Klinički slučaj medikamentoznog hepatitisa u pretile trudnice. Pogledajte punu verziju. Doppler ultrazvučna dijagnostika tijekom trudnoće: što je to

Hepatitis A je akutna ciklička virusna infekcija s fekalno-oralnim prijenosom uzročnika, karakterizirana oštećenjem funkcije jetre.

Sinonimi
Hepatitis A.
MKB-10 ŠIFRA
B15 Akutni hepatitis A.

EPIDEMIOLOGIJA

Hepatitis A - crijevna infekcija, teška antroponoza. Izvor infekcije su bolesnici s inaparentnim i manifestnim oblikom hepatitisa A. Najveći epidemiološki značaj imaju osobe sa subkliničkim, obliteriranim i anikteričnim oblikom bolesti, čiji broj može višestruko premašiti broj oboljelih od ikteričnih oblika hepatitisa A. Infekcija kontaktnih osoba moguća je već od kraja razdoblja inkubacije, najintenzivnije se nastavlja tijekom prodromalnog (preikteričnog) razdoblja i traje u prvim danima vrhunca bolesti (žutica). Ukupno trajanje izlučivanje virusa s fecesom obično ne prelazi 2-3 tjedna. Posljednjih godina pokazalo se da viremija kod hepatitisa A može biti dulja (78-300 dana ili više).

Fekalno-oralni mehanizam prijenosa uzročnika ostvaruje se vodenim, prehrambenim i kontaktno-kućanskim putem uz apsolutnu prevlast vodenog puta, što dovodi do izbijanja i epidemija hepatitisa A. Mogućnost krvno-kontaktnog (parenteralnog) put prijenosa virusa hepatitisa A (oko 5%) od bolesnika s manifestnim i inaparentnim oblicima infekcije (posttransfuzijska infekcija hepatitisom A u bolesnika s hemofilijom, infekcija intravenskih ovisnika).

Nije isključen spolni put prijenosa uzročnika, što je olakšano promiskuitetom, prisutnošću drugih SPI, netradicionalnim spolnim odnosom (prvenstveno oralno-analnim kontaktima).

Javlja se uglavnom u djece i mladih odraslih osoba; Posljednjih godina zamjetno su učestali slučajevi hepatitisa A kod osoba starijih od 30, pa čak i 40 godina. Bolest karakterizira sezonalnost (uglavnom ljetno-jesensko razdoblje).

Učestalost uspona i padova bolesti kreće se od 5 do 20 godina.

Osjetljivost na hepatitis A je visoka.

KLASIFIKACIJA

Dodijelite inaparentne (subkliničke) i manifestne oblike hepatitisa A. Potonji uključuje izbrisane, anikterične i ikterične oblike. Prema težini toka razlikuju se blagi, umjereno i teški oblici, nizvodno - akutni i dugotrajni. Kronični oblici hepatitisa A se ne promatraju.

ETIOLOGIJA (UZROCI) HEPATITISA A

Uzročnik - virus hepatitisa A (HAV) - pripada obitelji Picornaviridae, rodu Hepatovirus. 1973. otvorio S. Feinstone. HAV je mali virus koji sadrži ribonukleinsku kiselinu (RNA), ima jedan specifičan Ag (HAAg), koji je visoko imunogen. Poznata su četiri genotipa HAV-a koji pripadaju istom serotipu, što je razlog razvoja unakrsne imunosti. Anti-HAV IgM cirkuliraju u krvi od prvih dana bolesti kratko vrijeme (2-4 mjeseca), a HAV IgG koji se pojave kasnije ostaju u organizmu dugo vremena.

Virus hepatitisa A vrlo je postojan u okolišu, ali je osjetljiv na ultraljubičasto zračenje i vrenje (umire nakon 5 minuta).

PATOGENEZA

Ulazna vrata su sluznice gastrointestinalnog trakta. U vaskularnom endotelu tankog crijeva i mezenteričnim limfnim čvorovima dolazi do primarne replikacije virusa. Slijedi viremija (u kliničkoj se slici manifestira intoksikacijskim sindromom), zatim diseminacija uzročnika u jetru (posljedica hepatotropije virusa). Replikacija HAV u hepatocitima dovodi do disfunkcije staničnih membrana i unutarstaničnog metabolizma s razvojem citolize i distrofije jetrenih stanica. Istodobno s citopatskim učinkom virusa (koji je vodeći kod hepatitisa A), određena se uloga pripisuje mehanizmima oštećenja imuniteta. Kao rezultat toga, razvijaju se klinički biokemijski sindromi karakteristični za hepatitis - citolitički, mezenhimalni upalni, kolestatski.

Patogeneza komplikacija trudnoće

Patogeneza komplikacija trudnoće kod hepatitisa A nije dovoljno proučena, uključujući i zbog njihove velike rijetkosti.

KLINIČKA SLIKA (SIMPTOMI) HEPATITISA A U TRUDNICA

Hepatitis A karakterizira polimorfizam kliničke manifestacije i samoograničavajuće prirode s reverzibilnim strukturnim i funkcionalnim promjenama u jetri.

Inaparentni oblik prevladava u učestalosti, njegova dijagnoza je moguća samo uz pomoć ELISA pri ispitivanju kontaktnih i bolesnih osoba (u žarištima epidemije).

Manifestni oblici nastavljaju se sukcesivnom izmjenom razdoblja: inkubacija, prodromalno (preikterično u ikteričnom obliku bolesti), vrhunac (ikterično u prisutnosti žutice), rekonvalescencija. Rijetko, ali mogući su recidivi i komplikacije infekcije.

Prosječno razdoblje inkubacije je 15-45 dana. Prodromalno razdoblje traje 5-7 dana, teče s različitim kliničkim simptomima. Prema vodećem sindromu, uobičajeno je razlikovati gripu (vrućicu), dispeptičku, astenovegetativnu i najčešće promatranu mješovitu varijantu prodroma s odgovarajućim kliničkim manifestacijama.

1-4 dana nakon prvih znakova bolesti dolazi do promjene boje urina (do smeđa boja različitog intenziteta), izmet (akolija) postaje obezbojen, poprimajući konzistenciju i boju bijele (sive) gline. Već u prodromalnom razdoblju moguća je hepatomegalija s osjetljivošću jetre na palpaciju. Ponekad je slezena blago povećana.

Razdoblje vrhunca traje u prosjeku 2-3 tjedna (s fluktuacijama od 1 tjedna do 1,5-2 mjeseca, s razvojem relapsa - do 6 mjeseci ili više). Početak ovog razdoblja u ikteričnom obliku obilježen je ikteričnim bojenjem vidljivih sluznica i kože. Istodobno, dobrobit pacijenata se značajno poboljšava, znakovi prodromalnog razdoblja omekšavaju ili potpuno nestaju. Istodobno se povećanje jetre može nastaviti - pacijenti su zabrinuti zbog težine i pucanja u epigastričnoj regiji, umjerene boli u desnom hipohondriju. U 1/3 slučajeva tijekom tog razdoblja zabilježena je splenomegalija.

S nestankom žutice, oporavak normalna boja urina i fecesa, počinje razdoblje oporavka. Njegovo trajanje kreće se od 1-2 do 8-12 mjeseci (ovisno o prisutnosti ili odsutnosti recidiva, egzacerbacija i tijeka bolesti).

Izbrisani i anikterični oblici hepatitisa A obično se odvijaju lako, s malo simptoma, s brzim oporavkom.

Učestalost dugotrajnih manifestnih oblika ne prelazi 5-10%; u tim se slučajevima primjećuje povećanje ili razdoblja vrhunca ili razdoblja oporavka (sa ili bez relapsa, egzacerbacija), nakon čega slijedi klinički i laboratorijski oporavak.

Hepatitis A kod trudnica protiče na isti način kao i kod žena koje nisu trudne. Ne postoji opasnost od antenatalnog prijenosa uzročnika.

Komplikacije trudnoće

U rijetkim teškim i dugotrajnim oblicima hepatitisa A, prijevremeni porod, u izoliranim slučajevima - spontani pobačaji. Može postojati opasnost od pobačaja, prijevremenog ili ranog odljeva OB-a. U trudnica s hepatitisom A, kao iu drugim ekstragenitalnim bolestima, nešto češće nego u populaciji, razvija se rana toksikoza, preeklampsija (uključujući i tijekom poroda).

DIJAGNOSTIKA HEPATITISA A U TRUDNOĆI

Anamneza

Dijagnoza hepatitisa postavlja se na temelju epidemioloških preduvjeta (kontakt s bolesnikom s hepatitisom A), anamnestičkih podataka (kompleks simptoma prodromalnog razdoblja), indikacija tamne mokraće i fekalne akolije.

Sistematski pregled

Tijekom objektivnog pregleda, glavni simptomi su ikterus vidljivih sluznica (frenulum jezika, bjeloočnica), kože, blago ili umjereno povećanje i osjetljivost / osjetljivost jetre na palpaciju, mnogo rjeđe - blaga splenomegalija.

Laboratorijska istraživanja

Najstalniji i dijagnostički značajan biokemijski znak hepatitisa je povećanje aktivnosti hepatocelularnog enzima ALT za 10 ili više puta u usporedbi s normom. Hipertransferazemija je glavni marker sindroma citolize. Povećanje aktivnosti ALT počinje već na kraju prodromalnog razdoblja, doseže maksimum u jeku hepatitisa, postupno se smanjuje i normalizira tijekom razdoblja rekonvalescencije, što ukazuje na oporavak. Hiperfermentemija je karakteristična ne samo za ikterične, već i za anikterične oblike hepatitisa. Kršenje metabolizma pigmenta obilježeno je pojavom urobilinogena i žučnih pigmenata u mokraći, povećanjem sadržaja bilirubina u krvi, uglavnom konjugiranog (vezani, izravni bilirubin). Mezenhimalno-upalni sindrom otkriva se određivanjem uzoraka proteinskog sedimenta. Kod hepatitisa, timol test raste, a sublimatni titar se smanjuje. Stupanj njihovog odstupanja od norme proporcionalan je težini infekcije. U mnogim slučajevima, hipokolesterolemija je zabilježena zbog smanjenja njegove sinteze oštećenim hepatocitima. Hepatitis koji se javlja bez bakterijskih naslaga karakterizira leukopenija, neutropenija, relativna i apsolutna limfocitoza i monocitoza, normalan ESR (često 2-3 mm/h).

Provjera hepatitisa A postiže se ELISA testom. Dijagnoza hepatitisa A smatra se potvrđenom određivanjem anti-HAV IgM u krvnom serumu tijekom prodromalnog razdoblja i tijekom razdoblja vrhunca. Anti-HAV IgG obično se otkriju već tijekom razdoblja rekonvalescencije.

Instrumentalna istraživanja

Prilikom izvođenja ultrazvučnog pregleda ponekad odredite difuzne promjene jetre i povećane ehogenosti. Na ultrazvuku nema karakterističnih znakova hepatitisa.

Diferencijalna dijagnoza

Hepatitis A prvenstveno se razlikuje od ostalih etioloških oblika hepatitisa (B i C, mješoviti hepatitis), jer u 40-70% slučajeva žutice u trudnica imaju virusne prirode. Osnova njihovog razlikovanja je korištenje i ispravno tumačenje rezultata ELISA testa. Ponekad postaje potrebno razlikovati virusni hepatitis, uključujući hepatitis A, od takozvanog satelitskog hepatitisa (s infektivnom mononukleozom, pseudotuberkulozom, intestinalnom jersiniozom, leptospirozom itd.). U tim slučajevima osnova za razlikovanje oštećenja jetre je ispravna procjena simptomi koji nisu povezani samo s hepatitisom-satelitom, već određuju klinički izgled bolesti. Konačno rješenje problema diferencijacije virusnog hepatitisa i drugih infektivnih lezija jetre je primjena odgovarajućih specifičnih bakterioloških i serološke metode istraživanje.

U nekim je slučajevima teža diferencijalna dijagnoza virusnog hepatitisa i žutice izravno povezane s trudnoćom. Kod CHB dolazi do izražaja svrbež različitog intenziteta s obično blagom žuticom. U CGD nema hepatosplenomegalije, kao ni intoksikacije. Hepatozu karakterizira leukocitoza i povećanje ESR. Sadržaj konjugiranog bilirubina u serumu lagano raste, hiperenzimemije (ALT) u većini slučajeva nema. Međutim, u nekih trudnica, aktivnost ALT-a je još uvijek povišena - takve opcije su najteže za diferencijalnu dijagnozu. Sadržaj kolesterola je obično povišen. Konačno, nema markera virusnog hepatitisa u CGD-u (iznimke od ovog pravila su moguće ako se CGD razvije u pozadini kroničnog hepatitisa B i C, tj. s komorbiditetom, čija je učestalost posvuda u porastu posljednjih godina).

Najveća poteškoća javlja se u razlikovanju teški oblici hepatitis (obično hepatitis B) i Sheehanov sindrom – akutna masna gestoza trudnica. Njihova klinička sličnost može biti vrlo značajna.

Ispravno razlikovanje hepatitisa i akutne masne preeklampsije u trudnica najviše olakšava detaljna biokemijska studija, posebice kod indikacija za liječenje trudnice tetraciklinskim antibioticima u velikim dozama u trećem trimestru trudnoće. Jetra u akutnoj masnoj gestozi trudnica obično nije povećana, zabilježeni su znakovi DIC-a, hipoproteinemija (često s ascitesom), azotemija i visoka leukocitoza. Sadržaj izravnog (konjugiranog) bilirubina umjereno ili malo raste, aktivnost markera citolize (ALT, AST) je niska. Povećana je aktivnost alkalne fosfataze, smanjen je sublimatski test, međutim, ovi pokazatelji nemaju diferencijalnu dijagnostičku vrijednost, jer su također karakteristični za hepatitis, kao i smanjenje protrombina. Naprotiv, visoko informativna hipoglikemija, gotovo ne podložna korekciji, i dekompenzirana metabolička acidoza, karakteristična za akutnu masnu gestozu trudnica i nekarakteristična za hepatitis. Markeri hepatitisa su odsutni, ako ne govorimo o komorbiditetu.

Trenutno je rijetka varijanta diferencijalne dijagnoze hepatitis i preeklampsija s oštećenjem jetre. Potonji je ekstremna težina preeklampsije sa svim njezinim manifestacijama, koja se tijekom vremena stalno povećava s neadekvatnom terapijom teške nefropatije. Biokemijski znakovi citolize, pigmentni poremećaji su umjereno ili blago izraženi u preeklampsiji i ne koreliraju s težinom drugih manifestacija komplikacija trudnoće i općeg stanja pacijentice.

Povremeno se pogreške u dijagnozi virusnog hepatitisa, prvenstveno hepatitisa A, javljaju kod trudnica sa žuticom koja se javlja s teškom ranom toksikozom. U tom slučaju dolazi do izražaja opetovano "pretjerano" povraćanje i dehidracija. Tijek komplikacija, za razliku od hepatitisa, nema ciklus, žutica je blaga, sindrom intoksikacije je beznačajan, jetra i slezena ostaju unutar normalnih veličina. Sadržaj bilirubina rijetko prelazi normu više od 2 puta i obično se povećava zbog nekonjugirane (neizravne, nevezane) frakcije. Obično nema povećanja aktivnosti ALT, kao ni DIK-a. Često toksikoza razvija acetonuriju, što se ne događa s hepatitisom. Konačno, s ranom toksikozom, imunoserološki markeri hepatitisa nisu određeni.

Pri razlikovanju hepatitisa A (i drugih hepatitisa) s HELLP-sindromom, referentne točke se smatraju prisutnost u potonjem hemolitička anemija, trombocitopenija, povišene razine nekonjugiranog (neizravnog, slobodnog) bilirubina. Hipertenzija može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi, jer se kod hepatitisa A primjećuje sklonost hipotenziji (ako bolesnik ne boluje od hipertenzija ili bolesti bubrega).

Hepatitis A ne pogoršava tijek HELLP sindroma.

Indikacije za konzultacije s drugim stručnjacima

Pojavom sindroma žutice (ikterično bojenje vidljivih sluznica i kože, tamnjenje urina, aholija fecesa, povećan sadržaj bilirubin), hepatomegalija, splenomegalija, sindrom intoksikacije i groznica, povećana aktivnost hepatocelularnih enzima (ALT) na pozadini leukopenije i normalnog / smanjenog ESR-a, indicirana je konzultacija stručnjaka za zarazne bolesti i njegovo zajedničko praćenje trudnice s opstetričarom.

Primjer dijagnoze

Virusni hepatitis A, ikterični oblik, teški tijek. Recidiv od 05.05.2007. Trudnoća 32-34 tjedna.

LIJEČENJE HEPATITISA A TIJEKOM TRUDNOĆE

Liječenje bez lijekova

Većina bolesnika s hepatitisom A, uključujući i trudnice, ne treba aktivnu terapiju lijekovima. Osnova liječenja pacijenata smatra se štedljivim režimom i racionalnom prehranom. U jeku infekcije indicirano je mirovanje u krevetu. Važan je volumen potrošene tekućine (po mogućnosti alkalne mineralne) - najmanje 2-3 litre dnevno. Unutar 6 mjeseci nakon oporavka, ograničite psihička vježba te preporučuju štedljivu (mehaničku i toplinsku) dijetu s izuzetkom akutnih, masna hrana i alkohol.

Liječenje

Kod teške intoksikacije provodi se intravenska detoksikacija (fiziološke otopine, 5% otopina glukoze, dekstrani, albumin). Dobar učinak daju detoksifikatori za oralnu primjenu: polifepan ©, povidon, rehidron © i dr.

Tijekom razdoblja rekonvalescencije, multivitamini, hepatoprotektori (silibinin, Essentiale ©, itd.) Propisani su za vraćanje poremećenog metabolizma. Uz posthepatitičnu žučnu diskineziju propisuju se antispazmodici (bolji od atropina, uključujući belladonna, belladonna) i koleretici.

Kirurgija

Kirurško liječenje hepatitisa A se ne provodi. Prekid trudnoće kod hepatitisa nije indiciran, jer može pogoršati prognozu bolesti. Iznimke - pojava abrupcije posteljice s krvarenjem, prijetnja rupture maternice.

Prevencija i predviđanje komplikacija trudnoće

U posljednjih 10-15 godina hospitalizacija bolesnika s hepatitisom A nije obavezna. Pacijenti mogu ostati kod kuće pod nadzorom ambulantnog liječnika (osim osoba koje žive u hostelima, što je diktirano protuepidemijskim razlozima).

Što se tiče trudnica s hepatitisom A, one bi trebale biti hospitalizirane u bolnici za zarazne bolesti kako bi se pratila i pravovremeno identificirala opasnost od komplikacija trudnoće i spriječili nepovoljni ishod trudnoće. U bolnici trudnicu trebaju promatrati dva liječnika - specijalist za zarazne bolesti i opstetričar.

Značajke liječenja komplikacija trudnoće

Komplikacije trudnoće koje su se pojavile u bolesnika s hepatitisom A u bilo kojem tromjesečju ispravljaju se u skladu s načelima usvojenim u opstetriciji odgovarajućim metodama i sredstvima. To se također odnosi i na komplikacije tijekom poroda i postporođajnog razdoblja.

Indikacije za hospitalizaciju

Trudnice s hepatitisom, uključujući hepatitis A, hospitalizirane su u bolnici za zarazne bolesti prema kliničke indikacije(za praćenje tijeka trudnoće, prevenciju i pravovremenu korekciju mogućih komplikacija trudnoće).

PROCJENA UČINKOVITOSTI LIJEČENJA

Terapija za hepatitis A je dobro razvijena, većina pacijenata se potpuno oporavi. Smrtnost ne prelazi 0,2-0,4% i povezana je s teškom popratnom patologijom.

Uz odgovarajuće vođenje trudnice i pravilan zajednički nadzor opstetričara i infektologa, ishodi trudnoće kod žena s hepatitisom A također su povoljni (za majku, plod i novorođenče).

IZBOR DATUMA I NAČINA DOSTAVE

Najbolja taktika u odnosu na porod pacijenta s hepatitisom A smatra se hitnim porodom per vias naturalis.

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

Hepatitis A je akutna crijevna infekcija, stoga je jedan od glavnih uvjeta za vlastitu zaštitu od njega strogo poštivanje pravila osobne higijene. Kako bi se izbjegla spolna infekcija (vrlo rijetko), potrebno je isključiti oralno-analni spolni odnos. S razvojem bolesti u trudnice, hospitalizacija je obavezna. Određivanje anti-HAV IgM u novorođenčeta 3-6 mjeseci ne ukazuje na infekciju, budući da se prenose s majke. Dojenje je dopušteno pod uvjetom da se poštuju sva higijenska pravila (njega bradavica, itd.). Korištenje hormonskih kontraceptiva dopušteno je najranije 8-12 mjeseci nakon bolesti. Nema kontraindikacija za druge kontraceptive. Ponovljena trudnoća moguće 1-2 godine nakon hepatitisa.

Hipertermija je zaštitna fiziološka reakcija organizma. Njegov izgled na početku trudnoće posljedica je usporenog prijenosa topline kao rezultat hormonalnih promjena. U većini slučajeva povećanje temperature tijekom tog razdoblja znači sljedeće:

• Prvo tromjesečje - fiziološki porast, prehlade.
• Drugo tromjesečje - upala bubrega, zarazna infekcija dišnog sustava.
• Treće tromjesečje - dostupnost virusne infekcije, akutni apendicitis, abnormalna funkcija jetre.

Ova klasifikacija nam omogućuje da uzroke hipertermije podijelimo na:

• fiziološki;
• bolesti koje dopuštaju izvanbolničko liječenje;
• bolest koja zahtijeva hospitalizaciju.

Simptomi

Kliničke manifestacije hipertermije izražene su povećanjem tjelesne temperature. Njegovi pokazatelji imaju izravan odnos s uzrokom. Uz hipertermiju trudnica, očitanja termometra su između 37 i 37,5 stupnjeva. Nema povezanih simptoma. Ovo povećanje posljedica je djelovanja hormona progesterona čija se proizvodnja povećava tijekom trudnoće.

Temperatura uzrokovana zaraznom bolešću popraćena je različitim simptomima.

Uobičajeni znakovi infekcije u tijelu su:

• opća slabost;
• curenje nosa;
• bol koja se širi u oči;
• glavobolja;
• grlobolja;
• promuklost glasa;
• kašalj;
• otežano disanje;
• bljedilo kože;
• razdražljivost;
• bol u donjem dijelu leđa;
• učestalo bolno mokrenje.
• mentalna retardacija;
• hipotenzija mišića.

Dijagnoza hipertermije tijekom trudnoće

Svako povećanje temperature zahtijeva liječničku konzultaciju i pregled. Za postavljanje dijagnoze, trudnica potrebno istraživanje:

• opća analiza krvi;
• opća analiza urina;
• biokemija krvi;
• analiza na virus humane imunodeficijencije, sifilis, hepatitis B i C;
• koprogram;
• fluorografija;
• određivanje hormona u krvi;
• ultrazvučna dijagnostika organa.

Komplikacije

Hipertermija je zaštitna funkcija tijela. Međutim, tijekom trudnoće može uzrokovati smetnje u razvoju ploda. Ovisi o trajanju povećanja temperature, njezinim pokazateljima i gestacijskoj dobi. Hipertermija tijekom trudnoće je opasna ako temperatura prelazi 38 stupnjeva i održava se nekoliko dana. Hipertermija izaziva:

• Kršenje rada srca i krvnih žila majke zbog intoksikacije.
• Štetan učinak na posteljicu - razvija se placentna insuficijencija i zastoj u rastu fetusa.
• Povećan tonus maternice, što je prepuno spontanog pobačaja.
• Kongenitalne patologije razvoja. Povišena temperatura u prvoj polovici trudnoće puna je sljedećeg patološki poremećaji: abnormalni razvoj središnjeg živčanog sustava, srca i krvnih žila; nerazvijenost bilo kojeg dijela tijela; mentalna retardacija; hipotenzija mišića.

Liječenje

Što možeš učiniti

U nekim slučajevima temperatura se može sniziti bez lijekova. Za ovo vam je potrebno:

• Promatrajte odmor u krevetu.
• Nemoj zamotati.
• Prozračite prostoriju.
• Koristite mokri oblog na čelu i velike vene(pregibi laktova i koljena). Voda ne smije biti previše hladna ili vruća.
• Obrišite kožu.
• Obilno piti.

Što liječnik radi

Liječenje hipertermije temelji se na uklanjanju njezinih uzroka. Liječenje osnovne bolesti provodi se pod nadzorom liječnika. Temperatura se mora sniziti ako:

• indikator varira preko 38 stupnjeva u prvim tromjesečjima trudnoće;
• 38 stupnjeva prati treće tromjesečje trudnoće, što je značajno opterećenje za srce i krvne žile;
• 37,5 stupnjeva održava se stalno s popratnim bolestima, njegovo smanjenje će ublažiti egzacerbacije.

Uzimanje antipiretika tijekom trudnoće provodi se na preporuku liječnika. Ako je potrebno, propisuju se antivirusni i antibakterijski lijekovi.

Prevencija

Ne postoje posebne mjere za sprječavanje porasta temperature. Jedino pravilo, čija će provedba pomoći u izbjegavanju hipertermije, jest održavanje zdravlja tijekom trudnoće. Stoga ne biste trebali posjećivati ​​prepuna mjesta, kontaktirati zaražene osobe i prehladiti se. Potrebno je pridržavati se sanitarnih pravila higijenski standardi, organizirati racionalnu prehranu i režim pijenja.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na dijagnostičke metode. Bit metode: ispita se bolesnikov krvni serum, nanese na predmetno stakalce, pokrije pokrovnim stakalcem i suši 1,5-2 sata na 37-38 o C. Kristali nastali u bolesnikovom krvnom serumu uspoređuju se s kristalima modelnih kompozita, koji su prethodno dobiveni obogaćivanjem seruma krvi zdrave osobe enzimima tripsin, amilaza, lipaza. U prisutnosti kristala u obliku staničnih ili dendritičkih mreža, dijagnosticira se hipertripsinemija, u prisutnosti subparalelnih lamela - hiperamilasemija, u prisutnosti komora mjehurića s procesima - hiperlipazemija. Metoda osigurava visok sadržaj informacija i pouzdanost. 11 ilustr., 1 tab.

Izum se odnosi na medicinu i može se koristiti u liječenju bolesti gušterače. Pravovremeno utvrđivanje kršenja proizvodnje enzima gušterače, dijagnoza hiperenzimijemije (oslobađanje lipaze, amilaze, tripsina) i dalje izazivaju poteškoće u praksi liječnika različitih specijalnosti (liječnici opće prakse, gastroenterolozi, kirurzi, endokrinolozi itd.). Često se napadaj akutnog pankreatitisa ne prepozna na vrijeme, već se tumači kao klinika akutnog abdomena, zbog perforacije čira na želucu, napadaj akutnog kolecistitisa, akutna upala slijepog crijeva, crijevna opstrukcija. To dovodi do taktičkih pogrešaka (Henderson J. Patofiziologija probavnog sustava. - St. Petersburg, 1997., str. 197-224). Kršenje vanjskog izlučivanja gušterače (PG) također se može primijetiti kod kroničnog pankreatitisa, kao iu drugim bolestima gastrointestinalnog trakta, u kojima gušterača pati sekundarno, s razvojem komplikacija nakon operacija na gušterači i obližnjim organima. . Poznati su slučajevi kršenja vanjskog izlučivanja gušterače (prvenstveno, povećanje razine enzima lipaze, amilaze, tripsina) tijekom kardiovaskularne premosnice, transplantacije srca, transplantacije bubrega. ustati sindrom boli kod akutnog pankreatitisa i egzacerbacije kroničnog pankreatitisa, praćen je povećanjem sadržaja enzima amilaze, lipaze i tripsina u krvi (Zimmerman Y.S. Kronični pankreatitis. Smjernice . - Perm, 1990; Loginov AS, Speransky MD, Astashenkova K. Yu. Metode probira za brzu dijagnozu bolesti jetre i gušterače. Smjernice. - M., 1987; Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P. Dijagnostika i liječenje bolesti probavnog sustava. - M.: Medicina, 1996). Dijagnoza hiperenzimemije daje vrijedne informacije o kršenju vanjskog izlučivanja gušterače. Najvažnije u dijagnostičkom procesu je proučavanje sadržaja enzima u plazmi krvnog seruma (SC), određivanje sadržaja α-amilaze, lipaze, tripsina. α-amilazu proizvode gušterača i žlijezde slinovnice. Hiperamilazemija se opaža u mnogim bolestima, ali je najizraženija u akutnom pankreatitisu. Lipaza katalizira razgradnju glicerida, viših masnih kiselina. Proizvodi se u gušterači, plućima i crijevima. Povećanje aktivnosti serumske lipaze može biti posljedica patologije gušterače, pluća, crijeva, želuca i leukocita u krvi. Tripsin se proizvodi u gušterači, iz koje, kao dio pankreasnog soka (u obliku tripsinogena), ulazi u dvanaesnik i sudjeluje u probavi proteina hrane. Kada je gušterača oštećena, aktivnost tripsina se naglo povećava, osobito kod akutnog pankreatitisa. Dijagnoza kršenja funkcije gušterače za stvaranje enzima provodi se kvantitativnim određivanjem sadržaja enzima u krvnom serumu - α-amilaze, lipaze, tripsina, kao iu drugim biološkim tekućinama. U ovom slučaju koriste se različite metode kvantitativnog određivanja enzima (Medicinske laboratorijske tehnologije. Priručnik. T.2. - St. Petersburg, 1999.; Biokemijske metode istraživanja u klinici. - M., 1969.). Aktivnost lipaze se u većini metoda određuje na temelju titrimetrijskog određivanja količine masnih kiselina koje se oslobađaju pod djelovanjem enzima. Ove metode se razlikuju u korištenom supstratu: maslinovo ulje, tween, terbutirin (Biokemijske metode istraživanja u klinici. Priručnik. - M., 1969., str. 186-191). Nedostatak ovih metoda je njihova niska specifičnost, tk. ove supstrate hidrolizira ne samo lipaza, već i druge jetrene esteraze. Titrimetrijska metoda za određivanje lipaze temelji se na titraciji masnih kiselina koje se oslobađaju kao rezultat enzimske hidrolize, fotometrijska metoda povezana je s uvođenjem posebnih reagensa u reakcijsku smjesu. Kao objedinjena metoda koristi se turbidimetrijska metoda u kojoj se kao supstrat koristi maslinovo ulje (Referenca. Medicinske laboratorijske tehnologije. T.2. - St. Petersburg, 1999., str. 39-41). Princip: Spektrofotometrijsko određivanje promjene zamućenosti suspenzije maslinovog ulja pod djelovanjem lipaze. Reagensi: maslinovo ulje, aluminijev oksid, bakrov sulfat, etilni alkohol, natrijeva sol deoksikolne kiseline, klorovodična kiselina. Posebna oprema: spektrofotometar s temperaturno kontroliranom kivetom. Tijek određivanja: Prije određivanja ispitivani krvni serum i reagensi zagriju se na temperaturu mjerenja. U kivetu se ulije 3 ml radne emulzije maslinovog ulja, doda se 0,1 ml krvnog seruma, promiješa (bez mućkanja) i stavi u termostat na 30 o C ili 37 o C, nakon 2 minute ekstinkcija (E1) mjeri se u usporedbi s destiliranom vodom ili zrakom na valnoj duljini od 340 nm u kiveti s duljinom optičkog puta od 10 mm, zatim se kiveta ponovno stavlja u termostat na istoj temperaturi i nakon 5 minuta mjeri se ekstinkcija (E2), računajući ΔE 1 min. Izračun aktivnosti lipaze provodi se prema formuli

Nedostaci metode:
- kršenje nativnosti SC (grijanje, veza s reagensom);
- korištenje reagensa koji zahtijevaju dodatnu obradu;
- korištenje skupe opreme;
- neizravno određivanje prisutnosti lipaze.

Tripsin se određuje u krvnom serumu određivanjem njegove aktivnosti prema Erlangeru i sur. u modifikaciji V.A. Shornikova (Biokemijske metode istraživanja u klinici. - L., 1969, str. 206-208). Metoda se temelji na cijepanju tripsinom sintetskog bezbojnog supstrata - benzoilarginin-p-nitroanilida - uz stvaranje obojenog p-nitroanilina, čija se količina određuje kalibrimetrijski. Nedostatak metode:
- korištenje reagensa prati složenost i visoka cijena metode;
- korištenje spektrofotometra;
- izvođenje kalkulacija;
- nepouzdanost rezultata. Najčešće posljednjih godina je određivanje tripsina pomoću Bio-LA CHEMA-test kita (Kasafirek E., Chavko M., Bartik M.: Coll. Czechisiov. Chem. Commum. 36, 4070, 1971) - od strane fotometrijska metoda. Metoda se temelji na sposobnosti tripsina da hidrolizira kromogeni supstrat. N-alfa-tozil-L-arginin-4-nitroanilid. Nastali 4-nitroanilid određuje se fotometrijski (kinetička metoda). kinetički način. Reagensi: Tris pufer 3,4 mmol, kalcijev klorid 1,7 mmol/bočica, L-paket supstrata 10 mmol/l, standardna otopina 4-nitroanilina 500 µmol/l. Sastav smjese za inkubaciju:
Tris pufer, pH 8,2 (25 o C) - 40,6 mmol/l,
L-TAPA - 0,94 mmol / l,
CaCl - 20,6 mmol / l. Omjer volumena serum:inkubacijska smjesa je 1:16. Pomoćni reagens:
otopina octene kiseline - 1,75 mmol / l. Napredak definicije:
1. Pripremite pufersku otopinu s reagensom. 2. Pripremite radnu otopinu (pomiješajte reagens - 1 udio reagensa 2 i 9 udjela puferske otopine). Izmjerite optičku gustoću u rasponu od 30-90 sekundi i izračunajte promjenu optičke gustoće po minuti (ΔA). Izmjerite apsorbanciju standarda u odnosu na slijepu probu (A2). Izračun formule

Nedostaci metode:
1. Povreda nativnosti seruma.

2. Pomoću fotometra. 3. Priprema radne i puferske otopine. Metoda određivanja aktivnosti α-amilaze
Biološke tekućine dijele se u tri glavne skupine:
1. Reduktometrijski, temelji se na određivanju šećera nastalih iz škroba. 2. Amiloklastični, koji se temelji na određivanju količine neprobavljenog škroba njegovom reakcijom s jodom. 3. Kromolitički, koji se temelji na upotrebi kompleksa supstrat-boja, koji se pod djelovanjem α-amilaze razgrađuju u vodotopivu boju (Priručnik. Medicinske laboratorijske tehnologije. V.2. - St. Petersburg, 1993., str. 19 i 20). Nedostaci gore navedenih metoda:
- korištenje podloga;
- Kršenje nativnosti krvnog seruma;
- korištenje neizravne reakcije (škrob + jod);
- složenost i nepouzdanost. Kao prototip koristili smo unificiranu amiloklastičnu metodu s perzistentnim škrobnim supstratom (Karaveyeva metoda) (Handbook. Medical laboratory technology. Vol. 2. - St. Petersburg, 1999., str. 20 i 21). Princip: α-amilaza hidrolizira razgradnju škroba da nastane krajnji produkt koji ne daje reakciju boje s jodom. Aktivnost α-amilaze prosuđuje se prema smanjenju intenziteta boje. Reagensi:
1. Benzojeva kiselina. 2. Natrijev hidrogenfosfat (Na 2 HPO 4). 3. Škrob, topiv za nefelometriju ili Lintner (posebno dostupan kao supstrat). 4. 154 mM (0,9%) otopina natrijeva klorida: Otopiti 9 g NaCl u maloj količini destilirane vode u odmjernoj tikvici od 1 L, zatim nadopuniti do oznake. 5. Puferska otopina supstrata, pH 7,0: 13,3 g natrijevog hidrogenfosfata i 2 g benzojeve kiseline otopljeno je u 250 ml 154 mm otopine natrijevog klorida i dovedeno do vrenja. Suspendirajte 0,2 g topljivog škroba u maloj količini hladne destilirane vode i dodajte u kipuću pufersku otopinu. Kuhajte 1 minutu, ohladite i razrijedite destiliranom vodom do 500 ml. Puferska otopina supstrata trebala bi biti bistra i stabilna na sobnoj temperaturi 10-12 dana. 6. Kalijev jodid (KI). 7. Kalijev jodat (KIO 3). 8. Kalijev fluorid (KF). 9. Koncentrirana HCl. 10. 0,01 n. otopina joda: 0,036 g KIO 3 + 0,45 g KI otopi se u 40 ml destilirane vode i polagano uz miješanje doda se 0,09 ml koncentrirane HCl. Otopiti 5 g kalijevog fluorida u 50 ml destilirane vode, filtrirati u odmjernu tikvicu, dodati 40 ml otopine joda i dopuniti destiliranom vodom do volumena od 100 ml. Čuvati u tamnoj staklenoj posudi. Vrijedi mjesec dana. Ako se u radnu otopinu joda ne dodaje kalijev fluorid, tada je treba pripremati dnevno od 0,1 N. rješenje I. Napredak određivanja:
- 0,5 ml otopine supstrata-pufera stavi se u epruvetu, zagrijava 5 minuta na temperaturi od 37 o C, doda se 0,01 ml krvnog seruma. - Inkubirajte 7,5 minuta na temperaturi od 37 o C. Vrijeme inkubacije mora biti točno izbrojano štopericom od trenutka biološka tekućina(krvni serum) u škrobnu podlogu. Odmah nakon inkubacije dodajte 0,5 ml 0,01 N. otopine joda i dovedite volumen destiliranom vodom do 5 ml. - Fotometrijski u kiveti s duljinom optičkog puta od 10 mm na valnoj duljini N (3,3-8,9 mg/s l) 630-690 nm (filter crvenog svjetla) protiv destilirane vode. Napravite izračun:
Aktivnost α-amilaze izražava se u miligramima ili gramima 1 škroba hidroliziranog 1 litrom biološke tekućine za 1 s inkubacije na 37 o C. Izračun se vrši prema formuli

,
gdje je A aktivnost α-amilaze, mg/s l;
Ek - ekstinkcija kontrolnog uzorka,
Eo - ekstinkcija pokusnog uzorka;
0,2 - količina škroba unesena u pokusne i kontrolne uzorke, mg;
10 5 - koeficijent presjeka po 1 litri krvnog seruma;
7,5 60 - omjer križanja po 1 s inkubacije.

Nedostaci metode:
1. Intenzitet rada. 2. Korištenje (priprema) složenih reagensa. 3. Trajanje studija. 4. Izloženost otrovnim tvarima. 5. Kršenje nativnosti proučavanog enzima. 6. Korištenje fotometra (složenost uređaja). 7. Nepouzdanost definicije. Zadaci:
1. Pojednostavite metodu pripreme uzorka. 2. Povećati informacijski sadržaj izdvajanjem mikrotipova kristala karakterističnih za selektivnu hiperenzimiju. 3. Poboljšati točnost i kvalitetu dijagnostike poremećaja egzokrine funkcije gušterače. Suština izuma je u tome što se za dijagnostiku poremećaja egzokrine funkcije gušterače (hiperfermentemija) krvni serum nanosi na predmetno stakalce, prekriva pokrovnim stakalcem, suši na temperaturi od 37-38 o C. , držati na otvorenom 1,5-2 sata, zatim pratiti u propuštenom svjetlu iu prisutnosti staničnih ili dendritičkih mreža - dijagnosticira se hipertripsinemija, subparalelne lamele - hiperamilazemija, komore mjehurića s procesima - hiperlipazemija. Metoda se provodi na sljedeći način:
1. Uzima se krv iz vene - 3,0 ml, centrifugira se da se dobije serum. 2. Serum u obliku kapi volumena 0,01-0,02 ml svaka se nanosi na predmetno staklo, prekriveno pokrovnim staklom. 3. Sušiti u termostatu na temperaturi od 37-38 o C 1,5-2 sata. 4. Držite na otvorenom 1,5-2 sata. 5. Pod mikroskopom u propusnom svjetlu proučava se slika kristalizacije i, ako u preparatu postoje kristali u obliku staničnih ili dendritičkih mreža, dijagnosticira se hipertripsinemija, subparalelne lamele - hiperamilazemija, mjehurićne komore s procesima - hiperlipazemija. Prethodno smo ispitali referentne kristalograme, za koje je krvni serum zdrave osobe, stavljen u posudu s kvarcom, obogaćen enzimima - amilazom, lipazom, tripsinom. Slika 1 (a-d) prikazuje referentne kristalograme (CG) krvnog seruma zdrave osobe obogaćene enzimima. KG se pravi s kristalima u obliku stanične mrežice i dendritičke mrežice kada je krvni serum (SC) prezasićen enzimom tripsinom; model kompozita hipertripsinemije, koncentracija tripsina bila je 1200 odnosno 1800 mmol/l, slika 1 (a, b); kristali iz subparalelnih lamela nakon supersaturacije SA enzimom amilazom, modelni kompozit hiperamilazemije, koncentracija amilaze 94 mmol/l h, slika 1c; kristali iz komora s mjehurićima s procesima pri prezasićenju SC enzimom lipazom, model kompozita hiperlipazemije, koncentracija lipaze - 5,4 c.u., fotografija 1 godina Metoda je testirana na 800 pacijenata. Primjeri
Primjer 1, fotografija 2 (a, c). Bolesnik I., povijest bolesti (IB) 1819. Dijagnoza: akutni pankreatitis. Slika 2 a-c prikazuje CG krvnog seruma pacijenta I., postoje mjehuraste komore s procesima (a, b), dendritična mreža (c). Tehnologija: pacijentici I. uzeta je krv iz vene u količini od 3 ml, krv je centrifugirana da bi se dobio serum. Kapi SC (5) volumena 0,01 ml svaka nanesene su na predmetno staklo, svaka kap je prekrivena pokrovnim stakalcem i sušena u termostatu 1,5 sat na temperaturi od +37 o C. Lijek je držan u na otvorenom 2 sata, zatim proučavana na prolaznom svjetlu pod mikroskopom. Pronađeni su kristali, predstavljeni komorama s mjehurićima s procesima, dendritskom mrežom. Istodobno je određena razina lipaze i tripsina u SC-u bolesnika, koja se pokazala povišenom i iznosila je 3,4 c.u. (norma 0,8 c.u.), 630 mmol/l (norma 220 mmol/l). Potvrđena je sumnja na hiperenzimemiju (hiperlipazemiju i hipertripsinemiju). Primjer 2, fotografija 3 (a, b). Pacijent Zh., povijest bolesti 9680. Dijagnoza: kronični rekurentni pankreatitis, bolan oblik. Slika 3 a, b prikazuje CG krvnog seruma pacijenta Zh., postoji dendritična mreža (a), subparalelne lamele (b). Tehnologija: 3 ml krvi uzeto je iz vene pacijenta Zh., koja je centrifugirana da se dobije SC. Kapi SC (3) volumena 0,02 ml svaka nanesene su na stakalce, svaka je prekrivena pokrovnim stakalcem i sušena u termostatu 2 sata na temperaturi od +38 o C. Preparat je držan u na otvorenom 1,5 sat, zatim pod mikroskopom. Nađeni su kristali - dentritična mreža i subparalelne lamele. Istodobno su u SC bolesnika određene razine tripsina i amilaze koje su se pokazale povišenima i iznosile su 780 mmol/l (norma 220 mmol/l) odnosno 72 mmol/l.h. (norma 18,5 mmol / l. H.). Potvrđena je sumnja na hiperenzimemiju (hipertripsinemija i hiperamilazemija). Primjer 3, fotografija 4 (a, b). Pacijent G., povijest bolesti 10620. Dijagnoza: peptički ulkus duodenalni ulkus, kompliciran cicatricialnom deformacijom žarulje, sumnja na kronični pankreatitis. Slika 4 a, b prikazuje CG krvnog seruma pacijentice G., postoji dendritična mrežica (a) i mrežica (b). Tehnologija: Iz vene pacijenta G. uzeto je 3 ml krvi koja je centrifugirana. Kapi SC (4) volumena 0,02 ml svaka nanesene su na stakalce, svaka je prekrivena pokrovnim stakalcem i sušena u termostatu 2 sata na temperaturi od +38 o C. Lijek je držan u na otvorenom 1,5 sat, zatim proučavano u prolaznom svjetlu. Nađeni su kristali – dendritična mreža i stanična mreža. Istodobno je određena razina tripsina u SC bolesnika, koja se pokazala povišenom i iznosila je 630 mmol/l (norma je 220 mmol/l). Potvrđena je sumnja na hiperenzimemiju. Primjer 4, fotografija 5 (a, b). Pacijent M., povijest bolesti 10972. Dijagnoza: kronični rekurentni pankreatitis, faza blijeđenja egzacerbacije, erozivni refluksni ezofagitis, kronični gastroduodenitis. Slika 5 a, b prikazuje CG krvnog seruma pacijenta M., postoje komore s mjehurićima s procesima. Tehnologija: 3 ml krvi uzeto je iz vene pacijenta M., krv je centrifugirana. Kapi SC (3) volumena 0,02 ml svaka nanesene su na predmetno staklo i sušene u termostatu 2 sata na temperaturi od +38 o C. Lijek je držan na otvorenom 2 sata, zatim je mikroskopiran . Pronađeni kristali u obliku komora s mjehurićima s procesima. Istodobno je određena razina lipaze u SC-u, koja se pokazala povišenom i iznosila je 2,1 c.u. (norma 0,8 c.u.). Potvrđena je navodna hiperenzimemija (hiperlipazemija). Primjer 5, fotografija 6 (a, b). Pacijent O., povijest bolesti 9418. Dijagnoza: kronični gastroduodenitis, postkolecistektomijski sindrom. Kronični pankreatitis, bolni oblik. Slika 6 a, b prikazuje CG krvnog seruma pacijentice O., postoje subparalelne lamele (a) i mrežica (b). Tehnologija: Iz vene bolesnika O. uzeto je 3 ml krvi koja je centrifugirana. Kapi SC (5) volumena 0,01 ml svaka nanesene su na stakalce, svaka kap je prekrivena stakalcem i sušena u termostatu na temperaturi od +37 o C 2 sata. Lijek je držan na otvorenom 1,5 sat, a zatim mikroskopiran. Nađeni su kristali - subparalelne lamele i ćelijska mreža. Istodobno je u SC-u određen sadržaj amilaze i tripsina, koji se pokazao povišenim i prema tome iznosio je 28,5 mmol/l. sati i 290 mmol / l. Potvrđena je sumnja na hiperenzimemiju (hiperamilazemija i hipertripsinemija). Primjer 6, slika 7. Pacijent V., povijest bolesti 1443. Dijagnoza: kronični gastroduodenitis, kronični kolecistitis, sumnja na kronični pankreatitis. Slika 7 prikazuje CG krvnog seruma pacijentice V., postoji dendritička mrežica. Tehnologija: kapi SC pacijentice V. nanesene su na predmetno staklo (5 kapi), svaka volumena 0,02 ml. Svaka kap je prekrivena pokrovnim stakalcem i sušena u termostatu 1,5 sat na temperaturi od +38 o C. Uzorak je držan na otvorenom 1,5 sat i pregledan pod mikroskopom. Nađeni su kristali u obliku dendritične mreže. Istodobno je određena razina tripsina u SC-u, koja se pokazala povišenom i iznosila je 285 mmol / l (norma je 220 mmol / l). Potvrđena je navodna hiperenzimemija (hipertripsinemija). Primjer 7, fotografija 8 (a, b). Bolesnik B., povijest bolesti 9389. Dijagnoza: duodenalni ulkus u fazi nepotpune remisije. Kataralni refluksni ezofagitis. Kronični rekurentni pankreatitis, bolni oblik. Slika 8 a, b prikazuje CG krvnog seruma, postoje mjehurićne komore s procesima (a) i subparalelnim lamelama (b). Tehnologija: 4 kapi SC bolesnika B., svaka volumena 0,01 ml, nanesene su na predmetno stakalce, svaka je prekrivena pokrovnim stakalcem i sušena u termostatu na temperaturi od +37 o C 1,5 sat. Uzorak je držan na otvorenom 1,5 sat i mikroskopiran. Pronađeni su kristali: mjehuraste komore s procesima i subparalelnim lamelama. Istodobno je određena razina lipaze i amilaze u SC-u, koja se pokazala povišenom i iznosila je 1,2 c.u. e. (norma 0,8 c.u.) i 39,8 mmol / l.h. (Norma 18,5 mmol/l.h.) Potvrđena je navodna hiperenzimemija (hiperamilazemija i hiperlipazemija). Primjer 8, fotografija 9 (a, b). Pacijent Zh., povijest bolesti 13200. Dijagnoza: kronični pankreatitis, razdoblje egzacerbacije. Slika 9 (a, b) prikazuje CG krvnog seruma pacijenta G., postoje subparalelne lamele. Tehnologija: krv iz vene u količini od 3 ml uzeta je od pacijenta Zh., centrifugirana. Kapi SK (4) svaka volumena 0,01 ml nanesene su na predmetno staklo. Svaka kap je prekrivena pokrovnim stakalcem i sušena u termostatu 1,5 sat na temperaturi od +38 o C. Uzorak je držan na otvorenom 1,5 sat, zatim pregledan pod mikroskopom u propusnom svjetlu. Nađeni su kristali u obliku subparalelnih lamela. Istodobno je određena razina amilaze u SC-u, koja se pokazala povišenom i iznosila je 45 mmol/l.h. Potvrđena je navodna hiperfermentemija (hiperamilazemija), što ukazuje na kršenje egzokrine funkcije gušterače. Primjer 9, fotografija 10 (a, b). Pacijent B., povijest bolesti 12228. Dijagnoza: kronični pankreatitis, stadij nepotpune egzacerbacije. Kronični erozivni gastritis, katarhalni bulbit. Slika 10 a, b prikazuje CG krvnog seruma bolesnika B., vidljive su subparalelne lamele (a) i mjehurićne komore s procesima (b). Tehnologija: Kapi SC (3) pacijentice B. nanesene su na predmetno staklo, svaka zapremine 0,01 ml. Svaka kap je prekrivena pokrovnim stakalcem i sušena u termostatu na temperaturi od +37 o C 1,5 sat. Uzorak je držan na otvorenom 2 sata i mikroskopiran. Pronađene su subparalelne lamele i mjehuraste komore s izraštajima. Istodobno je u SC bolesnika određena razina amilaze i lipaze, koja se pokazala povišenom i iznosila je 78 mmol/l.h. i 3,8 c.u. (norma amilaze - 18,5 mmol / l.h. i lipaze - 0,8 y. e.). Potvrđena je očekivana hiperenzimemija (hiperamilazemija i hiperlipazemija). Primjer 10, fotografija 11. Pacijent Sh., povijest bolesti 10767. Dijagnoza: duodenalni ulkus s lokalizacijom ulkusa na stražnjoj stijenci duodenalnog bulbusa, povezan s HP-om, stadij egzacerbacije. reaktivni pankreatitis. Slika 11 prikazuje CG krvnog seruma bolesnika III, postoje subparalelne lamele. Tehnologija: kapi SC bolesnika Sh. nanesene su na predmetno staklo (5 kapi), svaka u volumenu od 0,01 ml. Svaka kap je prekrivena pokrovnim stakalcem i sušena u termostatu 2 sata na temperaturi od +38 o C, uzorak je držan na otvorenom 1,5 sat i mikroskopiran. Pronađene su subparalelne lamele. Istodobno je određena razina amilaze u SC-u, koja se pokazala povišenom i iznosila je 48 mmol/l.h. (norma - 18,5 mmol / l.h.). Potvrđena je navodna hiperenzimemija (hiperamilazemija). Metoda implementacije omogućuje:
1. Pojednostavite definiciju hiperenzimemije. 2 Eliminirajte upotrebu složenih kemikalija i instrumenata. 3. Smanjite troškove dijagnostike. 4. Stvara mogućnost ekspresne dijagnostike poremećaja egzokrine funkcije gušterače. 5. Pruža visok sadržaj informacija. 6. Povećava pouzdanost dobivanja rezultata.

Zahtjev

Metoda za dijagnosticiranje kršenja vanjske sekretorne funkcije gušterače, uključujući proučavanje krvnog seruma pacijenta, nanesenog na predmetno stakalce, prekriveno pokrovnim stakalcem, osušeno na 37-38 o C tijekom 1,5-2 sata, a zatim proučavanje kristala, karakterizirano time da se modelni kompoziti prethodno izrađuju obogaćivanjem krvnog seruma zdrave osobe enzimima, s čijim se kristalima uspoređuju kristali krvnog seruma pacijenta i dijagnosticira hiperenzimemija: u prisutnosti kristala u u obliku staničnih ili dendritičkih mreža, dijagnosticira se hipertripsinemija, u prisutnosti subparalelnih lamela - hiperamilasemija, u prisutnosti komora mjehurića s procesima - hiperlipazemija.

MM4A Prijevremeni raskid patenta Ruske Federacije za izum zbog neplaćanja naknade za održavanje patenta na snazi ​​do roka

Hiperfermentemija (s dominantnim povećanjem aktivnosti ALT za 30-50 puta) bilježi se tijekom cijelog ikteričnog razdoblja, zatim dolazi do postupnog smanjenja njegove razine. Proteinsko-sintetička funkcija jetre kod HBV-a poremećena je u teškom tijeku bolesti, što se očituje smanjenjem sublimatskog testa, sadržaja albumina, protrombinskog indeksa, aktivnosti (3-lipoproteina. Pokazatelj timol test obično se ne diže.

Nema značajnih abnormalnosti u perifernoj krvi. broj leukocita normalan ili nizak.

Razdoblje oporavka može trajati do šest mjeseci. Kliničke i biokemijske promjene polako nestaju. Sadržaj bilirubina u krvnom serumu normalizira se relativno brzo (unutar 2-4 tjedna), a povećana aktivnost enzimi se čuvaju od 1 do 3 mjeseca. U određenog broja pacijenata može se primijetiti valovita priroda hiperenzimemije tijekom razdoblja rekonvalescencije. Treba uzeti u obzir da recidiv bolesti s enzimskom egzacerbacijom i hiperbilirubinemijom zahtijeva isključivanje HDV infekcije.

Kliničke varijante HBV mogu biti vrlo raznolike: ikterične, anikterične, izbrisane, inaparentne (subkliničke). Teško je procijeniti učestalost svake od njih, jer se obično dijagnosticira samo ikterična varijanta i, sukladno tome, bilježi. U međuvremenu. prema epidemiološkim studijama, anikterična varijanta nalazi se 20-40 puta češće od ikterične.

Jedna od značajki ikterične varijante HBV-a je ozbiljnost kolestatskog sindroma u nekim slučajevima. Istodobno, opijenost je beznačajna, glavna pritužba pacijenata je svrbež kože; žutica je intenzivna, sa zelenkastom ili sivo-zelenom bojom kože, traje dugo. Jetra je značajno povećana, gusta. Akolični izmet, tamna mokraća dugo vremena. U krvnom serumu - visoka bilirubinemija. povišena aktivnost kolesterola i alkalne fosfataze. a razina hijeralatemima je relativno niska (5-10 normi). Ikterično razdoblje može se odgoditi do 2-4 mjeseca, a potpuna normalizacija biokemijskih promjena događa se i kasnije.

HBV može biti blaga, umjerena ili teška.

Najinformativniji za procjenu ozbiljnosti virusnog hepatitisa je sindrom jetrene intoksikacije, koji se očituje slabošću, adinamijom, gubitkom apetita, vegetovaskularnim poremećajima, au nekim slučajevima i poremećajem svijesti. To je težina intoksikacije (u kombinaciji s rezultatima laboratorijska istraživanja, prvenstveno aktivnost protrombina) karakterizira težinu hepatitisa.

59. Breslau N., Lipton R.B., Stewart W.F. et al. Komorbiditet migrene i depresije: Istraživanje potencijalne etiologije i prognoze. Neurologija. 2003; 60:1308-12.

60. Lake A.E., Saper J.R., Hamel R.L. Sveobuhvatno bolničko liječenje refraktorne kronične dnevne glavobolje. glavobolja. 2009.; 49: 555-62.

61. Saper J.R., Lake A.E. Strategije bolničkog liječenja refraktorne migrene. U: Shulman E.A., Levin M., Lake A.E. et al. Refraktorna migrena. Mehanizmi i upravljanje. New York: Oxford University Press; 2010: 314-41.

62. Franzini A., Messina G., Leone M. et al. Stimulacija okcipitalnog živca (ONS). Kirurška tehnika i prevencija kasne migracije elektroda. Acta Neurochir. (Beč). 2009.; 151:861-5.

63. Silberstein S.D., Dodick D.W., Saper J. et al. Sigurnost i učinkovitost periferne živčane stimulacije okcipitalnih živaca za liječenje kronične migrene: rezultati randomizirane, multicentrične, dvostruko slijepe, kontrolirane studije. cefalalgija. 2012.; 32:1165-79.

Primljeno 12.04.14. Primljeno 12.04.14

UDK 616.153.1-008.61-02:616.37]-036.1

Krasnovsky A.L.1, Grigoriev S.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya L.A.2, Bykova E.A.1 ASIMPTOMSKA PANKREASNA HIPERFERMENTEMIJA

„Odjel za internu medicinu, državna proračunska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište. N.I. Pirogov. 117997, Moskva; 2FGBUZ "Središnja klinička bolnica Ruske akademije znanosti". 117593, Moskva, Rusija

Za dopisivanje: Krasnovsky Alexander Leonidovich, Ph.D. med. ing. med., asistent Katedre za interne bolesti Medicinsko-biološkog fakulteta. Email:

Dopisivanje: Aleksandr Krasnovskiy - MD, PhD, asistent Katedre za interne bolesti Medikobiološkog fakulteta. Email:

♦ Asimptomatska povišenja enzima gušterače često dovode do pogrešne dijagnoze kroničnog pankreatitisa i nepotrebnog liječenja. U međuvremenu, u mnogim takvim slučajevima hiperenzimemija je benigna. U članku su opisani mogući uzroci pankreasne hiperenzimemije u praksi zdravi ljudi i predložio algoritam dijagnostičkog pretraživanja u ovoj kliničkoj situaciji.

Ključne riječi: asimptomatska pankreasna hiperenzimemija; Gullov sindrom; gušterača;

hiperamilazemija; makroamilazemija; amilaza; lipaza; tripsin; kronični pankreatitis

Krasnovskiy A.L.1, GrigoriyevS.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya E.O.2, Bykova E.A.1

ASIMPTOMATSKA HIPERFERMENTACIJA GUŠTERAČE

'N.I. Pirogov Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište Minzdrav Rusije, 117997 Moskva, Rusija

2 Središnja klinička bolnica Ruske akademije znanosti, 117593 Moskva, Rusija

♦ Asimptomatsko povećanje razine enzima gušterače često rezultira pogrešnom dijagnozom kao što je kronični pankreatitis i propisivanjem nepotrebnog liječenja. U međuvremenu, u mnogim sličnim slučajevima hiperenzimemija ima dobronamjernu prirodu. U članku se govori o mogućim uzrocima hiperenzimemije gušterače u zdravih osoba. Predložen je algoritam dijagnostičke pretrage u ovoj kliničkoj situaciji.

Ključne riječi: asimptomatska pankreasna hiperenzimemija; Gullov sindrom; gušterača; hiperamilazemija; makroamilazemija; amilaza; lipaza; tripsin; Kronični pankreatitis

Povećanje razine pankreasnih enzima u serumu obično se smatra manifestacijom bolesti gušterače, prvenstveno upalne ili tumorske prirode, rjeđe kao manifestacijom patologije drugih organa (vidi tablicu).

Posljednjih godina proučavanje razine enzima gušterače ušlo je u screening panel biokemijskih analiza, s tim u vezi asimptomatska pankreasna hiperenzimemija sve se češće otkriva slučajno, a standardne metode dijagnostika (anamneza, fizikalni pregled, transabdominalni ultrazvuk trbušne šupljine) ne otkriva nikakvu patologiju koja bi objasnila laboratorijske abnormalnosti. Trenutno ne postoji općeprihvaćeni algoritam za dijagnostičko pretraživanje u takvim slučajevima. U isto vrijeme, rezultati niza studija, koji su bili temelj preporuka vodećih stručnjaka u području pankreatologije, mogu pomoći kliničaru u donošenju taktičkih odluka.

Godine 1978. A. Warshaw i K. Lee opisali su 17 slučajeva s kroničnom hiperamilazemijom bez kliničkih manifestacija i drugih znakova bolesti gušterače. Godine 1988. ista skupina autora već je opisala 117 sličnih slučajeva, što ukazuje na to da laboratorijske abnormalnosti u ovih bolesnika nisu povezane s patologijom gušterače.

Godine 1996. L. Gullo (Lucio Gullo) opisao je niz od 18 slučajeva povećane aktivnosti enzima gušterače (izolirano ili kombinirano 2-15-struko povećanje ukupne amilaze, pankreasne amilaze, lipaze ili tripsina) kod naizgled zdravih ljudi. Slučajno otkrivena hiperfermentemija bila je razlog za dubinski pregled, ali uz detaljno uzimanje anamneze, temeljit fizikalni i laboratorijsko-instrumentalni pregled, uključujući ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija, trbušni organi i

izvođenjem endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije (ERCP) nije se mogla identificirati patologija koja objašnjava povećanu aktivnost enzima gušterače. prof. Gullo je nastavio pratiti većinu ovih pacijenata od 1987. do 2006. i izjavio je da je perzistentna hiperenzimemija trajala tijekom tog razdoblja u odsutnosti očite bolesti gušterače ili drugih poznatih uzroka. Autor je došao do zaključka da je povećanje aktivnosti pankreasnih enzima u ovih bolesnika benigno, pa je opisanu anomaliju nazvao kroničnom nepatološkom pankreasnom hiperenzimemijom, odnosno benignom pankreasnom hiperenzimemijom, ili Gullovim sindromom. U većini slučajeva, s ovim sindromom, povećava se razina najmanje dva enzima gušterače, u drugim slučajevima postoji izolirano povećanje aktivnosti amilaze ili lipaze, često malo (1,5-4 puta). Nakon stimulacije sekretinom dolazi do daljnjeg povećanja inicijalno povišene razine enzima gušterače, dok se Wirsungov kanal širi u istoj mjeri kao u zdravih dobrovoljaca bez hiperenzimemije. Stoga je nemoguće povezati benignu hiperenzimemiju sa stenozom pankreasnih kanala.

Godine 2000. prof. Gullo je opisao nekoliko obitelji u kojima je najmanje dvoje krvnih srodnika, uključujući djecu, imalo asimptomatski porast aktivnosti enzima gušterače. Označio je ovo stanje kao "obiteljska pankreasna hiperenzimemija". Kasnije je opisao još 15 slučajeva benigne hiperenzimemije gušterače u djece. U tom kontekstu rezultati istraživanja E. Tsianosa i sur. . Mjerili su razinu ukupne amilaze, kao i izoenzima (B- i P-izoamilaze) kod 92 volontera u Engleskoj, podijeljenih u 3 etničke podskupine.

Uzroci pankreasne hiperenzimemije s kliničkim manifestacijama

Državna skupina

Bolesti i provocirajući čimbenici

Patologija gušterače i drugih trbušnih organa

Maligne neoplazme

Multisistemske bolesti

Bolesti drugih organa i druga stanja

Uzimanje lijekova

Akutni pankreatitis ili egzacerbacija kroničnog pankreatitisa, opstrukcija kanala gušterače (kamenci, tumori), akutni kolecistitis, posljedice endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije, abdominalna kirurgija, kardiokirurgija, transplantacija jetre, sekundarni pankreatitis u bolestima trbušne šupljine i male zdjelice (perforacija želučanog ulkusa, intestinalna opstrukcija, mezenterična tromboza, peritonitis, opstrukcija aferentne petlje tankog crijeva nakon gastrektomija, periampularni divertikuli, upalne bolesti crijeva, gastroenteritis, salpingitis, izvanmaternična trudnoća, endometrioza), disecirajuća aneurizma descendentne aorte, trauma abdomena, bolest jetre (virusni hepatitis, ciroza)

rak pluća, rak jajnika, Štitnjača, debelo crijevo, prostata, bubrezi, mliječne žlijezde, hemoblastoza

AIDS, kritična stanja u bolesnika na intenzivnoj njezi (uključujući razne vrste šoka, acidozu, intrakranijalnih krvarenja), akutna porfirija, SLE i druge reumatske bolesti, toksična epidermalna nekroliza, leptospiroza, sarkoidoza

Bolesti žlijezda slinovnica (zaušnjaci, kamenci u kanalima i tumori žlijezda slinovnica, Sjögrenova bolest), makroamilazemija i makrolipazemija, zatajenje bubrega (smanjeni klirens pankreasnih enzima), alkoholizam (akutni alkoholna opijenost), feokromocitom, tromboza

Paracetamol, kortikosteroidi, azatioprin, efedrin, ritodrin, citostatici, roksitromicin, ciklosporin, klozapin, pentamidin, didanozin, opijati

Bilješka. SLE - sistemski eritematozni lupus.

Subjekti iz Engleske, Azije i Zapadne Indije. Utvrđeno je da je aktivnost amilaze u serumu viša kod imigranata nego kod izvornih Engleza. Autori su zaključili da ove razlike u aktivnosti amilaze u serumu mogu biti genetski uvjetovane i nazvali su to stanje etnička hiperamilasemija. Također su naglasili potrebu razvoja etničkih standarda kako bi se izbjegle dijagnostičke i taktičke pogreške.

U posebno osmišljenom istraživanju aktivnost enzima gušterače (lipaza, ukupna amilaza, pankreasna amilaza, tripsin) određivana je svakodnevno tijekom pet uzastopnih dana kod 42 bolesnika s dijagnosticiranim Gullovim sindromom. Svi su bolesnici pokazivali izražene fluktuacije u sadržaju enzima, a kod njih 33 (78,6%) normalizirao se u roku od nekoliko dana, a zatim ponovno povećao. Gullo je predložio da se takva varijabilnost smatra dijagnostičkim kriterijem za benignu hiperenzimiju gušterače, te da se u plan pregleda za takve pacijente uključi određivanje razine odgovarajućih enzima dnevno tijekom pet dana.

Izvješće o studiji E. Gaia881 i suradnika trenutno se priprema za objavljivanje. . Saželi su rezultate 5-godišnjeg praćenja 183 bolesnika s benignom hiperenzimemijom gušterače. U 74,9% njih bile su povišene razine lipaze i oba izoenzima amilaze, u 7,2% - samo lipaza, u 6,3% - samo amilaza, a razina lipaze je povećana u većoj mjeri. Također su konstatirali značajnu varijabilnost u aktivnosti enzima do njihove privremene normalizacije.

Istodobno, Gullo je skrenuo pozornost na činjenicu da je u nekoliko slučajeva asimptomatsko povećanje aktivnosti enzima gušterače kombinirano s Gilbertovim sindromom, s asimptomatskim povećanjem razine CPK ili transaminaza u odsutnosti očite bolesti jetre. Također je promatrao bolesnika s benignom hiperamilazemijom, kod kojega klinički, kao i prema ultrazvuku i CT-u trbušnih organa, nije otkrivena patologija gušterače. Osam godina kasnije, u dobi od 56 godina, ovaj pacijent je dobio žuticu i dijagnosticiran mu je rak gušterače. Govoreći o takvim slučajevima, prof. Gullo je istaknuo da nije moguće potvrditi ili opovrgnuti postojanje ili odsutnost uzročne veze između otkrivene patologije i pankreasne hiperenzimemije. S tim u vezi, predložio je da se uvede pravilo da se pacijenti s pretpostavljeno benignom hiperenzimemijom gušterače prate najmanje 1-2 godine prije nego što se dijagnoza, u nedostatku kliničkih i laboratorijsko-instrumentalnih podataka koji potvrđuju drugu bolest, može konačno postaviti.

Ya.Re77DN i sur. pokazalo je da je kronična asimptomatska pankreasna hiperenzimemija samo u polovici slučajeva uistinu benigna, tj. nema detektabilan morfološki supstrat. Detaljno su pregledali 75 pacijenata u dobi od 19 do 78 godina koji su najmanje šest mjeseci imali asimptomatsko povećanje aktivnosti jednog ili više organa gušterače.

enzima (kriteriji isključenja bili su prisutnost zatajenja bubrega i celijakija). Plan pregleda uključivao je (jednu ili više studija): MSCT abdominalnih organa s kontrastnim pojačanjem (44 bolesnika), kolangiopankreatografiju magnetskom rezonancijom (MRCP - 50 bolesnika), endoskopski ultrazvuk (16 bolesnika). Laboratorijska pretraga uključivala je kliničku pretragu krvi, određivanje razine trans-aminaza, gama-glutamil transpeptidaze (GGTP), ukupnog bilirubina, alkalne fosfataze (AP), ukupne bjelančevine, albumin, globulini, kolesterol, trigliceridi, kalcij, CA 19-9, kao i studija o makroamilazemiji selektivnim taloženjem. Kronični pankreatitis dijagnosticiran je u 20 (26,7%) bolesnika, 5 (5,7%) bolesnika imalo je intraduktalne papilarne mucinozne tumore, 3 - duktalni adenokarcinom gušterače, 2 - Crohnovu bolest, 4 - kronični virusni hepatitis, 3 - makroamilazemiju, po 1 slučaj - autoimuno pankreatitis i benigna cista gušterače, 2 slučaja - serozni cistadenom. Samo 4 slučaja pokazala su obiteljsku hiperenzimemiju i 31 (41,3%) - kroničnu nepatološku hiperenzimiju. Autori su zaključili da je taktika "gledaj i čekaj" kod kronične asimptomatske hiperenzimemije gušterače neprihvatljiva, oprezna dijagnostička pretraga kako bi se utvrdio uzrok, koji se može pronaći u većine ovih pacijenata.

U studiji A. Amodio i sur. Uključeno je 160 bolesnika (u dobi 49,6 ± 13,6 godina) koji su imali dugotrajno (više od šest mjeseci) povećanje aktivnosti enzima gušterače bez kliničkih manifestacija. Kriteriji za isključenje temelje se na poznatim uzrocima pankreasne hiperenzimemije: prethodno dijagnosticirana bolest gušterače, ciroza jetre, celijakija, zatajenje bubrega, endometrioza, kolelitijaza s kliničkim manifestacijama, dijabetes melitus, prethodni endoskopski zahvati koji uključuju Vaterovu papilu, kirurške intervencije na trbuhu dvanaestopalačno crijevo ili bilijarnog trakta u anamnezi, kao i konzumacija alkohola >40 g dnevno. Svi pacijenti uključeni u finalnu analizu podvrgnuti su MRI trbušnih organa, MRCP uz stimulaciju sekretinom. Laboratorijska pretraga uključivala je određivanje razine ukupne amilaze, pankreasne amilaze i lipaze (pretraženi su i srodnici u prvom koljenu), osnovne bubrežne i jetrene parametre, pretrage na virusni hepatitis B i C, serološke pretrage na celijakiju, određivanje kolesterola i triglicerida. . Izolirano povećanje aktivnosti amilaze otkriveno je u 59 pacijenata, lipaze - u jednom, kombinirano povećanje aktivnosti oba enzima - u 100 pacijenata. Normalni podaci o rezultatima MRCP-a prije primjene sekretina utvrđeni su u 117 (73%) bolesnika, a nakon stimulacije sekretinom - samo u 80 (50%). Patološke promjene otkrivene nakon stimulacije sekretinom: ciste (4 bolesnika; 2,5%), difuzna dilatacija Wirsungovog duktusa (31; 19,4%), segmentalna dilatacija Wirsungovog duktusa (11; 6,9%), difuzna dilatacija malih duktusa (41 ; 25,6%), žarišna dilatacija malih kanalića (17; 10,6%), Santorini-

cele (5; 3,1%), tumori (5; 3,1%). U 14,4% slučajeva identificirane promjene smatrane su klinički značajnima jer su utjecale na liječenje ovih bolesnika. Tako je 5 bolesnika operirano zbog utvrđenih endokrinih tumora (3 bolesnika), karcinoma gušterače (1) i intraduktalnog papilarnog mucinoznog tumora (1), još 18 bolesnika ostalo je na promatranju zbog utvrđenih intraduktalnih tumora (17) odn. endokrini tumor(jedan). U 20% slučajeva promjene u kanalima gušterače smatraju se ranim manifestacijama kroničnog pankreatitisa. U 26 (19,5%) slučajeva otkrivena je obiteljska asimptomatska pankreasna hiperenzimemija, međutim učestalost anomalija duktalnog sustava prema rezultatima MRCP-a sa stimulacijom sekretinom u ovoj podskupini bolesnika nije se razlikovala od one u ostalih bolesnika. U 11 (6,9%) bolesnika prvi put je dijagnosticiran virusni hepatitis, zatajenje bubrega ili celijakija, što bi moglo uzrokovati hiperenzimiju gušterače. Dakle, samo u polovice bolesnika s asimptomatskom hiperenzimemijom gušterače, nakon temeljitog pregleda, ustanovljen je Gullov sindrom, u preostalim slučajevima identificirani su specifični uzroci. Prema autorima, rezultati njihove studije upućuju na to da je u slučajevima asimptomatske hiperenzimemije gušterače potrebno učiniti MRCP uz stimulaciju sekretinom, kao i pregled kako bi se isključili ekstrapankreatski uzroci hiperenzimemije. Do istih su zaključaka došli i autori drugih studija koje su ocjenjivale informativnost MRCP-a sa stimulacijom sekretinom u asimptomatskoj hiperenzimiji pankreasa. Taktika promatranja s izvođenjem ponovljenog ultrazvuka trbušnih organa nakon 3-6 mjeseci ne opravdava se: iako u većini slučajeva tijekom tog vremena neće biti klinički značajnih komplikacija mogućih bolesti, dijagnostička vrijednost Ultrazvuk nakon 3-6 mjeseci bit će minimalan.

F. Gallucd i sur. uspoređivali su početnu i konačnu dijagnozu u 51 bolesnika s asimptomatskom hiperamilazemijom (samom ili u kombinaciji s hiperlipazemijom). Inicijalno je kronični pankreatitis dijagnosticiran kod 31 bolesnika, rekurentni - kod 13, a kod 7 bolesnika dijagnoza je ostala nejasna. Svi pacijenti su pregledani najmanje tri puta u razmaku od najmanje šest mjeseci. Uz prikupljanje tegoba i anamneze, svim je bolesnicima učinjen laboratorijski (ukupna amilaza, izoamilaza salivacije i gušterače, lipaza gušterače, dnevna amilazurija, lipidni profil, klirens kreatinina, razina CA 19-9) i instrumentalni pregled (ultrazvuk trbušnih organa, na prosječno 3 studije tijekom razdoblja promatranja; CT trbušnih organa s pojačanjem kontrasta, ponovljeno u 34 slučaja). Osim toga, ERCP je učinjen u 21 slučaju, MRCP u 25, a endoskopski ultrazvuk u 11 slučajeva. U svih bolesnika ove instrumentalne studije nisu otkrile nikakvu klinički značajnu patologiju. Konačne dijagnoze raspoređene su na sljedeći način: salivarna hiperamilazemija - 13 (25,4%) slučajeva, makroamilazemija - 18 (35,2%), benigna pankreasna hiperamilazemija - 20 (39,2%). Kriteriji za dijagnozu benigne pankreasne hiperamilazemije odgovarali su onima koje je prethodno opisao Gullo. Dijagnoza salivarne hiperamilazemije postavljena je u slučaju povećanja aktivnosti ukupne serumske amilaze, uglavnom zbog salivarne izoamilaze (60%). U tom slučaju autori preporučuju upućivanje pacijenta na konzultacije sa stomatologom, ultrazvuk i/ili scintigrafiju žlijezda slinovnica radi traženja uzroka (sijalolitijaza, tumori žlijezda slinovnica, zaušnjaci, Sjögrenov sindrom). Makroamilazemija je zabilježena s porastom opća razina amilaze s normalnom razinom lipaze i normalnom ili smanjenom amilazurijom (normalno 400-600 U/l) u kombinaciji sa smanjenjem omjera klirens amilaze / klirens kreatinina manjim od 1%.

Makroamilazemija je stanje u kojem kompleksi normalne serumske amilaze s proteinima ili ugljikohidratima cirkuliraju u krvi (moguća je i prisutnost polimernih oblika enzima ili abnormalne amilaze, ali postojanje takvih oblika nije dokazano). Također treba reći da se u literaturi spominje makrolipazemija. Kliničke manifestacije mogu biti odsutne, ponekad je moguća bol u trbuhu. Godine 1964. P. Wilding i sur. opisao je kliničku sliku u bolesnika s dugotrajnom asimptomatskom hiperamilazemijom, što je objašnjeno vezanjem amilaze na serumske globuline. Zatim J. Berk i sur. objavio je podatke dobivene promatranjem tri pacijenta s istim fenomenom i predložio termin "makroamilazemija". Ova patologija je detaljno opisana u pregledu N.B. Gubergritsa i sur. . Ovo stanje nastaje zbog pojave u krvi

tok enzimski aktivnih makromolekularnih kompleksa proteina ili ugljikohidrata s amilazom (uglavnom salivarnom, S-amilazom). Najčešće je makroamilaza kompleks amilaze s proteinom velike molekulske mase, obično IgA, rjeđe IgG. Zbog svoje velike veličine, ti se kompleksi slabo filtriraju u bubrezima i zadržavaju se u krvotoku. Učestalost makroamilazemije, prema različitim autorima, kreće se od 0,4% u zdravih ljudi do 8,4% u bolesnika s hiperamilazemijom. Postoje tri tipa makroamilazemije. Tip 1 - trajna hiperamilasemija, visok sadržaj kompleks makroamilaze u serumu i smanjenje razine amilaze u urinu; tip 2 - također hiperamilazemija, blagi pad razine amilaze u urinu, omjer makroamilaze i normalne amilaze u serumu mnogo je manji nego kod makroamilazemije tipa 1; tip 3 - normalna aktivnost amilaze u serumu, urinu, kao i nizak omjer makroamilaze i normalne amilaze u serumu. Jednostavna i pristupačna metoda za dijagnosticiranje makroamilazemije je određivanje odnosa klirensa amilaze (Ka) i kreatinina (Kk). Za to se određuje koncentracija kreatinina i amilaze u dnevnom urinu, kao i kreatinina i amilaze u krvi (analiza se uzima ujutro na prazan želudac).

Pokazatelj se izračunava prema sljedećoj formuli:

Ka / Kk \u003d A urin / A krv K krv / K urin 100%,

gdje je I urin - razina amilaze u urinu; I krv - razina amilaze u krvi; Na urin - razina kreatinina u urinu; Do krvi - razina kreatinina u krvi. Potrebno je obratiti posebnu pozornost na usklađivanje mjernih jedinica svakog pokazatelja u urinu i krvi. Smanjenje omjera klirensa amilaze i kreatinina manje od 1% uz očuvanu funkciju bubrega s velika vjerojatnost potvrđuje dijagnozu makroamilazemije, druge oblike hiperamilazemije karakterizira povećanje ovog omjera za više od 1% (unutar normalnog raspona, 1-4% ili iznad normale).

Kako bismo prikazali mogućnosti provjere uzroka hiperenzimemije gušterače, donosimo naše opažanje 28-godišnjeg pacijenta kod kojeg je tijekom pregleda prije operacije devijacije nosnog septuma slučajno otkrivena izolirana hiperamilazemija, zbog čega je bolesnik odbio operaciju dok se ne razjasne razlozi povećanja aktivnosti amilaze. Dobro zdravlje, odsutnost komorbiditeta ili uobičajenih intoksikacija, abnormalnosti u fizičkom pregledu, normalni rezultati laboratorijski testovi, osim amilaze, kao i odsutnost patologije prema ultrazvuku trbušnih organa, nisu razjasnili situaciju. Nakon ponovnog pregleda, razina alfa-amilaze u krvi je 360 ​​U / l, u urinu - 200 U / l, koncentracija kreatinina u krvi je 80 μmol / l, u urinu - 17,7 mmol / l. (što je jednako 17.700 μmol / l - prijevod u istim mjernim jedinicama kao i kreatinin u krvi). Omjer Ka/Kk kod našeg bolesnika bio je:

Ka / Kk \u003d (200/360) (80/17700) 100% \u003d 0,26%.

Na temelju navedenih podataka postavljena je dijagnoza makroamilazemije tip 1 koja, u nedostatku drugih abnormalnosti i bolesti, nije kontraindikacija za elektivni kirurški zahvat.

Slučaj dugotrajnog (12 godina) praćenja pacijenta koji boluje od makroamilazemije opisao je D.I. Abdulganieva i sur. . Dijagnoza je postavljena na 5. godini stabilnog povećanja aktivnosti amilaze, međutim, čak i nakon toga, pacijent je nastavio povremeno podvrgavati pregledima i liječenju kroničnog pankreatitisa, što je dovelo do razvoja Anafilaktički šok na pozadini uvođenja nepotrebnog lijeka (contri-feces). Dakle, pravovremena i točna dijagnoza pacijenata s asimptomatskim laboratorijskim abnormalnostima zapravo može imati značajan utjecaj na njihovu daljnju procjenu, liječenje i dobrobit.

Nažalost, smanjenje omjera klirensa amilaze i kreatinina događa se ne samo u makroamilazemiji, slične promjene se također opažaju u hiperamilazemiji tipa S. Osim toga, makroamilazemija tipa 2 i 3 možda neće biti popraćena promjenom klirensa amilaze i njezinog sadržaja u urinu. Stoga, za pouzdanu dijagnozu makroamilazemije, dodatne preglede. Za dijagnostiku makroamilazemije koristi se kromatografija u stupcu, ubrzana tekućina, tankoslojna, ultracentrifugiranje, elektroforeza, izoelektrično fokusiranje, taloženje polietilen glikolom, procjena toplinske osjetljivosti amilaze, imunološke metode (reakcija s monoklonskim protutijelima, primjena antiserum na imunoglobuline – komponente kompleksa makroamilaze). Najviše-

Dijagnostički algoritam za asimptomatsku hiperenzimiju gušterače.

Najjednostavnije i najbrže metode za dijagnosticiranje makroamilemije su elektroforeza i polietilen glikol test. Nažalost, nijedan od gore navedenih testova ne provodi se u laboratorijima koji su nam dostupni. Čini se da se i domaći i strani kliničari suočavaju sa sličnim problemom, pa se makroamilazemija često navodi samo na temelju odsutnosti kliničkih manifestacija u kombinaciji sa smanjenjem omjera klirensa amilaze i kreatinina. Istodobno, treba imati na umu da makroamilazemija ponekad može koegzistirati s bolestima gušterače. Stoga sumnja na makroamilazemiju ne isključuje potrebu za daljnjim ispitivanjem bolesnika kako bi se isključila patologija gušterače i potražila druga moguci uzroci makroamilazemija (celijakija, Crohnova bolest, UC, reumatoidni artritis, SLE, bolest jetre, HIV, limfom, karcinom štitnjače, karcinom bubrežnih stanica; osim toga, makroamilazemija je često povezana s Gilbertovim sindromom).

Na kraju, ne smijemo zaboraviti da asimptomatska hiperamilazemija može biti manifestacija paraneoplastičnog sindroma ili ektopične proizvodnje amilaze (obično S-tipa) maligni tumori. Tako je opisana proizvodnja amilaze kod tumora pluća, s multiplim mijelomom, feokromocitomom i drugim tumorima (vidi tablicu). S tim u vezi, u dijagnostički nejasnim slučajevima hiperenzimemije gušterače, potrebno je razmotriti pitanje provođenja detaljne onkološke pretrage.

Na temelju literaturnih podataka, predlažemo dijagnostički algoritam za asimptomatska povećanja razine enzima gušterače (vidi sliku). U prvoj fazi potrebno je napraviti probirne laboratorijske pretrage kako bi se isključili hepatitis, celijakija i zatajenje bubrega kao uzroci povećanja razine enzima gušterače. Povećanje sadržaja CA 19-9 povećava budnost u pogledu mogući rak gušterače, kako bi se isključile izražene strukturne promjene u gušterači, provodi se ultrazvuk trbušnih organa. Istovremeno se određuje razina ukupne amilaze, S- i P-izoamilaze, lipaze i tripsina, kao i dnevno izlučivanje amilaze urinom uz izračunavanje odnosa klirensa amilaze i klirensa kreatinina. U slučaju izolirane hiperamilazemije zbog frakcije sline, potrebno je isključiti patologiju žlijezda slinovnica. Zbog činjenice da izolirano povećanje aktivnosti S-amilaze ne mora biti popraćeno povećanjem amilazurije i smanjenjem omjera klirensa amilaze i kreatinina, nakon isključivanja patologije žlijezda slinovnica, potreban je pregled za dijagnosticiranje moguću makroamilazemiju, kao i detaljnu onkološku pretragu, jer je hiperamilazemija često u okviru paraneoplastičnog sindroma predstavljena S-amilazom.

Smanjenje dnevne amilazurije, u kombinaciji sa smanjenjem omjera klirensa amilaze i kreatinina u nedostatku pritužbi i drugih abnormalnosti tijekom pregleda, omogućuje dijagnosticiranje makroamilazemije. Daljnja dijagnostička pretraga u ovom slučaju ovisi o mogućnostima laboratorijskog pregleda za potvrdu makroamilazemije i identificiranje bolesti povezanih s razvojem makroamilazemije. Osim toga, prisutnost makroamilazemije ne isključuje popratnu bolest gušterače, stoga je, bez obzira na to je li makroamilazemija potvrđena ili ne, indiciran nastavak instrumentalnog pregleda.

Uz povećanu amilazuriju u kombinaciji s normalnim omjerom klirensa amilaze i kreatinina u bolesnika s pankreatičnom hiperenzimemijom potrebno je detaljno ispitivanje gušterače. Najosjetljivija metoda je MRCP stimuliran sekretinom, ako se ova metoda ne može izvesti, može se koristiti endoskopski ultrazvuk ili CT s kontrastom. Preporuča se ispitivanje razine enzima gušterače u srodnika u prvom koljenu kako bi se otkrila obiteljska hiperenzimemija gušterače, kao i svakodnevno određivanje razine enzima gušterače pacijenta tijekom pet uzastopnih dana. U nedostatku strukturne patologije gušterače, prema rezultatima instrumentalnih studija, u kombinaciji s izraženim fluktuacijama aktivnosti enzima gušterače iz dana u dan, najvjerojatnija dijagnoza je benigna hiperenzimemija gušterače (Gulloov sindrom). Ako se tijekom dvogodišnjeg razdoblja praćenja tijekom ponovljenih laboratorijskih i instrumentalnih pregleda ne otkrije druga patologija, dijagnoza Gullovog sindroma postaje konačna.

LITERATURA (ST. 1-2 1, 24, 25 VIDI U REFERENCAMA)

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Makroamilazemija - bezazlena zabluda ili opasno neznanje? Su-časna gastroenterologija. 2006.; 32 (6): 93-9.

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. itd. Je li hiperamilazemija uvijek povezana s kroničnim pankreatitisom? Praktična medicina. 2011; 55(7): 157-9.

1. Siegenthaler W., ur. Diferencijalna dijagnoza u internoj medicini: od simptoma do dijagnoze. 1. englesko izdanje Stuttgart; New York: Thieme; 2007. godine.

2. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. Pankreasna hiperenzimemija: klinički značaj i dijagnostički pristup. JOP. 2005; 6(6): 536-51.

3. Warshaw A.L., Lee K.H. Makroamilazemija i druge kronične nespecifične hiperamilazemije: kemijske neobičnosti ili klinički entiteti? Am. J. Surg. 1978; 135 (4): 488-93.

4. Warshaw A.L., Hawboldt M.M. Zbunjujuća perzistentna hiperamilazemija, vjerojatno niti pankreasna niti patološka. Am. J. Surg. 1988; 155(3): 453-6.

5. Gullo L. Kronična nepatološka hiperamilazemija pankreasnog podrijetla. gastroenterologija. 1996.; 110 (6): 1905-8.

6. Gullo L. Benigna pankreasna hiperenzimemija. Kopati. LiverDis. 2007.; 39 (7): 698-702.

7. Gullo L., Ventrucci M., Barakat B., Migliori M., Tomassetti P., Pezzilli R. Učinak sekretina na enzime gušterače u serumu i na Wirsungov kanal kod kronične nepatološke hiperenzimske mije gušterače. pankreatologije. 2003; 3 (3): 191-4.

8. Gullo L. Obiteljska pankreasna hiperenzimemija. gušterača. 2000; 20 (2): 158-60.

9. Gullo L., Migliori M. Benigna pankreasna hiperenzimemija u djece. Eur. J. Pediatr. 2007.; 166(2): 125-9.

10. Tsianos E.B., Jalali M.T., Gowenlock A.H., Braganza J.M. Etnička "hiperamilazemija": pojašnjenje analizom izoamilaze. Clin. Chim. acta. 1982; 124(1): 13-21.

11. Gullo L. Dnevne varijacije enzima gušterače u serumu kod benigne hiperenzimemije gušterače. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007.; 5(1): 70-4.

12. Galassi E., Birtolo C., Migliori M., Bastagli L. et al. 5-godišnje iskustvo benigne hiperenzimemije gušterače. gušterača. 2014. 16. travnja.

13. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Casadei R., Campana D. et al. Kronična asimptomatska hiperenzimemija gušterače benigno je stanje samo u polovici slučajeva: prospektivna studija. skenirati J. Gastro-enterol. 2009.; 44 (7): 888-93.

14. Amodio A., Manfredi R., Katsotourchi A.M., Gabbrielli A. et al. Prospektivna procjena ispitanika s kroničnom asimptomatskom hiperenzimemijom gušterače. Am. J. Gastroenterol. 2012.; 107 (7): 1089-95.

15. Testoni P.A., Mariani A., Curioni S., Giussani A. et al. Abnormalnosti duktusa gušterače dokumentirane MRCP-om pojačanim sekretinom u asimptomatskih subjekata s kroničnom hiperenzimemijom gušterače. Am. J. Gastroenterol. 2009.; 104(7): 1780-6.

16. Donati F., Boraschi P., Gigoni R., Salemi S. et al. Sekretinom stimulirana MR kolangiopankreatografija u evaluaciji asimptomatskih bolesnika s nespecifičnom hiperenzimijom gušterače. Eur. J. Radiol. 2010.; 75(2): e38-44.

17. Gallucci F., Buono R., Ferrara L., Madrid E. et al. Kronična asimptomatska hiperamilazemija nepovezana s bolestima gušterače. Adv. Med. sci. 2010.; 55 (2): 143-5.

18. Bode C., Riederer J., Brauner B., Bode J. C. Makrolipazemija: rijedak uzrok trajno povišene serumske lipaze. Am. J. Gastroenterol. 1990.; 85 (4): 412-6.

19. Oita T., Yamashiro A., Mizutani F., Tamura A. et al. Istovremena prisutnost makroamilaze i makrolipaze u bolesnika s celijakijom. RinshoByori. 2003; 51 (10): 974-7.

20. Wilding P., Cooke W.T., Nicholson G.I. Amilaza vezana na globulin: uzrok trajno povišenih razina u serumu. Ann. intern. Med. 1964.; 60(6): 1053-9.

21. Berk J.E., Kizu H., Wilding P., Searcy R.L. Makroamilazemija: novootkriveni uzrok povišene aktivnosti amilaze u serumu. N. engl. J. Med. 1967.; 277(18): 941-6.

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Macroamy-lasemia: je li to bezazlena zabluda ili opasno neznanje? Suvremena gastroenterologija. 2006.; 32 (6): 93-9. (na ukrajinskom)

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. et al. Je li hiperamilazemija uvijek posljedica kroničnog pankreatitisa? Prakticheskaya Meditsina. 2011.; 55 (7): 157-9. (na engleskom)

24. Crook M.A. Hiperamilazemija: ne zaboravite nedijagnosticiran karcinom. Ann. Clin. Biochem. Objavljeno online prije tiska 5. studenog 2013., doi: 10.1177/0004563213510490

25. Mariani A. Kronična asimptomatska pankreasna hiperenzimemija: je li to benigna anomalija ili bolest? JOP. 2010.; 11 (2): 95-8.

Primljeno 25.05.14. Primljeno 25.05.14

Povećanje brzine sinteze enzima u stanicama.

Povećanje broja stanica koje sintetiziraju enzim.

Povećanje propusnosti staničnih membrana.

Nekroza (smrt) stanica.

Primjena enzima u medicini

Za screening dijagnostiku- selektivna ispitivanja.

Za dijagnosticiranje bolesti(asparaginska transaminaza - za dijagnostiku infarkta miokarda, alanin transaminaza - za dijagnostiku bolesti jetre).

Za diferencijalnu dijagnozu(kisela fosfataza - rak prostate, alkalne fosfataze - kost, metastaze raka).

Za liječenje bolesti:

a) nadomjesna terapija(za bolesti gastrointestinalnog trakta koriste se pepsin, pankreatin, festal, panzinorm, mezim-forte - to su hidrolitički enzimi; za pankreatitis se mogu koristiti inhibitori enzima);

b) liječiti bolesti i otklanjati patoloških procesa Enzimi se koriste za:

uništavanje mrtvog tkiva (u liječenju opeklina, čireva, apscesa - tripsin, kimotripsin, nukleaza);

ukapljivanje viskoznih sekreta u liječenju bronhitisa (tripsin, kimotripsin, bronholitin);

za zaglađivanje postoperativnih ožiljaka (proteaza, lidaza, nukleaza);

za uništavanje krvnih ugrušaka (streptokinaza, fibrinolizin).

Primjena enzima u stomatologiji: za liječenje karijesa, pulpitisa, parodontitisa, gingivitisa, aftoznog stomatitisa, oralnih čireva.

Enzimi se mogu koristiti samostalno (tablete, prašci, aerosoli, otopine) i na nosaču, tj. u imobiliziranom obliku (gelovi, masti, paste). Imobilizirani enzimi imaju produljeno djelovanje.

UVOD U METABOLIZAM. SREDIŠNJI METABOLIČKI PUTOVI.

Metabolizam - skup kemijskih reakcija koje se odvijaju u stanicama tijela od trenutka ulaska hranjivih tvari u tijelo do stvaranja krajnjih produkata metabolizma.

Metaboličke funkcije:

opskrba stanica kemijskom energijom;

pretvaranje molekula hrane u građevne blokove;

sastavljanje tih blokova staničnih komponenti (proteini, lipidi, nukleinske kiseline);

sinteza i razgradnja specijaliziranih bioloških molekula (hem, kolin).

metabolički put - slijed kemijskih transformacija tvari. Metabolički putovi su višefazni, međusobno povezani, regulirani, koordinirani u prostoru. One su linearne (razgradnja i sinteza glikogena, glikoliza itd.) i cikličke (ciklus trikarboksilnih kiselina, ornitinski ciklus):

P je primjer linearnog metaboličkog puta, gdje je S početni supstrat, P konačni proizvod, A, B, C, D su metaboliti (međuprodukti).

Nazivaju se enzimi (enzim), koji određuju brzinu cijelog procesa u cjeliniključ , kataliziraju ireverzibilne reakcije, imaju kvaternarnu strukturu i lako se reguliraju.

2 strane metabolizma

Katabolizam - proces cijepanja složenih molekula u jednostavnije, uz oslobađanje energije.

Anabolizam proces sinteze složene tvari od jednostavnijih, uz utrošak energije u obliku ATP-a.

Anabolizam i katabolizam su usko povezani:

na razinisupstrati (izvori ugljika)

na raziniizvori energije

katabolizam  ATP  anabolizam.

Nemoguća je izravna pretvorba kemijske energije supstrata u energiju visokoenergetskih veza ATP-a. Ovaj proces je podijeljen u dvije faze:

S  kemijska energija  ATP

Otpustite transformaciju

Razmotrite fazu 1 - oslobađanje energije na primjeru opće sheme katabolizma.

Krajnji proizvodi razmjene:

- nastalo deaminacijom;

CO- nastaje dekarboksilacijom;

O – nastaje oksidacijom vodika s kisikom u dišnom lancu (tkivno disanje).

Faza katabolizma nastupa u gastrointestinalni trakt a svodi se na reakcije hidrolize prehrambenih tvari. Kemijska energija se rasipa kao toplina.

 stadij (unutarstanični katabolizam) javlja se u citoplazme i mitohondrija. Kemijska energija se djelomično raspršuje u obliku topline, djelomično akumulira u obliku reduciranih oblika koenzima, a djelomično se pohranjuje u makroergičkim vezama ATP-a (fosforilacija supstrata).

 Završna faza katabolizam se odvija u mitohondrije a svodi na stvaranje krajnjih produkata izmjene CO2 i H2O. Kemijska energija se djelomično rasipa u obliku topline, 40-45% se pohranjuje u obliku ATP-a (oksidativna fosforilacija).