Болката е нейните видове механизми на формиране. Механизми на образуване на болка. Механизми на развитие на болката. Механизъм на централна болка

Дразненето на вътрешните органи често причинява болка, която се усеща не само във вътрешните органи, но и в някои соматични структури, които са доста далеч от мястото на болката. Такава болка се нарича отразена (излъчваща).

Най-известният пример за препращаща болка е сърдечната болка, излъчваща се към лявата ръка. Бъдещият лекар обаче трябва да е наясно, че зоните на отразяване на болката не са стереотипни и доста често се наблюдават необичайни области на отразяване. Сърдечната болка, например, може да бъде чисто коремна, да се излъчва към дясната ръка и дори към врата.

правило дерматомери. Аферентните влакна от кожата, мускулите, ставите и вътрешните органи навлизат в гръбначния мозък по задните коренчета в определен пространствен ред. Кожните аферентни влакна на всеки дорзален корен инервират ограничен участък от кожата, наречен дерматомер (фигури 9–9). Посочената болка обикновено се появява в структури, които се развиват от същия ембрионален сегмент или дерматомер. Този принцип се нарича "дерматомерно правило". Например, сърцето и лявата ръка са от една и съща сегментна природа, а тестисът е мигрирал със своето нервно захранване от урогениталната гънка, от която са възникнали бъбреците и уретерите. Ето защо не е изненадващо, че болката, възникнала в уретерите или бъбреците, излъчва към тестиса.

Ориз. 9 –9 . Дерматомери

Конвергенция и облекчение в механизма на препратената болка

Не само висцералните и соматичните нерви, които навлизат в нервната система на същото сегментно ниво, но и голям брой сетивни нервни влакна, които преминават като част от спиноталамичните пътища, участват в развитието на препратената болка. Това създава условия за конвергенция на периферните аферентни влакна върху таламичните неврони, т.е. соматичните и висцералните аференти се събират в едни и същи неврони (фиг. 9–10).

 Теорияконвергенция. Високата скорост, постоянство и честота на информацията за соматичната болка помага на мозъка да фиксира информацията, че сигналите, постъпващи по съответните нервни пътища, са причинени от болкови стимули в определени соматични области на тялото. Когато същите нервни пътища се стимулират от активността на аферентните влакна на висцералната болка, сигналът, достигащ до мозъка, не се диференцира и болката се проектира върху соматичната област на тялото.

 Теорияоблекчение. Друга теория за произхода на насочената болка (така наречената теория на облекчението) се основава на предположението, че импулсите от вътрешните органи понижават прага на спиноталамичните неврони към ефектите на аферентни болкови сигнали от соматични области.При условия на облекчение, дори минимално болковата активност от соматичната област преминава към мозъка.

Ориз. 9 –10 . Отразено болка

Ако конвергенцията е единственото обяснение за произхода на посочената болка, тогава локалната анестезия на областта на посочената болка не трябва да има ефект върху болката. От друга страна, ако подпраговите облекчаващи влияния са включени в появата на препратената болка, тогава болката трябва да изчезне. Ефектът на локалната анестезия върху областта на посочената болка варира. Силната болка обикновено не изчезва, умерената болка може да спре напълно. Следователно и двата фактора са конвергенцияиоблекчение- участват в възникването на препратената болка.

Анатомичната основа за появата на болка е инервацията на органите от тънки миелинизирани (A-) нервни влакна. Окончанията на тези нервни влакна се възбуждат от стимули с висок интензитет и по този начин, при физиологични условия, проявяват потенциално увреждащи (токсични) стимулационни ефекти. Поради това те се наричат ​​още ноцирецептори. Възбуждането на периферните ноцирецептори, след обработка в гръбначния мозък, се насочва към централната нервна система, където накрая възниква усещане за болка. При патофизиологични условия чувствителността на периферните ноци-рецептори, както и централната обработка на болката, се повишава, например, в контекста на възпаление. Така тревожният сигнал за болка се превръща в симптом, изискващ лечение.

Свръхчувствителността в областта на периферните ноцирецептори може да се прояви като спонтанна активност или като сенсибилизация към термични или механични стимули. Мощен приток на ноцицептивна информация (невронна активност в ноцирецепторите) от зоната на възпаление може също да причини повишена обработка на болката в гръбначния мозък (централна сенсибилизация). Тази централна сенсибилизация се медиира, от една страна, директно и остро от по-висока честота на входящи потенциали за действие и, в същото време, невротрансмитери и ко-трансмитери, освободени в гръбначния мозък.

От друга страна, някои растежни фактори също се възприемат от периферията чрез специфични рецептори на сетивните окончания и се транспортират до клетъчните ядра на дорзалните коренови ганглии. Там те причиняват подостри промени в експресията на гени, като невропептиди и невротрансмитери, което от своя страна може да подобри усещането за болка.

Алармата за болка се превръща в симптом, който се нуждае от лечение

Спиналните ноцицептивни неврони активират латералните и медиалните таламокортикални системи чрез възходящи пътища. В същото време латералната система, чрез активирането на първичния и вторичния сензорен кортекс, особено в дискриминационния аспект на възприятието на болката, и медиалната система, чрез активирането на предния Cingulum, инсулата и префронталния кортекс, са от особено значение за емоционалните компоненти.

Централната нервна система, чрез низходящи пътища, модулира обработката на ноцицептивната информация в гръбначния мозък. Инхибиторните пътища произлизат предимно от периаквадуктуларната сива кухина и Nucleus raphe magnus. За терапията на болката тези низходящи пътища са от особен интерес, тъй като те се активират особено от опиати.

По-долу са описани подробности за появата на болка. В същото време по много причини се засягат периферните механизми; това обаче не е свързано със значението на централните компоненти.

Периферни механизми - първични аферентни ноцицепторис

Сензорни протеини

Най-простият механизъм, който може да причини възпалителна болка, е директното дразнене или сенсибилизиране на ноцицептивните нервни окончания от възпалителни медиатори. За голям брой медиатори са известни специфични рецептори на сетивните окончания. В някои от тези рецептори тяхното активиране води до активиране на деполяризация и в същото време може да възбуди тези ноцицептори. Как се разглеждат източниците на тези медиатори:

увредени тъканни клетки (АТФ, калий, ензими, понижение на pH и др.),
кръвоносни съдове (брадикинин, ендотелин),
стволови клетки (хистамин, протеази, фактор на растежа на нервите NGF, тумор некротизиращ фактор TNF и др.),
левкоцити (цитокини, простагландини, левкотриени и др.).
Ацетилхолин, брадикинин, серотонин, киселинно рН, аденозин трифосфат (АТФ) и аденозин са особено важни като директни директни активатори на ноцицепторите. По отношение на ендотелина се смята, че той играе специална роля при болката, свързана с тумора.

Наред с активиращите рецептори, ноцицептивните нервни окончания също са оборудвани с инхибиторни рецептори. Опиатните и канабиноидните рецептори се считат за най-важни от тях. Ролята на периферните опиоидни рецептори в модулирането на реакцията на ноцицепторите вече е проучена подробно.Канабиноидните рецептори (CB1 и CB2) наскоро бяха описани като нова цел за аналгетиците, като експресията на CB2 рецепторите е особено изразена върху възпалителни клетки, докато CB1 рецептори наред с други експерименти са проведени в периферните ноцицептори и централната нервна система.

Първите резултати от терапевтичното приложение на канабиноидите вече са налице, но мястото им в терапията на болката все още не е установено. Струва си да се отбележи, че по-новите изследвания също изхождат от взаимодействието между опиоиди и канабиноиди, при което ендогенни опиати се освобождават при прилагане на канабиноиди или опиатите освобождават ендогенни канабиноиди. По-нататък рецепторите, считани за терапевтична цел на аналгетичната терапия, ще бъдат описани по-подробно.

Преходни рецепторно-потенциални (TRP) канали

Наскоро бяха клонирани редица чувствителни към температурата йонни канали от семейството на йонни канали TRP („преходен рецепторен потенциал“). Най-известният представител на тази група е TRPV1 (рецептор на капсацин), който може да се активира от висока температура и среда с ниско pH. Други членове на фамилията ванилоиди (TRPV1, TRPV2, TRPV3, TRPV4) се възбуждат от топлинна стимулация, докато TRPM8 и TRPA1 (ANKTM1) каналите реагират на охлаждащи или токсични студени стимули. Освен че се активира от силен студ, TPRA1 се активира и от силните естествени съставки на синапено масло, джинджифилово и канелено масло, както и от брадикинин.

Активността на TPRV1 се модифицира чрез бързо обратимо фосфорилиране и води до сенсибилизация или десенсибилизация на отговора на термична стимулация и химическа раздразнителност. Специална роля на TPRV1 се вижда във факта, че този рецептор, като интегриран елемент, определя химическата и физическата раздразнителност, което го прави обещаваща цел за терапия на болката. Заедно с краткосрочните модулации на чувствителността, експресията на TRPV1 върху ноцицептивните неврони също се регулира: повишена експресия е описана както при възпалителна, така и при невропатична болка.

ASIC: "киселинно-чувствителни йонни канали"

Тъканната ацидоза играе важна роля при възпалението и изостря болката и хипералгезията. Стимулите с по-високо pH могат да активират TRPV1, докато леката ацидоза се идентифицира основно чрез активиране на ASIC („киселинно-чувствителен йонен канал“). Локалното приложение на нестероидни противовъзпалителни средства може да намали индуцираната болкова реакция чрез рН дразнене и този ефект най-вероятно не се основава на потискането на циклооксигеназата, а на директното потискане на ASIC каналите.

Брадикинин

брадикинин - това е вазоактивен провъзпалителен нонапептид, чийто ноцицептивен ефект върху сензорните терминали се медиира от брадикинин-В1 и В2 рецептори. В този случай се предполага, че В1 рецепторите се експресират особено по време на възпалителния процес. Свръхчувствителност към B1 и B2 агонисти също е описана при хора като част от UV-индуцирани възпалителни реакции. Понастоящем все още няма клинична информация за терапевтичната употреба на В1 и В2 антагонисти; поради специалната роля на брадикининовите рецептори при болка и възпаление, те са от особен интерес при хронични възпалителни заболявания, свързани с болка, като остеоартрит.

Аксонални протеини

Традиционно функцията на аксоналните йонни канали за провеждане на потенциал за действие в смисъл на всичко или нищо е ограничена. Текущите данни обаче показват, че честотата на потенциала за действие също се модулира аксонално. В допълнение, йонни канали, важни за генерирането на невронални мембранни потенциали, също са потенциално включени в генерирането на спонтанна активност в състояния на невропатична болка. Пример за това са калциево-зависимите калиеви канали (sK), които при провеждане на потенциали на действие причиняват бавна хиперполяризация и в същото време намаляване на възбудимостта. Намаляването на тези канали вече е описано при травматични нервни лезии с невропатична болка.

Функционалният противник на sK каналите са индуцирани от хиперполяризация токове (Ih), които се предават през циклично нуклеоидно-модулирани HCN канали (HCN: хиперполяризация-активирана циклична нуклеотидно модулирана). Повишената експресия на HCN канали е свързана с появата на спонтанна активност при невропатична болка.

Сенсибилизирането на сензорни или аксонални невронни йонни канали ще се разглежда отделно за яснота, но има значително припокриване в механизмите на сенсибилизация: по този начин аксоналните тетродоксин-резистентни волтаж-зависими натриеви канали (TTXr Na+) също са сенсибилизирани от такива медиатори, които обикновено активират или сенсибилизират сензорните окончания (аденозин, простагландин Е2 или серотонин).

Характеристики на специални класове ноцицептори

Силната връзка между аксоналните и сензорните канали се изразява и във факта, че различните класове нервни влакна се различават както по своите сензорни, така и по аксонални характеристики: с функционалното разпределение на първичната аференция според техните сензорни характеристики (например механо-чувствителни ноцицептори, неноцицептивни студени рецептори) тези групи проявяват силно специфични модели на индуцирана от дейност хиперполяризация. Изразената хиперполяризация, индуцирана от висока активност, е специфична за така наречените "тихи нозоцептори", които играят специална роля в сенсибилизацията и неврогенното възпаление.

Невроимунологични взаимодействия

Според клиничната картина и първичната локализация на възпалението се разграничават възпалителна болка и невропатична болка. В същото време, в първия случай, ноцицепторните терминали в областта на възпалението са възбудени или сенсибилизирани, а при невропатичната болка, напротив, болката идва от увреждане, което първоначално е настъпило върху нервния аксон, но не и върху неговия сенсибилизиран край.

Въпреки че клиничната картина на възпалителната и невропатичната болка се различават една от друга, настоящите изследвания показват, че локалното възпаление на периферните нерви играе решаваща роля в патофизиологията на невропатичната болка. Освен това изглежда, че не-невроналните клетки играят активна роля в процеса на сенсибилизация: глиални клетки, които се активират като част от увреждане на нервите, могат да сенсибилизират невроните чрез освобождаване на хемокини. Това взаимодействие илюстрира силната връзка между възпалението и ноцицепцията заедно с вече известната и проучена активност на възпалителни медиатори в ноцицептивните нервни окончания в клинично възпалената тъкан.

Съществува многостранно взаимодействие между миалинизираните нервни влакна, локалните тъканни клетки и възпалителните клетки. Кератиноцитите могат да сенсибилизират ноцицептивните окончания чрез освобождаване на ацетилхолин и нервен растежен фактор (NGF); обратно, кератиноцитите могат да бъдат активирани от невропептиди (напр. субстанция Р, CGRP) от ноцицептори. Съществува специфично взаимодействие между стволовите клетки и нервните клетки: голям брой медиатори на стволови клетки могат да сенсибилизират ноцицептивните нервни окончания (NGF, триптаза, TNF-a, хистамин). NGF сенсибилизира ноцицепторите остро чрез активиране на протеин киназа А. В допълнение, NGF медиира повишена експресия на невропептиди, както и сензорни протеини като капсациновия рецептор, който след това отново се регулира нагоре към периферията.

Съществуват многостранни връзки между нервните влакна, локалните тъканни клетки и възпалителните клетки.
Наред с активиращите взаимодействия между неврони, тъканни клетки и възпалителни клетки, има и инхибиторни взаимодействия. Като инхибиторни медиатори невропептидите се секретират от дермални неврони, като вазоинтестинален вазопептид, както и ендогенни опиати. Стволовите клетки произвеждат интерлевкин 10 и IL-1 рецепторни антагонисти, които действат противовъзпалително. Кератиноцитите също така синтезират меланин-стимулиращ хормон (a-MSH) и неутрална невропептидаза (NEP), което ограничава действието на активиращите невропептиди.

По този начин се проявява сложна връзка на противоположно насочено потискане и активиране и различни "Reichweite" активиращи и инхибиторни медиатори са важни за пространственото разпространение на възпалението.

Централни механизми

Опитът и здравият разум казват, че увредените части на тялото са по-чувствителни към болка. Тази форма на свръхчувствителност се нарича първична хипералгезия и може да се дължи на локалното действие на възпалителните медиатори върху засегнатите нервни окончания. Първичната хипералгезия се противопоставя на вторичната хипералгезия, която се появява в незасегната тъкан около мястото на нараняване.

Около тази лезия студът, допирът („хипералгезия, предизвикана от четката“ или Алодиния) и дразненето с убождане с игла (хипералгезия с игла) се възприемат като неприятни или болезнени. Произходът на тази форма на вторична хипералгезия не е в самата засегната област. По-скоро говорим за сенсибилизиране на гръбначните неврони чрез масивна ноцицептивна стимулация и в резултат на това променена спинална обработка в посока на ноцицепция. По този начин централната сенсибилизация може да обясни защо болката и свръхчувствителността не остават строго ограничени до зоната на увреждане, а заемат много по-големи области. Молекулярните механизми на централната сенсибилизация не са напълно разбрани, но значителна роля играят глутаматните рецептори на спинално ниво (NMDA и метаботропни рецептори), които вече служат като терапевтични мишени (напр. кетамин).

Много състояния на хронична болка обаче не могат да бъдат обяснени с периферни или гръбначни нарушения на обработката, а се разглеждат като резултат от сложно взаимодействие на генетични и психосоциални фактори. Следователно, в клинично отношение, има нужда от мултимодален и мултидисциплинарен подход към терапията на болката. Значението на процеса на обучение при появата или лечението на състояния на хронична болка се е увеличило значително през последните години.

Откриването на ролята на канабиноидите в елиминирането (изтриването) на негативното съдържание на паметта демонстрира нови възможности за комбинация от фармакотерапия и поведенческа терапия. Изчерпателни и обещаващи възможности за по-нататъшен анализ и терапевтично въздействие върху централните механизми на болката, включително методи на електрическа стимулация, не могат да бъдат описани тук поради липса на място.

Резюме за практика

Периферните механизми на болката се отразяват в силното взаимодействие на невроните и околната тъкан и възпалителните клетки, което се проявява както в дразнещи, така и в инхибиторни взаимодействия и представлява разнообразие от възможни терапевтични цели. На гръбначно ниво процесите на сенсибилизация водят до разпространение на болката и допринасят за хронифициране. Процесите на заучаване и изтриване на неблагоприятно съдържание на паметта са от голямо значение при състояния на хронична болка както за патофизиологията, така и за терапията.

Най-често срещаната и настояща дефиниция на болката, разработена от Международната асоциация за изследване на болката (IASP), е, че „болката е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с остро или потенциално увреждане на тъканите, или описано от гледна точка на такова увреждане, или и двете. , и други". Въпреки че са предложени няколко теоретични рамки за обяснение на физиологичната основа на болката, нито една теория не е успяла да обхване напълно всички аспекти на възприемането на болката.

Четирите най-често приети теории за възприемане на болката са специфичност, интензивност, теория на моделите и теории за контрол на вратата. Въпреки това през 1968 г. Мелзак и Кейси описват болката като многоизмерна, където измеренията не са независими, а по-скоро интерактивни. Тези измерения включват сензорно-дискриминационни, афективно-мотивационни и когнитивно-оценъчни компоненти.

Определянето на най-вероятния(ите) механизъм(и) на болка е от съществено значение по време на клиничната оценка, тъй като може да предостави насоки при определяне на най-подходящото лечение. По този начин критериите, на които клиницистите могат да основават решенията си относно подходящи класификации, са установени чрез експертен консенсусен списък от клинични показатели.

Приятели, 30 ноември - 1 декември Москва ще бъде домакин на семинар от авторите на легендарния бестселър Explain Pain.

Таблиците по-долу са взети от Smart et al. (2010), който класифицира механизмите на болка като „ноцицептивни“, „периферни невропатични“ и „централни“ и идентифицира както субективни, така и обективни клинични мерки за всеки механизъм. По този начин тези таблици са в допълнение към всички общоприети данни и служат като основа за вземане на клинични решения при определяне на най-подходящия механизъм(и) на болката.

В допълнение, познаването на факторите, които могат да променят болката и възприемането на болката, може да помогне да се определи механизмът на болката на пациента. Следните са рискови фактори, които могат да променят болката и възприятието за болка.

• Биомедицински.
• Психосоциални или поведенчески.
• Социални и икономически.
• Професионално / свързано с работа.

Механизъм на ноцицептивната болка

Ноцицептивната болка е свързана с активирането на периферните окончания на първичните аферентни неврони в отговор на вредни химически (възпалителни), механични или исхемични стимули.

Субективни показатели

• Ясен, пропорционален механичен/анатомичен характер на провокиращите и улесняващите фактори.
• Болка, свързана с и пропорционална на нараняване, или патологичен процес (възпалителна ноцицептивна), или двигателна/постурална дисфункция (исхемична ноцицептивна).
• Болка, локализирана в областта на нараняване/дисфункция (с/без отразен компонент).
• Обикновено бързо намаляване/изчезване на болката в съответствие с очакваното време за заздравяване/възстановяване на тъканите.
• Ефикасност на нестероидни противовъзпалителни средства/аналгетици.
• Периодичен (остър) характер на болка, която може да бъде свързана с движения / механичен стрес; може да бъде постоянна тъпа болка или пулсираща.
• Болка, свързана с други симптоми на възпаление (напр. подуване, зачервяване, топлина).
• Няма неврологични симптоми.
• Болка, която започна наскоро.
• Ясен дневен или 24-часов модел на симптоми (т.е. сутрешна скованост).
• Липса или слаба връзка с дезадаптивни психосоциални фактори (напр. отрицателни емоции, ниска самоефективност).

Обективни показатели

• Ясен, последователен и пропорционален механичен/анатомичен модел на възпроизвеждане на болка по време на движение/механично тестване на целевите тъкани.
• Локализирана болка при палпация.
• Липса или очаквано/пропорционално съотношение на резултатите (първична и/или вторична) хипералгезия и/или алодиния.
• Анталгични (т.е. облекчаващи болката) пози/движения.
• Наличието на други кардинални признаци на възпаление (оток, зачервяване, топлина).
• Липса на неврологични признаци: Отрицателни невродинамични тестове (напр. тест за повдигане на прав крак, тест за напрежение на брахиалния плексус, тест на Tinel).
• Липса на дезадаптивно болково поведение.

Механизъм на периферна невропатична болка

Периферната невропатична болка се инициира или причинява от първична лезия или дисфункция на периферната нервна система (PNS) и включва множество патофизиологични механизми, свързани с променена нервна функция и реактивност. Механизмите включват свръхвъзбудимост и необичайно генериране на импулси, както и повишена механична, термична и химична чувствителност.

Субективни показатели

• Болката се описва като пареща, стреляща, остра, болезнена или подобна на токов удар.
• Анамнеза за нараняване на нерв, патология или механично увреждане.
• Болка, свързана с други неврологични симптоми (напр. изтръпване, изтръпване, слабост).
• Болката се характеризира с дерматомно разпространение.
• Болката не се променя в отговор на НСПВС/аналгетици и се подобрява с антиепилептични лекарства (напр. Neurontin, Lyrica) или антидепресанти (напр. Amitriptyline).
• Силна болка (т.е. лесно провокирана и отнема повече време за успокояване).
• Механичен модел на утежняващи и смекчаващи фактори, свързани с дейност/поза, свързани с движение, натоварване или компресия на нервната тъкан.
• Болка, свързана с други дизестезии (напр. настръхване, електрически ток, тежест).
• Забавена болка в отговор на движение/механичен стрес.
• Болката се усилва през нощта и е свързана с нарушение на съня.
• Болка, свързана с психологически фактори (като дистрес, емоционални разстройства).

Обективни показатели

• Провокиране на болка/симптоми с механични/моторни тестове (т.е. активни/пасивни, невродинамични), които движат/натоварват/компресират нервната тъкан.
• Провокиране на болка/симптоми при палпация на съответните нерви.
• Положителни неврологични резултати (включително променени рефлекси, усещане и мускулна сила при дерматомно/миотомично или кожно разпределение).
• Анталгично положение на засегнатия крайник/част от тялото.
• Положителни резултати от хипералгезия (първична или вторична) и/или алодиния и/или хиперпатия в зоната на разпространение на болката.
• Забавена болка в отговор на движение/механичен тест.
• Клинични проучвания, потвърждаващи периферен невропатичен характер (напр. MRI, CT, тестове за нервна проводимост).
• Признаци на автономна дисфункция (като трофични промени).

Забележка: Допълнителни клинични изследвания (напр. MRI) може да не са необходими на клиницистите, за да класифицират болката като "периферна невропатична".

Механизъм на централна болка

Централната болка е болка, инициирана или резултат от първична лезия или дисфункция на централната нервна система (ЦНС).

Субективни показатели

• Непропорционален, немеханичен, непредсказуем характер на провокацията на болка в отговор на множество/неспецифични фактори на обостряне/намаляване.
• Болка, която продължава след очакваното време за заздравяване на тъканите/възстановяване на патологията.
• Болка, която е непропорционална на естеството и степента на нараняването или патологията.
• Широко разпространено, неанатомично разпределение на болката.
• История на неуспешни интервенции (медицински/хирургични/терапевтични).
• Силна връзка с неадаптивни психосоциални фактори (т.е. отрицателни емоции, ниска самоефективност, неадаптивни вярвания и болестно поведение, променено от семейството/работата/социалния живот, медицински конфликт).
• Болката не намалява в отговор на НСПВС, но става по-малко интензивна на фона на приема на антиепилептични лекарства и антидепресанти.
• Доклади за спонтанна (т.е. независима от стимула) болка и/или пароксизмална болка (т.е. внезапни рецидиви и влошаване на болката).
• Болка, свързана с тежко увреждане.
• По-постоянна/непроменяща се болка.
• Болка през нощта/нарушение на съня.
• Болка, свързана с други дизестезии (парене, студ, изтръпване).

• Силна болка (т.е. лесно провокирана, отнема много време, за да се успокои).
• Остра болка в отговор на движение/механичен стрес, ежедневни дейности.
• Болка в комбинация със симптоми на дисфункция на автономната нервна система (обезцветяване на кожата, прекомерно изпотяване, трофични нарушения).
• История на разстройство/нараняване на ЦНС (напр. нараняване на гръбначния мозък).

Обективни показатели

• Непропорционален, непоследователен, немеханичен/неанатомичен модел на провокиране на болка в отговор на движение/механично изпитване.
• Положителни резултати от хипералгезия (първична, вторична) и/или алодиния и/или хиперпатия в разпределението на болката.
• Дифузни/неанатомични области на болка/чувствителност при палпация.
• Положителна идентификация на различни психосоциални фактори (напр. катастрофизиране, избягване, дистрес).
• Няма данни за тъканно увреждане/патология.
• Забавена болка в отговор на движение/механичен тест.
• Мускулна атрофия.
• Признаци на дисфункция на автономната нервна система (промяна в цвета на кожата, изпотяване).
• Анталгични пози/движения.

Клинични примери

Следните клинични примери ще допълнят горната информация относно вероятните механизми на болката.

Случай #1

Пациент А е 58-годишна пенсионирана жена. Историята на настоящите оплаквания - преди около 1 месец се появи внезапна болка в кръста, излъчваща се към десния крак. Пациентът се оплаква от постоянна тъпа болка в долната част на гърба вдясно (B1), VAS 7-8/10, излъчваща се надолу по предната част на десния крак към коляното (B2), която е периодична 2/10 и е свързана с парене болка над коляното. B1 се влошава по време на кърлинг, когато десният крак е водещ, при ходене повече от 15 минути, шофиране повече от 30 минути и изкачване на стълби. B2 се появява при седене върху твърди повърхности повече от 30 минути и продължително навеждане. Кашлянето и кихането не влошават болката. Пациент "А" претърпя лумбална травма преди около 10 години, премина курс на лечение с добро възстановяване. Какъв е механизмът на болката?

Случай #2

Пациент „Б” е 30-годишен мъж счетоводител. Анамнеза за настоящо оплакване - внезапно начало - невъзможност за завъртане и накланяне на врата надясно, появило се преди 2 дни. В този случай главата на пациента е в положение на лек завой и наклон наляво. Пациентът съобщава за слабо ниво на болка (VAS 2-3/10), но само в момента на завъртане на главата надясно, докато движението "засяда". Пациентът отрича да има изтръпване, изтръпване или пареща болка, но НСПВС са неефективни. Известно е също, че топлината и нежният масаж намаляват симптомите. Обективното изследване показва, че пасивните физиологични и допълнителните движения вдясно са с по-ниска амплитуда. Всички други движения на шийката на матката бяха в нормални граници. Какъв е доминиращият механизъм на болката?

Случай #3

Пациент "С" е студент на 25 години. Историята на настоящото оплакване е пътнотранспортно произшествие преди около месец на път за училище - пациентът е блъснат отзад. Оттогава пациентът е на 6 сеанса физиотерапия без никакво подобрение по отношение на постоянните болки във врата. Болката е локализирана вляво при C2-7 (VAS 3-9/10) и варира от тъпа до остра болка в зависимост от позицията на шията. Болката се усилва при седене и ходене повече от 30 минути и при завъртане наляво. През нощта, когато се обръща в леглото, пациентът може да се събуди с болка, кашлянето / кихането не влошава болката. Болката понякога се облекчава от топлина и разтягане. НСПВС са неефективни. Резултатите от инструменталната диагностика без особености. Общото здраве като цяло е добро. Леки навяхвания по време на спорт, които никога не са изисквали лечение. Пациентът изразява загриженост относно шофирането (никога не е сядал зад волана след инцидента). Пациентът също така съобщава за повишена чувствителност в долните крайници. Кой е водещият механизъм на болката?

Съвременните представи за функционирането на механизмите на болка и анестезия се основават на данни от анатомични, морфологични, неврофизиологични и биохимични изследвания. Сред тях могат да се разграничат две основни научни направления. Първият от тях включва изследване на анатомичната природа и физиологичните свойства на невронните субстрати, които осъществяват предаването на ноцицептивни импулси. Второто направление е свързано с изучаването на физиологичните и неврохимичните механизми в отделните мозъчни образувания при различни видове въздействия, водещи до облекчаване на болката (Kalyuzhny, 1984).

Възприемането на болката се осигурява от сложна ноцицептивна система, която включва специална група от периферни рецептори и централни неврони, разположени в много структури на централната нервна система и реагиращи на увреждащи ефекти (Khayutin, 1976; Limansky, 1986; Revenko et al., 1988). La Motte et al., 1982; Meyer et al., 1985; Torebjork, 1985; Szoicsanyi, 1986).

рецептори за болка.

Има различни видове ноцицептори, които контролират целостта на функционирането на органите и тъканите, а също така реагират на резки отклонения в параметрите на вътрешната среда на тялото. В кожата преобладават мономодални A-δ-механорецептори и полимодални С-ноцицептори; срещат се и бимодални (термо- и механорецептори) A-δ и C-ноцицептори (Cervero, 1985; Limansky, 1986; Revenko, 1988).

Общоприето е, че соматичните и висцералните аферентни системи се различават по своите свойства. A-δ-влакната на соматичната аферентна ноцицептивна система предават соматично организирана сензорна информация, която се подлага на пространствено-времеви анализ в различни части на мозъка и се възприема като локализирана остра или пронизваща болка. В С-влакната на соматичната аферентна ноцицептивна система е кодирана интензивността на действието на ноцицептивния стимул, който предизвиква усещане за дифузно парене, непоносима (вторична) болка и определя сложните мотивационни и емоционални форми на поведение, свързани с него (Женило, 2000).

Активирането на рецепторите на висцералната аферентна ноцицептивна система обикновено се проявява във вегетативни реакции и се характеризира с повишаване на мускулния тонус, развитие на състояние на тревожност, усещане за тъпа, дифузна (висцерална) болка, често усложнена от препращаща болка в кожни зони (Cervero, 1985; 1987; Zilber, 1984; Zhenilo, 2000).

По този начин ноцицепторите играят значителна роля във формирането на реакцията на болка. Въпреки това, независимо от механизмите на възникване на ноцицептивна информация в периферията, процесите, протичащи в ЦНС, са от ключово значение за формирането на болка. Въз основа на централните механизми: конвергенция, сумиране, взаимодействие на бързи миелинизирани и бавно немиелинизирани системи на различни нива на ЦНС се създава усещането и качественото оцветяване на болката под действието на различни ноцицептивни стимули (Kalyuzhny, 1984; Михайлович, Игнатов, 1990; Брагин, 1991; Прайс, 1999).

Участие на гръбначния мозък в предаването на болковите импулси.

Първата централна връзка, която възприема мултимодална аферентна информация, е невронната система на дорзалния рог на гръбначния мозък. Това е цитоархитектонично много сложна структура, която функционално може да се разглежда като своеобразен първичен интегративен център на сензорна информация (Михайлович, Игнатов, 1990; Валдман и др., 1990).

Според данните на A. V. Valdman и Yu. D. Ignatov (1990), конвергентните интерневрони на задния рог на гръбначния мозък, повечето от които имат възходящи проекции, са първата превключваща станция на ноцицептивните импулси и участват пряко в появата информация с такова качество, че по-високите части на мозъка се възприемат като болка и задействат сложни механизми на реакция на болка. Понастоящем обаче има всички основания да се смята, че активността на релейните неврони, свързани с ноцицептивната аферентация, техните отговори на мултимодални стимули, взаимодействието на различни аферентни входове върху тях и, следователно, формирането на възходящ импулсен поток, са модулиран от неврони на желатиновата субстанция (Rethelyi et al., 1982; Dubner and Bennett, 1983; Bicknell and Beal, 1984; Dubner et al., 1984; Perl, 1984; Iggo et al., 1985). След много сложна обработка на аферентацията на болката в сегментния апарат на гръбначния мозък, където се повлиява от възбуждащи и инхибиторни влияния, идващи от периферните и централните части на нервната система, ноцицептивните импулси се предават чрез интернейрони към клетките на предната нервна система. и странични рога, предизвикващи рефлекторни двигателни и вегетативни реакции. Друга част от импулсите възбуждат неврони, чиито аксони образуват възходящи пътища.

Възходящи пътища на болкови импулси.

Ноцицептивната информация, навлизаща в дорзалните рогове на гръбначния мозък, навлиза в мозъка чрез две "класически" възходящи аферентни системи, лемнискалната и екстралемнискалната система (Martin, 1981; Chignone, 1986). В рамките на гръбначния мозък единият от тях е разположен в дорзалната и дорзолатералната зона на бялото вещество, а другият - във вентролатералната му част. Беше отбелязано също, че няма специализирани пътища за чувствителност към болка в ЦНС и интегрирането на болката се извършва на различни нива въз основа на сложното взаимодействие на лемнискални и екстралемнискални проекции (Kevetter, Willis, 1983; Ralston, 1984; Willis, 1985 ; Михайлович, Игнатов, 1990; Бернар, Бесон, 1990).

Вентролатералната система е разделена на спиноталамичен, спиноретикуларен и спиномезенцефален тракт. Спиноталамичният тракт е важен възходящ път, който съществува за предаване на широк спектър от информация за свойствата на болезнен стимул и е обозначен като неоспиноталамичен, докато другите два са комбинирани в палеоспиноталамичен тракт (Willis et al., 2001; 2002).

Невроните на спиноталамичния тракт са разделени на четири групи: първата - неврони с широк динамичен диапазон или мултирецептивни; вторият - неврони с висок праг (ноцицептивно-специфични); третата - нископрагова; четвъртият - дълбоки неврони, активирани от различни проприоцептивни стимули. Терминалите на невроните на спиноталамичния тракт завършват в специфични (релейни) ядра на таламуса (вентропостериолатерално ядро), както и в дифузно асоциативни (медиална част на задния комплекс) и неспецифични (интраламинарен комплекс - субмедиално ядро) ядра. В допълнение, определен брой аксони, насочени към вентропостериоролатералното ядро, отделят колатерали в центролатералното ядро, както и към неврони на медиалната ретикуларна формация и централното сиво вещество (Ma et al., 1987; Giesler, 1995; Willis et al. ., 2001; 2002).

Повечето от терминалите на висцералните ноцицептивни аферентни влакна завършват на мултирецепторни неврони на спиноталамичния тракт, които също получават информация от соматични ноцицептивни аференти, което ни позволява да ги разглеждаме като важна аферентна ноцицептивна система, способна да предава сигнали, причинени от действието на механични стимули с широк енергиен диапазон (Bushnell et al., 1993; Zhenilo, 2000).

Значително количество ноцицептивна информация навлиза в мозъчния ствол през тези аксони на спиноретикуларния тракт, който е вторият по големина път за предаване на ноцицептивна информация, чиито терминали са разпределени в медиалната ретикуларна формация на продълговатия мозък, както и в релето ядрата на таламуса (Chignone, 1986). Някои спиноретикуларни неврони са енкефалин-съдържащи (Михайлович и Игнатов, 1990). Спиноретикуларните неврони имат малки кожни възприемчиви полета и се активират както от неноцицептивни, така и от ноцицептивни стимули, като честотата на техните разряди се увеличава с увеличаване на интензитета на стимулацията.

Спиномезенцефалният тракт се образува от аксони и неврони, разположени заедно с невроните на спиноталамичния тракт и ги придружават до провлака на средния мозък, където терминалите на спиномезенцефалния тракт са разпределени между интегративни структури, които формират ориентировъчни рефлекси и контролират автономните реакции, както и като структури, участващи в появата на отблъскващи реакции. Някои аксони на спиномезенцефалния тракт образуват колатерали във вентробазалните и медиалните ядра на таламуса. Чрез тази система се задействат сложни соматични и висцерални антиноцицептивни рефлекси (Willis et al., 2001; 2002).

Спиноцервикоталамичният тракт се формира предимно от нископрагови и мултирецептивни неврони и носи информация за действието на механични неболезнени и термични стимули (Brown, 1981; Downie et al., 1988).

Основните проводници, чрез които се предава аферентна висцерална информация от интерорецепторите, са блуждаещият, целиакият и тазовият нерв (Kerr and Fukushima, 1980). Проприоспиналните и проприоретикуларните проекции, заедно с палеоспиноталамичния тракт, участват в предаването на слабо локализирана, тъпа болка и във формирането на автономни, ендокринни и афективни прояви на болка (Yaksh и Hammond, 1990).

Има ясно соматотопно разпределение на всеки аферентен канал, независимо дали принадлежи към соматичната или висцералната система. Пространственото разпределение на тези проводници се определя от нивото на последователно навлизане в гръбначния мозък (Servero, 1986; Zhenilo, 2000).

По този начин могат да се разграничат няколко възходящи проекции, които се различават значително по морфологична организация и са пряко свързани с предаването на ноцицептивна информация. Въпреки това, те в никакъв случай не трябва да се разглеждат като пътища на изключително болка, тъй като те също са основните субстрати на сензорен вход към различни мозъчни структури от различна модалност. Съвременните морфологични и физиологични изследвания и широката практика на неврохирургични интервенции показват, че ноцицептивната информация достига до по-високите части на мозъка чрез многобройни дублиращи се канали, които, поради обширна конвергенция и дифузни проекции, включват във формирането на болка сложна йерархия от различни мозъчни структури в които взаимодействието на мултимодални аферентни системи (Михайлович, Игнатов, 1990).

Ролята на мозъка във формирането на реакцията на болка.

Анализът на литературните данни показва, че по време на болкова стимулация ноцицептивният поток се предава от гръбначния мозък до почти всички мозъчни структури: ядрата на ретикуларната формация, централното периакведуктално сиво вещество, таламуса, хипоталамуса, лимбичните образувания и мозъчната кора, която изпълнява голямо разнообразие от функции като сензорна, двигателна и вегетативна подкрепа на защитните реакции, които възникват в отговор на ноцицептивна стимулация (Durinyan et al., 1983; Gebhart, 1982; Fuchs, 2001; Fuchs et al., 2001; Гибо, 1985; Лимански, 1986; Та, Маякова, 1988; Михайлович и Игнатов, 1990; Брагин, 1991). Въпреки това във всички области на мозъка се забелязва широка конвергенция и взаимодействие на соматични и висцерални аферентни системи, което предполага фундаменталното единство на централните механизми за регулиране на чувствителността към болка (Valdman и Ignatov, 1990; Kalyuzhny, 1991). В същото време дифузните възходящи проекции предават ноцицептивна информация на много образувания на различни нива на мозъка, които изпълняват голямо разнообразие от функции, както сензорни, двигателни, така и автономна подкрепа на защитните реакции, които възникват в отговор на ноцицептивна стимулация (Fuchs et др., 2001; Гилбоуд и др., 1987; Та, Маякова, 1988).

В таламуса могат да се разграничат три основни ядрени комплекса, които са пряко свързани с интегрирането на болката: вентробазалния комплекс, задната група от ядра, медиалните и интраламинарните ядра. Вентробазалният комплекс е основната структура на соматосензорната система, чиято мултисензорна конвергенция върху невроните осигурява точна соматотопна информация за локализацията на болката, нейната пространствена корелация и сензорен дискриминационен анализ (Guilboud et al., 1987). Таламичните ядра, заедно с вентробазалния комплекс, участват в предаването и оценката на информацията за локализирането на експозицията на болката и отчасти във формирането на мотивационно-афективни компоненти на болката.

Медиалните и интраламинарните ядра на таламуса, които, заедно с ноцицептивните входове, получават масивен аферентен приток от централното сиво вещество на хипоталамуса, лимбичната и стриопалидарната системи и имат обширни субкортикални и кортикални проекции, играят основна роля в интегрирането на "вторична", протопатична болка. Тези ядра също образуват сложни автономни силно интегрирани защитни реакции към ноцицепция, както и мотивационно-поведенчески прояви на болка и нейното афективно, неудобно възприятие (Cheng, 1983).

Кората на главния мозък участва както във възприемането на болката, така и в нейния генезис (Porro and Cavazzuti, 1996; Casey, 1999; Ingvar and Hsieh, 1999; Treede et al., 2000; Churyukanov, 2003). Първата соматосензорна зона на S1 кората е пряко включена в механизмите на формиране на перцептивно-дискриминативния компонент на системната болкова реакция, нейното отстраняване води до повишаване на праговете за възприемане на болка (Rainville et al., 1997; Bushnell et al. , 1999; Петрович и др., 2000; H НаБауер и др., 2001). Втората соматосензорна зона на S2 кората играе водеща роля в механизмите за формиране на адекватни защитни реакции на тялото в отговор на болкова стимулация, нейното отстраняване води до намаляване на праговете на възприятие. Орбито-фронталната област на кората играе важна роля в механизмите на формиране на емоционално-афективния компонент на системната болкова реакция на тялото, отстраняването му не променя праговете на възприемане на перцептивно-дискриминативния компонент и значително повишава праговете на възприемане на емоционално-афективния компонент на болката (Reshetnyak, 1989). Проучвания, използващи позитронно-емисионна томография в комбинация с метода на ядрено-магнитен резонанс, разкриха значителни промени в кръвния поток и локалния метаболизъм в областите на кората при ноцицептивни влияния (Talbot et al., 1991; Jones, Derbyshire, 1994).

Данните от морфологичните изследвания за изследване на интрацеребралните връзки с помощта на различни методи (ретрограден аксонален транспорт на пероксидаза от хрян, дегенерация, имунорадиологични, хистохимични и др.) са представени на фиг. 1. 2.5. (Брагин, 1991).

По този начин реакцията на болка "е интегративна функция на тялото, която мобилизира голямо разнообразие от функционални системи за защита на тялото от въздействието на вредни фактори и включва такива компоненти като съзнание, усещания, памет, мотивация, автономни, соматични и поведенчески реакции, емоции" (Анохин, Орлов, 1976).

Разграничете механизмите на образуване на болка(ноцицептивна система) и механизми за контрол на болката (антиноцицептивна система). Усещането за болка се формира на различни нива на ноцицептивната система: от чувствителните нервни окончания, които възприемат усещанията за болка, до пътищата и централните нервни структури.

приемен апарат.

Смята се, че болковите (ноцицептивни) стимули се възприемат от свободните нервни окончания (те могат да регистрират ефектите на различни агенти като болка). Вероятно има и специализирани ноцицептори - свободни нервни окончания, които се активират само под действието на ноцицептивни агенти (например капсаицин).
- Свръхсилен (често разрушителен) ефект върху чувствителните нервни окончания на други модалности (механо-, хемо-, терморецептори и др.) също може да доведе до образуване на усещане за болка.
- Алгогени - патогенни агенти, които причиняват болка - водят до освобождаване на редица вещества от увредените клетки (те често се наричат ​​болкови медиатори), които действат върху чувствителните нервни окончания. Алгогените включват кинини (главно брадикинин и калидин), хистамин (причинява болка при подкожно приложение дори при концентрация от 1 * 10-18 g / ml), висока концентрация на Н +, капсаицин, вещество Р, ацетилхолин, норепинефрин и адреналин в нефизиологични концентрации, някои Pg.

Провеждащи пътеки.

1) Гръбначен мозък.
- Болковите аферентни проводници влизат в гръбначния мозък през задните коренчета и контактуват с интеркаларните неврони на задните рога. Смята се, че проводниците на епикритичната болка завършват главно върху невроните на плочи I и V, а протопатичните - в веществото на Roland (substantia gelatinosa) на плочи III и IV.
- В гръбначния мозък е възможна конвергенция на възбуждане за различни видове болкова чувствителност. По този начин С-влакната, които провеждат протопатична болка, могат да се свържат с невроните на гръбначния мозък, които възприемат епикритична болка от рецепторите на кожата и лигавицата. Това води до развитие на феномена сегментна („отразена“) кожно-висцерална болка (усещане за болка в част от тялото, която е отдалечена от истинското място на болковите импулси).

Примери за облъчване на болкаусещанията за "фалшива" болка могат да служат:
- в лявата ръка или под лявата лопатка по време на пристъп на стенокардия или инфаркт на миокарда;
- остеохондрозата на гръбначния стълб може да причини болка в областта на сърцето и да симулира ангина пекторис или инфаркт на миокарда;
- под дясната лопатка по време на преминаването (изхода) на конкремента през жлъчните пътища;
- над ключицата при остър хепатит или дразнене на париеталния перитонеум;
- в ингвиналната област при наличие на конкремент в уретера.

Появата на тези сегментни кожно-висцерални ("отразени") болкипоради сегментната структура на инервацията на повърхността на тялото и вътрешните органи от аферентите на гръбначния мозък.

1) Възходящи пътища на гръбначния мозък.
- Проводниците на епикритична болка включват невроните на пластини I и V, пресичат се и се издигат до таламуса.
- Проводниците на протопатичната болка включват невроните на задните рога, частично се пресичат и се издигат до таламуса.

2) Проводящи пътища на мозъка.
- Проводниците на епикритична болка преминават през мозъчния ствол по екстралемнистичен път, значителна част от тях се включват в невроните на ретикуларната формация, а по-малка част - в зрителните туберкули. По-нататък се образува таламокортикален път, завършващ върху невроните на соматосензорните и двигателните области на кората.
- Проводниците на протопатичната болка също преминават през екстралемнискалния път на мозъчния ствол до невроните на ретикуларната формация. Тук се формират „примитивни“ реакции на болка: бдителност, подготовка за „избягване“ на болковия ефект и / или елиминирането му (отдръпване на крайник, отхвърляне на травматичен обект и др.).

Централни нервни структури.

Епикритичната болка е резултат от изкачването на болкови импулси по таламокортикалния път към невроните на соматосензорната зона на кората на главния мозък и тяхното възбуждане. Субективното усещане за болка се формира именно в кортикалните структури.
- Протопатичната болка се развива в резултат на активиране предимно на невроните на предния таламус и хипоталамичните структури.
- Холистичното усещане за болка в човек се формира с едновременното участие на кортикални и субкортикални структури, които възприемат импулси за протопатична и епикритична болка, както и за други видове влияния. В мозъчната кора има селекция и интеграция на информация за болковия ефект, трансформация на чувството за болка в страдание, формиране на целенасочено, съзнателно "болково поведение". Целта на такова поведение е бързо да се промени жизнената активност на тялото, за да се елиминира източникът на болка или да се намали нейната степен, да се предотврати увреждането или да се намали тежестта и мащаба му.

148. Алкохолизъм: етиология, патогенеза (етапи на развитие, формиране на психическа и физическа зависимост). Основи на патогенетичната терапия. Алкохолизмът е заболяване, вид злоупотреба с вещества, характеризиращо се с болезнено пристрастяване към алкохол (етилов алкохол), с психическа и физическа зависимост от него. Отрицателните последици могат да се изразят в психични и физически разстройства, както и в нарушения на социалните отношения на човек, страдащ от това заболяване.

Етиология (произход на заболяването)

Възникването и развитието на алкохолизма зависи от обема и честотата на консумацията на алкохол, както и от индивидуалните фактори и особености на организма. Някои хора са изложени на по-голям риск от развитие на алкохолизъм поради специфична социално-икономическа среда, емоционални и/или умствени предразположения и наследствени причини. Установена е зависимостта на случаите на остра алкохолна психоза от вида на гена hSERT (кодира протеина на транспортния серотонин). Засега обаче не са открити конкретни механизми за реализиране на пристрастяващите свойства на алкохола.

Патогенеза (развитие на заболяването)

Алкохолизацията в 76% от случаите започва преди 20-годишна възраст, включително 49% в юношеска възраст. Алкохолизмът се характеризира с нарастващи симптоми на психични разстройства и специфични алкохолни лезии на вътрешните органи. Патогенетичните механизми на ефектите на алкохола върху тялото се медиират от няколко вида ефекти на етанола върху живите тъкани и по-специално върху човешкото тяло. Основната патогенетична връзка в наркотичния ефект на алкохола е активирането на различни невротрансмитерни системи, особено катехоламиновата система. На различни нива на централната нервна система тези вещества (катехоламини и ендогенни опиати) определят различни ефекти, като например повишаване на прага на чувствителност към болка, формиране на емоции и поведенчески реакции. Нарушаването на активността на тези системи поради хронична консумация на алкохол причинява развитие на алкохолна зависимост, синдром на отнемане, промяна в критичното отношение към алкохола и др.

Когато алкохолът се окислява в тялото, се образува отровно вещество ацеталдехид, което причинява развитието на хронична интоксикация на тялото. Ацеталдехидът има особено силен токсичен ефект върху стените на кръвоносните съдове (стимулира прогресията на атеросклерозата), чернодробната тъкан (алкохолен хепатит), мозъчната тъкан (алкохолна енцефалопатия).

Хроничната консумация на алкохол води до атрофия на лигавицата на стомашно-чревния тракт и развитие на авитаминоза.