Как се извършва операцията на хипоспадия при деца? Хирургия за хипоспадия. Симптоми на различни форми на патология

С хипоспадия има едно момче изместване на пикочните пътища, който обикновено трябва да се намира на главата на пениса, а при наличие на патология се намира по-близо до средата му или близо до скротума.

Това явление се счита за много често, но и доста опасно. Заболяването изисква специално лечение, основният метод на лечение е хирургическа интервенция.

Заболяването може допълнително засягат сериозновърху качеството на интимния живот на мъжа, способността му да зачене.

Какви са причините за гинекомастия при подрастващите момчета? Научете за това от нашите.

Главна информация

Хипоспадия при момчета - снимка:

Хипоспадията е заболяване, което има вроден характер.Проявява се под формата на нетипично местоположение на уринарния отвор, когато отворът на уретрата се намира в областта на ствола на пениса или по-близо до скротума.

Тази патология не се среща като самостоятелно отклонение, често се придружава от други аномалии в развитието на гениталните органи (кривина на пениса, деформация на препуциума, наличие на заболявания пикочно-половата система).

Причини за развитие

Сред негативните фактори, провокиращи развитието на аномалии, е обичайно да се включват:

Тези причини имат особено силно влияние върху формирането на пикочно-половата система на плода през първия триместър на бременността (8-12 седмици), когато тя се формира.

Видове и форми на заболяването

В зависимост от степента на развитие на пикочния канал и мястото на неговата локализация се разграничават следните форми на патология:

1. Глава. Счита се за най-често срещаната форма на заболяването, при която дупката се намира на главичката на пениса, но се намира точно под нормалното място. В този случай пенисът не е извит, като правило не се откриват други свързани аномалии.
2. Корона. Дупката се намира в областта на коронарната бразда. Тази аномалия допринася за развитието на нарушения на процеса на уриниране.
3. стъбло. Дупката се намира на ствола на пениса. В същото време има стесняване на лумена на уринарния отвор, има значително нарушение на процеса на уриниране, когато вече не е възможно изпразването на пикочния мехур в изправено положение.
4. Скротум. Дупката се намира в скротума. Пенисът е извит и малък. Процесът на уриниране е възможен само от седнало положение.
5. перинеална. Външният отвор на уретрата е силно разширен, пенисът е извит, има малък размер.
6. хордови. Пикочният канал е деформиран, скъсен. Дупката му е вътре стандартно мястоно пенисът е деформиран.

Симптоми и признаци

Болестта има характерна клинична картина, в присъствието на която може да се разпознае тази патология. В зависимост от формата на заболяването има такива знацикак:

• неправилно местоположение на уретралния отвор;
• неправилна форма на тази дупка (нейното стесняване или, обратно, разширяване);
• деформация на пениса;
• малък размер на пениса.

Усложнения и последствия

В допълнение към психологическите проблеми, които възникват при хипоспадия, е възможно да се развият и физиологични усложнения които значително влошават качеството на живот на пациента. Сред тях са:

За лечение на варикоцеле при момчета, ще намерите на нашия уебсайт.

Диагностика

За да постави диагноза и да идентифицира формата на патологията, лекарят провежда визуална инспекциядете, оценява местоположението на уретралния отвор, естеството на струята по време на уриниране.

Освен това може да се наложи редица допълнителни изследвания, което позволява да се изгради по-ясна картина на патологията:

1. Ултразвук на пикочно-половата система за оценка на тяхното състояние.
2. Цистоуретрография за откриване на малформации на пикочните канали, пикочния мехур.
3. Генетични изследвания за идентифициране на отклонения на това ниво.

Принципи на лечение

Основният метод за коригиране на дефект е хирургична интервенция.

Най-често операцията се извършва в ранна възраст, когато детето достигне 2 годишна възраст. В този случай шансовете за успешен резултат се увеличават.

хирургияе необходимо, за да:

• възстановяване на процеса на уриниране;
• предотвратяване на нарушения на структурата и функционалността на органите на пикочно-половата система;
• запазване на интимната функция в бъдеще;
• за отстраняване на естетически дефект, за предотвратяване на развитието на психологически проблеми, свързани с него.

Хирургия и следоперативни грижи

Хирургическата интервенция може да включва една операция или да се проведе на 2 етапа.

По време на операцията лекарят коригира формата на пениса, ако е деформиран, коригира формата и размера на пикочния канал, премества отвора на уретрата до физиологично правилно място , произвежда обрязване на препуциума, ако има патологичен растеж.

Процедурата продължава 2-3 часа, извършва се под обща анестезия, в повечето случаи се понася добре от детето.

Въпреки това, детето все още се нуждае дълъг период на възстановяване, специални грижи през.

Тъй като в началото процесът на уриниране може да причини значителна болка на бебето, в отвора на уретрата се вкарва специален катетър, през който се извършва изтичането на урина.

Освен това, малък пациентпоказано антибиотична терапияза предотвратяване на развитието инфекциозни заболявания. Може да се наложи да приемате лекарства за болка.

Препоръчва се максимално ограничаване на мобилността, което е необходимо в първия период след операцията почивка на легло. Продължителността на периода на възстановяване зависи не само от формата на заболяването, но и от възрастта на детето. Известно е, че колкото по-млад е пациентът, толкова по-лесно понася операцията.

Прогноза и профилактика

В повечето случаи навременна операция ви позволява да постигнете добри резултати.В 75-95% от случаите се нормализира пикочно-половата функция и структурата на пениса.

Ако има скротална или перинеална форма на патология, могат да възникнат определени усложнения (фистула в уретрата, загуба на чувствителност на главичката на пениса).

предпазни мерки, предотвратяване на образуването на патология при бебето, трябва да се приема още в периода преди зачеването и в самото начало на бременността.

По-специално е необходимо:

Хипоспадия - опасна болест, което носи не само естетически и психологически дискомфорт, но също така може да повлияе негативно на състоянието и функциите на пикочно-половата система в бъдеще и дори да доведе до безплодие.

Следователно, патологията трябва да се лекува. Основният метод на лечение е хирургическа интервенция, която е показана дори при малки деца.

Необходима ли е операция за отстраняване на воднянка на тестисите при дете? разберете точно сега.

О причинии методи за елиминиране на хипоспадия при момчета в това видео:

Молим Ви да не се самолекувате. Запишете се за лекар!

Малформация на уретрата, проявяваща се с необичайно местоположение на нейния външен отвор. Освен това често присъства модифициран препуциум: има излишък от него на гърба на пениса и на долна повърхност- дефицит, който изкривява пениса. При някои пациенти се отбелязва ротация на пениса. В повечето случаи пенисът се извива надолу, което нарушава ерекцията, а понякога прави невъзможно оплождането на жената, тъй като сперматозоидите не влизат във влагалището.

Защо се появява хипоспадия?

Според различни източници тази аномалия е фиксирана от 0,5 до 5% при новородени момчета и има тенденция да се увеличава. Експертите отдават това явление на увеличаване на броя на бременностите с помощта на асистирани репродуктивни технологии, използването на хормонални лекарства за поддържане на бременност, токсикологични ефекти, неблагоприятни ефекти от външни условия, наследственост и др.

Какви са последствията от хипоспадията?

Първо, това са затруднения при уриниране, колкото по-нисък е отворът на уретрата, толкова по-голяма е нуждата от уриниране в „женски тип“ в седнало положение.

Често струята на урината е усукана или пръскана.

Извит пенис с необичайно отворена уретра води до невъзможност за пълноценен сексуален живот.

Комплекс за малоценност, депресия, апатия са спътници на човек, който не е бил навреме, в детство, опериран.

Диагностика

Самата диагноза не е трудна, диагнозата се установява при външен преглед. Всички новородени момчета в без провалпрегледан за хипоспадия.

Дете с тази малформация се насочва за консултация с генетик и ендокринолог.

Диагностичното търсене е насочено към установяване на друга патология на органите на урогениталния тракт, тъй като в някои случаи хипоспадията може да се комбинира с други малформации.

Има тежки форми на хипоспадия с псевдохермафродитизъм.

За справка: псевдохермафродитизъм - състояние, при което вътрешните полови органи са женски, а външните - мъжки, или обратното.

От придружаващите хипоспадия патологии се разкрива следното:

• дисплазия на препуциума;
• необичайно местоположение на тестисите ();
• хидронефротична трансформация и др.

Много родители се интересуват от: "Възможно ли е да се определи хипоспадия с рутина по време на бременност?". Експертите смятат, че не. Размерът на гениталиите е толкова малък, че не винаги е възможно правилно да се определи пола на детето, да не говорим за по-дълбоките подробности. Освен това, дори ако е възможно да се диагностицира тази патология в утробата, хирургичното лечение все още ще бъде извършено след раждането своевременно.

Кога е най-доброто време за операция на хипоспадия?

В момента оптималният период се счита за възрастта на детето от 8 месеца до 3 години.. Има експерти, които са на мнение, че е по-добре операцията да се извърши по-рано: от 6 до 9 месеца. Това се дължи на липсата на травма на психиката на детето по време на ранна хирургическа интервенция, създаване на възможности за пълноценно развитие кавернозни телаи нормален растеж на пениса.

За коригиране на лека форма е достатъчна една операция, при сложни форми на хипоспадия могат да се извършат няколко хирургични интервенции.

Първият етап включва затваряне на кожния дефект и формиране на клапа на липсващата уретра от кожен капакпрепуциума или скротума.

Реоперацията се извършва на 4-6 годишна възраст, интервенцията е насочена към завършване на формирането на нова уретра с подходящ диаметър за нормално уриниране.

При комбинирана патология се извършва корекция на аномалии на горните и долните пикочни пътища, което позволява да се запазят функционалните способности на бъбреците и едва след това да се пристъпи към коригиране на малформацията на уретрата.

Какви са показанията за операция

Има индикации, изразяващи се във функционални нарушения и индикации, свързани с козметичен дефект. Функционалните са:

• задна хипоспадия;
• изкривяване на пениса;
• пръскане на струята на урината, нейното отклонение;
• стесняване на външния отвор на уретрата.

Козметичните показания за операция са както следва:

• аномалия в местоположението на отвора на уретрата;
• въртене на пениса;
• малформации на препуциума;
• разцепване на скротума.

Хирургическата интервенция за хипоспадия при дете включва следните аспекти: възстановяване на нормалната форма на пениса; образуването на "нова" уретра; отстраняване на външния отвор на главата на пениса.

Хирургия за хипоспадия

В съвременната урология има повече от 200 модификации на хирургично лечение, използвани за уретрална хипоспадия.

Преди това по-често се извършваше пластика с кожен капак, в момента уролозите използват главно операцията на разрязване и тубулизация на уретралната пластина (TIP). Този метод е приложим за коригиране както на дистална, така и на проксимална хипоспадия. В сравнение с предишните операции, предимствата на TIP са следните:

• по-малко травматизиране на околните тъкани;
• бързо възстановяване;
• по-малко усложнения;
• техническа наличност;
• по-кратка продължителност на съня при анестезия.

Защо е важно операцията за уретрална хипоспадия да се извърши рано?

Преди около 40 години хипоспадията беше коригирана при момчета на възраст над 3 години. Счита се, че е технически по-лесно да се извърши хирургическа корекция на по-големия пенис.

Но по-късно те обърнаха внимание на факта, че момчетата, оперирани в съзнателна възраст, развиват значителни физиологични и психологически разстройства.

Понякога преди операцията те прибягват до адювантна хормонална терапия, за която се използват хормонални препарати. Но това се прави по строги показания, след консултация с ендокринолог. Целта е да се увеличи размерът на пениса с помощта на тестостерон и човешки хорион гонадотропин.

Според сегашните стандарти, момче с хипоспадия трябва да бъде оперирано не по-късно от 1,5 години.

Предимства на ранната операция за хипоспадия:

• колкото по-млада е възрастта, толкова по-добра е регенеративната способност на тъканите;
• по-лесна грижа за пениса след операция: по-лесно е да поставите пелена на бебето, за да не привличате вниманието към уринарния катетър, инсталиран след операцията;
• на тази възраст момчетата нямат спонтанни ерекции, което увеличава вероятността от следоперативно разминаване на конците;
• психиката на детето не страда, тъй като на тази възраст бебето помни малко.

Продължителността на операцията зависи пряко от вида на хипоспадията и аномалиите, които трябва да бъдат коригирани.

Средно отнема от 2 до 3 часа, но операцията за хипоспадия може да отнеме повече време.

Имайте предвид, че всички интервенции се извършват под анестезия, което улеснява хирургическата корекция на дефекта при малко дете.

Рехабилитация след операция на хипоспадия

След изписване от болницата хирургът наблюдава детето най-малко 24 месеца, тъй като през този период от време често се записват усложнения.

След операцията превръзката се отстранява за 5-7 дни.

За да предотвратите присъединяване вторична инфекцияпредписани лекарства от пеницилиновата серия. За локална терапия се използва мехлем с противовъзпалителен ефект, който се прилага 4-5 пъти на ден.

Pampers трябва да се сменят често, на всеки 1,5 - 2 часа. Задължително проветрете следоперативен белег, но в същото време се уверете, че детето не издърпва уретралния катетър, който е в пикочния мехур поне 2 седмици.

Какви могат да бъдат усложненията и проблемите след операция на хипоспадия

Синдромът на болката се облекчава чрез предписване на лекарства от НСПВС групипод формата на сиропи, които имат противовъзпалителен и аналгетичен ефект.

Произходът на болката е съвсем разбираем: първо, хирургическата интервенция; второ, уринарният катетър действа върху шийката на пикочния мехур, която има много нервни окончаниякоето причинява спазми. Поставянето на топла пелена в долната част на корема донякъде облекчава състоянието.

Освобождаването на кръв през първите дни след операцията не трябва да се безпокои, при условие че няма тежко кървене. Допускат се няколко капки петна по пелената.

Най-неблагоприятното усложнение е инфекцията на следоперативната рана, която може да обезсили всички усилия на хирурзите. Ето защо важно е да не се отказвате от антибиотика, да не намалявате дозата сами и да не пропускате дозата.

Образуването на фистулен тракт се развива на фона на разминаване на шевовете и изтичане на урина в близките тъкани. Ако няма съпътстващо, има шанс малка фистула да премине сама.

Стриктурата на новообразуваната уретра изисква бужиране, при неуспех се прибягва до лазерна ексцизиядефект.

Трябва ли да направя операция за дете с "лека" форма на хипоспадия

„Леките“ форми включват капитална, перивенозна и коронарна хипоспадия.. Операцията трябва да се направи, тъй като все едно психологически аспектив зряла възраст може да доведе до неблагоприятни ефекти. Според статистиката тези момчета все още се оперират, но едва в по-късна възраст.

Стволовата, скроталната, перинеалната хипоспадия се превръща в значителна психологическа травма за родителите. Необходимо е да се разбере, че само хирургическата намеса може да коригира патологията, което трябва да бъде основната задача.

Обвинявайки се един друг за лоша наследственост, надявайки се на "чудо" и саморазрешаване на ситуацията, поне не е градивно.

При най-тежката форма на хипоспадия пенисът е т.н малък размер, който прилича на клитора, скротумът, поради разцепването, прилича на срамните устни, а уретрата прилича на вагината. Тестисите в скротума може да отсъстват поради крипторхизъм.

В този случай се извършва кръвен тест за кариотип, за да се определи пола на детето, тъй като момичето всъщност може да е момче. Но дори такива тежки случаи подлежат на хирургическа корекция.

Какво може да се направи, за да се предотврати хипоспадия

Според експерти аномалиите в развитието на уретрата се откриват в ранните етапи на бременността и колкото по-рано, толкова по-тежка ще бъде патологията.

Сред вродените аномалии на структурата на гениталните органи при по-силния пол хипоспадията е доста често срещана. Среща се при момчета и мъже - при хипоспадия има не само нарушения на външния вид на пениса, но и проблеми с неговото функциониране.

хипоспадия

Хипоспадия (код по МКБ-10 - Q54) - аномалия анатомична структурапенис от вроден характер, при който отворът на уретрата е изместен надолу и може да не се намира на главата, а на скротума, перинеума, тялото на пениса. Понякога има "хипоспадия без хипоспадия" - състояние с нормално разположение на уретрата, но с наличие на анатомично недоразвитие на пениса, неговото изкривяване, изтъняване, прираст към скротума и др.

Най-тежките случаи на хипоспадия пораждат съмнения относно установяването на пола при деца, тъй като пенисът прилича на хипертрофиран клитор. Тестисите при такива момчета може да не се спускат в скротума, а самият скротум прилича на гънките на големите срамни устни, което допълнително усложнява диагнозата. При тази патология пациентът често не може да уринира, докато стои, и дори когато седи, потокът от урина е силно пръскан.

Хипоспадията е едно от най-честите структурни нарушения на мъжките полови органи, по-често се срещат само фимоза, меатостеноза. При децата патологията се регистрира в 1% от случаите (обикновено се открива веднага след раждането).

Форми

Има няколко форми на хипоспадия на пениса, които се различават една от друга по точното местоположение на уретралния отвор. Ето основните от тях:

1. главоглав. Дупката се намира на главата на пениса, но не на естествено място, а малко по-ниско или по-високо. Пенисът има нормална дължина, форма, не е извит. Тази форма на хипоспадия е характерна за 75% от всички момчета и мъже с тази аномалия.
2. Стъбло. Дупката се намира в долната част на повърхността на пениса, а самият орган е извит. Уретрата е стеснена, често има сериозна степен на стеноза, така че уринирането е нарушено.
3. Скротум. Отворът на уретрата се определя на скротума, пенисът е малък по размер, по-скоро като клитор. Струя урина може да излезе само в седнало положение.
4. Корона. Дупката се разкрива в областта на венечната бразда, пенисът е извит, уринирането е нарушено.
5. Перинеална. Дупката е много широка, под формата на фуния, разположена на перинеума. Пенисът е малък по размер, има неправилна форма.
6. Периовенозен. Дупката е в шийката на главичката на пениса.
7. Хипоспадия без хипоспадия. Външният отвор на уретрата е на правилното място, но самият пенис е извит, а уретрата е недоразвита, скъсена и с белези.

Форми на хипоспадия

Причините

В 20% от случаите се откриват семейни случаи на патология, т.е. тя може да бъде наследена. Предполага се, че образуването на такава аномалия се случва на 7-14 седмица от ембриогенезата. Това се дължи на въздействието върху тялото на майката на различни фактори, в резултат на което уретрата се затваря неправилно, процесът на образуване на кавернозните тела на пениса се нарушава. Какви рискови фактори могат да причинят подобни отклонения?

Следните тератогенни фактори могат да повлияят на тялото на плода:

• Хормонални неуспехи;
• ендокринни заболявания;
• Прием на алкохол, тютюнопушене, наркомания;
• Ранна тежка токсикоза;
• Прием на токсични лекарства;
• Лоша екология;
• Прехвърлена варицела или рубеола;
• Цитомегаловирус, токсоплазмоза;
• тежък грип;
• Химическо отравяне;
• вроден сифилис;
• радиация;
• Лъчева терапия, рентгенови изследвания;
• Сериозен стрес.

Фталатите, които се съдържат в лаковете за коса, са много вредни за плода, така че злоупотребата с такава козметика също може да провокира развитието на хипоспадия. Лошо влияниеЗабелязва се и от ефектите на домакинските химикали, бои.

По-често се наблюдава анормална структура на пениса при момчета, заченати чрез IVF и при многоплодна бременност. Хипоспадията в някои случаи не е изолирана, а е част от комплекс от заболявания - синдром на Патау, синдром на Едуардс.

Симптоми

Основният симптом е наличието на уретрален отвор на неправилно място, което се забелязва визуално. Ако момчето има лека форма на заболяването, тогава уретрата се отваря на нормално място и до пубертета изобщо не можете да обърнете внимание на проблема. Струята на урината не се различава от тази на здрав човек, болка няма, както и други симптоми.

Ако формата на заболяването е по-сериозна, струята урина излиза директно от ствола на пениса, от скротума, перинеума. Тъй като в тези области няма лигавица, свикнала да получава урина, възпалението и дискомфортът на кожата бързо се присъединяват. При кърмачетана фона на такива проблеми се наблюдават настроение, постоянен плач, лош апетит и намаляване на наддаването на тегло. Много родители погрешно смятат, че кожата на половите органи се зачервява поради обрив от пелена и не отиват на лекар дълго време.

По-големите деца и юношите постепенно изграждат навика да уринират колкото се може повече – седнали, с разтворени крака. Най-често дете без лечение развива комплекси до тежки депресия. Проблемът се задълбочава по време на пубертета. Става забележимо, че пенисът е извит, намален по размер. Възможно е да се уринира само чрез повдигане на пениса до стомаха.

Мъжете с хипоспадия имат болезнени ерекции, а сексуалната активност при силно изкривяване на пениса обикновено е невъзможна. Няма възможност за интимен живот със скроталната форма на хипоспадия, която освен това често се комбинира с ингвинална херния, воднянка на тестисите.

Внимателно! На снимката хипоспадия на пениса (щракнете, за да отворите)

[Крия]

Диагностика

Задълбоченият преглед от неонатолог дава възможност да се диагностицират повечето случаи на заболяването веднага след раждането на детето. За да се изключат редица съпътстващи заболявания в бъдеще, детето се изследва и наблюдава от ендокринолог и уролог до пубертета. При тежки форми на заболяването е необходима консултация с генетик, за да се открият навреме различни синдроми и други вродени патологии.

За да се установи формата на хипоспадия, често се изисква ултразвук на малкия таз (ако гениталиите на детето не могат да бъдат недвусмислено определени). Също така може да са необходими ултразвук, радиография, ЯМР, КТ, за да се изключат други нарушения в пикочно-половата система - хидронефроза, везикоуретерален рефлукс. Мъжете често правят уретероскопия, уретрография: като правило това е необходимо за изясняване на диагнозата и планиране на хирургично лечение.

Лечение

Операцията е единственият метод за пълно отстраняване на аномалиите в структурата на пениса и уретрата. Никакви консервативни и народни средства не могат да спасят момче и мъж от проблеми в бъдеще, понякога много сериозни.

Задачите на реконструктивната пластична хирургия са:

• Възстановяване на нормалното положение на уретрата.
• Корекция на формата и извивката на пениса.
• Премахване на стеноза на уретрата.
• Придаване на естествен вид на гениталиите.

Операцията се извършва на 1 или 2 етапа, в зависимост от сложността и подхода на конкретния хирург. Първата интервенция обикновено се извършва на 6-12 месеца (максимум 1-3 години), когато разликата между дължината и ширината на пениса е минимална и заздравяването на тъканите настъпва в най-кратки срокове. В противен случай операцията се прави при необходимост, включително при юноши и възрастни. Леките капитативни форми на хипоспадия най-често изобщо не се изискват.

Оперативните методи за това заболяване са разнообразни (повече от сто), като най-често срещаният е създаването на липсващите части на уретрата от кожата, покриваща главата на пениса, или от кожата от задната част на органа.

Тъй като кожата има кръвоносни съдове, тя ще расте с растежа на детето и няма да има усложнения по отношение на размера на пениса в бъдеще. Извършва се и корекция на кривината на органа, спускане на тестисите в скротума и др.

След операцията, в рамките на 1-2 седмици, урината се отстранява чрез уринарен катетър или чрез цистостомия. Всеки ден се правят превръзки, 10 дни се пият антибиотици. Тъй като тъканите се лекуват и отокът се елиминира, катетърът се отстранява, пациентът се изписва. Необходими са консултации с хирург и уролог през първата година след операцията на всеки 3 месеца. Мъжете ще трябва да приемат специални лекарства в продължение на един месец, за да избегнат ерекцията. Положителни резултати под формата на пълно възстановяване на уринирането и осигуряване на нормално качество на сексуалния живот са възможни след операция при 75-95% от пациентите.
Във видеото за методите за лечение на хипоспадия:

Рискове и усложнения

В 10% от случаите пациентите изискват повтарящи се операциипоради образуване на фистула. Други усложнения след интервенцията се наблюдават при не повече от 1-1,5% от момчетата и мъжете - това е загуба на чувствителност на главата, деформация на пениса. Но отказът от операция в ранна детска възраст може да причини смущения в сексуалния живот и безплодие, тежки психологически проблеми, застой на урина и развитие на хроничен цистит, уретрит, кожни възпаления и дерматити до образуването на язви, абсцеси, зони на некроза.

Предотвратяване

Основната мярка за предотвратяване на хипоспадия е планирането на бременността и предотвратяването на влиянието на тератогенни фактори. Необходимо е да се изключи употребата на вредни лекарства, да се спазва правилното хранене, да не се преохлажда, да не се заразяват с инфекциозни заболявания по време на епидемии. Една жена трябва да бъде регистрирана ранен терминбременност, за да се открият всички възможни отклоненияв развитието на плода и да ги елиминират веднага след раждането.
Във видеото за причините, симптомите, лечението на хипоспадия при момчета:

Малформация на пикочно-половата система при мъжете, характеризираща се с проксимално изместване на външния отвор на уретрата към основата на главата на пениса, в областта на коронарната бразда, тялото на пениса, скротума и перинеум. Хипоспадията е придружена от кривина на пениса, нарушено уриниране, дразнене на кожата на перинеума с урина, психологически дискомфорт и сексуална дисфункция. Диагнозата на хипоспадията включва визуален преглед, ултразвук на скротума и пениса, уретероскопия, уретрография, урофлоуметрия. Хипоспадията се коригира хирургичнос уретропластика.

Според изследвания най често образуванехипоспадия се наблюдава при деца, заченати чрез IVF, тъй като такава бременност често протича с усложнения. Често хипоспадията е компонент на хромозомни заболявания (синдром на Едуардс, синдром на Патау, синдром на котешки плач). Фамилните случаи на хипоспадия се срещат в 10-20% от случаите.

Класификация

Като се има предвид степента на недоразвитие на уретрата, се разграничават следните форми на хипоспадия:

• capitate - външният отвор на уретрата се отваря в основата на главичката на пениса;
• коронален - външният отвор на уретрата се отваря в областта на коронарната бразда;
• стебло - външният отвор на уретрата се отваря върху ствола на пениса;
• скротум - външният отвор на уретрата се отваря върху скротума;
• перинеален - външният отвор на уретрата се отваря в перинеума.

В допълнение към тези форми има така наречената "хипоспадия без хипоспадия" (хипоспадия от типа на акорда), при която има деформация на кавернозните тела на пениса с правилното местоположение на външния отвор на уретрата.

Капитатните и короналните форми принадлежат към предната хипоспадия; стъбло - до средата; скротума и перинеума - към гърба. Различни форми на хипоспадия могат да бъдат комбинирани с кривина на пениса (вентрална, странична, дорзална, ротационна) и обструктивен тип уриниране.

Симптоми

• capitate формахипоспадията се среща в 75% от случаите и е най-леката и често срещана форма на дефекта. Външният отвор на уретрата е разположен ниско, обикновено стеснен (меатостеноза), което затруднява уринирането. Може да има изкривяване на пениса, което се увеличава с началото на сексуалната активност.
• коронална формахипоспадията е придружена от нарушение на уринирането и изразена кривина на пениса. Урината се отделя на тънка струйка, с усилие; детето постоянно уринира на краката си, което го кара да повдига пениса нагоре по време на уриниране.
• стволова формахипоспадията може да има няколко варианта, тъй като меатусът може да бъде разположен върху различни нивазадната повърхност на пениса. Уринирането по мъжки модел (изправено) е много трудно: децата са принудени да уринират седнали или придърпвайки пениса към стомаха. Значително изразена деформация на пениса, болезнени ерекции. Сексуалният живот с тази форма на хипоспадия е възможен, но ако външният отвор на уретрата е разположен по-близо до основата на пениса, тогава по време на еякулация спермата не навлиза във влагалището.
• Скротална формахипоспадията е най-тежката проява на патологията. Външният отвор на уретрата се отваря върху скротума, като го разделя на 2 части. Пенисът е рязко недоразвит и извит, напомнящ хипертрофиран клитор; скротумът е подобен на външен вид на големите срамни устни. При раждането момчетата с тази форма на хипоспадия могат да бъдат сбъркани с момичета с адреногенитален синдром (вродена надбъбречна хиперплазия). Уринирането в скроталната форма на хипоспадия може да се извършва само в седнало положение; поради недоразвитие и деформация на пениса сексуалният живот става невъзможен. Дразненето на кожата на скротума с урина причинява зачервяване и възпаление.
• Форма на чаталахипоспадия се характеризира с местоположението на меатуса зад скротума. При пациентите се определя малкият пенис, разцепването на скротума, което често затруднява определянето на пола на детето. Перинеалните и скроталните форми на хипоспадия по-често от други се комбинират с крипторхизъм, ингвинална херния, воднянка на мембраните на тестисите.
• С хипоспадия по вид акордима къса, недоразвита уретра, което води до изкривяване на пениса надолу. Меатусът в същото време е разположен правилно. По време на ерекция пенисът се извива във формата на лук, което е придружено от болезненост, затруднява или прави невъзможно осъществяването на полов акт.
• женска хипоспадияхарактеризира се с вагинална ектопия на външния отвор на уретрата и се придружава от повтарящи се инфекции на пикочните пътища (уретрит и цистит), вулвит и вулвовагинит, често признаци на хермафродитизъм и псевдохермафродитизъм.

Диагностика на хипоспадия

Внимателното изследване на новороденото от неонатолог прави възможно диагностицирането на хипоспадия почти веднага след раждането. За правилно определениепол, новородените с аномалии на гениталните органи се нуждаят от ултразвуково сканиране на тазовите органи, в някои случаи определяне на кариотипа. Тъй като хипоспадията може да придружава повече от 100 генетични синдромиДетето има нужда от консултация с генетик.

Допълнителен преглед и наблюдение на дете с хипоспадия се извършва от детски уролози, детски ендокринолози, детски гинеколози. При изследване на пациент с хипоспадия се обръща внимание на местоположението на външния отвор на уретрата, неговия размер и форма; установява се естеството и степента на нарушения на уринирането, наличието на кривина на пениса по време на ерекция и характеристиките на половия акт.

Тъй като хипоспадията често се комбинира с други малформации на отделителната система (везикоуретерален рефлукс, хидронефроза и др.), На децата се показва ултразвук на бъбреците и ултразвук на пикочния мехур. При изследване на дете с хипоспадия може да са необходими специални изследвания: и свободни присадки. Основните етапи на операцията при хипоспадия са корекцията на кривината на пениса, възстановяването на липсващата уретра (уретропластика) и нормално разположения меатус (меатопластика). При крипторхизъм тестисът едновременно се спуска в скротума.

AT постоперативен периодотклоняването на урината се извършва чрез катетеризация на пикочния мехур или налагане на цистостомия за 7-14 дни. Ако е необходимо, след отстраняване на катетъра се извършва бужиране на уретрата.

Прогноза

Хирургичното лечение на хипоспадия позволява постигане на добри функционални и козметични резултати в 75%-95% от случаите. Ранната корекция на хипоспадията гарантира възстановяване нормален характеруриниране, пълно развитие на пениса, изключване на травма на психиката на детето.

Усложненията на хирургичната корекция на хипоспадия могат да бъдат уретрални стриктури, уретрален дивертикул, уретрална фистула, загуба на чувствителност на главата на пениса. Често възникват усложнения при проксималните форми на хипоспадия (скротална, перинеална).

Деца, които са претърпели хирургична корекция на хипоспадия, се наблюдават от детски уролог до завършване на растежа на пениса. По това време при деца и юноши е необходимо да се следи естеството на уринирането, формата на струята на урината и ерекцията.

Хипоспадията при мъжете е вродена малформация на пениса, характеризираща се с разцепване на задната стена на уретрата в интервала от главата до перинеума, разцепване на вентралния ръб на препуциалния сак, вентрално изкривяване на ствола на пениса или наличие на един от изброените признаци.

През последните тридесет години раждаемостта на деца с хипоспадия се е увеличила от 1:450-500 до 1:125-150 новородени. Увеличаването на честотата на раждане на деца с различни форми на хипоспадия и високият процент следоперативни усложнения, който според някои автори достига 50%, доведе до търсенето на оптимални методи за хирургична корекция на дефекта в световен мащаб.

Причината за хипоспадия е патологията на ендокринната система, в резултат на което външните полови органи на мъжкия плод не са достатъчно вирилизирани. Понастоящем е доказан наследствен фактор в развитието на хипоспадия при деца. Според наблюденията на уролозите честотата на фамилната хипоспадия варира в рамките на 10% - 20%. Към днешна дата са известни много синдроми, при които възниква една или друга форма на нарушение на сексуалната диференциация на външните гениталии, което води до образуването на хипоспадия при момчетата. Понякога поставянето на правилна диагноза се оказва трудна задача, чието неправилно решение може да доведе до погрешна тактика в процеса на лечение и в някои случаи да доведе до семейна трагедия. В тази връзка определянето на нивото, на което е възникнала грешка в сложния процес на формиране на гениталиите, е определящ момент на етапа на диагностика при пациент с хипоспадия.

Ембриогенеза

Първичните гонади се образуват между 4-та и 5-та седмица от развитието на плода. Наличието на Y хромозома осигурява образуването на тестисите. Предполага се, че Y-хромозомата кодира синтеза на Y-антигенния протеин, който подпомага трансформацията на първичната гонада в тестикуларна тъкан. Ембриогенните фенотипни различия се развиват в две посоки: вътрешните канали и външните гениталии се диференцират. В най-ранните стадии на развитие ембрионът съдържа както женски (парамезонефрални), така и мъжки (мезонефрални) канали.

Вътрешните полови органи се образуват от волкови и мюлерови канали, които са на ранни стадииембрионалното развитие и при двата пола са разположени един до друг. При мъжките ембриони Волфовите канали дават началото на епидидимиса, семепровода и семенните мехурчета, докато Мюлеровите канали изчезват. При женските ембриони се развиват Мюлеровите канали фалопиевите тръби, матката и горната част на вагината, а Волфовите канали регресират. Външните гениталии и уретрата при фетуси от двата пола се развиват от общ залог - урогениталния синус и гениталния туберкул, гениталните гънки и възвишения.

Тестисите на плода са способни да синтезират протеиново вещество, анти-Мюлеров фактор, което намалява парамезонефралните канали в мъжкия плод. Освен това, започвайки от 10-та седмица от вътрематочното развитие, тестисът на плода, първо под въздействието на хорионгонадотропин (CG) и след това на собствения си лутеинизиращ хормон (LH), синтезира голямо количество тестостерон, който засяга индиферентните външни гениталии, причинявайки тяхната маскулинизация. Гениталната туберкулоза, нарастваща, се превръща в пениса, урогениталния синус се трансформира в простатата и простатната част на уретрата, гениталните гънки се сливат, за да образуват мъжката уретра. Меатусът се образува чрез ретракция епителна тъканвътре в главата и се слива с дисталния край на образуваната уретра в областта на навикуларната ямка. Така до края на първия триместър настъпва окончателното формиране на гениталиите.

Трябва да се отбележи, че за образуването на вътрешните мъжки гениталии (гениталните канали) е достатъчно директното действие на тестостерона, докато развитието на външните гениталии изисква влиянието на активния метаболит Т-ДХТ (дихидротестостерон), който се образува. директно в клетката под въздействието на специфичен ензим – 5алфа редуктаза.

В момента има много класификации на хипоспадия, но само класификацията на Barcat ви позволява обективно да оцените степента на хипоспадия, тъй като оценката на формата на дефекта се извършва само след хирургично изправяне на пениса.

Класификация на хипоспадията по Barcat:

I. Предна хипоспадия:

а) глава;

б) коронарна;

в) предно стъбло.

II. Средна хипоспадия:

а) средностеблени.

III. Задна хипоспадия:

а) задно стебло;

б) багажник-скротум;

в) скротум;

г) перинеална

Въпреки очевидното предимство, класификацията на Barcat има един съществен недостатък. Тя не включва специфична форма на патология като "хипоспадия без хипоспадия" (понякога наричана "хипоспадия тип хорда"). Въпреки това, въз основа на патогенезата на заболяването, „хипоспадия без хипоспадия“ е по-подходящ термин за този тип патология, тъй като в някои случаи причината за вентралната девиация на ствола на пениса е изключително диспластична кожа на вентралната повърхност без изразен фиброзен хорд, а понякога фиброзният хорд се комбинира с дълбоки диспластични процеси в стената на уретрата.

В тази връзка е логично класификацията на Баркат да се разшири, като се допълни с отделна нозологична единица- хипоспадия без хипоспадия.

От своя страна има четири вида "хипоспадия без хипоспадия": 1) при първия тип - вентралното отклонение на ствола на пениса се причинява изключително от диспластична кожа на вентралната повърхност на пениса; 2) причината за кривината на багажника от втория тип е фиброзна хорда, разположена между кожата на вентралната повърхност и уретрата; 3) фиброзната хорда, разположена между уретрата и кавернозните тела на пениса, води до третия тип кривина; 4) с четвъртия тип кривина, изразената фиброзна хорда се комбинира с рязко изтъняване на действителната стена на уретрата (уретрална дисплазия) (B. Belman 1985, Faizulin A.K. 2003). Разбирането на патогенезата на тази форма на патология в развитието на пениса определя правилната тактика на хирурга и допринася за успешното коригиране на дефекта.

Хипоспадията се лекува изключително хирургично. Преди операцията е необходимо да се извърши цялостен преглед на пациента, който позволява диференциране на хипоспадията с други нарушения на формирането на пола. За тази цел, в допълнение към общия преглед на пациента, се извършва кариотипиране (особено в случаите, когато хипоспадията се комбинира с крипторхизъм), ултразвук на тазовите органи и пикочните пътища. В случай на комбинация от хипоспадия с малформации на бъбреците и пикочните пътища, пациентът се нуждае от дълбока клиничен прегледизползване на уродинамични изследвания, рентгенови урологични, радиоизотопни и ендоскопски диагностични методи.

Целта на хирургичното лечение на пациенти с хипоспадия е: 1) пълно изправяне на извитите кавернозни тела, осигуряващи ерекция, достатъчна за полов акт; 2) създаване на изкуствена уретра с достатъчен диаметър и дължина без фистули и стриктури от тъкани, лишени от космени фоликули; 3) уретропластика с използване на собствена тъкан на пациента с адекватно кръвоснабдяване, осигуряваща растежа на създадената уретра като физиологичен растеж на кавернозните тела; 4) преместване на външния отвор на уретрата до върха на главичката на пениса с надлъжно разположение на меатуса; 5) създаване на свободно уриниране без отклонение и пръскане на струята; 6) максимално отстраняване на козметичните дефекти на пениса с цел психо-емоционална адаптация на пациента в обществото, особено при влизане в сексуални отношения.

Предоперативен преглед

Понякога в практиката на детския уролог възникват ситуации, когато поради диагностични грешки дете с кариотип 46XX, но с вириозни гениталии, се регистрира в мъжкото поле, а дете с кариотип 46XY, но с феминизирани гениталии, е регистриран в женската област. Най-честата причина за проблеми при тази група пациенти е погрешното определяне на кариотипа или липсата на изследване изобщо. Промяната на пола в паспорта при деца на всяка възраст е свързана с тежка психо-емоционална травма за родителите и детето, особено ако пациентът вече е станал психосексуален. Има случаи, когато момичета с вродена хиперплазия на надбъбречните жлези и хипертрофия на клитора са били диагностицирани с една или друга форма на хипоспадия с всички произтичащи от това последици, и обратното, момче със синдром на тестикуларна феминизация е отгледано в женското поле до пубертета. Често именно в пубертета липсата на навременна менструация привлича вниманието на специалистите, но към този момент детето вече има формирано сексуално самосъзнание или, с други думи, социален пол. Ето защо всяко дете с аномалии на външните полови органи трябва да бъде прегледано в специализирана институция. Освен това, дори при деца с непокътнати гениталии, е необходимо да се проведе ултразвуково изследване на тазовите органи веднага след раждането. Понастоящем са известни повече от 100 генетични синдрома, придружени от хипоспадия. Вече въз основа на този факт е препоръчително да се консултирате с генетик, който в някои случаи може да помогне за изясняване на диагнозата и да фокусира вниманието на уролозите върху характеристиките на проявата на определен синдром в хода на лечението.

При решаването на този проблем най-важен е ендокринологичният аспект, тъй като причините за хипоспадията се основават на патологията на ендокринната система, което от своя страна обяснява комбинацията от хипоспадия с микропения, скротална хипоплазия, различни форми на крипторхизъм и облитерация нарушения на влагалищния процес на перитонеума (ингвинална херния) и различни форми на воднянка на тестисите и семенната връв).

В някои случаи при деца с хипоспадия се откриват вродени малформации на пикочните пътища, така че при пациенти с всякаква форма на хипоспадия трябва да се извърши ултразвук на пикочните пътища. По-често уролозите се срещат с везикоуретерален рефлукс, както и с хидронефроза, уретерохидронефроза и други аномалии в развитието на пикочните пътища. Когато хипоспадията се комбинира с хидронефроза или уретерохидронефроза, първоначално се извършва пластика на засегнатия сегмент на уретера и едва след 6 месеца е препоръчително да се извърши корекция на хипоспадията. В случай, че пациентът е диагностициран с VUR, е необходимо да се изясни причината за рефлукса и да се елиминира. При тази група пациенти дълбоките клинично изпитване, включително пълен комплексуродинамични изследвания, рентгенови урологични, радиоизотопни и ендоскопски диагностични методи за определяне на тактиката по-нататъшно лечениетърпелив.

Оптимална възраст за оперативно лечение

От въвеждането на най-новите постижения на науката в съвременна медицинаотвориха се възможности за предефиниране на набор от концепции в пластичната хирургия на пениса. Наличието на микрохирургични инструменти, оптичното увеличение и използването на инертен материал за зашиване направи възможно минимизирането хирургична травмаи извършват успешни операции на деца на възраст от 6 месеца. Повечето съвременни уролози по света предпочитат едновременната корекция на хипоспадията в ранна възраст. Опитите на някои уролози да извършат едноетапна операция при новородени момчета или на възраст 2-4 месеца не се оправдаха (Belman, Kass 1985). Най-често корекцията на хипоспадия се извършва на възраст 6-18 месеца, тъй като на тази възраст съотношението на размера на кавернозните тела и резерва пластмасов материал(всъщност кожата на пениса) са оптимални за осъществяване на оперативната помощ (Snyder 2000).

Освен това на тази възраст прилагането на коригиращи операции има минимален ефект върху психиката на детето. По правило детето бързо забравя негативните аспекти на следоперативното лечение, което не засяга личностното му развитие в бъдеще. Пациенти, които са претърпели множество хирургични интервенции за хипоспадия, често развиват комплекс за малоценност.

Всички видове разработени технологии могат да бъдат разделени на 3 групи:

методи за коригиране на хипоспадия с помощта на собствените тъкани на пениса;

хирургично лечение на хипоспадия с използване на тъкани на пациента, разположени извън пениса;

корекция на дефекти с помощта на постиженията на тъканното инженерство.

Изборът на метод често зависи от техническото оборудване на клиниката, опита на хирурга, възрастта на пациента, ефективността предоперативна подготовкаи анатомични особености на гениталиите.

Алгоритъм за избор на метод за хирургично лечение

Изборът на хирургично лечение зависи пряко от броя на методите, с които опериращият хирург владее, тъй като при една и съща форма на дефект могат да се използват редица предварително предложени методи с еднакъв успех. В някои случаи, за да се реши проблемът, е достатъчно да се извърши меатотомия, а понякога се налага извършването на сложни микрохирургични операции, така че определящият момент при избора на метод е:

местоположението на хипоспадичния меус;

стесняване на меатуса;

размера на препуциалния сак;

съотношението на размерите на кавернозните тела и кожата на пениса;

дисплазия на кожата на вентралната повърхност на пениса;

степента на кривина на кавернозните тела;

размера на главата на пениса;

дълбочина на браздата на вентралната повърхност на главичката на пениса;

степента на ротация на пениса;

размер на пениса;

наличието на синехия на препуциума и степента на тяхната тежест;

тема за ствола на пениса и др.

История

Понастоящем са известни повече от 200 метода за хирургична корекция на хипоспадия. Въпреки това, в тази глава се опитахме да представим операции, които имат фундаментално нова посока в пластичната генитална хирургия.

Дифенбах прави първия опит за хирургична корекция на хипоспадия през 1837 г. Въпреки интересната идея на самата операция, за съжаление тя не беше успешна.

Първият успешен опит за уретропластика е направен от Bouisson през 1861 г. с помощта на ротирана кожа на скротума.

През 1874 г. Anger използва асиметрично изместено капаче на вентралната повърхност на пениса, за да създаде изкуствена уретра.

През същата година Duplay използва тубулизирано вентрално кожно ламбо съгласно принципа на Thiersh, предложен за корекция на стволови еписпадии през 60-те години на този век, за възстановяване на уретрата. Операцията е извършена на 1 и 2 етапа. При дисталната форма на хипоспадия операцията се извършва на 1 етап, при проксималните форми на уретрална пластика се извършва няколко месеца след предварителното изправяне на пениса. Тази операция е широко разпространена в целия свят и в момента много хирурзи, които не познават техниката на едноетапна корекция на хипоспадия, използват тази технология.

През 1897 г. Nove-Josserand описва метод за създаване на изкуствена уретра, използвайки автоложно свободно кожно ламбо, взето от неокосмена част от повърхността на тялото (вътрешна повърхност на предмишницата, корем).

През 1911 г. Ombredanne прави опит за едноетапна корекция на дисталната форма на хипоспадия, при която е създадена изкуствена уретра според принципа на "flip-flap", използвайки кожата на вентралната повърхност на пениса. Полученият дефект на раната беше затворен с изместено разцепено ламбо на препуциума съгласно принципа, разработен от Thiersch.

През 1932 г. Матийо, използвайки принципа на Буисон, изпълнява успешна корекциядистална хипоспадия.

През 1941 г. Humby предлага използването на букална лигавица за създаване на нова уретра.

През 1946 г. Cecil, използвайки принципа на Duplay и Rosenberger 1891, извършва триетапна пластична хирургия на уретрата с ствол-скротална форма, използвайки ствол-скротална анастомоза по време на производството на втория етап от оперативния наръчник.

Memmelaar през 1947 г. описва метод за създаване на изкуствена уретра, използвайки свободен капак на лигавицата на пикочния мехур.

През 1949г Browne описва метод за дистална уретропластика без затваряне на вътрешното място на изкуствената уретра, разчитайки на самоепителизация на нетубулизираната повърхност на изкуствената уретра.

Основателят на редица операции, насочени към създаване на изкуствена уретра с помощта на съдов сноп, е Broadbent, който през 1961 г. описва няколко варианта на такива операции.

През 1965 Mustarde разработва и описва необичаен методуретропластика с използване на тубулизирано ротирано вентрално кожно ламбо с тунелизиране на главичката на пениса.

През 1969 - 1971г Н. Ходжсън и Асопа развиват идеята за Бродбент и създават серия оригинални технологии, което позволява да се извърши корекция на тежки форми на хипоспадия на един етап.

През 1973 г. Durham Smith разработва и въвежда принципа на изместено деепителизирано ламбо, което по-късно става широко разпространено в целия свят при корекция на хипоспадия и ексцизия на уретрални фистули.

През 1974 г. Gittes и MacLaughlin за първи път използват и описват теста за "изкуствена ерекция", при който физиологичен разтвор се инжектира интракавернозно след поставяне на турникет върху основата на пениса. Този тест даде възможност да се оцени обективно степента на изкривяване на тялото на пениса.

През 1980 г. J. Duckett описва вариант на едноетапна корекция на хипоспадия с помощта на кожата на вътрешния лист на препуциума върху съдовата дръжка.

През 1983 г. Koyanagi описва оригинален метод за едноетапна корекция на проксималната хипоспадия с двоен вертикален уретрален шев.

През 1987 г. Snyder разработи техника за уретропластика, използвайки вътрешен лист от препуциум върху съдова дръжка при уретропластика с две клапи или "onlay".

През 1987 г. Elder описва вариант на защита на уретрален шев с помощта на деепителизирано васкуларизирано ламбо.

През 1989 г. Rich прилага принципа на надлъжна дисекция на вентралното ламбо при дистална хипоспадия в комбинация с технологията Mathieu, извършвайки уретропластика с по-малко тъканно напрежение, като по този начин намалява вероятността от постоперативни усложнения.

През 1994 г. Snodgrass развива идеята, като използва същата техника на вентрална дисекция в комбинация с метода Duplay.

Оперативна техника

За да осигури техническа помощ при хирургическа корекция на хипоспадия, урологът трябва да има задълбочени познания за анатомията на пениса. Това знание дава възможност за оптимално изправяне на кавернозните тела, изрязване на кожен капак, предназначен за създаване на изкуствена уретра със запазване на съдовия сноп и затваряне на повърхността на раната, без да се увреждат важни анатомични структури. Подценяването на този проблем може да доведе до сериозни усложнения, чак до увреждане. В много отношения успешното лечение на хипоспадия зависи от техническото оборудване. По правило за хирургическа корекция на хипоспадия уролозите използват бинокулярна лупа с 2,5-3,5-кратно увеличение или микроскоп, както и микрохирургични инструменти. Най-често използваните коремен скалпел № 15, анатомични и хирургични щипки с минимална площ за захващане на тъканите, атравматичен иглодържател, щипки тип колибри, малки еднозъби и двузъби кукички, както и резорбируем монофилен атравматичен конечен материал 6/ 0 - 8/0. По време на операцията трябва да се избягва смачкване на тъканите, използвани за създаване на изкуствена уретра. За тази цел е по-логично да се използват малки кукички или микрохирургични ретрактори.

За дългосрочно фиксиране на тъканите в определена позиция е препоръчително да използвате държачи за конци, а не увреждащкожен капак.

При коригиране на всяка форма на хипоспадия е желателно да се извърши пълна мобилизация на кавернозните тела в пространството между повърхностната фасция на пениса и фасцията на Бък. Тази манипулация ви позволява да извършите пълна ревизия на кавернозните тела и внимателно да изрежете фиброзната хорда, която дори при дистални форми на хипоспадия може да бъде разположена от главата до пеноскроталния ъгъл, ограничавайки по-нататъшния растеж на пениса. Мобилизираната кожа на пениса дава възможност за по-свободно извършване на етапа на затваряне на кавернозните тела, елиминирайки възможността за опъване на тъканите. Един от основните принципи на пластичната хирургия на гениталиите, допринасящ за постигането на успешен резултат, остава принципът на свободно положени клапи без напрежение на тъканите.

Понякога след мобилизиране на кожата на пениса се наблюдават признаци на нарушена микроциркулация в клапата. В тези случаи етапът на уретрална пластика трябва да бъде отложен за следващия път или след уретрална пластика зоната на исхемичната тъкан трябва да бъде изместена от съдовия педикул, който захранва уретрата, за да се избегне контактна съдова тромбоза.

След завършване на етапа на уретралната пластична хирургия е желателно да се измести линията на последващите конци, за да се предотврати образуването на уретрални фистули в следоперативния период. Тази техника е използвана от Thiersch преди повече от 100 години при коригиране на стволовата форма на еписпадия.

Повечето уролози са съгласни, че използването на електрокоагулатор трябва да бъде сведено до минимум в процеса на извършване на оперативна полза или трябва да се използват минимални режими на коагулация. Някои хирурзи използват разтвор на адреналин (1:100 000), за да намалят кървенето на тъканите. От наша гледна точка спазъмът на периферните съдове в някои случаи пречи на обективната оценка на състоянието на кожните клапи и може да доведе до погрешна тактика по време на операцията. Много по-ефективно е използването на турникет, приложен към основата на кавернозните тела, за да се постигне същия ефект. Все пак трябва да се отбележи, че на всеки 10-15 минути е необходимо да се отстрани турникетът от кавернозните тела за известно време. По време на операцията се препоръчва раната да се напоява с антисептични разтвори. Понякога уролози превантивна целизползвайте еднократно приложение на дневна доза от широкоспектърен антибиотик във възрастова доза.

След приключване на оперативната полза се прилага пениса асептична превръзка. Повечето хирурзи са склонни да използват глицеринова превръзка в комбинация с пореста еластична превръзка. Важен момент е налагането на рехава марля, напоена със стерилен глицерин, в един слой в спирала от главата до основата на пениса. След това върху марлената превръзка се поставя тънка пореста еластична превръзка (напр. превръзка 3M Coban). От превръзката се изрязва лента с ширина 20-25 мм. След това, по същия принцип, един слой превръзка се нанася спираловидно от главата до основата на пениса. Не трябва да има напрежение върху превръзката по време на процеса на превръзка. Превръзката трябва да следва само контурите на тялото на пениса. Тази техника ви позволява да поддържате адекватно кръвоснабдяване в следоперативния период, като същевременно ограничава нарастващото подуване на пениса. До 5-7-ия ден от следоперативния период подуването на пениса постепенно намалява и превръзката се свива поради еластичните си свойства. Първата смяна на превръзката обикновено се прави на 7-ия ден, ако тя не е наситена с кръв и запазва еластичността си. Състоянието на превръзката се оценява визуално и чрез палпация. Превръзка, напоена с кръв или лимфа, изсъхва бързо и не изпълнява функцията си. В този случай трябва да се смени след намокряне антисептичен разтвори след 5-7 минути.

Отклоняване на урината в следоперативния период

Важен аспектпри пластична хирургия на гениталиите отделянето на урина остава в следоперативния период. През дългата история на гениталната хирургия този въпрос е претърпял много промени от най-сложните дренажни системи до баналното трансуретрално отклонение. Към днешна дата повечето уролози смятат, че е необходимо да се дренира пикочния мехур за период от 7 до 12 дни.

През 70-те години известният уролог В. И. Русаков разработва и въвежда метод за отклоняване на урината.

На свой ред, много уролози използват цистостомичен дренаж в следоперативния период, понякога в комбинация с трансуретрално отвеждане. Някои автори смятат най-добрият методрешение на този проблем е пункционната уретростома, която позволява адекватно отклоняване на урината.

По-голямата част от уролозите считат ефективното отвеждане на урината за задължителен елемент от общия набор от мерки за превенция. възможни усложнения, което ви позволява да държите превръзката върху пениса без контакт с урината за дълго време.

Дългогодишният опит в хирургическата корекция на хипоспадията обективно доказва рационалността на използването на трансуретрално отклоняване на урината при пациенти с всякаква форма на дефект.

Изключение могат да бъдат пациенти, при които напредъкът в тъканното инженерство е използван за създаване на изкуствена уретра. При тази група пациенти е логично използването на комбинирана уринарна диверсия - пункционна цистостома в комбинация с трансуретрална диверсия до 10 дни.

Като оптимален катетър за дренаж на пикочния мехур се препоръчва използването на уретрален катетър с крайни и странични отвори № 8 СН. Катетърът трябва да се вкара в пикочния мехур не по-дълбоко от 3 cm, за да се предотвратят неволни контракции на детрузора и изтичане на урина в допълнение към дренажната тръба.

Не се препоръчва използването на катетър с балон, който предизвиква дразнене на шийката на пикочния мехур и трайно свиване на детрузора. В допълнение, отстраняването на балониран катетър на Foley увеличава риска от нараняване на изкуствената уретра. Причината се крие във факта, че балонът, надут в продължение на 7-10 дни, не може да се върне в първоначалното си състояние в следоперативния период. Преразтегнатата балонна стена води до увеличаване на диаметъра на извлечения катетър, което може да допринесе за частично или пълно разкъсване на изкуствената уретра.

В някои случаи изтичането на урина в допълнение към уретралния катетър продължава, въпреки привидно оптималното местоположение на дренажа. Това обстоятелство обикновено се свързва със задното разположение на шийката на пикочния мехур, което води до постоянно дразнене на стената на пикочния мехур от катетъра. В тези случаи е по-ефективно да се остави стент в уретрата проксимално на хипоспадичния меатус, в комбинация с дренаж на пикочния мехур чрез пункционна цистостомия (Fayzulin A.K. 2003).

Уретралният катетър се фиксира към главичката на пениса, като се оставя "мезентерът" за по-лесно преминаване на лигатурата при отстраняване на катетъра. Препоръчително е да поставите дублиращ нодален шев върху ръба на превръзката и да го завържете с допълнителен възел към уретралния катетър. Така уретралният катетър няма да дърпа главичката на пениса, причинявайки болка на пациента. Външният край на катетъра е свързан с уринарния приемник или се отклонява в пелена или пелена.

Обикновено уретралния катетър се отстранява в интервала от 7 до 14 дни, като се обръща внимание на естеството на струята. В някои случаи има нужда от бужиране на изкуствената уретра. Тъй като тази манипулация е изключително болезнена, е необходимо да се направи анестезия. След изписване на пациента от болницата е необходимо да се извърши контролен преглед след 1, 2 седмици, след 1, 3 и 6 месеца и след това веднъж годишно до завършване на растежа на пениса, като се фокусира вниманието на родителите върху естеството на струята и ерекцията.

Дрениране на рани

Отводняването на следоперативната рана се извършва само в случаите, когато не е възможно да се приложи компресионна превръзка върху цялата област на хирургическа интервенция, например, ако уретралната анастомоза се прилага проксимално на пено-скроталния ъгъл.

За целта се използва тънка тръба № 8SN с множество странични отвори или гумен изход, който се извежда отстрани на линията на кожния шев. Дренажът обикновено се отстранява в деня след операцията.

Характеристики на отделните методи за хирургична корекция на хипоспадия

Характеризиране на метода MAGPI (Duckett 1981)

Индикацията за използването на тази техника е местоположението на хипоспадичния меатус в областта на коронарния сулкус или главичката на пениса без вентрална деформация на последния.

Операцията започва с ръбест разрез около главичката на пениса на 4-5 мм от коронарния сулкус, като по вентралната повърхност се прави разрез на 8 мм проксимално от хипоспадия меатус.

При извършване на инцизия трябва да се внимава максимално поради изтъняване на тъканта на дисталната уретра, върху която се прави разрезът, поради заплахата от образуване на уретрална фистула в следоперативния период.

Кожният разрез се прави през цялата дебелина до фасцията на Buck. След това се извършва мобилизация на кожата на пениса, което ви позволява да запазите съдовете, които хранят кожата. След дисекция на същинската кожа на пениса, повърхностната фасция се повдига с пинсети и се дисектира със съдова ножица. Тъканите са тъпо разпръснати между повърхностната фасция и фасцията на Бък. При правилна дисекция на фасцията мобилизацията на кожата става почти безкръвно.

След това внимателно с помощта на съдови ножици те се отглеждат меки тъканипениса по протежение на кожния разрез, като постепенно се придвижва от дорзалната повърхност към страните на пениса в интерфасциалното пространство. Особено внимание трябва да се обърне на манипулациите във вентралната повърхност, тъй като именно тук кожата на пениса, повърхностната фасция и албугинеята (фасция на Buck) са интимно споени, което от своя страна може да доведе до нараняване на уретралната стена. .

Кожата се отстранява от ствола на пениса до основата като "чорап", което позволява да се елиминира усукването на кожата, което понякога придружава дисталните форми на хипоспадия, както и да се създаде подвижен кожен капак ().

Следващата стъпка е надлъжен разрез по навикуларната ямка на пениса, включително дорзалната стена на хипоспадичния меатус с цел меатотомия, тъй като дисталните форми на хипоспадия често са придружени от меатална стеноза.

Разрезът се прави достатъчно дълбок, за да пререже моста на съединителната тъкан, разположен между хипоспадичния меатус и дисталния ръб на навикуларната ямка. По този начин хирургът постига изглаждане на вентралната повърхност на главата, елиминирайки вентралното отклонение на струята по време на уриниране.

Раната на дорзалната стена на меатуса придобива форма на диамант и по този начин се елиминира всяко меатално стесняване. Вентралната рана се зашива с два или три напречни шева с монофилна нишка (PDS 7/0).

За производството на гланулопластика се използва кука с един зъб или микрохирургични пинсети, с помощта на които кожният ръб проксимално на хипоспадичния меатус се повдига към главата по такъв начин, че вентралния ръб на оперативната рана да прилича на обърната V.

Страничните ръбове на раната на главата се зашиват с два или три U-образни или прекъснати шева без напрежение върху възрастовия уретрален катетър.

При затваряне на дефект на рана с остатъци от мобилизирана кожа няма единен метод, който да е универсален за всички случаи на присаждане на кожа, тъй като степента на вентрална кожна дисплазия, количеството пластичен материал върху ствола на пениса и размерът на препуциалната торбичка варират значително. Най-често използваният метод за затваряне на кожен дефект, предложен от Smith, при който препуциалният сак се разцепва с надлъжен разрез на последния по дорзалната повърхност. След това получените кожни ламби се увиват около ствола на пениса и се зашиват по вентралната повърхност едно между друго или едно под друго.

В повечето случаи останалата кожа е достатъчна за свободно затваряне на дефекта без движение на тъканите, като задължителен момент от козметична гледна точка е изрязването на остатъците от препуциума.

Към момента на затваряне на дефекта на раната, като правило, мобилизираният кожен капак има характерни признаци на маргинална исхемия. По-често исхемичните зони се намират в областта на страничните ръбове на препуциума и се характеризират с известна цианоза на тъканта, поради което при резекция на излишната кожа на етапа на затваряне на дефекта на раната е необходимо първо да се резектира засегнатите райони. По време на резекция на непокътната кожа се извършва цялостна мобилизация на мезентериума на препуциума, като се изрязва само самата кожа и по този начин се запазва съдовата мрежа, което допринася за бързото заздравяване на тъканите в следоперативния период.

В някои случаи за затваряне на дефекта на вентралната рана се използва принципът на Tiersh-Nesbit, при който се създава "прозорец" в аваскуларната зона на дорзалното кожно ламбо, през което главичката на пениса се премества дорзално и дефектът на вентралната повърхност е затворена с тъкан на фенистирания препуциум. Накрая, коронарният кожен ръб на раната се зашива към ръба на кожния "прозорец", а раната на вентралната повърхност на ствола на пениса се зашива надлъжно с непрекъснат шев.

Метод на уретропластика за мегаломеатус без използване на препуциум (MIP) (Duckett-Keating 1989)

Индикацията за използването на тази технология е коронарната форма на хипоспадия без вентрална деформация на тялото на пениса, потвърдена от теста за "изкуствена ерекция".

Принципът на действие се основава на технологията Tiersch-Duplay без използване на препуциална тъкан. Операцията започва с U-образен разрез по вентралната повърхност на главичката на пениса, като мегамеатът е ограден по проксималния ръб. С остри ножици внимателно се изолират страничните стени на бъдещата уретра, без да се пресича разцепеното гъбесто тяло на уретрата. Най-често няма нужда от дълбоко разделяне на стените, тъй като дълбоката навикуларна ямка позволява образуването на "нова" уретра без най-малко напрежение.

Уретрата се оформя на уретрален катетър. Трансуретралният катетър трябва да се движи свободно в лумена на създадения канал. Като материал за зашиване е оптимално да се използва монофилна абсорбируема нишка 6/0 - 7/0.

За да се предотврати парауретралното изтичане на урина в следоперативния период, се използва непрекъснат прецизен уретрален шев. По същия начин се прилага кожен шев.

Преместване на уретрата с гланулопластика и препуциална пластика при дистални форми на хипоспадия (Keramidas, Soutis, 1995)

Индикацията за използването на този метод е главната и коронарната форма на хипоспадия без признаци на дисплазия на дисталната уретра.

В началото на операцията пикочният мехур се катетеризира. Операцията започва с подметален сърповиден разрез на кожата, който се прави на 2-3 mm под меуса. Този разрез се разширява вертикално, граничи с меатуса от двете страни и продължава нагоре, докато се слеят в горната част на главичката на пениса. Меатусът се изолира рязко и тъпо, след което се мобилизира дисталната уретра. Зад уретрата има фиброзен слой. Много е важно да не се губи слоят по време на експозицията на уретрата, без да се уврежда стената на уретрата и кавернозните тела. На този етап от операцията се обръща специално внимание на запазването на целостта на уретрата и тънката кожа на пениса, което намалява риска от образуване на следоперативна фистула. Мобилизирането на уретрата се счита за завършено, когато уретралния меус достигне върха на главичката на пениса без напрежение. За да се изреже останалата хорда близо до коронарната бразда, се правят 2 разреза, всеки от които е около ¼ от обиколката му. След пълна мобилизация на уретрата започва нейната реконструкция. Меатусът се пришива към върха на главичката на пениса с прекъснат шев. Главата се затваря върху изместената уретра с прекъснати шевове. На кожата на препуциума се придава естествен вид чрез напречна дисекция на вентралната му част от двете страни и вертикална връзка. Така главата се затваря от възстановената препуциума. След приключване на операцията пенисът придобива нормален изглед, меатусът е в горната част на главата, кожата на препуциума граничи с главата. Трансуретралният катетър се отстранява на седмия ден след операцията.

Характеристики на метода на тип уретропластика

Матийо (1932)

Индикацията за използването на тази технология е капиталната форма на хипоспадия без деформация на тялото на пениса и добре развита навикуларна ямка, при която дефектът на уретрата е 5-8 mm в комбинация с пълноценна кожа на вентралната част повърхност, която няма признаци на дисплазия.

Операцията се извършва в един етап. Правят се два успоредни надлъжни разреза по страничните ръбове на навикуларната ямка латерално на хипоспадичния меатус и проксимално на последния по дължината на дефицита на уретралната тръба. Ширината на кожния капак е половината от обиколката на създадената уретра. Проксималните краища на разрезите са свързани един с друг.

За да се покрие сигурно създадената уретра, се мобилизира еректилната тъкан на главичката на пениса. Тази много деликатна задача се извършва чрез внимателна дисекция по протежение на съединителнотъканния мост между кавернозното тяло на главата и кавернозните тела, докато ротираното ламбо се постави в новосъздадената ниша и краищата на главата се затворят свободно над образуваната уретра. .

Проксималният край на кожното ламбо се мобилизира към хипоспадичния меатус и се завърта дистално, като се наслагва върху основното ламбо, така че ъглите на горната част на избраното ламбо да съвпадат с върховете на разрезите на основното ламбо във флип-клапа мода. Лапбата се зашиват заедно със страничен непрекъснат интрадермален прецизен шев от върха на главата до основата на ламбото на уретралния катетър.

На следващия етап мобилизираните ръбове на главичката на пениса се зашиват с прекъснати шевове върху образуваната уретра. Излишната препуциална тъкан се резецира на нивото на коронарната бразда. Операцията завършва с налагане на компресионна превръзка с глицерин. Катетърът се отстранява 10-12 дни след операцията.

Характеристики на метода на уретропластика тип Tiersch - Duplay (1874)

Индикацията за тази операция е коронарната или капиталната форма на хипоспадия при наличие на добре развит гланц на пениса с изразена навикуларна бразда.

Принципът на операцията се основава на създаването на тубуларно ламбо върху вентралната повърхност на пениса и следователно има добре обосновани противопоказания. Тази операцияне е желателно да се извършва при пациенти със стволови и всички проксимални форми на хипоспадия, тъй като уретрата, създадена съгласно принципа на Tiersch-Duplay, е практически лишена от главни захранващи съдове и съответно няма перспективи за растеж. Децата с проксимални форми на хипоспадия, оперирани по тази технология в късния следоперативен период (пубертет), страдат от синдрома на "късата уретра". В допълнение, процентът на следоперативните усложнения след използването на тази техника е най-висок.

Операцията започва с U-образен разрез по вентралната повърхност на пениса с граница на хипоспадичния меатус по проксималния ръб. След това ръбовете на раната на главата се мобилизират, прониквайки през съединителнотъканната преграда между еректилната тъкан на главата и кавернозните тела. След това централното ламбо се зашива в тръба на катетър № 8-10 СН с непрекъснат прецизен шев, а ръбовете на главата се зашиват заедно с прекъснати шевове върху образуваната уретра. Операцията завършва с налагане на компресионна превръзка с глицерин.

Характеристики на метода на уретропластика с използване на букалната лигавица (Humby, 1941)

През 1941 г. G.A. Humby е първият, който предлага използването на букалната лигавица като пластичен материал при хирургичната корекция на хипоспадия. Много хирурзи използваха този метод, но J. Duckett активно насърчаваше използването на букалната лигавица за реконструкция на уретрата. Много хирурзи избягват използването на тази технология поради високия процент следоперативни усложнения, който варира от 20 до 40% (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

Има едноетапни и двуетапни операции за реконструкция на уретрата с помощта на букалната лигавица. От своя страна, едноетапните операции трябва да бъдат разделени на три групи: 1) пластична хирургия на уретрата с тубулизирано ламбо на букалната лигавица; 2) пластика на уретрата на принципа "onlay" или "patch"; и 3) комбиниран метод.

Във всеки случай първоначално се взема букалната лигавица. Дори при възрастен човек е възможно да се получи клапа с размери 60-55 mm на 12-15 mm, доколкото е възможно. По-удобно е да вземете клапата от лявата буза, ако хирургът е дясна ръка, стоящ отляво на пациента. Трябва да се помни, че клапата трябва да се вземе стриктно в средната трета на страничната повърхност на бузата, за да се избегне нараняване. слюнчените канали. Важно условиетрябва да се има предвид разстоянието от ъгъла на устата, тъй като следоперативният белег може да доведе до деформация на линията на устата. Ransley (2000) не препоръчва използването на лигавицата на долната устна поради същата причина. Според него следоперативният белег води до деформация на долната устна и нарушена дикция.

Преди да се вземе ламбото, под букалната лигавица се инжектира 1% разтвор на лидокаин или 0,5% разтвор на новокаин. Лобото се изрязва по остър път и дефектът на раната се зашива с прекъснати конци с 5/0 хромирани конци от кетгут. След това по рязък начин остатъците от подлежащите тъкани се отстраняват от вътрешната повърхност на лигавицата. След това обработеното ламбо се използва по предназначение.

В случаите, когато уретрата се формира на принципа на тръбния капак, последният се оформя върху катетъра с непрекъснат или възел шев. След това образуваната уретра се зашива с хипоспадичен меатус по принципа "от край до край" и се създава меатус, затварящ ръбовете на разчленената глава над изкуствената уретра.

Когато създавате уретрата с помощта на принципа "onlay", трябва да се помни, че размерът на имплантираното капаче на лигавицата директно зависи от размера на основното ламбо на кожата. Общо те трябва да съответстват на възрастовия диаметър на образуваната уретра. Лаптата се зашиват заедно със страничен непрекъснат шев, като се използват резорбируеми нишки 6/0-7/0 върху уретралния катетър. Раната се затваря с остатъци от кожата на тялото на пениса.

Букалната лигавица се използва по-рядко в случай на дефицит на пластичен материал. В такива ситуации част от изкуствената уретра се оформя по един от описаните методи и дефицитът на уретралната тръба се създава с помощта на свободен капак на букалната лигавица.

Извършването на подобни операции при пациенти със завършен растеж на кавернозните тела със сигурност е от практически интерес, но по отношение на педиатричната урологична практика въпросът остава отворен, тъй като е невъзможно да се изключи изоставането в развитието на изкуствената уретра от растеж на кавернозните тела на пениса. При пациенти с хипоспадия, оперирани в ранна възраст по тази технология, може да се развие синдром на "лека уретра" и вторична вентрална деформация на пениса.

Характеристики на метода на уретропластика с използване на тубуларен вътрешен лист от препуциум върху съдова дръжка (Duckett 1980)

Техниката Duckett се използва за едноетапна корекция на задната и средната форма на хипоспадия в зависимост от доставката на пластичен материал (размера на препуциума). Технологията се използва и при тежки форми на хипоспадия с тежък кожен дефицит с цел създаване на изкуствена уретра в скротума и скротума-стебло. Важен аспект е създаването на проксимален фрагмент на уретралната тръба от кожа, лишена от космени фоликули (в този случай от вътрешния слой на препуциума), с перспектива за дистална уретропластика с локални тъкани. Определящият момент е размерът на препуциалния сак, който ограничава възможностите за пластична хирургия на изкуствена уретра.

Операцията започва с ръбест разрез около главичката на пениса на 5-7 mm от коронарната бразда. Кожата се мобилизира към основата на пениса съгласно описания по-горе принцип (стр.). След мобилизиране на кожата на пениса и ексцизия на фиброзната нотохорда се прави истинска оценка на уретралния дефицит. След това от вътрешния лист на препуциума се изрязва напречен кожен капак. На вътрешната повърхност на препуциума се прави разрез до дълбочината на същинската кожа на вътрешния лист на препуциума. Дължината на клапата зависи от размера на дефекта в уретралната тръба и е ограничена от ширината на препуциалния сак. Клабото се зашива в тръба върху катетър с непрекъснат прецизен интрадермален шев, като се използват атравматични монофилни резорбируеми конци. Остатъците от вътрешния и външния лист на препуциума се разслояват в аваскуларната зона и впоследствие се използват за затваряне на раневия дефект на вентралната повърхност на пениса. Важен етап от тази операция е точното мобилизиране на изкуствената уретра от външната епителна пластина, без да се уврежда съдовата дръжка. След това мобилизираната уретрална тръба се завърта върху вентралната повърхност отдясно или отляво на ствола на пениса, в зависимост от местоположението на съдовата дръжка, за да се сведе до минимум прегъването на захранващите съдове. „Новата уретра” се анастомозира с хипоспадичния меатус от край до край с прекъснат или непрекъснат шев.

Анастомозата между изкуствената уретра и главата на пениса се извършва по метода на Hendren. За да направите това, епителният слой се дисектира до кавернозните тела, след което дисталният край на създадената уретра се поставя в образуваната кухина и се зашива към краищата на навикуларната ямка с прекъснати шевове върху образуваната уретра. Понякога при деца с малка глава на пениса не е възможно да се затворят ръбовете на главата. В тези случаи се използва технологията Browne, описана през 1985 г. от B.Belman. В класическата версия, за да се създаде анастомоза на дисталната част на изкуствената уретра (J. Duckett 1980), се използва тунелиране на главичката на пениса. Според автора уретралната стеноза се среща с честота над 20%. Използването на принципа на Hendren и Browne позволява да се намали процентът на този тип следоперативни усложнения 2-3 пъти. За затваряне на кавернозните тела на пениса се използва предварително мобилизираната кожа на външния лист на препуциума, която се разрязва по дорзалната повърхност и се завърта към вентралната повърхност съгласно принципа на Culp.

Характеристики на метода на островна уретропластика върху съдова дръжка съгласно принципа на "онлей" на Snyder-III (Snyder 1987)

Показания за използването на тази технология са пациенти с коронарни и стволови форми на хипоспадия (предна и средна форма по Barcat) без кривина на пениса или с минимална кривина. Пациентите с тежка кривина на ствола на пениса по-често се нуждаят от пресичане на вентралната пътека на кожата за пълно разширяване на кавернозните тела. Опитът за изправяне на пениса с ясно изразен фиброзен хорд по метода на дорзалната пликация води до значително скъсяване на дължината на тялото на пениса.

Операцията не е показана при пациенти с хипопластичен препуциум. Преди операцията е необходимо да се оцени съответствието между размерите на вътрешния лист на препуциума и разстоянието от хипоспадичния меатус до върха на главата.

Операцията започва с U-образен разрез по вентралната повърхност на пениса с граница на хипоспадичния меатус по проксималния ръб. Ширината на вентралната клапа се формира от най-малко половината от възрастовата дължина на обиколката на уретрата. След това разрезът се разширява встрани, граничи с главичката на пениса, отстъпвайки на 5-7 mm от коронарната бразда. Кожата се мобилизира по описания по-горе метод. Фиброзната хорда се изрязва отстрани на вентралната клапа. При трайно изкривяване на ствола на пениса се извършва пликация по дорзалната повърхност.

На следващия етап от вътрешния лист на препуциума се изрязва напречен кожен капак, съответстващ по размер на вентралния капак. Разрезът се прави до дълбочината на същинската кожа на вътрешния лист на препуциума. След това препуциалното ламбо се мобилизира в аваскуларната зона, разслоявайки листовете на препуциума. Кожният "остров" се мобилизира, докато се придвижи към вентралната повърхност без напрежение. Лаптата се зашиват заедно с непрекъснат подкожен шев върху уретралния катетър. Първоначално се зашива мезентериалният ръб, след това противоположният. Мобилизираните ръбове на главата се зашиват с прекъснати шевове върху образуваната уретра. Откритите кавернозни тела са покрити с остатъците от мобилизираната кожа.

Характеристики на комбинирания метод на уретропластика по метода на Hodgson III-Duplay

Индикацията за операция е скроталната или перинеална форма на хипоспадия (задна по класификацията на Barcat), при която меатусът първоначално е разположен върху скротума или перинеума на разстояние най-малко 15 mm от хипоспадичния меатус до пено-скроталния ъгъл .

Операцията започва с ръбест разрез около главичката на пениса на 5-7 mm от коронарната бразда. На вентралната повърхност разрезът се разширява надлъжно до ъгъла на пяната и скротума. След това кожата на пениса се мобилизира, докато премине към скротума по вентралната повърхност. На дорзалната и страничните повърхности кожата се мобилизира към пено-симфизното пространство с дисекция на lig. суспензориум на пениса.

Следващата стъпка е уретропластика с помощта на технологията Hodgson-III (виж по-горе), а празнината от хипоспадичния меус до пяна-скротуалния ъгъл се извършва с помощта на метода Duplay. N. Hodgson предлага зашиване на фрагменти от изкуствената уретра по принципа "от край до край" на уретрален катетър № 8 CH. Известно е, че броят на постоперативните усложнения при използване на терминални анастомози достига 15-35%. За да се сведат до минимум усложненията, в момента се използва принципът "онлей-тръба" или "онлей-тръба-онлей", описан по-долу. Дефектът на раната се зашива с непрекъснат усукващ шев. Традиционно операцията завършва с поставяне на превръзка с глицерин.

Комбинираният принцип на уретропластика при проксималните форми на хипоспадия може да се състои и от островно тубулизирано ламбо на кожата от вътрешния слой на препуциума (принцип на Duckett) и метода на Duplay, както и технологията Asopa в комбинация с метода Duplay.

Характеристики на метода на уретропластика (F - II) (Fayzulin 1993)

Този метод за хирургична корекция на хипоспадия се основава на принципа, разработен от N. Hodgson (1969-1971) и по същество е модификация на известния метод. Този метод се използва за предни и средни форми на хипоспадия.

Вродена стеноза на отвора на меатуса се диагностицира при 50% от пациентите с дистална хипоспадия. Хирургията започва с двустранна латерална меатотомия на Duckett. Дължината на разрезите варира от 1 до 3 мм в зависимост от възрастта на пациента и тежестта на меаталната стеноза. Линията на разреза се смачква предварително с хемостатична скоба тип комар и след дисекция на меусата се налага прекъснат шев върху областта на разреза, но само ако кръвта изтича от краищата на раната. След отстраняване на стенозата на месото се пристъпва към основния етап на хирургическата помощ.

На вентралната повърхност на пениса се прави U-образен разрез с границата на меатуса по проксималния ръб. В класическата версия ширината на базовия капак се създава равна на половината от обиколката на уретрата. Модифицирахме разреза на вентралната повърхност, като го направихме по ръба на навикуларната ямка, който не винаги съответства на половината обиколка на уретрата. Най-често формата на този разрез прилича на "ваза" с разширено гърло, стеснено гърло и разширена основа.

В тези случаи срещуположното клапо („клапа“) се оформя по такъв начин, че при поставяне на клапите се получава идеално равна тръба. В местата, където се е образувало разширение на основния капак, се създава стесняване на донорния капак и обратно.

Създава се фигурен разрез на вентралната повърхност, за да се запази максимално тъканта на главичката за последния етап - гланулопластика и по-удобен достъп до междукавернозния жлеб на съединителната тъкан, разделящ еректилната тъкан на главичката на пениса и кавернозните тела.

Мобилизирането на кожата на пениса се извършва по стандартна технология до пено-скротуалния ъгъл. В случаите, когато дълбоката дорзална вена на пениса има перфориращ съд, свързан с кожен капак, хирурзите се опитват да не го режат. Максималното запазване на венозната ангиоархитектоника на пениса позволява да се намали венозният застой и съответно да се намали степента на оток на пениса в следоперативния период. За тази цел перфориращият съд се мобилизира до ниво, докато дорзалното ламбо приляга свободно, без най-малко напрежение след преместването на кожното ламбо към вентралната повърхност. В случаите, когато мобилизирането на клапата не е възможно поради напрежение на съда, вената се лигира и дисектира между лигатури без коагулация. Коагулацията на перфориращ съд може да доведе до тромбоза на главните венозни стволове.

Препуциалното ламбо за образуване на уретрата се изрязва до дебелината на кожата на външния лист на препуциума. Дисектирайте изключително кожата без увреждане подкожна тъкан, богат на съдове, захранващи препуциалното ламбо.

Стълбът на пениса се премества по техниката на Tiersch-Nesbit. Предвид наличието на меатотомични разрези, стана необходимо да се промени принципът на зашиване на кожни ламба. В този случай "основният" прекъснат шев се прилага на три часа от десния ръб на меатуса и след това, по време на зашиването на уретралните клапи, дорзалната клапа се зашива към албугинеята в непосредствена близост до вентралния ръб . Тази техника ви позволява да създадете стегната линия на уретралния шев без технически затруднения и да избегнете ивици на урината.

Според метода, предложен от N. Hodgson, вентралната повърхност на главичката на пениса остава изпълнена с препуциална кожа, което създава ясен козметичен дефект с добър функционален резултат. По-късно, когато пациентът влезе полов живот, този тип глава предизвиква нетактични въпроси и дори оплаквания от сексуалните партньори, което от своя страна понякога води до нервни сривовеи развитието на комплекс за малоценност при пациент, подложен на операция.

В модификацията на крайния етап на тази операция (F-II) се предлага решение на този проблем. Същността е дълбока епидермизация на дисталната част на изкуствената уретра с помощта на микрохирургични ножици и зашиване на краищата на главичката на пениса върху образуваната уретра. Тази техника ви позволява да имитирате естествения вид на главата.

За да направите това, микрохирургични ножици, извити по равнината, изрязват епидермиса, без да улавят подлежащите тъкани, за да запазят съдовете на кожния капак, отстъпвайки на 1-2 mm от изкуствения меатус. Деепителизацията се извършва до нивото на проекцията на коронарната бразда. След това страничните ръбове на раната на главичката на пениса се зашиват заедно върху създадената уретра с прекъснати шевове без напрежение върху кожната тъкан.

По този начин е възможно да се затвори вентралната повърхност на главичката на пениса, което ви позволява да се приближите възможно най-близо външен видглавичката на пениса да физиологично състояние. Крайният етап на операцията не се различава от стандартния метод, описан по-горе.

Метод за корекция на хипоспадия на принципа "онлей-тръба-онлей" и "онлей-тръба" (F-VIII, F-IX) (Fayzulin 2003)

Един от най страхотни усложнениякоето се случва след пластика на уретрата, със задна и средна форма на хипоспадия, е стеноза на уретрата. Бужирането на уретрата и ендоскопската дисекция на стеснената част на уретрата често водят до рецидив на стенозата и в резултат на това до повторна операция.

Стенозата на уретрата, като правило, се формира в областта на проксималната уретрална анастомоза, наложена на принципа "от край до край". В процеса на търсене на рационален метод за корекция на дефекта беше разработен метод за избягване на използването на крайна анастомоза, която в литературата получи термина "онлей-тръба-онлей".

Операцията започва с къдрав разрез. За целта по вентралната повърхност на главичката на пениса се изрязва ламбо, наподобяващо буквата U. Ширината на ламбото се оформя според възрастовия диаметър на уретрата и е половината от обиколката на уретрата. След това разрезът се разширява по средната линия на вентралната повърхност на тялото от основата на U-образния разрез до хипоспадичния меатус, на 5-7 mm от дисталния му ръб. Изрязва се кожно ламбо около меатуса, обърнато към ъгъла в дистална посока. Ширината на клапата също е половината от обиколката на уретрата. Следващата стъпка е да направите разрез около главата на пениса, докато линиите на разреза се слеят на вентралната повърхност.

Кожата на ствола на пениса се мобилизира съгласно описания по-горе принцип. След това фиброзният хорд се изрязва до пълното разширяване на кавернозните тела, след което те започват да създават изкуствена уретра.

На дорзалната повърхност на кожния капак е изрязан фигурен „остров“, наподобяващ по своята форма „точилка с две ръце“. Дължината на цялото дорзално ламбо се формира в зависимост от дефицита на уретралната тръба. Проксималният тесен фрагмент на капака по своята ширина и дължина трябва да съответства на проксималния кожен остров на вентралната повърхност, а дисталният тесен фрагмент на мобилизираната кожа се създава подобно на дисталния на ствола на пениса.

Основната позиция в процеса на формиране на клапата е точното съотношение на ъглите на разреза. Това е пространственото разбиране на конфигурацията на бъдещата уретра, което позволява да се избегне стенозата в следоперативния период.

Кожният "остров", образуван върху дорзалното кожно ламбо, се мобилизира с помощта на две микрохирургични пинсети. След това в основата на клапата по тъп начин се създава прозорец, през който откритите кавернозни тела се прехвърлят дорзално. Проксималният тесен дорзален фрагмент се зашива към проксималния вентрален непрекъснат интрадермален шев съгласно принципа на "onlay". отправни точкина дорзалните и вентралните клапи трябва да съвпадат. Основният фрагмент на изкуствената уретра също се зашива в тръбата непрекъснато. Дисталният участък се оформя подобно на проксималния в огледален образ. Уретрата се създава върху уретрален катетър No8 CH.

Принципът “онлей-тръба-онлей” се използва при неразвит главичка на пениса, когато хирургът има съмнения относно етапа на неговото затваряне. При пациенти с добре развита глава се използва принципът onlay-tube.

За целта се изрязва един кожен остров на вентралната повърхност, граничещ с меатуса, съгласно описания по-горе принцип. На дорзалната повърхност се създава клапа, наподобяваща "точилка за една ръка", като дръжката е обърната към основата на пениса. След създаването на уретралната тръба дисталната част на изкуствената уретра се деепителизира точно толкова, колкото да затвори мобилизираните ръбове на главата над уретрата.

Ръбовете на главата се зашиват заедно с прекъснати шевове върху създадената уретра. Голите кавернозни тела са покрити с мобилизирана кожа на пениса.

Характеристики на метода на уретропластиката при "хипоспадия без хипоспадия" IV тип. (F-IV и F-V) (Файзулин 1994)

Една от възможностите за коригиране на "хипоспадия без хипоспадия" от четвъртия тип е технологията за заместване на фрагмент от диспластична уретра въз основа на операции като Hodgson-III (F-IV) и Duckett (F-V). Принципът на операцията е запазване на главичката на уретрата и заместване на диспластичния фрагмент на стеблото на уретрата с вложка от кожата на дорзалната повърхност на пениса или вътрешния лист на препуциума върху хранителното стъбло с двойна уретрална анастомоза на тип "онлей-тръба-онлей".

Техника на операция F-IV. Операцията започва с ръбест разрез около главичката на пениса.

Кожата на вентралната повърхност с "хипоспадия без хипоспадия" често не се променя, така че не се прави надлъжен разрез по вентралната повърхност. Кожата от пениса се отстранява като "чорап" до основата на тялото. Произвежда ексцизия на повърхностни фиброзни нишки. След това се извършва резекция на диспластичната уретрална тръба, лишена от кавернозното тяло, от коронарната бразда до началото на еректилното тяло на уретрата. В някои случаи фиброзната хорда се намира между диспластичната уретра и кавернозните тела. Хордата се изрязва без специални проблемипоради широката достъпност. Степента на изправяне на тялото на пениса се определя с помощта на теста за "изкуствена ерекция".

На следващия етап върху дорзалната повърхност на кожния капак се изрязва правоъгълен кожен капак, чиято дължина съответства на размера на уретралния дефект, а ширината съответства на обиколката на уретрата, като се вземе предвид възрастта на пациента.

След това в проксималната и дисталната част на създадения капак се образуват два "прозореца" за по-нататъшно движение на ствола на пениса. Върху катетъра с непрекъснат шев се зашива епителното ламбо на 4-5 mm от краищата на ламбото. Тази техника позволява да се увеличи площта на напречното сечение на крайните анастомози и съответно да се намали процентът на уретралните стенози, тъй като опитът от хирургично лечение на хипоспадия показва, че в почти всички случаи стесняването на уретрата е настъпило точно в областта на крайните стави.

След това пенисът се движи по Nesbit два пъти: първоначално през проксималния "прозорец" към дорзалната повърхност и след това през дисталния отвор към вентралната страна. Последното движение се предшества от анастомоза с онлейна тръба между проксималния край на изкуствената уретра и хипоспадичния меатус. След второто движение на ствола на пениса през дисталния "прозорец" се прилага дистална анастомоза между изходния край на новата уретра и аддуктиращия край на главовата част на собствената уретра съгласно принципа "тръба-онлей", подобно на първия. Уретралните анастомози са поставени на уретрален катетър № 8-10 СН.

За затваряне на кожен дефект на дорзалната повърхност на пениса се извършва нежна мобилизация на страничните ръбове на раната на дорзалното ламбо, след което раната се затваря чрез зашиване на краищата с непрекъснат шев. Останалата кожа около главата се зашива към дисталния ръб на мобилизираното ламбо, също непрекъснато. Дефектът на вентралната повърхност на пениса се затваря с надлъжен интрадермален шев. При извършване на уретропластика е необходимо да се избягва най-малкото напрежение на тъканта, което води до маргинална некроза и отклонение на линията на шева.

Модифицираната операция на Duckett (F-V) може също да се използва за коригиране на "хипоспадия без хипоспадия" във връзка с уретрална дисплазия.

Определящ фактор за извършване на тази операция е наличието на добре развита препуциума, при която ширината на вътрешния лист е достатъчна за създаване на липсващия фрагмент от уретрата.

Отличителна черта на тази операция от класическата операция на Duckett е запазването на главовата уретра с двойна уретрална анастомоза от типа „онлей-тръба-онлей” след създаване на изкуствена уретра от вътрешния лист на препуциума и преместването му към вентралната повърхност на пениса. Затварянето на кожния дефект се извършва съгласно горния принцип.

Характеристики на метода на уретропластика с използване на страничен капак (F-VI) (Fayzulin 1995)

Методът на уретропластиката е модификация на операцията Broadbent (1959-1960). Фундаментална разликана тази технология е тоталната мобилизация на кавернозните тела при пациенти със задна хипоспадия. Методът също така включва отделяне на кожен капак, използван за създаване на изкуствена уретра с хипоспадичен меатус. Технологията Broadbent използва уретрална анастомоза Duplay, а в модифициран вариант - край до край, онлей-тръба или онлей-тръба-онлей.

Операцията започва с ръбест разрез около главичката на пениса. След това разрезът се разширява по вентралната повърхност до хипоспадичния меатус, като границата на последния е на 3-4 mm от ръба. След мобилизиране на кожата на пениса до основата на тялото с пресечната точка на lig. suspensorium penis произвеждат изрязване на фиброзната хорда.

Оценявайки истинския дефицит на уретрата, след изправяне на пениса става очевидно, че той, като правило, значително надвишава доставката на пластмасов материал на действителния ствол на пениса. Следователно, за да се създаде изкуствена уретра навсякъде, се използва един от ръбовете на кожната рана, която има минимални признаци на исхемия. За да направите това, в предвидената зона за създаване на клапата се поставят четири държача, съответстващи по дължина на дефицита на уретрата. След това границите на капака се маркират с маркер и се правят разрези по маркираните контури. ccДълбочината на разреза по страничната стена не трябва да надвишава дебелината на самата кожа, за да се запази съдовата дръжка. Формата на клапата е създадена с помощта на технологията onlay-tube-onlay, описана по-горе.

Особено важен момент е изолирането на съдовата дръжка, тъй като дебелината на ламбото с пълна дебелина не винаги позволява тази манипулация да се извърши лесно. От друга страна, дължината на съдовата дръжка трябва да е достатъчна за свободното въртене на новата уретра към вентралната повърхност, като линията на уретралния шев е обърната към кавернозните тела.

Изкуствената уретра се оформя на принципа „онлей-тръба-онлей” (виж по-горе).

След преместване на уретрата към вентралната повърхност, понякога има аксиално завъртане на ствола на пениса с 30-45 градуса, което може да се елиминира чрез завъртане на кожната клапа в обратната страна. Операцията завършва с налагане на компресионна превръзка с глицерин.

Характеристики на метода на уретропластика при деца със задна хипоспадия, използвайки урогениталния синус (F-VII) (Fayzulin 1995)

Често при деца с тежки форми на хипоспадия се открива урогенитален синус. Обикновено по време на формирането на гениталиите синусът се трансформира в простатната жлеза и задната уретра. Въпреки това, при 30% от пациентите с тежки форми на хипоспадия, синусът продължава. Размерът на синуса е променлив и може да варира от 1 cm до 13 cm и колкото по-висока е степента на нарушение на половата диференциация, толкова по-голям е синусът. На практика всички пациенти с тежък синус нямат простатата, а семепроводът е или напълно заличен или може да се отвори в синуса. Вътрешната обвивка на урогениталния синус обикновено е представена от уротелиум, адаптиран към ефектите на урината. Като се има предвид това обстоятелство, възниква идеята да се използва тъканта на урогениталния синус за пластична хирургия на уретрата.

Тази идея за първи път е приложена на практика при пациент с истински хермафродитизъм с 46XY кариотип и вириозни гениталии.

При клиничен преглед детето е диагностицирано с перинеална хипоспадия, наличие на гонада в скротума вдясно и гонада в ингвиналния канал вляво. По време на операцията при ревизията на ингвиналния канал вляво се установи овотестис, т.е. смесена гонада с женски и мъжки зародишни клетки с хистологично потвърждение. Смесената гонада беше отстранена. Урогениталния синус се разкрива, мобилизира и завърта дистално.

След това синусът се моделира в тръба съгласно принципа на Mustarde до пеноскроталния ъгъл. Дисталната част на изкуствената уретра е оформена по метода на Hodgson-III.

Пластична хирургия на уретрата с помощта на методи на тъканно инженерство (F-V-X) (Fayzulin A.K., Vasiliev A.V. 2003)

Необходимостта от използване на пластмасов материал без космени фоликули е продиктувана от високия процент на късните следоперативни усложнения. Окосмяването в уретрата и образуването на камъни в лумена на създадената уретра създават значителни проблеми за живота на пациента и големи трудности за пластичния хирург.

В момента технологиите, базирани на постиженията на тъканното инженерство, стават все по-широко разпространени в областта на пластичната хирургия. Въз основа на принципите за лечение на пациенти с изгаряния, използващи алогенни кератиноцити и фибробласти, възниква идеята да се използват автоложни кожни клетки за коригиране на хипоспадия.

За целта от пациента се взема участък от кожа от 1-3 cm2 в скрит от видимост участък, потапя се в консервант и се доставя в биологична лаборатория.

В тази работа се използват човешки кератиноцити, тъй като епително-мезенхимните връзки не са специфични за вида (Cunha et al., 1983; Haffen et al., 1983). Кожни ламба с размери 1x2 cm се поставят в среда на Eagle, съдържаща гентамицин (0,16 mg/ml) или 2000 U/ml пеницилин и 1 mg/ml стрептомицин. Подготвените кожни ламба се нарязват на ивици 3 х 10 mm, измиват се в буферен разтвор, поставят се в 0,125% диспазен разтвор (Sigma) в среда DMEM и се инкубират при 4oC за 16-20 часа или в 2% диспазен разтвор за 1 час при 37oC. След това епидермисът се отделя от дермата по линията на базалната мембрана. Суспензията от епидермални кератиноцити, получена чрез пипетиране, се филтрира през найлонова мрежа и се утаява чрез центрофугиране при 800 rpm за 10 минути. След това супернатантата се изхвърля и утайката се суспендира в културална среда и се поставя в пластмасови флакони (Costar) при концентрация от 200 000 клетки/ml среда. През първите три дни кератиноцитите се отглеждат в пълна хранителна среда: DMEM:F12 (2:1) с 10% фетален телешки серум (Биолот, Санкт Петербург). 5 µg/ml инсулин (Sigma), 10-6M изопротеренол (Sigma), 5 µg/ml трансферин (Sigma). След това клетките се отглеждат в среда DMEM:F12 (2:1) с 5% серум, 10 ng/ml епидермален растежен фактор, инсулин и трансферин, като средата се сменя редовно. След образуване на многослоен слой от клетки се отстраняват диференцирани супрабазални кератиноцити, за което културата се инкубира 3 дни в среда DMEM без Ca2+. След това културата на кератиноцитите се прехвърля в пълна средаи един ден по-късно те се прекарват на повърхността на жив тъканен еквивалент, образуван от фибробласти, затворени в колагенов гел.

Приготвяне на жив тъканен еквивалент

Мезенхимната основа на присадката, колагенов гел с фибробласти, се приготвя, както е описано по-рано (Rogovaya et al., 2004) и се излива в панички на Петри с гъба Spongostan (J&J). Крайната полимеризация на гела с гъбата и фибробластите вътре се извършва при 37°C за 30 минути в CO2 инкубатор. На следващия ден епидермалните кератиноцити се засаждат върху повърхността на дермалния еквивалент в концентрация от 250 хиляди клетки/ml и се култивират в продължение на 3-4 дни в CO2 инкубатор в пълна среда. 1 ден преди трансплантацията, живият еквивалент се прехвърля в пълна среда без серум.

В резултат на това след няколко седмици се получава триизмерна клетъчна структура върху биоразградима матрица. Дермалният еквивалент се доставя в клиниката и се формова в уретрата чрез зашиване в тръба или използване на принципа на онлей за уретропластика. Най-често тази технология замества перинеалните и скроталните участъци на изкуствената уретра, където заплахата от окосмяване е най-голяма. Уретралният катетър се отстранява на 7-10-ия ден. След 3-6 месеца се извършва дистална уретропластика по един от описаните по-горе методи.

При оценката на резултатите от хирургичното лечение на хипоспадия е необходимо да се обърне внимание на функционалните и козметични аспекти, които позволяват минимизиране на психологическата травма на пациента и оптималното му адаптиране към обществото.