Състояние на средна тежест: оценка на състоянието на пациента, критерии и показатели. Оценка на състоянието на пациента Промяна, например, на състоянието на пациента с течение на времето

Практически урок номер 11.

Тема. Оценка на функционалното състояние на пациента.

В съвременните условия качеството на работа на медицинската сестра става все по-важно, а изискванията към нейната професионална подготовка нарастват.

Успехът на лечението на пациентите до голяма степен зависи от правилното, непрекъснато наблюдение и качествени грижи за тях.

Необходимо е постоянно наблюдение на пациентите, за да се забележат своевременно промени в здравословното им състояние, да се осигури подходяща грижа и, ако е необходимо, да се осигури спешна медицинска помощ.

Наблюдението на пациента включва:

общ преглед, който по същество започва от момента на първата среща с пациента;

· степен общо състояние,които могат да бъдат задоволителни, умерени, тежки и изключително тежки.

Въпреки това, не винаги е възможно правилно да се оцени общото състояние на пациента само според данните от изследването. За това е необходимо да се вземат предвид:

В какво съзнание е пациентът;

Положението му в леглото;

Изражение на лицето;

Състоянието на кожата;

Наличието на оток;

Обективни показатели (телесна температура, честота и характер на дишането, пулс, кръвно налягане).

Пациентът може да развие различни степени на нарушение на съзнанието, което се проявява чрез неговото потискане (ступор, ступор, кома) или възбуждане на централната нервна система (налудности, халюцинации).

Оценка на тежестта на състоянието на пациента

Тежестта на състоянието на пациента се оценява според алгоритъма:

1. Оценка на състоянието на съзнанието.

2. Оценка на позицията в леглото.

3. Оценка на изражението на лицето.

4. Оценка на тежестта на симптомите на заболяването.

Разграничаване:

задоволително състояние

средно тежко състояние

тежко състояние

Задоволително състояние:

1. Съзнанието е ясно.

2. Може да се обслужва сам, активно разговаря с медицинския персонал.

3. Изражение на лицето без черти.

4. Много симптоми на заболяването могат да бъдат открити, но тяхното присъствие не пречи на пациента да прояви своята активност.

Умерено състояние:

1. Съзнанието на пациента обикновено е ясно.

2. Пациентът предпочита да остане в леглото през повечето време, тъй като активните действия увеличават общата слабост и болезнените симптоми, често заема принудителна позиция.

3. Болезнено изражение на лицето.

4. При директен преглед на пациента, тежестта на патологичните промени във вътрешните органи и системи.

Тежко състояние:

Съзнанието може да отсъства, объркано, но често остава ясно.

Пациентът е почти постоянно в леглото, активните действия се извършват трудно.

1. Изражението на лицето е страдалче.

2. Оплакванията и симптомите на заболяването са изразени значително.

Определяне на общото състояние на пациента

Общото състояние на пациента се оценява въз основа на неговото съзнание, положение в леглото, изражението на лицето и симптомите на заболяването.

Общото състояние на пациента може да бъде задоволително, средно тежко и тежко.

При задоволително състояниепозицията на пациента е активна, изражението на лицето е без особености, съзнанието е ясно. Пациентът е активен, може да се обслужва сам, активно разговаря със съквартирантите. Много симптоми на заболяването могат да бъдат определени, но те не пречат на пациента да бъде активен.

При средно тежко състояниесъзнанието на пациента е ясно, изражението на лицето е болезнено. През повечето време е в леглото, тъй като активните дейности увеличават общата слабост и болезнените симптоми. Симптомите на основното заболяване и патологичните промени във вътрешните органи и системи са по-изразени.

При тежко състояниепозицията на пациента в леглото е пасивна, възможни са различни степени на депресия на съзнанието, оплакванията и симптомите на заболяването са изразени, изражението на лицето е страдащо.

Определение на съзнанието на пациента.

В терапевтичните отделения медицинските сестри се занимават предимно с пациенти в ясно съзнание.В същото време пациентът е напълно ориентиран в околната среда, ясно отговаря на поставените въпроси.

Помрачено (неясно) съзнаниесе проявява в безразличното, безразлично отношение на пациента към състоянието му, той отговаря правилно на въпросите, но с известно закъснение.

ступор(зашеметяващ) - пациентът е зле ориентиран в околната среда, муден, бавно отговаря на въпроси, понякога не по същество, и веднага започва да дреме, изпада в състояние на ступор.

Сопор- дълбоко затъпяване на съзнанието. При този вид нарушение на съзнанието пациентът е в състояние на "хибернация". Само силен плач, болезнено въздействие (убождане, щипане и др.) могат да го извадят от това състояние, но за много кратко време, след което отново „заспива”.

кома -пълна загуба на съзнание. Пациентът не реагира на болка и звукови стимули, липсват рефлекси. Кома показва значителна тежест на заболяването. Развива се например при тежък захарен диабет, с бъбречна и чернодробна недостатъчност, с алкохолно отравяне.

Рейв- това е невярна, абсолютно некоригирана преценка. Разграничете тихия и насилствения делириум. При бурен делириум пациентите са изключително възбудени, скачат от леглото и в това състояние могат да наранят както себе си, така и околните. За грижите и наблюдението на такива пациенти се организира индивидуален сестрински пост.

халюцинациислухови, зрителни, обонятелни, тактилни. При слухови халюцинации пациентът говори сам със себе си или с въображаем събеседник. При зрителни халюцинации пациентите виждат нещо, което всъщност не съществува. Този вид халюцинации често се среща при пациенти, страдащи от хроничен алкохолизъм. Обонятелните халюцинации са придружени при пациента от усещане за неприятни миризми, промяна на вкуса. Тактилните халюцинации са усещането за пълзящи по тялото насекоми, микроби и др.

Изражение на лицето

пациентът отразява своето състояние, опит, страдание. Изражението на лицето е важен диагностичен признак при редица заболявания.

При белодробна туберкулоза лицето е бледо, с ярки петна от руменина по бузите, при хроничен алкохолизъм - зачервено, с разширени вени по бузите и носа, при повишена температура - трескаво (лъскави очи, хиперемирана кожа).

При пациенти с микседем (намалена функция на щитовидната жлеза) лицето е подпухнало, с тесни палпебрални пукнатини, с мудна мимика и безразличен вид.

При заболявания на бъбреците лицето е бледо, неизразително, подуто, особено в горните и долните клепачи.

Лечението в реанимация е много стресираща ситуация за пациента. Наистина в много интензивни центрове няма отделни отделения за мъже и жени. Често пациентите лежат голи, с отворени рани. Да, и трябва да се справите с нуждата, без да ставате от леглото. Интензивното отделение е представено от високоспециализирано звено на болницата. Пациентите се насочват към интензивното отделение:

Интензивно отделение, неговите характеристики

Поради тежестта на състоянието на пациентите в интензивното отделение се извършва денонощно наблюдение. Специалистите наблюдават функционирането на всички жизненоважни органи и системи. Следят се следните показатели:

• нивото на кръвното налягане;
• насищане на кръвта с кислород;
• честота на дишане;
• сърдечен ритъм.

За да се определят всички тези показатели, към пациента е свързано много специално оборудване. За стабилизиране на състоянието на пациентите се осигурява прием на лекарства денонощно (24 часа). Въвеждането на лекарства става чрез съдов достъп (вени на ръцете, шията, субклавиална област на гръдния кош).

Пациентите, които са в интензивно отделение след операцията, имат временни дренажни тръби. Те са необходими за наблюдение на процеса на зарастване на рани след операция.

Изключително тежкото състояние на пациентите налага необходимостта от прикрепване към пациента на голямо количество специално оборудване, необходимо за проследяване на жизнените показатели. Използват се и различни медицински изделия (уринарен катетър, капкомер, кислородна маска).

Всички тези устройства значително ограничават двигателната активност на пациента, той не може да стане от леглото. Прекомерната активност може да доведе до прекъсване на връзката с критично оборудване. Така че в резултат на отстраняване на капкомера може да се отвори кървене и изключването на пейсмейкъра ще доведе до сърдечен арест.

Определяне на състоянието на пациента

Експертите определят тежестта на състоянието на пациента в зависимост от декомпенсацията на жизнените функции в организма, тяхното наличие и тежест. В зависимост от тези показатели лекарят предписва диагностични и терапевтични мерки. Специалистът установява индикациите за хоспитализация, определя транспортируемостта, вероятния изход от заболяването.

Общото състояние на пациента има следната класификация:

1. Задоволително.
2. Средна тежест.
3. Тежко състояние.
4. Изключително тежък.
5. Терминал.
6. клинична смърт.

Едно от тези състояния в интензивното лечение се определя от лекаря в зависимост от такива фактори:

• преглед на пациента (общ, локален);
• запознаване с оплакванията му;
• изследване на вътрешните органи.

При преглед на пациент специалистът се запознава със съществуващите симптоми на заболявания, наранявания: външен вид на пациента, затлъстяване, състояние на съзнанието му, телесна температура, наличие на оток, огнища на възпаление, цвят на епитела, лигавица. . Особено важни са показателите за функционирането на сърдечно-съдовата система, дихателните органи.

В някои случаи точното определяне на състоянието на пациента е възможно само след получаване на резултатите от допълнителни лабораторни, инструментални изследвания: наличие на кървяща язва след гастроскопия, откриване на признаци на остра левкемия в кръвни тестове, визуализация на рак на черния дроб метастази чрез ултразвукова диагностика.

тежко състояние

Под тежко състояние се разбира ситуация, при която пациентът развива декомпенсация на дейността на жизненоважни системи и органи. Развитието на тази декомпенсация представлява опасност за живота на пациента и може да доведе до дълбока инвалидизация.

Обикновено сериозно състояние се наблюдава в случай на усложнение на текущото заболяване, което се характеризира с изразени, бързо прогресиращи клинични прояви. Пациентите в това състояние се характеризират със следните оплаквания:

• за чести болки в сърцето;
• проява на задух в покой;
• наличието на продължителна анурия.

Пациентът може да изпадне в делириум, да поиска помощ, да стене, чертите на лицето му се изострят, съзнанието на пациента е потиснато. В някои случаи има състояния на психомоторна възбуда, общи конвулсии.

Обикновено следните симптоми показват сериозно състояние на пациента:

• увеличаване на кахексията;
• анасарка;
• воднянка на кухини;
• бърза дехидратация на тялото, при която има сухота на лигавиците, намаляване на епидермалния тургор;
• кожата става бледа;
• хиперпиретична треска.

При диагностицирането на сърдечно-съдовата система се откриват:

• нишковиден пулс;
• артериална хипо-, хипертония;
• отслабване на тона над върха;
• разширяване на сърдечните граници;
• влошаване на проходимостта вътре в големите съдови стволове (артериални, венозни).

При диагностицирането на органите на дихателната система експертите отбелязват:

• тахипнея повече от 40 в минута;
• наличието на обструкция на горните дихателни пътища;
• белодробен оток;
• пристъпи на бронхиална астма.

Всички тези показатели показват много тежко състояние на пациента. В допълнение към изброените симптоми, пациентът има повръщане, симптоми на дифузен перитонит, обилна диария, назално, маточно, стомашно кървене.

Всички пациенти с много тежко състояние подлежат на задължителна хоспитализация. А това означава, че лечението им се провежда в интензивно отделение.

Стабилно тежко състояние

Този термин често се използва от лекарите в спешното отделение. Много роднини на пациенти се интересуват от въпроса: Стабилно тежко състояние в интензивно лечение, какво означава това?

Всеки знае какво означава много сериозно състояние, ние го разгледахме в предишния параграф. Но изразът "стабилно тежко" често плаши хората.

Пациентите в това състояние са под постоянно наблюдение на специалисти. Лекари, медицински сестри следят всички жизнени показатели на организма. Най-радващото в този израз е стабилността на държавата. Въпреки липсата на подобрение при пациента, все още няма влошаване на състоянието на пациента.

Стабилно сериозно състояние може да продължи от няколко дни до седмици. Различава се от обичайното тежко състояние по липса на динамика, всякакви промени. Най-често това състояние възниква след тежки операции. Жизнените процеси в организма се поддържат от специално оборудване. След изключване на оборудването пациентът ще бъде под строг надзор на медицинския персонал.

Изключително тежко състояние

При това състояние има рязко нарушение на всички жизнени функции на тялото. Без своевременно лечение пациентът може да умре. Това състояние се отбелязва:

• рязко потискане на пациента;
• общи конвулсии;
• лице бледо, заострено;
• сърдечните звуци са слабо чуваеми;
• дихателна недостатъчност;
• в белите дробове се чуват хрипове;
• кръвното налягане не може да се определи.

≫ Повече информация

Лечение в интензивно отделение

Не е необичайно пациентите да не разбират особеностите на режима на лечение в интензивното отделение като причина за сериозни усложнения, понякога представляващи голяма опасност за живота им. Освен това лечението в реанимация е голям психологически стрес за пациентите. Намаляването на нивото на тревожност и безпокойство, както и предотвратяването на развитието на тежки усложнения, свързани с нарушаване на режима на реанимационно лечение от пациентите, са основните цели на тази образователна статия. Тази статия ще бъде особено полезна за пациенти, които се очаква да бъдат подложени на по-нататъшно лечение в интензивното отделение.

Интензивното отделение е високоспециализирано звено на болницата. Основният контингент на интензивните пациенти са критично болни пациенти с тежки заболявания и наранявания, както и тежки пациенти след сложни хирургични интервенции и.

Тежестта на състоянието на пациентите в интензивното отделение налага денонощно наблюдение (наблюдение) на работата на жизненоважни органи и системи на организма - артериално налягане, сърдечна честота, дихателна честота, насищане на кръвта с кислород и др. За целта , в интензивното лечение се използва голям брой специално оборудване, пряко свързано с пациента. В допълнение, на пациентите в реанимация постоянно се прилагат лекарства чрез съдов достъп в продължение на 24 часа в денонощието, за което се използват вените на ръката, шията или субклавиалната област на гръдния кош. Също така доста често при пациентите в зоната на хирургическата интервенция временно се оставят специални дренажни тръби, които са необходими за проследяване на процеса на заздравяване на следоперативната рана.

Изключително тежкото състояние на пациентите в интензивно лечение е причината към тях да бъдат прикрепени голям брой проследяваща апаратура, както и други медицински изделия, които са основни компоненти на интензивните грижи, извършвани в интензивно лечение („капкомери“, уринарен катетър, кислородна маска и т.н.). Всичко това рязко ограничава обема на двигателната активност на пациентите в интензивно лечение, прави невъзможно ставането им от леглото. От друга страна, прекомерната двигателна активност на пациента може да причини критично състояние и катастрофа (например "прекъсване на интравенозния интравеноз", причиняващо кървене или "изместване" на пейсмейкъра, което води до сърдечен арест).

Предвид всички горепосочени причини, пациентите в интензивно лечение трябва да спазват строга почивка на легло. Спазването на строга почивка на легло е едно от най-важните условия за безопасен престой в интензивното отделение.

При интензивно лечение е възможно да се задоволи физиологична нужда (потребност) само в рамките на леглото. Ако пациентът не може да се облекчи „по малък начин“, тогава за да се улесни уринирането, в пикочния мехур се монтира тънка тръба - уринарен катетър. Ако има трудности при справянето с нуждата "в по-голямата си част", тогава се използват слабителни лекарства или клизма. Всъщност тези на пръв поглед интимни моменти от живота на човека, в работата на интензивното отделение, са рутинни ежедневни процедури, толкова естествени, колкото например поставянето на „капкомер“ от медицинска сестра, така че в никакъв случай не трябва бъде причина за вашето безпокойство и вълнение.

Реанимационният медицински персонал трябва винаги да има бърз достъп до цялото тяло на пациента в случай на спиране на сърцето или дишането. Реаниматорите трябва да могат бързо и лесно да започнат кардиопулмонална реанимация. Това е една от причините пациентите в реанимация да са без бельо. От друга страна, наличието на дрехи върху пациента значително усложнява хигиенната обработка на кожата, като по този начин увеличава риска от развитие на инфекциозни усложнения.

Като се имат предвид някои особености на организацията на лечебния процес, една от спецификите на настаняването на пациенти в интензивно лечение е наличието на съвместни отделения, т.е. мъже и жени се намират в едно отделение. Този факт също не трябва да бъде повод за безпокойство, тъй като в случай на нужда (например, за да се облекчите), винаги можете да помолите медицинския персонал да постави преграда между леглата.

Всички горепосочени характеристики на режима на реанимационно лечение със сигурност не са психологически и физически удобни, но всички те преследват една благородна цел - постигане на бързо възстановяване на нашите пациенти.

• | Имейл |
• | Тюлен

Тежестта на състоянието на жертвите (TSP), унифицирани критерии. Необходимо е да се прави разлика между "тежест на TBI" и "тежест на състоянието на жертвата". Концепцията за тежестта на състоянието на жертвите, въпреки че до голяма степен произлиза от концепцията за "тежест на нараняването", все пак е много по-динамична от последната. Във всяка клинична форма на ЧМТ, в зависимост от периода и посоката на нейното протичане, могат да се наблюдават състояния с различна тежест.

Оценката на тежестта на нараняването и оценката на тежестта на състоянието на пострадалите в повечето случаи съвпадат при приемане на пациента. Но често са възможни ситуации, когато тези оценки се разминават. Например, с подостро развитие на черупков хематом на фона на леко натъртване на мозъка; с умерени или дори тежки мозъчни контузии, с депресивни фрактури, когато "мълчаливите" зони на полукълбата страдат избирателно и др.

Тежестта на състоянието на пострадалите е отражение на тежестта на нараняването в момента; може или не може да съответства на морфологичния субстрат на мозъчното увреждане. В същото време обективната оценка на тежестта на състоянието на жертвите при приемане е първият и най-важен етап при диагностицирането на конкретна клинична форма на TBI, което значително влияе върху правилното сортиране на жертвите, тактиката на лечение и прогнозата (не само по отношение на оцеляването, но и възстановяването). Подобна е ролята на оценката на TSP при по-нататъшното наблюдение на жертвата.

Оценката на тежестта на състоянието на жертвите в острия период на TBI, включително прогнозата за живота и възстановяването, може да бъде пълна само при използване на най-малко три термина, а именно състоянието:

1. съзнание,
2. жизнени функции,
3. фокални неврологични функции.

Разграничават се следните 5 градации на състоянието на пациенти с ЧМТ:

1. задоволителен,
2. умерен,
3. тежък
4. изключително тежък
5. терминал.

Задоволително състояние.

критерии:

1. ясно съзнание;
2. липса на нарушения на жизнените функции;
3. липса на вторични (разместване) неврологични симптоми; отсъствие или лека тежест на първичните хемисферични и краниобазални симптоми (например двигателните нарушения не достигат степента на пареза).

При квалифициране на състоянието като задоволително е допустимо наред с обективните показатели да се вземат предвид и оплакванията на пострадалия. Няма заплаха за живота (при адекватно лечение); прогнозата за възстановяване обикновено е добра.

Средно тежко състояние.

1. състояние на съзнанието - ясно или умерено зашеметяване;
2. жизнените функции не са нарушени (възможна е само брадикардия),
3. огнищни симптоми - могат да бъдат изразени определени хемисферни и краниобазални симптоми, които са по-често избирателни: моно- или хемипареза на крайниците; недостатъчност на отделните черепни нерви; намалено зрение на едното око, сензорна или моторна афазия и др.). Може да има единични стволови симптоми (спонтанен нистагъм и др.).

За констатиране на състояние със средна тежест е достатъчно посочените нарушения да са налице поне по един от параметрите. Например откриването на умерено зашеметяване при липса на тежки фокални симптоми е достатъчно, за да се определи състоянието на пациента като умерено. При квалифициране на състоянието на пациента като средно тежко, наред с обективните е допустимо да се вземе предвид тежестта на субективните признаци (предимно главоболие).

Заплахата за живота (при адекватно лечение) е незначителна: прогнозата за възстановяване често е благоприятна.

Тежко състояние.

Критерии (посочени са граници на нарушения за всеки параметър):

1. състояние на съзнанието - дълбок ступор или ступор;
2. жизнени функции - нарушени, предимно умерено по 1-2 показателя;
3. фокални симптоми:

• стебло - умерено изразено (анизокория, намалени зенични реакции, ограничение на погледа нагоре, хомолатерална пирамидна недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.);
• хемисферични и краниобазални - са ясно изразени както под формата на симптоми на дразнене (епилептични припадъци), така и пролапс (моторните нарушения могат да достигнат степента на плегия).

За да се установи тежкото състояние на пациента, е допустимо наличието на тези нарушения в поне един от параметрите. Идентифицирането на нарушения на жизнените функции по 2 или повече показателя, независимо от тежестта на депресията на съзнанието и фокалните симптоми, е достатъчно, за да се квалифицира състоянието като тежко.

Заплахата за живота е значителна, до голяма степен зависи от продължителността на тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността понякога е неблагоприятна.

Изключително тежко състояние.

Критерии (посочени са граници на нарушения за всеки параметър):

1. състояние на съзнанието - умерена или дълбока кома;
2. жизнени функции - груби нарушения едновременно в няколко параметъра;
3. фокални симптоми:

• стебло - грубо изразено (рефлексна пареза или плегия на погледа нагоре, груба анизокория, дивергенция на очите по вертикалната или хоризонталната ос, тоничен спонтанен нистагъм, рязко отслабване на реакциите на зениците към светлина, двустранни патологични признаци, хорметония и др. );
• хемисферични и краниобазални - изразени рязко (до двустранна и множествена пареза). Заплаха за живота - максимална; до голяма степен зависи от продължителността на изключително тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване често е лоша.

крайно състояние.

критерии:

1. състояние на съзнанието - терминална кома;
2. жизнени функции - критични нарушения;
3. фокални симптоми:

• стебло - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенични и корнеални рефлекси;
• хемисферични и краниобазални - блокирани от церебрални и стволови нарушения.

Прогноза: Оцеляването обикновено е невъзможно.

Когато използвате скалата за оценка на тежестта на състоянието на жертвите за диагностични и особено прогностични преценки, трябва да вземете предвид фактора време - продължителността на престоя на пациента в определено състояние. Сериозно състояние в рамките на 15-60 минути след нараняването може да се наблюдава и при жертви с мозъчно сътресение и лека контузия на мозъка, но има малък ефект върху благоприятната прогноза за живот и възстановяване. Ако пациентът остане в тежко и изключително тежко състояние повече от 6-12 часа, тогава това обикновено изключва водещата роля на много съпътстващи фактори, като алкохолна интоксикация, и показва тежка ЧМТ.

Когато трябва да се има предвид, че наред с церебралния компонент водещите причини за продължително тежко и изключително тежко състояние могат да бъдат екстракраниални фактори (травматичен шок, вътрешно кървене, мастна емболия, интоксикация и др.).

W. A. ​​Knauss и др. (1981) разработи и внедри класификационна система, базирана на оценката на физиологичните параметри APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), приложима за възрастни и по-големи деца, която включва използването на рутинни параметри в интензивното отделение и е предназначена да оцени всички важни физиологични системи. Отличителна черта на тази скала е, че оценките, които използват специфични параметри на дисфункцията на органната система, са ограничени до заболявания на тези системи, докато оценката на системите, които биха могли да предоставят по-обширна информация за състоянието на пациента, изисква обширно инвазивно наблюдение.

Първоначално скалата APACHE съдържа 34 параметъра, като резултатите, получени през първите 24 часа, се използват за определяне на физиологичния статус в острия период. Параметрите се оценяват от 0 до 4 точки, здравният статус се определя от A (пълно здраве) до D (остра полиорганна недостатъчност). Вероятният резултат не е определен. През 1985 г., след ревизия (APACHE II), в скалата остават 12 основни параметъра, които определят основните процеси на живота (Knaus W. A. ​​​​et al., 1985). Освен това се оказа, че редица показатели, като плазмени концентрации на глюкоза и албумин, централно венозно налягане или диуреза, нямат голямо значение за оценка на тежестта на скалата и повече отразяват лечебния процес. Резултатът от Глазгоу беше оценен от 0 до 12, а заместеният с урея креатинин беше от 0 до 8.

Директното определяне на кислорода в артериалната кръв започва да се извършва само когато Fi02 е по-малко от 0,5. Останалите девет параметъра не променят оценката си. Общото здравословно състояние се оценява отделно. Освен това пациентите без операция или с операция по спешни показания са имали много по-малка вероятност да оцелеят в сравнение с планираните пациенти. Общата оценка на възрастта и общото здравословно състояние не може да надвишава 71 точки, при лица с резултат до 30-34 точки вероятността от смърт е значително по-висока, отколкото при пациенти с по-висок резултат.

Като цяло рискът от смърт варира при различните заболявания. По този начин смъртността при индивиди със синдром на ниско изтласкване е по-висока, отколкото при пациенти със сепсис, със същия резултат по скалата. Оказа се възможно да се въведат коефициенти, които отчитат тези промени. В случай на относително благоприятен изход, коефициентът има голяма отрицателна стойност, а при неблагоприятна прогноза този коефициент е положителен. При патология на отделен орган има и определен коефициент.

Едно от основните ограничения на скалата APACHE II е, че прогнозата за риска от смъртност се основава на резултатите от пациентите, лекувани в интензивното отделение през периода от 1979 г. до 1982 г. В допълнение, скалата първоначално не е предназначена да прогнозира смъртта на индивида пациент и имаше граница на грешка от приблизително 15% при прогнозиране на вътреболничната смъртност. Въпреки това, някои изследователи са използвали резултата APACHE II, за да определят прогнозата за всеки отделен пациент.

Скалата APACHE II се състои от три блока:

1. оценка на острите физиологични промени (acute physiology score-APS);
2. оценка на възрастта;
3. оценка на хронични заболявания.

Данните от блока „Оценка на острите физиологични промени” се събират през първите 24 часа от постъпването на пациента в интензивното отделение. Най-лошият вариант на оценката, получен през този период от време, се въвежда в таблицата.

Скала за оценка на острите физиологични разстройства и хроничните разстройства

Остра физиология и оценка на хроничното здраве II (APACHE II) (Knaus W.A., Draper E.A. et al., 1985)

Оценка на острите физиологични промени - Acute Physiology Score, APS

Забележка: Оценката за серумния креатинин се дублира, ако пациентът има остра бъбречна недостатъчност (ОПН). Средно артериално налягане \u003d ((BP система) + (2 (BP диаст.)) / 3.

Ако няма налични данни за кръвните газове, тогава може да се използва серумен бикарбонат (авторите препоръчват използването на този индикатор вместо артериалното pH).

Оценка на възрастта на пациента

Оценка на коморбидните хронични заболявания

Забележка:

• Органна (или системна) недостатъчност или състояние на имунна недостатъчност е предшествала настоящата хоспитализация.
• Имунодефицитно състояние се определя, ако: (1) пациентът е получил терапия, която намалява защитните сили (имуносупресивна
• терапия, химиотерапия, лъчева терапия, продължителна употреба на стероиди или краткосрочна употреба на високи дози стероиди), или (2) има заболявания, които потискат имунната функция, като злокачествен лимфом, левкемия или СПИН.
• Чернодробна недостатъчност, ако: има цироза на черния дроб, потвърдена чрез биопсия, портална хипертония, епизоди на кървене от горния храносмилателен тракт на фона на портална хипертония, предишни епизоди на чернодробна недостатъчност, кома или енцефалопатия.
• Сърдечно-съдова недостатъчност - клас IV по класификацията на Ню Йорк.
• Респираторна недостатъчност: ако има респираторно ограничение поради хронично рестриктивно, обструктивно или съдово заболяване, документирана хронична хипоксия, хиперкапния, вторична полицитемия, тежка белодробна хипертония, респираторна зависимост.
• Бъбречна недостатъчност: ако пациентът е на хронична диализа.
• APACH EII резултат = (резултати по скалата на острите физиологични промени) + (резултати за възраст) + (резултати за хронични заболявания).
• Високите резултати по скалата APACHE II са свързани с висок риск от смъртност в интензивното отделение.
• Везната не се препоръчва за употреба при пациенти с изгаряния и след аорто-коронарен байпас.

Недостатъци на везната APACHE II:

1. Не може да се използва от лица под 18 години.
2. Общото здраве трябва да се оценява само при критично болни пациенти, в противен случай добавянето на този показател би довело до надценяване.
3. Без резултат преди приемане в интензивно отделение (показва се в скалата APACHE III).
4. При смърт в рамките на първите 8 часа след приемане оценката на данните е безсмислена.
5. При седирани, интубирани пациенти оценката на Глазгоу трябва да бъде 15 (норма), в случай на анамнеза за неврологична патология тази оценка може да бъде намалена.
6. При честа повторна употреба скалата дава малко по-висок резултат.
7. Редица диагностични категории са пропуснати (прееклампсия, изгаряния и други състояния), а съотношението на органните увреждания не винаги дава точна картина на състоянието.
8. При по-нисък диагностичен коефициент оценката по скалата е по-значима.

Впоследствие скалата се трансформира в скала APACHE III.

APACHE III е разработен през 1991 г., за да разшири и подобри прогнозните резултати на APACHE II. Базата данни за създаване на скалата е събирана от 1988 до 1990 г. и включва данни за 17 440 пациенти в интензивни отделения и интензивни отделения. Проучването включва 42 отделения в 40 различни клиники. Към скалата са добавени урея, диуреза, глюкоза, албумин, билирубин, за да се подобри оценката на прогнозата. Добавени параметри на взаимодействие между различни променливи (серумен креатинин и диуреза, pH и pCO2). В скалата APACHE III се обръща повече внимание на състоянието на имунитета (Knaus W. A. ​​​​et al., 1991).

Разработката на APACHE III преследва следните цели:

1. Преоценете извадката и значимостта на отклоненията, като използвате безпристрастни статистически модели.
2. Актуализирайте и увеличете размера и представителността на разглежданите данни.
3. Оценете връзката между резултатите на скалата и времето, прекарано от пациента в интензивното отделение.
4. Разграничете използването на прогностични оценки за групи пациенти от прогнозата за летален изход във всеки конкретен случай.

Системата APACHE III има три основни предимства. Първият е, че може да се използва за оценка на тежестта на заболяването и рисковите пациенти в рамките на една диагностична категория (група) или независимо избрана група от пациенти. Това се дължи на факта, че повишаването на стойностите по скалата корелира с нарастващия риск от болнична смъртност. Второ, скалата APACHE III се използва за сравняване на резултатите при пациенти в отделения за интензивно лечение и отделения за интензивно лечение, въпреки факта, че критериите за диагностика и скрининг са подобни на тези, използвани при разработването на системата APACHE III. Трето, APACHE III може да се използва за прогнозиране на резултатите от лечението.

APACHE III прогнозира вътреболнична смъртност за групи пациенти в интензивно отделение чрез корелиране на характеристиките на пациентите на първия ден от престоя в интензивното отделение със 17 440 пациенти, първоначално въведени в базата данни (между 1988 и 1990 г.) и 37 000 пациенти, приети в реанимация в интензивно отделение в Съединените щати, които бяха включени в актуализираната база данни (1993 и 1996 г.).

Скала за оценка на острите физиологични разстройства и хроничните разстройства III

Остра физиология и оценка на хроничното здраве III (APACHE III) (Knaus W. A. ​​et al., 1991)

Скорът APACHE III се състои от оценки на няколко компонента - възраст, хронични заболявания, физиологично, киселинно-алкално и неврологично състояние. Освен това допълнително се вземат предвид оценки, отразяващи състоянието на пациента към момента на приемане в интензивното отделение и категорията на основното заболяване.

Въз основа на оценката на тежестта на състоянието се изчислява рискът от смърт в болницата.

Оценка на състоянието на пациента преди постъпване в интензивното отделение

Оценка на състоянието преди приемане в интензивното отделение за пациенти с терапевтичен профил

Оценка за приемане в интензивно отделение за хирургични пациенти

Категория на основното заболяване за терапевтични пациенти

Категория на основното заболяване за хирургични пациенти

Физиологична скала APACHE III

Физиологичната скала се основава на различни физиологични и биохимични параметри, като оценките са представени според тежестта на патологичното състояние в момента.

Изчислението се прави на базата на най-лошите стойности през 24 часа наблюдение.

Ако индикаторът не е изследван, тогава неговата стойност се приема за нормална.

Забележка.

1. Средно BP = систолно BP + (2 x диастолично BP)/3.
2. Резултатът Pa02 не се използва при интубирани пациенти Fi02>0,5.
3. A-a D02, използва се само при интубирани пациенти с Fi02 > 0,5.
4. AKI се диагностицира, когато креагинин > 1,5 mg/dl, отделяне на урина > 410 ml/ден и липса на хронична диализа.

Резултат по физиологична скала = (Пулсов резултат) + + (BPM Резултат) + (Температурен Резултат) + (RR Резултат) + (Pa02 или A-a D02 Резултат) + (Хематокрит Резултат) + (WBC Резултат) + (Креагининов Резултат) +/- ARF) + (Резултат за диуреза) + (Резултат за остатъчен Azog) + (Резултат за натрий) + (Резултат за албумин) + (Резултат за билирубин) + (Резултат за глюкоза).

Интерпретация:

• Минимална оценка: 0.
• Максимален резултат: 192 (поради ограничения на Pa02, A-aD02 и креатинин). 2.5.

Оценка на киселинно-алкалното състояние

Оценката на патологичните състояния на CBS се основава на изследването на съдържанието на pCO2 и pH на артериалната кръв на пациента.

Изчислението се основава на най-лошите стойности в рамките на 24 часа.Ако стойността не е налична, тя се счита за нормална.

Оценка на неврологичния статус

Оценката на неврологичния статус се основава на способността на пациента да отваря очи, наличието на вербален контакт и двигателен отговор. Изчислението се основава на най-лошите стойности в рамките на 24 часа.Ако стойността не е налична, тя се счита за нормална.

Скалата за тежест на ICU APACHE III може да се използва по време на целия болничен престой, за да се предвиди вероятността от смърт в болницата.

Всеки ден от престоя на пациента в интензивното отделение се записва резултат APACHE III. Въз основа на разработените многовариантни уравнения, използвайки ежедневни резултати APACHE III, е възможно да се предвиди вероятността пациент да умре в настоящия ден.

Дневен риск = (Остър физиологичен резултат на първия ден от престоя в интензивното отделение) + (Остър физиологичен резултат през текущия ден) + (Промяна в острия физиологичен резултат от предишния ден).

Многовариантните уравнения за оценка на дневния риск от смъртност са защитени с авторски права. Те не са публикувани в литературата, но са достъпни за абонатите на търговската система.

След като параметрите, включени в скалата APACHE III, са таблицирани, може да се изчисли оценка на тежестта на състоянието и вероятността от смърт в болницата.

Изисквания към данните:

• Оценката се прави за определяне на показанията за хоспитализация в интензивно отделение.
• Ако пациентът има терапевтична патология, изберете подходящата оценка преди приемане в интензивното отделение.
• Ако пациентът е бил опериран, изберете вида на операцията (спешна, планова).
• Оценката се прави за основната категория заболяване.
• Ако пациентът е с терапевтичен профил, изберете основното патологично състояние, което изисква хоспитализация в интензивното отделение.
• Ако пациентът е бил опериран, изберете основното патологично състояние сред хирургичните заболявания, изискващи хоспитализация в интензивното отделение.

APACHE III общ резултат

Общ резултат APACHE III = (Резултат за възраст) + (Резултат за хронично състояние) + (Резултат за физическо състояние) + (Резултат за киселинно-базовия баланс) + (Резултат за неврологичен статус)

APACHE III Минимален общ резултат = O

Максимален общ резултат APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III Рейтинг за тежест = (Резултат преди интензивно отделение) + (Резултат за основна категория) + + (0,0537(0 общ резултат APACHE III)).

Вероятност за смърт в болница = (exp (APACHE III Оценка на тежестта)) / ((exp (APACHE III Risk Equation)) + 1)

Отново подчертаваме, че скалите за прогнозиране не са предназначени да прогнозират смъртта на отделен пациент със 100% точност. Високите резултати по скалата не означават пълна безнадеждност, както ниските резултати не са застраховани от развитие на непредвидени усложнения или случайна смърт. Въпреки че прогнозата за смърт с помощта на резултатите от APACHE III, получени на първия ден от престоя в интензивното отделение, е надеждна, рядко е възможно да се определи точна прогноза за отделен пациент след първия ден от интензивното лечение. Способността да се предвиди индивидуалната вероятност за оцеляване на пациента зависи, наред с други неща, от това как той или тя реагира на терапията във времето.

Клиницистите, използващи предсказуеми модели, трябва да са наясно с възможностите на съвременната терапия и да разбират, че доверителните интервали за всяка стойност се разширяват всеки ден, увеличавайки броя на положителните резултати, които са по-важни от абсолютните стойности, както и че някои фактори и нива на отговор към терапията не се определя от остри физиологични аномалии.

През 1984 г. е предложена скалата SAPS (UFSHO), чиято основна цел е да опрости традиционната методология за оценка на тежко болни пациенти (APACHE). В този вариант се използват 14 лесно определяеми биологични и клинични показатели, отразяващи в доста висока степен риска от смърт при пациенти в интензивни отделения (Le Gall J. R. et al., 1984). Индикаторите се оценяват през първите 24 часа след приема. Тази скала правилно класифицира пациентите в групи с повишена вероятност от смърт, независимо от диагнозата, и беше сравнима с физиологичната скала на острите състояния и други системи за оценка, използвани в отделенията за интензивно лечение. FSE се оказа най-простият и отне много по-малко време за оценката му. Освен това ретроспективната оценка изглежда възможна, тъй като всички параметри, използвани в тази скала, се записват рутинно в повечето отделения за интензивно лечение.

Оригинална опростена скала за физиологични разстройства

Оригинален опростен остър физиологичен резултат (SAPS) (Le Gall J-R, 1984)

Опростената скала за остри физиологични състояния (SAPS) е опростена версия на APACHE за остри физиологични състояния (APS). Позволява лесно точкуване, използвайки наличната клинична информация; резултатите съответстват на риска от смъртност на пациента в интензивното отделение.

• получени в първите 24 часа от престоя след приемане в интензивното отделение;
• 14 информационни стойности срещу 34 стойности на APACHE APS.

Бележки:

1. Глюкоза, преобразувана в mg/dL от mol/L (mol/L по 18,018).
2. Урея, преобразувана в mg/dL от mol/L (mol/L по 2,801). Общ резултат по скалата SAPS = Сумата от оценките за всички показатели на скалата. Минималната стойност е 0 точки, а максималната е 56 точки. Вероятността от развитие на летален изход е представена по-долу.

Нова опростена скала за физиологични разстройства II

Нов опростен остър физиологичен резултат (SAPS II) (Le Gall J-R. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Новата опростена скала за остри физиологични състояния (SAPS II) е модифицирана опростена скала за остри физиологични състояния. Използва се за оценка на пациенти в интензивно отделение и може да предвиди риска от смъртност въз основа на 15 ключови променливи.

В сравнение със SAPS:

• Изключени: глюкоза, хематокрит.
• Добавени: билирубин, хронични заболявания, повод за прием.
• Променено: Pa02/Fi02 (нула точки, ако не е на вентилатор или CPAP).

Резултатът SAPS II варира от 0 до 26 спрямо 0 до 4 за SAPS.

>SAPS II = (Резултат за възраст) + (Резултат за HR) + (Резултат за систолно BP) + (Резултат за телесна температура) + (Резултат за вентилация) + (Резултат за урина) + (Резултат за урея в кръвта) ) + (Резултат за левкоцити) + ( Калиева оценка) + (Натриева оценка) + (Бикарбонатна оценка) + + (Билирубинова оценка) + (Глазгоу оценка) + (Точки за хронично заболяване) + (Точки за вида на прием).

Интерпретация:

• Минимална стойност: около
• Максимална стойност: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
], ,

Оценка за белодробни наранявания (Murray J. F., 1988)

Оценено параметър	Индекс	Значение
Рентгенография на гръдния кош	Алвеоларен консолидация	Няма алвеоларна консолидация
		Алвеоларна консолидация в един квадрант на белите дробове
		Алвеоларна консолидация в два квадранта на белите дробове
		Алвеоларна консолидация в трите квадранта на белите дробове
		Алвеоларна консолидация в четирите квадранта на белите дробове
хипоксемия
Съответствие на дихателната система, ml/cm H20 (с механична вентилация)	Съответствие
Положително налягане в края на издишването, cm H20 (с механична вентилация)
Общо точки	Наличност щета бели дробове	Няма увреждане на белия дроб
		Остра белодробна травма
		Тежко белодробно увреждане (ARDS)

ПУШКА скала

(Национална бъбречна фондация: Насоки за клинична практика на K/DOQI за хронично бъбречно заболяване: Оценка, класификация и стратификация, 2002 г.)

За уеднаквяване на подходите към дефинирането и стратификацията на тежестта на острата бъбречна недостатъчност, група експерти от Инициативата за качество на острата диализа (ADQI) създаде скалата RIFLE (rifle - пушка, английски), която включва следните етапи на бъбречна недостатъчност:

• Риск - риск.
• Нараняване - увреждане.
• Неуспех - недостатъчност.
• Загуба - загуба на функция.
• ESKD (крайен стадий на бъбречно заболяване) - краен стадий на бъбречно заболяване = терминална бъбречна недостатъчност.

	Серумен креатинин	Темпо диуреза	Специфичност/ чувствителност
	Увеличаване на концентрацията на серумен креатин и с 1,5 пъти Намалена скорост на гломерулна филтрация (GFR) с повече от 25%	Повече от 0,5 ml/kg/h за 6 часа	Високо чувствителност
аз (щета)	Повишаване на концентрацията на серумния креатинин 2 пъти или. Намаляване на GFR с повече от 50%	Повече от 0,5 ml/kg/h за 12 часа
F (недостатъчност)	Повишаване на концентрацията на серумния креатинин 3 пъти Намаляване на GFR с повече от 75% Повишаване на серумния креатинин до 4 mg/dL (>354 µmol/L) или повече с бързо повишаване на >0,5 mg/dL (>44 µmol/L)	Повече от 0,3 ml/kg/h в рамките на 24 часа или анурия в рамките на 12 часа	Високо специфичност
L (загуба на бъбречна функция)	Персистираща AKI (пълна загуба на бъбречна функция) за 4 или повече седмици
Е (терминална бъбречна недостатъчност)	Терминална бъбречна недостатъчност за повече от 3 месеца

Тази система за класификация включва критерии за оценка на креатининовия клирънс и отделянето на урина. При изследване на пациент се използват само тези резултати, които показват, че пациентът има най-тежкия клас бъбречно увреждане.

Трябва да се има предвид, че при първоначално повишена концентрация на серумен креатинин (Scr), бъбречната недостатъчност (F) се диагностицира дори в случаите, когато увеличението на Scr не достига трикратно надвишаване на първоначалното ниво. Тази ситуация се характеризира с бързо повишаване на Scr с повече от 44 µmol/l до концентрация на серумния креатинин над 354 µmol/l.

Означението RIFLE-FC се използва, когато пациент с хронична бъбречна недостатъчност е получил остро влошаване на бъбречната функция "ARF в CRF" и повишаване на концентрацията на серумния креатинин в сравнение с изходното ниво. Ако бъбречната недостатъчност се диагностицира въз основа на намаляване на часовото отделяне на урина (олигурия), се използва обозначението RIFLE-FO.

„Високата чувствителност“ на скалата означава, че по-голямата част от пациентите с наличието на тези характеристики са диагностицирани с умерено тежка бъбречна дисфункция дори при липса на истинска бъбречна недостатъчност (ниска специфичност).

При „висока специфичност“ няма съмнение, че има тежко бъбречно увреждане, въпреки че при някои пациенти то може да не бъде диагностицирано.

Един недостатък на скалата е, че изходната бъбречна функция е необходима за стратифициране на тежестта на AKI, но това обикновено не е известно при пациенти, приети в интензивно отделение. Това беше основата за друго проучване, „Модификация на диетата при бъбречно заболяване (MDRD)“, въз основа на резултатите от което експертите на ADQI изчислиха оценки на „базалните“ стойности на концентрацията на серумния креатинин при дадена скорост на гломерулна филтрация от 75 ml / min / 1 ,73 m2.

Оценка на "базалните" стойности на креатинина в кръвния серум (µmol/l), съответстващи на стойностите на скоростта на гломерулна филтрация от 75 mg/min/1,73 mg за кавказци

Вземайки предвид получените резултати, експертите от Мрежата за остро бъбречно увреждане (AKIN) впоследствие предложиха система за стратификация за тежестта на острата бъбречна недостатъчност, която е модификация на системата RIFLE.

Бъбречно увреждане според AKIN

	Концентрацията на креатинин в кръвния серум на пациента	Скорост на диуреза
	Концентрация на серумния креатинин (Текуща)> 26,4 µmol/l или нейното увеличение с повече от 150-200% от първоначалното ниво (1,5-2,0 пъти)	Повече от 0,5 ml/kg/h за шест часа или повече
	Повишаване на концентрацията Работи повече от 200%, но по-малко от 300% (повече от 2, но по-малко от 3 часа) от изходното ниво	Повече от 0,5 ml/kg/h за 12 часа или повече
	Повишаване на концентрацията на Run с повече от 300% (повече от 3 пъти) от изходното ниво или концентрация на Run >354 µmol/L с бързо увеличение от повече от 44 µmol/L	Повече от 0,3 ml/kg/h в рамките на 24 часа или анурия в рамките на 12 часа

Предложената система, базирана на промените в концентрацията на серумния креатинин и/или отделянето на урина на час, до голяма степен е подобна на системата RIFLE, но все пак има редица разлики.

По-специално, класове L и E според системата RIFLE не се използват в тази класификация и се считат за резултати от остро бъбречно увреждане. В същото време категория R в системата RIFLE е еквивалентна на първия етап на остра бъбречна недостатъчност в системата AKIN, а класове I и F според RIFLE съответстват на втория и третия етап според класификацията AKIN.