Klinički slučaj hepatitisa izazvanog lijekovima u gojazne trudnice. Pogledajte punu verziju. Dopler ultrazvučna dijagnostika u trudnoći: šta je to

Hepatitis A je akutna ciklička virusna infekcija s fekalno-oralnim prijenosom patogena, koju karakterizira oštećenje funkcije jetre.

Sinonimi
Hepatitis a.
ICD-10 KOD
B15 Akutni hepatitis A.

EPIDEMIOLOGIJA

Hepatitis A - crijevna infekcija, teška antroponoza. Izvor infekcije su bolesnici sa inaparentnim i manifestnim oblicima hepatitisa A. Najveći epidemiološki značaj imaju osobe sa subkliničkim, obliteriranim i anikteričnim oblicima bolesti, čiji broj može višestruko premašiti broj oboljelih od ikteričnog oblika hepatitisa A. Infekcija kontakt osoba je moguća već od kraja perioda inkubacije, najintenzivnije se nastavlja tokom prodromalnog (preikteričnog) perioda i perzistira u prvim danima vrhunca bolesti (žutica). Ukupno trajanje izlučivanje virusa fecesom obično ne prelazi 2-3 sedmice. Poslednjih godina pokazalo se da viremija kod hepatitisa A može biti duža (78-300 dana ili više).

Fekalno-oralni mehanizam prenošenja uzročnika ostvaruje se vodnim, prehrambenim i kontaktno-domaćinskim putem uz bezuslovnu prevlast vodenog puta koji obezbjeđuje izbijanje i epidemije hepatitisa A. Mogućnost krvnog kontakta (parenteralnog) put prenošenja virusa hepatitisa A (oko 5%) od pacijenata sa manifestnim i inaparentnim oblicima infekcije (posttransfuziona infekcija hepatitisom A kod pacijenata sa hemofilijom, infekcija intravenskih korisnika droga).

Nije isključen seksualni put prenošenja patogena, čemu doprinose promiskuitet, prisustvo drugih SPI, netradicionalni seksualni odnosi (prvenstveno oralno-analni kontakti).

Javlja se pretežno kod djece i mladih odraslih osoba; Poslednjih godina primetno su češći slučajevi hepatitisa A kod osoba starijih od 30, pa i 40 godina. Bolest karakterizira sezonalnost (uglavnom ljetno-jesenski period).

Učestalost uspona i padova bolesti kreće se od 5 do 20 godina.

Osjetljivost na hepatitis A je visoka.

KLASIFIKACIJA

Razdvojite inaparentne (subkliničke) i manifestne oblike hepatitisa A. Potonji uključuje izbrisane, anikterične i ikterične oblike. Prema jačini toka razlikuju se blagi, umjereno i teški oblici, nizvodno - akutni i dugotrajni. Hronični oblici hepatitisa A nisu uočeni.

ETIOLOGIJA (UZROCI) HEPATITISA A

Uzročnik - virus hepatitisa A (HAV) - pripada porodici Picornaviridae, rodu Hepatovirus. Otvoren 1973. od strane S. Feinstonea. HAV je mali virus koji sadrži ribonukleinsku kiselinu (RNA), ima jedan specifični Ag (HAAg), koji je visoko imunogen. Poznata su četiri genotipa HAV-a koji pripadaju istom serotipu, što je razlog za razvoj unakrsnog imuniteta. Anti-HAV IgM cirkulišu u krvi od prvih dana bolesti kratko (2-4 meseca), a HAV IgG koji se kasnije pojavljuju ostaju dugo u telu.

Virus hepatitisa A je vrlo postojan u okolini, ali je osjetljiv na njega ultraljubičasto zračenje i ključanje (umre nakon 5 minuta).

PATOGENEZA

Ulazna kapija su sluzokože gastrointestinalnog trakta. U vaskularnom endotelu tankog crijeva i mezenteričnim limfnim čvorovima dolazi do primarne replikacije virusa. Slijedi viremija (u kliničkoj slici se manifestira sindromom intoksikacije), a zatim diseminacija patogena u jetru (posljedica hepatotropije virusa). Replikacija HAV-a u hepatocitima dovodi do disfunkcije staničnih membrana i intracelularnog metabolizma uz razvoj citolize i distrofije ćelija jetre. Istovremeno s citopatskim djelovanjem virusa (vodeći kod hepatitisa A), određena uloga se pripisuje mehanizmima oštećenja imuniteta. Kao rezultat toga, razvijaju se klinički biokemijski sindromi karakteristični za hepatitis - citolitički, mezenhimalni upalni, kolestatski.

Patogeneza komplikacija gestacije

Patogeneza gestacijskih komplikacija kod hepatitisa A nije dovoljno proučavana, uključujući i zbog njihove velike rijetkosti.

KLINIČKA SLIKA (SIMPTOMI) HEPATITISA A KOD TRUDNICA

Hepatitis A karakterizira polimorfizam kliničke manifestacije i samoograničavajuće prirode s reverzibilnim strukturnim i funkcionalnim promjenama u jetri.

Učestalost prevladava inaparentni oblik, njegova dijagnoza je moguća samo uz pomoć ELISA-e pri pregledu kontaktnih i bolesnih osoba (u žarištima epidemije).

Manifestni oblici se odvijaju uzastopnom promjenom perioda: inkubacija, prodromalna (preikterična u ikteričnom obliku bolesti), vršna (ikterična u prisustvu žutice), rekonvalescencija. Rijetko, ali su mogući recidivi i komplikacije infekcije.

Prosječan period inkubacije je 15-45 dana. Prodromalni period traje 5-7 dana, teče sa različitim kliničkim simptomima. Prema vodećem sindromu, uobičajeno je razlikovati gripu sličnu (groznicu), dispeptičnu, astenovegetativnu i najčešće uočenu mješovitu varijantu prodroma s odgovarajućim kliničkim manifestacijama.

1-4 dana nakon prvih znakova bolesti mijenja se boja urina (do Smeđa boja različitog intenziteta), izmet (aholija) postaje bezbojan, poprima konzistenciju i boju bijele (sive) gline. Već u prodromalnom periodu moguća je hepatomegalija sa osjetljivošću jetre na palpaciju. Ponekad je slezena blago uvećana.

Razdoblje vrhunca traje u prosjeku 2-3 sedmice (sa fluktuacijama od 1 sedmice do 1,5-2 mjeseca, s razvojem relapsa - do 6 mjeseci ili više). Početak ovog perioda kod ikteričnog oblika obilježava ikterično bojenje vidljivih sluzokoža i kože. Istovremeno, dobrobit pacijenata značajno se poboljšava, znakovi prodromalnog perioda omekšavaju ili potpuno nestaju. Istovremeno, povećanje jetre se može nastaviti - pacijenti su zabrinuti zbog težine i pucanja u epigastričnoj regiji, umjerene boli u desnom hipohondrijumu. U 1/3 slučajeva tokom ovog perioda primećuje se splenomegalija.

Sa nestankom žutice, oporavak normalna boja urina i fecesa počinje period rekonvalescencije. Njegovo trajanje se kreće od 1-2 do 8-12 mjeseci (u zavisnosti od prisustva ili odsustva recidiva, egzacerbacija i toka bolesti).

Izbrisani i anikterični oblici hepatitisa A obično prolaze lako, sa malo simptoma, uz brz oporavak.

Učestalost produženih manifestnih oblika ne prelazi 5-10%; u tim slučajevima se bilježi povećanje ili vršnog perioda ili perioda rekonvalescencije (sa ili bez relapsa, egzacerbacija), nakon čega slijedi klinički i laboratorijski oporavak.

Hepatitis A kod trudnica se odvija na isti način kao i kod netrudnica. Ne postoji rizik od antenatalnog prenosa patogena.

Komplikacije trudnoće

U rijetkim teškim i produženim oblicima hepatitisa A, prevremeni porod, u izolovanim slučajevima - spontani pobačaji. Može postojati opasnost od pobačaja, prijevremenog ili ranog odljeva OB. Kod trudnica s hepatitisom A, kao i kod drugih ekstragenitalnih bolesti, nešto češće nego u populaciji, razvijaju se rana toksikoza, preeklampsija (uključujući i tijekom porođaja).

DIJAGNOSTIKA HEPATITISA A U TRUDNOĆI

Anamneza

Dijagnoza hepatitisa se postavlja na osnovu epidemioloških preduvjeta (kontakt sa bolesnikom sa hepatitisom A), anamnestičkih podataka (kompleksi simptoma prodromalnog perioda), indikacija tamnog urina i fekalne aholije.

Pregled

Prilikom objektivnog pregleda glavni simptomi su ikterus vidljivih sluzokoža (frenulum jezika, sklera), koža, blago ili umjereno povećanje i osjetljivost/osetljivost jetre pri palpaciji, znatno rjeđe - blaga splenomegalija.

Laboratorijsko istraživanje

Najkonstantniji i dijagnostički značajniji biohemijski znak hepatitisa je povećanje aktivnosti enzima jetrenih ćelija ALT za 10 ili više puta u odnosu na normu. Hipertransferazemija je glavni marker sindroma citolize. Povećanje aktivnosti ALT počinje već na kraju prodromalnog perioda, dostiže maksimum u vrhuncu hepatitisa, postepeno se smanjuje i normalizuje tokom perioda rekonvalescencije, što ukazuje na oporavak. Hiperfermentemija je karakteristična ne samo za ikterične, već i za anikterične oblike hepatitisa. Poremećaj metabolizma pigmenta obilježen je pojavom urobilinogena i žučnih pigmenata u urinu, povećanjem sadržaja bilirubina u krvi, uglavnom konjugiranog (vezanog, direktnog bilirubina). Mezenhimalno-upalni sindrom se otkriva određivanjem uzoraka proteinskog sedimenta. Kod hepatitisa se timolni test povećava, a sublimni titar se smanjuje. Stupanj njihovog odstupanja od norme proporcionalan je težini infekcije. U mnogim slučajevima bilježi se hipoholesterolemija zbog smanjenja njegove sinteze od strane oštećenih hepatocita. Za hepatitis koji se javlja bez bakterijskih slojeva karakteristični su leukopenija, neutropenija, relativna i apsolutna limfocitoza i monocitoza, normalna ESR (često 2-3 mm/h).

Verifikacija hepatitisa A se postiže pomoću ELISA. Smatra se da je dijagnoza hepatitisa A potvrđena određivanjem anti-HAV IgM u krvnom serumu tokom prodromalnog perioda i tokom vršnog perioda. Anti-HAV IgG se obično otkriva već tokom perioda rekonvalescencije.

Instrumentalna istraživanja

Prilikom izvođenja ultrazvučnog skeniranja, ponekad odredite difuzne promjene jetra i povećana ehogenost. Na ultrazvuku nema karakterističnih znakova hepatitisa.

Diferencijalna dijagnoza

Hepatitis A se prvenstveno razlikuje od ostalih etioloških oblika hepatitisa (B i C, mješoviti hepatitis), jer u 40-70% slučajeva žutice trudnica imaju virusne prirode. Osnova njihove diferencijacije je upotreba i ispravna interpretacija rezultata ELISA. Ponekad je potrebno razlikovati virusni hepatitis, uključujući hepatitis A, od takozvanog satelitskog hepatitisa (sa infektivnom mononukleozom, pseudotuberkulozom, crijevnom jersiniozom, leptospirozom itd.). U ovim slučajevima, osnova za razlikovanje oštećenja jetre je tačna procena simptomi koji nisu samo povezani sa hepatitisom-satelitom, već određuju klinički izgled bolesti. Konačno rješenje problema diferencijacije virusnog hepatitisa i drugih infektivnih lezija jetre je primjena odgovarajućih specifičnih bakterioloških i serološke metode istraživanja.

U nekim slučajevima, diferencijalna dijagnoza virusnog hepatitisa i žutice direktno povezane s trudnoćom je teža. Kod CHB svrab dolazi do izražaja različitog intenziteta sa obično blagom žuticom. U CGD nema hepatosplenomegalije, kao ni intoksikacije. Hepatozu karakterizira leukocitoza i povećanje ESR. Sadržaj konjugovanog bilirubina u serumu blago raste, u većini slučajeva nema hiperenzimemije (ALT). Međutim, kod nekih trudnica aktivnost ALT je još uvijek povišena - takve opcije su najteže za diferencijalnu dijagnozu. Sadržaj holesterola je obično povišen. Konačno, kod CGD nema markera virusnog hepatitisa (izuzeci od ovog pravila su mogući ako se CGD razvije u pozadini kroničnog hepatitisa B i C, odnosno uz komorbiditet, čija se učestalost posvuda povećava posljednjih godina).

Najveća poteškoća nastaje u razlikovanju teški oblici hepatitis (obično hepatitis B) i Sheehanov sindrom - akutna masna gestoza trudnica. Njihova klinička sličnost može biti vrlo značajna.

Ispravnu diferencijaciju hepatitisa i akutne masne preeklampsije u trudnica najviše olakšava detaljna biohemijska studija, posebno kod indikacija za liječenje trudnice tetraciklinskim antibioticima u velikim dozama u trećem trimestru trudnoće. Jetra kod akutne masne gestoze trudnica obično nije uvećana, bilježe se znaci DIC-a, hipoproteinemija (često s ascitesom), azotemija i visoka leukocitoza. Sadržaj direktnog (konjugovanog) bilirubina raste umjereno ili blago, aktivnost markera citolize (ALT, AST) je niska. Povećana je aktivnost alkalne fosfataze, smanjen je sublimatni test, međutim ovi pokazatelji nemaju diferencijalnu dijagnostičku vrijednost, jer su karakteristični i za hepatitis, kao i za smanjenje protrombina. Naprotiv, visoko informativna hipoglikemija, gotovo nepodložna korekciji, i dekompenzirana metabolička acidoza, karakteristična za akutnu masnu gestozu trudnica i nekarakteristična za hepatitis. Markeri hepatitisa su odsutni, ako ne govorimo o komorbiditetu.

Trenutno je rijetka varijanta diferencijalne dijagnoze hepatitis i preeklampsija s oštećenjem jetre. Potonje je ekstremna težina preeklampsije sa svim njenim manifestacijama, koja se vremenom stalno povećava uz neadekvatnu terapiju teške nefropatije. Biohemijski znaci citolize, pigmentni poremećaji su umjereno ili blago izraženi kod preeklampsije i nisu u korelaciji sa težinom drugih manifestacija komplikacija trudnoće i općim stanjem bolesnice.

Povremeno se greške u dijagnozi virusnog hepatitisa, prvenstveno hepatitisa A, javljaju kod trudnica sa žuticom koja se javlja uz tešku ranu toksikozu. U tom slučaju do izražaja dolazi opetovano „pretjerano“ povraćanje i dehidracija. Tok komplikacija, za razliku od hepatitisa, nema ciklus, žutica je blaga, sindrom intoksikacije je beznačajan, jetra i slezena ostaju u normalnim veličinama. Sadržaj bilirubina rijetko prelazi normu za više od 2 puta i obično se povećava zbog nekonjugirane (indirektne, nevezane) frakcije. Obično nema povećanja aktivnosti ALT, kao ni DIC. Često se kod toksikoze razvija acetonurija, što se ne događa kod hepatitisa. Konačno, kod rane toksikoze, imunoserološki markeri hepatitisa se ne određuju.

Prilikom razlikovanja hepatitisa A (i drugih hepatitisa) sa HELLP-sindromom, referentne tačke se smatraju prisustvom u potonjem hemolitička anemija, trombocitopenija, povećani nivoi nekonjugovanog (indirektnog, slobodnog) bilirubina. Hipertenzija može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi, kao i kod hepatitisa A, uočava se sklonost hipotenziji (ako pacijent ne boluje od hipertenzija ili bolesti bubrega).

Hepatitis A ne pogoršava tok HELLP sindroma.

Indikacije za konsultacije sa drugim specijalistima

Sa pojavom sindroma žutice (ikterično bojenje vidljivih sluzokoža i kože, zatamnjenje urina, aholijski izmet, povećan sadržaj bilirubin), hepatomegalija, splenomegalija, sindrom intoksikacije i groznica, indicirana je povećana aktivnost hepatocelularnih enzima (ALT) na pozadini leukopenije i normalan/smanjen ESR, konsultacija infektologa i njegovo zajedničko promatranje trudnice s akušerom.

Primjer dijagnoze

Virusni hepatitis A, ikterični oblik, teški tok. Relaps od 05.05.2007. Trudnoća 32–34 sedmice.

LIJEČENJE HEPATITISA A TOKOM TRUDNOĆE

Tretman bez lijekova

Većini pacijenata sa hepatitisom A, uključujući trudnice, nije potrebna aktivna terapija lijekovima. Osnovom liječenja pacijenata smatra se štedljiv režim i racionalna prehrana. U jeku infekcije indikovano je mirovanje u krevetu. Važna je količina unesene tečnosti (po mogućnosti alkalne mineralne) - najmanje 2-3 litre dnevno. U roku od 6 mjeseci nakon oporavka, ograničiti fizičke vežbe i preporučiti štedljivu (mehanički i termički) dijetu sa izuzetkom akutne, masnu hranu i alkohol.

Liječenje

Kod teške intoksikacije provodi se intravenska detoksikacija (fiziološke otopine, 5% otopina glukoze, dekstrani, albumin). Dobar učinak daju detoksikatori za oralnu primjenu: polifepan ©, povidon, rehidron © itd.

U periodu rekonvalescencije propisuju se multivitamini, hepatoprotektori (silibinin, Essentiale ©, itd.) za obnavljanje poremećenog metabolizma. U slučaju posthepatitisnih bilijarnih diskinezija, propisuju se antispazmodici (bolji od serije atropina, uključujući beladonu, beladonu) i holeretici.

Operacija

Hirurško liječenje hepatitisa A se ne provodi. Prekid trudnoće kod hepatitisa nije indiciran, jer može pogoršati prognozu bolesti. Izuzeci - pojava abrupcije placente s krvarenjem, prijetnja rupture maternice.

Prevencija i predviđanje komplikacija gestacije

U posljednjih 10-15 godina hospitalizacija pacijenata sa hepatitisom A nije obavezna. Pacijenti mogu ostati kod kuće pod nadzorom ambulantnog ljekara (sa izuzetkom osoba koje žive u hostelima, što je diktirano protivepidemijskim razlozima).

Što se tiče trudnica sa hepatitisom A, treba ih hospitalizirati u infektivnoj bolnici radi praćenja i pravovremenog prepoznavanja opasnosti od komplikacija gestacije i sprječavanja nepovoljnih ishoda trudnoće. U bolnici trudnicu trebaju nadzirati dva ljekara - infektolog i akušer.

Značajke liječenja komplikacija gestacije

Komplikacije trudnoće koje su nastale kod bolesnice s hepatitisom A u bilo kojem tromjesečju korigiraju se prema načelima usvojenim u akušerstvu odgovarajućim metodama i sredstvima. Ovo se odnosi i na komplikacije tokom porođaja i postporođajnog perioda.

Indikacije za hospitalizaciju

Trudnice sa hepatitisom, uključujući hepatitis A, hospitaliziraju se u infektivnoj bolnici prema kliničke indikacije(za praćenje toka gestacije, prevenciju i pravovremenu korekciju mogućih komplikacija trudnoće).

PROCJENA EFIKASNOSTI LIJEČENJA

Terapija hepatitisa A je dobro razvijena, većina pacijenata se potpuno oporavlja. Smrtnost ne prelazi 0,2-0,4% i povezana je s teškom pratećom patologijom.

Uz adekvatnu taktiku vođenja trudnice i pravilan zajednički nadzor akušera i infektologa, povoljni su i ishodi trudnoće kod žena sa hepatitisom A (za majku, fetus i novorođenče).

IZBOR DATUMA I NAČINA ISPORUKE

Najboljom taktikom u odnosu na porođaj pacijenta sa hepatitisom A smatra se hitna porođaj po vias naturalis.

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

Hepatitis A je akutna crijevna infekcija, stoga je jedan od glavnih uvjeta vlastite zaštite od njega strogo poštivanje pravila lične higijene. Kako bi se izbjegla seksualna infekcija (vrlo rijetka), potrebno je isključiti oralno-analni seksualni odnos. S razvojem bolesti kod trudnice, hospitalizacija je obavezna. Određivanje anti-HAV IgM kod novorođenčeta tokom 3-6 mjeseci ne ukazuje na infekciju, jer se prenose od majke. Dojenje je dozvoljeno pod uslovom da se poštuju sva higijenska pravila (nega bradavica, itd.). Korištenje hormonskih kontraceptiva dopušteno je ne prije 8-12 mjeseci nakon bolesti. Nema kontraindikacija za druge kontraceptive. Ponovljena trudnoća moguće 1-2 godine nakon hepatitisa.

Hipertermija je zaštitna fiziološka reakcija organizma. Njegovo pojavljivanje na početku trudnoće uzrokovano je odgođenim prijenosom topline kao rezultatom hormonalnih promjena. U većini slučajeva povećanje temperature u ovom periodu znači sljedeće:

• Prvi trimestar - fiziološki porast, prehlade.
• Drugo tromjesečje - upala bubrega, infektivna infekcija respiratornog sistema.
• Treće tromjesečje - dostupnost virusne infekcije, akutni apendicitis, abnormalna funkcija jetre.

Ova klasifikacija nam omogućava da podijelimo uzroke hipertermije na:

• fiziološki;
• bolesti koje dozvoljavaju ambulantno liječenje;
• bolest koja zahteva hospitalizaciju.

Simptomi

Kliničke manifestacije hipertermije izražavaju se povećanjem tjelesne temperature. Njegovi pokazatelji imaju direktnu vezu sa uzrokom. Kod hipertermije trudnica, očitanja termometra su između 37 i 37,5 stepeni. Nema povezanih simptoma. Ovo povećanje je posljedica djelovanja hormona progesterona, čija se proizvodnja povećava tokom trudnoće.

Temperaturu uzrokovanu zaraznom bolešću prate različiti simptomi.

Uobičajeni znakovi infekcije u tijelu su:

• opšta slabost;
• curenje iz nosa;
• bol koji zrači u oči;
• glavobolja;
• Upala grla;
• promuklost glasa;
• kašalj;
• kratak dah;
• bljedilo kože;
• razdražljivost;
• bol u donjem dijelu leđa;
• učestalo bolno mokrenje.
• mentalna retardacija;
• hipotenzija mišića.

Dijagnoza hipertermije tokom trudnoće

Svako povećanje temperature zahteva lekarsku konsultaciju i pregled. Za postavljanje dijagnoze, buduca majka potrebno istraživanje:

• opća analiza krvi;
• opća analiza urina;
• hemija krvi;
• analiza na virus humane imunodeficijencije, sifilis, hepatitis B i C;
• koprogram;
• fluorografija;
• određivanje hormona u krvi;
• ultrazvučna dijagnostika organa.

Komplikacije

Hipertermija je zaštitna funkcija organizma. Međutim, tokom trudnoće može uzrokovati smetnje u razvoju fetusa. Ovisi o trajanju povećanja temperature, njegovim pokazateljima i gestacijskoj dobi. Hipertermija tokom trudnoće je opasna ako temperatura prelazi 38 stepeni i održava se nekoliko dana. Hipertermija izaziva:

• Poremećaj rada srca i krvnih sudova majke zbog intoksikacije.
• Štetan učinak na placentu - razvija se placentna insuficijencija i usporavanje rasta fetusa.
• Povećan tonus maternice, koji je prepun spontanog pobačaja.
• Kongenitalne patologije razvoja. Povišena temperatura u prvoj polovini trudnoće ispunjena je sljedećim patoloških poremećaja: abnormalni razvoj centralnog nervnog sistema, srca i krvnih sudova; nerazvijenost bilo kojeg dijela tijela; mentalna retardacija; hipotenzija mišića.

Tretman

Šta možeš učiniti

U nekim slučajevima, temperatura se može sniziti bez lijekova. Za ovo vam je potrebno:

• Pridržavajte se odmora u krevetu.
• Ne završavaj.
• Provetrite prostoriju.
• Koristite mokri oblog na čelo i velike vene(pregibi u laktovima i koljenima). Voda ne smije biti previše hladna ili vruća.
• Obrišite kožu.
• Obilno piti.

Šta radi doktor

Liječenje hipertermije temelji se na eliminaciji njenih uzroka. Liječenje osnovne bolesti provodi se pod nadzorom ljekara. Temperatura se mora sniziti ako:

• indikator varira preko 38 stepeni u prvom tromjesečju trudnoće;
• 38 stepeni prati treće tromjesečje trudnoće, što je značajno opterećenje za srce i krvne sudove;
• 37,5 stupnjeva se stalno održava s popratnim bolestima, njegovo smanjenje će ublažiti egzacerbacije.

Uzimanje antipiretika u trudnoći provodi se po preporuci ljekara. Ako je potrebno, propisuju se antivirusni i antibakterijski lijekovi.

Prevencija

Ne postoje posebne mjere za sprječavanje porasta temperature. Jedino pravilo, čija će primjena pomoći da se izbjegne hipertermija, je održavanje zdravlja tijekom trudnoće. Stoga ne biste trebali posjećivati ​​mjesta s velikim brojem ljudi, kontaktirati sa zaraženim osobama i prehladiti se. Potrebno je pridržavati se sanitarnih pravila higijenskim standardima, organizovati racionalnu ishranu i režim pića.

Pronalazak se odnosi na medicinu, odnosno na dijagnostičke metode. Suština metode: pregleda se krvni serum pacijenta, nanese na predmetno staklo, prekrije pokrovnim stakalcem i suši na 37-38 o C 1,5-2 sata Kristali koji se formiraju u krvnom serumu pacijenta upoređuju se sa kristalima. modelnih kompozita, koji se prethodno dobijaju obogaćivanjem serumske krvi zdrave osobe enzimima tripsinom, amilazom, lipazom. U prisustvu kristala u obliku ćelijskih ili dendritičnih mreža dijagnostikuje se hipertripsinemija, u prisustvu subparalelnih lamela - hiperamilazemija, u prisustvu mjehurastih komora sa procesima - hiperlipasemija. Metoda pruža visok sadržaj informacija i pouzdanost. 11 ilustr., 1 tab.

Pronalazak se odnosi na medicinu i može se koristiti u liječenju bolesti pankreasa. Pravovremeno utvrđivanje poremećaja proizvodnje enzima gušterače, dijagnoza hiperenzimemije (emisija lipaze, amilaze, tripsina) i dalje stvara poteškoće u praksi liječnika različitih specijalnosti (terapeuta, gastroenterologa, kirurga, endokrinologa itd.). Često se napad akutnog pankreatitisa ne prepozna na vrijeme, već se tumači kao klinika akutnog abdomena, zbog perforacije čira na želucu, napada akutnog holecistitisa, akutni apendicitis, opstrukcija crijeva. To dovodi do taktičkih grešaka (Henderson J. Patofiziologija probavnog sistema. - St. Petersburg, 1997, str. 197-224). Poremećaj vanjske sekrecije gušterače (PG) može se primijetiti i kod kroničnog pankreatitisa, kao i kod drugih bolesti gastrointestinalnog trakta, kod kojih pankreas pati po drugi put, uz razvoj komplikacija nakon operacija na pankreasu. i obližnjih organa. Poznati su slučajevi narušavanja vanjskog lučenja gušterače (prvenstveno, povećanje nivoa enzima lipaze, amilaze, tripsina) u krvi tokom kardiovaskularne bajpas operacije, transplantacije srca, transplantacije bubrega. porasti sindrom bola kod akutnog pankreatitisa i egzacerbacije kroničnog pankreatitisa, praćen je povećanjem sadržaja enzima amilaze, lipaze i tripsina u krvi (Zimmerman Y.S. Chronic pancreatitis. Smjernice . - Perm, 1990; Loginov AS, Speransky MD, Astashenkova K. Yu. Metode skrininga za brzu dijagnozu bolesti jetre i pankreasa. Smjernice. - M., 1987; Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P. Dijagnostika i liječenje bolesti probavnog sistema. - M.: Medicina, 1996). Dijagnoza hiperenzimemije daje vrijedne informacije o kršenju vanjskog lučenja gušterače. Najvažnije u dijagnostičkom procesu je proučavanje sadržaja enzima u plazmi krvnog seruma (SC), određivanje sadržaja α-amilaze, lipaze, tripsina. α-amilazu proizvode pankreas i pljuvačne žlijezde. Hiperamilazemija se javlja kod mnogih bolesti, ali je najizraženija kod akutnog pankreatitisa. Lipaza katalizira razgradnju glicerida, viših masnih kiselina. Proizvodi se u pankreasu, plućima i crijevima. Povećanje aktivnosti serumske lipaze može biti posljedica patologije gušterače, pluća, crijeva, želuca, leukocitne krvne klice. Tripsin se proizvodi u pankreasu, iz kojeg, kao dio pankreasnog soka (u obliku tripsinogena), ulazi u duodenum i učestvuje u probavi bjelančevina hrane. Kada je gušterača oštećena, aktivnost tripsina naglo raste, posebno kod akutnog pankreatitisa. Dijagnoza poremećaja enzimske funkcije gušterače provodi se kvantitativnim određivanjem sadržaja enzima u krvnom serumu - α-amilaze, lipaze, tripsina, kao iu drugim biološkim tekućinama. U ovom slučaju se koriste različite metode za kvantitativno određivanje enzima (Medicinske laboratorijske tehnologije. Priručnik. T.2. - Sankt Peterburg, 1999.; Biohemijske metode istraživanja u klinici. - M., 1969.). Aktivnost lipaze se u većini metoda određuje na osnovu titrimetrijskog određivanja količine masnih kiselina koje se oslobađaju pod dejstvom enzima. Ove metode se razlikuju po supstratu koji se koristi: maslinovo ulje, tween, terbutirin (Biohemijske metode istraživanja u klinici. Priručnik. - M., 1969, str. 186-191). Nedostatak ovih metoda je njihova niska specifičnost, tk. ove supstrate hidrolizira ne samo lipaza, već i druge hepatičke esteraze. Titrimetrijska metoda za određivanje lipaze temelji se na titraciji masnih kiselina koje se oslobađaju kao rezultat enzimske hidrolize, fotometrijska metoda je povezana s uvođenjem posebnih reagensa u reakcijsku smjesu. Kao jedinstvena metoda koristi se turbidimetrijska metoda u kojoj se kao supstrat koristi maslinovo ulje (Referent. Medicinske laboratorijske tehnologije. T.2. - Sankt Peterburg, 1999, str. 39-41). Princip: Spektrofotometrijsko određivanje promjene zamućenosti suspenzije maslinovog ulja pod djelovanjem lipaze. Reagensi: maslinovo ulje, aluminijum oksid, bakar sulfat, etil alkohol, natrijumova so deoksiholne kiseline, hlorovodonična kiselina. Posebna oprema: spektrofotometar sa temperaturno kontrolisanom kivetom. Tok određivanja: Prije određivanja, ispitivani krvni serum i reagensi se zagriju do temperature mjerenja. U kivetu se ulije 3 ml radne emulzije maslinovog ulja, doda se 0,1 ml krvnog seruma, promiješa se (bez mućkanja) i stavi u termostat na 30 o C ili 37 o C, nakon 2 minute ekstinkcija (E1) se meri u odnosu na destilovanu vodu ili vazduh na talasnoj dužini od 340 nm u kiveti sa dužinom optičkog puta od 10 mm, zatim se kiveta ponovo stavlja u termostat na istoj temperaturi i nakon 5 minuta se meri ekstinkcija (E2) računajući ΔE 1 min. Proračun aktivnosti lipaze vrši se prema formuli

Nedostaci metode:
- kršenje nativnosti SC (grijanje, veza s reagensom);
- upotreba reagensa koji zahtijevaju dodatnu obradu;
- korišćenje skupe opreme;
- indirektno određivanje prisustva lipaze.

Tripsin se određuje u krvnom serumu određivanjem njegove aktivnosti prema Erlanger et al. u modifikaciji V.A. Shornikova (Biohemijske metode istraživanja u klinici. - L., 1969, str. 206-208). Metoda se zasniva na cijepanju tripsinom sintetičkog bezbojnog supstrata - benzoilarginin-p-nitroanilida - uz stvaranje obojenog p-nitroanilina čija se količina određuje kalibrimetrijski. Nedostaci metode:
- upotrebu reagensa prati složenost i visoka cijena metode;
- korištenje spektrofotometra;
- izvođenje proračuna;
- nepouzdanost rezultata. Poslednjih godina najčešće je određivanje tripsina pomoću Bio-LA CHEMA-test kita (Kasafirek E., Chavko M., Bartik M.: Coll. Czechisiov. Chem. Commum. 36, 4070, 1971) - od strane fotometrijska metoda. Metoda se zasniva na sposobnosti tripsina da hidrolizuje hromogeni supstrat. N-alfa-tozil-L-arginin-4-nitroanilid. Rezultirajući 4-nitroanilid se određuje fotometrijski (kinetička metoda). kinetički način. Reagensi: Tris pufer 3,4 mmol, kalcijum hlorid 1,7 mmol/bočici, supstrat L-pakovanje 10 mmol/l, standardni rastvor 4-nitroanilina 500 µmol/l. Sastav smjese za inkubaciju:
Tris pufer, pH 8,2 (25 o C) - 40,6 mmol/l,
L-TAPA - 0,94 mmol/l,
CaCl - 20,6 mmol / l. Zapreminski odnos serum:inkubaciona smeša je 1:16. Pomoćni reagens:
rastvor octene kiseline - 1,75 mmol / l. Napredak definicije:
1. Pripremite puferski rastvor sa reagensom. 2. Pripremiti radni rastvor (pomešati reagens - 1 deo reagensa 2 i 9 delova pufer rastvora). Izmjerite optičku gustoću u rasponu od 30-90 sekundi i izračunajte promjenu optičke gustoće u minuti (ΔA). Izmjerite apsorpciju standarda u odnosu na slijepu probu (A2). Kalkulacija formule

Nedostaci metode:
1. Kršenje nativnosti seruma.

2. Korištenje fotometra. 3. Priprema radnih i puferskih rastvora. Metoda za određivanje aktivnosti α-amilaze
Biološke tečnosti se dele u tri glavne grupe:
1. Reduktometrijski, zasnovan na određivanju šećera nastalih iz škroba. 2. Amiloklastični, zasnovan na određivanju količine nesvarenog škroba reakcijom sa jodom. 3. Hromolitička, zasnovana na upotrebi kompleksa supstrat-boja, koji se pod dejstvom α-amilaze razlažu i formiraju boju rastvorljivu u vodi (Priručnik. Medicinske laboratorijske tehnologije. V.2. - Sankt Peterburg, 1993, str. 19 i 20). Nedostaci gore navedenih metoda:
- upotreba supstrata;
- Kršenje izvornosti krvnog seruma;
- upotreba indirektne reakcije (škrob + jod);
- složenost i nepouzdanost. Kao prototip koristili smo objedinjenu amiloklastičnu metodu sa postojanim skrobnim supstratom (Karaveyjeva metoda) (Priručnik. Medicinske laboratorijske tehnologije. V.2. - Sankt Peterburg, 1999, str. 20 i 21). Princip: α-amilaza hidrolizira razgradnju škroba da nastane krajnji produkt koji ne daje reakciju boje s jodom. Aktivnost α-amilaze se procjenjuje po smanjenju intenziteta boje. reagensi:
1. Benzojeva kiselina. 2. Natrijum hidrogen fosfat (Na 2 HPO 4). 3. Škrob, rastvorljiv za nefelometriju ili Lintner (posebno dostupan kao supstrat). 4. 154 mM (0,9%) rastvor natrijum hlorida: rastvoriti 9 g NaCl u maloj količini destilovane vode u odmernoj tikvici od 1 L, a zatim dopuniti do oznake. 5. Puferski rastvor supstrata, pH 7,0: 13,3 g natrijum hidrogen fosfata i 2 g benzojeve kiseline rastvore se u 250 ml 154 mm rastvora natrijum hlorida i dovedu do ključanja. Suspendujte 0,2 g rastvorljivog škroba u maloj količini hladne destilovane vode i dodajte u ključalu pufersku otopinu. Kuvajte 1 minut, ohladite i razblažite do 500 ml destilovanom vodom. Rastvor pufera za supstrat treba da bude bistar i stabilan na sobnoj temperaturi 10-12 dana. 6. Kalijum jodid (KI). 7. Kalijum jodat (KIO 3). 8. Kalijum fluorid (KF). 9. Koncentrovani HCl. 10. 0,01 n. rastvor joda: 0,036 g KIO 3 + 0,45 g KI se rastvori u 40 ml destilovane vode i polako se uz mešanje dodaje 0,09 ml koncentrovane HCl. Rastvorite 5 g kalijum fluorida u 50 ml destilovane vode, filtrirajte u odmernu tikvicu, dodajte 40 ml rastvora joda i dopunite destilovanom vodom do zapremine od 100 ml. Čuvati u posudi od tamnog stakla. Vrijedi mjesec dana. Ako se u radni rastvor joda ne dodaje kalijev fluorid, onda ga treba svakodnevno pripremati od 0,1 N. rješenje I. Napredak utvrđivanja:
- 0,5 ml rastvora supstrata-pufera stavi se u epruvetu, zagreva se 5 minuta na temperaturi od 37 o C, doda se 0,01 ml krvnog seruma. - Inkubirajte 7,5 minuta na temperaturi od 37 o C. Vrijeme inkubacije mora se tačno računati na štoperici od trenutka biološka tečnost(krvni serum) u škrobni supstrat. Odmah nakon inkubacije dodati 0,5 ml 0,01 N. rastvor joda i dovedite zapreminu destilovanom vodom do 5 ml. - Fotometrijski u kiveti sa optičkom dužinom puta od 10 mm na talasnoj dužini N (3,3-8,9 mg/s l) 630-690 nm (filter crvene svetlosti) protiv destilovane vode. Napravite računicu:
Aktivnost α-amilaze izražava se u miligramima ili gramima 1 škroba hidroliziranog sa 1 litrom biološke tekućine za 1 s inkubacije na 37 o C. Proračun se vrši prema formuli

,
gdje je A aktivnost α-amilaze, mg/s l;
Ek - izumiranje kontrolnog uzorka,
Eo - izumiranje eksperimentalnog uzorka;
0,2 - količina škroba unesena u eksperimentalne i kontrolne uzorke, mg;
10 5 - koeficijent preseka po 1 litru krvnog seruma;
7,5 60 - omjer ukrštanja po 1 s inkubacije.

Nedostaci metode:
1. Intenzitet rada. 2. Upotreba (priprema) kompleksnih reagensa. 3. Trajanje studije. 4. Izloženost toksičnim supstancama. 5. Kršenje nativnosti ispitivanog enzima. 6. Upotreba fotometra (složenost instrumenta). 7. Nepouzdanost definicije. Zadaci:
1. Pojednostavite metodu pripreme uzorka. 2. Povećati sadržaj informacija izolacijom mikrotipova kristala karakterističnih za selektivnu hiperenzimiju. 3. Poboljšati tačnost i kvalitet dijagnostike poremećaja egzokrine funkcije pankreasa. Suština pronalaska leži u činjenici da se za dijagnozu poremećaja egzokrine funkcije gušterače (hiperfermentemija) krvni serum nanese na stakalnu pločicu, prekriven pokrovnim stakalcem, osuši na temperaturi od 37-38 o C. , drže na otvorenom 1,5-2 sata, zatim slijede na propuštenom svjetlu iu prisustvu ćelijskih ili dendritičnih mreža - dijagnostikuje se hipertripsinemija, subparalelne lamele - hiperamilazemija, mjehuraste komore sa procesima - hiperlipasemija. Metoda se provodi na sljedeći način:
1. Uzima se krv iz vene - 3,0 ml, centrifugira se da se dobije serum. 2. Serum u obliku kapi zapremine 0,01-0,02 ml svaka se nanosi na predmetno staklo, prekriveno pokrivnim staklom. 3. Sušiti u termostatu na temperaturi od 37-38 o C 1,5-2 sata. 4. Držite na otvorenom 1,5-2 sata. 5. Pod mikroskopom u propuštenom svetlu proučava se slika kristalizacije i, ako u preparatu ima kristala u vidu ćelijskih ili dendritskih mreža, dijagnostikuje se hipertripsinemija, subparalelne lamele - hiperamilazemija, mehuraste komore sa procesima - hiperlipasemija. Prethodno smo ispitali referentne kristalograme, za koje je krvni serum zdrave osobe, stavljen u posudu od kvarca, obogaćen enzimima - amilazom, lipazom, tripsinom. Slika 1 (a-d) prikazuje referentne kristalograme (CG) krvnog seruma zdrave osobe, obogaćenog enzimima. KG se pravi od kristala u obliku ćelijske mreže i dendritske mreže kada je krvni serum (SC) prezasićen enzimom tripsinom; model kompozita hipertripsinemije, koncentracija tripsina je bila 1200 i 1800 mmol/l, respektivno, fotografija 1 (a, b); kristali iz subparalelnih lamela pri prezasićenju SA enzimom amilazom, model kompozit hiperamilazemije, koncentracija amilaze 94 mmol/l h, slika 1c; kristali iz mjehurastih komora sa procesima prezasićenja SK enzimom lipaze, model kompozit hiperlipasemije, koncentracija lipaze - 5,4 c.u., fotografija 1 g Metoda je testirana na 800 pacijenata. Primjeri
Primjer 1, fotografija 2 (a, c). Pacijent I., istorija bolesti (IB) 1819. Dijagnoza: akutni pankreatitis. Slika 2 a-c prikazuje CG krvnog seruma pacijenta I., nalaze se mjehuraste komore sa nastavcima (a, b), dendritska mreža (c). Tehnologija: uzeta je krv iz vene pacijenta I. u količini od 3 ml, krv je centrifugirana da se dobije serum. Kapi SC (5) zapremine 0,01 ml svaka nanesene su na stakalce, svaka kap je prekrivena pokrivnim staklom i sušena u termostatu 1,5 sat na temperaturi od +37 o C. Lijek je čuvan u na otvorenom 2 sata, a zatim proučavan u prolaznom svjetlu pod mikroskopom. Pronađeni su kristali, predstavljeni mehurastim komorama sa procesima, dendritskom mrežom. Istovremeno je u SC bolesnika određen nivo lipaze i tripsina, koji se ispostavilo da je povišen i iznosio je 3,4 c.u., respektivno. (norma 0,8 c.u.), 630 mmol/l (norma 220 mmol/l). Potvrđena je sumnja na hiperenzimiju (hiperlipasemija i hipertripsinemija). Primjer 2, fotografija 3 (a, b). Pacijent Ž., anamneza 9680. Dijagnoza: hronični rekurentni pankreatitis, bolna forma. Slika 3 a, b prikazuje CG krvnog seruma pacijenta Ž., postoji dendritska mreža (a), subparalelne lamele (b). Tehnologija: Iz vene pacijenta Ž. uzeto je 3 ml krvi, koja je centrifugirana da se dobije SC. Kapi SC (3) zapremine od 0,02 ml svaka su nanesene na stakalce, svaka je prekrivena pokrivnim staklom i sušena u termostatu 2 sata na temperaturi od +38 o C. Preparat je čuvan u na otvorenom 1,5 sata, zatim mikroskopirano. Pronađeni su kristali - dendritska mreža i subparalelne lamele. Istovremeno, u SC bolesnika određivani su nivoi tripsina i amilaze, koji se ispostavilo da su povišeni i iznosili su 780 mmol/l (norma 220 mmol/l) i 72 mmol/l.h. (norma 18,5 mmol / l. H.). Potvrđena je sumnja na hiperenzimiju (hipertripsinemija i hiperamilazemija). Primjer 3, slika 4 (a, b). Pacijent G., istorija bolesti 10620. Dijagnoza: peptički ulkus duodenalni ulkus, kompliciran cicatricijalnim deformitetom lukovice, sumnja na kronični pankreatitis. Slika 4 a, b prikazuje CG krvnog seruma pacijenta G., nalazi se dendritska mreža (a) i mrežasta mreža (b). Tehnologija: pacijentu G. uzeto je 3 ml krvi iz vene koja je centrifugirana. Kapi SC (4) zapremine 0,02 ml svaka su nanesene na stakalce, svaka je prekrivena pokrivnim staklom i sušena u termostatu 2 sata na temperaturi od +38 o C. Lijek je čuvan u na otvorenom 1,5 sat, zatim proučavan u propuštenoj svjetlosti. Pronađeni su kristali - dendritska mreža i ćelijska mreža. Istovremeno je određen nivo tripsina u SC pacijenta, koji se pokazao povišenim i iznosio je 630 mmol/l (norma je 220 mmol/l). Potvrđena je sumnja na hiperenzimiju. Primjer 4, slika 5 (a, b). Pacijent M., anamneza 10972. Dijagnoza: hronični rekurentni pankreatitis, stadijum pogoršanja, erozivni refluksni ezofagitis, hronični gastroduodenitis. Slika 5 a, b prikazuje CG krvnog seruma pacijenta M., nalaze se mjehuraste komore sa procesima. Tehnologija: pacijentu M. uzeto je 3 ml krvi iz vene, krv je centrifugirana. Kapi SC (3) zapremine 0,02 ml svaka su nanesene na stakalce i sušene u termostatu 2 sata na temperaturi od +38 o C. Lijek je držan na otvorenom 2 sata, a zatim mikroskopiran. . Pronađeni kristali u obliku mjehurastih komora sa procesima. Istovremeno je određen nivo lipaze u SC, koji se pokazao povišenim i iznosio je 2,1 c.u. (norma 0,8 c.u.). Potvrđena je navodna hiperenzimemija (hiperlipasemija). Primjer 5, slika 6 (a, b). Pacijent O., istorija bolesti 9418. Dijagnoza: hronični gastroduodenitis, postholecistektomski sindrom. Hronični pankreatitis, bolna forma. Slika 6 a, b prikazuje CG krvnog seruma pacijenta O., nalaze se subparalelne lamele (a) i mrežica (b). Tehnologija: pacijentu O. uzeto je 3 ml krvi iz vene koja je centrifugirana. Kapi SK (5) zapremine 0,01 ml svaka su nanesene na stakalce, svaka kap je prekrivena stakalcem i sušena u termostatu na temperaturi od +37 o C 2 sata. Preparat je držan na otvorenom 1,5 sat, a zatim mikroskopiran. Pronađeni su kristali - subparalelne lamele i ćelijska mreža. Istovremeno je u SC određen sadržaj amilaze i tripsina, koji se pokazao povišenim i, shodno tome, iznosio je 28,5 mmol/l. sati i 290 mmol/l. Potvrđena je sumnja na hiperenzimiju (hiperamilazemija i hipertripsinemija). Primer 6, fotografija 7. Pacijent V., istorija bolesti 1443. Dijagnoza: hronični gastroduodenitis, hronični holecistitis, sumnja na hronični pankreatitis. Slika 7 prikazuje CG krvnog seruma pacijenta V., postoji dendritična mreža. Tehnologija: kapi SC od pacijenta V. aplicirane su na predmetno staklo (5 kapi), svaka zapremine 0,02 ml. Svaka kap je prekrivena pokrivnim staklom i sušena u termostatu 1,5 sat na temperaturi od +38 o C. Uzorak je držan na otvorenom 1,5 sat i pregledan pod mikroskopom. Pronađeni su kristali u obliku dendritske mreže. Istovremeno, u SC je određen nivo tripsina, koji se pokazao povišenim i iznosio je 285 mmol/l (norma je 220 mmol/l). Potvrđena je navodna hiperenzimemija (hipertripsinemija). Primjer 7, slika 8 (a, b). Pacijent B., istorija bolesti 9389. Dijagnoza: čir na dvanaestopalačnom crevu u fazi nepotpune remisije. Kataralni refluksni ezofagitis. Hronični rekurentni pankreatitis, bolna forma. Slika 8 a, b prikazuje CG krvnog seruma, nalaze se mjehuraste komore sa nastavcima (a) i subparalelnim lamelama (b). Tehnologija: 4 kapi SC pacijenta B., svaka zapremine 0,01 ml, nanesene su na stakalce, svaka je prekrivena pokrovnim stakalcem i sušena u termostatu na temperaturi od +37 o C 1,5 sat. Uzorak je držan na otvorenom 1,5 sat i mikroskopiran. Pronađeni su kristali: mjehuraste komore sa procesima i subparalelnim lamelama. Istovremeno, u SC je određen nivo lipaze i amilaze, koji se ispostavilo da je povišen i iznosio je 1,2 c.u., respektivno. e. (norma 0,8 c.u.) i 39,8 mmol / l.h. (Norma 18,5 mmol/l.h.) Potvrđena je navodna hiperenzimemija (hiperamilazemija i hiperlipasemija). Primjer 8, slika 9 (a, b). Pacijent Ž., anamneza 13200. Dijagnoza: hronični pankreatitis, period egzacerbacije. Slika 9 (a, b) prikazuje CG krvnog seruma pacijenta G., postoje subparalelne lamele. Tehnologija: pacijentu Ž. uzeta je krv iz vene u količini od 3 ml, centrifugirana. Kapi SK (4) svaka zapremine 0,01 ml nanesene su na stakalce. Svaka kap je prekrivena pokrivnim staklom i sušena u termostatu 1,5 h na temperaturi od +38 o C. Uzorak je držan na otvorenom 1,5 h, a zatim ispitan pod mikroskopom u prolaznoj svjetlosti. Pronađeni su kristali u obliku subparalelnih lamela. Istovremeno je određen nivo amilaze u SC, koji se pokazao povišenim i iznosio je 45 mmol/l.h. Potvrđena je navodna hiperfermentemija (hiperamilazemija), što ukazuje na kršenje egzokrine funkcije pankreasa. Primjer 9, slika 10 (a, b). Pacijent B., anamneza 12228. Dijagnoza: hronični pankreatitis, faza nepotpune egzacerbacije. Hronični erozivni gastritis, kataralni bulbitis. Slika 10 a, b prikazuje CG krvnog seruma pacijenta B., vidljive su subparalelne lamele (a) i mjehuraste komore sa procesima (b). Tehnologija: kapi SC (3) pacijenta B. nanesene su na predmetno staklo, svaka zapremine 0,01 ml. Svaka kap je prekrivena pokrivnim staklom i sušena u termostatu na temperaturi od +37 o C 1,5 sat. Uzorak je držan na otvorenom 2 sata i mikroskopiran. Pronađene su subparalelne lamele i mjehuraste komore sa izraslinama. Istovremeno je u SC bolesnika određen nivo amilaze i lipaze, koji se ispostavilo da je povišen i iznosio je 78 mmol/l.h. i 3,8 c.u. (norma amilaze - 18,5 mmol / l.h. i lipaze - 0,8 g. e.). Potvrđena je očekivana hiperenzimemija (hiperamilazemija i hiperlipasemija). Primer 10, fotografija 11. Pacijent Sh., istorija bolesti 10767. Dijagnoza: čir na dvanaestopalačnom crevu sa lokalizacijom čira na zadnjem zidu lukovice dvanaestopalačnog creva, povezan sa HP, stadijum egzacerbacije. reaktivni pankreatitis. Slika 11 prikazuje CG krvnog seruma bolesnika III, postoje subparalelne lamele. Tehnologija: kapi SC pacijenta Sh. aplicirane su na predmetno staklo (5 kapi), svaka zapremine 0,01 ml. Svaka kap je prekrivena pokrivnim staklom i sušena u termostatu 2 sata na temperaturi od +38 o C, uzorak je držan na otvorenom 1,5 sat i mikroskopiran. Pronađene su subparalelne lamele. Istovremeno je određen nivo amilaze u SC, koji se pokazao povišenim i iznosio je 48 mmol/l.h. (norma - 18,5 mmol / l.h.). Potvrđena je sumnja na hiperenzimiju (hiperamilazemiju). Metoda implementacije omogućava:
1. Pojednostavite definiciju hiperenzimemije. 2 Eliminišite upotrebu složenih hemikalija i instrumenata. 3. Smanjite troškove dijagnostike. 4. Stvara mogućnost ekspresne dijagnostike poremećaja egzokrine funkcije pankreasa. 5. Pruža visok sadržaj informacija. 6. Povećava pouzdanost dobijanja rezultata.

TVRDITI

Metoda za dijagnosticiranje kršenja vanjske sekretorne funkcije pankreasa, uključujući proučavanje krvnog seruma pacijenta, nanesenog na staklo, prekriveno pokrovnim stakalcem, sušeno na 37-38 o C 1,5-2 sata, a zatim proučavanje kristala, koje se odlikuje po tome što se prethodno kreiraju modelni kompoziti obogaćivanjem krvnog seruma zdrave osobe enzimima sa čijim kristalima se upoređuju kristali krvnog seruma pacijenta i dijagnostikovanje hiperenzimemije: u prisustvu kristala u u obliku ćelijskih ili dendritičnih mreža, dijagnostikuje se hipertripsinemija, u prisustvu subparalelnih lamela - hiperamilazemija, u prisustvu mjehurastih komora sa procesima - hiperlipasemija.

MM4A Prijevremeni prestanak patenta Ruske Federacije za izum zbog neplaćanja naknade za održavanje patenta na snazi ​​do roka

Hiperfermentemija (sa dominantnim povećanjem aktivnosti ALT-a za 30-50 puta) se bilježi tokom cijelog ikteričnog perioda, a zatim dolazi do postepenog smanjenja njegovog nivoa. Proteinsko-sintetička funkcija jetre kod HBV poremećena je u teškom toku bolesti, što se manifestuje smanjenjem sublimnog testa, sadržaja albumina, protrombinskog indeksa, aktivnosti (3-lipoproteini. Indikator timol test obično ne raste.

Nema značajnih abnormalnosti u perifernoj krvi. broj leukocita je normalan ili nizak.

Period oporavka može trajati do šest mjeseci. Kliničke i biohemijske promjene polako nestaju. Sadržaj bilirubina u krvnom serumu se relativno brzo normalizuje (u roku od 2-4 nedelje), a povećana aktivnost enzimi se čuvaju od 1 do 3 mjeseca. Kod određenog broja pacijenata može se uočiti talasna priroda hiperenzimemije tokom perioda rekonvalescencije. Treba uzeti u obzir da je za ponavljanje bolesti sa enzimskom egzacerbacijom i hiperbilirubinemijom potrebno isključiti HDV infekciju.

Kliničke varijante HBV-a mogu biti vrlo raznolike: ikterične, anikterične, izbrisane, inaparentne (subkliničke). Teško je procijeniti učestalost svakog od njih, jer se obično dijagnosticira i, shodno tome, bilježi samo ikterična varijanta. U međuvremenu. prema epidemiološkim studijama, anikterična varijanta se nalazi 20-40 puta češće od ikterične.

Jedna od karakteristika ikterične varijante HBV-a je težina holestatskog sindroma u nekim slučajevima. U isto vrijeme, intoksikacija je beznačajna, glavna pritužba pacijenata je svrab kože; žutica je intenzivna, sa zelenkastom ili sivo-zelenom nijansom kože, dugo traje. Jetra je značajno uvećana, gusta. Aholični izmet, tamna mokraća dugo vremena. U krvnom serumu - visoka bilirubinemija. povišen holesterol i aktivnost alkalne fosfataze. a nivo hijeralatemima je relativno nizak (5-10 normi). Ikterični period može se odgoditi do 2-4 mjeseca, potpuna normalizacija biohemijskih promjena dolazi i kasnije.

HBV može biti blag, umjeren ili težak.

Najinformativniji za procjenu težine virusnog hepatitisa je sindrom jetrene intoksikacije, koji se očituje slabošću, adinamijom, gubitkom apetita, vegetovaskularnim poremećajima, au nekim slučajevima i poremećenom svijesti. To je težina intoksikacije (u kombinaciji s rezultatima laboratorijska istraživanja, prvenstveno aktivnost protrombina) karakterizira težinu hepatitisa.

59. Breslau N., Lipton R.B., Stewart W.F. et al. Komorbiditet migrene i depresije: ispitivanje potencijalne etiologije i prognoze. Neurologija. 2003; 60:1308-12.

60. Lake A.E., Saper J.R., Hamel R.L. Sveobuhvatno bolničko liječenje refraktorne kronične dnevne glavobolje. glavobolja. 2009; 49:555-62.

61. Saper J.R., Lake A.E. Stacionarne strategije za refraktornu migrenu. U: Shulman E.A., Levin M., Lake A.E. et al. Refraktorna migrena. Mehanizmi i upravljanje. New York: Oxford University Press; 2010: 314-41.

62. Franzini A., Messina G., Leone M. et al. Stimulacija okcipitalnog živca (ONS). Hirurška tehnika i prevencija kasne migracije elektroda. Acta Neurochir. (Wien). 2009; 151:861-5.

63. Silberstein S.D., Dodik D.W., Saper J. et al. Sigurnost i djelotvornost stimulacije perifernih živaca okcipitalnih nerava za liječenje kronične migrene: rezultati randomizirane, multicentrične, dvostruko slijepe, kontrolirane studije. Cefalalgija. 2012; 32:1165-79.

Primljeno 04/12/14 Primljeno 04/12/14

UDK 616.153.1-008.61-02:616.37]-036.1

Krasnovsky A.L.1, Grigoriev S.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya L.A.2, Bykova E.A.1 ASIMPTOMSKA HIPERFERMENTEMIJA PANKREASA

„Odsek za internu medicinu, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet. N.I. Pirogov. 117997, Moskva; 2FGBUZ "Centralna klinička bolnica Ruske akademije nauka". 117593, Moskva, Rusija

Za korespondenciju: Krasnovsky Alexander Leonidovich, Ph.D. med. doktor medicine, asistent Katedre za unutrašnje bolesti Medicinsko-biološkog fakulteta. Email:

Dopisivanje: dr Aleksandru Krasnovskom, asistentu Katedre za interne bolesti Medikobiološkog fakulteta. Email:

♦ Asimptomatsko povišenje enzima pankreasa često dovodi do pogrešne dijagnoze hroničnog pankreatitisa i nepotrebnog lečenja. U međuvremenu, u mnogim takvim slučajevima, hiperenzimemija je benigna. U članku su opisani mogući uzroci hiperenzimemije gušterače u praktično zdravi ljudi i predložio algoritam dijagnostičkog pretraživanja u ovoj kliničkoj situaciji.

Ključne riječi: asimptomatska hiperenzimemija pankreasa; Gullo sindrom; pankreas;

hiperamilazemija; makroamilazemija; amilaze; lipaza; tripsin; hronični pankreatitis

Krasnovskiy A.L.1, GrigoriyevS.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya E.O.2, Bykova E.A.1

ASIMPTOMATSKA HIPERFERMENTACIJA PANKREASA

'Onda sam. Pirogov Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet Minzdrav Rusije, 117997 Moskva, Rusija

2 Centralna klinička bolnica Ruske akademije nauka, 117593 Moskva, Rusija

♦ Asimptomatski porast nivoa enzima pankreasa često dovodi do takve pogrešne dijagnoze kao što je hronični pankreatitis i propisivanje nepotrebnog lečenja. U međuvremenu, u mnogim sličnim slučajevima hiperenzimemija ima dobronamjernu prirodu. U članku se razmatraju mogući uzroci hiperenzimemije gušterače kod zdravih osoba. Predložen je algoritam dijagnostičke pretrage u ovoj kliničkoj situaciji.

Ključne riječi: asimptomatska hiperenzimemija pankreasa; Gullov sindrom; pankreas; hiperamilazemija; makroamilazemija; amilaze; lipaza; tripsin; Hronični pankreatitis

Povećanje serumskog nivoa enzima pankreasa obično se smatra manifestacijom bolesti pankreasa, prvenstveno upalne ili tumorske prirode, rjeđe kao manifestacija patologije drugih organa (vidi tabelu).

Poslednjih godina proučavanje nivoa enzima pankreasa ušlo je u skrining panel biohemijskih analiza, s tim u vezi sve češće se slučajno otkriva asimptomatska hiperenzimemija pankreasa, a standardne metode dijagnostika (uzimanje anamneze, fizikalni pregled, transabdominalni ultrazvuk trbušnih organa) ne otkriva nikakvu patologiju koja objašnjava laboratorijske abnormalnosti. Trenutno ne postoji općeprihvaćeni algoritam za dijagnostičko pretraživanje u takvim slučajevima. Istovremeno, rezultati brojnih studija, koji su bili osnova preporuka vodećih stručnjaka iz oblasti pankreatologije, mogu pomoći kliničaru u donošenju taktičkih odluka.

Godine 1978. A. Warshaw i K. Lee opisali su 17 slučajeva s kroničnom hiperamilazemijom bez kliničkih manifestacija i drugih znakova bolesti pankreasa. Godine 1988. ista grupa autora je već opisala 117 sličnih slučajeva, sugerirajući da laboratorijske abnormalnosti kod ovih pacijenata nisu povezane s patologijom pankreasa.

L. Gullo (Lucio Gullo) je 1996. opisao seriju od 18 slučajeva povećane aktivnosti enzima pankreasa (izolovano ili kombinovano 2-15 puta povećanje ukupne amilaze, amilaze pankreasa, lipaze ili tripsina) kod naizgled zdravih ljudi. Slučajno otkrivena hiperfermentemija bila je razlog za detaljan pregled, međutim, uz detaljnu anamnezu, detaljan fizikalni i laboratorijsko-instrumentalni pregled, uključujući ultrazvuk i kompjuterizovana tomografija, trbušne organe i

izvođenjem endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP), patologija koja objašnjava povećanu aktivnost enzima pankreasa nije mogla biti identificirana. Prof. Gullo je nastavio pratiti većinu ovih pacijenata od 1987. do 2006. godine i izjavio je da je perzistentna hiperenzimemija perzistirala tokom ovog perioda u odsustvu očigledne bolesti pankreasa ili drugih poznatih uzroka. Autor je došao do zaključka da je povećanje aktivnosti enzima pankreasa kod ovih bolesnika benigno, u vezi s čime je opisanu anomaliju nazvao kroničnom nepatološkom pankreasnom hiperenzimom, odnosno benignom pankreasnom hiperenzimom, odnosno Gullovim sindromom. U većini slučajeva kod ovog sindroma je povećan nivo najmanje dva enzima gušterače, u drugim slučajevima postoji izolirano povećanje aktivnosti amilaze ili lipaze, često malo (1,5-4 puta). Nakon stimulacije sekretinom dolazi do daljeg povećanja inicijalno povišenih nivoa enzima pankreasa, dok se Wirsungov kanal širi u istoj mjeri kao kod zdravih dobrovoljaca bez hiperenzimemije. Stoga je nemoguće povezati benignu hiperenzimemiju sa stenozom pankreasnih kanala.

Godine 2000. prof. Gullo je opisao nekoliko porodica u kojima su najmanje dva krvna srodnika, uključujući djecu, imala asimptomatski porast aktivnosti enzima pankreasa. On je ovo stanje označio kao "porodičnu hiperenzimiju pankreasa". Kasnije je opisao još 15 slučajeva benigne hiperenzimemije pankreasa kod djece. U tom kontekstu, rezultati studije E. Tsianos et al. . Izmjerili su nivo ukupne amilaze, kao i izoenzima (B- i P-izoamilaze) kod 92 volontera u Engleskoj, podijeljenih u 3 etničke podgrupe.

Uzroci hiperenzimemije pankreasa s kliničkim manifestacijama

Državna grupa

Bolesti i provocirajući faktori

Patologija pankreasa i drugih trbušnih organa

Maligne neoplazme

Multisistemske bolesti

Bolesti drugih organa i druga stanja

Uzimanje lijekova

Akutni pankreatitis ili egzacerbacija hroničnog pankreatitisa, opstrukcija kanala pankreasa (kamenci, tumori), akutni holecistitis, posljedice endoskopske retrogradne holangiopankreatografije, abdominalne kirurgije, kardiohirurgije, transplantacije jetre, sekundarnog pankreatitisa kod oboljenja trbušne šupljine i male karlice (perforacija čira na želucu, opstrukcija crijeva, mezenterična tromboza, peritonitis, opstrukcija malog testa a nakon gastrektomija, periampularne divertikule, inflamatorne bolesti crijeva, gastroenteritis, salpingitis, ektopična trudnoća, endometrioza), disecirajuća aneurizma descendentne aorte, abdominalna trauma, bolest jetre (virusni hepatitis, ciroza)

rak pluća, rak jajnika, štitne žlijezde, debelo crijevo, prostata, bubrezi, mliječne žlijezde, hemoblastoza

AIDS, kritičnim uslovima kod pacijenata na reanimaciji (uključujući razne vrste šoka, acidoze, intrakranijalne hemoragije), akutna porfirija, SLE i druge reumatske bolesti, toksična epidermalna nekroliza, leptospiroza, sarkoidoza

Bolesti pljuvačnih žlijezda (zauške, kamenci u kanalima i tumori pljuvačnih žlijezda, Sjögrenova bolest), makroamilasemija i makrolipasemija, zatajenje bubrega (smanjenje klirensa enzima pankreasa), alkoholizam (akutni intoksikacija alkoholom), feohromocitom, tromboza

Paracetamol, kortikosteroidi, azatioprin, efedrin, ritodrin, citostatici, roksitromicin, ciklosporin, klozapin, pentamidin, didanozin, opijati

Bilješka. SLE - sistemski eritematozni lupus.

Utvrđeno je da je aktivnost amilaze u serumu veća kod imigranata nego kod maternjeg engleskog jezika. Autori su zaključili da ove razlike u aktivnosti serumske amilaze mogu biti genetski uvjetovane i nazvali su ovo stanje etnička hiperamilazemija. Također su naglasili potrebu za razvojem etničkih standarda kako bi se izbjegle dijagnostičke i taktičke greške.

U posebno dizajniranoj studiji, aktivnost enzima pankreasa (lipaza, totalna amilaza, amilaza pankreasa, tripsin) određivana je dnevno pet uzastopnih dana kod 42 pacijenta s dijagnozom Gullovog sindroma. Svi pacijenti su pokazali izražene fluktuacije u sadržaju enzima, a kod njih 33 (78,6%) se normalizovao u roku od nekoliko dana, a zatim ponovo povećao. Gullo je predložio da se takva varijabilnost uzme u obzir kao dijagnostički kriterij za benignu hiperenzimiju pankreasa i da se u plan pregleda takvih pacijenata uključi određivanje nivoa odgovarajućih enzima dnevno tokom pet dana.

Izvještaj o studiji E. Gaia881 i dr. je trenutno u pripremi za objavljivanje. . Oni su sumirali rezultate petogodišnjeg praćenja 183 pacijenta sa benignom hiperenzimijom pankreasa. Kod 74,9% njih povećan je nivo lipaze i oba izoenzima amilaze, kod 7,2% - samo lipaze, kod 6,3% - samo amilaze, a nivo lipaze je povećan u većoj meri. Također su naveli značajnu varijabilnost u aktivnosti enzima do njihove privremene normalizacije.

Istovremeno, Gullo je skrenuo pažnju na činjenicu da je u nekoliko slučajeva asimptomatsko povećanje aktivnosti pankreasnih enzima kombinovano sa Gilbertovim sindromom, sa asimptomatskim povećanjem nivoa CPK ili transaminaza u odsustvu očigledne bolesti jetre. Posmatrao je i bolesnika sa benignom hiperamilazemijom, kod kojeg klinički, kao i na osnovu ultrazvuka i CT trbušnih organa, nije otkrivena patologija pankreasa. Osam godina kasnije, u 56. godini, ovaj pacijent je dobio žuticu i dijagnosticiran mu je rak pankreasa. Govoreći o takvim slučajevima, prof. Gullo je istakao da nije moguće potvrditi ili opovrgnuti prisustvo ili odsustvo uzročno-posledičnih veza između otkrivene patologije i hiperenzimemije pankreasa. S tim u vezi, predložio je da se uvede pravilo da se pacijenti sa pretpostavljeno benignom hiperenzimom gušterače prate najmanje 1-2 godine prije nego što se dijagnoza, u nedostatku kliničkih i laboratorijskih i instrumentalnih podataka koji potvrđuju drugu bolest, konačno može postaviti.

Ya. Re77DN et al. pokazalo da je kronična asimptomatska hiperenzimemija pankreasa samo u polovini slučajeva zaista benigna, tj. nema morfološki supstrat koji se može detektovati. Oni su detaljno pregledali 75 pacijenata u dobi od 19 do 78 godina koji su imali asimptomatski porast aktivnosti jednog ili više organa gušterače najmanje šest mjeseci.

enzima (kriterijumi isključenja su prisustvo otkazivanja bubrega i celijakija). Plan pregleda je uključivao (jedno ili više studija): MSCT trbušnih organa sa kontrastnim pojačanjem (44 pacijenta), magnetnu rezonancu holangiopankreatografiju (MRCP - 50 pacijenata), endoskopski ultrazvuk (16 pacijenata). Laboratorijski pregled je uključivao kliničku analizu krvi, određivanje nivoa trans-aminaza, gama-glutamil transpeptidaze (GGTP), ukupnog bilirubina, alkalne fosfataze (AP), ukupni proteini, albumin, globulini, holesterol, trigliceridi, kalcijum, CA 19-9, kao i studija o makroamilazemiji selektivnom precipitacijom. Hronični pankreatitis je dijagnosticiran kod 20 (26,7%) pacijenata, 5 (5,7%) pacijenata imalo je intraduktalne papilarne mucinozne tumore, 3 - duktalni adenokarcinom pankreasa, 2 - Crohnovu bolest, 4 - hronični virusni hepatitis, 3 - makroamilulazemiju, svaki - autoimulazemiju. pankreatitis i benigna cista pankreasa, 2 slučaja - serozni cistadenom. Samo u 4 slučaja otkrivena je porodična hiperenzimemija, a u 31 (41,3%) - hronična nepatološka hiperenzimemija. Autori su zaključili da je taktika "gledaj i čekaj" kod kronične asimptomatske hiperenzime pankreasa neprihvatljiva, oprezna dijagnostička pretraga identificirati uzrok, koji se može naći kod većine ovih pacijenata.

U studiji A. Amodio et al. Uključeno je 160 pacijenata (49,6 ± 13,6 godina) koji su imali dugotrajno (više od šest mjeseci) povećanje aktivnosti enzima pankreasa u odsustvu kliničkih manifestacija. Kriterijumi za isključenje zasnovani su na poznatim uzrocima hiperenzimemije pankreasa: prethodno dijagnosticirana bolest pankreasa, ciroza jetre, celijakija, zatajenje bubrega, endometrioza, kolelitijaza sa kliničkim manifestacijama, dijabetes melitusom, prethodnim endoskopskim zahvatima koji su zahvatili Vaterovu papilu, hirurške intervencije na stomaku duodenum ili bilijarnog trakta u anamnezi, kao i konzumacija alkohola >40 g dnevno. Svim pacijentima koji su uključeni u finalnu analizu urađena je MR abdominalnih organa, MRCP sa stimulacijom sekretinom. Laboratorijski pregled je uključivao određivanje nivoa ukupne amilaze, amilaze i lipaze pankreasa (pregledani su i rođaci u prvom stepenu), osnovnih bubrežnih i jetrenih parametara, testove na virusni hepatitis B i C, serološke pretrage na celijakiju, određivanje holesterola i triglicerida . Izolirano povećanje aktivnosti amilaze otkriveno je kod 59 pacijenata, lipaze - kod jednog, kombinovano povećanje aktivnosti oba enzima - kod 100 pacijenata. Normalni podaci o rezultatima MRCP-a prije primjene sekretina utvrđeni su kod 117 (73%) pacijenata, dok su nakon stimulacije sekretinom - samo kod 80 (50%). Patološke promjene otkrivene nakon stimulacije sekretinom: ciste (4 pacijenta; 2,5%), difuzna dilatacija Wirsungovog kanala (31; 19,4%), segmentna dilatacija Wirsungovog kanala (11; 6,9%), difuzna dilatacija malih kanala (41 ; 25,6%), fokalna dilatacija malih kanala (17; 10,6%), Santorini-

cele (5; 3,1%), tumori (5; 3,1%). U 14,4% slučajeva utvrđene promjene su ocijenjene kao klinički značajne, jer su uticale na zbrinjavanje ovih pacijenata. Tako je 5 pacijenata operirano zbog identificiranih endokrinih tumora (3 pacijenta), karcinoma pankreasa (1) i intraduktalnog papilarnog mucinoznog tumora (1), još 18 pacijenata je ostalo pod nadzorom zbog identificiranih intraduktalnih tumora (17) ili endokrini tumor(jedan). U 20% slučajeva promjene u kanalima pankreasa smatraju se ranim manifestacijama kroničnog pankreatitisa. U 26 (19,5%) slučajeva otkrivena je porodična asimptomatska hiperenzimemija pankreasa, međutim, učestalost anomalija duktalnog sistema prema rezultatima MRCP sa stimulacijom sekretinom kod ove podgrupe pacijenata nije se razlikovala od one kod ostalih pacijenata. Kod 11 (6,9%) pacijenata prvi put je dijagnosticiran virusni hepatitis, zatajenje bubrega ili celijakija, što može uzrokovati hiperenzimiju pankreasa. Tako je samo kod polovine bolesnika sa asimptomatskom hiperenzimijom pankreasa nakon detaljnog pregleda ustanovljen Gullov sindrom, u ostalim slučajevima utvrđeni su specifični uzroci. Prema riječima autora, rezultati njihovog istraživanja sugeriraju da je u slučajevima asimptomatske hiperenzimemije pankreasa potrebno uraditi MRCP uz stimulaciju sekretinom, kao i pregled kako bi se isključili ekstrapankreasni uzroci hiperenzimemije. Autori drugih studija koje su procjenjivale informativnost MRCP-a sa stimulacijom sekretinom u asimptomatskoj hiperenzimiji pankreasa došli su do istih zaključaka. Taktika promatranja s izvođenjem ponovljenog ultrazvuka trbušnih organa nakon 3-6 mjeseci se ne opravdava: iako u većini slučajeva neće biti klinički značajnih komplikacija mogućih bolesti za to vrijeme, dijagnostička vrijednost Ultrazvuk nakon 3-6 mjeseci će biti minimalan.

F. Gallucd et al. upoređivali početnu i konačnu dijagnozu kod 51 pacijenta s asimptomatskom hiperamilazemijom (samostalno ili u kombinaciji s hiperlipemijom). U početku je hronični pankreatitis dijagnosticiran kod 31 pacijenta, rekurentni kod 13, a kod 7 pacijenata dijagnoza je ostala nejasna. Svi pacijenti su pregledani najmanje tri puta u razmaku od najmanje šest mjeseci. Pored prikupljanja pritužbi i anamneze, svim pacijentima su urađeni laboratorijski (totalna amilaza, izoamilaza pljuvačke i pankreasa, lipaza pankreasa, dnevna amilazurija, profil lipida, klirens kreatinina, CA nivo 19-9) i instrumentalni pregled (ultrazvuk organa trbušne šupljine, abdominalni pregled). prosečno 3 studije tokom perioda posmatranja; CT skeniranje abdominalnih organa sa kontrastnim pojačanjem, ponovljeno u 34 slučaja). Pored toga, ERCP je urađen u 21 slučaju, MRCP u 25, a endoskopski ultrazvuk urađen je u 11 slučajeva. Kod svih pacijenata ove instrumentalne studije nisu otkrile nikakvu klinički značajnu patologiju. Konačne dijagnoze su raspoređene na sljedeći način: hiperamilazemija pljuvačke - 13 (25,4%) slučajeva, makroamilazemija - 18 (35,2%), benigna hiperamilazemija pankreasa - 20 (39,2%) slučajeva. Kriterijumi za dijagnozu benigne hiperamilazemije pankreasa odgovaraju onima koje je prethodno opisao Gullo. Dijagnoza salivarne hiperamilaze je postavljena u slučaju povećanja aktivnosti ukupne serumske amilaze, uglavnom zbog pljuvačke izoamilaze (60%). U ovom slučaju, autori preporučuju upućivanje pacijenta na konsultaciju sa stomatologom, ultrazvuk i/ili scintigrafiju pljuvačnih žlijezda radi traženja uzroka (sijalolitijaza, tumori pljuvačnih žlijezda, zaušnjaci, Sjögrenov sindrom). Makroamilazemija je zabilježena sa povećanjem opšti nivo amilaze s normalnim nivoom lipaze i normalnom ili smanjenom amilazurijom (normalno 400-600 U/l) u kombinaciji sa smanjenjem omjera klirensa amilaze/klirensa kreatinina manjim od 1%.

Makroamilazemija je stanje u kojem u krvi kruže kompleksi normalne serumske amilaze sa proteinima ili ugljikohidratima (moguće je i prisustvo polimernih oblika enzima ili abnormalne amilaze, ali postojanje takvih oblika nije dokazano). Takođe treba reći da se u literaturi spominje makrolipemija. Kliničke manifestacije mogu izostati, ponekad je moguć bol u trbuhu. Godine 1964, P. Wilding et al. opisao kliničku sliku kod bolesnika s dugotrajnom asimptomatskom hiperamilazemijom, koja se objašnjava vezivanjem amilaze za serumske globuline. Zatim J. Berk i sar. objavio podatke dobijene posmatranjem tri pacijenta sa istim fenomenom, te predložio termin "makroamilazemija". Ova patologija je detaljno opisana u pregledu N.B. Gubergritsa i dr. . Ova država nastaje zbog pojave u krvi

tok enzimski aktivnih makromolekularnih kompleksa proteina ili ugljikohidrata s amilazom (uglavnom pljuvačka, S-amilaza). Makroamilaza je najčešće kompleks amilaze s proteinom visoke molekularne težine, obično IgA, rjeđe IgG. Zbog svoje velike veličine, ovi kompleksi se slabo filtriraju u bubrezima i zadržavaju se u krvotoku. Učestalost makroamilazemije, prema različitim autorima, kreće se od 0,4% kod zdravih ljudi do 8,4% kod pacijenata sa hiperamilazemijom. Postoje tri tipa makroamilazemije. Tip 1 - perzistentna hiperamilasemija, visokog sadržaja kompleks makroamilaze u serumu i smanjenje razine amilaze u urinu; tip 2 - također hiperamilazemija, blagi pad razine amilaze u urinu, omjer makroamilaze i normalne amilaze u serumu je mnogo manji nego kod makroamilazemije tipa 1; tip 3 - normalna aktivnost amilaze u serumu, urinu, kao i nizak omjer makroamilaze i normalne amilaze u serumu. Jednostavna i pristupačna metoda za dijagnosticiranje makroamilazemije je određivanje omjera klirensa amilaze (Ka) i kreatinina (Kk). Za to se određuje koncentracija kreatinina i amilaze u dnevnom urinu, kao i kreatinina i amilaze u krvi (analiza se uzima ujutro na prazan želudac).

Indikator se izračunava prema sljedećoj formuli:

Ka / Kk \u003d A urin / A krv K krv / K urin 100%,

gdje I urin - nivo amilaze u urinu; I krv - nivo amilaze u krvi; Do urina - nivo kreatinina u urinu; U krv - nivo kreatinina u krvi. Potrebno je obratiti posebnu pažnju na to da se mjerne jedinice svakog indikatora u urinu i krvi usklade. Smanjenje omjera klirensa amilaze i kreatinina manje od 1% uz očuvanu funkciju bubrega sa velika vjerovatnoća potvrđuje dijagnozu makroamilazemije, ostale oblike hiperamilazemije karakterizira povećanje ovog omjera za više od 1% (unutar normalnog raspona, 1-4% ili iznad normale).

Kako bismo demonstrirali mogućnosti provjere uzroka hiperenzimemije pankreasa, predstavljamo naše zapažanje 28-godišnjeg pacijenta kod kojeg je prilikom pregleda prije operacije zbog devijacije nosnog septuma slučajno otkrivena izolirana hiperamilazemija, uslijed čega je odbio operaciju dok se ne razjasne razlozi povećanja aktivnosti amilaze. Dobro zdravlje, odsustvo komorbiditeta ili uobičajenih intoksikacija, abnormalnosti u fizičkom pregledu, normalni rezultati laboratorijski testovi, osim amilaze, kao i odsustvo patologije prema ultrazvuku trbušnih organa, nisu razjasnili situaciju. Nakon ponovnog pregleda, nivo alfa-amilaze u krvi je 360 ​​U / l, u urinu - 200 U / l, koncentracija kreatinina u krvi je 80 μmol / l, u urinu - 17,7 mmol / l (što je jednako 17.700 μmol / l - prevod u istim mjernim jedinicama kao kreatinin u krvi). Odnos Ka/Kk kod našeg pacijenta bio je:

Ka / Kk = (200/360) (80/17700) 100% = 0,26%.

Na osnovu navedenih podataka postavljena je dijagnoza makroamilazemije tipa 1, koja, u nedostatku drugih abnormalnosti i bolesti, nije kontraindikacija za elektivnu operaciju.

Slučaj dugotrajnog (12 godina) praćenja bolesnika koji boluje od makroamilazemije opisuje D.I. Abdulganieva i dr. . Dijagnoza je postavljena 5. godine stabilnog povećanja aktivnosti amilaze, međutim, i nakon toga, pacijent je nastavio periodično da se podvrgava pregledima i liječenju od kroničnog pankreatitisa, što je dovelo do razvoja anafilaktički šok na pozadini uvođenja nepotrebnog lijeka (kontri-feces). Dakle, pravovremena i ispravna dijagnoza pacijenata sa asimptomatskim laboratorijskim abnormalnostima zapravo može imati značajan utjecaj na njihovu daljnju evaluaciju, liječenje i dobrobit.

Nažalost, smanjenje omjera klirensa amilaze i kreatinina javlja se ne samo kod makroamilazemije, slične promjene su također uočene i kod hiperamilazemije S-tipa. Osim toga, makroamilazemija tipova 2 i 3 ne mora biti praćena promjenom klirensa amilaze i njenog sadržaja u urinu. Stoga, za pouzdanu dijagnozu makroamilazemije, dodatni pregledi. Za dijagnozu makroamilazemije koristi se hromatografija - kolona, ​​ubrzana tečnost, tankoslojna, ultracentrifugiranje, elektroforeza, izoelektrično fokusiranje, precipitacija polietilen glikolom, procena termičke osetljivosti amilaze, imunološke metode (reakcija sa monoklonskim antitijelima) antiserum za imunoglobuline - komponente kompleksa makroamilaze). Većina-

Dijagnostički algoritam za asimptomatsku hiperenzimiju pankreasa.

Najjednostavnije i najbrže metode za dijagnosticiranje makroamilemije su elektroforeza i polietilen glikol test. Nažalost, nijedan od gore navedenih testova se ne radi u laboratorijama koje su nam na raspolaganju. Očigledno, i domaći i strani kliničari se suočavaju sa sličnim problemom, pa se makroamilazemija često konstatuje samo na osnovu odsustva kliničkih manifestacija u kombinaciji sa smanjenjem omjera klirensa amilaze i kreatinina. Istovremeno, treba imati na umu da makroamilazemija ponekad može koegzistirati s bolestima pankreasa. Stoga sumnja na makroamilazemiju ne eliminira potrebu za daljnjim pregledom pacijenta kako bi se isključila patologija pankreasa i traženje drugih mogući uzroci makroamilazemija (celijakija, Crohnova bolest, UC, reumatoidni artritis, SLE, bolest jetre, HIV, limfom, rak štitnjače, karcinom bubrežnih ćelija; osim toga, makroamilazemija je često povezana sa Gilbertovim sindromom).

Konačno, ne smijemo zaboraviti da asimptomatska hiperamilasemija može biti manifestacija paraneoplastičnog sindroma ili ektopične proizvodnje amilaze (obično S-tipa) malignih tumora. Tako je opisana proizvodnja amilaze tumorima pluća, sa multiplim mijelomom, feohromocitomom i drugim tumorima (vidi tabelu). S tim u vezi, u dijagnostički nejasnim slučajevima hiperenzimemije pankreasa, potrebno je razmotriti pitanje provođenja detaljne onkološke pretrage.

Na osnovu podataka iz literature, predlažemo dijagnostički algoritam za asimptomatsko povećanje nivoa enzima pankreasa (vidi sliku). U prvoj fazi potrebno je uraditi skrining laboratorijske pretrage kako bi se isključili hepatitis, celijakija i zatajenje bubrega kao uzroci povećanja nivoa enzima pankreasa. Povećanje sadržaja CA 19-9 povećava budnost u pogledu mogući rak pankreasa, kako bi se isključile izražene strukturne promjene u gušterači, radi se ultrazvuk trbušnih organa. Istovremeno se utvrđuje nivo ukupne amilaze, S- i P-izoamilaze, lipaze i tripsina, kao i dnevno izlučivanje amilaze u urinu uz izračunavanje omjera klirensa amilaze i klirensa kreatinina. U slučaju izolirane hiperamilazemije zbog frakcije pljuvačke, potrebno je isključiti patologiju pljuvačnih žlijezda. Zbog činjenice da izolirano povećanje aktivnosti S-amilaze ne može biti praćeno povećanjem amilazurije i smanjenjem omjera klirensa amilaze i kreatinina, nakon isključivanja patologije žlijezda slinovnica, neophodan je pregled za postavljanje dijagnoze. moguća makroamilazemija, kao i detaljna onkološka pretraga, budući da je hiperamilazemija često u okviru paraneoplastičnog sindroma predstavljena S-amilazom.

Smanjenje dnevne amilazurije, u kombinaciji sa smanjenjem omjera klirensa amilaze i kreatinina u odsustvu tegoba i drugih abnormalnosti tijekom pregleda, omogućava dijagnosticiranje makroamilazemije. Daljnja dijagnostička pretraga u ovom slučaju ovisi o mogućnostima laboratorijskog pregleda za potvrdu makroamilazemije i identifikaciju bolesti povezanih s razvojem makroamilazemije. Osim toga, prisustvo makroamilazemije ne isključuje popratno oboljenje gušterače, stoga je, bez obzira na to da li je makroamilazemija potvrđena ili ne, indiciran nastavak instrumentalnog pregleda.

Uz povećanu amilazuriju u kombinaciji s normalnim omjerom klirensa amilaze i kreatinina u bolesnika s hiperenzimijom pankreasa, neophodan je detaljan pregled pankreasa. Najosjetljivija metoda je MRCP stimuliran sekretinom; ako ova metoda nije moguća, može se koristiti endoskopski ultrazvuk ili CT s kontrastom. Preporučuje se ispitivanje nivoa enzima pankreasa kod srodnika u prvom stepenu radi otkrivanja porodične hiperenzimemije pankreasa, kao i svakodnevno određivanje nivoa enzima pankreasa kod pacijenata pet uzastopnih dana. U nedostatku strukturne patologije gušterače, prema rezultatima instrumentalnih studija, u kombinaciji s izraženim fluktuacijama aktivnosti enzima pankreasa iz dana u dan, najvjerojatnija dijagnoza je benigna hiperenzimemija pankreasa (Gullo-ov sindrom). Ako se tokom 2-godišnjeg perioda praćenja tokom ponovljenih laboratorijskih i instrumentalnih pregleda ne otkrije druga patologija, dijagnoza Gullovog sindroma postaje konačna.

LITERATURA (str. 1-2 1, 24, 25 VIDETI U LITERATURAMA)

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Makroamilazemija - bezopasna zabluda ili opasno neznanje? Su-chasna gastroenterology. 2006; 32(6): 93-9.

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. itd. Da li je hiperamilazemija uvijek povezana s hroničnim pankreatitisom? Praktična medicina. 2011; 55(7): 157-9.

1. Siegenthaler W., ur. Diferencijalna dijagnoza u internoj medicini: od simptoma do dijagnoze. 1st English Ed. Stuttgart; New York: Thieme; 2007.

2. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. Pankreasna hiperenzimemija: klinički značaj i dijagnostički pristup. JOP. 2005; 6(6): 536-51.

3. Warshaw A.L., Lee K.H. Makroamilazemija i druge kronične nespecifične hiperamilazemije: hemijske neobičnosti ili klinički entiteti? Am. J. Surg. 1978; 135(4): 488-93.

4. Warshaw A.L., Hawboldt M.M. Zagonetna perzistentna hiperamilazemija, vjerovatno ni pankreasna ni patološka. Am. J. Surg. 1988; 155(3): 453-6.

5. Gullo L. Hronična nepatološka hiperamilazemija pankreasnog porekla. gastroenterologija. 1996; 110(6): 1905-8.

6. Gullo L. Benigna hiperenzimemija pankreasa. Dig. LiverDis. 2007; 39(7): 698-702.

7. Gullo L., Ventrucci M., Barakat B., Migliori M., Tomassetti P., Pezzilli R. Efekat sekretina na enzime pankreasa u serumu i na Wirsungov kanal kod kronične nepatološke hiperenzimske mije pankreasa. pankreatologija. 2003; 3(3): 191-4.

8. Gullo L. Porodična hiperenzimemija pankreasa. pankreas. 2000; 20(2): 158-60.

9. Gullo L., Migliori M. Benigna hiperenzimemija pankreasa u djece. EUR. J. Pediatr. 2007; 166(2): 125-9.

10. Tsianos E.B., Jalali M.T., Gowenlock A.H., Braganza J.M. Etnička 'hiperamilazemija': pojašnjenje analizom izoamilaze. Clin. Chim. acta. 1982; 124(1): 13-21.

11. Gullo L. Svakodnevne varijacije serumskih enzima pankreasa u benignoj hiperenzimiji pankreasa. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 5(1): 70-4.

12. Galassi E., Birtolo C., Migliori M., Bastagli L. et al. 5-godišnje iskustvo benigne hiperenzimemije pankreasa. pankreas. 2014 Apr 16. .

13. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Casadei R., Campana D. et al. Hronična asimptomatska hiperenzimemija pankreasa je benigno stanje u samo polovini slučajeva: prospektivna studija. Scand. J. Gastro-enterol. 2009; 44(7): 888-93.

14. Amodio A., Manfredi R., Katsotourchi A.M., Gabbrielli A. et al. Prospektivna evaluacija subjekata s kroničnom asimptomatskom hiperenzimom pankreasa. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107(7): 1089-95.

15. Testoni P.A., Mariani A., Curioni S., Giussani A. et al. Abnormalnosti pankreasa dokumentovane MRCP pojačanim sekretinom kod asimptomatskih subjekata s kroničnom hiperenzimijom pankreasa. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104(7): 1780-6.

16. Donati F., Boraschi P., Gigoni R., Salemi S. et al. Sekretinom stimulirana MR holangiopankreatografija u evaluaciji asimptomatskih pacijenata s nespecifičnom hiperenzimom pankreasa. EUR. J. Radiol. 2010; 75(2): e38-44.

17. Gallucci F., Buono R., Ferrara L., Madrid E. et al. Hronična asimptomatska hiperamilazemija koja nije povezana s bolestima gušterače. Adv. Med. sci. 2010; 55(2): 143-5.

18. Bode C., Riederer J., Brauner B., Bode J. C. Makrolipasemija: rijedak uzrok stalno povišene serumske lipaze. Am. J. Gastroenterol. 1990; 85(4): 412-6.

19. Oita T., Yamashiro A., Mizutani F., Tamura A. et al. Istovremeno prisustvo makroamilaze i makrolipaze kod pacijenata sa celijakijom. RinshoByori. 2003; 51(10): 974-7.

20. Wilding P., Cooke W.T., Nicholson G.I. Amilaza vezana za globulin: uzrok stalno povišenih nivoa u serumu. Ann. Intern. Med. 1964; 60(6): 1053-9.

21. Berk J.E., Kizu H., Wilding P., Searcy R.L. Makroamilazemija: novopriznati uzrok povišene aktivnosti amilaze u serumu. N. Engl. J. Med. 1967; 277(18): 941-6.

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Makroamija-lasemija: da li je bezopasna zabluda ili opasno neznanje? Savremena gastroenterologija. 2006; 32(6): 93-9. (na ukrajinskom)

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. et al. Da li je hiperamilazemija uvijek posljedica hroničnog pankreatitisa? Prakticheskaya Meditsina. 2011; 55(7): 157-9. (na engleskom)

24. Crook M.A. Hiperamilazemija: nemojte zaboraviti dijagnosticirani karcino ma. Ann. Clin. Biochem. Objavljeno online prije štampanja 5. novembra 2013., doi: 10.1177/0004563213510490

25. Mariani A. Hronična asimptomatska hiperenzimemija pankreasa: da li je to benigna anomalija ili bolest? JOP. 2010; 11(2): 95-8.

Primljeno 25.05.14. Primljeno 25.05.14

Povećanje brzine sinteze enzima u ćelijama.

Povećanje broja ćelija koje sintetiziraju enzim.

Povećanje propusnosti ćelijskih membrana.

Nekroza (odumiranje) ćelija.

Upotreba enzima u medicini

Za skrining dijagnostiku- selektivni testovi.

Za dijagnosticiranje bolesti(asparaginska transaminaza - za dijagnozu infarkta miokarda, alanin transaminaza - za dijagnozu bolesti jetre).

Za diferencijalnu dijagnozu(kisela fosfataza - rak prostate, alkalne fosfataze - kost, metastaze raka).

Za lečenje bolesti:

a) zamjenska terapija(za bolesti gastrointestinalnog trakta koriste se pepsin, pankreatin, festal, panzinorm, mezim-forte - to su hidrolitički enzimi; inhibitori enzima se mogu koristiti za pankreatitis);

b) za liječenje i uklanjanje bolesti patoloških procesa Enzimi se koriste za:

uništavanje mrtvog tkiva (u liječenju opekotina, čireva, apscesa - tripsin, kimotripsin, nukleaza);

ukapljivanje viskoznih sekreta u liječenju bronhitisa (tripsin, kimotripsin, bronholitin);

za zaglađivanje postoperativnih ožiljaka (proteaza, lidaza, nukleaza);

za uništavanje krvnih ugrušaka (streptokinaza, fibrinolizin).

Upotreba enzima u stomatologiji: za liječenje karijesa, pulpitisa, parodontitisa, gingivitisa, aftoznog stomatitisa, oralnih ulkusa.

Enzimi se mogu koristiti i samostalno (tablete, praškovi, aerosoli, rastvori) i na nosaču, odnosno u imobilizovanom obliku (gelovi, masti, paste). Imobilizirani enzimi imaju produženo djelovanje.

UVOD U METABOLIZAM. CENTRALNI METABOLIČKI NAČINI.

Metabolizam - skup hemijskih reakcija koje se odvijaju u ćelijama organizma od trenutka ulaska hranljivih materija u organizam do stvaranja krajnjih produkata metabolizma.

Metaboličke funkcije:

snabdijevanje ćelija hemijskom energijom;

pretvaranje molekula hrane u građevne blokove;

sklapanje ovih blokova ćelijskih komponenti (proteini, lipidi, nukleinske kiseline);

sinteza i uništavanje specijalizovanih bioloških molekula (hem, holin).

metabolički put - redoslijed kemijskih transformacija tvari. Metabolički putevi su višestepeni, međusobno povezani, regulisani, koordinirani u prostoru. One su linearne (razgradnja i sinteza glikogena, glikoliza itd.) i ciklične (ciklus trikarboksilne kiseline, ornitinski ciklus):

P je primjer linearnog metaboličkog puta, gdje je S početni supstrat, P je konačni proizvod, A, B, C, D su metaboliti (intermedijarni proizvodi).

Enzimi (enzimi), koji određuju brzinu cijelog procesa u cjelini, nazivaju seključ , katalizuju ireverzibilne reakcije, imaju kvartarnu strukturu i lako se regulišu.

2 strane metabolizma

katabolizam - proces cijepanja složenih molekula na jednostavnije, koji se odvija uz oslobađanje energije.

Anabolizam proces sinteze složene supstance od jednostavnijih, idu uz trošenje energije u obliku ATP-a.

Anabolizam i katabolizam su usko povezani:

na nivousupstrati (izvori ugljika)

na nivouizvori energije

katabolizam  ATP  anabolizam.

Direktna konverzija hemijske energije supstrata u energiju visokoenergetskih veza ATP-a je nemoguća. Ovaj proces je podijeljen u dvije faze:

S  hemijska energija  ATP

Release Transformation

Razmotrite 1. fazu - oslobađanje energije na primjeru opće sheme katabolizma.

Krajnji proizvodi razmjene:

- formirana deaminacijom;

SO- formirana dekarboksilacijom;

O - nastaje oksidacijom vodika kisikom u respiratornom lancu (tkivno disanje).

Faza katabolizma se javlja u gastrointestinalnog trakta i svodi se na reakcije hidrolize prehrambenih supstanci. Hemijska energija se rasipa kao toplota.

 faza (intracelularni katabolizam) se javlja u citoplazma i mitohondrije. Hemijska energija se djelomično raspršuje u obliku topline, djelimično se akumulira u obliku reduciranih oblika koenzima, a djelimično se pohranjuje u makroergijskim vezama ATP-a (fosforilacija supstrata).

 Završna faza katabolizam se odvija u mitohondrije i svodi se na stvaranje krajnjih produkata izmjene CO2 i H2O. Hemijska energija se djelomično raspršuje u obliku topline, 40-45% se pohranjuje u obliku ATP-a (oksidativna fosforilacija).