प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस रोग का निदान। चिकित्सा के दौरान इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस की जटिलताओं। नैदानिक ​​​​तस्वीर: लक्षण

प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस (पीएमएफ), क्लोनल को संदर्भित करता है मायलोप्रोलिफेरेटिव नियोप्लाज्म (एमपीएन).

यह एक परिधीय रक्त ल्यूकोएरिथ्रोबलास्टिक पैटर्न, टियरड्रॉप-आकार वाले एरिथ्रोसाइट्स के रूप में पोइकिलोसाइटोसिस, और प्रगतिशील हेपेटोसप्लेनोमेगाली के साथ एक्स्ट्रामेडुलरी हेमटोपोइजिस की विशेषता है, विशेष रूप से, अस्थि मज्जा से यकृत और प्लीहा तक हेमटोपोइएटिक अग्रदूत कोशिकाओं की गतिशीलता के कारण।

हेमटोपोइजिस में इस तरह के परिवर्तन लगातार अस्थि मज्जा और प्लीहा में स्ट्रोमा के गहन संशोधन से जुड़े होते हैं, जो मायलोफिब्रोसिस, ओस्टियोस्क्लेरोसिस और नियोएंजियोजेनेसिस की उपस्थिति को प्रदर्शित करता है।

प्रति वर्ष प्रति 100,000 जनसंख्या पर पुरुषों के लिए घटना 0.73 और महिलाओं के लिए 0.40 है।

हालांकि के विकास से जुड़े आणविक दोष प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस (पीएमएफ)इसका रोगजनन अस्पष्ट रहता है। जुड़ा हुआ बहुत महत्व TK JAK2 के बिंदु उत्परिवर्तन, जो 90% मामलों में PMF में पाए जाते हैं।

इस प्रकार के मायलोप्रोलिफरेशन का कारण बनने वाली सबसे आम विसंगतियाँ हैं:

मायलोइड और लिम्फोइड भेदभाव के साथ एक क्लोन के हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं की बहुलता, हालांकि परिधीय रक्त में पूर्ण लिम्फोपेनिया देखा जा सकता है;
- सामान्य पॉलीक्लोनल हेमटोपोइजिस पर क्लोनल हेमटोपोइजिस की प्रगतिशील प्रबलता, जिसके परिणामस्वरूप परिपक्व रक्त कोशिकाओं की एक या अधिक पंक्तियों का अधिक उत्पादन होता है;
- विकास कारकों के लिए हेमटोपोइएटिक पूर्वज कोशिकाओं की अतिसंवेदनशीलता,
- इसके हाइपरप्लासिया और डिसप्लेसिया के साथ मेगाकारियोसाइटिक वंश की भागीदारी, जिसके परिणामस्वरूप कुछ साइटोकिन्स और केमोकाइन का अत्यधिक उत्पादन होता है;
- एमपीएल जीन के थ्रोम्बोपोइटिन रिसेप्टर्स में TK JAK2 म्यूटेशन की उपस्थिति, जो प्रसार में शामिल JAK / STAT5 प्रोटीन की एक स्पष्ट सक्रियता की ओर ले जाती है और अतिसंवेदनशीलता ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीएसके)वृद्धि कारकों के लिए;
- साइटोजेनेटिक असामान्यताओं की उपस्थिति।

प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस में, परिधीय रक्त में परिसंचारी सीडी 34+ कोशिकाओं की संख्या में 200 गुना वृद्धि और प्लीहा में बड़ी संख्या में उनकी उपस्थिति का उल्लेख किया गया था, जो कि नहीं देखा गया है सच पॉलीसिथेमिया (आईपी)तथा आवश्यक थ्रोम्बोसाइटेमिया (यह).

यह भी परिभाषित बढ़ी हुई राशिपीएमएफ के रोगियों में रक्त और प्लीहा में एंडोथेलियल अग्रदूत और मेसेनकाइमल स्टेम सेल, जो अस्थि मज्जा स्ट्रोमल कोशिकाओं के लिए उनके आसंजन के उल्लंघन को दर्शाता है। इससे प्लीहा में मायलोइड मेटाप्लासिया और एंजियोजेनेसिस का विकास होता है।

मायलोफिब्रोसिस का विकास फाइब्रोब्लास्ट में परिवर्तन से जुड़ी एक जटिल प्रक्रिया का परिणाम है, जो आसंजन अणुओं की बिगड़ा हुआ अभिव्यक्ति और बाह्य मैट्रिक्स घटकों के बढ़ते बयान की ओर जाता है।

यह संचय पैथोलॉजिकल हेमटोपोइएटिक क्लोन की कोशिकाओं द्वारा अस्थि मज्जा में वृद्धि कारकों की अत्यधिक रिहाई / रिसाव की ओर जाता है, विशेष रूप से, मेगाकारियोसाइट्स के परिगलन के दौरान। इसके अलावा, प्लेटलेट फैक्टर 4, प्लेटलेट-व्युत्पन्न वृद्धि कारक (पीडीजीएफ), परिवर्तन कारक और संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर (वीईजीएफ)दोनों मेसेनकाइमल कोशिकाओं को सक्रिय करते हैं, जिससे मायलोफिब्रोसिस और एंडोथेलियल कोशिकाएं होती हैं, जिससे एंजियोजेनेसिस होता है।

एक परिकल्पना है कि स्ट्रोमल और एंडोथेलियल कोशिकाओं द्वारा ऑस्टियोप्रोटोजेरिन के उत्पादन में वृद्धि से ऑस्टियोब्लास्ट का असंतुलित उत्पादन हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप ऑस्टियोस्क्लेरोसिस को अक्सर मायलोफिब्रोसिस के साथ जोड़ा जाता है।

एचएससी पूर्वजों के प्रसार और विकास कारकों के लिए उनकी अतिसंवेदनशीलता में, स्टेम हेमटोपोइएटिक प्लुरिपोटेंट कोशिकाओं के बीच सिग्नलिंग कनेक्शन में विसंगतियां, विशेष रूप से, जेएके 2 टीके और एमपीएल जीन के उत्परिवर्तन के परिणामस्वरूप, एक भूमिका निभा सकते हैं। बेशक, "विशिष्टता" रोग प्रक्रियाहेमटोपोइएटिक और स्ट्रोमल कोशिकाओं के बीच बातचीत में परिवर्तन का परिणाम है।

स्ट्रोमल कोशिकाएं ट्यूमर हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं द्वारा वातानुकूलित होती हैं और, तदनुसार, माइक्रोएन्वायरमेंट के विकृति विज्ञान में स्ट्रोमल कोशिकाएं क्लोन का समर्थन करने में शामिल होती हैं, जिससे सामान्य हेमटोपोइजिस में असंतुलन होता है।

होमियोस्टेसिस में माइक्रोएन्वायरमेंट द्वारा एचएससी डिब्बे के नियंत्रण की अनदेखी करके, नियोप्लास्टिक एचएससी अंगों (यकृत, प्लीहा) में जीवित रह सकते हैं जो वयस्कों में हेमटोपोइजिस का समर्थन करने में असमर्थ हैं। इसके अलावा, स्प्लेनिक फाइब्रोब्लास्ट में वयस्कों में नियोप्लास्टिक हेमटोपोइजिस को बनाए रखने की क्षमता होती है और लिम्फोइड ज़ोन में मेगाकारियोसाइट्स के प्रसार में शामिल होते हैं, जिससे मेगाकारियोसाइट्स और लिम्फोसाइट्स (छवि 4, 5) में महत्वपूर्ण परिवर्तन होते हैं।

चावल। 4. हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल (एचएससी) निचे का सरलीकृत मॉडल

इन निचे से मिलकर बनता है: (1) मेसेनकाइमल स्टेम सेल (MSCs) से व्युत्पन्न स्ट्रोमल कोशिकाएं जो फाइब्रोब्लास्ट, ओस्टियोब्लास्ट / ऑस्टियोसाइट्स और एडिपोसाइट्स उत्पन्न करने में सक्षम होती हैं; (2) एचएससी से प्राप्त ओस्टियोक्लास्ट; और (3) एंडोथेलियल स्टेम सेल (ईएससी) से प्राप्त एंडोथेलियल कोशिकाएं। इन विभिन्न निशानों से आने वाले नियामक संकेतों में इंट्रासेल्युलर शामिल हैं नियामक तंत्रआसंजन अणुओं, बाह्य मैट्रिक्स (ईसीएम) और माइक्रोएन्वायरमेंटल घटकों जैसे कैल्शियम (सीए ++), ऑक्सीजन एकाग्रता (ओ 2), प्रोटीज, और हास्य कारकसाइटोकिन्स और केमोकाइन सहित।

चावल। 5. संभावित तंत्रप्राथमिक मायलोफिब्रोसिस के रोगजनन के लिए जिम्मेदार

चूंकि पैथोलॉजिकल वंश की उत्पत्ति में प्रारंभिक आणविक दोष अज्ञात है, इसलिए प्रासंगिक टाइरोसिन किनसे सिग्नलिंग में परिवर्तन से हेमटोपोइएटिक वंश का प्रवर्धन होता है, जो पीएमएफ वाले रोगियों के सबसेट में JAK2 और MPL जीन में उत्परिवर्तन के अनुरूप होता है। CD34 + कोशिकाओं के क्लोन और हेमटोपोइएटिक माइक्रोएन्वायरमेंट की स्ट्रोमल कोशिकाओं के बीच बातचीत में परिवर्तन से क्लोनल हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं द्वारा साइटोकिन्स के उत्पादन में वृद्धि होती है, जिससे मेगाकारियोसाइट्स और मोनोसाइट्स का अध: पतन होता है। हेमटोपोइएटिक, फाइब्रोजेनिक और एंजियोजेनिक वृद्धि कारकों के उत्पादन में वृद्धि हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं (मायलोप्रोलिफरेशन) के प्रसार का समर्थन करती है, और स्ट्रोमल और एंडोथेलियल कोशिकाओं के सक्रियण के माध्यम से मायलोफिब्रोसिस, ऑस्टियोस्क्लेरोसिस और एंजियोजेनेसिस को उत्तेजित करती है। अस्थि मज्जा (स्टेम सेल मोबिलाइजेशन) से सीडी 34+ कोशिकाओं की रिहाई विभिन्न तंत्रों के माध्यम से होती है, जिसमें केमोकाइन रिसेप्टर्स में परिवर्तन और सक्रिय न्यूट्रोफिल द्वारा जारी प्रोटीज की सक्रियता शामिल है। एचएससी - हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल; एमके - मेगाकारियोसाइट्स; मेरे मोनोसाइट्स हैं; एच - न्यूट्रोफिल; एफबी - फाइब्रोब्लास्ट; क्षेत्र - ऑस्टियोब्लास्ट; ओसीएल - ऑस्टियोक्लास्ट।

इन अवलोकनों के आधार पर, पीएमएफ को एक ऐसी बीमारी के रूप में माना जा सकता है जिसमें एक रोग संबंधी क्लोन का विकास सूक्ष्म पर्यावरण में परिवर्तन के साथ निकटता से जुड़ा हुआ है। अस्थि मज्जा में एंडोस्टील और संवहनी निचे के बीच असंतुलन रोग के रोगजनन का हिस्सा हो सकता है।

इस विकृति से हेमटोपोइएटिक, मेसेनकाइमल और एंडोथेलियल स्टेम कोशिकाओं के प्रसार को अस्थि मज्जा से रक्त में उनके संचलन के साथ लाभ होता है, जिससे परिसंचारी की संख्या में वृद्धि होती है। स्टेम सेल (एससी)और अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस के आधार में प्रगतिशील कमी के लिए।

एससी यकृत और प्लीहा में, नवगठित संवहनी निचे की ओर पलायन करते हैं, जहां उन्हें प्रसार और विभेदन में लाभ होता है, क्योंकि सामान्य एचएससी एक रोग संबंधी सूक्ष्म वातावरण में जीवित नहीं रहते हैं। यह प्रक्रिया अंततः एक्स्ट्रामेडुलरी हेमटोपोइजिस और हेपेटोसप्लेनोमेगाली के विकास की ओर ले जाती है।

पीएमएफ में एचएससी एक पैथोलॉजिकल क्लोन से संबंधित हैं और एचएससीटी के साथ युवा रोगियों में छूट इस राय को निर्धारित करती है कि एचएससी को आनुवंशिक क्षति इस बीमारी के रोगजनन का हिस्सा है। इसलिए, प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस को एचएससी (चित्र 6) की बीमारी माना जा सकता है। माइक्रोएन्वायरमेंट द्वारा एचएससी के नियमन पर डेटा इस बीमारी के विकास में उनके संबंधों में गड़बड़ी की प्रमुख भूमिका का सुझाव देता है।

चावल। 6. अस्थि मज्जा से स्टेम कोशिकाओं को पीएमएफ में तिल्ली/यकृत के निचे में छोड़ना

अज्ञात आणविक तंत्रों के कारण, क्लोनल हेमटोपोइएटिक स्टेम कोशिकाएं बढ़ती हैं और विभेदित कोशिकाएं उत्पन्न करती हैं जिससे रोग की शुरुआत में हाइपरप्रोलिफेरेटिव बोन मैरो अवस्था हो जाती है। डिस्ट्रोफिक मेगाकारियोसाइट्स उत्पादन या रिलीज कई कारकवृद्धि और प्रोटीज से मायलोफिब्रोसिस होता है और एंडोस्टील और संवहनी निचे के बीच असंतुलन होता है। इस असंतुलन से स्टेम सेल (SCs) का एक प्रमुख प्रसार होता है, जिसमें हेमटोपोइएटिक, एंडोथेलियल और मेसेनकाइमल स्टेम सेल (HSCs, ESCs और MSCs) और रक्त में उनके Bbixofle शामिल हैं, जिसके परिणामस्वरूप एससी की संख्या में वृद्धि होती है, जिसके बाद अस्थि मज्जा अप्लासिया होता है। ये स्टेम कोशिकाएं प्लीहा को उपनिवेशित करती हैं और स्प्लेनो/हेपेटोमेगाली की ओर ले जाती हैं, जो पीएमएफ की विशेषता है।

नैदानिक ​​तस्वीर

कोशिकीय अपचय में वृद्धि के कारण,
- अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की अपर्याप्तता से उत्पन्न,
स्प्लेनोमेगाली के साथ जुड़ा हुआ है।

लक्षणों के पहले समूह में वजन कम होना, बुखार, हाइपरयुरिसीमिया शामिल हैं। उत्तरार्द्ध बड़े पैमाने पर साइटोस्टैटिक थेरेपी के दौरान होता है।

हाइपरयुरिसीमिया स्पर्शोन्मुख या गाउट के साथ उपस्थित हो सकता है यूरोलिथियासिस(आईसीबी), जीर्ण पायलोनेफ्राइटिस। इन मामलों में, यूरिसीमिया के स्तर के आधार पर, एलोप्यूरिनॉल 200-800 मिलीग्राम / दिन लेने की सिफारिश की जाती है। शरीर के तापमान में वृद्धि अक्सर संक्रमण के कारण होती है मूत्र पथया हाल ही में बह रहा है तीव्र ल्यूकेमिया.

एनीमिया के कारण, विशेष रूप से रोग के बाद के चरणों में, निम्नलिखित हैं:

अस्थि मज्जा विफलता
- हाइपरवोल्मिया,
- बढ़े हुए प्लीहा में रक्त कोशिकाओं के जमाव और ज़ब्ती में वृद्धि,
- ऑटोइम्यून एरिथ्रोसाइट हेमोलिसिस,
- आयरन की कमी और फोलिक एसिड.

हेमटोपोइजिस की मात्रात्मक अपर्याप्तता वसा ऊतक की उपस्थिति में मायलोफिब्रोसिस और ओस्टियोमाइलोस्क्लेरोसिस के साथ हेमेटोपोएटिक अस्थि मज्जा के प्रतिस्थापन के साथ-साथ प्लीहा में रक्त कोशिकाओं के बढ़ते जमाव और विनाश के कारण होती है। हेमोडायल्यूशनल एनीमिया स्प्लेनोमेगाली में हाइपरवोलेमिया का परिणाम है। बढ़े हुए हेमटोपोइजिस के लिए फोलिक एसिड की खपत में वृद्धि के कारण मैक्रोसाइटिक एनीमिया की उपस्थिति के साथ फोलिक एसिड की कमी रोग के अंतिम चरण में देखी जाती है।

थ्रोम्बोसाइटोपेनिक रक्तस्रावी सिंड्रोम के कारण हैं:

बढ़े हुए प्लीहा और यकृत में प्लेटलेट्स का बढ़ना और नष्ट होना,
- प्लेटलेट्स का सेकेंडरी ऑटोइम्यून हेमोलिसिस,
- मेगाकारियोसाइट्स की संख्या में कमी के कारण बिगड़ा हुआ प्लेटलेट गठन,
- डीआईसी (खपत थ्रोम्बोसाइटोपेनिया),
- इन विशेषताओं का एक संयोजन।

निदान पर लगभग 30% रोगियों को हेपेटोमेगाली द्वारा निर्धारित किया जाता है। इसी समय, यकृत समारोह में कोई महत्वपूर्ण हानि नहीं होती है। अधिक विशेषता स्प्लेनोमेगाली, अन्नप्रणाली के वैरिकाज़ नसों, जलोदर और परिधीय शोफ की उपस्थिति के साथ पोर्टल उच्च रक्तचाप सिंड्रोम का विकास है।

कारणों में से एक यकृत और प्लीहा के साइनस में मायलोइड मेटाप्लासिया, प्रतिक्रियाशील फाइब्रोसिस और कभी-कभी यकृत के पोस्टनेक्रोटिक सिरोसिस है। जलोदर का कारण मेसेंटरी और ओमेंटम पर हेमटोपोइएटिक फॉसी का आरोपण भी हो सकता है। मायलोइड मेटाप्लासिया के कारण उदर गुहा के लिम्फ नोड्स में वृद्धि भी संभव है।

पीएमएफ के लिए प्रमुख नैदानिक ​​​​मानदंडों में शामिल हैं (डब्ल्यूएचओ 2008):

रेटिकुलिन और / या कोलेजन फाइब्रोसिस के संयोजन में मेगाकारियोसाइट्स का प्रसार और एटिपिया; प्रीफिब्रोटिक चरण में रेटिकुलिन फाइब्रोसिस की अनुपस्थिति में, ग्रैन्यूलोसाइट्स के प्रसार के कारण बीएम की सेल्युलरिटी में वृद्धि और अक्सर एरिथ्रोपोएसिस का संकुचन निर्धारित किया जाता है;
- पीआई का कोई संकेत नहीं, क्रोनिक मिलॉइड ल्यूकेमियाए (सीएमएल) BCR-ABL1+, MDS और अन्य माइलॉयड नियोप्लासिस; डाइसेरिथ्रोपोएसिस और डिसग्रानुलोपोइज़िस (यानी, प्रीफाइब्रोटिक सेल चरण) आमतौर पर अनुपस्थित होते हैं;
- JAK2 V617F या अन्य क्लोनल मार्करों की उपस्थिति, या उनकी अनुपस्थिति में - प्राथमिक फाइब्रोसिस का प्रमाण।

मामूली नैदानिक ​​​​मानदंडों की ओरप्राथमिक मायलोफिब्रोसिससौंपा गया:

ड्रॉप-आकार वाले एरिथ्रोसाइट्स की उपस्थिति के साथ परिधीय रक्त की ल्यूकोएरिथ्रोब्लास्टिक तस्वीर;
- माइलॉयड मेटाप्लासिया के कारण स्प्लेनोमेगाली;
- ऊपर का स्तर लैक्टेट डीहाइड्रोजिनेज (एलडीएच);
- एनीमिया।

मुख्य नैदानिक ​​मानदंडपहला बड़ा मानदंड है, अतिरिक्त - तीसरा बड़ा और दूसरा छोटा। ये मानदंड रोग के प्रारंभिक चरण का निदान करने के लिए डिज़ाइन नहीं किए गए हैं, क्योंकि शुरुआत में परिधीय रक्त में कोई परिवर्तन नहीं हो सकता है।

इसलिए, 2008 डब्ल्यूएचओ वर्गीकरण के अनुसार पीएमएफ का निदान सभी तीन प्रमुख मानदंडों पर आधारित होना चाहिए और प्रीफिब्रोटिक सेल चरण को स्पष्ट करने के लिए, 2-1 मामूली मानदंडों पर होना चाहिए। सबसे पहले क्रमानुसार रोग का निदानसीएमएल, आईपी के पोस्टपॉलीसिथेमिक चरण में मायलोफिब्रोसिस और ईटी में मायलोफिब्रोसिस के साथ किया गया।

प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस का उपचार

कम ल्यूकेमिया जोखिम के कारण एचयू को प्राथमिकता दी जाती है। एचयू को 0.5-1.0 ग्राम / दिन की खुराक पर निर्धारित किया जाता है और आगे हर दो दिनों में एक बार 0.5 ग्राम की रखरखाव खुराक में स्थानांतरित किया जाता है। थ्रोम्बोसाइटोसिस और ल्यूकोसाइटोसिस की अनुपस्थिति में, 20-15 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर प्रेडनिसोलोन की नियुक्ति का संकेत दिया जाता है।

की उपस्थिति में प्रेडनिसोलोन की नियुक्ति विशेष रूप से इंगित की गई है हीमोलिटिक अरक्तताऔर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया 60-90 मिलीग्राम / दिन तक की खुराक पर, हालांकि कम खुराक पर एक हेमटोलोगिक प्रतिक्रिया देखी जा सकती है। हाल ही में, एरिथ्रोपोइटिन के संयोजन में जीएम-सीएसएफ का उपयोग एनीमिया और ल्यूकोपेनिया के उपचार में किया गया है।

यह दिखाया गया है कि बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स ट्यूमर कोशिकाओं में एपोप्टोसिस को प्रेरित करते हैं। ज़ोलेड्रोनिक एसिड की तैयारी के साथ स्टैटिन के संयोजन में एक एंटीप्रोलिफ़ेरेटिव और हड्डी-रीमॉडेलिंग प्रभाव होता है। ट्यूमर-एपोप्टोटिक प्रभाव के अलावा, स्टैटिन मैक्रोफेज सक्रियण और मेटालोप्रोटीनिस सहित विभिन्न प्रोटीयोलाइटिक एंजाइमों के स्राव को रोकते हैं।

ज़ोलेड्रोनिक एसिड बढ़ते हुए प्रतिरक्षा-मध्यस्थता साइटोटोक्सिसिटी को बढ़ाकर ट्यूमर सेल प्रसार को रोकता है जैविक गतिविधिहेमटोपोइएटिक माइक्रोएन्वायरमेंट (चित्र। 7)।

चावल। 7. हेमटोपोइएटिक निचे: प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस के लिए नए चिकित्सीय लक्ष्य

नए चिकित्सीय लक्ष्य HSC और JAK-STAT हैं, क्योंकि JAK2 अवरोधकों के उपयोग के प्रभाव का प्रदर्शन किया गया है। हेमटोपोइएटिक निचे के विभिन्न सेलुलर और / या बाह्य घटक लक्ष्य बन सकते हैं, एंडोस्टील और संवहनी निचे के बीच संतुलन प्राप्त कर सकते हैं, जिससे स्टेम सेल के उत्पादन में बदलाव होता है। पीएमएफ के उपचार में प्रगति एंटी-टीजीएफ-पी, एंटी-वीईजीएफ या उनके रिसेप्टर्स के इनहिबिटर, बोन मैरो रीमॉडेलिंग ड्रग्स, फाइब्रोसिस इनहिबिटर और मेटालोप्रोटीज (एमएमपी) के उपयोग से हुई है।

एनीमिक और थ्रोम्बोसाइटोपेनिक सिंड्रोम के उपचार में, स्प्लेनेक्टोमी का भी उपयोग किया जाता है।

इसके कार्यान्वयन के मुख्य संकेत हैं:

11 दिनों से कम समय के लेबल वाले एरिथ्रोसाइट जीवनकाल के साथ हेमोलिटिक एनीमिया,
- थ्रोम्बोसाइटोपेनिया 100.0x10% से नीचे,
- संपीड़न जटिलताओं के साथ बड़े पैमाने पर स्प्लेनोमेगाली,
- पोर्टल हायपरटेंशन।
हालांकि, स्प्लेनेक्टोमी में contraindicated है:
- प्लेटलेट्स की संख्या 500.0x10% से अधिक है,
- डीआईसी की उपस्थिति,
- महत्वपूर्ण स्प्लेनोमेगाली
- प्लीहा में हेमटोपोइजिस का प्रमुख स्थानीयकरण,
- हृदय, यकृत, गुर्दे के कार्यों का उल्लंघन।

पहले तीन मतभेद पूर्ण हैं: स्प्लेनेक्टोमी से प्लेटलेट्स की संख्या में उल्लेखनीय वृद्धि होती है उच्च संभावनाथ्रोम्बोटिक संवहनी जटिलताओं का विकास।

प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस के लिए एक कार्डिनल इलाज केवल की मदद से संभव है एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण (एलो-टीकेएम)या हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल (एलो-एचएससीटी) का एलोजेनिक प्रत्यारोपण. बिना के रोगियों में सर्जरी उपयुक्त है प्रतिकूल कारकजोखिम, जिसमें शामिल हैं: 60 वर्ष से अधिक आयु, हेपेटोमेगाली, वजन घटाने, गंभीर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, रक्त ल्यूकोसाइट गिनती 4.0x10% से नीचे और 30.0x10% से ऊपर, साथ ही साइटोजेनेटिक असामान्यताओं की उपस्थिति।

मायलोफिब्रोसिस (इडियोपैथिक मायलोइड मेटाप्लासिया, मायलोफिब्रोसिस विद मायलोइड मेटाप्लासिया) एक पुरानी और आमतौर पर अज्ञातहेतुक विकार है जो अस्थि मज्जा फाइब्रोसिस, स्प्लेनोमेगाली और अपरिपक्व, अश्रु-आकार की लाल रक्त कोशिकाओं के साथ एनीमिया की विशेषता है। निदान के लिए अस्थि मज्जा परीक्षा और अन्य कारणों को बाहर करने की आवश्यकता होती है जो माध्यमिक मायलोफिब्रोसिस का कारण बन सकते हैं। आमतौर पर सहायक देखभाल दी जाती है।

आईसीडी-10 कोड

C94.5 एक्यूट मायलोफिब्रोसिस

महामारी विज्ञान

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस की चरम घटना 50 से 70 वर्ष की आयु के बीच होती है।

मायलोफिब्रोसिस के कारण

मायलोफिब्रोसिस को हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं के नुकसान के साथ अस्थि मज्जा के रेशेदार अध: पतन और एक्स्ट्रामेडुलरी हेमटोपोइजिस के बाद के विकास (मुख्य रूप से यकृत और प्लीहा में, जिसका आकार काफी बढ़ जाता है) की विशेषता है। यह विकृति आमतौर पर प्राथमिक बीमारी है, जो संभवतः अस्थि मज्जा बहुशक्ति स्टेम कोशिकाओं के नियोप्लास्टिक परिवर्तन के कारण होती है - ये स्टेम कोशिकाएं कोलेजन के गठन को बढ़ाने के लिए अस्थि मज्जा फाइब्रोब्लास्ट (यह प्रक्रिया नियोप्लास्टिक परिवर्तन का हिस्सा नहीं है) को उत्तेजित करती हैं। मायलोफिब्रोसिस विभिन्न हेमटोलॉजिकल, ऑन्कोलॉजिकल और के कारण भी हो सकता है संक्रामक रोग. इसके अलावा, मायलोफिब्रोसिस क्रोनिक मायलोइड ल्यूकेमिया की जटिलता हो सकती है और पॉलीसिथेमिया वेरा वाले 15-30% रोगियों में होती है और रोग का एक लंबा कोर्स होता है। एक बड़ी संख्या कीअपरिपक्व एरिथ्रोसाइट्स और ग्रैन्यूलोसाइट्स रक्तप्रवाह (ल्यूकोएरिथ्रोब्लास्टोसिस) में प्रवेश करते हैं, जो बढ़ी हुई गतिविधि के साथ हो सकता है रक्त एलडीएच. मायलोफिब्रोसिस के परिणाम में, अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस एनीमिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के विकास के साथ विफल हो जाता है। इस बीमारी का एक दुर्लभ रूप घातक या तीव्र मायलोफिब्रोसिस है, जो कि अधिक तीव्र प्रगति की विशेषता है; यह संभव है कि रोग का यह रूप वास्तव में वास्तविक मेगाकारियोसाइटिक ल्यूकेमिया है।

मायलोफिब्रोसिस से जुड़ी स्थितियां

मायलोफिब्रोसिस लक्षण

प्रारंभिक चरण स्पर्शोन्मुख हो सकते हैं। स्प्लेनोमेगाली देखी जा सकती है; बाद के चरणों में, रोगी सामान्य अस्वस्थता की शिकायत कर सकते हैं, वजन कम होना, बुखार और तिल्ली के रोधगलन का पता लगाया जा सकता है। 50% रोगियों में हेपेटोमेगाली है। कभी-कभी लिम्फैडेनोपैथी का पता लगाया जाता है, लेकिन यह लक्षण इस बीमारी के लिए विशिष्ट नहीं है। लगभग 10% रोगियों में तेजी से प्रगतिशील तीव्र ल्यूकेमिया विकसित होता है।

मायलोफिब्रोसिस का निदान

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस को स्प्लेनोमेगाली, प्लीहा रोधगलन, एनीमिया, या एक अस्पष्टीकृत एलडीएच ऊंचाई वाले रोगियों में संदेह किया जाना चाहिए। यदि किसी बीमारी का संदेह है, तो एक सामान्य नैदानिक ​​विश्लेषणखून और पकड़ो रूपात्मक अध्ययनसाइटोजेनेटिक विश्लेषण के साथ परिधीय रक्त और अस्थि मज्जा। मायलोफिब्रोसिस से जुड़े अन्य रोग (जैसे, जीर्ण संक्रमण, ग्रैनुलोमेटस रोग, कैंसर मेटास्टेसिस, बालों वाली कोशिका ल्यूकेमिया, ऑटोइम्यून रोग); इस प्रयोजन के लिए, आमतौर पर एक अस्थि मज्जा परीक्षा की जाती है (यदि उपयुक्त नैदानिक ​​और प्रयोगशाला डेटा उपलब्ध हैं)।

रक्त कोशिकाएं अलग होती हैं रूपात्मक संरचना. एनीमिया है बानगीरोग और प्रगति की ओर प्रवृत्त होता है। एरिथ्रोसाइट्स मामूली पॉइकिलोसाइटोसिस के साथ नॉर्मोक्रोमिक-नॉरमोसाइटिक हैं, इसके अलावा, रेटिकुलोसाइटोसिस और पॉलीक्रोमैटोफिलिया देखे जाते हैं। परिधीय रक्त में न्यूक्लियेटेड एरिथ्रोसाइट्स पाए जा सकते हैं। रोग के बाद के चरणों में, एरिथ्रोसाइट्स विकृत हो जाते हैं, वे एक बूंद के रूप में हो सकते हैं; ये बदलाव बीमारी पर शक करने के लिए काफी हैं।

ल्यूकोसाइट्स का स्तर आमतौर पर ऊंचा होता है, लेकिन बहुत परिवर्तनशील होता है। एक नियम के रूप में, अपरिपक्व न्यूट्रोफिल पाए जाते हैं, और विस्फोट के रूप मौजूद हो सकते हैं (तीव्र ल्यूकेमिया की अनुपस्थिति में भी)। रोग की शुरुआत में, प्लेटलेट्स की संख्या अधिक, सामान्य या कम हो सकती है; रोग की प्रगति के साथ, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया की प्रवृत्ति होती है। परिधीय रक्त में, जनक कोशिकाओं का स्तर बढ़ सकता है (जैसा कि CD34+ कोशिकाओं की संख्या की गणना करके पता लगाया गया है)।

अस्थि मज्जा महाप्राण आमतौर पर सूखा होता है। चूंकि निदान की पुष्टि के लिए अस्थि मज्जा फाइब्रोसिस की आवश्यकता होती है, और फाइब्रोसिस असमान रूप से वितरित किया जा सकता है, एक गैर-सूचनात्मक पहली बायोप्सी को कहीं और दोहराया जाना चाहिए।

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस- हेमटोपोइजिस में शामिल स्टेम कोशिकाओं की एक बहुत ही दुर्लभ बीमारी। इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस में जीवन प्रत्याशा रोगी की उम्र और उपचार के आहार पर निर्भर करती है।

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस - हेमटोपोइएटिक प्रणाली की एक बीमारी - 60 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों में 100,000 में लगभग 1 की आवृत्ति के साथ, किसी भी सेक्स के लिए "प्रतिबद्धता" प्रकट किए बिना अधिक आम है। समानार्थी: पूर्व में इडियोपैथिक मायलोइड मेटाप्लासिया, प्राथमिक ऑस्टियोमाइलोफिब्रोसिस, या मायलोफिब्रोसिस के साथ मायलोइड मेटाप्लासिया के रूप में जाना जाता है। से इसी तरह के रोग हेमटोपोइएटिक प्रणालीयह न केवल रक्त कोशिकाओं के अतिरिक्त उत्पादन से, बल्कि अक्सर एनीमिया, ल्यूकोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया द्वारा भी प्रतिष्ठित है - जो वास्तव में, अकथनीय है कम स्तरएरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स।

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस के कारण और जोखिम कारक

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस की प्रकृति अज्ञात है। यह सबसे रहस्यमय क्रॉनिक मायलोप्रोलिफेरेटिव डिसऑर्डर है। विकिरण और जोखिम रासायनिक पदार्थ(टोल्यूनि, बेंजीन) एक भूमिका निभा सकता है और अस्थि मज्जा प्रसार का कारण बन सकता है, जो कोलेजन फाइबर के असामान्य जोड़ के कारण होता है। हालांकि वातावरणीय कारकइस रोग के विकास को गति प्रदान करने के लिए पर्याप्त नहीं है।

नैदानिक ​​​​तस्वीर: लक्षण

अन्य पुरानी मायलोप्रोलिफेरेटिव विकारों की तरह, इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस का निदान नियमित रूप से किया जा सकता है चिकित्सा परीक्षण- असामान्य रक्त परीक्षण के परिणाम और पैल्पेशन पर प्लीहा (स्प्लेनोमेगाली) के बढ़ने के कारण। कुछ रोगियों में, केवल प्रारंभिक लक्षणथ्रोम्बोसाइटोसिस है, दूसरों में (कम अक्सर) पृथक ल्यूकोसाइटोसिस। ऐसे रोगियों में, मायलोफिब्रोसिस 4 से 7 वर्षों के भीतर विकसित हो सकता है, हालांकि अस्थि मज्जा परीक्षण का परिणाम सामान्य हो सकता है।

अन्य पुरानी मायलोप्रोलिफेरेटिव विकारों के विपरीत, इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस के साथ उपस्थित हो सकता है गैर विशिष्ट लक्षण: गरम, रात को पसीनाकमजोरी, थकान, वजन कम होना।

तिल्ली का बढ़ना, जो मध्यम या गंभीर हो सकता है, सबसे आम लक्षण है। हिपेटोमिगेली(यकृत इज़ाफ़ा) कम आम है और स्प्लेनोमेगाली की अनुपस्थिति में नहीं होता है। लिम्फैडेनोपैथीबहुत कम ही प्रकट होता है।

ऑस्टियोस्क्लेरोसिसइडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस की तस्वीर में, यह अस्थि मज्जा के ट्रैबेकुले (सेप्टा) पर खनिजों के अत्यधिक जमाव के साथ आगे बढ़ता है और ऑस्टियोकैलास्ट और ओस्टियोब्लास्ट की गतिविधि के उल्लंघन से जुड़ा होता है। Neoangiogenesis (असामान्य वृद्धि रक्त वाहिकाएं) अस्थि मज्जा का एक अतिरिक्त माना जाता है, लेकिन इस रोग का मुख्य लक्षण नहीं है।

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस का निदान

प्रयोगशाला संकेतक।रक्त विकारों के किसी भी संयोजन को सतर्क करना चाहिए। लगभग 10% रोगियों में पॉलीसिथेमिया वेरा होता है। ल्यूकोसाइटोसिस, एक नियम के रूप में, पुरानी माइलोजेनस ल्यूकेमिया में देखी गई सीमा तक नहीं है। प्लेटलेट काउंट सामान्य या ऊंचा हो सकता है, लेकिन लगभग 25% रोगियों में हल्का थ्रोम्बोसाइटोपेनिया होता है। न्यूक्लियेटेड रेड ब्लड सेल्स, मायलोसाइट्स, प्रोमाइलोसाइट्स और यहां तक ​​कि ब्लास्ट सेल्स भी रक्त में मौजूद हो सकते हैं।

JAK2 V617F उत्परिवर्तन लगभग 50% रोगियों में होता है, लेकिन रोग गतिविधि से संबंधित नहीं है। बिगड़ा हुआ प्लेटलेट फ़ंक्शन के कारण, इन रोगियों को विशेष रूप से रक्तस्राव होने का खतरा होता है।

अस्थि मज्जा बायोप्सीमायलोइड हाइपरप्लासिया के साथ असामान्य रूप से बढ़े हुए कोशिकाओं को प्रकट कर सकता है, बड़े डिसप्लास्टिक मेगाकारियोसाइट्स का इज़ाफ़ा, और कुछ रोगियों में, फैला हुआ बोनी ट्रैबेकुले। हालांकि, निदान केवल हिस्टोलॉजिकल परीक्षाओं पर निर्भर नहीं होना चाहिए।

ओस्टियोस्क्लेरोसिस का पता लगाया जा सकता है रेडियोलॉजिकल निदान, अक्सर घनत्व में वृद्धि के रूप में हड्डी का ऊतकसमीपस्थ लंबी हड्डियों में। पसलियां, रीढ़ के हिस्से या यहां तक ​​कि खोपड़ी। ऑस्टियोस्क्लेरोसिस के रेडियोलॉजिकल साक्ष्य की उपस्थिति इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस के निदान का सुझाव देती है लेकिन रोग या रोग की सीमा को प्रभावित नहीं करती है।

विभेदक निदान की आवश्यकता है।

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस से जुड़ी विकृतियाँ

सितोगेनिक कइडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस में असामान्यताएं अधिक आम हैं, जैसा कि कई अन्य मायलोप्रोलिफेरेटिव विकारों में है, लेकिन वे ज्यादातर गैर-विशिष्ट हैं। इनमें 20q-, 13q-, ट्राइसॉमी 8, ट्राइसॉमी 9, आंशिक ट्राइसॉमी 1q और 9p रिडुप्लीकेशन शामिल हैं। ट्राइसॉमी 8 और 12p- एक खराब रोग का निदान का सुझाव देते हैं।

ऑटोइम्यून विकारों की व्याख्या करना और संक्रमण के विकास की संभावना को बढ़ाना मुश्किल है। उनकी विशेषताएं मुख्य रूप से हैं: क्रायोग्लोबुलिनमिया, परिसंचारी प्रतिरक्षा परिसरों (आमतौर पर आईजीजी-एंटीआईजीजी), रुमेटी कारक, पॉलीक्लोनल हाइपरगैमाग्लोबुलिनमिया, एंटीन्यूक्लियर और चिकनी मांसपेशियों के एंटीबॉडी, सकारात्मक कॉम्ब्स परीक्षण, आदि।

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस का उपचार

आज तक, इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस के लिए कोई स्पष्ट उपचार नहीं है, और एलोजेनिक (विदेशी) अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण ही एकमात्र संभावित है प्रभावी चिकित्सा. दुर्भाग्य से, यह दृष्टिकोण 45 वर्ष से कम आयु के रोगियों में एक अच्छे रोग का निदान के साथ प्रभावी है। प्रत्यारोपण से संबंधित मृत्यु दर 27-32% से अधिक है, जबकि 45 वर्ष से कम उम्र के रोगियों में 5 साल की उत्तरजीविता 60% से अधिक है। 45 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों के जीवित रहने की दर केवल 14% है।

चिकित्सा के दौरान इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस की जटिलताओं

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस के उपचार में असफल अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण और प्रगतिशील स्प्लेनोमेगाली दो प्रमुख समस्याएं हैं। खून की कमी, फोलिक एसिड की कमी, हाइड्रेमिया (हेमोडायल्यूशन - उच्च सामग्रीरक्त में पानी)। एनीमिया के उपचार में, कुछ मामलों में प्रेडनिसोलोन थेरेपी प्रभावी होती है।

कैशेक्सिया एक अपरिहार्य जटिलता है। इस स्थिति में विभिन्न रणनीतियों की कोशिश की गई है, जिनमें कम खुराक वाले अल्काइलेटिंग एजेंट, हाइड्रोक्सीयूरिया, इंटरफेरॉन-अल्फा, इमैटिनिब मेसाइलेट ( आईमैटिनिब मेसिलेट) और थैलिडोमाइड। अल्काइलेटिंग एजेंट जैसे कि बुसल्फान और मेलफ़लान रोजाना 2-4 मिलीग्राम पर प्रभावी साबित हुए हैं लेकिन संभावित रूप से जहरीले हैं; उनका उपयोग केवल उन विशिष्ट स्थितियों के लिए उचित है जिनमें अन्य साधन प्रभावी नहीं रहे हैं। हाइड्रोक्सीयूरिया ल्यूकोसाइटोसिस और थ्रोम्बोसाइटोसिस को खत्म करने में प्रभावी है, लेकिन एनीमिया को बढ़ा सकता है।

इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस में न तो इंटरफेरॉन और न ही इमैटिनिब को प्रभावी दिखाया गया है - रोगियों के इस समूह में दोनों दवाएं विषाक्त हैं। प्रेडनिसोलोन के साथ संयोजन में थैलिडोमाइड को एनीमिया के साथ-साथ अज्ञातहेतुक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया में सुधार करने के लिए प्रभावी दिखाया गया है, जिससे तिल्ली का आकार औसतन 20% कम हो जाता है।

कुछ रोगियों में, एक स्प्लेनेक्टोमी आवश्यक हो सकता है। विकिरण उपचारसर्जरी के लिए contraindications के मामले में प्रयोग किया जाता है, और यह काफी प्रभावी है, लेकिन मायलोस्पुप्रेशन के कारण घातक जटिलताएं संभव हैं।

डैनाज़ोल जैसे एण्ड्रोजन को मामूली सफलता के साथ आजमाया गया है, लेकिन इन दवाओं ने दुष्प्रभावजो उनके दीर्घकालिक उपयोग को अनाकर्षक बनाते हैं।

मायलोफिब्रोसिस- मायलोप्रोलिफेरेटिव रोग, जो अलग-अलग गंभीरता के एनीमिया की विशेषता है - मध्यम से गंभीर, परिधीय रक्त में बहुत विविध परिवर्तन, अस्थि मज्जा फाइब्रोसिस और प्लीहा, यकृत और अन्य अंगों के मायलोइड मेटाप्लासिया। यह रोग एरिथ्रोसाइट्स, ग्रैन्यूलोसाइट्स और प्लेटलेट्स की ओर अंतर करने में सक्षम हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल से प्राप्त एक उत्परिवर्ती क्लोन के प्रसार के परिणामस्वरूप होता है। अक्सर ऑस्टियोब्लास्ट का प्रसार और हड्डी के नए ऊतकों का निर्माण भी होता है। यह ज्ञात नहीं है कि अस्थि मज्जा फाइब्रोसिस हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं की प्रजनन गतिविधि में गड़बड़ी की प्रतिक्रिया है या इस तरह के रोग संबंधी प्रोलिफेरेटिव प्रतिक्रियाओं का एक घटक है। प्लीहा, यकृत और अन्य अंगों के माइलॉयड मेटाप्लासिया को आमतौर पर एक प्रतिपूरक प्रक्रिया के रूप में माना जाता है; हालांकि, यह संभव है कि यह स्टेम सेल प्रसार का परिणाम है।

मायलोफिब्रोसिस की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ

मायलोफिब्रोसिस पॉलीसिथेमिया वेरा या थ्रोम्बोसाइटेमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ हो सकता है, लेकिन आमतौर पर यह प्राथमिक प्रक्रिया के रूप में विकसित होता है। एक बार फिर इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि यह मध्यम आयु वर्ग और बुजुर्ग लोगों की बीमारी है: सबसे ज्यादा घटनाएं देखी जाती हैं आयु वर्ग 50-70 वर्ष। दोनों लिंगों के व्यक्ति अक्सर समान रूप से बीमार पड़ते हैं।

रोग धीरे-धीरे बढ़ता है, और अव्यक्त शुरुआत के कारण, निदान अक्सर तब किया जाता है जब रोगी की पूरी तरह से अलग कारण से जांच की जाती है। एनीमिया से जुड़े लक्षण अक्सर देखे जाते हैं: उनींदापन, कमजोरी और सांस की तकलीफ के दौरान शारीरिक गतिविधि. कभी-कभी रोग की पहली अभिव्यक्ति एक बढ़े हुए प्लीहा के कारण होने वाले लक्षण होते हैं, अर्थात् सूजन, खाने के बाद बेचैनी, नाराज़गी और यहां तक ​​​​कि टखनों में सूजन। स्प्लेनोमेगाली - लगभग निरंतर विशेषता, कुछ मामलों में प्लीहा थोड़ा बड़ा हो जाता है, दूसरों में यह एक विशाल आकार तक पहुंच जाता है, वास्तव में पूरे पर कब्जा कर लेता है पेट की गुहा. तिल्ली रोधगलन के साथ अत्याधिक पीड़ाबाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम और पेरिटोनियल घर्षण शोर में। हेपेटोमेगाली अक्सर देखी जाती है। पोर्टल उच्च रक्तचाप प्लीहा शिरा के घनास्त्रता, पोर्टल पथ के साथ प्रोलिफ़ेरेटिंग कोशिकाओं के एक्स्ट्रामेडुलरी घुसपैठ के गठन, या इसकी बढ़ी हुई रक्त आपूर्ति के परिणामस्वरूप होता है। पोर्टल उच्च रक्तचाप वाले मरीजों को रक्तस्राव का अनुभव हो सकता है वैरिकाज - वेंसअन्नप्रणाली और जलोदर की नसें।
अक्सर गाउट के लक्षण होते हैं। मरीजों को खुजली भी होती है, जो गर्मी में विशेष रूप से दर्दनाक हो जाती है। दौरे पड़ते हैं पिंडली की मासपेशियां, हड्डियों में दर्द, और इन सभी लक्षणों को रोगी की उम्र के लिए बहुत आसानी से जिम्मेदार ठहराया जा सकता है।

कभी-कभी होता है कार्यात्मक विकारप्लेटलेट्स इंट्राडर्मल हेमोरेज और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव का कारण हैं। मायलोफिब्रोसिस वाले लगभग 1/3 रोगियों में फोकल ऑस्टियोस्क्लेरोसिस होता है, जो आमतौर पर हड्डियों को प्रभावित करता है। अक्षीय कंकालऔर प्रगंडिका के समीपस्थ एपिफेसिस और जांघ की हड्डी. कभी-कभी, कंकाल के अन्य भाग, जैसे खोपड़ी, भी प्रभावित होते हैं।

प्रयोगशाला डेटा

आवेदन करने के समय तक चिकित्सा देखभालएनीमिया सभी रोगियों में से 2/3 में पाया जाता है। रोग की शुरूआती अवस्था में हल्का या मध्यम होना, जैसे-जैसे यह बढ़ता है, यह और अधिक गंभीर होता जाता है। पॉलीक्रोमेसिया, एनिसोसाइटोसिस, पॉइकिलोसाइटोसिस नोट किए जाते हैं, ड्रॉप-आकार की कोशिकाएं दिखाई देती हैं। न्यूक्लियेटेड एरिथ्रोसाइट्स अक्सर परिधीय रक्त में पाए जाते हैं। अपरिपक्व ग्रैन्यूलोसाइट्स. अक्सर फोलिक एसिड की कमी हो जाती है, जो भोजन के साथ इसके अपर्याप्त सेवन और रक्त कोशिकाओं के बढ़ते कारोबार के कारण होता है। खून की कमी होने पर आयरन की कमी हो जाती है। ल्यूकोसाइट्स की संख्या अक्सर बढ़ जाती है, वे मुख्य रूप से परिपक्व ल्यूकोसाइट्स द्वारा दर्शायी जाती हैं, अपरिपक्व रूप भी आमतौर पर पाए जाते हैं।

रोग के चरण के आधार पर प्लेटलेट्स की संख्या कम या बढ़ाई जा सकती है। पर प्रारंभिक चरणउनकी संख्या 1000·10 9/ली तक पहुंच सकती है। प्लेटलेट्स की आकृति विज्ञान बदल जाता है, परिसंचारी मेगाकारियोसाइट्स के विशाल रूप और टुकड़े परिधीय रक्त स्मीयर में पाए जाते हैं। जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है और तिल्ली बढ़ती है, प्लेटलेट्स की संख्या कम हो जाती है।

अस्थि मज्जा पंचर आमतौर पर असफल ("शुष्क पंचर") होते हैं, हालांकि, मायलोफिब्रोसिस में घावों की फोकल प्रकृति के कारण, कभी-कभी हाइपरप्लास्टिक क्षेत्रों के पंचर प्राप्त करना संभव होता है। के लिये सटीक निदानट्रेपैनोबायोप्सी की जानी चाहिए इलीयुम. हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं की गतिविधि और अस्थि मज्जा फाइब्रोसिस की डिग्री परिवर्तनशील है। सिल्वर प्लेटिंग विधि की मदद से हाइपरप्लास्टिक टुकड़ों में भी रेटिकुलिन फाइबर की संख्या में वृद्धि का पता लगाया जा सकता है।
स्तर यूरिक अम्लरक्त में मायलोफिब्रोसिस के साथ आमतौर पर उच्च होता है।

मायलोफिब्रोसिस का कोर्स और रोग का निदान

कई मरीजों की हालत लंबे सालपर स्थिर रहता है सामान्य स्तरहीमोग्लोबिन और न्यूनतम स्प्लेनोमेगाली। कुछ रोगियों में, रोग कम सौम्य होता है, जो स्वास्थ्य में धीरे-धीरे गिरावट, एनीमिया की प्रगति और स्प्लेनोमेगाली की विशेषता है। औसत टर्मनिदान के समय से जीवन 3 वर्ष है, लेकिन कई रोगी अधिक समय तक जीवित रहते हैं। खराब रोगसूचक संकेतों में गंभीर एनीमिया शामिल है जिसे रक्त आधान, गंभीर ल्यूकोपेनिया, सहज रक्तस्राव, और के साथ ठीक नहीं किया जा सकता है। तेजी से नुकसानशरीर का वजन। ये सभी लक्षण फोलिक एसिड की कमी के कारण हो सकते हैं। मृत्यु का कारण सबसे अधिक बार प्रगतिशील एनीमिया है, लगभग 20% रोगियों की मृत्यु तीव्र मायलोइड ल्यूकेमिया से होती है।

मायलोफिब्रोसिस का उपचार

कोई विशिष्ट उपचार नहीं है। मध्यम के रोगी गंभीर लक्षणकेवल आवधिक निरीक्षण की आवश्यकता है। एनीमिया चिकित्सा शुरू करने का मुख्य कारण है। अक्सर होने वाली फोलेट की कमी फोलिक एसिड के साथ उपचार के लिए अच्छी प्रतिक्रिया देती है। मायलोफिब्रोसिस उन कुछ बीमारियों में से एक है जिसमें 5 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर लंबे समय तक रोगनिरोधी फोलिक एसिड का सेवन इंगित किया जाता है। यह सुनिश्चित किया जाना चाहिए कि रोगी विटामिन बी 12 के अवशोषण को बाधित न करे। कई रोगियों को एण्ड्रोजन निर्धारित किया जाता है, लेकिन बाद वाले हमेशा प्रभावी नहीं होते हैं, यदि स्थिति में सुधार होता है, तो कुछ हफ्तों के बाद ही।
यदि एनीमिया इतना गंभीर है कि इसका कारण बनता है हृदय संबंधी विकार, तो रक्त आधान करना आवश्यक है, हीमोग्लोबिन को 90-100 ग्राम / लीटर के स्तर पर बनाए रखने की कोशिश कर रहा है। हालांकि, दोबारा आधान कार्यक्रम शुरू करने से पहले, रोगी की सामान्य स्थिति का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन किया जाना चाहिए। रक्त आधान के बाद, हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि अक्सर अपेक्षा से कम होती है, और अंततः इसकी वृद्धि समय के साथ कम और कम हो जाती है, और सुधार केवल 1-2 सप्ताह तक रहता है। यह तिल्ली में ट्रांसफ्यूज्ड आरबीसी के नष्ट होने के कारण हो सकता है।

तिल्ली में रक्त का जमाव होता है महत्वपूर्ण कारणएनीमिया के विकास के लिए, 51 करोड़ का उपयोग करके बयान की डिग्री निर्धारित की जानी चाहिए। अत्यधिक प्रभावी उपकरणप्लीहा के आकार को कम करना मायलोसन है - इस दवा के साथ उपचार का एक छोटा कोर्स रोगी की स्थिति में दीर्घकालिक सुधार की ओर जाता है।
तिल्ली के आकार को कम करने के लिए इसके विकिरण का भी उपयोग किया जाता है, जिसके परिणाम अस्पष्ट होते हैं। उच्च मृत्यु दर और कई जटिलताओं के साथ-साथ प्लेटलेट गिनती में संभावित प्रतिक्रियाशील वृद्धि के कारण बुजुर्ग मरीजों में स्प्लेनेक्टोमी का सहारा लेने की अनुशंसा नहीं की जाती है। इंट्रा-धमनी कैथेटर के माध्यम से एम्बोलिज़ेशन की विधि सुरक्षित है।
हाइपरयुरिसीमिया के रोगियों का उपचार ऊपर वर्णित है।

हेमेटोलॉजी: नेशनल गाइड / एड। ओ ए रुकवित्स्याना। - एम।: जियोटार-मीडिया, 2015. - 776 पी।

वी.पी. पॉप

प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस (पीएमएफ, इडियोपैथिक मायलोफिब्रोसिस, सबल्यूकेमिक मायलोसिस, ओस्टियोमाइलोफिब्रोसिस, ऑस्टियोमाइलोस्क्लेरोसिस, मायलोफिब्रोसिस के साथ एग्नोजेनिक मायलोइड मेटाप्लासिया, इडियोपैथिक मायलोइड मेटाप्लासिया, मायलोस्क्लेरोसिस) एक पुरानी क्लोनल मायलोप्रोलिफेरेटिव बीमारी है, जो विशेष रूप से मायलोपोइज़िस के परिवर्तन से उत्पन्न होती है। गंभीर स्प्लेनोमेगाली के साथ प्लीहा का मायलोइड मेटाप्लासिया और परिधीय रक्त की एक ल्यूकोएरिथ्रोब्लास्टिक तस्वीर की उपस्थिति, परिधीय रक्त एरिथ्रोसाइट्स के ड्रॉप-आकार का रूप, साइटोपेनिया या साइटोसिस के लक्षण।

ICD-10 कोड: D47.1 (क्रोनिक मायलोप्रोलिफेरेटिव डिजीज): मायलोफिब्रोसिस (माइलॉयड मेटाप्लासिया के साथ); मायलोप्रोलिफेरेटिव रोग, अनिर्दिष्ट; माइलॉयड मेटाप्लासिया के साथ मायलोस्क्लेरोसिस (मेगाकार्योसाइटिक)।

महामारी विज्ञान

पीएमएफ की वार्षिक आवृत्ति प्रति 100,000 निवासियों (संयुक्त राज्य अमेरिका में) में 0.5-1.5 मामले हैं। पुरुषों में रोग थोड़ा अधिक आम है, आमतौर पर जीवन के दूसरे भाग में: रोगियों की औसत आयु लगभग 65 वर्ष के औसत के साथ 50 वर्ष से अधिक होती है, उम्र के साथ मामलों की संख्या बढ़ जाती है। वहीं, 30 साल से कम उम्र के वयस्कों और यहां तक ​​कि किशोरावस्था और बचपन में भी (ज्यादातर लड़कियों में) पीएमएफ की शुरुआत की खबरें आती हैं।

प्राथमिक के मुख्य रोगजनक तंत्र

मायलोफिब्रोसिस

मायलोफिब्रोसिस को दो अलग-अलग लेकिन परस्पर संबंधित रोगजनक प्रक्रियाओं के संयोजन के रूप में माना जाता है: रोग के मुख्य चालक के रूप में क्लोनल मायलोप्रोलिफरेशन और प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स की बढ़ी हुई अभिव्यक्ति के साथ एमजे स्ट्रोमा में परिवर्तन की विशेषता वाली एक भड़काऊ स्थिति। PMF वाले 60% रोगियों में, JAK2V617F टाइरोसिन किनसे उत्परिवर्तन का पता चला था, हालांकि, JAK2 kinase-मध्यस्थता संकेतन मार्ग हानि और प्रतिलेखन कारकों की सक्रियता सभी रोगियों में मौजूद है, JAK2 kinase उत्परिवर्तन स्थिति की परवाह किए बिना। 5-20% में, अन्य जीनों के उत्परिवर्तन का भी पता लगाया जाता है: एमपीएल(5-10%),टीईटी2तथा ASXL1- 17% तक, सीबीएल- 6 पर%, एलएनके(5 से कम%), आईडीएच 1/2- 4% तक, और IKZF1या EZH2.वहीं, बोन मैरो फाइब्रोब्लास्ट पॉलीक्लोनल होते हैं। अत्यधिक सीएम फाइब्रोसिस का कारण स्पष्ट नहीं है। मायलोफिब्रोसिस स्वयं परिवर्तित क्लोन और माइक्रोएन्वायरमेंट कोशिकाओं द्वारा उत्पादित भड़काऊ मध्यस्थों और साइटोकिन्स के लिए एक गैर-भड़काऊ प्रतिक्रिया है। निम्नलिखित विकास तंत्र प्रतिष्ठित हैं

1. उत्परिवर्तन से परे JAK2V617Fऔर अन्य जीन, पीएमएफ के 30-40% रोगियों में विभिन्न गुणसूत्र असामान्यताएं होती हैं, जो अक्सर खराब रोग का संकेत देती हैं (सबसे आम गुणसूत्र 20 और 13 की लंबी भुजा को हटाना, ट्राइसॉमी 8 और 9, भागों 1q और ट्राइसॉमी का दोहराव है। 1क्यू)। ट्राइसॉमी 1q, डेल (13q), डेल (20q) और ट्राइसॉमी 8 क्रोमोसोमल विपथन वाले 2/3 रोगियों में पाए जाते हैं। पीएमएफ में पारस्परिक अनुवाद टी (6; 10) (क्यू 27; क्यू 11) को ईोसिनोफिलिया के साथ जोड़ा जाता है, ट्राइसॉमी 13 को तेजी से घातक परिणाम का संभावित भविष्यवक्ता माना जाता है। पीएमएफ में प्रतिकूल कैरियोटाइप के लिए डीआईपीएसएस प्लस प्रेडिक्टिव सिस्टम ट्राइसॉमी 8, मोनोसॉमी 7/7q-, आइसो-क्रोमोसोम, उलटा, 5/5q- विलोपन, 12p- या 11q23 पुनर्व्यवस्था का पता लगाने (अकेले या संयोजन में) को ध्यान में रखता है।

2. एपोप्टोसिस के निषेध के लिए अग्रणी विभिन्न तंत्र पीएमएफ और आईपी में मेगाकारियोसाइट्स के स्वायत्त प्रसार में योगदान कर सकते हैं।

3. मेगाकारियोसाइट्स और प्लेटलेट्स दोनों द्वारा जारी वृद्धि कारकों के संपर्क में आने के कारण फाइब्रोब्लास्ट और ओस्टियोब्लास्ट का प्रसार, और बाद में प्रारंभिक विकासमायलोफिब्रोसिस, और अक्सर ओस्टियोमाइलोस्क्लेरोसिस - परिवर्तन कारक β, मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनस 9, साथ ही अन्य साइटोकिन्स (प्लेटलेट वृद्धि कारक, बुनियादी फाइब्रोब्लास्ट वृद्धि कारक बी-एफजीएफ, आईएल -1, संवहनी कारक, कॉलोनी-उत्तेजक कारक परिसंचारी)। यह इस तथ्य से समर्थित है कि प्लेटलेट्स के घने कणिकाओं में साइटोकिन्स के भंडारण की अधिग्रहीत अपर्याप्तता की पृष्ठभूमि के खिलाफ, पीएमएफ (तथाकथित "भंडारण रोग") भी विकसित हो सकता है। पीएमएफ की प्रगति में एक महत्वपूर्ण भूमिका संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर वीईजीएफ़ के साथ-साथ हेपेटोसाइट ग्रोथ फैक्टर एचजीएफ के कारण बढ़े हुए एंजियोजेनेसिस द्वारा निभाई जाती है। 70% रोगियों में, सीएम और एक्स्ट्रामेडुलरी फ़ॉसी दोनों में माइक्रोवेसल्स का घनत्व बढ़ जाता है।

4. मायलोफिब्रोसिस को प्रतिरक्षा स्थिति के उल्लंघन से भी बढ़ावा मिलता है - पीएमएफ वाले रोगियों में, ऊंचा स्तरपरिधीय रक्त में प्रतिरक्षा परिसरों और आईजीजी, मोनोक्लोनल गैमपैथी, बीएम की हिस्टोमोर्फोलॉजिकल तैयारी में इम्यूनोकोम्पेटेंट कोशिकाओं की सामग्री में वृद्धि। न केवल एक परिपक्वता दोष के साथ एक मेगाकारियोसाइट रोगाणु का प्रसार महत्वपूर्ण है, बल्कि मोनोसाइट-मैक्रोफेज का हाइपरप्लासिया, साथ ही साथ मस्तूल कोशिकाओं और बेसोफिल का प्रसार भी है।

5. एक मेगाकारियोसाइटिक रोगाणु का प्रसार केवल अस्थि मज्जा की उत्पत्ति का नहीं है। इस बात के प्रमाण हैं कि PMF में CM में promegakaryoblasts में उल्लेखनीय वृद्धि एक्स्ट्रामेडुलरी मूल की हो सकती है, संभवतः प्लीहा हेमटोपोइजिस के कारण: CM की तुलना में प्लीहा में CD34+ की बढ़ी हुई सामग्री पाई गई। PMF के रोगियों में, अन्य cMPDs की तुलना में परिधीय रक्त में परिसंचारी CD34+ की संख्या भी काफी बढ़ जाती है, जो एक विस्फोट संकट या तीव्र ल्यूकेमिया की ओर रोग के विकास की भविष्यवाणी करता है।

नैदानिक ​​और प्रयोगशाला डेटा

पीएमएफ के 25% रोगियों में, रोग स्पर्शोन्मुख है और इसका निदान स्प्लेनोमेगाली का आकस्मिक पता लगाने या परिधीय रक्त में परिवर्तन द्वारा किया जाता है। मायलोफिब्रोसिस की प्रगति नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला डेटा से संबंधित है: एनीमिया में वृद्धि और प्लीहा के आकार में वृद्धि। एक अन्य विशेषता विशेषता हेमटोपोइजिस के एक्स्ट्रामेडुलरी फ़ॉसी का विकास है, मुख्य रूप से प्लीहा और यकृत में, कम बार फेफड़ों में (हेमोप्टाइसिस, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप, श्वसन विफलता), जठरांत्र संबंधी मार्ग (रक्तस्राव के साथ), फुफ्फुस और पेरिकार्डियल बहाव, जलोदर। मीडियास्टिनम में फॉसी होते हैं, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र - संपीड़न मेरुदण्ड, फोकल दौरे; निचले और ऊपरी छोरों में संपीड़न दर्द (या तंत्रिका संबंधी दोष), एनाल्जेसिक के लिए प्रतिरोधी, साथ ही गुर्दे और मूत्राशय में (हेमट्यूरिया की उपस्थिति के साथ), परिधीय

लिम्फ नोड्स, मेसेंटेरिक या रेट्रोपरिटोनियल लिम्फ नोड्स, त्वचा। नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ हो सकती हैं:

1) महत्वपूर्ण स्प्लेनोमेगाली (पेट में भारीपन की भावना से लेकर प्लीहा रोधगलन और पेरिसप्लेनाइटिस के कारण होने वाले आवधिक तीव्र दर्द) से जुड़ा हुआ है;

2) अत्यधिक कोशिकीय अपचय (तथाकथित सामान्य दुर्बल करने वाले संवैधानिक लक्षण - बिना प्रेरित वजन घटाने, कमजोरी, अस्पष्टीकृत निम्न-श्रेणी का बुखार और बुखार, विपुल रात को पसीना, जिसके विकास में एक महत्वपूर्ण योगदान ट्यूमर का बढ़ा हुआ स्तर है) के कारण होता है। परिगलन कारक टीएनएफ, हाइपरयुरिसीमिया);

3) सीएम (एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया) की अपर्याप्तता के संबंध में उत्पन्न होना।

सबसे विविध लक्षणों के साथ सीएमपीडी में पीएमएफ एकमात्र बीमारी है। नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला लक्षणों की प्रबलता के आधार पर, पीएमएफ के 6 प्रकारों की पहचान की गई: क्लासिक, थ्रोम्बोसाइटेमिया, एरिथ्रेमिक, रेटिकुलोसाइटोसिस के बिना एनीमिक, रेटिकुलोसाइटोसिस के साथ एनीमिक और थ्रोम्बोसाइटोपेनिक। सीएमपीडी के रूप में पीएमएफ के विकास को ध्यान में रखते हुए - सीएम हाइपरसेल्यूलरिटी से, जो कि सीएमएल में बीमारी की शुरुआत में लगभग अप्रभेद्य है, सीएम अपर्याप्तता, नैदानिक ​​और हिस्टोलॉजिकल मतभेदों के साथ-साथ संबंधित उपचार रणनीति के लिए, यह सलाह दी जाती है कि व्यावहारिक गतिविधियों के लिए पीएमएफ के विकास में निम्नलिखित चरणों में अंतर करें:

1) प्रोलिफेरेटिव (प्रीफिब्रोटिक, अर्ली);

2) फाइब्रोटिक (फाइब्रोटिक-स्क्लेरोटिक, उन्नत);

3) राजभाषा में परिवर्तन (पीएमएफ का विस्फोट चरण)। मुख्य हेमटोलॉजिकल अभिव्यक्तियों में समर्थक-

जीवनदायी चरणपीएमएफ सबसे आम हल्का ल्यूकोसाइटोसिस है। आमतौर पर रक्त ल्यूकोसाइट्स की संख्या 3x10 9 /l से 25x10 9 /l तक होती है। फुफ्फुस अभिव्यक्तियों के साथ एरिथ्रोसाइटोसिस, धीरे-धीरे उपचार-प्रतिरोधी एनीमिया, हल्के स्प्लेनोमेगाली और / या हेपेटोमेगाली की ओर बढ़ रहा है, और, अक्सर, थ्रोम्बोसाइटोसिस संभव है, जो ईटी जैसा हो सकता है। 15% रोगियों में, प्रसारित रक्त जमावट (फाइब्रिन अवक्रमण उत्पादों में वृद्धि) के प्रयोगशाला संकेतों का पता लगाया जाता है। अपेक्षाकृत कम ही, प्रोलिफेरेटिव चरण में, परिधीय रक्त (एरिथ्रोइड और मायलोइड अग्रदूत - एक ल्यूकोएरिथ्रोब्लास्टिक चित्र, और अश्रु-आकार के पॉइकिलोसाइटोसिस) में मायलोफथिसिस के लक्षण पाए जाते हैं। न्यूट्रोफिल के क्षारीय फॉस्फेट (एपी) का काफी ऊंचा स्तर है। सीएम को बढ़ी हुई सेल्युलरिटी की विशेषता है, न्यूट्रोफिलिक ग्रैनुलोपोइज़िस के बाईं ओर एक स्पष्ट बदलाव के साथ तीन-विकास हाइपरप्लासिया, और प्रारंभिक रेटिकुलिन मायलोफिब्रोसिस संभव है। पीवी के साथ पीएमएफ वाले रोगियों में प्लीथोरिक अभिव्यक्तियों के विभेदक निदान में, पीएमएफ में मायलोइड मेटाप्लासिया के कारण प्लीहा का प्रारंभिक और महत्वपूर्ण इज़ाफ़ा, पीएमएफ में मेगाकारियोपोइज़िस की विशेषताएं, और पीवी के रोगियों में हिस्टोलॉजिकल तैयारी में लोहे की कमी का पता लगाना महत्वपूर्ण है। .

रेशेदार चरणपीएमएफ महत्वपूर्ण के विकास के साथ रोग की प्रगति को दर्शाता है

मायलोफिब्रोसिस और मायलोइड मेटाप्लासिया। इस स्तर पर रोगियों में, मायलोफिब्रोसिस के कारण, बीएम (एक "सूखा पंचर" संभव है) को एस्पिरेट करना आसान नहीं है, बीएम हाइपोसेल्यूलरिटी, मेगाकारियोसाइट्स और उनके एटिपिज्म का स्पष्ट प्रसार, और ऑस्टियोस्क्लेरोसिस के लक्षणों में वृद्धि विकसित होती है। सीएम की कमी (एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया) के साथ-साथ मायलोइड मेटाप्लासिया के कारण गंभीर स्प्लेनोमेगाली से जुड़े लक्षण सामने आते हैं। स्प्लेनोमेगाली (पीएमएफ के 97-100% रोगियों में निर्धारित) का पता विकसित नैदानिक ​​और हेमटोलॉजिकल चित्र से 10 साल पहले लगाया जा सकता है, और कुछ रोगियों में यह बचपन से ही पीएमएफ के लिए "पूर्वाग्रह" के एक प्रकार के मार्कर के रूप में काम कर सकता है - में पता लगाने योग्य स्प्लेनोमेगाली का रूप। हेपेटोमेगाली भी पीएमएफ का एक सामान्य लक्षण है और निदान के समय आधे से अधिक रोगियों में होता है, हालांकि, यकृत में उल्लेखनीय वृद्धि आमतौर पर स्प्लेनेक्टोमी रोगियों में देखी जाती है। हेपेटोमेगाली के साथ, कभी-कभी बड-चियारी सिंड्रोम के समान, यकृत में रक्त के प्रवाह में वृद्धि और इंट्राहेपेटिक रुकावट, थ्रोम्बोटिक ब्लॉक तक पोर्टल उच्च रक्तचाप के विकास की संभावना होती है। एनीमिक सिंड्रोम अक्सर बीमारी के अंतिम चरण में सामने आता है। एनीमिया के संभावित रोगजनक तंत्र, मूल्य में असमान, हैं: सीएम की कमी, हाइपरवोल्मिया, हाइपरस्प्लेनिज्म, एरिथ्रोसाइट्स का ऑटोइम्यून हेमोलिसिस, पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया सिंड्रोम के परिणामस्वरूप एरिथ्रोसाइट्स का त्वरित हेमोलिसिस, एंजाइम दोष, बढ़े हुए लिपिड पेरोक्सीडेशन, आयरन और फोलिक एसिड की कमी। पीएमएफ के दौरान, एनीमिया, स्प्लेनोमेगाली (प्लीहा का सहज टूटना देखा जा सकता है), रक्तस्रावी सिंड्रोम, आंतरिक अंगों की प्रगतिशील शिथिलता, आवर्तक

संक्रामक जटिलताओं। कुछ रोगियों में कार्डियोपल्मोनरी विकारों से बाद में मृत्यु के साथ फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप विकसित होता है।

प्रोलिफेरेटिव और फाइब्रोटिक चरण पीएमएफ के पुराने चरण हैं। रक्त प्रणाली की एक बीमारी के रूप में पीएमएफ का विकास ल्यूकोसाइटोसिस में धीरे-धीरे वृद्धि की विशेषता है, जिसमें शुरू में ल्यूकोसाइट्स की संख्या अलग-अलग होती है। पीएमएफ के 10 साल से अधिक के 5-20% रोगियों में विकसित हो सकता है माध्यमिक राजभाषा,उपचार के लिए प्रतिरोधी। एएल का विकास प्रगतिशील ल्यूकोसाइटोसिस और ल्यूकोपेनिया दोनों के मामलों में देखा जाता है, हालांकि, अधिकांश रोगी विशिष्ट एएल के विकास को देखने के लिए जीवित नहीं रहते हैं।

निदान

पीएमएफ का निदान करने के लिए, नैदानिक ​​रक्त परीक्षण, हड्डियों का एक्स-रे या एमआरआई (घनत्व में विषम वृद्धि), प्लीहा और यकृत का एमआरआई (सीटी, अल्ट्रासाउंड), बीएम की आकांक्षा और बायोप्सी, साइटोजेनेटिक अध्ययन करना आवश्यक है। उत्परिवर्तन का पता लगाने के लिए बीएम और / या परिधीय रक्त (साइटोजेनेटिक असामान्यताओं का पता लगाने के लिए मछली), परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्स (या बीएम) का पीसीआर JAK2V617F,(बहिष्कृत करने के लिए भी बीसीआर/एबीएल)।पहले, पीएमएफ के निदान के लिए क्लासिक मानदंड स्प्लेनोमेगाली, कोलेजनस मायलोफिब्रोसिस और परिधीय रक्त के ल्यूकोएरिथ्रोब्लास्टिक चित्र थे। डब्ल्यूएचओ मानदंड (2008) के अनुसार, पीएमएफ का आधुनिक निदान नैदानिक, रूपात्मक, साइटोजेनेटिक और आणविक डेटा (तालिका 22.1) के आकलन पर आधारित है।

मायलोफिब्रोसिस (2005) के उन्नयन के अनुसार यूरोपीय आम सहमति वर्गीकरण के आधार पर, मायलोफिब्रोसिस के तीन डिग्री प्रतिष्ठित हैं (तालिका 22.2)।

पीवी और ईटी (तालिका 22.3) की प्रगति से जुड़े मायलोफिब्रोसिस के बीच अंतर करना भी आवश्यक है।

तालिका 22.1।प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस के निदान के लिए मानदंड (विश्व स्वास्थ्य संगठन, 2008)

तालिका 22.2.मायलोफिब्रोसिस (थिएल जे। एट अल।, 2005) के उन्नयन के अनुसार यूरोपीय आम सहमति वर्गीकरण

तालिका 22.3.पॉलीसिथेमिक / पोस्ट-थ्रोम्बोसाइटिक मायलोफिब्रोसिस के निदान के लिए मानदंड (मायलोफिब्रोसिस अनुसंधान और उपचार मानदंड के लिए अंतर्राष्ट्रीय कार्य समूह, 2008)

*≥2 मानदंड की आवश्यकता है।

विभेदक निदान में, मायलोफिब्रोसिस का कारण बनने वाली बीमारियों को बाहर रखा जाना चाहिए। कुछ लेखकों ने गंभीरता में कमी देखी नैदानिक ​​लक्षण 15 साल की अवधि में पीएमएफ वाले रोगियों में। इस प्रकार, 1987 से पहले निदान किए गए रोगियों में संवैधानिक लक्षण (बुखार, रात को पसीना, वजन कम होना), स्प्लेनोमेगाली और हेपेटोमेगाली की एक उच्च घटना, और निदान किए गए लोगों की तुलना में निदान पर ऑस्टियोस्क्लेरोसिस का अधिक लगातार चरण होने की संभावना थी। हालांकि, रोगियों के इन समूहों के बीच रोग-संबंधी कारकों और उत्तरजीविता में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया।

पीएमएफ के निदान के लिए मुख्य तरीकों में से एक ट्रेफिन बायोप्सी है जिसके बाद बीएम की हिस्टोलॉजिकल और/या हिस्टोमोर्फोमेट्रिक परीक्षा होती है। पीएमएफ के प्रारंभिक प्रीफिब्रोटिक चरण और सीएम के कोलेजन फाइब्रोसिस के विकास के साथ उन्नत चरणों के बीच नैदानिक ​​और ऊतकीय अंतर के संबंध में, एक शब्द का उपयोग किया जाता है जो पीएमएफ के प्रारंभिक (प्रोलिफेरेटिव) चरण की हिस्टोलॉजिकल विशेषताओं को दर्शाता है - आवश्यक मेगाकारियोसाइटिक- ग्रैनुलोसाइटिक मेटाप्लासिया। आवश्यक मेगाकारियोसाइटिक-ग्रैनुलोसाइटिक मेटाप्लासिया में, परेशान मेगाकारियोसाइटिक और ग्रैनुलोसाइटिक वंशावली का नियोप्लास्टिक प्रसार देखा जाता है। इस चरण में माइलॉयड मेटाप्लासिया पहले से ही हो सकता है। हिस्टोपैथोलॉजिकल रूप से, सीएम दोनों आवश्यक मेगाकारियोसाइटिक-ग्रैनुलोसाइटिक मेटाप्लासिया और शास्त्रीय पीएमएफ में क्लाउड-जैसे अपरिपक्व डिसप्लास्टिक नाभिक के साथ एटिपिकल, बढ़े हुए और अपरिपक्व मेगाकारियोसाइट्स का प्रभुत्व है, जो ईटी और पीवी में नहीं देखे जाते हैं। मेगाकारियोपोइजिस की विशेषताएं पीएमएफ के प्रोलिफेरेटिव (प्रीफाइब्रोटिक) चरण की पहचान हो सकती हैं, जो पीएमएफ और अन्य सीएमपीडी के बीच अंतर करती हैं।

पीएमएफ में मायलोफिब्रोसिस, जैसा कि सभी सीएमपीडी में होता है, एक सामान्यीकृत प्रक्रिया है जो सीएम के विभिन्न क्षेत्रों - इलियम, कशेरुक, और उरोस्थि में गंभीरता की विषम डिग्री के साथ विभिन्न दरों पर आगे बढ़ती है। सीएम फाइब्रोसिस का विकास काफी हद तक पूर्वज कोशिकाओं में वृद्धि के बजाय बड़े एटिपिकल, संभवतः लंबे समय तक रहने वाले और हाइपरप्लोइड मेगाकारियोसाइट्स की प्रबलता से जुड़ा है। इसी समय, प्लीहा के पीएमएफ से जुड़े मायलोइड मेटाप्लासिया में, प्लीहा के मेगाकारियोसाइटोपोइजिस में महत्वपूर्ण अंतर होते हैं।

चिया: मेगाकारियोसाइट्स आकार में कम हो जाते हैं, उनका परमाणु-साइटोप्लाज्मिक अनुपात गड़बड़ा जाता है, प्रोमेगाकार्योब्लास्ट की आवृत्ति में एक सापेक्ष वृद्धि निर्धारित की जाती है; सामान्य तौर पर, पीएमएफ में अस्थि मज्जा मेगाकारियोसाइटोपोइजिस की तुलना में एक्स्ट्रामेडुलरी मेगाकारियोसाइटोपोइजिस की विशेषता उच्च स्तर की अपरिपक्वता होती है।

मायलोफिब्रोसिस सभी मायलोप्रोलिफेरेटिव रोगों के विकास के साथ होता है और गंभीरता की अलग-अलग डिग्री में खुद को प्रकट करता है विभिन्न रोग, और इसकी प्रगति के आंकड़े अत्यधिक विषम हैं। एम। एडमकोव एट अल के काम में। (1998) इम्प्रेग्नेटेड रेटिकुलिन फाइबर के हिस्टोलॉजिकल सेमी-क्वांटिटेटिव माप के आधार पर प्राथमिक निदान में, पीएमएफ के 94.4% से अधिक रोगियों में, पीवी के 27.3% रोगियों में, ईटी के 21% रोगियों में, और भी मायलोफिब्रोसिस का पता चला था। सीएमएल के 48% रोगियों में। बार-बार बायोप्सी के साथ, पीएमएफ में मायलोफिब्रोसिस की प्रगति सबसे आम थी।

सीएम का मायलोफिब्रोसिस न केवल पीएमएफ में हो सकता है, बल्कि अन्य सीएमपीडी - आईपी, ईटी में भी परिणाम के रूप में हो सकता है। उसी समय, चूंकि बीएम फाइब्रोसिस बीएम स्ट्रोमल कोशिकाओं की एक गैर-ट्यूमर प्रतिक्रिया है, यह अन्य बीमारियों में भी विकसित हो सकती है जो सीएमपीडी से जुड़ी नहीं हैं। माध्यमिक सीएम फाइब्रोसिस कुछ अन्य ऑन्कोमेटोलॉजिकल रोगों में भी होता है: सीएमएल, बालों वाली कोशिका ल्यूकेमिया, कम बार - एएल के साथ, तीव्र मायलोफिब्रोसिस - खराब रोग के साथ रक्त प्रणाली की एक दुर्लभ घातक बीमारी; एमडीएस ("क्रॉसओवर सिंड्रोम"), घातक लिम्फोमा के साथ। बीएम फाइब्रोसिस को बीएम मेटास्टेसिस (प्रोस्टेट, स्तन और फेफड़ों का कैंसर) के साथ ठोस ट्यूमर में भी नोट किया जाता है। अक्सर, सीएम फाइब्रोसिस फैलाना संयोजी ऊतक रोगों (एसएलई, सिस्टमिक स्क्लेरोडर्मा) में विकसित होता है - ऑटोइम्यून सीएम फाइब्रोसिस के रूप में, और कभी-कभी दो बीमारियों के सह-अस्तित्व के रूप में - गंभीर सीएम फाइब्रोसिस और एसएलई। आंत के लीशमैनियासिस, तपेदिक में मायलोइड मेटाप्लासिया और रिकेट्स में विटामिन डी की कमी के साथ बीएम फाइब्रोसिस के संबंध के कई मामलों का वर्णन किया गया है।

प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस वाले रोगियों का जोखिम स्तरीकरण

रोग की विभिन्न गंभीरता और खराब पूर्वानुमान कारकों के विभिन्न संयोजनों के कारण

पीएमएफ के रोगियों में उत्तरजीविता और उपचार विकल्पों का आकलन करने के लिए कई रोगनिरोधी प्रणालियां विकसित की गई हैं। बी डुप्रीज़ एट अल के अनुसार। (1996), प्रतिकूल रोगनिरोधी कारकों में शामिल हैं: 60 वर्ष से अधिक आयु, हेपेटोमेगाली, वजन में कमी, कम हीमोग्लोबिन स्तर, ल्यूकोसाइट्स का निम्न या बहुत उच्च स्तर, परिसंचारी विस्फोटों का उच्च प्रतिशत, पुरुष सेक्स और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया। एस ओज़ेन एट अल द्वारा अध्ययन में। (1997) मुख्य संकेतक जो जीवित रहने को काफी कम कर देते थे, वे थे एनीमिया (हेमटोक्रिट 30% से कम) और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (प्लेटलेट काउंट से कम

पीएमएफ रोगियों के लिए मुख्य वर्तमान स्टेजिंग सिस्टम अंतरराष्ट्रीय रोगसूचक सूचकांक आईपीएसएस हैं, जिसका उपयोग निदान में किया जा सकता है, गतिशील आईपीएसएस (डीआईपीएसएस), बीमारी के किसी भी बिंदु पर जीवित रहने का आकलन करने के लिए उपयुक्त, आयु-समायोजित सूचकांक एएडीआईपीएसएस (आयु-समायोजित डीआईपीएसएस) युवा रोगियों के लिए। IPSS इंडेक्स इंटरनेशनल वर्किंग ग्रुप फॉर मायलोफिब्रोसिस रिसर्च एंड ट्रीटमेंट क्राइटेरिया द्वारा 7 में से PMF वाले 1054 रोगियों के डेटा के आधार पर उत्तरजीविता अध्ययन के परिणामों पर आधारित है। अंतरराष्ट्रीय केंद्र, खराब रोग का निदान के निम्नलिखित पांच कारकों की उपस्थिति के आधार पर: 65 वर्ष से अधिक आयु (या अनुपस्थित - एएडीआईपीएसएस सूचकांक में 65 से कम रोगियों के लिए), संवैधानिक लक्षणों की उपस्थिति, हीमोग्लोबिन का स्तर 100 ग्राम / एल से कम, ल्यूकोसाइटोसिस से अधिक 25x10 9/ली, सर्कुलेटिंग ब्लास्ट की उपस्थिति 1% एक ही समय में, 525 रोगियों ने

अवलोकन संबंधी डेटा की सटीक मात्रा जिससे DIPSS और aaDIPSS स्केल विकसित किया गया है। खराब पूर्वानुमान के तीन और कारकों को ध्यान में रखते हुए - थ्रोम्बोसाइटोपेनिया 100x10 9 / एल से कम, एरिथ्रोसाइट ट्रांसफ्यूजन की आवश्यकता और प्रतिकूल कैरियोटाइप की पहचान (+8, -7 / 7q-, i (17q), आमंत्रण (3) , -5 / 5q-, 12p - या पुनर्व्यवस्था 11q23) - 793 रोगियों के समूह के लिए, एक बेहतर

डीआईपीएसएस स्केल - डीआईपीएसएस प्लस, तालिका देखें। 22.4). के अलावा

इसके अलावा, डीआईपीएसएस प्लस में, एक नए अध्ययन (एन = 884) के आधार पर, बहुत अधिक जोखिम वाले एक अतिरिक्त समूह की पहचान की गई, जिसमें मोनोसोमल कैरियोटाइप, आमंत्रण (3) / i (17q), परिसंचारी विस्फोट> 9 जैसे कारक शामिल थे। %, ल्यूकोसाइट्स> 40x10 9/L उच्च जोखिम वाले समूह की तुलना में अस्तित्व को काफी कम कर देता है: औसत उत्तरजीविता क्रमशः 9 और 23 महीने थी (डीआईपीएसएस प्लस 2 स्केल)। इन प्रणालियों में अन्य जोखिम कारक (जैसे, प्लीहा का आकार, साथ ही साथ विभिन्न जीन उत्परिवर्तन, जिनमें शामिल हैं) JAK2, TET2, IDH)नहीं दिखाया नकारात्मक प्रभावजीवित रहने या तीव्र ल्यूकेमिया में परिवर्तन के लिए।

इलाज

पीएमएफ के लिए वर्तमान उपचार अभी भी समग्र अस्तित्व में मामूली सुधार करता है, और यह उपचारात्मक भी नहीं है, हालांकि हाल ही में आशाजनक शोध दवाएं सामने आई हैं जो रोग के पाठ्यक्रम को संशोधित करती हैं और बढ़ावा देती हैं

तालिका 22.4।प्राथमिक मायलोफिब्रोसिस वाले रोगियों के लिए रोगसूचक सूचकांक

स्की पूर्ण छूट। ऐतिहासिक रूप से, इस श्रेणी के रोगियों का उपचार मुख्य रूप से सहायक था। हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल आवंटन पीएमएफ के लिए एक संभावित उपचारात्मक चिकित्सा बन गया है, लेकिन कंडीशनिंग की तीव्रता की परवाह किए बिना प्रत्यारोपण से संबंधित मौतों या गंभीर जटिलताओं का जोखिम अधिक है। वर्तमान में, दोनों पारंपरिक दृष्टिकोण (हीमो-घटक चिकित्सा, एण्ड्रोजन, ग्लुकोकोर्टिकोइड्स, थैलिडोमाइड *, हाइड्रोक्सीयूरिया *, स्प्लेनेक्टोमी, विकिरण चिकित्सा) और अनुसंधान एंटी-मायलोप्रोलिफेरेटिव दृष्टिकोण (JAK2 किनेसेस के अवरोधक, हिस्टोन डेसेटेटलाइज़, PI3K / AKT / mTOR और हीट शॉक प्रोटीन) ) और फाइब्रोसिस रोधी दवाएं (फ्रेज़ोलिमैटेब*, सिम्टुज़ुमाबी), जिनमें से कई (जैसे रक्सोलिटिनिब) पहले से ही पीएमएफ के लिए स्वीकृत हैं। में चिह्नित अंतर के कारण नैदानिक ​​पाठ्यक्रमपीएमएफ, रोग के चरण के साथ-साथ पहचाने गए जोखिम समूहों के आधार पर, समग्र अस्तित्व में एक महत्वपूर्ण परिवर्तनशीलता है, जो उपचार के लिए असमान दृष्टिकोण की ओर जाता है, चिकित्सा के अक्सर महत्वपूर्ण दुष्प्रभावों को देखते हुए। डीआईपीएसएस प्लस सिस्टम (डीआईपीएसएस प्लस 2) के अनुसार जोखिम स्तरीकरण डेटा के आधार पर, पीएमएफ वाले रोगियों के लिए एक जोखिम-अनुकूल चिकित्सा प्रस्तावित की गई थी।

डीआईपीएसएस प्लस 2 स्केल के अनुसार जोखिम समूह के आधार पर पीएमएफ के रोगियों के लिए उपचार रणनीति चुनने के लिए एक एल्गोरिदम, अंजीर में दिखाया गया है। 22.1.

इंटरनेशनल वर्किंग ग्रुप-मायलोप्रोलिफेरेटिव नियोप्लाज्म्स रिसर्च एंड ट्रीटमेंट और यूरोपीय ल्यूकेमिया नेट द्वारा 2013 में प्रस्तावित संशोधित प्रतिक्रिया मानदंड का उपयोग उपचार प्रतिक्रिया का आकलन करने के लिए किया जा सकता है (तालिका 22.5 देखें)।

एक समूह के लिए कम जोखिम(स्कोर 0) और इंटरमीडिएट -1 जोखिम वाले कुछ रोगियों (स्कोर 1) को बिना किसी चिकित्सीय हस्तक्षेप के देखा जा सकता है। कुछ रोगियों में स्प्लेनोमेगाली, एक्स्ट्रामेडुलरी हेमटोपोइजिस, फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप (गैर-हेपेटोस्प्लेनिक एक्स्ट्रामेडुलरी हेमटोपोइजिस की अभिव्यक्तियों के रूप में), कमजोरी, हड्डी में दर्द, प्रुरिटस, या थ्रोम्बोसाइटोसिस के साथ घनास्त्रता, साथ ही रोगसूचक एनीमिया के लक्षण, गंभीर ल्यूकोसाइटोसिस की उपस्थिति से जुड़े लक्षण हैं। , या संवैधानिक लक्षण [अधिक रात को पसीना, बुखार, या वजन कम होना (कैशेक्सिया)], पहले से ही शुरू होने का संकेत हो सकता है पारंपरिक चिकित्सा, हालांकि यह मध्यवर्ती -2 जोखिम वाले रोगियों के समूह के लिए अधिक उपयुक्त है (डीआईपीएसएस प्लस - 2-3 अंक) या भारी जोखिम(4 या अधिक डीआईपीएसएस प्लस अंक)।

में से एक पारंपरिक तरीकेरोगसूचक रक्ताल्पता का उपचार है। महत्वपूर्ण स्प्लेनोमेगाली (बाएं कोस्टल आर्च के किनारे के नीचे 5 सेमी से कम स्पष्ट प्लीहा) की अनुपस्थिति में 100 ग्राम / एल से कम हीमोग्लोबिन वाले आधान-स्वतंत्र रोगियों के एक छोटे से हिस्से में, ईपीओ का उपयोग निम्न स्तर के सीरम के साथ किया जा सकता है EPO (F. Cervantes et al., 2004 के एक अध्ययन में, यह स्तर 125 IU/L से कम था)। कोस्टल आर्च के बाएं किनारे से 5 सेमी से अधिक स्प्लेनोमेगाली के साथ, ईपीओ का उपयोग खतरनाक है क्योंकि आईट्रोजेनिक विकास की संभावना है

स्प्लेनोमेगाली और ल्यूकेमिक परिवर्तन। यह इस तथ्य के कारण हो सकता है कि आम तौर पर ईपीओ अपने रिसेप्टर के लिए बाध्यकारी भी JAK2 किनेसेस के सक्रियण की ओर जाता है।

पीएमएफ में एनीमिया के लिए अधिक पारंपरिक उपचार एण्ड्रोजन के साथ है (उदाहरण के लिए, टेस्टोस्टेरोन एनंथेट * 400-600 मिलीग्राम आईएम सप्ताह में एक बार, फ्लुओक्सिमेस्टरोन * 10 मिलीग्राम प्रतिदिन 2-3 बार मुंह से, या डैनाज़ोल 600 मिलीग्राम / दिन मुंह से) और प्रेडनिसोलोन ( 0.5 मिलीग्राम / किग्रा प्रति दिन)। एण्ड्रोजन आमतौर पर कम रेटिकुलोसाइट गिनती और प्रेडनिसोलोन थेरेपी की विफलता के साथ एनीमिया के लिए उपयोग किया जाता है। गुणसूत्र संबंधी असामान्यताओं वाले रोगी एण्ड्रोजन उपचार के प्रति कम संवेदनशील होते हैं। प्रेडनिसोलोन प्रति ओएसइसका उपयोग हेमोलिटिक एनीमिया के इलाज के लिए भी किया जाता है। एनीमिया के लिए भी प्रभावी हैं थैलिडोमाइड * 50 मिलीग्राम / दिन प्रेडनिसोलोन या लेनिलेडोमाइड (10 मिलीग्राम / दिन) के साथ या बिना प्रेडनिसोलोन (10 मिलीग्राम / दिन)। उल्लिखित प्रत्येक विधि के लिए प्रतिक्रिया दर 15-25% है, प्रतिक्रिया की अवधि 1-2 वर्ष है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि लेनिलेडोमाइड डेल (5q) की उपस्थिति में सबसे प्रभावी है: चिकित्सा के दौरान, इन रोगियों ने पूर्ण छूट दिखाई, इसलिए रोगियों में 5q का पता लगाना इस दवा की उपस्थिति में विभेदित प्रारंभिक नुस्खे के आधार के रूप में काम कर सकता है। पीएमएफ लक्षण। थैलिडोमाइड* का एक अन्य आधुनिक व्युत्पन्न पोमालिडोमाइड* भी एनीमिया में प्रभावी है, लेकिन मुख्य रूप से गंभीर स्प्लेनोमेगाली वाले JAK2V617F पॉजिटिव रोगियों में। मुख्य दुष्प्रभाव: एण्ड्रोजन में हेपेटोटॉक्सिसिटी और वायरलाइजिंग प्रभाव, थैलिडोमाइड में परिधीय न्यूरोपैथी * और लेनिलेडोमाइड में मायलोसुप्रेशन (न्यूट्रोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया), घनास्त्रता की प्रवृत्ति (एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के सहवर्ती प्रशासन का संकेत दिया गया है)। लीना-लिडोमाइड के साथ थैलिडोमाइड* प्रसव उम्र की महिलाओं में contraindicated है। मधुमेह और ऑस्टियोपोरोसिस में ग्लूकोकार्टिकोइड्स से बचा जाना चाहिए, प्रोस्टेट-विशिष्ट एंटीजन के स्तर में वृद्धि या प्रोस्टेट कैंसर के इतिहास में एण्ड्रोजन या डैनज़ोल से बचा जाना चाहिए। लाल रक्त कोशिका आधान एनीमिया सिंड्रोम के नैदानिक ​​अभिव्यक्तियों वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है ताकि हीमोग्लोबिन स्तर को उस स्तर पर बनाए रखा जा सके जिस पर एनीमिया से जुड़े लक्षण गायब हो जाते हैं। पीएमएफ के रोगियों में आधान-निर्भर एनीमिया के इलाज के लिए साइक्लोस्पोरिन ए का भी उपयोग किया जा सकता है।