Peritonitis kod djece: uzroci, simptomi i liječenje. Peritonitis kod djece: simptomi, uzroci, liječenje, posljedice Primarni peritonitis kod djevojčica uzroci

Peritonitis- upala peritoneuma, koja je vrsta vezivnog tkiva koja se sastoji od dva lista. Prvi je obložen zidovima trbušne šupljine, drugi - njegovim unutarnjim organima. Bolest prijeti životu djeteta, stoga zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Prognoza zbog neadekvatnog ili zakašnjelog liječenja vrlo je nepovoljna.

Peritonitis kod djece odlikuje se nizom značajki, budući da njihovi organi i sustavi još nisu u potpunosti formirani. Najčešće, bolest je komplikacija nakon što, rjeđe, drugi čimbenici mogu postati uzroci dječjeg peritonitisa.

Ovisno o uzrocima, može se dijagnosticirati primarni i sekundarni peritonitis. Najčešće se druga sorta dijagnosticira na pozadini drugih bolesti:

Ako uzrok upale trbušne šupljine nije unutarnja bolest, već neki slučajni čimbenik izvana, to je primarni peritonitis u djece, koji se dijagnosticira rjeđe od sekundarnog. Njegovi razlozi mogu biti:

• krvarenje raznih vrsta u trbušnoj šupljini;
• rupture i ozljede organa;
• crijevna opstrukcija;
• diplokokna infekcija (bolest uzrokovana ovom vrstom bakterija ima sličan naziv - diplokokni peritonitis);
• slučajni ulazak mekonija u peritoneum novorođenčeta;
• narušeni integritet organa u trbušnoj šupljini.

Prevencija primarnog oblika su uobičajene sigurnosne mjere, izbjegavanje traumatskih situacija. U slučaju sekundarne bolesti, sve će ovisiti o zdravlju djeteta i sposobnosti njegovog tijela da se nosi s primarnim infekcijama. Vrlo je važno prepoznati peritonitis na vrijeme, no kod djece to može biti prilično teško učiniti.

Simptomi i znakovi

Prvi simptomi peritonitisa kod djeteta uopće nisu oštra bol, kao što mnogi roditelji pogrešno vjeruju. Mali organizam se još formira. Zbog toga se u početku opće stanje pogoršava, a simptomi upale mogu biti izraženi vrlo nejasno. Ako je dijete ozlijeđeno u trbuhu, nedavno je imalo upalu slijepog crijeva ili infekciju navedenu gore u uzrocima sekundarnog peritonitisa, morate pažljivo pratiti njegovo stanje. Simptomi bolesti uključuju:

• jasno pogoršanje općeg stanja djeteta;
• tjeskoba, nervoza, hirovi, razdražljivost, bezrazložno plakanje;
• nedostatak apetita;
• loš san (uopće ne zaspi ili se stalno budi i plače);
• temperatura može porasti do 38 ° C;
• povraćanje;
• duga odsutnost stolice ili, obrnuto,;
• bol u abdomenu, ali nije lokaliziran ni na jednom mjestu;
• trbuh je napet, ako ga pokušate dotaknuti, beba će se zabrinuti i plakati;
• koža postaje suha, dobiva jasnu zemljanu nijansu.

Na mnogo načina, daljnje zdravlje djeteta nakon peritonitisa ovisit će o tome koliko su roditelji na vrijeme primijetili bolest i pružili prvu pomoć. Djecu s ovim simptomima treba što prije posjetiti liječnik. Za to se poziva hitna pomoć. Kirurg će palpirati trbuh, procijeniti opće stanje malog pacijenta. U takvim slučajevima obavezne su pretrage krvi i urina, radi se rendgenski i ultrazvučni pregled organa u trbušnoj šupljini. Ako liječnik dijagnosticira peritonitis, dijete se odmah hospitalizira i propisuje se operacija.

Liječenje

Peritonitis kod djece bilo koje dobi zahtijeva obveznu kiruršku intervenciju. Izvodi se laparotomija (trbušni zid se reže za pristup unutarnjim organima), ispituje se stanje peritoneuma. Ako je moguće, uklanja se glavni uzrok upale, trbušna šupljina se temeljito ispere antibiotikom (otopinom) ili drugim, nježnijim antibakterijskim sredstvima. Nakon što se rubovi rane zašiju, u nju se umetne drena koja služi za sanaciju peritoneuma antibioticima. Nakon operacije, liječenje uključuje imenovanje:

• masivna infuzijska terapija;
• antibiotici intravenozno;
• antipiretički lijekovi;
• sredstva za uklanjanje opijenosti i poboljšanje mikrocirkulacije krvi;
• posebna dijeta: liječnici će reći roditeljima kako hraniti dijete s peritonitisom; obično su dopušteni pileća juha, jogurti bez aditiva, pire od povrća (tikvice, krumpir ili bundeva), rižina voda, žitarice na vodi, med, voće i bobice s niskom kiselošću.

Prije dolaska hitne pomoći roditelji mogu poduzeti sljedeće mjere za ublažavanje stanja bebe:

• antipiretici koji se temelje na ibuprofenu ili paracetamolu;
• obrišite kožu alkoholom kako biste smanjili temperaturu;
• napraviti hladne obloge na čelu, vratu, pazuhu.

Ništa se više ne može učiniti s bolesnim djetetom bez liječnika. S pravilnom i pravodobnom operacijom, kao i poštivanjem svih preporuka u postoperativnom razdoblju, zdravlje djeteta nakon peritonitisa potpuno se obnavlja i ne daje vam do znanja o bolesti.

Pedijatrijski apendikularni peritonitis (upala peritoneuma) jedna je od najčešćih komplikacija akutne upale slijepog crijeva. Ako se ne uhvatite na vrijeme i ne započnete punopravno liječenje, posljedice takve upale mogu biti prilično teške i čak ugroziti život djeteta. Stoga je toliko važno slušati sve pritužbe djeteta o lošem osjećaju i problemima s crijevima - uz pravovremeni posjet liječniku, stvarno je moguće izliječiti bilo koji oblik apendikularnog peritonitisa.

Sorte

Do danas ne postoji jedinstvena klasifikacija pedijatrijskog apendikularnog peritonitisa, iako mnoge medicinske škole nude vlastite sheme klasifikacije za ovu bolest. Jedna od najpotpunijih klasifikacija upale peritoneuma kod upale slijepog crijeva izgleda ovako.

Uobičajeni oblik (slobodni peritonitis):

• Lokalno neograničeno (upala je lokalizirana u području cekuma);
• Difuzno (upala se širi, ali ne prelazi donju zonu trbušne šupljine);
• Proliven (upalni proces je usmjeren u donjoj i srednjoj zoni peritoneuma);
• Općenito (postoji totalni poraz cijelog peritoneuma).

Često je slobodni peritonitis praćen nakupljanjem gnoja ili gnojnog eksudata.

Lokalizirani oblik (apscesirajući peritonitis):

• Apendikularni infiltrat (nakupljanje stanica, krvi i gnoja oko slijepog crijeva);
• Periapendikularni apsces od tri stupnja (nakupljanje gnoja);
• Kombinirani peritonitis (gnojni izljev i apsces u isto vrijeme);
• Totalni oblik (najopasnija sorta, koja je popraćena sepsom i infektivno-toksičnim šokom).

faze

Stručnjaci razlikuju tri uzastopne faze apendikularnog peritonitisa kod djece.

Reaktivni stadij(traje do 24 sata od početka bolesti).

U ovoj fazi djeca imaju zajedničke simptome upalnog procesa: opću slabost ili uznemirenost, povraćanje, laganu tahikardiju, groznicu (ne višu od 38 stupnjeva). Postoji bol u abdomenu, mišići peritoneuma su jako napeti.

otrovan(traje od 24 do 72 sata).

U toksičnoj fazi pojavljuju se znakovi opće teške intoksikacije djetetovog tijela. To su blijeda koža i šiljate crte lica, sjajne oči, suha usta i stalno povraćanje. Bolni osjećaji u djeteta su slabi, proliveni po cijelom trbuhu.

U ovoj fazi počinje dehidracija tijela, eksudat, gnojna tekućina, skuplja se u trbušnoj šupljini.

terminalnoj fazi(pojavljuje se treći dan).

Pogođeni su svi unutarnji sustavi i organi djeteta - razvija se kardiovaskularno i respiratorno zatajenje, bubrezi i jetra pate.

Simptomi

Znakovi apendikularnog peritonitisa kod djece mogu se značajno razlikovati od sličnih manifestacija kod odraslih i starijih osoba. Često, u početnoj fazi kod djece, simptomi su izglađeni i gotovo se ne pojavljuju, dok se upala razvija i širi na sva područja trbušne šupljine.

• Povraćanje;
• Povišena temperatura (ne više od 38ºC);
• Akutna bol u desnom ilijačnom području (kasnije se širi po cijelom trbuhu);
• Pogoršanje općeg stanja, slabost, suzljivost;
• crijevna opstrukcija ili proljev;
• Učestalo mokrenje, može biti popraćeno bolnim osjećajima;
• Loš san, apetit naglo nestaje (kod beba);
• Napeti trbušni mišići.

Nakon prve faze može doći do kratkotrajnog poboljšanja (bol jenjava, ali temperatura stalno ostaje), a zatim se stanje naglo pogoršava: što je dijete mlađe, to je razdoblje smirenosti kraće.

U kasnijim stadijima upale potrbušnice javljaju se simptomi dehidracije - siva boja tena, sjajne oči, suhe sluznice, bijela obloga na jeziku, ubrzan puls. Gnojna tekućina i plinovi se nakupljaju u peritoneumu, stoga nadutost, stolica je potpuno odsutna. Bol je često prigušena, ali je trbuh na palpaciju vrlo bolan.

Dijagnoza i glavne faze liječenja

Ako sumnjate na peritonitis s upalom slijepog crijeva, najvažnije i najkorisnije što roditelji mogu učiniti je odmah pozvati liječnika kod kuće. Prije svega, kirurg mora palpirati trbuh, procijeniti opće stanje djeteta na temelju znakova bolesti.

Dijagnoza peritonitisa bez greške uključuje testove krvi i urina, ultrazvuk abdomena i rendgenske snimke, u složenim i kontroverznim slučajevima - dijagnostičku punkciju, laparocentezu (probijanje trbušne stijenke i uklanjanje tekućine) i laparoskopiju (kirurški pregled).

Liječenje apendikularnog peritonitisa je složeno i sastoji se od tri važna koraka:

• Priprema djeteta za operaciju.
• Kirurški zahvat za izrezivanje slijepog crijeva, uklanjanje gnojne tekućine i saniranje (čišćenje) trbušne šupljine.
• Postoperativno liječenje i oporavak.

Preoperativna priprema

Priprema za operaciju apendikularnog peritonitisa vrlo je važan korak: njegova nepravilna provedba prepuna je problema tijekom same kirurške intervencije i može izazvati ozbiljne posljedice. Kompleks pripremnih mjera ovisi o stadiju i vrsti upale i može trajati 2-4 sata.

Svrha pripreme za operaciju je smanjenje poremećaja cirkulacije krvi, njezinih parametara, kao i metabolizma vode i minerala u tijelu djeteta.

Za vraćanje volumena krvi i tekućine u djetetovom tijelu provodi se infuzijska terapija - propisuju se kapaljke s fiziološkom otopinom. Zatim - ispiranje želuca za smanjenje opijenosti i vraćanje disanja u djece, antibiotici.

Posebnu ulogu za bebe do godinu dana života u ovoj fazi igraju terapijske mjere za smanjenje temperature, borbu protiv upale pluća, plućnog edema i konvulzija.

Operacija apendikularnog peritonitisa

Kirurška intervencija započinje kada se stanje djeteta normalizira - obnavljaju se procesi cirkulacije krvi i metabolizma vode i soli, temperatura se vratila na normalne brojke.

Svrha operacije dječjeg apendikularnog peritonitisa je uklanjanje primarnog žarišta upale, sanacija i drenaža trbušne šupljine. Da biste to učinili, nakon uklanjanja slijepog crijeva, šupljina se ispere otopinom (furatsilinom, izotoničnom otopinom natrijevog klorida, itd.), Ali daljnje radnje ovise o težini upale i stupnju oštećenja unutarnjih organa djeteta. .

U reaktivnoj fazi bolesti trbušna šupljina obično sadrži veliku količinu gnojnog izljeva. Nakon sanitacije rana se zašije, ostavljajući silikonski dren ili polietilensku cjevčicu za transfuziju krvi. Kod teške pareze (opstrukcije) crijeva u kasnijim fazama potrebna je intubacija tankog crijeva.

Postoperativno razdoblje

Neposredno nakon operacije važno je djetetu osigurati potreban položaj u krevetu: podići uzglavlje za 30º, staviti jastuk ispod koljena. To će bebi vratiti potpuno nazalno disanje, omogućujući da preostala tekućina u peritoneumu otječe u donji dio trbuha.

Daljnji niz postoperativnih mjera osmišljen je za sprječavanje toksikoze i razvoja infekcije u djetetovom tijelu, poremećaja cirkulacije krvi i metabolizma vode i soli te anemije.

Za to bi liječenje djece nakon uklanjanja slijepog crijeva trebalo uključivati ​​sljedeće stavke:

• Potpuna terapija infuzijom;
• Lijekovi protiv bolova (ako je potrebno);
• Antipiretici i antipiretici širokog spektra (intravenozno);
• Lijekovi za uklanjanje intoksikacije i vraćanje normalne mikrocirkulacije krvi;
• Nježna dijeta za vraćanje rada crijeva.

Jedan od najvažnijih zadataka u oporavku djeteta nakon apendikularnog peritonitisa je normalizacija rada crijeva. To zahtijeva štedljivu prehranu: prvog dana nakon uklanjanja slijepog crijeva - malo negazirane mineralne vode, drugog ili trećeg dana možete unijeti pire krumpir, rižinu vodu, žele, dijetalne kotlete na pari. Ako se zatvor nastavi 3 dana nakon što je slijepo crijevo izrezano i trbušna šupljina očišćena, liječnik može propisati hipertonične klizme i sredstva za poticanje crijevnog motiliteta.

Peritonitis u dječjoj upali slijepog crijeva je ozbiljna bolest koja može uzeti najopasnije oblike. Najvažnije je ne propustiti simptome peritonitisa i kontaktirati kirurga što je prije moguće. Pravovremena kirurška intervencija, sveobuhvatno postoperativno liječenje i prehrana u skladu sa svim medicinskim preporukama jamstvo su da će vaše dijete uskoro zaboraviti na opasnu bolest i vratiti se punom životu.

Peritonitis je upalni proces trbušne sluznice. U većini slučajeva djeluje kao sekundarna bolest, javlja se u pozadini drugih unutarnjih upalnih procesa.

Peritonitis kod odraslih i djece ima karakteristične značajke. Prvo, to se odnosi na etiologiju bolesti, u djece je broj uzroka znatno kraći, u većini slučajeva peritonitis se opaža nakon akutne upale slijepog crijeva. Drugo, proces dijagnostike i liječenja kod djece je malo kompliciraniji, posebno kod male djece koja ne mogu artikulirati simptome. Kako na vrijeme prepoznati peritonitis i koje metode liječenja treba primijeniti?

Opće karakteristike peritonitisa u djece

Kod beba se smatra ne baš uobičajenim stanjem, postotak pacijenata ne prelazi 2%. Najopasnija bolest je u dobi od 0 do 3 godine. Nakon 5 godina djeca više nisu navedena kao posebna rizična skupina, oblik njihove trbušne šupljine omogućuje vam brzo uklanjanje simptoma bolesti i zaustavljanje procesa.

Upala peritoneuma u mladoj dobi razvija se prilično brzo. Šupljina je mala, a unutarnji organi dobro funkcioniraju, pa upalni proces može zahvatiti njezinu šupljinu ili se razviti lokalno.

Na prirodu bolesti utječu takvi pokazatelji:

• Primarna bolest i njen oblik;
• Dob djeteta;
• Opće zdravlje i imunološka obrana.

Prognoza peritonitisa kod djece također je različita. Ako se dijagnoza ispravno utvrdi na vrijeme i provede specijalizirana terapija, tada se dijete može brzo vratiti u normalan život. Nedostatak specijalizirane skrbi može dovesti do najnepovoljnijih posljedica, uključujući smrt.

Što može uzrokovati peritonitis?

Ključni razlozi za razvoj peritonitisa kod djece su unutarnji patološki procesi. Na prvo mjesto stručnjaci donose akutne. Ova upala cekuma, koja zahtijeva hitno uklanjanje, kod djece može prodrijeti u posebno teškim oblicima. Peritonitis u takvim slučajevima javlja se kao komplikacija.

Ostali mogući uzroci uključuju sljedeća patološka stanja:

• Intraabdominalno krvarenje (uzroci mogu biti mnogi poremećaji);
• Suze i velike pukotine u peritoneumu;
• Akutna crijevna opstrukcija;
• Infestacije crvima opsežnog oblika;
• Ozljeda trbušne šupljine, kršenje integriteta unutarnjih organa;
• Sepsa uzrokovana unutarnjom upalom pupka;
• Diplokokna zarazna bolest;
• Komplikacije nakon operacije;
• Mekonij u abdomenu.

Da bi se uklonila bolest, potreban je integrirani pristup, liječenje je propisano za uklanjanje primarne bolesti i peritonitisa.

Kako prepoznati bolest kod djeteta?

Glavna opasnost od peritonitisa je u djetinjstvu, kada su simptomi zamagljeni, a dijete još ne može odrediti prirodu boli.

Uz peritonitis, stanje djeteta se naglo pogoršava, postaje hirovit, plače, odbija jesti. To se događa kao posljedica akutne boli uzrokovane upalnim procesom.

Zatim se razvijaju drugi simptomi:

• Bol je lokalizirana na desnoj strani, povećava se pokretom, ima oštar, probadajući karakter;
• Mučnina s čestim napadima povraćanja, nakon čega se bolesnik ne osjeća bolje, prvo izlazi sadržaj želuca, zatim žuč i dijelovi izmeta;
• Opsežan proljev, stolica ima tekuću pjenastu konzistenciju;
• s čestim ispuštanjem plina;
• Težina u crijevima uzrokovana kršenjem peristaltike;
• Najmanja djeca postaju u obliku embrija sa savijenim koljenima, pa bol malo popušta;
• Otkucaji srca se ubrzavaju;
• Tjelesna temperatura raste na 38 ili više;
• Koža postaje suha, blijeda, izgleda poput mramora;
• Osjećaj suhoće u ustima;
• Arterijski tlak se smanjuje.

Bolest napreduje vrlo aktivno, dok se simptomi samo pojačavaju. U uznapredovalom stadiju peritonitisa kod djeteta zahvaćen je središnji živčani sustav, pa može doći do gubitka svijesti, poremećaja rada nekih organa, pa čak i kome.

Kako dijagnosticirati peritonitis kod djece?

Specijalist vrlo pažljivo pregledava dijete, sluša sve pritužbe djeteta ili roditelja, vrši palpaciju trbuha. Kod peritonitisa bol se pojačava pritiskom.

Također obvezni postupci su mjerenje tjelesne temperature, krvnog tlaka i pulsa.

Da bi potvrdio dijagnozu, liječnik mora promatrati stanje djeteta nekoliko sati, s peritonitisom stanje se pogoršava.

Potrebno je provesti niz laboratorijskih testova:

• Opća i biokemijska analiza i kultura krvi;
• Analiza i kultura urina.

Nemoguće je potvrditi dijagnozu bez niza instrumentalnih studija:

• CT i MRI;
• ultrazvuk;
• Elektrokardiogram;
• Laparoskopija;
• Radiografija.

Nakon niza dijagnostičkih postupaka propisuje se hitno specijalizirano liječenje.

Liječenje

Peritonitis zahtijeva kardinalne mjere liječenja, hitnu kiruršku intervenciju. Ali prije toga morate proći niz pripremnih postupaka.

Za početak se provodi medicinska priprema koja uključuje sljedeće postupke:

• Potpuna antibiotska terapija za iskorjenjivanje infekcije;
• Opća anestezija;
• Prihvaćanje sredstava za povlačenje;
• simptomatsko liječenje.

Nakon toga slijedi operacija, eliminira se izvor peritonitisa, a trbušna šupljina podložna je antiseptičkoj obradi. Nakon operacije postavlja se dren za postoperativno liječenje. Puni tijek liječenja traje najmanje 7 dana. Sve ovo vrijeme dijete mora biti u bolnici pod strogim nadzorom.

Stručnjaci kažu da samoliječenje u slučaju peritonitisa može biti opasno po život djeteta. Zagrijavanje, narodni lijekovi, pranja i druge nekonvencionalne metode ne daju nikakav učinak, samo izazivaju upalu. Stoga peritonitis treba eliminirati samo stručnjaci u stacionarnom načinu i što je prije moguće.

Nakon operacije također ne treba odstupati od propisane terapije i rehabilitacije. U suprotnom, mogu se pojaviti komplikacije u obliku apscesa i drugih procesa koji su opasni za zdravlje, pa čak i život djeteta.

U djece je najčešći peritonitis apendikularne i kriptogene prirode, osim toga, posebno se ističe neonatalni peritonitis. Peritonitis u djece koji je posljedica upale žučnog mjehura i perforacije duodenalnog ulkusa iznimno je rijedak i po kliničkoj slici bolesti ne razlikuje se od peritonitisa u odraslih (kao i posttraumatskih).

apendikularni peritonitis. Peritonitis je najteža komplikacija akutne upale slijepog crijeva u dječjoj dobi, javlja se u 6,2-25% slučajeva akutne upale slijepog crijeva, au djece od 3-11 godina 4-5 puta češće nego u starije djece.

dob.

Razlog tome je kasna dijagnoza akutne upale slijepog crijeva zbog zamagljenosti kliničke slike, prevlast općih simptoma nad lokalnim, nedostatak iskustva poliklinika, rašireno propisivanje antibiotika koji mijenjaju kliničku sliku upale slijepog crijeva, ali ne sprječava napredovanje upalnog procesa u trbušnoj šupljini. U svakom slučaju, oslobađanje upalnog procesa izvan desnog bočnog džepa treba smatrati difuznim peritonitisom.

Anatom i fiziološke karakteristike djetetovog tijela utječu na tijek apendikularnog peritonitisa. Što je dijete manje, to se gnojni proces brže širi na sve dijelove peritoneuma. To je olakšano niskim plastičnim svojstvima peritoneuma, funkcionalnom nerazvijenošću velikog omentuma. Opijenost raste brže, razvijaju se metabolički procesi

kršenja.

Međutim, treba napomenuti da u djece mlađe od 3 godine obrambeni mehanizmi brzo prelaze u patološke, a opći klinički simptomi prevladavaju nad lokalnim.

U reaktivnoj fazi bolesti djetetovo tijelo gubi sol, bjelančevine i vodu, ali to ne utječe na stanični metabolizam, enzimski sustavi funkcioniraju normalno, stoga u ovoj fazi kod djeteta lokalni simptomi prevladavaju nad općim. Dijete je nemirno, ne spava, odbija jesti, pita

Piće. Postoji povraćanje. Trbuh ima normalan oblik, otkrivate aktivnu i pasivnu napetost mišića, Ščetkinov simptom -J! Bloomberg postaje pozitivan. S komparativnom palpacijom trbuha, ovi simptomi su najizraženiji u desno ispod ilijačne regije. Stolica je obično normalna.

U toksičnoj fazi dolazi do poremećaja u staničnom metabolizmu. Uz nedostatak vode, soli i proteina, primjećuje se kršenje funkcije enzimskog sustava, stanična masa gubi anione i katione. Klinički simptomi nastaju zbog izraženih znakova intoksikacije. Dijete nastavlja brinuti, ponekad se javlja adinamija, crte lica su izoštrene, Povraćanje je često, zeleno. Sluznice usta i jezika postaju suhe. Izražena tahikardija. Trbuh donekle mijenja svoju konfiguraciju, postaje natečen. Javlja se bolnost, aktivna i pasivna mišićna zaštita je izraženija u svim dijelovima trbuha. Simptom Shchetkin - Blumberg oštro pozitivan. Stolica u male djece često je tekuća sa sluzi i zelenilom.

Terminalnu fazu karakterizira dublja disfunkcija organizma i djelovanje toksina na sve organe i sustave, uključujući središnji živčani sustav. U tom razdoblju postoje teška kršenja hemodinamike, acidobazni status, ravnoteža vode i elektrolita.

Glavni simptomi su poremećaj periferne mikrocirkulacije: bljedilo kože i sluznice, mramorni uzorak kože, simptom "blijede točke". Koža je hladna, vlažna, sive nijanse. Postoji kratkoća daha, plitko disanje. Promjene se javljaju i u ponašanju djeteta: javlja se letargija, adinamija, letargija, osobito kod hipertermije, delirij. Hipertermija je simptom karakterističan za peritonitis, dostižući visoke brojke (39-40 ° C), slabo podložne terapiji lijekovima.

Kršenje hemodinamike izražava se u tahikardiji, smanjenju arterijskog i središnjeg venskog tlaka, zbog hipovolemije.

Pri pregledu abdomena u starije djece nalazi se izražena raširena napetost mišića (trbuh u obliku daske). U male djece rano razvijena intestinalna pareza relativno lako svladava otpor trbušne muskulature, trbuh izgleda natečen. Peristaltički šumovi se ne čuju. Simptomi peritonealne iritacije su izraženi. Tijekom rektalnog pregleda pacijenta primjećuje se nadvišenje luka i oštra bol. Diferencijalna dijagnoza peritonitisa posebno je teška u male djece, jer su njegovi simptomi vrlo slični kliničkoj slici pleuropneumonije, teških oblika dispepsije, dizenterije i niza drugih somatskih i zaraznih bolesti. U ovom slučaju, potrebno je uzeti u obzir početne manifestacije bolesti. Ako pacijent ima peritonitis slijepog crijeva,

parne prirode, tada na početku bolesti bolovi u trbuhu prevladavaju nad svim simptomima, tada se već pojavljuju drugi simptomi. Glavni simptom peritonitisa, koji otklanja svaku sumnju, jest, dakako, pasivna napetost mišića trbušne miške, koja ostaje čak i ako se u djeteta izazove san izazvan lijekovima; za to se nakon klistira za čišćenje ubrizgava 3% otopina kloral hidrata u rektum. Doze lijeka, ovisno o dobi, su sljedeće: do 1 godine - 10-15 ml; od 1 godine do 2 godine - 15-20 ml; od 2 do 3 godine - 20-25 ml. Dijete zaspi za 15-20 minuta, motorna ekscitacija nestaje, psiho-emocionalne reakcije i aktivna napetost abdomena se oslobađaju. Proučavanje djeteta tijekom spavanja omogućuje ne samo razlikovanje aktivne obrane od pasivne, već i dobivanje pouzdanih podataka o brzini pulsa, disanju, a također olakšava pregled djeteta i auskultaciju abdomena i prsnog koša.

Ako se dijagnoza ne može razjasniti, preporučuje se kirurška intervencija, ali je korisnije prethodno izvršiti laparoskopiju i utvrditi točnu dijagnozu. Kod djece koja su u teškom stanju, kao i kod mlađe djece, laparoskopiju treba raditi u intubacijskoj anesteziji.

Plan ispitivanja bolesnika s peritonitisom za određivanje ozbiljnosti stanja i faze tijeka bolesti mora nužno uključivati ​​niz laboratorijskih i funkcionalnih istraživačkih metoda: određivanje hemoglobina, hematokrita i elektrolita. Tahikardija, smanjenje arterijskog i povećanje središnjeg venskog tlaka, promjene u reogramu ukazuju na kršenje središnje i periferne hemodinamike. Pojava alkaloze, obično povezana sa značajnom hipokalemijom, smatra se lošim prognostičkim pokazateljem.

Liječenje peritonitisa sastoji se od tri glavna segmenta: preoperativne pripreme, kirurške intervencije i postoperativnog zbrinjavanja bolesnika.

Preoperativna priprema temelji se na borbi protiv hipovolemije i dehidracije. Za infuzijsku terapiju koriste se otopine hemodinamičkog i detoksikacijskog djelovanja (hemodez, reopoligljukin, poliglukin, albumin, Ringerova otopina, krvna plazma).

Obavezna je intravenska primjena antibiotika širokog spektra. Sondiranje i ispiranje želuca su manipulacije usmjerene na smanjenje intoksikacije, poboljšanje disanja i sprječavanje aspiracije.

Važan čimbenik u pripremi bolesnika za operaciju i anesteziju je borba protiv hipertermije, koja se provodi kako fizikalnim metodama (hlađenje), tako i lijekovima. Prikazana je intubacijska kombinirana anestezija.

Kirurško liječenje uključuje dva zadatka: uklanjanje izvora peritonitisa i sanaciju trbušne šupljine.

"4 Pipnpni! 209

Općeprihvaćeni pristup za odrasle bolesnike s raširenim peritonitisom je središnja laparotomija. U pedijatrijskoj kirurgiji pristup je uvjetovan stadijem peritonitisa i dobi djeteta. U reaktivnoj fazi (prva 24 sata), posebno kod djece mlađe od 3 godine, koristi se pristup Volkovich-Dyakonov [Isekov Yu.F. et al., 1980; Dreyer K. L. i sur., 1982]. Ovaj pristup, unatoč relativno maloj veličini trbušne šupljine u djece, ne sprječava glavni zadatak kirurške intervencije - sanaciju trbušne šupljine. S dijagnosticiranim peritonitisom velikog trajanja (više od 3 dana) indicirana je srednja laparotomija.

Sljedeće uzastopne faze operacije su evakuacija eksudata, eliminacija izvora peritonitisa, toaleta trbušne šupljine i šivanje trbušne šupljine.

Eksudat se uklanja pomoću električne sukcije. Apendektomija se izvodi uz obavezno uranjanje batrljka u kesu i šavove u obliku slova Z. Toaleta trbušne šupljine provodi se pranjem. Osnova medija za pranje su izotonične ili slabe hipertonične slane otopine, otopina furacilina u razrjeđenju od 1: 5000, u koju većina kirurga uključuje antibiotike (aminoglikozide) brzinom od 1 g / l. Ukupni volumen tekućine za pranje je 2-3 litre. Ispiranje se provodi kao posljednja manipulacija nakon završetka apendektomije.

Završna faza operacije izaziva najveće kontroverze kako među odraslim tako i među dječjim kirurzima. Pitanje treba li čvrsto zatvoriti trbušnu šupljinu, ostaviti drenove i tampone, nije konačno riješeno. Zagovornici slijepog šava koriste mikroirigatore za davanje antibiotika.

Drenaža trbušne šupljine provodi se posebnim drenažama od silikonske gume, trake gumene rukavice, ali u posebno teškim slučajevima raširenog peritonitisa u terminalnoj fazi, moguće je ne zašiti srednju laparotomsku ranu. Nakon temeljite sanacije trbušne šupljine, izvodi se drenaža silikonskom cjevčicom male zdjelice. Crijeva se prekrivaju plastičnom folijom s više izrezanih rupa u obliku dijamanta promjera do 5 mm, a na vrh se stavljaju salvete natopljene vazelinskim uljem. Iznad njih, odvojenim šavovima bez napetosti, koža se približava aponeurozi, pokrivajući samo rubove ubrusa. Odsutnost kompresije na crijevima i mogućnost slobodnog izlaska inficiranog eksudata iz trbušne šupljine kroz ranu doprinose poboljšanju crijevne mikrocirkulacije, uspostavljanju peristaltike i ublažavanju upalnog procesa. Nakon 2-3 dana provodi se druga operacija: uklanjaju se salvete i film, rana trbušnog zida se čvrsto zašije kroz sve slojeve. Rubovi rane odvajaju se od crijeva tako da se pri sašivanju ne deformiraju petlje crijeva.

Peritonejska dijaliza, nažalost, ne jamči od takvih komplikacija kao što su pojava rezidualnih apscesa u trbušnoj šupljini, infiltrati, eventration, formiranje fistule. Peritonejska dijaliza u pedijatrijskoj praksi primjenjuje se prema strogim indikacijama - s raširenim peritonitisom iu njegovoj terminalnoj fazi.

U svim ostalim slučajevima, operacija bi trebala završiti temeljitom sanacijom trbušne šupljine, uvođenjem mikroirigatora za antibiotsku terapiju u postoperativnom razdoblju. Uspjeh liječenja peritonitisa uvelike je određen pravilnim liječenjem bolesnika nakon operacije, uz obvezno uzimanje u obzir sljedećih odredbi: 1) masivna antibiotska terapija, korekcija metaboličkih poremećaja i borba protiv intoksikacije; 2) borba za obnovu motorno-evakuacijske funkcije probavnog trakta.

Peritonitis je u većini slučajeva polimikrobna bolest u kojoj su posijane asocijacije mikroorganizama, češće s jasnom predominacijom crijevne flore, te Proteus i Pseudomonas aeruginosa; anaerobi čine prosječno 30%, au lumenu gangrenozno-promijenjenog procesa, anaerobna flora koja ne stvara spore pronađena je u 100% [Kuzin M.I., 1983; Roy V.P., 1983], najčešće se izoliraju bakteroidi. Tijekom liječenja, mikroflora se može značajno promijeniti prema prevlasti gram-negativnih. Među suvremenim antibioticima najveće djelovanje na udruženu peritonealnu floru u djece imaju aminoglikozidi (kanamicin, gentamicin), cefalosporini, polusintetski penicilini (ampicilin, karbenicilin), nitrofurani. S obzirom na ulogu anaerobne flore, imenovanje metronidazola je indicirano za peritonitis. Potrebno je zapamtiti učinak antibiotika na biocenozu tijela i razvoj disbakterioze, što zauzvrat može uzrokovati autoreinfekciju pacijenta u postoperativnom razdoblju.

Općenito je prihvaćena intravenozna i intraperitonealna primjena antibiotika u kombinaciji, kao i intramuskularne injekcije. Posljednjih godina u literaturi su se pojavili radovi o intraarterijskom i endolimfatičkom putu primjene antibiotika u peritonitisu.

Volumen infuzijske terapije sastoji se od dnevne dobne potrebe izračunate prema Aberdeenovoj tablici, deficita volumena cirkulirajuće krvi i patoloških gubitaka tijekom hipertermije znojenjem, znojenjem tekućine u lumen crijeva tijekom pareze. Izračun se provodi od 10 ml / (kg-dan) za svaki stupanj iznad 37 ° C, 10 mg / (kg-dan) za svakih 10 udisaja iznad norme, 20 ml / (kg-dan) s parezom II stupnja , 40 ml / (kg-dan) s parezom III stupnja.

Kvalitativni sastav ubrizganih otopina određen je potrebama organizma za bjelančevinama, ugljikohidratima, elektrolitima, potrebom za vezanjem i uklanjanjem toksina.

Dodijelite niskomolekularne nadomjestke plazme: hemodez brzinom od 10 ml / (kg-dan), reopoliglyukin 15 ml / kg, konzerviranu krv, plazmu ili proteinske nadomjestke plazme brzinom od 1-2,5 g proteina / (kg-dan). ). Ostatak tekućine nadoknađuje se 10% otopinom glukoze s inzulinom i kalijem.

Prilikom vraćanja BCC, hemoglobin treba biti najmanje 100 g / l, hematokrit - najmanje 30%, ukupni protein - 60 g / l, A / G omjer - 1 -1,2, sadržaj kalija - 3,5-4,5 mmol / l.

Troškovi energije nadopunjuju se transfuzijom 10-20% otopine glukoze, 6-8 ml 96 ° alkohola na 100 ml 10% glukoze (1 g glukoze - 4 kalorije; 1 g alkohola - 7,5 kalorija).

Uz dugotrajni teški tijek peritonitisa i nemogućnost hranjenja kroz usta, propisuje se parenteralna prehrana korištenjem aminokiselina i masnih emulzija. Obnova motorno-evakuacijske funkcije gastrointestinalnog trakta jedan je od glavnih zadataka intenzivne njege bolesnika s peritonitisom u postoperativnom razdoblju.

Budući da intoksikacija i pogoršanje regionalnog krvotoka igraju veliku ulogu u patogenezi intestinalne pareze, njezino liječenje nužno uključuje terapiju detoksikacije i poboljšanje hemodinamike. Kompleks borbe protiv pareze gastrointestinalnog trakta također uključuje njegovu dekompresiju (sondiranje želuca, intestinalna intubacija u uznapredovalim stadijima), imenovanje hipertoničnih i sifonskih klistira, stimulacija peristaltike s 0,05% otopinom prozerina ili dimekaina (0,1 ml godišnje). života , ali ne više od 1 ml), korištenje novokainskih blokada i epiduralne anestezije. Prema G. A. Bairovu, prisutnost apendikularnog peritonitisa je indikacija za primjenu epiduralne anestezije. Kod kateterizacije epiduralnog prostora vrh katetera treba biti u visini IV-V torakalnih kralježaka (radiološka kontrola je obavezna), trajanje anestezije je 4-5 dana, razmaci između primjene trimekaina su 3 sata. Program infuzijske terapije trebao bi osigurati nadopunjavanje tjelesnih potreba za kalijem. Dobar učinak za sprječavanje pareze ima uvođenje sorbitola.

Posljednjih godina pojavili su se radovi koji svjedoče o visokoj učinkovitosti hiperbarične oksigenacije u peritonitisu [Gorokhovskiy VI, 1981; Isakov Yu.F. i sur., 1981]. Poboljšanje oksigenacije tkiva, poticanje regenerativnih procesa, poboljšanje mikrocirkulacije i reoloških svojstava krvi te staničnih mehanizama imunosti objašnjavaju terapijski učinak ove metode.

U svrhu detoksikacije u literaturi posljednjih godina zabilježena je uporaba hemo- i limfosorpcije. Međutim, nema mnogo iskustva u pedijatrijskoj kirurškoj praksi o primjeni ovih metoda liječenja.

Kriptogeni peritonitis. U kliničkoj praksi djeca s kripto-

Togeni peritonitis je relativno rijedak. On je poznat

u literaturi pod različitim nazivima: primarni, hematogeni, pneumokokni, diplokokni itd. Niti jedan od naziva nije apsolutno točan, budući da putevi infekcije trbušne šupljine nisu razjašnjeni, priroda mikroflore peritonealnog eksudata je raznolika. , a moguć je i izostanak rasta mikroflore.

Djevojčice češće pate od kriptogenog peritonitisa. Dakle, od 127 bolesnika s kriptogenim peritonitisom koje je opisao N. L. Kush (1973.), 122 su bile djevojke. To ukazuje na povezanost ove bolesti sa stanjem genitalija. Češće obolijevaju djeca od 3 do 8 godina. Smanjenje incidencije u starijih djevojčica povezano je s promjenom okoline rodnice u kiselu stranu, što nije povoljno za razmnožavanje pneumokoka.

Postoje tri oblika kriptogenog peritonitisa: toksični, septikopijemijski, lokalizirani. Posljednjih godina češće se bilježi blaži, često abortivni tijek bolesti.

Teške oblike karakterizira akutni početak bolesti, brzo progresivni tijek (2-5 sati) s povećanjem intoksikacije. Bolesnici se žale na bolove u abdomenu, često nejasne lokalizacije, ali ponekad lokalizirane u donjem dijelu trbuha ili u njegovoj prvoj polovici. Prisutna je visoka tjelesna temperatura (do 39 °, pa čak i 40 ° C), hiperleukocitoza.

Na pregledu postoji nadutost, bol na palpaciji u svim odjelima, pozitivan simptom Shchetkin-Blumberga. Peristaltika se ne čuje. Pri rektalnom pregledu uočava se nadvišenje prednjeg zida rektuma.

Peritonealni eksudat - tekući, ljepljiv, mutan, bez mirisa, bez fibrina. Količina izljeva je različita i ovisi o težini bolesti. Primjećuje se hiperemija crijevnih petlji, cijevi, rubova cijevi, ponekad subserozna krvarenja. Histološkim pregledom crvuljka uočeni su znakovi periapendicitisa.

O uzročniku kriptogenog peritonitisa u literaturi postoje prilično homogeni izvještaji koji ukazuju na diplokoknu infekciju (pneumokok) s velikim postotkom sterilnih kultura. Samo temeljita bakteriološka studija s inokulacijom eksudata na različitim hranjivim medijima i dinamičkim praćenjem rasta mikroba tijekom 10 dana omogućuje identifikaciju mikroba u 90% bolesnika s hematogenim peritonitisom [Polyak M.S., Zhigulin V.P., 1970.]. U polovice pacijenata izolirane bakterije pripadaju monokulturi, u drugima - asocijacijama koje pripadaju vrstama koje vegetiraju u crijevima: bakterije skupine Escherichia coli, enterokoki, klostridije, staphylococcus aureus. Značajka ovih mikroba je njihova sklonost anaerobiozi. Štoviše, kod djece od 1 do 4 godine prevladavaju kokalne bakterije: staphylococcus aureus, enterococcus, pneumococcus. Gram negativan

Štapići, zajedno s kokalnom florom, izolirani su u djece starije od 4 godine. U teškim oblicima peritonitisa češće se izdvajaju pneumokok, beta-hemolitički streptokok, Escherichia coli s hemolitičkom aktivnošću.

Većina autora smatra da je kirurška intervencija preporučljiva kod kriptogenog peritonitisa, uglavnom zbog teškoća diferencijalne dijagnoze s akutnim apendicitisom. Laparoskopija vam omogućuje postavljanje ispravne dijagnoze i, u prisutnosti kriptogenog peritonitisa, uvođenje antibiotika u trbušnu šupljinu.

Najprikladnije je imenovanje antibiotika aminoglikozidne skupine, kloramfenikola, ampicilina.

Kirurška intervencija završava uklanjanjem eksudata, apendektomijom i uvođenjem antibiotika. U postoperativnom razdoblju nastavlja se detoksikacija i antibakterijska terapija.

Peritonitis u novorođenčadi. Peritonitis u novorođenčadi ozbiljna je komplikacija niza različitih bolesti i malformacija gastrointestinalnog trakta.

Gotovo do 40-ih godina našeg stoljeća dijagnoza peritonitisa u novorođenčadi postavljala se samo obdukcijom. Malformacije i "spontane perforacije" smatrane su glavnim uzrokom peritonitisa.

Daljnji razvoj znanosti, morfoloških i eksperimentalnih studija omogućio je da se utvrdi da je geneza mnogih "spontanih" perforacija ishemija crijevne stijenke - bolest koja je u svjetskoj literaturi od 60-ih godina našeg stoljeća dobila naziv "nekrotizirajući enterokolitis". Prva uspješna kirurška intervencija peritonitisa u novorođenčeta izvedena je 1943. godine.

Peritonitis u novorođenčadi je polietiološka bolest i, kako su pokazala brojna istraživanja, njegovi uzroci mogu biti: 1) malformacije gastrointestinalnog trakta; 2) nekrotizirajući enterokolitis; 3) jatrogene intestinalne perforacije; 4) bakterijska infekcija peritoneuma kontaktnim, hematogenim ili limfogenim putem u sepsi.

Prema našim podacima, u 85% slučajeva uzrok peritonitisa je perforacija stijenke probavnog trakta.

Intrauterine perforacije crijeva (s malformacijama crijeva) dovode do aseptičnog, adhezivnog peritonitisa, postnatalnog - do difuznog fibrinozno-gnojnog, fekalnog peritonitisa. Uz nekrotizirajući enterokolitis na pozadini intenzivne terapije moguć je razvoj ograničenog peritonitisa.

Rijedak je neperforativni fibrinozno-gnojni peritonitis koji se razvija in utero uz hematogenu i limfogenu, transplacentalnu infekciju i uzlaznu infekciju porođajnog kanala. U postnatalnom razdoblju infekcija peritoneuma češće se opaža kontaktom s gnojnim periarteritisom i periflebitisom pupčanih žila, apscesima

sahe jetre, gnojne bolesti retroperitonealnog prostora, flegmona prednjeg trbušnog zida, gnojni omfalitis.

Nudimo radnu klasifikaciju peritonitisa u novorođenčadi u sljedećem obliku.

I. Prema etiološkim i patogenetskim obilježjima. A. Perforirani peritonitis:

1) s nekrotizirajućim enterokolitisom:

a) posthipoksična,

b) septička;

2) s malformacijama gastrointestinalnog trakta:

a) segmentalni defekti zida šupljeg organa,

b) malformacije koje uzrokuju mehaničku opstrukciju želuca
dochno-intestinalni trakt;

1) s hematogenom, limfogenom infekcijom peritoneuma;

2) u slučaju kontaktne infekcije bojushine.
II. Po vremenu nastanka peritonitisa:

1) prenatalni,

2) postnatalni.

III. Prema stupnju širenja procesa u trbušnoj šupljini:

1) proliveno,

2) ograničen.

IV. Po prirodi izljeva u trbušnoj šupljini:

1) fibroadheziv,

2) fibrinozno-gnojni,

3) fibrinozno-gnojni, fekalni.

Klinika i dijagnostika peritonitisa uvelike su određene njegovom etiologijom.

Perforirani peritonitis karakterizira oštro pogoršanje stanja bolesnika, koje se očituje simptomima peritonealnog šoka, letargije, adinamije, a ponekad i anksioznosti. Koža je sivkasto-blijeda, suha, hladna. Disanje je često, plitko, stenje, srčani tonovi su prigušeni, tahikardija. Oštra nadutost, napetost, bol na palpaciju. Peristaltika se ne čuje. Jetrena tupost nije definirana. Povraćanje pomiješano sa žuči i crijevnim sadržajem. Stolica i plinovi ne izlaze. Kod rendgenskih zraka u okomitom položaju određuje se slobodni zrak ispod kupole dijafragme. Male kompenzacijske mogućnosti brzo dovode do teških poremećaja homeostaze i smrti djeteta za 12-24 sata.

Klinička slika difuznog neperforativnog peritonitisa karakterizirana je postupnijim povećanjem simptoma intoksikacije i pareze crijeva s izraženom hipertermičnom reakcijom i promjenama u hemogramu (neutrofilija, povećani ESR, itd.). U pravilu je reakcija s prednjeg trbušnog zida izraženija: hiperemija, infiltracija, proširena venska mreža, oticanje vanjskih spolnih organa. Značajna hepatosplenomegalija. Rtg pokazuje hidroperitoneum.

Svijetla klinička slika peritonitisa na vrhuncu bolesti u pravilu ne uzrokuje dijagnostičke poteškoće.

Sljedeće malformacije mogu biti uzroci perforacije probavnog trakta: 1) malformacije koje uzrokuju mehaničku intestinalnu opstrukciju: a) s opstruktivnom opstrukcijom (atrezija, mekonijski ileus, Hirsch. Prungova bolest); b) s fenomenima strangulacije (inverzija crijeva, strangulirana unutarnja kila); 2) segmentni defekti stijenke probavnog trakta (defekt mišićnog sloja izoliranog dijela stijenke šupljeg organa, angiomatoza crijevne stijenke).

Malformacije koje uzrokuju mehaničku opstrukciju gastrointestinalnog trakta u 50% slučajeva dovode do intrauterine perforacije crijeva i adhezivnog peritonitisa. U vrijeme kada se beba rodi, perforacija se obično zatvori, a mekonij koji izlazi je kalcificiran. Postoje dvije vrste intrauterinog peritonitisa: 1) fibroadhezivni (značajan adhezivni proces u trbušnoj šupljini); 2) cistična (stvaranje cistične šupljine s fibroznim zidovima u slobodnoj trbušnoj šupljini, komunicirajući s crijevnim lumenom kroz perforaciju).

Postnatalne perforacije gastrointestinalnog trakta s malformacijama uvijek prate fibrinozno-gnojni, fekalni peritonitis.

Teško je postaviti dijagnozu intrauterinog adhezivnog peritonitisa prije operacije. Umjerena bolnost i napetost trbušnih mišića na pozadini simptoma atrezije tankog crijeva i radiografski vidljivih kalcifikata u slobodnoj trbušnoj šupljini pomažu u sumnji. S cističnim peritonitisom radiološki se određuje cistična šupljina u slobodnoj trbušnoj šupljini, često uz prednji zid. Zidovi ciste su zadebljani, kalcificirani, u lumenu se utvrđuje velika razina tekućine.

Segmentne malformacije gastrointestinalnog trakta u prvim danima života djece nemaju simptome koji najavljuju katastrofu. Perforacija se uvijek razvija akutno, uz potpuno blagostanje, 3-6 dana života manifestira se kao slika peritonealnog šoka. Klinički i radiološki ova skupina bolesnika ima veliku količinu slobodnih plinova u trbušnoj šupljini, što dovodi do teških respiratornih i srčanih poremećaja.

Značajka perforativnog peritonitisa u nekrotizirajućem enterokolitisu je veliko područje intestinalnog oštećenja i ozbiljnost adhezivno-upalnog procesa u trbušnoj šupljini. Pneumoperitoneum je umjeren.

Povoljniji oblik peritonealnih komplikacija nekrotizirajućeg enterokolitisa u novorođenčadi je ograničeni peritonitis, koji se javlja u trećini slučajeva. na na pozadini simptoma enterokolitisa u trbušnoj šupljini pojavljuje se gusti infiltrat s jasnim konturama, umjereno bolan, češće lokaliziran u desnom ilijačnom području. Prilikom otvaranja lumena crijeva i stvaranja apscesa infiltrata,

dolazi do povećanja njegove veličine, povećava se anksioznost djeteta, osobito s palpacijom trbuha. Otkriva se napetost mišića trbušnog zida, opće stanje se pogoršava. Često je te simptome teško uočiti jer se pojavljuju u pozadini teškog, obično septičkog stanja.

Ograničeni peritonitis u fazi infiltracije podliježe konzervativnom liječenju, što u 38% slučajeva dovodi do ublažavanja upalnog procesa. Preferiramo sljedeće antibiotike: skupinu cefalosporina, oksacilin, gentamicin. Prikazana je selektivna dekontaminacija crijeva, au najtežim slučajevima - potpuna dekontaminacija u uvjetima gnotobiološkog izolatora.

Selektivna dekontaminacija propisana je od trenutka enteralnog hranjenja s uvođenjem antibiotika koji se ne apsorbiraju crijevnom sluznicom. Najčešće se gentamicin propisuje u dozi od 10 mg / (kg-dan), kanamicin 10-20 mg / (kg "dan), nevigramon 0,1 mg / (kg-dan) - u razdoblju od 7-10 dana od naknadnog imenovanja bifidum-bakterina 2,5-5 doza 3-4 puta dnevno tijekom 2-4 tjedna pod kontrolom fekalne analize za disbakteriozu.Osim toga, uz zamjenu, preporučuje se stimulirajuća terapija (antistafilokokni lijekovi, anti-coliplasma ), lijekovi koji zaustavljaju imunološki blok (levamisol, timalin, prodigiosan), sredstva za desenzibilizaciju. Vitamini i enzimski pripravci propisuju se prema općim načelima.

Kirurško liječenje nekrotizirajućeg enterokolitisa indicirano je: 1) u fazi difuznog perforiranog peritonitisa; 2) kod akutnog intestinalnog infarkta; 3) u fazi preperforacije s neučinkovitošću intenzivne konzervativne terapije 6-12 sati i povećanjem kliničkih i radioloških simptoma; 4) s apscesiranjem infiltrata trbušne šupljine.

Češće se koristi transrektalni pristup. Kod difuznog peritonitisa operacija izbora je resekcija nekrotičnog dijela crijeva uz uklanjanje dvostruke intestinalne stome. Nakon istovremenog pranja trbušne šupljine otopinama antiseptika i antibiotika, potonji se zašije, ostavljajući kateter za uvođenje antiseptika (dioksidin). Kod totalne lezije debelog crijeva preporučujemo operaciju isključivanja nametanjem neprirodnog anusa na terminalnom ileumu (ileostomija).

U slučajevima apscesiranja infiltrata trbušne šupljine neophodna je apscesotomija. Kroz mali rez na prednjem trbušnom zidu, šupljina apscesa se drenira što je štedljivije moguće, bez narušavanja granične kapsule. U pravilu se formira niska crijevna fistula. Značajka crijevnih fistula u novorođenčadi je njihovo neovisno zatvaranje kada se osnovna bolest ublaži.

Operativni pristup. Preporučljivo je koristiti transrektalni ili transverzalni rez.

U bolesnika s intrauterinim adhezivnim peritonitisom potrebno je

Potrebno je izvršiti odvajanje adhezija, resekciju atreziranog dijela crijeva, nakon čega slijedi nametanje anastomoze kraj na kraj ili bočno. Koristimo jednoredni svileni serozno-mišićni šav u obliku slova U.

S segmentnim defektima debelog crijeva, operacija izbora je izdvajanje zone perforacije na trbušnom zidu u obliku kolostomije. Perforacije želuca se šivaju dvorednim šavovima. Trbušna šupljina se ispere otopinama antiseptika i antibiotika i čvrsto zašije. Rekonstruktivno zatvaranje kolostomije provodi se nakon 3- 4 mjeseca

jatrogeni peritonitis. Jatrogene perforacije uključuju perforacije gastrointestinalnog trakta koje nastaju kada se povrijedi tehnika sondiranja, instrumentalne metode ispitivanja i klistiri za čišćenje. Mehanička trauma je glavni uzrok jatrogene perforacije stijenke šupljeg organa, uglavnom rektuma, područja rektosigmoidne zone.

U svim slučajevima perforacija rektuma bila je prodorna u trbušnu šupljinu, lokalizirana na prednjoj stijenci u području prijelaznog nabora peritoneuma, praćena difuznim hemoragično-gnojnim fekalnim peritonitisom.

Oštro pogoršanje stanja djeteta, praćeno simptomima peritonealnog šoka, obično se javlja odmah nakon manipulacije. Tipična klinika difuznog peritonitisa razvija se vrlo brzo.

Operacija izbora za perforaciju rektuma je šivanje perforacije uz postavljanje proksimalne sigmostome. Sanacija trbušne šupljine provodi se prema općim pravilima.

Neperforativni peritonitis. Neperforativni ili septički peritonitis razvija se u novorođenčadi s intrauterinom ili postnatalnom infekcijom. Prema našim podacima javlja se u 16% slučajeva.

S intrauterinom infekcijom, teški septički proces sa serozno-gnojnim peritonitisom, pleuritisom, perikarditisom i meningitisom, uzrokovan i gram-pozitivnom i gram-negativnom florom, često se razvija hematogeno i limfogeno.

U postnatalnom razdoblju peritonitis se javlja tijekom kontaktnog prijelaza gnojne infekcije iz umbilikalnih žila ili iz retroperitonealnog prostora.

Neperforativni postnatalni peritonitis ograničen je u oko 50% slučajeva.

U novorođenčadi u slučaju intrauterine infekcije simptomi peritonitisa javljaju se 1. dana života. Klinički simptomi su opće i lokalne prirode: teška toksikoza, povraćanje žuči, nadutost i bolovi u trbuhu, zadržavanje stolice. Trbušna stijenka je zadebljana, napeta, sjajna, javlja se hiperemija.

X-zraka otkriva značajan hidroperitoneum, koji zatamnjuje trbušnu šupljinu i dovodi do nejasnih kontura crijevnih petlji. Postoji zamračenje gornjeg kata trbušne šupljine zbog hepatosplenomegalije.

Klinička slika postnatalnog peritonitisa razvija se, takoreći, postupno u pozadini žarišta gnojne infekcije. Dolazi do postupnog pogoršanja i povećanja toksikoze, pojavljuju se simptomi pareze gastrointestinalnog trakta: povraćanje, nadutost, zadržavanje stolice, zatim se povećava napetost mišića trbušne stijenke i primjećuje se njezino oticanje, koje se proteže na vanjske spolne organe. organa. S ograničenim peritonitisom, infiltrat trbušne šupljine prelazi na prednji trbušni zid, češće u području upale pupčanih žila.

X-ray otkriva hidroperitoneum, intestinalnu parezu; stijenke crijeva nisu zadebljane. Zadebljanje prednjeg trbušnog zida. U slučaju infiltrata, u trbušnoj šupljini pojavljuje se zamračenje, gurajući crijevne vijuge unatrag.

Terapeutska taktika za neperforativni peritonitis u početku se sastoji od konzervativne antibiotske i infuzijske terapije kako bi se zaustavio i primarni fokus infekcije i početni peritonitis. Bez učinka u unutar 6-12 sati i porasta kliničkih i radioloških simptoma, preporučuje se kirurški zahvat. Istodobno se trbušna šupljina ispire otopinama antiseptika i antibiotika s obveznom drenažom žarišta gnojne infekcije.

N. S. Tokarenko (1981) predlaže laparocentezu s abdominalnom kateterizacijom i frakcijskim ispiranjem otopinama antibiotika za liječenje septičkog peritonitisa.

S ograničenim peritonitisom u fazi formiranja apscesa, indicirana je apscesotomija i drenaža apscesne šupljine.

Ova patologija je široko poznata u praksi dječje kirurgije pod nazivima "diplokokni", "pneumokokni", "kriptogeni" ili "primarni" peritonitis. Bolest se najčešće javlja kod djevojčica u dobi od 3 do 7 godina. Utvrđeno je da infekcija prodire u trbušnu šupljinu kroz vaginu s razvojem endosalpingitisa. U starijoj dobi ova je bolest mnogo rjeđa. Ova činjenica se objašnjava pojavom Döderleinovih štapića u vagini, koji, stvarajući kiselu sredinu, sprječavaju razvoj natogene mikroflore.Rasprostranjeno uvođenje laparoskopije uvjerljivo je potvrdilo ovo gledište i promijenilo taktiku liječenja takvih pacijenata.

Kod lokaliziranog procesa u donjem dijelu trbušne šupljine nalazi se proziran ili zamućen mukozni izljev koji se proteže iza manipulatora. Njegova najveća količina se otkriva u šupljini zdjelice. Maternica i jajovodi su donekle edematozni, umjereno hiperemični, jajnici intaktni. Već u ovoj ranoj fazi bolesti, čak i u odsutnosti hiperemije parijetalnog i visceralnog peritoneuma, bilježe se izražene upalne promjene u području ampule jajovoda. Fimbrije su oštro hiperemične, s petehijalnim krvarenjima, zbog izraženog edema razmaknute su u obliku vjenčića. Ovaj simptom naziva se simptom "crvenog vjenčića" i uzrokovan je prisutnošću endosalpingitisa, što ukazuje na primarnu lokalizaciju upalnog procesa. U tom smislu, preporučljivo je ovu patologiju karakterizirati kao primarni ampularni pelvioperitonitis.

Napredovanjem bolesti izljev postaje gnojan, povećava mu se količina, ali je njegova viskozna mukozna konzistencija i dalje očuvana. Endoskopski otkrivaju sliku akutnog gnojnog pelvioperitonitisa. Jajovodi u ovom trenutku oštro zadebljaju zbog edema, postoji izražena hiperemija svih organa male zdjelice i petehijalna krvarenja na peritoneumu. Čak i uz ovu težinu procesa, jajnici, u pravilu, ostaju netaknuti, fenomeni ooforitisa se opažaju izuzetno rijetko.

Klinička slika i dijagnoza Klinički se razlikuju dva oblika primarnog ampularnog pelvioperitonitisa - toksični i lokalni. Toksični oblik karakterizira akutni i brzi početak bolesti. Primjećuje se jaka bol u trbuhu, obično u donjim dijelovima. Tjelesna temperatura najčešće raste na 38-39 °C. Povraćanje se može ponoviti. Često se dodaju rijetke stolice, što se događa kada je peristaltika pojačana zbog izraženog upalnog procesa u trbušnoj šupljini.

Primjećuje se značajna ozbiljnost općeg stanja, unatoč kratkom razdoblju koje je prošlo od početka bolesti (ponekad samo 2-6 sati). Dijete je obično nemirno, stenje, koža je blijeda, oči sjajne. Jezik suh, obložen bijelim premazom. Pregledom abdomena nalaze se svi znakovi teškog peritonitisa: oštra bol i jasna ukočenost u svim dijelovima prednje trbušne stijenke, ali nešto veća ispod pupka i desno. Shchetkin-Blumbergov simptom je pozitivan. Također se primjećuje umjerena pareza crijeva. U mnogim slučajevima moguće je otkriti fenomene vulvovaginitisa s mukopurulentnim iscjetkom iz vagine. Pri ispitivanju periferne krvi nalazi se visoka leukocitoza (do 20x10 9 /l i više).

Posljednjih godina došlo je do promjena u kliničkoj slici primarnog ampularnog pelvioperitonitisa, karakteriziranog pretežnom dominacijom lokaliziranih (lokalnih) oblika. Toksični oblik bolesti javlja se vrlo rijetko (ne više od 5% slučajeva).

S lokaliziranim oblikom primarnog ampularnog pelvioperitonitisa, klinička slika je izbrisana, intoksikacija nije izražena, bol je često lokalizirana u donjem dijelu trbuha ili čak samo u desnom ilijačnom području. Istodobno, tjelesna temperatura ne doseže visoke brojke i češće je u rasponu od 37,5-38 ° C. Međutim, akutniji iznenadni početak bolesti, prisutnost ARVI-a u vrijeme pregleda ili ARVI-a prenesenog dan prije - svi ti znakovi čine sumnju na primarni ampularni peritonitis zdjelice. Međutim, čak i kod tipične manifestacije bolesti, operacija se izvodi, budući da kirurg ne može u potpunosti isključiti dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva. Izvodi se nepotrebna apendektomija, potencijalno opasna za pojavu ozbiljnih postoperativnih komplikacija, kao što su adhezivna crijevna opstrukcija (ILE), progresija upalnog procesa itd. Laparoskopija vam omogućuje da potvrdite ili isključite dijagnozu s visokom točnošću.

Liječenje i prognoza Dijagnostička laparoskopija često postaje ljekovita. Izvodi se aspiracija gnoja, ubrizgava se otopina antiseptika. Apendektomija se u takvim slučajevima ne izvodi. Svim pacijentima je propisana antibiotska terapija penicilinima ili cefalosporinima u trajanju od 5-7 dana. Prognoza je uvijek povoljna.

7.12.2. apendikularni peritonitis

Peritonitis je česta i najteža komplikacija akutne upale slijepog crijeva u dječjoj dobi, javlja se u 8-10% svih slučajeva bolesti, au djece prve 3 godine života 4-5 puta češće nego u starije djece. Posljednjih godina uspjelo se smanjiti smrtnost pacijenata hospitaliziranih u početnim fazama bolesti, ali u uznapredovalim oblicima smrtnost ostaje vrlo visoka.

Klasifikacija Od mnogih predloženih klasifikacija, najčešće se koristi načelo podjele peritonitisa prema stupnju tijeka procesa i prevalenciji oštećenja peritoneuma, težini intestinalne pareze (slika 7-15).

Najprikladnijom treba smatrati podjelu peritonitisa na lokalni i difuzni. Lokalni peritonitis, pak, podijeljen je na ograničen i neograničen. Potonji je karakteriziran upalnim promjenama u zahvaćenom području s mogućim curenjem eksudata u susjedno područje duž putanje prirodne distribucije (desni lateralni kanal i šupljina zdjelice). S difuznim peritonitisom, upalne promjene u peritoneumu idu izvan fokusa, a ne duž puta prirodnog širenja. Izlaz upalnog procesa izvan desnog lateralnog kanala praktički treba smatrati difuznim peritonitisom.

Najrašireniji u peritonitisu je izdvajanje tri faze njegovog tijeka (reaktivne, toksične i faze polimorfnih poremećaja), što odražava ozbiljnost kliničkih manifestacija bolesti. Faze tijeka peritonitisa potvrđuju se promjenama središnje hemodinamike, mikrocirkulacije i imunološke reaktivnosti.

Patogeneza difuzni peritonitis - složeni lanac funkcionalnih i morfoloških promjena u sustavima i organima. Anatomske i fiziološke značajke djetetovog tijela utječu na tijek apendikularnog peritonitisa. Što je dijete manje, to se gnojni proces brže širi na sve dijelove peritoneuma. To je olakšano niskim plastičnim svojstvima peritoneuma, nerazvijenošću većeg omentuma. Intoksikacija i metabolički poremećaji rastu brže, mnoge obrambene reakcije postaju patološke.

Vodeću ulogu u patogenezi peritonitisa ima mikrobni faktor i stanje imunoreaktivnosti organizma. Priroda i težina promjena ovise o težini patoloških procesa. Utvrđeno je da je peritonitis u većini slučajeva polimikrobna bolest. Dominantnu ulogu u njegovom razvoju ima E. coli, ali veliki značaj imaju i drugi mikroorganizmi: enterokoki, Klebsiella i drugi, kao i anaerobi. U ciljanoj studiji, anaerobna flora se sije u više od trećine pacijenata, au formiranju intraabdominalnih apscesa - u gotovo 100% slučajeva. Ovu činjenicu treba uzeti u obzir pri propisivanju empirijske antibiotske terapije, budući da su mnogi antibiotici neučinkoviti kod anaerobnih infekcija.

Jedan od vodećih čimbenika u razvoju patofizioloških promjena koje se javljaju kod peritonitisa je resorpcija toksičnih produkata gnojnog eksudata iz trbušne šupljine peritoneumom. Površina peritoneuma u djece, osobito male djece, relativno je veća nego u odraslih. Utvrđeno je da se kod peritonitisa, osobito u početnim fazama, vrlo intenzivno odvija resorpcija toksičnih produkata peritoneumom. Kao rezultat toga, bakterijski toksini i produkti raspadanja mikrobnih tijela u velikim količinama ulaze u krv i limfu. Upravo apsorpcija toksičnih produkata uzrokuje niz različitih patofizioloških poremećaja, uključujući dehidraciju, poremećaje cirkulacije, hipertermiju, acidobazne poremećaje itd.

U djece s apendikularnim peritonitisom, dehidracija i poremećaji cirkulacije razvijaju se vrlo brzo. Biološki aktivne tvari koje se oslobađaju u velikim količinama imaju vazodilatacijski učinak, što povećava propusnost vaskularne stijenke i potiče oslobađanje vode i proteina niske molekularne težine iz vaskularnog korita. Povećano izlučivanje tekućine i proteina u trbušnu šupljinu. Paralelno dolazi do značajnog gubitka vode zbog učestalog povraćanja, rijetke stolice. Gubitak tekućine također je pogoršan znojenjem i nedostatkom daha. S parezom crijeva dolazi do masivnog nakupljanja tekućine u njegovom lumenu. Masivni gubitak tekućine iz krvotoka dovodi do značajnog smanjenja BCC-a i, posljedično, hemokoncentracije. Hipovolemija i naknadna hipoksemija uzrokuju spazam perifernih i bubrežnih žila, što dovodi do preraspodjele krvi uz održavanje prehrane vitalnih organa, uglavnom srca i mozga (centralizacija cirkulacije krvi). Kao odgovor na to dolazi do kompenzacijske tahikardije, što dovodi do prenaprezanja srčanog mišića i poremećaja rada srca.

Smanjenje bubrežnog protoka krvi pridonosi smanjenju filtracije urina u bubrežnim glomerulima i pojavi bubrežne ishemije. U budućnosti, poremećaji funkcije bubrega dovode do poremećaja vodeno-elektrolita i metabolizma.

Zbog grčenja krvnih žila kože smanjuje se prijenos topline, što pogoršava hipertermiju. Značajno povećanje tjelesne temperature (39-40 ° C i više) javlja se u većine bolesnika s gnojnim peritonitisom. U male djece s hipertermijom, zbog povećane potrošnje energije, vrlo brzo se troše rezerve energije, dolazi do metaboličkih poremećaja te poremećaja funkcija dišnog i kardiovaskularnog sustava. Sve to može dovesti do adrenalne insuficijencije.

Jedna od važnih patofizioloških karika u nastanku peritonitisa je metabolički poremećaj. S peritonitisom, nadopunjavanje energetskih resursa hranom je poremećeno, počinje korištenje ugljikohidrata iz vlastitih rezervi tijela (glikogen jetre). Zatim se kao izvor energije koriste proteini i masti, čija razgradnja u uvjetima tkivne hipoksije dovodi do nakupljanja nedovoljno oksidiranih proizvoda. Postupno, funkcija detoksikacije jetre počinje patiti. U teškom peritonitisu razvijaju se poremećaji metabolizma proteina. Gubitak proteina događa se eksudatom, njegovom difuzijom u lumen crijeva. Razvija se disproteinemija.

Stvaranjem kiselih produkata mijenja se pH krvi – dolazi do metaboličke acidoze. U početku se metabolički pomaci u dovoljnoj mjeri kompenziraju disanjem (zbog kompenzacijske zaduhe i povećanog oslobađanja ugljičnog dioksida) i bubrezima (reapsorpcijom natrija i izlučivanjem viška kiselih radikala). Kompenzacijski mehanizmi se vrlo brzo iscrpljuju u stanjima peritonitisa zbog ograničenja dišnih izleta zbog pareze i nadutosti crijeva, kao i na temelju hemodinamskih poremećaja. Acidoza prelazi u fazu dekompenzacije.

Kod peritonitisa dolazi i do značajnih poremećaja u metabolizmu elektrolita. Povraćanje i rijetka stolica dovode do gubitka tekućine i elektrolita (kalij, natrij, kloridni ioni). S gubitkom iona kalija i klora na pozadini smanjenja volumena plazme dolazi do poremećaja acidobazne ravnoteže, koji se sastoji u razvoju intracelularne acidoze na pozadini izvanstanične alkaloze (Darrowov mehanizam). Osiromašenje stanice ionima kalija pridonosi poremećaju sinteze ATP-a i smanjenju rezervi energije, što dovodi do slabljenja kontraktilne sile miokarda i dišnih mišića. Javlja se kratkoća daha, tahikardija, smanjuje se udarni volumen srca i razvija se zatajenje cirkulacije sa simptomima opće hipoksije tkiva. Nedostatak iona kalija smanjuje tonus glatkih mišića, što dovodi do razvoja i progresije pareze gastrointestinalnog trakta.

Stoga su glavni patofiziološki procesi u peritonitisu hipovolemija i poremećaj središnje i periferne hemodinamike, promjene ravnoteže vode i elektrolita te acidobaznog stanja te disfunkcija vitalnih organa. Kod teškog peritonitisa ovi se poremećaji mogu smatrati manifestacijama peritonealnog šoka.

Većina ovih poremećaja ogleda se u kliničkim simptomima. Potrebno je samo uzeti u obzir da se kod djece mlađe od 3 godine zaštitni mehanizmi brzo pretvaraju u patološke, a opći klinički simptomi prevladavaju nad lokalnim.

Tijek difuznog peritonitisa također je popraćen izraženim kršenjima imunološke reaktivnosti djetetovog tijela, koji imaju jasno izražen fazni karakter.

U reaktivnoj fazi peritonitisa, napetost čimbenika prirodne nespecifične reaktivnosti, povećanje aktivnosti p-lizina, broja leukocita, limfocita, povećanje razine imunoglobulina u krvnom serumu, povećanje apsolutne bilježi se broj stanica koje tvore rozete, te smanjenje relativnog broja T- i B-limfocita.

U toksičnoj fazi dolazi do daljnjeg porasta ukupne razine nespecifičnih pokazatelja, međutim dolazi do promjene broja funkcionalno aktivnih leukocita i pada koncentracije serumskih imunoglobulina.

U fazi višestrukih poremećaja organa, potpuni neuspjeh zaštitnih snaga, katastrofalno smanjenje pokazatelja specifičnih i nespecifičnih imunoloških reakcija.

Klinička slika U anamnezi se u pravilu bilježi bol, povraćanje, vrućica. U budućnosti se bol može donekle smanjiti, ali hipertermija ostaje, iako ponekad beznačajna; opće stanje također se može donekle poboljšati, ali se nikad ne oporavi na zadovoljavajuću razinu. Nakon "svjetlog intervala" dolazi do pogoršanja: ponovno se pojačava bol u trbuhu, javlja se povraćanje, opće stanje se progresivno pogoršava. Prisutnost takvog jaza očito je povezana s uništenjem i nekrozom živčanih završetaka u dodatku. Početak razdoblja pogoršanja objašnjava se uključivanjem cijelog peritoneuma u upalni proces kao rezultat perforacije dodatka ili kršenja cjelovitosti konglomerata s "prekrivenom" perforacijom. Možda razvoj peritonitisa i bez perforacije dodatka zbog prolaska mikroflore kroz promijenjenu stijenku. Brzina nastanka perforacije i trajanje "svjetlog intervala" ovise o dobi bolesnika: što je dijete manje, perforacija se brže javlja i kraće je razdoblje zamišljenog poboljšanja. Korištenje antibiotika oštro briše ozbiljnost kliničkih manifestacija upale slijepog crijeva, što povećava vjerojatnost razvoja peritonitisa. Antibiotici ne mogu zaustaviti destruktivni proces koji je već započeo, ali njihova primjena smanjuje težinu simptoma boli, temperaturne reakcije i općih poremećaja, dok peritonealna upala napreduje. Stoga je uporaba antibiotika, osobito u male djece, kontraindicirana dok se ne utvrdi uzrok bolova u trbuhu.

Dijagnostika Prilikom pregleda djeteta s apendikularnim peritonitisom primjećuje se značajna težina općeg stanja. Koža je blijeda, ponekad ima "mramornu" nijansu. Oči su sjajne, jezik suh, bijelim premazom. Obično postoji otežano disanje, što je izraženije, što je dijete mlađe. Često je moguće utvrditi neslaganje između brzine pulsa i stupnja povećanja tjelesne temperature. Trbuh je otečen, oštro bolan na palpaciju u svim odjelima, jasno se otkriva zaštitna napetost mišića i simptom Shchetkin-Blumberg, najizraženiji u desnom ilijačnom području.

Ponekad postoje tenezmi, rijetke stolice u malim obrocima, bolno i učestalo mokrenje. Rektalni pregled otkriva jaku bol i nadvišenje rektalne stijenke.

U male djece opće stanje u početku može biti blago poremećeno, što je povezano s dobrim kompenzacijskim sposobnostima kardiovaskularnog sustava u ovoj dobi. Zatajenje disanja može doći do izražaja. Nakon nekog vremena dolazi do dekompenzacije kardiovaskularnog i respiratornog sustava, kao i metaboličkih procesa, zbog čega se stanje bolesnika počinje progresivno pogoršavati. U ranoj dobi, s apendikularnim peritonitisom, češće se opažaju rijetke stolice, ponekad zelene sa sluzi.

Liječenje peritonitis u djece je težak zadatak i sastoji se od tri glavne faze: preoperativne pripreme, operacije i postoperativnog razdoblja.

Preoperativna priprema Neposredna kirurška intervencija za peritonitis u uvjetima značajnih poremećaja u unutarnjem okruženju tijela je ozbiljna pogreška. Ovi pomaci mogu se pogoršati tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju pod utjecajem kirurške traume, grešaka u anesteziji i daljnjeg napredovanja patološkog procesa.

Svrha prijeoperacijske pripreme je smanjiti hemodinamske poremećaje, acidobazni status i metabolizam vode i elektrolita.

Osnova prijeoperacijske pripreme je borba protiv hipovolemije i dehidracije. Stupanj dehidracije može se odrediti sljedećom formulom pomoću vrijednosti hematokrita.

gdje je m tjelesna težina, k je koeficijent (za djecu stariju od 3 godine - 1/5, za djecu mlađu od 3 godine - 1/3).

Pri provođenju infuzijske terapije prvenstveno se propisuju otopine hemodinamičkog i detoksikacijskog djelovanja (dex-stran, prosječna molekularna težina 30000-40000, albumin, dekstran, prosječna molekularna težina 50000-70000, Ringerova otopina, krvna plazma). Volumen i kvaliteta infuzijske terapije ovise o težini peritonitisa, prirodi hemodinamskih poremećaja i dobi bolesnika. Cijeli kompleks preoperativnih mjera treba izvesti u prilično kratkom vremenu (ne više od 2-3 sata).

Terapija antibioticima širokog spektra počinje već u prijeoperacijskom razdoblju. Preporučiti intravensku primjenu £) cefalosporina treće generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili inhibitorom zaštićenog penicilina (amoksicilin + klavulanska kiselina), pod čijom se zaštitom izvodi operacija. U postoperativnom razdoblju nastavlja se s primjenom antibiotika u obliku kombinirane antibiotske terapije (cefalosporin + aminoglikozid + metronidazol ili amoksicilin-Nklavulanska kiselina + aminoglikozid), čime je moguće obuhvatiti cijeli spektar potencijalnih uzročnika peritonitisa (gram -negativne bakterije, enterokoki i anaerobi).intoksikacija, poboljšanje disanja, sprječavanje aspiracije. Važnu ulogu, posebno kod djece prvih mjeseci života, igra borba protiv hipertermije, upale pluća, plućnog edema, konvulzija.

Kirurško liječenje Kirurškom zahvatu pristupa se kada se kompenziraju i stabiliziraju hemodinamski procesi, acidobazno stanje, metabolizam vode i elektrolita, a tjelesna temperatura ne prelazi subfebrilne brojeve. Kirurška intervencija za peritonitis provodi se kako bi se uklonio primarni fokus, sanitacija i drenaža trbušne šupljine. Utjecaj na primarni fokus je apendektomija. Daljnje taktike ovise o dubini promjena u crijevima i peritoneumu. Najvažnija u ovoj situaciji je procjena peristaltike i poremećaja cirkulacije.

Značajke kirurške taktike u apendikularnom peritonitisu ovise o njegovoj fazi.

U reaktivnoj fazi tijekom operacije obično se nađe obilan gnojni izljev u trbušnoj šupljini. Crijevne vijuge su nešto otečene, hiperemične, bez fibrina i poremećaja cirkulacije. Unatoč činjenici da se upalni proces širi na cijelu trbušnu šupljinu, lokalni simptomi i dalje prevladavaju, tijelo se, kao da se nosi s nastalim poremećajima, koristeći vlastite rezerve. Među intraoperacijskim mjerama u reaktivnoj fazi važnu ulogu ima temeljita sanacija trbušne šupljine. Zatim se kirurška rana čvrsto zašije, ostavljajući silikonsku drenažu ili polietilensku cjevčicu iz jednokratnog sustava za transfuziju krvi u maloj zdjelici. Drenaža se uvodi dodatnim punkcijskim rezom u desnoj ilijačnoj regiji, malo iznad i bočno od "apendikularnog" reza. Za njegovu pravilnu fiksaciju, trbušna stijenka se probija u kosom smjeru (pod kutom od 45 °), nakon čega se drenaža postavlja u desni lateralni kanal i maksimalno na dno male zdjelice (za dječake - između rektuma i mjehur, za djevojčice - između rektuma i maternice). Promjer rupa u dijelu cijevi koji se nalazi u maloj zdjelici ne smije biti veći od 0,5 cm.Kod manjih rupa dolazi do brzog začepljenja drenaže, a kod većih rupa moguće je usisavanje crijevne stijenke, omentuma i masnih suspenzija. . Na koži se drenažna cijev fiksira svilenim šavovima (slika 7-16).

U toksičnoj fazi peritonitisa u trbušnoj šupljini može se otkriti velika količina gnoja, značajna pareza (do paralize), izraženi poremećaji cirkulacije s fibrinskim slojevima na crijevnim petljama. Kirurška taktika u ovoj fazi peritonitisa općenito je slična onoj u prethodnoj fazi, ali ima neke značajke. Istodobno pranje trbušne šupljine treba biti temeljitije i s velikom količinom otopine za pranje. Kod značajne pareze crijeva koriste se različite metode njegove dekompresije: intubacija tankog crijeva kroz gastrostomu, cekostomu, retrogradno kroz anus ili "pumpanje" sadržaja tankog crijeva u debelo crijevo. Kao iu eksudativnoj fazi peritonitisa, aspiracijska drenaža zdjelične šupljine provodi se pomoću drenažne cijevi. Korijen mezenterija tankog crijeva odreže se 0,25% otopinom prokaina. Indicirana je epiduralna anestezija koja se provodi u postoperativnom razdoblju.

U fazi polimorfnih poremećaja operacijama se otkrivaju duboki funkcionalni poremećaji crijeva. Zbog njegove paralize bilježi se zastoj i širenje tankog crijeva zbog nakupljanja tekućine i plinova. U ovom slučaju češće se otkrivaju ograničeni apscesi u trbušnoj šupljini. Nakon odvajanja crijevnih petlji, preporučljivo je ne šivati ​​srednju laparotomsku ranu (laparostomiju). Nakon temeljite sanacije trbušne šupljine, zdjelična šupljina se drenira silikonskom cjevčicom. Crijeva se prekrivaju polietilenskom folijom s višestrukim rupama do 5 mm, na vrh se stavljaju salvete natopljene vazelinskim uljem, preko kojih se odvojenim šavovima, bez napetosti, koža približava aponeurozi, pokrivajući samo rubove salvete. Odsutnost kompresije na crijevima i mogućnost slobodnog izlaska inficiranog eksudata iz trbušne šupljine kroz ranu pridonose poboljšanju mikrocirkulacije u crijevima, obnovi peristaltike i ublažavanju upalnog procesa. U ovoj fazi peritonitisa od posebne je važnosti dekompresija gastrointestinalnog trakta. Nakon 2-3 dana provodi se drugi zahvat: uklanjaju se salvete i film, rana se sanira, trbušna stijenka se čvrsto zašije kroz sve slojeve madračkim svilenim šavovima u obliku slova U. Rubovi rane odvajaju se od zalemljenog crijeva tako da se petlje crijeva ne deformiraju tijekom šivanja.

Postoperativno liječenje Nakon kirurškog zahvata bolesnik se postavlja u povišeni položaj u krevetu uz podizanje uzglavlja pod kutom od 30°, čime se djetetu olakšava disanje i olakšava otjecanje eksudata u donji dio trbuha. Ispod savijenih koljena stavlja se valjak kako dijete ne bi skliznulo.

Izuzetno je važno pažljivo pratiti rad srca (puls, krvni tlak, EKG), disanje, sastav proteina u krvi, ravnotežu vode i elektrolita te acidobazno stanje krvi. Tijekom prva 2-3 dana svaka 2-4 sata mjere se tjelesna temperatura, puls, krvni tlak, brzina disanja. Pažljivo izmjerite volumen popijene i parenteralno primijenjene tekućine te izlučene urinom i povraćanim sadržajem.

Osim općeg stanja (reakcija na okolinu, apetit, normalizacija funkcije gastrointestinalnog trakta), izuzetno važni pokazatelji tijeka upalnog procesa u trbušnoj šupljini su dinamika temperaturne reakcije i slika periferne krv.

Kompleks terapijskih mjera sastoji se od sljedećih točaka: borba protiv toksikoze i infekcije, uklanjanje hemodinamskih poremećaja i hipovolemije, korekcija vodeno-elektrolitskih i metaboličkih pomaka, uklanjanje anemije i hipoproteinemije.

Veliku važnost treba posvetiti prevenciji i liječenju respiratornih poremećaja.Kompleks ovih mjera uključuje dekompresiju želuca umetanjem sonde u njega. Stalna prisutnost sonde u prva 2-3 dana nakon operacije sprječava aspiraciju, pomaže u smanjenju intraabdominalnog tlaka, povećavajući ventilacijski kapacitet dišnog sustava.

Prevencija i liječenje respiratornog zatajenja bitni su tijekom neposrednog postoperativnog razdoblja. Prema indikacijama, provodi se kateterizacija traheobronhalnog stabla, nakon čega slijedi usisavanje sluzi. To omogućuje sprječavanje razvoja atelektaze i upale pluća.

U ranom postoperativnom razdoblju ponovno se mogu javiti poremećaji homeostaze zbog kirurške traume i upalnog procesa koji je u tijeku. Glavni su kršenja hemodinamike, kiselinsko-bazno stanje i ravnoteža vode i elektrolita. Više od trećine bolesnika s difuznim peritonitisom ima slične poremećaje sa simptomima teške metaboličke acidoze. Vrlo rijetko, s vrlo teškim oblicima peritonitisa, bilježe se i pojave metaboličke alkaloze. Korekcija hemodinamskih promjena i metaboličke acidoze ne razlikuje se od one koja se provodi u prijeoperacijskom razdoblju. Postiže se intravenskom primjenom plazme, makromolekularnih lijekova, 4% otopine natrijevog bikarbonata. Metabolička alkaloza koriguje se intravenskom primjenom 7,5% otopine kalijevog klorida, u prosjeku od 8 do 10 ml (0,5 ml/kg tjelesne težine) u razrijeđenju. Respiratorna acidoza koja se javlja u postoperativnom razdoblju uklanja se doziranom terapijom kisikom i evakuacijom želučanog sadržaja sondom. Korekcija poremećaja metabolizma vode i elektrolita ne razlikuje se od one koja se provodi prije operacije.

Uspjeh liječenja peritonitisa uvelike ovisi o racionalnoj primjeni antibiotika. Indicirana je kombinirana antibiotska terapija (temeljena na cefalosporinima treće generacije ili penicilinima zaštićenim inhibitorima). Za djecu ponovno operiranu zbog komplikacija (subhepatični, subdijafragmalni apscesi, intestinalne fistule i dr.). u bolesnika s prethodnom hospitalizacijom i antibiotskom terapijom, kao i kod postoperativnog peritonitisa, antibiotici izbora su karbapenemi (imipenem + cilastatin, meropenem) u monoterapiji ili u kombinaciji s aminoglikozidima. Važna karika u postoperativnom razdoblju u bolesnika s peritonitisom je normalizacija rada crijeva. Kod teškog peritonitisa intestinalna pareza često traje nekoliko dana. Za suzbijanje postoperativne pareze koriste se ponovljeni hipertenzivni klistiri, supkutano se propisuju sredstva koja stimuliraju peristaltiku (0,05% otopina neostigmin metil sulfata, 0,1 ml po 1 godini života), intravenozno se transfuziraju hipertonične otopine dekstroze (10-20 ml 40 % otopina) , 10% otopina natrijevog klorida ~ (psG2-schgna 1 godina života) i otopine kalijevog klorida. Infuzija potonjeg provodi se u otopini dekstroze. Najsigurnija koncentracija kalijevog klorida je 1%. Potrebno je pratiti redovitost stolice: ako je odgođena, klistiri za čišćenje se rade jednom svaka 2 dana. Uzimajući u obzir mogućnost stvaranja infiltrata i apscesa u trbušnoj šupljini u postoperativnom razdoblju, potrebno je kontrolirati temperaturnu reakciju i sadržaj leukocita periferne krvi. Za sve pacijente, čak i u nedostatku pritužbi, preporučljivo je povremeno provoditi digitalni pregled rektuma za pravovremeno otkrivanje infiltrata ili apscesa zdjelice, budući da uporaba antibiotika izglađuje njihove kliničke manifestacije. Liječenje peritonitisa kod djece, osobito male djece, zadatak je koji zahtijeva individualni pristup, uzimajući u obzir mnoge čimbenike. Samo masivna kompleksna terapija može biti učinkovita u ovoj ozbiljnoj bolesti.

7.12.3. Peritonitis u novorođenčadi

Peritonitis u novorođenčadi ozbiljna je komplikacija patoloških stanja različitih etiologija. Među njima su nekrotizirajući enterokolitis, malformacije gastrointestinalnog trakta, akutni apendicitis, jatrogene perforacije šupljih organa, bakterijska infekcija peritoneuma kontaktnim, hematogenim i limfogenim putem u sepsi. Najčešći uzrok peritonitisa je perforacija gastrointestinalne stijenke (84% slučajeva). Intrauterine intestinalne perforacije s malformacijama dovode do aseptičnog adhezivnog peritonitisa, postnatalne - do difuznog fibrinozno-gnojnog, fekalnog peritonitisa. Uz nekrotizirajući enterokolitis na pozadini intenzivne terapije, moguć je razvoj ograničenog peritonitisa. Neperforativni fibrinozno-gnojni peritonitis, koji se razvija in utero s hematogenom, limfogenom i transplacentalnom infekcijom, danas se rijetko opaža. U postnatalnom razdoblju infekcija peritoneuma nastaje kontaktom s gnojnim periarteritisom i periflebitisom pupčanih žila, apscesima jetre, gnojnim bolestima retroperitonealnog prostora, flegmonom prednjeg trbušnog zida. Ovi se oblici također rijetko pojavljuju sada.

Klasifikacija. Peritonitis u novorođenčadi klasificira se kako slijedi.

Na etiološkoj osnovi. Perforiran : nekrotizirajući enterokolitis (posthipoksični, septički); malformacije gastrointestinalnog trakta (segmentni defekt mišićnog sloja stijenke šupljeg organa, komplikacije s atrezijom, intestinalni volvulus, mekonijski ileus, Hirschsprungova bolest); akutni apendicitis; destruktivni kolecistitis i kolangitis; jatrogene perforacije šupljih organa. neperforativno peritonitis: hematogena, limfogena infekcija peritoneuma; kontaktna infekcija peritoneuma.

Po vremenu nastanka: prenatalni; postnatalni.

Prema stupnju rasprostranjenosti u trbušnoj šupljini: razliveni; ograničeno.

Po prirodi izljeva u trbušnoj šupljini: fibroadhezivni; fibrinozno-gnojni; fibrinozno-gnojni, fekalni.

Klinička slika postnatalni perforativni peritonitis u novorođenčadi s defektima crijevne stijenke očituje se akutnim simptomima peritonealnog šoka 2.-3. dana života. Dijete je letargično, stenje. Koža je blijedosiva, akrocijanoza. Disanje je često, površno zbog visokog položaja kupole dijafragme. Zvukovi srca su prigušeni. Pozornost privlači oštro oticanje, napetost i bol u trbuhu, širenje potkožne venske mreže. Kod peritonitisa u novorođenčadi često se opaža hiperemija kože u donjem dijelu trbuha i na genitalijama. Peristaltika crijeva se ne čuje. Perkusija iznad jetre otkriva kutijasti zvuk - simptom nestanka jetrene tuposti. Primjećuju stalno povraćanje crijevnog sadržaja, stolice i plinovi ne nestaju.

Dijagnoza Dijagnoza se potvrđuje preglednom radiografijom trbušnih organa. Ispod kupole dijafragme detektira se značajan pneumoperitoneum (slika 7-17).

Liječenje Liječenje je samo kirurško. Nakon punkcije trbušne šupljine i smanjenja intraabdominalnog tlaka tijekom 2-3 sata provodi se sveobuhvatna preoperativna priprema usmjerena na uklanjanje simptoma centralizacije cirkulacije krvi. Prednost se daje gornjoj transverzalnoj laparotomiji, koja omogućuje potpunu reviziju trbušnih organa. Intestinalna petlja s perforiranim područjem zašivena je na trbušnu stijenku u obliku crijevne fistule. Nakon toga se trbušna šupljina ispere antiseptičkim otopinama i zašije ostavljajući drenažu.

Prevencija Trenutno se posebna pozornost posvećuje prevenciji peritonitisa u novorođenčadi. Rana dijagnoza malformacija i bolesti koje dovode do peritonitisa može značajno smanjiti njegovu učestalost i poboljšati rezultate liječenja.

7.12.4. Nekrotizirajući enterokolitis

Jedan od najčešćih uzroka postnatalnog perforativnog peritonitisa (60% svih perforacija) je hemoragijski ili septički infarkt, koji nastaje kao posljedica poremećaja cirkulacije u stijenci probavnog sustava. Kod djece adaptacijskog razdoblja nekrotizirajući enterokolitis javlja se u 0,25%, a kod djece kojoj je potrebna intenzivna njega u neonatalnom razdoblju u 4%. Nekrotizirajući enterokolitis je polietiološka bolest. U ranom neonatalnom razdoblju, bolest se razvija kod djece koja su pretrpjela tešku neonatalnu hipoksiju i asfiksiju; također može biti komplikacija infuzijske terapije i razmjene transfuzije kroz pupčanu venu, može se razviti s dekompenzacijom teške prirođene srčane bolesti i dekompenziranim oblikom Hirschsprungove bolesti. Iracionalna uporaba antibiotika također doprinosi razvoju enterokolitisa. Uz izravni štetni učinak nekih antibiotika (ampicilin, tetraciklin) na crijevnu sluznicu, bitno je suzbijanje kolonizacijske rezistencije saprofitne flore s razvojem teške disbakterioze. Unatoč raznolikosti etioloških čimbenika u patogenezi nekrotizirajućeg enterokolitisa, postoje teški poremećaji mikrocirkulacije u stijenci gastrointestinalnog trakta. Dolazi do centralizacije cirkulacije krvi s grčem mezenterijskih žila (do potpunog zaustavljanja cirkulacije krvi), što se rješava parezom crijeva s krvarenjima. Morfološki se otkrivaju veliki ili mali infarkti stijenke crijeva. Češća oštećenja nedonoščadi objašnjavaju se slabom otpornošću njihovih kapilara na pad tlaka u krvožilnom koritu. Uglavnom postoji lezija distalnog ileuma i uglova debelog crijeva (ileocekalnog, jetrenog, slezenskog, sigmoidnog). Proces počinje nekrozom sluznice, a zatim se širi na submukozni, mišićni i serozni sloj, završavajući perforacijom (sl. 7-18).

Klinička slika i dijagnoza U kliničkoj slici nekrotizirajućeg enterokolitisa u djece koja su pretrpjela kroničnu perinatalnu hipoksiju i infekciju uočava se jasan stadij tijeka bolesti.

Stadij I može se smatrati prodromalnim. Stanje rizične djece koja su pretrpjela perinatalnu hipoksiju i infekciju bliže je teškom zbog neuroloških poremećaja, respiratornih poremećaja i kardiovaskularne aktivnosti. Iz gastrointestinalnog trakta otkrivaju se simptomi diskinezije. Usporeno povremeno sisanje, regurgitacija tijekom i nakon hranjenja mlijekom, povremeno žuči, pothranjenost, aerofagija, nadutost, tjeskoba djeteta tijekom milovanja trbuha u odsutnosti simptoma peritonealne iritacije, odgođeno pražnjenje mekonijeve stolice, brzi gubitak tjelesne težine jasno su izraženi. izrazio. Radiološki se primjećuje povećano ravnomjerno punjenje plinovima svih dijelova gastrointestinalnog trakta s blagim zadebljanjem stijenki crijeva.

Stadij II karakteriziraju kliničke manifestacije nekrotizirajućeg enterokolitisa. U novorođenčadi 5-9 dana života stanje se pogoršava, simptomi dinamičke crijevne opstrukcije se povećavaju, deficit tjelesne težine je 10-15% zbog dehidracije. Dijete slabo siše, podriguje s primjesom žuči, pojačava se nadutost, javlja se lokalna bol, češće u desnom ilijačnom području. Ispuštanje izmeta je ubrzano, javlja se u oskudnim obrocima, s primjesom sluzi i zelenila. Boja stolice određena je prirodom patološke crijevne mikroflore. Dakle, za stafilokoknu disbakteriozu karakteristična je izražena opća toksikoza, au tekućoj pjenastoj stolici - sluz i zelenilo. Za gram-negativnu infekciju karakterističnija je teška dehidracija, oskudna, porozna, blijedožuta stolica sa sluzi i velikom vodenom mrljom. Na preglednoj radiografiji trbušnih organa primjećuje se povećano neravnomjerno punjenje gastrointestinalnog trakta plinom sa zasjenjenom zonom koja odgovara području najvećeg oštećenja crijeva. Želudac je natečen, s razinom tekućine. Karakteristično je zadebljanje sjena crijevnih stijenki zbog njihovog edema, upale i interloop izljeva. Krutost crijevnih stijenki dovodi do ispravljanja njihovih kontura. Javlja se submukozna cistična pneumatoza crijevne stijenke (slika 7-19). U teškim slučajevima otkriva se plin u portalnom sustavu jetre (slika 7-20). Progresivna dehidracija i gubitak težine dodatno remete mikrocirkulaciju crijevne stijenke i pridonose progresiji nekrotičnog procesa. Povrede barijerne funkcije crijevne stijenke popraćene su teškom infektivnom toksikozom.

Stadij III - (pre-perforacija) izražena je pareza crijeva. Trajanje stadija nije dulje od 12-24 sata.Stanje je vrlo ozbiljno, izraženi su simptomi toksikoze i eksikoze, karakteristično je uporno povraćanje žuči i "izmeta", oštra oteklina, bol i napetost u cijelom abdomenu. Peristaltika je usporena, ali se auskultuje. Izmet i plinovi ne odlaze. Anus zatvoren. Tijekom rektalnog pregleda (prst, sonda) oslobađa se grimizna krv. Radiološki, zbog hidroperitoneuma, povećava se zasjenjenost trbušne šupljine, vanjske konture crijevnih petlji gube jasnoću obrisa (slika 7-21).

Stadij IV - (difuzni perforativni peritonitis) karakteriziraju simptomi peritonealnog šoka i paralize crijeva. Osobitost perforativnog peritonitisa u nekrotizirajućem enterokolitisu je značajno područje intestinalnog oštećenja, težina adhezivno-upalnog procesa u trbušnoj šupljini i umjereni pneumoperitoneum (slika 7-22).

Povoljnija komplikacija nekrotizirajućeg enterokolitisa je ograničeni peritonitis koji se promatra u trećini slučajeva u pozadini kontinuiranog liječenja. Dijete s kliničkim simptomima enterokolitisa u trbušnoj šupljini (češće u ilijačnoj regiji) razvija gusti infiltrat s jasnim konturama, umjereno bolan. U pozadini tekuće konzervativne terapije moguća je i potpuna resorpcija infiltrata i stvaranje njegovog apscesa s stvaranjem crijevne fistule na prednjem trbušnom zidu. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze nastaju velike poteškoće, budući da su kliničke manifestacije slične akutnom upalu slijepog crijeva.