Peritoniit lastel: põhjused, sümptomid ja ravi. Peritoniit lastel: sümptomid, põhjused, ravi, tagajärjed Tüdrukute esmase peritoniit põhjused

Peritoniit- kõhukelme põletik, mis on kahest kihist koosnev sidekoe tüüp. Esimene on vooderdatud kõhuõõne seintega, teine ​​- selle siseorganid. Haigus ohustab lapse elu, seetõttu on vaja kiiret arstiabi. Ebapiisava või hilinenud ravi tõttu on prognoos väga ebasoodne.

Laste peritoniit eristub mitmete tunnuste poolest, kuna nende organid ja süsteemid pole veel täielikult moodustunud. Enamasti on haigus tüsistus pärast seda, harvemini võivad lapseea peritoniidi põhjused olla muud tegurid.

Sõltuvalt põhjustest saab diagnoosida primaarset ja sekundaarset peritoniiti. Kõige sagedamini diagnoositakse teist sorti teiste haiguste taustal:

Kui kõhukelme põletiku põhjuseks ei ole sisemine haigus, vaid mõni juhuslik tegur väljastpoolt, on see lastel esmane peritoniit, mida diagnoositakse harvemini kui sekundaarset. Selle põhjused võivad olla:

• mitmesugused verejooksud kõhuõõnes;
• elundite rebendid ja vigastused;
• soolesulgus;
• diplokoki infektsioon (seda tüüpi bakterite põhjustatud haigusel on sarnane nimi - diplokoki peritoniit);
• mekooniumi juhuslik sattumine vastsündinu kõhukelmesse;
• elundite terviklikkuse rikkumine kõhuõõnes.

Esmase vormi ennetamine on tavapärased turvameetmed, traumaatiliste olukordade vältimine. Sekundaarse haiguse korral sõltub kõik beebi tervisest ja tema keha võimest esmaste infektsioonidega toime tulla. Väga oluline on peritoniit õigeaegselt ära tunda, kuid lastel võib seda olla üsna raske teha.

Sümptomid ja märgid

Esimesed peritoniidi sümptomid lapsel ei ole üldse terav valu, nagu paljud vanemad ekslikult usuvad. Väike organism alles kujuneb. Seetõttu üldine seisund alguses halveneb, põletikunähud võivad väljenduda väga ebamääraselt. Kui laps sai kõhupiirkonnas viga, tal oli hiljuti pimesoolepõletik või sekundaarse peritoniidi põhjustes ülalnimetatud infektsioon, peate hoolikalt jälgima tema seisundit. Haiguse sümptomite hulka kuuluvad:

• lapse üldise seisundi selge halvenemine;
• ärevus, närvilisus, kapriisid, ärrituvus, põhjuseta nutmine;
• söögiisu puudumine;
• halb uni (ei jää üldse magama või ärkab pidevalt ja nutab);
• temperatuur võib tõusta kuni 38 ° C;
• oksendada;
• pikaajaline väljaheidete puudumine või vastupidi;
• valu kõhus, kuid mitte üheski kohas;
• kõht on pinges, kui proovite seda puudutada, muutub laps murelikuks ja nutab;
• nahk muutub kuivaks, omandab selge mullase varjundi.

Lapse edasine tervis pärast peritoniiti sõltub paljuski sellest, kui õigeaegselt vanemad haigust märkasid ja esmaabi osutasid. Nende sümptomitega lapsed peaksid võimalikult kiiresti arsti poole pöörduma. Selleks kutsutakse kiirabi. Kirurg palpeerib kõhtu, hindab väikese patsiendi üldist seisundit. Sellistel juhtudel on kohustuslikud vere- ja uriinianalüüsid, tehakse kõhuõõnes asuvate elundite röntgen- ja ultraheliuuringud. Kui arst diagnoosib peritoniidi, paigutatakse laps kohe haiglasse ja määratakse operatsioon.

Ravi

Peritoniit igas vanuses lastel nõuab kohustuslikku kirurgilist sekkumist. Tehakse laparotoomia (siseorganitele ligipääsuks lõigatakse läbi kõhusein), uuritakse kõhukelme seisundit. Võimalusel kõrvaldatakse põletiku peamine põhjus, kõhuõõnde pestakse põhjalikult antibiootikumi (lahusega) või mõne muu õrnema antibakteriaalse ainega. Pärast haava servade õmblemist sisestatakse sellesse kanalisatsioon, mille eesmärk on kõhukelme desinfitseerimine antibiootikumidega. Pärast operatsiooni hõlmab ravi järgmiste ravimite määramist:

• massiivne infusioonravi;
• antibiootikumid intravenoosselt;
• palavikuvastased ravimid;
• vahendid joobeseisundi kõrvaldamiseks ja vere mikrotsirkulatsiooni parandamiseks;
• eridieet: arstid ütlevad vanematele, kuidas toita peritoniidiga last; Tavaliselt on lubatud kanapuljong, lisanditeta jogurtid, köögiviljapüree (suvikõrvits, kartul või kõrvits), riisivesi, teraviljad vee peal, mesi, madala happesusega puuviljad ja marjad.

Enne kiirabi saabumist saavad vanemad beebi seisundi leevendamiseks võtta järgmisi meetmeid:

• ibuprofeenil või paratsetamoolil põhinevad palavikuvastased ravimid;
• temperatuuri vähendamiseks pühkige nahka alkoholiga;
• teha külm kompressid otsaesisele, kaelale, kaenlaalustele.

Ilma arstideta ei saa haige lapsega enam midagi teha. Õige ja õigeaegse operatsiooni ning kõigi operatsioonijärgse perioodi soovituste järgimise korral taastub lapse tervis pärast peritoniiti täielikult ega anna teile haigusest teada.

Laste apendikulaarne peritoniit (kõhukelme põletik) on ägeda apenditsiidi üks levinumaid tüsistusi. Kui te ei jõua õigeaegselt ja ei alusta täieõiguslikku ravi, võivad sellise põletiku tagajärjed olla üsna tõsised ja isegi ohustada lapse elu. Seetõttu on nii oluline kuulata ära kõik lapse kaebused halva enesetunde ja sooleprobleemide kohta – õigeaegse arsti juurde pöördumisega on tõesti võimalik ravida igast vormist apendikulaarset peritoniiti.

Sordid

Praeguseks ei ole laste apendikulaarse peritoniidi ühtset klassifikatsiooni, kuigi paljud meditsiinikoolid pakuvad selle haiguse jaoks oma klassifikatsiooniskeeme. Üks apenditsiidi kõhukelme põletiku kõige täielikumaid klassifikatsioone näeb välja selline.

Tavaline vorm (vaba peritoniit):

• Piiramatult lokaalne (põletik lokaliseerub pimesoole piirkonnas);
• Hajus (põletik levib, kuid ei lähe kaugemale kõhuõõne alumisest tsoonist);
• Valatud (põletikuline protsess on keskendunud kõhukelme alumises ja keskmises tsoonis);
• Üldine (kogu kõhukelme täielik lüüasaamine).

Üsna sageli järgneb vabale kõhukelmepõletikule mäda ehk mädase eksudaadi kogunemine.

Lokaliseeritud vorm (abstsessiivne peritoniit):

• Appendikulaarne infiltraat (pimesoole ümber koguneb rakkude, vere ja mädade tihend);
• Kolmekraadine periappendikulaarne abstsess (mäda kogunemine);
• Kombineeritud peritoniit (mädane efusioon ja abstsess samal ajal);
• Totaalne vorm (kõige ohtlikum sort, millega kaasneb sepsis ja nakkav-toksiline šokk).

etapid

Eksperdid eristavad lastel apendikulaarse peritoniidi kolme järjestikust etappi.

Reaktiivne etapp(kestab kuni 24 tundi alates haiguse algusest).

Selles etapis on lastel põletikulise protsessi ühised sümptomid: üldine nõrkus või agitatsioon, oksendamine, kerge tahhükardia, palavik (mitte kõrgem kui 38 kraadi). Kõhus on valu, kõhukelme lihased on väga pinges.

mürgine(kestab 24-72 tundi).

Mürgises faasis ilmnevad lapse keha üldise raske mürgistuse tunnused. Need on kahvatu nahk ja teravad näojooned, säravad silmad, suukuivus ja pidev oksendamine. Lapse valuaistingud on nõrgad, valgud üle kogu kõhu.

Selles etapis algab keha dehüdratsioon, kõhuõõnde koguneb eksudaat, mädane vedelik.

terminali etapp(ilmub kolmandal päeval).

Mõjutatud on kõik lapse sisesüsteemid ja elundid – areneb südame-veresoonkonna ja hingamispuudulikkus, kannatavad neerud ja maks.

Sümptomid

Apendikulaarse peritoniidi nähud lastel võivad oluliselt erineda sarnastest ilmingutest täiskasvanutel ja eakatel. Sageli on lastel sümptomid algstaadiumis tasandatud ja peaaegu ei ilmne, samal ajal kui põletik areneb ja levib kõikidesse kõhuõõne piirkondadesse.

• Oksendada;
• Kõrgendatud temperatuur (mitte üle 38ºC);
• äge valu paremas niudepiirkonnas (hiljem valgub üle kogu kõhu);
• Üldise seisundi halvenemine, nõrkus, pisaravus;
• soolesulgus või kõhulahtisus;
• Sage urineerimine, võib kaasneda valulikud aistingud;
• Halb uni, isu kaob järsult (imikutel);
• Pinges kõhulihased.

Pärast esimest etappi võib ilmneda lühiajaline paranemine (valu taandub, kuid temperatuur püsib alati), seejärel halveneb seisund järsult: mida noorem on laps, seda lühem on see rahuperiood.

Kõhukelme põletiku hilisemates staadiumides ilmnevad dehüdratsiooni sümptomid - hall jume, säravad silmad, kuivad limaskestad, valge katt keelel, kiire pulss. Kõhukelme koguneb mädane vedelik ja gaasid, seega puhitus, väljaheide puudub täielikult. Valu on sageli nüri, kuid kõht on palpatsioonil väga valus.

Diagnoos ja ravi peamised etapid

Kui kahtlustate apenditsiidiga peritoniiti, on kõige olulisem ja kasulikum asi, mida vanemad teha saavad, kutsuda viivitamatult koju arst. Kõigepealt peab kirurg palpeerima kõhtu, hindama haiguse tunnuste põhjal lapse üldist seisundit.

Peritoniidi tõrgeteta diagnoosimine hõlmab vere- ja uriinianalüüse, kõhuõõne ultraheli ja röntgenikiirgust, keerulistel ja vastuolulistel juhtudel - diagnostilist punktsiooni, laparotsenteesi (kõhuseina punktsioon ja vedeliku eemaldamine) ja laparoskoopiat (kirurgiline uuring).

Apendikulaarse peritoniidi ravi on keeruline ja koosneb kolmest olulisest etapist:

• Lapse ettevalmistamine operatsiooniks.
• Operatsioon pimesoole väljalõikamiseks, mädase vedeliku eemaldamiseks ja kõhuõõne desinfitseerimiseks (puhastamiseks).
• Operatsioonijärgne ravi ja taastumine.

Preoperatiivne ettevalmistus

Apendikulaarse peritoniidi operatsiooni ettevalmistamine on väga oluline samm: selle ebaõige rakendamine on tulvil probleeme kirurgilise sekkumise enda ajal ja võib põhjustada tõsiseid tagajärgi. Ettevalmistavate meetmete kompleks sõltub põletiku staadiumist ja tüübist ning võib kesta 2-4 tundi.

Operatsiooniks valmistumise eesmärk on vähendada häireid vereringes, selle parameetrites, aga ka vee ja mineraalide ainevahetuses lapse organismis.

Vere ja vedeliku mahu taastamiseks lapse kehas viiakse läbi infusioonravi - määratakse soolalahusega tilgutajad. Seejärel - maoloputus joobeseisundi vähendamiseks ja laste hingamise taastamiseks, antibiootikumid.

Selles staadiumis mängivad kuni üheaastaste imikute erilist rolli temperatuuri alandamise terapeutilised meetmed, võitlus kopsupõletiku, kopsuturse ja krampide vastu.

Apendikulaarse peritoniidi operatsioon

Kirurgilist sekkumist alustatakse siis, kui lapse seisund normaliseerub - vereringe ja vee-soola ainevahetuse protsessid taastuvad, temperatuur on normaliseerunud.

Laste apendikulaarse peritoniidi operatsiooni eesmärk on kõrvaldada põletiku esmane fookus, desinfitseerida ja tühjendada kõhuõõnde. Selleks pestakse pärast pimesoole eemaldamist õõnsus lahusega (furatsiliin, isotooniline naatriumkloriidi lahus jne), kuid edasised toimingud sõltuvad põletiku raskusastmest ja lapse siseorganite kahjustuse astmest. .

Haiguse reaktiivses faasis on kõhuõõnes tavaliselt suur hulk mädast efusiooni. Pärast sanitaartehnilist puhastamist haav õmmeldakse, jättes vereülekandeks silikoondrenaaži või polüetüleentoru. Tugeva soole pareesi (obstruktsiooni) korral hilisemates staadiumides on vajalik peensoole intubatsioon.

Postoperatiivne periood

Vahetult pärast operatsiooni on oluline tagada lapsele voodis vajalik asend: tõsta voodipeatsi 30º võrra, asetada põlvede alla polster. See taastab lapse täieliku nasaalse hingamise, võimaldades kõhukelme ülejäänud vedelikul voolata alakõhusse.

Täiendav operatsioonijärgsete meetmete komplekt on ette nähtud toksikoosi ja nakkuse tekke vältimiseks lapse kehas, vereringe ja vee-soola ainevahetuse häirete ja aneemia vältimiseks.

Selleks peaks laste ravi pärast pimesoole eemaldamist hõlmama järgmisi elemente:

• Täielik infusioonravi;
• valuvaigistid (vajadusel);
• Laia toimespektriga antibiootikumid ja palavikuvastased ravimid (intravenoosselt);
• Ravimid mürgistuse kõrvaldamiseks ja normaalse vere mikrotsirkulatsiooni taastamiseks;
• Õrn dieet soolefunktsiooni taastamiseks.

Üks olulisemaid ülesandeid lapse taastumisel pärast apendikulaarset peritoniiti on soolestiku töö normaliseerimine. See nõuab säästvat dieeti: esimesel päeval pärast pimesoole eemaldamist - veidi gaseerimata mineraalvett, teisel või kolmandal päeval võite sisestada kartulipüree, riisivesi, tarretis, auru dieedi kotletid. Kui kõhukinnisus jätkub 3 päeva pärast pimesoole väljalõikamist ja kõhuõõne puhastamist, võib arst määrata hüpertoonilise klistiiri ja soolemotoorikat stimuleerivaid aineid.

Lapseea apenditsiidi peritoniit on tõsine haigus, mis võib võtta kõige ohtlikumad vormid. Kõige tähtsam on mitte jätta märkamata peritoniidi sümptomeid ja võtta võimalikult kiiresti ühendust kirurgiga. Õigeaegne kirurgiline sekkumine, terviklik operatsioonijärgne ravi ja kõikidele meditsiinilistele soovitustele vastav dieet on garantii, et teie laps unustab peagi ohtliku haiguse ja naaseb täisväärtuslikku ellu.

Peritoniit on kõhu limaskesta põletikuline protsess. Enamasti toimib see sekundaarse haigusena, esineb teiste sisemiste põletikuliste protsesside taustal.

Täiskasvanute ja laste peritoniidil on iseloomulikud tunnused. Esiteks puudutab see haiguse etioloogiat, lastel on põhjuste arv palju lühem, enamikul juhtudel täheldatakse peritoniiti pärast ägedat pimesoolepõletikku. Teiseks on laste diagnoosimise ja ravi protsess veidi keerulisem, eriti väikelaste puhul, kes ei oska sümptomeid sõnastada. Kuidas peritoniiti õigeaegselt ära tunda ja milliseid ravimeetodeid tuleks kasutada?

Peritoniidi üldised omadused lastel

Imikutel peetakse seda mitte väga levinud seisundiks, patsientide protsent ei ületa 2%. Kõige ohtlikum haigus on vanuses 0 kuni 3 aastat. 5 aasta pärast ei ole lapsed enam erilise riskirühmana loetletud, nende kõhuõõne kuju võimaldab kiiresti kõrvaldada haiguse sümptomid ja peatada protsessi.

Kõhukelme põletik noores eas areneb üsna kiiresti. Õõnsus on väike ja siseorganid toimivad hästi, mistõttu võib põletikuline protsess katta selle õõnsuse või areneda lokaalselt.

Haiguse olemust mõjutavad järgmised näitajad:

• Esmane haigus ja selle vorm;
• lapse vanus;
• Üldine tervis ja immuunkaitse.

Laste peritoniidi prognoos on samuti erinev. Kui diagnoos tehakse õigeaegselt ja viiakse läbi spetsiaalne ravi, saab laps kiiresti tavaellu naasta. Eriarstiabi puudumine võib põhjustada kõige ebasoodsamaid tagajärgi, sealhulgas surma.

Mis võib põhjustada peritoniiti?

Laste peritoniidi arengu peamised põhjused on sisemised patoloogilised protsessid. Esiteks toovad eksperdid ägeda. See umbsoolepõletik, mis nõuab kiiret eemaldamist, võib lastel tungida eriti rasketes vormides. Sellistel juhtudel tekib tüsistusena peritoniit.

Muud võimalikud põhjused hõlmavad järgmisi patoloogilisi seisundeid:

• Intraabdominaalne verejooks (põhjused võivad olla paljud häired);
• Kõhukelme pisarad ja suured praod;
• Äge soolesulgus;
• Ulatuslik ussidega nakatumine;
• Kõhuõõne vigastus, siseorganite terviklikkuse rikkumine;
• Sepsis, mis on põhjustatud naba sisemisest põletikust;
• Diplokoki nakkushaigus;
• Tüsistused pärast operatsiooni;
• Mekoonium kõhus.

Haiguse kõrvaldamiseks on vaja integreeritud lähenemisviisi, ravi määratakse esmase haiguse ja peritoniidi kõrvaldamiseks.

Kuidas lapsel haigust ära tunda?

Peamine peritoniidi oht on lapsepõlves, kui sümptomid on ähmased ja laps ei oska veel valu iseloomu kindlaks teha.

Peritoniidi korral halveneb lapse seisund järsult, ta muutub kapriisseks, nutab, keeldub söömast. See tekib põletikulise protsessi põhjustatud ägeda valu tagajärjel.

Seejärel ilmnevad muud sümptomid:

• Valu on lokaliseeritud paremal küljel, suureneb liikumisega, on terav, torkiv iseloom;
• Iiveldus koos sagedaste oksendamise hoogudega, mille järel patsient ei tunne end paremini, esmalt väljub mao sisu, seejärel ilmuvad sapp ja väljaheite osad;
• Ulatuslik kõhulahtisus, väljaheide on vedela vahuse konsistentsiga;
• sagedase gaasiheitega;
• Peristaltika rikkumisest põhjustatud raskustunne soolestikus;
• Kõige väiksemad lapsed muutuvad kõverdatud põlvedega embrüo kujul, nii et valu taandub veidi;
• Südamelöögid kiirenevad;
• kehatemperatuur tõuseb 38-ni või rohkem;
• Nahk muutub kuivaks, kahvatuks, näeb välja nagu marmor;
• Kuivuse tunne suus;
• Arteriaalne rõhk väheneb.

Haigus areneb väga aktiivselt, samas kui sümptomid ainult intensiivistuvad. Lapse peritoniidi kaugelearenenud staadiumis on mõjutatud kesknärvisüsteem, mistõttu võib tekkida teadvusekaotus, mõne elundi talitlushäired ja isegi kooma.

Kuidas diagnoosida peritoniiti lastel?

Spetsialist uurib last väga hoolikalt, kuulab ära kõik lapse või vanemate kaebused, teeb kõhu palpatsiooni. Peritoniidi korral süveneb valu surve tõttu.

Samuti on kohustuslikud protseduurid kehatemperatuuri, vererõhu ja pulsi mõõtmine.

Diagnoosi kinnitamiseks peab arst jälgima lapse seisundit mitu tundi, peritoniidi korral seisund halveneb.

Tuleb läbi viia mitmeid laboriuuringuid:

• Üldine ja biokeemiline vereanalüüs ja -kultuur;
• Uriinianalüüs ja kultiveerimine.

Diagnoosi kinnitamine on võimatu ilma mitmete instrumentaalsete uuringuteta:

• CT ja MRI;
• ultraheli;
• Elektrokardiogramm;
• Laparoskoopia;
• Radiograafia.

Pärast diagnostiliste protseduuride kompleksi on ette nähtud kiire spetsiaalne ravi.

Ravi

Peritoniit nõuab kardinaalseid ravimeetmeid, kiiret kirurgilist sekkumist. Kuid enne seda peate läbima mitmeid ettevalmistavaid protseduure.

Alustuseks viiakse läbi meditsiiniline ettevalmistus, mis hõlmab järgmisi protseduure:

• Täielik antibiootikumravi infektsiooni likvideerimiseks;
• Üldanesteesia;
• Rahaliste vahendite vastuvõtmine väljavõtmiseks;
• sümptomaatiline ravi.

Sellele järgneb operatsioon, peritoniidi allikas kõrvaldatakse ja kõhuõõnde saab antiseptiliselt ravida. Pärast operatsiooni paigaldatakse dreen operatsioonijärgseks raviks. Täielik ravikuur kestab vähemalt 7 päeva. Kogu selle aja peab laps olema haiglas range järelevalve all.

Eksperdid ütlevad, et iseravimine kõhukelmepõletiku korral võib olla lapsele eluohtlik. Soojenemine, rahvapärased abinõud, pesemised ja muud ebatavalised meetodid ei anna mingit mõju, vaid kutsuvad esile põletikku. Seetõttu peaksid peritoniiti kõrvaldama ainult spetsialistid statsionaarses režiimis ja niipea kui võimalik.

Pärast operatsiooni ei tohiks ka ettenähtud ravist ja taastusravist kõrvale kalduda. Vastasel juhul võivad tekkida tüsistused abstsessi ja muude protsesside kujul, mis on ohtlikud lapse tervisele ja isegi elule.

Lastel esineb kõige sagedamini appendikulaarset ja krüptogeenset peritoniiti, lisaks eristatakse eriti vastsündinute peritoniiti. Lastel sapipõie põletikust ja kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsioonist tulenev peritoniit on äärmiselt haruldane ning ei erine haiguse kliinilise pildi järgi millegi poolest täiskasvanute (nagu ka traumajärgsest) peritoniidist.

appendikulaarne peritoniit. Peritoniit on lapseeas ägeda apenditsiidi raskeim tüsistus, esineb 6,2-25% ägeda apenditsiidi juhtudest ning alla 3-11-aastastel lastel 4-5 korda sagedamini kui vanematel lastel.

vanus.

Põhjuseks on ägeda apenditsiidi hiline diagnoosimine kliinilise pildi hägustumise tõttu, üldsümptomite ülekaal lokaalsete ees, polikliinikute kogemuste puudumine, laialdane antibiootikumide määramine, mis muudavad pimesoolepõletiku kliinilist pilti, kuid ei. ei takista põletikulise protsessi progresseerumist kõhuõõnes. Igal juhul tuleks põletikulise protsessi vabanemist paremast küljetaskust välja lugeda difuusseks peritoniidiks.

Anatoom ja lapse keha füsioloogilised omadused mõjutavad appendikulaarse peritoniidi kulgu. Mida väiksem on laps, seda kiiremini levib mädane protsess kõhukelme kõikidesse osadesse. Seda soodustavad kõhukelme madalad plastilised omadused, suurema omentumi funktsionaalne alaareng. Mürgistus kasvab kiiremini, arenevad ainevahetusprotsessid

rikkumisi.

Siiski tuleb märkida, et alla 3-aastastel lastel muutuvad kaitsemehhanismid kiiresti patoloogilisteks ja üldised kliinilised sümptomid prevaleerivad lokaalsetest.

Haiguse reaktiivses faasis kaotab lapse organism soola, valke ja vett, kuid see ei mõjuta rakkude ainevahetust, ensüümsüsteemid toimivad normaalselt, seetõttu on selles staadiumis lapse lokaalsed sümptomid ülekaalus üldistest. Laps on rahutu, ei maga, keeldub söömast, küsib

Joo. Tekib oksendamine. Kõht on normaalse kujuga, avastad aktiivse ja passiivse lihaspinge, Shchetkini sümptom -J! Bloomberg muutub positiivseks. Kõhu võrdleva palpatsiooniga on need sümptomid kõige enam väljendunud paremal niudepiirkonna all. Väljaheide on tavaliselt normaalne.

Toksilises faasis tekivad häired rakkude ainevahetuses. Lisaks vee, soola ja valkude puudusele täheldatakse ensüümsüsteemi funktsiooni rikkumist, rakumass kaotab anioone ja katioone. Kliinilised sümptomid on tingitud silmatorkavatest joobeseisundi tunnustest. Laps jätkab muret, kohati tekib adünaamia, näojooned teravnevad, Oksendamine on sage, roheline. Suu ja keele limaskestad muutuvad kuivaks. Väljendatud tahhükardia. Kõht muudab mõnevõrra oma konfiguratsiooni, muutub paiste. Tekib valulikkus, aktiivne ja passiivne lihaste kaitse on tugevam kõikides kõhu osades. Sümptom Shchetkin - Blumberg järsult positiivne. Väikelaste väljaheide on sageli vedel koos lima ja rohelistega.

Lõppfaasi iseloomustab keha sügavam düsfunktsioon ja toksiinide mõju kõigile organitele ja süsteemidele, sealhulgas kesknärvisüsteemile. Sel perioodil esineb tõsiseid hemodünaamika, happe-aluse seisundi, vee-elektrolüütide tasakaalu rikkumisi.

Peamised sümptomid on perifeerse mikrotsirkulatsiooni rikkumine: naha ja limaskestade kahvatus, naha marmormuster, "kahvatu laigu" sümptom. Nahk on külm, niiske, halli varjundiga. Tekib õhupuudus, pindmine hingamine. Muutused toimuvad ka lapse käitumises: ilmnevad letargia, adünaamia, letargia, eriti hüpertermiaga, ja deliirium. Hüpertermia on peritoniidile iseloomulik sümptom, mis ulatub kõrgele tasemele (39–40 ° C), mis on ravimiravile halvasti vastuvõetav.

Hemodünaamika rikkumine väljendub tahhükardias, arteriaalse ja tsentraalse venoosse rõhu languses hüpovoleemia tõttu.

Vanemate laste kõhuõõne uurimisel leitakse väljendunud laialt levinud lihaspinge ("lauakujuline" kõht). Väikelastel saab varakult arenev sooleparees suhteliselt kergesti üle kõhulihaste vastupanuvõimest, kõht näib paistes. Peristaltilist müra ei kuule. Kõhukelme ärrituse sümptomid on väljendunud. Patsiendi rektaalse uurimise käigus täheldatakse kaare üleulatumist ja teravat valu. Peritoniidi diferentsiaaldiagnostika on eriti raske väikelastel, kuna selle sümptomid on väga sarnased pleuropneumoonia, düspepsia raskete vormide, düsenteeria ja paljude teiste somaatiliste ja nakkushaiguste kliinilise pildiga. Sel juhul on vaja arvestada haiguse esialgsete ilmingutega. Kui patsiendil on pimesoole peritoniit,

paarilise iseloomuga, siis haiguse alguses valdab valu kõhus kõikidest sümptomitest, siis ilmnevad juba muud sümptomid. Kõhukelmepõletiku peamiseks sümptomiks, mis eemaldab kõik kahtlused, on loomulikult kõhuhiire passiivne lihaspinge, mis jääb püsima ka siis, kui lapsel on tekitatud ravimitest tingitud uni; selleks süstitakse pärast puhastavat klistiiri pärasoolde 3% kloraalhüdraadi lahust. Ravimi annused olenevalt vanusest on järgmised: kuni 1 aasta - 10-15 ml; 1 aasta kuni 2 aastat - 15-20 ml; 2 kuni 3 aastat - 20-25 ml. Laps uinub 15-20 minutiga, kaob motoorne erutus, leevenevad psühho-emotsionaalsed reaktsioonid ja kõhu aktiivne pinge. Lapse uurimine une ajal võimaldab mitte ainult eristada aktiivset kaitset passiivsest, vaid ka saada usaldusväärseid andmeid pulsisageduse, hingamise kohta ning hõlbustada ka lapse uurimist ning kõhu ja rindkere auskultatsiooni.

Kui diagnoosi ei õnnestunud täpsustada, on soovitatav kirurgiline sekkumine, kuid otstarbekam on eelnevalt teha laparoskoopia ja panna täpne diagnoos. Raske seisundiga lastel ja ka noorematel lastel tuleb laparoskoopia teha intubatsioonianesteesia all.

Peritoniidiga patsiendi uurimise kava seisundi tõsiduse ja haiguse kulgu faasi kindlakstegemiseks peab tingimata sisaldama mitmeid laboratoorseid ja funktsionaalseid uurimismeetodeid: hemoglobiini, hematokriti ja elektrolüütide määramine. Tahhükardia, arteriaalse rõhu langus ja tsentraalse venoosse rõhu tõus, reogrammi muutused näitavad tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika rikkumist. Alkaloosi ilmnemist, mis on tavaliselt seotud olulise hüpokaleemiaga, peetakse halvaks prognostiliseks näitajaks.

Peritoniidi ravi koosneb kolmest põhifragmendist: preoperatiivne ettevalmistus, kirurgiline sekkumine ja patsiendi operatsioonijärgne ravi.

Operatsioonieelne ettevalmistus põhineb võitlusel hüpovoleemia ja dehüdratsiooni vastu. Infusioonraviks kasutatakse hemodünaamilise ja detoksifitseeriva toimega lahuseid (hemodez, reopoliglükiin, polüglukiin, albumiin, Ringeri lahus, vereplasma).

Laia toimespektriga antibiootikumide intravenoosne manustamine on kohustuslik. Sondimine ja maoloputus on manipulatsioonid, mille eesmärk on vähendada joobeseisundit, parandada hingamist ja vältida aspiratsiooni.

Oluline tegur patsiendi ettevalmistamisel operatsiooniks ja anesteesiaks on võitlus hüpertermia vastu, mida viiakse läbi nii füüsiliste meetoditega (jahutamine) kui ka ravimitega. Näidatud on kombineeritud intubatsioonianesteesia.

Kirurgiline ravi hõlmab kahte ülesannet: peritoniidi allika kõrvaldamine ja kõhuõõne kanalisatsioon.

"4 Pipnpni! 209

Üldtunnustatud lähenemisviis laialt levinud peritoniidiga täiskasvanud patsientidele on keskmise joone laparotoomia. Lastekirurgia puhul määrab juurdepääsu peritoniidi staadium ja lapse vanus. Reaktiivses staadiumis (esimesed 24 tundi), eriti alla 3-aastastel lastel, kasutatakse Volkovich-Dyakonovi juurdepääsu [Isekov Yu. F. et al., 1980; Dreyer K. L. et al., 1982].See juurdepääs, hoolimata kõhuõõne suhteliselt väikesest suurusest lastel, ei takista kirurgilise sekkumise peamist ülesannet - kõhuõõne kanalisatsiooni. Suure retseptiga diagnoositud peritoniidi korral (rohkem kui 3 päeva) on näidustatud keskmine laparotoomia.

Operatsiooni järgmised järjestikused etapid on eksudaadi evakueerimine, peritoniidi allika kõrvaldamine, kõhuõõne tualett ja kõhuõõne õmblemine.

Eksudaat eemaldatakse elektrilise imemise abil. Apendektoomia viiakse läbi kännu kohustusliku sukeldamisega rahakotti ja z-kujuliste õmblustega. Kõhuõõne tualett viiakse läbi pesemise teel. Pesukeskkonna aluseks on isotoonilised või nõrgad hüpertoonilised soolalahused, furatsiliini lahus lahjenduses 1: 5000, milles enamik kirurge sisaldab antibiootikume (aminoglükosiide) kiirusega 1 g / l. Pesemiseks mõeldud vedeliku kogumaht on 2-3 liitrit. Kastmine viiakse läbi viimase manipulatsioonina pärast apendektoomia lõpetamist.

Nii täiskasvanud kui ka lastekirurgide seas tekitab suurimat poleemikat operatsiooni viimane etapp. Küsimus, kas kõhuõõnde tihedalt sulgeda, dreenid ja tampoonid jätta, pole lõplikult lahendatud. Pimeõmbluse pooldajad kasutavad antibiootikumide manustamiseks mikroirrigaatoreid.

Kõhuõõne drenaaž viiakse läbi spetsiaalsete silikoonkummist drenaažide, kindakummi riba abil, kuid eriti rasketel juhtudel, kui terminaalses faasis on laialt levinud peritonit, ei saa seda mediaani laparotoomia haavasse õmmelda. Pärast kõhuõõne põhjalikku kanalisatsiooni tehakse drenaaž väikese vaagna silikoontoruga. Sooled kaetakse plastkilega, millest on välja lõigatud mitu kuni 5 mm läbimõõduga rombikujulist auku, peale asetatakse vaseliiniõlis leotatud salvrätikud. Nende kohal, eraldi õmblustega ilma pingeta, läheneb nahk aponeuroosile, kattes ainult salvrätiku servad. Kompressiooni puudumine sooltes ja nakatunud eksudaadi vaba väljumise võimalus kõhuõõnde läbi haava aitab kaasa soolestiku mikrotsirkulatsiooni paranemisele, peristaltika taastamisele ja põletikulise protsessi leevendamisele. 2-3 päeva pärast tehakse teine ​​operatsioon: salvrätikud ja kile eemaldatakse, kõhuseina haav õmmeldakse tihedalt läbi kõigi kihtide. Haava servad eraldatakse soolestikust nii, et kokku õmmeldes ei deformeeruks soolestiku aasad.

Kahjuks ei garanteeri peritoneaaldialüüs selliste tüsistuste vastu nagu jääkabstsesside tekkimine kõhuõõnes, infiltraadid, eventratsioon, fistulite teke. Peritoneaaldialüüsi pediaatrilises praktikas kasutatakse rangete näidustuste kohaselt - laialt levinud peritoniidiga ja selle lõppfaasis.

Kõigil muudel juhtudel peaks operatsioon lõppema kõhuõõne põhjaliku kanalisatsiooniga, mikroirrigaatorite kasutuselevõtuga antibiootikumiraviks operatsioonijärgsel perioodil. Peritoniidi ravi edukuse määrab suuresti patsiendi õige ravi pärast operatsiooni, kusjuures kohustuslikult arvestatakse järgmiste sätetega: 1) massiivne antibiootikumravi, ainevahetushäirete korrigeerimine ja võitlus mürgistuse vastu; 2) võitlus seedetrakti motoorse evakuatsioonifunktsiooni taastamise eest.

Peritoniit on enamikul juhtudel polümikroobne haigus, mille puhul külvatakse mikroorganismide kooslusi, sagedamini soolefloora selge ülekaaluga, samuti Proteus ja Pseudomonas aeruginosa; Anaeroobid moodustavad keskmiselt 30% ja gangreenselt muutunud protsessi luumenis leiti 100% mitteeoseid moodustavat anaeroobset taimestikku [Kuzin M.I., 1983; Roy V.P., 1983], bakteroidid on kõige sagedamini isoleeritud. Ravi käigus võib mikrofloora oluliselt muutuda gramnegatiivse ülekaalu suunas. Kaasaegsete antibiootikumide seas on aminoglükosiididel (kanamütsiin, gentamütsiin), tsefalosporiinidel, poolsünteetilistel penitsilliinidel (ampitsilliin, karbenitsilliin), nitrofuraanidel kõige suurem aktiivsus seotud peritoneaalse floora vastu lastel. Arvestades anaeroobse floora rolli, on peritoniidi korral näidustatud metronidasooli määramine. Tuleb meeles pidada antibiootikumide mõju organismi biotsenoosile ja düsbakterioosi tekkele, mis omakorda võib põhjustada patsiendi autoreinfektsiooni operatsioonijärgsel perioodil.

Üldiselt on aktsepteeritud antibiootikumide intravenoosne ja intraperitoneaalne manustamine kombinatsioonis, samuti intramuskulaarsed süstid. Viimastel aastatel on kirjanduses ilmunud töid antibiootikumide intraarteriaalsete ja endolümfiliste manustamisviiside kohta peritoniidi korral.

Infusioonravi maht koosneb Aberdeeni tabeli järgi arvutatud päevasest vanusevajadusest, tsirkuleeriva vere mahu defitsiidist ja patoloogilistest kadudest hüpertermia ajal higistamisest, vedeliku higistamisest soole luumenisse pareesi ajal. Arvutamine toimub alates 10 ml / (kg päevas) iga kraadi kohta temperatuuril üle 37 ° C, 10 mg / (kg päevas) iga 10 hingamise kohta üle normi, 20 ml / (kg päevas) II astme pareesiga. , 40 ml / (kg-päevas) III astme pareesiga.

Süstitavate lahuste kvalitatiivse koostise määrab organismi vajadus valkude, süsivesikute, elektrolüütide järele, vajadus toksiinide sidumiseks ja väljutamiseks.

Määrake madala molekulmassiga plasmaasendajad: hemodees kiirusega 10 ml/(kg päevas), reopoliglükiin 15 ml/kg, konserveeritud veri, plasma või valguplasma asendajad kiirusega 1-2,5 g valku/(kg päevas ). Ülejäänud vedelikku täiendatakse 10% glükoosilahusega insuliini ja kaaliumiga.

BCC taastamisel peaks hemoglobiin olema vähemalt 100 g / l, hematokrit - vähemalt 30%, kogu valk - 60 g / l, A / G suhe - 1 -1,2, kaaliumisisaldus - 3,5-4,5 mmol / l.

Energiakulud kaetakse 10–20% glükoosilahuse ja 6–8 ml 96 ° alkoholi 100 ml 10% glükoosi kohta (1 g glükoosi-4 kalorit; 1 g alkoholi - 7,5 kalorit).

Pikaajalise raske peritoniidi ja suu kaudu toitumise puudumise korral on ette nähtud parenteraalne toitmine, kasutades aminohappeid ja rasvaemulsioone. Seedetrakti motoorse evakuatsioonifunktsiooni taastamine on peritoniidiga patsientide intensiivravi üks peamisi ülesandeid operatsioonijärgsel perioodil.

Kuna intoksikatsioon ja piirkondliku verevoolu halvenemine mängivad soole pareesi patogeneesis suurt rolli, hõlmab selle ravi tingimata võõrutusravi ja hemodünaamika parandamist. Seedetrakti pareesi vastu võitlemise kompleks hõlmab ka selle dekompressiooni (mao sondeerimine, soole intubatsioon kaugelearenenud staadiumis), hüpertooniliste ja sifooniliste klistiiride määramist, peristaltika stimuleerimist 0,05% prozeriini või dimekaiini lahusega (0,1 ml aastas). eluiga , kuid mitte rohkem kui 1 ml), novokaiini blokaadide ja epiduraalanesteesia kasutamine. G. A. Bairovi sõnul on appendikulaarse peritoniidi esinemine näidustus epiduraalanesteesia kasutamiseks. Epiduraalruumi kateteriseerimisel peaks kateetri ots olema IV-V rindkere selgroolülide tasemel (röntgenkontroll on kohustuslik), anesteesia kestus on 4-5 päeva, trimekaiini manustamise vahelised intervallid on 3 tundi Infusioonravi programm peaks tagama organismi kaaliumivajaduse täitumise. Hea efekt pareesi ennetamiseks on sorbitooli kasutuselevõtt.

Viimastel aastatel on ilmunud töid, mis annavad tunnistust hüperbaarilise hapnikuga varustamise kõrgest efektiivsusest peritoniidi korral [Gorokhovskiy VI, 1981; Isakov Yu. F. et al., 1981]. Kudede hapnikuga varustamise parandamine, regeneratiivsete protsesside stimuleerimine, vere mikrotsirkulatsiooni ja reoloogiliste omaduste parandamine ning rakulised immuunsusmehhanismid selgitavad selle meetodi ravitoimet.

Viimaste aastate kirjanduses on detoksikatsiooni eesmärgil täheldatud hemo- ja lümfosorptsiooni kasutamist. Siiski ei ole nende ravimeetodite kasutamise kohta laste kirurgilises praktikas palju kogemusi.

Krüptogeenne peritoniit. Kliinilises praktikas on krüpto-

togeenne peritoniit on suhteliselt haruldane. Ta on tuntud

kirjanduses erinevate nimetuste all: primaarne, hematogeenne, pneumokokk, diplokokk jne. Ükski nimetus pole absoluutselt täpne, kuna kõhuõõne nakatumise viise pole välja selgitatud, kõhukelme eksudaadi mikrofloora olemus on mitmekesine ja mikrofloora kasvu puudumine on võimalik.

Tüdrukud kannatavad sagedamini krüptogeense peritoniidi all. Niisiis, N. L. Kushi (1973) kirjeldatud 127 krüptogeense peritoniidiga patsiendist 122 olid tüdrukud. See näitab selle haiguse seost suguelundite seisundiga. Lapsed vanuses 3 kuni 8 aastat haigestuvad sagedamini. Vanemate tüdrukute esinemissageduse vähenemine on seotud tupekeskkonna muutumisega happelisele poolele, mis ei ole pneumokoki paljunemiseks soodne.

Krüptogeenset peritoniiti on kolm vormi: toksiline, septikopeemia, lokaliseeritud. Viimastel aastatel on sagedamini täheldatud haiguse kergemat, sageli katkenud kulgu.

Raskeid vorme iseloomustab haiguse äge algus, kiiresti progresseeruv kulg (2-5 tundi) koos joobeseisundi suurenemisega. Patsiendid kaebavad valu kõhus, sageli ebakindla lokaliseerimisega, kuid mõnikord lokaliseeritud alakõhus või selle esimeses pooles. On kõrge kehatemperatuur (kuni 39 ° ja isegi 40 ° C), hüperleukotsütoos.

Uurimisel on puhitus, valu palpeerimisel kõigis osakondades, positiivne Shchetkin-Blumbergi sümptom. Peristaltikat pole kuulda. Rektaalsel uurimisel täheldatakse pärasoole esiseina üleulatust.

Kõhukelme eksudaat - vedel, kleepuv, hägune, lõhnatu, ilma fibriinita. Efusiooni hulk on erinev ja sõltub haiguse tõsidusest. Täheldatakse soolestiku silmuste, torude, torude servade hüperemiat, mõnikord subseroosseid hemorraagiaid. Pimesoole histoloogilisel uurimisel leiti periapenditsiidi tunnused.

Kirjanduses on krüptogeense peritoniidi põhjustaja kohta üsna homogeensed teated, mis viitavad suure protsendi steriilsete kultuuridega seotud diplokoki infektsioonile (pneumokokk). Ainult põhjalik bakterioloogiline uuring eksudaadi inokuleerimisega erinevatele toitainetele ja mikroobide kasvu dünaamiline jälgimine 10 päeva jooksul võimaldab tuvastada mikroobid 90% -l hematogeense peritoniidiga patsientidest [Polyak M.S., Zhigulin V.P., 1970]. Pooltel patsientidest kuuluvad isoleeritud bakterid monokultuuri, teistel - soolestikus vegeteerivate liikide ühendustesse: Escherichia coli rühma bakterid, enterokokid, klostriidid, staphylococcus aureus. Nende mikroobide eripäraks on nende kalduvus anaerobioosile. Veelgi enam, 1–4-aastastel lastel domineerivad kookibakterid: staphylococcus aureus, enterokokk, pneumokokk. Gramnegatiivne

Pulgad koos kokkide taimestikuga isoleeritakse vanematel kui 4-aastastel lastel. Peritoniidi raskete vormide korral eraldatakse sagedamini pneumokokk, beetahemolüütiline streptokokk, hemolüütilise aktiivsusega Escherichia coli.

Enamik autoreid usub, et krüptogeense peritoniidi korral on soovitatav kirurgiline sekkumine, peamiselt ägeda apenditsiidi diferentsiaaldiagnostika raskuste tõttu. Laparoskoopia võimaldab teil teha õige diagnoosi ja krüptogeense peritoniidi olemasolul viia kõhuõõnde antibiootikume.

Kõige sobivam on aminoglükosiidide rühma, klooramfenikooli, ampitsilliini antibiootikumide määramine.

Kirurgiline sekkumine lõpeb eksudaadi eemaldamise, apendektoomia ja antibiootikumide kasutuselevõtuga. Operatsioonijärgsel perioodil jätkub detoksikatsioon ja antibakteriaalne ravi.

Peritoniit vastsündinutel. Vastsündinute peritoniit on paljude erinevate seedetrakti haiguste ja väärarengute tõsine tüsistus.

Peaaegu kuni meie sajandi 40. aastateni diagnoositi vastsündinutel peritoniidi diagnoos ainult lahkamisel. Peritoniidi peamiseks põhjuseks peeti väärarenguid ja "iseeneslikke perforatsioone".

Teaduse edasine areng, morfoloogilised ja eksperimentaalsed uuringud võimaldasid kindlaks teha, et paljude "spontaansete" perforatsioonide tekkepõhjuseks on sooleseina isheemia - haigus, mis on saanud maailmakirjanduses alates meie sajandi 60. aastatest nime "nekrotiseeriv enterokoliit". Esimene edukas vastsündinu peritoniidi kirurgiline sekkumine tehti 1943. aastal.

Vastsündinute peritoniit on polüetioloogiline haigus ja nagu on näidanud arvukad uuringud, võivad selle põhjused olla: 1) seedetrakti väärarengud; 2) nekrotiseeriv enterokoliit; 3) iatrogeensed sooleperforatsioonid; 4) kõhukelme bakteriaalne infektsioon kontakt-, hematogeensel või lümfogeensel teel sepsise korral.

Meie andmetel on 85% juhtudest peritoniidi põhjuseks seedetrakti seina perforatsioon.

Soole emakasisesed perforatsioonid (koos soolestiku väärarengutega) põhjustavad aseptilist, kleepuvat peritoniiti, postnataalset - difuusset fibrinoos-mädast, fekaalset peritoniiti. Nekrotiseeriva enterokoliidi korral intensiivse ravi taustal on võimalik piiratud peritoniidi teke.

Mitteperforatiivne fibrinoos-mädane peritoniit, mis areneb emakas koos hematogeense ja lümfogeense, transplatsentaarse infektsiooniga ja sünnitusteede tõusva infektsiooniga, on haruldane. Sünnitusjärgsel perioodil täheldatakse kõhukelme infektsiooni sagedamini kokkupuutel mädase periarteriidiga ja nabaväädi veresoonte periflebiidiga, abstsessidega.

maksa sahe, retroperitoneaalse ruumi mädased haigused, eesmise kõhuseina flegmoon, mädane omfaliit.

Pakume vastsündinute peritoniidi tööklassifikatsiooni järgmisel kujul.

I. Vastavalt etioloogilistele ja patogeneetilistele tunnustele. A. Perforeeritud peritoniit:

1) nekrotiseeriva enterokoliidiga:

a) posthüpoksiline,

b) septiline;

2) seedetrakti väärarengute korral:

a) õõnesorgani seina segmentaalsed defektid,

b) väärarengud, mis põhjustavad mao mehaanilist obstruktsiooni
dohno-sooletrakt;

1) kõhukelme hematogeense, lümfogeense infektsiooniga;

2) bojushina kontaktnakkuse korral.
II. Peritoniidi tekkimise ajaks:

1) sünnieelne,

2) sünnijärgne.

III. Vastavalt protsessi leviku astmele kõhuõõnes:

1) maha voolanud,

2) piiratud.

IV. Kõhuõõne efusiooni olemuse järgi:

1) fibroadhesiivne,

2) fibrinoosne-mädane,

3) fibrinoosne-mädane, fekaalne.

Peritoniidi kliiniku ja diagnostika määrab suuresti selle etioloogia.

Perforeeritud peritoniiti iseloomustab patsiendi seisundi järsk halvenemine, mis väljendub peritoneaalse šoki, letargia, adünaamia ja mõnikord ärevuse sümptomites. Nahk on hallikas-kahvatu, kuiv, külm. Hingamine on sagedane, pinnapealne, ägav, südamehääled on summutatud, tahhükardia. Terav puhitus, pinge, valu palpatsioonil. Peristaltikat ei ole kuulda. Maksa tuhmus ei ole määratletud. Oksendamine segatuna sapi ja soolesisuga. Tool ja gaasid ei välju. Kui röntgenikiirgus on vertikaalses asendis, määratakse diafragma kupli all vaba õhk. Väikesed kompensatsioonivõimalused viivad kiiresti tõsiste homöostaasi häireteni ja lapse surmani 12-24 tunni jooksul.

Hajusa mitteperforatiivse peritoniidi kliinilist pilti iseloomustab joobeseisundi sümptomite järkjärguline suurenemine ja soole parees koos väljendunud hüpertermilise reaktsiooniga ja muutustega hemogrammis (neutrofiilia, suurenenud ESR jne). Reeglina on reaktsioon kõhu eesmisest seinast rohkem väljendunud: hüperemia, infiltratsioon, laienenud venoosne võrgustik, väliste suguelundite turse. Märkimisväärne hepatosplenomegaalia. Röntgen näitab hüdroperitoneumi.

Peritoniidi ere kliiniline pilt haiguse kõrgusel ei põhjusta reeglina diagnostilisi raskusi.

Seedetrakti perforatsiooni põhjusteks võivad olla järgmised väärarengud: 1) mehaanilist soolesulgust põhjustavad väärarengud: a) obstruktiivse obstruktsiooniga (atresia, mekooniileus, Hirsch. Prungi tõbi); b) kägistamise nähtustega (soolte ümberpööramine, kägistatud sisemine song); 2) seedetrakti seina segmentaalsed defektid (õõnesorgani seina isoleeritud lõigu lihaskihi defekt, sooleseina angiomatoos).

Seedetrakti mehaanilist obstruktsiooni põhjustavad väärarengud põhjustavad 50% juhtudest soolestiku emakasisese perforatsiooni ja adhesiivse peritoniiti. Lapse sündimise ajaks perforatsioon tavaliselt sulgub ja välja pääsenud mekoonium on lupjunud. Emakasisene peritoniit on kahte tüüpi: 1) fibroadhesiivne (märkimisväärne adhesiivne protsess kõhuõõnes); 2) tsüstiline (vabas kõhuõõnes kiuliste seintega tsüstilise õõnsuse moodustumine, mis suhtleb perforatsiooni kaudu soole valendikuga).

Seedetrakti sünnijärgsete perforatsioonidega koos väärarengutega kaasneb alati fibrinoos-mädane, fekaalne peritoniit.

Emakasisese adhesiivse peritoniidi diagnoosimine enne operatsiooni on keeruline. Seda aitavad kahtlustada kõhulihaste mõõdukas valulikkus ja pinge peensoole atreesia sümptomite taustal ning radiograafiliselt tuvastatavad lupjumised vabas kõhuõõnes. Tsüstilise peritoniidi korral määratakse radioloogiliselt tsüstiline õõnsus vabas kõhuõõnes, sageli eesmise seina kõrval. Tsüsti seinad on paksenenud, kaltsineeritud, selle luumenis määratakse suur vedeliku tase.

Seedetrakti segmentaalsetel väärarengutel laste esimestel elupäevadel ei ole katastroofi ennustavaid sümptomeid. Perforatsioon areneb alati ägedalt, täieliku heaolu keskel, 3.-6. elupäeval avaldub see kõhukelme šoki pildina. Kliiniliselt ja radiograafiliselt on sellel patsientide rühmal kõhuõõnes suur hulk vabu gaase, mis põhjustab tõsiseid hingamis- ja südamehäireid.

Perforatiivse peritoniidi tunnuseks nekrotiseeriva enterokoliidi korral on soolekahjustuse suur ala ja kleepuva-põletikulise protsessi tõsidus kõhuõõnes. Pneumoperitoneum on mõõdukas.

Nekrotiseeriva enterokoliidi peritoneaalsete tüsistuste soodsam vorm vastsündinutel on piiratud peritoniit, mida täheldatakse kolmandikul juhtudest. peal kõhuõõnes enterokoliidi sümptomite taustal ilmneb selgete kontuuridega tihe infiltraat, mõõdukalt valus, sageli lokaliseeritud paremas niudepiirkonnas. Soolevalendiku avanemisel ja infiltraadi abstsessi moodustumisel,

selle suurus suureneb, lapse ärevus suureneb, eriti kõhu palpeerimisel. Selgub kõhuseina lihaste pinge, üldine seisund halveneb. Sageli on neid sümptomeid raske tabada, kuna need ilmnevad raske, tavaliselt septilise seisundi taustal.

Piiratud peritoniit infiltratsiooni staadiumis allub konservatiivsele ravile, mis 38% juhtudest viib põletikulise protsessi leevendamiseni. Eelistame järgmisi antibiootikume: tsefalosporiinide rühm, oksatsilliin, gentamütsiin. Näidatud on soolestiku selektiivne saastest puhastamine ja kõige raskematel juhtudel täielik dekontaminatsioon gnotobioloogilise isolaatori tingimustes.

Valikuline saastest puhastamine on ette nähtud enteraalse toitmise hetkest antibiootikumide sisseviimisega, mis ei imendu soole limaskestas. Kõige sagedamini määratakse gentamütsiini annuses 10 mg / (kg päevas), kanamütsiini annuses 10-20 mg / (kg "päevas"), nevigramoni annuses 0,1 mg / (kg päevas) - ajavahemikuks 7-10 päeva pärast bifidumbakteriiini määramist 2,5-5 annust 3-4 korda päevas 2-4 nädala jooksul düsbakterioosi väljaheite analüüsi kontrolli all. Lisaks on soovitatav koos asendusraviga stimuleeriv ravi (antistafülokoki ravimid, koliplasmavastased ravimid ) , immuunblokaadi peatavad ravimid (levamisool, tümaliin, prodigiosaan), desensibiliseerivad ained.Vitamiinid ja ensüümpreparaadid määratakse üldiste põhimõtete järgi.

Nekrotiseeriva enterokoliidi kirurgiline ravi on näidustatud: 1) difuusse perforeeritud peritoniidi staadiumis; 2) ägeda sooleinfarkti korral; 3) preperforatsiooni staadiumis intensiivse konservatiivse ravi ebaefektiivsusega 6-12 tundi ning kliiniliste ja radioloogiliste sümptomite suurenemisega; 4) kõhuõõne infiltraadi abstsessiga.

Sagedamini kasutatakse transrektaalset juurdepääsu. Difuusse peritoniidi korral on operatsiooniks soole nekrootilise osa resektsioon koos kahekordse soolestoomi eemaldamisega. Pärast kõhuõõne samaaegset pesemist antiseptikumide ja antibiootikumide lahustega, viimane õmmeldakse, jättes kateetri antiseptikumide (dioksidiin) sisseviimiseks. Käärsoole täieliku kahjustuse korral soovitame väljalülitamist, asetades terminaalsele niudesoolele ebaloomuliku päraku (ileostoomia).

Kõhuõõne infiltraadi abstsessi korral on vajalik abstsessotoomia. Kõhu eesseina väikese sisselõike kaudu dreneeritakse abstsessi õõnsus võimalikult säästlikult, ilma piiritlevat kapslit rikkumata. Reeglina moodustub madal soole fistul. Vastsündinute soole fistulite tunnuseks on nende iseseisev sulgemine, kui põhihaigus on leevendatud.

Operatiivne juurdepääs. Soovitatav on kasutada transrektaalset või põiki sisselõiget.

Emakasisese adhesiivse peritoniidiga patsientidel on see vajalik

On vaja läbi viia adhesioonide eraldamine, soolestiku atreseeritud osa resektsioon, millele järgneb anastomoosi rakendamine otsast-otsa või küljelt-küljele. Kasutame üherealist U-kujulist siidist seroos-lihasõmblust.

Käärsoole segmentaalsete defektide korral on valitud operatsioon perforatsioonitsooni eraldamine kõhuseinale kolostoomi kujul. Mao perforatsioonid õmmeldakse kaherealiste õmblustega. Kõhuõõnde pestakse antiseptikumide ja antibiootikumide lahustega ning õmmeldakse tihedalt kinni. Kolostoomi rekonstruktiivne sulgemine viiakse läbi pärast 3. 4 kuud

iatrogeenne peritoniit. Iatrogeensed perforatsioonid hõlmavad seedetrakti perforatsioone, mis tekivad sondeerimistehnika, instrumentaalsete uurimismeetodite ja puhastavate klistiiride rikkumisel. Mehaaniline trauma on õõnesorgani, peamiselt pärasoole, rektosigmoidse tsooni piirkonna, seina iatrogeense perforatsiooni peamine põhjus.

Kõigil juhtudel tungis pärasoole perforatsioon kõhuõõnde, lokaliseerides eesseinal kõhukelme üleminekuvoldi piirkonnas, millega kaasnes difuusne hemorraagiline-mädane fekaalne peritoniit.

Lapse seisundi järsk halvenemine, millega kaasnevad kõhukelme šoki sümptomid, tekib tavaliselt kohe pärast manipuleerimist. Tüüpiline difuusse peritoniidi kliinik areneb väga kiiresti.

Pärasoole perforatsiooni valikoperatsioon on perforatsiooni õmblemine proksimaalse sigmostoomi pealekandmisega. Kõhuõõne kanalisatsioon toimub vastavalt üldreeglitele.

Mitteperforatiivne peritoniit. Mitteperforatiivne või septiline peritoniit areneb vastsündinutel, kellel on emakasisene või postnataalne infektsioon. Meie andmetel esineb seda 16% juhtudest.

Emakasisese infektsiooni korral areneb sagedamini hematogeenselt ja lümfogeenselt tõsine septiline protsess seroos-mädase peritoniidi, pleuriidi, perikardiidi ja meningiidiga, mis on põhjustatud nii grampositiivsest kui gramnegatiivsest taimestikust.

Sünnitusjärgsel perioodil tekib peritoniit mädase infektsiooni kontakti üleminekul nabaväädist või retroperitoneaalsest ruumist.

Mitteperforatiivne postnataalne peritoniit on piiratud ligikaudu 50% juhtudest.

Vastsündinutel emakasisese infektsiooni korral ilmnevad peritoniidi sümptomid 1. elupäeval. Kliinilised sümptomid on üldised ja lokaalsed: raske toksikoos, sapi oksendamine, puhitus ja kõhuvalu, väljaheidete kinnipidamine. Kõhu sein on paksenenud, pinges, läikiv, ilmub hüperemia.

Röntgenikiirgus paljastab märkimisväärse hüdroperitoneumi, mis muudab kõhuõõne tumedamaks ja viib soolestiku silmuste ebaselgete kontuurideni. Kõhuõõne ülemise korruse tumeneb hepatosplenomegaalia tõttu.

Sünnitusjärgse peritoniidi kliiniline pilt areneb justkui järk-järgult mädase infektsiooni fookuse taustal. Toksikoos halveneb ja suureneb järk-järgult, ilmnevad seedetrakti pareesi sümptomid: oksendamine, puhitus, väljaheite peetus, seejärel suureneb kõhuseina lihaste pinge ja täheldatakse selle turset, mis ulatub välissuguelunditeni. elundid. Piiratud peritoniidi korral liigub kõhuõõne infiltraat kõhu eesseinale, sagedamini nabaveresoonte põletiku piirkonda.

Röntgenikiirgus paljastab hüdroperitoneumi, soolestiku pareesi; sooleseinad ei ole paksenenud. Kõhu eesseina paksenemine. Infiltraadi korral tekib kõhuõõnde tumenemine, mis surub soolestiku silmuseid tagasi.

Mitteperforatiivse peritoniidi terapeutiline taktika koosneb esialgu konservatiivsest antibiootikumi- ja infusioonravist, et peatada nii infektsiooni esmane fookus kui ka algav kõhukelmepõletik. Ilma mõjuta sisse 6-12 tunni jooksul ning kliiniliste ja radioloogiliste sümptomite suurenemise korral on soovitatav operatsioon. Samal ajal pestakse kõhuõõnde antiseptikumide ja antibiootikumide lahustega koos mädase infektsiooni fookuse kohustusliku äravooluga.

N. S. Tokarenko (1981) soovitab septilise peritoniidi raviks laparotsenteesi koos kõhu kateteriseerimisega ja fraktsioneerivat loputamist antibiootikumilahustega.

Piiratud peritoniidi korral abstsessi moodustumise staadiumis on näidustatud abstsessotoomia ja abstsessi õõnsuse drenaaž.

See patoloogia on lastekirurgia praktikas laialdaselt tuntud "diplokoki", "pneumokoki", "krüptogeense" või "primaarse" peritoniidi nimetuste all. Kõige sagedamini esineb haigus 3–7-aastastel tüdrukutel. On kindlaks tehtud, et infektsioon tungib tupe kaudu kõhuõõnde koos endosalpingiidi tekkega. Vanemas eas on see haigus palju harvem. See asjaolu on seletatav Döderleini pulgakeste ilmumisega tuppe, mis happelise keskkonna tekitamisel takistavad natogeense mikrofloora teket.Laparoskoopia laialdane kasutuselevõtt on võimaldanud seda seisukohta veenvalt kinnitada ja muuta ravitaktikat. sellised patsiendid.

Kõhuõõne alumise korruse lokaliseeritud protsessiga on läbipaistev või hägune limaskesta efusioon, mis ulatub manipulaatori taha. Selle suurim kogus tuvastatakse vaagnaõõnes. Emakas ja munajuhad on mõnevõrra tursed, mõõdukalt hüpereemilised, munasarjad on terved. Juba haiguse selles varajases staadiumis, isegi parietaalse ja vistseraalse kõhukelme hüpereemia puudumisel, täheldatakse väljendunud põletikulisi muutusi munajuhade ampulli piirkonnas. Fimbriad on järsult hüpereemilised, petehhiaalsete hemorraagiatega, väljendunud turse tõttu liiguvad nad laiali koore kujul. Seda sümptomit nimetatakse "punase korolla" sümptomiks ja see on põhjustatud endosalpingiidi olemasolust, mis näitab põletikulise protsessi esmast lokaliseerumist. Sellega seoses on soovitav iseloomustada seda patoloogiat kui esmast ampullaarset pelvioperitoniiti.

Haiguse progresseerumisel muutub efusioon mädaseks, selle kogus suureneb, kuid viskoosne limaskesta konsistents säilib. Endoskoopiliselt paljastada pilt ägedast mädasest pelvioperitoniidist. Munajuhad paksenevad sel hetkel turse tõttu järsult, väikese vaagna kõigi organite väljendunud hüperemia ja kõhukelme petehhiaalsed hemorraagid. Isegi selle protsessi raskusastmega jäävad munasarjad reeglina puutumata, ooforiidi nähtusi täheldatakse äärmiselt harva.

Kliiniline pilt ja diagnoos Kliiniliselt eristatakse kahte primaarse ampullaarse pelvioperitoniidi vormi - toksiline ja lokaalne. Mürgist vormi iseloomustab haiguse äge ja kiire algus. Märgitakse tugevat kõhuvalu, tavaliselt selle alumises osas. Kõige sagedamini tõuseb kehatemperatuur 38-39 ° C-ni. Oksendamine võib korduda. Sageli lisandub lahtine väljaheide, mis tekib siis, kui kõhuõõnes väljendunud põletikulise protsessi tõttu suureneb peristaltika.

Täheldatakse üldist seisundi olulist raskust, hoolimata haiguse algusest möödunud lühikesest perioodist (mõnikord ainult 2-6 tundi). Laps on tavaliselt rahutu, oigab, nahk on kahvatu, silmad läikivad. Keel kuiv, kaetud valge kattega. Kõhupiirkonna uurimisel avastatakse kõik raske peritoniidi tunnused: terav valu ja selge jäikus kõhu eesseina kõikides osades, kuid mõnevõrra suurem nabast allpool ja paremal. Shchetkin-Blumbergi sümptom on positiivne. Märgitakse ka mõõdukat soolestiku pareesi. Paljudel juhtudel on vulvovaginiidi nähtusi võimalik tuvastada tupest väljuva limaskesta mädase eritisega. Perifeerse vere uurimisel leitakse kõrge leukotsütoos (kuni 20x10 9 /l ja üle selle).

Viimastel aastatel on toimunud muutused primaarse ampullaarse pelvioperitoniidi kliinilises pildis, mida iseloomustab lokaalsete (lokaalsete) vormide ülekaal. Haiguse toksiline vorm esineb üsna harva (mitte rohkem kui 5% juhtudest).

Primaarse ampullaarse pelvioperitoniidi lokaliseeritud vormiga kliiniline pilt kustutatakse, mürgistust ei väljendata, valu lokaliseerub sageli alakõhus või isegi ainult paremas niudepiirkonnas. Samal ajal ei saavuta kehatemperatuur kõrgeid numbreid ja on sagedamini vahemikus 37,5–38 ° C. Kuid haiguse ägedam äkiline algus, ARVI esinemine uurimise ajal või eelmisel päeval üle kantud ARVI - kõik need märgid panevad kahtlustama primaarset ampullaarset vaagna peritoniiti. Kuid isegi haiguse tüüpilise ilmingu korral tehakse operatsioon, kuna kirurg ei saa täielikult välistada ägeda apenditsiidi diagnoosi. Tehakse mittevajalik apendektoomia, mis võib olla ohtlik tõsiste operatsioonijärgsete tüsistuste tekkeks, nagu kleepuv soolesulgus (ILE), põletikulise protsessi progresseerumine jne. Laparoskoopia võimaldab teil diagnoosi suure täpsusega kinnitada või välistada.

Ravi ja prognoos Diagnostiline laparoskoopia muutub sageli ravivaks. Tehakse mäda aspiratsioon, süstitakse antiseptikumide lahust. Apendektoomiat sellistel juhtudel ei tehta. Kõigile patsientidele määratakse antibiootikumravi penitsilliinide või tsefalosporiinidega 5-7 päeva jooksul. Prognoos on alati soodne.

7.12.2. appendikulaarne peritoniit

Peritoniit on lapseeas ägeda pimesoolepõletiku sagedane ja raskeim tüsistus, mis esineb 8-10% kõigist haigusjuhtudest ning esimese 3 eluaasta lastel 4-5 korda sagedamini kui vanematel lastel. Viimastel aastatel on suudetud vähendada haiguse algfaasis hospitaliseeritud patsientide suremust, kuid kaugelearenenud vormide puhul jääb suremus väga kõrgeks.

Klassifikatsioon Paljudest väljapakutud klassifikatsioonidest kasutatakse enim põhimõtet, mis jagab peritoniidi protsessi kulgemise staadiumi ja kõhukelmekahjustuse levimuse, soole pareesi raskusastme järgi (joon. 7-15).

Kõige sobivamaks tuleks pidada peritoniidi jagunemist lokaalseks ja hajusaks. Lokaalne peritoniit jaguneb omakorda piiratud ja piiramatuks. Viimast iseloomustavad põletikulised muutused kahjustatud piirkonnas koos võimaliku eksudaadi lekkega külgnevasse piirkonda mööda looduslikku levikut (parem külgmine kanal ja vaagnaõõs). Hajus peritoniidi korral ulatuvad kõhukelme põletikulised muutused fookusest kaugemale, mitte mööda looduslikku levikut. Põletikulise protsessi väljumist parema külgmise kanali taha tuleks praktiliselt pidada difuusseks peritoniidiks.

Kõige levinum peritoniidi korral on selle kulgemise kolm faasi (reaktiivne, toksiline ja polümorfsete häirete faasid), mis peegeldavad haiguse kliiniliste ilmingute raskust. Peritoniidi kulgemise faase kinnitavad muutused tsentraalses hemodünaamikas, mikrotsirkulatsioonis ja immunoloogilises reaktiivsuses.

Patogenees difuusne peritoniit - süsteemide ja elundite funktsionaalsete ja morfoloogiliste muutuste kompleksne ahel. Apendikulaarse peritoniidi kulgu mõjutavad lapse keha anatoomilised ja füsioloogilised omadused. Mida väiksem on laps, seda kiiremini levib mädane protsess kõhukelme kõikidesse osadesse. Seda soodustavad kõhukelme madalad plastilised omadused, suurema omentumi väheareng. Joobeseisund ja ainevahetushäired süvenevad kiiremini, paljud kaitsereaktsioonid muutuvad patoloogilisteks.

Juhtroll peritoniidi patogeneesis kuulub mikroobsele faktorile ja organismi immunoreaktiivsuse seisundile. Muutuste olemus ja raskusaste sõltuvad patoloogiliste protsesside tõsidusest. On kindlaks tehtud, et enamikul juhtudel on peritoniit polümikroobne haigus. Tema arengus on domineeriv roll E. colil, kuid suur tähtsus on ka teistel mikroorganismidel: enterokokid, Klebsiella jt, samuti anaeroobid. Sihtuuringus külvatakse anaeroobset taimestikku enam kui kolmandikul patsientidest ja kõhusiseste abstsesside moodustumisel - peaaegu 100% juhtudest. Seda asjaolu tuleb empiirilise antibiootikumravi määramisel arvesse võtta, kuna paljud antibiootikumid on anaeroobsete infektsioonide korral ebaefektiivsed.

Üks peamisi tegureid peritoniidiga tekkivate patofüsioloogiliste muutuste tekkes on mädase eksudaadi toksiliste saaduste resorptsioon kõhuõõnest kõhukelme poolt. Laste, eriti väikelaste kõhukelme pind on suhteliselt suurem kui täiskasvanutel. On kindlaks tehtud, et peritoniidi korral, eriti selle algstaadiumis, toimub mürgiste toodete resorptsioon kõhukelme poolt väga intensiivselt. Selle tulemusena satuvad bakterite toksiinid ja mikroobikehade lagunemissaadused suurtes kogustes verre ja lümfi. Just toksiliste toodete imendumine põhjustab mitmesuguste patofüsioloogiliste häirete ahelat, sealhulgas dehüdratsiooni, vereringehäired, hüpertermia, happe-aluse häired jne.

Apendikulaarse peritoniidiga lastel areneb dehüdratsioon ja vereringehäired üsna kiiresti. Suures koguses vabanevatel bioloogiliselt aktiivsetel ainetel on veresooni laiendav toime, mis suurendab veresoone seina läbilaskvust ning soodustab vee ja madala molekulmassiga valkude vabanemist veresoonepõhjast. Suurenenud vedeliku ja valgu eritumine kõhuõõnde. Paralleelselt tekib märkimisväärne veekaotus sagedase oksendamise, lahtise väljaheite tõttu. Vedelikukaotust süvendavad ka higistamine ja õhupuudus. Soole pareesi korral koguneb selle luumenis tohutult vedelikku. Vedeliku massiline kadu vereringest viib BCC ja sellest tulenevalt hemokontsentratsiooni olulise vähenemiseni. Hüpovoleemia ja sellele järgnev hüpokseemia põhjustavad perifeersete ja neerude veresoonte spasme, mis viib vere ümberjaotumiseni, säilitades samal ajal elutähtsate organite, peamiselt südame ja aju toitumise (vereringe tsentraliseerimine). Vastuseks sellele tekib kompenseeriv tahhükardia, mis põhjustab südamelihase ülekoormust ja südametegevuse häireid.

Neerude verevoolu vähenemine aitab kaasa uriini filtreerimise vähenemisele neeru glomerulites ja neeruisheemia tekkele. Tulevikus põhjustavad neerufunktsiooni häired vee-elektrolüütide ja ainevahetuse häireid.

Naha veresoonte spasmi tõttu väheneb soojusülekanne, mis süvendab hüpertermiat. Enamikul mädase peritoniidiga patsientidel esineb märkimisväärne kehatemperatuuri tõus (39–40 ° C ja üle selle). Hüpertermiaga väikelastel ammenduvad suurenenud energiatarbimise tõttu energiavarud väga kiiresti, tekivad ainevahetushäired ning hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi funktsioonide häired. Kõik see võib põhjustada neerupealiste puudulikkust.

Üks olulisi patofüsioloogilisi seoseid peritoniidi tekkes on ainevahetushäire. Kõhukelmepõletiku korral on häiritud energiavarude täiendamine toiduga, algab süsivesikute kasutamine organismi enda varudest (maksa glükogeenist). Seejärel kasutatakse energiaallikana valke ja rasvu, mille lagunemine kudede hüpoksia tingimustes viib alaoksüdeeritud toodete kuhjumiseni. Tasapisi hakkab kannatama maksa detoksikatsioonifunktsioon. Raske peritoniidi korral arenevad valkude metabolismi häired. Valgu kadu toimub eksudaadiga, selle difusiooniga soole luumenisse. Areneb düsproteineemia.

Happeliste produktide moodustumine muudab vere pH-d – tekib metaboolne atsidoos. Algul kompenseerivad metaboolseid nihkeid piisaval määral hingamine (kompenseeriva õhupuuduse ja suurenenud süsihappegaasi vabanemise tõttu) ja neerudega (naatriumi reabsorptsiooni ja liigsete happeradikaalide eritumisega). Kompensatsioonimehhanismid ammenduvad väga kiiresti peritoniidi tingimustes, kuna parees ja soolestiku puhitus, samuti hemodünaamilised häired on piiranud hingamisteede liikumist. Atsidoos läheb dekompensatsiooni staadiumisse.

Peritoniidi korral esineb ka olulisi häireid elektrolüütide ainevahetuses. Oksendamine ja lahtine väljaheide põhjustavad vedeliku ja elektrolüütide (kaaliumi, naatriumi, kloriidiioonide) kadu. Kuna kaaliumi- ja klooriioonide kadu plasmamahu vähenemise taustal, tekivad happe-aluse tasakaalu häired, mis seisnevad rakusisese atsidoosi tekkes rakuvälise alkaloosi taustal (Darrow mehhanism). Raku vaesumine kaaliumiioonidega aitab kaasa ATP sünteesi katkemisele ja energiavarude vähenemisele, mis viib müokardi ja hingamislihaste kontraktiilse jõu nõrgenemiseni. Tekivad õhupuudus, tahhükardia, südame löögimaht väheneb ja vereringepuudulikkus koos kudede üldise hüpoksia sümptomitega. Kaaliumiioonide puudus vähendab silelihaste toonust, mis põhjustab seedetrakti pareesi tekkimist ja progresseerumist.

Sellest tulenevalt on peritoniidi peamisteks patofüsioloogilisteks protsessideks hüpovoleemia ning tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika häired, vee ja elektrolüütide tasakaalu ning happe-aluse seisundi muutused ning elutähtsate organite talitlushäired. Raske peritoniidi korral võib neid häireid pidada peritoneaalse šoki ilminguteks.

Enamik neist häiretest väljendub kliinilistes sümptomites. Tuleb ainult arvestada, et alla 3-aastastel lastel muutuvad kaitsemehhanismid kiiresti patoloogilisteks ja üldised kliinilised sümptomid prevaleerivad kohalikest.

Hajus peritoniidi kulgemisega kaasnevad ka lapse keha immunoloogilise reaktiivsuse väljendunud rikkumised, millel on selgelt väljendatud faasi iseloom.

Peritoniidi reaktiivses faasis loodusliku mittespetsiifilise reaktiivsuse tegurite pinge, p-lüsiinide aktiivsuse suurenemine, leukotsüütide, lümfotsüütide arvu suurenemine, immunoglobuliinide taseme tõus vereseerumis, absoluutarvu suurenemine rosetti moodustavatest rakkudest ning T- ja B-lümfotsüütide suhtelise arvu vähenemist.

Toksilises faasis suureneb mittespetsiifiliste näitajate üldine tase veelgi, kuid funktsionaalselt aktiivsete leukotsüütide arv ja seerumi immunoglobuliinide kontsentratsiooni langus.

Mitme elundi häirete faasis täheldatakse kaitsejõudude täielikku ebaõnnestumist, nii spetsiifiliste kui ka mittespetsiifiliste immuunvastuste näitajate katastroofilist vähenemist.

Kliiniline pilt Anamneesis on reeglina märgitud valu, oksendamine, palavik. Tulevikus võib valu mõnevõrra langeda, kuid hüpertermia püsib, kuigi mõnikord ebaoluline; ka üldine seisund võib mõnevõrra paraneda, kuid ei taastu kunagi rahuldavale tasemele. Pärast "kerget intervalli" tekib süvenemine: kõhuvalu suureneb uuesti, ilmneb oksendamine, üldine seisund halveneb järk-järgult. Sellise tühimiku olemasolu on ilmselt seotud pimesoole närvilõpmete hävimise ja nekroosiga. Halvenemisperioodi algust seletatakse kogu kõhukelme kaasamisega põletikulisse protsessi pimesoole perforatsiooni või "kaetud" perforatsiooniga konglomeraadi terviklikkuse rikkumise tagajärjel. Võib-olla peritoniidi areng ja ilma pimesoole perforatsioonita, mis on tingitud mikrofloora läbimisest läbi muutunud seina. Perforatsiooni alguse kiirus ja "valguse intervalli" kestus sõltuvad patsiendi vanusest: mida väiksem on laps, seda kiiremini tekib perforatsioon ja lühem on kujuteldava paranemise periood. Antibiootikumide kasutamine kustutab järsult apenditsiidi kliiniliste ilmingute raskusastme, mis suurendab peritoniidi tekke tõenäosust. Antibiootikumid ei suuda peatada juba alanud destruktiivset protsessi, kuid nende kasutamine vähendab valusümptomi raskust, temperatuurireaktsiooni ja üldhäireid, samas kui kõhukelmepõletik progresseerub. Seetõttu on antibiootikumide kasutamine, eriti väikelastel, vastunäidustatud kuni kõhuvalu põhjuse väljaselgitamiseni.

Diagnostika Apendikulaarse peritoniidiga lapse uurimisel märgitakse üldise seisundi märkimisväärset raskust. Nahk on kahvatu, mõnikord on sellel "marmorist" toon. Silmad läikivad, keel kuiv, valge kattega. Tavaliselt on õhupuudus, mida rohkem väljendub, seda noorem on laps. Sageli on võimalik tuvastada lahknevus pulsisageduse ja kehatemperatuuri tõusu astme vahel. Kõht on paistes, palpatsioonil järsult valus kõigis osakondades, selgelt ilmnevad kaitsev lihaspinge ja Shchetkin-Blumbergi sümptom, mis on kõige enam väljendunud paremas niudepiirkonnas.

Mõnikord esinevad tenesmid, lahtised väljaheited väikeste portsjonitena, valulik ja sagedane urineerimine. Rektaalne uuring näitab tugevat valu ja pärasoole seina üleulatumist.

Väikelastel võib üldine seisund algul olla veidi häiritud, mis on selles vanuses seotud südame-veresoonkonna süsteemi heade kompenseerivate võimetega. Esile võib tulla hingamispuudulikkus. Mõne aja pärast toimub südame-veresoonkonna ja hingamisteede dekompensatsioon, samuti ainevahetusprotsessid, mille tagajärjel hakkab patsiendi seisund järk-järgult halvenema. Varases eas, appendikulaarse peritoniidi korral, täheldatakse sagedamini lahtist väljaheidet, mõnikord rohelist lima.

Ravi laste peritoniit on raske ülesanne ja koosneb kolmest põhietapist: preoperatiivne ettevalmistus, operatsioon ja operatsioonijärgne periood.

Preoperatiivne ettevalmistus Peritoniidi kohene kirurgiline sekkumine organismi sisekeskkonna oluliste häirete korral on tõsine viga. Need nihked võivad süveneda operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil kirurgilise trauma, anesteesiavigade ja patoloogilise protsessi edasise progresseerumise mõjul.

Operatsioonieelse ettevalmistuse eesmärk on vähendada hemodünaamilisi häireid, happe-aluse seisundit ja vee-elektrolüütide ainevahetust.

Operatsioonieelse ettevalmistuse aluseks on võitlus hüpovoleemia ja dehüdratsiooni vastu. Dehüdratsiooni astet saab määrata järgmise valemiga, kasutades hematokriti väärtusi.

kus m on kehamass, k on koefitsient (üle 3-aastastele lastele - 1/5, alla 3-aastastele lastele - 1/3).

Infusioonravi läbiviimisel määratakse peamiselt hemodünaamilise ja detoksifitseeriva toimega lahused (dekstraan, keskmine molekulmass 30000-40000, albumiin, dekstraan, keskmine molekulmass 50000-70000, Ringeri lahus, vereplasma). Infusioonravi maht ja kvaliteet sõltuvad peritoniidi raskusastmest, hemodünaamiliste häirete iseloomust ja patsiendi vanusest. Kogu operatsioonieelsete meetmete kompleks tuleks läbi viia üsna lühikese aja jooksul (mitte rohkem kui 2-3 tundi).

Ravi laia toimespektriga antibiootikumidega algab juba operatsioonieelsel perioodil. Soovitatav on intravenoosselt manustada £) kolmanda põlvkonna tsefalosporiini (tsefotaksiim, tseftriaksoon) või inhibiitoriga kaitstud penitsilliini (amoksitsilliin + klavulaanhape), mille kaitse all operatsioon tehakse. Operatsioonijärgsel perioodil jätkatakse antibiootikumide manustamist kombineeritud antibiootikumravi vormis (tsefalosporiin + aminoglükosiid + metronidasool või amoksitsilliin-klavulaanhape + aminoglükosiid), mis võimaldab katta kogu peritoniidi potentsiaalsete põhjustajate spektri (grammi). -negatiivsed bakterid, enterokokid ja anaeroobid).mürgistus, hingamise paranemine, aspiratsiooni vältimine. Olulist rolli, eriti esimeste elukuude lastel, mängib võitlus hüpertermia, kopsupõletiku, kopsuturse ja krampide vastu.

Kirurgiline ravi Kirurgilist sekkumist alustatakse siis, kui hemodünaamilised protsessid, happe-aluse olek, vee-elektrolüütide ainevahetus on kompenseeritud ja stabiliseerunud ning kehatemperatuur ei ületa subfebriili arve. Peritoniidi kirurgiline sekkumine viiakse läbi selleks, et kõrvaldada kõhuõõne esmane fookus, kanalisatsioon ja drenaaž. Mõju esmasele fookusele on apendektoomia. Edasine taktika sõltub soolestiku ja kõhukelme muutuste sügavusest. Kõige olulisem selles olukorras on peristaltika ja vereringehäirete hindamine.

Apendikulaarse peritoniidi kirurgilise taktika tunnused sõltuvad selle faasist.

Operatsiooni ajal reaktiivses faasis leitakse tavaliselt kõhuõõnes rikkalik mädane efusioon. Soolestiku silmused on mõnevõrra paistes, hüpereemilised, ilma fibriinita ja vereringehäireteta. Hoolimata asjaolust, et põletikuline protsess levib kogu kõhuõõnde, domineerivad endiselt kohalikud sümptomid, organism saab tekkinud häiretega justkui hakkama, kasutades selleks oma reserve. Reaktiivse faasi intraoperatiivsete meetmete hulgas on oluline roll kõhuõõne põhjalikul kanalisatsioonil. Seejärel õmmeldakse operatsioonihaav tihedalt kinni, jättes väikesesse vaagnasse silikoondrenaaž või polüetüleentoru ühekordsest vereülekandesüsteemist. Drenaaž viiakse läbi täiendava torkelõike paremas niudepiirkonnas, veidi ülalpool ja külgsuunas "apendikulaarsest" sisselõikest. Õigeks fikseerimiseks torgatakse kõhusein viltu (45° nurga all), misjärel asetatakse drenaaž paremasse külgkanalisse ja maksimaalselt väikese vaagna põhja (poistel - pärasoole vahele). ja põis, tüdrukutel - pärasoole ja emaka vahel). Väikeses vaagnas asuva toru lõigu aukude läbimõõt ei tohiks ületada 0,5 cm Väiksemate aukude korral ummistub drenaaž kiiresti ning suuremate aukude korral on võimalik sooleseina, omentumi ja rasvasuspensioonide imemine . Nahale kinnitatakse drenaažitoru siidõmblustega (joon. 7-16).

Kõhuõõnes peritoniidi toksilises faasis võib tuvastada suures koguses mäda, märkimisväärset pareesi (kuni halvatuseni), väljendunud vereringehäireid koos fibriini ülekatetega soolestiku silmustel. Kirurgiline taktika selles peritoniidi faasis on üldiselt sarnane eelmise faasiga, kuid sellel on mõned omadused. Kõhuõõne samaaegne pesemine peaks olema põhjalikum ja kasutama suures koguses pesulahust. Soole olulise pareesi korral kasutatakse selle dekompressiooni erinevaid meetodeid: peensoole intubatsioon gastrostoomi kaudu, tsekostoomia, retrograadne läbi päraku või peensoole sisu "pumpamine" jämesoolde. Nagu peritoniidi eksudatiivses faasis, viiakse vaagnaõõne aspiratsioonidrenaaž läbi drenaažitoru abil. Peensoole soolestiku juur lõigatakse ära 0,25% prokaiini lahusega. Näidustatud on epiduraalanesteesia, mis viiakse läbi operatsioonijärgsel perioodil.

Polümorfsete häirete faasis avastavad operatsioonid soolestiku sügavad funktsionaalsed häired. Selle halvatuse tõttu täheldatakse peensoole staasi ja laienemist vedeliku ja gaaside kogunemise tõttu. Sel juhul avastatakse sagedamini kõhuõõnes piiritletud abstsessid. Pärast soolesilmuste eraldamist ei ole soovitatav mediaanset laparotoomiahaava (laparostoomia) mitte õmmelda. Pärast kõhuõõne põhjalikku kanalisatsiooni tühjendatakse vaagnaõõs silikoontoruga. Sooled kaetakse polüetüleenkilega, mille auku on kuni 5 mm, peale kantakse vaseliiniõliga immutatud salvrätikud, mille peale tuuakse nahk eraldi õmblustega aponeuroosile lähemale, kattes ainult salvrätikute servad. Kompressiooni puudumine sooltes ja nakatunud eksudaadi vaba väljumise võimalus kõhuõõnest läbi haava aitavad kaasa soolestiku mikrotsirkulatsiooni paranemisele, peristaltika taastamisele ja põletikulise protsessi leevendamisele. Selles peritoniidi faasis on eriti oluline seedetrakti dekompressioon. 2-3 päeva pärast tehakse teine ​​operatsioon: eemaldatakse salvrätikud ja kile, haav desinfitseeritakse, kõhusein õmmeldakse U-kujuliste madratsi siidõmblustega tihedalt läbi kõigist kihtidest. Haava servad eraldatakse joodetud soolestikust, et soolte aasad õmblemisel ei deformeeruks.

Operatsioonijärgne ravi Pärast operatsiooni asetatakse patsient voodisse kõrgendatud asendisse, tõstes peaotsa 30° nurga all, mis hõlbustab lapse hingamist ja soodustab eksudaadi väljavoolu alakõhtu. Painutatud põlvede alla asetatakse rull, et laps alla ei libiseks.

Äärmiselt oluline on hoolikalt jälgida südametegevust (pulss, vererõhk, EKG), hingamist, vere valkude koostist, vee ja elektrolüütide tasakaalu ning vere happe-aluse seisundit. Esimese 2-3 päeva jooksul jälgitakse iga 2-4 tunni järel kehatemperatuuri, pulssi, vererõhku, hingamissagedust. Mõõtke hoolikalt purjus ja parenteraalselt manustatud ning uriini ja oksendamisega eritunud vedeliku kogust.

Lisaks üldisele seisundile (reaktsioon keskkonnale, söögiisu, seedetrakti talitluse normaliseerumine) on kõhuõõne põletikulise protsessi kulgemise äärmiselt olulised näitajad temperatuurireaktsiooni dünaamika ja perifeerse pilt. veri.

Terapeutiliste meetmete kompleks koosneb järgmistest punktidest: võitlus toksikoosi ja infektsiooni vastu, hemodünaamiliste häirete ja hüpovoleemia kõrvaldamine, vee-elektrolüütide ja metaboolsete nihete korrigeerimine, aneemia ja hüpoproteineemia kõrvaldamine.

Suurt tähtsust tuleks omistada hingamisteede häirete ennetamisele ja ravile.Nende meetmete kompleks sisaldab mao dekompressiooni, sisestades sellesse sondi. Sondi pidev kohalolek esimese 2-3 päeva jooksul pärast operatsiooni takistab aspiratsiooni, aitab vähendada kõhusisest rõhku, suurendades hingamissüsteemi ventilatsioonivõimet.

Hingamispuudulikkuse ennetamine ja ravi on hädavajalik kogu vahetu operatsioonijärgse perioodi jooksul. Vastavalt näidustustele viiakse läbi trahheobronhiaalse puu kateteriseerimine, millele järgneb lima imemine. See võimaldab vältida atelektaaside ja kopsupõletiku teket.

Varasel operatsioonijärgsel perioodil võivad taas esineda homöostaasi häired kirurgilise trauma ja käimasoleva põletikulise protsessi tõttu. Peamised neist on hemodünaamika, happe-aluse oleku ja vee-elektrolüütide tasakaalu rikkumised. Rohkem kui kolmandikul difuusse peritoniidiga patsientidest on sarnased häired raske metaboolse atsidoosi sümptomitega. Äärmiselt harva, peritoniidi väga raskete vormide korral, täheldatakse ka metaboolse alkaloosi nähtusi. Hemodünaamiliste muutuste ja metaboolse atsidoosi korrigeerimine ei erine operatsioonieelsel perioodil teostatust. See saavutatakse plasma, makromolekulaarsete ravimite, 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse intravenoosse manustamisega. Metaboolset alkaloosi korrigeeritakse 7,5% kaaliumkloriidi lahuse intravenoosse manustamisega, keskmiselt 8–10 ml (0,5 ml/kg kehamassi kohta) lahjendatuna. Operatsioonijärgsel perioodil tekkiv respiratoorne atsidoos elimineeritakse doseeritud hapnikravi ja sondi abil maosisu evakueerimisega. Vee ja elektrolüütide metabolismi häirete korrigeerimine ei erine enne operatsiooni läbiviidud korrigeerimisest.

Peritoniidi ravi edukus sõltub suuresti antibiootikumide ratsionaalsest kasutamisest. Näidustatud on kombineeritud antibiootikumravi (põhineb kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidel või inhibiitoritega kaitstud penitsilliinidel). Tüsistuste tõttu uuesti opereeritud lastele (subhepaatilised, subdiafragmaatilised abstsessid, soolefistulid jne). varasemalt haiglaravil ja antibiootikumiravi saanud patsientidel, samuti operatsioonijärgse peritoniidi korral on antibiootikumideks eelistatud karbapeneemid (imipeneem + tsilastatiin, meropeneem) monoteraapiana või kombinatsioonis aminoglükosiididega. Peritoniidiga patsientide operatsioonijärgse perioodi oluline lüli on soolestiku funktsioonide normaliseerumine. Raske peritoniidi korral kestab soole parees sageli mitu päeva. Operatsioonijärgse pareesi vastu võitlemiseks kasutatakse korduvaid hüpertensiivseid klistiiri, subkutaanselt määratakse peristaltikat stimuleerivad ained (0,05% neostigmiinmetüülsulfaadi lahus, 0,1 ml 1 eluaasta kohta), hüpertoonilised dekstroosilahused kantakse veeni (10-20 ml 40-st). % lahus) , 10% naatriumkloriidi lahus ~ (psG2-schgna 1 eluaasta) ja kaaliumkloriidi lahused. Viimase infusioon viiakse läbi dekstroosilahuse tilgutiga. Kaaliumkloriidi ohutuim kontsentratsioon on 1%. On vaja jälgida väljaheite regulaarsust: kui see hilineb, tehakse puhastavaid klistiire üks kord iga 2 päeva tagant. Võttes arvesse kõhuõõne infiltraatide ja abstsesside moodustumise võimalust operatsioonijärgsel perioodil, on vaja kontrollida temperatuuri reaktsiooni ja perifeerse vere leukotsüütide sisaldust. Kõigil patsientidel, isegi kaebuste puudumisel, on soovitatav perioodiliselt läbi viia pärasoole digitaalne uuring vaagna infiltraadi või abstsessi õigeaegseks tuvastamiseks, kuna antibiootikumide kasutamine silub nende kliinilisi ilminguid. Peritoniidi ravi lastel, eriti väikelastel, on ülesanne, mis nõuab individuaalset lähenemist, võttes arvesse paljusid tegureid. Selle tõsise haiguse korral võib olla efektiivne ainult massiivne kompleksravi.

7.12.3. Peritoniit vastsündinutel

Vastsündinute peritoniit on erineva etioloogiaga patoloogiliste seisundite kohutav komplikatsioon. Nende hulgas on nekrotiseeriv enterokoliit, seedetrakti väärarengud, äge pimesoolepõletik, õõnesorganite iatrogeensed perforatsioonid, kõhukelme bakteriaalne infektsioon kontakti teel, hematogeensed ja lümfogeensed teed sepsise korral. Kõige sagedasem peritoniidi põhjus on seedetrakti seina perforatsioon (84% juhtudest). Emakasisesed sooleperforatsioonid koos väärarengutega põhjustavad aseptilist adhesiivset peritoniiti, sünnijärgselt - difuusse fibrinoos-mädase, fekaalse peritoniiti. Nekrotiseeriva enterokoliidi korral intensiivravi taustal on võimalik piiritletud peritoniidi teke. Mitteperforatiivset fibrinoos-mädast peritoniiti, mis areneb emakas koos hematogeense, lümfogeense ja transplatsentaarse infektsiooniga, täheldatakse praegu harva. Sünnitusjärgsel perioodil tekib kõhukelme nakatumine kokkupuutel mädase periarteriidi ja nabaväärsusonade periflebiidi, maksa abstsesside, retroperitoneaalse ruumi mädaste haiguste, eesmise kõhuseina flegmoniga. Ka neid vorme esineb praegu harva.

Klassifikatsioon. Vastsündinute peritoniit liigitatakse järgmiselt.

Etioloogilisel alusel. Perforeeritud : nekrotiseeriv enterokoliit (posthüpoksiline, septiline); seedetrakti väärarengud (õõnesorgani seina lihaskihi segmentaalne defekt, atresiaga seotud tüsistused, soolevolvulus, meconium iileus, Hirschsprungi tõbi); äge pimesoolepõletik; hävitav koletsüstiit ja kolangiit; õõnesorganite iatrogeensed perforatsioonid. mitteperforatiivne peritoniit: hematogeenne, lümfogeenne kõhukelme infektsioon; kõhukelme kontaktinfektsioon.

Esinemisaja järgi: sünnieelne; sünnijärgne.

Vastavalt jaotusastmele kõhuõõnes: maha voolanud; piiratud.

Kõhuõõne efusiooni olemuse järgi: fibroadhesiivne; fibrinoosne-mädane; fibrinoosne-mädane, fekaalne.

Kliiniline pilt sünnijärgne perforatiivne peritoniit sooleseina defektidega vastsündinutel avaldub kõhukelme šoki ägedate sümptomitena 2.-3. elupäeval. Laps on loid, oigab. Nahk on kahvatuhall, akrotsüanoos. Hingamine on sagedane, pindmine diafragma kupli kõrge seisu tõttu. Südamehelid on summutatud. Tähelepanu juhitakse kõhu teravale tursele, pingele ja valulikkusele, nahaaluse venoosse võrgustiku laienemisele. Vastsündinute peritoniidi korral täheldatakse sageli naha hüpereemiat alakõhus ja suguelunditel. Soole peristaltikat ei kuule. Maksa kohal löökpillid paljastavad kastihelina – maksa tuhmuse kadumise sümptom. Nad märgivad soolestiku sisu pidevat oksendamist, väljaheide ja gaasid ei kao.

Diagnoos Diagnoosi kinnitab kõhuõõne organite uuringu röntgenograafia. Diafragma kupli all tuvastatakse märkimisväärne pneumoperitoneum (joonis 7-17).

Ravi Ravi on ainult kirurgiline. Pärast kõhuõõne punktsiooni ja kõhusisese rõhu langust 2-3 tunni jooksul viiakse läbi põhjalik operatsioonieelne ettevalmistus, mille eesmärk on kõrvaldada vereringe tsentraliseerimise sümptomid. Eelistatakse ülemist põiki laparotoomiat, mis võimaldab kõhuõõne organeid täielikult läbi vaadata. Kõhuseina külge õmmeldakse soole fistuli kujul perforeeritud alaga soolesilmus. Pärast seda pestakse kõhuõõnde antiseptiliste lahustega ja õmmeldakse, jättes drenaaži.

Ärahoidmine Praegu pööratakse erilist tähelepanu vastsündinute peritoniidi ennetamisele. Väärarengute ja peritoniiti viivate haiguste varajane diagnoosimine võib oluliselt vähendada selle esinemissagedust ja parandada ravitulemusi.

7.12.4. Nekrotiseeriv enterokoliit

Sünnitusjärgse perforatiivse peritoniidi (60% kõigist perforatsioonidest) üks levinumaid põhjuseid on hemorraagiline või septiline infarkt, mis areneb seedetrakti seina vereringe halvenemise tagajärjel. Kohanemisperioodi laste seas esineb nekrotiseerivat enterokoliiti 0,25% ja vastsündinute perioodil intensiivravi vajavate laste seas 4%. Nekrotiseeriv enterokoliit on polüetioloogiline haigus. Varasel neonataalsel perioodil areneb haigus lastel, kes on läbinud raske vastsündinu hüpoksia ja lämbumise; see võib olla ka infusioonravi ja nabaveeni kaudu toimuva vereülekande tüsistus, see võib areneda raske kaasasündinud südamehaiguse ja Hirschsprungi tõve dekompenseeritud vormi dekompensatsiooniga. Antibiootikumide ebaratsionaalne kasutamine aitab kaasa ka enterokoliidi tekkele. Lisaks mõnede antibiootikumide (ampitsilliin, tetratsükliin) otsesele kahjustavale toimele soole limaskestale on oluline saprofüütse floora kolonisatsiooniresistentsuse pärssimine koos raske düsbakterioosi tekkega. Vaatamata mitmesugustele etioloogilistele teguritele nekrotiseeriva enterokoliidi patogeneesis, esineb seedetrakti seinas tõsiseid mikrotsirkulatsiooni häireid. Toimub vereringe tsentraliseerimine mesenteriaalsete veresoonte spasmiga (kuni vereringe täieliku peatumiseni), mis lahendatakse soole pareesiga koos hemorraagiaga. Morfoloogiliselt tuvastatakse sooleseina suured või väikesed infarktid. Enneaegsete imikute sagedasemad kahjustused on seletatavad nende kapillaaride vähese vastupanuga rõhulangustele veresoonte voodis. Enamasti on tegemist distaalse niudesoole ja käärsoole nurkade kahjustusega (ileotsekaalne, maksa-, põrna-, sigmoidne). Protsess algab limaskesta nekroosiga ja seejärel levib submukoossetesse, lihas- ja serooskihtidesse, lõppedes perforatsiooniga (joon. 7-18).

Kliiniline pilt ja diagnoos Kroonilise perinataalse hüpoksia ja infektsiooni läbinud laste nekrotiseeriva enterokoliidi kliinilises pildis märgitakse haiguse kulgu selget staadiumit.

I etappi võib pidada prodromaalseks. Perinataalse hüpoksia ja infektsiooni läbinud riskilaste seisund on neuroloogiliste häirete, hingamishäirete ja kardiovaskulaarse aktiivsuse tõttu raskemale. Seedetraktist tuvastatakse düskineesia sümptomid. Loid vahelduv imemine, regurgitatsioon piimaga toitmise ajal ja pärast seda, aeg-ajalt sapp, alatoitumus, aerofaagia, kõhupuhitus, lapse ärevus kõhu silitamise ajal kõhukelme ärrituse sümptomite puudumisel, mekooniumi väljaheidete hilinenud väljutamine, kiire kehakaalu langus. selgelt väljendatud. Radioloogiliselt täheldatakse seedetrakti kõigi osade suurenenud ühtlast gaasitäitumist koos soole seinte kerge paksenemisega.

II etappi iseloomustavad nekrotiseeriva enterokoliidi kliinilised ilmingud. Vastsündinutel 5.-9. elupäeval seisund halveneb, dünaamilise soolesulguse sümptomid suurenevad, kehamassi defitsiit on vedelikupuuduse tõttu 10-15%. Laps imeb halvasti, röhiseb koos sapi seguga, suureneb puhitus, ilmneb lokaalne valu, sagedamini paremas niude piirkonnas. Väljaheidete eritumine on kiirenenud, seda esineb nappide portsjonitena, koos lima ja roheluse seguga. Väljaheite värvuse määrab soole patoloogilise mikrofloora iseloom. Niisiis, stafülokoki düsbakterioosi korral on iseloomulik väljendunud üldine toksikoos ning vedelas vahuses väljaheites - lima ja rohelised. Gramnegatiivsele infektsioonile on iseloomulikum tugev dehüdratsioon, napp, poorne, kahvatukollane väljaheide koos lima ja suure veelaikuga. Kõhuõõne organite uuringu röntgenpildil täheldatakse seedetrakti suurenenud ebaühtlast gaasitäitumist varjutatud tsooniga, mis vastab maksimaalse soolekahjustuse alale. Magu on paistes, vedeliku tasemega. Iseloomulik on sooleseinte varjude paksenemine nende turse, põletiku ja silmustevahelise efusiooni tõttu. Sooleseinte jäikus viib nende kontuuride sirgumiseni. Ilmub sooleseina submukoosne tsüstiline pneumatoos (joon. 7-19). Rasketel juhtudel tuvastatakse maksa portaalsüsteemis gaase (joon. 7-20). Progresseeruv dehüdratsioon ja kaalulangus häirivad veelgi sooleseina mikrotsirkulatsiooni ja aitavad kaasa nekrootilise protsessi progresseerumisele. Sooleseina barjäärifunktsiooni rikkumistega kaasneb tõsine nakkuslik toksikoos.

III staadium - (perforatsiooni-eelne) soole parees väljendub. Etapi kestus ei ületa 12-24 tundi Seisund on väga tõsine, väljenduvad toksikoosi ja eksikoosi sümptomid, iseloomulikud on sapi ja "fekaalide" masside pidev oksendamine, tugev turse, valulikkus ja pinge kogu kõhus. Peristaltika on aeglane, kuid auskulteeritud. Väljaheited ja gaasid ei lahku. Anus sulgus. Rektaalse uurimise käigus (sõrm, sond) vabaneb punakaspunane veri. Radioloogiliselt suureneb hüdroperitoneumi tõttu kõhuõõne varjutus, soolestiku silmuste väliskontuurid kaotavad kontuuride selguse (joon. 7-21).

IV etapp - (difuusne perforatiivne peritoniit) iseloomustab kõhukelme šoki ja soole halvatuse sümptomid. Perforatiivse peritoniidi eripära nekrotiseeriva enterokoliidi korral on märkimisväärne soolekahjustus, kõhuõõne adhesiiv-põletikulise protsessi raskus ja mõõdukas pneumoperitoneum (joonis 7-22).

Nekrotiseeriva enterokoliidi soodsam tüsistus on piiritletud peritoniit, mida täheldatakse kolmandikul juhtudest käimasoleva ravi taustal. Enterokoliidi kliiniliste sümptomitega lapsel kõhuõõnes (sagedamini niudepiirkonnas) tekib tihe infiltraat selgete kontuuridega, mõõdukalt valus. Käimasoleva konservatiivse ravi taustal on võimalik nii infiltraadi täielik resorptsioon kui ka selle abstsessi moodustumine koos soole fistuli moodustumisega kõhu eesmisele seinale. Diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel tekivad suured raskused, kuna kliinilised ilmingud on sarnased ägeda apenditsiidiga.