Hingamisteede häirete sündroom. Respiratoorse distressi sündroom lastel

Enneaegse sünnituse ohuga on teraapia lahutamatu osa peab olema respiratoorse distressi sündroomi ennetamine vastsündinutel glükokortikoidravimite määramine, mis soodustavad pindaktiivse aine sünteesi ja palju muud, loote kopsude kiiret küpsemist.

Pindaktiivne aine(lipiidide ja valkude segu) sünteesitakse suurtes alveoolides, katab need; see soodustab alveoolide avanemist ja ei lase neil sissehingamisel kokku kukkuda. Raseduse vanuses 22–24 nädalat toodetakse pindaktiivset ainet metüültransferaasi osalusel, alates 35. emakasisese elunädalast viiakse see läbi fosfokolüültransferaasi osalusel. Viimane süsteem on resistentsem atsidoosi ja hüpoksia suhtes,

Rasedatele on ette nähtud 8-12 mg deksametasooni(4 mg 2 korda päevas intramuskulaarselt 2-3 päeva jooksul või tablettidena 2 mg 4 korda päevas 1. päeval, 2 mg 3 korda 2. päeval, 2 mg 2 korda 3. päeval).

Deksametasooni kasutamine loote kopsude küpsemise kiirendamiseks on mõistlik jätkata ravi 2-3 päeva. Kuna enneaegse sünnituse teket ei ole alati võimalik ära hoida, tuleb kõikidele rasedatele, kellele manustatakse tokolüütikume, määrata kortikosteroidid. Lisaks deksametasoonile võite kasutada prednisolooni annuses 60 mg päevas 2 päeva jooksul,

USA riiklike terviseinstituutide (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995; "Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995") andmetel on jõutud üksmeelele kortikosteroidide kasutamises RDS-i ennetamiseks, kui on oht enneaegne sünnitus.

Raseduse vanusega 24-34 RÜ on sel eesmärgil soovitatav manustada 5 mg deksametasooni intramuskulaarselt 12 tunni pärast 4 korda. Kui ravile vaatamata enneaegse sünnituse oht püsib, siis on soovitav korrata ravi glükokortikoididega 7 päeva pärast. Uuringute põhjal vähenes respiratoorse distressi sündroom ja vastsündinute suremus 50% ning intraventrikulaarsete hemorraagiate arv. Mõju membraanide enneaegsele rebenemisele ei avaldanud, kui glükokortikoidide manustamisest möödus vähem kui 24 tundi või kui sünnitus toimus 7 päeva pärast glükokortikoidide manustamist, samuti kui rasedusaeg oli üle 34 RÜ.

Pärast beetametasooni manustamist(12 mg iga 24 tunni järel) tuvastas loote südame löögisageduse, loote motoorse aktiivsuse ja hingamisliigutuste vähenemise. Need muutused taastuvad 2. päeval algtasemele ja näitavad loote füsioloogilist reaktsiooni steroidravile (Mulder EP et al., 1997; Magel LA. el al., 1997).

Vastavalt S. Chapmani jt. (1996) kortikosteroidravi on membraanide enneaegse rebenemise korral ebaefektiivne ja loote kaal alla 1000 g Alla 12-aastaste laste jälgimisel, kelle emad said profülaktilisel eesmärgil kortikosteroide, ei selgunud nende negatiivne mõju lapse intellektuaalsele arengule, käitumisele, motoorikatele ja sensoorsetele funktsioonidele.

Glükokortikoidravi vastunäidustused on mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, III astme vereringepuudulikkus, endokardiit, nefriit, tuberkuloosi aktiivne faas, diabeedi rasked vormid, osteoporoos, raskekujuline gestoosi vorm, emakakaela avanemine üle 5 cm, infektsiooninähtude olemasolu . Glükokortikoidide kasutamise vastunäidustuste korral võite eufilliini kasutada annuses 10 ml 2,4% lahust 10 ml 20% glükoosilahuses 3 päeva jooksul.

Lazolvan (ambraksool) ei ole efektiivsuselt madalam kui glükokortikoidravim ja sellel pole praktiliselt mingeid vastunäidustusi. Seda kasutatakse annuses 800-1000 mg päevas 5 päeva jooksul intravenoosselt.

D.B. Knight et al. (1994) vaatega RDS-i ennetamine lootel koos enneaegse sünnituse ohuga manustati intravenoosselt 400 mg kilpnääret stimuleerivat vabastavat hormooni üksi või kombinatsioonis beetametasooniga ja sai positiivseid tulemusi. Samas S.A. Crowther et al. (1995) selliseid tulemusi ei leidnud.

RDS-i ennetamiseks kasutada pindaktiivset ainet 100 ühikut intramuskulaarselt 2 korda päevas 3 päeva jooksul. Vajadusel korratakse neid annuseid 7 päeva pärast. RDS-i ennetamine on efektiivne 28-33 rasedusnädalal: varasematel aegadel on vajalik ravimi pikem kasutamine.

Juhtudel, kui see pole võimalik pikendada rasedust, tuleks vastsündinu RDS-i raviks kasutada pindaktiivset ainet.

Mis puudutab ampitsilliini ja metronidasooli profülaktiline kasutamine enneaegse sünnituse korral Randomiseeritud mitmekeskuselises uuringus leiti raseduse pikenemine, vastsündinute intensiivravi sageduse vähenemine, kuid emade ja vastsündinute nakkushaigestumine ei vähenenud (SvareJ.ctaL, 1997).

URL

Respiratoorse distressi sündroom on vastsündinute kõige sagedasem patoloogiline seisund varases neonataalses perioodis. Selle esinemine on seda kõrgem, seda madalam on rasedusaeg ja seda sagedamini esineb patoloogilisi seisundeid, mis on seotud hingamisteede, vereringe ja kesknärvisüsteemi patoloogiaga. Haigus on polüetioloogiline.

ARDS-i patogenees põhineb pindaktiivse aine puudusel või ebaküpsusel, mis põhjustab hajusat atelektaasi. See omakorda aitab kaasa pulmonaarse vastavuse vähenemisele, hingamistöö suurenemisele, pulmonaalse hüpertensiooni tõusule, mille tagajärjeks on hüpoksia, mis suurendab pulmonaalset hüpertensiooni, mille tulemusena väheneb pindaktiivsete ainete süntees, s.o. tekib nõiaring.

Pindaktiivse aine vaegus ja ebaküpsus esineb lootel, kui rasedusaeg on alla 35 nädala. Krooniline emakasisene hüpoksia suurendab ja pikendab seda protsessi. Enneaegsed lapsed (eriti väga enneaegsed lapsed) moodustavad RDSN-i kursuse esimese variandi. Isegi pärast sünnituse kõrvalekaldeta läbimist võivad nad tulevikus RDS-i kliinikut laiendada, sest nende II tüüpi pneumotsüüdid sünteesivad ebaküpset pindaktiivset ainet ja on väga tundlikud igasuguse hüpoksia suhtes.

Teine, palju levinum vastsündinutele iseloomulik RDS-i variant on pneumotsüütide vähenenud võime "laviinitaoliselt" sünteesida pindaktiivset ainet vahetult pärast sündi. Etiotroopsed siin on tegurid, mis häirivad sünnituse füsioloogilist kulgu. Tavalisel sünnitusel loomuliku sünnitusteede kaudu toimub sümpaatilise-neerupealise süsteemi doseeritud stimulatsioon. Kopsude sirgendamine tõhusa esimese hingetõmbega aitab vähendada rõhku kopsuvereringes, parandada pneumotsüütide perfusiooni ja tugevdada nende sünteetilisi funktsioone. Igasugune kõrvalekalle tavapärasest sünnituse käigust, isegi planeeritud operatiivne sünnitus, võib põhjustada pindaktiivsete ainete ebapiisava sünteesi protsessi koos järgneva RDS-i arenguga.

Selle RDS-i variandi kõige levinum põhjus on vastsündinute äge asfüksia. RDS kaasneb selle patoloogiaga, tõenäoliselt kõigil juhtudel. RDS esineb ka aspiratsioonisündroomide, raske sünnitrauma, diafragma songa, sageli keisrilõikega sünnitusega.

Vastsündinutele iseloomulik RDS-i arengu kolmas variant on varasemate RDS-i tüüpide kombinatsioon, mis esineb enneaegsetel imikutel üsna sageli.

Ägeda respiratoorse distressi sündroomile (ARDS) võib mõelda juhtudel, kui laps sünnitas ilma kõrvalekalleteta ja seejärel tekkis tal pilt mis tahes haigusest, mis aitas kaasa mis tahes päritoluga hüpoksia tekkele, vereringe tsentraliseerimisele, endotoksikoos.

Samuti tuleb meeles pidada, et enneaegselt või haigena sündinud vastsündinutel pikeneb ägeda kohanemise periood. Arvatakse, et selliste laste hingamisteede häirete ilmingute maksimaalse riski periood on: tervetelt emadelt sündinutel - 24 tundi ja haigetel emadel keskmiselt 2 päeva lõpuni. Püsivalt kõrge pulmonaalse hüpertensiooni korral vastsündinutel püsivad surmaga lõppevad šundid pikka aega, mis aitavad kaasa ägeda südamepuudulikkuse ja pulmonaalse hüpertensiooni tekkele, mis on vastsündinute RDS-i moodustumise oluline komponent.

Seega on RDS-i väljatöötamise esimeses variandis lähtepunktiks pindaktiivse aine vaegus ja ebaküpsus, teises allesjäänud kõrge pulmonaalne hüpertensioon ja sellest põhjustatud pindaktiivse aine sünteesi realiseerimata protsess. Kolmandas variandis ("segatud") need kaks punkti kombineeritakse. ARDS-i moodustumise variant on tingitud "šoki" kopsu arengust.

Kõiki neid RDS-i variante süvendavad varajases neonataalses perioodis vastsündinu hemodünaamika piiratud võimalused.

See aitab kaasa termini "kardiorespiratoorne distressi sündroom" (CRDS) olemasolule.

Vastsündinute kriitiliste seisundite tõhusamaks ja ratsionaalsemaks raviks on vaja eristada RDS-i moodustumise võimalusi.

Praegu on RDSN-i intensiivravi peamine meetod hingamisteede toetamine. Kõige sagedamini tuleb selle patoloogia korral mehhaanilist ventilatsiooni alustada "kõvade" parameetritega, mille puhul lisaks barotrauma ohule on ka hemodünaamika oluliselt pärsitud. Hingamisteede kõrge keskmise rõhuga mehaanilise ventilatsiooni "kõvade" parameetrite vältimiseks on vaja mehaaniline ventilatsioon alustada ennetavalt, ootamata interstitsiaalse kopsuturse ja raske hüpoksia tekkimist, s.o. ARDS-i tekkimisel.

RDS-i eeldatava arengu korral vahetult pärast sündi tuleks kas "simuleerida" tõhusat "esimest hingetõmmet" või pikendada efektiivset hingamist (enneaegsetel imikutel) pindaktiivse aine asendusraviga. Nendel juhtudel ei ole IVL nii "kõva" ja pikk. Paljudel lastel on pärast lühiajalist mehaanilist ventilatsiooni võimalik SDPPV läbi viia binasaalsete kanüülide kaudu, kuni pneumotsüüdid suudavad "omandada" piisava koguse küpset pindaktiivset ainet.

Mehaanilise ventilatsiooni ennetav käivitamine hüpoksia kõrvaldamisega ilma "kõva" mehaanilise ventilatsiooni kasutamiseta võimaldab tõhusamalt kasutada ravimeid, mis vähendavad rõhku kopsuvereringes.

Selle mehaanilise ventilatsiooni käivitamise võimalusega luuakse tingimused loote šuntide varasemaks sulgemiseks, mis aitab parandada tsentraalset ja intrapulmonaarset hemodünaamikat.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Kliinilised nähud

1. Hingamispuudulikkuse sümptomid, tahhüpnoe, rindkere paisumine, alae ägestumine, väljahingamisraskused ja tsüanoos.
2. Muud sümptomid, nt hüpotensioon, oliguuria, lihaste hüpotensioon, temperatuuri ebastabiilsus, soole parees, perifeerne turse.
3. Enneaegsus rasedusaja hindamisel.

Esimestel elutundidel hinnatakse last kliiniliselt igal tunnil modifitseeritud Downesi skaala abil, mille põhjal tehakse järeldus RDS-i kulgemise ja dünaamika ning vajaliku hingamisabi mahu kohta.

RDS tõsiduse hindamine (muudetud Downesi skaala)

2-3 punkti hind vastab kergele RDS-ile

Mõõdukale RDS-ile vastab skoor 4-6 punkti

Rohkem kui 6 punkti skoor vastab tõsisele RDS-ile

B. RINDKE RENDKUNINGRIIK. Iseloomulik sõlmeline või ümar hägusus ja õhubronhogrammid viitavad difuussele atelektaasile.

B. LABORIMÄRGID.

1. Letsitiini/sfiringomüeliini suhe amnionivedelikus alla 2,0 ja raputustesti negatiivsed tulemused lootevee ja maoaspiraadi uurimisel. Suhkurtõvega emade vastsündinutel võib RDS tekkida, kui L/S on suurem kui 2,0.
2. Fosfatüüldiglütserooli puudumine amnionivedelikus.

Lisaks tuleks esimeste RDS-i nähtude ilmnemisel uurida Hb / Ht, glükoosi ja leukotsüütide taset, võimalusel CBS-i ja veregaase.

III. HAIGUSE KULG.

A. HINGAMISE PUUDUS, mis suureneb 24-48 tunni jooksul ja seejärel stabiliseerub.

B. RESOLUTSIOONILE eelneb sageli diureesi kiiruse tõus 60–90 elutunni vahel.

IV. ÄRAHOIDMINE

Enneaegse sünnituse korral ajavahemikus 28-34 nädalat tuleks püüda sünnitustegevust pärssida beeta-mimeetikumide, spasmolüütikumide või magneesiumsulfaadiga, pärast mida tuleb läbi viia glükokortikoidravi vastavalt ühele järgmistest skeemidest:

• - beetametasoon 12 mg / m - 12 tunni pärast - kaks korda;
• - deksametasoon 5 mg / m - iga 12 tunni järel - 4 süsti;
• - hüdrokortisoon 500 mg / m - iga 6 tunni järel - 4 süsti. Mõju ilmneb 24 tunni pärast ja kestab 7 päeva.

Pikaajalise raseduse korral tuleb 12 mg beeta- või deksametasooni manustada intramuskulaarselt kord nädalas. Glükokortikoidide kasutamise vastunäidustuseks on viirusliku või bakteriaalse infektsiooni esinemine rasedal naisel, samuti peptiline haavand.

Glükokortikoidide kasutamisel tuleb jälgida veresuhkru taset.

Kavandatava sünnituse korral keisrilõike teel ja tingimuste olemasolul tuleks sünnitust alustada 5-6 tundi enne operatsiooni tehtud amniotoomiaga, et stimuleerida loote sümpaatilist-neerupealiste süsteemi, mis stimuleerib selle pindaktiivsete ainete süsteemi. Ema ja loote kriitilises seisundis amniotoomiat ei tehta!

Ennetamist hõlbustab keisrilõike ajal lootepea hoolikas eemaldamine, väga enneaegsetel imikutel aga lootepea eemaldamine loote põies.

V. RAVI.

RDS-ravi eesmärk on toetada vastsündinut kuni haiguse taandumiseni. Optimaalsete temperatuuritingimuste säilitamisega saab vähendada hapnikutarbimist ja süsihappegaasi tootmist. Kuna neerufunktsioon võib sel perioodil olla häiritud ja hingamiskaotus suureneb, on oluline hoolikalt jälgida vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu.

A. Hingamisteede läbilaskvuse säilitamine

1. Asetage vastsündinu veidi välja sirutatud peaga pikali. Pöörake last. See parandab trahheobronhiaalse puu äravoolu.
2. Hingetoru imemine on vajalik trahheobronhiaalse puu desinfitseerimiseks paksust rögast, mis ilmub eksudatiivses faasis, mis algab umbes 48 elutunnil.

B. Hapnikravi.

1. Soojendatud, niisutatud ja hapnikuga küllastunud segu toimetatakse vastsündinule telgis või läbi endotrahheaalse toru.
2. Hapnikusisaldust tuleks hoida vahemikus 50–80 mmHg ja küllastumist vahemikus 85–95%.

B. Veresoonte juurdepääs

1. Venoosse naba kateeter, mille ots asub diafragmast kõrgemal, võib olla kasulik veenide juurdepääsu tagamiseks ja tsentraalse venoosse rõhu mõõtmiseks.

D. Hüpovoleemia ja aneemia korrigeerimine

1. Jälgige tsentraalset hematokriti ja vererõhku alates sünnist.
2. Ägeda faasi ajal hoidke vereülekannetega hematokriti vahemikus 45–50%. Lahutusfaasis piisab hematokriti hoidmisest üle 35%.

D. Atsidoos

1. Metaboolne atsidoos (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Aluse defitsiit alla -8 meq/l nõuab tavaliselt korrigeerimist, et hoida pH üle 7,25.
3. Kui pH langeb respiratoorse atsidoosi tõttu alla 7,25, on näidustatud kunstlik või abistav ventilatsioon.

E. Söötmine

1. Kui vastsündinu hemodünaamika on stabiilne ja teil õnnestub hingamispuudulikkus peatada, tuleks toitmist alustada 48–72 elutunnil.
2. Vältige rinnanibudega toitmist, kui hingeldus ületab 70 hingetõmmet minutis kõrge aspiratsioonioht.
3. Kui enteraalset toitmist ei ole võimalik alustada, kaaluge parenteraalset toitmist.
4. A-vitamiin parenteraalselt 2000 RÜ ülepäeviti kuni enteraalse toitmise alguseni vähendab kroonilise kopsusulguse esinemissagedust.

G. Rindkere röntgen

1. Diagnoosimiseks ja haiguse kulgu hindamiseks.
2. Endotrahheaalse toru, pleura drenaaži ja nabakateetri asukoha kinnitamiseks.
3. Tüsistuste, nagu pneumotooraks, pneumoperikardi ja nekrotiseeriv enterokoliit, diagnoosimiseks.

Z. Ergastus

1. PaO2 ja PaCO2 kõrvalekalded võivad ja põhjustavad erutust. Selliseid lapsi tuleb käsitseda väga ettevaatlikult ja puudutada ainult siis, kui see on näidustatud.
2. Kui vastsündinu ei ole ventilaatoriga sünkroonitud, võib seadmega sünkroonimiseks ja tüsistuste vältimiseks olla vajalik rahusti või lihaste lõdvestamine.

I. Infektsioon

1. Enamikul hingamispuudulikkusega vastsündinutel tuleks sepsis ja kopsupõletik välistada, mistõttu tuleks kaaluda empiirilist antibiootikumravi laia toimespektriga bakteritsiidsete antibiootikumidega, kuni kultuurid on vaikinud.
2. B-rühma hemolüütiline streptokokkinfektsioon võib kliiniliselt ja radioloogiliselt sarnaneda RDS-iga.

K. Ägeda hingamispuudulikkuse ravi

1. Otsust kasutada hingamist toetavaid tehnikaid tuleb haigusloos põhjendada.
2. Alla 1500 g kaaluvatel vastsündinutel võib CPAP-tehnika kasutamine põhjustada tarbetut energiakulu.
3. Algselt on vaja proovida reguleerida ventilatsiooni parameetreid, et vähendada FiO2 0,6-0,8-ni. Tavaliselt nõuab see keskmise rõhu hoidmist vahemikus 12-14 cmH2O.

• a. Kui PaO2 ületab 100 mm Hg või kui hüpoksiast pole märke, tuleks FiO2 taset järk-järgult vähendada mitte rohkem kui 5% kuni 60–65%.
• b. Ventilatsiooniparameetrite vähendamise mõju hinnatakse 15-20 minuti pärast veregaase või pulssoksümeetrit analüüsides.
• sisse. Madala hapnikusisalduse korral (alla 40%) piisab FiO2 vähendamisest 2%-3%.

5. RDS-i ägedas faasis võib täheldada süsinikdioksiidi peetust.

• a. Hoidke pCO2 taset alla 60 mmHg, muutes ventilatsioonisagedust või tipprõhku.
• b. Kui teie katsed hüperkapniat peatada põhjustavad hapnikuvarustuse häireid, pidage nõu kogenumate kolleegidega.

K. Patsiendi seisundi halvenemise põhjused

1. Alveoolide rebend ja interstitsiaalse emfüseemi, pneumotooraksi või pneumoperikardi teke.
2. Hingamisringi tiheduse rikkumine.

• a. Kontrollige seadmete ühenduskohti hapniku ja suruõhu allikaga.
• b. Välistage endotrahheaalse toru obstruktsioon, ekstubatsioon või toru nihutamine paremasse peabronhi.
• sisse. Kui avastatakse endotrahheaalse toru ummistus või eneseekstubatsioon, eemaldage vana endotrahheaaltoru ja hingake last koti ja maskiga. Taasintubeerimist on kõige parem teha pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist.

3. Väga raske RDS-i korral võib vere manööverdamine paremalt vasakule läbi arterioosjuha.

4. Kui välishingamise funktsioon paraneb, võib väikese ringi veresoonte takistus järsult väheneda, põhjustades manööverdamist läbi arterioosjuha vasakult paremale.

5. Palju harvemini on vastsündinute seisundi halvenemise põhjuseks intrakraniaalne hemorraagia, septiline šokk, hüpoglükeemia, tuumakollatõbi, mööduv hüperammoneemia või kaasasündinud metaboolsed defektid.

Mõnede IVL-i parameetrite valikuskaala RDS-iga vastsündinutel

Märkus: see diagramm on ainult juhiseks. Mehaanilise ventilatsiooni parameetreid saab muuta haiguse kliiniku, veregaaside ja CBS-i ning pulssoksümeetria andmete põhjal.

Hingamisravi meetmete rakendamise kriteeriumid

M. Surfaktantravi

• a. Praegu katsetatakse inimeste, sünteetilisi ja loomseid pindaktiivseid aineid. Venemaal on Glaxo Wellcome'i toodetud pindaktiivne aine EXOSURF NEONATAL kliiniliseks kasutamiseks heaks kiidetud.
• b. Seda määratakse profülaktiliselt sünnitustoas või hiljem, 2–24 tunni jooksul. Pindaktiivse aine profülaktiline kasutamine on näidustatud: enneaegsetele vastsündinutele, kelle sünnikaal on alla 1350 g ja kellel on suur risk haigestuda RDS-i; üle 1350 g kaaluv vastsündinu, kellel on objektiivselt kinnitatud kopsude ebaküpsus. Terapeutilistel eesmärkidel kasutatakse pindaktiivset ainet vastsündinul, kellel on kliiniliselt ja radiograafiliselt kinnitatud RDS-diagnoos ja kes on endotrahheaalse toru kaudu ventilaatoril.
• sisse. Sisestatakse hingamisteedesse suspensiooni kujul soolalahuses. Profülaktilistel eesmärkidel manustatakse "Exosurfi" 1 kuni 3 korda, terapeutilistel eesmärkidel - 2 korda. "Exosurfi" ühekordne annus on kõigil juhtudel 5 ml / kg. ja seda manustatakse boolusena kahe poole annusena 5 kuni 30 minuti jooksul, olenevalt lapse reaktsioonist. Ohutum on süstida lahuse mikrojuga kiirusega 15-16 ml/h. Teine Exosurfi annus manustatakse 12 tundi pärast esialgset annust.
• d) Vähendab RDS-i raskust, kuid mehaanilise ventilatsiooni vajadus püsib ja krooniliste kopsuhaiguste esinemissagedus ei vähene.

VI. TAKTIKALISED TEGEVUSED

Neonatoloog juhib RDS-i ravi spetsialistide meeskonda. elustamise ja intensiivravi koolituse saanud või kvalifitseeritud elustamisarst.

LU-st URNP-ga 1 - 3 on 1. päeval kohustuslik kandideerimine RCCN-ile ja silmast-silma konsultatsioonile. Rehospitaliseerimine spetsialiseeritud vastsündinute elustamis- ja intensiivravikeskusesse pärast patsiendi seisundi stabiliseerimist 24–48 tunni pärast RKBN-i poolt.

Aeg, mis on vajalik lapse kõigi elundite täielikuks arenguks sünnieelsel perioodil, on 40 nädalat. Kui laps sünnib enne seda aega, ei moodustu tema kopsud täishingamiseks piisavalt. See põhjustab kõigi keha funktsioonide rikkumist.

Kopsude ebapiisava arengu korral tekib vastsündinu respiratoorse distressi sündroom. Tavaliselt areneb see enneaegsetel imikutel. Sellised lapsed ei saa täielikult hingata ja nende elunditel puudub hapnik.

Seda haigust nimetatakse ka hüaliinmembraani haiguseks.

Miks patoloogia tekib?

Haiguse põhjused on pindaktiivse aine omaduste puudumine või muutus. See on pindaktiivne aine, mis annab kopsudele elastsuse ja tugevuse. See vooderdab seestpoolt alveoolide pinda - hingamisteede "kotikesi", mille seinte kaudu toimub hapniku ja süsihappegaasi vahetus. Pindaktiivse aine puudumisel vajuvad alveoolid kokku ja kopsude hingamispind väheneb.

Loote distressi sündroomi võivad põhjustada ka geneetilised haigused ja kaasasündinud kopsude väärarengud. Need on väga haruldased seisundid.

Kopsud hakkavad täielikult arenema pärast 28. rasedusnädalat. Mida varem need juhtuvad, seda suurem on patoloogia tekkimise oht. Eriti mõjutatud on poisid. Kui laps sünnib enne 28. nädalat, on haigus peaaegu vältimatu.

Muud patoloogia riskifaktorid:

• distressi sündroomi ilmnemine eelmise raseduse ajal;
• (kaksikud, kolmikud);
• reesuskonflikti tõttu;
• suhkurtõbi (või tüüp 1) emal;
• vastsündinu lämbumine (lämbumine).

Arengu mehhanism (patogenees)

See haigus on vastsündinutel kõige levinum patoloogia. Seda seostatakse pindaktiivse aine puudumisega, mis põhjustab kopsupiirkondade vajumist. Hingamine muutub ebaefektiivseks. Hapniku kontsentratsiooni vähenemine veres põhjustab rõhu tõusu kopsuveresoontes ja pulmonaalne hüpertensioon suurendab pindaktiivse aine moodustumise rikkumist. Tekib patogeneesi "nõiaring".

Surfaktantide patoloogia esineb kõigil loodetel kuni 35 emakasisese arengu nädalani. Kroonilise hüpoksia korral on see protsess rohkem väljendunud ja isegi pärast sündi ei suuda kopsurakud seda ainet piisavalt toota. Sellistel imikutel, aga ka sügaval enneaegsetel lastel, areneb 1. tüüpi vastsündinu distressi sündroom.

Levinum variant on kopsude võimetus toota piisavalt pindaktiivset ainet kohe pärast sündi. Selle põhjuseks on sünnituse ja keisrilõike patoloogia. Sel juhul on esimese hingetõmbe ajal kopsude laienemine häiritud, mis häirib pindaktiivse aine moodustumise normaalse mehhanismi käivitamist. 2. tüüpi RDS esineb asfiksiaga sünnituse, sünnitustrauma ja operatiivse sünnituse ajal.

Enneaegsetel imikutel kombineeritakse sageli mõlemat ülaltoodud tüüpi.

Kopsude rikkumine ja suurenenud rõhk nende veresoontes põhjustavad vastsündinu südamele intensiivset koormust. Seetõttu võivad esineda ägeda südamepuudulikkuse ilmingud koos kardiorespiratoorse distressi sündroomi tekkega.

Mõnikord arenevad esimestel elutundidel lapsed või ilmnevad muud haigused. Isegi kui kopsud töötasid pärast sündi normaalselt, põhjustab kaasuv haigus hapnikupuudust. See käivitab kopsuveresoonte rõhu suurenemise ja vereringehäired. Seda nähtust nimetatakse ägeda respiratoorse distressi sündroomiks.

Kohanemisperiood, mille jooksul vastsündinu kopsud kohanduvad hingamisõhuga ja hakkavad tootma pindaktiivset ainet, pikeneb enneaegsetel imikutel. Kui lapse ema on terve, on see 24 tundi. Kui naine on haige (näiteks diabeet), on kohanemisperiood 48 tundi. Selle aja jooksul võivad lapsel tekkida hingamisprobleemid.

Patoloogia ilmingud

Haigus avaldub kohe pärast lapse sündi või tema esimestel elupäevadel.

Distressi sündroomi sümptomid:

• naha tsüanoos;
• ninasõõrmete laienemine hingamisel, ninatiibade laperdus;
• rindkere painduvate osade tagasitõmbumine (xiphoid protsess ja selle alune piirkond, roietevahelised ruumid, rangluude kohal olevad tsoonid) inspiratsioonil;
• kiire pinnapealne hingamine;
• eritunud uriini koguse vähenemine;
• "oigamine" hingamise ajal, mis tuleneb häälepaelte spasmist või "väljahingamise nurinast".

Lisaks fikseerib arst sellised nähud nagu madal lihastoonus, vererõhu langus, väljaheidete puudumine, kehatemperatuuri muutused, näo ja jäsemete turse.

Diagnostika

Diagnoosi kinnitamiseks määrab neonatoloog järgmised uuringud:

• vereanalüüs leukotsüütide ja C-reaktiivse valgu määramiseks;
• pidev pulssoksümeetria hapnikusisalduse määramiseks veres;
• gaaside sisaldus veres;
• verekultuur "steriilsuse jaoks" sepsise diferentsiaaldiagnostika jaoks;
• kopsude radiograafia.

Röntgenikiirguse muutused ei ole selle haiguse jaoks spetsiifilised. Nende hulka kuuluvad kopsude tumenemine koos valgustatud aladega juurte piirkonnas ja võrgusilma muster. Sellised nähud esinevad varajase sepsise ja kopsupõletiku korral, kuid röntgen tehakse kõigile hingamishäiretega vastsündinutele.

Loote distressi sündroomi sünnitusel eristatakse järgmiste haigustega:

• ajutine tahhüpnoe (kiire hingamine): esineb tavaliselt täisealistel imikutel pärast keisrilõiget, kaob kiiresti, ei nõua pindaktiivse aine sisseviimist;
• varajane sepsis või kaasasündinud kopsupõletik: sümptomid on väga sarnased RDS-ile, kuid veres on põletiku tunnused ja kopsude röntgenpildil fookusvarjud;
• mekooniumi aspiratsioon: ilmneb täisealistel imikutel mekooniumi sissehingamisel, sellel on spetsiifilised radioloogilised tunnused;
• pneumotooraks: radioloogiliselt diagnoositud;
• pulmonaalne hüpertensioon: suurenenud rõhk kopsuarteris, röntgenikiirgusel puuduvad RDS-ile iseloomulikud tunnused, diagnoositakse südame ultraheli abil;
• kopsude aplaasia (puudumine), hüpoplaasia (alaareng): diagnoositakse juba enne sünnitust, sünnitusjärgsel perioodil on see radiograafia abil kergesti äratuntav;
• Diafragmaatiline song: röntgenuuringul määratakse elundite nihkumine kõhuõõnde rindkeresse.

Ravi

Loote distressi sündroomi erakorraline abi seisneb vastsündinud lapse soojendamises ja pidevas tema temperatuuri jälgimises. Kui sünnitus toimus enne 28. nädalat, asetatakse laps kohe spetsiaalsesse kilekotti või pakitakse kilesse. Nabanöör on soovitatav läbi lõigata võimalikult hilja, et laps saaks enne intensiivravi alustamist emalt verd.

Beebi hingamise toetamine algab kohe: hingamise puudumisel või selle alaväärtuslikkusel viiakse läbi kopsude pikaajaline täispuhumine ja seejärel pidev õhuvarustus. Vajadusel alustage kunstlikku ventilatsiooni maskiga ja kui see on ebaefektiivne - spetsiaalse aparaadiga.

Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinute ravi toimub intensiivravi osakonnas neonatoloogi ja intensiivravi spetsialisti ühisel jõul.

On kolm peamist ravimeetodit:

1. Asendusravi pindaktiivsete ainete preparaatidega.
2. Kopsude kunstlik ventilatsioon.
3. Hapnikravi.

Pindaktiivse aine sisseviimine toimub 1 kuni 3 korda, sõltuvalt imiku seisundi tõsidusest. Seda saab manustada hingetorusse asetatud endotrahheaalse toru kaudu. Kui laps hingab ise, süstitakse ravim õhukese kateetri kaudu hingetorusse.

Venemaal on registreeritud 3 pindaktiivse aine preparaati:

• Curosurf;
• Pindaktiivne aine BL;
• Alveofakt.

Neid ravimeid saadakse loomadelt (sead, lehmad). Curosurfil on parim mõju.

Pärast pindaktiivse aine sisseviimist alustatakse kopsude ventileerimist maski või ninakanüüli kaudu. Seejärel viiakse laps üle CPAP-ravile. Mis see on? See on meetod pideva rõhu säilitamiseks hingamisteedes, mis hoiab ära kopsude kokkuvarisemise. Ebapiisava efektiivsusega viiakse läbi kopsude kunstlik ventilatsioon.

Ravi eesmärk on stabiliseerida hingamine, mis toimub tavaliselt 2-3 päeva pärast. Pärast seda on rinnaga toitmine lubatud. Kui õhupuudus püsib hingamissagedusega üle 70 minutis, ei saa last rinnanibust toita. Kui normaalne toitmine hilineb, toidetakse imikut spetsiaalsete lahuste intravenoossete infusioonidega.

Kõik need meetmed viiakse läbi vastavalt rahvusvahelistele standarditele, mis selgelt määratlevad näidustused ja protseduuride järjestuse. Selleks, et vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi ravi oleks efektiivne, tuleb seda läbi viia spetsiaalselt varustatud asutustes, kus on hästi koolitatud personal (perinataalsed keskused).

Ärahoidmine

Naised, kellel on enneaegse sünnituse oht, peaksid õigeaegselt sattuma perinataalkeskusesse. Kui see pole võimalik, tuleks eelnevalt luua tingimused vastsündinu põetamiseks sünnitusmajas, kus sünnitatakse.

Õigeaegne sünnitus on parim loote distressi sündroomi ennetamine. Enneaegse sünnituse riski vähendamiseks on vajalik kvalifitseeritud sünnitusabi jälgimine raseduse kulgemise üle. Naine ei tohiks suitsetada, tarvitada alkoholi ega narkootikume. Raseduse ettevalmistamist ei tohiks tähelepanuta jätta. Eelkõige on vaja õigeaegselt korrigeerida krooniliste haiguste, näiteks diabeedi kulgu.

Kõrge enneaegse sünnituse riskiga loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamine on kortikosteroidide kasutamine. Need ravimid soodustavad kopsude kiiremat arengut ja pindaktiivsete ainete tootmist. Neid manustatakse 23-34 nädala jooksul intramuskulaarselt 2-4 korda. Kui 2-3 nädala pärast püsib enneaegse sünnituse oht ja rasedusaeg ei ole veel jõudnud 33 nädalani, korratakse kortikosteroidide manustamist. Ravimid on vastunäidustatud ema peptilise haavandi, samuti viirusliku või bakteriaalse infektsiooni korral.

Enne hormoonide kuuri lõpetamist ja raseda naise transportimiseks perinataalsesse keskusesse on näidustatud tokolüütikumide - emaka kontraktiilsust vähendavate ravimite - kasutuselevõtt. Vee enneaegse väljavooluga on ette nähtud antibiootikumid. Lühikese emakakaela või juba enneaegse sünnituse korral kasutatakse progesterooni raseduse pikendamiseks.

Kortikosteroide antakse ka 35–36. nädalal plaanilise keisrilõike jaoks. See vähendab imiku hingamisprobleemide riski pärast operatsiooni.

5-6 tundi enne keisrilõiget avatakse loote põis. See stimuleerib loote närvisüsteemi, mis käivitab pindaktiivse aine sünteesi. Operatsiooni ajal on oluline eemaldada lapse pea võimalikult hoolikalt. Sügava enneaegse sünniga eemaldatakse pea otse põies. See kaitseb vigastuste ja järgnevate hingamisteede häirete eest.

Võimalikud tüsistused

Respiratoorse distressi sündroom võib vastsündinu seisundit esimestel elupäevadel kiiresti halvendada ja isegi surma põhjustada. Patoloogia tõenäolised tagajärjed on seotud hapnikupuuduse või vale ravitaktikaga, sealhulgas:

• õhu kogunemine mediastiinumi;
• vaimne alaareng;
• pimedus;
• veresoonte tromboos;
• verejooks ajus või kopsudes;
• bronhopulmonaalne düsplaasia (kopsude ebaõige areng);
• pneumotooraks (õhu sisenemine pleuraõõnde koos kopsu kokkusurumisega);
• vere mürgistus;
• neerupuudulikkus.

Tüsistused sõltuvad haiguse tõsidusest. Need võivad olla hääldatud või üldse mitte ilmuda. Iga juhtum on individuaalne. Beebi edasise uurimise ja ravi taktika kohta on vaja saada raviarstilt üksikasjalikku teavet. Lapse ema vajab lähedaste tuge. Abiks oleks ka psühholoogiline konsultatsioon.

Loengus käsitletakse respiratoorse distressi sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniku, diagnoosimise, teraapia ja ennetamise põhiaspekte.

Respiratoorse sündroomi distressi enneaegsed imikud: kaasaegne taktika ravi ja ennetamine

Loengus käsitletakse respiratoorse distressi sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniliste ilmingute, diagnoosimise, ravi ja ennetamise põhiaspekte.

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom (RDS) on iseseisev nosoloogiline vorm (kood vastavalt ICD-X - R 22.0), mis on kliiniliselt väljendunud hingamispuudulikkusena primaarse atelektaaside, interstitsiaalse kopsuturse ja hüaliinmembraanide tekke tagajärjel. pindaktiivse aine puudusel, mis väljendub hapniku ja energia homöostaasi tasakaalustamatuse tingimustes.

Respiratoorse distressi sündroom (sünonüümid – hüaliinmembraani haigus, respiratoorse distressi sündroom) on kõige sagedasem hingamispuudulikkuse põhjus varajases neonataalses perioodis. Mida kõrgem on selle esinemine, seda madalam on rasedusaeg ja kehakaal sünnihetkel. RDS on enneaegsete imikute varase vastsündinu perioodi kõige sagedasemaid ja raskemaid haigusi ning see moodustab ligikaudu 25% kõigist surmajuhtumitest ning 26–28 rasedusnädalal sündinud laste puhul ulatub see arv 80% -ni.

Etioloogia ja patogenees. Arusaam, et vastsündinute RDS-i arengu aluseks on kopsude ja pindaktiivsete ainete süsteemi struktuurne ja funktsionaalne ebaküpsus, on praegu endiselt juhtiv ja selle positsioon on tugevnenud pärast andmete ilmumist eksogeense pindaktiivse aine eduka kasutamise kohta.

Pindaktiivne aine on alveoolide ja õhu vahelisel piiril olev monomolekulaarne kiht, mille põhiülesanne on vähendada alveoolide pindpinevust. Pindaktiivset ainet sünteesivad II tüüpi alveotsüüdid. Inimese pindaktiivne aine koosneb ligikaudu 90% lipiididest ja 5-10% valkudest. Põhifunktsiooni - pindpinevuse vähendamist ja alveoolide kokkuvarisemise vältimist väljahingamisel - täidavad pindaktiivsed fosfolipiidid. Lisaks kaitseb pindaktiivne aine alveolaarset epiteeli kahjustuste eest ja soodustab mukotsiliaarset kliirensit, omab bakteritsiidset toimet grampositiivsete mikroorganismide vastu ja stimuleerib makrofaagide reaktsiooni kopsudes, osaleb kopsude mikrotsirkulatsiooni ja veresoonte seinte läbilaskvuse reguleerimises. alveoolid ja takistab kopsuturse teket.

II tüüpi alveotsüüdid hakkavad lootel tootma pindaktiivset ainet emakasisese arengu 20.–24. nädalal. Pindaktiivse aine eriti intensiivne vabanemine alveoolide pinnale toimub sünnituse ajal, mis aitab kaasa kopsude esmasele laienemisele. Pindaktiivsete ainete süsteem küpseb emakasisese arengu 35-36 nädalaks.

Pindaktiivse aine esmane puudus võib olla tingitud sünteesiensüümide madalast aktiivsusest, energiapuudusest või pindaktiivse aine suurenenud lagunemisest. II tüüpi alveolotsüütide küpsemine hilineb loote hüperinsulineemia korral ja kiireneb kroonilise emakasisese hüpoksia mõjul selliste tegurite tõttu nagu rasedate naiste hüpertensioon, emakasisene kasvupeetus. Pindaktiivsete ainete sünteesi stimuleerivad glükokortikoidid, kilpnäärmehormoonid, östrogeenid, adrenaliin ja norepinefriin.

Pindaktiivse aine puuduse või vähenenud aktiivsuse korral suureneb alveoolide ja kapillaaride membraanide läbilaskvus, tekib vere stagnatsioon kapillaarides, difuusne interstitsiaalne turse ja lümfisoonte hüpertensioon; alveoolide ja atelektaaside kokkuvarisemine. Selle tulemusena väheneb kopsude funktsionaalne jääkmaht, hingamismaht ja kopsude elutähtsus. Selle tulemusena suureneb hingamistöö, tekib vere intrapulmonaarne šunteerimine ja suureneb kopsude hüpoventilatsioon. See protsess viib hüpokseemia, hüperkapnia ja atsidoosi tekkeni.

Progresseeruva hingamispuudulikkuse taustal tekivad südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired: sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon koos paremalt vasakule šundiga funktsioneeriva loote side kaudu, parema ja/või vasaku vatsakese mööduv müokardi düsfunktsioon, süsteemne hüpotensioon.

Patoanatoomilisel uuringul on kopsud õhuvabad, vajuvad vette. Mikroskoopia abil tuvastatakse alveolaarsete epiteelirakkude difuusne atelektaas ja nekroos. Paljud laienenud terminaalsed bronhioolid ja alveolaarjuhad sisaldavad fibriinipõhiseid eosinofiilseid membraane. Vastsündinutel, kes surevad RDS-i esimestel elutundidel, leitakse hüaliinmembraane harva.

Kliinilised nähud ja sümptomid. Kõige sagedamini areneb RDS enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on alla 34 nädala. RDS-i tekke riskitegurid hilisemal ajal ja täisealistel vastsündinutel on ema suhkurtõbi, mitmikrasedus, ema ja loote vere isoseroloogiline kokkusobimatus, emakasisesed infektsioonid, verejooks, mis on tingitud eraldumisest või platsenta previast, keisrilõige enne sünnituse algust, loote ja vastsündinu asfiksia.

RDS-i klassikalist pilti iseloomustab kliiniliste ja radioloogiliste sümptomite staadium, mis ilmneb 2–8 tundi pärast sündi: hingamise järkjärguline suurenemine, nina tiibade turse, "trompeti hingamine", kõlava oigava väljahingamise ilmnemine. , rinnaku tagasitõmbumine, tsüanoos, kesknärvisüsteemi depressioon. Laps oigab, et pikendada väljahingamist, mille tulemuseks on alveoolide ventilatsiooni tõeline paranemine. Ebapiisava ravi korral väheneb vererõhk, kehatemperatuur, lihaste hüpotensioon, intensiivistub tsüanoos ja naha kahvatus, tekib rindkere jäikus. Pöördumatute muutuste tekkega kopsudes võib ilmneda ja suureneda üldine turse ja oliguuria. Auskultatsioonil on kopsudes kuulda nõrgenenud hingamist ja krepiteerivat räiget. Reeglina täheldatakse kardiovaskulaarse puudulikkuse tunnuseid.

Sõltuvalt lapse morfoloogilisest ja funktsionaalsest küpsusest ning hingamishäirete raskusastmest võivad hingamishäirete kliinilised tunnused esineda erinevates kombinatsioonides ja olla erineva raskusastmega. RDS-i kliinilistel ilmingutel alla 1500 g kaaluvatel enneaegsetel imikutel ja alla 32-nädalastel rasedusaegadel on oma eripärad: hingamispuudulikkuse sümptomid arenevad pikema aja jooksul, omapärane sümptomite jada. Varasemad nähud on hajus tsüanoos purpursel taustal, seejärel rindkere turse eesmistes ülemistes osades, hiljem - alumiste roietevaheliste ruumide tagasitõmbumine ja rinnaku tagasitõmbumine. Hingamisrütmi rikkumine avaldub kõige sagedamini apnoehoogude kujul, sageli täheldatakse kramplikku ja paradoksaalset hingamist. Äärmiselt väikese kehakaaluga lastele ei ole iseloomulikud sellised nähud nagu nina tiibade laienemine, kõlav väljahingamine, "trompeti hingeõhk", tugev õhupuudus.

Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine toimub skaalal Silverman (Silverman) ja Downes (Downes). Vastavalt hinnangule jaguneb RDS haiguse kergeks vormiks (2-3 punkti), mõõdukaks (4-6 punkti) ja raskeks (üle 6 punkti).

Rindkere organite röntgenuuring näitab iseloomulikku märkide triaadi: kopsuväljade läbipaistvuse difuusne vähenemine, südame piirid ei eristu, "õhk" bronhogramm.

RDS-i tüsistustena on võimalik kopsudest õhulekke sündroomide, nagu pneumotooraks, pneumomediastinum, pneumoperikardi ja interstitsiaalne kopsuemfüseem, teke. Kroonilised haigused, hüaliinmembraanihaiguse hilised tüsistused hõlmavad bronhopulmonaalset düsplaasiat ja hingetoru stenoosi.

RDS-i ravi põhimõtted. RDS-iga enneaegsete imikute ravi eelduseks on kaitserežiimi loomine ja säilitamine: valguse, heli ja puuteefektide vähendamine lapsele, lokaalne ja üldanesteesia enne valulike manipulatsioonide tegemist. Suur tähtsus on optimaalse temperatuurirežiimi loomisel, alustades esmase ja elustamisabi osutamisest sünnitustoas. Alla 28-nädalase gestatsiooniiga enneaegsete imikute elustamisabi teostamisel on soovitatav lisaks kasutada steriilset kilekotti, millel on pea jaoks pilu, või ühekordset polüetüleenil põhinevat mähet, mis hoiab ära liigse soojakadu. Esma- ja elustamismeetmete kompleksi lõppedes viiakse laps sünnitustoast üle intensiivravipunkti, kus ta paigutatakse inkubaatorisse või kiirgava soojusallika alla.

Antibakteriaalne ravi on ette nähtud kõigile RDS-i põdevatele lastele. Infusioonravi viiakse läbi diureesi kontrolli all. Lastel esineb tavaliselt esimese 24–48 elutunni jooksul vedelikupeetus, mis nõuab infusioonravi mahu piiramist. Hüpoglükeemia ennetamine on väga oluline.

Raske RDS-i ja suure hapnikusõltuvuse korral on näidustatud parenteraalne toitmine. Kuna seisund stabiliseerub 2.-3. päeval pärast vee proovivõttu läbi sondi, on vajalik enteraalne toitmine järk-järgult ühendada rinnapiima või enneaegsete imikute segudega, mis vähendab nekrotiseeriva enterokoliidi riski.

RDS-i hingamisteraapia. Hapnikravi kasutatakse RDS-i kergete vormide korral koos maski, hapnikutelgi, ninakateetritega.

CPAP- pidev positiivne hingamisteede rõhk - konstantne (s.t. pidevalt säilitatav) positiivne rõhk hingamisteedes takistab alveoolide kokkuvarisemist ja atelektaaside teket. Pidev positiivne rõhk suurendab funktsionaalset jääkvõimsust (FRC), vähendab hingamisteede takistust, parandab kopsukoe venitatavust, soodustab endogeense pindaktiivse aine stabiliseerumist ja sünteesi. Eelistatakse binasaalsete kanüülide ja muutuva vooluga seadmete (NCPAP) kasutamist.

CPAP-i profülaktiliselt või varakult (esimese 30 eluminuti jooksul) manustatakse kõigile 27–32 rasedusnädalastele vastsündinutele, kes hingavad spontaanselt. Spontaanse hingamise puudumisel enneaegsetel imikutel on soovitatav maskventilatsioon; pärast spontaanse hingamise taastumist alustatakse CPAP-ga.

CPAP-i kasutamine sünnitustoas on vastunäidustatud, hoolimata spontaanse hingamise olemasolust lastel: koanaalse atreesia või muude näo-lõualuu piirkonna väärarengute korral, diagnoositud pneumotooraks, kaasasündinud diafragmaalsongaga, eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengutega, verejooksuga ( kopsu-, mao-, veritseva nahaga), šoki tunnustega.

CPAP-i terapeutiline kasutamine. See on näidustatud kõigil juhtudel, kui lapsel tekivad esimesed hingamishäirete tunnused ja suureneb hapnikusõltuvus. Lisaks kasutatakse CPAP-i hingamise toetamise meetodina pärast igas rasedusajas vastsündinute ekstubatsiooni.

mehaaniline ventilatsioon on RDS-iga vastsündinute raske hingamispuudulikkuse peamine ravimeetod. Tuleb meeles pidada, et mehaaniline ventilatsioon, isegi kõige arenenumate seadmetega, põhjustab paratamatult kopsukahjustusi. Seetõttu peaksid peamised jõupingutused olema suunatud raske hingamispuudulikkuse tekke ärahoidmisele. Surfaktantidega asendusravi kasutuselevõtt ja CPAP varajane kasutuselevõtt aitavad kaasa mehaanilise ventilatsiooni osakaalu vähenemisele RDS-iga vastsündinute intensiivravis.

Kaasaegses neonatoloogias kasutatakse üsna palju mehaanilise ventilatsiooni meetodeid ja režiime. Kõigil juhtudel, kui RDS-iga laps ei ole kriitilises seisundis, on kõige parem alustada sünkroniseeritud abistatud (käivitatud) ventilatsioonirežiimidega. See võimaldab lapsel aktiivselt osaleda vajaliku kopsude minutiventilatsiooni mahu säilitamisel ning aitab vähendada mehaanilise ventilatsiooni tüsistuste kestust ja sagedust. Traditsioonilise IVL-i ebaefektiivsuse korral kasutatakse kõrgsagedusliku IVL-i meetodit. Konkreetse režiimi valik sõltub patsiendi hingamisraskuste raskusastmest, arsti kogemusest ja kasutatava ventilaatori võimalustest.

Mehaanilise ventilatsiooni tõhusa ja ohutu läbiviimise vajalik tingimus on lapse keha elutähtsate funktsioonide, veregaaside koostise ja hingamisparameetrite jälgimine.

Pindaktiivsete ainete asendusravi. Pindaktiivse aine asendusravi on RDS-i patogeneetiline ravi. See ravi on suunatud pindaktiivse aine puuduse kompenseerimisele ja selle efektiivsust on tõestatud arvukate randomiseeritud kontrollitud uuringute käigus. See võimaldab vältida kõrget rõhku ja hapniku kontsentratsiooni mehaanilise ventilatsiooni ajal, mis aitab oluliselt vähendada barotrauma riski ja hapniku toksilist toimet kopsudele, vähendab bronhopulmonaarse düsplaasia esinemissagedust ja suurendab enneaegsete laste elulemust. imikud.

Meie riigis registreeritud pindaktiivsetest ainetest on valikravimiks curosurf, sigade päritolu looduslik pindaktiivne aine. Toodetud suspensioonina 1,5 ml viaalides fosfolipiidide kontsentratsiooniga 80 mg/ml. Ravim süstitakse joana või aeglaselt joana endotrahheaalsesse torusse (viimane on võimalik ainult siis, kui kasutatakse spetsiaalseid kahe valendikuga endotrahheaalseid torusid). Curosurf tuleb enne kasutamist soojendada temperatuurini 35-37ºC. Ravimi joamanustamine soodustab pindaktiivse aine homogeenset jaotumist kopsudes ja annab optimaalse kliinilise toime. Eksogeensed pindaktiivsed ained on ette nähtud nii vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks kui ka raviks.

Ennetav pindaktiivse aine kasutamist kaalutakse enne respiratoorse distressi sündroomi kliiniliste sümptomite tekkimist vastsündinutel, kellel on kõrgeim risk RDS-i tekkeks: rasedusaeg alla 27 nädala, sünnituseelse steroidravi kuuri ei toimu enneaegsetel imikutel, kes on sündinud 27–29. rasedusaeg. Curosurfi soovitatav annus profülaktiliseks manustamiseks on 100-200 mg/kg.

Varajane terapeutiline kasutamine nimetatakse pindaktiivse aine kasutamiseks RDS-i riskiga lastel hingamispuudulikkuse sagenemise tõttu.

Enneaegsetel imikutel, kellel on regulaarne spontaanne hingamine varase CPAP-i kasutamise taustal, on soovitatav pindaktiivset ainet manustada ainult siis, kui RDS-i kliinilised tunnused suurenevad. Lastele, kes on sündinud alla 32-nädalase gestatsioonieas ja vajavad spontaanse hingamise ebaefektiivsuse tõttu sünnitustoas mehaaniliseks ventilatsiooniks hingetoru intubatsiooni, on pindaktiivse aine kasutuselevõtt näidustatud järgmise 15-20 minuti jooksul pärast sündi. Curosurfi soovitatav annus varajaseks terapeutiliseks manustamiseks on vähemalt 180 mg/kg (optimaalselt 200 mg/kg).

Pindaktiivsete ainete hilinenud terapeutiline kasutamine. Kui vastsündinule ei manustatud pindaktiivset ainet profülaktilistel või varajasel ravieesmärkidel, tuleb pärast RDS-iga lapse mehaanilisele ventilatsioonile üleminekut võimalikult kiiresti läbi viia pindaktiivse aine asendusravi. Pindaktiivse aine hilise terapeutilise kasutamise efektiivsus on oluliselt madalam kui ennetav ja varane ravi. Esimese annuse manustamise puudumisel või ebapiisava toime korral manustatakse pindaktiivset ainet uuesti. Tavaliselt manustatakse pindaktiivset ainet uuesti 6-12 tundi pärast eelmist annust.

Pindaktiivse aine määramine terapeutiliseks raviks on vastunäidustatud kopsuverejooksu, kopsuturse, hüpotermia, dekompenseeritud atsidoosi, arteriaalse hüpotensiooni ja šoki korral. Enne pindaktiivse aine manustamist tuleb patsient stabiliseerida. RDS-i tüsistuste korral kopsuverejooksuga võib pindaktiivset ainet kasutada mitte varem kui 6-8 tundi pärast verejooksu peatumist.

RDS-i ennetamine. Järgmiste meetmete kasutamine võib parandada RDS-i tekkeriskiga vastsündinute ellujäämist:

1. Sünnituseelne ultrahelidiagnostika gestatsiooniaja täpsemaks määramiseks ja loote seisundi hindamiseks.

2. Loote pidev jälgimine, et kinnitada loote rahuldavat seisundit sünnituse ajal või tuvastada loote distressi, millele järgneb töökorralduse taktika muutmine.

3. Loote kopsude küpsuse hindamine enne sünnitust - letsitiini / sfingomüeliini suhe, fosfatidüülglütserooli sisaldus lootevees.

4. Enneaegse sünnituse ennetamine tokolüütikumide abil.

5. Antenataalne kortikosteroidravi (ACT).

Kortikosteroidid stimuleerivad paljude rakkude, sealhulgas II tüüpi alveolotsüütide rakkude diferentseerumisprotsesse, suurendavad pindaktiivse aine tootmist ja kopsukoe elastsust ning vähendavad valkude vabanemist kopsuveresoontest õhuruumi. Kortikosteroidide sünnituseelne manustamine naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht 28–34 nädala jooksul, vähendab oluliselt RDS-i, vastsündinute surma ja intraventrikulaarse hemorraagia (IVH) esinemissagedust.

Kortikosteroidravi määramine on näidustatud järgmistel juhtudel:

- lootevee enneaegne rebend;

- enneaegse sünnituse alguse kliinilised tunnused (regulaarne sünnitustegevus, emakakaela järsk lühenemine / silumine, avanemine kuni 3-4 cm);

- verejooks raseduse ajal;

- rasedusaegsed tüsistused (sh preeklampsia, emakasisene kasvupeetus, platsenta previa), mille puhul raseduse varajane katkestamine toimub plaanilisel või erakorralisel alusel.

Ema suhkurtõbi, preeklampsia, profülaktiliselt ravitud koorioamnioniit, ravitud tuberkuloos ei ole ACT vastunäidustused. Nendel juhtudel viiakse läbi range glükeemiline kontroll ja vererõhu jälgimine. Kortikosteroidravi on ette nähtud diabeedivastaste ravimite, antihüpertensiivse või antibiootikumravi varjus.

Kortikosteroidravi on vastunäidustatud süsteemsete nakkushaiguste (tuberkuloosi) korral. Koorioamnioniidi kahtluse korral tuleb võtta ettevaatusabinõusid (ravi viiakse läbi antibiootikumide varjus).

Optimaalne intervall kortikosteroidravi ja sünnituse vahel on 24 tundi kuni 7 päeva alates ravi algusest.

RDS-i ennetamiseks kasutatavad ravimid:

beetametasoon- 2 annust 12 mg intramuskulaarselt 24 tunni pärast.

Deksametasoon- 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel 2 päeva jooksul. Kuna meie riigis turustatakse ravimit deksametasoon 4 mg ampullides, on soovitatav seda manustada intramuskulaarselt 4 mg 3 korda päevas 2 päeva jooksul.

Enneaegse sünnituse ohu korral on eelistatav beetametasooni sünnituseelne manustamine. Uuringud on näidanud, et see stimuleerib kopsude küpsemist kiiremini, aitab vähendada IVH ja periventrikulaarse leukomalaatsia esinemissagedust enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on üle 28 nädala, mis viib perinataalse haigestumuse ja suremuse olulise vähenemiseni.

Kortikosteroidide annused mitmikraseduste korral ei suurene.

Teine ACT kuur viiakse läbi mitte varem kui 7 päeva pärast volikogu otsust.

Respiratoorne distressi sündroom (RDS) on jätkuvalt üks sagedasemaid ja raskemaid haigusi enneaegsetel imikutel varases neonataalses perioodis. Sünnituseelne profülaktika ja adekvaatne RDS-ravi võivad vähendada selle haiguse suremust ja tüsistuste esinemissagedust.

O.A. Stepanova

Kaasani Riiklik Meditsiiniakadeemia

Stepanova Olga Aleksandrovna — meditsiiniteaduste kandidaat, pediaatria ja neonatoloogia osakonna dotsent

Kirjandus:

1. Grebennikov V.A., Milenin O.B., Rjumina I.I. Respiratoorse distressi sündroom vastsündinutel. - M., 1995. - 136 lk.

2. Enneaegsus: Per. inglise keelest. / toim. V.Kh.Yu. Victor, E.K. Puit - M.: Meditsiin, 1995. - 368 lk.

3. Neonatoloogia: riiklik juhend / toim. N.N. Volodin. — M.: GEOTAR-Media, 2007. — 848 lk.

4. Neonatoloogia: Per. inglise keelest. / toim. T.L. Gomella, M.D. Cunnigam. - M., 1995. - 640 lk.

5. Perinataalne audit enneaegse sünnituse korral / V.I. Kulakov, E.M. Vikhljajeva, E.N. Baibarina, Z.S. Khodzhaeva ja teised // Moskva, 2005. - 224 lk.

6. Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinute ravi põhimõtted / Guidelines, toim. N.N. Volodin. - M., 2009. - 32 lk.

7. Šabalov N.P. Neonatoloogia. - 2 köites - M .: MEDpress-inform, 2006.

8. Emmanuilidis G.K., Bailen B.G. Kardiopulmonaalne distress vastsündinutel / Per. inglise keelest. - M., Meditsiin, 1994. - 400 lk.

9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. Kortikosteroidide manustamise mõju enne enneaegset sünnitust: ülevaade kontrollitud uuringute tõenditest // BJOG. - 1990. - Vol. 97. - Lk 11-25.

10. Yost C.C., Soll R.F. Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi varajane ja hiline selektiivne pindaktiivsete ainete ravi // Cochrane Library number 4, 2004.

VENEMAA FÖDERATSIOONI TERVISHOIU- JA SOTSIAALARENGUMINISTEERIUM

KIRI

[Metoodilise kirja "Enneaegne sünnitus" suuna kohta]

Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium saadab metoodilise kirja "Enneaegne sünnitus" kasutamiseks Vene Föderatsiooni moodustavate üksuste tervishoiuasutuste juhtide töös normatiivsete õigusaktide ettevalmistamisel, perinataalkeskuste peaarstidel. ja sünnitusmajad (osakonnad) naistele raseduse ja sünnituse ajal arstiabi korraldamisel, samuti õppeprotsessis kasutamiseks.

V.I. Skvortsova

Metoodiline kiri "Enneaegne sünnitus"

KINNITA
Aseminister
tervishoid
ja sotsiaalne areng
Venemaa Föderatsioon
V.I. Skvortsova

enneaegne sünnitus

Lühendite loend:

BP - vererõhk

ACT – sünnituseelne kortikosteroidravi

BGS - beeta-hemolüütiline streptokokk

IVH - intraventrikulaarne hemorraagia

CM - kaasasündinud väärareng

DIV – lootevee sünnieelne rebend

tserebraalparalüüs – tserebraalparalüüs

CTG - kardiotokograafia

CS - keisrilõige

ICD - rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon

NEC - nekrotiseeriv enterokoliit

ICU – intensiivravi osakond

PONRP - normaalse asukohaga platsenta enneaegne eraldumine

PR - enneaegne sünnitus

PSIFR-1 – fosforüülitud valk-1, mis seob insuliinitaolist kasvufaktorit

RDS - respiratoorse distressi sündroom

RCT – randomiseeritud kontrollitud uuring

FGR – loote kasvupeetuse sündroom

Ultraheli - ultraheliuuring

HR - pulss

EGZ - ekstragenitaalsed haigused

Sissejuhatus

Enneaegsete sünnituste sagedus maailmas aastal viimased aastad on 5-10% ja vaatamata uute tehnoloogiate tekkimisele ei vähene. Ja arenenud riikides see suureneb, peamiselt uute reproduktiivtehnoloogiate kasutamise tulemusena.

Enneaegsed lapsed põhjustavad 60–70% vastsündinute varasest suremusest, 50% neuroloogilistest haigustest, sealhulgas tserebraalparalüüs, nägemiskahjustus (kuni pimedaks jäämine), kuulmispuue (kuni kurtuseni) ja rasked kroonilised kopsuhaigused.

Surnult sündi enneaegsetel sünnitustel täheldatakse 8–13 korda sagedamini kui õigeaegsetel. Kuid viimastel aastakümnetel on arenenud riikides täheldatud suundumust enneaegsete imikute vastsündinute ja imikute suremuse vähenemise suunas. Seega langes 1000-1500 g kaaluvate laste suremus sündides 50-lt 5%-le, 500-1000 g kaaluvate laste suremus - 90-lt 20%-le.

Käsiraamatus kirjeldatud kaasaegne lähenemine enneaegse sünnituse diagnoosimisele ja ravile ning tõenduspõhise meditsiini põhimõtetel põhinevad ravimeetodid on võti paljudes meditsiinilistes ja organisatsioonilistes meetmetes, mis on suunatud ülaltoodud sünnitusabi ennetamisele ja ravile. arvestades veenvate andmete puudumist rasedate naiste enneaegse sünnituse riski skoori prognostilise väärtuse kohta. Kirjeldatud sünnitusabi taktika, sõltuvalt raseduse kestusest, loote põie olemasolust/puudumisest, kliinilistest ja laboratoorsetest andmetest, parandab perinataalseid tulemusi.

Klassifikatsioon

Enneaegsed sünnitused on need, mis toimuvad 22. ja 37. rasedusnädala vahel. (259 päeva), alates viimase normaalse menstruatsiooni esimesest päevast regulaarse menstruaaltsükliga, kusjuures loote kehakaal on 500 kuni 2500 g.

1. Kliinilised šifrid vastavalt RHK-10-le:

O60 - enneaegne sünnitus;

O42 - membraanide enneaegne rebend;

O42.0 - membraanide enneaegne rebend, sünnituse algus järgmise 24 tunni jooksul;

O42.2 - membraanide enneaegne rebend, käimasoleva raviga seotud sünnitustegevuse hilinemine;

O42.9 Enneaegne membraanide rebend, täpsustamata.

2. PR klassifikatsioon gestatsiooni vanuse järgi:

- kuni 28 nädalat (27 nädalat 6 päeva kaasa arvatud) - umbes 5% enneaegsetest beebidest sünnib (sügav enneaegsus), äärmiselt madal kehakaal (kuni 1000 g), kopsude väljendunud ebaküpsus (kuigi mõnel juhul on RDS-i ennetamine vajalik tõhus). Prognoos on äärmiselt ebasoodne. Perinataalne haigestumus ja suremus on äärmiselt kõrge;

- 28-30 nädalat 6 päeva - umbes 15% (raske enneaegsus), mida iseloomustab väga väike kehakaal (kuni 1500 g), loote kopsud on ebaküpsed, kortikosteroidide abil on võimalik saavutada nende kiirenenud küpsemine . Sünnituse tulemus lootele on soodsam;

- 31-33 nädalat 6 päeva - umbes 20% (mõõdukas enneaegsus);

- 34-36 nädalat 6 päeva - 70% (tähtpäeva lähedal). Loote kopsud on praktiliselt küpsed ja ei nõua küpsemist stimuleerivate ainete (pindaktiivse aine) sissetoomist. 34-37 rasedusnädalal sündinud vastsündinute nakatumissagedus on oluliselt madalam kui varem sündinutel. Raseduse pikenemine sel perioodil ei mõjuta oluliselt perinataalset suremust.

3. Spontaanne ja indutseeritud sünnitus:

Ärahoidmine

1. Esmane ennetamine

Tõhus:

- korduvate emakasiseste manipulatsioonide piiramine (emaka diagnostiline kuretaaž või emakaõõne kuretaaž meditsiinilise abordi ajal) (C-4) ;

– avalikkuse teavitamine kunstliku viljastamise tehnoloogiate abil eostatud laste suurenenud enneaegse sünni riskist. Siirdatavate embrüote arvu piiramine sõltuvalt patsiendi vanusest ja prognoosist (B-3a) .

Ebaefektiivne:

- multivitamiini võtmine enne rasestumist ja kahe esimese raseduskuu jooksul (A-1b).

2. Sekundaarne ennetus

Tõhus:

- nikotiinivastaste programmide juurutamine rasedate naiste seas (A-1a) .

Ebaefektiivne:

- valgu- ja energialisandite manustamine raseduse ajal (A-1a);

- kaltsiumi lisamine raseduse ajal (A-1a);

- antioksüdantide täiendav tarbimine - vitamiinid C ​​ja E (A-1a);

- voodipuhkus (Bed-rest) (A-1b);

- hüdratatsioon (täiustatud joomise režiim, infusioonravi), kasutatakse loote platsenta verevoolu normaliseerimiseks enneaegse sünnituse vältimiseks (A-1b) .

Täna on vaieldav:

- emakakaela pessaari kasutamine;

- parodontaalsete haiguste ravi raseduse ajal.

3. Eraldi ennetusmeetodid kõrge enneaegse sünnituse riskiga rasedate rühmas:

Õmblused emakakaelal. Lühikese emakakaela õmblemist peetakse ebaefektiivseks kõigil rasedatel naistel, välja arvatud naistel, kellel on kõrge enneaegse sünnituse risk (A-1b).

Kui aga emakakael on 15 mm või vähem, vähendab täiendav intravaginaalne progesteroon enneaegse sünnituse esinemissagedust (A-1b).

N.B. Teisest küljest suurendab kaksikraseduse korral lühikese emakakaela õmblemine enneaegse sünnituse riski (B-3a).

Samal ajal kirjeldavad mitmed autorid positiivset kogemust U-kujuliste ja ringõmbluste paigaldamisel, mis aitavad kaasa raseduse pikenemisele kuni elujõuliste laste sünnini (33-34 rasedusnädalat), kaksikute, kolmikute ja isegi nelikud.

Pregneni derivaadid. Maailmakirjanduse andmetel vähendab progesterooni manustamine kõrge riskiga rühmas (peamiselt enneaegse sünnitusega naistele) tõhusalt korduva enneaegse sünnituse riski 35% (A-1a) .

N.B. Tuleb märkida, et progesteroon ja selle derivaadid ei ole mitmikraseduste korral efektiivsed (A-1b).

Looduslik progesteroon on praegu heaks kiidetud raseduse esimese trimestri säilitamiseks patsientidel, kes saavad USA-s, Euroopas ja teistes riikides kunstlikku reproduktiivtehnoloogiat. Selle ravimi ohutusprofiil on hästi teada.

Seevastu puuduvad tõendid, mis toetaksid sünteetilise progesterooni 17-alfa-hüdroksüprogesteroonkapronaadi kasutamist enneaegse sünnituse ennetamiseks.

N.B. Progesterooni preparaatide väljakirjutamisel on vajalik naise teadlik nõusolek, kuna tootmisettevõtted ei viita nende ravimite registreerimisel Vene Föderatsioonis ähvardavale enneaegsele sünnitusele ega võimalusele kasutada ravimeid raseduse teisel ja kolmandal trimestril. kasutamise näidustused.

Antibakteriaalne profülaktika.

Tõhus:

- asümptomaatilise bakteriuuria sõelumine ja ravi, mis on määratletud kui bakterite esinemine kultuurides üle 10 cfu/ml (A-1a). Ravimi valik sõltub külvi tulemustest (tundlikkus antibiootikumide suhtes). Võimalik raviskeem: ampitsilliin 500 mg x 4 korda päevas suu kaudu 3 päeva jooksul;

- süüfilise sõeluuring ja ravi.

Võimalikud ravirežiimid:

- esmane, sekundaarne ja varajane latentne: penitsilliin 2,5 miljonit ühikut (1,5 g), ühekordne intramuskulaarne süst;

- hiline latentne: penitsilliin 2,5 miljonit ühikut (1,5 g), kolm korda intramuskulaarne süst intervalliga 1 nädal;

- gonokokkinfektsiooni sõeluuring ja ravi gonorröa kõrge riskiga rühmas (B-2a). Võimalikud raviskeemid: tseftriaksoon 125 mg või tsefiksiim 400 mg, ühekordne intramuskulaarne süst.

Ebaefektiivne:

- antibiootikumide määramine tervetele membraanidele (isegi positiivse fibronektiini testiga) (A-1a);

- rutiinne sõeluuring alumiste suguelundite patogeense ja oportunistliku floora suhtes madala enneaegse sünnituse riskiga rasedatel, samuti antibiootikumravi kolonisatsiooni ajal (A-1a) .

Vastuoluline:

- bakteriaalse vaginoosi sõeluuring ja ravi rasedatel naistel, kellel on anamneesis enneaegne sünnitus. On tõendeid, et enne 20. rasedusnädalat manustatud bakteriaalse vaginoosi ravi võib vähendada enneaegse sünnituse riski.

Võimalikud raviskeemid: metronidasool 500 mg 2 korda päevas suu kaudu 7 päeva jooksul või klindamütsiini preparaadid 300 mg 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

N.B. Esimesel trimestril tasub ravist hoiduda, kuna metronidasool ja klindamütsiin on sel rasedusperioodil vastunäidustatud;

- klamüüdiainfektsiooni sõeluuring ja ravi. Võimalikud raviskeemid: asitromütsiin 1 g üks kord suukaudselt või erütromütsiin 500 mg 4 korda päevas suukaudselt 7-10 päeva jooksul.

Enneaegse sünnituse diagnoosimine

Enneaegse sünnituse diagnoosimine on seotud teatud raskustega, kuna puudub spetsiifiline sümptomatoloogia. Enneaegse sünnituse alguse diagnoosi saab selgitada transvaginaalse ultraheliuuringuga koos emakakaela pikkuse mõõtmisega või loote fibronektiini määramisega emakakaela-vaginaalses sekretsioonis. Enneaegse sünnituse riski määramiseks kasutatakse saadaolevaid kiirtestisüsteeme, et määrata fosforüülitud proteiin-1, mis seob emakakaela sekretsioonis insuliinitaolist kasvufaktorit (PSIFR-1). Need meetodid suurendavad diagnostilist täpsust ja vähendavad iatrogeensete tüsistuste riski, kuna need hoiavad ära enneaegse sünnituse ülediagnoosimise.

Aktiivse enneaegse sünnituse diagnoosimisel on olulised kaks näitajat: regulaarsed kokkutõmbed (vähemalt 4 20 vaatlusminuti kohta) ja dünaamilised muutused emakakaelas (lühenemine ja silumine). Emakakaela laienemise aste on tokolüüsi efektiivsuse prognoosi näitaja. Neelu avamisel üle 3 cm (esimese perioodi aktiivse faasi märk) on tokolüüs tõenäoliselt ebaefektiivne.

N.B. Emakakaela muutused on objektiivsem näitaja kui sünnitustegevuse hinnang. Kui emakakaela pikkus on üle 3 cm, on sünnituse tõenäosus järgmisel nädalal umbes 1%. Sellist patsienti ei saa haiglasse paigutada või ta võidakse haiglast välja kirjutada (B-2a).

Diferentsiaaldiagnoos

Ähvardava enneaegse sünnituse korral, mille peamiseks sümptomiks on valu alakõhus ja alaseljas, tehakse diferentsiaaldiagnostika kõhuorganite patoloogiaga, eelkõige soolepatoloogiaga - spastiline koliit, äge pimesoolepõletik, neeruhaigused ja kuseteede - püelonefriit, urolitiaas, tsüstiit . Kui valu tekib emakas, on vaja välistada fibroidisõlme nekroos, emaka armi rike, PONRP.

Meditsiiniline taktika enneaegse sünnituse korral

Üldsätted

Enneaegse sünnituse meditsiiniline taktika sõltub gestatsiooni vanusest, kliinilisest pildist (ähvardav või algav (aktiivne) enneaegne sünnitus), loote põie terviklikkusest ja peaks järgima järgmisi põhisuundi:

1. Enneaegse sünnituse alguse ennustamine.

2. Loote elujõulisuse suurendamine (loote RDS-i ennetamine).

3. Raseduse pikendamine, et viia ema üle vastava rühma asutusse, ennetada RDS-i, valmistuda enneaegse lapse sünniks.

4. Nakkuslike tüsistuste, sh membraanide enneaegse rebenemise ennetamine ja ravi.

Enneaegse sünnituse alguse ennustamine

Prognoosilistel eesmärkidel kasutatakse praegu järgmisi enneaegse sünnituse markereid:

- emakakaela pikkuse määramine günekoloogilise läbivaatuse või ultraheli abil. Kõige sagedamini kasutatavad mõõdikud on:<2,5 см , <3 см . При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции). Однако чувствительность этого метода низкая (25-30% для гинекологического исследования и 35-40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга ;

- test emakakaela sekretsioonis insuliinisarnase kasvufaktoriga (PSIFR-1) seonduva fosforüülitud valgu-1 määramiseks, et hinnata emakakaela küpsust. Negatiivne tulemus viitab väikesele enneaegse sünnituse riskile 7 päeva jooksul pärast testi. Negatiivse tulemuse ennustusväärtus on 94%.

N.B. Tänapäeva kõige täpsem enneaegse sünnituse marker on fibronektiini tuvastamine emakakaela vaginaalses sekretsioonis gestatsioonieas kuni 35 nädalat, mis viitab suurenenud enneaegse sünnituse riskile, eriti 2 nädala jooksul alates testi tegemise hetkest. Tavaliselt puudub loote fibronektiin emakakaela-vaginaalses sekretsioonis alates 24. rasedusnädalast peaaegu kuni sünnituseni, kuid 24.–26. nädalal leitakse seda 3–4% naistest; enneaegse sünnituse risk nendel naistel on oluliselt suurenenud. Kliinilise praktika jaoks on väga oluline, et sellel testil oleks kõrge negatiivse tulemuse ennustusväärtus – fibronektiini puudumisel tupesekreedis on tõenäosus, et naine nädala jooksul sünnitab, umbes 1%.

Enneaegse sünnituse täpsemaks prognoosimiseks on vaja kasutada terviklikku hindamist: kliinilisi sümptomeid ja objektiivseid uuringuandmeid.

Loote RDS-i ennetamine

Jõupingutused loote elujõulisuse parandamiseks enneaegse sünnituse korral hõlmavad RDS-i sünnituseelset profülaktikat kortikosteroididega. Antenataalset kortikosteroidravi (ACT) on kasutatud alates 1972. aastast, et kiirendada loote kopsude küpsemist. ACT on väga tõhus RDS-i, IVH-i ja vastsündinute surma riski vähendamisel enneaegsetel imikutel 24–34 rasedusnädalal (34 nädalat 0 päeva) (A-1a). ACT ravikuur on 24 mg.

Rakendusskeemid:

2 beetametasooni annust 12 mg IM 24-tunnise vahega (kõige sagedamini kasutatav raviskeem süstemaatilises ülevaates sisalduvates RCT-des);

või

4 annust deksametasooni IM 6 mg iga 12 tunni järel;

või

3 annust deksametasooni IM 8 mg iga 8 tunni järel.

N.B. Ülaltoodud ravimite efektiivsus on sama, kuid tuleb märkida, et deksametasooni määramisel on intensiivraviosakonnas suurem hospitaliseerimise määr, kuid madalam IVH kui beetametasooni (A-1b) korral.

Näidustused RDS-i ennetamiseks:

- membraanide enneaegne rebend;

- enneaegse sünnituse kliinilised tunnused (vt ülal) 24-34 täisnädalal (34 nädalat 0 päeva) (igasugust kahtlust tegeliku rasedusaja suhtes tuleks tõlgendada väiksema suunas ja võtta kasutusele ennetavad meetmed);

- rasedad naised, kes vajavad varajast sünnitust raseduse tüsistuste või EGD dekompensatsiooni tõttu (hüpertensiivsed seisundid, FGR, platsenta previa, suhkurtõbi, glomerulonefriit jne).

N.B. Korduvad glükokortikoidikuurid võrreldes ühe kuuriga ei vähenda vastsündinute haigestumust ega ole soovitatavad (A-1a).

N.B. Vaieldavaks probleemiks jääb ACT tõhusus enam kui 34 nädala jooksul. Võib-olla oleks täna parim soovitus määrata ACT kauemaks kui 34 rasedusnädalaks, kui esineb loote kopsude ebaküpsuse tunnuseid (eriti 1. või 2. tüüpi diabeediga rasedatel naistel).

Raseduse pikenemine. Tokolüüs

Tokolüüs võimaldab teil võita aega RDS-i ennetamiseks lootel ja raseda üleviimiseks perinataalkeskusesse, aidates sellega kaudselt kaasa enneaegse loote sünnituseks ettevalmistamisele.

Tokolüüsi üldised vastunäidustused:

Sünnitusabi vastunäidustused:

- koorioamnioniit;

- normaalselt või madalal asetseva platsenta irdumine (Kuveleri emaka väljakujunemise oht);

- seisundid, mil raseduse pikenemine ei ole otstarbekas (eklampsia, preeklampsia, ema raske ekstragenitaalne patoloogia).

Loote vastunäidustused:

- eluga kokkusobimatud väärarengud;

- sünnieelne loote surm.

Tokolüütikumi valik

beeta2-agonistid

Praeguseks on kõige levinumad ja enim uuritud emadele ja perinataalsetele mõjudele selektiivsed beeta2-agonistid, mille esindajad meie riigis on heksoprenaliinsulfaat ja fenoterool.

Beeta-agonistide kasutamise vastunäidustused:

- ema südame-veresoonkonna haigused (aordistenoos, müokardiit, tahhüarütmiad, kaasasündinud ja omandatud südamerikked, südame rütmihäired);

- hüpertüreoidism;

- suletudnurga glaukoom;

- insuliinsõltuv suhkurtõbi;

- loote distress, mis ei ole seotud emaka hüpertoonilisusega.

Kõrvalmõjud:

- ema poolt: iiveldus, oksendamine, peavalud, hüpokaleemia, vere glükoosisisalduse tõus, närvilisus/ärevus, treemor, tahhükardia, õhupuudus, valu rinnus, kopsuturse;

- loote poolt: tahhükardia, hüperbilirubineemia, hüpokaltseemia.

N.B. Kõrvaltoimete esinemissagedus sõltub beeta-agonistide annusest. Tahhükardia, hüpotensiooni ilmnemisel tuleb ravimi manustamiskiirust vähendada, retrosternaalse valu ilmnemisel tuleb ravimi manustamine lõpetada.

Soovitatavad skeemid:

Heksoprenaliinsulfaat

Massiivne tokolüüs peaks algama 10 μg (1 ampull 2 ​​ml) ravimi boolussüstiga, mis on lahjendatud 10 ml isotoonilises lahuses, 5–10 minuti jooksul, millele järgneb infusioon kiirusega 0,3 μg / min;

- pikaajalise tokolüüsi ajal on heksoprenaliinsulfaadi soovitatav annus 0,075 mcg / min. Maksimaalne ööpäevane annus on 430 mcg. Intravenoossete süsteemide abil manustamiseks mõeldud lahuse valmistamisel lahjendatakse infusioonikontsentraati 500 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega. Valmistatud lahust manustatakse intravenoosselt. Annuse arvutamine 0,3 mcg/min. vastab: 1 ampull (25 mcg) - 120 tilka minutis, 2 ampulli (50 mcg) - 60 tilka minutis jne;

- infusioonipumpade kasutamisel: 75 mcg infusioonikontsentraati (3 ampulli) lahjendatakse isotoonilise naatriumkloriidi lahusega mahuni 50 ml;

- näidatud annust kasutatakse juhisena - see valitakse individuaalselt.

Fenoterool (fenoteroolvesinikbromiid)

Intravenoossete süsteemide abil manustamiseks mõeldud lahuse valmistamisel lahjendatakse infusioonikontsentraat, 2 ampulli 0,5 mg (1 ml - 2,5 μg) 500 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Alustage infusiooni kiirusega 0,5 µg/min. (5 tilka minutis), suurendades vajadusel annust iga 15 minuti järel. kuni efekt on saavutatud. Kõige sagedamini vastab efektiivne annus 1,5-2 mcg / min. (15-20 tilka minutis).

Intravenoosne tokolüüs viiakse läbi naise asendis vasakul küljel südame jälgimise all.

Beeta2-adrenergiliste agonistide kasutamisel on vaja:

- ema südame löögisageduse jälgimine iga 15 minuti järel;

- ema vererõhu kontroll iga 15 minuti järel;

- vere glükoosisisalduse kontroll iga 4 tunni järel;

- süstitava vedeliku mahu ja diureesi kontroll;

- kopsude auskultatsioon iga 4 tunni järel;

- loote seisundi ja emaka kokkutõmbumisaktiivsuse jälgimine.

N.B. Toetav ravi (ravimi jätkamine per os) enneaegse sünnituse ennetamiseks on ebaefektiivne (A-1a) ja sellel on mitmeid kõrvaltoimeid.

Kaltsiumikanali blokaatorid

Praeguseks on kaltsiumikanali blokaatorid tokolüütilise ravi jaoks paljulubavad ravimid, kuna rasedatel on kõrvaltoimete raskusaste. Nifedipiini kasutatakse sagedamini, kuna on näidatud, et see on parem kui teised tokolüütilised ravimid (A-1a):

- kõrvaltoimete esinemissagedus väiksem;

- raseduse pikenemise suurenemine (vastsündinute tüsistuste vähenemine - nekrotiseeriv enterokoliit, IVH ja vastsündinu kollatõbi).

N.B. Venemaal ei ole nifedipiini tokolüütilise ainena registreeritud, seetõttu on enne selle kasutamist vaja saada patsiendilt selle kasutamiseks kirjalik teadlik nõusolek.

Nifedipiini kasutamise skeemid:

10 mg sublingvaalselt, seejärel vajadusel iga 20 minuti järel, 10 mg (maksimaalne annus esimese tunni jooksul 40 mg), seejärel iga 4 tunni järel, 20 mg kuni 48 tunni jooksul.

Kõrvaltoimed (ainult emapoolne):

- hüpotensioon (äärmiselt harv normotensiooniga patsientidel);

- tahhükardia;

- Peavalud, pearinglus, iiveldus.

Nifedipiini tokolüüsi soovitatav jälgimine:

- loote südame löögisageduse pidev jälgimine emaka kontraktsioonide ajal;

- pulsi, vererõhu mõõtmine esimese tunni jooksul iga 30 minuti järel, seejärel esimese 24 tunni jooksul iga tunni järel, seejärel iga 4 tunni järel.

Tokolüüs viiakse läbi 48 tunni jooksul, et vältida RDS-i lootel ja viia rase naine perinataalsesse keskusesse.

N.B. Säilitusravi on ebaefektiivne (A-1a) .

Tsüklooksügnenaasi inhibiitorid – indometatsiin (kasutatakse kuni 32 rasedusnädalani)

Kõrvalmõjud:

- ema poolt: iiveldus, refluks, gastriit;

- loote poolt: arteriaalse kanali enneaegne sulgumine, oliguuria ja oligohüdramnion.

N.B. Kõrvaltoimete esinemissagedus on oluliselt väiksem, kui seda kasutatakse alla 32-nädalase gestatsiooniperioodi jooksul kuni 48 tundi.

Vastunäidustused:

- hüübimishäired;

- verejooks;

- maksafunktsiooni häired;

- peptiline haavand;

- astma;

- ülitundlikkus aspiriini suhtes.

Ägeda tokolüüsi skeem:

alustades 50-100 mg-st rektaalselt või suukaudselt, seejärel 25 mg iga 6 tunni järel (mitte rohkem kui 48 tundi).

Magneesiumsulfaat

Magneesiumsulfaat on siiani üks populaarsemaid tokolüütikume, hoolimata sellest, et sellel puudub selge tokolüütiline toime. Tokolüütikumina kasutamine ei ole soovitatav.

2009. aastal avaldati metaanalüüsi tulemused ohustatud või algava enneaegse sünnituse korral määratud magneesiumsulfaadi neuroprotektiivse potentsiaali hindamise kohta. Tulemused näitavad, et magneesiumsulfaadi kasutamine vähendas raske tserebraalparalüüsi esinemissagedust. Ameerika Sünnitusabi ja Günekoloogide Kolledži sünnitusabi komitee (ACOG, märts 2010) soovitab vajaduse korral kasutada magneesiumsulfaadi neuroprotektiivset toimet ja enneaegsetel imikutel ajuhalvatuse esinemissageduse vähenemist käsitlevaid andmeid. selle ravimi kohta järgmise režiimi lisamine PR-i ähvardamise protokollidesse<30 нед.: болюсно 4-6 г магния сульфат, затем инфузия 1-2 г/ч в течение 12 часов .

Siiani on ravimi annustamisskeem ja selle mõju laste pikaajalistele tulemustele ebaselged.

N.B. Tokolüütilised ravimid on ette nähtud monoteraapiana. Ravimite kombinatsiooni kasutatakse erandjuhtudel, kuna kõrvaltoimete oht suureneb.

Nakkuslike komplikatsioonide ennetamine

Enneaegse sünnituse ajal tuleb profülaktiliselt manustada antibiootikume. Esimene annus tuleb manustada vähemalt 4 tundi enne lapse sündi (B-2a).

Rakendusskeem:

- ampitsilliin - algannus 2 grammi IV kohe pärast enneaegse sünnituse diagnoosimist, seejärel 1 gramm iga 4 tunni järel kuni sünnituseni;

või

- 1. põlvkonna tsefalosporiinid - algannus 1 gramm IV, seejärel iga 6 tunni järel kuni sünnituseni;

või

- B-rühma streptokoki (BGS) positiivse külvi korral algannus 3 g penitsilliini IV, seejärel 1,5 g iga 4 tunni järel kuni sünnituseni.

kohaletoimetamine

Madalaima suremuse enneaegselt sündinud, eriti väga enneaegsete vastsündinute seas on võimalik saavutada kohese kvaliteetse vastsündinute hoolduse alustamisega, mis on võimalik vaid perinataalkeskuses. Seetõttu tuleks alla 1500 grammi kaaluva lapse saamise riskiga rasedad sünnituseelselt üle viia 3. astme haiglasse. Otsus rase naise üleviimiseks tehakse vastavalt kliinilisele olukorrale (vt tabel).

Terapeutilised ja korralduslikud meetmed enneaegseks sünnituseks

Kõigil ravietappidel tuleb patsienti täielikult teavitada tema seisundist, loote seisundist, vastsündinu enneaegse sünnituse tulemuste prognoosist, valitud sünnitusabi taktikast ja võimalikest tüsistustest. Loote seisundi peamine omadus - südame löögisageduse muutused. Sünnituse ajal on vaja seda indikaatorit hoolikalt jälgida (dünaamiline vaatlus ja kontroll).

N.B. Pideval CTG-l pole eeliseid pikaajalise (nt 40 minutit iga 1 tunni järel) CTG või vahelduva auskultatsiooni ees. Samal ajal näitasid 9 randomiseeritud kontrollitud uuringu metaanalüüsi tulemused pideva intranataalse kardiotokograafia korral intranataalse hüpoksia esinemissageduse olulist vähenemist võrreldes perioodilise auskultatsiooniga.

Enneaegse sünnituse korral võib kasutada mis tahes tüüpi valuvaigistusi, mitteravimeid ja ravimeid.

N.B. Valu leevendamiseks enneaegse sünnituse korral eelistatakse epiduraalanalgeesia narkootiliste analgeetikumide asemel suurema efektiivsuse ja väiksema toksilisuse tõttu (A-1b).

Ebaefektiivne:

- rutiinne episiotoomia kasutamine loote vigastuste vältimiseks;

- väljumistangide kasutamine pea kohaletoimetamiseks.

Vaakumit ei tohi kasutada enneaegse sünnituse korral enne 34. rasedusnädalat vastsündinute suurenenud haigestumuse tõttu, mis on seotud subgliaalsete (aponeuroosi ja periosteumi vahel) hematoomide (B-3a) suure esinemissagedusega.

Kohaletoimetamise viisid

Sünnitusviisi valik sõltub ema, loote seisundist, selle esitusest, raseduse kestusest, sünnitusteede valmisolekust ja enneaegse sünnituse asutuse võimalustest.

Valikuline CS võrreldes vaginaalse sünnitusega ei paranda enneaegse lapse tulemusi, suurendades emade haigestumust. Seetõttu eelistatakse tsefaalse kujuga enneaegse loote vaginaalset sünnitust, eriti kui rasedusaeg on üle 32 nädala. CS tuleks läbi viia tavapäraste sünnitusabi näidustuste korral. Andmed operatiivse sünnituse efektiivsuse kohta tuharseisus on vastuolulised. Tarnemeetodi valik peaks olema individuaalne ja põhinema kliinilistel näidustustel.

N.B. Jalade esitlus näitab CS (B-3a) .

Emaka sisselõike tüübi valik CS ajal sõltub rasedusajast, loote esitusviisist ja alumise segmendi raskusastmest.

Pärast enneaegse lapse sündi nööri klammerdumise edasilükkamisel 30–120 sekundi võrra (kui pole teisiti näidatud) on varajase klammerdamise ees mitmeid eeliseid: see vähendab vereülekannet nõudva aneemia ja IVH (A-1a) riski.

Sünnituseelne veerebend enneaegse raseduse korral

Lootevee sünnieelne rebend (AIF) enneaegse raseduse korral raskendab raseduse kulgu 2-3% juhtudest ja on seotud 40% enneaegsete sünnitustega. See on vastsündinute haigestumuse ja suremuse põhjus.

Enneaegse raseduse korral on DIV-ga seotud kolm peamist vastsündinute surma põhjust: enneaegsus, sepsis ja kopsu hüpoplaasia.

Sepsisest avalduva emakasisese infektsiooniga vastsündinute suremus on 4 korda kõrgem. Ema risk on seotud peamiselt koorioamnioniidiga (13-60%). On tõestatud seos alumisest suguelunditest tõusva infektsiooni ja DIV vahel. Igal kolmandal enneaegse raseduse ajal DIV-ga patsiendil on suguelundite kultuuride tulemused positiivsed, lisaks on uuringud näidanud bakterite tungimise võimalust läbi tervete membraanide.

Diagnostika

Paljudel juhtudel on diagnoos ilmne õhukese selge tupevooluse tõttu.

N.B. Kui kahtlustatakse DIV-i, on soovitatav vältida vaginaalset läbivaatust, välja arvatud juhul, kui on tõendeid aktiivsest sünnitusest, kuna see suurendab oluliselt nakkuse leviku ohtu ega määra tõenäoliselt raseduse ja sünnituse kulgu (B-2b).

Kui membraanide rebend toimus kaua aega tagasi, võib diagnoosimine olla keeruline. Pärast põhjalikku anamneesi kogumist võib teha järgmised diagnostilised testid:

- pakkuda patsiendile puhast padjakest ja hinnata eritumise iseloomu ja kogust 1 tunni pärast;

- uurida günekoloogilist tooli steriilsete peeglitega - emakakaelakanalist voolav või tagumises forniksis paiknev vedelik kinnitab diagnoosi;

- viia läbi "tsütoloogiline test" ("sõnajala" sümptom; valenegatiivsete vastuste sagedus on üle 20%);

- kasutada ühekordselt kasutatavaid testsüsteeme lootevee tuvastamiseks tupest väljumisel;

- ultraheli läbiviimine - oligohüdramnion koos tupest vedeliku väljavoolu näiduga kinnitab DIV (B-2b) diagnoosi.

Meditsiiniline taktika lootevee sünnieelse rebendi korral

Lootevee väljavooluga sünnitustegevuse tekkimise tõenäosus sõltub otseselt rasedusajast: mida lühem on periood, seda pikem on periood enne regulaarse sünnitustegevuse kujunemist (latentse periood). Esimese päeva jooksul pärast enneaegset vee väljavoolu algab spontaanne sünnitus 26% juhtudest loote kaaluga 500-1000 grammi, 51% -l - loote kaaluga 1000-2500 grammi, 81% -l - loote kaaluga. rohkem kui 2500 grammi.

Raseduse pikendamine kuni 22 nädalani ei ole otstarbekas loote ebasoodsa prognoosi (alla elujõulisuse perioodi) ja ema mädaneetiliste tüsistuste kõrge esinemissageduse tõttu. Soovitatav on rasedus katkestada.

22-24-nädalase gestatsiooniperioodi puhul on prognoos samuti ebasoodne. Vanemad peaksid teadma, et enne 24. nädalat sündinud lapsed ei jää tõenäoliselt ellu ja need, kes seda teevad, ei ole tõenäoliselt terved.

Enneaegse raseduse korral DIV-i juhtimistaktika valik tuleks vormistada patsiendi teadliku nõusoleku vormis.

Üks peamisi ülesandeid, kui patsient võetakse vastu kahtlustatava vee väljavooluga, on võimalikult täpselt määrata rasedusaeg, kuna sellest sõltub taktika valik.

Kuni 34 nädalat, kui vastunäidustusi pole, on näidustatud ootuspärane ravi (B-3a).

Vastunäidustused tulevase ravi valimiseks:

- koorioamnioniit;

- raseduse tüsistused, mis nõuavad kiiret sünnitust:

- preeklampsia/eklampsia;

- platsenta eraldumine;

- verejooks platsenta previaga;

- ema dekompenseeritud seisund;

- loote dekompenseeritud seisundid.

DIV-i kahtlusega patsiendi 1. ja 2. rühma haiglasse vastuvõtmisel gestatsioonieas kuni 34 nädalat on soovitatav üle viia 3. astme sünnitushaiglasse.

Oodatud ravi (ilma vaginaalse läbivaatuseta):

Patsiendi jälgimine toimub raseduspatoloogia osakonna osakonnas, kus peetakse iga 4 tunni järel spetsiaalset sünnitusloo vaatluste loendit, mis fikseeritakse:

- kehatemperatuur;

- pulss;

- loote südame löögisagedus;

- suguelundite eritumise iseloom;

- hõimude tegevus.

Täiendava läbivaatuse ulatus:

- emakakaela kanalist eritumise külvamine beetahemolüütilise streptokoki, taimestiku ja antibiootikumide suhtes tundlikkuse suhtes - esimesel läbivaatusel peeglites;

- täielik vereanalüüs - leukotsüüdid, valem - 1 kord 2-3 päeva jooksul infektsiooni kliiniliste tunnuste puudumisel;

- C-reaktiivse valgu määramine veres;

- loote seisundi hindamine - ultraheli, ultraheli Doppler, CTG regulaarselt, vähemalt 1 kord 2-3 päeva jooksul.

N.B. DIV-i puhul ei saa hinnata loote biofüüsikalist profiili.

Tokolüütikumid enneaegse sünnituse korral on näidustatud kuni 48-tunniseks perioodiks perinataalsesse keskusesse üleviimiseks ja kortikosteroidide (B-2a) kuuriks.

Tokolüütikumide profülaktiline kasutamine on ebaefektiivne (A-1b).

Antibiootikumide profülaktikat tuleks alustada kohe pärast DIV diagnoosimist ja jätkata kuni lapse sünnini (sünnituse hilinemise korral võib see piirduda 7-10 päevaga).

Antibiootikumide režiimid:

- erütromütsiin per os 0,5 g iga 6-8 tunni järel kuni 7-10 päeva

või

- ampitsilliin per os 0,5 g iga 6 tunni järel kuni 10 päeva

või

- kui mikrobioloogilistes kultuurides tuvastatakse beeta-hemolüütiline streptokokk - penitsilliin 1,5 g / m iga 4 tunni järel.

N.B. Amoksitsilliini + klavulaanhapet ei tohi DIV-is kasutada NEC (nekrotiseeriva enterokoliidi) suurenenud riski tõttu (A-1b).

Kortikosteroide kasutatakse loote RDS-i vältimiseks:

- 24 mg beetametasooni (12 mg IM iga 24 tunni järel)

või

- 24 mg deksametasooni (6 mg IM iga 12 tunni järel) (A-1a).

Kortikosteroidide määramine on infektsiooninähtude ilmnemisel vastunäidustatud.

N.B. Amnioinfusiooni läbiviimine kopsu hüpoplaasia ennetamiseks on ebaefektiivne.

Emakasisene infektsioon, mida määratletakse kui positiivset looteveekultuuri, raskendab enneaegse raseduse korral 36% DIV-st. Enamikul juhtudel areneb infektsioon subkliiniliselt.

Koorioamnioniidi nähud:

- ema palavik (üle 38 °C);

- loote tahhükardia (>160 lööki minutis);

- ema tahhükardia (>100 lööki minutis) - kõik kolm sümptomit ei ole patognoomilised;

- mäda lõhnaga eritis tupest;

- suurenenud emaka toonus (mõlemad viimased sümptomid on infektsiooni hilised nähud).

N.B. Leukotsütoos (>18 x 10 ml) ja neutrofiilsete valgete vereliblede nihe on infektsiooni olemasolu kinnitamiseks madala ennustava väärtusega. Need näitajad on vaja kindlaks määrata dünaamikas (1 kord 1-2 päeva jooksul).

Koorioamnioniit on absoluutne näidustus kiireks sünnituseks ega ole keisrilõike vastunäidustuseks.

Aktiivse sünnituse ja lapse kiire sündimise võimaluste puudumisel on valitud meetod CS.

Koorioamnioniidi kahtluse korral tuleb alustada ravi laia toimespektriga antibiootikumide või ravimite kombinatsiooniga, võttes arvesse vajadust mõjutada kõiki patogeenide rühmi (grampositiivsed, gramnegatiivsed aeroobid; anaeroobid).

Antibiootikumravi katkestamise näidustus on normaalne kehatemperatuur 2 päeva jooksul.

DIV-i puhul 34. nädalal või kauem (rohkem kui 12–24 tundi) ei ole oodatav ravi näidustatud, kuna see suurendab emakasisese infektsiooni ja nabaväädi kokkusurumise riski ilma loote tulemusi parandamata (B-3b). Kuid sekkumisotsus tuleks teha olukorra tervikliku kliinilise hinnangu põhjal pärast patsiendi teadliku nõusoleku saamist.

32-34 rasedusnädala piirperioodi puhul sõltub taktika valik loote kopsude küpsusest, mille saab kindlaks teha emakakaelakanalist vabanenud uuringu tulemuste või transabdominaalse amniokenteesi tulemusena saadud materjali põhjal.

Viited

1. Goldenberg R.L., Rouse D.J. Enneaegse sünnituse ennetamine.//N. Ingl. J. Med. - 1998; 339:313-320.

2. Slattery M.M., Morrison J.J. Enneaegne sünnitus.//Lantsett. - 2002. - 360: 1489 - 1497.

3. Maailma Terviseorganisatsioon. WHO: perinataalse perioodiga seotud statistiliste tabelite soovitatavad definitsioonid, terminoloogia ja vorm ning perinataalsete surmade põhjuste uue tõendi kasutamine. FIGO soovitatud muudatused, muudetud 14. oktoobril 1976.//Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1977; 56; 247-253.

4. Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O. jt. Enneaegse sünnituse etioloogiad vähekindlustatud elanikkonnas: kas ennetamine on loogiline ootus?//Obstet. Gynecol. 1991; 77; 343-347.

5. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Meis P.J. jt. Enneaegse ennustamise uuring: membraanide enneaegse enneaegse rebenemise ennustamine kliiniliste leidude ja täiendavate testide abil.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 738-745.

6. Ananth C.V., Joseph K.S., Oyelese Y. jt. Enneaegse sünnituse ja perinataalse suremuse suundumused vallaliste seas: Ameerika Ühendriigid, 1989–2000.//Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1084-1088.

7. Jackson R.A., Gibson K.A., Wu Y.W. et al. Perinataalsed tulemused üksikloomadel pärast in vitro viljastamist: metaanalüüs.//Obstet. Gynecol. 2004; 103; 551-563.

8. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H. et al. Enneaegse ennustamise uuring: rasedusaja ja enneaegse sünnituse põhjuse mõju järgnevatele sünnitustulemustele. Riiklik laste tervise ja inimarengu instituut ema-loote meditsiini üksuste võrgustik.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216–1221).

9. Mercer B.M., Goldenberg R.L., Moawad A.H. et al. Enneaegse ennustamise uuring: rasedusaja ja enneaegse sünnituse põhjuse mõju järgnevatele sünnitustulemustele. Riiklik Laste Tervise ja Inimarengu Instituut Ema-lootemeditsiini üksuste võrgustik.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1216-1221.

10. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G. et al. Enneaegse sünnituse ennustajad.//Int. J. Gynaecol. obstet. 2006; 94; 5-11.

11. Jakobsson M., Gissler M., Sainio S. jt. Enneaegne sünnitus pärast emakakaela intraepiteliaalse neoplaasia kirurgilist ravi.//Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309-313.

12. Bermudez E.A., Rifai N., Buring J.E. et al. Süsteemse vaskulaarse põletiku markerite ja suitsetamise vaheline seos naistel.//Am. J. Cardiol. 2000; 89; 1117-1119.

13. Tamura T., Goldenberg R.L., Freeberg L.E. jt. Ema seerumi folaadi ja tsingi kontsentratsioonid ning nende seos raseduse tulemusega.// Am. J. Clin. Nutr. 1992; 56; 365-370.

14. Hendler I., Goldenberg R.L., Mercer B.M. et al. Enneaegse ennustamise uuring: seos ema kehamassiindeksi (KMI) ja spontaanse enneaegse sünnituse vahel.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 192; 882-886.

15. Scholl T.O. Raua tase raseduse ajal: loob aluse emale ja lapsele.//Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81; 1218S - 1222S.

16. Goldenberg R.L., Tamura T. Raseduse kaal ja raseduse tulemus.//JAMA 1996; 275; 1127-1128.

17. Copper R.L., Goldenberg R.L., Das A. jt. Enneaegse ennustamise uuring: emade stress on seotud spontaanse enneaegse sünnitusega vähem kui 35 rasedusnädalal.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175; 1286-1292.

18. Rich-Edwards J.W., Grizzard T.A. Psühhosotsiaalne stress ja neuroendokriinsed mehhanismid enneaegse sünnituse korral // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; Vol. 192, nr 5; Lk 30-35.

19 Dayan, J. et al. Ärevuse ja depressiooni roll spontaanse enneaegse sünnituse tekkes// Am. J. epidemiol. 2002; Vol. 155; lk 293–301.

20 Bansil P. et al. Ema ja loote tulemused depressiooniga naiste seas.//J. Naiste tervis (Larchmt), 2010; 19. kd, N 2; lk 329–334.

21. Smith L.K., Draper E.S., Manktelow B.N., Dorling J.S., Field D.J. Väga enneaegse sündimuse sotsiaalmajanduslik ebavõrdsus.//Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F11–14.

22. Smith G.C., Pell J.P., Dobbie R. Rasedustevaheline intervall ning enneaegse sünnituse ja vastsündinute surma risk: retrospektiivne kohortuuring.//BMJ 2003; 327; 313.

23. Vergnes J.N., Sixou M. Enneaegne madal sünnikaal ja isapoolne parodontaalne seisund: metaanalüüs.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135, e1 - e7.

24. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiootikumid bakteriaalse vaginoosi raviks raseduse ajal. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2007; üks; CD000262.

25. Krupa F.G., Faltin D., Cecatti J.G. jt. Enneaegse sünnituse ennustajad.//Int. J. Gynaecol. obstet. 2006; 94; 5-11.

26. Melamed N. et al. Loote sugu ja raseduse tulemus.//J. Ema. Loote. Vastsündinu. Med. - 2010; Vol. 23; nr 4; Lk 338-344.

27. Bruinsma F. et al. Vähieelsed muutused emakakaelas ja hilisema enneaegse sünnituse oht.//BJOG; 2007; 114; 70-80.

28. Sfakianaki A.K., Norwitz E.R. Progesterooni toimemehhanismid enneaegse sündimise pärssimisel.//J. Ema. Fetal Neonatal Med. 2006; 19; 763-772.

29. Romero R., Espinoza J., Kusanovic J. jt. Enneaegse sünnituse sündroom.//BJOG; 2006; 113; 17-42.

30. Ancel P.Y., Lelong N., Papiernik E. et al. EUROPOPi jaoks. Indutseeritud abordi ajalugu enneaegse sünnituse riskitegurina Euroopa riikides: EUROPOPi uuringu tulemused.//Hum. paljunemine. 2004; 19; 734-740.

31 Jakobsson M., Gissler M., Sainio S. jt. Enneaegne sünnitus pärast emakakaela intraepiteliaalse neoplaasia kirurgilist ravi.//Obstet. Gynecol. 2007; 109; 309-313.

32. Heijnen E., Eijkemans, De Klerk C. jt. Kerge ravistrateegia in vitro viljastamiseks: rand-domised non-inferiority trial.//Lancet 2007; 369; 743-749.

33. Min J. K., Claman P., Hughes E. jt. Juhised pärast in vitro viljastamist siirdatavate embrüote arvu kohta.//J. obstet. Gynaecol. Saab. 2006; 28; 799-813.

34. Czeizel A.E., Dudas I., Metnecki J. Raseduse tulemused randomiseeritud kontrollitud uuringus perikontseptsioonilise multivitamiini lisamise kohta. lõpparuanne.//Arch. Gynecol. obstet. 1994; 255; 131-139.

35. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C. jt. Sekkumised suitsetamisest loobumise edendamiseks raseduse ajal. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2004; 4: CD001055.

36. Kramer M.S., Kakuma R. Energia ja valgu tarbimine raseduse ajal. Cochrane'i süsteemi andmebaas. Rev. 2003; neli; CD000032.

37. Hofmeyr G.J., Atallah A.N., Duley L. Kaltsiumi lisamine raseduse ajal hüpertensiivsete häirete ja nendega seotud probleemide ennetamiseks. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2006; 3; CD001059.

38 Rumbold A.R., Crowther C.A., Haslam R.R. et al. C- ja E-vitamiinid ning preeklampsia ja perinataalsete tüsistuste riskid.//N. Inglise J. Med. 2006; 354; 1796-1806.

39. Sosa C., Althabe F., Belizan J., Bergel E. Voodirežiim üksikraseduste korral enneaegse sünnituse vältimiseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2004, 1. väljaanne. Art. nr: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2.

40. Stan C., Boulvain M., Hirsbrunner-Amagbaly P., Pfister R. Hüdratsioon enneaegse sünnituse raviks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2010, 2. väljaanne.

41. Vergnes J.N., Sixou M. Enneaegne madal sünnikaal ja isapoolne parodontaalne seisund: metaanalüüs.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 196; 135. e1 - e7.

42. Polyzos N.P. et al. Periodontaalse haiguse ravi mõju raseduse ajal enneaegse sünnituse esinemissagedusele: randomiseeritud uuringute metaanalüüs // Am. J. Obstet. Gynecol; 2009; Vol. 200; lk. 225-232.

43. Abdel-Aleem H., Shaaban O.M., Abdel-Aleem M.A. Emakakaela pessaar enneaegse sünnituse vältimiseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2010, 9. väljaanne. Art. nr: CD007873. DOI: 10.1002/14651858.CD007873.pub2.

44. Alfirevic Z., Heath V.C. et al. Lühikese emakakaelaga naiste enneaegse sünnituse ennetamine: randomiseeritud kontrollitud uuring.//Lancet 2004; 363; 1849-1853.

45. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Lühikese emakakaela tserklaaž ultraheliuuringul; üksikute patsientide andmeid kasutavate uuringute metaanalüüs.//Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181-189.

46. ​​Fonseca E.B., Celik E., Parra M., Singh M., Nicolaides K.H. Fetal Medicine Foundationi teise trimestri sõelumisrühm. Progesteroon ja enneaegse sünnituse oht lühikese emakakaelaga naistel.//N. Inglise J. Med. 2007; 357; 462-69.

47. Berghella V., Odibo A., To M.S., Rust O., Althuisius S.M. Lühikese emakakaela tserklaaž ultraheliuuringul; üksikute patsientide andmeid kasutavate uuringute metaanalüüs.//Obstet. Gynecol. 2005; 106; 181-189.

48. Khodzhaeva Z. Sukhikh G. et al. Kogemused emakakaela serkliga mitmikraseduste korral.//The Journal of [e-postiga kaitstud] Medicine, Vol. 21; 2009.

49. Sanchez Ramos L., Kaunitz A.M., Delke I. Progestatsiooniained enneaegse sünnituse vältimiseks: randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs.//Obstet. Gynecol. 2005; kümme; 273-279.

50. Su L.L., Samuel M., Chong Y.S. Progestatsiooniained ohustatud või väljakujunenud enneaegse sünnituse raviks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2010, 1. väljaanne. Art. nr: CD006770. DOI: 0.1002/14651858.CD006770.pub2.

51. Meis P.J., Klebanoff M., Thom E. jt. Korduva enneaegse sünnituse vältimine 17-alfa-hüdroksüprogesteroonkaproaadiga.//N. Eng. J. Med. 2003; 348; 2379-2385.

52 Meis P. J.; Emade - Lootemeditsiini Selts. 17 hüdroksüprogesteroon enneaegse sünnituse vältimiseks.//Obstet. Gynecol. 2005; 105; 1128-1135.

53. Dodd J.M., Flenady V., Cincotta R., Crowther C.A. Progesterooni sünnieelne manustamine PTB ennetamiseks. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2006, 1. väljaanne. Art. nr: CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2.

54. Da Fonseca E.B., Bittar R.E., Carvalho 54.M.H., Zugaib M. Progesterooni profülaktiline manustamine vaginaalsete ravimküünaldega, et vähendada spontaansete enneaegsete sünnituste esinemissagedust suurema riskiga naistel: randomiseeritud platseebokontrolliga topeltpime uuring. // Olen. J. Obstet. Gynecol. veebruar 2003; 188(2); 419-424.

55. Caritis S., Rouse D. Randomiseeritud kontrollitud uuring 17-hüdroksüprogesteroonkaproaadi (17-OHPC) kohta kaksikute enneaegse sünnituse ärahoidmiseks.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195: S2.

56. 17-alfa-hüdroksüprogesteroonkaproaadi mõju glükoositalumatusele raseduse ajal/Watters TP et al. Obstet Genecol, 2009; 114:45-54;

57. 17-alfa-hüdroprogesterooni kaproaadi mõju rasedusdiabeedi riskile üksik- või kaksikraseduse korral Gyamfi C. et al. Amer JOG, 2009; 201:392.

58. Hassan S., Romero R. jne. Vaginaalne progesteroon vähendab enneaegsete sünnituste arvu sonograafilise lühikese emakakaelaga naistel: mitmekeskuseline, randomiseeritud, topeltpime platseebokontrolliga uuring. Ultraheli sünnitusabis ja günekoloogias 2011, 2011 juuli; 38(1): 18-31.

59. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemioloogia ja enneaegse sünnituse põhjused.//Lancet 2008; 371; 75-84.

60. Brocklehurst P. Raseduse gonorröa antibiootikumid. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2002; (2): CD000098.

61. Andrews W.W., Sibai B.M., Thom E.A. jt. Randomiseeritud kliiniline uuring metronidasooli ja erütromütsiini kohta, et vältida spontaanset enneaegset sünnitust loote fibronektiin-positiivsetel naistel.//Obstet Gynecol 2003; 101; 847-855.

62. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiootikumid bakteriaalse vaginoosi raviks raseduse ajal. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2007; üks; CD000262.

63. McDonald H.M., Brocklehurst P., Gordon A. Antibiootikumid bakteriaalse vaginoosi raviks raseduse ajal. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2007; 1: CD000262.

64. Swadpanich U., Lumbiganon P., Prasertcharoensook W., Laopaiboon M. Antenatal alumiste suguelundite infektsioonide sõeluuringud ja raviprogrammid enneaegse sünnituse vältimiseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2008, 2. väljaanne. Art. nr: CD006178.

65. Martin D.H., Eschenbach D.A., Cotch M.F. et al. Topeltpime platseebokontrolliga raviuuring Chlamydia trachomatis'e endotservikaalsete infektsioonide kohta rasedatel.//Inf. Dis. obstet. Gynecol. 1997; 5; 10-17.

66. Alfirevic Z., Allen-Coward F., Molina F. jt. Emakakaela pikkuse sonograafilisel mõõtmisel põhinev sihipärane ravi ohustatud enneaegse sünnituse korral: randomiseeritud kontrollitud uuring. //Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29; 47-50.

67. Khodjaeva Z.S., Sidelnikova V.M. Uute diagnostiliste testide kasutamise tõhusus sünnituse alguse ja lootevee enneaegse väljutamise määramiseks / / Günekoloogia, sünnitusabi ja perinatoloogia küsimused, 2007, 6. kd, N 1, 47–51.

68. Leitich H., Brumbauer M., Kaider A. jt. Emakakaela pikkus ja siseelundite laienemine, mis tuvastati vaginaalse ultraheliuuringuga kui enneaegse sünnituse markerid: süstemaatiline ülevaade.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 181; 1465–1472. 65 http://www.medscape.com/viewarticle/722650.

69. Objektiivsed emakakaela portio pikkuse mõõtmised: lühikese emakakaela skriinimise järjepidevus ja tõhusus, Michael G. Ross jt // Journal of Reproductive Medicine; 2007; 52; 385-389.

70. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M. et al. Enneaegse ennustamise uuring: uute väärtus vs. standardsed riskitegurid varajase ja kõigi spontaansete enneaegsete sünnituste ennustamisel. NICHD MFMU võrk.//Am. J. Avalik. tervist. 1998; 88; 233-238.

71. ITHE ACTIM(TM) PARTUS VERSUS TLIIQ(R) SÜSTEEM KUI KIIRREAGINGUTESTID SÜMPTOATILISTE NAISTE ENNESÜNNITUSE DIAGNOOSIMISEKS Tervishoiuökonoomika instituut: Sümptomaatilise naiste enneaegne sünnitus: jaanuar 2008.

72. Goldenberg R.L., Mercer B.M., Meis P.J., Copper R.L., Das A, McNellis D. Enneaegse ennustamise uuring: loote fibronektiini testimine ja spontaanne enneaegne sünnitus.//Obstet. Gynecol. 1996; 87:643-648.

73. Goldenberg R.L., Iams J.D., Mercer B.M. et al. Enneaegse ennustamise uuring: uute väärtus vs. standardsed riskitegurid varajase ja kõigi spontaansete enneaegsete sünnituste ennustamisel. NICHD MFMU võrk.//Am. J. Rahvatervis 1998; 88; 233-238.

74. Liggins G.C., Howie R.N. Kontrollitud uuring sünnituseelse glükokortikoidravi kohta respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks enneaegsetel imikutel.//Pediatrics 1972; viiskümmend; 515-525.

75. Roberts D., Dalziel S. Antenataalsed kortikosteroidid loote kopsude küpsemise kiirendamiseks naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2006; 3; CD004454.

76. Brownfoot F.C., Crowther C.A., Middleton P. Erinevad kortikosteroidid ja raviskeemid loote kopsude küpsemise kiirendamiseks naistele, kellel on oht enneaegseks sünnituseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2008, 4. väljaanne.

77 Crowther C.A. Harding J.E. Sünnieelsete kortikosteroidide korduvad annused naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht, et vältida vastsündinute hingamisteede haigusi. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2003, 3. väljaanne.

78. Anotayanonth S., Subhedar N.V., Neilson J.P., Harigopal S. Betamimeetikud enneaegse sünnituse pärssimiseks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2004, 4. väljaanne.

79. Dodd J.M., Crowther C.A., Dare M.R., Middleton P. Suukaudsed beetamimeetikumid säilitusraviks pärast ähvardavat enneaegset sünnitust. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2006, 1. väljaanne. Art. nr: CD003927. DOI: 10.1002/14651858.CD003927.pub.

80. King J.F., Flenady V.J., Papatsonis D.N.M., Dekker G.A., Carbonne B. Kaltsiumikanali blokaatorid enneaegse sünnituse pärssimiseks. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2003; üks; CD002255.

81. Ülevaade nifedipiini efektiivsusest ja ohutusest tokolüütikumina raseduse hilises staadiumis 14. oluliste ravimite valiku ja kasutamise eksperdikomisjonile, 7.–11. märts 2005. Saadaval aadressil://mednet3.who.int/EML/ expcom/expcom14/nifedipine/nifedipine_tocolytic_Lilia_12jan2005.pdf.

82. Gaunekar N.N., Crowther C.A. Säilitusravi kaltsiumikanali blokaatoritega enneaegse sünnituse ennetamiseks pärast ähvardavat enneaegset sünnitust. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2004, 3. väljaanne. Art. nr: CD004071. DOI:0.1002/14651858.CD004071.pub2.

83. Lyell D.J., Pullen K.M., Mannan J. et al. Säilitav nifedipiini tokolüüs võrreldes platseeboga: randomiseeritud kontrollitud uuring.//Obstet Gynecol 2008; 112; 1221-1226.

84. Loe S.M., Sanchez – Ramos L., Kaunitz A.M. Indometatsiini tokolüüsi vastsündinute ohutuse hindamine: süstemaatiline ülevaade koos metaanalüüsiga.//Obstet Gynecol 2005; 106; 173-179.

85. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magneesiumsulfaat enneaegse sünnituse vältimiseks ohustatud enneaegse sünnituse korral. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2002, 4. väljaanne. Art. nr: CD001060. DOI: 10.1002/14651858.CD001060.

86. Doyle L.W., Crowther C.A., Middleton P., Marret S., Rouse D. Magneesiumsulfaat naistele, kellel on oht enneaegseks sünnituseks, loote neuroprotektsiooniks. Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2009, 1. väljaanne. Art. nr: CD004661. DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3.

87. Nardin J.M., Carroli G., Alfirevic Z. Tokolüütiliste ainete kombinatsioon enneaegse sünnituse pärssimiseks (protokoll). Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas 2006, 4. väljaanne.

88. Schrag S., Gorwitz R., Fultz Butts K., Schuchat A. Perinataalse rühma B streptokokihaiguse ennetamine. CDC muudetud juhised. MMWR Recomm Rep 2002; 51:1-22.

89. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Perinataalse B-rühma streptokokihaiguse ennetamine. CDC muudetud juhised.//MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-11): 1-22.

90. Ameerika Pediaatriaakadeemia. Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž. Perinataalse hoolduse juhised, 6. väljaanne. oktoober 2007.

91. ACOG Bulletin//märts, 2010.

92. Luthy D.A., Shy K.K., van Belle G. jt. Randomiseeritud uuring loote elektroonilise jälgimise kohta enneaegse sünnituse korral.//Obstet Gynecol 1987; 69; 687-695.

93. Shy K.K., Luthy D.A., Bennett F.C. jt. Elektroonilise loote südame löögisageduse jälgimise mõju võrreldes perioodilise auskultatsiooniga enneaegsete imikute neuroloogilisele arengule.//N. Inglise J. Med. 1990; 322; 588-593.

94. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M. et al. Sünnitussisese epiduraalanalgeesia mõju sünnitamata sünnitusele: randomiseeritud, kontrollitud, prospektiivne uuring.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169; 851-858.

95. Thorp J.A., Hu D.H., Albin R.M. et al. Sünnitussisese epiduraalanalgeesia mõju sünnitamata sünnitusele: randomiseeritud, kontrollitud, prospektiivne uuring.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169; 851-858.

96. Barrett J.M., Boehm F.H., Vaughn W.K. Sünnituse tüübi mõju vastsündinu tulemustele üksiklastel, kelle sünnikaal on kuni 1000 g.//JAMA 1983; 250; 625-629.

97. Miksovsky P., Watson W.J. Sünnitusabi vaakumekstraktsioon: tehnika tase uuel aastatuhandel.//Obstet. Gynecol. Surv. 2001; 56; 736-751.

98. Malloy M.H., Onstad L., Wright E., National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Keisrilõike mõju sünnitulemustele väga madala sünnikaaluga imikute puhul.//Obstet Gynecol 1991; 77; 498-503.

99. Vintzlleos et al obstetr & Gynecol, 1995, 85: 149-55.

100. Grant A., Penn Z.J., Steer P.J. Väikese beebi plaaniline või valikuline keisrilõige? Kontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996; 103; 1197–2000.

101. Effer S.B., Moutquin J.M., Farine D. et al. Vastsündinute elulemus 860 üksiku elussünni puhul 24. ja 25. rasedusnädalal. Kanada mitmekeskuseline uuring.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 2002; 109; 740-745.

102. Wolf H., Schaap A.HP., Bruinse H.W., Smolders-de Haas H., van Ertbruggen I., Treffers P.E. Vaginaalne sünnitus võrreldes keisrilõikega varase enneaegse tuharseisus sünnituse korral: pikaajalise tulemuse võrdlus.//Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999; 106; 486-491.

103. Rabe H., Reynolds G.J., Diaz - Rosello J.L. Varajane versus hiline nabanööri kinnitus enneaegsetel imikutel. Cochrane'i raamatukogu 2009, kd. üks.

104. Ventura S.J., Martin J.A., Taffel S.M., Mathews T.J., Clarke S.C. Lõpliku sünnistatistika eelaruanne, 1993. Haiguste tõrje ja ennetamise keskuste igakuine perekonnaseisuaruanne 1995; 44 (3S): 1-88.

105. Mozurkewich E. Membraanide enneaegse rebenemise juhtimine ajal: tõenditel põhinev lähenemisviis.//Clin Obstet Gynecol.; detsember 1999; artikli 42 lõige 4; 749-756.

106. Merenstein G.B., Weisman L.E. Membraanide enneaegne rebend: tagajärjed vastsündinule.//Semin Perinatol; 1996; kakskümmend; 375-380.

107. Shalev E., Peleg D., Eliyahu S., Nahum Z. Membraanide enneaegse rebenemise 12- ja 72-tunnise oodatava ravi võrdlus tähtajalistes rasedustes.//Obstet Gynecol; mai 1995; 85 (5 Pt 1); 766-768.

108. Alexander J.M., Mercer B.M., Miodovnik M. jt. Emakakaela digitaalse uuringu mõju eeldatavalt juhitavale enneaegsele membraanide rebendile.//Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183; 1003-1007.

109. Lacaze-Masmonteil T., Chari R. Tahtliku sünnituse ohutus ja tõhusus naistel, kellel on enneaegne ja sünnituseelne membraanirebend. Alberta Ülikool, USA. NCT00259519.

110. Weiner C.P., Renk K., Klugman M. Agressiivse tokolüüsi terapeutiline efektiivsus ja kuluefektiivsus enneaegse sünnituse korral, mis on seotud membraanide enneaegse rebenemisega.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 159; 216-222.

111. Kuidas H.Y., Cook C.R., Cook V.D., Miles D.E., Spinnato J.A. Membraanide enneaegne enneaegne rebend: agressiivne tokolüüs versus oodatav ravi.//J. Ema. Loote. Med. 1998; 7; 8-12.

112. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiootikumid membraanide enneaegseks rebenemiseks. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2003, 2. väljaanne. Art. nr: CD001058. DOI: 10.1002/14651858.CD001058.

113. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K., Schuchat A. Perinataalse B-rühma streptokokihaiguse ennetamine. CDC muudetud juhised. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-11): 1-22.

114. Kenyon S.L., Taylor D.J., Tarnow-Mordi W. Oracle Collaborative Group. Laia toimespektriga antibiootikumid lootemembraanide enneaegseks, sünnituseelseks rebenemiseks: ORACLE I Randomized uuring.//Lancet 2001; 357; 979-988.

115. Roberts D., Dalziel S.R. Antenataalsed kortikosteroidid loote kopsude küpsemise kiirendamiseks naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht. Cochrane'i andmebaasisüsteem. Rev. 2006, 3. väljaanne. Art. nr: CD004454. DOI:10.1002/14651858.CD004454.pub2.

116. De Santis M., Scavvo M., Noia G., Masini L., Piersigilli F., Romagnoli C., Caruso A. Transaabdominaalne amnioinfusioonravi raskete oligohüdramnionide enneaegsel enneaegsel membraanide purunemisel vähem kui 26 rasedusnädalal./ /Lootediagnoos. Seal. 2003;18; 412-417.

117. Carroll S.G., Sebire N.J., Nicolaides K.H. Enneaegne sünnituseelne amniorrhexis.//Curr. Arvamus. obstet. Gynecol. 1996; kaheksa; 441-448.

118. Kuninglik sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž (RCOG). Membraanide enneaegne sünnituseelne rebend. juhend nr. 44//RCOG Press, november 2006.

119. Naef R.W. 3., Allbert J.R., Ross E.L. jt. Membraanide enneaegne rebend 34–37 rasedusnädalal: agressiivne versus konservatiivne juhtimine.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 178; 126–130.

120. Mercer B.M., Crocker L., Boe N., Sibai B. Induktsioon vs oodatav ravi PROM-is küpse amniootilise vedelikuga 32.–36. nädalal: randomiseeritud uuring.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 82; 775-782.

121. Davey M.A., Watson L., Rayner J.A., Rowlands S. Riskipunktisüsteemid enneaegse sünnituse ennustamiseks, eesmärgiga vähendada sellega seotud kõrvalnähte (ülevaade) (The Cochrane Collaboration in The Cochrane Library, 2011, Issue 11/ http:/ /www.thecochranelibrary.com).

Dokumendi elektrooniline tekst
koostatud CJSC "Kodeks" poolt ja kontrollitud:
levitamisfail