Komplikacije produžene IVL. Priključak na ventilator - indikacije i liječenje

Pored poznavanja metodoloških i (pato-)fizioloških osnova, prije svega je potrebno određeno iskustvo.

U bolnici se ventilacija provodi kroz endotrahealnu ili traheostomsku cijev. Ako se očekuje ventilacija duže od jedne sedmice, treba uraditi traheostomiju.

Za razumijevanje ventilacije, različitih načina i mogućih postavki ventilacije, normalni respiratorni ciklus može se smatrati osnovom.

Kada se uzme u obzir grafikon pritisak/vreme, postaje jasno kako promjene u jednom parametru daha mogu utjecati na respiratorni ciklus u cjelini.

IVL indikatori:

• Brzina disanja (udarci u minuti): svaka promjena brzine disanja s istim trajanjem udisaja utječe na omjer udisaj/izdisaj
• Odnos udaha/izdisaja
• Volumen plime
• Relativni minutni volumen: 10-350% (Galileo, ASV način rada)
• Inspiracijski pritisak (P insp), približne postavke (Drager: Evita/Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = niži nivo pritiska
  • BIPAP: P tief = niži nivo pritiska (=PEEP)
  • IPPV: P plat = gornji nivo pritiska
  • BIPAP: P hoch = gornji nivo pritiska
• Protok (volumen/vrijeme, protok limenke)
• “Brzina porasta” (brzina porasta pritiska, vrijeme do platoa): kod opstruktivnih poremećaja (KOPB, astma) potreban je veći početni protok („nalet”) za brzu promjenu tlaka u bronhijalnom sistemu
• Trajanje plato protoka → = plato → : faza platoa je faza tokom koje dolazi do široke razmjene gasova u različitim područjima pluća
• PEEP (pozitivni krajnji ekspiracijski pritisak)
• Koncentracija kisika (mjereno kao frakcija kisika)
• Maksimalni respiratorni pritisak
• Maksimalna gornja granica pritiska = granica stenoze
• Razlika tlaka između PEEP i P reac (Δp) = razlika tlaka potrebna za prevazilaženje usklađenosti (= elastičnost = otpornost na kompresiju) respiratornog sistema
• Okidač protoka/pritiska: Okidač protoka ili okidač pritiska služi kao „tačka okidanja“ za pokretanje udaha potpomognutih/pritiskom u tehnikama potpomognute ventilacije. Kada se aktivira protokom (l/min), potrebna je određena brzina protoka vazduha u plućima pacijenta da bi se udahnuo kroz aparat za disanje. Ako je okidač pritisak, prvo se mora postići određeni negativni pritisak („vakuum“) da bi se udahnuo. Željeni režim okidanja, uključujući i prag okidanja, postavlja se na aparatu za disanje i mora se odabrati pojedinačno za period veštačke ventilacije. Prednost okidača protoka je u tome što je "vazduh" u stanju kretanja, a inspiratorni vazduh (=volumen) se brže i lakše isporučuje pacijentu, što smanjuje rad disanja. Prilikom pokretanja protoka prije nego što dođe do protoka (=inspiracija), u plućima pacijenta mora se postići negativan tlak.
• Periodi disanja (koristeći Evita 4 kao primjer):
  • IPPV: vrijeme udisaja - T I vrijeme izdisaja = T E
  • BIPAP: vrijeme udisaja - T hoch, vrijeme izdisaja = T tief
• ATC (automatska kompenzacija cijevi): održavanje tlaka proporcionalno protoku radi kompenzacije turbodinamičkog otpora u cijevi; za održavanje mirnog spontanog disanja potreban je pritisak od oko 7-10 mbar.

Umjetna ventilacija pluća (ALV)

Ventilacija s negativnim pritiskom (NPV)

Metoda se koristi kod pacijenata sa hroničnom hipoventilacijom (npr. poliomijelitis, kifoskolioza, bolesti mišića). Izdisanje je pasivno.

Najpoznatija su takozvana gvozdena pluća, kao i prsne kirase u vidu polukrute sprave oko prsa i druge zanatske sprave.

Ovaj način ventilacije ne zahtijeva trahealnu intubaciju. Međutim, briga o pacijentima je teška, pa je VOD metoda izbora samo u hitnim slučajevima. Pacijent se može prebaciti na ventilaciju pod negativnim pritiskom kao metodu odvikavanja od mehaničke ventilacije nakon ekstubacije, kada prođe akutni period bolesti.

Kod stabilnih pacijenata kojima je potrebna produžena ventilacija, može se koristiti i metoda "okretanja kreveta".

Intermitentna ventilacija sa pozitivnim pritiskom

Umjetna ventilacija pluća (ALV): indikacije

Poremećena izmjena plinova zbog potencijalno reverzibilnih uzroka respiratorne insuficijencije:

• Upala pluća.
• Pogoršanje toka HOBP.
• Masivna atelektaza.
• Akutni infektivni polineuritis.
• Cerebralna hipoksija (na primjer, nakon srčanog zastoja).
• Intrakranijalno krvarenje.
• intrakranijalna hipertenzija.
• Masivne traumatske ozljede ili opekotine.

Postoje dvije glavne vrste ventilatora. Mašine koje kontrolišu pritisak upućuju vazduh u pluća dok se ne postigne željeni nivo pritiska, zatim se inspiratorni tok zaustavlja i nakon kratke pauze dolazi do pasivnog izdisaja. Ova vrsta ventilacije ima prednosti kod pacijenata sa ARDS-om, jer omogućava smanjenje vršnog pritiska u disajnim putevima bez uticaja na rad srca.

Uređaji s kontroliranim volumenom naduvavaju pluća unaprijed određenim disajnim volumenom za određeno vrijeme udisaja, održavaju ovaj volumen, a zatim dolazi do pasivnog izdisaja.

Nosna ventilacija

Nazalna intermitentna ventilacija sa CPAP-om stvara pozitivan pritisak u disajnim putevima (CPAP) koji pokreće pacijent, istovremeno omogućavajući izdisaj u atmosferu.

Pozitivan pritisak stvara mala mašina i isporučuje se kroz čvrsto prianjajuću masku za nos.

Često se koristi kao metoda kućne noćne ventilacije kod pacijenata sa teškom mišićno-koštanom bolešću grudnog koša ili opstruktivnom apnejom u snu.

Može se uspješno koristiti kao alternativa konvencionalnoj mehaničkoj ventilaciji kod pacijenata kojima nije potreban CPAP, na primjer, kod napada bronhijalne astme, HOBP-a sa zadržavanjem CO2, kao i kod otežanog odvikavanja od mehaničke ventilacije.

U rukama iskusnog osoblja, sistem je jednostavan za rukovanje, ali neki pacijenti koriste ovu opremu kao i medicinski radnici. Metodu ne bi trebalo koristiti neiskusno osoblje.

Ventilacija sa pozitivnim pritiskom u disajnim putevima

Trajna prisilna ventilacija

Kontinuirana obavezna ventilacija daje podešeni disajni volumen pri podešenoj brzini disanja. Trajanje udaha je određeno brzinom disanja.

Minutni volumen ventilacije izračunava se po formuli: TO x brzina disanja.

Omjer udisaja i izdisaja tijekom normalnog disanja je 1:2, ali u patologiji može biti poremećen, na primjer, kod bronhijalne astme, zbog stvaranja zračnih zamki, potrebno je povećanje vremena izdisaja; kod odraslih respiratornog distres sindroma (ARDS), praćenog smanjenjem plućne komplijanse, korisno je određeno produženje vremena udisaja.

Potrebna je potpuna sedacija pacijenta. Ako se pacijentovo vlastito disanje održava u pozadini stalne prisilne ventilacije, spontani udisaji se mogu preklapati sa hardverskim udisajima, što dovodi do prenaduvavanja pluća.

Dugotrajna primjena ove metode dovodi do atrofije respiratornih mišića, što stvara poteškoće u odvikavanju od mehaničke ventilacije, posebno u kombinaciji s proksimalnom miopatijom na pozadini terapije glukokortikoidima (na primjer, kod bronhijalne astme).

Prestanak rada ventilatora može se desiti brzo ili odvikavanje, kada se funkcija kontrole disanja postepeno prenosi sa aparata na pacijenta.

Sinkronizirana povremena obavezna ventilacija (SIPV)

PWV omogućava pacijentu da spontano diše i efikasno ventilira pluća, dok postupno prebacuje funkciju kontrole disanja sa ventilatora na pacijenta. Metoda je korisna kod odvikavanja pacijenata sa smanjenom snagom respiratornih mišića. I kod pacijenata sa akutnim plućnim oboljenjima. Kontinuirana obavezna ventilacija u prisustvu duboke sedacije smanjuje potrebu za kiseonikom i rad disanja, obezbeđujući efikasniju ventilaciju.

Metode sinhronizacije razlikuju se između modela ventilatora, ali im je zajedničko to što pacijent samostalno inicira disanje kroz krug ventilatora. Obično je ventilator podešen tako da pacijent prima minimalni dovoljan broj udisaja u minuti, a ako brzina spontanog disanja padne ispod postavljene brzine ventilacije, ventilator isporučuje obavezna udisaja po podešenoj brzini.

Većina ventilatora koji ventiliraju u CPAP modu imaju mogućnost da izvedu nekoliko načina podrške pozitivnim pritiskom za spontano disanje, što omogućava smanjenje rada disanja i osigurava efikasnu ventilaciju.

Podrška pritiska

Pozitivan pritisak se stvara u trenutku inspiracije, što vam omogućava da djelimično ili u potpunosti pomognete implementaciju inspiracije.

Ovaj režim se može koristiti zajedno sa sinhronizovanom obaveznom povremenom ventilacijom ili kao sredstvo za održavanje spontanog disanja u režimima potpomognute ventilacije tokom procesa odvikavanja.

Režim omogućava pacijentu da podesi vlastitu brzinu disanja i osigurava adekvatnu ekspanziju pluća i oksigenaciju.

Međutim, ova metoda je primjenjiva kod pacijenata s adekvatnom funkcijom pluća uz održavanje svijesti i bez zamora respiratornih mišića.

Metoda pozitivnog pritiska na kraju izdisaja

PEEP je unaprijed određen pritisak koji se primjenjuje samo na kraju izdisaja kako bi se održao volumen pluća, spriječio kolaps alveola i dišnih puteva i otvorila atelektatska pluća i pluća ispunjena tekućinom (npr. kod ARDS-a i kardiogenog plućnog edema).

PEEP režim vam omogućava da značajno poboljšate oksigenaciju uključivanjem veće površine pluća u izmjenu plinova. Međutim, kompromis za ovu prednost je povećanje intratorakalnog pritiska, što može značajno smanjiti venski povratak na desnu stranu srca i na taj način dovesti do smanjenja minutnog volumena srca. Istovremeno se povećava rizik od pneumotoraksa.

Auto-PEEP se javlja kada zrak nije potpuno izašao iz respiratornog trakta prije sljedećeg udisaja (na primjer, kod bronhijalne astme).

Definicija i interpretacija DZLK u odnosu na pozadinu PEEP ovisi o lokaciji katetera. DZLK uvijek odražava venski pritisak u plućima, ako njegove vrijednosti prelaze vrijednosti PEEP. Ako je kateter u arteriji na vrhu pluća gdje je pritisak normalno nizak zbog gravitacije, otkriveni pritisak je najvjerovatnije alveolarni pritisak (PEEP). U zavisnim zonama pritisak je precizniji. Eliminacija PEEP-a u vrijeme mjerenja DPLV-a uzrokuje značajne fluktuacije u hemodinamici i oksigenaciji, a dobijene vrijednosti PDEP-a neće odražavati stanje hemodinamike pri ponovnom prelasku na mehaničku ventilaciju.

Prestanak ventilacije

Prestanak mehaničke ventilacije prema rasporedu ili protokolu smanjuje trajanje ventilacije i smanjuje stopu komplikacija, kao i troškove. Kod pacijenata sa mehaničkom ventilacijom sa neurološkim povredama, stopa reintubacije je smanjena za više od polovine (12,5 naspram 5%) strukturiranom tehnikom zaustavljanja ventilacije i ekstubacije. Nakon (samo)ekstubacije, većina pacijenata ne razvija komplikacije ili im je potrebna ponovna intubacija.

Pažnja: Upravo kod neuroloških bolesti (na primjer, Guillain-Barréov sindrom, mijastenija gravis, visok stepen ozljede kičmene moždine) zaustavljanje mehaničke ventilacije može biti teško i dugotrajno zbog slabosti mišića i rane fizičke iscrpljenosti ili zbog oštećenja neurona. Osim toga, velika oštećenja kičmene moždine ili moždanog debla mogu dovesti do oštećenja zaštitnih refleksa, što zauzvrat čini mnogo težim ili nemogućim zaustavljanje ventilacije (oštećenje na visini C1-3 → apneja, C3-5 → respiratorna insuficijencija različitog stepena ekspresivnosti).

Patološki tipovi disanja ili poremećaji mehanike disanja (paradoksalno disanje kada su interkostalni mišići isključeni) također mogu djelomično ometati prijelaz na spontano disanje uz dovoljnu oksigenaciju.

Prestanak mehaničke ventilacije uključuje postepeno smanjenje intenziteta ventilacije:

• Smanjenje F i O 2
• Normalizacija omjera inhalacije - i dohe (I:E)
• Smanjen PEEP
• Smanjenje pritiska zadržavanja.

Približno 80% pacijenata uspješno zaustavlja mehaničku ventilaciju. U oko 20% slučajeva prekid u početku ne uspije (- otežan prekid mehaničke ventilacije). U određenim grupama pacijenata (na primjer, sa oštećenjem strukture pluća u HOBP), stopa neuspjeha je 50-80%.

Postoje sljedeće metode zaustavljanja IVL-a:

• Trening atrofiranih respiratornih mišića → pojačani oblici ventilacije (sa postupnim smanjenjem mašinskog disanja: učestalost, pritisak održavanja ili zapremina)
• Oporavak iscrpljenih/preopterećenih respiratornih mišića → kontrolisana ventilacija se smenjuje sa spontanom fazom disanja (npr. ritam od 12-8-6-4 sata).

Svakodnevni pokušaji spontanog isprekidanog disanja odmah nakon buđenja mogu pozitivno uticati na trajanje ventilacije i boravka u intenzivnoj njezi, a ne postati izvor povećanog stresa za pacijenta (zbog straha, bola i sl.). Osim toga, trebali biste se pridržavati ritma "dan/noć".

Prognoza prestanka mehaničke ventilacije može se uraditi na osnovu različitih parametara i indeksa:

• Indeks brzog plitkog disanja
• Ovaj indikator se izračunava na osnovu brzine disanja/udisajnog volumena (u litrima).
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB > 105: Raskid je malo verovatan
• Indeks oksigenacije: ciljni P a O 2 /F i O 2 > 150-200
• Okluzivni pritisak u disajnim putevima (p0.1): p0.1 je pritisak na zatvoreni ventil respiratornog sistema tokom prvih 100 ms inspiracije. To je mjera osnovnog respiratornog impulsa (= napor pacijenta) tokom spontanog disanja.

Normalno, okluzalni pritisak je 1-4 mbar, sa patologijom > 4-6 mbar (-> prestanak mehaničke ventilacije/ekstubacije je malo verovatan, opasnost od fizičke iscrpljenosti).

ekstubacija

Kriterijumi za izvođenje ekstubacije:

• Svestan, kooperativan pacijent
• Samopouzdano spontano disanje (npr. "T-veza/ventilacija traheje") najmanje 24 sata
• Pohranjeni odbrambeni refleksi
• Stabilno stanje srca i krvožilnog sistema
• Brzina disanja manja od 25 u minuti
• Vitalni kapacitet pluća veći od 10 ml/kg
• Dobra oksigenacija (PO 2 > 700 mm Hg) sa niskim F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• Nema značajnih komorbiditeta (npr. pneumonija, plućni edem, sepsa, teška traumatska ozljeda mozga, cerebralni edem)
• Normalno stanje metabolizma.

Priprema i održavanje:

• Obavijestite pacijenta pri svijesti o ekstubaciji
• Prije ekstubacije, uradite analizu plinova krvi (smjernice)
• Otprilike jedan sat prije ekstubacije, dati 250 mg prednizolona intravenozno (prevencija edema glotisa)
• Aspirirati sadržaj iz ždrijela/traheje i želuca!
• Olabavite fiksaciju epruvete, otključajte epruvetu i, nastavljajući da usisavate sadržaj, izvucite epruvetu van
• Dajte pacijentu kisik kroz nazalnu cijev
• U narednim satima pažljivo pratite pacijenta i redovno kontrolirajte plinove u krvi.

Komplikacije umjetne ventilacije

• Povećana incidencija bolničke ili respiratorne pneumonije: Što je pacijent duže ventiliran ili intubiran, to je veći rizik od bolničke pneumonije.
• Pogoršanje izmjene plinova s ​​hipoksijom zbog:
  • šant zdesna nalijevo (atelektaza, plućni edem, upala pluća)
  • kršenje odnosa perfuzije i ventilacije (bronhokonstrikcija, nakupljanje sekreta, proširenje plućnih žila, na primjer, pod utjecajem lijekova)
  • hipoventilacija (nedovoljno vlastito disanje, curenje plina, nepravilan spoj aparata za disanje, povećanje fiziološkog mrtvog prostora)
  • poremećaji funkcije srca i cirkulacije krvi (sindrom niskog minutnog volumena, pad zapreminske brzine krvotoka).
• Oštećenje plućnog tkiva zbog visoke koncentracije kiseonika u udahnutom vazduhu.
• Hemodinamski poremećaji, prvenstveno zbog promjena volumena pluća i intratorakalnog pritiska:
  • smanjen venski povratak u srce
  • povećanje plućnog vaskularnog otpora
  • smanjenje ventrikularnog end-dijastoličkog volumena (smanjenje predopterećenja) i naknadno smanjenje udarnog volumena ili volumetrijske brzine protoka krvi; hemodinamske promjene zbog mehaničke ventilacije su pod utjecajem karakteristika volumena i pumpne funkcije srca.
• Smanjena opskrba krvlju bubrega, jetre i slezene
• Smanjeno mokrenje i zadržavanje tekućine (sa rezultirajućim edemom, hiponatremijom, smanjenom plućnom postupkom)
• Atrofija respiratornog mišića sa oslabljenom respiratornom pumpom
• Prilikom intubacije - rana na sluznici i oštećenje larinksa
• Ozljeda pluća povezana s ventilacijom zbog cikličkog kolapsa i naknadnog otvaranja atelektatskih ili nestabilnih alveola (alveolarni ciklus) i alveolarne hiperdistenzije na kraju inspiracije
• Barotrauma/volumetrijska ozljeda pluća sa "makroskopskim" lezijama: emfizem, pneumomedijastinum, pneumoepikard, potkožni emfizem, pneumoperitoneum, pneumotoraks, bronhopleuralne fistule
• Povećan intrakranijalni pritisak zbog poremećenog venskog odliva iz mozga i smanjenog dotoka krvi u mozak zbog vazokonstrikcije cerebralnih sudova sa (dozvoljenom) hiperkapnijom

0

Jedan od glavnih zadataka jedinice intenzivne njege (ICU) je pružanje adekvatne respiratorne podrške. S tim u vezi, za specijaliste koji rade u ovoj oblasti medicine, posebno je važno da se pravilno snalaze u indikacijama i vrstama umjetne ventilacije pluća (ALV).

Indikacije za mehaničku ventilaciju

Glavna indikacija za umjetnu ventilaciju pluća (ALV) je pacijentova respiratorna insuficijencija. Ostale indikacije uključuju produženo buđenje pacijenta nakon anestezije, poremećenu svijest, nedostatak zaštitnih refleksa i umor respiratornih mišića. Glavni cilj umjetne ventilacije pluća (ALV) je poboljšati razmjenu plinova, smanjiti rad disanja i izbjeći komplikacije kada se pacijent probudi. Bez obzira na indikaciju za mehaničku ventilaciju (ALV), osnovna bolest mora biti potencijalno reverzibilna, inače odvikavanje od mehaničke ventilacije (ALV) nije moguće.

Respiratorna insuficijencija

Zatajenje disanja je najčešća indikacija za respiratornu podršku. Ovo stanje se javlja u situacijama kada postoji kršenje razmjene plinova, što dovodi do hipoksemije. može se javiti samostalno ili biti povezan sa hiperkapnijom. Uzroci respiratorne insuficijencije mogu biti različiti. Dakle, problem se može javiti na nivou alveolokapilarne membrane (plućni edem), disajnih puteva (fraktura rebra) itd.

Uzroci respiratorne insuficijencije

Neadekvatna izmjena gasa

Uzroci neadekvatne izmjene plinova:

• upala pluća,
• plućni edem,
• sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS).

Neadekvatno disanje

Uzroci neadekvatnog disanja:

• povreda zida grudnog koša
  • fraktura rebara,
  • plutajući segment;
• slabost respiratornih mišića
  • mijastenija gravis, poliomijelitis,
  • tetanus;
• depresija centralnog nervnog sistema:
  • psihotropne droge,
  • dislokacija moždanog stabla.

Opstrukcija disajnih puteva

Uzroci opstrukcije disajnih puteva:

• opstrukcija gornjih disajnih puteva:
  • sapi,
  • edem,
  • tumor;
• opstrukcija donjeg respiratornog trakta (bronhospazam).

U nekim slučajevima teško je odrediti indikacije za umjetnu ventilaciju pluća (ALV). U ovoj situaciji treba uzeti u obzir kliničke okolnosti.

Glavne indikacije za mehaničku ventilaciju

Postoje sljedeće glavne indikacije za umjetnu ventilaciju pluća (ALV):

• Brzina disanja (RR) >35 ili< 5 в мин;
• Umor respiratornih mišića;
• Hipoksija - opšta cijanoza, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hiperkapnija - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Smanjen nivo svijesti;
• Teška povreda grudnog koša;
• Volumen plime (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Ostale indikacije za mehaničku ventilaciju (ALV)

U određenog broja pacijenata, umjetna ventilacija pluća (ALV) se izvodi kao komponenta intenzivne njege za stanja koja nisu povezana s respiratornom patologijom:

• Kontrola intrakranijalnog pritiska kod traumatskih ozljeda mozga;
• Zaštita organa za disanje ();
• Stanje nakon kardiopulmonalne reanimacije;
• Period nakon dugih i opsežnih hirurških intervencija ili teške traume.

Vrste umjetne ventilacije pluća

Intermitentna ventilacija pozitivnim pritiskom (IPPV) je najčešći način mehaničke ventilacije (ALV). U ovom režimu, pluća se naduvavaju pozitivnim pritiskom koji stvara ventilator, a protok gasa se isporučuje kroz endotrahealnu ili traheostomsku cev. Trahealna intubacija se obično izvodi kroz usta. Uz produženu umjetnu ventilaciju pluća (ALV), pacijenti u nekim slučajevima bolje podnose nazotrahealnu intubaciju. Međutim, nazotrahealnu intubaciju je tehnički teže izvesti; osim toga, praćen je većim rizikom od krvarenja i infektivnih komplikacija (sinusitis).

Trahealna intubacija ne samo da omogućava IPPV, već i smanjuje količinu "mrtvog prostora"; osim toga, olakšava toalet respiratornog trakta. Međutim, ako je pacijent adekvatan i dostupan za kontakt, mehanička ventilacija (ALV) se može izvesti neinvazivno kroz čvrsto prianjajuću masku za nos ili lice.

U principu, u jedinici intenzivne nege (ICU) koriste se dva tipa ventilatora - podesivi prema unapred podešenom disajnom zapremini (TO) i inspiratornom pritisku. Moderni uređaji za umjetnu ventilaciju pluća (ALV) pružaju različite vrste umjetne ventilacije pluća (ALV); S kliničke tačke gledišta, važno je odabrati vrstu umjetne ventilacije pluća (ALV) koja je najprikladnija za ovog konkretnog pacijenta.

Vrste mehaničke ventilacije

Vještačka ventilacija pluća (ALV) po zapremini

Vještačka ventilacija pluća (ALV) po zapremini provodi se u onim slučajevima kada ventilator isporučuje unaprijed određeni disajni volumen u pacijentove disajne puteve, bez obzira na pritisak postavljen na respiratoru. Pritisak u disajnim putevima određuje se postupkom (ukočenošću) pluća. Ako su pluća rigidna, pritisak naglo raste, što može dovesti do rizika od barotraume (rupture alveola, što dovodi do pneumotoraksa i medijastinalnog emfizema).

Veštačka ventilacija pluća (ALV) pritiskom

Veštačka ventilacija pluća (ALV) pritiskom znači da ventilator (ALV) dostiže unapred određeni nivo pritiska u disajnim putevima. Dakle, isporučeni disajni volumen je određen saglasnošću pluća i otporom dišnih puteva.

Načini umjetne ventilacije pluća

Kontrolisana mehanička ventilacija (CMV)

Ovaj način vještačke ventilacije pluća (ALV) određen je isključivo postavkama respiratora (pritisak u disajnim putevima, dišni volumen (TO), brzina disanja (RR), omjer udaha i izdisaja - I:E). Ovaj način rada se ne koristi često u jedinicama intenzivne njege (ICU), jer ne omogućava sinhronizaciju sa pacijentovim spontanim disanjem. Kao rezultat toga, pacijent ne podnosi uvijek dobro CMV, što zahtijeva sedaciju ili primjenu mišićnih relaksansa kako bi se zaustavila "borba s ventilatorom" i normalizirala izmjena plinova. U pravilu, CMV način se široko koristi u operacijskoj sali tijekom anestezije.

Potpomognuta mehanička ventilacija (AMV)

Postoji nekoliko načina ventilacije koji podržavaju pacijentove pokušaje spontanih respiratornih pokreta. U tom slučaju ventilator hvata pokušaj udaha i podržava ga.
Ovi načini rada imaju dvije glavne prednosti. Prvo, pacijenti ih bolje podnose i smanjuju potrebu za sedativnom terapijom. Drugo, oni vam omogućavaju da sačuvate rad respiratornih mišića, što sprečava njihovu atrofiju. Pacijentovo disanje je podržano unaprijed određenim inspiracijskim pritiskom ili plimnim volumenom (TO).

Postoji nekoliko vrsta pomoćne ventilacije:

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV)

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV) je kombinacija spontanih i obaveznih udisaja. Između prisilnih udisaja, pacijent može disati samostalno, bez podrške ventilatora. IMV režim pruža minimalnu minutnu ventilaciju, ali može biti praćen značajnim varijacijama između obaveznih i spontanih udisaja.

Sinhronizovana intermitentna mehanička ventilacija (SIMV)

U ovom režimu, obavezni udisaji su sinhronizovani sa pacijentovim sopstvenim pokušajima disanja, što mu pruža veću udobnost.

Ventilacija koja podržava pritisak - PSV ili potpomognuto spontano disanje - ASB

Kada isprobate vlastiti pokret disanja, u disajne puteve se isporučuje unaprijed podešeni dah pod pritiskom. Ova vrsta potpomognute ventilacije pruža pacijentu najveću udobnost. Stepen podrške pritisku određen je nivoom pritiska u disajnim putevima i može se postepeno smanjivati ​​tokom odvikavanja od mehaničke ventilacije (ALV). Prisilno disanje se ne daje, a ventilacija u potpunosti ovisi o tome može li pacijent pokušati spontano disati. Dakle, PSV način rada ne pruža ventilaciju apneje; u ovoj situaciji je prikazana njegova kombinacija sa SIMV.

Pozitivan pritisak na kraju izdisaja (PEEP)

Pozitivni pritisak na kraju izdisaja (PEEP) se koristi u svim tipovima IPPV. Tokom izdisaja održava se pozitivan pritisak u disajnim putevima kako bi se naduvali kolabirani regioni pluća i sprečila atelektaza distalnih disajnih puteva. Kao rezultat toga, oni se poboljšavaju. Međutim, PEEP dovodi do povećanja intratorakalnog tlaka i može smanjiti venski povratak, što dovodi do smanjenja krvnog tlaka, posebno u prisustvu hipovolemije. Kada koristite PEEP do 5-10 cm vode. Art. ovi negativni efekti se, u pravilu, mogu ispraviti punjenjem infuzijom. Kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP) je efikasan u istoj meri kao PEEP, ali se prvenstveno koristi u kontekstu spontanog disanja.

Početak vještačke ventilacije

Na početku veštačke ventilacije pluća (ALV), njen glavni zadatak je da pacijentu obezbedi fiziološki neophodan disajni volumen (DO) i brzinu disanja (RR); njihove vrijednosti su prilagođene početnom stanju pacijenta.

Optimizacija oksigenacije tokom mehaničke ventilacije

Prilikom prebacivanja pacijenta na umjetnu ventilaciju pluća (ALV), u pravilu se preporučuje početno postavljanje FiO 2 = 1,0, nakon čega slijedi smanjenje ovog pokazatelja na vrijednost koja bi omogućila održavanje SaO 2 > 93%. Kako bi se spriječilo oštećenje pluća zbog hiperoksije, potrebno je izbjegavati održavanje FiO 2 > 0,6 duže vrijeme.

Jedna strategija za poboljšanje oksigenacije bez povećanja FiO 2 može biti povećanje srednjeg pritiska u disajnim putevima. Ovo se može postići povećanjem PEEP-a na 10 cmH2O. Art. ili, u ventilaciji kontrolisanom pritiskom, povećanjem vršnog inspiratornog pritiska. Međutim, treba imati na umu da s povećanjem ovog pokazatelja\u003e 35 cm vode. Art. dramatično povećava rizik od plućne barotraume. U pozadini teške hipoksije (), možda će biti potrebno koristiti dodatne metode respiratorne potpore usmjerene na poboljšanje oksigenacije. Jedan od ovih pravaca je dalje povećanje PEEP > 15 cm vode. Art. Pored toga, može se koristiti strategija malog disajnog volumena (6-8 ml/kg). Treba imati na umu da korištenje ovih tehnika može biti praćeno arterijskom hipotenzijom, koja je najčešća kod pacijenata koji primaju masivnu terapiju tekućinom i inotropnu/vazopresorsku podršku.

Drugi smjer respiratorne podrške u pozadini hipoksemije je povećanje vremena udisaja. Normalno je omjer udaha i izdisaja 1:2, a kod poremećaja oksigenacije može se promijeniti na 1:1 ili čak 2:1. Treba imati na umu da oni pacijenti kojima je potrebna sedacija možda neće dobro tolerirati povećanje vremena udisaja. Smanjenje minutne ventilacije može biti praćeno povećanjem PaCO 2 . Ova situacija se naziva "permisivna hiperkapnija". Klinički gledano, ne predstavlja nikakve posebne probleme, osim onih trenutaka kada je potrebno izbjeći povećanje intrakranijalnog tlaka. Kod permisivne hiperkapnije preporučuje se održavanje pH arterijske krvi iznad 7,2. Kod teškog ARDS-a, ležeći položaj se može koristiti za poboljšanje oksigenacije mobilizacijom kolabiranih alveola i poboljšanjem ravnoteže između ventilacije i perfuzije pluća. Međutim, ova odredba otežava praćenje pacijenta, pa se mora primjenjivati ​​s dovoljnim oprezom.

Poboljšanje eliminacije ugljen-dioksida tokom mehaničke ventilacije

Uklanjanje ugljičnog dioksida može se poboljšati povećanjem minutne ventilacije. Ovo se može postići povećanjem disajnog volumena (TO) ili brzine disanja (RR).

Sedacija tokom mehaničke ventilacije

Većina pacijenata koji su na mehaničkoj ventilaciji (ALV) zahtijevaju prilagođavanje ostanku endotrahealne cijevi u disajnim putevima. U idealnom slučaju, treba primijeniti samo laganu sedaciju, dok pacijent treba ostati u kontaktu i istovremeno prilagođen ventilaciji. Pored toga, neophodno je da pacijent može da pokuša spontane respiratorne pokrete dok je pod sedativom kako bi se eliminisao rizik od atrofije respiratornih mišića.

Problemi tokom mehaničke ventilacije

"borba navijača"

Kada se desinhronizira sa respiratorom za vrijeme umjetne ventilacije pluća (ALV), bilježi se pad disajnog volumena (TO) zbog povećanja otpora udisaja. To dovodi do neadekvatne ventilacije i hipoksije.

Postoji nekoliko uzroka desinhronizacije sa respiratorom:

• Faktori zbog stanja pacijenta - disanje usmjereno protiv udisanja aparatom za umjetnu ventilaciju pluća (ALV), zadržavanje daha, kašalj.
• Smanjena kompliansa pluća - patologija pluća (plućni edem, pneumonija, pneumotoraks).
• Povećana otpornost na nivou respiratornog trakta - bronhospazam, aspiracija, prekomerna sekrecija traheobronhalnog stabla.
• Isključivanje ili , curenje, kvar opreme, blokada endotrahealne cijevi, torzija ili dislokacija.

Dijagnostikovanje problema sa ventilacijom

Visok pritisak u disajnim putevima zbog opstrukcije endotrahealne cijevi.

• Pacijent bi mogao zubima stisnuti cijev - ući u zračni kanal, propisati sedative.
• Opstrukcija disajnih puteva usled prekomerne sekrecije - usisati sadržaj traheje i po potrebi isprati traheobronhijalno stablo (5 ml fiziološkog rastvora NaCl). Ako je potrebno, reintubirajte pacijenta.
• Endotrahealna cijev se pomaknula u desni glavni bronh - povucite cijev nazad.

Visok pritisak u disajnim putevima kao rezultat intrapulmonalnih faktora:

• Bronhospazam? (zviždanje pri udisanju i izdisanju). Pazite da endotrahealna cijev nije umetnuta preduboko i da ne stimulira karinu. Dajte bronhodilatatore.
• Pneumotoraks, hemotoraks, atelektaza, pleuralni izljev? (neujednačene ekskurzije grudnog koša, auskultatorna slika). Uradite rendgenski snimak grudnog koša i prepišite odgovarajući tretman.
• Plućni edem? (pjenasti sputum, krvav i krepitus). Davati diuretike, liječiti zatajenje srca, aritmije itd.

Faktori sedacije / analgezije:

• Hiperventilacija zbog hipoksije ili hiperkapnije (cijanoza, tahikardija, arterijska hipertenzija, znojenje). Povećajte FiO2 i srednji pritisak u disajnim putevima koristeći PEEP. Povećajte minutnu ventilaciju (za hiperkapniju).
• Kašalj, nelagoda ili bol (povećan rad srca i krvni pritisak, znojenje, izraz lica). Procijenite moguće uzroke nelagode (locirana endotrahealna cijev, puna bešika, bol). Procijeniti adekvatnost analgezije i sedacije. Prebacite se na režim ventilacije koji pacijent najbolje podnosi (PS, SIMV). Mišićne relaksante treba propisivati ​​samo u slučajevima kada su isključeni svi drugi uzroci desinhronizacije sa respiratorom.

Odvikavanje od mehaničke ventilacije

Umjetna ventilacija pluća (ALV) može biti komplikovana barotraumom, upalom pluća, smanjenim minutnim volumenom srca i nizom drugih komplikacija. S tim u vezi, neophodno je prekinuti veštačku ventilaciju pluća (ALV) što je pre moguće, čim to klinička situacija dozvoljava.

Odvikavanje od respiratora indicirano je u slučajevima kada postoji pozitivan trend u stanju pacijenta. Mnogi pacijenti primaju mehaničku ventilaciju (ALV) u kratkom vremenskom periodu (na primjer, nakon dugotrajnih i traumatskih kirurških intervencija). Kod jednog broja pacijenata, nasuprot tome, mehanička ventilacija (ALV) se provodi više dana (na primjer, ARDS). Uz produženu umjetnu ventilaciju pluća (ALV) razvija se slabost i atrofija respiratornih mišića, u vezi s tim, stopa odvikavanja od respiratora uvelike ovisi o trajanju umjetne ventilacije pluća (ALV) i prirodi njegovih načina. Preporučuju se potpomognuti načini ventilacije i adekvatna nutritivna podrška kako bi se spriječila atrofija respiratornih mišića.

Pacijenti koji se oporavljaju od kritičnih stanja izloženi su riziku od pojave "polineuropatije kritičnih stanja". Ovu bolest prati slabost disajnih i perifernih mišića, smanjeni tetivni refleksi i senzorni poremećaji. Liječenje je simptomatsko. Postoje dokazi da dugotrajna upotreba mišićnih relaksansa iz grupe aminosteroida (vekuronijum) može uzrokovati trajnu paralizu mišića. S tim u vezi, vekuronijum se ne preporučuje za dugotrajnu neuromišićnu blokadu.

Indikacije za odvikavanje od mehaničke ventilacije

Odluka da se započne odvikavanje od respiratora je često subjektivna i zasnovana na kliničkom iskustvu.

Međutim, najčešće indikacije za odvikavanje od mehaničke ventilacije (ALV) su sljedeća stanja:

• Adekvatna terapija i pozitivna dinamika osnovne bolesti;
• Funkcija disanja:
  • BH< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Minuta ventilacija< 10 л/мин;
• Nema infekcije ili hipertermije;
• Hemodinamska stabilnost i EBV.

Ne bi trebalo biti dokaza o rezidualnoj neuromuskularnoj blokadi prije početka odvikavanja, a dozu sedativa treba svesti na minimum kako bi se održao adekvatan kontakt s pacijentom. U slučaju da je pacijentova svijest depresivna, u prisustvu uzbuđenja i odsustva refleksa kašlja, odvikavanje od umjetne ventilacije pluća (ALV) je neučinkovito.

Režimi odvikavanja

Još uvijek je nejasno koja je od metoda odvikavanja od umjetne ventilacije pluća (ALV) najoptimalnija.

Postoji nekoliko glavnih načina odvikavanja od respiratora:

1. Test spontanog disanja bez podrške ventilatora. Privremeno isključite ventilator (ALV) i povežite T-komad ili krug za disanje na endotrahealnu cijev za CPAP. Periodi spontanog disanja se postepeno produžavaju. Tako pacijent dobija priliku za punopravan rad disanja uz periode odmora kada se nastavi sa umjetnom ventilacijom pluća (ALV).
2. Odvikavanje koristeći IMV način rada. Respirator daje pacijentovim disajnim putevima postavljeni minimalni volumen ventilacije, koji se postupno smanjuje čim pacijent može povećati rad disanja. U ovom slučaju, hardverski dah se može sinhronizovati sa sopstvenim pokušajem inspiracije (SIMV).
3. Odvikavanje uz podršku pritiska. U ovom režimu, uređaj preuzima sve pokušaje da udahne pacijenta. Ova metoda odvikavanja uključuje postepeno smanjenje potpore pritiska. Tako pacijent postaje odgovoran za povećanje volumena spontane ventilacije. Sa smanjenjem nivoa pritiska podržavajte na 5-10 cm vode. Art. iznad PEEP-a, možete započeti test spontanog disanja sa T-komadom ili CPAP-om.

Nemogućnost odvikavanja od vještačke ventilacije pluća

U procesu odvikavanja od umjetne ventilacije pluća (ALV) potrebno je pomno pratiti pacijenta kako bi se pravovremeno uočili znakovi umora respiratornih mišića ili nemogućnosti odvikavanja od respiratora. Ovi znakovi uključuju nemir, dispneju, smanjeni dišni volumen (TR) i hemodinamsku nestabilnost, prvenstveno tahikardiju i hipertenziju. U ovoj situaciji potrebno je povećati nivo potpore pritiska; često je potrebno mnogo sati da se respiratorni mišići oporave. Optimalno je odvikavanje od respiratora početi ujutro kako bi se osiguralo pouzdano praćenje stanja pacijenta tokom cijelog dana. Kod produženog odvikavanja od mehaničke ventilacije (ALV), preporučuje se povećanje nivoa potpore pritiska tokom noćnog perioda kako bi se osigurao adekvatan odmor za pacijenta.

Traheostomija u jedinici intenzivne nege

Najčešća indikacija za traheostomiju u intenzivnoj intenzivnoj nezi je ublažavanje produžene mehaničke ventilacije (ALV) i procesa odvikavanja od respiratora. Traheostomija smanjuje nivo sedacije i time poboljšava mogućnost kontakta sa pacijentom. Osim toga, pruža efikasan toalet traheobronhalnog stabla kod onih pacijenata koji nisu u stanju da sami dreniraju sputum kao rezultat njegove prekomjerne proizvodnje ili slabljenja mišićnog tonusa. Traheostomija se može uraditi u operacionoj sali kao i svaka druga hirurška procedura; osim toga, može se izvoditi na intenzivnoj nezi uz pacijentov krevet. Za njegovu implementaciju se široko koristi. Vrijeme prijelaza s endotrahealne cijevi na traheostomiju određuje se pojedinačno. U pravilu se traheostomija izvodi ako je velika vjerojatnost produžene mehaničke ventilacije (ALV) ili postoje problemi s odvikavanje od respiratora. Traheostomija može biti praćena brojnim komplikacijama. To uključuje blokadu cijevi, dispoziciju cijevi, infektivne komplikacije i krvarenje. Krvarenje može direktno zakomplicirati operaciju; u kasnom postoperativnom periodu može biti erozivne prirode zbog oštećenja velikih krvnih žila (na primjer, beznačajne arterije). Druge indikacije za traheostomiju su opstrukcija gornjih disajnih puteva i zaštita pluća od aspiracije kada su laringealno-faringealni refleksi potisnuti. Osim toga, traheostomija se može izvesti kao dio anestetičkog ili hirurškog tretmana za brojne intervencije (npr. laringektomija).

Svidio mi se medicinski članak, vijest, predavanje o medicini iz kategorije

Mehanička ventilacija se uglavnom koristi za liječenje respiratorne insuficijencije, plućne kongestije i edema te sindroma niskog minutnog volumena.

kvar ventilacije. Postoje tri glavne grupe pacijenata sa ventilacijskom insuficijencijom kojima je potrebna mehanička ventilacija. Prvu grupu čine pacijenti sa relativno normalnim plućima, ali sa depresijom respiratornog centra. Raspon ove grupe je prilično širok: od pacijenata s postoperativnom depresijom respiratornog centra (uzrokovanom lijekovima), kojima je potrebna mehanička ventilacija u trajanju od nekoliko sati, do pacijenata čiji je respiratorni centar zahvaćen embolijom, epizodom hipoksije ili srčanog zastoja i zahtijevaju mehaničku ventilaciju u periodu od više dana. Najbolji pokazatelj koji određuje potrebu za vještačkom ventilacijom je nivo arterijskog pCO 2 iznad 55-60 mm Hg. st., iako na odluku ovog pitanja mogu uticati i drugi faktori. Na primjer, mnogi pacijenti razvijaju metaboličku alkalozu nakon kardiopulmonalnog bajpasa, povezanu s prijeoperativnom primjenom diuretika (uzrokujući gubitak kalija) i korištenjem velikih količina citrata iz sačuvane krvi. Kod teške metaboličke alkaloze dolazi do respiratorne depresije, što dovodi do normalizacije pH. U ovim uslovima (na primer, sa BE+ 10 mEq/l i pCO 2 60 mmHg), pribegavanje veštačkoj ventilaciji pacijenta bila bi očigledna greška.

U drugu grupu, koja se odnosi na ventilacionu insuficijenciju, spadaju pacijenti starije i srednje životne dobi sa hroničnim plućnim bolestima. Često imaju povećan fiziološki mrtvi prostor, venske primjese i otpor dišnih puteva. Liječenje ovakvih pacijenata predstavlja određeni problem, jer primjena nevođene terapije kisikom može dovesti do hiperkapnije, a kontrolirana terapija kisikom ne normalizira uvijek u potpunosti smanjeni arterijski pCO 2 . Upotreba izoprenalina* i drugih bronhodilatatora povećava rizik od hiperkapnije i hipoksemije (Fordham, Resnekoy, 1968). Stoga će možda biti potrebno prevesti pacijenta na mehaničku ventilaciju ranije nego kod pacijenata bez popratnih plućnih bolesti. U takvim slučajevima odluka o korištenju mehaničke ventilacije treba se temeljiti na temeljitoj analizi funkcija srca i disanja.

Procjena stanja bolesnika u trećoj grupi također nailazi na određene poteškoće. Ovi pacijenti obično jasno pokazuju znakove respiratorne insuficijencije, ali su promjene u plinovima u krvi znatno manje izražene nego što bi se očekivalo, sudeći po kliničkom stanju pacijenata. To se objašnjava činjenicom da je veliki broj faktora uključen u nastanak ventilacijskog kvara. Proizvodnja značajne količine sekreta, raštrkana područja atelektaze, kongestija u plućima, pleuralni izljev i veliko srce - sve to dovodi do značajnog povećanja rada disanja. Istovremeno, smanjenje cerebralnog krvotoka, hipoksemija, sedativi i toksemija mogu uzrokovati depresiju respiratornog centra. Na kraju, dolazi do trenutka kada otpor disanju premašuje pacijentovu sposobnost da pruži adekvatnu ventilaciju - dolazi do kvara ventilacije. Stoga je postavljanje indikacija za mehaničku ventilaciju kod takvih pacijenata određeno uglavnom kliničkim znacima i u velikoj mjeri ovisi o prisutnosti vanjskih manifestacija respiratornih poremećaja. Ovi znakovi uključuju povećanje frekvencije disanja (preko 30-35 u minuti kod odrasle osobe i preko 40-45 u minuti kod djece), koja uz korištenje pomoćnih mišića poprima otežan karakter "gruntavca". Pacijent izgleda iscrpljeno, jedva izgovara više od nekoliko riječi, gubi interesovanje za okolinu. Povećan broj otkucaja srca (preko 100-120 otkucaja u minuti kod odraslih i preko 130 otkucaja u minuti kod djece) i određeno zatamnjenje svijesti ukazuju na potrebu hitnog djelovanja. Krvni plinovi u ovim slučajevima često ne odražavaju težinu pacijentovog stanja. Arterijski pCO 2 rijetko prelazi 50-55 mm Hg. Art. Međutim, ponekad nizak arterijski pO 2 ukazuje na značajno povećanje ranžiranja zdesna nalijevo i moguće smanjenje minutnog volumena srca. Potonje se obično može odrediti iz niskog pO 2 mješovite venske krvi.

Prilikom utvrđivanja indikacija za mehaničku ventilaciju potrebno je uzeti u obzir anamnezu, prirodu izvršene operacije, opći tok postoperativnog perioda i prisutnost respiratornih poremećaja. Općenito, mehaničkoj ventilaciji se pribjegava ranije kod pacijenata s prethodnim plućnim bolestima i složenom prirodom defekta, posebno ako postoji sumnja u radikalnost operacije. Pojava plućnog edema također služi kao indikacija za raniji početak liječenja. Stoga, mehaničku ventilaciju treba koristiti ranije kod pacijenata koji su podvrgnuti radikalnoj korekciji Fallotove tetrade nego kod pacijenata operisanog zbog jednostavnog defekta ventrikularnog septuma. Slično, traheostomija i mehanička ventilacija mogu se koristiti profilaktički na kraju operacije kod pacijenata sa teškim pritiskom u lijevom atrijalu i istorijom kronične plućne bolesti koji je podvrgnut operaciji zamjene mitralne valvule. Treba napomenuti da respiratorni poremećaji koji su se pojavili mogu naknadno napredovati izuzetno brzo.

Plućni edem. Identifikacija stagnacije u plućima ili njihovog edema tokom rendgenskog pregleda ne može se smatrati dovoljnom indikacijom za mehaničku ventilaciju. Situaciju treba proceniti uzimajući u obzir anamnezu, promene pritiska u levom atrijumu i A-apO 2 . Kod pacijenata s dugotrajnim povećanjem tlaka u lijevoj pretkomori, edem se razvija relativno rijetko. Međutim, povećanje pritiska u lijevom atrijumu iznad početnog nivoa može se smatrati najvažnijim pokazateljem u korist početka mehaničke ventilacije. Vrlo korisne informacije daje i vrijednost A - apO 2 pri udisanju čistog kisika. Ovaj indikator treba koristiti za procjenu efikasnosti liječenja. Ako A - apO 2 pri udisanju 100% kiseonika, uprkos svim preduzetim merama, nastavi da raste ili ako pod istim uslovima arterijski pO 2 padne ispod 100-200 mm Hg. čl., nesumnjivo treba pribjeći umjetnoj ventilaciji.

Sindromi "malog minutnog volumena" i "postperfuzijskih pluća". Budući da su se pravilna selekcija pacijenata za operaciju i hirurška tehnika značajno poboljšala posljednjih godina, prvi od ovih sindroma je rjeđi. Pacijent sa niskim minutnim volumenom ima cijanozu, perifernu vazokonstrikciju i nizak arterijski pritisak u kombinaciji sa visokim venskim pritiskom. Mokrenje je smanjeno ili izostaje. Često se opaža metabolička acidoza. Postepeno dolazi do pomračenja svijesti. pO 2 mješovite venske krvi je obično nizak. Ponekad je periferna cirkulacija toliko ograničena da većina perifernih tkiva nije prokrvljena. U ovom slučaju, mješoviti venski pO 2 može biti normalan uprkos niskom minutnom volumenu. Ovi pacijenti, gotovo po pravilu, imaju potpuno čista pluća i nema indikacija za mehaničku ventilaciju** osim mogućnosti smanjenja rada disanja. Budući da je njegovo povećanje kod takvih pacijenata malo vjerovatno, potreba za umjetnom ventilacijom je vrlo sumnjiva.

S druge strane, dobijeni su podaci koji omogućavaju da se mehanička ventilacija smatra bezuslovno svrsishodnom kod "postperfuzionog plućnog sindroma". Kao što je već spomenuto, karakteristično obilježje ovog sindroma je izraženo povećanje venske primjese i intrapulmonalno ranžiranje s desna na lijevo. Slični fenomeni se javljaju kod svih pacijenata operiranih na kardiopulmonalnom bajpasu, ali njihova težina uvelike varira od pacijenta do pacijenta. U velikoj mjeri, ranžiranje je posljedica prisustva eksudata u alveolama, što određuje prilično sporu stopu normalizacije. Međutim, uvijek postoji još jedna komponenta povezana s pojavom atelektaze. U tom slučaju može pomoći snažna fizikalna terapija i produžena mehanička ventilacija. Učinak preostalih šantova može se ublažiti primjenom 100% kisika. Budući da je poznato da je rad disanja u ovom stanju pojačan, njegovo smanjenje će dodatno poboljšati arterijsku oksigenaciju. Ovo povećava zasićenost mješovite venske krvi i time otupljuje učinak ranžiranja na arterijsku oksigenaciju. Dakle, može se zaključiti da iako mehanička ventilacija može smanjiti minutni volumen srca (Grenvik, 1966), smanjenje rada disanja i ukupne venske primjese obično više nego kompenzira ovu promjenu. Kao rezultat toga, opće stanje pacijenta se značajno poboljšava.

* β-stimulator. Lijek je poznat i pod drugim nazivima: isuprel, izoproterenol, isadrin, novodrin.

** Tačka gledišta autora čini nam se u najmanju ruku kontroverznom, budući da i naše iskustvo i zapažanja drugih autora (V.I. Burakovsky et al., 1971) ukazuju na nesumnjivu korist umjetne ventilacije kod sindroma „niskog minutnog volumena“. “, naravno u kombinaciji s drugim terapijskim mjerama (cca. prev.).

Ljudski život i zdravlje su najveće vrijednosti na Zemlji. Nikakvo bogatstvo ili materijalna imovina neće pomoći da se vrati gubitak voljene osobe. Mnogo je vanrednih situacija i zdravstvenih stanja koja direktno ugrožavaju ljudski život (nesreće, hitni slučajevi, iznenadni respiratorni ili srčani zastoj).

U takvim slučajevima, pravovremena reanimacija je od velike važnosti. Prije dolaska hitne pomoći često su primorani da obezbjede očevidce na mjestu događaja. Svako kašnjenje je pogubno.

Jedna od glavnih komponenti reanimacije je vještačka ventilacija pluća – održavanje života u ljudskom tijelu uduvavanjem zraka.

Glavne indikacije i metode IVL

Umjetna ventilacija pluća provodi se prema vitalnim indikacijama. Reanimaciju treba započeti samo ako postoji kombinacija znakova koji ukazuju na kliničku smrt. Ako je prisutan barem 1 znak života, mehanička ventilacija je zabranjena.

Znakovi kliničke smrti mogu se smatrati:

• nedostatak disanja (lako se utvrdi pomoću ogledala);
• nedostatak svesti (osoba ne reaguje na glas);
• odsustvo pulsa na karotidnoj arteriji (stavite 3 prsta na lijevu i desnu stranu vrata u nivou Adamove jabučice);
• zenica ne reaguje na svetlost (određuje se usmerenim snopom svetlosti).

Metode umjetne ventilacije pluća su hitne i njihova upotreba uključuje postizanje glavnog cilja - povratak osobe u život, što je moguće samo uz:

• obnavljanje rada srca i disanja;
• poboljšanje metabolizma kisika;
• sprečavanje smrti moždanih ćelija.

Umjetna ventilacija pluća najčešće je neophodna za:

Dakle, šta je mehanička ventilacija?

Plućna izmjena prirodnog plina je promjena udisaja (faze velikog volumena) i izdisaja (faze malog volumena), umjetna - obnavljanje ove sposobnosti ljudskog tijela uz pomoć izvana.

Tehnika umjetne ventilacije pluća podrazumijeva reanimaciju u strogo određenom redoslijedu, koji se ne smije kršiti. Postoji nekoliko IVL tehnika, od kojih svaka ima svoju proceduru (Tabela 1).

Tabela 1 – Metode vještačke ventilacije pluća

Ove tehnike su primjenjive prije medicinske njege, ne zahtijevaju posebnu medicinsku edukaciju i jednostavne su za izvođenje.

Hardverski načini rada i vrste umjetne ventilacije pluća

Hardversku ventilaciju pluća provode samo specijalisti koristeći specijalnu opremu u bolnici nakon kliničkih studija: mjerenje brzine disanja, prisutnost svijesti, mjerenje respiratornog volumena. Vrste mehaničke ventilacije koje se izvode pomoću opreme klasificirane su prema mehanizmu djelovanja (tabela 2).

Tabela 2 – Vrste hardverske umjetne ventilacije pluća

Načini rada

Načini umjetne ventilacije pluća razlikuju se po načinu korištenja opreme:

Prednost potpomognute ventilacije je sinhronizacija rada opreme i osobe, mogućnost odbijanja upotrebe sedativa i hipnotika tokom reanimacije.

Ovaj način rada reagira na promjene u mehanici pluća i udoban je za pacijenta. Načini ventilacije određuju se ovisno o sljedećim faktorima:

• prisustvo (odsustvo) spontanog disanja;
• insuficijencija respiratorne aktivnosti;
• apneja (zaustavljanje disanja);
• hipoksija (izgladnjivanje organizma kiseonikom).

Vrste opreme za ventilaciju

U suvremenoj praksi reanimacije široko se koriste sljedeći aparati za umjetno disanje koji provode prisilnu isporuku kisika u respiratorni trakt i uklanjanje ugljičnog dioksida iz pluća:

Tabela 3 - Djelovanje visokofrekventne opreme za ventilaciju

Moguće komplikacije mehaničke ventilacije i ponašanja kod novorođenčadi

Vještačka ventilacija pluća nema kontraindikacije za upotrebu, osim prisustva stranih tela u disajnim putevima pacijenta. Međutim, umjetna ventilacija može imati neke negativne posljedice. Najčešće komplikacije IVL su:

Ova vrsta reanimacije svoju je primjenu našla u odjelima novorođenčadi i dječjoj reanimaciji. Njegova upotreba je prikazana za:

Apsolutne osnove ventilatora uključuju:

• konvulzije;
• puls manji od 100 otkucaja u minuti;
• uporna cijanoza (plava koža i sluzokože djeteta).

Klinički pokazatelji potrebe za ventilacijom pluća:

• arterijska hipotenzija;
• krvarenje iz pluća;
• bradikardija;
• ponavljajuća apneja;
• razvojne mane.

Akcije oživljavanja provode se pod kontrolom otkucaja srca, disanja i krvnog pritiska. Da bi se izbjegao razvoj upale pluća i traheobronhitisa, provodi se vibraciona masaža djetetovog prsnog koša, dezinfekcija endotrahealne cijevi i kondicioniranje respiratorne mješavine.

Kod novorođenčadi se koristi način ventilacije uz pomoć pritiska, koji neutralizira curenje zraka tokom ventilacije. Ovaj način rada sinkronizira i podržava svaki udah malog pacijenta. Ništa manje popularan je sinkronizirani način rada, koji omogućava da se oprema prilagodi spontanom disanju novorođenčeta. Ovo značajno smanjuje rizik od razvoja pneumotoraksa i srčanih krvarenja.

Trenutno su dječije jedinice intenzivne njege opremljene aparatima za neonatalnu ventilaciju koji zadovoljavaju sve zahtjeve djetetovog organizma i kontrolišu krvni pritisak, ravnomjerno raspoređuju kiseonik u plućima, održavaju protok vazduha i neutrališu curenje vazduha.

Umjetna ventilacija pluća- obezbeđuje razmenu gasova između okolnog vazduha (ili posebno odabrane mešavine gasova) i plućnih alveola.

Moderne metode umjetne ventilacije pluća (ALV) mogu se podijeliti na jednostavne i hardverske. Jednostavne metode se obično koriste u hitnim situacijama: u nedostatku spontanog disanja (apnea), s akutno razvijenim poremećajem respiratornog ritma, njegovog patološkog ritma, agonalnog tipa disanja: s povećanjem disanja više od 40 u 1 min, ako nije povezan s hipertermijom (tjelesna temperatura iznad 38,5°) ili teškom nekorigiranom hipovolemijom; s povećanjem hipoksemije i (ili) hiperkapnije, ako ne nestanu nakon anestezije, obnavljanja prohodnosti dišnih puteva, terapije kisikom, eliminacije po život opasnog nivoa hipovolemije i teških metaboličkih poremećaja. Jednostavne metode prvenstveno uključuju ekspiratorne metode mehaničke ventilacije (vještačko disanje) od usta do usta i od usta do nosa. U tom slučaju glava pacijenta ili žrtve mora nužno biti u položaju maksimalnog okcipitalnog proširenja kako bi se spriječilo povlačenje jezika i osigurala prohodnost disajnih puteva; korijen jezika i epiglotis su pomaknuti prema naprijed i otvaraju ulaz u larinks. Negovatelj stoji sa strane pacijenta, jednom rukom mu stisne krila nosa, zabaci glavu unazad, drugom rukom lagano otvara usta uz bradu. Duboko udahnuvši, čvrsto pritisne usne na usta pacijenta i napravi oštar energičan izdah, nakon čega okreće glavu u stranu. Izdisaj pacijenta se javlja pasivno zbog elastičnosti pluća i grudnog koša. Poželjno je da se usta osobe koja pomaže izoluju gazom ili komadom zavoja, ali ne gustom krpom. Uz mehaničku ventilaciju od usta do nosa, zrak se uduvava u nosne prolaze pacijenta. Istovremeno su mu usta zatvorena, pritišćući donju vilicu na gornju i pokušavajući povući bradu prema gore. Puhanje zraka se obično izvodi sa frekvencijom od 20-25 po 1 min; u kombinaciji sa mehaničkom ventilacijom i masažom srca - Sa frekvencija 12-15 u 1 min. Provođenje jednostavne mehaničke ventilacije uvelike je olakšano uvođenjem zračnog kanala u obliku slova S u usnu šupljinu pacijenta, korištenjem Rubenove vrećice ("Ambu", RDA-1) ili RPA-1 krzna kroz oralnu masku. U tom slučaju potrebno je osigurati prohodnost respiratornog trakta i čvrsto pritisnuti masku na lice pacijenta.

Hardverske metode (uz pomoć posebnih respiratora) koriste se ako je potrebno za dugotrajnu ventilaciju (od nekoliko sati do nekoliko mjeseci, pa čak i godina). U SSSR-u su najčešći RO-6A u njegovim modifikacijama (RO-6N za anesteziju i RO-6R za intenzivnu njegu), kao i pojednostavljeni model RO-6-03. Respirator Phase-50 ima veliki potencijal. Za pedijatrijsku praksu proizvodi se aparat "Vita-1". Prvi domaći uređaj za mlaznu visokofrekventnu ventilaciju je respirator Spiron-601

Respirator se obično pričvršćuje na dišne ​​puteve pacijenta kroz endotrahealnu cijev ili traheostomsku kanilu. Češće se hardverska ventilacija provodi u normalnom frekventnom režimu - 12-20 ciklusa po 1 min. Praksa uključuje i mehaničku ventilaciju u visokofrekventnom režimu (više od 60 ciklusa po 1 min), kod kojih je plimni volumen značajno smanjen (do 150 ml i manje), pozitivni pritisak u plućima na kraju udisaja i intratorakalni pritisak se smanjuju, dotok krvi u srce je manje opstruiran. Osim toga, mehaničkom ventilacijom u visokofrekventnom režimu olakšava se adaptacija pacijenta na respirator.

Postoje tri metode visokofrekventne ventilacije (volumetrijska, oscilatorna i mlazna). Volumetrijski se obično izvodi sa frekvencijom disanja od 80-100 u 1 min, oscilatorno - 600-3600 u 1 min, obezbeđivanje vibracija kontinuiranog ili diskontinuiranog (u standardnom frekventnom režimu) strujanja gasa. Najrasprostranjenija visokofrekventna mlazna ventilacija sa stopom disanja od 100-300 po 1 min, u koji u respiratorni trakt kroz iglu ili kateter prečnika 1-2 mm mlaz kiseonika ili mešavina gasa se puše pod pritiskom 2-4 atm. Mlazna ventilacija se može provesti kroz endotrahealnu cijev ili traheostomiju (u ovom slučaju dolazi do injekcije - atmosferski zrak se usisava u respiratorni trakt) i kroz kateter koji se ubacuje u dušnik kroz nosni prolaz ili perkutano (punkcija). Potonje je posebno važno u slučajevima kada ne postoje uslovi za intubaciju traheje ili medicinsko osoblje nije osposobljeno za izvođenje ove procedure.

Vještačka ventilacija pluća može se izvoditi u automatskom režimu, kada je spontano disanje pacijenta potpuno potisnuto farmakološkim preparatima ili posebno odabranim parametrima ventilacije pluća. Također je moguće provesti pomoćnu ventilaciju, u kojoj je očuvano samostalno disanje pacijenta. Snabdijevanje plinom vrši se nakon slabog pokušaja pacijenta da udahne (okidač režima pomoćne ventilacije), ili se pacijent prilagođava individualno odabranom načinu rada aparata.

Postoji i režim intermitentne obavezne ventilacije (PMV), koji se obično koristi tokom postepenog prelaska sa mehaničke ventilacije na spontano disanje. U ovom slučaju pacijent diše samostalno, ali se u disajne puteve dovodi kontinuirani mlaz zagrijane i vlažne mješavine plina, što stvara određeni pozitivan tlak u plućima tijekom cijelog respiratornog ciklusa. U tom kontekstu, sa zadatom frekvencijom (obično od 10 do 1 puta u 1 min), respirator proizvodi umjetni dah, koji se podudara (sinkronizirani PPVL) ili ne podudara (nesinhronizirani LLVL) sa sljedećim neovisnim udahom pacijenta. Postupno smanjenje umjetnog disanja omogućava vam da pripremite pacijenta za spontano disanje.

Način ventilacije sa pozitivnim pritiskom na kraju izdisaja (PEEP) od 5 do 15 je postao široko rasprostranjen. vidi aq. Art. i više (prema posebnim indikacijama!), pri čemu intrapulmonalni pritisak tokom čitavog respiratornog ciklusa ostaje pozitivan u odnosu na atmosferski pritisak. Ovaj način rada doprinosi najboljoj distribuciji zraka u plućima, smanjujući šantiranje krvi u njima i smanjujući alveolarno-arterijska razlika kisika. Umjetnom ventilacijom pluća s PEEP-om, atelektaza se ispravlja, edem pluća se eliminira ili smanjuje, što pomaže poboljšanju oksigenacije arterijske krvi pri istom sadržaju kisika u udahnutom zraku.

Relativno rijetko korištena metoda mehaničke ventilacije, električna stimulacija dijafragme, nije izgubila na značaju. Periodično iritirajući ili frenične živce ili direktno dijafragmu preko vanjskih ili igličastih elektroda, moguće je postići njenu ritmičku kontrakciju, čime se osigurava inspiracija. Električna stimulacija dijafragme se češće koristi kao metoda pomoćne ventilacije u postoperativnom periodu, kao i u pripremi pacijenata za hirurške intervencije.

Uz moderno anestetičko pomagalo, mehanička ventilacija se provodi prvenstveno zbog potrebe da se osigura relaksacija mišića lijekovima sličnim kurareu. Na pozadini mehaničke ventilacije, moguće je koristiti niz analgetika u dozama dovoljnim za punu anesteziju, čije bi uvođenje u uvjetima spontanog disanja bilo praćeno arterijskom hipoksemijom. Održavajući dobru oksigenaciju krvi, mehanička ventilacija pomaže tijelu da se nosi s hirurškom ozljedom. U nizu hirurških intervencija na organima grudnog koša (pluća, jednjak) koristi se odvojena bronhijalna intubacija, koja omogućava da se jedno plućno krilo isključi iz ventilacije tokom operacije kako bi se olakšao rad hirurga. Takva intubacija takođe sprečava da sadržaj iz operisanog pluća dospe u zdrava pluća. Kod hirurških intervencija na larinksu i respiratornom traktu uspješno se koristi transkateterska visokofrekventna ventilacija, koja olakšava pregled hirurškog polja i omogućava održavanje adekvatne izmjene plinova s ​​otvorenim dušnikom i bronhima. S obzirom da u uslovima opšte anestezije i relaksacije mišića pacijent ne može da reaguje na hipoksiju i hipoventilaciju, od posebne je važnosti kontrola sadržaja gasova u krvi, a posebno stalno praćenje parcijalnog pritiska kiseonika (pO 2) i parcijalnog pritiska. ugljičnog dioksida (pCO 2) perkutano kroz posebne senzore. Kada se opća anestezija izvodi kod pothranjenih, oslabljenih pacijenata, posebno u prisustvu respiratorne insuficijencije prije operacije, sa teškom hipovolemijom, razvojem bilo kakvih komplikacija u općoj anesteziji koje doprinose nastanku hipoksije (smanjenje krvnog tlaka, srčani zastoj i dr. .), nastavak mehaničke ventilacije u roku od nekoliko sati nakon završetka operacije. U slučaju kliničke smrti ili agonije, mehanička ventilacija je obavezna komponenta reanimacije. Može se prekinuti tek nakon potpunog oporavka svijesti i potpunog samostalnog disanja.

U kompleksu intenzivne njege IVL je najmoćnije sredstvo u liječenju akutnog respiratornog zatajenja. Obično se provodi kroz cevčicu koja se ubacuje u dušnik kroz donji nosni prolaz ili traheostomiju. Od posebnog značaja je pažljiva briga o respiratornom traktu, njihova puna drenaža. At plućni edem, upala pluća, respiratorni distres sindrom kod odraslih vještačka ventilacija pluća je indikovana sa PEEP ponekad do 15 vidi aq. st. i više. Ako hipoksemija perzistira čak i uz visoki PEEP, indicirana je kombinirana upotreba tradicionalne i mlazne visokofrekventne ventilacije.

Pomoćna ventilacija se koristi u seansama do 30-40 min u liječenju bolesnika s kroničnim respiratornim traktom. Može se koristiti u ambulantama, pa čak i kod kuće nakon odgovarajuće obuke pacijenta.

ALV se koristi kod pacijenata koji su u komi (trauma, operacija mozga), kao i kod perifernih oštećenja respiratornih mišića (poliradikuloneuritis, ozljeda kičmene moždine, lateralna amiotrofija). U potonjem slučaju, mehanička ventilacija se mora provoditi jako dugo - mjesecima, pa čak i godinama, što zahtijeva posebno pažljivu njegu pacijenta. ALV se također široko koristi u liječenju pacijenata sa traumom grudnog koša, postporođajnom eklampsijom, raznim trovanjima, cerebrovaskularnim nezgodama, om, om.

Kontrola adekvatnosti IVL. Prilikom provođenja hitne ventilacije jednostavnim metodama, dovoljno je promatrati boju kože i pokrete prsnog koša pacijenta. Zid grudnog koša treba da se podiže sa svakim udisajem i pada sa svakim izdisajem. Ako se umjesto toga podiže epigastrična regija, tada uduvani zrak ne ulazi u respiratorni trakt, već u jednjak i želudac. Uzrok je najčešće pogrešan položaj glave pacijenta.

Prilikom dugotrajne mehaničke ventilacije, njena adekvatnost se ocjenjuje po brojnim znakovima. Ako pacijentovo spontano disanje nije farmakološki potisnuto, jedan od glavnih znakova je njegova dobra adaptacija na respirator. Sa bistrim umom, pacijent ne bi trebao imati osjećaj nedostatka zraka, nelagodu. Zvukovi disanja u plućima treba da budu isti sa obe strane, koža je normalne boje, suva. Povećavaju se znakovi neadekvatnosti mehaničke ventilacije, sklonost arterijskoj hipertenziji, a pri korištenju umjetne ventilacije s PEEP - hipotenziji, što je znak smanjenja dotoka krvi u srce. Izuzetno je važno kontrolisati pO 2 , pCO 2 i kiselo-bazno stanje krvi, pO 2 tokom mehaničke ventilacije treba održavati najmanje 80 mmHg st. Kod teških hemodinamskih poremećaja (masovni gubitak krvi, traumatski ili kardiogeni) poželjno je povećati pO 2 na 150 mmHg st. i više. pCO 2 treba održavati promjenom minutnog volumena i brzine disanja, na maksimalnom nivou na kojem se pacijent potpuno prilagođava respiratoru (obično 32-36 mmHg st.). U procesu produžene mehaničke ventilacije ne bi trebalo doći do metaboličke acidoze ili metaboličke alkaloze. . Prvi najčešće ukazuje na kršenje periferne cirkulacije i mikrocirkulacije, drugi - na hipokalemiju i staničnu hipohidrataciju.