Kutokwa na damu kutoka kwa mishipa iliyopanuka ya umio. Kuzuia kutokwa na damu mara kwa mara. Kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya umio

Kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya umio- kiungo cha mwisho katika mlolongo wa matatizo ya cirrhosis ya ini inayosababishwa na fibrosis inayoendelea ya tishu za ini, kuziba kwa mtiririko wa damu kupitia tishu zake, maendeleo ya ugonjwa wa shinikizo la damu, ikifuatiwa na kutokwa kwa damu kwenye njia za mzunguko wa dhamana, ikiwa ni pamoja na kuendelea. upanuzi wa mshipa wa umio ikifuatiwa na kupasuka kwao.

Leo, jitihada za madaktari zinalenga kuzuia maendeleo ya hatua zinazofuatana za shinikizo la damu la portal na kutafuta mbinu za matibabu na upasuaji ambazo zinaweza kupunguza kwa kiasi kikubwa shinikizo katika mfumo wa mshipa wa portal na hivyo kuzuia hatari ya kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya umio.

Njia nyingine ni matumizi ya tiba ya ndani ya endoscopic kwa mishipa ya varicose ili kuzuia kupasuka kwao.

Kwa sasa, hali ya kutishia maisha ya matatizo haya ya cirrhosis ya ini ni dhahiri kabisa. Mishipa ya varicose ya umio hugunduliwa katika 30-40% ya wagonjwa walio na cirrhosis ya ini iliyofidia na katika 60% na cirrhosis iliyopunguzwa wakati wa utambuzi wake.

Mzunguko wa kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya esophagus ni 4% kwa mwaka. Hatari huongezeka hadi 15% kwa wagonjwa walio na mishipa ya kati hadi kubwa. Hatari ya kutokwa na damu tena ni kubwa sana na inategemea ukali wa cirrhosis: katika mwaka wa kwanza, kurudi tena hutokea kwa 28% ya wagonjwa walio na daraja A (kulingana na Mtoto-Pugh), 48% na B, na 68% na C. Licha ya mafanikio ya miongo ya hivi karibuni , kutokwa na damu kutoka kwa VRV ya umio na tumbo hufuatana na kiwango cha vifo cha 10-20% ndani ya wiki 6.

Etiolojia na pathogenesis

shinikizo la damu la portal- mara kwa mara ugonjwa wa kliniki, ambayo, kutoka kwa mtazamo wa usumbufu wa hemodynamic, ina sifa ya ongezeko la pathological katika gradient shinikizo katika mshipa wa mlango (tofauti ya shinikizo katika portal na chini ya vena cava).

Shinikizo la damu la portal husababisha uundaji wa dhamana za portosystemic, kwa njia ambayo sehemu ya mtiririko wa damu huelekezwa kutoka kwa mshipa wa mlango hadi kwenye mzunguko wa utaratibu, ikipita ini. Maadili ya kawaida ya gradient ya shinikizo kwenye mshipa wa portal ni 1-5 mm Hg.

Kliniki muhimu shinikizo la damu portal hufafanuliwa kama kuwepo kwa maonyesho ya kliniki(upanuzi wa kipenyo cha mishipa ya portal na wengu kulingana na ultrasound, ascites, mishipa ya varicose ya umio, tumbo, rectum) au wakati gradient ya shinikizo la mlango inazidi thamani ya kizingiti ya 10 mm Hg. Thamani ya gradient ya shinikizo la mlango katika safu ya 5-9 mm Hg. inalingana na hatua ya preclinical ya shinikizo la damu la portal.

Etiolojia na uainishaji

Shinikizo la damu la portal huzingatiwa katika mchakato wowote wa patholojia, unafuatana na mtiririko wa damu usioharibika katika mfumo wa mshipa wa portal. Kulingana na eneo la anatomiki la kizuizi cha mtiririko wa damu, sababu za shinikizo la damu la portal zinaweza kuainishwa kama

• subhepatic (inayohusisha wengu, mesenteric au mshipa wa mlango);
• intrahepatic (ugonjwa wa ini),
• suprahepatic (magonjwa yanayosababisha kuziba kwa venous outflow juu ya ini).

Kulingana na takwimu, nchi zilizoendelea cirrhosis ya ini akaunti kwa karibu 90% ya kesi za shinikizo la damu portal. Katika nchi zinazoendelea, pamoja na ugonjwa wa cirrhosis, sababu ya kawaida ni kushindwa kwa matawi madogo ya mshipa wa mlango katika schistosomiasis. Shinikizo la damu la portal isiyo ya cirrhotic (kutokana na sababu zingine za pathogenetic) huchukua 10 hadi 20% ya visa vyote vya ugonjwa huu.

Sababu ya kawaida ya shinikizo la damu ya portal ya subhepatic ni thrombosis ya mshipa wa portal(TVV). Kwa watu wazima, hadi 70% ya mwanzo wa thrombosis husababishwa na ugonjwa wa thrombophili, ama kuzaliwa (kama vile upungufu wa protini C na S) au kupatikana (kama vile fomu za muda mrefu ugonjwa wa myeloproliferative).

Miongoni mwa mambo mengine, sepsis, kiwewe cha tumbo, na upasuaji wa tumbo huchangia katika pathogenesis ya PVT. Katika karibu 30% ya kesi, haiwezekani kuanzisha utaratibu halisi wa maendeleo ya thrombosis ("idiopathic" PVT).

PVT ya papo hapo hutambuliwa mara chache. Ni sifa ya zifuatazo Ishara za kliniki: maumivu ya tumbo, homa, kuhara na kizuizi cha matumbo katika matukio ya thrombosis ya matumbo. Utambuzi kawaida huthibitishwa na data ya picha (doppler ultrasound ya tumbo, angiografia ya CT).

PVT ya muda mrefu ina sifa ya kuundwa kwa vyombo vya dhamana vinavyounda "shunt", kupitisha vikwazo kwa mtiririko wa damu. Mara nyingi kwa wagonjwa kama hao, kwenye ukuta wa tumbo la nje, mtu anaweza kuona kipengele cha tabia - "kichwa cha jellyfish". Kwa wagonjwa walio na PVT sugu, ishara ya kwanza ya shinikizo la damu lango mara nyingi ni tukio la kutokwa na damu kwa variceal.

Sababu ya kawaida ya shinikizo la damu ya portal ya suprahepatic ni Ugonjwa wa Budd-Chiari(thrombosis ya mishipa ya hepatic). Obturation inaweza kutokea katika mishipa kuu ya ini au katika sehemu ya suprahepatic ya vena cava ya chini. Kama mambo ya ziada pathogenesis mara nyingi huonyesha idadi ya matatizo ya thrombophili ndani ya ugonjwa wa myeloproliferative.

Miongoni mwa matatizo mengine ya PVT, ni muhimu kukumbuka uwezekano wa kuendeleza ascites na kuunganisha kushindwa kwa ini dhidi ya historia ya kutokwa na damu kutoka kwa njia ya utumbo.

Tiba hufanyika na dawa za anticoagulant ili kuzuia maendeleo ya upya na maendeleo ya thrombosis. Porto-caval vascular anastomosis au transjugular intrahepatic portosystemic shunt inapendekezwa kwa wagonjwa ambao hawaboresha na tiba ya madawa ya kulevya. Kupandikizwa kwa ini kunaonyeshwa kwa wagonjwa wenye kushindwa kwa ini kali.

Sababu za intrahepatic za shinikizo la damu la portal zimeainishwa kulingana na matokeo ya catheterization ya mshipa wa ini. Uainishaji huu ni pamoja na:

• presinusoidal PG - thamani ya kawaida jamming na shinikizo la venous ya bure kwenye ini (ZVDP na SIDP);
• sinusoidal PG - VRDP iliyoinuliwa na SIDP ya kawaida;
• PG baada ya sinusoidal - VRDP iliyoinuliwa na SIDP.

Sababu yoyote ya etiolojia magonjwa sugu ini, na kusababisha ukuaji wa cirrhosis ya ini, isipokuwa ugonjwa sugu wa cholestatic, husababisha PG ya sinusoidal.

Utambuzi wa mishipa ya varicose ya umio na tumbo

Hivi sasa, EGDS ni "kiwango cha dhahabu" katika utambuzi wa VRV ya umio na tumbo, na katika uchaguzi wa mbinu za matibabu. Endoscopy hukuruhusu kuamua sio tu uwepo, lakini pia ujanibishaji wa mishipa ya varicose, kutathmini kiwango cha upanuzi wao, hali ya ukuta wa mshipa, utando wa mucous wa esophagus na tumbo, kutambua. patholojia inayoambatana, pamoja na unyanyapaa wa tishio la kutokwa damu.

Katika nchi yetu, hutumiwa sana uainishaji wa mishipa ya varicose kwa ukali:

• I shahada - kipenyo cha mishipa ni 2-3 mm;
• II shahada - kipenyo cha mshipa - 3-5 mm;
• III shahada - kipenyo cha mishipa ni zaidi ya 5 mm.

Kwa ujanibishaji, mishipa ya varicose iliyotengwa ya umio (mishipa ndogo ya varicose ya katikati na ya chini ya theluthi ya umio au mishipa ya varicose jumla) na mishipa ya varicose ya tumbo hujulikana.

Na mishipa ya varicose ya tumbo, aina 4 za mishipa zinajulikana:

• Aina ya I - VRV ya gastroesophageal na kuenea kwa mikoa ya moyo na subcardial ya curvature ndogo ya tumbo;
• Aina ya II - VRV ya gastroesophageal kutoka kwa makutano ya esophagocardial pamoja na curvature kubwa kuelekea fandasi ya tumbo;
• Aina ya III - VRV ya tumbo iliyotengwa bila VRV ya esophageal - mabadiliko ya varicose ya mishipa ya fundus ya tumbo;
• Aina ya IV - nodi za ectopic za mwili, antrum ya tumbo, duodenum.

Vasculo- na gastropathy ni seti ya maonyesho macroscopic kuzingatiwa katika kiwamboute ya umio na tumbo katika portal shinikizo la damu kuhusishwa na ectasia na upanuzi wa vyombo vya tabaka mucous na submucosal bila mabadiliko makubwa ya uchochezi. Mwanga - maeneo madogo ya pink, kuzungukwa na muhtasari nyeupe. Matangazo ya kati - bapa nyekundu katikati ya areola ya waridi. Ukali - mchanganyiko na hemorrhages ya petechial.

Ufafanuzi kiwango cha upanuzi wa umio:

• wastani
• iliyoonyeshwa.

Ufafanuzi mvutano wa mishipa ya varicose:

• mishipa huanguka wakati wa kuvuta hewa (sio wakati) - shinikizo katika mfumo wa portal ni ndogo na hatari ya kutokwa na damu ni ndogo;
• mishipa wakati wa kuvuta pumzi haipunguzi (wakati) - shinikizo katika mfumo wa portal ni kubwa, kwa mtiririko huo, kuna hatari kubwa ya kutokwa damu.

Ufafanuzi patholojia inayoambatana

Vigezo vya utabiri wa tukio la kutokwa na damu kutoka kwa VRV ya umio na tumbo kulingana na data ya endoscopic:

• shahada ya VRV;
• ujanibishaji wa VRV;
• kiwango cha upanuzi wa esophagus;
• voltage VRV - kuanguka kwa mishipa wakati wa kuvuta hewa na hewa;
• ukali wa vasculopathy kwa mishipa ya umio; na ukali wa gastropathy kwa mishipa ya varicose ya tumbo.

Wakati wa kuchagua mbinu za matibabu kwa wagonjwa wenye cirrhosis ya ini (LC), ni muhimu kutathmini hali ya utendaji ini. Ili kutathmini ukali wa hali ya wagonjwa wenye cirrhosis, uainishaji wa Mtoto-Pugh hutumiwa.

Pamoja na darasa la kazi la cirrhosis "A" na "B", uingiliaji wa upasuaji unachukuliwa kuwa unawezekana, na ugonjwa wa cirrhosis ulioharibika (darasa "C"), hatari ya upasuaji ni kubwa sana, na katika tukio la kutokwa na damu kutoka kwa umio na tumbo, njia za matibabu za kihafidhina au za uvamizi mdogo zinapaswa kupendekezwa.

Matibabu

Sababu kuu za kutokwa na damu kwa umio-tumbo katika shinikizo la damu la portal ni:

• mgogoro wa shinikizo la damu katika mfumo wa portal;
• mabadiliko ya trophic katika mucosa ya umio na tumbo kutokana na kuharibika kwa hemocirculation na yatokanayo na sababu ya asidi-peptic;
• matatizo ya kuganda.

Bado hakuna makubaliano juu ya ni ipi kati ya mambo haya ndio kuu.

Malengo makuu ya matibabu ni: kuacha damu; fidia kwa kupoteza damu; matibabu ya coagulopathy; kuzuia kutokwa na damu mara kwa mara; kuzuia kuzorota kwa kazi ya ini na matatizo yanayosababishwa na kutokwa na damu (maambukizi, encephalopathy ya hepatic, nk).

• Wakati wa kujaza BCC, utawala wa makini wa FFP hutumiwa.
• Uhamisho wa erythromass ili kudumisha hemoglobin 80 g / l.
• Matumizi ya tiba ya antibiotic kwa kuzuia peritonitis ya bakteria ya papo hapo.
• Kuzuia ugonjwa wa hepatic encephalopathy.
• EGDS inafanywa mara moja baada ya kulazwa hospitalini.
• Tamponadi ya puto inapaswa kutumika tu kwa kutokwa na damu nyingi kama kipimo cha muda.
• Ikiwa damu kutoka kwa VRV inashukiwa, dawa za vasoactive zinapaswa kuanza haraka iwezekanavyo.
• EL ni njia iliyopendekezwa ya hemostasis, ikiwa haiwezekani kuifanya, ES inaweza kutumika.
• Kwa kutokwa na damu ya RV ya tumbo, adhesive ya tishu (N-butyl-cyanoacrylate) hutumiwa.

Matibabu ya matibabu

Kwa mujibu wa utaratibu wa kupunguza shinikizo la portal, madawa yote yanaweza kugawanywa katika vikundi 2 kuu.

Vasodilators ya venous:

• nitroglycerin - vasodilator ya pembeni - hupunguza gradient ya venous ya hepatic kwa 40-44% (perlinganite, isosorbide-5-mononitrate);
• nitroprusside ya sodiamu (nanipruss).

Nitrati haitumiki sana kama tiba moja na kwa kawaida hutumiwa pamoja na vasopressin na analogi zake. Kipimo: 1.0 ml ya 1% ya ufumbuzi wa nitroglycerin (1 ampoule ya perlinganite au naniprus) kwa 400 ml ya suluhisho la Ringer au salini kwa njia ya mishipa (matone 10-12 kwa dakika). Kuingizwa kwa nitrati katika regimen ya matibabu inawezekana tu na hemodynamics thabiti na dhidi ya msingi wa urekebishaji unaoendelea wa hypovolemia na dawa za hemodynamic.

Vasoconstrictors:

• somatostatin (stilamine, sandostatin, octreotide) - vasoconstriction ya kuchagua viungo vya ndani kuhusishwa na ukandamizaji wa shughuli za vasodilators endogenous (hasa, glucagon) na usiri wa asidi hidrokloric. Shinikizo la portal limepunguzwa kwa 20-25%. Octreotide inasimamiwa awali kama bolus kwa kipimo cha 50-100 mcg, kisha kubadilishwa kwa muda mrefu. infusion ya mishipa kwa kipimo cha 25-50 mcg / h kwa siku 5-7;
• vasopressin, glypressin, terlipressin (remestip) hupunguza uingiaji wa ateri kwenye mfumo wa mlango, kupunguza shinikizo la mlango kwa 30-40%.

Terlipressin inaruhusu:

• kupunguza shinikizo la portal kwa 30-40%. Athari hupatikana ndani ya dakika 5;
• kuongeza shinikizo la damu kwa 15-20% na kupunguza mzunguko wa Ps kwa 15%;
• kupunguza idadi ya uhamisho wa damu;
• kuacha damu kwa wagonjwa wenye cirrhosis ndani ya masaa 12 - 70% (placebo 30%);
• inashauriwa kuagiza kwa wagonjwa wanaoshukiwa kutokwa na damu ya variceal kabla ya utambuzi wa endoscopic;
• wakati haiwezekani kuvutia mara moja wataalam waliohitimu juu ya endoscopy, matumizi ya madawa ya kulevya inaboresha maisha;
• na kutokwa na damu kwa asili isiyojulikana;
• kwa kuzuia na matibabu ya ugonjwa wa hepatorenal;
• terlipressin hutumiwa mwanzoni kama sindano ya bolus kwa kipimo cha 2 mg, na kisha kwa mishipa kwa 1 mg kila masaa 6 (siku 2-5 kulingana na dalili).

Utumiaji wa Uchunguzi wa Sengstaken-Blackmore Obturator

Baada ya utambuzi wa "kutokwa na damu kutoka kwa umio au tumbo" na kuondolewa kwa endoscope, uchunguzi wa obturator wa Sengstaken-Blackmore huingizwa mara moja na cuffs ni umechangiwa, ambayo inafanikisha hemostasis ya kuaminika.

Ni lazima ikumbukwe kwamba kuanzishwa kwa uchunguzi na kukaa kwake katika nasopharynx kwa saa nyingi ni utaratibu ambao ni vigumu kwa wagonjwa kuvumilia, kwa hiyo, kabla ya kuanzishwa kwake. sharti ni premedication (1.0 ml ya ufumbuzi 2% ya promedol).

Uchunguzi wa obturator huingizwa kupitia njia ya pua, ikiongoza puto ya tumbo ndani ya tumbo, ikiwa imepima hapo awali umbali kutoka kwa sikio hadi epigastriamu, ambayo hutumika kama mwongozo. eneo sahihi uchunguzi wa obturator kwenye umio na tumbo.

Kisha, kwa kutumia sindano iliyohitimu iliyounganishwa na catheter ya puto ya tumbo, hewa inaingizwa ndani ya mwisho kwa kiasi cha 150 cm3 (lakini si maji!) Na catheter imefungwa na clamp. Uchunguzi huvutwa hadi hisia ya upinzani wa elastic, ambayo husababisha ukandamizaji wa mishipa katika eneo la cardia. Baada ya hayo, uchunguzi umewekwa kwa mdomo wa juu kiraka nata.

Puto ya umio imechangiwa mara chache na tu ikiwa regurgitation ya damu inaendelea, vinginevyo mfumuko wa bei ya puto ya tumbo pekee ni wa kutosha. Hewa huletwa kwenye puto ya umio kwa sehemu ndogo, mwanzoni 60 cm3, baadaye - 10-15 cm3 na muda wa dakika 3-5.

Kuzingatia masharti haya ni muhimu ili kuwezesha viungo vya mediastinal kukabiliana na uhamishaji wao na puto iliyochangiwa. Jumla ya kiasi cha hewa iliyodungwa kwenye puto ya umio kawaida hurekebishwa hadi 80-100 cm3, kulingana na ukali wa upanuzi wa umio na uvumilivu wa mgonjwa kwa shinikizo la puto kwenye mediastinamu.

Baada ya probe imewekwa, tamani yaliyomo ya tumbo na safisha tumbo na maji baridi. Udhibiti wa kutokwa na damu unafanywa kwa ufuatiliaji wa nguvu wa yaliyomo ya tumbo inayokuja kupitia uchunguzi baada ya uoshaji kamili wa tumbo.

Ili kuzuia vidonda kwenye membrane ya mucous ya esophagus, baada ya masaa 4 puto ya umio hupasuka, na ikiwa kwa wakati huu damu haionekani kwenye yaliyomo ya tumbo, cuff ya umio huachwa ikiwa imevunjwa. Kofi ya tumbo hupasuka baadaye, baada ya masaa 1.5-2. Kwa wagonjwa walio na kazi ya kuridhisha ya ini, uchunguzi unapaswa kuwa ndani ya tumbo kwa masaa mengine 12 ili kudhibiti yaliyomo ya tumbo, na kisha kuondolewa.

Katika kesi ya kutokwa na damu kujirudia, uchunguzi wa obturator unapaswa kuletwa upya, puto zijazwe, na mgonjwa wa cirrhosis (vikundi A na B) au HSV anapaswa kufanyiwa upasuaji au hemostasis ya endoscopic, kwa kuwa kuna uwezekano. tiba ya kihafidhina inapaswa kuzingatiwa kuwa imechoka.

Njia za hemostasis ya endoscopic

Katika mazoezi ya kliniki, hutumiwa mbinu zifuatazo hemostasis ya endoscopic katika kesi ya kutokwa na damu kutoka kwa VRV ya umio na tumbo:

• kuunganisha;
• sclerotherapy;
• wambiso;
• stenting ya umio.

Endoscopic ligation ya VRV ya umio

Ili kufanya ligation endoscopic ya VRV ya esophagus, kifaa cha Z.A. kinatumiwa. Saeed, ambayo hutolewa kwa Urusi katika seti ya pete 6 au 10 za mpira na Wilson-Cook Med. Inc.

Dalili za ligation endoscopic:

• kuzuia na matibabu ya kutokwa na damu kutoka kwa VRV ya esophagus kwa wagonjwa wenye shinikizo la damu la portal wakati matibabu ya upasuaji haiwezekani;
• mbele ya VRV ya esophagus kwa wagonjwa walioendeshwa hapo awali au baada ya sclerosis ya endoscopic ya mishipa ya sehemu ya moyo ya tumbo;
• kutowezekana kwa kuunganisha mishipa ya fundus ya tumbo;
• hatari ya ligation endoscopic katika kutokwa na damu nyingi;
• matatizo katika kufanya ligation endoscopic baada ya endoscopic VRV sclerosis;
• kutowezekana kwa ligation endoscopic ya mishipa ya kipenyo kidogo;
• njia tofauti ya kuunganisha VRV ya umio na tumbo.

Uingiliaji unafanywa juu ya tumbo tupu, premedication dakika 30 kabla ya utaratibu: promedol 2% 1.0 ml; metacin 1.0 ml chini ya ngozi, Relanium 2.0 ml ndani ya misuli. Umwagiliaji wa pharynx na ufumbuzi wa 1% wa lidocaine (dawa).

Endoscope yenye pua hupitishwa kupitia pete ya pharyngeal. Haja ya kufanya endoscopy ya uchunguzi kabla ya kikao cha kuunganisha inapaswa kusisitizwa, kwani silinda ya plastiki iliyovaliwa kwenye mwisho wa mwisho wa endoscope inazidisha mtazamo, na kuifanya "handaki".

Baada ya kutekeleza endoscope na pua, kuunganisha huanza. Wakati huo huo, huanza kutoka eneo la makutano ya esophagocardial, juu ya mstari wa meno. Pete hutumiwa kwa ond, kuzuia kuwekewa kwa pete za ligature kwenye ndege moja karibu na mzunguko ili kuzuia dysphagia karibu na. vipindi vya mbali. Mshipa wa varicose uliochaguliwa huingizwa kwenye silinda angalau nusu ya urefu. Kisha pete imeshuka. Mara moja inakuwa wazi kwamba node ya ligated iligeuka bluu. Ifuatayo, ni muhimu kuanza tena usambazaji wa hewa na kuondoa endoscope kiasi fulani; ghiliba hizi hukuruhusu kuondoa nodi iliyounganishwa kutoka kwa silinda. Wakati wa kikao, kulingana na ukali wa VRV, ligatures 6 hadi 10 hutumiwa.

Kuunganisha kwa VRV katika damu inayoendelea au iliyopo ina sifa za kiufundi. Ligature ya kwanza lazima itumike kwenye chanzo cha kutokwa na damu, na kisha VRV iliyobaki inapaswa kuunganishwa.

Siku ya kwanza baada ya EL, njaa imeagizwa, lakini mgonjwa anaweza kunywa. Kutoka siku ya pili - milo kwenye meza ya 1, kuepuka sips kubwa. Chakula kinapaswa kuwa baridi, kioevu au safi. Kwa maumivu, Almagel A iliyo na anesthesin imeagizwa. Kwa maumivu makali nyuma ya sternum, painkillers imewekwa. Ugonjwa wa maumivu kawaida husimamishwa kwa siku ya 3.

Baada ya EL, kutoka siku ya 3 hadi ya 7, nodi zilizounganishwa huwa necrotic, kupungua kwa ukubwa, na kufunikwa sana na fibrin. Kufikia siku ya 7-8, kukataliwa kwa tishu za necrotic huanza na ligatures na malezi ya vidonda vya juu vya juu. Vidonda huponya kwa siku 14-21, na kuacha makovu yenye umbo la nyota, bila stenosis ya lumen ya umio.

Mwishoni mwa mwezi wa 2 baada ya EL, safu ya submucosal inabadilishwa na tishu nyekundu, na safu ya misuli inabakia. Kwa kutokuwepo kwa matatizo, udhibiti wa EGDS unafanywa mwezi mmoja baada ya kuunganisha. Vikao vya ziada vya kuunganisha vinaagizwa ikiwa kikao cha kwanza haitoshi, na pia kuhusiana na kuibuka kwa shina mpya za mishipa ya varicose kwa muda.

Endoscopic ligation ya VRV ya tumbo

Ili kufanya uunganisho wa endoscopic wa VRV ya tumbo, kifaa cha kuunganisha cha Olympus HX-21 L-1 hutumiwa, ambayo kitanzi cha nylon na kipenyo cha 11 na 13 mm kinachukua jukumu la pete ya elastic, ambayo inalingana na ukubwa wa kofia ya mbali. Ligator ina sehemu ya kufanya kazi na kitengo cha kudhibiti na bomba la plastiki la kupitisha chombo kupitia chaneli ya endoscope. Kuna kofia ya uwazi ya distali kwenye kit inayolingana na mfano maalum wa gastroscope. Sehemu ya kazi ni kamba ya chuma na fimbo halisi yenye ndoano.

Baada ya kuandaa kifaa na kuweka kofia ya uwazi kwenye mwisho wa mwisho wa endoscope, bomba huingizwa kwenye njia ya endoscope, na kisha sehemu ya kazi ya chombo hupitishwa kwa njia hiyo na kitanzi kilichowekwa hapo awali kwenye ndoano. Wakati kitanzi kinapoonekana kwenye uwanja wa mtazamo, huwekwa kwenye mapumziko kwenye uso wa ndani wa makali ya mbali ya cap. Uingiliaji unafanywa kwenye tumbo tupu.

Premedication dakika 30 kabla ya utaratibu: promedol 2% 1.0 ml; metacin 1.0 ml chini ya ngozi, Relanium 2.0 ml ndani ya misuli. Mwagilia pharynx na 1% ya suluhisho la lidocaine (dawa).

Endoscope yenye pua hupitishwa kupitia pete ya pharyngeal, baada ya hapo kuunganisha huanza. Mshipa wa varicose hutolewa kwenye kofia kwa kutumia aspirator. Kitanzi kinaimarishwa hadi kitakapoacha, baada ya hapo ligature iliyowekwa vizuri inapigwa risasi. Ili kutumia kitanzi kinachofuata, ondoa sehemu ya kazi ya chombo kutoka kwa kituo na kurudia hatua zilizoelezwa.

Vipengele vyema vya mbinu hii ni pamoja na ukweli kwamba kitanzi cha nylon kinabakia kwenye mshipa wa tumbo uliounganishwa kwa muda wa siku 7-14, tofauti na ligature ya mpira wa Wilson Cook, ambayo ni lysed chini ya hatua ya juisi ya tumbo na peristalsis.

Kuunganishwa kwa VRV ya umio na tumbo

Ikiwa ni muhimu kuunganisha VRV ya esophageal-gastric ya aina ya I na II kwa wagonjwa wenye PH, njia ifuatayo hutumiwa. Kwanza, loops za nylon hutumiwa kwenye VRV ya tumbo, kisha endoscope huondolewa, kushtakiwa kwa kifaa cha Wilson Cook, na kisha eneo la esophagocardial na esophagus limefungwa na pete za latex VRV. Mbinu hii hukuruhusu kufunga hadi nodi 14-15 za tumbo na umio katika kikao kimoja.

Uzoefu wa kutumia EL kwa wagonjwa walio na shinikizo la damu la portal unaonyesha hitaji la mgonjwa kukaa hospitalini baada ya uingiliaji huu kwa siku 10. Kabla ya kutokwa, endoscopy ya ufuatiliaji inapaswa kufanywa bila kushindwa. Wagonjwa hupewa maagizo juu ya asili ya chakula, kukataza kuinua nzito, kuagiza dawa za kufunika na za antisecretory. Vikwazo vile vya regimen vinapendekezwa kuzingatiwa ndani ya wiki 3.

Matatizo ya kuunganisha endoscopic: jumla - mmenyuko kwa latex, hyperthermia, aspiration ya yaliyomo ya tumbo; ndani - maumivu ya kifua; dysphagia ya muda mfupi (siku 1-3), vidonda vya mucosa na kujirudia kwa njia ya utumbo, kutoboka kwa umio, ukali wa umio, malezi ya EV kwenye fandasi ya tumbo, kutokuwa na uwezo wa kutamani EV yenye kipenyo cha zaidi ya 15 mm.

Endoscopic sclerosis ya umio

Njia ya endoscopic sclerosis (ES) ya mishipa ya umio ilipendekezwa mwaka wa 1939 na C. Crafoord, P. Frenckner. Kufutwa kwa mishipa ya varicose hutokea baada ya kuanzishwa kwa sclerosant kwenye lumen ya mshipa kupitia endoscope kwa kutumia sindano ndefu.

Pamoja na njia ya intravasal ya sclerotherapy, kuna njia ya utawala wa paravasal ya sclerosant, ambayo ni msingi wa kuanzishwa kwa sclerosant karibu na mshipa, na kusababisha compression ya mishipa ya varicose, awali kutokana na edema, na kisha kutokana na malezi. ya tishu zinazojumuisha.

Kwa utawala wa intravasal, sodiamu tetradecyl sulfate (thrombovar) hutumiwa mara nyingi kwa kiasi cha 5-10 ml kwa kila sindano. Baada ya kuanzishwa kwa sclerosant, ni muhimu kufinya mshipa kwenye tovuti ya kuchomwa. Hii inahakikisha uundaji wa thrombus kama matokeo ya edema ya endothelium ya chombo. Katika kikao kimoja, sio zaidi ya vigogo 2 vya mishipa ya varicose hupigwa ili kuzuia kuongezeka kwa vilio katika RVV ya tumbo.

Kusudi kuu la sclerotherapy ya paravasal ni kuunda uvimbe wa safu ya submucosal, ambayo inafanya uwezekano wa kukandamiza mshipa ulioharibika wa varicose na kwa hivyo kuacha kutokwa na damu, na baadaye siku ya 5-7, kwa sababu ya uanzishaji wa mchakato wa sclerotic. safu ya submucosal, ili kuhakikisha kuundwa kwa mifupa ya kovu.

Utaratibu unafanywa chini anesthesia ya ndani 1% ufumbuzi wa lidocaine na premedication 1 ml ya ufumbuzi 2% ya promedol, 2 ml ya relanium. Hapo awali, utando wa mucous wa umio na tumbo hutiwa na pombe 96% kwa kiasi cha 10-12 ml.

Sclerotherapy huanza kutoka eneo la makutano ya esophagocardial na inaendelea katika mwelekeo wa karibu. Ya mawakala wa sclerosing, kama sheria, ethoxysclerol (Ujerumani) hutumiwa, ambayo ina 5-20 mg ya polidocanol kwa 1 ml. pombe ya ethyl. Mara nyingi, ethoxysclerol hutumiwa kwa mkusanyiko wa 0.5%. Kwa kila sindano, si zaidi ya 3-4 ml ya sclerosant inasimamiwa. Kawaida fanya kutoka 15 hadi 20 punctures. Katika kikao kimoja, hadi 24-36 ml ya sclerosant hutumiwa.

Sclerosant hudungwa kwa njia ya injector inajenga edema mnene pande zote mbili za mshipa wa varicose, ambayo compresses chombo. Mwishoni mwa kikao cha sclerotherapy mishipa ya varicose kivitendo haijaamuliwa katika mucosa ya edema. Uvujaji wa damu kutoka kwa tovuti za kuchomwa kawaida ni mdogo na hauhitaji hatua za ziada.

Kipindi cha haraka baada ya kikao cha sclerotherapy kawaida hakiambatana na hisia za uchungu. Mgonjwa anaruhusiwa kunywa na kuchukua chakula kioevu masaa 6-8 baada ya utaratibu. Baada ya kikao cha 1 cha sclerotherapy, utaratibu unarudiwa siku 6 baadaye, wakati wa kujaribu kufunika maeneo ya esophagus na VRV ambayo yalikuwa nje ya eneo la athari ya kikao cha 1 cha sclerotherapy. Kikao cha 3 cha sclerotherapy hufanyika baada ya siku 30, wakati wa kutathmini ufanisi wa matibabu, mienendo ya kupunguza kiwango cha VRV na kuondolewa kwa tishio la kutokwa damu. Kikao cha 4 cha sclerotherapy kimewekwa baada ya miezi 3.

Mchakato wa kina wa cicatricial katika safu ya chini ya mucosa ya umio na tumbo wakati wa vikao vya kurudia vya ES huzuia uwezekano wa dhamana za venous zilizokuwepo kwa maendeleo yao na mabadiliko ya varicose. Matibabu huendelea hadi athari ya kutokomeza inapatikana, au mpaka matokeo mazuri yanapatikana. Hii inahitaji wastani wa vikao 4-6 vya sclerotherapy kwa mwaka. Udhibiti wa nguvu unafanywa baadaye mara moja kila baada ya miezi 6. Ikiwa ni lazima, matibabu hurudiwa.

Kufanya sclerotherapy na kutokwa na damu inayoendelea kuna sifa fulani. Wakati mshipa wa kutokwa na damu unapogunduliwa, kulingana na ujanibishaji wa chanzo, kuanzishwa kwa sclerosant hufanyika pande zote mbili za mshipa wa damu. Katika kesi hii, kiasi kikubwa cha sclerosant kinapaswa kusimamiwa kabla ya hemostasis kufanywa. Ili kufikia athari, kiasi kinachohitajika cha sclerosant mara nyingi huzidi 10-15 ml.

Hali hii inahitaji udhibiti wa endoscopy siku 3-4 baada ya hemostasis ya endoscopic, mara nyingi kwa wakati huu eneo la necrosis ya eneo la mucosal tayari limeundwa. Kwa kukosekana kwa shida, wagonjwa hupitia udhibiti wa esophagogastroduodenoscopy na, ikiwa ni lazima, re-sclerosis baada ya 3, 6, 12, 24, 36 miezi.

Utumiaji wa nyimbo za wambiso

Katika hali ambapo sclerotherapy inashindwa kuacha damu (pamoja na mishipa ya varicose ya tumbo), nyimbo za wambiso za cyanoacrylate hutumiwa. Adhesives mbili za tishu hutumiwa: N-butyl-2-cyanoacrylate (histoacrylate) na isobutyl-2-cyanoacrylate (bucrilate).

Inapotolewa ndani ya damu, cyanoacrylate inapolimishwa haraka (20 s), na kusababisha uharibifu wa chombo, na hivyo kufikia hemostasis. Wiki chache baada ya sindano, plug ya wambiso hukatwa kwenye lumen ya tumbo. Muda wa sindano ni mdogo kwa sekunde 20 kutokana na upolimishaji wa histoacryl. Kushindwa kuzingatia hali hii husababisha kukandishwa mapema kwa gundi kwenye sindano, ambayo hairuhusu matumizi makubwa ya njia hii kwa matibabu na kuzuia kutokwa na damu kutoka kwa umio na tumbo.

Kwa kutokuwa na ufanisi wa hemostasis ya endoscopic na uwepo wa chanzo cha kutokwa na damu kwenye umio, inawezekana kutumia. Stenti ya Denmark(Danis).

Njia za Endovascular kwa matibabu ya kutokwa na damu kutoka kwa VRV ya umio na tumbo

Uvumilivu duni wa wagonjwa wenye cirrhosis ya ini ya kiwewe kikubwa uingiliaji wa upasuaji ilitumika kama msingi wa kuachana na shughuli za porto-caval bypass kwa ajili ya mbinu ya utengano wa transhepatic percutaneous ya mishipa ya ziada ya tumbo, iliyoelezwa mwaka wa 1974 na A. Lunderquist, J. Vang.

Madhumuni ya uingiliaji huu ni kukataza mtiririko wa damu ya porto-caval kwa kuimarisha tumbo la kushoto na mishipa fupi ya tumbo kwa msaada wa vifaa vya kuimarisha na coil ya chuma ya Gianturco, ambayo inaruhusu kupunguza mvutano katika RV ya tumbo na. umio na hivyo kupunguza hatari ya kutokwa na damu.

Embolization ya endovascular ya varices ya tumbo

Embolization ya endovascular ya varices ya tumbo hutumiwa kuzuia na kutibu damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya eneo la esophagocardial. Lakini pia ni bora katika kutokwa na damu mara kwa mara kutoka kwa mishipa ya tumbo. Ili kutekeleza udanganyifu huu inawezekana tu katika kliniki zilizo na vifaa vya gharama kubwa vya X-ray angiographic.

Miezi 6 baada ya utaratibu wa kwanza, ni muhimu kurudia embolization ya X-ray endovascular kutokana na recanalization ya haraka ya mishipa ya thrombosed na hatari kubwa ya kurudi kwa damu. Mbinu hii fanya tu kwa wagonjwa wenye cirrhosis ya ini na mshipa wa portal unaoweza kupitishwa. Shida mbaya ya mbinu hii ni kuendelea kwa thrombosis ya mshipa wa lango na kutokwa na damu bila kudhibitiwa kutoka kwa umio na tumbo.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunting

Jambo la kupendeza sana kwa matabibu lilikuwa ni kuanzishwa kwa mazoezi ya transjugular intrahepatic portosystemic shunting, iliyoandaliwa na J. Rosch et al. mwaka wa 1969. Kifupi kinachokubalika kwa ujumla cha mbinu hii ni TIPS ( Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ).

Baada ya kuchomwa mshipa wa shingo kwa msaada wa endoprostheses ya mishipa ya compact, fistula ya intrahepatic huundwa kati ya mishipa kubwa ya hepatic na matawi ya mshipa wa portal. Kama matokeo ya matumizi ya TIPS, mtiririko wa damu wa hepatopetali huhifadhiwa na mtengano tofauti wa lango hupatikana.

Moja ya dalili za utaratibu huu ni kushindwa kwa matibabu ya kihafidhina na endoscopic inayoendelea ya kutokwa na damu kutoka kwa umio na tumbo. Matatizo makuu ya mapema baada ya kuwekwa kwa TIPS ni shunt stenosis na thrombosis, na kusababisha kutokwa na damu tena. Shida hii inahitaji uwekaji upya wa stent. Matatizo ya marehemu ni pamoja na encephalopathy ya hepatic, ambayo hutokea kwa 30% ya wagonjwa.

Kulingana na idadi kubwa ya waandishi, matumizi ya TIPS inapaswa kupunguzwa kwa kesi za kutokwa na damu nyingi kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio na tumbo kwa wagonjwa walio na cirrhosis ya ini na shinikizo la damu la portal ambao wamepangwa kupandikiza ini. Katika uwepo wa hatari kubwa ya kuendeleza kushindwa kwa ini, ni vyema zaidi kutumia njia za endoscopic kwa ajili ya matibabu ya VRV.

Matibabu ya upasuaji

Kushona kwa mishipa ya varicose ya tumbo na umio (operesheni ya M.D. Patsior)

Laparotomy ya juu ya mstari wa kati inafanywa. Juu ya ukuta wa mbele wa tumbo, karibu na cardia, sutures ya nylon huwekwa, kati ya ambayo ukuta wa tumbo hukatwa kwa cm 10-12. Baada ya kufungua lumen ya tumbo na kutamani yaliyomo ndani yake, kioo huingizwa kwenye lumen ya tumbo, ambayo huinua sehemu ya juu ya ukuta wa mbele wa tumbo.

Kisha daktari wa upasuaji, kwa vidole vya mkono wake wa kushoto, hunyoosha utando wa mucous wa mzingo mdogo wa tumbo karibu na ufunguzi wa umio. Kawaida mbinu hii inafanya uwezekano wa kuibua vizuri mishipa ya varicose ya cardia, na kuacha vigogo kadhaa (kawaida 3-5) kwenye umio. Kushona kwa mishipa ya varicose huanza, kama sheria, kutoka kwa curvature ndogo ya tumbo, kutoka kwa shina iliyotamkwa zaidi na sutures iliyoingiliwa tofauti. Kisha, kuunganisha kwenye ligatures, mishipa ya umio huunganishwa, sutures hutumiwa kwa vipindi vya 8-10 mm.

Baada ya kusindika shina moja, wanaendelea kuangaza mwingine, nk. Kama sheria, inawezekana kuwasha mishipa kwenye umio kwa cm 2-4 juu ya makutano ya esophagocardial. Mishipa ya sehemu ya moyo pia imeunganishwa na sutures iliyoingiliwa tofauti kwa utaratibu "uliopigwa". Wakati wa kushona, sindano inapaswa kujaribiwa kupita chini ya shina la mshipa, bila kushona kupitia ukuta wa tumbo au umio kupitia na bila kukamata mishipa ya jirani. Ikiwa ukuta wa mshipa umeharibiwa na kutokwa na damu huanza, mwisho huo umesimamishwa kwa kuunganisha mara kwa mara.

Kama nyenzo ya mshono, inashauriwa kutumia nyenzo inayoweza kufyonzwa kwa muda mrefu: Vicryl, Dexon, Maxon, Polysorb, chrome-plated catgut. Haipendekezi kutumia nyenzo za suture zisizoweza kufyonzwa: hariri, nailoni, prolene, nk, kwani mmomonyoko wa ligature huonekana kwenye eneo la ligature, ambayo inaweza kuwa chanzo cha kutokwa na damu mara kwa mara.

Wakati wa operesheni, bomba la tumbo linapaswa kuwa kwenye umio kwa udhibiti, ambayo ni mwongozo ili usichome lumen ya umio. Baada ya kukamilika kwa hatua kuu ya operesheni, ukuta wa tumbo hupigwa na suture ya safu mbili.

Masharti ya kushona mishipa ya umio kwa wagonjwa waliofanyiwa upasuaji hapo awali yanazidi kuzorota. Wana upatikanaji wa tumbo kwa sehemu ya moyo wa tumbo ni vigumu kwa kiasi kikubwa kutokana na adhesions hutamkwa na damu kubwa katika eneo la operesheni. Ukuta wa mbele wa tumbo mara nyingi huuzwa kwa nguvu kwa ukuta wa tumbo la nje na lobe ya kushoto ya ini.

Katika hali hii, gastrotomy inaweza kufanywa kupitia ukuta wa nyuma tumbo, baada ya kufungua ligament ya gastrocolic. Kwa hiyo, kwa wagonjwa walioendeshwa hapo awali, kutokana na mchakato wa wambiso unaojulikana, uingiliaji huu unafanywa kwa njia ya transthoracic.

Gastrotomy kutoka kwa ufikiaji wa kifua, unaofanywa kando ya nafasi ya 7-8 upande wa kushoto na kuvuka upinde wa gharama na diaphragmotomy inayofuata, inalinganisha vyema na gastrotomy kutoka kwa upatikanaji wa tumbo kwa kuwa inajenga muhtasari mzuri wa moyo na tumbo la tumbo. makutano na hukuruhusu kuwasha kwa uhuru mishipa ya varicose-dilated kwa cm 3-5.

Operesheni hiyo inaisha na mifereji ya maji ya lazima ya cavity ya tumbo (pamoja na ufikiaji wa tumbo) au cavity ya pleural (pamoja na ufikiaji wa transthoracic).

Maandalizi ya kabla ya upasuaji wakati wa upasuaji kwa njia iliyopangwa: marekebisho ya matatizo ya kazi ya ini (kwa wagonjwa wenye cirrhosis) na matibabu ya matatizo ya trophic katika mucosa ya umio na tumbo. Katika uwepo wa kurudia kwa kutokwa na damu ya umio-tumbo kwa wagonjwa wenye HSV na cirrhosis ya vikundi A na B, swali la operesheni ya haraka inapaswa kutatuliwa ndani ya masaa 12-24.

Splenectomy imeonyeshwa tu na wengu kubwa, kuzuia upatikanaji wa tumbo. Ufikiaji wa tumbo kufanya operesheni ni bora kwa wagonjwa ambao hawakufanya kazi hapo awali. Kwa wagonjwa walio na HSV na cirrhosis ya fidia, iliyofanywa mara kwa mara kwenye cavity ya tumbo, ikiwa haiwezekani kufanya RCA, ni kuhitajika kufanya operesheni hii kwa njia ya transthoracic.

Jambo muhimu katika kukamilika kwa operesheni ni mifereji ya maji ya kutosha. Kutoka matatizo ya baada ya upasuaji kwa wagonjwa wanaoendeshwa kwa dalili za haraka, maendeleo ya ascites-peritonitis inawezekana. Kwa hiyo, tiba ya antibiotic inapaswa kuanza katika chumba cha uendeshaji.

Bomba la nasogastric huwekwa kwenye tumbo ili kusimamia ufumbuzi wa hyperosmolar ili kufuta haraka matumbo ya damu, pamoja na enemas ya siphon.

Shida mbaya zaidi baada ya operesheni ni kurudiwa kwa kutokwa na damu baada ya mlipuko wa mishipa katika eneo la esophagocardial wakati wa kifungu cha bolus ya chakula. Baada ya kuanzishwa kwa uchunguzi wa obturator na kuacha kutokwa na damu, hemostasis ya mwisho hupatikana kwa kupigwa kwa endoscopic ya tovuti ya hemorrhagic na ufumbuzi wa 0.5% wa ethoxysclerol.

Uzuiaji wa dawa (pili) wa kutokwa na damu mara kwa mara unapaswa kuanza haraka iwezekanavyo, kwani sehemu ya kwanza ya kutokwa na damu kwa njia ya utumbo kwa wagonjwa walio na cirrhosis ya ini katika 60% ya kesi hufuatana na kurudi tena.

Kwa kusudi hili, beta-blockers isiyo ya kuchagua (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol, nk) imewekwa, ambayo inaweza kupunguza hatari ya kutokwa damu mara kwa mara kwa 30-40%. Dawa hizo zimewekwa kwa kipimo ambacho hupunguza kiwango cha moyo cha kupumzika kwa 25%, au kwa mapigo ya awali ya chini, hadi beats 55 / min. Katika uwepo wa contraindications, matumizi ya isosorbide mononitrate ni mbadala. Katika kundi hili la wagonjwa, inawezekana kutumia carvedilol, ambayo ni beta-blocker isiyo ya kuchagua na shughuli kubwa ya kupambana na alpha-1-adrenergic. Katika masomo ya kliniki, ilionyeshwa kuwa uteuzi wa carvedilol kwa wagonjwa wenye cirrhosis ya ini husababisha kupungua kwa kasi kwa shinikizo la portal.

Matokeo yasiyoridhisha ya matibabu katika hospitali za jumla za upasuaji kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa cirrhosis wakati wa kutokwa na damu kwa papo hapo kutoka kwa mishipa ya varicose (VRV), kwa maoni yetu, kwa kiasi kikubwa kutokana na ukweli kwamba mpango wa matibabu katika hali nyingi unategemea mawazo potofu juu ya uwezekano. kupata hemostasis kutokana na tiba ya kihafidhina inayotarajiwa.

Hata hivyo, matokeo ya kutumia mbinu za kihafidhina za hemostasis katika kilele cha kutokwa na damu ya umio-tumbo ni mbali na ya kuridhisha. Vifo hufikia 65.6%, na katika kikundi kinacholingana na darasa la kazi C, inakaribia 100%.

Kwa hivyo, leo ni wazi kabisa kwamba mgonjwa aliye na cirrhosis katika urefu wa kutokwa na damu kutoka kwa VRV ya umio na tumbo hawezi kutibiwa kwa kawaida. Kiwango cha teknolojia ya hali ya juu ya matibabu leo ​​inafanya uwezekano wa kurekebisha idadi ya dhana za upasuaji wa jadi kwa shinikizo la damu la portal na kuondokana na kizuizi kikubwa ambacho kimekua kati ya ongezeko la kasi la idadi ya wagonjwa wanaokufa kutokana na kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya umio. na tumbo, kwa upande mmoja, na utawala wa mtazamo mbaya kuelekea matibabu ya upasuaji wa wagonjwa wenye PH - na mwingine.

E.A. Kitsenko, A.Yu. Anisimov, A.I. Andreev

RCHR ( Kituo cha Republican Maendeleo ya Afya Wizara ya Afya ya Jamhuri ya Kazakhstan)
Toleo: Itifaki za kliniki MH RK - 2015

Ugonjwa wa kutokwa na damu uliopasuka kwenye utumbo mpana (K22.6), Shinikizo la damu la Portal (K76.6)

Gastroenterology, upasuaji

Habari za jumla

Maelezo mafupi

Imependekezwa
Baraza la Wataalam
RSE juu ya PVC "Kituo cha Republican cha Maendeleo ya Afya"
Wizara ya Afya
na maendeleo ya kijamii
ya Septemba 30, 2015
Itifaki #10

Kutokwa na damu mishipa ya varicose umio ni matatizo ya ugonjwa wa shinikizo la damu la portal. EV za umio ni dhamana ya portosystemic ambayo huunganisha mzunguko wa vena lango na mzunguko wa venous. Wanaunda kama mlolongo wa shinikizo la damu la portal, haswa kwenye submucosa ya umio wa chini. Kama matokeo ya migogoro ya portal, shinikizo katika vyombo vya mfumo wa portal huongezeka mara kadhaa, na kusababisha kupasuka kwa kuta za mishipa ya varicose katika maeneo yenye upinzani mdogo kutokana na mabadiliko ya dystrophic, ambayo ni hali muhimu kwa ajili ya maendeleo ya kutokwa na damu.

Msimbo wa itifaki:

Misimbo ya ICD-10:
K22 Magonjwa mengine ya umio
K22.6 Ugonjwa wa hemorrhagic uliopasuka
K76.6 Shinikizo la damu la portal

Vifupisho vinavyotumika katika itifaki:
BP - shinikizo la damu;
ALT - alanine aminotransferase;
AST - aspartate aminotransferase;
APTT - wakati ulioamilishwa wa sehemu ya thromboplastin;
AFP - alama ya tumor alpha-fetoprotein;
VRV - mishipa ya varicose;
HSH - mshtuko wa hemorrhagic;
DIC - kusambazwa mgando wa mishipa;
ITT - tiba ya infusion-transfusion;
CT - tomography ya kompyuta;
LDH - lactate dehydrogenase;
INR - uwiano wa kimataifa wa kawaida;
NSAIDs - dawa zisizo za steroidal za kuzuia uchochezi;
BCC - kiasi cha damu inayozunguka;
PT - wakati wa prothrombin;
PD - shinikizo la portal;
FDP - bidhaa ya uharibifu wa fibrinogen;
PTI - index ya prothrombin;
SBP - shinikizo la damu la systolic
SPH - ugonjwa wa shinikizo la damu la portal;
TV - wakati wa thrombin;
LE - kiwango cha ushahidi;
Ultrasound - uchunguzi wa ultrasound;
FA - shughuli ya fibrinolytic;
CVP - shinikizo la venous kati;
CP - cirrhosis ya ini;
NRR - kiwango cha kupumua;
HR - kiwango cha moyo;
AP - phosphatase ya alkali;
EG - endoscopic hemostasis
ECG - electrocardiography;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy;
D-dimer - bidhaa ya kuvunjika kwa fibrin;
EVL- kuunganisha endoscopic mishipa;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematocrit;
ISMN - nitrati;
NBSS - β-blockers isiyo ya kuchagua;
HRS - ugonjwa wa hepato-renal;
SBP, peritonitis ya bakteria ya hiari;
HE - encephalopathy ya hepatic;
KOS - hali ya asidi-msingi;
ELISA - immunoassay ya enzyme;
ACE - alpha-ketoprotein;
TIPS - transjugular portosystemic shunt;
PON - kushindwa kwa chombo nyingi;
MAP - wastani wa shinikizo la damu.

Tarehe ya maendeleo/marekebisho ya itifaki: 2015

Watumiaji wa Itifaki: daktari wa upasuaji, anesthesiologist-resuscitator, ambulensi na daktari wa dharura, paramedic, daktari uchunguzi wa kazi(endoscopist), gastroenterologist, mtaalamu, daktari mkuu.

Uainishaji

Uainishaji wa kliniki:

Uainishaji wa VRV ya esophagus na tumbo kulingana na Paquet (1983):
digrii 1- ectasias ya mshipa mmoja;
2 shahada- vigogo moja vilivyowekwa alama ya mishipa, haswa katika sehemu ya chini ya umio, ambayo hubaki wazi wakati wa kuvuta hewa. Sura ya mishipa ni tortuous, hakuna kupungua kwa lumen ya umio, hakuna nyembamba ya epitheliamu kwenye mishipa, na hakuna alama za ukuta nyekundu;
3 shahada- upungufu tofauti wa lumen ya esophagus na vigogo vya VRV, iko katika s/z na n/z ya umio, ambayo hupungua kwa sehemu tu wakati wa kuvuta hewa. Sura ya knotted ya mishipa ni alibainisha, juu ya vichwa vya mishipa - "alama nyekundu".
4 shahada- lumen ya esophagus imejaa kabisa VRV, upanuzi wa mishipa huathiri / kutoka kwa umio. Epitheliamu juu ya mishipa imepunguzwa, "alama nyekundu" nyingi za ukuta zimeamua.

Uainishaji wa digrii tatu (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
VRV ya umio:
Mimi shahada- kipenyo cha mishipa haizidi 5 mm, vidogo na iko tu katika sehemu ya chini ya umio;
II shahada- VRV yenye kipenyo cha mm 5 hadi 10, iliyochanganyikiwa, inayoenea hadi katikati ya tatu ya umio ikiwa ni pamoja na;
III shahada- saizi ya mishipa ni zaidi ya 10 mm, umbo ni nodular, wakati na ukuta mwembamba, ulio karibu na kila mmoja, kuna "alama nyekundu" kwenye uso wa mishipa.
VRV ya tumbo:
Mimi shahada- kipenyo cha mishipa si zaidi ya 5 mm, vigumu kuonekana juu ya mucosa ya tumbo;
II shahada- VRV kutoka 5 hadi 10 mm, tabia ya faragha-polypoid;
III shahada- mishipa yenye kipenyo cha zaidi ya 10 mm, inawakilisha mkusanyiko mkubwa wa nodes, nyembamba-walled, polypoid katika asili. Kwa madhumuni ya vitendo, ni muhimu kuzingatia aina ya tortuous ya mishipa (daraja la II - hatari ya wastani ya kutokwa na damu) na nodular (daraja la III - hatari kubwa ya kutokwa na damu).

Uainishaji wa VRV ya tumbo:
VRVZh zimeainishwa kulingana na ujanibishaji.
Mishipa ya gastroesophageal (GOV) - VRV ambayo hupita kutoka kwa umio hadi tumbo - imegawanywa katika aina 2:
Aina ya 1 (GOV1) - kupita kando ya curvature ndogo ya tumbo (kanuni za matibabu zinahusiana na kanuni za matibabu ya mishipa ya varicose);
Aina ya 2 (GOV2) - iko katika fundus ya tumbo, kupanuliwa zaidi na tortuous.
Mishipa ya pekee ya tumbo (IGV) hukua kwa kukosekana kwa upanuzi wa mshipa wa umio na imegawanywa katika aina 2:
Aina ya 1 (IGV1) - iko kwenye fundus ya tumbo, iliyochanganyikiwa (hutokea kwa thrombosis ya mshipa wa splenic);
Aina ya 2 (IGV2) - kupita kwenye mwili wa tumbo, antrum au karibu na pylorus. hatari kubwa zaidi kuwakilisha mishipa iliyoko kwenye fundus ya tumbo (veins fundus). Sababu nyingine za hatari ni ukubwa wa nodes, darasa la CPU, uwepo wa dalili ya "doa nyekundu".
Mgawanyiko kwa kiwango cha RVV ni msingi wa paramu sawa na mgawanyiko wa RVV, saizi ya nodi:
Shahada ya 1 - kipenyo cha VRV sio zaidi ya 5 mm, mishipa haionekani sana juu ya mucosa ya tumbo;
Kiwango cha 2 - kipenyo cha VRV ni 5-10 mm, mishipa ni ya pekee-polypoid kwa asili;
Shahada ya 3 - kipenyo cha VRV ni zaidi ya 10 mm, mishipa ni nyembamba-imefungwa, polypoid katika asili, inawakilisha conglomerate ya kina ya nodes.

Uainishaji wa Jumuiya ya Amerika ya Utafiti wa Magonjwa ya Ini (AASLD) inatofautisha hatua 3 za VRV:
· Hatua ya 1- mishipa ndogo, kuongezeka kidogo juu ya mucosa ya esophagus;
· Hatua ya 2- mishipa ya kati, tortuous, kuchukua chini ya theluthi moja ya lumen ya umio;
· Hatua ya 3- mishipa mikubwa.
Katika uainishaji wa kimataifa, inashauriwa kutumia mgawanyiko rahisi zaidi wa mishipa ya varicose katika hatua 2:
· mishipa midogo(hadi 5 mm);
· Mishipa mikubwa(zaidi ya 5 mm), kwani hatari zinazohusiana na kutokwa na damu ni sawa kwa mishipa ya kati na kubwa. Matukio ya kutokwa na damu ni 5-15% kwa mwaka, huacha kwa hiari katika 40% ya wagonjwa, mara kwa mara, bila kukosekana kwa matibabu, hukua kwa karibu 60% ya wagonjwa, kwa wastani ndani ya miaka 1 hadi 2 baada ya sehemu ya kwanza.

Picha ya kliniki

Dalili, bila shaka

Vigezo vya utambuzi wa utambuzi:

Malalamiko na anamnesis:

Malalamiko:
kutapika kwa misingi nyekundu (safi) ya damu/kahawa;
kukaa kwa kinyesi / kinyesi kisicho na mabadiliko kidogo ya damu (dalili za kliniki za kutokwa na damu);
· udhaifu;
· kizunguzungu;
baridi clammy jasho
· kelele katika masikio;
· mapigo ya moyo ya haraka;
kupoteza fahamu kwa muda mfupi;
Kiu na kinywa kavu (ishara za kliniki za kupoteza damu).

Historia ya ugonjwa:
ulaji wa chakula mbaya, cha spicy, pombe, madawa ya kulevya (NSAIDs na thrombolytics);
kutapika mara kwa mara, bloating, kuinua uzito;
inakabiliwa na cirrhosis ya ini, hepatitis ya zamani, inakabiliwa na ulevi wa kudumu;
Historia ya matukio ya kutokwa na damu
Hapo awali kuhamishwa endoscopic ligation ya VRV ya umio, sclerotherapy mshipa.

Uchunguzi wa kimwili(Kiambatisho 1, 2):
Jimbo mgonjwa mwenye kutokwa na damu kali
· tabia isiyo na utulivu;
kuchanganyikiwa kwa fahamu uchovu;
kuna picha ya kuanguka, hadi coma;
Ukaguzi wa jumla:
njano ya sclera / ngozi;
pallor ya ngozi;
ngozi iliyofunikwa na jasho baridi;
kupungua kwa turgor ya ngozi;
ongezeko la kiasi cha tumbo (ascites);
Uwepo wa mishipa iliyopanuliwa kwenye uso wa upande wa tumbo (kichwa cha jellyfish);
Mipaka ya percussion ya ini hupanuliwa (inaweza kupunguzwa);
palpation uso wa ini ni bumpy, kingo ni mviringo;
uwepo wa telangiectasias kwenye ngozi;
mitende ya hepatic;
Uwepo wa edema viungo vya chini, upande na sehemu za chini tumbo
Asili ya mapigo> 100 kwa dakika 1, kujaza mara kwa mara, dhaifu;
SHAMBA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 na > katika dakika 1) tabia ya kuongezeka;
kueneza oksijeni katika damu ya venous< 90%.

Uchunguzi

Orodha ya hatua za msingi na za ziada za utambuzi:

Uchunguzi wa msingi (wa lazima) wa uchunguzi uliofanywa katika ngazi ya wagonjwa wa nje: haujafanywa.

Uchunguzi wa ziada wa uchunguzi uliofanywa katika ngazi ya wagonjwa wa nje: haufanyiki.

Orodha ya chini ya mitihani ambayo lazima ifanyike wakati wa kutaja kulazwa hospitalini iliyopangwa: haijafanywa

Uchunguzi kuu (wa lazima) wa uchunguzi uliofanywa katika kiwango cha wagonjwa (katika kesi ya kulazwa hospitalini kwa dharura, uchunguzi wa uchunguzi unafanywa ambao haukufanywa kwa kiwango cha wagonjwa wa nje):

uchunguzi wa kimwili (kuhesabu mapigo, kuhesabu kiwango cha kupumua, kupima shinikizo la damu, kupima kueneza, uchunguzi wa digital wa rectum);
· uchambuzi wa jumla damu;
· uchambuzi wa jumla wa mkojo;
· uchambuzi wa biochemical damu ( protini jumla na sehemu zake, bilirubin, ALT, AST, phosphatase ya alkali, LDH, cholesterol, creatinine, urea; nitrojeni iliyobaki, sukari ya damu)
· KOS;
uamuzi wa kundi la damu kulingana na mfumo wa ABO;
Uamuzi wa sababu ya Rh ya damu;
· coagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, muda wa kuganda);
· D-dimer;
· PDF;
ECG;
EFGDS kuondoa kiwango cha ushahidi kilichobainishwa hapo awali

Uchunguzi wa ziada wa uchunguzi uliofanywa katika kiwango cha wagonjwa (katika kesi ya kulazwa hospitalini kwa dharura, uchunguzi wa uchunguzi unafanywa ambao haukufanywa kwa kiwango cha wagonjwa wa nje):
uamuzi wa alama za hepatitis na ELISA;
Uamuzi wa oncomarker (AFP) na ELISA;
utamaduni wa bakteria wa mkojo;
Ultrasound ya viungo vya tumbo;
· Ultrasound ya figo;
CT scan ya tumbo
Uchunguzi wa X-ray wa umio na tumbo na tofauti (tofauti mbili);
splenoportography.

Hatua za utambuzi zilizochukuliwa katika hatua ya utunzaji wa dharura:
ukusanyaji wa malalamiko, anamnesis ya ugonjwa huo na maisha;
uchunguzi wa kimwili (kuhesabu mapigo, kiwango cha moyo, kuhesabu kiwango cha kupumua, kupima shinikizo la damu).

Utafiti wa zana:
ECG- kuna mabadiliko ambayo yanategemea hali ya awali mfumo wa moyo na mishipa(ishara za ischemia ya myocardial, kupungua kwa wimbi la T, unyogovu wa sehemu ya ST, tachycardia, usumbufu wa rhythm).
EFGDS - uwepo wa mishipa iliyopanuliwa ya umio, urefu wao, sura (iliyopotoka au shina), ujanibishaji, ukubwa, hali ya hemostasis, watabiri wa hatari ya kutokwa na damu (alama nyekundu).
EFGDS inapaswa kufanywa mapema iwezekanavyo. Tarehe utafiti huu Ni masaa 12-24 kutoka wakati wa kulazwa kwa mgonjwa(UD-darasa I, kiwango A).
Kwenye EFGDS, uwepo au kutokuwepo kwa ishara nyekundu kwenye mishipa ya varicose ya esophagus na tumbo inapaswa kuzingatiwa (LE-class IIa, ngazi C).

Dalili za kushauriana na wataalam nyembamba:
kushauriana na nephrologist katika kesi ya tuhuma ya ugonjwa wa figo;
kushauriana na oncologist katika kesi ya oncopathology ya tuhuma;
mashauriano ya mtaalamu wa magonjwa ya kuambukiza katika kugundua magonjwa ya kuambukiza na maendeleo hepatitis yenye sumu;
kushauriana na daktari wa moyo katika kesi ya ugonjwa wa mfumo wa moyo;
mashauriano ya neuropathologist katika kesi ya ugonjwa wa mfumo wa neva;
Ushauri wa daktari wa uzazi-gynecologist mbele ya ujauzito ili kutatua masuala ya mbinu za matibabu.

Uchunguzi wa maabara

Utafiti wa maabara:
· uchambuzi wa jumla wa damu: kupungua kwa seli nyekundu za damu, viwango vya hemoglobin (Hb) na hematocrit (Ht);
· Kemia ya damu: ongezeko la sukari ya damu juu ya 6 μmol / l, bilirubin zaidi ya 20 µmol / l, ongezeko la kiwango cha transaminases (ALT, AST) mara 2 au zaidi kutoka kwa kawaida, ongezeko la thymol> 4 U, kupungua kwa sublimate. mtihani, phosphatase ya alkali, LDH-214- 225 U / l; kupunguza cholesterol< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l au ongezeko kwa 0.5 µmol/l, urea > 6.5 mmol/l.
· coagulogram: kupungua kwa PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec, PT > 20%, TI > 15 sec, INR > 1.0, kuongeza muda wa FA, muda wa kuganda, bidhaa za uharibifu wa fibrinogen > 1/40, dimers > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol / l;
· elektroliti: kupungua kwa K, Na, Ca;
· alama za hepatitis: alama zilizotambuliwa zinaonyesha kuwepo kwa moja au nyingine maambukizi ya virusi;
· mtihani wa damu kwa alama za tumor: kuongeza alama za tumor AFP juu ya 500 ng / ml (400 IU / ml).

Utambuzi wa Tofauti

Utambuzi tofauti:

Jedwali - 1. Utambuzi tofauti wa kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio katika ugonjwa wa shinikizo la damu la portal.

Matibabu

Malengo ya matibabu:

udhibiti wa chanzo cha kutokwa na damu;
kuzuia na matibabu ya SBP, HRS. YEYE;
Kuzuia damu ya pili kutoka kwa VRV.

Mbinu za matibabu:

Matibabu yasiyo ya madawa ya kulevya:
Hali- I.II;
Mlo- jedwali namba 5 (Kiambatisho 3).

Matibabu ya matibabu:

Katika kiwango cha wagonjwa wa nje, haraka:
Suluhisho la kloridi ya sodiamu 0.9% 400.

Katika matibabu ya wagonjwa wa ndani:
Kujazwa tena kwa BCC.
ITT kwa upotezaji mdogo wa damu:
· Kupoteza kwa damu kwa 10-15% BCC (500-700 ml): kuongezewa kwa mishipa ya crystalloids (dextrose, acetate ya sodiamu, lactate ya sodiamu, kloridi ya sodiamu 0.9%) kwa kiasi cha 200% ya kiasi cha kupoteza damu (1-1.4) l).
ITT katika shahada ya kati kupoteza damu:
Kupoteza damu 15-30% BCC (750-1500 ml): fuwele za mishipa (suluhisho la glukosi, kloridi ya sodiamu 0.9%, acetate ya sodiamu, lactate ya sodiamu) na colloids (gelatin), kwa uwiano wa 3: 1 na jumla ya 300 % ya kiasi cha kupoteza damu (2.5-4.5 lita);
ITT kwa upotezaji mkubwa wa damu:
Kwa upotezaji wa damu wa 30-40% ya BCC (1500-2000 ml): fuwele za mishipa (dextrose, kloridi ya sodiamu 0.9%, acetate ya sodiamu, lactate ya sodiamu) na colloids (gelofusin) kwa uwiano wa 2: 1 na jumla ya kiasi. ya 300% kutoka kwa kiasi cha kupoteza damu (lita 3-6). Uhamisho wa vipengele vya damu huonyeshwa (misa ya erythrocyte, FFP 30% ya kiasi kilichohamishwa, thromboconcentrate katika kiwango cha sahani.< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Wakati wa kuamua dalili za tiba ya uingizwaji, huongozwa tu na vipimo vilivyochukuliwa kutoka kwa damu ya venous:Hb, ht, erythrocytes, viashiria vya coagulogram: INR, PTI, fibrinogen.
Kiwango muhimu cha viashiria ni: hemoglobin - 70 g / l, hematocrit - 25-28%. . Ni muhimu kudumisha kiwango cha hemoglobin ~ 80 g / l (LE-darasa I, kiwango B).
· Pamoja na ugonjwa wa hemocoagulation na thrombocytopenia, ufumbuzi wa colloidal salama ni gelatin succinylated. Kiwango cha infusion kinatambuliwa na kiwango cha shinikizo la damu. Hadi damu inakoma, SBP haipaswi kuzidi 90 mmHg. Lakini kiwango cha infusion kinapaswa kuzidi kiwango cha kupoteza damu - 200 ml / min katika mishipa 1 au 2-3.
Vigezo vya utoshelevu wa ITT iliyofanywa:
Kuongezeka kwa CVP (10-12 cm ya safu ya maji);
diuresis ya saa (si chini ya 30 ml / saa);
mpaka CVP kufikia 10-12 cm ya maji. na utoaji wa mkojo wa kila saa wa 30 ml/saa ITT inapaswa kuendelea.
· kwa ongezeko la haraka la CVP juu ya 15 cm. ni muhimu kupunguza kiwango cha uhamisho na kutafakari tena kiasi cha infusion;
Vigezo vya kliniki vya kurejesha BCC (kuondoa hypovolemia):
kuongezeka kwa shinikizo la damu;
kupungua kwa kiwango cha moyo;
kuongezeka kwa shinikizo la moyo;
kuongezeka kwa kueneza kwa damu;
ongezeko la joto na rangi ya ngozi (kutoka rangi hadi nyekundu).
Vidonge vya vitamini K:
Menadione sodium bisulfite 2 ml mara 3 / ndani ya mishipa.
vizuizi vya protini(aprotinin/analogues: conntrycal, aprotinin) hupunguza hitaji la tiba ya uingizwaji na kupunguza upotezaji wa damu. Inashauriwa kutumia 50,000 IU ya conntrykal, kisha 10,000-20,000 kila masaa 4-6. Kiwango cha awali cha aprotinin katika mshtuko wa hemorrhagic ni 500,000 CIE. Kiwango cha utawala sio zaidi ya 5 ml / min, kisha kwa / kwa njia ya matone ya CIE elfu 50 kwa saa (UD-D).
Tiba ya kifamasia ili kupunguza shinikizo la portal:
Matumizi ya dawa za vasoactive husaidia kuacha damu katika 75-80%. (UD-darasa I, kiwango A).
Ya dawa za vasoconstrictor (kupunguza PP) zinazotumiwa katika matibabu ya kutokwa na damu kutoka kwa VRV, meropenem na analogues zake, octreotide na vapreotide, zina faida, kwa kuwa zina athari ya chini. Matumizi yao yanawezekana mara moja, mara tu damu kutoka kwa VRV imeanzishwa na hata ikiwa inashukiwa (LE-darasa I, ngazi A). .
Octreotide: inasimamiwa kama bolus ya mishipa ya 50 mcg / h, ikifuatiwa na utawala wa ndani wa mishipa kupitia kipimo cha 50 mcg / h kwa siku 5 au drip kwa siku 5 (UD-5D). Au 0.025 mg/h (UD-A) inasimamiwa.
Terlipressin: uzito wa mgonjwa<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Kisha bolus intravenous 2 mg kila masaa 4 kwa masaa 48, kutoka siku ya 3, 1 mg kila masaa 4 hadi siku 5 (Kiambatisho 4). Au 1000 mcg kila masaa 4-6 kwa siku 3-5 kabla ya kuacha na kwa siku nyingine 2-3 ili kuzuia kurudia kwa damu.
Somatostatin: IV bolus ya 250 mcg kwa dakika 5 na inaweza kurudiwa mara 3 ndani ya saa 1. Kisha utawala unaoendelea wa 6 mg (=250 µg) kwa masaa 24. Kiwango kinaweza kuongezeka hadi 500 mcg / h. Madhara ni nadra na hakuna contraindications. Ikilinganishwa na terlipressin, athari ni sawa (hupunguza kurudi tena na kudhibiti kutokwa na damu). Kwa kutokuwepo kwa dawa hii, analogues zake za synthetic zinaonyeshwa - octreotide au vapreotide.

Matibabu ya peritonitis ya papo hapo ya bakteria (SBP):
Tiba ya antibiotic (ndani ya siku 7-8):
Cephalosporins ya kizazi cha tatu (cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidime):
Cefotaxime 2 g mara 2 kwa siku IV, ceftazidime 1 g mara 2 kwa siku IV;
amoxicillin/clavulanate 1 g IV mara 3 kwa siku;
ampicillin/sulbactam 1 g IV mara 3 kwa siku.

Tiba mbadala ya antibiotic kwa kukosekana kwa kazi ya figo na ugonjwa wa encephalopathy:
Fluoroquinolones:
Ofloxacin kwa os 400 mg kwa siku;
ciprofloxacin kwa os 200 mg mara 2 kwa siku.
Carbapenems:
Meropenem 500 mg mara 2 au 1 g 1 wakati kwa siku IV;
imipenem 500 mg mara mbili au 1 g mara moja kwa siku IV;
doripenem 500 mg mara 2 / ndani;
Meropenem 1 g 1 wakati / ndani;

Katika SBP ya nosocomial, piperacillin/tazobactam 2 g mara moja kwa siku IV inapendekezwa kama tiba ya empiric ya antibiotiki. Kwa kutokuwepo, cephalosporins ya kizazi cha tatu (cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidime).
Albumin 1.5 g/kg ya uzito wa mgonjwa wakati wa saa 6 za kwanza, kisha uingie kwa kiwango cha 1 g/kg ya uzito wa mgonjwa siku ya 3 ya matibabu.
Contraindications:
matumizi ya diuretics katika kipindi cha papo hapo;
matumizi ya aminoglycocides.

Matibabu ya ugonjwa wa hepatic encephalopathy:
Kupunguza ulaji wa kila siku wa protini 20-30 g;
Mapokezi ya lactulose 30-50 ml kila masaa 1-2 (kabla ya haja kubwa). Baada ya haja kubwa (kinyesi 2-3 laini), kipimo cha lactulose ni 15-30 ml mara 2 kwa siku.
Tiba Mbadala:
neomycin kwa os + magnesiamu / sorbitol;
Rifaximin 400 mg kwa os;
ornithine aspartate na benzoate.

Matibabu ya ugonjwa wa hepato-renal:
Kwa kuzorota kwa kazi ya figo (ongezeko la creatinine):
Acha kutumia diuretics;
albumin katika / katika 1 g / kg ya uzito;
Suluhisho la kloridi ya sodiamu 0.9% 400 ml kwa njia ya matone. Ikiwa hii haina kupunguza creatinine, kisha fanya ultrasound ya figo, kuchukua utamaduni wa mkojo wa bacteriological.
Matibabu ya kimsingi:
Terliressin 0.5-1.0 mg IV kila masaa 4-6. Ikiwa creatinine haipungua kwa zaidi ya 25% ndani ya siku 2, kipimo kinapaswa kuongezeka hadi 2 mg kila masaa 4 hadi 6. Ikiwa creatinine haipungua kwa 50% ndani ya siku 7, basi matibabu imesimamishwa. Ikiwa kuna majibu, basi endelea matibabu hadi siku 14;
Octreotide 100 mg mara 3 chini ya ngozi + midorine 5-7.5 mg mara 3 / siku kwa os, ikiwa ni lazima, kipimo cha midodrine kinaongezeka hadi 12.5-15 mg;
au octreotide 100 mg mara 3 chini ya ngozi + terliressin 0.5-2 mg kila masaa 4-6 kwa njia ya mishipa;
Albumin 50-100 g / siku kwa kiwango cha 1 g / kg ya uzito wa mgonjwa kwa siku 7. Kufuatilia BP. Lengo la matibabu ni kuongeza MAP kwa 15 mm. rt. Sanaa.

Matibabu ya madawa ya kulevya hutolewa katika hatua ya dharura ya dharura:
Suluhisho la kloridi ya sodiamu 0.9% 400 ml drip IV;
Dopamini 4% au 0.5% ufumbuzi 5 ml IV dripu.

Matibabu mengine:

Aina zingine za matibabu ya nje
kuvuta pumzi ya oksijeni.

Aina zingine zinazotolewa katika kiwango cha stationary:
kuvuta pumzi ya oksijeni;
catheterization ya mishipa 2 ya pembeni au mshipa 1 wa kati;
Intubation ya Endotracheal (dalili, mode).
IVL imeonyeshwa kwa wagonjwa kali (wenye kutokwa na damu nyingi na kiwango cha kuharibika cha fahamu), inapaswa kufanywa kwa wagonjwa kabla ya EFGDS.

Dalili za IVL ni:
uharibifu wa fahamu (chini ya pointi 10 kwenye mizani ya Glasgow) (Kiambatisho 2);
ukosefu wa kupumua kwa papo hapo (apnea);
Kuongezeka kwa kupumua zaidi ya 35-40 kwa dakika, ikiwa hii haihusiani na hyperthermia (joto la mwili zaidi ya 38.5 ° C) au hypovolemia kali isiyosahihishwa.

gesi damu ya ateri:
Pao 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mm Hg kwa kutokuwepo kwa alkalosis ya kimetaboliki;

Udhibiti wa kutokwa na damu na vizuia:(UD-darasa I, kiwango B).
Uchunguzi wa Sengstaken-Blakemore:
Viashiria:
kuendelea kutokwa na damu kutoka kwa umio
Contraindications:
Kuacha kutokwa na damu kutoka kwa umio.
Ufuatiliaji wa ufanisi wa hemostasis unafanywa kwa kufuta cuff ya probe masaa 4 baada ya ufungaji wake. Wakati damu inacha, vifungo vinapunguzwa. Muda wa uchunguzi ni hadi masaa 24.

Bomba la Linton
Viashiria:
ujanibishaji wa tumbo wa VRV;
Contraindications:
Kuacha kutokwa na damu kutoka kwa RVV ya tumbo.

Stenti ya Denmark(kujiponya):
Viashiria:
Kuendelea kutokwa na damu kutoka kwa umio.
Stent imewekwa wakati wa endoscopy kwa si zaidi ya wiki 1 (imeondolewa endoscopically).
Contraindications:

Endoscopic hemostasis(UD-darasa I, kiwango A). (Kiambatisho cha 5) :
Endoscopic ligation(EVL) :
Viashiria:

Contraindications:
hali ya mgongo ya mgonjwa;
kasoro za anatomical za umio (strictures).

(inafanywa kwa njia ya ndani na kwa njia ya paravasally):
Viashiria:
Kuendelea na/au kuacha kutokwa na damu kutoka kwa VRV ya umio.
Contraindications:
hali ya mgongo ya mgonjwa;
kasoro za anatomical za umio (strictures).

Kusafisha enema:
Viashiria:
Uwepo wa damu katika lumen ya matumbo.

Enema na lactulose:
Viashiria:

300 ml ya lactulose kwa lita 1 ya maji, injected kila masaa 4-6.

Kwa kutumia "MARS- Mfumo wa Kuzunguka kwa Adsorbent ya Masi» - albin dialysis:
Viashiria:
encephalopathy ya ini.

matibabu ya vasoconstrictor ( bridge therapy) kwa wagonjwa wanaosubiri upandikizaji wa ini :
Viashiria:
ugonjwa wa hepato-renal.

Aina zingine za matibabu zinazotolewa katika hatua ya matibabu ya dharura:
kuvuta pumzi ya oksijeni;
kuhamisha kwa uingizaji hewa wa mitambo kulingana na dalili katika hali mbaya;
catheterization ya mishipa ya pembeni.

Uingiliaji wa upasuaji:

Uingiliaji wa upasuaji unaotolewa kwa msingi wa wagonjwa wa nje: haufanyiki.

Uingiliaji wa upasuaji hutolewa katika hospitali:
OperesheniVIDOKEZO
Viashiria:
Kwa kutokuwa na ufanisi wa tiba ya dawa na EG.
VIDOKEZO na upasuaji wa kuruka pembeni huonyeshwa katika darasa la Mtoto-Pugh A (LE-darasa I, kiwango C).
Contraindications:
Ukali wa darasa la ugonjwa B / C kulingana na Mtoto-Pugh (hatua iliyopunguzwa).
Kupandikiza ini:
Viashiria:
· cirrhosis ya ini;
baadhi ya fomu hepatitis sugu;
baadhi ya fomu neoplasms mbaya ini.
Contraindications:
maambukizi ya muda mrefu;
Uwepo wa virusi vya UKIMWI mwilini
kifua kikuu cha mycobacterium,
· kaswende;
hepatitis ya virusi.

Operesheni ya Patsior (gastrotomy ya chini ya moyo):
Viashiria:
kutokwa na damu inayoendelea kutoka kwa VRV ya makutano ya cardioesophageal na tumbo kwa kukosekana kwa masharti ya hemostasis ya endoscopic na njia zingine za kuacha.
Contraindications:
hali ya mgongo ya mgonjwa;
PON.

Viashiria vya ufanisi wa matibabu:
kuacha kutokwa na damu kutoka kwa VRV ya umio na tumbo;
Kuzuia kutokwa na damu mara kwa mara
kuzuia na misaada ya HRS, SBP, HE;
Kupungua kwa viwango vya vifo.

Madawa ( viungo vyenye kazi) kutumika katika matibabu

Kulazwa hospitalini

Dalili za kulazwa hospitalini zinaonyesha aina ya kulazwa hospitalini:

Dalili za kulazwa hospitalini kwa dharura:
Kutokwa na damu kutoka kwa umio na tumbo.

Dalili kwa kulazwa hospitalini iliyopangwa: Hapana.

Kuzuia

Vitendo vya kuzuia:

Kuzuia kutokwa na damu ya pili:(UD-darasa I, kiwango A).
NSBB inapaswa kuanza mara tu dawa za vasoactive (terlipressin, octreotide, au vapreotide) zimekomeshwa;
· NSBB kwa kiasi kikubwa hupunguza hatari ya kutokwa na damu tena.
Kwa kuzuia damu ya sekondari kutoka kwa VRV ya umio na tumbo, inaonyeshwa :

Tiba ya mstari wa kwanza tiba mchanganyiko: (UD-darasa I, kiwango A).
matumizi ya β-blockers isiyo ya kuchagua (NSBB) ili kupunguza shinikizo la mlango: propranolol kwa kipimo cha 20 mg mara 2 kwa siku au nadolol 20-40 mg mara 1-2 kwa siku. Marekebisho ya kipimo kwa kupunguza kiwango cha moyo (kuleta 55-60 kwa dakika 1);
+ VRV ligation (EVL). Omba hadi pete 6 kwenye mishipa kila baada ya wiki 1-2. Udhibiti wa kwanza wa EFGDS baada ya miezi 1-3 na kisha kila baada ya miezi 6-12 ili kudhibiti kujirudia kwa VRV. (UD-darasa I, kiwango C).

Tiba ya mstari wa pili:
Ikiwa NSBB + EVL haikuwa na ufanisi, basi TIPS au upasuaji wa bypass unaonyeshwa, lakini tu katika wagonjwa wa darasa A kulingana na ukali wa cirrhosis. Hatari B na C, shughuli hizi hazionyeshwa, kwani zinasababisha maendeleo ya ugonjwa wa ubongo.

Tiba Mbadala:
NSBB ( β-blockers)+ ISMN (nitrati katika fomu ya kibao);
NSBB+ISMN+EVL. Mchanganyiko huu wa dawa (NSBB+ISMN) na ligation (EVL) PRV unahusishwa na zaidi. kiwango cha chini kurudia kwa kutokwa na damu na ni njia ya kuchagua.
Ikiwa mgonjwa ana damu tena kutoka kwa VRV licha ya mchanganyiko wa matibabu ya dawa na endoscopic, basi TIPS au upasuaji wa bypass unapendekezwa (kulingana na hali ya ndani na uzoefu wa matumizi yao. (LEV darasa la I, kiwango A). Watahiniwa wa kupandikiza ini wanapaswa kuwa inajulikana kituo cha kupandikiza (LE-darasa I, ngazi C).

Kwa kuzuia sekondari kutokwa na damu kutoka kwa VRV hakuonyeshwa:
· NSBB + sclerotherapy;
EVL + sclerotherapy.

Uzuiaji wa bakteria wa peritonitis ya papo hapo ya bakteria (SBP):
Matumizi ya quinolones ndani ya siku 7: (UD-darasa I, kiwango A).
norfloxacin 400 mg mara 2 kwa siku kwa os kwa siku 7;
au ciprofloxacin 400 mg IV drip mara 1 kwa siku 7;
Au ceftriaxone 1 g IV mara moja kwa siku hadi siku 7. Dawa hii inafaa zaidi kwa wagonjwa wenye ascites, encephalopathy, na katika tiba ya awali ya quinolone. Hasa katika vituo vilivyo na upinzani mkubwa kwa quinolones (UD-darasa I, kiwango B).

Usimamizi zaidi:
Matibabu ya ugonjwa wa msingi. Baada ya kuacha damu na kutokwa kutoka hospitali, mgonjwa hutumwa kwa gastroenterologist au hepatologist;
Uteuzi na rufaa kwa upandikizaji wa ini (transplantologist).

Habari

Vyanzo na fasihi

1. Muhtasari wa mikutano ya Baraza la Wataalamu la RCHD MHSD RK, 2015
   1. Orodha ya fasihi iliyotumiwa (marejeleo halali ya utafiti kwa vyanzo vilivyoorodheshwa inahitajika katika maandishi ya itifaki): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Kutokwa na damu kutoka kwa vidonda vya muda mrefu vya gastroduodenal kwa wagonjwa walio na shinikizo la damu la intrahepatic. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 p. 2) Muhtasari wa Mwongozo wa Shirika la Dunia la Gastroenterology (WGO). Mishipa ya umio. Milwaukee (WI): Shirika la Dunia la Gastroenterology (WGO); 2014. 14 p. 3) De Franchis R. Makubaliano yanayoendelea katika Ripoti ya Shinikizo la Juu la Portal ya Warsha ya Makubaliano ya Baveno IV juu ya mbinu ya utambuzi na matibabu katika shinikizo la damu la portal. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G , Sanyal AJ , Grace ND et al. Kuzuia na udhibiti wa mishipa ya tumbo na uvujaji wa damu katika ugonjwa wa cirrhosis. Hepatology 2007; 46:922-38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Kuzuia na udhibiti wa mishipa ya tumbo na uvujaji wa damu katika ugonjwa wa cirrhosis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 - 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Mradi wa majaribio unaochunguza mapendekezo yaliyotabiriwa ya wagonjwa na madaktari katika prophylaxis ya msingi ya kutokwa na damu ya variceal. hepatolojia. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation dhidi ya β-blockers kama prophylaxis msingi katika varices ya umio: mapitio ya utaratibu wa majaribio randomized. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; jaribio 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Shinikizo la damu kupitia njia ya utumbo na kutokwa na damu kwa njia ya utumbo Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Jibu la Hemodynamic kwa matibabu ya pharmacological ya shinikizo la damu la portal na ubashiri wa muda mrefu wa cirrhosis. hepatolojia. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Mwitikio mkali wa hemodynamic kwa β-blockers na utabiri wa matokeo ya muda mrefu katika prophylaxis ya msingi ya kutokwa na damu ya variceal. gastroenterology. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone katika prophylaxis ya maambukizi kwa wagonjwa wenye cirrhosis ya juu na kutokwa na damu. gastroenterology. 2006; 131:1049–1056; jaribio 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergic antagonists katika kuzuia urejeshaji wa damu ya utumbo kwa wagonjwa wenye cirrhosis: uchambuzi wa meta. hepatolojia. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Uchambuzi wa meta: Mchanganyiko wa endoscopic na tiba ya madawa ya kulevya ili kuzuia uvujaji damu wa variceal katika cirrhosis. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Usimamizi wa varices na kutokwa na damu ya variceal katika cirrhosis. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. VIDOKEZO vya kuzuia kutokwa na damu mara kwa mara kwa wagonjwa wa cirrhosis: uchambuzi wa meta wa majaribio ya kliniki ya nasibu. Radiolojia. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distal shunt splenorenal dhidi ya transjugular intrahepatic portal systematic kwa ajili ya kutokwa na damu kwa variceal: 6 randomized trial30 Gastro00 1643–1651 17) Khurram Bari na Guadalupe Garcia-Cao Matibabu ya shinikizo la damu la portal World J Gastroenterol 2012 Machi 21 18(11): 1166-1175 18) De Franchis R Makubaliano yanayoendelea katika portal hypertension Ripoti ya njia ya makubaliano ya Baveno juu ya warsha ya makubaliano ya Baveno utambuzi na tiba katika shinikizo la damu portal J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Usimamizi wa varice na variceal hem-orrhage katika cirrhosis N. Engl J. Med., 2010, 362 : 823-832 20) De Franchis R., Kurekebisha makubaliano katika hypertension ya mlango n: ripoti ya warsha ya makubaliano ya Baveno V juu ya mbinu ya utambuzi na tiba katika shinikizo la damu la portal. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) Mwongozo wa Mazoezi ya WGO Varizi za Umio, 2014]. 22) Amri ya Wizara ya Afya ya Jamhuri ya Kazakhstan No 666 Kiambatisho Nambari 3 cha tarehe 06.11.2000. Sheria za kuhifadhi, kuongezewa damu, vipengele vyake na maandalizi. Kiambatisho Nambari 501 cha tarehe 26 Julai 2012 "Kanuni za kuhifadhi, uhamisho wa damu, vipengele vyake na maandalizi." 23) Magonjwa ya Mishipa na Hepatolojia yenye Ushahidi, Toleo la Tatu John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan na M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Kitabu kikubwa cha kumbukumbu cha dawa / chini ya Red Ziganshina L.E. na wengine, M., 2011

Habari

Orodha ya wasanidi wa itifaki walio na data ya kufuzu:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - Daktari wa Sayansi ya Matibabu Profesa wa Idara ya mafunzo na ukaaji katika upasuaji wa RSE kwenye REM "KazNMU iliyopewa jina la A.I. S.D. Asfendiyarov".
2) Menshikova Irina Lvovna - Mgombea wa Sayansi ya Matibabu, Profesa Mshiriki, Mkuu wa Kozi ya Endoscopy ya Idara ya Gastroenterology na Hepatology na Kozi ya Endoscopy, Mwenyekiti wa Jumuiya ya Endoscopists ya Jamhuri ya Kazakhstan katika Chama cha Republican cha Nutritionists, Gastroenterologists na Endoscopists wa Jamhuri ya Kazakhstan. RSE juu ya REM "Taasisi ya Utafiti wa Sayansi ya Cardiology na Magonjwa ya Ndani".
3) Zhakupova Gulzhan Akhmetzhanovna - Biashara ya Jimbo kwenye REM "Burabai Central hospitali ya wilaya". Naibu daktari mkuu kwa ukaguzi, anesthesiologist - resuscitator, jamii ya juu zaidi.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - daktari wa sayansi ya matibabu, profesa wa JSC "Chuo Kikuu cha Matibabu cha Astana", daktari pharmacology ya kliniki jamii ya juu zaidi, daktari-tabibu wa jamii ya juu zaidi.

Dalili ya kutokuwa na mgongano wa maslahi: Hapana

Wakaguzi: Turgunov Ermek Meyramovich - daktari wa sayansi ya matibabu, profesa, daktari wa upasuaji wa juu zaidi. kategoria ya kufuzu, RSE juu ya REM "Chuo Kikuu cha Matibabu cha Jimbo la Karaganda" cha Wizara ya Afya ya Jamhuri ya Kazakhstan, Mkuu wa Idara ya Magonjwa ya Upasuaji Nambari 2, mtaalam wa kujitegemea aliyeidhinishwa wa Wizara ya Afya ya Jamhuri ya Kazakhstan.

Dalili za masharti ya kurekebisha itifaki: Marekebisho ya itifaki miaka 3 baada ya kuchapishwa na kutoka tarehe ya kuanza kutumika au mbele ya mbinu mpya na kiwango cha ushahidi.

Kiambatisho 1

Kiambatisho 2

Kiambatisho cha 3

Kiambatisho cha 4

Kiambatisho cha 5

1. Magonjwa ya ini na njia ya biliary: Mwongozo kwa madaktari. Mh. V.T. Ivashkin. 2 ed. M: LLC "Nyumba ya Uchapishaji" M-Vesti "2005; 536.
2. Garbuzenko D.V. Njia za pathophysiological na mwelekeo mpya katika matibabu ya shinikizo la damu la portal katika cirrhosis ya ini. Mtazamo wa kliniki gastroenterol hepatol 2010; 6:11-20.
3. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Monakhov D.V., Shaginyan A.K. TIPS ni matibabu mapya kwa matatizo ya shinikizo la damu la portal. Annals of Heer 2008; 2:43-46.
4. Pasechnik I.N., Kutepov D.E. Kushindwa kwa ini: njia za kisasa za matibabu. M: LLC "MIA" 2009; 240.
5. Radchenko V.G., Shabrov A.V., Zinovieva E.N. Misingi ya hepatolojia ya kliniki. Magonjwa ya ini na mfumo wa biliary. St. Petersburg: Lahaja; M: BINOM 2005; 864.
6. Fedosina E.A., Maevskaya M.V., Ivashkin V.T. Kanuni za matibabu ya shinikizo la damu la portal kwa wagonjwa walio na cirrhosis ya ini. Jarida la Ros gastroenterol hepatol 2012; 5:46-55.
7. Henderson JM Pathophysiolojia ya mfumo wa utumbo. M: LLC "BINOM-Press", toleo la 3. 2005; 272.
8. Sherlock S., Dooley J. Magonjwa ya ini na njia ya biliary. M: GEOTAR-MED 2002; 864.
9. Bacon B.R., Camara D.S., Duffy M.C. Vidonda vikali na kuchelewa kwa utoboaji wa umio baada ya endoscopic variceal sclerotherapy. Ugonjwa wa Endosc wa 1987; 33:311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Kuzuia utokaji damu wa variceal. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Usimamizi wa sasa wa shinikizo la damu la portal. J Hepatol 2003; 38: Nyongeza 1: 54-68.
12. Burroughs A.K. Historia ya asili ya aina. J Hepatol 1993; 17: Nyongeza 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et al. Sababu za hatari kwa vifo vya hospitalini kwa wagonjwa wa cirrhotic na kutokwa na damu kwenye umio. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24:551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. Wasifu wa wakati wa athari za haemodynamic za terlipressin katika shinikizo la damu la portal. J Hepatol 1997; 26:621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et al. Desensitization kwa athari za octreotide ya mishipa kwa wagonjwa wa cirrhotic walio na shinikizo la damu la portal. Gastroenterology 2001; 120:161-169.
16. Francis R. Kurekebisha makubaliano katika shinikizo la damu la portal: Ripoti ya warsha ya makubaliano ya Baveno V juu ya mbinu ya utambuzi na matibabu katika shinikizo la damu la portal. J Hepatol 2010; 53:762-768.
17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Udhibiti wa varice na kutokwa na damu kwa variceal katika cirrhosis. New England J Med 2010; 362:823-832.
18. Gluud L.L., Klingenberg S., Nikolova D., Gluud C. Banding ligation dhidi ya betablockers kama prophylaxis msingi katika varices esophageal: mapitio ya utaratibu wa majaribio randomized. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Terlipressin kwa uvujaji wa damu wa umio wa papo hapo: mapitio ya utaratibu na uchambuzi wa meta. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:53-64.
20. Lebrec D. Kinga ya msingi ya kutokwa na damu ya variceal. Nini kipya?Hepatol 2001; 33:1003-1004.
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Tathmini ya shinikizo la varisha kwa usajili endelevu usiovamizi endoscopic: tathmini inayodhibitiwa na placebo ya athari za terlipressin na octreotide. Utumbo 1996; 38:129-134.
22. Nozoe T., Matsumata T., Sugimachi K. Dysphagia baada ya sclerotherapy ya sindano ya kuzuia endoscopic kwa mishipa ya umio: sio mbaya lakini shida ya kutatanisha. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15:320-323.
23. Paguet K.-J., Kuhn R. Prophylactic endoscopic sclerotherapy kwa wagonjwa walio na cirrhosis ya ini, shinikizo la damu la portal, na mishipa ya umio. Hepato-Gastroenterol 1997; 44:625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. na wengine. Jaribio linalotarajiwa la randomized la sclerotherapy ya endoscopic dhidi ya uunganisho wa bendi ya variceal kwa mishipa ya umio: ushawishi juu ya gastropathy, tumbo la tumbo na kurudi kwa variceal. J Hepatol 1997; 26:826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Terlipressin (GLYPRESSIN) dhidi ya somatostatin katika matibabu ya kutokwa na damu kwa mishipa ya umio - ripoti ya mwisho ya uchunguzi wa placebo uliodhibitiwa na upofu mara mbili. Z Gastroenterol 1996; 34:692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. Athari za hemodynamic za terlipressin na dozi ya juu ya somatostatin wakati wa kutokwa na damu kwa papo hapo kwa watu ambao hawakujibu kipimo cha kawaida cha somatostatin. Am J Gastroenterol 2005; 100:624-630.

Upasuaji wa watoto: maelezo ya mihadhara na M. V. Drozdov

MUHADHARA Na. 6. Kutokwa na damu kutoka kwa mishipa iliyopanuka ya umio na shinikizo la damu la portal.

Shida kali zaidi na ya mara kwa mara ya ugonjwa wa shinikizo la damu ya portal ni kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya umio.

Sababu ya kutokwa na damu ni hasa ongezeko la shinikizo katika mfumo wa portal, sababu ya peptic, pamoja na matatizo katika mfumo wa kuchanganya damu. Kutokwa na damu kutoka kwa mishipa iliyopanuka ya umio inaweza kuwa dhihirisho la kwanza la kliniki la shinikizo la damu la portal.

Picha ya kliniki

Ishara za kwanza zisizo za moja kwa moja za kutokwa damu kwa mwanzo ni malalamiko ya mtoto ya udhaifu, malaise, kichefuchefu, na ukosefu wa hamu ya kula.

Joto la mwili linaongezeka. Hematemesis ya ghafla inaelezea kuzorota kwa kasi kwa hali ya jumla ya mtoto.

Kutapika hurudiwa baada ya muda mfupi. Mtoto hugeuka rangi, analalamika kwa maumivu ya kichwa, kizunguzungu, huwa na uchovu, usingizi. Kukawia, kinyesi cha fetid kinaonekana.

Shinikizo la damu hupungua hadi 80/40-60/30 mmHg. Sanaa. Wakati wa kuchunguza damu, anemia inayoongezeka hugunduliwa, kiasi cha damu inayozunguka hupungua kwa kasi. Baada ya masaa 6-12, ukali wa hali hiyo unazidishwa na ulevi kutokana na kunyonya kwa bidhaa za kuoza kwa damu kutoka kwa njia ya utumbo.

Utambuzi wa Tofauti

Dalili ya kutapika kwa damu kwa watoto inaweza kusababishwa sio tu na kutokwa na damu kutoka kwa mishipa ya varicose ya umio. Kuamua sababu ya kutokwa na damu, data ya anamnestic ni muhimu sana.

Ikiwa mtoto ameingizwa kwenye kliniki ya upasuaji tena kutokana na kutokwa na damu katika ugonjwa wa shinikizo la damu la portal au alifanyiwa upasuaji kwa ugonjwa huu, basi uchunguzi haupaswi kuwa na shaka.

Ni ngumu zaidi kufanya utambuzi tofauti ikiwa kutokwa na damu ilikuwa dhihirisho la kwanza la shinikizo la damu la portal, kwani dalili kama hizo za kliniki hufanyika kwa watoto walio na kidonda cha tumbo kinachotoka damu, na hernia ya ufunguzi wa umio wa diaphragm, baada ya kutokwa na damu kali (kwa watoto walio na ugonjwa wa kunona sana). Ugonjwa wa Werlhof na anemia ya hypoplastic).

Watoto wenye kutokwa na damu kutoka kwa vidonda vya muda mrefu vya tumbo huwa na sifa na historia ndefu ya ugonjwa wa "ulcerative". Kutokwa na damu nyingi ni nadra sana.

Vidonda vya papo hapo kwa watoto wanaopokea tiba ya muda mrefu ya homoni pia sio ngumu sana na kutokwa na damu (kutoboa ni kawaida zaidi), lakini kwa historia inayofaa, utambuzi sio ngumu.

Katika watoto walio na hernia ya ufunguzi wa umio wa diaphragm, hematemesis ya vipindi haipatikani sana, uwepo wa kinyesi "nyeusi" hauzingatiwi kila wakati.

Hali ya jumla ya mtoto hudhuru polepole kwa miezi mingi.

Watoto kawaida huja kliniki kwa upungufu wa damu mdogo wa etiolojia isiyojulikana. Uchunguzi wa kliniki na wa radiolojia huanzisha uwepo wa hernia ya ufunguzi wa umio wa diaphragm.

Sababu ya kutapika kwa damu ambayo hutokea baada ya kutokwa na damu ya pua inafafanuliwa na historia ya kina kuchukua na uchunguzi wa mgonjwa.

Matibabu

Katika hali zote za kutokwa na damu, hatua za matibabu zinapaswa kuanza na tiba tata.

Tiba ya kihafidhina katika baadhi ya matukio husababisha kuacha damu. Baada ya uchunguzi kuanzishwa, mtoto hupewa uhamisho wa bidhaa za damu.

Kiasi cha damu hudungwa inategemea hali ya jumla ya mtoto, hemoglobin, hesabu ya seli nyekundu za damu, hematokriti na shinikizo la damu.

Wakati mwingine 200-250 ml inahitajika, na katika kesi ya kutokwa na damu kali isiyozuilika, lita 1.5-2 za bidhaa za damu hutiwa siku ya kwanza.

Inahitajika kuamua uhamishaji wa moja kwa moja mara nyingi zaidi, ukichanganya na uhamishaji wa damu ya kihafidhina. Kwa madhumuni ya hemostatic, plasma iliyojilimbikizia, vikasol, pituitrin inasimamiwa; ndani teua asidi aminocaproic, adroxon, thrombin, sifongo hemostatic.

Mtoto ametengwa kabisa na kulisha kwa kinywa, kuagiza utawala wa parenteral wa kiasi kinachofaa cha kioevu na vitamini (C na kikundi B).

Infusion hufanyika polepole, kwa kuwa overload kali ya kitanda cha mishipa inaweza kusababisha damu tena. Pakiti ya barafu inapaswa kuwekwa kwenye eneo la epigastric.

Watoto wote wameagizwa antibiotics ya wigo mpana, tiba ya detoxification. Ili kukabiliana na hypoxia, oksijeni humidified hutolewa mara kwa mara kupitia catheters ya pua Kwa kutokwa na damu kali bila kuacha, tiba ya homoni inajumuishwa (prednisone 1-5 mg kwa kilo 1 ya uzito wa mwili wa mtoto kwa siku).

Wagonjwa walio na aina ya intrarenal ya shinikizo la damu la portal kwa kuzuia kushindwa kwa ini wameagizwa suluhisho la 1% la asidi ya glutamic. Kwa utekelezaji wa mafanikio wa matibabu ya kihafidhina baada ya masaa 4-6, hali ya jumla inaboresha kiasi fulani.

Mapigo ya moyo na shinikizo la damu ni iliyokaa na kuwa imara. Mtoto huwasiliana zaidi na kufanya kazi. Yote hii inaonyesha kwamba damu imesimama, lakini licha ya uboreshaji wa hali ya jumla, hatua za matibabu zinapaswa kuendelea.

Kwa kukosekana kwa kutapika kwa damu mara kwa mara, vifaa vya infusion ya matone huondolewa baada ya masaa 24-36. Mtoto hupewa kefir baridi, maziwa na cream ya kunywa. Hatua kwa hatua, chakula hupanuliwa, siku ya 3-4, viazi zilizochujwa, uji wa semolina 10%, mchuzi umewekwa, kutoka siku ya 8-9 - meza ya kawaida.

Uhamisho wa damu unafanywa mara 2-3 kwa wiki, utawala wa vitamini unaendelea. Kozi ya antibiotics imekamilika siku ya 10-12. Dawa za homoni zimefutwa, hatua kwa hatua kupunguza kipimo chao.

Baada ya hali ya jumla ya mtoto kuboresha, mtihani wa kina wa damu wa biochemical, splenoportography na tonometry hufanyika ili kuamua sura ya kuzuia mfumo wa portal ili kuchagua njia ya busara kwa matibabu zaidi.

Pamoja na tiba maalum ya kihafidhina, amua kujaribu kuacha kutokwa na damu. Hii inafanikiwa kwa kuanzisha uchunguzi wa Blackmore unaozuia kwenye umio, pipa iliyochangiwa ambayo inabonyeza mishipa ya varicose ya umio.

Sedatives imeagizwa ili kupunguza wasiwasi unaohusishwa na kuwepo kwa probe kwenye umio. Ikiwa katika kipindi hiki hatua za kihafidhina zilizochukuliwa hazijasababisha kuacha damu, swali la uingiliaji wa haraka wa upasuaji unapaswa kuinuliwa.

Chaguo la njia ya matibabu ya upasuaji katika kilele cha kutokwa na damu inategemea hali ya jumla ya mgonjwa na ikiwa mtoto alifanyiwa upasuaji wa shinikizo la damu mapema au kutokwa na damu kulitokea kama dhihirisho la kwanza la shinikizo la damu.

Kwa watoto waliofanyiwa upasuaji hapo awali kwa shinikizo la damu la portal (splenectomy, kuundwa kwa anastomoses ya chombo), operesheni imepunguzwa kwa kuunganisha moja kwa moja ya mishipa ya varicose ya umio au moyo wa tumbo. Kwa wagonjwa ambao hawajafanyiwa upasuaji hapo awali kwa ugonjwa wa shinikizo la damu la portal, operesheni inapaswa kuwa na lengo la kupunguza shinikizo la damu. v. portae kwa kupunguza mtiririko wa damu kwa mishipa ya umio.

Wakati wa suturing mishipa ya varicose, damu kali inaweza kutokea, esophagotomy wakati mwingine ni ngumu na maambukizi ya nafasi ya mediastinal, maendeleo ya mediastinitis ya purulent na pleurisy.

Operesheni iliyorekebishwa hutumiwa kupunguza mtiririko wa damu kwenye mishipa ya varicose ya umio.

Tanner - kuangaza mishipa ya mkoa wa precordial bila kufungua lumen ya tumbo. Mwisho huo hupunguza kwa kiasi kikubwa muda wa uingiliaji wa upasuaji (ambayo ni muhimu hasa wakati wa kufanya kazi kwa urefu wa kutokwa na damu), hupunguza hatari ya kuambukizwa kwa cavity ya tumbo na kupunguza uwezekano wa kushindwa kwa mshono wa tumbo.

Kwa watoto ambao hawajachunguzwa hapo awali kwa shinikizo la damu la portal, splenoportography ya upasuaji na splenometry hufanyika ili kutatua suala la aina ya ugonjwa huo na kiwango cha kuingilia kati. Ikiwa kizuizi cha intrahepatic kinagunduliwa, pamoja na kushona moyo wa tumbo, ni busara kuunda anastomoses ya chombo wakati huo huo: suture omentamu kwa figo iliyopunguzwa na lobe ya kushoto ya ini baada ya kukatwa kwa kando. hutamkwa hypersplenism, wengu huondolewa. Kisha cavity ya tumbo imefungwa kwa ukali baada ya kuanzishwa kwa antibiotics.

Matibabu ya baada ya upasuaji ni mwendelezo wa shughuli zinazofanywa kabla ya operesheni. Lishe ya wazazi ni muhimu kwa mtoto kwa siku 2-3. Kisha mgonjwa huanza kunywa, hatua kwa hatua kupanua chakula (kefir, 5% semolina, mchuzi, nk). Kufikia siku ya 8, meza ya kawaida ya baada ya kazi imewekwa. Tiba ya homoni imefutwa siku ya 4-5, kuanzishwa kwa antibiotics kukamilika siku ya 7-10 baada ya operesheni. Uhamisho wa damu na plasma umewekwa kila siku (kubadilisha) mpaka upungufu wa damu uondolewa.

Kwa kipindi cha laini cha baada ya kazi siku ya 14-15, watoto huhamishiwa kliniki ya watoto kwa matibabu zaidi.

41. Ugonjwa wa shinikizo la damu la portal Ni sifa ya mchanganyiko wa mabadiliko yanayotokea wakati mtiririko wa damu katika mfumo wa mlango umezuiwa kutokana na magonjwa mbalimbali.Mabadiliko makuu katika ugonjwa wa shinikizo la damu ya portal ni: 1) uwepo wa portal ya juu.

2. Shinikizo la damu ya ateri Shinikizo la damu la ateri ni ongezeko la shinikizo la damu kutoka kwenye mdomo wa aota hadi kwenye aterioles pamoja na Uainishaji wa shinikizo la damu ya ateri: shinikizo la damu la msingi na shinikizo la damu la pili la ateri.. Etiolojia, pathogenesis.

MUHADHARA № 4. Ulemavu wa umio. Kuziba kwa umio Magonjwa mbalimbali ya umio hutokea kwa watoto wa rika zote. Mara nyingi, hitaji la uingiliaji wa haraka wa upasuaji hutokea kuhusiana na ulemavu wa kuzaliwa na

MUHADHARA Na. 5. Fistula ya umio-tracheal. Uharibifu wa umio. Kutoboka kwa umio 1. Fistula ya umio-trachea Kuwepo kwa anastomosis ya kuzaliwa kati ya umio na trachea bila matatizo mengine ya viungo hivi ni nadra.Kuna aina kuu tatu za kasoro;