Използването на атипични антипсихотици за тревожност в гранична психиатрична клиника. Антидепресанти, използвани за лечение на OCD

Медикаментозното лечение на OCD, описано в тази статия, се основава на ръководството NICE на Британското министерство на здравеопазването (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Това е стандартизиран протокол, извлечен от резултатите от няколкостотин клинични проучвания. Всеки параграф от този протокол е съставен в съответствие с принципите медицина, основана на доказателства, тоест въз основа на набор от научни факти, а не на становища на отделни авторитети.
Алгоритъмът на лечение е последователност от етапи - така наречената "линия на терапия" - когато следващият етап се прилага само ако предишният е неефективен. Струва си да се отбележи, че преди започване на фармакологично лечение, на всички пациенти се предлага да преминат кратък курс на CBT.

ПЪРВА ЛИНИЯ

Първата линия на терапия за леко увреждане на ежедневното функциониране е краткосрочна психотерапия (10 часа), включваща експозиция и избягване на ритуали (EPR).

При умерено обсесивно-компулсивно разстройство и недостатъчен ефект от краткосрочната психотерапия, на пациента се предлага или по-дълъг курс на когнитивна психотерапия (включително експозиция) или курс на SSRI антидепресанти.

При тежко OCD се предписва комбинация от когнитивно-поведенческа терапия и антидепресант от SSRI.

Бележки:

• При липса на поведенчески (физически) ритуали, CBT се предписва с излагане на неприятни мисли и предотвратяване на умствени принуди.
• Ако членове на семейството участват в изпълнението на компулсии, се препоръчва те да участват в обучение за експозиция.
• На пациенти, които отказват EPR, може да бъде предложена специализирана чисто когнитивна психотерапия.

Клиентите, които желаят да получат психотерапия, различна от CBT - хипноза, гещалт, транзакционен анализ, терапия за двойки - трябва да бъдат информирани, че няма убедителни доказателства за ефективността на тези методи.

Трябва да се отбележи, че ефективните дози антидепресанти за обсесии са по-високи от тези, използвани за депресия. Това се дължи на факта, че SSRIs имат специално анти-обсесивноефект, разкрит при максимални или субмаксимални дози. Две характеристики на употребата на тази група лекарства са свързани с това. Първо, антидепресантите имат кумулативен ефект: ефектът им се развива в рамките на 2-4 седмици от началото на приема. На второ място, увеличаването на дневната доза - от началната към анти-обсесивната - става постепенно и отнема няколко седмици. Поради това желаният ефект от лекарствата обикновено настъпва не по-рано от месец от началото на приема. По мои наблюдения психиатрите често не предупреждават пациентите за тези характеристики на антидепресантите, което води до преждевременно спиране на лечението и погрешно мнение, че тази група лекарства е неефективна.

Антидепресанти, използвани за лечение на OCD

Най-честите нежелани реакции на SSRIs са замаяност, сънливост, гадене и повишена тревожност през първите седмици от лечението. Ако антидепресантът е ефективен, тогава трябва да продължи поне 12 месеца.

ВТОРА ЛИНИЯ

В случай на неефективност на SSRI (и липсата на ефект може да се установи с най-малко 8 седмици прием на лекарството в препоръчителната доза), преминете към назначаването на кломипрамин. Кломипрамин (анафранил) в доза от 75-300 мг на ден е „златен стандарт“ за лечение на обсесии и се използва при ОКР от около 40 години. Силата на анти-обсесивния му ефект е максимална в сравнение с други лекарства, но страничните ефекти са по-изразени (и почти неизбежни): сухота в устата, запек, затруднено уриниране, сърцебиене и нарушения на акомодацията. Именно във връзка с това анафранилът е изместен на втора линия от по-модерните антидепресанти.

ТРЕТА ЛИНИЯ

При липса на ефект или недостатъчен ефект от кломипрамин се предприемат следните стъпки:

• Продължаваща когнитивно-поведенческа терапия
• Подобряване на действието на SSRI с друго серотонинергично лекарство (тразодон, миртазапин, L-триптофан, буспирон) или антипсихотик (кветиапин, оланзапин)
• Комбинация от кломипрамин и циталопрам

В същото време британското министерство на здравеопазването смята употребата на следните лекарства за неразумна:

• трициклични антидепресанти (с изключение на кломипрамин)
• селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRI): велаксин (венлафаксин), симбалта (дулоксетин)
• инхибитори на моноаминооксидазата (МАО-инхибитори): аурорикс (моклобенид), пиразидол
• транквиланти (феназепам, реланиум, клоназепам) - с изключение на кратък (не повече от 2-3 седмици) курс в началото на употребата на SSRIs за неутрализиране на възможно временно повишаване на тревожността

Отбелязвам, че тази статия е само за информационни цели и не е инструкция за самостоятелно приложение на лекарства. Написах го, за да можете да проверите предписаното ви лечение за съответствие с европейските стандарти. Ако вашият лекар не се придържа към последователността, описана по-горе, тогава силно препоръчвам да намерите психиатър, базиран на доказателства.

В съответствие с методите на медицината, основана на доказателства, статията предоставя преглед на съвременните данни за лечението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР). Накратко са изложени епидемиологията, патогенезата, основните клинични прояви, протичането, прогнозата и диференциалната диагноза на ОКР. Разгледана е подробно водещата серотонинергична хипотеза за развитието на заболяването. Фокусът е върху преглед на базирани на доказателства проучвания за различни аспекти на лекарствената терапия на OCD, предимно употребата на инхибитори на обратното захващане на серотонин. Дадени са психометрични методи за диагностика и проследяване на динамиката и симптомите на ОКР в хода на терапията. Въз основа на анализ на литературни данни и собствен опит беше предложен оригинален алгоритъм за лечение на OCD.

Разпространението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) в общата популация е 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. et al., 1994; Tiganov A.S., 1999). Заболяването се среща приблизително еднакво при мъжете и жените и обикновено започва в юношеска възраст (една трета от случаите преди 15-годишна възраст). При повече от половината пациенти ОКР се появява за първи път преди 21-годишна възраст (средно 19,8 ± 1,9 години). Общите разходи за обществото (преки и непреки разходи) за лечение на пациенти с OCD в САЩ през 1993 г. възлизат на 8,4 милиарда долара (Dupont R. et al., 1995).

Като цяло въпросът за етиологията и патогенезата на ОКР остава недостатъчно изяснен. Невробиологичната теория за OCD се подкрепя от множество доказателства за идентифициране на различни неврологични разстройства при пациенти, включително мозъчни увреждания, включително раждане, епилепсия, хорея на Сиденхам и хорея на Хънтингтън. Изследването често разкрива аномалии на ЕЕГ и аномалии в невропсихологичното изследване. Специален вариант на OCD е описан и при деца след β-стрептококова инфекция от група А. Към момента са натрупани голямо количество данни, показващи нарушения в структурите, контролирани от серотонинергичната система. Последните проучвания, използващи техниката на позитронно-емисионна томография (PET), откриха интерес при тези пациенти в орбиталния гирус на фронталните дялове и лимбичните структури на мозъка, т.е. области, богати на серотонинергични неврони, както и опашното ядро. Подобреният метаболизъм на глюкозата в тези структури изчезва след курс на лечение със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) (Baxter L. R. et al., 1992; Gross R. et al., 1998 и други)

През последните години има все повече доказателства, че допаминовата система също участва в патогенезата на OCD. Клиничните факти, потвърждаващи това, са високата коморбидност на ОКР със синдрома на Турет (40-60%), както и тясната връзка на стереотипното поведение с неволевите движения. В този случай взаимодействието на двете системи се случва, очевидно, на нивото на базалните ганглии, в които се пресичат както серотониновите пътища от ядрото на средния мозък, така и допаминовите пътища от substantia nigra. На това ниво серотониновите неврони имат модулиращ (потискащ) ефект върху допаминергичната невротрансмисия чрез действие върху серотониновите авторецептори, разположени върху допаминовите неврони. При нормална функция на серотонинергичната система активността на допаминергичната невротрансмисия е ограничена. С намаляването на освобождаването на серотонин намалява способността за инхибиране на допаминергичната невротрансмисия, в резултат на което се развива дисбаланс между системите и допаминова активност в базалните ганглии става доминираща. Това може да обясни развитието на някои от симптомите на OCD, по-специално стереотипно поведение и двигателни смущения. От базалните ганглии, еферентните серотонинергични пътища през cingular gyrus отиват до кортикални структури, включително фронталния кортекс, развитието на идейни обсесии е свързано с увреждане на което (Shiloh R. et al., 1999).

Несъмнено значение имат и наследствените и генетичните фактори. Конкордантността на разстройството е по-висока при монозиготните близнаци, отколкото при двуяйчните близнаци. Честотата на поява на обсесии в най-близките роднини на пациентите е 2 пъти по-висока, отколкото в общата популация (DSM-IV, 1994). Приблизително 20-30% от роднините от първа линия показват симптоми от обсесивно-компулсивния спектър. В допълнение, те често имат други тревожни и афективни разстройства, както и синдром на Турет (Stein D.J., Hollander E "2002).

Психодинамично ориентираните професионалисти традиционно обясняват ОКР като фиксация в гениталния стадий на развитие и регресия към ранния анален стадий, което е свързано с идеи за мръсотия, магическо мислене, амбивалентност и т.н. Това води до хипертрофия на суперегото и включва различни защитни механизми за преодолейте безпокойството. Въпреки че маниите и ритуалите често са изпълнени със символично съдържание, психодинамичният подход не е ефективно лечение на това заболяване и в момента представлява предимно исторически интерес.

Поведенческите терапевти обясняват развитието на OCD от гледна точка на теорията на обучението. Те смятат, че основната причина е появата на тревожност в периода с някои специфични събития (например замърсяване или инфекция), което се фиксира като обикновен условен рефлекс. За облекчаване на тревожността пациентът извършва ритуални действия, които, ако са успешни, също се фиксират според типа условен рефлекс. Въпреки че тази теория не е подкрепена от експериментални изследвания, поведенческата терапия в момента е един от водещите психотерапевтични методи за коригиране на ОКР.

Обсесиите (обсесии) са стереотипно повтарящи се идеи, образи или желания, породени от продължителен тревожен афект, които се възприемат от пациента като свои собствени, често безсмислени или дори абсурдни мисли и на които той се стреми да устои по различни начини, включително с помощта на защитни действия (ритуали или принуда). Последните също се възприемат като безсмислени и прекомерни, но се повтарят от пациентите, за да се намали тежестта на нарастващата тревожност поради натрапчиви идеи. Като цяло идейните, емоционалните и поведенческите компоненти на ОКР са неразривно свързани помежду си и се развиват в порочен кръг (виж Фиг. 1). При някои пациенти обаче компулсиите не винаги придружават маниите и не винаги представляват защитно поведение (моторни действия). Например принудите могат да се проявят като умствено броене. Обсесиите и компулсиите, като правило, се преживяват болезнено от пациента, т.е. те са егодистонични по природа и водят до намаляване на нивото на социално функциониране.

Обсесивно-компулсивното разстройство в дефиницията на съвременните диагностични критерии се характеризира с обсесивни мисли (обсесии) или обсесивни ритуали (компулсии), а най-често комбинация от тях (80%). Епидемиологичните проучвания показват, че за разлика от предишните представи, само при 10% от пациентите тези разстройства са резултат от специална невротична (ананкастична) черта на личността (склонност към съмнение, стремеж към ред, перфекционизъм, педантичност, твърдост, прекомерно внимание към детайлите, и др.) (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Montgomery S.A., 1993). По-често (около 40%) OCD се среща при зависими, истерични и избягващи индивиди. Тази диагностична категория като цяло съответства на концепцията за обсесивно-компулсивно разстройство в руската психиатрия, въпреки че някои случаи на постоянни обсесии с изключително претенциозен и абстрактен характер, така нареченият шизо-обсесивен вариант (Zohar J. et al., 2000), очевидно се разглеждат по-разумно в рамките на бавна неврозоподобна шизофрения (шизотипно разстройство на личността).

Ориз. един.

S.A. Rasmussen и M.T. Tsuang (1984) оценява честотата на поява на различни видове обсесии сред пациенти, които отговарят на съвременните диагностични критерии. В същото време се оказа, че най-честите мании за замърсяване (мизофобия) (55%), агресивни обсесивни импулси (50%), обсесивни желания за симетрия и точност на местоположението на обектите (37%), соматични мании (35%). Сред принудите най-често срещаните дейности са проверка на свършеното (79%), пране и чистене (58%) и броене (21%). Авторите откриват преобладаване на принудите за миене и чистене сред жените. Много страдащи развиват поведение на избягване, което съответства на техните мании. Така пациентите със страх от замърсяване избягват да използват обществени тоалетни или да се ръкуват с непознати. Често има хипохондрични оплаквания за здравето им с чести посещения при лекари. При някои пациенти, поради личностни черти на повишена отговорност, има чувство за вина.

Всички тези признаци доближават маниите до други диагностични категории (например социална фобия, соматоформни разстройства или депресия), което изисква внимателна оценка на състоянието на пациента по време на диагнозата. Диагнозата се затруднява и от факта, че пациентите не са склонни да споделят опита си с лекаря. Поради това често са необходими целеви интервюта. Разликата между първите симптоми на заболяването и правилната диагноза с началото на адекватна терапия е доста голяма и, например, в американската популация е средно 17 години (виж фиг. 2). Заболяването се развива постепенно и като правило придобива хроничен вълнообразен характер с периодично засилване или намаляване на симптомите, което често се свързва с провокация на стрес. При 65% от пациентите курсът е неблагоприятен, прогресиращ и води до значително нарушаване на социалната и трудова адаптация, при 5% от пациентите, напротив, се наблюдава епизодичен курс с пълна липса на симптоми в ремисии (DSM- IV, 1994). Само 10% от пациентите имат спонтанни ремисии, продължаващи повече от година.

Въпреки че тежестта на обсесиите може да бъде значително намалена с адекватна терапия, прогнозата за повечето пациенти като цяло не е много благоприятна. Заболяването, като правило, има хроничен рецидивиращ характер. Прогнозата може да бъде по-добра, ако заболяването е започнало в по-късна възраст, нивото на преморбидна адаптация е достатъчно високо и симптомите на заболяването са умерени или леки. При ранно начало и наличие на личностни разстройства прогнозата се влошава значително. Фантастичните мании или ритуални действия, както и добавянето на изразени компулсии и липсата на съпротива срещу тях също влошават прогнозата на курса. Значително усложняване на хода на ОКР е добавянето на депресия, която според някои доклади се наблюдава при почти 80% от пациентите. Идеите за самоубийство са доста чести при идейни обсесии, но рядко водят до самоубийство.

Ориз. 2. (по Hollander E., 1993)

Напоследък, във връзка с успеха на употребата на антидепресанти - инхибитори на обратното захващане на серотонина, концепцията за разстройства от обсесивно-компулсивния спектър, при които се постулира и серотонинергичен дефицит (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994; Koran L.M., 1999; Холандер Е., Симеон Д., 2003). Според някои доклади до 10% от населението страда от разстройства от обсесивно-компулсивния спектър (Koran L.M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Тези нарушения включват телесна дисморфофобия, хранителни разстройства (анорексия и булимия нервоза), хипохондрия, тикове (синдром на Турет, хорея на Сиденхам), импулсивни действия - трихотиломания, интермитентно експлозивно разстройство (изблици на агресия), клептомания, гризане на нокти (онихофагия), изтръпване на кожата влечение към пазаруване (ониомания), към хазарт (патологични комарджии), пиромания, самоувреждащи действия, сексуално агресивно поведение, включително сексуални извращения и др.), както и редица феноменологично подобни, гранични с обсесивно-компулсивните разстройства състояния (детски аутизъм, стереотипи, ритуално поведение, сенестопатии, синдром на деперсонализация, катаплексия, ананкастни личностни черти, малки умствени автоматизми на Клерамбо и др.). При всички тези разнообразни и нозологично хетерогенни, от гледна точка на домашната психиатрия, състояния, SSRIs помагат (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. et al., 1991; Barsky A. J., 1992; Swedo S. E., Leonard H L., 1992; Hollander E. et al., 1993; Swedo S. E., 1994 и други).

В съответствие със съвременната класификационна концепция, състоянието често едновременно отговаря на диагностичните критерии на няколко категории (коморбидност) - най-често това е повтаряща се депресия (50-70%), соматоформно разстройство (30-40%), специфични или прости фобии ( 20-30%), паническо разстройство (20-30%), социална фобия (20-25%), шизофрения (10-15%), както и синдром на Турет, хорея на Сиденхам и постенцефален паркинсонизъм, при които обсесиите се появяват при 35 -50% от пациентите (DSM- IV, 1994). Приблизително 20-30% от хората с ОКР имат тикове. При 10-15% от пациентите OCD се придружава от алкохолизъм и злоупотреба с други вещества, 5% имат биполярно разстройство.

Специално проучване за коморбидността на OCD и депресия показа, че 80% от пациентите имат депресивни симптоми, но в повечето случаи се развиват след появата на обсесии, т.е. имат вторичен характер (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984). При първичната депресия с обсесивно мислене („ментална дъвка“) има ясна връзка с депресивни преживявания, устойчиви идеи за вина, греховност. Тези мисли се възприемат от пациента като естествени, въпреки че могат да бъдат преувеличени и без съпротива. За разлика от маниите при депресия, натрапчивите мисли обикновено са насочени към миналото. Обсесиите при депресия са преходни и изчезват напълно с депресията. При диференциална диагноза, в допълнение към последователността на развитие на водещите симптоми, трябва да се обърне внимание и на дисфоричния нюанс на тревожност и егодистоничния характер на обсесиите при ОКР.

Съвременната терапия на обсесивно-компулсивните разстройства трябва задължително да осигурява комплексен (психотерапевтичен и фармакотерапевтичен) ефект. В същото време основните цели на лечението са намаляване на тревожността, разрешаване на вътрешни конфликти и постигане на ефективни начини за излизане от стреса. Сред всички класове психотропни лекарства антидепресантите се оказаха най-ефективни. Многобройни проучвания показват, че употребата на бензодиазепини и антипсихотици има предимно симптоматичен (анксиолитичен) ефект, но не повлиява ядрените обсесивни симптоми. Освен това екстрапирамидните странични ефекти на класическите антипсихотици могат да доведат до увеличаване на компулсиите.

Сред антидепресантите за обсесивно-компулсивно разстройство се използват три групи лекарства: МАОИ (МАОИ); трициклични антидепресанти (TCA); селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) и норепинефрин (SNRIs). МАО инхибиторите се използват с известни резултати при лечението на обсесии от 60-те години на миналия век и сега представляват по-голям исторически интерес. Най-често използваните от тях са фенелзин (нардил), транилципромин (трансамин, парнат) и ниаламид (нуредал) (Rihmer Z. et al., 1982; Jenike M. A. et al., 1989; 1997; Valejo J. et al., 1992 и други).

Сред положителните предиктори на ефективността на МАО инхибиторите при ОКР са открити пристъпи на паника и тежка тревожност. Напротив, така нареченото "шизотипно разстройство на личността" има отрицателна прогностична стойност (Jenike M.A., 1989). Тези проучвания са проведени по открит начин, без подходящ плацебо контрол, при малък брой пациенти, така че глобалната ефективност на МАОИ при ОКР остава неясна. В допълнение, употребата на необратими МАО инхибитори винаги е свързана с висок риск от тежки странични ефекти и лекарствени взаимодействия. Възможностите на селективните обратими МАО инхибитори при тези състояния не са определени.

Понастоящем повечето изследователи смятат, че най-добър ефект при ОКР може да се постигне с трициклични антидепресанти и главно кломипрамин (анафранил) (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz R.J. et al., 1990 и други). В допълнение към кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, доксепин и дезипрамин са използвани с известен успех (Ananth J. et al., 1981; Jenike M. A., 1989 и други). Повечето от тези проучвания са проведени върху малка група пациенти и без подходящ контрол. Терапевтичният ефект на тези антидепресанти е непредвидим и не е ясно свързан с депресивните симптоми.

Първият успешен опит за използване на интравенозен кломипрамин за обсесии е направен през 1969 г. от J.J. Лопес-Ибор. В същото време при 13 от 16 пациенти е отбелязано намаляване на обсесивно-фобичните симптоми в рамките на 2-5 дни. Тези данни впоследствие бяха потвърдени в множество проучвания, включително плацебо-контролирани. Подробни прегледи на тези произведения са направени от M. A. Jenike (1989) и S. Montgomery (1993, 1999). Общата ефикасност с кломипрамин перорално или парентерално варира от 40 до 80%. Трябва да се спомене, че плацебо ефектът при OCD, за разлика от депресията, е само 5% (Katz R.J. et al., 1990). Средно терапевтичните дози варират от 75 до 300 mg / ден и стабилен ефект при перорално приложение се развива в рамките на 4-6 седмици от лечението, въпреки че при много пациенти значително подобрение настъпва още през първите 2 седмици от лечението и при интравенозно приложение - в първите дни. Постигнатият ефект, като правило, изисква поддържаща терапия, резултатите от която, когато се използват умерени дози от лекарството (75-150 mg / ден) за 1-4 години (Thoren R. et al., 1980; Katz R.J. et al., 1990 и др.) бяха много добри. При 90% от пациентите с премахването на кломипрамин се развива обостряне на симптомите.

От особен интерес са сравнителните изследвания на кломипрамин с други трициклични антидепресанти: амитриптилин (Ananth et al., 1981), имипрамин (Volavka J. et al., 1985), доксепин (Ananth J., Van den StreenN., 1977), в убедително е показано значителното предимство на кломипрамин по отношение на облекчаването на идейни обсесии (обсесии), ритуали (компулсии) и фобични симптоми. По отношение на намаляването на симптомите на депресия и тревожност бяха получени по-малко очевидни резултати, въпреки че и тук кломипраминът беше донякъде по-добър от всички други трициклични антидепресанти.

Повечето изследователи са съгласни, че кломипраминът има изразен независим анти-обсесивен ефект, който не е пряко свързан с не по-малко мощния му тимоаналептичен ефект. С други думи, въпреки че наличието на депресивни или дисфорични преживявания в рамките на обсесивно-компулсивен синдром често повишава глобалната ефективност на кломипрамин, тяхното отсъствие не означава, че лекарството ще бъде неефективно.

Специалното място на кломипрамин сред другите трициклични антидепресанти предопредели развитието на серотонинергичната хипотеза за патогенезата на ОКР, тъй като кломипраминът блокира обратното захващане на серотонина 5 пъти по-силно от, например, дезипрамин. В проучване на R. Thoren и сътр. (1980), по-специално, беше показано, че клиничният ефект на кломипрамин е силно свързан с повишеното съдържание на 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-OIA) (основният продукт на метаболизма на серотонина) в цереброспиналната течност, което намалява след курс на терапия. Това може да показва инхибиране на централната серотонинергична активност.

Специално проучване на употребата на кломипрамин при пациенти с обсесивно-фобични разстройства в нашата клиника показа, че нозологичната принадлежност на описания обсесивно-компулсивен синдром не влияе значително върху ефективността на лекарството. Кломипраминът също така показа способността да намалява маниите (включително ритуалните) както при депресия, така и при невроза или неврозоподобна шизофрения. Най-добри резултати се наблюдават при ограничен набор от мании или моноритуали (например при често миене на ръцете). При генерализирано обсесивно-компулсивно разстройство (например при извършване на множество очистващи ритуални действия, доминиране на идеационни мании, граничещи с надценена идея, и при пациенти с шизофрения с интерпретативни налудни идеи), ефективността на кломипрамин е значително по-ниска.

Методът за използване на кломипрамин за OCD е малко по-различен от употребата му за депресия и пристъпи на паника. Началните дози са 25-50 mg / ден, постепенно се увеличават с 25-50 mg на ден. Терапевтичният ефект обикновено се развива при дози от 225-300 mg / ден. При тежки мании с дълъг курс, можете незабавно да започнете с интравенозно капково приложение от 25-50 mg / ден с постепенно (за 5-10 дни) довеждане на дозата до 200-250 mg / ден (методът за провеждане на капкови инфузии не се различава от тази за депресия). При резистентни обсесии преходът към интравенозен кломипрамин често е по-ефективен от пероралното приложение (Koran L.M., et al. 1997; Fallon V.A. et al., 1998). Курсът на терапия е 2 седмици. По-често интравенозните инфузии на кломипрамин (100-125 mg / ден) се комбинират с перорално приложение (100-200 mg / ден). В този случай в първите часове след инфузията е необходимо да се следи кръвното налягане. За да се предотврати ортостатичен колапс, пациентът трябва да бъде в хоризонтално положение още един час след края на инфузионната терапия с кломипрамин. При постигане на ефект, който обикновено настъпва през първите две седмици от терапията, те преминават към перорално приложение на лекарства, което трябва да продължи още 4-6 месеца, а при тежки мании, които причиняват социална дезадаптация, и за по-дълъг период. В същото време клиницистът е длъжен, първо, да постигне намаляване или изчезване на обсесиите и, второ, да определи минималната доза кломипрамин, която ще бъде достатъчна за контролиране на обсесивните симптоми, но няма да причини дезадаптивни странични ефекти. В случай на решение за отмяна на терапията, дозата също трябва да се намалява много постепенно, тъй като рязкото спиране на лекарството, като правило, води до възобновяване на обсесивно-компулсивните преживявания и може да причини синдром на „оттегляне“.

Лекарството обикновено се понася добре от пациентите и не предизвиква обостряне на симптомите на тревожност, както е отбелязано в случай на употребата му при пристъпи на паника. Основните нежелани реакции включват антихолинергични ефекти (нарушения в акомодацията, запек, задържане на урина, сухота в устата, объркване), ортостатична хипотония, по-рядко кардиотоксични ефекти (необходимо е мониториране на ЕКГ) и намаляване на гърчовия праг.

По този начин, по отношение на анти-обсесивен ефект, кломипраминът не само надминава всички други трициклични антидепресанти и ниаламид, но също така и бензодиазепиновите транквиланти и малките антипсихотици, традиционно препоръчвани за тази цел. Кломипрамин е може би най-доброто лекарство за лечение на OCD. Това се отнася както за въздействието му върху обсесивно-компулсивното ядро ​​на самото разстройство, така и за симптомите на тревожност и депресия, които придружават основните преживявания.

От особен интерес за развитието на серотонинергичната хипотеза за патогенезата на OCD е ефикасността на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs). Факт е, че кломипраминът и особено неговият основен метаболит, дезметилкломипрамин, също имат силна способност да блокират обратното захващане на норепинефрин. Към днешна дата при OCD, включително в рандомизирани плацебо-контролирани проучвания (RCT), ефектът на флувоксамин е добре проучен (Greist J.H., 1990; Jenike M.A., et al., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodman WK et al., 1992,1996; Granenov G.M., Mosolov S.N., 2003; Wakatani E., et al., 2005 и други), флуоксетин (Pigott T.A. et al., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S. et al., 1993; Tollefson G. D. et al., 1994; Jenike M. A., 1997; Zitterl W. et al., 1999 и други), сертралин (Chouinard G. et al., 1990; Greist J. et al., 1995; Bisserbe J.C. et al., 1997; Kronig M. et al., 1999; Koran L. et al., 2002 и др.), пароксетин (ZoharJ., Judge R., 1994, 1996; Wheadon D.A. et al. , 1995; Steiner M. et al., 1995; Hollander E. et al., 2003; Kamijima K. et al., 2004; Stein D.J. et al., 2007 и други) и циталопрам (Stein D.J., et al., 1996; Montgomery S. A. et al., 2001; Marazziti D., et al., 2001 и други). Всички тези лекарства бяха доста ефективни (т.е. превъзхождаха плацебо) както по отношение на намаляване на идеационните мании, така и на ритуалните действия, независимо от това колко тежки са съпътстващите депресивни симптоми, и също така имаха противорецидивен ефект по време на дългосрочна терапия. Есциталопрам не само превъзхожда плацебо, но и референтното лекарство пароксетин (Stein DJ et al., 2007), а също така има по-добри антирецидивни ефекти в сравнение с плацебо (Fineberg N.A. et al., 2007).

Директните двойно-слепи сравнителни проучвания на кломипрамин и SSRIs, както и сравнението на отделните SSRIs един с друг, както и няколко мета-анализа на тези проучвания, не разкриват значителна разлика между лекарствата (Greist J. et al., 1995 Stein D., et al., 1995; Milanfranchi A. et al., 1997; Lopez-Ibor J. et al., 1996; Janicak Ph.G. et al., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott T.A., Seay S.M., 1999; Zohar J. et al., 2000; Mundo E. et al., 2000 et al.), въпреки че размерът на ефекта е малко по-голям за кломипрамин. Това отчасти се дължи на факта, че въпреки че кломипраминът не е селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина, той е 2 пъти по-мощен от флувоксамин и 4 пъти флуоксетин по отношение на силата на неговия серотонинергичен ефект (Mosolov S.N., 1995).

Ефектът от SSRIs се развива доста бързо (вече на 2-4-та седмица от лечението) и постепенно се увеличава до 8-12-та седмица. В този случай първоначалното подобрение е силно свързано с общата ефективност на курса на антидепресанта. Терапевтичните дози на лекарствата са близки до максималните и средно по-високи, отколкото при лечението на депресия. За флувоксамин те са 150–300 mg/ден, флуоксетин 40–80 mg/ден, сертралин 150–250 mg/ден, пароксетин 40–60 mg/ден и циталопрам 40–60 mg/ден и есциталопрам, 10-20 mg/ден (Jefferson J.W. et al., 1996; March JS et al., 1997; Zohar J. et al., 2002). В същото време при някои лекарства е открита пряка връзка между дозата и ефикасността (Wheadon D. A. et al., 1995; Montgomery S. A. et al., 2001). Тези данни са в съответствие с резултатите от експериментални проучвания, показващи, че десенсибилизацията на орбитофронталните серотонинови рецептори става забележима само след продължителна употреба на високи дози SSRIs (El Mansari M. et al., 1995).

Нашите собствени проучвания потвърдиха значителните ползи от серотонинергичните антидепресанти (кломипрамин и флувоксамин) в сравнение с норадренергичните антидепресанти (дезипрамин) за намаляване на обсесивно-фобичните симптоми, независимо от диагностичната рамка (виж Фиг. 3). В този случай ефектът, т.е. най-малко 25% намаление на симптомите според скалата Y-BOCS, след 2 месеца лечение се наблюдава при 50-70% от пациентите (виж Фиг. 4). Значителни разлики се наблюдават още след 2-4 седмици от лечението, те прогресивно нарастват до 12-та седмица от лечението. Ефектът на кломипрамин се развива по-бързо и през първите седмици от терапията той леко превъзхожда флувоксамин както по отношение на скоростта на намаляване на симптомите, така и по отношение на броя на отговорите (виж Фиг. 3 и 4). Тези разлики практически изчезнаха от 4-6-та седмица на лечението и след 3 месеца кломипраминът вече беше малко по-нисък от флувоксамин.

Ориз. 3 (намаляване на симптомите по скалата на Y-BOCS)
Намаляване на резултата по Y-BOCS

Продължителността на терапията със SSRI е средно около 3 месеца, но в някои проучвания е повече от две години (Montgomery S. A., 1997). В повечето случаи, в рамките на една година след преустановяване на лечението, обсесивно-компулсивните симптоми се възобновяват, въпреки че при редица пациенти се наблюдават по-стабилни ремисии (Hantouche E., 1993, Montgomery S. A., 1997), особено когато те са подсилени с адекватна психотерапия . При провеждане на поддържаща терапия SSRI имат несъмнено предимство пред кломипрамин, тъй като те се понасят много по-добре и субективно се възприемат по-добре от пациентите. Понастоящем е общоприето, че е необходима поне една година терапия със серотонинергични антидепресанти (Jefferson J.W. et al., 1996; March JS et al., 1997; Zohar J. et al., 2002 и други). Ако се вземе решение за отмяна на ефективната превантивна терапия, това трябва да се направи много постепенно, като се намалява дозата с 20-30% на всеки 2-3 месеца.

Ориз. четири.

Сред другите антидепресанти, миртазапин в дози от 30-60 mg/ден превъзхожда плацебо в двойно-слепия период на отнемане след отворената фаза на проучването (Koran L.M. et al., 2005). Добавянето на миртазапин към циталопрам не води до повишаване на ефикасността в сравнение с добавянето на плацебо, но се свързва с по-бързо начало на действие (Pallanti S. et al., 2004). В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване венлафаксин (селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин и норепинефрин) не показва ефект при OCD (Yaryura-Tobias J.A., Neziroglu F.A., 1996), но размерът на пробата, дозата и продължителността на изследването бяха недостатъчни. В двойно-сляпо кръстосано проучване с пароксетин и двете лекарства са еднакво ефективни (Denys D. et al., 2003).

Психофармакотерапевтичен анализ, т.е. Селективната ефикасност на серотонинергичните антидепресанти при ОКР води до поне две важни заключения. Първо, като диагностична категория, OCD трябва да се разграничава както от тревожните разстройства, така и от депресията. И в този смисъл МКБ-10 е по-усъвършенствана класификация от DSM-IV. При тревожни разстройства, като пристъпи на паника, много TCA помагат, докато при обсесии само кломипрамин. Тревожно-фобичните симптоми при ОКР несъмнено са неразделна част от холистичния синдром, тъй като те са напълно намалени само под въздействието на инхибиторите на обратното захващане на серотонина, но не и под въздействието на бензодиазепинови транквилизатори или други анксиолитици. Второто важно заключение е очевидният интерес (липса на функция) на серотонинергичните централни структури. Директното повишаване на съдържанието на серотонин в синаптичната цепнатина очевидно може да обясни по-бързия в сравнение с депресията и доста селективен ефект на пресинаптичните инхибитори на усвояването на серотонина.

По този начин, настоящият патогенетичен подход към лечението на OCD изглежда е усилването на серотонинергичната невротрансмисия чрез използване на инхибитори на обратното захващане на серотонин (кломипрамин, SSRIs). Поради непрякото увеличаване на допаминергичното предаване през 5-HT2A,1-авторецепторите, в някои случаи добавянето на допаминови блокери - антипсихотици (пимозид, халоперидол, рисперидон и др.) случаи помага хирургическа интервенция - стереотаксична цингулотомия, въпреки че развитието на сериозни усложнения, включително конвулсивен синдром, значително ограничава употребата му (виж Фиг. 5).

При липса или недостатъчност на ефекта в рамките на 2-3 месеца от лечението, първо трябва да се преоцени правилността на диагнозата и съответствието на пациента с терапевтичния режим. Ако има определена положителна тенденция в състоянието на пациента, тогава очевидно е препоръчително да продължите терапията в същите или малко по-високи дози за още 2-3 месеца.

Ориз. 5. Патогенетичен подход към терапията на ОКР

При липса на ефект от едно лекарство, което се наблюдава при приблизително 30-50% от пациентите (Montgomery S.A., 1993; Stein D.J., et al., 2001 и др.), в някои случаи може да се разчита на ефекта на други серотонинергични антидепресанти, тъй като въпреки общия механизъм на действие, тези съединения се различават структурно и могат да действат върху различни типове серотонинови рецептори (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., SeayS.M., 1999 и др.).

За да се засили серотонинергичното действие на антидепресантите, може да се опита добавянето на литиеви соли или валпроева киселина, както и топирамат, който е особено ефективен при коморбидно биполярно разстройство, както и при нарушение на импулсния контрол. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J.M., 1990; Pigott T.A., et al., 1991; McDougle C.J. et al., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. et al., 2006 и други) Известно е, че литият насърчава освобождаването на серотонин в синаптичните окончания. Поради това се засилва невротрансмисията и може да се очаква известно повишаване на ефективността. За тази цел обикновено се използват 600-900 mg литиев карбонат на ден. Трябва обаче да се внимава за развитието на "серотонинов" неврологичен синдром. По същите причини трябва да се избягва комбинираната употреба на серотонинергични лекарства с L-триптофан, фенфлурамин или МАО инхибитори, въпреки че в особено тежки и терапевтично резистентни случаи такива комбинации могат да бъдат ефективни.

Както е известно, L-триптофанът е естествен прекурсор на серотонина и допълнителното му приложение в доза от 6-8 g на ден е особено оправдано в случай на намаляване на синтеза или изчерпване на резервите на серотонин, например поради продължително -продължителна употреба на серотонинергични антидепресанти. Терапевтичният ефект обикновено става очевиден след 1-2 седмици лечение, но при някои пациенти, при продължаване на лечението, той има тенденция да се изчерпва (Rasmussen S.A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Действието на L-триптофан може да се засили чрез назначаването на инхибитори на чернодробната пиролаза (разрушаващ ензим) - никотинова киселина или никотинамид (Chouinard G. et al., 1977), както и пиридоксин (витамин В6) и аскорбинова киселина (витамин В), които също участват в синтеза на серотонин. В допълнение към "серотониновия" синдром, употребата на L-триптофан може да развие еозинофилия, миалгия и имунни нарушения.

Фенфлурамин и МАО инхибиторите увеличават освобождаването на серотонин от нервните окончания и са неефективни след продължителна употреба на SSRI (Hollander E. et al., 1990). Фенфлурамин не е използван наскоро поради потенциално високия риск от сърдечна токсичност.

Друга възможност при липса на ефект и особено при развитие на обсесии в рамките на неврозоподобна шизофрения или коморбидност със синдром на Турет и други двигателни нарушения е добавянето на невролептици (предимно пимозид или халоперидол) в индивидуално коригирани дози, като се вземе предвид поносимост (Delgado R.L. et al., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle C.J. et al., 1994; Sasson Y. et al., 1997; Kolyutskaya E.V., 1999). Това обаче трябва да се прави с повишено внимание, тъй като екстрапирамидните странични симптоми могат да увеличат маниите. Ето защо през последните години се дава предпочитание на атипичните антипсихотици. РКИ са показали по-висока ефикасност в сравнение с плацебо при добавяне на рисперидон към SSRIs (Ravizza L. et al., 1996; Me Dougle C.J. et al., 2000; Hollander E. et al., 2003; Li X. et al., 2005; Erregovesi S. et al., 2005), оланзапин (Bogetto E et al., 2000; Bystrisky A. et al., 2004; ShapiraN.A. et al., 2004) и кветиапин (Denys D. et al., 2004 ; Fineberg N. A. et al., 2005, 2006). Има и данни от открити проучвания за ефективността на добавянето на арипипразол (Connor K.M. et al., 2005; da Rocha E E, Corea H., 2007).

Сравнението на рисперидон и кветиапин като агенти за усилване на SSRI при ОКР не откри разлика в тяхната ефикасност (Maina G. et al., 2008). Като цяло, мета-анализи на проучвания за подобряване на ефективността на SSRIs с атипични антипсихотици показват положителен баланс, особено по отношение на рисперидон (Bloch M.N. et al., 2006; Skapinakis R. et al., 2007).

Въпреки че няма действителен анти-обсесивен ефект в спектъра на действие на анксиолитиците (транквиланти), комплексното приложение на тези съединения с антидепресанти при лечението на резистентни пациенти е доста разумно, тъй като те облекчават тревожния компонент на натрапливостите и са особено ефективни когато се комбинира с други тревожни разстройства. За тези цели е по-добре да се използва клоназепам в доза от 1-4 mg / ден (Hewlett W. A. ​​et al., 1992; Crokett V. A. et al., 2004) или буспирон в доза от 20-40 mg / ден, който е агонист на 5 НТ1А-серотониновите рецептори и открива, според предварителни данни, способността да засилва ефекта на флуоксетин при резистентни пациенти с обсесии (Markovitz A. et al., 1989; Pato M.T. et al., 1991; McDougle C.J. et al., 1993; Grady T., et al., 1993). Въпреки това, сляпо плацебо-контролирано проучване от Pigott T.A. et al. (1992) не откриват повишаване на действието на кломипрамин. Буспирон се понася добре, но не трябва да се комбинира с МАО инхибитори поради възможността за повишаване на кръвното налягане, както и с халоперидол поради повишаване на концентрацията му в кръвната плазма. В едно RCT добавянето на пиндолол към пароксетин е успешно (Dannon P.N. et al., 2000), но добавянето на пиндолол към флувоксамин няма ефект (Mundo E. et al., 1998).

При някои пациенти, поради засилване на процеса на намаляване на плътността и чувствителността на постсинаптичните рецептори (стартиране на феномена на фармакологична адаптация на рецепторите), може да бъде ефективно добавянето на тразодон или миртазанин, който е антагонист на 5 НТ2 рецепторите ( Hermesh N. et al., 1990; Pigott T. A. et al., 1992; Pallanti S. et al., 2004). Лекарствата имат и отчетлив независим анксиолитичен ефект. Отворени проучвания показват ефективността на антиандрогенното лекарство - ципротерон (Casas M. et al., 1986), антагонистът на глутаминови рецептори - рилузол (Coric V. et al., 2005), антагонистът на NMDA рецепторите мемантин (Poyurovsky M. C et al., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-ацетилцистеин (Lafleur D. L. et al., 2006), аналог на гонадотропин-освобождаващия хормон трипторелин (Eriksson T., 2007). Настоящите препоръки за лекарствена терапия на ОКР въз основа на анализ на данни от основани на доказателства клинични проучвания са показани в таблица 1.

При тежки обсесии, които не могат да бъдат излекувани с фармакотерапия, се използват нелекарствени методи на терапия: електроконвулсивна (ЕКТ), транскраниална магнитна стимулация (TMS), дълбока мозъчна стимулация (DBS), стереотактична предна капсулотомия или цингулотомия (Mindus R, Jenike M.A., 1992; Husain M et al., 1993; Maletzky V. et al., 1994; Greenberg B.D. et al., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. et al., 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson J. L. et al. ., 2005; Mantovani A. et al., 2006; Greenberg V. D. et al., 2006).

Във всеки етап от лечението на ОКР е изключително важно комбинирането на биологичните терапии с психотерапията, която трябва да се провежда интензивно и продължително. Най-ефективна е поведенческата психотерапия (постепенно увеличаване на експозицията на задействащи ситуации с цел десенсибилизация). За разлика от лекарствената терапия, след спирането на която има чести случаи на обостряне на симптомите на ОКР, постигнатият ефект от поведенческата психотерапия се запазва няколко месеца и дори години. Компулсиите обикновено се повлияват по-добре от психотерапията, отколкото маниите. Общата ефективност на поведенческата психотерапия е приблизително сравнима с фармакотерапията и е 50-60%, но за съжаление много пациенти отказват да участват в нея поради страх от повишена тревожност. Групови, рационални, психо-образователни (учене на пациента да се разсейва от други стимули, които облекчават безпокойството), аверсивни (използване на болезнени стимули, когато се появят обсесии), когнитивни, семейни и някои други методи на психотерапия също се използват (Zohar J., Insel T. R., 1987; Jenike M. A. et al., 1990; Abramowitz J. S., 1997; Stein D. J. et al., 2001 и други). Необходимо е също така да се проведат различни социални и рехабилитационни мерки.

Когато се разглежда OCD, често има объркване към коя категория заболяване принадлежи, на невротично ниво или на психиатрично ниво. И двамата ще бъдат прави. Тъй като ОКР се разделя на два вида.Първият е като обсесивно-компулсивно разстройство. И второто – Anancaste личностно разстройство, което вече е психиатрично заболяване.

Anancaste Personality Disorder е обсесивно-компулсивно разстройство на личността, характеризиращо се с прекомерно съмнение в себе си, загриженост за детайлите, прекомерен перфекционизъм, упоритост и повтарящи се мании и/или компулсии. Включен в ICD-10 и DSM-5.

При ОКР страдащият неволно изпитва натрапчиви, смущаващи или плашещи мисли (наречени обсесии). Той непрекъснато и безуспешно се опитва да се отърве от безпокойството, причинено от мислите, с помощта на еднакво обсебващи и досадни действия (компулсии). Понякога се отделят обсесивни (главно обсесивни мисли - F42.0) и отделно компулсивни (главно обсесивни действия - F42.1) разстройства.
Обсесивно-компулсивното разстройство се характеризира с развитието на натрапчиви мисли, спомени, движения и действия, както и различни патологични страхове (фобии).
Скалата на Йейл-Браун се използва за идентифициране на обсесивно-компулсивно разстройство.

Началото на заболяването.

Обсесивно-компулсивното разстройство най-често започва на възраст между 10 и 30 години. В този случай първото посещение при психиатър обикновено се случва едва между 25 и 35 години. Между началото на заболяването и първата консултация може да минат до 7,5 години. Средната възраст на хоспитализация е 31,6 години.
Периодът на разпространение на OCD се увеличава пропорционално на периода на наблюдение. За период от 12 месеца то е равно на 84:100 000, за 18 месеца - 109:100 000, 134:100 000 и 160:100 000 съответно за 24 и 36 месеца. Това увеличение надвишава очакваното за хронично заболяване с основни грижи при стабилна популация.
При първия медицински преглед само един от 13 нови случая при деца и юноши и един от 23 възрастни е имал степен на OCD по Йейл-Браун в английското проучване. Проучването на CNCG беше трудно. Ако не се вземат предвид 31% от случаите със съмнителни критерии, броят на тези случаи нараства до 1:9 при лица под 18 години и 1:15 след това. Съотношението на лека, умерена и тежка тежест е еднакво както сред новодиагностицираните случаи на OCD, така и сред идентифицираните преди това случаи. Беше 2:1:3=леко:средно:тежко.

Симптоми и поведение на пациентите. клинична картина.

Пациентите с ОКР са подозрителни хора, склонни към редки максимално решителни действия, което веднага се забелязва на фона на доминиращото им спокойствие. Основните признаци са болезнени стереотипни, обсесивни (обсесивни) мисли, образи или нагони, възприемани като безсмислени, които в стереотипна форма отново и отново идват в съзнанието на пациента и предизвикват неуспешен опит за съпротива. Типичните им теми включват:
страх от инфекция или замърсяване;
страх да не нараните себе си или другите;
сексуално явни или насилствени мисли и образи;
религиозни или морални идеи;
страх от загуба или липса на някои неща, които може да са ви необходими;
ред и симетрия: идеята, че всичко трябва да бъде подредено „правилно“;
суеверие, прекомерно внимание към нещо, което се смята за добър или лош късмет.
Натрапчивите действия или ритуали са стереотипни действия, повтарящи се отново и отново, чието значение е да се предотвратят всякакви обективно малко вероятни събития. Обсесиите и компулсиите по-често се преживяват като чужди, абсурдни и ирационални. Пациентът ги страда и им се съпротивлява.
Следните симптоми са индикатори за обсесивно-компулсивно разстройство:
натрапчиви, повтарящи се мисли;
безпокойство след тези мисли;
определени и за премахване на безпокойството често повтарящи се еднакви действия.
Класически пример за това заболяване е страхът от замърсяване, при който пациентът има всеки контакт с мръсни, според него предмети, причинява дискомфорт и в резултат на това - натрапчиви мисли. За да се отърве от тези мисли, той започва да мие ръцете си. Но дори и в даден момент да му се стори, че е измил ръцете си достатъчно, всеки контакт с „мръсен“ предмет го принуждава да започне ритуала си отново. Тези ритуали позволяват на пациента да постигне временно облекчение. Въпреки факта, че пациентът осъзнава безсмислието на тези действия, той не е в състояние да се бори с тях.

мании

Хората с ОКР изпитват натрапчиви мисли (обсесии), които обикновено са неприятни. Всякакви незначителни събития могат да провокират мании - като странна кашлица, контакт с обект, който се възприема от пациента като нестерилен и неиндивидуален (перила, дръжки и др.), както и лични страхове, които не са свързани с чистота. Обсесиите могат да бъдат плашещи или неприлични, често чужди на личността на пациента. Екзацербациите могат да се появят на многолюдни места, например в обществения транспорт.

Компулсии

За да се борят с маниите, пациентите използват защитни действия (компулсии). Действията са ритуали, предназначени да предотвратят или минимизират страховете. Действия като постоянно миене на ръцете и миене, плюене на слюнка, многократно избягване на потенциална опасност (безкрайна проверка на електрическите уреди, затваряне на вратата, затваряне на ципа в движение), повтаряне на думи, броене. Например, за да се уверите, че вратата е затворена, пациентът трябва да дръпне дръжката определен брой пъти (докато броите пъти). След извършване на ритуала пациентът изпитва временно облекчение, преминавайки в "идеално" постритуално състояние. След известно време обаче всичко се повтаря.

Етиология

Към момента не е известен конкретният етиологичен фактор. Има няколко валидни хипотези. Има 3 основни групи етиологични фактори:
Биологичен:
Заболявания и функционално-анатомични особености на мозъка; характеристики на функционирането на автономната нервна система.
Нарушения в метаболизма на невротрансмитерите - предимно серотонин и допамин, както и норепинефрин и GABA.
Генетичен - повишена генетична конкордантност.
Инфекциозен фактор (теория за синдрома на PANDAS).
Психологически:
психоаналитична теория.
Теорията на И. П. Павлов и неговите последователи.
Конституционно-типологични - различни акцентуации на личността или характера.
Екзогенно психотравматично - семейно, сексуално или производствено.
Социологически (микро- и макросоциални) и когнитивни теории (стриктно религиозно образование, моделиране на околната среда, неадекватна реакция на специфични ситуации).

Лечение

Съвременната терапия на обсесивно-компулсивните разстройства трябва задължително да осигурява комплексен ефект: комбинация от психотерапия с фармакотерапия.

Психотерапия

Използването на когнитивно-поведенческа психотерапия дава своите резултати. Идеята за лечение на ОКР с когнитивно-поведенческа терапия е популяризирана от американския психиатър Джефри Шварц. Разработената от него техника позволява на пациента да се противопостави на ОКР чрез промяна или опростяване на процедурата на „ритуалите“, като я сведе до минимум. В основата на техниката е осъзнаването на заболяването от страна на пациента и поетапната устойчивост на неговите симптоми.
Според четиристепенния метод на Джефри Шварц е необходимо да се обясни на пациента кои от страховете му са оправдани и кои са причинени от ОКР. Необходимо е да се направи граница между тях и да се обясни на пациента как би се държал здрав човек в тази или онази ситуация (по-добре е човек, представляващ авторитет за пациента, да служи като пример. Като допълнителна техника, „спирането“ може да се използва методът на мисълта.
Според някои автори най-ефективната форма на поведенческа терапия за OCD е експозицията и превенцията. Експозицията се състои в поставяне на пациента в ситуация, която провокира дискомфорта, свързан с обсесиите. В същото време на пациента се дават инструкции как да устои на изпълнението на натрапчиви ритуали - предотвратяване на реакция. Според много изследователи повечето пациенти постигат трайно клинично подобрение след тази форма на терапия. Рандомизирани контролирани проучвания показват, че тази форма на терапия е по-добра от редица други интервенции, включително плацебо лекарства, релаксация и обучение за управление на тревожността.
За разлика от лекарствената терапия, след спирането на която симптомите на обсесивно-компулсивното разстройство често се влошават, ефектът, постигнат от поведенческата психотерапия, продължава няколко месеца и дори години. Компулсиите обикновено се повлияват по-добре от психотерапията, отколкото маниите. Общата ефективност на поведенческата психотерапия е приблизително сравнима с лекарствената терапия и е 50-60%, но много пациенти отказват да участват в нея поради страх от повишена тревожност.
Използват се и групови, рационални, психообразователни (учене на пациента да се разсейва от други стимули, които облекчават безпокойството), аверсивни (използване на болезнени стимули, когато се появят обсесии), семейни и някои други методи на психотерапия.
Психоаналитичната психотерапия може да помогне с някои аспекти на разстройството. Някои психолози и психиатри смятат, че психодинамичната терапия, психоаналитичната терапия, хипнотерапията или транзакционният анализ са безполезни за лечението на ОКР.
Терапия с психотропни лекарства[редактиране | редактиране на код]
Сред всички класове психотропни лекарства антидепресантите са най-ефективни при OCD, особено трицикличният антидепресант кломипрамин, който е ефективен при обсесии, независимо от нозологичната им принадлежност: както при обсесии, съчетани с депресия, така и в рамките на невроза или шизофрения. Антидепресантите от групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, есциталопрам), както и антидепресантът от групата HaCCA миртазапин също са показали своята ефективност.
При наличие на тежка тревожност в първите дни на фармакотерапията е препоръчително да се предписват бензодиазепинови транквиланти (клоназепам, алпразолам, гидазепам, диазепам, феназепам). При хронични форми на OCD, които не могат да бъдат лекувани с антидепресанти от групата на инхибиторите на обратното захващане на серотонина (около 40% от пациентите), все повече се използват атипични антипсихотици (рисперидон, кветиапин).
Според множество проучвания употребата на бензодиазепини и антипсихотици има предимно симптоматичен (анксиолитичен) ефект, но не повлиява ядрените обсесивни симптоми. Освен това екстрапирамидните странични ефекти на класическите (типични) невролептици могат да доведат до увеличаване на компулсиите.
Има данни също така, че някои от атипичните антипсихотици (с антисеротонинергичен ефект - клозапин, оланзапин, рисперидон) могат да предизвикат и обострят обсесивно-компулсивните симптоми. Съществува пряка връзка между тежестта на тези симптоми и дозите/продължителността на употреба на тези лекарства.
За да подобрите ефекта на антидепресантите, можете също да използвате стабилизатори на настроението (литиеви препарати, валпроева киселина, топирамат), L-триптофан, клоназепам, буспирон, тразодон, гонадотропин-освобождаващ хормон, рилузол, мемантин, ципротерон, N-ацетилцистеин.

Предотвратяване

Първична психопрофилактика:
Предотвратяване на психотравматични въздействия на работното място и у дома.
Предотвратяване на ятрогенията и дидактогенията (правилно възпитание на детето, например, да не му се насажда мнение за неговата малоценност или превъзходство, да не се генерира чувство на дълбок страх и вина при извършване на "мръсни" действия, здрави взаимоотношения между родителите).

Предотвратяване на семейни конфликти.
Вторична психопрофилактика (предотвратяване на рецидив):
Промяна на отношението на пациентите към психотравмиращи ситуации чрез разговори (лечение чрез убеждаване), самохипноза и внушение; своевременно лечение, когато бъдат открити. Провеждане на редовни прегледи.
Допринасяне за увеличаване на яркостта в стаята - премахване на затъмняващите завеси, използване на ярко осветление, използване на дневната светлина максимално, фототерапия. Светлината насърчава производството на серотонин.

Възстановителна и витаминна терапия, достатъчно сън.
Диетична терапия (пълноценно хранене, отказ от кафе и алкохолни напитки, включете в менюто храни с високо съдържание на триптофан (аминокиселини, от които се образува серотонин): фурми, банани, сливи, смокини, домати, мляко, соя, тъмен шоколад ).

Навременно и адекватно лечение на други заболявания: ендокринни, сърдечно-съдови, особено церебрална атеросклероза, злокачествени новообразувания, желязо- и витамин В12 дефицитна анемия.

Не забравяйте да избягвате появата на пиянство и особено алкохолизъм, наркомания и злоупотреба с вещества. Нередовната употреба на алкохолни напитки в малки количества действа като успокоително, така че не може да предизвика рецидив. Ефектът от употребата на леки наркотици като марихуана върху повторната поява на OCD не е проучен, така че те също трябва да се избягват.
Всичко казано по-горе се отнася за индивидуалната психопрофилактика. Но е необходимо да се извършва социална психопрофилактика на ниво институции и държавата като цяло - подобряване на условията на труд и живот, служба във въоръжените сили.

Всяко психично разстройство има изключително негативен ефект върху състоянието на нервната система като цяло, такова заболяване бързо „разбива“ стабилността на невронните връзки и засяга всички нива на психиката.

Съвременните методи за лечение на невротични разстройства, включително лекарствена терапия, психотерапия и спомагателни методи, могат да постигнат излекуване или значително да подобрят състоянието на почти всяко психично заболяване, но за това е изключително важно да потърсите медицинска помощ навреме и стриктно да спазвате медицинските препоръки . Особено важно е да започнете своевременно лечението на заболяване като обсесивно-компулсивно разстройство или обсесивно-компулсивно разстройство.

Или обсесивно-компулсивното разстройство е психично разстройство, при което пациентите периодично изпитват натрапчиви мисли или действия.

Най-често те изпитват страх, безпокойство и безпокойство, когато възникнат определени мисли и се опитват да се отърват от неприятните преживявания с помощта на определени действия.

Тежестта на състоянието на пациента може да варира значително - от лека тревожност, която ви кара да се върнете и да проверите дали вратата е заключена или дали ютията е изключена, до постоянни натрапчиви движения или създаване на сложни ритуали, предназначени да предпазват от зли духове .

Обикновено това заболяване се развива от нервно изтощение, стрес, тежко физическо заболяване или дълготрайна травматична ситуация.

Рисковите фактори за развитие включват също наследственост и черти на характера.

Има 3 форми на заболяването:

За всички форми на разстройство пациентът се характеризира с невъзможност да контролира своите мисли или поведение, повишена тревожност, подозрителност. Обсесивно-компулсивното разстройство е еднакво често и при двата пола и може да се развие при деца над 10 години.

Методи на лечение

Лечението на обсесивно конвулсивно разстройство трябва да се извършва само от специалисти. Често пациентите не разбират тежестта на състоянието си или не искат да потърсят помощ от психиатри, предпочитайки да се лекуват сами или с помощта на алтернативни методи на лечение. Но такова лечение може да предизвика рязко влошаване на състоянието на пациента или да предизвика развитие на по-тежък нервен срив.

Тези методи могат да се използват само при най-леките форми на заболяването и ако пациентът има достатъчно воля и е в състояние сам да контролира процеса на лечение. За да направи това, пациентът трябва самостоятелно да разбере какво точно е причинило развитието, ясно да контролира състоянието си, като отбелязва кога и защо има натрапчиви мисли или движения, а също така да се научи да „превключва“, като постепенно изтласква тези симптоми.

За лечението и профилактиката на ОКР е много важно да се подобри състоянието на нервната система и организма като цяло. За тази цел се препоръчват редица дейности. В допълнение към промяната на начина на живот, увеличаването на времето за сън и почивка, правилното хранене и отказването от лоши навици, пациентите трябва да се научат да контролират потока на мислите си и ясно да разграничават отговорностите.

За да направите това, се препоръчва да правите ежедневен списък с това, което трябва да се направи (необходимо е да се гарантира, че списъкът не се превръща в мания), не забравяйте да правите някакъв вид спорт - активната физическа активност помага за „ превключете” мисли и се отървете от обсесивно-компулсивната двигателна невроза и се научете да се отпускате.

Всеки пациент с обсесивно-компулсивно разстройство трябва да отделя 1-2 часа дневно за дейност, която помага за облекчаване на нервното напрежение и носи положителни емоции. Това могат да бъдат танци, слушане на любимата ви музика, плуване, разходки на чист въздух, всяко хоби, основното е пълно превключване и удоволствие от дейността.

Категорично неподходящо за релаксация е гледането на телевизия или седенето пред компютъра. Ако пациентите нямат любими дейности и хобита, се препоръчва просто да прекарат един час в банята, да легнат, да слушат звуците на природата или да се разходят в най-близкия парк.

За цитиране:Чахава В.О., Лесс Ю.Е., Аведисова А.С. Използването на атипични антипсихотици за тревожност в клиниката на граничната психиатрия // BC. 2007. № 10. С. 888

Тревожността, страхът, безпокойството са може би най-честите симптоми от кръга на така наречените гранични психични разстройства (БПР), влизащи в структурата не само на собствената тревожност, но и до голяма степен допълващи картината на депресията и соматоформните разстройства. Въпреки сравнително плиткото ниво на увреждане на психиката, тези разстройства често са склонни към дълъг курс. Така според някои автори по време на 12-годишния период на проследяване 50% от пациентите с паническо разстройство (PR) са се възстановили, 60% с генерализирано тревожно разстройство (GAD), 72% с голямо депресивно разстройство (MDD) и само 40% със социална фобия (SF). Съществува и висока тенденция на рецидив на тези нарушения: за същия период са регистрирани рецидиви на 75% от пациентите с MDD, 60% от пациентите с AF, 55% с PR, 45% с GAD.

Недостатъчното познаване на механизмите на тревожно-фобийните разстройства (PDI) предопределя предимно емпиричен подход при избора на конкретно лекарство за лечение на тези състояния. Не е изненадващо, че се използват лекарства с напълно различни механизми на действие: най-често транквиланти и антидепресанти.
Традиционно най-често се използват транквиланти, предимно бензодиазепинови производни (БДЗ). Достатъчно висока ефективност, обикновено добра поносимост, лекота на употреба са добре известни на клиницистите. Бензодиазепиновите лекарства са ефективни както по отношение на идейния компонент на тревожността, така и в случай на преобладаване на соматичните прояви. Много изследователи смятат БДЖ за най-ефективния медикамент при генерализирана тревожност. Nutt D. дори говори за BDD като "златен стандарт" в лечението на GAD. В същото време само алпрозолам и клоназепам са доказано ефективни при PR, докато лекарствата от тази група са неефективни при OCD.
В същото време употребата на БДЖ е ​​свързана с явления на т. нар. поведенческа токсичност, свързана предимно с мнестико-седативни нежелани реакции. Влошаването на психофизиологичните показатели, често незабелязано субективно, повишава риска от пътнотранспортни произшествия, производствени и битови наранявания. Наред с тези типични странични ефекти при приема на БДЖ, някои пациенти изпитват и парадоксални ефекти: психомоторна възбуда, гневни афекти, агресивност и поведенческа дезинхибираност.
Най-значимият фактор, ограничаващ използването на БДЖ в клиничната практика, е техният пристрастяващ потенциал. Поради риска от лекарствена зависимост транквилантите обикновено се препоръчват за кратки курсове. Тази гледна точка обаче не се споделя от някои авторитетни изследователи, които считат дългосрочната терапия с БДЖ за приемлива, а рискът от лекарствена зависимост е относително нисък.
Въпреки това в повечето съвременни ръководства по психиатрия се препоръчва предписването на BDZ главно при остри стресови реакции, нарушения на съня от психогенен характер. Въпреки че GAD, SF също са индикации за предписване, на практика съществува противоречие между необходимостта от продължителна терапия и ограниченията във времето за приемане на БДЖ.
Недостатъците на БДЖ доведоха до търсене на алтернативни транквиланти, а създаването на нови лекарства от тази група практически спря (за 20 години у нас не е регистриран нито един нов представител на тази група лекарства). Изследване на Eison (1989), Feighner et al. (1989) показват, че така наречените селективни серотонинови анксиолитици (селективни агонисти на 5-HT1A рецептори - буспирон, гепирон и ипсапирон) също могат да причинят положителен ефект при лечението на тревожност. За целта най-подробно е изследван препаратът буспирон. Въпреки че контролирани проучвания са установили приблизително еднаква ефикасност на буспирон и BDS при GAD, клиничният опит с буспирон не е оправдал напълно надеждите, възложени на това лекарство, поради неефективност при значителна част от пациентите. Освен това, в сравнение с БДЖ, ефектът на буспирона се оказва прекалено забавен, като се развива само след месец терапия и повече. В същото време се установява, че в сравнение с БДЖ страничните ефекти при терапия с буспирон са много по-слабо изразени.
От транквилизаторите с различна химическа структура в специалната литература се обсъждат и антихистамини с анксиолитичен ефект (H1-блокери). По този начин, при лечение с хидроксизин, терапевтичният ефект се наблюдава при 60-85% от пациентите с GAD. Характеристиките на хидроксизин включват бързо начало на действие, сравнимо с това на бензодиазепините, увеличаване на продължителността на съня и REM фазата, намаляване на нивата на стрес и свързаната с него тревожност. Ограниченията при употребата на хидроксизин се дължат главно на относително ниския му анксиолитичен потенциал.
През последните години антидепресантите (АД) стават все по-популярни. Разнообразието от техните клинични ефекти, включително тимоаналептични, анксиолитични, антифобични, седативни, психостимулиращи, вегетостабилизиращи и антихолинергични ефекти, определят широк спектър от приложения на тези лекарства при психични разстройства. Доказано е, че новите лекарства от групите SSRI, SNRI, SNRI* са високоефективни не само при различни депресии, но и при PR, агорафобия (AF), GAD, SF и обсесивно-компулсивно разстройство (OCD). За разлика от БДЖ специалистите не се съмняват, че БА (особено серотонинергичните), ако са ефективни, могат да се използват за продължителна поддържаща терапия.
Повечето изследователи са единодушни, че при тревожност БА засяга предимно идеационни прояви, докато БДЖ по своето действие обхваща както идеативна, така и соматична тревожност. Един от съществените недостатъци на терапията с AD е забавеният ефект, в резултат на което началото на терапевтичното действие трябва да се изчака 2-3 седмици.
Въпреки че показанията за AD включват широк спектър от непсихотични разстройства, тяхната ефективност при различни състояния може да варира. Така че, според някои изследователи, с типичен GAD, използването на AD не може да играе водеща роля и възможностите за тяхното използване са ограничени. Напротив, при смесени тревожно-депресивни състояния, за които е определена специална рубрика в МКБ-10, тяхната терапевтична стойност се увеличава значително. Според автора, колкото по-тясно са споени тревожните и меланхоличните афекти, колкото по-голямо е специфичното тегло на циркадния жизнен радикал, толкова по-добър ефект може да се очаква от употребата на имипрамин и други трициклични АД.
Възможността за използване на невролептици (антипсихотици) при PPR се обсъжда в специална литература. От една страна, може да се каже, че на практика невролептиците често се предписват за невротични разстройства, например за TFR. Това се доказва от данните от фармакоикономическо проучване, проведено от Bandelow B. et al. (1995), което показва, че на пациенти с PR и агорафобия са предписани антипсихотици в 23% от случаите. Като пример, флупентиксол се използва за лечение на GAD в Обединеното кралство, а сулпирид се използва широко в повечето европейски страни. От друга страна, мнението за неуместността на употребата на невролептици при TFR поради тяхната висока поведенческа токсичност стана широко разпространено. В редица съвременни насоки лекарствата от тази група не се споменават сред средствата за лечение на PPR.
Проучванията за употребата на антипсихотици (флупентиксол, хлорпротиксен, сулпирид, левомепромазин, трифлуоперазин) при PPR са малко. Има отделни данни за употребата на малки дози от тази група лекарства за GAD, резистентни към други лекарства; като същевременно се подчертава рискът от развитие на екстрапирамидни и ендокринни нарушения, свързани с дългосрочната им употреба.
Някои автори считат за целесъобразно използването на допаминови блокери с висок потенциал: халоперидол, рисперидон при OCD, резистентни към терапия с SSRI. В същото време някои автори казват, че антипсихотиците като клозапин и оланзапин влошават хода на ОКР. Въпреки това Weiss et al. (1999) в отворено проучване установяват, че оланзапин е ефективен при резистентно на SSRI OCD като допълнителна терапия.
Кветиапин заема специално място сред антипсихотиците от 2-ро поколение поради особения механизъм на рецепторно взаимодействие: висок афинитет към Н1 и 5-НТ2 рецепторите и умерен афинитет към D2 рецепторите. В литературата се обсъжда известно сходство на кветиапин с AD - инхибитори на обратното захващане на серотонина, който вече е намерил приложение при лечение на тревожност и депресия в контекста на биполярно разстройство. Има основание да се смята, че кветиапин може да бъде обещаващо лекарство за лечение на състояния от кръга на "малката" психиатрия, обхващащи повърхностни афективни, тревожно-фобични и соматични разстройства. Това се благоприятства, от една страна, от транквилизиращите свойства, присъстващи в спектъра на терапевтичната активност на кветиапин, и от друга страна, от благоприятния профил на страничните ефекти с минимален нежелан соматотропен ефект. Последното обстоятелство изглежда не по-малко важно, тъй като пациентите с непсихотични разстройства в повечето случаи са свръхчувствителни към нежеланите ефекти на психотропните лекарства.
Вид на изследването: открит натуралистичен.
Целта на проучването е да се оптимизира лечението на непсихотични разстройства с кветиапин.
Работата е извършена в Отделението по гранична психиатрия, Държавен научен център по социална и съдебна психиатрия. Сербски на базата на клиничния отдел на ПКБ-12 в Москва.
Критерии за включване:
1. Диагноза от рубриката "невротични разстройства" или "афективни разстройства" на МКБ-10.
2. Включени са пациенти, които са завършили поне 1 курс на адекватна фармакотерапия и не са отговорили на тази терапия.
3. Рейтингови точки по скалата за тревожност на Хамилтън – минимум 20 към момента на включване в изследването.
4. Мъже и жени на възраст 18-60 години.
5. Информирано съгласие за участие в изследването.
Критерии за изключване:
1. Шизофрения, органично заболяване на централната нервна система, наркомания, алкохолизъм.
2. Бременност или кърмене.
3. Клинично изразени соматични заболявания или отклонения на лабораторните показатели.
Състоянието на пациентите се оценява ежеседмично с помощта на скалата за общо клинично впечатление (CVI), която включва 2 подскали (тежест на състоянието и общо подобрение).
В изследваната извадка като цяло донякъде преобладават жените, средната възраст на пациентите към момента на изследването е 37,6 години. Извадката се състои от хоспитализирани и амбулаторни пациенти, чието състояние към момента на включване в изследването отговаряше на следните диагнози (по МКБ-10): ПМ (9 случая), ОТР (15 случая), Депр. (9 случая), SR (11 случая), OCD (11 случая). Разпределението на пациентите по пол и възраст е представено в таблица 1.
Трябва да се отбележи, че състоянието на пациентите не е ограничено до характеристиките на едно заболяване, диагнозата всъщност отразява само водещия комплекс от симптоми. Наред с последното се откриват коморбидни психопатологични симптоми. Тежестта на коморбидните разстройства не позволява да се разглеждат като цялостни психопатологични образувания (синдроми), но до известна степен усложнява клиничната картина, което дава основание да се вземат предвид при характеризиране на материала. Разпределението на пациентите според коморбидните заболявания е показано в таблица 2.
Както може да се види от таблица 2, най-честата коморбидна симптоматика е тревожност, наблюдавана при ПМ и СР при 100%, при депресия при 77,8% и при ОКР при 81,8% от пациентите. Тук не става въпрос за тревожността от очакване, свързана с избягването на фобийна ситуация, например при ПМ, която е неразделна част от това разстройство. Като коморбидни се считат такива прояви на тревожност като неясна тревожност, неспособност за релаксация, чувство на постоянно напрежение - феноменологично подобни на генерализираната тревожност. Соматизираните коморбидни симптоми включват интермитентна сенесталгия, симптоми на конверсия и автономна дисфункция. Симптомите на депресия са регистрирани в присъствието, заедно с намаляване на настроението и импулсите, епизодично проявена анхедония. Коморбидните обсесивни симптоми се проявяват чрез отделни нестабилни контрастни фобии, натрапчиви спомени и съмнения.
Разпределението на предишните терапевтични възможности е показано в таблица 3. От транквилантите се използва алпрозолам (0,75-3 mg) - 4 обс., диазепам (10-20 mg) - 5 обс., клоназепам (1-3 mg) - 3 obs., феназепам (1-3 mg) - 10 obs. От AD, венлафаксин (75-225 mg) - 7 случая, дулоксетин (60 mg) - 3 случая, миртазапин (30 mg) - 8 случая, пароксетин (20-60 mg) - 8 случая, циталопрам (10 случая) -20 mg) - 11 obs., есциталопрам (10-20 mg) - 12 obs. Типичните антипсихотици са представени от следните лекарства: халоперидол (1-10 mg) - 3 случая, тиоридазин (20-40 mg) - 2 случая, трифлуоперазин (5-10 mg) - 2 случая, сулпирид (100-400 mg) - 4 наб. От атипичните антипсихотици амисулприд (50-300 mg) - 2 наблюдаеми, клозапин (25-100 mg) - 3 наблюдаеми, оланзапин (5-10 mg) - 2 наблюдаеми, рисперидон (1 mg) - 1 наблюдаеми.
След подбор на пациентите и включването им в проучването, кветиапин беше добавен към настоящата фармакотерапия в доза 25-300 mg за 1,5 месеца. В случаите, когато в предишния режим на лечение е използван невролептик, той е заменен с кветиапин. Дозата се определя индивидуално в зависимост от състоянието на пациента и като се вземе предвид поносимостта на лекарството.
Първоначално са включени 55 пациенти. По време на проучването 2 пациенти (с ПМ и ОКР) отказаха да продължат да приемат лекарството без обяснение, 3 пациенти (2 с SR, 1 с DR) бяха изключени поради ескалацията на дозите на бензодиазепиновите транквиланти, които те признаха. Проведен е пълен курс на терапия при 50 пациенти, които са включени в анализа на резултатите.
резултати
След добавянето на кветиапин в повечето случаи състоянието на пациентите постепенно се подобрява. Ако по време на назначаването на кветиапин състоянието на 11 пациенти (22%) е оценено по тежест според SHOKV (Таблица 4) като умерено, 39 пациенти (78%) - като тежко, след това до края на терапията, тежко състояние е регистрирано само при 3 (6%), а умерено - при 18 пациенти (36%) от цялата група. При по-голямата част - 31 пациенти (62%), състоянието е оценено в границите от леко до нормално.
Тъй като дозата на лекарството се увеличава в зависимост от тежестта на състоянието, но като се вземе предвид индивидуалната поносимост, след една седмица повечето бъдещи отговорили показват намаляване на емоционалното напрежение, интензивността на тревожността, страха и тежестта на патологичните телесни усещания. Особено забележими положителни промени в състоянието на пациентите по-често се наблюдават след 3-та седмица от лечението с кветиапин. Средната доза кветиапин в края на лечението е 136,1 mg/ден. (Таблица 5). В същото време се оказа, че дозите се различават значително при пациенти с различни заболявания. Най-високите дози са приемани от пациенти с ОКР (286,4 mg/ден), най-ниските дози са приемани от пациенти със соматизиращо разстройство (38,9 mg/ден) и GAD (64,3 mg/ден). Пациентите с агорафобия и депресия заемат междинна позиция в това отношение.
Таблица 6 показва, че при повече от половината (29 пациенти - 58%) терапията с добавяне на кветиапин е довела до положителни резултати (много голямо подобрение или ремисия и изразено подобрение), а само при 11 пациенти (22%) положителни промени са направили не се срещат, като при 10 (20%) са били клинично незначими. Като се има предвид резистентността към предишна терапия, постигането на ремисия при 9 (18%) пациенти изглежда значително. При сравняване на резултатите по групи се оказва, че терапевтичният отговор е неравномерно разпределен. Като цяло най-добри резултати са получени при пациенти с GAD (80% от анкетираните), докато най-резистентни на терапия са пациентите с OCD (36,6% от анкетираните). В останалите групи резултатите са приблизително еднакви (55,5% от анкетираните).
Задавайки въпроса за причините за успеха на комбинираната терапия с добавка на кветиапин за толкова разнородни на пръв поглед психопатологични образувания, искам да отбележа следното. Изследваните случаи се характеризират с висока "кръстосана" коморбидност, когато определено състояние включва отделни признаци на други нарушения, представени в тази проба от спектъра. По този начин наличието на коморбидност в известен смисъл обедини клиничната картина при пациентите от изследваната извадка. Ако преминем от формална статистическа оценка, каквато е диагнозата според МКБ-10, към същностно психопатологична, тогава е естествено да приемем, че има признаци в състоянието на пациентите, които биха били общи за всички изследвани случаи и което вероятно би могло да бъде цел за терапия с кветиапин. Анализът на клиничния материал позволи да се установи, че такъв често срещан симптом е патологичната тревожност, тревожност, наблюдавана при всички изследвани пациенти. Варираща от преобладаващо идеативна при OCD до сомато-вегетативна при SR, тревожността е най-чувствителна към терапията с кветиапин. В случаите, когато добавянето на кветиапин е довело до формиране на ремисия, успехът е постигнат именно благодарение на анти-тревожния ефект на лекарството. Самодокладите на пациентите също се характеризират с акцент върху успокояването, намаляването на неразумната тревожност и завладяването на болезнени предчувствия.
По този начин кветиапин позволява да се оптимизира терапията на комплекси от психопатологични симптоми, резистентни на традиционно лечение, от диапазона на непсихотични разстройства, включително тежка тревожност, и може да се използва в комбинирана фармакотерапия.

Литература
1. Avedisova A. S. По въпроса за зависимостта от бензодиазепини.
Психиатрия и психофармакология. 1999 г.; един
2. Краснов В.Н., Гурович И.Я. Клинично ръководство: модели на диагностика и лечение на психични и поведенчески разстройства. Москва, 2000; 104-5.
3. Мосолов С.Н. Основи на психофармакотерапията. М., 1996.
4. Мосолов С.Н. Клинична употреба на съвременни антидепресанти. СПб., 1995; 565 стр.
5. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинични ефекти на бензодиазепиновите транквиланти в психиатрията и общата медицина. Москва: Медийна сфера, 2005 г.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott и H.-U. Wittchen Базирани на доказателства насоки за фармакологично лечение на тревожни разстройства: препоръки от Британската асоциация по психофармакология J Psychopharmacol, 1 ноември 2005 г.; 19(6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Преглед на различни фармакотерапии за постигане на ремисия при генерализирано тревожно разстройство. J Clin Psychiatry 62 (допълнение 19): 11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Оценка на ефикасността на лечението на паническо разстройство и агорафобия. I. Методически проблеми. Int Clin Psychopharmacol. 1995 юни;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Ранно начало на отговор към лечението с доксепин. J Clin Psychiatry. 1979 юни;40(6):265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. ал. Влияние на психиатричната коморбидност върху възстановяването и рецидивите при генерализирано тревожно разстройство, социална фобия и паническо разстройство: 12-годишно проспективно проучване J Psychiatry 162:6, юни 2005 г. 1181
11. Deakin JFW. Ролята на серотонина при депресия и тревожност. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Предишна употреба на бензодиазепин и отговор на буспирон при лечението на генерализирано тревожно разстройство. J Clin Psychiatry 2000; 61:91-4.
13. Eison (1989), Новото поколение серотонинергични анксиолитици: възможни клинични роли.
Психопатология. 1989; 22 Допълнение 1: 13-20. преглед.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Антипсихотични лекарства за не-психотични пациенти: оценка на съотношението полза/риск при генерализирано тревожно разстройство Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, бр. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Анализ на индивидуалните симптоми при генерализирана тревожност - обобщена, мултипроучваща, двойно-сляпа оценка на буспирон. невропсихобиология. 1989;21(3):124-30
16 McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF et al. (1994), добавяне на халоперидол при рефрактерно на флувоксамин обсесивно-компулсивно разстройство. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при пациенти с и без тикове. арх. Ген. Психиатрия 51 (4): 302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Индуцирано от оланзапин обсесивно-компулсивно разстройство. Am. J Психиатрия 156 (5): 799-800.
18. Nagy A: Дългосрочно лечение с бензодиазепини: теоретични, идеологически и практически аспекти. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Генерализирано тревожно разстройство: Диагностика, лечение и връзка с други тревожни разстройства. - Мартин Дюниц, Лондон, 1998 г., 97 с.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Генерализирано тревожно разстройство. Martin Dunitz Ltd., 2002 г.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation of
инхибитори на обратното захващане на серотонин при обсесивно-компулсивни и свързани разстройства. J Clin Psychiatry 58 (3): 119-122.
22. Tiller JW. Новите и по-нови средства против тревожност. Med J Aust. 1989 4-18 декември; 151 (11-12): 697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Добавяне на оланзапин при обсесивно-компулсивно разстройство, рефрактерно на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин: отворена серия от случаи. J Clin Psychiatry. 1999 г.; 60:524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. и Lehman, E.: Странични ефекти на ниски дози невролептици и тяхното въздействие върху клиниката при генерализирано тревожно разстройство. Прог. Neuropsychpharm. Biol. Психиатрия 1997: 21: 601-609.