Kuidas tehakse hüpospadia operatsiooni lastel? Hüpospadia operatsioon. Patoloogia erinevate vormide sümptomid

Hüpospadias on poisil kuseteede nihkumine, mis tavaliselt peaks asuma peenise peas ja patoloogia esinemise korral asub selle keskkohale lähemal või munandikotti lähedal.

Seda nähtust peetakse väga tavaliseks, kuid ka üsna ohtlikuks. Haigus nõuab spetsiaalset ravi, peamine ravimeetod on kirurgiline sekkumine.

Haigus võib edasi minna tõsiselt mõjutada mehe intiimelu kvaliteedist, tema võimest rasestuda.

Millised on günekomastia põhjused noorukitel poistel? Õppige selle kohta meie omalt.

Üldine informatsioon

Hüpospadiad poistel - foto:

Hüpospadias on haigus, millel on kaasasündinud iseloom. See avaldub uriiniava ebatüüpilise asukohana, kui kusiti ava asub peenise võlli piirkonnas või munandikotti lähemal.

See patoloogia ei esine iseseisva kõrvalekaldena, sageli kaasnevad sellega muud kõrvalekalded suguelundite arengus (peenise kõverus, eesnaha deformatsioon, haiguste esinemine Urogenitaalsüsteem).

Arengu põhjused

Anomaaliate arengut provotseerivate negatiivsete tegurite hulgas on tavaks lisada:

Need põhjused mõjutavad eriti tugevalt loote urogenitaalsüsteemi moodustumist raseduse esimesel trimestril (8-12. nädal), mil see moodustub.

Haiguse tüübid ja vormid

Sõltuvalt kuseteede arenguastmest ja selle lokaliseerimise kohast eristatakse järgmisi patoloogia vorme:

1. Pealinn. Seda peetakse haiguse kõige levinumaks vormiks, mille puhul auk asub peenisel, kuid asub tavalisest asukohast veidi allpool. Sellisel juhul ei ole peenis kõver, muid sellega seotud kõrvalekaldeid reeglina ei tuvastata.
2. Kroon. Auk asub koronaalsulkuse piirkonnas. See anomaalia aitab kaasa urineerimisprotsessi rikkumiste tekkele.
3. varre. Auk asub peenise võllil. Samal ajal esineb kuseteede ava valendiku ahenemine, urineerimisprotsessi oluline rikkumine, kui seisvas asendis ei ole enam võimalik põit tühjendada.
4. Scrotal. Auk asub munandikotti. Peenis on kõver ja väike. Urineerimisprotsess on võimalik ainult istuvas asendis.
5. perineaalne. Ureetra välimine ava on oluliselt laienenud, peenis on kõver, väikese suurusega.
6. akord. Kuseteede kanal on deformeerunud, lühenenud. Selle auk on sees standardne koht aga peenis on deformeerunud.

Sümptomid ja märgid

Haigusel on iseloomulik kliiniline pilt, mille olemasolul saab seda patoloogiat ära tunda. Sõltuvalt haiguse vormist on selliseid märgid kuidas:

• kusiti ava vale asukoht;
• selle augu ebakorrapärane kuju (selle kitsenemine või, vastupidi, laienemine);
• peenise deformatsioon;
• peenise väike suurus.

Tüsistused ja tagajärjed

Lisaks hüpospadias tekkivatele psühholoogilistele probleemidele on võimalik arendada ja füsioloogilised tüsistused mis oluliselt halvendavad patsiendi elukvaliteeti. Nende hulgas on:

Poiste varikotseeli raviks leiate meie veebisaidilt.

Diagnostika

Diagnoosi tegemiseks ja patoloogia vormi tuvastamiseks viib arst läbi visuaalne kontroll laps, hindab kusiti ava asukohta, joa iseloomu urineerimisel.

Lisaks võib vaja minna mitmeid täiendavaid uuringuid, mis võimaldab luua patoloogiast selgema pildi:

1. Urogenitaalsüsteemi ultraheli nende seisundi hindamiseks.
2. Tsüstouretrograafia kuseteede, põie väärarengute tuvastamiseks.
3. Geneetilised uuringud selle taseme kõrvalekallete tuvastamiseks.

Ravi põhimõtted

Peamine meetod defekti parandamiseks on kirurgiline sekkumine.

Kõige sagedamini tehakse operatsioon varases eas, kui laps jõuab 2 aastat vana. Sel juhul suureneb eduka tulemuse tõenäosus.

Kirurgia on vajalik selleks, et:

• taastada urineerimisprotsess;
• vältida urogenitaalsüsteemi organite struktuuri ja funktsionaalsuse rikkumisi;
• intiimfunktsiooni säilitamiseks tulevikus;
• esteetilise defekti kõrvaldamiseks, sellega kaasnevate psühholoogiliste probleemide tekke vältimiseks.

Kirurgia ja operatsioonijärgne hooldus

Kirurgiline sekkumine võib hõlmata ühte operatsiooni või seda võib läbi viia kahes etapis.

Operatsiooni käigus korrigeerib arst peenise kuju, kui see on deformeerunud, korrigeerib kuseteede kuju ja suurust, liigutab ureetra avanemist füsioloogiliselt õige koht , tekitab eesnaha ümberlõikamist, kui toimub selle patoloogiline kasv.

Protseduur kestab 2-3 tundi, tehakse üldnarkoosis, enamasti talub laps seda hästi.

Laps vajab aga ikkagi pikk taastumisperiood, erilist hoolt kogu.

Kuna algul võib urineerimisprotsess põhjustada lapsele märkimisväärset valu, sisestatakse ureetra avasse spetsiaalne kateeter, mille kaudu toimub uriini väljavool.

Pealegi, väike patsient näidatud antibiootikumravi arengut takistada nakkushaigused. Võimalik, et peate võtma valuvaigisteid.

Soovitatav on maksimaalne liikumispiirang, esimesel korral pärast operatsiooni on see vajalik voodipuhkus. Taastumisperioodi kestus ei sõltu mitte ainult haiguse vormist, vaid ka lapse vanusest. On teada, et mida noorem on patsient, seda operatsiooni on lihtsam taluda.

Prognoos ja ennetamine

Enamikul juhtudel õigeaegne operatsioon võimaldab saavutada häid tulemusi. 75-95% juhtudest normaliseerub urogenitaalfunktsioon ja peenise struktuur.

Kui esineb patoloogia munandikoti või perineaalne vorm, võivad tekkida teatud tüsistused (fistul kusitis, peenisepea tundlikkuse kaotus).

ennetavad meetmed, vältida patoloogia teket lapsel, tuleb võtta isegi rasestumisele eelneval perioodil ja raseduse alguses.

Eelkõige on vaja:

Hüpospadias - ohtlik haigus, mis ei too mitte ainult esteetilist ja psühholoogilist ebamugavust, vaid võib ka tulevikus negatiivselt mõjutada urogenitaalsüsteemi seisundit ja funktsioone ning isegi põhjustada viljatus.

Seetõttu tuleb patoloogiat ravida. Peamine ravimeetod on kirurgiline operatsioon, mis on näidustatud isegi väikelastele.

Kas lapse munanditõve eemaldamiseks on vajalik operatsioon? uuri kohe välja.

O põhjustel ja meetodid hüpospadia kõrvaldamiseks poistel selles videos:

Palume teil mitte ise ravida. Registreeruge arsti juurde!

Ureetra väärareng, mis väljendub selle välise ava ebanormaalses asukohas. Lisaks esineb sageli modifitseeritud eesnahk: seda on peenise tagaküljel liialdatud ja alumine pind- puudus, mis moonutab peenist. Mõnel patsiendil täheldatakse peenise pöörlemist. Enamasti kõverdub peenis allapoole, mis rikub erektsiooni ja mõnikord muudab naise viljastamise võimatuks, sest sperma ei satu tuppe.

Miks hüpospadiad tekivad?

Erinevate allikate kohaselt on see anomaalia vastsündinud poistel fikseeritud 0,5–5% ja kipub suurenema. Eksperdid peavad selle nähtuse põhjuseks raseduste arvu suurenemist abistavate reproduktiivtehnoloogiate kasutamisega, hormonaalsete ravimite kasutamisega raseduse säilitamiseks, toksikoloogiliste mõjude, välistingimuste kahjulike mõjude, pärilikkuse jms tõttu.

Millised on hüpospadia tagajärjed?

Esiteks on need urineerimisraskused, mida madalam on kusiti avaus, seda suurem on vajadus "naistüübil" istudes urineerida.

Sageli on uriinivool keerdunud või pritsinud.

Ebanormaalselt avaneva ureetraga kõver peenis viib täisväärtusliku seksuaalelu võimatuseni.

Alaväärsuskompleks, depressioon, apaatia on mehe kaaslased, kes ei jõudnud õigel ajal, lapsepõlves, opereeritud.

Diagnostika

Diagnoos ise ei ole keeruline, diagnoos määratakse välise läbivaatuse käigus. Kõik vastsündinud poisid sisse ebaõnnestumata uuriti hüpospadiate suhtes.

Selle väärarenguga laps suunatakse geneetiku ja endokrinoloogi konsultatsioonile.

Diagnostiline otsing on suunatud urogenitaaltrakti organite muude patoloogiate tuvastamisele, kuna mõnel juhul võib hüpospadiasid kombineerida teiste väärarengutega.

Pseudohermafroditismiga on hüpospadia rasked vormid.

Viitamiseks: pseudohermafroditism - seisund, mille puhul sisemised suguelundid on naissoost ja välised meessoost või vastupidi.

Kaasnevatest hüpospadia patoloogiatest ilmneb järgmine:

• eesnaha düsplaasia;
• munandite ebanormaalne asukoht ();
• hüdronefrootiline transformatsioon jne.

Paljud vanemad on huvitatud: "Kas raseduse ajal on võimalik hüpospadiasid rutiinselt määrata?". Eksperdid arvavad, et mitte. Suguelundite suurus on nii väike, et alati pole võimalik lapse sugu õigesti määrata, rääkimata sügavamatest detailidest. Veelgi enam, isegi kui seda patoloogiat oleks võimalik diagnoosida emakas, viiakse kirurgiline ravi siiski õigeaegselt läbi pärast sündi.

Millal on parim aeg hüpospadia operatsiooni tegemiseks?

Praegu peetakse optimaalseks perioodiks lapse vanust 8 kuust 3 aastani.. On eksperte, kes on seisukohal, et operatsioon on parem teha varem: 6–9 kuud. See on tingitud lapse psüühika trauma puudumisest varase kirurgilise sekkumise ajal, võimaluste loomisest täielikuks arenguks. koobaste kehad ja peenise normaalset kasvu.

Kerge vormi korrigeerimiseks piisab ühest operatsioonist, hüpospadia keeruliste vormide korral saab teha mitmeid kirurgilisi sekkumisi.

Esimene etapp hõlmab naha defekti sulgemist ja puuduva ureetra klapi moodustamist naha klapp eesnahk või munandikott.

Kordusoperatsioon tehakse 4-6-aastaselt, sekkumise eesmärk on viia lõpule uue, piisava läbimõõduga kusiti moodustumine normaalseks uriinierituseks.

Kombineeritud patoloogiaga viiakse läbi ülemiste ja alumiste kuseteede anomaaliate korrigeerimine, mis võimaldab säilitada neerude funktsionaalseid võimeid ja alles seejärel jätkata ureetra väärarengute korrigeerimist.

Millised on operatsiooni näidustused

On näidustusi, mis väljenduvad funktsionaalsetes häiretes ja näidustustes, mis on seotud kosmeetilise defektiga. Funktsionaalsed on:

• tagumised hüpospadiad;
• peenise kõverus;
• uriinijoa pihustamine, selle kõrvalekalle;
• kusiti välisava ahenemine.

Kosmeetilised näidustused operatsiooniks on järgmised:

• anomaalia ureetra avanemise asukohas;
• peenise pöörlemine;
• eesnaha väärarengud;
• munandikoti lõhenemine.

Lapse hüpospadia kirurgiline sekkumine hõlmab järgmisi aspekte: peenise normaalse kuju taastamine; "uue" ureetra moodustumine; peenisepea välise ava eemaldamine.

Hüpospadia operatsioon

Kaasaegses uroloogias kasutatakse ureetra hüpospadia puhul enam kui 200 kirurgilise ravi modifikatsiooni.

Varem tehti nahaklapiga plastist sagedamini, hetkel kasutavad uroloogid peamiselt ureetra plaadi sisselõike ja tubulariseerimise operatsiooni (TIP). Seda meetodit saab kasutada nii distaalse kui ka proksimaalse hüpospadia korrigeerimiseks. Võrreldes varem kasutatud toimingutega on TIP-i eelised järgmised:

• ümbritsevate kudede väiksem traumatiseerimine;
• kiire taastumine;
• vähem tüsistusi;
• tehniline kättesaadavus;
• lühem anesteesia une kestus.

Miks on oluline teha ureetra hüpospadia operatsioon varakult?

Umbes 40 aastat tagasi korrigeeriti hüpospadiasid vanematel kui 3-aastastel poistel. Suurema peenise kirurgilist korrigeerimist peeti tehniliselt lihtsamaks.

Kuid hiljem juhtisid nad tähelepanu tõsiasjale, et teadlikus eas opereeritud poistel tekivad olulised füsioloogilised ja psühholoogilised häired.

Mõnikord kasutavad nad enne operatsiooni adjuvanthormoonravi, mille jaoks kasutatakse hormonaalseid preparaate. Kuid seda tehakse rangete näidustuste järgi, pärast konsulteerimist endokrinoloogiga. Eesmärk on suurendada peenise suurust testosterooni ja inimese kooriongonadotropiini kasutamisega.

Praeguste standardite kohaselt tuleks hüpospadiaga poissi opereerida hiljemalt 1,5 aasta pärast.

Hüpospadia varajase operatsiooni eelised:

• mida noorem vanus, seda parem on kudede taastumisvõime;
• lihtsam peenisehooldus pärast operatsiooni: lapsele on lihtsam mähet panna, et mitte juhtida tähelepanu pärast operatsiooni paigaldatud kuseteede kateetrile;
• selles vanuses ei esine poistel spontaanset erektsiooni, mis suurendab õmbluste operatsioonijärgse lahknemise tõenäosust;
• lapse psüühika ei kannata, kuna selles vanuses laps mäletab vähe.

Operatsiooni kestus sõltub otseselt korrigeerimist vajavate hüpospadiate ja kõrvalekallete tüübist.

Keskmiselt kulub selleks 2–3 tundi, kuid hüpospadia operatsioon võib kesta kauem.

Pange tähele, et kõik sekkumised tehakse anesteesia all, mis hõlbustab väikelapse defekti kirurgilist korrigeerimist.

Taastusravi pärast hüpospadia operatsiooni

Pärast haiglast väljakirjutamist jälgib kirurg last vähemalt 24 kuud, kuna just sel perioodil registreeritakse sageli tüsistusi.

Pärast operatsiooni eemaldatakse side 5-7 päevaks.

Et vältida liitumist sekundaarne infektsioon määratud penitsilliini seeria ravimid. Kohalikuks raviks kasutatakse põletikuvastase toimega salvi, mida kasutatakse 4-5 korda päevas.

Pampersid tuleb vahetada sageli, iga 1,5-2 tunni järel. Kindlasti ventileerige operatsioonijärgne arm, kuid samas jälgige, et laps ei tõmbaks välja ureetra kateetrit, mis on põies olnud vähemalt 2 nädalat.

Millised võivad olla tüsistused ja mured pärast hüpospadia operatsiooni

Valusündroomi leevendatakse ravimite väljakirjutamisega alates MSPVA rühmad siirupite kujul, millel on põletikuvastane ja valuvaigistav toime.

Valu päritolu on üsna mõistetav: esiteks kirurgiline sekkumine; teiseks, kuseteede kateeter toimib põie kaelal, mida on palju närvilõpmed mis põhjustab spasme. Sooja mähkme panemine alakõhule leevendab mõnevõrra seisundit.

Vere eraldumine esimestel päevadel pärast operatsiooni ei tohiks häirida, tingimusel et puudub tõsine verejooks. Paar tilka määrimist mähkmel on lubatud.

Kõige ebasoodsam tüsistus on operatsioonijärgse haava nakatumine, mis võib tühistada kõik kirurgide jõupingutused. Sellepärast oluline on mitte loobuda antibiootikumist, mitte vähendada annust iseseisvalt ega jätta annust vahele.

Fistuloosse trakti moodustumine areneb õmbluste lahknemise ja uriini lekkimise taustal lähedalasuvatesse kudedesse. Kui samaaegset pole, on võimalus, et väike fistul möödub iseenesest.

Äsja moodustunud ureetra kitsendus nõuab bougienage'i; kui see ei õnnestu, kasutavad nad laser ekstsisioon defekt.

Kas ma pean tegema operatsiooni "kerge" hüpospadiasega lapsele

"Kerge" vormide hulka kuuluvad pea-, perivenoosne ja koronaalne hüpospadias.. Operatsioon tuleb teha, kuna kõik on sama psühholoogilised aspektid täiskasvanueas võib põhjustada kahjulikud mõjud. Statistika järgi opereeritakse neid poisse siiani, kuid alles hilisemas eas.

Varre-, munandikoti-, perineaalne hüpospadias muutub vanemate jaoks oluliseks psühholoogiliseks traumaks. Tuleb mõista, et ainult kirurgiline sekkumine võib patoloogiat parandada, mis peaks olema peamine ülesanne.

Üksteise süüdistamine halvas pärilikkuses, "imele" lootmine ja olukorra iselahendus ei ole vähemalt konstruktiivne.

Hüpospadiate raskeimas vormis on peenis nii väike suurus, mis meenutab kliitorit, munandikott näeb lõhenemise tõttu välja nagu häbememokad ja kusiti tupp. Krüptorhidismi tõttu võivad munandikotti munandid puududa.

Sel juhul tehakse lapse soo kindlakstegemiseks karüotüübi vereanalüüs, kuna tüdruk võib tegelikult olla poiss. Kuid isegi selliseid raskeid juhtumeid saab kirurgiliselt korrigeerida.

Mida saab teha hüpospadiate vältimiseks

Ekspertide sõnul tekivad ureetra arengu anomaaliad raseduse varases staadiumis ja mida varem, seda raskem on patoloogia.

Tugevama soo esindajate suguelundite struktuuri kaasasündinud kõrvalekallete hulgas on hüpospadiad üsna levinud. See esineb poistel ja meestel - hüpospadias ei esine mitte ainult peenise välimuse rikkumisi, vaid ka probleeme selle toimimisega.

hüpospadias

Hüpospadiad (ICD-10 kood - Q54) - anomaalia anatoomiline struktuur kaasasündinud peenis, mille puhul kusiti ava on nihkunud allapoole ja ei pruugi asuda peas, vaid munandikottil, kõhukelmel, peenise kehal. Mõnikord esineb "hüpospadiasid ilma hüpospadiateta" - seisund, kus kusiti paikneb normaalne, kuid peenise anatoomiline alaareng, selle kõverus, hõrenemine, suurenemine munandikotti jne.

Kõige raskemad hüpospadia juhtumid tekitavad kahtlusi laste suguelu loomises, sest peenis meenutab hüpertrofeerunud kliitorit. Selliste poiste munandid ei pruugi laskuda munandikotti ja munandikott ise näeb välja nagu suurte häbememokkade voldid, mis muudab diagnoosi veelgi keerulisemaks. Selle patoloogiaga ei saa patsient sageli seistes urineerida ja isegi istudes on uriini vool tugevasti pihustatud.

Hüpospadias on üks levinumaid meessuguelundite struktuurihäireid, sagedamini esineb ainult fimoosi, meatostenoosi. Lastel registreeritakse patoloogiat 1% juhtudest (tavaliselt tuvastatakse see kohe pärast sündi).

Vormid

Peenise hüpospadia vorme on mitu, mis erinevad üksteisest ureetra avause täpse asukoha poolest. Siin on peamised:

1. kapitali. Auk asub peenise peas, kuid mitte loomulikus kohas, vaid veidi madalamal või kõrgemal. Peenisel on normaalne pikkus, kuju, mitte kumer. See hüpospadia vorm on iseloomulik 75% -le kõigist selle anomaaliaga poistest ja meestest.
2. Vars. Auk asub peenise pinna allosas ja elund ise on kumer. Ureetra on kitsendatud, sageli esineb tõsine stenoos, mistõttu urineerimine on häiritud.
3. Scrotal. Kusitiava määratakse munandikotti, peenis on väikese suurusega, sarnaneb rohkem kliitoriga. Uriinijuga võib välja tulla ainult istuvas asendis.
4. Kroon. Koronaalse soone piirkonnas ilmneb auk, peenis on kõver, urineerimine on häiritud.
5. Perineaalne. Auk on väga lai, lehtri kujul, asub kõhukelmes. Peenis on väikese suurusega, ebakorrapärase kujuga.
6. Periovenoosne. Auk on peenisepea kaelas.
7. Hüpospadiad ilma hüpospadiateta. Kusiti välimine avaus on õiges kohas, kuid peenis ise on kõver ning kusiti vähearenenud, lühenenud ja armidega.

Hüpospadia vormid

Põhjused

20% juhtudest tuvastatakse perekondlikud patoloogiajuhtumid, see tähendab, et see võib olla pärilik. Arvatavasti tekib selline anomaalia embrüogeneesi 7-14 nädala jooksul. See on tingitud erinevate tegurite mõjust ema kehale, mille tagajärjel sulgub kusiti süvend valesti, peenise koopakehade moodustumise protsess on häiritud. Millised riskitegurid võivad selliseid kõrvalekaldeid põhjustada?

Järgmised teratogeensed tegurid võivad mõjutada loote keha:

• Hormonaalsed häired;
• endokriinsed haigused;
• Alkoholi tarbimine, suitsetamine, narkomaania;
• Varajane raske toksikoos;
• Mürgiste ravimite võtmine;
• halb ökoloogia;
• Ülekantud tuulerõuged või punetised;
• tsütomegaloviirus, toksoplasmoos;
• raske gripp;
• Keemiline mürgistus;
• kaasasündinud süüfilis;
• Kiirgus;
• Kiiritusravi, röntgenuuringud;
• Tõsine stress.

Juukselakkides sisalduvad ftalaadid on lootele väga kahjulikud, seega võib selliste kosmeetikavahendite kuritarvitamine provotseerida ka hüpospadia arengut. Halb mõju Seda märgitakse ka kodukeemia, värvide mõju tõttu.

Sagedamini täheldatakse peenise ebanormaalset struktuuri IVF-i kaudu eostatud poistel ja mitmikraseduste korral. Hüpospadias ei ole mõnel juhul isoleeritud, vaid on osa haiguste kompleksist - Patau sündroom, Edwardsi sündroom.

Sümptomid

Peamine sümptom on ureetra avanemine vales kohas, mis on visuaalselt märgatav. Kui poisil on haiguse kerge vorm, avaneb ureetra normaalses kohas ja kuni puberteedieani ei saa te probleemile üldse tähelepanu pöörata. Uriini vool ei erine omast terve inimene, puudub valu, samuti muud sümptomid.

Kui haigusvorm on tõsisem, väljub uriinijuga otse peenise võllist, munandikotist, kõhukelmest. Kuna neis piirkondades puudub uriiniga harjunud limaskest, liituvad kiiresti põletik ja ebamugavustunne nahal. Kell imikud selliste probleemide taustal täheldatakse tujukust, pidevat nutmist, halba söögiisu ja kaalutõusu vähenemist. Paljud vanemad arvavad ekslikult, et suguelundite nahk muutub mähkmelööbe tõttu punaseks, ega lähe pikka aega arsti juurde.

Vanematel lastel ja noorukitel tekib järk-järgult harjumus urineerida nii palju kui võimalik – istudes, jalad laiali. Kõige sagedamini tekivad ravita lapsel kompleksid kuni rasked depressioon. Probleem süveneb puberteedieas. See muutub märgatavaks, et peenis on kõver, vähenenud. Urineerida on võimalik ainult peenise kõhuni tõstes.

Hüpospadiat põdevatel meestel on valulik erektsioon ja tugeva peenise kumerusega seksuaaltegevus on üldiselt võimatu. Hüpospadia munandikotivormiga, mis pealegi on sageli kombineeritud kubemesongiga, munanditõvega, puudub intiimelu võimalus.

Hoolikalt! Peenise hüpospadia fotol (avamiseks klõpsake)

[peida]

Diagnostika

Neonatoloogi põhjalik läbivaatus võimaldab tuvastada enamiku haigusjuhtudest kohe pärast lapse sündi. Et tulevikus välistada mitmeid kaasuvaid haigusi, uurib ja jälgib last endokrinoloog ja uroloog kuni puberteedieani. Raskete haigusvormide korral on vajalik konsulteerida geneetikuga, et õigeaegselt leida erinevaid sündroome ja muid kaasasündinud patoloogiaid.

Hüpospadia vormi kindlakstegemiseks on sageli vaja väikese vaagna ultraheli (kui lapse suguelundeid ei ole võimalik üheselt määrata). Samuti võib osutuda vajalikuks ultraheli, radiograafia, MRI, CT, et välistada muud urogenitaalsüsteemi häired - hüdroonefroos, vesikoureteraalne refluks. Mehed teevad sageli ureteroskoopiat, uretrograafiat: reeglina on see vajalik diagnoosi selgitamiseks ja kirurgilise ravi planeerimiseks.

Ravi

Operatsioon on ainus meetod peenise ja ureetra struktuuri anomaaliast täielikult vabanemiseks. Ükski konservatiivne ja rahvapärane abinõu ei päästa poissi ja meest tulevastest probleemidest, mõnikord väga tõsistest.

Taastava plastilise kirurgia ülesanded on:

• Ureetra normaalse asendi taastamine.
• Peenise kuju ja kõveruse korrigeerimine.
• Ureetra stenoosi kõrvaldamine.
• Suguelunditele loomuliku välimuse andmine.

Operatsioon toimub 1 või 2 etapis, sõltuvalt konkreetse kirurgi keerukusest ja lähenemisest. Esmane sekkumine tehakse tavaliselt 6-12 kuu vanuselt (maksimaalselt 1-3 aastat), mil peenise pikkuse ja laiuse vahe on minimaalne ning kudede paranemine toimub võimalikult lühikese ajaga. Vastasel juhul tehakse operatsioon vastavalt vajadusele, sealhulgas noorukitel ja täiskasvanutel. Hüpospadia kergeid vorme ei nõuta enamasti üldse.

Selle haiguse operatsioonimeetodid on mitmekesised (üle saja), kõige levinum on ureetra puuduvate osade tekitamine peenisepead katvast nahast või elundi tagaosa nahast.

Kuna nahal on veresooned, siis see kasvab koos lapse kasvamisega ning edaspidi ei teki peenise suuruse osas tüsistusi. Samuti viiakse läbi elundi kõveruse korrigeerimine, munandite toomine allapoole munandikotti jne.

Pärast operatsiooni, 1-2 nädala jooksul, eemaldatakse uriin läbi kuseteede kateetri või läbi tsüstostoomi. Sidemeid tehakse iga päev, antibiootikume võetakse 10 päeva. Kui kuded paranevad ja turse kaob, eemaldatakse kateeter, patsient lastakse välja. Kirurgi ja uroloogi konsultatsioonid esimesel aastal pärast operatsiooni on vajalikud iga 3 kuu järel. Mehed peavad erektsiooni vältimiseks kuu aega võtma spetsiaalseid ravimeid. Positiivsed tulemused urineerimise täieliku taastamise ja seksuaalelu normaalse kvaliteedi tagamise näol on pärast operatsiooni võimalikud 75-95% patsientidest.
Videol hüpospadia ravimeetodite kohta:

Riskid ja tüsistused

10% juhtudest vajavad patsiendid korduvad toimingud fistuli moodustumise tõttu. Muid tüsistusi pärast sekkumist täheldatakse mitte rohkem kui 1-1,5% poistest ja meestest - see on pea tundlikkuse kaotus, peenise deformatsioon. Kuid imikueas operatsioonist keeldumine võib põhjustada seksuaalelu häireid ja viljatust, tõsiseid psühholoogilisi probleeme, uriini stagnatsiooni ja kroonilise põiepõletiku, uretriidi, nahapõletiku ja dermatiidi teket kuni haavandite, abstsesside, nekroositsoonide tekkeni.

Ärahoidmine

Peamine meede hüpospadiate ennetamiseks on raseduse planeerimine ja teratogeensete tegurite mõju vältimine. Epideemiate ajal on vaja välistada kahjulike ravimite kasutamine, jälgida õiget toitumist, mitte üle jahtuda, mitte nakatuda nakkushaigustesse. Naine tuleb registreerida varajane tähtaeg rasedusaeg, et kõik tuvastada võimalikud kõrvalekalded loote arengus ja kõrvaldada need kohe pärast sündi.
Videol poiste hüpospadia põhjuste, sümptomite ja ravi kohta:

Meeste urogenitaalsüsteemi väärareng, mida iseloomustab ureetra välisava proksimaalne nihkumine peenisepea põhja, pärgnääre piirkonda, peenise võlli, munandikotti ja kõhukelme. Hüpospadiasega kaasneb peenise kõverus, urineerimishäired, kõhukelme naha ärritus uriiniga, psühholoogiline ebamugavustunne ja seksuaalfunktsiooni häired. Hüpospadiate diagnoosimine hõlmab visuaalset uurimist, munandikotti ja peenise ultraheli, ureteroskoopiat, uretrograafiat, uroflowmeetriat. Hüpospadias on korrigeeritud kirurgiliselt uretroplastikaga.

Uuringute järgi kõige rohkem sagedane moodustumine hüpospadiat täheldatakse IVF-iga eostatud lastel, kuna selline rasedus esineb sageli tüsistustega. Sageli on hüpospadias kromosomaalsete haiguste (Edwardsi sündroom, Patau sündroom, kassi nutu sündroom) komponent. Perekondlikud hüpospadiad esinevad 10-20% juhtudest.

Klassifikatsioon

Võttes arvesse ureetra alaarengu astet, eristatakse järgmisi hüpospadia vorme:

• capitate – kusiti välimine ava avaneb peenisepea põhjas;
• koronaalne - kusiti väline ava avaneb koronaalsulkuse piirkonnas;
• vars - kusiti väline ava avaneb peenise tüvele;
• munandikoti - kusiti välimine ava avaneb munandikotti;
• perineaalne - kusiti väline ava avaneb kõhukelmes.

Lisaks nendele vormidele on olemas nn "hüpospadiad ilma hüpospadiateta" (akordi tüüpi hüpospadiad), mille puhul esineb peenise koopakehade deformatsioon kusiti välisava õige asukohaga.

Kapitaat ja koronaalsed vormid kuuluvad eesmise hüpospadia hulka; vars - keskele; munandikoti ja kõhukelme - tagaküljele. Hüpospadia erinevaid vorme saab kombineerida peenise kõveruse (ventraalne, lateraalne, dorsaalne, rotatsioon) ja obstruktiivset tüüpi urineerimisega.

Sümptomid

• pealinna vorm hüpospadias esineb 75% juhtudest ning see on defekti kõige kergem ja levinum vorm. Ureetra välimine ava asub madalal, tavaliselt ahenenud (meatostenoos), mis raskendab urineerimist. Võib esineda peenise kõverus, mis suureneb seksuaalse tegevuse alguses.
• koronaalne vorm hüpospadiaga kaasneb urineerimise rikkumine ja peenise väljendunud kumerus. Uriin väljutatakse õhukese joana, pingutusega; laps urineerib pidevalt jalgadele, mistõttu ta tõstab urineerimisel peenise üles.
• tüvevorm hüpospadias võib olla mitu varianti, kuna lihas võib paikneda erinevad tasemed peenise tagumine pind. Urineerimine meessoost (seistes) on väga raske: lapsed on sunnitud urineerima istudes või peenist kõhuni tõmmates. Märkimisväärselt väljendunud peenise deformatsioon, valulik erektsioon. Seksuaalelu selle hüpospadia vormiga on võimalik, kuid kui kusiti välimine ava asub peenise alusele lähemal, siis ejakulatsiooni ajal sperma tuppe ei satu.
• Munandi vorm hüpospadias on patoloogia kõige raskem ilming. Kusiti välimine ava avaneb munandikotti, jagades selle kaheks osaks. Peenis on järsult vähearenenud ja kaardus, meenutades hüpertrofeerunud kliitorit; munandikott on välimuselt sarnane suurte häbememokkadega. Sündides võib selle hüpospadia vormiga poisse segi ajada adrenogenitaalse sündroomiga (kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia) tüdrukutega. Hüpospadia munandikoti vormis urineerimist saab teha ainult istudes; peenise alaarengu ja deformatsiooni tõttu muutub seksuaalelu võimatuks. Munandikotti naha ärritus uriiniga põhjustab punetust ja põletikku.
• Hargise kuju hüpospadiast iseloomustab lihase paiknemine munandikotti taga. Patsientidel määratakse väike peenis, munandikotti lõhenemine, mis sageli raskendab lapse soo määramist. Hüpospadia perineaalsed ja munandikoti vormid on teistest sagedamini kombineeritud krüptorhidismi, kubemesongiga, munandite vesitõvega.
• Hüpospadiaga akordi tüübi järgi on lühike, vähearenenud ureetra, mis nõuab peenise allapoole kumerust. Meatus paikneb samal ajal õigesti. Erektsiooni ajal kaarduvad peenis sibulakujuliselt, millega kaasneb valulikkus, raskendab või võimatuks seksuaalvahekorda.
• naiste hüpospadiad mida iseloomustab ureetra välise avaneva vaginaalne ektoopia ja sellega kaasnevad korduvad kuseteede infektsioonid (uretriit ja tsüstiit), vulviit ja vulvovaginiit, mis on sageli hermafroditismi ja pseudohermafroditismi tunnused.

Hüpospadia diagnoosimine

Vastsündinu hoolikas uurimine neonatoloogi poolt võimaldab hüpospadiat diagnoosida peaaegu kohe pärast sündi. Sest õige määratlus sugu, suguelundite anomaaliatega vastsündinutel on vaja vaagnaelundite ultraheliuuringut, mõnel juhul karüotüübi määramist. Kuna hüpospadias võib kaasneda rohkem kui 100 geneetilised sündroomid Laps vajab geneetiku konsultatsiooni.

Hüpospadiaga lapse edasist uurimist ja jälgimist viivad läbi laste uroloogid, laste endokrinoloogid, lastegünekoloogid. Hüpospadiaga patsiendi uurimisel juhitakse tähelepanu ureetra välisava asukohale, selle suurusele ja kujule; selgitatakse välja urineerimishäirete olemus ja aste, peenise kõveruse esinemine erektsiooni ajal ning seksuaalvahekorra tunnused.

Kuna hüpospadiat kombineeritakse sageli teiste kuseteede väärarengutega (vesikoureteraalne refluks, hüdronefroos jne), näidatakse lastele neerude ultraheli ja põie ultraheli. Hüpospadiaga lapse uurimisel võib olla vajalik eriuuringud: ja tasuta pookoksad. Hüpospadia operatsiooni peamised etapid on peenise kõveruse korrigeerimine, puuduva ureetra rekonstrueerimine (uretroplastika) ja normaalse asukohaga lihase (meatoplastika). Krüptorhidismi korral viiakse munandit samaaegselt munandikotti.

AT operatsioonijärgne periood uriini suunamine viiakse läbi põie kateteriseerimise või tsüstostooomia rakendamisega 7-14 päevaks. Vajadusel tehakse pärast kateetri eemaldamist ureetra bougienage.

Prognoos

Hüpospadiate kirurgiline ravi võimaldab saavutada häid funktsionaalseid ja kosmeetilisi tulemusi 75%-95% juhtudest. Hüpospadiate varajane korrigeerimine tagab taastumise normaalne iseloom urineerimine, peenise täielik areng, lapse psüühika trauma välistamine.

Hüpospadiate kirurgilise korrigeerimise tüsistusteks võivad olla kusiti striktuurid, ureetra divertikulaar, kusiti fistul, peenisepea tundlikkuse kaotus. Sageli tekivad tüsistused hüpospadia proksimaalsete vormide (scrotal, perineal) korral.

Lapsi, kes on läbinud hüpospadia kirurgilise korrigeerimise, jälgib laste uroloog kuni peenise kasvu lõpuni. Sel ajal on lastel ja noorukitel vaja jälgida urineerimise olemust, uriinijoa kuju ja erektsiooni.

Hüpospadia meestel on peenise kaasasündinud väärareng, mida iseloomustab kusiti tagumise seina lõhenemine peast kõhukelmeni, eesnaha koti ventraalse serva lõhenemine, peenise võlli ventraalne kõverus või ühe loetletud märgi olemasolu.

Viimase kolmekümne aasta jooksul on hüpospadiaga laste sündimus tõusnud 1:450-500-lt 1:125-150 vastsündinule. Erinevate hüpospadia vormidega laste sündimise sageduse suurenemine ja operatsioonijärgsete komplikatsioonide kõrge protsent, mis mõnede autorite sõnul ulatub 50% -ni, viis kogu maailmas defekti kirurgilise korrigeerimise optimaalsete meetodite otsimiseni.

Hüpospadiate põhjuseks on endokriinsüsteemi patoloogia, mille tagajärjel ei virilitseta piisavalt meessoost loote välissuguelundeid. Praegu on tõestatud pärilik tegur hüpospadia tekkes lastel. Uroloogide tähelepanekute kohaselt varieerub perekondlike hüpospadiate esinemissagedus 10–20% piires. Praeguseks on teada palju sündroome, mille puhul esineb üks või teine ​​välissuguelundite seksuaalse diferentseerumise rikkumine, mis põhjustab poistel hüpospadiasid. Mõnikord osutub õige diagnoosi panemine keeruliseks ülesandeks, mille vale lahendus võib viia raviprotsessis eksliku taktikani ja mõnel juhul lõppeda perekondliku tragöödiaga. Sellega seoses on hüpospadiaga patsiendi diagnoosimise staadiumis määrav hetk suguelundite moodustumise keerulises protsessis vea ilmnemise taseme tuvastamine.

Embrüogenees

Primaarsed sugunäärmed tekivad loote arengu 4. ja 5. nädala vahel. Y-kromosoomi olemasolu tagab munandite moodustumise. Eeldatakse, et Y-kromosoom kodeerib Y-antigeeni valgu sünteesi, mis soodustab primaarse sugunäärme muundumist munandikoeks. Embrüogeensed fenotüübilised erinevused arenevad kahes suunas: eristuvad sisejuhad ja välissuguelundid. Varasematel arenguetappidel sisaldab embrüo nii naissoost (paramesonefriline) kui ka meessoost (mesonefriline) kanaleid.

Sisemised suguelundid moodustuvad hundi ja mülleri kanalitest, mis on sisse lülitatud varajased staadiumid embrüonaalne areng mõlemal sugupoolel paiknevad kõrvuti. Isaste embrüotel tekivad Wolffi kanalitest munandimanused, vas deferens ja seemnepõiekesed, samas kui Mülleri kanalid kaovad. Naiste embrüotel arenevad Mülleri kanalid munajuhad, emakas ja tupe ülaosa ning Wolffi kanalid taanduvad. Kummagi soo loote välissuguelundid ja ureetra arenevad ühisest anlagest - urogenitaalsiinusest ja suguelundite tuberkuloosist, suguelundite voldid ja tõusud.

Loote munandid on võimelised sünteesima valgulist ainet, anti-Mülleri faktorit, mis vähendab meessoost loote paramesonefrilisi kanaleid. Lisaks sünteesib alates 10. emakasisese arengu nädalast loote munand esmalt kooriongonadotropiini (CG) ja seejärel oma luteiniseeriva hormooni (LH) mõjul suures koguses testosterooni, mis mõjutab ükskõikseid välissuguelundeid, põhjustades nende maskuliiniseerumist. Suguelundite tuberkuloos muutub suurenedes peeniseks, urogenitaalsiinus muundub eesnäärmeks ja kusiti eesnäärme osaks, suguelundite voldid ühinevad, moodustades meeste kusiti. Meatus moodustub tagasitõmbamise teel epiteeli kude pea sees ja sulandub moodustunud kusiti distaalse otsaga navikulaarse lohu piirkonnas. Seega toimub esimese trimestri lõpuks genitaalide lõplik moodustumine.

Tuleb märkida, et meeste sisemiste suguelundite (suguelundite) moodustumiseks piisab testosterooni otsesest toimest, välissuguelundite arendamiseks on vaja aga moodustunud aktiivse metaboliidi T-DHT (dihüdrotestosteroon) mõju. otse rakus spetsiifilise ensüümi - 5alfa-reduktaasi mõjul.

Praegu on hüpospadiate klassifikatsioone palju, kuid ainult Barcati klassifikatsioon võimaldab objektiivselt hinnata hüpospadia astet, kuna defekti vormi hindamine toimub alles pärast peenise võlli kirurgilist sirgendamist.

Hüpospadia klassifikatsioon Barcati järgi:

I. Eesmised hüpospadiad:

a) elanik;

b) koronaarne;

c) eesmine vars.

II. Keskmised hüpospadiad:

a) keskmise varrega.

III. Tagumised hüpospadiad:

a) tagumine vars;

b) tüvi-munandikott;

c) munandikott;

d) perineaalne

Vaatamata ilmsele eelisele on Barcati klassifikatsioonil üks oluline puudus. See ei hõlma konkreetset patoloogiavormi, nagu "hüpospadiad ilma hüpospadiateta" (mõnikord viidatud kui "akordi tüüpi hüpospadiad"). Kuid haiguse patogeneesi põhjal on seda tüüpi patoloogia jaoks sobivam termin "hüpospadiad ilma hüpospadiateta", kuna mõnel juhul on peenise võlli ventraalse kõrvalekalde põhjuseks eranditult kõhupinna düsplastiline nahk ilma väljendunud kiuline akord ja mõnikord on kiuline akord kombineeritud sügavate düsplastiliste protsessidega ureetra seinas.

Sellega seoses on loogiline Barcati klassifikatsiooni laiendada, täiendades seda eraldi nosoloogiline üksus- hüpospadiad ilma hüpospadiateta.

Omakorda on nelja tüüpi "hüpospadiaat ilma hüpospadiateta": 1) esimest tüüpi - peenise võlli ventraalne kõrvalekalle on põhjustatud eranditult peenise ventraalse pinna düsplastilisest nahast; 2) teist tüüpi tüvekõveruse põhjuseks on kõhupinna naha ja ureetra vahel paiknev kiuline kõõl; 3) kusiti ja peenise koobaskehade vahel paiknev kiuline akord viib kolmandat tüüpi kumeruseni; 4) neljanda kõveruse tüübi korral on väljendunud kiuline akord kombineeritud ureetra tegeliku seina järsu hõrenemisega (ureetra düsplaasia) (B. Belman 1985, Faizulin A.K. 2003). Selle patoloogiavormi patogeneesi mõistmine peenise arengus määrab kirurgi õige taktika ja aitab kaasa defekti edukale parandamisele.

Hüpospadiaat ravitakse eranditult operatsiooniga. Enne operatsiooni on vaja läbi viia patsiendi igakülgne uurimine, mis võimaldab eristada hüpospadiat teiste suguelundite häiretega. Selleks tehakse lisaks patsiendi üldisele läbivaatusele karüotüpiseerimine (eriti juhtudel, kui hüpospadias on kombineeritud krüptorhidismiga), vaagnaelundite ultraheli ja kuseteede. Kui hüpospadias esineb kombinatsioonis neerude ja kuseteede väärarengutega, vajab patsient sügavat kliiniline läbivaatus kasutades urodünaamilisi teste, röntgen-uroloogilisi, radioisotoopilisi ja endoskoopilisi diagnostilisi meetodeid.

Hüpospadiat põdevate patsientide kirurgilise ravi eesmärk on: 1) kõverate koopakehade täielik sirgendamine, mis tagab seksuaalvahekorraks piisava erektsiooni; 2) piisava läbimõõduga ja pikkusega tehisureetra loomine ilma fistulite ja striktuurideta kudedest, kus puuduvad juuksefolliikulisid; 3) uretroplastika, kasutades patsiendi enda kudet piisava verevarustusega, tagades tekkinud kusiti kasvu kui õõneskeha füsioloogilise kasvu; 4) kusiti välisava nihutamine peenisepea ülaossa lihase pikisuunalise paigutusega; 5) vaba urineerimise tekitamine ilma kõrvalekalde ja joa pritsimiseta; 6) peenise kosmeetiliste defektide maksimaalne kõrvaldamine patsiendi psühho-emotsionaalseks kohanemiseks ühiskonnas, eriti seksuaalsuhetes.

Preoperatiivne läbivaatus

Mõnikord tuleb lasteuroloogi praktikas ette olukordi, kus diagnostiliste vigade tõttu registreeritakse meeste väljale kariotüübiga 46XX, kuid viriilsete suguelunditega laps ja 46XY karüotüübiga, kuid feminiseeritud suguelunditega laps, on registreeritud naiste valdkonnas. Selle patsientide rühma kõige levinum probleemide põhjus on ekslik karüotüübi määramine või üldse uuringu puudumine. Laste passi soo muutmine igas vanuses on seotud vanemate ja lapse raske psühho-emotsionaalse traumaga, eriti kui patsient on juba muutunud psühhoseksuaalseks. On juhtumeid, kus kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia ja kliitori hüpertroofiaga tüdrukutel diagnoositi üks või teine ​​hüpospadia vorm koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega ja vastupidi, munandite feminiseerumissündroomiga poiss kasvatati naispõllul kuni puberteedieani. Sageli tõmbab spetsialistide tähelepanu just puberteedieas õigeaegse menstruatsiooni puudumine, kuid selleks ajaks on lapsel juba välja kujunenud seksuaalne eneseteadvus ehk teisisõnu sotsiaalne sugu. Seetõttu tuleks iga last, kellel on väliste suguelundite anomaaliad, uurida spetsialiseeritud asutuses. Lisaks on isegi tervete suguelunditega lastel kohe pärast sündi vaja läbi viia vaagnaelundite ultraheliuuring. Praegu on teada rohkem kui 100 geneetilist sündroomi, millega kaasnevad hüpospadiad. Juba selle fakti põhjal on soovitatav konsulteerida geneetikuga, kes võib mõnel juhul aidata diagnoosi selgitada ja suunata uroloogide tähelepanu konkreetse sündroomi ilmingu tunnustele ravi käigus.

Selle probleemi lahendamisel on kõige olulisem endokrinoloogiline aspekt, kuna hüpospadiate põhjused põhinevad endokriinsüsteemi patoloogial, mis omakorda seletab hüpospadiate kombinatsiooni mikropeenia, munandikoti hüpoplaasia, krüptorhidismi erinevate vormide ja obliteratsiooniga. kõhukelme tupeprotsessi häired (kubemesong).ja munandi- ja spermajuha erinevad vormid).

Mõnel juhul avastatakse hüpospadiaga lastel kuseteede kaasasündinud väärarenguid, mistõttu tuleks kuseteede ultraheliuuring läbi viia mis tahes hüpospadia vormiga patsientidel. Sagedamini kohtuvad uroloogid vesikoureteraalse refluksi, samuti hüdroonefroosi, ureterohüdronefroosi ja muude kuseteede arengu kõrvalekalletega. Kui hüpospadias kombineeritakse hüdroonefroosi või ureterohüdronefroosiga, tehakse algselt kahjustatud kusejuha segmendi plastiline operatsioon ja alles 6 kuu pärast on soovitatav teha hüpospadia korrigeerimine. Juhul, kui patsiendil diagnoositakse VUR, on vaja välja selgitada refluksi põhjus ja see kõrvaldada. Selles patsientide rühmas sügav kliinilises uuringus, kaasa arvatud täiskompleks urodünaamilised testid, röntgen-uroloogilised, radioisotoop- ja endoskoopilised diagnostikameetodid taktika määramiseks edasine ravi patsient.

Optimaalne vanus kirurgiliseks raviks

Alates teaduse viimaste saavutuste tutvustamisest aastal kaasaegne meditsiin on avanenud võimalused peenise plastilise kirurgia mõistete ümberdefineerimiseks. Mikrokirurgiliste instrumentide olemasolu, optiline suurendus ja inertse õmblusmaterjali kasutamine võimaldasid minimeerida kirurgiline trauma ja teha edukaid operatsioone juba 6 kuu vanustele lastele. Enamik tänapäevaseid urolooge üle maailma eelistab hüpospadiate samaaegset korrigeerimist varases eas. Mõnede uroloogide katsed teha üheetapiline operatsioon vastsündinud poistel või 2-4 kuu vanuselt ei ole end õigustanud (Belman, Kass 1985). Kõige sagedamini tehakse hüpospadia korrigeerimine vanuses 6-18 kuud, kuna selles vanuses on corpora cavernosa suuruse ja reservi suhe. plastmaterjal(tegelikult peenise nahk) on optimaalsed operatiivabi rakendamiseks (Snyder 2000).

Lisaks sellele on selles vanuses korrigeerivate operatsioonide läbiviimine lapse psüühikale minimaalne. Reeglina unustab laps kiiresti operatsioonijärgse ravi negatiivsed aspektid, mis ei mõjuta tema isiklikku arengut tulevikus. Patsientidel, kes on läbinud mitu hüpospadia kirurgilist sekkumist, tekib sageli alaväärsuskompleks.

Kõik väljatöötatud tehnoloogiad võib jagada kolme rühma:

hüpospadia korrigeerimise meetodid peenise enda kudede abil;

hüpospadia kirurgiline ravi, kasutades patsiendi kudesid, mis asuvad väljaspool peenist;

defektide korrigeerimine, kasutades koetehnoloogia saavutusi.

Meetodi valik sõltub sageli kliiniku tehnilisest varustusest, kirurgi kogemusest, patsiendi vanusest, efektiivsusest preoperatiivne ettevalmistus ja suguelundite anatoomilised iseärasused.

Kirurgilise ravi meetodi valimise algoritm

Kirurgilise ravi valik sõltub otseselt operatsioonikirurgi valdavate meetodite arvust, kuna sama defektivormi korral saab võrdselt edukalt kasutada mitmeid varem pakutud meetodeid. Mõnel juhul piisab probleemi lahendamiseks lihatoomia tegemisest ja mõnikord on vaja teha keerulisi mikrokirurgilisi operatsioone, seega on meetodi valimise määrav hetk:

hüpospadilise lihase asukoht;

lihase kitsendamine;

eesnaha koti suurus;

kavernoossete kehade ja peenise naha suuruste suhe;

peenise ventraalse pinna naha düsplaasia;

koobaste kehade kõverusaste;

peenise pea suurus;

vao sügavus peenisepea ventraalsel pinnal;

peenise pöörlemisaste;

peenise suurus;

eesnaha sünheia olemasolu ja nende raskusaste;

peenise võlli teema jne.

Lugu

Praegu on teada rohkem kui 200 hüpospadia kirurgilise korrigeerimise meetodit. Selles peatükis oleme aga püüdnud esitada operatsioone, millel on plastilises suguelundite kirurgias põhimõtteliselt uus suund.

Dieffenbach tegi esimese katse hüpospadia kirurgiliseks korrigeerimiseks 1837. aastal. Vaatamata operatsiooni enda huvitavale ideele ei õnnestunud see kahjuks.

Esimese eduka uretroplastika katse tegi Bouisson 1861. aastal, kasutades pööratud munandikoti nahka.

Aastal 1874 kasutas Anger kunstliku ureetra loomiseks peenise võlli ventraalse pinna asümmeetriliselt nihutatud klappi.

Samal aastal kasutas Duplay ureetra parandamiseks Thiershi printsiibi järgi torukujulist ventraalset nahaklappi, mis pakuti välja selle sajandi 60ndatel tüve epispadiate korrigeerimiseks. Operatsioon viidi läbi 1 ja 2 etapis. Hüpospadiate distaalse vormi puhul tehti operatsioon 1 etapis, ureetra plastilise kirurgia proksimaalsete vormide puhul mitu kuud peale peenisevarre eelsirgestamist. See operatsioon on laialt levinud kogu maailmas ja praegu kasutavad seda tehnoloogiat paljud kirurgid, kes ei tunne üheastmelise hüpospadia korrigeerimise tehnikat.

1897. aastal kirjeldas Nove-Josserand meetodit kunstliku ureetra loomiseks, kasutades autoloogset vaba nahaklappi, mis on võetud kehapinna mittekarvast osalt (käsivarre sisepind, kõht).

1911. aastal proovis Ombredanne hüpospadiate distaalse vormi üheetapilise korrigeerimise teel, mille käigus loodi peenise ventraalse pinna naha abil tehisureetra “flip-flap” põhimõttel. Tekkinud haavadefekt suleti Thierschi väljatöötatud põhimõttel nihutatud lõhenenud eesnaha klapiga.

1932. aastal esines Mathieu Bouissoni põhimõtet kasutades edukas korrektsioon distaalsed hüpospadiad.

1941. aastal tegi Humby ettepaneku kasutada uue ureetra loomiseks põskede limaskesta.

1946. aastal teostas Cecil Duplay ja Rosenberger 1891 põhimõtet kasutades kolmeetapilise ureetra plastilise operatsiooni tüve-skrotaalse vormiga, kasutades pagasiruumi-skrotaalse anastomoosi kasutusjuhendi teise etapi koostamise käigus.

Memmelaar kirjeldas 1947. aastal meetodit kunstliku ureetra loomiseks, kasutades põie limaskesta vaba klappi.

1949. aastal Browne kirjeldas distaalse uretroplastika meetodit ilma kunstliku ureetra sisemist kohta sulgemata, tuginedes kunstliku ureetra mittetuubuliseerunud pinna eneseepitelisatsioonile.

Mitmete operatsioonide rajaja, mille eesmärk oli vaskulaarse kimbu abil kunstliku kusiti loomine, oli Broadbent, kes kirjeldas 1961. aastal mitmeid selliste operatsioonide variante.

1965. aastal töötati välja ja kirjeldati Mustardi ebatavaline meetod uretroplastika torukujulise pööratud ventraalse nahaklapi abil peenise peenise tunneliseerimisega.

Aastatel 1969-1971 N. Hodgson ja Asopa töötasid välja Broadbenti idee ja lõid sarja originaalsed tehnoloogiad, võimaldades teostada hüpospadia raskete vormide korrigeerimist ühes etapis.

1973. aastal töötas Durham Smith välja ja võttis kasutusele nihkunud deepiteliseeritud klapi põhimõtte, mis hiljem levis kogu maailmas hüpospadiate korrigeerimisel ja ureetra fistulite eemaldamisel.

1974. aastal kasutasid ja kirjeldasid Gittes ja MacLaughlin esimestena "kunstliku erektsiooni" testi, mille käigus süstiti kavernoosselt soolalahust pärast žguti asetamist peenise alusele. See test võimaldas objektiivselt hinnata peenise võlli kõverusastet.

1980. aastal kirjeldas J. Duckett hüpospadia üheastmelise korrigeerimise varianti, kasutades eesnaha siselehe nahka veresoonte pedikikul.

1983. aastal kirjeldas Koyanagi originaalset meetodit proksimaalsete hüpospadiate üheastmeliseks korrigeerimiseks topelt vertikaalse ureetra õmblusega.

1987. aastal töötas Snyder välja uretroplastika tehnika, kasutades kahe klapiga ehk "onlay" uretroplastika puhul veresoonte pedikuli sisemist eesnaha lehte.

1987. aastal kirjeldas Elder ureetra õmbluste kaitse varianti, kasutades epiteliseeritud vaskulariseeritud klappi.

1989. aastal rakendas Rich ventraalse klapi pikisuunalise dissektsiooni põhimõtet distaalsete hüpospadiate korral koos Mathieu tehnoloogiaga, tehes uretroplastikat väiksema koepingega, vähendades seeläbi operatsioonijärgsete tüsistuste tõenäosust.

1994. aastal arendas Snodgrass selle idee välja, kasutades sama ventraalse dissektsiooni tehnikat koos Duplay meetodiga.

Operatsiooni tehnika

Hüpospadiate kirurgilise korrigeerimise tehnilise abi osutamiseks peavad uroloogil olema põhjalikud teadmised peenise anatoomiast. Need teadmised võimaldavad optimaalselt sirgendada koopakehi, välja lõigata nahaklapi, mis on ette nähtud tehisureetra loomiseks, säilitades veresoonte kimbu, ja sulgeda haavapinda ilma olulisi anatoomilisi struktuure kahjustamata. Selle probleemi alahindamine võib põhjustada tõsiseid tüsistusi kuni puudeni. Hüpospadiate edukas ravi sõltub paljuski tehnilisest varustusest. Reeglina kasutavad uroloogid hüpospadiate kirurgiliseks korrigeerimiseks 2,5-3,5-kordse suurendusega binokulaarset luupi või mikroskoopi, samuti mikrokirurgilisi instrumente. Kõige sagedamini kasutatav kõhuskalpell nr 15, anatoomilised ja kirurgilised tangid minimaalse kudede haaramise pindalaga, atraumaatiline nõelahoidja, koolibri tüüpi tangid, väikesed ühe- ja kaheharulised konksud, samuti imenduv monofilament atraumaatiline õmblusmaterjal 6/ 0 - 8/0. Operatsiooni ajal tuleb vältida kunstliku kusiti moodustamiseks kasutatud kudede purustamist. Sel eesmärgil on loogilisem kasutada väikeseid konkse või mikrokirurgilisi tõmbreid.

Kudede pikaajaliseks fikseerimiseks kindlas asendis on soovitav kasutada niidihoidjaid, mitte kahjustav naha klapp.

Hüpospadia mis tahes vormi korrigeerimisel on soovitav teostada kavernooskeha täielik mobilisatsioon peenise pindmise sidekirme ja Bucki fastsia vahelises ruumis. See manipuleerimine võimaldab teil läbi viia corpora cavernosa täieliku revisjoni ja hoolikalt välja lõigata kiuline akord, mis isegi hüpospadia distaalsete vormide korral võib asuda peast kuni penoskrotaalse nurgani, piirates peenise edasist kasvu. Peenise mobiliseeritud nahk võimaldab vabamalt läbi viia corpora cavernosa sulgumise etappi, välistades kudede pingestumise võimaluse. Suguelundite plastilise kirurgia üheks peamiseks põhimõtteks, mis aitab kaasa eduka tulemuse saavutamisele, jääb lõdvalt asetatud klappide põhimõte ilma kudede pingeta.

Mõnikord pärast peenise naha mobiliseerimist on klapi mikrotsirkulatsiooni häireid. Sellistel juhtudel tuleks ureetra plastika staadium edasi lükata järgmisele korrale või pärast ureetraplastikat nihutada isheemilise koe piirkond kusiti toitvast vaskulaarsest pedikulist eemale, et vältida kontaktvaskulaarset tromboosi.

Ureetra plastilise kirurgia etapi lõppedes on soovitav järgnevate õmbluste rida nihutada, et vältida kusiti fistulite teket operatsioonijärgsel perioodil. Seda tehnikat kasutas Thiersch rohkem kui 100 aastat tagasi epispadia tüvevormi korrigeerimisel.

Enamik urolooge nõustub, et elektrokoagulaatori kasutamist tuleks operatiivse kasu saavutamise protsessis minimeerida või kasutada minimaalseid hüübimisrežiime. Mõned kirurgid kasutavad kudede verejooksu vähendamiseks adrenaliini lahust (1:100 000). Meie seisukohalt takistab perifeersete veresoonte spasm mõnel juhul nahaklappide seisundi objektiivset hindamist ja võib operatsiooni ajal viia eksliku taktikani. Palju tõhusam on sama efekti saavutamiseks kasutada koopakehade alusele kantud žgutti. Siiski tuleb märkida, et iga 10-15 minuti järel on vaja žgutt mõneks ajaks koopakehadelt eemaldada. Operatsiooni ajal on soovitatav haava niisutada antiseptiliste lahustega. Mõnikord uroloogid ennetav eesmärk kasutada laia toimespektriga antibiootikumi ööpäevase annuse ühekordset manustamist vanuselises annuses.

Operatsioonihüvitise lõppemisel rakendatakse peenis aseptiline side. Enamik kirurge kasutab glütseriini sidet koos poorse elastse sidemega. Oluline punkt on steriilses glütseriinis leotatud lahtise marli sideme paigaldamine ühe kihina spiraalina peast peenise põhjani. Seejärel kantakse marlisidemele õhuke poorne elastne side (nt 3M Cobani side). Sidemest lõigatakse välja 20-25 mm laiune riba. Seejärel kantakse samal põhimõttel üks kiht sidet spiraalselt peast peenise põhjani. Sidumisprotsessi ajal ei tohiks side olla pinges. Side peaks järgima ainult peenise võlli kontuure. See tehnika võimaldab säilitada piisava verevarustuse operatsioonijärgsel perioodil, piirates samal ajal peenise suurenevat turset. Operatsioonijärgse perioodi 5.-7. päevaks peenise turse järk-järgult väheneb, sideme elastsusomaduste tõttu väheneb. Esimene sidemevahetus tehakse tavaliselt 7. päeval, kui see ei ole verega küllastunud ja säilitab oma elastsuse. Sideme seisukorda hinnatakse visuaalselt ja palpatsiooniga. Verest või lümfist läbi imbunud side kuivab kiiresti ega täida oma funktsiooni. Sel juhul tuleks see pärast niisutamist välja vahetada antiseptiline lahus ja 5-7 minuti pärast.

Uriini kõrvalekaldumine operatsioonijärgsel perioodil

Oluline aspekt suguelundite plastilises kirurgias jääb uriinieritus operatsioonijärgsesse perioodi. Suguelundite kirurgia pika ajaloo jooksul on see probleem läbi teinud palju muutusi alates kõige keerukamatest drenaažisüsteemidest kuni banaalse transuretraalse kõrvalekaldeni. Praeguseks on enamik urolooge pidanud vajalikuks põie tühjendamist 7–12 päeva jooksul.

70ndatel töötas tuntud uroloog V. I. Rusakov välja ja võttis kasutusele uriini kõrvalejuhtimise meetodi.

Omakorda kasutavad paljud uroloogid operatsioonijärgsel perioodil tsüstostoomi drenaaži, mõnikord kombineerituna transuretraalse derivatsiooniga. Mõned autorid leiavad parim meetod Selle probleemi lahendus on punktsioon-uretrostoomia, mis võimaldab piisavat uriini kõrvalejuhtimist.

Valdav enamus urolooge peab tõhusat uriini kõrvalejuhtimist kohustuslikuks osaks üldises ennetusmeetmete komplektis. võimalikud tüsistused, mis võimaldab hoida sidet peenisel pikemat aega ilma uriiniga kokku puutumata.

Paljude aastate kogemused hüpospadiate kirurgilise korrigeerimise alal tõestavad objektiivselt uriini transuretraalse suunamise otstarbekust mis tahes vormis defektiga patsientidel.

Erandiks võivad olla patsiendid, kelle puhul kasutati tehisureetra loomiseks koetehnoloogia edusamme. Selles patsientide rühmas on loogiline kasutada kombineeritud kusejuhtimise - punktsioonitsüstostoomi kombinatsiooni transuretraalse suunamisega kuni 10 päeva.

Optimaalse kateetrina põie äravooluks on soovitatav kasutada ureetra kateetrit otsa- ja külgmiste avadega nr 8 CH. Kateeter tuleb sisestada põide mitte sügavamale kui 3 cm, et vältida detruusori tahtmatuid kokkutõmbeid ja uriini lekkimist lisaks drenaažitorule.

Ei ole soovitatav kasutada ballooniga kateetrit, mis põhjustab põiekaela ärritust ja detruusori püsivat kokkutõmbumist. Lisaks suurendab ballooniga varustatud Foley kateetri eemaldamine kunstliku ureetra vigastuste ohtu. Põhjus peitub selles, et 7-10 päeva täispuhutud õhupall ei suuda operatsioonijärgsel perioodil oma algsesse olekusse tagasi langeda. Ülevenitatud ballooni sein põhjustab ekstraheeritud kateetri läbimõõdu suurenemist, mis võib kaasa aidata tehisureetra osalisele või täielikule rebenemisele.

Mõnel juhul püsib uriini lekkimine lisaks ureetra kateetrile, hoolimata drenaaži näiliselt optimaalsest asukohast. Seda asjaolu seostatakse tavaliselt põiekaela tagumise asukohaga, mille tulemuseks on põie seina pidev ärritus kateetri poolt. Sellistel juhtudel on efektiivsem jätta stent kusiti proksimaalsesse alaosas paiknevasse tsüstostoomi koos põie äravooluga (Fayzulin A.K. 2003).

Ureetra kateeter on fikseeritud peenise pea külge, jättes "mesenter" kateetri eemaldamisel ligatuuri hõlpsamaks ületamiseks. Soovitatav on panna dubleeriv sõlmeõmblus üle sideme serva ja siduda see täiendava sõlmega ureetra kateetri külge. Seega ei tõmba ureetra kateeter peenise pead, põhjustades patsiendile valu. Kateetri välimine ots on ühendatud uriini vastuvõtjaga või suunatakse mähkmesse või mähkmesse.

Tavaliselt eemaldatakse ureetra kateeter intervalliga 7–14 päeva, pöörates tähelepanu joa olemusele. Mõnel juhul on vaja kunstlikku ureetra bougienage'i. Kuna see manipuleerimine on äärmiselt valus, on vaja läbi viia anesteesia. Pärast patsiendi haiglast väljakirjutamist on vaja teha järeluuring 1, 2 nädala, 1, 3 ja 6 kuu pärast ning seejärel kord aastas kuni peenise kasvu lõppemiseni, keskendudes vanemate tähelepanu. jeti ja erektsiooni olemuse kohta.

Haava äravool

Operatsioonijärgse haava drenaaž tehakse ainult juhtudel, kui kogu kirurgilise sekkumise piirkonnale ei ole võimalik kompressioonsideme kanda, näiteks kui ureetra anastomoosi rakendatakse peno-scrotali nurga proksimaalselt.

Selleks kasutatakse õhukest mitme küljeaukuga nr 8SN toru või kummist väljalaskeava, mis tuuakse välja naha õmblusjoone küljele. Tavaliselt eemaldatakse drenaaž järgmisel päeval pärast operatsiooni.

Hüpospadiate kirurgilise korrigeerimise üksikute meetodite omadused

MAGPI meetodi iseloomustus (Duckett 1981)

Selle tehnika kasutamise näidustus on hüpospadias meatus'e paiknemine koronaalsulkuse või peenisepea piirkonnas ilma viimase ventraalse deformatsioonita.

Operatsioon algab ääristatud sisselõikega peenise pea ümber, 4-5 mm kaugusel koronaalsest sulkust, ja ventraalsele pinnale tehakse sisselõige hypospadias meatus'est 8 mm proksimaalselt.

Lõikuse tegemisel tuleb olla maksimaalselt ettevaatlik distaalse kusiti koe hõrenemise tõttu, mille kohale sisselõige tehakse, kuna operatsioonijärgsel perioodil on oht ureetra fistuli tekkeks.

Naha sisselõige tehakse kogu paksuse ulatuses kuni Bucki fastsiani. Pärast seda viiakse läbi peenise naha mobiliseerimine, mis võimaldab säästa nahka toitvaid veresooni. Pärast peenise tegeliku naha lahtilõikamist tõstetakse pintsettidega pindmine fastsia ja tükeldatakse vaskulaarkääridega. Kuded on nüriselt aretatud pindmise fastsia ja Bucki fastsia vahele. Fastsia õige dissektsiooni korral toimub naha mobiliseerimine peaaegu veretult.

Seejärel kasvatatakse neid ettevaatlikult vaskulaarsete kääride abil pehmed koed peenise piki naha sisselõiget, liikudes järk-järgult seljapinnalt peenise külgedele interfastsiaalses ruumis. Erilist tähelepanu tuleks pöörata manipulatsioonidele ventraalse pinnaga, kuna just siin joodetakse peenise nahk, pindmine fastsia ja albuginea (Buck fascia) tihedalt kokku, mis omakorda võib põhjustada kusiti seina vigastusi. .

Nahk eemaldatakse peenise võllilt alusele nagu "sukk", mis võimaldab kõrvaldada naha torsiooni, mis mõnikord kaasneb hüpospadia distaalsete vormidega, ja luua ka liikuva nahaklapi ().

Järgmine samm on pikisuunaline sisselõige piki peenise navikulaarset lohku, sealhulgas hypospadias meatus'e seljaseina, et teha lihatoomia eesmärgil, kuna hüpospadiate distaalsete vormidega kaasneb sageli liha stenoos.

Sisselõige tehakse piisavalt sügav, et lõigata läbi sidekoe sild, mis paikneb hüpospadilise luustiku ja navikulaarse lohu distaalse serva vahel. Seega saavutab kirurg pea ventraalse pinna silumise, kõrvaldades urineerimise ajal joa ventraalse kõrvalekalde.

Lihalihase seljaseinal olev haav on rombikujuline ja seega kaob igasugune liha ahenemine. Ventraalne haav õmmeldakse kahe või kolme põikõmblusega, kasutades monofilamentniiti (PDS 7/0).

Glanuloplastika tegemiseks kasutatakse ühehambalist konksu või mikrokirurgilisi pintsette, mille abil tõstetakse hüpospadias meatuse proksimaalne nahaserv pea poole nii, et operatsioonihaava ventraalne serv meenutab tagurpidi. V.

Peas oleva haava külgmised servad õmmeldakse kahe-kolme U-kujulise või katkendliku õmbluseta ilma pingeta vanusesuuruses ureetra kateetril.

Haava defekti sulgemisel mobiliseeritud naha jäänustega ei ole ühtegi universaalset meetodit, mis oleks kõigi nahasiirdamise juhtude jaoks, kuna ventraalse naha düsplaasia aste, peenise võllil oleva plastmaterjali hulk ja naha suurus. preputiaalne kott on märkimisväärselt erinev. Smithi välja pakutud kõige sagedamini kasutatav meetod nahadefekti sulgemiseks, mille puhul preputiaalne kott lõhestatakse, tehes viimase pikisuunalise sisselõike piki seljapinda. Seejärel mähitakse tekkinud nahaklapid ümber peenise võlli ja õmmeldakse kõhupinnale üksteise vahele või üksteise alla.

Enamasti piisab defekti vabaks sulgemiseks ilma kudede liikumiseta allesjäänud nahast ning kosmeetilisest aspektist on kohustuslik hetk eesnaha jäänuste väljalõikamine.

Haava defekti sulgemise ajaks on mobiliseeritud nahaklapil reeglina iseloomulikud marginaalse isheemia tunnused. Sagedamini paiknevad isheemilised piirkonnad eesnaha külgmiste servade piirkonnas ja neid iseloomustab koe teatav tsüanoos, seetõttu tuleb liigse naha resekteerimisel haava defekti sulgemise staadiumis kõigepealt resekteerida. kahjustatud piirkonnad. Terve naha resektsiooni käigus teostatakse eesnaha soolestiku põhjalik mobiliseerimine, lõigates välja ainult naha enda ja säilitades seeläbi veresoonte võrgustiku, mis aitab kaasa kudede kiirele paranemisele operatsioonijärgsel perioodil.

Mõnel juhul kasutatakse ventraalse haava defekti sulgemiseks Tiersh-Nesbit printsiipi, mille käigus luuakse selja nahaklapi avaskulaarsesse tsooni “aken”, mille kaudu liigutatakse peenisepea dorsaalselt ja defekt ventraalne pind on suletud eelnaha koega. Lõpuks õmmeldakse haava krooniline nahaserv naha "akna" serva külge ja peenise võlli ventraalsel pinnal olev haav õmmeldakse pikisuunas pideva õmblusega.

Megalomeaadi uretroplastika meetod ilma eesnaha (MIP) kasutamiseta (Duckett-Keating 1989)

Näidustus selle tehnoloogia kasutamiseks on hüpospadiate koronaalvorm ilma peenise võlli ventraalse deformatsioonita, mida kinnitab "kunstliku erektsiooni" test.

Tööpõhimõte põhineb Tiersch-Duplay tehnoloogial ilma eesnaha kude kasutamata. Operatsioon algab U-kujulise sisselõikega piki peenisepea ventraalset pinda, kusjuures megameatus on ääristatud piki proksimaalset serva. Teravate kääridega eraldatakse tulevase ureetra külgseinad hoolikalt, ületamata kusiti lõhenenud käsnakujulist keha. Kõige sagedamini ei ole vaja seinte sügavat eraldamist, kuna sügav navikulaarne süvend võimaldab ilma vähimagi pingeta moodustada "uue" ureetra.

Ureetra moodustatakse ureetra kateetril. Transuretraalne kateeter peaks loodud kanali luumenis vabalt liikuma. Õmblusmaterjalina on optimaalne kasutada monofilamentset imenduvat niiti 6/0 - 7/0.

Et vältida parauretraalset uriini lekkimist operatsioonijärgsel perioodil, kasutatakse pidevat täppis-ureetra õmblust. Nahaõmblus kantakse samamoodi.

Ureetra ümberpaigutamine glanuloplastika ja eesnaha plastiga hüpospadia distaalsete vormide korral (Keramidas, Soutis, 1995)

Selle meetodi kasutamise näidustus on hüpospadia kapitaal- ja koronaalne vorm ilma distaalse ureetra düsplaasia tunnusteta.

Operatsiooni alguses kateteriseeritakse põis. Operatsioon algab lihaaluse sirbikujulise nahalõikega, mis tehakse 2-3 mm lihase all. Seda sisselõiget pikendatakse vertikaalselt, ääristades mõlemalt poolt lihast, ja jätkatakse ülespoole, kuni need sulanduvad peenisepea ülaosas. Meatus isoleeritakse teravalt ja nürilt, seejärel mobiliseeritakse distaalne kusiti. Ureetra taga on kiuline kiht. Väga oluline on mitte kaotada kihti ureetra kokkupuute ajal, kahjustamata kusiti seina ja koopakehasid. Selles operatsiooni etapis pööratakse erilist tähelepanu ureetra terviklikkuse ja peenise õhukese naha säilitamisele, mis vähendab operatsioonijärgse fistuli moodustumise ohtu. Ureetra mobiliseerimine loetakse lõppenuks, kui kusiti ots jõuab pingevabalt peenise pea otsa. Ülejäänud akordi väljalõikamiseks koronaalsulkuse lähedal tehakse 2 sisselõiget, millest igaüks on umbes ¼ selle ümbermõõdust. Pärast ureetra täielikku mobiliseerimist algab selle rekonstrueerimine. Liha on õmmeldud peenisepea ülaosa külge katkenud õmblusega. Pea suletakse nihkunud ureetra kohal katkenud õmblustega. Eelnaha nahale annab loomuliku välimuse selle ventraalse osa põikilõikamine mõlemalt poolt ja vertikaalne ühendus. Seega suletakse pea taastatud eesnahaga. Pärast operatsiooni lõppu omandab peenis tavaline vaade, lihakeha asub pea ülaosas, eesnaha nahk piirneb peaga. Transuretraalne kateeter eemaldatakse seitsmendal päeval pärast operatsiooni.

Uretroplastika tüübi meetodi omadused

Mathieu (1932)

Selle tehnoloogia kasutamise näidustuseks on hüpospadiate peavorm ilma peenise võlli deformatsioonita ja hästi arenenud navikulaarne lohk, kus kusiti defekt on 5-8 mm kombinatsioonis kõhu täisväärtusliku nahaga. pind, millel puuduvad düsplaasia tunnused.

Operatsioon viiakse läbi ühes etapis. Kaks paralleelset pikisuunalist sisselõiget tehakse piki navikulaarse lohu külgservi külgsuunas hypospadias meatus'e suhtes ja viimasest proksimaalselt ureetra toru puudulikkuse pikkuse võrra. Nahaklapi laius on pool tekkinud ureetra ümbermõõdust. Lõigete proksimaalsed otsad on omavahel ühendatud.

Tekkinud ureetra turvaliseks katmiseks mobiliseeritakse peenisepea erektsioonikude. Seda väga delikaatset ülesannet teostatakse ettevaatliku dissektsiooniga mööda sidekoe silda pea kavernoosse keha ja kavernoossete kehade vahel, kuni pööratud klapp asetatakse vastloodud nišši ja pea servad suletakse vabalt üle moodustunud kusiti. .

Nahaklapi proksimaalne ots mobiliseeritakse hüpospadias meatus'e külge ja pööratakse distaalselt, asetades selle alusklapi peale, nii et valitud klapi ülaosa nurgad langevad klapis kokku alusklapi sisselõigete tippudega. mood. Klapid õmmeldakse kokku külgmise pideva intradermaalse täppisõmblusega pea ülaosast kuni ureetra kateetri klapi põhjani.

Järgmises etapis õmmeldakse peenise mobiliseeritud servad kokku katkenud õmblustega moodustunud kusiti kohale. Üleliigne eesnaha kude eemaldatakse koronaalsulkuse tasemel. Operatsioon lõpeb glütseriiniga kompressioonsideme paigaldamisega. Kateeter eemaldatakse 10-12 päeva pärast operatsiooni.

Tierschi tüüpi uretroplastika meetodi omadused - Duplay (1874)

Selle operatsiooni näidustuseks on hüpospadiate koronaal- või kapitaalvorm hästiarenenud peenisepealise koos väljendunud navikulaarse soonega.

Operatsiooni põhimõte põhineb peenise ventraalsele pinnale torukujulise klapi loomisel ja seetõttu on sellel põhjendatud vastunäidustused. See operatsioon seda ei soovitata teha patsientidel, kellel on hüpospadia tüve ja kõik proksimaalsed vormid, kuna Tiersch-Duplay põhimõttel loodud kusitis praktiliselt puuduvad peamised varustussooned ja seetõttu pole sellel kasvuväljavaateid. Hilises operatsioonijärgses perioodis (puberteedieas) seda tehnoloogiat kasutades opereeritud hüpospadia proksimaalsete vormidega lapsed kannatavad "lühikese ureetra" sündroomi all. Lisaks on operatsioonijärgsete tüsistuste protsent pärast selle tehnika kasutamist suurim.

Operatsioon algab U-kujulise sisselõikega piki peenise ventraalset pinda ja hüpospadias meatus'e äärist piki proksimaalset serva. Seejärel mobiliseeritakse peas oleva haava servad, mis tungivad mööda sidekoe vaheseina pea erektsioonikoe ja kavernoossete kehade vahel. Seejärel õmmeldakse keskklapp kateetril nr 8-10 CH pideva täppisõmblusega torusse ja pea servad õmmeldakse katkenud õmblustega kokku moodustunud ureetra kohal. Operatsioon lõpeb glütseriiniga kompressioonsideme paigaldamisega.

Põse limaskesta uretroplastika meetodi iseloomustus (Humby, 1941)

1941. aastal G.A. Humby tegi esimesena ettepaneku kasutada põse limaskesta plastmaterjalina hüpospadiate kirurgilises korrigeerimises. Paljud kirurgid kasutasid seda meetodit, kuid just J. Duckett propageeris aktiivselt põskede limaskesta kasutamist ureetra rekonstrueerimiseks. Paljud kirurgid väldivad selle tehnoloogia kasutamist operatsioonijärgsete tüsistuste suure protsendi tõttu, mis varieerub 20–40% (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

Ureetra rekonstrueerimiseks põskede limaskesta abil on ühe- ja kaheetapilised operatsioonid. Omakorda tuleks üheetapilised operatsioonid jagada kolme rühma: 1) kusiti plastiline kirurgia põselimaskesta torukujulise klapiga; 2) ureetra plastiline kirurgia "onlay" või "plaastri" põhimõttel; ja 3) kombineeritud meetod.

Igal juhul võetakse esialgu põskkoopa limaskest. Isegi täiskasvanul on võimalik võimalikult palju saada klapp suurusega 60-55mm x 12-15mm. Vasakult põselt on klapp mugavam võtta, kui kirurg on paremakäeline ja seisab patsiendist vasakul. Tuleb meeles pidada, et vigastuste vältimiseks tuleks klapp võtta rangelt põse külgpinna keskmises kolmandikus. süljekanalid. Oluline tingimus tuleb arvestada kaugusega suunurgast, kuna operatsioonijärgne arm võib põhjustada suujoone deformatsiooni. Ransley (2000) ei soovita samal põhjusel kasutada alahuule limaskesta. Tema arvates põhjustab operatsioonijärgne arm alahuule deformatsiooni ja diktsiooni halvenemist.

Enne klapi võtmist süstitakse põse limaskesta alla 1% lidokaiini või 0,5% novokaiini lahust. Klapp lõigatakse akuutselt välja ja haavadefekt õmmeldakse katkenud õmblustega, kasutades 5/0 kroomitud katgutõmblusi. Seejärel eemaldatakse limaskesta sisepinnalt teravalt aluskudede jäänused. Järgmisena kasutatakse töödeldud klappi ettenähtud otstarbel.

Nendel juhtudel, kui kusiti moodustatakse torukujulise klapi põhimõttel, moodustatakse viimane kateetrile pideva või sõlmega õmblusega. Seejärel õmmeldakse moodustunud ureetra "otsast otsani" põhimõttel hüpospadiaalse lihasega ja luuakse lahklihapea servad üle kunstliku ureetra.

Ureetra loomisel "onlay" põhimõttel tuleb meeles pidada, et implanteeritud limaskesta klapi suurus sõltub otseselt naha alusklapi suurusest. Kokku peaksid need vastama moodustunud kusiti vanuse läbimõõdule. Klapid õmmeldakse kokku külgmise pidevõmblusega, kasutades ureetra kateetril absorbeeruvaid niite 6/0-7/0. Haav on suletud peenise võlli naha jäänustega.

Põse limaskesta kasutatakse plastmaterjali defitsiidi korral harvemini. Sellistes olukordades moodustatakse osa kunstlikust ureetrast vastavalt ühele kirjeldatud meetoditest ja kusiti toru defitsiit tekitatakse põse limaskesta vaba klapi abil.

Sarnaste operatsioonide tegemine patsientidel, kellel on corpora cavernosa täielik kasv, pakub kindlasti praktilist huvi, kuid laste uroloogilise praktika osas jääb küsimus lahtiseks, kuna kunstliku ureetra arengu mahajäämust on võimatu välistada. peenise koobaskehade kasv. Varases eas selle tehnoloogia abil opereeritud hüpospadiaga patsientidel võib tekkida "kerge ureetra" sündroom ja peenise võlli sekundaarne ventraalne deformatsioon.

Uretroplastika meetodi omadused, kasutades vaskulaarse pedikuli eesnaha torukujulist sisemist lehte (Duckett 1980)

Ducketti tehnikat kasutatakse hüpospadia tagumise ja keskmise vormi üheastmeliseks korrigeerimiseks, olenevalt plastmaterjali varust (eesnaha suurusest). Tehnoloogiat kasutatakse ka raskete nahapuudulikkusega hüpospadia vormide korral, et luua munandikotti ja munandikoti varre kunstlik kusiti. Oluline aspekt on ureetra toru proksimaalse fragmendi loomine karvanääpsudeta nahast (antud juhul eesnaha sisemisest kihist) koos kohalike kudedega distaalse uretroplastika väljavaatega. Määravaks momendiks on eesnaha koti suurus, mis piirab kunstliku kusiti plastilise kirurgia võimalusi.

Operatsioon algab ääristatud sisselõikega sugutipea ümber, 5-7 mm kaugusel koronaalsest sulkust. Nahk mobiliseeritakse peenise juure vastavalt ülalkirjeldatud põhimõttele (lk). Pärast peenise naha mobiliseerimist ja kiulise notokordi väljalõikamist antakse ureetra puudulikkuse tõene hinnang. Seejärel lõigatakse eesnaha siselehest välja põikisuunaline nahaklapp. Eesnaha sisepinnale tehakse sisselõige eesnaha siselehe tegeliku naha sügavusele. Klapi pikkus sõltub ureetra toru defekti suurusest ja on piiratud eesnaha koti laiusega. Klapp õmmeldakse kateetril torusse pideva täppis-intradermaalse õmblusega, kasutades atraumaatilisi monofilamentseid imenduvaid õmblusniite. Eesnaha sisemise ja välimise kihi jäänused kihistuvad avaskulaarses tsoonis ja neid kasutatakse seejärel peenise ventraalse pinna haava defekti sulgemiseks. Selle operatsiooni oluline etapp on tehisureetra täpne mobiliseerimine välisest epiteeliplaadist, kahjustamata vaskulaarset pediklit. Seejärel pööratakse mobiliseeritud ureetra toru kõhupinnale peenise võllist paremale või vasakule, olenevalt vaskulaarse pedikli asukohast, et minimeerida toitumissoonte paindumist. "Uus kusiti" anastomoositakse hüpospadilise lihasega otsast lõpuni katkenud või pideva õmblusega.

Hendreni meetodil tehakse anastomoos tehisureetra ja peenisepea vahel. Selleks lõigatakse epiteelikiht lahti koopakehade külge, misjärel asetatakse tekkinud ureetra distaalne ots moodustunud õõnsusse ja õmmeldakse moodustunud kusiti kohale katkenud õmblustega navikulaarse lohu servade külge. Mõnikord ei ole väikese peenisepeaga lastel võimalik pea servi sulgeda. Nendel juhtudel kasutatakse B.Belmani 1985. aastal kirjeldatud Browne'i tehnoloogiat. Klassikalises versioonis kasutati tehisureetra distaalse osa anastomoosi tekitamiseks (J. Duckett 1980) peenise peatunnelit. Autori sõnul tekkis ureetra stenoos sagedusega üle 20%. Hendreni ja Browne'i põhimõtte kasutamine võimaldab vähendada seda tüüpi operatsioonijärgsete tüsistuste protsenti 2-3 korda. Peenise koobaskehade sulgemiseks kasutatakse eelnaha välislehe varem mobiliseeritud nahka, mis lõigatakse mööda seljapinda lahti ja pööratakse Culp põhimõttel kõhupinnale.

Snyder-III "onlay" põhimõttel vaskulaarse pedikuli saarekeste uretroplastika meetodi omadused (Snyder 1987)

Näidustused selle tehnoloogia kasutamiseks on patsiendid, kellel on hüpospadia koronaal- ja tüvivorm (eesmine ja keskmine vorm vastavalt Barcatile) ilma peenisevarre kumeruseta või minimaalse kõverusega. Peenise võlli tugeva kõverusega patsiendid vajavad kavernooskeha täielikuks laienemiseks sagedamini ventraalse nahatee ristumist. Katse sirgendada peenist väljendunud kiulise akordiga dorsaalse kleepimise meetodil viib peenise võlli pikkuse olulise lühenemiseni.

Hüpoplastilise eesnahaga patsientidel ei ole operatsioon näidustatud. Enne operatsiooni on vaja hinnata eesnaha siselehe mõõtmete vastavust kauguse alaosast pea ülaosast.

Operatsioon algab U-kujulise sisselõikega piki peenise ventraalset pinda ja hüpospadias meatus'e äärist piki proksimaalset serva. Kõhuklapi laiuse moodustab vähemalt pool ureetra ümbermõõdu vanusest. Seejärel laiendatakse sisselõige külgedele, piirneb peenisepeaga, taandudes 5-7 mm koronaalsest vagust. Nahk mobiliseeritakse vastavalt ülalkirjeldatud meetodile. Kõhuklapi külgedelt lõigatakse välja kiuline akord. Peenise võlli püsiva kõveruse korral tehakse pikeerimine piki seljapinda.

Järgmises etapis lõigatakse eesnaha sisemisest lehest välja põikisuunaline nahaklapp, mis vastab kõhuklapile. Lõige tehakse eesnaha siselehe tegeliku naha sügavusele. Seejärel mobiliseeritakse eesnaha klapp avaskulaarsesse tsooni, eraldades eesnaha lehed. Naha "saar" mobiliseeritakse, kuni see liigub pingevabalt ventraalsele pinnale. Klapid õmmeldakse kokku pideva subkutaanse õmblusega ureetra kateetris. Esialgu õmmeldakse mesenteriaalne serv, seejärel vastupidine. Pea mobiliseeritud servad õmmeldakse katkenud õmblustega moodustunud ureetra kohale. Paljastunud koobaskehad on kaetud mobiliseeritud naha jäänustega.

Uretroplastika kombineeritud meetodi omadused vastavalt Hodgson III-Duplay meetodile

Operatsiooni näidustuseks on hüpospadiade munandikoti või perineaalne vorm (Barcati klassifikatsiooni järgi tagumine), mille puhul lihas paikneb algselt munandikottil või kõhukelmel vähemalt 15 mm kaugusel hypospadias meatusest kuni munandikoti nurgani. .

Operatsioon algab ääristatud sisselõikega sugutipea ümber, 5-7 mm kaugusel koronaalsest sulkust. Ventraalsel pinnal pikendatakse sisselõiget pikisuunas vahu ja munandikoti nurgani. Seejärel mobiliseeritakse peenise nahk, kuni see läheb mööda kõhupinda munandikotti. Selja- ja külgpinnal mobiliseeritakse nahk vahu-sümfüüsi ruumi ligi dissektsiooniga. suspensoorium peenis.

Järgmine samm on uretroplastika, kasutades Hodgson-III tehnoloogiat (vt eespool) ja vahe hüpospadilisest lihast kuni munandikoti nurgani tehakse Duplay meetodil. N. Hodgson soovitab ureetra kateetril nr 8 CH õmmelda tehisureetra fragmente “otsa otsani” põhimõttel. On teada, et operatsioonijärgsete tüsistuste arv terminaalsete anastomooside kasutamisel ulatub 15-35%. Tüsistuste minimeerimiseks kasutatakse praegu "onlay-tube" või "onlay-tube-onlay" põhimõtet, mida kirjeldatakse allpool. Haava defekt õmmeldakse pideva keerdõmblusega. Operatsioon lõpetatakse traditsiooniliselt glütseriiniga sidemega.

Hüpospadia proksimaalsete vormide uretroplastika kombineeritud põhimõte võib koosneda ka eesnaha sisekihist pärinevast saarekeste torukujulisest nahaklapist (Ducketti põhimõte) ja Duplay meetodist, samuti Asopa tehnoloogiast kombinatsioonis Duplay meetodiga.

Uretroplastika meetodi (F-II) omadused (Fayzulin 1993)

See hüpospadiate kirurgilise korrigeerimise meetod põhineb N. Hodgsoni (1969-1971) välja töötatud põhimõttel ja on sisuliselt tuntud meetodi modifikatsioon. Seda meetodit kasutatakse hüpospadia eesmise ja keskmise vormi puhul.

Lihaava kaasasündinud stenoos diagnoositakse 50% distaalse hüpospadiaga patsientidest. Operatsioon algab kahepoolse külgmise Ducketti lihatoomiaga. Lõigete pikkus varieerub 1 kuni 3 mm, sõltuvalt patsiendi vanusest ja liha stenoosi raskusastmest. Lõikejoon purustatakse eelnevalt moskiito-tüüpi hemostaatilise klambriga ja pärast lihalõike eemaldamist kantakse sisselõike alale katkendlik õmblus, kuid ainult siis, kui haava servadest lekib verd. Pärast liha stenoosi kõrvaldamist alustatakse kirurgilise abi peamist etappi.

Peenise ventraalsele pinnale tehakse U-kujuline sisselõige, mille äär on piki proksimaalset serva. Klassikalises versioonis luuakse alusklapi laius, mis võrdub poolega ureetra ümbermõõdust. Muutsime ventraalse pinna sisselõiget, muutes selle piki navikulaarse lohu serva, mis ei vasta alati poolele ureetra ümbermõõdust. Kõige sagedamini meenutab selle sisselõike kuju laiendatud kaela, kitsendatud kaela ja laiendatud põhjaga "vaasi".

Nendel juhtudel moodustatakse vastasklapp (“klapp”) nii, et klappide pealekandmisel saadakse täiesti ühtlane toru. Nendes kohtades, kus alusklapile tekkis paisumine, tekib doonorklapile ahenemine ja vastupidi.

Figuuriline sisselõige ventraalsele pinnale luuakse selleks, et maksimeerida peakoe säilimist viimaseks etapiks - glanuloplastikaks ja mugavamaks juurdepääsuks peenise ja koopakehade erektsioonikudet eraldavale sidekoe interkavernoossele soonele.

Peenise naha mobiliseerimine toimub standardtehnoloogia järgi kuni vaht-munandi nurgani. Juhtudel, kui peenise sügaval seljaveenil on nahaklapiga seotud perforeeriv anum, püüavad kirurgid seda mitte lõigata. Peenise venoosse angioarhitektoonika maksimaalne säilimine võimaldab vähendada venoosset staasi ja vastavalt vähendada peenise turse astet operatsioonijärgsel perioodil. Sel eesmärgil mobiliseeritakse perforeeriv anum tasemele, kuni seljaklapp sobib vabalt, ilma vähimagi pingeta pärast nahaklapi liigutamist ventraalsele pinnale. Juhtudel, kui klapi mobiliseerimine ei ole veresoonte pinge tõttu võimalik, ligeeritakse veen ja tükeldatakse ligatuuride vahel ilma koagulatsioonita. Perforeeriva veresoone koagulatsioon võib põhjustada peamiste veenitüvede tromboosi.

Ureetra moodustamiseks mõeldud preputiaalne klapp lõigatakse välja eesnaha välislehe naha paksuseni. Tükeldage ainult nahk ilma kahjustamata nahaalune kude, mis on rikas eesnaha klappi toitvate veresoonte poolest.

Peenise võlli liigutatakse vastavalt Tiersch-Nesbit tehnikale. Arvestades lihatoomiliste sisselõigete olemasolu, tekkis vajadus muuta nahaklappide õmblemise põhimõtet. Sel juhul kantakse "põhi" katkestatud õmblusniit kolme tunni kaugusel lihase paremast servast ja seejärel ureetra klappide õmbluse ajal õmmeldakse seljaklapp albuginea külge kõhuserva vahetus läheduses. . See tehnika võimaldab ilma tehniliste raskusteta luua ureetra õmbluse pitseeritud joone ja vältida kuseteede triipe.

N. Hodgsoni pakutud meetodi järgi jääb peenisepea ventraalpind täidiseks eesnahaga, mis tekitab hea funktsionaalse tulemusega selge kosmeetilise defekti. Hiljem, kui patsient siseneb seksuaalelu, põhjustab seda tüüpi pea seksuaalpartneritelt taktitundetuid küsimusi ja isegi kaebusi, mis omakorda viib mõnikord närvivapustused ja alaväärsuskompleksi tekkimine operatsioonil oleval patsiendil.

Selle operatsiooni viimase etapi modifikatsioonis (F-II) pakutakse sellele probleemile lahendust. Alumine rida on tehisureetra distaalse osa sügavepidermiseerimine mikrokirurgiliste kääride abil ja peenisepea servade õmblemine moodustunud kusiti kohale. See tehnika võimaldab teil jäljendada pea loomulikku välimust.

Selleks lõikavad piki tasapinda kõverdatud mikrokirurgilised käärid epidermise välja ilma selle all olevaid kudesid hõivamata, et säilitada nahaklapi veresooni, taandudes tehislihasest 1-2 mm kaugusele. Deepiteliseerimine viiakse läbi kuni koronaalse sulkuse projektsioonitasemeni. Seejärel õmmeldakse peenisepea haava külgmised servad katkenud õmblustega kokku tekkinud ureetra peale, ilma nahakudede pingeta.

Seega on võimalik sulgeda peenisepea ventraalne pind, mis võimaldab jõuda võimalikult lähedale välimus peenisepea kuni füsioloogiline seisund. Operatsiooni viimane etapp ei erinenud ülalkirjeldatud standardmeetodist.

Hüpospadia korrigeerimise meetod vastavalt "onlay-tube-onlay" ja "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) põhimõttele (Fayzulin 2003)

Üks kõige enam kohutavad tüsistused mis tekib pärast kusiti plastilist kirurgiat koos hüpospadia tagumise ja keskmise vormiga, on ureetra stenoos. Kusiti eemaldamine ja ureetra ahenenud osa endoskoopiline dissektsioon põhjustavad sageli stenoosi kordumist ja selle tulemusena teist operatsiooni.

Ureetra stenoos moodustub reeglina proksimaalse ureetra anastomoosi piirkonnas, mis on kehtestatud põhimõttel "otsast lõpuni". Defektide parandamise ratsionaalse meetodi otsimise käigus töötati välja meetod otsa-anastomoosi kasutamise vältimiseks, mis sai kirjanduses mõiste "onlay-tube-onlay".

Operatsioon algab lokkis sisselõikega. Selleks lõigatakse mööda peenisepea ventraalset pinda välja U-tähte meenutav klapp, mille laius kujuneb vastavalt kusiti vanuselisele läbimõõdule ja see on pool ureetra ümbermõõdust. Seejärel pikendatakse sisselõiget mööda tüve ventraalse pinna keskjoont U-kujulise sisselõike alusest kuni hüpospadias meatuseni, 5–7 mm kaugusel selle distaalsest servast. Lihaliha ümbert lõigatakse nahaklapp, mis on suunatud distaalses suunas. Klapi laius on samuti pool ureetra ümbermõõdust. Järgmise sammuna tuleb teha peenise pea ümber ääristatud sisselõige, kuni sisselõikejooned ühinevad kõhupinnal.

Peenisevarre nahk mobiliseeritakse vastavalt ülalkirjeldatud põhimõttele. Seejärel lõigatakse kiuline akord välja, kuni koobaskehad on täielikult laienenud, misjärel hakkavad nad looma kunstlikku kusiti.

Nahaklapi dorsaalsele pinnale on välja lõigatud figuurne “saar”, mis oma kuju poolest meenutab “kahekäerulli”. Kogu seljaklapi pikkus moodustub sõltuvalt ureetra toru puudulikkusest. Klapi proksimaalne kitsas fragment oma laiuselt ja pikkuselt peaks vastama ventraalse pinna proksimaalsele nahasaarele ning mobiliseeritud naha distaalne kitsas fragment tekib sarnaselt peenise võlli distaalsele fragmentile.

Klapi moodustamise protsessi põhipositsioon on sisselõike nurkade täpne suhe. Just tulevase ureetra konfiguratsiooni ruumiline mõistmine võimaldab vältida stenoosi postoperatiivsel perioodil.

Selja nahaklapile moodustunud naha "saar" mobiliseeritakse kahe mikrokirurgilise pintsetiga. Seejärel luuakse klapi põhjale nüri aken, mille kaudu kantakse dorsaalselt üle paljanduvad koopakehad. Proksimaalne kitsas dorsaalne fragment õmmeldakse proksimaalse ventraalse pideva intradermaalse õmbluse külge vastavalt "onlay" põhimõttele. lähtekohad selja- ja kõhuklappidel peaksid ühtima. Pidevalt õmmeldakse torusse ka kunstliku ureetra põhifragment. Distaalne osa moodustatakse sarnaselt proksimaalsele peegelpildis. Ureetra luuakse ureetra kateetril nr 8 CH.

“Onlay-tube-onlay” põhimõtet kasutatakse arenemata peenise peenise puhul, kui kirurgil on kahtlusi selle sulgemise staadiumis. Hästi arenenud peaga patsientidel kasutatakse onlay-tube põhimõtet.

Selleks lõigatakse ventraalsele pinnale üks nahasaar, mis piirneb ülalkirjeldatud põhimõttega. Seljapinnale luuakse "ühe käega taignarulli" meenutav klapp, mille käepide on suunatud peenisevarre aluse poole. Pärast ureetra toru loomist deepiteliseeritakse tehisureetra distaalne osa täpselt nii palju, et sulgeda pea mobiliseeritud servad kusiti kohal.

Pea servad õmmeldakse kokku katkenud õmblustega üle loodud kusiti. Paljad koopakehad on kaetud peenise mobiliseeritud nahaga.

IV tüüpi "hüpospadiateta hüpospadia" uretroplastika meetodi omadused. (F-IV ja F-V) (Fayzulin 1994)

Üks neljandat tüüpi "hüpospadiateta hüpospadiate" korrigeerimise võimalustest on düsplastilise ureetra fragmendi asendamise tehnoloogia, mis põhineb sellistel operatsioonidel nagu Hodgson-III (F-IV) ja Duckett (F-V). Operatsiooni põhimõte on säilitada ureetra kapitaal ja asendada tüve kusiti düsplastiline fragment peenise dorsaalse pinna nahast või eesnaha siselehe vahetükiga söötmisvardal koos kahekordse ureetra anastomoosiga. "onlay-tube-onlay" tüüpi.

Toimimistehnika F-IV. Operatsioon algab ääristatud sisselõikega peenise pea ümber.

"Hüpospadia ilma hüpospadia" ventraalse pinna nahk sageli ei muutu, seega ei tehta pikisuunalist sisselõiget mööda ventraalset pinda. Nahk peeniselt eemaldatakse nagu "sukk" tüve põhjale. Toota pindmiste kiuliste kiudude väljalõikamist. Seejärel teostatakse düsplastilise ureetra toru, millel puudub koopakeha, resektsioon koronaalsest sulkust kuni ureetra erektsioonikeha alguseni. Mõnel juhul paikneb kiuline akord düsplastilise ureetra ja koopakehade vahel. Akord lõigatakse välja ilma erilisi probleeme laia ligipääsetavuse tõttu. Peenise võlli sirgendamise aste määratakse "kunstliku erektsiooni" testi abil.

Järgmises etapis lõigatakse nahaklapi seljapinnale välja ristkülikukujuline nahaklapp, mille pikkus vastab ureetra defekti suurusele ja laius vastab ureetra ümbermõõdule, võttes arvesse vanust. patsiendist.

Seejärel moodustatakse loodud klapi proksimaalses ja distaalses osas kaks "akent" peenise võlli edasiseks liikumiseks. Epiteeli klapp õmmeldakse kateetrile pideva õmblusega, 4-5 mm kaugusel klapi otstest. See meetod võimaldab suurendada anastomooside ristlõike pindala ja vastavalt vähendada ureetra stenooside protsenti, kuna hüpospadiaasi kirurgilise ravi kogemused on näidanud, et peaaegu kõigil juhtudel toimus ureetra ahenemine täpselt. otsavuukide piirkonnas.

Seejärel liigub peenis mööda Nesbitit kaks korda: alguses läbi proksimaalse "akna" seljapinnale ja seejärel läbi distaalse avause ventraalsele küljele. Viimasele liigutusele eelneb onlay-toru anastomoos kunstliku ureetra proksimaalse otsa ja hüpospadilise lihase vahel. Pärast peenise võlli teist liigutamist läbi distaalse "akna" rakendatakse distaalne anastomoos uue ureetra väljalaskeotsa ja enda kusiti peaosa aduktiivse otsa vahele vastavalt "toru pealekandmise" põhimõttele. sarnaselt esimesele. Ureetra anastomoosid asetati ureetra kateetrile nr 8-10 CH.

Peenise dorsaalse pinna nahadefekti sulgemiseks teostatakse seljaklapi haava külgmiste servade õrn mobilisatsioon, misjärel haav suletakse, õmmeldes servad kokku pideva õmblusega. Ülejäänud nahk pea ümber õmmeldakse mobiliseeritud klapi distaalse serva külge, samuti pidevalt. Peenise ventraalse pinna defekt suletakse pikisuunalise intradermaalse õmblusega. Uretroplastika tegemisel on vaja vältida koe vähimatki pinget, mis põhjustab marginaalset nekroosi ja õmblusliini lahknemist.

Modifitseeritud Ducketti (F-V) operatsiooni saab kasutada ka ureetra düsplaasiaga seotud "hüpospadia ilma hüpospadia" korrigeerimiseks.

Selle operatsiooni läbiviimisel on määravaks teguriks hästi arenenud eesnaha olemasolu, mille sisemise lehe laius on piisav, et luua ureetra puuduv fragment.

Selle operatsiooni eristavaks tunnuseks klassikalisest Ducketti operatsioonist on ureetra säilimine kahekordse ureetra anastomoosiga "onlay-tube-onlay" tüüpi pärast kunstliku kusiti loomist eesnaha siselehest ja selle liigutamist peenise ventraalne pind. Naha defekti sulgemine toimub vastavalt ülaltoodud põhimõttele.

Külgklapi (F-VI) kasutava uretroplastika meetodi omadused (Fayzulin 1995)

Uretroplastika meetod on Broadbenti operatsiooni (1959-1960) modifikatsioon. Põhiline erinevus Selle tehnoloogia eesmärk on kavernooskehade täielik mobiliseerimine tagumise hüpospadiaga patsientidel. Meetod hõlmab ka nahaklapi eraldamist, mida kasutatakse kunstliku kusiti moodustamiseks koos hüpospadilise lihasega. Broadbenti tehnoloogias kasutati ureetra anastomoosi Duplay põhimõttel ja modifitseeritud versioonis end-to-end, onlay-tube või onlay-tube-onlay põhimõttel.

Operatsioon algab ääristatud sisselõikega peenise pea ümber. Seejärel pikendatakse sisselõiget mööda ventraalset pinda kuni hüpospadias meatuseni koos viimase piiriga, servast 3-4 mm kaugusel. Pärast peenise naha mobiliseerimist tüve põhja külge lig. suspensoriumi peenis tekitavad kiulise akordi väljalõikamist.

Hinnates ureetra tegelikku puudujääki, selgub pärast peenise sirgendamist, et see reeglina ületab oluliselt peenise tegeliku võlli plastmaterjali varu. Seetõttu kasutatakse läbivalt kunstliku ureetra loomiseks ühte nahahaava servadest, millel on minimaalsed isheemia tunnused. Selleks kantakse klapi kavandatud loomise tsooni neli hoidikut, mis vastavad pikkuselt ureetra puudulikkusele. Seejärel märgitakse markeriga klapi piirid ja tehakse lõiked mööda märgitud kontuure. ccSisselõike sügavus piki külgseina ei tohiks ületada naha enda paksust, et säilitada veresoonte pedikuli. Klapi kuju luuakse ülalkirjeldatud onlay-tube-onlay tehnoloogia abil.

Eriti oluline punkt on vaskulaarse pedikli isoleerimine, kuna täispaksusega klapi paksus ei võimalda alati seda manipuleerimist hõlpsalt teostada. Teisest küljest peaks vaskulaarse pedikuli pikkus olema piisav uue ureetra vabaks pöörlemiseks ventraalsele pinnale, kusjuures ureetra õmbluse joon on suunatud koopakehade poole.

Kunstlik kusiti moodustatakse "onlay-tube-onlay" põhimõttel (vt eespool).

Pärast ureetra liigutamist ventraalsele pinnale toimub mõnikord peenise võlli aksiaalne pöörlemine 30-45 kraadi võrra, mida saab kõrvaldada nahaklapi pööramisega vastaspool. Operatsioon lõpetatakse glütseriiniga kompressioonsideme paigaldamisega.

Tagumise hüpospadiaga laste uretroplastika meetodi omadused urogenitaalsiinuse (F-VII) abil (Fayzulin 1995)

Sageli tuvastatakse hüpospadia raskete vormidega lastel urogenitaalne siinus. Tavaliselt muudetakse suguelundite moodustumise ajal siinus eesnäärmeks ja tagumiseks kusitiks. Kuid 30% patsientidest, kellel on hüpospadia rasked vormid, püsib siinus. Siinuse suurus on muutuv ja võib ulatuda 1 cm kuni 13 cm ja mida kõrgem on seksuaalse diferentseerumise rikkumine, seda suurem on siinus. Praktiliselt kõigil raske siinusega patsientidel ei ole eesnäärme ja vas deferens on kas täielikult kustutatud või võivad avaneda siinusesse. Urogenitaalsiinuse sisemine vooder on tavaliselt esindatud uroteeliga, mis on kohandatud uriini mõjudele. Seda asjaolu arvestades tekkis mõte kasutada urogenitaalsiinuse kudet kusiti plastiliseks kirurgiaks.

See idee viidi esmakordselt ellu tõelise hermafroditismiga patsiendil, kellel oli 46XY karüotüüp ja virilsed suguelundid.

Kliinilisel läbivaatusel diagnoositi lapsel perineaalsed hüpospadiad, paremal munandikotis sugunäärme olemasolu ja vasakul kubemekanalis olev sugunäärmed. Operatsiooni käigus avastati vasakpoolse kubemekanali ülevaatusel ovotestis, s.o. segatud sugunäärmed emaste ja isaste sugurakkudega histoloogilise kinnitusega. Segatud sugunäärmed eemaldati. Urogenitaalsiinus paljastatakse, mobiliseeritakse ja pööratakse distaalselt.

Seejärel modelleeritakse siinus mustri põhimõttel toruks kuni penoskrotaalse nurgani. Kunstliku ureetra distaalne osa moodustati Hodgson-III meetodil.

Ureetra plastiline kirurgia, kasutades koetehnoloogia meetodeid (F-V-X) (Fayzulin A.K., Vasiliev A.V. 2003)

Karvanääpsudeta plastmaterjali kasutamise vajaduse tingib hiliste operatsioonijärgsete tüsistuste suur protsent. Karvade kasv kusitis ja kivide moodustumine tekkinud kusiti luumenis tekitab olulisi probleeme patsiendi elule ja suuri raskusi plastikakirurgile.

Praegu on koetehnoloogia saavutustel põhinevad tehnoloogiad plastilise kirurgia vallas üha laiemalt levimas. Lähtudes põletushaigete ravimise põhimõtetest, kasutades allogeenseid keratinotsüüte ja fibroblaste, tekkis idee kasutada hüpospadiate korrigeerimiseks autoloogseid naharakke.

Selleks võetakse patsiendilt nähtavuse eest varjatud alal 1-3 cm2 nahapinda, kastetakse säilitusainesse ja toimetatakse bioloogilisse laborisse.

Selles töös kasutatakse inimese keratinotsüüte, kuna epiteeli-mesenhümaalsed suhted ei ole liigispetsiifilised (Cunha et al., 1983; Haffen et al., 1983). 1x2 cm suurused nahaklapid asetatakse Eagle'i söötmesse, mis sisaldab gentamütsiini (0,16 mg/ml) või 2000 U/ml penitsilliini ja 1 mg/ml streptomütsiini. Valmistatud nahaklapid lõigatakse 3 x 10 mm ribadeks, pestakse puhverlahuses, asetatakse 0,125% dispaasi lahusesse (Sigma) DMEM söötmes ja inkubeeritakse 4oC juures 16-20 h või 2% dispaasi lahuses 1 h. 37oC. Pärast seda eraldatakse epidermis pärisnahast mööda basaalmembraani joont. Pipeteerimisel saadud epidermaalsete keratinotsüütide suspensioon filtritakse läbi nailonvõrgu ja sadestatakse tsentrifuugimisega kiirusel 800 p/min 10 minutit. Seejärel supernatant visatakse ära ja pellet suspendeeritakse söötmes ja plaaditakse plastviaalidesse (Costar) kontsentratsiooniga 200 000 rakku/ml söötme kohta. Esimesel kolmel päeval kasvatatakse keratinotsüüte täistoitekeskkonnas: DMEM:F12 (2:1) koos 10% vasikaloote seerumiga (Biolot, Peterburi). 5 µg/ml insuliini (Sigma), 10-6 M isoproterenooli (Sigma), 5 µg/ml transferriini (Sigma). Seejärel kasvatatakse rakke DMEM:F12 (2:1) söötmes, mis sisaldab 5% seerumit, 10 ng/ml epidermise kasvufaktorit, insuliini ja transferriini, ning söödet vahetatakse regulaarselt. Pärast mitmekihilise kihi moodustumist rakkude poolt eemaldatakse diferentseerunud suprabasaalsed keratinotsüüdid, mille jaoks kultuuri inkubeeritakse 3 päeva Ca2+-ta DMEM söötmes. Pärast seda kantakse keratinotsüütide kultuur üle täielik keskkond ja päev hiljem suunatakse nad kollageengeeli suletud fibroblastidest moodustatud eluskoe ekvivalendi pinnale.

Eluskoe ekvivalendi valmistamine

Siiriku mesenhümaalne alus – fibroblastidega kollageengeel – valmistatakse ette nii, nagu on kirjeldatud varem (Rogovaya et al., 2004) ja valatakse Spongostani käsnaga (J&J) Petri tassidesse. Geeli lõplik polümerisatsioon koos käsna ja fibroblastidega sees toimub 37 °C juures 30 minutit CO2 inkubaatoris. Järgmisel päeval istutatakse epidermise keratinotsüüdid dermaalse ekvivalendi pinnale kontsentratsiooniga 250 tuhat rakku/ml ja kultiveeritakse 3-4 päeva CO2 inkubaatoris täissöötmes. 1 päev enne siirdamist viiakse elusekvivalent täissöötmesse ilma seerumita.

Selle tulemusena saadakse mõne nädala pärast biolaguneval maatriksil kolmemõõtmeline rakustruktuur. Nahaekvivalent toimetatakse kliinikusse ja vormitakse ureetrasse, õmmeldes torusse või kasutades uretroplastika onlay põhimõtet. Kõige sagedamini asendab see tehnoloogia kunstliku ureetra perineaalset ja munandikoti osa, kus karvakasvu oht on suurim. Ureetra kateeter eemaldatakse 7-10. päeval. 3-6 kuu pärast tehakse distaalne uretroplastika, kasutades ühte ülalkirjeldatud meetoditest.

Hüpospadiate kirurgilise ravi tulemuste hindamisel tuleb pöörata tähelepanu funktsionaalsetele ja kosmeetilistele aspektidele, mis võimaldavad minimeerida patsiendi psühholoogilisi traumasid ja optimaalselt kohandada teda ühiskonnaga.