Topografska perkusija pluća. Perkusija pluća. Procjena zvuka udaraljki. Usporedne udaraljke. Topografska perkusija Tablica granica pluća kod odraslih

Topografska perkusija pluća je metoda fizikalne dijagnoze koja se temelji na perkusiji prsnog koša i procjeni zvukova koji se javljaju tijekom zahvata. Priroda zvučnih vibracija određuje fizičko stanje, veličinu i položaj organa dišnog sustava.

Metode mjerenja granice pluća

Topografska perkusija omogućuje određivanje položaja pluća u prsima u odnosu na obližnje unutarnje organe. To se može postići zbog razlike između zvukova koji nastaju lupkanjem prozračnog plućnog tkiva i gušćih struktura koje ne sadrže zrak. Studija uključuje sekvencijalno pojašnjenje visine vrhova, širine polja, donjih granica i pokretljivosti rubova lobara.

Topografija pluća provodi se pomoću nekoliko perkusionih metoda:

• duboko;
• površan.

Metoda dubokog lupkanja omogućuje prepoznavanje parametara organa, patoloških zbijanja, respiratornih zvukova i neoplazmi smještenih duboko u parenhimu. Površinska dijagnostička metoda pomaže u razlikovanju tkiva koja sadrže zrak i bez zraka, kako bi se odredila lokalizacija patoloških žarišta i šupljina.

Pravila za izvođenje udaraljki

Dijagnostički postupak provodi pulmolog prema sljedećim pravilima:

• topografska perkusija provodi se u smjeru od čistog plućnog zvuka do tupog;
• Liječnik postavlja prst pesimetra paralelno s očekivanim rubom pluća;
• granična linija odgovara vanjskom rubu prsta sa strane unutarnjeg organa, što daje jasan udarni zvuk;
• Prvo se koristi površinska, a zatim duboka perkusija.

Topografska perkusija pluća provodi se u toploj prostoriji, osoba treba biti potpuno opuštena, disanje mora biti mirno. Tijekom studije pacijent stoji ili sjedi, s izuzetkom ležećih bolesnika. Liječnik stavlja prst pesimetra čvrsto na tijelo, ali ne dopušta da se falanga preduboko uroni u meko tkivo kako ne bi izazvala povećanje zvučne vibracije.

Gornje granice

Da bi se lokalizirala visina plućnih vrhova, plessimetar se postavlja u supraklavikularnu jamu paralelno s klavikularnom kosti. Nanesite nekoliko udaraca čekićastim prstom, a zatim podignite plesimetar tako da se čavao nasloni na rub cervikalnog sternokleidomastoidnog mišića. Nastavite s topografskom perkusijom duž klavikularne linije dok se perkusijski zvuk ne promijeni iz glasnog u tup. Pomoću centimetarske trake ili ravnala izmjerite udaljenost od sredine ključne kosti do vrhova utvrđenih tijekom studije.

Razlozi pomicanja gornje granice

Vrhovi su podignuti iznad normale s emfizemom i bronhijalnom astmom, a spušteni sa sklerozom dišnog organa, na primjer, s tuberkulozom, stvaranjem žarišta infiltracije. Opaža se pomak vrhova prema dolje uz smanjenje prozračnosti, pneumonije i pneumoskleroze.

Određivanje parametara donjih granica započinje kuckanjem desnog pluća duž parasternalne (parasternalne) linije.

Za provođenje dijagnostike ispituju se topografske linije prsnog koša: mamillary (midclavicular), scapular - ispod angulus inferior, aksilarne, smještene u visini pazuha, paravertebralne - u projekciji kralježnice lopatice.

Parametri lijevog plućnog krila određuju se na identičan način, s izuzetkom tapkanja parasternalne i srednjeklavikularne linije. To je zbog blizine srca i utjecaja želučanog mjehurića na otupljivanje zvuka. Prilikom izvođenja topografske perkusije sprijeda, gornji udovi pacijenta spuštaju se prema dolje, a pri lupkanju aksilarnog područja podižu se iznad glave.

Spuštanje donjih rubova može biti simptom niske dijafragme ili emfizema. Podizanje se opaža s naboranjem i ožiljcima plućnog tkiva na pozadini lobarne pneumonije, hidrotoraksa i eksudativnog pleuritisa.

Visoki intraabdominalni tlak, trudnoća, nadutost, ascites, prekomjerno taloženje visceralne masti mogu uzrokovati da dijafragma stoji visoko, podižući donje rubove. Pomicanje donjih rubova također se javlja kod kancerogenih tumora i naglog povećanja veličine jetre.

Normalan položaj plućnih granica

U zdrave osobe visina vrha na prednjoj strani tijela je fiksirana na 3-4 cm iznad ključne kosti, a na stražnjoj strani odgovara razini poprečnog spinoznog nastavka sedmog vratnog kralješka - C7. .

Normalne donje granice:

Mjerenje indikatora uzimajući u obzir značajke tijela

Kod hiperstenika s velikim prsima i dugim trupom dopušteno je podizanje donjih rubova pluća za jedan obalni luk, a kod astenika donji rub se spušta za jedno rebro ispod fiziološke norme.

Video: Topografska perkusija pluća

Određivanje granica pluća od velike je važnosti za dijagnozu mnogih patoloških stanja. Sposobnost perkusijskog otkrivanja pomaka organa prsnog koša u jednom ili drugom smjeru omogućuje posumnjati na prisutnost određene bolesti već u fazi pregleda pacijenta bez korištenja dodatnih metoda istraživanja (osobito rendgenskih zraka).

Kako izmjeriti granice pluća?

Naravno, možete koristiti instrumentalne dijagnostičke metode, napraviti rendgensku snimku i pomoću nje procijeniti kako su pluća smještena u odnosu na koštani okvir, ali to je najbolje učiniti bez izlaganja pacijenta zračenju.

Određivanje granica pluća u fazi pregleda provodi se metodom topografske udaraljke. Što je? Perkusija je studija koja se temelji na prepoznavanju zvukova koji nastaju lupkanjem po površini ljudskog tijela. Zvuk se mijenja ovisno o području u kojem se istraživanje odvija. Nad parenhimskim organima (jetra) ili mišićima postaje tup, nad šupljim organima (crijeva) postaje timpaničan, a nad plućima ispunjenim zrakom dobiva poseban zvuk (plućni perkutorni zvuk).

Ova studija se provodi na sljedeći način. Jedna ruka je postavljena dlanom na područje proučavanja, dva ili jedan prst druge ruke udaraju u srednji prst prve (pesimetar), poput čekića na nakovnju. Kao rezultat toga, možete čuti jednu od varijanti zvuka udaraljki, koje su već spomenute.

Perkusija može biti komparativna (zvuk se procjenjuje u simetričnim područjima prsnog koša) i topografska. Potonji je upravo namijenjen određivanju granica pluća.

Kako pravilno izvesti topografsku perkusiju?

Prst pesimetra postavlja se na točku od koje počinje istraživanje (na primjer, pri određivanju gornje granice pluća duž prednje površine, počinje iznad srednjeg dijela ključne kosti), a zatim se pomiče do točke gdje je otprilike ovo mjerenje treba završiti. Granica se utvrđuje u području gdje plućni perkusioni zvuk postaje dosadan.

Radi lakšeg istraživanja, prst pesimetra trebao bi ležati paralelno sa željenom granicom. Korak pomaka je otprilike 1 cm.Topografska perkusija, za razliku od komparativne, izvodi se blagim (tihim) tapkanjem.

Gornja granica

Položaj vrhova pluća procjenjuje se i sprijeda i straga. Na prednjoj površini prsnog koša, referentna točka je ključna kost, na leđima - sedmi vratni kralježak (ima dugačak trnasti proces, po kojem se lako razlikuje od ostalih kralježaka).

Gornje granice pluća normalno se nalaze na sljedeći način:

• Sprijeda 30-40 mm iznad razine ključne kosti.
• Straga, obično na istoj razini kao i sedmi vratni kralježak.

Istraživanje treba provesti ovako:

1. Sprijeda se prst pesimetra postavlja iznad ključne kosti (otprilike u projekciji njezine sredine), a zatim se pomiče prema gore i prema unutra dok zvuk perkusije ne postane tup.
2. Sa stražnje strane, pregled počinje od sredine kralježnice lopatice, a zatim se prst pesimetra pomiče prema gore tako da bude sa strane sedmog vratnog kralješka. Udaraljke se izvode dok se ne pojavi tupi zvuk.

Pomicanje gornjih granica pluća

Pomicanje granica prema gore nastaje zbog viška prozračnosti plućnog tkiva. Ovo je stanje karakteristično za emfizem, bolest u kojoj dolazi do prenaprezanja stijenki alveola, au nekim slučajevima i do njihovog uništenja uz stvaranje šupljina (bula). Promjene u plućima s emfizemom su nepovratne, alveole nabubre, sposobnost kolapsa je izgubljena, a elastičnost se naglo smanjuje.

Granice pluća osobe (u ovom slučaju, granice vrha) također se mogu pomaknuti prema dolje. To je zbog smanjenja prozračnosti plućnog tkiva, stanja koje je znak upale ili njezinih posljedica (pretjerani rast vezivnog tkiva i skupljanje pluća). Granice pluća (gornje), koje se nalaze ispod normalne razine, dijagnostički su znak patologija kao što su tuberkuloza, upala pluća i pneumoskleroza.

Poanta

Da biste ga izmjerili, morate znati glavne topografske linije prsa. Metoda se temelji na pomicanju ruku istraživača duž naznačenih linija odozgo prema dolje dok se zvuk plućne perkusije ne promijeni u tup. Također biste trebali znati da prednja granica lijevog plućnog krila nije simetrična s desnom zbog prisutnosti džepa za srce.

Ispred, donje granice pluća određene su linijom koja prolazi duž bočne površine prsne kosti, kao i duž linije koja se spušta od sredine ključne kosti.

Sa strane, važni orijentiri su tri aksilarne linije - prednja, srednja i stražnja, koje polaze od prednjeg ruba, središta odnosno stražnjeg ruba aksile. Stražnji rub pluća definiran je u odnosu na liniju koja se spušta od kuta lopatice i liniju koja se nalazi na strani kralježnice.

Pomicanje donjih granica pluća

Treba napomenuti da se tijekom disanja volumen ovog organa mijenja. Stoga se donje granice pluća normalno pomiču 20-40 mm gore-dolje. Stalna promjena položaja granice ukazuje na patološki proces u prsima ili trbušnoj šupljini.

Pluća se prekomjerno povećavaju s emfizemom, što dovodi do bilateralnog pomicanja granica prema dolje. Drugi uzroci mogu biti hipotenzija dijafragme i teški prolaps trbušnih organa. Donja granica se pomiče prema dolje s jedne strane u slučaju kompenzacijske ekspanzije zdravog pluća, kada je druga u kolabiranom stanju kao rezultat, na primjer, totalnog pneumotoraksa, hidrotoraksa itd.

Granice pluća obično se pomiču prema gore zbog nabiranja potonjih (pneumoskleroza), kolapsa režnja kao posljedica bronhijalne opstrukcije i nakupljanja eksudata u pleuralnoj šupljini (zbog čega pluća kolabiraju i potiskuju se prema korijen). Patološka stanja u trbušnoj šupljini također mogu pomaknuti plućne granice prema gore: na primjer, nakupljanje tekućine (ascites) ili zraka (s perforacijom šupljeg organa).

Normalne granice pluća: tablica

Gore je opisan položaj gornjih granica pluća.

Promjene u indikatoru ovisno o tipu tijela

Kod astenika, pluća su izdužena u uzdužnom smjeru, pa često padaju malo ispod općeprihvaćene norme, završavajući ne na rebrima, već u interkostalnim prostorima. Hiperstenike, naprotiv, karakterizira viši položaj donje granice. Pluća su im široka i spljoštenog oblika.

Kako se nalaze plućne granice kod djeteta?

Strogo govoreći, granice pluća u djece praktički odgovaraju granicama odrasle osobe. Vrhovi ovog organa nisu identificirani kod djece koja još nisu dosegla predškolsku dob. Kasnije se otkrivaju ispred 20-40 mm iznad sredine ključne kosti, straga - na razini sedmog vratnog kralješka.

Položaj donjih granica razmatra se u donjoj tablici.

Razlozi za pomicanje plućnih granica prema gore ili dolje kod djece u odnosu na normalne vrijednosti isti su kao i kod odraslih.

Kako odrediti pokretljivost donjeg ruba organa?

Gore je već spomenuto da se pri disanju donje granice pomiču u odnosu na normalne vrijednosti zbog širenja pluća tijekom udisaja i smanjenja tijekom izdisaja. Obično je takav pomak moguć unutar 20-40 mm prema gore od donje granice i isto toliko prema dolje.

Određivanje pokretljivosti provodi se duž tri glavne linije, počevši od sredine ključne kosti, središta pazuha i kuta lopatice. Studija se provodi na sljedeći način. Prvo odredite položaj donje granice i napravite oznaku na koži (možete koristiti olovku). Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne i zadrži dah, nakon čega se ponovno pronađe donja granica i napravi oznaka. I na kraju odredite položaj pluća pri maksimalnom izdisaju. Sada, usredotočujući se na oznake, možete procijeniti kako se pluća pomiču u odnosu na donju granicu.

Kod nekih bolesti pokretljivost pluća je osjetno smanjena. Na primjer, to se događa s priraslicama ili velikom količinom eksudata u pleuralnoj šupljini, gubitkom elastičnosti u plućima zbog emfizema itd.

Poteškoće u izvođenju topografske udaraljke

Ova metoda istraživanja nije jednostavna i zahtijeva određene vještine, a još bolje iskustvo. Poteškoće koje se javljaju pri korištenju obično su povezane s pogrešnom tehnikom izvođenja. Što se tiče anatomskih obilježja koja mogu stvarati probleme istraživaču, to su uglavnom teška pretilost. Općenito, najlakše je izvoditi udaraljke na asteničarima. Zvuk je čist i glasan.

Što je potrebno učiniti kako bi se lako odredile granice pluća?

1. Znati točno gdje, kako i koje granice tražiti. Dobra teoretska priprema je ključ uspjeha.
2. Prijeđite s čistog zvuka na tupi zvuk.
3. Prst pesimetra treba ležati paralelno s granicom koja se utvrđuje, ali se treba kretati okomito na nju.
4. Ruke trebaju biti opuštene. Udaraljke ne zahtijevaju veliki napor.

I, naravno, iskustvo je vrlo važno. Vježbanje vam daje povjerenje u vaše sposobnosti.

Rezimirati

Perkusija je vrlo važna dijagnostička metoda istraživanja. Omogućuje vam da sumnjate na mnoga patološka stanja organa prsnog koša. Odstupanje granica pluća od normalnih vrijednosti, poremećena pokretljivost donjeg ruba simptomi su nekih ozbiljnih bolesti, čija je pravovremena dijagnoza važna za pravilno liječenje.

Sljedeće topografske okomite linije mogu se grubo nacrtati na prsima:

1) prednja središnja linija (linea mediana anterior) prolazi duž sredine prsne kosti;

2) sternalna desna ili lijeva (linea sternalis dextra et sinistra) - prolaze duž desnog i lijevog ruba prsne kosti;

3) srednje klavikularne (papilarne) desno i lijevo (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - počinju u sredini ključne kosti i idu okomito prema dolje;

4) parasternalna desna i lijeva (linea parasternalis dexra et sinistra) - nalazi se u sredini udaljenosti između srednjeklavikularne i prsne linije;

5) prednji i stražnji aksilarni (linea axyllaris anterior et posterior) - prolaze okomito duž prednjeg i stražnjeg ruba aksile;

6) srednji aksilarni (linea axyllaris media) - pokreću okomito prema dolje od sredine pazuha;

7) lopatica desno i lijevo (linea scapularis dextra et sinistra) - prolaze kroz donji rub lopatice;

8) stražnja središnja (vertebralna) linija (linea vertebralis, linea mediana posterior) ide duž spinoznih nastavaka kralježaka;

9) desni i lijevi paravertebralis (linea paravertebralis dextra et sinistra) nalaze se na sredini razmaka između stražnje srednje i skapularne linije.

Granice između plućnih režnjeva straga počinju s obje strane na razini kralježnice lopatice. S lijeve strane rub se spušta prema dolje i prema van do midaksilarne linije u visini 4. rebra i završava na lijevoj srednjoklavikularnoj liniji na 4. rebru.

S desne strane prolazi između plućnih režnjeva, isprva na isti način kao i s lijeve strane, a na granici između srednje i donje trećine lopatice dijeli se na dvije grane: gornju (granica između srednje i donji režnjevi), ide sprijeda do mjesta pričvršćivanja na prsnu kost 4. rebra, i niže (granica između srednjeg i donjeg režnja), ide naprijed i završava na desnoj srednjoklavikularnoj liniji na 6. rebru. Dakle, s desne strane naprijed nalaze se gornji i srednji režnjevi, sa strane - gornji, srednji i donji, sa stražnje strane s obje strane - uglavnom donji, a na vrhu - mali dijelovi gornjih režnjeva.

21. Pravila za topografsku perkusiju pluća.

Smjer udaraljki je od orgulja koje daju glasan zvuk udaraljki do orgulja koje daju tihi zvuk. Da bi se odredila donja granica pluća perkusija se izvodi pomicanjem prsta pesimetra odozgo prema dolje prema trbušnoj šupljini.

Položaj prstnog pesimetra - prstni pesimetar se postavlja na perkutiranu površinu paralelno s granicom očekivane tuposti.

Sila udarca. Pri udaranju većine organa razlikuju se 2 zone tuposti (tuposti):

1. apsolutna (površinska) tupost je lokalizirana u onom dijelu tijela gdje je organ neposredno uz vanjsku stijenku tijela i gdje se pri perkusiji utvrđuje apsolutno tup perkutorni ton;

   duboka (relativna) tupost nalazi se tamo gdje je bezzračni organ prekriven onim koji sadrži zrak i gdje se detektira tupi udarni zvuk.

Za određivanje apsolutne tuposti koristi se površinska (slaba, tiha) perkusija. Za određivanje relativne tuposti organa koristi se jača perkusija, ali perkusijski udarac treba biti samo malo jači nego kod tihe perkusije, ali prst pesimetra treba tijesno prianjati uz površinu tijela.

Granica organa označena je duž vanjskog ruba prsta pesimetra okrenutog prema orguljama koje proizvode glasniji zvuk.

Metoda topografske perkusije pluća: određivanje donje i gornje granice pluća, širina Krenigovih polja i pokretljivost donjeg ruba pluća.

Položaj udaraljkaša trebao bi biti udoban. Kod perkusiranja sprijeda, liječnik se nalazi na pacijentovoj desnoj ruci, kada perkutira straga - na lijevoj ruci pacijenta.

Postavite pacijenta stojeći ili sjedeći.

Korištenjem topografske perkusije utvrđuje se sljedeće:

1) gornje granice pluća - visina vrhova pluća ispred i iza, širina Krenigovih polja;

2) donje granice pluća;

3) pokretljivost donjeg ruba pluća.

Određivanje visine stajanja vrhovi pluća izvodi se perkusijom sprijeda iznad ključne kosti i straga iznad osi lopatice. Sprijeda se perkusija izvodi od sredine supraklavikularne jame prema gore. Koristi se metoda tihih udaraljki. U tom slučaju prst-pesimetar postavlja se paralelno s ključnom kosti. Sa stražnje strane perkusiraju od sredine supraspinatus fosse prema spinoznom procesu VII vratnog kralješka. Perkusije se nastavljaju dok se ne pojavi tupi zvuk. Ovom metodom perkusije visina vrha se određuje ispred 3-5 cm iznad ključne kosti, a straga - na razini spinoznog VII vratnog kralješka.

Određuje se udaraljkama veličina Kroenigovih polja . Kroenigova polja su trake jasnog plućnog zvuka široke oko 5 cm, koje se protežu preko ramena od ključne kosti do lopatične kralježnice. Da bi se odredila širina Krenigovih polja, prst pesimetra se postavi na sredinu trapeznog mišića okomito na njegov prednji rub i perkutira se prvo medijalno na vrat, a zatim lateralno na rame. Označena su mjesta prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi zvuk. Udaljenost između tih točaka bit će širina Krenigovih polja. Normalno, širina Krenigovih polja je 5-6 cm s fluktuacijama od 3,5 do 8 cm, s lijeve strane ova zona je 1,5 cm veća nego s desne strane.

Patološka odstupanja od norme u položaju vrhova pluća mogu biti sljedeća:

kod smanjivanja vrhova pluća, što se najčešće događa kod tuberkuloze, uočava se niži položaj vrhova pluća i sužavanje Krenigovih polja;

kod plućnog emfizema bilježi se viši položaj vrhova pluća i širenje Krenigovih polja.

Određivanje donjih granica pluća obično počinju od donje granice desnog plućnog krila (plućno-jetrena granica). Perkusija se izvodi odozgo prema dolje, počevši od 2. interkostalnog prostora sekvencijalno duž parasternalne, srednjeklavikularne, aksilarne, skapularne i paravertebralne linije.

Prst plessimetra postavlja se vodoravno i perkutira se slabom perkusijom. Prst se postupno pomiče prema dolje dok čisti zvuk ne zamijeni potpuno tupi zvuk. Označeno je mjesto gdje jasan zvuk prelazi u tupi zvuk. Na taj se način donji rub pluća određuje duž svih okomitih linija - od parasternalne do paravertebralne, svaki put označavajući granicu pluća. Zatim su te točke povezane punom linijom. Ovo je projekcija donjeg ruba pluća na stijenku prsnog koša. Prilikom određivanja donje granice pluća duž aksilarnih linija, pacijent treba staviti odgovarajuću ruku na glavu.

Određivanje donje granice lijevog pluća počinje od prednje aksilarne linije, budući da je srčana tupost smještena više medijalno.

Granice donjeg ruba pluća su normalne:

desno lijevo

Parasternalna linija, gornji rub 6. rebra -

Srednjeklavikularna linija donji rub 6. rebra -

Prednja aksilarna linija 7. rebro 7. rebro

Srednja aksilarna linija 8. rebro 8. rebro

Stražnja aksilarna linija 9. rebro 9. rebro

Škapularna crta 10. rub 10. rub

Paravertebralna linija u visini spinoznog nastavka XI torakalnog kralješka

S obje strane donja granica pluća ima vodoravan, približno jednak i simetričan smjer, osim mjesta srčanog usjeka. Međutim, moguće su neke fiziološke fluktuacije u položaju donje granice pluća, budući da položaj donje granice pluća ovisi o visini kupole dijafragme.

Kod žena je dijafragma viša za jedan međurebarni prostor pa čak i više nego kod muškaraca. Kod starijih ljudi dijafragma je smještena jedan međurebarni prostor niže, pa čak i više nego kod mladih i sredovječnih ljudi. Kod astenika je dijafragma nešto niža nego kod normostenika, a kod hiperstenika nešto viša. Stoga samo značajno odstupanje položaja donje granice pluća od norme ima dijagnostički značaj.

Promjene u položaju donje granice pluća mogu biti uzrokovane patologijom pluća, dijafragme, pleure i trbušnih organa.

Primjećuje se pomak donje granice oba pluća prema dolje:

za akutni ili kronični plućni emfizem;

s izraženim slabljenjem tonusa trbušnih mišića;

kada je dijafragma nisko, što se najčešće događa pri prolabiranju trbušnih organa (visceroptoza).

Dolazi do pomaka donje granice pluća na obje strane prema gore:

kada se povećava pritisak u trbušnoj šupljini zbog nakupljanja tekućine (ascites), zraka (perforacija čira na želucu ili dvanaesniku), zbog nadutosti (nakupljanje plinova u crijevima);

za pretilost;

s bilateralnim eksudativnim pleuritisom.

Opaža se jednostrano pomicanje donje granice pluća prema gore:

kada se pluća smanjuju zbog pneumoskleroze;

s atelektazom zbog bronhijalne opstrukcije;

kada se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini;

sa značajnim povećanjem veličine jetre;

s povećanom slezenom.

Pluća (pulmones) predstavljaju glavne dišne ​​organe koji ispunjavaju cijelu prsnu šupljinu osim medijastinuma. U plućima se odvija izmjena plinova, odnosno crvena krvna zrnca apsorbiraju kisik iz zraka alveola i oslobađa se ugljični dioksid koji se u lumenu alveola razgrađuje na ugljični dioksid i vodu. Dakle, u plućima postoji tijesna povezanost dišnih putova, krvnih i limfnih žila i živaca. Kombinacija putova za prijenos zraka i krvi u posebnom dišnom sustavu može se pratiti od ranih faza embrionalnog i filogenetskog razvoja. Opskrbljenost organizma kisikom ovisi o stupnju ventilacije pojedinih dijelova pluća, odnosu ventilacije i brzine protoka krvi, zasićenosti krvi hemoglobinom, brzini difuzije plinova kroz alveolarnu kapilarnu membranu, o stupnju ventilacije pluća io brzini protoka krvi. debljina i elastičnost elastičnog okvira plućnog tkiva itd. Promjena barem jednog od ovih pokazatelja dovodi do poremećaja respiratorne fiziologije i može izazvati određena funkcionalna oštećenja.

1 - grkljan; 2 - dušnik; 3 - vrh pluća; 4 - facies costalis; 5 - lobus superior; 6 - pulmo sinister; 7 - fissura obliqua; 8 - lobus inferior; 9 - baza pluća; 10 - lingula pulmonis; 11 - impressio cardiaca; 12 - margo posterior; 13 - margo anterior; 14 - facies diaphragmatica; 15 - margo inferiorno; 16 - lobus inferior; 17 - lobus medius; 18 - fissura horizontalis; 19 - pulmo dexter; 20 - lobus superior; 21 - bifurcatio tracheae.

Vanjska građa pluća prilično je jednostavna (slika 303). Oblik pluća podsjeća na konus, gdje se nalazi vrh (apex), baza (basis), kostalna konveksna površina (facies costalis), dijafragmalna površina (facies diaphragmatica) i medijalna površina (facies medialis). Posljednje dvije plohe su konkavne (sl. 304). Na medijalnoj površini razlikuju se vertebralni dio (pars vertebralis), medijastinalni dio (pars mediastinalis) i srčani utisak (impressio cardiaca). Lijeva duboka srčana depresija dopunjena je srčanim usjekom (incisura cardiaca). Osim toga, postoje interlobarne površine (facies interlobares). Razlikuje se prednji rub (margo anterior), koji razdvaja kostalnu i medijalnu površinu; donji rub (margo inferior) nalazi se na spoju kostalne i dijafragmalne površine. Pluća su prekrivena tankim visceralnim slojem pleure, kroz koji su vidljiva tamnija područja vezivnog tkiva između baza lobula. Na medijalnoj površini visceralna pleura ne prekriva hilus pulmonum, već se spušta ispod njih u vidu duplikature koja se naziva plućni ligamenti (ligg. pulmonalia).

304. Medijastinalna površina i korijen desnog plućnog krila. 1 - vrh pluća; 2 - mjesto prijelaza pleure iz visceralnog sloja u medijastinalni sloj; 3 - aa. pulmonales; 4 - bronhus principalis; 5 - vv. pulmonales; 6 - lig. plućni

305. Medijastinalna površina i korijen lijevog plućnog krila. 1 - vrh pluća; 2 - mjesto prijelaza pleure iz visceralnog sloja u medijastinalni sloj; 3 - aa. pulmonales; 4 - bronhus principalis; 5 - v. pulmonalis.

Na vratima desnog pluća nalazi se bronh iznad, zatim plućna arterija i vena (Sl. 304). U lijevom plućnom krilu nalazi se na vrhu plućna arterija, zatim bronh i vena (slika 305). Sve ove tvorevine čine korijen pluća (radix pulmonum). Korijen pluća i plućni ligament drže pluća u određenom položaju. Na kostalnoj površini desnog plućnog krila nalazi se horizontalna pukotina (fissura horizontalis), a ispod nje kosa pukotina (fissura obliqua). Horizontalna fisura nalazi se između linea axillaris media i linea sternalis prsnog koša i poklapa se sa smjerom IV rebra, a kosa fisura sa smjerom VI rebra. Straga, polazeći od linea axillaris do linea vertebralis prsnog koša, nalazi se jedan žlijeb, koji predstavlja nastavak horizontalnog žlijeba. Zbog ovih žljebova u desnom plućnom krilu razlikuju se gornji, srednji i donji režanj (lobi superior, medius et inferior). Najveći režanj je donji, zatim dolazi gornji i srednji - najmanji. U lijevom plućnom krilu postoje gornji i donji režanj, odvojeni horizontalnom pukotinom. Ispod srčanog usjeka na prednjem rubu nalazi se jezik (lingula pulmonis). Ovo pluće je nešto duže od desnog, što je posljedica nižeg položaja lijeve kupole dijafragme.

Granice pluća. Vrhovi pluća strše na vrat iznad ključne kosti za 3-4 cm.

Donja granica pluća određena je na mjestu sjecišta rebra s uvjetno nacrtanim linijama na prsima: duž linea parasternalis - VI rebro, duž linea medioclavicularis (mamillaris) - VII rebro, duž linea axillaris media - VIII rebro, duž linea scapularis - X rebro, duž linea paravertebralis - na glavi XI rebra.

S maksimalnim nadahnućem, donji rub pluća, osobito duž zadnje dvije linije, pada za 5 - 7 cm. Naravno, granica visceralnog sloja pleure podudara se s granicom pluća.

Prednji rub desnog i lijevog pluća različito se projicira na prednju površinu prsnog koša. Počevši od vrhova pluća, rubovi idu gotovo paralelno na udaljenosti od 1 -1,5 cm jedan od drugog do razine hrskavice 4. rebra. Na ovom mjestu rub lijevog plućnog krila odstupa ulijevo za 4-5 cm, ostavljajući hrskavicu IV-V rebra nepokrivenom plućima. Ovaj srčani otisak (impressio cardiaca) ispunjen je srcem. Prednji rub pluća na sternalnom kraju VI rebra prelazi u donji rub, gdje se granice oba pluća podudaraju.

Unutarnja struktura pluća. Plućno tkivo se dijeli na neparenhimsku i parenhimsku komponentu. Prva uključuje sve bronhalne grane, grane plućne arterije i plućne vene (osim kapilara), limfne žile i živce, slojeve vezivnog tkiva koji leže između lobula, oko bronha i krvnih žila, kao i cijelu visceralnu pleuru. Parenhimski dio čine alveole – alveolarne vreće i alveolarni kanali s okolnim krvnim kapilarama.

306. Shema redoslijeda generiranja grananja bronha u plućnom režnju.
1 - dušnik; 2 - glavni bronh; 3 - bronchus lobaris; 4 - bronhus segmentalis; 5, 6 - srednji bronhi; 7 - bronchus interlobularis; 8 - terminalni bronh; 9 - bronhioli I; 10 - bronhioli II; 11-13 bronhioli respiratori I, II, III; 14 - alveole s alveolarnim kanalima, povezane u obliku acina; 15 - prijelazna zona; 16 - respiratorna zona.

Bronhijalna arhitektura(Slika 306). Desni i lijevi plućni bronh na hilumu pluća dijele se na lobarne bronhe (bronchi lobares). Svi lobarni bronhi prolaze ispod velikih grana plućne arterije, s izuzetkom desnog gornjeg režnja bronha, koji se nalazi iznad arterije. Lobarni bronhi se dijele na segmentne bronhe, koji se sukcesivno dijele u obliku nepravilne dihotomije do 13. reda, a završavaju lobularnim bronhom (bronchus lobularis) promjera oko 1 mm. Svako pluće ima do 500 lobularnih bronha. Stijenka svih bronha sadrži hrskavične prstenove i spiralne ploče, ojačane kolagenskim i elastičnim vlaknima i naizmjenično s mišićnim elementima. U sluznici bronhalnog stabla bogato su razvijene mukozne žlijezde (slika 307).

307. Transverzalni presjek segmentnog bronha.
1 - hrskavica; 2 - mukozne žlijezde; 3 - vlaknasto vezivno tkivo s mišićnim elementima; 4 - sluznica.

Kada se lobularni bronh podijeli, nastaje kvalitativno nova formacija - terminalni bronhi (bronchi terminales) promjera 0,3 mm, koji su već lišeni hrskavične baze i obloženi su jednoslojnim prizmatičnim epitelom. Završni bronhi, sekvencijalno podijeljeni, tvore bronhiole 1. i 2. reda (bronhiole), u čijim zidovima postoji dobro razvijen mišićni sloj koji može blokirati lumen bronhiola. One se pak dijele na respiratorne bronhiole 1., 2. i 3. reda (bronchioli respiratorii). Respiratorne bronhiole karakterizira prisutnost komunikacija izravno s alveolarnim kanalima (Sl. 308). Respiratorni bronhioli 3. reda komuniciraju s 15-18 alveolarnih kanala (ductuli alveolares), čije stijenke tvore alveolarne vrećice (sacculi alveolares) koje sadrže alveole (alveole). Sustav grananja respiratornih bronhiola 3. reda razvija se u plućni acinus (slika 306).

Građa alveola. Kao što je gore spomenuto, alveole su dio parenhima i predstavljaju završni dio zračnog sustava u kojem se odvija izmjena plinova. Alveole predstavljaju izbočinu alveolarnih kanalića i vrećica (Slika 308). Imaju stožastu bazu eliptičnog presjeka (sl. 309). Ima do 300 milijuna alveola; čine površinu od 70-80 m2, ali je respiratorna površina, odnosno mjesta kontakta između endotela kapilara i alveolarnog epitela, manja i iznosi 30-50 m2. Alveolarni zrak je odvojen od krvnih kapilara biološkom membranom koja regulira difuziju plinova iz šupljine alveola u krv i natrag. Alveole su prekrivene malim, velikim i rahlim ravnim stanicama. Potonji su također sposobni fagocitozirati strane čestice. Te se stanice nalaze na bazalnoj membrani. Alveole su okružene krvnim kapilarama, njihove endotelne stanice su u dodiru s alveolarnim epitelom. Na mjestima ovih kontakata dolazi do izmjene plinova. Debljina endotelno-epitelne membrane je 3-4 mikrona.

308. Histološki presjek plućnog parenhima mlade žene koji pokazuje mnoge alveole (A) koje su djelomično povezane s alveolarnim kanalom (AD) ili respiratornim bronhiolama (RB). RA - grana plućne arterije, x 90 (prema Weibelu).

309. Presjek pluća (A). Vidljive su dvije alveole (1), otvorene sa strane alveolarnog duktusa (2). Shematski model položaja alveola oko alveolarnog duktusa (B) (prema Weibelu).

Između bazalne membrane kapilare i bazalne membrane alveolarnog epitela nalazi se intersticijska zona koja sadrži elastična, kolagena vlakna i najfinije fibrile, makrofage i fibroblaste. Vlaknaste formacije daju elastičnost plućnom tkivu; zahvaljujući njemu je osiguran čin izdisaja.

Postoje dvije vrste perkusije pluća: topografska i komparativna.

Topografska perkusija pluća

Topografska perkusija pluća uključuje topografiju plućnih vrhova, topografiju donjeg ruba pluća i određivanje pokretljivosti donjeg plućnog ruba, kao i topografiju režnjeva pluća.

Sprijeda se perkusija izvodi od sredine ključne kosti prema gore i medijalno prema mastoidnom nastavku. Normalno, vrh pluća je 3-5 cm iznad ključne kosti. Ako postoje dobro definirane supraklavikularne jame, perkusija se izvodi duž falange nokta. Iza granica je određena od sredine spine lopatice prema spinoznom procesu VII vratnog kralješka u čijoj je razini normalna.

Dijagnostičku vrijednost ima i određivanje širine vrhova pluća ili Kroenigovih polja. Određuju se s obje strane, jer je važno procijeniti njihovu simetriju. Perkusija se provodi duž gornjeg ruba trapeznog mišića od njegove sredine - medijalno i lateralno. Normalno, njihova vrijednost je 4-8 cm.Kada je vrh pluća zahvaćen tuberkuloznim procesom s razvojem fibroze, veličina Kroenigovog polja se smanjuje na zahvaćenoj strani, a kod emfizema pluća povećava se s obje strane. Standardi za donju granicu pluća dani su u tablici 3.

Tablica 3

Standardi za donju granicu pluća

Kod teških hiperstenika donji rub može biti jedno rebro viši, a kod astenika jedno rebro niže.

Pokretljivost donjeg plućnog ruba utvrđuje se perkusijom duž svake topografske linije, uvijek tijekom udisaja i izdisaja. Najprije se tijekom tihog disanja odredi donja granica pluća, zatim se od bolesnika traži da duboko udahne i, zadržavajući dah, perkutira dalje dok zvuk perkusije ne postane tup. Zatim se od pacijenta traži da potpuno izdahne i perkutira se odozgo prema dolje dok zvuk ne postane tup. Razmak između granica nastale tuposti pri udisaju i izdisaju odgovara pokretljivosti plućnog ruba. Duž aksilarnih linija iznosi 6–8 cm.Pri procjeni pokretljivosti donjih rubova pluća važno je obratiti pozornost ne samo na njihovu veličinu, već i na njihovu simetriju. Asimetrija se opaža u jednostranim upalnim procesima (pneumonija, pleuritis, u prisutnosti adhezija), a bilateralno smanjenje karakteristično je za plućni emfizem,

Usporedna perkusija pluća

Usporedna perkusija pluća provodi se sekvencijalno duž prednje, bočne i stražnje površine pluća. Prilikom izvođenja komparativne udaraljke moraju se poštovati sljedeći uvjeti:

a) izvoditi udaraljke u strogo simetričnim područjima;

b) promatrati identične uvjete, što znači položaj prsta pesimetra, pritisak na stijenku prsnog koša i snagu perkusionih udaraca. Obično se koristi perkusija srednje jakosti, ali kada se identificira žarište duboko u plućima, koriste se jaki perkusioni udarci.

Sprijeda perkusija počinje od supraklavikularne jame, s prstom pesimetra postavljenim paralelno s ključnom kosti. Potom se perkutira sama ključna kost i područja 1. i 2. međurebarnog prostora duž središnjih klavikularnih linija, dok se prst pesimetra nalazi uz međurebrene prostore.

Na bočnim površinama, usporedna perkusija se provodi duž prednje, srednje i stražnje aksilarne linije, s podignutim rukama pacijenta. Prilikom udaranja stražnje površine pluća, od pacijenta se traži da prekriži ruke na prsima, dok se lopatice razilaze i interskapularni prostor se povećava. Najprije se perkutira supraskapularni prostor (prst plessimetra postavlja se paralelno s kralježnicom lopatice). Zatim se sekvencijalno perkutira interskapularni prostor (prst pesimetra postavlja se paralelno s kralježnicom). U subskapularnoj regiji perkusija se izvodi najprije paravertebralno, a zatim duž skapularnih linija, postavljajući prst pesimetra paralelno s rebrima.

Normalno, s komparativnom perkusijom, reproducira se jasan zvuk pluća u osnovi isti u simetričnim područjima prsnog koša, iako treba imati na umu da je na desnoj strani perkusijski zvuk prigušeniji nego na lijevoj, budući da se vrh desnog pluća nalazi ispod lijevog, a mišići ramenog obruča u većina pacijenata na desnoj je razvijenija nego na lijevoj i djelomično prigušuje zvuk.

Tupi ili tupi plućni zvuk uočava se kod smanjenja prozračnosti pluća (infiltracija plućnog tkiva), nakupljanja tekućine u pleuralnoj šupljini, kod kolabiranja pluća (atelektaza) ili kad postoji šupljina u plućima ispunjena tekući sadržaj.

Timpanijski perkusioni zvuk određen je povećanom prozračnošću plućnog tkiva (akutni i kronični emfizem), koji se opaža u različitim šupljinama: šupljina, apsces, kao i nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks).

Prigušeni timpanijski zvuk nastaje kada se smanji elastičnost plućnog tkiva i poveća njegova prozračnost. Slična stanja nastaju kod pneumokokne (lobarne) pneumonije (stadij influksa i stadij razrješenja), u području Skoda trake s eksudativnim pleuritisom, s opstruktivnom atelektazom.