Nalog 363 i transfuzija komponenti krvi. Zakonodavna osnova Ruske Federacije. Izvršni direktor Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja V.V. Grishin

REZULTATI KRVNE GRUPE AB0

12) Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 25. novembra 2002. N 363 "O odobravanju Uputstva za upotrebu krvnih komponenti" (registrovano od strane Ministarstva pravde Ruske Federacije 20. decembra 2002. N 4062 );

Aktivan Edition from 25.11.2002

NAREDBA Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 25. novembra 2002. N 363 "O ODOBRAVANJU UPUTSTVA ZA UPOTREBU KOMPONENTI KRVI"

11. Komplikacije nakon transfuzije

Transfuzija komponenti krvi je potencijalno opasan način da se ispravi i nadoknadi njihov nedostatak kod primaoca. Komplikacije nakon transfuzije, koje su ranije bile objedinjene pojmom "transfuzijske reakcije", mogu biti uzrokovane raznim razlozima i pojaviti se u različito vrijeme nakon transfuzije. Neki od njih se mogu spriječiti, drugi ne, ali u svakom slučaju medicinsko osoblje koje provodi transfuzijsku terapiju komponentama krvi mora biti svjesno mogućih komplikacija, obavijestiti pacijenta o mogućnosti njihovog razvoja, te biti u stanju spriječiti i liječiti ih.

Komplikacije od transfuzije krvnih komponenti mogu se razviti kako tokom i u bliskoj budućnosti nakon transfuzije (neposredne komplikacije), tako i nakon dužeg vremenskog perioda - nekoliko mjeseci, te kod ponovljenih transfuzija i godinama nakon transfuzije (dugotrajne komplikacije). Glavne vrste komplikacija prikazane su u tabeli 3.

Tabela 3

KOMPLIKACIJE TRANSFUZIJE KOMPONENTI KRVI

11.1.1. Akutna hemoliza. Vrijeme između sumnje na hemolitičku posttransfuzijsku komplikaciju, njezine dijagnoze i početka terapijskih mjera treba biti što kraće, jer od toga ovisi težina naknadnih manifestacija hemolize. Akutna imunološka hemoliza jedna je od glavnih komplikacija transfuzijskih medija koji sadrže eritrocite, često teška.

Osnova akutne posttransfuzijske hemolize je interakcija antitela primaoca sa antigenima donora, što rezultira aktivacijom sistema komplementa, koagulacionog sistema i humoralnog imuniteta. Kliničke manifestacije hemolize su posljedica razvoja akutnog DIC-a, cirkulatornog šoka i akutnog zatajenja bubrega.

Najteža akutna hemoliza se javlja kod inkompatibilnosti AB0 sistema i rezusa. Nekompatibilnost za druge grupe antigena također može uzrokovati hemolizu kod primaoca, posebno ako dođe do stimulacije aloantitijela zbog ponovljenih trudnoća ili prethodnih transfuzija. Stoga je važan odabir donora prema Coombs testu.

Početni klinički znaci akutne hemolize mogu se pojaviti odmah za vrijeme transfuzije ili ubrzo nakon nje. To su bol u grudima, stomaku ili donjem delu leđa, osećaj vrućine, kratkotrajno uzbuđenje. U budućnosti se javljaju znaci poremećaja cirkulacije (tahikardija, arterijska hipotenzija). U krvi se nalaze višesmjerni pomaci u sistemu hemostaze (povišeni nivoi parakoagulacijskih produkata, trombocitopenija, smanjeni antikoagulantni potencijal i fibrinoliza), znaci intravaskularne hemolize - hemoglobinemija, bilirubinemija, u mokraći - hemoglobinurija i kasnije - znaci liveralne funkcije - povišeni nivoi kreatinina i uree u krvi, hiperkalemija, smanjena diureza po satu do anurije. Ako se akutna hemoliza razvije tijekom operacije u općoj anesteziji, tada njeni klinički znaci mogu biti nemotivirano krvarenje iz hirurške rane, praćeno upornom hipotenzijom, a u prisustvu katetera u mjehuru pojava tamne trešnje ili crne mokraće.

Ozbiljnost kliničkog tijeka akutne hemolize ovisi o volumenu transfuziranih nekompatibilnih eritrocita, prirodi osnovne bolesti i stanju primatelja prije transfuzije. Istovremeno se može smanjiti ciljanom terapijom, koja osigurava normalizaciju krvnog tlaka i dobar bubrežni protok krvi. Adekvatnost bubrežne perfuzije može se indirektno suditi po količini izlučenog urina po satu, koji bi trebao dostići najmanje 100 ml/sat kod odraslih u roku od 18-24 sata od početka akutne hemolize.

Terapija akutne hemolize uključuje trenutni prekid transfuzije medijuma koji sadrži eritrocite (uz obavezno očuvanje ovog transfuzionog medijuma) i istovremeni početak intenzivne infuzijske terapije (ponekad u dve vene) pod kontrolom centralnog venskog pritiska. Transfuzija fizioloških otopina i koloida (optimalno - albumina) provodi se kako bi se spriječila hipovolemija i hipoperfuzija bubrega, svježe smrznuta plazma - za korekciju DIC-a. U nedostatku anurije i obnovljenog volumena cirkulirajuće krvi, radi stimulacije diureze i smanjenja taloženja produkata hemolize u distalnim tubulima nefrona, propisuju se osmodiuretici (20% otopina manitola u količini od 0,5 g/kg tjelesne težine) ili furosemid u dozi od 4-6 mg/kg tjelesne težine. Uz pozitivan odgovor na imenovanje diuretina, nastavlja se taktika prisilne diureze. Istovremeno, indicirana je hitna plazmafereza u zapremini od najmanje 1,5 litara kako bi se iz cirkulacije uklonili slobodni hemoglobin i produkti razgradnje fibrinogena uz obaveznu zamjenu uklonjene plazme transfuzijom svježe smrznute plazme. Paralelno sa ovim terapijskim mjerama potrebno je propisivanje heparina pod kontrolom parametara APTT i koagulograma. Optimalna je intravenska primjena heparina u količini od 1000 IU na sat pomoću dozatora lijeka (infusomat).

Imunološka priroda akutne hemolize nakon transfuzijskog šoka zahtijeva primjenu intravenoznog prednizolona u dozi od 3-5 mg/kg tjelesne težine u prvim satima terapije za ovo stanje. Ako postoji potreba za korigiranjem duboke anemije (hemoglobin manji od 60 g/l), individualno odabrana suspenzija eritrocita se transfuzira fiziološkom otopinom. Primjena dopamina u malim dozama (do 5 µg/kg tjelesne težine u minuti) pospješuje bubrežni protok krvi i doprinosi uspješnijem liječenju akutnog hemolitičkog šoka.

U slučajevima kada složena konzervativna terapija ne spriječi nastanak akutnog zatajenja bubrega, a pacijent ima anuriju duže od jednog dana ili se otkrije uremija i hiperkalemija, indicirana je hitna hemodijaliza (hemodijafiltracija).

11.1.2. Odgođene hemolitičke reakcije. Odgođene hemolitičke reakcije mogu se javiti nekoliko dana nakon transfuzije krvnih nosača plinova kao rezultat imunizacije primatelja prethodnim transfuzijama. Antitela formirana de novo pojavljuju se u krvotoku primaoca 10-14 dana nakon transfuzije. Ako se sljedeća transfuzija nosača plinova iz krvi poklopila s početkom stvaranja antitijela, tada nova antitijela mogu reagirati s donorskim eritrocitima koji kruže u krvotoku primatelja. Hemoliza eritrocita u ovom slučaju nije izražena, može se posumnjati na smanjenje nivoa hemoglobina i pojavu antieritrocitnih antitijela. Općenito, odgođene hemolitičke reakcije su rijetke i stoga relativno malo proučavane. Specifično liječenje obično nije potrebno, ali je potrebno pratiti funkciju bubrega.

11.1.3. bakterijski šok. Glavni uzrok pirogenih reakcija do razvoja bakterijskog šoka je ulazak bakterijskog endotoksina u transfuzijski medij, što može nastati prilikom punkcije vene, pripreme krvi za transfuziju ili prilikom skladištenja krvi u konzervi ako se poštuju pravila čuvanja i temperature. se ne prate. Rizik od bakterijske kontaminacije raste kako se produžava rok trajanja komponenti krvi.

Klinička slika pri transfuziji bakterijski kontaminiranog transfuzijskog medija podsjeća na onu kod septičkog šoka. Dolazi do oštrog porasta tjelesne temperature, teške hiperemije gornje polovice tijela, brzog razvoja hipotenzije, pojave zimice, mučnine, povraćanja, proljeva, bolova u mišićima.

Ako se otkriju klinički znaci sumnjivi na bakterijsku kontaminaciju, transfuziju treba odmah prekinuti. Krv primaoca, sumnjivi medij za transfuziju, kao i svi ostali transfuzirani intravenski rastvori podliježu pregledu na prisustvo bakterija. Studiju treba provesti i za aerobne i za anaerobne infekcije, po mogućnosti korištenjem opreme koja pruža ekspresnu dijagnostiku.

Terapija uključuje trenutno propisivanje antibiotika širokog spektra, mjere protiv šoka uz obaveznu primjenu vazopresora i/ili inotropnih sredstava u cilju brze normalizacije krvnog tlaka, te korekcije poremećaja hemostaze (DIC).

Sprečavanje bakterijske kontaminacije tokom transfuzije krvnih komponenti sastoji se u upotrebi opreme za jednokratnu upotrebu, pažljivom poštovanju pravila asepse prilikom punkcije vene i plastične posude, stalnom praćenju temperaturnog režima i roka trajanja komponenti krvi, vizuelnoj kontroli komponenti krvi prije njihove transfuzije.

11.1.4. Reakcije uzrokovane antileukocitnim antitijelima. Nehemolitičke febrilne reakcije uočene tokom transfuzije ili neposredno nakon njenog završetka karakteriziraju povećanje tjelesne temperature primatelja za 1 stepen. Sa ili više. Takve febrilne reakcije posljedica su prisustva u krvnoj plazmi primatelja citotoksičnih ili aglutinirajućih antitijela koja reagiraju s antigenima koji se nalaze na membrani transfuziranih limfocita, granulocita ili trombocita. Transfuzija crvenih krvnih zrnaca osiromašenih leukocitima i trombocitima značajno smanjuje učestalost febrilnih nehemolitičkih reakcija. Upotreba leukocitnih filtera značajno povećava sigurnost transfuzijske terapije.

Nehemolitičke febrilne reakcije češće su kod ponovljenih transfuzija ili kod žena koje su imale višestruku trudnoću. Imenovanje antipiretika obično zaustavlja febrilnu reakciju.

Međutim, treba napomenuti da groznica povezana s transfuzijom često može biti prvi znak opasnijih komplikacija kao što su akutna hemoliza ili bakterijska kontaminacija. Dijagnozu febrilne nehemolitičke reakcije treba postaviti isključivanjem, nakon što su prethodno isključeni drugi mogući uzroci povećanja tjelesne temperature kao odgovor na transfuziju krvi ili njenih komponenti.

11.1.5. Anafilaktički šok. Karakteristične karakteristike anafilaktičkog šoka uzrokovanog transfuzijom krvi ili njenih komponenti su razvoj neposredno nakon unošenja nekoliko mililitara krvi ili njenih komponenti i odsustvo povećanja tjelesne temperature. U budućnosti se mogu uočiti simptomi kao što su neproduktivan kašalj, bronhospazam, otežano disanje, sklonost hipotenziji, grčeviti bol u trbuhu, mučnina i povraćanje, poremećaj stolice i gubitak svijesti. Uzrok anafilaktičkog šoka u ovim okolnostima je nedostatak IgA kod primatelja i stvaranje anti-IgA antitijela u njima nakon prethodnih transfuzija ili trudnoća, ali često se imunizirajući agens ne može jasno provjeriti. Iako se nedostatak IgA javlja sa učestalošću od 1 na 700 osoba, učestalost anafilaktičkog šoka iz ovog razloga je znatno manja, zbog prisustva antitijela različite specifičnosti.

Terapija anafilaktičke transfuzijske reakcije kod odraslih primatelja uključuje zaustavljanje transfuzije, neposrednu subkutanu primjenu epinefrina, intravensku infuziju fiziološke otopine, 100 mg intravenoznog prednizolona ili hidrokortizona.

Ako postoji komplikovana anamneza transfuzije i sumnja na nedostatak IgA, moguće je koristiti preoperativno pripremljene komponente autologne krvi. U nedostatku takve mogućnosti, koriste se samo odmrznuti oprani eritrociti.

11.1.6. Akutno volemičko preopterećenje. Brzo povećanje sistoličkog krvnog tlaka, otežano disanje, jaka glavobolja, kašalj, cijanoza, ortopneja, otežano disanje ili plućni edem, tokom ili neposredno nakon transfuzije, mogu ukazivati ​​na hipervolemiju zbog naglog povećanja volumena cirkulirajuće krvi uslijed transfuzije krvi komponente ili koloidi tipa albumin. Brzo povećanje volumena cirkulirajuće krvi slabo podnose bolesnici sa srčanim oboljenjima, plućnim oboljenjima, te u prisustvu kronične anemije, kada dolazi do povećanja volumena cirkulirajuće plazme. Transfuzije čak i malih količina, ali velikom brzinom, mogu uzrokovati vaskularno preopterećenje novorođenčadi.

Prestanak transfuzije, prebacivanje pacijenta u sjedeći položaj, davanje kisika i diuretika brzo zaustavljaju ove pojave. Ako znakovi hipervolemije ne nestanu, postoje indikacije za hitnu plazmaferezu. Uz sklonost bolesnika ka volemičkom preopterećenju u transfuzijskoj praksi, potrebno je koristiti sporo davanje: brzina transfuzije je 1 ml/kg tjelesne težine na sat. Ako je potrebno transfuzirati velike količine plazme, indicirano je imenovanje diuretika prije transfuzije.

11.1.7. Zarazne infekcije koje se prenose transfuzijom krvnih komponenti. Hepatitis je najčešća zarazna bolest koja otežava transfuziju krvnih komponenti. Prenos hepatitisa A je izuzetno rijedak, tk. kod ove bolesti period viremije je veoma kratak. Rizik od prenošenja hepatitisa B i C ostaje visok i ima tendenciju smanjenja zbog testiranja donora na nošenje HBsAg, određivanja nivoa ALT i anti-HBs antitijela. Samoispitivanje donatora također pomaže u poboljšanju sigurnosti transfuzije.

Sve komponente krvi koje nisu podvrgnute virusnoj inaktivaciji nose rizik od prenošenja hepatitisa. Trenutni nedostatak pouzdanih garantovanih testova na nosivost antigena hepatitisa B i C iziskuje stalni skrining svih davalaca komponenti krvi za navedene testove, kao i uvođenje plazma karantina. Treba napomenuti da donatori koji nisu plaćeni imaju manji rizik od transfuzijskog prenošenja virusnih infekcija u odnosu na plaćene donatore.

Infekcija citomegalovirusom uslijed transfuzije krvnih komponenti najčešće se opaža kod pacijenata koji su podvrgnuti imunosupresiji, prvenstveno kod pacijenata nakon transplantacije koštane srži ili kod pacijenata koji primaju terapiju citostaticima. Poznato je da se citomegalovirus prenosi leukocitima periferne krvi, stoga će u ovom slučaju korištenje leukocitnih filtera tijekom transfuzije eritrocita i trombocita značajno smanjiti rizik od razvoja infekcije citomegalovirusom kod primatelja. Trenutno ne postoje pouzdani testovi za određivanje nosivosti citomegalovirusa, ali je ustanovljeno da je u opštoj populaciji njegova nosivost 6-12%.

Prenos virusa humane imunodeficijencije transfuzijom čini oko 2% svih slučajeva sindroma stečene imunodeficijencije. Skrining donatora na prisustvo antitijela na virus humane imunodeficijencije značajno smanjuje rizik od prijenosa ove virusne infekcije. Međutim, prisustvo dugog perioda formiranja specifičnih antitela nakon infekcije (6 - 12 nedelja) čini gotovo nemogućim potpuno eliminisanje rizika od prenošenja HIV-a. Stoga, kako bi se spriječile virusne infekcije koje se prenose transfuzijom, moraju se poštovati sljedeća pravila:

Transfuzije krvi i njenih komponenti treba obavljati samo iz zdravstvenih razloga;

Totalni laboratorijski skrining davalaca i njihov odabir, uklanjanje donora iz rizičnih grupa, preferencijalno korištenje besplatnog davanja, samoproizvodnja donatora smanjuju rizik od prenošenja virusnih infekcija;

Povećana upotreba autodonacije, karantina plazme i reinfuzije krvi također povećavaju virusnu sigurnost transfuzijske terapije.

Konzervirana donirana krv nije poput krvi koja kruži u pacijentu. Potreba da se krv održava u tekućem stanju izvan vaskularnog kreveta zahtijeva dodavanje antikoagulansa i otopina konzervansa. Nekoagulacija (antikoagulacija) se postiže dodavanjem natrijum citrata (citrata) u količini dovoljnoj da veže jonizovani kalcijum. Vijabilnost očuvanih eritrocita održava se smanjenjem pH i viškom glukoze. Tokom skladištenja, kalijum stalno napušta eritrocite i, shodno tome, raste njegov nivo u plazmi. Rezultat metabolizma aminokiselina u plazmi je stvaranje amonijaka. Konačno, pohranjena krv se razlikuje od normalne krvi po prisutnosti hiperkalijemije, različitih stupnjeva hiperglikemije, hiperaciditeta i povišenih razina amonijaka i fosfata. Kada je došlo do teškog masivnog krvarenja i potrebna je dovoljno brza i velika transfuzija sačuvane krvi ili crvenih krvnih zrnaca, tada u tim okolnostima razlike između cirkulirajuće krvi i sačuvane krvi postaju klinički značajne.

Neke od opasnosti od masovnih transfuzija ovise isključivo o broju transfuziranih komponenti krvi (na primjer, rizik od prenošenja virusnih infekcija i imunoloških sukoba raste s više davalaca). Brojne komplikacije, kao što su preopterećenje citratom i kalijem, više ovise o brzini transfuzije. Ostale manifestacije masivnih transfuzija zavise i od zapremine i od brzine transfuzije (npr. hipotermija).

Masivna transfuzija jedne zapremine cirkulišuće ​​krvi (3,5 - 5,0 litara za odrasle) u roku od 24 sata može biti praćena metaboličkim poremećajima koji se relativno lako leče. Međutim, isti volumen koji se primjenjuje tijekom 4 do 5 sati može uzrokovati značajne metaboličke poremećaje koje je teško ispraviti. Klinički, najznačajnije su sljedeće manifestacije sindroma masivnih transfuzija.

11.2.1. toksičnost citrata. Nakon transfuzije primatelju, nivo citrata naglo opada kao rezultat njegovog razblaživanja, dok se višak citrata brzo metabolizira. Trajanje cirkulacije donora citrata transfuziranog eritrocitima je samo nekoliko minuta. Višak citrata se odmah vezuje jonizovanim kalcijumom mobilisanim iz tjelesnih skeletnih rezervi. Stoga su manifestacije intoksikacije citratom više povezane sa brzinom transfuzije nego sa apsolutnom količinom transfuzijskog medija. Predisponirajući faktori kao što su hipovolemija sa hipotenzijom, prethodna hiperkalemija i metabolička alkaloza, kao i hipotermija i prethodna terapija steroidnim hormonima su takođe važni.

Teška intoksikacija citratom rijetko se razvija u nedostatku ovih faktora i gubitku krvi koji zahtijeva transfuziju brzinom do 100 ml / min., Pacijent težine 70 kg. Ako je potrebna veća transfuzija konzervirane krvi, eritrocitne mase, svježe smrznute plazme, intoksikacija citratom se može spriječiti profilaktičkim davanjem intravenskih preparata kalcija, zagrijavanjem bolesnika i održavanjem normalne cirkulacije krvi, osiguravanjem adekvatne perfuzije organa.

11.2.2. poremećaji hemostaze. Kod pacijenata koji su pretrpjeli masivni gubitak krvi i primili velike količine transfuzije krvi, u 20-25% slučajeva bilježe se različiti poremećaji hemostaze, čija je geneza posljedica "razrjeđivanja" faktora koagulacije plazme, dilucione trombocitopenije, razvoj DIC-a i, mnogo rjeđe, hipokalcemije.

DIC igra odlučujuću ulogu u nastanku prave posthemoragijske i posttraumatske koagulopatije.

Plazmatski nestabilni faktori koagulacije imaju kratko poluvrijeme, njihov izraženi nedostatak se otkriva nakon 48 sati skladištenja darovane krvi. Hemostatska aktivnost trombocita u konzerviranoj krvi naglo opada nakon nekoliko sati skladištenja. Takvi trombociti vrlo brzo postaju funkcionalno neaktivni. Transfuzija velikih količina sačuvane krvi sličnih hemostatskih karakteristika, u kombinaciji s vlastitim gubitkom krvi, dovodi do razvoja DIC-a. Transfuzija jedne zapremine cirkulišuće ​​krvi smanjuje koncentraciju faktora koagulacije u plazmi u prisustvu gubitka krvi od više od 30% početnog volumena na 18-37% od početnog nivoa. Bolesnike s DIC-om uslijed masivnih transfuzija karakteriziraju difuzno krvarenje iz kirurških rana i mjesta uboda kože iglama. Ozbiljnost manifestacija ovisi o količini gubitka krvi i volumenu potrebne transfuzije, u korelaciji s volumenom krvi u primaocu.

Terapijski pristup pacijentima s dijagnozom DIC-a uslijed masivnih transfuzija temelji se na principu supstitucije. Svježe smrznuta plazma i koncentrat trombocita najbolji su medij za transfuziju za nadopunjavanje komponenti sistema hemostaze. Svježe smrznuta plazma je poželjnija od krioprecipitata jer sadrži optimalan skup faktora koagulacije plazme i antikoagulansa. Krioprecipitat se može koristiti ako se sumnja na značajno smanjenje fibrinogena kao glavnog uzroka hemostaze. Transfuzija koncentrata trombocita u ovoj situaciji je apsolutno indicirana kada je njihov nivo kod pacijenata ispod 50 x 1E9/l. Uspješno ublažavanje krvarenja se opaža kada se nivo trombocita podigne na 100 x 1E9/l.

Predviđanje razvoja sindroma masivne transfuzije u slučaju potrebe za masovnom transfuzijom je od najveće važnosti. Ako je težina gubitka krvi i potrebna količina eritrocita, fizioloških otopina i koloida za nadoknadu velika, prije razvoja hipokoagulacije treba propisati koncentrat trombocita i svježe smrznutu plazmu. Moguće je preporučiti transfuziju 200 - 300 x 1E9 trombocita (4 - 5 jedinica koncentrata trombocita) i 500 ml svježe smrznute plazme za svaki transfuzirani 1,0 l eritrocitne mase ili suspenzije u uslovima nadoknade akutnog masivnog gubitka krvi.

11.2.3. Acidoza. Konzervirana krv pomoću rastvora glukoze-citrata ima pH 7,1 već prvog dana skladištenja (prosečno pH cirkulišuće ​​krvi je 7,4), a 21. dana skladištenja pH je 6,9. Masa eritrocita istog dana skladištenja ima pH 6,7. Ovako izražen porast acidoze tijekom skladištenja posljedica je stvaranja laktata i drugih kiselih produkata metabolizma krvnih stanica, kao i dodavanja natrijevog citrata, fosfata. Uz to, pacijenti, koji su najčešće primatelji transfuzijskih medija, često imaju izraženu metaboličku acidozu zbog traume, značajnog gubitka krvi i, shodno tome, hipovolemije i prije početka transfuzijske terapije. Ove okolnosti su doprinijele stvaranju koncepta "transfuzijske acidoze" i obaveznog propisivanja lužina kako bi se ona ispravila. Međutim, u budućnosti, detaljna studija acidobazne ravnoteže u ovoj kategoriji pacijenata otkrila je da je većina primatelja, posebno onih koji su se oporavili, imala alkalozu, unatoč masivnim transfuzijama, a samo nekoliko ih je imalo acidozu. Provedena alkalinizacija dovela je do negativnih rezultata - visok pH nivo pomera krivulju disocijacije oksihemoglobina, otežava oslobađanje kiseonika u tkivima, smanjuje ventilaciju i smanjuje mobilizaciju jonizovanog kalcijuma. Osim toga, kiseline koje se nalaze u pohranjenoj punoj krvi ili crvenim krvnim zrncima, prvenstveno natrijum citrat, brzo se metaboliziraju nakon transfuzije, pretvarajući se u alkalni ostatak - oko 15 mEq po dozi krvi.

Obnavljanje normalnog krvotoka i hemodinamike doprinosi brzom smanjenju acidoze uzrokovane i hipovolemijom, hipoperfuzijom organa i transfuzijom velikih količina krvnih komponenti.

11.2.4. Hiperkalemija. Tokom skladištenja pune krvi ili mase eritrocita, nivo kalijuma u ekstracelularnoj tečnosti raste do 21. dana skladištenja sa 4,0 mmol/l na 22 mmol/l i 79 mmol/l uz istovremeno smanjenje natrijuma. Takvo kretanje elektrolita prilikom brze i masovne transfuzije mora se uzeti u obzir, jer. može igrati ulogu u nekim okolnostima kod kritično bolesnih pacijenata. Neophodno je laboratorijsko praćenje nivoa kalijuma u krvnoj plazmi primaoca i praćenje EKG-a (pojava aritmije, produženje QRS kompleksa, akutni T talas, bradikardija) kako bi se blagovremeno propisali preparati glukoze, kalcijuma i insulina za korekciju moguće hiperkalijemije.

11.2.5. Hipotermija. Bolesnici u stanju hemoragičnog šoka koji trebaju transfuziju velikih količina eritrocitne mase ili očuvane krvi često imaju sniženu tjelesnu temperaturu i prije početka transfuzijske terapije, što je posljedica smanjenja brzine metaboličkih procesa u organizmu kako bi se za uštedu energije. Međutim, kod teške hipotermije, sposobnost tijela da metabolički inaktivira citrat, laktat, adenin i fosfat je smanjena. Hipotermija usporava brzinu oporavka 2,3-difosfoglicerata, što otežava povratak kisika. Transfuzija "hladne" konzervirane krvi i njenih komponenti čuvana na temperaturi od 4 stepena. C, usmjeren na obnavljanje normalne perfuzije, može pogoršati hipotermiju i povezane patološke manifestacije. Istovremeno, zagrijavanje stvarnog transfuzijskog medija je ispunjeno razvojem hemolize eritrocita. Smanjenje brzine transfuzije praćeno je polaganim zagrijavanjem transfuziranog medija, ali često ne odgovara liječniku zbog potrebe za brzom korekcijom hemodinamskih parametara. Od većeg značaja je zagrevanje operacionog stola, temperatura u operacionim salama i brzo vraćanje normalne hemodinamike.

Stoga se u medicinskoj praksi mogu primijeniti sljedeći pristupi za sprječavanje razvoja sindroma masivnih transfuzija:

Najbolja zaštita primaoca od metaboličkih poremećaja povezanih sa transfuzijom velikih količina sačuvane krvi ili njenih komponenti je održavanje toplote i održavanje stabilne normalne hemodinamike, što će osigurati dobru perfuziju organa;

Imenovanje farmakoloških lijekova usmjerenih na liječenje sindroma masivne transfuzije, bez uzimanja u obzir patogenetskih procesa, može biti više štetno nego korisno;

Laboratorijsko praćenje indikatora homeostaze (koagulogram, acidobazna ravnoteža, EKG, elektroliti) omogućava pravovremeno otkrivanje i liječenje manifestacija masivnog transfuzijskog sindroma.

U zaključku, mora se naglasiti da se sindrom masivnih transfuzija praktički ne opaža gdje je puna krv potpuno zamijenjena svojim komponentama. Sindrom masivnih transfuzija s teškim posljedicama i visokim mortalitetom često se opaža u akušerstvu s akutnim DIC - sindromom kada se umjesto svježe smrznute plazme transfuzira puna krv.

Znanje doktora i medicinskih sestara ima odlučujuću ulogu u prevenciji posttransfuzijskih komplikacija i poboljšanju sigurnosti transfuzijske terapije. S tim u vezi, potrebno je organizovati godišnju obuku, prekvalifikaciju i provjeru znanja i vještina cjelokupnog medicinskog osoblja lica koja se bave transfuzijom krvnih komponenti u zdravstvenoj ustanovi. Pri ocjeni kvaliteta zdravstvene zaštite u zdravstvenoj ustanovi potrebno je uzeti u obzir omjer broja u njoj registrovanih komplikacija i broja transfuzija komponenti krvi.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUJSKE FEDERACIJE

O UPUTSTVAMA ZA ODOBRENJE

Kako bih poboljšao medicinsku skrb za stanovništvo Ruske Federacije i osigurao kvalitetu korištenja krvnih komponenti, naređujem:
1. Odobreti Uputstvo za upotrebu komponenti krvi.
2. Nametnuti kontrolu izvršenja ove naredbe prvom zamjeniku ministra A.I. Vyalkov.

Ministre
Yu.L.SHEVCHENKO

Dodatak br. 1

Odobreno
Naredba Ministarstva
zdravstvenu zaštitu
Ruska Federacija
broj 363 od 25.11.2002

INSTRUKCIJE
O PRIMJENI KOMPONENTI KRVI

1. Opšte odredbe

Transfuzija (transfuzija) komponenti krvi (nosača plinova krvi koji sadrže eritrocite, korektora hemostaze i fibrinolize koji sadrže trombocite i plazme, sredstva koja sadrže leukocite i plazma za korekciju imuniteta) je terapijska metoda koja se sastoji u uvođenju u krvotok pacijenta. (primalac) ove komponente pripremljene od davaoca ili samog primaoca (autodonacija), kao i krv i njene komponente koje su se izlile u telesnu šupljinu tokom povreda i operacija (reinfuzija).
Operacija transfuzije komponenti krvi praćena je posljedicama po primatelja, obje pozitivne (povećanje broja cirkulirajućih eritrocita, povećanje nivoa hemoglobina pri transfuziji eritrocita, ublažavanje akutne diseminirane intravaskularne koagulacije pri transfuziji svježe smrznute plazme, prestanak spontanog trombocitopenijskog krvarenja, povećanje broja trombocita pri transfuziji trombocitnog koncentrata) i negativni (odbacivanje ćelijskih i plazma elemenata krvi davaoca, rizik od virusne i bakterijske infekcije, razvoj hemosideroze, inhibicija hematopoeze, povećana trombogenost, alosenzibilizacija, imunološke reakcije). Kod imunosupresivnih pacijenata, transfuzija ćelijskih komponenti krvi može dovesti do razvoja bolesti presatka protiv domaćina.
Prilikom transfuzije pune krvi iz konzerve, posebno za dugotrajno skladištenje (više od 7 dana), primalac, uz potrebne komponente, dobija funkcionalno defektne trombocite, produkte raspada leukocita, antitela i antigene, koji mogu izazvati posttransfuzijske reakcije i komplikacije.
Trenutno je uspostavljen princip kompenzacije specifičnih komponenti krvi koje nedostaju u organizmu pacijenta u različitim patološkim stanjima. Nema indikacija za transfuziju pune konzervisane krvi donora, osim u slučajevima akutnog masivnog gubitka krvi, kada nema krvnih nadomjestaka ili svježe smrznute plazme, eritrocitne mase ili suspenzije. Puna krv iz konzerve koristi se za zamjensku transfuziju u liječenju hemolitičke bolesti novorođenčeta.
Krv davalaca na stanicama za transfuziju krvi (BTS) ili odjeljenjima za transfuziju krvi u narednih nekoliko sati (u zavisnosti od upotrijebljenog konzervansa i uslova nabavke - terenski ili stacionarni) nakon prijema treba podijeliti na komponente. Preporučljivo je koristiti komponente krvi pripremljene od jednog ili minimalnog broja davalaca u liječenju jednog pacijenta.
Kako bi se spriječile posttransfuzijske komplikacije uzrokovane Kell antigenom, odjeljenja i stanice za transfuziju krvi izdaju u ambulantu suspenziju ili masu eritrocita koja ne sadrži ovaj faktor. Kell pozitivnim primateljima mogu se transfuzirati Kell pozitivni eritrociti. Prilikom transfuzije korektora, plazma-koagulansa

Stranice: 1 ...

Pravila za transfuziju pune krvi i njenih komponenti razvijena su kako bi se zaštitilo zdravlje davaoca i primaoca. Ako se oni ne poštuju, procedura osmišljena da spasi ljudski život približit će smrtonosni ishod ili izazvati ozbiljne komplikacije.

Transfuzija krvi (transfuzija) je postupak koji podrazumijeva uvođenje pune krvi ili njenih komponenti (plazma, eritrociti, limfociti, trombociti) u krvotok kroz venu pacijenta, koje su prethodno povučene od davaoca ili samog primatelja. Indikacije za zahvat su najčešće ozljede, kao i operacije u kojima osoba gubi mnogo krvi i treba je zamijeniti.

Pacijent je u ovom trenutku u izuzetno ranjivom stanju, pa ako mu se ubrizga nekvalitetna ili neodgovarajuća krv, može umrijeti. To je zbog činjenice da će neodgovarajući biomaterijal izazvati najjači odgovor imunološkog sistema, koji prepoznaje ulazak stranih tijela u tijelo i razvija antitijela koja ih uništavaju. To dovodi do odbacivanja biomaterijala unesenog u tijelo. Osim toga, tkivo donora može sadržavati infekcije ili bakterije, što će dovesti do infekcije pacijenta.

Kako bi se spriječio takav scenario, zakon predviđa ozbiljne zahtjeve za davaoca, a sadrži i listu bolesti kod kojih mu se neće uzimati krv. Štoviše, ne radi se samo o AIDS-u, HIV-u, sifilisu ili drugim bolestima opasnim po život, već i o bolestima koje davalac ima već duže vrijeme, ali virus cirkulira u krvi (na primjer, hepatitis A) i predstavlja prijetnju za zdravlje primaoca. Osim toga, ne uzima se tečno tkivo od osoba koje postupak uklanjanja biomaterijala može značajno oslabiti. Na primjer, kod osoba s dijabetesom.

Osim toga, u Rusiji postoji mnogo zakona koji jasno definiraju pravila za davanje krvi, postupke medicinskog osoblja, davaoca i primaoca. Među njima su i sljedeća dokumenta:

• Naredba br. 1055, koju je izdalo Ministarstvo zdravlja SSSR-a 1985. godine, koja reguliše pravila obrade dokumenata za ustanove za krv.
• Naredba br. 363, koju je izdalo Ministarstvo zdravlja Rusije 2002. godine. To je uputstvo za medicinsko osoblje o upotrebi komponenti krvi.
• Naredba br. 183n, izdata 2013. godine. Odobrena su pravila za korištenje darovane krvi i njenih komponenti.

Naredba br. 363 nije poništena nakon donošenja Uredbe br. 183, tako da su oba relevantna. Stručnjaci ističu da su pojedini stavovi ovih zakona u suprotnosti jedni s drugima, pa je jasno da ih je potrebno poboljšati ili ukinuti sumnjive odredbe.

Vrste transfuzije

Trenutno se pacijentu retko transfuzuje puna krv, zbog razlike u fiziologiji krvi davaoca i primaoca. Stoga se najčešće ulijevaju one njegove komponente koje primaocu nedostaju. Prednost ove metode je u tome što tijelo puno bolje podnosi infuziju komponenti, a davalac se brže oporavlja ako donira krvne elemente. Osim toga, što se puna krv duže čuva, to se više pogoršava njen kvalitet. Zbog toga proizvodi raspada leukocita, nepotpuno formirani trombociti, kao i antigeni koji mogu izazvati imunološki odgovor tijela, ulaze u tijelo zajedno sa elementima koji su mu potrebni.

Dakle, puna krv se infundira samo uz veliki gubitak krvi, ako nema krvnih nadomjestaka, eritrocita, svježe smrznute plazme. Koristi se i u zamjenskoj transfuziji u liječenju hemolitičke bolesti novorođenčadi, koja nastaje zbog neusklađenosti Rh-a majke i bebe. U drugim slučajevima, ovisno o karakteristikama bolesti, komponente krvi se infundiraju u primatelja.

Donorski biomaterijal prije ulaska u krvotok pacijenta pažljivo se bira, a njegova fiziologija se pažljivo proučava. Prije svega, potencijalni davalac mora proći ljekarski pregled, uzeti uzorke krvi za analizu. To je neophodno kako bi liječnik mogao proučiti fiziologiju svoje krvi i uvjeriti se da nema virusa i bakterija koje mogu negativno utjecati na zdravlje primatelja.

Zatim se popunjavaju papiri koji su navedeni u dekretu br. 1055 i drugim zakonima. Nakon toga davaocu se izdaje potvrda o pregledu, a ako su rezultati dobri - uputnica za davanje krvi. Nakon toga, donor se mora pažljivo pripremiti za zahvat. Da bi to uradio, dobija se poseban memorandum, koji kaže šta se može, a šta ne može učiniti tokom pripreme za proceduru (na primer, nekoliko nedelja ne možete piti droge, alkohol), a takođe navodi koju hranu možete jesti.

U slučaju davanja pune krvi od strane davaoca, prema naredbi br. 363, ona se u najkraćem mogućem roku dijeli na komponente. Ako je donator predao komponente, one se odmah čuvaju i šalju na skladištenje.

Reakcija tijela

Prema pravilima, bolje je da primatelj ubrizga biomaterijal jednog donora. Ukoliko to nije dovoljno, dozvoljeno je koristiti materijal više donatora, ali kako bi se iskoristio njihov minimalni broj. To će smanjiti rizik od imunološkog odgovora tijela, koji može razviti na supstance prisutne u biomaterijalu.

Idealna opcija je autodonacija, kada osoba daruje sopstvenu krv prije planirane operacije: u ovom slučaju odgovor gotovo nikada ne dolazi. Istovremeno, osoba od 5 do 70 godina može za sebe dati krv. Dok, prema zakonu o doniranju, građanin Rusije od 18 do 60 godina može postati donor kako bi dao biomaterijal drugom pacijentu.

Tokom transfuzije, doktori pažljivo prate stanje pacijenta. Postupak se odmah prekida u sljedećim situacijama:

• s povećanjem krvarenja operiranog područja;
• snižavanje krvnog pritiska;
• povećan broj otkucaja srca;
• promjena boje urina tijekom kateterizacije mjehura;
• uzorak je pokazao ranu hemolizu (razgradnju crvenih krvnih zrnaca).

Svi ovi znakovi signaliziraju razvoj komplikacija. Zbog toga se transfuzija prekida, nakon čega liječnici hitno utvrđuju uzroke pogoršanja. Ako je zaista kriva transfuzija, onda krv davaoca nije dobra, a odluka o daljem liječenju donosi se ovisno o rezultatima analize.

Zašto poznajete grupu?

Kako bi se spriječila negativna reakcija organizma na ubrizgani materijal, fiziologija darovane krvi prolazi kroz vrlo temeljitu provjeru. Primljene informacije se prenose u dokumente navedene u Naredbi br. 1055 i drugim zakonima.

Transfuzija se provodi uzimajući u obzir pripadnost krvi određenoj grupi. Stoga se i prije uzimanja materijala od donora određuju Rh faktor i njegova krvna grupa. To se radi određivanjem prisutnosti antigena koji su prisutni ili odsutni na membranama crvenih krvnih stanica.

Iako ne utiču na zdravlje ljudi, ali jednom u organizmu osobe koja ih nema, mogu izazvati snažan imunološki odgovor u vidu antitijela, što može dovesti do smrti. Treba imati na umu da prije nego što antigeni uđu u krv takvog pacijenta, osoba nema antitijela protiv njih.

Trenutno je poznato više od pedeset tipova antigena, a novi tipovi se stalno otkrivaju. Prilikom uzimanja krvi obavezno se utvrđuje pripadnost grupi po sistemu AB0 (poznatiji kao prvi, drugi, treći i četvrti), kao i Rh faktor. Ovdje govorimo o antigenu D: ako je na membrani eritrocita, Rh faktor je pozitivan, ako nije, Rh je negativan.

Da bi se izbjegle komplikacije, Naredba #363 zahtijeva test na prisustvo Kell antigena. U nekim situacijama je potrebno još temeljitije testiranje na druge antigene poznate nauci.

U idealnom slučaju, primatelju treba transfuzirati samo krvnu grupu prema kojoj je identifikovan tokom analize. Ako ga nema, pretpostavlja se da se osobama u čijoj krvi nalazi antigen (A, B, pozitivan Rh, Kell) može transfuzirati biomaterijal, gdje ga ima i nema. Ako primalac nema antigen, zabranjeno je transfuziju tečnog tkiva u kojem se nalazi pacijentu, čak iu kritičnim situacijama.

Osim toga, prije ulivanja biomaterijala u primatelja, naredbe 363, 183n predviđaju obaveznu provjeru njihove individualne kompatibilnosti sa fiziologijom krvi pacijenta. Kako to tačno treba učiniti, detaljno je opisano u gore navedenim uredbama. Istovremeno, čak iu hitnim slučajevima, zabranjeno je započeti transfuziju bez provjere.

Priprema za proceduru

Provjera je toliko ozbiljna da se prilikom prijema pacijenta u bolnicu, ukoliko je neophodna transfuzija, uzimaju u obzir samo podaci napravljeni na licu mjesta. Stoga se ne uzimaju u obzir svi podaci o pripadnosti određenoj krvnoj grupi, koji su ranije upisani u anamnezu.

Pripadnost krvne grupe određenoj vrsti utvrđuje imunoserolog, nakon čega popunjava obrazac i unosi ga u anamnezu. Zatim doktor prepisuje ovu informaciju na prednjoj strani naslovne stranice istorije bolesti i zapečati je. Istovremeno, na naslovnoj strani zabranjeno je unositi podatke o Rh, krvnoj grupi, koji su upisani u drugim dokumentima, kako bi se izbjegle greške.

U nekim situacijama, kako bi izbjegli komplikacije, liječnici moraju pojedinačno odabrati komponente krvi, uzimajući u obzir fiziologiju ljudske krvi. Ovo je obavezno ako je potrebno transfuzirati sljedeće kategorije pacijenata:

• Pacijenti koji su već imali komplikacije nakon zahvata.
• Ako je postojala trudnoća u kojoj se pokazalo da je Rh faktor majke i djeteta nekompatibilan (majka ima negativan), zbog čega je beba rođena s hemolitičkom bolešću. Tako se zove bolest, kada imunitet majke stvara antitijela protiv crvenih krvnih zrnaca bebe, što dovodi do njihovog uništenja i, ako se mjere ne preduzmu na vrijeme, do raznih komplikacija.
• Pacijenti koji već imaju antitela protiv stranih antigena (ovo se dešava ako je primaocima već ubrizgan neodgovarajući biomaterijal).
• Ako postoji potreba za višestrukom transfuzijom kod pacijenata koji pate od mijelodepresije (supresije hematopoeze koštane srži) ili aplastičnog sindroma (bolest hematopoetskog sistema), provodi se temeljna studija fiziologije krvi pacijenta kako bi se izabral najbolji davalac materijal.

Transfuziju treba da obavlja samo lekar koji ima posebnu obuku. Ukoliko je transfuzija potrebna tokom operacije, to može uraditi hirurg, anesteziolog koji nije uključen u operaciju, kao i specijalista sa odeljenja za transfuziju krvi. Na kraju postupka, prema Uredbi 183n, mora se popuniti protokol o transfuziji krvi i njenih komponenti.

Pravila 363 i 183 detaljno opisuju tačno koje radnje lekar mora da preduzme pre nego što nastavi sa procedurom i koje greške u postupcima mogu dati netačne rezultate. On je dužan provjeriti ne samo Rh-kompatibilnost, već i nepropusnost posude sa biomaterijalom, ispravnost sertifikacije, njegovu usklađenost sa Uredbom br. 1055 i drugim zakonima.

Prije zahvata, liječnik mora vizualno procijeniti kvalitet biomaterijala. To znači da kada se infundira puna krv, plazma mora biti prozirna, a granica između nje i eritrocita mora biti jasno vidljiva. Ako je potrebno transfuzirati zamrznutu plazmu, onda bi na sobnoj temperaturi također trebala biti prozirna.

Plazma se smatra pokvarenom ako je sivo-braon, mutne boje, u kojoj su vidljive ljuspice i filmovi. Takav materijal nije podložan eksploataciji i reciklira se.

Transplantacija biomaterijala

Primaoci i njihovi rođaci možda neće brinuti za sigurnost krvi ako je treba prevesti iz druge bolnice ili čak grada. Uredbe br. 1055, 363, 183n također regulišu ovo pitanje i odredbe koje su u njima navedene predviđaju smanjenje rizika od oštećenja biomaterijala na minimum.

Prema protokolu, transport krvi i njenih komponenti ima pravo da obavlja samo medicinsko osoblje koje je dobro upoznato s pravilima i koje će moći osigurati sigurnost biomaterijala. Biomaterijal se izdaje tek nakon popunjavanja dokumenata navedenih u Uredbi br. 1055. Takođe, Uredbom br. 1055 predviđeno je popunjavanje dnevnika o kretanju krvi tokom boravka na ekspediciji.

Ako transport traje manje od pola sata, materijal se može transportovati u bilo kojem kontejneru koji može pružiti dobru izotermu. Ako je potreban duži transport, biomaterijal se mora transportovati u posebnoj rashladnoj torbi. Ako će krv biti na putu nekoliko sati, ili temperatura okoline prelazi dvadeset stepeni Celzijusa, potrebno je dodatno koristiti suvi led ili akumulatore hladnoće.

Također je vrlo važno osigurati da krv ne bude podvrgnuta raznim potresima, udarcima, zagrijavanju, ne može se prevrnuti. U tom slučaju, potrebno je osigurati da se tokom putovanja komponente krvi ne smrznu.

Upravljanje zapisima

Sve radnje medicinskog osoblja koje se odnose na prikupljanje, pripremu, skladištenje, transfuziju podliježu pažljivoj kontroli. Dakle, Uredba broj 1055 precizira sve dokumente koji se moraju koristiti na stanicama za transfuziju krvi.

Radovi su podeljeni na sledeće stavke:

• dokumente koji se koriste pri regrutovanju i medicinskom pregledu donatora. Ovo uključuje i potvrdu za poslodavca o davanju slobodnog dana, karticu za registraciju donatora i druga dokumenta;
• dokumentaciju koja se odnosi na pripremu krvi i njenih komponenti. Uz pomoć ovih dokumenata vodi se evidencija o preuzetom biomaterijalu: gdje, kada, koliko, oblik skladištenja, količina odbijenog biomaterijala i drugi podaci;
• dokumenti potrebni za transport krvi;
• dokumenti koji se koriste u Rh laboratorijama;
• papiri koji se koriste u laboratoriji standardnih seruma;
• dokumenti koji se koriste u odjeljenju gdje se proizvodi suha plazma i krvni proizvodi suše sušenjem zamrzavanjem;
• papirologija za odeljenje tehničke kontrole.

Uredba broj 1055 precizira ne samo papire koji kontrolišu sve radnje u vezi sa transfuzijom, već i koju stranicu časopisa treba sastaviti, oblik registracije. Naveden je i period čuvanja za svaki sertifikat. Ovakva detaljna uputstva u Uredbi br. 1055 su neophodna kako bi u slučaju sporova, sudskih procesa, lekari mogli da koriste dokumente da potvrde svoj slučaj.

Takođe treba da znate da po zakonu lekar mora da dogovori plan za provođenje postupka transfuzije krvi sa pacijentom, koji to mora da potvrdi u pisanoj formi. Ako pacijent to nije u mogućnosti, rođaci moraju potpisati papire. Saglasnost se sastavlja u skladu sa dokumentima navedenim u prilogu Uredbe br. 363, a zatim se prilaže kartonu pacijenta.