Simptomi KOPB - opasna bolest koja se maskira kao obični umor. Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB): uzroci, simptomi, liječenje Kliničke manifestacije KOPB

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), također poznata kao kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) i kronična opstruktivna bolest dišnih putova (KOPB), među ostalim, je opstruktivna plućna bolest koju karakterizira kronična zaduha. Obično se s vremenom pogoršava. Glavni simptomi uključuju otežano disanje, kašalj i stvaranje sputuma. Većina ljudi s kroničnim bronhitisom ima KOPB. Pušenje duhana najčešći je uzrok KOPB-a, a drugi čimbenici poput onečišćenja zraka i genetike igraju manju ulogu. U zemljama u razvoju jedan od uobičajenih izvora onečišćenja zraka je loša ventilacija tijekom pripreme i zagrijavanja hrane. Dugotrajna izloženost ovim nadražujućim tvarima uzrokuje upalni odgovor u plućima što dovodi do sužavanja malih dišnih putova i razgradnje plućnog tkiva poznatog kao emfizem. Dijagnoza se temelji na otežanom disanju, što se utvrđuje testovima plućne funkcije. Za razliku od astme, poteškoće s disanjem ne ublažavaju značajno lijekovi. KOPB se može spriječiti smanjenjem izloženosti uzročnim čimbenicima. To uključuje mjere za smanjenje intenziteta pušenja i poboljšanje kvalitete unutarnjeg i vanjskog zraka. Liječenje KOPB-a uključuje prestanak pušenja, cijepljenje, rehabilitaciju i često inhalacijske bronhodilatatore i steroide. Nekim ljudima može koristiti dugotrajna terapija kisikom ili transplantacija pluća. Pacijenti koji doživljavaju razdoblja akutnog pogoršanja mogu zahtijevati povećanu upotrebu lijekova i hospitalizaciju. U svijetu od KOPB-a boluje 329 milijuna ljudi ili oko 5% stanovništva. Uzrokovao je 2,9 milijuna smrti u 2013., što je porast u odnosu na 2,4 milijuna smrti u 1990. Broj smrtnih slučajeva je u porastu zbog povećanog pušenja i starenja stanovništva u mnogim zemljama. To je rezultiralo procijenjenim ekonomskim troškom od 2,1 bilijuna dolara u 2010. godini.

znaci i simptomi

Najčešći simptomi KOPB-a su stvaranje sputuma, otežano disanje i mokri kašalj. Ovi se simptomi primjećuju tijekom duljeg vremenskog razdoblja i obično se s vremenom pogoršavaju. Nije jasno postoje li različiti tipovi KOPB-a. S obzirom na dosadašnju podjelu na emfizem i kronični bronhitis, emfizem je samo opis promjene na plućima, a ne same bolesti, a kronični bronhitis je samo opis simptoma koje KOPB može, ali i ne mora imati.

Kašalj

Kronični kašalj je prvi simptom koji se pojavljuje. Kada je prisutan dulje od tri mjeseca godišnje tijekom dulje od dvije godine, s stvaranjem sputuma i bez drugog objašnjenja, u skladu je s kroničnim bronhitisom. Ovo stanje se može promatrati do potpunog razvoja KOPB-a. Količina proizvedenog sputuma može varirati od sati do dana. U nekim slučajevima kašalj može izostati ili se pojaviti s vremena na vrijeme i ne biti mokar. Neki ljudi s KOPB-om svoje simptome pripisuju "pušačkom kašlju". Sputum se može progutati ili ispljunuti, često ovisno o društvenim i kulturnim čimbenicima. Jak kašalj može dovesti do slomljenih rebara ili kratkotrajnog gubitka svijesti. Osobe s KOPB-om često imaju dugu povijest virusnih infekcija gornjih dišnih puteva.

Nedostatak zraka

Kratkoća daha često je simptom koji zabrinjava većinu ljudi. Često se opisuje kao: "Moje disanje zahtijeva napor", "Osjećam poteškoće s disanjem" ili "Ne mogu dobiti dovoljno zraka". Međutim, različite kulture mogu koristiti različite izraze. Obično se otežano disanje pogoršava kako bolest napreduje i tijekom vremena. U kasnijim fazama javlja se tijekom mirovanja i može se javljati cijelo vrijeme. To je izvor tjeskobe i niske kvalitete života kod oboljelih od KOPB-a. Mnogi ljudi s uznapredovalim KOPB-om dišu kroz stisnute usne jer to kod nekih ljudi može ublažiti otežano disanje.

Ostale istaknute značajke

Kod KOPB-a izdisaj može trajati dulje od udisaja. Može postojati stezanje u prsima, ali to je rijetko i može biti uzrokovano drugim problemom. Osobe s otežanim disanjem mogu imati zviždanje ili tihe zvukove disanja pri pregledu prsnog koša stetoskopom. Emfizematozni prsni koš je karakteristično obilježje KOPB-a, ali je relativno rijedak. Položaj stativa može se pojaviti kako se bolest pogoršava. Uznapredovala KOPB uzrokuje povećani tlak u plućnim arterijama, što vrši pritisak na desnu klijetku srca. Ova situacija se naziva cor pulmonale i uzrokuje simptome natečenih nogu i proširenih vratnih vena. KOPB je češći od drugih plućnih bolesti kao uzrok cor pulmonale. Cor pulmonale postaje rjeđi kada se koristi dodatni kisik. KOPB se često javlja zajedno s nekoliko drugih stanja s kojima dijeli čimbenike rizika. Ta stanja uključuju koronarnu bolest srca, visoki krvni tlak, dijabetes melitus, gubitak mišića, osteoporozu, rak pluća, anksiozni poremećaj i depresiju. Ljudi s teškim bolestima uvijek se osjećaju umorno. Zadebljanje zglobova prstiju nije specifično za KOPB i zahtijeva testiranje na rak pluća.

Pogoršanje

Akutni napad KOPB-a definira se kao pojačan nedostatak zraka, povećana proizvodnja sputuma, promjena boje sputuma iz prozirne u zelenu ili žutu ili pojačan kašalj kod osoba koje pate od KOPB-a. Može se manifestirati znakovima pojačanog rada disanja, poput ubrzanog disanja, ubrzanog rada srca, znojenja, aktivnog rada vratnih mišića, plavičaste boje kože te smetenosti ili agresivnog ponašanja u najtežim egzacerbacijama. Vlažni hropci mogu se čuti i pri pregledu stetoskopom.

Razlozi

Pušenje duhana dominantan je uzrok KOPB-a, au nekim su zemljama značajni uzroci izloženost na radnom mjestu i onečišćenje unutarnjim plamenom. Tipično, ova izloženost može trajati nekoliko desetljeća prije nego što se razviju simptomi. Genetski sklop osobe također utječe na rizik.

Pušenje

Pušenje duhana je broj jedan faktor rizika za KOPB u cijelom svijetu. Od onih koji puše, oko 20% razvije KOPB, a od onih koji puše tijekom života, oko polovica razvije KOPB. U SAD-u i Ujedinjenom Kraljevstvu, od svih oboljelih od KOPB-a, 80-95% su pušači ili su prije pušili. Vjerojatnost razvoja KOPB-a povećava se s ukupnom izloženošću duhanskom dimu. Osim toga, žene su osjetljivije na štetne učinke dima od muškaraca. Kod nepušača pasivno pušenje čini oko 20% slučajeva. Druge vrste pušenja, poput pušenja marihuane, cigara i nargile, također nose rizike. Žene koje puše tijekom trudnoće mogu povećati rizik od razvoja KOPB-a kod djeteta.

Zagađenje zraka

Loše ventilirano pečenje (faza dimljenja), koje se često izvodi s ugljenom ili biljnim gorivima kao što su drvo ili gnojivo, dovodi do onečišćenja zraka u zatvorenom prostoru i jedan je od najčešćih uzroka KOPB-a u zemljama u razvoju. Kuhanje je način kuhanja i zagrijavanja hrane za oko 3 milijarde ljudi, s većim zdravstvenim učincima vidljivim kod žena zbog duljeg vremena izloženosti. Takva se vatra koristi kao glavni izvor energije u 80% domova u Indiji, Kini i subsaharskoj Africi. Ljudi koji žive u velikim gradovima pokazuju povećanu prevalenciju KOPB-a u usporedbi s ljudima koji žive u ruralnim područjima. Dok je gradsko onečišćenje zraka faktor koji pridonosi, njegova ukupna uloga kao uzroka KOPB-a nije jasna. Područja s lošom kvalitetom zraka, uključujući onečišćenje ispušnim plinovima, imaju tendenciju povećane učestalosti KOPB-a. Ukupna izloženost u usporedbi s pušenjem, međutim, vjerojatno je manja.

Izloženost na radnom mjestu

Intenzivna i dugotrajna izloženost prašini, kemikalijama i dimu na radnom mjestu povećava rizik od razvoja KOPB-a i kod pušača i kod nepušača. Procjenjuje se da je profesionalna izloženost odgovorna za 10-20% slučajeva. U SAD-u se vjeruje da je povezan s više od 30% nepušača i vjerojatno je izložen povećanom riziku u zemljama bez odgovarajućih tehničkih propisa. Izloženost obuhvaća više industrija i izvora uključujući visoke razine prašine iz rudarstva ugljena, zlata i industrije pamučnog tekstila, izloženost uključuje kadmij i izocijanate te pare od zavarivanja. Rizičan je i rad u poljoprivrednoj industriji. U nekim se profesijama procjenjuje da su rizici jednaki onima od pola do dvije kutije cigareta dnevno. Izloženost kvarcnoj prašini također dovodi do KOPB-a, iako se rizik ne proteže na silikozu. Negativni učinci prašine i duhanskog dima su aditivni, ili možda više od aditiva.

Genetika

Genetika također igra ulogu u razvoju KOPB-a. Bolest je češća među rođacima pušača oboljelih od KOPB-a nego među nesrodnim pušačima. Do danas je jedini siguran nasljedni faktor rizika nedostatak alfa 1-antitripsina (AAT). Ovaj rizik je definitivno veći ako je netko s nedostatkom alfa 1 antitripsina također pušač. To pokriva otprilike 1-5% slučajeva, a stanje se javlja kod oko 3-4 od 10 000 ljudi. Istražuju se i drugi genetski čimbenici, kojih bi trebalo biti mnogo.

ostalo

Postoji nekoliko drugih čimbenika koji su manje povezani s KOPB-om. Rizik je veći za one koji su siromašni, iako nije jasno je li to posljedica samog siromaštva ili drugih čimbenika rizika povezanih sa siromaštvom, poput onečišćenja zraka ili pothranjenosti. Postoje uvjetni dokazi da osobe s astmom i hiperreaktivnošću dišnih putova imaju povećan rizik od razvoja KOPB-a. Čimbenici rođenja poput niske porođajne težine također mogu igrati ulogu, kao i neke zarazne bolesti uključujući HIV/AIDS i tuberkulozu. Respiratorne infekcije poput upale pluća ne povećavaju rizik od razvoja KOPB-a, barem u odraslih.

Napadaji

Akutni napadaj (naglo pogoršanje simptoma) često je potaknut infekcijom ili zagađivačima iz okoliša ili, u nekim slučajevima, drugim čimbenicima kao što je zlouporaba lijekova. Infekcije uzrokuju 50 do 75% slučajeva, pri čemu bakterije čine 25%, virusi 25%, a oboje 25%. Zagađivači okoliša odnose se na lošu kvalitetu zraka u unutarnjim i vanjskim okruženjima. Izloženost pušenju i pasivnom pušenju povećava rizik. Niske temperature također mogu igrati ulogu jer su napadaji češći zimi. Osobe s težom bolešću pokazuju češće napade: blaga bolest 1,8 godišnje, srednje teška 2 do 3 godišnje, teška 3,4 godišnje. Ljudi s češćim napadima imaju veću stopu iscrpljenosti plućne funkcije. Plućna embolija (krvni ugrušci u plućima) može pogoršati simptome kod onih koji već imaju KOPB.

Patofiziologija

KOPB je vrsta opstruktivne bolesti pluća u kojoj postoji kronično, nepotpuno, obostrano zatajenje disanja (ograničenje protoka zraka) i nemogućnost potpunog izdaha (zarobljavanje zraka). Neadekvatno disanje rezultat je razgradnje plućnog tkiva (poznatog kao emfizem) i manje bolesti dišnih putova poznate kao opstruktivni bronhiolitis. Relativni doprinos ova dva čimbenika razlikuje se od osobe do osobe. Ozbiljna destrukcija malih dišnih putova može dovesti do stvaranja velikih mjehurića zraka—poznatih kao bule—koji zamjenjuju plućno tkivo. Ovaj oblik bolesti naziva se bulozni emfizem. KOPB se razvija kao teški kronični upalni odgovor na inhalirane podražaje. Ovom upalnom stanju može se dodati i bakterijska infekcija. Uključene upalne stanice uključuju neutrofilne granulocite i makrofage, dvije vrste bijelih krvnih stanica. Pušači dodatno pokazuju zahvaćenost Tc1 limfocita, a neki ljudi s KOPB imaju zahvaćenost eozinofila sličnu onima s astmom. Dio ovog staničnog odgovora pokreću upalni medijatori kao što su kemotaktički čimbenici. Ostali procesi uključeni u oštećenje pluća uključuju oksidativni stres uzrokovan visokim koncentracijama slobodnih radikala u duhanskom dimu koje oslobađaju upalne stanice, te razgradnju plućnog vezivnog tkiva proteazama koje inhibitori proteaza ne inhibiraju na odgovarajući način. Razgradnja vezivnog tkiva pluća je ono što se naziva emfizem, što zatim dovodi do nedostatka zraka i konačno slabe apsorpcije i otpuštanja respiratornih plinova. Generalizirana atrofija mišića koja se često viđa kod KOPB-a može djelomično biti posljedica upalnih medijatora koji se oslobađaju iz pluća u krv. Sužavanje dišnih putova nastaje zbog upale i ožiljaka. To dovodi do nemogućnosti potpunog izdaha. Maksimalno smanjenje protoka zraka događa se tijekom izdisaja, budući da pritisak u prsima u tom trenutku komprimira dišne ​​putove. To uzrokuje da više zraka iz prethodnog udisaja ostane u plućima kada započne sljedeći udisaj, uzrokujući da se ukupni volumen zraka u plućima svaki put povećava, što je proces koji se naziva prekomjerno širenje ili zarobljavanje zraka. Pretjerano širenje uslijed vježbanja povezano je s nedostatkom daha kod KOPB-a, jer postaje manje ugodno disati kada su pluća već djelomično puna. Neki također imaju određeni stupanj hiperreakcije dišnih putova na podražaje, slično onima s astmom. Mogu postojati niske razine kisika i naposljetku visoke razine ugljičnog dioksida u krvi zbog nedovoljne izmjene plinova zbog smanjene zasićenosti zbog opstrukcije pluća, pretjeranog širenja i smanjenog nagona za disanjem. Tijekom napadaja se povećava upala dišnih putova, što uzrokuje prekomjerno širenje pluća, nedovoljnu izmjenu plinova i na kraju niske razine kisika u krvi. Niska razina kisika, ako je prisutna dulje vrijeme, može uzrokovati sužavanje arterija u plućima, dok emfizem dovodi do propadanja plućnih kapilara. Obje promjene uzrokuju povećanje krvnog tlaka u plućnim arterijama, što može dovesti do cor pulmonale.

Dijagnostika

Dijagnoza KOPB-a trebala bi se postaviti svakome u dobi od 35 do 40 godina koji pokazuje nedostatak zraka, kronični kašalj, stvaranje sputuma ili česte prehlade tijekom zime, kao i povijest izloženosti čimbenicima rizika za bolest. Zatim se koristi spirometrija za potvrdu dijagnoze.

Spirometrija

Spirometrija mjeri broj prisutnih opstrukcija dišnih putova i obično se izvodi nakon upotrebe bronhodilatatora, lijeka koji se koristi za otvaranje dišnih putova. Za postavljanje dijagnoze procjenjuju se dvije glavne komponente: forsirani ekspiracijski volumen u jednoj sekundi (FEV1), što je najveći volumen zraka koji se može izdahnuti u prvoj sekundi, i forsirani vitalni kapacitet (FVC), koji je najveći volumen zraka, koji se može izdahnuti u jednom velikom izdisaju. Obično se 75-80% FVC oslobađa u prvoj sekundi, a omjer FEV1/FVC manji od 70% kod osobe sa simptomima KOPB-a znači da osoba ima tu bolest. Na temelju ovih nalaza, spirometrija može dovesti do pretjerane dijagnoze KOPB-a u starijih osoba. Kriteriji britanskog nacionalnog instituta za zdravlje i izvrsnost skrbi dodatno zahtijevaju FEV1 od najmanje 80% očekivanog. Dokazi koji se odnose na upotrebu spirometrije u asimptomatskih ljudi u pokušaju dijagnosticiranja bolesti u ranoj fazi su nesigurni i stoga se trenutno ne preporučuju. Maksimalni ekspiratorni protok (maksimalni ekspiratorni protok), naširoko korišten u astmi, nedovoljan za dijagnosticiranje KOPB-a.

Ozbiljnost

Postoji nekoliko metoda za određivanje koliko KOPB utječe na određenu osobu. Modificirano vijeće britanskog medicinskog istraživanja (mMRC) ili test za procjenu KOPB-a (CAT) jednostavni su upitnici koji se mogu koristiti za određivanje ozbiljnosti simptoma. CAT rezultati su 0-40, s najvišim rezultatom koji odgovara težoj bolesti. Spirometrija može pomoći u određivanju ozbiljnosti ograničenja protoka zraka. Obično se temelji na FEV1, izraženom kao postotak očekivane "normalne" vrijednosti, prikladne za dob, spol, visinu i težinu osobe. Američke i europske smjernice preporučuju da se preporuke za liječenje djelomično temelje na FEV1. Preporuke Globalne inicijative za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest dijele ljude u četiri kategorije na temelju definicije simptoma i ograničenja protoka zraka. Osim toga, treba uzeti u obzir gubitak težine i atrofiju mišića, kao i prisutnost drugih bolesti.

Ostali testovi

Rendgen prsnog koša i kompletna krvna slika mogu pomoći u isključivanju drugih stanja u vrijeme dijagnoze. Karakteristični nalazi na rendgenskoj snimci su pretjerano proširena pluća, ravna dijafragma, prošireni retrosternalni lumen i bule, a mogu pomoći u isključivanju drugih plućnih poremećaja poput upale pluća, plućnog edema ili pneumotoraksa. CT prsnog koša visoke rezolucije može pokazati distribuciju emfizema u plućima, a također je koristan u isključivanju drugih bolesti. Međutim, osim planirane operacije, bolest se rijetko može kontrolirati. Pretragom arterijske krvi utvrđuje se potreba za kisikom; preporučuje se osobama s FEV1 manjim od 35% predviđenog, perifernom zasićenošću kisikom manjom od 92%, te osobama sa simptomima kongestivnog zatajenja srca. U regijama svijeta gdje je nedostatak alfa-1 antitripsina čest, osobe s KOPB-om bi se trebale testirati (osobito one mlađe od 45 godina i s emfizemom koji zahvaća donji dio pluća).

Diferencijalna dijagnoza

Možda će biti potrebno odvojiti KOPB od drugih uzroka kratkoće daha, kao što su kongestivno zatajenje srca, plućna embolija, upala pluća ili pneumotoraks. Mnogi ljudi s KOPB-om pogrešno vjeruju da imaju astmu. Razlika između astme i KOPB-a temelji se na simptomima, povijesti pušenja i je li ograničenje protoka zraka bronhodilatatorima reverzibilno, što se mjeri spirometrijom. Tuberkuloza se također može manifestirati kao kronični kašalj i treba je uzeti u obzir u područjima gdje je česta. Manje uobičajena stanja koja mogu sličiti KOPB-u uključuju bronhopulmonalnu displaziju i obliterirajući bronhiolitis. Kronični bronhitis može imati normalan protok zraka i nije klasificiran kao KOPB.

Prevencija

Većina slučajeva KOPB-a potencijalno je reverzibilna smanjenom izloženošću dimu i poboljšanom kvalitetom zraka. Godišnje cijepljenje protiv gripe kod osoba s KOPB-om smanjuje učestalost napadaja, hospitalizacije i smrti. Cjepivo protiv pneumokoka također može biti od pomoći.

Prestati pušiti

Spriječiti ljude da počnu pušiti ključni je aspekt prevencije KOPB-a. Državna, zdravstvena i politika protiv pušenja mogu smanjiti intenzitet pušenja sprječavanjem ljudi da počnu pušiti i potičući ljude da prestanu pušiti. Zabrana pušenja na javnim mjestima i radnom mjestu važne su mjere za smanjenje utjecaja pasivnog pušenja, a preporučuje se zabrana pušenja na više mjesta. Za pušače je prestanak pušenja jedina mjera za usporavanje pogoršanja KOPB-a. Čak iu uznapredovalom stadiju bolesti može smanjiti stupanj pogoršanja funkcije pluća i usporiti nastanak invaliditeta i smrti. Prestanak pušenja počinje odlukom da se prestane pušiti, nakon čega slijedi pokušaj prestanka. Često je potrebno nekoliko pokušaja prije nego što se postigne dugotrajna apstinencija. Pokušaji od 5 godina dovode do uspjeha kod otprilike 40% ljudi. Neki pušači mogu postići dugoročni prestanak pušenja samo snagom volje. Pušenje, međutim, stvara veliku ovisnost i mnogim pušačima je potrebna daljnja podrška. Šanse za prestanak pušenja povećavaju se socijalnom potporom, sudjelovanjem u programima za prestanak pušenja i korištenjem lijekova poput nikotinske nadomjesne terapije, bupropiona ili vareniklina.

Zdravlje na radu

Postoji nekoliko mjera za smanjenje vjerojatnosti da će radnici u visokorizičnim industrijama - kao što su rudarstvo ugljena, građevinarstvo i kamenolomi - razviti KOPB. Primjeri takvih aktivnosti uključuju: razvijanje intervencija u zajednici, edukaciju radnika i uprave o rizicima, promicanje prestanka pušenja, provjeru radnika na rane znakove KOPB-a, korištenje respiratora i kontrolu prašine. Učinkovita kontrola prašine može se postići poboljšanom ventilacijom, upotrebom prskalica i upotrebom rudarskih tehnologija koje minimiziraju stvaranje prašine. Ako radnik razvije KOPB, daljnje oštećenje pluća može se smanjiti izbjegavanjem izlaganja prašini, na primjer promjenom radnih dužnosti.

Zagađenje zraka

Može se poboljšati kvaliteta zraka u zatvorenim i vanjskim prostorima, čime se može spriječiti razvoj KOPB-a i usporiti pogoršanje postojeće bolesti. To se može postići događanjima u zajednici, kulturnom promjenom i brigom. Nekoliko je razvijenih zemalja uspjelo svojim propisima uspješno poboljšati kvalitetu vanjskog i unutarnjeg zraka. To je dovelo do poboljšanja funkcije pluća stanovništva ovih zemalja. Osobe s KOPB-om mogu osjetiti manje simptoma ako ostanu u kući u danima kada je kvaliteta zraka loša. Ključna mjera je smanjenje izloženosti dimu od sirovina za kuhanje i zagrijavanje poboljšanjem ventilacije doma i korištenjem boljih peći i dimnjaka. Korištenje pravih peći može poboljšati kvalitetu unutarnjeg zraka do 85%. Korištenje alternativnih izvora energije kao što je solarno kuhanje i električno grijanje je učinkovito, kao i korištenje goriva kao što su kerozin i ugljen umjesto povrća.

Kontrolirati

Ne postoji lijek za KOPB, ali simptomi se mogu liječiti i usporiti napredovanje bolesti. Glavni ciljevi liječenja su smanjenje čimbenika rizika, održavanje održivog KOPB-a, prevencija i liječenje akutnih napada te upravljanje komorbiditetima. Intervencije za smanjenje smrtnosti uključuju prestanak pušenja i dopunski kisik. Prestanak pušenja smanjuje rizik od smrti za 18%. Ostale preporuke uključuju cijepljenje protiv gripe jednom godišnje, cjepivo protiv pneumokoka jednom svakih 5 godina i smanjenje izloženosti onečišćenju zraka iz okoline. Kod osoba s uznapredovalom bolešću simptomatsko liječenje može ublažiti simptome, pri čemu morfij ublažava osjećaj nedostatka zraka. Za potporu disanju može se koristiti neinvazivna ventilacija.

Plućna rehabilitacija je program vježbanja, upravljanja bolešću i psihološkog savjetovanja koji se koristi za dobrobit pojedinca. Za one koji su doživjeli nedavnu epizodu bolesti, plućna rehabilitacija poboljšava ukupnu kvalitetu života i sposobnost vježbanja te smanjuje smrtnost. Također poboljšava osjećaj sposobnosti osobe da upravlja svojom bolešću i emocionalnim stanjem. Vježbe disanja u kompleksu i same po sebi imaju ograničenu ulogu. Nedovoljna ili prekomjerna tjelesna težina može utjecati na simptome, invaliditet i prognozu KOPB-a. Osobe s KOPB-om koje su pothranjene mogu povećati snagu dišnih mišića povećanjem unosa kalorija. U kombinaciji s redovitom tjelovježbom ili programom plućne rehabilitacije, to može dovesti do ublažavanja simptoma KOPB-a. Suplementacija hranjivim tvarima može biti korisna za one koji su pothranjeni.

Bronhodilatatori

Inhalacijski bronhodilatatori su uglavnom korišteni lijekovi koji imaju malu ukupnu korist. Postoje dvije glavne vrste, β2 agonisti i antikolinergici; obje vrste su dugog i kratkog djelovanja. Ublažavaju otežano disanje, hripanje i ograničenje tjelesne aktivnosti, čime se poboljšava kvaliteta života. Nije jasno mogu li promijeniti tijek bolesti. Za osobe s blagom bolešću preporučuju se prema potrebi sredstva s kratkim djelovanjem. Za osobe s težim simptomima preporučuju se dugodjelujući agensi. Ako su dugodjelujući bronhodilatatori neučinkoviti, obično se koriste inhalacijski kortikosteroidi. Što se tiče dugodjelujućih agenasa, nije jasno što je učinkovitije, tiotropij (dugodjelujući antikolinergički agens) ili dugodjelujući beta agonisti (LABA), preporučljivo je isprobati svaki i nastaviti s onim što najbolje djeluje. Obje vrste sredstava smanjuju rizik od akutnih napadaja za 15-25%. Iako se oba mogu koristiti u isto vrijeme, korist je dvojbene vrijednosti. Dostupno je nekoliko kratkodjelujućih β2 agonista, uključujući salbutamol (ventalin) i terbutalin. Oni pružaju određeni stupanj simptomatskog olakšanja tijekom četiri do šest sati. Dugodjelujući β2 agonisti kao što su salmeterol i formoterol često se koriste kao terapija održavanja. Neki smatraju da je korisno djelovanje ograničeno, dok drugi smatraju da je korisno djelovanje očito. Dugotrajna primjena kod KOPB-a je sigurna, s nuspojavama uključujući drhtavicu i lupanje srca. Kada se koriste s inhalacijskim steroidima, povećavaju rizik od upale pluća. Dok steroidi i dugodjelujući β2 agonisti mogu bolje djelovati zajedno, nije jasno nadmašuju li ove skromne koristi povećane rizike. Dva su glavna antikolinergika koji se koriste u KOPB-u, ipratropij i tiotropij. Ipratropij je kratkodjelujući agens dok je tiotropij dugodjelujući. Tiotropij je povezan sa smanjenjem egzacerbacija i poboljšanom kvalitetom života, a tiotropij pruža ovu korist više od ipratropija. Nema utjecaja na smrtnost ili ukupnu stopu hospitalizacije. Antikolinergici mogu uzrokovati suha usta i simptome urinarnog trakta. Također su povezani s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i moždanog udara. Aclidinium, još jedan dugodjelujući agens koji je ušao na tržište 2012., korišten je kao alternativa tiotropiju.

Kortikosteroidi

Kortikosteroidi se obično uzimaju u inhalacijskom obliku, ali se također mogu uzimati u obliku tableta za liječenje i prevenciju akutnih napadaja. Dok inhalacijski kortikosteroidi (ICS) ne pokazuju korist kod osoba s blagom KOPB-om, oni ublažavaju akutne napadaje kod osoba s umjerenom do teškom bolešću. Kada se koriste u kombinaciji s dugodjelujućim β2 agonistima, smanjuju smrtnost više od inhalacijskih kortikosteroida ili dugodjelujućih β2 agonista sami. Sami za sebe ne utječu na ukupnu godišnju smrtnost i povezani su s povećanom pojavnošću upale pluća. Nije jasno utječu li oni na napredovanje bolesti. Dugotrajno liječenje steroidnim tabletama povezano je sa značajnim nuspojavama.

Ostali lijekovi

Dugodjelujući antibiotici, osobito oni iz skupine makrolida, poput eritromicina, smanjuju učestalost egzacerbacija u bolesnika koji dožive dva ili više napadaja godišnje. Ova praksa može biti isplativa u nekim regijama svijeta. Postoji zabrinutost zbog otpornosti na antibiotike i problema sa sluhom povezanih s azitromicinom. Metilksantini kao što je teofilin općenito su više štetni nego korisni i stoga se ne preporučuju, ali se mogu koristiti kao lijek druge linije kod onih koji nisu kontrolirani drugim mjerama. Mukolitici mogu biti korisni za one osobe koje imaju vrlo tanku sluznicu, ali općenito nisu potrebni. Ne preporučuju se lijekovi za suzbijanje kašlja.

Kisik

Dodatni kisik preporučuje se osobama s niskim razinama kisika u mirovanju (parcijalni tlak kisika manji od 50–55 mmHg ili zasićenje kisikom manje od 88%). U ovoj skupini ljudi smanjuje rizik od zatajenja srca i smrti ako se uzima 15 sati dnevno, a može povećati sposobnost osobe da vježba. Kod ljudi s normalno ili umjereno niskom razinom kisika, dodatni kisik može ublažiti otežano disanje. Postoji rizik od požara i mala korist ako pacijenti na kisiku nastave pušiti. U tom slučaju neki preporučuju odustajanje od opskrbe kisikom. Tijekom akutnih napada, mnogima je potrebna terapija kisikom; upotreba visokih koncentracija kisika bez uzimanja u obzir zasićenosti kisikom kod ljudi može dovesti do povećanja razine ugljičnog dioksida i loših rezultata. Za osobe s visokim rizikom od visokih razina ugljičnog dioksida preporučuje se zasićenje kisikom od 88-92%, dok je za osobe izvan ove rizične skupine preporučena razina 94-98%.

Kirurška intervencija

Za osobe s dovoljno teškom bolešću, operacija može biti korisna u nekim slučajevima, što može uključivati ​​transplantaciju pluća ili operaciju smanjenja volumena pluća. Kirurški zahvat smanjenja pluća uključuje uklanjanje dijelova pluća koji su najviše zahvaćeni emfizemom, dopuštajući preostalom relativno zdravom pluću da se proširi i bolje funkcionira. Transplantacija pluća ponekad se izvodi za vrlo teške bolesti, osobito kod mladih osoba.

Napadaji

Akutni napadaji obično se liječe povećanom upotrebom kratkodjelujućih bronhodilatatora. Obično uključuje kombinaciju kratkodjelujućeg inhalacijskog beta-agonista i antikolinergičkog sredstva. Ovi se lijekovi moraju uzimati ili putem inhalatora s odmjerenom dozom s razmaknicom ili individualnog aerodinamičkog inhalatora, a oba su jednako učinkovita. Prskanje bi moglo biti zgodnije za one koji su bolesniji. Oralni kortikosteroidi povećavaju šanse za oporavak i smanjuju ukupno trajanje simptoma. Djeluju jednako kao intravenski steroidi, ali imaju manje nuspojava. Ima učinak uzimanja steroida od pet dana, kao i uzimanja od deset i četrnaest dana. U osoba s teškim pogoršanjem, antibiotici poboljšavaju ishode. Može se koristiti nekoliko različitih antibiotika, uključujući amoksicilin, doksiciklin i azitromicin; nije jasno radi li bilo koji od njih bolje od ostalih. Ne postoje konačni dokazi za osobe s manje teškim simptomima. Kod osoba s respiratornim zatajenjem tipa 2 (drastično povišene razine CO2), neinvazivna dovodna i ispušna ventilacija smanjuje vjerojatnost smrti ili potrebu za intenzivnom njegom. Osim toga, teofilin može biti od pomoći onima koji ne reagiraju na druge mjere. Manje od 20% napadaja zahtijeva hospitalizaciju. U osoba bez acidoze zbog respiratornog zatajenja, kućna njega ("bolnica kod kuće") pomaže u izbjegavanju hospitalizacije.

Prognoza

KOPB ima tendenciju progresivnog pogoršanja tijekom vremena i na kraju može dovesti do smrti. Procjenjuje se da je 3% svih slučajeva invaliditeta uzrokovano KOPB-om. Udio invaliditeta uzrokovanog KOPB-om u cijelom svijetu smanjio se od 1990. do 2010. zbog poboljšane kvalitete zraka u zatvorenim prostorima, uglavnom u Aziji. Ukupan broj godina invalidnosti zbog KOPB-a se, međutim, povećao. Brzina pogoršanja KOPB-a varira zbog prisutnosti čimbenika koji predisponiraju loše ishode, uključujući teško respiratorno zatajenje, slabu sposobnost vježbanja, otežano disanje, ozbiljno pothranjenu ili prekomjernu tjelesnu težinu, kongestivno zatajenje srca, dugotrajno pušenje i česte napade. ups . Dugoročni ishodi kod KOPB-a mogu se izračunati korištenjem BODE indeksa, koji se ocjenjuje od jedan do deset na temelju FEV1, indeksa tjelesne mase, udaljenosti prijeđene u šest minuta i Modificirane skale dispneje Vijeća za medicinska istraživanja. Značajan gubitak težine je loš znak. Rezultati spirometrije također su dobri prediktori budućeg napredovanja bolesti, ali ne tako dobri kao BODE indeks.

Epidemiologija

U svijetu je od 2010. približno 329 milijuna ljudi (4,8% stanovništva) bolovalo od KOPB-a. I žene i muškarci gotovo su podjednako osjetljivi na bolest, budući da je došlo do porasta pušenja duhana među ženama u razvijenim zemljama. Smatra se da je rast u zemljama u razvoju od 1970-ih do 2000-ih posljedica povećanog pušenja u regiji, rasta stanovništva i starenja stanovništva zbog manje smrti od drugih uzroka kao što su zarazne bolesti. Neke zemlje pokazuju povećanu prevalenciju, neke ostaju stabilne, a neke pokazuju pad KOPB-a. Očekuje se da će globalni brojevi nastaviti rasti jer čimbenici rizika i dalje prevladavaju, a stanovništvo nastavlja stariti. Od 1990. do 2010. smrtnost od KOPB-a lagano je pala s 3,1 milijuna na 2,9 milijuna, a bolest je postala četvrti vodeći uzrok smrti. Postao je treći vodeći uzrok smrti 2012. kada je broj umrlih ponovno porastao na 3,1 milijun. U nekim zemljama smrtnost se smanjila među muškarcima, ali je porasla među ženama. To je najvjerojatnije zbog činjenice da intenzitet pušenja među ženama i muškarcima postaje isti. KOPB je najčešći među starijim osobama; pogađa 34-200 od 1000 osoba starijih od 65 godina, ovisno o populaciji koja se razmatra. U UK-u se procjenjuje da 0,84 milijuna ljudi (od 50 milijuna) ima dijagnozu KOPB-a; to znači da otprilike jedna od 59 osoba dobije dijagnozu KOPB-a u nekom trenutku svog života. U socioekonomski najugroženijim dijelovima zemlje, jednoj od 32 osobe dijagnosticiran je KOPB u usporedbi s jednom od 98 u bogatijim područjima. U Sjedinjenim Državama oko 6,3% odrasle populacije, ukupno oko 15 milijuna ljudi, ima dijagnozu KOPB-a. KOPB bi mogao utjecati na 25 milijuna ljudi ako se uzmu u obzir nedijagnosticirani uzroci. U 2011. godini oko 730 000 američkih bolnica primljeno je zbog KOPB-a.

Priča

Riječ "emfizem" izvedena je iz grčkog ἐμφυσᾶν emphysanus što znači "napuhati" (napuhati), a sastoji se od ἐν en što znači "u" i φυσᾶν physanus što znači "disanje, strujanje zraka". Pojam kronični bronhitis ušao je u upotrebu 1808. godine, dok se vjeruje da je pojam KOPB prvi put korišten 1965. Prije je bio poznat pod nekoliko različitih izraza, uključujući kroničnu opstruktivnu bronhopulmonalnu bolest, kroničnu opstruktivnu respiratornu bolest i kronične poteškoće s disanjem. kronično ograničenje protoka zraka, kronična opstruktivna plućna bolest, nespecifična kronična plućna bolest i difuzni opstruktivni plućni sindrom. Pojmovi kronični bronhitis i emfizem službeno su korišteni 1959. na gostujućem simpoziju CIBA-e i 1962. i na sastanku odbora Američkog torakalnog društva u vezi s dijagnostičkim standardima. Rani opisi navodnog emfizema uključuju: T. Bonet o stanju "voluminoznih pluća" 1679. i Giovanni Morgagni o plućima koja su "natečena, dijelom zbog zraka" 1769. Prvi opis emfizema načinjen je 1721. godine. Ruish. Uslijedili su crteži Matthewa Baileya 1789. godine i opis destruktivne prirode bolesti. Godine 1814. Charles Badham upotrijebio je "katar" da bi opisao kašalj i višak sluzi kod kroničnog bronhitisa. René Laennec, liječnik koji je izumio stetoskop, upotrijebio je izraz "emfizem" u svojoj Monografiji o bolestima prsnog koša i neizravnoj auskultaciji (1837.) da bi opisao pluća koja nisu kolabirala kada je otvorio prsni koš tijekom obdukcije. Napomenuo je da nisu pale kao inače, jer su bile pune zraka, a dišni putovi bili su ispunjeni sluzi. Godine 1842. John Hutchinson izumio je spirometar, koji je omogućio mjerenje vitalnog kapaciteta pluća. Međutim, njegov spirometar mogao je mjeriti samo volumen, ne i protok zraka. Tiffno i Pinelli 1947. opisali su principe mjerenja protoka zraka. Godine 1953. dr. George L. Waldbott, američki alergolog, prvi je opisao novu bolest koju je nazvao "respiratorni sindrom pušača" u časopisu Američkog medicinskog udruženja iz 1953. To je bio prvi spomen povezanosti između pušenja duhana i kroničnog respiratornog bolest. Prethodni tretmani uključivali su, između ostalog, češnjak, cimet i ipekakuainu. Suvremene metode liječenja razvijene su u drugoj polovici 20. stoljeća. Dokazi koji podupiru korištenje steroida u KOPB-u objavljeni su kasnih 1950-ih. Bronhodilatatori su se počeli koristiti 1960-ih kao rezultat obećavajućih istraživanja izoprenalina. Kasni bronhodilatatori poput salbutamola razvijeni su 1970-ih, a upotreba dugodjelujućih β2 agonista započela je sredinom 1990-ih.

Društvo i kultura

KOPB se naziva "pušačka pluća". Osobe s emfizemom bile su poznate kao "ružičaste napuhačice" ili "tip A" zbog čestog ružičastog tena, ubrzanog disanja i napućenih usana, dok su se osobe s kroničnim bronhitisom nazivale "plave napuhačice" ili "tip B" zbog čestih plavkastih promjena boje kože i usana kao rezultat niske razine kisika i oticanje potkoljenica. Ova se terminologija više ne smatra korisnom jer većina ljudi s KOPB-om ima kombinaciju oba tipa. Mnogi se sustavi suočavaju s izazovima u pružanju odgovarajuće definicije, dijagnoze i skrbi za osobe s KOPB-om; Ministarstvo zdravstva Ujedinjenog Kraljevstva identificiralo je ovo kao veliki problem za NHS i razvilo je posebnu strategiju za rješavanje ovih problema.

Ekonomija

Globalno gledano, od 2010. godine, procjenjuje se da je KOPB rezultirao ekonomskim troškovima od 2,1 trilijuna USD, od čega je polovica u zemljama u razvoju. Od ukupnih troškova, 1,9 bilijuna dolara su izravni troškovi kao što je medicinska njega, dok su 0,2 bilijuna dolara neizravni troškovi kao što su izgubljeni poslovi. Očekuje se da će se troškovi više nego udvostručiti do 2030. U Europi KOPB čini 3% troškova zdravstvene skrbi. U SAD-u se trošak bolesti procjenjuje na 50 milijardi dolara, od čega se većina odnosi na egzacerbacije. KOPB je među najskupljim bolestima viđenim u američkim bolnicama u 2011., s ukupnim troškom od približno 5,7 milijardi USD.

Istraživanje

Infliximab, imunosupresivno protutijelo, testirano je na KOPB, ali nisu pronađeni dokazi o koristi, s mogućnošću štete. Roflumilast je obećavao u smanjenju intenziteta napadaja, ali nije promijenio kvalitetu života. U razvoju je nekoliko novih agenasa dugog djelovanja. Terapija matičnim stanicama je u procesu istraživanja, s općenito sigurnim i obećavajućim podacima na životinjama, ali nedovoljno podataka na ljudima od 2014. godine.

Ostale životinje

Kronična opstruktivna bolest pluća može se pojaviti kod nekoliko drugih životinja i može biti uzrokovana izloženošću duhanskom dimu. Većina slučajeva je, međutim, relativno blaga. U konja je bolest poznata kao rekurentna opstrukcija dišnih putova i obično je povezana s alergijskom reakcijom na gljivice koje se nalaze u slami. KOPB je također čest kod starijih pasa.

:Oznake

Popis korištene literature:

Reilly, John J.; Silverman, Edwin K.; Shapiro, Steven D. (2011). Kronična opstruktivna plućna bolest. U Longu, Dan; Fauci, Anthony; Kasper, Dennis; Hauser, Stjepan; Jameson, J.; Loscalzo, Josip. Harrisonova načela interne medicine (18. izdanje), McGraw Hill, str. 2151–9, ISBN 978-0-07-174889-6.

Nathell L, Nathell M, Malmberg P, Larsson K (2007). "KOPB dijagnoza povezana s različitim smjernicama i tehnikama spirometrije". Respir. Res. 8 (1): 89. doi:10.1186/1465-9921-8-89. PMC 2217523. PMID 18053200.

Lomborg, Bjørn (2013). Globalni problemi, lokalna rješenja: troškovi i koristi. Cambridge University Press. str. 143. ISBN 978-1-107-03959-9.

Vestbo, Jørgen (2013). "Dijagnoza i procjena" (PDF). Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti. Globalna inicijativa za kroničnu opstruktivnu bolest pluća. str. 9–17 (prikaz, ostalo).

Mahler D.A. (2006). "Mehanizmi i mjerenje dispneje u kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti". Proceedings of the American Thoracic Society 3(3): 234–8. doi:10.1513/pats.200509-103SF. PMID 16636091.

Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF (2012). Holland, Anne E, ur. Vježbe disanja za kroničnu opstruktivnu plućnu bolest. Cochrane Database Syst Rev 10: CD008250. doi:10.1002/14651858.CD008250.pub2. PMID 23076942.

Gruber, Phillip (studeni 2008). "Akutna prezentacija kronične opstruktivne plućne bolesti u hitnoj službi: izazovan oksimoron". Ordinacija hitne medicine 10(11).

Weitzenblum E, Chaouat A (2009). Cor pulmonale. Chron Respir Dis 6(3): 177–85. doi:10.1177/1479972309104664. PMID 19643833.

dr. med., prof. SI. Ovcharenko, Odjel za fakultetsku terapiju br. 1, Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja MMA nazvana po. IH. Sechenov

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) jedna je od najraširenijih bolesti, što je uvelike posljedica sve većeg utjecaja nepovoljnih čimbenika (čimbenika rizika): onečišćenja okoliša, pušenja duhana i rekurentnih respiratornih infekcija.

KOPB karakterizira ograničenje protoka zraka koje nije potpuno reverzibilno i postojano progresivno.

Dijagnozu KOPB-a treba razmotriti kod svake osobe koja kašlje, luči sputum i ima čimbenike rizika. U svim tim slučajevima potrebno je učiniti spirometriju. Smanjenje omjera volumena forsiranog izdisaja u 1 sekundi prema forsiranom vitalnom kapacitetu (FEV 1 / FVC) manje od 70% rani je i pouzdan znak ograničenja protoka zraka, čak i ako se održava FEV 1 > 80% pravilne vrijednosti. . Štoviše, opstrukcija se smatra kroničnom (a pacijent se mora smatrati da boluje od KOPB-a) ako se bilježi tri puta unutar jedne godine. Stadij bolesti (njena težina) odražava vrijednost FEV 1 u post-bronhodilatatorskom testu. Kronični kašalj i prekomjerno stvaranje sputuma dugo prethode poremećajima ventilacije koji dovode do dispneje.

Glavni ciljevi liječenja bolesnika s KOPB-om jasno su formulirani u Međunarodnom programu "Globalna strategija: dijagnoza, liječenje i prevencija KOPB-a", kreiranom na načelima medicine utemeljene na dokazima (2003.) iu saveznom programu Ruska Federacija za dijagnostiku i liječenje KOPB-a (2004). Oni su usmjereni na:

Prevencija progresije bolesti;

Povećanje tolerancije na tjelesnu aktivnost;

Smanjenje simptoma;

Poboljšanje kvalitete života;

Prevencija i liječenje egzacerbacija i komplikacija;

Smanjenje smrtnosti.

Provedba ovih odredbi provodi se u sljedećim područjima:

Smanjenje utjecaja čimbenika rizika;

Provedba obrazovnih programa;

Liječenje KOPB-a u stabilnom stanju;

Liječenje egzacerbacije bolesti.

Prestanak pušenja je prvi veliki korak u programu liječenja KOPB-a za sprječavanje progresije bolesti i daleko najučinkovitija intervencija za smanjenje rizika od razvoja KOPB-a. Razvijeni su posebni programi za liječenje ovisnosti o duhanu:

Dugotrajni program liječenja s ciljem potpunog prestanka pušenja;

Kratki program liječenja za smanjenje količine popušenog duhana i povećanje motivacije za potpuni prestanak pušenja;

Program smanjenja pušenja.

Dugotrajni program liječenja namijenjen je pacijentima s snažna želja za prestankom pušenja. Program traje od 6 mjeseci do 1 godine i sastoji se od periodičkih razgovora liječnika i pacijenta (češće u prva 2 mjeseca od prestanka pušenja) i pacijenta. pripravci koji sadrže nikotin(NSP). Trajanje uzimanja lijekova određuje se pojedinačno i ovisi o stupnju nikotinske ovisnosti pacijenta.

Kratki program liječenja namijenjen je pacijentima koji ne žele prestati pušiti, ali ne odbacuju tu mogućnost u budućnosti. Osim toga, ovaj se program može ponuditi pacijentima koji žele smanjiti intenzitet pušenja. Trajanje kratkog programa je od 1 do 3 mjeseca. Liječenje unutar 1 mjeseca omogućuje smanjenje intenziteta pušenja u prosjeku 1,5 puta, unutar 3 mjeseca - 2-3 puta. Kratki program liječenja izgrađen je na istim načelima kao i dugi: razgovor s liječnikom, izrada strategije ponašanja bolesnika, nikotinska nadomjesna terapija, otkrivanje i liječenje kroničnog bronhitisa te prevencija njegovog pogoršanja kao posljedice prestanka pušenja. U tu svrhu propisuje se acetilcistein - 600 mg 1 puta dnevno u blisteru. Razlika kod ovog programa je u tome što se ne postiže potpuni prestanak pušenja.

Program smanjenja pušenja osmišljen je za pacijente koji ne žele prestati pušiti, ali su spremni smanjiti intenzitet pušenja. Suština programa je da pacijent nastavlja primati nikotin na za njega uobičajenoj razini, kombinirajući pušenje cigareta s uzimanjem NSP-a, ali istovremeno smanjuje broj popušenih cigareta dnevno. U roku od mjesec dana intenzitet pušenja može se smanjiti u prosjeku 1,5-2 puta, tj. pacijent smanjuje unos štetnih tvari sadržanih u dimu cigarete, što je nedvojbeno pozitivan rezultat liječenja. Ovaj program također koristi razgovore liječnika i razvoj strategije ponašanja pacijenta.

Potvrđena je učinkovitost kombinacije dviju metoda - nikotinske nadomjesne terapije i razgovora liječnika i medicinskog osoblja s pacijentom. Čak su i kratke trominutne konzultacije o prestanku pušenja učinkovite i trebale bi se koristiti na svakom liječničkom pregledu. Prestanak pušenja ne dovodi do normalizacije plućne funkcije, ali može usporiti progresivno pogoršanje FEV 1 (nadalje, smanjenje FEV 1 događa se jednakom brzinom kao i kod pacijenata nepušača.)

Važnu ulogu u poticanju na prestanak pušenja, u poboljšanju vještina inhalacijske terapije u bolesnika s KOPB-om i njihove sposobnosti nošenja s bolešću, ima obrazovni programi.

Za osobe s KOPB-om, edukacija bi trebala pokriti sve aspekte upravljanja bolešću i može imati mnoge oblike: konzultacije s liječnikom ili drugim zdravstvenim djelatnikom, programi kod kuće ili izvan kuće te potpuni programi plućne rehabilitacije. Za bolesnike s KOPB-om potrebno je razumjeti prirodu bolesti, čimbenike rizika koji dovode do progresije bolesti, razjasniti vlastitu ulogu i ulogu liječnika kako bi se postigao optimalan rezultat liječenja. Edukacija treba biti prilagođena potrebama i okruženju pojedinog bolesnika, biti interaktivna, poboljšavati kvalitetu života, biti jednostavna za provedbu, praktična i primjerena intelektualnoj i socijalnoj razini bolesnika i onih koji se o njemu brinu.

Prestati pušiti;

Osnovne informacije o KOPB-u;

Osnovni pristupi terapiji;

Specifična pitanja liječenja (osobito ispravna uporaba inhalacijskih lijekova);

Vještine samokontrole (peakflowmetrija) i donošenje odluka tijekom egzacerbacije. Programi edukacije pacijenata trebaju uključivati ​​distribuciju tiskanih materijala i provođenje edukativnih sesija i radionica s ciljem pružanja informacija o bolesti i podučavanja pacijenata posebnim vještinama.

Utvrđeno je da je trening najučinkovitiji kada se provodi u malim grupama.

Izbor terapije lijekovima ovisi o težini (stadiju) bolesti i njezinoj fazi: stabilno stanje ili egzacerbacija bolesti.

Prema suvremenim idejama o prirodi KOPB-a, glavni i univerzalni izvor patoloških manifestacija koje se razvijaju s progresijom bolesti je bronhijalna opstrukcija. Otuda slijedi da bronhodilatatori treba zauzimati i trenutno zauzima vodeće mjesto u kompleksnoj terapiji bolesnika s KOPB-om. Sva ostala sredstva i metode liječenja treba koristiti samo u kombinaciji s bronhodilatatorima.

Liječenje KOPB-a u stabilnom stanju bolesnika

Liječenje stabilnih bolesnika s KOPB-om potrebno je radi prevencije i kontrole simptoma bolesti, smanjenja učestalosti i težine egzacerbacija, poboljšanja općeg stanja i povećanja tolerancije na tjelesno opterećenje.

Liječenje bolesnika s KOPB-om u stabilnom stanju karakterizira postupno povećanje količine terapije, ovisno o težini bolesti.

Treba još jednom naglasiti da trenutno vodeće mjesto u kompleksnoj terapiji bolesnika s KOPB-om zauzimaju bronhodilatatori. Pokazalo se da sve kategorije bronhodilatatora povećavaju toleranciju napora čak i bez porasta FEV 1 vrijednosti. Prednost ima inhalacijska terapija (Razina dokaza A). Inhalacijski način primjene lijekova omogućuje izravan prodor lijeka u respiratorni trakt i time pridonosi učinkovitijem učinku lijeka. Osim toga, inhalacijski način primjene smanjuje potencijalni rizik od sistemskih nuspojava.

Posebnu pozornost treba posvetiti poučavanju bolesnika pravilnoj tehnici inhalacije kako bi se povećala učinkovitost inhalacijske terapije. M-kolinolitici i beta 2-agonisti koriste se uglavnom uz pomoć mjernih inhalatora. Za povećanje učinkovitosti isporuke lijeka na mjesto patološke reakcije (tj. u donji respiratorni trakt) mogu se koristiti razmaknice - uređaji koji povećavaju protok lijeka u dišne ​​putove za 20%.

U bolesnika s teškim i izrazito teškim KOPB-om provodi se bronhodilatacijska terapija posebnim otopinama putem nebulizatora. Terapija nebulizatorom također je poželjna, kao i uporaba aerosola s odmjerenom dozom s razmaknicom, u starijih osoba i bolesnika s kognitivnim oštećenjem.

Za smanjenje bronhalne opstrukcije u bolesnika s KOPB-om koriste se kratkodjelujući i dugodjelujući antikolinergici, kratkodjelujući i dugodjelujući beta2-agonisti, metilksantini i njihove kombinacije. Bronhodilatatori se daju "na zahtjev" ili redovito kako bi se spriječili ili smanjili simptomi KOPB-a. Redoslijed primjene i kombinacija ovih lijekova ovisi o težini bolesti i individualnoj toleranciji.

Za blagi KOPB koriste se kratkodjelujući bronhodilatatori, “na zahtjev”. Kod srednje teške, teške i izrazito teške bolesti prioritet je dugotrajno i redovito liječenje bronhodilatatorima, čime se smanjuje brzina progresije bronhalne opstrukcije (Dokaz A). Najučinkovitija kombinacija bronhodilatatora s različitim mehanizmom djelovanja, jer. pojačan je bronhodilatacijski učinak i smanjen rizik od nuspojava u usporedbi s povećanjem doze jednog od lijekova (razina dokaza A).

Posebno mjesto među bronhodilatatorima zauzimaju m-kolinolitici zbog uloge parasimpatičkog (kolinergičkog) autonomnog živčanog sustava u razvoju reverzibilne komponente bronhoopstrukcije. Imenovanje antikolinergičkih lijekova (ACP) preporučljivo je za bilo koju težinu bolesti. Najpoznatiji AChP kratkog djelovanja je ipratropijev bromid, koji se obično daje u dozi od 40 mcg (2 doze) 4 puta dnevno (Dokaz B). Zbog neznatne apsorpcije kroz bronhijalnu sluznicu, ipratropijev bromid praktički ne uzrokuje sistemske nuspojave, što mu omogućuje široku primjenu u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima. ACP nemaju negativan učinak na sekreciju bronhalne sluzi i procese mukocilijarnog transporta. Kratkodjelujući m-antiholinergici imaju dulji bronhodilatacijski učinak od kratkodjelujućih beta2-agonista (Dokaz A).

Posebnost kratkodjelujućih beta 2-agonista (salbutamol, fenoterol) je brzina djelovanja na bronhijalnu opstrukciju. Štoviše, bronhodilatacijski učinak je veći, što je izraženija lezija distalnih bronha. Pacijenti u roku od nekoliko minuta osjete poboljšanje disanja iu terapiji "na zahtjev" (za blagu KOPB - stadij I) često ih preferiraju. Međutim, ne preporučuje se redovita primjena kratkodjelujućih beta2-agonista kao monoterapije za KOPB (Dokaz A). Osim toga, beta 2-agoniste kratkog djelovanja treba koristiti s oprezom u starijih bolesnika s popratnom bolesti srca (s koronarnom arterijskom bolešću i arterijskom hipertenzijom), jer. ovi lijekovi, osobito u kombinaciji s diureticima, mogu uzrokovati prolaznu hipokalemiju, a kao posljedicu, srčane aritmije.

Mnoga su istraživanja pokazala da je dugotrajna primjena ipratropijevog bromida učinkovitija u liječenju KOPB-a od dugotrajne monoterapije s kratkodjelujućim beta2-agonistima (Dokaz A). Međutim, primjena ipratropijevog bromida u kombinaciji s kratkodjelujućim beta2-agonistima ima niz prednosti, uključujući smanjenje učestalosti egzacerbacija, a time i smanjenje troškova liječenja.

Redovito liječenje dugodjelujućim bronhodilatatorima (tiotropijev bromid, salmeterol, formoterol) preporučuje se za umjerenu, tešku i vrlo tešku KOPB (Dokaz A). Učinkovitiji su i praktičniji za upotrebu od kratkodjelujućih bronhodilatatora, ali su skuplji za liječenje (Dokaz A). U tom smislu, bolesnicima s teškim KOPB-om mogu se propisati kratkodjelujući bronhodilatatori u različitim kombinacijama (vidi tablicu 1).

stol 1

Izbor bronhodilatatora ovisno o težini KOPB-a

Ipratropij bromid se propisuje 40 mcg (2 doze) 4 puta dnevno, tiotropij bromid - 1 puta dnevno u dozi od 18 mcg kroz "HandiHaler", salbutamol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno, fenoterol - 100- 200 mcg do 4 puta dnevno, salmeterol - 25-50 mcg 2 puta dnevno, formoterol 4,5-12 mcg 2 puta dnevno. Kod primjene inhalacijskih kratkodjelujućih bronhodilatatora prednost se daje oblicima doziranja bez CFC-a.

Tiotropijev bromid je predstavnik nove generacije ACP-a, dugodjelujući lijek čiji bronhodilatacijski učinak traje 24 sata (Razina dokaza A), što omogućuje primjenu ovog lijeka jednom dnevno. Niska učestalost nuspojava (suha usta i sl.) ukazuje na dovoljnu sigurnost primjene ovog lijeka u KOPB-u. Rane studije su pokazale da tiotropijev bromid ne samo da značajno poboljšava volumen pluća i vršni ekspiracijski protok u bolesnika s KOPB-om, već također smanjuje učestalost egzacerbacija kod dugotrajne primjene.

Prema antikolinergičkom učinku tiotropijev bromid, koji inhaliraju bolesnici s KOPB-om pomoću inhalatora s doziranim prahom "HandiHaler", približno je 10 puta veći od ipratropijevog bromida.

Rezultati kontroliranih 12-mjesečnih studija pokazali su značajnu superiornost tiotropijevog bromida nad ipratropijevim bromidom u pogledu učinka:

Na pokazateljima bronhijalne prohodnosti;

Ozbiljnost kratkog daha;

Potreba za kratkodjelujućim bronhodilatatorima;

učestalost i ozbiljnost egzacerbacija.

Dugodjelujući beta2-agonisti (salmeterol, formoterol) također se preporučuju za redovitu primjenu u liječenju KOPB-a. Oni, bez obzira na promjene u bronhalnoj prohodnosti, mogu poboljšati kliničke simptome i kvalitetu života bolesnika, smanjiti broj egzacerbacija (razina dokaza B). Salmeterol poboljšava stanje bolesnika kada se koristi u dozi od 50 mcg dva puta dnevno (razina dokaza B). Formoterol, kao i salmeterol, djeluje 12 sati bez gubitka učinkovitosti (razina dokaza A), ali se učinak formoterola razvija brže (nakon 5-7 minuta) od učinka salmeterola (nakon 30-45 minuta).

Dugodjelujući beta 2-agonisti, osim bronhodilatatorskog učinka, pokazuju i druge pozitivne kvalitete u liječenju bolesnika s KOPB-om:

Smanjiti hiperinflaciju pluća;

Aktivirati mukocilijarni transport;

Štiti stanice sluznice dišnog trakta;

Pokazati antineutrofilnu aktivnost.

Liječenje kombinacijom inhalacijskog beta2-agonista (brzog ili dugodjelujućeg) i ACP-a poboljšava protok zraka bolje nego bilo koje sredstvo zasebno (Dokaz A).

Metilksantini (teofilin) ​​s nedovoljnom učinkovitošću AHP i beta 2-agonisti mogu se dodati redovitoj terapiji inhalacijskim bronhodilatatorima za teži KOPB (Razina dokaza B). Sve studije koje su pokazale učinkovitost teofilina u KOPB-u odnose se na dugodjelujuće lijekove. Primjena produženih oblika teofilina može biti indicirana za noćne simptome bolesti. Bronhodilatacijski učinak teofilina je slabiji u odnosu na beta 2-agoniste i ACP, ali njegova oralna primjena (produženi oblici) ili parenteralna primjena (metilksantini se ne propisuju inhalacijom) uzrokuje niz dodatnih učinaka: smanjenje plućne hipertenzije, povećanje diureze. , stimulacija središnjeg živčanog sustava, poboljšanje tonusa respiratornih mišića što može biti korisno kod nekih bolesnika.

Teofilin može biti koristan u liječenju KOPB-a, ali prednost se daje inhalacijskim bronhodilatatorima zbog potencijalnih nuspojava. Trenutno teofilin spada u lijekove druge linije, tj. propisuje se nakon ACP i beta 2-agonista ili njihovih kombinacija ili za one bolesnike koji ne mogu koristiti inhalacijske uređaje.

U stvarnom životu, izbor između ACP-a, beta 2-agonista, teofilina ili njihove kombinacije uvelike ovisi o dostupnosti lijekova i individualnom odgovoru na liječenje u smislu ublažavanja simptoma i odsutnosti nuspojava.

Inhalacijski glukokortikoidi (IGC) propisuju se uz bronhodilatatornu terapiju u bolesnika s kliničkim simptomima bolesti, FEV 1<50% от должного (тяжелое теение ХОБЛ — стадия III и крайне тяжелое течение ХОБЛ — стадия IV) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А). Предпочтительно применение ИГК длительного действия — флутиказона или будесонида. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГК.

Kombinacija s dugodjelujućim beta 2-agonistima povećava učinkovitost kortikosteroidne terapije (učinak je bolji od rezultata odvojene primjene). Ova kombinacija pokazuje sinergizam djelovanja lijekova kada su izloženi različitim vezama u patogenezi KOPB-a: bronhijalna opstrukcija, upale i strukturne promjene u dišnim putovima, mukocilijarna disfunkcija. Kombinacija dugodjelujućih beta2-agonista i ICS (salmeterol/flutikazon i formoterol/budezonid) rezultira boljim omjerom rizika i koristi od pojedinačnih komponenti.

Ne preporučuje se dugotrajno liječenje sistemskim glukokortikoidima zbog nepovoljne ravnoteže učinkovitosti i rizika od nuspojava (Dokaz A).

Mukolitici (mukoregulatori, mukokinetici) i ekspektoransi prikazani vrlo ograničenoj kohorti bolesnika s KOPB-om sa stabilnim tijekom uz prisustvo viskoznog sputuma i ne utječu značajno na tijek bolesti.

Za prevenciju egzacerbacije KOPB-a obećava dugotrajna primjena mukolitika acetilcisteina (po mogućnosti 600 mg u blisteru), koji istodobno ima antioksidativno djelovanje. Uzimanje acetilcisteina tijekom 3-6 mjeseci u dozi od 600 mg/dan popraćeno je značajnim smanjenjem učestalosti i trajanja egzacerbacija KOPB-a.

Primjena antibakterijska sredstva u profilaktičke svrhe u bolesnika s KOPB-om ne bi trebala biti svakodnevna praksa, tk. Prema rezultatima suvremenih studija, antibiotska profilaksa egzacerbacija KOPB-a ima nisku, ali statistički značajnu učinkovitost, koja se očituje u smanjenju trajanja egzacerbacija bolesti. Međutim, postoji rizik od neželjenih učinaka lijeka u bolesnika i razvoja rezistencije patogena.

Kako bi se spriječila egzacerbacija KOPB-a tijekom epidemijskih izbijanja gripe, preporučuje se cjepiva, koji sadrže ubijene ili inaktivirane viruse. Cjepiva se pacijentima propisuju jednom, u listopadu - prvoj polovici studenog, ili dva puta (u jesen i zimi) godišnje (razina dokaza A). Cjepivo protiv gripe može smanjiti težinu i smrtnost bolesnika s KOPB-om za 50%. Također se koristi pneumokokno cjepivo koje sadrži 23 virulentna serotipa, ali podaci o njegovoj učinkovitosti u KOPB-u su nedostatni (razina dokaza B).

Liječenje bez lijekova sa stabilnim tijekom KOPB uključuje terapija kisikom. Korekcija hipoksemije kisikom je patofiziološki najispravnija metoda liječenja respiratornog zatajenja. Bolesnicima s kroničnim respiratornim zatajenjem prikazana je stalna mnogosatna terapija kisikom s niskim protokom (više od 15 sati dnevno). Dugotrajna terapija kisikom trenutno je jedina terapija koja može smanjiti mortalitet u bolesnika s izrazito teškim KOPB-om (Dokaz A).

Učinkoviti su za bolesnike s KOPB-om u svim fazama tijeka procesa programi tjelesnog treninga povećati toleranciju na tjelovježbu i smanjiti otežano disanje i umor. Tjelesni trening nužno uključuje vježbe za razvoj snage i izdržljivosti donjih ekstremiteta (odmjereno hodanje, biciklistički ergometar). Osim toga, mogu uključivati ​​vježbe koje povećavaju snagu mišića gornjeg ramenog obruča (ručni ergometar, bučice).

Tjelesna vježba je glavna komponenta plućna rehabilitacija. Osim tjelesnog treninga, rehabilitacijske aktivnosti uključuju: psihosocijalnu podršku, obrazovne programe, nutritivnu podršku. Jedna od zadaća rehabilitacije je identificirati i korigirati uzroke poremećaja stanja uhranjenosti bolesnika s KOPB-om. Najracionalnija prehrana je čest unos malih porcija hrane bogate proteinima. Najbolji način da se ispravi manjak u indeksu tjelesne mase je kombinacija dopunske prehrane s tjelesnim treningom, koji ima nespecifičan anabolički učinak. Pozitivan učinak rehabilitacijskih programa postiže se i psihosocijalnim intervencijama.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za plućnu rehabilitaciju. Idealni kandidati za uključivanje u rehabilitacijske programe su bolesnici s umjereno teškim do teškim KOPB-om, tj. bolesnika kod kojih bolest nameće ozbiljna ograničenja uobičajene razine funkcionalne aktivnosti.

Posljednjih godina postoje izvješća o korištenju metoda kirurško liječenje u bolesnika s teškim KOPB-om. Operativna korekcija plućnih volumena metodom bulektomija,što rezultira smanjenom dispnejom i poboljšanom funkcijom pluća. Međutim, ova metoda je palijativni kirurški zahvat s nedokazanom učinkovitošću. Najradikalnija kirurška metoda je transplantacija pluća u pažljivo odabranih bolesnika s vrlo teškim KOPB-om. Kriterij odabira je FEV 1<35% от должной величины, pО 2 <55-60 мм рт. ст., pСО 2 >50 mmHg i dokaz sekundarne plućne hipertenzije.

Liječenje KOPB-a tijekom egzacerbacije

Primarni uzroci egzacerbacije KOPB-a uključuju traheobronhalne infekcije (često virusne etiologije) i izloženost aerosolansima.

Među tzv. sekundarni uzroci egzacerbacije KOPB-a uključuju: tromboemboliju grana plućne arterije, pneumotoraks, upalu pluća, traumu prsnog koša, imenovanje beta-blokatora i drugih lijekova, zatajenje srca, poremećaje srčanog ritma itd.

Sve egzacerbacije treba smatrati čimbenikom progresije KOPB-a, te se stoga preporučuje intenzivnija terapija. Prije svega, to se odnosi na terapiju bronhodilatatorima: povećavaju se doze lijekova i modificiraju se metode njihove primjene (prednost se daje terapiji nebulizatorom). U tu svrhu koriste se posebne otopine bronhodilatatora - ipratropij bromid, fenoterol, salbutamol ili kombinacija ipratropij bromida s fenoterolom.

Ovisno o težini tijeka i stupnju egzacerbacije KOPB-a, liječenje se može provoditi i ambulantno (blaga egzacerbacija ili umjerena egzacerbacija u bolesnika s blagim KOPB-om) i bolničko.

Kao bronhodilatator u teškoj egzacerbaciji KOPB-a, preporučuje se propisivanje nebulizirane otopine beta 2-agonisti kratkog djelovanja (razina dokaza A). Režim visokih doza bronhodilatatora može donijeti značajan pozitivan učinak kod akutnog respiratornog zatajenja.

U liječenju teških bolesnika s prisutnošću višeorganske patologije, tahikardije, hipoksemije, povećava se uloga ACP lijekova. Ipratropijev bromid se propisuje kao monoterapija iu kombinaciji s beta 2 agonistima.

Opće prihvaćeni režim doziranja inhalacijskih bronhodilatatora u egzacerbacija KOPB-a prikazan je u tablici 2.

tablica 2

Režimi doziranja inhalacijskih bronhodilatatora u egzacerbacijama KOPB-a

Imenovanju bilo kojih drugih bronhodilatatora ili njihovih oblika doziranja (ksantini, bronhodilatatori za intravensku primjenu) treba prethoditi primjena maksimalnih doza ovih lijekova, primijenjenih putem nebulizatora ili razmaknice.

Prednosti inhalacije kroz nebulizator su:

Nema potrebe za usklađivanjem inspiracije s udisajem;

Jednostavnost izvođenja tehnike inhalacije za starije i teško bolesne osobe;

Mogućnost uvođenja visoke doze ljekovite tvari;

Mogućnost uključivanja nebulizatora u krug dovoda kisika ili ventilacijski krug;

Nedostatak freona i drugih pogonskih goriva;

Jednostavnost korištenja.

Zbog niza štetnih učinaka teofilina, njegova uporaba zahtijeva oprez. Istodobno, ako je iz različitih razloga nemoguće koristiti inhalacijske oblike lijekova, kao i ako drugi bronhodilatatori i glukokortikoidi nisu dovoljno učinkoviti, mogu se propisati teofilinski pripravci. Raspravlja se o primjeni teofilina u egzacerbacijama KOPB-a, jer u kontroliranim studijama učinkovitost teofilina u bolesnika s egzacerbacijama KOPB-a nije bila dovoljno visoka, au nekim slučajevima liječenje je bilo popraćeno takvim nuspojavama kao što je hipoksemija. Visok rizik od neželjenih nuspojava čini nužnim mjerenje koncentracije lijeka u krvi, što se u praksi liječnika čini vrlo teškim.

Za zaustavljanje egzacerbacije, uz terapiju bronhodilatatorima, koriste se antibiotici, glukokortikoidi, au bolničkim uvjetima - kontrolirana terapija kisikom i neinvazivna ventilacija pluća.

Glukokortikoidi. Uz pogoršanje KOPB-a, praćeno smanjenjem FEV 1<50% от должного, используют глюкокортикоиды параллельно с бронхолитической терапией. Предпочтение отдают системным глюкокортикоидам: например, назначают по 30-40 мг преднизолонав течение 10-14 дней с последующим переводом на ингаляционный путь введения.

Terapija sistemskim glukokortikoidima (oralno ili parenteralno) pridonosi bržem porastu FEV 1, smanjenju dispneje, poboljšanju oksigenacije arterijske krvi i skraćivanju boravka u bolnici (Razina dokaza A). Treba ih propisati što je ranije moguće, čak i nakon prijema u hitnu medicinu. Oralna ili intravenska primjena glukokortikoida za egzacerbacije KOPB-a u bolničkom stadiju provodi se paralelno s terapijom bronhodilatatorima (ako je indicirano, u kombinaciji s antibioticima i terapijom kisikom). Preporučena doza nije definitivno utvrđena, ali s obzirom na ozbiljan rizik od nuspojava kod terapije visokim dozama steroida, prednizolon 30-40 mg tijekom 10-14 dana treba smatrati prihvatljivim kompromisom između učinkovitosti i sigurnosti (Dokaz D). Daljnji nastavak oralne primjene ne dovodi do povećanja učinkovitosti, ali povećava rizik od nuspojava.

Antibakterijska sredstva indicirani su s povećanom kratkoćom daha, povećanjem volumena sputuma i njegovim gnojnim karakterom. U većini slučajeva egzacerbacija KOPB-a antibiotici se mogu davati na usta. Trajanje antibiotske terapije je od 7 do 14 dana (vidi tablicu 3).

Tablica 3

Antibakterijska terapija egzacerbacija KOPB-a

Kod nekompliciranih egzacerbacija lijek izbora je amoksicilin (alternativno se mogu primijeniti respiratorni fluorokinoloni ili amoksicilin/klavulanat, kao i "novi" makrolidi - azitromicin, klaritromicin). U kompliciranim egzacerbacijama lijekovi izbora su respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) ili cefalosporini II-III generacije, uključujući i one s antipseudomonalnim djelovanjem.

Indikacije za parenteralnu primjenu antibiotika su:

Nedostatak oralnog oblika lijeka;

Gastrointestinalni poremećaji;

Teška egzacerbacija bolesti;

Niska suradljivost s pacijentom.

terapija kisikom jedno je od ključnih područja kompleksnog liječenja bolesnika s egzacerbacijom KOPB-a u bolničkim uvjetima. Odgovarajuća razina oksigenacije, naime pO 2 >8,0 kPa (više od 60 mm Hg. Art.) ili pCO 2 >90%, u pravilu se brzo postiže s nekompliciranim egzacerbacijama KOPB-a. Nakon početka terapije kisikom kroz nosne katetere (brzina protoka - 1-2 l/min) ili Venturi masku (sadržaj kisika u udahnutoj smjesi kisika i zraka 24-28%), nakon 30-45 minuta treba kontrolirati plinove u krvi. (adekvatnost oksigenacije, isključenje acidoze, hiperkapnije).

Pomoćna IVL. Ako je nakon 30-45-minutnog udisanja kisika u bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem učinkovitost terapije kisikom minimalna ili izostaje, treba se odlučiti na potpomognutu ventilaciju. U posljednje vrijeme posebna se pažnja posvećuje neinvazivnoj ventilaciji pozitivnim tlakom. Učinkovitost ove metode liječenja respiratornog zatajenja doseže 80-85% i popraćena je normalizacijom plinova u arterijskoj krvi, smanjenjem kratkoće daha i, što je još važnije, smanjenjem smrtnosti pacijenata, smanjenjem broja invazivnih postupaka i pridruženih infektivnih komplikacija, kao i smanjenje trajanja bolničkog liječenja (Razina dokaza A).

U slučajevima kada je neinvazivna ventilacija neučinkovita (ili nedostupna) kod bolesnika koji boluje od teške egzacerbacije KOPB-a, indicirana je invazivna ventilacija.

Shematski dijagram liječenja egzacerbacije KOPB-a prikazan je na donjoj slici.

Slika. Shematski prikaz liječenja egzacerbacija KOPB-a

Nažalost, bolesnici s KOPB-om traže liječničku pomoć, obično u kasnijim fazama bolesti, kada već imaju respiratorno zatajenje ili se razvije cor pulmonale. U ovoj fazi bolesti liječenje je izuzetno teško i ne daje očekivani učinak. U vezi s navedenim, rana dijagnoza KOPB-a i pravodobna provedba izrađenog programa liječenja ostaju od iznimne važnosti.

Sav iLive sadržaj pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi bili što točniji i istinitiji.

Imamo stroge smjernice za odabir izvora i citiramo samo ugledne web stranice, akademske istraživačke institute i, gdje je to moguće, dokazana medicinska istraživanja. Imajte na umu da su brojevi u zagradama (, itd.) poveznice na takve studije na koje se može kliknuti.

Ako smatrate da je neki od naših sadržaja netočan, zastario ili na drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Kroničnu opstruktivnu plućnu bolest (KOPB) karakterizira prisutnost djelomično reverzibilne opstrukcije dišnih putova uzrokovane abnormalnim upalnim odgovorom na izloženost toksinima, često dimu cigareta.

Manjak alfa-antitripsina i niz profesionalnih zagađivača rjeđi su uzroci ove patologije kod nepušača. S godinama se razvijaju simptomi – produktivan kašalj i otežano disanje; otežano disanje i zviždanje uobičajeni su znakovi. Teški slučajevi mogu biti komplicirani gubitkom težine, pneumotoraksom, zatajenjem desne klijetke i zatajenjem disanja. Dijagnoza se temelji na anamnezi, fizičkom pregledu, rendgenskom snimku prsnog koša i testovima plućne funkcije. Liječenje bronhodilatatorima i glukokortikoidima, ako je potrebno, provodi se terapija kisikom. Otprilike 50% pacijenata umire unutar 10 godina od dijagnoze.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) uključuje kronični opstruktivni bronhitis i emfizem. Mnogi pacijenti imaju znakove i simptome oba stanja.

Kronični opstruktivni bronhitis je kronični bronhitis s opstrukcijom dišnih putova. Kronični bronhitis (koji se naziva i sindrom kronične sekrecije sluzi) definira se kao produktivan kašalj koji traje najmanje 3 mjeseca tijekom 2 uzastopne godine. Kronični bronhitis postaje kronični opstruktivni bronhitis ako se razviju spirometrijski znakovi opstrukcije dišnih putova. Kronični astmatični bronhitis je slično, preklapajuće stanje karakterizirano kroničnim produktivnim kašljem, piskanjem i djelomično reverzibilnom opstrukcijom dišnih putova u pušača s poviješću astme. U nekim slučajevima teško je razlikovati kronični opstruktivni bronhitis od astmatičnog bronhitisa.

Emfizem je destrukcija plućnog parenhima, koja rezultira gubitkom elastičnosti i destrukcijom alveolarne pregrade i radijalnog produžetka dišnih putova, što povećava rizik od kolapsa dišnih putova. Pretjerana prozračnost pluća, ograničenje respiratornog protoka otežava prolaz zraka. Zračni prostori se povećavaju i na kraju se mogu pretvoriti u bule.

ICD-10 kod

J44.0 Kronična opstruktivna plućna bolest s akutnom respiratornom infekcijom donjeg respiratornog trakta

J44.9 Kronična opstruktivna plućna bolest, nespecificirana

Epidemiologija KOPB-a

Godine 2000. oko 24 milijuna ljudi u SAD-u imalo je KOPB, od čega je samo 10 milijuna dijagnosticirano. Iste godine KOPB je bio četvrti vodeći uzrok smrti (119 054 slučaja u usporedbi s 52 193 u 1980.). Između 1980. i 2000. smrtnost od KOPB-a porasla je za 64% (s 40,7 na 66,9 na 100 000 stanovnika).

Stope prevalencije, incidencije i mortaliteta rastu s dobi. Prevalencija je veća među muškarcima, ali je ukupna smrtnost jednaka za muškarce i žene. Morbiditet i mortalitet općenito su veći među bijelcima, radnicima i onima s nižim stupnjem obrazovanja; to je vjerojatno zbog velikog broja pušača u ovim kategorijama stanovništva. Čini se da obiteljski slučajevi KOPB-a nisu povezani s nedostatkom alfa-antitripsina (inhibitora alfa-antiproteaze).

Učestalost KOPB-a raste diljem svijeta zbog porasta pušenja u neindustrijaliziranim zemljama, smanjenja smrtnosti zbog zaraznih bolesti i raširene upotrebe goriva iz biomase. KOPB je uzrokovao približno 2,74 milijuna smrti u svijetu 2000. godine i očekuje se da će do 2020. postati jedna od pet glavnih bolesti u svijetu.

Što uzrokuje KOPB?

Pušenje cigareta glavni je čimbenik rizika u većini zemalja, iako samo oko 15% pušača razvije klinički vidljiv KOPB; povijest korištenja od 40 ili više godina pakiranja posebno je prediktivna. Dim od izgaranja biogoriva za kuhanje u domaćinstvu važan je etiološki čimbenik u nerazvijenim zemljama. Pušači s već postojećom reaktivnošću dišnih putova (definirano kao povećana osjetljivost na inhalirani metakolinklorid), čak i u odsutnosti kliničke astme, imaju veći rizik od razvoja KOPB-a od osoba bez ove patologije. Niska tjelesna težina, respiratorne bolesti u djetinjstvu, pasivno pušenje, onečišćenje zraka i radni zagađivači (npr. mineralna ili pamučna prašina) ili kemikalije (npr. kadmij) doprinose riziku od KOPB-a, ali su od malog značaja u usporedbi s pušenjem cigareta.

Genetski čimbenici također igraju ulogu. Najdobro proučeni genetski poremećaj, nedostatak alfa-antitripsina, značajan je uzrok emfizema kod nepušača i utječe na osjetljivost na bolest kod pušača. Polimorfizmi u genima mikrosomalne epoksi hidrolaze, proteina koji veže vitamin D, 11_-1p i antagonista receptora IL-1 povezani su s brzim smanjenjem forsiranog ekspiratornog volumena u 1 s (FEV) u odabranim populacijama.

U genetski predisponiranih osoba, izloženost inhalaciji izaziva upalni odgovor u dišnim putovima i alveolama, što dovodi do razvoja bolesti. Pretpostavlja se da je proces posljedica povećanja aktivnosti proteaze i smanjenja aktivnosti antiproteaze. U normalnom procesu popravljanja tkiva, plućne proteaze - neutrofilna elastaza, tkivne metaloproteinaze i katepsini - uništavaju elastin i vezivno tkivo. Njihovu aktivnost uravnotežuju antiproteaze - alfa-antitripsin, inhibitor sekretorne leukoproteinaze koju proizvodi epitel respiratornog trakta, elafin i tkivni inhibitor matriksnih metaloproteinaza. U bolesnika s KOPB-om, aktivirani neutrofili i druge upalne stanice izlučuju proteaze tijekom upale; aktivnost proteaze premašuje aktivnost antiproteaze, što dovodi do razaranja tkiva i povećanog izlučivanja sluzi. Aktivacija neutrofila i makrofaga također dovodi do nakupljanja slobodnih radikala, superoksidnih aniona i vodikovog peroksida koji inhibiraju antiproteaze i uzrokuju bronhospazam, edem sluznice i pojačano izlučivanje sluzi. Poput infekcije, oksidativno oštećenje izazvano neutrofilima, otpuštanje profibroznih neuropeptida (npr. bombesina) i smanjena proizvodnja faktora rasta vaskularnog endotela igraju ulogu u patogenezi.

Studije plućne funkcije

Bolesnici sa sumnjom na KOPB trebali bi se podvrgnuti testu plućne funkcije kako bi se potvrdila opstrukcija dišnih putova i kvantificirala njezina težina i reverzibilnost. Također je potrebno ispitivanje plućne funkcije kako bi se dijagnosticirala naknadna progresija bolesti i pratio odgovor na liječenje. Glavni dijagnostički testovi su FEV, što je volumen zraka izdahnutog u prvoj sekundi nakon potpunog udaha; forsirani vitalni kapacitet (FVC), što je ukupni volumen zraka koji se izdahne maksimalnom snagom; i volumno-protočna petlja, koja je istovremeno spirometrijsko snimanje protoka zraka i volumena tijekom forsiranog maksimalnog izdisaja i udisaja.

Smanjenje FEV, FVC i omjera FEV1/FVC znak je opstrukcije dišnih puteva. Volumen-protočna petlja pokazuje otklon u ekspiratornom segmentu. FEV se smanjuje na 60 ml/god kod pušača, u usporedbi s manje strmim padom od 25-30 ml/god kod nepušača, počevši oko 30. godine života. Kod pušača srednje dobi koji već imaju nizak FEV, pad se razvija brže. Kada FEV padne ispod približno 1 L, pacijenti razvijaju dispneju uz svakodnevnu tjelovježbu; kada FEV padne ispod oko 0,8 L, pacijenti su izloženi riziku od hipoksemije, hiperkapnije i cor pulmonale. FEV i FVC lako se mjere stacionarnim spirometrima i određuju težinu bolesti jer su u korelaciji sa simptomima i smrtnošću. Normalne razine određuju se na temelju dobi, spola i visine pacijenta.

Dodatni testovi funkcije pluća potrebni su samo pod određenim okolnostima, kao što je kirurško smanjenje volumena pluća. Ostali testovi koji se ispituju mogu uključivati ​​povećani ukupni kapacitet pluća, funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen, koji mogu pomoći u razlikovanju KOPB-a od restriktivnih plućnih bolesti, kod kojih su oni smanjeni; smanjuje se vitalni kapacitet i smanjuje se difuzijski kapacitet ugljičnog monoksida u jednom dahu (DR). Sniženi VR nije specifičan i smanjen je kod drugih poremećaja koji oštećuju plućnu vaskulaturu, kao što je intersticijska bolest pluća, ali može pomoći u razlikovanju KOPB-a od astme, kod koje je VR normalan ili povišen.

Metode snimanja KOPB-a

RTG prsnog koša ima karakteristične, ali ne i dijagnostičke promjene. Promjene povezane s emfizemom uključuju hiperinflaciju pluća, koja se očituje spljoštenošću dijafragme, uskom srčanom sjenom, brzom vazokonstrikcijom korijena pluća (anteriorno-posteriorna slika) i širenjem retrosternalnog zračnog prostora. Spljoštenost dijafragme zbog hiperinflacije uzrokuje povećanje kuta između prsne kosti i prednje dijafragme na bočnoj radiografiji na više od 90° u usporedbi s normalnih 45°. Rentgenski negativne bule promjera većeg od 1 cm, okružene arkadnim zamućenim sjenčanjem, ukazuju na lokalno izražene promjene. Dominantne emfizematozne promjene u bazama pluća ukazuju na nedostatak alfa1-antitripsina. Pluća mogu izgledati normalno ili mogu biti prozirna zbog gubitka parenhima. Radiografija prsnog koša bolesnika s kroničnim opstruktivnim bronhitisom može biti normalna ili pokazivati ​​bilateralno bazilarno pojačanje bronhovaskularne komponente.

Prošireni korijen pluća ukazuje na proširenje središnjih plućnih arterija koje se vidi kod plućne hipertenzije. Proširenje desne klijetke vidljivo u cor pulmonale može biti maskirano povećanom prozračnošću pluća ili se može pojaviti kao širenje srčane sjene u retrosternalni prostor ili proširenje transverzalne srčane sjene u usporedbi s prethodnim radiografijama prsnog koša.

Nalazi CT-a mogu pomoći u razjašnjavanju promjena uočenih na rendgenskoj snimci prsnog koša koje su sumnjičave na popratne ili komplicirane bolesti kao što su upala pluća, pneumokonioza ili rak pluća. CT pomaže u procjeni širenja i distribucije emfizema vizualnom procjenom ili analizom distribucije gustoće pluća. Ovi parametri mogu biti korisni u pripremi za operaciju smanjenja volumena pluća.

Dodatna istraživanja KOPB-a

Razine alfa-antitripsina treba mjeriti kod bolesnika sa KOPB-om sa simptomima < 50 godina i kod nepušača bilo koje dobi s KOPB-om kako bi se otkrio nedostatak alfa-antitripsina. Ostali dokazi za nedostatak antitripsina uključuju obiteljsku povijest ranog KOPB-a ili bolesti jetre u ranom djetinjstvu, distribuciju emfizema u donjim režnjevima i KOPB s ANCA-pozitivnim vaskulitisom (anti-neutrofilna citoplazmatska protutijela). Niske razine alfa-antitripsina treba potvrditi fenotipski.

EKG se često radi kako bi se isključili srčani uzroci dispneje, obično pokazujući difuzno nisku voltažu QRS-a s okomitom srčanom osi uzrokovanu povećanom prozračnošću pluća, te povećanu amplitudu valnog oblika ili desnu devijaciju vektora valnog oblika uzrokovanu dilatacijom desnog atrija u bolesnika s teškim emfizemom . Manifestacije hipertrofije desne klijetke, devijacija električne osi udesno> 110 bez blokade desne noge Hisovog snopa. Multifokalna atrijalna tahikardija, aritmija koja može pratiti KOPB, prezentira se kao tahiaritmija s polimorfnim P valovima i varijabilnim PR intervalima.

Ehokardiografija je ponekad korisna za procjenu funkcije desne klijetke i plućne hipertenzije, iako je tehnički teška u bolesnika s KOPB-om. Pretrage se najčešće naručuju kada se sumnja na popratne lezije lijeve klijetke ili srčanih zalistaka.

KKS ima malu dijagnostičku vrijednost u dijagnosticiranju KOPB-a, ali može otkriti eritrocitemiju (Hct > 48%) koja odražava kroničnu hipoksemiju.

Dijagnoza egzacerbacija KOPB-a

Bolesnici s egzacerbacijama povezanim s pojačanim radom disanja, pospanošću i niskom zasićenošću O2 na oksimetriji trebaju se pregledati na plinove u arterijskoj krvi kako bi se kvantificirala hipoksemija i hiperkapnija. Hiperkapnija može koegzistirati s hipoksemijom. U tih bolesnika hipoksemija često izaziva veću respiratornu ekscitaciju nego hiperkapnija (što je normalno), a terapija kisikom može pogoršati hiperkapniju smanjenjem hipoksičnog respiratornog odgovora i povećanjem hipoventilacije.

Vrijednosti parcijalnog tlaka arterijskog kisika (PaO2) manje od 50 mm Hg. Umjetnost. ili parcijalni tlak arterijskog ugljičnog dioksida (Pa-CO2) veći od 50 mm Hg. Umjetnost. u uvjetima respiratorne acidemije utvrđuje se akutno respiratorno zatajenje. Međutim, neki bolesnici s kroničnim KOPB-om žive s takvim pokazateljima dugo vremena.

Često se radi radiografija prsnog koša kako bi se isključila upala pluća ili pneumotoraks. Rijetko, infiltrat u bolesnika koji primaju kronične sistemske glukokortikoide može biti uzrokovan Aspergillus pneumonijom.

Žuti ili zeleni ispljuvak je pouzdan pokazatelj prisutnosti neutrofila u ispljuvku, što ukazuje na bakterijsku kolonizaciju ili infekciju. Bojanje po Gramu obično otkriva neutrofile i mješavinu organizama, često Gram-pozitivne diplokoke (Streptococcus pneumoniae) i/ili Gram-negativne štapiće (H. influenzae). Ponekad su egzacerbacije uzrokovane drugom orofaringealnom florom, kao što je Moraxella (Branhamella) catarrhalis. U hospitaliziranih pacijenata bojenje po Gramu i kultura mogu otkriti rezistentne gram-negativne mikroorganizme (npr. Pseudomonas) ili, rijetko, gram-pozitivnu stafilokoknu infekciju.

Liječenje KOPB-a

Liječenje kronične stabilne KOPB usmjereno je na sprječavanje egzacerbacija i dugoročno održavanje normalnog zdravlja i plućne funkcije farmakoterapijom i terapijom kisikom, prestankom pušenja, tjelovježbom, poboljšanom prehranom i plućnom rehabilitacijom. Kirurško liječenje KOPB-a indicirano je za odabrane bolesnike. Kontrola KOPB-a uključuje liječenje i kronične stabilne bolesti i egzacerbacija.

Liječenje KOPB lijekovima

Bronhodilatatori su okosnica kontrole KOPB-a; lijekovi uključuju inhalacijske beta-agoniste i antikolinergike. Svaki bolesnik sa simptomatskom KOPB-om treba koristiti jednu ili obje skupine lijekova koji su jednako učinkoviti. Za početnu terapiju, izbor između kratkodjelujućih beta-agonista, dugodjelujućih beta-agonista, antikolinergika (koji imaju veći bronhodilatacijski učinak) ili kombinacije beta-agonista i antikolinergika često se odlučuje na temelju cijene liječenja, preferencijama pacijenata i simptomima. Trenutno postoje dokazi da redovita uporaba bronhodilatatora usporava pogoršanje funkcije pluća, lijekovi brzo smanjuju simptome, poboljšavaju funkciju pluća i učinkovitost.

U liječenju kronične stabilne bolesti, inhalatori s odmjerenim dozama ili inhalatori sa suhim prahom imaju prednost u odnosu na nebuliziranu kućnu terapiju; kućni nebulizatori brzo postaju prljavi zbog nepotpunog čišćenja i sušenja. Bolesnike treba naučiti da izdišu što je više moguće, polako udišu aerosol dok se ne postigne ukupni kapacitet pluća i zadrže dah 3-4 sekunde prije izdisaja. Odstojnici osiguravaju optimalnu distribuciju lijeka u distalne dišne ​​putove, tako da koordinacija aktivacije inhalatora s udisajem nije toliko važna. Neki odstojnici sprječavaju pacijenta da udahne ako prebrzo udahne.

Beta-agonisti opuštaju glatke mišiće bronha i povećavaju klirens trepljastog epitela. Salbutamol aerosol, 2 udaha (100 mcg/doza), inhaliran iz inhalatora s odmjerenim dozama 4-6 puta dnevno, obično je lijek izbora zbog niske cijene; redovita uporaba nema prednosti pred uporabom na zahtjev i uzrokuje više neželjenih učinaka. Dugodjelujući beta-agonisti poželjni su za bolesnike s noćnim simptomima ili za one kojima je česta uporaba inhalatora neugodna; salmeterol u prahu, 1 udah (50 mcg) 2 puta dnevno ili formoterol u prahu (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg ili Aerolizer 12 mcg) 2 puta dnevno ili formoterol 12 mcg ppm 2 puta dnevno. Oblici praška mogu biti učinkovitiji za pacijente koji imaju problema s koordinacijom kada koriste inhalator s odmjerenom dozom. Bolesnike treba upoznati s razlikom između kratkodjelujućih i dugodjelujućih lijekova jer dugodjelujući lijekovi koji se koriste po potrebi ili više od dva puta dnevno povećavaju rizik od razvoja srčanih aritmija. Nuspojave se obično javljaju kod bilo kojeg beta-agonista i uključuju tremor, nemir, tahikardiju i blagu hipokalijemiju.

Antikolinergici opuštaju glatku muskulaturu bronha kompetitivnom inhibicijom muskarinskih receptora. Ipratropijev bromid se obično koristi zbog niske cijene i dostupnosti; lijek se uzima u 2-4 udisaja svakih 4-6 sati.Ipratropijev bromid ima sporiji početak djelovanja (unutar 30 minuta; maksimalni učinak postiže nakon 1-2 sata) pa se uz njega često propisuje beta-agonist u jedan kombinirani inhalator ili zasebno kao nužno sredstvo hitne pomoći. Tiotropij, dugodjelujući kvaternarni antikolinergik, je M1- i M2-selektivan i stoga može biti bolji od ipratropijevog bromida jer blokada M receptora (kao kod ipratropijevog bromida) može ograničiti bronhodilataciju. Doza - 18 mcg 1 puta dnevno. Tiotropij nije dostupan u svim zemljama svijeta. Učinkovitost tiotropija u liječenju KOPB-a dokazana je u opsežnim studijama kao lijeka koji značajno usporava pad FEV u bolesnika sa srednjim stadijem KOPB-a, kao i kod bolesnika koji nastavljaju pušiti i prestali su pušiti te kod osoba preko 50 godina starosti. U bolesnika s KOPB-om, neovisno o težini bolesti, dugotrajna primjena tiotropija poboljšava pokazatelje kvalitete života, smanjuje učestalost egzacerbacija i učestalost hospitalizacija u bolesnika s KOPB-om te smanjuje rizik smrtnosti od KOPB-a. Nuspojave svih antikolinergika su proširene zjenice, zamagljen vid i kserostomija.

Inhalacijski glukokortikoidi inhibiraju upalu dišnih putova, poništavaju regulaciju beta receptora i inhibiraju proizvodnju citokina i leukotriena. Oni ne mijenjaju obrazac slabljenja plućne funkcije u bolesnika s KOPB-om koji nastavljaju pušiti, ali poboljšavaju kratkotrajnu plućnu funkciju u nekih bolesnika, povećavaju učinak bronhodilatatora i mogu smanjiti učestalost egzacerbacija KOPB-a. Doza ovisi o lijeku; na primjer, flutikazon u dozi od 500-1000 mcg dnevno i beklometazon 400-2000 mcg dnevno. Dugoročni rizici dugotrajne primjene inhalacijskih glukokortikoida (flutikazon + salmeterol) u randomiziranim kontroliranim kliničkim ispitivanjima utvrdili su povećanu incidenciju upale pluća u bolesnika s KOPB-om, za razliku od dugotrajnog liječenja KOPB-a kombinacijom budezonid + formoterol. , čija primjena ne povećava rizik od razvoja upale pluća.

Razlike u razvoju pneumonije kao komplikacije u bolesnika s KOPB-om koji dugotrajno primaju inhalacijske glukokortikoide u sklopu fiksnih kombinacija povezane su s različitim farmakokinetičkim svojstvima glukokortikoida, što može dovesti do različitih kliničkih učinaka. Na primjer, budezonid se brže uklanja iz dišnih putova nego flutikazon. Ove razlike u klirensu mogu se povećati u osoba sa značajnom opstrukcijom, što dovodi do povećanog nakupljanja čestica lijeka u središnjem respiratornom traktu, smanjene apsorpcije u perifernim tkivima. Stoga se budezonid može ukloniti iz pluća prije nego što to dovede do značajnog smanjenja lokalnog imuniteta i proliferacije bakterija, što daje prednost, budući da su u 30-50% bolesnika s umjerenim i teškim KOPB-om bakterije stalno prisutne u dišnom sustavu. trakt. Moguće komplikacije steroidne terapije uključuju stvaranje katarakte i osteoporozu. Bolesnike na dugotrajnoj primjeni ovih lijekova treba povremeno kontrolirati oftalmolog i napraviti koštanu denzitometriju, a također trebaju uzimati dodatke kalcija, vitamina D i bisfosfonata.

Kombinacije dugodjelujućeg beta-agonista (npr. salmeterola) i inhalacijskog glukokortikoida (npr. flutikazona) učinkovitije su od bilo kojeg od ovih lijekova pojedinačno u liječenju kronične stabilne bolesti.

Oralni ili sistemski glukokortikoidi mogu se koristiti za liječenje kronične stabilne KOPB, ali će vjerojatno biti učinkoviti u samo 10-20% bolesnika, a dugoročni rizici mogu nadmašiti dobrobiti. Nisu napravljene službene usporedbe između oralnih i inhalacijskih glukokortikoida. Početne doze oralnih lijekova trebale bi biti za prednizolon 30 mg jednom dnevno, a odgovor na liječenje treba provjeriti spirometrijom. Ako se FEV poboljša za više od 20%, dozu treba smanjiti za 5 mg prednizolona tjedno na najnižu dozu koja održava poboljšanje. Ako se nakon smanjenja razvije egzacerbacija, inhalirani glukokortikoidi mogu biti korisni, ali povratak na višu dozu vjerojatno će omogućiti brže povlačenje simptoma i oporavak FEV. Nasuprot tome, ako je povećanje FEV manje od 20%, dozu glukokortikoida treba brzo smanjiti i prekinuti. Izmjenični režim liječenja može biti opcija ako smanjuje broj nuspojava, a istovremeno održava svakodnevni učinak samog lijeka.

Teofilin ima manju ulogu u liječenju kronične stabilne KOPB i egzacerbacija KOPB-a trenutno, kada su dostupni sigurniji i učinkovitiji lijekovi. Teofilin smanjuje spazam glatkih mišićnih vlakana, povećava klirens trepljastog epitela, poboljšava funkciju desne klijetke i smanjuje plućni vaskularni otpor i krvni tlak. Njegov način djelovanja slabo je poznat, ali se vjerojatno razlikuje od onog beta-agonista i antikolinergika. Njegova uloga u poboljšanju funkcije dijafragme i smanjenju dispneje tijekom vježbanja je diskutabilna. Teofilin u malim dozama (300-400 mg na dan) ima protuupalna svojstva i može pojačati učinke inhalacijskih glukokortikoida.

Teofilin se može koristiti u bolesnika koji ne reagiraju adekvatno na inhalatore i ako je lijek simptomatski. Koncentracije lijeka u serumu ne zahtijevaju praćenje sve dok pacijent reagira na lijek, nema simptome toksičnosti ili je dostupan za kontakt; oralne formulacije teofilina sa sporim otpuštanjem koje zahtijevaju rjeđu upotrebu povećavaju suradljivost. Toksičnost je uobičajena i uključuje nesanicu i gastrointestinalne smetnje, čak i pri niskim koncentracijama u krvi. Ozbiljniji štetni učinci, kao što su supraventrikularne i ventrikularne aritmije i napadaji, obično se javljaju pri koncentracijama u krvi većim od 20 mg/l. Jetreni metabolizam teofilina značajno varira s genetskim čimbenicima, dobi, pušenjem cigareta, disfunkcijom jetre i istodobnom primjenom malih količina lijekova kao što su makrolidni i fluorokinolonski antibiotici i nesedativni blokatori H2-histaminskih receptora.

Istražuju se protuupalni učinci antagonista fosfodiesteraze-4 (roflumipast) i antioksidansa (N-acetilcistein) u liječenju KOPB-a.

Terapija kisikom za KOPB

Dugotrajna terapija kisikom produljuje život bolesnika s KOPB-om čiji je PaO2 stalno manji od 55 mmHg. Umjetnost. Kontinuirana 24-satna terapija kisikom učinkovitija je od 12-satnog noćnog režima. Terapija kisikom normalizira hematokrit, blago popravlja neurološki status i psihičko stanje, očito poboljšanjem sna, te smanjuje plućne hemodinamske poremećaje. Terapija kisikom također povećava toleranciju vježbanja kod mnogih pacijenata.

Ispitivanje spavanja treba provesti u bolesnika s teškim KOPB-om koji ne zadovoljavaju kriterije za dugotrajnu terapiju kisikom, ali klinički nalazi ukazuju na plućnu hipertenziju u odsutnosti dnevne hipoksemije. Noćna terapija kisikom može se razmotriti ako studija spavanja pokaže povremeno smanjenje zasićenosti kisikom.

Bolesnicima koji se oporavljaju od akutne respiratorne bolesti i koji zadovoljavaju navedene kriterije potrebno je dati O2 i ponovno pregledati udisanje sobnog zraka nakon 30 dana.

O se primjenjuje kroz nosni kateter brzinom protoka dovoljnom da se postigne PaO2 > 60 mmHg. Umjetnost. (SaO > 90%), obično 3 L/min u mirovanju. O2 dolazi iz električnih koncentratora kisika, LPG sustava ili stlačenih plinskih boca. Čvorišta, koja ograničavaju mobilnost, ali su najjeftinija, preferiraju pacijenti koji većinu vremena provode kod kuće. Takvi pacijenti mogu imati male rezervoare O2 kao pomoć u slučaju nestanka struje ili za prijenosnu upotrebu.

Tekućinski sustavi preferiraju se za pacijente koji provode puno vremena izvan kuće. Prijenosne spremnike za tekući O2 lakše je nositi i imaju veći kapacitet od prijenosnih boca sa stlačenim plinom. Veliki cilindri komprimiranog zraka najskuplji su način pružanja terapije kisikom i trebaju se koristiti samo ako drugi izvori nisu dostupni. Sve pacijente treba upozoriti na opasnosti pušenja tijekom primjene O.

Razni uređaji omogućuju očuvanje kisika koji koristi pacijent, na primjer korištenjem sustava spremnika ili davanjem O samo u vrijeme udisaja. Ovi uređaji kontroliraju hipoksemiju jednako učinkovito kao i sustavi za kontinuiranu dostavu.

Nekim pacijentima je potreban dodatni O2 dok putuju zrakom jer je tlak u kabini civilnih zrakoplova nizak. Eukapnički pacijenti s KOPB-om koji imaju PaO2 veći od 68 mm Hg na razini mora. Art., tijekom leta u prosjeku imaju PaO2 veći od 50 mm Hg. Umjetnost. i ne zahtijevaju dodatnu terapiju kisikom. Svi bolesnici s KOPB-om s hiperkapnijom, značajnom anemijom (Hct

Prestanak pušenja

Prestanak pušenja iznimno je težak i iznimno važan; ovo usporava, ali ne zaustavlja u potpunosti napredovanje upale dišnih putova. Najbolji učinak postiže se istovremenom primjenom različitih metoda prestanka pušenja: određivanje datuma prestanka pušenja, metode modifikacije ponašanja, grupna nastava, nikotinska nadomjesna terapija (žvakaće gume , transdermalni terapijski sustav, inhalator, tablete ili otopina spreja za nos), bupropion i medicinska podrška. Stope prestanka pušenja su približno 30% godišnje, čak i uz najučinkovitiju metodu, kombinaciju bupropiona i nikotinske nadomjesne terapije.

Terapija cjepivom

Svi pacijenti s KOPB-om trebaju godišnje primati cjepiva protiv gripe. Cjepivo protiv gripe može smanjiti težinu i smrtnost bolesnika s KOPB-om za 30-80%. Ako se pacijent ne može cijepiti ili ako dominantni soj virusa gripe nije uključen u obrazac cjepiva za tu godinu, izbijanja gripe treba liječiti profilaktičkim sredstvima (amantadin, rimantadin, oseltamivir ili zanamivir) namijenjenim za liječenje izbijanja gripe. Pneumokokno polisaharidno cjepivo ima minimalne nuspojave. Cijepljenje polivalentnim pneumokoknim cjepivom trebaju primiti svi bolesnici s KOPB-om u dobi od 65 godina i stariji te bolesnici s KOPB-om s FEV1

Tjelesna aktivnost

Kondicija skeletnih mišića pogoršana zbog neaktivnosti ili produljene hospitalizacije zbog respiratornog zatajenja može se poboljšati programom odmjerene vježbe. Specifični trening dišnih mišića manje je koristan od općeg aerobnog treninga. Tipičan program treninga započinje polaganim hodanjem na traci ili vožnjom bicikla na ergometru bez opterećenja nekoliko minuta. Trajanje i intenzitet vježbanja progresivno se povećavaju tijekom 4-6 tjedana sve dok pacijent nije u stanju vježbati 20-30 minuta bez prestanka s kontroliranom dispnejom. Bolesnici s vrlo teškim KOPB-om obično mogu hodati 30 minuta brzinom od 1-2 milje na sat. Za održavanje fizičke kondicije vježbe treba izvoditi 3-4 puta tjedno. Prati se zasićenje O2 i, ako je potrebno, daje se dodatna količina O2. Trening izdržljivosti gornjih udova koristan je za dnevne aktivnosti kao što su kupanje, odijevanje i čišćenje. Bolesnike s KOPB-om treba poučiti načinima obavljanja svakodnevnog rada i raspodjele aktivnosti koji štede energiju. Također je potrebno razgovarati o problemima u spolnom području i savjetovati se o energetski štedljivim načinima spolnog odnosa.

Hrana

Bolesnici s KOPB-om imaju povećan rizik od gubitka tjelesne težine i smanjenog stanja uhranjenosti zbog 15-25% povećanja potrošnje respiratorne energije, većeg postprandijalnog metabolizma i viših razina proizvodnje topline (tj. toplinski učinak prehrane), vjerojatno zato što rastegnut želudac sprječava utonuće već spljoštene dijafragme i pojačani rad disanja, veći utrošak energije za dnevne aktivnosti, neusklađenost energetskog unosa i energetskih potreba te kataboličke učinke upalnih citokina poput TNF-a. Ukupna mišićna snaga i učinkovitost korištenja kisika se pogoršavaju. Bolesnici nižeg nutritivnog statusa imaju lošiju prognozu, pa je mudro preporučiti uravnoteženu prehranu s odgovarajućim kalorijskim unosom u kombinaciji s tjelovježbom kako bi se spriječilo ili poništilo gubitak mišića i pothranjenost. Međutim, treba izbjegavati pretjerano dobivanje na težini, a pretili pacijenti trebaju težiti normalnijem indeksu tjelesne mase. Studije koje su ispitivale doprinos prehrane rehabilitaciji bolesnika nisu pokazale poboljšanje u funkciji pluća ili toleranciji na tjelovježbu. Uloga anaboličkih steroida (npr. megestrol acetata, oksandrolona), terapije hormonom rasta i antagonista TNF-a u ispravljanju nutritivnog statusa i poboljšanju funkcionalnog statusa i prognoze kod KOPB-a nije dovoljno proučena.

Plućna rehabilitacija u KOPB-u

Programi plućne rehabilitacije nadopunjuju farmakoterapiju za poboljšanje fizičke funkcije; mnoge bolnice i zdravstvene ustanove nude službene programe multidisciplinarne rehabilitacije. Plućna rehabilitacija uključuje vježbe, edukaciju i promjenu ponašanja. Liječenje mora biti individualizirano; oboljelih i članova obitelji educirati o KOPB-u i liječenju te se bolesnika potiče na preuzimanje pune odgovornosti za osobno zdravlje. Pažljivo integrirani program rehabilitacije pomaže bolesnicima s teškim KOPB-om da se prilagode fiziološkim ograničenjima i daje im pravi uvid u to kako se njihovo stanje može poboljšati.

Učinkovitost rehabilitacije očituje se u većoj samostalnosti i poboljšanju kvalitete života i tolerancije na stres. Manja poboljšanja vidljiva su u snazi ​​donjih udova, izdržljivosti i maksimalnoj potrošnji O2. Međutim, plućna rehabilitacija obično ne poboljšava funkciju pluća niti produljuje životni vijek. Za postizanje pozitivnog učinka, pacijentima s težim oblikom bolesti potrebna je minimalno tromjesečna rehabilitacija, nakon čega se moraju nastaviti uključivati ​​u programe podrške.

Dostupni su specijalizirani programi za pacijente koji ostaju na respiratoru nakon akutnog respiratornog zatajenja. Neki pacijenti mogu biti potpuno isključeni s respiratora, dok drugi mogu biti isključeni s respiratora samo jedan dan. Ako u kući postoje odgovarajući uvjeti i ako su članovi obitelji dovoljno dobro obučeni, moguće je otpustiti bolesnika iz bolnice s respiratorom.

Kirurško liječenje KOPB-a

Kirurški pristupi u liječenju teške KOPB uključuju redukciju pluća i transplantaciju.

Smanjenje volumena pluća resekcijom funkcionalno neaktivnih emfizemskih područja poboljšava toleranciju napora i dvogodišnju smrtnost u bolesnika s teškim emfizemom, pretežno u gornjim regijama pluća, s inicijalno niskom tolerancijom napora nakon plućne rehabilitacije.

Drugi pacijenti mogu osjetiti olakšanje simptoma i poboljšanu učinkovitost nakon operacije, ali se stopa smrtnosti ne mijenja ili se pogoršava u usporedbi s terapijom lijekovima. Dugoročni rezultati liječenja nisu poznati. Poboljšanje stanja opaža se rjeđe nego kod transplantacije pluća. Vjeruje se da je do poboljšanja došlo zbog povećanja funkcije pluća i poboljšanja funkcije dijafragme i omjera V/R. Operativni mortalitet je oko 5%. Najbolji kandidati za smanjenje volumena pluća su bolesnici s FEV 20-40% od predviđenog, APRD većim od 20% od predviđenog, sa značajnim smanjenjem tolerancije napora, heterogenom bolešću pluća na CT-u s dominantnim zahvaćanjem gornjih režnjeva, PaCO manjim od 50 mmHg Umjetnost. te u odsutnosti teške plućne arterijske hipertenzije i koronarne arterijske bolesti.

Rijetko, pacijenti imaju bule toliko velike da pritišću funkcionalna pluća. Tim se bolesnicima može pomoći kirurškom resekcijom bula, što dovodi do nestanka manifestacija i poboljšanja plućne funkcije. Općenito, resekcija je najučinkovitija za bule koje zauzimaju više od trećine polovice prsnog koša i FEV oko polovice odgovarajućeg normalnog volumena. Poboljšanje plućne funkcije ovisi o količini normalnog ili minimalno promijenjenog plućnog tkiva koje je komprimirano reseciranom bulom. Serijske rendgenske snimke prsnog koša i CT su najinformativnije studije za utvrđivanje je li bolesnikov funkcionalni status rezultat kompresije bulom vitalnog pluća ili generaliziranog emfizema. Značajno smanjeni DSS0 (

Od 1989. transplantacija jednog pluća uvelike je zamijenila dvostruku transplantaciju pluća u bolesnika s KOPB-om. Kandidati za transplantaciju su bolesnici mlađi od 60 godina s FEV manjim od 25% predviđenog ili s teškom plućnom arterijskom hipertenzijom. Cilj transplantacije pluća je poboljšati kvalitetu života jer se životni vijek rijetko produžuje. Petogodišnja stopa preživljenja nakon transplantacije za emfizem je 45-60%. Bolesnicima je potrebna doživotna imunosupresija, što nosi rizik od oportunističkih infekcija.

Liječenje akutne egzacerbacije KOPB-a

Neposredni cilj je osigurati odgovarajuću oksigenaciju, usporiti napredovanje opstrukcije dišnih putova i liječiti temeljni uzrok egzacerbacije.

Uzrok je obično nepoznat, iako se neke akutne egzacerbacije javljaju zbog bakterijskih ili virusnih infekcija. Egzacerbacije su olakšane čimbenicima kao što su pušenje, udisanje iritantnih zagađivača i visoka razina onečišćenja zraka. Blagi napadi često se mogu liječiti ambulantno ako kućni uvjeti to dopuštaju. Stariji oslabljeni bolesnici i bolesnici s komorbiditetima, respiratornim zatajenjem u anamnezi ili akutnim promjenama plinova u arterijskoj krvi hospitaliziraju se radi promatranja i liječenja. Bolesnici s po život opasnim egzacerbacijama s hipoksemijom koja se ne može popraviti, akutnom respiratornom acidozom, novim aritmijama ili pogoršanjem respiratorne funkcije unatoč bolničkom liječenju, kao i bolesnici kojima je za liječenje potrebna sedacija, podliježu obveznom prijemu u jedinicu intenzivnog liječenja uz kontinuirano praćenje respiratorni status.

Kisik

Većina pacijenata treba dodatni O2, čak i ako im ne treba stalno. Primjena O2 može pogoršati hiperkapniju smanjenjem hipoksičnog respiratornog odgovora. Nakon 30 dana treba ponovno provjeriti vrijednost PaO2 pri udisanju sobnog zraka kako bi se procijenila pacijentova potreba za dodatnim O2.

Respiratorna podrška

Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom [npr. potpora tlakom ili dvorazinska ventilacija pozitivnim tlakom dišnih putova kroz masku za lice] alternativa je potpunoj mehaničkoj ventilaciji. Neinvazivna ventilacija vjerojatno smanjuje potrebu za intubacijom, skraćuje boravak u bolnici i smanjuje smrtnost u bolesnika s teškim egzacerbacijama (određeno pH

Pogoršanje plinova u krvi i mentalnog statusa te progresivni zamor respiratornih mišića indikacije su za endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju. Mogućnosti ventilacije, strategije liječenja i komplikacije razmatraju se u Pogl. 65 na stranici 544. Čimbenici rizika za ovisnost o ventilatoru uključuju FEV 60 mmHg. čl.), značajno ograničenje sposobnosti izvođenja tjelesnih vježbi i loša uhranjenost. Stoga treba raspraviti i dokumentirati želje pacijenta u vezi intubacije i mehaničke ventilacije.

Ako je pacijentu potrebna produljena intubacija (npr. više od 2 tjedna), indicirana je traheostomija kako bi se osigurala udobnost, komunikacija i prehrana. S dobrim multidisciplinarnim programom oporavka, uključujući prehrambenu i psihološku podršku, mnogi pacijenti kojima je potrebna dugotrajna mehanička ventilacija mogu se uspješno ukloniti s respiratora i vratiti na prethodnu razinu funkcioniranja.

Liječenje KOPB lijekovima

Beta-agonisti, antikolinergici i/ili kortikosteroidi trebaju se davati istodobno s terapijom kisikom (bez obzira na to kako se kisik primjenjuje) kako bi se smanjila opstrukcija dišnih putova.

Beta-agonisti su osnova terapije lijekovima za egzacerbacije. Najčešće korišteni salbutamol je 2,5 mg putem nebulizatora ili 2-4 inhalacije (100 mcg/dah) putem inhalatora s odmjerenom dozom svakih 2-6 sati.Udisanje pomoću inhalatora s odmjerenom dozom rezultira brzom bronhodilatacijom; nema dokaza da su nebulizatori učinkovitiji od inhalatora s odmjerenom dozom.

Učinkovitost ipratropijevog bromida, antikolinergičkog lijeka koji se najčešće koristi, dokazana je u egzacerbaciji KOPB-a; mora se primijeniti istovremeno ili naizmjenično s beta-agonistima putem inhalatora s odmjerenom dozom. Doziranje - 0,25-0,5 mg putem raspršivača ili 2-4 inhalacije (21 mcg / dah) inhalatorom s odmjerenom dozom svakih 4-6 sati Ipratropijev bromid obično pruža bronhodilatacijski učinak sličan onom beta-agonista. Terapeutska vrijednost tiotropija, dugodjelujućeg antikolinergičkog lijeka, nije utvrđena.

Primjenu glukokortikoida treba odmah započeti kod svih, čak i umjerenih egzacerbacija. Izbor uključuje prednizolon 60 mg jednom dnevno oralno, postupno u dozi dulje od 7-14 dana, i metil prednizolon 60 mg jednom dnevno IV, postupno u dozi dulje od 7-14 dana. Ovi lijekovi su jednaki u akutnim učincima. Od inhalacijskih glukokortikoida u liječenju egzacerbacija KOPB-a koristi se suspenzija budezonida koja se preporuča kao nebulizatorska terapija u dozi od 2 mg 2-3 puta dnevno u kombinaciji s otopinama kratkodjelujućih, po mogućnosti kombiniranih bronhodilatatora.

Metilksantini, koji su se nekoć smatrali glavnim u liječenju egzacerbacija KOPB-a, više se ne koriste. Njihova toksičnost nadmašuje njihovu učinkovitost.

Antibiotici se preporučuju za egzacerbacije u bolesnika s gnojnim ispljuvkom. Neki liječnici empirijski propisuju antibiotike za promjene u boji ispljuvka ili za nespecifične promjene rendgenske slike prsnog koša. Prije propisivanja liječenja nije potrebno provoditi bakteriološku i bakterioskopsku pretragu, ako ne postoji sumnja na neobičan ili rezistentan mikroorganizam. Antibakterijska terapija nekomplicirane egzacerbacije KOPB-a u osoba s 50% doze uključuje amoksicilin 500-100 mg 3 puta dnevno ili makrolide II generacije (azitromicin 500 mg 3 dana ili klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno), cefalosporine II-III. generacije (cefuroksim aksetil 500 mg dvaput dnevno, cefiksim 400 mg jednom dnevno) koji se daju 7-14 dana učinkoviti su i jeftini lijekovi prve linije. Odabir lijeka trebao bi biti diktiran lokalnim obrascem bakterijske osjetljivosti i poviješću bolesnika. U većini slučajeva liječenje treba započeti oralnim lijekovima. Antibakterijska terapija komplicirane egzacerbacije KOPB-a s čimbenicima rizika za FEV 35-50% dužnog uključuje amoksicilin-klavulanat kalij 625 mg 3 puta na dan ili 1000 mg 2 puta na dan; fluorokinoloni (levofloksacin 500 mg jednom dnevno, moksifloksacin 400 mg jednom dnevno ili gatifloksacin 320 mg jednom dnevno. Ovi lijekovi se propisuju oralno, ili, ako je potrebno, prema principu "step terapije" prvih 3-5 dana parenteralno (amoksicilin-klavulanat 1200 mg tri puta dnevno ili fluorokinoloni (levofloksacin 500 mg jednom dnevno, moksifloksacin 400 mg jednom dnevno). Ovi su lijekovi učinkoviti protiv sojeva H. influene i M. catarrhalis koji proizvode beta-laktamazu, ali su ne nadmašuju lijekove prve linije kod većine bolesnika. Bolesnike treba naučiti prepoznati znakove egzacerbacije po normalnom do gnojnom ispljuvku i započeti 10-14-dnevnu terapiju antibioticima. Dugotrajna antibiotska profilaksa preporučuje se samo u bolesnika sa strukturnim promjenama u pluća kao što su bronhiektazije ili inficirana bula.

Ako se sumnja na Pseudomonas spp. i/ili druge Enterobactereaces spp., parenteralno ciprofloksacin 400 mg 2-3 puta na dan, zatim oralno 750 mg 2 puta na dan, ili parenteralno 750 mg levofloksacin 1 put na dan, zatim 750 mg na dan oralno, ceftazidim 2,0 g 2- 3 puta dnevno.

Prognoza KOPB-a

Ozbiljnost opstrukcije dišnih putova predviđa preživljenje bolesnika s KOPB-om. Očekuje se da će smrtnost u bolesnika s FEV većim od ili jednakim 50% biti malo viša nego u općoj populaciji. Uz FEV od 0,75-1,25 litara, stopa petogodišnjeg preživljavanja je približno 40-60%; ako je manje od 0,75 l, onda otprilike 30-40%. Bolest srca, niska tjelesna težina, tahikardija u mirovanju, hiperkapnija i hipoksemija smanjuju preživljenje, dok je značajan odgovor na bronhodilatatore povezan s poboljšanim preživljenjem. Čimbenici rizika za smrt u bolesnika u akutnoj fazi koji zahtijevaju hospitalizaciju su starija dob, visoke vrijednosti PaCO2 i kontinuirana primjena oralnih glukokortikoida.

Smrtnost od KOPB-a kod pušača koji su prestali pušiti često je posljedica interkurentne bolesti, a ne progresije osnovne bolesti. Smrt je obično uzrokovana akutnim respiratornim zatajenjem, upalom pluća, rakom pluća, srčanom bolešću ili plućnom embolijom.

DEFINICIJA.

Kronična opstruktivna plućna bolest(KOPB) je bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilno, postojano progresivno ograničenje protoka zraka uzrokovano abnormalnim upalnim odgovorom plućnog tkiva na štetne čimbenike iz okoliša - pušenje, udisanje čestica ili plinova. Pojam KOPB označava kombinaciju kroničnog bronhitisa i emfizema.

Važne odredbe o KOPB-u navedene su u međunarodnom dokumentu koji su sastavili stručnjaci iz 48 zemalja - Globalna inicijativa za liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti - GOLD, 2003. Treba napomenuti ključne točke o KOPB-u.

KOPB je prestao biti skupni pojam (kronični opstruktivni bronhitis, teški oblici bronhijalne astme, obliterirajući bronhitis, cistična fibroza i dr.);

Koncept KOPB-a ne odnosi se samo na bolesnike u završnom stadiju respiratornog zatajenja;

Koncept "kroničnog opstruktivnog bronhitisa" apsorbira koncept "kronične opstruktivne plućne bolesti".

RELEVANTNOST.

KOPB je trenutačno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu, s predviđenim porastom prevalencije i smrtnosti u narednim desetljećima. Prema studiji Global Burden of Disease Study, prevalencija KOPB-a 1990. bila je 9,34 na 1000 muškaraca i 7,33 na 1000 žena (GOLD, 2003). Podaci o prevalenciji, morbiditetu i mortalitetu od KOPB-a značajno podcjenjuju ukupnu cijenu bolesti, jer obično se KOPB ne prepoznaje i dijagnosticira sve dok ne postane klinički značajan. Značajno povećanje ukupnog opterećenja KOPB-om u posljednjih 20 godina odražava porast pušenja duhana kao i promjenu dobne strukture stanovništva.

čimbenici rizika za hobl. Unutarnji faktori:

Genetski čimbenici (nedostatak alfa-1 antitripsina);

Preosjetljivost dišnih puteva;

Rast pluća.

Vanjski faktori:

pušenje duhana;

Profesionalna prašina i kemikalije;

Kućni i vanjski zagađivači zraka;

infekcije;

Socioekonomski status.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA.

Razvoj KOPB-a može biti nasljedno uvjetovan urođenim nedostatkom alfa-1-antitripsina, no češće je to posljedica aktivnog ili pasivnog pušenja, zagađenja zraka, produljene izloženosti profesionalnim čimbenicima (prašina, dim, kemijski iritansi), nepovoljne kućne atmosfere. (kuhinjske pare, kućanske kemikalije). ). Patogenetska osnova KOPB-a je kronični upalni proces traheobronhalnog stabla, plućnog parenhima i krvnih žila, u kojem se otkriva povećani broj makrofaga, T-limfocita i neutrofila. Upalne stanice izlučuju velik broj medijatora: leukotrien B4, interleukin 8, čimbenik tumorske nekroze i druge koji mogu oštetiti strukturu pluća i održati neutrofilnu upalu. Osim toga, neravnoteža proteolitičkih enzima, antiproteinaza i oksidativni stres igraju ulogu u patogenezi KOPB-a.

Morfološki, u traheobronhijalnom stablu upalne stanice infiltriraju površinski epitel. Sluzne žlijezde se šire i povećava se broj vrčastih stanica, što dovodi do hipersekrecije sluzi. U malim bronhima i bronhiolama, upalni proces se javlja ciklički sa strukturnim preoblikovanjem bronhalne stijenke, karakteriziran povećanjem sadržaja kolagena i stvaranjem ožiljnog tkiva, što dovodi do perzistentne opstrukcije dišnih putova.

U razvoju KOPB-a postoji sekvencijalno stadiranje: bolest počinje hipersekrecijom sluzi praćenom disfunkcijom trepljastog epitela, razvija se bronhijalna opstrukcija, što dovodi do stvaranja plućnog emfizema, poremećene izmjene plinova, respiratornog zatajenja, plućne hipertenzije i razvoj cor pulmonale. Navedeni podaci o uzrocima, patogenezi, morfologiji pokazuju da je KOPB posljedica kroničnog bronhitisa, produljenog bronhospastičnog sindroma i/ili plućnog emfizema i drugih parenhimskih destrukcija (uključujući kongenitalne) povezanih sa smanjenjem elastičnih svojstava pluća.

Kronična hipoksija dovodi do kompenzacijske eritrocitoze - sekundarne policitemije s odgovarajućim povećanjem viskoznosti krvi i poremećajima mikrocirkulacije, što pogoršava neusklađenost ventilacije i perfuzije.

Pogoršanje infektivnog procesa u dišnom sustavu dovodi do povećanja svih znakova bolesti. U uvjetima mukostaze, lokalne, a ponekad i sustavne imunodeficijencije, kolonizacija mikroorganizama može poprimiti nekontrolirani karakter i prijeći u kvalitativno drugačiji oblik odnosa s makroorganizmom - infektivni proces. Moguć je i drugi način - uobičajena infekcija kapljicama u zraku visoko virulentnom florom, koja se lako ostvaruje u uvjetima oslabljenih obrambenih mehanizama. Treba naglasiti da bronhopulmonalne infekcije, iako česte, nisu jedini uzrok egzacerbacije. Uz to, moguća su pogoršanja bolesti povezana s pojačanim učinkom egzogenih štetnih čimbenika ili zbog neadekvatne tjelesne aktivnosti. U tim slučajevima znakovi infekcije dišnog sustava su minimalni. Kako KOPB napreduje, razmaci između egzacerbacija postaju sve kraći.

KOPB KLASIFIKACIJA(ZLATO, 2003.)

0 - rizik od razvoja bolesti:

Normalna spirometrija;

Kronični simptomi (kašalj, stvaranje sputuma);

I - lagani tečaj:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

Prisutnost ili odsutnost kroničnih simptoma (kašalj, ispljuvak);

II - umjereni tečaj:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

50%≤FEV 1<80% от должных значений;

III - teški tijek:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

30%≤FEV 1<50% от должных значений;

Prisutnost ili odsutnost kroničnih simptoma;

IV - izuzetno težak tok:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

FEV 1 ≤30% predviđeno ili FEV 1<50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO 2 ≥ 50 мм рт. ст.);

Prisutnost kašlja, sputuma, kratkog daha, kliničkih znakova zatajenja desne klijetke.

KLINIKA.

Kliničku sliku KOPB-a karakterizira ista vrsta kliničkih manifestacija - kašalj i otežano disanje, unatoč heterogenosti bolesti koje je čine. Stupanj njihove težine ovisi o stadiju bolesti, brzini progresije bolesti i prevladavajućoj razini oštećenja bronhalnog stabla.

Brzina progresije i težina simptoma KOPB-a ovisi o intenzitetu izloženosti etiološkim čimbenicima i njihovom zbroju. Tako standardi American Thoracic Society naglašavaju da pojavi prvih kliničkih simptoma u bolesnika s KOPB-om obično prethodi pušenje najmanje 20 cigareta dnevno tijekom 20 ili više godina.

Prvi simptomi zbog kojih pacijenti obično traže liječničku pomoć su kašalj i otežano disanje, ponekad popraćeni hripanjem s ispljuvkom. Ovi simptomi su izraženiji ujutro.

Najraniji simptom, koji se javlja u dobi od 40-50 godina, je kašalj. U isto vrijeme, u hladnim godišnjim dobima, počinju se javljati epizode respiratorne infekcije, koje u početku nisu povezane s jednom bolešću. Dispneja koja se osjeća tijekom napora javlja se u prosjeku 10 godina nakon početka kašlja. Međutim, u nekim slučajevima moguć je početak bolesti s otežanim disanjem.

Sputum se izlučuje u maloj (rijetko > 60 ml / dan) količini ujutro, ima sluzav karakter. Egzacerbacije zarazne prirode manifestiraju se pogoršanjem svih znakova bolesti, pojavom gnojnog ispljuvka i povećanjem njegove količine.

Kratkoća daha može varirati u vrlo širokom rasponu: od osjećaja nedostatka zraka tijekom standardnog tjelesnog napora do ozbiljnog respiratornog zatajenja.

Određeni broj bolesnika s KOPB-om ima sindrom opstruktivne apneje u snu. Kombinacija bronhijalne opstrukcije, karakteristične za KOPB, s apnejom za vrijeme spavanja naziva se sindrom preklapanja, kod kojeg su poremećaji izmjene plinova najizraženiji. Postoji mišljenje da se kod većine pacijenata kronična hiperkapnija formira uglavnom noću.

Postoje dva klinička oblika bolesti - emfizematozni i bronhitis.

Emfizematozni oblik (tip) KOPB-a povezan je uglavnom s panacinarnim emfizemom. Takvi pacijenti se slikovito nazivaju "ružičasti napuhači", jer da bi se prevladao prerano nastali ekspiratorni kolaps bronha, izdisaj se vrši kroz usne sklopljene u cijev i praćen je nekom vrstom puhanja. Kliničkom slikom dominira dispneja u mirovanju zbog smanjenja difuzijske površine pluća. Takvi su bolesnici obično mršavi, kašalj im je često suh ili s malom količinom gustog i viskoznog ispljuvka. Ten je ružičast, jer. dovoljna oksigenacija krvi održava se povećanjem ventilacije što je više moguće. Granica ventilacije doseže se u mirovanju, a bolesnici vrlo loše podnose tjelesnu aktivnost. Plućna hipertenzija je srednje izražena, jer. smanjenje arterijskog kreveta, uzrokovano atrofijom interalveolarnih pregrada, ne doseže značajne vrijednosti. Cor pulmonale se kompenzira dugo vremena. Dakle, emfizematozni tip KOPB karakterizira dominantan razvoj respiratornog zatajenja.

Oblik (tip) bronhitisa promatra se s centriacinarnim emfizemom. Konstantna hipersekrecija uzrokuje povećanje otpora pri udisaju i izdisaju, što pridonosi značajnom kršenju ventilacije. S druge strane, oštro smanjenje ventilacije dovodi do značajnog smanjenja sadržaja O 2 u alveolama, praćeno kršenjem odnosa perfuzije i difuzije i ranžiranjem krvi. To određuje karakterističnu plavu nijansu difuzne cijanoze u bolesnika ove kategorije. Takvi su bolesnici pretili, kliničkom slikom dominira kašalj s obilnim ispljuvkom. Difuzna pneumoskleroza i obliteracija lumena krvnih žila dovode do brzog razvoja cor pulmonale i njegove dekompenzacije. To je olakšano trajnom plućnom hipertenzijom, značajnom hipoksemijom, eritrocitozom i stalnom intoksikacijom zbog izraženog upalnog procesa u bronhima.

Odabir dvaju oblika ima prognostičku vrijednost. Dakle, u kasnijim stadijima emfizematoznog tipa dolazi do dekompenzacije cor pulmonale u usporedbi s bronhitisnom varijantom KOPB-a. U kliničkim uvjetima češći su bolesnici s mješovitom vrstom bolesti.

Klasifikacija KOPB-a prema težini razlikuje niz faza u tijeku bolesti. Faza 0 znači povećan rizik od razvoja KOPB-a. Karakterizira ga pojava simptoma (kašalj, stvaranje sputuma) uz normalnu funkciju ventilacije i zapravo odgovara kroničnom bronhitisu. Za blagu KOPB ( faza I) i bilježe se minimalni klinički znakovi (kašalj, ispljuvak) opstrukcijskih poremećaja. Za umjerenu KOPB ( stupanj II) bilježe se izraženiji opstruktivni poremećaji plućne ventilacije, a uz kašalj i ispljuvak pojavljuje se kratkoća daha, što ukazuje na razvoj respiratornog zatajenja. Kod teške i izrazito teške KOPB ( stadij III–IV) postoji kronično respiratorno zatajenje i znakovi cor pulmonale (zatajenje desne klijetke). Opstruktivni poremećaji otkriveni u studiji ventilacijske funkcije pluća mogu doseći kritične vrijednosti.

GLAVNI ZNAKOVI KOJI OMOGUĆUJU SUMNJU NA COBL.

kronični kašalj

Povremeno ili svakodnevno. Često se događa tijekom dana.

Kronično iskašljavanje sputuma

Svaka epizoda kronične proizvodnje sputuma može ukazivati ​​na KOPB.

dispneja

Progresivan, uporan. Povećava se tjelesnom aktivnošću i respiratornim infekcijama.

Povijest izloženosti čimbenicima rizika

Pušenje duhana, radni zagađivači i kemikalije. Dim iz kuhinje i grijanje u kući.

Ako je prisutan bilo koji od ovih znakova, treba posumnjati na KOPB i napraviti test respiratorne funkcije.

Povijest pušenja

Preduvjet za dijagnozu KOPB-a, prema preporukama WHO-a, je izračun indeksa osobe koja puši. Izračunavanje indeksa pušača provodi se na sljedeći način: broj popušenih cigareta dnevno pomnoži se s brojem mjeseci u godini, tj. u 12; ako ta vrijednost prelazi 160, tada pušenje kod ovog bolesnika predstavlja rizik za razvoj KOPB-a; ako vrijednosti ovog indeksa prelaze više od 200, pacijenta treba klasificirati kao "zlonamjerne pušače".

Povijest pušenja preporučuje se izračunati u jedinicama "paketi / godine". Povijest pušenja treba uključivati ​​brojanje broja popušenih cigareta dnevno pomnoženih s brojem godina i tako se izračunava ukupan broj kutija/godina pušenja. Istovremeno, jedna kutija sadrži 20 cigareta, a broj popušenih cigareta dnevno tijekom jedne godine jednak je jednoj kutiji/godini.

Ukupne kutije/godine = broj popušenih cigareta dnevno x broj godina / 20

Vjeruje se da ako ta vrijednost prelazi 25 pakiranja / godina, tada se pacijent može klasificirati kao "zlonamjerni pušač". U slučaju da ovaj pokazatelj dosegne vrijednost od 10 pakiranja / godina, tada se pacijent smatra "bezuvjetnim pušačem". Pacijent se smatra "bivšim pušačem" ako je prestao pušiti 6 mjeseci ili više. To se mora uzeti u obzir pri postavljanju dijagnoze KOPB-a.

Objektivno istraživanje.

Rezultati objektivne studije bolesnika s KOPB-om ovise o težini bronhijalne opstrukcije i emfizema.

Inspekcija. U kasnijim stadijima KOPB-a javljaju se klinički znakovi plućnog emfizema (povećanje anteroposteriorne veličine prsnog koša, povećani interkostalni prostori). S teškim emfizemom, izgled pacijenta se mijenja, pojavljuje se prsa u obliku bačve. U vezi s ekspanzijom prsnog koša i pomicanjem ključnih kostiju prema gore, vrat se čini kratkim i zadebljanim, supraklavikularne jame strše (ispunjene proširenim vrhovima pluća). S razvojem kroničnog respiratornog zatajenja i plućne hipertenzije, bilježi se "topla" akrocijanoza, natečene jugularne vene.

Udaraljke. U prisutnosti emfizema - zvuk udaraljke, širenje granica pluća. U slučajevima teškog emfizema, apsolutna tupost srca ne može se u potpunosti utvrditi. Rubovi pluća su pomaknuti prema dolje, njihova pokretljivost tijekom disanja je ograničena. Kao rezultat toga, mekani, bezbolni rub jetre može viriti ispod ruba rebrenog luka svoje normalne veličine.

Auskultacija. U plućima se čuju raštrkani suhi hropci različitih boja. Kako bolest napreduje, kašlju se dodaje hripanje, najuočljivije kod ubrzanog izdisaja. Ponekad se auskultatorni fenomeni u plućima ne otkrivaju, a da bi se otkrili, potrebno je ponuditi pacijentu da napravi prisilni izdisaj. Pokretljivost dijafragme je ograničena s teškim emfizemom, što dovodi do promjene u auskultatornoj slici: pojavljuje se oslabljeno disanje, smanjuje se težina piskanja, izdisaj se produljuje.

Osjetljivost objektivnih metoda za određivanje težine KOPB-a je niska. Među klasičnim znakovima su zviždanje i produljeno vrijeme izdisaja (više od 5 s), koji ukazuju na bronhalnu opstrukciju.

DIJAGNOSTIKA.

Dijagnostičke metode mogu se podijeliti na obvezni minimum, koji se koristi kod svih pacijenata, i dodatne metode koje se koriste za posebne indikacije.

Obvezne metode, uz fizikalne, uključuju određivanje funkcije vanjskog disanja (VD), nalaz krvi, citološki nalaz sputuma, RTG pregled, nalaz krvi i EKG.

Laboratorijske metode istraživanja.

Ispitivanje sputuma.

Citološki pregled sputuma daje informacije o prirodi upalnog procesa i njegovoj težini. To je obavezna metoda.

Mikrobiološki (kulturalni) pregled sputuma preporučljivo je provesti s nekontroliranim napredovanjem infektivnog procesa i odabirom racionalne antibiotske terapije. To je dodatna metoda pregleda.

Studija krvi.

klinička analiza. Uz stabilan tijek KOPB-a, nema značajnih promjena u sadržaju leukocita periferne krvi. Tijekom egzacerbacije najčešće se opaža neutrofilna leukocitoza s ubodnim pomakom i povećanjem ESR-a. Međutim, te se promjene ne uočavaju uvijek.

S razvojem hipoksemije u bolesnika s KOPB-om nastaje policitemijski sindrom koji je karakteriziran promjenom hematokrita (hematokrit > 47% u žena i > 52% u muškaraca), povećanjem broja eritrocita, visokom razinom hemoglobina, nizak ESR i povećana viskoznost krvi.

Rentgenski pregled organi prsnog koša obavezna je metoda pregleda. Rendgenska slika pluća u izravnim i bočnim projekcijama kod KOPB-a otkriva povećanje prozirnosti plućnog tkiva, nizak položaj kupole dijafragme, ograničenje njegove pokretljivosti i povećanje retrosternalnog prostora, što je tipično za emfizem.

Kod blage KOPB značajne rendgenske promjene se možda neće otkriti. U bolesnika s umjerenim i teškim KOPB-om moguće je otkriti nizak položaj kupole dijafragme, spljoštenost i ograničenje njezine pokretljivosti, hiperzračna plućna polja, bule i povećanje retrosternalnog prostora; sužavanje i produljenje srčane sjene; na pozadini iscrpljivanja vaskularnih sjena, utvrđuje se velika gustoća zidova bronha, infiltracija duž njihovog toka, tj. otkrivaju se brojni znakovi koji karakteriziraju upalni proces u bronhijalnom stablu i prisutnost emfizema.

CT skeniranje pluća je dodatna metoda i provodi se prema posebnim indikacijama. Omogućuje kvantificiranje morfoloških promjena u plućima, prvenstveno emfizema, jasnije identificiranje bula, njihov položaj i veličinu.

Elektrokardiografija omogućuje određenom broju pacijenata da identificiraju znakove hipertrofije desnog srca, ali se njegovi EKG kriteriji dramatično mijenjaju zbog emfizema. EKG podaci u većini slučajeva omogućuju isključivanje srčane geneze respiratornih simptoma.

Bronhološki pregled(fibrobronhoskopija) nije obavezna za bolesnike s KOPB-om. Provodi se radi procjene stanja bronhijalne sluznice i diferencijalne dijagnoze s drugim plućnim bolestima. U nekim slučajevima mogu se identificirati bolesti koje uzrokuju kroničnu bronhijalnu opstrukciju.

Studija bi trebala uključivati:

Inspekcija bronhijalne sluznice;

Kulturalni pregled bronhijalnog sadržaja;

Bronhoalveolarna lavaža s određivanjem staničnog sastava kako bi se razjasnila priroda upale;

Biopsija bronhijalne sluznice.

Ispitivanje funkcije vanjskog disanja(spirografija) ima vodeći značaj u dijagnostici KOPB-a i objektivnoj procjeni težine bolesti. Obavezno je odrediti sljedeće pokazatelje volumena i brzine: vitalni kapacitet (VC), forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi (FEV 1), maksimalna brzina izdisaja na razini 75, 50 i 25% ( MSV 75-25). Proučavanje ovih pokazatelja oblika funkcionalna dijagnoza KOPB-a.

Funkcionalni poremećaji u KOPB-u očituju se ne samo kršenjem bronhijalne prohodnosti, već i promjenom strukture statičkih volumena, kršenjem elastičnih svojstava, difuzijskog kapaciteta pluća i smanjenjem fizičke sposobnosti. Definicija ovih skupina poremećaja nije obavezna.

Kršenje bronhijalne prohodnosti. Za dijagnozu KOPB-a najvažnije je utvrđivanje kroničnog ograničenja protoka zraka, tj. bronhijalna opstrukcija. Glavni kriterij za određivanje kroničnog ograničenja protoka zraka ili kronične opstrukcije je pad FEV 1 na razinu manju od 80% pravilnih vrijednosti. Bronhijalna opstrukcija smatra se kroničnom ako se bilježi tijekom ponovljenih spirometrijskih studija najmanje 3 puta unutar jedne godine, unatoč tekućoj terapiji.

Inhalacijski bronhodilatacijski testovi koriste se za proučavanje reverzibilnosti opstrukcije i procjenjuje se njihov učinak na krivulju protok-volumen, uglavnom na forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi (FEV 1).Pri pregledu određenog bolesnika s KOPB-om, mora se imati na umu da reverzibilnost opstrukcije je varijabla i kod istog bolesnika može biti različita tijekom razdoblja egzacerbacije i remisije.

Bronhodilatacijski testovi. Kao bronhodilatatore pri ispitivanju kod odraslih preporuča se propisati:

Beta 2 - kratkodjelujući agonisti (počevši od minimalne doze do maksimalno dopuštene: fenoterol - od 100 do 800 mcg; salbutamol - od 200 do 800 mcg, terbutalin - od 250 do 1000 mcg) s mjerenjem bronhodilatacijskog odgovora nakon 15 minuta;

Antikolinergici - Ipratropijev bromid se preporučuje kao standardni lijek, počevši od najnižih mogućih doza od 40 mcg do najvećih mogućih doza od 80 mcg, s bronhodilatacijskim odgovorom koji se mjeri nakon 30-45 minuta.

Moguće je provesti bronhodilatacijske testove propisivanjem većih doza lijekova koji se udišu putem nebulizatora.

Kako bi se izbjeglo iskrivljavanje rezultata i radi ispravnog izvođenja bronhodilatacijskog testa, potrebno je prekinuti terapiju koja je u tijeku u skladu s farmakokinetičkim svojstvima lijeka koji se uzima (beta-2 - kratkodjelujući agonisti - 6 sati prije početka testa, dugodjelujući beta-2 - agonisti - 12 sati, produljeni teofilini - 24 sata).

Povećanje FEV 1 za više od 15% od početne vrijednosti uvjetno se karakterizira kao reverzibilna opstrukcija.

praćenje FEV 1 . Važna metoda za potvrdu dijagnoze KOPB-a je praćenje FEV 1 - dugotrajno ponovljeno mjerenje ovog spirometrijskog pokazatelja. U odrasloj dobi, godišnji pad FEV 1 obično se bilježi unutar 30 ml godišnje. Provedena u različitim zemljama, velika epidemiološka istraživanja pokazala su da bolesnike s KOPB karakterizira godišnji pad FEV 1 za više od 50 ml godišnje.

Plinski sastav krvi. KOPB je popraćen kršenjem omjera ventilacije i perfuzije, što može dovesti do arterijske hipoksemije - smanjenja napetosti kisika u arterijskoj krvi (PaO2). Osim toga, ventilacijsko respiratorno zatajenje dovodi do povećanja napetosti ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2). U bolesnika s KOPB-om s kroničnim respiratornim zatajenjem, početak acidoze je metabolički kompenziran povećanom proizvodnjom bikarbonata, što omogućuje održavanje relativno normalne razine pH.

Pulsna oksimetrija Koristi se za mjerenje i praćenje zasićenja krvi kisikom (SaO2), no omogućuje registraciju samo razine oksigenacije, a ne omogućuje praćenje promjena PaCO2. Ako je SaO2 manji od 94%, indiciran je test plina u krvi.

S progresijom KOPB-a često se opaža povećanje tlaka u plućnoj arteriji.

Težina plućne hipertenzije ima prognostičku vrijednost. Među neinvazivnim metodama kontrole plućne hipertenzije najbolji rezultati se postižu primjenom doppler ehokardiografija. U uobičajenoj praksi liječenja bolesnika s KOPB-om ne preporuča se primjena izravnih metoda za mjerenje tlaka u plućnoj arteriji.

diferencijalna dijagnoza.

U ranim fazama razvoja KOPB-a treba razlikovati kronični opstruktivni bronhitis (COB) i bronhijalnu astmu (BA), budući da su u ovom trenutku potrebni bitno različiti pristupi liječenju svake od ovih bolesti.

Kliničkim pregledom otkrivaju se paroksizmalni simptomi astme, često s kombinacijom ekstrapulmonalnih znakova alergije (rinitis, konjunktivitis, kožne manifestacije, alergija na hranu). Bolesnike s COB-om karakteriziraju stalni, malo promjenjivi simptomi.

Važan element diferencijalne dijagnoze je smanjenje FEV 1 na 50 ml u bolesnika s COB-om, što se ne opaža u BA. COB karakterizira smanjena dnevna varijabilnost u mjerenjima vršnog protoka< 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

LIJEČENJE.

Cilj liječenja je smanjiti brzinu progresije bolesti, što dovodi do povećanja bronhalne opstrukcije i respiratornog zatajenja, smanjiti učestalost i trajanje egzacerbacija, povećati toleranciju na tjelesno opterećenje i poboljšati kvalitetu života.

Edukacija pacijenata- ključna faza individualnog rada s pacijentom. Pacijent mora biti dobro svjestan suštine bolesti, značajki njenog tijeka, biti aktivan, svjestan sudionik u procesu liječenja. Edukacijski programi za pacijente moraju uključivati ​​osposobljavanje za pravilnu primjenu lijekova (individualni inhalator, spacer, nebulizator). Bolesnike treba poučiti osnovnim pravilima samokontrole, uključujući korištenje mjerača vršnog protoka, treba biti u stanju objektivno procijeniti svoje stanje i, ako je potrebno, poduzeti hitne mjere samopomoći. Važna faza u obrazovanju pacijenata je njihova profesionalna orijentacija, posebno u slučajevima kada je agresija okoline povezana s profesionalnim aktivnostima pacijenta.

Prestanak pušenja je prvi obavezni korak. Bolesnik mora biti jasno svjestan štetnosti duhanskog dima na njegov dišni sustav. Izrađuje se poseban program ograničenja i prestanka pušenja. U slučajevima ovisnosti o nikotinu, preporučljivo je koristiti lijekove koji nadomještaju nikotin. Možda uključivanje psihoterapeuta, akupunkturista. Pozitivan učinak prestanka pušenja izražen je u bilo kojoj fazi KOPB-a.

Terapija bronhodilatatorima.

Prema suvremenim predodžbama o prirodi KOPB-a, bronhijalna opstrukcija je glavni i univerzalni izvor svih patoloških događaja koji se razvijaju stalnim napredovanjem bolesti i dovode do respiratornog zatajenja.

Primjena bronhodilatatora osnovna je terapija koja je obavezna u liječenju bolesnika s KOPB-om. Sva druga sredstva i metode treba koristiti samo u kombinaciji s osnovnom terapijom.

Prednost se daje primjeni inhalacijskih oblika bronhodilatatora. Inhalacijski način primjene lijekova pridonosi bržem prodiranju lijeka u zahvaćeni organ, dakle, učinkovitijem učinku lijeka. Istodobno se značajno smanjuje potencijalni rizik od razvoja sustavnih nuspojava. Korištenje razmaknice omogućuje vam da: olakšate udisanje, povećate njegovu učinkovitost, dodatno smanjite potencijalni rizik od sistemskih i lokalnih nuspojava.

Danas je optimalno korištenje inhalatora s prahom ili bronhodilatatora u otopinama za terapiju nebulizatorom.

Od postojećih bronhodilatatora u liječenju KOPB-a koriste se m-antiholinergici, beta-2-agonisti i metilksantini; redoslijed primjene i kombinacija ovih lijekova ovisi o težini bolesti, individualnim karakteristikama njegove progresije.

Tradicionalno se razmatraju osnovni bronhodilatatori za liječenje KOPB-a m-kolinolitici. Predstavljeni su ipratropijevim bromidom (trajanje djelovanja 6-8 sati) i kombiniranim bronhodilatatorom - berodualom (ipratropijev bromid + fenoterol). Trenutno se pojavio novi dugodjelujući antikolinergik tiotropijev bromid (spiriva) koji se koristi jednom dnevno.

Su korišteni selektivno simpatomimetici (beta-2-agonisti) kratko (4-6 sati) djelovanje: fenoterol, salbutamol, terbutalin. Djelovanje simpatomimetika dolazi brzo, ali ih karakterizira niz sistemskih nuspojava zbog utjecaja na kardiovaskularni sustav. S godinama se smanjuje osjetljivost receptora na simpatomimetike. Posljednjih godina za ublažavanje bronhalne opstrukcije i osnovnu terapiju KOPB-a sve se više koristi novi lijek iz skupine beta-2-agonista, oxys turbuhaler, čija je djelatna tvar formoterol, koji ne samo da ima brzi početak djelovanja (nakon 1-3 minute), ali i učinak (12 sati ili više).

teofilini produljenog djelovanja (teotard, teopek) učinkoviti su u liječenju KOPB-a i trenutno se dosta široko koriste i kao monoterapija i kao dodatak simpatomimeticima. Ali zbog njihove uske granice između terapeutskih i toksičnih doza, prednost se daje inhalacijskim bronhodilatatorima.

U stadiju I KOPB-a po potrebi se koriste kratkodjelujući bronhodilatatori. U fazi II-IV propisana je sustavna uporaba jednog bronhodilatatora (ili kombinacije lijekova) kratkog ili dugog djelovanja s brzim nastupom učinka. Inhalacijski kortikosteroidi se koriste ako njihova primjena značajno poboljšava kliničke i ventilacijske parametre.

Mukoregulatorna sredstva. Poboljšanje mukocilijarnog klirensa uvelike se postiže ciljanim djelovanjem na bronhijalni sekret primjenom mukoregulacijskih lijekova.

Korištenje proteolitičkih enzima kao mukolitičkih sredstava je neprihvatljivo zbog visokog rizika od razvoja ozbiljnih nuspojava - hemoptiza, alergija, bronhokonstrikcije. ambroksol(ambrosan, lazolvan) stimulira stvaranje nisko viskoznog traheobronhalnog sekreta zbog depolimerizacije kiselih mukopolisaharida bronhalne sluzi i proizvodnje neutralnih mukopolisaharida od strane vrčastih stanica.

Posebnost lijeka je njegova sposobnost povećanja sinteze, izlučivanja surfaktanta i blokiranja razgradnje potonjeg pod utjecajem štetnih čimbenika.

U kombinaciji s antibioticima, ambroksol pojačava njihov prodor u bronhijalni sekret i bronhijalnu sluznicu, povećavajući učinkovitost antibiotske terapije i skraćujući njezino trajanje. Lijek se koristi unutar i u inhalaciji.

Acetilcistein bez štetnog djelovanja proteolitičkih enzima. Sulfhidrilne skupine njegove molekule razbijaju disulfidne veze mukopolisaharida iz sputuma. Stimulacija stanica sluznice također dovodi do ukapljivanja sputuma. Acetilcistein povećava sintezu glutationa koji je uključen u procese detoksikacije. Koristi se oralno i inhalacijski.

karbocistein normalizira kvantitativni omjer kiselih i neutralnih sialomucina bronhijalnih sekreta. Pod utjecajem lijeka dolazi do regeneracije sluznice, smanjenja broja vrčastih stanica, osobito u terminalnim bronhima, tj. lijek ima mukoregulatorne i mukolitičke učinke. Time se obnavlja izlučivanje IgA i broj sulfhidrilnih skupina. Primijenjeno iznutra.

Terapija glukokortikosteroidima. Indikacija za primjenu kortikosteroida u KOPB-u je neučinkovitost maksimalnih doza osnovne terapije - bronhodilatatora. GCS, koji su toliko učinkoviti u liječenju bronhijalne astme, koriste se u liječenju KOPB-a samo s dokazanim kliničkim ili spirometrijskim učinkom. Formuliran je test reverzibilnosti za predviđanje prikladnosti propisivanja kortikosteroida: nakon početnog određivanja FEV 1, kortikosteroidi se propisuju oralno (tijekom 1-2 tjedna) ili inhalacijski (tijekom razdoblja od 6-12 tjedana). Povećanje FEV 1 od 15% (ili 200 ml) nakon probe steroida smatra se pozitivnim i zahtijeva nastavak terapije inhalacijskim kortikosteroidima. Ovaj se test također može provesti pomoću peak flowmetrije (povećanje snage izdisaja za 20% smatra se pozitivnim).

Korištenje kortikosteroida u tabletama duže od 2 tjedna je nepoželjno. Optimalno je koristiti inhalacijske kortikosteroide ili otopine (suspenzije) za raspršivače (na primjer, pulmicort suspenzija). Kod teške i izrazito teške KOPB ( stadij III–IV) kao temeljnu terapiju preporuča se koristiti kombinirani lijek Symbicort, koji uključuje GCS budezonid i dugodjelujući beta-2-agonist formoterol.

U liječenju egzacerbacija srednje teške do teške KOPB nužna je primjena terapije nebulizatorom. Nebulizator omogućuje inhalaciju bronhodilatatora i glukokortikosteroidnih hormona u visokim dozama.

Korekcija respiratornog zatajenja postiže se primjenom terapije kisikom, treningom dišnih mišića. Treba naglasiti da intenzitet, volumen i priroda medikamentoznog liječenja ovise o težini stanja i omjeru reverzibilnih i ireverzibilnih komponenti bronhijalne opstrukcije. S iscrpljivanjem reverzibilne komponente mijenja se priroda terapije. Na prvom mjestu su metode usmjerene na ispravljanje respiratornog zatajenja. Pritom se čuva volumen i intenzitet osnovne terapije.

Indikacija za sustavna terapija kisikom je smanjenje parcijalne napetosti kisika u krvi – PaO2 na 60 mm Hg. Art., smanjenje zasićenosti kisikom - SaO2< 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Trening respiratornih mišića postiže se uz pomoć individualno odabranih vježbi disanja. Možda korištenje transkutane električne stimulacije dijafragme.

Kod teškog policitemijskog sindroma (Hb > 155 g/l) preporuča se da foreza eritrocita uz uklanjanje 500-600 ml deplazmirane eritrocitne mase. Ako je tehnički nemoguće provesti eritrocitaforezu, moguće ju je provesti puštanje krvi u volumenu od 800 ml krvi uz adekvatnu nadoknadu izotoničnom otopinom natrijevog klorida odn herudoterapija(liječenje pijavicama).

Antibakterijska terapija. Tijekom stabilnog tijeka KOPB-a, antibiotska terapija se ne provodi.

U hladnoj sezoni, pacijenti s KOPB-om često doživljavaju egzacerbacije zaraznog podrijetla. Najčešći uzročnici su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis i virusi. Antibiotici se propisuju u prisutnosti kliničkih znakova intoksikacije, povećanja količine sputuma i pojave gnojnih elemenata u njemu. Obično se liječenje propisuje empirijski s lijekovima unutar i traje 7-14 dana, s teškim pogoršanjem koristi se parenteralna primjena.

Uzimajući u obzir navedeni spektar mikroorganizama, koriste se:

oralni aminopenicilini (amoksicilin),

cefalosporini II-III generacije (cefuroksim oralno, ceftriakson - enteralno),

novi oralni makrolidi (spiramicin, klaritromicin, azitromicin, midekamicin),

respiratorni (pneumotropni) fluorokinoloni III-IV generacije (levofloksacin).

Odabir antibiotika prema osjetljivosti flore in vitro provodi se samo ako je empirijska antibiotska terapija neučinkovita.

Nemojte propisivati ​​antibiotike u inhalaciji.

Cijepljenje protiv gripe (vaxigrip, grippol, influvac, begrivak i dr.), protiv pneumokoka (pneumokok 23) smanjuje broj egzacerbacija bolesti i težinu njihova tijeka, čime se smanjuje broj dana invalidnosti i poboljšava prohodnost bronha. Godišnje profilaktičko cijepljenje protiv gripe preporučuje se bolesnicima s KOPB-om s blagom do umjerenom težinom bolesti s učestalošću relapsa infekcije više od 2 puta godišnje. Jednokratno cijepljenje pneumo 23 djeluje 5 godina, a zatim se revakcinacija provodi svakih 5 godina.

rehabilitacijska terapija.

Rehabilitacijska terapija propisana je za KOPB bilo koje težine. Liječnik određuje individualni program rehabilitacije za svakog pacijenta. Ovisno o težini, fazi bolesti i stupnju kompenzacije dišnog i kardiovaskularnog sustava, program uključuje režim, terapiju vježbanja, fizioterapiju, liječenje u toplicama.

Dugotrajna upalna bolest bronha, koja se javlja uz česte recidive, kašalj, ispljuvak i otežano disanje, naziva se općim pojmom - kronična opstruktivna bolest pluća, skraćeno KOPB. Razvoj patologije olakšavaju loši ekološki uvjeti, rad u prostorijama s onečišćenim zrakom i drugi čimbenici koji izazivaju bolesti plućnog sustava.

Pojam KOPB pojavio se relativno nedavno, prije otprilike 30 godina. U osnovi, bolest zabrinjava pušače. Bolest je stalno aktualna, s razdobljima kratke ili duge remisije, bolest, bolesna osoba treba liječničku skrb cijeli život. Kronična opstruktivna plućna bolest je patologija koja je popraćena ograničenjem protoka zraka u dišnom traktu.

S vremenom bolest napreduje, stanje se pogoršava.

Što je?

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je samostalna bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilna restrikcija protoka zraka u respiratornom traktu, koja je u pravilu stalno progresivna i izazvana abnormalnim upalnim odgovorom plućnog tkiva na iritaciju različitim patogenim česticama i plinovima. .

Uzroci

Glavni uzrok KOPB-a je pušenje, aktivno i pasivno. Duhanski dim oštećuje bronhije i samo plućno tkivo, uzrokujući upalu. Samo 10% slučajeva bolesti povezano je s utjecajem profesionalnih opasnosti, stalnim onečišćenjem zraka. Genetski čimbenici također mogu biti uključeni u razvoj bolesti, uzrokujući nedostatak određenih tvari koje štite pluća.

Glavni čimbenici rizika za KOPB:

Simptomi KOPB-a

Tijek KOPB-a obično je progresivan, međutim, većina bolesnika razvija uznapredovale kliničke simptome tijekom nekoliko godina, pa čak i desetljeća.

Prvi specifičan simptom razvoja KOPB-a kod bolesnika je pojava kašlja. Na početku bolesti, kašalj bolesnika muči samo ujutro i kratkotrajan je, no s vremenom se stanje bolesnika pogoršava i javlja se bolan kašalj s obilnim ispljuvkom sluzi. Izolacija žutog viskoznog sputuma ukazuje na gnojnu prirodu tajne upalne prirode.

Dugo razdoblje KOPB-a neizbježno je popraćeno razvojem emfizema pluća bilateralne lokalizacije, što se dokazuje pojavom ekspiracijske dispneje, odnosno otežanog disanja u fazi "izdisaja". Karakteristična značajka dispneje kod KOPB-a je njezina trajna priroda s tendencijom progresije u nedostatku terapijskih mjera. Pojava u bolesnika stalnih glavobolja bez jasne lokalizacije, vrtoglavice, smanjene radne sposobnosti i pospanosti svjedoči u prilog razvoju hipoksičnih i hiperkapničkih lezija moždanih struktura.

Intenzitet ovih manifestacija varira od stabilnosti do egzacerbacije, u kojoj se povećava ozbiljnost nedostatka zraka, povećava se volumen sputuma i intenzitet kašlja, mijenja se viskoznost i priroda iscjedka sputuma. Napredovanje patologije je neujednačeno, ali postupno se stanje bolesnika pogoršava, pridružuju se izvanplućni simptomi i komplikacije.

Faze tijeka bolesti

Klasifikacija KOPB-a uključuje 4 faze:

1. Prva faza - pacijent ne primjećuje nikakve patološke abnormalnosti. Može ga posjetiti kronični kašalj. Organske promjene su neizvjesne, pa u ovoj fazi nije moguće postaviti dijagnozu KOPB-a.
2. Druga faza - bolest nije teška. Pacijenti odlaze liječniku po savjet o zaduhi tijekom vježbanja. Još jednu kroničnu opstruktivnu bolest pluća prati intenzivan kašalj.
3. Treća faza KOPB-a popraćena je teškim tijekom. Karakterizira ga prisutnost ograničenog unosa zraka u respiratorni trakt, pa se kratkoća daha formira ne samo tijekom fizičkog napora, već iu mirovanju.
4. Četvrta faza je izuzetno teška staza. Nastali simptomi KOPB-a opasni su po život. Uočava se opstrukcija bronha i formira se cor pulmonale. Pacijenti kojima je dijagnosticiran stadij 4 KOPB dobivaju invaliditet.

Što još trebate znati?

Kako se ozbiljnost KOPB-a povećava, napadi gušenja postaju sve češći i teži, sa simptomima koji brzo eskaliraju i ostaju dulje. Važno je znati što učiniti kada se pojavi napadaj astme. Liječnik će vam pomoći pronaći lijekove koji će pomoći kod takvih napada. Ali u slučajevima vrlo ozbiljnog napada, možda ćete morati nazvati tim hitne pomoći. Hospitalizacija u specijaliziranom pulmološkom odjelu je optimalna, međutim, ako je odsutna ili puna, pacijent se može hospitalizirati u terapijskoj bolnici kako bi se zaustavilo pogoršanje i spriječile komplikacije bolesti.

Takvi pacijenti često zbog svijesti o bolesti s vremenom razviju depresiju i anksioznost koja se pogoršava. Kratkoća daha i otežano disanje također doprinose osjećaju tjeskobe. U takvim slučajevima vrijedi razgovarati sa svojim liječnikom o tome koje vrste liječenja možete odabrati za ublažavanje problema s disanjem tijekom napada nedostatka zraka.

Kvaliteta života

Za procjenu ovog parametra koriste se SGRQ i HRQol upitnici, Pearson χ2 i Fisher testovi. Dob u kojoj se počelo pušiti, broj popušenih kutija, trajanje simptoma, stadij bolesti, stupanj nedostatka zraka, razina plinova u krvi, broj pogoršanja i hospitalizacija godišnje, prisutnost popratnih bolesti uzimaju se u obzir kronične patologije, učinkovitost osnovnog liječenja i sudjelovanje u programima rehabilitacije.

1. Jedan od čimbenika koji se mora uzeti u obzir pri procjeni kvalitete života bolesnika s KOPB-om je duljina pušenja i broj popušenih cigareta. Istraživanja potvrđuju. Da s povećanjem staža pušenja kod pacijenata s KOPB-om, društvena aktivnost značajno opada, a depresivne manifestacije se povećavaju, odgovorne za smanjenje ne samo radne sposobnosti, već i socijalne prilagodbe i statusa bolesnika.
2. Prisutnost popratnih kroničnih patologija drugih sustava smanjuje kvalitetu života zbog sindroma međusobnog opterećenja i povećava rizik smrti.
3. Stariji bolesnici imaju lošiju funkcionalnu sposobnost i sposobnost kompenzacije.

Komplikacije

Kao i svaki drugi upalni proces, opstruktivna plućna bolest ponekad dovodi do niza komplikacija, kao što su:

• upala pluća ();
• zatajenje disanja;
• plućna hipertenzija (visoki tlak u plućnoj arteriji);
• nepovratan;
• tromboembolija (začepljenje krvnih žila krvnim ugrušcima);
• bronhiektazija (razvoj funkcionalne inferiornosti bronha);
• sindrom cor pulmonale (povećani tlak u plućnoj arteriji, što dovodi do zadebljanja desnih srčanih dijelova);
• (poremećaj srčanog ritma).

Dijagnoza KOPB

Pravovremena dijagnoza kronične opstruktivne plućne bolesti može produljiti životni vijek bolesnika i značajno poboljšati kvalitetu života. Prilikom prikupljanja anamnestičkih podataka, moderni stručnjaci uvijek obraćaju pozornost na faktore proizvodnje i prisutnost loših navika. Spirometrija se smatra glavnom metodom funkcionalne dijagnostike. Otkriva početne znakove bolesti.

Sveobuhvatna dijagnoza KOPB-a uključuje sljedeće korake:

1. Rtg prsne kosti. Treba se raditi jednom godišnje (najmanje).
2. Analiza sputuma. Određivanje njegovih makro i mikroskopskih svojstava. Ako je potrebno, provesti studiju o bakteriologiji.
3. Kliničke i biokemijske pretrage krvi. Preporuča se 2 puta godišnje, kao iu razdobljima egzacerbacija.
4. Elektrokardiogram. Budući da kronična opstruktivna plućna bolest često izaziva komplikacije na srcu, preporučljivo je ovaj postupak ponoviti 2 puta godišnje.
5. Analiza plinskog sastava i pH krvi. Radite na 3 i 4 stupnja.
6. Oksigemometrija. Procjena stupnja zasićenosti krvi kisikom neinvazivnom metodom. Koristi se u fazi egzacerbacije.
7. Praćenje omjera tekućine i soli u tijelu. Određuje se prisutnost patološkog nedostatka pojedinih mikroelemenata. Važno je tijekom egzacerbacije.
8. Spirometrija. Omogućuje vam da odredite koliko je ozbiljno stanje patologija dišnog sustava. Potrebno je jednom godišnje i češće kako bi se na vrijeme prilagodio tijek liječenja.
9. Diferencijalna dijagnoza. Najčešće razl. dijagnosticiran rak pluća. U nekim slučajevima također je potrebno isključiti zatajenje srca, tuberkulozu, upalu pluća.

Posebno se ističe diferencijalna dijagnoza bronhijalne astme i KOPB-a. Iako su to dvije odvojene bolesti, često se javljaju kod jedne osobe (tzv. križni sindrom).

Kako se KOPB liječi?

Uz pomoć lijekova suvremene medicine kroničnu opstruktivnu plućnu bolest još uvijek nije moguće potpuno izliječiti. Njegova glavna funkcija je poboljšati kvalitetu života bolesnika i spriječiti teške komplikacije bolesti.

KOPB se može liječiti kod kuće. Izuzetak su sljedeći slučajevi:

• terapija kod kuće ne daje vidljive rezultate ili se stanje bolesnika pogoršava;
• zatajenje disanja se pojačava, razvija se u napad astme, srčani ritam je poremećen;
• 3 i 4 stupnja kod starijih osoba;
• teške komplikacije.

Prestanak pušenja je vrlo težak, au isto vrijeme i vrlo važan; usporava, ali ne zaustavlja u potpunosti pad FEV1. Više strategija je najučinkovitije u isto vrijeme: određivanje datuma za prestanak pušenja, tehnike promjene ponašanja, grupno poricanje, nikotinska nadomjesna terapija, vareniklin ili bupropion i podrška liječnika.

Međutim, stope prestanka pušenja od preko 50% godišnje nisu dokazane čak ni s najučinkovitijim intervencijama kao što su bupropion plus nikotinska nadomjesna terapija ili sam vareniklin.

Liječenje

Cilj liječenja lijekovima je smanjiti učestalost egzacerbacija i težinu simptoma, kako bi se spriječio razvoj komplikacija. Kako bolest napreduje, količina liječenja samo se povećava. Glavni lijekovi u liječenju KOPB-a:

1. Bronhodilatatori su glavni lijekovi koji stimuliraju širenje bronha (atrovent, salmeterol, salbutamol, formoterol). Poželjno je da se primjenjuje inhalacijom. Lijekovi s kratkim djelovanjem koriste se prema potrebi, dugotrajni lijekovi se koriste stalno.
2. Glukokortikoidi u obliku inhalacija - koriste se za teške stupnjeve bolesti, s egzacerbacijama (prednizolon). S teškim respiratornim zatajenjem, napadi se zaustavljaju glukokortikoidima u obliku tableta i injekcija.
3. Antibiotici - koriste se samo tijekom pogoršanja bolesti (penicilini, cefalosporini, moguće je koristiti fluorokinolone). Koriste se tablete, injekcije, inhalacije.
4. Mukolitici - razrjeđuju sluz i olakšavaju njeno izlučivanje (karbocistein, bromheksin, ambroksol, tripsin, kimotripsin). Koristi se samo u bolesnika s viskoznim ispljuvkom.
5. Antioksidansi - sposobni smanjiti učestalost i trajanje egzacerbacija, koriste se u tečajevima do šest mjeseci (N-acetilcistein).
6. Cjepiva - Cijepljenje protiv gripe smanjuje smrtnost u pola slučajeva. Održava se jednom u listopadu - početkom studenog.

Vježbe disanja za KOPB

Stručnjaci identificiraju 4 najučinkovitije vježbe na koje treba obratiti pozornost u borbi protiv KOPB-a.

1. Sjedeći na stolici i naslonjen, ne saginjući se, na njezin naslon, bolesnik treba kratko i snažno udahnuti kroz nos i, brojeći do deset, snažno izdahnuti kroz stisnute usne. Važno je osigurati da trajanje izdisaja bude duže od udisaja. Ponovite ovu vježbu 10 puta.
2. Druga vježba se izvodi iz istog položaja kao i prva. U tom slučaju treba polako podizati ruke naizmjence uvis, dok udišete, a pri spuštanju izdahnite. Vježba se ponavlja 6 puta.
3. Sljedeća vježba se izvodi sjedeći na rubu stolice. Ruke bi trebale biti na koljenima. Potrebno je istovremeno saviti ruke u šakama i noge u skočnom zglobu 12 puta zaredom. Prilikom savijanja duboko udahnite, a kod savijanja izdahnite. Ova vježba vam omogućuje da zasitite krv kisikom i uspješno se nosite s njegovim nedostatkom.
4. Četvrta vježba također se izvodi bez ustajanja sa stolice. Bolesnik treba najdublje udahnuti i, brojeći do 5, polako izdahnuti. Ova vježba se izvodi 3 minute. Ako se tijekom ove vježbe pojavi nelagoda, ne biste je trebali raditi.

Gimnastika je izvrstan alat za zaustavljanje progresije bolesti i sprječavanje njenog ponovnog pojavljivanja. Međutim, vrlo je važno konzultirati se sa svojim liječnikom prije početka vježbi disanja. Činjenica je da se ovaj tretman za niz kroničnih bolesti ne može provesti.

Značajke prehrane i načina života

Najvažnija komponenta liječenja je isključivanje čimbenika provokacije, na primjer, pušenje ili napuštanje štetnog poduzeća. Ako se to ne učini, cijeli tretman u cjelini bit će praktički beskoristan.

Za prestanak pušenja možete koristiti akupunkturu, lijekove koji nadomještaju nikotin (flasteri, žvakaće gume) itd. Zbog sklonosti bolesnika gubitku tjelesne težine neophodna je odgovarajuća proteinska prehrana. To jest, mesni proizvodi i / ili riblja jela, kiselo-mliječni proizvodi i svježi sir moraju biti prisutni u svakodnevnoj prehrani. Zbog razvoja kratkoće daha, mnogi pacijenti pokušavaju izbjeći fizički napor. Ovo je fundamentalno pogrešno. Potrebna je svakodnevna tjelesna aktivnost. Na primjer, dnevne šetnje tempom koji dopušta vaše stanje. Vrlo dobar učinak imaju vježbe disanja, na primjer, prema Strelnikovoj metodi.

Svaki dan, 5-6 puta dnevno, morate raditi vježbe koje stimuliraju disanje dijafragme. Da biste to učinili, morate sjesti, staviti ruku na trbuh kako biste kontrolirali proces i disali trbuhom. Provedite 5-6 minuta na ovom postupku odjednom. Ovakav način disanja pomaže iskoristiti cijeli volumen pluća i ojačati dišnu muskulaturu. Dijafragmalno disanje također može pomoći u smanjenju kratkoće daha pri naporu.

Terapija kisikom

Većina pacijenata zahtijeva nadopunu kisika, čak i oni koji ga prethodno nisu koristili dulje vrijeme. Hiperkapnija se može pogoršati s terapijom kisikom. Do pogoršanja dolazi, kako se obično vjeruje, zbog slabljenja hipoksične stimulacije disanja. Međutim, povećanje omjera V/Q vjerojatno je važniji faktor. Prije imenovanja terapije kisikom, omjer V / Q je minimiziran uz smanjenje perfuzije slabo ventiliranih područja pluća zbog vazokonstrikcije plućnih žila. Povećanje omjera V / Q na pozadini terapije kisikom je zbog.

Smanjena hipoksična plućna vazokonstrikcija. Hiperkapnija se može pogoršati Haldaneovim učinkom, ali ova je verzija upitna. Haldaneov učinak je smanjenje afiniteta hemoglobina za CO2, što dovodi do prekomjernog nakupljanja CO2 otopljenog u krvnoj plazmi. Mnogi bolesnici s KOPB-om mogu imati i kroničnu i akutnu hiperkapniju, pa je stoga malo vjerojatno da će ozbiljno zahvatiti CNS osim ako PaCO2 nije veći od 85 mmHg. Ciljana razina za PaO2 je oko 60 mmHg; više razine imaju mali učinak, ali povećavaju rizik od hiperkapnije. Kisik se isporučuje kroz venturi masku i stoga se mora pomno nadzirati i pažljivo pratiti pacijenta. Pacijenti čije se stanje pogoršava na terapiji kisikom (npr. u kombinaciji s teškom acidozom ili KVB bolešću) trebaju ventilacijsku potporu.

Mnogi pacijenti kojima je potrebna terapija kisikom kod kuće prvi put nakon što su otpušteni iz bolnice zbog pogoršanja KOPB-a ozdrave nakon 50 dana i više im nije potreban daljnji kisik. Stoga treba ponovno procijeniti potrebu za kućnom terapijom kisikom 60-90 dana nakon otpusta.

Liječenje egzacerbacije KOPB-a

Cilj liječenja egzacerbacije je što je više moguće kontrolirati trenutnu egzacerbaciju i spriječiti buduće egzacerbacije. Ovisno o težini, egzacerbacije se mogu liječiti ambulantno ili u bolnici.

Osnovni principi liječenja egzacerbacija:

• Uz pogoršanje bolesti, upotreba kratkodjelujućih bronhodilatatora je poželjnija od dugotrajnih. Doze i učestalost primjene, u pravilu, povećavaju se u usporedbi s uobičajenim. Preporučljivo je koristiti odstojnike ili raspršivače, osobito kod kritično bolesnih pacijenata.
• Potrebno je pravilno procijeniti ozbiljnost stanja bolesnika, isključiti komplikacije koje se mogu prikriti kao egzacerbacije KOPB-a i odmah poslati na hospitalizaciju u situacijama opasnim po život.
• Uz nedovoljan učinak bronhodilatatora, dodaje se intravenska primjena aminofilina.
• Ako je prethodno korištena monoterapija, koristi se kombinacija beta-stimulansa s antikolinergicima (također kratkog djelovanja).
• Dozirana kisikova terapija u liječenju bolesnika u bolnici putem nosnih katetera ili Venturi maske. Sadržaj kisika u inhaliranoj smjesi je 24-28%.
• Veza s intravenskom ili oralnom primjenom glukokortikosteroida. Alternativa sustavnoj uporabi kortikosteroida je inhalacija pulmicorta kroz nebulizator 2 mg dva puta dnevno nakon berodualnih inhalacija.
• U prisutnosti simptoma bakterijske upale (čiji je prvi znak pojava gnojnog ispljuvka) propisuju se antibiotici širokog spektra.
• Ostale aktivnosti - održavanje ravnoteže vode, antikoagulansi, liječenje popratnih bolesti.

Kirurgija

Postoje kirurški tretmani za KOPB. Bulektomija se izvodi za ublažavanje simptoma kod pacijenata s velikim bulama. Ali njegova učinkovitost je utvrđena samo među onima koji prestanu pušiti u bliskoj budućnosti. Razvijene su toroskopska laserska bulektomija i redukcijska pneumoplastika (uklanjanje prenapuhanog dijela pluća).

Ali te se operacije još uvijek koriste samo u kliničkim ispitivanjima. Postoji mišljenje da se u nedostatku učinka svih poduzetih mjera treba obratiti specijaliziranom centru za rješavanje problema transplantacije pluća

Skrb za neizlječivo bolesne

U teškim stadijima bolesti, kada je smrt već neizbježna, tjelesna aktivnost je nepoželjna, a svakodnevna aktivnost usmjerena je na smanjenje energetskih troškova. Na primjer, pacijenti mogu ograničiti svoj životni prostor na jedan kat kuće, jesti češće iu malim obrocima, a ne rijetko iu velikim količinama, te izbjegavati tijesne cipele.

Treba razgovarati o skrbi za neizlječivo bolesne, uključujući neizbježnost mehaničke ventilacije, korištenje sedativa za privremeno ublažavanje bolova, imenovanje liječnika koji donosi odluke u slučaju invaliditeta pacijenta.

Prevencija

Prevencija je vrlo važna kako bi se spriječio nastanak raznih respiratornih problema, a posebice kronične opstruktivne plućne bolesti. Prije svega, naravno, trebali biste se odreći duhana. Osim toga, kao preventivnu mjeru bolesti, liječnici savjetuju:

• provesti potpuno liječenje virusnih infekcija;
• pridržavati se sigurnosnih mjera opreza pri radu u opasnim industrijama;
• svakodnevno šetati na svježem zraku najmanje sat vremena;
• pravodobno liječiti nedostatke gornjeg dišnog trakta.

Samo pažljivim odnosom prema svom zdravlju i sigurnosti na radu možete se zaštititi od izuzetno opasne bolesti zvane KOPB.

Prognoza za život

KOPB ima uvjetno lošu prognozu. Bolest polako, ali stalno napreduje, što dovodi do invaliditeta. Liječenje, čak i najaktivnije, može samo usporiti ovaj proces, ali ne i eliminirati patologiju. U većini slučajeva liječenje je doživotno, uz sve veće doze lijekova.

S kontinuiranim pušenjem, opstrukcija napreduje mnogo brže, značajno smanjujući životni vijek.

Neizlječiva i smrtonosna KOPB jednostavno potiče ljude da zauvijek prestanu pušiti. A za osobe u riziku postoji samo jedan savjet - ako pronađete znakove bolesti, odmah se obratite pulmologu. Uostalom, što se ranije bolest otkrije, manja je vjerojatnost da će umrijeti prije vremena.