Avatud nurga glaukoomi ravi kliinilised standardid. raviprotokollid. Glaukoomi meditsiiniline ravi

Piirkondadevaheline avalik organisatsioon

"Silmaarstide ühendus"

DIAGNOOS JA RAVI

ESMANE AVATUD NURGA GLAUKOOM

1. 
   Sissejuhatus………………………………………………………………………… 3
2. 
   Metoodika………………………………………….…………………………3
3. 
   Glaukoomi klassifikatsioon…………………………………………………3
4. 
   Glaukoomi tekke riskifaktorid……………………………………………
5. 
   Glaukoomi diagnoosimine ja dünaamiline kontroll.……………..….. ..7
6. 
   Glaukoomi medikamentoosne ravi ……………………………..………..21
7. 
   Glaukoomi laserravi……………………………………………………..26
8. 
   Glaukoomi kirurgiline ravi ………………………………………….27
9. 
   Dünaamilise vaatluse algoritm ……… …………………………28
10. 
    Dispanseri vaatlus…………………………………………………..31

1. 
   SISSEJUHATUS

Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel ulatub glaukoomihaigete arv maailmas 60,5–105 miljoni inimeseni, samas kui prognooside kohaselt suureneb haigusjuhtude arv järgmise 10 aasta jooksul veel 10 miljoni võrra.

Venemaal on tuvastatud umbes 1 miljon glaukoomiga patsienti, kuid eeldatakse, et tegelik juhtude arv on kaks korda suurem.

Progresseeruv glaukomatoosne neurooptikopaatia põhjustab oftalmopatoloogia struktuuris 15-20% puude ja puude.

Vaatamata mitmesugustele meditsiinilistele, laser- ja kirurgilistele glaukoomi ravimeetoditele, peetakse haiguse varajast avastamist kõige tõhusamaks, kuna õigeaegne ravi ja glaukoomiprotsessi käigu piisav kontroll aitavad kaasa selle stabiliseerumisele, säilitades samal ajal nägemisfunktsioonid.
2. METOODIKA

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid: otsing elektroonilistes andmebaasides; glaukoomiprobleemi kaasaegsete teaduslike arengute analüüs Venemaal ja välismaal, Venemaa ja välismaiste kolleegide praktiliste kogemuste üldistamine.

Need soovituste kavandid on läbi vaadanud sõltumatud eksperdid, kellel on palutud kommenteerida, mil määral on soovituste aluseks olevate tõendite tõlgendamine arusaadav. Analüüsiti ka praktiliste silmaarstide kommentaare.

Ekspertide kommentaarid süstematiseeriti hoolikalt ja arutati läbi töörühma juhataja ja liikmete poolt. Iga teemat arutati ja sellest tulenevad muudatused märgiti soovitustesse.

Konsultatsioonid ja eksperthinnang

Soovituste eelnõud esitati esialgses versioonis aruteluks profiilikomisjonis, mis toimus VI Venemaa riikliku oftalmoloogiafoorumi (oktoober 2013) raames. Samuti postitati soovituste eelnõud Silmaarstide Liidu Piirkondadevahelise Avaliku Organisatsiooni kodulehele, et soovituste arutelust ja täiendamisest saaks osa võtta lai hulk huvilisi.

Glaukoomiga kaasneb märkide kolmik (“National Guide to Glaucoma”, 2011):

Silmasisese rõhu (IOP) taseme perioodiline või pidev tõus;

Nägemisnärvi atroofia (koos väljakaevamisega);

iseloomulikud muutused nägemisväljas.

Päritolu järgi eristatakse glaukoomi:

- esmane, kus patoloogilised protsessid toimuvad APC-s, silma äravoolusüsteemis ja nägemisnärvi peas (OND) ning esindavad järjestikuseid patogeneetilisi etappe glaukoomi arengus;

- teisene, mis on mitmete teiste haiguste kõrval- ja valikuline tagajärg. Põhjuseks võivad olla nii silmasisesed kui ka ekstraokulaarsed häired.

Tabel 1

Primaarse glaukoomi klassifikatsioon (Nesterova-Bunina, 1977)

Seda peetakse ka õigustatud diagnoosiks: glaukoomi kahtlus.

tabel 2

IOP taseme klassifikatsiooniskeem glaukoomi korral

Tabel 3

Glaukoomi klassifitseerimise skeem vastavalt haiguse kulgemisele

IOP taseme tõstmise mehhanismi järgi eristatakse glaukoomi:

O avatud nurk - patoloogilise triaadi progresseerumine avatud eesmise kambri nurga (APC) juuresolekul;

- suletud nurk - mille peamiseks patogeneetiliseks lüliks on silma äravoolusüsteemi sisemine blokaad, st CPC blokaad iirise juure poolt.

Meie riigis kasutatakse laialdaselt glaukoomi klassifikatsiooni, mis võtab arvesse haiguse vormi ja staadiumi, IOP taseme seisundit ja visuaalsete funktsioonide dünaamikat. (tabelid 1-4).
Tabel 4

Glaukoomi etappide klassifikatsiooniskeem

Märkus: pideva glaukoomiprotsessi jagamine 4 etapiks on tingimuslik. Diagnoosimisel tähistatakse staadiume rooma numbritega: alates I - esialgne kuni IV - terminal. See võtab arvesse vaatevälja seisundit ja nägemisnärvi pead.

Tabel 5

Primaarse glaukoomi klassifikatsiooni lisajooned

Lühike kirjeldus

Kinnitatud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium
kuupäevaga 15. september 2017
Protokoll nr 27

Glaukoom- haiguste rühm, mida iseloomustab silmasisese rõhu (IOP) pidev või perioodiline tõus, mis on põhjustatud silma vesivedeliku väljavoolu rikkumisest, millele järgneb spetsiifiliste nägemisvälja defektide tekkimine ja nägemisnärvi atroofia (koos väljakaevamisega). närv.

SISSEJUHATUS

ICD-10 kood(id):

Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2013 (muudetud 2017)

Protokollis kasutatud lühendid:

Klassifikatsioon

Glaukoomid klassifitseeritakse päritolu, patsiendi vanuse, silmasisese rõhu suurenemise mehhanismi, silmasisese rõhu taseme, nägemisvälja muutuste astme, nägemisnärvi pea kahjustuse ja kulgemise tüübi järgi (Nesterov A.P., 2008)

1. Päritolu:
Esmane
sekundaarne, kombineerituna silma ja muude kehastruktuuride arengu defektidega.

2. Patsiendi vanuse järgi:
Kaasasündinud
infantiilne
alaealine
Täiskasvanute glaukoom

3. Vastavalt silmasisese rõhu suurendamise mehhanismile:
avatud nurk,
suletud nurk

4. Vastavalt IOP tasemele:
tavalisega
Mõõdukalt kõrgenenud
kõrge IOP.

5. Vastavalt nägemisväljade muutuste astmele ja nägemisnärvi pea kahjustusele:
· Esialgne
arenenud
kaugeleulatuv
terminal.

6. Allavoolu (visuaalsete funktsioonide dünaamika):
· Stabiliseeritud
ebastabiilne.

Primaarse glaukoomi klassifikatsioon vormi järgi:
suletud nurk
avatud nurk
segatud
Primaarse glaukoomi täiendav klassifikatsioon:
Suletud nurk:
pupilliplokiga
roomamine;
lameda iirisega
klaaskristallilise blokaadiga (pahaloomuline).
Avatud nurk:
lihtne;
pseudoeksfoliatiivne;
pigment.

7. Eraldi paista silma:
äge glaukoomi rünnak;
Glaukoomi kahtlus (diagnoos ei ole kliiniline, see määratakse glaukoomi uurimise perioodiks).

Diagnostika

MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA DIAGNOOSIPROTSEDUURID

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees:
· suletudnurga glaukoomiga: valu silmas, võib esineda valu kiiritamist pea vastavas osas, hägustumist, nägemisteravuse langust, vaatevälja ahenemist.
· ägeda glaukoomihooga, iseloomulikud kaebused: valu silmas, mis kiirgub samasse peapoolde (otsaesine, oimus), iiveldus, oksendamine, südamepekslemine, kõhukrambid, nägemisteravuse langus, hägustumine, sillerdavad ringid valgusallika ees.
· avatud nurga glaukoomiga: nägemisteravuse langus, nägemisväljade ahenemine, ebamugavustunne silmas. Kursus on sageli asümptomaatiline. Koormatud pärilik anamnees seoses glaukoomiga.
Füüsilised läbivaatused:
Vererõhu tase on oluline:
normaalse silmasisese rõhuga glaukoomi diagnoosimisel on iseloomulik arteriaalne hüpotensioon
ägeda glaukoomihooga patsientide uurimisel

Laboratoorsed uuringud: ei.

Instrumentaalsed uurimismeetodid:
ATisomeetria:
Võimalik nägemisteravuse langus.
· biomikroskoopia

Oavatud nurga primaarne glaukoom:
iseloomulik on düstroofsete muutuste esinemine silma eesmises segmendis - pigmendi piiri atroofia piki pupilli serva, iirise düstroofia, nende väljendunud asümmeetria kahes silmas;
Pseudoeksfoliatiivse glaukoomi korral võib esineda pseudoeksfoliatsioonide ladestumist piki pupilli serva ja läätse esipinda, fakodonees;
Pigmentaarset glaukoomi iseloomustab sügav eeskamber, iirise pigmendikihi fokaalne atroofia. Depigmenteeritud tsoonid tuvastatakse iirise läbivalgustamise ajal radiaalsete triipude kujul selle perifeerias ja keskmistes osades. Iirise juure prolapsi tunnused - perifeerse iirise tagumine tagasitõmbumine. Krukenbergi spindel - pigmendi ladestumine sarvkesta endoteelile vertikaalse spindli kujul;
Terminaalse primaarse avatud nurga glaukoomi korral võib esineda äsja moodustunud vikerkesta veresooni;
Pikaajalise ravi korral prostaglandiini analoogidega võib iirise pigmentatsioon suureneda;
Kobra sümptom – eesmiste tsiliaarsete arterite ampullakujuline laienemine sklera sissepääsu ees – viitab püsivale silmasisese rõhu tõusule.
Primaarne suletudnurga glaukoom:
Võib olla madala eeskambriga
terminaalse primaarse suletudnurga glaukoomi korral võib esineda äsja moodustunud vikerkesta veresooni
pikaajalise ravi korral prostaglandiini analoogidega võib iirise pigmentatsioon suureneda
Kobra sümptom - eesmiste tsiliaarsete arterite ampullakujuline laienemine enne sklerasse sisenemist - näitab silmasisese rõhu püsivat suurenemist
Ägeda glaukoomihoo korral - sarvkesta turse, pupillide blokaadiga glaukoomi vikerkesta "pommitamine", eeskamber on väike, kuni pilulaadne, pupilli laienemine, reaktsioon valgusele on vähenenud või puudub. "Kongestiivne" süst silmamuna – laienenud, täisverelised eesmised tsiliaarsed ja episkleraalsed veenid.
NB! Biomikroskoopia abil hinnatakse ka esikambri nurga laiuse kaudset hindamist vastavalt Van Herricki meetodile.

Tonomeetria:
· IOP tõus üle tolerantse taseme või kahe silma silmasisese rõhu asümmeetria üle 3 mm Hg. Art.; igapäevane tonomeetria 3 päeva jooksul või diskreetselt läbi viidud, on vaja vähemalt 3 hommikust ja 3 õhtust silmasisese rõhu mõõtmist. IOP päevane kõikumine ei ületa tavaliselt 3 mm Hg.

Perimeetria:
Vaatevälja ahenemine määratakse kineetilise perimeetria abil, muutused tsentraalses vaateväljas väljenduvad spetsiifiliste skotoomide esinemisena Bjerrumi tsoonis, pimeala laienemisena ja perimeetriliste indeksite näitajate muutumisena.
Nägemisvälja ahenemine, muutused keskses vaateväljas, spetsiifiliste veiste esinemine Bjerrumi piirkonnas, pimeala laienemine; nägemisvälja ahenemine toimub peamiselt nasaalsest küljest (ülemises nasaalses sektoris), hilisemaid staadiume iseloomustab kontsentriline nägemisvälja ahenemine. Haiguse kaugelearenenud staadiumis on nägemisväljad kitsendatud seestpoolt vähemalt 5 kraadi võrra, kaugelearenenud vaateväljaga, vähemalt ühes meridiaanis, see on ahenenud ja ei ületa 15 kraadi fikseerimispunktist. . Arvesse tuleb võtta perimeetrilisi indekseid - MD ja PSD. MD on keskmine hälve või keskmine defekt, kogu nägemisvälja kaotuse mõõt. Mida madalam on indikaator, seda tugevam on negatiivne dünaamika. PSD - standardhälve (defektide varieeruvus) - võttes arvesse mustri (märgi) nähtavuse võimalikku hajumist sõltuvalt vanusest, murdumisest, kandja läbipaistvusest. Peegeldab nägemisvälja fokaalsete kahjustuste raskust.
· MD > -2 dB − norm;
MD = -2 - -6 dB - esialgne glaukoom;
MD = -6 - -12 dB - kaugelearenenud glaukoom;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD – nägemismäe ebaühtlase kuju näitaja.
PSD< 2 − норма.

Gonioskoopia:
Esikambri nurga erinevat avanemisastet hinnatakse vastavalt Van Beuningeni skeemile (0-IV avanemisaste), märgitakse goniosünehia olemasolu, trabekulaarse pigmentatsiooni intensiivsus (vastavalt A. P. Nesterovi klassifikatsioonile).

Oftalmoskoopia:
Oftalmoskoopiaga viiakse läbi optilise ketta kvalitatiivne ja kvantitatiivne hindamine.
ONH kvalitatiivne hindamine:
OD kaeve laiendamine ja süvendamine;
veresoonte kimbu kokkupuude ja nihkumine nina küljele;
optilise ketta värvimuutus ja asümmeetria kahes silmas;
· riikliku reformikava kontuur, selle puudumine või kalduvus selle servale läbimurdmisel;
Kooroidi peripapillaarne atroofia beetatsoonis;
Võrkkesta difuusne vasokonstriktsioon;
PND glaukoomi korral võib 7% juhtudest esineda võrkkesta närvikiudude kihis piki OD serva vöödilisi hemorraagiaid;
Ägeda OAG rünnaku korral võib OD olla ödeemne, veenid on täisverelised, diskikoes väikesed hemorraagid.
ONH kvantitatiivne hindamine:
optilise ketta suurus (pindala);
kaeve ja ketta suhe (E/D);
NRP ja ketta suhe.

Optilise ketta morfomeetriline analüüs: glaukomatoosse optilise neuropaatia nähud, mis põhinevad ONH ajakohastatud kvantitatiivsel hinnangul.

pahümeetria võimaldab teil silma tonomeetria andmeid õigemini hinnata. Silmade tonomeetrilisi andmeid, mille sarvkesta keskosa paksus on üle 570 µm, tuleb korrigeerida allapoole. Patsiendid, kelle CTR on alla 520 mikroni, vajavad tonomeetriliste näitajate ülespoole korrigeerimist.

Tabel indikatiivsete korrigeerivate näitajate kohta CTR-i ja oftalmotoonuse taseme vahelise seose tõlgendamiseks

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos ja täiendavate uuringute põhjendus

Ravi (ambulatoorne)

RAVI TAKTIKAS AMBLATSERNI TASANDIL:
Ravi põhimõtted:
IOP langus ("sihtrõhu" saavutamine);
Silma verevoolu paranemine.

Glaukoomi ravi põhisuund on antihüpertensiivne ravi, mille eesmärk on alandada silmasisese rõhu langust, et vältida nägemiskahjustuse edasist pöördumatut progresseerumist.
Ravi algab monoteraapiaga esmavaliku ravimiga.Kui see on ebaefektiivne, talumatu, on vastunäidustusi, alustatakse mõne muu ravimi kasutamisega või minnakse üle kombineeritud ravile.
Esmavaliku ravimite hulka kuuluvad mitteselektiivsed beetablokaatorid ja prostaglandiini analoogid. Kui esimese valiku ravimid on ebaefektiivsed, lisatakse kombinatsioonile teise valiku ravimid: M-kolinomimeetikumid, karboanhüdraasi inhibiitorid või alfa-agonistid. Saavutatud hüpotensiivse toime piisavust kontrollitakse regulaarselt visuaalsete funktsioonide dünaamika ja nägemisnärvi pea seisundiga. Kohaliku antihüpertensiivse ravi ebaefektiivsuse tõttu lähevad nad olenevalt näidustuste olemasolust üle silmasisese rõhu vähendamiseks lasermeetoditele või kirurgilisele ravile.

Mitteravimite ravi:
üldine režiim;
tabel number 15.

Ravi: Ambulatoorsel tasemel hõlmab medikamentoosne ravi nii lokaalseks antihüpertensiivseks raviks mõeldud ravimeid kui ka kirurgilise ravi farmakoloogiliseks toetamiseks mõeldud ravimeid (põletikuvastased, antibakteriaalsed, karboanhüdraasi inhibiitorid, antiseptikumid, antimetaboliidid).

Ravi (haigla)

RAVI TAKTIKA STATSIAARSEIL TASANDIL:
päevahaigla: laser- ja kirurgiline ravi;
· ööpäevaringne haigla: kirurgiline + kirurgiline ravi vastavalt VTMS-ile.

Patsiendi jälgimiskaart, patsiendi suunamine: Ei.

Mitteravimite ravi
üldine režiim;
tabel number 15.

Ravi: statsionaarne ravi hõlmab ravimeid lokaalseks antihüpertensiivseks raviks, samuti ravimeid laser- ja kirurgilise ravi farmakoloogiliseks toetamiseks (põletikuvastased, antibakteriaalsed, karboanhüdraasi inhibiitorid, antiseptikumid, antimetaboliidid).

Oluliste ravimite loetelu(100% tõenäosusega):

Hospitaliseerimine

HAIGILISEERIMISE NÄIDUSTUSED KOOS HOSITALISEERIMISE LIIKI MÄRKISTAMISE

Näidustused planeeritud haiglaraviksööpäevaringse viibimisega haiglasse (piirkondlikud silmahaiglad, multidistsiplinaarsete linna- või piirkondlike haiglate silmaosakonnad):
Silmasisese rõhu kompenseerimise puudumine kirurgilise ravi korral.

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
äge glaukoomi rünnak.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2017
   1. 1) Glaukoomi diagnoosimise ja ravi juhised Valgevene Vabariigis, Minsk, 2012. a. 2) Riiklik glaukoomi juhend (juhend) ambulatoorsetele patsientidele. Väljaanne 1. Toimetanud Jegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskva, 2009. 3) Optilise ketta ja närvikiu kihi muutuste oftalmoskoopilised omadused glaukoomi korral (käsiraamat arstidele). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnitši, V.Ju.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Ju.Makarova. Moskva, 2011. 4) Glaukoomi terminoloogia ja juhised. European Glaucoma Society, 4. väljaanne, 2014. 5) Phakoemulsifikatsiooni mõju silmasisese rõhu ja paikse ravimi kasutamisele glaukoomiga patsientidel: 3 aasta andmete süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Glaukoom. 2017 juuni;26(6):511-522. 6) Glaukoomi diagnostika testimise täpsuse kokkuvõte: tõenditel põhinev metaanalüüs. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 september;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016, 30. juuli. Erratum in: J Clin Med Res. märts 2017;9(3):231. 7) Prostaglandiini analoogide ja timolooli fikseeritud kombinatsioonide pikaajaline hindamine vs prostaglandiini analoogide monoteraapia Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016, 18. mai;9(5):750-6. 8) Selektiivne lasertrabekuloplastika võrreldes avatud nurga glaukoomi või okulaarse hüpertensiooni esmase ravi meditsiinilise raviga Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 16. detsember;15. 9) Nägemisnärvi pea ja kiukihi pildistamine glaukoomi diagnoosimiseks Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015 30. nov;(11). 10) Primaarse nurga sulgemise glaukoomi kirurgiliste ravivõimaluste tõhusus ja ohutus: Randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs. Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 november;18(7):A415-6. 11) Primaarse avatud nurga glaukoomi esmavaliku ravimite võrdlev efektiivsus: süstemaatiline ülevaade ja võrgu metaanalüüs Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Ophthalmology . 2016 jaanuar;123(1):129–40. 12) Kombineeritud meditsiiniline ravi primaarse avatud nurga glaukoomi ja okulaarse hüpertensiooni korral: võrgu metaanalüüs.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. nov 2014;2014(11). 13) Süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs selektiivse lasertrabekuloplastika efektiivsuse kohta avatud nurga glaukoomi korral Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 jaanuar-veebruar;60(1):36-50. 14) Neuroprotektsioon glaukoomi raviks täiskasvanutel Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28. veebruar;(2) 15) Tavaliselt kasutatavate fikseeritud kombinatsioonravimite timolooliga silmasisest rõhku alandav toime: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-fluorouratsiil esialgsel trabekulektoomial. Prospektiivne, randomiseeritud, mitmekeskuseline uuring. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Oftalmoloogia. 1994 juuni;101. 17) Trabekulektoomia intraoperatiivse mitomütsiin C-ga versus 5-fluorouratsiiliga. Prospektiivne randomiseeritud kliiniline uuring. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Oftalmoloogia. 2000 detsember;107(12):2305-9. 18) Bevatsizumabi mõju glaukoomi trabekulektoomia suurendamisel: juhuslike kontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Liu X, Du L, Li N. Meditsiin (Baltimore). 2016 aprill;95(15). 19) VEGF-vastased ained koos antimetaboliididega või ilma nendeta glaukoomi trabekulektoomias: metaanalüüs. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 11. veebruar;9(2).

Teave

PROTOKOLLI KORRALDUSLIKUD ASPEKTID

Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
1) Aldaševa Neylya Akhmetovna - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" juhatuse aseesimees;
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - JSC Vabariikliku Diagnostikakeskuse kõrgeima kategooria arst;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - esimese kategooria arst, JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" oftalmoloogiateenistuse korraldamise osakonna juhataja;
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - teise kategooria arst, JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" päevahaigla arst-resident;
5) Saptaeva Madina Sanatovna - JSC "Kasahstani silmahaiguste uurimisinstituut" funktsionaalse diagnostika osakonna arst;
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, Lääne-Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli vabariikliku riigiettevõtte sisehaiguste propedeutika ja kliinilise farmakoloogia osakonna juhataja. M. Ospanova, kliiniline farmakoloog.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: Ei.

Ülevaatajad:
Utelbajeva Zauresh Tursunovna - meditsiiniteaduste doktor, RSE oftalmoloogia osakond, REM "Kasahstani riiklik meditsiiniülikool, mis sai nime KazNMU järgi. S.D. Asfendijarov.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märkimine: protokolli läbivaatamine 5 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või uute tõendustasemega meetodite olemasolul.

Lisa 1
DIAGNOOSI ALGORITM JA RAVI KÄIDABI STAAPIS(skeem)

Lisa 2

3. lisa
Diagnostiline algoritm glaukoomiga patsientide uurimiseks(üle 40-aastased või üle 35-aastased, kui esineb pärilik eelsoodumus)

"FEDERAL CLINICAL GUIDELINES DIAGNOSTIKAS JA RAVI ESMANE AVATUD NURKGA GLAUKOOMI Sisukord 1. Sissejuhatus...3 2. Metoodika..3 3. Glaukoomi klassifikatsioon..3 4. Tegurid..."

Piirkondadevaheline avalik organisatsioon

"Silmaarstide ühendus"

ESMANE AVATUD NURGA GLAUKOOM

1. Sissejuhatus…………………………………………………………………………………3

2. Metoodika…………………………………………………………………………3

3. Glaukoomi klassifikatsioon…………………………………………………3

4. Glaukoomi tekke riskifaktorid………………………………………….6

5. Glaukoomi diagnoosimine ja dünaamiline kontroll.…………………….

6. Glaukoomi medikamentoosne ravi ………………….……..………..21

7. Glaukoomi laserravi…………………………………………..…….26

8. Glaukoomi kirurgiline ravi ………….

10. Dispanseri vaatlus……………………………………………………..31

1. SISSEJUHATUS Glaukoom on rühm kroonilisi silmahaigusi, mida iseloomustab silma hüdrodünaamika halvenemine koos IOP tõusuga ja glaukomatoosse optilise neuropaatia (GON) väljakujunemine ning vastavad pöördumatud muutused nägemisnärvis ja nägemisväljas.

Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel ulatub glaukoomihaigete arv maailmas 60,5–105 miljoni inimeseni, samas kui prognooside kohaselt suureneb haigusjuhtude arv järgmise 10 aasta jooksul veel 10 miljoni võrra.

Venemaal on tuvastatud umbes 1 miljon glaukoomiga patsienti, kuid eeldatakse, et tegelik juhtude arv on kaks korda suurem.

Progresseeruv glaukomatoosne neurooptikopaatia põhjustab oftalmopatoloogia struktuuris 15-20% puude ja puude.

Vaatamata mitmesugustele meditsiinilistele, laser- ja kirurgilistele glaukoomi ravimeetoditele, peetakse haiguse varajast avastamist kõige tõhusamaks, kuna õigeaegne ravi ja glaukoomiprotsessi käigu piisav kontroll aitavad kaasa selle stabiliseerumisele, säilitades samal ajal nägemisfunktsioonid.

2. METOODIKA Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid: otsing elektroonilistes andmebaasides; glaukoomiprobleemi kaasaegsete teaduslike arengute analüüs Venemaal ja välismaal, Venemaa ja välismaiste kolleegide praktiliste kogemuste üldistamine.

Need soovituste kavandid on läbi vaadanud sõltumatud eksperdid, kellel on palutud kommenteerida, mil määral on soovituste aluseks olevate tõendite tõlgendamine arusaadav.

Analüüsiti ka praktiliste silmaarstide kommentaare.

Ekspertide kommentaarid süstematiseeriti hoolikalt ja arutati läbi töörühma juhataja ja liikmete poolt. Iga teemat arutati ja sellest tulenevad muudatused märgiti soovitustesse.

Konsultatsioonid ja vastastikused eksperdihinnangud Soovituste eelnõud esitati esialgses versioonis aruteluks Venemaa riikliku oftalmoloogiafoorumi VI raames (oktoober 2013) toimunud profiilikomisjonis. Samuti postitati soovituste eelnõud Silmaarstide Liidu Piirkondadevahelise Avaliku Organisatsiooni kodulehele, et soovituste arutelust ja täiendamisest saaks osa võtta lai hulk huvilisi.

3. GLAUKOOMI KLASSIFIKATSIOON

Glaukoomiga kaasneb märkide kolmik (“National Guide to Glaucoma”, 2011):

Silmasisese rõhu (IOP) taseme perioodiline või pidev tõus;

Nägemisnärvi atroofia (koos väljakaevamisega);

iseloomulikud muutused nägemisväljas.

Päritolu järgi eristatakse glaukoomi:

Esmane, kus patoloogilised protsessid toimuvad APC-s, silma äravoolusüsteemis ja nägemisnärvi peas (OND) ning esindavad järjestikuseid patogeneetilisi etappe glaukoomi arengus;

Sekundaarne, mis on mitmete teiste haiguste kõrval- ja valikuline tagajärg. Põhjuseks võivad olla nii silmasisesed kui ka ekstraokulaarsed häired.

–  –  –

IOP taseme tõstmise mehhanismi järgi eristatakse glaukoomi:

Avatud nurk - patoloogilise triaadi progresseerumine eesmise kambri avatud nurga (ACC) korral;

Nurga sulgemine - mille peamine patogeneetiline lüli on silma äravoolusüsteemi sisemine blokaad, st CPC blokeerimine iirise juure poolt.

Meie riigis kasutatakse laialdaselt glaukoomi klassifikatsiooni, mis võtab arvesse haiguse vormi ja staadiumi, silmasisese rõhu taseme seisundit ja nägemisfunktsioonide dünaamikat (tabelid 1-4).

–  –  –

Märkus: pideva glaukoomiprotsessi jagamine 4 etapiks on tingimuslik. Diagnoosimisel tähistatakse staadiume rooma numbritega: alates I - esialgne kuni IV - terminal. See võtab arvesse vaatevälja seisundit ja nägemisnärvi pead.

Olemasolevat klassifikatsiooni laiendavad primaarse glaukoomi sordid ja ligikaudne hinnang resistentsuse kohta silma vesivedeliku väljavoolule (tabel 1).

–  –  –

4. GLAUKOOMI RISKITEGURID

IOP suurenemine üle individuaalselt tolerantse;

IOP kõikumised on füsioloogilisemad (3 mm Hg);

Vanuserühm üle 40;

Kõige sagedamini algab haigus vanuses 40–50 aastat;

Inimeste arv, kelle silma siserõhk on üle 21 mm Hg. suureneb oluliselt vanusega

Närvikiudude progresseeruv vanusega seotud kadu.

Pärilikkus:

geneetiline eelsoodumus.

Naised põevad suurema tõenäosusega suletudnurga glaukoomi;

Naistel on nägemisnärvi ketas suurenenud silmasisese rõhu suhtes tundlikum;

Meestel on suurem tõenäosus pigmentaarse glaukoomi tekkeks.

Rass:

Aafrika päritolu inimestel on kõrgem IOP ja madal närvitaluvus;

Eurooplastel esineb pseudoeksfoliatiivne glaukoom sagedamini;

Aasialastel tekib suurem tõenäosus kinnise nurga glaukoomi tekkeks.

Refraktsioonianomaaliad:

Hüpermetroopiaga - suletudnurga glaukoomi tekke oht;

Müoopia korral täheldatakse sagedamini pigmentaarset glaukoomi;

Müoopia korral areneb optiline neuropaatia kiiremini.

Vereringe häired:

Arteriaalne hüpertensioon, eriti kontrollimatu;

arteriaalne hüpotensioon;

Ortostaatilise kollapsi olemasolu ajaloos;

Öine hüpotensioon;

vasospastiline sündroom.

5. GLAUKOOMI DIAGNOOS JA DÜNAAMILINE KONTROLL

Varajane diagnoosimine on suunatud optilise ketta, võrkkesta närvikiudude kihi atroofiliste protsesside minimaalsete ilmingute tuvastamisele ja tüüpiliste defektide tuvastamisele vaateväljas. Varajane diagnoos peaks põhinema põhjalikul andmete analüüsil, võttes arvesse kaassilmade kliiniliste ja morfofunktsionaalsete tunnuste asümmeetrilisust ning haiguse arengu riskitegureid (tabel 6).

Tabel 6 Diagnostikakomplektid ambulatoorsetele arstidele, haiglatele, glaukoomikabinetidele ja -keskustele

–  –  –

Primaarse avatud nurga glaukoomiga patsientidel on iseloomulik kaebuste puudumine.

Harvadel juhtudel ilmneb:

ähmane nägemine;

Vikerkaare ringide välimus;

Akommodatsiooni nõrgenemine, sagedane prillide vahetus presbüoopilistel prillidel;

müopiseerimine;

pinge tunne silmas;

valu ülavõlvides ja peavalu.

Silma siserõhu taseme ja hüdrodünaamika uurimine Põhimõisted Tonomeetria andmete analüüsimisel võetakse arvesse silmasisese rõhu taseme absoluutnäitajaid, ööpäevaseid kõikumisi ja oftalmotoonuse erinevust silmade vahel. IOP taseme igapäevased kõikumised, samuti selle asümmeetria paarisilmade vahel tervetel inimestel on reeglina vahemikus 2-3 mm Hg. ja ainult harvadel juhtudel jõuavad 4-6 mm Hg. Mida kõrgem on esialgne keskmine silmasisese rõhu tase, seda suuremad võivad olla oftalmotoonuse ööpäevased kõikumised.

RT - tonomeetria indikaatorid silmasisese rõhu mõõtmisel Maklakovi kontakttonomeetriga, sagedamini 10 g kaaluva koormusega.

P0 - tõeline IOP - tonomeetria näitajad silmasisese rõhu mõõtmisel enamiku kaasaegsete meetoditega (Goldmani tonomeetria, pneumotonomeetria jne).

Tonomeetria skeemid Kahetunnine tonomeetria - oftalmotoonuse igapäevase profiili fikseerimine 2 tunni pärast.

Igapäevane - silmasisese rõhu mõõtmine hommikul ja õhtul 12-tunnise intervalliga (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) mitme päeva jooksul. Samal ajal mõõdetakse silmasisese rõhu taset hommikul ja õhtul enne antihüpertensiivsete ravimite tilgutamist, et määrata rõhu tase tilkade lõpus. Glaukoomi kahtluse korral tehakse igapäevane tonomeetria ilma glaukoomivastaseid antihüpertensiivseid ravimeid kasutamata. Mõõtmiste koguarv peaks reeglina olema vähemalt 3 hommikul ja 3 õhtul.

Neid saab läbi viia diskreetselt, nädalase või 10-päevase pausiga.

Tsirkadiaantonomeetria – silmasisese rõhu uurimine kronobioloogiliste rütmide järgi, 9-11-16 korda 4-5 päeva jooksul (tabel 7).

IOP kontrollimiseks on soovitatav kasutada Maklakovi tonomeetrit (Vene Föderatsiooni tonomeetria standard), Goldmani applanatsioonitonomeetrit (maailma tonomeetria standard) või erinevat tüüpi mittekontaktseid tonomeetreid. Paljud tonomeetria tehnikad on seotud võimalike meetodivigadega (sh sarvkesta pinna muutustega), mis ei võimalda alati objektiivselt hinnata saadud andmeid. Vastuoluliste näitajate saamisel on soovitatav IOP-d veelkord kontrollida Maklakovi tonomeetriga.

Oftalmotoonuse terviklikuks hindamiseks tuleks eristada:

IOP taseme statistiline norm;

Tolerantse IOP taseme mõiste;

Sihtrõhk.

IOP (P0) tegeliku taseme statistiline norm on 10–21 mm Hg, IOP (Pt) tonomeetriline tase on 12–25 mm Hg.

IOP taseme tsoonid terves populatsioonis:

Madal kiirus 15-18 mmHg - esineb 21,3%;

Keskmine norm on 19-22 mm Hg. – 72,2%;

Kõrge määr 23 mm Hg. - 6,5%.

–  –  –

IOP tolerantne tase (Vodovozov A.M., 1975) - oftalmotoonuse tase, mis ei avalda kahjustavat mõju silmamuna sisestruktuuridele.

Tolerantne rõhk ei vasta oftalmotoonuse keskmisele väärtusele, vaid selle individuaalse normi ülempiirile. Seega iseloomustab tolerantne rõhk nägemisnärvi vastupanuvõimet maksimaalsele pikaajalisele ohutule silmasisese rõhu tasemele. IOP tolerantne tase määratakse spetsiaalsete funktsionaalsete testide abil.

Mõiste "sihtrõhk" (sihtrõhk) võeti praktikas kasutusele alles hiljuti. Sihtrõhk määratakse empiiriliselt, võttes arvesse kõiki sellel konkreetsel patsiendil esinevaid riskitegureid, ja nagu ka oftalmotoonuse talutav tase, ei tohiks see silmamuna kahjustada.

"Sihtrõhk" on alati alla talutava ning selle tuvastamine ja kontroll on konkreetse patsiendi üksikasjaliku läbivaatuse tulemus.

Sihtrõhu määramiseks on vaja arvesse võtta riskifaktoreid, mis mõjutavad tolerantset rõhku: patsiendi vanus, vererõhk õlavarrearteris, glaukoomi staadium, silmamuna anteroposteriorne suurus ja tsentraalne paksus. sarvkesta. Oluline on arvestada silma perfusioonirõhu näitajatega. Silma piisava verevoolu tagamiseks peab diastoolse vererõhu ja silmasisese rõhu vahe olema vähemalt 50 mm Hg. Igapäevapraktikas on aktsepteeritud, et sihtrõhu saavutamiseks glaukoomi I-II staadiumis peaks silmasisese rõhu languse aste olema ligikaudu 20-30% esialgsest, III staadiumis - 40% (tabel 8). .

–  –  –

Täiendavat teavet silma hüdrodünaamika kohta saab tonograafiliste uuringute käigus, millest kõige olulisem on:

IOP taseme andmed (normaalne P0 - 10 kuni 21 mm Hg);

Väljavoolu koefitsient (norm C=0,15-0,6 mm3/min mmHg; üle 50-aastastel patsientidel - üle 0,13);

Vesivedeliku minutimaht (norm F=2,0-4,5 mm3/min);

Beckeri koefitsient (KB100 norm).

Sarvkesta paksuse uurimine võimaldab õigemini tõlgendada silma tonomeetrilisi andmeid. Tervetel silmadel on sarvkesta paksus väga erinev, sagedamini 521-560 µm, keskmine väärtus 555 µm IOP (Pt) tonomeetriline tase 26-28 mm Hg. sellistes silmis võib paljudel juhtudel pidada normi teisendiks. Patsiendid, kelle CTR on alla 520 μm, vajavad tonomeetriliste näitajate ülespoole korrigeerimist (tegelik IOP on kõrgem kui saadud andmed, sama võib omistada ka patsientidele, kelle lühinägelikkus on üle 6 D).

Väljakujunenud riskiteguritega patsiendid vajavad uuringuid vähemalt kord 3 kuu jooksul.

Biomikroskoopilised uuringud

Konjunktiiv Primaarse avatud nurga glaukoomi kahtluse korral selle alg- ja kaugelearenenud staadiumis kompenseeritud ja subkompenseeritud silmasisese rõhuga konjunktiivi seisund enamasti ei muutu. Kaugelearenenud staadiumis või püsiva oftalmotoonuse suurenemisega on võimalik läbi viia kongestiivse süstimise diferentsiaaldiagnostika, mis on iseloomulik püsivale oftalmotoonuse suurenemisele glaukoomi korral, tsiliaarsega, mis tekib sarvkesta ja koroidi põletikuga. (tsiliaarse ja segasüstiga, domineerivad perikorneaalne lokalisatsioon ja hüpereemia sinakas varjund).

POAG kaugelearenenud ja kaugelearenenud staadiumis on eesmiste tsiliaarsete arterite lehtrikujuline laienemine ja keerdumine võimalik vahetult sklera perforatsiooni koha ees (Remizovi-Armejevi sümptom või kobra sümptom). Eesmiste tsiliaarsete arterite väljendunud süstimine koos järgneva kompenseeriva hüpereemia tekkega kogu bulbaarse konjunktiivi vaskulaarses basseinis on iseloomulik oftalmotoonuse järsule suurenemisele (glaukoomi äge / alaäge rünnak).

Glaukoomi korral on iseloomulik limbust ümbritsevate väikeste veresoonte okste neoplasm, mis kasvab avaskulaarsesse tsooni.

Filtreerimispatjade juuresolekul (pärast kirurgilist sekkumist) tuleb pöörata tähelepanu nende laiusele, kõrgusele, seina paksusele, vaskularisatsiooni astmele ja tsüstilistele muutustele.

Sarvkest Kui kahtlustatakse primaarset avatud nurga glaukoomi ning selle alg- ja kaugelearenenud staadiumis kompenseeritud ja subkompenseeritud silmasisese rõhuga, siis sarvkesta seisund enamasti ei muutu.

Allpool loetletud patoloogilised muutused sarvkesta endoteelis võivad olla glaukoomi erinevate, sealhulgas sekundaarsete vormide tunnusteks:

- Krukenbergi spindel (pigmendi kogunemine vikerkestast vertikaalse samba kujul sarvkesta endoteelile, peamiselt selle keskosas) esineb pigmendi dispersiooni sündroomi ja pigmentglaukoomi korral;

- pseudoeksfoliatsioonide (valgukomplekside) ladestused pseudoeksfoliatiivse sündroomi ja pseudoeksfoliatiivse glaukoomi korral leitakse sarvkesta endoteelil, samuti kapslil ja läätse sidemetes, iirise pupilli serva piirkonnas ja eesmise kambri nurk.

- pindmine epiteliopaatia võib olla "kuiva silma" sündroomi ilming, mis areneb vanusega 30-91% (meestel 45,7%, naistel 56,9%), suureneb koos vanusega, kasutatavate ravimite arvuga, kestusega. POAG-st.

Esikamber Tavaliselt on pupilli piirkonnas esikambri sügavus 2,75–3,5 mm. Sõltuvalt sügavusest on: sügav kamber (pseudofaakia, kõrge lühinägelikkusega), keskmise sügavusega ja madal või pilulaadne suletudnurga glaukoomiga;

ka esikamber võib puududa.

Pöörake tähelepanu selle sügavuse ühtsusele. Sügav kamber keskel ja madal perifeeria võib olla märk pupilli blokaadist, mis on tingitud tagumise sünheiast. Samuti on vaja läbi viia kambri sügavuse võrdlev hindamine mõlemas silmas.

Esikambri nurga laiuse kaudne hindamine viiakse läbi vastavalt Van Herricki meetodile:

pilulambi taga kitsas valguspilu valgustab sarvkesta perifeeriat 60° nurga all võimalikult limbuse lähedal. Reeglina algab uuring limbuse läbipaistmatu ala valgustamisega, liigutades valgusvahe sujuvalt sarvkestale, kuni iirise perifeeriasse ilmub valgusriba. Visualiseeritakse sarvkesta optilise osa valgusriba, valgusriba iirise pinnal ja kaugust sarvkesta sisepinnast vikerkestani.

Eesmise kambri nurga laiust hinnatakse sarvkesta optilise osa paksuse (CSR) ja sarvkesta-iirise kauguse (RRR) suhte järgi. See test võimaldab kaudselt hinnata CAA-d ja ei saa olla gonioskoopia alternatiiviks (tabel 9).

–  –  –

Iirise kontroll tehakse enne pupilli laienemist. Pöörake tähelepanu heterokroomiale, iirise strooma ja pupillide piiri atroofiale, transilluminatsiooni defektidele, sektori atroofiale, pigmenteerunud kasvajatele ja pseudoeksfoliatsiooni ladestustele, väikeste äsja moodustunud veresoonte võrgu olemasolule iirise pinnal või piki iirise serva. pupill, basaalkoloboomi olemasolu, laseriridektoomia jäljed.

Pigmentatsiooni aste.Iseloomulikud pigmendi kogumid, mis on hajutatud üle iirise pinna glaukoomi korral, asuvad iirise krüptide sügavustes, eriti selle juure lähedal. Pigmendi dispersiooni sündroomi korral ilmnevad need muutused varasemas eas. Vikerkesta pupilli serva pigmendipiiri hävimise aste ja pigmendi pihustamine iirise pinnale võib olla kaudne hinnang oftalmotoonuse kestuse ja suurenemise astmele. Iirise strooma atroofia tunnused määratakse tavaliselt ainult haiguse kaugelearenenud staadiumis.

Pseudoeksfoliatsiooni ladestused piki vikerkesta pupilli serva ja läätse eesmise kapsli külge viitavad pseudoeksfoliatiivse sündroomi või pseudoeksfoliatiivse glaukoomi esinemisele. Õpilase kuju muutused on võimalikud sekundaarse glaukoomi korral, samuti pärast ägedat glaukoomihoogu (iirise sektoraalse atroofia esinemisel).

Pupilli uurimisel tuleb arvestada, et selle suurus võib kohaliku ravi mõjul muutuda. Seega näitab ravimitest põhjustatud mioos miootikumide kasutamist.

Läätsede biomikroskoopia on kõige informatiivsem müdriaasi seisundis.

Lisaks läbipaistvusele, suurusele ja kujule täheldatakse läätse pseudoeksfoliatsiooni ladestusi, pigmendi kogunemist, fakodoneesi, subluksatsiooni ja läätse dislokatsiooni.

Gonioskoopia CPC-l on järgmised identifitseerimistsoonid

1. Schwalbe eesmine piirderõngas, ümmargune rõngas on Descemeti membraani lõpp-punkt ja vastab limbuse pindalale; erineb külgnevast sarvkesta koest oma valgema värvuse ja väiksema läbipaistvuse poolest.

2. Sälk on kitsas soon, mis on piiriks Schwalbe eesmise piirrõnga ja järgmise sarvkesta trabeekulite tsooni vahel.

3. Corneoscleral trabecula - poolläbipaistev kolmnurkne muutuva värvusega prisma riba, enamasti kahvatuhall, kollakas kuni valge. Trabeekulite hägususaste võib varieeruda sõltuvalt silma vanusest või haigusest.

4. Schlemmi kanal (scleral sinus) paistab halli varjuna, mis asub ligikaudu trabekula keskel ja on kitsa piluga silmatorkavam. Kui veri imbub SC-sse, helendab see punaselt. See nähtus on võimalik episkleraalsete veenide rõhu tõusuga üle oftalmotoonuse taseme, sagedamini episkleraalsete veenide kokkusurumisel gonioskoobi haptilise osa poolt. Seda täheldatakse ka silma hüpotensiooni ja episkleraalsete veenide rõhu patoloogilise suurenemisega (karotiidi-koopane anastomoos, Sturge-Weberi sündroom).

5. Schwalbe sklera kannus või tagumine piirderõngas on erkvalge triibuga, toimib kinnituspunktina tsiliaarkeha kõvakesta külge ja piirab Schlemmi kanalit tagantpoolt; Sklera spuri nimi anti sellele piirkonnale seetõttu, et selle piirkonna kõvakesta histoloogilistel lõikudel on sellel tõepoolest kolmnurga kuju, mis meenutab kannust.

6. Tsiliaarse keha riba (teip) - hallikaspruun, kergelt läikiv. Vanusega, nagu ka glaukoomiga, muutub see tuhmhalliks, lõdvaks ja kitsamaks.

Lisaks võib sellel täheldada ka patoloogilisi ladestusi pigmendi ja koorimise kujul.

7. Iirise juure perifeeria. Iirise juurtes moodustub kaks või kolm ringikujulist voldit. Viimane volt (Fuchsi vagu) on iirisejuure perifeerne osa. Tavaliselt on ringikujulised voldid rohkem või vähem väljendunud, mõnikord võivad need puududa. Tavalistes tingimustes on iirise juure perifeeria sarvkesta seina suhtes erinev: see võib asuda otse spurdi vastas ja SC vastas ning Schwalbe eesmise piirrõnga vastas.

Mõnel inimesel võib näha pektinaatsideme õhukesi kiude, mis jooksevad üle ripskeha. See koosneb iirise kiududest, mis ulatuvad selle juurest trabekulideni, ligikaudu sklera spuri piirkonnas ja ulatuvad SC piirkonda.

Kui pektinaatside ei ole patoloogiline märk, siis primaarse ja sekundaarse glaukoomi korral täheldatakse goniosinechia või anterior synechia moodustumist ACL-i piirkonnas ning see võib olla seotud põletikuliste protsessidega. Täheldada võib iirisejuure sidusust tsiliaarse kehariba, sklera spuri, trabeekuli, Schwalbe rõnga ja sarvkestaga. Sõltuvalt sellest jagunevad goniosünehiad tsiliaarseks, trabekulaarseks ja sarvkestaks. Võrreldes pektinaatsidemega, kipub goniosünehia olema tihedam, laiem ja võib osaliselt katta iridokorneaalset nurka.

Esikambri nurga vormid. APC laiuse määrab vahemaa vikerkesta juure ja Schwalbe eesmise piirrõnga (nurgalahe sissepääs) vaheline kaugus, samuti iirise juure ja sarvkesta seina suhteline asend.

APC kuju määramisel on vaja kasutada kitsast pilu, püüdes saada nurga moodustavate kudede optilist lõiku. Sel juhul saab jälgida, kuidas langev valguskiir sälgu piirkonnas hargneb koos nn hargi moodustumisega. Nurga kuju määrab nurga identifitseerimistsoonide sulgemise määr vikerkesta poolt ja iirise juure hargist eraldatuse aste.

Viimast märki on soovitav kasutada juhtudel, kui tunnustsoonid on ebaselgelt väljendatud, varjatud. Tuleb märkida, et ACA laiuse õige hindamine gonioskoopia ajal on võimalik ainult siis, kui patsient vaatab otse ette ja gonioskoop asub sarvkesta keskel. Silma asendit või gonioskoobi kaldenurka muutes on kõik tuvastustsoonid näha ka kitsa nurga all.

Kodumaises oftalmoloogias CCA laiuse astme hindamiseks on Van Beuningeni skeem muutunud laialt levinud (tabel 10).

Tabel 10 CPC klassifikatsioon Van Beuningeni gradatsiooni järgi CPC laius, nurgaalade juurdepääs CPC kraadi kontrollimiseks.

Lai Kõik tsoonid on nähtavad, iirise juur asub ripskeha kõige tagumises servas. Keskmine Iirise juur tsiliaarkeha keskmise või eesmise 20–45 osa kõrgusel Kitsas Tsiliaarkeha ja mõnikord sklera kannus ei ole nähtav, vikerkesta juur on sklera spuri eesmiste osade tasemel, uurimine Schlemmi kanal on ummistunud Pilulaadne 5-10 Iirise juur on projitseeritud trabekula eesmise osa tasemele , Schlemmi kanal ei ole nähtav Suletud iirise juur külgneb piiriga Schwalbe rõngas või sarvkesta Lai või avatud nurk soone või tömbi noka kujul - kõik ülaltoodud identifitseerimistsoonid on nähtavad. Tsiliaarkeha riba tundub tavaliselt lai. Lai APC esineb sagedamini lühinägelikkuse ja afaakia korral.

Keskmise laiusega nurk nüri või terava noka kujul - ülaltoodud moodustised on nähtavad ilma tsiliaarse keha esiosata, mille riba on peaaegu täielikult kaetud iirise juurega. Suurem osa trabekulaarsest tsoonist on avatud. Keskmise laiusega nurk on palju tavalisem kui muud kujundid.

Kitsas nurk. Kitsa nurga korral on identifitseerimistsoonid näha ainult kuni sklera spurini. Tsiliaarkeha vööt ja sklera kannus on kaetud iirise juurega. Mõnikord on ka sarvkesta trabeekuli piirkond osaliselt kaetud. Kitsast nurka täheldatakse kõige sagedamini hüperoopilise refraktsiooniga patsientidel.

suletud nurk. Suletud nurka iseloomustab asjaolu, et iiris katab kõik oma tsoonid ja külgneb Schwalbe eesmise piirrõngaga. Sel juhul puudutab iirise juur valguskiire hargnemiskohta - kahvlit, viimane justkui toetub iirise koele. Nurga suletud vorm on patoloogiline ja tekib ägeda glaukoomihoo ajal, nurgatsoonide blokaadi korral vikerkesta kasvajaga jne. Tihti tuleb kitsa või suletud APC uurimisel otsustada kas selle blokaad on funktsionaalne või orgaaniline.

Oluline diagnostiline tunnus on Schlemmi kanali ja trabeekulite pigmentatsiooniaste, mis areneb iirise ja tsiliaarkeha pigmendiepiteelist vesivedelikku sattuvate pigmendigraanulite settimise tulemusena.

Pigmentatsiooni intensiivsus suureneb koos vanusega ja on tugevamalt pigmenteerunud iiristega inimestel rohkem väljendunud. Sageli on pigmendi ladestumine olemuselt segmentaalne, domineeriv lokaliseerimine alumises sektoris.

Pigmendi kogunemisega Schlemmi kanalisse endasse räägivad nad pigmentatsiooni endogeensest või sisemisest olemusest. Sel juhul visualiseeritakse pigment ühtlase helepruuni ribana, mis asub kanali sees. Kui pigment ladestub eeskambri küljelt trabekulile endale (eksogeenne või välimine pigmentatsioon), täheldatakse kergelt väljaulatuvat tumepruuni või musta pigmendiahelat (Sampoalesi joon). Kui kombineerida mõlemat tüüpi pigmentatsiooni, räägivad nad selle segatud iseloomust.

A.P. Nesterov teeb ettepaneku hinnata trabekulaarse aparaadi pigmentatsiooni astet punktides 0 kuni 4 (tabel 11).

Tabel 11 Trabekulaarse pigmentatsiooni tunnused Gradatsioon (punktid) Iseloomulik Pigmendi puudumine trabekulas Nõrk pigmentatsioon trabekula tagumises osas Intensiivne pigmentatsioon trabekula tagumises osas Kogu trabekulaarse tsooni intensiivne pigmentatsioon Eesmise kõigi struktuuride intensiivne pigmentatsioon APC sein Tervetel silmadel ilmneb pigmentatsioon sagedamini kesk- ja vanemas eas ning selle raskusastet antud skaala järgi hinnatakse 1–2 punktile.

Tavaliselt võib APC-s aeg-ajalt leida veresooni, mida tuleks eristada äsja moodustunud veresoontest, mis on alati patoloogia tunnuseks.

Gonioskoopiline sarvkompressiooniga test (Forbesi test) võimaldab otsustada, mil määral on vikerkesta juur fikseeritud filtreerivatsooni ja mil määral saab seda ümber paigutada. Forbesi testi saab läbi viia tavapärase gonioskoopia osana, kasutades gonioskoopi ilma haptilise osata. Kui sünehiat ei hääldata, avaneb iirise juure tagasi liikumisel suur osa filtreerivat tsoonist; kui sünheiad on ulatuslikud, siis juurekäik on ebaoluline või puudub.

Ultraheliuuringud Silma ultraheliuuringud (ultraheli) (A-, B-skaneerimine) võimaldavad hinnata silma sisestruktuuride seisundit (topoloogia, suurus, membraanide tihedus, klaaskeha, lääts jne), mis on eriti oluline läbipaistmatus murdumiskeskkonnas.

Ultraheli biomikroskoopia (UBM) meetod võimaldab silma eesmise segmendi (sarvkest, silma eesmine ja tagumine kamber, tsiliaarkeha, iiris, lääts) struktuurielementide ruumiliste suhete üksikasjalikku ehhovisualiseerimist, kvalitatiivset ja kvantitatiivset hindamist, samuti kirurgiliselt moodustatud väljavooluteed pärast glaukoomivastaseid operatsioone.

Silmapõhja uurimine Kõige optimaalsem meetod ONH ja RNFL struktuuri muutuste määramiseks on stereoskoopia:

Kaudne oftalmoskoopia 60, 78 või 90 D läätsedega pilulambil;

Otsene pilulambi oftalmoskoopia läbi Goldmanni või Van Beuningeni objektiivi keskosa.

Enne uuringut on uuringu efektiivsuse suurendamiseks vaja pupillid laiendada lühitoimeliste müdriaatikumidega (tropikamiid, tsüklopentolaat, fenüülefriin). Müdriaasi vastunäidustuseks on eeskambri suletud nurk, äge glaukoomihoog või varasem kaassilma atakk. Sellistel juhtudel on müdriaas võimalik pärast laseriridektoomiat või süsteemsete diureetikumide kasutamise taustal.

Glaukoomi ja POAG-i kahtlusega ONH-i uurimisel on vaja läbi viia parameetrite kvantitatiivne ja kvalitatiivne hindamine.

ONH kvantitatiivne hindamine:

optilise ketta suurus;

kaeve ja ketta suhe (E/D);

RRP ja ketta suhe.

ONH kvalitatiivne hindamine:

neuroretinaalse serva (NRP) kuju, kõrgus, värvus, selle puudumine (marginaalne kaevamine) või kalduvus hõrenemisele;

nägemisnärvi ketta atroofiliste piirkondade värvimuutus;

hemorraagiad nägemisnärvi ketta pinnal;

vaskulaarse kimbu nihe ja eksponeerimine;

peripapillaarse atroofia tunnused;

võrkkesta närvikiudude kiht (RNFL).

Nägemisnärvi ketta kvantitatiivne hindamine Nägemisnärvi ketta ühekordne uuring ei võimalda üldjuhul teha lõplikke järeldusi glaukoomi muutuste olemasolu või puudumise kohta, kuna selle struktuur ja vanusega seotud tunnused on suured.

Optilise ketta suurus. Optilise ketta keskmised mõõtmed jäävad vahemikku 1,9–2,8 mm2. Kettaid, mille pindala on alla 1,5 mm2, nimetatakse optilisteks plaatideks väikeseks, 1,51–2,5 mm2 keskmiseks ja 2,51 mm2 suureks.

Müoopia korral võib see veidi (1,2 ± 0,15%) suureneda iga ametroopia dioptri kohta. Mida rohkem nägemisnärvi kettaid, seda rohkem E/D ja NRP. Suur kaevandus suures ONH-s võib olla füsioloogiline, samas kui väike kaevandus väga väikeses ONH-s võib viidata nägemisnärvi glaukoomilisele kahjustusele. Sel juhul tekitab oftalmoskoopiline diagnoos erilisi raskusi.

E/D suhe. Tavaliselt on OD füsioloogiline kaeve horisontaal-ovaalse kujuga: horisontaalne läbimõõt on umbes 8% pikem kui vertikaalne.

Suurenenud füsioloogilisel kaevamisel suure ketta suurusega on sageli ümar kuju. Tavaline väljakaevamine mõlemas silmas on sümmeetriline. Samal ajal jääb E/D suhe 96% juhtudest 0,2 DD piiresse. Glaukoomi iseloomustavad nägemisnärvi ketta atroofilised muutused, mis väljenduvad ketta atroofiliste piirkondade värvimuutuses (blanšeerumises), selle väljakaevamise laienemises ja deformatsioonis. Glaukoomi algstaadiumis ei ole selgeid erinevusi füsioloogilise ja glaukoomi kaevamise vahel. Siiski tuleb märkida, et E / D suurus 0,0 kuni 0,3 tuleks omistada normaalsuurustele, 0,4 kuni 0,6 - vanusega seotud muutuste suhtelise suurenemise rühmale üle 50-aastastel ja üle 50-aastastel inimestel. 0, 6 - glaukoomi atroofia suurenenud riskiga rühma.

Kaeve laienemine glaukoomi korral toimub tavaliselt kõigis suundades, kuid kõige sagedamini vertikaalsuunas, mis on tingitud nägemisnärvi ketta ülemise ja alumise sektori RRP hõrenemisest, mis on seotud kriibikujulise plaadi iseärasustega.

Tavaliselt oleneb kaevesügavus kaevepiirkonnast ja kaudselt ka ketta suurusest. Glaukoomi korral sõltub kaeve sügavus silmasisese rõhu tasemest ja glaukoomi tüübist. Kõige sügavamad kaevamised on täheldatud kõrge silmasisese rõhuga silmades.

Madalad laiad väljakaevamised tekivad silmades POAG-ga koos kõrge lühinägelikkusega ja POAG-i vanusega seotud (seniilse) vormiga. Sügava kaevandi põhjas on näha hallikad täpid – augud kõvakesta kriibikujulises plaadis. Tavaliselt on sügav kaevamine haruldane ja kriibikujulist plaati on näha ainult selle keskosas. Kaeve glaukomatoossele iseloomule viitab kriibikujulise plaadi eksponeerimine kaeve ülemises ja alumises tsoonis. Kõrgenenud silmasisese rõhuga patsiendi uurimisel tuleks järgida põhimõtet: mida suurem on väljakaeve, seda suurem on tõenäosus, et tegemist on glaukoomiga.

ONH kvalitatiivne hindamine Joon. 1. ONH hindamine reegli I.S.N.T.

Riis. 2. Nägemisnärvi ketta visandid dünaamiliseks vaatluseks Neuroretinaalse serva kuju (NRP). NRP seisundi hindamiseks on normis vaja teada neuroretinaalse velje laiust segmentide kaupa.

Vastavalt rahvusvahelisele reeglile I.S.N.T. (joonis 1), mis võimaldab määrata vöö suhtelist suurust erinevates ketast ümbritsevates piirkondades, ONH-i kõige laiem tsoon on alumine, seejärel järgnevad need kahanevas järjekorras - ülemine, nasaalne ja ajaline (alumine) (Alumine) ülemine (Superior) nasaalne (Nina) ajaline (Temporal, I.S.N.T. reegel). Sellest reeglist kõrvalekaldumine ("kaldus" väljumine ja murdumisviga -6,0 kuni +6,0 dioptrit) eeldab täiendavat uurimist ega viita tingimata glaukoomi esinemisele.

POAG-i arenguga väheneb järk-järgult neuroretinaalse riba laius, mis võib olla ühtlane kogu ümbermõõdu ulatuses, lokaalne marginaalne või kombineeritud. ONH oleku dokumenteerimiseks on mugav kasutada skemaatilisi jooniseid - oftalmoskoopiat eskiisiga (joonis 2).

Vöö värv. Glaukoomi iseloomustavad nägemisnärvi ketta atroofilised muutused.

Kliiniliselt väljenduvad need NRP piirkondade värvimuutuses (blanšeerimises), sagedamini ajalises tsoonis. Glaukoomi algstaadiumis ei ole selgeid erinevusi füsioloogilise ja glaukoomi väljakaevamise vahel. Kogu neuroretinaalse serva kahvatus võib olla haiguse neuroloogiline ilming.

Võrkkesta närvikiudude kihti (RNFL) on kõige parem vaadata punaste või siniste filtritega. Tervete silmade korral on võrkkesta veresooned sukeldatud RNFL-i. Mida paksem (tervislikum) RNFL, seda heledam on silmapõhja taustavärv.

RNFL muutub vanusega vähem nähtavaks, mistõttu ei pruugi seda kõigil patsientidel näha. Mõnel juhul saab RNFL-i oleku määrata veresoonte kontuuride selguse, võrkkesta veresoonte esiletõstmise järgi - veresoonte seinad näevad mati võrkkesta taustal väga selgelt eristatavad, mis näitab RNFL-i hõrenemine. Kohalikke defekte saab tuvastada tumedate kaarekujuliste ribade järgi, mis algavad nägemisnärvi kettast, need on laiemad kui võrkkesta veresooned. RNFL-i ühtlane hõrenemine näeb välja nagu triibutuse heleduse/tiheduse vähenemine, silmapõhja muutub tumedamaks, kaob voltimine, veresooned ulatuvad veelgi rohkem välja. Kuna sellised muutused on sama vanuserühma tervetel inimestel haruldased, viitab see reeglina patoloogiale.

Peripapillaarne atroofia - nägemisnärvi pea ümbritseva koorioretinaalse koe hõrenemine / hävimine. Glaukoomi korral on peripapillaarse atroofia levimus suurem, eriti peripapillaarse ruumi ninapoolsel küljel. Kõige ulatuslikum atroofia piirkond vastab kettavöö suurima hõrenemise kohale.

Atroofiat ei tohiks pidada diagnostiliseks tunnuseks, kuna see võib esineda normis, kuid kogu ketta ulatuslik või ümbritsev atroofia, mis ei vasta soovitatud lühinägelikkuse vanusele või astmele, võib viidata patoloogiale.

Beetatsoon (optilisele kettale lähemal paiknev atroofia tsoon) ja selle dünaamika on POAG puhul suure kliinilise ja prognostilise tähtsusega.Glaukoomiga patsientidel leitakse hemorraagiaid sagedusega kuni 0-40% juhtudest.

Hemorraagiate esinemine on isheemia ja reperfusioonikahjustuse märk, mis tähendab patoloogilise protsessi ebasoodsat kulgu. Sagedamini normaalse rõhu glaukoomi korral. Oluline on märkida üles hemorraagiate asukoht ja järgmistel uuringutel vaadata, kas need on kadunud. Hemorraagiate esinemine nägemisnärvi kettal võib viidata glaukoomi progresseerumisele. Hemorraagia on ebaühtlane, püsib 2–35 nädalat (keskmine taandumine 10,5 nädala pärast) ja võib enamiku uuringute ajal puududa.

Tuleb meeles pidada, et enamikust ülaltoodud sümptomitest üksi ei piisa õige diagnoosi tegemiseks. Õige otsuse saab anda ainult nägemisnärvi ketta ja peripapillaarse võrkkesta seisundi terviklik hindamine. ONH ja RNFL oleku dokumenteerimiseks on mugav kasutada värvifotosid, silmapõhjakaamera puudumisel aga skemaatilised joonised (oftalmoskoopia koos eskiisiga).

Lisaks kliinilistele meetoditele ONH ja RNFL uurimiseks kasutatakse tänapäeval üha enam meetodeid, mis võimaldavad hinnata selle morfomeetrilist struktuuri kvalitatiivselt ja kvantitatiivselt.

Need sisaldavad:

Konfokaalne laserskaneeriv oftalmoskoopia (Heidelbergi retinotomograafia, HRT);

Laserpolarimeetria koos sarvkesta kompenseerimise funktsiooniga (GDx VCC);

Optiline koherentstomograafia (OST).

Heidelbergi retinotomograafia on kõrge eraldusvõimega realistlik pildistamistehnika, mis põhineb kudede skaneerimisel spetsiaalselt fokuseeritud laserkiirega. Retinotomograafid on varustatud arvutiprogrammidega, mis hõlbustavad kujutiste hankimist, andmebaaside moodustamist ja säilitamist, taastamist ja kvantitatiivset analüüsi. HAR eeliseks on võime dünaamiliselt jälgida käimasolevaid degeneratiivseid muutusi ONH-s ja defektide täpne positsioneerimine, mida kinnitavad vektoranalüüsi ja topograafiliste muutuste analüüsi andmed.

Laserpolarimeetria hindab kvalitatiivselt ja kvantitatiivselt glaukoomi neuropaatia seisundit, PPA mahtu, RNFL paksust ONH piirkonnas dünaamikas.

Optiline koherentstomograafia on tehnoloogia, mida kasutatakse silma eesmise ja tagumise segmendi intravitaalse morfoloogia uurimiseks. See võimaldab teil tuvastada, registreerida ja kvantifitseerida võrkkesta, nägemisnärvi seisundit, samuti mõõta sarvkesta paksust ja kihtide seisundit, uurida iirise ja APC seisundit glaukoomiga patsientidel.

Tuleb rõhutada, et nende seadmete abil saadud andmeid ei tohiks tõlgendada lõpliku diagnoosina. Diagnoos tuleb teha, võttes arvesse kõiki kliinilisi andmeid, nagu ketta seisund, nägemisväli, IOP, vanus ja perekonna ajalugu. Kuid samal ajal on nägemisnärvi ketta seisundi kinnitatud halvenemine glaukoomi progresseerumise oluline prognostiline märk.

Vaatevälja uurimine Vaateväli on silmaga fikseeritud pilguga tajutav ruumiala. Perimeetria on meetod nägemisvälja uurimiseks liikuvate (kineetiline perimeetria) või statsionaarsete stiimulite (staatiline perimeetria) abil.

Kineetiline perimeetria Selle põhieesmärk on uurida nägemisvälja perifeerseid piire, samas kui teatud määral on võimalik tuvastada ka suuri valgustundlikkuse täieliku või osalise kaotuse piirkondi (absoluutsed ja suhtelised skotoomid), eelkõige selleks, et määrata valgustundlikkuse piire. pimeala. Uuring viiakse läbi järjestikku mitmes, sagedamini 8 meridiaanis, liigutades katseobjekti sujuvalt piki perimeetri pinda perifeeriast keskele, kuni uuritav seda märkab (või keskelt perifeeriasse, kuni katsealune enam ei näe see, mida aga peeti vähem täpseks).

Praegu on glaukoomiga patsientidel kineetiline perimeetria piiratud väärtusega, mis võimaldab peamiselt kontrollida nägemisvälja piiride seisundit. Sellest piisab diagnoosi kindlakstegemiseks ja patsientide jälgimiseks POAG kaugelearenenud ja kaugelearenenud staadiumis. Glaukoomi kahtluse korral ja haiguse algstaadiumis ei ole meetodil diagnostilist väärtust ja see on oluliselt madalam kui staatiline perimeetria, mis on informatiivsem.

Staatiline perimeetria Kvantitatiivse staatilise perimeetria meetod seisneb valgustundlikkuse määramises vaatevälja erinevates osades, kasutades liikumatuid muutuva heledusega objekte. Uuring viiakse läbi arvutiseadmete abil, mis võimaldavad uuringut poolautomaatses režiimis; meetodi selline modifikatsioon sai nimeks arvuti ehk staatiline automaatne perimeetria (SAP).

Glaukoomi puhul kasutatakse nägemisvälja keskpiirkonna uurimiseks standardina sõeluuringu- ja läviprogramme (sarnaselt 30-2 või 24-2 Humphrey perimeetril või programmiga 32 või G1 Octopus perimeetril).

Tulemuste hindamine Joonistatud numbritega skeemidel on näha kvantitatiivsed valgustundlikkuse näitajad ja nende kõrvalekalded vanusenormist: mida väiksem on kõrvalekalde tõenäosus, seda intensiivsem on vastava märgi varjutus. Koos väljatrükkidega sisaldavad need ka mitmeid koondnäitajaid (indekseid), mis annavad üldise kvantitatiivse iseloomustuse keskse vaatevälja seisundist.

1. MD – keskmine hälve (keskmine kõrvalekalle) – peegeldab valgustundlikkuse keskmist vähenemist.

2. PSD - mustri standardhälve (standardhälbe muster) / LV - kadude dispersioon (valgustundlikkuse hajumine) - iseloomustab lokaalsete defektide tõsidust.

3. SF – lühiajaline kõikumine (lühiajalised fluktuatsioonid, ainult Humphrey) – näitab valgustundlikkuse mõõtmiste stabiilsust (kordavust) punktides, mida kontrolliti uuringu jooksul kaks korda. SF7,0 dB loetakse saadud tulemuste ebausaldusväärsuse märgiks.

4. CPSD - korrigeeritud PSD / CLV - korrigeeritud LV - PSD / LV staatilise automaatse perimeetri väärtused, mis on korrigeeritud lühiajaliste kõikumiste ulatuse järgi.

Glaukoomi edenedes leitakse fikseerimispunktist 10–20° kaugusel asuvas piirkonnas (nn Bjerrumi tsoonis) iseloomulikke defekte fokaalsete või kaarekujuliste skotoomidena, mis võivad pimealaga ühineda.

Mõnevõrra harvemini esineb isoleeritud pimeala laienemist või väikseid skotoome 10° raadiuses fikseerimiskohast. Täheldada võib nn nasaalset sammu, mis avaldub skotoomina tsentraalse nägemisvälja ülemistes nasaalsetes (harvemini alumises nasaalses) osades, mis on rangelt piiratud horisontaalse meridiaaniga.

Sarnast horisontaalset piiri on sageli täheldatud kaarekujuliste skotoomide seas Bjerrumi tsoonis.

Standardne automaatne lühilainepikkusega (sinine-kollasel) perimeetria (SAPC) erineb tavapärasest perimeetriast vaid kollase taustavärvi ja sinise värvi stiimulite kasutamise poolest, samas võimaldab see eraldada ja hinnata nn. sinised koonused, samuti visuaalsed teed. SAFC võimaldab kõige varem tuvastada nägemisvälja muutusi glaukoomi korral, kuid meetod on väga tundlik refraktsioonipatoloogia, silma optilise kandja hägustumise korral ja seetõttu on see mõnevõrra madalam.

Sageduse kahekordistamistehnoloogia perimeetria (FDT) põhineb optilisel illusioonil, et mustvalge võre, mis muudab teatud sagedusel mustade ribade värvi valgeteks ja valgeteks ribadeks mustaks, loob illusiooni, et ribasid on kaks korda rohkem.

Kasutatakse üle läve ja läve strateegiaid. Üleläve uuring võtab aega vaid 35 sekundit ja läve uuring 3,5–4 minutit. Uuringu kiirus, samuti nõrk sõltuvus defokuseerimisest ja pupillide suurusest võimaldavad kasutada meetodit ja seadet glaukoomi sõeluuringuteks. Näidati meetodi suurt tundlikkust ja spetsiifilisust glaukoomi diagnoosimisel, saadud tulemuste head kokkusobivust konventsionaalse staatilise perimeetria andmetega.

Piisavalt põhjendatud hinnang nägemisvälja muutuste olemuse kohta annab võrdluse vähemalt kolme, eelistatavalt 5–6 järjestikuse mõõtmise kohta, võttes arvesse uuringu subjektiivsust, sealhulgas "õppimisefekti". Võrdlemise võimaluse tagamiseks tuleks kõik uuringud läbi viia rangelt sama programmi järgi, eelistatavalt sama aparaadiga. Korduvaid uuringuid on soovitav läbi viia 2 korda aastas ning äsja diagnoositud glaukoomi korral (või teraapia valikul) on soovitatav uuringud läbi viia kahe esimese vaatlusaasta jooksul 2-3 kuu möödudes.

6. GLAUKOOMI MEDITSIINILINE RAVI

Individuaalse silmasisese rõhu normaliseerimine;

Neuroprotektiivne ravi parandatud silma verevooluga.

Lisaks, arvestades samaaegset "kuiva silma" sündroomi olemasolu glaukoomiga patsientidel, kes on pikka aega saanud kohalikku instillatsiooniravi, on näidustatud pisaraasendusravi määramine.

Kohaliku antihüpertensiivse ravi valimise üldpõhimõtted

1. Enne ravi määratakse hinnanguline sihtrõhk, võttes arvesse kõiki sellel konkreetsel patsiendil esinevaid riskitegureid.

2. Ravimi valikul on vaja hinnata määratud antihüpertensiivse raviskeemi mõju patsiendi igale silmale eraldi.

3. Ravi algab monoteraapiaga esmavaliku ravimiga. Kui see on ebaefektiivne või patsiendi poolt halvasti talutav, asendatakse see ravim teise farmakoloogilise rühma teise ravimiga või viiakse üle kombineeritud ravile.

4. Kombineeritud ravi läbiviimisel ei tohi te korraga kasutada rohkem kui kahte ravimit; eelistatavalt ravimite kasutamine fikseeritud kombinatsioonide kujul.

5. Kombineeritud ravi läbiviimisel ei tohi kasutada samasse farmakoloogilise rühma kuuluvaid ravimeid (näiteks ei saa kombineerida kahte erinevat

Adrenoblokaator või kaks erinevat prostaglandiini).

6. Saavutatud hüpotensiivse toime adekvaatsust kontrollitakse regulaarselt nägemisnärvi ketta seisundi ja visuaalsete funktsioonide uurimisega.

7. Ravimiga kokkupuutumise hindamisel tuleks arvesse võtta järgmist.

Mõju tüüp silma hüdrodünaamikale;

IOP taseme võimaliku languse määr;

Kasutamise vastunäidustuste olemasolu;

teisaldatavus;

Nõutav pealekandmise sagedus.

Viimased kaks tegurit võivad oluliselt halvendada patsientide elukvaliteeti ja lõppkokkuvõttes viia soovitatava raviskeemi mittejärgimiseni, mis vähendab ravi efektiivsust.

8. Ravimi valikul on vaja saadud tonomeetrilist rõhku (Pt) süstemaatiliselt võrrelda sihtmärgi rõhuga. IOP tase ei tohiks olla sihtrõhust kõrgem.

9. Ravi viiakse läbi kogu patsiendi eluea jooksul. Tahhüfülaksia arengu välistamiseks on ravimteraapia läbiviimisel soovitatav ravimite kavandatud asendamine. Sel eesmärgil 2-3 korda aastas 1-2 kuud. muutusravi, välja arvatud ravi prostaglandiinide ja karboanhüdraasi inhibiitoritega. Asendamine tuleb läbi viia teise farmakoloogilise rühma kuuluva ravimiga.

–  –  –

Nõuded optimaalsele ravimile glaukoomi raviks

1. IOP efektiivne vähendamine.

2. IOP taseme säilitamine selle väärtuste väikeste kõikumistega päeva jooksul.

3. Hüpotensiivse toime säilimine pikka aega (tabel 13).

4. Minimaalne kõrvaltoime.

5. Mugav ja lihtne doseerimisrežiim.

–  –  –

Kombineeritud ravimid Glaukoomi medikamentoosse ravi efektiivsuse suurendamiseks ja patsientide elukvaliteedi parandamiseks on välja töötatud mitmeid fikseeritud kombinatsioonravimeid, mis sisaldavad aineid, millel on erinev hüpotensiivse toimemehhanism ja kombineerituna aditiivne toime.

Kombineeritud ravi põhisätted Kohaliku teraapia ravimite arsenalis eristatakse kombineeritud vorme, mis hõlmavad kahte antihüpertensiivset ravimit erinevatest rühmadest. Omades erinevaid oftalmotoonuse reguleerimise mehhanisme, suurendavad need üksteise hüpotensiivset toimet ja on näidustatud patsientidele, kellel ei ole monoteraapia korral silmasisese rõhu stabiilset normaliseerumist.

1. Kohalike antihüpertensiivsete ravimite kasutamine on võimalik kombinatsioonis üksteisega, samuti kombinatsioonis laser- ja kirurgiliste ravimeetoditega.

2. Ravi algab monoteraapiaga esmavaliku ravimiga. Kui see on ebaefektiivne või patsiendi poolt halvasti talutav, asendatakse see ravim teise farmakoloogilise rühma teise ravimiga. Kui patsient talub esimest valitud ravimit hästi ja üldiselt on see efektiivne, kuid siiski ei piisa sihtrõhu saavutamiseks ja oftalmotoonuse tase tuleb üle vaadata, jätkake kombineeritud raviga.

–  –  –

*väljaannete järgi.

3. Kombineeritud ravi läbiviimisel ärge kasutage korraga rohkem kui kahte ravimit; eelistatavalt ravimite kasutamine fikseeritud kombinatsioonide kujul.

4. Kombineeritud ravi läbiviimisel ei tohi kasutada samasse farmakoloogilise rühma kuuluvaid ravimeid.

5. Kombineeritud antihüpertensiivse ravi mõju hinnatakse silmasisese rõhu languse astme järgi.

Prostaglandiinide kombinatsioon mitteselektiivsete β-blokaatoritega on kõige tõhusam, kombinatsioon karboanhüdraasi inhibiitorite või β-agonistidega on mõnevõrra halvem.

Tabelis. 14 näitab kõige sagedamini kasutatavaid kombineeritud ravimeid ja nende hinnangulist antihüpertensiivset efektiivsust.

Glaukoomilise nägemisnärvi neuropaatia neuroprotektiivne ravi Neuroprotektsioon tähendab võrkkesta ja nägemisnärvi kiudude kaitsmist erinevate tegurite kahjustava toime eest, eelkõige isheemia eest.

Neuroprotektiivne ravi on suunatud nägemisnärvi pea glaukoomi korral esinevate ainevahetushäirete korrigeerimisele, kohaliku mikrotsirkulatsiooni ja kudede trofismi parandamisele ning vere reoloogiliste omaduste normaliseerimisele.

Praegu on tavaks eristada kahte neuroprotektiivsete ravimite rühma

- otsene ja kaudne tegevus.

Otsese toimega neuroprotektorid kaitsevad otseselt võrkkesta neuroneid ja nägemisnärvi kiude, blokeerides otseseid rakukahjustuse tegureid, mis põhjustavad lipiidide peroksüdatsiooniproduktide (LPO) ja vabade radikaalide, Ca ++ ioonide kontsentratsiooni tõusu.

Kaudse toimega neuroprotektorid, mis mõjutavad mitmesuguseid patofüsioloogilisi häireid (perfusioonirõhu langus, ateroskleroos, muutused vere reoloogilistes omadustes, angiospasm) ja suurendavad erinevate funktsionaalsete süsteemide vastupanuvõimet perfusioonirõhu langusele silma veresoontes ja hüpoksiale, omavad kaudselt kaitsvat toimet. Sarnane toime on ravimitega, mis parandavad mikrotsirkulatsiooni, vere reoloogiat, alandavad kolesterooli taset veres, nootroopikumid.

Neuroprotektiivne ravi tuleb alati läbi viia aktiivse antihüpertensiivse raviga (meditsiiniline, laser või kirurgiline), mis võimaldab saavutada soovitud rõhu.

Otsese toimega ravimid Cortexin on veiste ja sigade ajukoorest eraldatud peptiidide kompleks. Korteksiinil on troopiline toime ajukoorele ning see reguleerib neurotransmitterite metabolismi ja lipiidide peroksüdatsiooni (LPO) ajukoores, nägemisnärvis ja võrkkesta neuronites.

Retinalamiin on veiste võrkkestast eraldatud peptiidide kompleks. Viitab tsütomediinidele, mis mõjutavad rakulist ja humoraalset immuunsust, homöostaasisüsteemi seisundit, lipiidide peroksüdatsiooni ja muid keha kaitsereaktsioone, olenemata sellest, millistest elunditest ja kudedest need saadi.

Pentahüdroksüetüülnaftokinoon (Histochrome) – viitab ravimitele, mis suudavad neutraliseerida isheemilises tsoonis kogunevaid rauaioone. Raua- ja vaseoonide juuresolekul moodustub üks LPO aktivaatoritest, hüdroksüülradikaal (HO–) (Haber-Weissi reaktsioonid). Toimides vabade radikaalide püüdjana, parandab histokroom isheemia taustal energia metabolismi kudedes ja vere reoloogilisi omadusi.

Etüülmetüülhüdroksüpüridiin (meksidool) kuulub sünteetiliste fenoolsete ühendite rühma, mis on askorbiinhappe sünergistid ja moodustavad puhver-redokssüsteemi. See avaldab positiivset mõju raku energiatootmisprotsessidele, aktiveerib valkude ja nukleiinhapete rakusisest sünteesi. Aktiveerides Krebsi tsükli ensümaatilisi protsesse, soodustab ravim glükoosi ärakasutamist ja ATP moodustumise suurenemist. Mexidol parandab verevoolu isheemilises tsoonis, piirab isheemilise kahjustuse tsooni ja stimuleerib reparatiivset protsessi. See stabiliseerib vererakkude membraane ja parandab vere reoloogilisi omadusi.

Metüületüülpüridinool (emoksipiin) - viitab vitamiini B6 analoogidele. Sarnaselt B6-vitamiiniga on selle analoogidel antioksüdantne toime, nad on tõhusad hüdroksüülradikaalide, kaltsiumist sõltumatu fosfodiesteraasi inhibiitorid, mille tulemuseks on cAMP kontsentratsiooni suurenemine kudedes, mis põhjustab glükolüütiliste protsesside pärssimist. Nad vähendavad ka trombotsüütide agregatsiooni, omavad fibrinolüütilist aktiivsust, stabiliseerivad erütrotsüütide membraani, avaldavad positiivset mõju mikrotsirkulatsioonile ja mõjutavad veresoonte seina toonust.

Vene Föderatsioonis läbi viidud piiratud kliiniliste uuringute põhjal soovitatakse POAG-is neuroprotektiivses ravis üldpraksises kasutatavaid kaudseid aineid.

Kõige sagedamini kasutatavad ravimid glaukoomi neuroprotektiivseks raviks on gamma-aminovõihappe (GABA) derivaadid. Kasutatakse Picamiloni, mis on gamma-aminovõihappe nikotiinester, seega on sellel nii GABA kui ka nikotiinhappe omadused. Picamilonile on iseloomulik nootroopne (ainevahetuse ja ajufunktsiooni paranemine) ja lühiajaline vasodilateeriv toime.

Erineva etioloogiaga nägemisnärvi kahjustuste, sealhulgas glaukomatoosse nägemisnärvi neuropaatia raviks kasutatakse kortikotropiini fragmendi sünteetilist analoogi ravimit Semax. Ravim parandab energiaprotsesse ja suurendab kohanemisvõimet, suurendades vastupidavust kahjustustele ja hüpoksiale, närvikudedele, sealhulgas ajule. Nina tilgutamisel imendub ravim hästi limaskesta anumatesse. Umbes 60-70% manustatud annusest siseneb süsteemsesse vereringesse.

Ginkgo biloba preparaadid toetavad arterite ja veenide toonust, stimuleerides katehhoolamiinide vabanemist ja pärssides nende aktivatsiooni, suurendades prostatsükliini sünteesi ja lõdvestades endoteelifaktorit, vähendades vere viskoossust ja parandades mikrotsirkulatsiooni. Need parandavad vere reoloogilisi omadusi, vähendavad trombotsüütide agregatsiooni ja muudavad ka vere viskoossust, normaliseerivad närvikoe ainevahetust isheemiliste ja degeneratiivsete seisundite korral, inaktiveerivad vabu radikaale ja hoiavad ära rakumembraanide kahjustamise.

7. GLAUKOOMI LASERRAVI

Laserravi üldised näidustused:

suutmatus järgida ravimiteraapiat;

ravimteraapia ebaefektiivsus;

Kirurgilise sekkumise vastunäidustuste olemasolu;

Allpool esitatud laserkirurgia olemasolevate meetodite põhisüsteem, näidustused ja vastunäidustused nende kasutamiseks hõlbustab oluliselt optimaalse taktika valimist glaukoomiga patsientide raviks.

Laseri sekkumise eelised:

Protseduuri madal invasiivsus;

Tõsiste intra- ja postoperatiivsete komplikatsioonide puudumine;

Ambulatoorse ravi võimalus;

Korduvate lasersekkumiste võimalus koos hüpotensiivse toime vähenemisega hilisel postoperatiivsel perioodil.

Laseri sekkumised jagunevad:

Lasertrabekuloplastika;

Laser iridektoomia;

Laser-destsemetogoniopunktuur jne.

2) silmasisese vedeliku tootmise vähenemine -

Laser-transskleraalne tsüklofotokoagulatsioon (kontaktne ja mittekontaktne).

Lasertrabekuloplastika (LTP), selektiivne lasertrabekuloplastika (SLT) Lasertrabekuloplastika (LTP) terapeutilise toime mehhanism – laserpõletusjärgne armistumine põhjustab trabekula pinget ja nihkumist sissepoole. Tänu sellele saavutatakse Schlemmi kanaliploki kõrvaldamine, samuti paraneb niiskuse filtreerimine läbi trabeekuli koe venimise tõttu armide vahel ja trabekulaarsete kiudude vahe suurenemise tõttu.

Selektiivse trabekuloplastika korral on mõju trabekulale palju nõrgem ja hüpotensiivne toime saavutatakse muude mehhanismide kaudu: selektiivne fototermolüüs koos trabekulaadi tsooni ainult melaniiniga koormatud makrofaagide hävitamisega (selektiivsus). See kasutab suurt täpi läbimõõtu, ülilühike purske, madalat energiat ja trabekulaarkoe termiline kahjustus puudub. Jätkuvalt on võimalik protseduuri teha korduvalt.

Lasertrabekuloplastika on kaugelearenenud glaukoomi korral ebaefektiivne, kuna isegi õigesti sooritatud protseduuri korral on IOP-i täiendav vähenemine ebaoluline. Lisaks on LTP vastunäidustatud kõrge silmasisese rõhuga patsientidele, kuna võib tekkida väljendunud reaktiivne sündroom, mis süvendab oftalmohüpertensiooni.

Laseriridektoomia Terapeutilise toime mehhanismiks on piisava läbimõõduga läbiva ava moodustamine pupilli blokaadi kõrvaldamiseks. Perforatsioon loetakse täielikuks pigmendiga segatud vedeliku voolu visualiseerimisel esikambrisse. Sel juhul liigub iiris tavaliselt tagasi, süvendades esikambri perifeeriat.

Laser-destsemetogoniopunktuur (LDGP) Terapeutilise toime mehhanismiks on mikrofistuli tekitamine kirurgiliselt õhendatud tagumises piiriplaadis – trabekulodestsemeedi membraanis.

Sekkumine viiakse läbi varem läbiviidud sügava sklerektoomia (NPDS) piirkonnas, vastavalt operatsioonijärgse intraskleraalõõne projektsioon trabekula ees ja Schwalbe eesmine piirrõngas.

Laser transscleral cyclocoagulation (LTCC) Ravitoime mehhanism on silmasisese vedeliku tootmise pärssimine.

Glaukoomiprotsessi kompenseerimise puudumisel lasersekkumiste taustal tehakse otsus kirurgilise ravi kohta.

8. GLAUKOOMI KIRURGILINE RAVI

–  –  –

Näidustused kirurgiliseks raviks:

Muude ravimeetodite ebaefektiivsus;

Muude ravimeetodite rakendamise võimatus (sealhulgas meditsiiniliste soovituste mittejärgimine, tõsised kõrvaltoimed) või sobiva ravimteraapia puudumine;

Piisava meditsiinilise kontrolli võimatus glaukoomiprotsessi ja patsiendi ravisoostumuse üle;

IOP kõrge taseme olemasolu, mida ei saa normaliseerida ühegi teise ravimeetodiga, välja arvatud operatsioon.

Nõuded kaasaegsele AGO-le:

Kõrge hüpotensiivne toime;

minimaalne tüsistuste oht;

Glaukoomiprotsessi stabiliseerimine;

Patsiendi elukvaliteedi parandamine.

Vaatamata ilmsetele edusammudele glaukoomi meditsiinilises ja laserravis, on kirurgiline meetod kõige tõhusam viis silmasisese silmasisese rõhu normaliseerimiseks ja nägemisfunktsioonide säilitamiseks.

Tavaliselt võib kõik kirurgilised sekkumised jagada mitmeks tüübiks:

Läbistavad (trabekulektoomia ja selle modifikatsioonid) ja mitteläbiv (sinusotoomia koos diatermotrabekulospaasiga, mitteläbiv sügav sklerektoomia), mis loovad uusi või stimuleerivad olemasolevaid väljavooluteid;

Tsüklodestruktiivne, aidates kaasa silmasisese vedeliku pärssimisele (tsüklorüolüüs, tsüklodiatermia, laserkontakt ja mittekontaktne tsüklokoagulatsioon).

Erinevate modifikatsioonidega implantaatide (drenaažid, ventiilid) kasutamine võimaldab pikendada operatsiooni hüpotensiivset toimet ja luua suhteliselt kontrollitud silmasisese rõhu tase, mis aitab aeglustada GON-i progresseerumist.

Antiglaukomatoossed drenaažid jagunevad olenevalt materjalist auto-, allo- ja eksplantaatdrenaazideks.

Autodrenaaž - autoskleraalsed klapid eesmise kambri ja supratsiliaarse ruumi nurga laiendamiseks. Nende puuduseks on kiire armistumine ja operatsiooni käigus tekkinud väljavooluteede järkjärguline blokaad.

Allodrenaažid - biomaterjalid doonori kudedest. Kõige levinumad olmekanalisatsioonid on kollageenidrenaad, samuti Alloplant tehnoloogia abil loodud käsnjas allogeenne biomaterjal.

Eksplantaadi drenaaž - sünteetiline, valmistatud polümeermaterjalidest. Kõige levinumad ja sagedamini kasutatavad on hüdrogeelist ja silikoonist äravoolud. Enamiku teadlaste arvates on silikoondreenide kasutamisel silmasisese rõhu tõusu kordumise peamiseks põhjuseks sidekoe kapsli moodustumine dreeni välimise otsa ümber.

Ahmedi, Molteno jt drenaažisüsteeme kasutatakse tavaliselt patsientidel, kelle puhul trabekulektoomia on tõenäoliselt ebaefektiivne, samuti tehniliste raskuste korral fistuleerivate sekkumiste läbiviimisel. Need on patsiendid, kellel on varasemast operatsioonist tingitud sidekesta liigne armistumine, raske sidekesta patoloogia, aktiivne neovaskularisatsioon, afaakia.

8. DIAGNOOSI JA DÜNAAMILISE JUHTIMISE ALGORITM

–  –  –

Silmaarsti läbivaatuse perioodilisus Korduvate uuringute sagedus Näidustused suunamiseks Esmakordsel avastatud uuringutel glaukoomikabinetis võib olla glaukoom (või valik on individuaalne ja sõltub igast väljatöötatavast ravist) soovitatakse hüpertensiooni põhjused, piirkond iseseisvalt, uuringute läbiviimine taseme tõus, mis põhineb IOP kahe esimese aasta diagnoosimisel ja 2-3 kuu pärast esinemisel või vaatlustel.

võimalusi.

riskifaktorite puudumine Korduvad uuringud glaukoomi tekke kohta. Patsientidel, kellel kahtlustatakse stabiilset sümptomaatilist seisundit ja glaukoom koos väljakujunenud glaukoomi kulgemisega, on olulised riskitegurid, soovitavad teha 2 hüpertensiooni madala uuringuga sagedamini kui üks kord aastas.

stabiilne vool - 1 kord aastas. Väljakujunenud riskiteguritega patsiendid vajavad uuringuid vähemalt kord 3 kuu jooksul.

Ravi vajadus otsustatakse individuaalselt, arvestades riskitegureid.

–  –  –

9. GLAUKOOMIGA PATSIENTIDE DISPENSARI JÄRELEVALVE

Järeluuringu käigus on diagnostiliseks miinimumiks visomeetria, tonomeetria, biomikroskoopia, oftalmoskoopia koos tuvastatud muutuste fikseerimisega, vajadusel perimeetria (soovitavalt staatiline) ja gonioskoopia.

Stabiliseeritud glaukoomi kulgu jälgimine peaks toimuma vähemalt kord 3 kuu jooksul. (uuringute kompleksiga), perimeetria ja gonioskoopia tehakse 2 korda aastas.

Nägemisnärvi pea või peripapillaarse piirkonna nägemisväljade või oftalmoskoopilise hindamise käigus ilmnenud negatiivne dünaamika, oftalmotoonuse dekompensatsioon või subkompensatsioon nõuavad glaukoomiga patsiendi ravi taktika ülevaatamist, eeskätt antihüpertensiivse ravi korrigeerimist eesmärgipärase rõhu saavutamiseks. Stabiliseerimata glaukoomiga patsiendid vajavad individuaalseid jälgimisperioode, mis sõltuvad glaukoomiprotsessi kulgemise omadustest, kaasuvatest haigustest ja kasutatavatest ravimitest.

0504411 TschNSh Meditech ettevõtte meditsiiniseadmete kataloog Asutamisaasta: 1998 MEDITECH KFT ainuesindaja, NOVOSIBIRSKI MEDITSIINIKOLLEDŽI TÖÖVIHIK spetsialistide iseseisvaks tööks ... "TEADUSÜLIKOOLI" (NRU "BelSU) TÖÖPROGRAMM (MOODULEKLIINI TÖÖPROGRAMM" ) Üldine psühholoogia ..." Akadeemik I.P. järgi nime saanud ülikool. Pavlov" Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist ... "

"Päikesehaigused. Päikese jaoks valmis! Meile kõigile meeldib päevitada ja päikest võtta. Eriti suvevaheajal. Kuid mitte kõik ei tea, milliseid ohte meie tervisele võivad päikesekiired kaasa tuua. Kipitav kuumus Kipitav kuumus võib ilmneda mitte ainult väikelastel. Millal..."

«462 DERMATOVENEROLOOGIA S. I. Slesarenko, N. A. Kliiniline pilt, immunopatogenees ja te12. Khaganova IV. Advantan (metüülprednisoloon rapium lichen planus. Vene meditsiiniline juraceponaat) samblike kompleksravis. Vestniku sularaha 1998; (6): 348–350). dermatoloogia ja veneroloogia 2004; (3): 31–33. Vene...»

“Valgevene Vabariigi Haridusministeeriumi haridusasutus VALGEVENE RIIKLIKU INFOTEADUSTE JA RADIOELEKTRONIKA ÜLIKOOL Elektroonikatehnika ja tehnoloogia osakonna LABORATOORNE TÖÖTUBA Venemaa Tervishoiuministeeriumi kursuse “AUTOMATISEERITUD SÜSTEEMID...” Ülikool O.E. Baar ... "Jääsemete pehmete kudede osariigi meditsiiniülikool on oma nime saanud. akad. I.P. Pavlova V...»
Selle saidi materjalid postitatakse ülevaatamiseks, kõik õigused kuuluvad nende autoritele.
Kui te ei nõustu, et teie materjal sellele saidile postitatakse, kirjutage meile, me eemaldame selle 1-2 tööpäeva jooksul.

Glaukoom

Profiil: oftalmoloogiline.
Etapp: polikliinik (ambulator).
Lava eesmärk: Silmasisese rõhu langus, et vältida nägemiskahjustuse edasist pöördumatut progresseerumist, õigeaegne suunamine kirurgilisele ravile.

Definitsioon: Glaukoom on rühm haigusi, mida iseloomustab silmasisese rõhu (IOP) pidev või perioodiline tõus, mis on põhjustatud silma vesivedeliku väljavoolu rikkumisest, millele järgneb spetsiifiliste nägemisvälja defektide teke ja silma atroofia (koos väljakaevamisega). silmanärv.

Klassifikatsioon:
Glaukoomid liigitatakse päritolu, patsiendi vanuse, silmasisese rõhu tõusu mehhanismi, silmasisese rõhu taseme, nägemisvälja muutuste astme ja nägemisnärvi pea kahjustuse ning kulgemise tüübi järgi.
Päritolu järgi: esmane, sekundaarne, koos silma ja muude kehastruktuuride arengu defektidega.
Patsiendi vanuse järgi: kaasasündinud, juveniilne, täiskasvanud glaukoom.
Vastavalt silmasisese rõhu suurendamise mehhanismile: avatud nurk, suletud nurk, glaukoom koos eesmise kambri nurga düsgeneesiga, glaukoom koos pretrabekulaarse blokaadiga.
Vastavalt IOP tasemele: hüpertensiivne, normotensiivne; normaalse, mõõdukalt kõrgenenud ja kõrge silmasisese rõhuga.
Vastavalt nägemisväljade muutumise astmele ja nägemisnärvi pea kahjustusele: esialgne, arenenud, arenenud, terminaalne.
Allavoolu (visuaalsete funktsioonide dünaamika): stabiliseeritud, stabiliseerimata.

Riskifaktorid: silmasisese rõhu tõus. Esinemise oht suureneb koos vanusega. Glaukoomi perekonna ajalugu. Katarakt. Diabeet.

Diagnostilised kriteeriumid: Suurenenud IOP, nägemisväljade ahenemine, nägemisteravuse langus, nägemisnärvi ketta väljakaevamine.
Glaukoomi tuleb kahtlustada ja nägemisorganit uurida patsientidel, kellel on süstemaatilised kaebused sillerdavate ringide, nägemisfunktsioonide progresseeruva languse, akomodatsiooni nõrgenemisega seotud asteenoopiliste kaebuste, peavalu, iivelduse ja oksendamise korral.
Uuring hõlmab nägemisteravuse, silmasisese rõhu, biomikroskoopia, oftalmoskoopia ja perimeetria määramist.
Tuleb meeles pidada silmasisese rõhu suurenemise tõenäosust patsientidel, kes võtavad glükokortikoide (deksametasoon, prednisoloon jne), antikolinergikuid (atropiin, metatsiin, pirentsepiin, ipratroopiumbromiid) või adrenomimeetikume (salbutomool, formoterool, terbutaliin).
Üle 40-aastastel patsientidel tuleb vähemalt kord aastas mõõta silmasisese rõhu ja silmapõhja uuringuid.

Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
1. Visomeetria
2. Biomikroskoopia
3. Oftalmoskoopia
4. Tonomeetria
5. Perimeetria
6. Keskse vaatevälja määramine
7. Nägemisteravuse kontrollimine
8. Kompuutertomograafia (optiline).

Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
1. Tonograafia
2. Gonioskoopia.

Ravi taktika:
Primaarse avatud nurga glaukoomi korral eeldatakse efektiivsust: ravimite lokaalne manustamine, lasertrabekuloplastika. Eelised ja puudused on võrreldavad: kirurgiline trabekulektoomia.

Normaalse silmasisese glaukoomi korral eeldatakse efektiivsust: silmasisese rõhu alandamine, kui trabekulektoomia katarakti põhjustav kõrvalmõju on kõrvaldatav.

Ägeda suletud nurga glaukoomi korral ei ole ravimteraapia efektiivsust tõestatud.

kaasasündinud glaukoom.
Põhimõte on, et esmase kaasasündinud glaukoomi meditsiiniline ravi on ebaefektiivne ja seda rakendatakse ainult operatsiooni hetkeni.
Sel eesmärgil määratakse vesivedeliku tootmist pärssivad ravimid (b - Adrenoblokaatorid): 0,25-0,5% timolooli lahus 2 korda päevas või timolooli pikaajalised vormid 1 kord päevas (0,5%).
Silmasisese rõhu ebapiisava languse korral (hommikuse silmasisese rõhu mõõtmisel üle 25 mm Hg ilma eelneva hommikuse instillatsioonita) lisaks lokaalsed karboanhüdraasi inhibiitorid.
IOP kompensatsiooni puudumisel karboanhüdraasi inhibiitorite ja osmootsete diureetikumide süsteemne kasutamine.
Uimastiravi ebaefektiivsusega (IOP normaliseerumise puudumine) - kirurgiline ravi.

Primaarse avatud nurga glaukoomi ravi
Esimese etapi LS:
Timolool 0,5% (1 tilk 2 korda päevas).
- Prostaglandiinid (1 tilk 1 kord päevas õhtul).
-Pilokarpiin (1 tilk 3 korda päevas).

Teise etapi LS:
- Betaksolool 0,25%, 0,5% (1 tilk 2 korda päevas).
-Dorsolamiid 2% (1 tilk 3 korda päevas).
- Dipivefriin 0,1% (1 tilk 2 korda päevas).
-Klonidiin 0,125-0,25 (1 tilk 3 korda päevas).

Primaarne suletudnurga glaukoom

ÄGEDA RAVI
- 1 tilk 0,5% timolooli lahust mõlemasse silma.
Vastunäidustused - bronhiaalastma või südamejuhtivuse häired (kirjeldatud surmajuhtumid).
- Pilokarpiini 2% lahuse tilgutamine kaks korda 15-minutilise intervalliga ja seejärel 1-2 tilka 4 korda päevas.
Pilokarpiini kasutamine ei ole näidustatud, kui patsiendil on küps katarakt või iiriit.
- V / m süstitav lüütiline segu: 1-2 ml 2,5% kloorpromasiini lahust ja 1 ml 2% difenhüdramiini lahust (võimalik ühes süstlas).
-Atsetasoolamiidi (500 mg IM, IV või suukaudselt), valuvaigisteid võib kasutada silmasisese rõhu alandamiseks. Vastunäidustus - allergia sulfoonamiidide suhtes. Kõige tõhusam ravimi kasutuselevõtul. HP ei ole ette nähtud suu kaudu oksendamiseks.
- Ägeda kinnise nurga glaukoomi rünnakuga patsient on vajalik otsekohe suunata oftalmoloogia osakonda perifeerse iridektoomia laseroperatsioonile või trabekulektoomiale koos basaaliridektoomiaga.
-Kui silmasisese rõhu alandamine ei ole võimalik muude meetoditega, on võimalik välja kirjutada vere osmootset rõhku tõstvaid ravimeid, intravenoosselt (mannitool 2 g/kg 20% ​​lahuse kujul 30 minutit). Tuleb meeles pidada, et nende ravimite kasutamine võib esile kutsuda ägeda südamepuudulikkuse rünnaku.

SUBAKTUURI RAVIMINE
-3-4 tilgutamist 1% pilokarpiini lahusega mitmeks tunniks.
-0,5% timolooli lahust tilgutatakse 2 korda päevas.
- Toas määrake 0,25 g atsetasoolamiidi 1-3 korda päevas.
- Rünnaku peatamiseks ja korduvate rünnakute tekke vältimiseks on mõlema silma laseriridektoomia või trabekulektoomia koos basaaliridektoomiaga.
Neuroprotektiivne ravi on efektiivne ainult siis, kui saavutatakse ükskõik millise ülaltoodud meetodi "tolerantne rõhk". Tolerantne rõhk tähendab silmasisese rõhu vahemikku, mis on konkreetsele inimesele ohutu.
Ensümaatilised antioksüdandid: superoksiiddismutaas.

Mitteensümaatilised antioksüdandid:
- metüületüülpüridinoolvesinikkloriidi 1% lahust manustatakse subkonjunktivaalselt ja parabulbarno;
- 0,02% pentahüdroksüetüülnaftokinooni lahus, mida manustatakse subkonjunktivaalselt ja parabulbarnaalselt;
- retinool 35 mg + tokoferool 100 mg suu kaudu 1 kapsel 2-3 korda päevas;
- lipoehape sees 0,025,0,05 g 2-5 korda päevas.

Spasmolüütikumid.
1. Puriini derivaadid:
- teofülliin - suu kaudu 250 mg 3 korda päevas 2 nädala jooksul;
- Ksantinoolnikotinaat - suu kaudu 150 mg 3 korda päevas pärast sööki 2 kuu jooksul või / m 15% lahus 2 ml 1 kord päevas 10 päeva jooksul.

2. Indoolalkaloidid:
- Vinpotsetiin - 5 mg 3 korda päevas 1 kuu jooksul, seejärel 5 mg üks kord päevas pikka aega.

3. Puriini alkaloidid:
- Pentoksüfülliin - sees söögi ajal või pärast sööki, 400 mg 3 korda päevas 2 nädala jooksul, seejärel 2 korda päevas 2 nädala jooksul.
- Dipüridamool - 75-600 mg / päevas jagatud annustena 1 tund enne sööki.

Angioprotektorid:
- Etamzilaat - 0,25 g 3 korda päevas 2-3 kuud.

Nootroopsed ravimid:
- Piratsetaam - sees 30-160 mg / kg / päevas 6-8 nädalat;
- Nikotinoüül-Y-aminovõihape - sees 1 tablett (10 mg) 3 korda päevas.

Antihüpertensiivsete ravimite valik 1-3 päeva jooksul.
IOP normaliseerumisega - säilitusravi kuur 1 kuu.
Toetav ravi igakuiste kuuritena 2 korda aastas: vasodilataatorite, angioprotektorite, antioksüdantide, samuti aju- ja perifeerset vereringet parandavate ravimite kasutamisega.

Vitamiinid ja antioksüdandid erinevates kombinatsioonides: emoksipiin 0,5 ml parabulbarno - 10 päeva; tauriin 0,5 ml parabulbarno - 10 päeva; Mildronaat parabulbarno-0,5 - 10 päeva, 1 tab x 3 korda päevas 30 päeva jooksul või 1,0 intramuskulaarselt - 10 päeva.
Deproteiniseeritud hemoderivaat vasika verest 2,0 ml IM.

Oluliste ravimite loetelu:
1. Timolooli silmatilgad.
2. Pilokarpiini lahus (silmatilgad) (vesinikkloriid) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Betaksolool 0,25% silmatilgad.
4. Dorsolamiidi salv.
5. Dipivefrini silmasalv.
6. Klonidiin 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tab.
7. Kloorpromasiini süstelahus 2,5% 2 ml ampullis; tablett 25 mg, 100 mg.
8. Difenhüdramiini geel välispidiseks kasutamiseks 20 g.
9. Vinpotsetiin 5 mg, 10 mg tab.
10. Pentoksüfülliin 100 mg dražee.
11. Etamsülaat 250 mg tab.
12. Piratsetaam 30 mg tab.
13. Deproteiniseeritud vasikavere hemodervaadi süstelahus 40 mg/ml infusioonilahus 10%, 20%.

Järgmisesse etappi (statsionaarse ravi etapp) üleviimise kriteeriumid:
- ZUG äge või alaäge rünnak;
- kõrge IOP;
- Nägemisfunktsiooni langus normaalse silmasisese rõhuga;
- stabiliseerimata glaukoom.