Infekcije u abdominalnoj hirurgiji. Hirurško liječenje peritonitisa. Kome je pogodan trbušni dren?

Klinička praksa ukazuje da u nekim slučajevima hirurška intervencija moraju se ocediti trbušne duplje.

Ova metoda se koristi za izvlačenje tečnog sadržaja koji se nakuplja u šupljim organima, ranama i apscesima.

Postupak omogućava stvaranje povoljnih uslova za oporavak organizma nakon operacije.

Svrha postupka

Hirurške metode liječenja trbušnih organa uvijek su praćene rizikom od ozbiljnih komplikacija.

Da biste izbjegli negativne posljedice, potrebno je pažljivo pripremiti se za operaciju. Jednako je važno postoperativna njega za bolesne.

Po završetku operacije, šupljina se sanira i drenira kako bi se drenirala intraabdominalna tečnost ili gnoj.

Odvodnja je efikasan alat rehabilitacija bolesnika nakon kirurškog liječenja gnojnog ili fekalnog peritonitisa, kao i drugih bolesti.

U nekim slučajevima, ova metoda se koristi u preventivne svrhe kako bi se izbjeglo ponavljanje patologije.

Nakupljanje bioloških tečnosti u trbušnoj šupljini, koje se nazivaju izliv ili eksudat, smatra se znakom da tijelo curi upalni proces.

Zapravo, kao rezultat upale peritoneuma, oslobađa se izljev. Ove tečnosti sadrže mrtve ćelije, minerale i patogene mikrobe.

Ako ne preduzmete mjere za njihovo uklanjanje, tada će se razviti upala.

Do danas se najviše smatra drenaža efikasan metod, koji stvara povoljnim uslovima za ozdravljenje i oporavak organizma nakon operacije.

Metode drenaže

Sanacija trbušne šupljine provodi se nakon bilo kakve kirurške intervencije. Većina efikasan način za ovo se uzima u obzir drenaža.

Do danas su ljekaru koji prisustvuje na raspolaganju sljedeće vrste drenaže:

1. fiziološki;
2. hirurški.

Uz fiziološku drenažu trbušne šupljine koriste se laksativi.

Prepisani lijekovi povećavaju pokretljivost crijeva i na taj način doprinose uklanjanju tečnosti iz organizma.

Da bi postupak donio očekivani rezultat, pacijent mora biti u ležećem položaju.

Donji dio tijela mora biti podignut kako bi se tekućina ravnomjerno raspodijelila po peritonealnom području.

Stručnjaci odavno znaju da se nakupljanje tekućine događa u određenim prostorima trbušne šupljine.

Ako se ova tvar ne ukloni na vrijeme, tada će poslužiti kao osnova za razvoj upale. U takvim slučajevima koristi se hirurška drenaža.

Metoda uključuje korištenje posebnih cijevi koje se ubacuju u šupljinu i osiguravaju odljev tekućine prema van.

Istovremeno, potrebno je osigurati da se pacijent nalazi na takav način da tekućina ne stagnira u sinusima i džepovima, već istječe iz trbušne šupljine.

Najčešće je to polusjedeći položaj, u kojem se stvara višak unutrašnjeg pritiska.

Klinička praksa dokazuje da drenažu treba provoditi ne samo nakon abdominalnih operacija, već i nakon laparoskopije.

U svakom slučaju, uspjeh postupka određen je sljedećim uvjetima:

• metoda drenaže;
• orijentacija odvodne cijevi;
• kvaliteta antibakterijskih lijekova.

Svaki od ovih faktora ima određeni utjecaj na osiguranje pravovremenog i potpunog odljeva eksudata.

AT vanredne situacije privremena upotreba improviziranih sredstava je dozvoljena, ali to ne treba uzimati kao pravilo.

Zahtjevi za odvodnjavanje

Trenutno tehnička sredstva za drenažu trbušne šupljine zastupljeni su širokim spektrom proizvoda.

Lista uključuje sljedeće stavke:

• cijevi od gume, plastike i stakla;
• Rukavica za maturante od gume;
• kateteri i meke sonde;
• gaza i pamučni štapići.

Važan uslov za postupak je da se obezbedi sterilnost instrumenta. Sanacija trbušne šupljine osigurava eliminaciju infektivnih žarišta.

Ako je sterilitet narušen tijekom ugradnje cijevi, tada se vjerojatnost ponovnog pojavljivanja patologije dramatično povećava. Najranjivije mjesto u tom pogledu je mjesto kontakta između cijevi i kože.

Prema dosadašnjim metodama, drenaža se preporučuje za laparoskopiju trbušne šupljine.

Nakon operacije za uklanjanje određene patologije, vrlo je važno osigurati odljev gnojnih ostataka.

Praksa pokazuje da se gumene cijevi vrlo brzo začepe gnojem i ne obavljaju svoje funkcije.

Promjer cijevi se bira u rasponu od 5 do 8 mm, ovisno o mjestu ugradnje.

Danas su se pojavili novi drenažni uređaji koji postupno zamjenjuju uobičajene cijevi.

Instalacija drenaže

Kako bi drenaža trbušne šupljine donijela očekivane rezultate, vrlo je važno odrediti mjesto za postavljanje drenaže.

Mjesto nakupljanja tekućine ovisi o vrsti patologije i anatomske karakteristike bolestan. S obzirom na ove okolnosti, odgovarajući prostor za drenažu određuje ljekar koji prisustvuje.

Tokom godina praksa je bila postavljanje cijevi ispred donjeg zida dijafragme ili na prednjem zidu želuca.

Nakon što se odredi mjesto ugradnje, izvodi se jednostavan, ali odgovoran postupak. Mjesto umetanja epruvete temeljito je dezinficirano antiseptičkim rastvorom.

Nakon antiseptičkog tretmana, pravi se mali rez na trbušnom zidu, u ovaj rez se ubacuje stezaljka, a kroz stezaljku se u šupljinu ubacuje drenažna cijev.

Vrlo je važno da stezaljku fiksirate tako da ne ispadne kada se pacijent kreće.

Slično, drenaža se uspostavlja tokom laparoskopije. Nakon toga, potrebno je osigurati efikasnu drenažu.

Kada cijev ispuni svoje funkcije, pažljivo se uklanja. Prvo se mora stisnuti kako bi se spriječilo da infekcija uđe u trbušnu šupljinu.

Indikacije za drenažu

Procedura abdominalne drenaže nije medicinski postupak. Izvodi se kako bi se osigurao oporavak i rehabilitacija pacijenta nakon kirurškog liječenja.

Zarazne bolesti unutrašnjih organa nisu uvijek podložne terapijske metode tretman.

Izbjeći teške komplikacije ili smrtni ishod izvođenje hirurških operacija.

Posebnost kirurške metode liječenja je da se eliminira osnovna patologija.

Dok oporavak i rehabilitacija organizma zahtijevaju dug vremenski period, i to ne samo vrijeme, već i određene radnje.

Prije svega, potrebno je ukloniti biološku tekućinu iz trbušne šupljine, čiji se ostaci nalaze na različitim mjestima.

Uklanjanje se vrši drenažom nakon operacija iz različitih razloga. Može biti akutni apendicitis, hronični pankreatitis ili holecistitis.

Čir na želucu najefikasnije se leči hirurškim metodom, a takođe i crevna opstrukcija. U svakom slučaju hirurške intervencije potrebno je izvršiti drenažu u završnoj fazi.

Ugrađena drenaža značajno ograničava slobodu kretanja pacijenta. Ovo ograničenje se mora podnijeti i izdržati kako bi oporavak nastupio u skladu s prognozom.

Trbušna šupljina se smatra najugroženijim organom ljudsko tijelo za mikrobe i viruse.

Prilikom dreniranja to se mora imati na umu i moraju se ispuniti svi zahtjevi sterilnosti.

Uvedeno kratka recenzija Literatura o evoluciji metoda sanitacije trbušne šupljine s općim peritonitisom. Poznato je da je najvažnija komponenta kompleksnog liječenja akutnog raširenog peritonitisa sanacija trbušne šupljine, čiji kvalitet u velikoj mjeri određuje dinamiku razvoja patološkog procesa, kao i potrebu za naknadnim liječenjem bolesti. trbušne duplje. Razmatraju se metode drenaže trbušne šupljine, tamponada u slučaju krvarenja i gnojnih procesa, peritonealna dijaliza, laparostomija, programska relaparotomija. Naglasak je stavljen na niskotraumatske metode, uključujući korištenje moderne opreme. Pokazano je da se posljednjih decenija, razvojem minimalno invazivne hirurgije, široka primena U dijagnostici i liječenju raširenog peritonitisa pronađena je laparoskopska tehnologija.

laparoskopija

laparostomija

peritonitis

1. Alieva E.A. Nova metoda sanitacija i drenaža trbušne šupljine kod eksperimentalnog difuznog gnojnog peritonitisa // Patološka fiziologija i eksperimentalnu terapiju. - 2005. - br. 1. - S. 20-22.

2. Alieva E.A., Isaev G.B., Hasanov F.D. Načini poboljšanja učinkovitosti postoperativne sanitacije trbušne šupljine s difuznim gnojnim peritonitisom (eksperimentalna klinička studija) // Annals of Surgery. - 2008. - br. 5. - P.57-59.

3. Anisimov V.F., Palamarchuk V.F. Komparativna evaluacija drenaža od gume i polivinil alkohola // Eksperimentalna hirurgija i anesteziologija. - 1963. - br. 4. - P.19-20.

4. Askerkhanov G.R., Guseinov A.G., Zagirov U.Z. Programirana relaparotomija za peritonitis // Hirurgija. - 2000. - br. 8. - P.20-23.

5. Ashfarov R.A., Davidov M.I. Abdominalna drenaža i ispiranje, dekompresija i ispiranje šuplji organi gastrointestinalnog trakta u liječenju peritonitisa // Kirurgija. - 2001. - br. 2. - P.56-59.

6. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Novi pristupi liječenju postoperativnog peritonitisa Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2002. - br. 4. - S.25-28.

7. Bagdasarova E.A., Abagyan A.E., Ivannikov V.A. Poluotvorena laparostomija u liječenju bolesnika s generaliziranim peritonitisom // Annals of Surgery. - 2004. - br. 1. - P.61-65.

8. Bondarev G.A. Upotreba ultrazvuka niske frekvencije u kompleksan tretman peritonitis u eksperimentu i klinici: Sažetak diplomskog rada. dis. … cand. med. nauke. - M., 1981. - 23 str.

9. Briskin A.S., Savchenko Z.I., Khachatryan N.N. Abdominalna sepsa, uloga antibiotska terapija// Hirurgija. - 2002. - br. 4. - P.69-74.

10. Briskin B.S., Khachatryan N.N. Liječenje teških oblika raširenog peritonitisa // Kirurgija. - 2003. - br. 8. - P.56-60.

11. Briskin B.S., Khachatryan N.N., Savchenko Z.I. Neki aspekti liječenja teških oblika raširenog peritonitisa // Hirurgija. - 2000. - br. 2. - P.17-21.

12. Bulynin V.I., Glukhov A.A. Nova metoda sanitacije trbušne šupljine // Ex Consilio. - 1998. - br. 1. - Str. 28-41.

13. Valuyskikh Yu.V., Perkin E.M. Metoda gasno-tečne sanacije trbušne šupljine s raširenim gnojnim peritonitisom // Kazansky medicinski časopis. - 2008. - br. 1. - Str. 93-95.

14. Gelfand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V. Sindrom intraabdominalne hipertenzije (pregled literature) // Hirurgija. Dodatak Consilium medicum. - 2005. - br. 7. - P.1.

15. Gelfand E.B., Gologorsky V.A., Gelfand B.R. Kliničke karakteristike abdominalne sepse u kirurških bolesnika // Infekcija i antimikrobna terapija. - 2000. - br. 1. - P.3-11.

16. Glukhov A.A., Ždanov A.I., Andreev A.A. Metoda parijetalno-kavitarne sanacije crijeva u kompleksnom liječenju akutnog raširenog peritonitisa Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2004. - br. 2. - str. 41-45.

17. Dudanov I.P., Mezhenin A.M., Sharshavitsky G.A. Procjena efikasnosti drenaže trbušne šupljine Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2001. - br. 1. - P.63-66.

18. Evdokimov V.V. Patogenetski kriteriji za dijagnozu i kompleksno liječenje raširenog peritonitisa uz uključivanje limfoloških metoda // Kirurg. - 2007. - br. 5. - P.21-32.

19. Kirshina O.V. Mjesto i mogućnosti laparostomije u kompleksnom liječenju bolesnika sa peritonitisom: Sažetak diplomskog rada. dis. … Dr. med. nauke. - M., 1999. - 58 str.

20. Koreyba K.A., Ibatullin I.A., Stroitelev I.A. Kliničko-anatomsko obrazloženje za prevenciju oštećenja neurovaskularnih snopova prednjeg trbušni zid sa srednjom laparotomijom i drenažom postoperativne rane // Kazan Medical Journal. - 2001. - br. 5. - P. 328-330.

21. Cueto J., Diaz O., Rodriguez M. Efikasnost laparoskopske hirurgije u dijagnostici i liječenju peritonitisa. Iskustvo sa 107 slučajeva u Mexico Cityju // Surg. Endosc. - 1997. - Vol.11, br. 4. - P.366-370.

Liječenje bolesnika sa raširenim oblicima peritonitisa je složen, neriješen problem u hirurgiji. Uprkos nesumnjivom napretku medicine, smrtnost od peritonitisa i dalje je visoka. Glavnu ulogu u tome igra neučinkovita kirurška sanacija gnojno-upalnog žarišta u trbušnoj šupljini, tekući peritonitis ili kasni prijem pacijenata u bolnicu.

Smrt pacijenata u postoperativni period najčešće se javlja zbog tekućeg upalnog procesa u trbušnoj šupljini. Jedna od glavnih komponenti kompleksnog liječenja akutnog raširenog peritonitisa je sanacija trbušne šupljine, čija kvaliteta u velikoj mjeri određuje dinamiku razvoja patološkog procesa, kao i potrebu za naknadnim tretmanima trbušne šupljine.

Drenaža trbušne šupljine ostaje jedna od prvih i najčešćih sanitarnih metoda do danas. J. Mikulicz je 1881. razvio metodu tamponade za krvarenje i gnojne procese. Sada je dokazano da upotreba tampona za peritonitis nije samo neučinkovita, već i opasna zbog razvoja takvih komplikacija kao što su stvaranje intraabdominalnih apscesa, krvarenje, napredovanje peritonitisa i stvaranje fistula.

Umetnuti tampon je zasićen eksudatom tokom prva 2-3 sata i pretvara se u „čep“ koji začepljuje „rupu“ u trbušnom zidu. Upotreba tampona može se opravdati samo zaustavljanjem krvarenja, u slučaju neefikasnosti ili odsustva drugih hemostatskih metoda. Moguća je i njegova upotreba kako bi se od slobodne trbušne šupljine razgraničio neizbrisiv izvor peritonitisa.

Od tada je predloženo mnogo različitih drenažnih uređaja kako bi se poboljšala efikasnost odvodnje. Trenutno se široko koriste silikonski dreni, jer su fleksibilni, izdržljivi i ne uzrokuju dekubitalne čireve crijevne stijenke tijekom dugog boravka u trbušnoj šupljini. U funkcionalnom smislu, djelovanje drenaža je ograničeno vremenskim intervalom, budući da nemaju biološku inertnost i brzo se odvajaju od trbušne šupljine kao rezultat procesa stvaranja adhezije i fibrinskih naslaga. Eksperimentalne studije pokazuju da drenaža trbušne šupljine, bez obzira na broj drenažnih cijevi i aktivnu aspiraciju, ne doprinosi uvijek adekvatnoj sanitaciji. U uslovima raširenog peritonitisa, u gotovo 80% slučajeva, u roku od 12-24 sata nakon laparotomije, drenažne cijevi gube prohodnost.

Od dvije glavne metode, aktivne i pasivne drenaže, većina kirurga preferira ovu drugu. Smatra se da negativan pritisak u drenažnom sistemu tokom aktivne drenaže doprinosi opstrukciji drenažnih rupa od strane susednih tkiva i organa.

Još uvijek se vode rasprave o načinima drenaže, materijalu i obliku drenaže, načinu njenog izvođenja, učestalosti upotrebe i indikacijama. Također nema konsenzusa o potrebi drenaže trbušne šupljine sa peritonitisom. Upotreba različitih drenažnih uređaja ne može uvijek na adekvatan način evakuirati toksični eksudat iz trbušne šupljine i spriječiti dalju intoksikaciju organizma i razvoj ranog postoperativne komplikacije. Dosadašnji uobičajeni način sanitacije trbušne šupljine je ispiranje antiseptičkim otopinama (1-1,5% vodikov peroksid, otopina furacilina u razrjeđenju 1:5000, 0,5% otopina dioksidina, natrijum hipoklorit, ozonizirane otopine itd.). U pravilu se za pranje trbušne šupljine koristi od 4 do 6 litara otopine. Neki autori smatraju da je potrebno do 10 litara. Pitanje količine korištenih rješenja ostaje diskutabilno.

Obavezni uslov sanitacija je uklanjanje fibrinskih plakova, jer ispod njih ostaje patogena mikroflora. Konvencionalno ispiranje trbušne šupljine ne zadovoljava uvijek u potpunosti ovaj zahtjev.

Prije više od 100 godina H. Nolan i J. Price su predložili ispiranje trbušne šupljine u postoperativnom periodu - "peritonealno ispiranje". Predložene su dvije metode: protočna (kontinuirana) i frakciona (intermitentna). Indikacije za peritonealnu dijalizu bile su prisustvo fibrinoznog ili gnojnog peritonitisa, kod kojeg je nakon intraoperativne sanitacije trbušne šupljine ostalo veliki broj fibrinski slojevi, koji se nisu mogli odmah ukloniti. Autori ove tehnike vjerovali su da se u procesu pranja trbušne šupljine ona mehanički čisti, korištena otopina sprječava adhezivni proces, stvaranje intraabdominalnih apscesa.

Promjenom sastava otopine moguće je utjecati izmjena vode i soli, stvoriti visoka koncentracija antibiotici u abdomenu. Za postizanje ovih efekata u otopinu su dodavani heparin, streptokinaza, enzimi i druge tvari. U procesu primjene ove tehnike otkriveno je i negativnih uticaja na tijelu pacijenta, što je kasnije poslužilo kao razlog za odbijanje peritonealne dijalize. To uključuje širenje infekcije u trbušnoj šupljini, nekontrolirani gubitak proteina dijalizatom, razvoj hipervolemije, respiratornu i srčanu insuficijenciju kao rezultat napetog hidroperitoneuma, toksični učinak antibiotika, zatajenje bubrega, oštećenje prirodni uslovi u trbušnoj šupljini, doprinoseći razgraničenju upale, stvaranju intraabdominalnih apscesa.

Godine 1928. Jean Louis Faure je poboljšao i primijenio metodu laparostomije koju je predložio J. Mikulicz, ranije poznat kao “ otvoren stomak, fenestracija trbušne šupljine, zatvorena evisceracija, otvorena metoda za liječenje peritonitisa, otvoreni tretman trbušne šupljine. Postoje dvije vrste laparostomije - zatvorena evisceracija, laparotomska rana se ne šije, ali unutrašnje organe omeđen salvetama ili filmom. Kod drugog tipa trbušna šupljina ostaje otvorena, a u rubove rane ušivaju se različiti okviri (zatvarači, zatvarači, ventrofili, aparat za spajanje rubova rane itd.).

Do široke upotrebe laparostomije došlo je 50-ih godina prošlog stoljeća, zbog mogućnosti dinamičke revizije i saniranja trbušne šupljine. Indikacije za laparostomiju bile su terminalni stadijum raširenog peritonitisa u fazi višeorganske insuficijencije, postoperativni peritonitis, prelazak u gnojnu ranu, peritonitis sa flegmonom svih slojeva prednjeg trbušnog zida, anaerobni peritonitis.

Uz prednosti ove metode, postoje i nedostaci koji ograničavaju obim laparostomije. Otvorena trbušna šupljina dovodi do velikih gubitaka tekućine, poremećaja svih vrsta metabolizma, stvaranja crijevnih fistula, stvaranja masivnog adhezivni proces trbušne šupljine, formiranje opsežnih defekata prednjeg trbušnog zida, što zahtijeva ponovljene kirurške intervencije, dodavanje superinfekcije.

Godine 1987. M.I. Kuzin je predložio metodu programske relaparotomije. Njegova suština leži u činjenici da se nakon završetka operacije samo šije koža. Indikacije za programsku relaparotomiju su pojavni apscesi trbušne šupljine, masivne naslage fibrina i devitaliziranih tkiva koje se ne mogu ukloniti odjednom, postoperativni peritonitis, nesigurnost u vitalnost organa, peritonitis sa širenjem upalnog procesa na retroperitonealno tkivo, in. - sindrom abdominalne hipertenzije. Nedostaci metode su operativne traume kao rezultat ponovljene intervencije, gnojne komplikacije trbušna šupljina i prednji trbušni zid, formiranje fistule, visokog rizika intraabdominalno krvarenje.

Najmanje traumatična je minirelaparotomija, kada se s rubova rane uklone 1-2 šava i pregleda se trbušna šupljina metodom „katetera za oštrenje“.

Poslednjih decenija, razvojem minimalno invazivne hirurgije, laparoskopske tehnologije su našle široku primenu u dijagnostici i lečenju raširenog peritonitisa, koje omogućavaju:

1. Sanirati trbušnu šupljinu, ispraviti lokaciju drenaža, pratiti stanje crijevnih šavova i anastomoza, mogućnost šivanja u slučaju defekta šupljeg organa.
2. Izvršiti punkciju i drenažu intraabdominalnih apscesa.
3. Zaustavljanje krvarenja pomoću hemostatika polimernih materijala, vršiti kliping, koagulaciju, flešovanje krvnih sudova.
4. Secirati formirane i nove adhezije između trbušnih organa.
5. Tretirajte peritoneum i trbušne organe ultrazvukom u antiseptičkom rastvoru ili lasersko zračenje trbušne duplje.

Postoje uglavnom dvije vrste laparoskopske sanitacije: mehanički učinak ispranog rastvora (hidropresivna sanitacija, BRYUSAN Malkova) i fizički faktori (ultrazvučni tretman, lasersko zračenje).

Indikacije za programiranu sanitaciju: trajanje bolesti je duže od 24 sata, ako je izvor peritonitisa patologija debelo crijevo, izraženo upalne promjene parijetalni i visceralni peritoneum, praćen masivnim, gustim nanošenjem fibrina, eksudatom sa prisustvom fecesa, zadržavanjem tečnosti nakon peritonealnog ispiranja, curenjem žuči, kao i svi slučajevi koji zahtijevaju vizuelnu dinamičku kontrolu.

Nedostaci laparoskopske sanitacije su nemogućnost adekvatne sanitacije trbušne šupljine sa masivnom bakterijskom kontaminacijom, sa masivnim fibrinoznim naslagama, loša vidljivost u prisustvu paralitičara. opstrukcija crijeva, nemogućnost izvođenja nazointestinalne intubacije.

Dakle, trenutno široko rasprostranjene poboljšane metode drenaže, otvorenog i zatvorenog zbrinjavanja trbušne šupljine, uvođenje laparoskopskih tehnologija u kompleksno liječenje bolesnika s uznapredovalim oblicima peritonitisa imaju niz nedostataka, a ponekad je i korištenje bilo koje opcije liječenja. diskutabilno. Potraga za novim, visoko efikasnim metodama liječenja još uvijek obećava, posebno u sadašnjoj fazi razvoj medicinskih tehnologija.

Recenzenti:

Smolkina A.V., doktor medicinskih nauka, profesor Katedre za bolničku hirurgiju, Medicinski fakultet imena A.I. T.Z. Biktimirova Ulyanovsk Državni univerzitet“, Uljanovsk.

Rubcov O.Yu., doktor medicinskih nauka, profesor Katedre za fakultetsku hirurgiju FSBEI HPE „Mordovia State University. N.P. Ogaryov, Saransk.

Bibliografska veza

Drenaža trbušne šupljine nakon operacije obično je neophodna mjera za spašavanje života pacijenta. Takve medicinski postupak provodi se kako bi se uklonio tečni sadržaj. Paralelno s drenažom često se koristi sanitacija, koja uključuje pranje trbušne šupljine. antiseptička rješenja. Kao rezultat, optimalni uslovi za normalno funkcionisanje unutrašnje organe.

Određivanje medicinske procedure

Hirurške metode liječenja bolesti su uvijek neophodna mjera. Oni su efikasni, ali su povezani sa ozbiljnim rizicima po zdravlje pacijenta. Važno je pravilno izvesti operaciju i pružiti kvalificiranu postoperativnu njegu. Zbog toga se nakon hirurške intervencije često radi debridman i drenaža trbušne šupljine radi uklanjanja tekućine.

Upotreba ovakvih zahvata tokom operacije, uključujući laparoskopiju, može spriječiti razvoj komplikacija. Ovo je efikasan način rehabilitacije pacijenata sa gnojnim peritonitisom i dr opasne bolesti. Ugradnja drenaže također pomaže u sprječavanju ponovnog pojavljivanja patologija, što se aktivno koristi u medicinskoj praksi.

Direktna indikacija za izvođenje ovakvih medicinskih manipulacija je nakupljanje tekućine u peritoneumu pod nazivom izljev ili eksudat. Pojavljuju se ako se u tijelu pojavi akutni upalni proces. Ova tečnost sadrži velika količina mrtve ćelije, patogeni mikroorganizmi, minerali. Ako se izljev ne ukloni uz pomoć ugrađenih drenažnih cijevi, upalni proces će aktivno napredovati.

Dodatna sanitacija sa antiseptičkim rastvorima osigurava eliminaciju ostataka eksudata i uništavanje patogenih mikroorganizama. Ispiranje trbušne šupljine nakon njene drenaže pruža najpovoljnije uslove za brzi oporavak funkcionisanje tijela.

Vrste drenaže

U intraoperativnom periodu pacijentima se vrši drenaža trbušne šupljine na dva načina:

• fiziološki;
• hirurški.

Fiziološka drenaža podrazumeva upotrebu laksativa i određivanje optimalnog položaja pacijenta u krevetu, čime se obezbeđuje prirodna drenaža tečnosti. Koriste se lijekovi koji pojačavaju peristaltiku crijeva. Ovo doprinosi brzoj apsorpciji nakupljene tečnosti. Ako je paralelno malo podići donji dio trup, pruža veliko područje za apsorpciju tvari.

Fiziološke metode drenaže su efikasne, ali se u praksi više koriste hirurške metode, koje su detaljno opisane u radovima Generalova A. I. V. ovaj slučaj koriste se specijalne cijevi za osiguranje odljeva tekućine prema van. Funkcioniranje drenaže moguće je zbog prisustva intraabdominalnog pritiska, koji se značajno povećava ako osoba zauzme polusjedeći položaj.

Tehnika izvođenja

Drenaža trbušne duplje tokom laparoskopije ili abdominalne operacije sprovedeno uzimajući u obzir uočeno kliničku sliku. Na osnovu toga, doktor bira metode provođenja takve smetnje. Velika pažnja se poklanja izboru instrumenata za odvodnju, sanitarne tečnosti.

Zahtjevi za odvodnjavanje

Za obavljanje drenaže koristi se sistem cijevi, koji se uvodi u trbušnu šupljinu. Sastoji se od nekoliko elemenata:

• cijevi od gume, plastike ili stakla;
• kateteri i sonde;
• diplomirani gumeni;
• maramice, tamponi.

Ovi predmeti moraju biti sterilni kako bi se osigurala efikasnost postupka. Ako je trbušna šupljina ispunjena gnojem, nije preporučljivo koristiti gumene cijevi. Brzo se začepljuju, što otežava dalje odvodnjavanje. U ovom slučaju doktori koriste silikonski sistem.

Promjer odvoda odabire se uzimajući u obzir mjesto ugradnje, u prosjeku se kreće od 5-8 mm.

Tehnika drenaže

Za efikasnost odvodnje i sanitacije važno je odabrati pravu lokaciju za ugradnju cijevnog sistema. Doktor uzima u obzir karakter razvoj patologije i stanje pacijenta. Obično se dreni postavljaju ispred donjeg zida dijafragme ili blizu želuca. Nakon odabira mjesta za odvodnjavanje, prijeđite na sam postupak:

1. Koža, na kojoj bi se trebala postaviti drenaža, pažljivo se tretira antiseptičkim rastvorom.
2. Radi se rez veličine 3-5 cm, u zavisnosti od debljine potkožnog masnog tkiva.
3. Sistem odvodnje je pažljivo uveden. Postavlja se između crijeva i opranog organa. Petlje crijeva ne bi trebale obaviti drenažu, to može dovesti do razvoja adhezija.
4. Odvodne cijevi moraju biti pričvršćene šavom. To će osigurati njihov stabilan položaj tokom postupka.

Trajanje drenaže u trbušnoj šupljini ovisi o kliničkoj slici u razvoju. Može se koristiti ne duže od 7 dana. Uklanjanje sistema iz trbušne šupljine trebalo bi da se dogodi što je brže moguće, jer kao rezultat dužeg kontakta cjevčica sa crijevom postoji mogućnost nastanka dekubitusa. Takođe, drenažni sistem se brzo začepljuje izlivom, što smanjuje njegovu prohodnost i efikasnost zahvata.

Karakteristike rehabilitacije

Ako se tokom drenaže otkriju gnoj i drugi zagađivači u peritoneumu, vrši se sanitacija. Za to se koristi izotonični rastvor natrijum hlorid, furatsilin ili drugi lijekovi. Ispiranje se vrši sve dok u izlučenoj smjesi ne bude gnoja.

U trbušnu šupljinu ubrizgava se 0,5-1 l otopine, čija je količina određena složenošću stanja pacijenta. Za uklanjanje tečnosti dodatno se koristi električna pumpa. Posebno je temeljito pranje potrebno za subdijafragmatični prostor, gdje prisustvo gnoja može proći neprimijećeno.

Sanacija se također provodi u slučaju traumatizacije organa retroperitonealnog prostora. Za zahvat se preporučuje upotreba silikonskih cijevi prečnika 1,2 cm Ispiranje se vrši sa strane trbušne šupljine. Posebno pažljivo i u skladu s pravilima antiseptike, vrši se pranje otopinama u blizini zidova mjehura.

Trbušna šupljina se šije prirodnim nitima sa kontinuiranim šavom.

Komplikacije i prognoza

Drenaža i sanitacija peritoneuma provode se uz stroge indikacije. Rezultat izvršenih manipulacija ovisi o higijenskim i antiseptičkim pravilima. Glavni dijelovi sistema za odvodnju moraju se mijenjati svakih 10-12 sati. To će spriječiti njihovu kontaminaciju i osigurati optimalan pritisak tekućine.

Ozbiljna komplikacija ove procedure je gubitak drenažnih cijevi. Da biste to spriječili, potrebno ih je sigurno pričvrstiti ljepljivom žbukom, zavojem, šivanjem. Tokom procedure, medicinsko osoblje mora stalno pratiti sistem. Važno je da se cijevi za pranje ne savijaju. Kretanje tečnosti treba da bude slobodno, dok se pacijentu ne preporučuje da menja položaj tela. Podložno navedenim pravilima i zahtjevima, navedenim medicinske manipulacije ne predstavljaju opasnost za pacijenta i završiti bezbedno.

Razvoj postoperativnih komplikacija povezan je s nedovoljnom sanitacijom. Ako nakon njegove primjene ostane eksudat, postoji velika vjerovatnoća formiranje infiltrata. Nakon toga se opaža razvoj apscesa. Nepravilna drenaža također može dovesti do komplikacija kao što su eventracije, fistule, crijevna opstrukcija uzrokovana adhezivnim procesima.

Nakon procedure, nađite se Negativne posljedice u obliku ventralnih kila, suppuration postoperativne rane ili njihovo produženo zarastanje, sekundarna infekcija trbušne duplje.

Liječenje teških oblika peritonitisa je složen zadatak koji zahtijeva integrirani pristup.

Već u slučaju lokalnog peritonitisa ili reaktivne faze raširenog (difuznog) peritonitisa, program liječenja uključuje mjere određene karakteristikama odgovora organizma na upalni proces i prisustvom pratećih bolesti. Ako govorimo o peritonealnom obliku abdominalne sepse, tada terapijske mjere počinju u jedinici intenzivne njege, nastavljaju se tijekom anestezije, operacije, a zatim u postoperativnom periodu.

Zadaci intenzivne njege kod abdominalne sepse :

1) oporavak u smislu zapremine i sadržaja unutrašnje sredine organizma. Kod teške abdominalne (peritonealne) sepse gubitak intracelularne tečnosti dostiže 15-18 %, što je maksimalno dozvoljena vrednost Bez otklanjanja ćelijske dehidracije nemoguće je računati na korekciju metaboličkih poremećaja. Stoga, potreba za uvođenjem velikih količina rastvora poliona niske koncentracije (do 100-150 ml po 1 kg tjelesne težine) u velikoj mjeri određuje sadržaj infuzione terapije prvog dana liječenja. U isto vrijeme, eliminacija stanične dehidracije mora se racionalno kombinirati s nadopunjavanjem BCP-a, obnavljanjem ionsko-elektrolitnih, koloidno-osmotskih i acidobaznih odnosa.

2) eliminacija tkivne hipoksije. U tom smislu, uz infuziono-transfuzijsku terapiju, oporavak je od posebnog značaja. spoljašnje disanje korištenje moderne opreme i pomoćnih načina ventilacije.

3) detoksikaciju . Kontrolisana hemodilucija sa forsiranjem diureze ovdje se kombinuje sa racionalnom primjenom metoda ekstrakorporalne detoksikacije, a najveći intenzitet ove grupe aktivnosti pada na postoperativni period, kada su već sprovedene mjere za uklanjanje izvora endotoksikoze.

4) obnavljanje i održavanje plastičnog i energetskog potencijala . Ove aktivnosti se provode iu postoperativnom periodu. Razvoj peritonitisa je praćen masivnim katabolizmom. Potrebe tijela za energijom i plastičnim resursima dramatično se povećavaju. U prosjeku, pacijenti sa peritonitisom treba da primaju najmanje 2500-3000 kcal dnevno.Rano enteralno hranjenje na sondu obećava.

Centralnu i najvažniju ulogu u sveobuhvatnom programu liječenja raširenog (difuznog) gnojnog peritonitisa ima hirurška intervencija.

Preoperativna priprema at Ogromna većina pacijenata ne bi trebalo da prelazi 1-3 sata. Istovremeno, uzimajući u obzir individualne razlike u zavisnosti od dobi pacijenata, tjelesne težine, prisutnosti popratnih bolesti, opća shema preoperativne pripreme treba uključivati:

Jet (u prisustvu kardiopulmonalne insuficijencije - kap po kap) intravenska primjena niskokoncentriranih otopina polijonskih kristaloida u količini do 1000-1500 ml, poželjno pod kontrolom CVP-a;

Uvođenje 400-500 ml koloidnih otopina za dopunu volumena cirkulirajuće tekućine;

Intravenska primjena antibiotika širokog spektra;

Korekcija centralne i periferne hemodinamike.

Potreba za intravenskim antibioticima u preoperativnom periodu određena je neizbježnim mehaničkim uništavanjem bioloških barijera koje ograničavaju područje hirurške intervencije. infektivnog procesa i prirodna intraintestinalna biocenoza. Stoga se operacija peritonitisa treba izvesti u pozadini stvaranja terapeutske koncentracije antibakterijskih lijekova u krvi i tkivima.

Subklavijska vena se uvijek kateterizira. Ovo obezbeđuje visoku brzinu infuzije, mogućnost kontrole CVP-a. Preporučljivo je kateterizirati mokraćni mjehur radi mjerenja diureze po satu kao objektivnog kriterija za efikasnost infuzione terapije. Obavezno ispraznite želudac pomoću sonde. Prilikom pokretanja procesa, sonda mora biti u želucu stalno, tokom cijelog vremena preoperativni period, tokom operacije i neko vrijeme nakon nje (do obnove peristaltike želuca i crijeva).

Preoperativna priprema počinje odmah nakon postavljanja dijagnoze i završava se u operacijskoj sali, sukcesivno prelazi u anestetičko upravljanje operacijom. Operacija raširenog (difuznog) peritonitisa se uvijek izvodi ispod višekomponentna opšta anestezija With umjetna ventilacija pluća.

Operacija sa raširenim (difuznim) peritonitisom, pruža sljedeće glavne zadatke:

Eliminacija ili pouzdana izolacija izvora peritonitisa;

Intraoperativna sanitacija i racionalna drenaža trbušne šupljine;

Stvaranje uslova za produženu sanaciju peritonealne šupljine u postoperativnom periodu;

Drenaža crijeva koje je u stanju pareze;

Stvaranje povoljnih uslova za uticaj na glavne puteve resorpcije i transporta toksina (prema posebnim indikacijama);

Zatvaranje laparotomske rane.

Većina racionalan pristup sa raširenim peritonitisom - srednja laparotomija, pružajući mogućnost potpune revizije i sanitacije svih dijelova trbušne šupljine. Ako se otkrije rašireni peritonitis tijekom operacije izvedene na drugom rezu, tada bi trebali prijeći na srednju laparotomiju.

Nakon što je moguće potpunije otvaranje peritoneuma patološki sadržaj se uklanja: gnoj, krv, žuč, stolica itd. To se može učiniti najpotpunije i manje traumatično uz pomoć električne pumpe. Posebnu pažnju privlače mjesta nakupljanja eksudata: subdijafragmatični prostori, bočni kanali, šupljina male karlice.

Zatim temeljno revizija trbušnih organa identificirati izvor peritonitisa. Ovoj fazi može prethoditi uvođenje 150-200 ml 0,25% rastvora novokaina u predelu celijakije, korena mezenterija poprečnog kolona, ​​tankog i sigmoidnog creva i ispod parijetalnog peritoneuma, čime se obezbeđuje smanjenje potrebe za narkotičkim analgeticima, otklanja refleksni vaskularni spazam, što stvara uslove za raniji oporavak peristaltike.

Za uklanjanje izvora peritonitisa koristi se najjednostavniji i najbrži način. U reaktivnoj fazi moguće je izvođenje radikalnih operacija (resekcija želuca, hemikolektomija), jer je vjerojatnost neuspjeha anastomoze zanemarljiva. U toksičnoj i terminalnoj kirurgiji, obim operacije treba biti minimalan: apendektomija, šivanje perforirane rupe, resekcija nekrotičnog područja gastrointestinalnog trakta s nametanjem entero- ili kolostome ili razgraničenje žarišta od slobodnu trbušnu duplju. Sve rekonstruktivne operacije se prenose u drugu fazu i izvode u povoljnijim uslovima za pacijenta. U ovom slučaju potrebno je mjeriti obim intervencije s težinom stanja pacijenta i ne širiti operaciju, nastojeći u svim slučajevima radikalno eliminirati osnovnu bolest koja je izazvala peritonitis.

Sljedeći korak u operaciji je saniranje trbušne duplje. Treba platiti Posebna pažnja u ovom trenutku intervencije. Njegova inferiornost se ne može popuniti nikakvim naporima u postoperativnom periodu. Sanacija se sastoji u dodatnoj reviziji nakon uklanjanja izvora infekcije i pažljivog uklanjanja eksudata i patološkog sadržaja iz trbušne šupljine, a kada se proces proširi na sve njene odjele. H Najbolja metoda intraoperativnog debridmana je ponovljeno pranje trbušne šupljine sterilnim rastvorima. Uobičajeno korišteno fiziološki rastvor, rastvor hlorheksidina. Pranje smanjuje sadržaj mikroorganizama u eksudatu ispod kritičnog nivoa (10 5 mikrobnih tijela u 1 ml), stvarajući povoljne uslove za eliminaciju infekcije. Sanacija se vrši na nježan način, bez pojave crijevnih petlji. Zagrijana na temperaturu od 35-38 ° C, otopina se ulijeva u trbušnu šupljinu u tolikoj količini da u njoj plutaju crijevne petlje. Nakon pranja trbušne šupljine, otopina se uklanja električnim usisom. Pranje se vrši do "čiste vode". Čvrste čestice prehrambenih masa, fekalija, fibrinskih filmova itd. pažljivo ukloniti pincetom ili tupferom natopljenim otopinom novokaina. Čvrsto fiksirane naslage fibrina se ne uklanjaju zbog opasnosti od dezertacije. Za sanaciju trbušne šupljine obično se koristi od 4 do 8 litara otopine.

Onda pitanje drenaža tanko crijevo. Indiciran je za teške znakove paralitičkog ileusa. Identifikacija tokom operacija oštro rastegnutog sadržaja petlji tankog crijeva, mlohavih cijanotičnih zidova prekrivenih fibrinom, s tamnim mrljama subseroznih krvarenja, treba smatrati osnovom za dreniranje crijevne cijevi.

Dekompresija tankog crijeva može se prilično efikasno provesti nazogastričnom drenažom pomoću Muller-Ebott sonde. U ovom slučaju je od posebne važnosti pražnjenje i produžena drenaža inicijalnog dijela jejunuma (50-70 cm od Treitzovog ligamenta), gdje sadržaj predstavlja najveću opasnost za razvoj endotoksikoze. Važno je osigurati da je pravilna drenaža želuca potpuna. Drenaža se drži u jejunumu 3-4 dana i uklanja se nakon prestanka protoka crevnog sadržaja kroz njega (uz obaveznu kontrolu prohodnosti sonde!) i pojave crevne buke pri auskultaciji. U postoperativnom periodu vrši se sondna korekcija enteralnog okruženja, uključujući dekompresiju, ispiranje crijeva, enterosorpciju i ranu enteralnu ishranu. To smanjuje propusnost crijevne barijere za mikrofloru i toksine, što dovodi do ranog obnavljanja funkcionalne aktivnosti gastrointestinalnog trakta. Debelo crijevo se, ako je potrebno, drenira kroz anus. U slučaju da je drenaža crijevne cijevi povezana s disekcijom adhezija uzrokovanih prethodnim operacijama, tanko crijevo se drenira u cijelosti, a sonda se čuva 7-8 dana. Samo pod tim uvjetom može obavljati okvirnu funkciju i eliminirati rizik od razvoja adhezivne crijevne opstrukcije u neposrednom i dugotrajnom postoperativnom periodu.

Završna faza hirurške intervencije je racionalna drenaža trbušne šupljine (slika 1).

Slika 1– Šema drenaže trbušne šupljine sa difuznim peritonitisom

Zadatak za stvaranje uslova za potpunu sanaciju trbušne šupljine u postoperativnom periodu rješavaju na različite načine u zavisnosti od konkretnih uslova. Efikasna metoda postoperativne sanitacije trbušne šupljine je irigacija antiseptičkim rastvorom (ranije široko korišćena rastvora sa antibioticima, kako pokazuju meta-istraživanja, nemaju prednosti u odnosu na konvencionalne antiseptike, ali istovremeno doprinose razvoju rezistencije na antibiotike !). U tu svrhu, kroz punkcije u desnom i lijevom hipohondriju u poprečnom smjeru, duž dijela koji se nalazi u trbušnoj šupljini uvodi se drenažna cijev promjera 3-4 mm sa višestrukim perforacijama. Oba izvučena kraja epruvete služe za kap po kap (bolje) ili frakciono (gore) uvođenje rastvora u trbušnu duplju. Po potrebi se na sličan način uvodi još jedna cijev ispod nivoa prve cijevi, na udaljenosti od 10-15 cm.

Da bi se uklonila nakupljena tečnost, u karličnu šupljinu se kroz rez u ingvinalnoj regiji s lijeve ili desne strane uvodi drenažna cijev od dva lumena, čime se pruža mogućnost aktivne aspiracije uz uvođenje tekućine za ispiranje kroz kanal bradavice. Pacijent se polaže horizontalno, a uzglavlje kreveta je podignuto. Ako je potrebno, vrši se i dodatna drenaža bočnih kanala peritoneuma pomoću dvolumenskih cijevi kroz dodatne punkcije trbušnog zida. Pokušaji postoperativne sanitacije trbušne šupljine kroz nekoliko drenaza bradavica uvedenih u različite dijelove između crijevnih petlji ili u bočne kanale peritoneuma pokazali su se neučinkovitima. Nakon nekoliko sati oko takvih mikrodrenaža formiraju se male zatvorene šupljine koje ograničavaju kontakt otopina s peritoneumom.

Primarna operacija se završava raširenim peritonitisom i potpuno obavljenom sanacijom trbušne šupljine šivanje rane trbušnog zida . U prisustvu teške intestinalne pareze ili izraženih znakova upale visceralnog i parijetalnog peritoneuma, samo koža sa potkožnog tkiva. Time se, prvo, sprječavaju štetne posljedice povećanja intraabdominalnog tlaka u prvim danima nakon operacije, a drugo, pruža se mogućnost ponovljene programabilne sanitacije trbušne šupljine za dan-dva u slučaju da kirurg nije zadovoljan mjerama dezinfekcije tokom prve operacije. Ponekad se u tu svrhu postavljaju privremeni šavovi na trbušni zid ili se na njega fiksira uređaj za zaključavanje sa “rajsferšlusom”, što se ne baš točno naziva nametanjem “laparostomije”.

prava laparostomija, kada se trbušni zid ne šije, a crijevne petlje su prekrivene brisevima od masti ili kada se liječenje otvorene trbušne rane provodi u komorama s abakterijskim okruženjem, može se koristiti samo u izuzetnim slučajevima(u prisustvu više neformiranih crijevnih fistula, anaerobnog peritonitisa ili flegmona trbušnog zida).

Kada slične situacije Razvijaju se sekundarno kao rezultat ponovljenih događaja koji dovode do formiranja rane trbušne stijenke s fiksnim rubovima, na čijem dnu su crijevne petlje, moraju biti izolirane od izravnog kontakta s vanjskim okruženjem. U tu svrhu, nakon kratkotrajne pripreme sa dezinfekcijskim zavojima sa mastima rastvorljivim u vodi, crijevne petlje se prekrivaju podijeljenim perforiranim (dermotomskim) slobodnim autokožnim preklopom. Oštećenje od lažne ventralne kile trbušne stijenke koja nastaje kao rezultat ove tehnike se „kompenzira“ sprečavanjem smrti pacijenta od raširenog peritonitisa ili formiranja više fistula tankog crijeva.

Posljednjih godina, zbog razvoja endovideohirurške tehnologije postalo je moguće uz njihovu pomoć provesti programiranu ili indikovanu ponovnu sanaciju trbušne šupljine nakon operacije raširenog peritonitisa, bez pribjegavanja relaparotomiji. Specijalni liftovi koji su na raspolaganju za ovu svrhu omogućavaju da se izbegne potreba za masivnim insuflacijom gasova u trbušnu duplju i uspešno izvrši revizija i sanitacija različitih delova trbušne duplje.

Osiguravanje dobre ishrane u kataboličkoj fazi postoperativnog perioda predviđa se uvođenje, uz savremene tehnologije parenteralne ishrane, metoda ranu enteralnu ishranu uz pomoć posebnih nutritivnih formulacija i istovremenog uvođenja probavnih enzima. Ako hranjenje na sondu nije moguće (lokacija izvora peritonitisa u gornjem katu trbušne šupljine), enterostomija se može koristiti u ove svrhe u primarni odjeli jejunum (moguće i endovideohirurškom tehnikom).

Veliki značaj u postoperativnom periodu pridaje se mjerama za korekciju narušenog imuniteta.

Adekvatna anestezija.

Zajedno sa tradicionalnim načinima tretman sindrom bola uz pomoć narkotičkih i nenarkotičnih analgetika koristi se produžena epiduralna analgezija lokalni anestetici, akupunkturna analgezija, elektroanalgezija.

Jedno od centralnih mjesta u kompleksnom liječenju peritonitisa i endogene intoksikacije u postoperativnom periodu je detoks terapija. Moderne metode detoksikacije dijele se u dvije grupe: intracorporeal i vantjelesna.

To intracorporeal uključuju: enteralnu detoksikaciju, hemodiluciju, prisilnu diurezu, peritonealnu dijalizu, enterosorpciju, indirektnu elektrohemijsku oksidaciju krvi. To vantjelesna Metode detoksikacije uključuju: hemodijalizu, hemofiltraciju, plazmaferezu, hemosorpciju, plazmasorpciju, limfosorpciju, kvantnu terapiju krvi, ksenosplenoperfuziju.

Novokainska blokada refleksogenih zona.

Online pristup

Optimalan pristup svim dijelovima trbušne šupljine osigurava srednja laparotomija, jer se, ovisno o lokalizaciji žarišta, rana trbušne stijenke može proširiti prema gore ili prema dolje. Ako se otkrije rašireni peritonitis tijekom operacije izvedene na drugom rezu, tada bi trebali prijeći na srednju laparotomiju.

Ubrizgava se do 100,0 ml 0,5% rastvor novokaina u predjelu celijakije, korijen mezenterija poprečnog kolona, ​​tanak i sigmoidnog kolona Time se osigurava smanjenje potrebe za narkotičkim analgeticima, otklanja refleksni vaskularni spazam, što stvara uslove za raniji oporavak peristaltike.

3. Eliminacija ili pouzdana izolacija izvora peritonitisa

U reaktivnoj fazi moguće je izvođenje radikalnih operacija (resekcija želuca, hemikolektomija), jer je vjerojatnost neuspjeha anastomoze zanemarljiva.

U toksičnim i terminalnim slučajevima, volumen operacije bi trebao biti minimalan - apendektomija, šivanje perforirane rupe, resekcija nekrotiziranog područja gastrointestinalnog trakta s nametanjem entero- ili kolostome ili razgraničenje žarišta od slobodnu trbušnu duplju. Sve rekonstruktivne operacije se prenose u drugu fazu i izvode u povoljnijim uslovima za pacijenta.

Pranje smanjuje sadržaj mikroorganizama u eksudatu ispod kritičnog nivoa (10 5 mikrobnih tijela u 1 ml), čime se stvaraju povoljni uslovi za eliminaciju infekcije. Čvrsto fiksirane naslage fibrina se ne uklanjaju zbog opasnosti od dezertacije. Uklanjanje eksudata trljanjem maramicama od gaze zbog traume serozne membrane je neprihvatljivo.

Tečnost za pranje treba da bude izotonična. Upotreba antibiotika nema smisla, jer kratkotrajni kontakt sa peritoneumom ne može pravilno uticati na peritonealnu floru.

Većina antiseptika ima citotoksični učinak, što ograničava njihovu upotrebu. Elektrohemijski aktivirani rastvor natrijum hlorida (0,05% natrijum hipohlorit) je lišen ovog nedostatka, sadrži aktivirani hlor i kiseonik, pa je posebno indiciran u prisustvu anaerobne flore. Neke klinike koriste ozonizirane otopine.

u toksičnim i terminalne faze peritonitis, kada pareza crijeva postaje neovisna klinički značaj provesti nazogastrointestinalnu intubaciju tankog crijeva vinilhloridnom sondom.

Dužina intubacije je 70-90 cm distalno od Treitzovog ligamenta. Debelo crijevo se, ako je potrebno, drenira kroz anus.

AT rijetki slučajevi za izvođenje sonde primjenjuje se gastro-, ili jejuno- ili apendikostomija.

U postoperativnom periodu vrši se sondna korekcija enteralnog okruženja, uključujući dekompresiju, ispiranje crijeva, enterosorpciju i ranu enteralnu ishranu. To smanjuje propusnost crijevne barijere za mikrofloru i toksine, što dovodi do ranog obnavljanja funkcionalne aktivnosti gastrointestinalnog trakta.

6. Drenaža trbušne duplje se vrši PVC ili gumenim cevima, koje se dovode do gnojnog žarišta i izvode na najkraći način.

Na sl. Varijanta drenaže trbušne šupljine s destruktivnim apendicitisom, neograničenim lokalnim peritovitisom. Mogućnosti drenaže trbušne šupljine s raširenim i općim peritonitisom [od. VC. Gostishchev "Operativna gnojna hirurgija", M. Medicina, 1996], za ispiranje.

7. Šivanje laparotomske rane vrši se sa drenažom koja se ostavlja u potkožnom masnom tkivu.

Liječenje rezidualne infekcije povezano je s načinom završetka operacije. Riječ je o različitim metodama rješavanja rezidualne (rezidualne) infekcije, vezane za metode drenaže trbušne šupljine, tačnije, metode uklanjanja eksudata i drugih inficiranih i toksičnih sadržaja iz trbušne šupljine.

1. Čvrsto zašijte ranu bez drenaže, nadajući se da će se sam peritoneum nositi s preostalom infekcijom. može se koristiti samo za lokalni neograničeni serozni peritonitis sa nekritičnim nivoom bakterijske kontaminacije, u odsustvu rizika od apscesa i infiltrata. U ovim uslovima organizam može sam suzbiti infekciju ili uz pomoć antibiotske terapije.

2. zatvaranje rane pasivnom drenažom. Drenaže se također koriste za lokalnu primjenu antibiotika.

3. šivanje sa odvodima za pranje (lavage) protok i frakciono. Metoda se praktički ne koristi zbog poteškoća u korekciji poremećaja proteina i elektrolita i smanjenja efikasnosti nakon 12-24 sata upotrebe.

4. konvergencija ivica rane (poluzatvorena metoda) sa ugradnjom drena na zadnji zid br.pol., za dorzoventralno ispiranje sa aspiracijom tekućine koja teče kroz srednju ranu.

5. približavanje ivicama rane sa razni uređaji sa ponovljenim revizijama i sanitacijom. Koristimo termin planirani debridman. Indikacija za upotrebu je prisustvo izraženog adhezivnog procesa kada teški oblici gnojno-fibrinozni peritonitis sa sub- i dekompenzacijom vitalnih funkcija važnih organa. Broj revizija je od 2-3 do 7-8. Interval od 12 do 48 sati.

6. otvorena metoda (laparostomija prema N.S. Makokhi ili Steinberg-Mikulichu) u cilju dreniranja eksudata kroz ranu prekrivenu tamponima s mašću. Prilikom mijenjanja tampona moguće je promatrati stanje crijevnih petlji uz ranu. Treba ga koristiti u prisustvu više neformiranih crijevnih fistula, opsežnog supuracije rane ili flegmona trbušnog zida.

OPĆI LIJEČENJE.

Antibakterijska terapija

Najadekvatniji režim empirijske antibiotske terapije (do mikrobiološke verifikacije patogena i utvrđivanja njegove osjetljivosti na antibiotike) je kombinacija sintetičkih penicilina (ampicilin) ​​ili cefalosporina s aminoglikozidom (gentamicin ili vankocin) i metronidazolom. Ova kombinacija vrijedi za gotovo cijeli spektar. mogućih patogena peritonitis.

po primitku bakteriološka analiza odgovarajuću kombinaciju antibiotika

Putevi administracije:

1) lokalni (intraabdominalni) - kroz irigatore, drenaže (dvostruka svrha drenaže).

a) intravenozno

b) Intraarterijski (intra-aortni, u celijakijski trup, u mezenterične ili omentalne arterije)

c) Intramuskularno (samo nakon obnavljanja mikrocirkulacije)

d) Intraportalno - kroz rekanaliziranu pupčanu venu u okruglom ligamentu jetre.

e) Endolimfatički. Anterogradno - kroz mikrohirurški kateterizirani periferni uređaj limfni sud na stražnjoj strani stopala ili depulpiranoj ingvinalnoj limfnih čvorova. Retrogradno - kroz grudni koš limfni kanal. Limfotropni intersticijalni - kroz limfnu mrežu potkoljenice, retroperitonealni prostor.

imunološka terapija.

Od lijekova koji poboljšavaju imunoreaktivna svojstva organizma koriste se imunoglobulin, antistafilokokni g-globulin, leukocitna masa, antistafilokokna plazma, leukinferon - kompleks humanih interferona i citokina.

Upotreba pirogenala, decarisa (levamisola), prodigiosana, timalina i drugih "stimulansa oslabljenog imuniteta" kod pothranjenih pacijenata je kontraindicirana po mišljenju mnogih autora.

Korektivna terapija u postoperativnom periodu

Adekvatno ublažavanje bolova.

Uz tradicionalne metode liječenja boli narkotičkim analgeticima primjenjuju se produžena epiduralna analgezija lokalnim anesteticima, akupunkturna analgezija i elektroanalgezija.

Uravnotežena infuzijska terapija.

Ukupna količina tečnosti koja se pacijentu daje u toku dana je zbir fizioloških dnevnih potreba (1500 ml/m 2), deficita vode u trenutku obračuna i neuobičajenih gubitaka usled povraćanja, drenaže, pojačanog znojenja i hiperventilacije.

Prevencija i liječenje sindroma zatajenja više organa

Patogenetska osnova za nastanak PON sindroma je hipoksija i hipotrofija stanica zbog poremećenog disanja, makro- i mikrohemodinamike.

Mjere prevencije i liječenja MODS-a su:

Eliminacija infektivno-toksičnog izvora.

Uklanjanje toksina metodama eferentne hirurgije.

Osiguravanje adekvatne plućne ventilacije i izmjene plinova (često produžena mehanička ventilacija).

Stabilizacija cirkulacije krvi sa obnavljanjem BCC, poboljšanje i održavanje rada srca. Normalizacija mikrocirkulacije u organima i tkivima.

Korekcija proteinskog, elektrolitnog, acido-baznog sastava krvi.

Parenteralna ishrana.

Oporavak gastrointestinalne funkcije

Najefikasniji način za obnavljanje gastrointestinalnog motiliteta je dekompresija crijeva transnazalnim sondom, nakon čega slijedi ispiranje.

Normalizacija nervna regulacija a obnavljanje tonusa crijevnih mišića postiže se nadoknadom proteina i poremećaja elektrolita. Nakon toga moguća je primjena antiholinesteraznih lijekova (prozerin, ubretid), blokatora ganglija (dimekolin, benzoheksonijum).

Kada MOF pokazuje upotrebu forsirane diureze, hemodijalize, plazmafereze, hemofiltracije kroz organe svinje (jetra, slezena, pluća), mehanička ventilacija, HBO.

HBO je u stanju zaustaviti sve vrste hipoksije koje se razvijaju u peritonitisu, potiče ubrzano smanjenje bakterijske kontaminacije peritoneuma i pojačava motorno-evakuacionu funkciju crijeva.

Hemosorpcija, limfosorpcija, plazmafereza i druge metode detoksikacije ne mogu se smatrati samostalnim metodama liječenja peritonitisa koje daju značajne prednosti.

Naglasak treba staviti na prevenciju endotoksemije korištenjem metoda za suzbijanje rezidualne infekcije ( hirurške metode i antibiotska terapija).

Većina niske stope smrtnost se postiže primjenom planiranih laparosanacija (20%).

Prema inst. Njih. Vishnevsky u liječenju homogene grupe pacijenata sa peritonitisom apendikularnog porijekla sa zatvorenim drenažnim godinama = 24%, sa fazama ispiranja 12%. Učestalost apscesa tokom dijalize i drenaže = 27 i 26,6%, sa stepenastim ispiranjem - 4%. Učestalost sepse tokom etapnog pranja je 12,2%, dok su drenaža i lavaža ista - 31%.