Õendusprotsessi teine ​​etapp hõlmab. Õendusprotsessi peamised etapid. Patsiendi andmed

Õendusprotsess- süsteemne, läbimõeldud, eesmärgipärane ja patsiendi vajadusi arvestav õe tegevuskava. Pärast plaani elluviimist on kindlasti vaja tulemusi hinnata.

Standardne õendusprotsessi mudel koosneb viiest etapist:

1) patsiendi õenduskontroll, tema terviseseisundi määramine;

2) õendusdiagnoosi panemine;

3) õe tegevuse planeerimine (õendusmanipulatsioonid);

4) õendusplaani elluviimine (elluviimine);

5) õe tegevuse kvaliteedi ja tulemuslikkuse hindamine.

Õendusprotsessi eelised:

1) meetodi universaalsus;

2) õendusabi süsteemse ja individuaalse lähenemise tagamine;

3) kutsetegevuse standardite laialdane rakendamine;

4) arstiabi kõrge kvaliteedi, õe kõrge professionaalsuse, arstiabi ohutuse ja usaldusväärsuse tagamine;

5) patsiendi hooldamisest võtavad lisaks meditsiinitöötajatele osa patsient ise ja tema pereliikmed.

Patsiendi läbivaatus

Selle meetodi eesmärk on koguda teavet patsiendi kohta. See saadakse subjektiivsete, objektiivsete ja täiendavate uurimismeetodite abil.

Subjektiivne uuring seisneb patsiendi, tema lähedaste küsitlemises, tema meditsiinilise dokumentatsiooniga (väljavõtted, tõendid, ambulatoorsed haiguslood) tutvumises.

Patsiendiga suhtlemisel täieliku teabe saamiseks peab õde järgima järgmisi põhimõtteid:

1) küsimused tuleks eelnevalt ette valmistada, mis hõlbustab õe ja patsiendi vahelist suhtlust ning võimaldab mitte jätta märkamata olulisi detaile;

2) patsienti on vaja tähelepanelikult kuulata, temasse lahkelt suhtuda;

3) patsient peab tundma õe huvi oma probleemide, kaebuste, kogemuste vastu;

4) kasulik on patsiendi lühiajaline vaikne jälgimine enne küsitluse algust, mis võimaldab patsiendil mõtteid koondada, keskkonnaga harjuda. Tervishoiutöötaja saab sel ajal kujundada üldise ettekujutuse patsiendi seisundist;

Vestluse käigus selgitab õde välja patsiendi kaebused, haiguse ajaloo (millal see algas, milliste sümptomitega, kuidas muutus patsiendi seisund haiguse arenedes, milliseid ravimeid tarvitati), elulugu (varasemad haigused elustiil, toitumine, halvad harjumused, allergilised või kroonilised haigused).

Objektiivsel uuringul hinnatakse patsiendi välimust (näoilmet, asend voodis või toolil jne), elundite ja süsteemide uuring, määratakse funktsionaalsed näitajad (kehatemperatuur, vererõhk (BP), pulss (HR). ), hingamissagedus). liigutused (RR), pikkus, kehakaal, elutähtsus (VC) jne).

Vene Föderatsiooni õigusaktid keelavad abortide tegemise väljaspool meditsiiniasutust. Kui raseduse kunstlik katkestamine toimub väljaspool spetsialiseeritud raviasutust või meditsiinilise keskharidusega isiku poolt, siis art. 2. osa alusel. Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 116, kes tegi abordi, võetakse kriminaalvastutusele.

Planeerige patsiendi objektiivne uurimine:

1) välisuuring (kirjeldada patsiendi üldist seisundit, välimust, näoilmet, teadvust, patsiendi asendit voodis (aktiivne, passiivne, sunnitud), patsiendi liikuvust, naha ja limaskestade seisundit (kuivus, niiskus, värvus) ), turse olemasolu (üldine, kohalik));

2) mõõdab patsiendi pikkust ja kehakaalu;

5) mõõta vererõhku mõlemal käel;

6) tursete esinemisel määrata päevane diurees ja veebilanss;

7) fikseerige haigusseisundit iseloomustavad peamised sümptomid:

a) hingamiselundid (köha, rögaeritus, hemoptüüs);

b) kardiovaskulaarsüsteemi organid (valu südame piirkonnas, pulsi ja vererõhu muutused);

c) seedetrakti organid (suuõõne seisund, seedehäired, oksendamise, väljaheidete uurimine);

d) kuseteede organid (neerukoolikute esinemine, eritunud uriini välimuse ja koguse muutus);

8) selgitab välja ravimite võimaliku parenteraalse manustamise kohtade (küünarnukk, tuharad) seisukorra;

9) määrab patsiendi psühholoogilise seisundi (adekvaatsus, seltskondlikkus, avatus).

Täiendavad uurimismeetodid hõlmavad laboratoorseid, instrumentaalseid, radioloogilisi, endoskoopilisi meetodeid ja ultraheli. Kohustuslik on läbi viia sellised täiendavad uuringud nagu:

1) kliiniline vereanalüüs;

2) süüfilise vereanalüüs;

3) vereanalüüs glükoosi määramiseks;

4) uriini kliiniline analüüs;

5) väljaheidete analüüs helmintimunade tuvastamiseks;

7) fluorograafia.

Õendusprotsessi esimese etapi viimane etapp on saadud teabe dokumenteerimine ja patsientide andmebaasi hankimine, mis kantakse vastava vormi õendusloosse. Haiguslugu dokumenteerib õiguslikult õe iseseisva kutsetegevuse tema pädevuse piires.

Õendusdiagnoosi panemine

Selles etapis selgitatakse välja patsiendi füsioloogilised, psühholoogilised ja sotsiaalsed probleemid, nii tegelikud kui ka potentsiaalsed, prioriteetsed probleemid ja pannakse õendusdiagnoos.

Patsiendi probleemide uurimise plaan:

1) tuvastab patsiendi praegused (kättesaadavad) ja võimalikud probleemid;

2) selgitada välja tegurid, mis tingisid tegelike probleemide tekkimise või aitasid kaasa võimalike probleemide tekkimisele;

3) selgitada välja patsiendi tugevad küljed, mis aitavad lahendada tegelikke probleeme ja ennetada võimalikke probleeme.

Kuna valdaval osal juhtudest esineb patsientidel mitmeid kiireloomulisi terviseprobleeme, siis nende lahendamiseks ja patsiendi edukaks abistamiseks on vaja välja selgitada konkreetse probleemi prioriteetsus. Probleemi prioriteet võib olla esmane, sekundaarne või vahepealne.

Esmajärjekorras on probleem, mis nõuab erakorralist või esmajärjekorras lahendust. Keskmine prioriteet on seotud patsiendi tervisliku seisundiga, ei ohusta tema elu ega ole prioriteet. Teisese tähtsusega on probleemid, mis ei ole seotud konkreetse haigusega ega mõjuta selle prognoosi.

Järgmise ülesandena tuleb sõnastada õendusdiagnoos.

Õendusdiagnostika eesmärk ei ole diagnoosida haigust, vaid selgitada välja patsiendi organismi reaktsioonid haigusele (valu, nõrkus, köha, hüpertermia jne). Õendusdiagnoos (erinevalt meditsiinilisest diagnoosist) muutub pidevalt sõltuvalt patsiendi keha muutuvast reaktsioonist haigusele. Samal ajal saab erinevatele patsientidele panna sama õendusdiagnoosi erinevate haiguste puhul.

Õendusprotsessi planeerimine

Meditsiiniliste meetmete plaani koostamisel on teatud eesmärgid, nimelt:

1) koordineerib õendusmeeskonna tööd;

2) tagab patsiendi hooldamise meetmete järjestuse;

3) aitab hoida sidet teiste meditsiiniteenuste ja eriarstidega;

4) aitab määrata majanduskulusid (kuna täpsustab õendustegevuse läbiviimiseks vajalikke materjale ja seadmeid);

5) dokumenteerib õiguspäraselt õendusabi kvaliteedi;

6) aitab tagantjärele hinnata läbiviidud tegevuste tulemusi.

Õendustegevuse eesmärkideks on ägenemiste, haiguse tüsistuste ennetamine, haiguste ennetamine, rehabilitatsioon, patsiendi sotsiaalne kohanemine jne.

See õendusprotsessi etapp koosneb neljast etapist:

1) prioriteetide väljaselgitamine, patsiendi probleemide lahendamise korra määramine;

2) oodatavate tulemuste kujunemine. Tulemuseks on efekt, mida õde ja patsient soovivad ühistegevuses saavutada. Oodatavad tulemused tulenevad järgmistest õendusabi ülesannetest:

a) patsiendi terviseprobleemide lahendamine;

b) selliste probleemide tõsiduse vähendamine, mida ei ole võimalik kõrvaldada;

c) võimalike probleemide tekkimise ennetamine;

d) patsiendi võimekuse optimeerimine eneseabi või sugulaste ja lähedaste abi osas;

3) õendustegevuse arendamine. See täpsustab, kuidas õde aitab patsiendil saavutada oodatud tulemusi. Kõigist võimalikest tegevustest valitakse välja need, mis aitavad eesmärki saavutada. Kui tõhusaid meetodeid on mitut tüüpi, palutakse patsiendil teha oma valik. Igaühele neist tuleb määrata elluviimise koht, aeg ja viis;

4) plaani kaasamine dokumentatsiooni ja läbi arutamine teiste õendusmeeskonna liikmetega. Igal õendusabi tegevusplaanil peab olema kuupäev ja dokumendi koostaja allkiri.

Õendustegevuse oluline komponent on arsti korralduste täitmine. Õendusabi sekkumised peavad olema kooskõlas terapeutiliste otsustega, põhinema teaduslikel põhimõtetel, olema konkreetse patsiendi suhtes individuaalsed, kasutama ära patsiendi haridust ja võimaldama tal aktiivselt osaleda.

Põhineb Art. 39 Kodaniku tervisekaitse seadusandluse alused, meditsiinitöötajad peavad osutama esmaabi kõigile abivajajatele nii meditsiiniasutustes kui ka kodus, tänaval ja avalikes kohtades.

Õendusplaani täitmine

Sõltuvalt arsti osalusest jagunevad õendustegevused:

1) iseseisev tegevus - õe tegevus omaalgatuslikult ilma arsti juhisteta (patsiendi enesekontrollioskuste koolitamine, pereliikmed patsiendihoolduseeskirjas);

2) sõltuvusmeetmed, mida tehakse arsti kirjaliku korralduse alusel ja tema järelevalve all (süstide tegemine, patsiendi ettevalmistamine erinevateks diagnostilisteks uuringuteks). Kaasaegsete ideede kohaselt ei tohiks õde automaatselt arsti ettekirjutust järgida, ta peaks oma tegevused läbi mõtlema ning vajadusel (ravimretseptiga mittenõustumisel) konsulteerima arstiga ja juhtima tema tähelepanu kahtlase vastuvõtu ebasobivusele. ;

3) vastastikku sõltuv tegevus, mis hõlmab õe, arsti ja teiste spetsialistide ühistegevust.

Patsiendi hooldus võib hõlmata järgmist:

1) ajutine, lühiajaline, mis tekib siis, kui patsient ei ole võimeline enesehoolduseks, enesehoolduseks, näiteks pärast operatsioone, vigastusi;

2) pidev, vajalik kogu patsiendi elu jooksul (raskete vigastuste, halvatuse, jäsemete amputatsiooniga);

3) rehabiliteeriv. See on kombinatsioon füsioteraapiast, ravimassaažist ja hingamisharjutustest.

Õenduse tegevuskava elluviimine toimub kolmes etapis, sealhulgas:

1) planeerimisetapis kehtestatud õendustegevuse ettevalmistamine (revideerimine); õendusalaste teadmiste, oskuste analüüs, õendusmanipulatsioonide tegemisel tekkida võivate tüsistuste väljaselgitamine; vajalike ressursside tagamine; seadmete ettevalmistamine - I etapp;

2) tegevuste elluviimine - II etapp;

3) dokumentatsiooni täitmine (teostatud toimingute täielik ja täpne sisestamine vastavas vormis) - III etapp.

Tulemuste hindamine

Selle etapi eesmärk on hinnata osutatava abi kvaliteeti, selle tulemuslikkust, saadud tulemusi ja tulemuste kokkuvõtet. Hinnangu õendusabi kvaliteedile ja tulemuslikkusele annavad patsient, tema lähedased, õendustegevust teostanud õde ise ning juhtkond (vanem- ja ülemõed). Selle etapi tulemuseks on positiivsete ja negatiivsete külgede väljaselgitamine õe kutsetegevuses, tegevuskava läbivaatamine ja korrigeerimine.

Õendusabi haiguslugu

Kõik õe tegevused seoses patsiendiga kantakse õendusloosse. Praegu ei kasutata seda dokumenti veel kõigis raviasutustes, kuid kuna Venemaal toimub õenduse reformimine, kasutatakse seda üha enam.

Õendusajalugu sisaldab järgmist:

1. Patsiendi andmed:

1) haiglaravi kuupäev ja kellaaeg;

2) osakond, jaoskond;

4) vanus, sünniaeg;

7) töökoht;

8) elukutse;

9) perekonnaseis;

10) kes saatis;

11) meditsiiniline diagnoos;

12) allergiliste reaktsioonide esinemine.

2. Õenduse läbivaatus:

1) subjektiivsem kontroll:

a) kaebused;

b) haiguslugu;

c) elulugu;

2) objektiivne uurimine;

3) täiendavate uurimismeetodite andmed.

Diagnoos on mõeldud patsiendil tekkivate probleemide tuvastamiseks; tegurid, mis neid probleeme soodustavad või põhjustavad, ja patsiendi tugevad küljed, mis aitaksid kaasa probleemide ennetamisele või lahendamisele.

Inimese selgesõnalised (reaalsed) või potentsiaalsed (võivad tekkida) probleemid kantakse õendusabiplaani selgete ja ülevaatlike arvutuste-otsuste vormis. Kirjanduses nimetatakse neid hinnanguid õde diagnostik.Õendusdiagnostika mõiste on alles uus, kuid õendusalaste teadmistena

juhtude arv kasvab ja õendusdiagnoosi väljatöötamise potentsiaal. Seetõttu pole nii oluline, mida nimetada õendusprotsessi teiseks etapiks - patsiendi probleemide tuvastamineTrinian diagnoos, diagnoosimine.

Sageli on patsient ise teadlik oma tegelikest probleemidest, näiteks valu, hingamisraskused, halb isu. Lisaks võib patsiendil tekkida probleeme, millest õde teadlik ei ole. Samuti saab õde tuvastada probleeme, millest uuritav ise ei tea, näiteks kiire pulss või infektsiooninähud.

Õde peab teadma patsiendi võimalike probleemide allikaid. Nemad on:

Keskkond ja inimest mõjutavad kahjulikud tegurid,

Patsiendi meditsiiniline diagnoos või arsti diagnoos.

Meditsiiniline diagnoos määrab haiguse füüsilise tunnuste erihinnangu, haigusloo ja diagnostiliste testide põhjal. Meditsiinilise diagnoosimise ülesanne on patsiendile ravi määramine.

3. Inimese ravimine, millel võivad olla soovimatud kõrvalnähud, võib olla omaette probleem, nt iiveldus, oksendamine mõne ravi puhul.

4. Haiglakeskkond võib olla täis ohte, näiteks haigestumine haiglainfektsiooni, haiglas viibimisest tingitud unetus

keskkond.

5. Isiku isiklikud asjaolud, näiteks patsiendi madal materiaalne jõukus, mis ei võimalda tal täielikult süüa, mis omakorda võib ohustada tema tervist.

Pärast patsiendi tervisliku seisundi hindamist

Mina, see õde, pean sõnastama diagnoosi, otsustama, kes

tervishoiutöötajatest

aidata patsienti.

Nimetatakse probleeme, mida õde suudab ise ära hoida või lahendada õdelikdiagnoosid.

Õde peab diagnoosid väga selgelt sõnastama ning määrama nende prioriteedi ja tähtsuse patsiendi jaoks.

Väljaande ajalugu algas 1973. aastal. USA-s toimus esimene õendusdiagnooside klassifitseerimise teaduskonverents, et defineerida õe ülesanded ja töötada välja õendusdiagnooside klassifitseerimise süsteem.

1982. aastal pakuti ühes õenduse õpikus (Carlson Craft ja McGuire) seoses õendust puudutavate vaadete muutumisega välja järgmine definitsioon.

Õendusdiagnoos- see on patsiendi tervislik seisund (praegune ja potentsiaalne), mis on kindlaks tehtud õenduse läbivaatuse tulemusena ja nõuab õe sekkumist.

1991. aastal pakkus välja õendusdiagnooside klassifikatsiooni, sealhulgas 114 peamised nimetused, sealhulgas hüpertermia, valu, stress, sotsiaalne isoleeritus, ebapiisav enesehügieen, hügieenioskuste ja sanitaartingimuste puudumine, ärevus, vähenenud füüsiline aktiivsus jne.

Euroopas tegi algatuse luua üleeuroopaline ühtne õendusdiagnooside klassifikatsioon Taani riikliku õdede organisatsiooni poolt. Novembris 1993 1999. aastal toimus Taani Tervise ja Õenduse Uurimise Instituudi eestvedamisel Kopenhaagenis I rahvusvaheline õendusdiagnostika teaduskonverents. Konverentsil osales üle 50 riigi üle maailma. Märgiti, et ühtlustamine ja standardimine ning terminoloogia on endiselt tõsine probleem. Ilmselgelt ei saa nad ilma õendusdiagnooside ühtse klassifikatsiooni ja nomenklatuurita arstiõdede eeskujul suhelda kõigile arusaadavas erialakeeles. Õendusdiagnooside tegemise etapiks saab õendusdiagnostika protsessi lõpuleviimine.

Õendusdiagnoos tuleb eristada meditsiinilisest diagnoosist.jalg:

t meditsiiniline diagnoos määrab haiguse ja õendusabi - on suunatud keha reaktsioonide tuvastamisele selle seisundile;

182

w meditsiiniline diagnoos võib jääda muutumatuks kogu haiguse vältel. Õendusdiagnoos võib muutuda iga päev või isegi päeva jooksul, kuna keha reaktsioonid muutuvad;

meditsiiniline diagnostika hõlmab ravi arstipraksise raames ning õendus - õendusabi sekkumisi oma pädevuse ja praktika raames;

meditsiinilist diagnoosi seostatakse tavaliselt organismis tekkinud patofüsioloogiliste muutustega. Õendus - sageli seostatakse patsiendi ettekujutustega tema tervislikust seisundist.

Õendusdiagnoosid hõlmavad kõiki patsiendi eluvaldkondi. Eristama füsioloogiline, psühholoogiline,sotsiaalsed ja vaimsed diagnoosid.

Õendusdiagnoose võib olla mitu, viis või kuus ja enamasti ainult üks meditsiiniline diagnoos.

On olemas selgesõnalised (reaalsed), potentsiaalsed ja prioriteetsed õendusdiagnoosid. Õendusdiagnoosid, mis tungivad ühte ravi- ja diagnostikaprotsessi, ei tohiks seda tükeldada. Tuleb endale aru anda, et meditsiini üks põhiprintsiipe on terviklikkuse printsiip ehk haiguse kui protsessi mõistmine, mis hõlmab kõiki organismi süsteeme ja tasandeid (raku, koe, elundi ja keha). Patoloogiliste nähtuste analüüs, võttes arvesse terviklikkuse põhimõtet, võimaldab mõista haigusprotsesside lokaliseerimise vastuolulisust, mida ei saa ette kujutada ilma keha üldisi reaktsioone arvesse võtmata.

Õendusdiagnooside tegemisel kasutab õde erinevatest teadustest saadud teadmisi inimkeha kohta. Seetõttu põhineb õendusdiagnooside klassifikatsioon keha elutähtsa tegevuse põhiprotsesside rikkumistel, hõlmates patsiendi kõiki eluvaldkondi, nii tegelikke kui ka potentsiaalseid. See võimaldas juba täna jagada erinevaid õendusdiagnoose 14 rühma. Need on protsesside katkemisega seotud diagnoosid:

■ liigutused(motoorse aktiivsuse vähenemine, liigutuste koordineerimise häired jne);

183

tonni tähelepanu(suvaline, tahtmatu jne); w mälu(hüpomneesia, amneesia, hüpermneesia);

mõtlemine(intelligentsuse langus, ruumilise orientatsiooni rikkumine);

muutused emotsionaalsetes ja tundlikes piirkondades(hirm, ärevus, apaatia, eufooria, negatiivne suhtumine abi osutava meditsiinitöötaja isiksusesse, manipulatsioonide kvaliteeti, üksindus jne);

muutused hügieenivajadustes(hügieenialaste teadmiste, oskuste puudumine, probleemid arstiabiga jne).

Keha elutegevuse põhiprotsesside rikkumise tunnusteks on anatoomilised, füsioloogilised, psühhosotsiaalsed ja vaimsed muutused inimese elus.

Erilise tähtsusega õendusdiagnostikas on psühholoogilise kontakti loomine, esmase psühholoogilise diagnoosi määramine.

Patsienti jälgides ja temaga vesteldes märgib õde psühholoogilise pinge olemasolu või puudumise (rahulolematus iseendaga, häbitunne jne) perekonnas, tööl:

184

t emotsionaalse sfääri muutused (dünaamika), emotsioonide mõju käitumisele, meeleolule, aga ka keha seisundile, eriti immuunsusele; ■ sagedased on käitumishäired, mida koheselt ei diagnoosita ja mis on sageli seotud psühhosotsiaalse alaarenguga, eelkõige füsioloogiliste funktsioonide üldtunnustatud normidest kõrvalekaldumine, ebanormaalsed toitumisharjumused (perversne isu), kõne arusaamatus.

Patsient kaotab psühholoogilise tasakaalu, ilmnevad ärevus, haigused, hirm, häbi, kannatamatus, depressioon ja muud negatiivsed emotsioonid, mis on patsiendi käitumise peened näitajad, motivaatorid.

Õde teab, et esmased, emotsionaalsed reaktsioonid erutavad subkortikaalsete veresoonte-vegetatiivsete ja endokriinsete keskuste tegevust.

Seetõttu muutub väljendunud emotsionaalsete seisundite korral inimene kahvatuks või punetavaks, tekivad muutused südame kontraktsioonide rütmis, keha, lihaste temperatuur langeb või tõuseb, muutub higi-, pisara-, rasunäärmete ja muude näärmete aktiivsus. Hirmunud inimesel laienevad palpebraalsed lõhed ja pupillid, tõuseb vererõhk. Depressiooniseisundis patsiendid on passiivsed, pensionil, nende jaoks erinevad vestlused

valus.

Vale haridus muudab inimese tahtetegevuseks vähem võimeliseks: õde, kes peab osalema patsiendi õpetamises, peaks seda tegurit arvesse võtma, kuna see mõjutab protsessi

assimilatsioon.

Seega peegeldab psühholoogiline diagnoos ebaharilikku olukorda sattunud patsiendi psühholoogilist disharmooniat.

Patsiendi kohta käivat teavet tõlgendab õde ja see kajastub õenduspsühholoogilises diagnoosis patsiendi psühholoogiliste vajaduste seisukohast.

Näiteks,õendusdiagnoos:

Patsient tunneb enne puhastava klistiiri tegemist häbi;

185

Pa Tsient kogeb ärevust, mis on seotud suutmatusega ennast teenindada.

Psühholoogiline diagnoos on tihedalt seotud patsiendi sotsiaalse staatusega. Patsiendi psühholoogiline ja vaimne seisund sõltub sotsiaalsetest teguritest, mis võivad olla paljude haiguste põhjuseks. Seetõttu on võimalik ühendada psühholoogiline ja sotsiaalne diagnostika psühhosotsiaalseks. Loomulikult ei ole praegu psühhosotsiaalses abis patsiendi probleemid täielikult lahendatud, küll aga saab õde, võttes arvesse patsiendi kohta käivat sotsiaalmajanduslikku informatsiooni, sotsiaalseid ohutegureid, täpselt diagnoosida patsiendi reaktsiooni tema tervislikule seisundile. Pärast kõigi õendusdiagnooside sõnastamist seab õde need prioriteediks, lähtudes patsiendi arvamusest talle abi osutamise prioriteetsuse kohta.

Patsiendi probleemide panga näite leiate lisast nr 2.

õendusabi diagnoosimise etapp

ÕEDUSDIAGNOOS

patsiendi diagnoosid või probleemid

Niipea, kui õde on asunud läbivaatuse käigus saadud andmeid analüüsima, algab õendusprotsessi teine ​​etapp - patsiendi probleemide väljaselgitamine ja õendusdiagnoosi sõnastamine.

Patsiendi probleemid- need on patsiendil esinevad probleemid, mis ei lase tal saavutada optimaalset tervislikku seisundit igas olukorras, sealhulgas haigusseisundis ja suremisprotsessis. Selles etapis koostatakse õe kliiniline hinnang, mis kirjeldab patsiendi olemasoleva või potentsiaalse vastuse olemust haigusele.

Õendusdiagnoosi eesmärk on koostada individuaalne hooldusplaan, et patsient ja tema pere saaksid kohaneda terviseprobleemidest tulenevate muutustega. Selle etapi alguses selgitab õde välja vajadused, mille rahuldamine sellel patsiendil on rikutud. Vajaduste rikkumine toob patsiendile kaasa probleeme.

Vastavalt patsiendi reaktsiooni olemusele haigusele ja tema seisundile eristatakse õendusdiagnoose:

1) füsioloogiline nt ala- või ületoitumine, kusepidamatus;

2) psühholoogiline nt ärevus oma seisundi pärast, suhtlemise, vaba aja veetmise või perekonna toetuse puudumine;

3) vaimne, probleemid, mis on seotud inimese ettekujutustega tema eluväärtustest, tema religioonist, elu ja surma mõtte otsimisest;

4) sotsiaalne , sotsiaalne isoleeritus, konfliktsituatsioon perekonnas, rahalised või kodused probleemid, mis on seotud puudega juurdepääsuga, elukohavahetus.

Olenevalt ajast jagunevad probleemid olemasolevad ja potentsiaal . Hetkel toimuvad olemasolevad probleemid, need on probleemid "siin ja praegu". Näiteks peavalu, isutus, pearinglus, hirm, ärevus, vähene enesehooldus jne. Võimalikke probleeme praegu ei ole, kuid need võivad ilmneda igal ajal. Nende probleemide tekkimist tuleb ette näha ja meditsiinitöötajate jõupingutustega ära hoida. Näiteks oksendamise aspiratsioonioht, operatsiooniga kaasnev nakkusoht ja vähenenud immuunsus, survehaavandite oht jne.

Patsiendil on reeglina korraga mitu probleemi, mistõttu saab jagada olemasolevad ja potentsiaalsed probleemid prioriteet- patsiendi elu jaoks kõige olulisem ja prioriteetset otsust vajav ning teisejärguline– mille otsustamine võib viibida.

Prioriteedid on:

1) hädaolukorrad;

2) probleemid, mis on patsiendile kõige valusamad;

3) probleemid, mis võivad viia patsiendi seisundi halvenemiseni või tüsistuste tekkeni;

4) probleemid, mille lahendamine toob kaasa teiste olemasolevate probleemide samaaegse lahendamise;

5) probleemid, mis piiravad patsiendi enesehooldusvõimet.

Esmatähtsaid õendusdiagnoose peaks olema vähe (mitte rohkem kui 2-3).

Diagnostika eesmärk on tuvastada patsiendil tekkivad probleemid, tegurid, mis neid probleeme soodustavad või põhjustavad.

Kui teave on kogutud, tuleks seda analüüsida ja tuvastada patsiendi selgesõnalised ja kaudsed rahuldamata hooldusvajadused. Tuleb kindlaks teha patsiendi võime pakkuda enesehooldust, koduhooldust või õendusabi sekkumise vajadus. Selleks vajab õde teatud tasemel erialaseid teadmisi, oskust sõnastada õendusdiagnoos.

Õendusdiagnoos- see on õe kliiniline hinnang, mis kirjeldab patsiendi olemasoleva või potentsiaalse ravivastuse olemust haigusele ja tema seisundit (probleeme), näidates ära sellise reaktsiooni põhjused ning mida õde saab iseseisvalt ära hoida või lahendada.

Õde küsib patsiendilt:- varasemad haigused - patsiendi suhtumine alkoholi; - toitumise omadused; - allergilised reaktsioonid ravimitele, toidule jne; - haiguse kestus, ägenemiste sagedus; - ravimite võtmine (ravimi nimetus, annus, manustamissagedus, taluvus); - Patsiendi kaebused läbivaatuse ajal. Õde viib läbi objektiivse läbivaatuse:- naha ja limaskestade seisundi uurimine; peopesade värvus, kriimustuste olemasolu, "ämblikveenid", laienenud veenid kõhu eesseinal; - patsiendi kehakaalu määramine; - kehatemperatuuri mõõtmine; pulsi uurimine; - vererõhu mõõtmine; - kõhu suuruse hindamine (astsiidi olemasolu); - kõhu pindmine palpatsioon.

Kõik õenduse läbivaatuse andmed dokumenteeritakse õendusloos, täites “Esmase õenduse hindamislehe”

2.2.2. Õendusprotsessi II etapp – patsiendi probleemide väljaselgitamine.

Eesmärk: tuvastada patsiendi raskused ja vastuolud, mis tulenevad suutmatusest rahuldada ühte või mitut vajadust.

Õde uurib patsiendi välist reaktsiooni temaga toimuvale ja tuvastab patsiendi probleemid.

Patsiendi probleemid:

Kehtiv (päris):- valu nimmepiirkonnas; - oliguuria; - nõrkus, väsimus;

Peavalu; - unehäired; - ärrituvus; - vajadus pidevalt ravimeid võtta; - teabe puudumine haiguse kohta; vajadus lõpetada alkoholi joomine; - enesehoolduse puudumine. Potentsiaalne:- CRF (krooniline neerupuudulikkus) - neeru entsefalopaatia tekkerisk;

Võimalus saada invaliidiks.

2.2.3. Õendusprotsessi III etapp - õendusabi planeerimine.

Õde peaks suutma seada konkreetsed eesmärgid ja koostama iga sammu jaoks reaalse hooldusplaani koos motivatsiooniga (tabel 1).

Tabel 1

Hooldusplaan tuleb õendusprotsessi läbiviimiseks fikseerida õendusdokumentatsioonis.

2.2.4. IV õendusprotsessi etapiks on õendusabiplaani elluviimine.

Õde järgib planeeritud hooldusplaani.

1. Patsiendi ja tema sugulastega vestluse läbiviimine vajadusest järgida rangelt dieeti, mis piirab loomsete rasvade ja piisava koguse valke, süsivesikuid ja vitamiine. Toitumisalane meeldetuletus (lisa 2). Vürtsikad, praetud ja marineeritud toidud on keelatud. Neeru entsefalopaatia nähtude ilmnemisega - valgutoidu piiramine. Toit on osaline, vähemalt 4-5 korda päevas. Mis tahes alkoholi kasutamine on rangelt keelatud. Dieedikontroll – valdavalt piima-taimsete rikastatud toit, milles kasutatakse peamiselt taimseid rasvu.

2. Patsiendile palatirežiimi tagamine. Nõrgenenud patsientidel - voodirežiim, mis tagab patsiendile üldhoolduse ja mugava asendi voodis. Füüsilise aktiivsuse piiramine. 3. Isikliku hügieeni järgimine, naha ja limaskestade hoolikas hooldus naha kuivuse, kriimustuste ja sügeluse korral. 4. Patsiendi informeerimine medikamentoossest ravist (ravimid, nende annus, manustamisreeglid, kõrvaltoimed, taluvus).

6. Patsiendile hea une tingimuste loomine. 7. Kontroll: - patsiendi toitumise, dieedi, motoorika režiimi järgimise üle; - ülekanded patsiendile; - ravimite regulaarne tarbimine; - igapäevane diurees; - kehakaal; - naha seisund; - verejooksu sümptomid (pulss ja vererõhk). 8. Patsiendi ettevalmistamine laboratoorseteks ja instrumentaalseteks uurimismeetoditeks. 9. Vastavus meditsiinilis-kaitse- ja sanitaar-epidemioloogilisele režiimile.

10. Patsiendi motivatsioon täita arsti korraldusi ja õe soovitusi.

11. Patsiendi vaimse seisundi jälgimine.

Õendusprotsess

Õendusprotsess on õe tõenduspõhise ja praktilise tegevuse meetod patsientide hooldamiseks.

Selle meetodi eesmärk on tagada haiguse korral vastuvõetav elukvaliteet, pakkudes patsiendile maksimaalset võimalikku füüsilist, psühhosotsiaalset ja vaimset mugavust, arvestades tema kultuuri ja vaimseid väärtusi.

Praegu on õendusprotsess tänapäevaste õendusmudelite üks peamisi kontseptsioone ja hõlmab viit etappi:

1. etapp – õenduse läbivaatus

2. etapp – probleemide tuvastamine

3. etapp – planeerimine

4. etapp – hooldusplaani elluviimine

5. etapp – hindamine

ÕE KONTROLL

esimene samm õendusprotsessis

Selles etapis kogub õde andmeid patsiendi tervisliku seisundi kohta ja täidab statsionaarse õendusabi kaardi

Patsiendi läbivaatuse eesmärk - koguma, põhjendama ja omavahel seostama saadud teavet patsiendi kohta, et luua infoandmebaas tema ja tema seisundi kohta abi otsimise hetkel.

Uuringuandmed võivad olla subjektiivsed või objektiivsed.

Subjektiivse teabe allikad on:

* patsient ise, kes esitab oma eeldused oma tervisliku seisundi kohta;

* patsiendi sugulased ja sõbrad.

Objektiivse teabe allikad:

* patsiendi organite ja süsteemide füüsiline läbivaatus;

* Haiguse haiguslooga tutvumine.

Õe ja patsiendi vahelise suhtluse käigus on väga oluline püüda luua soe, usalduslik suhe, mis on vajalik koostööks haiguse vastu võitlemisel. Mõne patsiendiga suhtlemise reegli järgimine võimaldab õel saavutada konstruktiivse vestlusstiili ja võita patsiendi poolehoiu.

Subjektiivne uurimismeetod on küsitlemine. Need on andmed, mis aitavad õel saada aimu patsiendi isiksusest.

Küsitlemine mängib suurt rolli:

Esialgne järeldus haiguse põhjuse kohta;

Haiguse hindamine ja kulg;

Iseteeninduse puudujäägi hindamine.

Küsitlemine hõlmab anamneesi. Seda meetodit tutvustas praktikas kuulus terapeut Zakharin.

Anamnees- patsiendi enda ja teda tundvate inimeste küsitlemisel saadud teabe kogum patsiendi ja haiguse arengu kohta.

Küsimus koosneb viiest osast:

Passi osa;

Patsiendi kaebused;

Anamnesis morbe;

Anamnesis vitae;

Allergilised reaktsioonid.

Patsiendi kaebused annavad võimaluse välja selgitada põhjus, mis sundis ta arsti poole pöörduma.

Patsiendi kaebustest eristatakse:

Tegelik (prioriteetne);

Peamine;

Lisaks.

Peamised kaebused on need haiguse ilmingud, mis häirivad patsienti kõige rohkem, on rohkem väljendunud. Tavaliselt määravad peamised kaebused patsiendi probleemid ja tema hoolduse omadused.

Anamnesis morbe (juhtumilugu) - haiguse esialgsed ilmingud, mis erinevad nendest, mida patsient arstiabi otsimisel esineb, seetõttu:

Täpsustage haiguse algust (äge või järkjärguline);

Seejärel saavad nad teada, milline oli haiguse kulg, kuidas on valulikud aistingud muutunud alates nende algusest;

Selgitage, kas enne õega kohtumist viidi läbi uuringud ja millised on nende tulemused;

Tuleks küsida: kas ravi viidi läbi varem, spetsifikatsiooniga ravimid, mis võivad muuta haiguse kliinilist pilti; kõik see võimaldab hinnata ravi efektiivsust;

Täpsustage halvenemise alguse aeg.

Anamnesis vitae (elulugu) - võimaldab välja selgitada nii pärilikud tegurid kui ka väliskeskkonna seisundi, mis võivad olla otseselt seotud haiguse algusega sellel patsiendil.

Anamnesis vitae kogutakse vastavalt skeemile:

1. patsiendi elulugu;

2. varasemad haigused;

3. töö- ja elamistingimused;

4. joove;

5. halvad harjumused;

6. pere- ja seksuaalelu;

7. pärilikkus.

Objektiivne uurimine:

Füüsiline läbivaatus;

Haiguskaardiga tutvumine;

Vestlus raviarstiga;

Õendusalase meditsiinilise kirjanduse uurimine.

Objektiivne meetod on uuring, mis määrab patsiendi hetkeseisundi.

Kontrollimine toimub vastavalt konkreetsele plaanile:

Üldine ülevaatus;

Teatud süsteemide ülevaatus.

Uurimismeetodid:

Põhiline;

Lisaks.

Peamised uurimismeetodid hõlmavad järgmist:

Üldine ülevaatus;

Palpatsioon;

Löökpillid;

Auskultatsioon.

Auskultatsioon - siseorganite tegevusega seotud helinähtuste kuulamine; on objektiivse uurimise meetod.

Palpatsioon on üks peamisi kliinilisi meetodeid patsiendi objektiivseks uurimiseks puudutusega.

Löökpillid - kehapinna koputamine ja sellest tulenevate helide olemuse hindamine; patsiendi objektiivse uurimise üks peamisi meetodeid.

Pärast seda valmistab õde patsiendi ette muudeks plaanilisteks uuringuteks.

Lisauuringud - teiste spetsialistide poolt läbiviidud uuringud (näide: endoskoopilised uuringumeetodid).

Üldise läbivaatuse käigus määrake:

1. patsiendi üldine seisund:

Äärmiselt raske;

Keskmine raskusaste;

rahuldav;

2. patsiendi asend voodis:

aktiivne;

Passiivne;

sunnitud;

3. teadvuse seisund (eristatakse viit tüüpi):

Selge - patsient vastab konkreetselt ja kiiresti küsimustele;

Sünge - patsient vastab küsimustele õigesti, kuid hilja;

Stuupor - tuimus, patsient ei vasta küsimustele või ei vasta sisukalt;

Sopor - patoloogiline uni, teadvus puudub;

Kooma - teadvuse täielik allasurumine koos reflekside puudumisega.

4. antropomeetrilised andmed:

5. hingamine;

Sõltumatu;

Raskus;

tasuta;

6. õhupuuduse olemasolu või puudumine;

On olemas järgmist tüüpi õhupuudus:

Väljahingamine - väljahingamise raskused;

Inspiratoorne - hingamisraskused;

segatud;

7. hingamissagedus (RR)

8. vererõhk (BP);

9. pulss (Ps);

10. termomeetria andmed jne.

Vererõhk on rõhk, mida avaldab verevoolu kiirus selle seinal asuvas arteris.

Antropomeetria on meetodite ja tehnikate kogum inimkeha morfoloogiliste tunnuste mõõtmiseks.

Pulss - arteri seina perioodilised tõmblused (löögid) vere väljutamise ajal südamest selle kokkutõmbumise ajal, mis on seotud vere täitumise ja veresoonte rõhu dünaamikaga ühe südametsükli jooksul.

Termomeetria on kehatemperatuuri mõõtmine termomeetriga.

Õhupuudus (düspnoe) - hingamise sageduse, rütmi ja sügavuse rikkumine koos õhupuuduse või hingamisraskustega.

PATSIENDI PROBLEEMIDE IDENTIFITSEERIMINE –

õendusprotsessi teine ​​etapp

Õendusprotsessi teise etapi eesmärgid:

1. uuringute analüüs;

2. teha kindlaks, millise terviseprobleemiga patsient ja tema perekond silmitsi seisavad;

3. määrata õendusabi suund.

Patsiendi probleem on patsiendi terviseseisund, mis on tuvastatud õenduse läbivaatuse tulemusena ja nõuab õe sekkumist.

Peamised meetodid patsiendi probleemide tuvastamiseks on vaatlus ja vestlus. Õendusprobleem määrab patsiendi ja tema keskkonna hoolduse ulatuse ja olemuse. Õde ei arvesta haigusega, vaid patsiendi välise reaktsiooniga haigusele.

Õendusprobleeme võib liigitada füsioloogilisteks, psühholoogilisteks, vaimseteks ja sotsiaalseteks.

Lisaks sellele klassifikatsioonile jagunevad kõik õendusprobleemid järgmisteks osadeks:

* olemasolevad - probleemid, mis patsienti hetkel häirivad (näiteks valu, õhupuudus, tursed);

* potentsiaal – need on probleemid, mida veel ei eksisteeri, kuid mis võivad aja jooksul ilmneda (näiteks survehaavandite oht liikumatul patsiendil, dehüdratsiooni oht koos oksendamisega ja sagedased lahtised väljaheited).

Olles tuvastanud mõlemat tüüpi probleemid, määrab õde tegurid, mis neid probleeme soodustavad või põhjustavad, samuti paljastab patsiendi tugevad küljed, millega ta saab probleemidele vastu seista.

Kuna patsiendil on alati mitu probleemi, peab õde kehtestama prioriteetide süsteemi, liigitades need esmaseks, sekundaarseks ja vahepealseks. Prioriteedid - see on patsiendi kõige olulisemate probleemide jada, mis on ette nähtud õendusabi sekkumiste järjekorra kindlaksmääramiseks, neid ei tohiks olla palju - mitte rohkem kui 2-3.

Peamised prioriteedid hõlmavad neid patsiendi probleeme, mis võivad ravimata jätmisel patsiendile kahjulikku mõju avaldada.

Vahepealsed prioriteedid on patsiendi mitteäärmuslikud ja mitteeluohtlikud vajadused.

Sekundaarsed prioriteedid on patsiendi vajadused, mis ei ole otseselt seotud haiguse või prognoosiga (näiteks lülisambavigastusega patsiendil on esmaseks probleemiks valu, vahepealne liikumispiirang, sekundaarne ärevus).

Prioriteedi valiku kriteeriumid:

1. Kõik kiireloomulised seisundid, näiteks äge valu südames, kopsuverejooksu tekke oht.

2. Patsiendi jaoks hetkel kõige valusamad probleemid, mis kõige rohkem muret teeb, on tema jaoks praegu kõige valusam ja peamine. Näiteks südamehaigusega patsient, kes kannatab rinnakutaguse valu, peavalu, turse, õhupuuduse rünnakute all, võib oma peamise kannatusena osutada õhupuudusele. Sel juhul on hingeldus esmatähtis õendusprobleem.

3. Probleemid, mis võivad põhjustada erinevaid tüsistusi ja patsiendi seisundi halvenemist. Näiteks survehaavandite oht liikumatul patsiendil.

4. Probleemid, mille lahendamine viib mitmete muude probleemide lahendamiseni. Näiteks eelseisva operatsiooni hirmu vähendamine parandab patsiendi und, söögiisu ja meeleolu.

Eesmärgid jagunevad:

Pikaajaline (strateegiline);

Lühiajaline (taktikaline).

Eesmärkide struktuur:

Tegevus – eesmärgi täitmine;

Kriteeriumid - kuupäev, kellaaeg jne;

Seisukord - kelle või mille abil saate tulemuse saavutada.

Plaani koostamiseks peab õde teadma:

Patsiendi kaebused;

Patsiendi probleemid ja vajadused;

Patsiendi üldine seisund;

Teadvuse seisund;

Patsiendi asend voodis;

Enesehoolduse puudumine.

Patsiendi kaebustest saab õde teada:

Mis teeb patsiendile muret;

Loob ettekujutuse patsiendi isiksusest;

Annab aimu patsiendi suhtumisest haigusesse;

Patoloogilise protsessi lokaliseerimine;

Haiguse olemus;

Tuvastab patsiendi praegused ja võimalikud probleemid ning määrab tema vajadused professionaalseks abiks;

Koostab patsiendihoolduse plaani.

HOOLDUSE PLANEERIMINE

- õendusprotsessi kolmas etapp

Õendusprotsessi kolmanda etapi eesmärgid:

1. patsiendi vajadustest lähtuvalt tõsta esile prioriteetsed ülesanded;

2. töötada välja strateegia eesmärkide saavutamiseks;

3. määrake nende eesmärkide saavutamiseks tähtaeg.

Pärast uurimist, probleemide tuvastamist ja patsiendi esmaste probleemide väljaselgitamist sõnastab õde hoolduse eesmärgid, oodatavad tulemused ja tähtajad ning meetodid, meetodid, võtted, s.o. õendustoimingud, mis on vajalikud eesmärkide saavutamiseks. Nõuetekohase hoolduse abil on vaja kõrvaldada kõik raskendavad tingimused, et haigus saaks loomulikku kulgu.

Planeerimise käigus koostatakse iga prioriteetse probleemi jaoks eesmärgid ja hooldusplaan. Eesmärke on kahte tüüpi: lühiajalised ja pikaajalised.

Lühiajalised eesmärgid tuleks saavutada lühikese ajaga (tavaliselt 1-2 nädalaga).

Pikaajalised eesmärgid saavutatakse pikema aja jooksul, mis on suunatud haiguste kordumise ennetamisele, tüsistustele, nende ennetamisele, rehabilitatsioonile ja sotsiaalsele kohanemisele ning meditsiinialaste teadmiste omandamisele.

Pärast eesmärkide sõnastamist ja hooldusplaani koostamist peab õde patsiendiga kooskõlastama, kaasama tema toetuse, heakskiidu ja nõusoleku. Nii tegutsedes suunab õde patsiendi edule, tõestades eesmärkide saavutatavust ja ühiselt määrates nende saavutamise viise.

HOOLDUSPLAANI RAKENDAMINE

- õendusprotsessi neljas etapp

Õendusabi sekkumise eesmärk on teha kõik, mis on vajalik patsiendi kavandatud hooldusplaani elluviimiseks, mis on identne õendusprotsessi üldise eesmärgiga.