Neuroloog Pavel Brand. Peamised valu põhjused kõhu erinevates osades

Oksana Galkevitš: Niisiis, sõbrad, nagu me ütlesime, on meie kolleeg Sergei Leskov sel nädalal puhkusel. Kuid sellegipoolest otsustasime seda aega mitte vahele jätta, mitte asjata jätta, kutsume teisi huvitavad inimesed spetsialistid erinevatest tööstusharudest. Arutame nendega läbi need sündmused, mis neile olulised ja huvitavad tunduvad, mida nad sooviksid Sinuga ja Sinu osalusel arutada. Seega esitleme täna oma vestluskaaslast. Saate "Peegeldus" stuudios Pavel Brand - peaarst, meditsiinidirektor võrgud meditsiinikeskused Perekliinik. Tere, Pavel Jakovlevitš.

Paveli kaubamärk: Tere.

Peter Kuznetsov: Tere.

Oksana Galkevitš: Teate, kuna me hakkasime ette rääkima, et kell 19:30 on meil selline pool tundi, siis ma lükkasin vaikselt mõned SMS-id teie meditsiiniteemal üldiselt edasi. Ja ma pean ütlema, et terve hulk küsimusi, mis on seotud arstide koolituse kvaliteediga. Põhimõtteliselt sõnastasid nad selle jämedalt öeldes nii: poolharitud arste on palju.

Ma ei tea, võib-olla on see liiga karm. Aga mida sa ütled? Kas meie vene meditsiinis on siin ja praegu kaadriprobleem?

Paveli kaubamärk:Kui lühidalt ja lihtsalt, siis on personaliprobleem. Tekib personaliprobleem. Mida on palju saanud, enne ei piisanud - see pole täiesti tõsi. Protsent on umbes sama. Probleem on selles, et viimase 10-15 aasta jooksul on minu arvates mõnevõrra muutunud info hulk, mida arst peab arstina töötamiseks teadma. Ja see võib olla tingitud sellest, et meil on maailma meditsiinist teatav mahajäämus. Infohulga kasvu tõttu tundub tõesti, et arstid teavad varasemast vähem.

Et see oleks selgem, on olemas selline asi nagu kogu mingil ajahetkel esineva meditsiinilise teabe kahekordistamine. 1950. aastal kulus kogu inimkonnale teadaoleva meditsiinilise teabe kahekordistamiseks umbes 50 aastat. 1980. aastaks oli see juba 10 aastat vana. Aastaks 2003 oli see 5 aastat. Aastaks 2010 - 3 aastat. Arvatakse, et aastal 2020 kogu meditsiiniline teave, inimkonnale teada, kahekordistub iga 78 päeva järel.

Oksana Galkevitš: Kas sellest tulenevalt on vaja sellele väljakutsele kuidagi vastata meditsiinihariduse muutmisega?

Paveli kaubamärk:Jah. See on probleem, et info hulk järjest kasvab ja arstiharidus ei muutu väga kiiresti. Ehk siis üritatakse õigel ajal olla, aga seni pole see eriti õnnestunud.

Oksana Galkevitš: Ütlesite, et meie mahajäämus maailmameditsiinis on märkimisväärne. Mida sa mõtlesid?

Paveli kaubamärk:Jah. Oleme kontseptuaalselt maha jäänud. Seetõttu on siin kõik üsna lihtne ja samal ajal raske. Mahajäämise probleem seisneb selles, et me õpetame arste põhimõtteliselt samamoodi nagu 30 aastat tagasi. Globaalselt pole midagi muutunud. Nüüd on mõned katsed muuta, pideva süsteemi juurutamine meditsiiniline haridus. Need on viimased sõna otseses mõttes aasta või kaks ja need on ikkagi suuremal määral pilootprojektid kui ükski tegelik olukord, mis meie silme all muutub. Tegelikult peitub mahajäämus ka selles. See tähendab, et haridus muutub, meil pole selleks palju aega.

Peamine probleem on muu hulgas see, et me ei ole seda kontseptsiooni omaks võtnud tõenduspõhine meditsiin. Ma räägin sellest alati. Asjaolu, et kogu maailm läks ikkagi sellele kontseptsioonile üle. Ma ei saa öelda, et ta on lausa geniaalne. Kuid keegi pole veel midagi paremat välja mõelnud.

Oksana Galkevitš: Selgitage meie publikule, mittespetsialistidele, mitteprofessionaalidele, mis on tõenduspõhise meditsiini mõiste.

Paveli kaubamärk:Tõendite kontseptsioon meditsiinis on väga lihtne. See on tõesti lihtne, arusaadav, selles pole midagi keerulist. Ja see sõnastati juba 1993. aastal, kuigi tegelikult algas see kõik veidi varem. 1993. aastal sõnastati üsna arusaadav definitsioon, üsna arusaadav valem, mis ütleb, et kõik meditsiinilised sekkumised ravi, ennetamine, taastusravi, sõeluuringud peaksid põhinema kõrgeima kvaliteediga kättesaadavatel tõenditel. Selliste kõrgeima kvaliteediga tõendite jaoks ehitati tõendite püramiid ja need võeti vastu erinevad tasemed tõendid, millest parimad on randomiseeritud kliinilised uuringud. Need on uuringud, mille viivad läbi spetsialistid, arstid, teadlased teatud reeglid. Need reeglid on ka üsna lihtsad. Globaalselt rääkides mis tahes sekkumise uuringust ravimtoode, võõrutusravi, sõeluuring, midagi, peaks olema väga lihtsad reeglid. Need on reeglid. Kõik patsiendid tuleb randomiseerida rühmadesse. Juhuslikult - see tähendab, et need tuleks nendele rühmadele jaotada ilma eelistusteta, see tähendab vabas järjekorras.

Randomiseerimine sõnast rnd , juhuslik jaotus. Kõik patsiendid ja arstid, kes neid patsiente uuringu raames ravivad, ei peaks teadma, millist ravimit või millist meetodit nad saavad. Seda nimetatakse topeltpimedaks meetodiks. See tähendab, et patsient ei tea, millist ravimit ta saab, kas ravimit või platseebot, ja arst ei tea, kas patsient saab ravimit või platseebot. Ainult mõni kontroller, nn monitor, teab, millist ravimit patsient saab. Mõnikord on kolmikpimedad uuringud, kui isegi monitor ei tea, vaid ainult keskuses, mis töötleb uuringu tulemusi.

Veelgi enam, uuring tuleks läbi viia paljudes erinevates keskustes, eelistatavalt riigis erinevad riigid huvide konflikti vältimiseks. Need on põhiprintsiibid randomiseeritud kliiniliste uuringute läbiviimine, mida võetakse tõendusmaterjalina. Loomulikult peaksid olema võimalikult esinduslikud patsientide proovid. Oluline konkreetne arvutusvalem, mis võimaldab teil ekstrapoleerida või nihutada andmeid väikesest rühmast ülejäänud elanikkonnale. See on tõenduspõhise meditsiini alus. Järgmisena tulge rohkem lihtsad uuringud- tulevane, kohort. See on hulk uuringuid. kõige poolt madal tase Erinevate klassifikatsioonide järgi tõendeid käsitletakse kas eksperdi, see tähendab arsti arvamusena. Kui arst ütleb: "Ma olen seda kogu oma elu teinud ja minuga on kõik korras," on see kõige nõrgem tõend.

Oksana Galkevitš: Madalam tase.

Paveli kaubamärk:Madalam tase. Sellest veelgi madalamad võivad olla ainult loomade ja bakterikultuuride uuringud. See tähendab, et kui kuuleme, et keegi on loomade peal tõestanud, et millegi vastu on uus ravim, siis peame mõistma, mida see tähendab, et seda pole tegelikult tõestatud, sest selliseid asju ei saa otse inimestele ekstrapoleerida. Seda tehti 50 aastat tagasi. Nüüd seda enam ei aktsepteerita.

Oksana Galkevitš: Pavel Jakovlevitš, aga see, mida te just tõenduspõhise meditsiini kontseptsiooni kohta ütlesite, nõuab minu arusaamist mööda kodumaise tervishoiu, selle töö täielikku ümberseadistamist.

Paveli kaubamärk:Jah, seda oleks pidanud just siis tegema.

Oksana Galkevitš: Ja veel üks muudatus, võib-olla minu arusaamise järgi erialaringkonna meelest, sest see on hoopis teistsugune lähenemine.

Paveli kaubamärk:See on erinev lähenemine, see on erinev arusaam. See kõik on mõnevõrra keerulisem kui lihtsalt tõenditele tuginemine. Sisuliselt on tõenduspõhine meditsiin meie olemasoleva modifikatsioon, sest see hõlmab kolme põhisammast. See on tõesti uusim, kõige tõsisem tõend, see on arsti isiklik kliiniline kogemus ja see on patsiendi ja tema lähedaste soov. Sest nõukogude ajal või vanas vene meditsiinikoolis ei võeta tavaliselt arvesse selliseid asju nagu tõendid ja patsiendi soov. Kõik sõltub ainult arsti kliinilisest kogemusest ja teaduskoolist, kuhu see arst kuulub. Kahjuks pole teaduskool väga heaks toeks, sest iga teaduslik kool teie nägemus probleemist. Klassikalisem näide, tõesti õpik, on maohaavand, kui meil oli Venemaal kaks kooli, siis Nõukogude Liidus, kui ühes koolis öeldi, et maohaavandi põhjus on vagusnärvi mõju, siis teine ​​kool ütles, et see kõik on helikobakter, see tähendab haavandite bakteriteooria. Siin võitlesid nad omavahel. Osa patsiente opereeriti, teisi raviti antibiootikumidega. Pealegi püüdsid kumbki kangekaelselt tõestada, et teine ​​eksis. Selle tulemusena selgus, et Helicobacter pylori teooriast rääkijatel oli siiski õigus. Kuid sellegipoolest ei kujuta me ette, kui palju inimesi selle aja jooksul koostööd tegi.

Kuigi haavandite operatsioone, mis ei tungi mingil viisil, ei ilmne, pole see muidugi vajalik. See on juba hädaolukord. Seetõttu nõuab see nn paradigma muutmist, kuid kahjuks mitte ainult paradigma enda muutmist. See nõuab kolossaalseid majanduskulusid, sest näiteks 99% Venemaal toodetud ravimitest ei ole välismaise litsentsi alusel, nende enda ravimid, need ei ole Kliinilistes uuringutes, kahjuks ei läinud need minu toodud kriteeriumide järgi läbi.

Oksana Galkevitš: Sa räägid nüüd väga häirivaid asju.

Paveli kaubamärk:Need on üldteada. See on täiuslik avatud info. Tema vastu ei vaidle keegi. Oli loomkatseid, oli mitte-randomiseeritud katseid.

Oksana Galkevitš: Mis, nagu te ütlete, pole raske tõend.

Paveli kaubamärk:Puuduvad kindlad tõendid. Seetõttu peame mingisuguse tõenduspõhise meditsiini nimel võtma kogu ravimiriigi ja selle ühe hoobiga hävitama. Tõenduspõhisel meditsiinil on omad puudused. See on teadlaste suur kaasatus ravimifirmade poolt. Sellel on ka omad nüansid. Probleeme tekitab asjaolu, et sõltuvalt valimi suurusest toimuvad perioodiliselt kardinaalsed muutused. See tähendab, et eile arvati, et see ravim on hea, ja homme arvatakse juba, et see pole väga hea.

Kõige ilmekam näide on aspiriin, ravim atsetüülsalitsüülhape, mis pikka aega peeti õigeks ja uuring näitas, et seda on hea kasutada kardiovaskulaarsete sündmuste ennetamiseks, see tähendab, et kõik 55-60-aastased inimesed peaksid jooma aspiriini, et neil ei tekiks infarkti ega insulti.

Oksana Galkevitš: Tundub, et paljud inimesed arvavad nii ka praegu.

Paveli kaubamärk:Jah. Kuid mitte nii kaua aega tagasi tõestati, et see on vale. Aspiriini võib juua ainult sekundaarseks ennetuseks, kui sündmus on juba juhtunud, sest sellel on teatud puudused, mis ei võimalda seda kõigile anda.

Peter Kuznetsov:Kaasanist pärit Marat küsib SMS-i teel: "Täna sõna otseses mõttes käisin terapeudi juures. Arst ütleb: "Ultraheli on alles oktoobris." Kas see on sundkontroll?"

Paveli kaubamärk: Hea küsimus. Minu arvates pole selles midagi imelikku. Oleme lihtsalt natuke harjunud väga sotsiaalne süsteem ravim 70 aastat. Isegi mitte 70, vaid viimased 50, ilmselt aastad sotsiaalmeditsiin. See on selline probleem üle maailma: kui inimesega midagi ägedat ei juhtu, siis uuringud toimuvad pigem viivitusega. Miks? Sest päris kitsaid spetsialiste on igal pool vähe. Sellist arvu arste nagu Venemaal pole vist kusagil maailmas. Võib-olla ainult Hiinas ja Indias. Kuid tsiviliseeritud riikides on arste üsna vähe ja seal on 3-4 kuu pärast läbivaatus norm. Ja alati on küsimus arstiabi etappides. Kui see on hädaolukord, siis tervishoid tuleks esitada minutite või tundide jooksul. Kui tegemist on kiireloomulise olukorraga, siis tundide ja päevade jooksul. Kui see on hilinenud olukord, on see päevi ja nädalaid. Kui plaanis, siis kuid ja aastaid.

See tähendab, et peab olema selge arusaam. Kahjuks ei suhtle tervishoiuametnikud elanikega hästi ega oska seletada, et on asju, mis tõesti vajavad koheselt uurimist ja ravi ning on asju, millega pole kiiret. Kui inimesel on vaja teha plaaniline ultraheli, siis ei tohiks seda teha homme ega nädala pärast.

Oksana Galkevitš: Ja meile meeldib seda homme nõuda.

Paveli kaubamärk:Ilmselt selles mõttes – kui tahad, siis ei ole meditsiinilised näidustused aga sa tahad seda homme teha, olgu tasuline ravim annab sellise võimaluse. Palun.

Peter Kuznetsov:Tekib küsimus veel ühe äsja ilmunud vormi kohta – see on telemeditsiin. Palju küsimusi. Mis sa sellest arvad? Mida sellega teha saab?

Paveli kaubamärk:Telemeditsiin on väga huvitav lugu. Telemeditsiinil on, kui ma ei eksi, 24 vormi.

Peter Kuznetsov:24 telemeditsiini vormi?

Paveli kaubamärk:Jah. 24 varianti sellest, mida võib nimetada telemeditsiiniks. Sest telefonis arstiga rääkimine on ka telemeditsiin. Kahe arsti vestlus telefonis on taas telemeditsiin. Arsti ülevaade saadetud analüüsidest whatsapp See on ka telemeditsiin. Kui ma midagi sassi ei aja, siis torkavad silma 24 või 25 vormi. Seetõttu, et rääkida sellest, mida ma telemeditsiinist arvan, on vaja iga vorm lahti võtta.

Ma arvan, et globaalselt tasub rääkida ühest telemeditsiini vormist, mis on oma omaduste poolest kõige halvem. tõeline rakendus ja monetiseerimise mõttes kõige huvitavam. Sellepärast tahavad seda kõik. See on arsti ja patsiendi vahelise esmase sideme ravim, kui arst ja patsient on otseselt seotud, teineteist nägemata päris elu. Kahjuks pole selline telemeditsiin kuigi hea. Sellel on teatud nüansid, saate selle vormistada, teha teatud standardeid, kehtestada teatud piirangud ja siis on kõik enam-vähem, kuigi ka oma nüanssidega. Paraku lihtsalt läbiviimise vormis "ja nüüd laseme arstidel esmaste patsientidega otse ühendust võtta ja proovida Skype'i, telefoni või interneti vahendusel diagnoosi panna" - see pole väga lahe. Sest nii haigusest ilmajäämise kui ka retsepti väljakirjutamise riskid on suured vale ravi, midagi, mida mitte näha, mitte küsida, mitte nuusutada. Tavaliselt toovad säravad vastased näiteks diabeetilise atsetooni lõhna, mida ei tunne telefoni ega interneti teel kunagi.

Teisest küljest on telemeditsiinil tohutult palju eeliseid. See on näiteks arsti seos arstiga, kui arst kauges piirkonnas, mitte eriarst üldpraktika, võite võtta ühendust föderaalkeskuse kõrgelt spetsialiseerunud spetsialistiga, kes juba tõlgendab arsti kogutud teavet. Ja ta oskab seda kuidagi struktureerida, soovitada, kas on vaja operatsiooni, kas mingisugust täiendav läbivaatus ja nii edasi. Patsiendi suhtlemine kirurgiga enne operatsiooni, kui patsiendi vaatab üle arst ja ta soovib enne tema juurde üle riigi, taas föderaalkeskustesse lendamist, kirurgiga mõningaid nüansse selgeks teha.

Rohkem kui see, millest teletervise kaitsjad räägivad? Asjaolu, et iga arst tegeleb iga päev ühel või teisel määral telemeditsiiniga. Tema tuttavad, tuttavate tuttavad, sõbrad, sugulased helistavad talle, esitavad küsimuse: "Kuule, mu selg valutab - mida ma peaksin tegema?" Ja siin tekib dilemma. Ühest küljest jah, seda juhtub. Kõik saavad aru, mis see on. Kuid kõik tahavad seda raha teenida. Sest kuidas on? Raha läheb mööda. Tavaliselt ei maksa keegi selle eest. Me mõtlesime seltsimeestega arstidega välja sellise vormi, et me ei taha seda otseselt rahaks teha, me rahaks teeme näiteks nii, et käivitasime Facebookis sellise väikese flash mobi, arstid aitavad, et a inimene helistab mulle konsultatsioonile ja ütleb: "Ma tahan teada, mida ma peaksin ravima või millise arsti juurde peaksin pöörduma ja millisesse haiglasse. Ma ütlen talle. - "Oh, kuidas ma saan teid tänada?". Ma ütlen: "kandke raha mõnele heategevusfondile."

Minu arvates on sellisel kujul see rahaks tegemine mõistetav. Niipea, kui seda hakatakse rahaks tegema läbi mingi otsese raha, patsient-arst, tekivad kohe igasugused lisaahvatlused peale juba olemasoleva. Kuid on arste, kes tõesti teenivad sellega raha ja kes saavad niimoodi töötada. Näiteks paljud radioloogid teevad kaugtööd. Nad vaatavad pilti, annavad kirjelduse, saavad selle eest tasu. Onkoloogid saavad niimoodi kontrollida ettenähtud raviskeemi, teha mõne esialgse järelduse, kutsuda patsienti konsultatsioonile. Siin on valikud. Seetõttu ei saa üheselt öelda, et telemeditsiin on hea või halb. Tal on omad nüansid. See tuleb väga selgelt, väga hoolikalt seadusandluses välja tuua, et hiljem ei tekiks küsimusi: kes vastutab, kes maksab, kes määrab, millised vastuvõtud, kas on võimalik panna diagnoose või saab ainult esialgne järeldus, kas see patsient on vaja arsti juurde saata või lihtsalt Skype'is jälgida või isegi telefoni teel rääkida. Palju küsimusi. Need on tõesti väga keerulised.

Oksana Galkevitš: Pavel Jakovlevitš, te rääkisite tõenduspõhise meditsiini kontseptsioonist tänu sellele, et oleme mõnevõrra maas (ma pehmendan sõnastust) maailma tervishoiust, maailma meditsiinist. Ütle mulle, aga mõni liikumine kõrvale, võib-olla selle kontseptsiooni omaksvõtmine, mõne uue mehhanismi ümberseadistamine. Mahajäämus tuleb ju kuidagi likvideerida, on vaja järele jõuda. Ja see on või see arusaam ei ole?

Paveli kaubamärk:Liikumist on. Meil on isegi terveid erialasid, mis on ühel või teisel määral väga lähedased maailmatasemele, maailma tõenduspõhisele meditsiinile, sest need on üsna kitsad ja järsku asusid nende erialade etteotsa põhimõtteid toetavad inimesed. tõenduspõhisest meditsiinist ja selgus, et kõik on üsna lihtne, piisab, kui kirjutada õiged soovitused, kinnitada need tervishoiuministeeriumis ja põhimõtteliselt, kui me tõenduspõhist meditsiini ei astu, siis osaleme vähemalt mõnes selle hetkes: see on eelkõige kardioloogia. Tõepoolest, eriti Moskvas on meil väga märgatav liikumine tõenduspõhise meditsiini suunas. Kuigi muidugi on ka tagasiminekuid. Aga pole kuhugi minna. Need on paljunemistehnoloogiad. Venemaal on need üldiselt väga kõrgelt arenenud. See on mitmes mõttes endokrinoloogia, mis on tõesti piisavalt kitsas, et järgida globaalseid trende. Mingil määral hakkab uroloogia nüüd liikuma, günekoloogia hakkab aeglaselt liikuma, see tähendab, et mingi edasiminek on. Aga teraapia, neuroloogia ja pediaatria on ikka nagu enne kuud.

Oksana Galkevitš: Ja miks ma teid alt vedasin, tulles uuesti selle teema juurde? Tulenevalt sellest, et on asju, mille üle ka teie erialal väga aktiivselt arutatakse ja veelgi enam, ei saa me aru, kas see on pseudoteadus või tuleb seda tõsiselt võtta. Homöopaatia, osteopaatia.

Peter Kuznetsov:puutusin hiljuti kokku.

Oksana Galkevitš: Petyal on suhtlemiskogemus.

Peter Kuznetsov: koos osteopaadiga.

Paveli kaubamärk:Ma loodan, et mitte metroos?

Peter Kuznetsov:Laps oli vist kuu vanune. Nad viisid mind osteopaadi juurde. Üldiselt kestis vastuvõtt umbes 40 minutit. See seisnes mõne punkti uurimises. Pärast seda ... "arst", võib-olla pole veel võimalik rääkida?

Paveli kaubamärk:Miks? See on ametnik meditsiiniline eriala nüüd tunnustab tervishoiuministeerium.

Peter Kuznetsov: Ah, tunnustatud, eks?

Paveli kaubamärk: Jah.

Peter Kuznetsov:Arst ütleb: "Noh, see selleks, ma olen siin midagi stabiliseerinud. Nii palju siis sinust."

Paveli kaubamärk:Jah, väga hea lugu. Mulle ka meeldib.

Peter Kuznetsov:Mõnikord ei saa te täpselt aru, mille eest maksate.

Paveli kaubamärk:Üldiselt ei saa te meditsiinis alati aru, mille eest maksate, isegi kui see on tõeline ravim. Vaata, pseudoteadus on pigem sõnastus. Lihtsalt ei homöopaatiat ega osteopaatiat ei saa meetoditega seletada kaasaegne teadus- ei keemiat, ei bioloogiat, ei füüsikat, ei matemaatikat, ei midagi. Seetõttu sõnastati see kuidagi täpselt pseudoteadusena. Kuigi meil on muidugi negatiivseid näiteid, kui geneetikat või küberneetikat tunnistati pseudoteaduseks. Kuid ka siin on see omamoodi verstapost toimuva määramisel see etapp me ei mõista, mis see on, ja tõenäoliselt ei saa me sellest kunagi aru, sest teadusesse sukeldumise sügavus on praegu üsna tõsine, tõsisem kui 80 aastat tagasi, kui arutasime seda lugu geneetikast või küberneetikast. Kuid sellegipoolest ei näe me mingeid tõendeid selle kohta, et homöopaatias või osteopaatias on vähemalt mingit mõtet, välja arvatud platseeboefekt, mida me ei näe.

Kuid me ei tohi unustada, et homöopaatia ja osteopaatia iseenesest pole kohutavad. Üldiselt on inimesed altid teatud mõjutamismeetoditele, mis aitavad neil kiiresti ja kaunilt oma vaevusest lahti saada, eriti kui seda vaevust ei põhjusta mitte füsioloogia, vaid psühholoogia. Sellega seoses aitavad homöopaatia ja osteopaatia paljusid inimesi väga hästi. Teame, et suur hulk inimesi on pühendunud homöopaatiale, osteopaatiale. Ja nad on head. Jumal õnnistagu. Me ei tohiks raisata ravimeid nende inimeste peale. Me ei kohtle neid mingil moel selle eest, millesse nad ei haigestu. Ühest küljest oli see nii lihtne: tuli mees, tal polnud midagi, käskis minna. Aga ta ei tunne end hästi. Mis on probleemiks? Psühholoogiline ja psühhiaatriline abi on riigis halvasti arenenud. Tema tegelikult... Ta alles alustab. Nüüd on ilmunud ainult kaasaegsed keskused, jällegi teatud tõenditega. Nendel pseudo-šarlatani meetoditel on riigis tohutu ajalugu. Riigis on katastroof meditsiiniga, mis ei anna inimestele tõeline ravi. See tähendab, et probleem on tõelise arsti tasemel, kes ei saa anda tavalisi tablette, annab mingeid nn fuflomütsiine, mis ei tööta ja ei aita ja võib-olla kahjustavad midagi. Ja homöopaat annab palle, mis justkui ei kahjusta täpselt midagi, kuid võivad põhjustada diabeeti ainult siis, kui neid palju süüa.

Põhimõtteliselt ainult suhkrupallid. Ja inimene läheb paremaks. Mis selles halba on? Sellega seoses on mitu halba asja. Kuni me aktsepteerime seda ajalugu meditsiiniga võrdsena, ei edenda me meditsiini. Meil on väga raske liikuda tõendite poole, kui tunnistame meetodeid, mis 200 aastat tagasi ei näidanud kuigi head järjepidevust. See lihtsalt aeglustab normaalse meditsiini arengut. See on sageli lihtsalt pettus, sest seda ei saa kontrollida.

Peter Kuznetsov:ruumi manipuleerimiseks.

Paveli kaubamärk:Manipuleerimise võimalused on tohutud. Tõestust pole. Tuli mees, andis õhupalli ja ütles... Kõik põhineb usaldusel. See on selline usalduspettuse variant. See läks lihtsamaks, jumal tänatud. Kui ei, siis mine tavalise arsti juurde, ta aitab sind.

Peter Kuznetsov: Kirurgi juurde.

Paveli kaubamärk:Kirurgi juurde. Ja kolmas hetk on see, kui need arstid, neid nüüd nii kutsutakse, ei saa midagi teha, nad lükkavad tegelikult algust edasi normaalne ravi nende meetodeid rakendades. Ja kui nad saavad väga hästi aru piiridest (kahjuks on neid väga vähe), kus nad saavad aru, et see pole saatuslik, et see on psühholoogia. Lubage mul tuua näide, et see oleks selge, väga lihtne. Näiteks seljavalu. Mis juhtub kõigiga. Mida kõik teavad, seda on kõik kohanud. Ja miks osteopaadid kõige sagedamini töötavad?

On üks probleem. Seljavalu on tõestatud fakt, 90% juhtudest kaob see kuu aja jooksul ilma igasuguse ravita täiesti iseenesest. Seetõttu võtame ükskõik millise arsti, mitte arsti, ükskõik kelle ja ütleme: "OK, 15 seanssi 2 päeva jooksul - ja pärast 15 seanssi on kõik korras." See tähendab, et 90% tõenäosusega on see täpselt nii, sest see möödub iseenesest - ilma pillideta, ilma füsioteraapiata, ilma homöopaatia, ilma kõigeta. See on lihtsalt see, et kui te inimest üldse ei puuduta, läheb temaga kõik ära. Aga kuna seljavalu ei ole ainult lokaalne valu, see on ka psühholoogiline ebamugavustunne, see on inimesele ebamugav, tal on raske püsti tõusta, tööle minna, mõnda oma tavapärast funktsiooni täita, siis loomulikult, kui ta tuleb arst, kes on 40 minutit, hoiab tal kätt ja ütleb, et ta liigutab oma püha rütmi ühes või teises suunas, siis ilmselt tekitab see tema jaoks kuidagi raviefekti, platseeboefekti.

Peab kohe ütlema, et homöopaatia, osteopaatia ja teiste urinoteraapiate pooldajate peamised vastuväited on see, et platseebo ei mõju lastele ja loomadele. See on ammu tõestatud, et see pole nii. Platseebot mõjuvad suurepäraselt loomadele nende omanike kaudu ja lastele nende vanemate kaudu. See tähendab, et on uuringuid, mis on seda väga hästi näidanud. Seetõttu pole platseeboefektis ilmselt midagi halba, jällegi ei. Ainus, mis mulle väga meeldiks, on see, et need, kes kasutavad platseebot, sealhulgas arstid, kes tegelevad platseeboteraapiaga, kirjutavad välja kõikvõimalikke nootroopseid ja veresoonte ravimeid, hoiatavad patsienti, et teate, me anname teile platseebot, me anname sulle me anname luti, aga anname selle sulle, ja sul on ikka lihtsam. Sest on tõestatud, et isegi kui patsient teab platseebost, töötab platseebo ikkagi.

Oksana Galkevitš: Pavel Yakovlevitš, ma tahaksin pöörduda teatud teabekava poole. Nüüd oleme rohkem ühised teemad arutatud. Näiteks tõstatasime sel nädalal oma polikliinikute töö reformimise, polikliinikulinki. Siin nad teevad need kiiremaks, kõrgemaks, tugevamaks, et vähendada järjekordi, mitte viivitada inimesi, lühendada seda salvestusaega, pikendada patsiendiga suhtlemise aega. Mida peaks siin teie arvates tegema? Ja kui te nende plaanidega mingil kujul tutvusite, kas arvate, kui pädevalt need koostatud on?

Paveli kaubamärk:Ma ütlen sulle ausalt. Ma ei tutvunud nende plaanidega ülemaailmselt, kuna praegu ma rahvatervist eriti ei puuduta. Ja mul on piisavalt tööd...

Oksana Galkevitš: Ilmselt teate niikuinii...

Paveli kaubamärk:Jah. Aga umbkaudu kujutan ma ette seda projekti "Lean polikliinik".

Oksana Galkevitš: Jah õigus. Hästi. Lean Clinic, jah.

Paveli kaubamärk:ambulatoorsed keskused. Vaata, igasugune töö, mis on suunatud ambulatoorse osakonna tugevdamisele, on väga hea. Meil on maal kolossaalne voodikohtade ülejääk. Vaatamata sellele, et kõik üritavad meile rääkida sellest, et meie ...

Oksana Galkevitš: Vannu optimeerimine. Niimoodi, eks?

Paveli kaubamärk:Jah, optimeerimist ja nii edasi kiruda. Optimeerimise probleem ei ole voodikohtade arvu vähendamine, vaid vähendamine alternatiivi pakkumata. Just ambulatoorse osakonna arendamine, tõeliselt kvalitatiivne areng, võimaldaks neid ebaefektiivseid voodeid vähendada ja kõik hästi, kõik korda teha. Aga alustame lõpust. Seetõttu on see meie riigis juba selline nuhtlus – alustada kõike otsast. Tundub, et kõik oli õigesti läbi mõeldud, kõik oli õigesti öeldud. Aga nad alustasid teisest küljest. Nad hakkasid voodeid lõikama, kliinikud ei muutunud. Arste ei koolitatud. Ja lõpuks saime selle, mis saime.

Oksana Galkevitš: Esimene samm on kulude kärpimine.

Paveli kaubamärk:Jah, kaste kärpima, nagu praegu on kombeks infoagendas öelda. Peamine probleem on selles, et saate ehitada väga ilusa hoone, saate selle täielikult täita kõige kaasaegsemate seadmetega. Kuid keegi peab selle kallal töötama. See inimene peab olema korralikult koolitatud ja hästi motiveeritud. Sellega on meil suuri probleeme. Meil on probleeme nii treeningute kui ka motivatsiooniga. Haridus hea arst see maksab kallis. Kaasa arvatud arsti eneseharimine on kallis. Ja keegi ei püüa talle tema eneseharimise kulusid hüvitada. Seega satume ummikseisu, kus saame omamoodi palju head teha, kuid samal ajal põrkame kokku just selle arstiga, kes meid segab.

Oksana Galkevitš: Tuimade silmadega.

Paveli kaubamärk:Arstid põlevad läbi, nad on sageli halvasti koolitatud, nad põlevad kiiresti läbi, neil puudub rahaline võimalus enesearenguks, nad on sunnitud töötama kahe palgaga jne, et oma perekonda toita. See ei aita sellises kontekstis kaasa meditsiini täiustamisele. Kuigi juba keskendumine ambulatoorsele lingile on täiesti õige. Samuti oleks tore, kui toimuks mingisugune liikumine arstide tegevuslubade andmise suunas. Aga enne seda on meil veel, ma kardan, nagu enne kuud.

Oksana Galkevitš: Ja kuidas teie ja teie töö mõjutavad kõike seda, mis meie riigis toimub - sanktsioonide surve, meie reaktsioon, liikumine mingisuguse läheduse poole, võib-olla isolatsioon, isolatsioon?

Paveli kaubamärk:Kõige enam kajastuvad vastusanktsioonid naturopaatidele. Neile meeldib toiduga ravida.

Oksana Galkevitš: Kas mõtlete impordi asendamist?

Paveli kaubamärk:Ei. Kellele meeldib ravida toitudega, dieediga, kõrge feijoa sisaldusega. Kuid globaalses mõttes on muidugi probleeme, mis on seotud ... Suurimad probleemid on seotud sellega, et dollari ja euro vahetuskurss on muutunud. Ja need probleemid on pikaajalised, suured. Ja kui varem oli ultraheliaparaati võimalik osta 3 miljoni rubla eest, siis nüüd maksab see suhteliselt 6 miljonit rubla. Ja seda tõesti tõsine probleem, sest tervishoius samamoodi hindu tõsta (näiteks eratervishoius), kuna dollari kurss on muutunud, on lihtsalt füüsiliselt võimatu.

Oksana Galkevitš: 2 korda.

Paveli kaubamärk:Seetõttu muutus keerulisemaks seadmete uuendamine, kvaliteetse varustuse soetamine. Sellega on muidugi probleem. Küll aga avanevad uued turud. Korea seadmed on väga kvaliteetsed. Hiinlased on õppinud valmistama kvaliteetseid seadmeid.

Oksana Galkevitš: Aga meie oma? Vabandust.

Paveli kaubamärk:Meie oma on keerulisem. Meil on häid ideid, kuid need on sageli halvasti ellu viidud. See on suur probleem. Jällegi, tead, milles probleem on? Meil on oma riigis nii kolossaalne ajalugu, kui kõik tahavad kiiresti ja korraga raha teenida. Seetõttu investeeritakse praegu näiteks sinnasamasse telemeditsiini tohutuid vahendeid, unustades, et meil oleks alustuseks tore õppida tegema tavalisi ultraheliaparaate. Ja alles siis telemeditsiinist rääkima. Sest jällegi on telemeditsiin olemas, aga ei ole varustust, mis seda telemeditsiini toetaks. See tähendab, et me läheme uuesti tagasi, lõpust. Ja kahjuks käime ka hariduses. See tähendab, et me muudame kraadiõpet ilma lihtsalt puudutamata kõrgharidus. Minu mõistes (toon alati sellise näite) on see katse kinnitada pedaalid hobuse külge. See tähendab, et jalgrattalt raketile üleminek on võimatu, möödudes autost, laevast jne. Sa ei saa seda teha. Ja see viib selleni, et meil tõesti ei ole oma tavalisi kardiograafe, tomograafe, ultraheliaparaate, vaid oleme telemeditsiini arengus ülejäänutest ees. Suurepärane – proovige kohe sisse hüpata XXIII sajandil. Aga ilma karkudeta ma kardan, et see ei tööta.

Oksana Galkevitš: Tänan teid väga. See oli väga huvitav. Lai spekter mida me täna puudutasime. Armsad sõbrad, täna viibis Peegelduse saate stuudios peaarst ja meditsiinikeskuste perekliinikute keti ravijuht Pavel Brand. Me ei jäta hüvasti, sõna otseses mõttes kolmeks minutiks katkestame ja naaseme teie juurde. Meil on ees suur teema. Jää meiega. Räägimenidest, laenudest, sellest, kes saab ja kes ei saa elanikkonnale laenu anda. Jää meiega.

Paveli kaubamärk: Aitäh.

Oksana Galkevitš: Aitäh.

Tema Facebooki lehel inimeste maagilisest mõtlemisest, soovist jääda igavesti nooreks ilma midagi tegemata ning ka selle põhjal uue meditsiini suuna - vananemisvastase - väljatöötamisest.

Inimene on aegade algusest peale tahtnud elada nii kaua kui võimalik, jäädes samas nooreks ja terveks. Varem kasutati selleks maagilisi meetodeid: joodi neitside verd, pruuliti surematuse eliksiiri, otsiti filosoofikivi või lonksu elavat vett.

Aja jooksul said inimesed aru, et igavene elu on võimatu, kuid soov elada nii kaua kui võimalik säilis. Erinevad maagilised rituaalid ei andnud märkimisväärset mõju, mistõttu maagia asendas teadus. Meditsiini ja ökoloogia abil on inimesel õnnestunud eluiga rohkem kui kahekordistada. Näib, et mida veel vaja on? Aga inimesel on alati midagi puudu! Nüüd ei tahtnud ta mitte ainult kaua elada, vaid kaua elada ja samal ajal jääda nooreks ja täis jõudu.

Mõistes surematuse võimatust, püüdsid nad säilitada noorust. Nii tekkisid legendid noorendavatest õuntest, igavese nooruse purskkaevust, küürus hobusest jt. huvitavaid viise nooruse pikendamine.

Teaduse areng näib olevat lõpetanud lootuse vananemise imerohtu saada, kuid inimene pole sugugi nii lihtne, et ilma võitluseta alla anda, sest kui Meditsiin võiks pikendada eluiga, siis miks mitte pikendada noorust?

Kuna inimesi iseloomustab olenemata elatustasemest ja haridustasemest maagiline mõtlemine (jah, homöopaatia, osteopaatia ja muud maagilised ravimeetodid on just tänu sellele populaarsed), aga ka uskumatu laiskus (ei taha midagi teha). , ma tahan pille kõigi haiguste vastu), nad väärilise visadusega parim kasutus uskus võimalusesse teaduse ja tehnika uusimate saavutuste abil leiutada vahend nooruse säilitamiseks. Nõudlus sellise ravimi järele oleks lihtsalt tohutu, aga nagu teate, nõudlus loob pakkumise! Nii tekkis terve meditsiiniharu, mida kutsuti moekaks ingliskeelseks sõnaks anti-aging!

Viimase 20 aasta jooksul on vananemisvastane meditsiin turul agressiivselt oma kohta võitnud. Uute “ravimite” ja noorendamiseks mõeldud seadmete hulk on ettearvamatu ning järjest uusi ilmub. Vitamiinid ja koensüümid, antioksüdandid ja bioloogiliselt aktiivsed lisandid, hormoonravi ja tüvirakud, platsentapreparaadid ja ekstraktid alates erinevad osad suur keha veised… See on kaugel täielik nimekiri mida inimene on valmis nooruse ja ilu nimel endale sisse toppima. Peaasi, et mitte midagi teha, vaid istuda kuskil rannas, süüa hamburgerit friikartulitega, juua klaas viskit ja suitsetada 15-20 sigaretti päevas. Ei, aga mida? Teadlased lasid neil end häirida. Nad mõtlevad seal alati midagi välja, leiutavad midagi. Nii et las nad töötavad meie nooruse ja ilu heaks ...

Kõige huvitavam on see, et usk kõigisse nendesse antioksüdantidesse ja tüvirakkudesse on väga maagiline mõtlemine. See ei läinud kuhugi. See paneb pealtnäha targad ja heal järjel inimesed ikkagi kulutama tohutuid summasid tänapäevaste noorendavate õunte peale. Teadlased ei ole suutnud leida vanaduse vastu rohtu. Viimase 50 aasta jooksul pole ühtegi olnud olulisi uuringuid Koos positiivne tulemus vananemise aeglustamise kohta. Ei, kindlasti on õnnestumisi. Kuid need puudutavad jällegi oodatavat eluiga, mitte nooruse pikenemist.

Kuid nõudlus pole kuhugi kadunud. Kus on nõudlus, seal on pakkumine. Need, kes mõistsid õigel ajal, et inimesed on valmis vananemisvastase teraapia eest palju maksma ja maksma, müüvad kergeusklikele linnarahvale rõõmsalt bioloogiliselt aktiivseid toidulisandeid, tammekoore jääke ja muid platsentatükke, tõotades igavest noorust ja ürgset ilu.

Tegelikult on aktiivse pikaealisuse saladus üsna lihtne. Kõik, mida pead tegema, on mitte juua, mitte suitsetada, veeta vähem aega päikese käes (väidetavalt, muide), toituda tasakaalustatult, regulaarselt seksida ja trenni teha, jälgida rauataset, vererõhku, veresuhkrut, kolesterooli. ja võtke ühendust pädeva arstiga nende parandamiseks, õigeaegselt ravitavate vähivormide sõeluuringuga. Kõik! Ei mingeid maagilisi tablette ja imesüste...

Näib, et see pole sugugi raske ja mis kõige tähtsam, sugugi mitte nii kallis kui vananemisvastane ravim... Kuid see nõuab pingutust ja isegi, pagan, mõne väga meeldiva elurõõmu tagasilükkamist. Kas järgida seda eluviisi või mitte, otsustab igaüks ise. Aga alates maagiline mõtlemine on aeg sellest juba lahti saada ... 21. sajand on õues ...

Paveli kaubamärk:

Programm "Sees närviline pinnas» ja mina, selle saatejuht Pavel Brand, neuroloog, Ph.D. arstiteadused, võrgu meditsiinidirektor perekliinikud Perekliinik. Minuga on kaasas mu saatejuht Marianna Mirzoyan, Namochi Mantou Instagrami kanali toimetaja, meditsiiniajakirjanik. Täna on meie külaliseks gastroenteroloog, meditsiiniteaduste kandidaat, Moskva Rassveti kliiniku direktor ja tegevpartner Aleksei Paramonov.

Täna on meil ebatavaline, neuroloogiline teema: "Valu kõhus." Sellel on ka midagi ühist neuroteadusega. Pigem isegi mitte neuroloogiaga, vaid psühhosomaatika elementidega. Teema on tohutu. Aleksei, ma arvan, et esimene probleem, mida me arutame, on epigastimaalne valu, gastriit.

Millised on selle valuga seotud probleemid? Kellegi kõht valutab nii palju, et inimene ei suuda seda valu üldse taluda. Ta jookseb gastroenteroloogi juurde, joob pakid antatsiide, sööb igasuguseid Renniesid ja nii edasi, miski ei aita. Nad teevad gastroskoopiat, leiavad minimaalsete muutustega pindmist gastriiti. Teine tohutu haavandiga inimene elab ja ei puhu oma vuntsisse, midagi valutab. Mis on probleem, mis on põhjus? Kuidas sellega toime tulla?

Aleksei Paramonov:

Patsiendi jaoks on probleemiks ennekõike see, et õiget diagnoosi pannakse kahjuks harva kuskil. Ütlesite "pindmine gastriit". Seda me tõepoolest kirjutame peaaegu igas esimeses gastroskoopias. Tegelikult ei ole haiguste nomenklatuuris sellist asja. See on endoskoopiline nähtus. Kuid paradoks on tõepoolest olemas, et endoskoopia ajal on muutused minimaalsed või puuduvad üldse ja see võib haiget teha. Samas mõnes olukorras, näiteks millal diabeet, suur haavand ei anna valu. See paradoks on lahendatud nii, et mitte kõik, mida me tavaliselt gastriidiks nimetame, pole gastriit.

Tegelikult on gastriit pigem histoloogiline mõiste. Seda saab usaldusväärselt diagnoosida ainult limaskesta tüki võtmisega ja mikroskoobi all vaadates. Samas võib ta haigestuda, ei pruugi haigestuda, need on täiesti paralleelsed protsessid. Asjaolu, et protsentuaalselt on epigastimaalse valu kõige levinum põhjus funktsionaalne düspepsia sündroom. Paljud meie igapäevaelus olevad patsiendid võtavad seda sündroomi gastriidi tõttu. Tegelikult on enamikul neist funktsionaalne düspepsia. See on seisund, kui esinevad samad protsessid, mis gastriidi korral. Ka seal mõjub hape mao seinale, ärritab seda.

Kuid peamine omadus pole selles. peamine omadus mao limaskesta individuaalsetes tingimustes selle tundlikkus närvisüsteem. On inimesi, kes on happe suhtes ülitundlikud, nad tajuvad seda valuna. On teisigi inimesi, kelle tundlikkus on normaalne või vähenenud, nemad ei taju ka karmimat protsessi valuna. Need seaded on omakorda väga tihedalt seotud psühholoogiliste nähtustega. On tõestatud, et sellised häired esinevad inimestel, kellel on ärevus, depressioon. Mõnikord ei jää need psühholoogilised nähtused pinnale, patsient ei pruugi neist teadlik olla. Tema raviarst on terapeut, ka gastroenteroloog ei pruugi neist teadlik olla. Mõnikord saab neid tuvastada ainult spetsialisti spetsiaalsete testidega.

Usaldusväärselt diagnoosida gastriiti on võimalik ainult tükikese limaskesta võtmisega ja mikroskoobi all vaadates.

Marianna Mirzoyan:

Milliseid analüüse selleks kasutatakse ja kuidas aru saada, et teie gastriit pole päris gastriit?

Aleksei Paramonov:

Mis puudutab teste, siis neid on palju. On selliseid populaarseid nagu Becki skaala, haigla ärevuse ja depressiooni skaala. Aga see on ka kõik abitööriistad gastroenteroloogi jaoks põhjust mõista, et inimesel on psühholoogiline probleem ja suunata ta psühhoterapeudi juurde. Meie, gastroenteroloogid, mõistame, et selline probleem on olemas, lähtudes haiguse kestusest, selle valu püsimisest ja tavaliste ravimite, inhibiitorite ebapiisavast toimest. prootonpump. Omeprasool, esomeprasool, Nexium, pariet - need ravimid on meie patsientidele hästi teada. Klassikalise haavandiga, klassikalise gastriidiga leevendavad valu, kui mitte esimesest pillist, siis järgmisel päeval kindlasti. Ja siin kuuleme lugu – kas see aitab või mitte. Või kulus kolm päeva – aitas, neljandal enam ei aidanud. Sellistel juhtudel hakkame juba otsima funktsionaalset düspepsiat.

Paveli kaubamärk:

Selgub, et praktiliselt kogu meie elanikkond on noorest east peale haige millegi muuga, kui tavaliselt arvatakse. Samuti usume, et gastriidi peamine põhjus on seotud alatoitumus koolis, kuivtoitu söövate või regulaarselt mitte söövate kontoritöötajate toitumise rikkumistega. Selle tõttu tekivad probleemid mao limaskestaga, tekivad igasugused haavandid, erosioonid, mis iseenesest teevad haiget. Selgub, et see pole nii. Et tegelikult oleme premorbiidselt, kuidagi juba omaks valmistunud psühholoogiline seisund mõjutas meie valu. See tähendab, et see on psühhosomaatiline. Isegi minimaalsete muudatustega normaalne toitumine meil võib tekkida valusündroom, mis meid häirib, häirib jne.

Aleksei Paramonov:

Kahtlemata. Gastriit on tõesti olemas, selline haigus on olemas. Kuid seda esineb mitu korda harvemini kui patsientidele diagnoositakse. Olete nüüd hiilgavalt visandanud teooria, mille sõnastasite XIX lõpus sajandil ja see domineeris kuni 2000. aastate alguseni, 21. sajandini. Siiani on mõnede meie arstide meelest domineerima jäänud.

Tegelikult ei mängi toitumine olulist rolli ei gastriidi ega funktsionaalse düspepsia korral. Kõik 15 tabelit Pevzneri järgi ja nende variatsioonid ei oma tähtsust. tõeline, enamik ühine põhjus gastriit, tõeline gastriit, on Helicobacter pylori, tuntud mikroob, mis põhjustab kroonilist põletikku maos. Kuid see ei ole alati paralleelne valuga. Kõige sagedasem valu põhjus on funktsionaalne düspepsia, mille puhul mängivad rolli kaks peamist tegurit. Ma lihtsustan liialt, aga esimene tegur on maohape, teine ​​faktor on psühholoogiline seisund, mis muudab valu tajumise seadeid. Sellest ka mõju. Patsient ütleb meile sageli: „See on valus, kui ma olen närvis. Lähen puhkusele ja kõik möödus ühe päevaga, naasin tööle – samal päeval jäin haigeks. Siin on igapäevane rutiin, piisav uni, head puhkust, meeleolu, hobi – see on imeline ravi. Kui see ei aita, blokeerime teise teguri, happe, sama prootonpumba inhibiitoriga, mis gastriidi puhul küll nii hästi ei toimi, aga töötab siiski. Teisel korrusel on juba eriarstiabi. See võib olla psühhoteraapia, ärevusevastased ravimid, antidepressandid.

Toitumine ei mängi olulist rolli ei gastriidi ega funktsionaalse düspepsia korral..

Paveli kaubamärk:

Me ei ole rääkinud näiteks võtmisest põhjustatud gastriidist ravimid. Jah, see on eraldi kategooria, sissevõtmisest põhjustatud gastriit. Kõige sagedamini on meie elus mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, aspiriiniga seotud gastriit või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega seotud gastriit, see on lõppude lõpuks erinev patoloogia.

Aleksei Paramonov:

Jah, nüüd nimetatakse seda NSAID-i gastropaatiaks. Tõepoolest, need ravimid avaldavad väga aktiivset mõju mao limaskestale, rikuvad selle kaitsva lima, eemaldavad kaitsebarjääri ja hape kahjustab seda vabalt. Seetõttu peaks kehtima poliitika mittesteroidsete valuvaigistite piiramiseks. Patsient peaks enne pillide alla neelamist mõtlema. Kui ta on neid tablette võtnud piisavalt kaua või kui ta kuulub riskirühma, on tal kunagi olnud haavand või ta on eakas inimene kaasuvad haigused, tuleks tuimestavat ravimit võtta koos prootonpumba inhibiitoriga, et vältida ennekõike maoverejooksu.

Sa rääkisid palju aspiriinist. Jah, me kunagi võitlesime selle eest, et see ennetuslikult välja kirjutataks. südame-veresoonkonna haigused, ja nüüd võitleme selle nimel, et teda nii sageli ei määrataks. Kardioloogid ütlevad meile, et seda tuleb määrata piiratud arvul juhtudel - pärast infarkti, pärast insulti. Meie patsient on nüüd 40-aastaselt hüpoteetilisest asendist verd vedelema hakanud ja peale verejooksu, suremuse tõusu, sellest midagi paremat ei juhtu.

Paveli kaubamärk:

Nagu ma aru saan, ei seisa ka mittesteroidsed põletikuvastased ravimid paigal ja on ilmunud kaasaegsemad võimalused, näiteks shiba, mis vähendavad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite mõju maole.

Aleksei Paramonov:

Jah see on. Nad paranevad, kuid ka siin on täiuslikkuse piir. Millal tegi üks esimesi selektiivsed ravimid meloksikaami kahjustuste sagedus on tõepoolest madalam kui klassikalisel ortofeenil diklofenakil. Kuid edasi arendades selgus, et samaväärse valuvaigistava toime saavutamiseks on vaja annust suurendada ja annust suurendades hakkab selektiivsus kaduma ja magu kahjustub ainult kõhuõõnes. samamoodi. Koksiibid on selektiivsemad, kuid neil on muid probleeme. See puudutab tromboosi. Seetõttu ei saa seda probleemi nimetada lahendatuks selektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tõttu. Probleemi lahendus on pigem kombinatsioonis prootonpumba inhibiitoriga.

Paveli kaubamärk:

Nii või teisiti peaks kõik olema tunnistuse järgi ja võimalusel salajane. Millegipärast armastavad arstid endiselt kutsuda katet prootonpumba inhibiitoriteks, happesuse regulaatoriteks.

Liigume edasi järgmise probleemi juurde, minu arvates mitte harvem ja mõnikord palju häirivam, häirivam patsiente - kõrvetiste probleem. Kõrvetised ei ole ainult mao, vaid ka söögitoru, sageli isegi kurgu probleem. See punkt ei ole enamusele meie riigi elanikkonnast ega meie patsientidest ilmne. Veelgi enam, kõige hirmutavam on see, et see pole enamikule arstidele ilmne. Näiteks gastroösofageaalsest refluksist põhjustatud köha on sageli viimane asi, millele kliiniku terapeut mõtleb.

Kõrvetised ei ole alati reflukshaigus.

Aleksei Paramonov:

Jah sul on õigus. Reflukshaigusel on palju ilminguid. Lisaks klassikale - kõrvetised, röhitsemine, see on see, mida te nimetasite. See on kurguvalu krooniline tonsilliit, krooniline farüngiit. Kõrisse ja hingamisteedesse sattudes on tegemist nii bronhiidi kui ka larüngiidiga. On puhtalt gastroenteroloogilisi sümptomeid, kuid suhteliselt harva, näiteks söögitoru spasm, kui rinnus on tugev valu. Sellise patsiendi võidakse tuua haiglasse südameataki kahtlusega. Reflukshaigusel on palju ilminguid. Keegi tunneb neid paremini, keegi halvemini.

Palju hullem on olukord arstide ja patsientide teadlikkusega, et kõrvetised ei ole alati reflukshaigus. Lisaks sellele, et kõrvetised on reflukshaigus, on see ka sama funktsionaalne düspepsia, millest me rääkisime. Seal on sõnastus, terminoloogiline lõks, võib-olla - seda nimetatakse ka funktsionaalseks kõrvetised. Siin on mehaanika sarnane sellega, millest me varem rääkisime – tekib refluks. Tervel inimesel tekib ka refluks, kuid terve mees ta ei tunne neid, kuid funktsionaalse kõrvetisega patsiendil on valu ületaju ja ta tunneb reflukse, need piinavad teda. Subjektiivselt võib see kõrvetised olla raskemad kui samaväärne reflukshaigus. Sellistel patsientidel ei aita ka prootonpumba inhibiitorid täielikult, erinevalt klassikalisest reflukshaigusest, kus nad peaaegu alati eemaldavad kõrvetised; muud sümptomid ei pruugi olla kontrolli all, kuid kõrvetised eemaldatakse. Siin on esiteks oluline diferentsiaaldiagnostika patsiendi abistamiseks. Funktsionaalsete kõrvetiste puhul rakendame varem või hiljem juba mainitud meetodeid - psühhoteraapia, antidepressandid, päevarežiimi muutmine, elustiil. Piisavalt puhata, vähem närvis, kuni töökoha vahetamiseni välja, kui su ülemus on ebaviisakas ja ohtlik inimene. Muutke oma ülemust, teie tervis on väärtuslikum.

Patsientidel, kellel on need sümptomid pikka aega, tekib küsimus: kas refluksivastane operatsioon on vajalik? See küsimus ei ole tühine. Fakt on see, et teatud olukordades ei saa me reflukshaigust teisiti ravida. Prootonpumba inhibiitoritega saame kõrvaldada paljud sümptomid, kuid me ei saa kõrvaldada refluksi ennast. Muudame selle vähem ohtlikuks, vähem happeliseks. Siis saab aidata ainult refluksivastane operatsioon. Nüüd on need operatsioonid muutunud efektiivseks, ohutuks, lühikese ajaga laparoskoopiliselt tehtud. Kuid nad nõuavad endiselt kvalifitseeritud spetsialist. Mitte kõikjal ei tehta seda professionaalselt. Põhiline lõks on see, et mõnikord tehakse operatsioon funktsionaalse kõrvetisega patsiendile, mis mitte ainult ei aita teda – see ei saa ka põhimõtteliselt aidata ja nad annavad lisaprobleeme. Patsient hakkab kannatama kõik, mis oli enne operatsiooni, lisaks lisandub siia isegi puhitus, mao venitus aerofagia ajal ja muud hädad. Siin on oluline hoolikas valik. Kui patsient viiakse operatsioonile, tuleb teha vähemalt iga päev pH-meetria. Tuleb tõestada, et see on reflukshaigus, mitte funktsionaalne kõrvetised. Isegi pH mõõtmise tõenditega oleks tore sellest patsiendist ikkagi aru saada, sest keegi ei keela patsiendil nii reflukshaigust kui ka funktsionaalset komponenti. Arsti ülesanne on mõista, mis on rohkem, ja ennustada operatsiooni mõju.

Paveli kaubamärk:

Aleksei, kõik kõrvetiste kohta on põhjalik ja arusaadav. Lõputöö, nagu ma aru saan, räägime laparoskoopilisest fundoplikatsioonioperatsioonist, mida nimetatakse refluksivastaseks operatsiooniks.

Teine sümptom, mis meie patsiente tavaliselt muret teeb, on röhitsemine. Siin ei ole operatsioon eriti kasulik. Mees sõi, on seltskondlikul üritusel ja siis üks kord röhitses. Mida teha?

Aleksei Paramonov:

Röhitsemine võib olla ka reflukshaiguse ilming. Kuid te keskendusite sellele sümptomile õigesti. Väga sageli ei ole selle põhjus gastroenteroloogias, vaid aerofaagia. Aerofaagia on juba psühholoogiline nähtus. See on seisund, mille puhul patsient neelab ise märkamatult palju õhku. Me kõik neelame õhku, see on normaalne, meie kõhus on gaasimull. Õhu neelamine toimub söömise, joomise ja rääkimise ajal, eriti emotsionaalse vestluse ajal. Kuid mõne jaoks see juhtub väikesed kogused, ja siis tekib röhitsemine või osa õhust realiseerub üldiselt teistmoodi. Inimestel, kes on ärevusseisundis või koos teistega psühholoogilised probleemid, neelamine võib olla väga massiivne ja siis tekib massiivne erutatsioon. Ta piinab patsienti ja muutub elamuste põhjustajaks, ühiskonnas viibimine on talle ebamugav. Selliste patsientide esimesel reisil gastroenteroloogi juurde on vaja mõista, kas tegemist on reflukshaigusega. Kuid enamasti on jällegi vaja psühhoterapeuti ja mõnikord on siin väljapääs ravi antidepressandiga.

Väga sageli on röhitsemise põhjuseks aerofaagia, õhu neelamine.

Paveli kaubamärk:

Selgub, et meie, daamid ja härrad, kõik suuremad haigused on närvidest. Seetõttu jätkame kõike programmis “Närviline muld”.

Aleksei, ärme enam kõhu peal peatu, ilmselt on kõhuga kõik enam-vähem selge. Järgmine asi, mis meil on omakorda, on sapipõis, kui me alla läheme. Arutleme ilmselt sapipõie ja kõhunäärme üle ühes kompleksis. Jah, need on kaks praktiliselt vastandlikku paiknevat elundit, mis on omamoodi sümbioosis. Tahaksin mõista, miks see oluline on. Esiteks on sapipõie kivide probleem, mis on äge - see on kirurgiline, sageli patoloogia. Ma arvan, et meil on mõlemad ülediagnoositud sapikivitõbi ja aladiagnoosimine seoses operatsiooni vajadusega. Lisaks mõjutavad sapipõie operatsioonid ja üldine ravi ühel või teisel viisil kogu inimese elu, kuna see piirab seda oluliselt tulevikus toidus. Klassikaliselt arvatakse, et tuleb lõpetada vürtsikate, praetud, kuumade, soolaste ja üldiselt kõige muu söömine. Samas on kõhunääre äärmiselt ebameeldiv selle poolest, et põhjustab väga halvad olekudägeda pankreatiidi kujul, kõige tugevam pistoda valud maos, mida praktiliselt ei saa millegagi peatada. Halb, kohutav, kuni pankonekrozovini, väga kurb. Mida me sellest teame?

Sapikivitõbi ei ole alati sapipõie eemaldamise aluseks.

Aleksei Paramonov:

Olete lõpetanud hea küsimusega. Me teame sellest vähe. Miks see juhtub äge pankreatiit teame vähe. Mis puudutab sapipõie seost kõhunäärmega - jah, see on väga lähedane ja anatoomiliselt lähedane. Enamikul inimestel pankrease kanalid ja sapijuha avada kõrvuti või isegi enne avamist üheks kanaliks sulanduda ja sealt läheb probleem tagasi.

Mis puudutab sapikivitõbe, siis siin on oluline tees - ravi ei tohiks olla hullem kui haigus ise. Paljud patsiendid võivad endas kive kanda ja elada õnnelikult elu lõpuni, kivid ei ilmu kunagi. Statistika näitas, mida teha koletsüstektoomia, eemaldada sapipõie kõigile, kes leidsid kive, osutus see põhjendamatuks. Las selle operatsiooniga kaasnevad mitte väga suured riskid, operatsioon on väike ja väljakujunenud. Kuid riskid kaasnevad iga operatsiooniga, need osutusid suuremaks kui mittemidagitegemise riskid. Jah, kui avastatakse sapikivitõbi, siis juhtub, et nad hirmutavad patsiente, et kivi võib kanalisse minna - tekib kollatõbi, võib esineda sapipõie mädanemist ja muid probleeme. Kuid selle tõenäosus on enamikul juhtudel väike, pigem operatsiooni ajal probleeme.

Millal on operatsioon tõesti vajalik? Sapivalu esinemisel. Sapivalu on valu keskosas või paremas hüpohondriumis, mis tekib vahetult pärast söömist. Valu on kramplik, lainetav. Kui selline rünnak toimus vähemalt üks kord, on see näidustus operatsiooniks. Olles kord juhtunud, kordub see ikka ja jälle ja lõpeb tüsistustega. Teine operatsiooni näidustus on väga suur kivi, 25 millimeetrit või rohkem. Seda otsustasid ka kirurgid opereerida. Muudel juhtudel pole operatsiooni alati vaja, võite sellest hoiduda.

Pankreatiidi korral on ägeda pankreatiidi ja kroonilise pankreatiidi mõiste. Äge pankreatiit on teie mainitud kõige tõsisem haigus, mis mõnikord lõppeb surmaga. See voolab kõvasti, see on mitu kuud haiglas viibimist. Seda on raske ennustada. Toitumine mängib ilmselt rolli. Seda tõendavad meie meditsiinilised tähelepanekud. Kuid samal ajal ei ole suured uuringud näidanud seost dieediga. Kummalisel kombel on näidatud selget seost suitsetamisega ja selget seost kõrgete vere triglütseriididega. Triglütseriidid on tavalised rasvad. Nende arv määratakse ühelt poolt geneetiliselt ja teiselt poolt sõltub toitumisest. Kui rasva on palju, siis need tõusevad.

Ma ei oska öelda, kuidas ägedat pankreatiiti vältida, vaevalt keegi seda suudab. Kell krooniline pankreatiit aeg-ajalt on valu ja iiveldus, valu vasakpoolses hüpohondriumis, vöövalu. Selline valu ei sõltu liiga palju toidust. On ägenemiste perioode - juhtub, et kaks nädalat on valu, kaks kuud pole valu. Pankreatiidi olemasolu kohta peavad olema tõendid. Sellised tõendid hõlmavad vere amülaasi suurenemist, vere lipaasi aktiivsuse suurenemist, C-reaktiivse valgu, põletikumarkeri, põletikulised muutused sisse kliiniline analüüs veri - leukotsüütide kasv, ESR. Ultraheli, kompuutertomograafia abil tuleks tuvastada usaldusväärsed kõrvalekalded - see on mao näärme kanali paksenemine, see on tsüsti ja selle turse moodustumine, vedelik selle ümber.

Iga esimene patsient, kellel pindmine gastriit juures ultraheliuuring saab järelduse: hajusad muutused pankreas, pankreatiiti ei saa välistada. Sellel pole midagi pistmist pankreatiidiga. Need hajusad muutused on 99% juhtudest ühelt poolt fantaasia ja teisest küljest tuli patsient uuringule ja on ebamugav kirjutada, et ta on terve. Me näeme paljusid patsiente, kes on aastaid kõndinud kõhuvalu, vöövalu kaebustega, kellel on pankreatiidi tiitel, ja neil on need väga laialivalguvad muutused. Samal ajal pole neil tõendeid kõhunäärme põletiku esinemise kohta. Sellised patsiendid vajavad uurimist ja mõistmist, mis neil viga on. Valu põhjus on täiesti erinev. See põhjus võib olla ka Oddi sulgurlihase, sapijuha väljapääsu juures oleva lihase, talitlushäire, mis võib põhjustada spasme ja valu. Sageli on see sama psühhosomaatika, millest me rääkisime. Valu on seotud depressiooniga koos ärevuse ja millegi muuga. Patsiente ravitakse pankreatiidi vastu aastaid ühe antidepressantide kuuri asemel.

Paveli kaubamärk:

Liigume edasi suurema, huvitavama ja täiesti psühhosomaatilise teema juurde, minu arvates ärritunud soole sündroomi näol. Probleem, mis tuleb suur hulk inimestest. Tean umbes sadat ärritunud soole sündroomiga inimest hajus valuüle kõhu, pidev tung minna tualetti kõige ootamatumal ajal, kõige ootamatumas kohas, tugevneb, tõepoolest, igasuguste emotsionaalne stress. Siin on seos emotsioonidega hästi jälgitav. Kuid samas on inimesi, kes on täiesti rahulikud ja kannatavad samade probleemide all. Nii et midagi on sees.

Aleksei Paramonov:

Sellistel inimestel on kõigepealt vaja mõista, kas neil on ärritunud soole sündroom. Selleks on kogu seedetrakti jaoks toimiv algoritm: esmalt välistame orgaaniliste haiguste esinemise, seejärel kinnitame, et räägime ärritunud soole sündroomist. Olenevalt grupist, kuhu patsient kuulub, riskifaktoriga patsiendist, noorest või vanast, kas tal on kaalulangus või palavik, analüüside muutus, jõuame järeldusele, kas ta vajab kolonoskoopiat. Kolonoskoopia annab neile küsimustele vastused märkimisväärsel osal juhtudest. Peaaegu alati on vajalik kolonoskoopia koos biopsiaga. Meil on teine ​​probleem, vahel tehti isegi kolonoskoopiat ja öeldakse: biopsiat polnud millestki võtta, haavandit pole, kasvajat pole. Peate alati võtma. Sest on olemas selline haigus - mikroskoopiline koliit, mida ei saagi muud moodi näha kui läbi mikroskoobi vaadates. Toimub massiline lümfotsüütide infiltratsioon, ka amüloidoos. On haigusi, mida ei saa välistada ilma biopsiata.

Haiguse esinemissageduse osas selgub igal juhul lõpuks üle 80%. funktsionaalne häire. Võin öelda, et ärritunud soole sündroom on funktsionaalne düspepsia korrus allpool. Kõik samad seadused, kuid soolestikus pole hapet. Kuid põhiline alus - ärevus, depressioon - mängib väga olulist rolli. Jah, on uuringuid, mis näitavad, et ärritunud soole sündroom tekib näiteks pärast infektsioone. Nii või teisiti, pikemas perspektiivis, kui see eksisteerib kuid ja aastaid, ilma emotsionaalse aluseta, ei tee nagunii miski.

Marianna Mirzoyan:

Kohe tekib küsimus, mida saab gastroenteroloog sel juhul teha? Esiteks, kas on võimalik pöörduda psühhoterapeutide poole, kas inimesed saavad läbi? Teine punkt, kas saate ise välja kirjutada ärevusevastaseid ravimeid ja antidepressante, et patsienti aidata?

Aleksei Paramonov:

Jah, see on põhipunkt. Tõepoolest, meie Vene patsient ei armasta psühhoteraapiat ja "psühhiaater" kõlab tema jaoks ähvardavalt. Kuigi need inimesed ei kohtle alati neid, keda "tulnukad taga ajavad". Tavalised linnapinged nõuavad mõnikord ka sellise spetsialisti abi. Meie puhtalt gastroenteroloogilistes juhistes on samad Rooma kriteeriumid, gastroenteroloogide konsensus, need sisaldavad soovitusi antidepressantide väljakirjutamiseks. On antidepressante, mis on osutunud tõhusaks sama ärritunud soole sündroomi korral. Saame nad ise määrata. Me ei kirjuta neid välja depressiooni või muude asjade raviks – gastroenteroloogidel pole selleks piisavalt klassifikatsiooni. Kirjutame välja ärritunud soole sündroomi raviks. Teame, et see aitab suure tõenäosusega. Kui patsient tuleb psühhoterapeudi juurde, on see suurepärane.

Paveli kaubamärk:

Suurepärane, Aleksei! See jääb väga oluliseks punktiks, mida arutada, viimistlus, ilus - antibiootikumide võtmine. Kõige olulisem teema minu arust. Me kõik teame, et lapsepõlvest saati ütlesid emad meile: antibiootikum, seega vajame nüstatiini või mingit diflukaani. Nüstatiin on tõesti halb. Meil on alati teooria, et antibiootikum ei tapa mitte ainult soolestiku halba, vaid ka head. Kui hea taimestik sureb, hakkavad seened kasvama, need tuleb hävitada seenevastase ravimiga. Siis tuli uus trend: asustada probiootikumidega, eubiootikumidega, mis võivad olukorda parandada. Isegi 3-4 päeva antibiootikumi võttes tuleb kohe kindlasti võtta seenevastane ravim ja probiootikum, et elu kohe paremaks läheks. On see nii?

Aleksei Paramonov:

See on nii väga poolik. Seenevastast ravimit igaks juhuks välja kirjutada on lihtsalt ohtlik, need on üsna mürgised. Nende kasulikkus ei ole tõestatud. Antibiootikumide võtmise peamine oht on antibiootikumidega seotud kõhulahtisus. Raskemal juhul on tegemist pseudomembranoosse koliidiga, kui soolestikus esinev Clostridium difficile (lostridium difficile) paljuneb. Antibiootikumid loovad tingimused selle paljunemiseks. See võib põhjustada tõsist kõhulahtisust verine kõhulahtisus, ja sisse rasked juhtumid ja üldine raske infektsioon. Neid olukordi saab ennetada. Ühest küljest on siin tuntud kodumaine düsbakterioosi mõiste, kuid see on täiesti metsik, see on arusaadav. See kontseptsioon on ohustanud probiootikume kui ravimiklassi. Probiootikumidest täielikult keelduda on täiesti vale. On mitut tüüpi probiootikume, mille tõhusus on tõestatud ja tunnustatud ning mis on kaasatud juhtivatesse konsensustesse ja juhistesse, eelkõige antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse ennetamiseks. Kui me määrame teatud tüübid pribiootikumid antibiootikumravi ajal, väheneb tüsistuste tõenäosus.

Seenevastast ravimit on igaks juhuks välja kirjutada ohtlik, need on üsna mürgised.

Paveli kaubamärk:

Aleksei, kust saab maagilisi probiootikume? Poes või apteegis?

Aleksei Paramonov:

Parimad neist on mõned laktobatsillide tüved, nn LGG, mille valmistamine pole Venemaal registreeritud. Need on meie turul toidulisanditena, toidulisandid isegi segatuna vitamiinidega. Need, mida me apteekides probiootikumidena müüme, sisaldavad täiesti erinevaid tüvesid. Ainus, mis meil apteekides on, on Saccharomyces, Enterol. Nii on see kõikjal maailmas. Mis puudutab kõige tõhusamaid laktobatsille, siis need tuleb esialgu osta välismaalt.

Paveli kaubamärk:

See on selge. Seejärel täpsustus: kui kaua peate antibiootikume võtma, et tekitada antibiootikumidega seotud kõhulahtisust, pseudomembranoosset koliiti. Miks ma küsin. Suhteliselt öeldes mädase põskkoopapõletiku ravi või kolm, viis, seitse või kümme päeva antibiootikumi või on see tõsine teraapia igakuiste antibiootikumide kuuridega.

Aleksei Paramonov:

Loomulikult suureneb risk, kui te võtate antibiootikumi pikka aega ja siiski vahetate antibiootikume.

Paveli kaubamärk:

Kui palju on "palju"? Mõne jaoks on "palju" kolm päeva. Ma tean inimesi, kes on kolm päeva antibiootikume nagu surm.

Aleksei Paramonov:

Lõppude lõpuks on tavakuur enamiku antibiootikumide puhul seitse päeva, pluss või miinus midagi. Põhimõte on see, et isegi üks antibiootikumitablett võib eelsoodumusega inimesel seda kõike põhjustada rasked häired. Seetõttu, esiteks - ärge võtke antibiootikumi ilma selgete näidustusteta. SARS-i ei saa antibiootikumidega ravida. Järgmine punkt: risk suureneb oluliselt eakatel, inimestel pärast suured operatsioonid on liigese asendamine, sarnased suuremad operatsioonid. Risk suureneb oluliselt. Sellistele patsientidele, kui on määratud antibiootikumikuur ja neid sageli määratakse, tuleb paralleelselt välja kirjutada vähemalt sahharomütseedid, Enterol, mis on meil saadaval. Kui kõhulahtisuse tunnused on minimaalsed, tuleb teha Clostridium toksiini väljaheite test. Pealegi tuleb seda toksiini kõhulahtisuses määrata neli korda järjest. Üks analüüs ei tee midagi. Vältimiseks on siin vaja arstide hoolt rasked vormid seda haigust.

Paveli kaubamärk:

Täna püüdsime analüüsida kõhuvaluga seotud põhipunkte. Meil ei olnud aega arutada tohutul hulgal probleeme, peame Alekseiga uuesti kohtuma. Viimase rõhu tahaksin panna väga oluline punkt mida me just arutasime. Kohtasin palju patsiente, eriti pärast suuri operatsioone, muide, pärast liigese asendamist, kellel tekkis antibiootikumravi ajal verine kõhulahtisus. Kõiki neid patsiente ravisid traumatoloogid, ortopeedid kui infektsiooniga patsiente - viirusega, millegi muuga, sümptomitega infektsioon. Peaaegu isoleeritud eraldi pakendatud kambrites. Samuti eakad patsiendid, kellel pikaajalised probleemid, mis seejärel arenes suurteks probleemideks aktiveerimisel ja nii edasi, dehüdratsiooniga. Arste tuleb harida, arstid peavad teadma teatud punkte, mis võimaldavad patsiente paremini juhtida, muidu probleeme ei teki. Kahjuks on meil selliseid probleeme palju. Jätkame inimeste harimist, peame tegema midagi kasulikku.

Suur tänu Aleksei! Arvan, et kohtume oma programmis veel, sest see on väga huvitav teema.