Странични ефекти на инхалаторните кортикостероиди. Кортикостероиди - имена на лекарства, показания и противопоказания, особености на употреба при деца и възрастни, странични ефекти. Показания за употреба на глюкокортикоиди

Колит, свързан с антибиотици - C difficile (свързана с антибиотици диария, Clostridium difficile - индуциран колит, C diff)

Описание

Свързаният с антибиотици колит е възпаление на дебелото черво поради инфекция. Често се появяват диария и коремни спазми. Инфекцията може да причини сериозни последствия.

Причини за колит, свързан с антибиотици

Бактериите, които са полезни за тялото, живеят в дебелото черво. Курсът на антибиотично лечение често убива всички полезни бактерии в червата. Това създава идеална среда за бактериите Clostridium difficile, които не се унищожават от антибиотиците и започват да се размножават неконтролируемо. Прекомерният растеж на тази бактерия води до възпаление и дразнене на червата. Clostridium difficile отделя токсини, които увреждат чревните стени.

Рискови фактори

Фактори, които увеличават вероятността от колит, свързан с антибиотици:

• Използване на антибиотици;
• Възраст: напреднала възраст;
• Продължителна хоспитализация или лечение;
• Сериозно заболяване.

Други възможни рискови фактори включват:

• Ентерално хранене;
• Прием на лекарства, които намаляват киселинността на стомаха;
• Стомашно-чревна хирургия (стомашна или чревна хирургия) или стомашно-чревни заболявания като болест на Crohn или улцерозен колит;
• Бременност;
• химиотерапия;
• Трансплантация на костен мозък.

Симптоми на колит, свързан с антибиотици

Тези симптоми могат да бъдат причинени от други заболявания. Когато се появят, трябва да се консултирате с лекар, за да изясните диагнозата. Симптомите могат да включват:

• Течни изпражнения;
• водниста диария;
• Болка в корема;
• Висока температура;
• Гадене и повръщане (рядко);
• дехидратация;
• Ниско кръвно налягане.

Диагностика на колит, свързан с антибиотици

Лекарят пита за симптомите и медицинската история и извършва физически преглед. Анализите могат да включват:

• Фекален анализ - за откриване на токсини, произведени от бактерии;
• Компютърна томография, рентгенова снимка, която използва компютър, за да прави снимки на вътрешността на тялото;
• Колоноскопия - специален инструмент (ендоскоп) се вкарва през ректума за изследване на лигавицата на дебелото черво.

Лечение на колит, свързан с антибиотици

Лечението включва следното:

Възстановяване на течности

Първата стъпка е да спрете приема на антибиотици и да възстановите изгубената течност. Преди да спрете антибиотиците, трябва да се консултирате с Вашия лекар. Колитът обикновено отзвучава в рамките на две седмици след спиране на антибиотиците.

Прием на лекарства

На пациента се дават антибиотици, които убиват Clostridium difficile. Можете също така да приемате пробиотици, които помагат за възстановяване на нормалните нива на полезните бактерии в червата.

Операция

В много редки случаи може да се наложи операция. Хирургът може да отстрани тънките черва през отвор в корема. В този случай изпражненията ще бъдат отстранени, заобикаляйки дебелото черво и ректума. Тази операция се нарича илеостомия.

Хирургът може също да премахне дебелото черво. Тази операция се нарича колектомия.

Профилактика на колит, свързан с антибиотици

Най-добрият начин да се предотврати това заболяване е да се намали употребата на антибиотици. Антибиотиците трябва да се използват само когато лекарят потвърди наличието на бактериална инфекция.

Когато предписвате антибиотици, трябва да попитате Вашия лекар за възможността да приемате пробиотици, които помагат за възстановяване на полезните бактерии в червата.

Голямо разнообразие от микроорганизми живеят в червата на всеки човек. Някои носят безусловна полза, участвайки например в синтеза на витамин В12; някои са абсолютно безразлични и преминават транзитно през стомашно-чревния тракт; някой причинява болест.

Има специална група микроорганизми, които наричаме „опортюнистични патогени“. Те включват Clostridium difficile. Това са грам-положителни облигатни анаероби, чието име идва от гръцкото "klosted" - вретено. Клостридиите живеят тихо в червата на много хора, без да причиняват никаква вреда. До определен момент...

Приемането на антибиотици се превръща в един вид "спусък" за активиране на патогенните свойства на клостридиите. Антибиотиците имат способността да убиват микроорганизми и то безразборно. Но за клостридиите в по-голямата си част те (антибиотиците) са безвредни. Поради липсата на конкурентни микроорганизми, "опортюнистични" клостридии стават "патогенни". Микроорганизмите активно се размножават, създават колонии. И тогава, в един момент, сякаш по даден сигнал, всички членове на "клостридиалната общност" започват да отделят токсини, които причиняват заболяване, наречено "псевдомембранозен колит".

Клостридиалната инфекция е опасна, защото тези микроорганизми отделят 2 токсина наведнъж - цитотоксин и ентеротоксин. Единият причинява разрушаване на клетките на чревната лигавица, до язва и перфорация.

Вторият токсин чрез разрушената чревна лигавица свободно прониква в кръвния поток, разпространява се в тялото и причинява обща интоксикация.

Клиничната картина на псевдомембранозен колит може да се развие както на 3-ия ден от началото на приема на антибиотика, така и след 1-10 дни след края на употребата му. И може би по-забавено развитие на колит - до 8 седмици след антибиотичната терапия. Поради това е трудно да се установи етиологията на диарията и да се постави диагноза.

Типична проява на псевдомембранозен колит са редките изпражнения, понякога със зеленикава, кафява или кървава слуз. Пациентът е измъчван от режещи болки в корема, усилващи се при палпация. Болката се обяснява с увреждане на лигавицата и възпалителния процес в червата.

В някои случаи проявата на заболяването може да започне с треска. Температурата може да се повиши до 40°C, а в някои случаи и по-висока.

Тежестта на симптомите варира значително от пациент на пациент.

При изследване на червата се откриват белезникаво-жълти псевдомембранозни плаки по цялата мукоза. В тежки случаи се наблюдава дегенерация и разширяване на жлезите, увеличаване на производството на слуз и огнища на фибринозна плака върху лигавицата. Непроменената лигавица под формата на мостове се изхвърля между зоните на язва.

Най-честата причина за активиране на Clostridium difficile е употребата на антибиотици като линкомицин, клиндамицин, тетрациклин, ампицилин, цефалоспорини. Дори еднократна доза антибиотици може да доведе до псевдомембранозен колит. Някои антибиотици (особено линкомицин, клиндамицин, ампицилин) индуцират производството на цитотоксин, повишавайки нивото му с 16-128 пъти, без да увеличават биомасата на микроорганизма; малко по-малко, но също значително повишено производство на ентеротоксин.

При леки случаи на диария, свързана с антибиотици, спирането на антибиотика понякога е достатъчно за излекуване. При по-тежки форми терапията се състои от ванкомицин и/или метронидазол. Важна роля в лечението на пациента играе рехидратацията и възстановяването на електролитния баланс. Пациентът трябва да бъде посъветван да пие повече топла вода и да се храни по-леко.

Но приемането на антибиотик е полумярка. Едновременно с антибиотиците е необходимо да се предписват пробиотици (препарати, съдържащи живи микроорганизми.) Ако лекарите си спомнят това и предписват пробиотици едновременно с назначаването на антибиотична терапия, тогава развитието на псевдомембранозен колит в повечето случаи може да бъде избегнато.

Биологични препарати

Сред лекарите има спорове относно правилността на термина "дисбактериоза". Но независимо до какви изводи в крайна сметка ще стигнат спорещите страни, реалността си остава реалност - в резултат на приема на антибиотици нормалната чревна микрофлора се нарушава и вредните микроби като C. difficile идват да заместят познатите на тялото бактерии. И тъй като те вече са се заселили там, тогава само лекарствата не могат да се справят с тях, дори само защото те са в състояние да образуват спори и в това състояние изчакват неблагоприятни условия. Следователно, за да се победи патогенната флора, е необходимо в червата да живеят микроорганизми, които успешно да се конкурират за храна и жизнено пространство с патогени.

Още през 1907 г. Мечников I.I. каза, че многобройните асоциации на микроби, които обитават човешките черва, до голяма степен определят неговото духовно и физическо здраве.

От 1995 г. в официалната медицина се използват микроорганизми със специфични терапевтични свойства, които потискат растежа на патогенни бактерии и се наричат ​​пробиотици. Тези микроорганизми, когато се приемат естествено, имат положителен ефект върху физиологичните, метаболитни функции, както и върху биохимичните и имунни реакции на организма.

Редица пробиотици имат директен антибактериален и антитоксичен ефект срещу следните микроорганизми:

Saccharomyces boulardii: Clostridium difficile, Candida albicans, Candida crusei, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Staphylococcus aureus, Entamoeba histolitica, Lamblia (Giardia) intestinalis

Enterococcus faecium: C. difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, Citrobacter, Clebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus, Morginella, Listeria;

Lactobacterium acidophilus: ротавирус, C. difficile, E. coli;

Според контролирани рандомизирани проучвания, а не рекламни брошури, най-ефективни при лечението на свързани с антибиотици чревни лезии са дрождевите гъби - Saccharomyces boulardii. Не напразно хората с лошо храносмилане отдавна се препоръчват да приемат кефир - ферментиращият агент на кефира е симбионт на лактобацили и захаромицети. Но съдържанието на полезни дрожди в млечнокисели продукти не е достатъчно, за да имат терапевтичен ефект. Ето защо, като превантивна мярка за развитие на дисбаланс на бактериалната флора в червата и за лечение на диария, свързана с антибиотици, се препоръчва приема на лекарства с живи Saccharomycetes.

Видове пробиотични препарати

Класически монокомпонентни пробиотици: Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus и др.;
- Самоелиминиращи се антагонисти на патогени: Saccaromyces boulardii, Bacillus licheniformis, Bacillus subtilis и др.;
- Многокомпонентни пробиотици (симбиотици), съдържащи няколко вида флора в един препарат: Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium;
- Комбинирани (синбиотици), съдържащи пробиотик + пребиотик (фактор на растеж на бактерии): Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium + лактулоза.

Предразполагащи фактори за развитие на псевдомембранозен колит

Антибиотична терапия.
- Възраст над 60 години.
- Да бъдеш в болница (особено в едно отделение с инфекциозен пациент или в интензивно отделение).
- Скорошна коремна операция.
- Използването на цитотоксични лекарства (особено метотрексат).
- Хемолитично-уремичен синдром.
- Злокачествени заболявания.
- Чревна исхемия.
- Бъбречна недостатъчност.
- Некротизиращ ентероколит.
- Хронично възпалително заболяване на червата.

Концепцията за възстановяване от антибиотиците се появи, когато започна ерата на широкото използване на антибиотици. Антибиотиците не само спасиха живота на милиони хора, но и започнаха да имат нежелани странични ефекти, като диария (диария) и колит (възпаление на червата), свързани с промени в чревната микрофлора.

Ориз. 1. Общата площ на червата (вътрешната му повърхност) при възрастни е приблизително 200 m 2.

Диария и колит след антибиотици

При лечение с антибиотици броят на чувствителните към тях микроби намалява и растежът на нормалните бактерии се потиска. Броят на устойчивите на антибиотици щамове нараства. Условно патогенните бактерии се размножават интензивно и започват да придобиват свойства, които увреждат макроорганизма.

Клостридии, стафилококи, протей, ентерококи, клебсиела и дрожди-подобни гъби са най-известните представители на патогенната чревна флора. В повечето случаи на диария, която се появява след антибиотици, водещото място се заема от клостридиите ( Clostridium difficile). Честотата на тяхното поражение е:

• 15 до 30% от случаите с диария, свързана с антибиотици (AAD);
• 50 до 75% от случаите на колит, свързан с антибиотици;
• до 90% от случаите с псевдомембранозен колит.

Ориз. 2. На снимката на Clostridium difficile под микроскоп.

Ориз. 3. Снимката показва колония от Clostridium difficile.

Причината за диария (диария) и колит е нарушение на чревната микробиоценоза (чревна дисбактериоза). Размножаването на патогенни бактерии води до увреждане на чревната стена и повишена секреция на електролити и вода.

Чревната микрофлора участва в усвояването на фибрите. В резултат на този процес се образуват късоверижни мастни киселини – източник на енергия за чревната лигавица.

При недостатъчно количество фибри в човешката диета се нарушава трофизмът (храненето) на чревните тъкани, което води до повишена пропускливост на чревната бариера за токсини и патогенна микробна флора.

Ензимите, произведени от чревната микрофлора, участват в процеса на разделяне на жлъчните киселини. След освобождаване в стомашно-чревния тракт, вторичните жлъчни киселини се реабсорбират и малко количество (5-15%) се екскретира с изпражненията, участвайки в образуването и промотирането на изпражненията, предотвратявайки тяхната дехидратация.

Ако в червата има твърде много бактерии, тогава жлъчните киселини започват да се разграждат преждевременно, което води до секреторна диария (диария) и стеаторея (отделяне на повишена мазнина).

Всички горепосочени фактори формират:

• Свързаната с антибиотици диария е най-честото усложнение на антибиотичното лечение при възрастни. Честотата на това усложнение варира от 5 до 25% при хора, приемащи антибиотици;
• развитието на колит е малко по-рядко;
• рядко, но опасно заболяване, което се развива след антибиотици, е псевдомембранозен колит.

Ориз. 4. Снимката показва нормална чревна стена (хистологичен препарат).

Антибиотици, които причиняват диария

Пеницилини

Пеницилините от по-ранни поколения (ампицилин, бензилпеницилин) по-често засягат чревната микрофлора. Използването на съвременни пеницилини не води до развитие на клостридии, главните виновници за псевдомембранозен колит.

Цефалоспорини

Повечето цефалоспорини насърчават растежа на ентеробактерии и клостридии. Цефаклор и цефрадин не засягат чревната биоценоза.

Еритромицин

М-клетките на епитела на тънките черва произвеждат хормона мотилин, който влияе върху чревната подвижност, насърчавайки движението на храната през храносмилателния тракт. Еритромицинът стимулира производството на мотилин, като по този начин ускорява изпразването на стомаха и червата, което се проявява с диария (диария).

клавуланова киселина

Клавулановата киселина, която е част от много антибиотици (амоксиклав, амоксицилин / клавуланат), също стимулира чревната подвижност.

Тетрациклинът и неомицинът влияят отрицателно върху чревния епител, като имат директен токсичен ефект.

Флуорохинолони

Антибиотиците от тази група инхибират растежа на нормалната чревна микрофлора, но не насърчават растежа на клостридиите.

Линкомицин

Ако пациентът има редки изпражнения в продължение на 2 дни подред, два дни след началото на приема на антибиотици и до 2 месеца след спиране на приема им, възниква антибиотик-асоциирана диария (AAD). Това състояние означава, че пациентът е претърпял патологични промени в състава на чревната микрофлора (чревна дисбактериоза). Честотата му варира от 5 до 25% сред пациентите, лекувани с антибиотици.

Ако диарията се появи със симптоми на интоксикация и висока левкоцитоза, тогава причината трябва да се счита за клостридия.

Ориз. 5. По-голямата част от чревната микрофлора е концентрирана в париеталната зона на червата.

Изложени на риск от развитие на диария, свързана с антибиотици, са:

• деца на възраст от 2 месеца. до 2 години и възрастни над 65 години,
• пациенти със заболявания на стомаха и червата,
• пациенти, които са били лекувани с антибиотици повече от 3 дни,
• използване при лечението на голям брой антибиотици,
• тежък имунен дефицит.

Неконтролираната употреба на антибиотици допринася за развитието на дисбактериоза и повишава алергизацията на тялото. Начинът на приложение на антибиотиците и тяхната дозировка не влияе върху риска от развитие на диария след антибиотици. Описани са случаи, когато диарията се развива дори след еднократна доза.

Симптоми на диария и колит, свързани с антибиотици

Клиничната картина на дисбактериозата след антибиотици има широк спектър от прояви - от минимални до животозастрашаващи. При 70% от пациентите симптомите на заболяването се появяват по време на лечението. При 30% от пациентите - след края на лечението.

• Първоначално редки изпражнения (диария) без никакви примеси. Често преминава от само себе си за 3 до 4 дни. Понякога пациентът е обезпокоен от спазми в корема. Общото състояние на пациента е напълно задоволително. Ендоскопска картина при AAD без патология. С развитието на колит се отбелязва възпаление на чревната стена (оток и хиперемия).
• С отрицателното развитие на заболяването, тежестта на процеса се увеличава, появяват се симптоми като треска, изпражненията стават по-чести, нивото на левкоцитите в кръвта се повишава, левкоцитите се появяват в изпражненията, постепенно се развива псевдомембранозен колит, причинен от клостридии.

Безсимптомно протичане на дисбактериоза → свързано с антибиотици (диария или диария) → колит → псевдомембранозен колит.

Псевдомембранозният колит е екстремна форма на клостридиална инфекция.

Псевдомембранозен колит след антибиотици

Псевдомембранозният колит често се развива по време на лечението с антибиотици, по-рядко след 7-10 дни след отмяната им. Основава се на активирането на патогенната флора и на първо място клостридиите ( Clostridium difficile). Описани са случаи на развитие на колит в резултат на размножаване на стафилококи, клебсиела, салмонела и гъбички от рода Candida. От всички псевдомембранозен колит, свързаният с антибиотици колит представлява 60 до 85% от възрастните.

Клостридиите произвеждат токсини, които водят до възпаление на чревната лигавица. Контактите между клетките (ентероцити) са нарушени, което води до повишаване на пропускливостта на чревната стена с последващо развитие на симптоми като диария, треска, конвулсии. Възпалителният процес се локализира по-често в дебелото черво, по-рядко в тънките черва.

Ориз. 6. На снимката е класическа "вулканична" лезия при псевдомембранозен колит (хистологична картина). Процесът на ексудация надхвърля язвата на лигавицата, започва процесът на образуване на фиброзни филми. Симптомите на заболяването през този период бързо се увеличават.

Признаци и симптоми на псевдомембранозен колит

Заболяването се характеризира с редки, оскъдни воднисти изпражнения с честота от 10 до 30 пъти на ден, коремна болка и треска. Диарията продължава от 8 до 10 седмици. Постоянната диария води до загуба на електролити и вода. Обемът на циркулиращата кръв намалява, кръвното налягане намалява. Развива се тежка дехидратация. Намаляването на нивото на албумина в кръвта води до развитие на периферен оток.

Левкоцитозата в кръвта достига 15 10 9 /l. В някои случаи се отбелязват по-високи проценти. Намаляване на броя на левкоцитите се регистрира при пациенти, подложени на химиотерапия за рак. Дебелото черво се уврежда, разширява се (токсично разширение) и се перфорира. Ако не бъде предоставена навременна и адекватна помощ, заболяването често завършва със смъртта на пациента.

Ендоскопска снимка

При диария, причинена от приема на антибиотици, ендоскопията не разкрива никакви промени. С развитието на колит първо се появява катарално възпаление. Освен това, на фона на хиперемия и оток на чревната стена, се появяват ерозии.

При ендоскопия с псевдомембранозен колит върху чревната лигавица се забелязват фибринозни филми (псевмомембрани), които се образуват в области на некроза на лигавицата. Фибринозните филми имат бледожълтеникав цвят, често подобни на лента. Размерът им е от 0,5 до 2 см в диаметър. Чревният епител на места липсва. С развитието на заболяването оголените участъци и участъците, покрити с филми, се разширяват и заемат голяма част от червата.

Ориз. 7. Снимката показва псевдомембранозен колит. Виждат се жълтеникави влакнести филми (псевдомембрани).

компютърна томография

Компютърната томография разкрива удебелена стена на дебелото черво.

Усложнения

Инфекциозно-токсичен шок, перфорация на дебелото черво и перитонит са опасни усложнения на псевдомембранозен колит при възрастни. С тяхното развитие конвенционалната терапия е безсилна. Отстраняването на част от червата е единственото лечение.

Фулминантната форма на заболяването в половината от случаите завършва със смърт.

Диагностика на заболяването

Диагнозата на заболяването се основава на определянето на ентеротоксини А и В на Clostridium difficile в изпражненията.

Тестът за латекс аглутинация е качествен метод за диагностициране на псевдомембранозен колит. Позволява ви да откриете наличието на ентеротоксин А в изпражненията в рамките на един час. Неговата чувствителност и специфичност е висока и е над 80%.

Ориз. 8. На снимката изглед на червата с псевдомембранозен колит. Виждат се лентовидни псевдомембрани, покриващи голяма част от червата (общ образец).

Лечение на псевдомембранозен колит

Антимикробните средства ванкомицин и метронидазол са лекарства на избор за лечение на псевдомембранозен колит при възрастни.

заключения

Чревната дисбактериоза е фоново състояние, което възниква по различни причини. Почти всеки човек през живота си се сблъсква с дисбактериоза. В повечето случаи това състояние протича без видими симптоми и преминава без следа без лечение, без да нарушава общото благосъстояние. При негативно развитие на ситуацията се появяват симптоми, основните от които са диария (диария). Една от причините за развитие на дисбактериоза е приемът на антибиотици.

Антибиотиците се предписват само от лекар, той е този, който ще избере правилната единична дневна и курсова доза на лекарството. Прочетете внимателно инструкциите, преди да приемете лекарството.

Колко често сте приемали антибиотици без лекарско предписание? Имали ли сте проблеми с изпражненията (диария) след прием на антибиотици?