Neurolog Pavel Brand. Glavni uzroci bolova u različitim dijelovima abdomena
Oksana Galkevič: Dakle, prijatelji, kao što smo rekli, naš kolega Sergej Leskov je ove nedelje na odmoru. Ali mi smo, ipak, odlučili da ovaj put ne propustimo, da ga ne ostavimo uzalud, pozivamo različite zanimljivi ljudi profesionalci iz raznih industrija. S njima razgovaramo o događajima koji im se čine važnim i zanimljivim, o kojima bi željeli razgovarati s vama i uz vaše učešće. Dakle, predstavljamo našeg današnjeg sagovornika. U studiju programa "Refleksija" Pavel Brand - glavni ljekar, medicinski direktor mreže medicinskih centara Porodična klinika. Zdravo, Pavel Yakovlevich.
Pavel Brand: Zdravo.
Petar Kuznjecov: Zdravo.
Oksana Galkevič: Znate, pošto smo unapred počeli da pričamo da u 19:30 imamo toliko pola sata, tiho sam odložio neke SMS poruke na vašu medicinsku temu uopšte. I moram reći da se čitav niz pitanja odnosi na kvalitet obuke ljekara. U suštini, grubo govoreći, formulisali su to ovako: ima dosta poluobrazovanih doktora.
Ne znam, možda je previše grubo. Ali šta kažeš? Postoji li kadrovski problem u našoj ruskoj medicini ovdje i sada?
Pavel Brand:Postoji kadrovski problem, ako kratko i jednostavno. Postoji kadrovski problem. Ono što je postalo mnogo, prije nije bilo dovoljno - to nije sasvim istina. Procenat je otprilike isti. Problem je što se u poslednjih 10-15 godina, mislim, donekle promenila količina informacija koje lekar treba da zna da bi mogao da radi kao lekar. A to je možda zbog činjenice da imamo određeni zaostatak u svjetskoj medicini. Zbog povećanja količine informacija zaista se čini da doktori znaju manje nego ranije.
Da bude jasnije, postoji takva stvar kao što je udvostručenje svih medicinskih informacija koje se javljaju u nekom trenutku. Godine 1950. bilo je potrebno oko 50 godina da se udvostruče sve medicinske informacije koje su bile poznate čovječanstvu. Do 1980. već je imao 10 godina. Do 2003. bilo je 5 godina. Do 2010 - 3 godine. Vjeruje se da će 2020. godine sve medicinske informacije, poznat čovečanstvu, će se udvostručiti svakih 78 dana.
Oksana Galkevič: Shodno tome, da li je potrebno nekako odgovoriti na ovaj izazov promjenom medicinskog obrazovanja?
Pavel Brand:Da. To je problem što se količina informacija progresivno povećava, a medicinsko obrazovanje se ne mijenja vrlo brzo. Odnosno, pokušava se stići na vrijeme, ali do sada nije bio baš uspješan.
Oksana Galkevič: Rekli ste da je naše zaostajanje za svetskom medicinom značajno. Šta si mislio?
Pavel Brand:Da. Konceptualno zaostajemo. Stoga je ovdje sve prilično jednostavno i teško u isto vrijeme. Problem zaostajanja je u tome što doktore u osnovi podučavamo na isti način kao prije 30 godina. Ništa se globalno nije promijenilo. Sada postoje neki pokušaji promjene, uvođenje sistema kontinuiranog medicinsko obrazovanje. Ovo su posljednje bukvalno godinu-dvije, a to su još uvijek pilot projekti u većoj mjeri nego bilo koja stvarna situacija koja se mijenja pred našim očima. U stvari, zaostajanje je i u tome. Odnosno, obrazovanje se mijenja, nemamo puno vremena za to.
Glavni problem je, između ostalog, što nismo usvojili koncept medicina zasnovana na dokazima. Uvek pričam o tome. Činjenica da je cijeli svijet ipak prešao na ovaj koncept. Ne mogu reći da je sasvim briljantna. Ali niko još nije smislio ništa bolje.
Oksana Galkevič: Objasnite našoj publici, nespecijalistima, neprofesionalcima, šta je koncept medicine zasnovane na dokazima.
Pavel Brand:Koncept dokaza u medicini je vrlo jednostavan. Zaista je jednostavno, razumljivo, u tome nema ništa komplikovano. A formuliran je još 1993. godine, iako je zapravo sve počelo nešto ranije. Godine 1993. formulisana je prilično razumljiva definicija, prilično razumljiva formula koja kaže da sve medicinske intervencije liječenje, prevencija, rehabilitacija, skrining, treba se zasnivati na najkvalitetnijim dostupnim dokazima. Za takve dokaze najvišeg kvaliteta izgrađena je piramida dokaza koji su prihvaćeni raznim nivoima dokazi, od kojih su najbolji nasumično odabrani klinička istraživanja. To su studije koje su sproveli specijalisti, doktori, naučnici određena pravila. Ova pravila su također prilično jednostavna. Globalno govoreći, iz bilo koje studije o bilo kojoj intervenciji medicinski proizvod, rehabilitacija, skrining, bilo šta, trebalo bi biti vrlo jednostavna pravila. Ovo su pravila. Svi pacijenti bi trebali biti randomizirani u grupe. Nasumično - to jest, treba ih distribuirati ovim grupama bez ikakvih preferencija, odnosno slobodnim redoslijedom.
Randomizacija iz riječi rnd , slučajna distribucija. Svi pacijenti i liječnici koji liječe ove pacijente u sklopu studije ne bi trebali znati kakvu vrstu lijeka ili kakvu metodu primaju. Ovo se zove dvostruko slijepa metoda. Odnosno, pacijent ne zna koji lijek prima, lijek ili placebo, a doktor ne zna da li pacijent prima lijek ili placebo. Samo neki kontrolor, takozvani monitor, zna koji lijek pacijent prima. Ponekad postoje trostruko slijepe studije, kada ni monitor ne zna, već samo u centru koji obrađuje rezultate studije.
Štoviše, istraživanje bi trebalo provoditi u mnogo različitih centara, po mogućnosti u različite zemlje kako bi se izbjegao bilo kakav sukob interesa. Ovo su osnovni principi provođenje randomiziranih kliničkih ispitivanja, koja se uzimaju kao osnova dokaza. Naravno, trebalo bi da postoje uzorci pacijenata koji su što reprezentativniji. Bitna, specifična formula za izračunavanje koja vam omogućava da ekstrapolirate ili prenesete podatke iz male grupe na ostatak populacije. Ovo je osnova medicine zasnovane na dokazima. Sljedeće dolazi još jednostavne studije- perspektivni, kohorta. Ovo je niz studija. po najviše nizak nivo Dokazi prema različitim klasifikacijama smatraju se ili mišljenjem vještaka, odnosno ljekara. Ako doktor kaže: "Radim ovo cijeli život i sve je u redu sa mnom", to je najslabiji dokaz.
Oksana Galkevič: Niži nivo.
Pavel Brand:Niži nivo. Čak niže od ovoga mogu biti samo studije na životinjama i kulturama bakterija. Odnosno, kada čujemo da je neko na životinjama dokazao da postoji novi lijek za nešto, moramo razumjeti šta to znači da to zapravo nije dokazano, jer se takve stvari ne mogu direktno ekstrapolirati na ljude. To je urađeno prije 50 godina. Sada ovo više nije prihvaćeno.
Oksana Galkevič: Pavel Yakovlevich, ali iz ovoga što ste upravo rekli o konceptu medicine zasnovane na dokazima, koliko sam shvatio, ovo zahtijeva potpunu rekonfiguraciju domaćeg zdravstva i njegovog rada.
Pavel Brand:Da, trebalo je to učiniti upravo tada.
Oksana Galkevič: I još jedna promjena, možda u svijesti stručne javnosti, koliko ja razumijem, jer je ovo potpuno drugačiji pristup.
Pavel Brand:Ovo je drugačiji pristup, ovo je drugačije shvatanje. Sve je to nešto komplikovanije od oslanjanja na dokaze. U suštini, medicina zasnovana na dokazima je modifikacija onoga što imamo, jer uključuje tri glavna stuba. Ovo je zaista najnoviji, najozbiljniji dokaz, ovo je lično kliničko iskustvo doktora i to je želja pacijenta i njegove rodbine. Jer u sovjetskoj ili staroj ruskoj medicinskoj školi stvari kao što su dokazi i želja pacijenta obično se ne uzimaju u obzir. Sve se oslanja isključivo na kliničko iskustvo doktora i na naučnu školu kojoj ovaj doktor pripada. Nažalost, naučna škola nije baš dobra podrška, jer svaka naučna škola vašu viziju problema. Najklasičniji primer, zaista udžbenik, je čir na želucu, kada smo imali dve škole u Rusiji, još u Sovjetskom Savezu, kada je jedna škola govorila da je uzrok čira na želucu efekat vagusnog nerva, druga škola je rekla da ovo je sve helikobakter, odnosno bakterijska teorija čira. Ovdje su se borili među sobom. Neki pacijenti su operisani, drugi liječeni antibioticima. Štaviše, svaki je tvrdoglavo pokušavao da dokaže da je drugi pogrešio. Kao rezultat toga, pokazalo se da su oni koji su govorili o teoriji Helicobacter pylori ipak bili u pravu. Ali, ipak, koliko je ljudi za to vrijeme sarađivalo, teško možemo zamisliti.
Iako se operacije za čireve koje ne prodiru ni na koji način ne manifestiraju, naravno, nisu potrebne. Već je vanredna situacija. Stoga je potrebna promjena takozvane paradigme, ali, nažalost, ne samo promjena same paradigme. To iziskuje kolosalne ekonomske troškove, jer, na primjer, 99% lijekova proizvedenih u Rusiji nije pod stranom licencom, njihovi vlastiti lijekovi, oni nisu kliničkim ispitivanjima, nažalost, po kriterijumima koje sam naveo, nisu prošli.
Oksana Galkevič: Sada govorite neke veoma uznemirujuće stvari.
Pavel Brand:Ovo je opšte poznato. To je savršena otvorene informacije. Nju niko ne osporava. Bilo je ispitivanja na životinjama, bilo je nerandomiziranih ispitivanja.
Oksana Galkevič: Što, kako kažete, nije čvrst dokaz.
Pavel Brand:Nema čvrstih dokaza. Stoga ćemo morati uzeti cijelu farmaceutsku zemlju i uništiti je jednim naletom zarad neke vrste medicine zasnovane na dokazima. Medicina zasnovana na dokazima ima svoje nedostatke. Ovo je veliki angažman istraživača farmaceutskih kompanija. Takođe ima svoje nijanse. Postoje problemi s činjenicom da se periodično javljaju kardinalne promjene ovisno o veličini uzorka. Odnosno, juče se vjerovalo da je ovaj lijek dobar, a sutra se već smatra da nije baš dobar.
Najupečatljiviji primjer je aspirin, lijek acetilsalicilna kiselina, što je dugo vremena smatrao ispravnim, a studija je bila da ga je dobro koristiti za prevenciju kardiovaskularnih događaja, odnosno da svi ljudi nakon 55-60 godina treba da piju aspirin kako ne bi imali srčani ili moždani udar.
Oksana Galkevič: Čini se da mnogi ljudi i sada tako misle.
Pavel Brand:Da. Ali ne tako davno se pokazalo da je to pogrešno. Aspirin se može piti samo za sekundarnu prevenciju, kada se neki događaj već desio, jer ima određene nedostatke koji ne dozvoljavaju da se daje svima.
Petar Kuznjecov:Pita vas Marat iz Kazanja putem SMS-a: "Doslovno danas sam bio kod terapeuta. Doktor kaže: "Ultrazvuk je samo za oktobar. Da li je ovo prinudni pregled?"
Pavel Brand: Dobro pitanje. Mislim da u ovome nema ništa čudno. Samo smo malo navikli na vrlo društveni sistem medicine već 70 godina. Čak ni za 70, nego za zadnjih 50, vjerovatno godina socijalna medicina. To je takav problem u cijelom svijetu: ako se osobi ne dogodi ništa akutno, onda se istraživanje odvija prilično odloženo. Zašto? Zato što je posvuda malo zaista uskih specijalista. Verovatno nigde u svetu nema toliko lekara kao u Rusiji. Možda samo u Kini i Indiji. Ali u civilizovanim zemljama ima dosta doktora i tamo su pregledi za 3-4 meseca norma. I uvijek se postavlja pitanje faze medicinske nege. Ako je ovo hitan slučaj, onda zdravstvenu zaštitu treba dostaviti u roku od nekoliko minuta ili sati. Ako je hitna situacija, onda u roku od nekoliko sati i dana. Ako se radi o odloženoj situaciji, to su dani i sedmice. Ako je planirano, onda mjesecima i godinama.
Odnosno, mora postojati jasno razumevanje. Nažalost, zdravstveni službenici slabo komuniciraju sa stanovništvom i ne mogu da objasne da postoje stvari koje zaista treba odmah pregledati i liječiti, a ima stvari kojima se ne žuri. Ako osoba treba da uradi planirani ultrazvuk, onda to ne treba uraditi sutra ili za nedelju dana.
Oksana Galkevič: I mi to volimo da zahtevamo sutra.
Pavel Brand:Vjerovatno u tom smislu - ako hoćete, nemate medicinske indikacije ali želiš to da uradiš sutra, izvoli plaćeni lijek daje takvu priliku. Molim te.
Petar Kuznjecov:Postoji pitanje o još jednom obliku koji se upravo pojavio - to je telemedicina. Puno pitanja. Šta mislite o tome? Šta se može učiniti povodom toga?
Pavel Brand:Telemedicina je veoma zanimljiva priča. Telemedicina ima, ako se ne varam, 24 oblika.
Petar Kuznjecov:24 oblika telemedicine?
Pavel Brand:Da. 24 varijante onoga što se može nazvati telemedicinom. Jer razgovor sa doktorom telefonom je i telemedicina. Telefonski razgovor dva doktora je opet telemedicina. Pregled od strane doktora analiza koje je poslao whatsapp Ovo je takođe telemedicina. Ako ništa ne brkam, izdvajaju se 24 ili 25 forme. Stoga, da bih pričao o tome šta mislim o telemedicini, potrebno je rastaviti svaki obrazac.
U globalu, mislim da je efektivno vrijedno govoriti o jednom obliku telemedicine koji je najgori u pogledu prava primena i najzanimljivije u smislu monetizacije. Zato to svi žele. Ovo je lijek primarne veze između doktora i pacijenta, kada su doktor i pacijent direktno povezani, a da se ne viđaju u pravi zivot. Nažalost, takva telemedicina nije baš dobra. To ima određene nijanse, možete to formalizirati, napraviti određene standarde, uvesti određena ograničenja i onda će sve biti manje-više, ali i sa svojim nijansama. Nažalost, u formi jednostavnog vođenja "a sada neka doktori direktno kontaktiraju primarne pacijente i pokušaju da postave dijagnozu putem skajpa, telefona ili interneta" - to nije baš cool. Zato što postoji veliki rizik i od propuštanja bolesti i od prepisivanja pogrešan tretman, nešto što se ne vidi, ne pita, ne pomiriše. Obično bistri protivnici kao primjer navode miris dijabetičkog acetona, koji nikada nećete osjetiti telefonskom ili internetskom komunikacijom.
S druge strane, telemedicina ima ogroman broj prednosti. Ovo je, na primjer, veza ljekara sa doktorom, kada je doktor u udaljenom regionu, a ne ljekar specijalista opšta praksa, može kontaktirati visokospecijalizovanog specijaliste iz federalnog centra, koji će već protumačiti podatke koje je doktor prikupio. I on će to moći na neki način strukturirati, sugerirati da li je potrebna operacija, da li neka vrsta dodatni pregled i tako dalje. Komunikacija pacijenta sa hirurgom pre operacije, kada pacijenta pregleda lekar i želi da razjasni neke nijanse sa hirurgom pre nego što odleti kod njega širom zemlje, opet, u federalne centre.
Više od onoga o čemu govore zagovornici telezdravlja? Činjenica da se svaki ljekar svakodnevno, u ovoj ili onoj mjeri, bavi telemedicinom. Zovu ga poznanici, poznanici poznanika, prijatelji, rođaci, postavljaju mu pitanje: "Slušaj, bole me leđa - šta da radim?" I tu se javlja dilema. S jedne strane, da, dešava se. Svi razumeju šta je to. Ali svi to zaista žele unovčiti. Jer kako je? Novac prolazi. Obično to niko ne plaća. Sa drugovima doktorima smo smislili takav obrazac da ga ne želimo direktno monetizovati, mi ga monetizujemo npr. na način da smo pokrenuli tako mali flash mob na fejsu, doktori pomažu, da osoba me zove na konsultaciju i kaže: „Želim da znam šta da liječim ili kod kojeg doktora da idem i u koju bolnicu. ja mu kažem. - "Oh, kako da ti zahvalim?". Ja kažem: "Prebacite novac nekoj dobrotvornoj fondaciji."
Po mom mišljenju, u ovom obliku, ova monetizacija je razumljiva. Čim počne da se monetizuje kroz neku vrstu direktnog novca od pacijenta do doktora, onda nastaju mnoga dodatna iskušenja, pored već prisutnih. Ali ima doktora koji od ovoga stvarno zarađuju i koji mogu tako da rade. Na primjer, mnogi radiolozi rade na daljinu. Gledaju sliku, daju opis, za to budu plaćeni. Onkolozi na ovaj način mogu provjeriti propisani režim liječenja, dati neki preliminarni zaključak, pozvati pacijenta na konsultacije. Ovdje postoje opcije. Stoga je nemoguće nedvosmisleno reći da je telemedicina dobra ili loša. Ona ima svoje nijanse. Potrebno je to vrlo jasno, vrlo pažljivo navesti u zakonodavstvu, kako kasnije ne bi bilo pitanja: ko je odgovoran, ko plaća, ko zakazuje, koje preglede, da li je moguće postaviti dijagnozu ili samo preliminarni zaključak, da li je potrebno ovog pacijenta poslati doktoru ili ga samo gledati na skajpu ili čak razgovarati s njim telefonom. Puno pitanja. Oni su zaista veoma kompleksni.
Oksana Galkevič: Pavel Yakovlevich, govorili ste o konceptu medicine zasnovane na dokazima zbog činjenice da smo donekle zaostali (ublažavam formulaciju) od svjetskog zdravstva, od svjetske medicine. Recite mi, ali neki pomak u stranu, možda usvajanje ovog koncepta, rekonfiguracija nekih novih mehanizama. Uostalom, zaostatak se mora nekako eliminirati, potrebno je nadoknaditi. I jeste, ili ovo shvatanje nije?
Pavel Brand:Postoji pokret. Imamo čak i čitave specijalnosti koje su, u ovoj ili onoj meri, veoma bliske svetskom nivou, svetskoj medicini zasnovanoj na dokazima, jer su prilično uske, a na čelu ovih specijalnosti su odjednom bili ljudi koji podržavaju principe. medicine zasnovane na dokazima, a pokazalo se da je sve sasvim jednostavno, dovoljno je napisati tačne preporuke, da ih odobri u Ministarstvu zdravlja, a u principu, ako ne uđemo u medicinu zasnovanu na dokazima, onda ćemo barem učestvovati u nekim njenim momentima: to je prvenstveno kardiologija. Zaista, posebno u Moskvi, imamo veoma izražen pokret ka medicini zasnovanoj na dokazima. Iako ima, naravno, retrogradnosti. Ali nema kuda. To su reproduktivne tehnologije. U Rusiji su generalno veoma razvijeni. Ovo je po mnogo čemu endokrinologija, koja je zaista dovoljno uska da prati svjetske trendove. Donekle se sada kreće urologija, polako kreće ginekologija, odnosno ima pomaka. Ali terapija, neurologija i pedijatrija su i dalje kao prije mjeseca.
Oksana Galkevič: I zašto sam te iznevjerio vraćajući se opet ovoj temi? S obzirom na to da ima stvari o kojima se vrlo aktivno raspravlja čak iu vašem profesionalnom polju, a mi, tim više, ne možemo shvatiti da li je to pseudonauka ili je treba shvatiti ozbiljno. Homeopatija, osteopatija.
Petar Kuznjecov:Nedavno sam se susreo.
Oksana Galkevič: Petya ima iskustva u komunikaciji.
Petar Kuznjecov: sa osteopatom.
Pavel Brand:Ne u podzemnoj, nadam se?
Petar Kuznjecov:Beba je vjerovatno imala mjesec dana. Odveli su me kod osteopate. Generalno, prijem je trajao oko 40 minuta. Sastojalo se u ispitivanju nekih tačaka. Nakon toga... "doktore", možda, još je nemoguće govoriti?
Pavel Brand:Zašto? Ovo je službeno medicinska specijalnost sada priznato od strane Ministarstva zdravlja.
Petar Kuznjecov: Ah, prepoznat, zar ne?
Pavel Brand: Da.
Petar Kuznjecov:Doktor kaže: "Pa to je to, stabilizovao sam nešto. Toliko o tebi."
Pavel Brand:Da, veoma dobra priča. I meni se sviđa.
Petar Kuznjecov:Ponekad ne razumete za šta plaćate.
Pavel Brand:U medicini, generalno, ne razumete uvek za šta plaćate, čak i ako je to prava medicina. Gledajte, pseudonauka je više formula. Samo što se ni homeopatija ni osteopatija ne mogu objasniti metodama moderna nauka- bez hemije, bez biologije, bez fizike, bez matematike, ništa. Stoga je nekako formulisana upravo kao pseudonauka. Iako imamo, naravno, negativne primjere kada su genetika ili kibernetika prepoznate kao pseudonauka. Ali ovdje je, ipak, ovo neka vrsta prekretnice u određivanju onoga što se događa ovoj fazi mi ne razumijemo šta je to, a najvjerovatnije ovo nikada nećemo razumjeti, jer je dubina uronjenja u nauku prilično ozbiljna sada, ozbiljnija nego prije 80 godina, kada smo raspravljali o ovoj priči o genetici ili o kibernetici. Ali, ipak, ne vidimo nikakve dokaze da postoji barem neki smisao u homeopatiji ili osteopatiji, osim placebo efekta, ne vidimo.
Ali ne smijemo zaboraviti da homeopatija i osteopatija same po sebi nisu strašne. Ljudi su uglavnom skloni jednom ili drugom metodu utjecaja koji im pomaže da se brzo i lijepo oslobode vlastite bolesti, pogotovo ako ovu bolest ne uzrokuje fiziologija, već psihologija. U tom smislu, homeopatija i osteopatija mnogima jako dobro pomažu. Znamo da je ogroman broj ljudi posvećen homeopatiji, osteopatiji. I oni su dobri. Nazdravlje. Ne bismo trebali trošiti lijekove na ove ljude. Mi ih ni na koji način ne liječimo za ono od čega se ne razbole. S jedne strane, bilo je tako jednostavno: došao je čovjek, nije imao ništa, rekao mu da ide. Ali ne oseća se dobro. Šta je problem? Psihološka i psihijatrijska zaštita je slabo razvijena u zemlji. Ona zapravo... Ona je tek počela. Sada su se, opet, pojavili samo moderni centri sa određenim nivoom dokaza. Postoji ogromna istorija ovih pseudo-šarlatanskih metoda u zemlji. U zemlji je katastrofa sa lekom, koji ne daje ljudima pravi tretman. Odnosno, problem je na nivou pravog doktora koji ne može da da normalne tablete, daje neke tzv. fuflomicine, koji ne deluju i ne pomažu, a možda nečemu i štete. A homeopata daje kuglice, koje naizgled ništa ne štete, ali mogu izazvati dijabetes samo ako ih jedete puno.
U suštini samo šećerne kuglice. I osoba postaje bolje. Šta je loše u tome? Ima nekoliko loših stvari u vezi ovoga. Sve dok prihvatamo ovu istoriju kao jednaku medicini, mi ne unapređujemo medicinu. Veoma nam je teško krenuti ka dokazima kada prepoznamo metode koje su prije 200 godina pokazale ne baš dobru konzistentnost. To samo usporava razvoj normalne medicine. Ovo je često samo prevara jer se ne može provjeriti.
Petar Kuznjecov:prostor za manipulaciju.
Pavel Brand:Opseg za manipulaciju je ogroman. Nema dokaza. Došao je čovjek, dao balon i rekao… Sve je na povjerenju. Ovo je takva varijanta prevare na povjerenju. Postalo je lakše, hvala Bogu. Ako nije, idite kod običnog doktora, on će vam pomoći.
Petar Kuznjecov: Hirurgu.
Pavel Brand:Hirurgu. I treći momenat je kada ovi doktori, oni se sada tako zovu, ništa se ne može učiniti, oni zapravo odlažu početak normalan tretman primenom njihovih metoda. I kada jako dobro shvate granice (nažalost, malo ih je), gdje shvate da to nije pogubno, da je to psihologija. Dozvolite mi da dam primjer da bude jasno, vrlo jednostavno. Na primjer, bol u leđima. Šta se dešava sa svima. Ono što svi znaju, svi su upoznali. A zašto osteopati najčešće rade?
Postoji jedan problem. Bol u leđima je dokazana činjenica, u 90% slučajeva potpuno nestaje sam od sebe bez ikakvog liječenja u roku od mjesec dana. U skladu s tim, uzimamo bilo kojeg doktora, a ne doktora, bilo koga i kažemo: "U redu, 15 sesija za 2 dana - i nakon 15 sesija sve će biti gotovo." Odnosno, sa 90% vjerovatnoće će biti upravo ovako, jer će proći samo od sebe - bez ikakvih tableta, bez ikakve fizioterapije, bez homeopatije, bez svega. Samo ako uopšte ne dodirnete osobu, sve će nestati s njim. Ali pošto bol u leđima nije samo lokalni bol, to je i psihička nelagoda, čoveku je neprijatno, teško mu je da ustane, ide na posao, obavlja neku od svojih uobičajenih funkcija, onda, naravno, kada dođe u doktor koji ga 40 minuta drži za ruke i kaže da pomera svoj sveti ritam u jednom ili drugom pravcu, onda mu, verovatno, to nekako stvara efekat lečenja, placebo efekat.
Odmah se mora reći da su glavne zamjerke pristalica homeopatije, osteopatije i drugih urinoterapija da placebo ne djeluje na djecu i životinje. Odavno je dokazano da to nije tako. Placebo odlično djeluje na životinje preko njihovih vlasnika i na djecu preko njihovih roditelja. Odnosno, postoje studije koje su to vrlo dobro pokazale. Stoga, vjerovatno nema ništa loše u placebo efektu, opet, ne. Jedino što bih stvarno volio je da oni koji koriste placebo, uključujući i doktore koji se bave placebo terapijom, prepisuju sve vrste nootropa i vaskularnih lijekova, upozoravaju pacijenta da, znate, mi vam dajemo placebo, mi dajemo vama dajemo cuclu, ali mi dajemo vama, i dalje ce vam biti lakse. Jer je dokazano da čak i ako pacijent zna za placebo, placebo i dalje djeluje.
Oksana Galkevič: Pavel Yakovlevich, želio bih da se osvrnem na određeni dnevni red. Sada smo više zajedničke teme raspravljali. Na primjer, ove sedmice smo pokrenuli pitanje reforme rada naših poliklinika, polikliničke veze. Ovdje će ih učiniti bržim, višim, jačim, da smanje redove, da ne kasne ljude, da smanje ovo vrijeme snimanja, da povećaju vrijeme komunikacije sa pacijentom. Šta mislite da bi se ovde trebalo uraditi? I ako ste se u nekom obliku upoznali sa ovim planovima, mislite li koliko su kompetentno sastavljeni?
Pavel Brand:Reći ću ti iskreno. Nisam se upoznao sa ovim planovima globalno, jer se sada ne dotičem posebno javno zdravlje. I imam dovoljno posla...
Oksana Galkevič: ionako samo vjerovatno znaš...
Pavel Brand:Da. Ali otprilike ja zamišljam ovaj projekat "Lean poliklinika".
Oksana Galkevič: Da, tačno. U redu. Lean Clinic, da.
Pavel Brand:ambulantnih centara. Vidite, svaki rad koji ima za cilj jačanje ambulante je jako dobar. Imamo kolosalan višak kreveta u zemlji. Unatoč činjenici da nam svi pokušavaju reći o tome da su naši ...
Oksana Galkevič: Optimizacija zakletve. Ovako, zar ne?
Pavel Brand:Da, grditi optimizaciju i tako dalje. Problem optimizacije nije smanjenje broja kreveta, već smanjenje bez pružanja alternative. Upravo bi razvoj ambulante, jedan zaista kvalitetan razvoj, omogućio da se ti neefikasni kreveti smanje i da sve bude dobro, sve kako treba. Ali krećemo od kraja. Dakle, kod nas je već tolika pošast - sve krenuti od kraja. Čini se da je sve ispravno smišljeno, sve je ispravno rečeno. Ali krenuli su s druge strane. Počeli su seći krevete, klinike se nisu mijenjale. Doktori nisu bili obučeni. I na kraju smo dobili ono što smo dobili.
Oksana Galkevič: Prvi korak je smanjenje troškova.
Pavel Brand:Da, rezati kaste, kako je sada uobičajeno da se kaže u informativnoj agendi. Glavni problem je što možete izgraditi jako lijepu zgradu, možete je potpuno ispuniti najsavremenijom opremom. Ali neko mora da poradi na tome. Ovaj neko mora biti adekvatno obučen i dobro motivisan. Sa ovim imamo veliki problemi. Imamo problema i sa treningom i sa motivacijom. Obrazovanje dobar doktor skupo košta. Uključujući i samoobrazovanje doktora je skupo. I niko ne traži da mu nadoknadi troškove samoobrazovanja. Tako dolazimo do ćorsokaka u kojem možemo učiniti mnogo dobrih stvari, ali u isto vrijeme nailazimo na upravo ovog doktora koji nas ometa.
Oksana Galkevič: Tupim očima.
Pavel Brand:Doktori izgaraju, često su slabo obučeni, brzo izgaraju, nemaju finansijske mogućnosti za samorazvoj, primorani su da rade na dvije stope, i tako dalje, kako bi prehranili svoje porodice. To ne doprinosi poboljšanju medicine u takvom kontekstu. Iako je sam fokus na ambulantni link potpuno ispravan. Također bi bilo lijepo kada bi došlo do pomaka prema licenciranju ljekara. Ali prije toga imamo još, bojim se, kao prije mjeseca.
Oksana Galkevič: A kako Vi i Vaš rad utičete na sve što se dešava oko naše zemlje – pritisak sankcija, naš odgovor, kretanje ka nekoj vrsti bliskosti, možda izolacija, samoizolacija?
Pavel Brand:Najviše se ogledaju akcije odmazde protiv naturopata. Vole da leče hranom.
Oksana Galkevič: Mislite na zamjenu uvoza?
Pavel Brand:br. Koji vole da se leče hranom, dijetama, visokim sadržajem feijoe. Ali u globalnom smislu, naravno, postoje problemi vezani za... Najveći problemi su vezani za činjenicu da se promijenio kurs dolara i eura. A ti problemi su dugotrajni, veliki su. I ako je ranije bilo moguće kupiti ultrazvučni aparat za 3 miliona rubalja, sada to košta, relativno govoreći, 6 miliona rubalja. I zaista ozbiljan problem, jer da zdravstvo na isti način (npr. u privatnom zdravstvu), kako se promijenio kurs dolara, podiže cijene, jednostavno je fizički nemoguće.
Oksana Galkevič: 2 puta.
Pavel Brand:Stoga je postalo teže ažurirati opremu, postalo je teže kupiti visokokvalitetnu opremu. U tome, naravno, postoji problem. Međutim, otvaraju se nova tržišta. Korejska oprema je veoma kvalitetna. Kinezi su naučili da prave kvalitetnu opremu.
Oksana Galkevič: Šta je sa našim? Izvini.
Pavel Brand:Naše je teže. Imamo dobre ideje, ali se često loše realizuju. Mislim, to je veliki problem. Opet, znate u čemu je problem? Imamo tako kolosalnu istoriju u našoj zemlji kada svi žele da zarade novac brzo i odjednom. Stoga se sada, na primjer, ogromna sredstva ulažu u istu telemedicinu, zaboravljajući da bi bilo lijepo da za početak naučimo kako napraviti normalne ultrazvučne aparate. I tek onda o telemedicini. Jer, opet će postojati telemedicina, ali neće biti opreme koja podržava ovu telemedicinu. Odnosno, vraćamo se ponovo, s kraja. A, nažalost, idemo i u obrazovanje. Odnosno, mijenjamo postdiplomsko obrazovanje bez dodirivanja više obrazovanje. Po mom shvatanju (uvek dajem takav primer) ovo je pokušaj da se pedale pričvrste za konja. Odnosno, nemoguće je preći sa bicikla na raketu, zaobilazeći automobil, brod i tako dalje. Ne možeš to da uradiš. A to dovodi do toga da zaista nemamo svoje normalne kardiografe, tomografe, ultrazvučne aparate, ali smo ispred ostalih u razvoju telemedicine. Odlično - odmah pokušajte uskočiti XXIII veka. Ali bez štaka, bojim se da neće uspjeti.
Oksana Galkevič: Hvala vam puno. Bilo je vrlo zanimljivo. Široki spektar kojih smo se danas dotakli. Dragi prijatelji, danas je u studiju programa Refleksija bio Pavel Brand, glavni lekar i medicinski direktor lanca porodičnih klinika medicinskih centara. Ne opraštamo se, bukvalno na tri minuta prekidamo i vraćamo se vama. Pred nama je velika tema. Ostani s nama. Razgovaraćemo o mikrofinansijskim organizacijama, o kreditima, o tome ko može, a ko ne može da daje kredite stanovništvu. Ostani s nama.
Pavel Brand: Hvala ti.
Oksana Galkevič: Hvala ti.
Na njegovoj fejsbuk stranici o magičnom razmišljanju ljudi, želji da ostane zauvek mlad ne radeći ništa, a takođe io razvoju novog pravca u medicini na osnovu toga - anti-aging.
Čovek je od početka želeo da živi što duže, a da ostane mlad i zdrav. Ranije su za to pribjegavali magičnim metodama: pili su krv djevica, kuhali eliksir besmrtnosti, tražili kamen filozofa ili gutljaj žive vode.
Vremenom su ljudi shvatili da je vječni život nemoguć, ali je želja da se živi što je moguće duže sačuvana. Razni magijski rituali nisu dali značajnijeg efekta, pa je nauka zamijenila magiju. Uz pomoć medicine i ekologije, osoba je uspjela više nego udvostručiti očekivani životni vijek. Čini se da šta je još potrebno? Ali čoveku uvek nešto nedostaje! Sada je želio ne samo da živi dugo, već da živi dugo i da u isto vrijeme ostane mlad i pun snage.
Shvativši nemogućnost besmrtnosti, nastojali su sačuvati mladost. Tako su se pojavile legende o jabukama za podmlađivanje, izvoru vječne mladosti, grbavom konju i drugim. zanimljive načine produženje mladosti.
Čini se da je razvoj nauke stao na kraj nadi u čudotvorni lijek za starenje, ali čovjek uopće nije tako jednostavan da odustane bez borbe, jer ako je medicina mogla produžiti život, zašto ne produžiti mladost?
Pošto ljude, bez obzira na životni standard i obrazovanje, karakteriše magično razmišljanje (da, homeopatija, osteopatija i druge magijske metode lečenja su popularne upravo zbog toga), kao i neverovatna lenjost (ne želim ništa da radim , želim tabletu za sve bolesti), oni sa dostojnom istrajnošću najbolja upotreba vjerovali u mogućnost pronalaska sredstva za očuvanje mladosti uz pomoć najnovijih dostignuća nauke i tehnologije. Potražnja za takvim lijekom bila bi jednostavno ogromna, ali kao što znate, potražnja stvara ponudu! Tako se pojavila cijela grana medicine, koja se zvala pomodna engleska riječ anti-aging!
U posljednjih 20 godina lijek protiv starenja agresivno osvaja svoje mjesto na tržištu. Broj novih "lijekova" i uređaja za podmlađivanje je nesaglediv, a pojavljuje se sve više novih. Vitamini i koenzimi, antioksidansi i biološki aktivni aditivi, hormonska terapija i matične ćelije, preparati posteljice i ekstrakti iz razni dijelovi veliko tijelo goveda… Ovo je daleko od toga puna listašta je čovek spreman da ugura u sebe, zarad mladosti i lepote. Glavno je ne raditi ništa, već sjediti negdje na plaži, jesti hamburger sa pomfritom, popiti čašu viskija i pušiti 15-20 cigareta dnevno. Ne, ali šta? Naučnici su ih pustili da se trude. Oni tamo uvek nešto izmišljaju, nešto izmišljaju. Pa neka rade za dobrobit naše mladosti i lepote...
Najzanimljivije je da je vjera u sve ove antioksidante i matične stanice vrlo magično razmišljanje. Nigde nije otišlo. To još uvijek tjera naizgled pametne i dobrostojeće ljude da troše ogromne količine novca na moderne jabuke za podmlađivanje. Naučnici nisu uspjeli pronaći lijek za starost. U proteklih 50 godina nije ih bilo značajno istraživanje With pozitivan rezultat o usporavanju starenja. Ne, uspjeha svakako ima. Ali tiču se, opet, očekivanog životnog vijeka, a ne produženja mladosti.
Ali potražnja nikuda nije otišla. Gdje postoji potražnja, postoji i ponuda. Oni koji su na vrijeme shvatili da su ljudi spremni platiti i platiti mnogo za terapiju protiv starenja, lakovjernim sugrađanima s veseljem prodaju biološki aktivne suplemente, kominu hrastove kore i druge komade posteljice, obećavajući vječnu mladost i netaknutu ljepotu.
Zapravo, tajna aktivne dugovječnosti je prilično jednostavna. Sve što treba da uradite je da ne pijete, ne pušite, provodite manje vremena na otvorenom suncu (verovatno, usput), jedete uravnoteženu ishranu, imate redovan seks i vežbate, pratite nivoe gvožđa, krvni pritisak, šećer u krvi, holesterol i kontaktirajte nadležnog doktora da ih ispravi, blagovremeno obavi skrining za izlječive karcinome. Sve! Bez čarobnih pilula i čudotvornih injekcija...
Čini se da to nije nimalo teško, i što je najvažnije, nimalo skupo kao lijek protiv starenja... Ali zahtijeva trud, pa čak i, dovraga, odbijanje nekih vrlo ugodnih životnih radosti. Da li sledi ovaj način života ili ne, svako odlučuje za sebe. Ali od magično razmišljanje vrijeme je da ga se već riješimo... 21. vijek je u dvorištu...
Pavel Brand:
Program „Uključeno nervozno tlo» i ja, njen voditelj, Pavel Brand, neurolog, dr. medicinske nauke, medicinski direktor mreže porodične klinike Family Clinic. Sa mnom je moja suvoditeljica Marianna Mirzoyan, urednica Instagram kanala Namochi Mantou, medicinska novinarka. Danas je naš gost gastroenterolog, kandidat medicinskih nauka, direktor i menadžerski partner klinike Rassvet u Moskvi, Aleksej Paramonov.
Danas imamo neobičnu, neurološka tema: "Bol u abdomenu". Takođe ima nešto zajedničko sa neuronaukom. Dapače, čak ni neurologijom, već elementima psihosomatike. Tema je ogromna. Alexey, mislim da je prvi problem o kojem ćemo razgovarati je epigastrični bol, gastritis.
Koji su problemi povezani s ovim bolom? Nečiji stomak boli toliko da osoba uopšte ne može da podnese bol. Trči kod gastroenterologa, pije pakovanja antacida, jede sve vrste renija i tako dalje, ništa mu ne pomaže. Rade gastroskopiju, pronalaze površinski gastritis sa minimalnim promjenama. Druga osoba sa ogromnim čirom živi i ne puše u brkove, nešto boli. Šta je problem, šta je razlog? Kako se nositi s tim?
Aleksej Paramonov:
Za pacijenta je problem, prije svega, što se rijetko gdje postavlja tačna dijagnoza, nažalost. Rekli ste "površinski gastritis". To je ono što, zaista, pišemo u skoro svakoj prvoj gastroskopiji. Zapravo, toga nema u nomenklaturi bolesti. Ovo je endoskopski fenomen. Ali paradoks je, zaista, prisutan, da su promene minimalne ili ih uopšte nema tokom endoskopije, a može da boli. Istovremeno, u nekim situacijama, na primjer, kada dijabetes, veliki čir ne daje nikakvu bol. Ovaj paradoks je razriješen na način da nije sve što obično nazivamo gastritisom.
Zapravo, gastritis je više histološki koncept. Pouzdano se može dijagnosticirati samo ako se uzme komad sluznice i pogleda pod mikroskopom. U isto vrijeme može se razboljeti, možda i ne razboljeti, to su potpuno paralelni procesi. Činjenica da je u procentima najčešći uzrok epigastrične boli sindrom funkcionalne dispepsije. Mnogi naši pacijenti u svakodnevnom životu uzimaju ovaj sindrom za gastritis. U stvari, većina njih ima funkcionalnu dispepsiju. Ovo je stanje kada su prisutni isti procesi kao kod gastritisa. I tamo kiselina deluje na zid želuca, iritira ga.
Ali, glavna karakteristika nije u tome. glavna karakteristika u individualnim postavkama želučane sluznice, njena osjetljivost nervni sistem. Ima ljudi koji su preosjetljivi na kiselinu, oni to doživljavaju kao bol. Postoje i drugi ljudi čija je osjetljivost normalna ili smanjena, čak ni grublji proces ne doživljavaju kao bol. Ove postavke su, zauzvrat, veoma blisko povezane sa psihološkim fenomenima. Dokazano je da se ovakvi poremećaji javljaju kod osoba koje imaju anksioznost, koje imaju depresiju. Ponekad ovi psihološki fenomeni ne leže na površini, pacijent ih možda nije svjestan. Njegov ljekar je terapeut, gastroenterolog, također, možda nije svjestan njih. Ponekad se mogu otkriti samo posebnim testovima od strane specijaliste.
Pouzdano je dijagnosticirati gastritis samo uzimanjem komadića sluzi i gledanjem pod mikroskopom.
Marijana Mirzojan:
Koji se testovi koriste za to i kako shvatiti da vaš gastritis nije zapravo gastritis?
Aleksej Paramonov:
Što se tiče testova, ima ih mnogo. Postoje takve popularne kao što su Beckova skala, bolnička skala anksioznosti i depresije. Ali to je sve pomoćni alati za gastroenterologa razlog da shvati da osoba ima psihički problem i uputi ga psihoterapeutu. Mi kao gastroenterolozi shvatamo da postoji takav problem, na osnovu trajanja bolesti, postojanosti ovog bola i nedovoljnog dejstva standardnih lekova, inhibitora. protonska pumpa. Omeprazol, esomeprazol, Nexium, pariet - ovi lijekovi su dobro poznati našim pacijentima. Kod klasičnog čira, kod klasičnog gastritisa ublažavaju bol, ako ne od prve pilule, onda već sutradan sigurno. I ovdje ćemo čuti priču - pomaže li to ili ne. Ili je trebalo tri dana - pomoglo je, četvrtog dana je prestalo da pomaže. U takvim slučajevima već počinjemo tražiti funkcionalnu dispepsiju.
Pavel Brand:
Ispada da je, praktično, čitava naša populacija, počevši od malih nogu, bolesna od nečeg drugog od onoga što se obično smatra. Također vjerujemo da je glavni uzrok gastritisa povezan sa pothranjenost u školi, s kršenjem prehrane uredskih radnika koji jedu suhu hranu ili ne jedu redovno. Zbog toga se razvijaju problemi sa želučanom sluznicom, javljaju se sve vrste ulceracija, erozija, koje same po sebi bole. Ispostavilo se da to nije slučaj. Da smo, zapravo, premorbidno, nekako već pripremljeni za naše psihološko stanje uticalo na naše bol. Odnosno, psihosomatski je. Čak i uz minimalne promjene, normalna ishrana možemo imati sindrom bola koji će nas smetati, uznemiravati i tako dalje.
Aleksej Paramonov:
Bez sumnje. Gastritis zaista postoji, postoji takva bolest. Ali javlja se nekoliko puta rjeđe nego što se sama dijagnoza postavlja pacijentima. Sada ste sjajno izložili teoriju koju ste ponovo formulirali kasno XIX vijeka, i dominirao je do ranih 2000-ih, 21. vijeka. Do sada, u glavama nekih naših doktora, ostaje da dominira.
Zapravo, ishrana ne igra značajnu ulogu ni kod gastritisa ni kod funkcionalne dispepsije. Svih 15 tabela prema Pevzneru i njihove varijacije nisu bitne. pravi, većina zajednički uzrok gastritis, pravi gastritis, je Helicobacter pylori, dobro poznati mikrob koji uzrokuje kroničnu upalu u želucu. Ali to nije uvijek paralelno s bolom. Najčešći uzrok boli je funkcionalna dispepsija, gdje dva glavna faktora igraju ulogu. Previše pojednostavljujem, ali prvi faktor je kiselina u želucu, drugi faktor je psihičko stanje koje mijenja postavke za percepciju bola. Otuda i uticaj. Pacijent nam često kaže: „Boli me kada sam nervozan. Idem na odmor, i sve je prošlo za jedan dan, vratila sam se na posao - istog dana sam se razboljela. Evo dnevne rutine, dovoljno sna, dobar odmor, raspoloženje, hobi - ovo je divan tretman. Ako to ne pomogne, blokiramo drugi faktor, kiselinu, istim inhibitorom protonske pumpe, koji ne djeluje dobro kao kod gastritisa, ali ipak djeluje. Na drugom spratu se već nalazi specijalizovana medicinska njega. To može biti psihoterapija, lijekovi protiv anksioznosti, mogu biti antidepresivi.
Ishrana ne igra značajnu ulogu ni kod gastritisa ni kod funkcionalne dispepsije..
Pavel Brand:
Nismo raspravljali o gastritisu uzrokovanom, na primjer, uzimanjem lijekovi. Da, ovo je posebna kategorija, gastritis uzrokovan unosom. Najčešće u našem životu postoje nesteroidni protuupalni lijekovi, gastritis povezan s aspirinom ili gastritis povezan s NSAID, to je, na kraju krajeva, druga patologija.
Aleksej Paramonov:
Da, sada se zove NSAID gastropatija. Zaista, ovi lijekovi imaju vrlo aktivan učinak na želučanu sluznicu, remete njenu zaštitnu sluz, uklanjaju zaštitnu barijeru, a kiselina je slobodno oštećuje. Stoga bi trebala postojati politika ograničavanja nesteroidnih lijekova protiv bolova. Pacijent treba da razmisli pre nego što proguta pilulu. Ako je uzimao ove tablete dovoljno dugo, ili ako je u rizičnoj grupi, neko vrijeme je imao čir ili je starija osoba sa komorbiditeti, anestetik treba uzimati zajedno sa inhibitorom protonske pumpe, kako bi se spriječilo, prije svega, želučano krvarenje.
Mnogo ste rekli o aspirinu. Da, nekada smo se borili da se prepiše za prevenciju. kardiovaskularnih bolesti, a sada se borimo da ga ne prepisuju tako često. Kardiolozi nam kažu da se mora propisati u ograničenom broju slučajeva - nakon srčanog udara, nakon moždanog udara. Naš pacijent je sada sa 40 godina počeo razrjeđivati krv iz hipotetičke pozicije i osim krvarenja, porasta mortaliteta, ništa bolje od toga se ne događa.
Pavel Brand:
Koliko sam shvatio, NSAID, uostalom, također ne miruju, a pojavile su se i modernije opcije, poput šibe, koje smanjuju djelovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova na želudac.
Aleksej Paramonov:
Da, jeste. Oni se poboljšavaju, ali i ovdje postoji granica savršenstva. Kada je jedan od prvih selektivni lijekovi meloksikam, zaista, njegova učestalost oštećenja je niža od one kod klasičnog ortofena, diklofenaka. Ali kada smo nastavili dalje razvijati, pokazalo se da je za postizanje ekvivalentnog analgetskog efekta potrebno povećati dozu, a kada povećamo dozu počinje se gubiti selektivnost i želudac se oštećuje samo u isti način. Koksibi su selektivniji, ali imaju i druge probleme. Radi se o trombozi. Stoga se ovaj problem ne može nazvati riješenim zbog selektivnih NSAIL. Rješenje problema je u kombinaciji s inhibitorom protonske pumpe.
Pavel Brand:
Na ovaj ili onaj način, sve bi trebalo da bude po svedočenju i po mogućnosti tajno. Iz nekog razloga, liječnici još uvijek vole da pokrivaju inhibitore protonske pumpe, regulatore kiselosti.
Pređimo na sljedeći problem, po mom mišljenju, ništa manje čest, a ponekad i mnogo više uznemirujući pacijente - problem žgaravice. Žgaravica nije samo problem želuca, već i problem jednjaka, često čak i grla. Ova tačka nije očigledna većini stanovništva naše zemlje, niti našim pacijentima. Štaviše, najstrašnije je to što većini doktora to nije očigledno. Na primjer, kašalj uzrokovan gastroezofagealnim refluksom često je posljednja stvar o kojoj terapeut u klinici razmišlja.
Žgaravica nije uvijek refluksna bolest.
Aleksej Paramonov:
Da u pravu si. Refluksna bolest ima mnogo manifestacija. Pored klasičnog - žgaravica, podrigivanje, tako ste vi nazvali. To je upaljeno grlo hronični tonzilitis, hronični faringitis. Kada uđe u larinks i u respiratorni trakt, to je i bronhitis i laringitis. Postoje čisto gastroenterološki simptomi, ali relativno rijetki, kao što je ezofagospazam, kada postoji intenzivan bol u grudima. Takav pacijent može biti doveden u bolnicu sa sumnjom na srčani udar. Postoje mnoge manifestacije refluksne bolesti. Neko ih poznaje bolje, neko lošije.
Situacija je mnogo gora sa svešću lekara i pacijenata da žgaravica nije uvek refluksna bolest. Osim što je žgaravica refluksna bolest, to je i ista funkcionalna dispepsija o kojoj smo govorili. Postoji formulacija, terminološka zamka, možda - zove se i funkcionalna žgaravica. Ovdje je mehanika slična onoj o kojoj smo ranije govorili - javlja se refluks. Kod zdrave osobe se javlja i refluks, ali zdrav covek on ih ne osjeća, ali pacijent sa funkcionalnom žgaravicom ima pretjeranu percepciju bola i osjeća reflukse, oni ga muče. Subjektivno, ova žgaravica može biti teža od ekvivalentne refluksne bolesti. Kod takvih pacijenata ni inhibitori protonske pumpe ne pomažu u potpunosti, za razliku od klasične refluksne bolesti, gdje gotovo uvijek uklanjaju žgaravicu; drugi simptomi se možda neće kontrolisati, ali žgaravica se uklanja. Ovdje je, prije svega, važno diferencijalna dijagnoza da pomogne pacijentu. Kod funkcionalne žgaravice prije ili kasnije primijenit ćemo metode koje smo pominjali – psihoterapiju, antidepresive, promjenu dnevne rutine, stil života. Dosta odmora, manje nervoze, do promjene posla, ako je vaš šef nepristojan i opasna osoba. Promijenite šefa, vaše zdravlje je vrijednije.
Kod pacijenata koji dugo imaju ove simptome postavlja se pitanje: je li neophodna antirefluksna operacija? Ovo pitanje nije prazno. Činjenica je da u nekim situacijama ne možemo drugačije izliječiti refluksnu bolest. Mnoge simptome možemo ukloniti inhibitorima protonske pumpe, ali ne možemo eliminirati sam refluks. Činimo ga manje opasnim, manje kiselim. Tada samo operacija protiv refluksa može pomoći. Sada su ove operacije postale efikasne, bezbedne, laparoskopski urađene za kratko vreme. Ali i dalje zahtijevaju kvalifikovani specijalista. Ne radi se svuda profesionalno. Osnovna zamka je u tome što se operacija ponekad izvodi na pacijentu sa funkcionalnom žgaravicom, koja ne samo da mu ne pomaže – ne može u principu pomoći, a daju dodatni problemi. Pacijent počinje da pati od svega što je bilo prije operacije, a tu se dodaju čak i nadutost, nadutost želuca tokom aerofagije i druge nevolje. Ovdje je važan pažljiv odabir. Kada se pacijent odvede na operaciju, potrebno je barem svakodnevno raditi pH-metriju. Mora se dokazati da je to refluksna bolest, a ne funkcionalna žgaravica. Čak i uz dokaze o pH mjerenju, bilo bi lijepo razumjeti ovog pacijenta, jer niko ne zabranjuje pacijentu da ima i refluksnu bolest i funkcionalnu komponentu. Zadatak doktora je da shvati šta je više, i da predvidi efekat operacije.
Pavel Brand:
Alexey, sve o žgaravici je temeljno i razumljivo. U tezi, koliko sam ja shvatio, govorimo o laparoskopskoj operaciji fundoplikacije, koja se zove antirefluksna operacija.
Drugi simptom koji obično brine naše pacijente je podrigivanje. Ovdje operacija nije od posebne pomoći. Čovjek je jeo, bio je na društvenom događaju, a onda jednom - podrigivanje. sta da radim?
Aleksej Paramonov:
Podrigivanje takođe može biti manifestacija refluksne bolesti. Ali, ispravno ste usmerili pažnju na ovaj simptom. Vrlo često njegov uzrok nije u gastroenterologiji, to je aerofagija. Aerofagija je već psihološki fenomen. Ovo je stanje u kojem pacijent, ne svjesno, guta puno zraka. Svi gutamo vazduh, to je normalno, imamo mehur gasa u stomaku. Gutanje vazduha se dešava tokom jela, pijenja i razgovora, posebno emotivnog razgovora. Ali nekima se to dešava male količine, a zatim dolazi do podrigivanja ili se dio zraka uglavnom realizuje na drugačiji način. Kod ljudi koji su u stanju anksioznosti ili sa drugima psihološki problemi, gutanje može biti veoma masivno, a zatim dolazi do masivnog eruktacije. Ona muči pacijenta i postaje uzrokom iskustava, njemu je nezgodno biti u društvu. Na prvom odlasku takvih pacijenata kod gastroenterologa, potrebno je razumjeti postoji li refluksna bolest. Ali najčešće je, opet, potreban psihoterapeut, a ponekad je izlaz i liječenje antidepresivom.
Vrlo često uzrok podrigivanja je aerofagija, gutanje zraka.
Pavel Brand:
Mi smo, ispostavilo se, sve veće bolesti, dame i gospodo, od živaca. Stoga sve nastavljamo u programu „Nervozna zemlja“.
Aleksej, hajde da se više ne zadržavamo na stomaku, verovatno je sa stomakom sve manje-više jasno. Sljedeća stavka koju imamo je žučna kesa, ako se spustimo. Hajde da razgovaramo o žučnoj kesi i pankreasu u jednom kompleksu. Da, to su dva, praktično suprotna, locirana organa koji su u svojevrsnoj simbiozi. Voleo bih da razumem zašto je ovo važno. Prvo, tu je problem kamenca u žučnoj kesi, koji je akutan - ovo je kirurška, često patologija. Mislim da kod nas i jedno i drugo imamo preteranu dijagnozu kolelitijaza i nedovoljna dijagnoza u smislu potrebe za operacijom. Osim toga, operacije i općenito liječenje žučne kese, na ovaj ili onaj način, utječu na cjelokupni život čovjeka, jer ga u velikoj mjeri ograničava u hrani za budućnost. Klasično se veruje da treba prestati jesti ljuto, prženo, ljuto, slano i, uopšte, sve. U isto vrijeme, gušterača je izuzetno neugodna jer uzrokuje vrlo loša stanja u obliku akutnog pankreatitisa, najjače bodež bolova u stomaku, koji se praktično ničim ne može zaustaviti. Loše, strašno, do pankonekrozova, vrlo tužno. Šta znamo o tome?
Bolest žučnih kamenaca nije uvijek osnova za uklanjanje žučne kese.
Aleksej Paramonov:
Završili ste sa dobrim pitanjem. Znamo malo o ovome. Zašto se to dešava akutni pankreatitis znamo malo. Što se tiče odnosa žučne kese sa pankreasom - da, vrlo je blizak, i anatomski blizak. Kod većine ljudi, kanali pankreasa i žučni kanal otvoriti jedan pored drugog, ili se čak spojiti u jedan kanal prije otvaranja, i problem se vraća odatle.
Što se kolelitijaze tiče, evo jedne važne teze – liječenje ne smije biti gore od same bolesti. Mnogi pacijenti mogu nositi kamenje u sebi i živjeti sretno do kraja života, kamenje se nikada neće manifestirati. Statistike su pokazale što učiniti holecistektomiju, ukloniti žučne kese svima koji su imali kamenje, to se pokazalo neopravdanim. Neka ovu operaciju prate i ne baš veliki rizici, operacija je mala i uhodana. Ali rizici prate svaku operaciju, ispostavilo se da su veći od rizika da se ništa ne učini. Da, kada se otkrije kolelitijaza, dešava se da uplaše pacijente da kamen može ući u kanal - pojavit će se žutica, može doći do supuracije žučne kese i drugih problema. Ali vjerovatnoća za to u većini slučajeva je mala, vjerovatnije dobiti probleme tokom operacije.
Kada je operacija zaista potrebna? U prisustvu bilijarnog bola. Bol u žuči je bol u centru, odnosno desnom hipohondrijumu, koji se javlja ubrzo nakon jela. Bol je grčeviti, valovit. Ako se takav napad dogodio barem jednom, to je indikacija za operaciju. Nakon što se jednom dogodilo, ponavljat će se iznova i iznova i završiti s komplikacijama. Druga indikacija za operaciju je vrlo veliki kamen, 25 milimetara ili više. Ovo su i hirurzi odlučili da operišu. U drugim slučajevima, operacija nije uvijek potrebna, možete se suzdržati.
Kod pankreatitisa postoji koncept akutnog pankreatitisa i hroničnog pankreatitisa. Akutni pankreatitis je najteža bolest koju ste spomenuli, a ponekad završava smrću. Teško teče, ovo su mnogo mjeseci hospitalizacije. Teško je predvidjeti. Dijeta vjerovatno igra ulogu. O tome svjedoče naša medicinska zapažanja. Ali, u isto vrijeme, velike studije nisu pokazale povezanost s prehranom. Pokazana je jasna povezanost s pušenjem, što je čudno, i jasna povezanost s visokim trigliceridima u krvi. Trigliceridi su uobičajene masti. Njihov broj je određen, s jedne strane, genetski, as druge strane zavisi od ishrane. Ako ima puno masti, onda će narasti.
Ne mogu reći kako spriječiti akutni pankreatitis, rijetko ko može. At hronični pankreatitis s vremena na vrijeme javlja se bol i mučnina, bol u lijevom hipohondrijumu, bol u pojasu. Takav bol nije previše ovisan o hrani. Postoje periodi egzacerbacija - dešava se da ima bolova dve nedelje, nema bolova dva meseca. Mora postojati dokaz da je pankreatitis prisutan. Takvi dokazi uključuju povećanje amilaze u krvi, povećanje lipaze u krvi, povećanje C-reaktivnog proteina, inflamatornog markera, upalne promjene in klinička analiza krv - rast leukocita, ESR. Ultrazvukom, kompjuterskom tomografijom treba otkriti pouzdana odstupanja - ovo je zadebljanje kanala želučane žlijezde, to je stvaranje ciste i njenog edema, tekućine oko nje.
Svaki prvi pacijent sa površinski gastritis at ultrazvučni pregled dobija se zaključak: difuzne promene pankreasa, pankreatitis se ne može isključiti. Nema nikakve veze sa pankreatitisom. Ove difuzne promjene su u 99% slučajeva, s jedne strane, fantazija, a s druge strane pacijent je došao na studiju i nezgodno je napisati da je zdrav. Vidimo mnoge pacijente koji godinama hodaju sa pritužbama na bolove u trbuhu, bolove u pojasu, imaju naziv pankreatitis, imaju te vrlo difuzne promjene. Istovremeno, nemaju dokaza o prisutnosti upale u pankreasu. Takvi pacijenti zahtijevaju proučavanje i razumijevanje onoga što nije u redu s njima. Uzrok boli je potpuno drugačiji. Ovaj uzrok može biti i disfunkcija Oddijevog sfinktera, mišića na izlazu iz žučnog kanala, koji se može grčiti i izazvati bol. Često je to ista psihosomatika o kojoj smo pričali. Bol se povezuje s depresijom sa anksioznošću i nečim drugim. Pacijenti se godinama liječe od pankreatitisa umjesto jedne kure antidepresiva.
Pavel Brand:
Pređimo na jednu veću, zanimljiviju i potpuno psihosomatsku temu, po mom mišljenju, u vidu sindroma iritabilnog crijeva. Problem koji dolazi veliki broj ljudi. Znam oko stotinu ljudi sa sindromom iritabilnog creva difuzni bol po celom stomaku, stalna želja za odlaskom u toalet u najneočekivanije vreme, na najneočekivanije mesto, pojačana, zaista, svim vrstama emocionalni stres. Ovdje se dobro prati veza sa emocijama. Ali u isto vrijeme postoje ljudi koji su potpuno mirni i pate od istih problema. Znači ima nešto unutra.
Aleksej Paramonov:
Kod takvih ljudi prije svega je potrebno razumjeti da li imaju sindrom iritabilnog crijeva. Da bismo to učinili, postoji algoritam koji djeluje za cijeli gastrointestinalni trakt: prvo isključujemo prisutnost organskih bolesti, a zatim tvrdimo da je riječ o sindromu iritabilnog crijeva. U zavisnosti od grupe kojoj pripada pacijent, pacijent sa faktorom rizika, mlad ili stari, da li ima mršavljenje ili temperaturu, promenu pretraga, dolazimo do zaključka da li mu je potrebna kolonoskopija. Kolonoskopija daje odgovore na ova pitanja u značajnom broju slučajeva. Skoro uvijek je potrebna kolonoskopija s biopsijom. Imamo još jedan problem, nekad su čak i kolonoskopiju radili i kažu: nije bilo od čega uzeti biopsiju, nema čira, nema tumora. Uvek morate uzeti. Jer postoji takva bolest - mikroskopski kolitis, koji se ne može vidjeti ni na koji drugi način osim gledanjem kroz mikroskop. Doći će do masivne infiltracije limfocita, amiloidoza također. Postoje bolesti koje se ne mogu isključiti bez biopsije.
Što se tiče incidencije bolesti, u svakom slučaju, iznad 80% će se na kraju pokazati kao funkcionalni poremećaj. Mogu reći da je sindrom iritabilnog crijeva funkcionalna dispepsija sprat niže. Svi isti zakoni, ali bez kiseline u crijevima. Ali osnovna osnova - anksioznost, depresija - igra vrlo značajnu ulogu. Da, postoje studije koje pokazuju da se sindrom iritabilnog crijeva javlja nakon infekcija, na primjer. Na ovaj ili onaj način, dugoročno, kada postoji mjesecima i godinama, bez emocionalne pozadine, ionako neće funkcionirati.
Marijana Mirzojan:
Odmah se postavlja pitanje šta u ovom slučaju može učiniti gastroenterolog? Prvo, da li je moguće obratiti se psihoterapeutima, da li ljudi prolaze kroz to? Druga stvar, možete li sami prepisati lijekove protiv anksioznosti i antidepresive kako biste pomogli pacijentu?
Aleksej Paramonov:
Da, ovo je fundamentalna tačka. Zaista, naše Ruski pacijent ne voli psihoterapiju, a "psihijatar" mu zvuči prijeteće. Iako se ti ljudi ne ponašaju uvijek prema onima koje „jure vanzemaljci“. Obični gradski stresovi ponekad zahtijevaju i pomoć takvog stručnjaka. U našim čisto gastroenterološkim smjernicama, isti rimski kriteriji, konsenzus za gastroenterologe, sadrže preporuke za propisivanje antidepresiva. Postoje antidepresivi koji su se pokazali efikasnim za isti sindrom iritabilnog crijeva. Možemo ih sami imenovati. Ne propisujemo ih u svrhu liječenja depresije ili drugih stvari - gastroenterolozi nemaju dovoljno klasifikacije za to. Prepisujemo za liječenje sindroma iritabilnog crijeva. Znamo da će vrlo vjerovatno pomoći. Ako pacijent dođe kod psihoterapeuta, biće super.
Pavel Brand:
Odlično, Aleksej! Ostaje veoma važna tačka za diskusiju, završetak, lepo - uzimanje antibiotika. Najvažnija tema po mom mišljenju. Svi znamo, od djetinjstva su nam majke govorile: antibiotik, pa nam treba nistatin ili neka vrsta diflukana. Nistatin je zaista loš. Uvijek imamo teoriju da antibiotik ubija ne samo lošu floru u crijevima, već i onu dobru. Kada dobra flora umre, gljive počnu rasti, moraju se ubiti antifungalnim lijekom. Zatim se pojavio novi trend: naseljavanje probioticima, eubioticima, koji mogu poboljšati situaciju. Čak i uz 3-4 dana antibiotika, svakako morate odmah uzeti antifungalni lijek i probiotik, kako bi se život odmah poboljšao. je li tako?
Aleksej Paramonov:
Tako je parcijalno. Jednostavno je opasno propisivati antifungalni lijek za svaku priliku, oni su prilično toksični. Njihove koristi nisu dokazane. Glavna opasnost od uzimanja antibiotika je dijareja uzrokovana antibioticima. U teškoj varijanti to je pseudomembranozni kolitis, kada se umnožava Clostridium difficile (lostridium difficile) prisutna u crijevima. Antibiotici stvaraju uslove za njegovu reprodukciju. Može izazvati tešku dijareju krvava dijareja, i u teški slučajevi i generalizirane teške infekcije. Ove situacije se mogu spriječiti. S jedne strane, ovdje je dobro poznati domaći koncept disbakterioze, međutim, potpuno je divlji, to je razumljivo. Ovaj koncept je ugrozio probiotike kao klasu lijekova. Potpuno je pogrešno potpuno odbiti probiotike. Postoji nekoliko vrsta probiotika za koje je dokazano i priznato da su djelotvorni, a uključeni su u vodeći konsenzus i smjernice, posebno u prevenciji dijareje uzrokovane antibioticima. Ako dodijelimo određene vrste pribiotika u vrijeme liječenja antibioticima, smanjuje se vjerojatnost komplikacija.
Opasno je propisivati antifungalni lijek za svaku priliku, prilično su toksični.
Pavel Brand:
Aleksej, gde mogu da nabavim čarobne probiotike? U prodavnici ili ljekarni?
Aleksej Paramonov:
Najbolji od njih su neki sojevi laktobacila, takozvani LGG, čiji preparat nije registrovan u Rusiji. Na našem tržištu prisutni su u obliku dodataka ishrani, dodataka ishraničak i pomešano sa vitaminima. One koje prodajemo u ljekarnama kao probiotike sadrže potpuno različite sojeve. Jedino što imamo u apotekama je Saccharomyces, Enterol. Tako je u cijelom svijetu. Što se tiče najefikasnijih laktobacila, oni se za sada moraju kupovati u inostranstvu.
Pavel Brand:
To je jasno. Zatim, pojašnjenje: koliko dugo trebate uzimati antibiotike da biste izazvali dijareju uzrokovanu antibioticima, pseudomembranozni kolitis. Zašto pitam. Relativno govoreći, lečenje gnojnog sinusitisa, ili tri, pet, sedam ili deset dana antibiotikom, ili je to ozbiljna terapija sa mesečnim kursevima antibiotika.
Aleksej Paramonov:
Naravno, ako dugo uzimate antibiotik, a ipak promijenite antibiotike, rizik se povećava.
Pavel Brand:
Koliko je "puno"? Za neke je "puno" tri dana. Znam ljude koji su kao smrt za tri dana antibiotika.
Aleksej Paramonov:
Standardni kurs, na kraju krajeva, je sedam dana za većinu vrsta antibiotika, plus ili minus nešto. Osnovna stvar je da čak i jedna tableta antibiotika kod predisponirane osobe može uzrokovati sve ovo teški poremećaji. Stoga, na prvom mjestu - nemojte uzimati antibiotik bez jasnih indikacija. SARS se ne može liječiti antibioticima. Sljedeća stvar: rizik se značajno povećava kod starijih osoba, kod ljudi poslije velike operacije je zamjena zgloba, slične velike operacije. Rizik se značajno povećava. Takvim pacijentima, ako se propisuje kurs antibiotika, a često se propisuju, imperativ je da se paralelno prepisuju barem saharomiceti, Enterol koji je kod nas dostupan. Ako postoje minimalni znakovi dijareje, potrebno je uraditi test stolice na toksin Clostridium. Štaviše, ovaj toksin kod dijareje mora se odrediti četiri puta zaredom. Jedna analiza ništa ne čini. Ovdje je potrebna pažnja od strane ljekara da se izbjegne teški oblici ovu bolest.
Pavel Brand:
Danas smo pokušali analizirati glavne točke povezane s bolovima u trbuhu. Nismo imali vremena da razgovaramo o velikom broju problema, moraćemo ponovo da se sastanemo sa Aleksejem. Na kraju bih želio da stavim naglasak na sam važna tačka o kojoj smo upravo razgovarali. Upoznao sam dosta pacijenata, posebno nakon većih operacija, inače, nakon zamjene zgloba, koji su tokom terapije antibioticima dobili krvavi proljev. Sve ove pacijente traumatolozi, ortopedi su tretirali kao pacijente sa infekcijom - sa virusom, sa nečim drugim, sa simptomima infekcija. Gotovo izolovan u odvojenim komorama. Takođe, stariji pacijenti sa dugoročni problemi, što se potom razvilo u velike probleme sa aktivacijom i tako dalje, sa dehidracijom. Ljekari moraju biti educirani, ljekari moraju znati određene tačke koje im omogućavaju da bolje vode pacijente, inače neće biti problema. Nažalost, imamo dosta takvih problema. Nastavićemo da obrazujemo ljude, moramo da radimo nešto korisno.
Hvala puno Alexey! Mislim da ćemo se ponovo sresti u našem programu, jer je ovo veoma interesantna tema.
