Előadás a következő témában: "Az artériák eltüntető betegségei." Sebészeti Osztály. Az obliteráló endarteritis tünetei. Anatómiai és élettani adatok. Artéria anatómiája

MÓDSZERTANI UTASÍTÁSOK

kórházi sebészet gyakorlati órára a Fogorvostudományi Kar hallgatói számára a következő témában:

« Az artériák elpusztító betegségei.».

1. A téma relevanciája

Az alsó végtagok ereinek elzáródása az egyik leggyakoribb kóros folyamat a perifériásban. artériás rendszer személy. A végtagok krónikus artériás elégtelensége különféle organikus és funkcionális arteriopathiákkal fordul elő, amelyek természetét ma, akárcsak sok évvel ezelőtt, kevéssé vizsgálták. A végtagok erek elzáródásos betegségeinek etiológiájával és patogenezisével kapcsolatos általánosan elfogadott nézetek hiánya előre meghatározta az osztályozási megközelítések sokféleségét, a betegek vizsgálati módszereit, és számos módszert adott ennek a konzervatív és sebészeti kezelésnek. betegség. Sok beteg fogyatékossá válik kritikus ischaemia és végtagamputáció miatt.

3. Az óra céljai:

3.1. Közös célok : Ismerkedjen meg a patológia modern definíciójával és elterjedtségével Ukrajna lakossága körében.

3.2. oktatási célok: Megismerni a hazai tudósok hozzájárulását a probléma vizsgálatához /A.A. Shalimov, N.F. Dryuk., I.I. Sukharev., B.V. Petrovsky / és a legújabb diagnosztikai és kezelési módszerek kidolgozásához; el tudja magyarázni a betegnek az állapotát, és meg tudja győzni a kezelés szükségességéről, beleértve a műtétet is.

3.3. Konkrét célok:

tudni:


• anatómiai felépítése és funkcionális jellemzői az alsó végtagok artériái;

  általános adatok ennek a patológiának és szövődményeinek előfordulásáról;

  klinikai lefolyása és tünetei különböző formák elzáródások;

  az alsó végtagok edényeinek elzáródásos betegségeinek osztályozása;

  a betegek vizsgálatának módszerei /általános klinikai és speciális/;

  a betegek konzervatív és sebészeti kezelésének indikációi;

  sebészeti kezelési módszerek;

  munkaképesség, rokkantság és rehabilitáció kérdései.

3.4. A témában szerzett elméleti ismeretek alapján:

—képesnek lenni:

1.
Elsajátítani az elzáródásos betegségekben szenvedő betegek objektív vizsgálatának módszerét;

1. Sajátítsa el a főbb tünetek ellenőrzésének és azonosításának módszereit /funkcionális tesztek/.

3. Artikulálni klinikai diagnózis a jelenlegi besorolás szerint.

3.1. Az óra logikai felépítésének grafikonja.

ARTÉRIA BETEGSÉGEK.

Anatómiai és élettani adatok. Az artériák anatómiája.

A hasi aorta ágai

a hasi aorta parietális ágai, rami parietalis , párosítva, kivéve a. sacralis mediana . A zsigeri ágakat párosra és páratlanra osztják.
Páratlan zsigeri ágak:

én .Truncus coeliacus a XII. mellkasi csigolya szintjén, a felső széle felett indul hasnyálmirigy 3 ágra oszlik: a.gastrica sinistra, a. hepatica communis és a. lienalis.
- A. gyomor sinistra ágakat ad a gyomornak és pars abdominalis nyelőcső .
- A. hepatica communis visszaadja a. gastroduodenalis , és alatt név a. hepatica propria belép a máj kapuján, ahol osztódik ramus dexter és ramus sinister; tól től r. dexter indul a. cistica . Tól től a. hepatica communis vagy propria indul a. gastrica dextra . fent említett a. gastroduodenalis két ágra oszlik: a. gastroepiploica dextra és a.a. pancreaticoduodenales superiores. - A. lienalis visszaadja rami pancreatici , a. gastroepiploica sinistra, a.a. gastricae breves; utóbbiak artériás gyűrűt alkotnak a gyomor körül. A lép kapuja közelében a. lienalis 5-8 végágra oszlik.
II.
A. mesenterica superior ágakat ad: a. pancreaticoduodenalis inferior; a.a. intestinales (10-16) ágak; a. ileocolica, amely megadja a. appendicularis; a. colica dextra, amely két ágra oszlik - emelkedő és csökkenő; a. colica media, jobb és bal ágakra oszlik, amelyekkel anasztomizálnak a. Colica dextra és a. kólika sinistra illetőleg.
III. A. mesenterica inferior ágakat ad:
- a. colica sinistra, amely két részre oszlik: emelkedőre és csökkenőre;
— a.a. sigmoideae;
- a. rectalis superior.
Páros zsigeri ágak
1. A. suprarenalis media.
2. A. renalis ágat ad a mellékvese alsó részére (a. suprarenalis inferior) és egy ág az ureterekhez. A vese kapujában a. renalis a leggyakoribbat három ágra osztja.
3. A. testicularis (nők között a. ovarica) .
A hasi aorta parietális ágai

— A. phrenica inferior a membrán vérellátása; ad egy kicsit a.
suprarenalis superior .
— A.a. lumbales , leggyakrabban 4 mindkét oldalon.
- A. sacralis mediana .
– A. illiac communis az aorta terminális ágait képviseli; osztva a. illiac interna és externa .
Az alsó végtag artériái

A.femoralis a külső csípőartéria törzsének folytatása. ágak a. femoralis: 1. A. epigastrica seperficialis.
2. A. circumflexa ilium superficialis.
3.A.a. pudendae externae.
4. A. profunda femoris , amely ágakat ad:
- a. circumflexa femoris medialis, amely ágakat ad ahhoz m. pectineus, a csípőízület combjának adduktor izmai;
- a. circumflexa femoris lateralis, amely fel van osztva r.r. ascendens és descendens;
— a.a. perforantes , - gyakrabban három van belőlük: az első ad a. diaphyseos femoris superior , harmadik - a.diaphyseos femoris inferior.
5.Rami musculares.
6. A. genus descendens.

Poplitealis artéria.
A. poplitea - a femorális artéria közvetlen folytatása; terminálágakra van osztva - a.a. tibialis anterior és posterior . Lefolyásában ágakat ad:
— A.a. genus superior lateralis et medialis alkotják a térdízület artériás hálózatát.
— A.a. genus inferiores lateralis et medialis.
- A. genus media , amely a keresztszalagokban ágazik el.
A. tibialis anterior fiókjai vannak:
1. A. recurrens tibialis posterior .
2. A. recurrens tibialis anterior.
3.A.a. malleolares anteriores medialis et lateralis akik részt vesznek az oktatásban rete malleolare mediale és laterale . Közvetlen folytatás a. tibialis anterior a lábon van a.dorsalis pedis.
A. tibialis posterior ágakat ad:
- a. peronea (tibularis);
- ágak a csontokhoz, izmokhoz, ízületekhez, bőrhöz. A talp felszínén további két artéria található, amelyek a végét jelentik a. tibialis posterior a.a. plantares medialis et lateralis . Az ágak oldalról a bőrre és az izmokra terjednek, a.a. metatarseae plantares .
A. dorsalis pedis:

— a.a. tarseae mediales a láb középső széléhez;
- a. tarsea lateralis;
- a.arcuata;
- a. metatarsea dorsalis prima , két digitális ágra oszlik.
— ramus plantaris profunda , részt vesz a talpboltozat kialakításában.
Az artériák élettana

A vér érrendszeren keresztüli mozgásának biztosításához szükséges energiaforrás a szív munkája. A szívizom összehúzódása energiát ad át a vérnek, amely az érfalak rugalmas ellenállásának leküzdésére és a véráram szükséges sebességének biztosítására szolgál. A vérbe továbbított energia egy része a rugalmas falakban halmozódik fel nagy artériák terjeszkedésük miatt. Az aorta deformációjának kinetikus energiája biztosítja a véráramlás folytonosságát. Az elvégzett funkciótól függően az edények 5 csoportra oszthatók:
1. Lengéscsillapító, vagy fő (aorta és nagy artériák).
2. Rezisztív vagy rezisztív erek (kis artériák, arteriolák).
3. Csere erek (kapillárisok).
4. Söntelés (arterio-venuláris sönt).
5. Kapacitív (vénák).
Az ütéselnyelő erek szerepe a véráramlás szisztolés ingadozásainak kiegyenlítése, állandó szinten tartása szisztolés és diasztolés esetén egyaránt.
A fenti besorolás szerinti második, harmadik és negyedik csoport alkotja a mikrocirkulációs ágyat, amelyben a vér minden funkcióját ellátja. A mikrocirkulációs ágyban zajló cserefolyamatok kapillárisokat biztosítanak; ennek a cserének a megvalósításának fő mechanizmusai a diffúziós és szűrési folyamatok.
A diffúzió az ionkoncentráció gradiens miatt megy végbe, a szűrés és az azt követő reabszorpció passzív folyamatok, energiafelhasználás nélkül, a kapillárisokban és szövetekben a hidrosztatikus nyomás, valamint a kapillárisokban és szövetekben kialakuló onkotikus nyomás kölcsönhatása miatt.
Az artériák élettani szerepe a vér áramlásának biztosítása, a vér elosztása a szervekben és szövetekben.
A vérkeringés szabályozása önszabályozásra és neurohumorális szabályozásra osztható. A vaszkuláris simaizomzat állapotát befolyásolják:
a) a keringő vér térfogata és változásai;
b) a simaizomsejtek és a környező szövetek anyagcseréje;
c) neuromuszkuláris impulzusok;
d) humorális tényezők.
Az első két csoportba tartozik az Ostroumov-Beilis jelenség, a presszoros diurézis, a véráramlás mennyiségének változása az anyagcsere szintjétől függően.
Az artériás ágy neurohumorális szabályozását egy olyan mechanizmus biztosítja, amely egyesíti az afferens, centrális és efferens kapcsolatokat.
Az afferens kapcsolatot az artériák és más receptorok receptormezői képviselik, a centrális kapcsolatot a medulla oblongata központjai és a kapcsolódó központok a hipotalamuszban, a régi és az új kéregben.
Az efferens szakasz ideges és endokrin részeket tartalmaz. Idegosztály magában foglalja a preganglionális szimpatikus neuronokat a mellkasi és az ágyéki gerincvelő elülső szarvában, valamint a gerincvelőn kívül elhelyezkedő posztganglionális neuronokat. A második rész a preganglionális és posztganglionális paraszimpatikus neuronok. Az endokrin részleget a mellékvese velő- és kérgi rétegei, az agyalapi mirigy hátsó része és a vesék juxtaglomeruláris apparátusa képviseli.
A medulla oblongata kardiovaszkuláris központjában szintetizálódó effektor hatások a következők eredményeként jönnek létre: a bejutó idegimpulzusok interakciója és feldolgozása, amelyek információt hordoznak az artériás ágy mechanoreceptoraiból, kemoreceptoraiból és egyéb receptormezőiből; A vérben található oxigén-, szén-dioxid- és hidrogénionok közvetlen hatása a medulla oblongata neuronjaira. Az agy magasabban fekvő részei szintén befolyásolják a szív- és érrendszeri központot.
Az artériás erek aktivitásának szabályozása a bőr hőreceptorainak részvételével is elvégezhető a hipotalamusz hőszabályozó központjain keresztül.

AZ ALSÓ VÉGTAG EREINEK OBLITERÁLÁSA.

Az alsó végtagok ereinek obliteráló atherosclerosisa gyakori betegség, amelynek jellegzetes specifikus elváltozása az elasztikus és izom-elasztikus típusú artériákban, a kötőszövet fokális burjánzása, az intima lipid infiltrációjával. Ennek eredményeként megsértik a vérkeringést a szövetekben.
Az aorta és az alsó végtagok fő ereinek obliteráló atherosclerosisa az első helyen áll a többi perifériás artériás betegség között. Többnyire a férfiak 40 év után betegszenek meg, ami gyakran súlyos végtagischaemiához vezet, amivel összefüggésben a betegek elveszítik munkaképességüket.
Etiológia és patogenezis.
Az érelmeszesedés kialakulásának koncepciói közül a legkiemelkedőbb a koleszterin-lipid infiltráció elmélete. A vérplazma összetételének változásán – hiperkoleszterinémián, diszlipoproteinémián – és a permeabilitás károsodásán alapul. artériás fal.
Osztályozás (Fontana, 1954 szerint).

1. fokozat - teljes kompenzáció (hidegség, fáradtság, paresztézia);
2. fokozat - keringési elégtelenség a funkcionális terhelés során (a fő tünet az időszakos claudicatio);
3. fokozat - a végtag artériás elégtelensége nyugalomban (a fő tünet állandó vagy éjszakai fájdalom);
4. fokozat - a distalis végtagok jelentősen kifejezett szövetpusztulása (fekélyek, nekrózis, gangréna).
Osztályozás szerint A. A. Shalimov és N. F. Dryuk (1977)
A nosológiai diagnózist olyan indexekkel egészítik ki, amelyek jelzik az ischaemia mértékét, lokalizációját és az elzáródás mértékét.
Az A szegmens (hasi aorta és csípőartéria) a következőkre oszlik:
A 1 - a csípőartériák szűkülete vagy elzáródása, bifurkációi hasi régió aorta (Lerish-szindróma);
A 2 - a hasi aorta terminális szakaszának elzáródása az inferior mesenterialis artéria szájának szintjéig, és a vérkeringés megmarad benne;
A 3 - a hasi aorta szűkületes elváltozása a száj szintjéig vese artériákés az inferior mesenterialis artéria szájának átfedése;
4 - szűkületi folyamat a hasi aorta intrarenális vagy szuprarenális szegmensének szintjén a felső mesenterialis artéria szintjéig, a veseartériák érintettségével és a renovascularis hipertónia klinikai szindrómájával;
A szuprarenális hasi aorta és a felső mesenterialis artéria 5 - szűkületi folyamata;
A szuprarenális hasi aorta 6 - szűkületi folyamata a hasi törzs elzáródásával (krónikus hasi ischaemia jelei);
B - combcsont szegmens;
C - popliteális és sípcsont
szegmensek.

Klinikai tünetek.

Az időszakos ischaemia tünetei. Az alsó végtagok obliteráló atherosclerosisában szenvedő betegeknél a lábizmokon végzett edzés során ( gyors séta, futás), általában az izomkeringés elégtelensége, az úgynevezett „szakaszos claudicatio” megnyilvánulásai vannak. A láb izmainak intenzív fájdalom megjelenése miatt a beteg kénytelen megállni. Néhány perc múlva a fájdalom megszűnik, és ismét ugyanazt a távolságot tudja megtenni.
Állandó fájdalom (nyugalmi fájdalom) jelentősen súlyos keringési elégtelenség esetén lép fel a lábakban funkcionális nyugalmi állapotban. A fájdalom olyan erős, hogy nem lehet abbahagyni, és kábító fájdalomcsillapítók alkalmazása szükséges. Éjszaka fokozódnak. A beteg leengedett lábbal alszik, vagy éjjel-nappal térdízületben hajlított végtagokkal ül. 10-14 napos állandó ülő helyzetben történő ülés után a láb és a lábfej duzzanata alakul ki. A lábujjak bőre sápadt vagy márványos, kékes háttérrel, hideg.
pusztító változások a distalis végtagokat a súlyos szöveti ischaemia végső megnyilvánulásának kell tekinteni. Megnyilvánulhat fokális nekrózisként, trofikus fekélyekként és az ujjak vagy lábak gangrénájaként. Az ilyen elváltozások kialakulását a betegség hosszú időszaka előzi meg, időszakos claudiációval, a bőr színének és hőmérsékletének megváltozásával, valamint trofikus rendellenességekkel a láb és a láb izmainak sorvadása, hajhullás, dystrophia és károsodott formában. köröm növekedés. A nekrotikus változások először általában a lábujjakon fordulnak elő. Ezt megelőzően a legtöbb beteg bőrciánózist észlelt, amely nem változtatja meg színét a végtag felemelt helyzetétől.
A krónikus artériás elégtelenség meghatározásához a következő funkcionális vizsgálatokat kell elvégezni:
Ratsov tesztje. A beteg hanyatt fekszik, lábai kiegyenesednek és 45 0 -os szögben felemelnek. Ebben a helyzetben 2 percig ajánlott. hajtson végre hajlító-extensor mozgásokat a bokaízületekben. A végtag artériás keringésének megsértése 5-10 másodperc után. a láb és az ujjak bőrének sápadtsága lép fel. A pácienst megkérik, hogy álljon fel. Ha a bőr ezután elnyeri korábbi színét vagy 2-3 másodperc múlva. ott van a hiperémiája és 5-6 másodperc múlva. saphena vénák feltöltődnek, akkor a végtagok keringési zavarai jelentéktelenek. Minden más esetben a töltési idő növekedésével az alsó végtagok szöveteinek vérellátásának megsértéséről beszélhetünk.

a - a lábak forgó mozgása 45 °-ra emelt lábakkal, hanyatt fekvő helyzetben. A beteg oldalon a láb talpfelülete korábban elsápad, b-leengedett lábakkal, az egészséges láb 5 s után veszi fel a normál színt, a vénák telődése 12 s után következik be. A beteg láb sápadt marad, az erek kitöltése hiányzik; a beteg láb erősebben foltos, mint az egészséges. Ha a vénák elfestődése és telődése több mint 30 másodpercen belül következik be, akkor súlyos ischaemiás szindrómáról van szó.

Fáradt érzés (Goldflam teszt) vagy fájdalom
(Lewis-Prysik teszt) az alsó láb izomzatában, valamint a felemelt láb lábának zsibbadása a terhelés hatására az fontos tünet ischaemia. Fájdalom megjelenése az alsó láb izmaiban a mozgás során bokaízület 20 mp után. az alsó végtagok ereinek széles körű elzáródását jelzi, 40 mp után. - az okkluzív érkárosodás átlagos mértéke, 60 mp. - korlátozott elzáródás és több mint 60 mp. - az artériák részleges elzáródása.
Leniel-Lavestin teszt. Egyidejűleg és azonos erővel nyomja meg mindkét végtag szimmetrikus szakaszait. Bírság fehér folt, ami ebben az esetben fordul elő, a nyomás 2-4 másodperces leállítása után tartjuk. Ennek az időnek a megnyúlása a kapilláris keringés lelassulását jelzi.
Ipsen teszt a hőmérséklet és a bőrszín intenzitásának összehasonlítása alapján. Az arteriolák szűkülésével és a kapillárisok és venulák tágulásával a bőr hideg és cianotikus lesz. Az arteriolák és kapillárisok tágulásával - meleg és hiperémiás, az arteriolák tágulásával és a kapillárisok szűkülésével - meleg és sápadt.
Leriche szindróma - a terminális hasi aorta vagy a közös külső csípőartériák elzáródása (A 1 típus) - klinikailag az érintett lábak (fenék, csípőízületek, hát alsó része, combok és lábszárak) időszakos claudicatio és izomgörcsök megjelenése jellemzi. Ezzel a patológiával az alsó végtagok összes artériájában nincs pulzáció. Az erekciós zavart a betegek 10-20%-ában diagnosztizálják. Az egyik külső vagy közös csípőartéria elzáródása egyoldalú Leriche-szindrómát okoz . Ebben az esetben ezek a tünetek a lézió oldalán jelentkeznek.
érelmeszesedés elzáródás a femorális artériák szintjén (B típus) időszakos claudicatio megjelenése, lábizomgörcsökkel és térdízületi fájdalommal. Mindkét femorális artéria elzáródása esetén az időszakos claudicatio a comb izmainak görcsében nyilvánul meg. A patológia ezen változatával az alsó lábszár és a lábfej ischaemia megnyilvánulásai sokkal hangsúlyosabbak, mint csak a femorális artéria elzáródása esetén.
Érelmeszesedés esetén okklúzió
a
a sípcsont- és poplitealis artériák szintje (C típus) a lábszár izmainak időszakos claudicatio és görcsös klinikai megnyilvánulásai jellemzik. Ebben az esetben a páciens a fájdalmat a láb alsó vagy középső harmadának szintjén rögzíti. Az ischaemia objektív jelei a lábujjak szintjén és a láb alsó harmadában jelennek meg.

A hasi aorta és a fő hasi artériák obliteráló atherosclerosisát az akut trombózis, aneurizmák és gangrénák kialakulása bonyolíthatja.
Klinikai megnyilvánulások
aneurizmák A hasi aorta a betegség lefolyásától függ. A szövődménymentes formákat a tünetek hármasa jellemzi: tompa, sajgó hasi fájdalom, pulzáló tömeg jelenléte a hasüregben és felette szisztolés zörej. A tünetmentes aneurizmák nem érik el a nagy méreteket. Első jelük a szövődmények előfordulása. Az aneurizmarepedés veszélyével intenzív, néha súlyos fájdalom figyelhető meg, amelyet még a kábítószer sem képes megállítani. A has középvonala mentén lokalizálódik, gyakrabban a bal oldalon, és az ágyéki régióba és a perineumba sugárzik. A klinikai vizsgálat során felhívják a figyelmet egy fájdalmas pulzáló képződményre, amely felett szisztolés zörej hallható. A hasi aorta aneurizma megrepedése nagyon veszélyes szövődmény, rossz prognózissal.
Akut trombózis a fő artériák közül a végtag fennálló, több éve fennálló krónikus keringési zavarai hátterében alakul ki. Ennek a szövődménynek a kialakulása során fájdalom jelentkezik a végtagban, intenzitása fokozatosan növekszik. Az akut elzáródás kezdetén a bőr sápadt, idővel cianózis jelenik meg, színe márványossá válik. Ugyanakkor a bőr hőmérséklete csökken, az érzékenység megsértése jelenik meg, először - fájdalmas és tapintható, idővel pedig mély. A szövetekben a nekrotikus elváltozások kialakulásával az izmok merevsége és kontraktúrája, tapintási és passzív mozgások fájdalma, valamint arcalatti ödéma figyelhető meg. Idő előtti és minősíthetetlen esetekben sebészeti ellátás az érintett végtag gangréna vagy krónikus artériás elégtelensége valós veszélye áll fenn.
Üszkösödés végtag a szöveti ischaemia fokozatos növekedésével alakul ki. Ebben az esetben sötétkék foltok jelennek meg, amelyek fokozatosan sötétbarnává válnak. Felette hólyagok, majd enyhe savós-gennyes váladékozású fekélyek jelennek meg rossz szag. A láb ödémája fokozódik, és gyorsan átterjed a bokaízületre és a lábszárra. Az ízületek működése károsodott. Az ujjak nekrózisa átmegy a láb szöveteibe. Mérgezési szindróma alakul ki.
Laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszerek.

1 Teljes vérkép.
2 A vizelet általános elemzése.

4 Koagulogram.
5 Kapillaroszkópia.
6 Reovasográfia.
7 Oszcillográfia.
8 Aortoarteriográfia.

9. Dopplerográfia.
10 Termográfia.
11. EKG.
megkülönböztető diagnózis.
Az alsó végtagok és a medence ereinek obliteráló atherosclerosisát meg kell különböztetni az obliteráló endarteritistől, ischioradiculitistől, diabéteszes neuropátiától, Schmorl-sérvtől és nem specifikus aortoarteritistől. Az obliteráló endarteritisben a betegek életkora 40 év, nincs pulzálás a láb artériáin és a poplitealis artérián. A femoralis artérián a pulzus minősége kielégítő. A hasi aorta és a csípőartériák elzáródása esetén a fenék (fenék) fájdalma az ischioradiculitist szimulálhatja. De a fenék fájdalma az obliteráló atherosclerosisban szenvedő betegeknél edzés (séta) során jelentkezik, és nyugalomban (ül, fekve) hiányzik. Ischioradiculitis esetén a fájdalom állandó, nem kapcsolódik fizikai aktivitáshoz, és nyugalomban sem szűnik meg. Diabéteszes neuropátia esetén a fájdalom nyugalmi állapotban és fizikai megterheléskor is zavarja a beteget, hideg- vagy hőérzet, zsibbadás, a láb és az ujjak érzékelésének elvesztése, az artériás pulzáció minden szegmensében megmarad. Schmorl-sérv esetén az alsó végtagok paresztéziáját és fájdalmát nem fizikai aktivitás okozza, ezek tartósak, a pulzáció minden szegmensben megmarad, a röntgenfelvételen - Schmorl-sérv. Fiatal korban jellemző a nem specifikus aortoarteritis, amely lábfájdalomban, terhelés közben jelentkező időszakos sántaságban, impotenciában, az artériák perifériás pulzációjának hiányában vagy gyengülésében nyilvánul meg. Az angiogramokon a zsigeri és csípőartériák infrarenális hasi aortájának okkluzív-szűkületes elváltozása (vagy az utóbbiak károsodása nélkül) jól fejlett kollaterális keringéssel körvonalazódik. Az obliteráló atherosclerosis és az obliteráló endarteritis, a Buerger-kór, a Raynaud-kór differenciáldiagnózisát mutatjuk be. Asztal 1 .

Tab. 1. Az obliteráló endarteritis differenciáldiagnózisa.

Terápiás taktika és kezelési módszer megválasztása.
Konzervatív kezelés I-II fokú krónikus ischaemia esetén, valamint az alsó végtagok artériás rendszerének szövődményeinek és atherosclerotikus elváltozásainak magas kockázatával járó, sebészi kezelés alatt álló betegeknél javasolt.
Az angiospasmus megszüntetése értágító gyógyszerek (papaverin, platifilin, halidor), ganglioblokkolók (benzogexonium, pentamin, dimecolin), görcsoldó szerek, amelyek a kolinerg rendszerekre (mydocalm, andekalin, depo-padutin, dibrofen) alkalmazásával érhetők el.
A kollaterális keringés kialakulásának stimulálása speciális gyakorlatokkal, masszázzsal, fizioterápiával vagy 0,5% -os novokain oldattal 400 ml-ig terjedő sóoldat szubkután injekciójával történik a comb külső felületén.
A mikrocirkuláció javítását olyan gyógyszerek kijelölése biztosítja, amelyek tágítják az ereket és javítják a szövetek trofizmusát (nikotinsav, xantinol, tiklid, vazoprosztán, trental, solcoseryl, sermion, cinarizin, reopoligliukin). Ezenkívül a neurotróf és metabolikus folyamatok normalizálását célzó gyógyszerek (B, C, E vitaminok, hormonterápia, tesztoszteron-propionát, ambosex) megfelelőek lehetnek.
Használnak olyan gyógyszereket is, amelyek befolyásolják az atherogenezist: a koleszterin lerakódását csökkentő gyógyszereket (koleszteramin); koleszterin-lipid komplexek (miscleron, klofibrait) szintézisének gátlása; a lipidek szervezetből történő eltávolításának felgyorsítása (arochiden). Lehetőség van olyan módszerek alkalmazására, amelyek csökkentik a vérplazma koleszterin- és lipidtartalmát (hemo-, limfoszorpció, plazmaferezis).
A vér reológiai tulajdonságait javító gyógyszerek pozitív hatást fejtenek ki: thrombocyta-aggregáció gátló szerek (harangszó, aszpirin, reopoligliukin); indirekt antikoagulánsok (fenilin, omefin, pelentán) és direkt antikoagulánsok (heparin, fraxiparin, clexane stb.).
A fizioterápia és a gyógyfürdő kezelés (baroterápia, hiperbár oxigénterápia, lézerterápia, magnetoterápia, Bernard-áramok, radonfürdő, diétaterápia stb.) e tekintetben aktív eszköznek tekintendő.
Összetett terápiás intézkedések lehetővé teszi az ateroszklerotikus folyamat előrehaladásának lelassítását és ezáltal a betegek fogyatékosságának csökkentését/vagy késleltetését. Meghibásodás esetén konzervatív terápia vagy szövődmények megjelenése sebészi kezelést alkalmaznak.
Sebészet.

A rekonstrukciós műtét indikációit a végtagok szöveteinek ischaemia súlyosságától, a helyi változásoktól és a műtét kockázatának mértékétől függően határozzák meg. Az erek rekonstrukcióját a II-III fokon, néha az ischaemia IV fokán végezzük. A sebészi kezelés kritériumainak értékelése az aorto-arteriográfia, a főerek ultrahangvizsgálata és az erek intraoperatív revíziója alapján történik. Optimális állapot az aorto-femoralis szegmens rekonstrukciójához az egyik vagy mindkét femorális artéria átjárhatóságának megőrzése. Az aortoiliacus (A 1 típusú) és a femoralis-poplitealis-tibialis (B és C típusú) elzáródások kombinációjával az aorto-femoralis szegmens rekonstrukciója a két femorális artéria egyikének átjárhatósága mellett történik, vagy kiegészítve a comb fő artériáinak rekonstrukciójával. Az ilyen típusú műveletek közé tartozik a tolatás és a protetika.
Az aorta izolált, szegmentális, korlátozott elzáródásaival, valamint a közös csípő és egyéb fő artériák bifurkációjával endarterectomiát végeznek. Az endarterectomia félig nyitott, nyitott és everziós módszerekkel végezhető. Ultrahangos és lézeres technológiával is elvégezhető. A végrehajtás módjától függetlenül az endarterectomiát az artériás fal oldalsó plasztikai műtétjével zárjuk, autovénás tapasz segítségével.
Az alsó végtagok ischaemiás szöveteinek vérellátásának javítása érdekében nagy jelentőséggel bír a mély femoralis artéria endarteriectomiája, majd ezt követően a profundoplasztika. Ez utóbbit arteriotómiával kezdjük a mély femoralis artéria eredeténél, majd az ateroszklerotikus plakkok okozta obliteráció eltávolítása után autovénás laterális plasztikával fejezzük be.
A végtagokban elhalásos elváltozásokkal rendelkező betegeknél előnyben kell részesíteni az autoplasztikus rekonstrukciós módszereket (endarterectomia, autovénás shunting), kerülni kell a szintetikus érprotéziseket, amelyek fertőzés szempontjából mindig veszélyesek.
Betegeknél előrehaladott és öreg kor súlyos kísérő betegségek jelenlétében az aortofemoralis szegmens rekonstrukciója szövődmények kockázatával és magas mortalitással jár. Súlyos ischaemiás (III, IV fokú) betegeknél az amputáció veszélyével járó végtag megőrzése kevésbé traumás műtétekkel érhető el. Közülük gyakrabban alkalmazzák a suprapubicus arterio-femoralis-femorális vagy arterio-subinguinalis-femorális söntelést.

A betegek 6,5-18,9%-ánál az aortán és a fő artériákon végzett rekonstrukciós műtétek gyakran okozzák a posztoperatív szövődményeket.
Komplikációk:

ÉN. A műtéti sebben:

1. beszivárog;
2. gennyedés:
a) felületes;
b) mély;
3. lymphorrhoea;
4. vérzés:
a) kapilláris;
b) nagy érből az érvarrat meghibásodása vagy eróziója miatt.
II. A műtött végtagon:

1. subfascialis posztiszkémiás ödéma;
2. az artéria trombózisos újraelzáródása;
3. a fő vénák akut trombózisa;
4. gangréna.
III. A létfontosságú szervekben:

1. myoglobinuriás nephrosis (vese-szindróma);
2. veseartéria embólia;
3. a mesenterialis artériák embóliája;
4. agyi artériák embóliája;
5. artériák embolia, nem operált végtagok;
6. tüdőembólia.

A szövődmények között meg kell különböztetni a trombózist és a vérzést, amelyek sürgős sebészeti beavatkozást igényelnek. Előfordulhat az alloprotézis (shunt) fertőzése, amely aktív műtéti taktikát is előír. A gangréna kialakulásával a végtag amputációját végzik. Az ilyen műveletek időzítésével és mennyiségével kapcsolatos kérdéseket egyénileg oldjuk meg.
Rehabilitáció.

Az I. szakaszban a benn dolgozók kedvező feltételek szakmailag alkalmas. A súlyosbodás megelőzése érdekében a poliklinika LCC határozata olyan munkakorlátozásokat határoz meg, amelyek nem vezetnek a képesítés csökkenéséhez.
A fizikai munkát végzőket át kell helyezni könnyű munka, és ha ez a képzettség csökkenéséhez vezet, akkor a harmadik csoport az átképzés idejére kerül meghatározásra.
A II. szakaszban csak szellemi dolgozók, valamint adminisztratív és gazdasági alkalmazottak dolgozhatnak. A szakképzetlen fizikai munkát végzők a harmadik rokkantsági csoportba tartoznak. A II. csoportot az egyik végtag amputációja (combcsont, alsó lábszár), a másik végtag II.
A III. szakaszban mindenkit III. csoport rokkantnak ismernek el, ha szükséges, csökkenteni kell a termelési tevékenységek mennyiségét. A betegség gyakori súlyosbodása alapot ad a fogyatékosság II csoportjának meghatározására.
A IV. szakaszban a II. csoportot határozzák meg, és ha mindkét láb érintett, akkor az I. csoportot.

Obliteráló endarteritis.

Az obliteráló endarteritis neurohumorális eredetű érbetegség, amely a perifériás ágy, elsősorban az artériák károsodásával kezdődik, és ezek lumenének obliterációjához vezet.
Az obliteráló endarteritis a második helyen áll a perifériás artériás betegségek között. A betegség gyakrabban fordul elő 20-30 éves férfiaknál. A férfi-nő arány 99:1.
Etiológia és patogenezis.

Az obliteráló endarteritis etiopatogenezisében jelentős szerepet játszik az olyan tényezők egymás utáni vagy egyidejű hatása, mint az alacsony hőmérséklet / lábhipotermia, hidegrázás, fagyás /, nikotinmérgezés, mechanikai sérülések, különösen craniocerebralis stb. A falak változásai Az erek károsodása autoimmun folyamatokhoz vezet, amelyek jelentősen fokozzák a vaszkuláris intima proliferációs folyamatait. Az artériákat tápláló erek az elsők, amelyek érintettek. Ez hozzájárul az intrakapilláris véráramlás megzavarásához, majd az erek falának permeabilitásának növekedéséhez, a fájdalom megjelenéséhez és a sympathoadrenalis rendszer reakcióihoz. Ez utóbbi a regionális erek görcsösségét, lelassítja a véráramlást, hiperkoagulabilitást és ennek következtében szöveti nekrózist okoz.
A betegség osztályozása.

Az obliteráló endarteritis klinikai lefolyása során a következő szakaszokat különböztetjük meg:
1- ischaemiás;
2 - trofikus rendellenességek;
3-fekély-nekrotikus;
4 - gangrénás.
M. I. Kuzin (1987) az endarteritis obliteráló szakaszait különbözteti meg:
I. szakasz - a funkcionális kompenzáció szakasza.

A betegek hidegrázást, paresztéziát észlelnek a lábujjakban, fáradtság, időszakos sántaság, amely 1000 m-nél nagyobb távolságban 4-5 km/h sebességgel történő gyalogláskor jelentkezik. II szakasz - a részkompenzáció szakasza.
Jellemző az időszakos claudicatio megjelenése 200 m séta után (II A), vagy korábban (II B). A láb és a láb bőre kiszárad, leválik, hyperkeratosis jelenik meg. A végtagokon lelassul a szőrnövekedés, sorvadás kezd kialakulni bőr alatti szövetés a láb kis izmai.
III szakasz - a dekompenzáció szakasza.
Jellemzője a fájdalom megjelenése a végtagokban nyugalomban, a képtelenség járni több mint 25-50 m.. A lábszár és a láb izmainak sorvadása előrehalad, a betegek kénytelenek leengedni őket, hogy csökkentsék a végtagok fájdalmát.
IV szakasz - a destruktív változások szakasza.
A láb és az ujjak fájdalma elviselhetetlenné válik. A láb és a láb ödémája összeér, fekélyek jelennek meg, később az ujjak és a lábfej üszkösödése, amely gyakran nedves formában megy végbe.
Klinikai tünetek.

Az intermittáló claudicatio tünete kardinális az obliteráló endarteritis és az obliteráló atherosclerosis diagnózisában.
Időszakos sántaság. Ennek a tünetnek a megjelenése az izmok iszkémiájának mértékétől függ, amelynek szükségessége a vérellátásban járás közben megnő, és a kapillárisok vérkeringése elégtelen szinten marad. Az érgörcs itt jelentős szerepet játszik. Az intermittáló claudicatio fájdalom természete az ischaemia helyétől függ. Tehát a láb talpi felületén és az ujjakban a fájdalom égető. A sípcsont izmainak régiójában gyakran görcsös, görcsös vagy fájdalmas. A combizmok fájdalma fáradtság vagy gyengeség érzéseként jellemezhető. Az intermittáló claudicatio intenzitásának gyors növekedése a nyugalmi ischaemiás fájdalom, fekélyek, gangréna előfutára.
Az endarteritis eltüntetésére jellemző állandó sajgó fájdalom a betegség korai szakaszában. Megjelenése a láb ischaemiás csontjainak osteoreceptorainak irritációjával jár.
hideglelés
patológiának tekinthető
a végtagok hidegérzékenységének aszimmetriája és ennek a tünetnek a megjelenése meleg időévben vagy meleg szobában. A hideg érzése a bőr lehűlésével, érzékenységi zavarokkal és fájdalommal egyidejűleg jelentkezik.
Paresztézia. A keringési elégtelenség az idegrendszer működését is érinti, amely görcsökben és az alsó végtagok paresztéziáiban (zsibbadás, kúszás, bizsergés) nyilvánul meg, amit a szöveti ischaemia megnyilvánulásaként kell tekinteni.
Fáradtság a séta és a fizikai aktivitás során a kollaterális erek általános görcse miatt következik be.
A bőrszín változása. A perifériás keringési zavarok súlyosságától függően a bőr sápadt, cianotikus, lilás-cianotikus lehet. A későbbi szakaszokban a fő artériás törzs átjárhatóságának nemcsak funkcionális, hanem szervi zavarai is megjelennek, és a kollaterális keringés még nem alakult ki, a bőr sápadtsága különösen hangsúlyossá válik, tartóssá válik.
A bőr helyi hiperémiája cianózissal fordul elő
nekrotikus elváltozásokkal, amelyeket gyulladásos reakciók kísérnek . Ez az ún "hideg hiperémia" szövetek hőmérséklet-emelkedése nélkül, ami a vérellátás károsodása miatt következik be. A vénás trombózis, nekrózis és gangréna azonban cianózissal és sötétbarna bőrszínnel nyilvánul meg.
trofikus változások. NÁL NÉL kezdeti időszakok betegség betegeknél előfordul a lábak izzadása, amely a betegség következő szakaszaiban fokozatosan eltűnik. A bőr veszít rugalmasságából, kiszárad, ráncosodik, repedések, bőrkeményedés jelennek meg rajta.

A körmök megváltoztak elsötétednek, deformálódnak, növekedésük lelassul. Ugyanezek a változások lapos lábfejlődés kialakulásához, izomsorvadáshoz, valamint a láb és a sípcsont diffúz vagy foltos csontritkulásának megnyilvánulásaihoz vezetnek.
Szöveti ödéma a nekrózis és az üszkösödés állandó kísérője. Ugyanakkor az arteriovenosus és lymphovenosus anastomosisok jelentős szerepet játszanak. Az artériás vér gyors kiürülése a vénás ágyba a vénás nyomás növekedéséhez és fokozott extravazációhoz vezet. Ez növeli a szöveti hipoxiát, és hozzájárul az aluloxidált termékek felhalmozódásához.
Vénás rendszer obliteráló endarteritis esetén gyakran thrombophlebitis érinti. A vénák patológiás folyamata reflexszerűen romlik artériás keringés. Az artériás görcsöt cianózis kíséri. Ez vezetett a "kék thrombophlebitis" kifejezéshez.
A végtag szöveti nekrózisa és gangrénája. Fekélyek obliteráló endarteritisszel jellegzetes megjelenés: kerekek, szélüket és aljukat halványszürke bevonat borítja, regeneráció és hámképződés jelei nélkül. A körülötte lévő bőr elvékonyodott, mint a "pergamen", cianotikus vagy lilás-cianotikus, enyhe gyulladásos megnyilvánulásokkal. Az ilyen betegek fekélyei meglehetősen fájdalmasak, és a fájdalom különösen éjszaka zavaró. A nekrózis progressziója gangréna kialakulásához vezet, melynek proximális irányba való terjedését szöveti ödéma előzi meg.
A betegség lefolyása és a tünetek súlyossága a stádiumtól függ.
Nál nél ischaemiás stádium
járás közben a lábak fáradtsága, hidegrázás, paresztézia és görcsök jelentkeznek
az izmokban.
Objektíven vegye figyelembe a láb bőrének színének és hőmérsékletének változását, az érrendszeri reakciók labilitását, a pulzáció megőrzését és a kapillaroszkópos kép hátterének sápadtságát. Angiogram kóros elváltozások nélkül.
A trofikus rendellenességek szakaszai a lábak súlyos fáradtsága és hideglelése, kifejezett paresztézia és járás közbeni fájdalom megjelenése „szakaszos claudikáció” formájában. Objektív vizsgálattal megállapítható a láb bőrének sápadtsága vagy cianózisa, a köröm növekedésének zavara, deformációja, bőrelváltozások, mint „pergamen”, hajhullás, bőrhőmérséklet-csökkenés és a pulzushullám gyengülése, egészen annak hiányáig. a láb artériái. A betegek capillaroscopiájával a kapillárisok számának csökkenése és a kapilláris hurok artériás ágának görcse figyelhető meg. Az arteriogram a lábszár artériáinak elzáródását mutatta ki.
Mert fekélyes nekrotikus stádium
jellemzőek az állandó unalmas nyugalmi fájdalom, amely vízszintes helyzettel fokozódik. Fekélyek jelennek meg a lábujjak területén. A járás élesen nehézkes, az alvás zavart, nincs étvágy. Gyakran előfordul, hogy a felszálló thrombophlebitis és lymphangitis jelenségei csatlakoznak a fekélyes folyamathoz. Egyértelműen kifejezett izomsorvadás, a bőr sápadtsága (cianózis a fekélyek területén), a bőr hőmérsékletének csökkenése és a pulzus hiánya a láb artériáiban. A trofikus rendellenességek nemcsak a bőrön, hanem a csontokban is megnyilvánulnak (foltos csontritkulás). Az arteriogram két vagy három lábartéria elzáródását tárhatja fel. Kapillaroszkópiával, amely halvány vagy cianotikus hátterű, a kapillárisok számának csökkenésével és deformációjával.
Gangrénás szakasz jellemezze a toxémia tüneteit és hatását a pszichére, a szív- és érrendszerre, a vesére és a májra. A betegek elveszítik az alvást, nem alszanak éjjel-nappal. Kifejlődött gangréna, nedvesen vagy szárazon is folytatódhat. Ezzel egyidejűleg a lágyrészek és gyakran a láb csontjainak nekrózisa, lábödéma, felszálló limfangitis, thrombophlebitis és inguinalis lymphadenitis. A száraz gangréna esetén a végtag bőrének hőmérséklete általában csökken, nedves gangrénánál normális lehet. Az angiogramon - a láb, a lábszár és gyakran a femoralis artériák elzáródása.

Az obliteráló endarteritis szövődményei közül gyakoribb az artériás trombózis és a végtagok gangrénája. Ez utóbbi száraz vagy nedves formában is kialakulhat.

Száraz gangréna gyakrabban fordul elő ott, ahol kevés vagy nincs izom, és a bőr alatti zsírszövet gyengén fejlett. A demarkációs vonal világos, széle mentén enyhén kifejezett gyulladásos zóna figyelhető meg.

Nedves gangréna olyan esetekben alakul ki, amikor a krónikus artériás elégtelenség hátterében vaszkuláris trombózis lép fel. Ez utóbbi nem csak a láb, hanem a lábszár artériáiban is kialakulhat. A végtag ödémás, a bőr rajta feszült, sápadt hátterén kék ercsíkok látszanak.
A határvonal ilyen helyzetekben rosszul van kifejezve. Nedves gangréna körülményei között az általános toxémia szindróma alakul ki, és rendkívül fontossá válik.
A krónikus artériás elégtelenség fenti tünetein kívül más jeleket is észlelnek:
A talpi ischaemia tünete Oppel az érintett végtag lábfejének talpi felszínének felemelkedett kifehéredéséből áll. A fehéredés megjelenési sebességétől függően meg lehet ítélni a végtag keringési zavarainak mértékét. Súlyos ischaemia esetén a következő 4-6 másodpercen belül jelentkezik.
Shamova tesztje. A páciensnek felajánlják, hogy 2-3 percig emelje fel. a térdízületben kiegyenesített lábra és a comb középső harmadába a Riva-Rocci apparátus mandzsettáját helyezzük, melyben a szisztolés nyomást meghaladó nyomás jön létre. Ezt követően a lábat vízszintes helyzetbe engedjük, és 4-5 perc múlva. a mandzsetta le van véve. Egészséges embereknél 30 másodperc után. az ujjak hátának reaktív hiperémiája van. Ha 1-1,5 perc után következik be, akkor ez a végtag viszonylag kis keringési elégtelenségét jelzi, akár 1,5-3 perces késéssel. - jelentősebb és több mint 3 perc. - Jelentős keringési elégtelenség.
Térd jelenség Panchenko. Az ülő beteg rádobja a beteg lábát az egészségesre, és hamarosan fájdalmat érez a sípcsont izmokban, zsibbadást érez a lábában, kúszást érez az érintett végtag ujjbegyében.
Laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszerek.

1 Teljes vérkép.
2 A vizelet általános elemzése.
3 Biokémiai elemzés vér a lipidanyagcsere, az összkoleszterin, a trigliceridek mutatóinak meghatározásával.
4 Koagulogram.
5 Kapillaroszkópia.
6 Reovasográfia.
7 Oszcillográfia.
8 Aortoarteriográfia.
9 Dopplerográfia.
10 Termográfia.
11 EKG.
megkülönböztető diagnózis.
Az obliteráló endarteritis differenciáldiagnózisa bemutatásra kerül Asztal 1.
Terápiás taktika és kezelési módszer megválasztása. Az obliteráló endarteritis kezelése a betegség lefolyásának stádiumától függően változhat, de a fő cél mindig a kapilláris keringés helyreállítása vagy javítása legyen.
Konzervatív kezelés.

A betegek myotropikus hatású értágítókat írnak fel. Ezek közé tartozik a papaverin, a halidor, az andekalin, a vasodilan. A legszélesebb körben használt papaverin, amelynek hatásmechanizmusa a simaizomrostok felületén való adszorpciójára, és ennek következtében potenciáljuk és permeabilitásuk megváltozására korlátozódik. Ugyanakkor javul az érfal izomszerkezeteinek cseréje, és kitágul a lumenük.
Ganglioblokkoló szerek, amelyek közé tartozik a benzohexónium, mydocalm, gangleron, dimecolin, pentamin. Ezek a gyógyszerek átmenetileg blokkolják az autonóm ganglionokat, megszakítják az efferens vazokonstriktor impulzusokat és csökkentik a görcsös erek tónusát.
A deszenzitizáló szerek (difenhidramin, pipolfen, diazolin, suprastin, tavegil) időben blokkolják a hisztamin hatását és értágító hatást váltanak ki, miközben csökkentik az érfal permeabilitását és törékenységét.
A vér reológiai tulajdonságait befolyásoló gyógyszerek közé tartoznak a dextránok (reopoliglucin, poliglucin). Csökkentik a vér viszkozitását, megakadályozzák az aggregációt alakú elemek, csökkenti a teljes perifériás ellenállást, növeli a vér fibrinolitikus aktivitását.
A vér reológiai tulajdonságait az antikoagulánsok (közvetlen és közvetett hatás) és az antiaggregánsok (aszpirin) is javítják.
A mikrocirkulációra ható eszközök. Úgy tervezték, hogy helyreállítsák a vérkeringést a kapillárisok, arteriolák, venulák szintjén, kiküszöböljék megnövekedett permeabilitását, és inaktiválják a hisztamint és a szerotonint a szövetekben. Ezek a gyógyszerek közé tartozik a trental, a parmidin, a nikotinsav, a solcoseryl, az actovegin.
Hormonális készítmények. A glükokortikoidok alkalmazása az endarteritis obliterációjában deszenzitizáló és gyulladáscsökkentő hatásuk szempontjából indokolt. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy hosszú távú és rendszertelen beadásuk a hormonszekréció tartós csökkenéséhez és a mellékvese kérgi rétegének hypotrophiájához vezethet. A hormonális gyógyszerek alkalmazásának legjobb módja ilyen esetekben az anabolikus hormonok (nerobol, retabolil, methylandrostenediol) kinevezése. Konkrét nélkül hormonális hatás, javítják a fehérje-, zsír-, víz-só anyagcserét és a regenerációs folyamatokat trofikus fekélyekben.
A kezelési folyamat magában foglalja a fizioterápiát, az oxigénterápiát és az HBO-t.
Különös figyelmet kell fordítani a ganglionok, idegtörzsek és plexusok blokkolására. Figyelembe véve az értónus fokozatos szabályozási rendszerét, az ilyen blokádok végrehajthatók különböző szinteken autonóm idegrendszer: a csillagcsillagok, a mellkas felső részének szimpatikus ganglionjai és ganglionjainak blokádja ágyéki szimpatikus törzs. A pararenális, epidurális, para-artériás és intraarteriális blokádok szintén jelentősek. A szimpatikus idegrendszer novokain blokádja diagnosztikai és terápiás célokra egyaránt alkalmazható.
Sebészet.

Ha a konzervatív terápia sikertelen, használja sebészet. Az obliteráló endarteritisben szenvedő betegek leggyakoribb sebészeti beavatkozása a sympathectomia.

A ganglionális sympathectomia a következő problémákat oldja meg: teljesen és hosszú ideig enyhíti az angiospasmust, megszünteti vagy jelentősen csökkenti a fájdalom intenzitását. A műtét különösen hatékony a betegség kezdetén. A következő szakaszokban a sympathectomia elveszti fájdalomcsillapító hatását. A művelet a háttérben történik konzervatív kezelés, amelyet ben kell folytatni posztoperatív időszak. Az ágyéki szimpatektómiával 1-3 szimpatikus gangliont távolítanak el. A sympathectomia ellenjavallatai a következők:
1. a kapillárisok atonikus és spasztikus-atonikus állapota;
2. hatás hiánya a ganglionok blokkolásakor;
3. a poplitealis artéria teljes elzáródása;
4. reaktív hiperémia jelzése több mint 3 percig;
5. a biztosítékok anatómiai és funkcionális elégtelensége.
A betegség előrehaladtával a gangréna előfordulása és kialakulása, a végtag amputációja vagy diszartikulációja történik.
Indikációi: progresszív nedves gangréna súlyos toxémiás szindrómával, gangréna cukorbetegség hátterében, végtag gangréna kifejezett koszorúér-elégtelenséggel, nekrózis a végtag vénás rendszerének trombózisa miatti kiáramlási zavarokkal, nekrózis jelenléte a sarok területén .
Az obliteráló endarteritisben szenvedő betegek szövődményei hasonlóak az obliteráló atherosclerosis szövődményeihez.
Rehabilitáció.

I. szakasz - ép betegek, de nem alacsony hőmérsékleten, nem nedves helyiségben, vízben vagy a test általános hűtésével, erős fizikai megterheléssel.
Az LKK döntésével rendelkező betegeket képesítési szempontból egyenértékű munkakörre kell alkalmazni, olyan körülmények között, amelyek kizárják a negatív környezeti tényezőket.
A betegek rehabilitációjához klinikai kivizsgálás, időben történő foglalkoztatás + tervszerű kezelés szükséges.
Ha ezek a feltételek nem teljesíthetők, a betegeket az LRC-be küldik a III. rokkantsági csoport besorolására az új szakma megszerzésének idejére.
A II. szakaszban tilos a nehéz fizikai munka, a neuropszichés túlterhelés, a hosszan tartó lábon állás és a kedvezőtlen körülmények között végzett munka. Ezeket a betegeket könnyű munkára kell áthelyezni, és ha ez csökkenti a képzettséget, a rokkantság harmadik csoportját határozzák meg. A nyugdíj előtti korban - II rokkantsági csoport. Az ischaemiás stádiumban lévő szellemi munkát végzők munkaképesek. A dekompenzáció szakaszában - az alkotás során korlátozottan alkalmasnak ismerik el őket különleges körülmények. Ha a kezelés sikertelen, fogyatékosnak minősülnek.
A III. stádiumban - a betegek fogyatékkal élők, hosszú kezelésre van szükségük fekvőbeteg kezelés. A fekély gyógyulásával, a necrectomia és a fájdalom megszűnésével járó amputációval III. csoport rokkantnak minősülnek. A VTEC I. csoportba tartozó fogyatékkal élőknek ismeri el az ellátást igénylőket.

KLINIKAI VIZSGÁLATOK.

1. Egy 60 éves, alsó végtagi érelmeszesedésben szenvedő, a jobb oldali femoropoplitealis szegmens elzáródásával, III. fokú ischaemiával járó betegnél jobb oldali femoropopliteális söntelést végeztek. Milyen intézkedéseket kell tenni a shunt trombózis megelőzésére a korai posztoperatív időszakban?

   1. Közvetlen antikoagulánsok beadása.
   2. Közvetett antikoagulánsok beadása.
   3. Görcsoldók kinevezése.
   4. Fibrinolitikumok beadása.
   5. Fájdalomcsillapítók felírása.

1. A 28 éves, dohányzó M. beteg 500 méterig terjedő időszakos csuklásra panaszkodik. A láb artériáin a pulzáció hiányzik, a popliteálison - legyengült. Ennek a páciensnek az optimális első vonalbeli kezelése a következő lenne:

   1. Konzervatív kezelés
   2. Poplitealis-shin autovénás tolatás
   3. Femoralis-poplitealis protézis beültetése
   4. Profundoplasztika
   5. Sympathectomia

1. A 49 éves M. beteget a jobb combcsont-poplitealis szegmens atherosclerotikus elzáródásával, a jobb láb krónikus ischaemiájával, Fontaine szerint IV fokú IV. A választott művelet ennél a páciensnél a következő lenne:

   1. Femoralis-poplitealis autogén véna shunting
   2. Profundoplasztika
   3. Femoralis-poplitealis bypass politetrafluoretilén protézissel
   4. Sympathectomia
   5. A kezelés csak konzervatív

1. A 60 éves N. beteg fájdalomra és zsibbadásra panaszkodik a bal lábában, amely járás közben jelentkezik. Pihenés után a fájdalom elmúlik. Több éve szenved impotenciától. A vizsgálat a bal láb izmainak sorvadását, normális reflexeket és a femoralis artéria feletti zajt tárta fel. A páciens legvalószínűbb, hogy:

   1. Leriche-szindróma.
   2. Porckorongsérv.
   3. Ízületi gyulladás.
   4. Kék váladék.
   5. Mélyvénás trombózis.

2. A 29 éves D. beteget fáradtság, az alsó végtagok hidegérzése, a láb izomzatában jelentkező fájdalom megjelenése miatt vették fel 300 m-ig terjedő séta közben. 6 éve tartja betegnek magát. és a betegség kezdetét hipotermiával hozza összefüggésbe. A beteg általános állapota kielégítő. Pulzus - 72 percenként, ritmikus. BP 115/70 Hgmm A szívhangok ritmikusak. Az alsó végtagok bőre a lábmagasságban és a lábszár alsó harmadában halvány árnyalatú, hűvös tapintású, a lábszáron gyenge szőrnövekedés, a bőr vékony, száraz. Az alsó végtag artériáin a pulzációt a femoralis artérián határozzák meg, a popliteálison - a pulzáció gyengült, a láb artériáin - hiányzik. A jobb combcsonti és poplitealis artériák pulzálása kielégítő, a láb artériáin - hiányzik. Milyen előzetes diagnózis a legvalószínűbb?

   1. Az alsó végtagok obliteráló endarteritisze.
   2. Az alsó végtagok atherosclerosisának megszüntetése.
   3. Raynaud-kór.
   4. Nem specifikus aorto-arteritis.
   5. diabéteszes angiopátia.

1. Egy 58 éves beteg otthonába hívtak mentőorvost a bal láb hirtelen heveny fájdalma miatt 40 perccel ezelőtt, annak hidegsége, zsibbadása, a bőr kifehéredése miatt. A fájdalom megjelenése fokozott fizikai aktivitással jár (a kert ásása során). Az anamnézisből kiderült, hogy az elmúlt 4 évben járási nehézségeket észlel ("intermittáló claudicatio" tünete). Az orvos a végtag akut artériás elzáródásának szindrómáját diagnosztizálta. Mi az oka a beteg akut betegségének?

   1. A végtagok atherosclerosisának megszüntetése
   2. A végtag obliteráló endarteritisze
   3. Deformáló arthrosis-arthritis a végtag
   4. Az ágyéki gerinc osteochondrosisa
   5. A végtag krónikus vénás elégtelensége

1. A 35 éves, dohányzó K. beteg a végtagok hipotermiáját követően a kéz- és lábujjak időszakos fájdalmára panaszkodik, amelyet az izgalom és a hideg évszak súlyosbít. Objektíven: a végtagok ujjai kékes színűek, enyhe duzzanattal. A fő artériákon a pulzáció megmarad. Vércukor 5,5 mmol/l. Készítse el a helyes diagnózist.

   1. Raynaud-kór
   2. Buerger-betegség
   3. Obliteráló endarteritis
   4. Az atherosclerosis megszüntetése
   5. Noduláris periarteritis

1. A 65 éves K. beteg 30 éve beteges, időszakos lábfájdalmakra panaszkodik, amelyeket gyaloglás súlyosbít, különösen a hideg évszakban. Objektíven: az ujjak kékes színűek, a lábfejek és a lábak hidegek, a bőr rajtuk elvékonyodott, a combcsonti és popliteális artériák pulzálása élesen gyengült. Legvalószínűbb diagnózis:

   1. Az atherosclerosis megszüntetése
   2. Buerger-betegség
   3. Obliteráló endarteritis
   4. Raynaud-kór
   5. Noduláris periarteritis

1. A 25 éves K. beteg időszakos lábfájdalmaktól szenved. Objektíven: a sípcsonton és a combon többszörös cianotikus foltok vannak gyulladással, helyi ödémával, amelyek helyenként nekrotikus területekké alakulnak át. A fő artériákon a pulzáció megmarad. Ht 45%, protrombin index 90%, fibrinogén A 5,33 g/l, fibrinogén B - ++. Az alábbi diagnózisok közül melyik a legvalószínűbb?

   1. Buerger-betegség
   2. Az atherosclerosis megszüntetése
   3. Obliteráló endarteritis
   4. Raynaud-kór
   5. Noduláris periarteritis

2. Egy 60 éves beteg panaszkodik a jobb lábában jelentkező fájdalomra, amely járás közben jelentkezik, akár 150 métert is meg tud menni megállás nélkül. Hidegséget, zsibbadást észlel a jobb lábban. Objektíven: a jobb láb ujjainak bőre sápadt, hőmérséklete csökken. A femoralis artériákon a pulzáció kielégítő, a jobb poplitealis artérián hiányzik. Mi a legvalószínűbb diagnózis?

   1. Az alsó végtagok ereinek obliteráló atherosclerosisa, jobb oldalon a poplitealis-femoralis szegmens elzáródása
   2. Akut thrombophlebitis saphena véna jobb oldalon
   3. Buerger-betegség
   4. Leriche szindróma
   5. A végproteritisz eltüntetése

1. Vascsenko M.A. Műtét a hasi aorta és az alsó fő artériák elzáródására

végtagok. Kijev, Druk, 1999.-291.

2. Vishnevsky A.A., N.I. Krakovsky, V.Ya. Zolotarevsky. A végtagok artériáinak elpusztító betegségei. G. Medicine, 1972, 248 p.

3. Lidsky A.T.. A perifériás erek legfontosabb betegségei. -Medgiz, 1958.-.300 s

4. Rusakov V.I. A magánsebészet alapjai 1., 2., 3. évf. -R.n / Don - 1975.

5. Shalimov A. A., N. F. Dubina. Az aorta és a fő artériák műtétje. Kijev, "Egészség", 1979.- 382. o.

6. Kórházi sebészet. Szerkesztette: Kovalchuk L.Ya., Saenko V.F., Knishov G.V., Nichitailo M.Yu. Ternopil. "Ukrkniga"., 1999.-590

Az alsó végtagok ereinek elzáródása vagy szűkülete leggyakrabban az artériák ateroszklerózisa, thromboangiitis obliterans (endarteritis), aortoarteritis, fibromuscularis dysplasia miatt következik be. Ezek a betegségek a perifériás artériás elégtelenség fő okai.

Az artériák beszűkülése és eltüntetése a véráramlás éles csökkenését okozza, károsítja a vérkeringést a mikrovaszkulatúra ereiben, csökkenti a szövetek oxigénellátását, szöveti hipoxiát és károsodott szöveti anyagcserét okoz. Ez utóbbi súlyosbodik az arteriolo-venuláris anasztomózisok feltárása miatt. A szövetekben az oxigénfeszültség csökkenése nem teljesen oxidált anyagcseretermékek felhalmozódásához és metabolikus acidózishoz vezet. Ilyen körülmények között a tapadó és aggregációs tulajdonságok nőnek, a vérlemezkék széteső tulajdonságai csökkennek, nő a vörösvértest aggregáció, nő a vér viszkozitása, ami elkerülhetetlenül hiperkoagulációhoz és vérrögképződéshez vezet. A thrombusok blokkolják a mikrovaszkulatúrát, súlyosbítják az érintett szerv iszkémiájának mértékét. Ennek hátterében disszeminált intravaszkuláris koaguláció alakul ki.

A makrofágok, neutrofil leukociták, limfociták és endoteliális sejtek aktiválódása ischaemiás körülmények között proinflammatorikus citokinek (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) felszabadulásával jár együtt, amelyek fontos szerepet játszanak a gyulladás szabályozásában. mikrocirkulációs keringés, fokozott kapilláris permeabilitás és trombózis, erek, szövetkárosodás (nekrózis) az aktív oxigéngyökök által. A szövetekben megnő a membrántoxikus hatású hisztamin, szerotonin, prosztaglandin tartalma. A krónikus hipoxia a lizoszómák lebomlásához és a sejteket és szöveteket lizáló hidrolázok felszabadulásához vezet. A szervezetet érzékennyé teszik a fehérjék bomlástermékei. Vannak olyan kóros autoimmun folyamatok, amelyek súlyosbítják a mikrokeringési zavarokat, és növelik a helyi hipoxiát és szöveti nekrózist.

Klinikai kép és diagnózis. Az érintett végtag artériás vérellátásának elégtelenségének mértékétől függően a betegség négy szakaszát különböztetjük meg (a Fontaine-Pokrovsky osztályozás szerint).

Színpad én - funkcionális kompenzáció. A betegek hidegrázást, görcsöket és paresztéziákat észlelnek az alsó végtagokban, néha bizsergés és égő érzés az ujjbegyekben, fáradtság, kimerültség. Lehűléskor a végtagok sápadt színűek lesznek, érintésre hidegek lesznek. A menetpróba során 500-1000 m után szakaszos claudikáció lép fel. A menetpróba egységesítése érdekében a páciensnek másodpercenként 2 lépés sebességgel javasolt mozognia (a metronóm szerint). A megtett út hosszát a vádli izomfájdalmának megjelenése előtt határozzák meg, és azt az időt, amíg teljesen lehetetlen a járás folytatása. A tesztet kényelmesen futópadon lehet elvégezni. A menetpróba mutatói alapján megítélhető a betegség előrehaladása és a kezelés sikeressége. Az időszakos claudicatio az izmok elégtelen vérellátása, az oxigénfelhasználás károsodása és az aluloxidált anyagcseretermékek szövetekben történő felhalmozódása miatt következik be.

szakasz II - részkompenzáció. Az intermittáló claudicatio intenzitása növekszik. A jelzett járástempónál már 200-250 m (Pa szakasz) vagy valamivel kevesebb (116 szakasz) leküzdése után következik be. A láb és a láb bőre elveszíti eredendő rugalmasságát, kiszárad, hámlik, a talpfelületen hyperkeratosis jelenik meg. A körmök növekedése lelassul, megvastagodnak, törékennyé, fénytelenné válnak, matt vagy barna színt kapnak. Az érintett végtag szőrnövekedése is zavart okoz, ami kopaszodási területek megjelenéséhez vezet. A bőr alatti zsírszövet és a láb apró izmainak sorvadása kezd kialakulni.

III. szakasz - dekompenzáció. NÁL NÉL nyugalmi fájdalom jelentkezik az érintett végtagon, a járás csak 25-50 m távolságban válik lehetségessé A bőr színe az érintett végtag helyzetétől függően drámaian megváltozik: emeléskor bőre elsápad, leengedéskor kipirosodik a bőr megjelenése, elvékonyodik és könnyen sebezhetővé válik. A horzsolások, zúzódások, körömvágás miatti kisebb sérülések repedések és felületi fájdalmas fekélyek kialakulásához vezetnek. A lábszár és a láb izmainak progresszív sorvadása. A foglalkoztathatóság jelentősen csökken. Súlyos fájdalom szindróma esetén a szenvedés enyhítése érdekében a betegek kényszerhelyzetet vesznek fel - lefelé fekve lábakkal.

szakasz IV - destruktív változások. A láb és az ujjak fájdalma állandóvá és elviselhetetlenné válik. A kialakuló fekélyek általában a distalis végtagokban, gyakrabban az ujjakon találhatók. A szélüket és az aljukat piszkosszürke bevonat borítja, nincsenek szemcsék, körülöttük gyulladásos beszivárgás van; a lábfej és az alsó lábszár ödémája egyesül. Az ujjak és a lábak gangrénája gyakran a nedves gangréna típusának megfelelően alakul. A munkaképesség ebben a szakaszban teljesen elveszett.

Az elzáródás mértéke bizonyos nyomot hagy a betegség klinikai megnyilvánulásaiban. A vereség a combcsont-popliteális szegmens jellemzi "alacsony" szakaszos claudicatio - a fájdalom megjelenése a vádli izmait. A terminális hasi aorta és a csípőartériák ateroszklerotikus elváltozásait (Lerish-szindróma) a "magas" intermittáló claudicatio (fájdalom a farizmokban, a comb izomzatában és a csípőízületben), a lábizmok atrófiája, impotencia, csökkenés jellemzi. vagy pulzus hiánya a femoralis artériában. Az impotenciát a belső csípőartériák rendszerében a vérkeringés megsértése okozza. A megfigyelések 50%-ában fordul elő. Jelentéktelen helyet foglal el az impotencia egyéb okai között. Egyes Leriche-szindrómában szenvedő betegeknél a végtagok bőre elefántcsonttá válik, a combokon kopaszodási területek jelennek meg, a végtagok izmainak hipotrófiája kifejezettebbé válik, néha panaszkodnak a köldöktáji fájdalomról, amely edzés közben jelentkezik. Ezek a fájdalmak a mesenterialis artéria rendszerből a femoralis artéria rendszerbe való átkapcsoláshoz kapcsolódnak, azaz a "mesenterialis lopás" szindrómához.

A legtöbb esetben a helyes diagnózist rutin klinikai vizsgálattal lehet felállítani, és a speciális kutatási módszerek általában csak részletezik azt. A konzervatív terápia megtervezésekor a klinikai módszerek helyes alkalmazásával számos műszeres vizsgálatot el lehet hagyni. A műszeres diagnosztikának kétségtelenül prioritása van a preoperatív felkészítés időszakában, a műtét és a posztoperatív megfigyelés során.

Az ellenőrzés értékes információkat nyújt a kóros folyamat természetéről. Az alsó végtagok krónikus ischaemiájában a betegeknél általában izomhipotrófia alakul ki, a saphena vénák telítettsége csökken (barázda vagy száraz folyómeder tünete), megváltozik a bőr színe (sápadtság, márványosodás stb.). Ezután trofikus rendellenességek jelentkeznek hajhullás, bőrszárazság, megvastagodó és törékeny körmök stb. formájában. Súlyos ischaemia esetén savós folyadékkal teli hólyagok jelennek meg a bőrön. Gyakrabban fordul elő a végtag disztális szegmenseinek száraz (mumifikáció) vagy nedves (nedves gangréna) nekrózisa.

A láb ereinek tapintása és auskultációja alapvető információkat nyújt a kóros folyamat lokalizációjáról. Így a pulzus hiánya a poplitealis artérián a femoralis-poplitealis szegmens eltüntetését, a combon lévő pulzus eltűnése pedig a csípőartériák károsodását jelzi. Számos olyan betegnél, akiknél a hasi aorta erős elzáródása van, a pulzáció még az aorta elülső részén keresztül történő tapintással sem észlelhető hasfal. 80-85% obliteráló atherosclerosisban szenvedő betegeknél az impulzus nem a poplitealis artérián, és 30% -ában a combcsonton van meghatározva. Emlékeztetni kell arra, hogy kisszámú betegnél (10-15%) előfordulhat az alsó lábszár vagy a lábfej izolált vaszkuláris elváltozása (distalis forma). Minden betegnek el kell végeznie a femoralis, a csípőartériák és a hasi aorta auszkultációját. A szűkületes artériák felett általában szisztolés zörej hallható. A hasi aorta és a csípőartériák szűkülete esetén nemcsak az elülső hasfal felett, hanem az inguinalis szalag alatti combartériákon is jól meghatározható.

A disztális artériák szelektív elváltozása az oka annak, hogy obliteráló thromboangiitisben szenvedő betegeknél elsősorban az artériák pulzálása szűnik meg a lábon. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a gyakorlatilag egészséges emberek 6-25%-ánál előfordulhat, hogy a láb dorsalis artériáján a pulzus a helyzet anomáliái miatt nem határozható meg. Ezért megbízhatóbb jel a pulzus hiánya a hátsó tibia artériában, amelynek anatómiai helyzete nem annyira változó.

funkcionális tesztek. Az O p -pel talpi ischaemia tünete az érintett végtag lábfejének elfehéredése, 45°-os szögben felemelve. A blansírozás mértékétől függően meg lehet ítélni a végtag keringési zavarainak mértékét. Súlyos ischaemia esetén 4-6 másodpercen belül jelentkezik. Később a Goldflam és Samuels tesztet megváltoztatták, ami lehetővé tette a blansírozás megjelenésének és a vérkeringés helyreállításának időpontjának pontosabb megítélését. Hanyatt fekvő helyzetben a pácienst arra kérik, hogy emelje fel mindkét lábát, és tartsa őket derékszögben csípőizület. 1 percen belül felajánlják a láb hajlítását és kihajlítását a bokaízületben. Határozza meg a lábak fehéredésének megjelenési idejét. Ezután a páciensnek fel kell ajánlani, hogy gyorsan vegye fel a lábát lefelé ülő helyzetet, és vegye figyelembe az időt a vénák feltöltődéséig és a reaktív hiperémia megjelenéséig. A kapott adatok digitálisan feldolgozhatók, így megítélhető a kezelés során a vérkeringés változása.

Goldflam teszt. A beteg hátán, az ágy fölé emelt lábaiban felajánlják neki, hogy hajtson végre hajlítást és nyújtást a bokaízületekben. A vérkeringés megsértésével 10-20 mozgás után a beteg fáradtságot tapasztal a lábában. Ezzel egyidejűleg figyelik a láb talpfelületének színét (Samuels teszt). Súlyos vérellátási hiány esetén a lábak elfehéredése néhány másodpercen belül megtörténik.

A Sitenko-Shamova tesztet ugyanabban a helyzetben hajtják végre. A comb felső harmadára érszorítót kell felhelyezni, amíg az artériák teljesen össze nem szorítanak. 5 perc elteltével a kötést eltávolítják. Normális esetben legkésőbb 10 másodpercen belül reaktív hiperémia jelenik meg. Az artériás keringés elégtelensége esetén a reaktív hiperémia megjelenési ideje többször meghosszabbodik.

Panchenko térdjelensége ülő helyzetben határozható meg. A beteg, aki fájó lábát az egészséges térdére veti, hamarosan fájdalmat érez a vádli izmait, zsibbadást érez a lábában, mászkáló érzést érez az érintett végtag ujjbegyeiben.

A körömágy összenyomódásának tünete, hogy ha egészséges embereknél az első lábujj terminális falanxát anteroposterior irányban 5-10 mp-ig összenyomjuk, akkor az ebből eredő körömágy kifehéredését azonnal normál szín váltja fel. Ha a végtag vérkeringése megzavarodik, az néhány másodpercig tart. A körömlemez cseréje esetén nem a körömágyat szorítják, hanem a körömredőt. Károsodott perifériás keringésben szenvedő betegeknél a kompresszió eredményeként kialakult fehér folt a bőrön lassan, néhány másodpercen belül vagy még tovább eltűnik.

A reográfia, Doppler ultrahang, az alsó végtagok p0 2 és pCO 2 transzkután meghatározása segít a beteg végtag ischaemiás fokának megállapításában.

Az obliteráló elváltozásokat a reográfiai görbe fő hullámának amplitúdójának csökkenése, kontúrjainak simasága, a további hullámok eltűnése, valamint a reográfiai index értékének jelentős csökkenése jellemzi. A keringési dekompenzáció esetén az érintett végtag disztális részeiről rögzített reogramok egyenesek.

A Doppler ultrahangos adatok általában az érintett végtag disztális szakaszaiban regionális nyomás és lineáris véráramlási sebesség csökkenését, a véráramlási sebességgörbe megváltozását jelzik (az ún. fő-változott vagy mellékes véráramlást rögzítik), a boka szisztolés nyomás indexének csökkenése, amely a boka szisztolés nyomásának a vállnyomáshoz viszonyított arányából származik.

Leriche-szindrómában szenvedő betegek ultrahangos duplex szkennelésével egyértelműen láthatóvá válik a terminális hasi aorta és a csípőartériák változásai, a femorális, poplitealis artéria elzáródása vagy szűkülete, meghatározható a lézió jellege és időtartama a fő kollaterális artériákban ( különösen a mély femoralis artériában). Lehetővé teszi a kóros folyamat lokalizációjának és kiterjedésének meghatározását, az artériák károsodásának mértékét (elzáródás, szűkület), a hemodinamikai változások természetét, a kollaterális keringést, a disztális véráram állapotát.

A helyi diagnózis ellenőrzése angiográfiával (hagyományos radiopaque, MR vagy CT angiográfia) történik - a legtöbb, ill. Tájékoztató módszer az obliteráló atherosclerosis diagnosztizálására.

Az atherosclerosis angiográfiás jelei közé tartoznak a marginális töltési hibák, az érfalak korrodált kontúrjai szűkülettel, szegmentális vagy széles körben elterjedt elzáródások jelenléte a disztális szakaszok kollaterális hálózaton keresztül történő kitöltésével (18.12. ábra; 18.13. ábra).

Thromboangiitis esetén az angiogramok meghatározzák az aorta, a csípő- és femorális artériák jó átjárhatóságát, az artéria poplitealis disztális szegmensének kúpos szűkületét vagy a tibialis artériák proximális szegmenseit, az alsó lábszár artériák eltüntetését a hossz többi részén többszörös, kis kanyargós biztosítékok. A femoralis artéria, ha részt vesz a kóros folyamatban, egyenletesen szűkül. Jellemző, hogy az érintett erek körvonalai általában egyenletesek.

Sebészet. Szegmentális elváltozások esetén a helyreállító műtétek elvégzésének indikációi a betegség Pb stádiumától kezdve határozhatók meg. Ellenjavallatok a belső szervek - szív, tüdő, vese stb. - súlyos kísérő betegségei, az artériák teljes meszesedése, a disztális ágy átjárhatatlansága. A fő véráramlás helyreállítását endarterectomia, bypass shunting vagy protetika segítségével érik el.

Rizs. 18.14. Femoralis-poplitealis söntelés.

A femoralis-poplitealis szegmens artéria obliterációja esetén a femoralis-poplitealis vagy a femoralis-tibiális söntelést a nagy vena saphena szegmensével végezzük. A nagy vena saphena kis átmérője (4 mm-nél kisebb), korai elágazás, visszér, phlebosclerosis korlátozza plasztikus felhasználását. Műanyagként újszülöttek köldökzsinórjának vénáját, allovénás graftokat, szarvasmarha artériáiból származó liofilizált xenograftokat használnak. A szintetikus protézisek használata korlátozott, mivel gyakran a műtét után a közeljövőben trombózist okoznak. Femoro-poplitealis helyzetben a politetrafluoretilén protézisek bizonyultak a legjobbnak (18.14. ábra).

A hasi aorta és a csípőartériák atherosclerotikus elváltozásaiban aortofemoralis bypass-t (18.15. ábra) vagy az aorta bifurkációjának és protézisének reszekcióját (18.16. ábra) bifurkációs szintetikus protézissel végezzük. Szükség esetén a műtét a nekrotikus szövetek kimetszésével fejezhető be.

Az utóbbi években az artériák ateroszklerotikus elváltozásainak kezelésében elterjedt a röntgensugaras endovaszkuláris tágítás és a kitágult ér lumenének megtartása speciális fémstent segítségével. A módszer meglehetősen hatékony a femoropoplitealis szegmens és a csípőartériák szegmentális atheroscleroticus elzáródásainak és szűkületeinek kezelésében. Sikeresen alkalmazzák a rekonstrukciós műtétek kiegészítéseként, a "többemeletes" elváltozások kezelésében. Diabéteszes macroangiopathiák esetén a rekonstrukciós műtétek nemcsak a fő véráramlás helyreállítását teszik lehetővé, hanem a mikrovaszkulatúra vérkeringésének javítását is. A kis átmérőjű erek veresége, valamint a folyamat elterjedtsége miatt a thromboangiitis obliterans rekonstrukciós műveletei korlátozottak.

Jelenleg a distalis ágy (a lábszár és láb artériái) elzáródásaira a végtag úgynevezett indirekt revascularisatiójának módszereit fejlesztik ki. Ide tartoznak az olyan típusú sebészeti beavatkozások, mint a vénás rendszer arterializálása, revaszkularizáló osteotrepanáció.

Az artériák diffúz atheroscleroticus elváltozásai esetén, ha a beteg súlyos általános állapota miatt rekonstrukciós műtét elvégzése nem lehetséges, valamint az elváltozás distalis formáiban, a perifériás artériák görcsének megszüntetése műtéttel történik. ágyéki szimpatektómia, melynek következtében javul a kollaterális keringés. Jelenleg a legtöbb sebész két vagy három ágyéki ganglion reszekciójára korlátozódik. Végezzen egy- vagy kétoldali ágyéki szimpatektómiát. Az ágyéki ganglionok izolálásához extraperitoneális vagy intraperitoneális hozzáférést alkalmaznak.

A modern berendezések lehetővé teszik az endoszkópos ágyéki szimpatektómia elvégzését. A műtét hatékonysága az érintett végtag mérsékelt ischaemiájában (a betegség II. stádiumában), valamint a lágyékszalag alatti elváltozásokban a legmagasabb.

Nekrózis vagy gangréna esetén a végtag amputációjára utaló jelek vannak. Ugyanakkor az amputáció mértéke a fő artériák károsodásának mértékétől és mértékétől, valamint a mellékkeringés állapotától függ.

A sebészeti beavatkozás mennyiségét szigorúan egyénre kell szabni, és a végtag vérellátását és a későbbi protézisek kényelmét figyelembe véve kell elvégezni. Az ujjak izolált nekrózisa esetén világos demarkációs vonallal a phalangusok exartikulációját a tarsalis csont fejének reszekciójával vagy necrectomiával végezzük. Gyakoribb elváltozások esetén az ujjak amputációit, a transzmetatarsalis amputációkat és a láb amputációját a haránt - Chopar ízületben végezzük. A nekrotikus folyamat átterjedése a lábujjakról a lábfejre, a nedves gangrén kialakulása, az általános mérgezés tüneteinek fokozódása a végtag amputációjának jelzése. Egyes esetekben a láb felső harmadának szintjén, másokban a comb alsó harmadán belül végezhető.

Konzervatív kezelés a betegség korai (I-Pa) stádiumában, valamint a műtétre vonatkozó ellenjavallatok jelenlétében vagy a végrehajtás technikai feltételeinek hiányában súlyos ischaemiás betegeknél javallt. Összetettnek és patogenetikusnak kell lennie. A vazoaktív gyógyszerekkel végzett kezelés célja az intracelluláris oxigénfelhasználás javítása, a mikrokeringés javítása és a kollaterálisok kialakulásának serkentése.

A konzervatív kezelés alapelvei: 1) a káros tényezők hatásának kiküszöbölése (lehűlés megelőzése, dohányzás, alkoholfogyasztás tilalma stb.); 2) gyakorló gyaloglás; 3) a vasospasmus megszüntetése görcsoldó szerek (pentoxifillin, komplamin, cinnarizin, vazaprostan, nikospan) segítségével; 4) fájdalomcsillapítás (nem szteroid fájdalomcsillapítók); 5) az anyagcsere folyamatok javulása a szövetekben (B-vitaminok, nikotinsav, szolcoseryl, anginin, prodektin, parmidin, dalargin); 6) a véralvadási folyamatok normalizálása, a vérlemezkék adhéziós és aggregációs funkciói, a vér reológiai tulajdonságainak javítása (indirekt antikoagulánsok, megfelelő indikációkkal - heparin, reopoligliukin, acetilszalicilsav, ticlid, chimes, trental). Az artériák krónikus obliteráló betegségeiben szenvedő betegek kezelésében a legnépszerűbb gyógyszer a trental (pentoxifillin), legfeljebb napi 1200 mg-os dózisban orálisan és 500 mg-ig intravénásan. Kritikus ischaemiás betegeknél (III-IV. stádium) a vasaprostan a leghatékonyabb.

A betegség autoimmun genezisében szenvedő betegeknél kortikoszteroidok, immunstimulánsok alkalmazása válik szükségessé. A legtöbb atherosclerosisban szenvedő betegnél a lipidanyagcsere korrekciójára van szükség, amelyet az összkoleszterin, trigliceridek, nagy és alacsony sűrűségű lipoproteinek tartalmára vonatkozó adatok alapján kell elvégezni. Ha a diétás terápia hatástalan, koleszterinszintézis gátlók (enduracin), sztatinok (zocor, mevacor, lovasztatin), kalciumion antagonisták (verapamil, cinnarizine, corinfar), fokhagymakészítmények (allicor, alisat) alkalmazhatók. Fizioterápiás és balneológiai eljárások alkalmazhatók (UHF, mikrohullámú, kisfrekvenciás UHF terápia, magnetoterápia, kisfrekvenciás pulzáló áramok, gyógyhatású anyagok elektroforézise, ​​radioaktív, jódos-brómos, szulfidos fürdők), hiperbár oxigenizáció, szanatóriumi kezelés célszerű.

Különösen fontos a kockázati tényezők kiküszöbölése, folyamatosan törekedni a betegektől az állati zsírok fogyasztásának éles csökkentésére, a dohányzás teljes abbahagyására. Rendszeresen és helyesen kell szedni az egyidejű betegségek (diabetes mellitus, magas vérnyomás, hiperlipoproteinémia), valamint a tüdő- és szívműködési zavarokkal járó betegségek kezelésére felírt gyógyszereket: a perctérfogat növekedése a szöveti perfúzió növekedéséhez vezet. az elzáródás helyére, és ezért javítják oxigénellátásukat.

A gyakorló járás elengedhetetlen a kollaterálisok kialakulásához, különösen a felületes femoralis artéria elzáródása esetén, amikor a mély femorális artéria és az artéria popliteális átjárhatósága megmarad. Ezen artériák közötti kollaterálisok kialakulása jelentősen javíthatja a distalis végtagok vérellátását.

Az alsó végtagok obliteráló atherosclerosisában szenvedő betegek kezelésének és rehabilitációjának kérdései elválaszthatatlanul kapcsolódnak az általános atherosclerosis kezelésének problémájához. Az ateroszklerotikus folyamat előrehaladása néha jelentősen csökkenti a rekonstrukciós érműtétek hatását. Az ilyen betegek kezelésében a gyógyszeres terápiával együtt hemoszorpciót alkalmaznak.

Előrejelzés a betegség nagymértékben függ az elpusztító betegségben szenvedő betegek megelőző ellátásától. Ambuláns megfigyelés alatt kell lenniük (3-6 havonta kontrollvizsgálat). A megelőző kezelési tanfolyamok, amelyeket évente legalább kétszer kell elvégezni, lehetővé teszik a végtag funkcionálisan kielégítő állapotban tartását.

- a perifériás artériák progresszív károsodása, amelyet szűkületük és súlyos végtag-ischaemia kialakulásával járó obliteráció kísér. Az obliteráló endarteritis klinikai lefolyását időszakos claudicatio, végtagfájdalom, trofikus rendellenességek (repedések, száraz bőr és köröm, fekélyek) jellemzik; a végtag nekrózisa és gangrénája. Az obliteráló endarteritis diagnózisa fizikai adatokon, ultrahangos dopplerográfia, reovasográfia és perifériás arteriográfia, capillaroscopia eredményein alapul. Az obliteráló endarteritis konzervatív kezelése gyógyszeres és fizioterápiás tanfolyamokat foglal magában; a sebészeti taktikák közé tartozik a sympathectomia, thromboendarterectomia, artériapótlás, bypass műtét stb.

Általános információ

Az obliteráló endarteritis a perifériás erek krónikus betegsége, melynek alapja a kis artériák obliterációja, amely a disztális alsó végtagok súlyos keringési zavarával jár együtt. Az obliteráló endarteritis szinte kizárólag a férfiakat érinti: a férfiak és a nők aránya 99:1. Az obliteráló endarteritis a végtagamputáció egyik leggyakoribb oka fiatal, ép férfiaknál.

Az obliteráló endarteritist néha tévesen az atherosclerosis obliterans-szal azonosítják. A tünetek hasonlósága ellenére e két betegség etiopatogenetikai mechanizmusa eltérő. Az obliteráló endarteritis általában fiatalok (20-40 évesek) körében fordul elő, a disztális artériás ereket (főleg a lábakat és a lábfejet) érinti. A szisztémás érelmeszesedés megnyilvánulásaként jelentkező obliteráló atherosclerosis idősebb korban diagnosztizálható, gyakori és főként a nagy artériás ereket érinti.

Az endarteritis obliteráló okai

Az obliteráló endarteritis etiológiájában nagy jelentőséget tulajdonítanak a neuropszichés tényezőknek, a mellékvesék és a nemi mirigyek hormonális működésének károsodásának, amelyek érgörcsös reakciókat váltanak ki. Az endarteritis obliteráló autoimmun mechanizmusa mellett a vaszkuláris endotélium elleni antitestek megjelenése, a CEC növekedése és a limfociták számának csökkenése tanúskodik.

Az obliteráló endarteritis patogenezise

Az obliteráló endarteritis kialakulásának kezdetén az érgörcs dominál, amelyet hosszan tartó fennállással az edények falának szerves elváltozásai kísérnek: belső membránjuk megvastagodása, parietális trombózis. Az elhúzódó görcs következtében trofikus rendellenességek és degeneratív elváltozások lépnek fel az érfalban, ami az artériák lumenének szűküléséhez, esetenként azok teljes eltüntetéséhez vezet. Az edény eltüntetett részének hossza 2-20 cm lehet.

Az okklúziós terület körül kialakuló kollaterális hálózat eleinte nem csak terhelés alatt biztosítja a szövetek funkcionális szükségleteit (relatív keringési elégtelenség); a jövőben a perifériás keringés abszolút elégtelensége alakul ki - intermittáló claudicatio ill. erőteljes fájdalom nemcsak járás közben, hanem nyugalomban is előfordul. Az obliteráló endarteritis hátterében másodlagos ischaemiás neuritis alakul ki.

A patofiziológiai változásoknak megfelelően az obliteráló endarteritis kialakulásának 4 fázisát különböztetjük meg:

• 1 fázis- dystrophiás változások alakulnak ki a neurovaszkuláris végződésekben. Nincsenek klinikai megnyilvánulások, a trofikus zavarokat a kollaterális keringés kompenzálja.
• 2 fázisú- érgörcs, amelyet a kollaterális keringés elégtelensége kísér. Klinikailag a megszűnő endarteritisnek ez a fázisa fájdalom, fáradtság, hideg láb, időszakos sántaság formájában nyilvánul meg.
• 3 fázisú- kötőszövet kialakulása az intimában és az érfal más rétegeiben. Vannak trofikus rendellenességek, az artériák pulzációjának gyengülése, nyugalmi fájdalom.
• 4 fázisú- az artériás erek teljesen eltömődnek vagy trombózisosak. A végtag nekrózisa és gangrénája alakul ki.

Az obliteráló endarteritis osztályozása

Az obliteráló endarteritis két esetben fordulhat elő klinikai formák- korlátozott és általánosított. Az első esetben csak az alsó végtagok artériái (az egyik vagy mindkettő) érintettek; A kóros elváltozások lassan haladnak előre. A generalizált formában nem csak a végtagok erei érintettek, hanem a hasi aorta zsigeri ágai, az aortaív ágai, az agyi és koszorúerek.

A fájdalomreakció súlyossága alapján az alsó végtagok iszkémiájának IV. stádiumát az obliteráló endarteritissel különböztetjük meg:

• I - fájdalom a lábakban akkor jelentkezik, ha 1 km-es távolságban sétál;
• IIA - a vádli izmainak fájdalmának megjelenése előtt a beteg 200 m-nél nagyobb távolságot járhat;
• IIB - a fájdalom kezdete előtt a beteg 200 m-nél kisebb távolságot sétálhat;
• III - a fájdalom szindróma 25 m-ig séta és nyugalomban fejeződik ki;
• IV - fekélyes-nekrotikus hibák képződnek az alsó végtagokon.

Az obliteráló endarteritis tünetei

Az obliteráló endarteritis lefolyása 4 szakaszon megy keresztül: ischaemiás, trofikus rendellenességek, fekélyes nekrotikus, gangrén. Az ischaemiás tünetegyüttest a fáradtság érzése, a lábak hidegsége, paresztézia, az ujjak zsibbadása, a vádli izmainak és lábainak görcsök megjelenése jellemzi. Néha az elpusztító endarteritis a migrációs thrombophlebitis (thromboangiitis obliterans, Buerger-kór) jelenségével kezdődik, amely a lábszár és a lábfej saphena vénáiban vérrögök képződésével folytatódik.

Az obliteráló endarteritis második szakaszában a fenti jelenségek mindegyike felerősödik, járás közben fájdalom jelentkezik a végtagokban - időszakos claudicatio, ami arra kényszeríti a beteget, hogy gyakran pihenjen. A fájdalom az alsó láb izmaiban koncentrálódik, a talp vagy a lábujjak területén. A lábak bőre "márványossá" vagy cianotikussá válik, száraz lesz; a körmök növekedése és deformációja lelassul; szőrhullás van a lábakon. A láb artériáin a pulzációt nehéz meghatározni, vagy az egyik lábon hiányzik.

Az obliteráló endarteritis fekélyes-nekrotikus szakasza nyugalmi fájdalomnak (különösen éjszaka), a lábizmok sorvadásának, a bőr duzzadásának, valamint a lábon és az ujjakon trofikus fekélyek kialakulásának felel meg. A limfangitis, a thrombophlebitis gyakran csatlakozik a fekélyes folyamathoz. Az artériák pulzálása a lábakon nincs meghatározva.

Az endarteritis elpusztításának utolsó szakaszában az alsó végtagok száraz vagy nedves gangrénája alakul ki. Az üszkösödés megjelenése általában külső tényezők (sebek, bőrvágások) vagy meglévő fekély hatására társul. A lábfej és az ujjak gyakrabban érintettek, ritkábban a gangrén átterjed a lábszár szöveteire. A gangrénával kialakuló toxémia szindróma a végtag amputációjához kényszeríti az embert.

Az obliteráló endarteritis diagnózisa

Az obliteráló endarteritis diagnosztizálására számos funkcionális tesztet alkalmaznak (Goldflam, Shamova, Samuels, hőmérős teszt stb.), jellegzetes tüneteket vizsgálnak (Opel plantáris ischaemia tünet, ujjnyomás tünet, Panchenko térd jelenség), amelyek lehetővé teszik a azonosítani a végtag artériás vérellátásának elégtelenségét.

Az obliteráló endarteritis diagnosztizálását az alsó végtagok ereinek ultrahangvizsgálata, reovasográfia, termográfia, kapillaroszkópia, oszcillográfia, alsó végtagok angiográfiája segíti. Az érgörcs kimutatása érdekében funkcionális vizsgálatokat végeznek - pararenális blokád vagy az ágyéki ganglionok paravertebrális blokádja.

A reogramot az amplitúdó csökkenése, a hullám kontúrjainak simasága a lábszárból és a lábfejből származó vezetékekben, valamint a további hullámok eltűnése jellemzi. Adat ultrahang kutatás(dopplerográfia, duplex szkennelés) obliteráló endarteritisben szenvedő betegeknél a véráramlás sebességének csökkenését jelzik, és lehetővé teszik az ér obliterációs szintjének tisztázását. A termográfiai vizsgálat az infravörös sugárzás intenzitásának csökkenését mutatja a végtag érintett részein.

Az obliteráló endarteritis kezelése

Az endarteritis megszüntetésének korai szakaszában konzervatív terápiát végeznek, amelynek célja az érfal görcsének enyhítése, a gyulladásos folyamat megállítása, a trombózis megelőzése és a mikrocirkuláció javítása. A komplex gyógyszeres terápia során görcsoldók (drotaverin, nikotinsav), gyulladáscsökkentők (antibiotikumok, lázcsillapítók, kortikoszteroidok), vitaminok (B, E, C), véralvadásgátlók (fenindion,

(Ateroszklerotikus elváltozások, nem specifikus aortoarteritis, obliteráló endarteritis, az aorta és ágainak aneurizmái)

Az alsó végtagok krónikus artériás elégtelensége

A krónikus artériás elégtelenség etiológiai tényezői igen változatosak. Helyi folyamatok okozhatják: 1) a sérült edény lekötése után - "a lekötött edény betegsége" (R. Leriche, N. I. Krakovsky); 2) extravazális kompressziós faktorok (a csigolya artéria összenyomódása nyaki osteochondrosisban, a nyaki artéria daganat általi összenyomása - kemodektóma); 3) veleszületett kóros állapotok (a veseartériák fibromuszkuláris diszpláziája, artériás hypoplasia az aplasiáig); 4) posztembóliás vagy poszttrombotikus artériás elzáródások (traumatikus trombózis után) krónikus artériás elégtelenség kialakulásával.

A krónikus artériás elégtelenség oka gyakran a fő artériák kóros kanyargóssága és meghosszabbodása, azok meghajlása, sőt hurkok kialakulása. Általában az atherosclerosis és az artériás magas vérnyomás kombinációjával figyelhetők meg, és a belső nyaki verőér, csigolya és subclavia artériák medencéjében lokalizálódnak.

1. Az érelmeszesedés a leginkább gyakori ok az artériás ágy elváltozásai (akár 80%), különösen a 45-60 éves férfiaknál (4-szer gyakrabban, mint a nőknél). Az anyagcsere folyamatok megsértésén alapul, különösen a lipoproteinek, lipidek, koleszterin cseréjében.

2. A nem specifikus aortoarteritis (pulzusmentes betegség, fiatal nők arteritisze, Takayasu-szindróma, aortaív arteritis, panarteritis) allergiás-gyulladásos eredetű szisztémás érbetegség, amely leggyakrabban az aorta és fő ágainak szűkületéhez vezet. Ennél a betegségnél az érfal minden rétege megváltozik, de főleg a középső, élesen atrófiás, széles rostos intimával és megvastagodott adventitia mufftal összenyomódik, mely általában a környező szövetekre forrasztva van. Kedvenc lokalizáció: aortaív ágaival, az aorta proximális szegmense zsigeri ágakkal és veseartériákkal. Ebben az esetben az intraorganikus erek és a végtagok legtávolabbi részei nem érintettek.

3. Obliteráló endarteritis (Winivarter-kór) és rosszindulatú változata a gyulladás és trombózis kifejezett jeleivel az artériákban migráló thrombophlebitissel - thromboangiitis obliterans (Buerger-kór).

Ez az alsó végtagok disztális artériáinak gyulladásos betegsége, amely megsérti azok átjárhatóságát, trombózist és ischaemiás szindróma kialakulását. A morfológiai jelek a gyulladás nem specifikus, hiperergikus természetéről tanúskodnak, bizonyos hasonlóságokkal a kollagenózisok artériás elváltozásaiban (de helytelen ezeket valódi kollagenózisoknak tulajdonítani). A betegség kialakulásában az utóbbi időben a legnagyobb jelentőséget a fertőző-allergiás faktoroknak és a neurogén elméletnek tulajdonítják. A lassan kialakuló artériás elégtelenség minden károsodás esetén mindig együtt jár a kollaterális ágy morfológiai átrendeződésével, amely bizonyos mértékig kompenzálja az elégtelen véráramlást. Emellett minőségi adaptív változások is anyagcsere folyamatok ischaemiás szövetekben.

Az alsó végtagok diabéteszes angiopátiája (DANK).

A betegség cukorbetegeknél alakul ki. A diabéteszes angiopátia egy generalizált érelváltozás, amely kiterjed mind a kis erekre (mikroangiopátia), mind a közepes és nagy hajók(makroangiopátia).

A mikroangiopátiák specifikusak a cukorbetegségre, amely morfológiailag a kapillárisok alapmembránjának megvastagodásával, az endothel proliferációjával és a PAS - pozitív glikoproteinek az érfalban történő lerakódásával nyilvánul meg.

A mikroangiopátia elsősorban a kapillárisokat, kisebb mértékben az arteriolákat és a venulákat érinti, ami károsodott mikrokeringéshez és szöveti hipoxiához vezet. A mikroangiopátia legintenzívebben érinti a szemfenék ereit, a veséket és az alsó végtagokat, ami a diabéteszes retinopátia, nephropathia hátterében áll; hozzájárul a polyneuropathiához és az osteoarthropathiához, amelyek a diabéteszes láb szindróma (DFS) kialakulásának egyik kulcstényezője. A "diabetikus mikroangiopátia" kifejezést M. Burger javasolta 1954-ben. A szerzők túlnyomó többsége szerint a mikroangiopátia nem a cukorbetegség szövődménye, hanem tünete, a kóros folyamat szerves része. Tiszta formájában a perifériás mikroangiopátia a cukorbetegek 4,9%-ában fordul elő, és kísérő érbetegségek nélkül általában nem vezet végtag gangrénához (Volgin E.G. 1986). A kis erek ilyen elszigetelt elváltozásának szélsőséges megnyilvánulása első pillantásra paradox tény lehet: trofikus fekélyek vagy gangréna kialakulása a láb artériáiban megőrzött pulzációval.

A diabéteszes macroangiopathia éppen ellenkezőleg, nem specifikus, és korai és széles körben elterjedt atherosclerosisnak tekinthető. Az ateroszklerózis jellemzői a cukorbetegségben:

1. Az érrendszeri elváltozások azonos gyakorisága mindkét nemnél; cukorbetegség hiányában a férfiak nagyobb valószínűséggel betegszenek meg (92%).
2. A diabéteszes obliteráló atherosclerosis 10-20 évvel korábban alakul ki, ami a lipid- és fehérjeanyagcsere diabéteszes zavarával függ össze.
3. A disztális végtagok „térd alatti” ereinek veresége, míg cukorbetegség hiányában a femoralis-poplitealis és az aorto-femorális szegmensek gyakrabban érintettek.
4. A kollaterális keringés gyenge fejlődése az egyidejű microangiopathia következtében.

Így a DANK a mikroangiopátia és a makroangiopátia kombinációján alapul; ez utóbbi a fő artériák érelmeszesedése. A DANK-ban szenvedő betegek között a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek dominálnak; szerint B.M. Gazetova (1991) szerint a nem inzulinfüggő diabetes mellitusban szenvedő betegek több mint 80%-ánál angiopátia jelei mutatkoztak a diagnózis időpontjában. Az 1-es típusú cukorbetegségre jellemző, hogy a Monckeberg-féle érelmeszesedés nem csökkenti az ér lumenét, és nem zavarja a véráramlást. A DANK természetes következménye a diabéteszes láb szindróma kialakulása. diabéteszes láb specifikus szövődmény cukorbetegség lábsérülések komplexe formájában, beleértve a szomatikus és autonóm idegek károsodását, a fő és a mikrokeringési véráramlás megzavarását, a csontok disztrófiás elváltozásait, amelyek ellen a láb és a lábszár fejlődik trofikus fekélyekés gennyes-nekrotikus folyamatok. Az SDS a cukorbetegek 30-80%-ánál fordul elő 15-20 évvel a betegség kezdete után, és az esetek felében az egyik vagy mindkét láb amputációjával végződik.

Klinikai kép az alsó végtagok krónikus artériás elégtelensége

A klinikai megnyilvánulások bizonyos közössége miatt ezek a betegségek együttesen is vizsgálhatók, az egyes tünetekre jellemző egyéni tünetekre kitérve.

Az alsó végtagok krónikus artériás elégtelenségének fő tünete az intermittáló claudicatio, melynek intenzitása alapján meg lehet ítélni az artériás ágy károsodásának súlyosságát. Ezenkívül a következők jellemzőek: a distalis végtag hidegsége, paresztézia, "mászás érzése", a végtag zsibbadása, különböző színű bőrszárazság: a súlyos sápadtságtól a lilás-cianotikus színig; trofikus rendellenességek jelenléte: repedések, hosszan tartó, nem gyógyuló fekélyek, a nekrózis korlátozott területei.

A klinikai folyamatban 4 szakaszt különböztetnek meg:

I. szakasz - funkcionális kompenzáció,

II. szakasz - dekompenzáció a fizikai aktivitás során,

III. szakasz - nyugalmi dekompenzáció,

IV szakasz - nekrotikus, destruktív, gangrénás.

Jelenleg Oroszországban az A.V. osztályozása. Pokrovszkij (1979). Ennek alapja az érintett végtag artériás vérellátásának elégtelenségének mértéke. A maga módján univerzális, hiszen minden elzáródásos betegség vérkeringésének állapotát felmérhetjük vele. Az alsó végtagok ischaemia tüneteire összpontosítva. Ennek 4 szakasza van.

1. szakasz (funkcionális kompenzáció). Időszakos claudikáció akkor fordul elő, ha átlagosan 5 km/h sebességgel sétálunk 1 kilométernél nagyobb távolságon.

2. szakasz (részkompenzáció). Ha a beteg a jelzett sétatempóval 200 méternél többet tud járni. Ezt az állapotot 2A szakaszként határozzák meg. Ha normál séta közben a fájdalom 200 méternél kevesebben jelentkezik, ez a 2B szakasz.

A 3. szakaszt (dekompenzáció) a nyugalmi fájdalomra és a 25 méternél rövidebb séta esetén határozzák meg

A 4. szakaszt (destruktív változások) a fekélyes-nekrotikus szövetelváltozások jellemzik

A betegség lefolyásától függően:

a) akut rosszindulatú generalizált lefolyás, b) szubakut hullámos lefolyás, c) krónikus, folyamatosan progresszív lefolyás.

Az alsó végtagok krónikus artériás elégtelenségének általános tünetei mellett ki kell emelni egy bizonyos tünetegyüttest az elzáródási folyamat lokalizációja miatt.

1. A hasi aorta elzáródásának szindróma(Lerish-szindróma) és a csípőartériák 17%-át teszik ki. Jellemző az időszakos claudicatio súlyos formája, a betegek gyakorlatilag nem tudnak járni, fájdalom a csípőben, a fenékben, az ágyéki régióban, impotencia, ritkábban - a kismedencei szervek rendellenességei. Az alsó végtagok izmainak súlyos sorvadása, a bőr sápadtsága, nincs pulzálás a combcsont-, csípőartériákban.

2. A femoralis-poplitealis szegmens vereségének szindróma(50%-ot tesz ki) leginkább az atherohypertoniás folyamatra jellemző (70%). Az intermittáló claudicatio súlyossága változó, és a distalis ágy állapota határozza meg. A femoralis artéria lokális szegmentális elváltozásainál a perifériás keringés súlyos zavarai nem figyelhetők meg, ezek természetesen megszűnnek a lábszár artériáinak elzáródásával. A pulzációt csak a femorális artérián határozzák meg.

3. A láb fő artériáinak károsodásának szindróma(perifériás szindróma) 31,2%, főként obliteráló entereritiszben figyelhető meg. A femoralis és poplitealis artériák pulzálása megmarad. Már a betegség korai szakaszában fekélyek kialakulásával járó trofikus rendellenességek figyelhetők meg, gangrénás folyamat jelenlétében, rosszindulatú lefolyás betegségek.

4. A felső végtagok artériáinak károsodásának szindróma gyakoribb az obliteráló endarteritis generalizált formájában. A klinikai képet viszonylag jóindulatú lefolyás jellemzi, a végtag gyors kifáradása fizikai terhelés során, paresztézia, hideglelés. A radiális és ritkábban a brachialis artériákban nincs pulzáció.

Diagnosztikai módszerek. Az alsó végtagi krónikus artériás elégtelenségben szenvedő betegek vizsgálata a következő feladatok megoldását biztosítja:

1. A kóros folyamat természetének és általános prevalenciájának megállapítása.

2. Az elzáródás mértékének és mértékének feltárása.

3. A károsodott vérkeringés kompenzációs forrásainak kialakítása.

4. A regionális vérkeringés funkcionális felmérése a kompenzáció szakaszának meghatározásával.

Figyelmet kell fordítani a teljes kardiovaszkuláris rendszer általános klinikai vizsgálatának fontosságára, a vizsgálathoz elérhető összes fő artéria szekvenciális tapintásával és auskultációjával. Az instrumentális diagnosztikai módszerek közül a legfontosabbak:

1. Artériás oszcillográfia (az artériás fal impulzusrezgéseinek nagyságának regisztrálása).

2. Közvetlen vérnyomásmérés (az érfal deformációjának mértékét tükrözi a szívciklus során változó vérnyomás hatására).

3. Volumetriás vérnyomásvizsgálat (regisztrálja az érfal teljes ingadozását, általános képet ad a végtag mellék- és fő vérellátásáról).

4. Plethysmographia (egy szerv vagy testrész térfogatának ingadozásainak rögzítésére szolgáló módszer, amely az ereik vérellátásának megváltozásával kapcsolatos).

5. Rheovasográfia (a szövetek komplex elektromos ellenállásának grafikus regisztrálása, amely nagyfrekvenciás áram áthaladásakor a vérellátásuk függvényében változik).

6. Angiotenziotonográfia (a perifériás hemodinamika vizsgálatának komplex módszere, amely a plethysmo és a sphygmográfia elveit ötvözi).

7. Fotoangiográfia (a véráramlás zavarakor fellépő vaszkuláris zajok grafikus regisztrálása).

8. Kapillaroszkópia (a kapilláriságy vizuális megfigyelésének módszere).

9. Bőrelektrotermometria (a módszer az arterioláris és kapilláris keringés állapotát tükrözi).

10. Ultrahangos dopplerográfia (a módszer a Doppler-effektuson alapul, amely a közeledő objektum hangfrekvenciájának növeléséből, a távolodó tárgy frekvenciájának csökkentéséből áll). A módszer lehetővé teszi a fő véráramlás, a mellékvéráramlás, a vénás véráramlás regisztrálását, a véráramlás sebességének és vérnyomásának meghatározását különböző szinteken. (Ez a legfejlettebb modern módszer a perifériás hemodinamika vizsgálatára).

11. Radioizotópos indikáció (a jelölt radioaktivitás vérizotópok általi mozgásának grafikus regisztrálása az érrendszer különböző részein. A módszer különösen értékes a szöveti véráramlás vizsgálatára).

12. Aorto-arteriográfia (kontrasztanyag befecskendezése az artériás ágyba):

a) perkután punkciós arteriográfia,

b) transzlumbáris aortográfia Dos Santos szerint,

c) az aorta perkután katéterezése Seldinger szerint.

13. Radioizotópos angiográfia (a vizsgálat gamma-kamerával történik.) Az indikátor hígítási görbéit az aorta és a fő artériák egyes szakaszairól rögzítjük a véráramlási zavarok kimutatása érdekében.

Együtt műszeres értékelés a diabéteszes angiopátiában szenvedő betegek artériás véráramlásához szükséges:

1. vérvizsgálat (cukor, glikémiás profil, karbamid, kreatinin, véralvadási rendszer);
2. neurológiai állapot felmérése (rezgés, fájdalom és tapintási érzékenység felmérése).

Az alsó végtagok krónikus artériás elégtelenségének kezelési módszerei

1. A komplex konzervatív kezelés magában foglalja: az erek görcsének megszüntetését (görcsoldó szerek, novokain blokádok), fájdalomcsillapítók (gyógyszerek, fájdalomcsillapítók), szöveti trofizmust javító szerek (vitaminok, ATP, kokarboxiláz, glutaminsav), deszenzitizáló és gyulladáscsökkentő terápia, a vér és a mikrokeringés reológiai tulajdonságait javító szerek (reopoliglucin, trental, nikotin). sav, ticlid, aszpirin), indirekt antikoagulánsok, heparin (alacsony dózisú módban), gyógyszeres anyagok intraartériás beadása a kollaterális keringés serkentésére, fizioterápia (diatermia, Bernard-áramok, "impulzus"), tornaterápia, gyógyfürdő kezelés (kénes-karbonsav) , kénhidrogén, radon fürdők).

Különös figyelmet érdemel modern módszerek az alsó végtagok artériáinak krónikus obliteráló betegségei által okozott végtag ischaemia súlyos stádiumú terápiája. A konzervatív terápiát a betegség ezen szakaszában úgy végezzük, mint preoperatív előkészítés amikor a műtét nem lehetséges.

Jelenleg a legnépszerűbb gyógyszer a pentoxifillin (trental) - 1200 mg / nap. A gyógyszer intravénás beadásakor (300-500 mg vagy 3-5 ampulla) az infúziós terápiát ki kell egészíteni azzal, hogy ezt a gyógyszert enterálisan kell bevenni reggel és este a stabil vérkoncentráció fenntartása érdekében. A gyógyszer szedésének időtartama 2-3 hónap vagy több. A gyógyszer ellenjavallt dekompenzált szívelégtelenség és szívritmuszavarok, károsodott májműködés, peptikus fekély súlyosbodása, terhesség esetén

Széles körben alkalmazzák az extrakorporális kezelési módszereket, mint a hemoszorpció, a plazmaferézis és a kvantum hemoterápia. Az intravénás lézerterápiát is aktívan használják, különösen hatékony az HBO-val kombinálva.

2. Műveletek a szimpatikuson idegrendszer: lumbosacralis sympathectomia, ágyéki és cervicothoracalis sympathectomia, ágyéki sympathectomia a bőridegek reszekciójával kombinálva A. G. Molotkov szerint, ágyéki szimpatektómia epinefrektómiával kombinálva (Dietz-műtét - V. A. Oppel - V.)

3. Rekonstruktív műtétek a főereken: az artéria obliterált szegmensének reszekciója protézissel, bypass shunting és endarterectomia szintetikus protézisek, autovénák, autoartériák műanyag felhasználásával.

4. A lábszár combcsontjának amputációja, "kis amputációk".

Az aortaív ágainak károsodásának szindrómái

fő ok koszorúér-betegség Az agyban a brachiocephalicus törzs, a carotis közös része, a belső nyaki carotis kezdeti szakasza, a vertebralis artériák atherosclerosis, nem specifikus aortoarteritis és extravazális kompressziós faktorok (anterior) okozta elzáródásos elváltozásai scalene izom, nyaki borda, nyaki osteochondrosis).

Az agyi érelégtelenség gyakran társul a felső végtagok krónikus artériás elégtelenségének tüneteivel (a brachiocephalic törzs károsodásával, szubklavia artéria).

Az aortaív ágainak károsodásának következő klinikai szindrómái különböztethetők meg:

1. Az arteria carotis szindróma (pulzációjának gyengülése vagy hiánya a nyakban, pulzus hiánya a temporális artériában, hosszan tartó rendellenességek az ellenkező végtagok hemiparézisében a kérgi típus szerint).

2. csigolya szindróma(az agytörzs és a medulla oblongata ischaemia tünetei: fejfájás, szédülés, zaj, fülzúgás, járászavar, járás közbeni tántorgás, látászavarok: kettős látás, fátyol, eszméletvesztési epizódok).

3. Subclavia szindróma (a harmadik részének veresége gyakran kíséri súlyos tünetek a felső végtag artériás elégtelensége: zsibbadás, hidegrázás, fáradtság munkavégzéskor és karemeléskor, nincs pulzus a brachialis, radialis artériákban, a vérnyomás élesen csökken vagy nem észlelhető).

4. Subclavia-vertebralis szindróma (a vertebralis artéria kiindulási helyén a kulcscsont alatti artéria második részének károsodása, a szindróma az első szakasz károsodásával is kialakulhat, csigolya- és subclavia-szindrómára jellemző tünetek kombinációja figyelhető meg ).

5. Brachiocephalic törzs szindróma (a tünetek az agyi ischaemia megnyilvánulásai, mind a carotis, mind a vertebo-basilaris típusban, a jobb felső végtag artériás elégtelensége és a jobb szem látászavarai, nincs pulzus az artériákban felső végtag).

Az ischaemiás agybetegség klinikai megnyilvánulásainak mérlegelésekor be kell tartani az A. V. Pokrovsky által javasolt osztályozást, aki a koszorúér-betegség 4 fokát különbözteti meg:

1 fok. Tünetmentes csoport (a brachiocephalicus artériák igazolt angiográfiás elváltozásaival, cerebrovaszkuláris balesetre utaló jelek nincsenek).

2 fok. Az agyi keringés átmeneti zavarai (különböző súlyosságú tranzisztoros ischaemiás rohamok, amelyek legfeljebb 24 óráig tartanak).

3 fok. Krónikus agyi érelégtelenség (lassan progresszív agybetegség általános tünetei ischaemiás rohamok és stroke nélkül: fejfájás, szédülés, memóriazavar, csökkent intelligencia, teljesítmény).

4 fok. Stroke és következményei (gyakrabban a carotisban és ritkábban a vertebrobasilaris medencében a fokális tünetek dominálnak az agyi tünetekkel szemben: parézis, az ellenoldali végtagok bénulása az arc és a hypoglossális idegek központi parézisével kombinálva, az érzékenység és a hemianopsia).

A diagnosztikai módszerek mérlegelésekor fel kell hívni a figyelmet a temporális, nyaki, subclavia, brachialis és radiális artériák pulzusának részletes tapintásának fontosságára, a vérnyomás meghatározására, az erek auskultációjára (tipikus a szisztolés zörej), neurológiai vizsgálat, látássérülések kimutatása. A műszeres módszerek közül figyelmet érdemel a reoencephalográfia, az elektroencefalográfia, az ultrahangos dopplerográfia, a felső végtagok reovaszográfiája, valamint az aortaív ágainak angiográfiája.

A koszorúér-betegség sebészeti kezelésének kérdéseinek mérlegelésekor egyértelműen jelezni kell a műtéti indikációkat. A műtét tünetmentes lefolyású aortaív ágainak súlyos szűkülete vagy elzáródása esetén, átmeneti agyi keringési zavarok esetén, stroke után javallott, a műtét csak egyéb brachiocephalicus artériák elváltozásai esetén javallott, de nem a . stroke. A műtét ellenjavallt az ischaemiás stroke akut stádiumában és a disztális érágy trombózisában, akut miokardiális infarktusban.

Krónikus hasi ischaemia szindróma (CAIS)

Átdolgozásával ez a szindróma figyelmet kell fordítani a különböző klinikai tünetek kialakulásának lehetőségére a hasi szervekből, amelyek hátterében a coeliakia, a felső és alsó mesenterialis artériák károsodása állhat. Ezt a szindrómát leggyakrabban a klasszikus tünethármas határozza meg: 1) paroxizmális angio-hasi fájdalom az emésztési aktus magasságában, 2) bélműködési zavar, 3) progresszív fogyás.

Az ICAI kialakulásához vezető fő etiológiai okok közül kiemelendő az atherosclerosis (70%), a nem specifikus aortoarteritis (22%), az extravazális kompressziós faktorok (8%), például: falciform ligamentum és a rekeszizom mediális crusája. Ritkábban ennek a szindrómának a kialakulását funkcionális rendellenességek (görcs, különböző eredetű hipotenzió), vérbetegségek ischaemiás rendellenességei (policitémia, leukémia stb.) vagy veleszületett betegségek: artéria fibromuszkuláris diszplázia, hypoplasia, anomáliák okozzák. az artériák fejlődése.

Az ICAI klinikai megnyilvánulásainak mérlegelésekor figyelembe kell venni a lézió helyét és a betegség stádiumát.

Felosztása: 1. Cöliákiás forma, amelyet az emésztési aktus magasságában erős görcsös fájdalom jellemez az epigastriumban. 2. Mesenterialis vékonybél, tompa, sajgó fájdalommal a mesogastriumban 30-40 perc múlva. étkezés után és bélműködési zavarok a motoros, szekréciós, adszorpciós funkció megsértése formájában. 3. Mesenterialis vastagbél, tipikus sajgó fájdalmak a bal csípőtájban, a vastagbél evakuációs funkciója, instabil széklet figyelhető meg.

A SAI klinikai lefolyásában 4 szakaszt kell megkülönböztetni:

I. szakasz - kompenzáció, a zsigeri artériák megállapított elváltozásával, nincsenek klinikai megnyilvánulások;

II. szakasz - szubkompenzáció, a biztosíték keringésének funkcionális elégtelenségéhez kapcsolódik, klinikai tünetek jelennek meg az emésztési művelet magasságában;

III. szakasz - dekompenzáció, a kollaterális keringés kompenzációs lehetőségei tovább csökkennek, a fájdalom szindróma állandósul;

IV szakasz - terminális, visszafordíthatatlan változások szakasza, amelynek klinikai lefolyása során állandó, legyengítő hasi fájdalom jelentkezik, amelyet nem enyhítenek a gyógyszerek, az étkezés teljes megtagadása, a mentális állapot megsértése, a cachexia kialakulása.

A krónikus hasi ischaemia szindróma diagnosztikájában az auskultációs adatok a legnagyobb jelentőséggel bírnak, mivel a CAI cöliákiás formájában szenvedő betegek körülbelül 80%-ánál szisztolés zörej jelentkezik az epigastriumban, a zörej műszeres regisztrálása fonoangiográfiával történik, azonban megbízható diagnózis csak Seldinger szerinti aortográfiai vizsgálattal lehetséges, két vetületben: elülső-hátul és laterális. Ez megalapozza az artériák szűkületét posztstenotikus expanzióval és a kollaterális véráramlási utak működését, amelyek között meg kell különböztetni a coeliakia-mesenterialis anasztomózist és az intermesenterialis anasztomózist (Ryoland-ív).

A gyomor-bél traktus hagyományos röntgenvizsgálata során a bárium lassú áthaladása a gyomorban, a belekben, a gázképződés növekedése figyelhető meg, a vastagbél nyálkahártyája megszűnik, ürülése lelassul, fibrogastroduodenoszkópiával, kolonoszkópiával, fekélyekkel és egyéb gyakran észlelhetők változások.

Értékeléskor laboratóriumi módszerek meg kell jegyezni a diszproteinémiát az albuminszint csökkenésével és a globulinok növekedésével, az enzimek aktivitásának növekedésével: aminotranszferáz, laktát-dehidrogenáz. A koprogram vizsgálatakor nagy mennyiségű nyálka, semleges zsír és emésztetlen izomrostok figyelhetők meg.

Az ICAI-ban szenvedő betegek kezelésének mérlegelésekor figyelembe kell venni, hogy a konzervatív terápia nagyon korlátozott, ami főleg csak I. stádiumú betegek számára javasolt (diéta, görcsoldók, antikoagulánsok), a szubkompenzáció és dekompenzáció szakaszában, a zsigeri artériák rekonstrukciós műtétei indikált: protetika, extravazális kompresszióval, az artéria dekompressziója a rekeszizom falciform ínszalagjának kimetszésével történik.

A műtét utáni mortalitás a szakirodalmi összefoglaló adatok szerint az esetek 6,5%-a, a betegek megközelítőleg 90%-a stabilan gyógyul.

Vasorenalis hipertónia (VRH)

Az Egészségügyi Világszervezet adatai szerint a világ népességének 10%-ánál figyelhető meg a vérnyomás emelkedése, és e csoportban 3-5%-ban fordul elő vasorenalis hypertonia. Fő okai a veseartéria szűkületei, elzáródásai vagy aneurizmái.

Ezek a patológiás állapotok lehetnek veleszületettek vagy szerzettek. A veleszületett okok között fel kell tüntetni az atresia, hypoplasia, fibromuscularis dysplasia, angiomák, aneurizmák, arteriovenosus fistulák. A szerzett betegségek közé tartozik az ateroszklerózis, a nem specifikus aortoarteritis, a trombózis és embólia, a veseartéria traumája, daganatának összenyomódása, aneurizmák. Az atheroscleroticus folyamat gyakran érinti a veseartéria száját, általában a plakk az intimán belül helyezkedik el, ritkábban a középső réteget ragadja meg. A fibromuszkuláris diszpláziát a veseartéria középső harmadának és disztális részeinek károsodása jellemzi, a fő változások a középső rétegben lokalizálódnak, megvastagodása, fibrózisa formájában. Nem specifikus aortoarteritisben kezdetben az adventitia érintett, ezt követi a közeg, az intima gyulladásos beszűrődése és a rugalmas váz elpusztulása. A CVD klinikai tüneteinek mérlegelésekor figyelmet kell fordítani a patognomonikus tünetek hiányára, bár a magas vérnyomás vazorenális genezisére kell gyanakodni, ha a magas vérnyomás tartósan magas jellege van, ami gyakorlatilag nem alkalmas antihipertenzív kezelésre. Ha szisztolés zörej keletkezik a veseartériák projekciójában, akkor a VRG valószínűsége teljesen nyilvánvaló. A végső diagnózist csak további kutatási módszerek eredményei határozzák meg.

1. Intravénás urográfia (1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 perccel a kontrasztanyag beadása után). diagnosztikai jel az érintett vese méretének csökkenése, a kismedencei apparátus egyenetlen homályosodása (az érintett vese hiperkontrasztja a késői képeken), vagy teljes hiánya kontraszt megjelenése a vesében.

2. A vesék izotópos vizsgálata és dinamikus szcintigráfia. Fel kell hívni a figyelmet mindkét vese renogramjának szimmetriájára, ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy a renogramokban a veseartériák elzáródása esetén fellépő változások nem specifikusak, mivel ezek a különféle patológiák vese.

3. Kontraszt aortográfia Seldinger technikával, amely a CVD-s betegek vizsgálatának utolsó szakasza.

A CVD-s betegek kezelésének mérlegelésekor figyelembe kell venni, hogy az egyetlen radikális kezelési módszer a veseartéria rekonstrukciós műtétje: transaorticus endarterectomia, a veseartéria reszekciója, majd autovénás vagy autoarteriális plasztika, az artéria replantációja aorta. Ha a rekonstrukciós műtét nem kivitelezhető, nephrectomia javasolt. A veseartériák kétoldali szűkülete esetén tanácsos a műtétet két szakaszban elvégezni (először a műtétet a leginkább érintett vese oldalán, majd 6 hónap elteltével a másikon végezzük).

A CVH-s betegek kezelésében új érdekes irány a veseartériák transzaortikus tágítása Grunzig katéterrel.

A rekonstrukciós műtétek utáni mortalitás az esetek 1-5% -a között mozog, a hosszú távú eredmények a betegek megfelelő kiválasztásával a műtétre 95% -ban jók.

A perifériás artériák aneurizmái

Az aneurizma alatt a fal szerves vagy diffúz kiemelkedését vagy egy artériás szegmens kitágulását, valamint az ér közelében képződő és a lumenével kommunikáló üregeket értjük.

A gyakorlatban a traumás eredetű perifériás artériák aneurizmái gyakrabban fordulnak elő, ritkábban - ateroszklerotikus, szifilitikus, veleszületett és mycoticus (embóliás), arterotikus aneurizmák.

Vannak igaz, hamis és hámló aneurizmák.

A valódi aneurizmák az artéria falának fokális vagy diffúz tágulása miatt alakulnak ki, valamilyen kóros folyamat eredményeként. Az ilyen aneurizma fala ugyanazokból a rétegekből áll, mint az artéria fala.

A mitotikus aneurizmák az érfalak bakteriális embóliája következtében alakulnak ki, gyakrabban szeptikus endocarditis, krónikus gennyes fertőzéssel, ritkábban akut szepszissel. A fertőzött embólia gyulladást és nekrózist okoz az artériás falban.

Az arrozív aneurizmák a gyulladásos-nekrotikus folyamatok átterjedése következtében alakulnak ki a periarteriális szövetekből az artériák falára, ami annak pusztulását okozza.

Az atheroscleroticus aneurizmák az általános atheroscleroticus folyamatban fordulnak elő, és fusiform (diffúz expanzió) és saccularis aneurizmák formájában fordulnak elő.

A szifilitikus aneurizmák specifikus mesaortitis következtében alakulnak ki.

Hamis aneurizma akkor alakul ki, ha az érfal épsége trauma következtében megsérül (lövés, vágás, ritkábban tompa). A hamis aneurizma az éren kívül található üreg, amely nem kommunikál a lumenével. Az ilyen aneurizma fala (ellentétben az igazival) főként kötőszöveti elemekből épül fel. A traumás aneurizmák közül kiemelendő: a) artériás, b) arterio-vénás, c) kombinált (artériás és arterio-vénás aneurizmák kombinációja).

Boncoló aneurizmák akkor jönnek létre, amikor az intima és a belső rugalmas membrán megszakad a sérülés következtében. kóros folyamat. Kezdetben az ér lumenéből származó vér behatol az érfal vastagságába, intramurális hematómát képezve, majd egy további üreget, amely egy vagy több lyukon keresztül kommunikál az artéria lumenével. Ebben az esetben kettős artériás cső képződik, de az érfalon nincsenek kifejezett szerves kiemelkedések.

A veleszületett aneurizmák, vagy más néven veleszületett arteriovenosus fistulák (sipolyok), az angiodysplasia - érrendszeri rendellenességek egyik típusa. A betegséget az artériák és a vénák közötti kóros kommunikáció jelenléte jellemzi, amely az érrendszer embrionális képződése során fordul elő. A klinikai lefolyás szerint sok közös vonásuk van a traumás arteriovenosus aneurizmákkal, de viszonylag ritkák.

A perifériás aneurizmák fő klinikai megnyilvánulásai általában helyi jellegű tünetekre redukálódnak: fájdalom, pulzáló duzzanat, végtaggyengeség érzése, különféle jogsértések funkcióit. Az aneurizma területének meghallgatásakor enyhe szisztolés zörej állapítható meg, és arterio-venosus anasztomózis esetén - durva szisztolés-diasztolés zörej esetén a véna falának remegésének jelensége kíséri. a "macska dorombolásának" tünete. A másodlagos varikózus vénák természetesen a krónikus vénás elégtelenség kialakulásával fordulnak elő.

Meg kell említeni még az úgynevezett "néma aneurizmákat" (nincs duzzanat lüktetés, nincs érzörej), amelyek klinikai jellemzője az aneurizmazsák trombózisa.

Hosszú távú arteriovenosus aneurizmák esetén a csontok növekedési zónáiban gyermekeknél a hipertrófia jelenségét és a végtag fokozott növekedését figyelték meg.

Nagy artériás aneurizmák esetén a perifériás keringés zavart szenved. Ez a perifériás pulzus hiányában vagy éles gyengülésében és a krónikus ischaemia tüneteiben nyilvánul meg. Kis aneurizmák esetén a perifériás keringés gyakorlatilag nem érintett.

Az arteriovenosus aneurizmáknál az artériás vér állandóan kiürül a vénás rendszerbe, miközben a vér nagy része a szív felé áramlik.

A vérkeringés harmadik köre mintegy kialakul: szív - artéria - sipoly - véna - szív - "fistulous kör". A szív folyamatosan megnövekedett terheléssel dolgozik, tömege növekszik, ha eléri az 500 g-ot és a felett, akkor megsértések lépnek fel koszorúér keringés- visszafordíthatatlan.

A szív dekompenzációjának sebessége és fejlődési foka elsősorban az arteriovenosus véráramlás mennyiségétől és a szívizom állapotától függ.

Az artériás aneurizmák lefolyását gyakran bonyolítja az aneurizmazsák megrepedése pulzáló hematóma kialakulásával, és néha végzetes külső és belső vérzés.

A további kutatási módszerek közül kiemelendő a kontraszt angiográfia, a reovasográfia és a vér gázösszetételének vizsgálata az érrendszeri elváltozás területén (arteriovenosus aneurizmával).

A perifériás erek aneurizmáinak kezelése csak sebészi, mivel az artériás aneurizmák mindig jelen vannak nagy veszély rés. Az aneurizmák (trombózisuk) öngyógyításának ritkasága miatt (mindössze 0,85%) gyakorlatilag nincs önálló jelentősége. Az aneurizmális zsák trombózisát gyakran a fő artéria trombózisával kombinálják, és a perifériás keringés károsodása kíséri.

A lehető leghamarabb arteriovenosus aneurizmákkal operálni kell, hogy megelőzzük a súlyos szívelváltozásokat és a lokális trofikus rendellenességeket.

A sebészeti beavatkozások típusai

I. Artériás aneurizmákkal:

1) az aneurizmát hordozó erek lekötése (Antillos-műtét) vagy az aneurizmazsák kimetszésével egyidejűleg (Filagrius-műtét). Az aneurizmális zsák területének gyulladásos elváltozásaira, a műtét során fellépő komplikációkra használják bőséges vérzés formájában, a fő erek aneurizmáira;

2) az "aneurizma összehúzódása" műtét - kötés létrehozása a kitágult vékonyfalú artéria körül szintetikus anyagok felhasználásával, a comb széles fasciája (Kirchner-Ranter műtétek);

3) az aneurizma bázisának lekötése, a zsák kimetszése, a csonk varrása a második varratsorral (Sapozhkov K.P.);

4) az aneurizmazsák kimetszése az ér parietális varrásával keresztirányú vagy enyhén ferde irányban, az artéria parietális plasztikája;

5) intrasaccularis lateralis vaszkuláris varrat (Matas-2 műtét), az aneurizmazsák izolálása az adduktor és az artéria efferens szakaszainak ideiglenes leállításával. Az aneurizma boncolása után egy lyukat varrunk a táska lumenéből. A táska falainak részleges kimetszése, a varratvonal izom vagy fasciával való lefedése;

6) az aneurizmazsák teljes kivágása a fő artéria egy szegmensével, majd egy körkörös varrattal vagy autotranszplantáció cseréjével (leggyakrabban), artériás és vénás homograftokkal, alloplasztikus protézisekkel.

II. Arteriovenosus aneurizmák és fisztulák esetén:

1) az arteriovenosus fistula lekötése (Grenuelle szerint). A fisztula artériás és vénás végeit két ligatúrával vagy mechanikus varrattal kötik össze;

2) az artéria és a véna lekötése az aneurizma felett és alatt, az intervaszkuláris anasztomózis elhagyásával ("negyedik lekötési műtét");

3) Ratner-műtét: a vénát levágják az artériából, a vénából egy kis peremet hagyva rajta. Az artéria oldalirányú varrását a véna peremével végezzük. A vénát a fisztula helye felett és alatt kötik össze;

4) Karavanov-műtét: a fisztulákat bekötözik, a vénát felette és alatta keresztezzük, a vénát hosszirányban feldaraboljuk, és mindkét felét az artériára tekerik és összevarrják;

5) az aneurizma kimetszése, az artéria és a véna nyílásának varrása a táska elemeivel;

6) aneurizma reszekciója artéria egy szegmensével, majd autoplasztika, egy véna szegmensének kimetszése, majd lekötés vagy autovénás plasztika.

Mellkasi aorta aneurizmák

Ennek a szakasznak a mérlegelésekor ismerni kell a mellkasi aorta aneurizmákkal kapcsolatos általános elképzeléseket, amelyek metszeti adatok szerint 0,9-1,1%-ban fordulnak elő, emellett az összes boncolás 0,3%-ában észleltek boncolgató aorta aneurizmákat.

Az aorta aneurizmát saccularis kidudorodásának vagy az aorta diffúz kiterjedésének nevezik, amely több mint kétszerese a normál értéknek.

A mellkasi aorta aneurizma okai között a következők szerepelnek:

1) gyulladásos betegségek (szifilisz, reuma, nem specifikus aorto-arteritis, mycoticus folyamatok);

2) atheroscleroticus;

3) traumás és hamis posztoperatív aneurizmák;

4) veleszületett betegségek (Marfan-szindróma vagy arachno-dactyly, fő megnyilvánulásai: kóros elváltozások a csontvázban, a szív- és érrendszer elváltozásai - középső héj rugalmas erek, mint például az aorta és pulmonalis artéria bármely veleszületett szívbetegséggel kombinálva), az ív és az aorta coarctatio veleszületett tekervényessége, cisztás medionecrosis.

Ezeknek a betegségeknek nincsenek specifikus klinikai tünetei, az aneurizma helyétől függ, és a környező szervek összenyomódásának tüneteiből és hemodinamikai zavarok tüneteiből áll.

Az egyetlen kivétel a Marfan-szindrómás betegek. Általában ezek a betegek magasak, vékonyak, keskeny arcvázzal, hosszú végtagokkal, pókszerű ujjakkal, gyakran előfordul kyphoscoliosis, a betegek fele szemérintettséggel rendelkezik.

A mellkasi aorta aneurizma fő auszkultációs jele a szisztolés zörej, amely a szegycsonttól jobbra lévő II bordaközi térben hallható. röntgen vizsgálatáltalában a vaszkuláris köteg árnyékának tágítását adja jobbra, az aortaív aneurizmája esetén pedig a bal oldali kontúr kiterjesztését. A legtöbb betegnél a nyelőcső kontrasztja eltolódik. Az aneurizmák diagnosztizálására ultrahang echokardiográfiát, izotópos angiográfiát alkalmaznak, de a végső diagnózist csak Seldinger kontrasztos aortográfia állapítja meg.

A mellkasi aorta aneurizmák mindig bizonyos nehézségeket okoznak a differenciáldiagnózisban a mediastinum daganatai és cisztái, tüdőrák esetén.

A mellkasi aorta aneurizmája során a legfélelmetesebb szövődmény az aortafal disszekciója két véráramlási csatorna kialakításával, a disszekció általában a középső héj mentén halad.

A hámló aneurizmák klinikai lefolyása során három formát kell megkülönböztetni:

1) akut, súlyos mellkasi, háti vagy belső fájdalom kíséretében epigasztrikus régióés a mellhártya üregébe vagy a szívburokba történő masszív vérzéssel jár az aneurizma szakadása miatt, a betegek halála néhány órán belül bekövetkezik;

2) szubakut forma - a betegség több napig vagy 2-4 hétig tart, a betegek 83% -a egy hónapon belül meghal;

3) krónikus forma - akár több hónapig is eltarthat, a történelemben mindig van kép az akut rétegződésről. A diagnózis Seldinger-aortográfiával állítható fel, a disszekáló aneurizma fő jele az aorta kettős kontúrja - a valódi lumen általában szűk, a hamis lumen széles.

Az aorta aneurizma felállított diagnózisa minden esetben műtéti indikáció, melynek jellegét elsősorban az aneurizma elhelyezkedése határozza meg. A műtétnek elvileg két változata lehetséges: reszekció az aorta mindkét falának varrásával, majd az ezt követő end-to-end anasztomózis és az aortaszegmens protézisével történő reszekció. A kombinált statisztikák szerint a mellkasi aorta aneurizmái miatti műtétek utáni mortalitás 17%, a disszekcióval pedig 25-30%.

Hasi aneurizmák

Leggyakrabban az ateroszklerózisos folyamat miatt, és az összes boncolás 0,16-1,06%-át teszik ki. Ritkán megfigyelhető reumás, mycoticus aneurizmák. külön csoport a hasi aorta hamis traumás aneurizmái, amelyek falát kötőszövet alkotja, a hasüreg vagy a gerinc zárt sérüléseivel figyelhetők meg. A szövődménymentes aneurizmák nem rendelkeznek tipikus tünetekkel, változatos mintázatú hasi fájdalom, amely az ágyéki ill. ágyékés általában a gerincvelő ideggyökereire és a retroperitoneális térben lévő plexusokra gyakorolt ​​aneurizma nyomásával társulnak. Gyakran még nagy aneurizmák esetén sem jelentkezik fájdalom, gyakori panasz a fokozott pulzálás érzése a hasban.

A hasi aorta aneurizma diagnosztizálása tapintás alapján történik, amelyben pulzáló daganatszerű képződményt határoznak meg a felső hasban, gyakrabban a bal oldalon, ezen a területen auszkultációval szisztolés zörejt 76-ban határoznak meg. a betegek %-a.

A műszeres kutatási módszerek közül ki kell emelni a hasüreg röntgenfelvételét az anterior-posterior és lateralis projekciókban, amelyekben az aneurizma zsák árnyéka és falának meszesedése észlelhető, gyakran előfordul a hasüreg hasürege. az ágyéki csigolyák testei.

Az aneurizmák diagnosztizálására radioizotópos angiográfiát, ultrahangos echoscanninget alkalmaznak, indikáció szerint izotópos renográfiát, intravénás urográfiát, a leginformatívabb módszer a kontrasztos aortográfia.

A hasi aorta aneurizma szövődményei:

1) az aneurizma hiányos szakadása, erős fájdalom-szindrómával, összeomlás nélkül és a vérszegénység növekedésével jár. Az aneurizma tapintásakor fokozódik és fájdalom jelentkezik;

2) aneurizma ruptura, majd vérzés a retroperitoneális térbe (65-85%), a hasüregbe (14-23%) vagy a nyombélbe (26%), a vena cava inferior, ritkábban - a bal vese vénába;

3) csak a hasi aorta hámló aneurizmája rendkívül ritka, gyakrabban a hasi aorta disszekciója a mellkasi aorta disszekciójának folytatása.

A szakadás első tüneteitől a beteg haláláig tartó időszak időtartama a szakadás lokalizációjával, a magas vérnyomással és más tényezőkkel függ össze. Az aneurizmarepedés fő tünete a hirtelen fellépő hasi, ágyéki fájdalom, amit hányinger, hányás és dysuriás zavarok kísérnek. Collaptoid állapot, vérnyomáscsökkenés, vérszegénység, tachycardia, pulzáló képződés gyors növekedése a hasüregben. Amikor az aneurizma beszakad a hasüregbe, a beteg hamarosan meghal. A gasztrointesztinális traktus szerveiben bekövetkezett áttörés sok tekintetben hasonlít a gyomorvérzés klinikájára, de az erős hasi fájdalom jellemzi. Amikor az aneurizma az inferior vena cavaba szakad, jellemzőek a légszomj, szívdobogás, alhasi fájdalom panaszai. Gyorsan növekvő jobb kamrai típusú szívelégtelenség, megnagyobbodott máj és ödéma megjelenése az alsó végtagokban. A vena cava inferiorba történő áttörésekor szisztolés-diasztolés zörej és "macska dorombolása" kezd hallani tapintásra.

Az aorta aneurizma megállapított diagnózisa, és még inkább szövődményei, függetlenül a beteg életkorától, abszolút indikáció a műtétre.

Az operált betegek nagy része a diagnosztizált aneurizma után 1-2 évvel meghal, több mint 60%-uk szakadás, a többi egyéb ok miatt hal meg.

A sebészi kezelés során az aneurizma reszekcióját a tasak teljes eltávolításával és eltávolítása nélkül, csak aorta protézissel vagy aortofemorális protézissel végezzük. Aneurizma ruptura esetén a műtét előtt célszerű ballonszondával intraaorta obturációt végezni, amelyet Seldinger szerint a femoralis artérián vezetnek át.

A hasi aorta szövődménymentes aneurizmájának tervezett reszekciójával a halálozási arány 10%, a bonyolult aneurizmák esetén - 60%.

Rehabilitáció, munkaképesség vizsgálat,

a betegek orvosi vizsgálata

A korai posztoperatív időszak rehabilitációs intézkedései közül meg kell említeni a műtéti területen a vaszkuláris trombózis megelőzését, a sebszuporodás megelőzését (különösen alloprotézisek esetén), valamint a kardiopulmonális szövődmények megelőzését (aktív kezelési módszer). betegek).

Az átmeneti rokkantság időtartama ezekben a betegségekben a folyamat szakaszától függ. Tehát az I. szakaszban járóbeteg alapon nem adnak ki betegszabadságot, ha a kezelést kórházban végezték, annak időtartama 3-4 hét. A II-III. szakaszban a fekvőbeteg-kezelést 50-60 napig, a IV-es szakaszban 3-4 hónapig végezzük, majd MSEC-vizsgálat követi. Az artériákon végzett rekonstrukciós műtétek után 3-4 hónapra betegszabadságot adnak ki, majd az MSEK-be történő beutalót az indikációk szerint.

A krónikus artériás elégtelenség kompenzációjának szakaszában, a hidegben és nedves helyiségekben végzett munka ellenjavallt a tartós vízzel való érintkezés. A betegek kezelésre szorulnak, általában nem válnak rokkanttá. Az exacerbáció időszakában - átmenetileg letiltva.

A szubkompenzáció stádiumában a lehűlés, a jelentős izom-, neuropszichés feszültség, a hosszan tartó lábon tartás és az utazás ellenjavallt. II - III készlet fogyatékossági csoport.

A dekompenzáció szakaszában minden típusú szakmai munka ellenjavallt. Hosszú távú rokkant. Kórházi kezelésre szorulnak.

A krónikus artériás elégtelenségben szenvedő betegeket a rendelőbe kell vinni, és évente 1-2 alkalommal ki kell vizsgálni.

tesztkérdések

1. 1. A krónikus artériás elégtelenség etiológiai tényezői.
2. 2. Az alsó végtagok krónikus artériás elégtelenségének fő klinikai tünetei.
3. 3. Az obliteráló atherosclerosis és az obliteráló endarteritis differenciáldiagnosztikája.
4. 4. Az alsó végtagok krónikus artériás elégtelenségének osztályozása.
5. 5. A hasi aorta és a csípőartériák elzáródásos szindróma klinikai jellemzői.
6. 6. A femoralis-poplitealis szegmens elváltozásainak szindrómájának klinikai jellemzői.
7. 7. A láb fő artériáinak elváltozásainak szindróma klinikai jellemzői.
8. 8. A felső végtagok artériáinak elváltozásainak szindrómájának klinikai jellemzői.
9. 9. Az alsó végtagi krónikus artériás elégtelenség funkcionális diagnosztikájának módszerei.

10. A krónikus artériás elégtelenség komplex konzervatív kezelésének elvei.

11. A kollaterális keringés stimulálásának módszerei az alsó végtagok krónikus artériás elégtelenségében.

12. A főartériákon végzett rekonstrukciós műtétek indikációi és módszerei.

13. Az aorta és a perifériás artériák aneurizmáinak morfológiai jellemzői.

14. Adja meg az igaz és hamis aneurizmák fogalmát!

15. Milyen szövődmények figyelhetők meg az artériás aneurizmák összetett lefolyásában?

16. Boncoló aneurizmában szenvedő betegek kezelésének taktikája, aneurizmarepedés veszélye.

17. Nevezze meg az artériás aneurizmák esetén alkalmazott sebészeti beavatkozások főbb típusait!

18. Milyen klinikai tünetek figyelhetők meg a közös és belső nyaki artériák elváltozásaiban?

19. Melyek a fő klinikai megnyilvánulások az arteria vertebralis elváltozásokban?

20. Sorolja fel a subclavia-vertebralis szindróma főbb tüneteit!

21. Adjon részletes klinikai leírást a brachiocephalic trunk szindrómáról!

22. Milyen diagnosztikai módszereket alkalmaznak a brachiocephalicus artériák elváltozásaiban szenvedő betegeknél?

23. Határozza meg a brachiocephalicus artériák elváltozásában szenvedő betegek sebészi kezelésének indikációit.

24. Nevezze meg a krónikus hasi ischaemia szindróma kialakulásának okait!

25. Sorolja fel a krónikus hasi ischaemia szindrómára jellemző klasszikus tünethármast!

26. Sorolja fel azokat a betegségeket, amelyekkel a krónikus hasi ischaemia szindrómát meg kell különböztetni!

27. Módszerek a krónikus hasi ischaemia szindróma diagnosztizálására.

28. Nevezze meg a krónikus hasi ischaemia szindróma sebészi kezelésének indikációit, módszereit!

29. Mik a renovascularis hypertonia klinikai lefolyásának sajátosságai?

30. Nevezze meg a renovascularis hypertonia okait!

31. Milyen jellemzői vannak a vasorenalis hypertoniás betegek vizsgálatának?

32. Renovascularis hypertoniás betegek sebészi kezelésének módszerei.

Szituációs feladatok

1. Egy 53 éves beteg panaszkodik járás közben fellépő bal gastrocnemius izom fájdalmára (50 m után), ennek a lábának állandó hidegrázása. A betegség időtartama körülbelül egy év. Objektíven: az általános állapot kielégítő. Bal láb a jobbnál hidegebb, valamivel sápadtabb, a bal lábon gyengült pulzáció csak az arteria femoralison állapítható meg, ahol szisztolés zörej hallható. A jobb oldalon a hullámosság minden szinten megmarad. Diagnózis? Hogyan kezeljük a beteget?

2. Egy 34 éves beteg járás közben 200-300 méter után mindkét vádli izomzatában fájdalomra, valamint a bal láb lábujjának 1 lábujjában fájdalomra panaszkodik. A betegség időtartama körülbelül 4 hónap. Tárgyilagosan: a lábszárak márványosak, a distalis lábak kékes-lilás színűek. 1 ujjon 2 x 3 cm-es fekete folt látható, az ujj tapintásra élesen fájdalmas. A láb és az alsó láb artériáiban a pulzus hiányzik, a poplitealison gyengült. Diagnózis? Hogyan kezeljük a beteget?

3. Terápiás osztályon ápolnak egy 16 éves beteget, akit az elmúlt egy évben folyamatosan a helyi körzeti és területi kórházban kezeltek, folyamatosan sajgó hasi fájdalmak aggasztják, melyek meredeken növekszik görcsös természet evés után. A beteg fél enni, erősen lesoványodott, sápadt, bőre száraz, ráncos, mellkasra húzott lábbal ül az ágyon, folyamatosan nyög, „altató injekciót”, kábítószer injekciót kér. rövid időre csökkenti a fájdalmat. A has minden osztályon puha, fájdalmas az epigastriumban a xiphoid folyamat alatt. Durva szisztolés zörej hallható a has középvonalában, BP 170/100. Amikor a gyomor roentgenoszkópiája és a fibrogasztroszkópia az antrum fekélyét mutatta ki, a gyomornyálkahártya kifejezett sorvadásával. A fekélyellenes kezelés és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek nem hatékonyak. A beteg állapota fokozatosan romlik.

Mi az oka a betegség ilyen súlyos, progresszív lefolyásának? Mik valószínű okai megállapított változások a gyomorban? Milyen további kutatási módszereket kell elvégeznie a páciensnek?

4. Egy 55 éves beteg visszatérő szédülésre, járás közbeni tántorgásra, a bal kéz zsibbadására és gyengeségére panaszkodik. Körülbelül három éve beteg. A vizsgálat során kiderült éles visszaesés pulzáció a bal felső végtag artériáiban, durva szisztolés zörej a bal szubklavia artéria vetületében. BP a jobb karon 150/180 Hgmm. Art., a bal oldalon meghatározott. A reoencephalográfia keringési elégtelenséget mutatott ki a bal oldalon a vertebrobasilaris rendszerben.

Mi lehet a diagnózis? Milyen további vizsgálat szükséges a betegnek?

Válaszok

1. A beteg obliteráló atherosclerosisban szenved a csípő-femorális szegmens károsodásával. A dekompenzáció szakasza a fizikai aktivitás során. A beteget az érsebészeti osztályra kell utalni sebészeti kezelésre (bal oldali ilio-femoralis ízületek rekonstrukciós műtétje).

2. A páciens a IV. stádiumban obliteráló endarteritisben szenved. Tekintettel a betegség progresszív jellegére, a betegnek fekvőbeteg-kezelésre van szüksége, ahol az erőteljes konzervatív értágító terápia mellett ágyéki szimpatektómiát, majd 1 ujj exartikulációját kell elvégezni. A jövőben a beteget klinikailag ki kell vizsgálni és alkalmazni kell.

3. A beteg krónikus hasi ischaemia szindrómában szenved, ennek terminális stádiuma. A gyomorban bekövetkező változások az elégtelen vérkeringéssel járnak. A páciensnek meg kell vizsgálnia az elektrolitokat, a BCC-t, az összfehérjét, a fehérjefrakciókat, és el kell végeznie Seldinger kontraszt-aortográfiát.

4. A szubkompenzáció stádiumában lévő érelmeszesedés alapján gondolhat a baloldali subclavia-vertebralis szindrómára. A diagnózis tisztázásához Seldinger szerinti aortográfiai vizsgálat szükséges.

IRODALOM

1. 1. Alekseev P. P. Módszerek a végtagok perifériás ereinek betegségeinek diagnosztizálására. - L., 1971.
2. 2. Bondarchuk A.V. Perifériás erek betegségei. - L., 1969.
3. 3. Vishnevsky A. A., Krakovsky N. I., Zolotarevsky V. Ya. A végtagok artériáinak elpusztító betegségei. - M., 1972.
4. 4. Evdokimov A. G., Topolyansky V. D. Az artériák és a vénák betegségei. - M., 1999.
5. 5. Koshkin V.M. A végtag artériáinak krónikus obliteráló betegségében szenvedő betegek gyógyszeres kontrolljának alapjai. - M., 1998
6. 6. Novikov Yu.V., Rybachkov V.V., Rudnev N.E. Az alsó végtagok krónikus ischaemia. - Jaroszlavl, 2000.
7. 7. Petrovsky B. V., Milonov O. B. A perifériás erek aneurizmáinak sebészete. - M., 1970.
8. 8. Pokrovsky A. V. Az aorta és ágai betegségei. - M., 1979.
9. 9. Pokrovsky A. V. Klinikai angiológia. - M., 1979.

10. Petrov V. I., Krotovsky G. S., Paltsev M. A. Vasorenalis hypertonia. - M., 1984.

11. Petrovsky B. V., Belichenko I. A., Krylov V. S. Az aortaív ágainak sebészete. - M., 1970.

12. Pokrovszkij A. V., Kazancsan P. O., Djuzsikov. Az emésztőrendszer krónikus ischaemiájának diagnosztizálása és kezelése. - Rosztovi Egyetem Kiadója, 1982.

13. Ratner G. L. A tünetekkel járó magas vérnyomás műtéti kezelése. - M., 1973.

14. Savelyev V. S., Koshkin V. M. Az alsó végtagok kritikus ischaemia. - M., 1997.

Krónikus elpusztító betegségekalsó végtagi artériák

Milyen kellemes séta! Kertben, tenger mellett, hegyekben, hóval borított parkban. A lábak könnyedén mennek, tavasz. Álom! Menj és élvezd az életet. De az élet nem mindig ilyen rózsás. Sokan nem élik át a mozgás örömét, gyorsan elfáradnak a lábaik, fájni kezdenek a vádliizmok, kihűl a láb. Ennek oka leggyakrabban a HOZANK ill az alsó végtagok artériáinak krónikus obliteráló betegségei. Mi az az "obliterátor"? Elzárást jelent.

Eltüntetés (latinul obliteratio, szó szerint - feledés, itt - elhagyatottság, fertőzés) - egy ér üregének szűkülése, záródása ill. csöves szerv falai közül.

Az elpusztuló érrendszeri betegségeknél az artériák eltömődnek, a tápanyagok és az oxigén nem elegendő mennyiségben jut be a szövetekbe. A lábak artériáinak elpusztulásának fő okai a következők:

1. Az alsó végtagok atherosclerosisának megszüntetése. Idős korban alakul ki az artériás fal ateroszklerotikus elváltozásainak hátterében;
2. Az endarteritis vagy a Buerger-kór megszüntetése. Fiatal korban alakul ki az angiospasmus hátterében és nem specifikus gyulladás artériák;
3. Nem specifikus aortoarteritis vagy Takayasu-kór perifériás formái
4. amely fejleszti az úgynevezett "diabetikus láb"

A statisztikák szerint az idősek 5% -a szenved az alsó végtagok artériáinak krónikus, eltüntető betegségeiben. 70 éves korban már a betegek 10%-a szenved ebben a betegségben, és összességében a világ lakosságának 3%-ánál fordul elő. Az e betegségben szenvedő betegek közül minden második meghal az első tünetek megjelenésétől számított 10 éven belül, ha a beteget nem kezeli orvos. A hazai és külföldi szakirodalomban megjelent publikációk azt mutatják, hogy az atherosclerosis miatt kritikus alsó végtag ischaemiás (szöveti nekrózis kialakulása esetén - gangréna) betegek amputációinak százalékos aránya megfelelő szinten marad. magas szint — 24%.

Rizikó faktorok

A HOZANK kialakulásának kockázati tényezői: a dohányzás 3-szorosára növeli a betegség kialakulásának kockázatát; cukorbetegség jelenléte - 2-4-szer, artériás magas vérnyomás - 2,5-szer, krónikus gyulladásos folyamatok - 2-szer.

Tünetek

A COZANK korai szakaszai tünetmentesek. És a klinikai tünetek megjelenése és fokozódása - a láb zsibbadása és hideglelése, a lábak érzékenységének csökkenése, a lábak szőrnövekedésének és a köröm növekedésének csökkenése, izomsorvadás, időszakos claudicatio (fájdalom az izomzatban). a lábak fizikai terhelés során), nyugalmi fájdalom a végtag vízszintes helyzetével, fájdalmas bőrfekélyek kialakulása az ujjakon, a láb hátsó részén, a lábszáron és az üszkösödés kialakulása már a végtag elhanyagolására utal. folyamat. Ugyanakkor a betegek fájdalomra, zsibbadásra és görcsökre vonatkozó panaszai az alsó végtagokban más betegségek megnyilvánulása is lehet.

Kezelés

A HOZANK fő jellemzője a betegség lefolyásának egyenletes előrehaladása! Az ateroszklerotikus plakkokat feloldó készítményeket még nem hoztak létre. Ezért a kezelés eltörlő az alsó végtagi érelmeszesedés és egyéb HOZANK egész életen át tartó, folyamatos, differenciált megközelítéssel a betegség stádiumától, az artériás ágy elváltozásának morfológiai sajátosságaitól függően.

A konzervatív terápia egyik fő iránya a vér reológiai tulajdonságait, vagyis a vér folyékonyságát javító gyógyszerek bevezetése. Ezek közé tartoznak az angioprotektorok, a vérlemezke-ellenes szerek, a görcsoldók, a javító gyógyszerek anyagcsere folyamatok szövetekben, szklerózis elleni szerek. A gyógyszereket szájon át és intravénásan is beveszik. A kezelésben kiemelt helyet foglal el a kötelező terápiás gyaloglás (napi 45-60 perc). Fontos szerep a komplex kezelés fizioterápiát játszik (mágnesterápia, lézerterápia, akupunktúra, masszázs és egyéb módszerek). Ezenkívül be kell tartani az étrendet. Szükséges a vérnyomás, a testtömeg normalizálása, a cukorbetegség kompenzálása, korrigálása, csökkentése a fizikai aktivitás. A dohányzás szigorúan tilos.

A vaszkuláris obliteráció esetén a kezelés az ereken végzett rekonstrukciós műtétek segítségével is operatív lehet. NÁL NÉL súlyos esetek az alsó végtagok gangrénájának kialakulásával amputációhoz folyamodnak.

A kezelés hatékonyságának kritériumai

A kezelés sikerének fő kritériuma a beteg által a kezelés előtt és után megtett távolság a végtagfájdalom fellépése előtt. A fájdalommentes járás távolságát általában egy hét terápia után szabályozzák. Ha nincs javulás, a kezelési rendet módosítják.

Mi a teendő a végtagok elpusztító betegségeivel?

Ha kétségei vannak lábai egészségével kapcsolatban, és még inkább, ha az alsó végtagok vérellátásának zavarára utaló jelek vannak, forduljon sebészhez. Már felmérés, anamnézis és vizsgálat eredményeként az esetek közel száz százalékában felállítható a helyes diagnózis. És az időben történő kezelés elkerüli a bonyolult műveleteket vagy amputációkat.

Egészségesnek lenni! Mihail Beljajev sebész