Opstetrička pinceta. Uvjeti potrebni za primjenu opstetričkih pinceta. Uvjeti za operaciju

Operacija primjene opstetričkih pinceta klasificira se kao porod. Porođajni zahvati su zahvati kojima se završava porod. Do isporuke putem prirodnih rodni kanal uključuju: ekstrakciju fetusa opstetričkim pincetama, vakuum ekstrakcijom, ekstrakciju fetusa za kraj zdjelice, operacije destrukcije fetusa.

Operacija primjene pinceta izuzetno je važna u porodništvu. Domaći opstetričari učinili su ogromnu količinu za razvoj i unapređenje ove operacije, posebno su detaljno razrađene indikacije za nju i definiranje uvjeta za njezinu provedbu, stvorene su vlastite vrste instrumenata, a neposredni i dugotrajni -proučeni su ishodi operacije za majku i dijete. Velika je i odgovorna uloga opstetričara u brzom zbrinjavanju rodilja u slučaju kompliciranog poroda. Posebno je velika tijekom operacije primjene opstetričkih pinceta. Stoga se među malobrojnim, ali vrlo važnim opstetričkim operacijama (ne računajući pluća), nedvojbeno ubraja operacija primjene opstetričkih pinceta. posebno mjesto kako u relativnoj učestalosti njegove uporabe u usporedbi s drugim opstetričkim operacijama, tako iu korisnim rezultatima koje ova operacija može dati svojom pravovremenom, vještom i pažljivom primjenom.

Namjena i djelovanje opstetričkih pinceta

U literaturi se najčešće raspravlja o sljedećim pitanjima:

1. jesu li opstetričke pincete namijenjene samo za glavu (uključujući i naknadnu) ili se mogu primijeniti na stražnjicu fetusa;
2. Je li dopušteno koristiti pincetu za prevladavanje razlike između veličine majčine zdjelice i glave fetusa, koristeći silu i, posebno, silu privlačenja ili kompresije glave žlicama;
3. kakva je priroda izvlačne sile pinceta;
4. je li dopušteno rotirati glavu pincetom oko svoje okomite ili vodoravne osi;
5. Imaju li pinceta dinamičko djelovanje;
6. treba pincetom rastegnuti meka tkiva porođajnog kanala, pripremajući ih za erupciju glave fetusa.

Prvo pitanje - o dopuštenosti primjene pinceta na stražnjicu - pozitivno je riješeno u domaćem porodništvu. Gotovo svi priručnici dopuštaju primjenu pinceta na stražnjicu, pod uvjetom da su potonje već čvrsto umetnute u ulaz male zdjelice i da je nemoguće staviti prst iza ingvinalnog nabora za ekstrakciju fetusa. Trakciju treba izvoditi pažljivo zbog lakoće klizanja pinceta.

O drugom pitanju - o prevladavanju nesklada između glave fetusa i zdjelice trudnice pomoću pinceta, domaći opstetričari imaju jednoglasno mišljenje. Pinceta nije namijenjena prevladavanju diskrepancije, a uska zdjelica sama po sebi nikada nije indikacija za operaciju. Treba napomenuti da je kompresija glave pincetom tijekom operacije neizbježna i predstavlja neizbježan nedostatak instrumenta. Davne 1901. godine u disertaciji A. L. Gelfera proučavane su promjene intrakranijalnog tlaka na leševima novorođenčadi kada je glava pincetom provučena kroz usku zdjelicu. Autor je zaključio da kada je glava provučena pincetom kroz normalnu zdjelicu, intrakranijalni tlak se povećao za 72-94 mm Hg. Umjetnost. Samo 1/3 slučajeva povećanog tlaka ovisi o kompresijskom djelovanju pinceta, a 1/3 - o kompresijskom djelovanju zidova zdjelice. Na pravi konjugat Na 10 cm intrakranijalni tlak porastao je na 150 mm, od čega se 1/3 javlja pincetom, s konjugatom od 9 cm intrakranijalni tlak dosegnuo je 200 mm, a na 8 cm čak 260 mm Hg. Umjetnost.

Najpotpunije opravdanje stava o prirodi izvlačne sile i mogućnosti primjene različiti tipovi rotacijska kretanja dao je N. N. Fenomenov. Trenutno postoji jasna odredba da su pincete namijenjene samo za vađenje fetusa, a ne za umjetnu promjenu položaja glave. U ovom slučaju, opstetričar prati pokrete glave i olakšava ih, kombinirajući translacijske i rotacijske pokrete glave, kao što se događa tijekom spontanog poroda. Dinamičko djelovanje pinceta izražava se u pojačanom radna aktivnost kod umetanja žlica pincetom, međutim to nije značajno.

Indikacije za primjenu opstetričkih pinceta

Indikacije za operaciju pincetom obično se dijele na indikacije za majku i fetus. U suvremenim smjernicama indikacije za primjenu opstetričkih pinceta su: akutni fetalni distres (patnja) i skraćenje druge menstruacije. Postoji značajna razlika u učestalosti pojedinih indikacija za operaciju. A. V. Lankowitz u svojoj monografiji "Operacija primjene opstetričkih pinceta" (1956.) ukazuje na to da ta razlika ostaje velika, čak i ako se ne pridržavate detalja podjele i kombinirate indikacije u skupine: indikacije od majke, od fetus i mješoviti. Dakle, indikacije od majke čine od 27,9 do 86,5%, a uključujući mješovite - od 63,5 do 96,6%. Indikacije od fetusa kreću se od 0 do 68,6%, a uključujući mješovite - od 12,7 do 72,1%. Mnogi autori uopće ne navode mješovite indikacije. Treba napomenuti da opća formulacija svjedočanstva koju je dao N. N. Fenomenov (1907.) izražava opću stvar koja je u osnovi pojedinačnog svjedočenja i pokriva cijeli niz pojedinih aspekata. Tako je N. N. Fenomenov dao sljedeće opća definicija indikacije za operativni zahvat: “Primjena pinceta indicirana je u svim onim slučajevima u kojima ako postoji potrebne uvjete za njihovu upotrebu, sile izbacivanja su nedovoljne da trenutno prekinu čin rođenja. I dalje: “Ako tijekom poroda nastupe okolnosti koje prijete majci ili plodu ili oboje zajedno, i ako se ta opasnost može otkloniti što bržim završetkom porođaja uz pomoć pinceta, tada je pinceta indicirana.” Indikacije za primjenu pinceta su opasno stanje porodilje i ploda, što zahtijeva, kao i kod operacije vađenja ploda, hitan završetak porođajnog čina.

To su: dekompenzirane srčane mane, ozbiljne bolesti pluća i bubrega, eklampsija, akutna infekcija praćena porastom tjelesne temperature, fetalna asfiksija. Osim ovih općih i za druge opstetričke operacije postoje posebne indikacije za kliješta.

1. Slabost rada. Učestalost ove indikacije je značajna. Pojava znakova kompresije mekih tkiva porođajnog kanala ili fetusa prisiljava se na operaciju, bez obzira na vrijeme tijekom kojeg je glava stajala u porođajnom kanalu. Međutim, čak i bez očiti znakovi kompresije glave fetusa i mekih tkiva porodilje, opstetričar, ako za to postoje uvjeti, može pribjeći operaciji nakon prosječno 2 sata.
2. Uska zdjelica. Opstetričaru pri vođenju poroda nije važna sama uska zdjelica, već odnos veličine i oblika zdjelice žene i glavice ploda. Treba spomenuti da dugo vremena svrha i djelovanje pinceta vidjela se u kompresiji glavice koja pomaže njenom provođenju kroz usku zdjelicu. Nakon toga, zahvaljujući radu domaćih autora, posebno N.N. Fenomenova, ovaj pogled na djelovanje pinceta je napušten. Autor je napisao: „Istupajući na ovim temeljima na najkategoričniji način protiv doktrine koja usku (ravnu) zdjelicu smatra indikacijom za pincetu, razumijem vrlo dobro, naravno, da će primjena pincete ipak i trebala uzeti mjesto s uskom zdjelicom, ali ne radi suženja, već zbog opće indikacije(slabljenje rada, itd.), u prisutnosti uvjeta potrebnih za pincetu. Nakon što je priroda uz pomoć odgovarajuće konfiguracije glavice izgladila ili gotovo izgladila prvobitni postojeći nesklad između zdjelice i porođajnog predmeta i kada je glavica već potpuno ili gotovo u potpunosti prošla suženo mjesto i za konačnom porodu potrebno je samo pojačati (oslabljenu) aktivnost potiskivanja, koju je moguće umjetno nadomjestiti, operacija stavljanja pinceta u ovom je slučaju sasvim odgovarajuća pomoć. Postoji ogromna i prilično očita razlika između ovog pogleda na pincetu i usku zdjelicu i gore navedenog. Dakle, po mom mišljenju, uska zdjelica sama po sebi nikako se ne može smatrati indikacijom za operaciju forcepsom. Uostalom, indikacija za opstetričke operacije uglavnom je uvijek ista - to je nemogućnost samovoljnog prekida porođaja bez opasnosti za majku i plod.”
3. Uskost i nefleksibilnost mekih tkiva porođajnog kanala i njihovo oštećenje - ove indikacije su izuzetno rijetke.
4. Neobični umetci za glavu. Neuobičajena insercija glavice ne može poslužiti kao indikacija za operaciju ako se radi o manifestaciji nesklada između zdjelice i glavice, a taj nesklad nije prevladan. Klešta se ne smiju koristiti za ispravljanje položaja glave.
5. Prijeteća i potpuna ruptura maternice. Trenutno samo N.A. Tsovyanov smatra hiperekstenziju donjeg segmenta maternice jednom od indikacija za primjenu pinceta. A. V. Lankowitz (1956.) smatra da ako je glavica u zdjeličnoj šupljini, ili još više na njenom izlazu, u takvim slučajevima carski rez nije izvediv, a žlice pincete ne mogu imati izravan kontakt s maternicom, jer cerviks se već pomaknuo iza glavice . Autor smatra da u takvoj situaciji i prijetnji rupture maternice postoji razlog za razmatranje operacije primjene abdominalnih i izlaznih pinceta prema indikacijama. Sasvim je očito da je odbijanje vaginalnog poroda u slučaju dijagnosticiranog puknuća maternice tijekom poroda jedino ispravno stajalište liječnika.
6. Krvarenje tijekom poroda indikacija je za operaciju pincetom samo u iznimnim slučajevima.
7. Eklampsija je vrlo često indikacija za operaciju forcepsom, od 2,8 do 46%.
8. Endometritis tijekom poroda. A. V. Lankowitz, na temelju promatranja 1000 poroda kompliciranih endometritisom, smatra da je operacija dopuštena samo ako su pokušaji ubrzanja poroda konzervativnim mjerama neuspješni ili ako se pojave neke druge ozbiljne indikacije na strani majke ili fetusa.
9. Bolesti kardiovaskularnog sustava - pitanje treba riješiti pojedinačno, uzimajući u obzir kliniku ekstragenitalne bolesti, zajedno s terapeutom.
10. Bolesti dišnog sustava – uzete u obzir funkcionalna procjena stanje žene u trudu s određivanjem očitanja funkcije vanjskog disanja.
11. Intrauterina fetalna asfiksija. Kada se pojave znakovi početne asfiksije koji se ne mogu kontrolirati konzervativno liječenje, naznačena je trenutna isporuka.

Uvjeti potrebni za primjenu opstetričkih pinceta

Za izvođenje operacije primjene pinceta potrebni su brojni uvjeti kako bi se osigurao povoljan ishod za majku i fetus:

1. Prisutnost glave u šupljini ili izlazu zdjelice. Ako je prisutno navedeno stanje, u pravilu su prisutna i sva ostala. Operacija primjene pinceta s visoko stojećom glavom odnosi se na tzv. visoke pincete i trenutno se ne koristi. Međutim, pod visokim pincetom opstetričari još uvijek podrazumijevaju potpuno razne operacije. Jedni pod visokim pincetama podrazumijevaju operaciju nanošenja istih na glavicu koja se uspostavlja kao veliki segment na ulazu u malu zdjelicu, ali još nije prošao terminalnu ravninu, drugi misle na operaciju kada se glavica pritisne na ulaz , a drugi - kada je glava pokretna. Pod visokim pincetom mislimo na takvu primjenu kada najveći segment glave, koji je čvrsto fiksiran na ulazu u malu zdjelicu, još nije stigao proći terminalnu ravninu. Uz to, sasvim ispravno primjećuje da određivanje visine glave u zdjelici nije tako jednostavno kao što se na prvi pogled čini. Nijedna od predloženih metoda za određivanje visine glave u zdjelici (izvođenje sakralne šupljine, stražnje površine pubisa, dosezanje promontorijuma itd.) ne može zahtijevati točnost, budući da se na ovo određivanje može utjecati razni faktori, naime: veličina glave, stupanj i oblik njegove konfiguracije, visina i deformacija zdjelice i niz drugih okolnosti koje se ne mogu uvijek uzeti u obzir.

Dakle, nije važna glava općenito, već njezin najveći opseg. U ovom slučaju najveći opseg glave ne prolazi uvijek u istom dijelu glave, već je povezan s osobitošću umetanja. Dakle, s okcipitalnim umetkom, najveći krug će proći kroz malu kosu dimenziju, s parijetalnom (anterocefaličkom) umetkom - kroz ravnu liniju, s frontalnim umetkom - kroz veliku kosu dimenziju, a s umetkom lica - kroz vertikalni. Međutim, kod svih ovih vrsta umetanja glave, bit će gotovo ispravno pretpostaviti da njegov najveći opseg prolazi na razini ušiju. Pomicanjem polušake dovoljno visoko (svi prsti osim palca) tijekom vaginalnog pregleda lako možete pronaći i uho i liniju innominata, koja čini granicu ulaza u zdjelicu. Stoga se preporuča prije operacije obaviti pregled s pola ruke, a ne s dva prsta, kako bi se došlo do uha i točno odredilo u kojoj se ravnini zdjelice nalazi najveći opseg glavice i kako je umetnuta.

Ispod su opcije za položaj glave u odnosu na ravnine zdjelice (Martiusov dijagram), koje treba uzeti u obzir prilikom primjene opstetričkih pinceta:

• opcija 1 - glava fetusa je iznad ulaza u zdjelicu, primjena pinceta je nemoguća;
• opcija 2 - glava fetusa je mali segment na ulazu u zdjelicu, primjena pinceta je kontraindicirana;
• opcija 3 - glava fetusa je veliki segment na ulazu u zdjelicu, primjena pinceta odgovara tehnici visokih pinceta. Trenutno se ova tehnika ne koristi, budući da postoje druge metode poroda (vakuumska ekstrakcija fetusa, operacija carski rez) daju povoljnije rezultate za plod;
• opcija 4 - glava fetusa u širokom dijelu zdjelične šupljine, mogu se primijeniti trbušne pincete, međutim, kirurška tehnika je vrlo složena i zahtijeva visokokvalificiranog opstetričara;
• opcija 5 - glava fetusa u uskom dijelu zdjelične šupljine, mogu se primijeniti trbušne pincete;
• opcija 6 - glava fetusa u ravnini izlaza iz zdjelice, najbolji položaj za primjenu opstetričkih pinceta tehnikom izlaznih pinceta.

Sasvim sporednu ulogu igra pitanje gdje se nalazi donji pol glave, jer će kod različitih umetanja donji pol glave biti smješten na različitim visinama; kod konfiguracije glave donji pol će biti niži. Velika važnost ima pokretljivost ili nepokretnost glave fetusa. Potpuna nepokretnost glave obično se javlja tek kada se njezin najveći opseg poklapa ili gotovo poklapa s ravninom ulaza.

1. Podudarnost veličina majčine zdjelice i glave fetusa.
2. Prosječna veličina glave, odnosno glava fetusa ne smije biti ni prevelika ni premala.
3. Tipično umetanje glavice - pinceta se koristi za vađenje ploda, te se stoga ne smije koristiti za promjenu položaja glavice.
4. Potpuno otvaranje ždrijela maternice, kada se rubovi ždrijela posvuda pomiču iza glave.
5. Puknuta amnionska vrećica je apsolutno neophodan uvjet.
6. Živo voće.
7. Točno poznavanje mjesta prezentirajućeg dijela, položaja, uključujući stupanj asinklitičnosti.
8. Donji pol glave je ravan ishijalne bodlje. Treba napomenuti da izraženi porođajni tumor može prikriti pravi položaj glave.
9. Dovoljne dimenzije izlaza zdjelice - lin. intertubero više od 8 cm.
10. Dovoljna epiziotomija.
11. Adekvatna anestezija (pudendalna paracervikalna, itd.).
12. Pražnjenje Mjehur.

Ne zadržavajući se na tehnici primjene opstetričkih pinceta, koja je obrađena u svim priručnicima, valja se zadržati na pozitivnim i negativne bodove prilikom primjene pinceta i za majku i za fetus. Trenutno, međutim, postoje izolirani radovi o usporednoj procjeni uporabe opstetričkih pinceta i vakuum ekstraktora.

Modeli opstetričkih pinceta

Forceps je opstetrički instrument kojim se živi, ​​donošeni ili skoro donošeni plod vadi iz porođajnog kanala za glavicu.

Ima ih preko 600 razni modeli opstetričke pincete (francuski, engleski, njemački, ruski). Razlikuju se uglavnom u strukturi žlica za kliješta i brave. Levre pincete (francuski) imaju duge čeljusti koje se presijecaju i krutu bravu. Nägele pinceta (njemački) - kratke čeljusti koje se križaju, bravica nalikuje škarama: na lijevoj žlici je šipka u obliku kapice, na desnoj je urez koji pristaje na šipku. Lazarevičeve pincete (ruski) imaju žlice koje se ne križaju (paralelne) samo sa zakrivljenošću glave i pomičnim zatvaračem.

U U zadnje vrijeme Većina opstetričara koristi pincetu modela Simpson-Fenomenov (engleski): žlice koje se križaju imaju dvije zakrivljenosti - glavu i zdjelicu, brava je polupomična, a na ručki pincete nalaze se bočne izbočine - Bush kuke.

Opća pravila za primjenu opstetričkih pinceta

Za izvođenje operacije porodilja se postavlja na Rakhmanov krevet u položaj za vaginalne operacije. Prije operacije radi se kateterizacija mokraćnog mjehura i obrada vanjskih spolnih organa. Operacija primjene opstetričkih pinceta izvodi se pod opća anestezija ili epiduralnu anesteziju.Epiziotomija se obično izvodi prije operacije.

Glavne točke operacije primjene opstetričkih pinceta su uvođenje žlica pinceta, zatvaranje pinceta, izvođenje trakcija (probnih i radnih), uklanjanje pinceta.

Glavne temeljne točke koje treba promatrati prilikom primjene opstetričkih pinceta diktiraju trostruka pravila.

1. Prvo trostruko zavijanje odnosi se na umetanje čeljusti (žlica) pincete. U spolni trakt se uvode odvojeno: prvi uvodi lijevu žlicu lijevom rukom u lijevu polovicu zdjelice („tri lijeve“) pod kontrolom desne ruke, drugi uvodi desnu žlicu desna ruka u desnu polovicu zdjelice (“tri na desno”) pod kontrolom lijeve ruke.
2. Drugo trostruko pravilo je da se pri zatvaranju pinceta moraju poklapati os pincete, os glave i žičane osi zdjelice („tri osi“). Da biste to učinili, pincetu treba primijeniti tako da su vrhovi žlica okrenuti prema žičanom vrhu glave fetusa, uhvatite glavu po najvećem opsegu, a žičani vrh glave je u ravnini osi ploda. pinceta. Na ispravna primjena pinceta ušima plod se stavlja između žlica štipaljki.
3. Treće trostruko pravilo prikazuje smjer trakcije pri izvlačenju glave pincetom, ovisno o položaju glave (“tri položaja - tri trakcije”). U prvom položaju glava fetusa nalazi se kao veliki segment u ravnini ulaza u malu zdjelicu, dok je trakcija usmjerena odozgo prema dolje (na prstima cipela opstetričara koji sjedi). Uklanjanje glave fetusa, koja se nalazi na ulazu u zdjelicu, pomoću opstetričkih pinceta (visokih pinceta) trenutno se ne koristi. U drugom položaju glava fetusa je u zdjeličnoj šupljini (kavitarna pinceta), dok se trakcija izvodi paralelno s vodoravnom linijom (u smjeru koljena opstetričara koji sjedi). U trećem položaju glava je u ravnini izlaza iz male zdjelice (izlazna pinceta), trakcija je usmjerena odozdo prema gore (na licu i u Posljednji trenutak- u smjeru čela opstetričara koji sjedi).

Tehnika primjene opstetričkih pinceta

Izlazna pinceta se nanosi na glavu fetusa, koja se nalazi u ravnini izlaza iz zdjelice. U ovom slučaju, pometeni šav se nalazi u izravnoj dimenziji izlazne ravnine, a pinceta se primjenjuje u poprečnoj dimenziji te ravnine.

Umetanje žlica pinceta provodi se prema prvom trostrukom pravilu, zatvaranje pinceta prema drugom trostrukom pravilu. Žlice hvataljki su zatvorene samo ako su pravilno postavljene. Ako žlice ne leže u istoj ravnini, tada se pritiskom na kuke žlice moraju okrenuti u jednu ravninu i zatvoriti. Ako je nemoguće zatvoriti hvataljke, žlice treba izvaditi i ponovno primijeniti hvataljke.

Nakon zatvaranja kralježnice izvodi se trakcija. Prvo, da provjerim ispravnu primjenu pinceta, izvodim! probna trakcija. Da biste to učinili, uhvatite dršku kliješta odozgo desnom rukom tako da vaš indeks i srednji prsti desne ruke ležale su na Bushovim kukama. Lijeva ruka je položena na desnu tako da kažiprst dotaknuo glavu fetusa. Ako su pinceta ispravno primijenjena, tada se prilikom izvođenja probne trakcije glava pomiče iza pincete.

Ako se pinceta nepravilno postavi, kažiprst se zajedno s pincetom odmakne od glave fetusa (klizenje pincete). Razlikuju se vertikalno i horizontalno skliznuće.Kod vertikalnog skliznuća vrhovi žlica pincete se razilaze, klize uz glavicu i izlaze iz genitalnog trakta.Kod horizontalne skliznuća pinceta klizi iz glava prema gore (prema maternici) ili natrag (prema sakrumu). Takvo proklizavanje moguće je samo uz visoko podignutu glavu. Na prvi znak klizanja pincete, operaciju treba odmah prekinuti, žlice pincete izvaditi i ponovno umetnuti.

Radne trakcije (same trakcije) izvode se nakon što se uvjere u uspješnost probne trakcije. Desna ruka ostaje na kliještima, a lijeva ruka pokriva ručke kliješta odozdo. Smjer trakcije odgovara trećem trostrukom pravilu - prvo na licu, zatim na čelu opstetričara koji sjedi. Sila vuče nalikuje guranju - postupno se povećava i postupno slabi. Kao i potuti, trakcija se izvodi s pauzama, tijekom kojih je korisno opustiti pincetu kako bi se izbjegla pretjerana kompresija glave.

Nakon što se fetalni zatiljak pojavi iznad perineuma, opstetričar treba stati sa strane trudnice, rukama uhvatiti ručke pincete i usmjeriti trakciju prema gore. Nakon što je glavica izrasla, trakcija se jednom rukom izvodi prema gore, a drugom se podupire perineum.

Nakon ekstrakcije najvećeg opsega glave fetusa, pinceta se uklanja obrnutim redoslijedom (prvo desna žlica, zatim lijeva). Nakon toga se rukom uklanjaju glava i ramena fetusa.

Tehnika primjene izlaznih (tipičnih) opstetričkih pinceta za stražnji prikaz okcipitalne prezentacije

Gledano sa stražnje strane okcipitalna prezentacija pincete se primjenjuju na isti način kao i za pogled sprijeda, međutim, priroda vuče u ovom slučaju je drugačija. Prve trakcije se usmjeravaju strmo prema dolje dok se područje velikog fontanela ne dovede ispod pubične simfize, zatim se krunica izvlači trakcijom prema gore.

Nakon što se stražnji dio glave pojavi iznad perineuma, ručke pincete se spuštaju prema dolje, glava fetusa se savija i njen prednji dio se pojavljuje u genitalnom prorezu.

Tehnika primjene abdominalnih (atipičnih) opstetričkih pinceta

Trbušne pincete se nanose na glavu fetusa koja se nalazi u zdjeličnoj šupljini. U ovom slučaju, pometeni šav se nalazi u jednoj od kosih dimenzija (desno ili lijevo) zdjelice, pinceta se primjenjuje u suprotnoj kosoj dimenziji ove ravnine. U prvom položaju (šav u obliku strelice u desnoj kosoj dimenziji), pinceta se primjenjuje u lijevoj kosoj dimenziji, u drugom položaju (šav u obliku strelice u lijevoj kosoj dimenziji) - u desnoj kosoj dimenziji (Sl. 109).

Umetanje žličica pincete provodi se prema prvom trostrukom pravilu („tri lijevo, tri desno“), ali da bi žlice pincete pristajale u kosi obim zdjelice, jedna od žlica mora biti pomaknut prema gore (prema maternici). Žlica koja se ne pomiče nakon umetanja u šupljinu zdjelice naziva se fiksnom. Žlica, pomaknuta prema maternici, naziva se lutanjem. U svakom pojedinačnom slučaju, ovisno o mjestu sagitalnog šava, fiksirati će se desna ili lijeva žlica. U prvom položaju (šav u obliku strelice u desnoj kosoj veličini), fiksna žlica će biti lijeva, u drugom položaju (šav u obliku strelice u lijevoj kosoj veličini) - desna.

Zatvaranje pincete, test i radna trakcija provode se prema gore opisanim pravilima.

Osim komplikacija povezanih s nepravilnom kirurškom tehnikom, može doći do puknuća međice, rodnice, velikih i malih usana te područja klitorisa. U postporođajnom razdoblju može doći do smetnji u mokrenju i defekaciji.

Operacija također može biti traumatična za fetus: oštećenje mekih tkiva glave, kefalohematom, krvarenje u mrežnici, kršenje cerebralna cirkulacija, ozljeda kostiju lubanje.

Operacija primjene opstetričkih pinceta do danas je prilično traumatična metoda. operativni porod kroz prirodni porodni kanal. Ishod poroda za fetus uvelike ovisi o njegovoj tjelesnoj težini, visini glave, položaju glave, trajanju operacije, stručnosti liječnika, stanju fetusa na početku operacije i kvaliteti neonatalne skrbi. .

• oštećenje mekog tkiva;
• krvarenja u mozgu i lubanjskoj šupljini;
• asfiksija;
• rijetke ozljede kostiju lubanje, očiju, živaca, ključne kosti itd.

Nije bilo povećanja perinatalnog morbiditeta ili mortaliteta s izlazom pincetom. U vezi trbušna pinceta i do danas je pitanje ostalo ne sasvim jasno. Neki autori smatraju da je smanjenje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta povezano s više široku upotrebu Operacije carskog reza i opstetričke pincete nude se samo za teške porode.

Zaključno, možemo s pravom reći da ni ruska kliješta - najnaprednija od svih vrsta ovog instrumenta - ne predstavljaju potpuno siguran alat i ne smiju se koristiti bez dovoljno razloga.

Opstetričar može ići tim jedinim ispravnim putem samo uz dobru organizaciju opstetričke skrbi, kreativno razvijanje baštine ruske opstetričke škole, stalno usavršavanje znanja i iskustva, promišljeno klinička procjena cijelo tijelo žene koja rađa. Poteškoće na tom putu nisu male, ali su sasvim savladive.

Tijekom posljednja tri stoljeća, medicinski i javno mišljenje o upotrebi opstetričkih pinceta bila su suprotna, ali ne tako kategorična kao gore navedena stajališta. Međutim, ako bi se ukinula uporaba opstetričkih pinceta, tada bi 5-25% porodilja koje su rodile ovom metodom imale dvije mogućnosti: carski rez ili, kao prije izuma pinceta, drugi porod unutar roka. dugi sati ili čak danima.

Tijekom posljednja tri stoljeća predloženo je više od 700 vrsta, a nastavljaju se izmišljati nove. Obično se u kliničkoj praksi koriste Simpson pincete, kao i slične Neville-Barnes, Ferguson i Tucker-McLane pincete s tanjurastim žlicama. Klješta se sastoje od dva kraka, desnog i lijevog, od kojih svaki uključuje žlicu, bravicu i dršku. Glavna zakrivljenost žlice, konkavna iznutra i konveksna izvana, odgovara obliku glave fetusa, a zdjelična zakrivljenost izražena je u savijanju žlica u obliku luka, što odgovara zakrivljenosti. majčinog porođajnog kanala. Ogranci kliješta zatvaraju se u području brave i ručki. Pincete dizajnirane za rotaciju (najčešće Kielland pincete) odlikuju se izraženom cefalnom zakrivljenošću i slabo izraženom zdjeličnom zakrivljenošću žlica. Ovaj uređaj omogućuje rotaciju u zdjeličnoj šupljini i smanjuje rizik od traume majčinih tkiva, jer smanjuje luk rotacije zbog sužavanja vrhova žlica. Kod primjene rotirajućih pinceta često se susrećemo s asinklitičkim umetanjem, zbog čega ove pincete imaju klizno zaključavanje. Svaki opstetričar preferira vlastiti model pincete, ovisno o svojim vještinama i svjesnosti. U kliničkoj praksi, opstetričar treba poznavati dvije vrste - klasične Simpson pincete i Kiellandove rotacijske pincete. Detaljnije informacije o strukturi različite vrste pincete mogu se naći u literaturi, čiji je popis dan na kraju ovog poglavlja.

Klasična akušerska pinceta

Nakon što su utvrđene indikacije za uporabu opstetričkih pinceta i obavljene preliminarne pripreme, pacijentica se postavlja u litotomijski položaj s odgovarajućom potporom za noge. Žlice pincete su dizajnirane na takav način da kada se postave u šupljinu zdjelice u poprečnom položaju, održavaju amplitudu sigurnog kretanja od 45 u svakom smjeru od izvorne: granice su iliopubična eminencija i sakroilijačna spojnica. Primjena pinceta treba se izvesti na sljedeći način: žlica pincete se stavlja na glavu djeteta u području između očnih duplji i ušiju. Ovakav raspored žlica je biparijetalan i bimalaran, tj. postavljaju se na tjemenu i zigomatičnu kost, a pritisak na glavu je raspoređen tako da ga ne doživljavaju najosjetljiviji dijelovi lubanje. Ako je primjena žlica pincete asimetrična, na primjer na području obrve i mastoidnog nastavka, naknadni pritisak tijekom trakcije također se raspoređuje asimetrično - povećava se pritisak na falciformne nastavke malog mozga i tentorij malog mozga. , što dovodi do povećanog rizika od intrakranijalnog hematoma.

Kada se točno utvrdi pogled i položaj glave fetusa, npr. prednji pogled na zatiljnu prezentaciju, prvi ili drugi položaj, obje grane pincete se uzmu u ruke i sklope ispred perineuma pacijenta u takav kao da ga stavljate na glavu fetusa. Lijevom rukom uzima se lijeva grana opstetričke pincete, uvodi se s lijeve strane i postavlja ispred lijevog uha fetusa. Tijekom ove radnje, prsti desne ruke umetnuti su u vaginu i palac lijeva ruka počiva na lijevoj grani pincete. Drška lijeve grane pincete drži se u lijevoj ruci, zatim se lučno okreće, a prstima desne ruke vodi žlice pincete u željeni položaj. Zatim se ruke mijenjaju i provodi se postupak umetanja desne žlice. Većina klasičnih pinceta ima " engleski dvorac“, u kojoj desna grana ulazi u lijevu. Dakle, nema potrebe manipulirati dijelovima pincete odvojeno jedan od drugog, jer povezani su. Za prvi ili drugi položaj s prednjim pogledom na okcipitalnu prezentaciju, način primjene pinceta je isti, ali se mora uzeti u obzir mjesto glave. Primjena žlica pinceta na glavu i zatvaranje brave treba biti učinjeno bez napora. Ako se pojave bilo kakve poteškoće prilikom umetanja žlica ili zatvaranja grana pincete u bravu, trebali biste stati i još jednom provjeriti položaj glave fetusa.

Ako se grane hvataljki zatvaraju u bravu bez poteškoća, trebali biste provjeriti pravilno postavljanje žlica hvataljki na sljedeće načine:

• mala fontanela treba biti smještena na sredini udaljenosti između žlica pinceta, linije lambdoidnog šava trebaju biti jednako udaljene od žlica pincete;
• mala fontanela treba biti na udaljenosti jednakoj širini jednog prsta od površine pinceta u području brave. Ako se mali fontanel nalazi dalje od navedene površine, tada će trakcija dovesti do produženja glave, a ona će svojom velikom veličinom proći kroz rodni kanal;
• šav u obliku strelice trebao bi biti okomit na površinu za zaključavanje pincete duž cijele duljine. Položaj površine za zaključavanje pinceta koso u odnosu na sagitalni šav znači da se žlice pincete primjenjuju asimetrično, bliže područjima obrva i mastoidnog procesa;
• opipljivi dijelovi otvora ladica za pincetu trebaju biti jednaki s obje strane. Kada se pinceta pravilno postavi, rupice na žlicama se gotovo ne bi smjele napipati, a između njih i glave ne smije proći više od jednog prsta.

Ako nisu ispunjeni svi ovi uvjeti, preklapanje se mora ispraviti ili ponoviti.

Dovoljna sila stezanja kliješta ostaje jedan od najvažnijih aspekata. U ovom slučaju, lakše je postići potrebnu silu kompresije na žlicama postavljanjem prstiju što je moguće bliže području zaključavanja hvataljki, dalje od kraja ručki. Kažiprst i srednji prst se drže zajedno, a druga ruka je stavljena u bravu, što pomaže pri vučenju prema dolje (Payo manevar). Potrebno je osigurati da takve trakcije odgovaraju žičanoj osi zdjelice i ne vrše pritisak na stidnu kost.

Trakcije treba provoditi tijekom kontrakcije, kombinirajući ih s potiskom, te uz njihovu pomoć pomicati glavu duž žičane osi zdjelice - Carusova krivina. Prilikom izvođenja trakcije, opstetričar može stajati ili sjediti, ruke bi mu trebale biti savijene u laktovima. Teško je opisati koliko jaka trakcija treba biti, ali manje jaka efektivna trakcija je bolja. Nedavna studija koristila je izometrijsko određivanje vučne sile. Pokazalo se da mlade opstetričare treba osposobiti za izvođenje trakcije s „idealnom“ silom od 14-20 kg. Tjelesno razvijeni opstetričari oba spola sposobni su primijeniti značajne i ne uvijek potrebne sile pri primjeni opstetričkih pinceta. Osnovno načelo je da treba postojati trakcija umjerena snaga i meke, osim toga, potrebno je procijeniti njihovu učinkovitost. Rezultat trakcije zajedno s guranjem je spuštanje i rađanje glavice fetusa. Zapravo, nakon prve trakcije postaje jasno ide li prema dolje. U slučajevima mehaničkih prepreka prolazu glavice, tijekom prve trakcije javlja se vrlo jasan osjet, čija prisutnost znači da treba odustati od daljnjih pokušaja dovršetka poroda pomoću opstetričkih pinceta.

Kada se glava spusti do perineuma i stražnji dio glave prolazi ispod stidne simfize, smjer trakcije treba postupno mijenjati prema naprijed i prema gore pod kutom od približno 45°. Kada je glava fetusa usađena, grane pincete se podignu pod kutom od 75°, jednom rukom počinje se pridržavati perineum ili, ako je potrebno, izvodi se epiziotomija. Kad je glava fetusa skoro rođena, žlice pincete se mogu ukloniti ponavljanjem obrnuti redoslijed radnje koje se izvode kada se primjenjuju. Obično se prva uklanja desna žlica pincete. Ako je potrebno previše sile za uklanjanje ladica, možete nježno pospješiti rađanje glavice pincetom.

Ako je sagitalni šav u desnoj ili lijevoj kosoj veličini, tada je nakon pravilne primjene žlica pincete potrebno postupno i pažljivo, bez trakcije, rotirati glavu za 45 stupnjeva prema središnjoj liniji. To se može učiniti tako da se ručke pincete lagano podignu i polagano okreću u luku, omogućujući majčinim mekim tkivima da se prilagode promjeni položaja glave fetusa. Nakon okretanja glave, trebate ponovno provjeriti jesu li žlice hvataljke pravilno postavljene, jer mogli bi skliznuti.

Opstetričke pincete - dizajnirane za vađenje živog fetusa glavom u strogom skladu s prirodnim biomehanizmom poroda.

Učestalost uporabe opstetričkih pinceta u suvremenom porodništvu je 1%.

Razlikuju se sljedeće vrste opstetričkih pinceta: a) Simpsonove pincete - koriste se za trakciju u prednjoj okcipitalnoj prezentaciji; b) Tooker-McLean pinceta - koristi se za rotaciju sa stražnje slike zatiljne prezentacije na prednju sliku zatiljne prezentacije i ekstrakciju fetusa; c) pinceta Kielland i Barton - s poprečnim rasporedom sagitalne suture za rotaciju prema prednjem pogledu okcipitalne prezentacije; d) Piper pinceta - dizajnirana za odstranjivanje glave tijekom predstražnice.

Uređaj opstetričkih pinceta. Pinceta ima 2 žlice (grane), od kojih se svaka sastoji od tri dijela - same žlice (koja hvata glavicu fetusa, fenestrirana je, duljina prozora 11 cm, širina 5 cm); dio dvorca; drška (šuplja, vanjska strana drške je valovita). Na vani od hvataljki, u blizini brave, nalaze se izbočine, kukice, koje pri preklapanju hvataljki trebaju biti okrenute u različitim smjerovima, tj. bočno, i ležati u istoj ravnini. Većina modela pinceta ima dvije zakrivljenosti - glavu (izračunato za opseg glave) i zdjelicu (prolazi duž ruba žlice, zakrivljenost duž ravnine zdjelice). Krajevi presavijenih žlica se ne dodiruju, udaljenost između njih je 2-2,5 cm.Cefalna zakrivljenost u presavijenim kliještima je 8 cm, zakrivljenost zdjelice je 7,5 cm; najveća širina žlica nije veća od 4-4,5 cm; duljina - do 40 cm; težina - do 750 g.

Indikacije za primjenu opstetričkih pinceta:

1. Indikacije rodilje: slabost trudova nepodložna medikamentoznoj terapiji, umor; slabost guranja; krvarenje iz maternice na kraju prve i druge faze rada; kontraindikacije za guranje (teška gestoza; ekstragenitalna patologija - kardiovaskularna, bubrežna, visoka miopija itd.; grozničavi uvjeti i intoksikacija); teški oblici neuropsihijatrijski poremećaji; korioamnionitis tijekom poroda, ako se ne očekuje da će trudovi završiti unutar sljedeća 1 do 2 sata.

2. Indikacije s fetusa: akutna intrauterina hipoksija fetusa; gubitak petlji pupkovine; opasnost od traume rođenja.

Kontraindikacije za primjenu opstetričkih pinceta: mrtvi fetus; hidrocefalus ili mikrocefalija; anatomski (II - III stupanj stručne spreme suženje) i klinički uska zdjelica; vrlo prerano rođeni fetus; nepotpuno otvaranje otvora maternice; frontalna prezentacija i prednji tip prezentacije lica; pritiskanje glave ili pozicioniranje glave malim ili velikim segmentom na ulazu u zdjelicu; prijeteća ili početna ruptura maternice; zadačna prezentacija fetus

Uvjeti za primjenu opstetričkih pinceta:

1. Potpuno otvaranje osa maternice.

2. Otvorena amnionska vrećica.

3. Prazan mjehur.

4. Glavasta prezentacija i prisutnost glavice u šupljini ili izlazu iz male zdjelice.

5. Podudarnost veličine glave fetusa s veličinom majčine zdjelice.

6. Prosječna veličina glave.

7. Živo voće.

Komplikacije nakon primjene opstetričkih pinceta:

1. Za majku: oštećenje mekog porođajnog kanala; ruptura simfize pubis; oštećenje korijena ishijadični živac praćeno paralizom donjih udova; krvarenje; ruptura maternice; stvaranje vaginalno-vezikalne fistule.

2. Za fetus: oštećenje mekih dijelova glave sa stvaranjem hematoma, pareza. facijalni živac, oštećenje oka; oštećenje kostiju - udubljenje, prijelomi, odvajanje okcipitalne kosti od baze lubanje; kompresija mozga; krvarenja u lubanjsku šupljinu.

3. Postporođajne zarazne komplikacije.

Tri trostruka pravila za primjenu opstetričkih pinceta:

1. O redoslijedu umetanja pinceta:

lijeva se žlica uvlači lijevom rukom u lijevu polovicu zdjelice rodilje („tri s lijeve strane”), pod kontrolom desne ruke;

desna žlica se uvlači desnom rukom u desnu polovicu zdjelice pod kontrolom lijeve ruke (“tri udesno”).

2. Orijentacija žlica na glavi fetusa s primijenjenim pincetom:

vrhovi žlica hvataljki trebaju biti okrenuti prema vrhu žice;

pinceta bi trebala uhvatiti parijetalne kvržice fetusa;

žičana točka glave treba ležati u ravnini pincete.

u ravnini ulaska - koso prema dolje, prema nožnim prstima opstetričara koji sjedi;

u šupljini zdjelice - vodoravno, na koljenima opstetričara koji sjedi;

u izlaznoj ravnini - odozdo prema gore, na lice opstetričara koji sjedi.

Trenuci operacije primjene opstetričkih pinceta:

1. Umetanje pinceta žlica. Izvodi se nakon vaginalnog pregleda. Prva se umetne lijeva žlica pincete. Stojeći, liječnik uvodi četiri prsta desne ruke (poluruke) u rodnicu u lijevu polovicu zdjelice, odvajajući glavicu ploda od mekih tkiva porođajnog kanala. Palac ostaje izvana. Uzimajući lijevu granu pincete lijevom rukom, ručka se pomiče na desnu stranu, postavljajući je gotovo paralelno s desnim ingvinalnim naborom. Vrh žlice pritisne se na dlan umetnut u rodnicu šake, tako da se donji rub žlice nalazi na četvrtom prstu i naliježe na abducirani palac. Zatim se pažljivo, bez ikakvog napora, žlica pomiče između dlana i glavice ploda duboko u porođajni kanal, stavljajući donji rub između trećeg i četvrtog prsta desne ruke i oslanjajući se na savijeni palac. U ovom slučaju, putanja kretanja kraja ručke trebala bi biti luk. Pomicanje žlice u dubinu porođajnog kanala treba učiniti zahvaljujući vlastitoj gravitaciji instrumenta i guranjem donjeg ruba žlice 1 prstom desne ruke. Poluruka, smještena u porođajnom kanalu, ruka je vodiča i kontrolira pravilan smjer i položaj žlice. Uz njegovu pomoć, opstetričar pazi da vrh žlice nije usmjeren u forniks, na bočnu stijenku rodnice i da ne zahvati rub cerviksa. Nakon umetanja lijeve žlice, ona se predaje pomoćniku kako bi se izbjeglo pomicanje. Zatim, pod kontrolom lijeve ruke, opstetričar desnom rukom uvodi desnu granu u desnu polovicu zdjelice na isti način kao lijevu granu.

2. Zatvaranje brave kliješta. Za zatvaranje kliješta, svaka ručka se hvata istom rukom tako da se prvi prsti ruku nalaze na Bush kukama. Nakon toga se ručke spoje i hvataljke se lako zatvore. Ispravno postavljena pinceta leži preko sagitalne suture, koja zauzima srednji položaj između žlica. Elementi brave i kuke za držanje moraju biti smješteni na istoj razini.

3. Ispitajte trakciju. Ovaj potreban trenutak omogućuje vam da osigurate da su pincete pravilno postavljene i da nema opasnosti od njihovog klizanja. Zahtijeva poseban položaj ruku opstetričara. Da bi to učinio, liječnik desnom rukom pokriva ručke pinceta odozgo tako da kažiprst i srednji prst leže na kukama. Lijevu ruku stavlja na stražnju površinu desne, a ispruženi srednji prst trebao bi dotaknuti glavu fetusa u području vodeće točke. Ako su pinceta pravilno postavljena na glavicu fetusa, tada će tijekom testne trakcije vrh prsta uvijek biti u kontaktu s fetalnom glavom. U protivnom se odmakne od glave, što znači da pinceta nije pravilno postavljena i na kraju će skliznuti. U tom slučaju pinceta se mora ponovno primijeniti.

4. Stvarna trakcija za vađenje fetusa. Nakon probne trakcije, uvjerivši se da su pincete pravilno primijenjene, započinju vlastitu trakciju. Potezanje glave fetusa pincetom treba imitirati prirodne kontrakcije. Da biste to učinili trebali biste:

oponašajte kontrakciju u smislu snage: započnite trakcije ne oštro, već sa slabim povlačenjem, postupno ih pojačavajući i ponovno slabeći prema kraju kontrakcije;

Prilikom izvođenja trakcije nemojte razvijati pretjeranu silu naginjanjem trupa unatrag ili oslanjanjem stopala na rub stola. Laktovi opstetričara trebaju biti pritisnuti uz tijelo, što sprječava razvoj prekomjerne sile pri uklanjanju glave;

Između poteza potrebno je napraviti pauzu od 0,5-1 minuta. Nakon 4-5 trakcija kliješta se otvore 1-2 minute kako bi se smanjio pritisak na glavu;

pokušajte trakciju izvoditi istovremeno s kontrakcijama, čime jačate prirodne sile izgona. Ako se operacija izvodi bez anestezije, trudnica mora biti prisiljena gurati tijekom trakcije.

Ljuljanje, rotiranje, pokreti poput njihala su neprihvatljivi

5. Uklanjanje pincete. Za uklanjanje pinceta, svaka ručka se uzima istom rukom, žlice se otvaraju i uklanjaju obrnutim redoslijedom: prva je desna žlica, s ručkom odnesenom na preponski nabor, druga je lijeva žlica, njezina drška uzima se na desni preponski nabor.

1. Glava je pokretna iznad ulaza u zdjelicu, pri vanjskom pregledu se pomiče.

2. Glava je lagano pritisnuta na ulaz u malu zdjelicu - to znači da je kod vanjskog pregleda nepomična, a kod rodničkog pregleda odgurnuta.

3. Glava je pritisnuta u malu zdjelicu - to je norma u odsutnosti trudova kod prvorotkinja.

4. Glavica je mali segment na ulazu u malu zdjelicu, manji dio glavice prošao je ravninu ulaza.

5. Glava je veliki segment na ulazu u malu zdjelicu, većina glave su prošle ulaznu ravninu.

6. Glava u zdjeličnoj šupljini:

a) u širem dijelu zdjelične šupljine b) u uskom dijelu zdjelične šupljine.

7. Glava u izlaznoj šupljini.

Poprečni i kosi položaj fetusa. Uzroci, dijagnoza, opstetrička taktika.

Transverzalni položaj je klinička situacija u kojoj os fetusa siječe os maternice pod pravim kutom.

Kosi položaj je klinička situacija u kojoj os fetusa prelazi os maternice ispod oštar kut. U ovom slučaju, donji dio fetusa nalazi se u jednoj od ilijačnih fosa velike zdjelice. Kosi položaj je prijelazno stanje: tijekom poroda prelazi u uzdužni ili poprečni.

Etiološki čimbenici:

a) Pretjerana pokretljivost ploda: kod polihidramnija, višeplodne trudnoće (drugi plod), kod pothranjenosti ili nedonoščadi, kod mlohavosti prednjih mišića. trbušni zid kod višerotkinja.

b) Ograničena pokretljivost ploda: s oligohidramnijem; veliko voće; višestruko rođenje; u prisutnosti fibroida maternice, deformirajući šupljinu maternice; s povećanim tonusom maternice, s prijetnjom pobačaja, u prisutnosti kratke pupkovine.

c) Zapreka za umetanje glavice: placenta previa, uska zdjelica, prisutnost mioma maternice u donjem segmentu maternice.

d) Anomalije maternice: dvoroga maternica, sedlasta maternica, septum u maternici.

e) Anomalije razvoja fetusa: hidrocefalus, anencefalija.

Dijagnostika.

1. Ispitivanje abdomena. Oblik maternice je izdužen u poprečnoj veličini. Opseg trbuha uvijek prelazi normu za razdoblje trudnoće u kojem se pregled provodi, a visina fundusa maternice uvijek je manja od norme.

2. Palpacija. Nema velikog dijela u fundusu maternice, veliki dijelovi nalaze se u bočnim dijelovima maternice (okrugli gusti s jedne strane, mekani s druge), predstojeći dio nije određen. Fetalni otkucaji srca najbolje se čuju u području pupka.

Položaj fetusa određuje glava: u prvom položaju glava se palpira lijevo, u drugom - desno. Vrsta fetusa, kao i obično, prepoznaje se po leđima: leđa su okrenuta prema naprijed - pogled sprijeda, leđa su okrenuta prema natrag - posterior.

3. Vaginalni pregled. Na početku porođaja, s cijelom amnionskom vrećicom, nije jako informativan, samo potvrđuje odsutnost predstojećeg dijela. Nakon ispuštanja amnionske tekućine, uz dovoljnu otvorenost ždrijela (4-5 cm), mogu se identificirati rame, lopatica, trnasti nastavci kralježaka i aksile. Vrsta fetusa određena je položajem spinoznih nastavaka i lopatice, a položaj određuje pazuh: ako je šupljina okrenuta udesno, tada je položaj prvi, u drugom položaju aksila otvoren nalijevo.

Tijek trudnoće i poroda.

Najčešće, trudnoća u poprečnim položajima prolazi bez komplikacija. Ponekad kada povećana mobilnost Plod ima nestabilan položaj – česte promjene položaja (uzdužno – poprečno – uzdužno).

Komplikacije trudnoće s poprečnim položajem fetusa: prijevremeni porod s prenatalnom rupturom amnionske tekućine, koja je popraćena gubitkom malih dijelova fetusa; hipoksija i infekcija fetusa; krvarenje s placentom previom.

Komplikacije poroda: rano pucanje amnionske tekućine; infekcija fetusa; formiranje naprednog poprečnog položaja fetusa - gubitak pokretljivosti fetusa s intenzivnim ranim pucanjem amnionske tekućine; gubitak malih dijelova fetusa; hipoksija; prenaprezanje i ruptura donjeg segmenta maternice.

U slučaju gubitka ekstremiteta, potrebno je razjasniti što je palo u vaginu: ruka ili noga. Drška koja leži unutar rodnog kanala može se razlikovati od drške po duža dužina nožnih prstiju i odsutnost kalkanealnog tuberkuloze. Šaka je povezana s podlakticom ravnom linijom. Prsti su razdvojeni, posebno palac abduciran. Također je važno odrediti koja je ručka ispala - desna ili lijeva. Da biste to učinili, to je poput "zdravo" desna ruka s ispuštenom ručkom; ako to uspije, ispada desna drška, ako ne uspije, ispada lijeva. Spuštena ručka olakšava prepoznavanje položaja, pozicije i vrste ploda. Drška ne ometa unutarnju rotaciju fetusa na stabljiku, njezino smanjenje je greška koja komplicira rotaciju fetusa ili embriotomiju. Ispuštena ruka povećava rizik od uzlazne infekcije tijekom poroda i služi kao indikacija za brži porod.

Prolaps pupkovine. Ako se tijekom vaginalnog pregleda kroz amnionsku vrećicu napipaju petlje pupkovine, govore o njegovoj prezentaciji. Otkrivanje petlji pupkovine u vagini s puknutom amnionskom vrećicom naziva se prolaps pupkovine. Pupčana vrpca obično ispadne kad vam pukne vodenjak. Stoga za pravovremeno otkrivanje takvu komplikaciju treba odmah riješiti vaginalni pregled. Prolaps pupkovine s poprečnim (kosim) položajem ploda može dovesti do infekcije, au manjoj mjeri do fetalne hipoksije. Međutim, u svim slučajevima prolapsa pupkovine sa živim plodom, potrebno je hitna pomoć. U poprečnom položaju, potpunom otvaranju ždrijela maternice i pokretnom fetusu, takva pomoć je okrenuti fetus na stabljiku i zatim ga ukloniti. Ako ne potpuno razotkrivanježdrijela izvodi carski rez.

Opstetrička pinceta ja Opstetrička pinceta

Primjena A. shch. proizvedeno za tu svrhu brz završetak porođaj u interesu trudnice i (ili) fetusa s pojavom fetalne hipoksije, komplikacije trudnoće (teška, preeklampsija), slabost trudova tijekom razdoblja izbacivanja fetusa, ekstragenitalne bolesti žene koje zahtijevaju isključivanje guranja (visoka kratkovidnost, itd.).

Operacija se može izvesti samo ako je plod živ i donošen, veličina zdjelice žene i glavice ploda odgovaraju, zdjelica maternice potpuno proširena, glavica ploda u zdjeličnoj šupljini ili na izlazu iz nje, a nema amnionske vrećice. Primjenjuje se A. shch. opstetričar-ginekolog. Rodiljama se najprije s četiri prsta (palac ostaje izvan spolnog proreza) utvrđuje stupanj otvorenosti ždrijela maternice, stanje plodne vreće, položaj sagitalne suture i fontanele glave ploda. Operacija se izvodi u ležećem položaju žene na ginekološkoj stolici, na operacijskom stolu ili na Rakhmanovom krevetu; Noge majke trebaju biti savijene zglobovi kuka i odvojen (drži se pomoću držača za noge). Prije operacije prazne se kateterom, a vanjsko spolovilo se toaletira. Prilikom primjene A. shch. koristi se inhalacija ili intravenozno; moguće je provođenje ishiorektalno. Ovisno o tome u kojem se dijelu male zdjelice (na izlazu ili u šupljini) nalazi glavica ploda, razlikuju se izlazna (tipična) i trbušna (atipična) A. sch.

Izlazne opstetričke pincete češće se koriste za prednju snimku okcipitalne prezentacije fetusa. Primjenjuju se u poprečnoj dimenziji zdjelice i na poprečnoj (biparijetalnoj) dimenziji glave. Kako ne biste pogriješili u odabiru žlice pincete, prije nego što ih umetnete, presavijte ih tako da lijeva žlica (na ručki se nalazi brava) leži ispod desne; drška lijeve žlice treba biti u lijevoj ruci, desna - u desnoj ruci ( riža. 1 ). Uvijek se prva uvodi lijeva žlica. Uzima se lijevom rukom, drži se poput luka i stavlja u spolni prorez s lijeve strane; Prije umetanja lijeve žlice, radi kontrole i zaštite mekih tkiva, umetnu se četiri prsta desne (kontrolne) ruke tako da se protežu izvan parijetalnih kvržica glave fetusa ( riža. 2, a ). Kretanje žlice kliješta prema naprijed trebalo bi se izvesti uglavnom zbog sile njezine gravitacije; palac desne ruke koji se nalazi izvana lagano gura donju žlicu. Preostalim prstima desne ruke, umetnutim unutra, žlica kliješta usmjerava se prema naprijed tako da leži na bočnoj strani glave fetusa, u ravnini poprečne dimenzije izlaza zdjelice. Ispravan položaj umetnute žlice u zdjelici može se procijeniti prema Bushovim kukicama na ručki pincete: one moraju stajati strogo u poprečnoj dimenziji izlaza iz zdjelice. Žlica svakako mora ići dalje od vrhova prstiju kontrolne ruke, tj. za fetalne glave. Drška umetnute lijeve žlice predaje se pomoćniku koji je mora držati u tom položaju. Bilo kakvo pomicanje ispravno primijenjene žlice može dovesti do komplikacija u budućnosti. Desna žlica A. shch. umetnuti u spolni otvor s desne strane desnom rukom pod zaštitom prstiju lijeve ruke uvući u rodnicu ( riža. 2, b ). Desna žlica hvataljke uvijek treba ležati na lijevoj strani. Nakon umetanja desne žlice, zatvorite ( riža. 2, u ). U tom slučaju morate provjeriti je li bravica upala u međicu ili vaginu. Za pravilno zatvaranje, drške žlica moraju ležati u istoj ravnini i paralelne. Ispravnost pinceta provjerava se probnom trakcijom. Da biste to učinili, lijevu ruku treba staviti na desnu, koja hvata ručke kliješta odozgo; ispruženi kažiprst lijeve ruke treba biti u kontaktu s glavom fetusa u području male fontanele ( riža. 2, g ). Tijekom trakcije, glava fetusa treba pratiti pincetu i kažiprst lijeve ruke.

Za izvlačenje glave desnom rukom, koja se nalazi na ručki iu području Bush kuka, provode se energetske atrakcije (stvarna vuča); u ovom slučaju, lijevi bi trebao biti na dnu, a njen kažiprst bi trebao biti u udubljenju koje se nalazi blizu brave ( riža. 2, d ). U ovom položaju lijeva ruka pruža energičnu pomoć desnoj tijekom trakcije. zajedno s glavom fetusa tijekom vuče, moraju se kretati duž žičane linije zdjelice. Ne možete činiti pokrete koji se ljuljaju, rotiraju ili se kreću poput klatna. Prilikom uklanjanja glave opstetričkim pincetama potrebno je izmjenjivati ​​trakcije s pauzama, kao što se događa tijekom kontrakcija. Svaka vučna sila počinje polako, postupno povećava svoju snagu i, nakon što je dosegla maksimum, smanjuje vučnu silu, odlazeći u pauzu. Pauze trebaju biti dovoljno duge. Trakcija duž luka se izvodi sve dok se ne pojavi subokcipitalna fosa i dosegne donji rub pubične simfize. Zatim se izvodi epiziotomija (vidi Perineotomija) i uklanja se glava. Češće se prije vađenja glavice fetusa uklone pincete – najprije se pažljivo otvore, žlice razdvoje, zatim se svaka žlica uzme istom rukom i izvadi na isti način na koji je primijenjena, ali u obrnutim redoslijedom (žlice trebaju kliziti glatko, bez trzaja). Nakon uklanjanja pinceta, uklanjaju se glava i fetus Opća pravila(vidi Porod). Ponekad se glava fetusa uklanja pomoću pinceta. Da bi to učinio, opstetričar stoji s desne strane trudnice, lijevom rukom zgrabi pincetu, a desnom je štiti. Pažljivo, vrlo polako, lagano povlačeći glavu pincetom, podiže ručku pincete prema naprijed i ispravlja glavu fetusa. Nakon uklanjanja glave uklanjaju se pincete, a tijelo fetusa uklanja se prema općim pravilima.

Šupljina A. shch. smještena na glavi fetusa, koja se nalazi u uskom, rjeđe u širokom dijelu zdjelične šupljine. U pinceti, glava mora završiti unutarnju rotaciju (rotaciju), rezanje i rezanje. Kada se sagitalni šav glave nalazi u jednoj od kosih dimenzija zdjelice, pinceta se primjenjuje u suprotnoj kosoj dimenziji. U ovom slučaju, jedna žlica se umetne iza glave i ostavi ovdje (stražnja, ili fiksna, žlica); umetne se druga žlica straga ili sa strane, a zatim se zarotira ukoso u luku od 90°, odnosno 45°, tako da padne na parijetalnu kvržicu koja leži naprijed (tzv. vagusna žlica). Ako se sagital nalazi u desnoj kosoj dimenziji zdjelice, lijeva žlica će biti fiksirana; ako se nalazi u lijevoj kosoj dimenziji, desna će biti fiksirana. Trakcije se izvode po žičanoj liniji zdjelice - koso straga, prema dolje i naprijed (u odnosu na rodilju).

Pri primjeni A. sch često dolazi do puknuća vrata maternice, rodnice, vulve i perineuma, stoga je nakon operacije potrebno pažljivo pregledati meke i zašiti puknuća (vidi Porod, porod). Kao rezultat primjene A. shch. mogu se javiti u fetusu (vidi Porođaj novorođenčadi (Porodna trauma novorođenčadi)): koža, udubljenje kostiju lubanje, facijalni živac, intrakranijalni itd. Nakon otpusta iz bolnice ženu treba promatrati opstetričar-ginekolog. antenatalnu kliniku ili primalja u medicinskoj i opstetričkoj stanici (vidi Postoperativno razdoblje, značajke ambulantnog liječenja pacijenata nakon ginekoloških i opstetričkih operacija), dijete - pedijatar i neurolog.

Bibliografija: Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. i Kiryushchenkov A.P. , sa. 447, M., 1986; Golota V.Ya., Radzyansky V.E. i Sotnik G.T. Obstetrička pinceta i vakuumska ekstrakcija fetusa, Kijev, 1985.; Malinovsky M.S. Operativni, M., 1967.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prvo zdravstvene zaštite. - M.: Boljšaja Ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinski pojmovi. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Operacija primjene opstetričkih pinceta sastoji se od 4 točke:

1. Uvođenje i postavljanje žlica.

2. Zatvaranje pincete i testiranje trakcije.

3. Trakcija ili privlačenje (izvlačenje) glave.

4. Uklanjanje pincete.

Kavitetna (tipična) pinceta za prednju okcipitalnu prezentaciju. Prva točka je uvođenje i postavljanje žlica. Stojeći, opstetričar lijevom rukom raširi spolni prorez i uvuče četiri prsta desne ruke u rodnicu uz njezinu lijevu stijenku, tako da dlanove šaka čvrsto priliježe uz glavić i odvaja ga od mekih tkiva porođajni kanal (stjenke rodnice, os maternice). Liječnik uzima lijevu granu pincete za dršku, poput olovke ili poput luka. Drška se pomakne u stranu i postavi gotovo paralelno s desnim preponskim naborom, a vrh žlice okrene se prema spolovilu rodilje i pritisne na dlanove prstiju koji se nalaze u rodnici. Donji rub žlice naliježe na prvi prst desne ruke. Žlica se uvodi u spolni prorez, gurajući njegovo donje rebro prvim prstom desne ruke pod kontrolom prstiju uvučenih duboko u vaginu. Žlica bi trebala kliziti između prstiju II i III (slika 25.13).

Riža. 25.13.

Riža. 25.14.

Za cijelo vrijeme dok se žlica kreće po porođajnom kanalu, ruka uvučena u rodnicu kontrolira pravilno kretanje vrha žlice kako ne bi skrenula s glavića u stranu i ne vrši pritisak na rodnicu. svod (opasnost od njegove perforacije u trbušnu šupljinu), na bočnoj stijenci vagine i nije zahvatio rubove ždrijela maternice.

Kako se žlica pomiče u porođajni kanal, drška pincete trebala bi se približiti središnjoj liniji i spustiti prema straga. Oba ova pokreta treba izvesti glatko pod kontrolom četvrtog prsta desne ruke umetnutog u vaginu. Kada lijeva žlica dobro sjedne na glavu, drška se predaje pomoćniku kako bi se izbjeglo pomicanje grane.

Pod kontrolom lijeve ruke liječnik koji izvodi operaciju desnom rukom uvodi desnu granu u desnu polovicu zdjelice na isti način kao i lijevu granu (sl. 25.14).

Zatim se morate uvjeriti da su žlice pravilno postavljene na glavi i da grlić maternice nije zahvaćen.

Druga točka je zatvaranje pinceta i testiranje traktora. Svaka ručka se hvata istom rukom tako da se palčevi nalaze na bočnim kukama grma. Nakon toga se postavljaju ručke i kliješta se lako zatvaraju (Sl. 25.15).

Ispravno postavljena pinceta leži poprečno u zdjelici. Čvrsto stežu glavu preko svoje velike veličine, biparietalno (Sl. 5.16). Sagitalni šav je u ravnoj dimenziji, a vodeća točka glave (manji fontanel) okrenuta je prema bravi. Unutarnje površine Drške hvataljki trebaju pristajati čvrsto (ili gotovo čvrsto). Ako ručke ne prianjaju čvrsto jedna uz drugu, između njih stavite sterilnu salvetu presavijenu u 2-4 sloja. Time se osigurava dobra prilagodba žlica pincete na glavu i izbjegava mogućnost pretjerane kompresije u pinceti.

Riža. 25.16.

Riža. 25.15.

Riža. 25.17.

Nakon toga se provodi probna trakcija (Sl. 25.17). Njegova je svrha osigurati da su pincete u ispravnom položaju i da nema prijetnje da će skliznuti (bez obzira prati li glava pincetu). Da bi to učinio, liječnik sjedne na stolicu i desnom rukom uhvati ručke pincete odozgo tako da kažiprst i srednji prst leže na bočnim kukicama.Istodobno stavlja lijevu ruku na dorzalnu površinu desne, a kraj izduženog kućišta ili srednji prst dodiruje glavu .Ako je pinceta besprijekorno postavljena, tada je tijekom privlačenja vrh prsta u stalnom kontaktu s glavom.U protivnom se polako odmiče od glave, udaljenost između bravice pincete i glave se povećava, a njihove ručke se razilaze: klizanje počinje.

Riža. 25.18.

Riža. 25.19. Hvatanje pinceta prema Tsovjanovu.

Treća točka je ekstrakcija glave (trakcija).Nakon što se uvjerio da su pincete pravilno postavljene, liječnik objema rukama čvrsto uhvati ručke pinceta i počinje stvarnu atrakciju. Za to, kažiprst i prstenjake desna ruka je postavljena na bočne kuke, srednja je postavljena između divergentnih grana pincete, a palac i mali prst pokrivaju ručke sa strane. Uhvatite kraj ručke lijevom rukom (Sl. 25.18).

Zbog činjenice da se kod pinceta s zakrivljenošću zdjelice smjer kretanja ručki ne poklapa sa smjerom kretanja žlica, N.A. Tsovyanov je predložio sljedeći termin hvatanje i trakcija pincetom (Sl. 25.19): II i III savijeni prsti obje ruke opstetričara hvataju se ispod ručki pincete na razini Bushovih kuka, njihovu vanjsku i gornju površinu, s glavnim falangama kažiprstima s kukama koje prolaze između njih nalaze se na vanjskoj površini ručki, srednje falange istih prstiju su na gornjoj površini, falange noktiju također se nalaze na gornjoj površini ručki, ali nasuprot žlici kliješta. Savijenim prstima IV i V uhvatite paralelne grane pinceta koje se protežu od brave odozgo i pomaknite se što je više moguće, bliže glavi. Palčići, koji se nalazi ispod ručki, trebao bi počivati ​​na srednjoj trećini donja površina ručke Ovaj hvat omogućuje istovremeno privlačenje i abdukciju glave u sakralnu šupljinu. Svi trenuci operacije primjene pinceta prema Tsovyanovu izvode se stojeći.

Kada se koristi općeprihvaćena metoda primjene opstetričkih pinceta, tijekom trakcije liječnik sjedi na stolici (rijetko stoji), stopala su pritisnuta na pod (ne možete se osloniti ni na jedan predmet), a laktovi su uz tijelo. Ovakav položaj sprječava razvoj pretjerane sile koja može dovesti do brzog odstranjivanja glavice, a ponekad i cijelog ploda, te izazvati teške ozljede ploda i porodilje.

Prilikom povlačenja glave pincetom liječnik nastoji oponašati prirodno guranje. Ti se nagoni trebaju vremenski podudarati s pokušajima trudnice, ako nije pod anestezijom.Jačina nagona, neznatna u prvim sekundama, postupno raste, doseže maksimum i ne opada oko 20-30 sekundi. , zatim postupno opada i potpuno slabi do kraja potiska. Trajanje svakog zabadanja je 2-3 minute.Između svaka dva susjedna zabadanja pravi se pauza od 1-1,5 minuta.Za to vrijeme liječnik opušta ruke stiskajući ručku kako bi lagano otvorio pincetu i time smanjio gotovo neizbježna kompresija fetalne glavice žlicama pinceta i uspostavljanje intracerebralne cirkulacije fetusa.Rodilji je također neophodan odmor kako bi se popustila napetost u međici i uspostavila pravilna cirkulacija krvi u njoj, što je poremećen tijekom vuče. Konačno, i liječniku je potreban odmor, jer privlačnost zamara tjelesna aktivnost. Nakon odmora, privlačnost se ponovno ponavlja, izmjenjujući je s kratkim predahom.

Tijekom privlačenja nisu dopuštena ni rotacijska, ni klackajuća, ni klatna ni trzajna kretanja. Treba imati na umu da su pincete atraktivan alat; vuču treba izvoditi glatko i samo u jednom smjeru.

Smjer pogona ovisi o visini glave. To se najbolje utvrđuje prema smjeru drške pincete: što je glava više u zdjelici, ručke su strmije okrenute unatrag.

Prilikom otpuštanja, pinceta, ručke se postavljaju vodoravno, a trakcija se izvodi sprijeda (prema gore) tako da dolazi do istezanja i rađanja glavice.

Kod šupljih (tipičnih) pinceta, ručke se nalaze vodoravno. Liječnik mora primijeniti privlačnost na sebe – vodoravno. Istodobno, glavica se pomiče malim fontanelom duž žičane osi zdjelice, čineći iste pokrete pincetom kao kada samostalno prati porođajni kanal. Privlačenje se izvodi vodoravno sve dok se subokcipitalna fosa ne pojavi ispod stidnog luka. Nakon toga, pogoni se usmjeravaju prema gore tako da je glava ispružena. Da bi to učinio, liječnik ustaje sa stolice i staje sa strane trudnice. Hvatajući ručke pincete jednom rukom, povlači ih naprijed, štiteći perineum od kidanja cijelom dlanovnom površinom druge ruke. U tom stanju, parijetalni vrhovi, tjeme i čelo pažljivo se uklanjaju iz genitalne fisure (Sl. 25.20). Kada je veliki segment glave ugrađen u genitalni prorez, liječnik može izvaditi glavu iz njega bilo pincetom bez skidanja ili rukama, nakon prethodnog uklanjanja pincete. Kada glava fetusa izbije, indicirana je srednje-lateralna epiziotomija kako bi se osiguralo uklanjanje glave i izbjegla ruptura rektalnog sfinktera. Smjer trakcije, u pravilu, određuje se u odnosu na ženu koja stoji: na križnu kost - straga, na noge - prema dolje, na trbuh sprijeda. Neki autori navode smjer trakcije u odnosu na ženu u ležećem položaju. položaj: do sakruma - prema dolje, do nogu - vodoravno, do trbuha - gore.

Kolika je sila potrebna za uklanjanje fetalne glavice pincetom? Snaga trakcije mora biti razmjerna snazi ​​opstetričara i raspoloživom otporu. U tom smislu obično je dovoljna snaga prosječne osobe. Sila pincete na glavicu fetusa sastoji se od vuče, kompresije pincetom i otpora majčinih tkiva. Vučna sila pri nanošenju pinceta je približno 30 kg, a prenosi se na bazu lubanje.

Riža. 25.20.

Riža. 25.21. Otvaranje pincete.

Četvrta točka je uklanjanje pincete. Pinceta se obično uklanjaju nakon uklanjanja glave. Ako se pinceta uklanja kada glavica počne izbijati, potrebno ju je držati kako bi se izbjeglo brzo izbijanje i pucanje međice. Prvo uzmite ručke u ruke i otvorite bravu; Prva se izvlači desna žlica, a drška treba ići suprotnom putanjom od one kada je umetnuta; druga se izvlači lijeva žlica (sl. 25.21).

Porođaj ramena i torza fetusa obično ne izaziva nikakve poteškoće. Kavitetna (tipična) pinceta za stražnji prikaz okcipitalne prezentacije. Stražnji pogled na okcipitalnu prezentaciju varijanta je normalnog mehanizma porođaja, stoga je potrebno ukloniti glavu fetusa u stražnjem pogledu (sl. 25.22; 25.23).

Operacija se sastoji od četiri koraka.

Prva točka je uvođenje i postavljanje žlica. Pinceta se postavlja u transverzalnoj dimenziji zdjelice tako da žlice biparietalno leže na fetalnoj glavici.

Druga točka je zatvaranje i ispitivanje vuče. Prilikom zatvaranja pinceta, trebali biste lagano spustiti njihove ručke, pokušavajući uhvatiti glavu u skladu s njenom velikom veličinom. Međutim, to nije uvijek moguće, jer postoji prepreka iz perineuma. Zbog njezinog nedovoljnog savijanja, glava se može uhvatiti u subokcipitalno-mentalnoj, a češće u okomitoj veličini. Mnogi opstetričari preporučuju korištenje ravnih pinceta (Lazarevich-Kieland) za stražnju okcipitalnu prezentaciju. Trebali biste se uvjeriti da cerviks nije zarobljen. Zatim se izvodi probna trakcija.

Treća točka je vučna sila. Kod vađenja treba težiti oponašanju prirodnog mehanizma poroda; radite trakciju na sebi gotovo vodoravno dok područje velike fontanele ne dođe ispod maternice. Ako je na početku operacije glava već fiksirana u području velikog fontanela ispod pubisa (izlazna pinceta), potrebno je pažljivo izvesti trakciju sprijeda kako bi se područje stražnjeg dijela glava iznad perineuma – maksimalna fleksija glave. U tom slučaju, potrebno je osigurati da je glava dobro uhvaćena i pinceta ne sklizne, jer to prijeti značajnim ozljedama perineuma i vagine. Potrebno je učiniti srednje-lateralnu epiziotomiju.

Riža. 25.22.

Riža. 25.23. Uklanjanje glave pomoću pinceta u stražnjoj snimci okcipitalne prezentacije

Nakon uklanjanja stražnjeg dijela glave fetusa, opstetričar spušta ručke pincete i uklanja fetalno čelo, lice i bradu ispod pubisa.

Ako se glavica nalazi u uskom dijelu zdjelične šupljine (tipična abdominalna pinceta) sa sagitalnim šavom u izravnoj veličini i zatiljkom okrenutim prema straga, trakcija se izvodi prema dolje dok se velika fontanela ne fiksira ispod pubisa (maksimalna fleksija glavice ), a zatim se ručke pincete spuštaju straga i istovremeno ispod pubisa izvlače čelo, lice i brada fetusa (ekstenzija glave). Ekstenzija glave najčešće se izvodi ručno nakon uklanjanja žlica pincete. Najprije se mora izvesti srednje-lateralna epiziotomija.

Četvrta točka je uklanjanje pincete. Kliještima uklonite poz./16 otvora brave.

Izlazna pinceta za stražnju prezentaciju prezentacije lica. Operacija postavljanja pinceta u stražnjoj formi facijalne prezentacije je vrlo teška i predstavlja opasnost od oštećenja rodnice i međice, kao i ozljede ploda. Operacija se može izvesti ako je glava na dnu zdjelice, linija lica ravna, brada sprijeda.

Riža. 25.24.

Idealan zahvat glave, koji odgovara njegovoj velikoj kosoj veličini, je nemoguć, jer ispod pubisa nema prostora za zatvaranje ručki. Hvata se glava okomita veličina(Slika 25.24). Prilikom umetanja i bilježenja žlica, važno je zapamtiti da se pinceta ne primjenjuje na lice, već na lubanju kroz lice, pa je stoga potrebno podići ručke sprijeda, budući da glavni dio glave leži u udubljenje križne kosti. Nakon zatvaranja pinceta, trakcija se primjenjuje prema dolje kako bi se brada izvukla ispod pubisa, zatim se ručke pincete podignu prema naprijed i čelo, parijetalni tuberkuli i stražnji dio glave se podignu iznad perineuma.

Pinceta za šupljinu (atipična).

Pinceta za šupljinu se nanosi na glavu, smještenu u širem dijelu šupljine zdjelice (stanica + 1). Zbog nedovršene unutarnje rotacije glave, kod okcipitalne prezentacije, sagitalni šav može biti u jednoj od kosih dimenzija ili u transverzalnoj dimenziji zdjelice.

Kod atipičnih pinceta, u procesu ekstrakcije glave, završava se unutarnja rotacija glave za 45° pa čak i 90°. Kao rezultat toga, operacija primjene pinceta za šupljinu mnogo je teža od uobičajenih. Neki inozemni autori preporučuju prethodnu korekciju položaja glave fetusa pincetom ili ručnom tehnikom, što je vrlo traumatično i za majku i za plod i nije uvijek uspješno. Pincetu treba primijeniti bez prethodnog ispravljanja položaja glave fetusa i nakon nanošenja pincete ukloniti glavu. Tijekom privlačenja (trakcije) ne treba svjesno pomagati u rotacijama koje glava mora činiti prema mehanizmu porođaja.

Šupljina, atipična pinceta u okcipitalnoj prezentaciji, prvi položaj, pogled sprijeda. Pinceta se mora primijeniti u biparijetalnoj veličini glave, tj. okomito na desnu kosu dimenziju zdjelične šupljine u njezinoj lijevoj kosoj dimenziji.

Prva točka je uvođenje i postavljanje žlica. Lijevom rukom razmakne se spolni prorez i četiri prsta desne ruke uvuku u rodnicu. S tri prsta lijeve ruke uhvatite lijevu granu pinceta za dršku i podignite ručku malo udesno i naprijed paralelno s desnim preponskim naborom, a vrh žlice pincete uvucite u rodnicu između ruku i glavu u posterolateralnom dijelu zdjelice tako da žlica leži na glavi u predjelu lijevog parijetalnog bufa. Ručka kliješta se predaje pomoćniku, podsjećajući ga na važnost održavanja položaja grane. Desna žlica treba ležati na glavi u području desnog parijetalnog tuberkula, ali se ne može odmah umetnuti, jer stidni luk to sprječava; ta se prepreka izbjegava takozvanim kretanjem ("lutanjem") žlice. Desnom rukom raširite spolni prorez i uzduž desni zid Vagina se uvlači s četiri prsta lijeve ruke. Uzmite dršku pincete u desnu ruku i postavite je u smjeru lijevog ingvinalnog nabora, umetnite žlicu između lijeve ruke i glave uz desnu stijenku rodnice. Da bi se kliješta zatvorila, žlice moraju ležati na dijametralno suprotnim točkama glave; desna žlica se pomiče prema naprijed, pažljivo pritiskajući drugi prst lijeve ruke na njeno donje rebro dok se žlica ne nasloni na glavu u području desne parijetalne kvržice; ručka je pomaknuta malo unazad i u smjeru kazaljke na satu. Ovo kretanje žlica naziva se spiralno.

Druga točka je zatvaranje pinceta i testiranje trakcije. Kada pinceta leži na glavici biparijetalno i stoga se nalazi u lijevoj kosoj dimenziji zdjelične šupljine, zatvorite pincetu i testirajte trakciju.

Treća točka je vučna sila. Trakcija se najprije izvodi koso prema straga, zatim prema dolje i prema naprijed. Istodobno, izvođenjem trakcije unatrag prema dolje, osjećajući rotaciju glave, potrebno je olakšati ovaj pokret. U prvom položaju, pogled sprijeda, mala fontanela, tj. stražnji dio glave će se rotirati u smjeru suprotnom od kazaljke na satu - udesno i prema naprijed za 45°. Kada je okret završen, mali fontanel će se palpirati ispod pubisa, a sagitalni šav će se osjetiti u izravnoj veličini izlaza iz male zdjelice. Zatim izvode vuču prema dolje dok okcipitalna izbočina ne izađe ispod pubisa, a zatim naprijed - produžetak glave; Točka fiksiranja je područje subokcipitalne jame. Opstetričar hvata glavu pincetom, stojeći s desne strane trudnice i desnom rukom štiti međicu.

Četvrta točka je uklanjanje pincete. To se radi tek nakon što se izvadi glava i otvore žlice. Uklanjanje pinceta provodi se obrnutim redoslijedom: prvo se izvadi desna žlica, s ručkom povučenom u lijevi ingvinalni nabor, zatim lijeva - njezina se drška uvuče u desni ingvinalni nabor. Nakon rođenja djeteta obraća se pozornost na tragove žlica: ako su pravilno postavljene, tragovi će prekriti djetetove uši.

Kavitetna (atipična) pinceta za okcipitalnu prezentaciju, drugi položaj, pogled sprijeda. Pinceta se mora primijeniti biparietalno, tj. okomito na lijevu kosu dimenziju zdjelične šupljine u desnoj kosoj dimenziji glave.

Prva točka je uvođenje i postavljanje žlica. Lijeva žlica se prvo umetne u lijevu polovicu zdjelice. Zbog činjenice da je sagitalni šav u lijevoj kosoj veličini, potrebno je pomaknuti lijevu žlicu prema naprijed, prema pubisu. Držeći dršku pincete lijevom rukom, desnom rukom pažljivo pritiskajući donje rebro pomičite lijevu žlicu („vagus“) naprijed i desno (u lijevi anterolateralni dio zdjelice) dok ne legne. na lijevoj parijetalnoj kvržici glave fetusa; Istodobno lijevom rukom okrenite ručicu unatrag i spiralno - suprotno od kazaljke na satu. Desna žlica umetne se (pod kontrolom lijeve ruke) u desni posterolateralni dio zdjelice tako da naliježe na desnu parijetalnu kvržicu glave fetusa.

Druga točka je zatvaranje pinceta i testiranje trakcije. Desna drška pinceta mora biti ispred lijeve inače se pinceta neće zatvoriti.Kod primjene pincete u desnoj kosoj veličini zdjelice one se dobro zatvore nakon čega se radi probna trakcija.

Treća točka je vučna sila. Trakcija se izvodi koso unatrag i prema dolje. Kada se glava počne spuštati, glava se rotira u pinceti s malim fontanelom sprijeda i lijevo, tj. u smjeru kazaljke na satu za 45°. Kada je zavoj završen, mali fontanel se palpira ispod pubisa, a sagitalni šav nalazi se u izravnoj veličini zdjelice. Zatim se trakcija izvodi prema dolje (tj. na lice liječnika koji sjedi ispred rodilje) sve dok okcipitalna izbočina ne izađe ispod pubisa, a zatim naprijed - ekstenzija glave s točkom fiksacije u subokcipitalnom dijelu. fosa. Stojeći s desne strane porodilje, opstetričar desnom rukom pincetom pažljivo uklanja glavu, štiteći međicu.

Četvrta točka je uklanjanje pincete. Izvođenje kao i obično.

Kavitetna (atipična) pinceta za okcipitalnu prezentaciju, prvi položaj, pogled sa stražnje strane. Budući da se sagitalni šav nalazi u lijevoj kosoj dimenziji, pinceta se mora primijeniti u desnoj kosoj dimenziji zdjelice tako da se nalazi duž velike kose dimenzije i biparietalno steže glavicu.

Prva se uvodi lijeva žlica koja “luta”. Desna žlica umetnuta je u desnu posterolateralnu zdjelicu ("stacionarna"). Klešta se zatvore i izvodi se probna trakcija kako bi se osiguralo da su pincete pravilno postavljene.

Trakcija se izvodi koso posteriorno i lagano prema dolje. U ovom slučaju, glava male fontanele rotira posteriorno za 45° u smjeru kazaljke na satu; vrlo rijetko se mala fontanela okreće prema naprijed (135° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu; u tim slučajevima potrebno je pomaknuti žlice pincete u skladu s tim). Kada se sagitalni šav zakrene na izravnu veličinu izlaza iz zdjelice i nalazi se posteriorno, a velika fontanela (ili prednji rub tjemena) fiksirana ispod pubisa, ručke pinceta se podižu sprijeda i potiljak se podiže iznad perineuma, stvarajući dodatnu fleksiju glave. Zatim se ručke pincete spuštaju malo unatrag kako bi se produžila glava oko točke fiksacije (u području subokcipitalne jame) i izvukli čelo i brada.

Uklonite pincetu na uobičajeni način.

Kavitetna (atipična) pinceta za okcipitalnu prezentaciju, drugi položaj, pogled sa stražnje strane. Za biparietalno hvatanje glavice potrebno je primijeniti pincetu u lijevoj kosoj dimenziji zdjelice. Tehnika umetanja pinceta slična je onoj za prednji pogled okcipitalne prezentacije prvog položaja. Lijeva žlica je nepomična i nalazi se u lijevom posterolateralnom dijelu zdjelice, desna je "lutajuća" i nalazi se u desnom anterolateralnom dijelu zdjelice. Trakcija se izvodi kao s abdominalnim pincetom u stražnjoj snimci okcipitalne prezentacije, prva pozicija. Mali fontanel se okreće posteriorno za 45° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. Ako se mali fontanel rotira prema naprijed za 135° u smjeru kazaljke na satu, tada je u tim slučajevima potrebno pomaknuti žlice pincete.

Trakcija i uklanjanje opstetričkih pinceta provodi se na isti način kao kod korištenja atipičnih pinceta.

Ponekad se moraju primijeniti opstetričke pincete kada je poprečni položaj sagitalne suture nizak. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir sljedeće značajke. Budući da se zbog prisutnosti zakrivljenosti zdjelice Simpson-Fenomenov pincet ne može primijeniti u izravnoj veličini zdjelice, jedina moguća opcija u takvim slučajevima je atipična primjena pinceta - u jednoj od kosih veličina zdjelice.

U prvom položaju, pinceta se primjenjuje u lijevoj kosoj veličini zdjelice. Prvo se uvodi lijeva žlica - u lijevi posterolateralni dio zdjelice, a desna - u desni anterolateralni dio zdjelice ("vagus"). Obje žlice nalaze se u lijevoj kosoj dimenziji zdjelice, jedna nasuprot drugoj, i kopčaju stražnji parijetalni tuberkulus straga i s lijeve strane; vrhovi žlica okrenuti su prema bradi, a vrh (mala fontanela) okrenut je prema dvorcu.

Tijekom povlačenja, glave zajedno s pincetom čine zaokret za 90° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, koji završava prijelazom sagitalne suture u ravnu dimenziju ravnine izlaza zdjelice, uspostavljajući mali fontanel sprijeda. Nakon toga, pinceta se uklanja i ponovno postavlja, ali obično u poprečnoj dimenziji zdjelice.

Zatim se operacija izvodi na isti način kao i kod prednjeg pogleda okcipitalne prezentacije.

U drugom položaju lijeva se žlica uvodi u lijevu anterolateralnu zdjelicu ("lutajući"), a desna žlica u desnu posterolateralnu zdjelicu (stacionarno). U ovom slučaju, žlice su smještene u desnoj kosoj veličini zdjelice, pri čemu desna žlica hvata parijetalnu, a lijeva - prednji tuberkulus. Zatim se operacija izvodi na isti način kao u prvom položaju niskog poprečnog položaja sagitalne suture.

Prednja cefalna prezentacija često služi kao svojevrsna manifestacija kliničke nedosljednosti s poprečno suženom zdjelicom, pa je porod carskim rezom ispravan. Ako se zbog različitih okolnosti odluči primijeniti opstetričke pincete, tada se žlice obično postavljaju prema okomitoj veličini glave, a ne prema velikoj kosoj veličini.

Trakcija se izvodi pažljivo na sebi dok se područje mosta nosa fiksira ispod pubisa. Zatim se glava savija trakcijom prema naprijed dok se okcipitalna regija ne rodi iznad perineuma; nakon toga se drške pinceta spuste unatrag, a lice i brada uklone ispod pubisa.

Brava se otvara i žlice se uklanjaju tek nakon uklanjanja glave.

Nakon operacije indicirana je primjena abdominalnih opstetričkih pinceta, osobito ako je operacija bila teška ručno otpuštanje te izdvajanje posteljice i kontrolni pregled stijenki postpartalne maternice radi utvrđivanja njezine cjelovitosti.

U svim slučajevima, nakon primjene opstetričkih pinceta, indiciran je pregled cerviksa i rodnice spekulumom, au slučaju oštećenja njihovog integriteta potrebno je šivanje. Kako bi se spriječilo krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postpartumu, potrebno je intravenska primjena uterotonična sredstva (1 ml 0,02% otopine metilergometrina, 5 jedinica oksitocina).