Simptomi HOBP - opasne bolesti koja se maskira kao običan umor. Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB): uzroci, simptomi, liječenje Kliničke manifestacije HOBP

Kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB), također poznata kao kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB) i kronična opstruktivna bolest disajnih puteva (KOPB), između ostalih, je opstruktivna plućna bolest koju karakterizira kronična kratkoća daha. Obično se pogoršava tokom vremena. Glavni simptomi uključuju kratak dah, kašalj i stvaranje sputuma. Većina ljudi sa hroničnim bronhitisom ima HOBP. Pušenje je najčešći uzrok HOBP, dok drugi faktori kao što su zagađenje zraka i genetika igraju manju ulogu. U zemljama u razvoju, jedan od uobičajenih izvora zagađenja zraka je loša ventilacija u pripremi i zagrijavanju hrane. Dugotrajno izlaganje ovim iritantima uzrokuje upalni odgovor u plućima koji dovodi do sužavanja malih dišnih puteva i razgradnje plućnog tkiva poznatog kao emfizem. Dijagnoza se zasniva na otežanom disanju, što se utvrđuje testovima plućne funkcije. Za razliku od astme, otežano disanje se ne ublažava značajno lijekovima. HOBP se može spriječiti smanjenjem izloženosti uzročnim faktorima. To uključuje mjere za smanjenje intenziteta pušenja i poboljšanje kvalitete zraka u zatvorenom i na otvorenom. Liječenje KOPB-a uključuje prestanak pušenja, vakcinacije, rehabilitaciju i često inhalacijske bronhodilatatore i steroide. Neki ljudi mogu imati koristi od dugotrajne terapije kiseonikom ili transplantacije pluća. Pacijenti koji doživljavaju periode akutnog pogoršanja mogu zahtijevati povećanu upotrebu lijekova i hospitalizaciju. Globalno, HOBP pogađa 329 miliona ljudi ili približno 5% stanovništva. Prouzročio je 2,9 miliona smrtnih slučajeva u 2013. godini, u odnosu na 2,4 miliona smrtnih slučajeva 1990. godine. Broj smrtnih slučajeva je u porastu zbog povećanog pušenja i starenja stanovništva u mnogim zemljama. To je rezultiralo procijenjenim ekonomskim troškovima od 2,1 bilion dolara u 2010.

Znakovi i simptomi

Najčešći simptomi KOPB-a su stvaranje sputuma, otežano disanje i mokar kašalj. Ovi simptomi se primećuju tokom dužeg vremenskog perioda i obično se pogoršavaju tokom vremena. Nije jasno da li postoje različite vrste HOBP. S obzirom na prethodnu podjelu na emfizem i kronični bronhitis, emfizem je samo opis promjene na plućima, a ne sama bolest, a kronični bronhitis je samo opis simptoma koje HOBP može, ali i ne mora imati.

Kašalj

Hronični kašalj je prvi simptom koji se pojavljuje. Kada je prisutan više od tri mjeseca godišnje više od dvije godine, sa proizvodnjom sputuma i bez drugog objašnjenja, to je u skladu s kroničnim bronhitisom. Ovo stanje se može posmatrati do potpunog razvoja HOBP. Količina proizvedenog sputuma može varirati od sati do dana. U nekim slučajevima kašalj može izostati ili se javlja s vremena na vrijeme i nije mokar. Neki ljudi s HOBP-om svoje simptome pripisuju "pušačkom kašlju". Sputum se može progutati ili ispljunuti, često u zavisnosti od društvenih i kulturnih faktora. Snažan kašalj može dovesti do slomljenih rebara ili kratkog gubitka svijesti. Ljudi sa HOBP često imaju dugu istoriju virusnih infekcija gornjih disajnih puteva.

Nedostatak vazduha

Kratkoća daha je često simptom koji zabrinjava većinu ljudi. Često se opisuje kao: "Moje disanje zahtijeva napor", "Osjećam teškoće s disanjem" ili "Ne mogu dobiti dovoljno zraka". Međutim, različite kulture mogu koristiti različite koncepte. Obično se otežano disanje pogoršava kako bolest napreduje i tokom vremena. U kasnijim fazama javlja se tokom odmora i može se pojaviti stalno. To je izvor anksioznosti i niske kvalitete života kod onih koji pate od KOPB-a. Mnogi ljudi sa uznapredovalim KOPB-om dišu kroz stisnute usne, jer ova akcija može ublažiti kratak dah kod nekih ljudi.

Ostale istaknute karakteristike

Kod HOBP-a izdisanje može trajati duže od udisaja. Možda postoji stezanje u grudima, ali to je rijetko i može biti uzrokovano drugim problemom. Ljudi sa otežanim disanjem mogu imati zviždanje ili niske tonove pri disanju prilikom pregleda grudnog koša stetoskopom. Emfizematozni grudni koš je karakteristična karakteristika HOBP-a, ali je relativno rijetka. Može doći do položaja stativa kako se bolest pogoršava. Uznapredovala KOPB uzrokuje povećan pritisak u plućnim arterijama, što stvara pritisak na desnu komoru srca. Ova situacija se naziva cor pulmonale i uzrokuje simptome otečenih nogu i proširenih jugularnih vena. HOBP je češća od drugih plućnih bolesti kao uzrok plućnog srca. Cor pulmonale postaje manje uobičajen kada se koristi dodatni kiseonik. HOBP se često javlja zajedno sa nekoliko drugih stanja sa kojima deli faktore rizika. Ova stanja uključuju koronarnu bolest srca, visok krvni pritisak, dijabetes melitus, gubitak mišića, osteoporozu, rak pluća, anksiozni poremećaj i depresiju. Ljudi sa teškom bolešću se uvek osećaju umorno. Zadebljanje zglobova prstiju nije specifično za HOBP i opravdava testiranje na rak pluća.

Pogoršanje

Akutni napad HOBP-a se definiše kao pojačano disanje, povećana proizvodnja sputuma, promjena boje sputuma iz bistre u zelenu ili žutu, ili pojačan kašalj kod oboljelih od HOBP-a. Može se manifestirati kroz znakove pojačanog rada disanja, kao što su ubrzano disanje, ubrzan rad srca, znojenje, aktivna upotreba mišića vrata, plavičasta nijansa kože i zbunjenost ili agresivno ponašanje u najtežim egzacerbacijama. Takođe se mogu čuti vlažni hripavi kada se pregledaju stetoskopom.

Razlozi

Preovlađujući uzrok HOBP-a je pušenje, a profesionalna izloženost i zagađenje otvorenim plamenom u zatvorenom prostoru su značajni uzroci u nekim zemljama. Tipično, ova izloženost može trajati nekoliko decenija prije nego što se razviju simptomi. Genetski sastav osobe takođe utiče na rizik.

Pušenje

Pušenje je najveći faktor rizika za HOBP u svijetu. Od onih koji puše, oko 20% razvije HOBP, a od onih koji puše cijeli život, oko polovine razvije HOBP. U SAD-u i Velikoj Britaniji, od svih oboljelih od KOPB-a, 80-95% su ili sadašnji pušači ili su ranije pušili. Vjerojatnost razvoja KOPB-a se povećava s ukupnom izloženošću duhanskom dimu. Osim toga, žene su podložnije štetnom djelovanju dima od muškaraca. Kod nepušača pasivno pušenje čini oko 20% slučajeva. Ostale vrste pušenja, poput pušenja marihuane, cigara i nargile, također nose rizike. Žene koje puše tokom trudnoće mogu povećati rizik od razvoja HOBP kod svog djeteta.

Zagađenje zraka

Loše provetreno pečenje (faza dimljenja), koje se često vrši na ugljen ili biljna goriva kao što su drvo ili stajnjak, dovodi do zagađenja vazduha u zatvorenom prostoru i jedan je od najčešćih uzroka HOBP u zemljama u razvoju. Kuvanje je metoda kuhanja i zagrijavanja hrane za oko 3 milijarde ljudi, s većim zdravstvenim efektima kod žena zbog dužeg vremena izlaganja. Takva vatra se koristi kao glavni izvor energije u 80% domova Indije, Kine i subsaharske Afrike. Ljudi koji žive u velikim gradovima pokazuju povećanu prevalenciju HOBP u odnosu na ljude koji žive u ruralnim područjima. Iako je zagađenje zraka u gradovima faktor koji doprinosi, njegova ukupna uloga kao uzroka HOBP nije jasna. Područja s lošim kvalitetom ambijentalnog zraka, uključujući zagađenje izduvnim gasovima, imaju tendenciju povećane incidencije HOBP-a. Ukupna izloženost u odnosu na pušenje, međutim, vjerovatno je manja.

Izloženost na radnom mestu

Intenzivno i produženo izlaganje na radnom mestu prašini, hemikalijama i dimovima povećava rizik od razvoja KOPB-a i kod pušača i kod nepušača. Procjenjuje se da je profesionalna izloženost odgovorna za 10-20% slučajeva. U SAD-u se vjeruje da je povezana s više od 30% nikad nepušača i vjerovatno je pod povećanim rizikom u zemljama bez odgovarajućih tehničkih propisa. Izloženost obuhvata više industrija i izvora, uključujući visok nivo prašine iz vađenja uglja, rudarstva zlata i pamučne tekstilne industrije, izloženost uključuje kadmijum i izocijanate i isparenja od zavarivanja. Rizičan je i rad u poljoprivrednoj industriji. U nekim profesijama, procjenjuje se da su rizici jednaki onima od pola do dvije kutije cigareta dnevno. Izlaganje kvarcnoj prašini također dovodi do HOBP-a, iako se rizik ne proteže na silikozu. Negativni efekti prašine i duhanskog dima su aditivi, ili možda više od aditiva.

Genetika

Genetika također igra ulogu u razvoju HOBP. Bolest je češća među rođacima oboljelih od KOPB koji puše nego među nepovezanim pušačima. Do danas, jedini određeni nasljedni faktor rizika je nedostatak alfa 1-antitripsina (AAT). Ovaj rizik je definitivno veći ako je neko sa nedostatkom alfa 1 antitripsina ujedno i pušač. Ovo pokriva otprilike 1-5% slučajeva, a stanje se javlja kod oko 3-4 od 10.000 ljudi. Istražuju se i drugi genetski faktori, za koje se pretpostavlja da ih ima mnogo.

Ostalo

Postoji nekoliko drugih faktora koji su manje povezani sa HOBP. Rizik je veći za one koji su siromašni, iako nije jasno da li je to zbog samog siromaštva ili drugih faktora rizika koji su povezani sa siromaštvom, kao što su zagađenje vazduha ili pothranjenost. Postoje uvjetni dokazi da su ljudi s astmom i hiperreaktivnošću dišnih puteva pod povećanim rizikom od razvoja HOBP. Faktori rođenja kao što je niska porođajna težina također mogu igrati ulogu, kao i neke zarazne bolesti uključujući HIV/AIDS i tuberkulozu. Respiratorne infekcije kao što je upala pluća ne povećavaju rizik od razvoja KOPB-a, barem kod odraslih.

Napadi

Akutni napad (naglo pogoršanje simptoma) često je izazvan infekcijom ili zagađivačima iz okoline, ili, u nekim slučajevima, drugim faktorima kao što je zloupotreba droga. Infekcije uzrokuju 50 do 75% slučajeva, pri čemu bakterije čine 25%, virusi 25%, a oba 25%. Zagađivači okoliša se odnose na loš kvalitet zraka u zatvorenim i vanjskim okruženjima. Izloženost pušenju i pasivnom pušenju povećava rizik. Niske temperature također mogu igrati ulogu, jer su napadi češći zimi. Osobe sa težim oboljenjem imaju češće napade: blage bolesti 1,8 godišnje, umjerene bolesti 2 do 3 godišnje, te teške bolesti 3,4 godišnje. Ljudi s češćim napadima imaju veću stopu iscrpljivanja plućne funkcije. Plućna embolija (krvni ugrušci u plućima) može pogoršati simptome kod onih koji već imaju HOBP.

Patofiziologija

KOPB je vrsta opstruktivne bolesti pluća u kojoj postoji kronična, nepotpuna, bilateralna neuspjeh disanja (ograničenje protoka zraka) i nemogućnost potpunog izdaha (zarobljavanje zraka). Neadekvatno disanje je rezultat raspadanja plućnog tkiva (poznatog kao emfizem) i manje bolesti disajnih puteva poznate kao opstruktivni bronhiolitis. Relativni doprinos ova dva faktora varira od osobe do osobe. Ozbiljno uništenje malih disajnih puteva može dovesti do stvaranja velikih mjehurića zraka – poznatih kao bule – koji zamjenjuju plućno tkivo. Ovaj oblik bolesti naziva se bulozni emfizem. KOPB se razvija kao teška kronična upalna reakcija na inhalacijske stimuluse. Ovom upalnom stanju može se dodati i bakterijska infekcija. Uključene upalne stanice uključuju neutrofilne granulocite i makrofage, dvije vrste bijelih krvnih stanica. Pušači dodatno pokazuju zahvaćenost Tc1 limfocita, a neki ljudi s HOBP-om imaju zahvaćenost eozinofila slično onima s astmom. Dio ovog ćelijskog odgovora pokreću inflamatorni medijatori kao što su hemotaktički faktori. Ostali procesi koji su uključeni u ozljedu pluća uključuju oksidativni stres uzrokovan visokim koncentracijama slobodnih radikala u duhanskom dimu i koje oslobađaju upalne stanice, i degradaciju plućnog vezivnog tkiva proteazama koje nisu adekvatno inhibirane inhibitorima proteaze. Raspad vezivnog tkiva pluća je ono što se naziva emfizem, što onda dovodi do kratkog daha i na kraju do slabe apsorpcije i oslobađanja respiratornih gasova. Generalizirana mišićna atrofija koja se često viđa kod KOPB-a može biti dijelom posljedica upalnih medijatora koji se oslobađaju iz pluća u krv. Do sužavanja dišnih puteva dolazi zbog upale i ožiljaka u njima. To dovodi do nemogućnosti potpunog izdaha. Maksimalno smanjenje protoka vazduha se dešava tokom izdisaja, jer pritisak u grudima komprimira disajne puteve u ovom trenutku. Ovo uzrokuje da više zraka iz prethodnog udisaja ostane u plućima kada počne sljedeći udah, što uzrokuje da se ukupna zapremina zraka u plućima povećava svaki put, proces koji se naziva prekomjerno širenje ili zarobljavanje zraka. Pretjerano širenje uslijed vježbanja povezano je s kratkim dahom kod HOBP-a, jer postaje manje ugodno disati kada su pluća već djelomično puna. Neki takođe imaju određeni stepen hiperreazivnosti disajnih puteva na podražaje, slično onima kod astme. Može postojati nizak nivo kiseonika i na kraju visoki nivoi ugljičnog dioksida u krvi zbog nedovoljne izmjene plinova zbog smanjene zasićenosti zbog opstrukcije pluća, prekomjernog širenja i smanjene želje za disanjem. Tokom napada povećava se upala disajnih puteva, što uzrokuje prekomjerno širenje pluća, nedovoljnu razmjenu plinova i na kraju nizak nivo kisika u krvi. Nizak nivo kiseonika, ako je prisutan duže vreme, može izazvati sužavanje arterija u plućima, dok emfizem dovodi do raspada plućnih kapilara. Obje promjene uzrokuju porast krvnog tlaka u plućnim arterijama, što može dovesti do cor pulmonale.

Dijagnostika

Dijagnozu HOBP treba postaviti svima u dobi od 35 do 40 godina koji pokazuju kratak dah, hronični kašalj, proizvodnju sputuma ili česte prehlade tokom zime, kao i anamnezu izloženosti faktorima rizika za bolest. Zatim se spirometrija koristi za potvrdu dijagnoze.

Spirometrija

Spirometrija mjeri broj prisutnih opstrukcija disajnih puteva i obično se izvodi nakon upotrebe bronhodilatatora, lijeka koji se koristi za otvaranje disajnih puteva. Da bi se postavila dijagnoza, procjenjuju se dvije glavne komponente: volumen forsiranog izdisaja u jednoj sekundi (FEV1), što je najveći volumen zraka koji se može izdahnuti u prvoj sekundi, i forsirani vitalni kapacitet (FVC), koji je najveći volumen vazduha, koji se može izdahnuti u jednom velikom izdahu. Obično se 75-80% FVC oslobađa u prvoj sekundi, a omjer FEV1/FVC manji od 70% kod osobe sa simptomima HOBP znači da osoba ima bolest. Na osnovu ovih nalaza, spirometrija može dovesti do pretjerane dijagnoze HOBP kod starijih osoba. Kriterijumi britanskog Nacionalnog instituta za zdravlje i brigu dodatno zahtijevaju FEV1 od najmanje 80% očekivanog. Dokazi o upotrebi spirometrije kod asimptomatskih osoba u pokušaju dijagnosticiranja bolesti u ranoj fazi su nesigurni i stoga se trenutno ne preporučuju. Maksimalni ekspiratorni protok (maksimalni ekspiratorni protok), koji se široko koristi kod astme, nedovoljan za dijagnosticiranje HOBP.

Ozbiljnost

Postoji nekoliko metoda za određivanje koliko HOBP utiče na određenu osobu. Modificirani britanski medicinski istraživački savjet (mMRC) ili test procjene COPD (CAT) su jednostavni upitnici koji se mogu koristiti za određivanje težine simptoma. CAT rezultati su 0-40, a najviši rezultat odgovara težim bolestima. Spirometrija može pomoći u određivanju ozbiljnosti ograničenja protoka zraka. Obično se zasniva na FEV1, izraženom kao procenat očekivane "normalne" vrednosti, prikladne za starost, pol, visinu i težinu osobe. Američke i evropske smjernice preporučuju da se preporuke za liječenje djelimično baziraju na FEV1. Preporuke Globalne inicijative o kroničnoj opstruktivnoj plućnoj bolesti dijele ljude u četiri kategorije na osnovu definicije simptoma i ograničenja protoka zraka. Osim toga, treba uzeti u obzir gubitak težine i atrofiju mišića, kao i prisutnost drugih bolesti.

Ostali testovi

Rendgen grudnog koša i kompletna krvna slika mogu biti od pomoći u isključivanju drugih stanja u vrijeme postavljanja dijagnoze. Karakteristični nalazi na rendgenskom snimku su pretjerano proširena pluća, ravna dijafragma, prošireni retrosternalni lumen i bule, a mogu pomoći u isključivanju drugih plućnih poremećaja kao što su pneumonija, plućni edem ili pneumotoraks. CT u visokoj rezoluciji može pokazati distribuciju emfizema u plućima i također je koristan u isključivanju drugih bolesti. Međutim, osim planirane operacije, bolest se rijetko može izliječiti. Test arterijske krvi koristi se za određivanje potrebe za kisikom; preporučuje se onima sa FEV1 manjim od 35% predviđenog, perifernom zasićenošću kiseonikom manjim od 92% i osobama sa simptomima kongestivnog zatajenja srca. U regionima u svetu gde je nedostatak alfa-1 antitripsina čest, osobe sa HOBP treba da se testiraju (posebno one mlađe od 45 godina i emfizem koji zahvata donji deo pluća).

Diferencijalna dijagnoza

Možda će biti potrebno odvojiti KOPB od drugih uzroka kratkoće daha, kao što su kongestivno zatajenje srca, plućna embolija, upala pluća ili pneumotoraks. Mnogi ljudi sa HOBP pogrešno veruju da imaju astmu. Razlika između astme i KOPB-a se pravi na osnovu simptoma, istorije pušenja i toga da li je ograničenje protoka vazduha bronhodilatatorima reverzibilno, što se meri spirometrijom. Tuberkuloza se također može manifestirati kao kronični kašalj i treba je uzeti u obzir u područjima gdje je česta. Manje uobičajena stanja koja mogu ličiti na KOPB uključuju bronhopulmonalnu displaziju i obliterans bronhiolitisa. Hronični bronhitis može imati normalan protok zraka i nije klasifikovan kao HOBP.

Prevencija

Većina slučajeva HOBP je potencijalno reverzibilna kroz smanjenu izloženost dimu i poboljšani kvalitet zraka. Godišnja vakcinacija protiv gripe kod osoba sa KOPB smanjuje učestalost napadaja, hospitalizacije i smrti. Vakcina protiv pneumokoka također može biti od pomoći.

Da odustanem od pušenja

Sprečavanje ljudi da počnu pušiti je ključni aspekt prevencije HOBP. Vlada, javno zdravlje i politike protiv pušenja mogu smanjiti intenzitet pušenja sprečavanjem ljudi da počnu pušiti i ohrabrujući ljude da prestanu pušiti. Zabrana pušenja na javnim mjestima i na radnom mjestu važne su mjere za smanjenje utjecaja pasivnog pušenja, a zabrana pušenja na više mjesta se preporučuje. Za pušače, prestanak pušenja je jedina mjera za usporavanje pogoršanja KOPB-a. Čak iu uznapredovalom stadijumu bolesti može smanjiti stepen pogoršanja plućne funkcije i usporiti nastanak invaliditeta i smrti. Prestanak pušenja počinje odlukom o prestanku pušenja, nakon čega slijedi pokušaj prestanka pušenja. Često je potrebno nekoliko pokušaja prije nego što se postigne dugotrajna apstinencija. Pokušaji preko 5 godina dovode do uspjeha kod otprilike 40% ljudi. Neki pušači mogu postići dugotrajan prestanak pušenja samo snagom volje. Pušenje, međutim, izaziva veliku ovisnost i mnogim pušačima je potrebna dodatna podrška. Šanse za prestanak pušenja povećavaju se kroz društvenu podršku, sudjelovanje u programima za odvikavanje od pušenja i korištenje lijekova kao što su terapija zamjene nikotina, bupropion ili vareniklin.

Zdravlje na radu

Postoji nekoliko mjera za smanjenje vjerovatnoće da će radnici u visokorizičnim industrijama – kao što su vađenje uglja, građevinarstvo i zidanje kamenoloma – razviti HOBP. Primjeri takvih aktivnosti uključuju: razvoj intervencija u zajednici, edukaciju radnika i menadžmenta o rizicima, promoviranje prestanka pušenja, skrining radnika na rane znakove HOBP, korištenje respiratora i kontrolu prašine. Efikasna kontrola prašine može se postići kroz poboljšanu ventilaciju, upotrebu prskalica za vodu i korištenje rudarskih tehnologija koje smanjuju stvaranje prašine. Ako radnik razvije HOBP, dalje oštećenje pluća može se smanjiti izbjegavanjem izlaganja prašini, na primjer promjenom radnih obaveza.

Zagađenje zraka

Kvalitet zraka u zatvorenom i na otvorenom može se poboljšati, što može spriječiti razvoj HOBP i usporiti pogoršanje postojeće bolesti. To se može postići događajima u zajednici, kulturnim promjenama i brigom. Nekoliko razvijenih zemalja uspjelo je uspješno poboljšati kvalitet vanjskog i unutrašnjeg zraka kroz propise. To je dovelo do poboljšanja plućne funkcije stanovništva ovih zemalja. Osobe s HOBP-om mogu imati manje simptoma ako ostanu u zatvorenom prostoru u dane kada je kvalitet zraka loš. Ključna mjera je smanjenje izloženosti dimu iz sirovina za kuhanje i podgrijavanje poboljšanjem kućne ventilacije i korištenjem boljih peći i dimnjaka. Korištenje pravih peći može poboljšati kvalitet zraka u zatvorenom prostoru do 85%. Upotreba alternativnih izvora energije kao što su solarno kuhanje i električno grijanje je efikasna, kao i korištenje goriva kao što su kerozin i ugalj umjesto povrća.

Kontrola

Ne postoji lijek za KOPB, ali simptomi se mogu liječiti, a napredovanje bolesti usporiti. Glavni ciljevi upravljanja su smanjenje faktora rizika, održavanje održive KOPB, prevencija i liječenje akutnih napada i upravljanje komorbiditetom. Intervencije za smanjenje smrtnosti uključuju prestanak pušenja i dopunu kiseonika. Prestanak pušenja smanjuje rizik od smrti za 18%. Ostale preporuke uključuju vakcinaciju protiv gripe jednom godišnje, vakcinu protiv pneumokoka jednom svakih 5 godina i smanjenje izloženosti zagađenom vazduhu. Kod osoba s uznapredovalom bolešću, simptomatsko liječenje može ublažiti simptome, a morfij ublažava osjećaj nedostatka zraka. Neinvazivna ventilacija se može koristiti za podršku disanju.

Plućna rehabilitacija je program vježbanja, upravljanja bolestima i psihološkog savjetovanja koji se koristi u korist pojedinca. Za one koji su doživjeli nedavnu epizodu bolesti, plućna rehabilitacija poboljšava ukupni kvalitet života i sposobnost vježbanja, te smanjuje smrtnost. Takođe poboljšava osjećaj osobe za sposobnost upravljanja svojom bolešću i emocionalnim stanjem. Vježbe disanja u kompleksu i same po sebi imaju ograničenu ulogu. Nedovoljna ili prekomjerna težina može utjecati na simptome, invaliditet i prognozu za KOPB. Osobe s HOBP-om koje imaju manju težinu mogu povećati snagu respiratornih mišića povećanjem unosa kalorija. U kombinaciji s redovnim vježbanjem ili programom plućne rehabilitacije, to može rezultirati ublažavanjem simptoma HOBP. Suplementacija nutrijentima može biti od pomoći onima koji su pothranjeni.

Bronhodilatatori

Inhalacijski bronhodilatatori su pretežno korišteni lijekovi koji imaju malu ukupnu korist. Postoje dva glavna tipa, β2 agonisti i antiholinergici; oba tipa su dugotrajnog i kratkog djelovanja. Ublažavaju otežano disanje, piskanje i ograničenje fizičke aktivnosti, čime se poboljšava kvaliteta života. Nije jasno da li su u stanju da promene tok bolesti. Za osobe sa blagom bolešću, po potrebi se preporučuju kratkodjelujući agensi. Za osobe sa težim simptomima preporučuju se dugodjelujući agensi. Ako su bronhodilatatori dugog djelovanja neučinkoviti, obično se koriste inhalacijski kortikosteroidi. Što se tiče agenasa sa dugotrajnim dejstvom, nije jasno koji je efikasniji, tiotropijum (antiholinergik dugog dejstva) ili dugo delujući beta agonisti (LABA), preporučljivo je isprobati svako i nastaviti sa onim što najbolje deluje. Obje vrste agensa smanjuju rizik od akutnih napada za 15-25%. Iako se oba mogu koristiti u isto vrijeme, korist je sumnjive vrijednosti. Postoji nekoliko β2 agonista kratkog djelovanja, uključujući salbutamol (ventalin) i terbutalin. Oni pružaju određeni stepen simptomatskog olakšanja za četiri do šest sati. Dugodjelujući β2 agonisti kao što su salmeterol i formoterol često se koriste kao terapija održavanja. Neki smatraju da je korisna akcija ograničena, dok drugi smatraju da je korisna akcija očigledna. Dugotrajna upotreba kod KOPB-a je sigurna, sa nuspojavama uključujući drhtavicu i palpitacije. Kada se koriste s inhalacijskim steroidima, povećavaju rizik od upale pluća. Iako steroidi i dugodjelujući β2 agonisti mogu bolje djelovati zajedno, nije jasno da li ove skromne koristi nadmašuju povećane rizike. Postoje dva glavna antiholinergika koja se koriste u HOBP, ipratropijum i tiotropijum. Ipratropijum je kratko delujući agens dok tiotropijum dugo deluje. Tiotropijum je povezan sa smanjenim egzacerbacijama i poboljšanim kvalitetom života, a tiotropijum pruža ovu korist više od ipratropijuma. Nema uticaja na smrtnost ili ukupne stope hospitalizacije. Antiholinergici mogu uzrokovati suha usta i simptome urinarnog trakta. Oni su također povezani s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti i moždanog udara. Aclidinium, još jedan dugodjelujući agens koji je ušao na tržište 2012. godine, korišten je kao alternativa tiotropiju.

Kortikosteroidi

Kortikosteroidi se obično uzimaju u obliku inhalacije, ali se mogu uzimati i kao tablete za liječenje i prevenciju akutnih napada. Dok inhalacijski kortikosteroidi (ICS) ne pokazuju dobrobit kod osoba s blagom KOPB, oni ublažavaju akutne napade kod osoba s umjerenom do teškom bolešću. Kada se koriste u kombinaciji s dugodjelujućim β2 agonistima, oni smanjuju smrtnost više nego sami inhalacijski kortikosteroidi ili dugodjelujući β2 agonisti. Sami po sebi nemaju uticaja na ukupnu godišnju smrtnost i povezani su sa povećanom incidencom upale pluća. Nije jasno da li utiču na napredovanje bolesti. Dugotrajno liječenje tabletama steroida povezano je sa značajnim nuspojavama.

Ostali lijekovi

Antibiotici dugog djelovanja, posebno oni koji pripadaju klasi makrolida, kao što je eritromicin, smanjuju učestalost egzacerbacija kod pacijenata koji dožive dva ili više napada godišnje. Ova praksa može biti isplativa u nekim regijama svijeta. Postoji zabrinutost zbog rezistencije na antibiotike i problema sa sluhom povezanih s azitromicinom. Metilksantini kao što je teofilin su općenito više štetni nego korisni i stoga se ne preporučuju, ali se mogu koristiti kao agensi druge linije kod onih koji se ne mogu kontrolisati drugim mjerama. Mukolitici mogu biti korisni za one ljude koji imaju vrlo tanke sluzokože, ali općenito nisu potrebni. Sredstva za suzbijanje kašlja se ne preporučuju.

Kiseonik

Dodatni kiseonik se preporučuje osobama sa niskim nivoom kiseonika u mirovanju (parcijalni pritisak kiseonika manji od 50-55 mmHg ili zasićenost kiseonikom manja od 88%). Kod ove grupe ljudi smanjuje rizik od srčane insuficijencije i smrti ako se uzima 15 sati dnevno i može povećati sposobnost osobe za vježbanje. Kod ljudi s normalno ili umjereno niskim razinama kisika, dodatni kisik može ublažiti otežano disanje. Postoji rizik od požara i mala korist ako pacijenti sa kiseonikom nastave da puše. U ovom slučaju neki preporučuju da se napusti korištenje opskrbe kisikom. Tokom akutnih napada, mnogima je potrebna terapija kiseonikom; korištenje visokih koncentracija kisika bez uzimanja u obzir zasićenosti čovjeka kisikom može dovesti do povećanja razine ugljičnog dioksida i loših rezultata. Za osobe sa visokim rizikom od visokog nivoa ugljen-dioksida preporučuje se zasićenost kiseonikom od 88-92%, dok je za osobe izvan ove rizične grupe preporučeni nivo 94-98%.

Hirurška intervencija

Za osobe s dovoljno teškom bolešću, operacija može biti od pomoći u nekim slučajevima, što može uključivati ​​transplantaciju pluća ili operaciju smanjenja volumena pluća. Operacija smanjenja pluća uključuje uklanjanje dijelova pluća koji su najviše pogođeni emfizemom, omogućavajući preostalim relativno zdravim plućima da se prošire i bolje funkcioniraju. Transplantacija pluća se ponekad izvodi za vrlo teške bolesti, posebno kod mladih osoba.

Napadi

Akutni napadi se obično liječe pojačanom upotrebom kratkodjelujućih bronhodilatatora. Obično uključuje kombinaciju kratkodjelujućeg inhaliranog beta-agonista i antiholinergičkog agensa. Ovi lijekovi se moraju uzimati ili putem inhalatora sa odmjerenom dozom sa odstojnikom ili individualnim aerodinamičkim inhalatorom, od kojih su oba podjednako efikasna. Prskanje može biti prikladnije za one koji su lošije. Oralni kortikosteroidi povećavaju šanse za oporavak i smanjuju ukupno trajanje simptoma. Djeluju jednako kao intravenski steroidi, ali imaju manje nuspojava. Ima efekat uzimanja steroida pet dana, kao i uzimanje deset i četrnaest dana. Kod osoba s teškim pogoršanjem, antibiotici poboljšavaju ishod. Može se koristiti nekoliko različitih antibiotika, uključujući amoksicilin, doksiciklin i azitromicin; nije jasno da li neko od njih radi bolje od ostalih. Ne postoje definitivni dokazi za ljude s manje izraženim simptomima. Kod osoba sa respiratornom insuficijencijom tipa 2 (drastično povišene razine CO2), neinvazivna dovodna i izduvna ventilacija smanjuje vjerovatnoću smrti ili potrebu za intenzivnom njegom. Osim toga, teofilin može biti od pomoći onima koji ne reaguju na druge mjere. Manje od 20% napada zahtijeva hospitalizaciju. Kod osoba bez acidoze zbog respiratorne insuficijencije, kućna njega („bolnica kod kuće“) pomaže u izbjegavanju hospitalizacije.

Prognoza

HOBP ima tendenciju da se progresivno pogoršava s vremenom i može na kraju dovesti do smrti. Procjenjuje se da je 3% svih slučajeva invaliditeta uzrokovano HOBP. Udio invaliditeta zbog HOBP-a je globalno opao od 1990. do 2010. zbog poboljšanog kvaliteta zraka u zatvorenom prostoru, uglavnom u Aziji. Međutim, ukupan broj godina napuštanja invaliditeta zbog HOBP se povećao. Brzina pogoršanja KOPB-a varira zbog prisustva faktora koji predisponiraju lošim ishodima, uključujući tešku respiratornu insuficijenciju, lošu sposobnost vježbanja, kratak dah, ozbiljnu manju ili prekomjernu tjelesnu težinu, kongestivno zatajenje srca, dugotrajno pušenje i česte upale. ups . Dugoročni ishodi KOPB-a mogu se izračunati korištenjem BODE indeksa, kojem se dodjeljuje rezultat od jedan do deset na osnovu FEV1, indeksa tjelesne mase, pređene udaljenosti za šest minuta i modificirane skale za dispneju Vijeća za medicinska istraživanja. Značajan gubitak težine je loš znak. Rezultati spirometrije su također dobri prediktori buduće progresije bolesti, ali ne tako dobri kao BODE indeks.

Epidemiologija

Globalno, od 2010. godine, oko 329 miliona ljudi (4,8% stanovništva) patilo je od HOBP-a. I žene i muškarci su gotovo podjednako podložni ovoj bolesti, jer je došlo do porasta pušenja među ženama u razvijenim zemljama. Smatra se da je rast u zemljama u razvoju od 1970-ih do 2000-ih posljedica povećanog pušenja u regiji, rasta stanovništva i starenja stanovništva zbog manjeg broja smrtnih slučajeva od drugih uzroka kao što su zarazne bolesti. Neke zemlje pokazuju povećanu prevalenciju, neke ostaju stabilne, a neke pokazuju pad HOBP. Očekuje se da će globalni brojevi nastaviti rasti jer faktori rizika i dalje prevladavaju, a stanovništvo i dalje stari. Od 1990. do 2010. godine, broj umrlih od HOBP-a je blago opao sa 3,1 milion na 2,9 miliona, a bolest je postala četvrti vodeći uzrok smrti. Postao je treći vodeći uzrok smrti 2012. godine, jer je broj umrlih ponovo porastao na 3,1 milion. U nekim zemljama, smrtnost je smanjena među muškarcima, ali se povećala među ženama. To je najvjerovatnije zbog činjenice da intenzitet pušenja među ženama i muškarcima postaje isti. HOBP je najčešća među starijim osobama; pogađa 34-200 od 1.000 ljudi starijih od 65 godina, u zavisnosti od populacije koja se razmatra. U UK se procjenjuje da 0,84 miliona ljudi (od 50 miliona) ima dijagnozu HOBP; ovo znači da otprilike jedna od 59 osoba dobije dijagnozu HOBP u nekom trenutku svog života. U socioekonomski najnepovoljnijim dijelovima zemlje jedna od 32 osobe ima dijagnozu HOBP u poređenju sa jednom od 98 u bogatijim područjima. U Sjedinjenim Državama, oko 6,3% odrasle populacije, ukupno oko 15 miliona ljudi, ima dijagnozu HOBP. HOBP bi mogao zahvatiti 25 miliona ljudi ako se uzmu u obzir nedijagnosticirani uzroci. U 2011. godini, otprilike 730.000 primljenih u bolnice u SAD je bilo zbog HOBP.

Priča

Reč "emfizem" potiče od grčkog ἐμφυσᾶν emphysanus što znači "naduvati" (naduvati), a sastoji se od ἐν en što znači "u" i φυσᾶν physanus što znači "disanje, protok vazduha". Termin kronični bronhitis ušao je u upotrebu 1808. godine, dok se vjeruje da je termin KOPB prvi put korišten 1965. godine. Ranije je bio poznat po nekoliko različitih pojmova, uključujući kroničnu opstruktivnu bronhopulmonalnu bolest, kroničnu opstruktivnu respiratornu bolest i kronične poteškoće s disanjem. kronično ograničenje protoka zraka, kronična opstruktivna plućna bolest, nespecifična kronična bolest pluća i difuzni opstruktivni plućni sindrom. Termini kronični bronhitis i emfizem su formalno korišteni 1959. na gostujućem simpozijumu CIBA-e i 1962. godine i na sastanku odbora Američkog torakalnog društva u vezi sa dijagnostičkim standardima. Rani opisi pretpostavljenog emfizema uključuju: T. Bonet stanja "voluminoznih pluća" 1679. i Giovanni Morgagni pluća koja su "otekla, dijelom zbog zraka" 1769. Prvi opis emfizema napravljen je 1721. godine. Ruish. Potom su uslijedili crteži Matthewa Baileya iz 1789. i opis destruktivne prirode bolesti. Godine 1814. Charles Badham je koristio "katar" da opiše kašalj i višak sluzi kod kroničnog bronhitisa. René Laennec, ljekar koji je izumio stetoskop, koristio je termin "emfizem" u svojoj Monografiji o bolestima grudnog koša i indirektnoj auskultaciji (1837.) kako bi opisao pluća koja nisu kolabirala kada je otvorio grudni koš tokom obdukcije. Napomenuo je da nisu padali kao i obično, jer su bili puni vazduha, a disajni putevi ispunjeni sluzi. Godine 1842. John Hutchinson je izumio spirometar, koji je omogućio mjerenje vitalnog kapaciteta pluća. Međutim, njegov spirometar je mogao mjeriti samo volumen, a ne protok zraka. Tiffno i Pinelli su 1947. godine opisali principe mjerenja protoka zraka. Godine 1953. dr. George L. Waldbott, američki alergolog, prvi je opisao novu bolest, koju je nazvao "pušački respiratorni sindrom", u časopisu Američkog medicinskog udruženja iz 1953. Ovo je bilo prvo spominjanje povezanosti pušenja duhana. i hronične respiratorne bolesti. Prethodni tretmani su uključivali beli luk, cimet i ipekak, između ostalog. Savremene metode lečenja razvijene su u drugoj polovini 20. veka. Dokazi koji podržavaju upotrebu steroida u KOPB-u objavljeni su kasnih 1950-ih. Bronhodilatatori su ušli u upotrebu 1960-ih kao rezultat obećavajućih istraživanja izoprenalina. Kasni bronhodilatatori kao što je salbutamol razvijeni su 1970-ih, a upotreba dugodjelujućih β2 agonista počela je sredinom 1990-ih.

Društvo i kultura

HOBP se naziva "pluća pušača". Osobe s emfizemom su bile poznate kao "ružičasti napuhači" ili "tip A" zbog učestalog ružičastog tena, ubrzanog disanja i stisnutih usana, dok su osobe s kroničnim bronhitisom nazivane "plavim napuhačima" ili "tip B" zbog česte plavičaste boje. promena boje kože i usana kao posledica niskog nivoa kiseonika i oticanja potkolenica. Ova terminologija se više ne smatra korisnom jer većina ljudi s HOBP-om ima kombinaciju oba tipa. Mnogi sistemi se suočavaju sa izazovima u obezbeđivanju adekvatne definicije, dijagnoze i nege za osobe sa HOBP; Ministarstvo zdravlja Ujedinjenog Kraljevstva identifikovalo je ovo kao veliki problem za NHS i razvilo je posebnu strategiju za rešavanje ovih problema.

Ekonomija

Globalno, od 2010. godine, procjenjuje se da je HOBP rezultirao ekonomskim troškom od 2,1 bilion dolara, od čega je polovina u zemljama u razvoju. Od ukupnih troškova, 1,9 biliona dolara su direktni troškovi kao što je medicinska nega, dok su 0,2 biliona indirektni troškovi poput gubitka posla. Očekuje se da će se troškovi više nego udvostručiti do 2030. U Evropi, HOBP čini 3% troškova zdravstvene zaštite. U SAD-u se cijena bolesti procjenjuje na 50 milijardi dolara, od čega je većina povezana s egzacerbacijama. HOBP je jedna od najskupljih bolesti koje su viđene u američkim bolnicama 2011. godine, sa ukupnim troškom od približno 5,7 milijardi američkih dolara.

Istraživanja

Infliksimab, imunosupresivno antitijelo, testirano je na HOBP, ali nisu pronađeni dokazi o koristi, s potencijalom štete. Roflumilast je obećavao u smanjenju intenziteta napadaja, ali nije promijenio kvalitetu života. Nekoliko novih dugotrajnih agenasa je u razvoju. Terapija matičnim ćelijama je u procesu istraživanja, sa generalno sigurnim i obećavajućim podacima o životinjama, ali nedovoljno podataka o ljudima od 2014.

Druge životinje

Kronična opstruktivna plućna bolest može se pojaviti kod nekoliko drugih životinja i može biti uzrokovana izlaganjem duhanskom dimu. Većina slučajeva je, međutim, relativno blaga. Kod konja, bolest je poznata kao ponavljajuća opstrukcija dišnih puteva i obično je povezana s alergijskom reakcijom na gljivice koje se nalaze u slami. HOBP je takođe čest kod starijih pasa.

:Tags

Spisak korišćene literature:

Reilly, John J.; Silverman, Edwin K.; Shapiro, Steven D. (2011). Hronična opstruktivna plućna bolest. U Longu, Dan; Fauci, Anthony; Kasper, Dennis; Hauser, Stephen; Jameson, J.; Loscalzo, Joseph. Harrison's Principles of Internal Medicine (18. izdanje), McGraw Hill, str. 2151–9, ISBN 978-0-07-174889-6.

Nathell L, Nathell M, Malmberg P, Larsson K (2007). "Dijagnoza HOBP-a u vezi s različitim smjernicama i tehnikama spirometrije". Respir. Res. 8 (1): 89. doi: 10.1186/1465-9921-8-89. PMC 2217523. PMID 18053200.

Lomborg, Bjørn (2013). Globalni problemi, lokalna rješenja: troškovi i koristi. Cambridge University Press. str. 143. ISBN 978-1-107-03959-9.

Vestbo, Jørgen (2013). "Dijagnostika i procjena" (PDF). Globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju hronične opstruktivne plućne bolesti. Globalna inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća. pp. 9–17.

Mahler D.A. (2006). "Mehanizmi i mjerenje dispneje kod kronične opstruktivne plućne bolesti". Proceedings of the American Thoracic Society 3(3): 234–8. doi:10.1513/pats.200509-103SF. PMID 16636091.

Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF (2012). Holland, Anne E, ur. Vježbe disanja za kroničnu opstruktivnu bolest pluća. Cochrane Database Syst Rev 10: CD008250. doi:10.1002/14651858.CD008250.pub2. PMID 23076942.

Gruber, Phillip (novembar 2008). "Akutna prezentacija kronične opstruktivne plućne bolesti u hitnoj službi: izazovni oksimoron". Ordinacija hitne medicine 10(11).

Weitzenblum E, Chaouat A (2009). Cor pulmonale. Chron Respir Dis 6(3): 177–85. doi:10.1177/1479972309104664. PMID 19643833.

dr med., prof. S.I. Ovčarenko, Katedra za fakultetsku terapiju br. 1, Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja VMA im. NJIH. Sechenov

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je jedna od najraširenijih bolesti, što je u velikoj mjeri posljedica sve većeg utjecaja štetnih faktora (faktora rizika): zagađenja okoliša, pušenja duhana i rekurentnih respiratornih infekcija.

HOBP karakterizira ograničenje protoka zraka koje nije potpuno reverzibilno i stalno progresivno.

Dijagnozu HOBP treba razmotriti kod svake osobe koja kašlje, proizvodi sputum i ima faktore rizika. U svim ovim slučajevima potrebno je uraditi spirometriju. Smanjenje omjera forsiranog izdisajnog volumena u 1 sekundi prema forsiranom vitalnom kapacitetu (FEV 1/FVC) manji od 70% je rani i pouzdan znak ograničenja protoka zraka, čak i ako se održava FEV 1 > 80% odgovarajuće vrijednosti . Štaviše, opstrukcija se smatra hroničnom (a pacijent se mora smatrati obolelim od KOPB) ako se evidentira tri puta u toku jedne godine. Stadij bolesti (njena težina) odražava vrijednost FEV 1 u postbronhodilatatorskom testu. Hronični kašalj i prekomjerna proizvodnja sputuma dugo prethode poremećajima ventilacije koji dovode do dispneje.

Glavni ciljevi liječenja pacijenata sa HOBP jasno su formulirani u Međunarodnom programu "Globalna strategija: dijagnostika, liječenje i prevencija HOBP", kreiranom na osnovu principa medicine zasnovane na dokazima (2003.) i u federalnom programu Ruska Federacija za dijagnostiku i liječenje HOBP (2004). Oni su usmjereni na:

Prevencija progresije bolesti;

Povećanje tolerancije na fizičku aktivnost;

Smanjenje simptoma;

Poboljšanje kvaliteta života;

Prevencija i liječenje egzacerbacija i komplikacija;

Smanjenje mortaliteta.

Sprovođenje ovih odredbi vrši se u sljedećim oblastima:

Smanjenje uticaja faktora rizika;

Realizacija obrazovnih programa;

Liječenje HOBP u stabilnom stanju;

Liječenje egzacerbacije bolesti.

Prestanak pušenja je prvi veliki korak u programu liječenja HOBP za sprječavanje progresije bolesti i daleko najefikasnija intervencija za smanjenje rizika od razvoja HOBP. Razvijeni su posebni programi za liječenje ovisnosti o duhanu:

Program dugotrajnog liječenja s ciljem potpunog prestanka pušenja;

Kratak program tretmana za smanjenje količine popušenog duhana i povećanje motivacije za potpuno prestanak pušenja;

Program za smanjenje pušenja.

Program dugotrajnog liječenja namijenjen je pacijentima sa snažna želja za prestankom pušenja. Program traje od 6 meseci do 1 godine i sastoji se od periodičnih razgovora između lekara i pacijenta (češći u prva 2 meseca prestanka pušenja) i pacijenta. preparati koji sadrže nikotin(NSP). Trajanje uzimanja lijekova određuje se pojedinačno i ovisi o stupnju ovisnosti pacijenta o nikotinu.

Kratki program liječenja namijenjen je pacijentima koji ne žele da ostave pušenje, ali ne odbacuju tu mogućnost u budućnosti. Osim toga, ovaj program se može ponuditi pacijentima koji žele smanjiti intenzitet pušenja. Trajanje kratkog programa je od 1 do 3 mjeseca. Liječenje u roku od 1 mjeseca omogućava smanjenje intenziteta pušenja u prosjeku 1,5 puta, u roku od 3 mjeseca - 2-3 puta. Kratki program liječenja izgrađen je na istim principima kao i dugi: razgovori s liječnikom, izrada strategije ponašanja pacijenata, terapija zamjene nikotina, otkrivanje i liječenje kroničnog bronhitisa i prevencija njegovog pogoršanja kao posljedica prestanka pušenja. U tu svrhu propisuje se acetilcistein - 600 mg 1 put dnevno u blisteru. Razlika sa ovim programom je u tome što se ne postiže potpuni prestanak pušenja.

Program smanjenja pušenja je dizajniran za pacijente koji ne žele da prestanu pušiti, ali su voljni da smanje intenzitet pušenja. Suština programa je da pacijent i dalje prima nikotin na uobičajenom nivou za njega, kombinujući pušenje cigareta sa uzimanjem NSP, ali istovremeno smanjuje broj popušenih cigareta dnevno. U roku od mjesec dana, intenzitet pušenja se može smanjiti u prosjeku 1,5-2 puta, tj. pacijent smanjuje unos štetnih tvari sadržanih u dimu cigareta, što je nesumnjivo pozitivan rezultat liječenja. Ovaj program koristi i razgovore doktora i razvoj strategije ponašanja pacijenta.

Potvrđena je efikasnost kombinacije dvije metode – nikotinske zamjenske terapije i razgovora ljekara i medicinskog osoblja sa pacijentom. Čak i kratke trominutne konsultacije za odvikavanje od pušenja su efikasne i treba ih koristiti na svakom pregledu. Prestanak pušenja ne dovodi do normalizacije plućne funkcije, ali može usporiti progresivno pogoršanje FEV 1 (dalje, smanjenje FEV 1 se događa istom brzinom kao i kod pacijenata koji ne puše).

Važnu ulogu u podsticanju ljudi na prestanak pušenja, u poboljšanju vještina provođenja inhalacijske terapije kod pacijenata sa HOBP-om i njihove sposobnosti da se nose sa bolešću, imaju obrazovne programe.

Za osobe sa KOPB-om, edukacija treba da pokrije sve aspekte upravljanja bolešću i može imati različite oblike: konsultacije sa doktorom ili drugim zdravstvenim radnikom, programi kod kuće ili van kuće i potpuni programi plućne rehabilitacije. Za pacijente sa HOBP-om potrebno je razumjeti prirodu bolesti, faktore rizika koji dovode do progresije bolesti, razjasniti sopstvenu ulogu i ulogu ljekara kako bi se postigao optimalan rezultat liječenja. Edukacija treba da bude prilagođena potrebama i okruženju pojedinačnog pacijenta, da bude interaktivna, da unapredi kvalitet života, da bude laka za implementaciju, praktična i da odgovara intelektualnom i društvenom nivou pacijenta i onih koji se o njemu brinu.

Ostaviti pušenje;

Osnovne informacije o HOBP;

Osnovni pristupi terapiji;

Specifična pitanja liječenja (posebno pravilna upotreba inhalacijskih lijekova);

Vještine samoupravljanja (metrija vršnog protoka) i donošenje odluka tokom egzacerbacije. Programi edukacije pacijenata trebaju uključivati ​​distribuciju štampanog materijala i vođenje edukativnih sesija i radionica s ciljem pružanja informacija o bolesti i podučavanja pacijenata posebnim vještinama.

Utvrđeno je da je obuka najefikasnija kada se izvodi u malim grupama.

Izbor terapije lijekovima ovisi o težini (stadiju) bolesti i njegovoj fazi: stabilno stanje ili pogoršanje bolesti.

Prema modernim idejama o prirodi KOPB-a, glavni i univerzalni izvor patoloških manifestacija koje se razvijaju s progresijom bolesti je bronhijalna opstrukcija. Otuda to sledi bronhodilatatori treba da zauzme i trenutno zauzima vodeće mjesto u kompleksnoj terapiji bolesnika sa HOBP. Sva druga sredstva i metode liječenja treba koristiti samo u kombinaciji s bronhodilatatorima.

Liječenje HOBP u stabilnom stanju pacijenta

Liječenje stabilnih bolesnika s KOPB-om neophodno je radi prevencije i kontrole simptoma bolesti, smanjenja učestalosti i težine egzacerbacija, poboljšanja općeg stanja i povećanja tolerancije na fizičku aktivnost.

Taktiku vođenja bolesnika s KOPB u stabilnom stanju karakterizira postupno povećanje količine terapije, ovisno o težini bolesti.

Još jednom treba naglasiti da trenutno vodeće mjesto u kompleksnoj terapiji bolesnika sa HOBP zauzima bronhodilatatori. Pokazalo se da sve kategorije bronhodilatatora povećavaju toleranciju na vježbanje čak i u odsustvu povećanja vrijednosti FEV 1. Poželjna je inhalaciona terapija (Nivo dokaza A). Inhalacijski put primjene lijekova omogućava direktan prodor lijeka u respiratorni trakt i na taj način doprinosi efikasnijem djelovanju lijeka. Osim toga, inhalacijski način primjene smanjuje potencijalni rizik od sistemskih nuspojava.

Posebnu pažnju treba posvetiti podučavanju pacijenata pravilnoj tehnici inhalacije kako bi se povećala efikasnost inhalacione terapije. m-holinolitici i beta 2-agonisti se koriste uglavnom uz pomoć inhalatora s doziranim dozama. Da bi se povećala efikasnost dostave lijeka na mjesto patološke reakcije (tj. u donji respiratorni trakt), mogu se koristiti odstojnici - uređaji koji povećavaju protok lijeka u dišne ​​puteve za 20%.

Kod pacijenata sa teškom i izuzetno teškom KOPB, bronhodilatatorna terapija se sprovodi posebnim rastvorima kroz nebulizator. Poželjna je i terapija nebulizatorom, kao i upotreba doziranog aerosola sa odstojnikom, kod starijih osoba i pacijenata sa kognitivnim oštećenjem.

Za smanjenje bronhijalne opstrukcije kod pacijenata sa KOPB koriste se kratkodjelujući i dugodjelujući antiholinergici, kratkodjelujući i dugodjelujući beta2-agonisti, metilksantini i njihove kombinacije. Bronhodilatatori se daju "na zahtjev" ili redovno kako bi se spriječili ili smanjili simptomi HOBP. Redoslijed primjene i kombinacija ovih lijekova ovisi o težini bolesti i individualnoj podnošljivosti.

Za blagu KOPB koriste se kratkodjelujući bronhodilatatori, „na zahtjev“. Kod umjerene, teške i ekstremno teške bolesti, dugotrajno i redovno liječenje bronhodilatatorima je prioritet, što smanjuje stopu progresije bronhijalne opstrukcije (dokaz A). Najefikasnija kombinacija bronhodilatatora sa drugačijim mehanizmom djelovanja, jer. učinak bronhodilatatora je pojačan i rizik od nuspojava je smanjen u usporedbi s povećanjem doze jednog od lijekova (nivo dokaza A).

m-holinolitici zauzimaju posebno mjesto među bronhodilatatorima zbog uloge parasimpatičkog (holinergičkog) autonomnog nervnog sistema u razvoju reverzibilne komponente bronhijalne opstrukcije. Imenovanje antiholinergičkih lijekova (ACP) preporučljivo je za bilo koju težinu bolesti. Najpoznatiji kratkodjelujući AChP je ipratropij bromid, koji se obično daje po 40 mcg (2 doze) 4 puta dnevno (dokaz B). Zbog neznatne apsorpcije kroz bronhijalnu sluznicu, ipratropij bromid praktički ne uzrokuje sistemske nuspojave, što mu omogućava široku primjenu kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima. ACP nemaju negativan uticaj na lučenje bronhijalne sluzi i procese mukocilijarnog transporta. Kratkodjelujući m-antiholinergici imaju duži bronhodilatatorni učinak od kratkodjelujućih beta2-agonista (dokaz A).

Posebnost kratkodjelujućih beta 2-agonista (salbutamol, fenoterol) je brzina djelovanja na bronhijalnu opstrukciju. Štoviše, bronhodilatacijski učinak je veći, što je izraženija lezija distalnih bronha. Pacijenti u roku od nekoliko minuta osete poboljšanje disanja i u terapiji "na zahtjev" (za blagu HOBP - stadijum I) često im daju prednost. Međutim, ne preporučuje se redovna upotreba kratkodjelujućih beta2-agonista kao monoterapije za KOPB (dokaz A). Osim toga, kratkodjelujuće beta 2-agoniste treba oprezno primjenjivati ​​kod starijih pacijenata sa pridruženim srčanim oboljenjima (sa koronarnom arterijskom bolešću i hipertenzijom), jer. ovi lijekovi, posebno u kombinaciji s diureticima, mogu uzrokovati prolaznu hipokalemiju i, kao rezultat, srčane aritmije.

Mnoge studije su pokazale da je dugotrajna upotreba ipratropijum bromida efikasnija u liječenju HOBP od dugotrajne monoterapije kratkodjelujućim beta2-agonistima (dokaz A). Međutim, primjena ipratropij bromida u kombinaciji s kratkodjelujućim beta2-agonistima ima niz prednosti, uključujući smanjenje učestalosti egzacerbacija, a time i smanjenje troškova liječenja.

Redovno liječenje bronhodilatatorima dugog djelovanja (tiotropij bromid, salmeterol, formoterol) preporučuje se za umjerenu, tešku i vrlo tešku KOPB (dokaz A). Oni su efikasniji i praktičniji za upotrebu od bronhodilatatora kratkog djelovanja, ali su skuplji za liječenje (dokaz A). S tim u vezi, pacijentima sa teškim oblikom KOPB-a mogu se propisati kratkodjelujući bronhodilatatori u različitim kombinacijama (vidjeti tabelu 1).

Tabela 1

Izbor bronhodilatatora u zavisnosti od težine HOBP

Ipratropijum bromid se propisuje 40 mcg (2 doze) 4 puta dnevno, tiotropijum bromid - 1 put dnevno u dozi od 18 mcg preko "HandiHaler", salbutamol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno, fenoterol - 10 200 mcg do 4 puta dnevno, salmeterol - 25-50 mcg 2 puta dnevno, formoterol 4,5-12 mcg 2 puta dnevno. Kada se koriste inhalacijski kratkodjelujući bronhodilatatori, prednost se daje oblicima doziranja bez CFC-a.

Tiotropijum bromid je predstavnik nove generacije ACP-a, lijeka dugog djelovanja čiji bronhodilatacijski učinak traje 24 sata (Nivo dokaza A), što omogućava primjenu ovog lijeka jednom dnevno. Niska učestalost nuspojava (suha usta i sl.) ukazuje na dovoljnu sigurnost primjene ovog lijeka u HOBP. Rane studije su pokazale da tiotropijum bromid ne samo da značajno poboljšava volumen pluća i vršni ekspiratorni protok kod pacijenata sa KOPB, već i smanjuje učestalost egzacerbacija uz dugotrajnu upotrebu.

Prema antiholinergičkom dejstvu tiotropijum bromida, koji udišu pacijenti sa HOBP koristeći inhalator praška sa odmerenom dozom "HandiHaler", je približno 10 puta veći od ipratropijum bromida.

Rezultati kontrolisanih 12-mesečnih studija pokazali su značajnu superiornost tiotropijum bromida nad ipratropijum bromidom u smislu dejstva:

O pokazateljima bronhijalne prohodnosti;

Ozbiljnost kratkog daha;

Potreba za kratkodjelujućim bronhodilatatorima;

učestalost i ozbiljnost egzacerbacija.

Dugodjelujući beta2-agonisti (salmeterol, formoterol) se također preporučuju za redovnu upotrebu u liječenju HOBP. Oni, bez obzira na promjene u bronhijalnoj prohodnosti, mogu poboljšati kliničke simptome i kvalitetu života pacijenata, smanjiti broj egzacerbacija (nivo dokaza B). Salmeterol poboljšava stanje pacijenata kada se koristi u dozi od 50 mcg dva puta dnevno (nivo dokaza B). Formoterol, kao i salmeterol, djeluje 12 sati bez gubitka djelotvornosti (nivo dokaza A), ali se učinak formoterola razvija brže (nakon 5-7 minuta) od salmeterola (nakon 30-45 minuta).

Dugodjelujući beta 2-agonisti, pored bronhodilatatorskog efekta, pokazuju i druge pozitivne kvalitete u liječenju pacijenata sa HOBP:

Smanjite hiperinflaciju pluća;

Aktivirati mukocilijarni transport;

Štiti ćelije sluzokože respiratornog trakta;

Pokažite antineutrofilnu aktivnost.

Tretman kombinacijom inhaliranog beta2-agonista (brzog ili dugodjelujućeg) i ACP-a poboljšava protok zraka bolje od bilo kojeg drugog lijeka pojedinačno (dokaz A).

Metilksantini (teofilin) ​​sa nedovoljnom efikasnošću AHP i beta 2-agonisti mogu se dodati redovnoj inhalacionoj bronhodilatatorskoj terapiji za teži COPD (nivo dokaza B). Sve studije koje su pokazale djelotvornost teofilina u HOBP odnose se na lijekove dugog djelovanja. Upotreba produženih oblika teofilina može biti indikovana za noćne simptome bolesti. Bronhodilatirajući učinak teofilina je inferioran u odnosu na beta 2-agoniste i ACP, ali njegova oralna primjena (produženi oblici) ili parenteralna primjena (metilksantini se ne propisuju inhalacijom) uzrokuje niz dodatnih efekata: smanjenje plućne hipertenzije, povećanu diurezu , stimulacija centralnog nervnog sistema, poboljšanje tonusa respiratornih mišića što može biti korisno kod nekih pacijenata.

Teofilin može biti koristan u liječenju HOBP-a, ali se preferiraju inhalacijski bronhodilatatori zbog potencijalnih nuspojava. Trenutno teofilin spada u lijekove druge linije, tj. propisuje se nakon ACP i beta 2-agonista ili njihovih kombinacija, ili za one pacijente koji ne mogu koristiti inhalacijske uređaje.

U stvarnom životu, izbor između ACP, beta 2-agonista, teofilina ili njihove kombinacije u velikoj mjeri ovisi o dostupnosti lijekova i individualnom odgovoru na liječenje u smislu ublažavanja simptoma i odsustva nuspojava.

Inhalacijski glukokortikoidi (IGC) se propisuju kao dodatak bronhodilatatorskoj terapiji kod pacijenata sa kliničkim simptomima bolesti, FEV 1<50% от должного (тяжелое теение ХОБЛ — стадия III и крайне тяжелое течение ХОБЛ — стадия IV) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А). Предпочтительно применение ИГК длительного действия — флутиказона или будесонида. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГК.

Kombinacija sa dugodjelujućim beta 2-agonistima povećava učinkovitost terapije kortikosteroidima (učinak je bolji od rezultata odvojene primjene). Ova kombinacija pokazuje sinergizam djelovanja lijekova kada su izloženi različitim karikama u patogenezi KOPB: bronhijalna opstrukcija, upale i strukturne promjene u dišnim putevima, mukocilijarna disfunkcija. Kombinacija dugodjelujućih beta2-agonista i ICS-a (salmeterol/flutikazon i formoterol/budezonid) rezultira boljim omjerom rizika i koristi od pojedinačnih komponenti.

Dugotrajno liječenje sistemskim glukokortikoidima se ne preporučuje zbog nepovoljne ravnoteže efikasnosti i rizika od neželjenih događaja (dokaz A).

Mukolitici (mukoregulatori, mukokinetika) i ekspektoransi prikazano na vrlo ograničenoj kohorti pacijenata sa HOBP sa stabilnim tokom u prisustvu viskoznog sputuma i ne utiču značajno na tok bolesti.

Za prevenciju egzacerbacije KOPB-a obećavajućom se čini dugotrajna primjena mukolitičkog acetilcisteina (po mogućnosti 600 mg u blisteru), koji istovremeno ima antioksidativno djelovanje. Uzimanje acetilcisteina 3-6 mjeseci u dozi od 600 mg/dan praćeno je značajnim smanjenjem učestalosti i trajanja egzacerbacija HOBP.

Aplikacija antibakterijska sredstva u profilaktičke svrhe kod pacijenata sa HOBP ne bi trebalo da bude svakodnevna praksa, tk. Prema rezultatima savremenih studija, antibiotska profilaksa egzacerbacija HOBP ima nisku, ali statistički značajnu efikasnost, koja se manifestuje u smanjenju trajanja egzacerbacija bolesti. Međutim, postoji rizik od neželjenih događaja na lijekove kod pacijenata i razvoja otpornosti na patogene.

Kako bi se spriječilo pogoršanje HOBP-a tokom epidemijskih izbijanja gripe, preporučuje se vakcine, koji sadrže ubijene ili inaktivirane viruse. Vakcine se pacijentima propisuju jednom, u oktobru - prvoj polovini novembra, ili dva puta (u jesen i zimu) godišnje (nivo dokaza A). Vakcina protiv gripa može smanjiti težinu i smrtnost pacijenata sa HOBP-om za 50%. Koristi se i pneumokokna vakcina koja sadrži 23 virulentna serotipa, ali podaci o njenoj efikasnosti u HOBP su nedovoljni (Nivo dokaza B).

Tretman bez lijekova sa stabilnim tokom HOBP uključuje terapija kiseonikom. Korekcija hipoksemije kiseonikom je patofiziološki najispravnija metoda za lečenje respiratorne insuficijencije. Bolesnicima s kroničnom respiratornom insuficijencijom se pokazuje stalna višesatna terapija kiseonikom sa niskim protokom (više od 15 sati dnevno). Dugotrajna terapija kiseonikom trenutno je jedina terapija koja može smanjiti smrtnost kod pacijenata sa izuzetno teškom KOPB (dokaz A).

Za pacijente sa HOBP u svim fazama toka procesa su efikasni programe fizičkog treninga povećati toleranciju vježbanja i smanjiti otežano disanje i umor. Tjelesni trening obavezno uključuje vježbe za razvoj snage i izdržljivosti donjih ekstremiteta (mjerno hodanje, biciklistički ergometar). Osim toga, mogu uključivati ​​vježbe koje povećavaju snagu mišića gornjeg ramenog pojasa (ručni ergometar, bučice).

Fizička aktivnost je glavna komponenta plućna rehabilitacija. Osim fizičkog treninga, rehabilitacijske aktivnosti uključuju: psihosocijalnu podršku, edukativne programe, nutritivnu podršku. Jedan od zadataka rehabilitacije je identifikacija i korekcija uzroka poremećaja nutritivnog statusa kod pacijenata sa KOPB. Najracionalnija dijeta je čest unos malih porcija hrane bogate proteinima. Najbolji način da se ispravi nedostatak indeksa tjelesne mase je kombiniranje dopunske prehrane sa fizičkim treningom, koji ima nespecifičan anabolički učinak. Pozitivan efekat rehabilitacionih programa postiže se i kroz psihosocijalne intervencije.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za plućnu rehabilitaciju. Idealni kandidati za uključivanje u programe rehabilitacije su pacijenti sa umjerenom do teškom KOPB, tj. pacijenti kod kojih bolest nameće ozbiljna ograničenja na uobičajeni nivo funkcionalne aktivnosti.

Poslednjih godina bilo je izveštaja o upotrebi metoda hirurško lečenje kod pacijenata sa teškom KOPB. Operativna korekcija plućnih volumena metodom bulektomija,što rezultira smanjenom dispnejom i poboljšanom funkcijom pluća. Međutim, ova metoda je palijativna hirurška procedura s nedokazanom djelotvornošću. Najradikalnija hirurška metoda je transplantacija pluća kod pažljivo odabranih pacijenata sa veoma teškom KOPB. Kriterijum za odabir je FEV 1<35% от должной величины, pО 2 <55-60 мм рт. ст., pСО 2 >50 mmHg i dokaz sekundarne plućne hipertenzije.

Liječenje HOBP tokom egzacerbacije

Primarni uzroci egzacerbacije KOPB-a uključuju traheobronhijalne infekcije (često virusne etiologije) i izloženost aerosolantima.

Među tzv. Sekundarni uzroci egzacerbacije KOPB-a su: tromboembolija grana plućne arterije, pneumotoraks, upala pluća, traume grudnog koša, imenovanje beta-blokatora i drugih lijekova, zatajenje srca, poremećaji srčanog ritma itd.

Sve egzacerbacije treba uzeti u obzir kao faktor u progresiji HOBP, te se stoga preporučuje intenzivnija terapija. Prije svega, to se odnosi na bronhodilatatorsku terapiju: povećavaju se doze lijekova i modificiraju se načini njihove isporuke (prednost se daje terapiji nebulizatorom). U tu svrhu koriste se specijalne otopine bronhodilatatora - ipratropij bromid, fenoterol, salbutamol ili kombinacija ipratropij bromida sa fenoterolom.

U zavisnosti od težine toka i stepena egzacerbacije HOBP, lečenje se može sprovoditi i ambulantno (blaga pogoršanja ili umerena egzacerbacija kod pacijenata sa blagom KOPB) i u stacionarnim uslovima.

Kao bronhodilatator kod teške egzacerbacije HOBP-a, preporučuje se propisivanje nebulizirani rastvori kratkodjelujući beta 2-agonisti (nivo dokaza A). Režim visokih doza bronhodilatatora može donijeti značajan pozitivan učinak kod akutnog respiratornog zatajenja.

U liječenju teških bolesnika s prisutnošću višeorganske patologije, tahikardijom, hipoksemijom, povećava se uloga ACP lijekova. Ipratropijum bromid se propisuje i kao monoterapija i u kombinaciji sa beta 2 agonistima.

Općeprihvaćeni režim doziranja inhalacijskih bronhodilatatora kod egzacerbacija HOBP prikazan je u Tabeli 2.

tabela 2

Režimi doziranja inhalacijskih bronhodilatatora u egzacerbacijama HOBP

Imenovanju bilo kojih drugih bronhodilatatora ili njihovih oblika doziranja (ksantini, bronhodilatatori za intravensku primjenu) treba prethoditi primjenom maksimalnih doza ovih lijekova, primijenjenih kroz nebulizator ili razmaknicu.

Prednosti inhalacije kroz nebulizator su:

Nema potrebe za usklađivanjem inspiracije sa inhalacijom;

Jednostavnost izvođenja tehnike inhalacije za starije i teško bolesne osobe;

Mogućnost uvođenja visoke doze ljekovite supstance;

Mogućnost uključivanja nebulizatora u krug dovoda kisika ili ventilacijski krug;

Nedostatak freona i drugih pogonskih goriva;

Jednostavnost upotrebe.

Zbog različitih štetnih efekata teofilina, njegova upotreba zahtijeva oprez. Istovremeno, ako je iz različitih razloga nemoguće koristiti inhalacijske oblike lijekova, kao i ako drugi bronhodilatatori i glukokortikoidi nisu dovoljno efikasni, moguće je prepisivanje preparata teofilina. O upotrebi teofilina kod egzacerbacija HOBP se raspravlja, jer u kontrolisanim studijama efikasnost teofilina kod pacijenata sa egzacerbacijama HOBP nije bila dovoljno visoka, au nekim slučajevima lečenje je bilo praćeno neželjenim reakcijama kao što je hipoksemija. Visok rizik od neželjenih reakcija zahtijeva mjerenje koncentracije lijeka u krvi, što se u praksi liječnika čini vrlo teškim.

Za zaustavljanje egzacerbacije, uz bronhodilatatornu terapiju, koriste se antibiotici, glukokortikoidi, au bolničkim uvjetima - kontrolirana terapija kisikom i neinvazivna ventilacija pluća.

Glukokortikoidi. Uz pogoršanje KOPB-a, praćeno smanjenjem FEV 1<50% от должного, используют глюкокортикоиды параллельно с бронхолитической терапией. Предпочтение отдают системным глюкокортикоидам: например, назначают по 30-40 мг преднизолонав течение 10-14 дней с последующим переводом на ингаляционный путь введения.

Terapija sistemskim glukokortikoidima (oralno ili parenteralno) doprinosi bržem porastu FEV 1, smanjenju dispneje, poboljšanju oksigenacije arterijske krvi i skraćenju boravka u bolnici (dokaz A). Treba ih propisati što je prije moguće, čak i po prijemu u hitnu pomoć. Oralna ili intravenska primjena glukokortikoida za egzacerbacije KOPB-a u bolničkoj fazi provodi se paralelno s terapijom bronhodilatatora (ako je indicirano, u kombinaciji s antibioticima i terapijom kisikom). Preporučena doza nije definitivno određena, ali s obzirom na ozbiljan rizik od nuspojava pri terapiji visokim dozama steroida, prednizolon 30-40 mg tokom 10-14 dana treba smatrati prihvatljivim kompromisom između efikasnosti i sigurnosti (dokaz D). Daljnji nastavak oralne primjene ne dovodi do povećanja djelotvornosti, ali povećava rizik od neželjenih događaja.

Antibakterijska sredstva indicirani su pojačanim otežanim disanjem, povećanjem volumena sputuma i njegovim gnojnim karakterom. U većini slučajeva egzacerbacija HOBP, antibiotici se mogu davati na usta. Trajanje antibiotske terapije je od 7 do 14 dana (vidi tabelu 3).

Tabela 3

Antibakterijska terapija za egzacerbacije HOBP

Za nekomplicirane egzacerbacije lijek izbora je amoksicilin (alternativno se mogu koristiti respiratorni fluorokinoloni ili amoksicilin/klavulanat, kao i "novi" makrolidi - azitromicin, klaritromicin). Kod komplikovanih egzacerbacija, lekovi izbora su respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) ili cefalosporini II-III generacije, uključujući i one sa antipseudomonalnim delovanjem.

Indikacije za parenteralnu primjenu antibiotika su:

Nedostatak oralnog oblika lijeka;

Gastrointestinalni poremećaji;

Teška egzacerbacija bolesti;

Niska usklađenost s pacijentom.

terapija kiseonikom je jedno od ključnih područja kompleksnog tretmana pacijenata sa egzacerbacijom HOBP u bolničkom okruženju. Adekvatan nivo oksigenacije, odnosno pO 2 >8,0 kPa (više od 60 mm Hg. Art.) ili pCO 2 >90%, po pravilu se brzo postiže nekomplikovanim egzacerbacijama HOBP. Nakon početka terapije kiseonikom preko nazalnih katetera (brzina protoka - 1-2 l/min) ili Venturi maske (sadržaj kiseonika u udahnutoj mešavini kiseonika i vazduha 24-28%), gasove u krvi treba pratiti nakon 30-45 minuta (adekvatnost oksigenacije, isključenje acidoze, hiperkapnija).

Auxiliary IVL. Ako je nakon 30-45-minutne inhalacije kisika kod bolesnika s akutnom respiratornom insuficijencijom djelotvornost terapije kisikom minimalna ili izostaje, treba donijeti odluku o potpomognutoj ventilaciji. U posljednje vrijeme posebna pažnja se poklanja neinvazivnoj ventilaciji pod pozitivnim pritiskom. Efikasnost ove metode liječenja respiratorne insuficijencije dostiže 80-85% i praćena je normalizacijom plinova arterijske krvi, smanjenjem kratkoće daha i, što je još važnije, smanjenjem mortaliteta pacijenata, smanjenjem broja invazivnih procedura i povezanih infektivnih komplikacija, kao i smanjenje trajanja bolničkog liječenja (Nivo dokaza A).

U slučajevima kada je neinvazivna ventilacija neefikasna (ili nedostupna) kod pacijenata koji pati od teške egzacerbacije HOBP, invazivna ventilacija je indikovana.

Šematski dijagram liječenja pogoršanja KOPB-a prikazan je na donjoj slici.

Slika. Šematski dijagram liječenja egzacerbacija HOBP

Nažalost, pacijenti sa HOBP traže liječničku pomoć, obično u kasnijim stadijumima bolesti, kada već imaju respiratornu insuficijenciju ili razvijaju cor pulmonale. U ovoj fazi bolesti liječenje je izuzetno teško i ne daje očekivani učinak. U vezi sa navedenim, rana dijagnoza HOBP i pravovremena primena razvijenog programa lečenja ostaju izuzetno relevantni.

Sav iLive sadržaj pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi se osiguralo da je što precizniji i istinitiji.

Imamo stroge smjernice za izvore i citiramo samo renomirane web stranice, akademske istraživačke institute i, gdje je moguće, dokazana medicinska istraživanja. Imajte na umu da su brojevi u zagradama (, itd.) veze do takvih studija na koje se može kliknuti.

Ako smatrate da je bilo koji naš sadržaj netačan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) karakterizira prisutnost djelomično reverzibilne opstrukcije dišnih puteva uzrokovana abnormalnim upalnim odgovorom na izlaganje toksinima, često dimu cigareta.

Nedostatak alfa-antitripsina i razne profesionalne zagađivače rjeđi su uzroci ove patologije kod nepušača. S godinama se razvijaju simptomi - produktivan kašalj i kratak dah; kratak dah i piskanje su uobičajeni znakovi. Teški slučajevi mogu biti komplikovani gubitkom težine, pneumotoraksom, zatajenjem desne komore i respiratornom insuficijencijom. Dijagnoza se zasniva na anamnezi, fizičkom pregledu, rendgenskom snimku grudnog koša i testovima funkcije pluća. Liječenje bronhodilatatorima i glukokortikoidima, po potrebi se provodi terapija kisikom. Otprilike 50% pacijenata umre u roku od 10 godina od postavljanja dijagnoze.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) uključuje kronični opstruktivni bronhitis i emfizem. Mnogi pacijenti imaju znakove i simptome oba stanja.

Hronični opstruktivni bronhitis je hronični bronhitis sa opstrukcijom disajnih puteva. Hronični bronhitis (koji se naziva i sindrom kroničnog lučenja sluzi) definira se kao produktivan kašalj koji traje najmanje 3 mjeseca 2 uzastopne godine. Kronični bronhitis postaje kronični opstruktivni bronhitis ako se razviju spirometrijski znakovi opstrukcije dišnih puteva. Hronični astmatični bronhitis je slično stanje koje se preklapa, a karakterizira ga kronični produktivni kašalj, piskanje i djelomično reverzibilna opstrukcija dišnih puteva kod pušača s istorijom astme. U nekim slučajevima, teško je razlikovati kronični opstruktivni bronhitis od astmatičnog bronhitisa.

Emfizem je destrukcija parenhima pluća, što rezultira gubitkom elastičnosti i destrukcijom alveolarnih septa i radijalnog proširenja disajnih puteva, što povećava rizik od kolapsa disajnih puteva. Hiperprozračnost pluća, ograničenje respiratornog protoka otežava prolaz zraka. Vazdušni prostori se povećavaju i na kraju se mogu pretvoriti u bule.

Kod po ICD-10

J44.0 Hronična opstruktivna plućna bolest sa akutnom respiratornom infekcijom donjih respiratornih puteva

J44.9 Hronična opstruktivna plućna bolest, nespecificirana

Epidemiologija HOBP

2000. godine oko 24 miliona ljudi u SAD imalo je HOBP, od kojih je samo 10 miliona dijagnostikovano. Iste godine, HOBP je bio četvrti vodeći uzrok smrti (119.054 slučaja u poređenju sa 52.193 u 1980.). Između 1980. i 2000. godine smrtnost od HOBP-a porasla je za 64% (sa 40,7 na 66,9 na 100.000 stanovnika).

Prevalencija, incidencija i stope smrtnosti rastu s godinama. Prevalencija je veća među muškarcima, ali je ukupna smrtnost ista za muškarce i žene. Morbiditet i mortalitet su generalno veći među belcima, plavim ovratnicima i onima sa nižim nivoom obrazovanja; to je vjerovatno zbog velikog broja pušača u ovim kategorijama stanovništva. Čini se da porodični slučajevi KOPB-a nisu povezani s nedostatkom alfa-antitripsina (inhibitora alfa-antiproteaze).

Incidencija KOPB-a raste širom svijeta zbog povećanja pušenja u neindustrijaliziranim zemljama, smanjenja smrtnosti od zaraznih bolesti i široke upotrebe goriva iz biomase. HOBP je uzrokovala približno 2,74 miliona smrtnih slučajeva širom svijeta 2000. godine i očekuje se da će postati jedna od pet glavnih bolesti u svijetu do 2020. godine.

Šta uzrokuje HOBP?

Pušenje cigareta je glavni faktor rizika u većini zemalja, iako samo oko 15% pušača razvije klinički očitu KOPB; istorija upotrebe od 40 ili više godina pakovanja je posebno predvidljiva. Dim od sagorevanja biogoriva za kuvanje je važan etiološki faktor u nerazvijenim zemljama. Pušači s već postojećom reaktivnošću disajnih puteva (definiranom kao povećana osjetljivost na inhalirani metaholin hlorid), čak i u odsustvu kliničke astme, imaju veći rizik od razvoja HOBP-a od osoba bez ove patologije. Niska tjelesna težina, respiratorne bolesti u djetinjstvu, pasivno pušenje, zagađenje zraka i profesionalni zagađivači (npr. mineralna ili pamučna prašina) ili hemikalije (npr. kadmijum) doprinose riziku od KOPB, ali su od malog značaja u poređenju sa pušenjem cigareta.

Genetski faktori takođe igraju ulogu. Najviše proučavan genetski poremećaj, nedostatak alfa-antitripsina, značajan je uzrok emfizema kod nepušača i utiče na podložnost bolesti kod pušača. Polimorfizmi u genima mikrosomalne epoksi hidrolaze, proteina koji se vezuje za vitamin D, 11_-1p i gena antagonista receptora IL-1 povezani su sa brzim smanjenjem forsiranog ekspiratornog volumena u 1 s (FEV) u odabranim populacijama.

Kod genetski predisponiranih osoba, izlaganje inhalacijom izaziva upalni odgovor u dišnim putevima i alveolama, što dovodi do razvoja bolesti. Pretpostavlja se da je proces uzrokovan povećanjem aktivnosti proteaze i smanjenjem aktivnosti antiproteaze. U normalnom procesu obnavljanja tkiva, proteaze pluća - neutrofilna elastaza, tkivne metaloproteinaze i katepsini - uništavaju elastin i vezivno tkivo. Njihovu aktivnost uravnotežuju antiproteaze - alfa-antitripsin, inhibitor sekretorne leukoproteinaze koji proizvodi epitel respiratornog trakta, elafin i tkivni inhibitor matriksnih metaloproteinaza. Kod pacijenata sa KOPB-om, aktivirani neutrofili i druge inflamatorne ćelije luče proteaze tokom upale; aktivnost proteaze premašuje aktivnost antiproteaze, što rezultira destrukcijom tkiva i povećanim izlučivanjem sluzi. Aktivacija neutrofila i makrofaga također dovodi do nakupljanja slobodnih radikala, superoksidnih aniona i vodikovog peroksida, koji inhibiraju antiproteaze i uzrokuju bronhospazam, edem sluznice i pojačano lučenje sluzi. Poput infekcije, oksidativno oštećenje izazvano neutrofilima, oslobađanje korisnih neuropeptida (npr. bombesina) i smanjena proizvodnja faktora rasta vaskularnog endotela igraju ulogu u patogenezi.

Studije plućne funkcije

Pacijenti sa sumnjom na HOBP treba da se podvrgnu testiranju plućne funkcije kako bi se potvrdila opstrukcija disajnih puteva i kvantifikovala njena težina i reverzibilnost. Testiranje plućne funkcije je također potrebno za dijagnosticiranje naknadne progresije bolesti i praćenje odgovora na liječenje. Glavni dijagnostički testovi su FEV, što je volumen zraka koji se izdahne u prvoj sekundi nakon punog udaha; forsirani vitalni kapacitet (FVC), koji predstavlja ukupni volumen zraka koji se izdahne maksimalnom snagom; i petlja volumen-protok, koja je istovremeno spirometrijsko snimanje protoka zraka i volumena tokom prisilnog maksimalnog izdisaja i udisaja.

Smanjenje FEV, FVC i FEV1/FVC odnosa je znak opstrukcije disajnih puteva. Petlja zapreminskog protoka pokazuje otklon u segmentu izdisaja. FEV se smanjuje na 60 ml/god kod pušača, u poređenju sa manje strmim padom od 25-30 ml/god kod nepušača, koji počinje oko 30. godine. Kod pušača srednjih godina koji već imaju nizak FEV, pad se razvija brže. Kada FEV padne ispod približno 1 L, pacijenti razvijaju dispneju pri svakodnevnom vježbanju; kada FEV padne ispod oko 0,8 L, pacijenti su u opasnosti od hipoksemije, hiperkapnije i plućnog srca. FEV i FVC se lako mjere stacionarnim spirometrima i određuju težinu bolesti jer su u korelaciji sa simptomima i mortalitetom. Normalni nivoi se određuju na osnovu starosti, pola i visine pacijenta.

Dodatni testovi plućne funkcije potrebni su samo u određenim okolnostima, kao što je kirurško smanjenje volumena pluća. Drugi testovi koji se istražuju mogu uključivati ​​povećan ukupni kapacitet pluća, funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen, što može pomoći u razlikovanju KOPB od restriktivnih plućnih bolesti, kod kojih su oni smanjeni; vitalni kapacitet se smanjuje, a kapacitet difuzije ugljičnog monoksida u jednom dahu (DR) opada. Smanjenje VR nije specifično i smanjeno je kod drugih poremećaja koji oštećuju plućnu vaskulaturu, kao što je intersticijska bolest pluća, ali može pomoći u razlikovanju KOPB od astme, kod kojih je VR normalan ili povišen.

Metode snimanja COPD

Rendgen grudnog koša ima karakteristične, iako ne dijagnostičke, promjene. Promjene povezane s emfizemom uključuju hiperinflaciju pluća, koja se manifestira izravnavanjem dijafragme, uskom srčanom sjenom, brzom vazokonstrikcijom korijena pluća (prednje-posteriorni pogled) i širenjem retrosternalnog zračnog prostora. Spljoštenje dijafragme zbog hiperinflacije uzrokuje povećanje ugla između prsne kosti i prednje dijafragme na bočnoj radiografiji na više od 90° u odnosu na normalnih 45°. Negativne rendgenske bule veće od 1 cm u prečniku, okružene arkadnim zamućenim senčenjem, ukazuju na lokalno izražene promene. Predominantne emfizematozne promjene u bazama pluća ukazuju na nedostatak alfa1-antitripsina. Pluća mogu izgledati normalna ili mogu biti prozirna zbog gubitka parenhima. Radiografije grudnog koša pacijenata sa kroničnim opstruktivnim bronhitisom mogu biti normalne ili pokazuju bilateralno bazilarno pojačanje bronhovaskularne komponente.

Uvećani korijen pluća ukazuje na povećanje centralnih plućnih arterija koje se vidi kod plućne hipertenzije. Dilatacija desne komore koja se vidi u cor pulmonale može biti maskirana povećanom prozračnošću pluća ili se može pojaviti kao širenje sjene srca u retrosternalni prostor ili proširenje poprečne srčane sjene u odnosu na prethodne rendgenske snimke grudnog koša.

CT nalazi mogu pomoći da se razjasne promjene koje se vide na rendgenskom snimku grudnog koša koje su sumnjive na popratne ili komplicirane bolesti kao što su upala pluća, pneumokonioza ili rak pluća. CT pomaže u procjeni širenja i distribucije emfizema vizualnom procjenom ili analizom raspodjele gustoće pluća. Ovi parametri mogu biti korisni u pripremi za operaciju smanjenja volumena pluća.

Dodatna istraživanja HOBP

Nivo alfa-antitripsina treba mjeriti kod simptomatskih pacijenata sa HOBP-om ispod 50 godina i nepušača bilo koje dobi sa HOBP-om kako bi se otkrio nedostatak alfa-antitripsina. Drugi dokazi o nedostatku antitripsina uključuju porodičnu anamnezu rane KOPB ili bolesti jetre u ranom djetinjstvu, distribuciju emfizema u donjim režnjevima i HOBP sa ANCA-pozitivnim vaskulitisom (anti-neutrofilna citoplazmatska antitijela). Niske razine alfa-antitripsina treba fenotipski potvrditi.

EKG se često radi kako bi se isključili srčani uzroci dispneje, obično pokazujući difuzno nizak QRS napon s vertikalnom srčanom osom uzrokovan povećanom prozračnošću pluća i povećanom amplitudom valnog oblika ili devijacijom vektora desnog valnog oblika uzrokovanom dilatacijom desne pretklijetke kod pacijenata s teškim emfizemom . Manifestacije hipertrofije desne komore, devijacija električne ose udesno > 110 bez blokade desne noge Hisovog snopa. Multifokalna atrijalna tahikardija, aritmija koja može pratiti HOBP, predstavlja se kao tahiaritmija s polimorfnim P talasima i promjenjivim PR intervalima.

Ehokardiografija je ponekad korisna za procjenu funkcije desne komore i plućne hipertenzije, iako je tehnički teška kod pacijenata s KOPB-om. Ispitivanje se najčešće naručuje kada se sumnja na popratne lezije lijeve komore ili srčanih zalistaka.

CBC ima malu dijagnostičku vrijednost u dijagnosticiranju HOBP, ali može otkriti eritrocitemiju (Hct > 48%) koja odražava kroničnu hipoksemiju.

Dijagnoza egzacerbacija HOBP

Pacijente s egzacerbacijama povezanim s pojačanim radom disanja, pospanošću i niskom zasićenošću O2 na oksimetriji treba pregledati na plinove arterijske krvi kako bi se kvantifikovala hipoksemija i hiperkapnija. Hiperkapnija može koegzistirati sa hipoksemijom. Kod ovih pacijenata, hipoksemija često uzrokuje više respiratorne ekscitacije od hiperkapnije (što je normalno), a terapija kisikom može pogoršati hiperkapniju smanjenjem hipoksičnog respiratornog odgovora i povećanjem hipoventilacije.

Vrijednosti parcijalnog tlaka arterijskog kisika (PaO2) manje od 50 mm Hg. Art. ili parcijalni pritisak arterijskog ugljen-dioksida (Pa-CO2) veći od 50 mm Hg. Art. u uslovima respiratorne acidemije utvrđuje se akutna respiratorna insuficijencija. Međutim, neki pacijenti s kroničnom KOPB žive s takvim pokazateljima dugo vremena.

Često se radi rendgenski snimak grudnog koša kako bi se isključila upala pluća ili pneumotoraks. Rijetko, infiltrat kod pacijenata koji primaju kronične sistemske glukokortikoide može biti posljedica Aspergillus pneumonije.

Žuti ili zeleni sputum je pouzdan pokazatelj prisustva neutrofila u sputumu, što ukazuje na bakterijsku kolonizaciju ili infekciju. Boja po Gramu obično otkriva neutrofile i mješavinu organizama, često gram-pozitivne diplokoke (Streptococcus pneumoniae) i/ili gram-negativne štapiće (H. influenzae). Ponekad egzacerbacije izaziva druga orofaringealna flora, kao što je Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Kod hospitaliziranih pacijenata, Gramove mrlje i kulture mogu otkriti rezistentne gram-negativne organizme (npr. Pseudomonas) ili, rijetko, gram-pozitivnu stafilokoknu infekciju.

Liječenje HOBP

Liječenje kronične stabilne KOPB ima za cilj prevenciju egzacerbacija i dugoročno održavanje normalnog zdravlja i funkcije pluća kroz farmakoterapiju i terapiju kisikom, prestanak pušenja, vježbanje, poboljšanu ishranu i plućnu rehabilitaciju. Hirurško liječenje HOBP je indicirano za odabrane pacijente. Kontrola HOBP-a uključuje liječenje i kronične stabilne bolesti i egzacerbacija.

Liječenje KOPB lijekovima

Bronhodilatatori su okosnica kontrole HOBP; lijekovi uključuju inhalacijske beta-agoniste i antiholinergike. Svaki pacijent sa simptomatskom HOBP treba da koristi jednu ili obe klase lekova koji su podjednako efikasni. Za početnu terapiju, izbor između kratkodjelujućih beta-agonista, dugodjelujućih beta-agonista, antiholinergika (koji imaju veći bronhodilatacijski učinak) ili kombinacije beta-agonista i antiholinergika često se odlučuje na osnovu cijene liječenja, preferencije pacijenata i simptomi. Trenutno postoje dokazi da redovna upotreba bronhodilatatora usporava pogoršanje funkcije pluća, lijekovi brzo smanjuju simptome, poboljšavaju funkciju pluća i performanse.

U liječenju kronične stabilne bolesti, inhalatori s doziranim dozama ili inhalatori suhog praha su poželjniji u odnosu na kućnu terapiju raspršivačem; kućni nebulizatori se brzo zaprljaju zbog nepotpunog čišćenja i sušenja. Bolesnike treba naučiti da izdišu što je više moguće, polako udišu aerosol dok se ne dostigne ukupni kapacitet pluća i zadrže dah 3-4 sekunde prije izdaha. Odstojnici osiguravaju optimalnu distribuciju lijeka u distalne dišne ​​puteve, tako da koordinacija aktivacije inhalatora s inhalacijom nije toliko važna. Neki odstojnici sprečavaju pacijenta da udahne ako udahne prebrzo.

Beta-agonisti opuštaju glatke mišiće bronha i povećavaju klirens cilijarnog epitela. Salbutamol aerosol, 2 udisaja (100 mcg/doza), koji se inhalira iz inhalatora sa odmjerenom dozom 4-6 puta dnevno, obično je lijek izbora zbog svoje niske cijene; redovna upotreba nema prednost u odnosu na upotrebu na zahtjev i uzrokuje više neželjenih efekata. Dugodjelujući beta-agonisti su poželjni za pacijente s noćnim simptomima ili za one kojima je česta upotreba inhalatora neugodna; salmeterol u prahu, 1 udisaj (50 mcg) 2 puta dnevno ili formoterol u prahu (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg ili Aerolizer 12 mcg) 2 puta dnevno ili formoterol 12 mcg ppm 2 puta dnevno. Oblici u prahu mogu biti efikasniji za pacijente koji imaju problema s koordinacijom kada koriste inhalator sa odmjerenom dozom. Pacijente treba upozoriti na razliku između kratkodjelujućih i dugodjelujućih lijekova jer lijekovi dugog djelovanja koji se koriste prema potrebi ili više od dva puta dnevno povećavaju rizik od razvoja srčanih aritmija. Nuspojave se obično javljaju kod bilo kojeg beta-agonista i uključuju tremor, nemir, tahikardiju i blagu hipokalemiju.

Antiholinergici opuštaju glatke mišiće bronha kroz kompetitivnu inhibiciju muskarinskih receptora. Ipratropijum bromid se obično koristi zbog niske cijene i dostupnosti; lijek se uzima u 2-4 udisaja svakih 4-6 sati Ipratropijum bromid ima sporiji početak djelovanja (unutar 30 minuta; maksimalno djelovanje postiže nakon 1-2 sata), pa se uz njega često propisuje i beta-agonist u jedan kombinovani inhalator ili zasebno kao neophodno sredstvo hitne pomoći. Tiotropijum, dugodjelujući kvaternarni antiholinergik, je M1- i M2-selektivan i stoga može biti bolji od ipratropij bromida jer blokada M receptora (kao i kod ipratropij bromida) može ograničiti bronhodilataciju. Doza - 18 mcg 1 put dnevno. Tiotropijum nije dostupan u svim zemljama svijeta. Efikasnost tiotropijuma kod HOBP dokazana je u velikim studijama kao leka koji značajno usporava pad FEV-a kod pacijenata sa srednjim stadijumom HOBP, kao i kod pacijenata koji nastavljaju da puše i prestali su da puše i kod ljudi preko 50 godina starosti. Kod pacijenata sa HOBP, bez obzira na težinu bolesti, dugotrajna primena tiotropijuma poboljšava pokazatelje kvaliteta života, smanjuje učestalost egzacerbacija i učestalost hospitalizacija bolesnika sa HOBP, te smanjuje rizik od mortaliteta kod HOBP. Nuspojave svih antiholinergika su proširene zjenice, zamagljen vid i kserostomija.

Inhalacijski glukokortikoidi inhibiraju upalu disajnih puteva, poništavaju regulaciju beta receptora i inhibiraju proizvodnju citokina i leukotriena. Oni ne mijenjaju obrazac opadanja plućne funkcije kod pacijenata s KOPB-om koji nastavljaju da puše, ali poboljšavaju kratkoročnu funkciju pluća kod nekih pacijenata, povećavaju učinak bronhodilatatora i mogu smanjiti učestalost egzacerbacija KOPB-a. Doza zavisi od leka; na primjer, flutikazon u dozi od 500-1000 mcg dnevno i beklometazon 400-2000 mcg dnevno. Dugoročni rizici dugotrajne primjene inhalacijskih glukokortikoida (flutikazon + salmeterol) u randomiziranim kontroliranim kliničkim ispitivanjima utvrdili su povećanu incidenciju pneumonije kod pacijenata s KOPB, za razliku od dugotrajnog liječenja KOPB kombinacijom budezonid + formoterol , čija upotreba ne povećava rizik od razvoja upale pluća.

Razlike u nastanku pneumonije kao komplikacije kod pacijenata sa HOBP-om koji su dugotrajno primali inhalacijske glukokortikoide u sklopu fiksnih kombinacija povezuju se s različitim farmakokinetičkim svojstvima glukokortikoida, što može dovesti do različitih kliničkih efekata. Na primjer, budezonid se brže uklanja iz disajnih puteva od flutikazona. Ove razlike u klirensu mogu se povećati kod osoba sa značajnom opstrukcijom, što dovodi do povećanog nakupljanja čestica lijeka u centralnom respiratornom traktu, smanjene apsorpcije u perifernim tkivima. Dakle, budezonid se može izbaciti iz pluća prije nego što dovede do značajnog smanjenja lokalnog imuniteta i do proliferacije bakterija, što daje prednost, budući da su kod 30-50% pacijenata sa umjerenom i teškom KOPB bakterije stalno prisutne u respiratornom traktu. trakt. Moguće komplikacije terapije steroidima uključuju stvaranje katarakte i osteoporozu. Pacijente koji dugotrajno koriste ove lijekove treba periodično pratiti od strane oftalmologa i izvršiti denzitometriju kostiju, a također treba uzimati dodatne kalcijeve, vitamin D i bisfosfonate.

Kombinacije dugodjelujućih beta-agonista (npr. salmeterola) i inhaliranog glukokortikoida (npr. flutikazona) su efikasnije nego bilo koji od ovih lijekova sam u liječenju hronične stabilne bolesti.

Oralni ili sistemski glukokortikoidi mogu se koristiti za liječenje hronične stabilne HOBP, ali je vjerovatno da će biti efikasni kod samo 10-20% pacijenata i dugoročni rizici mogu biti veći od koristi. Nisu napravljena formalna poređenja između oralnih i inhalacijskih glukokortikoida. Početne doze oralnih lijekova trebaju biti za prednizolon 30 mg jednom dnevno, odgovor na liječenje treba provjeriti spirometrijom. Ako se FEV poboljša za više od 20%, tada dozu treba smanjiti za 5 mg prednizolona tjedno na najnižu dozu koja održava poboljšanje. Ako se pogoršanje razvije nakon smanjenja, inhalacijski glukokortikoidi mogu biti korisni, ali povratak na veću dozu vjerovatno će osigurati brže rješavanje simptoma i oporavak FEV-a. Nasuprot tome, ako je povećanje FEV-a manje od 20%, dozu glukokortikoida treba brzo smanjiti i prekinuti. Izmjenični režim liječenja može biti opcija ako smanjuje broj nuspojava uz održavanje svakodnevnog djelovanja samog lijeka.

Teofilin trenutno igra sporednu ulogu u liječenju hronične stabilne KOPB i pogoršanja HOBP, kada su dostupni sigurniji i efikasniji lijekovi. Teofilin smanjuje spazam glatkih mišićnih vlakana, povećava klirens cilijarnog epitela, poboljšava funkciju desne komore i smanjuje plućni vaskularni otpor i krvni pritisak. Njegov način djelovanja je slabo shvaćen, ali se vjerovatno razlikuje od beta-agonista i antiholinergika. Njegova uloga u poboljšanju funkcije dijafragme i smanjenju dispneje tokom vježbanja je diskutabilna. Teofilin u malim dozama (300-400 mg dnevno) ima protuupalna svojstva i može pojačati efekte inhalacijskih glukokortikoida.

Teofilin se može koristiti kod pacijenata koji ne reaguju adekvatno na inhalatore i ako je lijek simptomatski. Koncentracije lijeka u serumu ne zahtijevaju praćenje sve dok pacijent reaguje na lijek, nema simptome toksičnosti ili je dostupan za kontakt; oralne formulacije teofilina sa sporim oslobađanjem koje zahtijevaju rjeđu upotrebu povećavaju usklađenost. Toksičnost je česta i uključuje nesanicu i gastrointestinalne smetnje, čak i pri niskim koncentracijama u krvi. Ozbiljnije nuspojave, kao što su supraventrikularne i ventrikularne aritmije i napadi, obično se javljaju pri koncentracijama u krvi većim od 20 mg/l. Metabolizam teofilina u jetri značajno varira ovisno o genetskim faktorima, dobi, pušenju cigareta, disfunkciji jetre i istovremenoj primjeni malih količina lijekova kao što su makrolidni i fluorokinolonski antibiotici i nesedativni blokatori H2-histaminskih receptora.

Istražuju se protuupalni efekti antagonista fosfodiesteraze-4 (roflumipasta) i antioksidansa (N-acetilcistein) u liječenju HOBP-a.

Terapija kiseonikom za KOPB

Dugotrajna terapija kiseonikom produžava život kod pacijenata sa HOBP čiji je PaO2 konstantno manji od 55 mmHg. Art. Kontinuirana 24-satna terapija kiseonikom je efikasnija od 12-satnog noćnog režima. Terapija kiseonikom normalizuje hematokrit, blago poboljšava neurološki status i psihičko stanje, očigledno poboljšanjem sna, i smanjuje plućne hemodinamske poremećaje. Terapija kisikom također povećava toleranciju na vježbe kod mnogih pacijenata.

Studiju spavanja treba provesti kod pacijenata s teškom KOPB-om koji ne ispunjavaju kriterije za dugotrajnu terapiju kisikom, ali klinički nalazi ukazuju na plućnu hipertenziju u odsustvu dnevne hipoksemije. Noćna terapija kiseonikom može se razmotriti ako studija spavanja pokaže povremeno smanjenje zasićenja kiseonikom.

Pacijentima koji se oporavljaju od akutne respiratorne bolesti i koji ispunjavaju navedene kriterije treba dati O2 i ponovo ih testirati na disanje zraka u prostoriji nakon 30 dana.

O se primjenjuje kroz nazalni kateter brzinom protoka dovoljnom da se postigne PaO2 > 60 mmHg. Art. (SaO > 90%), obično 3 L/min u mirovanju. O2 dolazi iz električnih koncentratora kisika, LPG sistema ili boca sa komprimiranim plinom. Čvorišta, koja ograničavaju mobilnost, ali su najjeftinija, preferiraju pacijenti koji većinu vremena provode kod kuće. Takvi pacijenti mogu imati male rezervoare O2 za rezervnu kopiju u slučaju nestanka struje ili za prijenosnu upotrebu.

Fluid sistemi su poželjni za pacijente koji provode mnogo vremena van kuće. Prijenosni tečni O2 kanisteri su lakši za nošenje i imaju veći kapacitet od prijenosnih boca sa komprimiranim plinom. Veliki cilindri komprimovanog zraka su najskuplji način za pružanje terapije kisikom i trebali bi se koristiti samo ako drugi izvori nisu dostupni. Sve pacijente treba upozoriti na opasnosti pušenja dok koriste O.

Različiti uređaji omogućavaju očuvanje kiseonika koji koristi pacijent, na primjer korištenjem sistema rezervoara ili obezbjeđivanjem O samo u trenutku udisanja. Ovi uređaji kontrolišu hipoksemiju jednako efikasno kao i sistemi za kontinuiranu isporuku.

Nekim pacijentima je potreban dodatni O2 dok putuju avionom jer je pritisak u kabini civilnih aviona nizak. Eukapnički pacijenti sa HOBP koji imaju PaO2 veći od 68 mm Hg na nivou mora. Art., u letu, u prosjeku, imaju PaO2 veći od 50 mm Hg. Art. i ne zahtijevaju dodatnu terapiju kisikom. Svi pacijenti sa KOPB sa hiperkapnijom, značajnom anemijom (Hct

Prestanak pušenja

Prestanak pušenja je i izuzetno težak i izuzetno važan; ovo usporava, ali ne zaustavlja u potpunosti napredovanje upale dišnih puteva. Najbolji efekat se postiže istovremenom upotrebom različitih metoda odvikavanja od pušenja: određivanje datuma prestanka pušenja, metode modifikacije ponašanja, grupni časovi, nikotinska nadomjesna terapija (žvakaća guma , transdermalni terapijski sistem, inhalator, pilule ili rastvor spreja za nos), bupropion i medicinska podrška. Stopa odvikavanja od pušenja je otprilike 30% godišnje, čak i uz najefikasniju metodu, kombinaciju bupropiona sa nikotinskom zamjenskom terapijom.

Vakcinska terapija

Svi pacijenti sa HOBP-om treba da primaju godišnje vakcine protiv gripa. Vakcina protiv gripa može smanjiti težinu i smrtnost pacijenata sa HOBP-om za 30-80%. Ako se pacijent ne može cijepiti ili ako dominantni soj virusa gripe nije uključen u formu vakcine te godine, epidemije gripa treba liječiti profilaktičkim sredstvima (amantadin, rimantadin, oseltamivir ili zanamivir) namijenjenim liječenju izbijanja gripe. Pneumokokna polisaharidna vakcina proizvodi minimalne štetne efekte. Vakcinaciju polivalentnom pneumokoknom vakcinom treba dati svim pacijentima s HOBP u dobi od 65 godina i starijim i pacijentima s KOPB sa FEV1

Fizička aktivnost

Kondicija skeletnih mišića pogoršana zbog neaktivnosti ili produžene hospitalizacije zbog respiratorne insuficijencije može se poboljšati programom doziranog vježbanja. Specifični trening respiratornih mišića manje je koristan od opšteg aerobnog treninga. Tipičan program treninga počinje laganim hodanjem na traci za trčanje ili vožnjom biciklom na ergometru nekoliko minuta bez opterećenja. Trajanje i intenzitet vježbanja progresivno se povećavaju tokom 4-6 sedmica sve dok pacijent ne bude u stanju da vježba 20-30 minuta bez prestanka s kontroliranom dispnejom. Pacijenti s vrlo teškom KOPB obično mogu hodati 30 minuta brzinom od 1-2 milje na sat. Za održavanje fizičke kondicije vježbe treba izvoditi 3-4 puta sedmično. Zasićenost O2 se prati i, ako je potrebno, daje se dodatni O2. Trening izdržljivosti gornjih udova koristan je za svakodnevne aktivnosti kao što su kupanje, oblačenje i čišćenje. Bolesnike sa HOBP treba podučiti načinima obavljanja svakodnevnog posla i raspodjele aktivnosti koji štede energiju. Također je potrebno razgovarati o problemima u seksualnom području i konsultovati se o načinima koji štede energiju spolnog odnosa.

Hrana

Pacijenti s KOPB-om imaju povećan rizik od gubitka težine i smanjen nutritivni status zbog 15-25% povećanja potrošnje respiratorne energije, većeg postprandijalnog metabolizma i višeg nivoa proizvodnje topline (tj. termičkog efekta ishrane), vjerovatno zbog prošireni stomak sprečava potonuće već spljoštene dijafragme i pojačan rad disanja, veći utrošak energije za dnevne aktivnosti, neusklađenost između unosa energije i energetskih potreba i kataboličkih efekata upalnih citokina kao što je TNF-a. Ukupna mišićna snaga i efikasnost upotrebe O se pogoršavaju. Bolesnici s nižim nutritivnim statusom imaju lošiju prognozu, pa je mudro preporučiti uravnoteženu ishranu s adekvatnim kalorijama u kombinaciji s vježbanjem kako bi se spriječilo ili poništilo gubitak mišića i pothranjenost. Međutim, treba izbjegavati prekomjerno povećanje tjelesne težine, a gojazni pacijenti trebaju težiti normalnijem indeksu tjelesne mase. Studije koje su ispitivale doprinos prehrane rehabilitaciji pacijenata nisu pokazale poboljšanje plućne funkcije ili tolerancije na vježbe. Uloga anaboličkih steroida (npr. megestrol acetat, oksandrolon), terapije hormonom rasta i TNF antagonista u ispravljanju nutritivnog statusa i poboljšanju funkcionalnog statusa i prognoze kod KOPB-a nije adekvatno proučavana.

Plućna rehabilitacija u HOBP

Programi plućne rehabilitacije dopunjuju farmakoterapiju za poboljšanje fizičke funkcije; mnoge bolnice i zdravstvene ustanove nude formalne multidisciplinarne programe rehabilitacije. Plućna rehabilitacija uključuje vježbanje, edukaciju i modifikaciju ponašanja. Tretman mora biti individualiziran; pacijenti i članovi porodice su educirani o HOBP i liječenju, a pacijent se ohrabruje da preuzme punu odgovornost za lično zdravlje. Pažljivo integriran program rehabilitacije pomaže pacijentima s teškim oblikom KOPB-a da se prilagode fiziološkim ograničenjima i daje im pravi uvid u to kako se njihovo stanje može poboljšati.

Efikasnost rehabilitacije se očituje u većoj samostalnosti i poboljšanju kvaliteta života i tolerancije na stres. Manja poboljšanja se vide u snazi ​​donjih ekstremiteta, izdržljivosti i maksimalnoj potrošnji O2. Međutim, plućna rehabilitacija obično ne poboljšava funkciju pluća niti produžuje životni vijek. Za postizanje pozitivnog efekta, pacijentima s teškim oblikom bolesti potrebna je najmanje tromjesečna rehabilitacija, nakon čega moraju nastaviti s programima podrške.

Specijalizirani programi dostupni su za pacijente koji ostaju na respiratoru nakon akutne respiratorne insuficijencije. Neki pacijenti mogu biti potpuno isključeni sa respiratora, dok drugi mogu biti bez ventilatora samo jedan dan. Ukoliko kod kuće postoje adekvatni uslovi i ako su članovi porodice dovoljno obučeni, moguće je otpuštanje pacijenta iz bolnice sa respiratorom.

Hirurško liječenje HOBP

Hirurški pristupi u liječenju teške KOPB uključuju redukciju pluća i transplantaciju.

Smanjenje volumena pluća resekcijom funkcionalno neaktivnih emfizematoznih područja poboljšava toleranciju opterećenja i dvogodišnji mortalitet kod pacijenata s teškim emfizemom, pretežno u gornjim plućnim regijama, s početno niskom tolerancijom na opterećenje nakon plućne rehabilitacije.

Drugi pacijenti mogu osjetiti olakšanje simptoma i poboljšanje učinka nakon operacije, ali se stopa smrtnosti ne mijenja ili se pogoršava u odnosu na terapiju lijekovima. Dugoročni rezultati liječenja nisu poznati. Poboljšanje stanja se uočava rjeđe nego kod transplantacije pluća. Vjeruje se da je poboljšanje posljedica povećanja funkcije pluća i poboljšanja funkcije dijafragme i V/R omjera. Operativni mortalitet je oko 5%. Najbolji kandidati za smanjenje plućnog volumena su pacijenti sa FEV 20-40% od predviđenog, APRD većim od 20% od predviđenog, sa značajnim smanjenjem tolerancije na fizičku aktivnost, heterogenom bolešću pluća na CT-u sa dominantnim zahvaćanjem gornjih režnjeva, PaCO manjim od 50 mmHg Art. i u odsustvu teške plućne arterijske hipertenzije i koronarne arterijske bolesti.

Rijetko, pacijenti imaju bule toliko velike da komprimiraju funkcionalna pluća. Ovim pacijentima može se pomoći hirurškom resekcijom bula, što dovodi do nestanka manifestacija i poboljšanja plućne funkcije. Općenito, resekcija je najefikasnija za bule koje zauzimaju više od trećine polovine grudnog koša i FEV oko polovine pravilnog normalnog volumena. Poboljšanje plućne funkcije ovisi o količini normalnog ili minimalno izmijenjenog plućnog tkiva koje je komprimirano reseciranom bulom. Serijski rendgenski snimci grudnog koša i CT su najinformativnije studije za određivanje da li je funkcionalni status pacijenta rezultat bula kompresije održivog pluća ili generaliziranog emfizema. Izrazito smanjen DSS0 (

Od 1989. godine, transplantacija jednog pluća je u velikoj mjeri zamijenila dvostruku transplantaciju pluća kod pacijenata s KOPB-om. Kandidati za transplantaciju su pacijenti mlađi od 60 godina sa FEV manjim od 25% predviđenog ili sa teškom plućnom arterijskom hipertenzijom. Cilj transplantacije pluća je poboljšanje kvalitete života jer se životni vijek rijetko produžava. Petogodišnja stopa preživljavanja nakon transplantacije za emfizem je 45-60%. Pacijentima je potrebna doživotna imunosupresija, što nosi rizik od oportunističkih infekcija.

Liječenje akutne egzacerbacije HOBP

Neposredni cilj je osigurati adekvatnu oksigenaciju, usporiti napredovanje opstrukcije dišnih puteva i liječiti osnovni uzrok egzacerbacije.

Uzrok je obično nepoznat, iako se neke akutne egzacerbacije javljaju zbog bakterijskih ili virusnih infekcija. Eksacerbacije su olakšane faktorima kao što su pušenje, udisanje iritirajućih zagađivača i visok nivo zagađenja vazduha. Blagi napadi se često mogu liječiti ambulantno ako to dozvoljavaju kućni uslovi. Stariji oslabljeni pacijenti i pacijenti sa komorbiditetom, respiratornom insuficijencijom u anamnezi ili akutnim promjenama plinova u arterijskoj krvi hospitaliziraju se radi promatranja i liječenja. Bolesnici sa po život opasnim egzacerbacijama sa neispravljivom hipoksemijom, akutnom respiratornom acidozom, novim aritmijama ili pogoršanjem respiratorne funkcije uprkos bolničkom liječenju, kao i pacijenti kojima je potrebna sedacija za liječenje, podliježu obaveznom prijemu u jedinicu intenzivne njege uz stalno praćenje respiratornog statusa.

Kiseonik

Većini pacijenata je potreban dodatni O2, čak i ako im nije potreban stalno. Primjena O2 može pogoršati hiperkapniju smanjenjem hipoksičnog respiratornog odgovora. Nakon 30 dana, vrijednost PaO2 prilikom udisanja zraka prostorije treba ponovo provjeriti kako bi se procijenila potreba pacijenta za dodatnim O2.

Respiratorna podrška

Neinvazivna ventilacija sa pozitivnim pritiskom [npr. podrška pritiskom ili dvostepena ventilacija pozitivnim pritiskom u disajnim putevima kroz masku] je alternativa potpunoj mehaničkoj ventilaciji. Neinvazivna ventilacija vjerovatno smanjuje potrebu za intubacijom, skraćuje boravak u bolnici i smanjuje mortalitet kod pacijenata s teškim egzacerbacijama (određeno pH

Pogoršanje plinova u krvi i mentalnog statusa te progresivni zamor respiratornih mišića indikacije su za endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju. Mogućnosti ventilacije, strategije liječenja i komplikacije razmatrane su u Pogl. 65 na strani 544. Faktori rizika za zavisnost od ventilatora uključuju FEV 60 mmHg. čl.), značajno ograničenje u mogućnosti izvođenja fizičkih vježbi i loš nutritivni status. Stoga, pacijentove želje u pogledu intubacije i mehaničke ventilacije treba raspraviti i dokumentirati.

Ako je pacijentu potrebna produžena intubacija (npr. više od 2 sedmice), indikovana je traheostomija kako bi se osigurala udobnost, komunikacija i prehrana. Uz dobar multidisciplinarni program oporavka, uključujući nutritivnu i psihološku podršku, mnogi pacijenti kojima je potrebna dugotrajna mehanička ventilacija mogu se uspješno ukloniti s ventilatora i vratiti na prethodni nivo funkcioniranja.

Liječenje KOPB lijekovima

Beta-agoniste, antiholinergike i/ili kortikosteroide treba davati istovremeno sa terapijom kiseonikom (bez obzira na to kako se kiseonik daje) da bi se smanjila opstrukcija disajnih puteva.

Beta-agonisti su osnova terapije lijekovima za egzacerbacije. Najčešće korišteni salbutamol je 2,5 mg putem nebulizatora ili 2-4 inhalacije (100 mcg/udah) preko inhalatora sa odmjerenom dozom svakih 2-6 sati.Udisanje korištenjem inhalatora odmjerene doze rezultira brzom bronhodilatacijom; nema dokaza da su nebulizatori efikasniji od inhalatora sa doziranim dozama.

Efikasnost ipratropijum bromida, najčešće korišćenog antiholinergičkog sredstva, dokazana je u egzacerbaciji HOBP; mora se primjenjivati ​​istovremeno ili naizmjenično s beta-agonistima putem inhalatora sa odmjerenom dozom. Doziranje - 0,25-0,5 mg putem raspršivača ili 2-4 inhalacije (21 mcg/dah) sa inhalatorom odmjerene doze svakih 4-6 sati Ipratropij bromid obično pruža bronhodilatatorski efekat sličan onom kod beta-agonista. Terapeutska vrijednost tiotropijuma, dugodjelujućeg antiholinergičkog lijeka, nije utvrđena.

Kod svih, čak i umjerenih, egzacerbacija treba odmah započeti primjenu glukokortikoida. Izbori uključuju prednizolon 60 mg jednom dnevno oralno, suženo duže od 7-14 dana, i metil prednizolon 60 mg jednom dnevno IV, suženo duže od 7-14 dana. Ovi lijekovi su ekvivalentni po akutnim efektima. Od inhalacijskih glukokortikoida u liječenju egzacerbacija KOPB-a koristi se suspenzija budezonida, koja se preporučuje kao terapija nebulizatorom u dozi od 2 mg 2-3 puta dnevno u kombinaciji s otopinama kratkodjelujućih, po mogućnosti kombiniranih bronhodilatatora.

Metilksantini, koji su se nekada smatrali glavnim uporom u liječenju egzacerbacija HOBP, više se ne koriste. Njihova toksičnost nadmašuje njihovu efikasnost.

Antibiotici se preporučuju kod egzacerbacija kod pacijenata sa gnojnim sputumom. Neki liječnici empirijski propisuju antibiotike za promjene u boji sputuma ili za nespecifične promjene na rendgenskom snimku grudnog koša. Prije propisivanja liječenja nema potrebe za obavljanjem bakteriološkog i bakterioskopskog pregleda, ako nema sumnje na neobičan ili rezistentan mikroorganizam. Antibakterijska terapija nekomplikovane egzacerbacije KOPB-a kod osoba 50% doze uključuje amoksicilin 500-100 mg 3 puta dnevno ili makrolide II generacije (azitromicin 500 mg 3 dana ili klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno), cefalosporine II-III generacije (cefuroksim aksetil 500 mg dva puta dnevno, cefiksim 400 mg jednom dnevno) koji se daju 7-14 dana su efikasni i jeftini lekovi prve linije. Izbor lijeka trebao bi biti diktiran lokalnim obrascem osjetljivosti bakterija i anamnezom pacijenta. U većini slučajeva liječenje treba započeti oralnim lijekovima. Antibakterijska terapija za komplikovanu egzacerbaciju HOBP sa faktorima rizika za FEV 35-50% dospelog uključuje amoksicilin-klavulanat kalijum 625 mg 3 puta dnevno ili 1000 mg 2 puta dnevno; fluorokinoloni (levofloksacin 500 mg jednom dnevno, moksifloksacin 400 mg jednom dnevno ili gatifloksacin 320 mg jednom dnevno Ovi lijekovi se propisuju oralno, ili, ako je potrebno, po principu "terapijske korake" prvih 3-5 dana parenteralno (amoksicilin-klavulanat 1200 mg tri puta dnevno ili fluorokinoloni (levofloksacin 500 mg jednom dnevno, moksifloksacin 400 mg jednom dnevno). Ovi lekovi su efikasni protiv sojeva H. influene i M. catarrhalis koji proizvode beta-laktamazu. ne nadmašuju lijekove prve linije kod većine pacijenata. Pacijente treba naučiti da prepoznaju znakove egzacerbacije normalnim do gnojnim sputumom i započnu 10-14-dnevnu terapiju antibioticima. Dugotrajna antibiotska profilaksa preporučuje se samo kod pacijenata sa strukturnim promjenama u pluća kao što su bronhiektazije ili inficirana bula.

Ako se sumnja na Pseudomonas spp. i/ili druge Enterobactereaces spp., parenteralni ciprofloksacin 400 mg 2-3 puta dnevno, zatim oralno 750 mg 2 puta dnevno, ili parenteralni levofloksacin 750 mg 1 put dnevno, zatim 750 mg dnevno oralno, ceftazidim2-2,0 g 3 puta dnevno.

Prognoza HOBP

Ozbiljnost opstrukcije disajnih puteva predviđa preživljavanje pacijenata sa HOBP. Očekuje se da će smrtnost pacijenata sa FEV-om većim ili jednakim 50% biti nešto veća nego u općoj populaciji. Sa FEV od 0,75-1,25 litara, petogodišnja stopa preživljavanja je približno 40-60%; ako je manji od 0,75 l, onda otprilike 30-40%. Bolesti srca, niska tjelesna težina, tahikardija u mirovanju, hiperkapnija i hipoksemija smanjuju preživljavanje, dok je značajan odgovor na bronhodilatatore povezan s poboljšanim preživljavanjem. Faktori rizika za smrt bolesnika u akutnoj fazi koja zahtijeva hospitalizaciju su poodmakloj dobi, visokim vrijednostima PaCO2 i kontinuiranoj primjeni oralnih glukokortikoida.

Smrtnost od KOPB-a kod prestanka pušenja često je rezultat interkurentne bolesti, a ne progresije osnovne bolesti. Smrt je obično uzrokovana akutnom respiratornom insuficijencijom, upalom pluća, karcinomom pluća, bolestima srca ili plućnom embolijom.

DEFINICIJA.

Hronična opstruktivna plućna bolest(KOPB) je bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilno, postojano progresivno ograničenje protoka zraka uzrokovano abnormalnim upalnim odgovorom plućnog tkiva na štetne faktore okoline – pušenje, udisanje čestica ili plinova. Termin "KOPB" odnosi se na kombinaciju hroničnog bronhitisa i emfizema.

Važne odredbe o HOBP-u navedene su u međunarodnom dokumentu koji su sastavili stručnjaci iz 48 zemalja - Globalna inicijativa za liječenje hronične opstruktivne bolesti pluća - GOLD, 2003. Treba napomenuti ključne tačke vezane za HOBP.

HOBP je prestao da bude kolektivni pojam (hronični opstruktivni bronhitis, teški oblici bronhijalne astme, obliterans bronhitisa, cistična fibroza itd.);

Koncept HOBP se ne odnosi samo na pacijente sa završnom respiratornom insuficijencijom;

Koncept "kroničnog opstruktivnog bronhitisa" apsorbira koncept "kronične opstruktivne plućne bolesti".

RELEVANTNOST.

HOBP je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu, sa predviđenim porastom prevalencije i mortaliteta u narednim decenijama. Prema Globalnoj studiji o opterećenosti bolestima, prevalencija HOBP u 1990. godini bila je 9,34 na 1000 muškaraca i 7,33 na 1000 žena (GOLD, 2003). Podaci o prevalenci, morbiditetu i mortalitetu od HOBP značajno potcjenjuju ukupne troškove bolesti, jer obično se HOBP ne prepoznaje i ne dijagnosticira sve dok ne postane klinički značajna. Značajno povećanje ukupnog opterećenja HOBP-a u posljednjih 20 godina odražava porast pušenja duhana kao i promjenjivu starosnu strukturu stanovništva.

faktori rizika za hobl. Unutrašnji faktori:

Genetski faktori (nedostatak alfa-1 antitripsina);

Preosjetljivost disajnih puteva;

Rast pluća.

Vanjski faktori:

pušenje duhana;

Profesionalna prašina i kemikalije;

Kućni i vanjski zagađivači zraka;

infekcije;

Socio-ekonomski status.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA.

Razvoj KOPB-a može biti nasledno determinisan urođenim nedostatkom alfa-1-antitripsina, ali je češće posledica aktivnog ili pasivnog pušenja, zagađenja vazduha, dužeg izlaganja profesionalnim faktorima (prašina, dim, hemijski iritansi), nepovoljne kućne atmosfere. (kuhinjski dim, kućna hemija). ). Patogenetska osnova KOPB-a je kronični upalni proces traheobronhalnog stabla, parenhima pluća i krvnih žila, u kojem se otkriva povećan broj makrofaga, T-limfocita i neutrofila. Inflamatorne ćelije luče veliki broj medijatora: leukotrien B4, interleukin 8, faktor nekroze tumora i druge koji mogu oštetiti strukturu pluća i održati neutrofilnu upalu. Osim toga, neravnoteža proteolitičkih enzima, antiproteinaza i oksidativni stres igraju ulogu u patogenezi HOBP.

Morfološki, u traheobronhijalnom stablu, inflamatorne ćelije infiltriraju površinski epitel. Sluzne žlijezde se šire i povećava se broj peharastih stanica, što dovodi do hipersekrecije sluzi. U malim bronhima i bronhiolama upalni proces se odvija ciklično sa strukturnim remodeliranjem bronhijalnog zida, koje karakterizira povećanje sadržaja kolagena i formiranje ožiljnog tkiva, što dovodi do trajne opstrukcije dišnih puteva.

U razvoju KOPB-a dolazi do uzastopnih faza: bolest počinje hipersekrecijom sluzi, praćenom disfunkcijom cilijarnog epitela, razvija se bronhijalna opstrukcija, što dovodi do stvaranja plućnog emfizema, poremećene izmjene plinova, respiratorne insuficijencije, plućne hipertenzije i razvoj cor pulmonale. Navedeni podaci o uzrocima, patogenezi, morfologiji pokazuju da je KOPB rezultat kroničnog bronhitisa, produženog bronhospastičkog sindroma i/ili plućnog emfizema i drugih parenhimskih destrukcija (uključujući i kongenitalne) povezane sa smanjenjem elastičnih svojstava pluća.

Kronična hipoksija dovodi do kompenzatorne eritrocitoze - sekundarne policitemije s odgovarajućim povećanjem viskoznosti krvi i poremećaja mikrocirkulacije, što pogoršava ventilacijsko-perfuzijske neusklađenosti.

Pogoršanje infektivnog procesa u respiratornom sistemu dovodi do povećanja svih znakova bolesti. U uslovima mukostaze, lokalne, a ponekad i sistemske imunodeficijencije, kolonizacija mikroorganizama može poprimiti nekontrolisani karakter i preći u kvalitativno drugačiji oblik odnosa sa makroorganizmom - infektivni proces. Moguć je i drugi način - uobičajena infekcija kapljicama u vazduhu sa visoko virulentnom florom, koja se lako realizuje u uslovima poremećenih odbrambenih mehanizama. Treba naglasiti da bronhopulmonalna infekcija, iako česta, nije jedini uzrok egzacerbacije. Uz to, moguća su pogoršanja bolesti, povezana sa pojačanim dejstvom egzogenih štetnih faktora, ili usled neadekvatne fizičke aktivnosti. U ovim slučajevima znakovi infekcije respiratornog sistema su minimalni. Kako HOBP napreduje, intervali između egzacerbacija postaju kraći.

KLASIFIKACIJA HOBP(ZLATO, 2003.)

0 - rizik od razvoja bolesti:

Normalna spirometrija;

Hronični simptomi (kašalj, proizvodnja sputuma);

I - laki kurs:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

Prisutnost ili odsustvo kroničnih simptoma (kašalj, sputum);

II - umjeren kurs:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

50%≤FEV 1<80% от должных значений;

III - teški tok:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

30%≤FEV 1<50% от должных значений;

Prisutnost ili odsustvo kroničnih simptoma;

IV - izuzetno težak tok:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

FEV 1 ≤30% predviđeni ili FEV 1<50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO 2 ≥ 50 мм рт. ст.);

Prisustvo kašlja, sputuma, kratkog daha, kliničkih znakova zatajenja desne komore.

KLINIKA.

Kliničku sliku HOBP karakteriše ista vrsta kliničkih manifestacija - kašalj i otežano disanje, uprkos heterogenosti bolesti koje je čine. Stepen njihove težine zavisi od stadijuma bolesti, brzine progresije bolesti i dominantnog stepena oštećenja bronhijalnog stabla.

Brzina progresije i težina simptoma HOBP zavisi od intenziteta izloženosti etiološkim faktorima i njihovog zbrajanja. Tako standardi Američkog torakalnog društva naglašavaju da pojavi prvih kliničkih simptoma kod pacijenata sa KOPB-om obično prethodi pušenje najmanje 20 cigareta dnevno tokom 20 ili više godina.

Prvi simptomi zbog kojih pacijenti obično traže liječničku pomoć su kašalj i otežano disanje, ponekad praćeni zviždanjem uz stvaranje sputuma. Ovi simptomi su izraženiji ujutro.

Najraniji simptom, koji se javlja u dobi od 40-50 godina, je kašalj. U isto vrijeme, u hladnim godišnjim dobima, počinju se javljati epizode respiratorne infekcije, koje u početku nisu povezane s jednom bolešću. Dispneja koja se osjeća pri naporu javlja se u prosjeku 10 godina nakon pojave kašlja. Međutim, u nekim slučajevima moguć je početak bolesti s kratkim dahom.

Sputum se luči u maloj (rijetko > 60 ml/dan) količini ujutro, sluzavog je karaktera. Egzacerbacije zarazne prirode manifestiraju se pogoršanjem svih znakova bolesti, pojavom gnojnog sputuma i povećanjem njegove količine.

Kratkoća daha može varirati u vrlo širokom rasponu: od osjećaja nedostatka zraka tokom standardnog fizičkog napora do ozbiljnog zatajenja disanja.

Jedan broj pacijenata sa KOPB-om ima sindrom opstruktivne apneje u snu. Kombinacija bronhijalne opstrukcije, karakteristične za KOPB, sa apnejom u snu naziva se sindrom preklapanja, kod kojeg su poremećaji izmjene plinova najizraženiji. Postoji mišljenje da se kod većine pacijenata kronična hiperkapnija formira uglavnom noću.

Postoje dva klinička oblika bolesti - emfizematozni i bronhitis.

Emfizematozni oblik (tip) HOBP je povezan uglavnom s panacinarnim emfizemom. Takvi pacijenti se figurativno nazivaju „ružičastim pufferima“, jer da bi se prevladao prerano nastali ekspiratorni kolaps bronha, izdisaj se vrši kroz usne skupljene u cijev i prati svojevrsno puhanje. Kliničkom slikom dominira dispneja u mirovanju zbog smanjenja difuzijske površine pluća. Takvi pacijenti su obično mršavi, kašalj im je često suh ili sa malom količinom gustog i viskoznog sputuma. Ten je ružičast, jer. dovoljna oksigenacija krvi održava se povećanjem ventilacije što je više moguće. Granica ventilacije se postiže u mirovanju, a bolesnici vrlo slabo podnose fizičku aktivnost. Plućna hipertenzija je umjereno izražena, jer. smanjenje arterijskog korita, uzrokovano atrofijom interalveolarnih septa, ne dostiže značajne vrijednosti. Cor pulmonale se kompenzira dugo vremena. Dakle, emfizematozni tip HOBP karakterizira dominantan razvoj respiratorne insuficijencije.

Oblik (tip) bronhitisa se opaža kod centriacinalnog emfizema. Konstantna hipersekrecija uzrokuje povećanje inspiratornog i ekspiratornog otpora, što doprinosi značajnom kršenju ventilacije. Zauzvrat, oštro smanjenje ventilacije dovodi do značajnog smanjenja sadržaja O 2 u alveolama, praćeno kršenjem perfuzijsko-difuzijskih odnosa i ranžiranjem krvi. Ovo određuje karakterističnu plavu nijansu difuzne cijanoze kod pacijenata ove kategorije. Takvi pacijenti su gojazni, kliničkom slikom dominira kašalj sa obilnim sputumom. Difuzna pneumoskleroza i obliteracija lumena krvnih žila dovode do brzog razvoja cor pulmonale i njegove dekompenzacije. Tome doprinose trajna plućna hipertenzija, značajna hipoksemija, eritrocitoza i stalna intoksikacija zbog izraženog upalnog procesa u bronhima.

Izbor dva oblika ima prognostičku vrijednost. Dakle, u kasnijim fazama emfizematoznog tipa dolazi do dekompenzacije cor pulmonale u odnosu na bronhitis varijantu HOBP. U kliničkim stanjima češći su pacijenti s mješovitim tipom bolesti.

Klasifikacija HOBP prema težini razlikuje brojne faze u toku bolesti. Faza 0 znači povećan rizik od razvoja HOBP. Karakterizira ga pojava simptoma (kašalj, proizvodnja sputuma) uz normalnu ventilaciju i zapravo odgovara kroničnom bronhitisu. Za blagu HOBP ( faza I) i bilježe se minimalni klinički znaci (kašalj, sputum) opstruktivnih poremećaja. Za umjerenu KOPB ( faza II) bilježe se izraženiji opstruktivni poremećaji plućne ventilacije, a osim kašlja i sputuma javlja se i otežano disanje, što ukazuje na razvoj respiratorne insuficijencije. Kod teške i ekstremno teške HOBP ( faza III–IV) postoji hronična respiratorna insuficijencija i znaci cor pulmonale (zatajenje desne komore). Opstruktivni poremećaji otkriveni proučavanjem ventilacijske funkcije pluća mogu doseći kritične vrijednosti.

GLAVNI ZNAKOVI KOJI OMOGUĆAVAJU DA SE SUMNJA NA COBL.

hronični kašalj

Povremeno ili svakodnevno. Često se dešava tokom dana.

Kronično iskašljavanje sputuma

Svaka epizoda hronične proizvodnje sputuma može ukazivati ​​na HOBP.

dispneja

Progresivna, uporna. Povećava se s fizičkom aktivnošću i respiratornim infekcijama.

Istorijat izloženosti faktorima rizika

Pušenje duhana, profesionalne zagađivače i hemikalije. Dim iz kuhinje i grijanje doma.

Ako je prisutan bilo koji od ovih znakova, treba posumnjati na KOPB i uraditi test respiratorne funkcije.

Istorija pušenja

Preduslov za postavljanje dijagnoze HOBP, prema preporukama SZO, je izračunavanje indeksa pušača. Izračunavanje indeksa pušača vrši se na sljedeći način: broj popušenih cigareta dnevno se množi sa brojem mjeseci u godini, tj. u 12; ako ova vrijednost prelazi 160, tada pušenje kod ovog pacijenta predstavlja rizik za razvoj HOBP; ako vrijednosti ovog indeksa prelaze više od 200, pacijenta treba klasificirati kao "zlonamjerne pušače".

Istorijat pušenja preporučuje se izračunati u jedinicama "pakovanja / godine". Povijest pušenja treba uključivati ​​brojanje popušenih cigareta dnevno pomnoženog sa brojem godina i tako se izračunava ukupan broj paklica/godina pušenja. Istovremeno, jedna kutija sadrži 20 cigareta, a broj popušenih cigareta dnevno za godinu dana jednak je jednoj kutiji/godini.

Ukupno paklica/godina = broj popušenih cigareta dnevno x broj godina / 20

Vjeruje se da ako ova vrijednost prelazi 25 pakovanja / godina, tada se pacijent može klasificirati kao "zlonamjerni pušač". U slučaju da ovaj pokazatelj dosegne vrijednost od 10 pakovanja / godina, tada se pacijent smatra "bezuvjetnim pušačom". Pacijent se smatra "bivšim pušačom" ako je prestao pušiti 6 mjeseci ili više. Ovo se mora uzeti u obzir pri postavljanju dijagnoze HOBP.

Objektivno istraživanje.

Rezultati objektivne studije pacijenata sa KOPB zavise od težine bronhijalne opstrukcije i emfizema.

Inspekcija. U kasnijim stadijumima HOBP javljaju se klinički znaci plućnog emfizema (povećana anteroposteriorna veličina grudnog koša, prošireni međurebarni prostori). S teškim emfizemom, izgled pacijenta se mijenja, pojavljuje se prsni koš u obliku bačve. U vezi sa širenjem grudnog koša i pomakom klavikula prema gore, vrat izgleda kratak i zadebljan, supraklavikularne jame strše (ispunjene proširenim vrhovima pluća). S razvojem kronične respiratorne insuficijencije i plućne hipertenzije, primjećuju se "topla" akrocijanoza, otečene jugularne vene.

Percussion. U prisustvu emfizema - zvuk perkusione kutije, proširenje granica pluća. U slučajevima teškog emfizema, apsolutna tupost srca možda neće biti u potpunosti utvrđena. Rubovi pluća su pomaknuti prema dolje, njihova pokretljivost tijekom disanja je ograničena. Kao rezultat toga, mekana, bezbolna ivica jetre može viriti ispod ruba obalnog luka normalne veličine.

Auskultacija. U plućima se čuju raštrkani suvi hripavi različitih boja. Kako bolest napreduje, kašlju se dodaje i piskanje, koje je najizraženije kod ubrzanog izdisaja. Ponekad se auskultatorni fenomeni u plućima ne otkrivaju, a da bi se otkrili potrebno je pacijentu ponuditi prisilni izdisaj. Pokretljivost dijafragme je ograničena s teškim emfizemom, što dovodi do promjene auskultatorne slike: pojavljuje se oslabljeno disanje, smanjuje se težina zviždanja, produžava se izdisaj.

Osetljivost objektivnih metoda za određivanje težine HOBP je niska. Među klasičnim znacima su piskanje i produženo vrijeme izdisaja (više od 5 s), koji ukazuju na bronhijalnu opstrukciju.

DIJAGNOSTIKA.

Dijagnostičke metode se mogu podijeliti na obavezne minimalne, koje se koriste kod svih pacijenata, i dodatne metode koje se koriste za posebne indikacije.

Obavezne metode su, pored fizikalnih, određivanje funkcije vanjskog disanja (RF), analiza krvi, citološki pregled sputuma, rendgenski pregled, krvni test i EKG.

Laboratorijske metode istraživanja.

Ispitivanje sputuma.

Citološki pregled sputuma daje informacije o prirodi upalnog procesa i njegovoj težini. To je obavezna metoda.

Mikrobiološki (kulturološki) pregled sputuma preporučljivo je provoditi uz nekontrolirano napredovanje infektivnog procesa i odabir racionalne antibiotske terapije. To je dodatna metoda ispitivanja.

Studija krvi.

klinička analiza. Uz stabilan tok HOBP, nema značajnih promjena u sadržaju leukocita periferne krvi. Tijekom egzacerbacije najčešće se opaža neutrofilna leukocitoza s ubodom i povećanjem ESR. Međutim, ove promjene se ne primjećuju uvijek.

S razvojem hipoksemije kod pacijenata sa KOPB-om nastaje policitemijski sindrom koji karakteriše promena hematokrita (hematokrit >47% kod žena i >52% kod muškaraca), povećanje broja eritrocita, visok nivo hemoglobina, nizak ESR i povećan viskozitet krvi.

rendgenski pregled grudni organi je obavezna metoda pregleda. Rendgen pluća u direktnoj i bočnoj projekciji kod HOBP otkriva povećanje prozirnosti plućnog tkiva, nisko stajanje kupole dijafragme, ograničenje njene pokretljivosti i povećanje retrosternalnog prostora, što je tipično za emfizem.

Kod blagog KOPB-a, značajne rendgenske promjene možda neće biti otkrivene. Kod pacijenata sa umjerenom i teškom KOPB-om moguće je uočiti niski položaj kupole dijafragme, spljoštenost i ograničenje njene pokretljivosti, hiperzračna plućna polja, bule i povećanje retrosternalnog prostora; sužavanje i izduživanje sjene srca; na pozadini iscrpljivanja vaskularnih sjena, utvrđuje se visoka gustoća zidova bronha, infiltracija duž njihovog toka, tj. otkriva se niz znakova koji karakteriziraju upalni proces u bronhijalnom stablu i prisutnost emfizema.

CT skener pluća je dodatna metoda i provodi se prema posebnim indikacijama. Omogućava kvantifikaciju morfoloških promjena u plućima, prvenstveno emfizema, jasnije identificiranje bula, njihovu lokaciju i veličinu.

Elektrokardiografija omogućava određenom broju pacijenata da identifikuju znakove hipertrofije desnog srca, ali se njegovi EKG kriteriji dramatično mijenjaju zbog emfizema. EKG podaci u većini slučajeva nam omogućavaju da isključimo srčanu genezu respiratornih simptoma.

Bronhološki pregled(fibrobronhoskopija) nije obavezna za pacijente sa HOBP. Provodi se radi procjene stanja bronhijalne sluznice i diferencijalne dijagnoze s drugim plućnim bolestima. U nekim slučajevima mogu se identificirati bolesti koje uzrokuju kroničnu bronhijalnu opstrukciju.

Studija bi trebala uključivati:

Pregled bronhijalne sluznice;

Kulturološki pregled bronhijalnog sadržaja;

Bronhoalveolarno ispiranje s određivanjem staničnog sastava radi razjašnjenja prirode upale;

Biopsija bronhijalne sluznice.

Ispitivanje funkcije vanjskog disanja(spirografija) je od vodećeg značaja u dijagnostici HOBP i objektivnoj proceni težine bolesti. Obavezno je odrediti sledeće indikatore zapremine i brzine: vitalni kapacitet (VC), forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspiracioni volumen u 1 sekundi (FEV 1), maksimalna brzina izdisaja na nivou od 75, 50 i 25% ( MSV 75-25). Formira se proučavanje ovih indikatora funkcionalna dijagnoza HOBP.

Funkcionalni poremećaji u KOPB-u manifestiraju se ne samo kršenjem bronhijalne prohodnosti, već i promjenom strukture statičkih volumena, narušavanjem elastičnih svojstava, difuzijskog kapaciteta pluća i smanjenjem fizičke izvedbe. Definicija ovih grupa poremećaja nije obavezna.

Kršenje bronhijalne prohodnosti. Najvažnije za dijagnozu HOBP je određivanje hroničnog ograničenja protoka vazduha, tj. bronhijalna opstrukcija. Glavni kriterijum za određivanje hroničnog ograničenja protoka vazduha, ili hronične opstrukcije, je pad FEV 1 na nivo koji je manji od 80% odgovarajućih vrednosti. Bronhijalna opstrukcija se smatra hroničnom ako je zabeležena tokom ponovljenih spirometrijskih studija najmanje 3 puta u toku jedne godine, uprkos terapiji koja je u toku.

Inhalacijski bronhodilatatorni testovi se koriste za proučavanje reverzibilnosti opstrukcije i njihovog uticaja na krivulju protok-volumen, uglavnom na procjenu volumena forsiranog izdisaja u 1 sekundi (FEV 1). Prilikom pregleda određenog bolesnika s HOBP, treba imati na umu da reverzibilnost opstrukcije je varijabilna i kod istog pacijenta može biti različita tokom perioda egzacerbacije i remisije.

Bronhodilatacijski testovi. Kao bronhodilatatorske lijekove prilikom testiranja kod odraslih preporučuje se propisivanje:

Beta 2 - kratkodjelujući agonisti (počevši od minimalne doze do maksimalno dozvoljene: fenoterol - od 100 do 800 mcg; salbutamol - od 200 do 800 mcg, terbutalin - od 250 do 1000 mcg) sa mjerenjem bronhodilatacijskog odgovora nakon 15 minuta

Antiholinergici - Ipratropium bromid se preporučuje kao standardni lijek, počevši od najnižih mogućih doza od 40 mcg do maksimalno mogućih doza od 80 mcg, sa bronhodilatacijskim odgovorom koji se mjeri nakon 30-45 minuta.

Moguće je provesti bronhodilatacijske testove propisivanjem većih doza lijekova koji se inhaliraju kroz nebulizatore.

Kako bi se izbjeglo izobličenje rezultata i za pravilno izvođenje bronhodilatacijskog testa, potrebno je prekinuti terapiju koja je u toku u skladu sa farmakokinetičkim svojstvima lijeka koji se uzima (beta-2 - kratkodjelujući agonisti - 6 sati prije početka testa, dugodjelujući beta-2 - agonisti - 12 sati, produženi teofilini - 24 sata).

Povećanje FEV 1 za više od 15% od početne vrijednosti uslovno je okarakterisano kao reverzibilna opstrukcija.

Praćenje FEV 1 . Važna metoda za potvrdu dijagnoze HOBP je praćenje FEV 1 – dugotrajno ponovljeno mjerenje ovog spirometrijskog indikatora. U odrasloj dobi, godišnji pad FEV 1 se obično bilježi unutar 30 ml godišnje. Sprovedene u različitim zemljama, velike epidemiološke studije su utvrdile da pacijente sa HOBP karakteriše godišnji pad FEV 1 za više od 50 ml godišnje.

Gasni sastav krvi. KOPB je praćen kršenjem omjera ventilacije i perfuzije, što može dovesti do arterijske hipoksemije - smanjenja napetosti kisika u arterijskoj krvi (PaO2). Osim toga, respiratorna insuficijencija dovodi do povećanja napetosti ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi (PaCO2). Kod pacijenata sa KOPB-om s kroničnom respiratornom insuficijencijom, početak acidoze se metabolički kompenzira povećanom proizvodnjom bikarbonata, što omogućava održavanje relativno normalnog pH nivoa.

Pulsna oksimetrija Koristi se za mjerenje i praćenje zasićenosti krvi kiseonikom (SaO2), međutim, omogućava vam da registrujete samo nivo oksigenacije i ne dozvoljava vam da pratite promene u PaCO2. Ako je SaO2 manji od 94%, onda je indiciran test plina u krvi.

Sa progresijom KOPB-a, često se opaža povećanje pritiska u plućnoj arteriji.

Težina plućne hipertenzije ima prognostičku vrijednost. Među neinvazivnim metodama za kontrolu plućne hipertenzije najbolji rezultati se postižu primjenom dopler ehokardiografija. U normalnoj praksi vođenja pacijenata sa HOBP ne preporučuje se upotreba direktnih metoda za mjerenje tlaka u plućnoj arteriji.

diferencijalna dijagnoza.

U ranim fazama razvoja HOBP treba razlikovati kronični opstruktivni bronhitis (COB) i bronhijalnu astmu (BA), jer su u ovom trenutku potrebni fundamentalno različiti pristupi liječenju svake od ovih bolesti.

Kliničkim pregledom se kod astme otkrivaju paroksizmalni simptomi, često sa kombinacijom ekstrapulmonalnih znakova alergije (rinitis, konjuktivitis, kožne manifestacije, alergija na hranu). Pacijente sa COB-om karakteriziraju stalni simptomi koji se malo mijenjaju.

Važan element diferencijalne dijagnoze je smanjenje FEV1 na 50 ml kod pacijenata sa KOB, što se ne opaža kod BA. COB karakterizira smanjena dnevna varijabilnost u mjerenju vršnog protoka< 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

LIJEČENJE.

Cilj liječenja je smanjenje brzine progresije bolesti, što dovodi do povećanja bronhijalne opstrukcije i respiratorne insuficijencije, smanjenje učestalosti i trajanja egzacerbacija, povećanje tolerancije na vježbe i poboljšanje kvalitete života.

Edukacija pacijenata- ključna faza individualnog rada sa pacijentom. Pacijent treba biti dobro svjestan suštine bolesti, karakteristika njenog toka, biti aktivan, svjestan sudionik u procesu liječenja. Edukativni programi za pacijente moraju uključivati ​​obuku za pravilnu upotrebu lijekova (individualni inhalatori, odstojnici, nebulizatori). Pacijente treba poučiti osnovnim pravilima samokontrole, uključujući korištenje pik flow metra, treba biti u stanju objektivno procijeniti svoje stanje i, ako je potrebno, poduzeti hitne mjere samopomoći. Važna faza u edukaciji pacijenata je njihova profesionalna orijentacija, posebno u slučajevima kada je agresivnost okoline povezana s profesionalnim aktivnostima pacijenta.

Prestanak pušenja je prvi obavezan korak. Pacijent mora biti jasno svjestan štetnih efekata duvanskog dima na njegov respiratorni sistem. Izrađuje se poseban program zabrane i odvikavanja od pušenja. U slučajevima ovisnosti o nikotinu, preporučljivo je koristiti lijekove koji zamjenjuju nikotin. Možda uključivanje psihoterapeuta, akupunkturista. Pozitivan efekat prestanka pušenja izražen je u bilo kojoj fazi HOBP.

Bronhodilataciona terapija.

Prema modernim predodžbama o prirodi HOBP, bronhijalna opstrukcija je glavni i univerzalni izvor svih patoloških događaja koji se razvijaju sa stalnim napredovanjem bolesti i dovode do respiratorne insuficijencije.

Upotreba bronhodilatatora je osnovna terapija koja je obavezna u liječenju bolesnika sa HOBP. Sva ostala sredstva i metode treba koristiti samo u kombinaciji sa osnovnom terapijom.

Prednost se daje upotrebi inhalacijskih oblika bronhodilatatora. Inhalacijski put primjene lijekova doprinosi bržem prodiranju lijeka u zahvaćeni organ, a samim tim i efikasnijem djelovanju lijeka. Istovremeno, potencijalni rizik od razvoja sistemskih nuspojava je značajno smanjen. Upotreba odstojnika omogućava vam da: olakšate inhalaciju, povećate njegovu efikasnost, dodatno smanjite potencijalni rizik od sistemskih i lokalnih nuspojava.

Optimalna je danas upotreba inhalatora praha ili bronhodilatatora u rješenjima za terapiju nebulizatorom.

Od postojećih bronhodilatatora u liječenju HOBP koriste se m-antiholinergici, beta-2-agonisti i metilksantini; redoslijed primjene i kombinacija ovih lijekova ovisi o težini bolesti, individualnim karakteristikama njenog napredovanja.

Tradicionalno se razmatraju osnovni bronhodilatatori za liječenje HOBP m-holinolitici. Predstavljaju ih ipratropijum bromid (trajanje delovanja 6-8 sati) i kombinovani bronhodilatator - berodual (ipratropijum bromid + fenoterol). Trenutno se pojavio novi dugodjelujući antiholinergik, tiotropij bromid (Spiriva), koji se koristi jednom dnevno.

Koriste se selektivno simpatomimetici (beta-2-agonisti) kratkog (4-6 sati) djelovanja: fenoterol, salbutamol, terbutalin. Djelovanje simpatomimetika dolazi brzo, ali ih karakterizira niz sistemskih nuspojava zbog djelovanja na kardiovaskularni sistem. S godinama se smanjuje osjetljivost receptora na simpatomimetike. Poslednjih godina, za ublažavanje bronhijalne opstrukcije i osnovnu terapiju HOBP-a, uveliko se koristi novi lek iz grupe beta-2-agonista, oxys turbuhaler, čija je aktivna supstanca formoterol, koji nema samo brz početak djelovanja (nakon 1-3 minute), ali i učinak (12 sati ili više).

Teofilini produženog djelovanja (teotard, teopek) učinkoviti su u liječenju HOBP-a i trenutno se dosta široko koriste i kao monoterapija i kao dodatak simpatomimetici. Ali zbog njihove uske granice između terapijskih i toksičnih doza, prednost se daje inhalacijskim bronhodilatatorima.

U stadijumu I HOBP po potrebi se koriste bronhodilatatori kratkog dejstva. U stadijumu II-IV propisuje se sistematska upotreba jednog bronhodilatatora (ili kombinacije lijekova) kratkog ili dugog djelovanja s brzim djelovanjem. Inhalacijski kortikosteroidi se koriste ako njihova primjena značajno poboljšava kliničke i ventilacijske parametre.

Mukoregulatorni agensi. Poboljšanje mukocilijarnog klirensa se u velikoj mjeri postiže ciljanim djelovanjem na bronhijalne sekrecije primjenom mukoregulacijskih lijekova.

Upotreba proteolitičkih enzima kao mukolitika je neprihvatljiva zbog visokog rizika od razvoja ozbiljnih nuspojava - hemoptize, alergija, bronhokonstrikcije. Ambroxol(ambrosan, lazolvan) stimulira stvaranje traheobronhalnog sekreta niske viskoznosti zbog depolimerizacije kiselih mukopolisaharida bronhijalne sluzi i proizvodnje neutralnih mukopolisaharida peharastim stanicama.

Posebnost lijeka je njegova sposobnost da poveća sintezu, izlučivanje surfaktanta i blokira razgradnju potonjeg pod utjecajem štetnih faktora.

U kombinaciji sa antibioticima, Ambroxol pojačava njihov prodor u bronhijalni sekret i bronhijalnu sluznicu, povećavajući efikasnost antibiotske terapije i skraćujući njeno trajanje. Lijek se koristi unutar i za inhalaciju.

Acetilcistein bez štetnog djelovanja proteolitičkih enzima. Sulfhidrilne grupe njegove molekule razbijaju disulfidne veze mukopolisaharida sputuma. Stimulacija mukoznih stanica također dovodi do ukapljivanja sputuma. Acetilcistein povećava sintezu glutationa, koji je uključen u procese detoksikacije. Koristi se oralno i za inhalaciju.

karbocistein normalizuje kvantitativni odnos kiselih i neutralnih sijalomucina bronhijalnog sekreta. Pod uticajem leka dolazi do regeneracije sluznice, smanjenja broja peharastih ćelija, posebno u terminalnim bronhima, tj. lijek ima mukoregulatorno i mukolitičko djelovanje. Time se obnavlja lučenje IgA i broj sulfhidrilnih grupa. Primijenjen unutra.

Terapija glukokortikosteroidima. Indikacija za primjenu kortikosteroida kod KOPB-a je neefikasnost maksimalnih doza osnovne terapije - bronhodilatatora. GCS, koji su toliko efikasni u lečenju bronhijalne astme, koriste se u lečenju HOBP samo sa dokazanim kliničkim ili spirometrijskim efektom. Formuliran je test reverzibilnosti da se predvidi prikladnost propisivanja kortikosteroida: nakon inicijalnog određivanja FEV 1, kortikosteroidi se propisuju oralno (1-2 sedmice) ili inhalacijom (u periodu od 6-12 sedmica). Povećanje FEV 1 od 15% (ili 200 ml) nakon ispitivanja steroida smatra se pozitivnim i opravdava nastavak terapije inhalacijskim kortikosteroidima. Ovaj test se također može izvesti korištenjem vršne flowmetrije (povećanje snage izdisaja za 20% smatra se pozitivnim).

Upotreba kortikosteroida u tabletama duže od 2 sedmice je nepoželjna. Optimalno je koristiti inhalacijske kortikosteroide ili otopine (suspenzije) za nebulizatore (na primjer, pulmicort suspenzija). Kod teške i ekstremno teške HOBP ( faza III–IV) kao osnovnu terapiju preporučuje se primjena kombiniranog lijeka Symbicort, koji uključuje GCS budezonid i dugodjelujući beta-2-agonist formoterol.

U liječenju egzacerbacija umjerene do teške KOPB-a neophodna je primjena terapije nebulizatorom. Nebulizator omogućava inhalaciju bronhodilatatora i glukokortikosteroidnih hormona u visokim dozama.

Korekcija respiratorne insuficijencije postiže se upotrebom terapije kiseonikom, treningom respiratornih mišića. Treba naglasiti da intenzitet, obim i priroda terapije lijekovima zavise od težine stanja i omjera reverzibilnih i ireverzibilnih komponenti bronhijalne opstrukcije. Sa iscrpljivanjem reverzibilne komponente, priroda terapije se mijenja. Metode koje imaju za cilj ispravljanje respiratorne insuficijencije su na prvom mjestu. Pri tome se zadržava volumen i intenzitet bazične terapije.

Indikacija za sistematska terapija kiseonikom je smanjenje parcijalne napetosti kiseonika u krvi – PaO2 na 60 mm Hg. čl., smanjenje zasićenja kiseonikom - SaO2< 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Trening respiratornih mišića postiže se uz pomoć individualno odabranih vježbi disanja. Možda korištenje transkutane električne stimulacije dijafragme.

Kod teškog policitemijskog sindroma (Hb > 155 g/l) preporučuje se da foreza eritrocita uz uklanjanje 500-600 ml deplazmirane eritrocitne mase. Ako je tehnički nemoguće provesti eritrocitaforezu, moguće je provesti puštanje krvi u zapremini od 800 ml krvi uz adekvatnu zamjenu izotoničnom otopinom natrijum hlorida ili herudoterapija(liječenje pijavicama).

Antibakterijska terapija. Tokom stabilnog toka HOBP, antibiotska terapija se ne sprovodi.

U hladnoj sezoni pacijenti sa HOBP često doživljavaju egzacerbacije infektivnog porijekla. Najčešći uzročnici su Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis i virusi. Antibiotici se propisuju u prisustvu kliničkih znakova intoksikacije, povećanja količine sputuma i pojave gnojnih elemenata u njemu. Obično se liječenje propisuje empirijski s lijekovima iznutra i traje 7-14 dana, s teškim egzacerbacijama koristi se parenteralna primjena.

Uzimajući u obzir navedeni spektar mikroorganizama, koriste se sljedeće:

oralni aminopenicilini (amoksicilin),

cefalosporini II-III generacije (cefuroksim oralno, ceftriakson - enteralno),

novi oralni makrolidi (spiramicin, klaritromicin, azitromicin, midekamicin),

respiratorni (pneumotropni) fluorokinoloni III-IV generacije (levofloksacin).

Odabir antibiotika prema osjetljivosti flore in vitro provodi se samo ako je empirijska antibiotska terapija neučinkovita.

Ne propisivati ​​antibiotike u inhalaciji.

Vakcinacija protiv gripa (vaxigrip, grippol, influvac, begrivak itd.), protiv pneumokoka (pneumokok 23) smanjuje broj egzacerbacija bolesti i težinu njihovog toka, čime se smanjuje broj dana invaliditeta i poboljšava prohodnost bronha. Godišnja profilaktička vakcinacija protiv gripe preporučuje se za pacijente sa HOBP-om sa blagom do umjerenom težinom bolesti s učestalošću infektivnih recidiva više od 2 puta godišnje. Pojedinačna vakcinacija sa pneumo 23 je efikasna 5 godina, a zatim se revakcinacija vrši svakih 5 godina.

rehabilitaciona terapija.

Rehabilitacijska terapija propisana je za KOPB bilo koje težine. Doktor određuje individualni program rehabilitacije za svakog pacijenta. U zavisnosti od težine, faze bolesti i stepena kompenzacije respiratornog i kardiovaskularnog sistema, program obuhvata režim, terapiju vežbanja, fizioterapiju, banjsko lečenje.

Dugotrajna upalna bolest bronha, koja se javlja sa čestim relapsima, kašljem, sputumom i otežanim disanjem, naziva se općim pojmom - kronična opstruktivna bolest pluća, skraćeno HOBP. Razvoju patologije doprinose loši uvjeti okoline, rad u prostorijama sa zagađenim zrakom i drugi faktori koji izazivaju bolesti plućnog sistema.

Termin HOBP pojavio se relativno nedavno, prije otprilike 30 godina. U osnovi, bolest zabrinjava pušače. Bolest je stalno aktuelna, sa periodima kratkih ili dugih remisija, bolest, bolesnoj osobi je potrebna medicinska njega ceo život. Kronična opstruktivna plućna bolest je patologija koja je praćena ograničenjem protoka zraka u respiratornom traktu.

Vremenom bolest napreduje, stanje se pogoršava.

Šta je to?

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je samostalna bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilno ograničenje protoka zraka u respiratornom traktu, koje je u pravilu postojano progresivno i izazvano abnormalnim upalnim odgovorom plućnog tkiva na iritaciju različitim patogenim česticama i plinovima. .

Uzroci

Glavni uzrok KOPB-a je pušenje, aktivno i pasivno. Duvanski dim oštećuje bronhije i samo plućno tkivo, izazivajući upalu. Samo 10% slučajeva bolesti povezano je s utjecajem profesionalnih opasnosti, stalnim zagađenjem zraka. Genetski faktori također mogu biti uključeni u razvoj bolesti, uzrokujući nedostatak određenih supstanci koje štite pluća.

Glavni faktori rizika za HOBP:

Simptomi HOBP

Tok KOPB je obično progresivan, ali većina pacijenata razvije uznapredovale kliničke simptome tokom nekoliko godina, pa čak i decenija.

Prvi specifični simptom razvoja KOPB-a kod pacijenta je pojava kašlja. Na početku bolesti, kašalj pacijenta muči samo ujutro i kratko traje, međutim, s vremenom se stanje bolesnika pogoršava i uočava se mučan kašalj s obilnom količinom sluznog sputuma. Izolacija žutog viskoznog sputuma ukazuje na gnojnu prirodu tajne upalne prirode.

Dugi period HOBP je neizbežno praćen razvojem emfizema pluća bilateralne lokalizacije, o čemu svedoči pojava ekspiratorne dispneje, odnosno otežano disanje u fazi „izdisaja“. Karakteristična karakteristika dispneje kod HOBP je njena trajna priroda sa tendencijom progresije u nedostatku terapijskih mjera. Pojava u bolesnika upornih glavobolja bez jasne lokalizacije, vrtoglavice, smanjene radne sposobnosti i pospanosti svjedoči u prilog razvoju hipoksičnih i hiperkapničkih lezija moždanih struktura.

Intenzitet ovih manifestacija varira od stabilnosti do egzacerbacije, pri čemu se pojačava ozbiljnost kratkoće daha, povećava se volumen sputuma i intenzitet kašlja, mijenja se viskoznost i priroda ispljuvka. Progresija patologije je neujednačena, ali se postupno stanje pacijenta pogoršava, pridružuju se izvanplućni simptomi i komplikacije.

Faze toka bolesti

Klasifikacija HOBP uključuje 4 faze:

1. Prva faza - pacijent ne primjećuje nikakve patološke abnormalnosti. Može ga posjetiti hronični kašalj. Organske promjene su neizvjesne, pa u ovoj fazi nije moguće postaviti dijagnozu HOBP.
2. Druga faza - bolest nije teška. Pacijenti odlaze kod doktora radi savjeta o kratkom dahu tokom vježbanja. Još jedna hronična opstruktivna bolest pluća praćena je intenzivnim kašljem.
3. Treći stadijum HOBP je praćen teškim tokom. Karakterizira ga prisustvo ograničenog unosa zraka u respiratorni trakt, pa se otežano disanje stvara ne samo tijekom fizičkog napora, već i u mirovanju.
4. Četvrta faza je izuzetno težak kurs. Nastali simptomi HOBP su opasni po život. Uočava se opstrukcija bronha i formira se cor pulmonale. Pacijenti kojima je dijagnosticirana HOBP 4. faze dobijaju invaliditet.

Šta još treba da znate?

Kako se težina KOPB-a povećava, napadi gušenja postaju sve češći i ozbiljniji, sa simptomima koji brzo eskaliraju i ostaju duže. Važno je znati šta učiniti kada dođe do napada astme. Vaš ljekar će vam pomoći da pronađete lijekove koji će pomoći kod takvih napada. Ali u slučajevima vrlo teškog napada, možda ćete morati pozvati hitnu pomoć. Hospitalizacija na specijaliziranom pulmološkom odjelu je optimalna, međutim, ako je nema ili je puna, pacijent može biti hospitaliziran u terapijskoj bolnici kako bi se zaustavila egzacerbacija i spriječile komplikacije bolesti.

Kod takvih pacijenata s vremenom se zbog svijesti o bolesti često razvija depresija i anksioznost, koja se pogoršava. Kratkoća daha i otežano disanje također doprinose osjećaju anksioznosti. U takvim slučajevima, vrijedno je razgovarati sa svojim liječnikom o tome koje vrste liječenja se mogu odabrati za ublažavanje problema s disanjem tokom napada kratkog daha.

Kvalitet života

Za procjenu ovog parametra koriste se SGRQ i HRQol upitnici, Pearson χ2 i Fisher testovi. Starost početka pušenja, broj popušenih paklica, trajanje simptoma, stadijum bolesti, stepen kratkoće daha, nivo gasova u krvi, broj egzacerbacija i hospitalizacija godišnje, prisustvo pratećih uzimaju se u obzir hronične patologije, efikasnost osnovnog lečenja i učešće u programima rehabilitacije.

1. Jedan od faktora koji se mora uzeti u obzir pri procjeni kvaliteta života pacijenata sa HOBP je dužina pušenja i broj popušenih cigareta. Istraživanja potvrđuju. Da se povećanjem pušačkog iskustva kod pacijenata sa KOPB-om značajno smanjuje socijalna aktivnost, a povećavaju depresivne manifestacije, što je odgovorno za smanjenje ne samo radne sposobnosti, već i socijalne adaptacije i statusa pacijenata.
2. Prisustvo popratnih hroničnih patologija drugih sistema smanjuje kvalitetu života zbog sindroma međusobnog opterećenja i povećava rizik od smrti.
3. Stariji pacijenti imaju lošije funkcionalne performanse i sposobnost kompenzacije.

Komplikacije

Kao i svaki drugi upalni proces, opstruktivna bolest pluća ponekad dovodi do niza komplikacija, kao što su:

• upala pluća ();
• respiratorna insuficijencija;
• plućna hipertenzija (visok pritisak u plućnoj arteriji);
• nepovratan;
• tromboembolija (začepljenje krvnih sudova krvnim ugrušcima);
• bronhiektazije (razvoj funkcionalne inferiornosti bronhija);
• cor pulmonale sindrom (povećan pritisak u plućnoj arteriji, što dovodi do zadebljanja desnog srčanog dela);
• (poremećaj srčanog ritma).

Dijagnoza HOBP

Pravovremena dijagnoza kronične opstruktivne plućne bolesti može produžiti životni vijek pacijenata i značajno poboljšati kvalitetu njihovog života. Prilikom prikupljanja anamnestičkih podataka, savremeni stručnjaci uvijek obraćaju pažnju na faktore proizvodnje i prisutnost loših navika. Spirometrija se smatra glavnom metodom funkcionalne dijagnostike. Otkriva početne znakove bolesti.

Sveobuhvatna dijagnoza KOPB-a uključuje sljedeće korake:

1. Rendgen grudne kosti. Trebalo bi da se radi jednom godišnje (najmanje).
2. Analiza sputuma. Određivanje njegovih makro- i mikroskopskih svojstava. Ako je potrebno, provedite bakteriološko istraživanje.
3. Kliničke i biohemijske pretrage krvi. Preporučuje se da se radi 2 puta godišnje, kao iu periodima egzacerbacija.
4. Elektrokardiogram. Budući da kronična opstruktivna bolest pluća često uzrokuje komplikacije na srcu, savjetuje se da se ovaj postupak ponavlja 2 puta godišnje.
5. Analiza gasnog sastava i pH krvi. Uradite na 3 i 4 stepena.
6. Oxygemometrija. Procjena stepena zasićenosti krvi kiseonikom neinvazivnom metodom. Koristi se u fazi egzacerbacije.
7. Praćenje odnosa tečnosti i soli u organizmu. Utvrđuje se prisutnost patološkog nedostatka pojedinih mikroelemenata. Važno je tokom egzacerbacije.
8. Spirometrija. Omogućava vam da odredite koliko je ozbiljno stanje patologija respiratornog sistema. Potrebno je jednom godišnje i češće kako bi se na vrijeme prilagodio tok liječenja.
9. Diferencijalna dijagnoza. Najčešće dif. dijagnosticiran rak pluća. U nekim slučajevima potrebno je i isključiti zatajenje srca, tuberkulozu, upalu pluća.

Posebno se ističe diferencijalna dijagnoza bronhijalne astme i HOBP. Iako se radi o dvije odvojene bolesti, često se javljaju kod jedne osobe (tzv. križni sindrom).

Kako se leči HOBP?

Uz pomoć lijekova moderne medicine još uvijek je nemoguće potpuno izliječiti kroničnu opstruktivnu bolest pluća. Njegova glavna funkcija je poboljšanje kvalitete života pacijenata i sprječavanje teških komplikacija bolesti.

HOBP se može liječiti kod kuće. Izuzetak su sljedeći slučajevi:

• terapija kod kuće ne daje nikakve vidljive rezultate ili se stanje pacijenta pogoršava;
• respiratorna insuficijencija se pojačava, razvija se u napad astme, poremećen je srčani ritam;
• 3 i 4 stepena kod starijih osoba;
• teške komplikacije.

Prestanak pušenja je veoma težak i u isto vreme veoma važan; usporava, ali ne zaustavlja u potpunosti pad FEV1. Više strategija je najefikasnije u isto vrijeme: određivanje datuma prestanka, tehnike promjene ponašanja, grupno poricanje, terapija zamjene nikotina, vareniklin ili bupropion i podrška liječnika.

Stope prestanka pušenja od preko 50% godišnje, međutim, nisu dokazane čak ni uz najefikasnije intervencije kao što su bupropion plus terapija zamjene nikotina ili samo vareniklin.

Liječenje

Cilj liječenja lijekovima je smanjiti učestalost egzacerbacija i jačinu simptoma, spriječiti razvoj komplikacija. Kako bolest napreduje, količina liječenja se samo povećava. Glavni lijekovi u liječenju HOBP:

1. Bronhodilatatori su glavni lijekovi koji stimuliraju širenje bronha (atrovent, salmeterol, salbutamol, formoterol). Poželjno je da se daje inhalacijom. Lijekovi kratkog djelovanja koriste se po potrebi, dugodjelujući lijekovi se koriste stalno.
2. Glukokortikoidi u obliku inhalacija - koriste se za teške stupnjeve bolesti, s egzacerbacijama (prednizolon). Kod teške respiratorne insuficijencije, napadi se zaustavljaju glukokortikoidima u obliku tableta i injekcija.
3. Antibiotici - koriste se samo tokom pogoršanja bolesti (penicilini, cefalosporini, moguće je koristiti fluorokinolone). Koriste se tablete, injekcije, inhalacije.
4. Mukolitici - razrjeđuju sluz i olakšavaju njeno izlučivanje (karbocistein, bromheksin, ambroksol, tripsin, kimotripsin). Koristi se samo kod pacijenata sa viskoznim sputumom.
5. Antioksidansi - koji mogu smanjiti učestalost i trajanje egzacerbacija, koriste se u kursevima do šest mjeseci (N-acetilcistein).
6. Vakcine - Vakcinacija protiv gripa smanjuje smrtnost u polovini slučajeva. Održava se jednom u oktobru - početkom novembra.

Vježbe disanja za HOBP

Stručnjaci identifikuju 4 najefikasnije vježbe na koje treba obratiti pažnju u borbi protiv HOBP.

1. Sjedeći na stolici i naslonjen, ne saginjući se, na leđa, pacijent treba kratko i snažno udahnuti kroz nos i, brojeći do deset, snažno izdahnuti kroz stisnute usne. Važno je osigurati da trajanje izdisaja bude duže od udisaja. Ponovite ovu vježbu 10 puta.
2. Druga vježba se izvodi iz istog položaja kao i prva. U tom slučaju treba polako dizati ruke naizmjenično prema gore, pri udisanju, a pri spuštanju izdisati. Vježba se ponavlja 6 puta.
3. Sljedeća vježba se izvodi sjedeći na rubu stolice. Ruke treba da budu na kolenima. Potrebno je istovremeno savijati ruke u šakama i noge u skočnom zglobu 12 puta za redom. Prilikom savijanja duboko udahnite, a kada se savijate izdahnite. Ova vježba vam omogućava da zasitite krv kisikom i uspješno se nosite s njegovim nedostatkom.
4. Četvrta vježba se također izvodi bez ustajanja sa stolice. Pacijent treba da udahne što je dublje moguće i, brojeći do 5, polako izdahne. Ova vježba se izvodi 3 minute. Ako se tokom ove vježbe javi nelagoda, ne biste je trebali raditi.

Gimnastika je odličan alat za zaustavljanje napredovanja bolesti i sprečavanje njenog ponovnog pojavljivanja. Međutim, veoma je važno da se posavetujete sa svojim lekarom pre nego što počnete sa vežbama disanja. Činjenica je da se ovaj tretman za niz hroničnih bolesti ne može provesti.

Karakteristike prehrane i načina života

Najvažnija komponenta liječenja je isključivanje faktora koji izazivaju, na primjer, pušenje ili napuštanje štetnog poduzeća. Ako se to ne učini, cijeli tretman u cjelini bit će praktički beskorisan.

Da biste prestali pušiti, možete koristiti akupunkturu, lijekove za zamjenu nikotina (flasteri, žvakaće gume) itd. Zbog sklonosti pacijenata da gube na težini, neophodna je adekvatna proteinska ishrana. Odnosno, mesni proizvodi i / ili riblja jela, proizvodi od kiselog mlijeka i svježi sir moraju biti prisutni u svakodnevnoj prehrani. Zbog pojave kratkoće daha, mnogi pacijenti pokušavaju izbjeći fizički napor. Ovo je fundamentalno pogrešno. Potrebna je svakodnevna fizička aktivnost. Na primjer, svakodnevne šetnje tempom koji vam stanje dozvoljava. Vježbe disanja imaju vrlo dobar učinak, na primjer, prema metodi Strelnikova.

Svaki dan, 5-6 puta dnevno, potrebno je raditi vježbe koje stimuliraju dijafragmalno disanje. Da biste to učinili, morate sjesti, staviti ruku na trbuh kako biste kontrolirali proces i disati trbuhom. Odvojite 5-6 minuta na ovu proceduru odjednom. Ova metoda disanja pomaže u korištenju cjelokupnog volumena pluća i jačanju respiratornih mišića. Dijafragmatično disanje također može pomoći u smanjenju kratkog daha pri naporu.

Terapija kiseonikom

Većina pacijenata zahteva suplementaciju kiseonikom, čak i oni koji ga prethodno nisu koristili duže vreme.Hiperkapnija se može pogoršati terapijom kiseonikom. Do pogoršanja dolazi, kako se uobičajeno vjeruje, zbog slabljenja hipoksične stimulacije disanja. Međutim, povećanje omjera V/Q je vjerovatno važniji faktor. Prije imenovanja terapije kisikom, omjer V/Q se minimizira uz smanjenje perfuzije slabo ventiliranih područja pluća zbog vazokonstrikcije plućnih žila. Povećanje omjera V/Q na pozadini terapije kisikom je posljedica.

Smanjena hipoksična plućna vazokonstrikcija. Hiperkapnija može biti pogoršana Haldaneovim efektom, ali ova verzija je upitna. Haldaneov efekat je smanjenje afiniteta hemoglobina za CO2, što dovodi do prekomjerne akumulacije CO2 otopljenog u krvnoj plazmi. Mnogi pacijenti s HOBP-om mogu imati i kroničnu i akutnu hiperkapniju, pa je stoga teško zahvaćanje CNS-a malo vjerovatno osim ako PaCO2 nije veći od 85 mmHg. Ciljni nivo za PaO2 je oko 60 mmHg; viši nivoi imaju mali efekat, ali povećavaju rizik od hiperkapnije. Kiseonik se isporučuje kroz venturi masku i stoga se mora pomno nadzirati, a pacijent pažljivo pratiti. Pacijentima čije se stanje pogorša na terapiji kiseonikom (npr. u vezi sa teškom acidozom ili KVB bolešću) potrebna je respiratorna podrška.

Mnogi pacijenti kojima je potrebna terapija kiseonikom kod kuće po prvi put nakon otpusta iz bolnice zbog pogoršanja KOPB-a, ozdravljaju nakon 50 dana i više im nije potreban dodatni kiseonik. Stoga, potrebu za kućnom terapijom kiseonikom treba ponovo procijeniti 60-90 dana nakon otpuštanja.

Liječenje egzacerbacije HOBP

Cilj tretmana egzacerbacije je da se što je više moguće eliminiše trenutna egzacerbacija i spreči buduća pogoršanja. Ovisno o težini, egzacerbacije se mogu liječiti ambulantno ili u bolnici.

Osnovni principi liječenja egzacerbacija:

• Kod pogoršanja bolesti poželjna je upotreba kratkodjelujućih bronhodilatatora nego dugodjelujućih. Doze i učestalost primjene se po pravilu povećavaju u odnosu na uobičajene. Preporučljivo je koristiti odstojnike ili nebulizatore, posebno kod kritično bolesnih pacijenata.
• Potrebno je pravilno procijeniti težinu stanja pacijenta, isključiti komplikacije koje se mogu prikriti kao egzacerbacije KOPB-a i odmah poslati na hospitalizaciju u situacijama opasnim po život.
• Uz nedovoljan učinak bronhodilatatora, dodaje se intravenska primjena aminofilina.
• Ako je prethodno korištena monoterapija, koristi se kombinacija beta-stimulansa s antiholinergicima (također kratkog djelovanja).
• Terapija doziranim kiseonikom u liječenju pacijenata u bolnici putem nazalnih katetera ili Venturi maske. Sadržaj kiseonika u inhaliranoj smeši je 24-28%.
• Povezivanje intravenske ili oralne primjene glukokortikosteroida. Alternativa sistemskoj upotrebi kortikosteroida je inhalacija pulmikorta kroz nebulizator od 2 mg dva puta dnevno nakon berodualnih inhalacija.
• U prisustvu simptoma bakterijske upale (čiji je prvi znak pojava gnojnog sputuma) propisuju se antibiotici širokog spektra.
• Ostale aktivnosti - održavanje ravnoteže vode, antikoagulansi, liječenje pratećih bolesti.

Operacija

Postoje hirurški tretmani za KOPB. Bulektomija se izvodi za ublažavanje simptoma kod pacijenata s velikim bulama. Ali njegova efikasnost je utvrđena samo među onima koji prestanu pušiti u bliskoj budućnosti. Razvijene su toroskopska laserska bulektomija i redukcijska pneumoplastika (uklanjanje prenapuhanog dijela pluća).

Ali ove operacije se još uvijek koriste samo u kliničkim ispitivanjima. Postoji mišljenje da se u nedostatku efekta svih preduzetih mjera treba obratiti specijaliziranom centru za rješavanje pitanja transplantacije pluća

Njega neizlječivo bolesnih

U teškim stadijumima bolesti, kada je smrt već neizbježna, fizička aktivnost je nepoželjna, a svakodnevna aktivnost je usmjerena na minimiziranje troškova energije. Na primjer, pacijenti mogu ograničiti svoj životni prostor na jedan kat kuće, jesti češće i u malim porcijama, a ne rijetko i u velikim količinama, te izbjegavati uske cipele.

Treba razgovarati o njezi neizlječivo bolesnih, uključujući neizbježnost mehaničke ventilacije, korištenje privremenih sedativa protiv bolova, imenovanje liječnika koji donosi odluku u slučaju invaliditeta pacijenta.

Prevencija

Prevencija je veoma važna za sprečavanje nastanka različitih respiratornih problema, a posebno hronične opstruktivne bolesti pluća. Prije svega, naravno, trebali biste se odreći duvana. Osim toga, kao preventivnu mjeru za bolest, liječnici savjetuju:

• provesti potpuni tretman virusnih infekcija;
• pridržavajte se sigurnosnih mjera opreza pri radu u opasnim industrijama;
• svakodnevno šetajte na svježem zraku najmanje sat vremena;
• pravovremeno liječiti defekte gornjih disajnih puteva.

Samo pažljivim odnosom prema svom zdravlju i sigurnosti na radu možete se zaštititi od izuzetno opasne bolesti zvane HOBP.

Prognoza za život

HOBP ima uslovno lošu prognozu. Bolest polako ali stalno napreduje, što dovodi do invaliditeta. Liječenje, čak i najaktivnije, može samo usporiti ovaj proces, ali ne i eliminirati patologiju. U većini slučajeva liječenje je doživotno, uz sve veće doze lijekova.

Uz nastavak pušenja, opstrukcija napreduje mnogo brže, značajno skraćujući životni vijek.

Neizlječiva i smrtonosna KOPB jednostavno potiče ljude da zauvijek prestanu pušiti. A za rizične osobe postoji samo jedan savjet – ako pronađete znakove bolesti, odmah se obratite pulmologu. Uostalom, što se bolest ranije otkrije, manja je vjerovatnoća da će prerano umrijeti.