Диализа колко живеят с него. Какво представлява хемодиализата, за какви заболявания е показана. Видове хемодиализа в зависимост от функционалността на апаратите

Всеки ден лекарите диагностицират хронична бъбречна недостатъчност при хиляди хора. Лечението на такова заболяване е ограничено от броя на методите. Едно такова лечение е хемодиализата. Процедурата ви позволява да почистите кръвта от токсични примеси и вещества, вредни за тялото. Въпреки че е ефективен метод за лечение, методът все пак има своите недостатъци. Необходимо е да се разбере колко дълго живеят на хемодиализа, колко често трябва да се подлагат на лечение и какво трябва да знаят пациентите.

Колко живеят на хемодиализа след отхвърляне на бъбреците

Бъбреците в човешкото тяло действат като кръвен филтър. През деня целият обем човешка кръв преминава през бъбреците повече от 1000 пъти. През това време огромно количество вредни вещества и излишната течност се отстраняват от кръвта. Секретите се отделят от тялото чрез пикочно-половата система. Веществата, необходими за функционирането на тялото след филтриране, отново влизат в човешката кръв.

В някои случаи бъбреците губят своята функция, което допринася за лошото отстраняване на вредните вещества от тялото. Ако пречистването не се случи, тогава човекът ще умре от отравяне. Преди повече от половин век хора, които дори не са достигнали зрялост, са умирали от бъбречни заболявания. Колко дълго можете да живеете днес до голяма степен зависи от модерното оборудване, квалификацията на лекарите и самата болест. Несъмнено важна роля играе начинът на живот на пациента и собственото му отношение към здравето.

Системата за пречистване на кръвта е изобретена от шотландски учен през 18 век. Той провежда експерименти с кучета, които нямат бъбреци. Устройството не отговаряше на изискванията, тъй като предизвика голям брой усложнения. В началото на 19 век немски лекар за първи път в историята извършва хемодиализа на жив човек. Извършени са общо 15 процедури, но хората не са живели след това дълго време. Възникват усложнения във връзка с развитието на тромбоемболизъм. Използването на пиявици за разреждане на кръвта също не даде положителен резултат. Успешен резултат е постигнат едва през 1927 г. Процедурата е извършена с хепарин, но скоро пациентът умира.

Доказателство за жизнеспособността на процедурата на хемодиализа е успешното отстраняване от уремично състояние на жена с помощта на диализна машина от холандски лекар през 1945 г. Година по-късно лекарят публикува книга за лечение на пациенти с уремия с хемодиализа.

Магически филтър механизъм

Бъбречната хемодиализа е система за филтриране на кръвта без участието на бъбреците. По време на процедурата хемодиализаторът се прикрепя през шунтите към артерията и вената.

Чрез шунт, прикрепен към артерията, кръвният поток се насочва към устройството, където са разположени капиляри със специални целулозни мембрани. Капилярът е в кухината с диализат. В него попадат молекули от токсични вещества. Веществата, полезни за кръвта на пациента, преминават от диализния разтвор в капиляра, който след това навлиза в кръвоносната система. За да се предотвратят усложнения, в диализата се въвежда антикоагулант. Продължителността на процеса може да отнеме от 3 до 12 часа. Редовността на сеансите е до 3 пъти за седем дни, а в трудни случаи - ежедневно. Каква е продължителността на живота с хемодиализа? Статистиката казва, че хората могат да живеят до 15 години, но има факти, които казват, че е възможно да живеете до 40 години.

Този метод несъмнено е скъп. На пациент се изразходват повече от един милион рубли годишно. Към днешна дата са отпуснати публични средства за покриване на тези разходи. Съвременната наука работи за подобряване на механизма за почистване, така че процесът да стане достъпен за всички слоеве от населението.

Според функционалната си принадлежност апаратите могат да бъдат разделени на три вида: класически с малка площ мембрана, дебит на кръвта 300 ml и продължителност на процеса до 4 часа; високоефективен с увеличен кръвен поток до 500 ml и висок поток при 800 ml и мембрана, способна да пропуска големи молекули.

Диализаторите се делят на три групи - дискови, преносими и капилярни.

Перитонеална диализа

Прави се пункция на коремната стена и в перитонеалната кухина се излива до 2000 ml диализат. Краят на тръбата се поставя в перитонеума, а вторият се запушва. В такива случаи не е необходим апарат за хемодиализа. Мембраната е перитонеалната кухина, през която вредните молекули преминават в диализата. След 5 часа експозиция на диализата, той се отстранява през тръбата и отново перитонеума се запълва с чист диализат с обем 2 литра. Този вид диализа е опасен за появата на перитонит. Важна роля играе стерилността на процедурата. Ако се счупи, това може да доведе до възникване на възпалителни процеси. Тази процедура не може да се извършва при хора със затлъстяване.

Причините

Единственият начин за поддържане на живота на пациент с увредена бъбречна функция е хемодиализата. Причините за използване на процедурата са:

Противопоказания

Има редица противопоказания, при които диализата е строго забранена:

• инфекциозни заболявания;
• нарушение на церебралната циркулация;
• психично заболяване;
• туберкулоза;
• остра сърдечна недостатъчност;
• артериална хипертония;
• възраст;
• заболявания на кръвта.

Усложнения

Диализната процедура не винаги протича гладко и лесно, често след сесията има различни усложнения с различна тежест. По-леките включват възпаление в местата на свързване на хемодиализатора с тялото на пациента, мускулни болки или алергични реакции. По-сериозните включват повишено кръвно налягане, поява на слабост, повръщане. Сериозните усложнения включват отравяне на кръвта, инфекция с вируса на хепатита или вируса на човешката имунна недостатъчност. Марката на устройството за диализа и качеството на стерилизация играят огромна роля.

диета за хемодиализа

Колко дълго ще живее пациентът, подложен на хемодиализа, зависи до голяма степен от диетата на пациента. На такъв пациент е забранено да пие алкохол и да пуши. Трябва да се изключат мазни храни, сладкиши, пържени лакомства и солени храни. Препоръчва се използването на прости протеини и витаминни комплекси. Не залагайте на млечни продукти и ядки.

Как да удължим живота след диализа

За по-удобно съществуване трябва да се придържате към строга диета. Необходимо е да увеличите приема на протеини и да намалите приема на храни с високо съдържание на калий. Повишаването на нивото на калий в кръвта на пациента може да доведе до нарушаване на сърдечния мускул и впоследствие до смърт. Солта трябва да бъде напълно елиминирана. В случай на нарушение на диетата е задължително да уведомите лекаря за това.

Диализата при хронична бъбречна недостатъчност е единственото приемливо лечение. При спазване на всички медицински препоръки човек може да живее още 30 или повече години. Единственият минус е прикрепването към мястото по време на диализа. Но процесът може да не е толкова досаден, ако има възможност да гледате филм или да слушате музика. С времето пациентите свикват с процедурите и ги въвеждат в естествения ход на живота си.

Бъбречната хемодиализа е процедура за пречистване на кръвта, която се извършва с помощта на специално медицинско устройство, наречено „изкуствен бъбрек“.

Бъбречна хемодиализа

Практиката на хемодиализата продължава повече от четиридесет години. Благодарение на тази процедура много пациенти, страдащи от бъбречна недостатъчност, успяват да поддържат функционирането на бъбреците, съответно и живота.

Бъбреците са мощен естествен човешки филтър. Когато не могат да изпълняват функционалните си задачи, те извършват хемодиализа, която позволява пречистване на кръвта от електролити и азотни шлаки.

Хемодиализата се извършва с помощта на медицинска единица, която има проста структура. "Изкуствен бъбрек" е оборудван със специална мембрана, съдържа диализатен разтвор и кръвта на пациента от двете страни.

Между тях се създава градиент на хидростатично налягане, поради което излишната течност и токсичните вещества се отстраняват от тялото на пациента.

„Изкуственият бъбрек“ има три основни части: блок за безпрепятствено снабдяване с кръв и диализат и диализатор. Освен това устройството е оборудвано с помпа, която постоянно подава кръв към диализатора.

Помпата има специално устройство, което ви позволява да контролирате скоростта на кръвния поток. По същия начин през специален дозатор преминава диализен разтвор, който по своя състав наподобява кръвна плазма.

Пациентите с диагноза бъбречна недостатъчност се опитват да спазват строга диета, за да забавят хемодиализата.

Въпреки това, пациентите не могат напълно да откажат хемодиализата, тъй като тя не само филтрира кръвта, но също така помага за отстраняване на излишната вода, като по този начин запазва останалите функции на бъбреците.

Веднага щом има спешна нужда от хемодиализа, процедурата трябва да се извърши незабавно, тъй като всяко забавяне може да провокира загуба на бъбрек, което е изпълнено със смърт за пациента.

Лекарите определят времето на хемодиализа чрез измерване на скоростта на гломерулна филтрация на бъбреците.

Честотата на процедурата зависи от много обстоятелства, включително здравословното състояние на пациента, наличието на съпътстващи заболявания, индивидуалните параметри (ръст, тегло, възраст).

Навременната хемодиализа удължава продължителността на живота.

Показания и противопоказания

Хемодиализата се предписва, когато бъбреците не могат сами да се справят със задачата да почистват кръвта.

Необходимостта от "изкуствен бъбрек" възниква при остра и хронична бъбречна недостатъчност, тежко предозиране на лекарства, отравяне с всякакви отрови.

Консервативно лечение

Ако се открие хиперхидратация, се провежда консервативно лечение, но когато не е придружено от положителни резултати, на пациентите се предписва и бъбречна хемодиализа.

Всички тези ситуации са доста опасни за човешкия живот, тъй като забавянето на прилагането на хемодиализата може да причини смърт.

Хемодиализата позволява на пациентите да живеят обичайния си живот, да работят в почти всяка област. За съжаление, не на всички пациенти може да се предпише хемодиализа, тъй като има противопоказания, които възпрепятстват провеждането на такава процедура.

Противопоказания

На пациенти, страдащи от допълнителна белодробна туберкулоза или чието тяло се характеризира с тежко кървене, се отказва хемодиализа.

Абсолютните противопоказания за процедурата включват:

• психично заболяване;
• злокачествени тумори;
• патология на кръвоносната система;
• заболявания на ЦНС.

На пациенти, които се характеризират с асоциален начин на живот (наркомани, злоупотребяващи с вещества, алкохолици), се отказва хемодиализа.

Ако бъбречната недостатъчност е придружена от сърдечна недостатъчност, хепатит или цироза, изкуственото пречистване на кръвта също става невъзможно.

Бъбречна хемодиализа се отказва на пациенти над осемдесет години, особено на тези, които имат захарен диабет.

Провеждане на процедурата

За всеки пациент с бъбречна недостатъчност се разработва индивидуален план за хемодиализа. В повечето случаи тази процедура се извършва веднъж на два дни.

Сесията е доста дълга, тъй като отнема от 4 до 6 часа време.

Устройството за хемодиализа е оборудвано с мембрани, които се различават по различни размери на повърхността.

Апарат за хемодиализа

Това ви позволява да обмислите различни програми за използване на устройството, включително ежедневна двучасова хемодиализа и тридневна процедура.

Ако бъбреците не загубят напълно функционалността си, лекарят намалява количеството на хемодиализата, за да стимулира бъбреците.

Хемодиализата на бъбреците се извършва в болница. Ако има спешна нужда от извършване на такава процедура у дома, се използват специални преносими устройства.

Бъбречна хемодиализа

Разбира се, провеждането на хемодиализа у дома допринася за по-удобното изпълнение на процедурата, освен това процедурата се извършва незабавно, веднага щом стане необходимо.

Преносимото устройство "изкуствен бъбрек" ви позволява да живеете нормален живот, да работите, да пътувате, защото е лесно за носене, носете със себе си навсякъде.

Въпреки това, в началните етапи, без медицинска намеса, пациентът няма да може да извърши хемодиализа, дори ако се използва преносимо устройство.

Важно е да се осигури достъп до вените и артериите на пациента. Този проблем се решава с помощта на катетър, фистула и присадка.

Катетърът се поставя при еднократна хемодиализа или в случаите, когато друг достъп не е възможен поради липса на време.

В катетъра се вкарват игли, за да се осигури свободна циркулация на кръвта.

Помощ при хронична бъбречна недостатъчност

Вена и артерия могат да бъдат свързани с помощта на фистула, разположена в предмишницата. Притокът на кръв във вената се увеличава, поради което тя също се увеличава по размер.

Като се има предвид, че стените на вената имат добра здравина, иглата може да се вкарва в тях многократно. В този случай нищо не пречи на честата бъбречна хемодиализа.

Присадката, която е синтетична тръба, също свързва артерия и вена.

Провеждането на хемодиализа е доста просто и бързо, но заедно с такива положителни характеристики, този вид достъп до кръвоносната система понякога провокира усложнения.

Диета

Всяка патология се нуждае от комплексно лечение, една от точките на което е диетата. Именно подходящата диета, базирана на разрешени продукти, спомага за повишаване на ефективността на други терапевтични мерки.

Ако се открият бъбречни патологии, които са придружени от хемодиализа, пациентите също се препоръчват да следват строга диета.

Диета

Целта на такава диета е да се гарантира, че по-малко вредни вещества и токсини влизат в човешката кръв.

Диетата, подходяща за пациенти, нуждаещи се от продължителна хемодиализа, трябва да бъде придружена от стриктно спазване на определени правила.

На първо място, пациентът трябва да консумира достатъчно количество протеинова храна. Идеален вариант за това е пилешкото месо, рибата, яйцата.

Количеството сол се намалява до минимум, ако има най-малка възможност да се откаже напълно, тогава това е най-добре. Солта не само провокира задържане на вода в тялото, провокира подуване, но и причинява силна жажда.

Режим на пиене

Излишната вода увеличава натоварването на отслабените бъбреци, провокира сърдечни проблеми и повишава кръвното налягане.

В случай, че пациентът не е могъл да устои и е консумирал забранени храни, е необходимо да се каже за това на лекуващия лекар, който въз основа на тези данни ще може да предостави нова програма за бъбречна хемодиализа.

Усложнения

За съжаление, по време на хемодиализата могат да възникнат усложнения, така че е невъзможно да се нарече такава процедура проста и безболезнена.

Пациентът може да почувства силно гадене, последвано от повръщане. Често тази процедура е придружена от появата на мускулни крампи.

Поради технически неизправности в работата на блока "изкуствен бъбрек", както и нарушаване на правилата за неговото използване, може да възникне въздушна емболия, водеща до смърт.

Сериозни последици възникват в резултат на организиране на достъп до кръвоносната система. Използването на фистула понякога провокира инфекция на кръвта, присадката и катетъра - образуването на кръвни съсиреци.

И в първия случай, и във втория подобни проблеми могат да бъдат фатални.

При рязко намаляване на нивото на калий, натрий и калций се нарушава сърдечният ритъм. За някои пациенти процедурата заплашва със сериозни алергични последици, причината за които е реакцията на тялото към компонентите на мембраните.

Диализният синдром, който провокира проблеми със съзнанието, е сериозна опасност. Синдромът на диализа възниква поради рязко намаляване на плазменото налягане.

Ако се появи дискомфорт по време на хемодиализа, пациентът трябва да уведоми лекаря за това, който чрез регулиране на скоростта на кръвоснабдяването, коригиране на състава на диализния разтвор нормализира състоянието на пациента.

В случай на сериозни последици лекарят разработва нова програма за хемодиализа.

Бъбречната хемодиализа е метод за пречистване на кръвта от токсини при остра или хронична бъбречна недостатъчност, спомагащ за нормализиране на киселинно-алкалния баланс и електролитния баланс на кръвта, премахване на токсините и излишната течност.

Използването на апарата "изкуствен бъбрек" може значително да увеличи продължителността на живота на пациенти с бъбречна недостатъчност и да предотврати увреждането на вътрешните органи в случай на интоксикация на кръвта.
Има 2 вида метод:

• Директна хемодиализа ("изкуствен бъбрек").
• Перитонеална диализа - почистването се извършва поради промяната на разтворите в коремната кухина, а мембраната е човешкият перитонеум.
• Чревната диализа е почистване на лигавицата на стомашно-чревния тракт със специални хипертонични средства.

При хемодиализа пречистването на кръвта се извършва с помощта на апарата "изкуствен бъбрек", който включва набор от филтри и пореста мембрана.

Когато кръвта преминава през тези бариери, големи молекулни протеини и токсини се отстраняват.

Апаратурата замества естествения бъбрек при недостатъчност и позволява качествена детоксикация. Устройството филтрира токсините от кръвта, премахва уреята, излишната течност, възстановява киселинно-алкалния баланс и нормализира нивото на електролита.

Перитонеалната диализа е алтернативна процедура, която се извършва в следните случаи:

1. С противопоказания за хемодиализа.
2. Няма възможност за посещение в центъра за хемодиализа.
3. Няма място за свързване на оборудване за хемодиализа.

За процедурата трябва да направите специален отвор в коремната стена, през който ще бъде поставен катетър вътре.

Процедурата не изисква специално оборудване.

Манипулацията е проста - 4 пъти на ден в коремната кухина се вливат по 2 литра диализат.

Катетърът е блокиран, така че човек може да води нормален живот в продължение на 6 часа. След това старият разтвор се източва и в коремната кухина се излива нов диализат.

Същността на процедурата е, че уреята и токсините се филтрират през капилярите в перитонеума. Малките съдове играят ролята на естествен филтър.

Основното предимство на процедурата е възможността за извършване у дома.Натоварването на сърцето се намалява от бавното освобождаване на течност. Недостатъкът на процедурата е вероятността от навлизане на патогенни бактерии в коремната кухина и развитие на перитонит. Вярно е, че перитонеалната диализа не трябва да се извършва при пациенти, страдащи от чревни сраствания и затлъстяване.

Все още имате въпроси относно хемодиализата? Прочетете повече за, както и цената на процедурата. Всичко за перитонеалната хемодиализа и нейните принципи.

Прочетете за името на нарушението на изтичането на урина.

И тук е всичко за външните и вторичните симптоми на бъбречна недостатъчност. Каква е разликата между острата и хроничната форма и какви са прогнозите за оздравяване.

Показания за провеждане

Има индикации за хемодиализа:

1. Хронична и остра бъбречна недостатъчност.
2. Отравящи лекарства и отрови.
3. Тежки електролитни нарушения.
4. Алкохолна интоксикация.
5. Белодробен оток и хиперхидратация (излишна вода в тъканите).

Какви вещества се отстраняват от кръвта чрез хемодиализа:

• Креатинин (краен продукт на протеиновия метаболизъм).
• Уреята е остатъчно вещество от енергийното разграждане на протеина в мускулната тъкан.
• Медикаменти - барбитурати, бромни съединения, производни на борна киселина, салицилати, сулфонамиди, йод.
• Етилов и метилов алкохол.
• Излишна вода.
• Калциеви, калиеви и натриеви електролити.
• Отрови - бледа гмурка, стронций и арсен.

Индикация за използване на хемодиализа също е тежка интоксикация на кръвта на фона на заболявания на вътрешните органи.

Противопоказания

Противопоказания за хемодиализа:

1. Туберкулозата на вътрешните органи и белите дробове е придружена от нарушена микроциркулация и предотвратява разпространението на микобактериите в тялото. Опасността от заболяването е, че пациентите с туберкулоза не могат да бъдат пациенти в туберкулозни центрове, за да не станат източник на инфекция за други хора.
2. Бактериалните заболявания с развитието на сепсис и ендокардит на фона на хемодиализа ще се обострят, тъй като бактериите ще се пренасят с кръвта през вътрешните органи.
3. Психичните заболявания (психоза, шизофрения, епилепсия) и инсулт са противопоказание за пречистване на кръвта. По време на процедурата се получава леко подуване на мозъка, което при психично болни ще провокира обостряне на заболяването.
4. Клетките на злокачествени тумори по време на хемодиализа могат да се разпространят в тялото, което води до появата на метастази във вътрешните органи.
5. Хроничната сърдечна недостатъчност се влошава при диализа, тъй като има дисбаланс на магнезий, калций и калий. Електролитните нарушения причиняват сърдечен арест и патологични промени в сърдечния ритъм. Появата на застойни промени в кръвта причинява образуването на кръвни съсиреци (разширени вени, тромбофлебит на церебралните синуси).
6. Възрастта на пациента над 70 години на фона на диабет е противопоказание за процедурата. Ако тонусът на венозната стена е нарушен, тогава хемодиализата причинява висок риск от съдова атрофия.
7. Злокачествената хипертония (налягане над 250/130 mmHg) провокира разкъсване на капиляри и артерии в бъбреците, дъното, сърцето и други съдове.
8. Заболявания на кръвта (апластична анемия, левкемия и нарушения на кръвосъсирването) по време на процедурата за пречистване на кръвта могат да провокират вътрешно кървене.

Всички горепосочени процедури могат да се извършат, ако има заплаха за човешкия живот.

Класификация

Класификация на хемодиализата по местоположение:

1. У дома.
2. Амбулаторно.
3. Стационарен.

Домашната хемодиализа се извършва с помощта на преносимо оборудване. С негова помощ лекарите имат възможност да провеждат ежедневно пречистване на кръвта по 2-3 часа на ден. Апаратурата е широко разпространена в Западна Европа и САЩ и е отлична алтернатива на бъбречната трансплантация, която не е достъпна за всеки пациент поради високата цена. В Обединеното кралство приблизително 60% от пациентите с бъбречна недостатъчност получават домашна хемодиализа.

WAK - прототип на носещ се изкуствен бъбрек

Предимството на процедурата е простота, мобилност и безопасност. Пациентът може да води нормален живот, а лечебното заведение не харчи пари за престоя му в болница.

Недостатъкът е високата цена на оборудването (около 20 хиляди долара). Здравните работници трябва да бъдат обучени да работят със специализирано оборудване.

Амбулаторната хемодиализа се извършва при пациенти с терминална хронична бъбречна недостатъчност и позволява екстраренално пречистване на кръвта при пациентите.

Процедурата е с продължителност 4 часа 3 пъти седмично на монтираната в клиниката апаратура. Изпълнява се по план.

Предимството е динамичният контрол върху процедурата въз основа на резултатите от лабораторните изследвания, което позволява коригиране на лечението по време на динамично наблюдение на човек.

Недостатъкът на манипулацията е планирането с необходимостта да се чака на опашка.

Стационарната хемодиализа се извършва с помощта на устройства, наречени "изкуствен бъбрек". Използват се за пречистване на кръвта при остра и хронична бъбречна недостатъчност. Предимството на процедурата е възможността за динамичен контрол от страна на медицинския персонал върху състоянието на човешкото здраве. Недостатъкът на манипулацията е високите финансови разходи за престоя на пациента в болницата и възможността за заразяване с хепатит В.

Видове бъбречна хемодиализа в зависимост от функционалните характеристики на оборудването:

• обикновен;
• високоефективен;
• висок поток;
• нисък поток.

Традиционната хемодиализа на бъбреците се извършва с помощта на устройства с мембранна площ от 0,8 до 1,5 квадратни метра.

Този тип филтър се характеризира с ниска пропускливост, тъй като през него преминават малки молекули. При преминаване на кръв през оборудването се осигурява бавен кръвен поток със скорост 200-300 ml/min с продължителност на процедурата до 5 часа.

Високоефективната диализа се извършва на диализатори с мембранна площ от 1,5-2,2 квадратни метра. При тях скоростта на кръвотока е по-висока от 350-500 ml/min. В обратна посока кръвта се движи със скорост 700-800 ml / min. Продължителността на процедурата е около 4 часа;

Диализата с висок поток се извършва с помощта на мембрана с висока пропускливост. Такова оборудване се различава от предишните видове в специалната структура на мембраните, през които проникват големи молекули. Използването на този тип оборудване ви позволява да избегнете усложнения: амилоидоза, анемия, синдром на карпалния тунел.

Апарат за хемодиализа

При използване на оборудване с нисък поток скоростта на движение на кръвта е ниска, което позволява цялостно почистване от токсини и отрови.

Видове "изкуствен бъбрек" според структурата на диализаторите:

1. Ламеларна.
2. Капилярна.

Ламеларните разновидности се състоят от ламеларни мембрани, разположени успоредно. Диализатът се намира във вътрешната част на диска, а кръвният поток измива външната страна.

Предимства на дисковите (пластинчатите) диализатори:

• Контрол на филтрацията.
• Ниско съпротивление на кръвния поток.
• Нисък риск от венозна тромбоза.
• Малък обем кръв за запълване на диализатора.

Дисковите диализатори са често срещани в болнични и амбулаторни условия.

Капилярната хемодиализа се извършва на специално оборудване, като филтрираща бариера се използват хиляди малки капиляри, през които тече кръвта. При движение в обратна посока преминава през диализния разтвор. Този метод на филтриране, в сравнение с ламеларния аналог, има значителни предимства:

1. Чистият разтвор за хемодиализа намалява риска от заразяване с вируси на хепатит.
2. Висока ефективност на филтриране.

В Русия изборът на вида и вида на хемодиализата зависи не толкова от целите и предназначението, колкото от финансовите възможности на отдела или центъра за хемодиализа.

Процедура: същност и методология

Същността на процедурата по хемодиализа е пречистване на кръвта чрез конвекция и дифузия през мембрани с определен размер на порите. Отстраняването на излишната течност се извършва чрез ултрафилтрация.

Методика

1. Преди да извършите, трябва да измерите налягането, температурата, пулса, да прегледате пациента.
2. На втория етап се свързва съдов достъп (венозно-венозен и артериовенозен) с последващо свързване на пациента към "изкуствения бъбрек". Процедурата изисква постоянно наблюдение на пациента.
3. В края на манипулацията се поставя асептична превръзка върху мястото, където е инсталиран катетърът. Продължителността и продължителността на сесията се определят индивидуално за всеки пациент поотделно.
4. Дифузия на вещества през специална мембрана, от едната страна на която има почистващ разтвор (диализат), а от другата - кръв. Качеството и степента на отстраняване на токсините, както и на други вещества, зависи от размера на порите и характеристиките на мембраната.
5. Микроелементите и протеините могат да преминат в кръвта и човек от диализния разтвор, следователно, преди извършване на хемодиализа, трябва да се оцени електролитният състав на кръвта.
6. Дифузията не премахва токсичните вещества, които могат да се разтворят във вода.
7. Конвекцията позволява елиминирането на токсините от кръвта поради разликата в налягането от двете страни на мембраната.
8. Ултрафилтрацията се извършва от ролкови механизми, управлявани от електронни блокове. Процесът ви позволява да премахнете излишната течност от тялото.

За да разберем напълно същността на процедурата на хемодиализа, представяме структурните характеристики на "изкуствения бъбрек":

1. Система за обработка на кръвта.
2. Устройство за подготовка на диализат.
3. Комплекс от филтри (от синтетика и целулоза).

Устройството за диализна течност включва следните компоненти:

• Комплекси за смесване на концентрат и вода.
• Устройство за контрол на температурата.
• Сензори за изтичане на кръв.
• Механизъм за управление на филтрацията.
• Система за отстраняване на въздуха.

Блокът за обработка на кръвта се състои от следните компоненти:

• Помпа за трансфер на хепарин.
• Механизъм на изпомпване на кръвта.
• Устройство за отстраняване на въздух.
• Детектори за венозно и артериално налягане.

В зависимост от предназначението в оборудването се монтират синтетични или целулозни мембрани от дисков или капилярен тип.

Използването на хемодиализа с нисък поток е ефективно за възстановяване на киселинно-алкалното състояние и регулиране на водно-електролитния метаболизъм.

Аналогът с висок поток също позволява възстановяване на водно-електролитния състав и киселинно-алкалния баланс при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност, но усложненията са по-редки при употребата му.

Изборът между тези опции за хемодиализа трябва да се направи въз основа на вторичните резултати. Така че при наличие на нарушена белодробна функция високопоточната диализа е предпочитаният вариант.

Разберете как се проявява - какво показва анализът на урината и прогнозите на лекарите за хода на заболяването.

Прочетете как да подобрите качеството на живот при хронична бъбречна недостатъчност. Причините за заболяването, принципите на лечение и основите на правилното хранене.

Диета при бъбречна хемодиализа

От качеството на диетата зависи ефективността на състоянието на пациента преди и след процедурата на хемодиализа.

На етапа преди диализа човек с бъбречна недостатъчност трябва да ограничи приема на протеини до 0,8 грама на килограм на ден. Също така е необходимо да се намали приема на калий, фосфати и други електролити.

При пациенти с бъбречна недостатъчност се наблюдава намаляване на концентрацията на аминокиселини. Патологията се влошава на фона на ограничаване на приема на протеини. В резултат на това се предписва прием на кето киселини преди диализа. Някои хемодиализни центрове препоръчват ketosteril за пациенти с бъбречна недостатъчност.

Ограничаването на приема на течности по време на хемодиализа е необходимо при пациенти с артериална хипертония и сърдечна недостатъчност на фона на бъбречна недостатъчност. В други случаи ограничаването на водата може да доведе до нарушение на отделянето на урина. Опасност е и повишаването на концентрацията на азотни съединения в кръвта. На фона на приема на вода концентрацията на тези токсини се разрежда, следователно по време на хемодиализа пиенето на течности се ограничава само според показанията.

Друга особеност на диализната диета е ограничаването на приема на калий.

Тялото е чувствително към този микроелемент.

С повишаване на концентрацията му в кръвта се наблюдава нарушение на ритъма на сърдечните контракции и мускулни тремори. Трябва да ограничите сушените плодове и животинските продукти.

Корекцията на фосфорно-калциевия метаболизъм по време на хемодиализа се извършва след определяне на тези микроелементи в кръвта. За възстановяване на нивото на минералите се предписват специални препарати (витамин D3, калциеви препарати, фосфатни свързващи вещества). На този фон се изисква ограничаване на продуктите, съдържащи фосфор и калций - мляко.

Друг важен момент в хемодиализата на бъбречна недостатъчност е отхвърлянето на лекарства с алуминий (фосфалюгел, алмагел).

Те водят до деменция и неврологични разстройства. При бъбречна недостатъчност не можете дори да приемате храна от алуминиеви съдове.

Приблизително диета за бъбречна хемодиализа(7G):

• 100 грама мазнини;
• 60 грама протеини;
• 400 грама въглехидрати;
• 2 грама калий;
• 0,7 литра течност.

Калоричното съдържание на диетата е по-малко от 3000 kcal.

Усложнения на хемодиализата и перитонеалната диализа

Хемодиализата е техническа процедура, която се извършва на автоматизирано оборудване. Характеризира се с усложнения:

1. Понижаване на кръвното налягане поради вазоконстрикция, бързо намаляване на нивото на циркулиращата течност, сърдечна патология.
2. Хиперкалиемия, дължаща се на хемолиза на червени кръвни клетки и кървене.
3. Нежеланите реакции към диализата са тежест в гърдите, пруритус, дихателна недостатъчност, болки в гърба и корема.
4. Синдром на патология на осмотичния баланс (синдром на неравновесие).
5. Хемолиза на кръвни клетки (разрушаване) поради травматизиране на клетките при преминаване през тръбите на апарата.

Рядък брой пациенти получават други нежелани реакции по време на хемодиализа:

• повишаване на креатинина в началото на процедурата;
• Сърдечна аритмия;
• ендокардит;
• хиперпаратироидизъм;
• уремична невропатия;
• конвулсии;
• остро нарушение на церебралното кръвоснабдяване;
• анемия;
• интоксикация;
• перикардит (възпаление на лигавицата на сърцето (перикард)).

Процедурата по хемодиализа е доста сложна, поради което се извършва само след задълбочен преглед на здравето на пациента. Само лекар, който има квалификация за работа с "изкуствен бъбрек", може да предпише продължителността и честотата на процедурата за пречистване на кръвта.

Свързано видео

Хемодиализата е процедура за екстраренално пречистване на кръвта от различни токсини, метаболитни продукти, излишна вода. Освен това по време на процедурата е възможно да се коригира електролитният баланс. Процедурата се извършва с помощта на апарат "Изкуствен бъбрек". Методът се основава на използването на специални мембрани със селективна пропускливост. От едната страна на мембраната тече кръв, от друга - диализен разтвор, който може да абсорбира ендо- и екзотоксини.

Използваните мембрани могат да се различават по своята селективност. Някои от тях са в състояние да пропуснат дори някои протеини. Също така използваните диализни разтвори могат да се различават по своите свойства, които са в състояние не само да абсорбират токсини и метаболитни продукти, но и да компенсират липсата на минерали в кръвта на пациента.

Показания за хемодиализа:

• отравяне;
• предозиране на лекарства;
• изразени отклонения в електролитния състав на кръвта;
• изразен излишък на течност в тялото, който не се елиминира чрез консервативна терапия: белодробен оток, церебрален оток.

Усложнения:

• понижаване на кръвното налягане;
• конвулсии;
• инфекциозни усложнения;
• гадене, повръщане;
• въздушна емболия;
• диализен синдром - развива се при бързо намаляване на осмотичното налягане на кръвта и се проявява чрез нарушение на съзнанието под формата на зашеметяващи, конвулсивни припадъци;
• сърдечна аритмия - развива се с бързо, калций и натрий в кръвта;
• алергични реакции към компонентите на мембраната, използвани в устройството.

Противопоказания:

• абсолютно:
• шизофрения;
• епилепсия;
• напреднали онкологични процеси;
• възраст над 80 години (ако пациентът има диабет - над 70 години);
• тежки заболявания на нервната система;
• наличието на 2 или повече тежки съпътстващи заболявания: злокачествени тумори, коронарна болест на сърцето с анамнеза за инфаркт, сърдечна недостатъчност; тежка атеросклероза с декомпенсирана периферна съдова оклузия, чернодробна цироза, ХОББ;
• алкохолизъм, наркомания, скитничество.
• относително:
• белодробна туберкулоза в активна форма;
• риск от кървене: пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, синдром на Melory Weiss, маточни фиброиди ...

диета за хемодиализа

Основната цел на диетата е да се намали приема на продукти, чийто метаболизъм води до бързо увеличаване на ендотоксините. Нека разгледаме основните правила, които трябва да се спазват от пациентите на постоянна хемодиализа:

• Ограничаване на приема на течности. Обикновено количеството консумирана течност на ден трябва да варира в следните граници: дневна диуреза + 500-800 ml. В същото време общото наддаване на тегло между хемодиализните сесии не трябва да надвишава 2-2,5 kg. Трябва да се има предвид, че с увеличаване на загубата на течност през кожата и дишането (горещо лято, висока телесна температура), количеството консумирана течност може да се увеличи.
• Ограничаване на приема на сол (6-8 г сол на ден) или напълно безсолна диета.
• Ограничете употребата на храни, съдържащи голямо количество калий: банани, цитрусови плодове, сушени плодове, някои зеленчуци (особено картофи), натурални сокове, билки, трици, овесени ядки, ядки, шоколад, какао. Средно количеството калий, консумирано на ден, не трябва да надвишава 2000 mg.
• Ограничена консумация на храни, богати на фосфор (риба, сирена…);
• Препоръчително е да се яде храна с достатъчно съдържание на животински протеини и енергия (калории).

Изброените правила са общи, но трябва да се вземат предвид индивидуалните особености и внимателно да се следват препоръките на лекуващия лекар.

Как се извършва хемодиализата?

• Създаване на условия за нормално кръвоснабдяване на апарат "Изкуствен бъбрек". Това изисква директна комуникация между артерия и вена:
• Фистулата е хирургическа връзка между вена и артерия, обикновено в предмишницата.
• Използването на трансплант - в този случай комуникацията между артерията и вената се осъществява чрез синтетична тръба. Обикновено поставянето на присадката се извършва в началните етапи на хемодиализата, когато фистулата все още не се е образувала. Недостатъкът е по-високият шанс за усложнения.
• Катетеризация на големи вени на шията, гърдите или бедрото. Обикновено този метод се използва за спешна хемодиализа, когато няма време за създаване на пълна фистула.
• Лекарят изчислява коя мембрана и диализат да се използват. Това се определя от заболяването, степента на запазване на функционирането на бъбреците, както и тежестта на интоксикацията и електролитния дисбаланс.
• Лекарят определя и необходимата честота и продължителност на процедурите, която също зависи от остатъчната бъбречна функция.

Обикновено процедурата се провежда 3 пъти седмично, като средната продължителност е 4-5 часа. Най-често процедурите се извършват амбулаторно, т.е. в отделение за хемодиализа. Съществуват обаче преносими (домашни) диализатори, които позволяват по-кратко, но ежедневно лечение. Такива устройства значително подобряват качеството на живот на пациента, намаляват вероятността от заразяване с вирусен хепатит и им позволяват да променят мястото си на пребиваване и дори да пътуват по-свободно.

Хемодиализа- процедура за пречистване на кръвта през полупропусклива пореста мембрана с помощта на апарат "изкуствен бъбрек". Хемодиализата е необходима при хора с остра бъбречна недостатъчност, отравяне с лекарства, алкохол, отрови. Но най-вече хората с хронична бъбречна недостатъчност се нуждаят от хемодиализа. Устройството поема функциите на нефункциониращи бъбреци, което позволява удължаване на живота на такива пациенти с 15-25 години.

Апаратът за хемодиализа филтрира токсините, уреята от кръвта, елиминира излишната течност, нормализира електролитния баланс, кръвното налягане и възстановява киселинно-алкалния баланс.

Според статистиката през 2013 г. в Русия на хемодиализа са били 20 000 души. Но лекарите казват, че 1000 души на всеки милион от населението се нуждаят от пречистване на кръвта. Така хората, които се нуждаят от "изкуствен бъбрек", стават 144 000 души. Днес има остър недостиг на диализни центрове в регионите и много пациенти с хронична бъбречна недостатъчност трябва да чакат месеци за своя ред.

Цената на процедурите на човек годишно е около 1,5 милиона рубли. Това включва цената на еднократен кръвен филтър (диализатор), диализна течност (около 120 литра за 1 процедура) и работа на апарат за изкуствен бъбрек. Но ако има място в диализния център, тогава лечението на пациента трябва да бъде платено чрез специални държавни програми.

Какво е хемодиализа

Цел на хемодиализата- пречистване на кръвта от вредни вещества:

• урея - продукт на разграждане на протеини в организма;
• креатинин - крайният продукт на енергийния метаболизъм в мускулите;
• отрови - арсен, стронций, отрова от гъба;
• лекарства - салицилати, барбитурати, хипнотични транквиланти, производни на борна киселина, бромни и йодни съединения, сулфонамиди;
• алкохол - метилов и етилов;
• електролити - натрий, калий, калций;
• излишна вода.

1. Система за обработка на кръвта:
   • кръвна помпа;
   • хепаринова помпа;
   • устройство за отстраняване на въздушни мехурчета;
   • сензори за кръвно и венозно налягане.
2. Система за приготвяне на диализен разтвор (диализат):
   • система за отстраняване на въздуха;
   • система за смесване на вода и концентрат;
   • система за контрол на температурата на диализата;
   • детектор за наблюдение на изтичане на кръв в разтвора;
   • система за контрол на филтрацията.
3. Диализатор (филтър) с хемодиализна мембрана от целулоза или синтетика.

Принципът на работа на устройството за хемодиализа.

• Премахване на обменни продукти. В кръвта на човек с бъбречна недостатъчност има висока концентрация на различни вещества: урея, токсини, метаболитни продукти, протеини. Те не присъстват в диализата. Според законите на дифузията тези вещества от течност с висока концентрация, през порите в мембраната, проникват в течност с по-ниска концентрация. Така кръвта се пречиства.
• Нормализиране на нивата на електролита.За да не се премахват необходимите за живота елементи от кръвта, диализният разтвор съдържа натриеви, калиеви, калциеви, магнезиеви и хлорни йони в същата концентрация като кръвната плазма на здрав човек. Следователно излишъкът от електролити, съгласно законите на дифузията, преминава в диализата и необходимото количество остава в кръвта.
• Поддържане на киселинно-базовия баланс.За да се поддържа нормален киселинно-алкален баланс, в разтвора присъства буфер - натриев бикарбонат. Бикарбонатът преминава от разтвора в плазмата и след това в еритроцитите, осигурявайки кръвта с основи. Така рН на кръвта се повишава и се нормализира.
• Отстраняване на излишната вода чрез ултрафилтрация.Кръвта преминава през филтъра под налягане поради работата на помпата. Налягането в бутилката с диализат е ниско. Поради разликата в налягането, излишната течност преминава в диализата. Това помага да се премахне подуването на белите дробове, ставите, мозъка, да се премахне течността, която се натрупва около сърцето.
• Предотвратяване на кръвни съсиреци. Хепаринът, който предотвратява съсирването на кръвта, помага за предотвратяване на кръвни съсиреци. Постепенно се добавя към кръвта с помощта на специална помпа.
• Предотвратяване на въздушна емболия. На тръбата е монтиран „въздушен капан“, който връща кръвта във вената, където се създава отрицателно налягане от 500-600 mm Hg. Целта на това устройство е да улавя въздушни мехурчета и пяна и да предотвратява навлизането им в кръвта.

Видове хемодиализа

Видове хемодиализа в зависимост от местоположението

1. Хемодиализа у дома.

   За целта се използват специално разработени преносими устройства на Aksys Ltd. "s PHD System и Nxstage Medical"s Portable System One. След курс на обучение те могат да се използват за почистване на кръвта у дома. Процедурата се прави ежедневно (вечер) в продължение на 2-4 часа. Устройствата са доста разпространени в САЩ и Западна Европа и се смятат за добра алтернатива на бъбречната трансплантация. Така че в Обединеното кралство повече от 60% от пациентите на диализа използват домашни "изкуствени бъбреци".

   Предимства:методът е безопасен, лесен за използване, няма нужда да чакате на опашка, позволява ви да водите активен начин на живот, схемата за прочистване на кръвта отговаря на нуждите на тялото, няма опасност от заразяване с хепатит В.

   недостатъци:високата цена на оборудването 15-20 хиляди долара, необходимостта от курс, първо е необходима помощта на медицински работник.

2. Хемодиализа на амбулаторна база.

   Центровете за амбулаторна хемодиализа извършват извънбъбречно пречистване на кръвта при пациенти с остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност в краен стадий, когато бъбречната функция не може да бъде възстановена. Пациентите се обслужват на принципа първи дошъл, първи обслужен. В повечето случаи процедурата се провежда 3 пъти седмично по 4 часа. За това се използват устройства на шведския концерн "Gambro" AK-95, "Dialog Advanced" и "Dialog +" от B / Braun, INNOVA от GAMBRA.

   Предимства:процедурата се извършва от квалифицирани специалисти, в центъра се наблюдава стерилност, постоянният контрол на лекарите върху резултатите от тестовете (креатин, урея, хемоглобин) ви позволява да коригирате лечението своевременно. При възможност пациентите се водят на диализа и след процедурата се прибират със специален транспорт или с линейка.

   недостатъци:необходимостта да чакате на опашка и да посещавате диализния център 3 пъти седмично, има възможност да се заразите с хепатит B и C.

3. Хемодиализа в стационарни условия.

   Болниците имат отделения, оборудвани с апарати за "изкуствен бъбрек". Те се използват за лечение на отравяния и остра бъбречна недостатъчност. Тук пациентите могат да останат денонощно или в дневна болница.

   Технически процедурата на хемодиализа в болница не се различава много от пречистването на кръвта в хемодиализните центрове. Подобни устройства се използват за филтриране на кръвта: VAKHTER-1550, NIPRO SURDIAL, FREZENIUS 4008S.

   Предимства:постоянно наблюдение от медицински персонал.

   недостатъци:необходимостта от престой в болница, възможността за заразяване с хепатит В.

Видове хемодиализа в зависимост от функционалността на апаратите

1. Конвенционална (традиционна) диализа.

   Използвайте апарати с целулозна мембрана с площ от 0,8 - 1,5 кв.м. Такъв филтър се характеризира с ниска пропускливост, през него преминават само малки молекули. В същото време кръвният поток е нисък от 200 до 300 ml / min, продължителността на процедурата е 4-5 часа.

2. Високоефективна диализа.

   Процедурата се извършва на диализатори с повърхност на мембраната 1,5 - 2,2 кв.м. В тях кръвта се движи със скорост 350 - 500 ml / min. В обратна посока диализатът се движи 600 - 800 ml / min. Поради високата ефективност на мембраната беше възможно да се увеличи скоростта на кръвния поток и да се намали времето на процедурата до 3-4 часа.

3. Хемодиализа с висок поток, използваща мембрани с висока пропускливост.

   Тези устройства се различават от предишния тип "изкуствен бъбрек" със специални мембрани, през които могат да преминават вещества с високо молекулно тегло (големи молекули). Благодарение на това е възможно да се разшири списъкът на веществата, които се отстраняват от кръвта по време на хемодиализа. Подобно пречистване на кръвта избягва редица усложнения: амилоидоза, синдром на карпалния тунел, намалява анемията и увеличава преживяемостта. Силно пропускливата мембрана обаче позволява веществата от диализата да преминат в кръвта, така че разтворът трябва да е стерилен.

Устройствата "изкуствен бъбрек" се различават по структурата на диализаторите

Перитонеалната диализа е алтернатива на хемодиализата.

• няма места за хемодиализа;
• няма начин да стигнете до центъра за хемодиализа;
• противопоказания за хемодиализа.

Чрез капилярите в перитонеума шлаките, уреята, излишната течност преминават в разтвора и кръвта се пречиства. В този случай перитонеумът действа като естествена мембрана.

Предимства:пречистването на кръвта може да се извърши у дома, не се изисква хепарин, освобождаването на течност е бавно, което намалява натоварването на сърцето.

недостатъци:дълги сесии, необходимостта от поддържане на стерилност, в противен случай съществува висок риск от навлизане на бактерии в коремната кухина и развитие на перитонит, не се препоръчва при пациенти, страдащи от затлъстяване или чревни сраствания.

Показания за хемодиализа

• количеството отделена урина е по-малко от 500 ml на ден (олигоанурия);
• бъбречната функция се запазва с 10-15%, бъбреците пречистват по-малко от 200 ml кръв на минута;
• нивото на урея в кръвната плазма е повече от 35 mmol / l;
• нивото на креатинина в кръвната плазма е повече от 1 mmol / l;
• нивото на калий в кръвната плазма е повече от 6 mmol / l;
• нивото на стандартния кръвен бикарбонат е под 20 mmol/l;
• признаци на нарастващ оток на мозъка, сърцето, белите дробове, които не могат да бъдат отстранени с лекарства.

Противопоказания за хемодиализа

• Инфекциозни заболявания, което може да провокира навлизането на микроорганизми в кръвта и развитието на ендокардит (възпаление на сърцето) или сепсис (отравяне на кръвта). Процедурата на хемодиализа насърчава увеличения кръвен поток и разпространението на патогени.
• Инсулт и психични заболявания:епилепсия, психоза, шизофрения. Процедурата е стресираща и може да изостри промените в нервната система, настъпили преди. При почистване на кръвта се появява леко подуване на мозъка, което причинява главоболие и може да провокира атака на психично разстройство. Ниската интелигентност и невъзможността да се спазват инструкциите на лекарите и сестрите правят хемодиализната процедура невъзможна.
• Активна туберкулоза на белите дробове и други вътрешни органи.Повишеното кръвообращение причинява разпространението на Mycobacterium tuberculosis в тялото. Друга трудност е, че пациентите с туберкулоза не могат да посещават центрове за хемодиализа, за да не заразят други пациенти.
• Злокачествени тумори.Хемодиализата може да насърчи появата на метастази на ракови тумори, тъй като увеличеният кръвен поток носи злокачествени клетки в тялото.
• Хронична сърдечна недостатъчност, първите месеци след инфаркт на миокарда. По време на хемодиализа може да настъпи дисбаланс на калий, калций и магнезий и други промени в химичния състав на кръвта. Това може да доведе до неправилен сърдечен ритъм и сърдечен арест. И стагнацията на кръвта при сърдечна недостатъчност е свързана с риска от образуване на кръвни съсиреци и тяхното отделяне по време на хемодиализа.
• Злокачествена артериална хипертония. Тежка форма на хипертония, когато налягането се повишава до стойности от 300-250 / 160-130 mm Hg. st в същото време са засегнати съдовете, сърцето, дъното и бъбреците. При такива пациенти процедурата може да провокира краткотрайно повишаване на налягането, свързано с вазоспазъм. Резултатът може да бъде инсулт или миокарден инфаркт.
• Възраст над 80 години. При хора с диабет хемодиализата е противопоказана след 70 години. Това се дължи на свързани с възрастта нарушения на сърцето и кръвоносните съдове. Вените не осигуряват достатъчен кръвен поток за диализа и може да не са в състояние да се справят с допълнителния стрес. В допълнение, при такива пациенти, поради съдова атрофия, е почти невъзможно да се изолира част от вената за редовни процедури, а намаленият имунитет увеличава вероятността от инфекциозни усложнения.
• Болести на кръвта- нарушения на кръвосъсирването, левкемия, апластична анемия. Когато кръвта преминава през диализатора, нейните клетки могат да бъдат повредени, което увеличава анемията. Въвеждането на хепарин намалява съсирването на кръвта и увеличава риска от вътрешно кървене.

Екстрареналното пречистване на кръвта е много актуален проблем. В различни страни непрекъснато се правят разработки за създаване на малък и ефективен „изкуствен бъбрек“. Вече днес има устройства, които можете да носите със себе си и блокове, които се трансплантират в човешкото тяло вместо нефункциониращи бъбреци. Надяваме се, че през следващите десетилетия подобни разработки ще станат достъпни за всички пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.