Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) inhibiitorid. Uued ja paljutõotavad ravimid, mis blokeerivad reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi Milline ravim on reniini otsene inhibiitor

Sellest artiklist saate teada, millised hüpertensiooniravimid kuuluvad uusimasse põlvkonda ja kas need on tõesti paremad kui varasemad antihüpertensiivsed ravimid.

Artikli avaldamise kuupäev: 14.07.2017

Artikkel viimati uuendatud: 06/02/2019

Antihüpertensiivsete ravimite "viimase põlvkonna" mõistel ei ole täpset määratlust ega väljalaskeaastaid. Kõige sagedamini kasutatakse seda terminit reklaamieesmärkidel, reklaamides ravimiturul konkreetset ravimit – mitte tingimata kõige tõhusamat või uusimat. Kuid arstiteadus ei seisa paigal. Uusi hüpertensiooniravimeid katsetatakse pidevalt, kuid nende kasutuselevõtt kliinilises praktikas ei ole ühe aasta küsimus. Mitte iga uus ravim ei näita vanemate, kuid paremini testitud vahenditega võrreldes suuremat efektiivsust ja ohutust. Pea igal aastal tuuakse farmakoloogilisele turule uusi hüpertensiooni tablette, mis sisaldavad ammu tuntud toimeaineid või nende kombinatsiooni.

Siiski väärib märkimist, et mõnel antihüpertensiivsel ravimil on põlvkondi, sellistel juhtudel saame rääkida viimase põlvkonna kõrge vererõhu ravimitest.

Enamik uue põlvkonna hüpertensiooni ravimite loendi esindajaid on saadaval suukaudseks kasutamiseks mõeldud tablettide kujul. Erandiks on labetalool, beetablokaator, mis on saadaval intravenoosse lahusena. Parenteraalseks kasutamiseks on ka teisi ravimeid (nt nitraadid, bensoheksoonium, naatriumnitroprussiid), kuid neid on raske uuteks ravimiteks liigitada. Peaaegu alati kasutatakse raviks antihüpertensiivsete ravimite intravenoosset manustamist.

Igal juhul on enne hüpertensiooni ravis kasutatavate uuenduste kasutamist vaja konsulteerida kardioloogiga. Samuti saate iseseisvalt otsida teavet selle ravimi efektiivsuse ja ohutuse kohta tehtud teadusuuringute kohta võrreldes juba hästi uuritud vahenditega.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (lühendatult AKE inhibiitorid) on ravimid, mida kasutatakse peamiselt kõrge vererõhu ja südamepuudulikkuse raviks. See ravimite rühm pärsib angiotensiini konverteeriva ensüümi aktiivsust, mis muudab inaktiivse angiotensiin 1 aktiivseks angiotensiin 2-ks, laiendades seeläbi veresooni ja vähendades südame koormust.

Esimene AKE inhibiitor (kaptopriil) avastati enam kui 40 aastat tagasi, sellest ajast alates on kliinilisse praktikasse võetud 12 selle rühma ravimit.

Praegu on kõige sagedamini kasutatavad AKE inhibiitorid, mis leiutati juba 1990ndatel. Nende nimekiri:

1. Ramipriil.
2. Perindopriil.
3. Zofenopriil.
4. Kvinapriil
5. Fosinopriil.

Vaatamata üsna pikale kasutuselevõtule kliinilisse praktikasse, on need ravimid jätkuvalt kõigi AKE inhibiitorite seas kindlalt juhtpositsioonil, tõestades nende kõrget efektiivsust ja ohutust paljudes uuringutes. Veelgi enam, paljud teaduslikud tõendid viitavad sellele, et AKE inhibiitorite erinevate esindajate efektiivsuses ja ohutuses pole peaaegu mingeid olulisi erinevusi. Nii lisinopriil kui ka fosinopriil võivad vererõhku tõhusalt alandada, kuigi nende ravimite hind apteegis võib oluliselt erineda.

Lisaks arteriaalse hüpertensiooni ravile kasutatakse AKE inhibiitoreid:

• Südamepuudulikkus – need ravimid vähendavad südame koormust.
• Diabeetiline nefropaatia – AKE inhibiitorid aitavad säilitada neerude funktsionaalset seisundit.
• Krooniline neeruhaigus – AKE inhibiitorid võivad aidata nende haiguste progresseerumist aeglustada.
• Müokardiinfarkt.

Inimesed, kes ei tohiks AKE inhibiitoreid võtta:

• Rasedad ja imetavad naised.
• Patsiendid, kellel on nende ravimite suhtes ülitundlikkus.
• Teatud neeruhaigustega patsiendid, nagu neeruarteri stenoos.

Kõige sagedasem kõrvalnäht kõigist – ka kõige uuematest – AKE inhibiitoritest on kuiv köha, mis tekib ligikaudu 10%-l neid ravimeid kasutavatest inimestest. Vähem levinud on turse huultel, keelel või silmade ümbruses, samuti neerufunktsiooni halvenemine.

Kaltsiumikanali blokaatorid

(lühendatult CCB), mida mõnikord nimetatakse kaltsiumi antagonistideks, on rühm ravimeid, mis mõjutavad kaltsiumiioonide sisenemist teatud lihasrakkudesse. Neid kasutatakse mitmesuguste seisundite, sealhulgas hüpertensiooni, stenokardia, Raynaud' sündroomi ja südame rütmihäirete raviks, samuti enneaegse sünnituse peatamiseks raseduse ajal.

Kolme peamise BKK grupi loetelu:

1. Nifedipiini rühm (dihüdropüridiinid).
2. Diltiaseemi rühm (bensotiasepiinid).
3. Verapamiili rühm (fenüülalküülamiinid).

Kõige sagedamini kasutatakse vererõhu alandamiseks dihüdropüridiine, mis töötati välja 1960. aastatel.

Nifedipiini rühmas on 4 põlvkonda ravimeid:

• 1. põlvkond - nifedipiin;
• 2. põlvkond - nikardipiin, felodipiin;
• 3. põlvkond - amlodipiin;
• 4. põlvkond - cilnidipiin.

Kliinilises praktikas kasutatakse kõige sagedamini esimese kolme põlvkonna ravimeid, arstid määravad cilnidipiini üsna harva.

Amlodipiin on ehk kõige sagedamini välja kirjutatud CCB-ravim. Seda hakati kasutama 1990. aastal. Amlodipiin on arteriaalse hüpertensiooni ravis näidanud kõrget efektiivsust ja ohutust.

Tsilnidipiin on uus 4. põlvkonna CCB ravim, millel on teatud eelised teiste kaltsiumi antagonistide ees. Võrreldes esimese kolme põlvkonna esindajatega, kes mõjutavad ainult L-tüüpi kaltsiumikanaleid, võib tsilnidipiin blokeerida ka nende N-tüüpi. Sellel omadusel võib olla kasulik kliiniline väärtus, mis väljendub reflektoorse tahhükardia pärssimises ja tursete vähenemises, mida mõnikord täheldatakse amlodipiini ja teiste vanemate CCB-de kasutamisel. Tsilnidipiinil on kõrge lipofiilsus, mistõttu sellel on pikaajaline toime. Tsilnidipiini toodetakse kaubanimede "Duocard", "Cilakar", "Atelek" all.

Dihüdropüridiinide määramise vastunäidustused hõlmavad allergilisi reaktsioone konkreetsele ravimile.

Samuti tuleb kaltsiumi antagoniste kasutada ettevaatusega järgmistes olukordades	Dihüdropüridiini rühma kuuluvate CCB-de võimalikud kõrvaltoimed hõlmavad
Müokardiinfarkt ja ebastabiilne stenokardia	Turse jalgadel
Arteriaalne hüpotensioon	Väsimus
aordi stenoos Suurendamiseks klõpsake fotol	Iiveldus
Rasedus ja imetamine	Pearinglus
Neeru- ja maksapuudulikkus	Kardiopalmus
raske südamepuudulikkus	Kuumahood (soojustunne, mis levib üle kogu keha, eriti näol ja kaelal)

Beetablokaatorid

Beetablokaatorid (BB) on ravimite klass, mis blokeerivad endogeenseid katehhoolamiini retseptoreid (norepinefriini ja epinefriini), mistõttu neid kasutatakse vererõhu alandamiseks, südame rütmihäirete ja sekundaarse müokardi raviks.

Esimene BB (propranolool) sünteesiti 1964. aastal. Paljud arstid ja teadlased nõustuvad, et selle ravimirühma avastamine on üks olulisemaid sündmusi 20. sajandi kliinilises meditsiinis ja farmakoloogias.

Sellest ajast alates on välja töötatud üsna palju BB-sid. Mõned neist toimivad igat tüüpi beeta-adrenergilistel retseptoritel, teised - ainult ühel neist. Nende omaduste põhjal eristatakse kolme BB-de põlvkonda:

1. 1. põlvkond - propranolool, timolool, sotalool (mitteselektiivsed, blokeerivad beeta-1 ja beeta-2 adrenergilised retseptorid)
2. 2. põlvkond - metoprolool, bisoprolool, esmolool (selektiivsed, blokeerivad ainult beeta-1 adrenergilisi retseptoreid)
3. 3. põlvkond - karvedilool, nebivolool, labetalool (on täiendavad vasodilateerivad omadused).

Karvedilool on üks kolmanda põlvkonna BB-dest, millel on täiendav vasodilatatsiooniomadus. See toimib beeta-1 ja beeta-2 adrenergilistel retseptoritel ning blokeerib ka veresoonte alfa-adrenergilised retseptorid. Nende toimete tõttu alandab karvedilool rohkem vererõhku, mõjutab vähem südame löögisagedust ega tõsta lipiidide ja glükoosi taset veres. Ravimi puuduseks on selle toime beeta-2-adrenergilistele retseptoritele, mis suurendab bronhospasmi tekke riski. Karvedilooli on vaja võtta kaks korda päevas, mis ei ole patsiendile väga mugav.

Nebivolool on ravim, mis toimib selektiivselt beeta-1-adrenergilistel retseptoritel, millel on lisaks vasodilateerivad omadused tänu suurenenud lämmastikoksiidi (NO) sünteesile veresoonte endoteelis. Nende toimete tõttu alandab nebivolool paremini vererõhku, mõjutab vähem südame löögisagedust, ei tõsta vere lipiidide ja glükoosi taset ning ei põhjusta erektsioonihäireid. Selle ravimi negatiivne omadus on beetablokaatorite üsna nõrk toime, seetõttu kasutatakse seda kõige sagedamini südamepuudulikkusega vanematel inimestel.

Labetalool on mitteselektiivsete beeta-blokeerivate omadustega ravim, millel on toime alfa-retseptoritele. Labetalooli kasutatakse peamiselt intravenoosse manustamisviisina, kus selle toime on väga lühike, võimaldades ravimi toimet hästi kontrollida. See on kõige tõhusam beetablokaator hüpertensiivsete kriiside raviks. Seda kasutatakse sageli feokromotsütoomi (neerupealiste kasvaja) ja preeklampsia (rasedate naiste hiline toksikoos) korral.

Levinud beetablokaatorite kõrvaltoimete loetelu:

Angiotensiin 2 retseptori blokaatorid

Angiotensiin 2 retseptori blokaatorid (ARB) ehk sartaanid on uusim ravimite rühm, mida laialdaselt kasutatakse hüpertensiooni raviks. Esimene sartaan (losartaan) võeti kasutusele 1986. aastal.

Sartaanide toime põhineb reniin-angiotensiini süsteemi viimase taseme blokeerimisel, st angiotensiin 2 seondumise takistamisel selle retseptoritega. Nende mõjude tõttu põhjustavad ARB-d vasodilatatsiooni, vähendavad vasopressiini ja aldosterooni (hormoonid, mis aitavad säilitada kehas vedelikku ja naatriumi) sekretsiooni, mis viib vererõhu languseni.

Viimased kliiniliseks kasutamiseks heaks kiidetud ARB-d on olmesartaan (Cardosal), fimasartaan (Canarb) ja asilsartaan (Edarbi).

Sartaanide, sealhulgas uusimate ravimite kasutamise näidustused:

• Arteriaalne hüpertensioon.
• Südamepuudulikkus.
• Neerude patoloogia suhkurtõve korral.
• Krooniline neeruhaigus.

Nagu näha, on sartaanide kasutamise näidustused praktiliselt samad, mis teise reniin-angiotensiini süsteemi mõjutavate ravimite rühma - AKE inhibiitorite - kasutamisel. Enamasti määratakse ARB-d olukordades, kus AKE-inhibiitori kasutamine on kaasa toonud kõrvaltoime (kuiv köha). Tuleb arvestada, et vanematel AKE inhibiitoritel on peaaegu sama tõhusus vererõhu langetamisel, need maksavad vähem ja neil on suhkurtõvega patsientide ravis sartaanidega võrreldes teatud eelised.

Enamik patsiente talub sartaane üldiselt hästi.

Otsesed reniini inhibiitorid (aliskireen)

Aliskireen on uue põlvkonna hüpertensiooniravim, mida pole veel laialdaselt kasutatud. Ainus ravim selles klassis on aliskireen, mis kiideti kliiniliseks kasutamiseks heaks 2007. aastal.

Aliskireen seondub reniiniga, inhibeerides selle koostoimet angiotensinogeeniga, takistades seeläbi angiotensiin 1 ja angiotensiin 2 moodustumist.

Aliskireeni kasutatakse ainult arteriaalse hüpertensiooni raviks ja isegi selle haiguse korral ei soovitata seda kasutada esimese ravivalikuna.

keemiateaduste kandidaat O. BELOKONEVA.

Võib-olla pole tänapäeval enam levinud kroonilist haigust kui hüpertensioon (kõrge vererõhk). Isegi selle aeglane ja pealtnäha märkamatu kulg viib lõpuks saatuslike tagajärgedeni – infarktid, insultid, südamepuudulikkus, neerukahjustused. Veel üle-eelmisel sajandil leidsid teadlased, et neerud toodavad valku - reniini, mis põhjustab veresoontes vererõhu tõusu. Kuid alles 110 aastat hiljem õnnestus biokeemikute ja farmakoloogide ühiste jõupingutustega leida tõhus vahend, mis taluks kaua tuntud aine ohtlikku toimet.

Teadus ja elu // Illustratsioonid

Riis. 1. Maksarakud vabastavad vereringesse pidevalt pikka peptiidi angiotensinogeeni.

Riis. 2. Südame-veresoonkonna kontiinum: tee hüpertensioonist südame, veresoonte, neerude ja muude organite kahjustuseni.

Riis. 3. Otsene reniini inhibiitor (DRI) on ehitatud reniini aktiivsesse keskusesse ja takistab sellel angiotensinogeeni lõhestamist.

1990. aastate alguses hakkas Venemaal südame-veresoonkonnahaigete arv kasvama. Ja seni ületab meie riigis töötava elanikkonna suremus Euroopa näitajaid. Sotsiaalsete kataklüsmide suhtes osutusid eriti ebastabiilseks elanikkonna meespoole esindajad. Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel on meeste eluiga meie riigis vaid 59 aastat. Naised osutusid vastupidavamaks - nad elavad keskmiselt 72 aastat. Iga teine ​​meie riigi kodanik sureb südame-veresoonkonna haigustesse ja nende tagajärgedesse - infarkt, insult, südamepuudulikkus jne.

Üks peamisi südame-veresoonkonna haiguste põhjuseid on aterosklerootiline veresoonte haigus. Ateroskleroosiga pakseneb veresoone sisekest, tekivad nn naastud, mis kitsendavad või ummistavad täielikult arteri valendiku, mis häirib elutähtsate elundite verevarustust. Aterosklerootiliste veresoonte kahjustuste peamine põhjus on rasvade metabolismi rikkumine, peamiselt kolesterooli tõus.

Teine sama oluline ja levinum südame-veresoonkonna haiguste põhjus on hüpertensioon, mis väljendub vererõhu pidevas tõusus. Vererõhu tõus põhjustab ka veresoonte kahjustusi. Nimelt kitseneb veresoone luumen, pakseneb selle sein (tekib lihaskihi hüpertroofia), rikutakse veresoone sisevoodri ehk endoteeli terviklikkust. Selliseid muutusi nimetatakse veresoonte ümberkujundamiseks. Kõik see toob kaasa asjaolu, et ateroskleroosist mõjutatud anum kaotab elastsuse, lakkab verevoolu mõjul pulseerimast. Kui terveid veresooni saab võrrelda painduvate kummist torudega, mis edastavad pulsilainet ja summutavad verevoolu turbulentsi, siis patoloogilised veresooned on sarnased metalltorustikuga. Vaskulaarne remodelleerimine aitab kaasa ateroskleroosi progresseerumisele.

Hüpertensioon kui südameatakkide ja insultide põhjus

Hüpertensioon jääb sageli märkamatuks. Patsiendid ei tea, et on haiged, ei muuda oma elustiili, ei lähe arsti juurde ega võta ravimeid. Samal ajal võib hüpertensiooni kehale hävitava mõju tõttu nimetada "vaikivaks tapjaks". Kui haigus areneb kiiresti, põhjustab see ateroskleroosi progresseerumist ja lõpuks südameinfarkti, insuldi, alajäsemete gangreeni. Kui haigus kestab pikka aega ja kehal on aega kohaneda veresoonte ummistumisega, tekivad südamelihase kahjustused (esmalt hüpertroofia ja seejärel müokardi atroofia, mis põhjustab kroonilist südamepuudulikkust), neerud (albuminuuria - südamelihase kadu). valk uriinis, neerufunktsiooni kahjustus ja selle tagajärjel - neerupuudulikkus) ja ainevahetushäired (glükoositalumatus ja seejärel suhkurtõbi).

Hüpertensiooni põhjuseid ei mõisteta täielikult, kuigi sellesuunalised uuringud on kestnud juba üle sajandi. Kuidas hüpertensioon tekib ja miks see selliseid surmavaid tüsistusi põhjustab? Vastuse neile küsimustele annab biokeemia.

Molekulid, mis tõstavad vererõhku

Biokeemiliste häirete roll hüpertensiooni tekkes on teada juba pikka aega. 1897. aastal teatas Stockholmi Karolinska ülikooli füsioloogiaprofessor Robert Tigerstedt, sünnilt soomlane, oma avastusest Moskvas toimunud rahvusvahelisel konverentsil. Koos oma assistendi Per Gustav Bergmaniga avastas ta, et neeruekstrakti intravenoosne manustamine põhjustas küülikutel vererõhu tõusu. Ainet, mis tõstab vererõhku, nimetatakse reniiniks. Tigerstedti aruanne ei tekitanud sensatsiooni, pealegi peeti uuringut väikeseks, tähtsusetuks, tehtud teise väljaande huvides. Pettunud professor lõpetas uurimistöö ja naasis 1900. aastal Helsingisse. Bergman asus arstipraktikale ja teadusmaailm unustas Skandinaavia füsioloogide teedrajava töö 40 aastaks.

1934. aastal põhjustas Californias töötav Kanada teadlane Harry Goldblatt koertel arteriaalse hüpertensiooni sümptomid, pigistades neeruarteri ja vabastas neerukoest valgulise aine - reniini. See oli avastuste algus vererõhu reguleerimise mehhanismi valdkonnas. Tõsi, Goldblattil õnnestus puhta reniini preparaat saada alles 30 aasta pärast.

Sõna otseses mõttes aasta pärast Goldblatti esmakordset avaldamist, 1935. aastal, moodustasid kaks uurimisrühma korraga – Buenos Airesest Eduardo Mendezi juhtimisel ja ameeriklasest Irving Page’i juhtimisel – üksteisest sõltumatult, kasutades ka klammerdamise tehnikat. neeruarter, isoleeriti teine ​​aine, mis suurendab arteriaalset rõhku. Erinevalt suurest valgumolekulist reniinist oli see väike peptiid, mis koosnes vaid kaheksast aminohappest. Ameerika teadlased nimetasid seda hüpertensiiniks ja Argentina teadlased angiotoniiniks. 1958. aastal võrdlesid teadlased mitteametlikul kohtumisel martiniklaasi taga oma uuringute tulemusi, mõistsid, et tegemist on sama ühendiga, ning jõudsid kompromisskokkuleppele nende avastatud peptiidi kimäärse nimetuse – angiotensiin – osas.

Niisiis avastati peamised rõhku suurendavad ühendid, puudusid ainult ühenduslülid hüpertensiooni tekkemehhanismis. Ja nad ilmusid. 1950. aastate lõpus kujunes välja reniin-angiotensiini süsteemi (RAS) toimimise kontseptsioon.

Klassikaline idee RAS-i toimimisest on näidatud joonisel fig. üks.

Just angiotensiin II, mis toimib teatud retseptoritele, põhjustab vererõhu tõusu ja RAS-i pikaajalisel aktiveerumisel dramaatilisi tagajärgi südame, veresoonte, neerude kahjustuse ja lõpuks surmani (joonis 1). . 2).

On leitud mitut tüüpi angiotensiin II retseptoreid, millest enim uuritud on 1. ja 2. tüüpi retseptorid. Kui angiotensiin II interakteerub I tüüpi retseptoritega, reageerib keha vasospasmiga ja aldosterooni tootmise suurenemisega. Aldosteroon on neerupealiste koore hormoon, mis vastutab kehas vedelikupeetuse eest, mis aitab samuti kaasa vererõhu tõusule. Seega vastutavad 1. tüüpi retseptorid angiotensiin II "kahjuliku" toime eest, see tähendab vererõhu tõusu eest. Angiotensiin II koostoime 2. tüüpi retseptoritega põhjustab vastupidiselt kasulikku toimet vasodilatatsiooni kujul.

Nagu selgus, ei piirdu angiotensiin II hävitav toime rõhu tõusuga. Hiljutised uuringud näitavad, et angiotensiin II seondumine I tüüpi retseptoritega aitab kaasa ateroskleroosi tekkele. Selgus, et angiotensiin II põhjustab veresoonte seintes põletikku, soodustab reaktiivsete hapnikuliikide teket ning selle tulemusena rikub endoteeli – veresoonte seinu vooderdavate rakkude – ehitust ja talitlust. Endoteeli düsfunktsioon põhjustab ateroskleroosi arengut ja veresoonte seinte ümberkujunemist.

Seega mängib reniin-angiotensiini süsteem (RAS) võtmerolli nii rõhu suurendamisel kui ka ateroskleroosi tekkes. Teadlased on leidnud, et ASD-s osalevate valkude toimimise eest vastutavad geenid määravad inimese eelsoodumuse hüpertensioonile ja südame-veresoonkonna haigustele. Kui teatud geenid on aktiivsed, siis on ka RAS hüperaktiveeritud ning hüpertensiooni ja südame-veresoonkonna haiguste tekke tõenäosus suureneb mitu korda.

Otsige hüpertensiooni ravimeid. Kolm sihtmärki molekulaarahelas

Niipea, kui tekkis reniin-angiotensiinsüsteemi (RAS) kontseptsioon, tuvastati selles kohe kolm molekulaarset sihtmärki, mille abil oli võimalik vältida hüpertensiooni teket. Seetõttu on uute ravimite otsimise strateegia välja kujunenud kolmel põhisuunal (vt joonis 1): reniini inhibiitorite otsimine; angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE) inhibiitorite otsimine; otsige 1. tüüpi angiotensiin II retseptori blokaatoreid (ARB).

Ensüüm reniin on olnud ja jääb farmakoloogide jaoks kõige atraktiivsemaks sihtmärgiks, kuna see on RAS-i võtmemolekul. Kui reniini ei ole, ei toodeta ka angiotensiin II. Kuid esimesi reniini inhibiitoreid (aineid, mis blokeerivad aktiivsust), mis töötati välja eelmise sajandi 60ndatel, ei saanud praktikas rakendada ebarahuldavate farmakoloogiliste omaduste ja kõrgete sünteesikulude tõttu. Need imendusid seedetraktist halvasti ja neid tuli manustada intravenoosselt.

Pärast reniini ebaõnnestumist hakkasid farmakoloogid otsima teist molekulaarset sihtmärki. Teadlastel aitas selle leida mürkmadu Bothrops gararaca, mille hammustus põhjustab vererõhu pika ja mõnikord surmava languse. 1960. aastal hakkas brasiillane Sergio Ferreiro otsima mürgis sisalduvat ainet, mis põhjustas "veresoonte halvatuse". 1968. aastal leidsid nad, et aine on ensüümi inhibiitor, mis muudab angiotensiin I angiotensiin II-ks. Nii avastati angiotensiini konverteeriv ensüüm (ACE). 1975. aastal ilmus kaptopriil, esimene sünteetiline AKE-inhibiitor, mida sai võtta tablettidena ja mille efektiivsus ei ületanud teisi AKE inhibiitoreid. See oli läbimurre ja tõeline edu hüpertensiooni ravis. Nüüd on AKE inhibiitorite hulk väga suur, neid on üle 30.

Koos edusammudega ilmusid andmed kaptopriili ja teiste AKE inhibiitorite kõrvaltoimete, eriti lööbe, sügeluse ja valuliku kuiva köha kohta. Lisaks ei suuda AKE inhibiitorid isegi maksimaalsete annuste korral täielikult neutraliseerida angiotensiin II kahjulikku toimet. Lisaks taastub angiotensiin II moodustumine AKE inhibiitoritega ravi ajal alternatiivsete mehhanismide tõttu väga kiiresti. See on nn põgenemisefekt, mille tõttu arstid suurendavad annust või vahetavad ravimit.

Euroopas ja Ameerika Ühendriikides on viimase 10 aasta jooksul AKE inhibiitorid andnud teed uuele ravimite rühmale – angiotensiini retseptori blokaatoritele (ARB). Kaasaegsed ARB-d lülitavad täielikult välja "halvad" 1. tüüpi retseptorid, mõjutamata "kasulikke" II tüüpi retseptoreid. Nendel ravimitel, millest esimene oli losartaan, ei ole praktiliselt mingeid AKE inhibiitoritele iseloomulikke kõrvaltoimeid, eriti ei põhjusta nad kuiva köha. ARB-d alandavad vererõhku ja palju muudki sama hästi kui AKE inhibiitorid. Hiljutised uuringud näitavad, et AKE inhibiitorid ja angiotensiini retseptori blokaatorid (ARB) hoiavad ära südame ja veresoonte kahjustamise ning isegi parandavad hüpertensioonist mõjutatud veresoonte ja müokardi seisundit.

Huvitav on see, et kui kaptopriil on endiselt sama tõhus kui uuemad AKE inhibiitorid, täiustatakse ARB-sid pidevalt. Uuemad ARB-d on 1. tüüpi retseptorite suhtes spetsiifilisemad ja püsivad kehas kauem aktiivsed.

Viimane rünnak

Vaatamata AKE-inhibiitorite ja ARB-de edule ei ole farmakoloogid kaotanud lootust hüpertensioonis võtmerolli mängivast ainest reniinist "üle saada". Eesmärk on väga atraktiivne – lülitada välja molekul, mis "käivitab" RAS-i biokeemilise kaskaadi.

Reniini inhibiitoritelt eeldati angiotensiin II sünteesisüsteemi täielikumat blokeerimist. Reniini ensüüm katalüüsib angiotensinogeeni muundamise protsessi, see tähendab, et see interakteerub ainult ühe molekuliga biokeemilises kaskaadis (joonis 3). See tähendab, et reniini inhibiitoritel ei tohiks olla olulisi kõrvaltoimeid, erinevalt AKE inhibiitoritest, mis mõjutavad mitte ainult AKE-d, vaid ka teisi regulatsioonisüsteeme.

Reniini inhibiitorite pikaajaliste otsingute tulemusel sünteesiti mitu molekuli, millest üks, aliskireen, ilmus Ameerika arstide arsenali juba 2007. aastal. Otsestel reniini inhibiitoritel (RDI) on palju eeliseid. Patsiendid taluvad neid kergesti, erituvad organismist aeglaselt, hästi (parem kui AKE inhibiitorid) vähendavad rõhku, ei põhjusta ärajätunähtusid pärast ravi katkestamist.

Niisiis, meie lugu algas reniinist ja lõpeb sellega. Teaduse areng on lõpuks andnud teadlastele võimaluse "läheneda" 110 aastat tagasi avastatud valgule täiesti uuel molekulaarsel tasemel. Kuid võib-olla on uus ravim alles algus. Selgus, et reniin pole mitte ainult ensüüm, vaid ka hormoon, mis interakteerub 2002. aastal avastatud spetsiaalsete retseptoritega. On tõenäoline, et reniini inhibiitorid ei saa mitte ainult blokeerida selle ensümaatilist aktiivsust, vaid takistada ka reniini seondumist reniini retseptoritega. Seda võimalust uuritakse aktiivselt. Järgmine samm hüpertensiooni raviks uute ravimite otsimisel võib olla reniini retseptori blokaatorite süntees või isegi teraapia geenitasandil. Paljutõotav on ka aldosterooni ja teiste ensüümide – endopeptidaaside – sünteesiks mõeldud ensüümide inhibiitorite väljatöötamine. Aga see on teise artikli teema.

Igal juhul on patsientidel lähitulevikus juurdepääs ravimitele, mis on palju paremad kui kõik praegu teadaolevad ja mis võivad muuta südame-veresoonkonna haigustesse suremuse kohutava statistika. Kõik see on tingitud teadusuuringutest ja teadlaste arengute tutvustamisest meditsiinipraktikas.

Hüpertensiooniravimi mittekaubandusliku nimetuse järgi võib järeldada selle toimemehhanismi. Angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite nimes on lõpp -pril (enalapriil, lisinopriil, ramipriil). Angiotensiini retseptori blokaatorid (ARB) - sartaani lõpp (valsartaan, irbesartaan, telmisartaan). Otsesed reniini inhibiitorid (DRI-d) on eristatavad kiren-lõpu järgi (aliskireen, remikireen, enalkiren).

Mitteärilist nime ei tohi segi ajada kaubamärgiga. Originaalravimite kaubamärkide nimedes pole tavaliselt reegleid ja mustreid.

Artikli sõnastik

Blokaatorid on ained, mis blokeerivad füsioloogiliselt aktiivsete ainete koostoimet retseptoritega.

Inhibiitorid on ained, mis blokeerivad ensüümide aktiivsust.

Retseptorid on rakumembraani pinnal olevad valgumolekulid. Teiste molekulide koostoime nendega viib rakusiseste reaktsioonide ahela käivitamiseni.

Ensüümid on valgumolekulid, mis katalüüsivad elusraku protsesse.

03.07.2012

386 vaatamist

Arteriaalse hüpertensiooniga (hüpertensioon) suureneb reniini ensüümi hulk veres. See toob kaasa püsiva ja pikaajalise valgu Angiotensiin 2 tõusu veres ja organismi kudedes.Angiotensiin 2 omab vasokonstriktiivset toimet, soodustab naatriumi ja veepeetust organismis, mis viib vererõhu tõusuni. Pikaajaline kõrge angiotensiin 2 tase veres ja kudedes põhjustab püsivat vererõhu tõusu ehk arteriaalset hüpertensiooni. Reniini inhibiitor – ravim, mis kombineeritakse Reniiniga, mille tulemusena Reniin neutraliseeritakse ja kaotab ensümaatilise aktiivsuse. See viib omavahel seotud angiotensiin 2 taseme languseni veres ja kudedes – vererõhu languseni.

AT2 omab vasokonstriktiivset toimet, soodustab naatriumi ja vee säilimist organismis. See toob kaasa tsirkuleeriva vere mahu suurenemise ja suurenemise. Teiseks suureneb südame kontraktsioonide tugevus. Kõik see kokku põhjustab nii süstoolse (ülemine) kui ka diastoolse (alumine) BP tõusu. Mida kõrgem on reniini tase veres, seda kõrgem on AT2 tase veres, seda kõrgem on vererõhk.

Ensümaatiliste transformatsioonide järjestust: reniin + angiotensinogeen = angiotensiin 1 + ACE = angiotensiin 2, nimetatakse Reniin-angiotensiini süsteem (RAS) või Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteem (RAAS). RAS-i aktiveerimise (aktiivsuse suurenemise) all mõeldakse reniini AT2 taseme tõusu veres.

Reniini kõrge sisaldus veres põhjustab AT2 taseme tõusu veres ja kudedes. AT2 kõrge tase veres ja kudedes pikka aega põhjustab püsivat vererõhu tõusu, see tähendab -.

Reniini taseme langus veres põhjustab AT2 taseme langust veres ja kudedes - vererõhu langust.

Reniini inhibiitor- ravimaine, mis siseneb koos reniiniga, mille tulemusena reniin neutraliseerub, kaotab oma ensümaatilise aktiivsuse ja reniini ensümaatiline aktiivsus veres väheneb. Reniini inhibiitoriga seotud reniin kaotab oma võime lõhustada angiotensinogeeni AT1-ks. Samal ajal toimub omavahel seotud AT2 taseme langus veres ja kudedes - vererõhu langus, RAS-i aktiivsuse vähenemine, verevoolu paranemine, verevarustuse elundite ja kudede verevarustus. keha.

Aliskiren on hetkel esimene ja ainus reniini inhibiitor, millega on läbi viidud kõik kliiniliste uuringute etapid ja mida on arteriaalse hüpertensiooni raviks soovitatud alates 2007. aastast.

ravimaine Aliskiren farmaatsiatööstuses toodetud kaubanduslike (kaubanduslike) nimetuste all:

1. Rasilez lihtsa ravimi kujul, mis sisaldab ainult ühte ravimainet - aliskireeni;
2. Ko Rasilez kombineeritud (kompleks) ravimi kujul, mis sisaldab kahte ravimit: reniini inhibiitorit Aliskireeni ja diureetilist ravimit hüdroklorotiasiidi (salureetikum, tiasiiddiureetikum).

Allpool saate esitada oma tagasiside ja kommentaarid reniini inhibiitori Aliskireeni kasutamise kohta arteriaalse hüpertensiooni raviks.

LOENG 2 ARTERIAALSE HÜPERTENSIOON RAVI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Arteriaalne hüpertensioon on patoloogiline seisund, mida iseloomustab pikaajaline püsiv vererõhu tõus. Umbes 90% patsientidest püsiva vererõhu tõusu põhjus jääb ebaselgeks. Sel juhul räägime essentsiaalsest hüpertensioonist või hüpertensioonist. 2003. aastal pakkusid Euroopa Arteriaalse Hüpertensiooni Ühingu (EOAH) ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) eksperdid välja täiskasvanute (üle 18-aastaste) vererõhutasemete klassifikatsiooni, mis ei ole tänaseni läbi teinud olulisi muudatusi ( Tabel 2.1).

Tabel 2.1.Vererõhutasemete määratlus ja klassifikatsioon (EOAS-ESC juhised 2003 ja 2007, riiklikud juhised arteriaalse hüpertensiooni ennetamiseks, diagnoosimiseks ja raviks, teine ​​redaktsioon, 2004)

Vererõhu klassifikatsioonist tuleneb, et puudub diskreetne vererõhu lävi, mis eraldaks hüpertensiooni normotensioonist ning ravi näidustused ja kavandatud vererõhu alandamise aste määratakse südame-veresoonkonna haiguste ja tüsistuste koguriskiga veres. konkreetne patsient. Seega tuleks hüpertensiooniga patsientide farmakoteraapia otsustamisel lähtuda mitte ainult vererõhu tasemest, vaid ka tuvastatud riskifaktoritest, patoloogilistest seisunditest või kaasuvatest haigustest (tabel 2.2).

2.1. ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONIGA PATSIENDI PROGNOOSI MÕJUTAVAD PEAMISED TEGURID (EOAS-ESC SOOVITUSED, 2007)

I.Riskitegurid

Süstoolse vererõhu (BP) ja diastoolse vererõhu (ADd) tasemed I-III aste.

Pulsi vererõhu tase (eakatel).

Vanus: mehed >55 aastat; üle 65-aastased naised.

Suitsetamine.

Düslipideemia:

Üldkolesterool >5,0 mmol/l, või

LDL kolesterool >3,0 mmol/l või

HDL-kolesterool: meestel<1,0 ммоль/л; у женщин <1,2 ммоль/л, или

Triglütseriidid >1,7 mmol/L.

Plasma glükoos tühja kõhuga - 5,6-6,9 mmol / l.

Kõhu rasvumine: vööümbermõõt meestel > 102 cm; naistel > 88 cm.

Kardiovaskulaarse patoloogia varajased ilmingud perekonna ajaloos (insult või südameatakk meestel - alla 55-aastased, naised - kuni 65 aastat).

II.Subkliiniline elundikahjustus

LV hüpertroofia tunnused.

EKG (Sokolov-Lyoni kriteerium > 38 mm; Cornelli kriteerium > 2440 mm-ms) või EchoCG (LVMI meestel > 125 g/m 2; naistel > 110 g/m 2). *

Media-intima kihi paksenemine > 0,9 mm või aterosklerootiline naast unearteris.

Pulsilaine levimiskiirus (unearterid - reiearterid)> 12 m/s.

Hüppeliigese-õlavarre BP indeks<0,9.

Plasma kreatiniinisisalduse kerge tõus:

mehed - 115-133 µmol/l;

* - suurim risk vasaku vatsakese kontsentrilise hüpertroofia korral (kui vasaku vatsakese seina paksuse ja selle raadiuse suhe diastoolis on> 0,42);

Naised - 107-124 µmol / l.

Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine (<60 мл/мин на 1,73 м 2)** или клиренса креатинина (<60 мл/мин).***

Mikroalbuminuuria (30–300 mg 24 tunni jooksul) või albumiini/kreatiniini suhe: mehed >22 mg/g; naistel >31 mg/g kreatiniini.

III.Diabeet

Plasma tühja kõhu glükoosisisaldus ≥7,0 mmol/l korduvatel mõõtmistel.

Plasma glükoos pärast treeningut> 11 mmol/l.

IV.Kardiovaskulaarsüsteemi või neerude haigused

Tserebrovaskulaarsed haigused: isheemiline insult, hemorraagiline insult, mööduv isheemiline atakk.

Südamehaigused: müokardiinfarkt, stenokardia, koronaarne revaskularisatsioon, südamepuudulikkus.

Neeruhaigus: diabeetiline nefropaatia, neerupuudulikkus (plasma kreatiniin meestel > 133 µmol/l; naistel > 124 µmol/l).

Perifeersete arterite haigused.

Raske retinopaatia: hemorraagia või eksudaadid, nägemisnärvi papilla turse.

Mitme riskifaktori ja -seisundi koosmõju prognoosile saab hinnata poolkvantitatiivselt riskide stratifitseerimise teel nelja kategooriasse (madal lisarisk, mõõdukas lisarisk, kõrge ja väga kõrge lisarisk), kusjuures termin "täiendav" tähendab keskmisest suuremat riski. (vt tabel 2.2).

Kardiovaskulaarsete haiguste ja tüsistuste riski määr määrab ravimeetmete olemuse ja kiireloomulisuse, mille hulgas on kesksel kohal farmakoteraapia (tabel 2.3). Seega võib hüpertensiooni määratlus varieeruda sõltuvalt üldise kardiovaskulaarse riski raskusastmest.

Hüpertensiooni ravi oluline postulaat: ei piirdu ainult ravimteraapiaga. Paljude patsientide jaoks on tõhusa ravi kõige olulisemad tingimused: dieet (soola, alkoholi, küllastunud rasvade ja kolesterooli tarbimise piiramine, puu- ja köögiviljade tarbimise suurendamine), vältimine.

** - vastavalt Cockroft-Gault valemile; *** - vastavalt MDRD valemile.

Tabel 2.2.Kardiovaskulaarsete haiguste ja tüsistuste riski stratifitseerimine (EOAS-EOC soovitused, 2007)

Märge:FR - riskitegurid; SPO - elundite subkliinilised kahjustused; MS – metaboolne sündroom (vähemalt 3 võimalikust riskifaktorist 5-st: kõhu rasvumine, tühja kõhuga glükoosisisalduse tõus, vererõhk ≥ 130/85 mm Hg; madal HDL-kolesterool, suurenenud triglütseriidid); DM - suhkurtõbi; CCC - südame-veresoonkonna süsteem; BP - süstoolne vererõhk; ADd – diastoolne vererõhk.

Tabel 2.3.Antihüpertensiivse ravi alustamine ja olemus sõltuvalt riski kihistumisest (EOAS-ESC soovitused, 2007)

Märge:FR - riskitegurid; SPO - elundite subkliinilised kahjustused; MS – metaboolne sündroom (vähemalt 3 võimalikust riskifaktorist 5-st: kõhu rasvumine, tühja kõhuga glükoosisisalduse tõus, vererõhk ≥130/85 mm Hg; madal HDL-kolesterool, suurenenud triglütseriidid); DM - suhkurtõbi; CCC - südame-veresoonkonna süsteem; BP - süstoolne vererõhk; ADd - diastoolne vererõhk; MOJ - eluviisi muutmine.

suitsetamine, kaalulangus, regulaarne treening. Mittefarmakoloogiline sekkumine peaks olema hüpertensiooniga patsiendile kättesaadav ja seda tuleb teha pidevalt, regulaarse jälgimise ja arsti igasuguse julgustuse alusel.

2.2. ARTERIAALSE HÜPERTENSIOONI RAVI ÜLDPÕHIMÕTTED

Ravi eesmärk on vähendada südame-veresoonkonna haiguste ja tüsistuste riski, seetõttu määravad hüpertensiooni ravi agressiivsus ja vererõhu sihttasemed kaasnevate riskitegurite raskusastme, subkliinilise elundikahjustuse ja kardiovaskulaarsüsteemi ilmsete haiguste raskusastmega. .

Hüpertensiooniga patsientide farmakoteraapia objektiks pole mitte ainult BP, vaid ka muud pöörduvad riskifaktorid, aga ka seisundid, mis määravad patsiendi prognoosi kardiovaskulaarse kontiinumi piires.

Hüpertensiivsete patsientide ravis on antihüpertensiivse farmakoteraapia kõrval kõige olulisem koht elustiili sekkumistel, millega alustatakse ravi madala riskiga rühma kuuluvatel patsientidel.

Antihüpertensiivse ravi ülesanne on saavutada vererõhu stabiilne langus tasemeni<140/90 мм рт. ст. и максимально близкого к оптимальному АД (см. классификацию АД) в зависимости от переноси- мости лечения.

Vererõhu langus peaks toimuma järk-järgult; hüpotensiooniga kaasnevate soovimatute kõrvaltoimete ja piirkondliku vereringe halvenemise vältimiseks tuleks püüda saavutada ja säilitada vererõhu sihttase minimaalsete vajalike vahenditega, mis tähendab: a) ravimi (ravimite) ratsionaalset valikut; ; b) antihüpertensiivsete ainete piisav kombinatsioon; c) ravimite ratsionaalne doseerimine.

Soovitatav on kasutada pika või pika toimeajaga antihüpertensiivseid ravimeid, mis annavad ühekordse annusena 24-tunnise toime. See võimaldab saavutada stabiilse hüpotensiivse toime, ööpäevaringse sihtorganite kaitse ja suurendada patsiendi poolt ettenähtud ravist kinnipidamist.

Parim viis hüpertensiooni raviks ägedates olukordades (tserebrovaskulaarne õnnetus, äge vasaku vatsakese puudulikkus, arteriaalne emboolia, äge valu, mitmesugused hüperkatehhoolamiinid

päritolu) – mõju patoloogilise seisundi aluseks olevale põhjusele.

Hüpertensiooni raviks kasutatavad farmakoloogilised ravimid peaksid mõjutama ühte või mitut hüpertensiooni patogeneesi seost:

1) vähendada kogu perifeerset veresoonte resistentsust (OPVR);

2) alandada verevoolu minutimahtu (MOV);

3) vähendada ringleva vere (BCC) mahtu;

4) vältida veresoone seina ümberkujunemist ja vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia teket.

Lisaks peavad neil olema "ideaalse" antihüpertensiivse ravimi jaoks järgmised omadused (Muston A. L., 2006, muudetud kujul):

monoteraapiana kasutamisel kõrge efektiivsusega;

Seda on hea kombineerida teiste ravimitega;

Saavutage kiiresti sihtväärtused BP;

Määrata üks kord (päevas), et säilitada patsiendi kõrge ravisoostumus;

Efektiivne toimeaeg üle 24 tunni;

Annab otsest annusest sõltuvat toimet;

Omama optimaalset taluvusprofiili.

Kuigi ükski praegu kasutatavatest ravimitest ei oma kõiki neid omadusi täielikult, lubab farmakoloogiateaduse kiire areng loota, et lähitulevikus selline ravim leitakse.

Antihüpertensiivsete ravimite efektiivsuse võrdlevaks hindamiseks on soovitatav kasutada nn T/P suhet (tough/peak ratio või dip/peak ratio), mis on vererõhu languse ulatuse suhe annustevahelise intervalli lõpp (enne ravimi järgmist annust) kuni vererõhu languse ulatuseni maksimaalse aktiivsuse perioodil. T / P suhte kasutamine võimaldab teil saada aimu antihüpertensiivse ravimi toime kestusest ja ühtsusest. Üks kord päevas välja kirjutatud antihüpertensiivsete ravimite T / P peaks olema vähemalt 50% väljendunud hüpotensiivse toimega ja vähemalt 67% kerge tippefektiga. 100% lähedane T/P väärtus näitab ühtlast vererõhu langust päeva jooksul ja ravimi negatiivse mõju puudumist varieeruvusele.

vererõhu stabiilsus, mis kinnitab ravimi annuse ja ühekordse annuse kehtivust. Suure T/P-ga ravimitel on ka maksimaalne järelmõju, nii et nad suudavad kontrollida vererõhku, kui annus jääb vahele. T/P väärtus alla 50% viitab ebapiisavale hüpotensiivsele toimele annustevahelise intervalli lõpus või ülemäärasele hüpotensioonile ravimi tipus, mis nõuab ravimi manustamissageduse ja/või annuse korrigeerimist. Lisaks võib madal T/P viidata suurele BP varieeruvusele.

2.3. ANTIHÜPERTENSIIVSED RAVIMID

Vahendid, mis vähendavad sümpaatilise innervatsiooni tooni erinevates lülides

1. Adrenoblokaatorid.

1.1. β-blokaatorid.

1.2. α-blokaatorid.

1.3. Segatud blokaatorid.

2. Vasomotoorset keskust mõjutavad vahendid.

2.1. α2-adrenergiliste retseptorite agonistid.

2.2. Imidasoliini retseptori agonistid.

Ca 2+ kanali blokaatorid.

Reniini-angiotensiini ja endoteliini süsteeme mõjutavad ravimid.

1. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid.

2. Angiotensiin II retseptori blokaatorid.

3. Reniini sünteesi inhibiitorid.

4. Endoteliini retseptorite blokaatorid.

Diureetikumid.

1. Tiasiid- ja tiasiid-taolised diureetikumid.

2. Loop-diureetikumid.

3. Kaaliumi säästvad diureetikumid.

Praegu on antihüpertensiivseid ravimeid viis peamist rühma - nn esimese rea ravimid. Need sisaldavad:

1) tiasiiddiureetikumid (TD);

2) kaltsiumikanali blokaatorid (CCB);

3) angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (ACE inhibiitorid);

4) angiotensiin II retseptori blokaatorid (AR-id);

5) β-blokaatorid.

Antihüpertensiivse toime raskusastme põhjal annab monoteraapia esmavaliku ravimitega ligikaudu sama efekti. Need on efektiivsed 55–45% kerge kuni mõõduka hüpertensiooni juhtudest.

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid

AKE inhibiitorid on jagatud kolme klassi (tabel 2.4). I klass hõlmab lipofiilseid AKE inhibiitoreid, nagu kaptopriil; II klassi AKE inhibiitorid on eelravimid, mis muutuvad aktiivseks pärast biotransformatsiooni maksas; Nende ravimite prototüüp on enalapriil. II klassi ravimid jagunevad kolme alamklassi. Alamklass IIa hõlmab ravimeid, mille aktiivsed metaboliidid erituvad peamiselt (üle 60%) neerude kaudu. Alamklassi IIb ravimite aktiivsetel metaboliitidel on kaks peamist eliminatsiooniteed (maks ja neerud), samas kui alamklassi IIc metaboliite iseloomustab valdavalt maksa (üle 60%) eritumine. III klassi AKE inhibiitorid on hüdrofiilsed ravimid, nagu lisinopriil, mis ei metaboliseeru organismis, ei seondu valkudega ja erituvad neerude kaudu.

Tabel 2.4.Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite klassifikatsioon

Angiotensiini konverteeriv ensüüm osaleb angiotensiin I muundamisel angiotensiin II-ks (AT-II) ja kininaasi täiendava aktiivsuse tõttu inaktiveerib bradükiniini. AT-II füsioloogiline toime avaldub peamiselt kahte tüüpi angiotensiini retseptorite – AT 1 ja AT 2 – kaudu. AT 1 retseptorite aktiveerimise tulemusena tekib vasokonstriktsioon, mis põhjustab perifeerse veresoonte resistentsuse ja vererõhu tõusu, stimuleerib vastavalt aldosterooni sünteesi ja sekretsiooni, suurendab Na + ja vee reabsorptsiooni, suurendab BCC ja vererõhku. , suurendab veresoonte seina kardiomüotsüütide ja silelihasrakkude hüpertroofiat ja proliferatsiooni. AT 2 retseptorite aktiveerimise kaudu vahendatakse vasodilatatsiooni, lämmastikoksiidi (endoteeli lõdvestava faktori) ja vasodilateerivate prostaglandiinide (PG), eriti PGI 2 vabanemist.

AKE inhibiitorid, pärssides AKE aktiivsust, mõjutavad samaaegselt reniin-angiotensiin-aldosterooni (RAAS) ja kallikreiin-kiniini süsteeme (skeem 2.1). Samal ajal nõrgeneb AT-II moodustumise vähenemise tõttu RAAS-i aktivatsiooni mõju südame-veresoonkonnale ja neerudele ning bradükiniini kuhjumise tõttu tugevneb AKE inhibiitorite vasodilateeriv toime. Lisaks iseloomustab kvinapriili vaskulaarses endoteelis paiknevate ja vasodilatatsioonis osalevate ekstrasünaptiliste M1-kolinergiliste retseptorite funktsiooni taastamine.

Seega annavad AKE inhibiitorid järgmised hemodünaamilised toimed:

Arterite laienemine, OPSS vähenemine, vererõhu langus, järelkoormuse vähenemine;

Veenide laienemine, eelkoormuse vähendamine;

Südame väljundi sekundaarne vähenemine eel- ja järelkoormuse vähendamise kaudu;

Suurenenud natriurees, diurees, vähenenud BCC;

Vasaku vatsakese hüpertroofia vastupidine areng;

Silelihaste hüpertroofia ja arterite seina kiuliste muutuste arengu pärssimine, mis aitab kaasa veresoonte laienemisele.

AKE inhibiitoreid iseloomustab mittelineaarne farmakokineetika, mille puhul ravimi efektiivsus ja toime kestus võivad annuse suurendamisel järsult suureneda. AKE inhibiitorite annused valitakse vererõhu kontrolli all empiiriliselt, alustades madalaimast soovitatud annusest. Vajalik BP

Skeem 2.1.AKE inhibiitorite toimemehhanism rakulisel ja süsteemsel tasandil

mõõdetuna ravimi maksimaalse toime korral ja annustevahelise intervalli lõpus (tavaliselt 24 tundi pärast pikatoimelise AKE inhibiitori võtmist). Vererõhu languse aste AKE inhibiitori toime tipul ei tohiks ületada vererõhu langust annustevahelise intervalli lõpus rohkem kui 1,5-2 korda.

Peamised näidustused AKE inhibiitorite kasutamiseks hüpertensiooni korral

Südamepuudulikkus.

Vasaku vatsakese düsfunktsioon.

MI üle antud.

diabeetiline nefropaatia.

Nefropaatia.

LV hüpertroofia.

Kodade virvendusarütmia.

metaboolne sündroom.

Absoluutsed vastunäidustused AKE inhibiitorite kasutamisele hüpertensiooni korral

Rasedus.

Angioödeem.

Hüperkaleemia.

AKE-inhibiitorite taluvust saab hinnata 3-5. päeval ja kliinilist efektiivsust mitte varem kui 10-14 päeva pärast. Ravimite soovitatavad annused on toodud tabelis. 2.5.

AKE inhibiitorite kõrvaltoimed

1. Arteriaalne hüpotensioon, mis areneb kõige sagedamini pärast esimese annuse võtmist raske vasaku vatsakese düsfunktsiooniga või neeruarteri stenoosiga patsientidel. Lisaks on vererõhu langus võimalik eakatel patsientidel, samuti patsientidel, kes saavad nitraate, diureetikume või muid vererõhku alandavaid ravimeid. Hüpotensiooni tekke riski vähendamiseks nende patsientide kategooriate puhul on soovitatav:

Alustage ravi väikeste ravimite annustega;

24-48 tundi enne AKE inhibiitori määramist lõpetage diureetikumid;

Pärast esimese annuse võtmist peab patsient olema mitu tundi voodis.

Tabeli lõpp. 2.5

Märge:* - eakatel patsientidel vähendatakse annust 2 korda.

2. Proteinuuria ja seerumi kreatiniinisisalduse tõus. Neerufunktsiooni kahjustus esineb tavaliselt patsientidel, kellel on anamneesis neeruhaigus, samuti neeruarterite ühe- või kahepoolse stenoosi korral. Selle kõrvaltoime vältimiseks peate:

Alustage ravi AKE inhibiitoriga väikeste annustega;

Reguleerige ravimi annust sõltuvalt glomerulaarfiltratsioonist;

Eelistada ravimeid, millel on kaks eliminatsiooniteed (rühmad IIb ja IIc);

Kontrollige kreatiniini taset esimese 3-5 ravipäeva jooksul ja seejärel üks kord 3-6 kuu jooksul.

3. Hüperkaleemia (>5,5 mmol/l). Arengu tõenäosus suureneb kaaliumi säästvate diureetikumide, kaaliumipreparaatide, MSPVA-de samaaegsel määramisel suhkurtõve, kuseteede obstruktsiooni, interstitsiaalse nefriidiga patsientidele.

4. Neutropeenia. See tüsistus esineb sageli neerupuudulikkusega patsientidel, samal ajal kui määratakse immunosupressandid, prokaiinamiid (novokaiinamiid), pürasoloonid.

5. Kuiv valulik köha - ülemiste hingamisteede kudede interstitsiaalse ödeemi tagajärg (bradükiniini sisalduse suurenemise tõttu), piirab sageli AKE inhibiitorite kasutamist bronhopulmonaarse patoloogiaga patsientidel. Seda esineb sagedamini naistel, negroidide ja mongoloidide rassi inimestel ning suitsetajatel. Köha tekib tavaliselt AKE inhibiitori ravi esimestel päevadel, kuid mõnikord - mitu kuud või isegi aastaid pärast ravimi alustamist. Kaob 1-2 nädalat pärast AKE inhibiitorite kaotamist.

6. Quincke ödeem. Esineb peamiselt naistel esimesel ravinädalal ja kaob mõne tunni jooksul pärast ravimi kasutamise lõpetamist. Tekkimise tõenäosus ei sõltu keemilisest struktuurist

AKE inhibiitorid.

Vältida tuleks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) samaaegset manustamist patsientidele, kes saavad AKE inhibiitoreid, β-blokaatoreid ja diureetikume, kuna viimased blokeerivad prostaglandiinide sünteesi ja võivad põhjustada vedelikupeetust organismis koos haiguse ägenemisega. (Skeem 2.2). Kõige ohtlikumad on indometatsiin ja rofekoksiib, kõige ohutum on atsetüülsalitsüülhape.

Angiotensiin II retseptori blokaatorid

Losartaan (Cozaar).

Valsartaan (Diovan).

Olmesartaan (Olmetek).

Irbesartaan (Aprovel).

Kandesartan (Atakand).

Telmisartaan (Pritor).

Eprosartaan (Teveten).

Tasosartaan.

Angiotensiini konverteeriv ensüüm pole kaugeltki ainus ensüüm, mis tagab kehas AT-II moodustumise (see moodustab mitte rohkem kui 20% AT-II-st), ülejäänud 80% sünteesitakse teiste ensüümide toimel ( kümaasid jne). Seetõttu on RAAS-i ülemäärase aktiivsuse pärssimiseks üks tõhusamaid meetodeid angiotensiini retseptorite blokeerimine. Praegu on üsna suur rühm ravimeid, mis blokeerivad angiotensiin II 1. tüüpi retseptoreid. Nende hüpotensiivse toime mehhanism on seotud angiotensiin II toime nõrgenemisega, mis realiseerub AT 1 retseptorite kaudu (vt skeem 2.1). AT 1 retseptorite blokeerimine viib perifeersete veresoonte laienemiseni, perifeersete veresoonte resistentsuse ja vererõhu languseni; lisaks väheneb aldosterooni sekretsioon, mille tulemusena väheneb Na + ja vee reabsorptsioon, bcc ja vererõhk. Angiotensiin II proliferatiivne toime kardiomüotsüütidele ja veresoonte seina silelihasrakkudele on nõrgenenud.

AT 1 retseptorite (BAR) blokaatorid häirivad negatiivse tagasiside mehhanismi, mis reguleerib angiotensinogeeni ja reniini sünteesi ja vabanemist verre. Seetõttu suureneb selle rühma ravimite pikaajalisel manustamisel angiotensinogeeni, reniini, angiotensiin I ja II sisaldus veres. Tingimustes, kus ravimid blokeerivad AT 1 retseptoreid, ei saa tekkiv angiotensiin II nendega interakteeruda, mis põhjustab AT 2 retseptorite täiendavat stimulatsiooni, mis viib endoteeli lõdvestava faktori (ERF), PGI 2 ja PGI 2 sünteesi ja vabanemiseni. suurenenud arteriaalne vasodilatatsioon (vt skeem 2.1).

Skeem 2.2.Kavandatud mehhanismid antihüpertensiivsete ravimite toime nõrgendamiseks MSPVA-de mõjul (Preobrazhensky D.V. et al., 2002)

Tabeli lõpp

Oma antihüpertensiivse toime poolest on BAR-id võrreldavad teiste esmavaliku antihüpertensiivsete ravimitega ja on paremini talutavad. Lisaks on bioloogiliste ravimitega (eriti valsartaaniga) ravitud hüpertensiooniga patsientidel tõenäosus uute kodade virvendusjuhtude tekkeks 17% väiksem ja püsiva kodade virvendusarütmia risk 32% väiksem kui kaltsiumikanali blokaatoreid (eriti amlodipiini) saavatel patsientidel. ).

BAP-i maksimaalne antihüpertensiivne toime kujuneb välja 3.-4. ravinädalaks, mõne aruande kohaselt ka hiljem. Oluline on märkida, et BAR-id ei häiri ööpäevase (päev-öö) rõhukõvera füsioloogilist kulgu, neid ei iseloomusta ei esimese annuse hüpotensioon ega järsk vererõhu tõus pärast ravimi äkilist ärajätmist. Kinnitas sama antihüpertensiivse efektiivsuse ja BAD-i talutavuse erinevas vanuses (sh üle 65-aastastel), soost ja rassist patsientidel.

Näidustused BAR-i kasutamiseks hüpertensiooni korral

Südamepuudulikkus.

diabeetiline nefropaatia.

Proteinuuria/mikroalbuminuuria.

Kodade virvendusarütmia.

metaboolne sündroom.

ACE talumatus.

BAR-i kasutamise absoluutsed vastunäidustused hüpertensiooni korral

Rasedus.

Neeruarterite kahepoolne stenoos.

Hüperkaleemia.

Kõrvaltoimete arv, mis BAR-i kasutamisel tekkida võib, on väike – aeg-ajalt võib esineda peavalu, pearinglust, üldist nõrkust, iiveldust. Oma organoprotektiivsete omaduste poolest ei jää BAR-id ilmselt alla AKE inhibiitoritele ja tänapäeval on nad arteriaalse hüpertensiooni ravis esmavaliku ravimid, kuigi nende ravimite lõplik koht hüpertensiooni ravis võib veel selguda.

Endoteliini retseptori blokaatorid

Darusentan.

Üks võimsamaid vasoaktiivseid aineid on endoteeli peptiidid endoteliin (ET). Kolm selle se-

Meistva - ET-1, ET-2, ET-3 - toodavad erinevad koed, milles nad esinevad veresoonte toonuse, rakkude proliferatsiooni ja hormoonide sünteesi modulaatoritena. Endoteliini kardiovaskulaarset toimet vahendavad spetsiifilised A-tüüpi (vasokonstriktsioon) ja B-tüüpi (vasodilatatsioon) retseptorid, kusjuures domineerivad esimesed. ET vasokonstriktorefekti tugevus on 30 korda suurem kui AT-II oma.

Endoteliini retseptorite blokaatoritest (bosentaan, sitaksentaan, tesosentaan, ambrisentaan, darusentaan) arteriaalse hüpertensiooni (peamiselt resistentse) raviks on seni pakutud ainult darusentaani, kuid lõpliku otsuse selle tõhususe ja ohutuse kohta saab teha alles pärast ulatuslikke kliinilisi uuringuid. Teised selle rühma ravimid on leidnud kasutust südamepuudulikkuse ja pulmonaalse hüpertensiooni ravis.

reniini sünteesi blokaatorid

Aliskireen (Rasilez).

Üks RAAS-i blokeerimise lähenemisviise on selle inhibeerimine aktivatsiooni (reniini moodustumise) varases staadiumis spetsiifiliste reniini sünteesi inhibiitorite abil. Selle rühma ravimitel on võime selektiivselt blokeerida angiotensinogeeni muundumist AG-I-ks, mis määrab nende spetsiifilisuse. Tänu sellele väheneb angiotensiin I ja angiotensiin II sisaldus veres ning samaaegne vererõhu langus. Plasma reniini aktiivsuse maksimaalset langust täheldatakse juba 1 tund pärast ravimi (300 mg) võtmist ja see kestab 24 tundi.Kuursel manustamisel selle toime raskusaste ei vähene.

Aliskireeni efektiivsus monoteraapias (esialgsetel andmetel) on võrreldav kahe traditsiooniliselt välja kirjutatud antihüpertensiivse ravimi kombinatsiooni efektiivsusega. Lisaks võib seda kombineerida diureetikumide, kaltsiumikanali blokaatorite ja AKE inhibiitoritega.

Kõrvaltoimete (kõhulahtisus, peavalu, riniit) esinemissageduse poolest on aliskireen võrreldav losartaaniga. Lõpliku otsuse ravimi efektiivsuse ja ohutuse kohta saab teha suurte kliiniliste uuringute lõpus.

β - adrenoblokaatorid ja segaadrenoblokaatorid

Teine väljendunud hüpotensiivse toimega ravimite rühm on β-blokaatorid. β-blokaatorite klassifikatsiooni tutvustatakse loengus "Südame isheemiatõve raviks kasutatavate ainete kliiniline farmakoloogia".

β-blokaatorite hüpotensiivse toime mehhanism on peamiselt seotud südame β1-adrenergiliste retseptorite blokeerimisega, mis viib südame kontraktsioonide tugevuse ja sageduse ning vastavalt ka südame väljundi vähenemiseni. Neerude jukstaglomerulaarse aparatuuri β1-adrenergiliste retseptorite blokeerimisega vähendavad ravimid reniini vabanemist ja sellest tulenevalt angiotensiin II ja aldosterooni moodustumist. Lisaks vähendavad mitteselektiivsed BB-d, mis blokeerivad presünaptilisi β2-adrenergilised retseptorid, katehhoolamiinide vabanemist sünaptilisse pilusse. Vähendades SAS-i aktiivsust, põhjustavad β-blokaatorid müokardi hüpertroofia regressiooni. Täiendavate vasodilateerivate omadustega β 1 ​​-adrenergilised blokaatorid on võimelised vähendama perifeerset veresoonte resistentsust, laiendades perifeerseid veresooni (vt loengut "Südame isheemiatõve ravide kliiniline farmakoloogia"). Põhiteave β-blokaatorite kasutamise kohta hüpertensiooni korral on esitatud tabelis. 2.7.

Rohkem β-blokaatorite kõrvalmõjusid tutvustatakse loengus "Südame isheemiatõve raviks kasutatavate ainete kliiniline farmakoloogia".

Selle rühma ravimid on valitud vahendid:

SAS-i ja RAAS-i tugeva aktivatsiooniga hüpertensiooni raviks;

Hüpertensiooni ja koronaararterite haiguse, tahhüarütmiate, südamepuudulikkuse kombinatsiooniga;

Rasedatel naistel (selektiivne BAB);

Talumatuse korral või vastunäidustuste olemasolul AKE inhibiitorite ja BAR-ide määramiseks.

Näidustused kasutamiseks β -adrenergilised blokaatorid hüpertensiooni korral

Stenokardia.

Müokardiinfarkti edasilükkamine.

Südamepuudulikkus (bisoprolool, metoproloolsuktsinaat, karvedilool, nebivolool - üle 70-aastastele patsientidele).

Tahhüarütmiad.

Rasedus (trimestritel on vastuvõetav atenolooli, propranolooli, metoprolooltartraadi, labetalooli kasutamine).

Glaukoom.

Tabeli lõpp 2.7

Absoluutsed vastunäidustused kasutamiseks β -adrenergilised blokaatorid hüpertensiooni korral

Bronhiaalastma.

AV-blokaad II-III kraadi (püsiva südamestimulaatori puudumisel).

β -adrenergilised blokaatorid hüpertensiooni korral

Perifeersete veresoonte haigus, Raynaud' sündroom.

metaboolne sündroom.

Häiritud glükoositaluvus.

Sportlased ja füüsiliselt aktiivsed patsiendid.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus.

Tuleb märkida, et β-blokaatorid (peamiselt atenolool) on teiste antihüpertensiivsete ravimite rühmadega (AKE inhibiitorid, BAR-id, diureetikumid, kaltsiumikanali blokaatorid) võrreldes madalaima efektiivsusega insuldi ennetamisel. Lisaks on tõendeid selle kohta, et β-blokaatoreid, eriti kombinatsioonis tiasiiddiureetikumidega, ei tohi kasutada metaboolse sündroomiga või kõrge suhkurtõve tekkeriskiga patsientidel. Samal ajal vähendavad β-blokaatorid suhkurtõvega patsientidel kardiovaskulaarsete tüsistuste riski sama tõhusalt kui suhkurtõveta patsientidel.

Hüpertensiooni raviks mõeldud segablokaatorite rühmast kasutatakse kõige sagedamini karvedilooli. Ravim blokeerib β1- ja α1-adrenergilised retseptorid, lisaks on sellel antioksüdantne ja antiproliferatiivne toime (seoses silelihasrakkudega). Alustage ravi annusega 12,5 mg, keskmine terapeutiline annus on 25-50 mg päevas üks kord. Arteriaalse hüpertensiooni korral rasedatel võib kasutada teist segablokaatorit - labetalooli.

Kaltsiumikanali blokaatorid

Kaltsiumikanali blokaatorite klassifikatsiooni tutvustatakse loengus “Südame isheemiatõve raviks kasutatavate ravimite kliiniline farmakoloogia”.

Sõltuvalt keemiaklassi kuulumisest võivad kaltsiumikanali blokaatorid mõjutada juhtivaid patofüsio-

hüpertensiooni loogilised mehhanismid on TPVR suurenemine (näiteks dihüdropüridiinid) või IOC tõus (peamiselt fenüülalküülamiinid). Lisaks laiendavad need ravimid neerude veresooni, parandavad neerude verevoolu ja neil on trombotsüütidevastane toime. CCB-d ei mõjuta negatiivselt süsivesikute ja lipiidide metabolismi, ei põhjusta bronhospasmi ega ortostaatilist hüpotensiooni.

CCB-d on üks valikravimeid hüpertensiooni raviks kombinatsioonis paroksüsmaalse tahhükardiaga (fenüülalküülamiini derivaadid), bronhiaalastmaga.

Kaltsiumikanali blokaatorite hüpotensiivse toime mehhanismid

Müokardi ja juhtivuse süsteemi aeglaste kaltsiumikanalite blokeerimine viib südame kontraktsioonide tugevuse ja sageduse vähenemiseni, millega kaasneb südame väljundi vähenemine (insuldi mahu ja IOC vähenemine). See toimemehhanism on iseloomulikum fenüülalküülamiini derivaatidele.

Kaltsiumikanalite blokaad veresoonte silelihasrakkudes põhjustab arterioolide laienemist, perifeerse veresoonte resistentsuse ja vererõhu langust. See toimemehhanism on dihüdropüridiini derivaatide hüpotensiivse toime aluseks.

Koos tegeliku antihüpertensiivse toimega aeglustab CCB vasaku vatsakese hüpertroofia teket ja, mis väga oluline, une- ja koronaararterite ateroskleroosi progresseerumist.

Näidustused CCB kasutamiseks hüpertensiooni korral

Dihüdropüridiini CCB-d (pika toimeajaga ja pika toimeajaga dihüdropüridiinid: nifedipiin, amlodipiin, latsidipiin jne)

Stenokardia.

Vasaku vatsakese hüpertroofia.

Unearteri, koronaararterite ateroskleroos.

Rasedus.

AH mustades.

Mitte-dihüdropüridiini CCB-d (verapamiil, diltiaseem)

Stenokardia.

Unearterite ateroskleroos.

Supraventrikulaarsed tahhüarütmiad.

Absoluutsed vastunäidustused CCB kasutamisele hüpertensiooni korral

II-III astme AV-blokaad (mitte-dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorid).

Südamepuudulikkus (mitte-dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorid).

Suhtelised vastunäidustused CCB kasutamisel hüpertensiooni korral

Tahhüarütmiad (pikaajalised ja pikatoimelised dihüdropüridiinid).

Südamepuudulikkus (pikaajalised ja pikatoimelised dihüdropüridiinid).

CCB-del on mõningaid iseärasusi, mis mõjutavad erinevaid lõpp-punkte. Seega on selle rühma ravimitega ravi taustal südamepuudulikkuse ja müokardiinfarkti tekkerisk veidi suurem kui teiste antihüpertensiivsete ravimitega ravimise taustal. Samal ajal vähendavad CCB-d mõnevõrra suuremal määral kui teised antihüpertensiivsed ravimid ajuinsuldi riski.

Täiendavad näidustused dihüdropüridiini CCB määramiseks on: patsiendi vanus, isoleeritud süstoolne arteriaalne hüpertensioon, samaaegne pingutusstenokardia, perifeersete arterite haigus, unearterite aterosklerootiliste muutuste nähud, rasedus. Mittedihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorite puhul on täiendavateks näidustusteks kaasnev pingutusstenokardia, unearterite aterosklerootiliste muutuste nähud ja supraventrikulaarsed arütmiad.

Teavet kaltsiumikanali blokaatorite kasutamise kohta hüpertensiooni korral on toodud tabelis. 2.8.

Lühitoimeline nifedipiin (erinevalt selle pikatoimelistest vormidest) pikaajalisel kasutamisel halvendab hüpertensiooni, südame isheemiatõvega patsientide prognoosi, seetõttu ei kasutata seda hüpertensiooni süstemaatiliseks raviks.

CCB kõrvaltoimed

Kaltsiumikanalite blokeerimine südames võib põhjustada bradükardiat, atrioventrikulaarset blokaadi, kardiodepressiooni. Need kõrvaltoimed on tüüpilised fenüülalküülamiinidele.

Perifeersete veresoonte kaltsiumikanalite blokeerimise tagajärjeks on ortostaatiline hüpotensioon, refleksne tahhükardia. Lisaks võivad patsientidel tekkida: näo punetus, mittekardiaalse päritoluga pahkluude turse vasodilatatsioonist, igemepõletik, kõhukinnisus.

Diureetikumid

Diureetikumide laialdane kasutamine antihüpertensiivses ravis on tingitud sellest, et nende ravi on kulutõhus ega põhjusta liigset vererõhu langust ning seetõttu puudub vajadus sagedase arstliku järelvalve järele; lisaks ei põhjusta ravimid tagasilöögi nähtust. Diureetikumid on valikravimid hüpertensiooni ravis eakatel, sealhulgas südamepuudulikkusega inimestel.

Diureetikumide klassifikatsioon

1. Toime Henle ahela paksule tõusvale osale (silmusdiureetikumid):

Furosemiid (Lasix).

Bumetaniid (Bufenox).

Piretaniid (Arelix).

Etakrüünhape (Uregit).

Torasemiid (Diuver).

2. Mõjub distaalse tuubuli algosale:

2.1. Tiasiiddiureetikumid (bensotiadiasiini derivaadid):

Diklotiasiid (hüpotiasiid).

Metolasoon (zaroksoliin).

Tsüklometiasiid (tsüklopentiasiid).

Politiasiid (Renese).

2.2. Mittetiasiid (tiasiid-taolised) diureetikumid:

Klopamiid (Brinaldix).

Kloortalidoon (oksodoliin).

Indapamiid (Arifon).

Xipamiid (Aquaphor).

3. Mõjub distaalse tuubuli lõpposale ja kogumiskanalitele (kaaliumi säästvad diureetikumid):

3.1. Konkureerivad aldosterooni antagonistid:

Spironolaktoon (Veroshpiron).

Eplerenoon (Inspra).

Tabeli lõpp 2.8

Märge:* - pikaajalise toime vormide jaoks.

3.2. Naatriumikanali blokaatorid:

Triamtereen (Dyteq).

Amiloriid (Modamiid).

4. Toime proksimaalsele tuubulile (süsinikanhüdraasi inhibiitorid):

Atsetasoolamiid (Diacarb).

5. Kombineeritud ravimid:

Triampur (triamtereen + diklotiasiid).

Moduretic (amiloriid + diklotiasiid).

Furees (furosemiid + triamtereen).

Spiro-D (furosemiid + spironolaktoon).

Kõige sagedamini kasutatakse hüpertensiooni raviks tiasiid- ja tiasiiditaolisi diureetikume. Nende hüpotensiivse toime mehhanismis saab tinglikult eristada kahte komponenti. Esimene on seotud tegeliku diureetilise toimega ja realiseerub raku tasandil, pärssides Na + ja Cl elektriliselt neutraalset transporti - läbi distaalsete keerdunud tuubulite luminaalse membraani, mis suurendab naatriumi eritumist ja järelikult vesi. Sellega kaasneb BCC vähenemine ja sellest tulenevalt vere tagasivoolu südamesse ja südame väljundi vähenemine. See mehhanism on aluseks tiasiiddiureetikumide positiivsele toimele AH-ravi esimestel nädalatel ja on annusest sõltuv (väljendub diureetikumide annustes).

Teine komponent avaldub isegi siis, kui see on ette nähtud mittediureetilises annuses ja on tingitud OPSS-i vähenemisest järgmistel põhjustel:

Na + ja vee eritumise tugevdamine vaskulaarseinast, mis viib selle paksuse vähenemiseni ja reaktsioonini surveefektidele;

Adrenergiliste retseptorite tundlikkuse vähenemine katehhoolamiinide suhtes;

Vasodilateerivate prostaglandiinide sünteesi stimuleerimine;

Ca 2+ ja Na + metabolismi häired veresoonte silelihasrakkudes.

Võrdlevad uuringud on näidanud, et madalate (alla 25 mg hüdroklorotiasiidi ööpäevas või teiste ravimite samaväärsed annused) ja suurte (üle 25 mg) tiasiiddiureetikumide antihüpertensiivses toimes ei ole olulisi erinevusi. Samal ajal taluvad patsiendid diureetikumide väikeseid annuseid palju paremini ja nendega ei kaasne olulisi elektrolüütide ja ainevahetuse häireid.

Erinevalt β-blokaatoritest on diureetikumid võrdselt tõhusad kardiovaskulaarsete tüsistuste ennetamisel nii keskealistel kui ka eakatel hüpertensiooniga patsientidel ning on võimelised parandama nende arteriaalse hüpertensiooniga patsientide pikaajalist prognoosi. Diureetikumid on β-blokaatoritest tõhusamad koronaararterite haiguse ja surma ärahoidmisel, mistõttu on need üks esmavaliku ravimeid hüpertensiooni esmases ravis.

Näidustused diureetikumide kasutamiseks hüpertensiooni korral

Tiasiid- ja tiasiiditaolised diureetikumid (madalad annused):

Isoleeritud süstoolne hüpertensioon eakatel.

Südamepuudulikkus.

AH mustades. Aldosterooni antagonistid:

Südamepuudulikkus.

Müokardiinfarkti edasilükkamine. Silmusdiureetikumid:

Südamepuudulikkus.

Neeruhaiguse lõppstaadiumid.

Absoluutsed vastunäidustused diureetikumide kasutamisele hüpertensiooni korral

Podagra (tiasiiddiureetikumid).

Neerupuudulikkus (aldosterooni antagonistid).

Hüperkaleemia (aldosterooni antagonistid).

Suhtelised vastunäidustused diureetikumide kasutamisele hüpertensiooni korral

Rasedus.

Metaboolne sündroom (suured annused ja kombinatsioon β-blokaatoritega).

Tiasiiddiureetikumide kõrvaltoimed

1. Neerud (hüpokaleemia, hüponatreemia, hüpomagneseemia, hüperkaltseemia, metaboolne alkaloos).

2. Ekstrarenaalne (hüperglükeemia, mis on seotud insuliini sekretsiooni pärssimisega Langerhansi saarekeste β-rakkude poolt; hüperurikeemia koos podagra sündroomi tekkega; kolesterooli ja triglütseriidide taseme tõus veres; sekundaarne hüperaldosteronism pikaajalisel kasutamisel).

Erinevalt tiasiiddiureetikumidest on lingudiureetikumide natriureetiline toime tugevam, kuid antihüpertensiivne toime nõrgem.

Märge:* - võimalik pikaajaline ravi tiasiidide mittediureetiliste annustega kombineeritud antihüpertensiivse ravi osana.

Silmusdiureetikumide toimemehhanism on seotud Na +, K + ja kahe C1 - iooni blokaadiga nefroni ahela (Henle ahela) tõusva põlve paksus osas. Tulemuseks on diureesi suurenemine, BCC vähenemine, vere tagasivool südamesse ja südame väljund. Lisaks laienevad veresooni laiendavate prostaglandiinide sünteesi suurenemise tõttu veresoonte seinas arterioolid ja veenid, mis põhjustab süsteemi tasandil perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemise, järel- ja eelkoormuse, südame väljundi vähenemise ja neerud neerude verevoolu ja sellest tulenevalt filtreerimise ja natriureesi suurenemiseni.

Silmusdiureetikumide kõrvaltoimed on sarnased tiasiiddiureetikumide omadega (erandiks on toime kaltsiumitasemele (hüpokaltseemia). Lisaks võib esineda seedetrakti düsfunktsiooni, mis väljendub iivelduses, isutus, kõhuvalu ja düspeptilised sümptomid.

Lisaks võib pikaajalise diureetilise ravi korral nende diureetiline toime väheneda sekundaarse hüperaldosteronismi tekke tõttu.

Aldosterooni antagonistide toimemehhanism põhineb aldosterooni retseptorite blokeerimisel, millele järgneb mineralokortikoidide peamise toime rakendamise rikkumine. Neeru epiteelirakkude tuumaaparaadis põhjustab see teatud geenide ekspressiooni rikkumist, mille tulemuseks on permeaaside sünteesi vähenemine ning selle tulemusena natriureesi ja diureesi suurenemine ning kaaliumisisalduse vähenemine. sekretsioon uriini. Süsteemsel tasandil väljendub see RAAS-i aktiivsuse vähenemises, diureesi väheses suurenemises (kuni 200 ml päevas) ja BCC vähenemises. Spironolaktooni antihüpertensiivne toime on eriti väljendunud primaarse ja sekundaarse hüperaldosteronismi tingimustes.

Kõige sagedamini kasutatakse aldosterooni antagoniste kombinatsioonis tiasiid- või lingudiureetikumidega (vajadusel nende pikaajaline kasutamine), et vältida sekundaarset hüperaldosteronismi ja hüpokaleemiat. Mõju ravimite kasutamisel ilmneb umbes 3 päeva pärast ja üksikasjaliku kliinilise toime saavutamiseks võib kuluda kuni 3-4 nädalat. Kõrvaltoimeteks on hüperkaleemia, hormonaalsed häired (günekomastia, libiido langus, impotentsus meestel, menstruaaltsükli häired, hääle süvenemine naistel).

Selektiivsem aldosterooni retseptori blokaator kui spironolaktoon on uus ravim eplerenoon (Inspra). Selle kõrge selektiivsus väldib enamikku endokriinseid kõrvaltoimeid. Ravimi tegelik diureetiline toime on tühine.

Teise kaaliumisäästva diureetikumi, triamtereeni, toimemehhanism on seotud kogumiskanali epiteeli luminaalmembraani naatriumikanalite blokeerimisega. Selle tulemusena väheneb Na + vabanemine tuubulite luumenist rakkudesse. See viib K + voolu läbi basaalmembraani vähenemiseni ja selle uriiniga eritumise vähenemiseni. Triamtereeni antihüpertensiivne toime on seotud tsirkuleeriva vere mahu ja südame väljundi vähenemisega. Kõrvaltoimed: kristalluuria, silindouuria, urolitiaas.

Agonistidα 2-adrenergilised retseptorid

Klonidiin (klonidiin).

Guanfatsiin (Estulik).

Metüüldopa (Dopegyt).

Viimastel aastatel on AH agonistide α 2 -adrenergiliste retseptorite - klonidiini ja guanfatsiini - ravi sagedus, mille hüpotensiivse toime mehhanism on seotud kesknärvisüsteemi inhibeerivate α 2 -adrenergiliste ja imidasoliin I 1 retseptorite aktiveerimisega. , on oluliselt vähenenud. Klonidiini ei soovitata praegu hüpertensiooni süstemaatiliseks raviks ja seda kasutatakse peamiselt hüpertensiivsete kriiside leevendamiseks. Ravimi kõrvaltoimed on α2-adrenergiliste retseptorite aktiveerimise tagajärg ja hõlmavad suukuivust, letargiat, depressiooni, bradükardiat, tagasilöögi sündroomi, tolerantsuse arengut.

Metüüldopa (Dopegyt) muutub ainevahetuse käigus metüülnorepinefriiniks, mis aktiveerib vasomotoorse keskuse inhibeerivad α2-adrenergilised retseptorid, mis viib sümpaatiliste impulsside ja vererõhu languseni. Lisaks on see "vale" vahendaja, mis häirib sünaptilist ülekannet konkurentsi tõttu sünaptilises pilus norepinefriiniga. Alustage ravi 250 mg-ga 2-3 korda päevas, seejärel võib ööpäevast annust suurendada 1 g-ni 2-3 annusena. Metüüldopa on traditsiooniline ravim rasedate naiste arteriaalse hüpertensiooni raviks.

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad letargia, unisus, öised hirmud, depressioon ja parkinsonism. Pikaajalisel kasutamisel võib tekkida autoimmuunne müokardiit, hemolüütiline aneemia ja hepatiit.

Imidasoliini retseptori agonistid

Moksonidiin (Physiotens).

Rilmenidiin (Albarel).

Uus antihüpertensiivsete ravimite klass on imidasoliini retseptori agonistid, mille koht hüpertensiooni ravis on hetkel täpsustamisel. Ravimite toimemehhanism on seotud peamiselt tsentraalsete imidasoliin I 1 retseptorite aktiveerimisega, mis põhjustab sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse pärssimist ja vererõhu langust. Lisaks interakteeruvad nad imidasoliini retseptoritega neerutuubulite epiteelis, suurendades natriureesi. Nad võivad aktiveerida ka inhibeerivaid a2-adrenergilised retseptorid, kuid ravimite afiinsus nende suhtes on palju väiksem kui imidasoliini retseptorite suhtes. Võrreldes klonidiiniga on ravimitel vähem kõrvaltoimeid, mõnevõrra harvem tekib tolerantsus ja nad praktiliselt ei põhjusta tagasilöögisündroomi.

Näidustused imidasoliini retseptori agonistide kasutamiseks hüpertensiooni korral

metaboolne sündroom

Imidasoliini retseptori agonistide kasutamise absoluutsed vastunäidustused hüpertensiooni korral

AV blokaad.

Raske südamepuudulikkus.

Raske depressioon.

Moksonidiini määratakse suu kaudu 0,1 mg üks kord päevas. 5-7 päeva pärast võib annust suurendada 0,2 mg-ni üks kord päevas (vererõhu kontrolli all), 2-3 nädala pärast suurendatakse annust 0,4 mg-ni päevas (või 0,2 mg-ni 2 korda päevas). . Maksimaalne ööpäevane annus on 0,6-0,8 mg.

Rilmenidiini määratakse 1 mg 1 kord päevas. Ebapiisava toime korral pärast ühekuulist ravi võib annust suurendada 2 mg-ni päevas, jagatuna kaheks annuseks.

Sümpatolüütikumid

Tsentraalseid sümpatolüütikume (rauwolfia alkaloidid) ei soovitata praegu hüpertensiooni süstemaatiliseks raviks nende vähese efektiivsuse ja suure hulga kõrvaltoimete tõttu. Sünaptilistes otstes sisalduv reserpiin häirib selektiivselt ja püsivalt katehhoolamiinide aktiivset transporti tsütosoolist graanulitesse, mille tulemusena hävitatakse neurotransmitterid monoamiini oksüdaasi toimel. See toob kaasa katehhoolamiinivarude ammendumise, sünaptilise ülekande katkemise ja vererõhu languse. Reserpiini iseloomustab aeglaselt arenev mõõdukas hüpotensiivne toime ja väljendunud psühhosedatiivne toime.

Kõrvaltoimed: depressioon, suurenenud suitsidaalne käitumine, hirm, unisus, õudusunenäod. Lisaks on autonoomse närvisüsteemi parasümpaatilise jaotuse aktiveerumise tõttu võimalik bradükardia, atrioventrikulaarne blokaad, mao hapet moodustava funktsiooni suurenemine, bronhospasm ja ninakinnisus.

a - adrenoblokaatorid

Prazosiin (Adverzuten).

Terasosiin (Haytrin).

Doksasosiin (tonokardiin).

Hüpertensiooni raviks kasutatakse mõnikord α 1 -blokaatoreid - prasosiini, doksasosiini, terasosiini. Need ravimid blokeerivad perifeersete veresoonte α1-adrenergilised retseptorid, mis viib arterioolide laienemiseni, perifeerse vaskulaarse resistentsuse ja vererõhu languseni. Lisaks väheneb järelkoormus ja sekundaarselt väheneb südame väljund.

Näidustused kasutamiseks a -adrenergilised blokaatorid hüpertensiooni korral

Healoomuline eesnäärme hüperplaasia.

Häiritud glükoositaluvus.

Düslipideemia.

Kasutamise suhtelised vastunäidustused α -adrenergilised blokaatorid hüpertensiooni korral

ortostaatiline hüpotensioon.

Südamepuudulikkus.

Ravi α1-adrenergiliste blokaatoritega algab minimaalse annusega, mille patsient peab enne magamaminekut võtma.

diureetikumide vahetamine (et vältida "esimese annuse" nähtust, mis väljendub ortostaatilises hüpotensioonis). Selle ravimirühma peamine eelis on nende kasulik mõju metaboolsetele parameetritele (erinevalt β-blokaatoritest ja diureetikumidest). Seda kompenseerivad aga nende kõrvalmõjud: ortostaatiline hüpotensioon, mittekardiaalne turse, tahhükardia ja kiiresti arenev taluvus. Lisaks on väikestes annustes, mida patsiendid suhteliselt hästi taluvad, α1-blokaatorite hüpotensiivne toime tavaliselt ebapiisav ja suurte annuste korral suureneb kõrvaltoimete arv järsult. Ravimite soovitatavad annused on toodud tabelis. 2.10.

Tabel 2.10.Arteriaalse hüpertensiooni raviks kasutatavate α1-blokaatorite soovitatavad annused ja individuaalsed farmakokineetilised parameetrid

2.4. ARTERIAALSE HÜPERTENSIOON FARMAKOTERAPIA

Vererõhu sihtväärtused

On vaja püüda vähendada vererõhku tasemeni< 140/90 мм рт. ст. и ниже (при хорошей переносимости) у всех больных АГ. У больных сахарным диабетом и у пациентов с высоким и очень

kõrge kardiovaskulaarne risk (kardiovaskulaarsüsteemi ja neerude kaasuvad haigused – insult, müokardiinfarkt, neerufunktsiooni häired, proteinuuria) peaks olema vererõhu sihttase<130/80 мм рт. ст. К сожалению, достичь этого уровня АД непросто, даже при комбинированной антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом и в целом у пациентов с сопутствующими повреждениями сердечнососудистой системы. Таким образом, для скорейшего и простейшего достижения целевого АД следует начинать антигипертензивную терапию еще до появления значимых кардиоваскулярных повреждений.

Antihüpertensiivne ravi

Varem kasutati laialdaselt hüpertensiooni ravi etapiviisilist skeemi, mis hõlmas ühe antihüpertensiivse ravimi esialgset väljakirjutamist väikestes või keskmistes annustes, millele järgnes annuse suurendamine ja (või) kombineerimine teiste ravimitega, mille tõhusus eelmisel korral oli ebapiisav. ravi etapp. Praegu on väidetud, et paljudel hüpertensiooniga patsientidel on esmase kombineeritud ravi vajadus.

Antihüpertensiivse ravimi valik

Antihüpertensiivse ravi peamised eelised on tingitud vererõhu langusest iseenesest. Euroopa hüpertensioonijuhiste (2007) kohaselt sobivad antihüpertensiivsete ravimite viie põhiklassi (tiasiiddiureetikumid, kaltsiumikanali blokaatorid, AKE inhibiitorid, angiotensiini retseptori antagonistid ja β-blokaatorid) esindajad nii esmaseks kui ka säilitusraviks monoteraapiana. või omavahel kombineerituna. Samal ajal ei tohi β-blokaatoreid, eriti kombinatsioonis tiasiiddiureetikumidega, kasutada metaboolse sündroomiga või kõrge suhkurtõve tekkeriskiga patsientidel. Kuna paljud patsiendid vajavad antihüpertensiivsete ravimite kombinatsiooni, ei ole liiga suur tähelepanu esimese ravimi valikule sageli õigustatud. Sellegipoolest on palju patoloogilisi seisundeid, mille puhul on tõestatud mõne ravimi prioriteetsus teiste ees.

Antihüpertensiivse ravi määramisel valitud ravimid sõltuvalt kaasuvatest haigustest või seisunditest (EOAS-ESC soovitused, 2007)

Märge:AKE inhibiitorid – angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid; CCB - kaltsiumikanali blokaatorid; BAR - angiotensiin II retseptori blokaatorid; BAB - β - adrenoblokaatorid; AA on aldosterooni antagonistid.

* - mitte-dihüdropüridiini CCB-d.

Lõppkokkuvõttes sõltub konkreetse ravimi või ravimite kombinatsiooni valik järgmistest teguritest:

Varasem kogemus ravimiga (ravimiklass) konkreetsel patsiendil;

Ravimi domineeriv efektiivsus ja ohutus antud kardiovaskulaarse riski profiili korral;

kaasuva (mitte-kardiaalse) patoloogia olemasolu ja olemus, mis võib piirata teatud klasside antihüpertensiivsete ravimite kasutamist (tabel 2.11);

Võimalikud koostoimed teiste antihüpertensiivsete ravimitega ja muude haigusseisundite korral välja kirjutatud ravimitega;

patsiendi vanus ja rass;

Hemodünaamika tunnused;

Ravikulud.

Tabel 2.11.Antihüpertensiivsete ravimite määramise peamised vastunäidustused, sõltuvalt kaasuvatest haigustest ja seisunditest

Märge:PEKS - implanteeritud südamestimulaator; AAB –α- blokaatorid; CCB dgp - dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorid; CCB n / dgp - mitte-dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorid; AIR on imidasoliini retseptori agonistid.

Monoteraapia või antihüpertensiivsete ainete kombinatsiooni valimise kriteeriumid

Kliiniline kogemus näitab, et hüpertensiooni monoteraapiaga saavutatakse siht-BP vaid vähesel osal patsientidest, samas kui valdav enamus patsiente vajab kahe või enama antihüpertensiivse ravimi kombinatsiooni.

Hüpertensiooni ravi võib alustada monoteraapiaga või kahe antihüpertensiivse ravimi kombinatsiooniga väikestes annustes. Edaspidi saate vajadusel suurendada kasutatavate ravimite annust või kogust.

Monoteraapiaga on soovitatav alustada esimese astme AH-ga patsientide ravi madala või mõõduka kardiovaskulaarse riskiga (skeem 2.3). Esialgu määratakse üks ravim väikeses annuses; kui see ei ole piisavalt efektiivne, suurendatakse annust täielikult; kui see on ebaefektiivne või halvasti talutav, määratakse teise klassi ravim väikeses ja seejärel täisannuses. "Positiivse ravivastuse" kriteerium: vererõhu langus ≥20 mm Hg. Art. süstoolse ja ≥10 mmHg korral. Art. diastoolse vererõhu jaoks. Seda taktikat nimetatakse järjestikuseks monoteraapiaks. Selle puuduseks on see, et vererõhu sihtväärtusi monoteraapia taustal saab saavutada ainult 20-30% patsientidest ning ravimite ja annuste sagedased muutused muudavad ravi keerukamaks, vähendavad usaldust arsti vastu. ja patsiendi ravist kinnipidamine ning vererõhu normaliseerimiseks vajalik asjatu viivitus. Monoteraapia ebaefektiivsusega lähevad nad üle kombineeritud ravile.

Antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioon on esialgu vajalik II-III astme hüpertensiooniga või kõrge ja väga kõrge kardiovaskulaarse riskiga patsientidel (vt joonis 2.3). Ravi võib alustada "madala annuse" kombinatsiooniga, mis põhjustab vähem kõrvaltoimeid ja tüsistusi kui täisannuse monoteraapia. Kui väikese annuse kombinatsioon on osaliselt efektiivne, võib ühe või mõlema komponendi annust suurendada või määrata kolmanda ravimi väikeses annuses. Mõned patsiendid võivad vajada kolme või enama täisannusega ravimit, et saavutada soovitud BP. Kõige sagedamini vajavad kombineeritud ravi suhkurtõve, neerupatoloogia ja raskete kaasuvate kardiovaskulaarsüsteemi haigustega patsiendid. Arvesse tuleks võtta esialgse (esialgse) kombineeritud antihüpertensiivse ravi taktika puudusi: "lisaravimi" ebamõistliku väljakirjutamise oht, raskused määramisel.

Skeem 2.3.Arteriaalse hüpertensiooni ravi taktika: valik monoteraapia ja kombineeritud ravi vahel (EOAS-ESC soovitused, 2007)

ravimi jaotus, mis on allergia või halva ravitaluvuse süüdlane. Kombineeritud ravi eelised:

Kiiremini kui efektiivse monoteraapiaga, saavutatakse vererõhu sihtväärtus;

Suurem tõhusus hüpertensiooni kontrollimisel üldiselt;

Parem taluvus vähem väljendunud kõrvalmõjudega;

Tõhusa ravi valimiseks kuluva aja ja katsete arvu vähendamine, mis aitab suurendada arsti usaldust ja patsiendi usaldust tema vastu;

Võimalus välja kirjutada fikseeritud ravimite kombinatsioonid ühes tabletis, mis lihtsustab ravi ja suurendab patsiendi ravist kinnipidamist.

Samal ajal ei saa kõiki antihüpertensiivseid aineid tõhusalt ja ohutult kombineerida. Ravimite ratsionaalsel kombinatsioonil peaksid olema järgmised omadused:

ravimite kombinatsiooni moodustava hüpotensiivse toime summeerimine või tugevdamine;

Iga kombinatsiooni moodustava ravimi kasutamisest käivitatavate vasturegulatiivsete mehhanismide kompenseerimine;

Kombineeritud ravimite koostoimest põhjustatud kõrvaltoimete puudumine;

Kontrollitud uuringute kohaselt võime tõhusalt ennetada subkliinilisi sihtorganikahjustusi ja vähendada kardiovaskulaarsete tüsistuste riski.

Enamiku antihüpertensiivsete ainete klasside erinevate kombinatsioonide efektiivsus on esitatud tabelis. 2.12.

Tabel 2.12.Erinevad antihüpertensiivsete ravimite kombinatsioonid (Chazova I. E., Ratova L. G., 2006, muudatustega)

2007. aastal soovitasid Euroopa eksperdid hüpertensiooni raviks ainult kuut ratsionaalset kombinatsiooni viiest peamisest antihüpertensiivsete ravimite klassist:

1) tiasiiddiureetikum + AKE inhibiitor (TD + AKE inhibiitor);

2) tiasiiddiureetikum + angiotensiin II retseptori blokaator (TD +

BAR);

3) kaltsiumikanali blokaator + AKE inhibiitor (CCB + AKE inhibiitor);

4) kaltsiumikanali blokaator + angiotensiin II retseptori blokaator (CCB + BAR);

5) kaltsiumikanali blokaator + tiasiiddiureetikum (CCB + TD);

6) β-blokaator + kaltsiumikanali blokaator (dihüdropi-

ridin) (BAB + BPC).

Samuti tunnistatakse otstarbekaks tiasiiddiureetikumide ja kaaliumi säästvate ainete (triamtereen, amiloriid, spironolaktoon) kombinatsiooni, uuritakse AKE inhibiitorite ja BAR-ide, reniini blokaatorite ja tiasiiddiureetikumide kombinatsiooni otstarbekust. Varem soovitatud ja edukalt kasutatud tiasiiddiureetikumide ja β-blokaatorite kahtlemata tõhus kombinatsioon on nüüdseks tunnistatud ebasoovitavaks suurenenud negatiivsete metaboolsete mõjude tõttu. Seda ei tohi kasutada patsientidel, kellel on suhkurtõve ja metaboolse sündroomi risk.

Kõige tõhusamad ravimite kombinatsioonid

1. Praegu on AKE inhibiitori ja diureetikumi kombinatsioon üks enim välja kirjutatud. Selle kasutamine võimaldab saavutada vererõhu sihttaseme enam kui 80% patsientidest. Sel juhul:

Ravimite antihüpertensiivne toime tugevneb;

AKE inhibiitorid vähendavad RAAS-i aktiivsust, mis suureneb diureetikumide pikaajalisel manustamisel;

Diureetikum suurendab AKE inhibiitorite efektiivsust hüpertensiooni normo- ja hüporeniini vormidega patsientidel;

AKE inhibiitorid takistavad hüpokaleemia teket diureetikumide taustal;

AKE inhibiitorid ei mõjuta lipiidide metabolismi ega vähenda diureetikumide võtmise ajal tekkivat hüperurikeemiat ja hüperglükeemiat.

Seda kombinatsiooni soovitatakse eelkõige südamepuudulikkuse, vasaku vatsakese hüpertroofia, diabeetilise nefropaatiaga patsientidele. See on efektiivne ka raske hüpertensiooniga patsientidel, eakatel patsientidel, kellel monoteraapia ebaõnnestus.

AKE inhibiitorid.

2. Antihüpertensiivse toime järgi on BAR-id sarnased AKE inhibiitoritega, seega on nende kombinatsioonil diureetikumidega peaaegu samad eelised kui AKE inhibiitorite ja diureetikumide kombinatsioonil.

BAR-i ja diureetikumi kombineeritud kasutamine põhjustab nii kõrge kui ka madala reniini aktiivsusega patsientidel vererõhu märkimisväärset langust.

3. AKE inhibiitorite + CCB-de (nagu ka BAR + CCB-de) kombinatsioon on efektiivne nii kõrge kui ka madala reniinisisaldusega hüpertensiooni vormide korral. Nende ravimite kasutamine võimaldab:

Tugevdab hüpotensiivset toimet;

Suurendada natriureetilist toimet;

AKE inhibiitorite efektiivsuse suurendamine hüpertensiooni normo- ja hüporeniinivormidega patsientidel;

Suurendada dihüdropüridiini CCB-de efektiivsust, pärssides SAS-i aktiivsuse AKE inhibiitoreid;

Vähendage CCB võtmise ajal jalgade tursete raskust (kõige tüüpilisem dihüdropüridiini CCB puhul);

AKE inhibiitorite võtmise ajal vähendage kuiva köha;

Saavutada organoprotektiivne toime (sealhulgas nefroprotektiivne neerude aferentsete arterioolide laienemise tõttu AKE inhibiitorite mõjul ning aferentsete ja eferentsete arterioolide laienemine mitte-dihüdropüridiini CCB-de mõjul);

Kõrvaldage lipiidide, süsivesikute ja puriinide metabolismi negatiivse mõju võimalus.

4. β-blokaatorite ja CCB-de (dihüdropüridiini derivaadid) kombinatsioon võimaldab:

Hüpotensiivse toime aditiivsuse saavutamine;

Vähendage β-blokaatorite abil SAS-i aktiveerimist, mis areneb dihüdropüridiini kasutamise algfaasis

BPC;

Vähendage võtmise taustal jalgade tursete raskust

BKK.

Kombinatsioon on näidustatud koronaararterite haigusega hüpertensiooniga patsientidele, samuti patsientidele, kellel on raske hüpertensioon, mis ei allu monoteraapiale.

5. CCB-de ja diureetikumide kombinatsioon ei tundu ilmne, kuna see võimaldab suurendada ebasoodsaid ortostaatilisi reaktsioone ja kompenseerivalt suurendada reniin-angiotensiini süsteemi aktiivsust. Samal ajal:

Mõlema ravimi antihüpertensiivne toime tugevneb märkimisväärselt;

Isoleeritud süstoolse hüpertensiooni ravi efektiivsus eakatel patsientidel suureneb;

Organoprotektiivsete toimete raskusaste suureneb.

6. Endiselt kasutatakse väga sageli β-blokaatorite ja diureetikumide kombinatsiooni. Sel juhul:

Ravimite hüpotensiivne toime tugevneb;

- β-blokaatorid takistavad hüpokaleemia teket diureetikumide taustal;

- β-blokaatorid takistavad SAS-i ja RAAS-i aktiveerimist diureetikumide määramise taustal.

See kombinatsioon pole mitte ainult väga tõhus, vaid ka odav. Samal ajal tugevneb β-blokaatorite ja diureetikumide samaaegne määramine nende negatiivne mõju süsivesikute ja lipiidide metabolismile, potentsiaal väheneb. Seda kombinatsiooni ei kasutata metaboolse sündroomiga ja kõrge diabeediriskiga patsientidel ning lipiidide ja glükoosi metabolismi kahjulike mõjude vähendamiseks kasutatakse väikeseid diureetikumide annuseid (vastab mitte rohkem kui 6,25–12,5 mg hüdroklorotiasiidile).

7. β-blokaatori ja α1-blokaatori kombineeritud kasutamisel ilmneb järgmine:

Hüpotensiivse toime tugevnemine;

SAS-i aktiveerimise vähendamine β-blokaatorite poolt, mis areneb α1-blokaatorite kasutamise algfaasis;

Mitteselektiivsete β-blokaatorite põhjustatud vasospasmi a 1-blokaatorite vähenemine;

β-blokaatorite lipiidide ja süsivesikute metabolismile avalduva kahjuliku mõju vähendamine.

Vahepeal on sellise antihüpertensiivsete ainete kombinatsiooni pikaajalist mõju vähe uuritud.

8. Kaasaegsed tsentraalse toimega ravimid (imidasoliini retseptori agonistid) on hästi kombineeritud kõigi teiste antihüpertensiivsete ravimite klassidega. Kuid kombineerituna β-blokaatoritega tuleb bradükardia tekke ohu tõttu olla ettevaatlik. Selle kombinatsiooni mõju pikaajalisele prognoosile ei ole uuritud.

Peamiste antihüpertensiivsete ravimite fikseeritud koostisega kombineeritud ravimeid on nii väikeses kui ka täisannuses (tabel 2.13). Fikseeritud ratsionaalsete kombinatsioonide eelised hõlmavad järgmist:

Lihtne väljakirjutamine ja annuse tiitrimine, mis suurendab patsiendi ravist kinnipidamist;

Kombineeritud ravimvormis sisalduvate ravimite antihüpertensiivse toime vastastikune suurenemine;

Stabiilse vererõhu langusega patsientide arvu suurenemine selle koostisosade mitmesuunalise antihüpertensiivse toime tõttu;

Kõrvaltoimete esinemissageduse vähendamine nii kombineeritud antihüpertensiivsete ainete väiksemate annuste kui ka nende toimete vastastikuse neutraliseerimise tõttu;

ravikulude vähendamine;

Irratsionaalsete kombinatsioonide kasutamise võimaluse välistamine;

Kõige tõhusam organoprotektsioon ning kardiovaskulaarsete tüsistuste riski ja arvu vähendamine.

Fikseeritud kombinatsioonidel on kaks peamist puudust:

Annuste püsivus piirab ravimite annuste muutmise võimalust. Sellest aga ületatakse samade komponentide erinevaid annuseid sisaldavate kombinatsioonide väljastamist;

Teatud raskused kõrvaltoimete tuvastamisel ja korrelatsioonil ravimi ühe või teise komponendi mõjuga.

Vähem tõhusad ravimite kombinatsioonid

Praegu puuduvad veenvad andmed β-blokaatori + AKE inhibiitori ja β-blokaatori + BAR kombinatsioonide kasutamise kasuks. Arvatakse, et mõlemad ravimid toimivad samas suunas – vähendavad RAAS-i aktiivsust, mistõttu nende koosmanustamisel antihüpertensiivse toime tugevnemist ei toimu. Sellegipoolest on ravimite toimel mõned tunnused, mis võivad põhjustada nende antihüpertensiivse toime sünergismi. Seega eeldatakse, et AKE inhibeerimisest tulenevat hüperrenineemiat saab märkimisväärselt vähendada β-blokaatorite abil, mis pärsivad reniini sekretsiooni neerude jukstaglomerulaarse aparatuuri poolt. BAB-i väljakirjutamisel tekkivat vasokonstriktsiooni saab omakorda oluliselt vähendada vasodilateerivate omadustega AKE inhibiitorite kasutamisel. Mõnikord võib sellist kombinatsiooni soovitada, kui raske tahhükardia püsib madala RAAS-i aktiivsusega. Kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel on AKE inhibiitori vajadus kombinatsioonis β-blokaatoriga väljaspool kahtlust, kuid hüpertensiooniga patsientidel ei saa seda kombinatsiooni pidada optimaalseks.

Tabel 2.13. Mõnede kombineeritud antihüpertensiivsete ravimite koostis

Tabeli 2.13 jätk

Tabeli lõpp. 2.13

Tabeli lõpp 2.13

Märge:* - suktsinaadi kujul.

AKE inhibiitorite ja BAR-ide kombinatsiooni kasutatakse kliinilises praktikas harva, kuna arvatakse, et mõlemad ravimid toimivad sama süsteemi – RAAS-i – erinevatel tasanditel ja nende koosmanustamisel antihüpertensiivne toime ei tugevne, kuna BAR-id põhjustada RAAS-i aktiivsuse täielikku langust. Samal ajal pärsivad AKE inhibiitorid BAR-i poolt põhjustatud AT-II sünteesi reaktiivset suurenemist ja nõrgendavad seetõttu II tüüpi angiotensiini retseptorite kaudset stimulatsiooni, mida peetakse üheks oluliseks BAR-i antihüpertensiivse toime mehhanismiks. konkreetne kombinatsioon võib olla kasulik ja isegi asendamatu kõrge reniinisisaldusega hüpertensiooni vormide ravis ja nefroprotektsioonis arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel.

Irratsionaalsed ravimite kombinatsioonid

Irratsionaalsed kombinatsioonid hõlmavad selliseid ravimite kombinatsioone, mille kasutamine kas ei võimenda antihüpertensiivset toimet või suurendab kõrvaltoimeid. Nende hulka kuuluvad kombinatsioonid: β-blokaator + fenüülalküülamiini seeria CCB, β-blokaator + tsentraalselt toimiv ravim, dihüdropüridiini seeria CCB + α1-blokaator.

Hüpertensiooni ravi maksimaalse efektiivsuse tagamiseks peaks arst järgima mitmeid reegleid:

Soovitatav on välja kirjutada fikseeritud ravimite kombinatsioon (ühes tabletis), mis lihtsustab raviskeemi ja parandab patsiendi ravisoostumust;

24-tunnise toime tagamiseks ühekordse annusega on vaja eelistada pikaajalise toimega ravimeid. See võimaldab saavutada stabiilse hüpotensiivse toime ja sihtorganite püsiva kaitse, lisaks - suurendada patsiendi ravijärgi;

Ööpäevaringse vererõhu kontrolli efektiivsust saab hinnata vererõhu mõõtmisega enne järgmise ravimiannuse võtmist või ambulatoorse jälgimise ajal;

Suuremat tähelepanu tuleks pöörata ravimite kõrvalmõjudele, kuna need on kõige olulisem ravist keeldumise põhjus (ravist mitte kinnipidamine);

Tüsistusteta hüpertensiooni ja eakate patsientide puhul suurendatakse ravi mahtu järk-järgult, kuni saavutatakse soovitud vererõhk;

Kõrge CV riski korral peaks siht-BP olema

saavutatakse võimalikult kiiresti kombineeritud ravi meetodil koos suhteliselt kiire annuse suurendamisega koos tegeliku antihüpertensiivse raviga korrigeeritavad riskifaktorid (hüperglükeemia, hüperkolesteroleemia jne) vastavalt üldtunnustatud standarditele; - patsiendi kõrge ravisoostumuse säilitamise eest hoolitsemine on hüpertensiooniravi põhimõtteliselt oluline komponent, mis hõlmab: regulaarsete patsiendivisiitide planeerimist, patsiendi meditsiinilist koolitust (sh hüpertensioonikoolid); ravimite toime olemuse selgitamine ja võimalike kõrvalmõjude arutelu; regulaarne julgustamine seoses saavutatud patsiendi elustiili muutustega; vererõhu enesekontrolli soodustamine; sugulaste kaasamine meditsiiniliste soovituste rakendamise protsessi, lihtne ja arusaadav ravimite võtmise režiim, mis on seotud igapäevase rutiiniga.

Antihüpertensiivse ravi efektiivsuse kriteeriumid

Teraapia tulemused võib jagada lühiajalisteks (vahetu), keskmise tähtajaga (keskmine) ja pikaajaliseks (pikaajaline). Vahetud tulemused selguvad pärast mõnenädalast või kuud kestnud ravi ja hõlmavad vererõhu langust vastuvõetava tasemeni, kõrvaltoimete puudumist, laboratoorsete parameetrite paranemist, arsti ettekirjutuste piisavat järgimist ja soodsat mõju elukvaliteedile. . Vahetulemused, mida mõnikord nimetatakse ka ravi surrogaat-lõpp-punktideks, näitavad käimasoleva antihüpertensiivse ja organoprotektiivse ravi efektiivsust. Nende hulka kuuluvad mõju südame- ja neerufunktsiooni seisundile, vasaku vatsakese hüpertroofia, ateroskleroosi progresseerumine, stenokardia, mõju süsivesikute ja lipiidide metabolismi seisundile. Pikaajalised tulemused esindavad ravi lõpp-punkte ja hõlmavad selliseid meetmeid nagu südame-, ajuveresoonkonna ja neerude tüsistused, aordi ja perifeersete arterite haigused ning suremus (südame- ja mittekardiaalsetest põhjustest).

Antihüpertensiivse ravi efektiivsuse lühiajalised kriteeriumid (1-6 kuud alates ravi algusest)

Vererõhu ja/või vererõhu alandamine 10% või rohkem või vererõhu sihttaseme saavutamine.

Hüpertensiivsete kriiside puudumine.

Elukvaliteedi säilitamine või parandamine.

Mõju muudetavatele riskiteguritele.

Antihüpertensiivse ravi efektiivsuse keskmise tähtajaga kriteeriumid (rohkem kui 6 kuud alates ravi algusest)

Vererõhu sihtväärtuste saavutamine.

Sihtorgani kahjustuse puudumine või olemasolevate tüsistuste pöörduv dünaamika.

Muudetavate riskitegurite kõrvaldamine.

Antihüpertensiivse ravi efektiivsuse pikaajalised kriteeriumid

Stabiilne vererõhu säilitamine sihttasemel.

Sihtorgani kahjustuse progresseerumine puudub.

Olemasolevate kardiovaskulaarsete tüsistuste kompenseerimine.

2.5. HÜPERTENSIOONKRIISI RAVI

Hüpertensiivsete kriiside (HCr) all mõistetakse tavaliselt vererõhu järsu tõusuga seisundeid, mis on kliiniliselt ja prognoosilt heterogeensed ning võivad ohustada elu või tervist. HCr võib raskendada kõiki hüpertensiooni etappe, kuid enamasti esinevad need II-III staadiumis. Järsku vererõhu tõusu võivad esile kutsuda neuropsüühilised traumad, alkoholi tarbimine, õhurõhu järsk kõikumine, antihüpertensiivse ravi ärajätmine jne. HCR patogeneesis on:

Vaskulaarne mehhanism - kogu perifeerse resistentsuse suurenemine vasomotoorse (neurohumoraalse mõju) ja basaalse (naatriumi retentsiooniga) arteriolaarse toonuse suurenemise tagajärjel;

Südame mehhanism - südame väljundi, müokardi kontraktiilsuse ja väljutusfraktsiooni suurenemine vastusena südame löögisageduse, tsirkuleeriva vere mahu suurenemisele.

MS Kushakovsky (2004) eristab kolme tüüpi hüpertensiivseid kriise.

Neurovegetatiivne. Seda tüüpi hüpertensiivne kriis on kõige levinum. Vererõhk tõuseb öösel või ärkamise ajal, millega kaasneb agitatsioon, tugevad peavalud, tahhükardia. Vererõhk tõuseb kiiresti: süstoolne kuni 230-250 mm Hg. Art., diastoolne kuni 120-125 mm Hg. Art.

Kell ödeemne vorm patsient on inhibeeritud, rasvunud, loid, tema nägu on pundunud, diurees on järsult vähenenud.

Krambiline vorm on haruldane, seda täheldatakse hüpertensiooni kõige raskema kulgemise korral ja see väljendub teadvusekaotuse, tooniliste ja klooniliste krampidena.

Hüpertensiivsete kriiside hulgas eristatakse erakorralisi ja kiireloomulisi tingimusi. Erakorralised hüpertensiivsed kriisid (I tüüpi HCR) on hüpertensiivsed seisundid, mida iseloomustab vererõhu märgatav tõus (>180/120 mm Hg), mida komplitseerivad märke sihtorganite talitlushäire tekkest või progresseerumisest (ebastabiilne stenokardia, äge vasaku vatsakese puudulikkus, aordikahjustus). aneurüsmi dissektsioon, eklampsia, insult, papilledeem jne). Kuid isegi kui vererõhu tõus ei ületa 180/120 mm Hg. Art., kuid viib sihtorgani kahjustuse sümptomite ilmnemiseni või süvenemiseni, tuleks sellist seisundit pidada I tüüpi HCr-ks.

Sel juhul sihtorganite kahjustuste vältimiseks või piiramiseks on vajalik vererõhu kohene langetamine esimestel minutitel ja tundidel (mitte tingimata normaalsele tasemele), kasutades parenteraalseid ravimeid.

Hüpertensiivsete kriiside hädaolukorrad

Hüpertensiivne entsefalopaatia.

AH vasaku vatsakese puudulikkuse tunnustega.

hüpertensioon müokardiinfarkti korral.

hüpertensioon ebastabiilse stenokardia korral.

AH aordi dissektsioonis.

Raske hüpertensioon, mis on seotud subarahnoidaalse verejooksu või tserebrovaskulaarse õnnetusega.

Feokromotsütoomi kriis.

Hüpertensioon amfetamiini, LSD, kokaiini või ecstasy mürgistuse korral.

AG operatsiooni ajal.

Raske preeklampsia või eklampsia.

Erakorraliste hüpertensiivsete seisundite ravi esialgne eesmärk on parenteraalsete antihüpertensiivsete ravimite abil alandada keskmist arteriaalset vererõhku mitte rohkem kui 25% vahemikus mitmest minutist kuni ühe tunnini. Seejärel, kui BP on stabiilne, siis

vähendada järgmise 2-6 tunni jooksul 160 mm Hg-ni. (süstoolne) ja 100-110 mm Hg. Art. (diastoolne) (üleminek suukaudsetele ravimvormidele on võimalik). Samas tuleks vältida liigset vererõhu langust, mis võib põhjustada neeru-, aju- või koronaarisheemiat. Kui see vererõhu tase on hästi talutav ja patsiendi seisund on kliiniliselt stabiilne, võib järgmise 24-48 tunni jooksul läbi viia vererõhu edasist järkjärgulist langetamist normaalse tasemeni.

Isheemilise insuldiga patsiendid, kelle kliinilised uuringud ei ole näidanud kiirest antihüpertensiivsest ravist kasu;

Aordi dissektsiooniga patsiendid, kelle süstoolset vererõhku tuleb vähendada< 100 мм рт. ст., если они это переносят.

Hüpertensiivsete hädaolukordade (II tüüpi HC) all mõistetakse olukordi, mis on seotud vererõhu järsu tõusuga ilma sihtorganite progresseeruva düsfunktsioonita. See hõlmab ka asümptomaatilise vererõhu tõusu ≥220 mm Hg juhtumeid. Art. ja/või BPd ≥120 mm Hg. Art.

Nendes olukordades on vajalik vererõhu järkjärguline langetamine 15-25% algsest või ≤160/110 mm Hg. Art. 12-24 tunni jooksul (kasutades suukaudseid antihüpertensiivseid ravimeid). Erakorralise ravi efektiivsuse ja korrigeerimise hindamine viiakse läbi pärast ravimi hüpotensiivse toime alguseks vajalikku aega (15-30 minutit).

Hüpertensiivse kriisi konvulsiivse vormi peatamiseks määratakse lisaks diasepaam (Seduxen, Relium, Sibazon) annuses 10-20 mg (2-4 ml 0,5% lahust). Ravimit manustatakse intravenoosselt aeglaselt, kuni krambid kaovad. Võite määrata ka magneesiumsulfaadi 2,5 g intravenoosse boolusena aeglaselt (10 ml 25% lahust 10 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses). Sel juhul on peamiseks ohuks hingamisseiskus. Vähem ohtlik on magneesiumsulfaadi intravenoosne tilgutamine (10 ml 25% lahust 250 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses). Hingamisdepressiooni korral on vajalik kaltsiumkloriidi intravenoosne manustamine.

Hüpertensiivsete kriiside raviks peab arstil olema suhteliselt väike, kuid täielik ja mis kõige tähtsam, üldtuntud antihüpertensiivsete ravimite komplekt (tabel 2.14).

Tabel 2.14. Peamised ravimid, mida kasutatakse hüpertensiivse kriisi leevendamiseks

Tabeli jätk. 2.14

Tabeli 2.14 jätk

Tabeli jätk. 2.14

Tabeli 2.14 jätk

Tabeli lõpp. 2.14

Tabeli lõpp 2.14

Märge:* - klonidiini intravenoossel manustamisel on võimalik lühiajaline vererõhu tõus veresoonte perifeersete α 1 - ja α 2 -adrenergiliste retseptorite aktiveerimise tõttu; ** - tutvustus spetsiaalse süsteemi kaudu; *** - saate boolust korrata 5 minuti pärast või suurendada infusiooni kiiruseni 300 mcg / min.

Nõuded parenteraalsele ravimile hüpertensiivsete kriiside raviks

Hüpotensiivse toime avaldumise ja selle säilimise lühike aeg on 3-4 tundi pärast manustamise lõpetamist.

Annusest sõltuv prognoositav toime.

Minimaalne mõju aju ja neerude verevoolule, müokardi kontraktiilsusele.

Efektiivsus enamikul patsientidel.

Enamikul patsientidest puuduvad vastunäidustused.

Minimaalne kõrvaltoimete hulk.

Hüpertensiivsete kriiside raviks kasutatava suukaudse preparaadi nõuded

Suukaudsel manustamisel algab hüpotensiivne toime kiiresti (20-30 minutit), mis kestab 4-6 tundi.

Annusest sõltuv, prognoositav hüpotensiivne toime.

Võib kasutada enamikul patsientidest (kõrvaltoimed puuduvad).

Kättesaadavus.

Pärast antihüpertensiivse ravi alustamist on soovitatav vähemalt 6-tunnine meditsiiniline jälgimine, et õigeaegselt tuvastada HCC võimalikud tüsistused (peamiselt tserebrovaskulaarne õnnetus ja müokardiinfarkt) ja ravimteraapia kõrvaltoimed (näiteks ortostaatiline hüpotensioon). Ortostaatilise hüpotensiooni tekkimisel on soovitatav voodirežiim koos vererõhu jälgimisega. Vererõhu ülemäärase languse korral on võimalik vedelike (näiteks isotoonilise naatriumkloriidi lahuse) intravenoosne tilgutamine, püsiva hüpotensiooni korral võib ravile lisada vasopressoreid (näiteks dopamiini).

KIRJANDUS

Almazov V.A.Hüpertensioon / V. A. Almazov, E. V. Shlyakhto. - M., 2000. - 118 lk.

Belousov Yu. B.Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia. - 2. väljaanne, stereotüüpne / Yu. B. Belousov, V. S. Moiseev, V. K. Lepakhin. - M.: Universumi kirjastus, 2000. - 539 lk.

Bondarenko B. B.Telmisartaan - uus angiotensiin II retseptorite blokaator / B. B. Bondarenko, Yu. B. Zima // Arteriaalne hüpertensioon. - 2002. - T 8,? 3. - S. 82-84.

Vertkin A.L.Hüpertensiivne kriis: traditsioonilistest ideedest kaasaegsete kliiniliste soovitusteni / A. L. Vertkin, M. I. Lukashov, O. B. Polosyants, N. I. Pentkovsky // Raviarst. - 2007. - ? 6. - http://old.osp.ru/doctore/2007/06/062.htm.

Giljarevski S.R. 1-adrenergiliste retseptorite blokaatorid pärast ALLHAT-i tõendeid ja kahtlusi / S. R. Gilyarevsky // Heart: ajakiri praktikutele

arstid. - 2003. - 2. kd, ? 4. - S. 202-206.

Kobalava Zh. D.Hüpertensiivsed kriisid: kas klassifitseerimise ja ravi osas on tõelisi vaidlusi? / Zh. D. Kobalava, K. M. Gudkov // Süda: ajakiri praktiseerivatele arstidele. - 2003. - T 2,? 3. - S. 116-127.

Kobalava Zh. D.Arteriaalse hüpertensiooni ravi põhiprintsiibid: läbivaadatud ja uus / Zh. D. Kobalava, Yu. V. Kotovskaya // Heart: ajakiri praktikutele. - 2004. - 3. kd, ? 2. - S. 75-79.

Konradi A. O.Tsentraalselt toimivate ravimite kasutamine arteriaalse hüpertensiooni ravis: saavutused ja väljavaated / A. O. Konradi // Arteriaalne hüpertensioon. - 2002. - Lisanumber. - S. 7-9.

Makolkin V.I.Kaltsiumi antagonistid arteriaalse hüpertensiooni ravis /

B. I. Makolkin // Vene meditsiiniajakiri. - 2003. - T. 11,? 9. -

C. 511-513.

Metelitsa V.I.Kardiovaskulaarsete ravimite kliinilise farmakoloogia käsiraamat. - 3. väljaanne, muudetud. ja täiendav / V. I. Metelitsa. - M.: MIA, 2005. - 1528 lk.

Moiseev S.V.Kaltsiumi antagonistid arteriaalse hüpertensiooni korral: praktilised aspektid / SV Moiseev // Kliiniline farmakoloogia ja ravi. - 2006. - T 15,? 3. - S. 32-36.

Preobraženski D.V. AKE inhibiitorid ja AT1-blokaatorid kliinilises praktikas / D. V. Preobrazhensky, B. A. Sidorenko, T. A. Batyraliev. -M.:

Alliance-PRESID, 2002. - 224 lk.

Preobraženski D.V. Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine ja ravi. - 1. osa. Väljaanne. A / D. V. Preobraženski, B. A. Sidorenko. - M.: Alliance-PRESID,

2002. - 99 lk.

Preobraženski D.V. Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimine ja ravi. - 1. osa. Väljaanne. B / D. V. Preobraženski, B. A. Sidorenko. - M.: Alliance-PRESID,

2002. - 254 lk.

Arteriaalse hüpertensiooni ennetamine, diagnoosimine ja ravi. Venemaa soovitused (teine ​​redaktsioon). - M., 2004. - 20 lk.

Sidorenko B. A.AT1-angiotensiini retseptorite blokaatorid / B. A. Sidorenko, D. V. Preobrazhensky. - M.: Informaatika, 2001. - 200 lk.

Washingtoni ülikooli terapeutiline käsiraamat / toim. M. Woodley, A. Whelan. - M.: Praktika, 1995. - 831 lk.

Fofanova T.V.AKE inhibiitorid + tiasiiddiureetikumide väikesed annused: ideaalne kombinatsioon arteriaalse hüpertensiooni raviks / T. V. Fofanova, F. T. Ageev // Heart: ajakiri praktikutele. - 2004. - 3. kd, ? 2.-

lk 99-103.

Chazova I.E.Arteriaalse hüpertensiooni diagnoosimise ja ravi algoritm / I. E. Chazova // Consilium-Medicum. - 2003. - T. 4,? 3. - S. 130-133.

Chazova I.E.Arteriaalse hüpertensiooni kombineeritud ravi: lihtne kompleksi kohta / I. E. Chazova, L. G. Ratova // Consilium-Medicum. - 2006. - T. 8,? 5. - http://www.polyclinic.spb.ru/articles. php?subaction = showfull&id = 118672 9987&archive = &start_from = &ucat = 10&action = 10.

2003 Euroopa Hüpertensiooni Ühing – Euroopa Kardioloogide Ühingu juhised arteriaalse hüpertensiooni juhtimiseks // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - Lk 1011-1053.

Atlas S.A.Reniini-angiotensiini aldosterooni süsteem: patofüsioloogiline roll ja farmakoloogiline inhibeerimine / S. A. Atlas // Managi kohta. Care Pharm. - 2007. - Vol. 13, ? 8, Suppl. B.-P 9-20.

Aulakh G.K.Värskendus mittepeptiidsete angiotensiini retseptori antagonistide ja nendega seotud RAAS-i modulaatorite kohta / Aulakh G. K., Sodhi R. K., Singh M. // Life Sci. - 2007. - Vol. 81,? 8. - Lk 615-639.

Bisognano J.D.Kaltsiumikanali blokaatorid, angiotensiini retseptori blokaatorid ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid: efektiivsus kombinatsioonis diureetikumide või beetablokaatoritega hüpertensiooni ravis / J. D. Bisognano, T McLaughlin, C. S. Roberts, S. S. Tang // Vasc. Terviseriskide juhtimine. - 2007. - Vol. 3,? 5. - Lk 579-585.

Kardiovaskulaarsed ravimid // Tuleviku ravimid. - 2002. - Vol. 27,? 1. - Lk 61-103.

Cayley W.E. Jr.Kas beetablokaatorid on tõhusad hüpertensiooni esmavaliku ravimid? / W. E. Jr. Cayley // Am. perekond. Arst. - 2007. - Vol. 76,? 9. - Lk 1306-1308.

Chalmers J.WHO-ISH hüpertensiooni juhiste komitee. 1999 Maailma Terviseorganisatsioon – Rahvusvahelise Hüpertensiooni Ühingu juhised hüpertensiooni juhtimiseks / J. Chalmers // J. Hypertens. - 1999. - Vol. 17. - Lk 151-185.

Chobanian A.V.Kõrge vererõhu ennetamise, tuvastamise, hindamise ja ravi riikliku ühiskomisjoni seitsmes aruanne / A. V. Chobanian, G. L. Barkis, H. R. Black et al. // Süda: ajakiri praktikutele. - 2004. - 3. kd, ? 5. - S. 224-261.

Goodman ja GilmanS.Terapeutiliste ravimite farmakoloogiline alus / Toim. J. G. Hardman Üheksas väljaanne. New York et al.: McGraw-Hill, 1998. - 1905lk.

Gradman A. H., Kad R.Reniini inhibeerimine hüpertensioonis // J Am Coll Cardiol. - 2008. - Vol. 51,? 5. - Lk 519-528.

suuniste komitee. 2003 Euroopa Hüpertensiooni Ühing – Euroopa Kardioloogide Seltsi juhised arteriaalse hüpertensiooni juhtimiseks // J. Hüpertensioon. - 2003. - Vol. 21. - Lk 1011-1053.

Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Westerink, HOT Study Groupi jaoks. Intensiivse vererõhu langetamise ja madala annuse aspiriini mõju hüpertensiooniga patsientidele: hüpertensiooni optimaalse ravi (HOT) randomiseeritud uuringu peamised tulemused / I. Hanson, A. Zanchetti, S. Carruthers et al. // Lantsett. - 1998. - Vol. 351.-P

1755-1762.

Südame tulemuste hindamise (HOPE) uuringu uurijad. Inhibiitori ramipriili angiotensiini konverteeriva ensüümi toime kardiovaskulaarsetele sündmustele kõrge riskiga patsientidel //

N. Ingl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - Lk 145-153.

Katzung B.G.Põhiline ja kliiniline farmakoloogia. - Kaheksas trükk / B. G. Katzung. - New York et al.: McGraw-Hill, 2001. - 1217 lk.

Mancia G.Arteriaalse hüpertensiooni ravi juhised: Euroopa Hüpertensiooniühingu (ESH) ja Euroopa Kardioloogide Seltsi (ESC) arteriaalse hüpertensiooni ravi töörühm / G. Mancia, G. De Backer,

A. Dominiczak et al. // J. Hüpertensioon. - 2007. - Vol. 25,? 6. - Lk 1105-1187.

Matchar D.B.Süstemaatiline ülevaade: angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori blokaatorite võrdlev efektiivsus essentsiaalse hüpertensiooni ravis / D. B. Matchar, D. C. McCrory, L. A. Orlando et al. // Ann Intern Med. - 2008. - Vol. 148, ? 1. - Lk 16-29.

Meier P.Angiotensiin II pärssimise tulevik kardiovaskulaarses meditsiinis / R. Meier, M. Maillard, M. Burnier // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. - 2005. - Vol. 5, ? 1. - Lk 15-30.

Mustone A.L.Optimaalse antihüpertensiivse aine soovitavad terapeutilised omadused / A. L. Mustone // Ravimid. - 2006. - Vol. 66,? 9. - Lk 1239-1252.

Nesbitt S.D.Antihüpertensiivne kombineeritud ravi: vererõhu kontrolli optimeerimine ja kardiovaskulaarse riski vähendamine / S. D. Nesbitt // J. Clin. hüpertensioonid. - 2007. - Vol. 9, ? 11, Suppl. 4. - Lk 26-32.

Nussberger J.Reniini inhibiitori SPP 100 talutavus, farmakokineetika ja farmakodünaamilised toimed pärast korduvat suukaudset manustamist tervetel vabatahtlikel / J. Nussberger, H. Brunner, C. Jensen, J. Mann // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22.-

Abst. P2294.

Oh B.-H.Aliskireen, suukaudne reniini inhibiitor, tagab annusest sõltuva efektiivsuse ja püsiva 24-tunnise veresuhkru kontrolli hüpertensiooniga / B.-H. Oh

J. Mitchell, J. R. Herron jt. // J. Am. Coll Cardiol. - 2007. - Vol. 49, ? 11. - Lk 1157-1163.

Remme W.J.Beeta-blokaatorid või angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor / angiotensiini retseptori blokaator: mis peaks olema esimene? / W. J. Remme // Cardiol Clin. - 2007. -

Vol. 25,? 4. - Lk 581-594.

Richard S.Kaltsiumikanali antagonistide mõju veresoontele: uued tõendid / S. Richard // Ravimid. - 2005. - Vol. 65, Suppl. 2. - Lk 1-10.

Schmieder R.E.Uue algava kodade virvendusarütmia esinemissageduse vähenemine angiotensiin II retseptori blokaadiga: VALUE uuring / R. E. Schmieder, S. E. Kjeldsen, S. Julius

et al. // J. Hüpertensioon. - 2008. - Vol. 26,? 3. - Lk 403-411.

Kõrge vererõhu tuvastamise, hindamise ja ravi riikliku ühiskomitee kuues aruanne (JNC VII) // Arch Intern Med. - 1997. - Vol. 157.-

Lk 2413-2446.

Triggle D.J.Kaltsiumikanali antagonistid: kliiniline kasutus - minevik, olevik ja tulevik / D. J. Triggle // Biochem Pharmacol. - 2007. - Vol. 74, ? 1. - Lk 1-9.