Sepsa. Opća gnojna infekcija. Sepsa - psi od a do ž

Na pozadini generalizacije lokalnih gnojnih, truležnih i anaerobnih infekcija može se razviti opći infektivno-toksični proces nazvan sepsa. Uz ovu bolest, imunitet psa je oštro smanjen, neurohumoralna regulacija, trofizam svih vrsta metabolizma i funkcioniranje vitalnih organa su poremećeni. važni organi. Postoji preosjetljivost na infekcije.

Liječenje sepse prvenstveno je usmjereno na suzbijanje mikroorganizama koji su zahvatili životinju, uspostavljanje neurohumoralne regulacije i detoksikaciju. Trebalo bi biti sveobuhvatno, rano i intenzivno. Kao intravenske injekcije preporučuje se 0,25% otopina novokaina u dozi od 0,25-0,5 ml po 1 kg tjelesne težine životinje u kombinaciji s 5-10 ml gentamicina na 100 ml novokaina. Također se koristi polusintetski penicilin širokog spektra. Da bi se uklonila ponovna iritacija središnjeg živčanog sustava, intravenozno se ubrizgava 5-10 ml 10% otopine natrijeva bromida.

U većini slučajeva sepsa se ne može izliječiti bez kompatibilne transfuzije krvi.

Da bi se smanjila acidoza, psu treba intramuskularno dati 4% otopinu natrijevog bikarbonata. Da bi se uklonio kalij, normaliziralo stanje staničnih membrana i smanjila vaskularna propusnost, u venu se ubrizgava 5-10 ml 10% kalcijevog klorida. Također, kao hrana za srčani mišić i mozak, psu se daje kapaljka sa 50-100 ml 20% glukoze u dozi od askorbinska kiselina. Toksini se eliminiraju pomoću intravenska injekcija 3-4 ml 40% otopine urotropina s dozom kofeina.

Kod sepse su indicirani antihistaminici, na primjer, 0,5 tablete difenhidramina 1-2 puta dnevno. Intravenska primjena 30% otopina natrijevog tiosulfata u dozi od 3-5 ml pomaže smanjiti preosjetljivost. Također ima smisla uvesti 20-40 ml Kadykovljevog ili Plakhotinovog kamfornog seruma.

Najbolje je hraniti pse tijekom liječenja lako probavljivom hranom bogatom vitaminima.

Ako je obogaćivanje hrane nedovoljno, multivitamini se primjenjuju intramuskularno prema tečaju koji je propisao veterinar. Općenito, vrijedi napomenuti da se liječenje sepse ne može provesti samostalno. Pas s ovom bolešću treba pomoć veterinara i njegovu kontrolu.

Fluktuirajuće flegmone operiraju i liječe svoje šupljine na isti način.

Potraga za novim tretmanima za bakterijske infekcije suočava se s mnogim izazovima. Terapeutski agensi koji imaju za cilj blokiranje endotoksina dobro obavljaju svoj posao, ali ne produžuju život sve starije ljudske populacije. Lijekovi koji blokiraju upalne medijatore ponekad uzrokuju povećanu smrtnost, što se može objasniti njihovom supresijom imunološkog sustava. Ovi i slični fatalni incidenti tjeraju istraživače da detaljnije proučavaju pacijente sa sepsom kako bi bolje razumjeli kako ojačati imunološki odgovor tijela na invaziju infekcije. Sadašnje terapijske preporuke su iznenađujuće tradicionalne. uzimati antibiotike, pružiti pravilnu potporu kardiovaskularnom sustavu, povećati opskrbu tkiva kisikom, zaštititi tijelo od kisikovih radikala, ukloniti izvor infekcije i liječiti bolesti pojedinih organa. U tom kontekstu, čak i takva metoda kao što je pojačano čišćenje tijela od endotoksina bez utjecaja na kaskadu upale može izgledati obećavajuće.

U slučaju sepse najvažnija je brzina njezina prepoznavanja i liječenja. 92% ljudi koji su odmah liječeni preživjelo je. Od pacijenata koji su razvili septički šok i ostali hipotenzivni unatoč odgovarajućoj reanimaciji tekućinom, 54% je preživjelo. Nedavna studija na psima pokazala je da su samo dva od četiri klinička kriterija (vidi tablicu 1) postigla osjetljivost od 97% i specifičnost od 64% za dijagnosticiranje sepse. Druga studija na psima i mačkama pokazala je da su pH manji od 7,2, Pcc >2 veći od 55 mm Hg, glukoza manja od 50 mg/dL i mliječna kiselina veća od 5,5 mmol/L u uzorku trbušne tekućine bili osjetljivi na 71 do 86% i 100% specifičnost u dijagnostici bakterijskog peritonitisa u usporedbi s nebakterijskim krvarenjem.

Antibiotici

Brojna medicinska istraživanja pokazala su da što prije počnete uzimati pravi antibiotici veća je vjerojatnost da će pacijent preživjeti. U liječenju peritonitisa, jedan antibiotik je jednako učinkovit kao kombinirani pripravci osim ako uništi Bacteroides spp. i Enterobacteriaceae. Za bolesnike sa sepsom, zbog promijenjene farmakokinetike, često je potrebno veće doze. Optimalan način rada terapija još nije uspostavljena, međutim, doze onih lijekova koji su se tradicionalno koristili u liječenju sepse pretrpjele su značajne promjene (vidi tablicu 2).

U procesu uništavanja mikroorganizama, neki antibiotici, u različitim stupnjevima, oslobađaju endotoksine, koji - a to su pokazale retrospektivne studije na ljudima - mogu uzrokovati štetu. Kada su ostali čimbenici uravnoteženi, liječenje bolesnika sa septičkom ozljedom ove vrste antibioticima (aztreopam, ceftazidimin, cefotaksin natrij) dovodi do veće smrtnosti od liječenja antibioticima koji ne oslobađaju endotoksine. Stoga treba izbjegavati antibiotike prve vrste – prema barem sve dok traje Znanstveno istraživanje neće utvrditi istinu.

Dva mikroorganizma zaslužuju poseban spomen. Prvo, postoji rasprava o tome je li Enterococcus jak patogen u intraabdominalnim infekcijama. Utvrđeno je da je prisutnost enterokoka kod osobe s intraabdominalnom infekcijom siguran znak da liječenje neće uspjeti. To je vjerojatno zato što je kod starijih pacijenata ova bakterija jaki patogen koji potječe iz debelog crijeva. Stoga se u liječenju peritonitisa u takvih bolesnika trebaju koristiti lijekovi koji su učinkoviti protiv rezistentnih gram-pozitivnih mikroorganizama. Drugi problem vezan je uz streptokoke skupine G koji kod pasa uzrokuju sindrom toksičnog šoka. Pogrešno liječenje enrofloksacin može igrati kobnu ulogu u brzom razvoju bolesti. Pse sa sličnim sindromom (nekrotizirajući fasciitis, respiratorni distres) treba liječiti beta-laktamskim ili makrolidnim antibioticima.

Održavanje kardiovaskularne aktivnosti

U sepsi se koloidi obično koriste za održavanje vaskularnog volumena bez povezanog edema tkiva (vidi tablicu 3). Istovremeno, hidroksietil škrob (HES) ima prednost u odnosu na sve druge koloide, uključujući i humani albumin. Sprječava koagulaciju endotelnih stanica i smanjuje koncentraciju topivih molekula u plazmi u bolesnika sa sepsom. Osim toga, poboljšava visceralnu perfuziju. Mačke i psi različito reagiraju na HES. Kod mačaka velike doze HES uzrokuje povraćanje i hipotenziju, pa se bolusne količine lijeka moraju davati postupno. Nakon početne reanimacije, mačkama je potrebno 0,5-1,5 ml/kg lijeka na sat tijekom 1-2 dana, što uzrokuje brzo zatvaranje kapilara, što dovodi do povećanja protoka krvi. Psi su tolerantniji na brzu primjenu HES-a, ali im je potrebno više vremena da se uspostavi vaskularni integritet, pa je preporučena doza 0,8-1 ml/kg po satu tijekom 3-4 dana.

Ako vraćanje volumena krvi ne riješi problem hipotenzije, tada se pacijentima sa sepsom propisuju inotropni i vazokonstriktivni lijekovi za povećanje krvnog tlaka. No, stručnjaci se spore oko trenutka početka ove terapije - prije pojave hipotenzije ili već kad je ona dostupna - i oko toga koji od lijekova prvi treba primijeniti. Poput dopamina, dobutamin povećava opskrbu kisikom svih tjelesnih tkiva, a norepinerfin poboljšava visceralnu upotrebu kisika (vidi tablicu 3). Iako je zajamčeno da epinefrin povisuje krvni tlak, on uzrokuje povećanje mliječne acidoze kod sepse i treba ga koristiti samo kao posljednje sredstvo.

Zasićenost tkiva kisikom

U liječenju sepse potrebno je osigurati optimalnu opskrbu tkiva kisikom. Taj se cilj postiže što je moguće boljim radom kardiovaskularnog sustava, osiguravanjem crvenih krvnih zrnaca ili hemoglobina za prijenos kisika, povećanjem koncentracije udahnutog kisika i sprječavanjem razvoja mikrotromboze (vidi tablicu 3). Za životinje sa sepsom ovo možda nije dobro. Intenzivna infuzijska terapija može dovesti do edema pluća i tkiva. O ovom se pitanju žustro raspravlja i dok se ne postigne dogovor, veterinari bi mogli biti zbunjeni nuspojavama ovog tretmana. Sudionici nedavnog okruglog stola zaključili su da bi koncentracije hemoglobina trebale prelaziti 10 g/dl kod ljudi čiji je intravaskularni volumen već normaliziran. Ova razina treba odgovarati najmanje 20% vrijednosti hematokrita, iako mnogi veterinari ovu brojku podižu do 25%. Proučavanje miševa zaraženih sepsom može pomoći u razumijevanju problema posljedica oksigenacije tkiva. Miševi podvrgnuti kratkotrajnoj hiperoksiji (to jest, udisali su čisti kisik 4-8 ​​sati) pokazali su poboljšanje u preživljavanju u kratkom roku, ali to nije utjecalo na njihovu dugoročnu budućnost. Ako su udisali 100% kisik 8 sati, a zatim još 5 dana 40% kisika, poboljšali su funkcioniranje crijevne barijere, smanjili migraciju bakterija i povećali dugoročno preživljavanje.

Intenzivno se proučava kako spriječiti ili na vrijeme otkriti nastanak mikrotromba, budući da je upravo misterij tromboze glavna prepreka sprječavanju brojnih disfunkcija unutarnjih organa. Kod štakora zaraženih sepsom, istodobna primjena heparina i antitrombina III spriječila je trombocitopeniju, smanjila oštećenje organa i poboljšala preživljenje. Međutim, antitrombin III je preskup, pa ga ima smisla zamijeniti heparinom (vidi tablicu 3) ili plazmom.

Najbolji način mjerenja stupnja opskrbe kisikom u bolesnika sa sepsom još nije utvrđen. Pcc>2 želučane sluznice i pH; su osjetljivi pokazatelji, ali određeni metodološki problemi stoje na putu njihovoj širokoj upotrebi. Nedavno razvijen optički senzor ugljičnog dioksida (Paratrend 7) ubrizgan izravno u sluznicu može omogućiti dugotrajno praćenje. U svakom slučaju, s trenutnom tehnologijom, glavni cilj je osigurati da pH razina pasa; premašio 7,25.

Za opće mjerenje perfuzija (mora biti jednaka ili manja od 2,5 mmol / l), često se koristi laktat u krvi. Problem s mjerenjem laktata je taj što septični bolesnici izlučuju i oksidiraju piruvat mnogo brže nego zdravi ljudi kada koriste kisik. Nuspojava povećanja piruvata je povećana proizvodnja laktata.

Stoga laktacidozu može uzrokovati ili pogoršanje opskrbe kisikom ili promijenjeni metabolizam.

Ako se poduzmu odgovarajuće mjere za poboljšanje opskrbe kisikom što je više moguće, metabolička acidoza ili visok laktat mogu biti rezultat metaboličkih promjena.

kisikovi radikali

Veliku ulogu u patofiziologiji sepse ima povećano stvaranje slobodnih radikala, nastalih tijekom razgradnje molekula kisika. Preživjeli su pokazali veći potencijal antioksidansa u plazmi od mrtvih, što ukazuje na odlučujuću ulogu slobodnih radikala. Dokazano je da rana primjena antioksidansa ima najpovoljniji učinak na preživljavanje laboratorijskih životinja. Uvođenje deferoksamina na samom početku liječenja sepse također može biti vrlo učinkovito (vidi tablicu 3). Ostali lijekovi koji potiču eliminaciju slobodnih radikala iz tijela su alopurinol, manigol, dimetil sulfoksid, kinakrin hidroklorid, kortikosteroidi i adenozin.

Uništavanje izvora infekcije

Uklanjanje žarišta sepse može se obaviti kirurškim čišćenjem, ekscizijom ili drenažom. Teška abdominalna kontaminacija može zahtijevati operaciju otvorene šupljine ili ponovnu drenažu. U humanoj medicini supkutana drenaža apscesa na kompjutoriziranoj tomografiji odn ultrazvučni pregled već u praksi. Međutim, ova metoda ima određena ograničenja kada se primjenjuje na pse, jer oni nisu skloni razvoju abdominalnih apscesa. Kod mačaka su takvi apscesi puno češći, ali u prsima, pa ih je sigurnije ukloniti otvorenom operacijom.

Disfunkcija unutarnjih organa

U bolesnika sa sepsom postoje brojne disfunkcije unutarnjih organa, što nastaje kao posljedica nakupljanja mikrocirkulacijskih udara. Za uspješno liječenje sepse potrebno je razumjeti uzroke ovih moždanih udara i naučiti kako se s njima nositi. Trenutačno liječnici moraju što je prije moguće identificirati i riješiti disfunkcije unutarnjih organa. Sada je poznato da je insolventnost probavnog kanala "okidač" mehanizam za razvoj drugih problema unutarnjih organa. To se događa kao posljedica migracije bakterija i oslobađanja endotoksina. Slično tome, zatajenje pluća (koje može biti uzrokovano aspiracijskom pneumonijom, plućnom tromboembolijom ili sindromom respiratorne disfunkcije) može biti početak niza bolesti uzrokovanih nedovoljnom opskrbom kisikom. Psi s peritonitisom imaju GI zahvaćenost, pankreatitis i respiratorno zatajenje. U konačnici, sve to može dovesti do zatajenja bubrega. Usput, kod mačaka sa sepsom, zatajenje disanja javlja se ranije.

Rani početak enteralnog hranjenja može spriječiti disfunkciju gastrointestinalni trakt. Nema potrebe za uvođenjem velike količine tekuće hrane, jer će čak iu malim dozama imati zaštitni učinak. Budući da životinje često povraćaju ili regurgitiraju, potrebno je staviti sonde za hranjenje tanko crijevo. Može se koristiti i za jejunostomiju i
gastrojejunostomske cijevi, no potonje su skuplje.

Hrana treba sadržavati glutamin i vlakna za održavanje cjelovitosti crijevne sluznice. Bolesnici sa sepsom često imaju problema s crijevnom apsorpcijom, pa su potrebne hranjive otopine koje sadrže peptide. Enteralnu prehranu ne treba prekidati čak i ako se pojavi pankreatitis, jer se vjeruje da uvođenje hrane kroz sondu postavljenu ispod gušterače pomaže u izlječenju.

Povraćanje i mučnina mogu dovesti do zatajenja disanja. U ovom slučaju, korištenje nazogastrične sonde za usisavanje omogućit će uklanjanje želučanog sadržaja prije nego što dođe do inhalacije.

Metoklopromid se može koristiti za prevenciju ileusa. Za olakšanje pasa sa sepsom s disfunkcijom pluća (Pac > 2< 60 мм рт. ст. при комнатной атмосфере, Расс>2>60 mmHg Art.) ili respiratorne iscrpljenosti, trebali biste koristiti respirator, a to trebate učiniti na samom početku bolesti, bez čekanja na pogoršanje respiratornog zatajenja.

Filtracija krvi i vezanje endotoksina

Nakon neuspjeha kliničkih ispitivanja blokatora medijatora, neki su se istraživači vratili staroj ideji da, budući da endotoksin i drugi bakterijski otpadni produkti pokreću čitavu kaskadu upala, trebate jednostavno osloboditi tijelo tih proizvoda i time spriječiti njihov štetan učinak. U većini pokusa korištena je hemofiltracija s posebno osjetljivim filtrima, no jedno je istraživanje pokazalo da je moguće postići značajno uklanjanje endotoksina iz organizma intravenskom infuzijom lipida (intralipid, 1 g triglicerida/kg). Lipidi vežu endotoksin, nakon čega se on čisti u jetrenim stanicama, dok nevezani endotoksin konzumiraju makrofagi. U studiji na štakorima postignuto je povećanje preživljenja, što je objašnjeno smanjenjem otpuštanja medijatora.

U svijetu postoji veliki izbor različitih bakterija. Mnogi od njih žive u okoliš, drugi na koži, u dišnim putovima, u gastrointestinalnom traktu i mokraćnom sustavu. Samo nekoliko tih bakterija je patogeno.

Bakterije često ulaze u sistemsku cirkulaciju, ali samo u mala količina. Brzo se uklanjaju zaštitne stanice krvi i ne izazivaju nikakve kliničke manifestacije. Dakle, bakterije mogu ući u krv tijekom sanacije usne šupljine s površine zubnog mesa, iz gastrointestinalnog trakta.

Ako puno patogena uđe u krvotok, imunološki sustav se ne može nositi s infekcijom, bakterije se šire po krvotoku.

Sepsa je posljedica utjecaja na tijelo patogenih bakterija i njihovih toksina. Sepsa se često naziva trovanjem krvi.

Sepsa se razvija u prisutnosti primarnog žarišta upale u plućima, gastrointestinalnom traktu i mokraćnom sustavu. Nakon što kirurška intervencija na inficiranom mjestu (npr. tijekom operacije crijeva, piometra). uprizorenje intravenozni kateter dugo vremena povećava rizik od razvoja sepse, kao i insuficijencije imunološkog sustava.

Sepsa je teška opasno po život država. Okarakterizirano velika vjerojatnost razvoj septički šok i smrt životinje.

Uzroci sepse

Uzroci koji mogu izazvati sepsu kod pasa:

• piotoraks ( gnojna upala prsa);
• septički peritonitis;
• bakterijemija u gastrointestinalnim bolestima;
• upala pluća;
• pijelonefritis;
• endokarditis;
• piometra;
• rane od ugriza;
• osteomijelitis;
• gnojna kirurgija.

Kako patologija napreduje, bakterije se mogu taložiti u udaljenim organima i tkivima. Dakle, postoji meningitis, perikarditis, infektivni artritis. Kada se raširi infekcija stafilokokom pojavljuju se višestruki apscesi.

znakovi

Sepsu karakterizira:

• naglo povećanje temperature, kako bolest napreduje, tjelesna temperatura se smanjuje;
• letargija, ugnjetavanje;
• slab puls;
• bljedilo sluznice;
• tahikardija, kako se stanje pogoršava - bradikardija;
• žutica;
• septički šok.

Dijagnostika

Na temelju kliničke slike, podataka dobivenih tijekom fizikalnog pregleda.

Pri ispitivanju uzoraka krvi mikroskopom obično nije moguće detektirati bakterije. Bakterijska hemokultura može potrajati nekoliko dana.

Laboratorijska dijagnostika (opći klinički i biokemijski test krvi) otkriva anemiju, trombocitopeniju, neutrofiliju, pad razine albumina, povećanje bilirubina, niska razina alkalne fosfataze.

Tijekom ultrazvuka trbušne šupljine rendgenska snimka prsnog koša može otkriti primarno mjesto infekcije (npr. piometra).

Liječenje

Terapija je moguća samo u bolničkim uvjetima. Indicirana je intravenska infuzija, terapija kisikom, antibiotici (obično 2-3 lijeka).

Dr Mark Senior*
*BVSc PhD CertVA DipECVAA MRCVS.
Europski specijalist za anesteziju i analgeziju
Voditelj veterinarske anesteziologije, Fakultet veterinarskih znanosti, Sveučilište u Liverpoolu, kampus Lyhurst, Neston CH64 7TE, UK
[e-mail zaštićen] P260 UCD

Uvod

Postoji opširan popis bolesti i patoloških procesa kod životinja kod kojih dolazi do oštećenja urođenih barijera tijela, koje inače sprječavaju prodor bakterija i njihovih sastavnih dijelova. Prisutnost bakterija ili njihovih komponenti (septikemija/endotoksemija) u cirkulacijskom sustavu inducira imunološki odgovor koji u konačnici dovodi do oslobađanja proteina akutne faze i citokina. Ovi procesi dovode do kritične kardiovaskularne disfunkcije, aktivacije komplementa, zatajenja organa i smrti (Moore 1988, Weeren i Muir 1992, Sykes i Furr 2005, Werners i sur. 2005, Kenney i sur. 2010). Kardiovaskularna disfunkcija je posljedica kombinacije vazoplegije, apsolutne ili relativne hipovolemije, miokardijalne disfunkcije i redistribucije vaskularni protok krvi(Parillo et al. 1990.), koji, ako se ne otkrije na vrijeme, može dovesti do raznih vrsta šoka.

Definicija

Prema autorovom iskustvu, pojam "šok" jedan je od najčešće korištenih, ali do sada neu potpunosti shvaćenih izraza od strane studenata veterine kada ih se traži da opišu etiopatogenezu i kliničke posljedice sepse/endotoksemije kod životinja. Stoga, kako bih pojasnio razumijevanje gore navedenog, uključio sam sljedeće definicije u svoju prezentaciju:

• Sepsa: “Znakovi [bakterijske] infekcije”
• Septikemija: "Bakterije u krvi"
• Endotoksemija: “Endotoksin gram-negativnih bakterija (lipopolisaharid; LPS) u krvi”
• Septični sindrom:“Znakovi [bakterijske] infekcije koji dovode do sindroma sustavnog upalnog odgovora”
• Šok: "Šok je nesposobnost mikrovaskulature da dostavi odgovarajuće količine kisika i metaboličkih supstrata u stanicu i ukloni otpadne proizvode metabolizma.” à To dovodi do poremećaja staničnog metabolizma i konačno smrti stanica i disfunkcije/zatajenja organa.
• Septički šok:“Septički sindrom koji ne reagira na liječenje”
• Sindrom sistemskog upalnog odgovora (engleski izraz "GOSPODO»): “Generalizirani upalni proces koji dovodi do poremećaja perfuzije organa” . Može biti infektivnog ili neinfektivnog podrijetla, poput nekrotizirajućeg pankreatitisa.
• Šok redistribucije:“Loša preraspodjela raspoloživog volumena krvi dovodi do hipoksije tkiva”
• Sindrom višestrukog zatajenja organa (engleski izraz "MODS»): "Kada, kao rezultat sindroma sustavnog upalnog odgovora, postoji smanjenje perfuzije organa takve težine ili trajanja da dovodi do zatajenja više organa"

Patogeneza sepse/endotoksemije

Prvo i najviše važna činjenica Jedna stvar koju treba uzeti u obzir kod sepse je da nisu bakterije u biti odgovorne za kliničke simptome; u većoj je mjeri vlastiti upalni odgovor životinje na prisutnost bakterija/bakterijskih komponenti (osobito u cirkulacijskom koritu) odgovoran za kliničke simptome. Upalna kaskada (razmotrena u nastavku) može dovesti do septičkog šoka i posljedično može brzo uzrokovati oštećenje stanica i tkiva kroz hipoksiju, smanjenu perfuziju, citolizu komplementa, sintezu proteaze i oksidaciju slobodnih radikala (npr. reperfuzijska ozljeda).

Početne faze upalnog odgovora pokreću urođeni imunološki sustav i uvelike su posredovani preko porodice Toll-like receptora (TLR) na mononuklearnim leukocitima. Toll-like receptori funkcioniraju kao receptori za prepoznavanje staničnih uzoraka (PRR), djelujući kao čuvari od invazije molekularnih uzoraka povezanih s patogenom (PAMP) i molekularnih uzoraka povezanih s oštećenjem (DAMP). Različiti receptori slični Tollu prepoznaju i reagiraju na različite molekularne strukture povezane s patogenima i neke endogene DAMP-ove, čime pokreću urođene imunološke odgovore i formiranje antigen-specifične adaptivne imunosti u infektivnim i neinfektivnim procesima.

Receptori slični Tollu su transmembranski receptori. Prvi receptor sličan Tollu koji je karakteriziran bio je TLR4, a do sada ova obitelj ima 10 članova kod ljudi i 12 kod miševa.Od 12 mišjih proteina u obitelji TLRs, većina se može aktivirati u prisutnosti Gram-pozitivnih bakterija ili njihove komponente. TLR4 reagira na prisutnost endotoksina u krvi (lipopolisaharidi), TLRs1, 2 i 6 reagiraju na bakterijske lipopeptide, a TLRs 5, 11 i 12 reagiraju na bakterijski protein flagellin. Kada se aktiviraju, TLR pokreću različite unutarstanične signalne kaskade koje reguliraju aktivnost prebacivanja različitih gena uključenih u upalu i druge važne putove (npr. adaptivni imunitet, komplement). Čak i kod uklanjanja ili ispravljanja primarni uzrok, upalni odgovor kod sepse/endotoksemije može dovesti do visokog mortaliteta i morbiditeta kod životinja.

TLR4: primarni imunološki odgovor na endotoksine (lipopolisaharidi, engleski izraz "LPS»)

TLR4 je jedan od glavnih članova obitelji TLR-ova uključenih u razvoj sepse/endotoksemije (Zhu i Mohan 2010). Kada gram-negativne bakterije uđu u krv životinja, njihovi se lipopolisaharidi vežu na protein akutne faze u krvnoj plazmi koji se naziva protein koji veže lipopolisaharide (LBP). LBP usmjerava lipopolisaharide na takav način da se predstavi toksična komponenta lipida A. Ovaj proces je vrlo važan jer predstavljanje komponente lipida A omogućuje interakciju LBP-LPS kompleksa s membranom bijelih krvnih stanica ili topivim klasterom diferencijacije antigen 14 (mCD14 ili sCD14). Kompleks mCD14/LBP-LPS dalje stupa u interakciju s proteinom mijeloične diferencijacije 2 (MD2) na toll-like receptoru 4 (TLR4), koji je također prisutan na membrani bijelih krvnih stanica (tzv. mononuklearne stanice). TLR4 je transmembranski receptorski kompleks koji, nakon vezanja na mCD14/LBP-LPS kompleks, inducira sintezu nuklearnog faktora κβ (NFκβ) fosforilacijom κβ inhibitora (Iκβ) putem citoplazmatskih signalnih putova. NFκβ sadrži faktore transkripcije (npr. p50, p65) koji ulaze u jezgru stanice i aktiviraju gene koji reguliraju protuupalnu fazu, uključujući regulaciju i sintezu protuupalnih citokina (npr. interleukin-6, faktor nekroze tumora-α) i proteini akutne faze (npr. serumski amiloid A, protein koji veže lipopolisaharid, aktivirani protein C), aktivacija enzima (npr. ciklooksigenaza, lipoksigenaza, sintaza dušikovog oksida) aktivacija/sinteza proteaze (npr. komplement, matrične metaloproteinaze). Ako je protuupalni odgovor dovoljno izražen ili nije kontroliran, postoje fiziološke promjene, oštećenje tkiva i disfunkcija organa koji mogu dovesti do značajnog morbiditeta i mortaliteta (Frevert i sur. 2000., Bryant i sur. 2003., Knapp i sur. 2003., Sykes i Furr 2005., Werners i sur. 2005.).

Kao što je gore spomenuto, upala uzrokuje brojne kaskade enzima u tijelu. Ove kaskade imaju pozitivne povratne veze između sebe, koje neovisno podržavaju proces s razvojem naknadnih štetnih sistemskih učinaka. Klinička manifestacija ovog procesa je sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS). Kada sindrom sustavnog upalnog odgovora postane ozbiljan, funkcija organa je poremećena - to se naziva sindrom višestrukog zatajenja organa (engleski izraz "MODS"). Ako je uzrok sepsa, tada su prihvatljivi pojmovi "septičko zatajenje više organa" ili "septički šok". SIRS i MODS predstavljaju dva aspekta blisko povezanih bolesti, a klinički se nalazi preklapaju i ne postoje uvijek. kliničke razlike između njih. Uz pozitivne Povratne informacije postoje i negativni, tzv. kompenzacijski protuupalni sindrom (engleski izraz “CARS”), to je ravnoteža ili neravnoteža između proupalnih i protuupalnih kaskada koje određuju ishod bolesti kod sepse. Zbog činjenice da su mnogi medijatori uključeni u etiopatogenezu upalnog odgovora na sepsu/endotoksemiju, specifična terapija, usmjeren na ove kaskade, u većini slučajeva pokazao se neučinkovitim; stoga je liječenje (vidi dolje) više usmjereno na smanjenje ozbiljnosti šoka i sprječavanje daljnjeg oštećenja tkiva.

Slika 1: Shematski prikaz upalnog odgovora na lipopolisaharide u krvi.

Dešifriranje u tekstu. iNOS = inducibilna sintaza dušikovog oksida, COX = ciklooksigenaza, LIPOX = lipoksigenaza, MMPs = matrične metaloproteinaze, IL-1 = interleukin 1, IL-6 = interleukin 6, TNF-α = faktor nekroze tumora-α.

Dijagnoza sepse/endotoksemije

U rijetkim slučajevima dijagnoza sepse/endotoksemije potvrđuje se prisutnošću bakterija/bakterijskih komponenti u krvi. Često klinički simptomi šoka/sindroma sustavnog upalnog odgovora/sindroma višestrukog zatajenja organa prate sepsu/endotoksemiju, a nije neuobičajeno da se ti simptomi dijagnosticiraju, čak i u odsutnosti septikemije/endotoksemije.

Zbog visoke stope kojom upalni odgovor može izazvati simptome šoka/sindroma sistemskog upalnog odgovora/sindroma zatajenja više organa, očiti klinički simptomi često se prezentiraju kliničaru.

Sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS)

Sustavni odgovor na upalu uključuje: vrućicu, leukocitozu, smanjeni apetit, katabolizam mišićnih proteina, povećanu proizvodnju proteina akutne faze (komplement, koagulacijski proteini, protein kinaza C). Ti su učinci uzrokovani lokalnim i sustavnim oslobađanjem lokalnih proizvoda. upalni proces uključujući faktor nekroze tumora-α (TNF-α), interleukine, prostaglandine, komplement. Cirkulirajuće razine ovih proizvoda izazivaju gore spomenutu kaskadu upalnih promjena, udaljenih od samog mjesta ozljede.

Klinička manifestacija SIRS-a uključuje: vrućicu (u početku), depresiju, blagu ili srednji stupanj, puls slabo punjenje, normalan ili visok minutni volumen srca, normalan ili nizak arterijski i središnji venski tlak, tahikardija, vazodilatacija (crvene sluznice, povećana brzina kapilarno punjenje), tahipneja, hiperventilacija, normalno ili povećano zgrušavanje, slab apetit, hiperkalcijemija, leukocitoza. U budućnosti je moguće razviti prolaznu leukopeniju s pomakom ulijevo i umjerenom toksičnošću, normalnom ili blago oštećenom funkcijom organa, nespecifičnim povećanjem jetrenih enzima (osobito alkalne fosfataze) i hipoalbuminemijom.

Sindrom zatajenja više organa (MODS)

Kliničke manifestacije MODS-a uključuju: pad tjelesne temperature, kontraktilnost srca, minutni volumen srca i dovod kisika, vazoplegiju, umjerenu do tešku depresiju, eroziju i krvarenje u gastrointestinalnom traktu, zatajenje bubrega s anurijom/oligurijom, povećanu vaskularnu propusnost zbog hipoproteinemije i hipovolemije. , difuzni, infiltrativni plućni edem i hipoksemija. Anemija, hipoproteinemija, koagulopatija, laktacidoza i hipoglikemija česti su simptomi MODS-a.

Liječenje sepse/endotoksemije

Čini se da prepoznavanje sepse/endotoksemije nije dijagnostički problem, za razliku od brzog početka terapije. To je djelomično zbog neizbježnih kašnjenja u započinjanju liječenja (npr. kašnjenje u dolasku životinja u kliniku), ali ponekad i zbog nedostatka odlučnosti od strane kliničara. Glavni cilj liječenja je pružiti kardiovaskularnu potporu kako bi se održala odgovarajuća razina opskrbe kisikom (DO2) i perfuzije tkiva. Na pojednostavljenoj razini, ti bi se ciljevi trebali postići opskrbom kisikom, terapijom tekućinom i upotrebom vazoaktivnih lijekova. Uloga antibiotika i protuupalnih lijekova i drugo posebne metode tretmani će biti razmotreni u nastavku.

Kardiovaskularna podrška

Naša sposobnost adekvatnog oživljavanja životinja oboljelih od sepse ovisi o mogućnosti odabira najpotrebnije terapije i praćenja njezine učinkovitosti. U medicini postoje kliničke smjernice kao što je kampanja za preživljavanje sepse (SSC) za informiranje kliničara o liječenju sepse kod ljudi (Dellinger et al. 2008). Ove su smjernice razvili međunarodni stručnjaci uzimajući u obzir osnovu utemeljenu na dokazima za sve aspekte liječenja sepse i temelje se na načelu "Rane ciljane terapije" (EGDT). Dok se neki pitaju jesu li smjernice SSC-a prikladne za sve različite manifestacije sepse (Perel 2008), međutim, rasprava se više vodi o ciljevima nego o načelima rane ciljane terapije.

U veterinarskoj medicini ne postoje takve međunarodno dogovorene smjernice. Istodobno su objavljeni prikazi koji uključuju metode izbora u liječenju sepse/endotoksemije (npr. Shuster i sur. 1997.), ali opisuju samo vrste liječenja (npr. infuzijska terapija), ali ne opisuju koju otopinu treba koristiti i koliko. U klinici autora, izbor vrste kardiovaskularne potpore koju će primiti životinja sa sepsom znatno će varirati ovisno o anesteziologu/odgovornom kliničaru. S jedne strane, individualna sloboda može biti prednost, ali nedostatak dosljednosti u pristupima također sugerira da nema dovoljno dokaza da je jedan pristup superiorniji od drugog. Unatoč relativno velikoj količini podataka u smjernicama SSC-a za liječenje sepse u ljudi, važno je napomenuti da ne postoji indikacija najpoželjnijeg tipa otopine za infuziju (s iznimkom transfuzije crvenih krvnih stanica u bolesnika s niskim hematokritom). . Ovo pretpostavlja da iako se ciljevi mogu dogovoriti medicinski stručnjaci međutim, najbolja terapijska metoda za njihovo postizanje ne može se jednoznačno odabrati.

Financiranje i kapacitet za provođenje opsežnih multicentričnih, dvostruko slijepih, randomiziranih kliničkih ispitivanja raznih terapijske metode za pružanje kardiovaskularne potpore kod životinja sa sepsom su ograničeni. Stoga se više oslanjamo na druge vrste istraživanja na životinjama, kliničko iskustvo, i ekstrapolacija podataka iz medicinsko istraživanje. Iako postoje brojni životinjski modeli koji se koriste za ispitivanje kardiovaskularne potpore tijekom sepse (koje obično koriste medicinski istraživači), važno je biti svjestan ograničenja kada se rezultati ovih studija ekstrapoliraju na klinička stanja, kao i ekstrapolacija iz studija na ljudima (Perel 2008, Dyson A & Singer M. 2009).

Ova će prezentacija uključivati ​​opis nekih teorija i rezultata suvremena istraživanja u području kardiovaskularne potpore kod sepse, kao što su koloidi nasuprot kristaloidima, reanimacija velikog ili malog volumena i uporaba vazoaktivnih lijekova. Također će razmotriti mogu li se principi EDGT primijeniti na životinje sa sepsom i koje ciljeve treba odabrati.

Preferirana rješenja:

• Izotonični kristaloidi (nadoknada izvanstanične tekućine)
• ~ 40-100 ml/kg (40-60 ml/kg - mačke)

• Koloidi 10-20 ml/kg (manji volumeni kod mačaka)
• Neki kažu da su koloidi prikazani samo s ukupnim proteinom< 4 мг/дл, альбумин <1.5 г/дл или коллоидном осмотическом давлении <15 мм.рт.ст.

Druge tekućine?

• Hipertonična fiziološka otopina 4 ml/kg tijekom 15 minuta ako je potrebna brza nadoknada tekućine (2 ml/kg kod mačaka)
• na razini hematokrita<25% (<18% у кошек) – переливание крови/эритромассы

Ako bolus tekućine ne poveća perfuziju/srednji arterijski tlak/središnji venski tlak, potrebna je vazopresivna/ionotropna potpora.

Važno je znati da postoje proturječni podaci o tome jesu li koloidi ili kristaloidi bolji kod sepse, kao i jesu li infuzije velikog ili malog volumena bolje u reanimaciji i koja je vazoaktivna terapija najbolja. Tijekom svog izlaganja dat ću pregled ovih kontroverzi.

Isporuka kisika

Po potrebi je indicirana terapija kisikom za postizanje razine PaO 2 >80 mm Hg/ SpO 2 >95% (ovi pokazatelji su najpoželjniji). U nekim slučajevima može biti potrebna ventilacija (IVL, PEEP). Oba se lakše izvode pod anestezijom, lakše kod malih životinja nego kod konja.

Druge metode

Iz više razloga, više terapijskih intervencija obično se poduzima kod malih kućnih ljubimaca sa sepsom nego kod konja. U jednoj studiji koju su proveli američki diplomati, sljedeći se tretmani preferiraju za liječenje konja s endotoksemijom, prema silaznom redoslijedu popularnosti (Shuster et al. 1997.): intravenska infuzija > NSAID > antibiotici širokog spektra > plazma > dimetil sulfoksid.

Antibiotici

Upotreba antibiotika je kontroverzna. Neki stručnjaci ističu da se "tolerancija" može pojaviti i kod sepse i kod endotoksemije i upozoravaju da uporaba baktericidnih antibiotika može pogoršati proces bolesti naglim oslobađanjem PAMP-a iz umirućih bakterija.

Spektar organizama uključenih u sepsu/endotoksemiju kod životinja prilično je širok i nepredvidiv, kao i njihova osjetljivost na antibiotike. U malih domaćih životinja, bakterijemija s gram-negativnim bakterijama javlja se u 30-70% slučajeva, gram-pozitivnim - u 25-50%, anaerobima - 10-30%, a miješana infekcija javlja se u oko 10-50% slučajeva ( Hirsh i dr. 1984, Dow i dr. 1986). Nema podataka o hemokulturama za sepsu/endotoksemiju u konja.

Aminoglikozidni antibiotici kao što su gentamicin i amikacin učinkoviti su protiv većine gram-negativnih mikroorganizama i Staphylococcus aureus, ali nisu vrlo učinkoviti protiv Streptococcus sp. i anaerobi. Aminoglikozidi također imaju nefro- i ototoksičnost. Antibiotici niza kinolona - enrofloksacin (Baytril), norfloksacin, ciprofloksacin - imaju sličan spektar djelovanja. Otpornost na njih nije posredovana plazmidima, a kinoloni mogu biti učinkoviti u razvoju otpornosti na aminoglikozide.

Penicilin G, ampicilin, amoksicilin općenito su učinkoviti protiv gram-pozitivnih (Streptococcus sp. i neki Staphylococcus sp.) i svih anaerobne bakterije, isključujući rodove Bacteroides spp. i Actinomyces spp. koji proizvode B-laktamazu, ali ne protiv gram-negativnih mikroorganizama, protiv anaeroba i gram-negativnih bakterija. Široki spektar antimikrobno djelovanje postiže se njihovom kombinacijom s B-laktamskim inhibitorima poput klavulanske kiseline. Dovoljno je reći da će uzgoj i ispitivanje osjetljivosti kliničaru pružiti najviše informacija u svakom pojedinačnom slučaju.

Polimiksin B (PMB)

Polimiksin B popularan je u SAD-u i Velikoj Britaniji za liječenje endotoksemije kod konja. To je ciklički kationski peptid i tvori stabilan kompleks 1:1 s proteinom koji veže lipopolisaharid à koji štiti regiju lipida A od LBP/CD14/MD-2. Neka istraživanja pokazuju visoka razina ALI vremenski ovisno smanjenje TNF-α i drugih markera aktivnosti endotoksina u ex vivo modelu (Barton et al. 2004.), i terapeutski učinak polimiksin B u in vivo modelima pasa s induciranom endotoksemijom (Parviainen et al. 2001). Ali ove istraživanje imati neki ograničenja. Druge studije (MacKay et al. 1999) pokazale su sličnu učinkovitost, ali bez nuspojava. Potrebna su daljnja eksperimentalna i klinička ispitivanja kako bi se odredila uloga polimiksina B u liječenju endotoksemije. Potrebno je u potpunosti procijeniti toksičnost koju uzrokuje lijek. Konačno, polimiksin B je učinkovit samo protiv lipopolisaharida, ali je vjerojatno da je klinička manifestacija endotoksemije uzrokovana nekoliko drugih PAMP-ova, a ne samo lipopolisaharidi sami.

Glukokortikosteroidi

Glukokortikosteroidi povećavaju proizvodnju Iβ kod mnogih modelnih životinja. Pokazalo se da su korisni u klinička manifestacija endotoksemija u konja (Frauenfelder u sur. 1982). Dobrobit steroida kod ljudi sa sepsom još uvijek je kontroverzna; općenito je prihvaćeno korištenje niskih doza steroida, ali samo nakon ACTH testa (Shapiro et al. 2006). Kortikosteroidi koji se preporučuju za hipovolemiju i septički šok uključuju hidrokortizon (100-300 mg/kg), prednizolon i metilprednizolon (10-30 mg/kg) i deksametazon (4-6 mg/kg). Također treba istražiti moguće nuspojave steroida na oporavak i koinfekciju.

NSAID (antiprostaglandini/antiikozanoidi)

Lipidni proupalni medijatori (COX, LOX) značajno pridonose razvoju endotoksemije (Moore & Barton 1998). NSAID inhibiraju COX (LOX) i također mogu imati različite uloge u drugim kaskadama. Pokazana je inhibicija Nfқβ pomoću fluniksina i karprofena u makrofagima štakora (Bryant et al. 2003). Drugi NSAIL zadržavaju tu sposobnost (Shishodia et al. 2004), a neki ne, kao što je indometacin (Tegeder et al. 2001). Flunixin je vrlo popularan u liječenju endotoksemije u konja i učinkovitiji je u liječenju boli i kardiovaskularnih učinaka endotoksemije (Moore et al. 1986.), a fenilbutazon bi mogao biti učinkovitiji u sprječavanju lipopolisaharidima izazvanih smanjenja intestinalnog protoka krvi (King & Gerring 1989). Međutim, fluniksin može inhibirati popravak mukozne barijere u jejunumu nakon ishemijskog moždanog udara (Tomlinson et al. 2004, Tomlinson & Blikslager 2005).

Postoje li podaci o utjecaju NSAID-a na prognozu sepse/endotoksemije u životinja? U osoba sa sepsom NSAID u randomiziranom dvostruko slijepom ispitivanju klinička istraživanja nije dokazana povezanost s prognozom bolesti u smislu zatajenja organa i preživljenja (Bernard et al. 1997.), iako su se fiziološki parametri pacijenata liječenih NSAID-ima poboljšali. Što imamo: preživljavanje nasuprot boljem osjećaju?

Ostala sredstva s protuupalnim učinkom

Agensi kao što su inhibitori fosfodiesteraze i β2-agonisti također su pokazali protuupalne učinke i ispitivani su na eksperimentalnim modelima sepse. Njihova učinkovitost u klinici nije dokazana.

Glukoza/inzulin

Prema medicinskim istraživanjima, normoglikemija je povezana s povećanom stopom preživljenja u bolesnika ispod intenzivno liječenje. Kod vrlo niskih koncentracija glukoze u serumu treba primijeniti bolus glukoze (0,25 g/kg IV). Adekvatan razina u serumu glukoza se održava infuzijom 2,5-10% otopina glukoze, titriranih do željene razine glukoze.

U konja je hiperglikemija povezana sa smrtnošću. Hospitalizacija smanjuje osjetljivost na inzulin; endotoksemija također smanjuje osjetljivost na inzulin. Pretili konji/poniji i konji u rastu [postoperativne kolike] (nakon ooforektomije?) mogu biti predisponirani za ovo. Inzulinska rezistencija povezana je s "metaboličkim sindromom", hiperlipidemija je također povezana sa smrtnošću. Konji s hiperlipidemijom izgledaju letargično i depresivno i nisu zainteresirani za hranu. Pratite razine triglicerida u plazmi u sumnjivim slučajevima (testiramo li za sve sumnjive slučajeve?). Dajte IV glukozu i izmjerite glukozu u plazmi [glukozu]. Ako [glukoza], onda ubrizgajte inzulin (doze se određuju ovisno o vrsti inzulina).

natrijev bikarbonat

Kod sepse i endotoksemije, metabolička acidoza je vjerojatno uzrokovana viškom kiselina (npr. laktatna acidemija zbog hipoperfuzije). Osim pokušaja ispravljanja temeljnih uzroka (hipoperfuija/hipovelaemija), tešku metaboličku acidozu možda će trebati liječiti natrijevim bikarbonatom. Ako je poznat nedostatak baze ili bikarbonata, potrebna doza bikarbonata (u miliekvivalentima) može se izračunati iz formule: nedostatak baze X 0,3 X tjelesna težina u kg. Zbog opasnosti od izazivanja metaboličke alkaloze prekomjernom primjenom bikarbonata, početno je potrebna samo polovica izračunate doze. Bikarbonat se mora davati polako (više od 20 minuta).

Podrška za bubrege

Proizvodnja urina neizravni je pokazatelj protoka krvi kroz bubrege. Anurija govori o neadekvatnoj bubrežnoj (i visceralnoj) perfuziji, koja može biti posljedica akutna insuficijencija orgulje. Male kućne ljubimce treba aseptično smjestiti urinarni kateter i spojite ga na zatvoreni sustav prikupiti urin za procjenu proizvodnje urina i kvantificirati ga. Da bi se obnovila bubrežna perfuzija i potaknula diureza, davanje tekućine je prva linija djelovanja. Ako obnova učinkovitog cirkulirajućeg volumena ne rezultira prihvatljivim otjecanjem urina, potrebno je primijeniti diuretike. Diuretici se mogu davati bilo kojim redoslijedom i kombinacijom. Furosemid (5 mg/kg, IV) osigurava blagu bubrežnu (i visceralnu) vazodilataciju i učinkovit je diuretik petlje. Ako se unutar 10 minuta ne primijeti stvaranje urina, potrebno je primijeniti drugi diuretik. Manitol (0,5 g/kg, IV, tijekom 10-20 minuta) osmotski povećava volumen krvi i bubrežnu perfuziju te djeluje kao osmotski diuretik. Ako nema protoka mokraće unutar 10 minuta od završetka infuzije manitola, treba dati drugi diuretik. Dopamin (5 mcg/kg/min, IV) dovodi do bubrežne (i visceralne) vazodilatacije posredovane stimulacijom dopaminergičkih receptora. U slučaju da svaki od diuretika ne uspije, može biti učinkovito primijeniti sva tri diuretika istovremeno kako bi se postiglo prihvatljivo izlučivanje urina.

Srećom, usprkos hipotenziji i hipovolemiji/redistribucijskom šoku, odrasli konji rijetko pokazuju kliničke znakove akutnog zatajenja bubrega s endotoksemijom. Međutim, dugoročna ispitivanja bubrežne funkcije do danas nisu provedena. Nažalost, dugotrajno preživljavanje kolika mnogo je niže od kratkoročnog preživljavanja, a uzrok smrti često nije poznat. To se i ne čini tako nevjerojatnim dugoročni učinci sindromi višestrukog zatajenja organa (uključujući zatajenje bubrega) odgovorni su za neke od ovih smrti.

Zaštita gastro— crijevni trakt

sulkrafat

Ulceracije i nekroze gastrointestinalne (GI) sluznice česte su posljedice septičkog šoka. Mehanizam oštećenja gastrointestinalnog trakta je multifaktorijalan, ali je uglavnom povezan s hipoksijom tkiva i smanjenjem perfuzije organa. Doista, rastući interes za liječenje ljudske sepse usmjeren je na mjerenje SPO2 visceralnog cirkulacijskog sustava, koji može biti nizak unatoč "normalnim" cirkulatornim razinama u drugim područjima. Još jedna aktualna tema u liječenju sepse/endotoksemije je ponovno uspostavljanje učinkovitog volumena cirkulirajuće krvi, te uspostavljanje odgovarajuće perfuzije i oksigenacije unutarnjih organa.

Sulkrafat reagira sa klorovodična kiselina da formira kompleks koji se veže za eksudat bogat proteinima na površini ulkusa i štiti ta mjesta od daljnjeg oštećenja pepsinom, kiselinom i žuči. Također može imati citoprotektivni učinak sličan misoprostilu. Sulkrafat smanjuje bioraspoloživost i apsorpciju drugih lijekova i uzrokuje zatvor. Preporučena doza je 0,25-1 gram svakih 8-12 sati.

Cimetidin i ranitidin smanjiti proizvodnju kiseline i ne mijenjati vrijeme otpuštanja želučanog sadržaja, ne smanjiti tonus sfinktera jednjaka pilorusa. Postali su manje popularni posljednjih godina. Ranitidin ima manje nuspojava. Kada se uzimaju na usta, oba lijeka moraju se uzeti najmanje 2 sata prije/2 sata poslije drugih lijekova (antacidi, metoklopramid, sulkrafat). Oba lijeka mogu uzrokovati kolonizaciju želuca i usta potencijalno patogenim organizmima zbog povećanja želučanog pH, što zauzvrat stvara predispoziciju za nozokomijalna pneumonija. Doziranje citimedina je 5-10 mg/kg PO, IV ili IM svakih 6-8 sati; ranitidin 0,5-2 mg/kg PO, IV ili IM svakih 8-12 sati.

Omeprazol je inhibitor želučane protonske pumpe. Lijek također inhibira sustav citokrom P450 oksidaze u jetri, a time inhibira metabolizam niza drugih tvari (sedativa i anestetika). Može dovesti do grčeva u trbuhu, povraćanja i proljeva. Preporučena doza je 0,5-1 mg/kg oralno svaka 24 sata. Licencirani naziv za konje je 'gastrogard'.

Mizoprostil izravno inhibira parijetalnu sekreciju kiseline i djeluje citoprotektivno povećanjem želučane sluzi i sekrecije bikarbonata. To je specifičan lijek za gastrointestinalne komplikacije nakon terapije nesteroidnim protuupalnim lijekovima, ali ne utječe na protuupalni/analgetski učinak ovih lijekova. Mizoprostil povećava kontraktilnost maternice i ne smije se koristiti kod gravidnih životinja. Također povećava pokretljivost probavnog trakta i mogu se pojaviti grčevi, proljev ili povraćanje. Preporučena doza je 1-5 mcg/kg svakih 8 sati.

koagulopatija

Koagulopatija je dio općih kaskada šoka. Tijekom sepse/endotoksemije, životinje su često u fazi hiperkoagulacije prije nego što razviju simptome diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK; "dolazi smrt!", prijevod s engleskog -"dolazi smrt!"). Klinički znakovi DIC-a uključuju: multifokalno krvarenje, produljenje vremena krvarenja (sluznice, aPTT/PT, petehije i deplecija antitrombina III). Primjena različitih antikoagulansa kao što su C1 inhibitor, aktivirani protein-C, heparin i aspirin proučavana je u humanoj i veterinarskoj medicini. Rezultati ovih studija (uključujući meta-analizu medicinskih studija) sugeriraju da su dokazi za njihovu upotrebu upitni, dijelom zbog nuspojava lijekova (krvarenje), a dijelom zato što koagulopatija nikada nije samo hiper- ili hipokoagulabilnost. Kao i kod većine stvari kod sepse, imamo posla s vrlo složenim kaskadama pozitivnih i negativnih povratnih informacija, a jednostavne intervencije rijetko djeluju. NA ovaj slučaj ponovno uspostavljanje cirkulirajućeg volumena za održavanje perfuzije tkiva je razuman cilj.

Nutritivna podrška

Nutritivnu podršku treba započeti unutar 24-48 sati od početka kritične bolesti. Enteralna prehrana uvijek ima prednost u odnosu na parenteralnu jer čuva gastrointestinalnu sluznicu, kontraktilnost i lokalnu imunost sluznice te poboljšava preživljenje u usporedbi s intravenskom prehranom. Međutim, kod mnogih pacijenata kritično stanje dolazi do zastoja u želucu, što ograničava učinkovitost ove vrste prehrane. Kod malih kućnih ljubimaca, tijekom laparotomije iu slučaju kada se očekuje dugo i komplicirano razdoblje oporavka, potrebno je postaviti jejunostomsku cijev tako da se hranjenje provodi direktno u crijevo, zaobilazeći želudac. Enteralna prehrana trebala bi barem osigurati prehranu samom crijevu i, koliko je to moguće, trebala bi zadovoljiti prehrambene potrebe bolesnika. Ako je nemoguće osigurati potpunu enteralnu prehranu, potrebno je osigurati punu ili djelomičnu intravenoznu prehranu. Parenteralna prehrana je skupa i zahtijeva održavanje i njegu katetera. Mnogo različite vrste proizvodi za parenteralnu prehranu ovaj trenutak dostupan.

Konji koji imaju anastomoze tradicionalni pristup je odbijanje jesti nekoliko dana nakon operacije. Po mišljenju autora, konjima bi trebalo što prije ponuditi barem neku hranu (npr. šetnju po travi tijekom kratka razdoblja). Konji koji pate od grčeva mogu lako izgubiti 30-100 kg u prvih 7 dana.

Antiserumi

Postoji duga povijest eksperimentalnih studija na životinjama koja pokazuju sindrom vrlo sličan ili klinički identičan sepsi/sindromu sistemskog upalnog odgovora/sindromu zatajenja više organa nakon infuzije razne tvari(lipopolisaharidi, prostaglandini, leukotrieni, TNF-α, faktor aktivacije trombocita, toksični radikali kisika). To dovodi do logičnog zaključka da ako se te tvari mogu blokirati pomoću antiseruma, može se blokirati upalna kaskada. Nažalost, unatoč nekoć impresivnim rezultatima u eksperimentalnim studijama s pročišćenim pripravcima ovih tvari, učinkovitost u kliničkim ispitivanjima kod septičkog šoka bila je nedosljedna ili slaba. To može biti dijelom zato što se antiserumi daju "premalo prekasno", a dijelom zato klinički sindromi septički šok doista su vrlo složeni.

Toksični radikali kisika

Otrovni radikali kisika uključeni su u oštećenje stanica koje se razvija tijekom različitih patoloških procesa povezanih s ishemijom/reperfuzijom i leukoaktivacijom. Ti kisikovi radikali uzrokuju oštećenje proteina, oksidaciju višestruko nezasićenih masnih kiselina, lomove DNK i smanjenje NAD+ i ATP. Učinkovitost antioksidativne terapije (npr. dimetil sulfoksid) u septičkom sindromu višestrukog zatajenja organa je ohrabrujuća, ali zasad se može nagađati.

Praćenje

U biti, tražimo povratak na normalnu perfuziju (uključujući normalan mentalni status, normalan CRT, tople ekstremitete, normalnu proizvodnju urina).

Učestalost praćenja treba biti u skladu sa stadijem/ozbiljnošću septičkog šoka/SIRS/MODS.

Hemodinamski parametri(Mandell & King 1998.)

• HR (normalna stopa za dob/rasu/veličinu)
• Srednji arterijski tlak: >60 mmHg (sistolički krvni tlak >90 mmHg): poželjno je izravno praćenje
• središnji venski tlak: ~8 cmH 2 O ili viši nakon bolusne infuzije (veće razine na ventilaciji)
• PaO 2 >80 mmHg/ SpO 2 >95%

Stvaranje urina

• Razina glomerularne filtracije uravnotežuje se s tubularnom reapsorpcijom
• Proizvodnja urina 0,5-2,0 ml/kg/sat
• Izmjerite specifičnu težinu urina* * Važno! Koloidi će dovesti do odstupanja indeksa
• Određivanje laktata u krvi
  • Trebalo bi biti<2.5 ммоль/л у собак (Hughes & Drobatz 1996) и лошадей (Edner et al. 2007) à кошки?
  • Koncentracija uree/ukupnog proteina
  • Glukoza
  • Mjerenje koloidno-osmotskog tlaka (COP) Mandell & King 1998)
    • normalni COP kod pasa/konja = ~20 mmHg
    • normalni COP u mačaka = ~25 mmHg

Tjelesna masa

• Akutno povećanje tjelesne težine vjerojatno je posljedica promjena u sastavu tjelesnih tekućina
• à pripazite na povećanje tjelesne težine kod hipovolemičnih/dehidriranih životinja
• à Pripazite na dugoročno povećanje tjelesne težine nakon ponovnog uspostavljanja hidratacije

Bilješka: Promjene u volumenu tekućine u različitim dijelovima tijela ne mogu se utvrditi na temelju mjerenja tjelesne težine

Sažetak

Sepsa je kompleksan sindrom koji uključuje mnogo kaskada i tragova. Kao rezultat toga, vjerojatno nikada neće postojati jedinstveni terapijski pristup.

Znanstveni dokazi o učinkovitosti liječenja u kliničkoj praksi su ograničeni/ograničeni, čak i u medicini, a posebno u veterini. Ono što je općenito prihvaćeno jest da bi cilj ovog tretmana trebala biti obnova cirkulirajućeg volumena, obnova tkivne perfuzije i doprema kisika. Sukladno tome, iskustvo/vještina/obuka su ključni za liječenje naših pacijenata.

Vjerojatno je za provođenje liječenja potrebna ciljana terapija.

Sepsa je dinamičan i složen skup upalnih i patoloških procesa; kao rezultat toga, redovito praćenje je ključno za kontrolu odgovora na liječenje.

Bibliografija

1. Barton MH, Parviainen A i Norton N. (2004) Polimiksin B štiti konje od inducirane endotoksemije in vivo. Eq Vet J. 36, 397-401.
2. Bernard GR, et al. (1997) Učinci ibuprofena na fiziologiju i preživljavanje bolesnika sa sepsom. N Eng J Med. 336, 912-918.
3. Boag A & Hughes D. Terapija tekućinama. U King G & Boag A (Eds), BSAVA priručnik za hitnu i intenzivnu skrb za pse i mačke. BSAVA 2007. Ch 4. pp30-45
4. Bryant CE, Farnfield BA i Janicke HJ (2003) Procjena sposobnosti karprofena i fluniksin meglumina da inhibiraju aktivaciju nuklearnog faktora kappa B. Am J Vet Res 64, 211-215.
5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. (2008) Kampanja za preživljavanje sepse: međunarodne smjernice za liječenje teške sepse i septičkog šoka: 2008. Krit. briga. Med. 36, 296-327.
6. Dow SW, Jones RL & Adney WS. (1986) Anaerobne bakterijske infekcije i odgovor na liječenje u pasa i mačaka: 36 slučajeva (1983-1985). J Am Vet Med Assoc. 189, 930-936.
7. Dyson A & Singer M. (2009). Životinjski modeli sepse: Zašto se pretklinička učinkovitost ne prenosi na kliničko okruženje? krit. briga. Med. 37 (1 dodatak), S30-S37.
8. Edner AH, Nyman GC & Essén-Gustavsson B (2007.) Metabolizam prije, tijekom i nakon anestezije kod grčeva i zdravih konja Acta Vet Scand 49, 34-49.
9. Frauenfelder HC, et al. (1982) Učinci deksametazona na endotoksinski šok u anesteziranog ponija - hematološke promjene, promjene krvnih plinova i koagulacije. Am J Vet Res. 43, 405-411.
10. Frevert CW, Matute-Bello G, Skerrett SJ et al. (2000) Učinak blokade CD14 kod kunića s pneumonijom izazvanom Escherichia coli i sepsom. J Immun. 164, 5439-5445.
11. Hirsh DC, Jang SS & Biberstein EL. (1984) Hemokultura pacijenta pasa. J Am Vet Med Assoc. 184, 175-178.
12. Hughes D & Drobatz K (1996.); Usporedba koncentracije laktata u punoj krvi iz uzoraka cefalne, jugularne i femoralne arterijske krvi u normalnih pasa. Zbornik radova 5. IVECCS simpozija, San Antonio, str.884
13. Kenney EM, Rozanski EA, Rush JE, et al. (2010). Povezanost ishoda i disfunkcije organskog sustava u pasa sa sepsom: 114 slučajeva (2003.-2007.). J Am Vet Med Assoc. 236, 83-87.
14. King JN, & Gerring EL. (1989) Antagonizam poremećaja motiliteta crijeva konja izazvanog endotoksinom fluniksinom i fenilbutazonom. Equine Vet J Suppl. 7, 38-42.
15. MacKay RJ, et al., (1999) Učinak konjugata polimiksina B-dekstrana 70 u konja s eksperimentalno induciranom endotoksemijom. Am J Vet Res. 60, 68-75.
16. Mandell DC i King LG (1998). Terapija tekućinom u šoku. Vet Clin North Am Small An Pract. 28, 623-644
17. Moore JN. (1988) Prepoznavanje i liječenje endotoksemije. Veterinar. Clin. North Am. Equ. Vježbajte. 4, 105-113.
18. Moore JN, & Barton MH. (1998) Ažuriranje endotoksemije, 1. dio: mehanizmi i putovi. Eq Vet Ed. 10, 300-306.
19. Moore JN, Hardee MM i Hardee GE. (1986) Modulacija metabolizma arahidonske kiseline u endotoksičnih konja - Usporedba fluniksin meglumina, fenilbutazona i selektivnog inhibitora tromboksan sintetaze. Am J Vet Res. 47, 110-113.
20. Parrillo JE, Parker MM, Natanson C, et al. (1990) Septički šok kod ljudi: napredak u razumijevanju patogeneze, kardiovaskularne disfunkcije i terapije. Ann. intern. Med. 113, 227–242.
21. Parviainen AK, Barton MH i Norton N. (2001.) Procjena polimiksina B u ex vivo modelu endotoksemije u konja. Am J Vet Res. 62, 72-76.
22. Perel A. (2008.) Pregled od klupe do kreveta: Početna hemodinamska reanimacija septičnog pacijenta prema smjernicama kampanje za preživljavanje sepse – odgovara li jedna veličina svima? krit. briga. 12, 223-227.
23. Shapiro NI, et al. (2006.) Provedba i ishodi protokola višestruke urgentne terapije sepse (MUST)*. Crit Care Med. 34, 1025-1032.
24. Shishodia S, Koul D, & Aggarwal BB. (2004) Inhibitor ciklooksigenaze (COX)-2 celekoksib poništava aktivaciju NF-kapa B izazvanu TNF-om inhibicijom aktivacije I kapa B alfa kinaze i Akt u karcinomu pluća nemalih stanica kod ljudi: korelacija sa supresijom sinteze COX-2. J Immunol. 173, 2011-2022.
25. Shuster R, Traub-Dargatz J, & Baxter G. (1997.) Anketa diplomata Američkog koledža veterinarske interne medicine i Američkog koledža veterinarskih kirurga u vezi s kliničkim aspektima i liječenjem endotoksemije u konja. J Am Vet Med Assoc. 210, 87-92
26. Sykes BW & Furr M. (2005.) Endotoksemija konja - Najsuvremeniji pregled terapije. aus. Veterinar. J. 83, 45-50.
27. Tegeder I, et al. (2001) Inhibicija aktivacije NF-kappaB i AP-1 R- i S-flurbiprofenom. Faseb J. 15, 595-597.
28. Tomlinson JE, & Blikslager AT. (2004) Učinci inhibitora ciklooksigenaze fluniksina i derakoksiba na propusnost jejunuma konja ozlijeđenog ishemijom. Eq Vet J. 37, 75-80.
29. Tomlinson JE, et al. (2004) Učinci liječenja fluniksin megluminom ili etodolakom na oporavak sluznice jejunuma konja nakon ishemije. Am J Vet Res. 65, 761-769.
30. Weeren FR & Muir WW 3rd. (1992) Klinički aspekti septičkog šoka i sveobuhvatni pristupi liječenju pasa i mačaka. J Am Vet Med Assoc. 200, 1859-1870.
31. Werners AH, Bull S, & Fink-Gremmels J. (2005.) Endotoksemija: pregled s implikacijama za konja. Equine Vet. J. 37, 371-383.
32. Zhu J, & Mohan C. (2010.) Signalni putovi receptora poput Toll-terapijske mogućnosti. Medijatori upale. doi:10.1155/2010/781235.

Sepsa- neukrotivi infektivno-toksični proces, popraćen dubokim neurodistrofičnim pomacima i oštrim pogoršanjem svih tjelesnih funkcija koje proizlaze iz intoksikacije i generalizacije patogena iz primarnog infektivnog žarišta.

Do sada se sepsa ne može smatrati potpuno proučenom bolešću, osobito u produktivnih životinja. U tom pogledu nema jedinstvenih stavova o etiologiji, patogenezi sepse i liječenju domaćih životinja. Utvrđeno je da je sepsa vrlo teška akutna, subakutna pa i fulminantna zarazno-toksična bolest životinja. Uz odgovarajuće i pravodobno liječenje lokalne kirurške infekcije, sepsa je relativno rijedak oblik njezine generalizacije.

Etiologija. Specifični uzročnik sepse nije identificiran. Kod sepse se nalaze hemolitički, anaerobni, nehemolitički streptokoki, aureus i drugi stafilokoki, Escherichia coli, bacili plinske gangrene i neki drugi mikrobi. Donedavno se bakterijemija smatrala važnim simptomom sepse. Međutim, utvrđeno je da se može uočiti iu lokalnim gnojnim procesima, ali ne uzrokuje sepsu, dok u isto vrijeme, kod teške sepse, bakterijemija često izostaje. To je dalo razlog brojnim suvremenim autorima da sepsu smatraju općom toksičnom zaraznom bolešću. Činjenica je da mikrobi koji su ušli u krv djelomično umiru pod utjecajem njegovog baktericidnog djelovanja, a preostali se unose u različite organe. Uz izraženu opću imunost, fagocitnu aktivnost fiziološkog sustava vezivnog tkiva, ovi mikrobi se uništavaju, a uz smanjenu zaštitnu reakciju i senzibilizaciju organizma "naseljavaju" se u organima i uzrokuju razvoj metastatskih apscesa. Iz ovih apscesa mikrobi povremeno ulaze u krvotok. Otkrivanje istog mikroba u krvi u brojnim studijama potvrđuje prisutnost sepse, dok negativni rezultati ne daju razlog za njezino isključivanje.

Razvoju sepse pogoduju uvjeti koji pogoršavaju reaktivnost makroorganizma, smanjuju otpornost i uzrokuju njegovu senzibilizaciju. Glavni vanjski uzrok sepse je izrazito virulentan mikrobni čimbenik koji uzrokuje sepsu u tijelu. Potonjem najčešće prethodi lokalno septičko žarište u obliku apscesa, karbunkula, flegmona, nezgodnih i prostrijelnih rana mekih tkiva, osteomijelitisa, gnojnog artritisa, pleuritisa, upale pluća, peritonitisa, gnojnog i truležnog metritisa itd. Slučajevi sepsa nakon abdominalnih i drugih kirurških operacija bez strogog pridržavanja asepse i antiseptike, zbog nestručno provedene opstetričke skrbi, kao i kao rezultat kršenja postoperativnih medicinskih postupaka, uvjeta za brigu o životinjama i njihovo držanje.

Ponekad se sepsa može pojaviti neočekivano, bez kliničkog otkrivanja lokalnog infektivnog žarišta. Takva sepsa naziva se kriptogena. Ona je, u pravilu, posljedica izbijanja uspavane infekcije (karijesni zub, zacijeljene rane, naviknuti predmet ranjavanja itd.). Dakle, za nastanak sepse nije nužna prisutnost akutnog primarnog septičkog žarišta, ali je prijeko potreban prodor patogenih mikroba u organizam životinje kroz kožu ili sluznicu. Međutim, stanje životinjskog organizma se pokazuje odlučujućim u njegovom nastanku ili nenastanku. Pregrijavanje, hipotermija, iscrpljenost tijela, smanjenje njegovih imunobioloških reakcija, aktivnost fiziološkog sustava vezivnog tkiva, antitoksična funkcija jetre, bol i druga prekomjerna stimulacija vegetativnih centara i kortikalne strukture služe kao povoljna pozadina. za nastanak sepse.

Razvoj sepse nije izravno ovisan o stupnju oštećenja tkiva i težini primarnog septičkog procesa. Primarno septičko žarište i virulencija mikroba imaju uglavnom ulogu okidača. Uz primarno žarište u tijelu tada nastaje nekoliko sekundarnih žarišta u obliku metastaza ili se cijelo tijelo pretvara u zajedničko septičko žarište. Zato, ako kod purulentno-resorptivne vrućice pažljivo kirurško liječenje primarnog septičkog žarišta dovodi do poboljšanja i kasnijeg oporavka, kod sepse čak ni potpuno kirurško uklanjanje primarnog septičkog žarišta iz tijela ne poboljšava njegov tijek. Treba uzeti u obzir da težina lokalnog septičkog žarišta pogoršava septički proces i, obrnuto, septički proces pojačava tijek lokalnog septičkog žarišta, stoga je u slučaju sepse preporučljivo koristiti ne samo opće, nego ali i lokalno liječenje koje suzbija aktivnost mikrobnog faktora u septičkom žarištu i poboljšava cirkulaciju krvi i limfe, drenažu.

Patogeneza. Prema A. D. Speransky i A. V. Vishnevsky, sepsa je složen neurodistrofični kompleks, koji prvenstveno nastaje kao rezultat najjačih bakterijsko-toksičnih iritacija živčanog sustava iz primarnih i naknadnih septičkih žarišta. Pod utjecajem bakterijsko-toksičnih čimbenika septičkog žarišta, oni podržavaju i pojačavaju primarni nastali neurodistrofični proces, zbog čega se septički proces sve više produbljuje. S druge strane, neurodistrofični proces pridonosi intenziviranju bakterijskih toksičnih pojava i daljnjem razvoju sepse. U tijelu nastaje začarani krug patološkog utjecaja živčanog sustava na funkcije tijela i obrnutog utjecaja na njega sa strane funkcionalnih i morfoloških poremećaja koji su nastali u organima i tkivima. Kao rezultat toga, napreduju distrofični, gnojno-nekrotični i drugi destruktivni procesi.

U pozadini neuro-distrofičnih poremećaja i opijenosti tijela, postoje oštri pomaci u intersticijskom metabolizmu; acidobazna ravnoteža je poremećena, razvija se dekompenzirana acidoza. Dolazi do značajnih promjena u metabolizmu proteina, javlja se hipoproteinemija, koju karakterizira povećanje grubih frakcija proteina uz istodobno smanjenje gama globulina. Pomak u metabolizmu ugljikohidrata uzrokuje smanjenje glikogena u jetri. Vitaminska ravnoteža je poremećena, količina svih vitamina naglo se smanjuje, posebno tiamina i askorbinske kiseline. Njihov nedostatak uzrokuje toksični beriberi, kršenje metabolizma ugljikohidrata i vode i minerala. To se očituje procesima dehidracije u tijelu. Pod utjecajem gubitka glikogena i askorbinske kiseline, antitoksična funkcija jetre je oštro smanjena. U njemu se javljaju morfološke promjene koje dovode do atrofije i degeneracije njegova parenhima. Smanjenje antitoksične funkcije jetre nepovoljno utječe na stanje bubrega. Potonji moraju mokraćom izlučiti mikrobe i njihove toksine u puno većim količinama, što nepovoljno utječe na bubrege. U tom smislu dolazi do alergijskih i degenerativnih promjena u parenhimu bubrega, njihova koncentracijska funkcija naglo se smanjuje, a gustoća urina postaje ispod normale. Kao rezultat toksičnih poremećaja hematopoetskog aparata, opaža se progresivna hipokromna ili hiporegenerativna anemija.

Toksični učinak na srčani mišić i periferne krvne žile značajno pogoršava hemodinamiku. Zbog povećane vaskularne propusnosti, periferna cirkulacija krvi je jako poremećena. To rezultira padom krvnog tlaka. Uz to, poremećene su sekretorne i motoričke funkcije gastrointestinalnog trakta, izlučujuća funkcija gušterače i žlijezda slinovnica. Probava se pogoršava, u crijevima se razvijaju procesi truljenja.

Pod utjecajem produkata razgradnje proteina, a posebno stranog proteina koji nastaje kao rezultat masovne smrti mikroba u krvi i retikuloendotelnom sustavu, dolazi do senzibilizacije tijela. U organima životinje povećava se propusnost kapilara, razvijaju se edemi i žarišta serozne upale i nekroze; postoji fibrinoidno oticanje stijenki krvnih žila, arterije i vene su začepljene krvnim ugrušcima. Uz to se sporadično javljaju septička, češće kapilarna krvarenja. Postoje trofički poremećaji u koži, mišićima i unutarnjim organima. Klinički se to očituje dekubitusima, atrofijom mišića i funkcionalnim poremećajima parenhimskih organa.

Po prirodi uzročnika razlikuju se streptokokna, stafilokokna, anaerobna i mješovita sepsa. Prema etiološkoj osnovi sepsa se dijeli na ranu; upalni, ili gnojno-nekrotični; postoperativni; ginekološki i kriptogeni. Prema lokalizaciji primarnog septičkog žarišta može biti odontogena (kod bolesti zuba), miogena, artrogena, ungularna (kopita), postporođajna itd. Većina autora razlikuje kiruršku sepsu. Uključuje navedene vrste sepse, jer se razvija kao rezultat generalizacije lokalne kirurške infekcije s ozljedama, opeklinama, smrzotinama itd. Istovremeno, kompleks njegovog liječenja nužno uključuje kirurško liječenje septičkih žarišta. Čak je i N. I. Pirogov podijelio kiruršku sepsu na pijemiju, ili bakterijski oblik sepse, u kojem su mikrobi u krvi, i metastatske apscese u organima i tkivima; septikemija ili truljenje, tj. infektivno-toksični oblik sepse, gdje je od najveće važnosti intoksikacija mikrobnog i tkivnog podrijetla, iseptička pijemija (gnojno-trula krv), tj. mješoviti oblik sepse, kod kojega uz stvaranje metastaza dolazi i do intoksikacije tijelo je oštro izraženo.

Radi praktičnosti i veće terminološke jasnoće, većina suvremenih kliničara naziva pijemiju općom gnojnom infekcijom s metastazama, a septikemiju općom gnojnom (anaerobnom) infekcijom bez metastaza. Oba oblika sepse mogu biti fulminantna, akutna i subakutna.

Neki autori razlikuju kroničnu sepsu. U biti, radi se o gnojno-resorptivnoj groznici s manje ili više izraženim znacima ranjavačke ili traumatske iscrpljenosti. Fulminantna sepsa traje od nekoliko sati do 2-3 dana sa simptomima izražene intoksikacije i obično završava smrću; akutna sepsa traje 2-4 tjedna, a subakutna - 6-12 tjedana. Ishodi posljednja dva oblika ovise o težini procesa i pravovremenoj primjeni složenog liječenja.

Liječenje sepse. Do danas nisu razvijene potpuno učinkovite metode liječenja sepse. Međutim, terapija treba biti rana, kompleksna, usmjerena na suzbijanje mikrobnog čimbenika, neutraliziranje i uklanjanje toksina iz organizma te normalizaciju svih funkcionalnih poremećaja. Bolesna životinja je izolirana, držana u prostranoj, dobro prozračenoj, toploj prostoriji bez propuha, često zamijenjena mekom, toplom posteljinom koja dobro drenira.

Kompleks antiseptičke terapije uključuje sljedeće opće i lokalne mjere.

1. Mobilizacija obrambenih snaga organizma, poboljšanje prehrane i smanjenje acidoze. U tu svrhu životinji se daje lako probavljiva obogaćena, alkalizirajuća hrana: proklijala zob, kaša od mekinja s dodatkom sode bikarbone (za velike životinje do 30-40 g), mrkva i drugo povrće koje sadrži vitamine.

S teškom gnojno-resorptivnom groznicom, a posebno sa sepsom, razvija se toksični, a često i alimentarni beri-beri. Kao rezultat toga, oslabljena je imunogeneza i antitoksična funkcija jetre, pogoršava se fagocitna aktivnost. Otpornost na infekcije posebno se oštro smanjuje s nedostatkom retinola, budući da epitel gubi svoja svojstva barijere, a mikrobni faktor prodire kroz njega u unutarnje okruženje tijela.

Vitaminoterapija omogućuje vam uklanjanje zapaženih poremećaja i povećanje regenerativnih procesa, poboljšanje rada organa i sustava. Stoga je, osim vitamina koji se dobivaju s hranom, potrebno parenteralno davati vitamine u trostrukoj dozi: retinol, askorbinsku kiselinu, tiamin, riboflavin, piridoksin, folnu kiselinu, cijanokobalamin.

Učinkovitost askorbinske i folne kiseline, kao i cijanokobalamina, povećava se u kombinaciji s pentoksilom, metiluracilom ili prodigiozanom. Istodobno se stimuliraju leukopoeza, fagocitoza, restorativni i regenerativni procesi, ubrzava se sinteza protutijela i znatno se povećava ukupna otpornost.

Metabolička i alimentarna acidoza eliminira se isključivanjem iz prehrane silaže i druge kisele hrane, infuzijom bikarbonata ili trisamina (THAM).

Za ublažavanje stanične hipokalijemije, izražene u gnojno-resorptivnoj groznici, gnojnom procesu, a posebno u sepsi, intravenozno se primjenjuje 1-5% otopina kalijevog klorida u dozi od 20-30 meq / l na 500 ml infuzijske tekućine.

Nedostatak natrija nadoknađuje se uvođenjem 10% natrijevog klorida u dozi od 1,5-2 meq / l po 1 kg težine životinje dnevno (A. P. Kolosov, V. I. Nemchenko).

2. Povećanje reaktivnosti tijela; aktivacija zaštitnih reakcija, imunoloških procesa, hematopoetskih organa, detoksikacija i poboljšanje funkcije parenhimskih organa. To se može postići sljedećim terapijskim mjerama. Na početku septičkog procesa savjetuje se intravenska transfuzija kompatibilne krvi konzervirane 10% otopinom kalcijevog klorida 1:10 ili 10% otopinom natrijevog salicilata 2:10 (velike životinje 1000-2000 ml, male životinje 50 -100 ml). Kako bi se izbjegla ponovna iritacija senzibiliziranih angioreceptora živčanih centara i razvoj koloidoklastičnog šoka, bolje je transfuzirati metodom kapanja ili sporog mlaza uz obvezni dodatak 1000-2000 ml krvi u konzervi, odnosno 1,25-2,5 ml novokaina ili davanje 15-20 minuta prije transfuzije krvi u venu 0,25% otopine novokaina brzinom od 0,25 ml / kg. Transfuziju krvi treba obaviti svaki drugi dan.

Pod utjecajem sustavne transfuzije krvi povećava se reaktivnost organizma, aktiviraju se imunobiološki procesi i funkcija hematopoetskih organa, a intoksikacija se smanjuje. U fazi teške dekompenzacije kardiovaskularnog sustava, transfuzija krvi, posebno mlaznica, može pojačati fenomene dekompenzacije parenhimskih organa i blokade retikuloendotelnog tkiva. U takvim slučajevima moguća je samo kapajna transfuzija kompatibilne citrat-novokainizirane krvi u polovici gore navedenih doza.

U slučaju nedostatka dušika, za nadopunjavanje tijela proteinima, stimulaciju imunogeneze, eritropoeze i smanjenje intoksikacije, hidrolizati proteina ili otopine aminokiselina uključuju se u infuzijske tekućine. Oni se brzo uklanjaju iz krvotoka u tkiva i iskorištavaju u većoj mjeri nego cjeloviti proteini. Zaslužuju korištenje hidrolizina (L-103) i aminopeptida napravljenog od proteina krvi goveda, kao i hidrolizata kazeina COLIPC, pripremljenog od proteina mlijeka. Proteinski hidrolizati se ulijevaju kap po kap brzinom ne većom od 60-70 kapi u 1 minuti. S povećanjem brzine primjene mogu se pojaviti nuspojave koje pogoršavaju stanje bolesnika. Odabrani hidrolizat se svakodnevno transfuzira nekoliko dana malim životinjama u količini od 150-200 ml, velikim životinjama - 2000-3000 ml i više.

Produkti djelomične hidrolize (poliglukin i reopoliglukin) preporučuju se kao detoksikacijske otopine koje nadomještaju plazmu; daju se intravenski brzinom od 80-90 kapi u 1 min: 3000-4000 ml za velike životinje, 100-400 ml za male životinje dnevno ili svaki drugi dan.

Preporučljivo je svaki drugi dan intravenozno ubrizgati 33% etilnog alkohola u izotoničnoj otopini natrijevog klorida. Terapeutski učinak intravenskih injekcija alkohola je zbog baktericidnog djelovanja i stimulirajućeg učinka na reaktivne procese tijela. Međutim, produljena uporaba alkohola može izazvati ponovnu iritaciju retikuloendotelnog tkiva i nepovoljno utjecati na funkcionalno stanje jetre.

3. Mjere za uklanjanje dehidracije svode se na uvođenje infuzijskih tekućina, uključujući krv, nadomjestke plazme, kao i opskrbu životinje slatkom vodom ad libitum. Količinu unesene tekućine tijekom dana treba uskladiti s količinom izlučene mokraće, gnoja, znoja i tekućeg izmeta. Ako funkcija izlučivanja bubrega nije poremećena, izračun ukupnog volumena tekućine za infuziju je 30-40 ml po 1 kg težine životinje dnevno. Za velike životinje težine 400 kg, dnevna infuzija tekućine bit će približno 15-16 litara.

4. Uklanjanje parabiotskog stanja živčanog sustava i normalizacija trofizma provodi se sredstvima i metodama zaštitne terapije. Da biste to učinili, novokain blokovi simpatičkih ganglija i živčanih pleksusa (kranijalni, srednji cervikalni, zvjezdasti, simpatički gangliji), epipleuralni blok prema V.V. antibioticima. Za djelovanje na septička žarišta glave, trbušne i zdjelične šupljine, urogenitalnih organa i zdjeličnih udova koriste se intrakarotidne injekcije navedenih otopina. Za ublažavanje prekomjerne ekscitacije živčanih centara, preporučljivo je intravenozno injicirati 10% otopinu natrijevog bromida (velike životinje 100-150 ml) dnevno tijekom tri dana, a zatim, ovisno o kliničkom stanju i uzimajući u obzir mogućnost bromizam.

5. Suzbijanje infekcije u tijelu preporučljivo je provoditi prema sljedećoj metodi. Na početku liječenja, životinji koja boluje od sepse intravenski se ubrizgavaju povećane doze natrijeve soli benzilpenicilina 2500-3000 U/kg u 0,25-0,5% otopini novokaina ili morfociklina u dozi od 0,002 g/kg u 10-20. ml 5% otopine glukoze. Prije primjene poželjno je utvrditi osjetljivost izoliranih mikroorganizama na antibiotike.

Sat vremena nakon intravenske primjene antibiotika, intramuskularno se injektiraju polusintetski penicilini (oksacilin, meticilin, itd.) Ili monomicin i drugi, uzimajući u obzir osjetljivost mikroba.

Za uspješnije suzbijanje mikroba preporučljivo je antibiotsku terapiju kombinirati s intravenskom polaganom primjenom topljivih sulfonamida (5-10% otopina norsulfazola, 10-20% otopina etazola). Preporučljivo je davati unutra sulfadimetoksin i posebno sulfalen, koji se lako apsorbiraju i osiguravaju dugotrajnu visoku terapijsku koncentraciju u krvi i tkivima.

Dovoljno izražen antimikrobni i antitoksični učinak, poboljšavajući rad kardiovaskularnog sustava, ima "kamforni serum" prema I. I. Kadykovu (Camphorae tritae 4,0; Glucosi 60,0; Spiritus aethylici 300,0; Sol. Natrii chloridi 0,8% - 700,0). Unesite intravenski velike životinje 200-300 ml 2-3 puta dnevno, male životinje - 20-30 ml. Preporučujemo drugu verziju "kamfornog seruma", koja ima univerzalniji učinak na tijelo bolesne životinje, 500-1000 ml intravenski za velike životinje, 20-50 ml za male životinje 1 puta dnevno. Preporučljivo je kombinirati korištenje ovog "kamfornog seruma" s trostrukom dozom askorbinske kiseline (velike životinje 6-8 g dnevno).

3. Nadoknada manjka energije, zaštita jetrene barijere i obnova antitoksične funkcije jetre može se postići intravenskom infuzijom 20% glukoze (velike životinje 1000-2000 ml, male životinje 50-100 ml) bolje pomiješane s askorbinskom kiselinom. kiselina (velike životinje 2- 4, male - 0,06-0,15 g). Infuzije treba provoditi sustavno, najprije dnevno, a zatim svaki drugi dan, dok se opće stanje ne poboljša. No, mora se imati na umu da kisela reakcija hipertoničnih otopina glukoze raste s njihovom koncentracijom, kao i s trajanjem i temperaturom tijekom sterilizacije.

Pod jednakim uvjetima, otopine za injekcije od 20% glukoze imaju pH od oko 6,0, a 40% - 5,4. Intravenska primjena velikih količina njegovih hipertoničnih otopina povećava acidozu i povećava rizik od flebitisa, pomaže u smanjenju koeficijenta albumin-globulin, inhibiciji sinteze albumina i pojavi disproteinemije (pokazatelj pogoršanja funkcionalnog stanja jetre). ). S obzirom na navedeno, svrsishodnije je koristiti 20%-tnu otopinu glukoze, a kod visokih doza i opetovane primjene inzulin treba dodatno injicirati u venu ili pod kožu (A. P. Kolesov i V. I. Nemchenko, 1976.): konji 100-200 IU, goveda 150-300, male životinje 5-20 jedinica.

4. Neutralizacija i uklanjanje toksina iz tijela. Navedena vitaminska terapija, transfuzija krvi, intravenska primjena hidrolizata, poliglucina, reopoliglucina i "kamfornog seruma" u određenoj mjeri smanjuju intoksikaciju. Osim njih, možete intravenski primijeniti 40% otopinu heksametilentetramina (urotropina) u kombinaciji s kofeinom (velike životinje prve 15-20 g, druge 2-3 g, male životinje, odnosno 0,3-2 ml i 0,2-0,3 G). Kofein, iako poboljšava kortikalne i srčane funkcije, blagi je diuretik.

Hemodez zaslužuje veliku pozornost. Kao aktivni adsorbent, lako ulazi u složene spojeve s toksinima endo- i egzogenog podrijetla. Njegov detoksikacijski učinak javlja se 10-15 minuta nakon intravenske kapanja (20-80 kapi u 1 minuti). Lijek također ima diuretski učinak. Hemodez se koristi jednom dnevno 2-3 dana (velike životinje se injektiraju s 1000-2000 ml, male životinje - 50-150 ml); zatim, ako je potrebno, liječenje se nastavlja.

3. Smanjena senzibilizacija, vaskularna propusnost, stanične membrane i normalizacija omjera K i Ca. U tu svrhu preporuča se intravenska primjena 30% otopine natrijevog tiosulfata (50 ml za velike životinje, 3-5 ml za male životinje). Preporučljivo je kombinirati s upotrebom vitamina C. Da bi se normalizirao omjer K i Ca, intravenski se primjenjuje 10% otopina kalcijevog klorida (velike životinje 100-150 ml, male životinje - 10-15 ml). Kako bi se smanjili štetni učinci histamina, difenhidramin se ubrizgava pod kožu (0,2-0,5 g za velike životinje, 0,02-0,04 g za male životinje); unutar - odnosno 0,2-1,0 i 0,04-0,08 g. Također se koriste i drugi antihistaminici.

4. Simptomatsko liječenje svodi se na primjenu odgovarajućih lijekova usmjerenih na poboljšanje funkcionalnog stanja organa koji je uključen u proces.

5. Lokalno liječenje septičkog žarišta treba težiti stvaranju povoljnih uvjeta za slobodno uklanjanje i sprječavanje resorpcije produkata raspadanja tkiva (drenaža, kontraotvaranje, primjena osmoterapije, proteolitičkih enzima); izrezano mrtvo tkivo; lokalno primijeniti antimikrobna sredstva; napraviti kratke novokain-antibiotske blokade.

Prevencija sepse. Neophodna je rana, potpuna kirurška obrada rana i pravovremeno liječenje zatvorenih gnojnih, truležnih i anaerobnih žarišta.