Löökriistade meetod põrna diagnoosimiseks. Põrna löökpillid lastel. Lapse pärakupiirkonna uurimine Miks valu ilmneb

Pindmine palpatsioon maksahaiguste korral võib paljastada valutsooni paremas hüpohondriumis ja epigastimaalses piirkonnas. Ägeda koletsüstiidi ja sapiteede koolikute korral täheldatakse eriti tugevat lokaalset valu isegi kõhu eesmise seina kerge puudutusega sapipõie projektsiooni piirkonnas. Kroonilise koletsüstiidi korral määratakse tavaliselt ainult nõrk või mõõdukas valu nn sapipõie punktis: see vastab selle põhja projektsioonile kõhu eesseinale ja on tavaliselt lokaliseeritud enamasti otse parema rannikukaare all piki parempoolse kõhu sirglihase välisserv.

Maksa palpatsioon viiakse läbi vastavalt Obraztsov-Strazhesko meetodile. Meetodi põhimõte seisneb selles, et sügava sissehingamisega laskub maksa alumine serv palpeerivate sõrmede poole ning muutub seejärel nende vastu põrkudes ja maha libisedes kombatavaks. On teada, et maksal on tänu oma diafragma lähedusele kõhuõõne organite seas suurim hingamisteede liikuvus. Järelikult on maksa palpeerimisel aktiivne roll tema enda hingamisteede liikuvusel, mitte sõrmede palpeerimisel, nagu soolestiku palpeerimisel.

Maksa ja sapipõie palpatsioon tehakse patsiendil seistes või selili lamades (mõnel juhul on aga maksa palpeerimine hõlbustatud, kui patsient on vasakul küljel; sel juhul maks, gravitatsiooni, väljub hüpohondriumist ja siis on selle alumist esiserva lihtsam sondeerida). Maksa ja sapipõie palpatsioon toimub vastavalt palpatsiooni üldistele reeglitele ja kõige rohkem pööratakse tähelepanu maksa eesmisele alumise servale, mille omaduste (kontuurid, kuju, valulikkus, konsistents) järgi nad hindavad füüsilist. maksa seisund, selle asukoht ja kuju. Paljudel juhtudel (eriti kui elund on langetatud või suurendatud) on lisaks maksa servale, mida saab sageli palpatsiooniga jälgida vasakust hüpohondriumist paremale, võimalik palpeerida ka maksa ülemist eesmist pinda. maks.

Eksamineerija istub paremal voodi kõrval toolil või taburetil näoga uuritava poole, asetab vasaku käe peopesa ja neli sõrme paremale nimmepiirkonda ning vasaku käe pöidlaga vajutab rannikuvaari alates külg- ja esikülg, mis aitab kaasa maksa lähenemisele palpeerivale paremale käele ja raskendab rindkere laiendamist inspiratsiooni ajal, aitab suurendada diafragma parema kupli liikumist. Parema käe peopesa asetatakse kergelt kõverdatud sõrmedega patsiendi kõhule otse rannikukaare alla piki keskklavikulaarset joont ja surutakse sõrmeotstega kergelt kõhuseinale. Pärast sellist käte paigaldamist pakutakse katsealusele sügavalt sisse hingata; maks, laskudes, läheneb esmalt sõrmedele, siis möödub neist ja libiseb sõrmede alt välja ehk palpeeritakse. Uurija käsi jääb kogu aeg liikumatuks, tehnikat korratakse mitu korda.

Maksaserva asend võib olenevalt asjaoludest olla erinev, seetõttu on selleks, et teada saada, kuhu parema käe sõrmed asetada, esmalt määrata maksa alumise serva asukoht löökpillide abil.

V.P.Obraztsovi sõnul on normaalne maks 88% juhtudest palpeeritav. Maksa alumisest servast saadud palpatsiooniaistingud võimaldavad teil määrata selle füüsikalisi omadusi (pehme, tihe, ebaühtlane, terav, ümar, tundlik jne). Muutumatu maksa serv, mis on katsutav sügava hingetõmbe lõpus 1-2 cm kaldakaarest allpool, on pehme, terav, kergesti volditav ja tundetu.

Normaalse maksa alumine serv on tavaliselt palpeeritav mööda paremat kesk-klavikulaarset joont; sellest paremal ei saa maksa palpeerida, kuna seda varjab hüpohondrium, ja vasakul on palpatsioon sageli kõhulihaste raskusastme tõttu raske. Maksa suurenemise ja tihenemisega on seda tunda igal pool. Kõhupuhitusega patsiente tuleb palpeerimise hõlbustamiseks uurida tühja kõhuga. Vedeliku kogunemisega kõhuõõnde (astsiit) ei ole alati võimalik maksa palpeerida patsiendi horisontaalses asendis. Nendel juhtudel kasutatakse näidatud tehnikat, kuid palpatsioon tehakse püstises asendis või patsiendi asendis vasakul küljel. Väga suure koguse vedeliku kogunemisel vabaneb see esmalt paratsenteesi abil. Kui kõhuõõnde on kogunenud palju vedelikku, palpeeritakse maksa ka tõmbleva hääletuspalpatsiooniga. Selleks asetatakse veidi kõverdatud II IV sõrmedega parem käsi kõhu parema poole alaserva, risti oletatava maksa alumise servaga. Parema käe kinniste sõrmedega tehakse tõmblevad löögid kõhuseinale ja liigutatakse suunaga alt üles, kuni tuntakse maksa tihedat keha, mis sõrmede löömisel läheb kõigepealt kõhuõõnde sügavusse. kõhuõõnde ja seejärel tabab neid ja muutub palpeeritavaks (ujuva jäätüki sümptom).

Valulikkus on iseloomulik põletikulisele maksakahjustusele koos põletikulise protsessi üleminekuga maksakapslisse või selle venitamisega (näiteks südamepuudulikkuse tõttu vere stagnatsiooniga maksas).

Terve inimese maks, kui see on palpatsioonile ligipääsetav, on pehme tekstuuriga, hepatiidi, hepatoosi, südame dekompensatsiooniga on see tihedam. Maks on eriti tihe oma tsirroosiga (samal ajal on selle serv terav ja pind on ühtlane või peenelt konarlik), kasvajate kasvajakoldeid mitmete vähimetastaasidega (nendel juhtudel on maksa pind mõnikord konarlik-künklik , mis vastab pindmiselt paiknevatele metastaasidele ja alumine serv on ebaühtlane), amüloidoosiga. Mõnikord on võimalik palpeerida suhteliselt väikest kasvajat või ehhinokoki tsüsti.

Suurenenud maksa alumise serva eend määratakse rannikukaare suhtes mööda paremat eesmist kaenlaalust, otse rinnaku ja vasaku parasternaalse joone lähedal. Palpatsiooniandmed selgitavad löökriistade abil saadud maksa suuruse ideed.

Sapipõis ei ole tavaliselt palpeeritav, kuna see on pehme ja praktiliselt ei ulatu maksa serva alt välja. Kuid sapipõie suurenemisega (tilkumine, kividega täitumine, vähk jne) muutub see palpatsiooniks kättesaadavaks. Kusepõie palpatsioon viiakse läbi patsiendi samas asendis kui maksa palpatsioon.Leitakse maksa serv ja otse selle all, parema sirglihase välisservas palpeeritakse sapipõis vastavalt reeglitele. Seda saab kõige hõlpsamini tuvastada, kui liigutada sõrmi sapipõie telje suhtes risti. Sapipõis määratakse palpatsiooni teel pirnikujulise kehana, mille suurus, tihedus ja valulikkus on olenevalt sapipõie iseloomust. patoloogiline protsess iseenesest või seda ümbritsevates elundites (näiteks laienenud pehme-elastne põis, kui ühine sapijuha on kasvaja poolt ummistunud - Courvoisier'i - terjeri tunnus; tihe - mugulne põis koos kasvajatega selle seinas, ülevooluga kividega, seinapõletikuga jne).Laienenud põis on hingamisel liikuv ja teeb pendliliigutusi.Sapipõie liikuvus kaob kõhukelme põletikul, mis katab seda perikoletsüstiidiga.Sapipõie ja sapikivitõve korral tekib terav valu parema hüpohondriumi piirkonna eesmise kõhuseina lihaste tundlikkus ja reflekspinge muudavad palpatsiooni keeruliseks.

See maksa ja sapipõie palpatsiooni tehnika on kõige lihtsam, mugavam ja annab parima tulemuse. Palpatsiooni raskus ja samal ajal teadvustamine, et ainult see võimaldab saada väärtuslikke andmeid diagnoosimiseks, sundis meid otsima parimat palpatsioonimeetodit. Välja on pakutud erinevaid tehnikaid, mis on taandatud peamiselt uurija käte erinevatele asenditele või uurija asendi muutmisele patsiendi suhtes. Maksa ja sapipõie uurimisel pole neil meetoditel aga eeliseid. Asi pole mitte tehnikate mitmekesisuses, vaid uurija kogemuses ja kõhuõõne kui terviku uuringuplaani süstemaatilises elluviimises.

Põrn on paaritu elund, mis asub kõhuõõne vasakul küljel. Elundi eesmine osa külgneb maoga ja tagumine osa neerude, neerupealiste ja sooltega.

Põrna struktuur

Põrna koostise määrab seroosne kate ja oma kapsel, viimase moodustavad sidekoe, lihase ja elastsete kiudude kombinatsioon.

Kapsel läheb elundi skeletti, jagades tselluloosi (parenhüümi) trabeekulite abil eraldi "saarteks". Pulbis (arterioolide seintel) on folliikuli ümmargused või ovaalsed sõlmed). Viljaliha aluseks on see, mis on täidetud mitmesuguste rakkudega: erütrotsüüdid (enamasti lagunevad), leukotsüüdid ja lümfotsüüdid.

Organite funktsioonid

Põrn osaleb lümfopoeesis (see tähendab, et see on lümfotsüütide allikas).
Osaleb keha hematopoeetilistes ja immuunfunktsioonides.
Kasutatud trombotsüütide ja punaste vereliblede hävitamine.
Vere ladestumine.
Embrüogeneesi varases staadiumis toimib see hematopoeetilise organina.

See tähendab, et elund täidab palju olulisi funktsioone ja seetõttu on patoloogiate kindlakstegemiseks uuringu algfaasis vaja kõigepealt läbi viia põrna palpatsioon ja löökpillid.

Siseorganite palpatsiooni järjekord

Pärast kaebuste kogumist, anamneesi ja üldist läbivaatust jätkab arst reeglina füüsiliste uurimismeetoditega, mille hulka kuuluvad palpatsioon ja löökpillid.

Eristama:

Pindmine palpatsioon, mille käigus ilmnevad valu teatud piirkonnas, kõhulihaste pinge, tursed, erinevad tihendid ja moodustised (herniad, kasvajad, sõlmed). See viiakse läbi poolkõverdatud sõrmedega kerge survega, alustades vasakust niude piirkonnast vastupäeva.
Sügav palpatsioon, mis viiakse läbi järgmises järjestuses: pime (selle viimane osa), käärsool (tõusvad ja kahanevad lõigud), põiki käärsool, magu, maks, kõhunääre, põrn, neerud, viiakse läbi, kasutades arsti sõrmede sügavat tungimist kõhuõõs .

Põrnahaiguste (või maksahaigustest tingitud suurenemise) kahtluse korral on löökpillid, maksa ja põrna palpatsioon kohustuslikud.

Palpatsiooni üldreeglid

Põrn on üks kõige informatiivsemaid arsti poolt läbiviidavaid füüsikalisi uurimismeetodeid. Elundi kerge suurenemise korral, kui põrn ei ole kergesti tunnetatav, soovitab arst kindlasti teha ultraheliuuringu, et kinnitada / ümber lükata lapse või täiskasvanu väidetav patoloogia.

Patsiendi asend:

Lamades selili (selles asendis tehakse maksa ja põrna palpatsioon).
Lamades paremal küljel. Parem käsi asub pea all ja vasak peaks olema küünarnukist painutatud ja asetatud rinnale (seda tehnikat nimetatakse põrna sali palpatsiooniks). Veelgi enam, patsiendi pea peaks olema veidi kallutatud rinnale, parem jalg sirge ja vasak jalg puusa- ja põlveliigestest kõverdatud.

Põrna palpatsioon: algoritm

Arst peaks asetama oma vasaku käe nii, et see jääks uuritava rindkere vasakule küljele, 7. ja 10. ribide vahele vastavalt kaenlaaluste joontele, ja avaldama kerget survet. Sel juhul peaksid parema käe sõrmed olema pooleldi painutatud ja asetsema vasakul rannikukaarel nii, et keskmine sõrm külgneb 10. ribiga.
Kui patsient hingab sisse, tõmmatakse nahk alla, moodustades nahavoldi.
Pärast väljahingamist tungib arsti käsi sügavale kõhtu (kõhuõõnde).
Patsient hingab arsti nõudmisel sügavalt sisse, samal ajal kui diafragma mõjul põrn liigub allapoole. Selle suurenemise korral puutuvad arsti sõrmed vastu selle alumist poolust. Seda toimingut tuleb korrata mitu korda.

Tulemuste tõlgendamine

Normaalsetes tingimustes (tervetel inimestel) ei ole põrn palpeeritav. Erandiks on asteenikud (tavaliselt naised). Muudel juhtudel on võimalik põrna tunda, kui diafragma on langetatud (pneumotooraks, pleuriit) ja splenomegaalia, see tähendab elundi suuruse suurenemine. Seda seisundit täheldatakse sagedamini järgmistel juhtudel:

Verehaigused.
Maksa kroonilised patoloogiad (siin on splenomegaalia märk portaalhüpertensioonist või
Kroonilised ja ägedad nakkusprotsessid (nakkuslik endokardiit, malaaria, kõhutüüfus, sepsis).
Sidekoehaigused.
südameatakk või

Kõige sagedamini on isegi laienenud põrna palpeerimine valutu. Erandiks on elundiinfarkt, kapsli kiire laienemine, perispleniit. Nendel juhtudel muutub põrn äärmiselt tundlikuks (st palpeerimisel valulikuks).

Maksatsirroosi ja muude krooniliste patoloogiate korral on põrna serv tihe, ägedate protsesside korral aga pehme.

Konsistents on tavaliselt pehme ägedate infektsioonide korral, muutudes tihkeks krooniliste infektsioonide ja maksatsirroosi korral.

Vastavalt elundi suurenemise astmele võib palpeeritav osa olla väiksem või suurem ning põrn roiete alt välja tulnud ulatus võib viidata elundi tõelisele suurenemise astmele. Niisiis näitab suhteliselt väikest suurenemist elundi serva väljumine rannikukaare alt 2–7 sentimeetri võrra, mida täheldatakse ägedate infektsioonide (tüüfus, meningiit, sepsis, lobaarkopsupõletik jne) või krooniliste infektsioonide korral. patoloogiad (südamehaigus, tsirroos, erütreemia, leukeemia, aneemia) ja tundmatu etioloogia, mis esineb sagedamini noortel inimestel (võib-olla päriliku süüfilise, rahhiidi korral)

Vastavalt sellele on põrna palpeeritava serva tihedus (selle suurenemisega) võimalik teha järeldusi protsessi vanuse kohta. See tähendab, et mida pikem on põletik elundis, seda tihedam ja kõvem on selle parenhüüm, millest järeldub, et ägedate protsesside korral on põrna serv pehmem ja elastsem kui kroonilistes.

Kui elund on liiga suur, siis kui alumine serv määratakse vaagnaõõnes, on põrna palpeerimine väga lihtne ja erilisi oskusi pole vaja.

Splenomegaalia korral määratakse neoplasmi tagajärjel põrna (täpsemalt selle margo crenatuse) palpatsiooniga sälgud (1 kuni 4). Sarnane diagnostiline märk viitab amüloidoosi, leukeemia (krooniline müelogeenne või pseudoleukeemia), malaaria, tsüstide ja endotelioomi esinemisele.

See tähendab, et põrna palpeerimisel on arstil võimalus hinnata selle pinna seisukorda, tuvastada fibriini ladestumist (nagu näiteks perispleniit), mitmesuguseid eendeid (mis juhtub näiteks abstsesside, hemorraagiliste ja seroossed tsüstid, ehhinokokoos) ja määrata kudede tihedus. Abstsessidega leitakse sageli turset. Kogu palpatsiooniga määratud teave on äärmiselt väärtuslik nii põrna enda haiguse diagnoosimisel kui ka splenomegaaliat põhjustada võivate haiguste määramisel.

Tavaliselt asub põrn vasaku hüpohondriumi piirkonnas, selle pikitelg asub piki kümnendat ribi. Orel on ovaalse (oakujulise) kujuga.

Põrn lapsepõlves

Põrna suurus on sõltuvalt vanusest normaalne:

Vastsündinud: laius - kuni 38 millimeetrit, pikkus - kuni 40 millimeetrit.
1-3 aastat: pikkus - kuni 68 millimeetrit, laius - kuni 50 millimeetrit.
7 aastat: pikkus - kuni 80 millimeetrit, laius - kuni 55 millimeetrit.
8-12 aastat: laius - kuni 60 millimeetrit, pikkus - kuni 90 millimeetrit.
15 aastat: laius - kuni 60 millimeetrit ja pikkus - 100-120 millimeetrit.

Tuleb meeles pidada, et põrna palpeerimine lastel ja ka täiskasvanutel peaks olema valutu, lisaks ei määrata tavaliselt lapse põrna. Ülalkirjeldatud suurused ei ole absoluutsed, see tähendab, et väikseid kõrvalekaldeid elundi suuruse vähenemise / suurenemise suunas ei tohiks pidada patoloogiaks.

Põrna löökpillid

Seda meetodit kasutatakse keha suuruse (piiride) hindamiseks.

Patsient asetatakse paremale poolkülgasendisse, käed asuvad pea kohal, samal ajal kui jalad on puusa- ja põlveliigestest kergelt kõverdatud. Löökriistad tuleks teha liikudes selgest helist tuhmile, kasutades vaikseid löökpille.

Löökpillide dirigeerimine

Plessimeetri sõrm tuleb asetada kaldakaare servale vasakule kehapoolele, risti 10. ribiga.
Nõrk löökpille sooritatakse piki 10. roiet, esmalt rannikukaarest (vasakult), kuni tekib tuhm heli (nürimus). Heli ülemineku kohas tehakse nahale märk. Seejärel löövad nad kaenlaalusest joonest (tagasi) ettepoole, kuni heli muutub tuhmiks ja panevad ka nahale jälje.
Märkide vahelise lõigu pikkus on põrna pikkus (vastab 10. ribile). Tavaliselt on see indikaator 6-8 sentimeetrit.
Pikkuse keskelt tõmmatakse kümnenda ribi külge ristid ja mööda neid tehakse edasine löök, et määrata põrna läbimõõt, mis tavaliselt jääb vahemikku 4–6 sentimeetrit.
Tavaliselt ei tohiks põrna eesmine osa (st selle serv) minna mediaalselt joonega, mis ühendab 11. ribi vaba otsa ja sternoklavikulaarset liigest. Väärib märkimist, et põrna suuruse arvutamine löökpillide abil on väga ligikaudne näitaja. Elundi suurus kirjutatakse murdarvuna, kus lugeja on pikkus ja nimetaja põrna läbimõõt.

Seedesüsteemi haiguste kahtlusega patsientide diagnoosimisel tehakse põrna palpatsioon. See elund asub vasakpoolses hüpohondriumis. Kui põrn on veidi suurenenud ja ei ole kergesti palpeeritav, määravad arstid laste ja täiskasvanute esialgse diagnoosi kinnitamiseks või ümberlükkamiseks ultraheliuuringu.

Puutetundlikkuse uurimisel on palju meetodeid, mis ei põhjusta patsiendile ilmset kahju.

Kõhuõõne väline läbivaatus

Kahtlaste sümptomite ilmnemisel peab patsient konsulteerima arstiga. Enne uuringut küsib spetsialist patsiendilt üle ning selgitab välja valu sageduse, intensiivsuse ja iseloomu. Oluline on arvestada, kas patsiendil on olnud vigastusi ja operatsioone. Pärast seda hakkavad nad kõhtu uurima. Sellise uuringuga tehakse kindlaks, kas nahk on kahvatu, kas higistamine on suurenenud.

Pindmine palpatsioon

Kui elundi piirid ei vasta normile ja see on suurenenud, siis on see pindmise palpatsiooni käigus kergesti tuvastatav. Seda tüüpi palpatsiooni nimetatakse ka indikatiivseks. Seda tehnikat kasutades saate kontrollida kõhuseina lihastoonust täiskasvanutel ja lastel, lihaste vastupanuvõimet sondeerimisele, valulikke kohti, naba ümber paiknevate lihaste lahknemist sirglihastest. Enne uuringut peaks patsient lamama selili, panema käed mööda keha ja sirutama jalad. Samuti on palpatsiooni abil võimalik määrata elundi pikkus, läbimõõt. Pikkuse ja läbimõõdu seisukorra väljaselgitamiseks uuritakse inimest selili või külili lamades.

Oluline on, et voodi ei oleks väga pehme ja madala peatsiga. Spetsialist peaks istuma patsiendi kõrval ja pöörduma tema poole parema küljega (vasakukäelised peaksid istuma lamava vasakul küljel). Samal ajal on vajalik, et tool, millel arst istub, oleks ligikaudu samal tasemel kui patsiendi puusaliigesega. Istme kõrgus peaks omakorda olema sama, mis nari kõrgus. Spetsialisti käed peavad põrna või maksa palpeerimise ajal olema soojad, küüned lühikeseks lõigatud. Pintslite soojendamiseks võib arst neid hõõruda või pesta sooja veega.

Kõhuõõnde ja maksa palpeeritakse reeglina tühja kõhuga. Sel juhul tuleb sooled tühjendada. Protseduuri ajal peab patsient hingama läbi suu, hingama sügavalt sisse, kuid samal ajal mitte üle pingutama kõhuseina. Vahetult enne maksa või põrna uurimist võib arst asetada käe patsiendi kõhule, et aidata vähendada lihaspingeid. Samal ajal peate tähelepanu pöörama sellele, kui ühtlaselt osalevad hingamisprotsessis erinevad kõhuõõne osad. Lisaks tuleb diafragma abil kontrollida, kas patsient hingab: sissehingamisel tõuseb kõhu esiseinal asuv spetsialisti peopesa, väljahingamisel aga langeb.

Sügav metoodiline palpatsioon Obraztsov-Strazhesko järgi

Palpatsiooni kasutatakse seedetrakti haiguste diagnoosimisel

Seda tehnikat kasutatakse seedetrakti haiguste määramiseks. Uuringu käigus kõhunääret ja põrna ei palpeerita. Vasakpoolses niudepiirkonnas tuleks palpeerida üht soolestikku (sigmoid), paremalt pimedat ja paar sentimeetrit nabast allpool uurida põiki käärsoole. Sooled on tiheda tekstuuriga, valutud, ei tohiks müristada. Pimesool ei ole protseduuri ajal palpeeritav. Protseduuri käigus uuritakse kõhuõõne kumerust. Sellel on voldi kuju, selle paksus on naba lähedal 1 sentimeeter. Mesenteriaalseid lümfisõlmi uuringu käigus ei uurita.

Põrna löökpillid

Hematopoeetilise süsteemi uurimisel ei mängi põrna löökpillid (koputamine) olulist rolli: seda kasutatakse ainult maksa ja põrna ligikaudse suuruse määramiseks lastel ja täiskasvanutel. Kuna põrn on ümbritsetud seedetrakti õõnsate organitega, mis sisaldavad õhku, annavad need löökpillide ajal valju heli. Seetõttu on selle meetodi abil võimatu täpselt kindlaks teha põrna suurust ja löökpiire. Vaevuste määratlemine löökpillide abil toimub siis, kui patsient seisab või lamab külili. Parima tulemuse saavutamiseks on parem kasutada V. P. Obraztsovi meetodit.

Põrna koputamine M. G. Kurlovi järgi

Patsient peaks lamama paremal küljel. Spetsialist lööb alla roietevahelise ruumi ja ribid (alates V-st). Löökpillide abil määratakse ülempiir (nürisuse piirkonnas). Pärast seda asetab arst sõrme sarnasele joonele ja lööb üles, fikseerides sellega alumised piirid. Seejärel mõõtke lõhe mõlema piiri vahel. Et teha kindlaks, kas elundi piirid on normaalsed, on vaja leida X serv. Selleks on vaja läbi lüüa naba joonega risti ribi suunas ja ülespoole. Pärast seda leitakse tagumine ja esipiir. Maksa uurimine peaks omakorda algama elundi ülemise piiri määramisega.

Põrna palpatsiooni põhimõte on sarnane maksa palpeerimisega. Uuringut hakatakse läbi viima patsiendi seljas asuvas asendis ja seejärel tingimata parempoolses asendis.

Patsient peaks lamama paremal küljel, vasak jalg põlve- ja puusaliigesest kergelt kõverdatud ning vasak käsi küünarliigest kõverdatud. Arst istub toolil, mis asub patsiendi voodist paremal, näoga tema poole. Põrna palpatsioon on bimanuaalne: vasak käsi asetatakse rindkere alumisele osale vasakule rinnakaarele ja pigistab seda piirkonda kergelt, et piirata rindkere liikumist inspiratsiooni ajal külgedele ja suurendada diafragma liikumist allapoole. ja põrn. Parema käe 2–5 sõrme lõppfalangid asetsevad paralleelselt põrna eesmise servaga 3 cm allpool selle asukohta, mis leiti löökpillide ajal. Teine ja kolmas palpatsioonihetk on nahavoldi ja “taskute” moodustamine: väljahingamisel kõhu eesseina lõdvestamisel tõmbavad kompitava käe sõrmeotsad nahka naba poole (nahavoldi moodustumine) ning seejärel sukeldatakse nad sügavale kõhtu vasaku hüpohondriumi suunas (taskute moodustumine). Neljas punkt on põrna palpatsioon: väljahingamise lõpus teostatava "tasku" moodustumise lõpetamisel palutakse patsiendil sügavalt sisse hingata. Vasak käsi surub sel ajal kergelt rindkere alumisele osale ja vasaku rannikukaarele ning palpeeriva käe sõrmed sirutuvad mõnevõrra välja ja teevad põrna suunas kerge vastusuunalise liigutuse. Kui põrn on suurenenud, langeb see taskusse ja annab teatud puutetundlikkuse (joonis 77). Põrna palpatsiooni korral märgitakse selle lokaliseerimine (sentimeetrites kaldakaare servast), konsistents, kuju ja valulikkus.

Tervel inimesel on põrn palpeerimiseks kättesaamatu, kuna selle eesmine serv on 3-4 cm rannikukaare kohal, kuid kui põrn palpeerida isegi rannikukaare servas, on see juba 1,5 korda suurenenud.

Põrna suurenemist (splenomegaaliat) täheldatakse hepatiidi, maksatsirroosi, kolangiidi, kõhutüüfuse, malaaria, leukeemia, hemolüütilise aneemia, põrnaveeni tromboosi jne korral. Ägedate nakkushaiguste, nagu kõhutüüfus või äge stagnatsioon Kui põrnas on veri, säilitab see oma pehme tekstuuri ja krooniliste haiguste korral, mis on seotud patoloogilise protsessiga, muutub see tihedaks.

Põrna serv oma laienemisega säilitab enamasti veidi ümara kuju ja on enamikul juhtudel palpatsioonil valutu. Patoloogilise protsessi ägeda arengu ajal ilmnevad valuaistingud põrna traumaatilise vigastuse või trombemboolia protsessina.

Suurenenud põrna pinna palpatsioonuuring tehakse kergete libisevate pöörlevate või painutus-sirutajaliigutustega üle selle pinna. Tavaliselt on põrna pind sile, kuid mõnikord on see ebaühtlane endiste südameinfarkti või traumaatiliste vigastuste armistumise tõttu.

Põrna palpatsioon

Põrna palpatsioon viiakse läbi, et hinnata selle kuju, konsistentsi, pinna seisundit, liikuvust ja hellust. Uuring viiakse läbi patsiendi asendis seljal ja paremal küljel. Parema käe kergelt painutatud sõrmed asetatakse sellega paralleelselt 3-4 cm vasaku rannikukaare alla. Patsiendi sissehingamisel väljub põrn, kui see on suurenenud, rannikukaare serva alt välja, puutub kokku palpeerivate sõrmedega ja “libiseb” nende küljest lahti. Tavaliselt ei ole põrn palpeeritav, kuna selle esiserv ei ulatu 3-4 cm rannikukaare servani. Selle suurenemisega, vähemalt 1,5-2 korda, palpatsioon õnnestub.

Splenomegaaliat (põrna suurenemist) täheldatakse paljude nakkushaiguste, verehaiguste, kasvajaprotsesside, põrnaveeni tromboosi, põrnainfarkti, akumulatsioonihaiguse, autoimmuunhaiguste jne korral.

Gaasi väljalasketoru kasutatakse kõhupuhituse (gaaside kogunemine soolestikku), kõhukinnisuse korral.

Kõige sagedamini viiakse gaasi eemaldamine läbi vastsündinutel, imikutel ja väikelastel.

Gaasi väljalasketoru paigaldamiseks peate ette valmistama:

- steriilne gaasi väljalasketoru;

vaseliin või steriilne taimeõli;

- märgistusega rüü.

Enne protseduuri asetage puhastav klistiir.

1. Asetage õliriie, kattes selle mähkmega.

2. Pese ja kuivata käed, pane selga kleit, kindad, mask.

3. Asetage laps vasakule küljele, jalad on kõverdatud ja viidud kõhule.

4. Määrige gaasi väljalasketoru ots kastmise teel õliga.

5. Aja vasaku käe 2 sõrmega laiali lapse tuharad ja fikseeri laps sellesse asendisse.

6. Sisestage gaasi väljalasketoru pärakusse, pigistades selle vaba otsa.

7. Viige toru pärasoolde 10-12 cm, suunates esmalt naba ja seejärel, olles ületanud sulgurlihased, paralleelselt koksiluuni.

8. Avage toru vaba ots ja asetage see veealusesse.

9. Eemaldage toru läbi min, juhtides selle läbi salvrätiku.

10. Töötle perianaalset piirkonda õlisse kastetud tampooniga.

11. Asetage õhutustoru desinfitseerimislahusega anumasse.

12. Eemaldage kindad, kleit, mask, peske käed.

13. Asetage kindad desinfitseerimislahusega anumasse ja kleit veekindlasse kotti.

Gaasitoru on võimatu pikka aega pärasooles hoida, kuna see võib ärritada soolestikku ja isegi soodustada haavandite teket. Lapsel hoitakse gaasi väljalasketoru mitte kauem kui minut. Vajadusel võib seda protseduuri korrata mõne tunni pärast (3-4 tunni pärast).

Pärast kasutamist tuleb gaasi väljalasketoru pesta voolavas vees seebiga ja keeta 30 minutit ning seejärel õhu käes kuivatatult purki panna.

Näidustused. Neeruhaiguse kahtlus.

Täitmise tehnika. Neerude palpatsioon viiakse läbi kahes asendis - lamades ja seistes.

Seisev sondeerimine viiakse läbi nn külgpalpatsiooni meetodil. Arst istub toolil näoga tema ees seisva patsiendi poole. Vasak käsi paikneb risti kehaga XII ribi taga, parem käsi on ees ja küljele XII ribi all vertikaalselt, s.o. paralleelselt keha teljega. Väljahingamisel, kasutades ära kõhulihaste lõdvestumist, püüab arst viia mõlema käe sõrmed kokku, kuni need puudutavad. Seega uuritakse esmalt vasakut ja seejärel paremat külge.

Neerude palpeerimise meetodid lamavas asendis on samad, mis maksa, põrna puhul. Parema neeru sondeerimisel paikneb arsti parem käsi kergelt kõverdatud sõrmedega kõhul väljaspool sirglihast nii, et sõrmeotsad jäävad 2-3 cm kaldakaare servast allapoole; vasak käsi tuuakse nimmepiirkonna alla. Väljahingamisel liiguvad parema käe sõrmede otsad, kuni need puutuvad kokku kõhuõõne tagaseinaga ja selle kaudu vasaku käega. Seejärel tõstetakse vasaku käe liigutusega neil lebav neer läbi nimmelihaste paksuse ja tuuakse parema käe sõrmede alla. Sel ajal peaks patsient hingama pinnapealselt. Seejärel hakkavad parempoolsed sõrmed ilma survet leevendamata ja mõlema käe lähenemist vähendamata alla libisema, kuni neer "libiseb välja". Sel hetkel tekib ettekujutus neeru suurusest, kujust, konsistentsist ja liikuvusastmest.

Samal ajal tehakse palpatsioon küljel. Parema neeru uurimisel asub patsient vasakul küljel, vasaku palpeerimisel - paremal.

Palpatsiooni ajal tehakse ka manipulatsioone kätevahetusega.

. Laps ei tohiks tavaliselt ärevust tunda, palpatsioon peaks olema valutu.

. Suurenenud valu nimmepiirkonnas, punaste vereliblede ilmumine või suurenemine uriinis (näiteks urolitiaasiga).

Tulemuste hindamine. Tavaliselt asuvad neerud 11. rindkere ja 4-5 nimmelüli vahel. Kuni 3-aastaselt asuvad neerud mõnevõrra madalamal ja nende suurus keha suhtes on suurem. Parema neeru alumine poolus on lülisamba kõrval palpeeritav, vasakust mõnevõrra madalam.

Suurenenud või nihkunud neeru puhul tunnete suuremat osa sellest või kogu sellest kahe vastassuunalise peopesa sõrmede vahel.

Neerude palpeerimisel määratakse nende suurus, kuju, konsistents, eesmise pinna olemus, valu sõrmega vajutamisel ja liikuvus.

Neeru palpeerimise ajal uuritakse selle võimet hääletada. Selleks tehke alaseljal lamava käe poolkõverdatud sõrmedega kiireid tõmblevaid koputusi. Vastuseks sellele lainetab neer iga tõukega vastu parema käe kõhtu sukeldatud peopesa. Tundes neeru hääletamist, saab arst lisateavet selle tundlikkuse, suuruse, kuju, pinna kohta.

Näidustused. Neerude omapärase asukoha tõttu pole sellel erilist praktilist väärtust. Tavaliselt kasutatakse praktikas Pasternatsky pakutud neerupiirkonna koputamise meetodit.

Täitmise tehnika. Vanematel lastel tehakse koputamist järgmiselt: arst rakendab vasaku käe peopesaga ühele poole nimmepiirkonda ja seejärel annab parema käega kergeid lööke vasaku käe tagaküljele. Väikelastel võib koputamist teha nii, et laps on kõhul.

Parema käe poolkõverdatud sõrmedega on võimalik teha kergeid lühikesi lööke ühele ja seejärel teisele poole nimmepiirkonda.

Loomulik reaktsioon protseduurile. Puudub valu koputamisel.

Võimalikud soovimatud tagajärjed. Suurenenud valu pärast koputamist.

Saadud tulemuste hindamine. Pasternatsky sümptomit peetakse positiivseks, kui vanem laps näitab koputamise ajal ebameeldivate valulike aistingute ilmnemist ja väike laps väriseb või nutab.

Valulikkus võib olla mitte ainult neerupatoloogiaga (kivide esinemine vaagnas, parenhüümi põletik, paranefriit ja muud haigused), vaid ka lülisamba lihaste müosiidiga, nimmepiirkonna muutustega, hepatiidist tingitud venitatud maksakapsliga. ja muudel juhtudel.

Põrna palpatsioon

Põrna palpeerimisel (joonis 63) peaks patsient lamama paremal küljel või selili. Tema käed peaksid olema piki keha, jalad sirutatud. Uurija istub patsiendist paremale, näoga tema poole ja asetab vasaku käe rindkere vasaku poole alumisele osale (piki kaenlaaluseid jooni), pigistades seda kergelt (vajalik on piirata rindkere liikuvust hingamine, et suurendada diafragma ja põrna liikumist allapoole). Ta asetab oma parema käe kergelt kõverdatud sõrmedega kõhu eesseinale, X-ribi vastas, paralleelselt rannikukaarega, 3-5 cm sellest allapoole (kui põrn pole löökpillidega muudetud) või laienenud põrna poolusele. Seejärel tõmbab patsient väljahingamisel selle käe pealiskaudse liigutusega nahka naba poole ja kasteb oma sõrmeotsad sügavale kõhuõõnde, liigutades neid vasaku hüpohondriumi suunas. Lisaks, ilma paremat kätt vabastamata, palub arst patsiendil sügavalt sisse hingata. Samal ajal siseneb põrna serv taskusse ja diafragma edasise liikumisega allapoole lahkub sellest, paindudes sõrmede ümber. Kui põrna ei olnud võimalik tunda, korratakse palpatsiooni, nihutades parema käe sõrmi algsest asendist veidi ülespoole.

Riis. 63. Põrna palpatsioon.

Põrn ei ole palpeeritav, välja arvatud juhul, kui see on suurenenud. Kui põrn palpeeritakse rannikukaare servas, näitab see selle suurenemist ligikaudu poolteist korda. Suurenenud põrna eristamiseks teistest kõhuõõne organitest (vasak neer, sooled jne) pärinevatest kasvajatest võimaldab esiserval esineda sellele iseloomulikke lõikeid (1-3).

Kuidas on põrna palpatsioon

Miks tehakse palpatsiooni?

Palpatsiooniga hinnatakse eelkõige põrna üldist kuju, selle pindmiste kudede seisundit, konsistentsi, aga ka võimalikku liikuvust, valusümptomeid ja muid kõrvalekaldeid. Enne parenhüümi organi palpeerimist võib arst paluda patsiendil koguda andmeid anamneesi jaoks. See määrab põrna talitlushäire võimaliku põhjuse.

Palpatsioonitehnika abil saab arst puudutusega diagnoosi arvata. Kvalifitseeritud spetsialist suudab eristada suurenenud põrna südameinfarktist ja organi rebendist. Samuti saate kohe tuvastada marrastuste olemasolu vasaku hüpohondriumi lähedal või verevalumeid. Kui patsiendil on kõhupiirkonnas nüri trauma, võib verejooks kõigepealt mõjutada elundi parenhüümi, samal ajal kui see jääb terveks. Palpatsiooniuuringul võib arst märgata vedeliku kogunemist elundis ja soovitada sisemist verejooksu ning seejärel saata patsiendi täiendavale diagnostikale.

Kui põrna palpeeritakse, võib kõhuõõne vasakus servas tunda valulikku tunnet. Kere pööramisel suudab arst fikseerida vasakpoolses kanalis tihendi, mille põhjuseks võivad olla sellesse kogunenud trombid. Kanal ei muuda liikumisel oma asukohta.

Samuti võimaldab palpatsioon tuvastada varases staadiumis haigusi, mis on seotud seedetrakti organite kahjustusega. Gastroenteroloogiaga patsiendid saavad kohe pärast diagnoosimist ravi alustada. Spetsialist soovitab tungivalt pöörduda viivitamatult arsti poole, kui avastatakse pikaajaline valu kõhuõõnes.

Video "palpatsiooni reeglid"

Demonstratiivne video koos üksikasjalike juhiste ja reeglitega põrna palpeerimiseks.

Meetodite kirjeldus

Kui põrna palpeeritakse, võib kasutada mitmeid uurimismeetodeid. Põrna löökpillid viiakse läbi parenhüümi organi ülemise ja alumise piiri, samuti eesmise ja tagumise osa palpeerimisega. Tavaliselt kasutatakse oreli enda suuruse määramiseks vaikset löökpilli. Patsient võib sel ajal olla seisvas asendis, sirutades käed ette või küljele.

Kui arst palub omandada horisontaalasendi, on vaja lamada paremal küljel ja samal ajal painutada vasakut kätt küünarnukkides. Peate lamama rinnaku esiosaga, paremat kätt tuleb hoida pea all. Parem jalg peaks olema piki keha sirutatud ja vasak jalg põlvest kõverdatud.

Löökpillide ajal asetab arst põrna suuruse määramiseks plessimeetri sõrme keskkaenlaalusesse joonesse, kuuenda ja seitsmenda ribi vahele ning jätkab lööki mööda roietevahelist ruumi, kuni selge heli muutub tuhmiks. Piir on määratletud kohas, kus kostab selget heli. Alumine piir asetatakse tavaliselt paralleelselt piki keskkaenlaalust, seejärel löötakse alt üles. Alumine piir on tähistatud kohas, kus kõlab trummiks. Tavaliselt on alumise ja ülemise piiri vaheline kaugus umbes 5-7 sentimeetrit. Seda kaugust võib nimetada ka nüri laiuseks.

Põrna bimanuaalseks palpeerimiseks peaks patsient lamama selili. Vasaku roietevahelise ruumi palpeerimine toimub peopesadega. Patsient peab sügavalt sisse hingama, kui arst vajutab oma peopesa vasakule rannikukaarele, piirates selle liikumist. Samal ajal peavad parema käe sõrmed vastu pidama sissehingamisel väljaulatuvale kõhuseinale, et seda maos hoida.

Palpatsioon vastavalt Sali meetodile tehakse siis, kui patsient on paremal küljel horisontaalasendis. Kontrollimine toimub ka kahe käega, katsudes kõhukelme eest ja küljelt. Kui parenhüümne organ on normaalne, siis seda praktiliselt ei palpeerita. Kui arstil õnnestub seda tunda, tähendab see, et selle seinad on mõnevõrra suurenenud.

Põrna väljendunud suurenemise korral võib tekkida splenomegaalia kahtlus, kuna märkimisväärne osa seinast võib rannikukaare alt välja ulatuda. Seda saab uurida pinnapalpatsiooniga ilma ülaltoodud meetodeid kasutamata.

Kui haige organi mõõtmed on normaalsed ja patsient on mures teatud sümptomite pärast vasaku hüpohondriumi piirkonnas, peaks arst määrama täiendavad diagnostikameetodid. Täpsemaid andmeid annab nii kompuutertomograafia, ultrahelikiirgus kui ka patsiendilt võetud bioloogilise materjali uuring. Juhul, kui uuringu esimeses etapis leiti, et põrn on normist suurem, peab arst enne lisauuringu tegemist viivitamatult kokku leppima mõne kohtumise. Mõnel juhul ei pruugi verejooks koheselt fikseeritud olla, mistõttu tuleb järgida teatud käitumismeetmeid kuni analüüsi ja diagnoosi lõplike tulemuste saamiseni.

Mida saate teada

Pärast põrna palpeerimist saab kindlaks teha elundi seisundi. Kõigepealt saate teada, kas selle seinad on normaalsed ja kas need vastavad terve inimese suurusele. Samuti on väga oluline kindlaks teha, kas parenhüümi organ on nihkunud teisele poole kõhuõõnde. Arst suudab võimalikust verejooksust teada saada vaid väga põhjaliku uurimisega.

Seda diagnostilist tehnikat peetakse väga levinud, kuigi see ei ole kõrge efektiivsusega, mistõttu on sel viisil võimalik kindlaks teha, milliseid täiendavaid uuringuprotseduure patsient peaks läbima. Palpatsiooniuuring võimaldab teil esile tuua võimaliku probleemi otsimispiirkonna, tuvastada kõhuõõne segment üksikasjalikuma uuringu jaoks, samuti määrata vajalikud testid. Parenhüümi katsudes saate teada, kas külgnevad elundid on normaalsed. See on oluline, sest kui avastatakse põrna patoloogia, võib tekkida kahtlus ka teiste arenevate patoloogiate suhtes. Siseorganite häiritud asendi õigeaegse avastamisega saate kohe alustada patsiendi ravi.

Videojuhend koos üksikasjaliku toimingute algoritmi ja spetsialisti praktiliste nõuannetega.

Tegelikult täpselt nii juhtubki. Kui ma kõhuvalu kaebustega arsti juurde tulin, tundis arst mind esmalt selles kohas, kus sümptomid mind kõige enam häirisid. Seega, kui kahtlustasin põrna suurenemist, leidis arst, et mul on gastriit. Loomulikult tuli tulemuste kinnitamist oodata, kuid ettevaatusabinõusid võis juba ette võtta.

Kui isa arsti juurde viisin, ei andnud palpatsioon üldse tulemusi. Ainult vasaku külje tugeva valu tõttu määras arst täiendava diagnostika. Pärast tomograafiat ja ultraheli registreeriti põrna sisemine verejooks. Pidin minema operatsioonile. Nii et see meetod ei anna teile ikkagi midagi.

Huvitav, miks kasutada põrna palpeerimiseks mitut erinevat meetodit ... Kas selleks pole optimaalseim viis määratud?! Ja kolmest ja võib-olla isegi rohkemast.

Löökriistad ja põrna palpatsioon

Kõhuõõne väline läbivaatus

Pindmine palpatsioon

Kui elundi piirid ei vasta normile ja see on suurenenud, siis on see pindmise palpatsiooni käigus kergesti tuvastatav. Seda tüüpi palpatsiooni nimetatakse ka indikatiivseks. Seda tehnikat kasutades saate kontrollida kõhuseina lihastoonust täiskasvanutel ja lastel, lihaste vastupanuvõimet sondeerimisele, valulikke kohti, naba ümber paiknevate lihaste lahknemist sirglihastega. Enne uuringut peaks patsient lamama selili, panema käed mööda keha ja sirutama jalad. Samuti on palpatsiooni abil võimalik määrata elundi pikkus, läbimõõt. Pikkuse ja läbimõõdu seisukorra väljaselgitamiseks uuritakse inimest selili või külili lamades.

Sügav metoodiline palpatsioon Obraztsov-Strazhesko järgi

Põrna löökpillid

Põrna koputamine M. G. Kurlovi järgi

Põrna palpatsioon

Elundi ülemise ja alumise piiri palpatsioon tuleb läbi viia, kui patsient lamab selili või külili (paremal küljel). Kui patsient lamab selili, peaks ta käed ja jalad välja sirutama. Sel juhul peaks voodi pea olema madal. Kui patsienti uuritakse paremal küljel, peaks ta oma pead kergelt ettepoole kallutama ja vasakut kätt painutama. Samal ajal peaks vasak jalg olema painutatud ja parem jalg sirutatud. See kehaasend võimaldab teil saavutada pressi maksimaalse lõdvestuse, liigutada põrna veidi ettepoole. Seega on arstil lihtsam määrata elundi piire palpatsiooni teel, isegi kui see on veidi suurenenud. Spetsialist istub patsiendi paremal küljel. Arst paneb vasaku käe rinnale vasakul küljel kahe ribi (X ja VII) vahele ja pigistab kergelt rindkere, piirates liikumist hingamise ajal.

Normid ja patoloogiad

Norm tähendab põrna sondeerimise võimatust. Elund muutub palpatsioonil tajutavaks ainult märgatava väljajätmise ja selge suurenemisega. Nakkushaiguste tekke korral väheneb elundi tihedus. See muutub pehmeks, kui inimene on haigestunud sepsisesse. Nakkushaiguste krooniliste vormide, maksatsirroosi, leukeemia korral suureneb põrna tihedus. Enamiku vaevuste tekkega ei põhjusta palpatsioon valu. Valu ilmneb infarkti ja perispleniidi korral.

TÄHELEPANU! Sellel saidil olev teave on ainult informatiivsel eesmärgil! Ükski sait ei suuda teie probleemi tagaselja lahendada. Soovitame edasiste nõuannete ja ravi saamiseks pöörduda arsti poole.

/ Maksa ja põrna palpatsioon ja löökpillid / Maksa ja põrna palpatsioon ja löökpillid

Maksaserva asend võib olenevalt asjaoludest olla erinev, seetõttu on selleks, et teada saada, kuhu parema käe sõrmed asetada, esmalt määrata maksa alumise serva asukoht löökpillide abil.

Sapipõis ei ole tavaliselt palpeeritav, kuna see on pehme ja praktiliselt ei ulatu maksa serva alt välja. Kuid sapipõie suurenemisega (tilkumine, kividega täitumine, vähk jne) muutub see palpatsiooniks kättesaadavaks. Kusepõie palpatsioon viiakse läbi patsiendi samas asendis kui maksa palpatsioon. Leitakse maksa serv ja otse selle all, parema sirglihase välisservas, palpeeritakse sapipõis vastavalt maksa enda sondeerimise reeglitele. Seda saab kõige hõlpsamini tuvastada, liigutades sõrmi sapipõie telje suhtes risti. Sapipõit palpeeritakse erineva suuruse, tiheduse ja valulikkusega pirnikujulise keha kujul, olenevalt patoloogilise protsessi olemusest endas või seda ümbritsevates organites (näiteks laienenud pehme-elastne põis, kui tavaline sapijuha on blokeeritud kasvajaga - Courvoisier'i tunnus - terjer; tihe - mugulakujuline põis, mille seinas on kasvajad, kividega ülevoolamine, seinapõletik jne). Suurenenud mull on hingamise ajal liikuv ja teeb pendli liigutusi. Sapipõie liikuvus kaob seda katva kõhukelme põletikuga, perikoletsüstiidiga. Koletsüstiidi ja sapikivitõve korral raskendavad palpeerimist parema hüpohondriumi eesmise kõhuseina lihaste terav valu ja refleksne pinge.

Löökriistade meetod võimaldab teil määrata maksa piire, suurust ja konfiguratsiooni. Löökpillid määravad maksa ülemise ja alumise piiri. Maksa tuhmumisel on kahte tüüpi ülempiirid: suhteline tuhmus, mis annab aimu maksa tegelikust ülemisest piirist, ja absoluutne tuhmus, s.o. maksa eesmise pinna piirkonna ülemine piir, mis külgneb vahetult rinnaga ja mida kopsud ei kata. Praktikas piirduvad nad ainult maksa absoluutse tuhmuse piiride määramisega, kuna maksa suhtelise tuhmuse ülemise piiri asend ei ole konstantne ning sõltub rindkere suurusest ja kujust, rindkere kõrgusest. diafragma parempoolne kuppel. Lisaks on maksa ülemine serv väga sügavalt kopsude all peidus ning maksa suhtelise tuhmuse ülemist piiri on raske määrata. Lõpuks, peaaegu kõigil juhtudel toimub maksa suurenemine peamiselt allapoole, hinnates selle alumise serva asendit.

Maksa löökpillid viiakse läbi vastavalt topograafiliste löökpillide üldreeglitele. Maksa absoluutse tuhmuse ülemise piiri määramiseks kasutatakse vaikset löökpilli. Löökpillid ülalt alla mööda vertikaalseid jooni, nagu parema kopsu alumiste piiride määramisel. Piirid leiab kontrasti selge kopsuheli ja maksast kostva tuima heli vahel. Leitud ääris on tähistatud täppidega nahal piki plessimeetri sõrme ülemist serva piki iga vertikaalset joont. Tavaliselt paikneb maksa absoluutse tuhmuse ülemine piir VI ribi ülemises servas paremal parasternaalsel joonel, VI ribil mööda paremat keskklavikulaarset joont ja VII ribil mööda paremat eesmist aksillaarset joont. , st maksa absoluutse tuhmuse ülemine piir vastab parema kopsu alumise serva asendile. Samamoodi on võimalik määrata maksa ülemise piiri ja tagapoolne asukoht, kuid tavaliselt piirdutakse määramisega ainult mööda näidatud kolme joont.

Maksa absoluutse tuhmuse alumise piiri määramine tekitab mõningaid raskusi õõnsate elundite (mao, soolte) läheduse tõttu, mis tekitavad löökpillide ajal tugevat tümpaniidi, varjates maksaheli. Seda silmas pidades tuleks kasutada kõige vaiksemat löökpilli või veelgi parem kasutada otsest löökpilli ühe sõrmega vastavalt Obraztsovi meetodile. Obraztsov Strazhesko sõnul algab maksa absoluutse tuhmuse alumise piiri löök kõhu parema poole piirkonnast mööda paremat eesmist aksillaarset joont patsiendi horisontaalses asendis. Sõrmeplessimeeter asetatakse paralleelselt maksa alumise serva ettenähtud asendiga ja sellest sellisele kaugusele, et löögi sooritamisel kostub trummikile (näiteks naba kõrgusele või allapoole). Plessimeetri sõrme järk-järgult ülespoole liigutades jõuavad nad trumliheli ülemineku piirini täiesti tuhmiks. Selles kohas, piki iga vertikaalset joont (parem kesk-klavikulaarne joon, parem parasternaalne joon, eesmine keskjoon) ja maksa olulise suurenemisega ja piki vasakut parasternaalset joont, tehakse nahale märk, kuid selle alumisele servale. plessimeetri sõrm

Maksa absoluutse tuhmuse vasaku piiri määramisel seatakse sõrmeplessimeeter risti vasaku rannikukaare servaga VIII IX ribide tasemel ja löök paremale otse kaldakaare serva alla kuni trummikõla üleminekupunkt (Traube ruumi piirkonnas) tuhmiks.

Normosteenilise rindkere vormiga patsiendi horisontaalses asendis kulgeb maksa absoluutse tuhmuse alumine piir X-ribi paremas eesmises kaenlaaluses joones, mööda kesk-klavikulaarset joont piki rindkere alumist serva. parem rannikukaart, mööda paremat parasternaalset joont 2 cm allpool paremate rannikukaarte alumisest servast, piki eesmist keskjoont, 3-6 cm kaugusel xiphoid protsessi alumisest servast (kauguse ülemise kolmandiku piiril xiphoid protsessi alusest nabani), ei lähe vasakpoolse tagumise mediaanjooneni. Maksa alumise serva asend ja norm võib olla erinev sõltuvalt rindkere kujust, inimese kehaehitusest, kuid see kajastub peamiselt ainult selle asendi tasemel piki eesmist keskjoont. Niisiis asub hüpersteenilise rindkere korral maksa alumine serv veidi üle näidatud taseme ja asteenilise rindkere korral on see madalam, umbes poolel teel xiphoid protsessi alusest nabani. Patsiendi vertikaalses asendis täheldatakse maksa alumise serva nihkumist allapoole 1–1,5 cm. Maksa suurenemisega mõõdetakse selle alumise serva asukoha piiri rannikukaare servast ja xiphoid protsessist; maksa vasaku sagara piir määratakse mööda paremat parasternaalset joont kaldakaare servast allapoole ja sellest joonest vasakule (mööda rannikukaart).

Saadud maksa löökpillide andmed võimaldavad määrata maksa tuhmuse kõrgust ja mõõtmeid. Selleks mõõdavad vertikaalsed jooned maksa absoluutse tuhmuse ülemise ja alumise piiri kahe vastava punkti vahelist kaugust. See kõrgus on normaalne piki paremat eesmist aksillaarjoont, mis võrdub cm-ga. mööda paremat kesk-klavikulaarset joont 9-11 cm ja mööda paremat parasternaalset joont cm. Selja taga on raske määrata maksa tuhmuse löökpilli tsooni (see ühineb tuhmi heli tsooniga, mille moodustab paks alaselja, neerude ja kõhunäärme lihaste kiht), kuid mõnikord on see võimalik 4-6 cm laiune riba. Sellega välditakse ekslikku järeldust, et maks on suurendatud juhtudel, kui see on langetatud ja väljub parema rannikukaare alt, samuti pööratakse veidi ettepoole ümber oma telje, siis muutub tagumine nüri heliriba kitsamaks.

Maksa löökpillid Kurlovi järgi. Maksa löökpillide ajal määratakse Kurlovi järgi järgmised kolm suurust: esimene suurus mööda paremat kesk-klavikulaarset joont maksa absoluutse tuhmuse ülemisest alumisest piirist (tavaliselt 9-11 cm), teine suurus piki eesmist keskjoont maksa ülemisest piirist põhjani (tavaliselt 7 9 cm), kolmas suurus piki rannikukaare serva (tavaliselt 6-8 cm).

Diagnostilise väärtusega on maksa löökpillide piiride ja selle suuruse määramine. Kuid ülemise piiri nihkumine (üles või alla) on sagedamini seotud ekstrahepaatiliste muutustega (diafragma kõrge või madal seis, subdiafragmaatilise abstsessi olemasolu, pneumotooraks, eksudatiivne pleuriit). Ainult ehhinokokoosi ja maksavähi korral võib selle ülemine piir nihkuda ülespoole. Maksa alumise piiri nihkumine ülespoole näitab selle suuruse vähenemist, kuid seda võib täheldada ka kõhupuhituse ja astsiidi korral, mis lükkab maksa ülespoole. Maksa alumise piiri nihkumist allapoole täheldatakse reeglina organi suurenemisega erinevate patoloogiliste protsesside (hepatiit, tsirroos, vähk, ehhinokokk, südamepuudulikkuse korral vere staas jne) tagajärjel, kuid mõnikord diafragma madala seisu tõttu. Maksa löökpiiride süstemaatiline jälgimine ja maksa tuhmumise kõrguse muutused võimaldavad hinnata selle organi suurenemist või vähenemist haiguse käigus.

Sapipõie löökpillidega tavaliselt ei tuvastata, kuid olulise suurenemisega saab seda määrata väga vaikse löökriistaga.

Löökpilli kasutatakse mitte ainult maksa ja sapipõie suuruse määramiseks (topograafilised löökpillid), vaid ka nende seisundi hindamiseks: löökpillid (ettevaatlik) suurenenud maksa pinnal või sapipõie piirkonnas põhjustab valu põletiku ajal. protsessid (hepatiit, koletsüstiit, perikoletsüstiit jne). Koputamine (succusio) paremale rannikukaarele põhjustab valu ka maksa- ja sapiteede haiguste, eriti sapikivitõve korral (Ortneri sümptom).

Põrna palpatsioon viiakse läbi patsiendi asendis, mis lamab selili või paremal küljel. Esimesel juhul lamab patsient madala peatsiga voodil, käed on piki keha sirutatud, jalad samuti välja sirutatud. Teisel juhul asetatakse patsient paremale küljele, tema pea on veidi ettepoole kallutatud rinnale, vasak käsi, küünarliigest kõverdatud, lamab vabalt rindkere esipinnal, parem jalg on sirutatud, vasak on põlve- ja puusaliigestest painutatud. Selles asendis saavutatakse kõhulihaste maksimaalne lõdvestumine ja põrn nihutatakse ettepoole. Kõik see hõlbustab selle määramist palpatsiooniga isegi vähese tõusuga. Arst istub näoga patsiendist paremal. Arst asetab oma vasaku käe patsiendi rindkere vasakule poolele 7. ja 10. ribide vahele piki aksillaarjooni ja pigistab seda mõnevõrra, piirates selle liikumist hingamise ajal. Arst asetab parema käe kergelt kõverdatud sõrmedega patsiendi kõhuseina anterolateraalsele pinnale rannikukaare serva, X-ribi otsa liitumiskohta sellega või kui uuring ja esialgsed löökpilliandmed näitavad. laienenud põrn, selle anteroalumise serva eeldatavas kohas. Seejärel, kui patsient oma parema käega välja hingab, surub arst veidi kõhuseina, moodustades tasku; seejärel palub arst patsiendil sügavalt sisse hingata. Sissehingamise hetkel, kui põrn on palpatsiooniks ligipääsetav ja see on õigesti läbi viidud, läheneb põrn, liikudes allapoole laskuva diafragma abil, oma anteroalumise servaga arsti parema käe sõrmedele, toetub neile vastu ja oma kätega. edasine liikumine, libiseb nende alla. Seda tehnikat korratakse mitu korda, püüdes uurida kogu palpatsioonile ligipääsetavat põrna serva. Samal ajal pööratakse tähelepanu põrna suurusele, valulikkusele, tihedusele (konsistentsile), kujule, liikuvusele ning tehakse kindlaks sisselõigete olemasolu esiservas. Põrnale on iseloomulik, et esiservas tehakse üks või mitu lõiget selle suure suurenemisega. Need võimaldavad teil eristada põrna teistest laienenud kõhuõõne organitest, näiteks vasakust neerust. Põrna olulise suurenemise korral on võimalik uurida ka selle esipinda, mis väljub rannikukaare serva alt.

Tavaliselt ei ole põrn palpeeritav. See muutub palpatsiooniks kättesaadavaks ainult märkimisväärse väljajätmisega (harva äärmusliku enteroptoosi astmega), enamasti suurenemisega. Põrna suurenemist täheldatakse mõnede ägedate ja krooniliste nakkushaiguste (tüüfus ja korduv palavik, Botkini tõbi, sepsis, malaaria jne), maksatsirroosi, tromboosi või põrnaveeni kokkusurumise, samuti paljude vereloomehaiguste korral. süsteem (hemolüütiline aneemia, trombotsütopeeniline purpur, äge ja krooniline leukeemia). Põrna märkimisväärset suurenemist nimetatakse splenomegaaliaks (kreeka keelest. Splen - põrn, megas - suur). Põrna suurimat suurenemist täheldatakse kroonilise müeloidse leukeemia viimases staadiumis, mille korral see sageli hõivab kogu kõhu vasaku poole ja läheb oma alumise poolusega väikesesse vaagnasse.

Ägedate nakkushaiguste korral on põrna tihedus madal; eriti pehme, taignane põrna konsistents sepsise korral. Krooniliste nakkushaiguste, maksatsirroosi ja leukeemia korral muutub põrn tihedaks; see on amüloidoosi korral väga tihe.

Enamiku haiguste puhul on põrna palpatsioon valutu. See muutub valulikuks põrnainfarkti, perispleniidiga ja ka kapsli venitusest tingitud kiire suurenemise korral, näiteks kui põrnaveeni tromboosi ajal veeniveri selles seiskub. Põrna pind on tavaliselt sile, selle serva ja pinna karedus on määratud perispleniidi ja vanade südameinfarktidega (esinevad tagasitõmbed), selle pinna tuberoossust täheldatakse süüfilise igemete, ehhinokokkide ja muude tsüstide ning üliharuldaste põrna kasvajatega. põrn.

Põrna liikuvus on tavaliselt üsna märkimisväärne; see piirdub perispleeniga. Järsult laienenud põrn jääb hingamise ajal liikumatuks, kuid tavaliselt õnnestub see palpeerimisel siiski käsitsi nihutada. Sageli ei suurene leukeemiaga mitte ainult põrn, vaid ka maks (metaplaasia tõttu), mida uuritakse ka palpatsiooniga.

Hematopoeetiliste organite süsteemi uurimisel on löökpillid piiratud tähtsusega: seda kasutatakse ainult põrna suuruse ligikaudseks määramiseks. Kuna põrna ümbritsevad õõnsad elundid (magu, sooled), mis sisaldavad õhku ja annavad löökpillide ajal valju trummiheli, on selle meetodi abil võimatu täpselt määrata selle suurust ja piire.

Löökriistad viiakse läbi patsiendi asendis, mis seisab või lamab paremal küljel. Peate lööma väga vaikselt selgest helist tuimani; Parim on kasutada Obraztsovi meetodit. Põrna tuhmuse läbimõõdu määramiseks tehakse löökpillid mööda joont, mis asub 4 cm külgsuunas vasakpoolsest kooartikulaarsest joonest (see joon ühendab sternoklavikulaarset liigest XI ribi vaba otsaga). Tavaliselt määratakse põrna tuhmus IX ja XI ribide vahel: selle suurus on 4 6 cm Põrna pikkus ulatub mediaalselt kooartikulaarse jooneni; põrna pikkuse tuhmumise lööksuurus on 6-8 cm

Allalaadimise jätkamiseks peate pildi koguma.

19.04.2017 6387

Esiteks mõned üldised märkused selle kohta, kuidas üldiselt kõhtu palpeerida.

Kõhulihaste maksimaalse lõdvestuse saavutamiseks on vaja patsient asetada mugavale, kuid kõvale voodile, jalad ja käed piki keha välja sirutatud. Kõik need pealtnäha lihtsad reeglid on ettevõtte edu jaoks väga olulised. Selle nägemiseks vaatame, mis juhtub, kui teeme vastupidist. Näiteks paluge patsiendil jalgu veidi painutada ja põlvi tõsta (muide, väga levinud, kuid ekslik soovitus!). Tundub, et see on kasulik: häbemeluud lähenevad mõnevõrra xiphoid protsessile ja kõhulihaste pinge peaks vähenema. Kuid selleks, et hoida jalad ülestõstetud põlvedega poolkõverdatud asendis, peab patsient pingutama mitmeid lihaseid. Selles asendis ei toimu enam täielikku puhkust, samas tõuseb tahtmatult ka kõhulihaste toonus. Palpatsioon ei muutu lihtsamaks. Ainult siis, kui asetame subjekti põlvede alla padja või toe, painduvad jalad passiivselt, vältides nii seda soovimatut lihaspinget. Kuid see on palju lihtsam kui lihtsalt pakkuda patsiendile mõnusalt pikali heita ja jalgu sirutada! Lisaks puudutab arsti küünarvars terve peopesaga tasasel kombel ka kõhuseina või peaaegu puudutab seda ning küünarnukk toetub sageli patsiendi ülestõstetud puusadele, mis häirib liikumisvabadust. Kui patsient paneb käed pea taha, liigub rindkere pea poole. Kuid kuna vaagen jääb samasse kohta, venivad kõhulihased. Jällegi muutub palpatsioon raskemaks. Lõpuks, kui patsient satub liiga pehmele voodile (sulgvoodi, pigistatud voodi või "voodi"), siis paindub tema selg, rannikukaarte ja vaagna vaheline kaugus väheneb oluliselt, kõht hakkab tõmbuma. näivad ebaõnnestuvat ja selle palpeerimine muutub ebamugavaks.

Mis puudutab arsti, siis ta peaks istuma patsiendist paremal (vasakukäeline arst - vasakul) ja samuti end mugavalt tegema, et selja- ja õlavöötme lihased ei väsiks. Käed peavad olema soojad, et mitte tekitada kõhulihaste kaitsvat spasmi. Kui käed on külmad, peske neid soojas vees või hakake palpeerima läbi lina või särgi. Mõnikord on lapsed kõditavad ja tõmbavad kõhulihased kramplikult kokku iga kellegi teise käepuudutuse peale. Sellistel juhtudel aitab väga lihtne nipp. Pange patsiendi käsi kõhule ja enda oma sellele ning hakake palpeerima läbi sellise "padja". Reeglina muutub kõht kohe elastseks.

Lõpuks on äärmiselt oluline palpeerida alati õrnalt, ilma suurema füüsilise pingutuseta. Kuid mõte pole siin mitte ainult ja isegi mitte niivõrd soovis mitte valu tekitada; nagu järgnevast näha, annab kõige rohkem teavet pehme ja õrn palpatsioon. Üks suurte kogemustega Ameerika arst alustab oma palpatsioonisoovitusi järgmise targa märkusega: „Esmalt asetage oma soe peopesa õrnalt epigastimaalsele piirkonnale ja lõdvestage seda. See veenab patsienti alateadlikult, et teda uurib kogenud ja tähelepanelik arst; patsient rahuneb ja lõõgastub.

Kogenematud arstid sageli tunnevad nad kõhtu nii, nagu kõik inimesed pimedas lülitit või võtmeauku otsides: nad lihtsalt tuhnivad ringi ja torkavad suvaliselt, suvaliselt käsi. Sellel pole midagi pistmist V. P. Obraztsovi, F. O. Gausmani ja N. D. Strazhesko välja töötatud metoodilise sügava libiseva palpatsiooniga. Nende kirjeldatud tehnikad kasutavad väga geniaalselt mõningaid fakte puutetundlikkuse ja topograafilise anatoomia füsioloogiast. Nende tehnikate edukaks kasutamiseks peate selgelt mõistma nende tähendust. Selleks teeme esialgse lihtsa katse.

Paneme lauale paberilehe ja katame paksu pehme lapiga, näiteks teki või vähemalt õõnsa jopega. Proovime katsuda lehte läbi selle muljetavaldava barjääri. Näib, et ülesanne on võimatu: ükskõik kui palju me kätega koperdame, on puutetundlikkus kõikjal sama ja paberilehte pole võimalik leida. Kuid ärgem heitkem meelt. Parem peopesa paneme lapi peale nii, et II-IV sõrme küünefalangid jääksid linale ja ülejäänud käsi oleks seal, kus lapi all pole lina. Vajutage riie nende sõrmeotstega kergelt lauale ja tõmmake vasaku vaba käega kiiresti leht välja, tõmmates seda sõrmede alt parema käe pikitelje suunas. Sel hetkel tunneme üsna selgelt mitte ainult seda, kuidas lehe serv sõrmede alla libiseb, vaid saame ka selge ettekujutuse selle serva piirjoontest (kas see on ühtlane või sakiline), samuti selle paksus.

See lihtne eksperiment, mida F.O. Gausman on kirjeldanud oma imelises raamatus "Seedetrakti metoodilise sondeerimise alused" (Moskva, 1912), illustreerib selgelt LIIGISTAVA palpatsiooni olemust: mis tahes objekti tunnetamiseks peate teda kergelt vajutama ja seejärel pange ta kiiresti liikuma, et ta sondeerivate sõrmede alla libiseks.

Kuidas seda teha? Esiteks saate ära kasutada mõnele elundile omast hingamisteede liikuvust. Seega laskuvad maks, põrn, neerud, magu ja põiki käärsool sissehingamisel koos diafragmaga vaagnani ja väljahingamisel naasevad rinnale. Kui lisaks sellele uuritava objekti hingamise nihke hetkel liigutame ka palpeerivaid sõrmi poole (vastassuunaline liikumine), siis libisemiskiirus suureneb. Selle tulemusena muutub meie palpatoorne tunne veelgi selgemaks. Niisiis on kõhuõõne eduka sügava palpatsiooni esimene tingimus sügav diafragmaatiline hingamine.

Teine, veelgi olulisem tingimus on palpeerivate sõrmede libisevad liigutused.Ära näita näpuga, vaid libise! See manööver muutub eriti vajalikuks nende elundite palpeerimisel, mis hingamise ajal ise ei liigu. Näiteks kuidas tunda sigmakäärsoole? Ükskõik kui palju sa pimesi sõrmi vasakusse niudepiirkonda torkad, seda soolestikku te ei leia, välja arvatud juhul, kui see on täidetud tiheda väljaheite massiga. Teeme teisiti. Asetame parema käe poolkõverdatud II-IV sõrmeotsad sigmakäärsoole kavandatud projektsioonist tahtlikult sissepoole, surume need õrnalt kõhuõõne tagumise seina külge ja hakkame libiseva liigutusega nihutama. sõrmede surutud otsad väljapoole risti sigmakäärsoole väidetava pikkusega. Mingil hetkel selle liigutuse juures me kindlasti tabame soolestiku mediaalset serva, kuid esialgu me seda ei tunne. Edasisel väljapoole liikumisel tõmbavad sõrmed soolestikku kaasa, selle soolestik venib välja ja siis libiseb soolestik paratamatult sõrmede alt välja, et naasta oma algsele kohale. Just sel hetkel saame kohe üllatavalt selge ettekujutuse soolestiku suurusest (läbimõõdust), selle toonist ja seinte tihedusest ning täidlusest väljaheite massidega.

Seetõttu ei liigu käsi sügaval palpatsioonil ega koba ümber kõhu. Pidevalt on vaja teha libisevaid liigutusi ja libisemise suund peaks alati olema tähenduslik, määratud topograafilise anatoomiaga: kas nihkunud hingamisorgani liikumiste suunas või risti soolestiku nihkunud segmendi pikiteljega. .

Kuidas kasutada kõhuorganite hingamisliikuvust maksimaalselt ära? Mõnikord küsitakse patsiendilt sel eesmärgil: "Hingake kõhuga!". Kuid vastuseks ei tee patsient sageli üldse seda, mida me vajame: sissehingamisel sirutab ta rindkere (rattaga rindkere) ja tõmbab kõhu sisse ning väljahingamisel torkab välja, ajab kõhu täis. Seetõttu on parem mitte pöörata patsiendi tähelepanu kõhuhingamisele, vaid lihtsalt öelda talle: "Hingake sügavalt läbi suu, kuid võtke aega." Vaba sügava hingamise korral liigub diafragma kindlasti ja kõhuorganite nihke amplituud on meie eesmärgi jaoks täiesti piisav. Sageli hingab patsient kuulekalt paar korda sügavalt sisse, kuid naaseb peagi rahulikuks, see tähendab väga pinnapealseks hingamiseks. Seetõttu on vaja kogu uuringu vältel pidevalt kontrollida patsiendi hingamist ja vajadusel taas julgustada teda sügavamalt hingama. Kuna me ei pea lihtsalt objekti sõrmede all liigutama, vaid pigem kiiresti libistama, siis peaks hingamine olema mitte ainult sügav, vaid ka üsna kiire. Seetõttu peab patsient hingama tingimata suu, mitte nina kaudu, ja välja hingama tavapärasest veidi kiiremini. Samal ajal ei ole vaja väljahingamist sundida: vastasel juhul tõmbuvad kõhulihased paratamatult pingule ja palpatsioon muutub raskeks. Väljahingamine peaks olema passiivne, kuid mitte tahtlikult aeglane. Väga sageli on vaja patsiendile korduvalt näidata, millist hingamist arst uuringuks vajab. Reeglina muutub ühistöö pärast mitut sellist saadet hästi koordineerituks ja mugavaks. Mõnikord teeb patsient sisse- ja väljahingamise vahel pause. See segab ka, sest just äkiline liikumise muutus 180 kraadi võrra teeb palpatsiooniaistingu eriti selgeks. Sel juhul ütlen: "Hingake sügavalt, kuid pidevalt, ärge viibige!" ja vajadusel näitan uuesti, mida vajan. Patsiendile pole vaja oma ülesande mõistmiseks aega varuda, sest selle tulemusena saame tõeliselt usaldusväärset ja väärtuslikku teavet.

Pärast neid üldisi esialgseid, kuid tingimata vajalikke üksikasju pöördume erinevate elundite palpatsioonimeetodite kirjelduse poole.

MAKSAPALPATSIOON.

Tihti näen, kuidas aastatepikkuse kogemusega arst patsiendile käega - labidaga kõhtu torkav ja loomulikult midagi leidmata läheb sellest (tema arvates) viljatust, kuid mingil põhjusel kohustuslikust etapist üle. usaldusväärsem, nagu talle tundub, meetod - maksa alumise serva määramine löökpillidega. Iga kord mõtlen samal ajal: “Vaeseke, kui õnnetu sa oled! Maksa palpeerimist ei õpetatud, aga see on nii lihtne! Mis puudutab populaarset nõuannet maksa alumise serva määramiseks löökpillide abil, tuletame meelde mõningaid anatoomilisi fakte. Maks sagitaaltasandil meenutab teravat kiilu, mille tipp on suunatud ette- ja allapoole. Ainult mõnel kaugusel servast muutub maksa paksus piisavaks, et tekitada löökpillide heli tuhmumist. Kui lisaks veel arvestada, et helitooni muutust tuleb otsida valju soolestiku tümpaniidi taustal, siis saab selgeks kogu kahtlus, võiks isegi öelda - selle diagnostilise tehnika lootusetus. Ja tõepoolest, kui te pole liiga laisk ja leiate palpatsiooni abil maksa serva, siis see osutub kindlasti vähemalt ühe sõrme laiuseks madalamaks, kui löökriistade järgi tundub. Seetõttu ei kasuta ma isiklikult kunagi sel eesmärgil löökriistu. Kui maks on suurendatud vähemalt kahe sentimeetri võrra, on seda peaaegu alati tunda. Kuidas seda teha?

Esialgseks orienteerumiseks asetage parem peopesa õrnalt kõhule paremasse hüpohondriumisse nii, et sõrmede suund langeks kokku keha pikkusega ja nende otsad jääksid vahetult rannikukaare all. Seejärel kastame II-IV sõrme kergelt painutatud küünefalange mitu korda makku. Kui maks ulatub rannikualade alt välja, siis tunneme mingit vastupanu, vastupanu. Kohe, kuni see tunne on ununenud, liigutagem peopesa vasaku hüpohondriumi sümmeetrilisele lõigule ja korrake sama manöövrit. Kohe tunnete, et seekord on keelekümblus palju lihtsam ja see pole üllatav - siin peavad sõrmedele vastu ainult soolestiku aasad või magu. Pöördume uuesti paremasse hüpohondriumisse, kuid nüüd paneme käe veidi madalamale (vaagnale lähemale) ja surume sõrmed uuesti kergelt makku. Selline vahelduv kerge pindmine palpatsioon mõlemal küljel rannikukaartest alla vaagnani võimaldab kiiresti ja täiesti valutult määrata maksa alumise serva ligikaudse asukoha: see on piir normaalse ja suurenenud vastupanu vahel. On ütlematagi selge, et kui maksa ei suurendata, siis paremas hüpohondriumis täiendavat vastupanu ei teki ning palpatsiooniaistingud paremal ja vasakul on samad.

Saate seda teha veidi teisiti. Proovime sõrmi äsja kirjeldatud viisil otse parema rannikukaare alla viia, seejärel viige palpeeriv käsi kohe võimalikult madalale paremasse niudepiirkonda ja korrake seda manöövrit uuesti. Siin, allpool, ei kohta sõrmed kindlasti vastupanu. Võttes seda viimast tunnet "standardina", hakkame käsi järk-järgult liigutama üles, soovitud maksaserva suunas, iga kord sõrmeotsad vaid veidi kastes. Niipea, kui küünte falangid asuvad maksa esipinnal, tunneme kohe ja selgelt, et vastupanu on suurenenud.

Juhtumi õnnestumiseks peab sõrmede surve olema pehme, õrn, sest ainult siis saab tabada kahe kõrvuti asetseva kõhuseina lõigu takistuse erinevust. Ärge vajutage sõrmi väga sügavale; vastupidi, keelekümbluse sügavus ei tohiks ületada ühte või kahte sentimeetrit. Kui vajutate jämedalt, kogu uriiniga, siis kõhusein kindlasti paindub, läheb alla, olenemata sellest, mis selle all on - õhuga täidetud soolesilmus või tihe maks. Palpatoorne tunne on mõlemal juhul sama. Seega on õrn ja säästev palpatsioon eelistatav mitte ainult humaansetel põhjustel: see on ka palju informatiivsem!

Muide, iga taskuvaras eelistab varastamist tihedas rahvamassis, muserduses: ta teab suurepäraselt, et tugeva ümbritseva rõhu taustal on täiendav kerge puudutus peaaegu märkamatu. Sellepärast, kui palpeeriv käsi tugevalt vajutab, ei tunne sõrmed nende all soovitud organi täiendavat kerget liikumist! ..

Nüüd kontrollime ennast. Paneme peopesa kõhule nii, et II-IV sõrme küünefalangid jääksid täpselt leitud maksa piiri alla ja uputame need uuesti makku, kuid seekord veidi sügavamale. Pärast sukeldatud sõrmede kinnitamist palume patsiendil sügavalt sisse hingata (kõik eelnevad manöövrid tehakse rahuliku spontaanse hingamisega). Niipea, kui patsient meie käsul sisse hingab, tunneme kohe, kuidas midagi tihedat meie sõrmede alla libises. Selle tunde selgemaks muutmiseks teeme vastutuleva liigutuse: niipea, kui sissehingamine algab, liigutame koos nahaga kiiresti sõrmed üles, roieteni; samal ajal kui sõrmed peaksid jääma pooleldi kõveraks ja kergelt makku sukeldatud. Ja järgmise väljahingamise ajal liigutame jälle pooleldi painutatud küünte falange, kuid nüüd alla vaagnani. Selle viimase manöövri juures on sageli tunne, nagu libiseksid näpud mõnel sammul maha. Kirjeldatud võtted muudavad maksa serva leidmise lihtsaks ja täiesti valutuks ka väga paksu kõhuseina korral.

Kui sel viisil leitud serv ulatub palju (3-5 cm või rohkem) ribide alt välja, siis tuleks kohe uurida maksa eesmist (ülemist) pinda - kas see on sile või konarlik. Selleks paneme parema käe II-IV sõrme küünefalangid maksa esipinnale ehk leitud serva ja kaldakaare vahele ning teeme jälle mitu libisevat liigutust: üles hingates ( ribidele) ja väljahingamisel alla (vaagnani). Samal ajal peaks sõrmede surve olema ka väike, et mitte nüristada puutetundlikkust; sõrmed peaksid liikuma koos nahaga. Sel viisil sõrmi liigutades saame hõlpsasti tuvastada isegi väikseid ebatasasusi maksa pinnal. Kõhu sirglihaste piirkonnas on palpatsioonil mõnikord võimalik tunda nendele lihastele iseloomulikke põikkõõluste sildade tekitatud süvendeid. Et teada saada, kas see ebakorrapärasus kuulub maksa või kõhuseina, piisab, kui kutsuda lamav patsient veidi pead tõstma. Kõhulihased tõmbuvad pingule ja kui ebatasasused jäävad, siis on see sirglihases.

Olles seega avastanud maksa serva, see tähendab selle alumise piiri, proovime seejärel välja selgitada selle serva omadused - kas see on terav või mitte, selle tiheduse ja tundlikkuse aste. Selleks kasutage veidi erinevaid palpatsioonitehnikaid. Asetame parema käe II-IV sõrme küünefalangid veidi alla maksa oletatava serva. Rahuliku väljahingamise ajal sukeldame pooleldi painutatud sõrmed sujuvalt sügavamale ja fikseerime need sellesse asendisse: järgneva sügava hingetõmbe esimestel hetkedel peaksid meie sõrmed jääma liikumatuks, st pakkuma teatud (samas mõõdukat!) vastupanuvõimet. kõhusein hakkab juba kerkima. Selle aja jooksul langeb maksa serv alla ja toetub sõrmeotste vastu; kui kõhusein on lõtv ja sõrmed on piisavalt sügavale vajunud, siis vaagnani liikudes asub maksa serv terminaalsete falangide küünepinnal. Tavaliselt on see puudutus käegakatsutav, kuigi mitte eriti eristatav. Isegi kui me seda tundsime, tuleb mõne hetke pärast sissehingamise algusest teha sõrmede ja kogu käega kiire sirutajakõõluse liigutus (kuid ilma sõrmi kõhunahalt eemaldamata!) Ja seejärel kohe liigutada endiselt poolkõverdatud sõrmed ülespoole kaldakaare suunas. Tulemuseks on trajektoor, mis meenutab males "rüütlikäiku". Selle manöövriga, mis, muide, on vaatamata tülikale kirjeldusele väga lihtne ja kerge, libiseb maksa serv, jätkates oma liikumist alla vaagnani, ümber sõrmeotste, nii et inspiratsiooni lõpus libiseb peopesa. küünefalangide pinnad (padjad) on esipinnal.maks, vahetult selle serva kohal.

Rõhutan veel kord, et kogu selle manöövri jooksul ei lahku sõrmed hetkekski kõhuseinast: nad jäävad kogu aeg makku uppuma. Ainult et lõpus pole need nii sügavad kui alguses. Lisaks tuletan veel kord meelde, et ilma korrektse, st tavalisest sügavama, kuid mitte sunnitud hingamiseta annab maksa palpatsioon harva soovitud tulemusi. Libisemine ise võtab aega vaid hetke, kuid tunne on nii selge, et kohe saab anda üksikasjaliku kirjelduse maksa serva kohta: kas see on terav või ümar, pehme või kõva, valulik või mitte, ühtlane või sakiline.

Sõltumata sellest, kas me maksaääre sel viisil leidsime või mitte, tuleb siis teha vastupidine liigutus: kohe, kui algab järgmine väljahingamine, liigutage sõrmi koos nahaga alla (vaagna poole) ja sissepoole. Sel juhul on tunne, et näpud justkui libisevad mingi astme pealt maha. Sageli on maksa serva tunda ainult sellel teisel etapil, st juba väljahingamisel.

Loomulikult on neid tehnikaid kõige lihtsam omandada kogenud arsti juhendamisel. Kahjuks ei ole noorel arstil selles osas alati õnne, kuid te ei tohiks meelt heita. Sel juhul peate esmaseks koolituseks ise leidma sobiva objekti. Vajalik on hepatomegaalia kombinatsioon piisavalt õhukese ja pehme kõhuseinaga. Muidugi saab sellistes tingimustes maksa ja selle serva tunda ilma ülaltoodud manipulatsioonideta, lihtsalt "torkamise" meetodil. Kuid arst, kes soovib õppida päriselt palpeerima mis tahes tingimustes, peaks sellises hõlbustatud olukorras õppima libiseva palpatsiooni tehnikat, kuna siin on võimalik pidev enesekontroll.

Nüüd pöördume diagnostiliste järelduste poole, mida maksa palpatsioon võib anda. Tervel inimesel ei ole maksa serv kas üldse kombatav või ulatub äärmisel juhul inspiratsiooni kõrgusel parema rannikukaare alt veidi välja. Sel juhul on see valutu, pehmelt elastne ja veidi ümardatud. Kui maksa serv ulatub ühe põiki sõrme või isegi allapoole, on see selge kõrvalekalle normist. Esimese asjana tuleb sel juhul välja selgitada, kas maks on tegelikult suurenenud või on see lihtsalt alla lastud, alla surutud. Viimane esineb sageli raske emfüseemi korral, kuna selle haiguse korral on diafragma lame ja väga madal. Siin aitab maksa ülemise piiri löökpillide määramine, mis, muide, on palju usaldusväärsem kui selle alumise piiri löökpillid. Maksa palpeeritava alumise serva ja selle ülemise (löökriistade) piiri vaheline kaugus mööda paremat kesk-klavikulaarset joont ei tohiks ületada 10–12 cm (ligikaudu peopesa laius). Kui maksa purustab parempoolne massiivne hüdrotooraks, siis löökpillid siin loomulikult ei aita. Kuid kui maks on lihtsalt langetatud, säilitab selle serv normaalse pehme-elastse konsistentsi, see on valutu ja see ei ulatu palju välja - maksimaalselt 3-4 cm.

Kui maksa serv ulatub oluliselt välja - kahe või kolme põiki sõrme või isegi rohkem, siis pole kahtlust: maks on suurenenud, esineb hepatomegaalia. Maksa suurenemise põhjuseid on palju, kuid perearsti igapäevatöös peaksid esmased diagnostilised kaalutlused olema järgmised.

Patsiendi üldine seisund on küllaltki rahuldav (kaal ei lange, kõhuvalu, kollatõbi, düspeptilised kaebused), maks on mõõdukalt suurenenud (kaks-kolm sentimeetrit), selle serv on normaalse konsistentsiga ja valutu. Sellises olukorras peate mõtlema südamepuudulikkusele, alkoholismile, diabeedile. Põrna otsimine on hädavajalik: selle suurenemine suunab diagnostilise otsingu kohe maksatsirroosi või verehaiguste poole. Üsna sageli ei saa aga ükski äsja mainitud oletus kinnitust; maksafunktsiooni testid ja ultraheli on normaalsed. Sel juhul võib ajutiselt loobuda edasistest, aeganõudvamatest ja keerukamatest uuringutest ning piirduda patsiendi jälgimisega.

Maks on oluliselt suurenenud (kahe või kolme põiki sõrme või enama võrra). Enamasti on see pikaajalise raske südamepuudulikkuse tagajärg. Sellise kongestiivse induratsiooniga on maksa serv terav, tihe, valutu. Põrn kas ei ole palpeeritav (kõige sagedamini) või ulatub kergelt vasaku rannikukaare alt välja.

Muud, haruldasemad põhjused on krooniline hepatiit, kroonilisest alkoholismist või diabeedist tingitud maksa rasvade degeneratsioon ja lõpuks pahaloomulise kasvaja metastaasid (muide, maks ei pruugi olla mugulakujuline). Äsja loetletud juhtudel põrna ei palpeerita. Vastupidi, kui ka põrn on suurenenud, siis on diagnostiline otsing suunatud verehaigustele (krooniline müeloidleukeemia, müelofibroos) ja maksatsirroosile. Loomulikult on siin välja toodud vaid kõige sagedasemad hepatomegaalia põhjused, millele tuleks eelkõige mõelda just seal patsiendi voodi juures, isegi otsese füüsilise läbivaatuse käigus. Täiendavate laboratoorsete ja instrumentaalsete meetodite tulemused võivad anda diagnostilisteks kaalutlusteks uut toitu.

Teisel viisil peate otsima suure astsiidiga maksa. Paneme patsiendi selili. Toome parema käe patsiendi paremasse hüpohondriumisse ja puudutame kergelt painutatud II-IV sõrmeotstega kõhuseina (samal ajal kui peopesa jääb raskusele ega puuduta kõhuseina!). Seejärel suruge kõhuseina järsult järsult risti sissepoole ja jätke sõrmeotsad nahaga kokku puutuma. Kui selles kohas sõrmede all on maks, läheb see meie tõukejõust esmalt sügavusse - “uppub” ja hüppab siis uuesti üles. Algsesse asendisse naasmise hetkel tunnevad meie sõrmed kerget tõuget. Seal, kus kõhuseina taga pole maksa ja hõljuvad ainult soolestiku aasad, kirjeldatud tõmblev palpatsioon sellist tunnet ei anna. Seda tehnikat näitas mulle minu unustamatu õpetaja V.A.Kanevski; ta nimetas seda "ujuva jää fenomeniks". Kätt järk-järgult kaldakaarelt vaagnani alla nihutades ja tõukeid korrates saab ligikaudse ettekujutuse maksa suurenemise astmest, kuigi maksaserva astsiidiga tunda ei saa.

SAPIPÕIE PALPETSIOON.

Kui sapi väljavool sapipõiest on häiritud, siis see paisub, venib ja tuleb maksa serva alt välja. Siis on seda sageli tunda. Sapipõie olulise suurenemisega määratletakse sile ja elastne keha, millel on selge ümar alumine piir (põie põhi). Tema keha pole enam nii selgelt kombatav, kuigi tundub, et see läheb kuhugi sügavamale, parema kaldakaare alla või kui maks on suurenenud, siis selle serva alla. Mõnikord suureneb mull nii palju, et see meenutab katsudes väikest baklažaani. Sel juhul nihkub see mitte ainult hingamise ajal koos maksaga (kraniaalselt ja kaudaalselt), vaid seda saab liigutada isegi palpeeriva käega paremale ja vasakule. See keha erineb laienenud neerust selle poolest, et bimanuaalse palpatsiooni ajal tunneb seda ainult kõhul lamav esikäsi, samas kui teine käsi, mis asub taga, nimmepiirkonnas, seda ei tunne. Sellised tohutud sapipõie suurused on aga haruldased.

Sagedamini on tunda vaid põie põhja, mis ulatub maksa alt välja ühe kuni kolme sentimeetri võrra. Kui samal ajal on suurenenud ka maks ise, siis sageli võib selle esipinna palpeerimisel selle serva lähedalt leida kerge turse: tundub, et otse maksa alumise serva all on mingi väike keha, nt. ploom, mis tõstab maksa üsna õhukese keelekujulise serva. Serv ise moodustab ka väikese ümara eendi.

Et teada saada, kas tegemist on lihtsalt ebaühtlase maksaäärega või on selle eendi moodustanud sapipõie põhi, õpetas mulle dr A.S. Wolfson. Palpeeriva käe esialgne asend on sama, mis maksa serva normaalsel palpatsioonil (peopesa lamedalt kõhul, II-IV sõrme terminaalsed falangid vahetult maksa serva all). Nüüd sirutame kolmanda ja neljanda sõrme laiali nii, et meid huvitav "ein" jääks nende vahele ning paluge patsiendil sügavalt sisse hingata. Kui see eend on sapipõie põhi ehk sfääriline moodustis, siis sissehingamisel, kui mull laskub, lükkab see “pall” meie sõrmi veelgi laiali. Kui on ainult maksaserva ebatasasused, siis surutakse kõik sõrmed lihtsalt vaagnani alla, kuid kolmanda ja neljanda sõrme täiendavat laialivalgumist me ei tunne.

Muide, tuleb märkida, et palpatsiooni ajal selgub, et sapipõis ei asu väga sageli traditsioonilises "sapipõie punktis", vaid palju külgsuunas, paremast keskklavikulaarsest joonest paremal. Loomulikult ei palpeerita sapipõit nii sageli kui maksa serva, kuid siiski palju sagedamini, kui näib arstidele, kes ei tunne libiseva palpatsiooni tehnikat. Seetõttu soovitan tungivalt mitte varuda paarkümmend sekundit ja otsida üles sapipõis igal juhul, kui kahtlustame selle haiguse võimalust.

Sapipõis on mitmes olukorras palpeeritav. Kui põis on valulik ja lisaks sellele on haigus äge (hiljutine valu paremas hüpohondriumis, palavik), muutub ägeda koletsüstiidi diagnoos väga tõenäoliseks.

Kui põis on valutu, siis peate mõtlema sapipõie kroonilisele vesitõvele ja siin on kaks täiesti erinevat võimalust. Suurenenud valutu sapipõis ilma kollatõveta viitab põiekaela või tsüstilise kanali (ductus cysticus) pikaajalisele ummistusele (kivi poolt). Sel juhul jätkab maksa sapi voolamist kaksteistsõrmiksoole, nagu oodatud, sapipõiest mööda minnes ühise sapijuha (ductus choledochus) kaudu ja kollatõbe ei teki. Kui leiame kollatõve taustal valutult laienenud sapipõie, tähendab see, et ühine sapijuha on suletud. Seda olukorda põhjustab kõige sagedamini kõhunäärmepea kasvaja (Courvoisier' sümptom).

Muide, kui kahtlustatakse kõhunäärmevähki, on kasulik fonendoskoop kinnitada kõhuseina külge epigastriumis piki keskjoont, ligikaudu kõhunäärme tasemel. Fakt on see, et mõnikord surub vähkkasvaja kokku suure arteri, mis kulgeb kõhunäärme sees kogu pikkuses, ja siis on kuulda süstoolset vaskulaarset müra. Kui selline müra tuvastatakse, siis tekib küsimus, kus see tekib - sklerootiliselt muutunud kõhuaordis või on see tõesti kõhunäärme arteris? Selle väljaselgitamiseks nihutame fonendoskoobi pead keskjoonest vasakule. Kui müra põhjustab pankrease arteri stenoos, siis see levib mööda oma rada, st vasakule. Kui müra tekib aordis, siis see levib ainult mööda keskjoont, st mööda aordi, ja me ei kuule seda aordist paremal ja vasakul. Olen selle nähtusega oma praktikas mitu korda kokku puutunud.

PÕRNA PALPETSIOON.

Põrn suureneb ja on palpeeritav palju harvemini kui maks, kuid selle suurenemine viitab tavaliselt mõnele tõsisele haigusele. Splenomegaalia kõige levinumad põhjused on: infektsioonid, eriti sepsis; veresüsteemi haigused; maksatsirroos; autoimmuunhaigused. Seetõttu on ebaselge kliinilise pildi puhul nii oluline välja selgitada, kas põrn on suurenenud või mitte.

Esiteks jätkame põrna palpatsiooniga patsiendi asendis, mis lamab selili. Asetame parema käe vasakusse hüpohondriumisse nii, et II-IV sõrmede otsad asetseksid piki rannikuvaari, vahetult selle all, ligikaudu piki eesmist aksillaarjoont. Seejärel, nagu maksa ligikaudse, pindmise palpatsiooni ajal (vt ülal), kastame nende sõrmede poolkõverdatud küünte falangid õrnalt ühe või kahe sentimeetri võrra sügavale kõhtu. Pärast seda hakkame järk-järgult liigutama palpeerivat kätt üha rohkem väljapoole - keskele ja seejärel tagumisse kaenlaalusesse joont. Korrates iga kord kerget survet sõrmeotstega, saab seega uurida kõhuseina vastavust kogu vasakpoolses hüpohondriumis.

Fakt on see, et põrna asukoht ei ole rangelt määratletud, kuna seda hoiab peamiselt üsna liikuv vaskulaarne pedicle, erinevalt näiteks kindlalt fikseeritud maksast. Seetõttu on põrna serva otsimisel vaja uurida vasaku hüpohondriumi üsna suurt ala, alustades eesmisest aksillaarsest joonest veidi ees ja allapoole.

Kui põrn ulatub väljapoole rannikualade piiri, tunneme selles kohas veidi suurenenud vastupanu. Pärast selle avastamist on vaja sama kerge pindmise palpatsiooni abil välja selgitada selle ligikaudsed piirjooned. Kui, nagu enamasti juhtub, sellist vastupanupiirkonda pole (see tähendab, et põrn pole laienenud või on ainult veidi suurenenud), siis jätkame sügava palpatsiooniga, jällegi kogu vasaku rannikukaare ulatuses, mitte ainult niinimetatud "põrna projektsioon" . Tehnika on siin täpselt sama, mis maksa palpeerimisel. Kastame parema käe poolkõverdatud sõrmede otsafalangid kaks kuni neli sentimeetrit sügavale kõhtu ja veidi ülespoole, põrna oletatava servani ning kutsume siis patsiendil sügavalt sisse hingama. Selle hingetõmbe alguses peavad meie sõrmed jääma liikumatuks, fikseerituks, nii et põrna alumine serv, mis hakkab laskuma, toetuks sõrmeotstele (või isegi nende küünepinnale). Alles seejärel, mõne hetke pärast sissehingamise algusest, peate tegema sõrmedega kiire sirutajakõõluse liigutuse. Kui põrn on suurenenud, libiseb selle serv sel hetkel sõrmeotste alla ja jätkab liikumist vaagnani. See puudutus on üürike, kuid väga hästi tunnetatav. Ärge unustage ka järgmise väljahingamise alguses teha sõrmedega vastupidist liigutust ülalt alla ja sügavale; vahel ainult selle viimase manöövriga, kui näpud justkui astmelt maha libisevad, on võimalik leida põrna serv.

Kui selili lamava patsiendi palpatsioon ei õnnestu ja küsimus, kas põrn on suurenenud või mitte, on väga oluline, tuleb patsient pöörata pooleldi paremale küljele (45 kraadi võrra) ja kogu vasak hüpohondrium. uuriti uuesti, kasutades äsja kirjeldatud tehnikaid. Uuritava vasak käsi peaks sel ajal lamama tema vasakul poolel rinnal, et suurendada diafragma hingamist. Tavaliselt soovitatakse põrna palpeerida ainult selles asendis – lamades poolpööratuna paremal küljel. Tegelikult võib veidi suurenenud põrn mõnikord leida ainult lamavas asendis, muul juhul aga ainult paremal küljel. Minu praktikas osutus tõhusaks sagedamini asend seljal; võib-olla on see tingitud asjaolust, et seljaasend on patsiendile kõige mugavam ja tagab seetõttu kõhulihaste maksimaalse lõdvestuse. Olgu kuidas on, vajadusel tuleks põrn otsida mõlemast asendist. Mõnikord soovitatakse põrna palpeerimisel kasutada mõlemat kätt korraga: vasak peopesa tuleks asetada ribidele vahetult vasaku rannikukaare kohal, et piirata rindkere liikuvust hingamise ajal ja seeläbi väidetavalt suurendada diafragma liikumist. , ja palpeerige parema käega. Minu arvates on see viis tülikas ja ebamugav. Suurepäraseid tulemusi saab ainult ühe käega palpeerides, kuid juhtumi õnnestumiseks tuleb patsiendi hingamist pidevalt kontrollida!

Põrna serva leidmine viitab sellele, et see on suurenenud, sest normaalne põrn pole kunagi palpeeritav. Ägeda nakkusprotsessi korral on põrna serv tavaliselt ümar ja pehmelt elastne, läbi põse sondeerimisel meenutab see konsistentsilt keeleotsa. Krooniliste protsesside korral on põrna serv tavaliselt terav, tihe, kõhreline – nagu kõrvakõhr. Mõnikord pole selge, mida oleme sondeerinud – põrna või vasaku neeru. Põrn paikneb väga pealiskaudselt, veidi allpool rannikuäärt, samas kui neer asub palju sügavamal, tagumise kõhuseina kõhukelme taga (retroperitoneaalselt). Lisaks on põrna serv üsna terav, samas kui neeru alumine poolus on ümardatud. Lõpuks võimaldab neeru retroperitoneaalne asukoht erinevalt põrnast seda palpeerida üheaegselt mõlema käega (bimanuaalne palpatsioon).

Juhtub, et põrna pikkus pole veel suurenenud, kuid elund ise on muutunud massiivsemaks, paksemaks. See väljendub löökpilliheli selgema tuhmina, samal ajal kui tavaliselt takistab põrna löökpillid tugevalt trummipõletiku tõttu, mis on tingitud suurest õhumullist maos, rääkimata gaasidest soolestiku silmustes. Parim meetod põrna löömiseks on minu arvates V.P. Obraztsovi järgi löökpillid. See koosneb järgmisest.

Toome parema käe uuritavale alale lähedale ja asetame rinnaga paralleelselt, kuid nahka me sõrmedega ei puuduta (käsi jääb rippuma). Käivitame nimetissõrme terminali falanksi kolmanda sõrme tagumisest (küüne)pinnast ja liigutame seejärel järsult alla. Löök allapoole libiseva nimetissõrme küünefalangi nahale tekitab pehme löökheli (klõps). Kuna löök langeb väga väikesele alale, muutub löökpilliheli erinevate toonide eristamine palju lihtsamaks. Põrna löökpillide jaoks lamab patsient poolpööratud paremal küljel, ta paneb vasaku käe pähe. Neid löötakse ülalt alla mööda eesmist, keskmist ja tagumist aksillaarjoont ning need algavad ilmselgelt põrna ülemise serva eeldatavast asukohast kõrgemal – näiteks nibu kõrguselt või abaluu alumisest servast. Sellised löökpillid võimaldavad sageli tuvastada tuhmi piirkonda, mis on oma kontuurilt väga sarnane põrna kontuuriga.

Et see tuhmus tõesti põrnale kuulub, kinnitab järgnev manööver. Isegi kui põrna alumist serva pole tunda, kastame vasaku käe sõrmed vasaku rannikukaare alla kohta, kus löökpillide järgi põrn peaks asuma ja parema käega alustame uuesti. löökpillidele V. P. Obraztsovi järgi ülevalt alla, lähenedes järk-järgult tuhmuse ülemisele piirile . Sel hetkel, kui klõpsud hakkavad sellele piirile langema, tunneme, et need kanduvad läbi põrna vasaku käe sõrmeotstele, mis asuvad sügaval vasakpoolses hüpohondriumis.

NEERE PALPETSIOON.

Neerud asuvad retroperitoneaalses ruumis, kuid nimmepoolsest küljest ei ole võimalik neid sondeerida. Neerude palpeerimiseks kasutage mõlemat kätt korraga. Selle bimanuaalse palpatsiooni põhimõte on püüda neeru peopesade vahel kinni hoida ja hoida ning seejärel lasta sellel neist välja libiseda. Õpikutes soovitatakse tavaliselt vasaku neeru otsimisel patsient poolpööratult paremale küljele, paremat neeru otsimisel poolpööratult vasakule küljele. Mina isiklikult olen saavutanud positiivseid tulemusi sagedamini nii, et patsient lamab lihtsalt selili – võib-olla seetõttu, et selline asend on mugavam ja loob kõikidest lihastest parima lõdvestuse.

Arst asub patsiendist paremal. Parema neeru uurimisel asetame parema peopesa paremasse hüpohondriumisse kõhule ja libistame vasaku käe peopesa patsiendi paremalt küljelt alaselja paremasse poolde. Iga peopesa pikkus ühtib keha pikkusega ja sõrmeotsad ei ulatu kergelt rannikukaareni nii eest kui tagant. Seejärel proovime tuua eesmise peopesa tagaküljele lähemale (tuletan veelkord meelde, see kompressioon peaks olema sile ja pehme!). Kuna neerud nihkuvad hingamise ajal, on selle uuringu ajal äärmiselt oluline kontrollida patsiendi hingamist. Patsiendile pakutakse suu kaudu sügavat, kuid mitte väga kiiret hingetõmmet. Mõlema käe sõrmed on kogu aeg kergelt surutud patsiendi kehasse nii eest (kõhu küljelt) kui ka tagant (talje küljelt). Niipea, kui sissehingamine algab, on vaja sõrmede survet veidi nõrgendada (ainult!), Kuid ärge sirutage peopesasid ise. Seega lasime neeru justkui peopesade vahele “lõksu”. Hetkel, kui algab järgmine väljahingamine, suurendame jälle veidi sõrmede kokkusurumist ja samal ajal liigutame mõlemat kätt koos nahaga veidi alla vaagnani. Selle manöövri tulemusena libiseb kinnipüütud neer kalana käest välja. Libisemise moment on mõlemale peopesale korraga väga selgelt tunda. See loob ettekujutuse neeru suurusest, selle pinna olemusest ja tundlikkusest.

Kui esineb tüsistusteta nefroptoos, see tähendab, et neerukudet ennast haigus ei mõjuta, tunnevad sõrmed ümarate servadega sile-elastset keha, nagu mõnevõrra lamestatud silinder, millel on iseloomulik ümar alumine serv. Neeru ülemine poolus on palpatsiooniks saadaval väga harva, äärmusliku nefroptoosi astmega; tavaliselt on võimalik sondeerida ainult neeru alumist osa. Normaalne neer on palpatsioonil valutu. Vasakut neeru palpeeritakse samamoodi, ainult seekord asub vasak peopesa ees, kõhul ja parem peopesa libistatakse läbi vasaku külje alaselja vasakusse poolde. Tervetel inimestel ei ole neerud palpeeritavad. Seetõttu nõuab vähemalt neeru alumise pooluse, eriti selle keha tuvastamine keerukamate instrumentaalsete uurimismeetodite (ultraheli, röntgen) abil täiendavat selgitamist.

Mõnikord on neer suurenenud (või langetatud) nii palju, et see on käegakatsutav isegi vaikse hingamise korral hüpohondriumis tiheda moodustumise kujul. Siis tekib loomulikult küsimus, kas see keha on neer või midagi muud (põrn? maks? kasvaja?). Siin aitavad järgmised märgid: A) hea hingamisteede liikuvus; B) palpeeritava keha ümarad alumised ja külgmised servad (põrn on palju lamedam ja seetõttu tajutakse selle servi mõnevõrra teravatena ja neerude servad on ümarad, nagu kergelt lamestatud silindri külgpind); C) võime tunnetada seda keha bimanuaalse palpatsiooni abil (põrn ja maks asetsevad ees palju lähemal ja seetõttu ei saa neid tagumise käega palpeerida); D) Lõpuks aitab neerude hääletusmanööver.

Sellel manöövril asetsevad mõlemad käed täpselt samamoodi nagu tavapärase bimanuaalse palpatsiooni korral. Kui uuritav keha on mõlema peopesa vahel, tuleb seda mitu korda tagumise käe sõrmedega kergelt lükata; kui see on neer, siis edastab see need löögid eesmise käe sõrmedele.

Kõhu palpatsioon jääb puudulikuks, kui pubi kohal olevat ruumi ei uurita. Siit võib leida ülevoolava põie või suurenenud emaka, rääkimata erinevatest kasvajatest. Siin peaksid palpeerivad sõrmed libisema ülalt alla, nabast kuni häbemeluude poole. Eesnäärme adenoom, mis on nii levinud pärast 40–50. eluaastat, raskendab alati uriini põiest väljavoolu. Pidevalt seda takistust ületades põielihas järk-järgult nõrgeneb, tühjendamine muutub poolikuks ja põide koguneb jääkriin. Seetõttu hakkab sageli põie põhi pubi kohal välja ulatuma. Seejärel palpeerime sileda elastse keha ülemist poolust, mille põhiosa on peidetud häbemeliigese taha.

Veendumaks, et see on tõesti põis, mitte näiteks sigmakäärsoole silmus, surume sellele kehale kergelt sügavale (selja poole) ja alla (väikese vaagna poole) ning küsime patsiendilt, kas ta soovib. urineerida. Jaatava vastuse korral kontrollime end täiendavalt: liigutame sõrmed veidi kõrgemale, nabani, et mitte seda keha puudutada, vajuta uuesti ja küsi uuesti: “Kas sa tahad nüüd urineerida?”. Negatiivne vastus teise manöövri ajal kinnitab lõpuks, et tuvastatud moodustis on tõepoolest põis. Siiski ei tohiks uuringud sellega lõppeda. Kui avastame põie, mis ulatub vähemalt veidi pubis kõrgemale, peame pakkuma patsiendile urineerimist ja seejärel kohe uuesti tunnetama häbemeülese ruumi. Kui põie põhi on endiselt käegakatsutav, viitab see tõsisele tühjendushäirele ja märkimisväärsele kogusele jääkuriini. Tavalise rutiinse kõhuuuringu käigus leidsin oma imestuseks mitu korda põie põhja häbeme ja naba vahemaa keskelt ja isegi kõrgemalt, kuigi patsiendil ei esinenud absoluutselt mingeid düsuurilisi kaebusi!

Samamoodi peaks igal naisel kujunema harjumuseks palpeerida suprapubset ruumi: noores eas peaks alati olema teadlik võimalikust rasedusest, mis võib olla üllatus mitte ainult arstile, vaid ka naisele. naine; vanemas eas ei ole emaka ja lisandite kasvajad, nii hea- kui pahaloomulised, nii haruldased.

Lõpetan kuulsa prantsuse kirurgi A. Mondori sõnadega: „Kui valus on nägemine kogenematust, ebaviisakast ja eesmärgini mitte jõudvast käest, nii meeldiv ja õpetlik on kahe õrna, osava ja osava kompitava käe nägemine, et kogub edukalt vajalikke andmeid, sisendades patsiendis usaldust. Pidin jälgima palpatsioonitehnikaid, mis olid hämmastavad oma täielikkuse ja peensuse poolest. Arsti liigutused on sel ajal tema liigutustest kõige ilusamad. Nähes kümmet sõrme, mis püüavad kannatliku uurimistöö ja puutetundliku ande abil avastada nii olulist ja tõsist tõde, seisab meie ees meie elukutse kogu hiilgus. Palpatsioonitund peaks olema üks esimesi ja pikemaid. Patsiendi heaolu sõltub temast suuremal määral kui kõige ulatuslikumast teoreetilisest arutluskäigust "...

Minu raamatust "Diagnostika ilma testideta ja paranemine ilma ravimiteta", M., 2014, kirjastus QUORUM. E-raamatu versiooni saate minu käest aadressilt [e-postiga kaitstud]

Norbert Aleksandrovitš Magazanik