Kako se izvodi operacija hipospadije kod djece? Operacija hipospadije. Simptomi različitih oblika patologije

Uz hipospadiju, dječak ima pomicanje urinarnog trakta, koji bi se normalno trebao nalaziti na glavi penisa, au prisutnosti patologije nalazi se bliže sredini ili blizu skrotuma.

Ova se pojava smatra vrlo čestom, ali i prilično opasnom. Bolest zahtijeva poseban tretman, glavna metoda terapije je kirurška intervencija.

Bolest može dalje ozbiljno utjecati na kvalitetu intimnog života muškarca, njegovu sposobnost začeća.

Koji su uzroci ginekomastije kod dječaka u adolescentnoj dobi? Saznajte više o tome od naših.

opće informacije

Hipospadija kod dječaka - fotografija:

Hipospadija je bolest koja ima urođeni karakter. Manifestira se u obliku netipičnog položaja mokraćnog otvora, kada se otvor mokraćne cijevi nalazi u području trupa penisa ili bliže skrotumu.

Ova se patologija ne javlja kao neovisna devijacija, često je popraćena drugim anomalijama u razvoju genitalnih organa (zakrivljenost penisa, deformacija prepucija, prisutnost bolesti genitourinarni sustav).

Razlozi za razvoj

Među negativnim čimbenicima koji izazivaju razvoj anomalija, uobičajeno je uključiti:

Ovi razlozi imaju posebno snažan utjecaj na formiranje genitourinarnog sustava fetusa u prvom tromjesečju trudnoće (tjedni 8-12), kada se formira.

Vrste i oblici bolesti

Ovisno o stupnju razvoja mokraćnog kanala i mjestu njegove lokalizacije, razlikuju se sljedeći oblici patologije:

1. Kapitati. Smatra se najčešćim oblikom bolesti kod kojeg se rupa nalazi na glaviću penisa, ali se nalazi odmah ispod normalnog mjesta. U tom slučaju penis nije zakrivljen, u pravilu se ne otkrivaju druge povezane anomalije.
2. Kruna. Rupa se nalazi u području koronarne brazde. Ova anomalija doprinosi razvoju kršenja procesa mokrenja.
3. stabljika. Rupa se nalazi na trupu penisa. Istodobno, postoji sužavanje lumena urinarnog otvora, postoji značajno kršenje procesa mokrenja, kada više nije moguće isprazniti mjehur u stojećem položaju.
4. Skrotalni. Rupa se nalazi u skrotumu. Penis je zakrivljen i malen. Proces mokrenja je moguć samo iz sjedećeg položaja.
5. perinealni. Vanjski otvor uretre je jako proširen, penis je zakrivljen, ima malu veličinu.
6. hordat. Mokraćni kanal je deformiran, skraćen. Njegova je rupa unutra standardno mjesto ali penis je deformiran.

Simptomi i znakovi

Bolest ima karakterističnu kliničku sliku, u prisutnosti koje se može prepoznati ova patologija. Ovisno o obliku bolesti, postoje takvi znakovi kako:

• netočno mjesto otvora uretre;
• nepravilan oblik ove rupe (njegovo sužavanje ili, obrnuto, širenje);
• deformacija penisa;
• mala veličina penisa.

Komplikacije i posljedice

Osim psihičkih problema koji nastaju kod hipospadije, moguće je razviti i fiziološke komplikacije koji značajno narušavaju kvalitetu života bolesnika. Među njima su:

Za liječenje varikokele kod dječaka, naći ćete na našoj web stranici.

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze i prepoznavanje oblika patologije, liječnik provodi vizualni pregled dijete, procjenjuje mjesto otvora uretre, prirodu mlaza tijekom mokrenja.

Osim toga, možda ćete trebati niz dodatnih studija, omogućujući stvaranje jasnije slike patologije:

1. Ultrazvuk genitourinarnog sustava za procjenu njihovog stanja.
2. Cistouretrografija za otkrivanje malformacija mokraćnih kanala, mokraćnog mjehura.
3. Genetske studije za prepoznavanje odstupanja na ovoj razini.

Načela liječenja

Glavna metoda za ispravljanje kvara je kirurška intervencija.

Operacija se najčešće izvodi u ranoj dobi, kada dijete dostigne 2 godine starosti. U ovom slučaju povećavaju se šanse za uspješan ishod.

Kirurgija je potrebno kako bi se:

• vratiti proces mokrenja;
• spriječiti kršenja strukture i funkcionalnosti organa genitourinarnog sustava;
• za očuvanje intimne funkcije u budućnosti;
• ukloniti estetski nedostatak, spriječiti razvoj psihičkih problema povezanih s njim.

Kirurgija i postoperativna njega

Kirurška intervencija može uključivati ​​jednu operaciju ili se provodi u 2 faze.

Tijekom operacije liječnik ispravlja oblik penisa, ako je deformiran, ispravlja oblik i veličinu mokraćnog kanala, pomiče otvor mokraćne cijevi na fiziološki pravo mjesto , proizvodi obrezivanje prepucija, ako se odvija njegov patološki rast.

Zahvat traje 2-3 sata, izvodi se u općoj anesteziji, u većini slučajeva dijete ga dobro podnosi.

Međutim, dijete i dalje treba dugo razdoblje oporavka, posebna njega tijekom.

Budući da u početku proces mokrenja može izazvati značajnu bol kod bebe, poseban kateter se umetne u otvor uretre, kroz koji se provodi odljev urina.

Osim, mali pacijent prikazano antibiotska terapija spriječiti razvoj zarazne bolesti. Možda ćete morati uzeti lijekove protiv bolova.

Preporuča se maksimalno ograničenje pokretljivosti, što je potrebno u prvom razdoblju nakon operacije mirovanje. Trajanje razdoblja oporavka ovisi ne samo o obliku bolesti, već io dobi djeteta. Poznato je da što je pacijent mlađi, to lakše podnijeti operaciju.

Prognoza i prevencija

U većini slučajeva, pravovremena operacija omogućuje postizanje dobrih rezultata. U 75-95% slučajeva dolazi do normalizacije genitourinarne funkcije i strukture penisa.

Ako postoji skrotalni ili perinealni oblik patologije, mogu se pojaviti određene komplikacije (fistula u uretri, gubitak osjetljivosti glavića penisa).

preventivne mjere, sprječavanje stvaranja patologije u bebe, moraju se uzimati iu razdoblju prije začeća i na samom početku trudnoće.

Posebno je potrebno:

Hipospadija - opasna bolest, što donosi ne samo estetsku i psihološku nelagodu, već također može negativno utjecati na stanje i funkcije genitourinarnog sustava u budućnosti, pa čak i dovesti do neplodnost.

Stoga se patologija mora liječiti. Glavna metoda liječenja je kirurška operacija, koja je indicirana čak i za malu djecu.

Je li potrebna operacija za uklanjanje vodene kapi testisa kod djeteta? saznaj odmah.

O razloga i metode za uklanjanje hipospadije kod dječaka u ovom videu:

Molimo Vas da se ne bavite samoliječenjem. Prijavite se za posjet liječniku!

Malformacija uretre, koja se očituje abnormalnim položajem vanjskog otvora. Osim toga, često je prisutna modificirana kožica: ima je u višku na stražnjoj strani penisa, a na donja površina- nedostatak koji iskrivljuje penis. Kod nekih bolesnika primjećuje se rotacija penisa. U većini slučajeva penis se zakrivi prema dolje, što narušava erekciju, a ponekad onemogućuje oplodnju žene, jer sperma ne ulazi u vaginu.

Zašto nastaje hipospadija?

Prema različitim izvorima, ova anomalija je fiksirana od 0,5 do 5% kod novorođenih dječaka i ima tendenciju povećanja. Stručnjaci ovu pojavu pripisuju porastu broja trudnoća primjenom potpomognutih reproduktivnih tehnologija, primjeni hormonskih lijekova za održavanje trudnoće, toksikološkim učincima, štetnim utjecajima vanjskih uvjeta, nasljeđu itd.

Koje su posljedice hipospadije?

Prvo, to su poteškoće u mokrenju, što je niži otvor mokraćne cijevi to je veća potreba za mokrenjem u “ženskom tipu” sjedeći.

Često je mlaz mokraće uvrnut ili poprskan.

Zakrivljeni penis s abnormalno otvorenim uretrom dovodi do nemogućnosti punog seksualnog života.

Kompleks manje vrijednosti, depresija, apatija su pratioci čovjeka koji nije došao na vrijeme, djetinjstvo, operiran.

Dijagnostika

Sama dijagnoza nije teška, dijagnoza se postavlja vanjskim pregledom. Svi novorođeni dječaci u bez greške pregledan na hipospadiju.

Dijete s ovom malformacijom upućuje se na konzultacije s genetičarom i endokrinologom.

Dijagnostička pretraga usmjerena je na utvrđivanje drugih patologija organa urogenitalnog trakta, budući da se u nekim slučajevima hipospadija može kombinirati s drugim malformacijama.

Postoje teški oblici hipospadije s pseudohermafroditizmom.

Za referencu: pseudohermafroditizam - stanje u kojem su unutarnji spolni organi ženski, a vanjski muški, ili obrnuto.

Od popratnih patologija hipospadije otkriva se sljedeće:

• displazija prepucija;
• nenormalan položaj testisa ();
• hidronefrotska transformacija itd.

Mnogi roditelji su zainteresirani za: "Je li moguće odrediti hipospadiju s rutinom tijekom trudnoće?". Stručnjaci misle da nije. Veličina genitalija je toliko mala da nije uvijek moguće ispravno odrediti spol djeteta, a da ne spominjemo dublje detalje. Štoviše, čak i kada bi bilo moguće dijagnosticirati ovu patologiju u maternici, kirurško liječenje bi se i dalje provodilo nakon rođenja na vrijeme.

Kada je najbolje vrijeme za operaciju hipospadije?

Trenutno se optimalno razdoblje smatra dobi djeteta od 8 mjeseci do 3 godine.. Postoje stručnjaci koji smatraju da je operaciju bolje obaviti ranije: od 6 do 9 mjeseci. To je zbog odsutnosti traume djetetove psihe tijekom rane kirurške intervencije, stvaranja mogućnosti za puni razvoj kavernozna tijela i normalan rast penisa.

Za ispravljanje blagog oblika dovoljna je jedna operacija, u složenim oblicima hipospadije može se izvesti nekoliko kirurških intervencija.

Prva faza uključuje zatvaranje kožnog defekta i formiranje režnja nedostajuće uretre iz režanj kože kožicu ili skrotum.

Reoperacija se radi u dobi od 4-6 godina, intervencija je usmjerena na dovršetak formiranja nove mokraćne cijevi odgovarajućeg promjera za normalan prolaz mokraće.

S kombiniranom patologijom provodi se korekcija anomalija gornjeg i donjeg urinarnog trakta, što omogućuje očuvanje funkcionalnih sposobnosti bubrega, a tek tada ispravljanje malformacije uretre.

Koje su indikacije za operaciju

Postoje indikacije koje se izražavaju u funkcionalnim poremećajima i indikacije povezane s kozmetičkim nedostatkom. Oni funkcionalni su:

• stražnja hipospadija;
• zakrivljenost penisa;
• prskanje mlaza urina, njegovo odstupanje;
• sužavanje vanjskog otvora uretre.

Kozmetičke indikacije za operaciju su sljedeće:

• anomalija na mjestu otvora uretre;
• rotacija penisa;
• malformacije prepucija;
• cijepanje skrotuma.

Kirurška intervencija za hipospadiju kod djeteta podrazumijeva sljedeće aspekte: vraćanje normalnog oblika penisa; stvaranje "nove" uretre; uklanjanje vanjskog otvora glave penisa.

Operacija hipospadije

U suvremenoj urologiji postoji više od 200 modifikacija kirurškog liječenja hipospadije uretre.

Ranije se češće izvodila plastika kožnim režnjem, a trenutno urolozi uglavnom koriste operaciju incizije i tubularizacije uretralne ploče (TIP). Ova metoda je primjenjiva za korekciju distalne i proksimalne hipospadije. U usporedbi s prethodno korištenim operacijama, prednosti TIP-a su sljedeće:

• manja traumatizacija okolnih tkiva;
• brz oporavak;
• manje komplikacija;
• tehnička dostupnost;
• kraće trajanje anestezijskog sna.

Zašto je važno rano izvesti operaciju hipospadije uretre?

Prije 40-ak godina hipospadija je korigirana kod dječaka starijih od 3 godine. Smatralo se tehnički lakšim izvesti kiruršku korekciju na većem penisu.

Ali kasnije su skrenuli pozornost na činjenicu da dječaci operirani u svjesnoj dobi razvijaju značajne fiziološke i psihičke poremećaje.

Ponekad, prije operacije, pribjegavaju adjuvantnoj hormonskoj terapiji, za koju se koriste hormonski pripravci. Ali to se radi prema strogim indikacijama, nakon savjetovanja s endokrinologom. Cilj je povećati veličinu penisa uz pomoć testosterona i humanog korionskog gonadotropina.

Prema sadašnjim standardima, dječak s hipospadijom trebao bi biti operiran najkasnije 1,5 godine.

Prednosti rane operacije hipospadije:

• što je mlađa dob, to je bolja regenerativna sposobnost tkiva;
• lakša njega penisa nakon operacije: bebi je lakše staviti pelenu kako ne bi privlačila pozornost na urinarni kateter postavljen nakon operacije;
• u ovoj dobi dječaci nemaju spontane erekcije, što povećava vjerojatnost postoperativne divergencije šavova;
• psiha djeteta ne pati, jer se u ovoj dobi beba malo sjeća.

Trajanje operacije izravno ovisi o vrsti hipospadije i anomalijama koje je potrebno ispraviti.

U prosjeku traje 2 do 3 sata, ali operacija hipospadije može potrajati i dulje.

Napominjemo da se sve intervencije izvode u anesteziji, što olakšava kiruršku korekciju defekta kod malog djeteta.

Rehabilitacija nakon operacije hipospadije

Nakon otpusta iz bolnice, kirurg promatra dijete najmanje 24 mjeseca, budući da se u tom razdoblju često bilježe komplikacije.

Nakon operacije, zavoj se uklanja 5-7 dana.

Za sprječavanje pridruživanja sekundarna infekcija propisane lijekove iz serije penicilina. Za lokalnu terapiju koristi se mast s protuupalnim učinkom koja se nanosi 4-5 puta dnevno.

Pampers je potrebno mijenjati često, svakih 1,5 - 2 sata. Obavezno prozračite postoperativni ožiljak, ali pritom pazite da dijete ne izvuče uretralni kateter koji je u mjehuru bio najmanje 2 tjedna.

Koje mogu biti komplikacije i nevolje nakon operacije hipospadije

Sindrom boli se ublažava propisivanjem lijekova iz NSAID grupe u obliku sirupa koji djeluju protuupalno i analgetski.

Podrijetlo boli je sasvim razumljivo: prvo, kirurška intervencija; drugo, urinarni kateter djeluje na vrat mjehura, koji ima mnogo živčanih završetakašto izaziva grčeve. Primjena tople pelene na donji dio trbuha donekle olakšava stanje.

Ispuštanje krvi u prvim danima nakon operacije ne bi trebalo smetati, pod uvjetom da nema ozbiljnog krvarenja. Dopušteno je nekoliko kapi mrlja na peleni.

Najnepovoljnija komplikacija je infekcija postoperativne rane, koja može poništiti sve napore kirurga. Zato važno je ne odustati od antibiotika, ne smanjivati ​​dozu na svoju ruku i ne preskakati dozu.

Formiranje fistuloznog trakta razvija se u pozadini divergencije šavova i istjecanja urina u obližnja tkiva. Ako nema popratne pojave, postoji mogućnost da mala fistula prođe sama od sebe.

Striktura novonastale uretre zahtijeva bougienage; ako ne uspije, pribjegavaju se laserska ekscizija mana.

Trebam li raditi operaciju djeteta s "blažim" oblikom hipospadije

U "blage" oblike spadaju glavata, perivenozna i koronarna hipospadija.. Operacija mora biti učinjena, jer svejedno psihološki aspekti u odrasloj dobi može dovesti do štetni učinci. Prema statistici, ti se dječaci ipak operiraju, ali tek u kasnijoj dobi.

Stabljika, skrotalna, perinealna hipospadija postaje značajna psihološka trauma za roditelje. Potrebno je shvatiti da samo kirurška intervencija može ispraviti patologiju, što bi trebao biti glavni zadatak.

Okrivljavati jedni druge za lošu nasljednost, nadati se "čudu" i samo-rješenju situacije, u najmanju ruku, nije konstruktivno.

U najtežem obliku hipospadije penis je tako mala veličina, koja podsjeća na klitoris, skrotum zbog rascjepa izgleda kao stidne usne, a mokraćna cijev kao vagina. Testisi u skrotumu mogu biti odsutni zbog kriptorhizma.

U ovom slučaju provodi se krvni test za kariotip kako bi se odredio spol djeteta, jer djevojčica zapravo može biti dječak. Ali čak i takvi teški slučajevi podložni su kirurškoj korekciji.

Što se može učiniti da se spriječi hipospadija

Prema stručnjacima, anomalije u razvoju uretre položene su u ranoj fazi trudnoće, a što prije, to će teža biti patologija.

Među kongenitalnim anomalijama strukture genitalnih organa kod jačeg spola, hipospadija je prilično česta. Javlja se kod dječaka i muškaraca - s hipospadijom, ne postoje samo kršenja izgleda penisa, već i problemi s njegovim funkcioniranjem.

hipospadija

Hipospadija (ICD-10 šifra - Q54) - anomalija anatomska građa penis kongenitalne prirode, u kojem je otvor uretre pomaknut prema dolje i možda se ne nalazi na glavi, već na skrotumu, perineumu, tijelu penisa. Ponekad postoji "hipospadija bez hipospadije" - stanje s normalnim položajem uretre, ali uz prisutnost anatomske nerazvijenosti penisa, njegove zakrivljenosti, stanjivanja, povećanja skrotuma itd.

Najteži slučajevi hipospadije izazivaju sumnju u uspostavljanje spola kod djece, jer penis nalikuje hipertrofiranom klitorisu. Testisi se kod takvih dječaka možda neće spustiti u skrotum, a sam skrotum izgleda kao nabori velikih usana, što dodatno otežava dijagnozu. S ovom patologijom, pacijent često ne može mokriti stojeći, pa čak i dok sjedi, mlaz urina je jako raspršen.

Hipospadija je jedan od najčešćih strukturnih poremećaja muških spolnih organa, a češće se javlja samo fimoza, meatostenoza. U djece se patologija bilježi u 1% slučajeva (obično se otkriva odmah nakon rođenja).

Obrasci

Postoji nekoliko oblika hipospadije penisa koji se međusobno razlikuju po točnom mjestu otvora uretre. Evo glavnih:

1. glavati. Rupa se nalazi na glaviću penisa, ali ne na prirodnom mjestu, već malo niže ili više. Penis ima normalnu duljinu, oblik, nije zakrivljen. Ovaj oblik hipospadije karakterističan je za 75% svih dječaka i muškaraca s ovom anomalijom.
2. stabljika Rupa se nalazi na dnu površine penisa, a sam organ je zakrivljen. Mokraćna cijev je sužena, često postoji ozbiljan stupanj stenoze, pa je mokrenje otežano.
3. Skrotalni. Otvor uretre je određen na skrotumu, penis je male veličine, više poput klitorisa. Mlaz mokraće može izaći samo u sjedećem položaju.
4. Kruna. Rupa se otkriva u području kruničnog žlijeba, penis je zakrivljen, mokrenje je poremećeno.
5. Međica. Rupa je vrlo široka, u obliku lijevka, nalazi se na perineumu. Penis je male veličine, ima nepravilan oblik.
6. Periovenozna. Rupa je na vratu glavića penisa.
7. Hipospadija bez hipospadije. Vanjski otvor mokraćne cijevi je na pravom mjestu, ali sam penis je zakrivljen, a mokraćna cijev nerazvijena, skraćena i ima ožiljke.

Oblici hipospadije

Razlozi

U 20% slučajeva otkrivaju se obiteljski slučajevi patologije, odnosno mogu se naslijediti. Vjerojatno se formiranje takve anomalije događa u 7-14 tjednu embriogeneze. To je zbog utjecaja na majčino tijelo različitih čimbenika, zbog čega se uretralno korito nepravilno zatvara, proces formiranja kavernoznih tijela penisa je poremećen. Koji čimbenici rizika mogu uzrokovati takva odstupanja?

Sljedeći teratogeni čimbenici mogu utjecati na tijelo fetusa:

• Hormonalni kvarovi;
• endokrine bolesti;
• Konzumacija alkohola, pušenje, ovisnost o drogama;
• Rana teška toksikoza;
• Uzimanje otrovnih lijekova;
• Loša ekologija;
• Prenesene vodene kozice ili rubeola;
• Citomegalovirus, toksoplazmoza;
• teška gripa;
• Trovanje kemikalijama;
• kongenitalni sifilis;
• Radijacija;
• Terapija zračenjem, rendgenske studije;
• Ozbiljan stres.

Ftalati, koji se nalaze u sprejevima za kosu, vrlo su štetni za fetus, pa zlouporaba takve kozmetike također može izazvati razvoj hipospadije. Loš utjecaj Također je navedeno od učinaka kućanskih kemikalija, boja.

Češće se abnormalna struktura penisa primjećuje kod dječaka začetih IVF-om i kod višeplodnih trudnoća. Hipospadija u nekim slučajevima nije izolirana, već je dio kompleksa bolesti - Patau sindrom, Edwardsov sindrom.

Simptomi

Glavni simptom je prisutnost otvora uretre na pogrešnom mjestu, što je vidljivo vizualno. Ako dječak ima blagi oblik bolesti, tada se uretra otvara na normalnom mjestu, a do puberteta uopće ne možete obratiti pozornost na problem. Mlaz urina se ne razlikuje od onog zdrava osoba, bolova nema, kao ni drugih simptoma.

Ako je oblik bolesti teži, mlaz urina izlazi izravno iz tijela penisa, iz skrotuma, perineuma. Budući da na tim područjima nema sluznice naviknute na urin, brzo se pridruže upala i nelagoda na koži. Na dojenčad u pozadini takvih problema uočava se neraspoloženje, stalno plakanje, loš apetit i smanjenje debljanja. Mnogi roditelji pogrešno vjeruju da koža spolnih organa postaje crvena zbog pelenskog osipa i dugo ne idu liječniku.

Starija djeca i adolescenti postupno razvijaju naviku da mokre što više – sjedeći, s razmaknutim nogama. Najčešće, dijete bez liječenja razvija komplekse do teških depresija. Problem se pogoršava tijekom puberteta. Postaje vidljivo da je penis zakrivljen, smanjen u veličini. Moguće je mokriti samo podizanjem penisa do trbuha.

Muškarci s hipospadijom imaju bolne erekcije, a seksualna aktivnost s jakom zakrivljenošću penisa općenito je nemoguća. Ne postoji mogućnost intimnog života s skrotalnim oblikom hipospadije, koji se, osim toga, često kombinira s ingvinalnom kila, vodenom bolešću testisa.

Pažljivo! Na fotografiji hipospadije penisa (kliknite za otvaranje)

[sakriti]

Dijagnostika

Detaljan pregled kod neonatologa omogućuje dijagnosticiranje većine slučajeva bolesti odmah nakon rođenja djeteta. Kako bi se isključile brojne popratne bolesti u budućnosti, dijete pregledava i promatra endokrinolog i urolog do puberteta. U teškim oblicima bolesti potrebna je konzultacija genetičara kako bi se na vrijeme otkrili različiti sindromi i druge urođene patologije.

Za utvrđivanje oblika hipospadije često je potreban ultrazvuk male zdjelice (ukoliko se ne može jednoznačno utvrditi spolni organ djeteta). Također, ultrazvuk, radiografija, MRI, CT mogu biti potrebni kako bi se isključili drugi poremećaji u genitourinarnom sustavu - hidronefroza, vezikoureteralni refluks. Muškarci često rade ureteroskopiju, uretrografiju: u pravilu je to potrebno za razjašnjenje dijagnoze i planiranje kirurškog liječenja.

Liječenje

Operacija je jedini način potpunog uklanjanja anomalije u strukturi penisa i uretre. Nikakvi konzervativni i narodni lijekovi ne mogu spasiti dječaka i muškarca od problema u budućnosti, ponekad vrlo ozbiljnih.

Zadaci rekonstruktivne plastične kirurgije su:

• Vraćanje normalnog položaja uretre.
• Korekcija oblika i zakrivljenosti penisa.
• Uklanjanje stenoze uretre.
• Davanje prirodnog izgleda genitalijama.

Operacija se izvodi u 1 ili 2 faze, ovisno o složenosti i pristupu pojedinog kirurga. Prvi zahvat obično se radi sa 6-12 mjeseci (maksimalno 1-3 godine), kada je razlika u dužini i širini penisa minimalna, a zacjeljivanje tkiva dolazi u najkraćem mogućem roku. Inače, operacija se radi prema potrebi, pa tako i kod adolescenata i odraslih. Blagi glavičasti oblici hipospadije najčešće uopće nisu potrebni.

Operativne metode kod ove bolesti su različite (više od stotinu), a najčešća je izrada dijelova uretre koji nedostaju od kože koja prekriva glavicu penisa ili od kože sa stražnje strane organa.

Budući da koža ima krvne žile, ona će rasti s rastom djeteta i u budućnosti neće biti komplikacija po pitanju veličine penisa. Također se provodi korekcija zakrivljenosti organa, spuštanje testisa u skrotum itd.

Nakon operacije, unutar 1-2 tjedna, mokraća se uklanja urinarnim kateterom ili kroz cistostomu. Oblozi se rade svaki dan, antibiotici se uzimaju 10 dana. Kako tkiva zacjeljuju i edem se eliminira, kateter se uklanja, pacijent se otpušta. Konzultacije kirurga i urologa u prvoj godini nakon operacije potrebne su svaka 3 mjeseca. Muškarci će morati uzimati posebne lijekove mjesec dana kako bi izbjegli erekciju. Pozitivni rezultati u obliku potpune obnove mokrenja i osiguravanja normalne kvalitete spolnog života mogući su nakon operacije u 75-95% bolesnika.
Na videu o metodama liječenja hipospadije:

Rizici i komplikacije

U 10% slučajeva pacijenti zahtijevaju ponovljene operacije zbog stvaranja fistule. Ostale komplikacije nakon intervencije opažene su u ne više od 1-1,5% dječaka i muškaraca - to je gubitak osjetljivosti glave, deformacija penisa. Ali odbijanje operacije u djetinjstvu može uzrokovati smetnje u spolnom životu i neplodnost, ozbiljne psihičke probleme, stagnaciju mokraće i razvoj kroničnog cistitisa, uretritisa, kožnih upala i dermatitisa do stvaranja čireva, apscesa, zona nekroze.

Prevencija

Glavna mjera za sprječavanje hipospadije je planiranje trudnoće i sprječavanje utjecaja teratogenih čimbenika. Potrebno je isključiti upotrebu štetnih lijekova, pridržavati se pravilne prehrane, ne prehladiti se, ne zaraziti se zaraznim bolestima tijekom epidemija. Ženu je potrebno prijaviti rani termin gestacije kako bi se otkrile sve moguća odstupanja u razvoju fetusa i eliminirati ih odmah nakon rođenja.
Na videu o uzrocima, simptomima, liječenju hipospadije kod dječaka:

Malformacija genitourinarnog sustava u muškaraca, karakterizirana proksimalnim pomakom vanjskog otvora uretre do baze glave penisa, u području koronarnog sulkusa, trupa penisa, skrotuma i perineum. Hipospadiju prati zakrivljenost penisa, poremećeno mokrenje, iritacija kože perineuma urinom, psihološka nelagoda i seksualna disfunkcija. Dijagnostika hipospadije uključuje vizualni pregled, ultrazvuk skrotuma i penisa, ureteroskopiju, uretrografiju, uroflowmetriju. Hipospadija se korigira kirurški s uretroplastikom.

Prema istraživanjima, najviše česta formacija hipospadija se opaža kod djece začete IVF-om, jer se takva trudnoća često javlja s komplikacijama. Često je hipospadija komponenta kromosomskih bolesti (Edwardsov sindrom, Patauov sindrom, sindrom mačjeg plača). Obiteljski slučajevi hipospadije javljaju se u 10-20% slučajeva.

Klasifikacija

Uzimajući u obzir stupanj nerazvijenosti uretre, razlikuju se sljedeći oblici hipospadije:

• capitate - vanjski otvor uretre otvara se na dnu glavića penisa;
• koronalni - vanjski otvor uretre otvara se u području koronalnog sulkusa;
• stablo - vanjski otvor uretre otvara se na trupu penisa;
• skrotalni - vanjski otvor uretre otvara se na skrotumu;
• perinealni - vanjski otvor uretre otvara se u perineumu.

Osim ovih oblika, postoji takozvana "hipospadija bez hipospadije" (hipospadija tipa akorda), u kojoj postoji deformacija kavernoznih tijela penisa s pravilnim položajem vanjskog otvora uretre.

Glavasti i krunični oblici pripadaju prednjoj hipospadiji; stabljika - do sredine; skrotalni i perinealni - prema natrag. Različiti oblici hipospadije mogu se kombinirati s zakrivljenošću penisa (ventralna, lateralna, dorzalna, rotacijska) i opstruktivnim tipom mokrenja.

Simptomi

• glavati oblik hipospadija se javlja u 75% slučajeva i najblaži je i najčešći oblik defekta. Vanjski otvor mokraćne cijevi je nisko smješten, obično sužen (meatostenoza), što otežava mokrenje. Može doći do zakrivljenosti penisa, koja se povećava s početkom seksualne aktivnosti.
• krunični oblik hipospadija je popraćena kršenjem mokrenja i izraženom zakrivljenošću penisa. Mokraća se izbacuje u tankom mlazu, s naporom; dijete stalno mokri na noge, zbog čega penis tijekom mokrenja podiže prema gore.
• oblik stabljike hipospadija može imati nekoliko varijanti, budući da se meatus može nalaziti na različite razine stražnja površina penisa. Mokrenje po muškom uzorku (stojeći) vrlo je otežano: djeca su prisiljena mokriti sjedeći ili povlačeći penis prema trbuhu. Značajno izražena deformacija penisa, bolne erekcije. Seksualni život s ovim oblikom hipospadije je moguć, ali ako se vanjski otvor uretre nalazi bliže dnu penisa, tada tijekom ejakulacije sperma ne ulazi u vaginu.
• Skrotalni oblik hipospadija je najteža manifestacija patologije. Vanjski otvor uretre otvara se na skrotumu, dijeleći ga na 2 dijela. Penis je oštro nerazvijen i zakrivljen, podsjeća na hipertrofirani klitoris; skrotum je izgledom sličan velikim usnama. Pri rođenju, dječaci s ovim oblikom hipospadije mogu se zamijeniti za djevojčice s adrenogenitalnim sindromom (kongenitalna adrenalna hiperplazija). Mokrenje u skrotalnom obliku hipospadije može se obaviti samo dok sjedite; zbog nerazvijenosti i deformacije penisa, spolni život postaje nemoguć. Iritacija kože skrotuma urinom uzrokuje crvenilo i upalu.
• Oblik međunožja hipospadija je karakterizirana mjestom measu iza skrotuma. Kod pacijenata se utvrđuje mali penis, rascjep skrotuma, što često otežava određivanje spola djeteta. Perinealni i skrotalni oblici hipospadije češće se od drugih kombiniraju s kriptorhizmom, ingvinalnom kila, vodenom bolešću testisa.
• S hipospadijom prema vrsti akorda postoji kratka, nerazvijena uretra, što uzrokuje zakrivljenost penisa prema dolje. Meatus se u isto vrijeme nalazi ispravno. Tijekom erekcije penis se izvija u obliku glavice luka, što je popraćeno bolnošću, što otežava ili onemogućava spolni odnos.
• ženska hipospadija karakteriziran vaginalnom ektopijom vanjskog otvora uretre i popraćen je rekurentnim infekcijama mokraćnog sustava (uretritis i cistitis), vulvitisom i vulvovaginitisom, često znakovima hermafroditizma i pseudohermafroditizma.

Dijagnoza hipospadije

Pažljiv pregled novorođenčeta od strane neonatologa omogućuje dijagnosticiranje hipospadije gotovo odmah nakon rođenja. Za ispravna definicija spol, novorođenčadi s anomalijama genitalnih organa potrebno je ultrazvučno skeniranje zdjeličnih organa, u nekim slučajevima, određivanje kariotipa. Budući da hipospadija može pratiti više od 100 genetski sindromi Djetetu je potrebna konzultacija s genetičarom.

Daljnji pregled i promatranje djeteta s hipospadijom provode pedijatrijski urolozi, pedijatrijski endokrinolozi, pedijatrijski ginekolozi. Pri pregledu bolesnika s hipospadijom pozornost se privlači mjestu vanjskog otvora uretre, njegovoj veličini i obliku; utvrđuje se priroda i stupanj poremećaja mokrenja, prisutnost zakrivljenosti penisa tijekom erekcije i karakteristike spolnog odnosa.

Budući da se hipospadija često kombinira s drugim malformacijama mokraćnog sustava (vezikoureteralni refluks, hidronefroza, itd.), Djeci se prikazuje ultrazvuk bubrega i ultrazvuk mokraćnog mjehura. Prilikom pregleda djeteta s hipospadijom mogu biti potrebne posebne studije: i slobodni transplantati. Glavne faze operacije hipospadije su korekcija zakrivljenosti penisa, rekonstrukcija nedostajuće uretre (uretroplastika) i normalno smještenog meatusa (meatoplastika). Kod kriptorhidizma, testis se istovremeno spušta u skrotum.

NA postoperativno razdoblje preusmjeravanje urina provodi se kateterizacijom mjehura ili nametanjem cistostomije 7-14 dana. Ako je potrebno, nakon uklanjanja katetera, izvodi se bougienage uretre.

Prognoza

Kirurško liječenje hipospadije omogućuje postizanje dobrih funkcionalnih i kozmetičkih rezultata u 75%-95% slučajeva. Rana korekcija hipospadije osigurava oporavak normalan karakter mokrenje, puni razvoj penisa, isključivanje traume dječje psihe.

Komplikacije kirurške korekcije hipospadije mogu biti uretralne strikture, uretralni divertikulum, uretralna fistula, gubitak osjetljivosti glave penisa. Komplikacije se često javljaju s proksimalnim oblicima hipospadije (skrotalna, perinealna).

Djecu koja je podvrgnuta kirurškoj korekciji hipospadije prati pedijatar urolog dok ne završi rast penisa. U ovom trenutku, kod djece i adolescenata, potrebno je pratiti prirodu mokrenja, oblik mlaza urina i erekciju.

Hipospadija u muškaraca je kongenitalna malformacija penisa, karakterizirana rascjepom stražnje stijenke uretre u intervalu od glave do perineuma, rascjepom ventralnog ruba prepucijalne vrećice, ventralnom zakrivljenošću penisa ili prisutnost jednog od navedenih znakova.

Tijekom posljednjih tridesetak godina stopa rađanja djece s hipospadijom porasla je s 1:450-500 na 1:125-150 novorođenčadi. Povećanje učestalosti rađanja djece s različitim oblicima hipospadije i visok postotak postoperativnih komplikacija, koji prema nekim autorima doseže 50%, doveli su do potrage za optimalnim metodama kirurške korekcije defekta u cijelom svijetu.

Uzrok hipospadije je patologija endokrinog sustava, zbog čega vanjski spolni organi muškog fetusa nisu dovoljno virilizirani. Trenutno je dokazan nasljedni faktor u razvoju hipospadije kod djece. Prema opažanjima urologa, učestalost obiteljske hipospadije varira unutar 10% - 20%. Do danas su poznati mnogi sindromi u kojima se javlja jedan ili drugi oblik kršenja spolne diferencijacije vanjskih genitalija, što dovodi do stvaranja hipospadije kod dječaka. Ponekad se postavljanje točne dijagnoze pokaže teškim zadatkom, čije pogrešno rješenje može dovesti do pogrešne taktike u procesu liječenja, au nekim slučajevima i do obiteljske tragedije. U tom smislu, utvrđivanje razine na kojoj je došlo do pogreške u složenom procesu formiranja genitalija je odlučujući trenutak u fazi dijagnoze u bolesnika s hipospadijom.

Embriogeneza

Primarne spolne žlijezde nastaju između 4. i 5. tjedna fetalnog razvoja. Prisutnost Y kromosoma osigurava stvaranje testisa. Pretpostavlja se da Y-kromosom kodira sintezu proteina Y-antigena, koji potiče transformaciju primarne gonade u tkivo testisa. Embriogene fenotipske razlike razvijaju se u dva smjera: razlikuju se unutarnji kanali i vanjski spolni organi. U najranijim fazama razvoja embrij sadrži i ženske (paramezonefrske) i muške (mezonefrske) kanale.

Unutarnji spolni organi formiraju se od vučjeg i mullerovog kanala koji se na rani stadiji embrionalni razvoj u oba spola nalaze se jedan pored drugog. Kod muških embrija Wolffovi kanali daju epididimis, sjemenovod i sjemene mjehuriće, dok Müllerovi kanali nestaju. U ženskih embrija razvijaju se Müllerovi kanali jajovodi, maternice i gornje vagine, a Wolffovi kanali regresiraju. Vanjski genitalije i uretra u fetusa oba spola razvijaju se iz zajedničkog anlage - urogenitalnog sinusa i genitalnog tuberkula, genitalnih nabora i uzvišenja.

Fetalni testisi sposobni su sintetizirati proteinsku tvar, anti-Mullerov faktor, koji reducira paramezonefrske kanale u muškom fetusu. Osim toga, počevši od 10. tjedna intrauterinog razvoja, fetalni testis, najprije pod utjecajem korionskog gonadotropina (CG), a zatim vlastitog luteinizirajućeg hormona (LH), sintetizira veliku količinu testosterona, koji utječe na indiferentne vanjske genitalije, uzrokujući njihovu maskulinizaciju. Genitalni tuberkulus, povećavajući se, pretvara se u penis, urogenitalni sinus se pretvara u prostatu i prostatski dio uretre, genitalni nabori se spajaju i tvore mušku mokraćnu cijev. Meatus nastaje retrakcijom epitelno tkivo unutar glave i spaja se s distalnim krajem formirane uretre u području navikularne jame. Dakle, do kraja prvog tromjesečja dolazi do konačnog formiranja genitalija.

Valja napomenuti da je za nastanak unutarnjeg muškog spolovila (spolnih kanala) dovoljno izravno djelovanje testosterona, dok je za razvoj vanjskog spolovila potreban utjecaj aktivnog metabolita T-DHT (dihidrotestosteron) koji nastaje izravno u stanici pod utjecajem specifičnog enzima – 5alfa reduktaze.

Trenutno postoji mnogo klasifikacija hipospadije, ali samo Barcatova klasifikacija omogućuje objektivnu procjenu stupnja hipospadije, budući da se procjena oblika defekta provodi tek nakon kirurškog ispravljanja penisa.

Klasifikacija hipospadije prema Barcatu:

I. Prednja hipospadija:

a) glavati;

b) koronarni;

c) prednje stablo.

II. Srednja hipospadija:

a) srednje stabljike.

III. Stražnja hipospadija:

a) stražnje stablo;

b) trupno-skrotalni;

c) skrotum;

d) perinealni

Unatoč očitoj prednosti, Barcatova klasifikacija ima jedan značajan nedostatak. Ne uključuje određeni oblik patologije kao što je "hipospadija bez hipospadije" (ponekad se naziva "hipospadija tipa akorda"). Međutim, na temelju patogeneze bolesti, "hipospadija bez hipospadije" je prikladniji izraz za ovu vrstu patologije, budući da je u nekim slučajevima uzrok ventralne devijacije trupa penisa isključivo displastična koža ventralne površine bez izražen fibrozni akord, a ponekad se fibrozni akord kombinira s dubokim displastičnim procesima u zidu uretre.

S tim u vezi, logično je proširiti Barcatovu klasifikaciju dopunom zasebnom nozološku jedinicu- hipospadija bez hipospadije.

S druge strane, postoje četiri vrste "hipospadije bez hipospadije": 1) u prvom tipu - ventralna devijacija trupa penisa uzrokovana je isključivo displastičnom kožom ventralne površine penisa; 2) uzrok zakrivljenosti trupa drugog tipa je fibrozni akord koji se nalazi između kože ventralne površine i uretre; 3) fibrozni akord, koji se nalazi između uretre i kavernoznih tijela penisa, dovodi do treće vrste zakrivljenosti; 4) s četvrtom vrstom zakrivljenosti, izraženi fibrozni akord kombinira se s oštrim stanjivanjem stvarne stijenke uretre (uretralna displazija) (B. Belman 1985, Faizulin A.K. 2003). Razumijevanje patogeneze ovog oblika patologije u razvoju penisa određuje ispravnu taktiku kirurga i doprinosi uspješnoj korekciji defekta.

Hipospadija se liječi isključivo kirurški. Prije operacije potrebno je provesti sveobuhvatan pregled pacijenta, koji omogućuje razlikovanje hipospadije s drugim poremećajima formiranja spola. U tu svrhu, uz opći pregled bolesnika, provodi se kariotipizacija (osobito u slučajevima kada je hipospadija u kombinaciji s kriptorhizmom), ultrazvuk zdjeličnih organa i mokraćni put. U slučaju kombinacije hipospadije s malformacijama bubrega i urinarnog trakta, pacijentu je potrebna duboka klinički pregled urodinamskim pretragama, rendgenskim urološkim, radioizotopskim i endoskopskim dijagnostičkim metodama.

Cilj kirurškog liječenja bolesnika s hipospadijom je: 1) potpuno ispravljanje zakrivljenih kavernoznih tijela, osiguravajući erekciju dovoljnu za spolni odnos; 2) stvaranje umjetne uretre dovoljnog promjera i duljine bez fistula i striktura od tkiva bez folikula kose; 3) uretroplastika vlastitim tkivom pacijenta uz odgovarajuću opskrbu krvlju, osiguravajući rast stvorene uretre kao fiziološki rast kavernoznih tijela; 4) pomicanje vanjskog otvora uretre do vrha glavića penisa s uzdužnim rasporedom meatusa; 5) stvaranje slobodnog mokrenja bez odstupanja i prskanja mlaza; 6) maksimalna eliminacija kozmetičkih nedostataka penisa u cilju psiho-emocionalne prilagodbe pacijenta u društvu, osobito prilikom stupanja u seksualne odnose.

Preoperativni pregled

Ponekad se u praksi pedijatra urologa događa situacija da se zbog dijagnostičkih pogrešaka u muškom polju registrira dijete s kariotipom 46XX, ali s virilnim genitalijama, a dijete s kariotipom 46XY, ali s feminiziranim genitalijama, registrirana je u ženskom polju. Najčešći uzrok problema kod ove skupine pacijenata je pogrešna kariotipizacija ili izostanak studije. Promjena spola u putovnici kod djece u bilo kojoj dobi povezana je s teškom psiho-emocionalnom traumom za roditelje i dijete, osobito ako je pacijent već postao psihoseksualac. Postoje slučajevi kada je djevojčicama s kongenitalnom adrenalnom hiperplazijom i hipertrofijom klitorisa dijagnosticiran jedan ili drugi oblik hipospadije sa svim posljedicama, i obrnuto, dječak sa sindromom testikularne feminizacije odgajan je u ženskom polju do puberteta. Često upravo u pubertetu izostanak pravovremene menstruacije privlači pozornost stručnjaka, ali u to vrijeme dijete već ima formiranu seksualnu samosvijest ili, drugim riječima, društveni spol. Stoga svako dijete s anomalijama vanjskih spolnih organa treba pregledati u specijaliziranoj ustanovi. Osim toga, čak i kod djece s intaktnim genitalijama, potrebno je odmah nakon rođenja provesti ultrazvučni pregled zdjeličnih organa. Trenutno je poznato više od 100 genetskih sindroma koje prati hipospadija. Već, na temelju ove činjenice, preporučljivo je konzultirati genetičara, koji u nekim slučajevima može pomoći u razjašnjavanju dijagnoze i usmjeriti pozornost urologa na značajke manifestacije određenog sindroma tijekom liječenja.

U rješavanju ovog problema najvažniji je endokrinološki aspekt, budući da se uzroci hipospadije temelje na patologiji endokrinog sustava, što pak objašnjava kombinaciju hipospadije s mikropenijom, hipoplazijom skrotuma, različitim oblicima kriptorhizma i obliteracijom. poremećaji vaginalnog nastavka peritoneuma (ingvinalna kila).te različiti oblici vodene bolesti testisa i sjemene vrpce).

U nekim slučajevima u djece s hipospadijom otkriju se kongenitalne malformacije mokraćnog sustava, pa je ultrazvuk mokraćnog sustava potrebno učiniti u bolesnika s bilo kojim oblikom hipospadije. Urolozi se češće susreću s vezikoureteralnim refluksom, kao i s hidronefrozom, ureterohidronefrozom i drugim anomalijama u razvoju urinarnog trakta. Kada se hipospadija kombinira s hidronefrozom ili ureterohidronefrozom, najprije se radi plastika zahvaćenog segmenta uretera, a tek nakon 6 mjeseci savjetuje se korekcija hipospadije. U slučaju kada je bolesniku dijagnosticiran VUR, potrebno je razjasniti uzrok refluksa i otkloniti ga. U ovoj skupini bolesnika duboko Kliničko ispitivanje, uključujući puni kompleks urodinamske pretrage, rendgenske urološke, radioizotopske i endoskopske dijagnostičke metode za određivanje taktike daljnje liječenje pacijent.

Optimalna dob za kirurško liječenje

Od uvođenja najnovijih dostignuća znanosti u moderna medicina otvorile su se mogućnosti za redefiniranje niza koncepata u plastičnoj kirurgiji penisa. Prisutnost mikrokirurških instrumenata, optičko povećanje i uporaba inertnog materijala za šavove omogućili su minimiziranje kirurška trauma te izvoditi uspješne operacije na djeci od 6 mjeseci starosti. Većina modernih urologa diljem svijeta preferira simultanu korekciju hipospadije u ranoj dobi. Pokušaji nekih urologa da izvedu jednofaznu operaciju kod novorođenih dječaka ili u dobi od 2-4 mjeseca nisu se opravdali (Belman, Kass 1985). Najčešće se korekcija hipospadije provodi u dobi od 6-18 mjeseci, budući da je u ovoj dobi omjer veličine kavernoznih tijela i rezerve plastični materijal(zapravo kože penisa) optimalne su za provedbu operativne pomoći (Snyder 2000).

Osim toga, u ovoj dobi provedba korektivnih operacija ima minimalan učinak na djetetovu psihu. U pravilu, dijete brzo zaboravlja negativne strane postoperativnog liječenja, što ne utječe na njegov osobni razvoj u budućnosti. Pacijenti koji su bili podvrgnuti višestrukim kirurškim intervencijama zbog hipospadije često razvijaju kompleks inferiornosti.

Sve vrste razvijenih tehnologija mogu se podijeliti u 3 skupine:

metode za korekciju hipospadije korištenjem vlastitih tkiva penisa;

kirurško liječenje hipospadije korištenjem tkiva pacijenta smještenih izvan penisa;

ispravljanje defekta pomoću dostignuća tkivnog inženjerstva.

Izbor metode često ovisi o tehničkoj opremljenosti klinike, iskustvu kirurga, dobi pacijenta, učinkovitosti prijeoperacijska priprema i anatomske značajke genitalija.

Algoritam za odabir metode kirurškog liječenja

Izbor kirurškog liječenja izravno ovisi o broju metoda kojima operativni kirurg tečno vlada, budući da se s istim oblikom defekta s jednakim uspjehom može koristiti nekoliko prethodno predloženih metoda. U nekim slučajevima, za rješavanje problema, dovoljno je napraviti meatotomiju, a ponekad postaje potrebno izvesti složene mikrokirurške operacije, pa je odlučujući trenutak za odabir metode:

mjesto hipospadičnog meatusa;

sužavanje meatusa;

veličina prepucijalne vrećice;

omjer veličine kavernoznih tijela i kože penisa;

displazija kože ventralne površine penisa;

stupanj zakrivljenosti kavernoznih tijela;

veličina glave penisa;

dubina brazde na ventralnoj površini glavića penisa;

stupanj rotacije penisa;

veličina penisa;

prisutnost sinehije prepucija i stupanj njihove ozbiljnosti;

tema o tijelu penisa itd.

Priča

Trenutno je poznato više od 200 metoda kirurške korekcije hipospadije. Međutim, u ovom poglavlju pokušali smo prikazati operacije koje imaju temeljno novi smjer u plastičnoj genitalnoj kirurgiji.

Dieffenbach je napravio prvi pokušaj kirurške korekcije hipospadije 1837. Unatoč zanimljivoj ideji same operacije, ona nažalost nije bila uspješna.

Prvi uspješan pokušaj uretroplastike napravio je Bouisson 1861. koristeći rotiranu kožu skrotuma.

Godine 1874. Anger je upotrijebio asimetrični pomaknuti režanj ventralne površine stabla penisa kako bi stvorio umjetnu uretru.

Iste godine, Duplay je koristio tubularizirani ventralni režanj kože prema Thiershovom principu, predloženom za korekciju stabljične epispadije 60-ih godina tog stoljeća, za popravak uretre. Operacija je izvedena u 1 i 2 faze. U slučaju distalnog oblika hipospadije, operacija je učinjena u 1 fazi, u slučajevima s proksimalnim oblicima uretralne plastike, učinjena je nekoliko mjeseci nakon prethodnog ispravljanja penisa. Ova je operacija postala raširena u cijelom svijetu, a trenutno mnogi kirurzi koji ne poznaju tehniku ​​jednostupanjske korekcije hipospadije koriste ovu tehnologiju.

Nove-Josserand je 1897. opisao metodu za stvaranje umjetne uretre pomoću autolognog slobodnog režnja kože uzetog s dijela površine tijela bez dlaka (unutarnja površina podlaktice, trbuh).

Godine 1911. Ombredanne je pokušao s jednostupanjskom korekcijom distalnog oblika hipospadije, pri čemu je izrađena umjetna uretra prema principu “flip-flapa” pomoću kože ventralne površine penisa. Nastali defekt rane zatvoren je pomaknutim rascjepkanim režnjem prepucija prema principu koji je razvio Thiersch.

Godine 1932. Mathieu je, koristeći Bouissonov princip, izveo uspješna korekcija distalna hipospadija.

Godine 1941. Humby je predložio korištenje bukalne sluznice za stvaranje nove uretre.

Godine 1946. Cecil je, koristeći se principom Duplaya i Rosenbergera 1891., tijekom izrade drugog stupnja operativnog priručnika izveo trofaznu plastičnu operaciju uretre s trupno-skrotalnom formom korištenjem trupno-skrotalne anastomoze.

Memmelaar je 1947. opisao metodu za stvaranje umjetne uretre pomoću slobodnog režnja sluznice mjehura.

Godine 1949 Browne je opisao metodu distalne uretroplastike bez zatvaranja unutarnjeg mjesta umjetne uretre, oslanjajući se na samoepitelizaciju netubularizirane površine umjetne uretre.

Utemeljitelj niza operacija usmjerenih na stvaranje umjetne uretre pomoću vaskularnog snopa bio je Broadbent, koji je 1961. opisao nekoliko varijanti takvih operacija.

Godine 1965. Mustarde je razvio i opisao neobična metoda uretroplastika pomoću tubulariziranog rotiranog ventralnog režnja kože s tunelizacijom glavića penisa.

Godine 1969. - 1971. god N. Hodgson i Asopa razvili su ideju o Broadbentu i stvorili seriju originalne tehnologije, omogućujući izvođenje korekcije teških oblika hipospadije u jednoj fazi.

Godine 1973. Durham Smith razvio je i uveo princip pomaknutog deepiteliziranog režnja, koji je kasnije postao raširen u cijelom svijetu u korekciji hipospadije i eksciziji uretralnih fistula.

Godine 1974. Gittes i MacLaughlin prvi su upotrijebili i opisali test "umjetne erekcije", u kojem je fiziološka otopina ubrizgana intrakavernozno nakon što je steza postavljena na bazu penisa. Ovaj test omogućio je objektivnu procjenu stupnja zakrivljenosti stabla penisa.

Godine 1980. J. Duckett opisao je varijantu jednostupanjske korekcije hipospadije pomoću kože unutarnjeg lista prepucija na vaskularnoj peteljci.

Godine 1983. Koyanagi je opisao originalnu metodu jednostupanjske korekcije proksimalne hipospadije dvostrukim okomitim uretralnim šavom.

Godine 1987. Snyder je razvio tehniku ​​uretroplastike koristeći unutarnju plohu prepucija na vaskularnoj peteljci u uretroplastici s dva režnja ili "onlay" uretroplastici.

Godine 1987. Elder je opisao varijantu zaštite šavova uretre korištenjem deepiteliziranog vaskulariziranog režnja.

Godine 1989. Rich je primijenio princip longitudinalne disekcije ventralnog režnja u distalnoj hipospadiji u kombinaciji s Mathieu tehnologijom, izvodeći uretroplastiku s manjom napetosti tkiva, čime je smanjena vjerojatnost postoperativnih komplikacija.

Godine 1994. Snodgrass je razvio ideju koristeći istu tehniku ​​ventralne disekcije u kombinaciji s Duplay metodom.

Tehnika operacije

Kako bi pružio tehničku pomoć u kirurškoj korekciji hipospadije, urolog mora imati temeljito znanje o anatomiji penisa. Ovo znanje omogućuje optimalno izravnavanje kavernoznih tijela, izrezivanje kožnog režnja za stvaranje umjetne uretre uz očuvanje vaskularnog snopa i zatvaranje površine rane bez oštećenja važnih anatomskih struktura. Podcjenjivanje ovog problema može dovesti do ozbiljnih komplikacija, sve do invaliditeta. Uspješno liječenje hipospadije na mnogo načina ovisi o tehničkoj opremi. U pravilu, za kiruršku korekciju hipospadije, urolozi koriste binokularnu lupu s povećanjem od 2,5-3,5x ili mikroskop, kao i mikrokirurške instrumente. Najčešće korišteni abdominalni skalpel br. 15, anatomske i kirurške pincete s minimalnom površinom zahvata tkiva, atraumatski držač igle, pinceta tipa kolibrića, male jednokrake i dvokrake kukice, kao i upijajući monofilamentni atraumatski šavni materijal 6/ 0 - 8/0. Tijekom operacije treba izbjegavati drobljenje tkiva korištenih za stvaranje umjetne uretre. U tu svrhu logičnije je koristiti male kukice ili mikrokirurške retraktore.

Za dugotrajnu fiksaciju tkiva u određenom položaju preporučljivo je koristiti držače niti, a ne oštećujući režanj kože.

Kod korekcije bilo kojeg oblika hipospadije poželjno je izvršiti potpunu mobilizaciju kavernoznih tijela u prostoru između površinske fascije penisa i Buckove fascije. Ova manipulacija omogućuje vam da izvršite potpunu reviziju kavernoznih tijela i pažljivo izrežete fibroznu akordu, koja se, čak i kod distalnih oblika hipospadije, može nalaziti od glave do penoskrotalnog kuta, ograničavajući daljnji rast penisa. Mobilizirana koža penisa omogućuje slobodnije odvijanje faze zatvaranja kavernoznih tijela, eliminirajući mogućnost napetosti tkiva. Jedno od glavnih načela plastične kirurgije genitalija, koje doprinosi postizanju uspješnog rezultata, ostaje načelo labavo položenih režnjeva bez napetosti tkiva.

Ponekad se nakon mobilizacije kože penisa javljaju znakovi poremećene mikrocirkulacije u režnju. U tim slučajevima, faza uretralne plastike treba odgoditi za sljedeći put, ili nakon uretralne plastike područje ishemijskog tkiva treba pomaknuti dalje od vaskularne peteljke koja hrani uretru kako bi se izbjegla kontaktna vaskularna tromboza.

Nakon završetka faze plastične kirurgije uretre, poželjno je pomaknuti liniju naknadnih šavova kako bi se spriječilo stvaranje uretralnih fistula u postoperativnom razdoblju. Ovu tehniku ​​koristio je Thiersch prije više od 100 godina kada je korigirao stabljični oblik epispadije.

Većina urologa se slaže da bi korištenje elektrokoagulatora trebalo svesti na najmanju moguću mjeru u procesu izvođenja operativne koristi ili koristiti minimalne režime koagulacije. Neki kirurzi koriste otopinu adrenalina (1:100 000) za smanjenje krvarenja tkiva. S naše točke gledišta, spazam perifernih žila u nekim slučajevima sprječava objektivnu procjenu stanja kožnih režnjeva i može dovesti do pogrešne taktike tijekom operacije. Da bi se postigao isti učinak, puno je učinkovitija upotreba stezanja na dnu kavernoznih tijela. Međutim, treba napomenuti da je svakih 10-15 minuta potrebno na neko vrijeme ukloniti steznik s kavernoznih tijela. Tijekom operacije preporuča se navodnjavanje rane antiseptičkim otopinama. Ponekad urolozi preventivna svrha koristiti jednokratnu primjenu dnevne doze antibiotika širokog spektra u dobnoj dozi.

Nakon završetka operativne koristi, primjenjuje se penis aseptični zavoj. Većina kirurga koristi glicerinski zavoj u kombinaciji s poroznim elastičnim zavojem. Važna točka je nametanje labavog gaznog zavoja natopljenog sterilnim glicerinom u jednom sloju u spirali od glave do baze penisa. Zatim se preko zavoja od gaze stavi tanki porozni elastični zavoj (npr. 3M Coban zavoj). Iz zavoja se izreže traka širine 20-25 mm. Zatim se po istom principu spiralno nanosi jedan sloj zavoja od glavića do baze penisa. Ne smije biti napetosti na zavoju tijekom procesa odijevanja. Zavoj treba samo slijediti obrise trupa penisa. Ova tehnika omogućuje vam održavanje odgovarajuće opskrbe krvlju u postoperativnom razdoblju, a istovremeno ograničava sve veće oticanje penisa. Do 5.-7. dana postoperativnog razdoblja oteklina penisa postupno se smanjuje, a zavoj se skuplja zbog svojih elastičnih svojstava. Prva promjena obloge obično se radi 7. dan ako nije prokrvljena i zadržala je elastičnost. Stanje zavoja procjenjuje se vizualno i palpacijom. Oblog natopljen krvlju ili limfom brzo se suši i ne obavlja svoju funkciju. U tom slučaju, treba ga promijeniti, nakon vlaženja antiseptička otopina a nakon 5-7 minuta.

Skretanje urina u postoperativnom razdoblju

Važan aspekt u plastičnoj kirurgiji genitalija, derivacija urina ostaje u postoperativnom razdoblju. Tijekom duge povijesti genitalne kirurgije ovo je pitanje doživjelo mnoge promjene od najsloženijih sustava odvodnje do banalnog transuretralnog skretanja. Do danas većina urologa smatra potrebnim drenirati mjehur u trajanju od 7 do 12 dana.

U 70-ima je poznati urolog V. I. Rusakov razvio i uveo metodu odvođenja urina.

S druge strane, mnogi urolozi koriste cistostomsku drenažu u postoperativnom razdoblju, ponekad u kombinaciji s transuretralnom derivacijom. Neki autori smatraju najbolja metoda Rješenje ovog problema je punkcijska uretrostomija, koja omogućuje adekvatno odvođenje urina.

Velika većina urologa smatra učinkovito odvođenje urina obveznom stavkom u cjelokupnom nizu mjera usmjerenih na prevenciju. moguće komplikacije, što vam omogućuje dugotrajno držanje zavoja na penisu bez kontakta s urinom.

Dugogodišnje iskustvo u kirurškoj korekciji hipospadije objektivno dokazuje racionalnost korištenja transuretralne diverzije urina u bolesnika s bilo kojim oblikom defekta.

Izuzetak mogu biti pacijenti kod kojih je napredak u tkivnom inženjerstvu korišten za stvaranje umjetne uretre. U ovoj skupini bolesnika logična je primjena kombinirane urinarne diverzije - punkcijske cistostome u kombinaciji s transuretralnom diverzijom do 10 dana.

Kao optimalan kateter za drenažu mokraćnog mjehura preporuča se uporaba uretralnog katetera s krajnjim i bočnim otvorima br. 8 CH. Kateter treba uvesti u mjehur ne dublje od 3 cm kako bi se spriječile nevoljne kontrakcije detruzora i curenje urina uz drenažnu cjevčicu.

Ne preporuča se koristiti kateter s balonom koji uzrokuje iritaciju vrata mjehura i trajnu kontrakciju detruzora. Osim toga, uklanjanje Foleyevog katetera s balonom povećava rizik od ozljede umjetne uretre. Razlog leži u činjenici da se balon napuhan 7-10 dana ne može vratiti u prvobitno stanje u postoperativnom razdoblju. Prenapeta stijenka balona dovodi do povećanja promjera izvađenog katetera, što može pridonijeti djelomičnom ili potpunom pucanju umjetne uretre.

U nekim slučajevima, curenje urina uz uretralni kateter i dalje postoji, unatoč naizgled optimalnom položaju drenaže. Ova je okolnost obično povezana sa stražnjim položajem vrata mokraćnog mjehura, što rezultira stalnom iritacijom stijenke mokraćnog mjehura kateterom. U tim je slučajevima učinkovitije ostaviti stent u uretri proksimalno od hipospadičnog meatusa, u kombinaciji s drenažom mjehura punkcijskom cistostomijom (Fayzulin A.K. 2003.).

Uretralni kateter se fiksira na glavicu penisa, ostavljajući "mezenter" za lakše prelaženje ligature prilikom vađenja katetera. Preko ruba zavoja preporučljivo je staviti duplikatni nodalni šav i vezati ga dodatnim čvorom za uretralni kateter. Dakle, uretralni kateter neće povlačiti glavić penisa, uzrokujući bol pacijentu. Vanjski kraj katetera spojen je na urinarni prijemnik ili preusmjeren u pelenu ili pelenu.

Obično se uretralni kateter uklanja u intervalu od 7 do 14 dana, obraćajući pozornost na prirodu mlaza. U nekim slučajevima postoji potreba za bougienageom umjetne uretre. Budući da je ova manipulacija izuzetno bolna, potrebno je izvršiti anesteziju. Nakon otpusta bolesnika iz bolnice, potrebno je obaviti kontrolni pregled nakon 1, 2 tjedna, nakon 1, 3 i 6 mjeseci, a zatim jednom godišnje do završetka rasta penisa, s fokusom na roditelje. na prirodu mlaza i erekcije.

Drenaža rane

Drenaža postoperativne rane provodi se samo u slučajevima kada nije moguće primijeniti kompresijski zavoj na cijelo područje kirurške intervencije, na primjer, ako se uretralna anastomoza primjenjuje proksimalno od peno-skrotalnog kuta.

U tu svrhu koristi se tanka cijev br. 8SN s više bočnih otvora ili gumenim ispustom koji se izvodi na stranu linije kožnog šava. Dren se obično uklanja dan nakon operacije.

Obilježja pojedinih metoda kirurške korekcije hipospadije

Karakterizacija MAGPI metode (Duckett 1981.)

Indikacija za korištenje ove tehnike je mjesto hipospadijskog meatusa u području koronalnog sulkusa ili glans penisa bez ventralne deformacije potonjeg.

Operacija započinje rubnim rezom oko glavića penisa, 4-5 mm udaljenog od koronarnog sulkusa, a na ventralnoj površini rez se radi 8 mm proksimalno od meatusa hipospadije.

Kod incizije treba biti maksimalno oprezan zbog stanjenja tkiva distalnog dijela uretre, preko kojeg se incizira, zbog prijetnje stvaranja fistule uretre u postoperativnom razdoblju.

Rez kože se radi u cijeloj debljini do Buckove fascije. Nakon toga se provodi mobilizacija kože penisa, omogućujući vam da sačuvate žile koje hrane kožu. Nakon disekcije prave kože penisa, površinska fascija se podigne pincetom i disecira vaskularnim škarama. Tkiva su tupo spojena između površinske fascije i Buckove fascije. S pravilnom disekcijom fascije, mobilizacija kože događa se gotovo bez krvi.

Zatim se pažljivo uzgajaju uz pomoć vaskularnih škara mekih tkiva penisa duž kožnog reza, postupno se krećući od dorzalne površine prema stranama penisa u interfascijalnom prostoru. Posebnu pozornost treba obratiti na manipulacije na ventralnoj plohi, budući da se tu intimno spaja koža penisa, površinska fascija i albuginea (Buckova fascija), što pak može dovesti do ozljede stijenke uretre. .

Koža se odstranjuje od tijela penisa do baze poput "čarape", što omogućuje uklanjanje torzije kože koja ponekad prati distalne oblike hipospadije, kao i stvaranje pokretnog kožnog režnja ().

Sljedeći korak je longitudinalna incizija duž navikularne jame penisa, uključujući dorzalnu stijenku meatusa hipospadije u svrhu meatotomije, budući da su distalni oblici hipospadije često praćeni meatalnim stenozama.

Rez se napravi dovoljno dubok da prereže most vezivnog tkiva koji se nalazi između hipospadičnog measusa i distalnog ruba navikularne jame. Dakle, kirurg postiže izglađivanje ventralne površine glave, eliminirajući ventralnu devijaciju mlaza tijekom mokrenja.

Rana na dorzalnoj stijenci meatusa poprima oblik dijamanta, čime se eliminira svako meatalno suženje. Ventralna rana se zašije s dva ili tri poprečna šava monofilamentnim koncem (PDS 7/0).

Za izradu glanuloplastike koristi se jednozuba kuka ili mikrokirurška pinceta, uz pomoć kojih se rub kože proksimalno od meatusa hipospadije podiže prema glavi na način da ventralni rub kirurške rane nalikuje naopako V.

Bočni rubovi rane na glavi šivaju se s dva ili tri U-oblika ili isprekidanim šavovima bez napetosti na uretralnom kateteru veličine dobi.

Kod zatvaranja defekta rane s ostacima mobilizirane kože ne postoji jedinstvena metoda koja je univerzalna za sve slučajeve presađivanja kože, budući da stupanj ventralne displazije kože, količina plastičnog materijala na stablu penisa i veličina prepucijalne vrećice znatno variraju. Najčešće korištena metoda zatvaranja kožnog defekta, koju je predložio Smith, u kojoj se prepucijalna vrećica cijepa uzdužnim rezom potonjeg duž dorzalne površine. Zatim se dobiveni kožni režnjevi omotaju oko trupa penisa i zašiju na ventralnoj površini jedan između drugoga ili jedan ispod drugoga.

U većini slučajeva, preostala koža dovoljna je za slobodno zatvaranje defekta bez ikakvog pomicanja tkiva, a obavezan trenutak, s kozmetičkog gledišta, je ekscizija ostataka prepucijuma.

Do trenutka zatvaranja defekta rane, u pravilu, mobilizirani režanj kože ima karakteristične znakove rubne ishemije. Češće se ishemijska područja nalaze u području bočnih rubova prepucija i karakterizirana su određenom cijanozom tkiva, stoga je pri resekciji viška kože u fazi zatvaranja defekta rane potrebno prije svega resektirati zahvaćena područja. Tijekom resekcije intaktne kože provodi se temeljita mobilizacija mezenterija prepucijuma, izrezujući samo samu kožu i time čuvajući vaskularnu mrežu, što doprinosi brzom cijeljenju tkiva u postoperativnom razdoblju.

U nekim slučajevima za zatvaranje defekta ventralne rane koristi se Tiersh-Nesbitov princip, u kojem se u avaskularnoj zoni dorzalnog kožnog režnja stvara „prozor“ kroz koji se dorzalno pomiče glavić penisa, a defekt na ventralna površina je zatvorena tkivom fenistriranog prepucija. Na kraju se krunični kožni rub rane zašije uz rub kožnog "prozora", a rana na ventralnoj površini trupa penisa uzdužno se zašije kontinuiranim šavom.

Metoda uretroplastike megalomeatusa bez upotrebe prepucija (MIP) (Duckett-Keating 1989.)

Indikacija za korištenje ove tehnologije je koronarni oblik hipospadije bez ventralne deformacije stabljike penisa, potvrđen testom "umjetne erekcije".

Princip rada temelji se na Tiersch-Duplay tehnologiji bez upotrebe prepucijalnog tkiva. Operacija započinje rezom u obliku slova U duž ventralne površine glavića penisa s megameatom obrubljenim duž proksimalnog ruba. Oštrim škarama pažljivo se izoliraju bočne stijenke buduće mokraćne cijevi, a da se ne pređe rascijepljeno spužvasto tijelo mokraćne cijevi. Najčešće nema potrebe za dubokim odvajanjem stijenki, budući da duboka navikularna jama omogućuje stvaranje "nove" uretre bez ikakve napetosti.

Mokraćna cijev se formira na uretralnom kateteru. Transuretralni kateter trebao bi se slobodno kretati u lumenu stvorenog kanala. Kao materijal za šivanje, optimalno je koristiti monofilamentnu upijajuću nit 6/0 - 7/0.

Kako bi se spriječilo parauretralno istjecanje urina u postoperativnom razdoblju koristi se kontinuirani precizni uretralni šav. Na isti se način nanosi kožni šav.

Premještanje uretre glanuloplastikom i plastikom prepucija kod distalnih oblika hipospadije (Keramidas, Soutis, 1995.)

Indikacija za primjenu ove metode je glavičasti i koronalni oblik hipospadije bez znakova displazije distalne uretre.

Na početku operacije, mjehur se kateterizira. Operacija započinje submeatalnim polumjesečastim rezom kože koji se radi 2-3 mm ispod meatusa. Ovaj rez je proširen okomito, graniči s meusom s obje strane, i nastavlja se prema gore dok se ne spoje na vrhu glavića penisa. Meatus se izolira na oštar i tup način, zatim se mobilizira distalna uretra. Iza uretre nalazi se vlaknasti sloj. Vrlo je važno ne izgubiti sloj tijekom izlaganja uretre bez oštećenja stijenke uretre i kavernoznih tijela. U ovoj fazi operacije posebna se pažnja posvećuje očuvanju cjelovitosti mokraćne cijevi i tanke kože penisa, čime se smanjuje rizik od nastanka postoperativne fistule. Mobilizacija uretre smatra se potpunom kada uretralni meatus dosegne vrh glavića penisa bez napetosti. Kako bi se izrezala preostala akorda u blizini koronalne brazde, naprave se 2 reza, od kojih svaki iznosi oko ¼ njegova opsega. Nakon potpune mobilizacije uretre počinje njezina rekonstrukcija. Meatus se prekidnim šavom zašije na vrh glavića penisa. Glava se zatvori preko pomaknute uretre prekinutim šavovima. Koži prepucija daje se prirodan izgled transverzalnom disekcijom njegova ventralnog dijela s obje strane i vertikalnim spajanjem. Dakle, glavica je zatvorena obnovljenom kožicom. Nakon završetka operacije, penis dobiva normalan pogled, meatus je na vrhu glave, koža prepucija graniči s glavom. Transuretralni kateter uklanja se sedmi dan nakon operacije.

Obilježja metode uretroplastike tipa

Mathieu (1932.)

Indikacija za korištenje ove tehnologije je glavičasti oblik hipospadije bez deformacije trupa penisa i dobro razvijene navikularne jame, u kojoj je uretralni defekt 5-8 mm u kombinaciji s potpunom kožom ventralnog dijela. površine koja nema znakove displazije.

Operacija se izvodi u jednom koraku. Dva paralelna uzdužna reza načinjena su duž bočnih rubova navikularne jame lateralno od meatusa hipospadije i proksimalno od potonjeg za duljinu nedostatka uretre. Širina kožnog režnja je polovica opsega stvorene uretre. Proksimalni krajevi rezova međusobno su povezani.

Kako bi se sigurno prekrila stvorena mokraćna cijev, mobilizira se erektilno tkivo glavića penisa. Ovaj vrlo delikatan zadatak izvodi se pažljivom disekcijom duž vezivnotkivnog mosta između kavernoznog tijela glave i kavernoznih tijela sve dok se rotirani režanj ne postavi u novostvorenu nišu, a rubovi glavice slobodno zatvore preko formirane mokraćne cijevi. .

Proksimalni kraj kožnog režnja mobilizira se na hipospadijski meatus i rotira distalno, superponirajući na bazni režanj, tako da se kutovi vrha odabranog režnja poklapaju s vrhovima rezova na baznom režnja u preklopu moda. Režnjevi se zašivaju zajedno lateralnim kontinuiranim intradermalnim preciznim šavom od vrha glave do baze režnja na uretralnom kateteru.

U sljedećoj fazi, mobilizirani rubovi glavića penisa se šivaju prekidnim šavovima preko formirane uretre. Višak prepucijalnog tkiva resecira se u razini koronarnog sulkusa. Operacija završava primjenom kompresijskog zavoja s glicerinom. Kateter se vadi 10-12 dana nakon operacije.

Karakteristike metode uretroplastike tipa Tiersch - Duplay (1874.)

Indikacija za ovu operaciju je koronalni ili glavičasti oblik hipospadije uz dobro razvijen glans penisa s izraženom navikularnom brazdom.

Princip operacije temelji se na stvaranju tubulariziranog režnja na ventralnoj površini penisa i stoga ima dobro utemeljene kontraindikacije. Ova operacija nepoželjno je izvoditi u bolesnika s stablom i svim proksimalnim oblicima hipospadije, budući da je uretra, stvorena prema Tiersch-Duplay principu, praktički lišena glavnih opskrbnih žila i, shodno tome, nema izgleda za rast. Djeca s proksimalnim oblicima hipospadije operirana ovom tehnologijom u kasnom postoperativnom razdoblju (pubertet) pate od sindroma "kratke uretre". Osim toga, postotak postoperativnih komplikacija nakon korištenja ove tehnike je najveći.

Operacija započinje rezom u obliku slova U duž ventralne površine penisa s rubom meatusa hipospadije duž proksimalnog ruba. Zatim se mobiliziraju rubovi rane na glavi, prodirući duž vezivnog septuma između erektilnog tkiva glave i kavernoznih tijela. Potom se središnji režanj kontinuiranim preciznim šavom zašije u cjevčicu na kateteru br. 8-10 CH, a rubovi glave se zašiju prekidnim šavovima preko formirane uretre. Operacija završava primjenom kompresijskog zavoja s glicerinom.

Karakteristike metode uretroplastike pomoću bukalne sluznice (Humby, 1941.)

Godine 1941. G.A. Humby je prvi predložio korištenje bukalne sluznice kao plastičnog materijala u kirurškoj korekciji hipospadije. Mnogi su kirurzi koristili ovu metodu, no J. Duckett je aktivno promovirao korištenje bukalne sluznice za rekonstrukciju uretre. Mnogi kirurzi izbjegavaju korištenje ove tehnologije zbog visokog postotka postoperativnih komplikacija, koji varira od 20 do 40% (Ransley, 1999., Hadidi, 2003., Manzoni, 1999.).

Postoje jednofazni i dvofazni zahvati rekonstrukcije uretre pomoću bukalne sluznice. S druge strane, jednostupanjske operacije treba podijeliti u tri skupine: 1) plastična kirurgija uretre s tubulariziranim režnjem bukalne sluznice; 2) plastična kirurgija uretre prema principu "onlay" ili "patch"; i 3) kombinirana metoda.

U svakom slučaju, u početku se uzima bukalna sluznica. Čak i kod odrasle osobe moguće je dobiti režanj veličine 60-55 mm za 12-15 mm što je više moguće. Pogodnije je uzeti režanj s lijevog obraza ako je kirurg dešnjak, stoji s lijeve strane pacijenta. Mora se imati na umu da režanj treba uzeti strogo u srednjoj trećini bočne površine obraza kako bi se izbjegle ozljede. pljuvačni kanali. Važan uvjet treba uzeti u obzir udaljenost od kuta usana, budući da postoperativni ožiljak može dovesti do deformacije linije usta. Ransley (2000.) iz istog razloga ne preporuča korištenje sluznice donje usne. Po njegovom mišljenju, postoperativni ožiljak dovodi do deformacije donje usne i poremećaja dikcije.

Prije uzimanja režnja, 1% otopina lidokaina ili 0,5% otopina novokaina ubrizgava se ispod bukalne sluznice. Režanj se akutno izrezuje i defekt rane se zašije prekidnim šavovima kromiranim catgut šavovima 5/0. Zatim se oštrim putem uklanjaju ostaci temeljnih tkiva s unutarnje površine sluznice. Zatim se tretirani režanj koristi za namjeravanu svrhu.

U onim slučajevima kada je uretra formirana prema principu cjevastog režnja, potonji se formira na kateteru kontinuiranim ili čvorastim šavom. Zatim se formirana uretra sašije s hipospadičnim meatusom po principu "end to end" i stvori se meatus koji zatvara rubove disecirane glave preko umjetne uretre.

Prilikom izrade uretre prema principu "onlay", treba imati na umu da veličina ugrađenog režnja sluznice izravno ovisi o veličini osnovnog režnja kože. Ukupno bi trebali odgovarati dobi promjera formirane uretre. Režnjevi su zašiveni lateralnim kontinuiranim šavom pomoću upijajućih niti 6/0-7/0 na uretralnom kateteru. Rana se zatvori ostacima kože trupa penisa.

Bukalna sluznica se rjeđe koristi u slučaju nedostatka plastičnog materijala. U takvim se situacijama oblikuje dio umjetne mokraćne cijevi prema jednoj od opisanih metoda, a slobodnim režnjem bukalne sluznice stvara se nedostatak uretre.

Izvođenje sličnih operacija u pacijenata sa završenim rastom kavernoznih tijela svakako je od praktičnog interesa, međutim, što se tiče pedijatrijske urološke prakse, pitanje ostaje otvoreno, jer je nemoguće isključiti zaostajanje u razvoju umjetne uretre od rast kavernoznih tijela penisa. U pacijenata s hipospadijom operiranih u ranoj dobi ovom tehnologijom može se razviti sindrom "blage uretre" i sekundarni ventralni deformitet penisovog tijela.

Karakteristike metode uretroplastike korištenjem tubulariziranog unutarnjeg sloja prepucija na vaskularnoj peteljci (Duckett 1980.)

Duckett tehnika se koristi za jednofaznu korekciju stražnjeg i srednjeg oblika hipospadije, ovisno o opskrbljenosti plastičnim materijalom (veličina prepucija). Tehnologija se također koristi u teškim oblicima hipospadije s teškim nedostatkom kože kako bi se stvorila umjetna mokraćna cijev u skrotumu i skrotumu. Važan aspekt je stvaranje proksimalnog fragmenta uretre iz kože bez folikula dlake (u ovom slučaju, iz unutarnjeg sloja prepucija), s mogućnošću distalne uretroplastike s lokalnim tkivima. Odlučujući trenutak je veličina prepucijalne vrećice, koja ograničava mogućnosti plastične operacije umjetne uretre.

Operacija započinje rubnim rezom oko glavića penisa, udaljenog 5-7 mm od koronarnog sulkusa. Koža se mobilizira na bazu penisa prema gore opisanom principu (str.). Nakon mobilizacije kože penisa i ekscizije fibroznog notohorda, radi se prava procjena nedostatka uretre. Zatim se iz unutarnjeg lista prepucija izreže poprečni režanj kože. Na unutarnjoj površini prepucija napravi se rez do dubine stvarne kože unutarnjeg lista prepucija. Duljina režnja ovisi o veličini defekta u uretralnoj cijevi i ograničena je širinom prepucijalne vrećice. Režanj se ušiva u cjevčicu na kateteru kontinuiranim preciznim intradermalnim šavom pomoću atraumatskih monofilamentnih upijajućih konaca. Ostaci unutarnjeg i vanjskog lista prepucija stratificiraju se u avaskularnoj zoni i naknadno se koriste za zatvaranje defekta rane ventralne površine penisa. Važna faza ove operacije je točna mobilizacija umjetne uretre s vanjske epitelne ploče bez oštećenja vaskularne peteljke. Pokrenuta uretralna cijev se zatim rotira na ventralnu površinu desno ili lijevo od trupa penisa, ovisno o položaju vaskularne peteljke, kako bi se smanjilo savijanje krvnih žila za hranjenje. "Nova uretra" je anastomozirana s hipospadičnim meatusom kraj s krajem isprekidanim ili kontinuiranim šavom.

Anastomoza između umjetne uretre i glavice penisa izvodi se prema Hendren metodi. Da bi se to učinilo, epitelni sloj se secira do kavernoznih tijela, nakon čega se distalni kraj stvorene uretre postavlja u formiranu udubinu i prekidnim šavovima prišiva rubove navikularne jame preko formirane uretre. Ponekad kod djece s malom glavom penisa nije moguće zatvoriti rubove glavice. U tim se slučajevima koristi Browneova tehnologija koju je 1985. opisao B.Belman. U klasičnoj verziji, za izradu anastomoze distalnog dijela umjetne uretre (J. Duckett 1980.) korišteno je tuneliranje glansa penisa. Prema autoru, stenoza uretre javljala se s učestalošću većom od 20%. Korištenje principa Hendrena i Brownea omogućuje smanjenje postotka ove vrste postoperativnih komplikacija za 2-3 puta. Za zatvaranje kavernoznih tijela penisa koristi se prethodno mobilizirana koža vanjskog lista prepucija, disecirana po dorzalnoj površini i rotirana prema ventralnoj površini prema Culp principu.

Karakteristike metode uretroplastike otočića na vaskularnoj peteljci prema “onlay” principu Snyder-III (Snyder 1987.)

Indikacije za korištenje ove tehnologije su pacijenti s koronarnim i stabljičnim oblikom hipospadije (prednji i srednji oblik po Barcatu) bez zakrivljenosti penilne osovine ili s minimalnom zakrivljenošću. Pacijenti s teškom zakrivljenošću penisa češće zahtijevaju presjecanje ventralne staze kože za potpuno širenje kavernoznih tijela. Pokušaj ispravljanja penisa s izraženom fibroznom žicom metodom dorzalne plikacije dovodi do značajnog skraćivanja duljine trupa penisa.

Kirurški zahvat nije indiciran u bolesnika s hipoplastičnim prepucijem. Prije kirurškog zahvata potrebno je procijeniti korespondenciju između dimenzija unutarnjeg lista prepucija i udaljenosti od hipospadičnog meatusa do vrha glave.

Operacija započinje rezom u obliku slova U duž ventralne površine penisa s rubom meatusa hipospadije duž proksimalnog ruba. Širina ventralnog režnja čini najmanje polovica dobne duljine opsega uretre. Zatim se rez produži sa strane, graniči s glavićem penisa, povlačeći se 5-7 mm od koronarnog sulkusa. Koža se mobilizira prema gore opisanoj metodi. Fibrozna akorda je izrezana sa strane ventralnog režnja. U slučaju dugotrajne zakrivljenosti trupa penisa, plikacija se izvodi duž dorzalne površine.

U sljedećoj fazi, poprečni režanj kože izrezan je iz unutarnjeg lista prepucijuma, koji po veličini odgovara ventralnom režanju. Rez se radi do dubine stvarne kože unutarnjeg lista prepucija. Zatim se prepucijski režanj mobilizira u avaskularnoj zoni, delaminirajući listove prepucija. Kožni "otok" se mobilizira dok se ne pomakne na ventralnu površinu bez napetosti. Režnjevi se zašivaju kontinuiranim potkožnim šavom na uretralni kateter. U početku se zašije mezenterični rub, zatim suprotni. Mobilizirani rubovi glave šivaju se prekidnim šavovima preko formirane uretre. Izložena kavernozna tijela prekrivena su ostacima mobilizirane kože.

Značajke kombinirane metode uretroplastike prema metodi Hodgson III-Duplay

Indikacija za operaciju je skrotalni ili perinealni oblik hipospadije (stražnji prema Barcatovoj klasifikaciji), u kojem se meatus inicijalno nalazi na skrotumu ili perineumu na udaljenosti od najmanje 15 mm od meatusa hipospadije do peno-skrotalnog kuta. .

Operacija započinje rubnim rezom oko glavića penisa, udaljenog 5-7 mm od koronarnog sulkusa. Na ventralnoj površini, rez se proteže uzdužno do kuta pjene i skrotuma. Zatim se koža penisa mobilizira dok ne prijeđe na skrotum duž ventralne površine. Na dorzalnoj i lateralnoj površini koža se mobilizira u pjenasto-simfizni prostor disekcijom lig. suspenzorij penisa.

Sljedeći korak je uretroplastika Hodgson-III tehnologijom (vidi gore), a razmak od hipospadičnog meatusa do pjenasto-skrotalnog kuta izvodi se Duplay metodom. N. Hodgson predlaže šivanje fragmenata umjetne uretre prema principu "end-to-end" na uretralni kateter br. 8 CH. Poznato je da broj postoperativnih komplikacija pri korištenju terminalnih anastomoza doseže 15-35%. Kako bi se komplikacije svele na minimum, trenutno se koristi princip "onlay-tube" ili "onlay-tube-onlay", opisan u nastavku. Defekt rane se zašije kontinuiranim uvijajućim šavom. Operacija se tradicionalno završava oblaganjem glicerinom.

Kombinirani princip uretroplastike za proksimalne oblike hipospadije može se sastojati i od otočića tubulariziranog režnja kože s unutarnjeg sloja prepucija (Duckett princip) i Duplay metode, kao i Asopa tehnologije u kombinaciji s Duplay metodom.

Karakteristike metode uretroplastike (F - II) (Fayzulin 1993.)

Ova metoda kirurške korekcije hipospadije temelji se na principu koji je razvio N. Hodgson (1969.-1971.) i u biti je modifikacija poznate metode. Ova metoda se koristi za prednji i srednji oblik hipospadije.

Kongenitalna stenoza otvora meatusa dijagnosticira se u 50% bolesnika s distalnom hipospadijom. Kirurški zahvat počinje obostranom lateralnom Duckett meatotomijem. Duljina incizija varira od 1 do 3 mm, ovisno o dobi bolesnika i težini meatalne stenoze. Linija reza se prethodno zgnječi hemostatskom stezaljkom tipa komarac, a nakon disekcije measua na mjesto reza se stavi prekinuti šav, ali samo ako krv curi s rubova rane. Nakon uklanjanja meatalne stenoze, započinje glavna faza kirurške pomoći.

Na ventralnoj površini penisa napravi se rez u obliku slova U s rubom meatusa duž proksimalnog ruba. U klasičnoj verziji, širina baznog režnja je jednaka polovici opsega uretre. Modificirali smo rez na ventralnoj plohi, čineći ga uz rub navikularne jame, što ne odgovara uvijek polovici opsega uretre. Najčešće, oblik ovog reza nalikuje "vazi" s proširenim vratom, suženim vratom i proširenom bazom.

U tim slučajevima, suprotni režanj (“režanj”) se oblikuje na takav način da se kad se režanj postavi, dobije se savršeno ravna cijev. Na onim mjestima gdje je formirana ekspanzija na baznom režnju, nastaje suženje na donorskom režnju, i obrnuto.

Stvoren je figurirani rez na ventralnoj površini kako bi se maksimiziralo očuvanje tkiva glansa za završnu fazu - glanuloplastiku i lakši pristup interkavernoznom utoru vezivnog tkiva koji odvaja erektilno tkivo glansa penisa i kavernoznih tijela.

Mobilizacija kože penisa provodi se standardnom tehnologijom do pjenasto skrotalnog kuta. U slučajevima kada duboka dorzalna vena penisa ima perforirajuću žilu povezanu s kožnim režnjem, kirurzi je pokušavaju ne prerezati. Maksimalno očuvanje venske angioarhitektonike penisa omogućuje smanjenje venske staze i, sukladno tome, smanjenje stupnja edema penisa u postoperativnom razdoblju. U tu svrhu, perforirajuća žila se mobilizira do razine dok dorzalni režanj ne pristaje slobodno, bez ikakve napetosti nakon što se kožni režanj pomakne na ventralnu površinu. U slučajevima kada mobilizacija režnja nije moguća zbog napetosti žile, vena se ligira i disecira između ligatura bez koagulacije. Koagulacija perforirajućeg suda može dovesti do tromboze glavnih venskih debla.

Prepucijalni režanj za formiranje mokraćne cijevi izrezuje se na debljinu kože vanjskog lista prepucija. Secirati isključivo kožu bez oštećenja potkožno tkivo, bogata žilama koje hrane prepucijalni režanj.

Stablo penisa se pomiče prema Tiersch-Nesbit tehnici. S obzirom na prisutnost rezova meatotomije, postalo je potrebno modificirati princip šivanja kožnih režnjeva. U tom se slučaju “osnovni” prekinuti šav postavlja na tri sata od desnog ruba measusa, a zatim se tijekom šivanja uretralnih režnjeva dorzalni režanj šije na albugineu u neposrednoj blizini ventralnog ruba. . Ova tehnika omogućuje stvaranje zapečaćene linije uretralnog šava bez tehničkih poteškoća i izbjegavanje mokraćnih pruga.

Prema metodi koju je predložio N. Hodgson, ventralna površina glavića penisa ostaje ispunjena kožom prepucija, što stvara jasan kozmetički defekt s dobrim funkcionalnim rezultatom. Kasnije, kad bolesnik uđe seksualni život, ova vrsta glave uzrokuje netaktična pitanja, pa čak i pritužbe seksualnih partnera, što zauzvrat ponekad dovodi do živčani slomovi i razvoj kompleksa inferiornosti kod pacijenta koji se podvrgava operaciji.

U modifikaciji završne faze ove operacije (F-II) predloženo je rješenje ovog problema. Suština je dubinska epidermizacija distalnog dijela umjetne uretre uz pomoć mikrokirurških škara i šivanje rubova glavića penisa preko formirane uretre. Ova tehnika omogućuje imitaciju prirodnog izgleda glave.

Da bi se to postiglo, mikrokirurške škare zakrivljene duž ravnine izrezuju epidermu bez hvatanja ispod tkiva, kako bi se očuvale žile kožnog režnja, povlačeći se 1-2 mm od umjetnog meatusa. Deepitelizacija se izvodi do razine projekcije koronarnog sulkusa. Potom se bočni rubovi rane na glaviću penisa sašiju preko stvorene uretre prekidnim šavovima bez napetosti kožnog tkiva.

Tako je moguće zatvoriti ventralnu površinu glavića penisa, što vam omogućuje da se približite što je više moguće izgled glavić penisa za fiziološko stanje. Završna faza operacije nije se razlikovala od gore opisane standardne metode.

Metoda korekcije hipospadije po principu "onlay-tube-onlay" i "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) (Fayzulin 2003.)

Jedan od naj strašne komplikacije koji se javlja nakon plastične operacije uretre, sa stražnjim i srednjim oblikom hipospadije, je stenoza uretre. Bougienage uretre i endoskopska disekcija suženog dijela uretre često dovode do recidiva stenoze i, kao rezultat, do druge operacije.

Stenoza uretre, u pravilu, formira se u području proksimalne uretre anastomoze, nametnute na principu "od kraja do kraja". U procesu traženja racionalne metode ispravljanja defekta, razvijena je metoda za izbjegavanje upotrebe krajnje anastomoze, koja je u literaturi dobila naziv “onlay-tube-onlay”.

Operacija počinje kovrčavim rezom. Da bi se to učinilo, duž trbušne površine glavića penisa izrezuje se režanj nalik na slovo U. Širina režnja formira se prema starosnom promjeru uretre, a iznosi polovicu opsega uretre. Zatim se rez produži duž središnje linije ventralne površine trupa od baze reza u obliku slova U do meatusa hipospadije, udaljen 5-7 mm od njegovog distalnog ruba. Režanj kože izrezuje se oko measua, okrenut prema kutu u distalnom smjeru. Širina režnja je također pola opsega uretre. Sljedeći korak je napraviti rubni rez oko glave penisa dok se linije reza ne spoje na ventralnoj površini.

Koža tijela penisa se mobilizira prema gore opisanom principu. Zatim se fibrozni akord izrezuje dok se kavernozna tijela potpuno ne rašire, nakon čega počinju stvarati umjetnu uretru.

Na dorzalnoj površini kožnog režnja izrezan je figurirani "otok", koji svojim oblikom podsjeća na "oklagiju s dvije ruke". Duljina cijelog dorzalnog režnja formira se ovisno o nedostatku uretre. Proksimalni uski fragment režnja svojom širinom i duljinom treba odgovarati proksimalnom kožnom otoku ventralne površine, a distalni uski fragment mobilizirane kože stvara se slično distalnom na stablu penisa.

Temeljni položaj u procesu formiranja režnja je točan omjer kutova reza. Upravo prostorno razumijevanje konfiguracije buduće uretre omogućuje izbjegavanje stenoze u postoperativnom razdoblju.

Kožni "otok" formiran na dorzalnom kožnom režnju mobilizira se pomoću dvije mikrokirurške pincete. Zatim se na bazi režnja na tup način stvara prozor kroz koji se izložena kavernozna tijela prenose dorzalno. Proksimalni uski dorzalni fragment zašije se na proksimalni ventralni kontinuirani intradermalni šav prema principu "onlay". polazišta na dorzalnim i trbušnim zaliscima trebaju odgovarati. Glavni fragment umjetne uretre također je ušiven u cijev kontinuirano. Distalni dio se oblikuje slično kao proksimalni u zrcalnoj slici. Mokraćna cijev se stvara na uretralnom kateteru br.8 CH.

Princip “onlay-tube-onlay” koristi se kod nerazvijenog glansa penisa, kada kirurg sumnja u kojoj je fazi njegovo zatvaranje. Kod bolesnika s dobro razvijenom glavom koristi se princip onlay-tube.

Da biste to učinili, jedan otok kože je izrezan na ventralnoj površini, koji graniči s meusom prema gore opisanom principu. Na dorzalnoj površini stvara se režanj, nalik na "jednoručni valjak", s ručkom okrenutom prema bazi penisa. Nakon izrade uretre, distalni dio umjetne uretre se deepitelizira tek toliko da zatvori mobilizirane rubove glave iznad uretre.

Rubovi glave zašivaju se prekidnim šavovima preko stvorene uretre. Gola kavernozna tijela prekrivena su mobiliziranom kožom penisa.

Obilježja metode uretroplastike za "hipospadiju bez hipospadije" tipa IV. (F-IV i F-V) (Fajzulin 1994.)

Jedna od opcija za ispravljanje "hipospadije bez hipospadije" četvrtog tipa je tehnologija zamjene fragmenta displastične uretre na temelju operacija kao što su Hodgson-III (F-IV) i Duckett (F-V). Princip operacije je očuvanje glavičaste uretre i zamjena displastičnog fragmenta stabljike uretre umetkom iz kože dorzalne plohe penisa ili unutarnjeg lista prepucija na hranidbenoj peteljci s dvostrukom uretralnom anastomozom tipa "onlay-tube-onlay".

Tehnika operacije F-IV. Operacija započinje rubnim rezom oko glavića penisa.

Koža na ventralnoj površini kod "hipospadije bez hipospadije" često nije promijenjena, pa se ne radi uzdužni rez duž ventralne površine. Koža s penisa se poput "čarape" skida do baze trupa. Proizvesti izrezivanje površinskih vlaknastih niti. Zatim se izvodi resekcija displastične uretre bez kavernoznog tijela od koronalnog sulkusa do početka erektilnog tijela uretre. U nekim slučajevima, fibrozna horda se nalazi između displastične uretre i kavernoznih tijela. Akord je izrezan bez posebni problemi zbog široke dostupnosti. Stupanj ispravljanja trupa penisa određuje se testom "umjetne erekcije".

U sljedećoj fazi, na dorzalnoj površini kožnog režnja izrezuje se pravokutni režanj kože, čija duljina odgovara veličini uretralnog defekta, a širina odgovara opsegu uretre, uzimajući u obzir dob pacijenta.

Zatim se u proksimalnom i distalnom dijelu stvorenog režnja formiraju dva "prozora" za daljnje pomicanje stabla penisa. Epitelni režanj se prišije na kateter kontinuiranim šavom 4-5 mm od krajeva režnja. Ova tehnika omogućuje povećanje površine poprečnog presjeka krajnjih anastomoza i, sukladno tome, smanjenje postotka stenoza uretre, budući da je iskustvo kirurškog liječenja hipospadije pokazalo da je u gotovo svim slučajevima došlo do suženja uretre upravo u području krajnjih spojeva.

Penis se zatim pomiče duž Nesbita dva puta: prvo kroz proksimalni "prozor" do dorzalne površine, a zatim kroz distalni otvor do ventralne strane. Posljednjem pokretu prethodi anastomoza onlay-tube između proksimalnog kraja umjetne uretre i hipospadičnog meatusa. Nakon drugog pomicanja penisovog tijela kroz distalni "prozor", postavlja se distalna anastomoza između izlaznog kraja nove uretre i aduktivnog kraja glavičastog dijela vlastite uretre po principu "tube-onlay", slično prvome. Uretralne anastomoze postavljene su na uretralni kateter br. 8-10 CH.

Za zatvaranje kožnog defekta na dorzalnoj površini penisa provodi se nježna mobilizacija bočnih rubova dorzalne rane, nakon čega se rana zatvara spajanjem rubova kontinuiranim šavom. Preostala koža oko glave se zašije na distalni rub mobiliziranog režnja, također kontinuirano. Defekt na ventralnoj površini penisa zatvara se uzdužnim intradermalnim šavom. Prilikom izvođenja uretroplastike potrebno je izbjegavati i najmanju napetost tkiva, što dovodi do rubne nekroze i odstupanja linije šava.

Modificirana Duckett (F-V) operacija također se može koristiti za korekciju "hipospadije bez hipospadije" u vezi s displazijom uretre.

Odlučujući čimbenik za izvođenje ove operacije je prisutnost dobro razvijene kožice, u kojoj je širina unutarnjeg lista dovoljna za stvaranje nedostajućeg fragmenta uretre.

Posebnost ove operacije od klasične Duckettove operacije je očuvanje glavičaste uretre s dvostrukom uretralnom anastomozom tipa „onlay-tube-onlay” nakon stvaranja umjetne uretre iz unutarnjeg lista prepucija i njenog premještanja na ventralna površina penisa. Zatvaranje kožnog defekta izvodi se prema gore navedenom principu.

Karakteristike metode uretroplastike pomoću bočnog režnja (F-VI) (Fayzulin 1995.)

Metoda uretroplastike je modifikacija Broadbentove operacije (1959-1960). Temeljna razlika Ova se tehnologija sastoji u potpunoj mobilizaciji kavernoznih tijela u bolesnika sa stražnjom hipospadijom. Metoda također uključuje odvajanje kožnog režnja za stvaranje umjetne uretre s hipospadičnim meatusom. Broadbent tehnologija koristila je Duplay uretralnu anastomozu, au modificiranoj verziji - end-to-end, onlay-tube ili onlay-tube-onlay.

Operacija započinje rubnim rezom oko glavića penisa. Zatim se rez produži duž ventralne površine do hipospadijskog meatusa s rubom potonjeg, povlačeći se 3-4 mm od ruba. Nakon mobilizacije kože penisa do baze trupa sa sjecištem lig. suspensorium penis proizvesti eksciziju fibrozne akorde.

Procjenjujući stvarni nedostatak uretre, nakon ispravljanja penisa, postaje očito da on, u pravilu, znatno premašuje opskrbu plastičnog materijala stvarne osovine penisa. Stoga se za stvaranje umjetne uretre u cijelosti koristi jedan od rubova kožne rane, koji ima minimalne znakove ishemije. Da biste to učinili, četiri držača postavljaju se u predviđenu zonu stvaranja režnja, koja u duljini odgovara nedostatku uretre. Zatim su granice preklopa označene markerom i napravljeni su rezovi duž označenih kontura. ccDubina reza duž bočne stijenke ne smije premašiti debljinu same kože, kako bi se očuvala vaskularna peteljka. Oblik preklopa kreira se pomoću gore opisane tehnologije onlay-tube-onlay.

Osobito važna točka je izolacija vaskularne peteljke, budući da debljina režnja pune debljine ne dopušta uvijek lako izvođenje ove manipulacije. S druge strane, duljina vaskularne peteljke trebala bi biti dovoljna za slobodnu rotaciju nove uretre prema ventralnoj površini s linijom uretralnog šava okrenutom prema kavernoznim tijelima.

Umjetna mokraćna cijev se formira prema principu "onlay-tube-onlay" (vidi gore).

Nakon pomicanja uretre na ventralnu površinu, ponekad dolazi do aksijalne rotacije tijela penisa za 30-45 stupnjeva, što se može eliminirati rotiranjem kožnog režnja u suprotna strana. Operacija se završava primjenom kompresijskog zavoja s glicerinom.

Karakteristike metode uretroplastike u djece sa stražnjom hipospadijom pomoću urogenitalnog sinusa (F-VII) (Fayzulin 1995.)

Često se kod djece s teškim oblicima hipospadije otkriva urogenitalni sinus. Normalno, tijekom formiranja genitalija, sinus se transformira u prostatu i stražnju uretru. Međutim, u 30% bolesnika s teškim oblicima hipospadije sinus perzistira. Veličina sinusa je varijabilna i može biti od 1 cm do 13 cm, a što je veći stupanj poremećaja spolne diferencijacije, to je sinus veći. Gotovo svi pacijenti s teškim oblikom sinusa nemaju prostate, a sjemenovod je ili potpuno obliteriran ili se može otvoriti u sinus. Unutarnja ovojnica urogenitalnog sinusa obično je predstavljena urotelom prilagođenim učincima urina. S obzirom na tu okolnost, javila se ideja da se tkivo urogenitalnog sinusa iskoristi za plastičnu operaciju uretre.

Ova je ideja prvi put primijenjena u praksi kod pacijenta s pravim hermafroditizmom s kariotipom 46XY i virilnim genitalijama.

Kliničkim pregledom djeteta dijagnosticirana je perinealna hipospadija, postojanje gonade u skrotumu desno i gonade u ingvinalnom kanalu lijevo. Tijekom operacije revizijom ingvinalnog kanala lijevo uočen je ovotestis, tj. mješovita gonada sa ženskim i muškim spolnim stanicama s histološkom potvrdom. Mješovita gonada je uklonjena. Urogenitalni sinus je izložen, mobiliziran i rotiran distalno.

Zatim se sinus oblikuje u cjevčicu prema Mustardeovom principu do penoskrotalnog kuta. Distalni dio umjetne uretre formiran je prema metodi Hodgson-III.

Plastična kirurgija uretre metodama tkivnog inženjeringa (F-V-X) (Fayzulin A.K., Vasiliev A.V. 2003.)

Potreba za korištenjem plastičnog materijala bez folikula dlake uvjetovana je visokim postotkom kasnih postoperativnih komplikacija. Rast dlačica u mokraćnoj cijevi i stvaranje kamenaca u lumenu stvorene mokraćne cijevi stvara značajne probleme za život bolesnika i velike poteškoće za plastičnog kirurga.

Trenutno tehnologije temeljene na dostignućima inženjerstva tkiva postaju sve raširenije u području plastične kirurgije. Na temelju načela liječenja pacijenata s opeklinama korištenjem alogenih keratinocita i fibroblasta, pojavila se ideja da se koriste autologne stanice kože za korekciju hipospadije.

U tu svrhu pacijentu se uzme površina kože od 1-3 cm2 na mjestu skrivenom od vidljivosti, uroni u konzervans i dostavi u biološki laboratorij.

Ljudski keratinociti korišteni su u ovom radu, budući da epitelno-mezenhimalni odnosi nisu specifični za vrstu (Cunha i sur., 1983; Haffen i sur., 1983). Režnjevi kože veličine 1x2 cm stavljaju se u Eagleov medij koji sadrži gentamicin (0,16 mg/ml) ili 2000 U/ml penicilina i 1 mg/ml streptomicina. Pripremljeni režnjevi kože izrežu se na trake 3 x 10 mm, isperu u puferskoj otopini, stave u 0,125% otopinu dispaze (Sigma) u DMEM medij i inkubiraju na 4oC 16-20 h ili u 2% otopini dispaze 1 h na 37oC . Nakon toga se epidermis odvaja od dermisa duž linije bazalne membrane. Suspenzija epidermalnih keratinocita dobivena pipetiranjem se filtrira kroz najlonsku mrežicu i istaloži centrifugiranjem na 800 okretaja u minuti tijekom 10 minuta. Supernatant se zatim odbaci, a talog se suspendira u mediju kulture i stavi u plastične bočice (Costar) u koncentraciji od 200.000 stanica/ml medija. Prva tri dana keratinociti se uzgajaju u potpunoj hranjivoj podlozi: DMEM:F12 (2:1) s 10% fetalnog telećeg seruma (Biolot, St. Petersburg). 5 µg/ml inzulin (Sigma), 10-6M izoproterenol (Sigma), 5 µg/ml transferin (Sigma). Stanice se potom uzgajaju u mediju DMEM:F12 (2:1) s 5% seruma, 10 ng/ml epidermalnog faktora rasta, inzulinom i transferinom, a medij se redovito mijenja. Nakon formiranja višeslojnog sloja od strane stanica uklanjaju se diferencirani suprabazalni keratinociti, za što se kultura inkubira 3 dana u mediju DMEM bez Ca2+. Nakon toga se kultura keratinocita prenosi u puno okruženje a dan kasnije prelaze na površinu ekvivalenta živog tkiva kojeg čine fibroblasti zatvoreni u kolagenskom gelu.

Priprema ekvivalenta živog tkiva

Mezenhimska osnova presatka, kolagenski gel s fibroblastima, priprema se kako je ranije opisano (Rogovaya i sur., 2004.) i izlijeva u Petrijeve zdjelice sa spužvom Spongostan (J&J). Konačna polimerizacija gela sa spužvom i fibroblastima unutar se odvija na 37°C tijekom 30 minuta u CO2 inkubatoru. Sljedećeg dana epidermalni keratinociti se sade na površinu dermalnog ekvivalenta u koncentraciji od 250 tisuća stanica/ml i uzgajaju 3-4 dana u CO2 inkubatoru u potpunom mediju. 1 dan prije transplantacije, živi ekvivalent se prenosi u potpuni medij bez seruma.

Kao rezultat, nakon nekoliko tjedana, dobiva se trodimenzionalna stanična struktura na biorazgradivoj matrici. Dermalni ekvivalent se dostavlja u kliniku i oblikuje u uretru šivanjem u cijev ili korištenjem principa onlaya za uretroplastiku. Najčešće se ovom tehnologijom zamjenjuju perinealni i skrotalni dijelovi umjetne uretre, gdje je opasnost od rasta dlaka najveća. Uretralni kateter uklanja se 7-10. dana. Nakon 3-6 mjeseci izvodi se distalna uretroplastika jednom od gore opisanih metoda.

Pri procjeni rezultata kirurškog liječenja hipospadije potrebno je obratiti pozornost na funkcionalne i kozmetičke aspekte koji omogućuju minimiziranje psihičke traume pacijenta i njegovu optimalnu prilagodbu društvu.