Infekcije u abdominalnoj kirurgiji. Kirurško liječenje peritonitisa. Za koga je primjeren abdominalni dren?

Klinička praksa ukazuje da u nekim slučajevima kirurška intervencija morati ocijediti trbušne šupljine.

Ovom se metodom izbacuje tekući sadržaj koji se nakuplja u šupljim organima, ranama i apscesima.

Postupak osigurava stvaranje povoljnih uvjeta za oporavak tijela nakon operacije.

Svrha postupka

Kirurške metode liječenja trbušnih organa uvijek su popraćene rizikom od ozbiljnih komplikacija.

Kako bi se izbjegle negativne posljedice, potrebno je pažljivo pripremiti za operaciju. Jednako je važno postoperativna njega za bolesne.

Nakon završetka operacije, šupljina se sanira i drenira kako bi se ispustila intraabdominalna tekućina ili gnoj.

Drenaža je učinkovit alat rehabilitacija bolesnika nakon kirurškog liječenja gnojnog ili fekalnog peritonitisa, kao i drugih bolesti.

U nekim slučajevima ova metoda se koristi u preventivne svrhe kako bi se izbjeglo ponavljanje patologije.

Nakupljanje bioloških tekućina u trbušnoj šupljini, koje se nazivaju izljev ili eksudat, smatra se znakom da tijelo curi. upalni proces.

Zapravo, kao posljedica upale peritoneuma, oslobađa se izljev. Ove tekućine sadrže mrtve stanice, minerale i patogene mikrobe.

Ako ne poduzmete mjere za njihovo uklanjanje, tada će se razviti upala.

Do danas se drenaža smatra najviše učinkovita metoda, koji stvara povoljni uvjeti za ozdravljenje i oporavak organizma nakon operacije.

Metode odvodnje

Nakon svake kirurške intervencije provodi se sanacija trbušne šupljine. Najviše učinkovit način za to se razmatra drenaža.

Do danas su liječniku dostupne sljedeće vrste drenaže:

1. fiziološki;
2. kirurški.

Uz fiziološku drenažu trbušne šupljine koriste se laksativi.

Propisani lijekovi povećavaju pokretljivost crijeva, čime doprinose uklanjanju tekućine iz tijela.

Da bi postupak donio očekivani rezultat, pacijent mora biti u ležećem položaju.

Donji dio tijela mora biti podignut kako bi se tekućina ravnomjerno preraspodijelila po peritonealnom području.

Stručnjaci već odavno znaju da se nakupljanje tekućine događa u određenim prostorima trbušne šupljine.

Ako se ova tvar ne ukloni na vrijeme, poslužit će kao osnova za razvoj upale. U takvim slučajevima koristi se kirurška drenaža.

Metoda uključuje korištenje posebnih cijevi koje se umetnu u šupljinu i osiguravaju odljev tekućine prema van.

Istodobno je potrebno osigurati da se pacijent nalazi na takav način da tekućina ne stagnira u sinusima i džepovima, već istječe iz trbušne šupljine.

Najčešće je to polusjedeći položaj, u kojem se stvara višak unutarnjeg pritiska.

Klinička praksa dokazuje da se drenaža treba provoditi ne samo nakon abdominalnih operacija, već i nakon laparoskopije.

U svakom slučaju, uspjeh postupka određen je sljedećim uvjetima:

• metoda odvodnje;
• orijentacija odvodne cijevi;
• kvaliteta antibakterijskih lijekova.

Svaki od ovih čimbenika ima određeni utjecaj na osiguranje pravovremenog i potpunog odljeva eksudata.

NA hitne situacije dopušteno je privremeno korištenje improviziranih sredstava, ali to se ne smije uzeti kao pravilo.

Zahtjevi za odvodnju

Trenutno tehnička sredstva za drenažu trbušne šupljine zastupljeni su širokim spektrom proizvoda.

Popis uključuje sljedeće stavke:

• cijevi od gume, plastike i stakla;
• diplomske rukavice od gume;
• kateteri i meke sonde;
• gaze i pamučne štapiće.

Važan uvjet za postupak je osigurati sterilnost instrumenta. Sanacija trbušne šupljine osigurava uklanjanje zaraznih žarišta.

Ako je sterilnost povrijeđena tijekom ugradnje cijevi, tada se vjerojatnost ponavljanja patologije dramatično povećava. Najosjetljivije mjesto u tom smislu je točka kontakta između cijevi i kože.

Prema sadašnjim metodama, drenaža se preporučuje za laparoskopiju trbušne šupljine.

Nakon operacije za uklanjanje određene patologije, vrlo je važno osigurati odljev gnojnih ostataka.

Praksa pokazuje da se gumene cijevi vrlo brzo začepe gnojem i ne obavljaju svoje funkcije.

Promjer cijevi odabire se u rasponu od 5 do 8 mm, ovisno o mjestu ugradnje.

Danas su se pojavili novi drenažni uređaji koji postupno zamjenjuju uobičajene cijevi.

Instalacija odvodnje

Kako bi drenaža trbušne šupljine dala očekivane rezultate, vrlo je važno odrediti mjesto za ugradnju drenaže.

Mjesto nakupljanja tekućine ovisi o vrsti patologije i anatomske značajke bolestan. S obzirom na te okolnosti, odgovarajući prostor za drenažu određuje liječnik.

Tijekom godina, praksa je bila postavljanje cijevi ispred donje stijenke dijafragme ili na prednjoj stijenci želuca.

Nakon što se odredi mjesto ugradnje, provodi se jednostavan, ali odgovoran postupak. Mjesto umetanja cijevi temeljito se dezinficira antiseptičkom otopinom.

Nakon antiseptičkog tretmana, napravi se mali rez na trbušnom zidu, u koji se umetne stezaljka, a kroz stezaljku se u šupljinu umetne drenažna cijev.

Vrlo je važno sigurno učvrstiti stezaljku kako ne bi ispala kada se pacijent pomiče.

Slično, drenaža se uspostavlja tijekom laparoskopije. Nakon toga potrebno je osigurati učinkovitu odvodnju.

Kada cijev ispuni svoju funkciju, pažljivo se uklanja. Prvo se mora stisnuti kako bi se spriječio ulazak infekcije u trbušnu šupljinu.

Indikacije za drenažu

Postupak drenaže abdomena nije medicinski postupak. Provodi se kako bi se osigurao oporavak i rehabilitacija bolesnika nakon kirurškog liječenja.

Zarazne bolesti unutarnjih organa nisu uvijek podložne terapijske metode liječenje.

Izbjeći teške komplikacije ili smrtonosni ishod obavljanje kirurških operacija.

Osobitost kirurške metode liječenja je da se temeljna patologija eliminira.

Dok oporavak i rehabilitacija tijela zahtijevaju dugo vremensko razdoblje, i ne samo vrijeme, već i određene radnje.

Prije svega, potrebno je ukloniti biološku tekućinu iz trbušne šupljine, čiji se ostaci nalaze na različitim mjestima.

Uklanjanje se provodi drenažom nakon operacija iz raznih razloga. To može biti akutna upala slijepog crijeva, kronični pankreatitis ili kolecistitis.

Čir na želucu najučinkovitije se liječi kirurškom metodom, ali i crijevna opstrukcija. U svakom slučaju kirurške intervencije potrebno je provesti drenažu u završnoj fazi.

Instalirana drenaža značajno ograničava slobodu kretanja pacijenta. To ograničenje treba podnijeti i izdržati kako bi oporavak nastupio u skladu s prognozom.

Trbušna šupljina se smatra najosjetljivijim organom u ljudsko tijelo za mikrobe i viruse.

Kod dreniranja to se mora zapamtiti i moraju se ispuniti svi zahtjevi sterilnosti.

Predstavljeno kratki osvrt Literatura o evoluciji metoda sanitacije trbušne šupljine s općim peritonitisom. Poznato je da je najvažnija komponenta kompleksnog liječenja akutnog proširenog peritonitisa sanacija trbušne šupljine, čija kvaliteta uvelike određuje dinamiku razvoja patološkog procesa, kao i potrebu za naknadnim liječenjem trbušne šupljine. trbušne šupljine. Razmatraju se metode drenaže trbušne šupljine, tamponada kod krvarenja i gnojnih procesa, peritonealna dijaliza, laparostomija, programska relaparotomija. Naglasak je na nisko-traumatskim metodama, uključujući korištenje suvremene opreme. Pokazalo se da je posljednjih desetljeća, razvojem minimalno invazivne kirurgije, široka primjena u dijagnozi i liječenju raširenog peritonitisa pronađena je laparoskopska tehnologija.

laparoskopija

laparostomija

peritonitis

1. Alieva E.A. Nova metoda sanacija i drenaža trbušne šupljine kod eksperimentalnog difuznog gnojnog peritonitisa // Pathological Physiology and eksperimentalna terapija. - 2005. - Broj 1. - S. 20-22.

2. Alieva E.A., Isaev G.B., Gasanov F.D. Načini poboljšanja učinkovitosti postoperativne sanacije trbušne šupljine s difuznim gnojnim peritonitisom (eksperimentalna klinička studija) // Annals of Surgery. - 2008. - br. 5. - str.57-59.

3. Anisimov V.F., Palamarchuk V.F. Usporedna evaluacija drenaža od gume i polivinil alkohola // Experimental Surgery and Anesthesiology. - 1963. - br. 4. - str.19-20.

4. Askerkhanov G.R., Guseinov A.G., Zagirov U.Z. Programirana relaparotomija za peritonitis // Surgery. - 2000. - br. 8. - str.20-23.

5. Ashfarov R.A., Davydov M.I. Drenaža i ispiranje abdomena, dekompresija i ispiranje šuplji organi gastrointestinalni trakt u liječenju peritonitisa // Surgery. - 2001. - br. 2. - str.56-59.

6. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Novi pristupi liječenju postoperativnog peritonitisa Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2002. - br. 4. - str.25-28.

7. Bagdasarova E.A., Abagyan A.E., Ivannikov V.A. Poluotvorena laparostomija u liječenju bolesnika s generaliziranim peritonitisom // Annals of Surgery. - 2004. - br. 1. - str.61-65.

8. Bondarev G.A. Korištenje ultrazvuka niske frekvencije u složeno liječenje peritonitis u eksperimentu i klinici: sažetak disertacije. dis. … kand. med. znanosti. - M., 1981. - 23 str.

9. Briskin A.S., Savchenko Z.I., Khachatryan N.N. Abdominalna sepsa, uloga antibiotska terapija// Kirurgija. - 2002. - br. 4. - str.69-74.

10. Briskin B.S., Khachatryan N.N. Liječenje teških oblika raširenog peritonitisa // Kirurgija. - 2003. - br. 8. - str.56-60.

11. Briskin B.S., Khachatryan N.N., Savchenko Z.I. Neki aspekti liječenja teških oblika raširenog peritonitisa // Kirurgija. - 2000. - br. 2. - str.17-21.

12. Bulynin V.I., Glukhov A.A. Nova metoda sanitacije trbušne šupljine // Ex Consilio. - 1998. - br. 1. - str. 28-41.

13. Valuyskikh Yu.V., Perkin E.M. Metoda plinsko-tekuće sanitacije trbušne šupljine s raširenim gnojnim peritonitisom // Kazansky medicinski časopis. - 2008. - br. 1. - str. 93-95.

14. Gelfand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V. Sindrom intraabdominalne hipertenzije (pregled literature) // Surgery. Dodatak Consilium medicum. - 2005. - Br. 7. - Str.1.

15. Gelfand E.B., Gologorsky V.A., Gelfand B.R. Kliničke karakteristike abdominalne sepse u kirurških bolesnika // Infection and antimikrobna terapija. - 2000. - Broj 1. - Str.3-11.

16. Glukhov A.A., Zhdanov A.I., Andreev A.A. Metoda parijetalno-kavitarne sanacije crijeva u kompleksnom liječenju akutnog proširenog peritonitisa Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2004. - br. 2. - str. 41-45.

17. Dudanov I.P., Mezhenin A.M., Sharshavitsky G.A. Procjena učinkovitosti drenaže trbušne šupljine Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2001. - br. 1. - str.63-66.

18. Evdokimov V.V. Patogenetski kriteriji za dijagnozu i složeno liječenje raširenog peritonitisa uz uključivanje limfoloških metoda // Kirurg. - 2007. - br. 5. - str.21-32.

19. Kirshina O.V. Mjesto i mogućnosti laparostomije u kompleksnom liječenju bolesnika s peritonitisom: sažetak diplomskog rada. dis. … dr. med. znanosti. - M., 1999. - 58 str.

20. Koreyba K.A., Ibatullin I.A., Stroitelev I.A. Kliničko i anatomsko obrazloženje za prevenciju oštećenja neurovaskularnih snopova prednjeg trbušni zid sa srednjom laparotomijom i drenažom postoperativne rane // Kazan Medical Journal. - 2001. - br. 5. - str. 328-330.

21. Cueto J., Diaz O., Rodriguez M. Učinkovitost laparoskopske kirurgije u dijagnostici i liječenju peritonitisa. Iskustvo sa 107 slučajeva u Mexico Cityju // Surg. Endosc. - 1997. - Vol.11, br. 4. - P.366-370.

Liječenje bolesnika s raširenim oblicima peritonitisa složen je, neriješen problem kirurgije. Unatoč nedvojbenom napretku medicine, smrtnost od peritonitisa ostaje visoka. Glavnu ulogu u tome igra neučinkovita kirurška sanacija gnojno-upalnog žarišta u trbušnoj šupljini, tekući peritonitis ili kasni prijem pacijenata u bolnicu.

Smrt pacijenata u postoperativno razdoblje najčešće se javlja zbog tijeka upalnog procesa u trbušnoj šupljini. Jedna od glavnih komponenti kompleksnog liječenja akutnog širokog peritonitisa je sanacija trbušne šupljine, čija kvaliteta uvelike određuje dinamiku razvoja patološkog procesa, kao i potrebu za naknadnim tretmanima trbušne šupljine.

Drenaža trbušne šupljine ostaje jedna od prvih i najčešćih metoda sanacije do danas. Godine 1881. J. Mikulicz razvio je metodu tamponade kod krvarenja i gnojnih procesa. Sada je dokazano da uporaba tampona za peritonitis nije samo neučinkovita, već i opasna zbog razvoja komplikacija kao što su stvaranje intraabdominalnih apscesa, krvarenje, progresija peritonitisa i stvaranje fistula.

Umetnuti tampon je zasićen eksudatom tijekom prva 2-3 sata i pretvara se u "čep" koji začepi "rupu" u trbušnoj stijenci. Korištenje tampona može se opravdati samo zaustavljanjem krvarenja, u slučaju neučinkovitosti ili odsutnosti drugih hemostatskih metoda. Također je moguća njegova uporaba kako bi se neizbrisivi izvor peritonitisa odvojio od slobodne trbušne šupljine.

Od tada je predloženo mnogo različitih uređaja za odvodnju kako bi se poboljšala učinkovitost odvodnje. Trenutno se naširoko koriste silikonski drenovi, jer su fleksibilni, izdržljivi i ne uzrokuju dekubitalne čireve crijevne stijenke tijekom dugog boravka u trbušnoj šupljini. U funkcionalnom smislu, djelovanje drenaža ograničeno je vremenskim intervalom, budući da nemaju biološku inertnost i brzo se odvajaju od trbušne šupljine kao rezultat procesa stvaranja adhezija i fibrinskih naslaga. Eksperimentalne studije pokazuju da drenaža trbušne šupljine, bez obzira na broj drenažnih cijevi i aktivnu aspiraciju, ne doprinosi uvijek adekvatnoj sanitaciji. U uvjetima raširenog peritonitisa, u gotovo 80% slučajeva, unutar 12-24 sata nakon laparotomije, drenažne cijevi gube prohodnost.

Od dvije glavne metode, aktivne i pasivne drenaže, većina kirurga preferira potonju. Vjeruje se da negativni tlak u drenažnom sustavu tijekom aktivne drenaže doprinosi začepljenju drenažnih otvora od strane susjednih tkiva i organa.

O metodama drenaže, materijalu i obliku drenaže, načinu izvođenja, učestalosti primjene i indikacijama još se vode rasprave. Također nema konsenzusa o potrebi drenaže trbušne šupljine s peritonitisom. Korištenje različitih drenažnih uređaja ne može uvijek adekvatno evakuirati toksični eksudat iz trbušne šupljine i spriječiti daljnju intoksikaciju tijela i razvoj ranog postoperativne komplikacije. Uobičajen način saniranja trbušne šupljine do danas je ispiranje antiseptičkim otopinama (1-1,5% vodikov peroksid, otopina furacilina u razrjeđenju 1:5000, 0,5% otopina dioksidina, natrijev hipoklorit, ozonizirane otopine itd.). U pravilu se za pranje trbušne šupljine koristi od 4 do 6 litara otopine. Neki autori smatraju da je potrebno do 10 litara. Ostaje diskutabilno pitanje količine upotrijebljenih otopina.

Obavezan zahtjev sanitacija je uklanjanje fibrinskih plakova, jer ispod njih ostaje patogena mikroflora. Konvencionalno ispiranje trbušne šupljine ne zadovoljava uvijek u potpunosti ovaj zahtjev.

Prije više od 100 godina H. Nolan i J. Price predložili su pranje trbušne šupljine u postoperativnom razdoblju - "peritonealno ispiranje". Predložene su dvije metode: protočna (kontinuirana) i frakcijska (isprekidana). Indikacija za peritonealnu dijalizu bila je prisutnost fibrinoznog ili gnojnog peritonitisa, u kojem je nakon intraoperativne sanacije trbušne šupljine ostao veliki broj fibrinske naslage, koje se nisu mogle odmah ukloniti. Autori ove tehnike vjerovali su da se u procesu pranja trbušne šupljine mehanički čisti, korištena otopina sprječava adhezivni proces, stvaranje intraabdominalnih apscesa.

Promjenom sastava otopine moguće je utjecati izmjena vode i soli, stvarati visoka koncentracija antibiotici u abdomenu. Da bi se postigli ti učinci, u otopinu su dodani heparin, streptokinaza, enzimi i druge tvari. U procesu primjene ove tehnike otkriveno je i negativni utjecaji na tijelu pacijenta, što je kasnije poslužilo kao razlog za odbijanje peritonejske dijalize. To uključuje širenje infekcije u trbušnoj šupljini, nekontrolirani gubitak proteina s dijalizatom, razvoj hipervolemije, respiratorno i srčano zatajenje kao rezultat napetog hidroperitoneuma, toksični učinak antibiotika, zatajenje bubrega, oštećenje prirodni uvjeti u trbušnoj šupljini, pridonoseći razgraničenju upale, stvaranju intraabdominalnih apscesa.

Godine 1928. Jean Louis Faure poboljšao je i primijenio metodu laparostomije koju je predložio J. Mikulicz, ranije poznatu kao “ otvoreni trbuh, fenestracija trbušne šupljine, zatvorena evisceracija, otvorena metoda liječenja peritonitisa, otvorena obrada trbušne šupljine. Postoje dvije vrste laparostomije - zatvorena evisceracija, laparotomijska rana se ne ušiva, već unutarnji organi omeđen salvetama ili filmom. Kod drugog tipa trbušna šupljina ostaje otvorena, a u rubove rane ušivaju se razne okvirne naprave (zatvarači, kopče, ventrofili, aparat za spajanje rubova rane itd.).

Široka uporaba laparostomije dogodila se 50-ih godina prošlog stoljeća, zbog mogućnosti dinamičke revizije i sanacije trbušne šupljine. Indikacije za laparostomiju bile su terminalni stadij raširenog peritonitisa u fazi višeorganskog zatajenja, postoperativni peritonitis, eventeracija u gnojnu ranu, peritonitis s flegmonom svih slojeva prednjeg trbušnog zida, anaerobni peritonitis.

Uz prednosti ove metode, postoje i nedostaci koji ograničavaju opseg laparostomije. Otvorena trbušna šupljina dovodi do velikih gubitaka tekućine, poremećaja svih vrsta metabolizma, stvaranja crijevnih fistula, stvaranja masivnog adhezijski postupak trbušne šupljine, stvaranje opsežnih defekata u prednjem trbušnom zidu, koji zahtijevaju ponovljenu kiruršku intervenciju, dodatak superinfekcije.

Godine 1987. M.I. Kuzin je predložio metodu programske relaparotomije. Njegova bit leži u činjenici da se nakon završetka operacije samo koža šiva. Indikacije za programsku relaparotomiju su novonastali apscesi trbušne šupljine, masivne naslage fibrina i devitalizirana tkiva koja se ne mogu odjednom odstraniti, postoperativni peritonitis, nesigurnost vitalnosti organa, peritonitis sa širenjem upalnog procesa na retroperitonealno tkivo, intraperitonealno tkivo. -sindrom abdominalne hipertenzije. Nedostaci metode su operativna trauma kao rezultat ponovljene intervencije, gnojne komplikacije trbušne šupljine i prednjeg trbušnog zida, formiranje fistule, visokog rizika intraabdominalno krvarenje.

Minirelaparotomija ima najmanju invazivnost, kada se uklanjaju 1-2 šava s rubova rane i ispituje se trbušna šupljina metodom "oštrenog katetera".

Posljednjih desetljeća, razvojem minimalno invazivne kirurgije, laparoskopske tehnologije našle su široku primjenu u dijagnostici i liječenju raširenog peritonitisa, što omogućuje:

1. Sanirati trbušnu šupljinu, korigirati položaj drenova, pratiti stanje crijevnih šavova i anastomoza, mogućnost šivanja u slučaju defekta šupljeg organa.
2. Provesti punkciju i drenažu intraabdominalnih apscesa.
3. Zaustavljanje krvarenja pomoću hemostatika polimerni materijali, provesti izrezivanje, koagulaciju, treptanje posuda.
4. Secirati nastale i nastale priraslice između trbušnih organa.
5. Tretirajte peritoneum i trbušne organe ultrazvukom u antiseptičkoj otopini ili lasersko zračenje trbušne šupljine.

Postoje uglavnom dvije vrste laparoskopske sanacije: mehanički učinak isprane otopine (hidropresivna sanacija, BRYUSAN Malkova) i fizički čimbenici (ultrazvučno liječenje, lasersko zračenje).

Indikacije za programiranu sanaciju: trajanje bolesti je više od 24 sata, ako je izvor peritonitisa patologija debelo crijevo, izrazio upalne promjene parijetalni i visceralni peritoneum, praćen masivnim, gustim nametanjem fibrina, eksudatom s prisutnošću fecesa, zadržavanjem tekućine nakon peritonealne lavaže, istjecanjem žuči, kao i svim slučajevima koji zahtijevaju vizualnu dinamičku kontrolu.

Nedostaci laparoskopske sanacije su nemogućnost adekvatne sanacije trbušne šupljine s masivnom bakterijskom kontaminacijom, s masivnim fibrinoznim naslagama, loša vidljivost u prisutnosti paralitičkih crijevna opstrukcija, nemogućnost izvođenja nazointestinalne intubacije.

Dakle, trenutno naširoko korištene poboljšane metode drenaže, otvorenog i zatvorenog liječenja trbušne šupljine, uvođenje laparoskopskih tehnologija u složeno liječenje bolesnika s uznapredovalim oblicima peritonitisa imaju niz nedostataka, a korištenje bilo koje mogućnosti liječenja ponekad je teško. sporan. Potraga za novim, visoko učinkovitim metodama liječenja i dalje je perspektivna, posebice u sadašnja faza razvoj medicinskih tehnologija.

Recenzenti:

Smolkina A.V., doktor medicinskih znanosti, profesor Katedre za bolničku kirurgiju, Medicinski fakultet nazvan po A.I. T.Z. Biktimirova Uljanovsk Državno sveučilište”, Uljanovsk.

Rubtsov O.Yu., doktor medicinskih znanosti, profesor Odsjeka za fakultetsku kirurgiju, FSBEI HPE “Mordovia State University. N.P. Ogaryov, Saransk.

Bibliografska poveznica

Drenaža trbušne šupljine nakon operacije obično je nužna mjera za spašavanje života bolesnika. Takav medicinski postupak provodi se kako bi se uklonio tekući sadržaj. Paralelno s drenažom često se koristi sanitacija koja uključuje pranje trbušne šupljine. antiseptičke otopine. Kao rezultat, optimalni uvjeti za normalno funkcioniranje unutarnji organi.

Imenovanje medicinskog postupka

Kirurške metode liječenja bolesti uvijek su nužna mjera. Oni su učinkoviti, ali su povezani s ozbiljnim rizicima za zdravlje pacijenta. Važno je pravilno izvesti operaciju i pružiti kvalificiranu postoperativnu njegu. Stoga se nakon kirurškog zahvata često radi debridman i drenaža trbušne šupljine radi uklanjanja tekućine.

Korištenje takvih postupaka tijekom operacije, uključujući laparoskopiju, može spriječiti razvoj komplikacija. Ovo je učinkovit način rehabilitacije bolesnika s gnojnim peritonitisom i drugim opasne bolesti. Ugradnja drenaže također pomaže u sprječavanju ponavljanja patologija, što se aktivno koristi u medicinskoj praksi.

Izravna indikacija za izvođenje takvih medicinskih manipulacija je nakupljanje tekućine u peritoneumu nazvanom izljev ili eksudat. Pojavljuju se ako se u tijelu pojavi akutni upalni proces. Ova tekućina sadrži veliki iznos mrtve stanice, patogeni mikroorganizmi, minerali. Ako se izljev ne ukloni pomoću ugrađenih drenažnih cijevi, upalni proces će aktivno napredovati.

Dodatna sanacija antiseptičkim otopinama osigurava eliminaciju ostataka eksudata i uništavanje patogeni mikroorganizmi. Ispiranje trbušne šupljine nakon njezine drenaže osigurava najpovoljnije uvjete za brz oporavak funkcioniranje tijela.

Vrste odvodnje

U intraoperativnom razdoblju pacijenti se podvrgavaju drenaži trbušne šupljine na dva načina:

• fiziološki;
• kirurški.

Fiziološka drenaža podrazumijeva primjenu laksativa i određivanje optimalnog položaja bolesnika u krevetu koji osigurava prirodnu drenažu tekućine. Koriste se lijekovi koji pojačavaju peristaltiku crijeva. To doprinosi brzoj apsorpciji nakupljene tekućine. Ako paralelno malo podići Niži dio deblo, pruža veliko područje za apsorpciju tvari.

Fiziološke metode drenaže su učinkovite, ali u praksi se više koriste kirurške metode, koje su detaljno opisane u djelima Generalova A. I. V. ovaj slučaj koriste se posebne cijevi koje osiguravaju odljev tekućine prema van. Funkcioniranje drenaže moguće je zbog prisutnosti intraabdominalnog tlaka, koji se značajno povećava ako osoba zauzme polusjedeći položaj.

Tehnika izvršenja

Drenaža trbušne šupljine tijekom laparoskopije ili abdominalne operacije provedeno uzimajući u obzir opaženo klinička slika. Na temelju toga liječnik odabire metode provođenja takve smetnje. Mnogo se pažnje posvećuje odabiru instrumenata za drenažu, sanitarne tekućine.

Zahtjevi za odvodnju

Za izvođenje drenaže koristi se sustav cijevi koji se uvodi u trbušnu šupljinu. Sastoji se od nekoliko elemenata:

• cijevi od gume, plastike ili stakla;
• kateteri i sonde;
• gumeni maturanti;
• maramice, tamponi.

Ti predmeti moraju biti sterilni kako bi se osigurala učinkovitost postupka. Ako je trbušna šupljina ispunjena gnojem, nije preporučljivo koristiti gumene cijevi. Brzo se začepe, što otežava daljnje otjecanje. U ovom slučaju liječnici koriste silikonski sustav.

Promjer odvoda odabire se uzimajući u obzir mjesto ugradnje, u prosjeku se kreće od 5-8 mm.

Tehnika drenaže

Za učinkovitost odvodnje i sanitacije važno je odabrati pravo mjesto za ugradnju sustava cijevi. Liječnik uzima u obzir karakter razvoj patologije i stanje pacijenta. Obično se drenovi postavljaju ispred donje stijenke dijafragme ili blizu želuca. Nakon odabira mjesta odvodnje, prijeđite na sam postupak:

1. Koža, gdje bi trebala biti instalirana drenaža, pažljivo se tretira antiseptičkom otopinom.
2. Radi se rez veličine 3-5 cm, ovisno o debljini potkožnog masnog tkiva.
3. Sustav odvodnje pažljivo se uvodi. Stavlja se između crijeva i opranog organa. Petlje crijeva ne bi trebale obavijati drenažu, to može dovesti do razvoja adhezija.
4. Odvodne cijevi moraju biti pričvršćene šavom. To će osigurati njihov stabilan položaj tijekom postupka.

Trajanje drenaže u trbušnoj šupljini ovisi o razvoju kliničke slike. Može se koristiti najviše 7 dana. Uklanjanje sustava iz trbušne šupljine treba se dogoditi što je brže moguće, jer kao posljedica dugotrajnog kontakta cijevi s crijevom postoji mogućnost nastanka dekubitusa. Također, drenažni sustav se brzo začepi izljevom, što smanjuje njegovu prohodnost i učinkovitost postupka.

Značajke rehabilitacije

Ako se tijekom drenaže otkrije gnoj i druga onečišćenja u peritoneumu, provodi se sanacija. Za to se koristi izotonična otopina natrijev klorid, furatsilin ili drugi lijekovi. Pranje se provodi sve dok u izlučenoj smjesi nema gnoja.

U trbušnu šupljinu ubrizgava se 0,5-1 l otopine, čija se količina određuje prema složenosti stanja bolesnika. Za uklanjanje tekućine dodatno se koristi električna pumpa. Osobito temeljito pranje potrebno je za subdijafragmalni prostor, gdje prisutnost gnoja može proći nezapaženo.

Sanitacija se također provodi u slučaju traumatizacije organa retroperitonealnog prostora. Za postupak se preporuča koristiti silikonske cijevi promjera 1,2 cm.Pranje se provodi sa strane trbušne šupljine. Posebno pažljivo iu skladu s pravilima antiseptika provodi se pranje otopinama u blizini zidova mokraćnog mjehura.

Trbušna šupljina je šivana prirodnim nitima kontinuiranim šavom.

Komplikacije i prognoza

Drenaža i sanitacija peritoneuma provodi se uz stroge indikacije. Rezultat izvršenih manipulacija ovisi o higijenskim i antiseptičkim pravilima. Glavni dijelovi drenažnog sustava moraju se zamijeniti svakih 10-12 sati. To će spriječiti njihovu kontaminaciju i osigurati optimalan pritisak tekućine.

Ozbiljna komplikacija ovog postupka je gubitak drenažnih cijevi. Kako bi se to spriječilo, potrebno ih je sigurno fiksirati ljepljivom žbukom, zavojem, šivanjem. Tijekom postupka medicinsko osoblje mora stalno nadzirati sustav. Važno je ne saviti cijevi za pranje. Kretanje tekućine treba biti slobodno, dok se pacijentu ne preporučuje promjena položaja tijela. Podložno navedenim pravilima i zahtjevima, navedeno medicinske manipulacije ne predstavljaju opasnost za bolesnika i završavaju sigurno.

Razvoj postoperativnih komplikacija povezan je s nedovoljnim sanitarnim uvjetima. Ako eksudat ostaje nakon njegove provedbe, postoji velika vjerojatnost stvaranje infiltrata. Nakon toga se opaža razvoj apscesa. Nepravilna drenaža također može dovesti do komplikacija kao što su eventration, fistule, intestinalna opstrukcija uzrokovana adhezivnim procesima.

Nakon zahvata upoznajte se Negativne posljedice u obliku ventralnih kila, suppuration postoperativne rane ili njihovo produljeno cijeljenje, sekundarna infekcija trbušne šupljine.

Liječenje teških oblika peritonitisa složen je zadatak koji zahtijeva integrirani pristup.

Već u slučaju lokalnog peritonitisa ili reaktivne faze raširenog (difuznog) peritonitisa, program liječenja uključuje mjere određene karakteristikama odgovora tijela na upalni proces i prisutnosti popratnih bolesti. Ako govorimo o peritonealnom obliku abdominalne sepse, tada terapijske mjere počinju u jedinici intenzivne njege, nastavljaju se tijekom anestezije, operacije, a zatim u postoperativnom razdoblju.

Zadaci intenzivne njege u abdominalnoj sepsi :

1) oporavak u smislu volumena i sadržaja unutarnje sredine tijela. U teškoj abdominalnoj (peritonealnoj) sepsi gubitak intracelularne tekućine doseže 15-18 %, što je najveća dopuštena vrijednost.Bez otklanjanja stanične dehidracije nemoguće je računati na korekciju metaboličkih poremećaja. Stoga potreba za uvođenjem velikih količina niskokoncentriranih otopina poliona (do 100-150 ml po 1 kg tjelesne težine) u velikoj mjeri određuje sadržaj infuzijske terapije prvog dana liječenja. U isto vrijeme, uklanjanje stanične dehidracije mora se racionalno kombinirati s nadopunjavanjem BCP-a, obnavljanjem ionsko-elektrolitskih, koloidno-osmotskih i acidobaznih odnosa.

2) uklanjanje hipoksije tkiva. U tom smislu, uz infuzijsko-transfuzijsku terapiju, oporavak je od posebne važnosti. vanjsko disanje koristeći suvremenu opremu i načine pomoćne ventilacije.

3) detoksikacija . Ovdje se kombinira kontrolirana hemodilucija s forsiranom diurezom s racionalnom primjenom metoda ekstrakorporalne detoksikacije, a najveći intenzitet ove skupine aktivnosti pada na postoperativno razdoblje, kada su već provedene mjere za uklanjanje izvora endotoksikoze.

4) obnova i održavanje plastičnog i energetskog potencijala . Ove se aktivnosti provode iu postoperativnom razdoblju. Razvoj peritonitisa prati masivni katabolizam. Potrebe tijela za energijom i plastičnim resursima dramatično se povećavaju. U prosjeku, bolesnici s peritonitisom trebaju dobiti najmanje 2500-3000 kcal dnevno.Rano enteralno hranjenje sondom obećava.

Središnju i najvažniju ulogu u sveobuhvatnom programu liječenja raširenog (difuznog) gnojnog peritonitisa ima kirurška intervencija.

Preoperativna priprema na Velika većina pacijenata ne bi trebala trajati duže od 1-3 sata. Istodobno, uzimajući u obzir individualne razlike ovisno o dobi bolesnika, tjelesnoj težini, prisutnosti popratnih bolesti, opća shema preoperativne pripreme trebala bi uključivati:

Jet (u prisutnosti kardiopulmonalne insuficijencije - drip) intravenska primjena nisko koncentriranih poliionskih kristaloidnih otopina u količini do 1000-1500 ml, po mogućnosti pod kontrolom CVP-a;

Uvođenje 400-500 ml koloidnih otopina za nadopunjavanje volumena cirkulirajuće tekućine;

Intravenska primjena antibiotika širokog spektra;

Korekcija središnje i periferne hemodinamike.

Potreba za intravenskim antibioticima u prijeoperacijskom razdoblju određena je neizbježnim mehaničkim uništavanjem tijekom kirurške intervencije bioloških barijera koje ograničavaju područje infektivni proces i prirodne intraintestinalne biocenoze. Stoga se operacija peritonitisa treba izvesti u pozadini stvaranja terapeutske koncentracije antibakterijskih lijekova u krvi i tkivima.

Supklavijalna vena je uvijek kateterizirana. To osigurava visoku brzinu infuzije, mogućnost kontrole CVP-a. Preporučljivo je kateterizirati mokraćni mjehur radi mjerenja satne diureze kao objektivnog kriterija učinkovitosti infuzijske terapije. Obavezno ispraznite želudac sondom. Prilikom pokretanja procesa, sonda mora biti u želucu stalno, tijekom cijelog prijeoperacijsko razdoblje, tijekom operacije i neko vrijeme nakon nje (do obnove peristaltike želuca i crijeva).

Preoperativna priprema počinje odmah nakon postavljanja dijagnoze i završava u operacijskoj sali, sukcesivno prelazeći u anestezijsko vođenje operacije. Operacija raširenog (difuznog) peritonitisa uvijek se izvodi pod višekomponentna opća anestezija S umjetna ventilacija pluća.

Kirurgija s raširenim (difuznim) peritonitisom, osigurava sljedeće glavne zadatke:

Uklanjanje ili pouzdana izolacija izvora peritonitisa;

Intraoperativna sanacija i racionalna drenaža trbušne šupljine;

Stvaranje uvjeta za produljenu sanitaciju peritonealne šupljine u postoperativnom razdoblju;

Drenaža crijeva, koja je u stanju pareze;

Stvaranje povoljnih uvjeta za utjecaj na glavne putove resorpcije i transporta toksina (prema posebnim indikacijama);

Zatvaranje laparotomske rane.

Najviše racionalan pristup s raširenim peritonitisom - medijalna laparotomija, pružajući mogućnost potpune revizije i sanacije svih dijelova trbušne šupljine. Ako se rašireni peritonitis otkrije tijekom operacije izvedene iz drugog reza, tada biste trebali prijeći na medijalnu laparotomiju.

Nakon otvaranja peritoneuma što je moguće potpunije patološki sadržaj se uklanja: gnoj, krv, žuč, stolica itd. To se najpotpunije i manje traumatično može učiniti uz pomoć električne pumpe. Posebnu pozornost privlače mjesta nakupljanja eksudata: subdijafragmalni prostori, bočni kanali, šupljina male zdjelice.

Zatim temeljito revizija trbušnih organa identificirati izvor peritonitisa. Ovoj fazi može prethoditi uvođenje 150-200 ml 0,25% otopine novokaina u područje celijakalnog trupa, korijena mezenterija poprečnog debelog crijeva, tankog i sigmoidnog crijeva i ispod parijetalnog peritoneuma, što osigurava smanjenje potrebe za narkotičkim analgeticima, uklanja refleksni vaskularni spazam, što stvara uvjete za raniji oporavak peristaltike.

Za uklanjanje izvora peritonitisa koristi se najjednostavnija i najbrža metoda. U reaktivnoj fazi moguće je provesti radikalne operacije (resekcija želuca, hemikolektomija), jer je vjerojatnost neuspjeha anastomoze zanemariva. U toksičnoj i terminalnoj kirurgiji, volumen operacije trebao bi biti minimalan: apendektomija, šivanje perforirane rupe, resekcija nekrotičnog područja gastrointestinalnog trakta s nametanjem entero- ili kolostomije ili razgraničenje žarišta od slobodnu trbušnu šupljinu. Sve rekonstruktivne operacije prelaze u drugu fazu i izvode se u povoljnijim uvjetima za pacijenta. Istodobno, potrebno je mjeriti volumen intervencije s težinom stanja bolesnika i ne širiti operaciju, nastojeći u svim slučajevima radikalno ukloniti osnovnu bolest koja je uzrokovala peritonitis.

Sljedeći korak u operaciji je sanitacija trbušne šupljine. Treba platiti Posebna pažnja u ovom trenutku intervencije. Njegova se inferiornost ne može popuniti nikakvim naporima u postoperativnom razdoblju. Sanacija se sastoji u dodatnoj reviziji nakon uklanjanja izvora infekcije i pažljivog uklanjanja eksudata i patološkog sadržaja iz trbušne šupljine, te kada se proces proširi na sve njegove odjele. H Najbolja metoda intraoperativnog debridmana je ponovljeno ispiranje trbušne šupljine sterilnim otopinama. Uobičajeno korišten fiziološka otopina, otopina klorheksidina. Ispiranjem se smanjuje sadržaj mikroorganizama u eksudatu ispod kritične razine (10 5 mikrobnih tijela u 1 ml), stvarajući povoljne uvjete za eliminaciju infekcije. Sanacija se provodi na nježan način, bez eventtracije crijevnih petlji. Zagrijana na temperaturu od 35-38 ° C, otopina se ulije u trbušnu šupljinu u takvoj količini da petlje crijeva plutaju u njoj. Nakon pranja trbušne šupljine, otopina se uklanja električnom sukcijom. Pranje se provodi do "čiste vode". Čvrste čestice prehrambenih masa, fekalija, fibrinskih filmova itd. pažljivo izvadite pincetom ili tupferom namočenim u otopinu novokaina. Čvrsto fiksirane naslage fibrina se ne uklanjaju zbog opasnosti od dezertacije. Za sanitaciju trbušne šupljine obično se koristi od 4 do 8 litara otopine.

Zatim pitanje o drenaža tanko crijevo. Indiciran je za teške znakove paralitičkog ileusa. Identifikacija tijekom operacija oštro rastegnutog sadržaja petlji tankog crijeva, s mlohavim cijanotičnim zidovima prekrivenim fibrinom, s tamnim mrljama subseroznih krvarenja, treba smatrati osnovom za drenažu crijevne cijevi.

Dekompresija tankog crijeva može se vrlo učinkovito provesti nazogastričnom drenažom Muller-Ebottovom sondom. Pritom je od posebne važnosti pražnjenje i produljena drenaža početnog dijela jejunuma (50-70 cm od Treitzova ligamenta), gdje sadržaj predstavlja najveću opasnost za razvoj endotoksikoze. Važno je osigurati da je ispravna drenaža želuca potpuna. Drenaža se drži u jejunumu 3-4 dana i uklanja nakon prestanka protoka crijevnog sadržaja kroz njega (uz obaveznu kontrolu prohodnosti sonde!) i pojave intestinalnog šuma tijekom auskultacije. U postoperativnom razdoblju provodi se sondažna korekcija enteralnog okoliša, uključujući dekompresiju, intestinalnu lavažu, enterosorpciju i ranu enteralnu prehranu. Time se smanjuje propusnost crijevne barijere za mikrofloru i toksine, što dovodi do rane obnove funkcionalne aktivnosti gastrointestinalnog trakta. Debelo crijevo, ako je potrebno, drenira se kroz anus. U slučaju da je drenaža crijevne cijevi povezana s disekcijom priraslica nastalih prethodnim operacijama, tanko crijevo se drenira do kraja, a sonda se čuva 7-8 dana. Samo pod tim uvjetom može obavljati funkciju okvira i eliminirati rizik od razvoja adhezivne crijevne opstrukcije u neposrednom i dugoročnom postoperativnom razdoblju.

Završna faza kirurške intervencije je racionalna drenaža trbušne šupljine (Slika 1).

Slika 1– Shema drenaže trbušne šupljine s difuznim peritonitisom

Zadatak za stvaranje uvjeta za punu sanaciju trbušne šupljine u postoperativnom razdoblju rješavati na različite načine ovisno o konkretnim uvjetima. Učinkovita metoda postoperativne sanitacije trbušne šupljine je ispiranje antiseptičkom otopinom (ranije široko korištene otopine s antibioticima, kako pokazuju meta-studije, nemaju prednosti u odnosu na konvencionalne antiseptice, ali istovremeno doprinose razvoju rezistencije na antibiotike !). U tu svrhu se kroz ubode u desnom i lijevom hipohondriju u poprečnom smjeru uvodi drenažna cijev promjera 3-4 mm s višestrukim perforacijama duž dijela koji se nalazi u trbušnoj šupljini. Oba izlazna kraja cjevčice služe za kapajno (bolje) ili frakcijsko (gore) uvođenje otopine u trbušnu šupljinu. Po potrebi se na sličan način uvodi još jedna cijev ispod razine prve cijevi, na udaljenosti od 10-15 cm.

Da bi se uklonila nakupljena tekućina, kroz rez u ingvinalnoj regiji s lijeve ili desne strane u šupljinu zdjelice uvodi se dvolumenska drenažna cijev koja omogućuje aktivnu aspiraciju uz uvođenje tekućine za ispiranje kroz kanal bradavice. Bolesnik je položen vodoravno, a uzglavni dio kreveta je podignut. Po potrebi se također provodi dodatna drenaža lateralnih kanala peritoneuma dvolumenskim cjevčicama kroz dodatne punkture trbušne stijenke. Pokušaji provedbe postoperativne sanacije trbušne šupljine kroz nekoliko bradavičastih drenaža uvedenih u različite dijelove između crijevnih petlji ili u bočne kanale peritoneuma pokazali su se neučinkovitima. Nakon nekoliko sati oko takvih mikrodrenaža nastaju male zatvorene šupljine koje ograničavaju kontakt otopina s peritoneumom.

Primarna operacija je u tijeku s raširenim peritonitisom i potpunom sanacijom trbušne šupljine. šivanje rane trbušnog zida . U prisutnosti teške intestinalne pareze ili izraženih znakova upale visceralnog i parijetalnog peritoneuma, samo koža s potkožno tkivo. Time se, kao prvo, sprječavaju štetne posljedice porasta intraabdominalnog tlaka u prvim danima nakon operacije, a kao drugo, daje se mogućnost ponovne programske sanacije trbušne šupljine za dan ili dva u slučaju da kirurg nije zadovoljan mjerama dezinfekcije tijekom prve operacije. Ponekad se u tu svrhu na trbušni zid nanose privremeni šavovi ili se na njega fiksira uređaj za zaključavanje s "munjom", što se ne naziva sasvim točno nametanjem "laparostomije".

prava laparostomija, kada trbušna stijenka nije zašivena, a crijevne vijuge su prekrivene vatom od masti ili kada se liječenje otvorene trbušne rane provodi u komorama s abakterijskim okruženjem, može se koristiti samo u iznimnim slučajevima(u prisutnosti više neformiranih crijevnih fistula, anaerobnog peritonitisa ili flegmone trbušne stijenke).

Kada slične situacije razviti sekundarno kao rezultat ponovljenih događaja koji dovode do stvaranja rane trbušne stijenke s fiksnim rubovima, čije je dno crijevne petlje, moraju se izolirati od izravnog kontakta s vanjskim okolišem. U tu svrhu, nakon kratkotrajne pripreme sanitacijskim oblogama s vodotopivim mastima, crijevne vijuge prekrivaju se rascjepkanim perforiranim (dermotom) slobodnim autokožnim režnjem. Oštećenje od lažne ventralne kile trbušne stijenke nastale kao rezultat ove tehnike se "nadoknađuje" sprječavanjem smrti pacijenta od raširenog peritonitisa ili od stvaranja višestrukih fistula tankog crijeva.

Posljednjih godina, zbog razvoja endovideokirurške tehnologije postalo je moguće uz njihovu pomoć provesti programiranu ili indiciranu ponovljenu sanaciju trbušne šupljine nakon operacije raširenog peritonitisa, bez pribjegavanja relaparotomiji. Specijalni elevatori dostupni za tu namjenu omogućuju izbjegavanje potrebe za masivnom insuflacijom plina u trbušnu šupljinu i uspješno obavljanje revizije i sanacije različitih dijelova trbušne šupljine.

Osiguravanje dobre prehrane u kataboličkoj fazi postoperativnog razdoblja predviđa uvođenje, uz suvremene tehnologije parenteralne prehrane, metoda rana enteralna prehrana uz pomoć posebnih prehrambenih formulacija uz istodobno uvođenje probavnih enzima. Ako je hranjenje sondom nemoguće (lokacija izvora peritonitisa u gornjem dijelu trbušne šupljine), enterostoma se može koristiti u te svrhe u primarnih odjela jejunum (moguće i endovideokirurškom tehnikom).

Velika važnost u postoperativnom razdoblju pridaje se mjerama za ispravljanje oslabljenog imuniteta.

Adekvatna anestezija.

Zajedno s tradicionalnim načinima liječenje sindrom boli uz pomoć narkotičkih i nenarkotičkih analgetika koristi se produljena epiduralna analgezija lokalni anestetici, akupunkturna analgezija, elektroanalgezija.

Jedno od središnjih mjesta u kompleksnom liječenju peritonitisa i endogene intoksikacije u postoperativnom razdoblju je detoksikacijska terapija. Suvremene metode detoksikacije dijele se u dvije skupine: unutartjelesni i izvantjelesni.

Do unutartjelesni uključuju: enteralnu detoksikaciju, hemodiluciju, forsiranu diurezu, peritonealnu dijalizu, enterosorpciju, neizravnu elektrokemijsku oksidaciju krvi. Do izvantjelesni Metode detoksikacije su: hemodijaliza, hemofiltracija, plazmafereza, hemosorpcija, plazmasorpcija, limfosorpcija, kvantna krvna terapija, ksenosplenoperfuzija.

Novokainska blokada refleksogenih zona.

Online pristup

Medijalnom laparotomijom omogućuje se optimalan pristup svim dijelovima trbušne šupljine, jer se, ovisno o lokalizaciji žarišta, rana trbušne stijenke može proširiti gore ili dolje. Ako se rašireni peritonitis otkrije tijekom operacije izvedene iz drugog reza, tada biste trebali prijeći na medijalnu laparotomiju.

Ubrizgano do 100,0 ml 0,5% otopina novokaina u predjelu celijakalnog trunkusa korijen mezenterija poprečnog debelog crijeva, tanak i sigmoidni kolon Time se osigurava smanjenje potrebe za narkotičkim analgeticima, uklanja refleksni vaskularni spazam, što stvara uvjete za raniji oporavak peristaltike.

3. Eliminacija ili pouzdana izolacija izvora peritonitisa

U reaktivnoj fazi moguće je provesti radikalne operacije (resekcija želuca, hemikolektomija), jer je vjerojatnost neuspjeha anastomoze zanemariva.

U toksičnim i terminalnim slučajevima, volumen operacije trebao bi biti minimalan - apendektomija, šivanje perforirane rupe, resekcija nekrotičnog područja gastrointestinalnog trakta s nametanjem entero- ili kolostomije ili razgraničenje žarišta od slobodnu trbušnu šupljinu. Sve rekonstruktivne operacije prelaze u drugu fazu i izvode se u povoljnijim uvjetima za pacijenta.

Ispiranjem se smanjuje sadržaj mikroorganizama u eksudatu ispod kritične razine (10 5 mikrobnih tijela u 1 ml), čime se stvaraju povoljni uvjeti za uklanjanje infekcije. Čvrsto fiksirane naslage fibrina se ne uklanjaju zbog opasnosti od dezertacije. Uklanjanje eksudata trljanjem maramicama od gaze zbog traume serozne membrane je neprihvatljivo.

Tekućina za pranje treba biti izotonična. Primjena antibiotika nema smisla jer kratkotrajni kontakt s peritoneumom ne može imati odgovarajući učinak na peritonealnu floru.

Većina antiseptika ima citotoksični učinak, što ograničava njihovu primjenu. Elektrokemijski aktivirana otopina natrijevog klorida (0,05% natrijev hipoklorit) lišena je ovog nedostatka, sadrži aktivirani klor i kisik, stoga je posebno indicirana u prisutnosti anaerobne flore. Neke klinike koriste ozonizirane otopine.

u toksičnim i terminalne faze peritonitis, kada crijevna pareza stječe neovisnu klinički značaj provesti nazogastrointestinalnu intubaciju tankog crijeva sondom od vinil klorida.

Duljina intubacije je 70-90 cm distalno od Treitzova ligamenta. Debelo crijevo, ako je potrebno, drenira se kroz anus.

NA rijetki slučajevi za izvođenje sonde primjenjuje se gastro-, ili jejuno-, ili apendikostomija.

U postoperativnom razdoblju provodi se sondažna korekcija enteralnog okoliša, uključujući dekompresiju, intestinalnu lavažu, enterosorpciju i ranu enteralnu prehranu. Time se smanjuje propusnost crijevne barijere za mikrofloru i toksine, što dovodi do rane obnove funkcionalne aktivnosti gastrointestinalnog trakta.

6. Drenaža trbušne šupljine se provodi PVC ili gumenim cjevčicama koje se dovode do gnojnog žarišta i najkraćim putem izvode van.

Na sl. Varijanta drenaže trbušne šupljine s destruktivnim apendicitisom, neograničenim lokalnim peritovitisom. Mogućnosti drenaže trbušne šupljine s raširenim i općim peritonitisom [iz. VC. Gostishchev "Operativna gnojna kirurgija", M. Medicina, 1996], za ispiranje.

7. Šivanje laparotomske rane provodi se tako da drenaža ostane u potkožnom masnom tkivu.

Liječenje zaostale infekcije ovisi o načinu završetka operacije. To su različite metode rješavanja rezidualne (rezidualne) infekcije, vezane uz metode drenaže trbušne šupljine, točnije metode uklanjanja eksudata i drugih inficiranih i toksičnih sadržaja iz trbušne šupljine.

1. Čvrsto šivanje rane bez drenaže, nadajući se da će se peritoneum sam nositi s preostalom infekcijom. može se koristiti samo za lokalni neograničeni serozni peritonitis s nekritičnom razinom bakterijske kontaminacije, u nedostatku rizika od apscesa i infiltrata. U tim uvjetima tijelo može samo suzbiti infekciju ili uz pomoć antibiotske terapije.

2. zatvaranje rane pasivnom drenažom. Drenaže se također koriste za lokalnu primjenu antibiotika.

3. šivanje s odvodima za pranje (lavaža) protok i frakcijski. Metoda se praktički ne koristi zbog poteškoća u ispravljanju poremećaja proteina i elektrolita i smanjenja učinkovitosti nakon 12-24 sata korištenja.

4. konvergencija rubova rane (poluzatvorena metoda) s ugradnjom odvoda na stražnji zid br.pol., za dorzoventralnu lavažu s aspiracijom tekuće tekućine kroz središnju ranu.

5. približavajući se rubovima rane sa razne uređaje s ponovljenim revizijama i sanitacijom. Koristimo termin planirani debridman. Indikacija za uporabu je prisutnost izraženog ljepljivog procesa kada teški oblici purulentno-fibrinozni peritonitis sa sub- i dekompenzacijom vitalnih funkcija važni organi. Broj revizija je od 2-3 do 7-8. Interval od 12 do 48 sati.

6. otvorena metoda (laparostomija po N.S. Makokhi ili Steinberg-Mikulich) kako bi se eksudat ispustio kroz ranu prekrivenu tamponima s mašću. Prilikom mijenjanja tampona moguće je promatrati stanje crijevnih petlji uz ranu. Treba ga koristiti u prisutnosti višestrukih neformiranih crijevnih fistula, opsežnog gnojenja rane ili flegmone trbušne stijenke.

OPĆI LIJEČENJE.

Antibakterijska terapija

Najadekvatniji režim empirijske antibiotske terapije (do mikrobiološke verifikacije uzročnika i utvrđivanja njegove osjetljivosti na antibiotike) je kombinacija sintetskih penicilina (ampicilin) ​​ili cefalosporina s aminoglikozidom (gentamicin ili vankocin) i metronidazolom. Ova kombinacija vrijedi za gotovo cijeli spektar. mogući uzročnici bolesti peritonitis.

po primitku bakteriološka analiza odgovarajuću kombinaciju antibiotika

Putevi primjene:

1) lokalni (intraabdominalni) - kroz irigatore, odvode (dvostruka svrha drenaže).

a) intravenozno

b) Intraarterijski (intraaortalni, u celijakalni trunkus, u mezenterične ili omentalne arterije)

c) Intramuskularno (tek nakon uspostave mikrocirkulacije)

d) Intraportalno - kroz rekanaliziranu umbilikalnu venu u okruglom ligamentu jetre.

e) Endolimfatička. Anterogradno - kroz mikrokirurški kateteriziran periferni limfna žila na stražnjoj strani stopala ili depulpirani ingvinalni limfni čvor. Retrogradno - kroz prsa limfni kanal. Limfotropni intersticijski - kroz limfnu mrežu potkoljenice, retroperitonealni prostor.

imunološka terapija.

Od lijekova koji poboljšavaju imunoreaktivna svojstva organizma koriste se imunoglobulin, antistafilokokni g-globulin, leukocitna masa, antistafilokokna plazma, leukinferon - kompleks humanih interferona i citokina.

Primjena pirogenala, dekarisa (levamisola), prodigiozana, timalina i drugih "stimulansa oslabljenog imuniteta" u pothranjenih bolesnika je po mišljenju mnogih autora kontraindicirana.

Korektivna terapija u postoperativnom razdoblju

Adekvatno ublažavanje boli.

Uz tradicionalne metode liječenja boli narkotičkim analgeticima koristi se produljena epiduralna analgezija lokalnim anesteticima, akupunkturna analgezija i elektroanalgezija.

Uravnotežena infuzijska terapija.

Ukupna količina tekućine koju pacijent primijeni tijekom dana je zbroj fizioloških dnevnih potreba (1500 ml/m 2 ), deficita vode u trenutku izračuna i neuobičajenih gubitaka zbog povraćanja, drenaže, pojačanog znojenja i hiperventilacije.

Prevencija i liječenje sindroma višestrukog zatajenja organa

Patogenetska osnova za razvoj PON sindroma je hipoksija i hipotrofija stanica zbog poremećaja disanja, makro- i mikrohemodinamike.

Mjere prevencije i liječenja MODS-a su:

Uklanjanje zarazno-toksičnog izvora.

Uklanjanje toksina metodama eferentne kirurgije.

Osiguravanje odgovarajuće plućne ventilacije i izmjene plinova (često produljena mehanička ventilacija).

Stabilizacija cirkulacije krvi uz obnovu BCC, poboljšanje i održavanje rada srca. Normalizacija mikrocirkulacije u organima i tkivima.

Korekcija proteina, elektrolita, acidobaznog sastava krvi.

Parenteralna prehrana.

Oporavak gastrointestinalne funkcije

Najučinkovitiji način obnavljanja gastrointestinalnog motiliteta je dekompresija crijeva transnazalnom sondom, nakon čega slijedi njegovo ispiranje.

Normalizacija živčana regulacija a vraćanje tonusa crijevnih mišića postiže se nadoknadom poremećaja proteina i elektrolita. Nakon toga, moguće je koristiti antikolinesterazne lijekove (prozerin, ubretid), blokatore ganglija (dimekolin, benzoheksonij).

Kada MOF pokazuje korištenje prisilne diureze, hemodijalize, plazmafereze, hemofiltracije kroz organe svinje (jetre, slezene, pluća), mehaničke ventilacije, HBO.

HBO može zaustaviti sve vrste hipoksije koje se razvijaju u peritonitisu, potiče ubrzano smanjenje bakterijske kontaminacije peritoneuma i pojačava motorno-evakuacijsku funkciju crijeva.

Hemosorpcija, limfosorpcija, plazmafereza i druge metode detoksikacije ne mogu se smatrati neovisnim metodama liječenja peritonitisa koje daju značajne prednosti.

Naglasak treba staviti na prevenciju endotoksemije korištenjem metoda za suzbijanje rezidualne infekcije ( kirurške metode i antibiotska terapija).

Najviše niske stope letalitet se postiže primjenom planiranih laparosanacija (20%).

Prema inst. Ih. Vishnevsky u liječenju homogene skupine bolesnika s peritonitisom apendikularnog podrijetla s zatvorenom drenažom godina = 24%, s postupnim ispiranjem 12%. Učestalost apscesa tijekom dijalize i drenaže = 27 i 26,6%, s postupnim pranjem - 4%. Učestalost sepse tijekom postupnog ispiranja je 12,2%, dok su drenaže i ispiranja jednake - 31%.