Kaasaegsed antimikroobsed ravimid kogukonnas omandatud kopsupõletiku raviks. Kopsupõletik. Täiskasvanu raviskeem, antibiootikumid, rahvapärased abinõud, ravimid. Kuidas kasutada ravimeid rasketel juhtudel täiskasvanutel

Hoolimata asjaolust, et sapiteede süsteemi (sapivoolu reguleerivate sapiteede ja sulgurlihaste süsteem) püütakse käsitleda põhiorganist (maksast) eraldi, on see osa sellest ja toimib vastavalt sellele.

Hepatotsüütides eristatakse tinglikult 3 sõltumatut lüli: sinusoidaalne, külgmine ja kanaliline osa. Hepatotsüütide tsütoplasmaatilise membraani apikaalne (kanalikulaarne) osa erineb histoloogiliste ja biokeemiliste omaduste poolest ning osaleb sapi kapillaari valendiku moodustamises. Iga maksarakk osaleb mitme sapijuha (BH) moodustamises. Perifeerias sulanduvad FA sagarad õigeks sapijuhaks, mis väljuvad sagaratevahelisest sidekoest interlobulaarsetesse tuubulitesse, mis ühinedes moodustavad esimest järku interlobulaarsed kanalid (teine ​​- kui need on juba olemas). prismaatilise epiteeliga vooderdatud). Nende seintesse ilmuvad torukujulised limaskestade näärmed, sidekoe membraan, elastsed kiud. Interlobulaarsed kanalid, ühinedes, moodustavad suured maksajuhad - maksast väljuvad sagarajuhad, mis omakorda moodustavad ühise maksajuha, mille jätk on ühine sapijuha, mille alguseks on maksajuha liitumiskoht tsüstiline kanal. Ühises sapijuhas eristatakse supraduodenaalset, retroduodenaalset, retropankreaatilist, intrapankreatilist ja intramuraalset jagunemist.

Hariliku sapijuha distaalne osa läbib kõhunäärme pea paksust ja kanal avaneb laskuva kaksteistsõrmiksoole tagumises seinas, 2-10 cm allpool püloost. Erinevate autorite sõnul võib kanalite laius varieeruda: tavaline sapi (OJ) - 2-4 mm; maksa - 0,4-1,6 mm; tsüstiline - 1,5-3,2 mm. Röntgeniandmete kohaselt on jahutusvedeliku kanali laius 2 kuni 9 mm; ultraheli järgi - sapipõie (GB) juuresolekul - 2 kuni 6 mm ja ilma sapipõieta - 4 kuni 10 mm. Sapipõie maht on vahemikus 30 kuni 70 ml. Sapipõie tsüstilisesse kanalisse ülemineku kohas võtavad lihaskiud ringikujulise suuna, moodustades sapipõie kanali sulgurlihase (Lütkens). Motoorset innervatsiooni viivad läbi sümpaatiline ja parasümpaatiline närvisüsteem. Närvipõimikud esinevad kõigis sapiteede süsteemi kihtides. Sapipõie tundlikud kiud on võimelised tajuma ainult venitamist.

Sapi eritumine on pidev kogu päeva, mõningate kõikumistega. Päevas eritub 0,5–2,0 liitrit sappi. Sapivoolu suuna määrab maksa sekretsiooni koostoime, ühise sapijuha terminali sulgurlihaste, sapipõie sulgurlihaste, tsüstilise kanali klapi ja sapi limaskesta absorptsioonifunktsiooni rütmiline aktiivsus. sapipõie ja kõik kanalid, mis tekitab rõhugradiente. Maksakanalitest ja ühisest sapijuhast siseneb sapi sapipõide Oddi sulgurlihase sulgemise ajal (see mängib rõhugradiendi loomisel otsustavat rolli). Oddi sulgurlihas on katkendlikult suletud väljaspool seedimist ja väikesed osad sapist sisenevad süstemaatiliselt kaksteistsõrmiksoole. Pärast seedimisfaasi lõppu siseneb sapp sapipõide 3 või enama tunni jooksul. Enamik teadlasi usub, et ekstrahepaatilised sapijuhad ei ole kunagi puhkeolekus ja nende aktiivset peristaltikat vaadeldakse sapivoolu reguleerimise seisukohast; kaksteistsõrmiksoole toonus (intraluminaalne rõhk) mõjutab ka sapi väljutamist. Sapipõie ja Oddi sulgurlihase motoorne reaktsioon sõltub otseselt toidu kogusest ja kvaliteedist, samuti inimese emotsionaalsest seisundist.

Oddi sulgurlihased ei sõltu kaksteistsõrmiksoole lihastest. Oddi sulgurlihas koosneb: OBD tegelikust sulgurlihasest (Westphali sulgurlihas), mis eraldab kanalid kaksteistsõrmiksoolest; tavalise sapijuha õige sulgurlihase; pankrease kanali sulgurlihase.

Kogu sapiteede töö on rangelt koordineeritud, mille tagab närviline ja humoraalne regulatsioon. Seni ei ole endorfiinirühma endogeensete peptiidide regulatiivne toime täiesti selge. Kogu regulatsioonisüsteemi põhiprintsiibiks on mitmetasandiline iseregulatsioon (sh kohapeal toodetud hormoonid ja bioloogiliselt aktiivsed ained).

Reguleeriv komponent on füsioloogilistes tingimustes väga keeruline ega ole selle süsteemi erinevate patoloogiate puhul täiesti selge.

Klassifikatsioon, düsfunktsiooni kliiniliste variantide määratlus, diagnostilised lähenemisviisid

Sapiteede funktsionaalsed haigused on kliiniliste sümptomite kompleks, mis on tekkinud sapipõie, sapiteede ja sulgurlihaste motoorsete toonide düsfunktsiooni tagajärjel.

Viimase rahvusvahelise klassifikatsiooni kohaselt kasutatakse mõiste "sapiteede funktsionaalsed haigused" (Rooma konsensus, 1999) asemel mõiste "sapiteede düsfunktsionaalsed häired". Samal ajal, olenemata etioloogiast, jagunevad need tavaliselt kahte tüüpi: sapipõie düsfunktsioon ja Oddi sulgurlihase talitlushäired.

Viimases rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis (ICD-10) on rubriigis K82.8 jaotatud ainult "sapipõie ja tsüstilise kanali düskineesia" ja rubriigi K83.4 - "Oddi sulgurlihase spasm" all.

Sapiteede motoorse aktiivsuse reguleerimine hõlmab autonoomse närvisüsteemi parasümpaatilist ja sümpaatilist osakonda, samuti endokriinsüsteemi, mis tagavad sapipõie ja sulgurlihase aparatuuri kokkutõmbumise ja lõdvestamise sünkroniseeritud järjestuse.

On näidatud, et vaguse närvi mõõdukas ärritus põhjustab sapipõie ja sulgurlihaste koordineeritud aktiivsust ning tugev ärritus põhjustab spastilist kontraktsiooni koos sapi evakueerimise hilinemisega. Sümpaatilise närvi ärritus aitab sapipõit lõdvestada. Seedetrakti hormoonidest omab maksimaalset toimet koletsüstokiniin - pankreasimiin (CCK-PZ), mis koos sapipõie kokkutõmbumisega aitab lõdvestada Oddi sulgurlihast. CCK-PZ arengut stimuleeriv motiiv on rasvane toit ja närvisüsteemi reguleerivate mõjude puhul - rõhugradient ja selle muutus.

Sapiteede rütmilise aktiivsuse häirete peamiseks põhjuseks on põletikulised protsessid maksas, mis põhjustab sapi sünteesi rikkumist, märgatavat rõhu langust kanalis ja sapipõies ning sellega seoses pidevat Oddi sulgurlihase spastiline kontraktsioon.

Erinevad kirurgilised sekkumised (koletsüstektoomia, vagotoomia, mao resektsioon) põhjustavad ka sapiteede süsteemi olulisi talitlushäireid. Erinevalt teistes seedeorganites toimuvatest protsessidest toimub sapi moodustumine pidevalt, kuid sapi voolu soolestikku täheldatakse ainult teatud seedimise faasides. Selle tagab sapipõie reservfunktsioon ja selle rütmilised kokkutõmbed ning sellest tulenevalt Lutkensi ja Oddi sulgurlihaste lõdvestumine. Sapipõie lõõgastumisega kaasneb Oddi sulgurlihase sulgumine.

On primaarsed ja sekundaarsed düsfunktsionaalsed häired. Esmased on haruldased ja keskmiselt 10-15%. Samal ajal võib sapipõie kontraktiilse funktsiooni vähenemist seostada nii lihasmassi vähenemisega (harva) kui ka retseptori aparaadi tundlikkuse vähenemisega neurohumoraalse stimulatsiooni suhtes. Veelgi enam, väike hulk retseptoreid võib olla geneetiliselt määratud ja omandatud põletikuliste, degeneratiivsete ja ainevahetushäirete tõttu. Sapiteede sekundaarseid düsfunktsionaalseid häireid võib täheldada hormonaalsete häirete, somatostatiinravi, premenstruaalse sündroomi, raseduse, süsteemsete haiguste, diabeedi, hepatiidi, maksatsirroosi, jejunostoomia, aga ka olemasolevate põletike ja sapikivide korral. Pealegi ei tähenda nende haiguste esinemine regulatsioonisüsteemide ja tajuaparaadi stabiilset riket - me räägime erinevast häiretest erinevatel perioodidel, haiguste kulgemise faasidel; sellega seoses esineb häirete “lainetamist” kuni üsna pika stabiilsuse perioodideni, kuid selle süsteemi “kerge” üleminekuga stabiilsuselt motoorsete häireteni. Samal ajal on suur tähtsus psühho-emotsionaalne ülekoormus, stressirohked olukorrad ja üldised neuroosid. Enamikule koletsüstektoomia läbinud patsientidest on iseloomulik pideva sapivooluga Oddi sulgurlihase puudulikkus, harvemini täheldatakse selle spasme. Teine kõige levinum sapiteede häirete põhjus on mao distaalne resektsioon, mis põhjustab hormonaalse regulatsiooni nõrgenemist ja sapipõie hüpotensiooni.

Sapiteede düsfunktsionaalsete häirete klassifikatsioon on toodud tabelis.

Tajumise hõlbustamiseks ja praktikas mugavamaks rakendamiseks on klassifikatsioonis esitatud ühesuunalised häired, kuigi elus on need sagedamini keerulised, kusjuures ülekaalus on üks komponentidest.

Kliinilised ilmingud on üsna hästi teada: hüperkineetiliste häirete korral tekivad erineva intensiivsusega kõhuvalu ilma kiiritamata või kiiritamisega paremale, seljale, mõnikord ka vasakule poolele kõhule (kõhunäärme kanalite süsteemi kaasamisega). . Hüpokineesiaga - tuim valu paremas hüpohondriumis, rõhutunne, täiskõhutunne, mis suureneb koos kehaasendi muutumisega ja kõhusisese rõhu tõusuga, mis muudab sapivoolu rõhugradienti. Erinevate düsfunktsiooni vormide puhul on ühised kibedus suus, puhitus ja ebastabiilne väljaheide.

Seega on sapipõie düsfunktsiooni keskseks sümptomiks sapiteede valu ja sapipõie tühjenemise hilinemist võib pidada ainsaks objektiivseks tunnuseks. Olemasolevad diagnostikameetodid ei selgita selle nähtuse põhjust. Põhjustavaid tegureid võib olla mitu. Selliseid hetki nagu täidise rikkumine või sapipõie tajumisaparaadi tundlikkuse vähenemine on võimatu välistada.

Sapipõie düsfunktsiooni diagnostilised kriteeriumid on tugeva püsiva valu episoodid, mis paiknevad epigastriumis või kõhu paremas ülemises kvadrandis ja millel on järgmised tunnused:

• episoodid, mis kestavad 30 minutit või kauem;
• sümptomid ilmnevad 1 või enam korda viimase 12 kuu jooksul;
• valu pidev iseloom, patsientide igapäevase aktiivsuse vähenemine ja vajadus konsulteerida arstiga;
• sümptomeid põhjustavate orgaaniliste patoloogiate tõendite puudumine;
• sapipõie tühjendamise düsfunktsiooni olemasolu.

Väga oluline sapipõie motoorika halvenemise objektiivne sümptom on ultrahelinähtus "muda" (sade), mida meie andmetel saab esitada kahes versioonis: a) hajusalt; b) seina lähedal. Parietaalset varianti võib sõltuvalt kliinilisest olukorrast iseloomustada kui "põletikku". Kui põletikku pole, siis on seda moodustavate setete elemendid üsna suured. Samuti tuleks analüüsida kogu kliiniliste sümptomite kompleksi: iiveldus ja oksendamine, kiiritamine, provotseerivad tegurid (toit, selle kvaliteet jne).

Seoses Oddi sulgurlihase talitlushäiretega eristatakse 4 kliinilist ja laboratoorset tüüpi (3 tüüpi sapiteede düsfunktsioon ja 1 tüüpi pankrease düsfunktsioon). Diagnostilised kriteeriumid põhinevad sapiteede tüüpi valu rünnakul ning 3 laboratoorsel ja instrumentaalsel tunnusel: AST ja/või aluselise fosfataasi aktiivsuse tõus 2 või enam korda kahekordse määramisega; kontrastainete eritumise aeglustamine ERCP ajal (rohkem kui 45 minutit); ühise sapijuha laienemine üle 12 mm (uuringud viiakse läbi rünnaku ajal).

Esimest tüüpi düsfunktsiooni iseloomustab valu ja 3 tunnust.

Teist tüüpi düsfunktsiooni iseloomustab valu ja 1 või 2 märki.

Kolmas tüüp - ainult valu rünnak.

Neljandat tüüpi - pankrease - iseloomustab "pankrease" valu ja amülaasi või lipaasi taseme tõus (koos kerge valuga); ensüümide (amülaas, lipaas) suurenemine võib puududa.

Juhtudel, kui endoskoopiline retrograadne pankreatokolangiograafia välistab striktuuripatoloogia puudumise, on näidatud sapiteede ja pankrease sulgurlihaste monomeetria.

Maailma gastroenteroloogide kongress (Bangkok, 2002) otsustas, et tõenduspõhine meditsiin ei vaja konsensust, vaid tõendeid. Kongressil osalejad jõudsid järeldusele, et Oddi düsfunktsiooni sfinkterit ei tohiks liigitada täpselt määratletud haiguseks, vaid seisundiks, millel on muutuv düsfunktsiooni/sümptomite seos. Eriliselt on rõhutatud, et sapipõie tühjenemise häire on hästi tuntud põletikulise vigastuse, mehaanilise obstruktsiooni või autonoomse denervatsiooni tagajärjena. Nende seisundite puudumisel on ebaselge, kas sapipõie hilinenud tühjenemist võib pidada konkreetseks kliiniliseks probleemiks (nosoloogiline vorm).

Mõned düsfunktsionaalsete sapiteede häirete ravi põhimõtted

Arvestades ülaltoodut, tuleb märkida, et sapiteede düsfunktsionaalsete häiretega patsientide ravi peamine eesmärk on taastada sapi ja pankrease sekretsiooni normaalne väljavool sapiteede ja pankrease kanalite kaudu. Sellega seoses hõlmavad ravi ülesanded:

• taastamine ja kui see pole võimalik, siis sapiproduktsiooni täiendamine (koos kroonilise sapiteede puudulikkuse tekkega, mis tähendab soolde sisenevate sapi ja sapphapete hulga vähenemist 1 tund pärast stiimuli sisseviimist. Koletsüstektoomia järgsed patsiendid peaaegu alati arendada Oddi sulgurlihase talitlushäireid, kuna sapiteede normaalsest talitlusest on sapipõis välistatud ja sellega seoses täheldatakse kroonilise sapiteede puudulikkuse tekkega korvamatut sapphapete kadu, mis põhjustab nii seedehäireid kui ka talitlushäireid. häired);
• sapipõie kontraktiilse funktsiooni suurenemine (koos selle puudulikkusega);
• sapipõie kontraktiilse funktsiooni vähenemine (koos selle hüperfunktsiooniga);
• sulgurlihase süsteemi tooni taastamine;
• rõhu taastamine kaksteistsõrmiksooles (mis määrab piisava rõhugradiendi sapiteedes).

Siiani on dieediteraapial terapeutiliste meetmete süsteemis oluline roll. Dieedi üldpõhimõtted on sagedase toidukorraga, väikese toidukoguse (5-6 toidukorda päevas) dieet, mis aitab kaasa rõhu normaliseerumisele kaksteistsõrmiksooles ning reguleerib sapipõie ja kanalite süsteemi tühjenemist. Alkohoolsed joogid, gaseeritud vesi, suitsutatud, rasvased ja praetud toidud, maitseained on dieedist välja jäetud - kuna need võivad põhjustada Oddi sulgurlihase spasme. Dieedi valimisel võetakse arvesse üksikute toitainete mõju sapipõie ja sapiteede motoorse funktsiooni normaliseerumisele. Seega tuleks hüperkineetilise düsfunktsiooni korral järsult piirata sapipõie kokkutõmbumist stimuleerivate toodete tarbimist - loomsed rasvad, taimeõlid, rikkalikud liha-, kala- ja seenepuljongid. Sapipõie hüpotensiooniga taluvad patsiendid tavaliselt nõrka liha- ja kalapuljongit, koort, hapukoort, taimeõlisid, pehmeks keedetud mune. Taimeõli määratakse teelusikatäis 2-3 korda päevas 30 minutit enne sööki 2-3 nädala jooksul. Kõhukinnisuse vältimiseks on soovitatav kasutada roojamist soodustavaid roogasid (porgand, kõrvits, suvikõrvits, ürdid, arbuusid, melonid, ploomid, kuivatatud aprikoosid, apelsinid, pirnid, mesi). See on eriti oluline, kuna normaalselt töötav sool tähendab kõhusisese rõhu normaliseerumist ja sapi normaalset liikumist kaksteistsõrmiksoole. Toidukliide kasutamine (piisava veega) on oluline mitte ainult soolte toimimiseks, vaid ka sapiteede, eriti sapipõie motoorika jaoks, millel on setted.

Seedetrakti motoorset funktsiooni mõjutavatest ravimitest kasutatakse: antikolinergilised ravimid, nitraadid, müotroopsed spasmolüütikumid, soolehormoonid (CCK, glükagoon), kolereetikumid, kolekineetika.

Antikolinergilised ained, vähendades rakusiseste kaltsiumiioonide kontsentratsiooni, viivad lihaste lõõgastumiseni. Lõõgastuse intensiivsus sõltub parasümpaatilise närvisüsteemi algtoonist, kuid selle rühma ravimite kasutamisel täheldatakse mitmesuguseid kõrvaltoimeid: suukuivus, urineerimisraskused, nägemiskahjustus, mis piirab oluliselt nende kasutamist.

Nitraadid(nitroglütseriin, nitromünt, sustoniit, nitro-aeg, nitrong forte, nitromak, nitrokor, nitrosorbiid, kardoniit) lämmastikoksiidi vabade radikaalide moodustumise kaudu silelihastes, mis aktiveerivad cGMP sisaldust, viivad nende lõõgastumiseni. Kuid neil ravimitel on märkimisväärsed kardiovaskulaarsed ja muud kõrvaltoimed. Tolerantsuse areng muudab need pikaajaliseks raviks sobimatuks.

Mitteselektiivsed kaltsiumikanali blokaatorid (nifedipiin, verapamiil, diltiaseem jt) on võimelised lõdvestama silelihaseid, sealhulgas sapiteede, kuid see nõuab võimalikult suuri annuseid, mis praktiliselt välistab nende ravimite kasutamise väljendunud kardiovaskulaarsete mõjude tõttu.

Mõned spasmolüütikumid blokeerivad selektiivselt kaltsiumikanaleid (ditsetel, panaveriumbromiid, spasmomen) ja toimivad valdavalt käärsoole tasandil, kus need metaboliseeruvad. 5-10% neist ravimitest imendub ja metaboliseerub maksas ning võib toimida sapiteede tasemel. See külg nõuab täiendavaid uuringuid ning rõhugradiendi taastamisega seotud kaudseid mõjusid on täheldatud ja neid saab kasutada.

Praegu juhitakse müotroopsete spasmolüütikute hulgas tähelepanu ravimile gimecromon (odeston), millel on selektiivne spasmolüütiline toime Oddi sulgurlihasele ja sapipõie sulgurlihasele. Odeston on efektiivne sapiteede düsfunktsiooniga patsientidel, sellel on kolereetiline toime, see kõrvaldab sapiteede puudulikkuse, samuti Oddi sulgurlihase düsfunktsiooni, selle hüpertoonilisuse, sealhulgas patsientidel pärast koletsüstektoomiat.

Teistest müotroopsetest spasmolüütikumidest tuleb märkida duspataliin, mis mõjutab selektiivselt Oddi sulgurlihase tooni (otseselt ja kaudselt), sellel puudub universaalne spasmolüütiline toime (ja seetõttu ka kõrvaltoimed), kuid sellel puudub kolereetiline toime. mõju ja jääb selles odestonile alla.

Sapipõie alatalitluse korral tuleks ravi peamist lähenemisviisi pidada farmakoterapeutiliseks.

Sapipõie motoorikat suurendavate ravimite kasutamine.

Kolesterool:

• sapp- või sapphappeid sisaldavad preparaadid: allokool, dehüdrokoolhape, lüobiil, kolensüüm;
• sünteetilised ravimid: oksafenamiid, nikodiin, tsikvalon;
• taimsed preparaadid: hofitool, flamiin, cholagogum, maisi stigmad jne.

kolekineetika: magneesiumsulfaat, oliiviõli ja muud õlid, sorbitool, ksülitool, holosad jne.

Ravimi valik, mis on väga oluline, kui mitte peamine probleem, sõltub sellest, kui kiiresti peate ravi mõju saavutama. Kui on vaja kõige kiiremat toimet patsiendi kehale, siis on parem kasutada kolekineetikat ja mõju sõltub ka ravimi annusest; kui on vajalik pikaajaline ravikuur, siis kasutatakse sapi sisaldavaid ravimeid; kui samal ajal on vaja põletikuvastast toimet, siis tuleks valida sünteetiliste ravimite kasuks, kuid nende ravikuur jääb lühikeseks; kui patsiendil on samaaegselt maksapatoloogia, tuleks teha valik hofitooli kasuks, millel on kolereetiline ja kaitsev toime.

Prokineetilise toimega ravimite kasutamine

(motilium, debridaat). Siia võib lisada ka müotroopseid spasmolüütikume: dicetel, spasmomen, duspatalin, halidor, no-shpa. Tuleb meeles pidada, et nende mõju on tavaliselt kaudne (vähendavad kas Oddi sulgurlihase toonust või rõhku kaksteistsõrmiksooles). Nende tõhusus sõltub annusest, seega tuleb valida efektiivne annus.

Põletiku ja vistseraalse hüperalgeesia vähendamise ravimite kasutamine. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: anopüriin, upsariin UPSA, dikloberl, naklofeen, ketanov, solpaflex, brustan, ketonaal, movalis, donalgin, ambene, celebrex ja tritsükliliste antidepressantide (amisool, saroteen, elivel, melipramiin, koaksil) väikesed annused.

Tähelepanu tuleb pöörata muudele ravi aspektidele. Oddi sulgurlihase talitlushäiretega: esimese tüübi tuvastamisel on vajalik papillosfinkterotoomia; teine ​​või kolmas tüüp - ravimteraapia määramise võimalus on lubatud. Tuleb meeles pidada, et hormoonid (CCK, glükagoon) võivad ajutiselt vähendada Oddi sulgurlihase toonust; nitraadid annavad väga lühiajalise efekti. Botuliintoksiin on tugev atsetüülkoliini vabanemise inhibiitor. Selle kasutamine süstina Oddi sulgurlihasesse vähendab selle survet, parandab sapi väljavoolu ja toob leevendust, kuid ravi mõju on mööduv. Oddi sulgurlihase pankrease düsfunktsiooni korral on standardraviks operatiivne sfinkteroplastika ja pankrease litoplastika (ravimeid kasutatakse ainult tüsistuste puudumise staadiumis).

Järeldus

Viimasel ajal on meditsiiniringkondade tähelepanu juhitud seedetrakti funktsionaalsetele häiretele üldiselt ja eriti sapiteede süsteemile. See on suuresti tingitud asjaolust, et seoses funktsionaalsete häiretega on veel lootust nende paranemisele, aga ka prognostiliselt raskema orgaanilise patoloogia (sh vähi) edukale ennetamisele või arengu edasilükkamisele. Tänapäeval töötatakse välja käesolevas artiklis käsitletud haiguste ravi diagnostilised lähenemisviisid. Lisaks kajastab see töö suurt ravimite arsenali, mis on arsti käsutuses, kellel on võimalus valida ravim või kompleks sõltuvalt konkreetse häire patogeneetilistest tunnustest.

Kirjandus

O. N. Minuškin, arstiteaduste doktor, professor
Venemaa Föderatsiooni presidendi administratsiooni meditsiinikeskus, Moskva

Sapitee, mis vastutab sapi ja mõnede muude orgaaniliste ainete kehast eemaldamise eest, on inimkeha üsna nõrk koht. Varem või hiljem häirivad selle piirkonna patoloogilised seisundid peaaegu kõiki meie planeedi elanikke. Rikkumiste tõenäosuse määravad elustiil ja kaasuvad haigused, tervislikud nüansid ja muud aspektid. Meditsiinistatistikast on teada, et kõige sagedamini on inimesed mures sapikivitõve pärast.

Üldine informatsioon

Enne kui mõelda, millised on sapiteede häired, peaksite kõigepealt pöörama tähelepanu sellele inimkeha elemendile. Teema aktuaalsus on inimeste elukvaliteeti oluliselt halvendavate patoloogiate levimus. Viimaseid aastakümneid on meditsiinis iseloomustanud läbimurded düsfunktsionaalsete seisundite ravis ning silmapaistvate ülikoolide ja kliinikute regulaarselt korraldatavatel maailmatasemel sümpoosionidel ja konverentsidel kaalutakse ja arutatakse aktiivselt uusimate meetodite ja vahendite üle.

Sapiteede moodustavad sapipõis ja kanalid, mis on ette nähtud näärmete poolt eritatava vedeliku väljajuhtimiseks sellest. Lobari kanalite läbimõõt on keskmiselt umbes 2 mm ja maksa ühine kanal ulatub 5 mm-ni. Ühise sapijuha mõõtmed on sarnased. Suhteliselt väike suurus muudab saidi üsna haavatavaks, mis mõjutab statistilist teavet: arstid märgivad, et ravimituru edu ja uued ravitehnoloogiad ei too kaasa seedetrakti, sealhulgas sapiteede haiguste esinemissageduse vähenemist. Vaatlusaluse kehaelemendi patoloogiliste seisundite sagedus varieerub erinevatel hinnangutel 12% kuni 58%. Konkreetsed näitajad määravad kindlaks inimese elustiili omadused ja tema keha nüansid. Seega on naiste puhul oht tugevama poole esindajatega võrreldes keskmiselt kolm korda suurem.

Küsimuse omadused

Sapiteede düsfunktsionaalsed häired, põie, sulgurlihase häired ilmnevad sageli esmalt spontaanselt. Põhjuseks võivad olla organismi töö mitmesugused aspektid ning rikete kliinilised ilmingud on aeg-ajalt erinevad. Juhtumid on erineva raskusastme ja kestuse poolest, selgitamise küsimused.

Nagu statistikast näha, pöördub enamik inimesi, kes selliste raskustega kokku puutuvad, peaaegu kohe kliinikusse. Halb seisund süveneb, kui inimene ei tule kohe arsti juurde, vaid püüab alguses ise patoloogiaga toime tulla. Kui haigusjuht kuulub probleemsete diagnooside hulka ja somaatilise, neuroloogilise häire avastamine võtab kaua aega, suureneb hüpohondriaalse seisundi tekkimise oht. Tekib depressiooni oht.

Eksperdid soovitavad pöörata erilist tähelepanu patsiendile, kui kahtlustatakse sapiteede talitlushäireid ja tööhäireid lastel ja täiskasvanutel. Mida rohkem aega diagnoosi selgitamiseks kulus, mida hiljem valiti sobiv raviprogramm, seda halvemaks muutub patsiendi elukvaliteet.

Paljud on veendunud, et neil on äärmiselt raske, surmav ja ravimatu haigus. Lisaks kaasneb valesti diagnoositud ja valesti valitud raviga reeglina soovitus pidada kinni rangest dieedist, mis mõjub ka inimesele negatiivselt, eriti aga sunnitud piirangute pikemaajalisel järgimisel, mis praeguse haiguse puhul tegelikult ei sobi.

Kolelitiaas

GSD on kõige levinum sapiteede häire lastel ja täiskasvanutel. Patoloogilist seisundit peetakse võib-olla kõige tüüpilisemaks igas vanuses inimestele, kes elavad erinevates piirkondades ja riikides. Arenenud riikides on patsientide arv hinnanguliselt 10-40% kogu elanikkonnast. Keskmiselt kahekordistub see parameeter iga 10 aasta järel. Meie riigis varieerub sapikivitõve esinemissagedus vahemikus 5-20%, spetsiifilised näitajad määratakse piirkonna ja valimirühma omaduste järgi.

Probleemi levimus ja püsiv suundumus juhtumite sagenemisele põhjustavad koletsüstolitiaasi kõrvaldamiseks mõeldud kirurgiliste meetmete sageduse suurenemist. Sagedamini tehakse operatsioon ainult siis, kui see on vajalik pimesoolepõletiku raviks. Meditsiiniringkond tunnustab GSD-d kui sotsiaalset, meditsiinilist ja majanduslikku nähtust, mis mõjutab suuresti kõigi planeedi nurkade elanike heaolu.

Seedesüsteem ja ülekaal

Viimasel ajal on arstide tähelepanu köitnud laste ja täiskasvanute sapiteede düsfunktsionaalsete häirete ning liigsete kilode vastastikune seos. Nagu näitab meditsiinistatistika, mõjutab liigne kaal keha seisundit kõigis aspektides negatiivselt. Erinevad sisemised süsteemid ja elundid kannatavad. Mida suurem on inimese kaal, seda sagedamini põeb ta diabeeti, uneapnoed, veresoonkonnahaigusi, südamehaigusi. Ülekaalulisus on seotud PCOS-i suurenenud riskiga. Peaaegu 88% ülekaalulistest patsientidest kannatab kõrge vererõhu all. Samal ajal suurenevad arengu ja düslipideemia riskid. Maksa steatoos teeb muret eranditult kõigile ülekaalulistele inimestele.

Tõenäosus haigestuda sapikivitõvesse liigsete kilode juures on hinnanguliselt 20%. Ja sapikolesteroos teeb murelikuks iga kümnendat rasvunud inimest. Sapiteede patoloogiliste häirete tõenäosus on suuresti seotud toitumise omadustega. Mida rohkem on toit küllastunud loomsetest rasvadest, seda suurem on metaboolse sündroomi oht, millega kaasneb esmalt ülekaalulisus ja seejärel sapikivide teke.

Tänapäeval täheldatakse ameeriklastel kõige levinumat sapikivitõbe. Sedapuhku operatsioone tehakse meil lääne meditsiinile omasest vähem, ligikaudu seitse korda. Tõsi, mõned eksperdid usuvad, et selle põhjuseks pole mitte ainult sapikivitõbi, vaid ka tavalise patsiendi tüüpiline käitumine: ameeriklaste seas on murettekitavate vaevuste pärast kliinikusse pöördumine tavalisem.

Ohud ja patoloogiad

Pigem õpib omast kogemusest, milline võib olla sapiteede funktsionaalne häire, milliste sümptomitega see avaldub ja millist ravi vajab, kui inimest vaevab liigne kehakaal. Riskirühma kuuluvad peamiselt naised, kellel esineb sapikivitõbi ligikaudu kolm korda sagedamini kui meestel. Selle põhjuseks on hormonaalsed häired, mis on iseloomulikud paljudele õiglase poole esindajatele. Kõik see korrigeerib ainevahetust, mõjutab sapiteede süsteemi. Polütsüstiliste munasarjade puhul on uuringud näidanud, et rasvmaks moodustub 42% patsientidest ja see põhjustab peaaegu alati kivide ilmnemist sapipõies.

Sapiteede funktsionaalsete häirete riskifaktoriteks on inimese vanus ja rasestumisvastaste vahendite kasutamine, mis kontrollivad östrogeeni kogust organismis. Sagedamini tekivad kivid raseduse ajal ja inimestel, kes võtavad agressiivse kaalulangusprogrammi raames kiiresti ja aktiivselt kaalust alla.

Metaboolse sündroomi korral on kivide moodustumise risk 5,54 korda suurem kui teistel inimestel. Riskid on seda olulisemad, seda rohkem väljenduvad kõik sündroomi sümptomid. Kõrge vererõhk, kõrge seerumi triglütseriidide tase, ülekaalulisus ja madal kõrge tihedusega lipoproteiinide protsent viitavad suurtele ohtudele. Metaboolset sündroomi täheldatakse igal teisel sapikividega patsiendil.

Korpuse omadused

Kui sapiteed on kahjustatud, on sümptomiteks valu pärast söömist epigastriumis ja/või spasmid paremas hüpohondriumis. Patoloogia ilmingud viitavad sapivooluteede düskineesiale. Uuringud on näidanud, et ligikaudu 90% metaboolse sündroomi taustal olevate kivide ilmnemise juhtudest on moodustised, mis tekkisid kolesterooli baasil: protsessid on tihedalt seotud kolesterooli aktiivse tekke ja selle ühendi sapiga eritumisega. . Teed eritavad mutsiini, põie kokkutõmbumisvõime väheneb.

Nagu vaatlused on näidanud, on vegetatiivsed ebaõnnestumised veel üks oluline tegur kivide moodustumisel sapipõies. Parasümpaatilised, sümpaatilised NS töötavad ebaadekvaatselt, nendevaheline tasakaal kaob, moodustub seisund, mida tuntakse hüpersümpatikotooniana. Sel põhjusel ilmneb sapiteede hüpomotoorne düskineesia, sümpaatiline toime suureneb ja parasümpaatiline patoloogiliselt väheneb.

Kaal ja kivid: kas on valikuid?

Arstid tegelevad aktiivselt mitte ainult sapiteede häirete tunnuste uurimisega, vaid ka sellise seisundi ennetamise meetodite kallal. Eelkõige pööratakse erilist tähelepanu ülekaalulistele patsientidele. Praegu kasutatakse ursodeoksükoolhapet, mida müüakse apteekides kaubanime Ursosan all. Selle ravimi aktiivne ühend mõjutab hepatotsüütide membraane, seedetrakti epiteliotsüüte, kolangiotsüüte. Tänu sellele stabiliseerub rakuliste elementide struktuur, väheneb toksiliste ainete agressiivne välismõju, väheneb kolesterooli kontsentratsioon sapis, kuna selle tootmine maksastruktuuride poolt on pärsitud. Lisaks lahustub kolesterool happe mõjul tõhusamalt. Ravim stimuleerib tahkete struktuuride lahustumist ja takistab uute tekkimist. Kliinilised uuringud on näidanud, et ursodeoksükoolhape annab hea toime 80% juhtudest.

Profülaktiline kuur selle ravimi kasutamisega on soovitatav ka juhul, kui sapiteede litogeensusest tingitud sapiteede häired on suure tõenäosusega. Ravimid on näidustatud juhul, kui uuringud on avastanud arvukalt kolesteroolikive, mille läbimõõt on alla 5 mm. See hape kaitseb maksarakke, vähendab põletikukolde aktiivsust, pärssides tsütokiinide teket. Ravimil on antiapoptootiline, antifibrootiline toime. Agens mõjutab väga madala tihedusega lipoproteiinide aktiivset eritumist organismist.

Funktsionaalsed häired

Sapiteede düsfunktsiooni erinevad variandid ICD-s on kodeeritud koodidega K80-K87. Nagu arstid on kindlaks teinud, tekib enne sapikivide avastamist patsiendil sapiteede muda, millele eelneb funktsionaalse häire seisund. Kui sapikivide esinemissageduse kohta on teada üsna täpne statistika, siis funktsionaalsete häirete kohta nii selget pilti ei ole.

Mõned selle probleemiga tegelenud eksperdid on leidnud, et nähtused ja sümptomid viitavad funktsionaalsetele häiretele, mille kohta saab teha ligikaudse statistilise uuringu. Seega on ultraheli käigus avastatud elundi patoloogilised muutused 70% erinevatest deformatsioonidest ja võib kindlalt väita, et kõigil neil inimestel on funktsionaalne häire. Lisaks sapiteede häiretele esineb kõhunäärme häireid.

Diagnoos ja nähtused

ICD-kodeeritud sapiteede düsfunktsioonidele eelnevaid seisundeid käsitleti Roomas toimunud meditsiinikongressi raames, mille korraldasid inimkeha seedesüsteemiga tegelevad spetsialistid. 2006. aastal toimunud üritus oli pühendatud sapiteede tööle.

Siin otsustati pidada patoloogia peamisteks diagnostilisteks tunnusteks patsiendi kaebusi valulikkuse, ebamugavustunde kohta, mis mõnikord ilmnesid epigastimaalses piirkonnas, ribide all ülalt paremalt või vasakult. Iga nähtus võib ilmneda iseseisvalt, võimalik on keeruline sümptom. Valuhood, mis võimaldavad meil rääkida funktsionaalsetest häiretest, peaksid kestma pool tundi või kauem. Diagnoosimisel on vaja täpselt selgitada, millal valu tuleb: vaadeldavast patoloogilisest seisundist annavad märku aistingud, mis ilmnevad vahetult pärast sööki (vahemikus veerand tundi kuni kolm tundi).

Funktsionaalse häire diagnoosimisel, mis eelneb ICD 10 koodides K80-K87 tähistatud seisunditele (sapiteede düsfunktsioon), on vaja selgitada, millist valu patsiendil esineb. Tõsisele patoloogiale viitav intensiivsus – tase, mille juures inimene ei saa normaalselt funktsioneerida ja vajab haiglaravi. Alguses tulevad valud episoodidena, järk-järgult muutuvad need püsivateks. Pärast defekatsiooni tunded ei nõrgene. Ei asendi muutmine ega antatsiidide võtmine ei aita haigusseisundit leevendada.

Omadused ja nähtused

Kui kahtlustatakse sapiteede funktsionaalseid häireid, on esikohal diferentsiaaldiagnostika. On teada, et varem kirjeldatud sümptomid võivad ilmneda mitmesuguste seedetrakti mõjutavate patoloogiliste seisundite korral. Õige diagnoosi aitavad panna ainult täielikud analüüsid ja instrumentaalsed uuringud.

Mõnedel patsientidel põhjustab patoloogia iiveldust või provotseerib oksendamise refleksi. Valu võib anda abaluu alla paremale või seljale. Öised rünnakud on võimalikud: reeglina tekivad need mitte varem kui kaks öösel. Kaasuvate sümptomitena eristatakse düspeptilisi, astenoneurootilisi nähtusi.

Diagnoosimise nüansid

Ametlikult, 2006. aasta kongressil, mitte ainult ei selgitatud välja, milline võiks olla funktsionaalne häire, millistes nüanssides see sapiteede töös avaldub, vaid arutati ka, kuidas järeldused patsiendi kaarti õigesti sisestada.

Võimalikud valikud: FRZHP, FBRSO, FPRSO. Alternatiivsed kodeeringud: E1, E2, E3. Esimesel juhul räägime funktsionaalsest häirest, teisel on selge märge sapiteede häiretest Oddi sulgurlihaste töös, kolmandal - pankrease.

Valu: põhjused ja tagajärjed

Kui inimesel tekib hüpotoonilise stsenaariumi kohaselt sapiteede talitlushäire, märkab patsient tõenäoliselt regulaarselt väljendunud ebamugavustunnet ja ebamugavustunnet. Süstemaatilised kannatused põhjustavad depressiivseid häireid, mis vähendavad ja intensiivistavad valu talumisvõimet ning käivitavad ka protsessi ülemineku kroonilisuseks. Vaadeldavat piirkonda mõjutavad funktsionaalsed haigused on sageli neurootilised ilmingud, kuigi on olemas patoloogilise iseloomuga vistsero-vistseraalse refleksi võimalus. Sama on võimalik seedetrakti ja muude süsteemide, elundite häiretega.

Tööhäirete kliinilised uuringud on eriti huvitavad, kuna need annavad ülevaate paljude orgaaniliste patoloogiliste seisundite arengust ja edenemisest. Sageli kaasneb düsfunktsiooniga põletikuline protsess, mis on lokaliseeritud sapivoolus. Eraldatud aine kolloidsed omadused kaovad, mis sunnib varem või hiljem kiiret kirurgilist sekkumist.

Sapiteede düsfunktsioon vastavalt hüpotoonilisele tüübile, samuti arenemine vastavalt muudele voolustsenaariumidele, on litogeneesi klassikaline kohustuslik tegur, mis on eriti väljendunud protsessi alguses. Kõige kiirem diagnoos ja haigusseisundi korrigeerimise programmi edukas valik on kõigi kaasaegsete arstide arvates kõige olulisem kliiniline ülesanne.

Funktsionaalseid häireid otsustati käsitleda kui püsivaid või ajutiselt avalduvaid kliiniliste sümptomite komplekse, mis väljenduvad seedesüsteemi erinevates osades. Nende hulka kuuluvad probleemid, mida ei saa seletada biokeemia nüansside ega siseorganite struktuuriliste iseärasustega. Mis puutub sapiteedesse, siis funktsionaalseid patoloogilisi seisundeid peetakse sümptomaatiliseks kompleksiks, mis on põhjustatud põie motoor-toonilise funktsiooni, selles esineva sulgurlihase ja sapivooluteede talitlushäiretest.

Probleemid ja lahendused

Laste ja täiskasvanute sapiteede düsfunktsiooni tunnuste kindlaksmääramisel, kuigi on oluline kindlaks teha protsessi etioloogia, ei võeta seda edasises korrektsioonis praktiliselt arvesse. Arsti ülesanne on normaliseerida sapijuha, olenemata sellest, mis sai probleemi algpõhjuseks. Reeglina saavad patsiendid ambulatoorset ravi. Häirete polümorfismi, konfliktide korral tööl, igapäevastes olukordades, raskustega seisundi selgitamisel ja kaasneva patoloogilise protsessi olemasolul, mis nõuab põhjalikku lähenemist ravile, võib patsiendi suunata haiglasse. Reeglina on ta haiglas poolteist või kaks nädalat - tavaliselt sellest perioodist piisab.

Mõnikord on sapiteede düsfunktsioon lastel ja täiskasvanutel seotud neurootiliste häiretega. See nõuab rahustavate, tooniliste ravimpreparaatide ja und stabiliseerivate ainete kasutamist.

Teraapiaprogrammi oluliseks aspektiks on usalduslik ja tihe suhtlus arsti ja patsiendi vahel – arst peab kliendile selgitama, mis vaevusi ja raskeid tagajärgi põhjustas, kuidas rikkumisi parandada. Ei ole harvad juhud, kus patsient vajab psühhoterapeudi konsultatsiooni või programmilist järelevalvet.

Söö õigesti

Sapiteede talitlushäirete puhul on üheks olulisemaks aspektiks õige, tasakaalustatud menüü, mis on piisav oma kalorsuse ja toiteväärtuse poolest. Dieedi koostamisel võetakse arvesse, millised häired seedetrakti töös häirivad. Toitumisspetsialisti koostatud programmist kinni pidav inimene taastub palju kiiremini ning elukvaliteet paraneb esimestel päevadel pärast uue toidutarbimisrežiimi algust. Parimaks võimaluseks peetakse sagedasi jaotatud söögikordi - kuni kuus portsjonit päevas. See stimuleerib sapipõie korrapärast tühjenemist, normaliseerib siserõhku kanalites ja sooltes. Viimane söögikord on soovitatav süüa vahetult enne magamaminekut.

Sapiteede talitlushäiretega on alkohol ja gaseeritud joogid rangelt keelatud. Keeld on kehtestatud suitsulihale, praetud toidule, aga ka suure loomse rasvasisaldusega toidule. Vürtsikat ei saa kasutada. Peate dieedist välja jätma kõik maitseained, kuna sellised tooted põhjustavad suure tõenäosusega sulgurlihase spasme.

Liiga aktiivne ja liiga nõrk

Dieedi koostamisel peaks arvestama sellega, kuidas toiduainetes sisalduvad ained võivad korrigeerida seedetrakti motoorikat. Eelkõige nõuab hüperkineetiline düsfunktsioon piirata kokkutõmbeid aktiveerida võivate ühendite sisenemist kehasse. See kohustab menüüst välja jätma taimsed rasvad, rikkalikud puljongid seentel, kalal ja lihal, aga ka taimedest pressitud õlid. Patsientidele on kasulikud magneesiumirikkad toidud, mis alandavad lihastoonust – tatar, hirss, kapsas. Peaksite kas täielikult loobuma munakollaste tarbimisest või seda oluliselt vähendama. Jookidest on piirangutega kohv, tee, eriti kangel kujul. Patsientidel soovitatakse loobuda kreemide, pähklite, muffinite söömisest.

Kui düsfunktsioon tekib hüpokineetilise stsenaariumi järgi, on mõistlik toitumine üle vaadata nii, et organism saaks piisavas koguses kasulikke tooteid, mis mõjutavad positiivselt kudede kontraktiilsust.

Patsientidele näidatakse lihale mitte liiga tugevaid puljongeid, rikkalikku kalasuppi. Hapukoort ja koort peetakse kasulikuks. Sulgurlihase kokkutõmbumise aktiveerimiseks tuleks süüa taimeõliga maitsestatud salateid, keeta pehmeks keedetud mune. Taimeõli võite kasutada toiduna iseseisva tootena - 30 minutit enne sööki, teelusikatäis, iga päev, kolm korda. Programmi kestus on kuni kolm nädalat.

Kõhukinnisuse kõrvaldamiseks tuleks süüa soolestikku aktiveerivaid toite. Porgand ja peet, arbuusid ja mitmesugused rohelised eristuvad selgelt väljendunud efektiga. Patsientidel soovitatakse süüa meloneid, suvikõrvitsaid, küpsetada kõrvitsatoitu. Kuivatatud puuviljadest on kõige kasulikumad kuivatatud aprikoosid ja ploomid ning värsketest tasub tähelepanu pöörata pirnidele ja apelsinidele. Dieedi koostamisel soovitab arst kindlasti lisada dieeti mett. Motiilsuse aktiveerimine on võimalik kliide kasutamisega.

Üldine seisund

Sageli mõjutab sapiteede talitlushäire ebasoodsalt psühho-emotsionaalset seisundit, provotseerides mitmesuguseid häireid. Kliinilised ilmingud saavad endogeense depressiooni tuvastamise aluseks. Selle parandamiseks valitakse vahendid, hinnates närvisüsteemi seisundit, sealhulgas autonoomset ja psühho-emotsionaalset ilmingut.

Patsientidele näidatakse ravimeid, mis lihtsustavad välistingimustega kohanemist, rahusteid ja antidepressante. Rasketel juhtudel võib kasutada antipsühhootikume. Mõnel juhul on soovitatav kasutada rahusteid, ganglionide blokaatoreid. Kasuks tulevad spetsiaalsed võimlemiskompleksid ja füsioteraapia.

Viimasel ajal on antidepressante peetud kõige tõhusamaks võimaluseks vistseraalse hüperalgeesia vastu võitlemisel. Antipsühhootikumidest eelistatakse sulpiriidi sisaldavaid ravimeid. Ravimiprogramm aitab blokeerida dopamiini D2 retsepte, kõrvaldab oksendamise ja stabiliseerib seedetrakti motoorikat. Seda kursust tuleks määrata täiskasvanutele, kuid vanemas eas on see lubatud ainult siis, kui on võimalik regulaarselt jälgida patsiendi seisundi edenemist. On teada, et aastate jooksul suureneb ülitundlikkuse oht, mis tähendab, et sulpiriidi võtmine võib esile kutsuda soovimatuid tagajärgi.

Sapiteede haigused on laste kõhusündroomi üks levinumaid põhjuseid. Reeglina esinevad sagedamini sapiteede funktsionaalsed häired, harvemini - põletikulised haigused (koletsüstiit, kolangiit). Kuid sapiteede funktsionaalsed häired võivad kaasa aidata sapiteede, maksa, kõhunäärme ja kaksteistsõrmiksoole orgaanilise patoloogia tekkele. Samal ajal ei ole alati võimalik kindlaks teha seedetrakti ühegi organi haiguse ülimuslikkust, kuna nende vahel on väga keerulised funktsionaalsed seosed.

Sappi toodavad hepatotsüüdid ja seejärel sekreteeritakse see sapiteedesse. Koosneb veest (82%) ning selles lahustunud orgaanilistest ja anorgaanilistest ainetest (sapphapped (12%), fosfolipiidid (4%), kolesterool (0,07%), valgud, bilirubiin, elektrolüüdid jne).

Sapi füsioloogiline tähtsus:

• vesinikkloriidhappe, pepsiini neutraliseerimine;
• soolestiku ja pankrease ensüümide aktiveerimine;
• ensüümide fikseerimine villile;
• rasvade emulgeerimine;
• vitamiinide A, D, E, K suurenenud imendumine;
• soolestiku motoorika suurenemine, soolestiku toonuse tõus;
• putrefaktiivsete bakterite kasvu vähenemine;
• kolereesi stimuleerimine maksas;
• meditsiiniliste, toksiliste ainete, mürkide jne väljutamine.

Sapiteede funktsioonide häired põhinevad häiretel, mida iseloomustab sapipõie, sapiteede ja/või ekstrahepaatiliste sapiteede sulgurlihaste ebajärjekindel, enneaegne, ebapiisav või liigne kokkutõmbumine. Sapiteedel on keeruline sulgurlihase aparaat, mis koosneb piki- ja ringikujulistest lihastest:

• Lutkensi sulgurlihas (asub tsüstilise kanali ühinemiskohas sapipõie kaela);
• sulgurlihase Mirizzi (asub tsüstiliste ja tavaliste sapiteede ühinemiskohas);
• Oddi sulgurlihase (asub ühise sapijuha lõpus ja mitte ainult ei reguleeri sapi ja kõhunäärme mahla voolu kaksteistsõrmiksoole, vaid kaitseb kanaleid ka soole sisu tagasivoolu eest).

Oddi sulgurlihas on fibromuskulaarne moodustis, mis koosneb:

• peamise kaksteistsõrmiksoole papilla sulgurlihase (Westphali sulgurlihase), mis tagab kanalite eraldamise kaksteistsõrmiksoolest;
• ühise sapijuha sulgurlihas;
• pankrease kanali sulgurlihase.

Sapiteede normaalseks funktsioneerimiseks on äärmiselt oluline kogu sulgurlihase sünkroonne järjepidev tegevus. Mõiste "sapiteede düsfunktsionaalsed häired" on praegu aktsepteeritud viitama sapiteede talitlushäiretele (Rome Consensus, 1999). Selle klassifikatsiooni järgi jaguneb sapiteede düsfunktsioon kahte tüüpi: sapipõie düsfunktsioon ja Oddi sulgurlihase talitlushäired ( ).

Võeti vastu järgmine sapiteede düsfunktsionaalsete häirete klassifikatsioon.

Lokaliseerimise järgi:

sapipõie düsfunktsioon;

Oddi sulgurlihase düsfunktsioon.

Etioloogia järgi:

Esmane;

Sekundaarne.

Funktsionaalse oleku järgi:

hüperfunktsioon;

Hüpofunktsioon.

Sapi puudumisega soole luumenis:

• soolestiku motoorne funktsioon on pärsitud;
• kaltsiumi ja vitamiinide imendumine väheneb;
• suurendab osteoporoosi tekkeriski;
• fibrinogeeni tase väheneb;
• hemoglobiini tase väheneb;
• võimalik haavandite teke, sugunäärmete talitlushäired, maksatsirroos.

Täiskasvanute Oddi sulgurlihase düsfunktsiooni diagnostilised kriteeriumid on Rooma konsensuse kohaselt määratletud kui funktsionaalsete häirete kompleks, mida on täheldatud rohkem kui 3 kuud ja mille peamised kliinilised sümptomid on korduvad tugeva või mõõduka valu rünnakud, mis kestavad 20 minutit. või rohkem, lokaliseeritud epigastriumis või paremas hüpohondriumis (sapiteede tüüp); vasakpoolses hüpohondriumis, vähenedes ettepoole kallutades (pankrease tüüp); ümbritsev (kombineeritud tüüp). Valu võib olla seotud söömisega, ilmneda öösel, kaasneda iiveldus ja/või oksendamine.

Esinevad sapiteede esmased ja sekundaarsed talitlushäired.

Primaarsed sapiteede düsfunktsioonid hõlmavad haigusi, mis põhinevad sapiteede funktsionaalsetel häiretel, mis tulenevad neurohumoraalsete regulatsioonimehhanismide häiretest ja põhjustavad sapi väljavoolu ja/või pankrease sekretsiooni halvenemist kaksteistsõrmiksoole orgaaniliste takistuste puudumisel. Sapiteede sekundaarsed düsfunktsioonid on kombineeritud orgaaniliste muutustega sapipõies, Oddi sulgurlihas või esinevad erinevate kõhuorganite haigustega.

Sapipõie ja sapiteede sulgurlihase motoorse aktiivsuse rikkumistel on mitu varianti: hüpotooniline, hüpokineetiline, hüpertooniline ja hüperkineetiline. Hüpotoonilist düskineesiat põhjustab sapipõie nõrk kontraktsioon sulgurlihase normaalses või spastilises seisundis. Hüpokineetilist düskineesiat iseloomustab sapipõie nõrk kokkutõmbumine koos sulgurlihaste nõrkusega. Hüpertooniline (hüperkineetiline) düskineesia iseloomustab sapipõie tugev kokkutõmbumine koos sulgurlihase ebapiisava või normaalse seisundiga. Lastel, kellel on ülekaalus sümpaatilise närvisüsteemi toon, täheldatakse sagedamini hüpomotoorseid häireid parasümpaatilise hüpermotoorse ülekaaluga.

Meie andmetel on krooniline gastroduodeniit lastel 100% juhtudest kombineeritud sapiteede düsfunktsionaalsete häiretega. Igal kolmandal selle patoloogiaga patsiendil on pärilikkus koormatud maohaavandi ja kaksteistsõrmiksoole haavandiga. Enamasti olid lapsed varasel kunstlikul toitmisel (76%), neist 52%-l oli esinenud allergiaid. Igal neljandal lapsel oli varem olnud äge soolepõletik, kroonilised infektsioonikolded, igal kolmandal lapsel oli sageli ARVI ja ta sai antibiootikumravi. Neuroloogilised häired avastati 24% -l sapiteede düsfunktsiooniga patsientidest.

Sapiteede patoloogia kahtlusega patsiendi küsitlemisel tuleb tähelepanu pöörata järgmistele tunnustele: kõhuvalu lokaliseerub peamiselt paremas hüpohondriumis, harvem naba- või epigastimaalses piirkonnas, need võivad olla lühiajalised (paroksüsmaalsed) või pikenenud (valu), ilmneb pärast toitumisviga (rasvase, praetud toidu söömisel). Võimalikud on düspeptilised sümptomid - iiveldus (mõnikord võib esineda oksendamist), anoreksia (vähenenud või selektiivne), väljaheite olemuse muutus (sagedamini - kõhukinnisus, harvem - ebastabiilne). Reeglina esinevad autonoomse düsfunktsiooni sümptomid peavalude, pearingluse, suurenenud väsimuse, unehäirete ning vaimse ja füüsilise töövõime languse näol. Sapiteede düsfunktsionaalsete häiretega patsientidel võib sageli täheldada psühho-emotsionaalseid häireid.

Patsiendi uurimisel täheldatakse sageli kahvatust, harvemini - naha kuivust. Keel võib olla kaetud kollakaspruuni kattega. Võib esineda puhitus, maksa suurenemine, positiivsed maksa- või põie sümptomid. Mööduva kolestaasi esinemisel - naha ja nähtavate limaskestade subitteriline värvumine, maksa suurenemine 2-3 cm rannikukaare serva alt, perioodiliselt - väljaheite ahoolia.

Sapiteede talitlushäiretega kliinilises vereanalüüsis muutusi tavaliselt ei tuvastata. Põletikuliste haiguste (kolangiit, koletsüstiit) korral täheldatakse veres leukotsütoosi koos neutrofiilia ja torke nihkega, ESR-i kiirenemist.

Vere biokeemilises uuringus sapiteede düsfunktsionaalsete häiretega patsientidel olulisi muutusi ei tuvastata ning kolestaasi sündroomi esinemise korral on üldise ja otsese bilirubiini, kolesterooli, aluselise fosfataasi, laktaatdehüdrogenaasi taseme tõus kõige suurem. sageli täheldatud, mõnikord mõõdukat transaminaaside aktiivsuse suurenemist.

Kaksteistsõrmiksoole sondeerimisel viiakse kõigepealt läbi kaksteistsõrmiksoole sisu visuaalne hindamine (värvus, konsistents (hägusus, helbed, lima, sete) koos sellele järgneva mikroskoopilise uurimisega). Tuleb meeles pidada, et mikroskoopias tuvastatud rakuliste elementide diagnostiline väärtus on piiratud, kuna sapi hävitab need mõne minuti jooksul. Sapiteede talitlushäiretega määratakse sapis väike kogus lima, kolesterooli kristalle, mikroobe. Sapi biokeemilises analüüsis viiakse läbi osade B ja C uuring fosfolipiidide, fosfolipaaside, aluselise fosfataasi, C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni, sapphapete üldsisalduse ja kolaadi-kolesterooli koefitsiendi määramisega. Samuti on soovitatav määrata sapis lipiidide peroksüdatsiooni (malondialdehüüd) ja antioksüdantide süsteemi (tokoferool, retinool jne) saadused.

Ultraheliuuring (ultraheli) on teiste sapiteede patoloogia diagnoosimiseks kasutatavate meetodite hulgas juhtival kohal, seda saab kasutada igas vanuses lapsel ja sellel pole praktiliselt vastunäidustusi. Sonograafia võimaldab teil määrata sapipõie asukohta ja kuju, selle väliskontuure, seina seisundit, intravesikaalseid patoloogilisi struktuure, samuti maksa, kõhunäärme ja põrna seisundit. Sapiteede funktsionaalse seisundi selgitamiseks kasutatakse Oddi sapipõie ja sulgurlihase funktsiooni hindamiseks ultraheli.

Dünaamiline hepatostsintigraafia on sapiteede düsfunktsiooni erinevate vormide diferentsiaaldiagnostika seisukohalt kõige täpsem meetod. Seda meetodit kasutades on võimalik diagnoosida esmaseid funktsionaalseid muutusi sapiteedes, tagasijooksu sapiteedesse ja määrata mittetoimivat sapipõie. Kuid lastel on selle meetodi kasutamine võimalik alles alates 12. eluaastast. Lastel Tc-99m-IDA-ga maksa testimise näidustused on kõhuvalu ja hepatomegaalia, kui ultraheli ei suuda diagnoosi panna. Hepatokolestsintigraafia suhteline vastunäidustus on seerumi otsese bilirubiini taseme tõus, kuna mõned IDA derivaadid (HIDA, MESIDA) konkureerivad bilirubiiniga verevalkudega seondumisel, vähendades seeläbi meetodi teabesisaldust hüperbilirubineemiaga lastel.

Täiskasvanutel on viimastel aastatel olnud võimalik mõõta sapiteede eri osadest eritunud sapi kogust, manomeetrilisi uuringuid, mis viitavad Oddi sulgurlihase rikkumisele lihasdüskineesia näol või kombinatsioonis selle struktuurse struktuuriga. häired. Manomeetria võib olla "kuldstandard" Oddi sulgurlihase düsfunktsionaalsete häirete diagnoosimisel.

Seega on tänapäevaste diagnostiliste uuringute abil võimalik välja selgitada sapiteede funktsionaalsete või orgaaniliste haiguste olemus, määrata haiguse kulgu olemus ja välja töötada optimaalne ravikompleks.

Sapiteede düsfunktsionaalsete häiretega ei saa ravi olla standardne, see peab olema kompleksne, sõltuvalt seedetrakti põhihaiguse vormist ja olemusest. Düsfunktsionaalsete häirete tuvastamisel on vaja koostada individuaalne raviplaan ägenemise ja taastusravi perioodil.

Vajalik on krooniliste infektsioonikolde sanitaar, soolestiku funktsionaalsete häirete kõrvaldamine, ainevahetus- ja energiahäirete taastamine. Näidatud on multivitamiini-mineraalide komplekside vastuvõtt (nagu "Multi-tabs baby" (alates 1-aastasest), "Džungel" (alates 4-aastasest), "Tähestik lastele" (alates 7-aastasest), oxyvital, extreme multivit , naistepuna C-vitamiiniga).

Arvestades autonoomse ja kesknärvisüsteemi häirete, stressirohkete olukordade suurt rolli sapiteede liikumishäirete rakendamisel lastel, on oluline kasutada une, käitumisreaktsioonide, neurootiliste häirete, autonoomsete häirete taastamiseks mõeldud vahendeid. Hea toime vegetatiivsetele düsfunktsioonidele annavad palderjani, piparmündi ja sidrunmündi (Perseni tüüpi) baasil valmistatud taimsed preparaadid. Unehäirete, uinumisraskuste korral võite kasutada ravimit sanason humalakäbi sisaldavate tablettide kujul (see on ette nähtud tund enne magamaminekut).

Taastusravi näeb ette füsioteraapia ratsionaalse kasutamise, olenevalt närvitegevuse tüübist (kiirendatud tempos - koleerikutele, aeglases tempos - flegmaatikutele). Seljamassaaži on vaja läbi viia 1-2 korda aastas - kahjustatud kehahoiaku taastamiseks. Näidatakse veeprotseduure (vannid, dušid, veealune massaaž), käte ja jalgade massaaž.

Düsfunktsionaalsete sapiteede häirete korral on soovitatav dieet number 5. On teada, et juba ainuüksi söömine stimuleerib sapi kaksteistsõrmiksoole voolamist. Seetõttu peaksid toidukorrad olema korrapärased, mitte rikkalikud, kuni 5-6 korda päevas, soovitav on süüa samal ajal. Toitumine peaks olema füsioloogiline, eakohane, kergesti seeditav, optimaalse valgu ja süsivesikute, vitamiinide ja mikroelementide sisseviimisega. Sapiteede sulgurlihase toonuse tõusust põhjustatud sapipõie düsfunktsiooni ravis peaks dieeti iseloomustama vähendatud rasvasisaldus (0,5-0,6 g/kg/päevas). Soovitatavad on valdavalt taimset päritolu rasvad. Samuti näidatud: kuiva kuumuse kasutamine sapipõie projektsiooni kohas; kolereetiliste ravimite tarbimise piiramine; spasmolüütiliste ravimite (no-shpa) võtmine lühikese kuuri jooksul, kuna neil ei ole selektiivset toimet sulgurlihastele, vaid need mõjutavad soolestikku. Müotroopsete spasmolüütikute hulgas juhitakse tähelepanu ravimile Odeston, millel on selektiivne spasmolüütiline toime Oddi sulgurlihasele ja sapipõie sulgurlihasele ning millel on ka kolereetiline toime. Odestoni eeliseks teiste spasmolüütikumide ees on see, et see praktiliselt ei mõjuta teisi silelihaseid, eriti südame-veresoonkonna süsteemi ja soolestikku. Pärast spasmi ja valu eemaldamist on soovitatav kasutada protseduure ja ravimeid, mis põhjustavad sapipõie mehaanilist tühjenemist 3-6 kuu jooksul vastavalt individuaalsele plaanile (tubage vastavalt Demjanovile).

Hüpomotoorsest düskineesiast tingitud sapipõie talitlushäirete korral on soovitatav toitumine piisava taimsete rasvade sisaldusega (kuni 1,0-1,2 g / kg / päevas). Seedetrakti motoorika taastamiseks on ette nähtud prokineetika - domperidoon (motilium), koletsüstokineetika (sorbiid, ksülitool, magneesiumsulfaat).

Mitte ainult sapipõie hüpomotoorse düsfunktsiooni, vaid ka sulgurlihase toonuse tõusu korral on soovitatav määrata odeston, mis tagab intra- ja ekstrahepaatilise sapiteede harmoonilise tühjenemise, sapi õigeaegse ja takistamatu voolu kaksteistsõrmiksool.

Maksa ja sapiteede haiguste puhul kasutatavate ravimite hulgast väärib tähelepanu ravim hepabeen. Hepabeeni eeliseks on taimne päritolu, üks ravimi kapsel sisaldab: auruekstrakti 275 mg ja piimaohaka viljade kuivekstrakti 70-100 mg. Gepabene'i võib kasutada sapiteede düsfunktsiooni raviks lastel kolereetilise, spasmolüütilise ja hepatoprotektiivse ainena.

Võite kasutada ravimit hofitool, mis on värske artišoki lehtede vesilahus, millel on hepatoprotektiivne toime. Selle tööriista aktiivsed komponendid määravad hofitooli süsteemse toime:

• kofeolihiinhapetega tsinnariinil on kolereetiline ja hepatoprotektiivne toime;
• flavonoidid, seleen, mangaan parandavad redoksprotsesse rakkudes;
• inuliin, askorbiinhape, karoteen, B-vitamiinid aitavad kaasa rakkude ainevahetusprotsesside normaliseerimisele. Üle 6-aastastele lastele soovitatakse võtta 1-2 tabletti 3 korda päevas 30 minutit enne sööki.

Liv.52 K on hepatoprotektor.Preparaat sisaldab taimset päritolu bioloogiliselt aktiivsete ainete kompleksi, mis normaliseerivad maksa proteiin-sünteetilist toimet, on kolereetilise toimega, suurendavad söögiisu. Üle 2-aastastele lastele määratakse 10-20 tilka 2 korda päevas.

Sapiteede düsfunktsionaalsete häirete korral kasutatakse laialdaselt mineraalvett. Vee tarbimine toimub tavaliselt 3 korda päevas kiirusega 3-4 ml kehakaalu kilogrammi kohta ühe vastuvõtu kohta. Esimese 5-6 päeva jooksul vähendatakse vee annust 2 korda, et vältida teravat kolereetilise efekti. Normaalse happesuse korral võetakse vett 45-60 minutit enne sööki, suurenenud happesusega - 1,5 tundi enne sööki või vahetult pärast sööki; vähenenud sekretsiooniga - söögi ajal või 15-30 minutit enne selle võtmist. Maksa- ja sapiteede haiguste korral soovitatakse mineraalvett juua soojendatuna temperatuurini 36-42 °C 3 korda päevas 1 tund enne sööki. Mineraalveega ravikuur on 4-6 kuud. Mineraalvett võib kasutada torustikuks, et parandada sapi väljavoolu. Kasutatakse nõrga või keskmise mineralisatsiooniga mineraalvett nagu Essentuki 4.17, Slavjanovskaja, Smirnovskaja, Borjomi, Jermuk, Arzni.

Praeguseks on Venemaal ilmunud Donat Mg mineraalvesi, mis on süsihappegaasi magneesium-naatriumvesinikkarbonaat-sulfaat looduslik tervendav mineraalvesi, mille mineralisatsioon on kokku üle 13 g/l. Mineraalne süsivesinikallikas Donat Mg asub Sloveenias Balneo-klimaatilise kuurordi Rogaška Slatina territooriumil. Mg-ioonide sisaldus selles vees ületab 1000 mg/l ja koos loodusliku päritoluga vaba süsinikdioksiidi kõrge kontsentratsiooniga ning muude katioonide ja anioonide komplektiga (naatrium, kaalium, kaltsium, liitium, broom, fluor, jood, bikarbonaat, sulfaat, ränihape) loovad hämmastava keemilise "kokteili" bioloogiliselt aktiivsetest makro- ja mikroelementidest. Olles universaalne keha ainevahetusprotsesside regulaator, avaldab magneesium positiivset mõju kõikidele organitele ja süsteemidele (südame-veresoonkonna, närvisüsteemi, lihaste, luude, bronhopulmonaarsete, kuseteede, endokriinsete). Magneesiumil on kõige olulisem mõju seedetraktile, parandades mao, soolte peristaltikat, stimuleerides sapi eritumist. Mineraalvett Donat Mg sapiteede düsfunktsionaalsete häirete korral manustatakse kiirusega 3-5 ml / kg kehakaalu kohta 1 ilma gaasita vee kohta (võib kasutada toatemperatuuril vett).

Seega võib sapiteede düsfunktsiooni varajane diagnoosimine ja õigeaegne ravi ennetada sapiteede raskemat patoloogiat. Lai ravimite arsenal annab võimaluse valida kõige tõhusam ja ohutum ravim või ravimite kombinatsioon, sõltuvalt sapiteede düsfunktsiooni patogeneetilistest tunnustest.

N. A. Korovina,
I. N. Zahharova, arstiteaduste doktor, professor
S. V. Šiškina
F. N. Izadust
RMAPO, Moskva