Loote ja vastsündinu respiratoorse distressi sündroom: kui esimest hingetõmmet tehakse raskustega. Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ennetamine enneaegse sünnituse korral. Kortikosteroidravi (glükokortikoidid) enneaegse sünnituse ohu korral. Proti

Hingamisteede funktsioon on eluliselt tähtis, seetõttu hinnatakse seda sünnihetkel Apgari skaalal koos teiste oluliste näitajatega. Hingamisprobleemid toovad mõnikord kaasa tõsiseid tüsistusi, mille tagajärjel tuleb teatud olukordades täielikult elu eest võidelda.

Üks neist tõsistest patoloogiatest on vastsündinute respiratoorse distressi sündroom – seisund, mille puhul hingamispuudulikkus tekib esimestel tundidel või isegi minutitel pärast sündi. Enamasti tekivad enneaegsetel imikutel hingamisprobleemid.

On olemas selline muster: mida lühem on rasedusaeg (täielike nädalate arv viljastumisest sünnini) ja vastsündinu kaal, seda suurem on respiratoorse distressi sündroomi (RDS) tekke tõenäosus. Aga miks see juhtub?

Arengu põhjused ja mehhanism

Tänapäeva meditsiin usub, et hingamispuudulikkuse arengu peamine põhjus on kopsude ebaküpsus ja pindaktiivse aine endiselt ebatäiuslik töö.

Võib juhtuda, et pindaktiivset ainet on piisavalt, kuid selle struktuuris on defekt (tavaliselt on see 90% rasva ja ülejäänu on valk), mistõttu see ei tule oma otstarbega toime.

Järgmised tegurid võivad suurendada RDS-i tekke riski:

• Sügav enneaegsus, eriti enne 28. nädalat sündinud lastel.
• Kui rasedus on mitmekordne. Risk on olemas kaksikute teise lapse ning kolmikute teise ja kolmanda lapse puhul.
• Kohaletoimetamine keisrilõikega.
• Suur verekaotus sünnituse ajal.
• Ema rasked haigused, näiteks diabeet.
• Emakasisene hüpoksia, asfüksia sünnituse ajal, infektsioonid (emakasisene ja mitte ainult), nagu streptokokk, mis soodustab kopsupõletiku, sepsise jne teket.
• Mekooniumimasside aspiratsioon (seisund, kui laps neelab mekooniumiga lootevett).

Pindaktiivse aine oluline roll

Pindaktiivne aine on pindaktiivsete ainete segu, mis asetseb ühtlaselt kopsualveoolidele. See mängib hingamisprotsessis asendamatut rolli, vähendades pindpinevust. Selleks, et alveoolid töötaksid sujuvalt ega kukuks väljahingamisel maha, vajavad need määrimist. Vastasel juhul peab laps iga hingetõmbega kopsude sirgendamiseks palju vaeva nägema.

Pindaktiivne aine on normaalse hingamise säilitamiseks eluliselt tähtis

Emakas olles "hingab" laps läbi nabanööri, kuid juba 22-23 nädalal hakkavad kopsud valmistuma täisväärtuslikuks tööks: algab pindaktiivse aine tootmisprotsess ning räägitakse nn. kopsude küpsemine. Piisavalt toodetakse seda aga alles 35.-36. rasedusnädalaks. Enne seda perioodi sündinud lastel on oht RDS-i tekkeks.

Tüübid ja levimus

Ligikaudu 6% lastest on hädas hingamishäiretega. Enneaegsetel imikutel on RDS-i täheldatud ligikaudu 30-33%, sündinutel 20-23%. hilja ja ainult 4% juhtudest - täisajaga.

Eristama:

• Primaarne RDS – esineb enneaegsetel imikutel pindaktiivse aine vaeguse tõttu.
• Sekundaarne RDS - areneb teiste patoloogiate esinemise või infektsioonide lisandumise tõttu.

Sümptomid

Kliiniline pilt avaneb kohe pärast sünnitust, mõne minuti või tunni pärast. Kõik sümptomid viitavad ägedale hingamispuudulikkusele:

• Takhiapnoe - hingamine sagedusega üle 60 hingetõmbe minutis, perioodiliste peatustega.
• Nina tiibade turse (vähenenud aerodünaamilise takistuse tõttu), samuti roietevaheliste ruumide ja kogu rindkere tagasitõmbumine inspiratsiooni ajal.
• Naha tsüanoos, sinine nasolaabiaalne kolmnurk.
• Hingamine on raske, väljahingamisel on kuulda "nurisevat" häält.

Sümptomite raskusastme hindamiseks kasutatakse tabeleid, näiteks Downsi skaalat:

Hinnates kuni 3 punkti, räägivad nad kergest hingamishäirest; kui skoor on > 6, siis räägime tõsisest seisundist, mis nõuab koheseid elustamismeetmeid

Diagnostika

Respiratoorse distressi sündroom vastsündinutel on see, võib öelda, sümptom. Selleks, et ravi oleks tõhus, tuleb välja selgitada tõeline põhjus. sarnane seisund. Esiteks kontrollivad nad "versiooni" kopsude võimaliku ebaküpsuse, pindaktiivse aine puudumise kohta ja vaatavad ka, kas kaasasündinud infektsioonid. Kui need diagnoosid kinnitust ei leia, uuritakse neid teiste haiguste esinemise suhtes.

Panema õige diagnoos võtke arvesse järgmist teavet:

• Raseduse ajalugu ja üldine seisund ema. Pöörake tähelepanu sünnitava naise vanusele, sellele, kas tal on kroonilisi haigusi (eelkõige diabeet), nakkushaigusi, kuidas rasedus kulges, selle kestusele, raseduse ajal tehtud ultraheli ja analüüside tulemustele, milliseid ravimeid ema võttis. Kas on polühüdramnion (või oligohüdramnion), milline rasedus on järjest, kuidas eelmised kulgesid ja lõppesid.
• Sünnitustegevus oli sõltumatu või keisrilõike järgi, loote esitus, lootevee omadused, veevaba aeg, lapse südame löögisagedus, kas emal oli palavik, verejooks, kas talle tehti anesteesia.
• Vastsündinu seisund. Hinnatakse enneaegsuse astet, suure fontanelli seisundit, auskulteeritakse kopse ja südant, antakse hinnang Apgari skaalal.

Diagnostika jaoks kasutatakse ka järgmisi näitajaid:

• Kopsude röntgen, väga informatiivne. Pildil on pimendused, need on tavaliselt sümmeetrilised. Kopsude maht on vähenenud.
• Letsitiini ja sfingomüeliini koefitsiendi määramine lootevees. Arvatakse, et kui see on väiksem kui 1, siis on RDS-i tekke tõenäosus väga suur.
• Küllastunud fosfatidüülkoliini ja fosfatidüülglütserooli taseme mõõtmine. Kui nende arv on järsult vähenenud või aineid pole üldse, siis on suur risk RDS-i arendamine.

Ravi

Terapeutiliste meetmete valik sõltub olukorrast. Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom on seisund, mis nõuab elustamismeetmeid, sealhulgas hingamisteede kindlustamist ja normaalse hingamise taastamist.

Pindaktiivsete ainete teraapia

Üks tõhusaid ravimeetodeid on pindaktiivse aine sisestamine enneaegse lapse hingetorusse esimesel nn kuldsel elutunnil. Näiteks kasutatakse ravimit Curosurf, mis on sea kopsudest saadav looduslik pindaktiivne aine.

Manipuleerimise olemus on järgmine. Enne manustamist kuumutatakse ainega viaal 37 kraadini ja keeratakse tagurpidi, püüdes mitte loksutada. See suspensioon kogutakse nõelaga süstla abil ja süstitakse läbi endotrahheaalse toru alumisse hingetorusse. Pärast protseduuri tehakse käsitsi ventilatsioon 1-2 minuti jooksul. Ebapiisava toime või selle puudumise korral manustatakse teine ​​annus 6-12 tunni pärast.

Selline ravi annab häid tulemusi. See parandab vastsündinute ellujäämist. Kuid protseduuril on vastunäidustused:

• arteriaalne hüpotensioon;
• šoki seisund;
• kopsuturse;
• kopsuverejooks;
• madal temperatuur;
• dekompenseeritud atsidoos.

Üks pindaktiivsetest preparaatidest

Sellistes kriitilistes olukordades on kõigepealt vaja stabiliseerida beebi seisund ja seejärel jätkata ravi. Tuleb märkida, et pindaktiivsete ainete ravi annab kõige tõhusamad tulemused esimestel elutundidel. Teine puudus on ravimi kõrge hind.

CPAP-ravi

See on meetod pideva positiivse hingamisteede rõhu loomiseks. Seda kasutatakse RDS-i kergete vormide korral, kui hingamispuudulikkuse (RD) esimesed nähud on alles kujunemas.

IVL

Kui CPAP-ravi on ebaefektiivne, viiakse laps ventilaatorisse (kopsude kunstlik ventilatsioon). Mõned IVL-i näidustused:

• sagenevad apnoehood;
• konvulsiivne sündroom;
• skoor üle 5 punkti Silvermani järgi.

Tuleb arvestada, et mehaanilise ventilatsiooni kasutamine laste ravis toob paratamatult kaasa kopsukahjustusi ja tüsistusi nagu kopsupõletik. Mehaanilise ventilatsiooni läbiviimisel on vaja jälgida beebi keha elulisi näitajaid ja talitlust.

Teraapia üldpõhimõtted

• Temperatuuri režiim. RDS-i põdeva lapse soojuskadu on äärmiselt oluline vältida, kuna jahutamine vähendab pindaktiivse aine tootmist ja suurendab uneapnoe esinemissagedust. Pärast sündi mähitakse laps sooja steriilsesse mähkmesse, lootevee jäänused nahal kuivatatakse ja asetatakse kiirgava soojusallika alla, misjärel transporditakse see inkubaatorisse. Kindlasti pane pähe müts, sest sellest kehaosast kaob suur soojus- ja veekadu. Inkubaatoris last uurides tuleks vältida järske temperatuurimuutusi, mistõttu peaks uuring olema võimalikult lühike, minimaalse puudutamisega.
• Ruumis piisav niiskus. Laps kaotab kopsude ja naha kaudu niiskust ning kui ta sündis väikese kaaluga (
• Veregaasi parameetrite normaliseerimine. Selleks kasutatakse hapnikumaske, ventilaatorit ja muid hingamise säilitamise võimalusi.
• Õige söötmine. RDS-i raske vormi korral "toidetakse" vastsündinu esimesel päeval parenteraalse infusioonilahuse (näiteks glükoosilahuse) manustamisega. Maht sisestatakse väga väikeste portsjonitena, kuna vedelikupeetust täheldatakse sündides. Toidust lisatakse rinnapiim või kohandatud piimasegud, keskendudes lapse seisundile: kui arenenud on tema imemisrefleks, kas esineb pikaajalist apnoed, regurgitatsiooni.
• Hormoonravi. Glükokortikoidi preparaate kasutatakse kopsude küpsemise ja oma pindaktiivse aine tootmise kiirendamiseks. Tänapäeval aga loobutakse sellisest ravist paljude kõrvalmõjude tõttu.
• Antibiootikumravi. Kõigile RDS-iga lastele määratakse antibiootikumravi kuur. Selle põhjuseks on asjaolu, et RDS-i kliiniline pilt on väga sarnane streptokoki kopsupõletiku sümptomitega, samuti ventilaatori kasutamine ravis, mille kasutamisega kaasneb sageli infektsioon.
• Vitamiinide kasutamine. E-vitamiin on ette nähtud retinopaatia (silma võrkkesta veresoonte häired) tekkeriski vähendamiseks. A-vitamiini kasutuselevõtt aitab vältida nekrotiseeriva enterokoliidi teket. Riboksiin ja inositool aitavad vähendada bronhopulmonaarse düsplaasia riski.

Beebi inkubaatorisse paigutamine ja tema eest hoolikas hooldamine on enneaegsete imikute imetamise üks põhiprintsiipe.

Ärahoidmine

Naistele, kellel on raseduse katkemise oht 28–34 nädala jooksul, määratakse hormoonravi (tavaliselt kasutatakse vastavalt skeemile deksametasooni või beetametasooni). Samuti on vajalik raseda naise olemasolevate krooniliste ja nakkushaiguste õigeaegne ravi.

Kui arstid pakuvad säilitamiseks pikali, ei tohiks te keelduda. Gestatsiooniaja tõstmine ja enneaegse sünnituse vältimine võimaldab ju võita aega ja vähendada respiratoorse distressi sündroomi riski sündimisel.

Prognoos

Enamikul juhtudel on prognoos soodne ja järkjärgulist taastumist täheldatakse 2-4. elupäevaks. Sünnitus lühikeses gestatsioonieas, alla 1000 g kaaluvate imikute sünd, kaasuvatest haigustest tingitud tüsistused (entsefalopaatia, sepsis) muudavad aga prognoosi vähem roosiliseks. Õigeaegse arstiabi puudumisel või nende tegurite olemasolul võib laps surra. Surmav tulemus on ligikaudu 1%.

Seda silmas pidades peaks rase naine vastutama lapse kandmise ja sünni eest, mitte jätma tähelepanuta uurimist, jälgimist sünnituseelses kliinikus ning saama õigeaegset nakkushaiguste ravi.

VENEMAA FÖDERATSIOONI TERVISHOIU- JA SOTSIAALARENGUMINISTEERIUM

KIRI

[Metoodilise kirja "Enneaegne sünnitus" suuna kohta]

Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeerium saadab metoodilise kirja "Enneaegne sünnitus", et seda saaks kasutada Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste tervishoiuasutuste juhtide töös normatiivaktide ettevalmistamisel, perinataalkeskuste peaarstidel. ja sünnitusmajad (osakonnad) naistele raseduse ja sünnituse ajal arstiabi korraldamisel, samuti õppeprotsessis kasutamiseks.

V.I. Skvortsova

Metoodiline kiri "Enneaegne sünnitus"

KINNITA
Aseminister
tervishoid
ja sotsiaalne areng
Venemaa Föderatsioon
V.I. Skvortsova

enneaegne sünnitus

Lühendite loend:

BP - vererõhk

ACT – sünnituseelne kortikosteroidravi

BGS - beeta-hemolüütiline streptokokk

IVH - intraventrikulaarne hemorraagia

CM - kaasasündinud väärareng

DIV – lootevee sünnieelne rebend

tserebraalparalüüs – tserebraalparalüüs

CTG - kardiotokograafia

CS - keisrilõige

ICD - rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon

NEC - nekrotiseeriv enterokoliit

ICU – intensiivravi osakond

PONRP - normaalse asukohaga platsenta enneaegne eraldumine

PR - enneaegne sünnitus

PSIFR-1 – fosforüülitud valk-1, mis seob insuliinitaolist kasvufaktorit

RDS - respiratoorse distressi sündroom

RCT – randomiseeritud kontrollitud uuring

FGR – loote kasvupeetuse sündroom

Ultraheli - ultraheli

HR - pulss

EGZ - ekstragenitaalsed haigused

Sissejuhatus

Enneaegsete sünnituste sagedus maailmas on viimastel aastatel 5-10% ja vaatamata uute tehnoloogiate esilekerkimisele ei vähene. Ja arenenud riikides see suureneb, peamiselt uute reproduktiivtehnoloogiate kasutamise tulemusena.

Enneaegsed lapsed põhjustavad 60–70% vastsündinute varasest suremusest, 50% neuroloogilistest haigustest, sealhulgas tserebraalparalüüs, nägemiskahjustus (kuni pimedaks jäämine), kuulmispuue (kuni kurtuseni), raskekujuline kroonilised haigused kopsud.

Surnult sündi enneaegsetel sünnitustel täheldatakse 8–13 korda sagedamini kui õigeaegsetel. Kuid viimastel aastakümnetel on arenenud riikides täheldatud suundumust enneaegsete imikute vastsündinute ja imikute suremuse vähenemise suunas. Seega langes 1000-1500 g kaaluvate laste suremus sündides 50-lt 5%-le, 500-1000 g kaaluvate laste suremus - 90-lt 20%-le.

Kirjeldatud juhendis kaasaegne lähenemine enneaegse sünnituse diagnoosimine ja ravi ning tõenduspõhise meditsiini põhimõtetel põhinevad ravimeetodid on võti paljudes meditsiinilistes ja organisatoorsetes meetmetes, mis on suunatud ülalnimetatud sünnitusabi seisundite ennetamisele ja ravile, arvestades veenmise puudumist. andmed enneaegse sünnituse riskiskoori ennustava väärtuse kohta rasedatel naistel. Kirjeldatud sünnitusabi taktika, sõltuvalt raseduse kestusest, loote põie olemasolust/puudumisest, kliinilistest ja laboratoorsetest andmetest, parandab perinataalseid tulemusi.

Klassifikatsioon

Enneaegsed sünnitused on need, mis toimuvad 22. ja 37. rasedusnädala vahel. (259 päeva) alates viimase esimesest päevast normaalne menstruatsioon regulaarse menstruaaltsükliga, samas kui loote kehakaal on 500–2500 g.

1. Kliinilised šifrid vastavalt RHK-10-le:

O60 - enneaegne sünnitus;

O42 - membraanide enneaegne rebend;

O42.0 - membraanide enneaegne rebend, sünnituse algus järgmise 24 tunni jooksul;

O42.2 - membraanide enneaegne rebend, käimasoleva raviga seotud sünnitustegevuse hilinemine;

O42.9 Enneaegne membraanide rebend, täpsustamata.

2. PR klassifikatsioon gestatsiooni vanuse järgi:

- kuni 28 nädalat (27 nädalat 6 päeva kaasa arvatud) - umbes 5% enneaegsetest lastest sünnib (sügav enneaegsus), äärmiselt madal kehakaal (kuni 1000 g), kopsude väljendunud ebaküpsus (kuigi mõnel juhul RDS-i ennetamine on tõhus). Prognoos on äärmiselt ebasoodne. Perinataalne haigestumus ja suremus on äärmiselt kõrge;

- 28-30 nädalat 6 päeva - umbes 15% (raske enneaegsus), mida iseloomustab väga väike kehakaal (kuni 1500 g), loote kopsud on ebaküpsed, kortikosteroidide abil on võimalik saavutada nende kiirendatud küpsemine . Sünnituse tulemus lootele on soodsam;

- 31-33 nädalat 6 päeva - umbes 20% (mõõdukas enneaegsus);

- 34-36 nädalat 6 päeva - 70% (tähtpäeva lähedal). Loote kopsud on praktiliselt küpsed ja ei nõua küpsemist stimuleerivate ainete (pindaktiivse aine) sissetoomist. 34-37 rasedusnädalal sündinud vastsündinute nakatumissagedus on oluliselt madalam kui varem sündinutel. Raseduse pikenemine sel perioodil ei mõjuta oluliselt perinataalset suremust.

3. Spontaanne ja indutseeritud sünnitus:

Ärahoidmine

1. Esmane ennetamine

Tõhus:

- korduvate emakasiseste manipulatsioonide piiramine (emaka diagnostiline kuretaaž või emakaõõne kuretaaž meditsiinilise abordi ajal) (C-4) ;

– avalikkuse teavitamine kunstliku viljastamise tehnoloogiate abil eostatud laste suurenenud enneaegse sünni riskist. Siirdatavate embrüote arvu piiramine sõltuvalt patsiendi vanusest ja prognoosist (B-3a) .

Ebaefektiivne:

- Multivitamiini võtmine enne rasestumist ja kahe esimese raseduskuu jooksul (A-1b).

2. Sekundaarne ennetus

Tõhus:

- nikotiinivastaste programmide juurutamine rasedate naiste seas (A-1a) .

Ebaefektiivne:

- valgu- ja energialisandite manustamine raseduse ajal (A-1a);

- kaltsiumi lisamine raseduse ajal (A-1a);

- antioksüdantide täiendav tarbimine - vitamiinid C ​​ja E (A-1a);

- voodipuhkus (Bed-rest) (A-1b);

- hüdratsioon (täiustatud joomise režiim, infusioonravi), kasutatakse loote normaliseerimiseks platsenta verevool enneaegse sünnituse vältimiseks (A-1b) .

Täna on vaieldav:

- emakakaela pessaari kasutamine;

- parodontaalsete haiguste ravi raseduse ajal.

3. Eraldi ennetusmeetodid kõrge enneaegse sünnituse riskiga rasedate rühmas:

Õmblused emakakaelal. Lühikese emakakaela õmblemist peetakse ebaefektiivseks kõigil rasedatel naistel, välja arvatud naistel, kellel on kõrge enneaegse sünnituse risk (A-1b).

Kui aga emakakael on 15 mm või vähem, vähendab täiendav intravaginaalne progesteroon enneaegse sünnituse esinemissagedust (A-1b).

N.B. Kaksikraseduse korral suurendab lühikese emakakaela õmblemine seevastu enneaegse sünnituse riski (B-3a).

Samal ajal kirjeldavad mitmed autorid positiivset kogemust U-kujuliste ja ringõmbluste paigaldamisel, mis aitavad kaasa raseduse pikenemisele kuni elujõuliste laste sünnini (33-34 rasedusnädalat), kaksikute, kolmikute ja isegi nelikud.

Pregneeni derivaadid. Maailmakirjanduse andmetel vähendab progesterooni manustamine kõrge riskiga rühmas (peamiselt enneaegse sünnitusega naistele) tõhusalt korduva enneaegse sünnituse riski 35% (A-1a) .

N.B. Tuleb märkida, et progesteroon ja selle derivaadid on ebaefektiivsed mitmikrasedus(A-1b) .

Looduslik progesteroon on praegu heaks kiidetud raseduse esimese trimestri säilitamiseks patsientidel, kes saavad USA-s, Euroopas ja teistes riikides kunstlikku reproduktiivtehnoloogiat. Selle ravimi ohutusprofiil on hästi teada.

Seevastu puuduvad tõendid, mis toetaksid sünteetilise progesterooni 17-alfa-hüdroksüprogesteroonkapronaadi kasutamist enneaegse sünnituse ennetamiseks.

N.B. Progesterooni preparaatide määramisel on vajalik teadlik nõustumine naised, kuna tootmisettevõtted ei märgi nende ravimite Vene Föderatsioonis registreerimisel kasutusnäidustustes ähvardavat enneaegset sünnitust ega võimalust kasutada ravimeid raseduse teisel ja kolmandal trimestril.

Antibakteriaalne profülaktika.

Tõhus:

- asümptomaatilise bakteriuuria sõelumine ja ravi, mis on määratletud kui bakterite esinemine kultuurides üle 10 cfu/ml (A-1a). Ravimi valik sõltub külvi tulemustest (tundlikkus antibiootikumide suhtes). Võimalik raviskeem: ampitsilliin 500 mg x 4 korda päevas suu kaudu 3 päeva jooksul;

- süüfilise sõeluuring ja ravi.

Võimalikud ravirežiimid:

- esmane, sekundaarne ja varajane latentne: penitsilliin 2,5 miljonit ühikut (1,5 g), ühekordne intramuskulaarne süst;

- hiline latentne: penitsilliin 2,5 miljonit ühikut (1,5 g), kolm korda intramuskulaarne süst intervalliga 1 nädal;

- gonokokkinfektsiooni sõeluuring ja ravi gonorröa kõrge riskiga rühmas (B-2a). Võimalikud raviskeemid: tseftriaksoon 125 mg või tsefiksiim 400 mg, ühekordne intramuskulaarne süst.

Ebaefektiivne:

- antibiootikumide määramine tervetele membraanidele (isegi positiivse fibronektiini testiga) (A-1a);

- Rutiinne sõeluuring patogeensete ja tinglikult patogeenne taimestik madala enneaegse sünnituse riskiga rasedate alumiste suguelundite ravi, samuti kolonisatsiooni antibiootikumravi (A-1a) .

Vastuoluline:

- bakteriaalse vaginoosi sõeluuring ja ravi rasedatel naistel, kellel on anamneesis enneaegne sünnitus. On tõendeid, et enne 20. rasedusnädalat manustatud bakteriaalse vaginoosi ravi võib vähendada enneaegse sünnituse riski.

Võimalikud raviskeemid: metronidasool 500 mg 2 korda päevas suu kaudu 7 päeva jooksul või klindamütsiini preparaadid 300 mg 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

N.B. Esimesel trimestril tasub ravist hoiduda, kuna metronidasool ja klindamütsiin on sel rasedusperioodil vastunäidustatud;

- klamüüdiainfektsiooni sõeluuring ja ravi. Võimalikud raviskeemid: asitromütsiin 1 g üks kord suukaudselt või erütromütsiin 500 mg 4 korda päevas suukaudselt 7-10 päeva jooksul.

Enneaegse sünnituse diagnoosimine

Enneaegse sünnituse diagnoosimine on seotud teatud raskustega, kuna puudub spetsiifiline sümptomatoloogia. Enneaegse sünnituse alguse diagnoosi saab selgitada transvaginaalse ultraheliuuringuga koos emakakaela pikkuse mõõtmisega või loote fibronektiini määramisega emakakaela-vaginaalses sekretsioonis. Enneaegse sünnituse riski määramiseks kasutatakse saadaolevaid kiirtestisüsteeme, et määrata fosforüülitud proteiin-1, mis seob emakakaela sekretsioonis insuliinitaolist kasvufaktorit (PSIFR-1). Need meetodid suurendavad diagnostilist täpsust ja vähendavad iatrogeensete tüsistuste riski, kuna need hoiavad ära enneaegse sünnituse ülediagnoosimise.

Aktiivse enneaegse sünnituse diagnoosimisel on olulised kaks näitajat: regulaarsed kokkutõmbed (vähemalt 4 20 vaatlusminuti kohta) ja dünaamilised muutused emakakaelas (lühenemine ja silumine). Emakakaela laienemise aste on tokolüüsi efektiivsuse prognoosi näitaja. Neelu avamisel üle 3 cm (esimese perioodi aktiivse faasi märk) on tokolüüs tõenäoliselt ebaefektiivne.

N.B. Emakakaela muutused on objektiivsem näitaja kui sünnitustegevuse hinnang. Kui emakakaela pikkus on üle 3 cm, on sünnituse tõenäosus järgmisel nädalal umbes 1%. Sellist patsienti ei saa haiglasse paigutada või ta võidakse haiglast välja kirjutada (B-2a).

Diferentsiaaldiagnoos

Ohtliku enneaegse sünnitusega, mille peamiseks sümptomiks on valu alakõhus ja alaseljas, diferentsiaaldiagnostika läbi viidud elundipatoloogiaga kõhuõõnde, peamiselt soolepatoloogiaga - spastiline koliit, äge pimesoolepõletik, neerude ja kuseteede haigused - püelonefriit, urolitiaas, põiepõletik. Kui valu tekib emakas, on vaja välistada fibroidisõlme nekroos, emaka armi rike, PONRP.

Meditsiiniline taktika enneaegse sünnituse korral

Üldsätted

Enneaegse sünnituse meditsiiniline taktika sõltub gestatsiooni vanusest, kliinilisest pildist (ähvardav või algav (aktiivne) enneaegne sünnitus), loote põie terviklikkusest ja peaks järgima järgmisi põhisuundi:

1. Enneaegse sünnituse alguse ennustamine.

2. Loote elujõulisuse suurendamine (loote RDS-i ennetamine).

3. Raseduse pikendamine, et viia ema üle vastava rühma asutusse, ennetada RDS-i, valmistuda enneaegse lapse sünniks.

4. Ennetamine ja ravi nakkuslikud tüsistused, sealhulgas membraanide enneaegne rebend.

Enneaegse sünnituse alguse ennustamine

Prognoosilistel eesmärkidel kasutatakse praegu järgmisi enneaegse sünnituse markereid:

- emakakaela pikkuse määramine günekoloogilise läbivaatuse või ultraheli abil. Kõige sagedamini kasutatavad mõõdikud on:<2,5 см , <3 см . При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с suurenenud risk enneaegne sünnitus (näiteks kaela pikkusega 2,5 cm või vähem, suureneb enneaegse sünnituse risk elanikkonna omaga võrreldes 6 korda). Selle meetodi tundlikkus on aga madal (25-30% günekoloogilisel läbivaatusel ja 35-40% ultraheliuuringul), mis ei võimalda seda testi kasutada sõeluuringuna;

- test emakakaela sekretsioonis insuliinisarnase kasvufaktoriga (PSIFR-1) seonduva fosforüülitud valgu-1 määramiseks, et hinnata emakakaela küpsust. Negatiivne tulemus viitab väikesele enneaegse sünnituse riskile 7 päeva jooksul pärast testi. Negatiivse tulemuse ennustusväärtus on 94%.

N.B. Tänapäeva kõige täpsem enneaegse sünnituse marker on fibronektiini tuvastamine emakakaela-vaginaalses sekretsioonis gestatsioonieas kuni 35 nädalat, mis viitab enneaegse sünnituse suurenenud riskile, eriti 2 nädala jooksul alates testi tegemise hetkest. Tavaliselt puudub loote fibronektiin emakakaela-vaginaalses sekretsioonis alates 24. rasedusnädalast peaaegu kuni sünnituseni, kuid 24.–26. nädalal leitakse seda 3–4% naistest; enneaegse sünnituse risk nendel naistel on oluliselt suurenenud. Kliinilise praktika jaoks on väga oluline, et sellel testil oleks kõrge negatiivse tulemuse ennustav väärtus – fibronektiini puudumisel tupesekreedis on tõenäosus, et naine nädala jooksul sünnitab, umbes 1%.

Enneaegse sünnituse täpsemaks prognoosimiseks on vaja kasutada terviklikku hindamist: kliinilisi sümptomeid ja objektiivseid uuringuandmeid.

Loote RDS-i ennetamine

Jõupingutused loote elujõulisuse parandamiseks enneaegse sünnituse korral hõlmavad RDS-i sünnituseelset profülaktikat kortikosteroididega. Antenataalset kortikosteroidravi (ACT) on kasutatud alates 1972. aastast, et kiirendada loote kopsude küpsemist. ACT on väga tõhus RDS-i, IVH-i ja vastsündinute surma riski vähendamisel enneaegsetel imikutel 24–34 rasedusnädalal (34 nädalat 0 päeva) (A-1a). ACT kursuse annus on 24 mg.

Rakendusskeemid:

2 beetametasooni annust 12 mg IM 24-tunnise vahega (kõige sagedamini kasutatav raviskeem süstemaatilises ülevaates sisalduvates RCT-des);

või

4 annust deksametasooni IM 6 mg iga 12 tunni järel;

või

3 annust deksametasooni IM 8 mg iga 8 tunni järel.

N.B. Ülaltoodud ravimite efektiivsus on sama, kuid tuleb märkida, et deksametasooni määramisel on intensiivraviosakonnas suurem hospitaliseerimise määr, kuid madalam IVH kui beetametasooni (A-1b) korral.

Näidustused RDS-i ennetamiseks:

- membraanide enneaegne rebend;

- enneaegse sünnituse kliinilised tunnused (vt ülal) 24-34 täisnädalal (34 nädalat 0 päeva) (iga kahtlust tõelises rasedusajas tuleb tõlgendada väiksema suunas ja võtta kasutusele ennetavad meetmed);

- rasedad naised, kes vajavad varajast sünnitust raseduse tüsistuste või EGD dekompensatsiooni tõttu (hüpertensiivsed seisundid, FGR, platsenta previa, suhkurtõbi, glomerulonefriit jne).

N.B. Korduvad glükokortikoidikuurid võrreldes ühe kuuriga ei vähenda vastsündinute haigestumust ega ole soovitatavad (A-1a).

N.B. Vastuoluline küsimus on ACT tõhusus enam kui 34 nädala jooksul. Võib-olla oleks täna parim soovitus määrata ACT kauemaks kui 34 rasedusnädalaks, kui esineb loote kopsude ebaküpsuse tunnuseid (eriti 1. või 2. tüüpi diabeediga rasedatel naistel).

Raseduse pikenemine. Tokolüüs

Tokolüüs võimaldab teil võita aega RDS-i ennetamiseks lootel ja raseda üleviimiseks perinataalkeskusesse, aidates sellega kaudselt kaasa enneaegse loote sünnituseks ettevalmistamisele.

Tokolüüsi üldised vastunäidustused:

Sünnitusabi vastunäidustused:

- koorioamnioniit;

- normaalselt või madalal asetseva platsenta irdumine (Kuveleri emaka väljakujunemise oht);

- seisundid, mil raseduse pikenemine ei ole otstarbekas (eklampsia, preeklampsia, ema raske ekstragenitaalne patoloogia).

Loote vastunäidustused:

- eluga kokkusobimatud väärarengud;

- sünnieelne loote surm.

Tokolüütikumi valik

beeta2-agonistid

Praeguseks on kõige levinumad ja enim uuritud emadele ja perinataalsetele mõjudele selektiivsed beeta2-agonistid, mille esindajad meie riigis on heksoprenaliinsulfaat ja fenoterool.

Beeta-agonistide kasutamise vastunäidustused:

- ema südame-veresoonkonna haigused (aordistenoos, müokardiit, tahhüarütmiad, kaasasündinud ja omandatud südamerikked, südame rütmihäired);

- hüpertüreoidism;

- suletudnurga glaukoom;

- insuliinsõltuv suhkurtõbi;

- loote distress, mis ei ole seotud emaka hüpertoonilisusega.

Kõrvalmõjud:

- ema poolt: iiveldus, oksendamine, peavalud, hüpokaleemia, vere glükoosisisalduse tõus, närvilisus/ärevus, treemor, tahhükardia, õhupuudus, valu rinnus, kopsuturse;

- loote poolt: tahhükardia, hüperbilirubineemia, hüpokaltseemia.

N.B. Kõrvaltoimete esinemissagedus sõltub beeta-agonistide annusest. Tahhükardia, hüpotensiooni ilmnemisel tuleb ravimi manustamiskiirust vähendada, retrosternaalse valu ilmnemisel tuleb ravimi manustamine lõpetada.

Soovitatavad skeemid:

Heksoprenaliinsulfaat

Massiivne tokolüüs peaks algama 10 μg (1 ampull 2 ​​ml) ravimi boolussüstiga, mis on lahjendatud 10 ml isotoonilises lahuses, 5–10 minuti jooksul, millele järgneb infusioon kiirusega 0,3 μg / min.;

- pikaajalise tokolüüsi ajal on heksoprenaliinsulfaadi soovitatav annus 0,075 mcg / min. Maksimaalne ööpäevane annus on 430 mcg. Intravenoossete süsteemide abil manustamiseks mõeldud lahuse valmistamisel lahjendatakse infusioonikontsentraati 500 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega. Valmistatud lahust manustatakse intravenoosselt. Annuse arvutamine 0,3 mcg/min. vastab: 1 ampull (25 mcg) - 120 tilka minutis, 2 ampulli (50 mcg) - 60 tilka minutis jne;

- infusioonipumpade kasutamisel: 75 mcg infusioonikontsentraati (3 ampulli) lahjendatakse isotoonilise naatriumkloriidi lahusega mahuni 50 ml;

- näidatud annust kasutatakse juhisena - see valitakse individuaalselt.

Fenoterool (fenoteroolvesinikbromiid)

Intravenoossete süsteemide abil manustamiseks mõeldud lahuse valmistamisel lahjendatakse infusioonikontsentraat, 2 ampulli 0,5 mg (1 ml - 2,5 μg) 500 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Alustage infusiooni kiirusega 0,5 µg/min. (5 tilka minutis), suurendades vajadusel annust iga 15 minuti järel. kuni efekt on saavutatud. Kõige sagedamini vastab efektiivne annus 1,5-2 mcg / min. (15-20 tilka minutis).

Intravenoosne tokolüüs viiakse läbi naise asendis vasakul küljel südame jälgimise all.

Beeta2-adrenergiliste agonistide kasutamisel on vaja:

- ema südame löögisageduse jälgimine iga 15 minuti järel;

- ema vererõhu kontroll iga 15 minuti järel;

- vere glükoosisisalduse kontroll iga 4 tunni järel;

- süstitava vedeliku mahu ja diureesi kontroll;

- kopsude auskultatsioon iga 4 tunni järel;

- loote seisundi ja emaka kokkutõmbumisaktiivsuse jälgimine.

N.B. Toetav ravi (ravimi jätkamine per os) enneaegse sünnituse ennetamiseks on ebaefektiivne (A-1a) ja sellel on mitmeid kõrvaltoimeid.

Kaltsiumikanali blokaatorid

Praeguseks on kaltsiumikanali blokaatorid tokolüütilise ravi jaoks paljulubavad ravimid, kuna rasedatel on kõrvaltoimete raskusaste. Nifedipiini kasutatakse sagedamini, kuna see on osutunud teistest tokolüütilistest ainetest paremaks (A-1a):

- kõrvaltoimete esinemissagedus väiksem;

- raseduse pikenemise suurenemine (vastsündinute tüsistuste vähenemine - nekrotiseeriv enterokoliit, IVH ja vastsündinu kollatõbi).

N.B. Venemaal ei ole nifedipiini tokolüütilise ainena registreeritud, seetõttu on enne selle kasutamist vaja saada patsiendilt selle kasutamiseks kirjalik teadlik nõusolek.

Nifedipiini kasutamise skeemid:

10 mg sublingvaalselt, seejärel vajadusel iga 20 minuti järel, 10 mg (maksimaalne annus esimese tunni jooksul 40 mg), seejärel iga 4 tunni järel, 20 mg kuni 48 tunni jooksul.

Kõrvaltoimed (ainult emapoolne):

- hüpotensioon (äärmiselt harv normotensiooniga patsientidel);

- tahhükardia;

- Peavalud, pearinglus, iiveldus.

Nifedipiini tokolüüsi soovitatav jälgimine:

- loote südame löögisageduse pidev jälgimine emaka kontraktsioonide ajal;

- pulsi, vererõhu mõõtmine esimese tunni jooksul iga 30 minuti järel, seejärel esimese 24 tunni jooksul iga tunni järel, seejärel iga 4 tunni järel.

Tokolüüs viiakse läbi 48 tunni jooksul, et vältida RDS-i lootel ja viia rase naine perinataalsesse keskusesse.

N.B. Säilitusravi on ebaefektiivne (A-1a) .

Tsüklooksügnenaasi inhibiitorid – indometatsiin (kasutatakse kuni 32 rasedusnädalani)

Kõrvalmõjud:

- ema poolt: iiveldus, refluks, gastriit;

- loote poolt: arteriaalse kanali enneaegne sulgumine, oliguuria ja oligohüdramnion.

N.B. Kõrvaltoimete esinemissagedus on oluliselt väiksem, kui seda kasutatakse alla 32-nädalase gestatsiooniperioodi jooksul kuni 48 tundi.

Vastunäidustused:

- hüübimishäired;

- verejooks;

- maksafunktsiooni häired;

- peptiline haavand;

- astma;

- ülitundlikkus aspiriini suhtes.

Ägeda tokolüüsi skeem:

alustades 50-100 mg-st rektaalselt või suukaudselt, seejärel 25 mg iga 6 tunni järel (mitte rohkem kui 48 tundi).

Magneesiumsulfaat

Magneesiumsulfaat on siiani üks populaarsemaid tokolüütikume, hoolimata sellest, et sellel puudub selge tokolüütiline toime. Tokolüütikumina kasutamine ei ole soovitatav.

2009. aastal avaldati metaanalüüsi tulemused ohustatud või algava enneaegse sünnituse korral määratud magneesiumsulfaadi neuroprotektiivse potentsiaali hindamise kohta. Tulemused näitavad, et magneesiumsulfaadi kasutamine vähendas raske tserebraalparalüüsi esinemissagedust. Ameerika Sünnitusabi ja Günekoloogide Kolledži sünnitusabi komitee (ACOG, märts 2010) soovitab vajaduse korral kasutada magneesiumsulfaadi neuroprotektiivset toimet ja enneaegsetel imikutel ajuhalvatuse esinemissageduse vähenemist käsitlevaid andmeid. selle ravimi kohta järgmise režiimi lisamine PR-i ähvardamise protokollidesse<30 нед.: болюсно 4-6 г магния сульфат, затем инфузия 1-2 г/ч в течение 12 часов .

Siiani on ravimi annustamisskeem ja selle mõju laste pikaajalistele tulemustele ebaselged.

N.B. Tokolüütilised ravimid on ette nähtud monoteraapiana. Ravimite kombinatsiooni kasutatakse erandjuhtudel, kuna kõrvaltoimete oht suureneb.

Nakkuslike komplikatsioonide ennetamine

Enneaegse sünnituse ajal tuleb profülaktiliselt manustada antibiootikume. Esimene annus tuleb manustada vähemalt 4 tundi enne lapse sündi (B-2a).

Rakendusskeem:

- ampitsilliin - algannus 2 grammi IV kohe pärast enneaegse sünnituse diagnoosimist, seejärel 1 gramm iga 4 tunni järel kuni sünnituseni;

või

- 1. põlvkonna tsefalosporiinid - algannus 1 gramm IV, seejärel iga 6 tunni järel kuni sünnituseni;

või

- B-rühma streptokoki (BGS) positiivse külvi korral algannus 3 g penitsilliini IV, seejärel 1,5 g iga 4 tunni järel kuni sünnituseni.

kohaletoimetamine

Madalaima suremuse enneaegselt sündinud, eriti väga enneaegsete vastsündinute seas on võimalik saavutada kohese kvaliteetse vastsündinuhoolduse alustamisega, mis on võimalik vaid perinataalkeskuses. Seetõttu tuleks alla 1500 grammi kaaluva lapse saamise riskiga rasedad sünnituseelselt üle viia 3. astme haiglasse. Otsus rase naise üleviimiseks tehakse vastavalt kliinilisele olukorrale (vt tabel).

Terapeutilised ja organisatsioonilised meetmed enneaegseks sünnituseks

Kõigil ravietappidel tuleb patsienti täielikult teavitada tema seisundist, loote seisundist, vastsündinu enneaegse sünnituse tulemuste prognoosist, valitud sünnitusabi taktikast ja võimalikest tüsistustest. Loote seisundi peamine omadus - südame löögisageduse muutused. Sünnituse ajal on vaja seda indikaatorit hoolikalt jälgida (dünaamiline vaatlus ja kontroll).

N.B. Pideval CTG-l pole eeliseid pikaajalise (nt 40 minutit iga 1 tunni järel) CTG või vahelduva auskultatsiooni ees. Samal ajal näitasid 9 randomiseeritud kontrollitud uuringu metaanalüüsi tulemused pideva intranataalse kardiotokograafia korral intranataalse hüpoksia esinemissageduse olulist vähenemist võrreldes perioodilise auskultatsiooniga.

Enneaegse sünnituse korral võib kasutada mis tahes tüüpi anesteesiat, nii mitteravimit kui ka ravimeid.

N.B. Valu leevendamiseks enneaegse sünnituse korral eelistatakse epiduraalanalgeesia narkootiliste analgeetikumide asemel suurema efektiivsuse ja väiksema toksilisuse tõttu (A-1b).

Ebaefektiivne:

- rutiinne episiotoomia kasutamine loote vigastuste vältimiseks;

- väljumistangide kasutamine pea kohaletoimetamiseks.

Vaakumit ei tohi kasutada enneaegse sünnituse puhul enne 34. rasedusnädalat vastsündinute suurenenud haigestumuse tõttu, mis on seotud subgliaalsete (aponeuroosi ja periosteumi vahel) hematoomide (B-3a) suure esinemissagedusega.

Tarneviisid

Sünnitusviisi valik sõltub ema, loote seisundist, selle esitusest, raseduse kestusest, sünnitusteede valmisolekust ja enneaegse sünnituse asutuse võimalustest.

Valikuline CS võrreldes vaginaalse sünnitusega ei paranda enneaegse lapse tulemusi, suurendades emade haigestumust. Seetõttu eelistatakse tsefaalse kujuga enneaegse loote vaginaalset sünnitust, eriti kui rasedusaeg on üle 32 nädala. CS tuleks läbi viia tavapäraste sünnitusabi näidustuste korral. Andmed operatiivse sünnituse efektiivsuse kohta tuharseisus on vastuolulised. Tarnemeetodi valik peaks olema individuaalne ja põhinema kliinilistel näidustustel.

N.B. Jalade esitlus näitab CS (B-3a) .

Emaka sisselõike tüübi valik CS ajal sõltub rasedusajast, loote esitusviisist ja alumise segmendi raskusastmest.

Pärast enneaegse lapse sündi nööri klammerdumise edasilükkamisel 30–120 sekundi võrra (kui pole teisiti näidatud) on varajase klammerdamise ees mitmeid eeliseid: see vähendab vereülekannet nõudva aneemia ja IVH (A-1a) riski.

Sünnituseelne veerebend enneaegse raseduse korral

Lootevee sünnieelne rebend (AIF) enneaegse raseduse korral raskendab raseduse kulgu 2-3% juhtudest ja on seotud 40% enneaegsete sünnitustega. See on vastsündinute haigestumuse ja suremuse põhjus.

Enneaegse raseduse korral on DIV-ga seotud kolm peamist vastsündinute surma põhjust: enneaegsus, sepsis ja kopsu hüpoplaasia.

Sepsisest avalduva emakasisese infektsiooniga vastsündinute suremus on 4 korda kõrgem. Ema risk on seotud peamiselt koorioamnioniidiga (13-60%). On tõestatud seos alumisest suguelunditest tõusva infektsiooni ja DIV vahel. Igal kolmandal enneaegse rasedusega DIV-ga patsiendil on suguelundite kultuuride tulemused positiivsed, lisaks on uuringud näidanud bakterite tungimise võimalust läbi tervete membraanide.

Diagnostika

Paljudel juhtudel on diagnoos ilmne õhukese selge tupevooluse tõttu.

N.B. Kui kahtlustatakse DIV-i, on soovitatav vältida vaginaalset uurimist, välja arvatud juhul, kui on tõendeid aktiivsest sünnitusest, kuna see suurendab oluliselt nakkuse leviku ohtu ega määra tõenäoliselt raseduse ja sünnituse kulgu (B-2b).

Kui membraanide rebend toimus kaua aega tagasi, võib diagnoosimine olla keeruline. Pärast põhjalikku anamneesi kogumist võib läbi viia järgmised diagnostilised testid:

- pakkuda patsiendile puhast padjakest ning hinnata eritumise olemust ja kogust 1 tunni pärast;

- uurida günekoloogilist tooli steriilsete peeglitega - emakakaelakanalist voolav või tagumises forniksis paiknev vedelik kinnitab diagnoosi;

- viia läbi "tsütoloogiline test" ("sõnajala" sümptom; valenegatiivsete vastuste sagedus on üle 20%);

- kasutada ühekordselt kasutatavaid testsüsteeme lootevee tuvastamiseks tupest väljumisel;

- ultraheli läbiviimine - oligohüdramnion koos tupest vedeliku väljavoolu näiduga kinnitab DIV (B-2b) diagnoosi.

Meditsiiniline taktika lootevee sünnieelse rebendi korral

Lootevee väljavooluga sünnitustegevuse tekkimise tõenäosus sõltub otseselt rasedusajast: mida lühem on periood, seda pikem on periood enne regulaarse sünnitustegevuse kujunemist (latentse periood). Esimese päeva jooksul pärast enneaegset vee väljavoolu algab spontaanne sünnitus 26% juhtudest loote kaaluga 500-1000 grammi, 51% -l - loote kaaluga 1000-2500 grammi, 81% -l - loote kaaluga. rohkem kui 2500 grammi.

Raseduse pikendamine kuni 22 nädalani ei ole soovitatav loote ebasoodsa prognoosi (alla elujõulisuse perioodi) ja ema mädaneetiliste tüsistuste kõrge esinemissageduse tõttu. Soovitatav on rasedus katkestada.

22-24 rasedusnädalal on ka prognoos ebasoodne. Vanemad peaksid teadma, et enne 24. nädalat sündinud lapsed ei jää tõenäoliselt ellu ja need, kes seda teevad, ei ole tõenäoliselt terved.

Enneaegse raseduse korral DIV-i juhtimistaktika valik tuleks vormistada patsiendi teadliku nõusoleku vormis.

Üks peamisi ülesandeid, kui patsient võetakse vastu kahtlustatava vee väljavooluga, on võimalikult täpselt määrata rasedusaeg, kuna sellest sõltub taktika valik.

Kuni 34 nädalat, kui vastunäidustusi pole, on näidustatud oodatav ravi (B-3a).

Vastunäidustused tulevase ravi valimiseks:

- koorioamnioniit;

- raseduse tüsistused, mis nõuavad kiiret sünnitust:

- preeklampsia/eklampsia;

- platsenta eraldumine;

- verejooks platsenta previaga;

- ema dekompenseeritud seisund;

- loote dekompenseeritud seisund.

DIV-i kahtlusega patsiendi 1. ja 2. rühma haiglasse vastuvõtmisel gestatsioonieas kuni 34 nädalat on soovitatav üle viia 3. astme sünnitushaiglasse.

Oodatud ravi (ilma vaginaalse läbivaatuseta):

Patsiendi jälgimine toimub raseduspatoloogia osakonna osakonnas, kus peetakse iga 4 tunni järel spetsiaalset sünnitusloo vaatluste loendit fikseerimisega:

- kehatemperatuur;

- pulss;

- loote südame löögisagedus;

- suguelundite eritumise iseloom;

- hõimude tegevus.

Täiendava läbivaatuse ulatus:

- emakakaela kanalist eritumise külvamine beetahemolüütilise streptokoki, taimestiku ja antibiootikumide suhtes tundlikkuse suhtes - esimesel läbivaatusel peeglites;

- täielik vereanalüüs - leukotsüüdid, valem - 1 kord 2-3 päeva jooksul infektsiooni kliiniliste tunnuste puudumisel;

- C-reaktiivse valgu määramine veres;

- loote seisundi hindamine - ultraheli, ultraheli Doppler, CTG regulaarselt, vähemalt 1 kord 2-3 päeva jooksul.

N.B. DIV-i puhul ei saa hinnata loote biofüüsikalist profiili.

Tokolüütikumid enneaegse sünnituse korral on näidustatud kuni 48-tunniseks perioodiks perinataalsesse keskusesse üleviimiseks ja kortikosteroidide (B-2a) kuuriks.

Tokolüütikumide profülaktiline kasutamine on ebaefektiivne (A-1b).

Antibiootikumide profülaktikat tuleks alustada kohe pärast DIV diagnoosimist ja jätkata kuni lapse sünnini (sünnituse hilinemise korral võib see piirduda 7-10 päevaga).

Antibiootikumide režiimid:

- erütromütsiin per os 0,5 g iga 6-8 tunni järel kuni 7-10 päeva

või

- ampitsilliin per os 0,5 g iga 6 tunni järel kuni 10 päeva

või

- kui mikrobioloogilistes kultuurides tuvastatakse beeta-hemolüütiline streptokokk - penitsilliin 1,5 g / m iga 4 tunni järel.

N.B. Amoksitsilliini + klavulaanhapet ei tohi DIV-is kasutada NEC (nekrotiseeriva enterokoliidi) suurenenud riski tõttu (A-1b).

Kortikosteroide kasutatakse loote RDS-i vältimiseks:

- 24 mg beetametasooni (12 mg IM iga 24 tunni järel)

või

- 24 mg deksametasooni (6 mg IM iga 12 tunni järel) (A-1a).

Kortikosteroidide määramine on infektsiooninähtude ilmnemisel vastunäidustatud.

N.B. Amnioinfusiooni läbiviimine kopsu hüpoplaasia ennetamiseks on ebaefektiivne.

Emakasisene infektsioon, mida määratletakse kui positiivset looteveekultuuri, raskendab enneaegse raseduse korral 36% DIV-st. Enamikul juhtudel areneb infektsioon subkliiniliselt.

Koorioamnioniidi nähud:

- ema palavik (üle 38 °C);

- loote tahhükardia (>160 lööki minutis);

- ema tahhükardia (>100 lööki minutis) - kõik kolm sümptomit ei ole patognoomilised;

- mäda lõhnaga eritis tupest;

- suurenenud emaka toonus (mõlemad viimased sümptomid on infektsiooni hilised nähud).

N.B. Leukotsütoos (>18 x 10 ml) ja neutrofiilne nihe leukotsüütide valem neil on madal ennustusväärtus infektsiooni olemasolu kinnitamiseks. Need näitajad on vaja kindlaks määrata dünaamikas (1 kord 1-2 päeva jooksul).

Koorioamnioniit on absoluutne näidustus kiireks sünnituseks ega ole keisrilõike vastunäidustuseks.

Aktiivse sünnituse ja lapse kiire sündimise võimaluste puudumisel on valitud meetod CS.

Koorioamnioniidi kahtluse korral tuleb alustada ravi laia toimespektriga antibiootikumide või ravimite kombinatsiooniga, võttes arvesse vajadust mõjutada kõiki patogeenide rühmi (grampositiivsed, gramnegatiivsed aeroobid; anaeroobid).

Antibiootikumravi katkestamise näidustus on normaalne kehatemperatuur 2 päeva jooksul.

DIV-i puhul 34. nädalal või kauem (rohkem kui 12–24 tundi) ei ole oodatav ravi näidustatud, kuna see suurendab emakasisese infektsiooni ja nabaväädi kokkusurumise riski ilma loote tulemusi parandamata (B-3b). Kuid sekkumisotsus tuleks teha olukorra tervikliku kliinilise hinnangu põhjal pärast patsiendi teadliku nõusoleku saamist.

32-34 rasedusnädala piirperioodi puhul sõltub taktika valik loote kopsude küpsusest, mille saab määrata emakakaelakanalist vabanenud uuringu tulemuste või transabdominaalse amniokenteesi tulemusena saadud materjali põhjal.

Viited

1. Goldenberg R.L., Rouse D.J. Enneaegse sünnituse ennetamine.//N. Engl J. Med. - 1998; 339:313-320.

2. Slattery M.M., Morrison J.J. Enneaegne sünnitus.//Lantsett. - 2002. - 360: 1489 - 1497.

3. Maailma Terviseorganisatsioon. WHO: perinataalse perioodiga seotud statistiliste tabelite soovitatavad definitsioonid, terminoloogia ja vorm ning perinataalsete surmade põhjuste uue tõendi kasutamine. FIGO soovitatud muudatused, muudetud 14. oktoobril 1976.//Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1977; 56; 247-253.

4. Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O. jt. Enneaegse sünnituse etioloogiad vähekindlustatud elanikkonnas: kas ennetamine on loogiline ootus?//Obstet. Gynecol. 1991; 77; 343-347.

5. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J. jt. Enneaegse ennustamise uuring: membraanide enneaegse enneaegse rebenemise ennustamine kliiniliste leidude ja täiendavate testide abil.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 738-745.

6. Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y. jt. Enneaegse sünnituse ja perinataalse suremuse suundumused vallaliste seas: Ameerika Ühendriigid, 1989–2000.//Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1084-1088.

7. Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W. et al. Perinataalsed tulemused üksikloomadel pärast in vitro viljastamist: metaanalüüs.//Obstet. Gynecol. 2004; 103; 551-563.

8. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H. et al. Enneaegse ennustamise uuring: rasedusaja ja enneaegse sünnituse põhjuse mõju järgnevatele sünnitustulemustele. Riiklik laste tervise ja inimarengu instituut ema-loote meditsiini üksuste võrgustik.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216–1221).

9. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H. et al. Enneaegse ennustamise uuring: rasedusaja ja enneaegse sünnituse põhjuse mõju järgnevatele sünnitustulemustele. Riiklik Laste Tervise ja Inimarengu Instituut Ema-lootemeditsiini üksuste võrgustik.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216-1221.

10. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G. et al. Enneaegse sünnituse ennustajad.//Int. J. Gynaecol. obstet. 2006; 94; 5-11.

11. Jakobsson M., Gissler M., Sainio S. jt. Enneaegne sünnitus pärast emakakaela intraepiteliaalse neoplaasia kirurgilist ravi.//Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309-313.

12. Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E. et al. Süsteemse vaskulaarse põletiku markerite ja suitsetamise vaheline seos naistel.//Am. J. Cardiol. 2000; 89; 1117-1119.

13. Tamura T., Goldenberg R.L., Freeberg L.E. jt. Ema seerumi folaadi ja tsingi kontsentratsioonid ning nende seos raseduse tulemusega.// Am. J. Clin. Nutr. 1992; 56; 365-370.

14. Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M. et al. Enneaegse ennustamise uuring: seos ema kehamassiindeksi (KMI) ja spontaanse enneaegse sünnituse vahel.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 192; 882-886.

15. Scholl T.O. Raua tase raseduse ajal: loob aluse emale ja lapsele.//Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81; 1218S - 1222S.

16. Goldenberg R.L., Tamura T. Raseduse kaal ja raseduse tulemus.//JAMA 1996; 275; 1127-1128.

17. Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A. jt. Enneaegse ennustamise uuring: emade stress on seotud spontaanse enneaegse sünnitusega vähem kui 35 rasedusnädalal.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175; 1286-1292.

18. Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psühhosotsiaalne stress ja neuroendokriinsed mehhanismid enneaegse sünnituse korral // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; Vol. 192, nr 5; Lk 30-35.

19 Dayan, J. et al. Ärevuse ja depressiooni roll spontaanse enneaegse sünnituse alguses // Am. J. epidemiol. 2002; Vol. 155; lk 293–301.

20 Bansil P. et al. Ema ja loote tulemused depressiooniga naiste seas.//J. Naiste tervis (Larchmt), 2010; 19. kd, N 2; lk 329–334.

21. Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling J.S., Field D.J. Väga enneaegse sündimuse sotsiaalmajanduslik ebavõrdsus.//Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11–14.

22. Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Rasedustevaheline intervall ning enneaegse sünnituse ja vastsündinute surma risk: retrospektiivne kohortuuring.//BMJ 2003; 327; 313.

23. Vergnes J.N., Sixou M. Enneaegne madal sünnikaal ja isapoolne parodontaalne seisund: metaanalüüs.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135, e1 - e7.

24. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiootikumid bakteriaalse vaginoosi raviks raseduse ajal. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2007; üks; CD000262.

25. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G. jt. Enneaegse sünnituse ennustajad.//Int. J. Gynaecol. obstet. 2006; 94; 5-11.

26. Melamed N. et al. Loote sugu ja raseduse tulemus.//J. Ema. Loote. Vastsündinu. Med. - 2010; Vol. 23; nr 4; Lk 338-344.

27. Bruinsma F. et al. Vähieelsed muutused emakakaelas ja hilisema enneaegse sünnituse oht.//BJOG; 2007; 114; 70-80.

28. Sfakianaki A.K., Norwitz E.R. Progesterooni toimemehhanismid enneaegse sündimise pärssimisel.//J. Ema. Fetal Neonatal Med. 2006; 19; 763-772.

29. Romero R., Espinoza J., Kusanovic J. jt. Enneaegse sünnituse sündroom.//BJOG; 2006; 113; 17-42.

30. Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E. et al. EUROPOPi jaoks. Indutseeritud abordi ajalugu enneaegse sünnituse riskitegurina Euroopa riikides: EUROPOPi uuringu tulemused.//Hum. paljunemine. 2004; 19; 734-740.

31 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S. jt. Enneaegne sünnitus pärast emakakaela intraepiteliaalse neoplaasia kirurgilist ravi.//Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309-313.

32. Heijnen E., Eijkemans, De Klerk C. jt. Kerge ravistrateegia in vitro viljastamiseks: rand-domised non-inferiority trial.//Lancet 2007; 369; 743-749.

33. Min J. K., Claman P., Hughes E. jt. Juhised pärast in vitro viljastamist siirdatavate embrüote arvu kohta.//J. obstet. Gynaecol. Saab. 2006; 28; 799-813.

34. Czeizel A.E., Dudas I., Metnecki J. Raseduse tulemused randomiseeritud kontrollitud uuringus perikontseptsioonilise multivitamiini lisamise kohta. lõpparuanne.//Arch. Gynecol. obstet. 1994; 255; 131-139.

35. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C. jt. Sekkumised suitsetamisest loobumise edendamiseks raseduse ajal. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2004; 4: CD001055.

36. Kramer M.S., Kakuma R. Energia ja valgu tarbimine raseduse ajal. Cochrane'i süsteemi andmebaas. Rev. 2003; neli; CD000032.

37. Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. Kaltsiumi lisamine raseduse ajal hüpertensiivsete häirete ja nendega seotud probleemide ennetamiseks. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2006; 3; CD001059.

38 Rumbold A.R., Crowther C.A., Haslam R.R. et al. C- ja E-vitamiinid ning preeklampsia ja perinataalsete tüsistuste riskid.//N. Inglise J. Med. 2006; 354; 1796-1806.

39. Sosa C., Althabe F., Belizan J., Bergel E. Voodirežiim üksikraseduste korral enneaegse sünnituse vältimiseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2004, 1. väljaanne. Art. nr: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2.

40. Stan C., Boulvain M., Hirsbrunner-Amagbaly P., Pfister R. Hüdratsioon enneaegse sünnituse raviks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2010, 2. väljaanne.

41. Vergnes J.N., Sixou M. Enneaegne madal sünnikaal ja isapoolne parodontaalne seisund: metaanalüüs.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135. e1 - e7.

42. Polyzos N.P. et al. Periodontaalse haiguse ravi mõju raseduse ajal enneaegse sünnituse esinemissagedusele: randomiseeritud uuringute metaanalüüs // Am. J. Obstet. Gynecol; 2009; Vol. 200; lk. 225-232.

43. Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Emakakaela pessaar enneaegse sünnituse vältimiseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2010, 9. väljaanne. Art. nr: CD007873. DOI: 10.1002/14651858.CD007873.pub2.

44. Alfirevic Z., Heath V.C. et al. Lühikese emakakaelaga naiste enneaegse sünnituse ennetamine: randomiseeritud kontrollitud uuring.//Lancet 2004; 363; 1849-1853.

45. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Lühikese emakakaela tserklaaž ultraheliuuringul; üksikute patsientide andmeid kasutavate uuringute metaanalüüs.//Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181-189.

46. ​​Fonseca E.B., Celik E., Parra M., Singh M., Nicolaides K.H. Fetal Medicine Foundationi teise trimestri sõelumisrühm. Progesteroon ja enneaegse sünnituse oht lühikese emakakaelaga naistel.//N. Inglise J. Med. 2007; 357; 462-69.

47. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Lühikese emakakaela tserklaaž ultraheliuuringul; üksikute patsientide andmeid kasutavate uuringute metaanalüüs.//Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181-189.

48. Khodzhaeva Z. Sukhikh G. et al. Kogemus emakakaela serkliga mitmikraseduste korral.//The Journal of [e-postiga kaitstud] Medicine, Vol. 21; 2009.

49. Sanchez Ramos L., Kaunitz A.M., Delke I. Progestatsiooniained enneaegse sünnituse vältimiseks: randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs.//Obstet. Gynecol. 2005; kümme; 273-279.

50. Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestatsiooniained ohustatud või väljakujunenud enneaegse sünnituse raviks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2010, 1. väljaanne. Art. nr: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2.

51. Meis P.J., Klebanoff M., Thom E. jt. Korduva enneaegse sünnituse vältimine 17-alfa-hüdroksüprogesteroonkaproaadiga.//N. Eng. J. Med. 2003; 348; 2379-2385.

52 Meis P. J.; Emade - Lootemeditsiini Selts. 17 hüdroksüprogesteroon enneaegse sünnituse vältimiseks.//Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1128-1135.

53. Dodd J.M., Flenady V., Cincotta R., Crowther C.A. Progesterooni sünnieelne manustamine PTB ennetamiseks. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2006, 1. väljaanne. Art. nr: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2.

54. Da Fonseca E.B., Bittar R.E., Carvalho 54.M.H., Zugaib M. Progesterooni profülaktiline manustamine vaginaalsete ravimküünalde kaudu, et vähendada spontaansete enneaegsete sünnituste esinemissagedust suurenenud riskiga naistel: randomiseeritud platseebokontrolliga topeltpime uuring. //Olen. J. Obstet. Gynecol. veebruar 2003; 188 lõige 2; 419-424.

55. Caritis S., Rouse D. Randomiseeritud kontrollitud uuring 17-hüdroksüprogesteroonkaproaadi (17-OHPC) kohta kaksikute enneaegse sünnituse ärahoidmiseks.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195: S2.

56. 17-alfa-hüdroksüprogesteroonkaproaadi mõju glükoositalumatusele raseduse ajal/Watters TP et al. Obstet Genecol, 2009; 114:45-54;

57. 17-alfa-hüdroprogesterooni kaproaadi mõju rasedusdiabeedi riskile üksik- või kaksikraseduse korral Gyamfi C. et al. Amer JOG, 2009; 201:392.

58. Hassan S., Romero R. jne. Vaginaalne progesteroon vähendab enneaegsete sünnituste arvu sonograafilise lühikese emakakaelaga naistel: mitmekeskuseline, randomiseeritud, topeltpime platseebokontrolliga uuring. Ultraheli sünnitusabis ja günekoloogias 2011, 2011 juuli; 38(1): 18-31.

59. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemioloogia ja enneaegse sünnituse põhjused.//Lancet 2008; 371; 75-84.

60. Brocklehurst P. Raseduse gonorröa antibiootikumid. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2002; (2): CD000098.

61. Andrews W.W., Sibai B.M., Thom E.A. jt. Randomiseeritud kliiniline uuring metronidasooli ja erütromütsiini kohta, et vältida spontaanset enneaegset sünnitust loote fibronektiin-positiivsetel naistel.//Obstet Gynecol 2003; 101; 847-855.

62. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiootikumid bakteriaalse vaginoosi raviks raseduse ajal. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2007; üks; CD000262.

63. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiootikumid bakteriaalse vaginoosi raviks raseduse ajal. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2007; 1: CD000262.

64. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Antenatal alumiste suguelundite infektsioonide sõeluuringud ja raviprogrammid enneaegse sünnituse vältimiseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2008, 2. väljaanne. Art. nr: CD006178.

65. Martin D.H., Eschenbach D.A., Cotch M.F. et al. Topeltpime platseebokontrolliga raviuuring Chlamydia trachomatis'e endotservikaalsete infektsioonide kohta rasedatel.//Inf. Dis. obstet. Gynecol. 1997; 5; 10-17.

66. Alfirevic Z., Allen-Coward F., Molina F. jt. Emakakaela pikkuse sonograafilisel mõõtmisel põhinev sihipärane ravi ohustatud enneaegse sünnituse korral: randomiseeritud kontrollitud uuring.//Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29; 47-50.

67. Khodjaeva Z.S., Sidelnikova V.M. Uute diagnostiliste testide kasutamise tõhusus sünnituse alguse ja lootevee enneaegse väljutamise määramiseks / / Günekoloogia, sünnitusabi ja perinatoloogia küsimused, 2007, 6. kd, N 1, 47–51.

68. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A. jt. Emakakaela pikkus ja siseelundite laienemine, mis tuvastati vaginaalse ultraheliuuringuga kui enneaegse sünnituse markerid: süstemaatiline ülevaade.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1465–1472. 65 http://www.medscape.com/viewarticle/722650.

69. Objektiivsed emakakaela portio pikkuse mõõtmised: lühikese emakakaela skriinimise järjepidevus ja tõhusus, Michael G. Ross jt // Journal of Reproductive Medicine; 2007; 52; 385-389.

70. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M. et al. Enneaegne ennustusuuring: uute väärtus vs. standardsed riskitegurid varajase ja kõigi spontaansete enneaegsete sünnituste ennustamisel. NICHD MFMU võrk.//Am. J. Avalik. tervist. 1998; 88; 233-238.

71. ITHE ACTIM(TM) PARTUS VERSUS TLIIQ(R) SÜSTEEM KUI KIIRREASTINGI TESTID, ET AIDATA SÜMPTOMAATSETE NAISTE ENNESÜNNITUSE DIAGNOOSIST Tervishoiuökonoomika instituut: Sümptomaatilise naiste enneaegne sünnitus: jaanuar 2008.

72. Goldenberg R.L., Mercer B.M., Meis P.J., Copper R.L., Das A, McNellis D. Enneaegse ennustamise uuring: loote fibronektiini testimine ja spontaanne enneaegne sünnitus.//Obstet. Gynecol. 1996; 87:643-648.

73. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M. et al. Enneaegne ennustusuuring: uute väärtus vs. standardsed riskitegurid varajase ja kõigi spontaansete enneaegsete sünnituste ennustamisel. NICHD MFMU võrk.//Am. J. Rahvatervis 1998; 88; 233-238.

74. Liggins G.C., Howie R.N. Kontrollitud uuring sünnituseelse glükokortikoidravi kohta respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks enneaegsetel imikutel.//Pediatrics 1972; viiskümmend; 515-525.

75. Roberts D., Dalziel S. Antenataalsed kortikosteroidid loote kopsude küpsemise kiirendamiseks naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2006; 3; CD004454.

76. Brownfoot F.C., Crowther C.A., Middleton P. Erinevad kortikosteroidid ja raviskeemid loote kopsude küpsemise kiirendamiseks naistele, kellel on oht enneaegseks sünnituseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2008, 4. väljaanne.

77 Crowther C.A. Harding J.E. Sünnieelsete kortikosteroidide korduvad annused naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht, et vältida vastsündinute hingamisteede haigusi. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2003, 3. väljaanne.

78. Anotayanonth S., Subhedar N.V., Neilson J.P., Harigopal S. Betamimeetikud enneaegse sünnituse pärssimiseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2004, 4. väljaanne.

79. Dodd J.M., Crowther C.A., Dare M.R., Middleton P. Suukaudsed beetamimeetikumid säilitusraviks pärast ähvardavat enneaegset sünnitust. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2006, 1. väljaanne. Art. nr: CD003927. DOI: 10.1002/14651858.CD003927.pub.

80. King J.F., Flenady V.J., Papatsonis D.N.M., Dekker G.A., Carbonne B. Kaltsiumikanali blokaatorid enneaegse sünnituse pärssimiseks. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2003; üks; CD002255.

81. Ülevaade nifedipiini efektiivsusest ja ohutusest tokolüütikumina raseduse hilises staadiumis 14. oluliste ravimite valiku ja kasutamise eksperdikomisjonile, 7.–11. märts 2005. Saadaval aadressil://mednet3.who.int/EML/ expcom/expcom14/nifedipine/nifedipine_tocolytic_Lilia_12jan2005.pdf.

82. Gaunekar N.N., Crowther C.A. Säilitusravi kaltsiumikanali blokaatoritega enneaegse sünnituse ennetamiseks pärast ähvardavat enneaegset sünnitust. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2004, 3. väljaanne. Art. nr: CD004071. DOI:0.1002/14651858.CD004071.pub2.

83. Lyell D.J., Pullen K.M., Mannan J. et al. Säilitav nifedipiini tokolüüs võrreldes platseeboga: randomiseeritud kontrollitud uuring.//Obstet Gynecol 2008; 112; 1221-1226.

84. Loe S.M., Sanchez – Ramos L., Kaunitz A.M. Indometatsiini tokolüüsi vastsündinute ohutuse hindamine: süstemaatiline ülevaade koos metaanalüüsiga.//Obstet Gynecol 2005; 106; 173-179.

85. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magneesiumsulfaat enneaegse sünnituse vältimiseks ohustatud enneaegse sünnituse korral. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2002, 4. väljaanne. Art. nr: CD001060. DOI: 10.1002/14651858.CD001060.

86. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P., Marret S., Rouse D. Magneesiumsulfaat naistele, kellel on oht enneaegseks sünnituseks, loote neuroprotektsiooniks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2009, 1. väljaanne. Art. nr: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.

87. Nardin J.M., Carroli G., Alfirevic Z. Tokolüütiliste ainete kombinatsioon enneaegse sünnituse pärssimiseks (protokoll). Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2006, 4. väljaanne.

88. Schrag S., Gorwitz R., Fultz Butts K., Schuchat A. Perinataalse rühma B streptokokihaiguse ennetamine. CDC muudetud juhised. MMWR Recomm Rep 2002; 51:1-22.

89. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Perinataalse B-rühma streptokokihaiguse ennetamine. CDC muudetud juhised.//MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-11): 1-22.

90. Ameerika Pediaatriaakadeemia. Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž. Perinataalse hoolduse juhised, 6. väljaanne. oktoober 2007.

91. ACOG Bulletin//märts, 2010.

92. Luthy D.A., Shy K.K., van Belle G. jt. Randomiseeritud uuring loote elektroonilise jälgimise kohta enneaegse sünnituse korral.//Obstet Gynecol 1987; 69; 687-695.

93. Shy K.K., Luthy D.A., Bennett F.C. jt. Elektroonilise loote südame löögisageduse jälgimise mõju võrreldes perioodilise auskultatsiooniga enneaegsete imikute neuroloogilisele arengule.//N. Inglise J. Med. 1990; 322; 588-593.

94. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M. et al. Sünnitussisese epiduraalanalgeesia mõju sünnitamata sünnitusele: randomiseeritud, kontrollitud, prospektiivne uuring.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169; 851-858.

95. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M. et al. Sünnitussisese epiduraalanalgeesia mõju sünnitamata sünnitusele: randomiseeritud, kontrollitud, prospektiivne uuring.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169; 851-858.

96. Barrett J.M., Boehm F.H., Vaughn W.K. Sünnituse tüübi mõju vastsündinu tulemustele üksiklastel, kelle sünnikaal on kuni 1000 g.//JAMA 1983; 250; 625-629.

97. Miksovsky P., Watson W.J. Sünnitusabi vaakumekstraktsioon: tehnika tase uuel aastatuhandel.//Obstet. Gynecol. Surv. 2001; 56; 736-751.

98. Malloy M.H., Onstad L., Wright E., National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Keisrilõike mõju sünnitulemustele väga madala sünnikaaluga imikute puhul.//Obstet Gynecol 1991; 77; 498-503.

99. Vintzlleos et al obstetr & Gynecol, 1995, 85: 149-55.

100. Grant A., Penn Z.J., Steer P.J. Väikese beebi plaaniline või valikuline keisrilõige? Kontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996; 103; 1197–2000.

101. Effer S.B., Moutquin J.M., Farine D. et al. Vastsündinute elulemus 860 üksiku elussünni puhul 24. ja 25. rasedusnädalal. Kanada mitmekeskuseline uuring.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 2002; 109; 740-745.

102. Wolf H., Schaap A.HP., Bruinse H.W., Smolders-de Haas H., van Ertbruggen I., Treffers P.E. Vaginaalne sünnitus võrreldes keisrilõikega varase enneaegse tuharseisus sünnituse korral: pikaajalise tulemuse võrdlus.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999; 106; 486-491.

103. Rabe H., Reynolds G.J., Diaz - Rosello J.L. Varajane versus hiline nabanööri kinnitus enneaegsetel imikutel. Cochrane'i raamatukogu 2009, kd. üks.

104. Ventura S.J., Martin J.A., Taffel S.M., Mathews T.J., Clarke S.C. Lõpliku sünnistatistika eelaruanne, 1993. Haiguste tõrje ja ennetamise keskuste igakuine perekonnaseisuaruanne 1995; 44 (3S): 1-88.

105. Mozurkewich E. Membraanide enneaegse rebenemise juhtimine ajal: tõenditel põhinev lähenemisviis.//Clin Obstet Gynecol.; detsember 1999; artikli 42 lõige 4; 749-756.

106. Merenstein G.B., Weisman L.E. Membraanide enneaegne rebend: tagajärjed vastsündinule.//Semin Perinatol; 1996; kakskümmend; 375-380.

107. Shalev E., Peleg D., Eliyahu S., Nahum Z. Membraanide enneaegse rebenemise 12- ja 72-tunnise oodatava ravi võrdlus tähtajalistes rasedustes.//Obstet Gynecol; mai 1995; 85 (5 Pt 1); 766-768.

108. Alexander J. M., Mercer B. M., Miodovnik M. jt. Emakakaela digitaalse uuringu mõju eeldatavalt juhitavale enneaegsele membraanide rebendile.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 1003-1007.

109. Lacaze-Masmonteil T., Chari R. Tahtliku sünnituse ohutus ja tõhusus naistel, kellel on enneaegne ja sünnituseelne membraanirebend. Alberta Ülikool, USA. NCT00259519.

110. Weiner C.P., Renk K., Klugman M. Agressiivse tokolüüsi terapeutiline efektiivsus ja kuluefektiivsus enneaegse sünnituse korral, mis on seotud membraanide enneaegse rebenemisega.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159; 216-222.

111. Kuidas H.Y., Cook C.R., Cook V.D., Miles D.E., Spinnato J.A. Membraanide enneaegne enneaegne rebend: agressiivne tokolüüs versus oodatav ravi.//J. Ema. Loote. Med. 1998; 7; 8-12.

112. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiootikumid membraanide enneaegseks rebenemiseks. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2003, 2. väljaanne. Art. nr: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.

113. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Perinataalse B-rühma streptokokihaiguse ennetamine. CDC muudetud juhised. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-11): 1-22.

114. Kenyon S.L., Taylor D.J., Tarnow-Mordi W. Oracle Collaborative Group. Laia toimespektriga antibiootikumid lootemembraanide enneaegseks, sünnituseelseks rebenemiseks: ORACLE I Randomized uuring.//Lancet 2001; 357; 979-988.

115. Roberts D., Dalziel S.R. Antenataalsed kortikosteroidid loote kopsude küpsemise kiirendamiseks naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2006, 3. väljaanne. Art. nr: CD004454. DOI:10.1002/14651858.CD004454.pub2.

116. De Santis M., Scavvo M., Noia G., Masini L., Piersigilli F., Romagnoli C., Caruso A. Transaabdominaalne amnioinfusioonravi raskete oligohüdramnionide enneaegsel enneaegsel membraanide purunemisel vähem kui 26 rasedusnädalal./ /Lootediagnoos. Seal. 2003;18; 412-417.

117. Carroll S.G., Sebire N.J., Nicolaides K.H. Enneaegne sünnituseelne amniorrhexis.//Curr. Arvamus. obstet. Gynecol. 1996; kaheksa; 441-448.

118. Kuninglik sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž (RCOG). Membraanide enneaegne sünnituseelne rebend. juhend nr. 44//RCOG Press, november 2006.

119. Naef R.W. 3., Allbert J.R., Ross E.L. jt. Membraanide enneaegne rebend 34–37 rasedusnädalal: agressiivne versus konservatiivne juhtimine.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178; 126–130.

120. Mercer B.M., Crocker L., Boe N., Sibai B. Induktsioon vs oodatav ravi PROM-is küpse amniootilise vedelikuga 32.–36. nädalal: randomiseeritud uuring.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 82; 775-782.

121. Davey M.A., Watson L., Rayner J.A., Rowlands S. Riskipunktisüsteemid enneaegse sünnituse ennustamiseks, eesmärgiga vähendada kaasnevaid kõrvalnähte (ülevaade) (The Cochrane Collaboration in The Cochrane Library, 2011, Issue 11/ http:/ /www.thecochranelibrary.com).

Dokumendi elektrooniline tekst
koostatud CJSC "Kodeks" poolt ja kontrollitud:
levitamisfail

Enneaegse sünnituse ohuga on teraapia lahutamatu osa peab olema respiratoorse distressi sündroomi ennetamine vastsündinutel glükokortikoidravimite määramine, mis soodustavad pindaktiivse aine sünteesi ja palju muud, loote kopsude kiiret küpsemist.

Pindaktiivne aine(lipiidide ja valkude segu) sünteesitakse suurtes alveoolides, katab need; see soodustab alveoolide avanemist ja ei lase neil sissehingamisel kokku kukkuda. Raseduse vanuses 22–24 nädalat toodetakse pindaktiivset ainet metüültransferaasi osalusel, alates 35. emakasisese elunädalast viiakse see läbi fosfokolüültransferaasi osalusel. Uusim süsteem resistentsem atsidoosi ja hüpoksia suhtes,

Rasedatele on ette nähtud 8-12 mg deksametasooni(4 mg 2 korda päevas intramuskulaarselt 2-3 päeva jooksul või tablettidena 2 mg 4 korda päevas 1. päeval, 2 mg 3 korda 2. päeval, 2 mg 2 korda 3. päeval).

Deksametasooni kasutamine loote kopsude küpsemise kiirendamiseks on mõistlik jätkata ravi 2-3 päeva. Kuna enneaegse sünnituse teket ei ole alati võimalik ära hoida, tuleb kõikidele rasedatele, kellele manustatakse tokolüütikume, määrata kortikosteroidid. Lisaks deksametasoonile võite kasutada prednisolooni annuses 60 mg päevas 2 päeva jooksul,

USA riiklike terviseinstituutide (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995; "Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995") andmetel on jõutud üksmeelele kortikosteroidide kasutamises RDS-i ennetamiseks, kui on oht enneaegne sünnitus.

Raseduse vanusega 24-34 RÜ on sel eesmärgil soovitatav manustada 5 mg deksametasooni intramuskulaarselt 12 tunni pärast 4 korda. Kui ravile vaatamata enneaegse sünnituse oht püsib, siis on soovitav korrata ravi glükokortikoididega 7 päeva pärast. Uuringute põhjal vähenes respiratoorse distressi sündroom ja vastsündinute suremus 50% ning intraventrikulaarsete hemorraagiate arv. Mõju membraanide enneaegsele rebenemisele ei avaldanud, kui glükokortikoidide manustamisest möödus vähem kui 24 tundi või kui sünnitus toimus 7 päeva pärast glükokortikoidide manustamist, samuti kui rasedusaeg oli üle 34 ühiku.

Pärast beetametasooni manustamist(12 mg iga 24 tunni järel) tuvastas loote südame löögisageduse, loote motoorse aktiivsuse ja hingamisliigutuste vähenemise. Need muutused taastuvad 2. päeval algtasemele ja näitavad loote füsioloogilist reaktsiooni steroidravile (Mulder EP et al., 1997; Magel LA. el al., 1997).

Vastavalt S. Chapman et al. (1996) kortikosteroidravi on membraanide enneaegse rebenemise korral ebaefektiivne ja loote kaal alla 1000 g Alla 12-aastaste laste jälgimisel, kelle emad said profülaktilisel eesmärgil kortikosteroide, ei selgunud nende negatiivne mõju lapse intellektuaalsele arengule, käitumisele, motoorikatele ja sensoorsetele funktsioonidele.

Glükokortikoidravi vastunäidustused on mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, III astme vereringepuudulikkus, endokardiit, nefriit, aktiivne faas tuberkuloos, rasked vormid diabeet, osteoporoos, raske preeklampsia, emakakaela ava üle 5 cm, infektsiooni tunnused. Glükokortikoidide kasutamise vastunäidustuste korral võite eufilliini kasutada annuses 10 ml 2,4% lahust 10 ml 20% glükoosilahuses 3 päeva jooksul.

Lazolvan (ambraksool) ei ole efektiivsuselt madalam kui glükokortikoidravim ja sellel pole praktiliselt mingeid vastunäidustusi. Seda kasutatakse annuses 800-1000 mg päevas 5 päeva jooksul intravenoosselt.

D.B. Knight jt. (1994) vaatega RDS-i ennetamine lootel koos enneaegse sünnituse ohuga manustati intravenoosselt 400 mg kilpnääret stimuleerivat vabastavat hormooni üksi või kombinatsioonis beetametasooniga ja sai positiivseid tulemusi. Samas S.A. Crowther et al. (1995) selliseid tulemusi ei leidnud.

RDS-i ennetamiseks kasutada pindaktiivset ainet 100 ühikut intramuskulaarselt 2 korda päevas 3 päeva jooksul. Vajadusel korratakse neid annuseid 7 päeva pärast. RDS-i ennetamine on efektiivne 28-33 rasedusnädalal: varasematel aegadel on vajalik ravimi pikem kasutamine.

Juhtudel, kui see pole võimalik pikendada rasedust, tuleks vastsündinu RDS-i raviks kasutada pindaktiivset ainet.

Mis puudutab ampitsilliini ja metronidasooli profülaktiline kasutamine enneaegse sünnituse korral, siis randomiseeritud mitmekeskuselises uuringus leiti raseduse pikenemine, vastsündinute intensiivravi sageduse vähenemine, kuid emade ja vastsündinute nakkushaigestumine ei vähenenud (SvareJ.ctaL, 1997).

RCHR ( Vabariiklik keskus Kasahstani Vabariigi tervisearengu ministeerium)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2014

Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom (P22.0)

Neonatoloogia, pediaatria

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud ekspertkomisjoni poolt

Tervise arengust

Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium

Respiratoorse distressi sündroom (RDS)- see on hingamispuudulikkuse seisund, mis tekib kohe või lühikese aja möödudes pärast sündi ja selle ilmingute raskusaste suureneb kahe esimese elupäeva jooksul. RDS-i areng on tingitud pindaktiivse aine puudulikkusest ja kopsude struktuursest ebaküpsusest, mida täheldatakse peamiselt, kuid mitte ainult, enneaegsetel imikutel.

SISSEJUHATUS

Protokolli nimi: Respiratoorse distressi sündroom vastsündinul.

Protokolli kood

ICD-10 kood:

P22.0 Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom

Protokollis kasutatud lühendid:

BPD - bronhopulmonaalne düsplaasia

kaasasündinud südamehaigus

IVH - intraventrikulaarne hemorraagia

FiO2 - tarnitud hapniku kontsentratsioon

MV - mehaaniline ventilatsioon

NIPPV – nasaalne vahelduv positiivse rõhuga ventilatsioon

KLA - täielik vereanalüüs

OAP – avatud arterioosjuha

RDS – respiratoorse distressi sündroom

ROP - enneaegse sünni retinopaatia

Vt H2O – veesamba sentimeetrid

CRP – C-reaktiivne valk

CPAP - pidev positiivne hingamisteede rõhk

Maastur – õhulekke sündroom

TTN - vastsündinu mööduv tahhüpnoe

TBI on raske bakteriaalne infektsioon

RR - hingamissagedus

HR - pulss

EchoCG - ehhokardiograafia

Protokolli väljatöötamise kuupäev: aasta 2013

Protokolli kasutajad: sünnitusabiorganisatsioonide neonatoloogid.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon: puudub, kuna kaasaegse varajase ravi taktikaga ei jõua kliinilised sümptomid RDS-i klassikalise määratluseni.

Diagnostika

II. DIAGNOOSI JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID

Põhi- ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu

Peamine diagnostilised meetmed

A. Riskitegurid: rasedusaeg alla 34 nädala, ema diabeet või rasedusaegne mellitus, keisrilõige, ema verejooks raseduse ajal, perinataalne asfüksia, meestel, teine ​​(või iga järgmine) mitmikraseduste korral.

B. Kliinilised ilmingud:

RDS avaldub kliiniliselt varajaste hingamishäiretena tsüanoosi, oigava hingamise, nõuetele vastavate rindkere tagasitõmbumise ja tahhüpnoe kujul. Ravi puudumisel võib progresseeruva hüpoksia ja hingamispuudulikkuse tõttu tekkida surm. Adekvaatse ravi korral algab sümptomite taandareng 2-4 päeva pärast. .

Täiendavad diagnostilised meetmed

Röntgeni tunnused:

Klassikaline pilt kopsude pneumatiseerumise vähenemisest "mattklaasi" kujul ja õhubronhogrammide olemasolust.

Diagnostilised kriteeriumid

A. Laboratoorsed näitajad:

Veregaasid: PaO2 tase alla 50 mm Hg (alla 6,6 kPa).

Verekultuur, CRP, KLA TBI (kopsupõletik, sepsis) välistamiseks.

B. EchoCG: kaasasündinud südamehaiguse välistamiseks, PDA, pulmonaalse hüpertensiooni tuvastamiseks ja vere šunteerimise suuna selgitamiseks.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos: TTN, maastur, kopsupõletik, sepsis.

Meditsiiniturism

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Meditsiiniturism

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärk: pakkudes sekkumisi, mis maksimeerivad ellujäänud enneaegsete imikute arvu, minimeerides samal ajal võimalikke kõrvalmõjusid.

Ravi taktika

1. Vastsündinu seisundi stabiliseerumine pärast sündi

A. Vajalikud tingimused vastsündinu piisavaks stabiliseerimiseks:

RDS-i arengu riskirühma lapse sünnil kõige koolitatud töötajad, kes teavad kaasaegsed teadmised ja elustamisoskused ülimadala ja väga madala sünnikaaluga vastsündinutele.

Sünnitusruumis optimaalse õhutemperatuuri (25-26ºС) hoidmiseks võib kasutada lisaküttekehasid, kiirgussoojuse allikaid, avatud elustamissüsteeme. Ülekuumenemise vältimiseks tuleb servojuhtimine läbi viia 10 minuti jooksul (B).

Seisundi stabiliseerimiseks kasutatavate gaaside soojendamine ja niisutamine võib samuti aidata säilitada normotermiat.

Alla 28 rasedusnädalast vastsündinute hüpotermia vältimiseks asetage kohe pärast sündi kilekotti või kasutage paralleelsoojendiga oklusiivset mähist (A).

On tõestatud, et kontrollimatud sissehingamise mahud, nii liiga suured kui ka liiga väikesed, võivad olla ohtlikud enneaegsete imikute ebaküpsetele kopsudele. Seetõttu soovitatakse isepaisuva koti traditsiooniline kasutamine asendada T-konnektoriga elustamissüsteemiga, mis tagab konstantse positiivse hingamisteede rõhu (CPAP) kontrolli mõõdetud sissehingamise tipprõhuga (PIP), kui tee on suletud.

B. Vastsündinu seisundi stabiliseerumine pärast sündi

Vahetult pärast sündi kinnitage vastsündinu parema randme külge pulssoksümeeter, et mõõta pulssi ja sihtmärgid küllastus (B).

Enneaegsel imiku nabanööri kinnitamist soovitatakse platsenta ja loote vereülekande hõlbustamiseks edasi lükata 60 sekundit, kui laps on emast madalamal (A).

CPAP-i tuleks alustada sündimisel kõigil vastsündinutel, kellel on risk RDS-i tekkeks, samuti kõigil neil, kellel on rasedusaeg.

Kuni 30 nädala vanuseni, tagades maski või ninaotste kaudu hingamisteede rõhu vähemalt 6 cm H2O (A). Eelistatakse lühikesi binasaalseid kanüüle, kuna need vähendavad intubatsiooni vajadust (A).

Hapnikku tuleks anda ainult hapniku-õhu segisti kaudu. Stabiliseerimise alustamiseks on sobiv hapniku kontsentratsioon 21-30%, mille kontsentratsiooni suurendamine või vähendamine tehakse pulssoksümeetri pulsi ja küllastuse (B) näitude põhjal.

Enneaegse lapse normaalne küllastus vahetult pärast sündi on 40–60%, tõuseb 5. minutiks 80%-ni ja 10. minutiks pärast sündi peaks jõudma 85%ni või rohkem. Stabiliseerimise ajal tuleks vältida hüperoksiat (B).

Intubatsioon tuleb läbi viia vastsündinutel, kes ei ole reageerinud mitteinvasiivsele ventilatsioonile (CPAP) (A). Surfaktantidega asendusravi on näidustatud kõigile intubeeritud vastsündinutele (A).

Pärast pindaktiivse aine manustamist tuleks teha otsus ekstubeerida kohe (või varakult) (INSURE tehnika: IN-intubation-SUR-surfactant-E-extubation) mitteinvasiivsele ventilatsioonile (CPAP või nina vahelduv positiivse rõhuga ventilatsioon ─ NIPPV), kuid seisundi stabiilsuse korral vastsündinu teiste süsteemide suhtes (C). Nina vahelduvat positiivse rõhuga ventilatsiooni (NIPPV) võib pidada vahendiks ebaõnnestunud ekstubatsiooni riski vähendamiseks imikutel, keda CPAP ei aita, kuid see lähenemisviis ei paku märkimisväärset pikaajalist kasu (A).

B. Pindaktiivsete ainete teraapia

Kõigile vastsündinutele, kellel on RDS või kellel on kõrge risk selle tekkeks, tuleks anda looduslikke pindaktiivseid aineid (A).

Pindaktiivse aine varajane manustamine elupäästvatel terapeutilistel eesmärkidel peaks olema standard ja see on soovitatav kõigile vastsündinutele, kellel on haiguse varases staadiumis RDS.

Pindaktiivset ainet tuleb manustada otse sünnitustoas juhtudel, kui ema ei ole saanud sünnituseelseid steroide või kui vastsündinu stabiliseerimiseks on vajalik intubatsioon (A), ja alla 26 rasedusnädala enneaegsetele imikutele, kui FiO2 on > 0,30 ja vastsündinutel, kelle rasedusaeg on üle 26 nädala, FiO2 > 0,40 (B).

RDS-i raviks on alfa-poraktiivne algannus 200 mg/kg parem kui 100 mg/kg sama ravimit või berakanti (A).

Kui RDS-i nähud püsivad, näiteks pidev hapnikuvajadus ja vajadus mehaanilise ventilatsiooni järele, tuleks manustada teine ​​ja mõnikord ka kolmas annus pindaktiivset ainet (A).

2. Täiendav hapnikravi pärast vastsündinu stabiliseerumist

Kui hapnikravi antakse enneaegsetele imikutele pärast esialgset stabiliseerumist, peab hapniku küllastatuse tase jääma 90–95% vahele (B).

Pärast pindaktiivse aine lisamist on vaja kiiresti vähendada tarnitava hapniku (FiO2) kontsentratsiooni, et vältida hüperoksilise piigi (C) tekkimist.

Äärmiselt oluline on vältida küllastumise kõikumisi sünnitusjärgsel perioodil (C).

3. Mehaanilise ventilatsiooni (MV) strateegia

MV-d tuleks kasutada hingamispuudulikkusega vastsündinute toetamiseks, kellel on nasaalne CPAP (B) ebaõnnestunud.

MV saab tarnida tavapärase vahelduva positiivse rõhuga ventilatsiooni (IPPV) või kõrgsagedusliku võnkeventilatsiooni (HFOV) kaudu. HFOV-l ja traditsioonilisel IPPV-l on sarnane efektiivsus, seega tuleks kasutada igas osakonnas kõige tõhusamat ventilatsioonimeetodit.

MV eesmärk on säilitada optimaalne kopsumaht pärast laienemist, rakendades HFOV-le kogu hingamistsükli vältel piisavat positiivset lõpp-väljahingamisrõhku (PEEP) või konstantset paisumisrõhku (CDP).

Tavaventilatsiooni optimaalse PEEP-i määramiseks on vajalik PEEP-i samm-sammult muutmine koos FiO2, CO2 taseme hindamise ja hingamismehaanika vaatlusega.

Kasutada tuleks sissehingatava sihtmahu ventilatsiooni, kuna see lühendab ventilatsiooni kestust ja vähendab BPD-d (A).

Hüpokapniat tuleks vältida, kuna see on seotud bronhopulmonaarse düsplaasia ja periventrikulaarse leukomalaatsia suurenenud riskiga.

Optimaalse kopsumahu tagamiseks tuleks MV sätteid sagedamini reguleerida.

CF lõpetamine koos ekstubatsiooniga ja üleminek CPAP-le tuleks teha võimalikult varakult, kui see on kliiniliselt ohutu ja veregaasi kontsentratsioonid on vastuvõetavad (B)

Ekstubatsioon võib olla edukas keskmise õhurõhuga 6-7 cmH2O traditsioonilistel režiimidel ja 8-9 cmH2O TSPV-ga isegi kõige ebaküpsematel lastel.

4. Kopsude mehaanilise ventilatsiooni välistamine või kestuse vähendamine.

Invasiivse mehaanilise ventilatsiooni (B) vältimiseks või selle kestuse lühendamiseks tuleks eelistada CPAP-i või NIPPV-d.

Mõõdukas hüperkapnia aste on CF võõrutamisel talutav eeldusel, et pH hoitakse üle 7,22 (B).

MV kestuse vähendamiseks on vaja kasutada tavapäraseid ventilatsioonirežiime koos sünkroniseeritud ja seadistatud hingamismahuga, kasutades seadmest agressiivset võõrutamist (B).

Kofeiini tuleks lisada vastsündinu apnoe raviskeemi ja ekstubatsiooni hõlbustamiseks (A) ning kofeiini võib kasutada alla 1250 g sünnikaaluga imikutel, kes saavad CPAP-i või NIPPV-d ja vajavad tõenäoliselt invasiivset ventileerimist (B). Kofeiintsitraati manustatakse küllastusannusena 20 mg/kg, seejärel on säilitusannus 5-10 mg/kg/päevas.

5. Infektsioonide ennetamine

Kõik RDS-iga vastsündinud peaksid alustama antibiootikumravi, kuni raske bakteriaalse infektsiooni (sepsis, kopsupõletik) võimalus on täielikult välistatud. Tavaline raviskeem sisaldab penitsilliini/ampitsilliini kombinatsiooni aminoglükosiidiga. Iga vastsündinute üksus peaks välja töötama oma antibiootikumide kasutamise protokollid, mis põhinevad varajase sepsise (D) põhjustavate patogeenide spektri analüüsil.

Antibiootikumravi tuleb katkestada niipea kui võimalik, kui TBI on välistatud (C).

Osakondades, kus esineb kõrge invasiivsete seeninfektsioonide esinemissagedus, soovitatakse flukonasooli profülaktikat imikutele, kelle sünnikaal on alla 1000 g või gestatsiooniaeg ≤ 27 nädalat, alates 1. elupäevast annusega 3 mg/kg kaks korda nädalas 6 nädala jooksul. (A).

6. Toetusravi

RDS-iga vastsündinutel annab parima tulemuse normaalse kehatemperatuuri optimaalne hoidmine tasemel 36,5-37,5ºС, avatud arterioosjuha (PDA) ravi, piisava vererõhu ja kudede perfusiooni säilitamine.

A. Infusioonravi ja toitumine

Enamikku enneaegseid imikuid tuleks alustada

Intravenoosne manustamine vedelikud 70-80 ml/kg päevas, säilitades inkubaatoris kõrge õhuniiskuse (D).

Enneaegsetel imikutel tuleb infusiooni maht ja elektrolüütide maht arvutada individuaalselt, võimaldades esimese 5 päeva jooksul 2,4–4% kaalukaotust päevas (kokku 15%) (D).

Naatriumi tarbimist tuleb sünnitusjärgse elu esimestel päevadel piirata ja alustada pärast diureesi algust, jälgides hoolikalt vedeliku tasakaalu ja elektrolüütide taset (B).

Parenteraalset toitmist tuleks alustada 1. päeval, et vältida kasvupeetust ja tagada valkude varajane manustamine alates 3,5 g/kg/päevas ja lipiidide annus 3,0 g/kg/päevas, et säilitada õige kaloraaž. See lähenemisviis parandab RDS-iga enneaegsete imikute ellujäämist (A)

Ka minimaalse enteraalse toitumisega tuleks alustada esimesest päevast (B).

B. Kudede perfusiooni säilitamine

Hemoglobiini kontsentratsioon tuleb hoida normaalses vahemikus. Hemoglobiini kontsentratsiooni hinnanguline piirväärtus abistava ventilatsiooniga vastsündinutel on 1. nädalal 120 g/l, 2. nädalal 110 g/l ja 2 nädala pärast sünnitusjärgset eluiga 90 g/l.

Kui tsirkuleeriva veremahuga ei saa vererõhku rahuldavalt tõsta, tuleb manustada dopamiini (2–20 µg/kg/min) (B).

Kui süsteemne verevool püsib nõrgalt või on vaja ravida müokardi düsfunktsiooni, tuleks esmavaliku ravimina kasutada dobutamiini (5-20 mcg/kg/min) ja teise rea ravimina epinefriini (adrenaliini) (0,01- 1,0 mg/kg/min).

Refraktaarse hüpotensiooni korral, kui traditsiooniline teraapia ei toimi, tuleb kasutada hüdrokortisooni (1 mg/kg iga 8 tunni järel).

Ehhokardiograafia võib aidata teha otsuseid selle kohta, millal alustada hüpotensiooni ravi ja valida ravi (B).

B. Avatud arterioosjuha ravi

Kui tehakse otsus umbes uimastiravi PDA, indometatsiini ja ibuprofeeni kasutamisel on sama toime (B), kuid ibuprofeeni seostatakse väiksemate kõrvaltoimete määraga neerudest.

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium saadab "Enneaegse sünnituse korral meditsiinilise evakuatsiooni korraldamise", mis on välja töötatud vastavalt 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ "Tervise kaitsmise aluste kohta" artiklile 76 Vene Föderatsiooni kodanike kohta”, kasutamiseks Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste valitsusjuhtide töös normatiivaktide ettevalmistamisel, perinataalkeskuste ja sünnitushaiglate (osakondade) peaarstidel, organisatsioonis. arstiabi naistele sünnituse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil, samuti kasutamiseks õppeprotsessis.

Kasutamine: 16 l. 1 eksemplaris.

Kliinilised juhised
(raviprotokoll)
"Enneaegse sünnituse korral meditsiinilise evakuatsiooni korraldamine"
(kinnitatud Venemaa Sünnitusarstide ja Günekoloogide Seltsi poolt 31. septembril 2015)

Edukad organisatsioonilised meetmed, tehnoloogiad ja tavad enneaegse sünnituse korral (PR)

Perinataalse ravi piirkondadeks jaotamine (loote kui patsiendi üleviimine emakasisene III rühma asutusse või, võimalik, et emakasisene üleviimine III rühma asutusse);

Kortikosteroidid RDS-i ennetamiseks;

Tokolüüs 48 tundi;

Pindaktiivne aine;

antibiootikumide kasutamine;

Kaasaegsed hingamise toetamise meetodid;

Parem vastsündinute hooldus.

Ähvardava PR (spontaanse PR) korral peab raviarst lahendama järgmised probleemid

1. Määrake näidustused ja vastunäidustused patsiendi üleviimiseks III rühma haiglasse.

2. Määrake tokolüüsi näidustused, vastunäidustused ja valige tokolüütikum.

3. Alustage RDS-i profülaktikaga gestatsioonieas 24 kuni 34 nädalat 0 päeva (kui on kahtlusi tõelises gestatsioonieas, tasub seda tõlgendada väiksema suunas ja teha profülaktika).

Peamine ülesanne enneaegse sünnituse ohustamisel on emakasisese lootega patsiendi transportimine 22-34 nädala jooksul

Transpordi võib läbi viia arsti või ämmaemanda saatel "munemisega" sünnituseks, tokolüüsi jätkamiseks:

Transpordiga HCI

Tavalised lennukid

Raudteel

Lennukiirabibrigaad.

Evakuatsioonimeetodi lepib kokku sünnitusarst-günekoloog kaugnõustamiskeskusega, kuhu kuuluvad perinataalkeskuse anestesioloogid ja elustamismeeskonnad ning see määratakse konkreetse sünnitusabi olukorra ja piirkondlike iseärasuste alusel.

Indutseeritud enneaegse sünnituse näidustuste olemasolul (raske ekstragenitaalne patoloogia koos dekompensatsiooniga, raseduse eluohtlikud tüsistused, loote progresseeruv halvenemine) teostavad transporti perinataalkeskuse mobiilanestesioloogia- ja elustamismeeskonnad või kiirabi.

Näidustused transportimiseks ohustatud enneaegse sünnituse korral

ähvardav või algav enneaegne sünnitus

lootevee rebend sünnituse puudumisel

rasedusaeg 22 kuni 33 nädalat + 6 päeva:

I rühma haiglatest: 22-36 nädalat

II rühma tervishoiuasutustest, piirkonnahaiglate osakondadest: 22 kuni 34 nädalat

PC-rühmast II: 22 kuni 32 nädalat.

Tüsistused ja kõrvaltoimed transpordi ajal

1. Hemodünaamiline: hüpotensioon, arütmia, südameseiskus.

2. Neuroloogiline: agitatsioon, intrakraniaalne hüpertensioon.

3. Hingamisteede: raske hüpokseemia, bronhospasm, pneumotooraks, tahtmatu ekstubatsioon, bronhide intubatsioon, ventilaatori desünkroniseerimine.

4. Hüpotermia.

5. Seadme rike.

6. Inimfaktor: patsientide segadus, meeskonna ettevalmistamatus.

7. Alanud või lõppenud enneaegne sünnitus.

Absoluutsed vastunäidustused transportimisel, mis nõuavad meditsiinilist abi kaugkonsultatsioonikeskusest, kus on kohapeal mobiilsed anestesioloogia- ja elustamismeeskonnad I-II grupi haiglates

1. Eklampsia (lahendatud krambihoog otsuse tegemise ajal).

2. Ajuturse koomaga III (või Glasgow kooma skoor alla 7 punkti).

3. Kirurgilise hemostaasi ebaõnnestumine kuni selle elimineerimiseni.

4. Progresseeruv platsenta irdumine.

5. Väljakujunenud väljavooluta mädane fookus koos ennustajatega / kulg Septiline šokk taastusravi võimalusega kohapeal.

6. Tulekindel šokk.

7. Ventilaator-refraktaarne dekompenseeritud DN, kui veno-venoosset ECMO-d ei ole võimalik pakkuda.

8. Ägedad nihestuse sündroomid rinnus kuni lahenemise võimaluseni.

9. Tokolüüsi ebaefektiivsus enneaegse sünnituse korral.

Enneaegse sünnituse diagnoosimine

Põhjalik hindamine: kliinilised sümptomid ja objektiivsed uuringud.

Enneaegse sünnituse prognostilised markerid:

Emakakaela pikkuse määramine günekoloogilise läbivaatuse või ultraheli abil (< 2,0-2,5 см);

Insuliinisarnase kasvufaktoriga (PSIFR-1) seonduva fosforüülitud valgu-1 määramine emakakaela kanal.

Aktiivse enneaegse sünnituse diagnoosimiseks:

Regulaarsed kokkutõmbed (vähemalt 4 20-minutilise vaatluse jooksul);

Dünaamilised muutused emakakaelas;

PSIFR-1 emakakaela kanalis.

Lootevee sünnieelne rebend 22-34 rasedusnädalal

DIOV-i diagnoos:

hinnata väljutamise olemust ja kogust 1 tunni pärast;

uurimine steriilsete peeglitega;

viia läbi amnionivedeliku elementide test (ühekordselt kasutatavad testimissüsteemid: PSIFR-1 või platsenta alfa-mikroglobuliini määramine);

Ultraheli: oligohüdramnion koos tupest vedeliku väljavoolu näiduga.

Ärge tehke tupeuuringut, välja arvatud aktiivse sünnituse tunnuste korral.

PR-riskiga rasedate vastuvõtmisel I ja II grupi haiglatesse viige sünnitusabi olukorra selgitamiseks viivitamatult läbi igakülgne hindamine ja teavitage mobiilsete meeskondadega kaugnõustamiskeskust, et määrata kindlaks edasise juhtimise taktika.

Tokolüüs on sekkumine, mis võib enneaegset sünnitust edasi lükata kuni 48 tundi, et transportida patsient III rühma haiglasse ja vältida RDS-i. Tokolüütilist ravi ühegi tokolüütikumiga ei saa läbi viia kauem kui 48 tundi. Toetusteraapia enneaegse sünnituse ennetamiseks on ebamõistlik, kuna see on ebaefektiivne ja sellel on mitmeid kõrvaltoimeid.

Tokolüüsi ülesanded

Emakasisese lootega patsiendi viimine perinataalsesse keskusesse

RDS-i ennetamine

Väga oluline on kindlaks määrata patsiendipopulatsioon, kellele tokolüüs on näidustatud, sest ainult 25% kontraktsioonidega naistest algab 24 tunni jooksul sünnitus ja 61% rasedust pikeneb ilma igasuguse sekkumiseta. Ohtliku enneaegse sünnituse ülediagnoosimine toob kaasa põhjendamatuid sekkumisi (haiglaravi, ravimravi määramine)"

Tokolüütiliste ravimite väljakirjutamise küsimuse peaks otsustama osakonnajuhataja (vastutav valvearst)!!!

Tokolüüsi näidustused

Kliinik (regulaarsed kokkutõmbed: vähemalt 4 20 minuti jooksul) rasedusajaga 22 kuni 33 nädalat + 6 päeva.

Emakakaela dünaamilised muutused (lühenemine ja silumine, emakakaela laienemise astme suurendamine)

PSIFR-1 emakakaela kanalis (võimaluse korral)

Tokolüüsi vastunäidustused

membraanide enneaegne rebend raseduse ajal >30 nädalat; kasvupeetus ja/või loote distressi nähud;

koorioamnioniit;

normaalselt või madalal asuva platsenta irdumine (Kuveleri emaka arengu oht);

seisundid, mil raseduse pikenemine ei ole otstarbekas (eklampsia, preeklampsia, ema raske ekstragenitaalne patoloogia);

eluga kokkusobimatud loote väärarengud;

sünnieelne loote surm.

Märge:

* Enamikus maailma riikides algab sünnitus pärast 24 rasedusnädalat, seetõttu on tokolüüs vastunäidustatud enne 24 rasedusnädalat vastavalt professionaalsete meditsiiniühingute soovitustele (RCOG, 2011; ACOG, 2012; RCP1, 2015).

** tokolüüsi teostamine kauem kui 34 nädalat on võimalik, kui on vaja transportida PR-ga patsient 1. rühma CPA-st.

Tokolüüs algab tervishoiuasutusest ja jätkub transpordi ajal

Tabel 1

Tokolüütikumi valik

Oksütotsiini retseptori blokaatorid

Oksütotsiini retseptorite antagonistid on põhimõtteliselt uus tokolüütiliste ravimite klass, nad blokeerivad oksütotsiini retseptoreid, aitavad vähendada müomeetriumi toonust ja vähendavad emaka kontraktiilsust. Lisaks pärsivad selle rühma ravimid vasopressiini toimet, seondudes selle retseptoritega. Sellesse rühma kuuluvad ravim atosibaan.

Atosibaani manustatakse intravenoosselt kolmes järjestikuses etapis:

1. Esiteks, 1 minuti jooksul süstitakse 1 viaal 0,9 ml ravimiga ilma lahjendamata (algannus 6,75 mg),

2. Vahetult pärast seda infundeeritakse ravimit 3 tundi annuses 300 mcg/min (süstimise kiirus 24 ml/h või 8 tilka/min.)

3. Pärast seda viiakse läbi pikk (kuni 45 tundi) atosibaani infusioon annuses 100 mcg / min (süstimise kiirus 8 ml / tund või 3 tilka / min).

Ravi kogukestus ei tohi ületada 48 tundi. Kogu ravikuuri maksimaalne annus ei tohi ületada 330 mg.

Kui on vaja atosibaani kasutamist korrata, peaksite alustama ka ravimi infusiooniga ( ja ). Korduvat kasutamist võib alustada igal ajal pärast ravimi esmakordset kasutamist, seda võib korrata kuni 3 tsüklit.

Kõrvalmõjud:

Sagedased kõrvaltoimed (harvem kui 1 10-st): peavalu, pearinglus, õhetus, oksendamine, tahhükardia, hüpotensioon, süstekoha reaktsioon, hüperglükeemia.

Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed (vähem kui 1 inimesel 100-st): palavik, unetus, sügelus, lööve.

Harva esinevad kõrvaltoimed (vähem kui 1 inimesel 1000-st): sünnitusjärgne verejooks, allergilised reaktsioonid.

Kaltsiumikanali blokaatorid

Praeguseks on kaltsiumikanali blokaatorid tokolüütilise ravi jaoks paljulubavad ravimid, kuna rasedatel on kõrvaltoimete raskusaste. Nifedipiini kasutatakse sagedamini, kuna on näidatud, et see on parem kui teised tokolüütilised ained (A-1a):

Kõrvaltoimete harvem;

Raseduse pikenemise sageduse suurendamine (vastsündinute tüsistuste vähenemine - nekrotiseeriv enterokoliit, IVH ja vastsündinu kollatõbi).

Venemaal ei ole nifedipiini tokolüütilise ainena registreeritud, seetõttu on enne selle kasutamist vaja saada patsiendilt selle kasutamiseks kirjalik teadlik nõusolek. Ravimi kasutamine on võimalik alates 24 nädalast [,].

Nifedipiini kasutamise skeemid:

20 mg per os; edasi - kui emaka kokkutõmbed püsivad - 30 minuti pärast uuesti 20 mg - 3 annust. Säilitusannus 20-40 mg suu kaudu iga 4 tunni järel 48 tunni jooksul. Maksimaalne annus on 160 mg päevas. Olge ettevaatlik, kui suurendate annust üle 60 mg (tõsiste kõrvaltoimete oht - hüpotensioon, suureneb 3-4 korda).

Kõrvalmõjud:

Vähemalt 1% patsientidest on teatatud järgmistest kõrvaltoimetest: kõhukinnisus, kõhulahtisus, pearinglus,

Punetus, peavalu, iiveldus.

Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed: muutused südame juhtivuses, nahaaluste veresoonte laienemine, ravimitest põhjustatud hepatiit, vedelikupeetus, hüpokaltseemia, hüpoglükeemia, hüpotensioon, tahhükardia, muutused uteroplatsentaarses verevoolus.

Loote südame löögisageduse pidev jälgimine emaka kontraktsioonide ajal;

Pulsi, vererõhu mõõtmine esimene tund iga 30 minuti järel, seejärel esimese 24 tunni jooksul iga tunni järel, seejärel iga 4 tunni järel.

Selektiivsed agonistid

Selle rühma ravimid on meie riigis kõige populaarsemad, kuid enamikus arenenud riikides neid ei kasutata tüsistuste kõrge esinemissageduse tõttu.

Beeta-agonistide kasutamise vastunäidustused:

ema südame-veresoonkonna haigused (aordistenoos, müokardiit, tahhüarütmiad, kaasasündinud ja omandatud südamerikked, südame rütmihäired);

hüpertüreoidism;

suletudnurga glaukoom;

insuliinist sõltuv suhkurtõbi;

loote distress, mis ei ole seotud emaka hüpertoonilisusega.

Kõrvalmõjud:

ema poolt: iiveldus, oksendamine, peavalud, hüpokaleemia, vere glükoosisisalduse tõus, närvilisus/ärevus, treemor, tahhükardia, õhupuudus, valu rinnus, kopsuturse;

loote poolt: tahhükardia, hüperbilirubineemia, hüpokaltseemia.

Kõrvaltoimete esinemissagedus sõltub agonistide annusest. Tahhükardia, hüpotensiooni ilmnemisel tuleb ravimi manustamiskiirust vähendada, retrosternaalse valu ilmnemisel tuleb ravimi manustamine lõpetada.

Heksoprenaliinsulfaat

Äge tokolüüs peaks algama 10 μg (1 ampull 2 ​​ml) ravimi boolussüstiga, mis on lahjendatud 10 ml isotoonilises lahuses, 5–10 minuti jooksul, millele järgneb infusioon kiirusega 0,3 μg / min;

Pikaajalise tokolüüsi läbiviimisel on heksoprenaliinsulfaadi soovitatav annus 0,075 μg / min. Maksimaalne ööpäevane annus on 430 mcg. Intravenoossete süsteemide abil manustamiseks mõeldud lahuse valmistamisel lahjendatakse infusioonikontsentraati 500 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega. Valmistatud lahust manustatakse intravenoosselt. Annuse arvutamine 0,3 mcg / min vastab: 1 ampull (25 mcg) - 120 tilka minutis, 2 ampulli (50 mcg) - 60 tilka minutis jne;

Infusioonipumpade kasutamisel: 75 mcg infusioonikontsentraati (3 ampulli) lahjendatakse 50 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses; süstimiskiirus 0,075 µg/min

Näidatud annust kasutatakse ligikaudselt - see valitakse individuaalselt.

Adrenomimeetikumide kasutamisel vajate:

ema südame löögisageduse jälgimine iga 15 minuti järel;

ema vererõhu kontroll iga 15 minuti järel;

veresuhkru taseme jälgimine iga 4 tunni järel;

süstitava vedeliku mahu ja diureesi kontroll;

kopsude auskultatsioon iga 4 tunni järel;

loote seisundi ja emaka kontraktiilse aktiivsuse jälgimine (kontraktsioonide olemasolul - pidev CTG jälgimine).

Tsüklooksügenaasi inhibiitorid - indometatsiin

100 mg rektaalselt, korrata 1 tunni pärast 100 mg säilitusannus: 50 mg iga 4-6 tunni järel 48 tunni jooksul.

Kõrvalmõjud:

emalt: iiveldus, refluks, gastriit;

loote poolt: arteriaalse kanali enneaegne sulgumine, oliguuria ja oligohüdramnion.

Vastunäidustused:

Hüübimishäired;

verejooks;

Maksa düsfunktsioon;

peptiline haavand;

Ülitundlikkus aspiriini suhtes.

NB! Venemaal ei ole indometatsiini tokolüütilise ainena registreeritud, seetõttu on enne selle kasutamist vaja saada patsiendilt selle kasutamiseks kirjalik teadlik nõusolek. Ravimi kasutamine on võimalik 24 nädalast kuni 32 rasedusnädalani [,].

Magneesiumsulfaati võib määrata neuroprotektsiooni eesmärgil vastsündinute tserebraalparalüüsi ennetamiseks pärast patsiendi toimetamist III rühma haiglasse. Kuna magneesiumsulfaadi kui tokolüütilise ravimi omadused ei ole tõestatud, on selle manustamine sel eesmärgil ebaotstarbekas.

tabel 2

Tokolüütilised ravimid ja nende kõrvaltoimed [ , ]

Transpordiotsus tehakse pärast tokolüüsi efektiivsuse hindamist 2 tunni jooksul.

Tokolüüsi efekti puudumisel (kramplike valude säilimine alakõhus, dünaamika olemasolu sünnikanali küljelt ja emakakaela avanemine 3 cm või rohkem), samuti muude vastunäidustuste ilmnemine. , patsient jääb meditsiiniasutusse, transport on vastunäidustatud. Enneaegse sünnituse edasine juhtimine toimub vastavalt kliinilistele juhistele (raviprotokoll) "Enneaegne sünnitus" 17.12.2013 nr 15-4/10/2-9480

Loote RDS-i ennetamine toimub 24–34 täisnädala jooksul

Näidustused RDS-i ennetamiseks:

amnionivedeliku enneaegne rebend;

PR kliinilised tunnused 24-34 nädala jooksul

2 annust beetametasooni IM 12 mg iga 24 tunni järel

4 annust deksametasooni IM 6 mg iga 12 tunni järel

3 IM deksametasooni annust 8 mg iga 8 tunni järel (optimaalne)

Alustage 1-2 rühma haiglates kohe pärast patsiendi vastuvõtmist.

Nakkuslike komplikatsioonide ennetamine

Antibiootikumide määramine profülaktilistel eesmärkidel:

Ampitsilliin 2 g IV kohe pärast AR diagnoosimist, seejärel 1 g iga 4 tunni järel VÕI

1. põlvkonna tsefalosporiinid - algannus 1 g IV, seejärel iga 6 tunni järel kuni sünnituseni.

Jätkake ravi patsiendi evakueerimise etapis.

Meditsiiniline taktika DIOV-is

määrake raseduse kestus;

kuni 34 nädalat, raseda vastuvõtmisel I ja II grupi haiglasse - transportida III rühma haiglasse;

kohe pärast DIV diagnoosimist alustada antibiootikumide profülaktikat;

tokolüüs 48 tundi arvutisse ülekandmiseks;

RDS-i ennetamine.

Antibiootikumide režiimid:

Ampitsilliin 0,5 g suu kaudu iga 6 tunni järel või

Erütromütsiin per os 0,5 g iga 6 tunni järel või

Ampitsilliin 2,0 g IV, seejärel 1,0 g iga 4 tunni järel või

1. põlvkonna tsefalosporiinid 1,0 g IV, seejärel 1,0 iga 6 tunni järel.

Transpordi jälgimine

Temperatuur, pulss, vererõhk, hingamissagedus – atosibaaniga transpordi ajal iga tund, nifedipiini puhul iga 15 minuti järel

Pidev CTG jälgimine (emaka kontraktsioonide olemasolul)

Transpordi (auto, rong) ja regulaarse sünnitustegevuse arendamise ajal evakueeritakse patsient arstiabi osutamiseks lähedalasuvatesse tervishoiuasutustesse.

Tabel 3

Vaatluskaart PR-ga rasedate evakueerimise ajal

Saatearsti allkiri ___________________________

Tabel 4

Meditsiinilised ja organisatsioonilised meetmed PR

Bibliograafia

1. Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi korraldus 1. novembrist 2012 nr 572n „Arstiabi osutamise korra kinnitamise kohta sünnitusabi ja günekoloogia valdkonnas (välja arvatud kunstliku viljastamise tehnoloogiate kasutamine). )”.

3. Austin PN, Campbell RS, Johannigman JA, Branson RD. transpordi fännid. Respir Care Clean N Am 2002; 8(1): 119-150.

4. Claire Serena, Emmanuelle Begot. Jerome Cros, Charles Hodler. Anne Laure Fedou, Nathalie Nathan Denizot. Marc Claveli nikardipiinist põhjustatud äge kopsuturse: harv, kuid tõsine tokolüüsi komplikatsioon. Case Rep Crit Care. 2014; 2014: 242703.

5. KLIINILISE PRAKTIKA JUHEND TOKOLOÜÜTILISE RAVI RASEDUSEL. Sünnitusabi ja Günekoloogide Instituut, Iirimaa Kuninglik Arstide Kolledž ning Strateegia ja kliinilise hoolduse tervishoiuteenuste direktoraat. Versioon 1.0 Avaldamise kuupäev: aprill 2013 Suunis nr 22 Läbivaatamise kuupäev: aprill 2015

6. Driul L. Londero AP. Adorati-Menegato A, Vogrig E, Bertozzi S, Fachechi G. Forzano L, Cacciaguerra G, Perin E. Miceli A, Marchesoni D. Teraapia kõrvaltoimed ja ennustavad tegurid enneaegse sünnituse korral patsientidel, kes läbivad tokolüüsi atosibaani või ritodriiniga ohustatud enneaegse sünnituse korral tööjõu.J ​​Obstet Gynaecol. 2014 november;34(8):684-9. doi: 0,3109/01443615.2014.930094. Epub201424.juuni.

7. Fernandez A. Dominguez D. Delgado L. Raske mittekardiogeenne kopsuturse, mis on põhjustatud atosibaanist ja steroididest. Int J Obstet Anesth. 2011 aprill;20(2): 189-90. doi: 10.1016/j.ijoa.2010.09.003. Epub 2010 8. detsember.

8. Flenadv V, Reinebrant HE. Liley HG, Tambimuttu EG. Papatsonis DN. Oksütotsiini retseptori antagonistid enneaegse sünnituse pärssimiseks. Cochrane'i andmebaas Svst Rev. 2014 juuni 6;6:CD004452. doi:10.1002/14651858.CD004452.pub3

9. Grzesiak M. Ahmed RB. Wilczvnski J. Doppleri verevoolu hindamine loote madalamas õõnesveenis 48-tunnise atosibani manustamise ajal spontaanse enneaegse sünnituse korral. Neuro Endocrinol Lett. 2013;34(8):787–91,

10. Haram K. Mortensen JH. Morrison JC. Tokolüüs ägeda enneaegse sünnituse korral: kas kõik toimib. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 juuli 3:1-8.

11. King J, Flenady V, Cole S, Thornton S. (2005) Tsüklooksügenaasi (COX) inhibiitorid enneaegse sünnituse raviks. Cochrane Database Syst Rev 2005, 2. väljaanne. Art.No.:CD001992. DOI 10.1002/14651858.CD001992.pub2.

12. Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. (2006) Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid kolmanda trimestri ajal ja arterioosjuha enneaegse sulgemise oht: metaanalüüs. Ann Pharmacother;40:824-9

13. Enneaegse sünnituse juhtimine. ACOG praktika bülletään nr.127. Obstet Gynecol. juuni 2012 (48)

14. Seinen LH. Simons SO. van der Drift MA. van Dillen b Vandenbussche FP. Lotgering F.K. Ofatosibaniini kasutamisest tingitud ema kopsuturse mitmikraseduse juhtudel. Ned Tiidschr Geneeskd. 2013;157(1):A5316.

15. Sood BG, Lulic-Botica M, Holzhausen KA, Pruder S, Kellog H, Salari V et al. (2011) Nekrotiseeriva enterokoliidi oht pärast indometatsiini tokolüüsi. Pediaatria; 128:54-62

16. Tokolüüs naistele enneaegse sünnituse korral. Green-top juhis nr. lbveebruar 2011

17 U.S. Toidu- ja Ravimiamet. (2011) FDA ravimiohutuse teatis: uued hoiatused terbutaliini kasutamise eest enneaegse sünnituse raviks. Silver Spring (MD): FDA; 2011 Kättesaadav: http://www. fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243 5 3 9.htm

18. van Vliet EO. Boormans E.M. de Lange TS. Mol B.W. Oudik MA. Enneaegne sünnitus: praegused tokolüüsi farmakoteraapia võimalused. Ekspert Qpin Pharmacother. 2014 aprill;15(6):787-97. doi: 0,1517/14656566.2014.889684. Epub 2014 17. veebruar.

19 Vogel JP. Nardin JM. Dowswell T. West HM. Oladapo FROM. Tokolüütiliste ainete kombinatsioon enneaegse sünnituse pärssimiseks. Cochrane'i andmebaas Svst Rev. 2014 juuli 11;7:CD006169. doi: 10.1002/14651858.CD006169.pub2.

20. Wielgos M. Bomba-Opon DA. Tokolüüs enneaegse sünnituse soovitustes. Ginekol Paul. 2014 mai;85(5):332-4.

21. Wright G.A. Lew DM. Atosiban ja mittekardiogeenne kopsuturse. Int J Obstet Anesth. 2012 jaanuar;21(l):98; autori vastus 98-9. doi: 10.1016/j.ijoa.2011.06.007. Epub 2011 15. august.

Dokumendi ülevaade

Jah, edukas organisatsioonilised korraldused, tehnoloogiad ja tavad enneaegse sünnituse korral. See on eelkõige antibiootikumide kasutamine, kaasaegsed hingamisteede toetamise meetodid, vastsündinute paranenud hooldus. Loetletakse küsimused, millele peaks raviarst tähelepanu pöörama ähvardava (iseenesliku) enneaegse sünnituse korral.