Етапи на миелома. множествена миелома

Множественият миелом има много синонимни имена. В речта на специалистите може да се обозначи като генерализиран плазмоцитом, ретикулоплазмоцитоза, болест на Rustitzky-Kahler или миеломатоза. Най-често срещаните от тях са термините мултиплен миелом и миелом.

Какво е мултиплен миелом?

Като разновидност, миеломът се характеризира с ускорен растеж на плазмени клетки - клетки, които произвеждат парапротеин (анормален протеин).

Мутацията, която засяга тези клетки, води до факта, че техният брой в тъканите на костния мозък и в кръвта непрекъснато нараства. Съответно се увеличава и количеството на синтезирания от тях парапротеин.

Картината показва цитонамазка от костен мозък с и без мултиплен миелом.

Основният критерий за злокачествено заболяване на миелома е броят на трансформираните плазмени клетки многократно по-висок от нормата.

За разлика от онкологичните заболявания, които имат ясна локализация (например тумори на червата или яйчниците), множествената миелома се характеризира с наличието на ракови клетки в няколко вътрешни органа наведнъж, тъй като те могат да се пренасят заедно с кръвния поток.

• Миеломът се развива, когато има нарушение на процесите на правилно развитие и трансформация на В-лимфоцитите в клетки на имунната система - плазмени клетки. В същото време неизбежно се нарушава процесът на синтез на произвежданите от тях имуноглобулини (антитела, които помагат за унищожаването на патогенни вируси и бактерии).
• Миеломът е злокачествен тумор, образуван от непрекъснато размножаващи се моноклонални плазмени клетки, които не само не умират, но се делят неконтролируемо и синтезират парапротеини. Прониквайки (инфилтрирайки) в тъканите и вътрешните органи, парапротеините пречат на нормалното им функциониране.
• Множественият миелом се развива главно при зрели (над четиридесет) и възрастни пациенти. За младите хора това заболяване не е характерно. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-висок е рискът от развитие на миелом и той засяга мъжете малко по-често от жените.
• Миеломът расте изключително бавно. Моментът на образуване на първите плазмени клетки в тъканите на костния мозък и началото на образуването на туморни огнища могат да бъдат разделени от две или дори три десетилетия. Но след като клиничните прояви на множествена миелома се усещат, тя започва да прогресира рязко. Още две години по-късно по-голямата част от пациентите умират от множество усложнения, които са се развили в онези органи и системи, които са били засегнати от парапротеините.

Класификация

В основата на класификацията на множествения миелом са клиничните и анатомични особености на наличието на плазмени клетки в тъканите на костния мозък, както и спецификата на техния клетъчен състав. Разделянето на миеломите на единични и множествени зависи от това колко органи или кости са засегнати от тумора.

• Солитарен миеломсе различават по наличието само на един туморен фокус, разположен или в лимфния възел, или в костта, която има костен мозък.
• Множествени миеломивинаги засяга няколко кости, съдържащи костен мозък наведнъж. Миеломите най-често засягат тъканите на костния мозък на прешлените, лопатките, крилата на илиума, ребрата и костите на черепа. Злокачествените тумори често се образуват в централната част на тръбните кости на горните и долните крайници. Далакът и лимфните възли са също толкова уязвими.

В зависимост от местоположението на плазмените клетки в костния мозък, миеломите биват:

• дифузен фокален;
• дифузен;
• множество фокални.

Клетъчният състав на миеломите ни позволява да ги разделим на:

• плазмоцитен;
• плазмобластичен;
• полиморфоцелуларен;
• малка клетка.

причини

Както повечето хора, истинските причини за мултиплен миелом все още не са установени. Естеството и степента на въздействието на патогенните фактори върху трансформацията на увредените клетки са изследвани също толкова малко.

Лекарите предполагат, че основните причини за множествена миелома могат да бъдат:

• Генетично обусловена предразположеност.Това заболяване често засяга много близки роднини (често засяга еднояйчни близнаци). Всички опити за идентифициране на онкогени, които провокират развитието на болестта, все още не са успешни.
• Дългосрочен ефект на химически мутагени(в резултат на вдишване на живачни пари и битови инсектициди, азбест и вещества, получени от бензол).
• Излагане на всички видове йонизиращи лъчения(протони и неутрони, ултравиолетови, рентгенови и гама лъчи). Сред населението на Япония, преживяло трагедията на Хирошима и Нагасаки, множествената миелома е изключително разпространена.
• Наличието на хронично възпаление, което изисква дългосрочен имунен отговор от тялото на пациента.

етапи

Обемът на лезията и тежестта на курса позволяват да се разграничат три етапа на множествена миелома. На първия етап туморният процес се вписва в следните параметри:

• Кръвта съдържа достатъчно калций.
• Нивото на концентрация на хемоглобина надвишава 100 g/l.
• Все още има малко парапротеини в кръвта.
• Протеинът на Bence-Jones в урината присъства в много малка (не повече от 4 g на ден) концентрация.
• Общата маса на миелома не надвишава 600 g на квадратен метър.
• Костите не показват признаци на остеопороза.
• Туморният фокус е само в една кост.

Третият стадий на миелома се характеризира с наличието на следните параметри:

• Съдържанието на хемоглобин в кръвта е под 85 g/l.
• Съдържанието на калций в 100 ml кръв надвишава 12 mg.
• Туморни огнища заловен три кости (или повече) наведнъж.
• Съдържанието на парапротеини е много високо в кръвта.
• Много висока (над 112 g на ден) е концентрацията на протеина Bence-Jones.
• Общата маса на раковите тъкани е повече от 1,2 кг.
• Рентгеновата снимка показва наличието на остеопороза в засегнатите кости.

Втората степен на миелома, чиито показатели са по-високи от първите, но не достигат третата, лекарят установява чрез елиминиране.

Увреждане на органи и симптоми

Множественият миелом засяга предимно имунната система, бъбречната тъкан и костите.

Симптомите се определят от стадия на заболяването. В началото може да е безсимптомно.

С увеличаване на броя на раковите клетки, миеломът се проявява със следните симптоми:

• Болки в костите.Раковите клетки водят до образуването на кухини в костната тъкан.
• Болка в сърдечния мускул, сухожилията и ставитепричинени от отлагането на парапротеини в тях.
• Патологични фрактури на прешлени, бедрени кости и ребра.Поради големия брой кухини, костите стават толкова крехки, че не могат да издържат дори на малки натоварвания.
• Намален имунитет. Костният мозък, засегнат от заболяването, произвежда толкова малко количество левкоцити, че тялото на пациента не е в състояние да се предпази от въздействието на патогенната микрофлора. В резултат на това пациентът страда от безкрайни бактериални инфекции - възпаление на средното ухо, бронхит и тонзилит.
• Хиперкалциемия.Разрушаването на костната тъкан води до навлизане на калций в кръвта. В същото време пациентът развива запек, гадене, коремна болка, слабост, емоционални разстройства и летаргия.
• Миеломна нефропатия- нарушение на правилното функциониране на бъбреците. Излишъкът от калций води до образуване на камъни в бъбречните канали.
• анемия.Увреденият костен мозък произвежда все по-малко червени кръвни клетки. В резултат на това количеството хемоглобин, отговорно за доставянето на кислород до клетките, също намалява. Кислородното гладуване на клетките се проявява в тежка слабост, намалено внимание. При най-малкото усилие пациентът започва да страда от сърцебиене, главоболие и задух.
• При нарушение на съсирването на кръвта.При някои пациенти вискозитетът на плазмата се увеличава, поради което спонтанно аглутиниращите червени кръвни клетки могат да образуват кръвни съсиреци. Други пациенти, чийто брой на тромбоцитите в кръвта е намалял драстично, страдат от често кървене от носа и венците. При увреждане на капилярите при такива пациенти се появяват подкожни кръвоизливи, проявяващи се в образуването на голям брой синини и синини.

Лабораторна диагностика

Диагнозата на множествения миелом започва с предварителен медицински преглед. Събирайки анамнеза, специалистът разпитва пациента подробно за съществуващите оплаквания и характеристики на клиничната картина, като не забравя да изясни времето на появата им.

Следва етапът на задължително сондиране на болезнените части на тялото с поредица от уточняващи въпроси дали има засилване на болката и дали има връщане към други части на тялото.

След събиране на анамнеза и достигане до заключението за възможността за множествена миелома, специалистът предписва на пациента редица такива диагностични изследвания:

• Рентгенова снимка на гръден кош и скелет.

На снимката е рентгенова снимка на костта на ръката, показваща миелом

• Магнитен резонанс и (спирала).
• Аспирация на тъкан от костен мозък, необходима за създаване на миелограма.
• Лабораторен анализ на урината (по Зимницки и общ). Анализът на Зимницки ви позволява да проследите ежедневната динамика на загубата на протеин в урината. Извършва се изследване на урината за протеин на Bence Jones, за да се уверите, че диагнозата е правилна, тъй като урината на здрав човек не го съдържа.
• Протеините на Bence-Jones също могат да бъдат открити по време на процедурата на имуноелектрофореза.

Анализ на кръвта

• За оценка на общото състояние на хемопоетичната система се взема от вена или от пръст. Наличието на множествена миелома ще бъде показано чрез: повишаване на ESR, значително намаляване на съдържанието на хемоглобин, еритроцити, ретикулоцити, тромбоцити, левкоцити и неутрофили, но нивото на моноцитите ще бъде повишено. Увеличаването на общото количество протеини се постига благодарение на съдържанието на парапротеини.
• За да се оцени функционирането на отделните системи и органи, те се вземат от вената. Диагнозата мултиплен миелом се потвърждава от набор от показатели в кръвта, включително: повишено ниво на общ протеин, урея, креатинин, пикочна киселина, калций с намаляване на съдържанието на албумин.

Методи на лечение

• Водещият метод за лечение на множествена миелома е химиотерапията, която се свежда до приемане на високи дози цитотоксични лекарства.
• След ефективна химиотерапия пациентите се подлагат на трансплантация на донорски или собствени стволови клетки.
• При ниска ефективност на химиотерапията се използват методи на лъчева терапия. Излагането на радиоактивни лъчи не лекува пациента, но за известно време може значително да облекчи състоянието му, освен това, като увеличи продължителността на живота му.
• Непоносимата болка в костите се отървава с помощта на болкоуспокояващи.
• Инфекциозните заболявания се лекуват с високи дози антибиотици.
• Хемостатиците (като викасол и етамзилат) ще помогнат за справяне с кървенето.
• Туморите, които притискат вътрешните органи, се отстраняват хирургично.

трансплантация на стволови клетки

Ако химиотерапията е успешна, на пациента се трансплантират собствени стволови клетки. За вземане на проби от костен мозък се извършва пункция. Изолирайки стволови клетки от него, те отново се засаждат в тялото на пациента. С помощта на тази манипулация е възможно да се постигне стабилна ремисия, по време на която пациентът се чувства здрав.

Диетична храна

Прогноза

Съвременните методи на лечение могат да удължат живота на пациент, страдащ от миелом, с почти пет години (в много редки случаи - до десет). При пълна липса на терапевтична помощ той може да живее не повече от две години.

Продължителността на живота на пациентите зависи единствено от тяхната чувствителност към ефектите на цитотоксичните лекарства. Ако цитостатиците нямат никакъв положителен терапевтичен ефект върху пациента (лекарите наричат ​​това първична резистентност), той може да живее не повече от година.

Ако лечението с цитотоксични лекарства се провежда дълго време, пациентът може да развие остра левкемия (честотата на такива случаи е до 5%). Случаите на остра левкемия при пациенти, които не са получили такова лечение, са изключително редки.

Друг фактор, влияещ върху продължителността на живота на пациентите, е етапът на диагностициране на заболяването. Причините за смъртта могат да бъдат:

• самия прогресиращ тумор (миелом);
• отравяне на кръвта (сепсис);
• удар;
• инфаркт на миокарда;
• бъбречна недостатъчност.

Това видео ще ви разкаже за симптомите на миеломатозата:

Съдържанието на статията

Честотата на мултиплен миелом

Причините за множествен миелом при хората остават неясни. Като възможни етиологични фактори се посочват значението на излагането на йонизиращи лъчения, генетична предразположеност, дълготрайна антигенна стимулация, човешки херпесен вирус тип 8 (HHV-8, известен като вирус на саркома на Капоши), излагане на токсични вещества.

Патоморфология на мултиплен миелом

Патогенезата на множествения миелом

Изследването на кариотипа на миеломните клетки е трудно поради ниската им пролиферативна активност. Кариотипни аномалии с помощта на стандартни цитогенетични методи се откриват при 30-50% от пациентите. Използването на метода на флуоресцентна in situ хибридизация (FISH) дава възможност за извършване на цитогенетични изследвания в неделящи се клетки. FISH методът открива хромозомни аномалии при 89-96% от пациентите с миелом.

Данните от кариологичните изследвания показват хромозомна нестабилност, проявяваща се чрез количествени и структурни промени в хромозомите. Най-характерните количествени аномалии на кариотипа при мултиплен миелом са монозомия на 13-та, тризомия на 3-та, 5-та, 7-ма, 9-та, 15-та и 19-та хромозома.
Най-важната прогностично значима специфична аномалия е частично или пълно изтриване на дългото рамо на 13-та хромозома (13q). В класическо цитогенетично изследване делеция или монозомия 13q се определя при 15% от пациентите с миелом, когато се анализира по метода FISH, при 39-54% от първичните пациенти. Делецията на късото рамо на 17-та хромозома (17p13) със загубата или мутацията на гена за потискане на туморния растеж p53 се открива при 30-35% от първичните пациенти с мултиплен миелом и много по-често в по-късните стадии на заболяването, т.к. както и при агресивен миелом. Структурните аберации най-често включват хромозоми 1 (двете рамена), 6q, 1lq и 14q32 (IgH локус).

Специфичните промени в кариотипа при мултиплен миелом най-често се характеризират с наличието на транслокации, включващи 14q32: t(l I;14)(ql3;q32), t(4;14)(pl6;q32), t(14;16). )(q32;q23). Транслокациите, включващи областта 14q32, улавят областта на гена, който контролира изотопния превключвател в синтеза на Ig тежки вериги. Проучванията на FISH показват, че транслокации, включващи региона 14q32, се откриват при приблизително 50% от пациентите с моноклонални гамапатии с неопределено значение (MGUS), 75% с миелом и повече от 80% с плазменоклетъчна левкемия. Предполага се, че пренарежданията в 14q32 са важни в патогенезата на множествения миелом, като една от причините за злокачествена трансформация, и делеция или мутация на гена p53 е по-вероятно да бъде отговорна за прогресията на тумора.

Важна роля в процеса на туморен растеж играят цитокините, секретирани от миеломни клетки и стромални елементи на костния мозък. Основният растежен фактор за миеломните клетки е интерлевкин-6 (IL-6), секретиран главно от стромалните елементи на костния мозък. В миеломните клетки IL-6 активира трансдюсерната молекула gpl30, пътищата за трансдукция на сигнала JAK/STAT и т.н. В резултат на това активиране се стимулира пролиферативната активност на миеломните клетки с едновременно рязко намаляване на тяхната способност за апоптотична смърт.

Тумор некрозисфактор-a (TNF-a) е друг цитокин, който играе важна роля във взаимодействието между миеломните туморни клетки и стромалните клетки на костния мозък. Тумор некрозисфактор-а регулира синтеза на адхезионни молекули върху миеломни (LFA-1, VLA-4) и стромални клетки (ICAM-1, VCAM-1). В резултат на това има повишена адхезия на миеломни клетки към стромални клетки на костен мозък, което от своя страна води до увеличаване на секрецията на IL-6 от микросредата на костния мозък.

Други цитокини също могат да имат стимулиращ ефект върху пролиферацията на туморни плазмени клетки при мултиплен миелом: GM-CSF (GM-CSF), IL-1, IL-3, IL-5, инсулиноподобни фактори 1 и 2 (IGF- 1, IGF-2), хепатоцитен растежен фактор (HGF).

Някои цитокини инхибират растежа на миеломните клетки. Най-мощният инхибитор на растежа на плазмените клетки in vitro е интерферон-7. Интерлевкин-4 също забавя пролиферацията на миеломни клетки in vivo. Интерферон-а има изразена антипролиферативна активност.
Фенотипът на злокачествените плазмени клетки има две характеристики. Първата е, че по време на диференциацията на В-лимфоцитите в плазмени клетки, по-голямата част от В-линейните маркери се губят, втората характеристика е придобиването на голям брой адхезивни структури.
Най-важните имунологични маркери на плазмените клетки са CD138 (синдекан-1) и CD38, както и наличието на Ig (G,A, рядко D,E, L-вериги) в цитоплазмата. Освен това плазмените клетки експресират адхезионни молекули - CD44(HCAM), CD54 (ICAM-1). Експресията на CD45, често срещан левкоцитен антиген, намалява на етапа на диференциация на плазмените клетки. За плазмените клетки най-характерна е комбинацията от висока експресия на CD38 с ниска експресия (или липса) на CD45. Представянето на тези антигени (CD38+++, CD44+, CD45+, CD54+, CD138+) и clg е характерно както за нормалните, така и за миеломните плазмени клетки.

Антигенът CD19 е основният имунологичен маркер за диференциране на туморни и нетуморни плазмени клетки. Нормалните плазмени клетки обикновено запазват способността да експресират CD19 (един от най-ранните B-линейни антигени), докато повечето миеломни клетки губят способността да го експресират.
В допълнение, CD58 (LFA-3) и CD56 (NCAM) често се откриват на повърхността на миеломните клетки. Тези маркери обикновено не се намират в нормалните плазмени клетки.
Изразената експресия на CD28 се открива при висока пролиферативна активност на миеломни клетки, обикновено по време на прогресията и рецидивите на заболяването, и липсва при нормалните плазмени клетки.

Така миеломните клетки имат следния имунофенотип: CD38+++, CD44+, CD45-/+, CD54+, CD138+, CD56+, CD58+, CD28-/+, clg, докато фенотипът на плазмените клетки в норма и с M GNG е представен от CD38+++, CD44+, CD45-/+, CD54+, CD138+, CD56-, CD58-, CD28-, clg.

Туморната ангиогенеза е от голямо значение в патогенезата на множествения миелом. Миеломните клетки синтезират васкуларни ендотелни растежни фактори (VEGF-съдов ендотелен растежен фактор) и металопротеинази (MP), които, взаимодействайки с рецепторите на стромалните клетки, стимулират секрецията на IL-6 и TNF-a. Експериментални проучвания показват, че VEGF и MP засилват процеса на туморна неоваскуларизация и насърчават пролиферацията на миеломни клетки.

Клиника на множествена миелома

Една от основните прояви на заболяването е увреждането на костите. При 70% от пациентите се отбелязва болка в костите. Остеодеструкцията често се развива в плоски кости (череп, таз, гръдна кост, ребра), прешлени, както и в проксималните части на бедрената и раменната кост. Увреждането на скелета може да бъде придружено от костни деформации. В терминалния стадий на заболяването и при агресивен миелом е възможен туморен растеж в меките тъкани. Класическият симптом са спонтанните фрактури. Вертебралните фрактури се срещат при половината от пациентите с мултиплен миелом, а фрактурите на други кости - в 30% от случаите.

Рентгеново увреждане на костната тъкан при повечето пациенти с множествена миелома се открива под формата на генерализирана остеопороза, единични или множествени огнища на остеолиза, патологични фрактури.

Повишаване на серумния калций се наблюдава при 20-30% от пациентите с мултиплен миелом. Дължи се на повишена костна резорбция и е най-изразена при пациенти с масивни остеолитични лезии. Хиперкалциемията се проявява клинично със загуба на апетит, гадене, повръщане, запек, полиурия, хипотония, мускулна слабост и сърдечни аритмии. При някои пациенти повишаването на нивата на калций може да бъде асимптоматично. Една от тежките прояви на хиперкалцемия е бъбречната недостатъчност, която при липса на навременно лечение може да доведе до развитие на кома и смърт на пациента.

При мултиплен миелом увреждането на бъбреците е доста често. Характеризира се с протеинурия, постепенно намаляване на концентрационната функция на бъбреците, развитие на хронична или остра бъбречна недостатъчност. Бъбречната недостатъчност се развива при 20-35% от пациентите до момента на поставяне на диагнозата и е на второ място сред причините за смърт след инфекциите.

Патогенезата на бъбречното увреждане при мултиплен миелом е сложна. Основният фактор е прекомерната секреция на леки вериги на имуноглобулини - протеин на Bence-Jones. Секрецията на този протеин може да причини миеломна нефропатия, амилоидоза и болест на отлагането на лека верига на имуноглобулини, бъбречна тубулна дисфункция (придобит синдром на Fanconi).

Миеломната нефропатия е най-честата причина за бъбречна недостатъчност. Реабсорбцията на леките вериги на имуноглобулините води както до увреждане на епитела на тубулите и нарушаване на тяхната функция, така и до образуването на цилиндри вътре в тубулите с последващото им запушване. Няма специфични клинични симптоми на миеломна нефропатия. При повечето пациенти в урината се откриват моноклонални леки вериги на имуноглобулини и относително малко количество протеин. Албуминурия повече от 1 g/ден. обикновено се свързва с амилоидоза или болест на отлагане на лека верига на имуноглобулини.

При болест на отлагане на лека верига на имуноглобулин и амилоидоза, леките вериги на имуноглобулина и техните фрагменти образуват отлагания в бъбреците и други органи. Амилоидните фибрили се образуват главно от А. вериги на имуноглобулини, те се откриват чрез оцветяване с конго червено и чрез електронна микроскопия. При болестта на отлагане на лека верига на имуноглобулини, отлаганията се образуват главно от имуноглобулиновите к-вериги, имат аморфен нефибриларен състав и не се откриват чрез хистологични методи, използвани за диагностициране на амилоидоза. Клинично бъбречното увреждане при амилоидоза и болест на отлагането на лека верига на имуноглобулини се проявява с протеинурия, нефротичен синдром и по-рядко с бъбречна недостатъчност.

При синдрома на Fanconi, който понякога се развива при пациенти с мултиплен миелом, токсичният ефект на имуноглобулиновите леки вериги е ограничен до дисфункция на бъбречните тубули. Този синдром се проявява чрез бъбречна глюкозурия, аминоацидурия, хипофосфатемия, хронична ацидоза, хипоурикемия и хипокалиемия. Класическите признаци на нефротичен синдром: оток, хиперхолестеролемия, обикновено липсват. Синдромът на Fanconi обикновено е придружен от остеомалация.

В допълнение към протеинурията на Bence-Jones, други фактори също допринасят за развитието на бъбречна недостатъчност при мултиплен миелом: хиперурикемия по време на разпадането на голяма туморна маса, дехидратация, хиперкалцемия, хемодинамични нарушения, свързани с анемия или плазмен хипервискозитет. Инфекцията на пикочните пътища рядко е самостоятелна причина за бъбречна недостатъчност, но добавянето й драстично влошава прогнозата.

В случай на нарушена бъбречна функция при пациенти с множествена миелома, назначаването на всяко лекарство трябва да се прецени, като се вземе предвид възможният нефротоксичен ефект. Употребата на редица лекарства - аминогликозиди, амфотерицин В, нестероидни противовъзпалителни средства, инхибитори на ангиотензин конвертазата, ацикловир може да причини бъбречна недостатъчност.

При установяване на диагнозата мултиплен миелом трябва да се избягва прилагането на рентгеноконтрастни средства, тъй като тяхното присъствие може да причини загуба на протеин на Bence-Jones в бъбречните тубули, последвано от необратима анурия, особено при дехидратирани пациенти.

Амилоидозата се развива при 10-15% от пациентите с мултиплен миелом.Засегнати са предимно богатите на колаген органи и тъкани: съдова адвентиция, сърдечен мускул, език, дерма, нерви, сухожилия, стави. Най-честите прояви са слабост, умора, загуба на тегло. Амилоидозата на черния дроб и далака обикновено е безсимптомна, но може да бъде придружена от хепатоспленомегалия.

Развитието на амилоидоза при пациенти с множествена миелома може да се подозира при макроглосия, хеморагичен синдром, синдром на карпалния тунел, сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, различни дерматози, артралгия със ставни деформации, диспептични разстройства, дистрофия на роговицата. Бъбречната недостатъчност е късна проява на амилоидоза. За да се установи диагнозата амилоидоза, е необходимо хистологично изследване на материала, получен от биопсия на ректалната лигавица, или изследване на аспират от подкожната мастна тъкан на предната коремна стена.
При болестта на отлагане на лека верига на имуноглобулини, отлаганията на k-лека верига се образуват не само в бъбреците, но и в други органи, по-често в сърцето, черния дроб, нервната система и стомашно-чревния тракт. Заболяването протича без специфични симптоми, така че рядко се диагностицира клинично.
Повишените нива на серумните имуноглобулини, дължащи се на производството на моноклонален протеин, могат да доведат до повишаване на вискозитета на кръвта, което при достигане на определено ниво причинява различни усложнения. Синдромът на хипервискозитет често се развива при пациенти с множествена миелома с високо ниво на моноклонални IgA или IgG3, склонни към полимеризация. Клиничната картина на този синдром се характеризира с кървене, ретинопатия с характерни огнени кръвоизливи, разширени вени на ретината, парестезия и синдром на Рейно. Нарушаването на микроциркулацията в мозъчните съдове може да причини неврологични разстройства, до парапротеинемична кома.

Една от честите клинични прояви на мултиплен миелом е разнообразие от неврологични симптоми. При 10-20% от пациентите в началото или в хода на заболяването може да се наблюдава компресия на гръбначния мозък. Това усложнение може да бъде свързано с компресия на гръбначния мозък от фрагменти от тялото на разрушен прешлен или екстрадурално разположен тумор. Клинично компресията на гръбначния мозък се проявява с радикуларна болка, мускулна слабост, пареза или параплегия на долните крайници, дисфункция на тазовите органи.

От другите неврологични усложнения най-чести са радикуларната болка и периферната невропатия. Интракраниалните плазмоцитоми, специфичното засягане на пиа матер, арахноидните и черепните нерви са редки. Клинично лезията на менингите се проявява с постоянно главоболие. Радикуларната болка се появява главно в гръдния или лумбосакралния гръбнак. Те могат да бъдат причинени от компресия на нервите, когато прешлените са повредени или унищожени, както и от плазмена клетъчна инфилтрация на корените.

Периферна невропатия се наблюдава при 5-15% от пациентите с мултиплен миелом. Механизмът, по който се развива това усложнение, е неясен. Невропатията се проявява чрез нарушение на тактилната и болкова чувствителност, парестезия, мускулна слабост, изтръпване, болка. Проявите на невропатия обикновено са симетрични. Хистологичното изследване разкрива дегенерация и демиелинизация на аксоните, а в някои случаи и отлагания на амилоид. Като възможни причини за развитието на невропатия се обсъжда токсичният ефект върху аксоните на парапротеин, имунни комплекси, метаболитни фактори, лекарства (винкристин, цисплатин). Случаите на остеосклеротичен миелом с полиневропатия, органомегалия, ендокринопатия и кожни лезии се характеризират като POEMS синдром (P - полиневропатия, O - органомегалия, E - ендокринопатия, M - M-протеин, S - кожа).

При 5-13% от пациентите с мултиплен миелом се открива хепатомегалия или спленомегалия. В половината от случаите увеличението на органа е свързано със специфична пролиферация на плазмени клетки. Поражението на лимфните възли в напреднал стадий на множествена миелома е рядко и е по-малко от 0,5%. Специфична лезия на стомаха може да се прояви като инфилтративен процес, язва или плазмоцитом. Туморните плазматични инфилтрати могат да се развият в почти всички органи, но рядко се проявяват клинично.

Поради редица причини и главно поради потискането на синтеза на нормални имуноглобулини, пациентите с множествена миелома имат намалена способност да се противопоставят на инфекцията. Честотата на инфекциите при това заболяване е 15 пъти по-висока, отколкото при здрави хора. Инфекциозните усложнения са основната причина за смърт при пациенти с мултиплен миелом. Най-чести са пневмонията и инфекциите на пикочните пътища.

През последното десетилетие, поради широкото въвеждане на химиотерапия с високи дози в клиничната практика, както и във връзка с употребата на високи дози глюкокортикоиди, се наблюдава увеличаване на честотата на гъбични инфекции. Освен това се е увеличила честотата на херпес зостер и пневмония, причинени от Pneumocystis carini. Треска без видима инфекциозна причина, както и други симптоми на интоксикация (В-симптоми), са изключително редки при мултиплен миелом.

Кървене се наблюдава при 15% от пациентите с мултиплен миелом, по-често с lgA-миелом. Тромбоцитната връзка на хемостазата страда повече. Обгръщането на тромбоцитите с парапротеин води до нарушена адхезия на тромбоцитите. Тромбоцитопенията също е важна, свързана както с инфилтрация на костния мозък от плазмени клетки, така и с индуцирана от химиотерапия миелосупресия. Кървенето може да се дължи на нарушения на прокоагулантната връзка на хемостазата - инхибиране на коагулационните фактори на кръвта от антикоагуланти, произведени от плазмени клетки. Значителни промени в хемостазата се развиват в последния етап на коагулацията - етапът на образуване и полимеризация на фибрин. Известно е, че fab-фрагментите на парапротеиновите антитела, чрез свързване с фибрин или неговите мономери, нарушават процеса на образуване на фибринов съсирек.

При 60-70% от пациентите с множествен миелом се открива анемия по време на диагнозата, обикновено нормоцитна, нормохромна. С напредването на заболяването анемията се развива при всички пациенти с миелом. Развитието на анемия обикновено се свързва с намаляване на производството на ендогенен еритропоетин. Други фактори също играят роля: туморна инфилтрация на костния мозък, миелосупресивен ефект на химиотерапевтичните лекарства, токсични ефекти върху костния мозък на "уремични фактори" при бъбречна недостатъчност, съкращаване на продължителността на живота на еритроцитите, дефицит на желязо.

Увеличаването на ESR се наблюдава в 70% от случаите и се свързва с наличието на парапротеин в кръвния серум. Варианти на заболяването с ниска секреция на серумен парапротеин и миелом на Bence-Jones протичат с нормална СУЕ. Левкопенията и тромбоцитопенията са редки при диагностицирането на мултиплен миелом. Тяхното развитие, като правило, показва или изразена инфилтрация на костния мозък с миеломни клетки, или миелосупресия след химиотерапия. Понякога има неутрофилия с изместване на левкоцитната формула вляво. Малък брой плазмени клетки могат да бъдат открити в кръвта. Високата кръвна плазмоцитоза, като правило, е проява на плазмоцитна левкемия. В началните етапи на заболяването понякога се определя тромбоцитоза и увеличаване на броя на мегакариоцитите в миелограмата.

Хиперпротеинемията се дължи на повишеното производство на парапротеин. За откриване на моноклонален имуноглобулин са необходими имунохимични изследвания: електрофореза на кръвни серумни протеини, имуноелектрофореза и имунофиксация. Характерен симптом е намаляването на нивото на нормалните серумни имуноглобулини.

В някои случаи М-протеинът се открива при видимо здрави хора. В такива случаи можем да говорим за моноклонална гамапатия с неизвестен произход (MGNG). Моноклонална гамапатия с неизвестен произход се открива при 5% от здравата популация на възраст от 22 до 65 години. Честотата на MGNG нараства с възрастта. При моноклонална гамапатия с неизвестен произход няма клинични симптоми на множествена миелома. Литичните костни лезии не се откриват на рентгенография. В миелограмата с MGNG броят на плазмените клетки не надвишава 10%. Нивото на серумния М-компонент не е по-високо от 35 g/l за IgG и 20 g/l за IgA, докато нивата на останалите имуноглобулини са в нормалните граници. В урината М-компонентът е под 1 g на ден. Обикновено пациентите с MGNG са възрастни хора. При 1/3 от пациентите с MGNG в бъдеще
се развие мултиплен миелом или други лимфопролиферативни заболявания.

Клинична класификация на мултиплен миелом

Прогноза и прогностични фактори на мултиплен миелом

• високо ниво на р2-микроглобулин а;
• понижени нива на албумин;
• висок пролиферативен индекс на плазмените клетки (LI - индекс на маркиране);
• повишаване на LDH;
• високи нива на С-реактивен протеин;
• високо ниво на IL-6 в кръвния серум;
• цитогенетични аномалии:
• делеция или монозомия на Hq хромозомата;
• делеция на 17n-хромозома с мутация или загуба на p53 супресорния ген;
• множество хромозомни аномалии;
• транслокации t(4;14)(pl6.3; q32) и t(14;16)(q32; q23);
• възраст 69 години и повече;
• общ статус ECOG 3 или повече.

Лечение на мултиплен миелом

След установяване на диагнозата миелом не е необходимо във всички случаи незабавно да се започне противораково лечение. При тлеещ и бавен миелом трябва да се въздържате от химиотерапия, тъй като периодът от диагнозата до появата на първите клинични симптоми на заболяването може да бъде 5-8 години. Пациентите с асимптоматичен миелом трябва да бъдат наблюдавани от хематолог. На всеки 3 месеца се правят изследвания на кръв и урина, включително количествено определяне на парапротеин.

Основата за започване на противотуморно лечение е появата на признаци на прогресия на заболяването - повишаване на нивото на серумния и / или уринарния парапротеин; появата на болка в костите, свързана с костни лезии; откриване на плазмоцитом на меките тъкани, развитие на анемия, хиперкалцемия или бъбречна недостатъчност. Склонността към инфекции при множествените меломи също е индикация за започване на цитостатично лечение.
Критериите за оценка на непосредствените резултати от лечението на мултиплен миелом са представени в таблица 23.14. Те се основават на идеята за връзка между нивото на парапротеина, туморната маса и клиничните прояви.

Използването на високодозова химиотерапия (HDC) за лечение на мултиплен миелом направи възможно наистина да се увеличат шансовете за постигане на пълна ремисия. Това беше основата за допълнения към общоприетите критерии за оценка на ефективността на терапията. Така беше въведен нов критерий за оценка - „истинска пълна
Забележка. Допълнителни критерии за клиничен отговор: хемоглобин над 9 g/dl, албумин над 30 g/l, нормални нива на калций, липса на нови литични лезии в костите.

Достигнатото ниво на отговор трябва да се поддържа най-малко 2 месеца. и трябва да се потвърди два пъти през това време.
ремисия“. Истинската пълна ремисия се характеризира с пълното изчезване на парапротеина от кръвния серум и урината, доказано чрез имунофиксация, броят на плазмените клетки в костния мозък е под 5% и липсата на клинични прояви на заболяването.

Оценката на резултатите от лечението е трудна при нисък парапротеин и несекретиращ миелом, както и в терминалния стадий на заболяването поради възможната загуба на способността на миеломните клетки да секретират парапротеин. В тези случаи е необходимо да се съсредоточите върху допълнителни критерии за клиничен отговор, тежестта на синдрома на болката, общото състояние на пациентите и динамиката на рентгенологичните промени в костите.

Напоследък при оценката на ефективността на лечението все повече се използва понятието "фаза на платото", което характеризира постоянството на отговора. Фазата на платото се установява при стабилизиране на заболяването, с продължителност най-малко 6 месеца, с минимални клинични прояви, с най-ниско ниво на парапротеин в кръвния серум и/или урината и без необходимост от кръвопреливания. Достигането на фазата на платото е важно, когато решавате дали да спрете лечението.
Следните критерии се използват за установяване на рецидив и решаване дали да се възобнови противотуморното лечение: I) повишаване на нивото на парапротеина с 25% в кръвния серум в сравнение с нивото във фазата на платото и повишаване на съдържанието му в урината над 2 g/ден. или появата на парапротеин в кръвния серум и / или урината след пълното му изчезване; 2) увеличаване на броя и размера на лезиите в костите; 3) появата на плазмена клетъчна инфилтрация на костния мозък.

Съвременното лечение на мултиплен миелом включва използването на цитотоксични лекарства (химиотерапия), радиация и хирургични ефекти върху тумора. В допълнение, важно място в комплекса от терапевтични мерки заемат глюкокортикоидите, бифосфонатите. колониестимулиращи фактори (G-CSF, GM-CSF), еритропоетин, интерферон-а, както и методи за екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, хемодиализа).
Тъй като множественият миелом е генерализиран плазменоклетъчен тумор, химиотерапията е основното лечение за първичните пациенти. Най-широко разпространени са алкилиращите агенти (алкеран или мелфалан, местното лекарство сарколизин, циклофосфамид, нитрозокарбамидни препарати) и техните комбинации с преднизолон. Стандартната първа линия терапия е комбинацията от мелфалан с преднизолон (режим на МР).

MP схема:
I опция- мелфалан (Alkeran) - 0,25 mg / kg (9 mg / m2) на ден, на 1-4 дни, вътре, на празен стомах,
преднизолон - 1-2 mg / kg на ден, на 1-4 дни, вътре, след хранене;
II вариант- мелфалан, в обща доза от 1 mg / kg за 5-7 дни, перорално, на празен стомах,
преднизолон - 1-2 mg / kg на ден, в продължение на 5-7 дни, перорално, след хранене.
Курсовете се повтарят на всеки 4-6 седмици.
Тъй като пероралната бионаличност на мелфалан е около 50%, редица автори препоръчват интравенозното му приложение със скорост от 16 mg/m2 веднъж на всеки 2 седмици. Обикновено е възможно да се направят 2-3 инжекции. Интервалът между курсовете е 4-6 седмици. За да се избегне тежко инхибиране на нормалната хематопоеза при бъбречна недостатъчност, дозите на мелфалан трябва да бъдат намалени с 30-50%. Общата ефективност на MP програмата е 50-60%, със средна преживяемост 2-3 години, но степен на пълна ремисия не повече от 5%.
Циклофосфамид има еквивалентен ефект с мелфалан. Лекарството е по-малко хемосупресивно от мелфалан, поради което по-често се предписва на пациенти с левко- и / или тромбоцитопения. Като правило, циклофосфамид се използва в комбинация с преднизолон (режим на СР).

CP схема:
циклофосфамид -400 mg през ден до обща доза 6-10 g, мускулно;
преднизолон - 1 mg / kg на ден, дни 1-7 с постепенно намаляване на дозата, перорално, след хранене.
Курсовете се повтарят на всеки 3-4 седмици.
При предписване на полихимиотерапия (PCT) ремисиите се постигат по-често и по-бързо, отколкото при използване на режима MP. Това обаче има малък ефект върху продължителността на ремисията и продължителността на живота.
Полихимиотерапията се предписва за бързо прогресиращ миелом с първоначални лоши прогностични фактори или с развитие на резистентност към терапията с MP. От полихимиотерапевтичните режими най-широко използвани са програмите M2 и редуващият се режим VMCP/VBAP.
Програмата ABCM е предпочитана при лечение на пациенти със съпътстващ захарен диабет, стомашна или дуоденална язва и винкристинова невропатия, тъй като режимът не включва глюкокортикоиди и винкристин.

VAD схема:
Режимът VAD се използва по-често при агресивен миелом, когато е необходима бърза реакция, както и при плазмоцитна левкемия. Тази програма е най-показана при бъбречна недостатъчност, когато е трудно да се избере нехемодепресивна доза алкеран. Дозите на прилаганите лекарства не трябва да се намаляват. През последното десетилетие програмата VAD се използва широко в етапа на индукция преди високодозова химиотерапия.
В случаите, когато IDC с автоложна трансплантация на хемопоетични стволови клетки (HSC) се планира за лечение на първични пациенти с множествена миелома, използването на режима на MP и програмите за полихимиотерапия, които включват алкилиращи агенти, трябва да бъде изоставено на етапа на индукция на лечението. Третирането с алкеран, нитрозокарбамидни препарати и в по-малка степен циклофосфамид затруднява събирането на HSC.

Продължителността на химиотерапията зависи от времето, необходимо за достигане на стабилна плато фаза. По правило фазата на платото се достига след 6-12 курса, след което лечението продължава още 4-6 месеца. последвано от отмяната му. Провеждането на поддържащо лечение с химиотерапевтични лекарства не е препоръчително поради риска от развитие на вторична левкемия и увеличаване на честотата на инфекциозни усложнения.

Окуражаващи резултати при удължаване на фазата на платото са получени при употребата на интерферон-а (интрон-А, роферон А, реаферон) през този период в доза от 3 милиона IU/m2 3 пъти седмично. Такова лечение се провежда до развитието на рецидив или поне поне 1 година. Поддържащата терапия с лекарства с интерферон-а увеличава преживяемостта без прогресия с 4-6 месеца и като цяло с 4-7 месеца.

Лечение на рецидиви след стандартна химиотерапия и резистентни форми на мултиплен миелом.Рецидивите на множествения миелом се развиват неизбежно при повечето пациенти, получаващи стандартна химиотерапия. Ако се развие рецидив в рамките на 6 месеца. след установяване на фаза на плато (ранен рецидив), тогава възобновяването на първичната терапия предизвиква втори ефект само при половината от пациентите. Ефикасността от подновяване на първичната химиотерапия е по-висока при пациенти с продължителност на фазата на платото повече от 1 година.

В случай на ранни рецидиви е препоръчително да се промени програмата за лечение. Една от най-ефективните в такива случаи е VAD схемата. Честотата на постигане на обективни отговори е 40-65%. В допълнение, програми, подобни на VAD, се използват за лечение на рецидиви: VID, NOP. Възможно е също така да се използват високи дози кортикостероиди при монотерапия, особено при пациенти с миелосупресия. Резистентността към програмата VAD и нейните аналози е признак на туморна полирезистентност към химиотерапевтичните лекарства.

За преодоляване на лекарствената резистентност се използват програмите EDAP, DC-IE, CVAD, както и циклофосфамид във висока доза от 3,6 g/m2. Режимът CVAD също се използва за лечение на плазменоклетъчна левкемия.

Velcade (bortezomib, PS-341) е едно от обещаващите лекарства за лечение на рецидивиращ мултиплен миелом. Това лекарство е дипептид на боронова киселина и е мощен, селективен, обратим инхибитор на протеазомния комплекс. Чрез инхибиране на протеазомните ензими Velcade инхибира каскадата от събития, които насърчават туморната пролиферация.
Velcade се прилага интравенозно в доза 1,3 mg/m2 на 1-ия, 4-ия, 8-ия и 11-ия ден от цикъла, последвано от 10-дневна почивка, цикълът се подновява на 21-ия ден. Общата успеваемост на лечението е 35%, средната продължителност на отговора е 12 месеца, а средната обща преживяемост е 16 месеца.
По време на лечението с Velcade най-честите нежелани реакции са стомашно-чревни симптоми като гадене, повръщане, диария и запек. Освен това често се развиват умора, тромбоцитопения и сензорна невропатия.

През последните няколко години талидомидът се използва за преодоляване на лекарствената резистентност при миелома, лекарство, което се използва широко през 50-те години на миналия век като успокоително и хипнотично средство, а след това е забранено през 1961 г. поради тератогенния му ефект. Лекарството не е регистрирано в Русия. Талидомидът има антиангиогенен ефект, индуцира апоптоза на миеломни клетки, инхибира експресията на цитокини, участващи в регулацията на пролиферацията на туморни клетки.
Талидомид се предписва 200 mg на ден перорално, с добра поносимост на лекарството след 2 седмици. дозата се увеличава до 400 mg на ден. С развитието на рецидиви и рефрактерен миелом, лекарството може да причини частична ремисия при приблизително 1/3 от пациентите. Времето за отговор е кратко, приблизително 2 месеца. Средната преживяемост е поне 1 година. Понастоящем има убедителни доказателства, че комбинацията от ниски дози талидомид с дексаметазон е много ефективна. Когато се комбинират две лекарства, талидомид се предписва при 100 mg на ден за дълго време и дексаметазон при 20 mg / m2 перорално през първите 4 дни на всеки месец.
От страничните ефекти на талидомид трябва да се обърне внимание на сънливост, невротоксичност, оток, запек, слабост, замаяност, дълбока венозна тромбоза.

Високодозова химиотерапия с трансплантация на хематопоетични стволови клетки.Недоволството от резултатите от стандартната химиотерапия и липсата на фундаментално нови противоракови лекарства бяха тласък за разработването на VDC програми, последвани от трансплантация на HSC. Изследвания, проведени през последните две десетилетия, показват висока ефикасност и безопасност на използването на високи дози мелфалан (140 или 200 mg/m2), последвани от трансплантация на автоложна периферна кръв или стволови клетки от костен мозък. Използването на високи дози мелфалан (140 mg / m2) позволява получаване на пълна ремисия при 30-50% от първичните пациенти с множествена миелома, смъртността поради токсични усложнения не надвишава 5%, а средната обща преживяемост е 4-5 години .

Текущото лечение на мултиплен миелом включва ранна употреба на мелфалан 140-200 mg/m2 VDC с HSC или автотрансплантация на костен мозък. Високите дози химиотерапия обикновено се препоръчват за лечение на първични пациенти на възраст под 60 години. Общата и безрецидивна преживяемост на пациентите, получили такова лечение, в сравнение със стандартните методи на химиотерапия, е с 10-20 месеца по-дълга. При планиране на високодозово лечение етапът на индукция включва 3-4 курса на PCT съгласно схемата VAD. Мобилизирането и събирането на хематопоетични стволови клетки се извършва чрез интравенозно приложение на циклофосфамид в доза 4-6 g/m2, последвано от приложение на рекомбинантни растежни фактори G-CSF или GM-CSF 250 μg/m2 подкожно. При многократна цитафереза ​​е желателно да се получат такъв брой CD34+ клетки, който би бил достатъчен за две последователни автотрансплантации (тандемна трансплантация). След събиране на CD34+ стволови клетки се провежда високодозова химиотерапия (консолидация) с трансплантация на HSC. Други режими също се използват за предизвикване на ремисия и мобилизиране на HSC.
Друг подход, който е увеличил степента на пълна ремисия при мултиплен миелом, е провеждането на повтарящи се курсове на VDC с трансплантация на HSC.

Понастоящем двойният IVDC с двойна автотрансплантация на HSC при мултиплен миелом не се счита за стандартна терапия за първични пациенти. Някои автори препоръчват използването на този метод на лечение при първични пациенти с миелом, особено в случаите, когато не се получава пълен или много добър частичен отговор. Интервалът между курсовете на VDH е 3-6 месеца. Според други изследователи повторна IVDS с тандемна трансплантация на HSC трябва да се извърши при пациенти, които реагират добре на първата IVDS, ако рецидив настъпи след 2 години или повече. Въпреки това, ако е възможно, събирането на стволови HSCs се препоръчва при всички пациенти с миелом, които са планирани за IVDC за две трансплантации.

Ясно е, че лечението с високи дози на мултиплен миелом не предотвратява развитието на рецидиви. Интерферон-a се прилага за контролиране на минимално остатъчно заболяване и за поддържане на ремисия след VDC. Резултатите от рандомизирано проучване, оценяващо ефективността на поддържащата терапия с интерферон-а след VDC, показват, че приложението му в доза от 3 милиона IU / m2 3 пъти седмично удължава средната преживяемост без прогресия до 42 месеца. в сравнение с 27 месеца. в групата без употребата на този цитокин (стр<0,025). Необходимо отметить, что назначение интерферона-а после ВДХ увеличивает общую выживаемость почти на 2,5 года.

Сериозен проблем е лечението на рецидиви след високодозова химиотерапия. В такива случаи по-често се използва програмата PCT по схемата DCEP.

DCEP:
Цисплатин - 25 mg на ден, непрекъснато IV приложение с помощта на инфузионна помпа, на дни 1-4.
Циклофосфамид - 750 mg на ден, непрекъснато IV приложение с помощта на инфузионна помпа, на дни 1-4.
Етопозид - 75 mg на ден, непрекъснато IV приложение с помощта на инфузионна помпа, в дни I-4.
G-CSF се прилага в доза 300 mcg на ден, s.c., с намаляване на нивото на гранулоцитите до 1,0 10v9/l и продължава до възстановяването им до 1,5-2,0-10v9/l.
Като спасителна терапия, програмата DT-PACE е доказана като много ефективна.

DT-PACE:
Дексаметазон - 40 mg перорално, на 1-4 дни.
Талидомид - 400 mg перорално дневно за дълго време (постоянна употреба до прогресия с прекъсване на степен IV на левкоцитопения и тромбоцитопения).
Adriamycin - 10 mg/m2 на ден, непрекъснато интравенозно инжектиране с помощта на инфузионна помпа, на дни 1-4.
Цисплатин - 10 mg / m2 на ден, постоянно IV приложение с помощта на инфузионна помпа, на дни 1-4.
Циклофосфамид - 400 mg / m2 на ден, постоянно IV приложение с помощта на инфузионна помпа, на дни 1-4.
Етопозид - 40 mg / m2 на ден, непрекъснато IV приложение с помощта на инфузионна помпа, в дни I-4.
G-CSF се предписва при 300 mcg на ден s.c. с намаляване на нивото на гранулопитите до 1.0T09/l и продължава до възстановяването им до 1.5-2.0-10"/l.
От 1983 г. VDC с алотрансплантация на костен мозък се използва за лечение на мултиплен миелом. Предимството на този метод пред автотрансплантацията на HSC е, че няма риск от замърсяване на присадката с миеломни клетки. В допълнение, антитуморният ефект на самата алотрансплантация е доказан поради ефекта "присадка срещу миелома".

20-годишният световен опит в използването на HSC с алотрансплантация на HSC свидетелства за високата ефективност на метода, което позволява да се получат пълни ремисии при 30-60% от пациентите с множествена миелома. HSC алотрансплантация се извършва само при пациенти на възраст под 50 години, които имат HLA идентичен брат или сестра. В действителност само 5-10% от пациентите с миелом могат да го произведат. Смъртността остава много висока при тази възможност за лечение с високи дози, главно поради инфекциозни усложнения и развитие на реакция на присадката срещу приемника.

Проучванията на Европейската група EBTM не показват предимство на алотрансплантацията на HSC пред автотрансплантацията. Рецидивите след постигане на пълна хематологична ремисия се появяват по-рядко след алотрансплантация на HSC, отколкото след автотрансплантация. Въпреки това, общата преживяемост е по-висока след автотрансплантация поради ниската смъртност, свързана със самата трансплантация.

Алотрансплантацията рядко се използва за лечение на пациенти с първичен миелом поради високия процент на летални усложнения на този метод. Съгласно препоръките на IX Международна среща по мултиплен миелом (2003), VDC с алотрансплантация на HSC може да се предложи на млади пациенти, които имат HLA-съвместим брат или сестра от същия пол като пациента, при липса на инфекция с цитомегаловирус.

Лъчетерапия

При мултиплен миелом се провежда локална лъчева терапия в обща доза от 30-40 Gy (ROD - 2 Gy) със заплаха от патологични фрактури в поддържащите части на скелета до големи лезии (гръбначен стълб, таз, бедрена кост, фибула и тибия, раменна кост). Същите дози лъчева терапия се използват при неврологични симптоми, свързани с туморна компресия на гръбначния мозък или неговите корени.

Лъчевата терапия може да бъде предписана като палиативна мярка за тежка локализирана болка в костите, особено при развитие на резистентност към химиотерапия в терминалния стадий на заболяването. Обикновено в тази ситуация общата доза радиация е 30 Gy (ROD - 3 Gy).

Лечение на усложнения на мултиплен миелом

В случай на патологични фрактури на дълги кости е необходима добра репозиция и фиксация на фрагменти, остеосинтезата може да се извърши в различни обеми: артропластика, перкутанна остеосинтеза, интрамедуларна остеосинтеза, остеопластика. Най-адекватното и често прилагано лечение на патологични неусложнени фрактури на прешлени е перкутанната вертебропластика. В някои случаи е възможно извършването на декомпресивни и стабилизиращи интервенции. Ако се появят фрактури на места с големи туморни лезии с голяма диастаза на фрагменти, се извършва остеосинтеза. В случай на компресионни фрактури на прешлените, придружени от радикуларен синдром, се използват химиотерапия и аналгетици, в редки случаи е показано носенето на корсет. При синдром на силна болка някои автори предписват локална лъчева терапия, комбинирайки я с високи дози дексаметазон.

През последните години бифосфонатите, нов клас синтетични лекарства, които са аналози на пирофосфатите, се използват широко за предотвратяване на развитието и лечението на костни усложнения при пациенти с мултиплен миелом. Действието на бифосфонатите се основава на способността им да потискат активността на остеокластите, да съкращават живота им и да предотвратяват узряването на прекурсорите на остеокластите. Бифосфонатите се препоръчват за всички пациенти с миелом с литични костни лезии. За да се предотврати развитието на костни усложнения при мултиплен миелом, се предписва Zometa 4 mg.

Основните причини за хиперкалцемия са химиотерапията и глюкокортикоидите. Допълнителна роля играе хидратацията на пациентите. Изборът на тактика на лечение зависи от навременността на диагнозата и определянето на тежестта на хиперкалциемията. При ниво на калций от 2,6 до 3,5 mmol / l се диагностицира лека степен на хиперкалцемия. Токсичната форма се характеризира със съдържание на калций в кръвния серум над 3,5 mmol / l. В тази ситуация е необходимо незабавно лечение. Тъй като хиперкалциемията може да бъде придружена от развитие на хипокалиемия, е необходимо да се контролира нивото на калий и съответната корекция. При лека хиперкалцемия пациентът трябва да пие до 3 литра минерална вода на ден. В случай на токсична хиперкалциемия се препоръчва интравенозно приложение на 2-3 до 5 литра изотоничен разтвор на натриев хлорид и форсирана диуреза чрез интравенозни инжекции на фуроземид 20-40 mg / ден.

Текущата стандартна терапия за хиперкалциемия включва интравенозни бифосфонати. Zometa (золедронат) се предписва в доза от 4 mg и се прилага интравенозно за 15 минути. Дозата на бондронат (ибандронат) е 4-8 mg, лекарството се прилага интравенозно в продължение на 2 часа.
При компресия на гръбначния мозък и потвърждаване на неговата туморна природа, един от основните методи на лечение е локалната лъчева терапия. Освен това се предписва дексаметазон във високи дози - 16 mg / ден. Друга възможност за лечение е интензивна системна химиотерапия. Често се използва VAD схемата и нейните аналози.

Профилактика и лечение на бъбречна недостатъчност при мултиплен миелом заемат специално място. За да се предотврати своевременно развитието на остра бъбречна недостатъчност, е необходимо да се намали хиперкалцемията, да се предпише алопуринол по време на първите курсове на химиотерапия, особено при голяма туморна маса. Особено внимание трябва да се обърне на навременната диагностика и лечение на инфекции на пикочните пътища. Освен това, преди започване на химиотерапия, дори и при минимални признаци на бъбречна недостатъчност, е необходима предварителна хидратация. Хидратацията също е от съществено значение по време на инфекция, поради риск от развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Основните методи за лечение на бъбречна недостатъчност, дължаща се на миелом, са адекватна химиотерапия и хидратация. Трябва да се има предвид, че мелфаланът не е нефротоксично лекарство. Въпреки това, при пациенти с мултиплен миелом, страдащи от бъбречна недостатъчност, той трябва да се предписва в намалени дози поради повишен риск от миелосупресия поради нарушена бъбречна екскреция на лекарството. При бъбречна недостатъчност трябва да се предпочита програмата VAD, тъй като има ниска хематологична токсичност и бърз антитуморен ефект. Бъбречната недостатъчност може да бъде обратима с адекватна хидратация и химиотерапия. При тежка уремия е показана хемодиализа или използване на други методи за екстракорпорална детоксикация. С високо ниво на моноклонален протеин за лечение на бъбречна недостатъчност при пациенти с миелом се извършва плазмафереза. Без прекъсване в рамките на 1 - 1,5 месеца. бъбречна недостатъчност включва прехвърляне на пациенти на хронична хемодиализа и, в бъдеще, на бъбречна трансплантация.

При синдром на хипервискозитет с кървене, когато нивото на серумния протеин надвишава 130-140 g/l, се използва плазмафереза. Абсолютната индикация за прилагането му е парапротеинемична кома.

Анемията се развива при повечето пациенти с мултиплен миелом. Ефективната химиотерапия обикновено е придружена от повишаване на нивата на хемоглобина. При дълбока анемия са необходими трансфузии на еритроцитна маса. Поддържането на ниво на хемоглобина над 10 g/dl е особено важно при пациенти в напреднала възраст и пациенти със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. През последните години еритропоетинът се използва за лечение на анемия. Рекомбинантният еритропоетин е ефективен при 60-65% от пациентите с миелом. Предписва се в доза от 150-200 IU / kg на ден 3 пъти седмично. Ефектът от лечението се проявява след 1-2 месеца. терапия. Използването на еритропоетин елиминира необходимостта от кръвопреливания и избягва усложненията на трансфузионната терапия.

Дълбоката гранулоцитопения или тромбоцитопения по време на диагностицирането на мултиплен миелом не е честа и обикновено показва тежка инфилтрация на костния мозък от плазмени клетки. В този случай не се препоръчва намаляване на дозата на химиотерапевтичните лекарства. Въпреки това, адекватна химиотерапия в такава ситуация е възможна само с подходяща съпътстваща терапия, включваща колониестимулиращи фактори G-CSF, GM-CSF и компонентна хемозаместителна терапия.

Лечението на инфекциозни усложнения се извършва в съответствие с общите принципи на лечение на пациенти с имунна недостатъчност. През последните години, поради интензифицирането на програмите за химиотерапия, дълбоката неутропения при пациенти с множествена миелома се развива доста често. По време на периода на неутропения инфекциите могат да се появят нетипично. Треската често е единственият симптом на инфекция и са необходими широкоспектърни антибиотици. При избора на антибактериално лекарство трябва да се избягва назначаването на нефротоксични антибиотици: гентамицин, канамицин, стрептомицин. Едновременно с антибактериалната противогъбична терапия се предписва (дифлукан, низорал и др.).

Гъбичните инфекции често се развиват по време на лечение с високи дози дексаметазон или други глюкокортикоиди. Рискът от развитие на гъбични инфекции също се увеличава по време на периода на неутропения след лечение с високи дози. За профилактични цели обикновено се използват дифлукан, низорал. Основното лекарство за лечение на гъбични инфекции е амфотерицин В, но назначаването му изисква внимателно проследяване на бъбречната функция и подходяща корекция на дозата на лекарството, ако се появят признаци на нефротоксичност.

За предотвратяване на инфекциозни усложнения се използват имуноглобулинови препарати за интравенозно приложение в доза от 0,4 mg / kg веднъж месечно. На фона на химиотерапията, особено по време на първите курсове на лечение, бисептол, ципрофлоксацин могат да се използват за профилактични цели.

Множествената миелома страда от доста голям брой пациенти. Патологията се отнася до злокачествени заболявания. Предлага се в няколко разновидности и засяга хора от всички възрасти. Как може да се диагностицира и лекува миеломът?

Характеристика

Какво е мултиплен миелом? Разбира се като патология, която има злокачествен характер. Първи страдат костите. Механизмът на развитие на заболяването е както следва.

Когато В-лимфоцитът узрее, настъпва нарушение и вместо плазмоцит се образува миеломна клетка, която има ракови свойства. Впоследствие от него се появяват много подобни частици. Те се натрупват и образуват тумор. Този процес може да се извърши на няколко места едновременно. Тогава ще бъде мултиплен миелом.

Прониквайки в костите, неоплазмата се отразява негативно на близките области. Множественият миелом причинява образуването на остеокласти, които разрушават хрущялната и костната тъкан и образуват кухини.

Злокачествените частици произвеждат специални протеинови молекули, наречени цитокини. Тяхната роля е следната:

1. Активиране на растежа на множество неоплазми. Колкото повече клетки се произвеждат, толкова по-бързо се появяват нови области на увреждане.
2. Влошаване на имунната система. Той вече не може да се справи с унищожаването на патологичните клетки, в резултат на което тялото е изложено на редовни инфекциозни заболявания.
3. Стимулиране на растежа на остеокластите, провокиращи разрушаването на костната тъкан. В резултат на това пациентът развива болка в ставите, често се появяват патологични фрактури.
4. Увеличаване на броя на фибробластите, произвеждащи фиброген и еластин. Поради това се увеличава вискозитетът на плазмата, образуват се синини по тялото и често се появява кървене.
5. Намалено съсирване на кръвта чрез повлияване на функционирането на черния дроб.
6. Нарушаване на метаболитния процес на протеина. Това води до нарушаване на дейността на бъбреците.

Множествената миелома МКБ 10 № C90.0 се развива в повечето случаи бавно, дълго време, без да показва никакви клинични симптоми.

Разновидности на патологията

Миеломът на костите и органите се разделя на 2 вида в зависимост от броя на лезиите:

• Множествена миелома. Появява се на няколко места едновременно. Най-често се засягат гръбначният стълб, ребрата, лопатките, черепът, костите на краката и ръцете. Формата за множествено число се среща в повечето случаи.
• . Намира се само в една част на тялото. Това може да бъде миелом на гръбначния стълб, лимфен възел.

Независимо от това колко огнища са открити, клиничната картина се проявява по същия начин и тактиката на лечение също не се променя. Но все пак установяването на вида на множествената миелома е важно за поставяне на правилната диагноза и прогноза за развитието на онкологичното образование.

Кръвният миелом също се отличава с местоположението на плазмените клетки:

1. дифузен. Открива се при образуването на атипични клетки в костния мозък. Характерна особеност е размножаването на плазмоцитите по цялата му площ.
2. Множествено фокусно. Отличава се с наличието на злокачествени огнища, които клонират атипични клетки и допринасят за увеличаване на размера на костния мозък.
3. Дифузно-фокална. Неоплазмата е придружена от признаци както на множество, така и на дифузни форми на патология.

Миеломът на костите и кръвта се разделя според състава на клетките:

• Плазмоцитен. Характеризира се с излишък на броя на зрелите плазмени клетки, които интензивно произвеждат парапротеини. Това води до инхибиране на развитието на множествена миелома, която не се поддава на лечение.
• Плазмобластни. Заболяването се характеризира с доминирането на плазмобластите, които активно се размножават и произвеждат малко количество парапротеини. Такъв кръвен миелом се развива бързо, реагира добре на терапията.
• Полиморфноклетъчен. Различава се с появата на плазмоцити в местата на злокачествени лезии в ранен стадий на развитие. Това показва наличието на тежка форма на патология.

Също така, миеломът на плазмените клетки е хроничен и остър. Първият протича бавно, раковите клетки се размножават само в костната тъкан. Пациентът може дори да не знае за наличието на болестта, тъй като тя по никакъв начин не засяга неговото благосъстояние.

Острата форма на кожен и костен миелом се развива бързо, придружена от допълнителни патологични нарушения на атипичните клетки, поради което все по-често се появяват нови плазмени клетки.

Причини за развитие

Раковите патологии все още не са напълно проучени, така че е невъзможно да се каже точната причина за възникването на миелома на костите. Лекарите знаят само какви фактори могат да повлияят на дегенерацията на здрави клетки.

По този начин множествената миелома се развива поради следните явления:

• Наследственост. Често децата, чиито родители са имали множествена миелома, също имат тази патология. Учените са провели много изследвания за идентифициране на онкогени, но не са били успешни.
• Продължително излагане на химикали. Това могат да бъдат живачни пари, битови инсектициди, азбест, бензенови производни.
• Влияние на всякакви видове радиация.
• Наличието на възпалителни процеси, които протичат в хронична форма и изискват дълъг отговор от имунната система.

Клинични проявления

Симптомите на мултиплен миелом са както следва:

• Болки в костите поради разрушителното действие на раковите клетки.
• Болка в сърцето, ставите поради натрупването на парапротеини в тях.
• Патологични фрактури на костите, които възникват, когато се образуват кухини в костната тъкан.
• Лошо функциониране на имунната система. Болният костен мозък губи способността си да произвежда достатъчно бели кръвни клетки, за да защити тялото.
• Влошаване на кръвосъсирването. Това също е симптом на миелом, който влияе негативно на активността на тромбоцитите.
• Нарушение на бъбреците.
• анемия Еритроцитите при мултиплен миелом се произвеждат все по-малко, в резултат на което хемоглобинът пада, тъканите страдат от кислороден глад.

Симптомите на миелома започват да се проявяват само когато има много злокачествени клетки.

Диагностика

Когато се свържете със специалист, лекарят първо събира анамнеза. За него е важно да знае кога е имало болка в костите, нарушение на чувствителността, умора, слабост, дали е имало кървене, дали има хронични заболявания, лоши навици.

• Неоплазми в костната и мускулната тъкан.
• Кървене поради лошо съсирване на кръвта.
• Бледност на кожата.
• Кардиопалмус.

След прегледа той назначава лабораторни изследвания. Те включват изследвания на кръв и урина за миелом. Общият кръвен тест ви позволява да оцените свойствата на течността. При пациенти с мултиплен миелом нивото на еритроцитите, тромбоцитите, неутрофилите и ретикулоцитите намалява, но индексът на моноцитите се увеличава. Хемоглобинът пада, в кръвта се открива наличието на плазмени клетки. Нивото на ESR се повишава.

След това се извършва биохимичен кръвен тест. Костен миелом може да е налице, ако общият протеин е повишен, албуминът е намален и компоненти като калций, пикочна киселина, креатинин и урея са повишени.

Общият анализ на урината при наличие на патология показва висока относителна плътност, наличие на еритроцити, високо ниво на протеин, наличие на цилиндри в урината. Промените в тази телесна течност показват нарушение на бъбреците.

Диагнозата на мултиплен миелом включва и миелограма. Използва се за изследване на структурата на клетките на костния мозък. С помощта на специално устройство лекарят пробива костта и взема засегнатата тъкан. След това полученият материал се изследва под микроскоп.

Прави се и рентгенова снимка на костите. Тя ви позволява да откриете засегнатите тъканни области и да потвърдите наличието на неоплазма. За пълнота изображенията са получени отпред и отстрани.

Компютърната томография често се предписва за диагностика на мултиплен миелом. С помощта на тази техника е възможно да се идентифицират лезии, разрушаване на костната тъкан и локализиране на тумора.

Лечение

Лечението на мултиплен миелом има за основна цел да удължи живота на пациента. В крайна сметка е невъзможно да се излекува патологията. Терапията с неоплазма е насочена към потискане на развитието и възпроизводството на миеломни клетки. Лечението има две посоки - химиотерапия и премахване на симптомите.

Първата техника е да се спре развитието на тумора с помощта на химикали. Смята се за най-ефективния начин за борба с патологията. Миеломът може да се лекува с един или повече химикали.

Симптоматичната терапия на единична неоплазма се извършва с помощта на операция, при която се отстранява засегнатата област на костната тъкан. Ако миеломът е множествен, тогава този метод няма да работи.

Елиминирането на симптомите се извършва и с помощта на болкоуспокояващи, средства, които нормализират нивата на калций, подобряват съсирването на кръвта и активират бъбречната дейност.

Лечението на миелома с народни средства също се отнася до симптоматична терапия. На пациентите е разрешено да използват лечебни билки за премахване на клиничните прояви, подобряване на имунитета. От лечебните растения се препоръчва използването на бучиниш, жълтурчета, млечка, тинтява.

Лечението на тежък множествен миелом често е придружено от употребата на наркотични вещества, например морфин.

Предотвратяване

Поради факта, че лекарите не могат да назоват точната причина за развитието на множествена миелома, няма специфични превантивни мерки. Но е възможно да се предотврати появата на онкология, ако не се допуска излагане на тялото на радиоактивни и токсични вещества.

Миеломът засяга повече хора с отслабена имунна система. Затова е важно да водите здравословен и активен начин на живот. Физическата активност може да укрепи имунната система на човек.

Също толкова важна е диетата за мултиплен миелом и за неговата профилактика. Храната трябва да бъде балансирана, разнообразна, да съдържа много храни, богати на витамини и минерали. Трябва да ядете повече пресни зеленчуци, плодове, ядки.

Миеломът е опасна патология, която не се лекува и е причина за смърт. Ето защо е наложително да се спазват мерките за предотвратяване на това заболяване.

Миеломът е заболяване с лимфопролиферативен характер, чийто морфологичен субстрат са плазмени клетки, които произвеждат моноклонален имуноглобулин. Множественият миелом или заболяването с множество лезии се счита за нискостепенно злокачествено заболяване на лимфната система. За първи път в нашата страна това заболяване е описано през 1949 г. от Г. А. Алексеев.

Миеломът представлява около 1% от всички злокачествени онкопатологии и 10% сред хемобластозите. Освен това хората от черната раса се разболяват много по-често от останалите, въпреки че болестта се среща сред всички раси. Множественият миелом засяга предимно хора на възраст над четиридесет години.

Днес това заболяване е по-често наричано плазмоцитом или мултиплен миелом. Това понятие включва дисеминиран туморен процес на В-лимфоцитната система, която се състои от дегенерирали плазмени клетки. Миеломът се основава на развитието на най-важните признаци, като лабораторни и клинични, както и усложнения, които включват инфилтрация на миеломни клетки в костния мозък и образуване на значително количество парапротеин от ракови клетки, които са дефектни имуноглобулини. Освен това се наблюдава намаляване на синтеза на конвенционалните имуноглобулини.

Миелом причини

В момента етиологията на множествения миелом все още не е изяснена. Доказано е обаче, че мултипленият миелом се развива в резултат на йонизиращо лъчение, което се счита за предполагаем фактор за етиологично участие във възникването на това заболяване. Ig се отнася до повечето глобулини, които се произвеждат от злокачествени плазмени клетки след антигенна стимулация. Всяка такава клетка може да синтезира единичен епитоп на ламбда или капа лека верига.

Неконтролираният процес на синтез на моноклонални М-протеини води до туморни трансформации на отделни прогениторни клетки. Смята се, че множественият миелом произвежда тези клетки, които могат да бъдат плурипотентни стволови клетки. Това заболяване се характеризира с множество хромозомни аномалии, като монозомия на тринадесетата хромозома, тризомия на третата, петата, седмата, деветата, единадесетата, петнадесетата и деветнадесетата хромозома. Много често има нарушения в структурата на първата хромозома, която няма специфичен дефект.

От туморни промени в прогениторните клетки до клинични симптоми протича характерен етап, който продължава двадесет, а понякога и тридесет години. Плазмена клетка, която е претърпяла злокачествено заболяване, е в състояние да проникне в бъбреците, костната тъкан и да образува симптомите на множествена миелома под формата на широко разпространен мултифокален туморен процес. В някои случаи злокачествените клетки се делят и размножават локално, което води до развитието на единични плазмоцитоми. Тези тумори се образуват в резултат на секрецията на М-протеин, който по-късно става причина за появата на явна клинична картина на множествена миелома.

Етиологичният фактор при образуването на множествена миелома е свързан с пролиферацията на патологичния характер на плазмените клетки. Този процес протича главно в костния мозък и понякога в огнищата на екстрамедуларни лезии. Проучванията при животни потвърждават, че екологичните и генетичните фактори участват в развитието на туморни плазмени клетки. Но ролята на тези фактори при хората все още не е доказана. Има съобщения и за случаи на фамилен мултиплен миелом, но няма точни доказателства за предразположеността му на генетично ниво и при хората.

По този начин се приема ролята на два фактора в етиологията на множествения миелом. Като правило това са йонизиращи лъчения и мутации в прогениторни клетки.

Симптоми на мултиплен миелом

За клиницистите множествената миелома представлява голямо предизвикателство с многото си прояви. Симптоматологията на заболяването е условно разделена на прояви, които обикновено са свързани с локализацията на тумора, както и с излагане на продукти от злокачествени клетки. Те са метаболити и имуноглобулини с моноклонални свойства.

При 70% от пациентите първият симптом на мултиплен миелом е болка в костите, която се характеризира с локално и остро начало, причинено от малка травма, но без фрактури. По правило болката мигрира по цялото тяло, понякога може да безпокои пациента през нощта и да се появи след промяна на позицията на тялото. Много често болката може да се появи в областта на гръдния кош, но лезиите могат да засегнат тазовите и тръбните дълги кости.

Образуването на болка в ставите показва амилоидоза. За определен стадий на заболяването е характерно задължително явление, в резултат на което се появява характерна слабост и бързо настъпваща умора.

Множественият миелом много рядко се характеризира със симптоми като загуба на тегло и треска. Тези симптоми обаче се появяват с напреднала тежест, както и след присъединяване на инфекцията. При 7% от пациентите кървенето се проявява под формата на усложнения на мултиплен миелом. В началото на заболяването се открива хиперкалцемия, която се причинява от повръщане, запек, жажда, полиурия с добавяне на объркване и понякога дори кома. Множественият миелом може да започне с бъбречна недостатъчност, която много бързо преминава в олигурия и изисква незабавна хемодиализа.

Физическите промени могат да бъдат минимални в самото начало на заболяването. Пациентите имат бледност от страна на кожата и недостатъчна работа на сърцето, в резултат на малко количество костен мозък. В областите на остеолиза при палпация се определя неравна и болезнена повърхност на костта. След притискане на гръбначния мозък или нервни окончания поради фрактури или разрушаване на гръбначния стълб, както и различни отлагания извън костите, се появява параплегия, нарушена е подвижността и се губи контрол върху сфинктерите. Много рядко се наблюдава хепатоспленомегалия с умерено увеличение на черния дроб в 26%.

Доста често костните лезии се откриват до момента, в който се развие клиничната картина. Въз основа на радиография, 80% от множествения миелом засяга костната тъкан. Костната деформация води до генерализирана остеопороза, остеолиза с единични или множество огнища, специфични фрактури, както и увреждане, което може да засегне и близките меки тъкани. Най-леките наранявания причиняват различни фрактури. Също така много често се засягат костите на таза и черепа, прешлените и ребрата. При засягане на миелома на долната челюст се получава фрактура в процеса на хранене.

Едно от опасните усложнения на заболяването е нарушение на бъбреците. Тази дисфункция се открива при половината от пациентите по време на диагностицирането на мултиплен миелом и е основната причина за смърт при пациентите. Бъбречната функция е един от най-важните отделни фактори, които определят прогнозата на множествения миелом. Тези нарушения на бъбреците могат да се основават на различни механизми, които водят до развитие на остра или хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром или синдром на Fanconi. И в допълнение, симптомите се появяват под формата на хиперурикемия, хиперкалцемия и повишено образуване на вискозитет на кръвта. Серумните нива на калций се повишават, а полиурията и повръщането водят до загуба на вода.

Множественият миелом се характеризира с лезии на нервната система в резултат на проникване на патологичния процес в нервните процеси или гръбначния мозък, както и в резултат на хиперкалцемия или вискозитет на кръвта. Понякога можете да наблюдавате симптомите на полиневропатия в резултат на амилоидоза. В почти 30% има компресионно състояние на гръбначния мозък и увреждане на cauda equina. Радикулопатията се развива след разпространението на патологичния процес от прешлените към екстрадуралните пространства. Много често има характерни болки в гърба, които предхождат параплегализма. В резултат на компресията се появява мускулна слабост, загуба на чувствителност, нарушено уриниране, което води до пареза.

Най-често множествената миелома се локализира в гръдния кош, което може да се установи с помощта на рентгенови и томографски изследвания.

Периферната невропатия е много рядка. И ако се присъедини амилоидоза, тогава се развива синдром на карпалния тунел. Можете също така да намерите невропатия на периферните сензомоторни свойства под формата на чорапи-ръкавици. Може да възникне и при липса на отлагания от амилоиден тип; възникват на фона на единична лезия или множество огнища на миелом. Съществува определена връзка между невропатията и остеосклеротичните промени, както и полицитемията, пигментацията на кожата и удебеляването на фалангите на пръстите. В тези моменти протеинът в цереброспиналната течност се повишава. Поради поражението на множествената миелома на костите на черепа се развива парализа на нервите на черепните области и когато костите на орбитата са повредени, функциите на окуломоторния и зрителния нерв се нарушават, последвано от офталмоплегия.

При 10% от пациентите с мултиплен миелом се наблюдава синдром на макроглобулинемия. Синдромът на хипервискозитет е този, който причинява кървене от носа и венците. Освен това пациентите много често губят зрението си, а ретинопатията е най-постоянният симптом на заболяването. Характеризира се с кръвоизливи с пламтящ характер, вени, които са разширени и извити, тромбоза на вената на ретината и подуване на зрителния нерв. Неврологичната симптоматика е много богата. Може да започне като сънливост, главоболие или замаяност и след това да прогресира до състояния като загуба на съзнание и кома.

При 20% се отбелязва хиперкалциемия, която възниква по време на костната резорбция от остеокласти. Това се проявява чрез липса на апетит, лошо храносмилане под формата на гадене, повръщане и. Много по-късно се появява състояние на сънливост с объркано съзнание, преминаващо в кома. Развиват се полидипсия и полиурия, след което калций се отлага в бъбреците, настъпва дехидратация на тялото, което причинява бъбречна недостатъчност.

При 15% от пациентите с мелома възниква усложнение под формата на кървене.

Много често множественият миелом намалява способността за устойчивост на инфекции. Почти половината от пациентите в различни стадии на заболяването развиват тежка форма на инфекциозно усложнение, което причинява чести случаи на смърт. Най-чести са инфекциите на пикочните пътища и дихателната система, чиито причинители са H. influenzae, пневмококи, менингококи, чревни бактерии и херпесен вирус.

етап на миелома

В момента е общопризната системата за стадиране според S.Salmon и B.Durie, която се основава на зависимостта на масата на злокачествените клетки от лабораторни и клинични параметри, както и предсказване на мултиплен миелом.

В момента има друга система, която се основава на определянето на параметри като β2-микроглобулин и серумен албумин. Първият, в този случай, е протеин с ниско молекулно тегло, който се произвежда от ядрени клетки и се екскретира в урината. Серумният албумин се характеризира с индиректно съдържание на IL-6 остеокласт-активиращ и растежен фактор. Същата система за стадиране на мултиплен миелом е предложена от IMWG, която е международна група в изследването на това заболяване.

При използване на класификацията на множествената миелома на имунохимичните свойства се разграничават пет форми на заболяването: Bence-Jones, A, E, G и D. Сред редките форми могат да се разграничат несекретиращи и М-миеломи. В 50% се установява G-миелом, в 25% - A-миелом, в 1% - D-миелом, останалите се срещат в незначителна част и доста рядко.

Етапът на множествена миелома зависи от масата на самия туморен фокус. Следователно, това патологично заболяване се характеризира с три етапа на заболяването. Масата на туморните клетки до 0,7 mg / m 2 (ниска) е характерна за първия стадий на миелома, от 0,7 до 1,3 mg / m 2 (средна) - вторият етап, повече от 1,3 mg / m 2 (висока) - третият етап.

Диагностика на миелом

За поставяне на диагнозата се използват три основни критерия. Като правило, първо, е необходимо да се идентифицират клонални плазмени клетки с помощта на миелограма и плазмен клетъчен тумор чрез биопсия на материал от засегнатия фокус. Второ, за определяне на моноклонален lg в серум и урина. Трето, за откриване на признаци на увреждане на тъкани и органи, които са свързани с мултиплен миелом: хиперкалцемия, бъбречна недостатъчност, анемия или огнища на лизис в костите.

При диагностицирането на множествена миелома специална роля принадлежи на съществуващата туморна лезия на плазмените клетки. Това прави възможно идентифицирането на пациенти с активно или симптоматично заболяване.

За диагностика на мултиплен миелом се извършва рентгеново изследване на костите на черепа, ключиците, гръдната кост, лопатките, ребрата, всички части на гръбначния стълб, тазовите кости, бедрената и раменната кост, както и други части на скелета според по клинични показания, се използва. Биохимичен кръвен тест ви позволява да определите общия протеин, албумин, калций, креатинин, пикочна киселина, алкална фосфатаза, LDH, трансаминаза и билирубин. В общия кръвен тест се изчислява левкоцитната формула и броят на тромбоцитите. Радиалната имунодифузия ви позволява да определите нивото на имуноглобулините в кръвта. Електрофорезата се използва за откриване на денситометрия.

Също така се събира урина за общ анализ и според Зимницки, за да се определи загубата на протеин в дневната урина. И също така разкрива нивото на парапротеина чрез имунофиксация на протеини и електрофореза.

Те също така използват допълнителни диагностични методи, като ЯМР на целия гръбначен стълб, цитогенетични изследвания и имунофенотипизиране на ракови клетки.

Лечение на миелом

В първия етап (А) с бавна форма на множествена миелома лечението не изисква незабавна терапия. Само с появата на повишен парапротеин, хеморагични и хипервискозни синдроми, с прогресия на остеолитични лезии, като болка в костите, компресия на гръбначния мозък и гръбначния стълб, патологични фрактури, хиперкалциемия, нарушена бъбречна функция, амилоидоза, анемичен синдром и усложнения при формата на инфекции, преминете към предписване на специфично лечение.

При компресия на мозъка в гръбначния канал се извършва ламинектомия и кифопластика в комплексното лечение с дексаметазон, локално облъчване и ортопедични фиксации за патологични фрактури на костите.

Методът на лъчева терапия за множествена миелома се счита за палиативно лечение на локални лезии, особено ако се изрази болка. Дозировката на облъчването е от 20 до 24 Gy за две седмици за пет до седем сесии. За лечение на единичен плазмоцитом се предписва обща доза от 35 до 50 Gy. По принцип излагането на радиация се използва за лечение на засегнатите кости на черепа в лицето и основата.

Основният метод за лечение на пациенти, диагностицирани с мултиплен миелом, е полихимиотерапията с използване на нециклоспецифични агенти, особено алкилиращи агенти като циклофосфамид, мелфалан, подкрепени от кортикостероиди. Също така е важно да се има предвид, че всички алкилиращи лекарства могат да причинят в бъдеще миелодиспатичен синдром или остра форма на миелоидна левкемия. В допълнение, кумулативните токсични ефекти върху костния мозък, които пречат на производството на стволови клетки, могат да попречат на автоложната трансплантация.

Най-често за лечение на пациенти се използват химиотерапевтични схеми като протокола М 2, редуващи се - VMCP / VBAP и AB / CM. Въпреки това, традиционното лечение на мултиплен миелом с Алкеран и Преднизолон, както и схемите на полихимиотерапия, не надвишава пет процента за постигане на абсолютна ремисия и изчезването на парапротеина в урината и кръвта.

При лечението на първична резистентна форма на миелом и рецидиви с рефрактерен характер, както и при бъбречна недостатъчност или за бързо постигане на ефект от лечението, винкристин, дексаметазон и доксорубицин започнаха да се използват широко в продължение на четири дни, като се използва кръгово часовниково приложение на лекарства. Същата схема се използва за три до четири курса като предварителна циторедуктивна терапия преди предписване на висока доза химиотерапия (мелфалан при 150-200 mg / m 2). След това се извършва трансплантация на стволови клетки.

Днес пулсовата монотерапия с високи дози кортикостероиди, като дексаметазон, е много ефективна. Това е особено ефективно при хемоцитопения, изчерпване на костния мозък и симптоми на бъбречна недостатъчност.

За лечение на напреднал мултиплен миелом се използват полихимиотерапевтични схеми с Cisplastin: DT-PACE, EDAP и DCEP.

През последните десетилетия талидомидът получава все по-голямо признание като спасително лекарство. Механизмът му на действие се основава на инхибирането на патологичната ангиогенеза. Има също доказателства за успешно комбиниране на талидомид с полихимиотерапевтични схеми, мелфалан и дексаметазон. Следователно тази комбинация във високи дози може успешно да замени VAD преди автоложна трансплантация. Освен това не е необходимо продължително лечение с ежедневни инфузии, за да се избегне тромбоза. По правило талидомидът се понася добре от пациентите. Най-често срещаните са запек, сънливост и периферна невропатия. Но производните на това лекарство нямат такива странични ефекти, с изключение на миелосупресията.

Сред антиангиогенните лекарства при лечението на мултиплен миелом се изолира лекарство на базата на хрущял от акула. Използва се в пречистена форма и инхибира раковата ангиогенеза.

Протеазомният инхибитор Bortezomib също се използва за лечение на това тежко и сложно заболяване. Това лекарство директно инхибира пролиферацията и индуцира апоптоза в злокачествените клетки. Той също така предотвратява процесите на взаимодействие между миеломните клетки и микросредата, инхибира молекулярната адхезия върху клетъчната повърхност.

Ефективно лекарство при лечението на множествена миелома е арсеновият триоксид. В допълнение към унищожаването на туморните клетки, той стимулира молекулите, които се намират върху клетките на мултиплен миелом, което помага на имунната система да ги разпознае.

Високодозовата терапия, последвана от трансплантация на стволови клетки, се използва главно за лечение на пациенти на възраст под 65 години, както с първични, така и с рецидивиращи форми на заболяването.

При планиране на високодозова терапия се предпочитат дексаметазон, полихимиотерапевтични режими и VAD режим с циспластин. Всички тези манипулации могат да се комбинират с талидомид или производни.

Някои медицински учени постигнаха 41% абсолютна ремисия и 42% частична ремисия след прилагане на цялостен режим на лечение, който включва отлични режими на индукционна полихимиотерапия (EDAP и VAD), тандемна терапия с високи дози с трансплантация и поддържаща терапия под формата на интерферон до настъпване на рецидив .

Миеломът е туморно заболяване, при което нарастващите клетки имат малка фракция, т.е. малък брой от тях са в клетъчния цикъл. Ето защо дълго време (няколко години) се използва интерферон, който поддържа тялото при достигане на ремисия.

За превантивно лечение на мултиплен миелом със системна остеопороза и остеолитични лезии се използват интравенозен или перорален клодронат, золедронат и памидронат, които могат да инхибират хиперактивността на злокачествените остеокласти, както и тяхното съзряване. След продължителна употреба на тези лекарства за повече от една година, костите престават да се подлагат на резорбция, болката в костите намалява, фрактурите и хиперкалцемията намаляват.

Бисфосфонатите са показани при лечението на мултиплен миелом при всички пациенти, особено тези с литични костни лезии, с признаци на остеопороза и болка в костите. Но продължителността на такова лечение все още не е установена. Има също доказателства, че бифосфонатите не само инхибират остеокластите, но също така имат директен антитуморен ефект върху раковите клетки. Също така винаги трябва да се помни, че бифосфонатите могат да имат нефротичен ефект.

За лечението на много пациенти с миелом се използват широко хемосорбция и плазмафереза, особено при синдром на хипервискозитет, бъбречна недостатъчност и доста високо ниво на парапротеин в кръвта. При лечението на хиперкалцемия, в допълнение към кортикостероидните лекарства, се използва хидратация, след което се предписват диуретици и незабавно интравенозно приложение на бифосфонати.

Също така, на пациенти с множествена миелома се предписват заместващи трансфузии на еритроцитна маса и еритропоетинови препарати за анемия.

Прогноза за миелом

Съвременните терапии удължават живота на пациентите с мултиплен миелом предимно до четири години вместо една или две години без подходящо лечение.

По правило продължителността на живота на пациентите зависи от чувствителността към полихимиотерапевтично лечение с цитостатични лекарства. Пациентите с първичен рецидив след лечение преживяват средно най-малко една година. Но при продължителна терапия с цитостатици случаите на развитие на остри форми стават по-чести в 5%, когато това заболяване практически не се среща при пациенти, които не са лекувани.

Разбира се, продължителността на живота на много пациенти зависи от стадия на заболяването, на който е диагностициран множествен миелом. В допълнение, три важни фактора влияят върху продължителността на живота, като нивото на урея и хемоглобин в кръвта, както и клиничните симптоми на пациента.

Причините за смъртта могат да бъдат прогресиращи процеси на множествена миелома, отравяне на кръвта (сепсис), бъбречна недостатъчност и понякога инсулт.

Миеломът (плазмоцитом) е злокачествено (онкологично) заболяване. При него плазмените клетки, отговорни за човешкия имунитет, които се намират в костния мозък и в кръвта (В-лимфоцити), претърпяват дегенерация.

Множественият миелом най-често се диагностицира при възрастни хора (50-70 години); при пациенти на възраст под 40 години този вид рак се открива изключително рядко. Честотата при мъжете е малко по-висока. Причините за развитието на миелома все още не са ясни.

Важно:при някои пациенти, при лабораторен кръвен тест, много преди появата на симптомите, т.нар. Компонентът М, който е анормално протеиново съединение. Смята се, че наличието на този протеин в организма значително повишава риска от развитие на плазмоцитом.

Симптоми на миелома

В ранните етапи миеломът може да не се прояви по никакъв начин, т.е. възможно е асимптоматично протичане на процеса. При плазмоцитом не се образува единичен тумор; регенерираните клетки се намират в костния мозък буквално навсякъде. В някои случаи в костите се образуват огнища с кръгла форма, в които раковите клетки постепенно заместват здравите. Такива натрупвания на променени плазмени клетки значително увеличават вероятността от костни фрактури на фона на минимални натоварвания или при тяхно отсъствие (патологични фрактури).

Забележка:Тумор, образуван при мултиплен миелом извън костите, се нарича самотен плазмоцитом. Понякога такива злокачествени новообразувания могат да бъдат множество.

Най-често първите симптоми на развитие на миелом са повишена физическа умора, обща слабост и. Болестите с инфекциозен и възпалителен произход на фона на онкологията са по-дълги и по-тежки, тъй като поражението на плазмените клетки причинява рязко намаляване на имунитета. В някои случаи пациентите се оплакват от нарушения на функционалната активност на бъбреците.

Една от най-честите клинични прояви на това злокачествено заболяване е болката в костите, по-често в гръбначния стълб. Непосредствената причина за синдрома на болката е компресията (компресионно нараняване) на прешлените. Ако в същото време се появи изместване на тъканите и гръбначният канал е повреден, тогава не е изключена парализа на пациента.

Важно:множественият миелом също често засяга костите на крайниците (особено тръбните кости), таза и черепа.

Тъй като костната тъкан активно губи калций на фона на развитието на плазмоцитома, често се открива остеопороза и по време на лабораторна диагностика се определя повишено съдържание на този минерален елемент в кръвта (). Комбинацията от високи концентрации на калций с парапротеин (М-компонент) често води до увреждане на бъбреците с развитието на тяхната дисфункция ().

Други възможни признаци на излугване на калций включват:

• развитие на кома.

Забележка:увреждане на бъбреците е характерно за повече от 50% от пациентите, страдащи от мултиплен миелом.

Кръвен тест разкрива анемия и значителна (до 80-90 mm / h).

Подробна картина на патологията се характеризира с появата на левкопения (броят на неутрофилите намалява). Миеломни клетки могат да бъдат намерени в кръвта.

При миелом вискозитетът на кръвта обикновено се увеличава, което е придружено от появата на неврологични симптоми.

Неврологични симптоми:

• изтръпване и парестезия на крайниците;
• усещане за "настръхване" или изтръпване в ръцете и краката.

В по-голямата част от случаите миеломът се диагностицира случайно.. Обикновено се открива по време на общ преглед за установяване на причините за анемия или повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите.

Важно:бавна прогресия в продължение на много години се наблюдава в 10% от случаите.

За да се потвърди диагнозата, се взема тъкан за хистологично и цитологично изследване () и се прави анализ за съдържанието на патологичен протеин в кръвта. В хода се откриват патологични огнища в костите.

Лечение и прогноза на миелома

Съвременните методи на лечение могат значително да намалят тежестта на клиничните симптоми и дори да постигнат пълна ремисия. Този рак понякога може да се доведе до състояние, близко до хронично протичане. В такива случаи терапията се възобновява само в случай на обостряне.

При асимптоматичен курс, нормално ниво на калций в кръвта и липса на проблеми с бъбреците, лечението често се отлага, ограничавайки се до редовно наблюдение на състоянието на пациента.

Понастоящем множествената миелома се счита за нелечима, но ранната диагностика и навременната адекватна терапия могат да увеличат продължителността на живота на пациентите с рак от една и половина до две години при липса на лечение до четири или повече.

Забележка:според редица онколози няма смисъл да се започва терапия, придружена от редица странични ефекти, при липса на клинични симптоми. Очакващата тактика е оправдана на етапитеазА иIIНО.

Основното лечение на миелома е фармакотерапията. Дозите и комбинациите от лекарства се избират индивидуално за всеки пациент. По правило се предписват високи дози на хормона кортизон. С увеличаване на туморната маса, пациентът едновременно получава други химиотерапевтични лекарства, които се характеризират с висока антитуморна активност.

Стандартният режим на химиотерапия включва прием на следните химиотерапевтични лекарства:

• циклофосфамид;
• мелфалан;
• Хлорбутин (+ преднизолон).

Важно:най-мощните средства от тази група са Thalidamide, Velcade, Lenalidomide и Bortezomib.

Продължителността на курса е 4-7 дни, повтаря се на всеки един и половина до два месеца.

Ако е необходимо, се предписват курсове на лъчетерапия. Индикацията за лъчева терапия е единичен плазмоцитом.

На пациент с диагностициран плазмоцитом се препоръчват лекарства за укрепване на костите (включително калциеви добавки и). Достатъчно високо ниво на физическа активност е от голямо значение за укрепване на костната тъкан.

Нивото на калций в кръвта се намалява до известна степен от глюкокортикоидите. С помощта на лекарства за борба с мъжките полови хормони - андрогени.

Можете да предотвратите сериозно увреждане на бъбреците с миелом, като приемате алопурин и стриктно спазвате режима на пиене. При остра функционална недостатъчност на този орган е показана плазмафереза ​​и хемодиализа за очистване на кръвта от токсични метаболитни продукти.

За профилактика на заболявания с инфекциозен произход е необходимо да се вземат имуномодулатори и антимикробни средства.

За да се намали интензивността на синдрома на болката в по-късните стадии на множествена миелома, като част от палиативната терапия се предписват силни болкоуспокояващи (включително наркотични лекарства).

Ако пациентът е в нормално физическо състояние и възрастта му е под 70 години, се практикува алогенна трансплантация. Тази техника за интензивно лечение включва събиране на собствени стволови клетки на пациента и последващото им въвеждане в него.