Sepsis. Üldine mädane infektsioon. Sepsis - koerad a-st z-ni

Lokaalsete mädaste, putrefaktiivsete ja anaeroobsete infektsioonide üldistamise taustal võib areneda üldine nakkuslik-toksiline protsess, mida nimetatakse sepsiseks. Selle haigusega väheneb järsult koera immuunsus, häirub neurohumoraalne regulatsioon, igat tüüpi ainevahetuse trofism ja elutähtsate organite talitlus. olulised elundid. Esineb ülitundlikkust infektsioonide suhtes.

Sepsise ravi on eelkõige suunatud loomale mõjunud mikroorganismide mahasurumisele, neurohumoraalse regulatsiooni taastamisele ja detoksikatsioonile. See peaks olema kõikehõlmav, varajane ja intensiivne. Intravenoossete süstidena soovitatakse 0,25% novokaiini lahust annuses 0,25-0,5 ml 1 kg looma kehakaalu kohta koos 5-10 ml gentamütsiiniga 100 ml novokaiini kohta. Kasutatakse ka poolsünteetilist laia toimespektriga penitsilliini. Kesknärvisüsteemi korduva ärrituse eemaldamiseks süstitakse intravenoosselt 5-10 ml 10% naatriumbromiidi lahust.

Enamikul juhtudel ei saa sepsist ravida ilma sobiva vereülekandeta.

Atsidoosi vähendamiseks tuleb koerale manustada intramuskulaarselt 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahust. Kaaliumi eemaldamiseks, rakumembraanide seisundi normaliseerimiseks ja veresoonte läbilaskvuse vähendamiseks süstitakse veeni 5-10 ml 10% kaltsiumkloriidi. Samuti antakse koerale südamelihase ja aju toiduna tilgutit 50-100 ml 20% glükoosi doosiga. askorbiinhape. Toksiinid eemaldatakse intravenoosne süstimine 3-4 ml 40% urotropiini lahust koos kofeiiniannusega.

Sepsise korral on näidustatud antihistamiinikumid, näiteks 0,5 tabletti difenhüdramiini 1-2 korda päevas. Intravenoosne manustamine Sensibiliseerimist aitab vähendada 30% naatriumtiosulfaadi lahus annuses 3-5 ml. Samuti on mõttekas sisse viia 20-40 ml Kadõkovi või Plakhotini kamperiseerumit.

Kõige parem on koeri raviperioodil toita kergesti seeditava vitamiinirikka toiduga.

Kui toidu rikastamine on ebapiisav, manustatakse multivitamiine intramuskulaarselt vastavalt loomaarsti määratud kuurile. Üldiselt väärib märkimist, et sepsise ravi ei saa läbi viia iseseisvalt. Seda haigust põdev koer vajab loomaarsti abi ja tema kontrolli.

Kõikuvad flegmoonid toimivad ja ravivad oma õõnsusi samamoodi.

Bakteriaalsete infektsioonide uute ravimeetodite otsimine seisab silmitsi paljude väljakutsetega. Terapeutilised ained, mille eesmärk on blokeerida endotoksiini, teevad oma tööd hästi, kuid ei pikenda vananeva elanikkonna eluiga. Põletikulisi vahendajaid blokeerivad ravimid põhjustavad mõnikord suurenenud suremust, mis on seletatav nende immuunsüsteemi pärssimisega. Need ja sarnased surmaga lõppenud juhtumid sunnivad teadlasi sepsisega patsiente põhjalikumalt uurima, et paremini mõista, kuidas tugevdada organismi immuunvastust pealetungivale infektsioonile. Praegused terapeutilised soovitused on üllatavalt traditsioonilised. võtta antibiootikume, pakkuda korralikku kardiovaskulaarset tuge, suurendada kudede hapnikuvarustust, kaitsta organismi hapnikuradikaalide eest, eemaldada nakkusallikas ja ravida teatud organite haigusi. Selle taustal võib isegi selline meetod nagu keha tõhustatud puhastamine endotoksiinidest ilma põletikukaskaadi mõjutamata tunduda paljutõotav.

Sepsise puhul on kõige olulisem selle äratundmise ja ravi kiirus. 92% viivitamatult ravi saanud inimestest jäi ellu. Patsientidest, kellel tekkis septiline šokk ja kes jäid vaatamata piisavale vedelikuga elustamisele hüpotensiivseks, jäi ellu 54%. Hiljutine koertega läbiviidud uuring näitas, et ainult kaks neljast kliinilisest kriteeriumist (vt tabel 1) saavutasid sepsise diagnoosimisel 97% tundlikkuse ja 64% spetsiifilisuse. Teine uuring koerte ja kassidega näitas, et kõhuõõne vedeliku proovis oli pH alla 7,2, Pcc > 2 suurem kui 55 mm Hg, glükoos alla 50 mg/dl ja piimhape üle 5,5 mmol/l. 86% ja 100% spetsiifilisus bakteriaalse peritoniidi diagnoosimisel võrreldes mittebakteriaalse hemorraagiaga.

Antibiootikumid

Arvukad meditsiinilised uuringud on näidanud, et mida varem hakkate võtma õiged antibiootikumid seda suurem on tõenäosus, et patsient jääb ellu. Peritoniidi ravis on üks antibiootikum sama efektiivne kui kombineeritud preparaadid kui see ei hävita Bacteroides spp. ja Enterobacteriaceae. Sepsisega patsientidel on muutunud farmakokineetika tõttu see sageli vajalik suuremad annused. Optimaalne režiim ravi ei ole veel välja kujunenud, kuid traditsiooniliselt sepsise ravis kasutatud ravimite annused on oluliselt muutunud (vt tabel 2).

Mikroorganismide hävitamise käigus vabastavad mõned antibiootikumid erineval määral endotoksiine, mis – ja seda on näidanud inimestega tehtud retrospektiivsed uuringud – võivad kahjustada. Kui muud tegurid on tasakaalustatud, põhjustab seda tüüpi septilise vigastusega patsientide ravi antibiootikumidega (astreopam, tseftasidimiin, tsefotaksiinnaatrium) suurema suremuse kui ravi antibiootikumidega, mis ei vabasta endotoksiine. Seetõttu tuleks vältida esimest tüüpi antibiootikume - vastavalt vähemalt nii kaua kui käimas Teaduslikud uuringud ei tuvasta tõde.

Eraldi äramärkimist väärivad kaks mikroorganismi. Esiteks arutletakse selle üle, kas Enterococcus on kõhusiseste infektsioonide korral tugev patogeen. On leitud, et Enterococcus'e esinemine kõhuõõnesisese infektsiooniga inimesel on kindel märk ravi ebaõnnestumisest. See on tõenäoline, kuna vanematel patsientidel on see bakter tugev jämesoolest pärit patogeen. Seetõttu tuleks selliste patsientide peritoniidi ravis kasutada resistentsete grampositiivsete mikroorganismide vastu tõhusaid ravimeid. Teine probleem on seotud G-rühma streptokokkidega, mis põhjustavad koertel toksilise šoki sündroomi. Vale ravi enrofloksatsiin võib mängida surmavat rolli haiguse kiires arengus. Sarnase sündroomiga (nekrotiseeriv fastsiit, hingamishäired) koeri tuleb ravida beetalaktaam- või makroliidantibiootikumidega.

Kardiovaskulaarse aktiivsuse säilitamine

Sepsise korral kasutatakse kolloide tavaliselt veresoonte mahu säilitamiseks ilma kaasneva koeödeemita (vt tabel 3). Samal ajal on hüdroksüetüültärklisel (HES) eelis kõigi teiste kolloidide, sealhulgas inimese albumiini ees. See hoiab ära endoteelirakkude koagulatsiooni ja vähendab sepsisega patsientidel lahustuvate molekulide kontsentratsiooni plasmas. Lisaks parandab see vistseraalset perfusiooni. Kassid ja koerad reageerivad HES-ile erinevalt. Kassidel suured annused HES põhjustab oksendamist ja hüpotensiooni, seetõttu tuleb ravimi boolusena manustada järk-järgult. Pärast esmast elustamist vajavad kassid 0,5-1,5 ml/kg ravimit tunnis 1-2 päeva jooksul, mis põhjustab kapillaaride kiiret sulgumist, mis põhjustab verevoolu suurenemist. Koerad taluvad kiiret HES-i manustamist paremini, kuid veresoonte terviklikkuse taastamiseks kulub kauem aega, seega on soovitatav annus 0,8-1 ml/kg tunnis 3-4 päeva jooksul.

Kui verevoolu taastamine ei lahenda hüpotensiooni probleemi, määratakse sepsisega patsientidele vererõhu tõstmiseks inotroopsed ja vasokonstriktiivsed ravimid. Kuid eksperdid vaidlevad selle ravi alustamise hetke üle - enne hüpotensiooni algust või juba siis, kui see on saadaval - ja selle üle, milliseid ravimeid tuleks kõigepealt kasutada. Nagu dopamiin, suurendab dobutamiin hapnikuga varustatust kõigis kehakudedes ja norepinefiin parandab vistseraalse hapniku kasutamist (vt tabel 3). Kuigi epinefriin tõstab kindlasti vererõhku, põhjustab see sepsise korral laktatsidoosi tõusu ja seda tuleks kasutada ainult viimase abinõuna.

Kudede küllastumine hapnikuga

Sepsise ravis on vaja tagada kudede optimaalne varustamine hapnikuga. See eesmärk saavutatakse südame-veresoonkonna süsteemi toimimise võimalikult suure parandamise, punaste vereliblede või hemoglobiini hapniku transportimiseks, sissehingatava hapniku kontsentratsiooni suurendamise ja mikrotromboosi tekke vältimisega (vt tabel 3). Sepsisega loomade puhul ei pruugi see eriti hea olla. Intensiivne infusioonravi võib põhjustada kopsu- ja koeturset. Selle teema üle arutatakse tuliselt ja kuni kokkuleppeni ei jõuta, võivad loomaarstid selle ravi kõrvalmõjude pärast segaduses olla. Hiljutisel ümarlaual osalejad jõudsid järeldusele, et hemoglobiini kontsentratsioon peaks ületama 10 g/dl inimestel, kelle intravaskulaarne maht on juba normaliseerunud. See tase peaks vastama vähemalt 20% hematokriti väärtusest, kuigi paljud veterinaararstid tõstavad selle näitaja kuni 25%. Sepsisega nakatunud hiirte uurimine võib aidata mõista kudede hapnikuga varustamise tagajärgede probleemi. Lühiajalise hüperoksiaga hiirtel (st nad hingasid puhast hapnikku 4–8 tundi) ilmnes lühiajalise elulemuse paranemine, kuid see ei mõjutanud nende pikaajalist tulevikku. Kui nad hingasid 8 tundi 100% hapnikku ja seejärel veel 5 päeva 40% hapnikku, parandasid nad soolebarjääri toimimist, vähendasid bakterite migratsiooni ja suurendasid pikaajalist ellujäämist.

Intensiivselt uuritakse, kuidas mikrotrombide teket ennetada või õigeaegselt avastada, kuna just tromboosi müsteerium on peamiseks takistuseks paljude siseorganite talitlushäirete ärahoidmisel. Sepsisega nakatunud rottidel hoidis hepariini ja antitrombiin III samaaegne manustamine ära trombotsütopeenia tekke, vähendas elundikahjustusi ja parandas ellujäämist. Antitrombiin III on aga liiga kallis, mistõttu on mõistlik asendada see hepariiniga (vt tabel 3) või plasmaga.

Parim viis hapnikuvarustuse määra mõõtmiseks sepsisega patsientidel ei ole veel kindlaks tehtud. Pcc>2 mao limaskesta ja pH; on tundlikud näitajad, kuid teatud metoodilised probleemid takistavad nende laialdast kasutamist. Hiljuti välja töötatud fiiberoptiline süsinikdioksiidi andur (Paratrend 7), mis süstitakse otse limaskestale, võib võimaldada pikaajalist jälgimist. Igal juhul on praeguse tehnoloogia juures peamine eesmärk tagada, et koerte pH tase; ületas 7,25.

Sest üldine mõõtmine perfusioon (see peab olema 2,5 mmol / l või alla selle), kasutatakse sageli vere laktaati. Laktaadi mõõtmise probleem seisneb selles, et sepsisehaiged eritavad ja oksüdeerivad püruvaati hapniku kasutamisel palju kiiremini kui terved inimesed. Püruvaadi suurenemise kõrvalmõju on suurenenud laktaadi tootmine.

Seega võib laktatsidoosi põhjustada kas hapnikuvarustuse halvenemine või muutunud ainevahetus.

Kui võtta asjakohaseid meetmeid hapnikuvarustuse parandamiseks nii palju kui võimalik, võib metaboolne atsidoos või kõrge laktaadisisaldus olla metaboolsete muutuste tagajärg.

hapnikuradikaalid

Sepsise patofüsioloogias mängib tohutut rolli hapnikumolekulide lagunemisel tekkivate vabade radikaalide suurenenud tootmine. Ellujäänutel oli plasma antioksüdantide suurem potentsiaal kui surnutel, mis näitab vabade radikaalide otsustavat rolli. On tõestatud, et antioksüdantide varajane manustamine mõjutab laboriloomade ellujäämist kõige soodsamalt. Väga tõhus võib olla ka deferoksamiini kasutuselevõtt sepsise ravi alguses (vt tabel 3). Teised ravimid, mis soodustavad vabade radikaalide väljutamist organismist, on allopurinool, mannitool, dimetüülsulfoksiid, kinakriinvesinikkloriid, kortikosteroidid ja adenosiin.

Nakkuse allika hävitamine

Sepsise fookuse eemaldamine võib toimuda kirurgilise puhastamise, ekstsisiooni või drenaaži abil. Tõsine kõhuõõne saastumine võib nõuda avatud õõnsuse operatsiooni või uuesti äravoolu. Inimmeditsiinis abstsesside subkutaanne drenaaž kompuutertomograafial või ultraheliuuring juba praktikas. Sellel meetodil on aga koerte puhul teatud piirangud, kuna neil ei kiputa kõhupiirkonna abstsessi tekkima. Kassidel on sellised abstsessid palju tavalisemad, kuid rinnus, seega on neid ohutum eemaldada avatud operatsiooniga.

Siseorganite talitlushäired

Sepsisega patsientidel esineb arvukalt siseorganite talitlushäireid, mis tekivad mikrotsirkulatsiooni insultide kuhjumise tagajärjel. Sepsise edukaks raviks on vaja mõista nende insultide põhjuseid ja õppida nendega toime tulema. Praegu peavad arstid võimalikult kiiresti tuvastama ja tegelema siseorganite talitlushäiretega. Nüüdseks tunnistatakse, et seedekanali puudulikkus on "käivitusmehhanism" muude siseorganite probleemide tekkeks. See tekib bakterite migratsiooni ja endotoksiini vabanemise tulemusena. Samamoodi võib kopsupuudulikkus (mis võib olla põhjustatud aspiratsioonipneumooniast, kopsutrombembooliast või respiratoorse düsfunktsiooni sündroomist) olla paljude ebapiisava hapnikuvarustuse põhjustatud haiguste alguseks. Peritoniidiga koertel on GI haaratus, pankreatiit ja hingamispuudulikkus. Lõppkokkuvõttes võib see kõik põhjustada neerupuudulikkust. Muide, sepsisega kassidel tekib hingamispuudulikkus varem.

Enteraalse toitmise varajane alustamine võib ära hoida düsfunktsiooni seedetrakti. Suures koguses vedelat toitumist pole vaja kasutusele võtta, kuna isegi väikestes annustes on sellel kaitsev toime. Kuna loomad oksendavad või regurgiteerivad sageli, tuleks sisestada söötmissondid peensoolde. Võib kasutada nii jejunostoomia kui
gastrojejunostoomi torud, kuid viimased on kallimad.

Söödad peaksid sisaldama glutamiini ja kiudaineid, et säilitada soole limaskesta terviklikkus. Sepsisega patsientidel on sageli probleeme soolestikust imendumisega, mistõttu on vaja peptiide sisaldavaid toitainelahuseid. Enteraalset toitumist ei tohiks katkestada isegi pankreatiidi tekkimisel, sest arvatakse, et toidu sisseviimine kõhunäärme alla asetatud toitmissondi kaudu aitab seda ravida.

Oksendamine ja iiveldus võivad põhjustada hingamispuudulikkust. Sel juhul võimaldab nasogastrilise imemissondi kasutamine mao sisu eemaldada enne sissehingamist.

Metoklopromiidi saab kasutada iileuse vältimiseks. Kopsufunktsiooni häirega sepsise (Pac > 2< 60 мм рт. ст. при комнатной атмосфере, Расс>2> 60 mmHg Art.) või hingamisteede kurnatuse korral peaksite kasutama respiraatorit ja seda peate tegema haiguse alguses, ootamata hingamispuudulikkuse ägenemist.

Vere filtreerimine ja endotoksiinide sidumine

Pärast mediaatorite blokaatorite kliiniliste uuringute ebaõnnestumist on mõned teadlased pöördunud tagasi vana idee juurde, et kuna endotoksiin ja muud bakteriaalsed jääkained käivitavad terve põletikukaskaadi, tuleks nendest toodetest lihtsalt keha vabastada ja seeläbi nende kahjulikku mõju ennetada. Enamikus katsetes kasutati hemofiltratsiooni eriti tundlike filtritega, kuid üks uuring näitas, et lipiidide (intralipiid, 1 g triglütseriidi/kg) intravenoosse infusiooniga on võimalik saavutada oluline endotoksiini eemaldamine organismist. Lipiidid seovad endotoksiini, misjärel see puhastatakse maksarakkudes, samas kui seondumata endotoksiini tarbivad makrofaagid. Rottidega läbiviidud uuringus saavutati elulemuse suurenemine, mida seletati vahendajate vabanemise vähenemisega.

Maailmas on tohutult palju erinevaid baktereid. Paljud neist elavad keskkond, teised nahal, hingamisteedes, seedetraktis ja kuseteedes. Ainult mõned neist bakteritest on patogeensed.

Bakterid sisenevad sageli süsteemsesse vereringesse, kuid ainult sisse väike kogus. Need eemaldatakse kiiresti kaitsvad rakud verd ja ei põhjusta mingeid kliinilisi ilminguid. Seega võivad bakterid kanalisatsiooni ajal verre sattuda suuõõne igemete pinnalt, seedetraktist.

Kui vereringesse satub palju haigustekitajaid, ei suuda immuunsüsteem infektsiooniga toime tulla, bakterid levivad kogu vereringesse.

Sepsis on patogeensete bakterite ja nende toksiinide kehale avalduva mõju tagajärg. Sepsist nimetatakse sageli veremürgituseks.

Sepsis areneb esmase põletiku fookuse juuresolekul kopsudes, seedetraktis ja kuseteedes. Pärast kirurgiline sekkumine nakatunud kohas (nt sooleoperatsiooni ajal, püometra). lavastus intravenoosne kateeter pikka aega suurendab sepsise tekke riski, samuti immuunsüsteemi puudulikkust.

Sepsis on raske eluohtlik olek. Iseloomustatud suure tõenäosusega arengut Septiline šokk ja looma surm.

Sepsise põhjused

Põhjused, mis võivad koertel sepsist põhjustada:

• püotoraks ( mädane põletik rind);
• septiline peritoniit;
• baktereemia seedetrakti haiguste korral;
• kopsupõletik;
• püelonefriit;
• endokardiit;
• püometra;
• hammustavad haavad;
• osteomüeliit;
• mädane operatsioon.

Patoloogia progresseerumisel võivad bakterid ladestuda kaugematesse elunditesse ja kudedesse. Seega on meningiit, perikardiit, nakkuslik artriit. Kui levib staph infektsioon ilmuvad mitmed abstsessid.

märgid

Sepsist iseloomustavad:

• järsk temperatuuri tõus, haiguse progresseerumisel kehatemperatuur langeb;
• letargia, rõhumine;
• nõrk pulss;
• limaskestade kahvatus;
• tahhükardia, kui seisund halveneb - bradükardia;
• kollatõbi;
• Septiline šokk.

Diagnostika

Kliinilise pildi põhjal füüsilise läbivaatuse käigus saadud andmed.

Vereproove uurides ei ole tavaliselt mikroskoobi all baktereid võimalik tuvastada. Bakterite verekultuurid võivad kesta mitu päeva.

Laboratoorsed diagnostikad (üldkliiniline ja biokeemiline vereanalüüs) näitavad aneemiat, trombotsütopeeniat, neutrofiiliat, albumiini taseme langust, bilirubiini taseme tõusu, madal tase aluseline fosfataas.

Ultraheli ajal kõhuõõnde rindkere röntgenuuring võib paljastada esmase nakkuskoha (nt püomeetria).

Ravi

Ravi on võimalik ainult haiglatingimustes. Näidustatud on intravenoosne infusioon, hapnikravi, antibiootikumid (tavaliselt 2-3 ravimit).

Dr Mark Senior*
*BVSc PhD CertVA DipECVAA MRCVS.
Euroopa anesteesia ja analgeesia spetsialist
Veterinaaranestesioloogia juhataja, Veterinaarteaduste kool, Liverpooli Ülikool, Lyhursti ülikoolilinnak, Neston CH64 7TE, Ühendkuningriik
[e-postiga kaitstud] P260 UCD

Sissejuhatus

Loomade haiguste ja patoloogiliste protsesside loetelu, mille puhul on kahjustatud organismi kaasasündinud barjäärid, mis tavaliselt takistavad bakterite ja nende komponentide tungimist, on ulatuslik. Bakterite või nende komponentide (septitseemia/endotokseemia) esinemine vereringesüsteemis kutsub esile immunoloogilise vastuse, mis lõpuks viib ägeda faasi valkude ja tsütokiinide vabanemiseni. Need protsessid viivad kriitilise kardiovaskulaarse düsfunktsiooni, komplemendi aktivatsiooni, elundipuudulikkuse ja surmani (Moore 1988, Weeren ja Muir 1992, Sykes ja Furr 2005, Werners et al. 2005, Kenney jt 2010). Kardiovaskulaarne düsfunktsioon on tingitud vasopleegia, absoluutse või suhtelise hüpovoleemia, müokardi düsfunktsiooni ja ümberjaotumise kombinatsioonist veresoonte verevool(Parillo et al. 1990), mis õigel ajal avastamata jätmisel võib viia erinevat tüüpi šokini.

Definitsioon

Autori kogemuse kohaselt on termin "šokk" üks sagedamini kasutatavaid, kuid praeguseks veel täielikult arusaamatuid termineid veterinaarüliõpilaste poolt, kui neil palutakse kirjeldada etiopatogeneesi ja kliinilised tagajärjed sepsis/endotokseemia loomadel. Seetõttu olen eeltoodust arusaamise selgitamiseks lisanud oma ettekandesse järgmised definitsioonid:

• Sepsis: "[Bakteriaalse] infektsiooni tunnused"
• Septitseemia: "Bakterid veres"
• Endotokseemia: "Gramnegatiivsete bakterite endotoksiin (lipopolüsahhariid; LPS) veres"
• Septiline sündroom:"[Bakteriaalse] infektsiooni tunnused, mis põhjustavad süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi"
• Šokk: "Šokk on mikroveresoonkonna võimetus tarnida rakku piisavas koguses hapnikku ja metaboolseid substraate ning eemaldada ainevahetuse jääkaineid. à See põhjustab rakkude metabolismi häireid ja lõpuks rakusurma ja elundite talitlushäireid/puudulikkust.
• Septiline šokk:"Septiline sündroom, mis ei allu ravile"
• Süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom (ingliskeelne termin "HÄRRAD»): "Üldine põletikuline protsess, mis põhjustab elundite perfusiooni rikkumist" . See võib olla nakkusliku või mittenakkusliku päritoluga, näiteks nekrotiseeriv pankreatiit.
• Ümberjaotamise šokk:"Saadaoleva veremahu halb ümberjaotumine, mis põhjustab kudede hüpoksiat"
• Mitme organi puudulikkuse sündroom (ingliskeelne termin "MODS»): "Kui süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi tagajärjel väheneb elundi perfusioon sellise raskusastme või kestusega, et see põhjustab mitme organi puudulikkust."

Sepsise / endotokseemia patogenees

Esimene ja kõige rohkem oluline faktÜks asi, mida sepsise puhul arvestada, on see, et kliiniliste sümptomite eest ei ole põhiliselt vastutavad bakterid; suuremal määral on kliiniliste sümptomite eest vastutav looma enda põletikuline reaktsioon bakterite/bakterikomponentide olemasolule (eriti vereringe voodis). Põletikuline kaskaad (seda käsitletakse allpool) võib viia septilise šokini ja sellest tulenevalt võib see hüpoksia, vähenenud perfusiooni, komplemendi tsütolüüsi, proteaasi sünteesi ja vabade radikaalide oksüdatsiooni (nt reperfusioonikahjustus) tõttu kiiresti põhjustada rakkude ja kudede kahjustusi.

Põletikulise reaktsiooni algstaadiumid on kaasasündinud immuunsussüsteem ja on suures osas vahendatud mononukleaarsete leukotsüütide Toll-like retseptorite (TLR) perekonna kaudu. Teemaksutaolised retseptorid toimivad rakulise mustrituvastuse retseptoritena (PRR-id), toimides kaitsjatena patogeeniga seotud molekulaarsete mustrite (PAMP) ja kahjustustega seotud molekulaarsete mustrite (DAMP) eest. Erinevad Toll-sarnased retseptorid tunnevad ära ja reageerivad erinevatele patogeeniga seotud molekulaarstruktuure ja mõningaid endogeenseid DAMP-sid, käivitades seega kaasasündinud immuunvastused ja antigeenispetsiifilise adaptiivse immuunsuse moodustumise nii nakkuslikes kui ka mittenakkuslikes protsessides.

Tollilaadsed retseptorid on transmembraansed retseptorid. Esimene iseloomustatud Toll-sarnane retseptor oli TLR4 ja siiani on selles perekonnas inimestel 10 liiget ja hiirtel 12. TLR-ide perekonna 12 hiirevalgust saab enamikku aktiveeruda grampositiivsete bakterite või grampositiivsete bakterite juuresolekul või nende komponendid. TLR4 reageerib endotoksiinide esinemisele veres (lipopolüsahhariidid), TLRs1, 2 ja 6 reageerivad bakteriaalsetele lipopeptiididele ning TLR-id 5, 11 ja 12 reageerivad bakteriaalsele valgu flagelliinile. Aktiveerituna käivitavad TLR-id erinevad rakusisesed signaaliülekandekaskaadid, mis reguleerivad erinevate põletikuga seotud geenide ja muude oluliste radade (nt adaptiivne immuunsus, komplement) lülitusaktiivsust. Isegi eemaldamisel või parandamisel esmane põhjus, võib põletikuline reaktsioon sepsise/endotokseemia korral põhjustada loomade kõrget suremust ja haigestumust.

TLR4: esmane immunoloogiline vastus endotoksiinidele (lipopolüsahhariidid, ingliskeelne termin "LPS»)

TLR4 on TLR-ide perekonna üks peamisi liikmeid, kes on seotud sepsise / endotokseemia tekkega (Zhu ja Mohan 2010). Kui gramnegatiivsed bakterid satuvad loomade verre, seostuvad nende lipopolüsahhariidid vereplasmas ägeda faasi valguga, mida nimetatakse lipopolüsahhariidi siduvaks valguks (LBP). LBP orienteerib lipopolüsahhariide nii, et esitletakse lipiid A toksiline komponent. See protsess on väga oluline, kuna lipiid A komponendi esitus võimaldab LBP-LPS kompleksil interakteeruda valgete vereliblede membraaniga või lahustuva diferentseerumisklastriga. antigeen 14 (mCD14 või sCD14). Kompleks mCD14/LBP-LPS interakteerub täiendavalt müeloidse diferentseerumisvalguga 2 (MD2) teemaksulaadsel retseptoril 4 (TLR4), mis asub ka valgete vereliblede (nn mononukleaarsete rakkude) membraanil. TLR4 on transmembraanne retseptori kompleks, mis pärast mCD14/LBP-LPS kompleksiga seondumist indutseerib κβ inhibiitori (Iκβ) fosforüülimise teel tsütoplasmaatiliste signaaliradade kaudu tuumafaktori κβ (NFκβ) sünteesi. NFκβ sisaldab transkriptsioonifaktoreid (nt p50, p65), mis sisenevad raku tuuma ja aktiveerivad geene, mis reguleerivad põletikuvastast faasi, sealhulgas põletikuvastaste tsütokiinide regulatsiooni ja sünteesi (nt interleukiin-6, tuumori nekroosifaktor-α) ja ägeda faasi valgud (nt seerumi amüloid A, lipopolüsahhariidi siduv valk, aktiveeritud proteiin C), ensüümide aktiveerimine (nt tsüklooksügenaas, lipoksügenaas, lämmastikoksiidi süntaas) proteaasi aktiveerimine/süntees (nt komplement, maatriksi metalloproteinaasid). Kui põletikuvastane reaktsioon on piisavalt väljendunud või ei ole kontrolli all, on olemas füsioloogilised muutused, koekahjustused ja elundite talitlushäired, mis võivad põhjustada märkimisväärset haigestumust ja suremust (Frevert et al. 2000, Bryant jt 2003, Knapp jt 2003, Sykes ja Furr 2005, Werners jt 2005).

Nagu eespool mainitud, põhjustab põletik organismis arvukalt ensüümikaskaade. Nendel kaskaadidel on omavaheline positiivne tagasiside, mis toetab iseseisvalt protsessi järgnevate kahjulike süsteemsete mõjude tekkega. Selle protsessi kliiniline ilming on süsteemse põletikulise vastuse sündroom (SIRS). Kui süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom muutub raskeks, on elundifunktsioon häiritud – seda nimetatakse hulgiorgani puudulikkuse sündroomiks (ingliskeelne termin "MODS"). Kui põhjus on sepsis, on terminid "septiline hulgiorganpuudulikkus" või "septiline šokk" vastuvõetavad. SIRS ja MODS esindavad kahte tihedalt seotud haiguste aspekti ning kliinilised leiud kattuvad ega ole alati olemas. kliinilised erinevused nende vahel. Koos positiivsega tagasisidet on ka negatiivseid, nn kompenseeriv põletikuvastane sündroom (ingliskeelne termin “CARS”), see on tasakaal või tasakaalustamatus põletikueelsete ja põletikuvastaste kaskaadide vahel, mis määravad haiguse tulemuse sepsises. Kuna paljud vahendajad on seotud sepsise/endotokseemia põletikulise vastuse etiopatogeneesiga, spetsiifiline teraapia, mis on suunatud nendele kaskaadidele, osutus enamikul juhtudel ebaefektiivseks; seetõttu on ravi (vt allpool) rohkem suunatud šoki raskuse vähendamisele ja edasiste koekahjustuste ärahoidmisele.

Joonis 1: vere lipopolüsahhariidide põletikulise vastuse skemaatiline esitus.

Dekrüpteerimine tekstis. iNOS = indutseeritav lämmastikoksiidi süntaas, COX = tsüklooksügenaas, LIPOX = lipoksügenaas, MMP = maatriksi metalloproteinaasid, IL-1 = interleukiin 1, IL-6 = interleukiin 6, TNF-α = kasvaja nekroosifaktor-α.

Sepsise / endotokseemia diagnoosimine

Harvadel juhtudel kinnitab sepsise/endotokseemia diagnoosi bakterite/bakteriaalsete komponentide olemasolu veres. Sageli kaasnevad sepsise/endotokseemiaga šoki/süsteemse põletikuvastuse sündroomi/mitme organi puudulikkuse sündroomi kliinilised sümptomid ning ei ole harvad juhud, kui neid sümptomeid diagnoositakse isegi septitseemia/endotokseemia puudumisel.

Kuna põletikuline reaktsioon võib põhjustada šoki/süsteemse põletikuvastuse sündroomi/mitme elundipuudulikkuse sündroomi sümptomeid, esitatakse arstile sageli ilmsed kliinilised sümptomid.

Süsteemse põletikulise vastuse sündroom (SIRS)

Süsteemne reaktsioon põletikule hõlmab: palavikku, leukotsütoos, söögiisu vähenemine, lihasvalkude katabolism, ägeda faasi valkude (komplement, koagulatsioonivalgud, proteiinkinaas C) suurenenud tootmine. Need mõjud on tingitud kohalike toodete lokaalsest ja süsteemsest vabanemisest. põletikuline protsess sealhulgas kasvaja nekroosifaktor-α (TNF-α), interleukiinid, prostaglandiinid, komplement. Nende toodete ringlevad tasemed kutsuvad esile ülalmainitud põletikuliste muutuste kaskaadi vigastuskohast endast eemal.

SIRS-i kliiniline ilming hõlmab: palavikku (esialgu), depressiooni, kerget või keskmine aste, pulss nõrk sisu, normaalne või kõrge südame väljund, normaalne või madal arteriaalne ja tsentraalne venoosne rõhk, tahhükardia, vasodilatatsioon (punased limaskestad, suurenenud kiirus kapillaaride täitumine), tahhüpnoe, hüperventilatsioon, normaalne või suurenenud hüübimine, halb isutus, hüperkaltseemia, leukotsütoos. Tulevikus on võimalik välja arendada mööduv leukopeenia koos nihkega vasakule ja mõõduka toksilisusega, normaalse või kergelt kahjustatud elundi funktsiooniga, maksaensüümide (eriti leeliselise fosfataasi) aktiivsuse mittespetsiifilise suurenemisega ja hüpoalbumineemiaga.

Mitme organi puudulikkuse sündroom (MODS)

MODS-i kliinilised ilmingud on: kehatemperatuuri langus, südame kontraktiilsus, südame väljund ja hapnikuvarustus, vasopleegia, mõõdukas kuni raske depressioon, erosioon ja hemorraagia seedetraktis, neerupuudulikkus koos anuuria/oliguuriaga, suurenenud veresoonte läbilaskvus hüpoproteineemia ja hüpovoleemia tõttu , difuusne, infiltratiivne kopsuturse ja hüpokseemia. Aneemia, hüpoproteineemia, koagulopaatia, laktatsidoos ja hüpoglükeemia on MODS-i tavalised sümptomid.

Sepsise / endotokseemia ravi

Sepsise/endotokseemia tuvastamine ei tundu olevat diagnostiline probleem, erinevalt kiirest ravi alustamisest. See on osaliselt tingitud vältimatutest viivitustest ravi alustamisel (nt loomade viivitus kliinikusse), kuid mõnikord ka arstide otsustusvõime puudumisest. Ravi peamine eesmärk on pakkuda kardiovaskulaarset tuge, et säilitada sobiv hapnikuvarustuse (DO2) ja kudede perfusiooni tase. Lihtsustatult tuleks need eesmärgid saavutada hapniku, vedelikravi ja vasoaktiivsete ravimite kasutamise kaudu. Antibiootikumide ja põletikuvastaste ravimite jt roll spetsiaalsed meetodid ravimeetodeid arutatakse allpool.

Kardiovaskulaarne tugi

Meie võime sepsise all kannatavaid loomi adekvaatselt elustada sõltub sellest, kas suudame valida kõige vajalikuma ravi ja jälgida selle tõhusust. Meditsiinis on olemas kliinilised juhised, nagu ellujäämise sepsise kampaania (SSC), et teavitada arste inimeste sepsise ravist (Dellinger et al. 2008). Need juhised on välja töötanud rahvusvahelised eksperdid, võttes arvesse sepsise ravi kõigi aspektide tõenduspõhist alust, ja need põhinevad "varajase sihtteraapia" (EGDT) põhimõttel. Kuigi mõned kahtlevad, kas SSC juhised sobivad sepsise kõikide erinevate ilmingute jaoks (Perel 2008), on arutelu pigem eesmärkide kui varajase sihtravi põhimõtete üle.

Veterinaarmeditsiinis sellised rahvusvaheliselt kokkulepitud juhised puuduvad. Samal ajal on avaldatud ülevaated, mis sisaldavad sepsise/endotokseemia ravis valitud meetodeid (nt Shuster et al. 1997), kuid need kirjeldavad ainult ravi liike (nt. infusioonravi), kuid ärge kirjeldage, millist lahendust ja kui palju kasutada. Autori kliinikus on sepsisega loomale saadava kardiovaskulaarse toe tüübi valik olenevalt anestesioloogist/vastutavast arstist oluliselt erinev. Ühest küljest võib individuaalne vabadus olla eeliseks, kuid lähenemisviiside järjepidevuse puudumine viitab ka sellele, et pole piisavalt tõendeid selle kohta, et üks lähenemisviis on teisest parem. Vaatamata suhteliselt suurele hulgale andmetele SSC juhistes sepsise raviks inimestel, on märkimisväärne, et kõige eelistatavama infusioonilahuse tüübi kohta ei ole viiteid (erandiks on punaste vereliblede ülekanne madala hematokritiga patsientidel). . See eeldab, et kuigi eesmärkides saab kokku leppida meditsiinieksperdid parimat ravimeetodit nende saavutamiseks ei saa aga üheselt valida.

Rahastamine ja suutlikkus viia läbi ulatuslikke mitmekeskuselisi topeltpimedaid randomiseeritud kliinilisi uuringuid ravimeetodid südame-veresoonkonna toetamiseks sepsisega loomadel on piiratud. Seega toetume rohkem muudele loomuuringutele, kliiniline kogemus, ja andmete ekstrapoleerimine meditsiinilised uuringud. Kuigi on palju loommudeleid, mida kasutatakse südame-veresoonkonna toetamise uurimiseks sepsise ajal (mida kasutavad tavaliselt meditsiiniteadlased), on oluline olla teadlik piirangutest nende uuringute tulemuste ekstrapoleerimisel kliinilised seisundid, samuti ekstrapoleerides inimestega tehtud uuringuid (Perel 2008, Dyson A & Singer M. 2009).

See esitlus sisaldab mõningate teooriate ja tulemuste kirjeldust kaasaegsed uuringud sepsise kardiovaskulaarse toetamise valdkonnas, nagu kolloidid versus kristalloidid, suure või väikese mahuga elustamine ja vasoaktiivsete ravimite kasutamine. Samuti kaalub ta, kas EDGT põhimõtteid saab sepsisega loomade puhul rakendada ja millised eesmärgid tuleks valida.

Eelistatud lahendused:

• Isotoonilised kristalloidid (rakuvälise vedeliku täiendamine)
• ~ 40-100 ml/kg (40-60 ml/kg – kassid)

• Kolloidid 10-20 ml/kg (kassidel väiksemad kogused)
• Mõned ütlevad, et kolloide näidatakse ainult koguvalguga< 4 мг/дл, альбумин <1.5 г/дл или коллоидном осмотическом давлении <15 мм.рт.ст.

Muud vedelikud?

• Hüpertooniline soolalahus 4 ml/kg 15 minuti jooksul, kui on vaja kiiret vedeliku asendamist (2 ml/kg kassidel)
• hematokriti tasemel<25% (<18% у кошек) – переливание крови/эритромассы

Kui vedeliku boolus ei suurenda perfusiooni/keskmist arteriaalset rõhku/tsentraalveeni rõhku, on vaja vasopressiivset/ionotroopset tuge.

Oluline on olla teadlik, et on vastuolulisi andmeid selle kohta, kas kolloide või kristalloide eelistatakse sepsise korral, samuti selle kohta, kas suure või väikese koguse infusioonid on elustamisel paremad ja milline vasoaktiivne ravi on parim. Nendest vaidlustest annan ülevaate oma ettekande käigus.

Hapniku kohaletoimetamine

Vajadusel on näidustatud hapnikravi, et saavutada PaO 2 >80 mm Hg/ SpO 2 >95% (need näitajad on kõige soovitavamad). Mõnel juhul võib olla vajalik ventilatsioon (IVL, PEEP). Mõlemat on kergem läbi viia anesteesia all, väikestel loomadel on lihtsam kui hobustel.

Muud meetodid

Mitmel põhjusel tehakse väikestele sepsisega lemmikloomadele tavaliselt rohkem terapeutilisi sekkumisi kui hobustel. Ühes USA diplomaatide uuringus eelistatakse endotokseemiaga hobuste ravimisel populaarsuse kahanevas järjekorras järgmisi ravimeetodeid (Shuster et al. 1997): intravenoosne infusioon > MSPVA-d > laia toimespektriga antibiootikumid > plasma > dimetüülsulfoksiid.

Antibiootikumid

Antibiootikumide kasutamine on vastuoluline. Mõned eksperdid märgivad, et "tolerantsus" võib ilmneda nii sepsise kui ka endotokseemia korral, ning hoiatavad, et bakteritsiidsete antibiootikumide kasutamine võib haigusprotsessi halvendada, kuna surevad bakterid vabanevad järsult PAMP-idest.

Loomade sepsise/endotokseemiaga seotud organismide spekter on üsna lai ja ettearvamatu, nagu ka nende tundlikkus antibiootikumide suhtes. Väikestel koduloomadel esineb baktereemia gramnegatiivsete bakteritega 30-70% juhtudest, grampositiivsetel - 25-50%, anaeroobsetel - 10-30% ja segainfektsiooniga umbes 10-50% juhtudest ( Hirsh jt 1984, Dow jt 1986). Puuduvad andmed verekultuuride kohta hobuste sepsise/endotokseemia tuvastamiseks.

Aminoglükosiidantibiootikumid, nagu gentamütsiin ja amikatsiin, on tõhusad enamiku gramnegatiivsete organismide ja Staphylococcus aureuse vastu, kuid mitte eriti tõhusad Streptococcus sp. ja anaeroobid. Aminoglükosiididel on ka nefro- ja ototoksilisus. Paljude kinoloonide antibiootikumid - enrofloksatsiin (Baytril), norfloksatsiin, tsiprofloksatsiin - on sarnase toimespektriga. Resistentsus nende suhtes ei ole plasmiidide vahendatud ja kinoloonid võivad olla efektiivsed aminoglükosiidide suhtes resistentsuse kujunemisel.

Penitsilliin G, ampitsilliin, amoksitsilliin on üldiselt tõhusad grampositiivsete (Streptococcus sp. ja mõned Staphylococcus sp.) ja kõigi anaeroobsed bakterid, välja arvatud B-laktamaasi tootvad perekonnad Bacteroides spp. ja Actinomyces spp., kuid mitte gramnegatiivsete mikroorganismide vastu, anaeroobide ja gramnegatiivsete bakterite vastu. Lai spekter antimikroobne toime saavutatakse nende kombineerimisel B-laktaami inhibiitoritega, nagu klavulaanhape. Piisab, kui öelda, et kultiveerimine ja tundlikkuse testimine annavad arstile selle enamus teavet igal üksikul juhul.

polümüksiin B (PMB)

Polümüksiin B on USA-s ja Ühendkuningriigis populaarne hobuste endotokseemia raviks. See on tsükliline katioonne peptiid ja moodustab stabiilse 1:1 kompleksi lipopolüsahhariidi siduva valguga, mis kaitseb lipiid A piirkonda LBP/CD14/MD-2 eest. Mõned uuringud näitavad kõrge tase AGA TNF-α ja teiste endotoksiini aktiivsuse markerite ajast sõltuv vähenemine ex vivo mudelis (Barton et al. 2004) ja terapeutiline toime polümüksiin B in vivo indutseeritud endotokseemiaga koerte mudelid (Parviainen et al. 2001). Aga need uurimine on mõned piiranguid. Teised uuringud (MacKay et al. 1999) on näidanud sarnast efektiivsust, kuid mitte mingeid kõrvalmõjusid. Polümüksiin B rolli määramiseks endotokseemia ravis on vaja täiendavaid eksperimentaalseid uuringuid ja kliinilisi uuringuid. On vaja täielikult hinnata ravimi põhjustatud toksilisust. Lõpuks on polümüksiin B efektiivne ainult lipopolüsahhariidide vastu, kuid on tõenäoline, et endotokseemia kliinilist ilmingut põhjustavad mitmed teised PAMP-id, mitte ainult lipopolüsahhariidid.

Glükokortikosteroidid

Glükokortikosteroidid suurendavad paljudel mudelloomadel Iβ tootmist. Need on osutunud kasulikuks kliiniline ilming endotokseemia hobustel (Frauenfelder in al. 1982). Steroidide kasulikkus sepsisega inimestele on endiselt vastuoluline; üldiselt on aktsepteeritud kasutada väikeseid steroidide annuseid, kuid alles pärast ACTH testi (Shapiro et al. 2006). Hüpovoleemia ja septilise šoki korral soovitatavad kortikosteroidid on hüdrokortisoon (100–300 mg/kg), prednisoloon ja metüülprednisoloon (10–30 mg/kg) ning deksametasoon (4–6 mg/kg). Samuti tuleks uurida steroidide võimalikke kõrvalmõjusid taastumisele ja kaasuvale infektsioonile.

MSPVA-d (antiprostaglandiinid/antieikosanoidid)

Lipiidide põletikueelsed vahendajad (COX, LOX) aitavad oluliselt kaasa endotokseemia tekkele (Moore & Barton 1998). MSPVA-d inhibeerivad COX-i (LOX) ja võivad mängida erinevat rolli ka teistes kaskaadides. On näidatud Nfқβ inhibeerimist fluniksiini ja karprofeeni poolt roti makrofaagides (Bryant et al. 2003). Teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid säilitavad selle võime (Shishodia et al. 2004) ja mõned mitte, näiteks indometatsiin (Tegeder et al. 2001). Fluniksiin on väga populaarne hobuste endotokseemia ravis ning on tõhusam endotokseemia valu ja kardiovaskulaarsete mõjude ravimisel (Moore et al. 1986) ning fenüülbutasoon võib olla tõhusam lipopolüsahhariidide põhjustatud soole verevoolu vähenemise ärahoidmisel (King & Gerring 1989). Siiski võib fluniksiin inhibeerida isheemilise insuldi järgselt tühisoole limaskesta barjääri paranemist (Tomlinson et al. 2004, Tomlinson & Blikslager 2005).

Kas on andmeid MSPVA-de mõju kohta sepsise/endotokseemia prognoosile loomadel? Inimesel, kellel on sepsis MSPVA-d randomiseeritud topeltpimedas uuringus kliinilised uuringud seost haiguse prognoosiga elundipuudulikkuse ja ellujäämise osas ei ole näidatud (Bernard et al. 1997), kuigi MSPVA-dega ravitud patsientide füsioloogilised parameetrid paranesid. Mis meil on: ellujäämine versus parem enesetunne?

Muud põletikuvastase toimega ained

Sellised ained nagu fosfodiesteraasi inhibiitorid ja β2-agonistid on samuti näidanud põletikuvastast toimet ja neid on uuritud sepsise eksperimentaalsetes mudelites. Nende efektiivsus kliinikus ei ole tõestatud.

Glükoos/insuliin

Meditsiiniliste uuringute kohaselt seostatakse normoglükeemiat allapoole jäävate patsientide elulemuse suurenemisega intensiivravi. Väga madala seerumi glükoosikontsentratsiooni korral tuleb manustada glükoosi boolusena (0,25 g/kg IV). Piisav seerumi tase glükoosisisaldust hoitakse 2,5–10% glükoosilahuste infusiooniga, mis tiitritakse soovitud glükoositasemeni.

Hobustel on hüperglükeemia seotud suremusega. Hospitaliseerimine vähendab insuliinitundlikkust; endotokseemia vähendab ka insuliinitundlikkust. Rasvunud hobused/ponid ja kasvavad hobused [operatsioonijärgsed koolikud] (pärast munaraku eemaldamist?) võivad olla selle eelsoodumusega. Insuliiniresistentsus on seotud "metaboolse sündroomiga", hüperlipideemiaga ka suremus. Hüperlipideemilised hobused näevad välja loid ja masenduses ning ei ole toidust huvitatud. Kahtlastel juhtudel jälgige plasma triglütseriidide taset (kas testime kõiki kahtlustatavaid juhtumeid?). Manustada IV glükoosi ja mõõta plasma glükoosi [glükoos]. Kui [glükoos], siis süstige insuliini (annused määratakse sõltuvalt insuliini tüübist).

naatriumvesinikkarbonaat

Sepsise ja endotokseemia korral on metaboolne atsidoos tõenäoliselt tingitud hapete liigsest kogusest (nt hüpoperfusioonist tingitud laktaatsideemia). Lisaks algpõhjuste (hüpoperfuia/hüpoveleemia) kõrvaldamisele võib osutuda vajalikuks raske metaboolse atsidoosi ravi naatriumvesinikkarbonaadiga. Kui on teada aluse või vesinikkarbonaadi defitsiit, saab vajaliku bikarbonaadi doosi (milliekvivalentides) arvutada valemist: aluse defitsiit X 0,3 X kehamass kg-des. Kuna vesinikkarbonaadi ülemäärase manustamisega kaasneb metaboolse alkaloosi esilekutsumine, on esialgu vaja ainult pool arvutatud annusest. Bikarbonaati tuleb manustada aeglaselt (üle 20 minuti).

Neerude tugi

Uriini tootmine on neerude verevoolu kaudne näitaja. Anuuria räägib ebapiisavast neerude (ja vistseraalsest) perfusioonist, mis võib tuleneda äge puudulikkus orel. Väikesed lemmikloomad tuleb paigutada aseptiliselt kuseteede kateeter ja ühendage see suletud süsteem uriini kogumiseks, et hinnata uriini tootmist ja kvantifitseerida. Neerude perfusiooni taastamiseks ja diureesi esilekutsumiseks on esimene tegevussuund vedeliku manustamine. Kui efektiivse tsirkuleeriva mahu taastamine ei põhjusta vastuvõetavat uriini väljavoolu, tuleb manustada diureetikume. Diureetikume võib manustada mis tahes järjekorras ja kombinatsioonis. Furosemiid (5 mg/kg, IV) soodustab kerget neerude (ja vistseraalset) vasodilatatsiooni ja on efektiivne lingudiureetikum. Kui 10 minuti jooksul uriini ei teki, tuleb manustada teist diureetikumi. Mannitool (0,5 g/kg, IV, 10-20 minuti jooksul) suurendab osmootselt vere mahtu ja neerude perfusiooni ning toimib osmootse diureetikumina. Kui 10 minuti jooksul pärast mannitooli infusiooni lõppu uriini ei voola, tuleb manustada teist diureetikumi. Dopamiin (5 mcg/kg/min, IV) põhjustab neerude (ja vistseraalse) vasodilatatsiooni, mida vahendab dopamiinergiliste retseptorite stimuleerimine. Juhul, kui kumbki diureetikum ei anna tulemusi, võib vastuvõetava uriinierituse saavutamiseks olla efektiivne kõigi kolme diureetikumi samaaegne manustamine.

Õnneks, hoolimata hüpotensioonist ja hüpovoleemiast/ümberjaotusšokist, ilmnevad täiskasvanud hobustel harva endotokseemiaga ägeda neerupuudulikkuse kliinilised tunnused. Siiski ei ole siiani läbi viidud pikaajalisi neerufunktsiooni uuringuid. Kahjuks on pikaajaline koolikute elulemus palju madalam kui lühiajaline elulemus ja sageli pole surma põhjus teada. See ei tundu nii uskumatu pikaajalisi mõjusid mitme organi puudulikkuse sündroomid (sealhulgas neerupuudulikkus) põhjustavad mõned neist surmajuhtumitest.

Kaitse gastro— soolestiku trakti

Sulkrafaat

Seedetrakti (GI) limaskesta haavandid ja nekroos on septilise šoki sagedased tagajärjed. Seedetrakti kahjustuse mehhanism on multifaktoriaalne, kuid on peamiselt seotud kudede hüpoksia ja elundite perfusiooni vähenemisega. Tõepoolest, kasvav huvi inimese sepsise ravi vastu on keskendunud vistseraalse vereringesüsteemi SPO2 mõõtmisele, mis võib olla madal, hoolimata "normaalsest" vereringe tasemest teistes piirkondades. Teine aktuaalne teema sepsise/endotokseemia ravis on efektiivse ringleva veremahu taastamine ning siseorganite piisava perfusiooni ja hapnikuga varustamise taastamine.

Sulkrafaat reageerib vesinikkloriidhape moodustada kompleks, mis seondub haavandite pinnal oleva valgurikka eksudaadiga ja kaitseb neid kohti edasiste kahjustuste eest pepsiini, happe ja sapi poolt. Sellel võib olla ka misoprostiiliga sarnane tsütoprotektiivne toime. Sulkrafaat vähendab teiste ravimite biosaadavust ja imendumist ning põhjustab kõhukinnisust. Soovitatav annus on 0,25-1 grammi iga 8-12 tunni järel.

Tsimetidiin ja ranitidiin vähendada happe tootmist ja mitte muuta maosisu vabanemise aega, mitte vähendada söögitoru püloorsete sulgurlihaste toonust. Viimastel aastatel on need muutunud vähem populaarseks. Ranitidiinil on vähem kõrvaltoimeid. Suukaudsel manustamisel tuleb mõlemad ravimid võtta vähemalt 2 tundi enne/2 tundi pärast teisi ravimeid (antatsiidid, metoklopramiid, sulkrafaat). Mõlemad ravimid võivad mao pH tõusu tõttu põhjustada mao ja suu koloniseerumist potentsiaalselt patogeensete organismidega, mis omakorda soodustab nosokomiaalne kopsupõletik. Tsütimediini annus on 5–10 mg/kg PO, IV või IM iga 6–8 tunni järel; ranitidiini 0,5–2 mg/kg PO, IV või IM iga 8–12 tunni järel.

Omeprasool on mao prootonpumba inhibiitor. Ravim inhibeerib ka tsütokroom P450 oksüdaasi süsteemi maksas ja pärsib seega mitmete teiste ainete (rahustid ja anesteetikumid) metabolismi. See võib põhjustada kõhukrampe, oksendamist ja kõhulahtisust. Soovitatav annus on 0,5-1 mg/kg PO iga 24 tunni järel. Hobuste litsentseeritud nimi on "gastrogard".

Misoprostiil pärsib otseselt parietaalset happe sekretsiooni ja on tsütoprotektiivne, suurendades mao lima ja vesinikkarbonaadi sekretsiooni. See on spetsiifiline ravim seedetrakti tüsistuste korral pärast MSPVA-ravi, kuid ei mõjuta nende ravimite põletikuvastast / valuvaigistavat toimet. Misoprostiil suurendab emaka kontraktiilsust ja seda ei tohi kasutada tiinetel loomadel. Samuti suurendab see GI motoorikat ning võivad tekkida spasmid, kõhulahtisus või oksendamine. Soovitatav annus on 1-5 mcg/kg iga 8 tunni järel.

koagulopaatia

Koagulopaatia on osa üldistest šokikaskaadidest. Sepsise/endotokseemia ajal on loomad sageli hüperkoagulatsioonifaasis, enne kui tekivad dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sümptomid (DIC; "surm on tulemas!"), tõlge inglise keelest -"surm tuleb!"). DIC kliinilised nähud on: multifokaalne verejooks, veritsusaja pikenemine (limaskestad, aPTT/PT, petehhiad ja antitrombiin III vähenemine). Inim- ja veterinaarmeditsiinis on uuritud erinevate antikoagulantide, nagu C1 inhibiitor, aktiveeritud proteiin-C, hepariin ja aspiriin, kasutamist. Nende uuringute tulemused (sealhulgas meditsiiniliste uuringute metaanalüüs) viitavad sellele, et tõendid nende kasutamise kohta on küsitavad, osaliselt ravimite kõrvalmõjude (verejooksu) tõttu ja osaliselt seetõttu, et koagulopaatia ei ole kunagi lihtsalt hüper- või hüpokoagulatsioon. Nagu enamik sepsise asju, on meil tegemist väga keeruliste positiivse ja negatiivse tagasiside kaskaadidega ning lihtsad sekkumised toimivad harva. AT sel juhul tsirkuleeriva mahu taastamine kudede perfusiooni säilitamiseks on mõistlik eesmärk.

Toitumisalane tugi

Toitumisabi tuleks alustada 24–48 tunni jooksul pärast kriitilise haiguse algust. Enteraalset toitumist eelistatakse alati parenteraalsele toitumisele, sest see säilitab seedetrakti limaskesta, kontraktiilsuse ja lokaalse limaskesta immuunsuse ning parandab elulemust võrreldes intravenoosse toitumisega. Kuid paljudel patsientidel kriitiline seisund tekib mao staas, mis piirab sellise toitumise tõhusust. Väikestel lemmikloomadel, laparotoomia ajal ja juhul, kui on oodata pikka ja keerulist taastumisperioodi, on vaja asetada jejunostoomisond nii, et toitmine toimuks maost mööda minnes otse soolde. Enteraalne toitumine peaks toitma vähemalt soolestikku ennast ja pakkuma võimalikult palju patsiendi toitumisvajadusi. Kui täielikku enteraalset toitmist ei ole võimalik tagada, on vajalik täielik või osaline intravenoosne toitmine. Parenteraalne toitmine on kallis ja vajab kateetri hooldust ja hooldust. Palju erinevat tüüpi parenteraalseks toitmiseks mõeldud tooted Sel hetkel on olemas.

Hobused, kellel on anastomoosid traditsiooniline lähenemine keeldub söömast mitu päeva pärast operatsiooni. Autori arvates tuleks võimalikult kiiresti hobustele vähemalt natuke süüa pakkuda (näiteks jalutuskäik murul lühikesed perioodid). Koolikute all kannatavad hobused võivad esimese 7 päevaga kergesti kaotada 30-100 kg.

Antiseerum

Eksperimentaalsete loomkatsete ajalugu on näidanud, et sündroom on väga sarnane või kliiniliselt identne sepsise / süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi / mitme organi puudulikkuse sündroomiga infusioonil. erinevaid aineid(lipopolüsahhariidid, prostaglandiinid, leukotrieenid, TNF-α, vereliistakuid aktiveeriv faktor, toksilised hapnikuradikaalid). See viib loogilise järelduseni, et kui antiseerumit kasutades saaks neid aineid blokeerida, võib blokeerida põletikulise kaskaadi. Kahjuks, vaatamata nende ainete puhastatud preparaatidega tehtud eksperimentaalsete uuringute kunagistele muljetavaldavatele tulemustele, on septilise šoki kliinilistes uuringutes tõhusus olnud ebaühtlane või halb. See võib osaliselt olla tingitud sellest, et antiseerumeid antakse "liiga vähe liiga hilja" ja osaliselt seetõttu kliinilised sündroomid septiline šokk on tõepoolest väga keeruline.

Mürgised hapnikuradikaalid

Toksilised hapnikuradikaalid on seotud rakukahjustusega, mis areneb mitmesuguste isheemia/reperfusiooni ja leukoaktivatsiooniga seotud patoloogiliste protsesside käigus. Need hapnikuradikaalid põhjustavad valkude kahjustusi, polüküllastumata rasvhapete oksüdeerumist, DNA katkemist ning NAD+ ja ATP ammendumist. Antioksüdantravi (nt dimetüülsulfoksiid) efektiivsus hulgiorgani puudulikkuse septilise sündroomi korral on julgustav, kuid seni spekulatiivne.

Järelevalve

Põhimõtteliselt taotleme normaalse perfusiooni (sh normaalne vaimne seisund, normaalne CRT, soojad jäsemed, normaalne uriini tootmine) naasmist.

Jälgimise sagedus peaks olema kooskõlas septilise šoki staadiumi/raskusastmega/SIRS/MODS-iga.

Hemodünaamilised parameetrid(Mandell ja King 1998)

• HR (tavaline määr vanusele/tõule/suurusele)
• Keskmine arteriaalne rõhk: >60 mmHg (süstoolne vererõhk >90 mmHg): eelistatud on otsene jälgimine
• tsentraalne venoosne rõhk: ~8cmH2O või kõrgem pärast boolusinfusiooni (suurem tase ventilatsioonil)
• PaO 2 >80 mmHg/ SpO 2 >95%

Uriini moodustumine

• Glomerulaarfiltratsiooni tase tasakaalustab tubulaarset reabsorptsiooni
• Uriini tootmine 0,5-2,0 ml/kg/tunnis
• Mõõtke uriini erikaal* * Tähtis! Kolloidid põhjustavad indeksite kõrvalekaldeid
• Vere laktaadi määramine
  • See peaks olema<2.5 ммоль/л у собак (Hughes & Drobatz 1996) и лошадей (Edner et al. 2007) à кошки?
  • Uurea/valkude üldkontsentratsioon
  • Glükoos
  • Kolloidse osmootse rõhu (COP) mõõtmine, Mandell & King 1998)
    • normaalne COP koertel/hobustel = ~20 mmHg
    • normaalne COP kassidel = ~25 mmHg

Kehamass

• Äge kaalutõus on tõenäoliselt tingitud muutustest kehavedeliku koostises
• à jälgige hüpovoleemiliste/dehüdreeritud loomade kaalutõusu
• à Pöörake tähelepanu pikaajalisele kaalutõusule pärast hüdratsiooni taastumist

Märge: Erinevate kehaosade vedelikumahu muutusi ei saa määrata kehakaalu mõõtmise põhjal

Kokkuvõte

Sepsis on keeruline sündroom, mis hõlmab paljusid kaskaade ja jälgi. Selle tulemusena ei saa tõenäoliselt kunagi olla ühtset terapeutilist lähenemist.

Teaduslikud tõendid ravi efektiivsuse kohta kliinilises praktikas on piiratud/piiratud isegi meditsiinis ja eriti veterinaarmeditsiinis. Üldiselt aktsepteeritakse, et selle ravi eesmärk peaks olema vereringe taastamine, kudede perfusiooni taastamine ja hapniku kohaletoimetamine. Seetõttu on kogemus/oskus/koolitus meie patsientide ravimiseks hädavajalik.

Tõenäoliselt on ravi läbiviimiseks vaja sihipärast ravi.

Sepsis on dünaamiline ja kompleksne põletikuliste ja patoloogiliste protsesside kogum; seetõttu on regulaarne jälgimine ravivastuse kontrollimiseks ülioluline.

Bibliograafia

1. Barton MH, Parviainen A ja Norton N. (2004) Polümüksiin B kaitseb hobuseid indutseeritud endotokseemia eest in vivo. Eq Vet J. 36, 397-401.
2. Bernard GR et al. (1997) Ibuprofeeni mõju sepsisega patsientide füsioloogiale ja ellujäämisele. N Eng J Med. 336, 912-918.
3. Boag A & Hughes D. Vedelikteraapia. King G & Boag A (Eds), BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care. BSAVA 2007. Ch 4. lk 30-45
4. Bryant CE, Farnfield BA ja Janicke HJ (2003) Hinnang karprofeeni ja fluniksiini meglumiini võimele inhibeerida tuumafaktori kappa B aktivatsiooni. Am J. Vet Res 64, 211-215.
5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM jt. (2008) Surviving Sepsis Campaign: rahvusvahelised juhised raske sepsise ja septilise šoki juhtimiseks: 2008. Crit. hoolitseda. Med. 36, 296-327.
6. Dow SW, Jones RL ja Adney WS. (1986) Anaeroobsed bakteriaalsed infektsioonid ja ravivastus koertel ja kassidel: 36 juhtumit (1983-1985). J Am Vet Med Assoc. 189, 930-936.
7. Dyson A & Singer M. (2009). Sepsise loommudelid: miks ei saa prekliinilist efektiivsust kliinilises keskkonnas üle kanda? Crit. hoolitseda. Med. 37 (1 tarvik), S30-S37.
8. Edner AH, Nyman GC & Essén-Gustavsson B (2007) Metabolism enne, anesteesia ajal ja pärast anesteesiat koolikute ja tervete hobuste puhul Acta Vet Scand 49, 34-49.
9. Frauenfelder HC et al. (1982) Deksametasooni mõju endotoksiinišokile tuimastatud ponil – hematoloogilised, veregaasi- ja hüübimismuutused. Olen J Vet Res. 43, 405-411.
10. Frevert CW, Matute-Bello G, Skerrett SJ jt. (2000) CD14 blokaadi mõju küülikutele, kellel on Escherichia coli kopsupõletik ja sepsis. J Immun. 164, 5439-5445.
11. Hirsh DC, Jang SS & Biberstein EL. (1984) Koerte patsiendi verekultuur. J Am Vet Med Assoc. 184, 175-178.
12. Hughes D & Drobatz K (1996); Tervete koerte pea-, kägi- ja reieluuarterite vereproovide täisvere laktaadi kontsentratsiooni võrdlus. Proceedings 5th IVECCS Symposium, San Antonio, lk 884
13. Kenney EM, Rozanski EA, Rush JE jt. (2010). Seos tulemuse ja organsüsteemi talitlushäirete vahel sepsisega koertel: 114 juhtumit (2003-2007). J Am Vet Med Assoc. 236, 83-87.
14. King JN ja Gerring EL. (1989) Endotoksiinidest põhjustatud hobuste soolemotoorika häirete antagonism fluniksiini ja fenüülbutasooni poolt. Equine Vet J Suppl. 7, 38-42.
15. MacKay RJ et al., (1999) Polümüksiin B-dekstraani 70 konjugaadi mõju eksperimentaalselt indutseeritud endotokseemiaga hobustele. Olen J Vet Res. 60, 68-75.
16. Mandell DC ja King LG (1998). Vedelikravi šokis. Vet Clin North Am Small An Pract. 28, 623-644
17. Moore JN. (1988) Endotokseemia äratundmine ja ravi. Vet. Clin. Põhja-Am. Võrd. Harjuta. 4, 105-113.
18. Moore JN ja Barton MH. (1998) Uuendus endotokseemia kohta 1. osa: mehhanismid ja rajad. Eq Vet Ed. 10, 300-306.
19. Moore JN, Hardee MM ja Hardee GE. (1986) Arahhidoonhappe metabolismi moduleerimine endotoksilistel hobustel – fluniksiinmeglumiini, fenüülbutasooni ja selektiivse tromboksaani süntetaasi inhibiitori võrdlus. Olen J Vet Res. 47, 110-113.
20. Parrillo JE, Parker MM, Natanson C jt. (1990) Septiline šokk inimestel: edusammud patogeneesi, südame-veresoonkonna düsfunktsiooni ja ravi mõistmisel. Ann. Intern. Med. 113, 227–242.
21. Parviainen AK, Barton MH ja Norton N. (2001) Polümüksiin B hindamine hobuste endotokseemia ex vivo mudelis. Olen J Vet Res. 62, 72-76.
22. Perel A. (2008) Ülevaade pingilt voodisse: septilise patsiendi esialgne hemodünaamiline elustamine vastavalt ellujäänud sepsise kampaania juhistele – kas üks suurus sobib kõigile? Crit. hoolitseda. 12, 223-227.
23. Shapiro NI et al. (2006) Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protokolli rakendamine ja tulemused*. Crit Care Med. 34, 1025-1032.
24. Shishodia S, Koul D ja Aggarwal BB. (2004) Tsüklooksügenaasi (COX)-2 inhibiitor tselekoksiib tühistab TNF-i poolt indutseeritud NF-kappa B aktivatsiooni, inhibeerides I kappa B alfa kinaasi ja Akt aktivatsiooni inimese mitteväikerakk-kopsukartsinoomi korral: korrelatsioon COX-2 sünteesi pärssimisega. J Immunol. 173, 2011–2022.
25. Shuster R, Traub-Dargatz J ja Baxter G. (1997) Ameerika Veterinaar Sisemeditsiini Kolledži ja Ameerika Veterinaarkirurgide Kolledži diplomaatide uuring hobuste endotokseemia kliiniliste aspektide ja ravi kohta. J Am Vet Med Assoc. 210, 87-92
26. Sykes BW & Furr M. (2005) Hobuste endotokseemia – teraapia kaasaegne ülevaade. aus. Vet. J. 83, 45-50.
27. Tegeder I et al. (2001) NF-kappaB ja AP-1 aktiveerimise inhibeerimine R- ja S-flurbiprofeeni poolt. Faseb J. 15, 595-597.
28. Tomlinson JE ja Blikslager AT. (2004) Tsüklooksügenaasi inhibiitorite fluniksiini ja derakoksiibi mõju isheemiliselt vigastatud hobuse tühisoole läbilaskvusele. Eq Vet J. 37, 75-80.
29. Tomlinson JE et al. (2004) Fluniksiini meglumiini või etodolaki ravi mõju hobuste tühisoole limaskesta taastumisele pärast isheemiat. Olen J Vet Res. 65, 761-769.
30. Weeren FR & Muir WW 3. (1992) Septilise šoki kliinilised aspektid ja terviklik lähenemine koerte ja kasside ravile. J Am Vet Med Assoc. 200, 1859-1870.
31. Werners AH, Bull S ja Fink-Gremmels J. (2005) Endotoxaemia: ülevaade, mis mõjutab hobust. Equine Vet. J. 37, 371-383.
32. Zhu J, & Mohan C. (2010) Teemaksulaadsed retseptorite signaalirajad – ravivõimalused. Vahendajad Põletik. doi:10.1155/2010/781235.

Sepsis- ravimatu nakkav-toksiline protsess, millega kaasnevad sügavad neurodüstroofsed nihked ja kõigi kehafunktsioonide järsk halvenemine, mis tuleneb mürgitusest ja patogeeni üldistamisest esmasest nakkuskoldest.

Seni ei saa sepsist pidada täielikult uuritud haiguseks, eriti produktiivloomade puhul. Sellega seoses puuduvad ühised seisukohad sepsise etioloogia, patogeneesi ja põllumajandusloomade ravi kohta. On kindlaks tehtud, et sepsis on loomade väga raske äge, alaäge ja isegi fulminantne nakkus-toksiline haigus. Kohaliku kirurgilise infektsiooni asjakohase ja õigeaegse ravi korral on sepsis selle üldistamise suhteliselt haruldane vorm.

Etioloogia. Sepsise spetsiifilist põhjustajat ei ole kindlaks tehtud. Sepsisega leitakse hemolüütilisi, anaeroobseid, mittehemolüütilisi streptokokke, aureust ja muid stafülokokke, Escherichia coli, gaasigangreeni batsille ja mõningaid teisi mikroobe. Kuni viimase ajani peeti baktereemiat sepsise oluliseks sümptomiks. Siiski on kindlaks tehtud, et seda võib täheldada ka lokaalsetes mädaprotsessides, kuid see ei põhjusta sepsist, samas kui raske sepsise korral baktereemia sageli puudub. See andis paljudele kaasaegsetele autoritele aluse pidada sepsist mürgiseks üldnakkushaiguseks. Fakt on see, et verre tunginud mikroobid surevad osaliselt selle bakteritsiidse toime mõjul, ülejäänud viiakse erinevatesse organitesse. Tugeva üldise immuunsuse, sidekoe füsioloogilise süsteemi fagotsüütilise aktiivsuse korral need mikroobid hävivad ning vähenenud kaitsereaktsiooni ja keha sensibiliseerimisega "asuvad" elunditesse ja põhjustavad metastaatiliste abstsesside arengut. Nendest abstsessidest satuvad mikroobid perioodiliselt vereringesse. Sama mikroobi tuvastamine veres mitmetes uuringutes kinnitab sepsise esinemist, samas kui negatiivsed tulemused ei anna alust selle välistamiseks.

Sepsise teket soodustavad tingimused, mis halvendavad makroorganismi reaktiivsust, vähendavad resistentsust ja põhjustavad selle sensibiliseerimist. Sepsise peamine välispõhjus on äärmiselt virulentne mikroobne tegur, mis põhjustab organismis sepsise teket. Viimasele eelneb kõige sagedamini lokaalne septiline fookus abstsessi, karbunkuli, flegmooni, pehmete kudede juhuslike ja kuulihaavade, osteomüeliidi, mädase artriidi, pleuriidi, kopsupõletiku, kõhukelmepõletiku, mädase ja mädase metriidi jne kujul. sepsis pärast kõhuõõne ja muid kirurgilisi operatsioone ilma aseptilise ja antisepsise range järgimiseta, ebapiisavalt teostatud sünnitusabi, samuti operatsioonijärgsete meditsiiniliste protseduuride, loomade hooldamise ja pidamise tingimuste rikkumise tagajärjel.

Mõnikord võib sepsis tekkida ootamatult, ilma kohaliku nakkuskolde kliinilise tuvastamiseta. Sellist sepsist nimetatakse krüptogeenseks. Reeglina on see uinuva infektsiooni puhangu tagajärg (kaariese hammas, paranenud haavad, harjunud haavatav objekt jne). Seega ei ole sepsise tekkeks vajalik ägeda primaarse septilise fookuse olemasolu, küll aga on hädavajalik patogeensete mikroobide tungimine looma organismi läbi naha või limaskestade. Tema esinemisel või mittetekkimisel osutub aga määravaks looma organismi seisund. Soodsaks taustaks on ülekuumenemine, hüpotermia, keha kurnatus, selle immunobioloogiliste reaktsioonide vähenemine, sidekoe füsioloogilise süsteemi aktiivsus, maksa antitoksiline funktsioon, valu ja muu vegetatiivsete keskuste ja ajukoore struktuuri ülestimulatsioon. sepsise tekkeks.

Sepsise areng ei sõltu otseselt koekahjustuse astmest ja esmase septilise protsessi raskusastmest. Esmane septiline fookus ja mikroobide virulentsus mängivad peamiselt vallandaja rolli. Koos esmase fookusega kehas moodustuvad metastaaside kujul mitmed sekundaarsed fookused või kogu keha muutub ühiseks septiliseks fookuseks. Sellepärast, kui mädase-resorptiivse palaviku korral viib esmase septilise fookuse hoolikas kirurgiline ravi paranemiseni ja sellele järgneva taastumiseni, siis sepsise korral ei paranda isegi esmase septilise fookuse täielik kirurgiline eemaldamine kehast selle kulgu. Tuleb arvestada, et lokaalse septilise fookuse raskusaste süvendab septilist protsessi ja vastupidi, septiline protsess võimendab lokaalse septilise fookuse kulgu, seetõttu on sepsise korral soovitatav kasutada mitte ainult üldist, aga ka lokaalne ravi, mis pärsib mikroobse faktori aktiivsust septilises fookuses ning parandab vere- ja lümfiringet. , drenaaž.

Patogenees. A.D. Speransky ja A.V. Vishnevsky sõnul on sepsis keerukas neurodüstroofne kompleks, mis tekib peamiselt närvisüsteemi tugevaimate bakteriaalsete-toksiliste ärrituste tagajärjel primaarsetest ja järgnevatest septilistest fookustest. Need toetavad ja võimendavad septilise fookuse bakteriaalsete toksiliste tegurite mõjul esmast neurodüstroofilist protsessi, mille tulemusena septiline protsess süveneb üha. Teisest küljest aitab neurodüstroofne protsess kaasa bakteriaalsete toksiliste nähtuste intensiivistumisele ja sepsise edasisele arengule. Organismis tekib nõiaring närvisüsteemi patoloogilisest mõjust keha funktsioonidele ja vastupidisest mõjust sellele elundites ja kudedes tekkinud funktsionaalsete ja morfoloogiliste häirete poolt. Selle tulemusena arenevad düstroofsed, mädane-nekrootilised ja muud hävitavad protsessid.

Neuro-düstroofsete häirete ja keha mürgistuse taustal on interstitsiaalses ainevahetuses teravad nihked; happe-aluse tasakaal on häiritud, tekib dekompenseeritud atsidoos. Valkude metabolismis toimuvad olulised muutused, tekib hüpoproteineemia, mida iseloomustab jämedate valgufraktsioonide suurenemine koos gammaglobuliinide samaaegse vähenemisega. Süsivesikute ainevahetuse nihe põhjustab glükogeeni ammendumist maksas. Häiritud on vitamiinide tasakaal, järsult väheneb kõigi vitamiinide, eriti tiamiini ja askorbiinhappe hulk. Nende puudus põhjustab toksilist beriberit, süsivesikute ja vee-mineraalide metabolismi rikkumist. See väljendub kehas toimuvates dehüdratsiooniprotsessides. Glükogeeni ja askorbiinhappe kadumise mõjul väheneb järsult maksa antitoksiline funktsioon. Selles toimuvad morfoloogilised muutused, mis põhjustavad selle parenhüümi atroofiat ja degeneratsiooni. Maksa antitoksilise funktsiooni vähenemine mõjutab negatiivselt neerude seisundit. Viimased peavad palju suuremas koguses uriiniga väljutama mikroobid ja nende toksiinid, mis mõjutavad neerusid halvasti. Sellega seoses tekivad neerude parenhüümis allergilised ja degeneratiivsed muutused, nende kontsentratsioonifunktsioon väheneb järsult ja uriini tihedus muutub alla normi. Hematopoeetilise aparaadi toksiliste häirete tagajärjel täheldatakse progresseeruvat hüpokroomset või hüporegeneratiivset aneemiat.

Toksiline toime südamelihasele ja perifeersele veresoonkonnale halvendab oluliselt hemodünaamikat. Suurenenud veresoonte läbilaskvuse tõttu on perifeerne vereringe oluliselt häiritud. Selle tulemuseks on vererõhu langus. Koos sellega on häiritud seedetrakti sekretoorne ja motoorne funktsioon, kõhunäärme ja süljenäärmete eritusfunktsioon. Seedimine halveneb, soolestikus tekivad mädanemisprotsessid.

Valkude laguproduktide ja eriti veres ja retikuloendoteliaalsüsteemis mikroobide massilise hukkumise tagajärjel tekkinud võõrvalgu mõjul tekib organismi sensibiliseerimine. Looma elundites suureneb kapillaaride läbilaskvus, tekivad tursed ning seroosse põletiku ja nekroosi kolded; veresoonte seintel on fibrinoidne turse, arterid ja veenid on ummistunud trombidega. Koos sellega esineb juhuslikult septiline, sagedamini kapillaarne verejooks. Troofilised häired on nahas, lihastes ja siseorganites. Kliiniliselt väljendub see lamatiste, lihaste atroofia ja parenhüümsete organite funktsionaalsete häiretena.

Patogeeni olemuse järgi eristatakse streptokoki, stafülokoki, anaeroobset ja segasepsist. Etioloogilise aluse järgi jaguneb sepsis haavaks; põletikuline või mädane-nekrootiline; operatsioonijärgne; günekoloogiline ja krüptogeenne. Vastavalt primaarse septilise fookuse lokaliseerimisele võib see olla odontogeenne (hambahaigustega), müogeenne, artrogeenne, sõraline (sõrgaline), sünnitusjärgne jne. Enamik autoreid eristab kirurgilist sepsist. See hõlmab loetletud sepsise tüüpe, kuna see areneb kohaliku kirurgilise infektsiooni üldistamise tagajärjel vigastuste, põletuste, külmakahjustustega jne. Samal ajal hõlmab selle ravi kompleks tingimata septiliste fookuste kirurgilist ravi. Isegi N. I. Pirogov jagas kirurgilise sepsise püemiaks ehk sepsise bakteriaalseks vormiks, mille puhul veres on mikroobid, ning metastaatilised abstsessid elundites ja kudedes; septitseemia ehk mädanemine, st. sepsise nakkav-toksiline vorm, mille puhul on esmatähtis mikroobse ja koe päritolu mürgistus, iseptiline püeemia (mädane-mädaveri), st sepsise segavorm, mille puhul koos metastaaside tekkega tekib ka keha mürgistus. keha on teravalt väljendunud.

Mugavuse ja suurema terminoloogilise selguse huvides viitavad enamik tänapäeva arstid püeemiale kui metastaasidega üldisele mädasele infektsioonile ja septitseemiale kui metastaasideta üldisele mädasele (anaeroobsele) infektsioonile. Mõlemad sepsise vormid võivad olla fulminantsed, ägedad ja alaägedad.

Mõned autorid eristavad kroonilist sepsist. Sisuliselt on see mädane-resorptiivne palavik, millel on rohkem või vähem väljendunud haava või traumaatilise kurnatuse tunnused. Fulminantne sepsis kestab mitu tundi kuni 2-3 päeva koos väljendunud joobeseisundi sümptomitega ja lõpeb tavaliselt surmaga; äge sepsis kestab 2-4 nädalat ja alaäge - 6-12 nädalat. Kahe viimase vormi tulemused sõltuvad protsessi tõsidusest ja kompleksse ravi õigeaegsest rakendamisest.

Sepsise ravi. Siiani ei ole välja töötatud täiesti tõhusaid sepsise ravimeetodeid. Teraapia peaks aga olema varajane, kompleksne, suunatud mikroobse faktori allasurumisele, toksiinide neutraliseerimisele ja organismist eemaldamisele ning kõigi funktsionaalsete häirete normaliseerimisele. Haige loom isoleeritakse, teda hoitakse avaras, hästi ventileeritavas, soojas, tuuletõmbuseta ruumis, sageli asendatakse see pehme, sooja, hästi vett läbilaskva allapanuga.

Antiseptilise ravi kompleks sisaldab järgmisi üldisi ja kohalikke meetmeid.

1. Organismi kaitsevõime mobiliseerimine, toitumise parandamine ja atsidoosi vähendamine. Selleks antakse loomale kergesti seeditavat rikastatud leelistavat toitu: idandatud kaer, kliipuder söögisooda lisandiga (suurtele loomadele kuni 30-40 g), porgandid ja muud vitamiine sisaldavad köögiviljad.

Tõsise mädase-resorptiivse palaviku ja eriti sepsise korral areneb toksiline ja sageli ka seeditav beriberi. Selle tulemusena nõrgeneb maksa immunogenees ja antitoksiline funktsioon, halveneb fagotsüütiline aktiivsus. Infektsioonikindlus väheneb eriti järsult retinooli puuduse korral, kuna epiteel kaotab oma barjääriomadused ja mikroobne tegur tungib läbi selle keha sisekeskkonda.

Vitamiiniteraapia võimaldab teil kõrvaldada märgitud rikkumised ja suurendada regeneratiivseid protsesse, parandada elundite ja süsteemide tööd. Seetõttu on lisaks söödaga kaasas olevatele vitamiinidele vaja parenteraalselt manustada vitamiine kolmekordses annuses: retinool, askorbiinhape, tiamiin, riboflaviin, püridoksiin, foolhape, tsüanokobalamiin.

Askorbiin- ja foolhappe, aga ka tsüanokobalamiini efektiivsus suureneb, kui neid kombineerida pentoksüüli, metüüluratsiili või prodigiosaaniga. Samal ajal stimuleeritakse leukopoeesi, fagotsütoosi, taastavaid ja regeneratiivseid protsesse, kiireneb antikehade süntees ja pigem suureneb üldine resistentsus.

Metaboolne ja alimentaarne atsidoos elimineeritakse silo ja muu happelise sööda dieedist väljajätmisega, vesinikkarbonaadi või trisamiini (THAM) infusiooniga.

Rakulise hüpokaleemia leevendamiseks, mis väljendub mädase-resorptiivse palaviku, mädase protsessi ja eriti sepsise korral, manustatakse intravenoosselt 1–5% kaaliumkloriidi lahust annuses 20–30 meq / l 500 ml infusioonivedeliku kohta.

Naatriumi puudust kompenseeritakse 10% naatriumkloriidi sisseviimisega annuses 1,5-2 mekv / l 1 kg looma massi kohta päevas (A. P. Kolosov, V. I. Nemchenko).

2. Keha reaktsioonivõime suurendamine; kaitsereaktsioonide aktiveerimine, immunoloogilised protsessid, vereloomeorganid, detoksikatsioon ja parenhüümsete organite funktsioonide parandamine. Seda on võimalik saavutada järgmiste terapeutiliste meetmetega. Septilise protsessi alguses on soovitatav intravenoosselt üle kanda sobivat verd, mis on konserveeritud 10% kaltsiumkloriidi lahusega 1:10 või 10% naatriumsalitsülaadi lahusega 2:10 (suurloomad 1000-2000 ml, väikeloomad 50 -100 ml). Närvikeskuste sensibiliseeritud angioretseptorite korduva ärrituse ja kolloidoklassilise šoki tekke vältimiseks on parem transfusioon teha tilguti või aeglase juga meetodil, lisades vastavalt 1000-2000 ml konserveeritud verd, vastavalt 1,25-2,5 ml novokaiini või manustada 15-20 minutit enne vereülekannet veeni 0,25% novokaiini lahuse kiirusega 0,25 ml / kg. Vereülekannet tuleks teha ülepäeviti.

Süstemaatilise vereülekande mõjul suureneb organismi reaktiivsus, aktiveeruvad immunobioloogilised protsessid ja vereloomeorganite talitlus ning intoksikatsioon väheneb. Kardiovaskulaarsüsteemi tõsise dekompensatsiooni faasis võib vereülekanne, eriti jet, võimendada parenhüümsete organite dekompensatsiooni ja retikuloendoteliaalse koe blokaadi nähtusi. Sellistel juhtudel on võimalik ainult ühilduva tsitraadi-novokaiiniga vere tilkülekanne poole võrra ülaltoodud annustest.

Lämmastikupuuduse korral lisatakse infusioonivedelikesse organismi valkudega täiendamiseks, immunogeneesi, erütropoeesi stimuleerimiseks ja mürgistuse vähendamiseks valgu hüdrolüsaate või aminohapete lahuseid. Need eemaldatakse kiiresti vereringest kudedesse ja neid kasutatakse suuremal määral kui täisvalgud. Tasub kasutada hüdrolüsiini (L-103) ja veise verevalkudest valmistatud aminopeptiidi, samuti piimavalgust valmistatud kaseiini hüdrolüsaati COLIPC. Valgu hüdrolüsaate valatakse tilkhaaval kiirusega mitte rohkem kui 60-70 tilka 1 minuti kohta. Manustamiskiiruse suurenemisega võivad tekkida kõrvaltoimed, mis halvendavad patsiendi seisundit. Valitud hüdrolüsaati kantakse iga päev mitu päeva väikestele loomadele koguses 150-200 ml, suurtele loomadele - 2000-3000 ml ja rohkem.

Plasma asendavate võõrutuslahustena soovitatakse osalise hüdrolüüsi tooteid (polüglütsiin ja reopolüglütsiin); neid manustatakse intravenoosselt kiirusega 80–90 tilka 1 minuti kohta: suurtele loomadele 3000–4000 ml, väikeloomadele 100–400 ml iga päev või ülepäeviti.

Soovitatav on igal teisel päeval veeni süstida 33% etüülalkoholi isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Alkoholi intravenoossete süstide terapeutiline toime tuleneb bakteritsiidsest toimest ja stimuleerivast toimest organismi reaktiivsetele protsessidele. Siiski võib alkoholi pikaajaline kasutamine põhjustada retikuloendoteliaalse koe uuesti ärritust ja kahjustada maksa funktsionaalset seisundit.

3. Dehüdratsiooni kõrvaldamise meetmed piirduvad infusioonivedelike, sealhulgas vere, plasmaasendajate lisamisega, samuti loomale ad libitum värske veega varustamiseni. Päeva jooksul manustatava vedeliku kogust tuleb kohandada eritunud uriini, mäda, higi ja vedelate väljaheidete kogusega. Kui neerude eritusfunktsioon ei ole kahjustatud, arvutatakse infusioonivedeliku kogumaht 30-40 ml 1 kg looma kaalu kohta päevas. Suurtele 400 kg kaaluvatele loomadele on päevane vedeliku infusioon ligikaudu 15-16 liitrit.

4. Närvisüsteemi parabiootilise seisundi eemaldamine ja trofismi normaliseerimine viiakse läbi kaitsva ravi vahendite ja meetodite abil. Selleks sümpaatiliste ganglionide ja närvipõimikute (kraniaalsed, keskmised emakakaela, tähtkujulised, sümpaatilised ganglionid) novokaiiniplokid, epipleuraalne blokaad vastavalt V.V. antibiootikumidele. Pea-, kõhu- ja vaagnaõõnte, urogenitaalorganite ja vaagnajäsemete septiliste koldete mõjutamiseks kasutatakse nimetatud lahuste intrakarotidseid süste. Närvikeskuste üleerutuvuse leevendamiseks on soovitatav süstida intravenoosselt 10% naatriumbromiidi lahust (suurloomad 100-150 ml) iga päev kolme päeva jooksul ning seejärel sõltuvalt kliinilisest seisundist ja võttes arvesse bromism.

5. Infektsiooni mahasurumine kehas on soovitatav läbi viia vastavalt järgmisele meetodile. Ravi alguses süstitakse sepsist põdevale loomale intravenoosselt bensüülpenitsilliini naatriumsoola suurendatud annustes 2500-3000 U/kg 0,25-0,5% novokaiini või morfotsükliini lahuses annuses 0,002 g/kg 10-20 ug. ml 5% glükoosilahust. Enne manustamist on soovitatav määrata isoleeritud mikroorganismide tundlikkus antibiootikumide suhtes.

Tund pärast antibiootikumi intravenoosset manustamist süstitakse intramuskulaarselt poolsünteetilisi penitsilliine (oksatsilliin, metitsilliin jt) või monomütsiini jt, võttes arvesse mikroobide tundlikkust.

Mikroobide edukamaks tõrjumiseks on soovitav kombineerida antibiootikumravi lahustuvate sulfoonamiidide (5-10% norsulfasooli lahus, 10-20% etasooli lahus) intravenoosse aeglase manustamisega. Soovitatav on anda sisse sulfadimetoksiini ja eriti sulfaleeni, mis imenduvad kergesti ja tagavad pikaajalise kõrge terapeutilise kontsentratsiooni veres ja kudedes.

Piisavalt väljendunud antimikroobne ja antitoksiline, südame-veresoonkonna talitlust parandav toime, omab I. I. Kadõkovi järgi "kamperseerumit" (Camphorae tritae 4,0; Glucosi 60,0; Spiritus aethylici 300,0; Sol. Natrii chloridi 0,8% - 7000%). Sisestage intravenoosselt suured loomad 200-300 ml 2-3 korda päevas, väikesed loomad - 20-30 ml. Soovitame teist varianti "kamperseerumist", millel on haige looma kehale universaalsem toime, suurtele loomadele 500-1000 ml intravenoosselt, väikeloomadele 20-50 ml 1 kord päevas. Soovitav on kombineerida selle "kamperseerumi" kasutamine askorbiinhappe kolmekordse annusega (suurloomad 6-8 g päevas).

3. Energiapuuduse täitmine, maksabarjääri kaitse ja maksa antitoksilise funktsiooni taastamine on saavutatav 20% glükoosi (suurloomad 1000-2000 ml, väikeloomad 50-100 ml) intravenoosse infusiooniga, mis on paremini segatud askorbiinhappega. hape (suured loomad 2- 4, väikesed - 0,06-0,15 g). Infusioone tuleb teha süstemaatiliselt, alguses iga päev ja seejärel ülepäeviti, kuni üldine seisund paraneb. Siiski tuleb meeles pidada, et hüpertooniliste glükoosilahuste happeline reaktsioon suureneb koos nende kontsentratsiooniga, samuti steriliseerimise kestuse ja temperatuuriga.

Võrdsetes tingimustes on 20% glükoosi süstelahuste pH umbes 6,0 ja 40% - 5,4. Selle hüpertooniliste lahuste suurte koguste intravenoosne manustamine suurendab atsidootilist seisundit ja suurendab flebiidi riski, aitab vähendada albumiini-globuliini koefitsienti, pärsib albumiini sünteesi ja põhjustab düsproteineemiat (maksa funktsionaalse seisundi halvenemise indikaator). ). Eeltoodut arvestades on otstarbekam kasutada 20% glükoosilahust ning suurte annuste ja korduva kasutamise korral tuleb insuliini süstida täiendavalt veeni või naha alla (A. P. Kolesov ja V. I. Nemchenko, 1976): hobused 100-200 RÜ, veised 150-300, väikeloomad 5-20 ühikut.

4. Neutraliseerimine ja toksiinide eemaldamine kehast. Eelnimetatud vitamiiniteraapia, vereülekanne, hüdrolüsaatide, polüglütsiini, reopolüglütsiini ja "kamperseerumi" intravenoosne manustamine vähendavad teatud määral joobeseisundit. Lisaks neile võite intravenoosselt manustada 40% heksametüleentetramiini (urotropiini) lahust kombinatsioonis kofeiiniga (suurloomad esimesed 15-20 g, teised 2-3 g, väikesed loomad vastavalt 0,3-2 ml ja 0,2-0,3 G). Kofeiin, parandades samal ajal ajukoore ja südamefunktsioone, on õrn diureetikum.

Hemodez väärib suurt tähelepanu. Olles aktiivne adsorbent, siseneb see kergesti komplekssetesse ühenditesse endo- ja eksogeense päritoluga toksiinidega. Selle detoksifitseeriv toime ilmneb 10-15 minutit pärast intravenoosset tilgutamist (20-80 tilka 1 minutis). Ravimil on ka diureetiline toime. Hemodezi kasutatakse üks kord päevas 2-3 päeva jooksul (suurtele loomadele süstitakse 1000-2000 ml, väikeloomadele - 50-150 ml); seejärel jätkatakse vajadusel ravi.

3. Sensibilisatsiooni, veresoonte läbilaskvuse, rakumembraanide vähenemine ning K ja Ca suhte normaliseerumine. Sel eesmärgil on soovitatav manustada intravenoosselt 30% naatriumtiosulfaadi lahust (suurloomadele 50 ml, väikeloomadele 3-5 ml). Soovitatav on kombineerida C-vitamiini kasutamisega. K ja Ca suhte normaliseerimiseks manustatakse intravenoosselt 10% kaltsiumkloriidi lahust (suurloomad 100-150 ml, väikesed loomad - 10-15 ml). Histamiini kahjulike mõjude vähendamiseks süstitakse difenhüdramiini naha alla (suurloomadele 0,2-0,5 g, väikeloomadele 0,02-0,04 g); sees- vastavalt 0,2-1,0 ja 0,04-0,08 g.Kasutatakse ka teisi antihistamiine.

4. Sümptomaatiline ravi taandub sobivate ravimite kasutamisele, mille eesmärk on parandada protsessis osaleva organi funktsionaalset seisundit.

5. Septilise kolde lokaalse raviga tuleks luua soodsad tingimused kudede lagunemisproduktide vabaks eemaldamiseks ja resorptsiooni vältimiseks (drenaaž, vastuavamine, osmoteraapia kasutamine, proteolüütilised ensüümid); välja lõigatud surnud kude; lokaalselt kasutada antimikroobseid aineid; teha lühikesi novokaiini-antibiootikumide blokaade.

Sepsise ennetamine. Vajalik on varajane täielikult teostatud haavade kirurgiline ravi ning suletud mäda-, mäda- ja anaeroobsete koldete õigeaegne ravi.