Utabiri wa msingi wa myelofibrosis. Shida za myelofibrosis ya idiopathic wakati wa matibabu. Picha ya kliniki: dalili

Myelofibrosis ya Msingi (PMF), inahusu clonal neoplasms ya myeloproliferative (MPN).

Inajulikana na muundo wa damu wa pembeni wa leukoerythroblastic, poikilocytosis katika mfumo wa erithrositi yenye umbo la machozi, na hematopoiesis ya nje ya damu yenye hepatosplenomegali inayoendelea, hasa, kutokana na uhamasishaji wa seli za mtangulizi wa hematopoietic kutoka kwenye uboho hadi ini na wengu.

Mabadiliko hayo katika hematopoiesis yanahusishwa mara kwa mara na marekebisho ya kina ya stroma katika uboho na wengu, ambayo inaonyesha uwepo wa myelofibrosis, osteosclerosis, na neoangiogenesis.

Matukio ni 0.73 kwa wanaume na 0.40 kwa wanawake kwa kila watu 100,000 kwa mwaka.

Ingawa kasoro za Masi zinazohusiana na maendeleo ya myelofibrosis ya msingi (PMF) pathogenesis yake bado haijulikani. Imeambatishwa umuhimu mkubwa mabadiliko ya uhakika ya TK JAK2, ambayo hugunduliwa katika PMF katika 90% ya kesi.

Makosa ya kawaida ambayo yanaweza kusababisha aina hii ya myeloproliferation ni:

Multipotency ya seli za hematopoietic za clone na tofauti ya myeloid na lymphoid, ingawa lymphopenia kabisa inaweza kuzingatiwa katika damu ya pembeni;
- kuongezeka kwa kasi kwa hematopoiesis ya clonal juu ya hematopoiesis ya kawaida ya polyclonal, na kusababisha uzalishaji kupita kiasi wa mstari mmoja au zaidi wa seli za damu zilizoiva;
- hypersensitivity ya seli za hematopoietic progenitor kwa mambo ya ukuaji;
- ushiriki wa mstari wa megakaryocytic na hyperplasia yake na dysplasia, na kusababisha uzalishaji mkubwa wa cytokines fulani na chemokines;
- uwepo wa mabadiliko ya TK JAK2 katika vipokezi vya thrombopoietin ya jeni za MPL, ambayo husababisha uanzishaji wazi wa protini ya JAK/STAT5 inayohusika na kuenea na hypersensitivity glucocorticosteroids (GSK) kwa sababu za ukuaji;
- Uwepo wa upungufu wa cytogenetic.

Katika myelofibrosis ya msingi, ongezeko la mara 200 la idadi ya seli za CD34 + zinazozunguka kwenye damu ya pembeni na uwepo wao kwa idadi kubwa kwenye wengu ulibainishwa, ambayo haizingatiwi. polycythemia ya kweli (IP) na thrombocythemia muhimu (HII).

Pia hufafanuliwa kiasi kilichoongezeka precursors endothelial na seli shina mesenchymal katika damu na wengu kwa wagonjwa na PMF, ambayo huonyesha ukiukaji wa kujitoa yao kwa seli uboho stromal. Hii inasababisha maendeleo ya metaplasia ya myeloid na angiogenesis katika wengu.

Ukuaji wa myelofibrosis ni matokeo ya mchakato mgumu unaohusisha mabadiliko katika fibroblasts, ambayo husababisha kuharibika kwa kujieleza kwa molekuli za wambiso na kuongezeka kwa utuaji wa vipengele vya matrix ya ziada.

Mkusanyiko huu husababisha kutolewa kwa kiasi kikubwa / kuvuja kwa mambo ya ukuaji katika uboho na seli za clone ya hematopoietic ya pathological, hasa, wakati wa necrosis ya megakaryocytes. Kwa kuongeza, sababu ya platelet 4. sababu ya ukuaji inayotokana na chembe chembe za damu (PDGF), kubadilisha sababu ya ukuaji na mishipa sababu ya ukuaji wa endothelial (VEGF) kuamsha seli zote za mesenchymal, na kusababisha myelofibrosis, na seli za endothelial, na kusababisha angiogenesis.

Kuna dhana kwamba kuongezeka kwa uzalishaji wa osteoprotogerin na seli za stromal na endothelial kunaweza kusababisha uzalishaji usio na usawa wa osteoblasts, kama matokeo ya ambayo osteosclerosis mara nyingi huunganishwa na myelofibrosis.

Katika kuenea kwa vizazi vya HSC na unyeti mkubwa wao kwa vipengele vya ukuaji, hitilafu katika kuashiria miunganisho kati ya seli za pluripotent za damu ya shina, haswa, zinazotokana na mabadiliko ya jeni za JAK2 TK na MPL, zinaweza kuchukua jukumu. Bila shaka, "maalum" michakato ya pathological ni matokeo ya mabadiliko katika mwingiliano kati ya seli za hematopoietic na stromal.

Seli za stromal zimewekwa na seli za hematopoietic za tumor na, ipasavyo, seli za stromal katika ugonjwa wa mazingira ndogo zinahusika katika kusaidia clone, ambayo husababisha usawa katika hematopoiesis ya kawaida.

Kwa kupuuza udhibiti wa chumba cha HSC na mazingira madogo katika homeostasis, HSC za neoplastic zinaweza kuishi katika viungo (ini, wengu) ambazo haziwezi kuunga mkono hematopoiesis kwa watu wazima. Kwa kuongeza, fibroblasts ya splenic ina uwezo wa kudumisha hematopoiesis ya neoplastic kwa watu wazima na inashiriki katika kuenea kwa megakaryocytes katika maeneo ya lymphoid, ambayo inaongoza kwa mabadiliko makubwa katika megakaryocytes na lymphocytes (Mchoro 4, 5).

Mchele. 4. Kielelezo kilichorahisishwa cha niches za seli ya shina ya damu (HSC).

Niches hizi zinajumuisha: (1) seli za stromal zinazotokana na seli shina za mesenchymal (MSCs) zenye uwezo wa kuzalisha fibroblasts, osteoblasts/osteocytes, na adipocytes; (2) osteoclasts inayotokana na HSCs; na (3) seli za mwisho za endothelial zinazotokana na seli shina za endothelial (ESCs). Ishara za udhibiti zinazotoka kwenye niches hizi mbalimbali ni pamoja na intracellular taratibu za udhibiti, mwingiliano wa molekuli za wambiso, matrix ya ziada ya seli (ECM) na vipengele vidogo vya mazingira kama vile kalsiamu (Ca++), ukolezi wa oksijeni (O2), protini, na sababu za ucheshi ikiwa ni pamoja na cytokines na chemokines.

Mchele. 5. Taratibu Zinazowezekana kuwajibika kwa pathogenesis ya myelofibrosis ya msingi

Kwa kuwa kasoro ya awali ya molekuli katika asili ya ukoo wa patholojia haijulikani, mabadiliko katika ishara muhimu ya tyrosine kinase husababisha ukuzaji wa ukoo wa hematopoietic, kulingana na mabadiliko katika jeni za JAK2 na MPL katika kikundi kidogo cha wagonjwa walio na PMF. Mabadiliko katika mwingiliano kati ya clone ya seli za CD34 + na seli za stromal za microenvironment ya hematopoietic husababisha kuongezeka kwa uzalishaji wa cytokines na seli za hematopoietic za clonal, ambayo husababisha kuzorota kwa megakaryocytes na monocytes. Kuongezeka kwa uzalishaji wa mambo ya ukuaji wa hematopoietic, fibrojeni na angiogenic husaidia kuenea kwa seli za hematopoietic (myeloproliferation), na huchochea myelofibrosis, osteosclerosis na angiogenesis kupitia uanzishaji wa seli za stromal na endothelial. Kutolewa kwa seli za CD34+ kutoka kwenye uboho (uhamasishaji wa seli za shina) hutokea kupitia njia mbalimbali, ikiwa ni pamoja na mabadiliko katika vipokezi vya chemokine na uanzishaji wa proteases iliyotolewa na neutrophils iliyoamilishwa. HSC - seli za shina za hematopoietic; Mk - megakaryocytes; Yangu ni monocytes; H - neutrophils; FB - fibroblasts; Mkoa - osteoblasts; Ocl - osteoclasts.

Kulingana na uchunguzi huu, PMF inaweza kuchukuliwa kuwa ugonjwa ambao maendeleo ya clone pathological ni karibu kuhusishwa na mabadiliko katika microenvironment. Ukosefu wa usawa kati ya niches endosteal na mishipa katika mchanga wa mfupa inaweza kuwa sehemu ya ugonjwa wa ugonjwa huo.

Uharibifu huu unafaidika na kuenea kwa seli za shina za hematopoietic, mesenchymal na endothelial na uhamasishaji wao kutoka kwa uboho hadi kwenye damu, na kusababisha kuongezeka kwa idadi ya mzunguko. seli shina (SC) na kupungua kwa kasi kwa msingi wa hematopoiesis ya uboho.

SC huhamia ini na wengu, kwa niches mpya za mishipa, ambapo zina faida katika kuenea na kutofautisha, kwani HSC za kawaida haziishi katika mazingira madogo ya pathological. Utaratibu huu hatimaye husababisha maendeleo ya hematopoiesis ya extramedullary na hepatosplenomegaly.

HSCs katika PMF ni ya clone ya pathological na msamaha kwa wagonjwa wadogo wenye HSCT huamua maoni kwamba uharibifu wa maumbile kwa HSCs ni sehemu ya pathogenesis ya ugonjwa huu. Kwa hiyo, myelofibrosis ya msingi inaweza kuchukuliwa kuwa ugonjwa wa HSC (Mchoro 6). Takwimu juu ya udhibiti wa HSC na mazingira madogo zinaonyesha jukumu kuu la usumbufu wa uhusiano wao katika ukuzaji wa ugonjwa huu.

Mchele. 6. Kutolewa kwa seli shina kutoka kwenye uboho hadi kwenye niches ya wengu/ini katika PMF.

Kwa sababu ya mifumo isiyojulikana ya molekuli, seli za shina za hematopoietic za clonal huongezeka na kuzalisha seli tofauti na kusababisha hali ya uboho wa mfupa mapema katika ugonjwa huo. Dystrophic megakaryocytes huzalisha au kutolewa mambo mbalimbali ukuaji na protease inayosababisha myelofibrosis na usawa kati ya niches endosteal na mishipa. Ukosefu huu wa usawa husababisha kuenea kwa seli za shina (SCs), ikiwa ni pamoja na seli za shina za hematopoietic, endothelial na mesenchymal (HSCs, ESCs na MSCs) na Bbixofle yao ndani ya damu, na kusababisha kuongezeka kwa idadi ya SCs zinazozunguka na kufuatiwa na aplasia ya uboho. Seli hizi shina hutawala wengu na kusababisha spleno/hepatomegaly, ambayo ni tabia ya PMF.

Picha ya kliniki

Kwa sababu ya kuongezeka kwa catabolism ya seli,
- kutokana na ukosefu wa hematopoiesis ya uboho;
kuhusishwa na splenomegaly.

Kundi la kwanza la dalili ni pamoja na kupoteza uzito, homa, hyperuricemia. Mwisho hutokea wakati wa tiba kubwa ya cytostatic.

Hyperuricemia inaweza kuwa isiyo na dalili au kuwepo kwa gout urolithiasis(ICB), pyelonephritis ya muda mrefu. Katika kesi hizi, inashauriwa kuchukua allopurinol 200-800 mg / siku, kulingana na kiwango cha uricemia. Kuongezeka kwa joto la mwili ni kutokana na maambukizi, mara nyingi njia ya mkojo au inatiririka hivi majuzi leukemia ya papo hapo.

Sababu za anemia, haswa katika hatua za mwisho za ugonjwa, ni:

Kushindwa kwa uboho
- hypervolemia,
- kuongezeka kwa utuaji na utaftaji wa seli za damu kwenye wengu uliopanuliwa;
-autoimmune hemolysis ya erythrocyte,
- upungufu wa chuma na asidi ya folic.

Upungufu wa kiasi cha hematopoiesis husababishwa na uingizwaji wa uboho wa damu na myelofibrosis na osteomyelosclerosis mbele ya tishu za adipose, pamoja na kuongezeka kwa utuaji na uharibifu wa seli za damu kwenye wengu. Anemia ya hemodilutional ni matokeo ya hypervolemia katika splenomegaly. Upungufu wa asidi ya folic na uwepo wa anemia ya macrocytic huzingatiwa katika hatua ya mwisho ya ugonjwa huo kutokana na kuongezeka kwa matumizi ya asidi ya folic kwa kuimarisha hematopoiesis.

Sababu za ugonjwa wa hemorrhagic wa thrombocytopenic ni:

Kuongezeka kwa utuaji na uharibifu wa chembe kwenye wengu ulioenea na ini;
- hemolysis ya sekondari ya autoimmune ya sahani;
- kuharibika kwa malezi ya platelet kwa sababu ya kupungua kwa idadi ya megakaryocytes;
- DIC (matumizi ya thrombocytopenia),
- mchanganyiko wa sifa hizi.

Takriban 30% ya wagonjwa katika uchunguzi hutambuliwa na hepatomegaly. Wakati huo huo, hakuna uharibifu mkubwa wa kazi ya ini. Tabia zaidi ni maendeleo ya ugonjwa wa shinikizo la damu la portal na uwepo wa splenomegaly, mishipa ya varicose ya umio, ascites na edema ya pembeni.

Moja ya sababu ni metaplasia ya myeloid katika sinuses ya ini na wengu, fibrosis tendaji, na wakati mwingine cirrhosis postnecrotic ya ini. Sababu ya ascites inaweza pia kuwa implantation ya foci hematopoietic juu ya mesentery na omentum. Inawezekana pia kuongeza lymph nodes ya cavity ya tumbo kutokana na metaplasia ya myeloid.

Vigezo kuu vya uchunguzi wa PMF ni pamoja na (WHO 2008):

Kuenea na atypia ya megakaryocytes pamoja na reticulin na / au collagen fibrosis; kwa kutokuwepo kwa fibrosis ya reticulin katika hatua ya awali, ongezeko la seli za BM kutokana na kuenea kwa granulocytes na mara nyingi kupungua kwa erythropoiesis imedhamiriwa;
- hakuna dalili za PI, leukemia ya muda mrefu ya myeloida (CML) BCR-ABL1+, MDS na neoplasia nyingine za myeloid; dyserythropoiesis na dysgranulopoiesis (yaani, awamu ya seli ya prefibrotic) kwa kawaida haipo;
- uwepo wa JAK2 V617F au alama nyingine za clonal, au kwa kutokuwepo kwao - ushahidi wa fibrosis ya msingi.

Kwa vigezo vidogo vya uchunguzimyelofibrosis ya msingiimekabidhiwa:

Picha ya leukoerythroblastic ya damu ya pembeni na uwepo wa erythrocytes ya umbo la tone;
- splenomegaly kutokana na metaplasia ya myeloid;
- ngazi juu lactate dehydrogenase (LDH);
- anemia.

Kuu kigezo cha uchunguzi ni kigezo kikubwa cha kwanza, cha ziada - cha tatu kikubwa na cha pili kidogo. Vigezo hivi havikuundwa kutambua hatua ya awali ya ugonjwa huo, tangu mwanzoni kunaweza kuwa hakuna mabadiliko katika damu ya pembeni.

Kwa hiyo, utambuzi wa PMF kwa mujibu wa uainishaji wa WHO wa 2008 unapaswa kuzingatia vigezo vyote vitatu kuu na, ili kufafanua awamu ya seli ya prefibrotic, kwa vigezo vidogo 2-1. Kwanza kabisa utambuzi tofauti uliofanywa na CML, myelofibrosis katika awamu ya postpolycythemic ya IP na myelofibrosis katika ET.

Matibabu ya myelofibrosis ya msingi

HU inapendekezwa kwa sababu ya hatari yake ya chini ya leukemia. HU imeagizwa kwa kipimo cha 0.5-1.0 g / siku na uhamisho zaidi kwa kipimo cha matengenezo ya 0.5 g mara moja kila siku mbili. Kwa kukosekana kwa thrombocytosis na leukocytosis, uteuzi wa prednisolone kwa kipimo cha 20-15 mg / siku unaonyeshwa.

Hasa unahitajika ni uteuzi wa prednisolone mbele ya anemia ya hemolytic na thrombocytopenia katika dozi hadi 60-90 mg / siku, ingawa majibu ya damu yanaweza kuonekana kwa dozi ndogo. Hivi karibuni, GM-CSF pamoja na erythropoietin imetumika katika matibabu ya upungufu wa damu na leukopenia.

Imeonyeshwa kuwa bisphosphonates husababisha apoptosis katika seli za tumor. Mchanganyiko wa statins na maandalizi ya asidi ya zoledronic ina athari ya antiproliferative na ya kurekebisha mfupa. Mbali na athari ya tumor-apoptotic, statins huzuia uanzishaji wa macrophage na usiri wa enzymes mbalimbali za proteolytic, ikiwa ni pamoja na metalloproteinases.

Asidi ya Zoledronic huzuia kuenea kwa seli za tumor kwa kuongeza cytotoxicity ya kinga wakati inaongezeka shughuli za kibiolojia hematopoietic microenvironment (Mchoro 7).

Mchele. 7. Niches ya Hematopoietic: malengo mapya ya matibabu kwa myelofibrosis ya msingi

Malengo mapya ya matibabu ni HSC na JAK-STAT, kwani athari ya matumizi ya vizuizi vya JAK2 imeonyeshwa. Vipengele tofauti vya seli na / au vya ziada vya niches ya hematopoietic vinaweza kuwa malengo, kufikia usawa kati ya niches endosteal na mishipa, ambayo husababisha mabadiliko katika pato la seli za shina. Maendeleo katika matibabu ya PMF yamepatikana kwa matumizi ya anti-TGF-P, anti-VEGF au vizuizi vya vipokezi vyake, dawa za kurekebisha uboho, vizuizi vya fibrosis, na metalloproteases (MMPs).

Katika matibabu ya syndromes ya upungufu wa damu na thrombocytopenic, splenectomy pia hutumiwa.

Dalili kuu za utekelezaji wake ni:

Anemia ya hemolytic iliyo na lebo ya maisha ya erithrositi chini ya siku 11,
thrombocytopenia chini ya 100.0x10%;
- splenomegaly kubwa na matatizo ya compression,
- shinikizo la damu la portal.
Walakini, splenectomy ni kinyume chake katika:
- idadi ya sahani ni zaidi ya 500.0x10%;
- uwepo wa DIC;
- Muhimu splenomegaly
- ujanibishaji mkubwa wa hematopoiesis kwenye wengu;
- ukiukaji wa kazi za moyo, ini, figo.

Vikwazo vitatu vya kwanza ni kamili: splenectomy husababisha ongezeko kubwa la idadi ya sahani zilizo na uwezekano mkubwa maendeleo ya matatizo ya mishipa ya thrombotic.

Tiba ya kardinali ya myelofibrosis ya msingi inawezekana tu kwa msaada wa upandikizaji wa uboho wa allojene (allo-TKM) au upandikizaji wa seli za shina za damu (allo-HSCT). Upasuaji unafaa kwa wagonjwa walio na no sababu mbaya hatari, ambayo ni pamoja na: umri zaidi ya miaka 60, hepatomegaly, kupoteza uzito, thrombocytopenia kali, hesabu ya leukocyte ya damu chini ya 4.0x10% na zaidi ya 30.0x10%, pamoja na kuwepo kwa upungufu wa cytogenetic.

Myelofibrosis (metaplasia ya myeloid idiopathiki, myelofibrosis yenye metaplasia ya myeloid) ni ugonjwa sugu na kwa kawaida unaojulikana na fibrosis ya uboho, splenomegaly, na anemia na chembe nyekundu za damu ambazo hazijakomaa, zenye umbo la machozi. Utambuzi unahitaji uchunguzi wa uboho na kutengwa kwa sababu zingine ambazo zinaweza kusababisha myelofibrosis ya sekondari. Utunzaji wa kuunga mkono kawaida hutolewa.

Nambari ya ICD-10

C94.5 Myelofibrosis ya papo hapo

Epidemiolojia

Matukio ya kilele cha myelofibrosis ya idiopathic hutokea kati ya umri wa miaka 50 na 70.

Sababu za myelofibrosis

Myelofibrosis ina sifa ya kuzorota kwa nyuzi za uboho na kupoteza seli za hematopoietic na maendeleo ya baadaye ya hematopoiesis ya extramedullary (hasa katika ini na wengu, ukubwa wa ambayo huongezeka kwa kiasi kikubwa). Ugonjwa huu ni kawaida ugonjwa wa msingi, ambayo pengine ni kutokana na mabadiliko ya neoplastic ya uboho multipotent seli shina - seli hizi shina kuchochea uboho fibroblasts (mchakato huu si sehemu ya mabadiliko ya neoplastic) ili kuongeza malezi ya collagen. Myelofibrosis inaweza pia kutokea kutokana na hematological mbalimbali, oncological na magonjwa ya kuambukiza. Aidha, myelofibrosis inaweza kuwa matatizo ya leukemia ya muda mrefu ya myeloid na hutokea kwa 15-30% ya wagonjwa wenye polycythemia vera na kozi ya muda mrefu ya ugonjwa huo. Idadi kubwa ya erythrocytes changa na granulocytes huingia kwenye damu (leukoerythroblastosis), ambayo inaweza kuambatana na ongezeko la shughuli. damu LDH. Katika matokeo ya myelofibrosis, hematopoiesis ya uboho inashindwa na maendeleo ya anemia na thrombocytopenia. Tofauti ya nadra ya ugonjwa huu ni myelofibrosis mbaya au ya papo hapo, ambayo ina sifa ya maendeleo ya haraka zaidi; inawezekana kwamba aina hii ya ugonjwa ni kweli leukemia ya megakaryocytic.

Masharti yanayohusiana na myelofibrosis

Dalili za Myelofibrosis

Hatua za mwanzo zinaweza kuwa zisizo na dalili. Splenomegaly inaweza kuonekana; katika hatua za baadaye, wagonjwa wanaweza kulalamika kwa malaise ya jumla, kupoteza uzito, homa, na infarcts ya wengu inaweza kugunduliwa. 50% ya wagonjwa wana hepatomegaly. Lymphadenopathy wakati mwingine hugunduliwa, lakini dalili hii sio kawaida kwa ugonjwa huu. Takriban 10% ya wagonjwa hupata leukemia ya papo hapo inayoendelea kwa kasi.

Utambuzi wa myelofibrosis

Idiopathic myelofibrosis inapaswa kushukiwa kwa wagonjwa walio na splenomegaly, infarction ya wengu, anemia, au mwinuko wa LDH usioelezewa. Ikiwa ugonjwa unashukiwa, jumla uchambuzi wa kliniki damu na kushikilia utafiti wa kimofolojia damu ya pembeni na uboho na uchambuzi wa cytogenetic. Magonjwa mengine yanayohusiana na myelofibrosis (kwa mfano, maambukizi ya muda mrefu, magonjwa ya granulomatous, metastases ya saratani, leukemia ya seli ya nywele, magonjwa ya autoimmune); kwa kusudi hili, uchunguzi wa uboho kawaida hufanywa (ikiwa data sahihi ya kliniki na maabara inapatikana).

Seli za damu zina tofauti muundo wa kimofolojia. Anemia ni alama mahususi ugonjwa na huelekea kuendelea. Erythrocytes ni normochromic-normocytic na poikilocytosis kidogo, kwa kuongeza, reticulocytosis na polychromatophilia huzingatiwa. Erythrocytes ya nyuklia inaweza kupatikana katika damu ya pembeni. Katika hatua za mwisho za ugonjwa huo, erythrocytes ni deformed, wanaweza kuwa katika mfumo wa tone; mabadiliko haya yanatosha kushuku ugonjwa huo.

Kiwango cha leukocytes kawaida huinuliwa, lakini hubadilika sana. Kama sheria, neutrophils ambazo hazijakomaa hupatikana, na aina za mlipuko zinaweza kuwapo (hata kwa kukosekana kwa leukemia ya papo hapo). Mwanzoni mwa ugonjwa huo, hesabu ya sahani inaweza kuwa ya juu, ya kawaida, au ya kupunguzwa; na maendeleo ya ugonjwa huo, kuna tabia ya thrombocytopenia. Katika damu ya pembeni, kiwango cha seli za kizazi kinaweza kuongezeka (kama inavyogunduliwa kwa kuhesabu idadi ya seli za CD34+).

Aspirate ya uboho kawaida huwa kavu. Kwa kuwa fibrosis ya uboho inahitajika ili kudhibitisha utambuzi, na fibrosis inaweza kusambazwa kwa usawa, biopsy ya kwanza isiyo na habari inapaswa kurudiwa mahali pengine.

Idiopathic myelofibrosis- ugonjwa wa nadra sana wa seli za shina zinazohusika na hematopoiesis. Matarajio ya maisha katika myelofibrosis ya idiopathic inategemea umri wa mgonjwa na regimen ya matibabu.

Idiopathic myelofibrosis - ugonjwa wa mfumo wa hematopoietic - hutokea zaidi kwa watu zaidi ya umri wa miaka 60 na mzunguko wa karibu 1 kati ya 100,000, bila kufichua "kujitolea" kwa jinsia yoyote. Visawe: Hapo awali ilijulikana kama metaplasia ya myeloid idiopathiki, osteomyelofibrosis ya msingi, au myelofibrosis yenye metaplasia ya myeloid. Kutoka magonjwa yanayofanana mfumo wa hematopoietic inajulikana sio tu na uzalishaji wa ziada wa seli za damu, lakini pia mara nyingi na upungufu wa damu, leukopenia na thrombocytopenia - yaani, kwa kweli, isiyoelezeka. kiwango cha chini erythrocytes, leukocytes na sahani.

Sababu na hatari za myelofibrosis ya idiopathic

Asili ya myelofibrosis ya idiopathic haijulikani. Huu ni ugonjwa wa kushangaza zaidi sugu wa myeloproliferative. Mionzi na yatokanayo vitu vya kemikali(toluini, benzene) inaweza kuwa na jukumu na kusababisha kuenea kwa uboho, ambayo hutokea kutokana na kuongeza isiyo ya kawaida ya nyuzi za collagen. Hata hivyo mambo ya mazingira haitoshi kusababisha maendeleo ya ugonjwa huu.

Picha ya kliniki: dalili

Kama magonjwa mengine sugu ya myeloproliferative, myelofibrosis ya idiopathic inaweza kugunduliwa wakati wa kawaida. uchunguzi wa kimatibabu- kutokana na matokeo ya mtihani usio wa kawaida wa damu na upanuzi wa wengu (splenomegaly) kwenye palpation. Katika wagonjwa wengine, pekee dalili ya mapema ni thrombocytosis, kwa wengine (chini ya mara nyingi) leukocytosis iliyotengwa. Kwa wagonjwa kama hao, myelofibrosis inaweza kukua ndani ya miaka 4 hadi 7, ingawa matokeo ya mtihani wa uboho inaweza kuwa ya kawaida.

Tofauti na magonjwa mengine sugu ya myeloproliferative, myelofibrosis ya idiopathic inaweza kuonyeshwa dalili zisizo maalum: moto, jasho la usiku udhaifu, uchovu, kupoteza uzito.

Splenomegaly, ambayo inaweza kuwa ya wastani au kali, ni dalili ya kawaida. Hepatomegaly(upanuzi wa ini) sio kawaida na haitokei kwa kukosekana kwa splenomegaly. Lymphadenopathy inaonekana mara chache sana.

osteosclerosis katika picha ya myelofibrosis ya idiopathic, inaendelea na uwekaji mwingi wa madini kwenye trabeculae (septa) ya uboho na inahusishwa na ukiukaji wa shughuli za osteocallasts na osteoblasts. Neoangiogenesis (ukuaji usio wa kawaida mishipa ya damu) ya uboho inachukuliwa kuwa ya ziada, lakini sio dalili kuu ya ugonjwa huu.

Utambuzi wa myelofibrosis ya idiopathic

Viashiria vya maabara. Mchanganyiko wowote wa shida za damu unapaswa kuwa macho. Karibu 10% ya wagonjwa wana polycythemia vera. Leukocytosis, kama sheria, sio kwa kiwango ambacho huzingatiwa katika leukemia ya muda mrefu ya myelogenous. Idadi ya platelet inaweza kuwa ya kawaida au ya juu, lakini takriban 25% ya wagonjwa wana thrombocytopenia kidogo. Seli nyekundu za damu zilizo na nyuklia, myelocytes, promyelocytes, na hata seli za mlipuko zinaweza pia kuwepo katika damu.

Mabadiliko ya JAK2 V617F hutokea kwa takriban 50% ya wagonjwa, lakini haihusiani na shughuli za ugonjwa. Kwa sababu ya kuharibika kwa kazi ya platelet, wagonjwa hawa wanakabiliwa na kutokwa na damu.

Biopsy ya uboho inaweza kufichua seli zilizopanuliwa isivyo kawaida na haipaplasia ya myeloid, upanuzi wa megakaryositi kubwa ya dysplastic, na, kwa wagonjwa wengine, trabeculae ya mifupa iliyopanuka. Walakini, utambuzi haupaswi kutegemewa tu na uchunguzi wa kihistoria.

Osteosclerosis inaweza kugunduliwa na uchunguzi wa radiolojia, mara nyingi kama ongezeko la msongamano tishu mfupa katika mifupa mirefu ya karibu. mbavu, sehemu za mgongo au hata fuvu. Uwepo wa ushahidi wa radiolojia wa osteosclerosis unaonyesha utambuzi wa myelofibrosis ya idiopathiki lakini haiathiri kiwango cha ugonjwa au ubashiri.

Utambuzi tofauti unahitajika.

Pathologies zinazohusiana na idiopathic myelofibrosis

Cytogenetic hali isiyo ya kawaida ni ya kawaida zaidi katika myelofibrosis idiopathic, kama ilivyo kwa magonjwa mengine mengi ya myeloproliferative, lakini mara nyingi sio maalum. Zinajumuisha 20q-, 13q-, trisomy 8, trisomy 9, trisomy 1q, na 9p reduction. Trisomy 8 na 12p- zinaonyesha ubashiri mbaya.

Matatizo ya autoimmune ni vigumu kueleza na kuongeza uwezekano wa kuendeleza maambukizi. Makala yao ni hasa: cryoglobulinemia, complexes ya kinga ya mzunguko (kawaida IgG-antiIgG), sababu ya rheumatoid, polyclonal hypergammaglobulinemia, antibodies ya antinuclear na laini ya misuli, mtihani mzuri wa Coombs, nk.

Matibabu ya myelofibrosis ya idiopathic

Hadi sasa, hakuna tiba ya wazi ya myelofibrosis ya idiopathic, na upandikizaji wa uboho wa nje ndio pekee unaowezekana. tiba ya ufanisi. Kwa bahati mbaya, njia hii inafaa kwa wagonjwa walio chini ya umri wa miaka 45 na ubashiri mzuri. Vifo vinavyohusiana na kupandikiza ni kubwa kuliko 27-32%, wakati maisha ya miaka 5 yanazidi 60% kwa wagonjwa walio chini ya miaka 45. Kiwango cha kuishi kwa wagonjwa wakubwa zaidi ya miaka 45 ni 14% tu.

Shida za myelofibrosis ya idiopathic wakati wa matibabu

Uhamisho usiofanikiwa wa uboho na wengu unaoendelea ni matatizo mawili muhimu katika matibabu ya myelofibrosis ya idiopathic. Anemia pia ni ya kawaida kwa sababu ya upotezaji wa damu, upungufu wa asidi ya folic, hydremia (hemodilution - maudhui ya juu maji katika damu). Katika matibabu ya upungufu wa damu, tiba ya prednisolone ni nzuri katika baadhi ya matukio.

Cachexia ni shida isiyoweza kuepukika. Mikakati mbalimbali imejaribiwa katika hali hii, ikiwa ni pamoja na mawakala wa kiwango cha chini cha alkylating, hydroxyurea, interferon-alpha, imatinib mesylate. Iimatinib mesilate) na thalidomide. Dawa za alkylating kama vile busulfan na melphalan kwa miligramu 2-4 kila siku zimethibitishwa kuwa zinafaa lakini zinaweza kuwa na sumu; matumizi yao yanahesabiwa haki tu kwa hali maalum ambazo njia zingine hazijafaulu. Hydroxyurea ni bora katika kuondoa leukocytosis na thrombocytosis, lakini inaweza kuongeza upungufu wa damu.

Wala interferon wala imatinib imeonyeshwa kuwa na ufanisi katika myelofibrosis ya idiopathic - dawa zote mbili ni sumu katika kundi hili la wagonjwa. Thalidomide katika viwango vya chini pamoja na prednisolone imeonekana kuwa na ufanisi katika kuboresha upungufu wa damu, pamoja na idiopathic thrombocytopenia, na kupunguza ukubwa wa wengu kwa wastani wa 20%.

Kwa wagonjwa wengine, splenectomy inaweza kuhitajika. Tiba ya mionzi inatumika katika kesi ya ukiukwaji wa upasuaji, na ni nzuri kabisa, lakini shida mbaya kwa sababu ya ukandamizaji wa myelosuppression zinawezekana.

Androjeni kama vile danazol zimejaribiwa kwa mafanikio ya kawaida, lakini dawa hizi zimejaribiwa madhara ambayo hufanya matumizi yao ya muda mrefu yasiwe ya kuvutia.

Myelofibrosis- ugonjwa wa myeloproliferative, ambao unaonyeshwa na upungufu wa damu wa ukali tofauti - kutoka kwa wastani hadi kali, mabadiliko tofauti sana katika damu ya pembeni, fibrosis ya uboho na metaplasia ya myeloid ya wengu, ini na viungo vingine. Ugonjwa huu unatokana na kuenea kwa mwamba wa mutant unaotokana na seli ya shina ya hematopoietic yenye uwezo wa kutofautisha kuelekea erithrositi, granulocytes na platelets. Mara nyingi pia kuna kuenea kwa osteoblasts na kuundwa kwa tishu mpya za mfupa. Haijulikani ikiwa fibrosis ya uboho ni mmenyuko wa usumbufu katika shughuli za uenezi wa seli za damu au sehemu ya athari kama hizo za ukuaji wa kiitolojia. Metaplasia ya myeloid ya wengu, ini, na viungo vingine kawaida huzingatiwa kama mchakato wa fidia; inawezekana, hata hivyo, kwamba ni matokeo ya kuenea kwa seli za shina.

Maonyesho ya kliniki ya myelofibrosis

Myelofibrosis inaweza kutokea dhidi ya msingi wa polycythemia vera au thrombocythemia, lakini kawaida hukua kama mchakato wa msingi. Inapaswa kusisitizwa tena kwamba hii ni ugonjwa wa watu wa makamo na wazee: matukio ya juu yanazingatiwa. kikundi cha umri Umri wa miaka 50-70. Watu wa jinsia zote huugua mara kwa mara sawa.

Ugonjwa unaendelea polepole, na kwa sababu ya mwanzo wa siri, uchunguzi mara nyingi hufanywa wakati mgonjwa anachunguzwa kwa sababu tofauti kabisa. Dalili zinazohusiana na upungufu wa damu mara nyingi huzingatiwa: usingizi, udhaifu na upungufu wa pumzi wakati shughuli za kimwili. Wakati mwingine udhihirisho wa kwanza wa ugonjwa ni dalili zinazosababishwa na wengu ulioenea, ambayo ni bloating, usumbufu baada ya kula, kiungulia, na hata uvimbe kwenye vifundoni. Splenomegaly - karibu kipengele cha mara kwa mara, wengu katika baadhi ya matukio hupanuliwa kidogo, kwa wengine hufikia ukubwa mkubwa, kwa kweli huchukua nzima. cavity ya tumbo. infarction ya wengu ikifuatana maumivu makali katika hypochondrium ya kushoto na kelele ya msuguano wa peritoneal. Hepatomegaly mara nyingi huonekana. Shinikizo la damu la mlangoni hutokana na thrombosi ya vena ya wengu, kufanyizwa kwa upenyezaji wa ziada wa seli zinazoongezeka kando ya njia ya mlango, au ugavi wake wa damu kuongezeka. Wagonjwa walio na shinikizo la damu la portal wanaweza kupata kutokwa na damu mishipa ya varicose mishipa ya umio na ascites.
Mara nyingi kuna dalili za gout. Wagonjwa pia wanakabiliwa na kuwasha, ambayo huwa chungu sana wakati wa joto. Mishtuko hutokea ndani misuli ya ndama, maumivu katika mifupa, na dalili hizi zote zinaweza kuhusishwa kwa urahisi sana na umri wa mgonjwa.

Kutokea wakati mwingine matatizo ya utendaji platelets ni sababu ya kutokwa na damu ndani ya ngozi na kutokwa na damu ya utumbo. Takriban 1/3 ya wagonjwa walio na myelofibrosis wana osteosclerosis ya msingi, ambayo kawaida huathiri mifupa. mifupa ya axial na epiphyses ya karibu ya humerus na mifupa ya paja. Mara kwa mara, sehemu nyingine za mifupa, kama vile fuvu, pia huathiriwa.

Takwimu za maabara

Wakati wa kuomba huduma ya matibabu anemia hupatikana katika 2/3 ya wagonjwa wote. Kuwa mpole au wastani katika hatua za mwanzo za ugonjwa huo, unapoendelea, inakuwa kali zaidi. Polychromasia, anisocytosis, poikilocytosis hujulikana, seli za umbo la tone zinaonekana. Erythrocytes ya nyuklia mara nyingi hupatikana katika damu ya pembeni. granulocytes machanga. Mara nyingi kuna upungufu wa asidi ya folic, unaosababishwa na ulaji wa kutosha wa chakula na kuongezeka kwa mauzo ya seli za damu. Katika kesi ya kupoteza damu, upungufu wa chuma hutokea. Idadi ya leukocytes huongezeka mara nyingi, inawakilishwa hasa na leukocytes kukomaa, fomu za ukomavu pia hupatikana kwa kawaida.

Idadi ya sahani inaweza kupunguzwa au kuongezeka kulingana na hatua ya ugonjwa huo. Juu ya awamu za mapema idadi yao inaweza kufikia 1000 · 10 9 / l. Muundo wa chembe za damu hubadilishwa; fomu kubwa na vipande vya megakaryocyte zinazozunguka hupatikana kwenye smear ya damu ya pembeni. Ugonjwa unapoendelea na wengu huongezeka, idadi ya sahani hupungua.

Kuchomwa kwa uboho kwa kawaida haifanikiwa ("kuchomwa kavu"), hata hivyo, kutokana na hali ya kuzingatia ya vidonda vya myelofibrosis, wakati mwingine inawezekana kupata punctures ya maeneo ya hyperplastic. Kwa utambuzi sahihi trepanobiopsy inapaswa kufanywa ilium. Shughuli ya seli za hematopoietic na kiwango cha fibrosis ya uboho ni tofauti. Kwa msaada wa njia ya kuweka fedha, ongezeko la idadi ya nyuzi za reticulini zinaweza kugunduliwa hata katika vipande vya hyperplastic.
Kiwango asidi ya mkojo katika damu na myelofibrosis ni kawaida ya juu.

Kozi na ubashiri wa myelofibrosis

Hali ya wagonjwa wengi miaka mingi inabaki thabiti kiwango cha kawaida hemoglobin na splenomegaly ndogo. Kwa wagonjwa wengine, ugonjwa huo ni mdogo, unaojulikana na kuzorota kwa taratibu kwa afya, maendeleo ya upungufu wa damu na splenomegaly. Muda wa wastani maisha kutoka wakati wa uchunguzi ni miaka 3, lakini wagonjwa wengi wanaishi muda mrefu. Dalili mbaya za ubashiri ni pamoja na anemia kali ambayo haiwezi kutibiwa kwa kutiwa damu mishipani, leukopenia kali, kutokwa na damu moja kwa moja, na hasara ya haraka uzito wa mwili. Dalili hizi zote zinaweza kuwa kutokana na upungufu wa asidi ya folic. Sababu ya kifo mara nyingi ni anemia inayoendelea, takriban 20% ya wagonjwa hufa kutokana na leukemia ya papo hapo ya myeloid.

Matibabu ya myelofibrosis

Hakuna matibabu maalum. Wagonjwa wenye wastani dalili kali zinahitaji ukaguzi wa mara kwa mara tu. Anemia ndio sababu kuu ya kuanza matibabu. Upungufu wa folate ambao mara nyingi hutokea hujibu vizuri kwa matibabu na asidi folic. Myelofibrosis ni moja wapo ya magonjwa machache ambayo ulaji wa muda mrefu wa asidi ya folic kwa kipimo cha 5 mg / siku unaonyeshwa. Inapaswa kuhakikisha kuwa mgonjwa hajaharibika unyonyaji wa vitamini B 12. Wagonjwa wengi wameagizwa androgens, lakini mwisho sio daima ufanisi, ikiwa hali inaboresha, basi tu baada ya wiki chache.
Ikiwa anemia ni kali sana ambayo husababisha matatizo ya moyo na mishipa, basi ni muhimu kuingiza damu, kujaribu kudumisha hemoglobin kwa kiwango cha 90-100 g / l. Hata hivyo, kabla ya kuanza mpango wa kurudia utiaji-damu mishipani, hali ya jumla ya mgonjwa inapaswa kuchunguzwa kwa makini. Baada ya kuingizwa kwa damu, ongezeko la viwango vya hemoglobini mara nyingi ni chini ya inavyotarajiwa, na hatimaye ongezeko lake linakuwa ndogo na fupi kwa wakati, na uboreshaji huchukua wiki 1-2 tu. Hii inaweza kuwa kutokana na uharibifu wa chembe chembe nyekundu za damu zilizohamishwa kwenye wengu.

Utuaji wa damu katika wengu ni sababu muhimu maendeleo ya upungufu wa damu, kiwango cha utuaji lazima kuamua kwa kutumia 51 Cr. Juu sana chombo cha ufanisi kupunguza ukubwa wa wengu ni myelosan - kozi fupi ya matibabu na dawa hii inaongoza kwa uboreshaji wa muda mrefu katika hali ya mgonjwa.
Ili kupunguza ukubwa wa wengu, mionzi yake pia hutumiwa, matokeo ambayo ni ya utata. Haipendekezi kuamua kutumia splenectomy kwa wagonjwa wazee kwa sababu ya vifo vingi na shida nyingi, na pia kwa sababu ya uwezekano wa kuongezeka kwa hesabu ya chembe. Njia ya embolization kupitia catheter ya ndani ya arterial ni salama zaidi.
Matibabu ya wagonjwa wenye hyperuricemia imeelezwa hapo juu.

Hematology: mwongozo wa kitaifa / ed. O. A. Rukavitsyna. - M. : GEOTAR-Media, 2015. - 776 p.

V.P. Pop

Myelofibrosis ya msingi (PMF, myelofibrosis idiopathic, subleukemic myelosis, osteomyelofibrosis, osteomyelosclerosis, agnogenic myeloid metaplasia na myelofibrosis, idiopathic myeloid metaplasia, myelosclerosis) ni ugonjwa sugu wa klonal wa myeloproliferative wa myeloproliferative preematosis ya myeloproliferative, haswa myeloproliferative preemia ya seli ya myeloproliferative inayotokana na seli za myeloproliferative ya myeloproliferative ya myeloproliferative ya myelodi ya awali ya myeloproliferia ya myelodi ya awali ya myeloproliferia ya myelofibrosis. metaplasia ya myeloid ya wengu yenye splenomegali kali na kuonekana kwa picha ya leukoerythroblastic ya damu ya pembeni, aina ya tone ya erithrositi ya damu ya pembeni, dalili za cytopenia au cytosis.

Kanuni ya ICD-10: D47.1 (Ugonjwa wa ugonjwa wa myeloproliferative): myelofibrosis (pamoja na metaplasia ya myeloid); ugonjwa wa myeloproliferative, usiojulikana; myelosclerosis (megakaryocytic) na metaplasia ya myeloid.

MAGONJWA

Mzunguko wa kila mwaka wa PMF ni kesi 0.5-1.5 kwa wakazi 100,000 (nchini Marekani). Ugonjwa huo ni wa kawaida zaidi kwa wanaume, kwa kawaida katika nusu ya pili ya maisha: umri wa wastani wa wagonjwa unazidi miaka 50 na wastani wa miaka 65, idadi ya kesi huongezeka kwa umri. Wakati huo huo, kuna ripoti za mwanzo wa PMF kwa watu wazima chini ya umri wa miaka 30 na hata katika ujana na utoto (mara nyingi zaidi kwa wasichana).

MITAMBO KUU YA PATHOGENETIKI YA MSINGI

MYELOFIBROSIS

Myelofibrosis inachukuliwa kuwa mchanganyiko wa michakato miwili tofauti lakini inayohusiana ya pathogenetic: myeloproliferation ya clonal kama kichocheo kikuu cha ugonjwa huo na hali ya uchochezi inayoonyeshwa na mabadiliko katika stroma ya MJ na kuongezeka kwa usemi wa saitokini zinazozuia uchochezi. Katika asilimia 60 ya wagonjwa wenye PMF, mabadiliko ya tyrosine kinase ya JAK2V617F yaligunduliwa, hata hivyo, uharibifu wa njia ya kuashiria ya kinase ya JAK2 na uanzishaji wa mambo ya transcription iko kwa wagonjwa wote, bila kujali hali ya mabadiliko ya kinase ya JAK2. Katika 5-20%, mabadiliko ya jeni zingine pia hugunduliwa: Mbunge(5-10%),TET2 na ASXL1- hadi 17%, CBL- kwa 6%, LNK(chini ya 5%), IDH1/2- hadi 4%, na IKZF1 au EZH2. Wakati huo huo, fibroblasts ya uboho ni polyclonal. Sababu ya CM fibrosis nyingi bado haijulikani wazi. Myelofibrosis yenyewe ni mwitikio usio maalum wa uchochezi kwa wapatanishi wa uchochezi na cytokines zinazozalishwa na clone iliyobadilishwa na seli ndogo za mazingira. Njia zifuatazo za maendeleo zinajulikana

1. Zaidi ya Mutation JAK2V617F na jeni zingine, 30-40% ya wagonjwa walio na PMF wana shida tofauti za kromosomu, ambayo mara nyingi huonyesha ubashiri mbaya (ya kawaida zaidi ni kufutwa kwa mkono mrefu wa kromosomu 20 na 13, trisomy 8 na 9, kurudia kwa sehemu 1q na trisomy. 1q). Trisomy 1q, del(13q), del(20q) na trisomy 8 hugunduliwa katika 2/3 ya wagonjwa walio na upungufu wa kromosomu. Uhamisho wa kuheshimiana t (6; 10) (q27; q11) katika PMF huunganishwa na eosinofilia, trisomia 13 inachukuliwa kuwa kitabiri kinachowezekana cha matokeo mabaya ya haraka. Mfumo wa kubashiri wa DIPSS Plus wa karyotipu isiyofaa katika PMF huzingatia ugunduzi (pekee au pamoja) wa trisomia 8, monosomia 7/7q-, iso-kromosomu, inversion, ufutaji wa 5/5q-, 12p- au 11q23 upangaji upya.

2. Taratibu mbalimbali zinazosababisha uzuiaji wa apoptosis zinaweza kuchangia kuenea kwa uhuru wa megakaryocytes katika PMF na IP.

3. Kuongezeka kwa fibroblasts na osteoblasts kutokana na kufichuliwa na mambo ya ukuaji iliyotolewa na megakaryocytes na platelets, na baadae. maendeleo ya mapema myelofibrosis, na mara nyingi osteomyelosclerosis - kubadilisha sababu ya ukuaji β, matrix metalloproteinase 9, pamoja na cytokines nyingine (sababu ya ukuaji wa sahani, sababu ya msingi ya ukuaji wa fibroblast b-FGF, IL-1, sababu za mishipa zinazozunguka, sababu za kuchochea koloni). Hii inaungwa mkono na ukweli kwamba dhidi ya historia ya upungufu uliopatikana wa hifadhi ya cytokine katika granules za platelet mnene, PMF (kinachojulikana kama "ugonjwa wa kuhifadhi") pia inaweza kuendeleza. Jukumu muhimu katika maendeleo ya PMF linachezwa na ongezeko la angiogenesis kutokana na sababu ya ukuaji wa mishipa ya endothelial VEGF, pamoja na sababu ya ukuaji wa hepatocyte HGF. Katika 70% ya wagonjwa, kuna ongezeko la msongamano wa microvessels wote katika CM na katika foci extramedullary.

4. Myelofibrosis pia inakuzwa na ukiukaji wa hali ya kinga - kwa wagonjwa wenye PMF, ngazi ya juu complexes ya kinga na IgG katika damu ya pembeni, gammopathy ya monoclonal, ongezeko la maudhui ya seli zisizo na uwezo wa kinga katika maandalizi ya histomorphological ya BM. Sio tu kuenea kwa kijidudu cha megakaryocytic na kasoro ya kukomaa ni muhimu, lakini pia hyperplasia ya monocyte-macrophages, pamoja na kuenea kwa seli za mast na basophils.

5. Kuenea kwa kijidudu cha megakaryocytic sio tu ya asili ya uboho. Kuna ushahidi kwamba ongezeko kubwa la promegakaryoblasts katika CM katika PMF inaweza kuwa ya asili ya extramedullary, labda kutokana na hematopoiesis ya splenic: maudhui yaliyoongezeka ya CD34 + yalipatikana kwenye kijiko ikilinganishwa na CM. Kwa wagonjwa walio na PMF, idadi ya CD34+ inayozunguka pia huongezeka kwa kiasi kikubwa katika damu ya pembeni ikilinganishwa na cMPD nyingine, ambayo inatabiri mabadiliko ya ugonjwa kuelekea mgogoro wa mlipuko au leukemia ya papo hapo.

DATA YA KINIKALI NA MAABARA

Katika asilimia 25 ya wagonjwa walio na PMF, ugonjwa huo hauna dalili na hugunduliwa kwa kugundua kwa bahati nasibu ya splenomegaly au mabadiliko katika damu ya pembeni. Maendeleo ya myelofibrosis yanahusiana na data ya kliniki na ya maabara: ongezeko la upungufu wa damu na ongezeko la ukubwa wa wengu. Kipengele kingine cha tabia ni ukuaji wa foci ya ziada ya hematopoiesis, haswa kwenye wengu na ini, mara chache kwenye mapafu (hemoptysis, shinikizo la damu ya mapafu, kushindwa kupumua), njia ya utumbo (na kutokwa na damu), kutokwa na damu kwa pleural na pericardial, ascites. Kuna foci katika mediastinamu, mfumo mkuu wa neva - compression uti wa mgongo, mshtuko wa moyo; maumivu ya compression (au kasoro ya neva) katika ncha za chini na za juu, sugu kwa analgesics, na vile vile kwenye figo na kibofu cha mkojo (pamoja na kuonekana kwa hematuria), pembeni.

lymph nodes, mesenteric au retroperitoneal lymph nodes, ngozi. Maonyesho ya kliniki yanaweza kuwa:

1) inayohusishwa na splenomegaly muhimu (kutoka kwa hisia ya uzito ndani ya tumbo hadi maumivu ya papo hapo ya mara kwa mara yanayosababishwa na infarction ya splenic na perisplenitis);

2) unaosababishwa na ukataboli mwingi wa seli (kinachojulikana kama dalili za kikatiba zinazodhoofisha - kupunguza uzito bila motisha, udhaifu ulioongezeka, homa ya kiwango cha chini na homa, kutokwa na jasho nyingi usiku, mchango mkubwa katika ukuaji ambao ni kuongezeka kwa tumor. sababu ya necrosis TNF, hyperuricemia);

3) inayotokana na upungufu wa CM (anemia, thrombocytopenia).

PMF ndio ugonjwa pekee kati ya CMPD wenye dalili nyingi tofauti. Kulingana na wingi wa dalili za kliniki na za maabara, aina 6 za PMF zilitambuliwa: classic, thrombocythemia, erythremic, anemia bila reticulocytosis, anemia na reticulocytosis, na thrombocytopenic. Kwa kuzingatia mageuzi ya PMF kama cMPD - kutoka kwa hypercellularity ya CM, ambayo ni karibu kutofautishwa mwanzoni mwa ugonjwa kutoka kwa CML, hadi upungufu wa CM, tofauti za kliniki na histological, pamoja na mbinu za matibabu zinazohusiana, inashauriwa. kutofautisha awamu zifuatazo katika maendeleo ya PMF kwa shughuli za vitendo:

1) kuenea (prefibrotic, mapema);

2) fibrotic (fibrotic-sclerotic, ya juu);

3) mabadiliko katika OL (awamu ya mlipuko wa PMF). Miongoni mwa maonyesho kuu ya hematological pro-

awamu ya maisha PMF ndio leukocytosis kali ya kawaida. Kawaida idadi ya leukocytes ya damu iko katika safu kutoka 3x10 9 / l hadi 25x10 9 / l. Erythrocytosis yenye udhihirisho wa plethoric, hatua kwa hatua inaendelea kwa upungufu wa anemia ya matibabu, splenomegaly kidogo na / au hepatomegaly, na, mara nyingi, thrombocytosis, inaweza kutokea, ambayo inaweza kufanana na ET. Katika 15% ya wagonjwa, ishara za maabara za ugavi wa damu uliosambazwa (ongezeko la bidhaa za uharibifu wa fibrin) hugunduliwa. Mara chache sana, katika awamu ya kuenea, ishara za myelophthisis hugunduliwa katika damu ya pembeni (watangulizi wa erythroid na myeloid - picha ya leukoerythroblastic, na poikilocytosis ya umbo la machozi). Kuna kiwango kikubwa cha juu cha phosphatase ya alkali (AP) ya neutrophils. CM ina sifa ya kuongezeka kwa seli, hyperplasia ya ukuaji wa tatu na mabadiliko ya kutamka kwa kushoto ya granulopoiesis ya neutrophilic, na reticulin myelofibrosis ya awali inawezekana. Katika utambuzi tofauti wa udhihirisho wa plethoric kwa wagonjwa walio na PMF na PV, upanuzi wa mapema na muhimu wa wengu kutokana na metaplasia ya myeloid katika PMF, sifa za megakaryopoiesis katika PMF, na kugundua upungufu wa chuma katika maandalizi ya histological kwa wagonjwa wenye PV ni muhimu. .

Awamu ya Fibrotic PMF inaashiria maendeleo ya ugonjwa huo na maendeleo ya muhimu

myelofibrosis na metaplasia ya myeloid. Kwa wagonjwa katika hatua hii, kwa sababu ya myelofibrosis, si rahisi kutamani BM ("kuchomwa kavu" inawezekana), hypocellularity ya BM, kuenea kwa megakaryocytes na atypism yao, na kuongezeka kwa ishara za osteosclerosis kuendeleza. Dalili ambazo zimejitokeza kutokana na upungufu wa CM (anemia, thrombocytopenia), pamoja na wale wanaohusishwa na splenomegaly kali kutokana na metaplasia ya myeloid, huja mbele. Splenomegaly (iliyoamuliwa katika 97-100% ya wagonjwa walio na PMF) inaweza kugunduliwa miaka 10 kabla ya picha ya kliniki na ya hematological iliyokuzwa, na kwa wagonjwa wengine inaweza kutumika kama aina ya alama ya "predisposition" kwa PMF hata tangu utoto - katika aina ya splenomegaly inayoonekana. Hepatomegaly pia ni dalili ya kawaida ya PMF na hutokea kwa zaidi ya nusu ya wagonjwa wakati wa uchunguzi, hata hivyo, ongezeko kubwa la ini kawaida huzingatiwa kwa wagonjwa wa splenectomy. Kwa hepatomegaly, wakati mwingine kuna uwezekano wa kuendeleza shinikizo la damu la portal kutokana na kuongezeka kwa mtiririko wa damu katika ini na kizuizi cha intrahepatic, hadi kuzuia thrombotic, sawa na ugonjwa wa Budd-Chiari. Ugonjwa wa Anemic mara nyingi huja mbele katika hatua ya mwisho ya ugonjwa huo. Njia zinazowezekana za pathogenetic ya upungufu wa damu, isiyo sawa kwa thamani, ni: upungufu wa CM, hypervolemia, hypersplenism, hemolysis ya autoimmune ya erithrositi, kasi ya hemolysis ya erythrocytes kama matokeo ya ugonjwa wa paroxysmal hemoglobinuria ya usiku, kasoro za enzyme, kuongezeka kwa upungufu wa lipid peroxidation, chuma. Kwa mwendo wa PMF, anemia, splenomegaly (kupasuka kwa wengu kunaweza kuzingatiwa), ugonjwa wa hemorrhagic, dysfunction ya viungo vya ndani, mara kwa mara.

matatizo ya kuambukiza. Wagonjwa wengine hupata shinikizo la damu ya mapafu na kifo kinachofuata kutoka kwa shida ya moyo na mapafu.

Awamu za kuenea na za nyuzi ni awamu sugu za PMF. Mageuzi ya PMF kama ugonjwa wa mfumo wa damu ni sifa ya ongezeko la polepole la leukocytosis na idadi ya awali ya leukocytes. Katika 5-20% ya wagonjwa zaidi ya miaka 10 ya mwendo wa PMF wanaweza kuendeleza OL ya sekondari, sugu kwa matibabu. Ukuaji wa AL huzingatiwa katika kesi za leukocytosis inayoendelea na leukopenia, hata hivyo, wagonjwa wengi hawaishi ili kuona maendeleo ya kawaida ya AL.

UCHUNGUZI

Ili kugundua PMF, inahitajika kufanya mtihani wa damu wa kliniki, X-ray au MRI ya mifupa (ongezeko tofauti la wiani), MRI (CT, ultrasound) ya wengu na ini, aspiration na biopsy ya BM, utafiti wa cytogenetic. BM na / au damu ya pembeni (samaki kugundua ukiukwaji wa cytogenetic), PCR ya leukocytes ya damu ya pembeni (au BM) kugundua mabadiliko. JAK2V617F,(pia kuwatenga bcr/abl). Hapo awali, vigezo vya kawaida vya utambuzi wa PMF vilikuwa splenomegali, collagenous myelofibrosis, na picha ya leukoerythroblastic ya damu ya pembeni. Kwa mujibu wa vigezo vya WHO (2008), utambuzi wa kisasa wa PMF unategemea tathmini ya data ya kliniki, morphological, cytogenetic na molekuli (Jedwali 22.1).

Kulingana na uainishaji wa makubaliano ya Ulaya kulingana na daraja la myelofibrosis (2005), digrii tatu za myelofibrosis zinajulikana (Jedwali 22.2).

Pia ni muhimu kutofautisha kati ya myelofibrosis inayohusishwa na maendeleo ya PV na ET (Jedwali 22.3.).

Jedwali 22.1. Vigezo vya utambuzi wa myelofibrosis ya msingi (Shirika la Afya Ulimwenguni, 2008)

Jedwali 22.2. Uainishaji wa makubaliano ya Ulaya kulingana na upangaji wa myelofibrosis (Thiele J. et al., 2005)

Jedwali 22.3. Vigezo vya utambuzi wa myelofibrosis ya baada ya polycythemic/post-thrombocytic (Kikundi Kazi cha Kimataifa cha Vigezo vya Utafiti na Tiba ya Myelofibrosis, 2008)

*Inahitaji vigezo ≥2.

Katika utambuzi tofauti, magonjwa ambayo yanaweza kuwa sababu ya myelofibrosis yanapaswa kutengwa. Waandishi wengine walibaini kupungua kwa ukali dalili za kliniki kwa wagonjwa wenye PMF kwa kipindi cha miaka 15. Kwa hivyo, wagonjwa waliogunduliwa kabla ya 1987 walikuwa na uwezekano mkubwa wa kuwa na dalili za kikatiba (homa, jasho la usiku, kupoteza uzito), matukio ya juu ya splenomegaly na hepatomegaly, na awamu ya mara kwa mara ya osteosclerosis wakati wa uchunguzi kuliko wale waliogunduliwa. Hata hivyo, hakuna tofauti kubwa iliyopatikana katika mambo ya ubashiri na maisha kati ya makundi haya ya wagonjwa.

Mojawapo ya njia kuu za kugundua PMF inabaki biopsy ya trephine ikifuatiwa na uchunguzi wa kihistoria na/au histomorphometric wa BM. Kuhusiana na tofauti za kliniki na histological kati ya awamu ya awali ya prefibrotic ya PMF na awamu za juu na maendeleo ya collagen fibrosis ya CM, neno hutumiwa ambalo linaonyesha sifa za histological za awamu ya awali (proliferative) ya PMF - megakaryocytic muhimu - metaplasia ya granulocytic. Katika metaplasia muhimu ya megakaryocytic-granulocytic, kuenea kwa neoplastic ya mstari wa megakaryocytic na granulocytic iliyofadhaika huzingatiwa. Metaplasia ya myeloid inaweza kuwa tayari kutokea katika awamu hii. Histopathologically, CM katika metaplasia muhimu ya megakaryocytic-granulocytic na classical PMF inaongozwa na megakaryocytes isiyo ya kawaida, iliyopanuliwa na machanga yenye viini vya dysplastic changa kama wingu, ambazo hazionekani katika ET na PV. Vipengele vya megakaryopoiesis vinaweza kuwa alama ya awamu ya kuenea (prefibrotic) ya PMF, kutofautisha kati ya PMF na cMPD nyingine.

Myelofibrosis katika PMF, kama ilivyo katika cMPD zote, ni mchakato wa jumla ambao huendelea kwa viwango tofauti na kiwango cha ukali tofauti katika maeneo tofauti ya CM - katika ilium, vertebrae, na sternum. Mageuzi ya CM fibrosis kwa kiasi kikubwa yanahusishwa na predominance ya atypical kubwa, uwezekano wa muda mrefu na hyperploid megakaryocytes, badala ya kuongezeka kwa seli za progenitor. Wakati huo huo, katika metaplasia ya myeloid inayohusishwa na PMF ya wengu, megakaryocytopoiesis ya wengu ina tofauti kubwa.

chia: megakaryocytes hupunguzwa kwa ukubwa, uwiano wao wa nyuklia-cytoplasmic unafadhaika, ongezeko la jamaa katika mzunguko wa promegakaryoblasts imedhamiriwa; Kwa ujumla, megakaryocytopoiesis ya extramedullary ina sifa ya kiwango cha juu cha ukomavu kuliko megakaryocytopoiesis ya uboho katika PMF.

Myelofibrosis inaambatana na ukuaji wa magonjwa yote ya myeloproliferative na inajidhihirisha katika viwango tofauti vya ukali na. magonjwa mbalimbali, na data juu ya maendeleo yake inabaki kuwa tofauti sana. Katika kazi ya M. Adamkov et al. (1998) katika utambuzi wa msingi kulingana na kipimo cha nusu ya histological ya nyuzi za reticulini zilizowekwa, myelofibrosis iligunduliwa kwa zaidi ya 94.4% ya wagonjwa wenye PMF, katika 27.3% ya wagonjwa wenye PV, katika 21% ya wagonjwa wenye ET, na pia. katika 48% ya wagonjwa wenye CML. Kwa biopsies mara kwa mara, kawaida zaidi ilikuwa maendeleo ya myelofibrosis katika PMF.

Myelofibrosis ya CM inaweza kutokea sio tu kwa PMF, lakini pia kama matokeo katika cMPD zingine - IP, ET. Wakati huo huo, kwa kuwa BM fibrosis ni mmenyuko usio na tumor wa seli za BM stromal, inaweza pia kuendeleza katika magonjwa mengine ambayo hayahusiani na CMPD. Sekondari ya CM fibrosis pia hutokea katika magonjwa mengine ya oncohematological: CML, leukemia ya seli yenye nywele, chini ya mara nyingi - na AL, myelofibrosis ya papo hapo - ugonjwa mbaya wa nadra wa mfumo wa damu na utabiri mbaya; na MDS ("crossover syndrome"), lymphomas mbaya. BM fibrosis pia inajulikana katika tumors ngumu na metastases ya BM (saratani ya kibofu, matiti na mapafu). Mara nyingi, CM fibrosis hukua katika magonjwa yanayoenea ya tishu unganishi (SLE, systemic scleroderma) - kama CM fibrosis ya autoimmune, na mara kwa mara kama uwepo wa magonjwa mawili - CM fibrosis kali na SLE. Kesi kadhaa za uhusiano wa BM fibrosis na leishmaniasis ya visceral, metaplasia ya myeloid katika kifua kikuu, na upungufu wa vitamini D katika rickets imeelezewa.

UTATIZAJI WA HATARI KWA WAGONJWA MWENYE MYELOFIBROSIS YA MSINGI

Kwa sababu ya ukali tofauti wa ugonjwa na mchanganyiko tofauti wa sababu za ubashiri mbaya

Mifumo kadhaa ya ubashiri imeundwa ili kutathmini maisha na uchaguzi wa matibabu kwa wagonjwa walio na PMF. Kulingana na B. Dupriez et al. (1996), mambo yasiyofaa ya ubashiri yalijumuisha: umri zaidi ya miaka 60, hepatomegali, kupungua uzito, kiwango cha chini cha himoglobini, kiwango cha chini au cha juu sana cha lukosaiti, asilimia kubwa ya milipuko inayozunguka, jinsia ya kiume na thrombocytopenia. Katika utafiti wa S. Ozen et al. (1997) viashirio vikuu vilivyofupisha maisha ni upungufu wa damu (hematokriti chini ya 30%) na thrombocytopenia (hesabu ya chembe chini ya

Mifumo kuu ya sasa ya upangaji kwa wagonjwa wa PMF ni fahirisi ya kimataifa ya ubashiri IPSS, ambayo inaweza kutumika katika utambuzi, IPSS yenye nguvu (DIPSS), inayofaa kutathmini maisha wakati wowote wa ugonjwa, fahirisi iliyorekebishwa ya umri aaDIPSS (DIPSS iliyorekebishwa umri) kwa wagonjwa wachanga. Fahirisi ya IPSS inategemea matokeo ya utafiti wa kuishi na Kikundi Kazi cha Kimataifa cha Vigezo vya Utafiti na Tiba ya Myelofibrosis kulingana na data kutoka kwa wagonjwa 1054 wenye PMF kati ya 7. vituo vya kimataifa, kulingana na uwepo wa sababu tano zifuatazo za ubashiri mbaya: umri zaidi ya miaka 65 (au kutokuwepo - kwa wagonjwa chini ya 65 katika fahirisi ya aaDIPSS), uwepo wa dalili za kikatiba, kiwango cha hemoglobin chini ya 100 g/l, leukocytosis zaidi ya 25x10 9 / l, uwepo wa milipuko inayozunguka ≥1% Wakati huo huo, wagonjwa 525 walikuwa na

kiasi kamili cha data ya uchunguzi ambapo kipimo cha DIPSS na aaDIPSS kinatengenezwa. Wakati wa kuzingatia mambo matatu zaidi ya ubashiri mbaya - thrombocytopenia chini ya 100x10 9 / l, hitaji la kuongezewa erithrositi na kitambulisho cha karyotype isiyofaa (+8, -7 / 7q-, i (17q), inv (3) , -5 / 5q-, 12p - au marekebisho 11q23) - kwa kundi la wagonjwa 793, iliyoboreshwa

Kiwango cha DIPSS - DIPSS Plus, angalia jedwali. 22.4). Isipokuwa

Kwa kuongezea, katika DIPSS Plus, kulingana na utafiti mpya (n=884), kikundi cha ziada cha hatari kubwa kilitambuliwa, ambapo sababu kama vile karyotype ya monosomal, inv (3) / i (17q), milipuko inayozunguka> 9. %, leukocytes> 40x10 9/l ilifupisha maisha kwa kiasi kikubwa ikilinganishwa na kundi la hatari: maisha ya wastani yalikuwa miezi 9 na 23, kwa mtiririko huo (DIPSS Plus 2 wadogo). Sababu zingine za hatari katika mifumo hii (kwa mfano, ukubwa wa wengu, na mabadiliko mbalimbali ya jeni, ikiwa ni pamoja na JAK2, TET2, IDH) haijaonyeshwa ushawishi mbaya kwa ajili ya kuishi au kubadilika kuwa leukemia ya papo hapo.

TIBA

Matibabu ya sasa ya PMF bado yanaboresha maisha kwa ujumla, na pia sio tiba, ingawa hivi karibuni dawa za kuahidi zimeibuka ambazo hurekebisha mwendo wa ugonjwa na kukuza.

Jedwali 22.4. Fahirisi za utabiri kwa wagonjwa walio na myelofibrosis ya msingi

schee msamaha kamili. Kihistoria, matibabu ya aina hii ya wagonjwa yalikuwa ya kuunga mkono. Upandikizaji wa seli shina wa damu umekuwa tiba inayoweza kutibu PMF, lakini hatari ya vifo vinavyohusiana na upandikizaji au matatizo makubwa ni ya juu, bila kujali ukubwa wa kanuni za urekebishaji. Hivi sasa, mbinu zote za kitamaduni (tiba ya sehemu ya hemo, androjeni, glukokotikoidi, thalidomide*, hydroxyurea*, splenectomy, tiba ya mionzi) na utafiti wa mbinu za kuzuia myeloproliferative (vizuizi vya JAK2 kinase, histone deacetylase, PI3K/AKT/ mTOR na protini ya mshtuko wa joto. ) na dawa za kuzuia fibrosis (frezolimumab*, simtuzumab♠), ambazo nyingi (km ruxolitinib) tayari zimeidhinishwa kwa PMF. Kwa sababu ya tofauti kubwa katika kozi ya kliniki PMF, kulingana na awamu ya ugonjwa huo, na pia kulingana na makundi ya hatari yaliyotambuliwa, kuna tofauti kubwa katika maisha ya jumla, ambayo husababisha mbinu zisizo sawa za matibabu, kutokana na madhara makubwa ya mara kwa mara ya tiba. Kulingana na data ya utabaka wa hatari kulingana na mfumo wa DIPSS Plus (DIPSS Plus 2), tiba iliyorekebishwa kwa hatari kwa wagonjwa walio na PMF ilipendekezwa.

Algorithm ya kuchagua mkakati wa matibabu kwa wagonjwa walio na PMF, kulingana na kikundi cha hatari kulingana na kipimo cha DIPSS Plus 2, imeonyeshwa kwenye Mtini. 22.1.

Vigezo vya majibu vilivyorekebishwa vilivyopendekezwa mwaka wa 2013 na Utafiti na Tiba wa Neoplasms wa Kikundi cha Kimataifa cha Myeloproliferative na Leukemia Net ya Ulaya vinaweza kutumika kutathmini mwitikio wa matibabu (ona Jedwali 22.5).

Kwa kikundi hatari ndogo(alama 0) na idadi ya wagonjwa walio na hatari ya kati-1 (alama 1) inaweza kuzingatiwa bila uingiliaji wowote wa matibabu. Kwa wagonjwa wengine walio na dalili zinazohusiana na uwepo wa splenomegaly, hematopoiesis ya extramedullary, shinikizo la damu ya mapafu (kama dhihirisho la hematopoiesis isiyo ya hepatosplenic extramedullary), udhaifu, maumivu ya mfupa, pruritus, au thrombocytosis na thrombosis, pamoja na dalili za anemia ya dalili, leukocytosis kali. , au dalili za kikatiba [jasho jingi la usiku, homa, au kupunguza uzito (cachexia)], huenda tayari zikawa dalili ya kuanza tiba ya jadi, ingawa inafaa zaidi kwa kundi la wagonjwa walio na hatari ya kati-2 (DIPSS Plus - pointi 2-3) au hatari kubwa(Pointi 4 au zaidi za DIPSS Plus).

Moja ya mbinu za jadi ni matibabu ya anemia ya dalili. Katika sehemu ndogo ya wagonjwa wasio na utiaji-damu mishipani walio na himoglobini chini ya 100 g/l kwa kukosekana kwa wengu muhimu (wengu unaoonekana chini ya cm 5 chini ya ukingo wa upinde wa kushoto wa gharama), EPO inaweza kutumika kwa kiwango cha chini cha seramu. EPO (katika utafiti wa F. Cervantes et al. , 2004, kiwango hiki kilikuwa chini ya 125 IU/L). Na splenomegaly zaidi ya 5 cm chini ya makali ya kushoto ya upinde wa gharama, matumizi ya EPO ni hatari kutokana na uwezekano wa ukuaji wa iatrogenic.

mabadiliko ya splenomegaly na leukemia. Hii inaweza kuwa kutokana na ukweli kwamba kwa kawaida EPO kumfunga kipokezi chake pia husababisha kuwezesha JAK2 kinase.

Matibabu ya kitamaduni zaidi ya upungufu wa damu katika PMF ni androjeni (kwa mfano, testosterone enanthate* 400-600 mg IM mara moja kwa wiki, fluoxymesterone* 10 mg mara 2-3 kila siku kwa mdomo, au danazol 600 mg/siku kwa mdomo) na prednisolone ( 0.5 mg / kg kwa siku). Androjeni hutumiwa kwa upungufu wa damu na hesabu ya chini ya reticulocyte na kushindwa kwa tiba ya prednisone. Wagonjwa walio na upungufu wa kromosomu hawasikii sana matibabu ya androjeni. Prednisolone kwa os Pia hutumiwa kutibu anemia ya hemolytic. Pia yenye ufanisi kwa upungufu wa damu ni thalidomide* 50 mg/siku ikiwa na au bila prednisolone au lenalidomide (10 mg/siku) pamoja na au bila prednisolone (10 mg/siku). Kiwango cha majibu kwa kila njia iliyotajwa ni 15-25%, muda wa majibu ni miaka 1-2. Ikumbukwe kwamba lenalidomide inafaa zaidi mbele ya del(5q): wakati wa matibabu, wagonjwa hawa walionyesha msamaha kamili, kwa hivyo kugundua 5q kwa wagonjwa kunaweza kuwa msingi wa kutofautisha maagizo ya mapema ya dawa hii mbele ya wagonjwa. Dalili za PMF. Nyingine ya kisasa inayotokana na thalidomide*, dawa ya pomalidomide*, pia inafaa katika upungufu wa damu, lakini hasa kwa wagonjwa walio na JAK2V617F-chanya walio na splenomegali kali. Madhara kuu: hepatotoxicity na athari za virilizing katika androjeni, neuropathy ya pembeni katika thalidomide * na myelosuppression (neutropenia na thrombocytopenia) katika lenalidomide, tabia ya thrombosis (usimamizi wa wakati huo huo wa asidi acetylsalicylic umeonyeshwa). Thalidomide* iliyo na lena-lidomide imezuiliwa kwa wanawake wa umri wa kuzaa. Glucocorticoids inapaswa kuepukwa katika ugonjwa wa kisukari na osteoporosis, androjeni au danazol inapaswa kuepukwa na ongezeko la kiwango cha antijeni maalum ya prostate au historia ya saratani ya prostate. Uhamisho wa seli nyekundu za damu huonyeshwa kwa wagonjwa wenye udhihirisho wa kliniki wa ugonjwa wa anemia ili kudumisha kiwango cha hemoglobin katika kiwango ambacho dalili zinazosababishwa na upungufu wa damu hupotea. Cyclosporine A pia inaweza kutumika kutibu anemia inayotegemea utiaji-damu kwa wagonjwa walio na PMF.