Neuroleptički sindrom: dijagnoza i liječenje

Jednom je Gulliver došao k sebi
Liliputanska diskoteka. I postalo je
kobasica ga. I Liliputanci
prema tome, izravnati.
Jonathan Swift. Od nikad objavljenog.

Evo još jednog članka koji se još nije u cijelosti pojavio na blogu, već je objavljen na jednom od medicinski portali. Vrijeme je da je premjestimo ovamo prije nego što se izgubi.

Kada se klorpromazin prvi put pojavio u psihijatrijskoj praksi ranih pedesetih, bio je to proboj. Bio je to početak nova era u psihijatriji - doba neuroleptika. kardinalno promijenila se taktika zbrinjavanja pacijenata: sada se mnogi nisu mogli držati u bolnicama godinama i desetljećima, sada je bilo moguće propisati liječenje i pustiti ih kući! Ne svi, naravno, ali mnogi, mnogi. No, prema nekim pristašama čiste znanosti, pojavom klorpromazina iz klinika su nestali i posljednji pravi duševni bolesnici - toliko su navodno antipsihotici promijenili sliku bolesti. Ali znate ove okorjele humaniste s opterećenom poviješću - nemojte ih kruhom hraniti, samo neka obave medicinsko-dijagnostičku dekapitaciju. Ili uhvatite reprezentativni uzorak pigmeja i čimpanza, a zatim ih natjerajte da dugo, strastveno i navodno sretno žive zajedno - samo da vidite tko će djeca postati.

Nakon klorpromazina pojavio se niz antipsihotika koji su djelovali selektivnije na različite vrste psihosimptomatika: na primjer, stelazin (aka triftazin) je bio dobar za zaustavljanje delirija, haloperidol - za borbu protiv halucinacija. No, kao što to obično biva s bilo kojim lijekom, nakon kratkog razdoblja isprobavanja lovora panaceje, pojavio se prvi okus katrana. Pacijenti su puno manje voljeli antipsihotike nego liječnici koji su ih propisivali. Zašto? Riječ je o jednoj od nuspojava – neuroleptičkom sindromu.

Strogo govoreći, neuroleptički sindrom ili neurolepsija posebna je varijanta tzv. ekstrapiramidalnih poremećaja (izraz je preuzet iz neurologije, ekstrapiramidalni sustav kontrolira ljudske pokrete, održava tonus mišića i držanje tijela bez uključivanja kore velikog mozga i njegovih piramidalnih stanica). Ovi poremećaji mogu biti uzrokovani kako bolešću, tako i nuspojavama pojedinih lijekova, posebice onih koji utječu na koncentraciju posrednika (jednog od mnogih) živčane signalizacije - dopamina. To može uključivati ​​neke od lijekova za parkinsonizam i blokatore. kalcijevih kanala koriste se u kardiologiji, a ne samo antipsihotici. A budući da se oni vrlo široko koriste, neuroleptički sindrom može se potpuno izolirati i razmatrati zasebno.

Upravo tu nuspojavu (točnije čitavu hrpu njih) antipsihotika toliko ne vole pacijenti psihijatrijskih klinika, upravo se taj sindrom smatra kaznom za bilo kakav prijestup i upravo se taj sindrom stavlja na izložbi, podsjećajući na kaznenu psihijatriju. Odakle dolazi i kako se manifestira?

Njegov točan mehanizam još nije u potpunosti shvaćen. Smatra se da antipsihotici, između ostalog, blokiraju receptore osjetljive na dopamin u subkortikalnim jezgrama. To pak dovodi do povećanja sinteze dopamina u tijelu (kao što čovjek, naviknuvši se na miris svoje kolonjske vode, koristi sve više i više, sve do pranja s njom), a njegov višak počinje bolan proces.

Sam proces može biti

u akutni oblik: dali su lijek - uvrnut, otkazan - prošao;
u dugotrajnom obliku: davali su lijek dugo vremena, a zatim ga otkazali, a nuspojave traju još tjedan dana, pa čak i mjesec ili dva;
u kronični oblik kada neurolepsija ne nestane čak i nakon potpunog ukidanja antipsihotika;
u maligni oblik, sa munjevitim razvojem i pogoršanjem simptoma te čestim uginućima.
Neuroleptički sindrom se izražava u sljedećim manifestacijama, koje mogu postojati izolirano ili se kombinirati jedna s drugom, ponekad vrlo bizarno:

neuroleptički parkinsonizam. Bolesnik osjeća ukočenost u svim mišićima tijela, pokreti mu postaju škrti, sputani, ruke su mu blago savijene u laktovima i napete, hod mu je mlitav, teturajući. Ruke manje-više neprestano drhte; u sjedeći položaj koljena počinju drhtati - ponekad jedva primjetno, ponekad kao da ih pacijent namjerno baca uvis. ponekad se trese Donja čeljust, što stvara osjećaj da bolesnik često žvače (sindrom zeca).

distonija. Postoji akutni, uzrokovan tekućim uzimanjem antipsihotika, i kasni, koji se javlja nekoliko godina kasnije. trajno liječenje i koja traje dugo nakon ukidanja antipsihotika. Kako se očituje? Sjetite se kako grče mišiće nogu ako ih servirate ili ako ih pretjerate dok plivate. Sada zamislite da na isti način uvija leđne mišiće, tjerajući torzo na savijanje. Ili vrat, zbog čega je glava odvedena u stranu ili zabačena unatrag. Ili mišiće za žvakanje. Postoji i takozvana okulogirska kriza, kada, osim zabacivanja glave, oči kolutaju prema gore, jer su se okulomotorni mišići kontrahirali.

neuroleptička akatizija. Sami pacijenti to nazivaju nemirom. Stalno želim promijeniti položaj, jer u onom koji sam upravo zauzeo već mi je neugodno. Ali novi ne donosi olakšanje. Možda ustati i prošetati? Malo bolje, ali onda želim sjesti. Opet neugodno. Leći? Da, apsolutno nemoguće! Sjedeći na stolici, pacijent se vrpolji, njiše, prebacuje jednu nogu na drugu i obrnuto, zakopčava i otkopčava gumbe, miče prstima - ni sekunde odmora.

Maligni neuroleptički sindrom. Događa se, na sreću, rijetko. Razvija se brzo: temperatura naglo raste, do 38 Celzijevih i više, svijest se zamućuje do kome, bolesnik je sputan, svi mišići tijela su napeti, jako se znoji, diše teško i često, puls je ubrzan. , srce počinje raditi nepravilnim ritmom. Smrtnost kod malignog neuroleptičkog sindroma je od 10 do 20%.

Naravno, ovaj sindrom nije prošao nezapaženo. Pronađeni su lijekovi koji potpuno uklanjaju ili barem ublažavaju njegove manifestacije. Istina, i ovdje bez zadrške i opreza na bilo koji način. Na primjer, isti ciklodol. Čini se da je sve u redu, popio sam tabletu - i ukočenost je prošla, a nemir je negdje nestao. Ali ne, i ima svojih nedostataka. Prije svega, može se zlorabiti - radi opuštenog stanja, kada se cijelo tijelo kreće u okolnom zraku, kao u bazenu - glatko, slobodno, pomaknuto perajom - i vinuto... I nakon određenog vremena višak doze, čak možete vidjeti zanimljive halucinacije. Pa se navuku na ovu drogu. Srećom, ovaj korektor nije jedini.

Sljedeći korak bio je razvoj novih atipični antipsihotici, kod kojih je, prema planu, neuroleptički učinak trebao izostati. Zasad ni sve ne ide glatko: neuroleptički sindrom kod uzimanja nekih od novih lijekova zapravo je manje izražen, ali ne kod svih i ne uvijek, pa čak i nove nuspojave ... Jednom riječju, ima se što raditi na.

Zapravo, neuroleptički sindrom nije razlog za odbijanje liječenja, pogotovo ako vam omogućuje da se riješite invazije vanzemaljaca u određenom stanu, zaštitite se od štetnih zraka i vibracija ili preživite svjetsku zavjeru militantnog kriptocionizma na račun akutni napad filozofiranje kvaziravnodušnosti. Glavno je da i pacijent i liječnik ostave po strani fanatizam i stereotipe i svaki put kreativno riješe pitanje odabira lijekova i doza.

Ljudska svijest je izuzetno složena materija i još nije do kraja proučena. Mozak marljivo “zaobilazi” sve iritantne čimbenike koji mogu poremetiti stanje nesigurne ravnoteže i izvući nas iz tog malog patrijarhalnog svijeta u koji smo se sami utjerali. Dakle, ne pridajemo važnost očitim znakovima strašnih bolesti i ignoriramo uporne pozive liječnika da se pozabavimo vlastitim zdravljem, makar samo da odgodimo “izlaz” u stvarni svijet. Na tjedan, na dan, na sat... Ali ako se suočimo s onim što se u društvu smatra kaznom, odustajemo i ne razmišljajući o mogućnosti borbe sa sudbinom. Zašto smo si dopustili ovakav lirski uvod, pitate se? Činjenica je da je tema našeg današnjeg razgovora - maligni neuroleptički sindrom - u neku ruku pokazatelj ljudske inertnosti i dodatna potvrda da mnoge stvari koje nas okružuju nisu onakve kakvima se čine na prvi pogled.

Zamislite da ste otišli liječniku žaleći se na zatajenje srca, visoku temperaturu i depresivno raspoloženje. Čini se da su simptomi "bezopasni" i ne prijete ozbiljnim posljedicama. Stoga, nakon što ste prošli nekoliko testova, bez ikakvog uzbuđenja, očekujete da će liječnik propisati standardni tretman. Ali kad vam se postavi dijagnoza malignog neuroleptičkog sindroma, vaš um od svega izrečenog izdvoji samo prvu riječ, nakon čega svijet oko vas odjednom gubi sve boje. “Imam rak, a imao sam tako malo vremena za raditi. Imam obitelj, dijete... Ne mogu više biti s njima.” Većina običnih ljudi, daleko od medicine, pomislit će ovako nešto, a mozak će uslužno nacrtati crno-bijelu sliku bliske budućnosti. Redovi kod okružnog onkologa, čekanje nepodnošljive boli, formalna pomoć kolega, sporo i bolno izumiranje ... U međuvremenu, neuroleptički sindrom (obratite posebnu pozornost na odsutnost prefiksa "maligni") nema nikakve veze s onkologijom.

Ovo je vrlo rijetko, ali izuzetno po život opasno stanje, u većini slučajeva zbog izražene nuspojave uzimanja određenih psihotropnih lijekova. I ne zahtijeva samosažaljenje ili sve veće doze tableta protiv bolova, već hitnu pomoć. Drugim riječima, maligni neuroleptički sindrom zapravo je akutno trovanje. Stoga, ako se pojave bilo kakve kliničke manifestacije (simptome ćemo detaljno razmotriti u odgovarajućem odjeljku), trebali biste odmah nazvati hitnu pomoć, a ne tražiti mjesto na groblju. Uvjeravamo vas, ipak ćete tamo uspjeti. Ali ako brzo djelujete, ne ovaj put!

Čimbenici rizika i prevalencija

1. Dugotrajna uporaba antipsihotika (uključujući atipične) sljedećih skupina:

  • butirofenoni (aromatski ketoni): haloperidol, domperidon, benperidol;
  • fenotiazini: dibenzotiazin, tiodifenilamin, paradibenzotiazin;
  • tioksanteni: klopiksol, truksal, fluanksol.

2. Nuspojave liječenja antipsihoticima:

3. Značajke anamneze

  • elektrokonvulzivna terapija bez dovoljne kontrole stanja pacijenta;
  • značajna dehidracija tijela;
  • fizička ili alimentarna (uzrokovana nedostatkom vitamina, bjelančevina ili željeza) iscrpljenost;
  • jaka psihomotorna agitacija;
  • katatonski sindrom;
  • znakovi kroničnog alkoholizma (konfuzija, delirij, afektivna psihoza);
  • neravnoteža vode i elektrolita;
  • poremećaj rada štitnjače;
  • interkurentna infekcija.

4. Organsko oštećenje mozga zbog ...

  • ... kraniocerebralna ozljeda;
  • ... posttraumatska encefalopatija;
  • ... trajni ekstrapiramidalni poremećaj;
  • ... demencija.

5. Drugi razlozi

  • visoka vlažnost i temperatura zraka;
  • muški rod.

Pacijenti koje dobne kategorije mogu se uvjetno pripisati rizičnoj skupini? Ne postoji konsenzus o ovom pitanju među istraživačima. Neki od njih uključuju starije osobe (iznad 50 godina). Drugi, naprotiv, navode podatke prema kojima je "najopasnija" dob od 20 do 40 godina. Drugi pak razlikuju dvije rizične skupine: prva - 20-30 godina, druga - od 70 i više godina.

Koliko je čest neuroleptički maligni sindrom (NMS)? Većina autora navodi da se među pacijentima liječenim antipsihoticima ili visokopotentnim antipsihoticima stopa incidencije kreće od 0,02% do 3,23% (prema nekim izvorima - do 12,2%). Ako se liječenje temeljilo na lijekovima niske potentnosti, neuroleptički sindrom se javlja nešto rjeđe (od 0,02% do 1,4%). Također se napominje da uporaba najnovijih farmakoloških sredstava (objavljenih 1990-ih - 2000-ih) i postupno napuštanje tradicionalnih lijekova značajno smanjuje vjerojatnost razvoja NMS-a (do 0,01%).

Simptomi

Podsjetimo, na početku članka pokušali smo razotkriti uvriježenu zabludu u narodu prema kojoj su maligni neuroleptički sindrom i rak identični pojmovi. A simptomi NMS-a još su jedna potvrda toga. Većina njih se teško može nazvati smrtonosnom, što ne znači da ih se može bez straha ignorirati. Osim toga, neuroleptički sindrom u akutnoj fazi zabrinjava pacijenta ne više od mjesec dana (najčešće od 7 do 14 dana). Ali ako je pacijent "promašio" početne manifestacije NMS-a, smatrajući ih beznačajnima, možda će mu trebati hitna pomoć i dugo razdoblje rehabilitacije, koje će pod nepovoljnim okolnostima trajati više od tjedan dana.

1. Progresivna slabost mišića. Javlja se u 97% bolesnika i najčešće je praćena vrućicom. Ozbiljnost kliničkih manifestacija može biti različita: od "bezopasnog" povišenog mišićnog tonusa do simptoma "olovne cijevi" (ekstremni otpor pasivnim pokretima).

2. Ekstrapiramidalni poremećaji

  • bradikinezija i akinezija;
  • simptom "zupčanika";
  • mioklonus;
  • koreja;
  • dizartrija;
  • disfagija;
  • znakovi distonije (tonički grč žvačnih mišića, okulogična kriza, blefarospazam);
  • hiperrefleksija;
  • opsoklonus i nistagmus;
  • tremor;
  • opistotonus;
  • afonija;
  • akatizija;
  • epileptiformni napadaji;
  • diskordinacija;
  • otežano hodanje.

3. Snažno povećanje tjelesne temperature, ponekad do 41-42 stupnja (pacijent treba hitnu pomoć). NA rijetki slučajevi neuroleptički maligni sindrom razvija se u pozadini normalnih (36,5-37 stupnjeva) pokazatelja.

4. Brojni somatski poremećaji

  • srčana aritmija (najčešće tahikardija);
  • oštre fluktuacije (labilnost) krvnog tlaka;
  • blijeđenje kože;
  • povećana salivacija;
  • tahipneja;
  • ozbiljno znojenje;
  • urinarna inkontinencija.

5. Znakovi dehidracije

6. Mentalni poremećaj

  • stalni osjećaj tjeskobe;
  • konfuzija misli;
  • delirijum;
  • teška katatonija;
  • akinetički mutizam;
  • amentalno ili oniričko zamagljivanje svijesti;
  • u nekim slučajevima - koma.

Dijagnostika

1. Najinformativniji laboratorijski testovi

  • opća analiza krvi;
  • klinička analiza urina;
  • skupina jetrenih testova;
  • analiza plinskog sastava arterijske krvi;
  • toksikološki probir (urin i serum);
  • studija cerebrospinalne tekućine dobivene lumbalnom punkcijom;
  • protrombinsko vrijeme.

2. Instrumentalno istraživanje

  • rendgen prsnog koša;
  • EEG (elektroencefalografija).

3. Ključni laboratorijski nalazi koji mogu potvrditi dijagnozu NMS-a

  • teška leukocitoza (primjećena u 98% pacijenata) ili značajan pomak ulijevo od broja leukocita (u 40% slučajeva);
  • povišene razine kreatin fosfokinaze (97-99% bolesnika). Ako je NMS uzrokovan uzimanjem antipsihotika, takvi se pokazatelji javljaju u 70% bolesnika;
  • metabolička acidoza (70-75%).

4. Čimbenici koji mogu ukazivati ​​na NMS

  • neravnoteže elektrolita (hipo- ili hipernatrijemija, smanjene razine kalcija, kalija, magnezija);
  • povećanje koncentracije alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, aldolaze, laktat dehidrogenaze ili mliječne kiseline;
  • smanjenje razine željeza u serumu;
  • koagulopatija;
  • mioglobinurija i azotemija.

Diferencijalna dijagnoza

NMS treba razlikovati od nekih patoloških stanja koja imaju slične kliničke manifestacije, ali različito liječenje od neuroleptičkog sindroma:

  • serotoninski sindrom;
  • smrtonosna katatonija;
  • neki zarazne bolesti(encefalitis, tetanus, meningitis, bjesnoća, sepsa);
  • epileptički status;
  • apstinencijska stanja (posljedica apstinencije od alkohola, barbiturata ili sedativa);
  • moždani udar;
  • maligna hipertermija;
  • toplinski udar;
  • teški oblici distonije;
  • trovanje lijekovima i kemijskim spojevima (amfetamin, salicilati, soli teških metala, organofosforni spojevi, antikolinergici, strihnin, litij);
  • autoimuni poremećaji;
  • tumori središnjeg živčani sustav.

Moguće komplikacije

  • rabdomioliza;
  • opasne patologije dišnog sustava: sindrom respiratornog distresa, plućna embolija, aspiracijska pneumonija, plućni edem;
  • epilepsija;
  • zarazne patologije: sepsa, kolibacilarni fasciitis, lezije mokraćnog sustava);
  • neuronska cerebralna degeneracija;
  • akutno zatajenje jetre;
  • patologije kardiovaskularnog sustava: infarkt miokarda, aritmija, iznenadni zastoj srca;
  • DIC sindrom.

Liječenje

Učinkovita terapija NMS-a moguća je samo u specijaliziranoj bolnici (jedinica intenzivne njege ili jedinica intenzivnog liječenja), iako se prva hitna pomoć može pružiti odmah. Sam tretman obično uključuje sljedeće aktivnosti:

1. Trenutačno otkazivanje svih antipsihotika ili jakih lijekova.

2. Restorativna terapija (ako više nije potrebna hitna pomoć):

  • normalizacija tjelesne temperature;
  • prevencija tromboze;
  • hidratacija;
  • uklanjanje ukočenosti mišića;
  • prevencija aspiracije;
  • sesije terapeutske masaže;
  • fizioterapija prsnih organa;
  • potpuna prehrana.

3. Terapija lijekovima

  • intravenska primjena natrijevog nitroprusida (bikarbonata);
  • antihipertenzivni lijekovi: kisik, nifedipin;
  • antipiretici;
  • karbidopa i levodopa (borba protiv groznice);
  • relaksanti mišića;
  • amantadin, bromokriptin, dantrolen (izravna terapija za NMS);
  • lorazepam i diazepam (teška katatonija);
  • preparati željeza.

4. Pomoćne manipulacije (pomoć u slučaju komplikacija)

  • ugradnja urinarnog katetera;
  • umjetna ventilacija pluća i intubacija (za ozbiljne probleme s disanjem);
  • korištenje nazogastrične sonde;
  • hemodijaliza (ako postoje znakovi zatajenja bubrega);

5. Elektrokonvulzivna terapija indicirana je za smetenost, visoku temperaturu, obilno znojenje i očite katatonične simptome (6 do 10 sesija).

- neurološki poremećaji koji su posljedica uzimanja antipsihotika i drugih lijekova koji utječu na dopaminergičke receptore. Primjećuju se poremećaji kretanja: parkinsonizam, tikovi, hiperkineze, stereotipi, motorički nemir, drhtanje trupa i udova. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze (uzimanje antipsihotika), neurološkog pregleda i podataka dodatnih studija koje se provode radi isključivanja bolesti sa sličnim simptomima. Liječenje neuroleptičkog sindroma - ukidanje ili smanjenje doze neuroleptika, farmakoterapija za uklanjanje kršenja koja su nastala.

Opće informacije

Neuroleptički sindrom (neuroleptički ekstrapiramidalni poremećaji) – neurološki poremećaji koji se javljaju tijekom liječenja antipsihoticima. Vrlo su različiti i mogu biti akutni ili kronični. U prvim godinama primjene neuroleptika (uglavnom klorpromazina) ekstrapiramidalni poremećaji bili su toliko česti da su ih stručnjaci čak smatrali obaveznom posljedicom farmakoterapije i znakom prema kojem se može procijeniti učinkovitost pojedinog lijeka. Naknadno, nakon detaljnijeg proučavanja principa djelovanja antipsihotika i pojave lijekova nove generacije (atipičnih neuroleptika), ovo gledište je prepoznato kao netočno.

Unatoč smanjenju prevalencije ovog sindroma, problem pojave ekstrapiramidalnih poremećaja u liječenju antipsihoticima ne gubi na važnosti. Istraživači tvrde da je jedan od tri slučaja parkinsonizma posljedica lijekova. Neuroleptički sindrom pogoršava kvalitetu života bolesnika, povlači za sobom smanjenje ili gubitak radne sposobnosti te negativno utječe na socijalizaciju. Liječenje neuroleptičkog sindroma provode stručnjaci iz područja psihijatrije i neurologije.

Uzroci i klasifikacija neuroleptičkog sindroma

Razlozi za razvoj neuroleptičkog sindroma nisu u potpunosti razjašnjeni. S obzirom na svojstva antipsihotika, psihijatri i neurolozi sugeriraju da su neurološki poremećaji izazvani blokadom dopaminskih receptora i naknadnim kompenzacijskim reakcijama koje uzrokuju neravnotežu neurotransmitera i uništavanje veza između talamusa i subkortikalnih struktura. Antipsihotični sindrom može se pojaviti s bilo kojim antipsihotikom, ali neki su poremećaji češći s tipičnim antipsihoticima.

Uzimajući u obzir vrijeme pojave, razlikuju se tri vrste neuroleptičkog sindroma: rani, dugotrajni i kronični. Rani ekstrapiramidni poremećaji javljaju se u prvim danima liječenja i nestaju nakon prekida uzimanja antipsihotika. Protrahirani neuroleptički sindrom dijagnosticira se produljenom terapijom lijekovima, poremećaji nestaju unutar nekoliko mjeseci. Kronični ekstrapiramidni poremećaji razvijaju se nakon višegodišnje terapije i ponekad traju tijekom cijelog života. S obzirom na prevladavajuće simptome, razlikuje se pet tipova neuroleptičkog sindroma: neuroleptički parkinsonizam, akutna distonija, akatizija, tardivna diskinezija i neuroleptički maligni sindrom.

Klinički oblici neuroleptičkog sindroma

Neuroleptički parkinsonizam

To je najčešći tip neuroleptičkog sindroma. Otkriva se u 15-60% bolesnika koji primaju antipsihotike. Obično se javlja u početnoj fazi liječenja. Češće se viđa kod starijih žena. Čimbenici rizika su kognitivno oštećenje, pušenje, TBI, dijabetes melitus, organsko oštećenje središnjeg živčanog sustava i obiteljska povijest Parkinsonove bolesti.

Akutna distonija

Akutna distonija se javlja odmah nakon početka liječenja ili povećanja doze. Vjerojatnost razvoja neuroleptičkog sindroma povećava se s kokainizmom, alkoholizmom, organskom patologijom središnjeg živčanog sustava, hipokalcemijom, disfunkcijom štitnjače i paratireoidnih žlijezda. Češće obolijevaju mladi muškarci. Neurološki poremećaji opažaju se u obliku sporih ili brzih nevoljnih pokreta. U početku se iznenada pojavljuju grčevi mišića u glavi i vratu. Možda grimase, istureni jezik, naginjanje glave, itd. Ponekad se razvija laringospazam, faringospazam i opstrukcija dišnih putova.

Nakon toga, mišići tijela su uključeni u nasilne pokrete. Bolesnik prenapreže leđa u lumbalnom dijelu, savija se udesno ili ulijevo, ponekad se uvija. Šake i stopala obično nisu zahvaćeni ili su malo zahvaćeni. Spazmi često uzrokuju bol i toliko su jaki da uzrokuju iščašenje zglobova. Teški laringospazam može predstavljati prijetnju životu pacijenta. Da bi se uklonio neuroleptički sindrom, doza se smanjuje ili se antipsihotik poništava, primjenjuju se antikolinergički lijekovi.

Akatizija

Akatizija može započeti i odmah nakon početka liječenja (rana akatizija) i u pozadini dugotrajne terapije (kasna akatizija). Čimbenici rizika uključuju ženski spol, srednje godine, alkoholizam, visoke doze lijekova, naglo povećanje doze i korištenje tipičnih antipsihotika. Ponekad se ovaj oblik neuroleptičkog sindroma javlja nakon ukidanja lijeka ili smanjenja doze i nestaje nakon nastavka terapije ili povećanja doze.

Ova se patologija očituje neodoljivom potrebom za kretanjem kako bi se uklonila nelagoda i unutarnja tjeskoba. Bolesnici se vrpolje, njišu, pomiču, tresu ili lupaju nogama, glade se po glavi, popravljaju odjeću itd. Stanje je teško podnošljivo, može izazvati depresiju i pokušaje samoubojstva. Diferencijalna dijagnoza neuroleptičkog sindroma provodi se s drugim neurološkim poremećajima, psihozama i agitiranom depresijom. Liječenje je prekid ili smanjenje doze antipsihotika. Ponekad se propisuju antikolinergici, benzodiazepini, beta-blokatori i antihistaminici. Kada terapija lijekovima ne uspije, koristi se ECT.

Tardivna diskinezija

Ovaj tip neuroleptičkog sindroma javlja se nekoliko mjeseci ili godina nakon početka terapije. Čimbenici rizika su starija životna dob, akutni neuroleptički sindrom, ženski spol, dijabetes melitus, postmenopauza, afektivni poremećaji, Parkinsonova bolest u srodnika, organsko oštećenje mozga, pušenje, alkoholizam, korištenje tipičnih antipsihotika, visoke doze lijekova, intermitentno liječenje lijekovima i ECT.

U početku se pojavljuju nevoljni pokreti mišiće lica. Bolesnik isplazi jezik, cmokne, oblizuje usne, usisava ili žvače, pravi grimase, napuhuje obraze. U težim slučajevima mogući su respiratorni poremećaji, laringospazam i faringospazam. Nakon toga, trup i udovi su uključeni u proces. Bolesnik zamahuje i uvija tijelo, savija i savija šake i nožne prste. Uslijed grčenja mišića hodanje se iskrivljuje i postaje bizarno.

Obično neuroleptički sindrom ne napreduje, neurološki poremećaji su blagi ili umjereni. Rjeđe se promatraju teški poremećaji koji uzrokuju invaliditet kod pacijenata. Tardivna diskinezija negativno utječe na samopoimanje, izaziva tjeskobu, ljutnju, sram i krivnju, otežava socijalizaciju, može izazvati depresiju, suicidalne namjere i postupke. Liječenje je ukidanje ili smanjenje doze neuroleptika. Učinkovitost drugih tretmana za ovaj oblik neuroleptičkog sindroma još nije točno procijenjena. Tipično, psihijatri koriste antikolinergike, antioksidanse, beta-blokatore, velike doze vitamina i botulinum toksin.

Maligni neuroleptički sindrom

Prema različitim podacima, neuroleptički maligni sindrom otkriva se u 0,1-3,2% pacijenata koji primaju antipsihotike u bolničkom okruženju. Može biti izazvan bilo kojim antipsihotikom i razviti se u bilo kojoj fazi liječenja, ali najčešće se javlja u prvom tjednu terapije. Čimbenici rizika su pothranjenost, poremećeni metabolizam vode i soli, alergije, organske patologije središnjeg živčanog sustava, demencija, TBI, alkoholizam, zarazne bolesti, visoka temperatura i vlažnost okoliša, ECT, velike doze ili brzo povećanje doze antipsihotika. .

U pratnji teške hipertermije, autonomni poremećaji (znojenje, hipersalivacija, ubrzan rad srca i disanje, nestabilnost krvnog tlaka, urinarna inkontinencija), povećani mišićni tonus i poremećaji svijesti. Psihijatrijske manifestacije mogu varirati od tjeskobe i agitacije do zbunjenosti, akutnog zatajenja bubrega ili jetre, plućnog edema, aspiracijske pneumonije, šoka pluća, plućne embolije, akutne srčane bolesti, epileptiformnih napadaja ili infektivnih komplikacija.

Kršenja koja se javljaju tijekom razvoja ovog stanja imaju ozbiljne posljedice do smrti. Zašto se pojavljuje neuroleptički poremećaj, koje faze i oblike ima sindrom? Kako pružiti prvu pomoć pacijentu i spriječiti razvoj patologije - ove su informacije korisne za osobe koje uzimaju antipsihotike.

Što je neuroleptički sindrom

Ovo stanje se javlja kod pacijenata koji su podvrgnuti liječenju antikonvulzivima, antidepresivima, neurolepticima. Ekstrapiramidalni poremećaji - ovo je naziv neuroleptičkog sindroma - razvijaju se s početkom procesa liječenja, javljaju se tijekom njegovog nastavka, nakon povlačenja lijekova, povećanja njihove doze. Stanje je popraćeno motoričkim neurološki poremećaji :

  • drhtanje udova, trupa;
  • hiperkineza - nevoljni pokreti;
  • krpelji;
  • parkinsonizam - povećan tonus mišića, tremor.

Neuroleptički sindrom je opasan po život. Reakcija tijela na uzimanje antipsihotika uzrokuje disregulaciju autonomnog živčanog sustava (ANS), mišićnu rigidnost (poteškoće u izvođenju pokreta) i povećanje tjelesne temperature. Učestalost napadaja ovisi o vrsti uzetog lijeka, njegovoj dozi, prisutnosti ozljeda glave u prošlosti, fizičkom, psihičkom stanju pacijenta. Patologija se pojavljuje kod ljudi s poviješću:

  • nedonoščad;
  • trauma rođenja;
  • hipoksija (nedostatak kisika) kada je zapletena s pupkovinom;
  • shizoafektivna psihoza (mentalna patologija);
  • patologije mozga dobivene u maternici;
  • afektivni poremećaji (patologije emocionalnog spektra);
  • shizofrenija.

Razlozi

Zašto se razvija neuroleptički sindrom nije točno poznato. Neurolozi i psihijatri vjeruju da ovo stanje uzrokuje inhibiciju dopaminskih receptora, a to uzrokuje kršenje:

  • psiho-emocionalno stanje;
  • rad mozga;
  • radna sposobnost;
  • koncentracija pažnje;
  • procesi učenja;

Uz supresiju dopaminskih receptora razvija se kompenzatorna reakcija. U tijelu pacijenta pojavljuju se sljedeće promjene:

  • hipertonus mišića;
  • oslobađa se kalcij
  • počinje uništavanje mišićnog tkiva;
  • postoji blokada autonomnih centara hipotalamusa;
  • razvija se neravnoteža neurotransmitera (transmitera živčanog signala);
  • veze između subkortikalnih struktura i hipotalamusa su uništene;
  • gubi se kontrola nad proizvodnjom topline, što dovodi do povećanja temperature.

Inhibicija dopaminergičke neurotransmisije autonomnih jezgri hipotalamusa uzrokuje po život opasne promjene u tijelu. Pacijent razvija:

  • hiperkateholaminemija - povećana proizvodnja hormona nadbubrežne žlijezde - norepinefrina, koji uzrokuje agresiju, bijes; adrenalin koji izaziva strah;
  • hipersimpatikotonija - povećanje tonusa simpatičkog odjela ANS-a, što podiže tlak, smanjuje znojenje, izlučivanje sline, sluzi;
  • hiperkortizolemija - aktivna proizvodnja glukokortikosteroida, što dovodi do pretilosti, edema.

Antipsihotička terapija je provokativni čimbenik u razvoju neuroleptičkog stanja. Opasan poremećaj uzrokovan je:

  • visoke početne doze lijekova;
  • korištenje sredstava produljenog djelovanja;
  • intramuskularna primjena lijekova;
  • naglo povećanje doze;
  • istodobna uporaba nekompatibilnih lijekova - antidepresivi, klaritromicin;
  • ukidanje antiparkinsonika;
  • samoliječenje;
  • korištenje višekomponentnih antipsihotika u pogrešnoj dozi.

Ekstrapiramidalni poremećaji razvijaju se u prisutnosti visoke vlažnosti i temperature okoline. Rizik od razvoja ovog stanja javlja se ako je korištena elektrokonvulzivna terapija. Opasni simptomi izazivaju:

  • iscrpljenost;
  • dehidracija;
  • nedostatak željeza;
  • alkoholizam;
  • demencija (demencija);
  • posttraumatska encefalopatija.

Neuroleptički poremećaji uzrokovani su hipoksijom (izgladnjivanje tkiva kisikom). Provocirajući čimbenici bolesti su:

  • mentalna retardacija;
  • traumatična ozljeda mozga;
  • infekcije središnjeg živčanog sustava;
  • toksikoza;
  • alergije;
  • psihomotorna agitacija;
  • kršenja ravnoteže vode i elektrolita;
  • poremećaji kretanja;
  • poremećaj rada štitnjače.

Klinička slika

Bolest se razvija polako. Ako se obratite stručnjacima kada se pojave prvi znakovi, možete zaustaviti opasan poremećaj. Simptomi su povezani s promjenama u fizičkom i psihičkom stanju. Pacijent ima:

  • tremor glave i udova;
  • krutost mišića (ukočenost);
  • neravnoteža;
  • tahikardija (ubrzan rad srca);
  • dispneja;
  • salivacija;
  • povećano znojenje;
  • bljedilo kože;
  • povećanje krvnog tlaka (BP);
  • inkontinencija izmeta, urina;
  • poremećaj hoda;
  • buncati.

Kliničke simptome neuroleptičkog sindroma karakteriziraju psihički poremećaji: letargija, loše raspoloženje, depresija, stupor, anksioznost. Postanite intenzivniji:

  • slabost mišića koja uzrokuje bradikineziju - usporenost pokreta;
  • temperatura iznad 41 stupnja;
  • somatske promjene - enureza (nevoljno mokrenje), salivacija, bljedilo, tahikardija, skokovi krvnog tlaka;
  • privremeno povećanje tonusa mišića, što otežava kretanje;
  • poremećaji ravnoteže vode i elektrolita - dehidracija, iscrpljenost, mlohavost kože.

Sindrom ustezanja antipsihotika uzrokuje znakove ekstrapiramidalnog poremećaja. To uključuje:

  • pojava koreje, tj. nepravilno, nekontrolirano kretanje;
  • pojava dizartrije (poremećaji govora);
  • problemi s gutanjem zbog spazma mišići za žvakanje;
  • gubitak orijentacije u prostoru;
  • nemogućnost održavanja ravnoteže;
  • nekontrolirano kretanje očiju
  • izrazi lica su neizražajni, lice izgleda kao smrznuta maska;
  • poteškoće u započinjanju hodanja;
  • otežano kretanje.

Obrasci

Poremećaj opasan po zdravlje uzrokuju neuroleptici. Ovo stanje nastaje postupno. Razlikuju se faze njegovog razvoja:

  • neuroleptički parkinsonizam. Pacijent gubi interes za život, aktivnost se smanjuje, sposobnost asimilacije informacija. Isprekidano se kreće, mišići lica ostaju nepomični (amimija).
  • Akutna distonija je sindrom karakteriziran nehotičnim sporim ili brzo ponavljajućim pokretima. Razvija se s početkom liječenja ili nakon povećanja doze lijekova. Spazam mišića uzrokuje nelagodu, dovodi do dislokacije zglobova.

Kako se poremećaj razvija, bilježe se sljedeće faze. Liječnici napominju:

  • Rana, kasna akatizija je stanje motoričkog nemira, potreba za stalnom promjenom položaja tijela. Patologiju prati uzbuđenje, tjeskoba, depresija.
  • Tardivna diskinezija, tj. kaotične nevoljne kontrakcije mišića. Sindrom se razvija kod starijih osoba s dugotrajnom primjenom antipsihotika. Postoje grčevi, poremećaji govora, hoda, problemi socijalizacije.

Posljednji stadij poremećaja je maligni neuroleptički sindrom (MNS). Poremećaj uzrokuje nepovratne promjene osobnosti. Ovo stanje je često fatalno. Za razvoj patologije karakteristični su:

  • povećan tonus mišića, potpuno ograničavanje kretanja;
  • poremećaj gutanja;
  • tahikardija;
  • skokovi tlaka;
  • povećana salivacija;
  • urinarna inkontinencija;
  • zbunjenost;
  • demencija;
  • plućni edem, mozak;
  • koma.

Liječnici klasificiraju neuroleptičke poremećaje ovisno o brzini razvoja patologije. U svim fazama razvoja bolesti uočavaju se zajednički znakovi. Vrste kršenja kombiniraju:

  • tremor udova, glave;
  • grčevi mišića;
  • nedostatak emocija;
  • antisocijalni tip ponašanja;
  • dezorijentacija u prostoru;
  • sporost pokreta;
  • izolacija;
  • hipertermija;
  • poteškoće kretanja;
  • zamagljivanje svijesti;
  • neizražajni izrazi lica;
  • letargija;
  • hiperkineza - opsesivni, ponavljajući pokreti.

Stručnjaci identificiraju tri oblika apstinencijskog sindroma antipsihotici. Prema razdoblju razvoja razlikuju se:

  1. Rana sorta koja se pojavljuje s početkom uzimanja lijeka i prestaje kada se otkaže.
  2. Produženi oblik koji je posljedica dugotrajne primjene antipsihotika. Za uklanjanje kršenja potrebno je dugo razdoblje (nekoliko mjeseci).
  3. Kronični oblik, koji se razvija tijekom dugotrajnog liječenja neurolepticima, traje tijekom života, uzrokuje nepovratne posljedice, gubitak sposobnosti za rad.

Vrste neuroleptičkog sindroma

Poremećaji uzrokovani dugotrajnom primjenom ili naglim prekidom uzimanja antipsihotika predstavljaju zdravstveni rizik i zahtijevaju hitnu intervenciju u procesu liječenja. Vrste patologije imaju svoje karakteristične značajke. Doktori dijagnosticiraju:

  • maligni sindrom - to su promjene osobnosti, poremećaj svijesti, agitacija;
  • ekstrapiramidalna varijanta - poremećaji kretanja, rigidnost mišića, konvulzije, tremori, tikovi;
  • oblik nedostatka - problemi socijalne prilagodbe, smanjena inteligencija.

Maligni

Ako je bolesnik prisiljen Dugo vrijeme uzimati antipsihotike, javlja se ozbiljna komplikacija - to je maligna vrsta poremećaja. Situacija je opasna zbog nepovratnosti procesa promjene osobnosti. Ni intenzivna terapija ne jamči izlječenje, nije isključen ni smrtni ishod. Pacijent ima:

  • visoka temperatura - do 42 stupnja;
  • povećan broj otkucaja srca;
  • dispneja;
  • urinarna inkontinencija;
  • poremećaj svijesti;
  • povećan tonus mišića;
  • fluktuacije krvnog tlaka;
  • uzbuđenje;
  • anksioznost;
  • potpuna nepokretnost;
  • ukočenost;
  • koma.

Intenzivna terapija nakratko poboljšava dobrobit bolesnika. Kod malignog oblika sindroma, diferencijalna dijagnoza se provodi s bolestima i stanjima koja imaju slične simptome:

  • toplinski udar;
  • trovanje lijekovima;
  • autoimuni poremećaji;
  • moždani udar;
  • zarazne patologije - tetanus, encefalitis, meningitis, sepsa;
  • ozljede popraćene dugotrajnom kompresijom krvnih žila, tkiva;
  • apstinencijska stanja različite etiologije;
  • tumori mozga;
  • maligna hipertermija.

Ekstrapiramidalni

Razvoj ove vrste neuroleptičkog poremećaja karakterizira oštećenje piramidalnih struktura mozga. Ozbiljno stanje izazivaju, osim neuroleptika, i drugi lijekovi - holinomimetici, antikonvulzivi, antidepresivi, antagonisti kalcija. Ovu kategoriju patologija karakteriziraju:

  • Parkinsonova bolest;
  • tremor glave, ruke;
  • mioklonske konvulzije;
  • akatizija.

Simptomi ekstrapiramidnog sindroma su: usporenost pokreta, poteškoće u započinjanju pokreta, izvođenju rotacije glave i trupa. Iskustva pacijenata:

  • muževnost lica;
  • postupni pokreti;
  • salivacija;
  • nedostatak emocija;
  • retardacija misli;
  • gubitak društvenih kontakata;
  • problemi s koncentracijom;
  • ponavljajući automatski pokreti;
  • anksioznost;
  • probirljivost;
  • razdražljivost;
  • lutajući pogled;
  • simptomi depresije;
  • želja za nastavkom kretanja;
  • anksioznost;
  • tikovi.

manjkav

Ovu vrstu neuroleptičkog poremećaja karakterizira oslabljena društvena i mentalna funkcija. Simptomi su slični onima kod shizofrenije. Sindrom nedostatka karakteriziraju kognitivni (intelektualni) poremećaji:

  • problemi u izražavanju svojih misli;
  • poteškoće u pamćenju;
  • nemogućnost koncentracije;
  • slabljenje intelekta;
  • poteškoće u obavljanju mentalnog rada;
  • inhibicija mentalne aktivnosti;
  • poteškoće u rješavanju jednostavnih problema.

Sa sindromom nedostatka, pacijent ima nedostatak emocionalnih reakcija, ravnodušnost prema događajima koji se odvijaju oko njega. Pacijenta karakterizira:

  • odvojenost od društva;
  • depresija;
  • nedostatak inicijative;
  • gubitak interesa za život;
  • ograničavanje kruga komunikacije;
  • bijes;
  • poremećaj sna;
  • pojava misli o samoubojstvu.

Komplikacije

Netočno propisivanje antipsihotika, oštra promjena doziranja, samoliječenje uzrokuje pogoršanje stanja pacijenta. Dugotrajni lijekovi, nedostatak pravodobnog liječenja sindroma, dovodi do komplikacija. Pacijent ima:

  • povećana motorička aktivnost, ubrzanje svih pokreta;
  • oštećenje facijalnih živaca, što dovodi do asimetrije crta lica;
  • pojava nekontroliranih izraza lica;
  • nemogućnost fokusiranja;
  • hiperlordoza - patološka zakrivljenost kralježnice.

Oštra promjena u režimu liječenja dovodi do depresivnog stanja, bolova u tijelu, nesanice, suzljivosti. Nije isključena pojava relapsa psihijatrijske bolesti koja je liječena neurolepticima. Ozbiljne komplikacije sindroma su:

  • bubrežna, jetrena insuficijencija;
  • poremećaji krvarenja (DIK);
  • plućna embolija je začepljenje arterije pogodne za pluća krvnim ugruškom;
  • kršenje srčanog ritma;
  • duboka venska tromboza;
  • aspiracijska pneumonija;
  • akutna nekroza skeletnih mišića;
  • respiratorni poremećaji.

Dijagnostika

Simptomi neuroleptičkog sindroma slični su drugim bolestima. Važan zadatak dijagnoze je njihovo razlikovanje od sličnih patoloških stanja. Dijagnoza počinje prikupljanjem anamneze i laboratorijskih testova, funkcionalnih testova. Pacijentu je propisano:

  • opća analiza krvi;
  • klinički pregled urina;
  • analiza za određivanje sadržaja plinova u krvi;
  • jetreni testovi;
  • toksikološka pretraga urina, krvnog seruma;
  • punkcija cerebrospinalne tekućine;
  • analiza za određivanje brzine zgrušavanja krvi.

Prisutnost neuroleptičkog poremećaja potvrđuje se rezultatima testova. Na razvoj sindroma ukazuju odstupanja u pokazateljima:

  • vrijednost ESR (brzina sedimentacije eritrocita) do 70 mm/sat;
  • leukocitoza s pomakom formule udesno;
  • visoka kreatin fosfokinaza, urea;
  • smanjeni postotak proteinskih frakcija;
  • potvrđena metabolička acidoza;
  • povećan sadržaj dušika u krvi.

Važnu ulogu ima diferencijalna dijagnoza. Za njegovu provedbu propisane su instrumentalne studije. Za isključivanje drugih patologija koristi se:

  • X-ray pluća - metoda pomaže da se uvjerite da nema upale pluća ili bronhitisa;
  • elektroencefalografija - provodi se za praćenje električne vodljivosti moždanih impulsa.

Zadaća diferencijalne dijagnostičke metode je isključiti bolesti koje imaju slične simptome kod bolesnika. To uključuje:

  • trovanje barbituratima, alkoholom, amfetaminima;
  • groznica zarazne etiologije;
  • encefalitis (upala mozga);
  • nekonvulzivna epilepsija;
  • maligna hipertermija;
  • toplinski udar;
  • krvarenja u subkortikalnim strukturama mozga;
  • meningitis (upala moždanih ovojnica);
  • katatonski sindrom (moguće kod shizofrenije);
  • gubitak jasnoće svijesti.

Liječenje neuroleptičkog sindroma

Medicinska taktika u slučaju poremećaja temelji se na intenzivnoj njezi u bolničkom okruženju. Stanje zahtijeva pravodobno liječenje i kompetentnu skrb o pacijentu kako bi se isključila pojava ozljeda, komplikacija, upale pluća, dekubitusa. Režim liječenja uključuje:

  • odbijanje antipsihotika i drugih lijekova koji su uzrokovali sindrom;
  • detoksikacija tijela (pranje crijeva, želuca);
  • uporaba enterosorbenata (lijekova koji vežu i uklanjaju otrovne tvari);
  • obnova ravnoteže vode i elektrolita.

Jednako važno u liječenju je i otklanjanje simptoma neuroleptičkih poremećaja. Liječnici propisuju lijekove koji pomažu:

  • smanjiti visoku temperaturu
  • eliminirati anksioznost, depresiju;
  • isključiti razvoj sekundarne infekcije;
  • zaustaviti nervozu;
  • normalizirati san;
  • osloboditi se tremora, tikova;
  • zaustaviti pretjerano kretanje.

Prva pomoć

Kada se pojave simptomi neuroleptičkog poremećaja, potrebna je hitna pomoć koja se provodi u bolničkim uvjetima. Za brzo otklanjanje znakova opasnih po život, provodi se niz mjera. Uključuje:

  • potpuno ukidanje neuroleptika;
  • uvođenje antipiretika;
  • umjetna ventilacija pluća;
  • provođenje detoksikacije tijela;
  • obnova ravnoteže vode i elektrolita;
  • pročišćavanje krvne plazme;
  • imenovanje sedativa, antiparkinsonika;
  • normalizacija mikrocirkulacije krvi, poboljšanje njegove fluidnosti.

Medicinski

Režim liječenja propisuje se uzimajući u obzir stanje bolesnika, oblik i stadij bolesti. Doziranje i trajanje tečaja odabiru se pojedinačno, uzimajući u obzir kontraindikacije. Intenzivna njega dostupna je 24 sata dnevno. Liječnici koriste za liječenje bolesnika s neuroleptičkim poremećajem:

  • Albumin, Reopoliglyukin - nadopuniti volumen cirkulirajuće krvi;
  • Relanium, Geksenal - zaustaviti nervozno uzbuđenje;
  • Kalijev klorid, otopina glukoze 5% - ispraviti ravnotežu vode i elektrolita;
  • Aminazin - suzbija tjeskobu, tjeskobu, uzbuđenje.

U liječenju neuroleptičkog sindroma pozornost se posvećuje postupcima elektrokonvulzivne terapije. Obavezna kontrola razine šećera, elektrolita. Pacijentu je propisano:

  • Dantrolen - ublažava napetost mišića, normalizira temperaturu;
  • Bromokriptin - uklanja simptome parkinsonizma;
  • Omeprozol - zaustavlja razvoj peptičkog ulkusa;
  • Midolcam - smanjuje tonus mišića;
  • Deksametazon - ublažava upalu;
  • Heparin - poboljšava protok krvi.

Za ublažavanje stanja bolesnika, uklanjanje mentalnih poremećaja, koriste se lijekovi nekoliko skupina. To uključuje:

  • sedativi - benzodiazepini;
  • antiparkinsonik - Amantadin, Ciklodol;
  • lijekovi koji ublažavaju tjeskobu, napetost - Clobazam, Nitrazepam;
  • lijekovi za ublažavanje stanja s diskinezijom - Aminazin, Kofein.

Prevencija neuroleptičkog sindroma

Kako bi se izbjeglo opasno stanje, potrebno je strogo poštivati ​​dozu tijekom liječenja antipsihoticima. Sve imenovanja obavlja samo liječnik koji prati stanje pacijenta. Za prevenciju neuroleptičkih poremećaja potrebno je:

  • liječenje patologije provodi se samo u kliničkim uvjetima;
  • povremeno pratiti vitalne funkcije tijela;
  • ako je potrebno ponoviti tijek antipsihotičke terapije, potrebno je eliminirati simptome malignog ekstrapiramidalnog sindroma.

Video

Slični postovi