Granulom. Vrste i tipovi granuloma, varijante njihove lokalizacije i mogući simptomi. Tuberkulozni granulom: što je to

Granulomatozna upala je varijanta produktivne upale, u kojoj su aktivirani makrofagi (ili njihovi derivati) dominantni tip stanica, a granulom je glavni morfološki supstrat.

granulom, ili čvor(tuberkuloza, prema R. Virchowu), je žarišna nakupina stanica sposobnih za fagocitozu monocitno-makrofagne prirode. Glavni predstavnik SMF stanica je makrofag koji, kao što je već spomenuto, nastaje iz monocita. Na "polju" upale monocit se samo jednom podijeli, a zatim se, kako su pokazala iskustva s kulturom tkiva, transformira u makrofag. Ali transformacije tu ne završavaju. 7 dana nakon nastanka i razmnožavanja makrofag se pretvara u epiteloidnu stanicu. Za to su potrebni produkti aktiviranih T-limfocita, posebno 7-interferon. Epiteloidne stanice u odnosu na makrofage imaju nižu fagocitnu sposobnost (nedostaju im sekundarni lizosomi i granule makrofaga), ali bolje razvijenu baktericidnu i sekretornu aktivnost – sintetiziraju faktore rasta (FGF, TGF), fibronektin-1, IL-1. U drugom tjednu epiteloidne stanice transformiraju se nuklearnom fisijom bez stanične diobe (rjeđe međusobnom fuzijom) u divovske višejezgrene Pirogov-Langhansove stanice, a nakon 2-3 tjedna u divovske stanice stranih tijela.

Osobitosti Pirogov-Langhansovih divovskih stanica su velike veličine (do 40-50 mikrona), prisutnost velikog (do 20) broja jezgri, koje se nalaze ekscentrično s jedne strane u obliku potkove. U divovskoj stanici stranih tijela ima još više jezgri - do 30 (opisano ih je i do 100), ali se nalaze uglavnom u središtu stanice. Obje vrste divovskih stanica razlikuju se odsutnošću lizosoma, stoga, hvatajući različite patogene čimbenike, divovske stanice ih ne mogu probaviti, tj. fagocitozu kod njih zamjenjuje endocitobioza. U slučajevima mikrobne invazije, endocitobioza se održava prisutnošću sekretornih granula u citoplazmi, kao što su lipidne inkluzije u tuberkulozi. Međutim, općenito, njihova sekretorna funkcija je oštro potisnuta, čimbenici rasta i posebno citokini se uopće ne sintetiziraju.

Morfogeneza granuloma sastoji se od sljedeća četiri stadija:

▲ nakupljanje mladih monocitnih fagocita na mjestu oštećenja tkiva;

▲ sazrijevanje tih stanica u makrofage i stvaranje makrofagnih granuloma;

▲ sazrijevanje i transformacija monocitnih fagocita i makrofaga u epiteloidne stanice i stvaranje epiteloidnostaničnog granuloma;

▲ transformacija epiteloidnih stanica u divovske (Pirogov-Langhans i/ili strana tijela) i nastanak divovskih staničnih granuloma.

Dakle, s obzirom na prevladavajući stanični sastav granuloma, razlikuju se tri vrste granuloma po morfološkim značajkama: 1) makrofagni granulom (jednostavni granulom ili fagocitom); 2) granulom epitelnih stanica; 3) granulom divovskih stanica.

Etiologija granulomatoza. U nastanku granuloma postoje endogeni i egzogeni etiološki čimbenici. U kandogene spadaju teško topivi produkti oštećenih tkiva, osobito masnog (sapun), kao i produkti poremećenog metabolizma, kao što su urati. Egzogeni čimbenici koji uzrokuju nastanak granuloma uključuju biološke (bakterije, gljivice, protozoe, helminti), organske i anorganske tvari (prašina, pare itd.), uključujući lijekove.

Trenutno su granulomi podijeljeni u dvije skupine prema etiologiji: 1) granulomi utvrđene etiologije i 2) granulomi nepoznate etiologije [Strukov A.I., Kaufman O.Ya., 1989]. Prva skupina, pak, podijeljena je u dvije podskupine: infektivne i neinfektivne granulome.

Infektivni granulomi uključuju trbušni tifus, bjesnoću, virusni encefalitis, aktinomikoza, shistosomijaza, tuberkuloza, lepra, sifilis itd.

Neinfektivni granulomi nastaju ulaskom u organizam organske i anorganske prašine, vune, brašna, silicijevog oksida (IV), azbesta itd., stranih tijela, učinaka lijekova (granulomatozni hepatitis, oleogranulomatozna bolest).

U granulome nepoznate etiologije spadaju granulomi u sarkoidozi, Crohnovoj bolesti, primarnoj bilijarnoj cirozi i dr.

Patogeneza granulomatoze. daleko od kompletan popis etioloških čimbenika otkriva potpuno očigledan obrazac - granulomatozna upala javlja se, u pravilu, kronično i razvija se pod sljedeća dva uvjeta: 1 prisutnost tvari koje mogu stimulirati SMF, sazrijevanje transformacije makrofaga; 2) otpornost podražaja na fagocite. U uvjetima nepotpune fagocitoze i promijenjene reaktivnosti organizma, takav iritans se pokazuje kao najjači antigenski stimulator za makrofage i T- i B-limfocite. Aktivirani makrofag uz pomoć IL-1 u još većoj mjeri privlači limfocite, pridonoseći njihovoj aktivaciji i proliferaciji - uključuju se mehanizmi stanično posredovane imunosti, posebice mehanizmi HNL-a (više detalja u predavanju 17. "Reakcije preosjetljivosti") - U ovim slučajevima govore o imunološkom granulomu.

Imuni granulomi su češće građeni prema tipu epitelioidnostaničnih nodula, ali uvijek sadrže primjesu prilično velikog broja limfocita i plazma stanica. Prvenstveno se razvijaju kod infekcija kao što su tuberkuloza, lepra, sifilis, skleroma. Ponekad produkti oštećenja tkiva postaju izvor antigenske iritacije, au tim slučajevima mogu biti uključeni autoimuni mehanizmi nastanka granuloma. Konačno, granulomi uzrokovani organskim česticama prašine i aerosolima koji sadrže proteine ​​ptica, riba, životinjske dlake, u pravilu su također posredovani antigenom mehanizmom njihovog razvoja. Iako ponekad postoje mehanizmi za nastanak granuloma posredovani protutijelima.

Neimuni granulomi uključuju većinu granuloma koji se razvijaju oko stranih tijela, a sastoje se prvenstveno od čestica organske prašine (na primjer, berilijev (II) oksid je spoj koji uzrokuje imunološke granulome sarkoidnog tipa). Fagocitoza u stanicama neimunih granuloma je savršenija, a često su građeni prema tipu fagocitoma ili gigantocelularnog granuloma, koji se sastoji od stanica stranih tijela. Uspoređujući ove granulome s imunološkim, uočava se manji broj limfocita i plazma stanica.

Kriteriji za procjenu granuloma uključuju pokazatelj stanične kinetike, tj. stupanj brzine izmjene (obnavljanja) stanica unutar granuloma, na temelju čega se izdvajaju brzo i sporo obnavljajući granulomi. Granulomi koji se brzo obnavljaju (za 1-2 tjedna) stvaraju vrlo toksične tvari (mycobacterium tuberculosis, guba), građeni su uglavnom po tipu epiteloidno-staničnog, karakterizirani su time što im stanice brzo odumiru i zamjenjuju se novima, a strani materijal samo se djelomično nalazi u makrofagima – sve to ukazuje na intenzitet stanične obnove. U sporo obnavljajućim granulomima uzročnik je u cijelosti lociran u makrofagima, dok je kinetika metabolizma naglo usporena. Takvi granulomi nastaju kada su izloženi inertnim niskotoksičnim tvarima.

a građene su najčešće od divovskih stanica. Ovaj kriterij je važan za usporedbu granuloma oko stranih tijela egzogenog i endogenog podrijetla (materijal za šavove, mjesta tetoviranja, anorganske čestice prašine).

Neki granulomi infektivne etiologije imaju relativnu morfološku specifičnost. Identifikacija uzročnika je neophodna za potvrdu dijagnoze. Specifični nazivaju one granulome koji su uzrokovani specifičnim uzročnicima (mycobacterium tuberculosis, guba, blijeda treponema i scleroma bacillus), karakterizirani su relativno specifičnim morfološkim manifestacijama (samo za ove uzročnike i ni za koje druge), a stanični sastav, a ponekad i položaj stanica unutar granuloma (na primjer, kod tuberkuloze) također su prilično specifični.

Granulomi svih četiriju vrsta pojavljuju se u bolestima koje su kronične, štoviše, valovite, prirode tečaja, tj. s razdobljima egzacerbacija i remisija. U pravilu se kod svih ovih bolesti razvija posebna vrsta nekroze - kazeozna nekroza.

Tuberkulozni granulom ima sljedeću strukturu: u središtu se nalazi fokus kazeozne nekroze, iza koje se nalazi osovina radijalno smještenih (izduženih duž duljine od središta do periferije) epiteloidnih stanica; iza njih su pojedinačne divovske Pirogov-Langhansove stanice i, konačno, na periferiji granuloma postoji još jedna osovina limfoidnih stanica. Među tim tipičnim stanicama može postojati primjesa malog broja plazma stanica i makrofaga. Kada se impregnira solima srebra, među stanicama granuloma nalazi se tanka mreža argirofilnih (retikularnih) vlakana. Krvne žile obično se ne pojavljuju u tuberkuloznom granulomu. Kod bojanja prema Ziehl-Nielsenu, mycobacterium tuberculosis se otkriva u divovskim stanicama.

S obzirom na dominaciju epiteloidnih stanica u gore opisanom granulomu, takav se granulom naziva epiteloidna stanica. Ovaj specifični granulom je ilustracija tipičnog infektivnog (po etiologiji), imunološkog (po patogenezi), epiteloidnostaničnog (po morfologiji) granuloma.

Obično su tuberkulozni granulomi mali - njihov promjer ne prelazi 1-2 mm, češće se nalaze samo mikroskopski. Međutim, makroskopski, promjene su prilično tipične - brojni granulomi koji se spajaju izvana nalikuju malim, poput prosa, tuberkulozama, zbog čega se proces naziva milijarna (od latinskog miliarius - proso) tuberkuloza.

Sifilitički granulom naziva se "guma" (od latinskog gummi - guma). On, kao i tuberkulozni granulom, u središtu je predstavljen fokusom kazeozne nekroze, ali mnogo veće veličine. Na periferiji nekroze nalaze se mnogi limfociti, plazma stanice i fibroblasti. Ova tri tipa stanica prevladavaju, ali u mala količina epiteloidne stanice, makrofagi i pojedinačne divovske stanice tipa Pirogov-Langhans mogu se naći u gumi. Sifilitički granulom karakterizira brz rast masivnog gustog vezivnog tkiva, koje tvori neku vrstu kapsule, zbog proliferacije fibroblasta. S unutarnje strane ove kapsule, među stanicama infiltrata, vidljive su brojne male, a izvana - više velike posude sa simptomima produktivnog endovaskulitisa. Izuzetno je rijetko otkriti blijedu treponemu među stanicama infiltrata posrebrivanjem prema Levadityju.

Guma je karakteristična za tercijarno razdoblje sifilisa, koje se obično razvija nakon nekoliko godina (4 -5 i kasnije) nakon infekcije i traje desetljećima. Istodobno se u različitim organima - kostima, koži, jetri, mozgu itd. - pojavljuju solitarni (od lat. solitarius - skloni usamljenosti) čvorovi veličine od 0,3-1,0 cm na koži i veličine kokošjeg jajeta. - u unutarnjim organima. Kada se prereže, iz ovih čvorova se oslobađa žuta masa nalik na žele, nalik na gumiarabiku (gumiarabika) ljepilo, od čega je nastao naziv sifilitičnog granuloma.

Osim guma, u tercijarnom razdoblju sifilisa može se razviti i gumozna infiltracija. Gumatozni infiltrat obično predstavljaju iste stanice koje su dominantne u gumi, tj. limfociti, plazma stanice i fibroblasti. Istodobno se vrlo brzo otkriva sklonost sklerozi - granulacijsko tkivo raste. Među stanicama infiltrata otkrivaju se mnoge male žile kapilarnog tipa: u tim se žilama također nalazi produktivni vaskulitis. Takve se promjene najčešće razvijaju u uzlaznom dijelu i torakalnom luku aorte i nazivaju se sifilični mezaortitis. Gumasti infiltrat, koji se nalazi u srednjoj i vanjskoj ljusci aorte, zajedno sa zahvaćenom vasa vasorum, uništava elastični okvir aorte - kada se boji fukselinom, na mjestu nekadašnjih elastičnih vlakana pojavljuju se osebujne "ćelave mrlje". Umjesto elastičnih vlakana raste vezivno tkivo. Upravo u tim područjima bivšeg gumastog infiltrata unutarnja ovojnica aorte postaje neravna, naborana, s mnogo brazdnih retrakcija i ispupčenja, nalik "šagrenevoj koži". Niskoelastična stijenka aorte u lezijama pod krvnim tlakom postaje tanja, izbočena prema van i nastaje aneurizma torakalne aorte. Ako se gumasti infiltrat iz aorte "spusti" na njezine zaliske, tada nastaje bolest srca aorte.

Difuzna gumasta infiltracija u jetri ima sličnu strukturu i dovodi do razvoja lobularne jetre zbog nabiranja vezivnog tkiva koje raste na mjestu specifične lezije. Slične promjene na koži i sluznici ponekad dovode do oštrog izobličenja lica - čireva, ožiljaka, uništenja nosnog septuma itd.

Granulom lepre (leproma) ima polimorfni stanični sastav: u njemu su u velikom broju vidljivi makrofagi, epiteloidne stanice, kao i divovske, plazma stanice, fibroblasti. Mikobakterije Hansen - Neisser nalaze se u velikim količinama u makrofagima (utvrđeno je da 1 g "cvjetajuće" lepre sadrži 5 10 9 lepromatnih mikobakterija). Potonji, preplavljeni patogenima, povećavaju se, kao da nabubre, au njihovoj citoplazmi pojavljuju se masne inkluzije. Takvi makrofagi, zvani Virchowljeve leprozne stanice, prepuni su mikobakterija, koje leže u njima u strogo poredanim redovima, nalik na cigarete u kutiji, što se posebno jasno vidi kod bojenja po Ziehl-Nielsenu. Nakon toga mikobakterije, lijepljene zajedno, tvore kuglice lepre. Makrofag se s vremenom uništava, otpale gubave kuglice fagocitiraju divovske stanice stranih tijela. Prisutnost ogromne količine mikobakterija u gubi posljedica je nepotpune fagocitoze u makrofagima tijekom gube.

Tkivne reakcije kod gube usko su povezane s otpornošću organizma, koja u potpunosti ovisi o njegovom odnosu s mikobakterijama gube i određuje cijeli niz kliničkih manifestacija bolesti. Postoji nekoliko varijanti tijeka lepre, ali dva "ekstremna" klinička i anatomska oblika izgledaju najjasnije: 1) s visokom otpornošću - tuberkuloid; 2) s niskim otporom - lepromatozni.

Tuberkuloidni oblik nastavlja klinički benigno, ponekad sa samoizlječenjem, u pozadini izražene stanične imunosti. Kožna lezija je difuzna, s mnogo mrlja, plakova i papula, praćena depigmentacijom zahvaćenih područja. Morfološki se utvrđuju granulomi epitelnih stanica, au rijetkim slučajevima mikobakterije. Sve je to potvrda razvoja leprome prema vrsti HRT-a. Promjenu na živcima karakterizira difuzna infiltracija njihovih epiteloidnih stanica, što se očituje rano

poremećaji osjetljivosti. Promjene unutarnji organi nije tipično za ovaj oblik.

Lepromatozni oblik je potpuna suprotnost tuberkuloidnom obliku. Oštećenja kože su česta difuzni karakter, uključeni, a zatim potpuno uništeni dodaci kože - znoj i lojne žlijezdežile su oštećene. U lepromi se nalaze makrofagi, divovske stanice i mnoge mikobakterije. Difuzna infiltracija kože lica ponekad dovodi do potpunog narušavanja izgleda (" lavlja njuška"). Neuritis lepre je uzlazni, razvija se difuzna infiltracija svih elemenata osjetnih živaca makrofagima uz postupnu zamjenu živčanog vlakna vezivnim tkivom. Granulomi iz makrofaga s visok sadržaj Mikobakterije se nalaze u jetri, slezeni, koštana srž, limfni čvorovi, sluznica gornjeg dišnog trakta, u endokrinim organima. Sve navedeno može biti dokaz značajne inhibicije staničnih imunoloških odgovora u lepromatoznom obliku lepre, a primjećuje se izražena disfunkcija humoralne veze.

Granulom skleroma karakterizira nakupljanje makrofaga, limfocita, veliki broj plazma stanice i produkti njihove razgradnje – eozinofilna Rousselova tjelešca. Specifične za sklerom granulom su vrlo velike mononuklearne stanice s vakuoliziranom citoplazmom - Mikulicheve stanice. Makrofagi intenzivno hvataju diplobacile, ali je fagocitoza u njima nepotpuna. Dio makrofaga je uništen, a dio, postajući veći, pretvara se u Mikulicheve stanice, u kojima pronalaze uzročnika skleroma - Volkovichov štap - Frisch.

Scleroma granuloma obično se nalazi u sluznici gornjeg dišnog trakta - nosa, grkljana, dušnika, rjeđe - bronha. Proces završava stvaranjem grubih granuloma ožiljnog tkiva na mjestu, kao rezultat, sluznica je deformirana, dišni putovi se oštro sužavaju, a ponekad čak i potpuno zatvaraju, što uzrokuje opasnost od asfiksije.

Ishodi granuloma. Mogući su sljedeći ishodi granulomatozne upale:

▲resorpcija staničnog infiltrata. Ovo je rijedak ishod, budući da je granulomatoza uglavnom kronična upala. To je moguće samo u slučajevima niske toksičnosti patogenog čimbenika i njegove brze eliminacije iz tijela. Primjeri su takve akutne infekcije kao što su bjesnoća, tifus i tifus.

▲ fibrozna transformacija granuloma sa stvaranjem ožiljka ili fibroznog čvora. Ovo je najčešći i tipični ishod granulomatoze. Razvoj skleroze potiče IL-1 kojeg luče makrofagi granuloma, a često i sam patogen.

▲ nekroza granuloma. Ovakav ishod tipičan je prvenstveno za tuberkulozne granulome, koji mogu potpuno proći kazeoznu nekrozu, a također i za niz infektivnih granuloma. U razvoju nekroze, u svim slučajevima, proteolitički enzimi makrofaga, kao i produkti koje izlučuje patogeni agens, koji imaju izravnu toksični učinak na tkanini. Eksperiment s granulomima koji su se razvili nakon uvođenja BCG-a omogućio je dokazivanje antitjelesnog mehanizma nekroze, dok su imunološki kompleksi pronađeni u stijenkama krvnih žila, gdje se razvija obrazac produktivnog vaskulitisa. U slučaju nekroze granuloma koji se nalaze na koži, sluznici, neizbježno dolazi do taljenja tkiva uz nastanak čira.

▲ Suppuracija granuloma. To se obično događa kod gljivičnih infekcija. Kod mnogih infekcija (sakada, jersinioza, tularemija) i gljivičnih infekcija, mnogi neutrofili pojavljuju se u prvim fazama, ali samo u slučaju gljivičnih lezija ne mogu se nositi s patogenom, umiru, a proizvodi njihove smrti, kao kemoatraktanti, privlače makrofage. Dakle, postoje osebujni granulomi s apscesom u središtu.

GRANULOMATOZNE BOLESTI

Granulomatozne bolesti (GB) je heterogena skupina bolesti (nozoloških oblika) različite etiologije, čija je strukturna osnova granulomatozna upala. Te se bolesti (trenutačno ih je izolirano više od 70) manifestiraju na različite načine. klinički sindromi i varijante tkivnih promjena, heterogena osjetljivost na terapiju. Međutim, oni dijele niz značajki:

▲ Prisutnost granuloma. Istodobno, granulomatozna upala u GB, koja u pravilu ima stupnjevit tijek, strukturna je osnova najkarakterističnijih i klinički najvažnijih stadija i ne razvija se u svim oblicima ovih bolesti, na primjer, guba ( samo u lepromatoznom obliku), sifilis (samo u tercijarnom razdoblju);

▲ kršenje imunološke homeostaze;

▲ polimorfizam tkivnih reakcija;

▲ sklonost kroničnom tijeku s čestim recidivima;

▲ često vaskularno oštećenje u obliku vaskulitisa.

Klasifikacija granulomatoznih bolesti[Strukov A.I., Kaufman O.Ya., 1989.]

I Granulomatozne bolesti infektivne etiologije:

bjesnoća, virusni encefalitis, bolest mačjih ogrebotina, tifus, trbušni tifus, paratifus, jersinioza, bruceloza, tularemija, sakagija, reumatizam, skleroma, tuberkuloza, sifilis, lepra, malarija, toksoplazmoza, lišmanijaza, aktinomikoza, kandidijaza, šistosomijaza, trihinelokoza, alve

II. Granulomatozne bolesti neinfektivne etiologije: silikoza, azbestoza, talkoza, antrakoza, aluminoza, berilioza, cirkonijaza, bogasoza, bisinoza, amiloza

III. Granulomatozne bolesti izazvane lijekovima: granulomatozni hepatitis izazvan lijekovima, oleogranulomatozna bolest, glutealni granulom dojenčadi

IV. Granulomatozna bolest nepoznate etiologije: sarkoidoza, Crohnova bolest, Hortonova bolest, reumatoidni artritis, primarna bilijarna ciroza, Wegenerova granulomatoza, Weber-Christian panikulitis, ksantogranulomatozni pijelonefritis, ksantogranulomatozni kolecistitis

Granulomi u granulomatoznim bolestima zarazne etiologije uzrokovane virusima, rickettsia, bakterijama, u pravilu su imuni prema mehanizmu razvoja. Prema morfološkoj slici, oni su u osnovi slični jedni drugima, što se objašnjava zajedništvom morfo- i patogeneze. Izuzetak su granulomi kod sifilisa (čvorovi vidljivi golim okom s masivnom nekrozom i vaskulitisom), lepre (Virchowove stanice ispunjene mikobakterijama), skleroma (Mikulicheve stanice) i tuberkuloze (klasični granulomi epitelnih stanica s kazeoznom nekrozom u središtu i ogromnim Pirogovim stanice - Langhans), koje se mogu izdvojiti u posebnu skupinu - specifične granulomatoze (vidi ranije).

U svim slučajevima infektivni granulomi su predstavljeni nakupinom SMF stanica. Brojni neutrofili pojavljuju se u nekim granulomima i na kraju se razvija nekroza, kao što je uočeno kod sakagije, felinoze (bolest mačjeg ogreba uzrokovana klamidijom), jersinioze.

Granulomatozne bolesti uzrokovane gljivicama karakterizirane su stvaranjem imunoloških granuloma, u kojima obično dolazi do nekroze ili apscesa. Ponekad odgovor organizma, a time i stanični sastav granuloma, izravno ovisi o morfologiji gljivica.

Granulomatozne bolesti neinfektivne prirode uključuju veliku skupinu bolesti koje su uzrokovane djelovanjem organske i anorganske prašine, para, aerosola i suspenzija. Ako je prašina anorganska, tada se bolesti odvijaju dugo, ali benigno, imunološki poremećaji u tim slučajevima se ne opaža, a granulomi su uglavnom građeni od divovskih stanica stranih tijela. Takva se granulomatoza obično razvija kao profesionalna bolest kod rudara, cementara, staklara itd. (silikoza, azbestoza). Istodobno, berilijev (IV) oksid uzrokuje razvoj imunološkog granuloma, jer berilij ima svojstva haptena i spajanjem s tjelesnim proteinima stvara tvari koje pokreću autoimune procese. Organska prašina obično uzrokuje diseminirana oštećenja pluća, koja se nazivaju intersticijske bolesti (vidi predavanje na privatnom tečaju patološke anatomije "Kronične nespecifične bolesti pluća") - Zajednička stvar svim ovim bolestima je prisutnost granulomatoznih lezija zbog razvoj stanično posredovanih ili imunokompleksnih mehanizama.

Oko stranih tijela obično se razvija granulomatozna upala, ali vrlo rijetko poprima karakter bolesti. Tipičan primjer takve bolesti je giht, kada se kao odgovor na taloženje urata u tkivima javljaju tipični neimuni granulomi divovskih stanica.

Granulomatozne bolesti izazvane lijekovima najčešće nastaju i detaljno su proučavane kao posljedica toksično-alergijskog oštećenja pluća i razvoja fibrozirajućeg alveolitisa u njima, kao i jetre - granulomatozni hepatitis uzrokovan lijekovima.

Posebno je velika skupina granulomatoznih bolesti nepoznate etiologije. Jedna od čestih bolesti je sarkoidoza, kod koje se u mnogim organima, a osobito često u limfnim čvorovima i plućima, pojavljuju karakteristični granulomi sarkoidnog tipa. Granulom je građen od epiteloidnih stanica i gigantskih stanica dvije vrste - Pirogov - Langhans i stranih tijela. Značajka ovog granuloma je odsutnost kazeozne nekroze, što ga omogućuje razlikovanje od tuberkuloznog granuloma, jasnih granica (utisnuti granulom) i brzog ožiljka. Bolest je karakterizirana sve većim oštećenjem svih novih skupina limfnih čvorova i pluća, što dovodi do progresivnog zatajenja disanja ili kompresije vitalnih organa od strane limfnih čvorova.

Po etiologiji. I. Granulomi utvrđene etiologije: 1. infektivni granulomi, 2. neinfektivni granulomi (prašina, lijek, oko stranih tijela). II. Granulomi nepoznate etiologije.

Po morfologiji. I. Zreli makrofagi. II. Granulomi epitelnih stanica. Možda sljedeća podjela prema morfologiji: 1) s formiranjem granulomatoznog infiltrata (difuzni tip), 2) s formiranjem granuloma (tuberkuloidni tip). Među kriterijima za procjenu granuloma uključuju njihovu specifičnost. specifično nazivaju se granulomi koji nastaju pod djelovanjem specifičnih uzročnika i karakteriziraju ih relativno specifične morfološke manifestacije. Ovisno o karakteristikama sazrijevanja stanica razlikuju se granulomi sa sporim metabolizmom (npr. granulomi stranih tijela, s dugim životnim razdobljem monocita) i granulomi s visoka razina razmjene (kao odgovor na prodor bakterija u tijelo koje žive u makrofagima nekoliko dana), diferenciraju se u epiteloidne.

Ishodi granuloma: 1. resorpcija, 2. nekroza, 3. gnojenje, 4. ožiljci. U većini slučajeva granulomatoza ostavlja za sobom relativno dugotrajnu imunost, ponekad i doživotnu, na istu bolest.

SPECIFIČNI GRANULOMI

tuberkulozni granulom. Uzročnik je mikobakterija, Kochov štapić. Granulom - kvrga, makroskopski kvržica u obliku sive kvržice veličine zrna prosa ( milijarnog kvrga). Mikroskopski se sastoji od epiteloidnih stanica, limfocita, višejezgrenih Pirogov-Langhansovih stanica. Među tipičnim stanicama, plazma stanicama, makrofagima, može se naći tanka mreža argirofilnih vlakana. Naknadno (sa nepovoljni uvjeti) dolazi do povećanja propusnosti tkiva, leukociti i proteini plazme prodiru u tuberkulozu. To doprinosi reprodukciji mikobakterija, oslobađanju toksina od njih. U središtu kvržica pojavljuje se sirasta nekroza, a njihova boja prelazi iz sive u žutu, žuto-sivu, nalik na svježi sir (zgrušana kvrga). Ako su velika područja tkiva s gnojnom fuzijom izložena sirastoj nekrozi, tada se formiraju šupljine - šupljine. Ovisno o reaktivnosti organizma, u strukturi tuberkuloze prevladavaju jedne ili druge stanice. Uz povoljan tijek, tuberkuloza dobiva fibrozni karakter, t.j. nastaje ožiljak. Žarište može biti ovapnjelo – petrifikacija. Prema makroskopskoj slici razlikuju 1) submilijarnog tuberkuloze - male, s makom; 2) milijarnog(milium - zrno prosa); 3) usamljen- veliki, pojedinačni, okruglih kontura; četiri) konglomerat- velike kvrge s nazubljenim konturama (nastaju spajanjem nekoliko milijara).

Granulom sifilisa. Uzročnik je blijeda spiroheta, Shaudin-Hoffmannov štapić. U razvoju stečenog sifilisa razlikuju se tri razdoblja: primarni, sekundarni i tercijarni. Granulom - guma- karakteristično za tercijarno razdoblje (od lat. gummi - ljepilo). Obično je guma pojedinačna, usamljena. Gumma se može lokalizirati u različita tijela i tkiva: kosti, koža, jetra, mozak i dr. Makroskopski je to tumorski čvor od nekoliko milimetara do 2-3 cm, središnji dio koji je zauzet ljepljivom viskoznom masom (fibrozna nekroza), po periferiji - gusto vezivno tkivo. Mikroskopski, unutarnji sloj ove fibrozne kapsule, koji graniči s nekrotičnom masom, predstavljen je limfocitima, obiljem plazma stanica (Marshalko-Unna stanice), nekoliko epiteloidnih stanica, fibroblastima i pojedinačnim Pirogov-Langhansovim divovskim stanicama. U granulomu ima mnogo kapilara i retikularnih vlakana. Osim guma u tercijarnom razdoblju, koje se obično razvijaju nekoliko godina kasnije (4-5 ili više) nakon infekcije, može se razviti difuzna granulomatozna upala - gumazna infiltracija. Sastav infiltrata je isti kao u gumi. Istodobno se brzo manifestira sklonost sklerozi. Gumozna infiltracija često se javlja u srednjoj i vanjskoj ljusci aorte i naziva se sifilitički mezaortitis. Ishod je skleroza s oštrom deformacijom tkiva.

Granulom lepre (guba). Uzročnik je Hansenov bacil, obojen crveno po Ziehl-Neelsenu. Ova bolest zahvaća kožu, periferni živčani sustav i druga tkiva. Granulom - leproma- sastoji se uglavnom od velikih makrofaga s vakuoliziranom citoplazmom, u kojoj se nalaze Hansenovi štapići u obliku cigareta u kutiji (Virchowove stanice), kao i limfociti, plazma stanice, fibroblasti.

Uobičajeno je razlikovati tri kliničko-anatomska oblika gube ovisno o otpornosti organizma: 1) s visokom otpornošću - tuberkuloidni, 2) s niskim – lepromatozan, 3) srednji - dimorfan.

U tuberkuloidnom obliku, koji protiče klinički benigno, ponekad samoizlječivo, u granulomu se nalaze epiteloidne stanice, Pirogov-Langhansove divovske stanice. Difuzne kožne lezije s mnogo mrlja, plakova, praćenih depigmentacijom. U živčanim vlaknima određuje se difuzna infiltracija epiteloidnih stanica. Promjene na unutarnjim organima nisu tipične.

Lepromatozni oblik karakterizira razvoj difuzne granulomatozne upale. Dakle, lezije kože lica ponekad su popraćene unakaženjem izgleda - "lavlje lice". Lepromatozni neuritis karakterizira difuzna infiltracija svih elemenata osjetnih živaca makrofagima uz postupnu zamjenu živčanog vlakna vezivnim tkivom. Razvija se anestezija. Granulomi se nalaze u jetri, limfnim čvorovima, slezeni, koštanoj srži, endokrinim organima itd. Kod nepovoljnog ishoda zbog destrukcije tkiva nastaju ulkusi, duboke opsežne nekroze tkiva do samoamputacije dijelova tijela.

Rinoskleroma granuloma. Uzročnik je Volkovich-Frisch štapić. Postoji upala sluznice dišnog trakta, nosa s rastom neke vrste granulacijskog tkiva guste konzistencije, sužavajući njihove praznine. Makroskopski, tkivo je smeđe-crvene boje, površina sluznice je fino kvrgava. Mikroskopski, granulomi se sastoje od limfocita, epiteloidnih stanica, plazma stanica, velikih makrofaga - Mikulichovih stanica (sa svijetlom, meko pjenastom citoplazmom, ponekad sadrži patogen), Rousselovih tjelešaca (plazma stanica s nakupljanjem hijalina u njima), fibroblasta. Granulomi vrlo brzo prolaze kroz sklerozu, što dovodi do stenoze dišnog trakta, ponekad asfiksije.

Sapa granulom. Uzročnik je bacil sakavosti. Zahvaćena je nosna sluznica, koža, pluća. Razvijaju se noduli, granulomi koji se sastoje od epiteloidnih stanica, neutrofilnih leukocita i karakteristične karioreksije. Postoji gnojna fuzija s posebnom duktilnošću gnoja sakaka.

S multilokularnom ehinokokozom ( alveokokoza) među poljima nekroze nalazi se hitinska opna. Proliferativna upala u ovom je slučaju ograničena i nespecifična u pogledu staničnoga sastava.

Lišmanija(razred protozoa) su patogeni kožna lišmanijaza, nazvan pendinski ili istočni ulkus, kao i visceralne lezije (kala-azar). Tipično, stvaranje višestrukih granuloma iz epiteloidnih stanica koje sadrže lišmaniju.

Na shistosomijaza produktivna upala javlja se kao odgovor na jajašca trematoda, koja ženka polaže duž venskog sustava jetre, crijeva ili genitourinarni sustav. Jaja su duguljastog oblika i imaju bodlje. Granulomi oko njih sastoje se od epiteloidnih stanica, limfocita, pojedinačnih multinuklearnih stanica, eozinofila.

Primjer neinfektivnog granuloma može biti oleogranulom (nastaje kao odgovor na nakupljanje proizvoda razgradnje masti), ili se granulomi razvijaju oko stranih tijela (na primjer, materijala za šavove), kao odgovor na prašenje.
IMUNOPATOLOŠKI PROCESI

Do imunopatološki procesi uključuju patološke promjene u organima imunološkog sustava (timus, limfni čvorovi itd.) i oslabljen imunološki odgovor. Glavni oblici oslabljenog imunološkog odgovora su njegova insuficijencija (imunodeficijencija) i prekomjerna težina (alergija).

GRAĐA IMUNOLOŠKOG SUSTAVA

Imunološki sustav uključuje organe i tkiva u kojima dolazi do sazrijevanja (diferencijacije) T- i B-limfocita. Razlikovati primarne i sekundarne organe imunološkog sustava. NA primarni (središnji) tijela prolazi prvu fazu diferencijacije limfocita, prije njihove interakcije s antigenom ( stupanj diferencijacije neovisne o antigenu). Istodobno, T-limfociti sazrijevaju u timusu (nakon involucije timusa, stratificirani skvamozni epitel preuzima njegovu ulogu), B-limfociti - u crvenoj koštanoj srži. Sekundarna (periferni) tijela osiguravaju naknadno sazrijevanje T- i B-limfocita nakon njihove interakcije s antigenima ( stupanj diferencijacije ovisne o antigenu). U limfnim čvorovima i u limfoidnom tkivu slezene diferenciraju se i T- i B-limfociti. U MALT-strukturama i fakultativnim limfoidnim tvorbama sazrijevaju uglavnom B-limfociti, u SALT-strukturama - uglavnom T-limfociti.

MALT strukture(MALT je skraćenica od engl. limfoidno tkivo povezano sa sluznicom: limfoidno tkivo sluznice) - limfoidne tvorevine sluznice probavnog trakta, dišnog i mokraćni put, konjunktiva. MALT strukture uključuju tonzile Waldeyer–Pirogova prstena, slijepo crijevo, Peyerove mrlje i solitarne folikule. SALT strukture(SO - od engleskog. limfoidno tkivo povezano s kožom: limfoidno tkivo kože) male su nakupine imunokompetentnih stanica oko malih žila u papilarnom i retikularnom sloju dermisa. Fakultativne limfoidne formacije nazivaju se limfoidne strukture koje se javljaju samo tijekom patoloških procesa u onim organima gdje je normalno limfoidno tkivo odsutno. Na primjer, limfoidni folikuli nastaju u portalnim traktovima jetre tijekom kroničnog virusni hepatitis C, u štitnoj žlijezdi kod autoimunog tireoiditisa ili u sluznici i submukozi želuca kod helikobakterioze.

Dobna involucija timusa. Timus prolazi kroz fiziološku atrofiju ( dobna involucija). U ovom slučaju, prije svega, smanjuje se volumen limfoidnog tkiva organa. Starosna involucija timusa počinje u dobi od 5-7 godina i uglavnom se završava u pubertetu (pubertet). Parenhim timusa zamijenjen je bijelim masnim tkivom (lipomatoza timusa). Međutim, mali fragmenti aktivnog parenhima ostaju tijekom cijelog života osobe. Funkcija timusa u postinvolutivnom razdoblju prelazi na pokrovna tkiva obložena višeslojnim pločasti epitel(koža, neke sluznice, posebno sluznica usne šupljine). Jasna ilustracija toga su promjene u imunitetu tijekom DiGeorgeov sindrom. Stanje imunodeficijencije u ovoj bolesti, uzrokovano kongenitalnom hipoplazijom timusa, traje prvih pet godina djetetova života; u narednim godinama, funkcija imunološkog sustava se obnavlja zbog činjenice da stanice slojevitog skvamoznog (skvamoznog) epitela stječu sposobnost proizvodnje hormona timusa i, zbog toga, privlače prekursore T-limfocita iz koštane srži, osiguravajući njihovo sazrijevanje u pokrovnim tkivima.

PATOLOGIJA TIMUSA

U timusu se mogu razviti različiti patološki procesi - upale (timitis), benigni i maligni tumori. Ali najvažnije su lezije ovisne o glukokortikoidima - slučajna transformacija i hiperplazija timusa povezana s glukokortikoidima. Glukokortikoidi (hormoni fascikularne zone kore nadbubrežne žlijezde) su čimbenici diferencijacije (tj. čimbenici koji potiču sazrijevanje) za sve limfocite, uključujući i limfocite timusa.

Učinak glukokortikoida na limfocite:

1. Glukokortikoidni hormoni u normalnoj koncentraciji inhibiraju reprodukciju (proliferaciju) limfocita i potiču njihovu diferencijaciju.

2. S nedostatkom glukokortikoida ( kronična adrenalna insuficijencija) dolazi do pojačane proliferacije limfocita ( hiperplazija limfnog tkiva povezana s glukokortikoidima), ali ne dolazi do njihovog normalnog sazrijevanja. Formira se veliki broj funkcionalno neispravnih limfocita, stoga se razvija stanje imunodeficijencije. Limfni organi (timus, limfni čvorovi, krajnici, slezena itd.) povećavaju se u veličini. Značajno povećanje timusa označava se pojmom timomegalija; povećanje svih skupina limfnih čvorova naziva se generalizirana limfadenopatija.

3. S visokom koncentracijom glukokortikoida u tijelu, što je tipično za sindrom kroničnog distresa, limfociti pod utjecajem ovih hormona bivaju uništeni apoptozom (višak glukokortikoida aktivira program apoptoze u limfocitima). Time se smanjuje broj limfocita, a posljedično i volumen limfoidnog tkiva. Skupljanje timusa se naziva slučajna transformacija(od lat. nezgodalis - slučajan). Ovaj proces je nazvan "slučajnim" jer razlozi za to nisu bili jasni. Sindrom kroničnog distresa prati razne ozbiljne bolesti (maligni tumori, zarazna patologija). Slučajna transformacija timusa pridonosi razvoju stanja imunodeficijencije, pogoršavajući već teški tijek temeljnog patološkog procesa.

Hiperplazija limfnog tkiva povezana s glukokortikoidima. Ovisno o razdoblju ontogeneze u kojem se razvija kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde, razlikuju se dva oblika hiperplazije limfnog tkiva povezane s glukokortikoidima: prirođena (limfno-hipoplastična dijateza, ili status thymicolymphaticus) i stečena. Kongenitalni oblik razvija se u prenatalnom razdoblju, stečeni oblik se razvija u postnatalnoj ontogenezi. Za limfno-hipoplastičnu dijatezu, uz dishormonalnu hiperplaziju limfnog tkiva, karakteristične su malformacije unutarnjih organa, posebno srca, u obliku njihove nerazvijenosti (hipoplazije). U takvih bolesnika, u slučajevima značajne napetosti zaštitnih i adaptivnih mehanizama (teška bolest, trauma, kirurška intervencija, intenzivna tjelesna aktivnost). iznenadna smrt. Njegov uzrok je nedostatak u tijelu glukokortikoidnih hormona, uslijed čega vaskularni kolaps i šok.

Slučajna transformacija timusa. Morfogeneza slučajne transformacije timusa. Shema morfogeneze slučajne transformacije, koju je predložila T.E. Ivanovskaya, postala je raširena u Rusiji:

1 faza – umjerena hiperplazija timusa u akutnoj fazi sindroma stresa.

2 faza- žarišna delimfatizacija (smrt limfocita) korteksa lobula timusa.

3 faza– totalna delimfatizacija korteksa (stadij inverzije slojeva). Limfociti timusa u meduli kvantitativno prevladavaju nad timocitima korteksa, a u histološkim preparatima obojenim hematoksilinom i eozinom on postaje tamniji od kortikalnog (u normalnim uvjetima obrnuto).

4 faza- potpuna delimfatizacija timusnih lobula (i kortikalne i medule) i smrt epitelnih stanica timusa (stadij Hassalovih divovskih tijela). U ovoj fazi, Hassallova tjelešca, koja se obično nalaze samo u meduli, pojavljuju se u cijelom lobulu, uključujući i korteks. Ima ih mnogo, različite su veličine (polimorfizam Hassallovih tjelešaca), neka su tjelešca naglo uvećana (gigantska tjelešca). U osnovi, Hassallova tjelešca su sastavljena od detritusa (uništenih epitelnih stanica), dok se normalno sastoje od orožnjavih epitelnih stanica.

5 faza- nepovratne atrofične promjene u timusu. Prva četiri stupnja slučajne transformacije su reverzibilna.

ALERGIJA

Alergija(sinonim: reakcije preosjetljivosti) je manifestacija pretjerano izraženog imunološkog odgovora. Antigen, alergičan, Zove se alergen. Oblici alergija klasificiraju se ovisno o prirodi alergena, brzini i mehanizmima razvoja reakcija preosjetljivosti.

I. Klasifikacija oblika alergije ovisno o prirodi alergena:

1. Alergija na vanjske antigene (egzoalergeni). Bolesti koje se razvijaju u ovom slučaju nazivaju se egzogene alergije(npr. alergičan Bronhijalna astma, peludna groznica).

2. Autoalergija Alergija na vlastite antigene autoantigeni). Bolesti koje se temelje na autoalergiji nazivaju se autoimuni(Pogledaj ispod).

3. Reakcija presatka protiv domaćina (GVHD) - agresija imunoloških čimbenika sadržanih u presatku na organe i tkiva primatelja. GVHD se često razvija tijekom transplantacije koštane srži, praćen je oštećenjem različitih organa i može dovesti do smrti pacijenta.

II. Klasifikacija oblika alergije prema brzini razvoja promjena:

1. Alergija neposredni tip (reakcije preosjetljivosti trenutnog tipa, ANT ili HHT reakcije) obično se razvija unutar nekoliko minuta. Promjene tkiva opisuju se pojmom akutni imunološki(alergičan)upala.

2. Alergija odgođeni tip(reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa, AZT ili HNL reakcije) razvija se nakon 24-48 sati. Promjene tkiva se nazivaju kronični imunološki(alergičan)upala.

Posebne varijante alergije odgođenog tipa su reakcije transplantacijske imunosti, reakcije tuberkulinskog tipa i kontaktna preosjetljivost.

1. Reakcije transplantacijski imunitet također se zove reakcije odbacivanja transplantata. Mikroskopski pregled otkriva dvije vrste promjena na presatku: produktivnu upalnu reakciju (limfohistiocitni infiltrat) i alternativne promjene na stanicama presatka sve do njihove smrti. Karakteristični su bliski kontakti između stanica infiltrata i stanica transplantiranog tkiva.

2. Reakcije tuberkulinskog tipa razvijati sa kožni alergo testovi, pomoću kojih možete dijagnosticirati težinu imunološkog odgovora na određeni antigen (na primjer, testovi s tuberkulinom, brucelinom i drugim antigenskim lijekovima).

3. Kontaktna preosjetljivost- reakcija odgođenog tipa na mjestu kontakta pokrovnog tkiva (kože, sluznice) i alergena. Ovaj oblik alergije je u podlozi bolesti kao što su alergijski kontaktni dermatitis i kontaktni alergijski stomatitis.

III. Klasifikacija oblika alergije prema mehanizmu razvoja (S. Sell, 1978.):

1. Reaginične (ovisne o IgE) reakcije [alergijske reakcije tipa I].

2. Humoralni citotoksične reakcije[alergijske reakcije tipa II].

3. Imunokompleksne reakcije [alergijske reakcije tipa III].

4. Stanične citotoksične reakcije [alergijske reakcije tipa IV].

5. Alergijske reakcije autoantitijela [alergijske reakcije tipa V].

6. Granulomatozna upala [alergijske reakcije tip VI] (vidi temu "Produktivna upala").

Reakcije tipa I- alergijske reakcije koje se razvijaju pod utjecajem IgE (reagina). To rezultira degranulacijom. mastociti(labrociti, tkivni bazofili), uzrokujući pojavu edema, punoće mikrosula i bronhospazam. Nekroza se obično ne razvija. Karakteristična je prisutnost brojnih eozinofilnih granulocita u tkivu. Postoje dva oblika reaginskih reakcija - anafilaktička i atopijska. Anafilaktička reakcija(anafilaktički šok) pod određenim uvjetima može se razviti kod svake osobe. Nasuprot ovome, atopija ne javlja se kod svih ljudi, već samo kod predisponiranih osoba. Atopijske reakcije leže u osnovi bolesti kao što su alergijski oblici osip i angioedem, peludna groznica (alergijska rinosinusopatija), atopičan(neinfektivno-alergijski)Bronhijalna astma, difuzni neurodermitis, atopijska dijateza (eksudativna kataralna dijateza).

Reakcije tipa II- alergijske reakcije, tijekom kojih su ciljne stanice oštećene pod djelovanjem humoralnih imunoloških čimbenika (imunoglobulina). Ove reakcije praktički nemaju neovisno značenje u patologiji.

Reakcije tipa III(imunokompleksne reakcije) - oštećenje tkiva koje se razvija pod utjecajem viška cirkulirajućih kompletnih imunoloških kompleksa. Kompletne imunokomplekse tvore antigen, protutijela na njega i proteini komplementa. Glavna manifestacija imunokompleksnih reakcija je vaskulitis imunološkog kompleksa. Najčešće su u proces uključene kapilare bubrežnih glomerula ( imunokompleksni glomerulonefritis). Upala imunološkog kompleksa karakterizirana je kombinacijom alternativnih i eksudativnih reakcija. Alternativne promjene očituju se, u pravilu, fibrinoidnom nekrozom stijenki krvnih žila i perivaskularnog tkiva. Tipična formacija fibrinoznog i hemoragičnog eksudata.

Reakcije tipa IV- alergijske reakcije, kod kojih se ciljne stanice uništavaju pod utjecajem stanica ubojica - citotoksičnih T-limfocita i K-stanica. T-limfociti ubojice uništavaju samo one stanice na čije su površinske antigene senzibilizirani. K-stanice ("B-limfociti ubojice") uništavaju ciljne stanice obložene protutijelima ( stanična citotoksičnost ovisna o antitijelima).

Reakcije tipa V- promjena (gubitak ili povećanje) aktivnosti proteinskih molekula pod utjecajem autoantitijela. Na primjer, autoantitijela na inzulin ili na inzulinske receptore stanica ih inaktiviraju (neutraliziraju), što može rezultirati razvojem dijabetes melitusa. Autoantitijela na folikularne tireocite, naprotiv, stimuliraju te stanice preko posebnih citolemalnih receptora i povećavaju njihovu proizvodnju hormona štitnjače, što može uzrokovati tireotoksikozu.

AUTOIMUNE BOLESTI

Autoimunizacija(autoimuni odgovor) - imunološki odgovor na vlastite antigene. razlikovati fiziološki(ne prati oštećenje tkiva) i patološki autoimunizacija (autoalergija), pri čemu dolazi do oštećenja onih struktura tkiva protiv kojih je usmjeren autoimuni odgovor. Značajno oštećenje tkiva bilo kojeg organa dovodi do razvoja njegovog funkcionalnog zatajenja. Dakle, s autoimunim tiroiditisom nastaje hipotireoza (nedovoljna proizvodnja hormona štitnjače), s autoimunom agranulocitozom, leukopenija se razvija zbog uništavanja neutrofilnih granulocita krvi tijekom autoimunog odgovora. Postoje dvije vrste autoimunih čimbenika: stanični autoimuni čimbenici (limfociti ubojice, prvenstveno autosenzibilizirane T-stanice ubojice) i čimbenici humoralnog autoimunog odgovora ( autoantitijela). Glavnu ulogu u razvoju oštećenja tkiva imaju stanični autoimuni čimbenici.

Četiri su glavna mehanizma za razvoj patološke autoimunizacije: modifikacija normalnog autoantigena (promjena strukture autoantigena), sekvestracija autoantigena tkiva transbarijernog organa (izlazak tkivnih elemenata transbarijernog organa). organi izvan histohematske barijere kada je oštećen), antigenska mimikrija (sličnost epitopa autoantigena i egzoantigena, što rezultira imunološkim odgovorom na vanjski antigen praćen križnom reakcijom na sličan autoantigen) i nedostatkom supresorskih stanica .

Autoimune bolesti- bolesti kod kojih je autoalergija glavna karika u patogenezi. Postoje tri glavne skupine autoimunih bolesti:

1. Specifično za organe autoimune bolesti razvijaju se kao rezultat oštećenja histohematskih barijera i karakterizirani su primarnom lezijom bilo kojeg trans-barijernog organa (na primjer, štitnjače u Hashimotovom tireoiditisu, timusa u autoimunom timitisu).

2. Autoimune bolesti specifične za organe razlikuju se po primarnoj uključenosti u proces mnogih organa. Istodobno, u nekim slučajevima, autoimuna lezija se formira u vezivnom tkivu ( difuzne bolesti vezivnog tkiva), u drugima - u stijenkama krvnih žila ( sistemski vaskulitis). Difuzne bolesti vezivnog tkiva uključuju reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus, sistemsku sklerodermiju, polimiozitis (dermatomiozitis), ankilozantni spondilitis (ankilozantni spondilitis). Od sistemskih vaskulitisa najčešći su nodularni poliarteritis (periarteritis nodosa), Takayasuov nespecifični aortoarteritis, Hortonov temporalni arteritis, Wegenerova granulomatoza, Goodpastureov pneumorenalni sindrom, Moshkowitzeva trombotična trombocitopenična purpura, Winivarter-Buergerov thromboangihaitisicen hemoragenochliterans- i Schemorangihaitis oblichnochliterans. Vodeći mehanizam za razvoj patološke autoimunizacije u ovim bolestima je nedovoljna funkcija supresorskih stanica.

3. U srcu većine autoimune bolesti srednjeg tipa ležati alergijske reakcije autoantitijela (vidi gore).

U autoimunim bolestima u zahvaćenom organu nastaje limfocitni ili limfoplazmocitni infiltrat.

Razlikovati od autoimunih bolesti pseudo-autoimune bolesti (bolesti s autoimunim poremećajima), kod kojih autoimuni odgovor u nastajanju nije vodeći faktor u patogenezi. Tipična pseudoautoimuna bolest je reumatizam, kod kojih je oštećenje tkiva prvenstveno posljedica djelovanja čimbenika agresije Streptococcus pyogenes, a patološka autoimunizacija daje manje značajan doprinos razvoju bolesti.

IMUNODEFICIJENTNA STANJA

Stanja imunodeficijencije (imunodeficijencije) - patološke promjene karakterizirane nedovoljnim imunološkim odgovorom. Oni su pozadina za razvoj zaraznih procesa ( oportunističke infekcije) i malignih tumora.

Primarne imunodeficijencije- nasljedna i stečena stanja imunodeficijencije u prenatalnom (prenatalnom) razdoblju. To uključuje primarne nedostatke stanične imunosti (npr. DiGeorgeov sindrom- hipoplazija timusa), primarni nedostaci humoralne imunosti (npr. Brutonov sindrom- potpuni nedostatak imunoglobulina), kao i primarni kombinirani nedostaci, u kojima se razvija i stanična i humoralna imunost (npr. ataksija-telangiektazija Louis Bar).

Sekundarne imunodeficijencije- stanja imunodeficijencije koja se razvijaju u postnatalnoj ontogenezi. To uključuje sljedeće oblike imunodeficijencije:

1. Imunodeficijencija u kroničnom poremećaju. Dugotrajni intenzivni stres (kronični distres) praćen je povećanjem sadržaja glukokortikoidnih hormona u organizmu koji u visokim koncentracijama djeluju imunosupresivno.

2. Nozogene imunodeficijencije. Nozogeni (od grč. nosos- bolest) nazivaju se imunodeficijencije, čiji je razvoj povezan s bilo kojom ozbiljnom bolešću. Najčešće, izražena sekundarna imunodeficijencija nastaje kada virusne infekcije(na primjer, HIV infekcija ili ospice) i maligne neoplazme.

3. Jatrogene imunodeficijencije. Jatrogene (liječenjem izazvane) imunodeficijencije u pravilu nastaju primjenom citostatika i dugotrajnu upotrebu preparati glukokortikoidnih hormona. U nekim slučajevima imunodeficijencija može biti posljedica terapija radijacijom kada su veliki volumeni tkiva izloženi zračenju. Jatrogene imunodeficijencije uključuju postoperativna imunodeficijencija kod pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji s masivnom kirurškom ozljedom tkiva, a operirani u općoj anesteziji. Vrhunac postoperativne imunodeficijencije javlja se 2-3 dana nakon operacije. Postoperativna imunodeficijencija objašnjava povećanu učestalost oportunističkih i bolničke infekcije u ovom razdoblju, osobito postoperativna upala pluća. Stoga, u smislu liječenja operiranih bolesnika, treba osigurati mjere usmjerene na sprječavanje zaraznih komplikacija.

4. Dobna (senilna) imunodeficijencija. Imunodeficijencija povezana sa starenjem uzrokovana je starenjem organizma.

5. Alimentarne imunodeficijencije. Nutritivne imunodeficijencije uzrokovane su nedostatkom proteina, vitamina i elemenata u tragovima u hrani. Od elemenata u tragovima za normalnu funkciju imunološkog sustava najvažniji su cinkov i kobalt.
SMJEŠTAJ I NAKNADA

Ljudsko tijelo je prisiljeno stalno reagirati na promjene u okolišu. Svoju samostalnost organizam osigurava uz pomoć raznih i složene reakcije, dopuštajući u svakom ovaj trenutak prilagoditi okolini. I takve reakcije su tzv adaptivna. Široko biološko tumačenje prilagodbe određuje niz odredbi koje otkrivaju njezinu bit: 1) prilagodba ne obuhvaća samo zdravlje, već i bolest; 2) budući da je povezan s očuvanjem i razvojem vrsta, ima posebno značenje; 3) adaptivne reakcije su reakcije, zapravo, homeostatske; 4) adaptivne reakcije ne mogu se identificirati s tzv. zaštitnim reakcijama, koje su usmjerene na oslobađanje od izravne ili neizravne prijetnje životu.

Adaptacija (adaptacija) se može manifestirati različitim patološkim procesima: 1) atrofija, 2) hipertrofija (hiperplazija), 3) organizacija, 4) restrukturiranje tkiva, 5) metaplazija, 6) displazija.

Kompenzacija- uži pojam koji karakterizira reakcije određene osobe u stanjima bolesti. Tu spadaju reakcije koje se javljaju u onim stanjima kada je djelovanje okolišnih čimbenika popraćeno oštećenjem organa, a radi normalizacije funkcije uključuju se njegove preostale dijelove i druge organe. Stoga se kompenzacijski procesi razlikuju od adaptivnih 1) reakcijama koje nisu specifične, već individualne, 2) "situacijskim" reakcijama, tj. reakcije "sačuvanja sebe" u slučaju oštećenja, 3) reakcije koje proizlaze iz bolesti i njihov su sastavni dio. Druga razlika u kompenzaciji je stupnjevitost (faznost) procesa: 1) formiranje, 2) konsolidacija - proces strukturnog restrukturiranja (nastaje nova morfološka kvaliteta), 3) iscrpljivanje - novonastale strukture nisu u potpunosti opskrbljene kisikom, energije, enzima, što dovodi do distrofični procesi. Glavni morfološki znak kompenzacije je kompenzacijska hipertrofija (radna, vikarna).

Hipertrofija. termin hipertrofija označavaju povećanje veličine i mase pojedinih stanica, tkiva, organa. Pod pojmom hiperplazija razumjeti umnožavanje stanica, što može dovesti do povećanja volumena organa – njegove hipertrofije. Ti su procesi često kombinirani i često se ne mogu razdvojiti. Hiperplazija je fiziološka (na primjer, proliferacija epitelnih struktura u maternici, mliječnoj žlijezdi tijekom trudnoće) i patološka (s pretjeranom hormonskom stimulacijom ili zbog učinka čimbenika rasta na ciljne stanice; na primjer, kod virusnih infekcija postoji hiperplazija čimbenicima rasta, na primjer, papiloma virus s hiperplaziranim epitelom). Sada se hipertrofija karakterizira kao povećanje volumena stanica, tkiva zbog stanične reprodukcije ili povećanja broja i veličine unutarstaničnih ultrastruktura. Postoje dvije vrste kompenzacijske hipertrofije: radna (kompenzatorna) i vikarna.

radeći hipertrofija organa razvija se s njegovim prekomjernim opterećenjem. Može se uočiti u fiziološkim stanjima, na primjer, kod sportaša, osoba fizičkog rada (s povećanom tjelesnom aktivnošću) iu stanjima patologije (bolesti), na primjer, u miokardu, kroničnom hemodinamskom stresu zbog arterijske hipertenzije ili bolesti srca. . Da, nedostatak bikuspidalni zalistak dovodi do hipertrofije lijevog atrija i lijeve klijetke; hipertenzija uzrokuje hipertrofiju lijeve klijetke. Ali svaka povećana hipertrofija u nekoj fazi razvoja prelazi u dekompenzaciju. Mikroskopski se dekompenzacija očituje distrofijom kardiomiocita i sklerozom intersticija. Makroskopski, kompenzacija i dekompenzacija srčane aktivnosti prosuđuje se prema vrsti dilatacije (povećanja volumena šupljine) ventrikula. Tonogena dilatacija tipična je za razdoblje kompenzacije. U ventrikulima, ovo širenje je uzdužno, izlazni trakt srca se produljuje, a relativno povećanje snage ventrikula. Miogena dilatacija je karakteristična za dekompenzaciju kada je ventrikularna šupljina povećana u promjeru.

Vikar(zamjenska) hipertrofija nastaje kada je jedan od parnih organa (pluća, bubrezi, nadbubrežne žlijezde itd.) oštećen ili uništen. Dakle, vikarna hipertrofija bubrega nakon uklanjanja jednog od njih razvija se unutar 40 dana.

Osim toga, postoje dvije vrste adaptivnih hipertrofija: 1) neurohumoralni- javlja se kod poremećaja funkcije endokrinih žlijezda (primjer neurohumoralne hipertrofije može biti žljezdana hiperplazija endometrija, koji se razvija s disfunkcijom jajnika), 2) hipertrofične izrasline popraćeno povećanjem organa i tkiva (na primjer, s kršenjem limfne cirkulacije - elefantijaza, s kroničnom upalom sluznice - polipi, itd.).

Atrofija- životno smanjenje volumena stanica, tkiva, organa, praćeno smanjenjem ili prestankom njihove funkcije. Može biti fiziološki i patološki, opći (iscrpljenost) i lokalni. Fiziološka atrofija se promatra tijekom cijelog života osobe. Dakle, nakon rođenja, arterijski (botalijev) kanal atrofira i postaje obliteran, spolne žlijezde atrofiraju u starijih osoba itd. Patološka atrofija se javlja u bilo kojoj dobi i uzrokovana je različitim čimbenicima. Ovo je reverzibilan proces, a nakon uklanjanja uzroka atrofije (ako nije dosegao visok stupanj) moguća je potpuna obnova strukture i funkcije organa. Ali atrofija može napredovati do stanične smrti. Opća se javlja tijekom iscrpljenosti (gladovanje, onkološke, neuroendokrine bolesti i dr.). U ovom slučaju dolazi do nestanka masnog tkiva, smanjenja veličine unutarnjih organa koji dobivaju smeđu boju (nakupljanje pigmenta lipofuscina). Postoje sljedeće vrste lokalne atrofije: 1) disfunkcionalna (iz neaktivnosti); tako, atrofija mišića udova s ​​prijelomom njegove kosti, 2) od nedovoljne opskrbe krvlju - razvija se zbog sužavanja arterija koje hrane organ; na primjer, skleroza cerebralnih žila uzrokuje atrofiju cerebralnog korteksa, 3) od pritiska (na primjer, atrofija bubrega s poteškoćama u odljevu urina i razvojem hidronefroze), 4) neurotrofični (nedostatak inervacije), s poliomijelitisom , atrofija skeletnih mišića razvija se zbog razaranja motoričkih neurona, 5 ) od djelovanja fizičkih i kemijskih čimbenika - razvoj atrofije koštane srži pod djelovanjem energije zračenja. Posljedice atrofije: skleroza organa, njihova deformacija.

Organizacija- ovo je zamjena područja nekroze, upalnog eksudata i tromba vezivnim tkivom, kao i njihova inkapsulacija.

displazija karakteriziran kršenjem proliferacije i diferencijacije epitela s razvojem stanične atipije (različite veličine i oblika stanica, povećanje jezgri i njihova hiperkromija, povećanje broja mitoza), kršenje histoarhitektonike (gubitak polaritet epitela, njegova histo- i organska specifičnost). Displazija se klasificira kao prekancerozni proces. Postoje tri stupnja displazije. I stupanj(svjetlost) karakterizira sklonost proliferaciji stanica. II stupanj stručne spreme(umjereno) karakterizira atipija stanica u dubokim slojevima epitela, proliferacija ne zahvaća više od polovice debljine epitelnog sloja. III stupanj stručne spreme (teško) - kršenje strukture gotovo cijelog epitelnog sloja uz zadržavanje složenosti položaja atipičnih stanica.

REGENERACIJA

Regeneracija- obnova (nadoknada) strukturnih elemenata tkiva radi nadomještanja mrtvih. U biološkom smislu, regeneracija je adaptivni proces koji se razvio tijekom evolucije i svojstven svim živim bićima. Regeneracija je obnova i strukture i funkcije, a njen značaj je u materijalnoj potpori homeostaze. U većini tkiva odraslog organizma volumen populacije određenih stanica određen je stupnjem njihove proliferacije, diferencijacije i smrti. Povećanje broja stanica može biti uzrokovano povećanjem stope njihove proliferacije ili smanjenjem stope smrti. Obrasci regeneracija: 1) stanični, 2) unutarstanični, 3) mješoviti. Staničnu regeneraciju karakterizira umnožavanje stanica (u obliku mitotičke i amitotičke diobe). Dakle, u stanicama epidermisa, koštanog tkiva. Mogu se razlikovati dvije faze regeneracije takvih labilnih stanica: a) proliferacija nediferenciranih stanica, b) diferencijacija stanica. Intracelularnu regeneraciju karakterizira hiperplazija i hipertrofija ultrastruktura. Rad akad. D. S. Sarkisov i njegovi učenici dokazali su univerzalnu prirodu ovog oblika regeneracije, koji je karakterističan za sve organe i tkiva i odvija se na isti način. Intracelularna regeneracija je jedini mogući oblik obnove u miokardu, živčanim stanicama središnjeg živčanog sustava. U većini tkiva regeneracija se odvija mješovito.

Vrste regeneracije: 1) fiziološka, ​​2) reparativna, 3) patološka. Fiziološka regeneracija osigurava funkcioniranje organa i sustava u normalnim uvjetima. patološka regeneracija nastaje u onim slučajevima kada, kao rezultat jednog ili drugog razloga, postoji izopačenost regenerativnog procesa. U redu, sporo zacjeljivanje rana, metaplazija. Reparativna regeneracija(popravak) javlja se kao odgovor na oštećenje tkiva. Mehanizmi fiziološke i reparativne regeneracije su isti. Može biti potpuna ili nepotpuna. Potpuna regeneracija, odn restitucija, karakterizira obnova oštećenog područja identičnim tkivom. U slučaju nepotpune regeneracije, odn zamjene, defekt je zamijenjen vezivnim tkivom (ožiljak). U patologiji prevladava supstitucija. U ovom slučaju nastanku ožiljka prethodi pojava i sazrijevanje granulacijskog tkiva. Ovo tkivo je univerzalno, popravak u većini organa događa se upravo uz njegovo sudjelovanje. Početak njegovog stvaranja je aktivacija fibroblasta, limfocita, makrofaga, leukocita uz oslobađanje mnogih faktora rasta. Kao rezultat toga, formiraju se nove mikrosuđe koje osiguravaju metaboličke procese. Nastali ožiljak nema određenu funkciju i njegov nastanak na mjestu oštećenja je manifestacija prilagodbe organizma. U netaknutom okolnom tkivu dolazi do hiperplazije struktura s hipertrofijom stanica - regenerativna hipertrofija.

Regeneracija se odvija različito ovisno o dobi, uhranjenosti i stanju metabolizma, stanju krvotoka, inervacije, hematopoeze i svojstvima tkiva (plastičnost i determinizam). Regulacijski mehanizmi: humoralni, neurotrofni, imunološki. Proliferaciju stanica reguliraju sljedeći faktori rasta: 1. trombocitni (uzrokuje kemotaksiju fibroblasta i glatkih mišićnih stanica, pospješuje njihovu proliferaciju), 2. epidermalni (aktivira rast endotela, epitela, fibroblasta), 3. faktor rasta fibroblasta, 4 transformirajući čimbenici rasta povezani s različitim tipovima fibroze, 5. čimbenici rasta makrofaga (interleukin-1 i čimbenik nekroze tumora). Čimbenici rasta također utječu na kretanje stanica, kontraktilnost i diferencijaciju. Važnu ulogu imaju regulacijski i stimulativni učinci imunološkog sustava, uz pomoć limfocita. Ne može biti potpune regeneracije bez regulacije trofizma živčanog sustava. Vrlo važnu ulogu u regulaciji regeneracije ima "funkcionalni zahtjev", tj. razina funkcija potrebnih za život, koje moraju osigurati odgovarajuće morfološke strukture.

Metaplazija- ovo je prijelaz jedne vrste tkiva u drugu, njemu srodnu vrstu. Češće u epitelu ili vezivnom tkivu. U nekim slučajevima metaplazija je povezana s nekim patološkim procesom (na primjer, stvaranje kostiju, stvaranje hrskavice u posttraumatskim ožiljcima, žarištu tuberkuloze; ili kod kronične upale - u mjehuru se prijelazni epitel zamjenjuje (prebacuje) u višeslojni skvamozni epitel, u bronhijalnom stablu - na mjestu trepavičastog - pojavljuju se otočići višeslojnog ravnog epitela, itd.), drugi - nastaju u procesu niza fizioloških restrukturiranja tkiva, bez gubitka tkiva koji je prethodio (mijeloidna metaplazija slezena, limfni čvorovi tijekom infekcija, leukemija). Klinički značaj je različit, često nepovoljan. Dakle, govorimo o prijelazu u anaplaziju, kao prekancerozno stanje.

Treba istaknuti neraskidivo jedinstvo upalne i vlastite regenerativne (reparativne) komponente u cjelovitom odgovoru tkiva na oštećenje. Upala i regeneracija su uvjetno odvojeni, sve faze procesa se vremenski preklapaju.

REGENERACIJA POJEDINIH TKIVA

Regeneracija pokrovnog epitela odvija u dvije faze. U početku se primjećuje proliferacija stanica malpigijevog sloja, zatim nastale stanice prekrivaju defekt najprije jednim slojem, zatim se stanice umnožavaju i diferenciraju, a epitel postaje višeslojan.

Epitel sluznice regenerira zbog proliferacije stanica zametnog listića (kripte i izvodni kanali žlijezda), koje se potom diferenciraju.

Regeneracija vezivnog tkiva počinje proliferacijom mladih stanica i neoplazmi krvnih žila. Nastaje mlado vezivno tkivo – granulacija. Makroskopski, to je sočno svijetlocrveno tkivo zrnate površine, kao da je posuto velikim granulama. Mikroskopski gledano, tkivo se sastoji od mnoštva okomito raspoređenih žila kapilarnog tipa, između kojih se nalaze stanice kako upalnog procesa (limfociti, leukociti, eritrociti, često eozinofili), tako i regenerativnog (epitelioid, fibroblasti, histiociti). Sazrijevanjem tkiva mijenja se njegov sastav: broj leukocita se smanjuje, smanjuje i ukupno stanica, ali se povećava broj fibroznih struktura, krvne žile se ponovno kalibriraju i većina kapilara regresira. Sazrijevanje granulacijskog tkiva kulminira stvaranjem ožiljnog tkiva. Granulacijsko tkivo ispunjava ne samo rane i ulcerozne defekte kože, već se formira i kada su sluznice oštećene, organiziraju se hematomi, krvni ugrušci, nekroze, upalni eksudat itd.

Regeneracija malih krvnih žila Provodi se na dva načina: autohtonim rastom (stvaraju se prorezi obloženi endotelom) i pupanjem, tj. proliferacija endotela.

Regeneracija poprečno-prugastih mišića nastaje kada je sarkolema očuvana. Dolazi do regeneracije sarkoplazme i njenih organela, satelitskih stanica.

Regeneracija miokarda javlja se isključivo u obliku intracelularne obnove i hiperplazije ultrastruktura u intaktnim mišićnim vlaknima. Na mjestu ozljede nastaje ožiljak.

Regeneracija kostiju odvija se u tri faze: 1) formiranje preliminarni kalus vezivnog tkiva povezan s aktivacijom i proliferacijom osteoblasta u periostu i endostu; 2) obrazovanje preliminarni kalus s nasumično raspoređenim pločama nove kosti; 3) obrazovanje završni kalus s uređenim rasporedom koštanih greda.

Regeneracija jetre. Jetra je jedan od organa u kojem je obnova stanica spora. U normalnim uvjetima, samo nekoliko hepatocita smještenih u blizini portalnih trakta je sposobno dijeliti se. Mjesto oštećenja (nekroza) uvijek je podložno ožiljcima. Ali u očuvanom dijelu organa dolazi do stvaranja novih stanica i hipertrofije hepatocita zbog hiperplazije intracelularnih struktura. Jetra ima vrlo visoku sposobnost reparativne regeneracije. Nakon resekcije dvije trećine jetre, njezina početna masa se povećava za 600 puta i obnavlja se nakon 2 tjedna.

Regeneracija perifernih živaca nastaje zbog središnjeg segmenta, koji održava vezu s neuronima. Obnavljanje ovojnice živčanih vlakana događa se reprodukcijom stanica Schwannove ovojnice, a aksijalni cilindri rastu iz središnjeg segmenta. Regeneracija živčanih vlakana završava njihovom mijelinizacijom i obnavljanjem živčanih završetaka. U neuronima CNS-a moguća je samo unutarstanična regeneracija. U neuronima autonomnih ganglija događa se mješovita - stanična i unutarstanična - regeneracija.

Zarastanje rana. Prema I.V.Davydovskom, razlikuju se sljedeći tipovi zacjeljivanja rana: 1) izravno zatvaranje defekta epitela - epitel puzi s rubova na defekt (na sluznicama, rožnici). 2) ispod kraste - s malim nedostacima, na čijoj se površini pojavljuje kora za sušenje (krasta) od koagulirane krvi, limfe. Pokožica se obnavlja ispod kore, koja otpada nakon 3-5 dana. 3) cijeljenje primarnom namjerom - javlja se u ranama s oštećenjem ne samo kože, već i temeljnog tkiva. Rubovi rane su ravni. U tkivima rane - edem, hiperemija. Rana se napuni krvlju. Drugi ili treći dan pojavljuje se granulacijsko tkivo. Do 10-15 dana sazrijeva i rana zacjeljuje s nježnim ožiljkom. 4) cijeljenje rane sekundarnom intencijom, ili cijeljenje gnojenjem. Opaža se kod opsežnih ozljeda s gnječenjem tkiva, prodorom mikroba i stranih tijela u ranu. Unutar 5-6 dana nekrotične mase se odbacuju, zatim se u rani razvija granulacijsko tkivo koje sazrijeva uz stvaranje ožiljka.

Suvremene metode istraživanja pokazale su da su čak i najsuptilnije fluktuacije funkcionalne aktivnosti, koje se javljaju u zdravom organizmu iu njegovim bolestima, povezane s odgovarajućim strukturnim promjenama. Dakle, sada se ne govori o funkcionalnim bolestima, funkcionalnim stadijima. Morfološka analiza različitih patoloških procesa pokazala je da je jedna od karakterističnih značajki procesa kompenzacije i prilagodbe da su hiperplastični i regenerativni procesi vrlo često lokalizirani ne na mjestu lezije, već u njegovoj blizini. Kompenzacija poremećenih funkcija zbog hiperplazije stanica i intracelularnih ultrastruktura izvan lezije stvara situaciju u kojoj su morfološke manifestacije evidentne (nekroza, skleroza), a njeni klinički znakovi potpuno izostaju zbog neutralizacije tih promjena intaktnim tkivima. I što su veće kompenzacijske sposobnosti tijela, to duže ostaje izgled norme. Očito, prvi klinički znakovi bolesti vrlo često nisu znak njenog početka, već kvara u kompenzaciji.
OPĆI OBRASCI RASTA TUMORA

Definicija.tumor naziva se rast tkiva, koji nema adaptivnu vrijednost. Tumorske se stanice razlikuju od normalnih prvenstveno smanjenom osjetljivošću na regulatorne utjecaje. Ovo svojstvo tumorskih stanica naziva se relativna autonomija(nezavisnost). Stupanj autonomije tumorskih stanica može biti različit. Proliferacija tkiva, koja ima adaptivnu vrijednost, naziva se hiperplazija(uz sjećanje na mogućnost transformacije hiperplastičnog procesa u tumor).

U domaćoj onkopatologiji, definicija tumora koju je predložio L.M. Shabad postala je raširena: tumor je prekomjerni patološki rast tkiva koji je postao atipičan u smislu diferencijacije i rasta i prenosi ta svojstva na svoje derivate, neusklađene s tijelom.

Terminologija. Sinonimi za pojam tumora su sljedeći pojmovi: neoplazma, neoplazma(neoplazma), blastoma(blastom), tumor. Blastomi se često nazivaju nezrelim tumorima. Pojam "tumor" ne odnosi se samo na tumorski proces, već i na bilo koje oticanje tkiva, uključujući upalni edem. koncept karcinom (račići) koristi se za označavanje nezrelih malignih epitelnih tumora. termin sarkom(grčki "mesnati tumor") odnosi se na neke vrste nezrelih malignih neepitelnih tumora. U međunarodnim onkološkim klasifikacijama temeljenim na engleskoj terminologiji, koncept Rak("rak") se koristi za označavanje bilo kojeg malignog tumora i koncepta karcinom("rak") - samo za epitelne maligne neoplazme.

Epidemiologija Epidemiologija tumora je proučavanje njihove prevalencije. Epidemiološki podaci omogućuju prosuđivanje uzroka i uvjeta rasta tumora. Tumori se razvijaju kod svake osobe (velika većina su benigni), kod životinja i biljaka, tj. u svim višećelijskim organizmima. Otprilike 1-2% stanovništva tijekom života razvije maligne neoplazme. Najčešći maligni tumor kod muškaraca u razvijenim zemljama je rak pluća (osim Sjedinjenih Država), kod žena - rak dojke.

Struktura tumora. U tumorskom tkivu razlikuju se dvije komponente - parenhim i stroma. Parenhim je skup tumorskih stanica stroma formirana vlaknastim vezivnim tkivom s posudama i živcima, u kojima se nalaze parenhimski elementi tumora. Stroma osigurava vitalnu aktivnost tumorskih stanica. Ovisno o težini strome, razlikuju se dvije vrste tumora: organoid(tumori s istaknutom stromom) i histioidni(tumori s neizraženom stromom).

Učinak tumora na tijelo. Tumor, koji se povećava u veličini i istodobno doseže određenu veličinu (različitu u različitim organima), uzrokuje kompresiju susjednih organa

GLAVNA SVOJSTVA TUMORA

Glavna svojstva tumora uključuju rast, metastaze i stupanj zrelosti parenhimskih elemenata tumora.

Stranica 2 od 16

Poglavlje 1
GRANULOMATOZNE UPALE I GRANULOMATOZNE BOLESTI (OPĆE ODREDBE, KLASIFIKACIJA, PATO- I MORFOGENEZA)
Prema konceptu G. T. Williamsa i W. J. Williamsa, granulomatozna upala je varijanta kronične upale, u kojoj u infiltratu upalnih stanica prevladavaju derivati ​​krvnih monocita: makrofagi, epiteloidne i divovske višejezgrene stanice koje tvore ograničene, kompaktne nakupine – granulome. Dakle, granulom je glavno morfološko obilježje granulomatozne upale. U Enciklopedijskom rječniku medicinski pojmovi(tom I, str. 311) naznačeno je da je “Gr anulema žarište produktivna upala, koji izgleda kao gusta kvržica. Ova karakterizacija je nepotpuna i nije sasvim točna. Bolju definiciju daje D. O. Adams (1983). On vjeruje da je granulom kompaktna nakupina makrofaga i (ili) epiteloidnih stanica s nizom dodatnih značajki: 1) infiltracija drugim leukocitima (limfocitima, plazma stanicama, neutrofilnim ili eozinofilnim granulocitima); 2) prisutnost fibroblasta i razvoj skleroze; 3) razvoj destruktivnih promjena i nekroze. S obzirom na te ideje, kao i podatke o etiološkim čimbenicima koji uzrokuju granulome, granulomatozna upala može se definirati i kao lokalna kronična upala uzrokovana netopivim ili sporo raspadajućim (perzistentnim) nadražajima i praćena žarišnim nakupinama makrofaga ili makrofaga i epiteloidnih stanica s prisutnost divovskih multinuklearnih stanica, limfocita i granulocita ili bez njih.

Vjerovalo se da su granulomatozne upale i stvaranje granuloma uzrokovani netopljivim ili slabo topljivim spojevima, no posljednjih godina se pokazala mogućnost nastanka granuloma kao odgovor na koloidne otopine: antigene adsorbirane na granulama nositeljima, imunološke komplekse, haptene koji stvaraju komplekse s tjelesnim proteinima. Granulomatozna upala u jetri i plućima može biti uzrokovana trajnim kruženjem antigena Hb5 virusa hepatitisa B u krvi (Serov V.V., 1984; Lopatkina T.N. i sur., 1985). Važan mehanizam u reprodukciji granulomatozne upale, uz inertnost i stranost tvari je i njezina sposobnost da izazove preosjetljivost odgođenog tipa (DTH) u tijelu, tj. da utječe na stanje stanične imunosti.
Sumirajući literaturu o etiologiji granulomatozne upale, treba razlikovati endogene i egzogene čimbenike. U endogene proizvode spadaju teško topivi produkti oštećenja tkiva, prvenstveno masti (npr. sapuni), kao i produkti poremećenog metabolizma, npr. urati, koji uzrokuju giht. Među egzogenim - biološki (bakterije, gljivice, protozoe, helminti itd.), Organske i anorganske tvari (prašina, aerosol, dim itd.), uključujući lijekove. Posebnu skupinu čine granulomi nepoznate etiologije.
Prema G. Williamsu i W. Williamsu (1983.), postoji nekoliko klasifikacija koje se temelje na određenim načelima pato- i morfogeneze.

1. Klasifikacija po morfološkom principu. Prema građi granuloma razlikuju se granulomi stranog tijela i epiteloidni granulomi, uzimajući u obzir prisutnost ili odsutnost epiteloidnih stanica. Međutim, čini se da neki granulomi stranog tijela imaju mali broj epiteloidnih stanica. Prema stajalištu D. O. Adamsa (1983.), u eksperimentu se mogu razlikovati tri tipa kronične upalne reakcije makrofaga na perzistentni podražaj:
2. kronična upala s difuznom infiltracijom mononuklearnih fagocita; 2) s stvaranjem zrelih makrofagnih granuloma; 3) s stvaranjem granuloma epiteloidnih stanica.

Kroničnu upalu s difuznom infiltracijom mononuklearnih fagocita uzrokuju: topljivi antigeni u prisutnosti preosjetljivosti odgođenog tipa (DTH) na njih, čestice ugljena i karmina, fibrin, bakterije tifusa, čestice barijevog sulfata u niskim koncentracijama.

Kroničnu (granulomatoznu) upalu sa stvaranjem zrelih makrofagnih granuloma, prema D. O. Adamsu (1983.), uzrokuju visoke koncentracije barijevog sulfata, plastične kuglice, plastične kuglice obložene antigenom u nesenzibilizirajućoj dozi, visokomolekularni polimeri, Bacili brucele, karagenan, ljuske streptokoka.
Kroničnu (granulomatoznu) upalu sa stvaranjem granuloma epitelnih stanica uzrokuju mikrobakterije tuberkuloze, BCG, plastične kuglice obložene antigenom u senzibilizirajućoj dozi, Freundov potpuni adjuvans shistosoma u senzibilizirajućoj dozi.
Posljednjih godina pokazalo se da niz antigena (organske prašine, termofilne aktinomicete, antigen ptičjeg seruma u obliku serumskog albumina ili čestica i ekstrakata legla) može izazvati oštećenje pluća - egzogeni alergijski alveolitis sa stvaranjem granuloma epitelnih stanica. . Tipične granulome epitelnih stanica uzrokuje berilijev oksid. Osim toga, mogu se pojaviti granulomi epiteloidnih stanica nepoznate etiologije, kao što je slučaj sa sarkoidozom.
Stručna radna skupina WHO [Cottier A., ​​​​Turk J. et al., 1974.] predlaže izolaciju infiltrata koji ukazuju na stanični sastav (na primjer, makrofag, epiteloidna stanica, itd.) i granulome. Granulomi se dijele na: a) histiocitne; b) epiteloidni mali; c) epiteloidni veliki (tuberkuloze); d) fibroblastični; e) granulomi sa centralnom nekrozom; e) granulomi sa središnjim apscesom.
Ova klasifikacija nalikuje klasifikaciji D. O. Adamsa (1983.), međutim, postoje pojašnjenja za nju: termini "histiocitni granulomi" i "histiociti" preporučuju se koristiti za karakterizaciju makrofaga određene lokalizacije (labavo vezivno tkivo); stoga je izraz "zreli makrofagni granulom" točniji.

1. Klasifikacija temeljena na principu brzine izmjene stanica unutar granuloma, tj. na pokazateljima stanične kinetike. Budući da trajni podražaj ima štetan učinak na stanice granuloma, one umiru, a na njihovo mjesto dolaze nove. Intenzitet ove izmjene odražava toksičnost štetnog faktora.
   Zbog brzine staničnog metabolizma izoliraju se brzo i sporo obnavljajući granulomi.
   Granulomi koji se brzo obnavljaju uz zamjenu mase stanica unutar 1-2 tjedna stvaraju vrlo toksične tvari, prvenstveno uzročnike infekcija. U tom slučaju stanice granuloma brzo odumiru i zamjenjuju se novima, tako da je patogeni produkt, odnosno uzročnik, prisutan u citoplazmi samo dijela njih. Često su takvi granulomi epiteloidne stanice, ali među njima su i silikotični granulomi koji nemaju epiteloidne stanice. Istodobno, monociti koji u procesu diferencijacije stignu na mjesto upale mogu se jednokratno podijeliti, što omogućuje procjenu intenziteta influksa stanica u granulom prema intenzitetu dijeljenje stanica. Uočena su dva obrasca: 1) influks stanica odgovara smrti, tj. odražava cirkulaciju stanica u granulomu; 2) uz sporu obnovu stanica u granulomu, većina makrofaga sadrži strani materijal u citoplazmi; uz brzu obnovu stanica, samo dio makrofaga sadrži ovaj materijal. Gornja klasifikacija primjenjiva je na granulome oko stranih tijela.
   Dakle, uvođenjem karagenana nastaju granulomi koji se polako obnavljaju. Uz pulsnu oznaku takvog granuloma s timidinom-3H, indeks označavanja je 0,1-0,4%. Istodobno, prema W. L. Epsteinu (1980.), granulomi uzrokovani parafinskim uljem ili potpunim Freundovim pomoćnim sredstvom brzo se obnavljaju: s pulsnom oznakom s timidinom-3H, indeks označavanja je 3-4%. Srednje mjesto u brzini obnavljanja stanica zauzimaju granulomi uzrokovani metalima koji ne uzrokuju alergije.
   Treba napomenuti da se za određivanje etiologije granuloma oko stranih tijela mogu koristiti posebne metode istraživanja: mikroskopija s faznim kontrastom, polarizacijska analiza, elektronska mikroskopija (analiza rendgenske difrakcije materijala sadržanog u fagolizosomima makrofaga). W. L. Epstein i sur. (1960), koji je koloidnim otopinama uzrokovao stvaranje granuloma oko stranih tijela, utvrdio je da oni mogu imati dva oblika: koloidni i korpuskularni. Oba oblika granuloma razlikuju se u strukturi. U koloidnom obliku, makrofagi leže gušće, mogu izgledati poput epitelnih stanica s pjenastom ili nejasnom citoplazmatskom strukturom; takvi su granulomi slični granulomima koji nastaju zbog HNL-a na antigene.

1. Klasifikacija na temelju načela prisutnosti ili odsutnosti imunoloških kompleksa tijekom formiranja granuloma. Na temelju toga K-Warren (1976.) dijeli sve vrste granulomatoznih upala na imune i neimune. Imunološka granulomatozna upala uključuje imunološke granulome posredovane stanicama, posebno one uzrokovane jajima Schistosoma mansoni, i posredovane antitijelima, uzrokovane Schistosoma japonice.

Među neimunim granulomima najviše je granuloma koji nastaju oko stranih tijela, a koje K. Warren dijeli na neaktivne i aktivne. Prvi su uzrokovani plastičnim granulama, bentonitom, drugi česticama silicijevog dioksida, ljuskom streptokoka. W. L. Epstein (1980.) aktivne neimune granulome označava kao citotoksične, a neaktivne kao benigne. Istodobno treba naglasiti da antitijelima posredovani mehanizmi nastanka granuloma nisu u potpunosti dešifrirani. Očigledno, oni uključuju apsorpciju imunoloških kompleksa od strane makrofaga s naknadnom aktivacijom tih stanica, kao i redovite mehanizme posredovane limfocitima.

1. Klasifikacija na temelju dijagnostička vrijednost(specifičnost) staničnog sastava granuloma. Na temelju toga, brojni autori predlažu razlikovati specifičnu i nespecifičnu granulomatoznu upalu. Protivimo se ovom prijedlogu. Smatramo potrebnim napomenuti da svaki pojedini granulom u bilo kojoj granulomatoznoj bolesti dobiva neke strukturne i stanične značajke, ali ne u tolikoj mjeri izražene da bi se trebale voditi prema morfološka dijagnostika, tj. prepoznati ih kao posebne. U svim djelima zadnjih godina o granulomima u granulomatoznim bolestima, a prije svega infektivnim granulomima, ističe se da je za utvrđivanje etiologije ovih bolesti, što je za kliniku iznimno važno, osim morfoloških metoda u proučavanju bioptičkih uzoraka, npr. , limfnih čvorova, neophodni su imunocitokemijski i bakterioskopski (bojenje bakterija u rezovima), kao i bakteriološki (usjevi) i serološke studije. Kod neinfektivnih granuloma potrebne su spektrografske, mineraloške i druge posebne metode istraživanja kako bi se utvrdila etiologija granulomatozne bolesti. Formiranje granuloma i njegov stanični sastav mogu se odrediti biološkim karakteristikama uzročnika. Tako je na modelu eksperimentalne bruceloze pokazano da prijelaz glavne vrste S-forme brucela u R-formu daje, nakon infekcije, razvoj reduciranih granuloma koji ne dosežu stadij epiteloidnog granuloma [Kononov A.V., Zinovjev A.S., 1984]. Slična zapažanja dobivena su tijekom eksperimentalne infekcije s L-formama tuberkuloznih mikobakterija [Zemskova 3. S., Dorozhkova K. R., 1984]. Postoje dokazi o genetskoj kontroli granulomatoznog imunološkog odgovora. Može se pretpostaviti da problem reaktivnosti u granulomatoznim bolestima nadilazi proučavanje samo staničnih reakcija i da je usko povezan s genetikom.
   Uz gore prikazanu klasifikaciju granuloma, predložene su i druge. Dakle, trenutno je učinjen pokušaj da se izoliraju miješani granulomi. Takvi granulomi su žarišne nakupine stanica koje potječu od monocita, u kombinaciji s nakupinama neutrofilnih, eozinofilnih granulocita, s razvojem gnojenja.
   Mješoviti upalni granulomi: 1) sjevernoamerička blastomikoza; 2) južnoamerička blastomikoza (parakokcidioidomikoza); 3) kromomikoza; 4) kriptokokoza; 5) kokcidioidomikoza; 6) sporotrihoza; 7) bazenski granulom (Swimming pool granuloma); 8) primarna inokulacija tuberkuloze; 9) granulom jezika; 10) prototekoza.
   Ova vrsta granulomatoznih lezija karakteristična je za mikoze: takve lezije karakterizira kombinacija reakcije tipa "granuloma stranog tijela" s preosjetljivim epiteloidnim granulomima. U tom smislu opravdan je termin "mješoviti" granulomi.

Međutim, D. O. Adams (1983) je naglasio mogućnost infiltracije granulocitima kao dodatnu značajku koja nije bitna za izolaciju granuloma kao sui generis procesa.
U izvješću stručnog povjerenstva SZO [Cottier A., ​​​​Turk J-et al., 1974], prilikom karakterizacije granulomatozne upale, naznačena je mogućnost stvaranja nekroze i apscesa, što omogućuje karakterizaciju značajki granuloma prilično potpuno bez pribjegavanja novom terminu.
J. Michalany i N. S. Michalany (1984.) ocrtali su koncept "polarnih granuloma". Klasifikacija “polarnih granuloma”, uz staničnu strukturu, temelji se na principu aktivnosti i potpunosti fagocitoze, s jedne strane, i etiološkog agensa, s druge strane. Postoje dvije vrste "polarnih" granuloma koji postoje kod gube. Prvi tip je tuberkuloidni. Karakterizira ga mala količina ili odsutnost infekcije u granulomu, što je povezano s učinkovitom fagocitozom. Drugi tip je ne-tuberkuloidni, karakteriziran velika količina bakterije zbog nepotpune fagocitoze. U potonjem slučaju mogu postojati granulomi divovskih stanica i granulomi s "postojanim makrofagima" koji nisu u stanju ubiti patogena i akumulirati ga u citoplazmi, tj. mogu biti "okruženje" za razvoj etiološkog čimbenika. Autori također razlikuju bipolarne ili interpolarne granulome kada su obje vrste polarnih granuloma prisutne u razvoju iste bolesti.
Prikazani materijali pokazuju da je granulomatozna upala složen i višestruk opći patološki proces, čija se klasifikacija teško može ograničiti na samo jedno načelo. Zato je bilo pokušaja dati kombiniranu klasifikaciju granulomatozne upale. Kao primjer, dajemo klasifikaciju granulomatoznih upalnih procesa u gastrointestinalnom traktu, koju je predložio K. Warren (1976). Autor je identificirao tri skupine takvih lezija: 1) infektivni granulomi; 2) granulomi stranih tijela; 3) granulomi nepoznate etiologije. K. Warren pripisao je tuberkulozu, sifilis, aktinomikozu, južnoameričku blastomikozu, histoplazmozu, amebijazu, shistosomijazu itd. infektivnim granulomima gastrointestinalnog trakta.

K. Warren (1976) je granulome stranog tijela pripisao granulome škroba i talka, granulome šavova, granulome uzrokovane mastima, barijem, živom. Granulomi nepoznate etiologije uključuju regionalni enteritis, sarkoidozu, granulomatozni gastritis, eozinofilni granulom, alergijske granulome i primarnu bilijarnu cirozu.
Vjerujemo da je najracionalnija klasifikacija granuloma promatrana u granulomatoznim bolestima, na temelju etiologije i patogeneze, koju smo razvili na temelju opažanja i literaturnih podataka. Klasifikacija, odnosno sistematika granuloma, sastoji se od tri dijela: A-po etiologiji; B - morfologijom; B - po patogenezi. Prema etiologiji granulomi se dijele u četiri skupine. Etiologija nekih granuloma nije razjašnjena. Granulomatozne bolesti ove skupine imaju opisnu morfološku oznaku (npr. sarkoidoza) ili se označavaju imenom autora koji je opisao ovu bolest (npr. Wegenerova granulomatoza). Granulomi, izolirani prema mehanizmu nastanka, podijeljeni su u dvije skupine: 1. - imunološki (hipersenzitivni) granulomi s četiri podvrste, ovisno o prirodi imunopatološkog mehanizma koji je u njihovoj podlozi; 2. - neimuni granulomi s dvije podvrste ovisno o etiologiji, prirodi utjecaja na tkivo patogenog faktora i nesudjelovanju imunoloških mehanizama. Tu skupinu čine granulomi uočeni u akutnim infekcijama (toksično-infektivni, prema našoj klasifikaciji) i većina granuloma oko stranih tijela, endogenih i egzogenih (neimuni toksični granulomi, prema našoj klasifikaciji).
Pritom treba napomenuti da pod praktični rad Patologovo proučavanje granulomatozne upale počinje makroskopskim i mikroskopskim (histološkim) opisom. U makroskopskom opisu važno je procijeniti mogućnost granulomatozne upale, kao i veličinu i topografiju lezija, prevalenciju u organima i unutar organa. U histološkom ispitivanju poželjno je voditi se određenom klasifikacijom granuloma prema njihovoj morfologiji.
Predlažemo sljedeću klasifikacijsku shemu za histološki opis mikropreparata u granulomatoznoj upali [Strukov AI, Kaufman O. Ya., 1985].

RADNA KLASIFIKACIJA GRANULOMA

1. Etiologija

A.1. Granulomi utvrđene etiologije.
SVI. Infektivni granulomi.
AL.2. Granulomi nisu zarazni.
ALL L. Granulomi prašine (anorganske prašine).
A.1.2.2. Granulomi prašine (organska prašina).
A L.2.3. Medicinski granulomi.
A. 1.2.4. Granulomi oko stranih tijela.
A.1.2.4.1. Granulomi oko egzogenih stranih tijela.
A.1.2.4.2. Granulomi oko endogenih stranih tijela.

1. 2. Granulomi nepoznate etiologije

B. Histologija
B.1. Zreli granulomi makrofaga s oznakom veličine.
B. 1.1. Nema divovskih multinuklearnih stanica.
B. 1.2. Bez epiteloidnih stanica.
B. 1.3. S ogromnim višejezgrenim stanicama (navedite vrstu tih stanica i omjer različitih vrsta).
B. 1.4. S malim brojem epitelnih stanica.
B. 1.5. Uz prisutnost stranih čestica (okarakterizirati položaj čestica: izvanstanični, unutarstanični, koliki postotak stanica sadrži čestice, okarakterizirati ako je moguće kemijski sastavčestice: hemosiderin, ugljen, silicij itd.).
B.2.1. Granulomi epiteloidnih stanica s naznačenom veličinom (mali i veliki, ili tuberkuli).
B.2.2. S divovskim višejezgrenim stanicama (vrsta stanice, kvantitativna procjena omjera vrsta i ukupnog broja).
B.2.3. s fibroznim promjenama.
B.2.4. s nekrozom u središtu.
B.2.4L. s kazeoznom nekrozom
B.2.4.2. s fibrinoidnom nekrozom.
B.2.5. S gnojnicom u središtu.

1. Patogeneza
2. 1. Imunološki preosjetljivi granulomi.

B. 1.1. Imuni granulomi nastali na temelju granulomatozne preosjetljivosti (GH) i odgođene preosjetljivosti (DTH) s dominacijom epiteloidnih stanica u strukturi granuloma.
B.1.1.1. Granulomi s utvrđenim antigenom.
B.1.1.2. Granulomi s nepoznatim antigenom.
B. 1.2. Imuni granulomi koji nastaju kao posljedica neposredne preosjetljivosti (IHT) sa stvaranjem cirkulirajućih imunoloških kompleksa, vaskularnim oštećenjem (kapilare, arterije, vene), povećanom propusnošću vaskularnog tkiva, razvojem granulomatozno-nekrotičnog vaskulitisa (u većini slučajeva antigen se ne utvrđuje).
B.1.3. Imuni granulomi mješovitog tipa.

B.1.3.1. Granulomi s utvrđenim antigenom, infektivno-alergijski.
B.1.3.2. Granulomi s nepoznatim antigenom.
B. 1.4. Imuni granulomi s preosjetljivošću na lijekove, imunoalergijski.
U 2. Neimuni granulomi, sudjelovanje imunoloških mehanizama u formiranju kojih nije dokazano.
B.2.1. Neimuni infektivno-toksični granulomi koji se javljaju u akutnim zaraznim bolestima.
B.2.2. Neimuni granulomi su toksični (većina i egzogenih i endogenih granuloma koji nastaju oko stranih tijela).

Osim toga, za svaki oblik granuloma poželjno je naznačiti stadij procesa (mlad, zreo, u fazi nekroze), kao i karakterizirati vaskularizaciju i stanje krvnih i limfnih žila u i oko granuloma. U imunomorfološkoj studiji granuloma, uz utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti fiksacije imunoglobulina s obilježjem tipa i komplementa, što je važno za prepoznavanje mehanizama nastanka granuloma, poželjno je koristiti i monospecifične serume na različite uzročnike, kao i što se tiče površinskih antigena limfocita, makrofaga, epiteloidnih stanica za karakterizaciju stanične organizacije granuloma.
Prva skupina granuloma označena je kao "granulomi zrelih makrofaga" (sl. 1, 2). U pravilu su to neinfektivni, neimuni granulomi povezani s unošenjem netopljivih ili slabo topljivih čestica u unutarnji okoliš tijela: anorganskih i organskih: silikata, talka, ugljena, netopivih minerali, ulja. Izvor takvih granuloma mogu biti i endogeni produkti: keratin, kosa, mast, kristali mokraćne kiseline. Konkretno, strane čestice mogu prodrijeti u tkiva kada dermoidne ciste puknu. Opisani su slučajevi granulomatoznog peritonitisa uzrokovanog sirastim podmazivanjem kože fetusa tijekom spontanog pucanja ovoja u trudnica.
Strani nadražaj može biti korpuskularni ili koloidni. U koloidnom granulomu stanice leže raspršene i koncentrirane oko velikih stranih čestica. Osim toga, strani materijal nalazi se u makrofagima ili ogromnim stanicama s više jezgri. Posebno značenje ima činjenicu da koloidne granulome mogu uzrokovati lipidi, sapuni, lipopolisaharidi.

Riža. 1. Makrofagni granulom stijenke žučnog mjehura s pojedinačnim višejezgrenim stanicama. radni materijal. Obojen hematoksilinom i eozinom. X 150.
Korpuskularni granulomi su više proučavani. U pokusu su nastali kada su bili izloženi plastičnim i drugim kuglicama i česticama: bentonit, sefaroza, poliakrilamid, lateks i neke metalne čestice, poput cirkonija. Često se takvi granulomi stvaraju oko šavnog materijala (Slika 3), ponekad i oko nakupine lijeka koji se teško apsorbira, poput antibiotika.
Iz klasifikacije proizlazi da neki zreli makrofagni granulomi (rijetko) ne sadrže divovske višejezgrene stanice, dok ih drugi (češće) sadrže. U "prašinastim" granulomima pluća nema divovskih multinuklearnih stanica. S. Y. Vaz i S. C. Costa (1983.) opisali su reakciju rektalne stijenke na barijev sulfat unesen tijekom rendgenskog pregleda: makroskopski je na rektalnoj stijenci bila žućkasto-bijela mrlja, au submukoznom sloju pronađeni su makrofagi u oblik nakupina koje sadrže granule u citoplazmi, slične granulama barijevog sulfata. R. Camproden i sur. (1984.) opisali su ceroidni granulom stijenke žučnog mjehura koji se sastoji od makrofaga ("histiocita", prema terminologiji autora). U citoplazmi makrofaga nalazio se zelenkastosmeđi pigment u obliku zrnaca koji je identificiran kao ceroid.

Riža. 2. Makrofagni granulom u plućima. Elektrogram. Vidljivi su makrofagi različitog stupnja zrelosti. X 3 000 (priprema O. O. Orehov).
Češće, međutim, divovske višejezgrene stanice mogu biti prisutne u zrelom makrofagnom granulomu. Identifikacija divovskih višenuklearnih stanica ne može poslužiti kao osnova za postavljanje dijagnoze "granuloma stranog tijela". Kako analiza literaturnih podataka pokazuje, pojam "granulom stranog tijela" koristi se i koristi kao pokazatelj reakcije na strano tijelo, bez obzira na prirodu strukture granuloma. Dakle, S. Thomas i I. Ruschoff (1984.) nazivaju "granulomima stranih tijela" tzv. berilijeve granulome, koje je, prema autorima, teško razlikovati od sarkoida ili tuberkuloze. Isto se može reći i za epiteloidne granulome povezane s uporabom dezodoransa koji sadrže cirkonijev laktat.
Drugi istraživači, poput W. L. Epsteina (1980.), koji je proučavao "granulome stranog tijela", stavili su imunološke mehanizme procesa kao osnovu za određivanje ovog tipa granuloma.

Riža. 3. Granulom oko stranog tijela – šavni materijal. Obojen hematoksilinom i eozinom. X 150.
Prema definiciji W. L. Epsteina (1980.), granulom stranog tijela je neimuna reakcija mononuklearnih fagocita na netopljivi endogeni ili egzogeni podražaj. Istovremeno, u tijeku upale, prema W. L. Epsteinu, mogu se aktivirati i imunološki mehanizmi. W. L. Epstein razlikuje, prema prirodi djelovanja patogena na tkiva, benigne (polako obnavljajuće) oblike granuloma tipa tetovaže i citotoksične (silikotične vrste) - vidi. klasifikacija K. Warrena (1976). Jasno je da su granulomi stranog tijela u definiciji W. L. Epsteina (1980) slični "granulomima zrelih makrofaga" prema D. O. Adamsu (1983). Preporučujemo korištenje potonjeg izraza kako bi se uklonila dvosmislenost naziva "granulom stranog tijela". Prema W. L. Epsteinu (1980.), u prvom trenutku reakcija na strano tijelo ima karakter akutne upale s migracijom ne samo mononuklearnih stanica, već i netrofilnih granulocita. Međutim, do kraja dana, krvni monociti već prevladavaju u staničnom infiltratu, brzo se diferenciraju u makrofage.


Riža. 4. Granulom epiteloidnih stanica sarkoidnog tipa s dvije ogromne višejezgrene Pirogov-Langhansove stanice. Bojanje g (priprema O. O. Orekhov).
Nakon 32 sata postoje znakovi spajanja makrofaga i stvaranja divovskih stanica.
Postoje dvije vrste granuloma epiteloidnih stanica: 1) nekazeozni tip sarkoida (Slika 4) i 2) epiteloidnostanični s kazeoznom nekrozom (Slika 5). Kao primjer dvije vrste granuloma, uzmimo kožne granulome:

1. Sarkoidoza.
2. Tuberkuloza: a) primarna tuberkuloza kože; b) sekundarna inokulativna tuberkuloza kože; c) lupus vulgaris; d) bradavica kože; e) skrofulodermija; e) tuberkulidi.
3. Tuberkuloidna lepra.
4. Tercijarni sifilis.
5. Cirkonski granulom.
6. berilijev granulom.
7. Živin granulom.
8. Lichen nitidus.

Prema O. A. Uvarova i sur. (1982), na temelju analize literature i vlastitih istraživanja, sarkoidni granulom sastoji se od dvije jasno definirane zone odvojene slojem fibroblasta.


Riža. 5. Granulom epiteloidnih stanica s kazeoznom nekrozom u središtu. Bojenje hematoksilinom i eozinom X2B0
Središnju zonu čine uglavnom epiteloidne stanice s malom primjesom zrelih makrofaga, limfocita i divovskih višejezgrenih stanica. U perifernoj zoni stanični sastav je raznolikiji: makrofagi se otkrivaju istovremeno s limfocitima, plazma stanicama i fibroblastima. Kao što pokazuju suvremeni podaci, limfociti smješteni na periferiji središta epitelnih stanica igraju važnu ulogu u razvoju upale. N. Cain i B Kraus (1982) pokazali su da je središte granuloma uglavnom sastavljeno od epiteloidnih stanica, makrofaga koji ne sadrže fagosome, u kontaktu s limfocitima. Periferni dio granuloma sastoji se uglavnom od velikih makrofaga s mnogo fagosoma, tamnih epiteloidnih stanica, nekrotičnih elemenata i drugih stanica. Očigledno, vanjska zona obavlja prijelaznu funkciju. Većina "vanzemaljskih" monocita sadrži dvije jezgre, th. vjerojatno zbog defekta u divergenciji vretena tijekom mitoze koja slijedi nakon oštećenja stanice.
Glavna vrsta stanica granuloma epiteloidnih stanica sarkoidnog tipa je epiteloidna stanica. Uz prethodno karakterizirane tipove stanica, u sarkoidnom granulomu izolirane su hipertrofirane i atrofirane epiteloidne stanice. Hipertrofirane stanice nalaze se u središtu svježih granuloma [Uvarova OA et al., 1982], atrofirane stanice nalaze se duž vanjske granice starih granuloma. U hipertrofiranim epiteloidnim stanicama, endoplazmatska granularna mreža, lamelarni kompleks, veliki broj mitohondrija i lizosoma, koji daju aktivnu reakciju na kiselu fosfatazu, dobro su razvijeni. U atrofiranim epiteloidnim stanicama smanjuje se broj staničnih organela.
Divovske multinuklearne stanice u sarkoidnim granulomima imaju strukturu koja odgovara Pirogov-Langhansovim stanicama i divovskim stanicama stranih tijela. U citoplazmi divovskih višejezgrenih stanica iu epiteloidnim stanicama postoje posebne inkluzije (asteroidna tijela, Schaumannova tijela). Ponekad se u središtu granuloma može odrediti zona fibrinoidne nekroze. Hijalinizacija epiteloidnih sarkoidnih granuloma, prema W. Gusek (1982), poseban je slučaj paraamiloidoze.
Divovske multinuklearne stanice tipa Pirogov-Langhans, pod utjecajem centriola i citoskeleta, imaju središnju organizaciju. Ove stanice imaju fagocitni pol, veliki multipolarni kompaktni stanični centar i nuklearni pol. Unutarnja struktura slabo obojenih divovskih stanica pokazatelj je njihove funkcionalne aktivnosti. Naprotiv, autori intenzivno obojene divovske stanice smatraju “iscrpljenim”, na putu do moguće koagulacijske nekroze. Stanični kontakti u granulomima, na primjer, između makrofaga, imaju oblik dezmosomskih veza. Pretpostavlja se da je njihova funkcija fiksacija i sudjelovanje u prijenosu informacija. Epiteloidne stanice karakteriziraju prisutnost stalnog sekretornog aparata, kao i velike centrosfere s brojnim radijalno smještenim diktiosomima lamelarnog kompleksa (Golgijev aparat).
Granulom epiteloidnih stanica s kazeoznom nekrozom karakterističan je za tuberkulozu. Takav granulom naziva se "tuberkula" (tuberkuloza) [Davydovsky IV, 1956]. U tuberkulozi, glavna masa stanica su epiteloidne stanice. Limfociti su smješteni duž periferije tuberkuloze, au središtu su 1-2 divovske višejezgrene stanice tipa Pirogov-Langhansovih stanica. Često na vrhuncu proliferacije središte tuberkuloze prolazi kroz kazeoznu nekrozu. BCG granulomi imaju sličnu strukturu. Osnovu granuloma također čine epiteloidne stanice. Kada su životinje zaražene živim BCG-om, epiteloidne stanice granuloma sadrže mnogo lizosoma i karakterizirane su visokom aktivnošću lizosomskih enzima - kiselih hidrolaza, dok kada su granulomi inducirani intravenskom primjenom ubijenog BCG-a, takvih struktura i enzima ima malo. Važan pokazatelj zrelosti i funkcionalne aktivnosti epiteloidnih stanica je beta-galaktozidaza. Velika količina ovog enzima u stanicama korelira s malom količinom intaktnog BCG-a u epiteloidnim stanicama. Prema I. L Turk i sur. (1980), BCG granulom se intenzivno stvara 2. tjedna nakon infekcije, kada je vrhunac stanične infiltracije i intenzivna diferencijacija makrofaga u epiteloidne stanice. Kasnije nastaje kazeozna nekroza (u limfnim čvorovima 10. tjedna nakon infekcije). Međutim, prema O. O. Orekhovu (1986.), u prvim danima nakon intravenske primjene ubijenog BCG senzibiliziranim štakorima, pojavio se pneumonitis s velikim brojem monocita i makrofaga u intraalveolarnom eksudatu; do kraja 2. tjedna, granulomi epitelnih stanica. s kazeoznom nekrozom u središtu nekih od njih, a 4-6. tjedna vidljivi su zreli, jasno definirani granulomi.
Usporedba strukture zrelih makrofagnih granuloma, koji nastaju pod utjecajem neimunoloških mehanizama, i granuloma epiteloidnih stanica, koji se temelje na imunopatološkim mehanizmima, pokazuje staničnu grupiranje limfocita u epiteloidnom granulomu, odražavajući regulatornu ulogu ovih stanica u stvaranje imunoloških granuloma.
U neimunim granulomima, uključujući granulome koji nastaju oko stranih tijela (bez sudjelovanja imunoloških mehanizama), limfociti i plazma stanice prisutni su u malim količinama.
Prisutnost limfocita u granulomima epitelnih stanica oba tipa - sarkoidnom i kazeoznom
nekroza nije samo karakteristična, već također odražava složene regulatorne interakcije između klasa i različitih subpopulacija ovih stanica. Dakle, prema
V. V. Mishra i sur. (1983), J. J. van den Oord i sur., postoje određeni obrasci u distribuciji različitih subpopulacija T-limfocita unutar granuloma epiteloidnih stanica i kod sarkoidoze i kod tuberkuloze. U središtu granuloma su epiteloidne stanice koje na svojoj površini nose OKM1-- i OK1A+ antigene i višejezgrene divovske stanice; zajedno s njima, T-limfociti-pomoćnici (OKT4+) su sadržani u maloj količini i T-limfociti-supresori sa citotoksičnim svojstvima (OKT8+) su sadržani u značajnoj količini. B-limfociti su bili odsutni u središtu granuloma, ali su formirali kapu duž njegove periferije i nosili pretežno ili samo igD na svojoj površini. Između ove gume i središta granuloma smješteni su T-limfociti u obliku prstena OKT8+ (supresori).
Prikazani materijali omogućuju nam da postavimo pitanje razlika u regulatornim mehanizmima neimunih i imunih granuloma. Prema W. L. Epsteinu (1980.) u stvaranju neimunih granuloma oko stranih tijela prevladavaju mehanizmi autoregulacije zahvaljujući biološki aktivnim tvarima, prvenstveno prostaglandinima koje sintetiziraju makrofagi granuloma, kao i drugim derivatima arahidonske kiseline.
Eksperimentalno istraživanje ove problematike provedeno je na različitim modelima, posebice na modelu karagenanskog granuloma. Pokazalo se da u homogenatu takvog granuloma postoji niska proizvodnja PgE i PgF i enzima uključenih u metabolizam prostaglandina. Istodobno je došlo do povećanja proizvodnje tromboksana Bo i 6-KeTo-PgF-2. Sadržaj potonjeg bio je više podignut u rano razdoblje formiranje granuloma, dok je proizvodnja tromboksana B2 povećana 9.-13. Istodobno, pri proučavanju karagenanskog granuloma u drugim eksperimentima, 8-12 dana od formiranja granuloma, pronađeno je značajno povećanje sadržaja PgE2, kao i veliki broj metaboličkih produkata arahidonske kiseline. No, bez obzira na otkrivene činjenice, neosporna je važna uloga biološki aktivnih tvari u morfogenezi neimunih granuloma. U nekim situacijama, u pokusima s uvođenjem derivata arahidonske kiseline, posebice prostaglandina, životinjama u kojima je prethodno reproduciran karagenanski granulom, primijećeno je povećanje broja stanica i mase takvog granuloma (učinak PgF), ali u drugim slučajevima nije bilo takvog učinka ili je, obrnuto, pronađeno smanjenje mase granuloma.
U nastanku neimunih granuloma važni su i derivati ​​kalikrein-kininskog sustava te sustava zgrušavanja i fibrinolize krvi.
Važnu ulogu u mehanizmima granulomatozne upale kod neimunih, kao i kod imunih granuloma, imaju neutralne i kisele (lizosomalne) proteaze makrofaga. Prilikom karakterizacije ovog tipa stanica istaknuli smo da makrofagi izlučuju niz enzima s optimalnim djelovanjem u neutralnoj sredini: aktivator plazminogena, kolagenazu, elastazu, angiotenzin-konvertirajući enzim, arginazu. Osim toga, makrofagi također mogu lučiti lizosomske enzime koji „rade“ pri kiselom pH okoliša: esteraze, kisele hidrolaze itd. Ovi enzimi ne samo da oštećuju i razgrađuju strukture tkiva, već također uzrokuju stvaranje tvari koje su kemoatraktanti za makrofage. Konačno, makrofagi mogu proizvoditi peroksidne spojeve koji imaju baktericidno djelovanje i mogu također oštetiti strukture tkiva.
Produkti oštećenja tkiva mogu biti izvor antigenske iritacije i uključuju imunološke mehanizme nastanka granuloma. Konačno, makrofagi izlučuju posebnu klasu biološki aktivnih tvari - monokine. U nastanku epiteloidnih granuloma važnu ulogu imaju mehanizmi stanično posredovane imunosti, posebice mehanizmi DTH.
Uloga HNL-a može se jasno uočiti usporedbom morfoloških promjena u tuberkuloidnom i lepromatoznom obliku lepre. U tuberkuloidnom obliku lepre postoje epiteloidni granulomi s malim brojem bakterija, dok postoji velika reaktivnost bolesnika na intradermalnu injekciju mrtve M. leprae: nastaje nakon 2.
3 tjedna epiteloidni granulom (Mitsud reakcija lepromintest, HRT pokazatelj). Kod leiromatozne lepre postoje rašireni infiltrati koji se sastoje od
nediferencirani makrofagi s pjenastom citoplazmom i velikim brojem bakterija. Test na ubijenu M. leprae je negativan.
Vrijednost HNL-a za agense koji uzrokuju granulomatoznu upalu u morfogenezi epiteloidnih granuloma naglasili su D. O. Adams (1976.) i D. L. Boros (1978.). HNL, prema D. O. Adamsu (1983.), ima ulogu u razvoju većine epiteloidnih granuloma, ali nije dovoljan i obvezan čimbenik za nastanak takvih granuloma. Međutim, granulomatozni odgovor na korpuskularne agense je dramatično pojačan i ubrzan u prisutnosti HNL-a.
Kao što je poznato, mehanizmi HNL-a neraskidivo su povezani s funkcijom limfocita "senzibiliziranih" na određeni antigen. Pokazalo se da takve stanice (limfociti T-l) izlučuju širok spektar biološki aktivnih tvari - limfokina, koji imaju različite regulatorne učinke na leukocite, uključujući makrofage (tablica 1). Ovaj mehanizam je iznimno važan u stvaranju epiteloidnih granuloma, iako je sposobnost stvaranja potonjih prisutna i kod timektomiranih miševa.
Tablica 1. Limfokini koji djeluju na mononuklearne fagocite [Freidlin I. S., 1984.]

Bilješka. MIF, osim inhibicije migracije makrofaga, uzrokuje agregaciju makrofaga, potiče adheziju i širenje tih stanica, fuziju makrofaga u divovske višejezgrene stanice; MAF, osim što aktivira makrofage, pojačava makrofage, povećava fagocitnu i probavnu aktivnost tih stanica.
Kao što se vidi iz tablice. 1, limfokini mogu osigurati glavne uvjete za formiranje granuloma, koji se, prema D. O. Adams (1983), sastoje u: 1) diferenciranom nakupljanju makrofaga u žarištu upale pod utjecajem specifičnih kemoatraktanata;

1. diferencirana postojanost takvog atraktanta u prisutnosti specifičnih inhibitora kemotaksije u žarištu nakupljanja; 3) organizacija okruženja tkiva specijaliziranog za stanice. Istodobno, sami makrofagi, aktivirani patogenim agensom, ili imunološkim kompleksima, ili produktima oštećenja tkiva, ili neutrofilnim granulocitima, mogu osigurati provedbu ovih reakcija, što potvrđuju pokusi s timektomiranim životinjama.

Najvažniji čimbenik u formiranju granuloma je čimbenik koji inhibira migraciju makrofaga (MIF), kao i čimbenik koji aktivira migraciju makrofaga (MAF) [Freidlin I. S., 1984; Mishels E. et al., 1983; David J. R. et al., 1983], interleukini... Čimbenici koje proizvode T-limfociti uzrokuju "zaustavljanje" (nakupljanje) makrofaga u žarištu granulomatozne upale, gdje ih privlači djelovanje samog podražaja. ili kemotaktički čimbenik (HF) koji proizvode limfociti, agregacija tih stanica, njihovo stapanje uz stvaranje divovskih višejezgrenih stanica, aktivacija makrofaga s povećanjem njihove mikrobicidne i citotoksične funkcije. Interleukini pak služe za regulatorne učinke na limfocite .Dakle, interleukin-1 (IL-1) je monokin, proizvode ga SPS stanice i regulatorni je signal za T-limfocite - pomagače... Ovi potonji luče interleukin-2 (IL-2) koji regulira diferencijacija prirodnih stanica ubojica... Značaj ovih čimbenika u nastanak granulomatozne imunološke upale prikazan je u radu K-Kobayashija i sur. Autori su intratrahealno primijenili živi BCG miševima dviju linija: jedna je davala izraženu formaciju epiteloidnih granuloma, a druga je davala slab granulomatozni odgovor. U granulomima nastalim u plućima miševa linije "strongly responding" pronađeni su faktor inhibicije migracije makrofaga i IL-1 u visokim koncentracijama. Paralelno s povećanjem koncentracije ovih citokina, zabilježeno je povećanje supresije stanično posredovane imunosti na specifični antigen.
Regulacijska funkcija limfocita i limfokina koje oni izlučuju važna je u svim fazama procesa, a posebice za održavanje strukture granuloma i obavljanje njegove posljednje zaštitne uloge. Ova uloga je dobro uočena u radovima o tuberkulozi, lepri, histoplazmozi. U prisutnosti defekta u formiranju granuloma, dolazi do brze generalizacije procesa s identifikacijom velikog broja patogena u zahvaćenim tkivima. Također je pokazano da se kod miševa s osiromašenim sustavom T-limfocita i poremećenom tvorbom granuloma, kada su zaraženi shistosomijazom, razvijaju opsežna žarišta nekroze oko jajašca u jetri bez primjetne stanične reakcije, teške nekrotične lezije jetrenog parenhima u shistosomijaze također se nalaze u timektomiziranih miševa. Utvrđeno je da miševi s oštećenom funkcijom T-limfocita i smanjenom sposobnošću stvaranja granulomatoznog upalnog odgovora imaju povećanu osjetljivost na BCG.
Granulomatozna upala, iako je oblik kronične upale, ali kao i svaka upala protiče kao ciklička reakcija. Mogući su sljedeći ishodi (komplikacije) granulomatozne upale:
1) resorpcija staničnog infiltrata; 2) suha (kazeozna) ili mokra nekroza s nastankom defekta tkiva; 3) gnojenje u granulomu s stvaranjem apscesa; 4) fibrozna transformacija granuloma sa stvaranjem fibroznog čvora ili ožiljka; 5) rast granuloma, ponekad sa stvaranjem pseudotumora.
Pogledajmo svaki proces.

1. Čini se da je potpuna resorpcija staničnih elemenata granuloma moguća uz nisku toksičnost patogena i njegovo uklanjanje u ranom * razdoblju formiranja granuloma. Češće, međutim, dolazi do stvaranja žarišta skleroze, nakon čega slijedi remodeliranje ožiljka [Serov VV, Shekhter AB, 1981].
2. Nekroza u granulomu posebno je karakteristična za tuberkulozni granulom, ali se javlja i kod drugih infektivnih granuloma. Istodobno, u proces nekroze uključeni su ne samo proteolitički enzimi koje izlučuju neutrofilni leukociti i makrofagi, već i sam štetni agens, koji ima toksični učinak, koji se može pojačati HNL-om i senzibilizacijom stanica granuloma.

Stoga u mikobakterijskim i berilijskim granulomima može doći do intenzivnog odumiranja makrofaga, što uvjetuje tzv. brzu obnovu stanica u granulomu.
Antitijela (imunokompleksni mehanizmi) imaju važnu ulogu u razvoju nekroze. Dakle, s HNL-om u granulomima uzrokovanim intravenskom primjenom ubijenog BCG-a senzibiliziranim štakorima, O. O. Orekhov i sur. (1985) primijetili su fiksaciju imunoloških kompleksa u stijenci venula s razvojem produktivnog venulitisa i arteriolitisa i obliteracije lumena krvnih žila, tj. promjene bliske Arthusovom fenomenu.
Imunološke komplekse također mogu uhvatiti makrofagi granuloma, što uzrokuje oštećenje strukture granuloma [Orekhov O. O. et al., 1985].

1. Suppuracija u granulomu vrlo je karakteristična za gljivične infekcije. Treba napomenuti da se neutrofili nalaze u većini granuloma. Istodobno, u ranoj fazi formiranja granuloma (prvi sati), neutrofili prevladavaju u eksudatu, tek tada se povećava broj monocita i makrofaga. Pojava neutrofije. Molekularni granulociti, kao i makrofagi, određeni su kemotaktičkim svojstvima agensa, dok netrofilni granulociti, kao pokretnije stanice, prvi dolaze na mjesto oštećenja. Međutim, daljnje promjene u žarištu upale određene su specifičnošću djelovanja kemoatraktanata na makrofage: u prisutnosti takve specifičnosti, neutrofili postupno nestaju iz žarišta granulomatozne upale, gnojenje se ne razvija.

Međutim, kod niza infekcija: jersinioze (slika 6), tularemije, bruceloze, sape, mikroza, u žarištu upale stvaraju se tvari kemotaktične za neutrofilne granulocite, koji se pojavljuju u žarištu upale i tvore infiltrat (prvi red obrana). Istovremeno, u nizu slučajeva (gljive), prema V. L. Belyanin i sur. (1984), te se stanice ne mogu nositi s patogenom, umiru, a proizvodi njihove smrti privlače makrofage u žarište upale (druga linija obrane). Sličan mehanizam, očito, također se promatra u dugotrajnim banalnim fokalnim gnojnim procesima.


Riža. 6. Granulom epiteloidnih stanica s gnojenjem (yersiniosis). Obojen hematoksilinom i eozinom. X150 (pripravak D. II Pokoil).
Dakle, postoje granulomi s apscesom u središtu; koje autori nazivaju "mješovitim".

1. Fibrozna transformacija granuloma je najčešći ishod procesa. Istodobno, indukcija sklerotičnih procesa moguća je pod utjecajem monokina koje izlučuju makrofagi u granulomu, posebno izlučujućih epiteloidnih stanica, i samog patogena, koji ima stimulirajući učinak na fibrogenezu.

Granulomatozna upala

Granulomatozna upala -- specijalizirani oblik kronijeupalna reakcija, u kojoj je prevladavajući tip stanice su aktivirani makrofagi koji imaju modificirani epiteloidni izgled. Granulomatozna upala razvija se i kod kroničnih imunoloških i zaraznih bolesti, usko povezanih s imunološkim reakcijama, i kod neimunih bolesti. Granulomatozna upala javlja se kod tuberkuloze, sarkoidoze, bolesti mačjih ogrebotina, ingvinalnog limfogranuloma, lepre, bruceloze, sifilisa, određenih gljivičnih infekcija, berilioze i reakcija na iritantne lipide.

Granulom -- žarišno nakupljanje stanica sposobnih za fagocitozu monocitno-makrofagnog porijekla. Glavni predstavnik CMF stanica je makrofag, koji nastaje iz monocita. U području upale monocit se samo jednom podijeli, a zatim se transformira u makrofaga.

Glavni uvjeti za nastanak granuloma su sljedeći: 1) štetni agens se ne može ukloniti fagocitima, ne može biti inertan i mora izazvati stanični odgovor; 2) trebalo bi doći do aktivacije makrofaga i njihovog nakupljanja oko štetnog agensa. Formiranje granuloma je način eliminacije tvari koje se ne mogu ukloniti fagocitozom niti probaviti makrofazima (Granulomatozna upala kao samostalan oblik upale važna je uglavnom u kroničnom tijeku procesa. Istodobno, granulomatozna upala može nastati i akutno, što se obično promatra , s akutnim zaraznim bolestima - tifusom, trbušnim tifusom, bjesnoćom, epidemijskim encefalitisom, akutnim prednjim poliomijelitisom i nekim drugim.

U središtu granuloma koji nastaju u živčanog tkiva, lažna nekroza skupina neurona ili ganglijskih stanica, kao i maložarišna nekroza sive ili bijele tvari glave ili leđna moždina, okružen glijalnim elementima koji obavljaju funkciju fagocita. Glija stanice nakon resorpcije nekrotičnog tkiva također su uključene u stvaranje glijalnih ožiljaka u središnjem živčani sustav. Patogenetska osnova nekroze najčešće su upalne lezije mikrocirkulacijskih žila infektivnim uzročnicima ili njihovim toksinima, što je popraćeno razvojem hipoksije perivaskularnog tkiva. Kod trbušnog tifusa granulomi se javljaju u limfoidnim tvorbama. tanko crijevo a predstavljaju nakupine fagocita transformiranih iz retikularnih stanica – “tifusnih stanica”. To su velike okrugle stanice svijetle citoplazme koje fagocitiraju S. tiphi, kao i detritus nastao u solitarnim folikulima. Tifusni granulomi podliježu nekrozi, što je povezano sa salmonelom koju fagocitiraju stanice tifusa. Nakon oporavka, akutni granulomi ili netragom nestaju, kao kod trbušnog tifusa, ili nakon njih ostaju glijalni ožiljci, kao kod neuroinfekcija, au tom slučaju ishod bolesti ovisi o mjestu i volumenu ovih ožiljnih tvorbi portalnog trakta.

Granulom- ovo je nakupljanje stanica makrofagne prirode s prisutnošću ili odsutnošću žarišta nekroze u središtu. Makroskopski je obično kvržica promjera 1-2 mm.

Faze formiranja granuloma:

1. Nakupljanje monocita u žarištu upale (iz krvotoka).

2. Sazrijevanje monocita i stvaranje makrofaga.

3. Transformacija makrofaga u epitelne stanice.

4. Fuzija epiteloidnih stanica uz stvaranje divovskih višejezgrenih stanica. (koje su u pravilu 2 tipa - divovske višejezgrene stanice tipa Pirogov-Langhans i divovske višejezgrene stanice stranih tijela, vidi dolje).

Klasifikacija granuloma.

Ovisno o histološka struktura granulomi mogu biti s prisutnošću fokusa nekroza u središtu i odsutnost. Od prevlasti određenih staničnih elemenata, postoje:

1. Granulomi makrofaga.

2. Epiteloidno-stanični.

3. Divovska stanica.

4. Mješoviti.

Divovske stanice i, koja nastaje kao rezultat imunološkog odgovora, i makrofagi se aktiviraju limfokinima specifičnih T-stanica;

Granuloma strani one l, u kojem se provodi neimuna fagocitoza stranog neantigenog materijala pomoću makrofaga.

Granulom epitelnih stanica skup je aktiviranih makrofaga.

Epiteloidne stanice (aktivirani makrofagi) izgledaju mikroskopski kao velike stanice s viškom blijede, pjenaste citoplazme; nazivaju se epitelioidnim zbog svoje daleke sličnosti s epitelnim stanicama. Epiteloidne stanice imaju povećana sposobnost na lučenje lizozima i raznih enzima, ali imaju smanjeni fagocitni potencijal. Nakupljanje makrofaga uzrokuju limfokini, koje proizvode aktivirane T-stanice. Granulomi su obično okruženi limfocitima, plazma stanicama, fibroblastima i kolagenom. Tipično obilježje granuloma epiteloidnih stanica je stvaranje divovskih stanica tog tipa Lankhgansa, koji nastaju tijekom fuzije makrofaga i karakterizirani su prisutnošću 10-50 jezgri duž periferije stanice.

Granulom epitelnih stanica nastaje ako su prisutna dva stanja:

kada makrofagi uspješno fagocitiraju štetni agens, ali on ostaje živ unutar njih. Pretjerano blijeda, pjenasta citoplazma odražava povećanje hrapavog endoplazmatskog retikuluma (sekretorna funkcija);

kada je aktivan stanični imunološki odgovor. Limfokini koje proizvode aktivirani T-limfociti inhibiraju migraciju makrofaga i uzrokuju njihovu agregaciju u području oštećenja i stvaranje granuloma.

Epiteloidni granulomi se javljaju kod raznih bolesti.

Ovisno o etiologiji, razlikuju se 2 vrste granuloma : poznata i nepoznata etiologija.

Etiologija granulomatoze. U nastanku granuloma postoje endogeni i egzogeni etiološki čimbenici. Do endogeni faktori spadaju teško topljivi produkti oštećenih tkiva, osobito masnog (sapun), kao i produkti poremećenog metabolizma (urati). Do egzogeni faktori koji uzrokuju nastanak granuloma uključuju biološke (bakterije, gljive, protozoe, helminti), organske i anorganske tvari (prašina, pare, itd.), uklj. ljekovito. Prema etiologiji granulomi se dijele u dvije skupine: granulomi utvrđene etiologije i neidentificirani.

Među granulomima utvrđene etiologije razlikuju se infektivni i neinfektivni granulomi.

U infektivne granulome spadaju granulomi kod tifusa i trbušnog tifusa, bjesnoće, virusnog encefalitisa, aktinomikoze, šistosomijaze, tuberkuloze, lepre, sifilisa itd.

Neinfektivni granulomi nastaju kada organska i anorganska prašina uđe u tijelo: vuna, brašno, silicijev oksid, azbest itd.; strana tijela; učinci lijekova (granulomatozni hepatitis, oleogranulomatozna bolest).

U granulome neutvrđene etiologije spadaju granulomi u sarkoidozi, Crohnovoj bolesti, primarnoj bilijarnoj cirozi i dr.

Patogeneza granulomatoze. Granulomatozna upala nastavlja se, u pravilu, kronično i razvija se pod sljedeća dva uvjeta: prisutnost tvari koje mogu stimulirati SMF, sazrijevanje i transformaciju makrofaga; otpornost podražaja na fagocite. U uvjetima nepotpune fagocitoze i promijenjene reaktivnosti organizma, takav iritans se pokazuje kao najjači antigenski stimulator za makrofage i T- i B-limfocite. Aktivirani makrofag uz pomoć IL-1 privlači limfocite u još većoj mjeri, pridonoseći njihovoj aktivaciji i proliferaciji, povezani su mehanizmi stanično posredovane imunosti, posebno mehanizmi odgođene preosjetljivosti (DTH). U ovom slučaju se govori o imunološkom granulomu.

Imuni granulomi građeni su po tipu epiteloidnostaničnih granuloma, ali uvijek sadrže primjesu većeg broja limfocita i plazma stanica.

Razvijaju se s infekcijama - tuberkuloza, lepra, sifilis, skleroma. Produkti oštećenja tkiva ponekad postaju izvor antigenske iritacije, au tim slučajevima mogu biti uključeni autoimuni mehanizmi nastanka granuloma. Granulomi uzrokovani česticama prašine i aerosolima koji sadrže proteine ​​ptica, riba, životinjske dlake, mehanizmom razvoja posredovani su antigenima.

Neimuni granulomi uključuju većinu granuloma koji se razvijaju oko stranih tijela i sastoje se prvenstveno od čestica organske prašine. Fagocitoza u stanicama neimunih granuloma je savršenija.Oni su građeni po tipu fagocitoma ili gigantocelularnog granuloma koji se sastoji od stanica stranih tijela. Uspoređujući ove granulome s imunološkim, uočava se manji broj limfocita i plazma stanica.

Oni se nazivaju specifičnim granulomi uzročnici specifičnih uzročnika (mycobacterium tuberculosis, lepra, blijeda treponema i scleroma bacillus). Karakteriziraju ih relativno specifične morfološke manifestacije (samo za ove uzročnike i ni za koje druge), a stanični sastav, a ponekad i smještaj stanica unutar granuloma (npr. kod tuberkuloze) također su prilično specifični.

razlikovati infektivni i neinfektivni granulomi. Osim toga, razlikovati specifični i nespecifični granulomi.

Specifični granulomi- ovo je vrsta granulomatozne upale u kojoj je po morfologiji moguće odrediti prirodu uzročnika koji je izazvao ovu upalu. Specifični granulomi uključuju granulome kod tuberkuloze, sifilisa, lepre i skleroma.

Neinfektivni granulomi javljaju se s bolestima prašine (silikoza, talkoza, azbestoza itd.), učincima lijekova (oleogranulomi), oko stranih tijela.

Do granuloma neidentificirana prirode uključuju granulome kod sarkoidoze, Crohnove bolesti, Wegenerove granulomatoze itd.

U početku mikroskopski, granulomi se povećavaju, stapaju jedan s drugim i mogu poprimiti oblik tumorskih čvorova. U zoni granuloma često se razvija nekroza, koja se kasnije zamjenjuje ožiljnim tkivom.

U velikom broju zaraznih granuloma (npr. kod specifičnih zaraznih bolesti) u središtu se razvija kazeozna nekroza. Makroskopski, kazeozne mase izgledaju žućkasto-bijele i izgledaju poput svježeg sira; mikroskopski, središte granuloma izgleda zrnasto, ružičasto i amorfno. sličan oblik nekroza, zvana gumozna nekroza, javlja se kod sifilisa, makroskopski je slična gumi (odatle izraz "humusna"). U neinfektivnim epiteloidnim granulomima kazeoza se ne opaža.

Kada je strani materijal toliko velik da ga ne može fagocitirati samo jedan makrofag, inertan i neantigen (ne izaziva nikakav imunološki odgovor), prodre u tkivo i tamo ostane, nastaju granulomi stranog tijela. Neantigenski materijal, kao što je materijal za šavove, čestice talka, uklanjaju makrofagi neimunom fagocitozom. Makrofagi se nakupljaju oko fagocitiranih čestica i tvore granulome. Često sadrže divovske stanice stranih tijela, koje karakterizira prisutnost brojnih jezgri razasutih po stanici, a ne po periferiji, kao u divovskim stanicama tipa Langhans. Strani materijal se obično nalazi u središtu granuloma, osobito kada se ispituje u polariziranom svjetlu, jer ima lomnu moć.

Granulom stranog tijela ima neznatan klinički značaj i ukazuje samo na prisutnost slabo fagocitiranog stranog materijala u tkivu; npr. granulomi oko čestica talka i pamučnih vlakana u alveolarnom septumu i portalnim područjima jetre

Granulomi se javljaju kod bolesti koje imaju kronični, valoviti tijek, tj. s razdobljima egzacerbacija i remisija. U pravilu se kod svih ovih bolesti razvija posebna vrsta nekroze - kazeozna nekroza.

tuberkulozni granulom sadrži zaobljenu zonu u središtu izdajnički (kazeozni) nekroza. Oko nekroze su aktivirani makrofagi poznati kao epiteloidne stanice. Oni tvore cirkulirajući sloj različite debljine. Među njima ima višejezgrene Langhansove divovske stanice nastalih spajanjem epiteloidnih stanica. Mycobacterium tuberculosis nalazi se u citoplazmi epiteloidnih i divovskih stanica kada se boje po Ziehl-Neelsenu. Vanjski slojevi granuloma su senzibiliziranih T-limfocita. Kada se impregnira solima srebra, među stanicama granuloma nalazi se tanka mreža argirofilnih (retikularnih) vlakana. Krvne žile u tuberkuloznom granulomu se ne susreću.

Najviše ranoj fazi razvoj tuberkuloznog granuloma - granulom epitelnih stanica- još nema zonu nekroze u središtu. Moguće opcije za napredovanje razvijenog granuloma su brze razvoj kazeozne nekroze (kazeifikacije), dostižući značajne količine s nepovoljnim tijekom bolesti.

Fibroza i petrifikacija(kalcifikacija, ovapnjenje) opažaju se tijekom cijeljenja tuberkuloznih žarišta. Sifilitički granulom (guma) sadrži u središtu žarište kazeozne nekroze, veće nego kod tuberkuloznog granuloma.Na periferiji zone nekroze nalazi se mnogo limfocita, plazma stanica i fibroblasta. Epiteloidne stanice, makrofagi i pojedinačne Langhansove divovske stanice mogu se naći u malim količinama u gumi. Sifilitički granulom karakterizira brz rast gustog vezivnog tkiva zbog proliferacije fibroblasta, koji tvori neku vrstu kapsule. S unutarnje strane ove čahure, među stanicama infiltrata, brojne male posude sa simptomima produktivnog endovaskulitisa. Izuzetno je rijetko među stanicama infiltrata uz pomoć posrebrenja moguće je identificirati blijedu treponemu. Osim guma u tercijarnom razdoblju sifilisa, gumasta infiltracija. Gumatozni infiltrat predstavljen je istim stanicama kao u gumi, tj. limfociti, plazma stanice i fibroblasti. Istodobno, granulomatozno tkivo raste vrlo brzo. Među stanicama infiltrata otkriva se veliki broj krvnih žila kapilarnog tipa sa znakovima produktivnog vaskulitisa. Takve se promjene najčešće razvijaju u uzlaznom dijelu i u torakalnom luku aorte i nazivaju se sifilitičar mezaortitis. Gumasti infiltrat, smješten u srednjoj i vanjskoj ljusci aorte, zajedno sa zahvaćenom vasa vasorum, razara elastični okvir aorte. Umjesto elastičnih vlakana nastaje vezivno tkivo. Upravo u tim područjima unutarnja ljuska aorte postaje neravna, naborana, s mnogo brazdnih retrakcija i izbočina i nalikuje šagrenskoj koži. Pod pritiskom krvi u lezijama, zid aorte nabubri, stvarajući aneurizma torakalne aorte.

Granulom lepre (leproma) ima polimorfni stanični sastav: makrofagi, epiteloidne stanice, divovske stanice, plazma stanice, fibroblasti. Mikobakterije se u velikim količinama nalaze u makrofagima. Ovi makrofagi se nazivaju Virchowove stanice lepre. Pune su mikobakterija koje u njima leže u strogo poredanim redovima, nalik na cigarete u kutiji. Mikobakterije se tada spajaju i formiraju kuglice gube. Makrofag se s vremenom uništi, a istaložene kuglice lepre fagocitiraju divovske stanice stranih tijela. Prisutnost ogromne količine mikobakterija u gubi posljedica je nepotpune fagocitoze u makrofagima tijekom gube.

Tuberkuloidni oblik lepre prolazi klinički benigno, ponekad sa samoizlječenjem, na pozadini izražene stanične imunosti. Kožna lezija je difuzna, s mnogo mrlja, plakova i papula, praćena depigmentacijom zahvaćenih područja. Morfološki otkriti epiteloidno-stanični granulomi, a mikobakterije se nalaze u rijetki slučajevi. Sve to potvrđuje razvoj leprome prema vrsti HNL-a. Živčane promjene karakteriziraju difuzna infiltracija epiteloidnih stanica, što se očituje ranim senzornim poremećajima. Promjene u unutarnjim organima za ovaj oblik nisu karakteristične.

Leprozni oblik gube. Oštećenje kože je često difuzne prirode, a dodaci kože su uključeni, a zatim potpuno uništeni - znojne i lojne žlijezde, žile su oštećene. U lepromi se nalaze makrofagi, divovske stanice i mnoge mikobakterije. Difuzna infiltracija kože lica ponekad dovodi do potpunog narušavanja izgleda ("lavlje lice"). Neuritis lepre je uzlazni, razvija se difuzna infiltracija svih elemenata osjetnih živaca makrofagima uz postupnu zamjenu živčanog vlakna vezivnim tkivom. Granulomi se nalaze u jetri, slezeni, koštanoj srži, limfnim čvorovima, sluznici gornjeg dišnog trakta i u endokrinim žlijezdama.

Granulom skleroma karakteriziran nakupljanjem makrofaga, limfocita, velikog broja plazma stanica i njihovih produkata razgradnje - eozinofilna Rousselova tjelešca. Specifične za granulom sklerom su vrlo velike mononuklearne stanice s vakuoliziranom citoplazmom -- mikulicheve stanice . Makrofag aktivno hvata diplobacile, ali je fagocitoza u njima nepotpuna. Dio makrofaga je uništen, a dio, postajući veći, pretvara se u Mikulicheve stanice, u kojima se nalazi uzročnik skleroma, Volkovich-Frisch štap.

Scleroma granuloma obično se nalazi u sluznici gornjeg dišnog trakta - nosa, grkljana, dušnika, rjeđe - bronha. Proces završava stvaranjem grubog ožiljnog tkiva na mjestu granuloma. Kao rezultat toga, sluznica je deformirana, dišni putovi su oštro suženi, a ponekad i potpuno zatvoreni, što uzrokuje rizik od asfiksije.

Ishodi granuloma:

1. Resorpcija staničnog infiltrata- rijedak ishod, budući da je granulomatoza najčešće varijanta kronične upale. To je moguće samo u slučajevima niske toksičnosti patogenog čimbenika i njegove brze eliminacije iz tijela. Primjeri su akutne infekcije – bjesnoća, trbušni tifus.

2. Fibrozna transformacija granuloma uz stvaranje ožiljka ili fibroznog čvora. Ovo je najčešći i tipični ishod granuloma. Razvoj skleroze potiče IL-1 kojeg luče makrofagi granuloma, a često i sam patogen.

3. nekroza granuloma karakteristična je prije svega za tuberkulozni granulom, koji može potpuno podvrgnuti kazeoznoj nekrozi, kao i za niz infektivnih granuloma. U razvoju nekroze sudjeluju proteolitički enzimi makrofaga, kao i produkti koje izlučuje patogeni agens, a koji imaju izravan toksični učinak na tkiva.

4. gnojni granulom javlja se kod gljivičnih infekcija, mnogih infekcija (sap, jersinioza, tularemija) i gljivičnih infekcija. U početku se pojavljuju mnogi neutrofili, ali samo u slučajevima gljivičnih lezija oni se ne nose s patogenom i umiru, a proizvodi njihove smrti, kao kemoatraktanti, privlače makrofage.

Književnost

1. Predavanja iz opće patološke anatomije. Udžbenik./ Ured. akademik RAS i RAMS, prof M.A. Paltseva. - M., 2003. - 254 str.

2. Patološka anatomija. A.I. Strukov, V.V. Serov.

Granulomatozna upala Granulomatozna upala je specijalizirani oblik kroničnog upalnog odgovora u kojem su prevladavajući tip stanica aktivirani makrofagi s modificiranim epiteloidnim izgledom. Granulomatozna upala razvija se kako u kroničnim imunološkim i zaraznim bolestima usko povezanim s imunološkim reakcijama, tako i u neimunim bolestima.Granulomatozna upala javlja se kod tuberkuloze, sarkoidoze, bolesti mačjeg ogreba, ingvinalnog limfogranuloma, lepre, bruceloze, sifilisa, nekih gljivičnih infekcija, berilioze i reakcije na uvođenje iritantnih lipida.

Granulom je žarišna nakupina stanica sposobnih za fagocitozu monocitno-makrofagnog podrijetla. Glavni predstavnik CMF stanica je makrofag koji nastaje iz monocita.U području upale monocit se samo jednom podijeli, a zatim se transformira u makrofag. Glavni uvjeti za nastanak granuloma su sljedeći: 1) štetni agens se ne može ukloniti fagocitima, ne može biti inertan i mora izazvati stanični odgovor; 2) trebalo bi doći do aktivacije makrofaga i njihovog nakupljanja oko štetnog agensa.

Stvaranje granuloma je način eliminacije tvari koje se ne mogu ukloniti fagocitozom niti probaviti makrofazima (Granulomatozna upala kao samostalan oblik upale važna je uglavnom u kroničnom tijeku procesa. Međutim, granulomatozna upala može nastati i akutno, što je obično promatrano s akutnim zaraznim bolestima - tifus, trbušni tifus, bjesnoća, epidemijski encefalitis, akutni prednji poliomijelitis i neki drugi.

Granulomi koji nastaju u živčanom tkivu temelje se na nekrozi skupina neurona ili ganglijskih stanica, kao i na malim žarišnim nekrozama sive ili bijele tvari mozga ili leđne moždine, okružene glijalnim elementima koji obavljaju funkciju fagocita. Nakon resorpcije nekrotičnog tkiva, glija stanice sudjeluju i u stvaranju glijalnih ožiljaka u središnjem živčanom sustavu.

Patogenetska osnova nekroze najčešće su upalne lezije mikrocirkulacijskih žila infektivnim uzročnicima ili njihovim toksinima, što je popraćeno razvojem hipoksije perivaskularnog tkiva.U trbušnom tifusu granulomi se javljaju u limfoidnim tvorbama tankog crijeva i nakupine su fagociti transformirani iz retikularnih stanica - “tifusne stanice”. To su velike okrugle stanice svijetle citoplazme koje fagocitiraju S. tiphi, kao i detritus nastao u solitarnim folikulima.

Tifusni granulomi podliježu nekrozi, što je povezano sa salmonelom, fagocitiranim tifusnim stanicama.Kada se oporave, akutni granulomi ili netragom nestaju, kao kod trbušnog tifusa, ili nakon njih ostaju glialni ožiljci, kao kod neuroinfekcija, au ovom slučaju ishod bolest ovisi o mjestu i volumenu ovih brazdnih tvorevina portalnih trakta.

Granulom je nakupina stanica makrofagne prirode sa ili bez žarišta nekroze u središtu.Makroskopski je obično kvržica promjera 1-2 mm. Faze nastanka granuloma: 1. Nakupljanje monocita u žarištu upale (iz krvotoka). 2. Sazrijevanje monocita i stvaranje makrofaga. 3. Transformacija makrofaga u epitelne stanice. 4. Fuzija epiteloidnih stanica u divovske višejezgrene stanice. (koje su u pravilu 2 tipa - divovske višejezgrene stanice tipa Pirogov-Langhans i divovske višejezgrene stanice stranih tijela, vidi dolje). Klasifikacija granuloma. Ovisno o histološkoj građi, granulomi mogu biti sa ili bez nekroze u središtu.

Od prevlasti pojedinih staničnih elemenata izdvajaju se: 1. makrofagni granulomi. 2. Epiteloidno-stanični. 3. Divovska stanica. 4. Mješoviti. Granulom divovskih stanica i epiteloidnih stanica, koji nastaje kao rezultat imunološkog odgovora, a makrofage aktiviraju specifični limfokini T-stanica; Granulom stranog tijela, u kojem se provodi neimuna fagocitoza stranog neantigenog materijala pomoću makrofaga.

Granulom epitelnih stanica skup je aktiviranih makrofaga.Epiteloidne stanice (aktivirani makrofagi) izgledaju mikroskopski kao velike stanice s viškom blijede, pjenaste citoplazme; nazivaju se epitelioidnim zbog svoje daleke sličnosti s epitelnim stanicama.

Epiteloidne stanice imaju povećanu sposobnost lučenja lizozima i raznih enzima, ali imaju smanjen fagocitni potencijal. Nakupljanje makrofaga uzrokuju limfokini, koje proizvode aktivirane T-stanice. Granulomi su obično okruženi limfocitima, plazma stanicama, fibroblastima i kolagenom.Tipično obilježje granuloma epitelnih stanica je stvaranje divovskih stanica Lanchhansovog tipa, koje nastaju spajanjem makrofaga, a karakterizira ih prisutnost 10-50 jezgre na periferiji stanice.

Granulom epiteloidnih stanica nastaje ako postoje dva uvjeta: kada makrofagi uspješno fagocitiraju štetni agens, ali on ostaje živ unutar njih. Pretjerano blijeda, pjenasta citoplazma odražava povećanje hrapavog endoplazmatskog retikuluma (sekretorna funkcija); kada je aktivan stanični imunološki odgovor.

Limfokini koje proizvode aktivirani T-limfociti inhibiraju migraciju makrofaga i uzrokuju njihovu agregaciju u području oštećenja i stvaranje granuloma. Epiteloidni granulomi se javljaju kod raznih bolesti. Ovisno o etiologiji, razlikuju se 2 tipa granuloma: poznate i nepoznate etiologije. Etiologija granulomatoze. U nastanku granuloma razlikuju se endogeni i egzogeni etiološki čimbenici.U endogene čimbenike ubrajaju se teško topivi produkti oštećenih tkiva, osobito masnog (sapun), kao i produkti poremećenog metabolizma (urati). Egzogeni čimbenici koji uzrokuju nastanak granuloma uključuju biološke (bakterije, gljivice, protozoe, helminti), organske i anorganske tvari (prašina, pare, itd.), Uklj. ljekovito.

Prema etiologiji granulomi se dijele u dvije skupine: granulomi utvrđene etiologije i neidentificirani.Među granulomima utvrđene etiologije razlikuju se infektivni i neinfektivni granulomi. U infektivne granulome spadaju granulomi kod tifusa i trbušnog tifusa, bjesnoće, virusnog encefalitisa, aktinomikoze, shistosomijaze, tuberkuloze, lepre, sifilisa i dr. Neinfektivni granulomi nastaju kada organska i anorganska prašina uđe u organizam: vuna, brašno, silicijev oksid, azbest, itd. .; strana tijela; učinci lijekova (granulomatozni hepatitis, oleogranulomatozna bolest). U granulome neutvrđene etiologije spadaju granulomi u sarkoidozi, Crohnovoj bolesti, primarnoj bilijarnoj cirozi itd. Patogeneza granulomatoze .

Granulomatozna upala nastavlja se, u pravilu, kronično i razvija se pod sljedeća dva uvjeta: prisutnost tvari koje mogu stimulirati SMF, sazrijevanje i transformaciju makrofaga; otpornost podražaja na fagocite.

U uvjetima nepotpune fagocitoze i promijenjene reaktivnosti organizma, takav iritans se pokazuje kao najjači antigenski stimulator za makrofage i T- i B-limfocite.

Aktivirani makrofag uz pomoć IL-1 privlači limfocite u još većoj mjeri, pridonoseći njihovoj aktivaciji i proliferaciji, povezani su mehanizmi stanično posredovane imunosti, posebno mehanizmi odgođene preosjetljivosti (DTH). U ovom slučaju se govori o imunološkom granulomu. Imuni granulomi građeni su po tipu granuloma epitelnih stanica, međutim uvijek sadrže primjesu većeg broja limfocita i plazma stanica.Razvijaju se uz infekcije - tuberkuloza, lepra, sifilis, sklerom.

Produkti oštećenja tkiva ponekad postaju izvor antigenske iritacije, au tim slučajevima mogu biti uključeni autoimuni mehanizmi nastanka granuloma. Granulomi uzrokovani česticama prašine i aerosolima koji sadrže proteine ​​ptica, riba, životinjske dlake, mehanizmom razvoja su posredovani antigenom.U neimune granulome spada većina granuloma koji se razvijaju oko stranih tijela i sastoje se prvenstveno od organskih čestica prašine. Fagocitoza u stanicama neimunih granuloma je savršenija.Oni su građeni po tipu fagocitoma ili gigantocelularnog granuloma koji se sastoji od stanica stranih tijela. Uspoređujući ove granulome s imunološkim, uočava se manji broj limfocita i plazma stanica.

Specifični nazivaju one granulome koji uzrokuju specifične patogene (mycobacterium tuberculosis, lepra, blijeda treponema i scleroma bacillus). Karakteriziraju ih relativno specifične morfološke manifestacije (samo za ove uzročnike i ni za koje druge), a stanični sastav, a ponekad i smještaj stanica unutar granuloma (npr. kod tuberkuloze) također su prilično specifični. Postoje infektivni i neinfektivni granulomi.

Osim toga, razlikuju se specifični i nespecifični granulomi.Specifični granulomi su vrsta granulomatozne upale kod koje je po morfologiji moguće odrediti prirodu uzročnika koji je izazvao tu upalu.

Specifični granulomi uključuju granulome kod tuberkuloze, sifilisa, lepre i skleroma. Neinfektivni granulomi nalaze se kod bolesti prašine (silikoza, talkoza, azbestoza itd.), izloženosti lijekovima (oleogranulomi), oko stranih tijela. Granulomi nepoznate prirode uključuju granulome u sarkoidozi, Crohnovoj bolesti, Wegenerovoj granulomatozi itd. U početku, mikroskopski, granulomi se povećavaju, stapaju se jedan s drugim i mogu poprimiti oblik tumorskih čvorova. U zoni granuloma često se razvija nekroza, koja se kasnije zamjenjuje ožiljnim tkivom.

U velikom broju zaraznih granuloma (npr. kod specifičnih zaraznih bolesti) u središtu se razvija kazeozna nekroza. Makroskopski, kazeozne mase izgledaju žućkasto-bijele i izgledaju poput svježeg sira; mikroskopski, središte granuloma izgleda zrnato, ružičasto i amorfno.Sličan oblik nekroze, nazvan humusna nekroza, javlja se kod sifilisa i makroskopski je sličan gumi (otuda i izraz "humozna"). U neinfektivnim epiteloidnim granulomima kazeoza se ne opaža.

Kada je strani materijal toliko velik da ga ne može fagocitirati samo jedan makrofag, inertan i neantigen (ne izaziva nikakav imunološki odgovor), prodre u tkivo i tamo ostane, nastaju granulomi stranog tijela. Neantigeni materijal, kao što je šavni materijal, čestice talka, uklanjaju makrofagi neimunom fagocitozom.Makrofagi se nakupljaju oko fagocitiranih čestica i stvaraju granulome.

Često sadrže divovske stanice stranih tijela, koje karakterizira prisutnost brojnih jezgri razasutih po cijeloj stanici, a ne oko periferije, kao u divovskim stanicama Lanchgansovog tipa.Strani materijal obično se nalazi u središtu granuloma, posebno kada se ispituje u polariziranom svjetlu, jer ima lomnu moć. Granulom stranog tijela ima mali klinički značaj i samo ukazuje na prisutnost slabo fagocitiranog stranog materijala u tkivu; npr. granulomi oko čestica talka i pamučnih vlakana u alveolarnom septumu i portalnim područjima jetre.Granulomi nastaju kod bolesti koje imaju kroničan, valovit tijek, t.j. s razdobljima egzacerbacija i remisija.

U pravilu se kod svih ovih bolesti razvija posebna vrsta nekroze - kazeozna nekroza. Tuberkulozni granulom sadrži zaobljeno područje siraste (kazeozne) nekroze u središtu.Oko nekroze su aktivirani makrofagi poznati kao epiteloidne stanice.

Oni tvore cirkulirajući sloj različite debljine. Među njima su višejezgrene divovske Langhansove stanice, nastale spajanjem epiteloidnih stanica. Mycobacterium tuberculosis nalazi se u citoplazmi epiteloidnih i divovskih stanica kada se boje po Ziehl-Neelsenu. Vanjski slojevi granuloma predstavljeni su senzibiliziranim limfocitima T. Kada su impregnirani solima srebra, među stanicama granuloma nalazi se tanka mreža argirofilnih (retikularnih) vlakana.

Krvne žile u tuberkuloznom granulomu se ne susreću. Najraniji stadij razvoja tuberkuloznog granuloma - granulom epiteloidnih stanica - još nema zonu nekroze u središtu. Moguće opcije za napredovanje razvijenog granuloma je brzi razvoj kazeozne nekroze (kazeifikacije), koja s nepovoljnim tijekom bolesti doseže značajne količine.Fibroza i petrifikacija (kalcifikacija, kalcifikacija) opažaju se tijekom zacjeljivanja tuberkuloznih žarišta.

Sifilitini granulom (guma) sadri u sreditu ognjite kazeozne nekroze vee nego kod tuberkuloznog granuloma.Na periferiji zone nekroze nalazi se mnogo limfocita, plazma stanica i fibroblasta. U gumi se u manjoj količini mogu naći epiteloidne stanice, makrofagi i pojedinačne Langhansove divovske stanice.Sifilitički granulom karakterizira brzi rast gustog vezivnog tkiva uslijed proliferacije fibroblasta koji stvara svojevrsnu kapsulu.

S unutarnje strane ove kapsule, među stanicama infiltrata, vidljive su brojne male žile s manifestacijama produktivnog endovaskulitisa. Izuzetno je rijetko među stanicama infiltrata uz pomoć posrebrenja moguće je identificirati blijedu treponemu. Osim guma, u tercijarnom razdoblju sifilisa može se razviti i gumasta infiltracija.Gumozni infiltrat predstavljen je istim stanicama kao i kod gume, tj. limfociti, plazma stanice i fibroblasti.

Istodobno, granulomatozno tkivo raste vrlo brzo. Među stanicama infiltrata otkriva se veliki broj krvnih žila kapilarnog tipa sa znakovima produktivnog vaskulitisa. Takve se promjene najčešće razvijaju u uzlaznom dijelu i torakalnom luku aorte i nazivaju se sifilični mezaortitis. Gumasti infiltrat, smješten u srednjoj i vanjskoj ljusci aorte, zajedno sa zahvaćenom vasa vasorum, razara elastični okvir aorte.Na mjestu elastičnih vlakana nastaje vezivno tkivo.

Upravo u tim područjima unutarnja ljuska aorte postaje neravna, naborana, s mnogo brazdnih retrakcija i izbočina i nalikuje šagrenskoj koži. Pod pritiskom krvi u leziji, stijenka aorte se izboči, stvarajući aneurizmu torakalne aorte. Granulom lepre (leproma) ima polimorfni stanični sastav: makrofagi, epiteloidne stanice, divovske stanice, plazma stanice, fibroblasti.Mikobakterije se otkrivaju u makrofagima u velikim količinama. Takvi makrofagi nazivaju se Virchowljeve stanice lepre.

Pune su mikobakterija koje u njima leže u strogo poredanim redovima, nalik na cigarete u kutiji. Mikobakterije se tada spajaju i formiraju kuglice lepre. Makrofag se s vremenom uništi, a istaložene kuglice lepre fagocitiraju divovske stanice stranih tijela. Prisutnost ogromne količine mikobakterija u lepri je zbog nepotpune fagocitoze u makrofagima tijekom lepre.Tuberkuloidni oblik lepre klinički se odvija benigno, ponekad sa samoizlječenjem, na pozadini izražene stanične imunosti.

Kožna lezija je difuzna, s mnogo mrlja, plakova i papula, praćena depigmentacijom zahvaćenih područja. Morfološki se otkrivaju granulomi epitelnih stanica, au rijetkim slučajevima mikobakterije, što potvrđuje razvoj leprome po tipu HNL. Živčane promjene karakteriziraju difuzna infiltracija epiteloidnih stanica, što se očituje ranim senzornim poremećajima.

Promjene u unutarnjim organima za ovaj oblik nisu karakteristične. Leprozni oblik gube. Kožne lezije su često difuzne prirode, a privjesci kože su zahvaćeni, a zatim potpuno uništeni - oštećene su znojne i lojne žlijezde, žile.U gubi se nalaze makrofagi, divovske stanice i mnoge mikobakterije. Difuzna infiltracija kože lica ponekad dovodi do potpunog narušavanja izgleda ("lavlje lice"). Neuritis lepre je uzlazni, razvija se difuzna infiltracija svih elemenata osjetnih živaca makrofagima uz postupnu zamjenu živčanog vlakna vezivnim tkivom.

Granulomi se nalaze u jetri, slezeni, koštanoj srži, limfnim čvorovima, sluznici gornjeg dišnog trakta i u endokrinim žlijezdama. Granulom skleroma karakterizira nakupljanje makrofaga, limfocita, velikog broja plazma stanica i produkata njihove razgradnje - Rousselova eozinofilna tjelešca.Specifične za sklerom granulom su vrlo velike jednojezgrene stanice s vakuoliziranom citoplazmom - Mikulicheve stanice.

Makrofag aktivno hvata diplobacile, ali je fagocitoza u njima nepotpuna. Dio makrofaga je uništen, a dio, postajući veći, pretvara se u Mikulicheve stanice, u kojima se nalazi uzročnik skleroma, Volkovich-Frisch bacil. Scleroma granuloma obično se nalazi u sluznici gornjeg dišnog trakta - nosa, grkljana, dušnika, rjeđe - bronha.Proces završava stvaranjem grubog ožiljnog tkiva na mjestu granuloma.

Kao rezultat toga, sluznica je deformirana, dišni putovi su oštro suženi, a ponekad i potpuno zatvoreni, što uzrokuje rizik od asfiksije. Ishodi granuloma: 1. Resorpcija staničnog infiltrata je rijedak ishod, jer je granulomatoza najčešće varijanta kronične upale, što je moguće samo u slučajevima niske toksičnosti patogenog faktora i njegove brze eliminacije iz organizma.

Primjeri su akutne infekcije – bjesnoća, trbušni tifus. 2. Fibrozna transformacija granuloma sa stvaranjem ožiljka ili fibroznog čvora. Ovo je najčešći i tipični ishod granuloma. Razvoj skleroze potiče IL-1 kojeg luče makrofagi granuloma, a često i sam patogen. 3. Nekroza granuloma karakteristična je prije svega za tuberkulozni granulom koji može potpuno podvrgnuti kazeoznoj nekrozi, kao i za niz infektivnih granuloma.U razvoju nekroze sudjeluju proteolitički enzimi makrofaga, kao i produkti koje izlučuje patogeni agens koji imaju izravan toksični učinak na tkiva. 4. Gnojenje granuloma javlja se kod gljivičnih infekcija, mnogih infekcija (sakadija, jersinioza, tularemija) i gljivičnih infekcija.

U početku se pojavljuju mnogi neutrofili, ali samo u slučajevima mikotičnih lezija oni se ne nose s patogenom i umiru, a produkti njihove smrti, kao kemoatraktanti, privlače makrofage Literatura 1. Predavanja iz opće patološke anatomije.

Udžbenik./ Ured. Akademik RAS i RAMS, profesor M.A. Paltsev. - M 2003. - 254 str. 2. Patološka anatomija. A.I. Strukov, V.V. Serov.

Što ćemo učiniti s primljenim materijalom:

Ako vam se ovaj materijal pokazao korisnim, možete ga spremiti na svoju stranicu na društvenim mrežama: