Lijekovi za prevenciju koronarne bolesti srca. Lijekovi za liječenje koronarne bolesti srca. Liječenje mikrovaskularne angine

Ima izražen antianginalni učinak;

Povećava toleranciju na tjelesnu aktivnost;

Ima kardioprotektivni učinak;

Poboljšava erektilnu funkciju u bolesnika s IHD-om.

Kronična ishemijska bolest srca: novosti u liječenju

Objavljeno u časopisu:

Yu.A. Karpov
FGBU Ruski kardiološki istraživačko-proizvodni kompleks Ministarstva zdravstva Rusije. 121552, Rusija, Moskva, ul. 3. Čerepkovskaja, 15a

Glavni cilj liječenja kronične koronarne bolesti (KBS) je smanjiti rizik od komplikacija, prvenstveno infarkta miokarda, i mortaliteta (produžiti životni vijek) uz pružanje dobra kvalitetaživot. Nedavno su se pojavile nove mogućnosti u liječenju koronarne arterijske bolesti: produljenje trajanja dvojne antiagregacijske terapije i intenzivnije smanjenje razine lipoproteinskog kolesterola niske gustoće korištenjem kombinirana terapija, nove sheme antianginalne terapije i neke druge. Razjašnjavaju se pozicije invazivnog liječenja, uključujući odnos između endovaskularnog liječenja i operacija premosnice. Suvremena višekomponentna strategija liječenja bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću omogućuje postizanje ne samo poboljšanja kvalitete života, već i produljenja očekivanog životnog vijeka, uključujući i bez kardiovaskularnih komplikacija.
Ključne riječi Ključne riječi: kronična ishemijska bolest srca, medikamentozno liječenje, antianginalna terapija, invazivno liječenje.

Kronična ishemijska bolest srca: novosti u liječenju

Yu.A.KarpovH
Ruski kardiološki znanstveno-industrijski kompleks Ministarstva zdravstva Ruske Federacije. 121552, Ruska Federacija, Moskva, 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Glavni cilj liječenja kronične ishemijske bolesti srca (IHD) je smanjiti rizik od komplikacija - osobito infarkta miokarda, i mortaliteta (produžiti životni vijek) u osiguravanju dobre kvalitete života. Nedavno su razrađene nove mogućnosti liječenja IHD-a: povećanje trajanja dualne antiagregacijske terapije i intenzivno snižavanje razine kolesterola lipoproteina niske gustoće kao dio kombinirane terapije, nove sheme antianginalne terapije i neke druge. Navedene su karakteristike invazivnog liječenja, uključujući korelaciju između endovaskularnog liječenja i operacije premosnice koronarne arterije. Primjena suvremene višekomponentne strategije za liječenje bolesnika s kroničnom IHD omogućuje nam da poboljšamo ne samo kvalitetu života, već i produžimo životni vijek, bez kardiovaskularnih komplikacija.
ključne riječi: kronična ishemijska bolest srca, medikamentozna terapija, antianginalna terapija, invazivno liječenje. [e-mail zaštićen]

kardiovaskularne bolesti

društveni zadatak

Glavni cilj

Režim medikamentozne terapije, u skladu s preporukama za vođenje bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću, uključuje lijekove s dokazanim pozitivnim učinkom na prognozu ove bolesti (Tablica 1.), koji se obvezno propisuju ako nema izravnih kontraindikacija. njihovoj primjeni, kao i velikoj skupini antianginalnih ili antiishemičnih lijekova.

Prevencija komplikacija IHD-a provodi se propisivanjem antiagregacijskih lijekova (acetilsalicilna kiselina - ASK ili klopidogrel), statina (važno je postići ciljnu razinu kolesterola lipoproteina niske gustoće - LDL kolesterola), lijekova koji blokiraju aktivnost renin- angiotenzinski sustav. Postoje dokazi o djelotvornosti inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitora) perindoprila i ramiprila, a ako su intolerantni i blokatora angiotenzinskih receptora. Najizraženiji zaštitni učinci ACE inhibitora su u bolesnika s niskom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke (LV EF), prethodnim infarktom miokarda, šećernom bolešću (DM), arterijskom hipertenzijom (AH), međutim, u bolesnika s koronarnom bolešću bez ovih stanja, jedan može računati na smanjenje kardiovaskularnog rizika. Također u dijagramu Liječenje IHD-a postojali su ß-blokatori (ß-LB), koji su se preporučivali svim bolesnicima nakon infarkta miokarda.

Koje su se promjene ili promjene dogodile dodatne mogućnosti, čija primjena u svakodnevnoj kliničkoj praksi poboljšava rezultate liječenja bolesnika s koronarnom bolešću?

Lijekovi koji poboljšavaju prognozu kronične koronarne bolesti

antitrombocitna terapija. U većine bolesnika sa stabilnom koronarnom bolesti još uvijek se preferira ASK u rasponu doza od 75 do 150 mg/dan zbog povoljnog omjera koristi/rizika i niske cijene liječenja. Klopidogrel se smatra lijekom 2. linije, propisuje se u dozi od 75 mg 1 put na dan kod intolerancije na ASK ili kao alternativa ASK u bolesnika s uznapredovalim aterosklerotskim lezijama.

Kombinirana ili dvostruka antiagregacijska terapija (DAT), uključujući ASK i drugi antiagregacijski lijek (tikagrelor ili klopidogrel), standard je skrbi za bolesnike koji prežive akutnu koronarni sindrom-AKS (ovisno o strategiji liječenja), kao i bolesnici sa stabilnom koronarnom bolešću koji su podvrgnuti planiranim perkutanim koronarnim intervencijama - PCI (ASA s klopidogrelom). Trajanje liječenja u tim slučajevima, ovisno o vrsti ugrađenog stenta, nije dulje od 1 godine nakon događaja. Nedavno se aktivno proučavala učinkovitost i sigurnost DAPT-a u bolesnika nakon 1 godine ili više od infarkta miokarda. Nakon završetka nekoliko studija, posebice studije PEGASUS-TIMI 54, postalo je jasno da se u bolesnika nakon infarkta miokarda nakon 1 godine može razmotriti dugoročnija DAPT, osobito u visokorizičnim slučajevima. ishemijske komplikacije i nizak rizik od krvarenja, što je zabilježeno u novih europske preporuke za liječenje bolesnika s infarktom miokarda bez ST elevacije. Nedavno je registrirana nova indikacija za primjenu tikagrelora.

Za bolesnike s kroničnom koronarnom arterijskom bolešću, prema američkim smjernicama za liječenje ovih pacijenata, DAPT se može razmotriti u slučajevima kada postoji velika vjerojatnost razvoj ishemijskih komplikacija.

Terapija za snižavanje lipida. Svim bolesnicima s dokazanom koronarnom bolešću preporučuje se propisivanje statina u dozama koje omogućuju postizanje ciljane razine LDL-C<1,8 ммоль/л или более 50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов - аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг. Вместе с тем недавно в исследовании IMPROVE-IT было показано, что у пациентов с ОКС длительное применение комбинированной терапии симвастатин + эзетимиб, которая больше снижает ХС ЛПНП, чем монотерапия, достоверно улучшает сердечно-сосудистый прогноз . Это позволяет рекомендовать такую комбинированную терапию у больных с недостаточным снижением ХС ЛПНП на монотерапии статинами.

Nedavno registrirana (SAD i Europska unija) nova klasa lijekova za snižavanje lipida - monoklonska protutijela-PCSK9 inhibitori ili proprotein konvertaza subtilisin-kexin tip 9 (PSKT9) kada se daju supkutano 1 puta u 2-4 tjedna smanjuju LDL kolesterol za 40-60 %, uključujući na pozadini statina, dobro se podnose. Već sada ovi lijekovi (registracija alirokumaba i evolokumaba u Rusiji planirana je za 2016.) mogu značajno povećati učinkovitost terapije za pacijente s obiteljskom hiperkolesterolemijom, kao i one s intolerancijom na statine. U budućnosti, uz povoljan završetak niza kliničkih ispitivanja koja istražuju učinkovitost i sigurnost PSOT9 inhibitora s dugotrajnom primjenom, ti se lijekovi mogu koristiti u liječenju bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću zajedno sa statinima za prevladavanje "rezidualnog "rizik.

ß-AB. Kao što je već navedeno, ß-AB su preporučeni svim bolesnicima nakon MI bez ograničenja trajanja primjene, bez obzira na prisutnost angine pektoris i druge indikacije za njihovu primjenu, budući da je dokazano poboljšanje prognoze u ovoj skupini bolesnika. prethodno dobivena. Međutim, mnogi stručnjaci primijetili su da imenovanje ß-AB 3 godine ili više nakon infarkta miokarda u bolesnika bez angine pektoris i bez zatajenja srca nema dokaza o poboljšanju prognoze. Činjenica je da nije bilo studija koje su trajale dulje od 2-3 godine da bi se procijenio učinak ß-AB na prognozu nakon infarkta miokarda. Nedavno je u američkim smjernicama za dijagnostiku i liječenje stabilne koronarne arterijske bolesti prvi put zabilježeno da ako 3 godine nakon IM nema angine pektoris, kroničnog zatajenja srca sa sniženim LVEF, AH, tada je potrebno ß-AB terapiju. može se dovršiti. Stoga je indicirano da terapija ß-AB nije potrebna u odsutnosti angine pektoris i drugih indikacija za propisivanje lijekova ove klase.

Antianginalna (antiishemijska) terapija

Terapija usmjerena na uklanjanje ishemijskih manifestacija angine pektoris i/ili tihe ishemije miokarda uključuje ß-blokatore, blokatore kalcijevih kanala (CCB), dugodjelujuće nitrate, inhibitore β-kanala stanica sinusni čvor(ivabradin), citoprotektivne lijekove (trimetazidin), kasni inhibitor natrijeve struje (ranolazin) i aktivator kalijevih kanala (nicorandil). Svi ovi lijekovi imaju antianginozne (antiishemijske) učinke koji su dokazani u kontroliranim kliničkim ispitivanjima.

ß-AB. Za liječenje angine pektoris ß-AB se propisuje u minimalnoj dozi, koja se po potrebi postupno povećava do potpune kontrole napada angine ili postizanja maksimalne doze. Smatra se da se maksimalno smanjenje potrebe miokarda za kisikom i povećanje koronarnog protoka krvi postižu pri brzini otkucaja srca (HR) od 50-60 otkucaja/min. Uz nedovoljnu učinkovitost, kao i nemogućnost korištenja maksimalnih doza ß-AB zbog neželjenih manifestacija, preporučljivo je kombinirati ih s antagonistima kalcija - AA (derivati dihidropiridina). dugog djelovanja) ili ivabradin. Ako se pojave nuspojave, možda će biti potrebno smanjiti dozu ß-AB ili ih čak ukinuti. U tim slučajevima treba razmotriti druge lijekove za snižavanje srčanog ritma, poput verapamila ili ivabradina. Potonji se, za razliku od verapamila, može dodati ß-AB kako bi se poboljšala kontrola otkucaja srca i povećala antiishemijska učinkovitost. Ako je potrebno, možete dodati nikorandil na ß-AB. U bolesnika sa stabilnom anginom povezanom s dijabetesom mogu se koristiti ranolazin ili trimetazidin.

Tablica 1. Medikamentozno liječenje kronične koronarne arterijske bolesti

bkk

Nitrati i nitratima slični agensi. Raznolikost oblika doziranja omogućuje upotrebu nitrata u bolesnika s različitom težinom bolesti kako za ublažavanje tako i za prevenciju napada angine. Nitrati se mogu koristiti u kombinaciji s drugim antianginalnim lijekovima. Slabljenje osjetljivosti na nitrate često se razvija s produljenom uporabom dugotrajnih lijekova ili transdermalnih oblika doziranja. Za prevenciju tolerancije na nitrate i njezinu eliminaciju preporučuje se povremeni unos nitrata tijekom dana; uzimanje nitrata srednjeg trajanja djelovanja - 2 puta dnevno, produljeno djelovanje - 1 puta dnevno; alternativna terapija molsidominom.

Molsidomin, koji je mehanizmom antianginalnog djelovanja blizak nitratima, propisan je za netoleranciju na nitrate. Obično se propisuje pacijentima s kontraindikacijama za uporabu nitrata (s glaukomom), s lošom tolerancijom (jaka glavobolja) nitrata ili tolerancijom na njih.

inhibitor sinusnog čvora ivabradin. Antianginalno djelovanje ivabradina temelji se na selektivnom smanjenju srčane frekvencije inhibicijom transmembranske ionske struje If u stanicama sinusnog čvora. Za razliku od ß-AB, ivabradin smanjuje samo broj otkucaja srca, ne utječe na kontraktilnost miokarda, provođenje i automatizam, kao ni na krvni tlak (KT). Lijek se preporučuje za liječenje angine pektoris u bolesnika sa sinusnim ritmom s kontraindikacijama/netolerancijom na uzimanje ß-AB ili zajedno s ß-AB s nedovoljnim antianginalnim učinkom. Pokazalo se da dodatak lijeka ß-AB u bolesnika s koronarnom bolešću sa smanjenom EF LV i srčanom frekvencijom >70 otkucaja/min poboljšava prognozu bolesti. Ne preporučuje se primjena lijeka istodobno s CCB.

Nikorandil. Antianginalni i antiishemični lijek nikorandil istovremeno ima svojstva organskih nitrata i aktivira kalijeve kanale ovisne o adenozin trifosfatu. Uzimanje nikorandila učinkovito smanjuje ishemiju miokarda - omogućuje istovremeno smanjenje naknadnog i predopterećenja lijeve klijetke uz minimalan učinak na hemodinamiku i nema mnoge nedostatke standardnih antiishemičnih lijekova. Otvaranjem mitohondrijskih kalijevih kanala ovisnih o adenozin trifosfatu, nikorandil u potpunosti reproducira zaštitni učinak ishemijskog predkondicioniranja: potiče uštedu energije u srčanom mišiću i sprječava nepovratne stanične promjene u uvjetima ishemije i reperfuzije.

Pokazalo se da jedna doza nikorandila (10 ili 20 mg) uzeta 2 sata prije intradermalne koronarne intervencije u bolesnika s ACS-om smanjuje učestalost povišenja troponina I, kao i učestalost povišenja troponina za 3 i 5 puta u odnosu na gornju granicu od normale u usporedbi s kontrolnom skupinom. Također je dokazano da nikorandil može smanjiti učestalost aritmija, agregaciju trombocita, stabilizirati koronarni plak, pomoći u smanjenju ozbiljnosti oksidacije slobodnih radikala, normalizirati endotelnu funkciju i aktivnost simpatičkog živca u srcu.

Nikorandil ne uzrokuje razvoj tolerancije, ne utječe na krvni tlak, rad srca, provođenje i kontraktilnost miokarda, metabolizam lipida i metabolizam glukoze. Preporučuje se za liječenje bolesnika s mikrovaskularnom anginom pektoris (uz neučinkovitost ß-AB i AK). Lijek se također može koristiti za zaustavljanje napada angine.

Za druge antianginozne lijekove nema podataka o utjecaju na prognozu u bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću. Izuzetak je bio lijek nikorandil, koji je u randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji JNA (Impact Of Nicorandil u Almi; Velika Britanija, n=5126, prosječno razdoblje praćenja 1,6 godina) značajno smanjio rizik smrti od koronarne arterijske bolesti, nefatalnog infarkta miokarda za 17% i neplanirane hospitalizacije zbog bolova u srcu (p=0,014) i smanjio rizik od ACS za 21% (p=0,028). Štoviše, najveće smanjenje apsolutnog rizika od nuspojava primijećeno je u bolesnika s najvećim početnim rizikom.

JCAD (Japanese Coronary AH:eru Disease; Japan, n=5116, prosjek praćenja 2,7 godina) multicentrična, prospektivna, opservacijska studija s paralelnim skupinama ispitivala je učinak nikorandila na dugoročne ishode u bolesnika s CAD-om. glavna frekvencija krajnja točka(smrt od bilo kojeg uzroka) u skupini s nikorandilom bila je 35% niža u usporedbi s kontrolnom skupinom (p=0,0008). Također u skupini s nikorandilom, došlo je do značajnog smanjenja učestalosti dodatnih krajnjih točaka: srčana smrt (-56%), fatalni MI (-56%), cerebrovaskularna i vaskularna smrt (-71%), kongestivno zatajenje srca (-33 %), izvanbolnički zastoj cirkulacije i disanje (-64%).

U drugoj opservacijskoj studiji OAC (Studija akutne koronarne insuficijencije u Osaki; Japan, n=1846, medijan praćenja 709 dana), u bolesnika s akutnim MI koji su podvrgnuti hitnoj PCI, nikorandil koji se daje oralno nakon otpusta smanjio je rizik od smrti bilo kojeg uzroka za 50. , 5% (p=0,0393) bez obzira na ishod PCI. Međutim, nikorandil se u kliničkoj praksi koristi samo za liječenje angine pektoris.

Nasumično klinička istraživanja pomoću nikorandila domaće proizvodnje otkrili su dodatne kliničke učinke u bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću u odnosu na izosorbid-5-mono-nitrat: poboljšanje erektilne funkcije i povećanje povećanja promjera kavernoznih arterija kod muškaraca, povećanje cerebralnog protoka krvi, što je osobito važno za starije bolesnike s insuficijencijom cerebralna cirkulacija. Dodavanje nikorandila standardnoj terapiji stabilne angine pridonijelo je značajnom smanjenju koncentracije visokoosjetljivog C-reaktivnog proteina (p=0,003) i razine fibrinogena (p=0,042) tijekom uzimanja rosuvastatina, što potvrđuje pozitivan utjecaj nikorandil na procese smanjenja oksidativnog oštećenja i sistemske upale. Primjena nikorandila u bolesnika sa stabilnom anginom funkcionalne klase III kompliciranom zatajenjem srca s niskim EF LV omogućila je ne samo postizanje izraženijeg antianginalnog učinka, već i poboljšanje sistoličke funkcije srca i smanjenje remodeliranja LV.

Ranolazin selektivno inhibira kasne natrijeve kanale, koji sprječavaju intracelularno preopterećenje kalcijem, negativan čimbenik ishemije miokarda. Ranolazin smanjuje kontraktilnost i krutost miokarda, poboljšava perfuziju miokarda, smanjuje potrebu miokarda za kisikom, a pritom ne utječe na rad srca i krvni tlak. Obično se propisuje u kombiniranoj terapiji s nedovoljnom antianginoznom učinkovitošću esencijalnih lijekova.

Nedavno završena studija ispitivala je učinak ranolazina na tijek koronarne arterijske bolesti u bolesnika s nepotpunom revaskularizacijom miokarda PCI sa stentiranjem. Prethodno je pokazano da 80% bolesnika nakon PCI ima nepotpunu revaskularizaciju miokarda, što je naknadno povezano s većom smrtnošću i ponovljenim hospitalizacijama s revaskularizacijom. Ispitivanje RIVER-PCI uključilo je 2619 pacijenata između studenog 2011. i svibnja 2013. u 245 centara u Izraelu, SAD-u, Europi i Rusiji koji su randomizirani da primaju ranolazin 1000 mg dva puta dnevno (n=1332) ili placebo (n=1297). Trožilna bolest bila je prisutna u 44% pacijenata, 33% je imalo kroničnu totalnu okluziju, a 14% je prethodno bilo podvrgnuto koronarnoj premosnici (CABG). Svi su imali nepotpunu revaskularizaciju, koja je definirana kao prisutnost jedne ili više lezija s 50% promjera stenoze ili više u koronarnoj arteriji (CA) promjera 2 mm ili više.

Medijan praćenja bio je 643 dana, tijekom kojih je 26,2% bolesnika u skupini koja je primala ranolazin i 28,3% u skupini koja je primala placebo doživjelo događaje kombinirane primarne krajnje točke (revaskularizacija povezana s ishemijom miokarda ili hospitalizacija bez revaskularizacije). Razlika nije bila značajna (omjer rizika 0,95). Međutim, istraživači su primijetili vrlo visoku učestalost kardiovaskularnih događaja u bolesnika s nepotpunom revaskularizacijom. U gotovo 1/2 slučajeva ponovljene revaskularizacije povezane s razvojem ishemije, PCI je učinjena na stenozama koje su prethodno ostale neliječene. Nije bilo značajnih razlika u incidenciji pojedinačnih događaja u primarnim ili sekundarnim krajnjim točkama: revaskularizacija povezana s ishemijom (15,3% naspram 15,5%, respektivno, u ranolazinskoj i placebo skupini); hospitalizacija povezana s ishemijom bez revaskularizacije (15,3% u odnosu na 17,9%); kardiovaskularna smrt(1,6% u odnosu na 1,6%); iznenadna srčana smrt (0,5% prema 0,9%) ili MI (8,4% prema 9,0%). Skupina koja je primala ranolazin imala je veću incidenciju prolaznih ishemijskih napada nego skupina koja je primala placebo (1,0% naspram 0,2%; omjer rizika 4,36; p = 0,02) i značajno je više pacijenata završilo studiju prerano iz svih razloga (40,0% naspram 35,7%, p =0,006); tab. 2.

Kao jedan od mogućih razloga za neuspješan završetak projekta znanstvenici smatraju nedostatak objektivnih dokaza o ponovnom pojavljivanju ishemije nakon PCI kao kriterija za uključivanje u studiju. Dakle, primjena ranolazina u bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću nakon nepotpune revaskularizacije ne utječe na prognozu bolesti.

Tablica 2. Studija RIVER-PCI: učinak ranolazina na tijek CAD u bolesnika s nepotpunom revaskularizacijom nakon PCI

Razvoj događaja	ranolazin (n=1332)	Placebo (n=1297)	R
Primarna krajnja točka*	345 (26,2%)	364 (28,3%)	ND
Revaskularizacija povezana s ishemijom	15,3%	15,5%	ND
Hospitalizacija zbog ishemije bez revaskularizacije	15,3%	17,9%	ND
IH	8,4%	9,0%	ND
Smrt od kardiovaskularnih uzroka	0,5%	0,9%	ND
Prolazni ishemijski napad	1,0%	0,2%	0,02
Prestao uzimati	189 (14%)	137 (11%)	0,04

Nakon objave glavnog rezultata studije RIVER-PCI, a nova analiza Procjene kvalitete života prema upitniku QoL (Quality of Life). Analiza 2389 sudionika studije pokazala je da iako su obje skupine imale značajno poboljšanje QoL-a prema Seattle upitniku unutar 1 mjeseca i 1 godine nakon indeksne PCI, nije bilo značajnih razlika između ranolazinske i placebo skupine. Međutim, u bolesnika s DM i u skupini s težom anginom, došlo je do značajnog poboljšanja u ovom upitniku na početku 6 mjeseci nakon intervencije, koje se stabiliziralo za 12 mjeseci.

trimetazidin. Lijek je antiishemijski metabolički modulator, poboljšava metabolizam i opskrbu miokarda energijom, smanjuje hipoksiju miokarda, bez utjecaja na hemodinamske parametre. Može se primjenjivati s bilo kojim drugim antianginoznim lijekovima. Nedavno su uvedena ograničenja na recept lijeka za poremećaji kretanja(Parkinsonova bolest, esencijalni tremor, rigidnost mišića i nemirne noge). Trenutno se proučava učinkovitost lijeka u smanjenju rizika od kardiovaskularnih događaja u više od 7 tisuća pacijenata nakon PCI sa stentiranjem u međunarodnom randomiziranom placebom kontroliranom ispitivanju (AT-PCI).

Značajke medikamentoznog liječenja vazospastične angine pektoris

ß-AB za vazospastičnu anginu na pozadini angiografski intaktnih koronarnih arterija se ne preporučuje. Najbolje rezultate u prevenciji ishemije u bolesnika s vazospastičnom anginom pokazuje BCC. Istodobno, praktički nema podataka o učinku takve terapije na prognozu vazospastične angine pektoris. Nedavno su istraživači iz Japan Coronary Spasm Association proveli multicentrično istraživanje koje je uključivalo 1429 pacijenata (prosječna dob 66 godina; muškarci/žene 1090/339) s vazospastičnom anginom (dijagnoza je postavljena prema odluci liječnika koji su sudjelovali). Više od 90% pacijenata primalo je terapiju CCB-om; 695 (49%) uzimalo je različite nitrate kao što su nitroglicerin, izosorbid mononitrat i dinitrat (551 pacijent) i nikorandil (306 pacijenata). Primarna krajnja točka bila je zbroj srčanih događaja (kardiovaskularna smrt, nefatalni MI, hospitalizacija s nestabilna angina ili zatajenje srca, uspješna reanimacija).

Tijekom ispitivanja (medijan 32 mjeseca), primarni krajnji događaji javili su se u 5,9% bolesnika. U analizi podudarnih parova, ukupna incidencija srčanih događaja bila je slična u pacijenata koji su primali i nisu primali dugotrajnu terapiju nitratima (11% naspram 8%, tim redom, tijekom 5 godina; omjer rizika, 1,28; 95% interval pouzdanosti, CI, 0,72 -2,28). Monoterapija nikorandilom bila je povezana s neutralnim učinkom na prognozu vazospastične angine (omjer rizika 0,8; 95% CI 0,28-2,27). Međutim, prema multivarijatnoj analizi (Coxov model), istodobna primjena različitih nitrata zajedno s nikorandilom može povećati rizik od srčanih događaja (omjer rizika 2,14; 95% CI 1,02-4,47; p = 0,044), osobito pri istodobnoj primjeni nitroglicerina. i nikorandil. Zaključeno je da dugotrajna primjena nitrata u kombinaciji s CCB nije poboljšala prognozu u bolesnika s vazospastičnom anginom.

U slučajevima kada se spazam koronarne arterije javlja u pozadini stenozirajuće ateroskleroze, male doze ß-AB mogu se propisati u kombinaciji s dihidropiridinskim AK. Prognostički učinak ASK, statina, ACE inhibitora u vazospastičnoj angini na pozadini angiografski intaktnih koronarnih arterija nije proučavan.

Značajke medikamentoznog liječenja mikrovaskularne angine pektoris

Trenutno se za liječenje ovog oblika koronarne arterijske bolesti također preporučuju statini i antitrombocitni lijekovi. Za prevenciju napadaja prvenstveno se propisuju ß-AB, a u slučaju nedovoljne učinkovitosti koriste se AA i dugodjelujući nitrati. U slučajevima perzistentne angine propisuju se ACE inhibitori i nikorandil. Prethodno objavljeno klinička opažanja o učinkovitosti nikorandila u bolesnika s ovim oblikom angine pektoris.

Nedavno završena studija RWISE uključila je 142 bolesnika (96% žena; prosječna dob 55 godina) s mikrovaskularnom anginom. Uz simptome povezane s ishemijom miokarda, svi nisu imali opstruktivne lezije koronarne arterije (stenoza manja od 50%) i smanjenu koronarnu rezervu (manje od 25) tijekom testa s acetilkolinom. U ovom placebom kontroliranom ispitivanju, ranolazin nije bio učinkovit u smanjenju broja napada angine pri naporu ili poboljšanju perfuzije miokarda (p = 0,81). Međutim, skupina liječena ranolazinom pokazala je smanjenje simptoma depresije (p=0,009). Dakle, u bolesnika s mikrovaskularnom anginom pektoris nije otkriven učinak lijeka na rezervni indeks miokardijalne perfuzije.

Revaskularizacija miokarda u kroničnoj ishemijskoj bolesti srca

Pri razmatranju pitanja revaskularizacije miokarda u stabilnoj angini pektoris (balonska angioplastika sa stentiranjem koronarne arterije ili CABG) uzimaju se u obzir sljedeće okolnosti:

Učinkovitost antianginalne terapije. Ako, nakon propisivanja pacijentu, uključujući kombiniranu terapiju u optimalne doze nastavlja imati napadaje angine s neprihvatljivom učestalošću za ovog pacijenta, potrebno je razmotriti revaskularizaciju.
Rezultati stres testova. Rezultati bilo kojeg testa opterećenja mogu otkriti kriterije visokog rizika od komplikacija koji ukazuju na nepovoljnu dugoročnu prognozu.
rizik od smetnji. Uzimaju se u obzir anatomske značajke CA lezije, kliničke karakteristike pacijenata, operativno iskustvo ove ustanove. Općenito, invazivni postupak se uskraćuje kada percipirani rizik od smrti tijekom postupka premašuje rizik od smrti pojedinog pacijenta unutar 1 godine.
Pitanje provođenja invazivnog liječenja potrebno je detaljno raspraviti s bolesnikom, a odluku donijeti zajednički uz sudjelovanje liječnika, kirurga i invazivnog kardiologa. Nakon uspješne invazivne terapije potrebno je nastaviti s uzimanjem lijekova.

Izbor metode revaskularizacije miokarda

Treba podsjetiti da prethodne studije, posebice studija COURAGE, nisu pronašle koristi od poboljšanja daleka prognoza kada se uspoređuju dvije strategije zbrinjavanja bolesnika sa stabilnom koronarnom arterijskom bolešću – samo optimalna terapija lijekovima(OMT) ili PCI s implantacijom uglavnom golih metalnih stentova + OMT. Nedavno su objavljeni rezultati gotovo 12 godina praćenja podskupine pacijenata koji su prethodno sudjelovali u studiji COURAGE. Pokazalo se da se s duljim periodima praćenja broj umrlih od svih uzroka u obje skupine statistički ne razlikuje (tablica 3).

Ovi i drugi podaci upućuju na to da je PCI obično indicirana samo u slučaju neučinkovitog antianginoznog liječenja za poboljšanje kvalitete života bolesnika sa stabilnom koronarnom bolešću, budući da ova metoda invazivne terapije ne utječe na rizik od kardiovaskularnih događaja i smrti.

Tablica 3. Studija COURAGE: utjecaj PCI na dugoročno preživljenje bolesnika sa stabilnom CAD

Podaci o preživljenju bili su dostupni za 1211 pacijenata ili 53% izvorne populacije
s prosječnim razdobljem praćenja od 11,9 godina. Tijekom praćenja umro je ukupno 561 pacijent, od čega
180 tijekom prve studije i 381 tijekom produljenog razdoblja praćenja

Uspješna koronarna premosnica poboljšava ne samo QoL, već i, u nizu kliničkih situacija, prognozu bolesti, smanjujući rizik od razvoja nefatalnog MI i smrti od kardiovaskularnih komplikacija. Ovo se odnosi na bolesnike koji imaju stenozu veću od 50% glavnog trupa lijevog CA; stenoza proksimalnih segmenata sva tri glavna CA; koronarna ateroskleroza druga lokalizacija koja uključuje proksimalne prednje silazne i cirkumfleksne arterije; višestruke okluzije CA; difuzne distalne hemodinamski značajne stenoze koronarne arterije. odbiti sistolička funkcija LV (LV EF<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Po posljednjih godina Provedeno je nekoliko randomiziranih studija uspoređujući rezultate CABG i PCI u bolesnika s višežilnom koronarnom bolešću. U studijama SYNTAX, FREEDOM i ARTSII korišteni su samo stentovi obloženi lijekom I. generacije. Učestalost tromboze stenta bila je 5 do 10% unutar 5 godina. Budući da je tromboza stenta obično praćena nepovoljnim ishodom, to je uvjetovalo lošiju prognozu u skupini pacijenata sa stentom u odnosu na operirane. Pri korištenju druge generacije stentova koji ispuštaju lijek manja je incidencija tromboze stenta i, što je važno, potreba za ponovljenom revaskularizacijom. U nedavnoj meta-analizi koja je uspoređivala stentiranje i CABG u liječenju bolesnika s DM s višežilnom bolešću, pokazalo se da se učestalost ponovljenih revaskularizacija konstantno smanjuje kada se PCI tehnologija promijeni s najviše s baloniranjem na najnižu s lijekom prve generacije -eluting stents and the lowest in u slučaju ugradnje II generacije drug-eluting stentova. Trenutno se provode dvije velike studije (EXCEL i NOBLE) koje proučavaju učinkovitost liječenja bolesnika s nezaštićenim lezijama glavnog stabla lijeve koronarne arterije i složenim lezijama s niskim ili srednjim SYNTAX indeksom novom generacijom lijeka. -eluirajući stentovi protiv CABG u modernim uvjetima. Prvi rezultati ovih istraživanja očekuju se 2016. godine.

Zaključak

IHD je jedna od najčešćih kardiovaskularnih bolesti i glavni je uzrok smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti u Rusiji. Režim liječenja s primjenom antitrombocitnih lijekova, statina, blokatora renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava i antianginalnih lijekova treba koristiti kod svih bolesnika s dijagnozom stabilne koronarne arterijske bolesti koja se javlja s napadima angine.

U slučaju napadaja angine, unatoč tijeku liječenja iu određenim kliničkim situacijama, provodi se invazivno liječenje, čijem izboru (stentiranje ili CABG) sudjeluju nadležni liječnik, koronarni kirurg i invazivni kardiolog, uzimajući u obzir mišljenje pacijenta.

Suvremena višekomponentna strategija liječenja bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću omogućuje postizanje ne samo poboljšanja kvalitete života, već i produljenja očekivanog životnog vijeka, uključujući i bez kardiovaskularnih komplikacija.

Književnost

2013 ESC smjernice o liječenju stabilne koronarne arterijske bolesti. Radna skupina za liječenje stabilne koronarne arterijske bolesti Europskog kardiološkog društva. Eur Heart J 2013.; 34:2949-3003.
Racionalna farmakoterapija kardiovaskularnih bolesti. ur. E.I.Chazova, Yu.AKarpova. M.: Litterra, 2014.; c. 28-36 (prikaz, ostalo). / Rational "naia farmakote-rapiia serdechno-sosudistykh zabolevanii. Pod red. E.I. Chazova, Iu.A. Karpova. M .: Lit-terra, 2014; str. 28-36.
Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M et al. PEGASUSTIMI 54 Upravni odbor i istražitelji. Dugotrajna primjena tikagrelora u bolesnika s prethodnim infarktom miokarda. N Engl Med 2015; 372: 1791-800.
Mauri L, Kereiakes K, Jeh RW i sur. Istražitelji DAPT-a. Dvanaest ili 30 mjeseci dualne antiagregacijske terapije nakon drugeluting stentova. N Engl J Med 2014; 371:1016-27.
Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS usmjereno ažuriranje smjernica za dijagnozu i liječenje pacijenata sa stabilnom ishemijskom bolešću srca. Naklada 2014.; 130:1749-67.
Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. IMPROVE-IT Istražitelji. Ezetimib dodan terapiji statinima nakon akutnog koronarnog sindroma. N Engl J Med 2015; 372:2387-97.
Kinoshita M, Sakai K. Farmakologija i terapijski učinci nikorandila. Cardio-vasc Drugs Ther 1990; 4:1075-88.
Meany TB, Richardson P, Camm AJ et al. Sposobnost vježbanja nakon jednokratne i dvaput dnevne doze nikorandila u kroničnoj stabilnoj angini pektoris. Am J Cardiol 1989; 63:66-70.
Yang J, Zhang J, Cui W i sur. Kardioprotektivni učinci pojedinačne oralne doze nikorandila prije selektivne perkutane koronarne intervencije. Anadolu Kardiyol Derg 2015.; 15 (2): 125-31.
Airaksinen KE, Huikuri HV. Antiaritmijski učinak ponovljene koronarne okluzije tijekom balon angioplastike. J Am Coll Cardiol 1997; 29(5):1035.
Sakamoto T, Kaikita K, Miyamoto S i sur. Učinci nikorandila na endogeni fibrinolitički kapacitet u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću. Circ J 2004; 68: 232-56.
Izumiya Y, Kojima S, Araki S et al. Dugotrajna primjena oralnog nikorandila stabilizira koronarni plak u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris. Ateroskleroza 2011; 214(2):415-21.
Markham A, Plosker GL, Goa KL. Nikorandil. Ažurirani pregled njegove uporabe u ishemijskoj bolesti srca s naglaskom na njegove kardio-zaštitne učinke. Lijekovi 2000; 60:955-74.
Sekiya M, Sato M, Funada J et al. Učinci dugotrajne primjene nikorandila na funkciju vaskularnog endotela i progresiju arterioskleroze. J Cardiovasc Pharmacol 2005; 46(1):63-7.
Kasama S, Toyama T, Sumino H i sur. Dugotrajna terapija nikorandilom poboljšava aktivnost srčanog simpatičkog živca nakon reperfuzijske terapije u bolesnika s prvim akutnim infarktom miokarda. J Nucl Med 2007; 48 (10): 1676-82.
Kasama S, Toyama T, Hatori T i sur. Usporedni učinci nikorandila s izosorbid mononitratom na aktivnost srčanog simpatičkog živca i funkciju lijeve klijetke u bolesnika s ishemijskom kardiomiopatijom. Am Heart J 2005; 150(3): 477.e1-477.e8.
Studijska grupa IONA. Učinak nikorandila na koronarne događaje u bolesnika sa stabilnom anginom: randomizirano ispitivanje utjecaja nikorandila na anginu (IONA). Lancet 2002; 359:1269-75.
Studijska grupa IONA. Utjecaj nikorandila na anginu: analiza podskupina. Srce 2004.; 90:1427-30.
Horinaka S, Yabe A, Yagi H i sur. Učinci nikorandila na kardiovaskularne događaje u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću u japanskoj studiji o koronarnoj arterijskoj bolesti (JCAD). Circ J 2010; 74(3):503-9.
Sakata Y, Nakatani D, Shimizu M i sur. Oralno liječenje nikorandilom pri otpustu povezano je sa smanjenom smrtnošću nakon akutnog infarkta miokarda. J Cardiol 2012; 59(1):14-21.
Bulakhova E.Yu., Korennova O.Yu., Kondrasheva M.N. i tako dalje. Kliničke prednosti terapije nikorandilom u usporedbi s izosorbid-5-mononitratom u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću. Srce. 2013.; 12, broj 2 (70): 83-7. / Bulakhova E.Iu., Korennova O.Iu., Kondrasheva M.N. ja dr. Klinicheskie preimushchestva terapii nikorandilom po sravneniiu s izosorbid-5-mononitratom u bol "nykh IBS. Serdtse. 2013; 12, br. 2 (70): 83-7.
Rezvanova Yu.A., Adamchik A.S. Procjena antiishemijske i kardioprotektivne učinkovitosti nikorandila u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris. Kardiologija. 2015 8(55):21-5. / Rezvanova Iu.A., Adamchik A.S. Otsenka antiishemicheskoi i kardioprotektivnoi effektivnosti nikorandila u patsientov so stabil "noi stenokardiei. Kardiologiia. 2015 8 (55): 21-5.
Ryabikhin E.A., Mozheiko M.E., Krasilnikova Yu.A. i tako dalje. Dodatne mogućnosti u liječenju koronarne bolesti srca komplicirane kroničnim zatajenjem srca s niskom ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke. Zastoj srca. 2016.; 17(1):3-9. / Riabikhin E.A., Mozheiko M.E., Krasil "nikova Iu.A. i dr. Dopolnitel"nye vozmozhnosti v lechenii ishemicheskoi bolezni serdtsa, oslozhnennoi khronicheskoi serdechnoi nedostatochnost"iu s nizkoi fraktsiei vybrosa levogo zheludochka nedochnaia". 2016.; 17(1):3-9.
Weisz G, G6n6reux P, Iniguez A et al. za RIVER-PCI istraživače. Ranolazin u bolesnika s nepotpunom revaskularizacijom nakon perkutane koronarne intervencije (RIVER-PCI): multicentrično, randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Lancet 2016.; 387:136-45.
Alexander KA, Weisz G, Prather K et al. Učinci ranolazina na anginu i kvalitetu života nakon perkutane koronarne intervencije s nepotpunom revaskularizacijom Rezultati ispitivanja ranolazina za nepotpunu revaskularizaciju krvnih žila (RIVER-PCI). Naklada 2016.; 133:39-47.
Takahashi J i sur. Prognostički učinak kronične nitratne terapije u bolesnika s vazospastičnom anginom: multicentrična registarska studija japanske povezanosti koronarnog spazma. Eur Heart J 2015.; 36: 228-37. Doi:10.1093/eurheartj/ehu313.
Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK et al. Optimalna medicinska terapija sa ili bez PCI za stabilnu koronarnu bolest. N Engl J Med 2007; 356:1503-16.
Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK et al. Za COURAGE istražitelje suđenja. Izvorni učinak PCI na dugoročno preživljenje bolesnika sa stabilnom ishemijskom bolešću srca. N Engl J Med 2015; 373: 1937-46.
2014 ESC/EACTS Smjernice o revaskularizaciji miokarda. Radna skupina za revaskularizaciju miokarda Europskog kardiološkog društva (ESC) i Europskog udruženja za kardio-torakalnu kirurgiju (EACTS). Eur Heart J 2014. Doi:10.1093/eurheartj/ehu2 78.
Kiramijyan S, Liu MW. Prednosti stentova koji ispuštaju lijek u liječenju bolesti koronarnih arterija. Res Rep Clin Cardiol 2016; 7:9-25.
Bangalore S, Toklu B, Feit F. Ishodi operacije presatka koronarne arterije u usporedbi s perkutanom koronarnom intervencijom za pacijente s dijabetesom melitusom: mogu li stentovi novije generacije koji oslobađaju lijek premostiti jaz? Circ Cardiovasc Interv 2014; 7(4):518-25.
Campos CM, Christiansen EH, Stone GW, Serruys PW. Ispitivanja EXCEL i NOBLE: sličnosti, kontrasti i buduće perspektive za glavnu revaskularizaciju lijeve strane. Euro Intervention 2015; 11 (Dodatak V): V115-V119.

Suvremene metode liječenja koronarne arterijske bolesti

ISHEMA SRCA

Ishemija srca(IHD) je patološko stanje karakterizirano apsolutnim ili relativnim oštećenjem opskrbe miokarda krvlju zbog oštećenja koronarnih arterija.

Ishemijska bolest srca je poremećaj miokarda uzrokovan poremećajem koronarne cirkulacije koji je posljedica neravnoteže između koronarnog protoka krvi i metaboličkih potreba srčanog mišića.
Drugim riječima, miokard treba više kisika nego što ga dobiva iz krvi.
IHD se može javiti akutno (u obliku infarkta miokarda), kao i kronično (periodični napadi angine pektoris).

LIJEČENJE IHD

Liječenje IHD-a sastoji se od taktičkih i strateških mjera. Taktička zadaća uključuje pružanje hitne pomoći bolesniku i ublažavanje napadaja angine (IM će biti riječi u posebnom članku), a strateške mjere su u biti liječenje koronarne bolesti.
Ne zaboravimo na strategiju zbrinjavanja bolesnika s AKS.

I. Liječenje angine pektoris.
Budući da u velikoj većini slučajeva pacijent odlazi liječniku zbog boli (prisutnost angine pektoris), eliminacija potonjeg trebala bi biti glavni taktički zadatak.
Lijekovi izbora su nitrati (nitroglicerin, izosorbid dinitrat). Nitroglicerin (angibid, angid, nitrangin, nitroglin, nitrostat, trinitrol i dr.), tablete za sublingvalnu primjenu od 0,0005, zaustavljanje djelovanja nastupa nakon 1-1,5 minuta i traje 23-30 minuta. Preporučljivo je uzeti
sjedeći položaj, tj. sa spuštenim nogama. Ako nema učinka od jedne tablete nakon 5 minuta, možete uzeti drugu, zatim treću, ali ne više od 3 tablete unutar 15 minuta. U teškim slučajevima, nitroglicerin se primjenjuje intravenski.

Možete koristiti bukalne forme - ploče trinitrolonga, koje se postavljaju na sluznicu gornjeg zubnog mesa iznad očnjaka i malih kutnjaka. Trinitrolong može brzo zaustaviti i spriječiti napad angine. Ako se trinitrolong uzme prije izlaska van, šetnje, putovanja na posao ili prije druge tjelesne aktivnosti, može spriječiti napadaje angine.

U slučaju loše podnošljivosti nitropreparata, oni se zamjenjuju namolsidominom (Corvaton).
Ako se bol ne može zaustaviti, onda se najvjerojatnije ne radi o običnom napadu angine. U nastavku ćemo analizirati pružanje pomoći kod intratraktabilne angine pektoris (vidi "Strategija liječenja bolesnika s ACS").

Standard hitne pomoći za anginu pektoris.
1. S anginoznim napadom:
- prikladno je sjediti pacijenta sa spuštenim nogama;
- nitroglicerin - tablete ili aerosol 0,4-0,5 mg pod jezik tri puta u 3 minute (ako se ne podnosi nitroglicerin - Valsalva test ili masaža karotidnog sinusa);
- fizički i emocionalni mir;
- Korekcija krvnog pritiska i otkucaja srca.

2. S upornim napadom angine pektoris:
- terapija kisikom;
- s anginom pektoris - anaprilin 10-40 mg ispod jezika, s varijantnom anginom pektoris - nifedipin 10 mg ispod jezika ili u kapima unutra;
- heparin 10 000 IU IV;
- dati žvakati 0,25 g acetilsalicilne kiseline.
3. Ovisno o jačini boli, dobi, stanju (bez odgađanja napadaja!):
- fentanil (0,05-0,1 mg) ILI promedol (10-20 mg) ili butorfanol (1-2 mg) ili analgin (2,5 g) s droperidolom 2,5-5 mg IV polako ili u podijeljenim dozama.
4. S ventrikularnim ekstrasistolama 3.-5.
- lidokain intravenski polako 1-1,5 mg/kg i svakih 5 minuta po 0,5-0,75 mg/kg dok se ne postigne učinak ili dok se ne postigne ukupna doza od 3 mg/kg.
Za produljenje dobivenog učinka, lidokain do 5 mg / kgv / m2.

Bolesnici s nestabilnom anginom ili sumnjom na infarkt miokarda liječe se kao bolesnici s ACS-om. Pristup liječenju ovih pacijenata naveden je u nastavku.

Strategija liječenja bolesnika s AKS.
Tijek i prognoza bolesti uvelike ovise o nekoliko čimbenika: opsegu lezije, prisutnosti otegotnih čimbenika kao što su dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, zatajenje srca, starija dob, au velikoj mjeri o brzini i potpunosti medicinskog pregleda. briga. Stoga, ako se sumnja na ACS, liječenje treba započeti u prehospitalnoj fazi.

Pojam "akutni koronarni sindrom" (AKS) uveden je u kliničku praksu kada je postalo jasno da se prije utvrđivanja konačne dijagnoze - prisutnosti ili odsutnosti treba odlučiti o primjeni pojedinih aktivnih metoda liječenja, posebice trombolitičke terapije. infarkta miokarda velikog žarišta.

Pri prvom kontaktu liječnika s bolesnikom, ako postoji sumnja na AKS, prema kliničkim i EKG znakovima, može se pripisati jednom od njegova dva glavna oblika.

Akutni koronarni sindrom s elevacijom ST segmenta. Riječ je o pacijentima s bolovima ili drugim neugodnim osjećajima (nelagodom) u prsima i perzistentnim elevacijama ST spojnice ili "novim" (novim ili vjerojatno novim) blokom bloka lijeve grane na EKG-u. Stalna elevacija ST segmenta odražava prisutnost akutne potpune okluzije koronarne arterije. Cilj liječenja u ovoj situaciji je brza i stabilna obnova lumena krvnog suda.
Za to se koriste trombolitički agensi (u nedostatku kontraindikacija) ili izravna angioplastika (ako postoje tehničke mogućnosti).

Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta. Bolesnici s bolovima u prsima i EKG promjenama koje upućuju na akutna ishemija miokarda, ali bez elevacije ST segmenta. Ovi pacijenti mogu imati postojane ili prolazne ST depresije, inverziju, spljoštenost ili pseudonormalizaciju vala T. EKG na prijemu također je uredan. Strategija liječenja takvih bolesnika je uklanjanje ishemije i simptoma, praćenje ponovnim (serijskim) snimanjem elektrokardiograma i određivanje markera nekroze miokarda (srčani troponini i/ili kreatin fosfokinaza MB CPK).

U liječenju takvih bolesnika trombolitici nisu učinkoviti i ne koriste se. Taktika liječenja ovisi o stupnju rizika (ozbiljnosti stanja) pacijenta.
U svakom slučaju dopuštena su odstupanja od preporuka ovisno o individualnim karakteristikama pacijenta.
Liječnik donosi odluku uzimajući u obzir anamnezu, kliničke manifestacije, podatke dobivene tijekom promatranja pacijenta i pregleda tijekom hospitalizacije, kao i na temelju mogućnosti zdravstvene ustanove.

Početna procjena bolesnika s bolovima u prsima ili drugim simptomima koji upućuju na ishemiju miokarda uključuje temeljitu anamnezu, fizički pregled, s posebnom pažnjom na moguću prisutnost valvularne bolesti srca (aortalna stenoza), hipertrofične kardiomiopatije, zatajenja srca i bolesti pluća .

Potrebno je snimiti EKG i započeti praćenje EKG-a radi kontrole srčanog ritma (preporuča se višekanalno praćenje EKG-a za kontrolu ishemije miokarda).
Bolesnici s perzistentnom ST elevacijom na EKG-u ili "novim" blokom lijeve atrioventrikularne grane kandidati su za hitno liječenje za uspostavljanje protoka krvi u začepljenoj arteriji (trombolitička, PCI).

Medicinski tretman bolesnika sa sumnjom na AKS(s depresijom ST-segmenta/inverzijom T-vala, lažno pozitivnom dinamikom T-vala ili normalnim EKG-om s očitom kliničkom slikom ACS-a) treba započeti s oralnim aspirinom od 250-500 mg (prva doza - žvakati neobloženu tabletu); zatim 75-325 mg, 1 puta dnevno; heparin (UFH ili LMWH); b-blokatori.
Uz stalnu ili ponavljajuću bol u prsima, nitrati se dodaju oralno ili intravenski.
Uvođenje UFH provodi se pod kontrolom APTT-a (ne preporučuje se koristiti određivanje vremena zgrušavanja krvi za kontrolu terapije heparinom) tako da 6 sati nakon početka primjene bude 1,5-2,5 puta veći od kontrolnog. (normalnog) pokazatelja za laboratorij pojedine zdravstvene ustanove i potom čvrsto držao os na toj terapijskoj razini.
Početna doza UFH: 60-80 U/kg bolusa (ali ne više od 5000 U), nakon čega slijedi infuzija 12-18 U/kg/h (ali ne više od 1250 U/kg/h) i određivanje APTT-a 6 sati kasnije, nakon čega se prilagođava brzina infuzije lijeka.
Određivanje APTT-a treba provesti 6 sati nakon svake promjene doze heparina. Ovisno o dobivenom rezultatu, potrebno je prilagoditi brzinu infuzije (dozu) kako bi se APTT održao na terapijskoj razini.
Ako je APTT unutar terapijskih granica s 2 uzastopna mjerenja, tada se može odrediti svaka 24 sata. Osim toga, određivanje APTT-a (i korekciju doze UFH ovisno o njegovom rezultatu) treba provesti s značajna promjena (pogoršanje) u stanju bolesnika - pojava ponovljenih napada ishemije miokarda, krvarenja, arterijske hipotenzije.

Revaskularizacija miokarda.
U slučaju aterosklerotskog oštećenja koronarnih arterija, koje omogućuje revaskularizacijski postupak, vrsta zahvata odabire se na temelju karakteristika i opsega stenoza.
Općenito, preporuke za odabir metode revaskularizacije za NST slične su općim preporukama za ovu metodu liječenja. Ako se odabere balon angioplastika sa ili bez ugradnje stenta, ona se može izvesti odmah nakon angiografije, unutar istog zahvata.U jednožilnih bolesnika PCI je glavna intervencija. CABG se preporučuje bolesnicima s lezijama lijeve glavne koronarne arterije i trožilnom bolešću, osobito u prisutnosti disfunkcije LV, osim u slučajevima s ozbiljnim popratnim bolestima koje su kontraindikacije za operaciju.
U dvožilnim, au nekim slučajevima i trožilnim lezijama, prihvatljivi su i CABG i PTCA.
Ako je nemoguće provesti revaskularizaciju bolesnika, preporuča se liječenje bolesnika heparinom (niskomolekularni heparini - LMWH) do drugog tjedna bolesti (u kombinaciji s maksimalnom antiishemičnom terapijom, aspirinom i po mogućnosti klopidogrelom). ).

Nakon stabilizacije stanja bolesnika treba razmisliti o invazivnom liječenju u drugoj zdravstvenoj ustanovi koja ima odgovarajuće mogućnosti.

II. Liječenje kronične koronarne bolesti.
Dakle - akutno razdoblje iza. Strateško liječenje kronične koronarne insuficijencije stupa na snagu. Trebao bi biti sveobuhvatan i usmjeren na obnavljanje ili poboljšanje koronarne cirkulacije, suzbijanje napredovanja ateroskleroze, uklanjanje aritmija i zatajenja srca. Najvažnija komponenta strategije je rješavanje pitanja revaskularizacije miokarda.

Krenimo od cateringa.
Prehrana takvih bolesnika treba biti niskoenergetska.
Količina masti ograničena je na 60-75 g/dan, a 1/3 treba biti biljnog podrijetla. Ugljikohidrati - 300-400 g.
Isključite masno meso, ribu, vatrostalne masti, mast, kombinirane masti.

Primjena lijekova ima za cilj zaustaviti ili spriječiti napad angine, održati odgovarajuću koronarnu cirkulaciju i utjecati na metabolizam u miokardu kako bi se povećala njegova kontraktilnost.
Za to se koriste nitro spojevi, blokatori b-adrenergičkih receptora, CCB, antiadrenergički lijekovi, aktivatori kalijevih kanala, antitrombocitna sredstva.
Antiishemijski lijekovi smanjuju potrošnju kisika u miokardu (smanjuju otkucaje srca, krvni tlak, potiskuju kontraktilnost lijeve klijetke) ili uzrokuju vazodilataciju. Informacije o mehanizmu djelovanja dolje razmotrenih lijekova dane su u dodatku.

Nitrati imaju opuštajući učinak na glatku muskulaturu krvnih žila, uzrokuju širenje velikih koronarnih arterija.
Prema duljini djelovanja razlikuju se nitrati kratkog djelovanja (nitroglicerin za sublingvalnu primjenu), srednjeg djelovanja (sustac, nitrong, trinitrolong tablete) i dugog djelovanja (izosorbitol dinitrat 10-20 mg; flasteri s nitroglicerinom; erinit 10-20). mg) razlikuju se.
Dozu nitrata treba postupno povećavati (titrirati) dok simptomi ne nestanu odn nuspojave(glavobolja ili hipotenzija). Dugotrajna uporaba nitrata može dovesti do ovisnosti.
Kako su simptomi kontrolirani, intravenske nitrate treba zamijeniti neparenteralnim oblicima, uz održavanje nekog intervala bez nitrata.

Blokatori b-adrenergičkih receptora.
Cilj oralnog uzimanja r-adrenoblockera trebao bi biti postizanje brzine otkucaja srca do 50-60 u 1 minuti. β-blokatore ne treba propisivati bolesnicima s teškim poremećajima atrioventrikularnog provođenja (RV blok I. stupnja s PQ> 0,24 s, II ili III stupanj stručne spreme) bez radnog umjetni vozač ritam, BA u anamnezi, teška akutna disfunkcija LV sa znakovima zatajenja srca.
Naširoko se koriste sljedeći lijekovi - anaprilin, obzidan, inderal po 10-40 mg, dnevna doza do 240 mt; Trazikor 30 mg, dnevna doza - do 240 mg; cordanum (talinolol) 50 mg, do 150 mg dnevno.
Kontraindikacije za primjenu b-blokatora: zatajenje srca, sinusna bradikardija, peptički ulkus, spontana angina pektoris.

Blokatori kalcijevih kanala dijele se na lijekove s izravnim djelovanjem koji vežu kalcij na membranama (verapamil, finoptin, diltiazem) i posredno djelovanje koji imaju sposobnost membranskog i intracelularnog djelovanja na strujanje kalcija (nifedipin, korinfar, felodipin, amlodipin).
Verapamil, izoptin, finoptin dostupni su u tabletama od 40 mg, dnevna doza je 120-480 mg; nifedipin, korinfar, fenidin 10 mg, dnevna doza - 30-80 mg; amlodipin - 5 mg, dnevno - 10 mg.
Verapamil se može kombinirati s diureticima i nitratima, a pripravci skupine Corinfar i s b-blokatorima.

Antiadrenergički lijekovi mješovito djelovanje- amiodaron (kordaron) - imaju antiangijalno i antiaritmičko djelovanje.

Aktivatori kalijevih kanala(nicorandil) uzrokuju hiperpolarizaciju stanične membrane, daju učinak sličan nitratu povećanjem sadržaja cGMP-a unutar stanice. Kao rezultat toga dolazi do relaksacije SMC i povećanja “stanične zaštite miokarda” tijekom ishemije, kao i koronarne arteriolarne i venularne vazodilatacije. Nicorandil smanjuje veličinu infarkta miokarda kod ireverzibilne ishemije i značajno poboljšava postishemičnu napetost miokarda s prolaznim epizodama ishemije.
Aktivatori kalijevih kanala povećavaju otpornost miokarda na rekurentnu ishemijsku ozljedu. Jedna doza nikorandila je 40 mg, tijek liječenja je oko 8 tjedana.
Usporen rad srca: novi pristup liječenju angine pektoris. Otkucaji srca, zajedno s kontraktilnošću lijeve klijetke i opterećenjem, ključni su čimbenici u određivanju potrošnje kisika miokarda.
Tahikardija izazvana tjelovježbom ili stimulacijom uzrokuje ishemiju miokarda i čini se da je uzrok većine koronarnih komplikacija u kliničkoj praksi.
Kanali kroz koje ioni natrija/kalija ulaze u stanice sinusnog čvora otkriveni su 1979. godine. Aktiviraju se u razdoblju hiperpolarizacije stanične membrane, modificiraju se pod utjecajem cikličkih nukleotida i pripadaju obitelji HCN kanala. (aktiviran hiperpolarizacijom, zatvoren cikličkim nukleotidom).

Kateholamini stimuliraju aktivnost adenilat ciklaze i stvaranje cAMP, što potiče otvaranje f kanala, povećanje broja otkucaja srca. Acetilkolin ima suprotan učinak.

Prvi lijek koji selektivno djeluje na f-kanale je ivabradin (Coraxan, Servier), koji selektivno smanjuje broj otkucaja srca, ali ne utječe na ostala elektrofiziološka svojstva srca i njegovu kontraktilnost. Značajno usporava dijastoličku depolarizaciju membrane bez promjene ukupnog trajanja akcijskog potencijala. Raspored prijema: 2,5, 5 ili 10 mg dva puta dnevno tijekom 2 tjedna, zatim 10 mg dva puta dnevno 2-3 mjeseca.

Antitrombotici.
Vjerojatnost stvaranja tromba smanjuju inhibitori trombina - izravni (hirudin) ili neizravni (nefrakcionirani heparin ili niskomolekularni heparini) i antiagregacijski lijekovi (aspirin, tienopiridini, blokatori receptora trombocitnog glikoproteina IIb/IIIa).
Heparini (nefrakcionirani i niske molekularne težine).
Preporuča se primjena nefrakcioniranog heparina (UFH).
Heparin je neučinkovit protiv trombocitnog tromba i ima mali učinak na trombin, koji je dio tromba.

Heparini niske molekulske mase(LMWH) se mogu davati s/c, dozirajući ih prema težini bolesnika i bez laboratorijske kontrole.

Izravni inhibitori trombina.
Primjena hirudina preporuča se u liječenju bolesnika s trombocitopenijom izazvanom heparinom.
Kod liječenja antitrombinima mogu se razviti hemoragijske komplikacije. Manje krvarenje obično zahtijevaju jednostavan prekid liječenja.
Veliko krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, koje se očituje povraćanjem krvi, kredastim ili intrakranijalno krvarenje može zahtijevati primjenu antagonista heparina. To povećava rizik od trombotičkog fenomena povlačenja. Antikoagulantno i hemoragično djelovanje UFH blokirano je primjenom protamin sulfata, koji neutralizira anti-IIa aktivnost lijeka. Protamin sulfat samo djelomično neutralizira anti-Xa aktivnost LMWH.

Antitrombocitna sredstva.
Aspirin (acetilsalicilna kiselina) inhibira ciklooksigenazu 1 i blokira stvaranje tromboksana A2. Dakle, agregacija trombocita izazvana ovim putem je potisnuta.
Antagonisti receptora adenozin difosfata (tienopiridini).
Derivati tienopiridina tiklopidin i klopidogrel su antagonisti adenozin difosfata koji inhibiraju agregaciju trombocita.
Njihovo djelovanje dolazi sporije od djelovanja aspirina.
Klopidogrel ima znatno manje nuspojava od tiklopidina. Dugotrajna primjena kombinacije klopidogrela i aspirina, započeta u prva 24 sata ACS-a, je učinkovita.

Varfarin. Kao lijekove prevencija tromboze i embolije je učinkovit varfarin. Ovaj lijek je propisan za pacijente sa srčanim aritmijama, pacijente koji su imali infarkt miokarda, koji pate od kroničnog zatajenja srca nakon operacije za protetiku velikih krvnih žila i srčanih zalistaka.
i u mnogim drugim slučajevima.
Doziranje varfarina vrlo je odgovorna medicinska manipulacija. S jedne strane, nedovoljna hipokoagulacija (zbog mala doza) ne spašava pacijenta od vaskularne tromboze i embolije, a s druge strane - značajno smanjenje aktivnost koagulacije povećava rizik od spontanog krvarenja.

Za praćenje stanja sustava zgrušavanja krvi određuje se MHO (International Normalized Ratio, izveden iz protrombinskog indeksa).
U skladu s vrijednostima MHO razlikuju se 3 razine intenziteta hipokoagulacije: visoka (od 2,5 do 3,5), srednja (od 2,0 do 3,0) i niska (od 1,6 do 2,0).
U 95% pacijenata vrijednost MHO je od 2,0 do 3,0. Periodično praćenje MHO omogućuje pravovremeno prilagođavanje doze uzetog lijeka.

Prilikom propisivanja varfarina, odabir pojedinačne doze obično počinje s 5 mg / dan. Nakon tri dana, liječnik, fokusirajući se na rezultate MHO, smanjuje ili povećava količinu uzetog lijeka i ponovno imenuje MHO. Takav postupak se može nastaviti 3-5 puta prije potrebnog učinkovitog i sigurna doza. Dakle, za MHO
manje od 2, doza varfarina se povećava, s MHO više od 3, smanjuje se. Terapijski raspon varfarina je od 1,25 mg/dan do 10 mg/dan.
Blokatori glikoproteinskih IIb/IIIa trombocitnih receptora. Lijekovi ove skupine (osobito abciximab) vrlo su učinkoviti za kratkotrajnu intravenoznu primjenu u bolesnika s ACS koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI).

Citoprotektivni lijekovi.
Novi pristup u liječenju koronarne bolesti - citoprotekcija miokarda, sastoji se u suzbijanju metaboličkih manifestacija ishemije.
Nova klasa citoprotektora - metabolički lijek trimetazidin, s jedne strane, smanjuje oksidaciju masne kiseline, a s druge strane pospješuje oksidativne reakcije u mitohondrijima.
Kao rezultat, dolazi do metaboličkog pomaka prema aktivaciji oksidacije glukoze.
Za razliku od lijekova "hemodinamičkog" tipa (nitrati, b-blokatori, antagonisti kalcija), nema ograničenja za primjenu u starijih bolesnika sa stabilnom anginom pektoris.
Dodavanje trimetazidina bilo kojoj konvencionalnoj antianginoznoj terapiji poboljšava klinički tijek bolesti, tolerancije napora i kvalitete života u starijih bolesnika sa stabilnom anginom pri naporu, dok primjena trimetazidina nije bila popraćena značajnim učinkom na glavne hemodinamske parametre te su ga bolesnici dobro podnosili.
Trimetazidin se proizvodi u novom obliku doziranja - trimetazidin MBi, 2 tablete dnevno po 35 mg, koji se u mehanizmu djelovanja bitno ne razlikuje od oblika trimetazidina od 20 mg, ali ima niz vrijednih dodatnih svojstava. Trimetazidin MB, prvi 3-CAT inhibitor, uzrokuje učinkovitu i selektivnu inhibiciju posljednjeg enzima u β-oksidacijskom lancu.
Lijek osigurava bolju zaštitu miokarda od ishemije tijekom 24 sata, osobito u ranim jutarnjim satima, budući da novi oblik doziranja omogućuje povećanje vrijednosti minimalne koncentracije za 31% uz održavanje maksimalne koncentracije na istoj razini. Novi oblik doziranja omogućuje vam povećanje vremena tijekom kojeg je koncentracija
trimetazidin u krvi ostaje na razini koja nije niža od 75% maksimuma, tj. značajno povećati koncentracijski plato.

Još jedan lijek iz skupine citoprotektora - mildronat.
To je strukturni sintetski analog gama-butirobetaina, prekursora karnitina. Inhibira enzim gama-butirobetain hidroksilazu, smanjuje sintezu karnitina i transport dugolančanih masnih kiselina kroz stanične membrane te sprječava nakupljanje aktiviranih oblika neoksidiranih masnih kiselina u stanicama (uključujući acilkarnitin, koji blokira isporuku ATP-a). na stanične organele). Ima kardioprotektivni, antianginalni, antihipoksični, angioprotektivni učinak.
Poboljšava kontraktilnost miokarda, povećava toleranciju napora.
Za akutne i kronični poremećaji cirkulacija krvi pridonosi preraspodjeli protoka krvi u ishemijska područja, čime se poboljšava cirkulacija krvi u žarištu ishemije.
Za anginu pektoris propisano je 250 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 3-4 dana, zatim 250 mg 3 puta dnevno 2 puta tjedno. Tijek liječenja je 1-1,5 mjeseci. U slučaju infarkta miokarda daje se 500 mg - 1 g intravenski jednom dnevno, nakon čega se prelazi na oralnu primjenu u dozi od 250 mg 2 puta dnevno tijekom 3-4 dana, zatim 2 puta tjedno 250 mg. 3 puta dnevno.

Koronaroplastika.
Koronarna revaskularizacija - PCI ili koronarna premosnica (CABG) za CAD se izvodi za liječenje rekurentne (rekurentne) ishemije i za sprječavanje MI i smrti.

Indikacije i izbor metode revaskularizacije miokarda određeni su stupnjem i prevalencijom arterijske stenoze, angiografskim karakteristikama stenoze. Osim toga, potrebno je voditi računa o mogućnostima i iskustvu ustanove u provođenju planiranih i hitnih postupaka.
Balonska angioplastika uzrokuje pucanje plaka i može povećati njegovu trombogenost.
Ovaj problem je uvelike riješen primjenom stentova i blokatora glikoproteinskih IIb/IIIa trombocitnih receptora. Smrtnost povezana s PCI zahvatima niska je u ustanovama s velikim brojem obavljenih zahvata.
Implantacija stenta u CAD može doprinijeti mehaničkoj stabilizaciji puknutog plaka na mjestu suženja, osobito u prisutnosti plaka s visokog rizika komplikacije. Nakon ugradnje stenta pacijenti trebaju uzimati aspirin i tiklopidin ili klopidogrel mjesec dana.
Kombinacija aspirin + klopidogrel bolje se podnosi i sigurnija je.

Koronarna premosnica.
Operativni mortalitet i rizik od infarkta u CABG trenutno su niski. Te su stope veće u bolesnika s teškom nestabilnom anginom.
Aterektomija (rotacijska i laserska) - uklanjanje aterosklerotičnih plakova sa stenozirane žile njihovim bušenjem ili uništavanjem laserom. U različitim studijama, preživljenje nakon transluminalne balon angioplastike i rotacijske aterektomije razlikuje se, ali bez statistički značajnih razlika.

Indikacije za perkutane i kirurške intervencije. Bolesnici s jednožilnom bolešću obično bi trebali biti podvrgnuti perkutanoj angioplastici, po mogućnosti s postavljanjem stenta uz prisutnost blokatora receptora glikoproteina IIb/IIIa.
Kirurška intervencija u takvih bolesnika preporučljiva je ako anatomija koronarnih arterija (jaka tortuoznost žila ili zakrivljenost) ne dopušta sigurnu PCI.

Svi pacijenti s sekundarna prevencija opravdano agresivnim i širokim utjecajem na čimbenike rizika. Stabilizacija kliničkog stanja bolesnika ne znači i stabilizaciju temeljnog patološkog procesa.
Podaci o trajanju procesa cijeljenja razderanog plaka su dvosmisleni. Prema nekim studijama, unatoč kliničkoj stabilizaciji u pozadini liječenja lijekovima, stenoza, "odgovorna" za pogoršanje koronarne arterijske bolesti, zadržava izraženu sposobnost napredovanja.

I još nekoliko stvari koje morate imati.
Bolesnici trebaju prestati pušiti. Kada se postavi dijagnoza IHD-a, treba bez odgode započeti liječenje snižavanjem lipida (vidi odjeljak ) s inhibitorima HMG CoA reduktaze (statinima), koji značajno smanjuju mortalitet i morbiditet u bolesnika s visokim i umjerenim razinama lipoproteina niske gustoće (LDL). ) kolesterol.
Preporučljivo je propisati statine već prilikom prvog posjeta pacijentu, koristeći razine lilida u uzorcima krvi uzetim pri prijemu kao smjernicu za odabir doze.

Ciljne razine ukupnog kolesterola i LDL kolesterola trebale bi biti 5,0 odnosno 3,0 mmol/l, no postoji stajalište prema kojem treba težiti izraženijem smanjenju LDL kolesterola.
Postoji razlog za vjerovanje da ACE inhibitori mogu igrati određenu ulogu u sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti.Budući da su ateroskleroza i njene komplikacije uzrokovane mnogim čimbenicima, kako bi se smanjila učestalost kardiovaskularnih komplikacija Posebna pažnja treba posvetiti utjecaju na sve promjenjive čimbenike rizika.

Prevencija.
Bolesnicima s čimbenicima rizika za razvoj koronarne bolesti potrebno je stalno praćenje, sustavno praćenje lipidnog profila, periodični EKG, pravovremeno i adekvatno liječenje popratnih bolesti.

Ishemijska bolest srca (CHD) je bolest koja se razvija u pozadini nedovoljne opskrbe kisikom srčanog mišića (miokarda).

Sužavanje lumena i ateroskleroza koronarnih arterija, remete proces cirkulacije krvi, što je razlog gladovanje kisikom srca. U ovom članku razmatramo kako se liječi CHD, koje se vrste lijekova koriste i kakvu ulogu imaju.

skriven (asimptomatski);
angina pektoris;
aritmičan.

Glavne metode liječenja koronarne arterijske bolesti

lijekovi (liječenje IHD lijekovi);
ne-lijekovi (kirurško liječenje);
uklanjanje čimbenika rizika koji pridonose razvoju bolesti.

Medicinsko liječenje koronarne bolesti - opća načela

Složeno liječenje koronarne arterijske bolesti lijekovima usmjereno je na zaustavljanje razvoja patologije, ublažavanje negativnih simptoma, produljenje trajanja i kvalitete života bolesnika.

Lijekove za ishemiju srca propisuje kardiolog.

Kao lijekovi za liječenje koronarne arterijske bolesti, poboljšavajući prognozu:

antitrombocitna sredstva - blokiraju stvaranje krvnih ugrušaka u posudama;
statini - pomažu u smanjenju razine kolesterola u krvi;
blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava - sprječavaju povećanje krvnog tlaka.

Lijekovi za ishemiju srca za ublažavanje simptoma:

inhibitori sinusnog čvora;
antagonisti kalcija;
aktivatori kalijevih kanala;
nitrati;
antihipertenzivnih lijekova.

Uzimanje lijekova za liječenje koronarne bolesti koje propisuje specijalist kardiolog je trajno. Zamjenu lijekova ili promjenu doze za koronarnu arterijsku bolest provodi isključivo liječnik.

Lijekovi za liječenje koronarne arterijske bolesti nisu lijek: oporavak je nemoguć bez razumne dijete tjelesna aktivnost, normaliziranje obrazaca spavanja, odustajanje od cigareta i drugih loših navika.

Antitrombocitna sredstva

Antiagregacijski lijekovi (antiagregacijski agensi) - klasa lijekovi koji razrjeđuju krv (utječu na zgrušavanje). Sprječavaju spajanje (agregaciju) trombocita ili crvenih krvnih stanica, smanjuju rizik od krvnih ugrušaka. Antiagregacijski lijekovi za liječenje koronarne arterijske bolesti važna su komponenta kompleksnog liječenja bolesti.

Aspirin (acetilsalicilna kiselina) - u nedostatku kontraindikacija (čir na želucu, bolesti hematopoetski sustav) je glavno sredstvo za prevenciju tromboze. Aspirin je učinkovit kod bolesti koronarnih arterija, ima uravnoteženu kombinaciju korisna svojstva i nuspojave, različit proračunski trošak.
Klopidogrel je lijek sličnog djelovanja koji se propisuje bolesnicima netolerantnim na aspirin.
Varfarin - ima intenzivniji učinak, potiče otapanje krvnih ugrušaka, održava razinu koagulabilnosti krvi. Varfarin za liječenje koronarne arterijske bolesti propisuje se nakon sveobuhvatnog pregleda uz redovito praćenje krvi za INR indeks (može izazvati krvarenje).

Lijekovi za snižavanje lipida (statini)

Statini koji aktivno snižavaju razinu kolesterola u krvi, u kombinaciji s posebnom prehranom, nezaobilazan su element u liječenju koronarne bolesti. Lijekovi za snižavanje lipida za liječenje koronarne bolesti srca učinkoviti su u slučaju kontinuirane primjene:

Rosuvastatin;
Atorvastatin;
simvastatin.

Sužavanje koronarnih arterija kod bolesti koronarnih arterija

Blokatori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava

Popis metoda za liječenje bolesti nužno uključuje tablete za ishemiju srca, koje normaliziraju krvni tlak. Njegovo povećanje negativno utječe na stanje koronarnih žila. Mogući rezultat je progresija koronarne arterijske bolesti, rizik od moždanog udara, kao i kronično zatajenje srca.

Blokatori (inhibitori) angiotenzinskih receptora su lijekovi koji se koriste u liječenju ishemije i blokiraju enzimske receptore angiotenzina-2 (smještene u strukturi srčanog tkiva). Terapeutski učinak je smanjenje krvnog tlaka, uklanjanje rizika od proliferacije tkiva i mišića srca (hipertrofija) ili njegovo smanjenje.

Pripreme ove skupine uzimaju se strogo pod nadzorom liječnika tijekom dugog razdoblja.

ACE inhibitori – djeluju kao blokatori aktivnosti enzima angiotenzin-2 koji je uzročnik povišenog krvnog tlaka. Negativan učinak enzima na srčana tkiva i krvne žile. Pri korištenju se uočava pozitivna dinamika sljedećih lijekova koji pripadaju grupi ACE:

Liječenje CAD-a ARB-ima (blokatori receptora angiotenzina II):

Losartan (, Cozaar, Lorista);
Kandesartan (Atakand);
Telmisartan (Micardis).

Skupine lijekova za simptomatsko liječenje koronarne arterijske bolesti

Kao dio kompleksa terapijskih mjera, lijekovi se propisuju za ishemiju srca, koji ublažavaju simptome bolesti. U bolesnika s rizikom od nepovoljnog tijeka bolesti, lijekovi koji se razmatraju u članku propisuju se za ishemiju srca intravenozno (intravenski).

Beta blokatori

Beta-blokatori (BAB) središnja su skupina lijekova koji poboljšavaju rad srca. Njihovo djelovanje je usmjereno na smanjenje broja otkucaja srca, te poravnanje prosječnog dnevnog krvnog tlaka. Prikazano za upotrebu u - kao inhibitori receptora hormona stresa. Beta-blokatori uklanjaju simptome angine pektoris i preporučuju se bolesnicima koji su bili podvrgnuti. Popis lijekova za liječenje koronarne arterijske bolesti, kao što je BAB, uključuje:

Oxprenolol;
Nadolol;
metoprolol;
Carvedilol;
Nebivolol.

antagonisti kalcija

Antagonisti kalcija su lijekovi koji sprječavaju napade angine. Svrhovitost njihove uporabe usporediva je s beta-blokatorima: oni pomažu smanjiti broj srčanih kontrakcija, izravnati manifestaciju aritmije i smanjiti broj kontrakcija miokarda. Djelotvorni su u prevenciji koronarne arterijske bolesti, kao i kod vazospastičnog oblika angine pektoris. Također se možete upoznati s liječenjem fibrilacije atrija.

Najviše učinkovite lijekove od ishemije srca:

verapamil;
Parnavel Amlo;

Nitrati i nitratima slični agensi

Zaustavljaju napadaje angine i sprječavaju komplikacije kod akutne ishemije miokarda. Nitrati ublažavaju bolove, šire koronarne arterije, smanjuju dotok krvi u srce, što smanjuje njegovu potrebu za kisikom.

Lijekovi za ishemiju srca (nitrati):

Nitroglicerin (Nitromint) - inhalacija ili na jeziku;
Nitroglicerin u obliku masti, diskova ili flastera;
Izosorbid dinitrat (Izosorbid dinitrat dugog djelovanja);
Izosorbid mononitrat (Izosorbid mononitrat dugog djelovanja);
Mononitrat (Monocinque);
Molsidomin (molzidomin dugog djelovanja) - propisan za intoleranciju na nitrate.

inhibitor sinusnog čvora

Inhibitor sinusnog čvora (Ivabradin) - smanjuje učestalost srčanih kontrakcija, ali ne utječe na kontraktilnost miokarda i krvni tlak. Ivabradin je učinkovit u liječenju stabilne sinusne angine s intolerancijom na beta-blokatore. U nekim slučajevima uzimanje ivabradina u kombinaciji s beta-blokatorima ima povoljan učinak na prognozu bolesti.

Aktivator kalijevih kanala

Aktivator kalijevih kanala - Nicorandil (antiishemijski lijek). Lijek širi koronarne žile i sprječava taloženje krvnih pločica na stijenkama arterija (stvaranje aterosklerotičnih plakova). Djelovanje Nicorandila ne utječe na broj srčanih kontrakcija, pokazatelje krvnog tlaka. Lijek je indiciran u liječenju mikrovaskularne angine, sprječava i ublažava napadaje bolesti.

Antihipertenzivni lijekovi

Antihipertenzivi su lijekovi koji imaju sposobnost snižavanja visokog krvnog tlaka. Ova skupina uključuje lijekove koji pripadaju različitim farmakološkim klasama, a različiti su u pogledu mehanizma djelovanja.

Diuretici su antihipertenzivni lijekovi za ishemijsku bolest. Diuretici (diuretici) - u malim dozama smanjuju tlak, s većim dozama uklanjaju višak tekućine iz tijela. Diuretici uključuju:

furosemid;
Lasix.

Snižavanje krvnog tlaka pospješuju prethodno opisani beta-blokatori, antagonisti kalcija, ACE inhibitori(inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima):

Cilazapril;
Coexipril;
Quinapril;
Perindopril;
Cilazapril.

Liječenje vazospastičnog oblika angine pektoris

Vazospastični oblik angine pektoris poseban je oblik bolesti s obilježjima bolne senzacije i nelagodu u predjelu prsa, čak iu mirno stanje. Uzrok je spastična patologija žila koje opskrbljuju srčani mišić, suženje lumena desne koronarne arterije i poremećen protok krvi u miokard.

Kalcijevi antagonisti preporučuju se kao profilaksa napadaja, a nitroglicerin i nitrati dugog djelovanja tijekom egzacerbacije. Ponekad, kombinacija lijekova koji su antagonisti kalcija s ne velike doze beta blokatori. Osim toga, treba ih izbjegavati nepovoljni faktori poput stresa, pušenja, hipotermije.

Žile srca tijekom napadaja angine pektoris

Liječenje mikrovaskularne angine

Simptomi bolesti manifestiraju se bolovima iza prsne kosti, karakterističnim za anginu pektoris, bez promjena na koronarnim žilama. Pacijenti s ovom dijagnozom uključuju bolesnike sa šećernom bolešću ili one koji boluju od arterijske hipertenzije. S patološkim promjenama u mikrožilima srca propisana je sljedeća metoda:

statini;
antitrombocitna sredstva;
ACE inhibitori;
ranolazin.

beta blokatori;
antagonisti kalcija;
dugoročni nitrati.

Pripreme za prvu pomoć

Prva pomoć za koronarnu bolest je ublažiti ili zaustaviti sindrom boli.

Radnje i lijekovi za prvu pomoć za koronarnu arterijsku bolest:

Nitroglicerin je primarna prva pomoć za bolesnike s karakterističnim bolovima u prsima. Umjesto nitroglicerina može se koristiti jednokratna doza Isoketa ili Nitrolingvala. Preporučljivo je uzeti lijek u sjedeći položaj, kako bi se izbjegla nesvjestica (uz pad krvnog tlaka).
Ukoliko se stanje ne poboljša, bolesniku prije dolaska liječničke ekipe treba dati zdrobljenu tabletu Aspirina, Baralgina ili Analgina.
Lijekovi se mogu uzimati najviše 3 puta zaredom s kratkim intervalima, jer većina njih snižava krvni tlak.

Ako se pojave simptomi koronarne arterijske bolesti, preporučljivo je uzimati pripravke kalija (Panangin i analoge).

Koristan video

Uzroci koronarne bolesti srca i modernim metodama Saznajte više o dijagnostici i liječenju iz sljedećeg videa:

Zaključak

Lijekove za koronarnu bolest treba uzimati samo pod nadzorom kardiologa.
Tijek liječenja IHD-a propisan je na temelju potpunog pregleda u bolnici i laboratorijske dijagnostike.
Uz bolest kao što je srčana ishemija, liječenje: tablete, kapsule, aerosoli - doziranje svih lijekova, trajanje primjene i kompatibilnost s drugim lijekovima određuje isključivo kardiolog.
Medikamentozno liječenje koronarne bolesti kao sastavni dio medicinske mjere nastavlja u nedogled. Čak i uz poboljšanje dobrobiti, kategorički se ne preporučuje prekinuti liječenje - to može izazvati napade angine, razvoj infarkta miokarda ili srčani zastoj.

Glavni antianginalni lijekovi uključuju nitrate, beta-blokatore i antagoniste kalcija.

Nitrati. Učinkovitost nitrata u ublažavanju napada angine i u profilaktičkoj primjeni prije vježbanja dobro je poznata. Međutim, stalnim unosom nitrata, npr. dnevno 3-4 puta dnevno, javlja se tolerancija na nitrate uz smanjenje ili nestanak antiishemijskog učinka. Da bi se spriječio razvoj tolerancije, poželjno je napraviti pauzu od najmanje 10-12 sati tijekom dana, tj. propisivati nitrate uglavnom danju ili samo noću (ovisno o konkretnoj situaciji), a lijekove iz drugih skupina koristiti za kontinuiranu primjenu.

Treba imati na umu da uporaba nitrata ne poboljšava prognozu, već samo uklanja anginu pektoris, tj. je simptomatičan.

Beta blokatori. beta-blokatori su terapija izbora za anginu pektoris. Osim antianginalnog učinka, znak dovoljne beta-blokade je smanjenje broja otkucaja srca manje od 60 u minuti i odsutnost teške tahikardije tijekom vježbanja. S početnom teškom bradikardijom, na primjer, s otkucajima srca manjim od 50 u minuti, koriste se beta-blokatori s unutarnjom simpatomimetičkom aktivnošću (beta-blokatori s ICA), na primjer, pindolol (visken).

antagonisti kalcija. Antagonisti kalcija su lijekovi izbora za spontanu ("vazospastičnu") anginu pektoris. Za anginu pri naporu, antagonisti kalcija poput verapamila i diltiazema gotovo su jednako učinkoviti kao beta-blokatori. Treba podsjetiti da se trenutačno ne preporučuje primjena kratkodjelujućih oblika nifedipina. Prednost treba dati verapamilu, diltiazemu i produljenim oblicima dihidropiridinskih antagonista kalcija (amlodipin, felodipin).

Imenovanje drugih lijekova opravdano je u slučaju otpornosti na "standardnu" terapiju, prisutnosti kontraindikacija za imenovanje jedne ili druge skupine antianginalnih lijekova ili njihove netolerancije. Na primjer, ako postoje kontraindikacije za beta-blokatore i verapamil, možete pokušati koristiti kordaron.

Postoje izvješća o antianginalnom učinku eufilina: uzimanje eufilina smanjuje manifestaciju ishemije tijekom testa opterećenja. Mehanizam antianginalnog djelovanja eufilina objašnjava se tzv. "Robin Hood efekt" - smanjenje vazodilatacije nezahvaćenih koronarnih arterija (antagonizam s adenozinom) i preraspodjela protoka krvi u korist ishemijskih područja miokarda (fenomen suprotan "fenomenu krađe"). Posljednjih godina pojavili su se dokazi da dodatak citoprotektivnih lijekova mildronata ili trimetazidina antianginoznoj terapiji može pojačati antiishemijski učinak antianginalnih lijekova. Štoviše, ti lijekovi imaju vlastiti antiishemički učinak.

Za prevenciju infarkta miokarda i iznenadna smrt svim bolesnicima propisuje se aspirin u dozi od 75-100 mg/dan, a ako je netolerantan ili kontraindiciran, propisuje se klopidogrel. Mnogi stručnjaci vjeruju da je imenovanje statina također indicirano za sve. bolesnika s koronarnom bolešćučak i uz normalnu razinu kolesterola.

Antianginalni lijekovi

Droga	Prosječne dnevne doze (mg)	Učestalost prijema

Nitroglicerin	Na zahtjev
Nitrosorbid
Trinitrolong
Mast s niroglicerinom
Isoket (kardiket) -120
Isoket (cardiket) retard
Izosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)
Gips nitroderm
Molsidomin (Corvaton, Dilasidome)
Beta blokatori
propranolol (obzidan)
Metoprolol (Metocard, Corvitol)
oksprenolol (trazicor)
Pindolol (metlica)
Nadolol (korgard)
Atenolol (tenormin)
Bisoprolol (concor)
karvedilol (dilatrend)
Nebivolol (nije ulaznica)
antagonisti kalcija
Verapamil (Isoptin SR)
Nifedipin GITS (osmo-adalat)
diltiazem (dilren)
Diltiazem (Altiazem RR)
Isradipin (Lomir SRO)
Amlodipin (Norvasc)
Dodatni lijekovi
Kordaron
Eufilin
Mildronat (?)
trimetazidin (?)

Značajke liječenja različitih varijanti angine pektoris

angina pektoris

Za relativno neaktivne bolesnike s umjereno teškom anginom, osobito u starijih osoba, često je dovoljno preporučiti uzimanje nitroglicerina u slučajevima kada napadaj ne prolazi sam od sebe nakon prestanka opterećenja 2-3 minute i / ili profilaktičke primjene izosorbida. dinitrat prije vježbanja, na primjer, nitrosorbid 10 mg (ispod jezika ili unutra) ili izosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oralno.

Kod teže angine pektoris liječenju se dodaju beta-blokatori. Doza beta-blokatora odabrana je ne samo zbog antianginalnog učinka, već i zbog učinka na brzinu otkucaja srca. Otkucaji srca trebaju biti oko 50 u minuti.

Ako postoje kontraindikacije za beta-blokatore ili ako je liječenje beta-blokatorima nedostatno, koriste se antagonisti kalcija ili dugodjelujući nitrati. Osim toga, amiodaron se može koristiti umjesto beta-blokatora. Kod angine pektoris III-IV FC često se koriste kombinacije 2-3 lijeka, na primjer, stalni unos beta-blokatora i antagonista kalcija te profilaktički unos produljenih nitrata prije vježbanja.

Jedna od najčešćih pogrešaka u imenovanju antianginalnih lijekova je njihova uporaba u nedovoljnim dozama. Prije zamjene ili dodavanja lijeka potrebno je procijeniti učinak svakog lijeka u maksimalno podnošljivoj dozi. Još jedna pogreška je imenovanje stalnog unosa nitrata. Preporučljivo je propisati nitrate samo prije planiranog opterećenja, što uzrokuje anginu pektoris. Konstantan unos nitrata je beskoristan ili čak štetan, jer. uzrokuje brzi razvoj tolerancije – progresivno smanjenje ili potpuni nestanak antianginoznog djelovanja. Učinkovitost lijekova stalno se prati povećanjem tolerancije napora.

Bolesnici s trajnom teškom anginom (FCIII-IV), unatoč medicinskom liječenju, prikazani su podvrgnuti koronarnoj angiografiji kako bi se razjasnila priroda i stupanj oštećenja koronarnih arterija i procijenila mogućnost kirurškog liječenja - balonska koronarna angioplastika ili koronarna premosnica.

Značajke liječenja bolesnika sa sindromom X. Sindrom X naziva se angina pri naporu u bolesnika s normalnim koronarnim arterijama (dijagnoza se postavlja nakon koronarografije). Sindrom X je uzrokovan smanjenjem sposobnosti vazodilatacije malih koronarnih arterija – „mikrovaskularna angina“.

U bolesnika sa sindromom X kirurško liječenje nije moguće. Farmakoterapija u sindromu X također je manje učinkovita nego u bolesnika sa stenozom koronarne arterije. Često se primjećuje otpornost na nitrate. Antianginalni učinak opažen je u oko polovice pacijenata. Liječenje lijekovima odabire se metodom pokušaja i pogrešaka, prije svega se procjenjuje učinkovitost nitrata i antagonista kalcija. U bolesnika sklonih tahikardiji liječenje se započinje beta-blokatorima, a u bolesnika s bradikardijom pozitivan učinak od imenovanja eufillina. Uz antianginozne lijekove, α-1 blokatori, poput doksazosina, mogu biti učinkoviti kod sindroma X. Dodatno se koriste lijekovi poput mildronata ili trimetazidina. S obzirom da bolesnici sa sindromom X imaju vrlo dobru prognozu, temelj terapijskih mjera je racionalna psihoterapija - objašnjenje sigurnosti ove bolesti. Dodatak imipramina (50 mg/dan) antianginalnim pripravcima povećava učinkovitost terapijskih mjera.

Spontana angina

Za ublažavanje napadaja spontane angine koristi se primarno sublingvalni nitroglicerin. U nedostatku učinka koristi se nifedipin (tableta se žvače).

Za prevenciju ponovljenih napada spontane angine, antagonisti kalcija su lijek izbora. Antagonisti kalcija učinkoviti su u oko 90% bolesnika. Međutim, često je potrebno koristiti maksimalne doze antagonista kalcija ili kombinaciju više lijekova iz ove skupine istodobno, sve do primjene sve tri podskupine istovremeno: verapamil + diltiazem + nifedipin. Uz nedovoljan učinak, liječenju se dodaju produženi nitrati. Unutar nekoliko mjeseci većina pacijenata pokazuje značajno poboljšanje ili potpunu remisiju. Osobito često se brzo nestajanje sklonosti spastičnim reakcijama i dugotrajnoj remisiji opaža u bolesnika s izoliranom spontanom anginom pektoris, bez popratne angine pektoris (u bolesnika s normalnim ili blago promijenjenim koronarnim arterijama).

Beta-blokatori mogu povećati sklonost vazospastičnim reakcijama u koronarnim arterijama. Međutim, ako se spontana angina dogodi u bolesnika s teškom anginom pri naporu, koriste se antagonisti kalcija u kombinaciji s beta-blokatorima. Najprikladnija uporaba nibivolola. Postoje izvješća o prilično visokoj učinkovitosti kordarona. U nekih bolesnika učinkoviti su doksazosin, klonidin ili nikorandil.

Noćna angina

Postoje 3 opcije: angina pektoris minimalnog napora (angina pektoris koja se javlja u ležećem položaju - “angina pektoris dekubitus” i angina pektoris u snu s povećanjem broja otkucaja srca i krvnog tlaka), angina pektoris zbog zatajenja cirkulacije i spontana angina. pektoris. U prva dva slučaja angina pektoris je ekvivalent paroksizmalne noćne dispneje. Uz sve 3 opcije, može biti učinkovito propisivanje nitrata s produljenim djelovanjem noću (produženi oblici izosorbid dinitrata i mononitrata, nitroderm flaster, nitroglicerinska mast). Uz pretpostavljenu dijagnozu angine pektoris niske napetosti, preporučljivo je procijeniti učinak beta-blokatora. Uz spontanu anginu, antagonisti kalcija su najučinkovitiji. U slučaju zatajenja cirkulacije propisuju se nitrati i ACE inhibitori. Dosljedno procjenjujući učinkovitost propisivanja različitih lijekova i njihovih kombinacija, odabire se najprikladnija opcija liječenja.

Kirurške metode liječenja koronarne arterijske bolesti

Glavna indikacija za kirurško liječenje koronarne bolesti je perzistencija teške angine (FC III-IV), unatoč intenzivnom medikamentoznom liječenju (refraktorna angina). Sama prisutnost angine pektoris III-IV FC znači da farmakoterapija nije dovoljno učinkovita. Indikacije i priroda kirurškog liječenja određuju se na temelju rezultata koronarografije, ovisno o stupnju, prevalenciji i karakteristikama lezija koronarnih arterija.

Postoje 2 glavne metode kirurškog liječenja koronarne arterijske bolesti: balonska koronarna angioplastika (CAP) i koronarna premosnica (CABG).

Apsolutne indikacije za CABG su prisutnost stenoze trupa lijeve koronarne arterije ili trožilne lezije, osobito ako je ejekcijska frakcija smanjena. Uz ove dvije indikacije, CABG je opravdan u bolesnika s dvožilnom bolešću ako postoji proksimalna stenoza lijeve prednje silazne grane. Provođenje CABG-a u bolesnika sa stenozom trupa lijeve koronarne arterije produljuje očekivani životni vijek bolesnika u usporedbi s liječenjem lijekovima (preživljenje 5 godina nakon CABG-a je 90%, s liječenje lijekovima- 60%). Nešto je manje učinkovit CABG za trožilnu bolest u kombinaciji s disfunkcijom lijeve klijetke.

Koronarna angioplastika je metoda tzv. invazivne (ili interventne) kardiologije. Tijekom koronarne angioplastike u pravilu se u koronarne arterije uvode stentovi - metalne ili plastične endovaskularne proteze. U pozadini uporabe stentova, zabilježeno je smanjenje incidencije reokluzija i restenoza koronarnih arterija za 20-30%. Ako nema restenoze unutar 1 godine nakon CAP-a, prognoza za sljedeće 3-4 godine je vrlo dobra.

Dugoročni rezultati CAP-a još nisu dovoljno proučeni. U svakom slučaju, simptomatski učinak - nestanak angine pektoris - opažen je kod većine bolesnika.

Ishemija srca je oštećenje miokarda zbog poremećene opskrbe srčanog mišića krvlju, što rezultira patološkim procesima u koronarnim arterijama. Kod koronarne bolesti srca, mišić organa radi loše, nedostaje mu kisika, zbog poremećaja cirkulacije Krvni ugrušcičesto stvaraju krvni ugrušak i blokiraju arterije. Liječenje koronarne bolesti srca lijekovi koje propisuje kardiolog, donosi najveći učinak ako su propisani u kombinaciji. Morat ćete ih stalno uzimati do kraja života. Samoliječenje bolesnika s ishemijom strogo kontraindicirano. Samo iskusni kardiolog nakon temeljitog pregleda određuje stupanj razvoja bolesti i moguće komplikacije, željenu dozu, dodatna sredstva.

Smatra se da je potpuno izlječenje IHD ne popušta, a lijekovi za koronarnu bolest srca namijenjeni su održavanju rada srčanog mišića, poboljšanju općeg stanja i kvalitete života te produljenju njegova trajanja. Ishemija srca - medicinski izraz koji uključuje bolesti kao što su angina pektoris, infarkt miokarda, koronarna kardioskleroza, zatajenje srca. Ishemija može biti posljedica aterosklerotskih promjena krvnih žila (za 70%), spazma koronarnih arterija, poremećaja mikrocirkulacije krvi i zgrušavanja krvi. Ali glavni uzrok razvoja bolesti je ateroskleroza koronarnih arterija, nakupljanje aterosklerotskih kolesterolnih plakova. Ove formacije povećavaju se u veličini, pucaju, pucaju, kao rezultat, trombociti se aktiviraju na površini promijenjenog plaka, nastaje krvni ugrušak.

Faktori rizika za razvoj ishemije su:

muška osoba;
dob iznad 40 godina;
nasljedna predispozicija;
pušenje dugo iu velikim dozama: više od 10 cigareta dnevno;
povišeni kolesterol i šećer u krvi;
hipertenzija;
pretilost;
tjelesna neaktivnost.

Medicinski tretman neće biti učinkovit ako je osoba nezdrava slikaživot.

Lumen arterije se sve više sužava. Ako se područje lumena smanji za više od 90%, stanje bolesnika postaje kritično, čak i ako miruje.

Da biste povećali učinak lijekova, morate:

riješite se loših navika: alkohol, pušenje, uključujući pasivna, jaka ili gazirana bezalkoholna pića;
pratiti razinu kolesterola i šećera u krvi;
poduzeti mjere za održavanje normalnog krvnog tlaka;
promijeniti prehranu u korist hrane s niskim udjelom masti i kalorija u borbi protiv prekomjerne težine. Prehrana treba biti raznolika i zdrava, s dovoljnim sadržajem vitamina i minerala, s minimalnim udjelom soli i ograničenim unosom vode;
dovoljno odmora;
kretati se više, ali teška tjelesna aktivnost je kontraindicirana;
kaliti tijelo.

Glavni simptomi ishemije srca:

Bol u tom području prsa kada hoda, prisiljavajući se zaustaviti. To je osobito istinito nakon jela.
Bol ne prolazi dugo vremena, čak i ako je osoba prestala.
Bolovi se javljaju ne samo pri hodu, već iu ležećem položaju.
Bol počinje davati u donjoj čeljusti, lijevom ramenu, vratu, leđima.
Priroda boli je pritiskanje, stiskanje, gori, gušenje.
pogoršana fizičkim ili emocionalni stres, traje do 15 minuta.
Uzimanjem nitroglicerina bol se smiruje.

IHD lijekovi

Klasifikacija lijekova za koronarnu arterijsku bolest prema principu djelovanja:

Antihipertenzivi, inhibitori (ACE, blokatori angiotenzina-2) - normaliziraju krvni tlak, sprječavaju hipoksiju - nedostatak kisika, bore se protiv hipertrofije srca.
Beta-blokatori djeluju na vaskularne receptore koji usporavaju otkucaje srca i tako olakšavaju rad srčanog mišića. Srcu je potreban puno manji volumen krvi i kisika.
Srčani glikozidi povećavaju srčane kontrakcije dok ih usporavaju.
Antitrombocitna sredstva i antikoagulansi utječu na zgrušavanje, razrjeđuju krv.
Statini i lijekovi koji normaliziraju šećer u krvi smanjuju razinu kolesterola.
Nitrati proširuju koronarne žile, dok povećavaju udaljenost između njih.
Diuretici pomažu u uklanjanju tekućine iz tijela radi snižavanja krvnog tlaka.
Nesteroidni protuupalni lijekovi.
Vitaminski kompleksi i drugi pomoćni pripravci.

Opis lijekova

Antihipertenzivi i inhibitori (ACE, blokatori angiotenzina-2):

Enap, Enalapril.

ACE: lizinopril, perindopril.

Postoje kontraindikacije za predoziranje. Propisuje ih strogo liječnik.

Inhibitori:

"Losartan" i analozi: "Cozaar", "Lozap", "Lorista";
"Valsartan" i analozi: "Valz", "Diovan", "Valsakor", "Kandesartan", "Atakand", "Telmisartan", "Micardis".

Lijekovi smanjuju hipertrofiju (povećanje srca) ili smanjuju već postojeću hipertrofiju srčanog mišića. Imenovao kardiolog za život.

Beta-blokatori se dijele na selektivne i neselektivne. Izborni djeluju mekše i sporije, neselektivni brzo i radikalno. Smanjuju otkucaje srca smanjujući potrošnju kisika, a također smanjuju vjerojatnost nastanka masnih naslaga i tromboze.

Prva generacija: Nadolol, Oksprenolol, Propranolol, Timolol.

Druga generacija: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol.

Treća generacija: karvedilol, nebivolol.

"Karteolol". Smanjuje simptome angine pektoris, povećava izdržljivost, poboljšava stanje desne klijetke kod blage hipertenzije. Doziranje ovisi o stadiju bolesti.
"Metoprolol". Koristi se u kombinaciji s koronarnom arterijskom bolešću s tahikardijom. Djeluje unutar 1-2 sata nakon ingestije.
"Acebutolol". Propisuje se za kombinaciju koronarne arterijske bolesti s aritmijom.
"Proksodolol". Djeluje nakon pola sata, doza se započinje s malom količinom, postupno povećavajući.
"Biprolol". Smanjuje proizvodnju renina u bubrezima i smanjuje minutni volumen srca. Propisuje se za hipertenziju u kombinaciji s koronarnom bolešću ili isključivo kod visokog tlaka.

Svi beta-blokatori se uzimaju kontinuirano i ne smiju se naglo prekinuti. Počnite uzimati lijekove s malim dozama, postupno povećavajući. Kontraindiciran u trudnica i dojilja, dijabetičara, astmatičara. Učinkovit samo u složenom liječenju, a ne u zasebnoj primjeni.

Srčani glikozidi: Digoksin, Korglikon.

Koristi se za fibrilaciju atrija i oticanje. Ima niz nuspojava simultani prijem moguće su komplikacije diuretika. Rijetko se propisuju, uz postojanje jasnih indikacija.

Antiagregacijski lijekovi i antikoagulansi:

"Klopidrogel". Sprječava aglutinaciju krvnih ugrušaka, smanjuje njihov rast. Poboljšava apsorpciju kisika u tkivima. Dodijelite neko vrijeme nakon napada ishemije ili srčanog udara.
"Varfarin". Za prevenciju tromboze, ublažavanje akutne tromboembolije. Ima kontraindikacije.
"Mildronat". Dodijelite nakon operacije za jačanje tijela.
Aspirin, Aspirin Cardio. Koristi se kao razrjeđivač krvi. Kontraindiciran kod osoba s bolesnim želucem, starijih osoba i ne preporučuje se uzimanje na prazan želudac.
"Tiklopedin".
"Dipiridamol".

Statini smanjuju razinu "lošeg" kolesterola. U bolesnika s ishemijom maksimalna norma ukupnog kolesterola je 5 mmol / l, a razina "dobrog" kolesterola je 1 mmol / l. Posebno je važno održavati normalan kolesterol za dijabetičare, zbog toga im se doživotno propisuju statini. Bolesnicima s dijabetesom u kombinaciji s lijekovima prikazana je posebna dijeta. Visoka razina kolesterol pridonosi razvoju ateroskleroze koronarnih žila, a ateroskleroza uzrokuje koronarnu bolest srca.

Grupe statina:

prirodni: "Zokor", "Lipostat", "Mevakor";
sintetički: "Leksol", "Liprimar";
kombinirano: "Advikor", "Kaduet", "Vitorin".
fibrati: "Miscleron", "Bezamidin", "Gevilon", "Lipanor".

Morate povremeno uzimati statine, inače se može razviti bolest žučnih kamenaca. To se posebno odnosi na bolesnike s bolestima jetre.

Nuspojave: nadutost, zatvor, nesanica, konvulzije, glavobolja, crvenilo kože, zatajenje bubrega.

Nitrati proširuju krvne žile, smanjuju protok krvi u miokardiju zbog činjenice da se vene šire, u kojima se nakupila krv. Smanjite potrebu srca za kisikom. Poboljšati dobrobit pacijenta u kratkom vremenskom razdoblju. Oni stvaraju ovisnost, zbog čega se propisuju samo kao "hitna pomoć" u vrijeme napada.

Popis nitrata:

"Nitroglicerin", "Nitromint";
"Nikotinska kiselina": "Enduracin", "Niacin".
"Kardicket";
"Izosorbid dinitrat", "Izoket";
"Nirmin";
"Mononitrat", "Monocinque";
"Nitrolong";
"Olikard";
"Erinit";
"Efoks".

moguće nuspojave: kožni osip, svrbež, mučnina, disfunkcija jetre, pogoršanje čira na želucu.

Diuretici pomažu ukloniti tekućinu iz tijela i sniziti krvni tlak. Uspješno se bori s edemom.

Podijeljeni su u grupe:

moćan - "Furosemid";
srednje snage - "Indapamid";
slab. Njihova glavna prednost je očuvanje kalija u tijelu, dok se intenzivnim izlučivanjem vode kalij obično ispire.

Neki diuretici povećavaju šećer u krvi, pa ih dijabetičari koriste s velikim oprezom.

Nesteroidni protuupalni lijekovi:

"diklofenak";
"Ibuprofen".

Pokazali su slabu učinkovitost i praktički se ne koriste.

Pomoćni lijekovi:

Antioksidansi: Fenbutol ljekovito djelovanje pojavljuje se tek 60 dana nakon početka korištenja.
Poboljšanje metabolizma mišića srca: s anginom pektoris 3-4 klase, kroničnim zatajenjem srca, niskom učinkovitošću glavnog liječenja.
ACE inhibitori: "Prestarium", "Captopril". Moguće nuspojave: pogoršanje funkcije bubrega, anemija, pospanost i vrtoglavica, glavobolje, plućni edem.
Lijekovi koji reguliraju šećer u krvi. To je specifična terapija koju propisuje endokrinolog.

Liječenje srčane ishemije je dug i stalan proces, koji zahtijeva pažljivo proučavanje i poštivanje svih uvjeta. Bolesnik je dužan strogo se pridržavati propisanog tijeka primjene. ljekovitih proizvoda, ne možete sami propisati lijekove, smanjiti dozu ili prestati uzimati lijekove: oštra dekompenzacija dovodi do potpunog zastoja srca. Također treba slijediti preporuke liječnika u području prehrane i načina života. Čak i malo odstupanje od norme prepuno je ozbiljnih posljedica.

Ako je liječnik zaboravio odrediti datum sljedećeg posjeta terminu, potrebno ga je razjasniti.
U slučaju bilo kakvog pogoršanja stanja, trebate se odmah obratiti liječniku radi temeljitog pregleda.
Vrlo je nepoželjno voditi se isključivo uputama za lijekove, izborom ljekarnika ili savjetom susjeda. Ono što radi za jednu osobu ne mora uopće funkcionirati za drugu. Ne možete promijeniti dozu lijeka, čak i ako upute pokazuju drugu dozu. Upute su napisane za opće informacije, a samo liječnik propisuje dozu.
Lijekovi se ne smiju birati prema reklamama na televiziji, internetu ili u tiskanim medijima.
Nemoguće je podleći uvjeravanju šarlatana da steknu bilo kakvu "panaceju s čudesnim svojstvima": takva sredstva nisu izmišljena. Utoliko je opasnije eksperimentirati sa srčanim bolesnicima. Lijekove treba kupovati samo u službenim mreža ljekarni: ljekarne dobivaju pravo prodaje uz izdavanje odgovarajućih potvrda. Službene ljekarne redovito provjeravaju nadležne službe, vjerojatnije je da će kupiti prave, originalne lijekove.
Ako terapija lijekovima ne donese željeni rezultat, pacijentu će biti ponuđena kirurška njega. Ne treba je napuštati, medicina ima široke mogućnosti i može značajno produljiti život bolesnika s koronarnom bolešću. Kirurško zbrinjavanje može se osigurati koronarnom premosnicom, transmiokardijalnom laserskom revaskularizacijom miokarda, koronarnim intervencijama. Ovo nije potpuni popis.

U sovjetsko doba periodična hospitalizacija za prevenciju bolesti koronarnih arterija bila je uobičajena. Ali praksa je pokazala da je to neučinkovito: nemoguće je liječiti ishemiju s "naponima" i tečajevima, samo stalni lijekovi i redoviti nadzor mogu produžiti život bolesnika s koronarnom bolešću.