Soovitused sapikivitõve ravimite kohta. Kroonilise koletsüstiidi kliinilised juhised. Kolelitiaasi klassifikatsioon kliinilise kulgemise järgi

Sajad tarnijad toovad Indiast Venemaale C-hepatiidi ravimeid, kuid ainult M-PHARMA aitab teil osta sofosbuviiri ja daklatasviiri, samal ajal kui professionaalsed konsultandid vastavad teie küsimustele kogu ravi vältel.

K80 Sapikivitõbi.

Teavet sapikivide avastamise kohta leiti iidsetest allikatest. Sapikive kasutati rituaalsete kaunistustena ja kultuse tseremooniatel. Sapikivitõve tunnuste kirjeldused on toodud Hippokratese, Avicenna, Celsuse teostes. Säilinud on teave, et antiikaja arstiteaduse rajajad Galenus, Vesalius avastasid surnukehade lahkamise käigus sapikivid.

Prantsuse arst Jean Fernel (J. Fernel) kirjeldas XIV sajandil sapikivitõve kliinilist pilti ja tuvastas ka selle seose kollatõvega.
Saksa anatoom A. Vater kirjeldas 18. sajandil sapikivide morfoloogiat ja tõi välja, et nende tekke põhjuseks on sapi paksenemine. Sapikivide keemilise uurimisega tegeles esmakordselt D. Galeati 18. sajandi keskel.
Selleks ajaks kogutud teabe sapikivitõve kohta võttis kokku saksa anatoom ja füsioloog A. Haller VIII sajandi keskel töödes "Opuscula pathologica" ja "Elementa physiologiae corporis humani".
A. Galler jagas kõik sapikivid kahte klassi: 1) suured munajad, tavaliselt üksikud, mis koosnevad "maitsetust kollasest ainest, mis kuumutamisel sulab ja põleb" ja 2) väiksemad, tumedat värvi, mitmetahulised, mida leidub mitte ainult põies, aga ka sapiteedes. Seega sai sapikivide kaasaegne klassifitseerimine nende jagunemisega kolesterooli- ja pigmendikivideks tegelikult juba ammu põhjendatud.
Halleri kaasaegne F. P. de la Salle (F. P. da la Salle) eraldas sapikividest aine "nagu rasvavaha", mida esindavad õhukesed hõbedased plaadid. 18. sajandi lõpus ja 19. sajandi alguses eraldasid kolesterooli puhtal kujul A. de Fourcroy ning sapist saksa keemik L. Gmelin ja prantsuse keemik M. Chevreul; viimane nimetas seda kolesterooliks (kreeka keelest chole - sapp, stereos - mahukas).

19. sajandi keskel ilmusid esimesed sapikivide tekketeooriad, mille hulgast paistis silma kaks põhisuunda:
1) kivide moodustumise algpõhjus on häiritud maksa seisund, mis tekitab patoloogiliselt muutunud sapi;
2) algpõhjus - patoloogilised muutused (põletik, staas) sapipõies.
Esimese suuna asutaja on inglise arst G. Thudichum. Teise järgija oli S. P. Botkin, kes juhtis tähelepanu põletikuliste muutuste olulisusele sapikivitõve tekkes ning kirjeldas üksikasjalikult haiguse sümptomeid ja ravimeetodeid.
Üks esimesi kalkulaalse koletsüstiidi eksperimentaalseid mudeleid lõi P. S. Ikonnikov 1915. aastal.

19. sajandi lõpus tehti esimesed katsed sapikivitõve kirurgiliseks raviks: 1882. aastal tegi Karl Langenbach (C. Langenbuch) maailma esimese koletsüstektoomia ja Venemaal tegi selle operatsiooni esmakordselt 1889. aastal Yu. F. Kosinsky.
Suure panuse sapiteede kirurgia arendamisse andsid S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martõnov.
1947. aastal kirjeldab "postkoletsüstektoomia sündroomi", mis tähendab sümptomite püsimist või nende ilmnemist pärast sapipõie eemaldamist. Tuleb märkida selle kontseptsiooni märkimisväärset kliinilist heterogeensust ja sellesuunalised uuringud jätkuvad tänapäevani.

20. sajandi lõpus asendasid traditsioonilise koletsüstektoomia väheminvasiivsed meetodid – laparoskoopiline koletsüstektoomia (esmakordselt teostas Saksamaal E. Muguet 1985. aastal ja minijuurdepääsust tehtud koletsüstektoomia ehk "minikoletsüstektoomia" (M. I. Prudektoomia) (M. I. Prud. et.1986 Vetshev, . ., 2005. Praegu juurutatakse aktiivselt laparoskoopilise koletsüstektoomia roboti abiga tehnoloogiat.
XX lõpus - XXI alguses tehti olulisi avastusi sapikivitõve geneetilise eelsoodumuse uurimisel. Kogemused on saadud ursodeoksükoolhappe edukast kasutamisest sapikivide lahustamisel. Viimastel aastatel on sapikivitõve probleem pälvinud suuremat tähelepanu seoses "ülekaalulisuse epideemiaga" ning kivide moodustumise sagenemisega lastel ja noorukitel.

Allikas: betegségek.medelement.com

Tsiteerimiseks: Selezneva E.Ya., Bystrovskaya E.V., Orlova Yu.N., Koricheva E.S., Mechetina T.A. Sapikivitõve diagnoosimise ja ravi algoritm // RMJ. 2015. nr 13. S. 730

Kolelitiaas (GSD) on hepatobiliaarse süsteemi mitmefaktoriline ja mitmeastmeline haigus, mida iseloomustab spetsiifiline kliiniline pilt, kolesterooli (CS) ja/või bilirubiini metabolismi häired koos sapikivide moodustumisega sapipõies (GB) ja/või sapiteedes.

GSD mõjutab 10–20% täiskasvanud elanikkonnast. Naistel on haigus sagedasem. 2/3 patsientidest on kolesteroolikivid.

Kliinilised etapid:

I - esialgne (prestone);

II - sapikivide moodustumine;

III - krooniline kalkuloosne koletsüstiit;

IV - tüsistused.

1. Etioloogia

Enamikul patsientidest areneb sapikivitõbi paljude riskitegurite, sealhulgas:

1. Dieet: süsivesikute ja loomsete rasvade ülejääk, taimsete kiudude ja valkude vaene toit; madala kalorsusega dieedid, millega kaasneb kiire kehakaalu langus; dieedi rikkumine (öine söömine).

2. Põhiseaduslik: pärilikkus, hüpersteeniline põhiseaduse tüüp.

3. Meditsiiniline: suhkurtõbi, düslipoproteineemia, maksa-, soolte-, kõhunäärmehaigused, soolestiku düsmotiilsus, sapiteede infektsioonid, hemolüütiline aneemia, pikaajaline parenteraalne toitumine, seljaaju vigastus.

4. Farmakoloogiline: rasestumisvastased vahendid, fibraadid, diureetikumid, oktreotiid, tseftriaksoon.

5. Sotsiaal-hügieeniline: alkoholi kuritarvitamine, suitsetamine, füüsiline passiivsus.

6. Psühholoogiline: sagedased stressirohked olukorrad, konfliktid perekonnas ja/või tööl.

7. Rasedus, naissugu, ülekaal.

2. Patogenees

Kolme peamise patoloogilise protsessi samaaegne esinemine - sapi üleküllastumine kolesterooliga, dünaamilise tasakaalu rikkumine tuumavastaste ja pronukleatsioonifaktorite vahel ning sapipõie kontraktiilse funktsiooni (SFZhP) vähenemine.

Oluliseks lüliks sapikivitõve tekkes on krooniline sapiteede puudulikkus, mis on põhjustatud sapphapete puudusest. Raskendavad tegurid on: sapphapete enterohepaatilise tsirkulatsiooni rikkumine, psühhovegetatiivne düsfunktsioon ja neurohumoraalne düsregulatsioon ja infektsioon.

3. Diagnostika

Sapikivitõve diagnoos tehakse kliinilise pildi, laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite (sõeluuringumeetod - transabdominaalne ultraheli) andmete põhjal (skeem 1).

Kliinilised sümptomid

Kliiniline pilt BS staadiumis

Sapiteede muda (BS). See termin viitab ehhograafilise uuringuga tuvastatud sapi mis tahes heterogeensusele. Selles etapis võib haigus olla asümptomaatiline, millega kaasnevad düspeptilised häired või valu, mis paikneb paremas hüpohondriumis ("parema hüpohondriumi" sündroom).

Kliiniline pilt sapikivitõve staadiumis

1. Asümptomaatiline litiaas (sapikivitõve varjatud kulg).

Seda esineb 60–80% sapikividega patsientidest ja 10–20% sapiteede kividega patsientidest. Sapikivid leitakse juhuslikult teiste haiguste uurimisel. Varjatud kivikandmise periood kestab keskmiselt 10-15 aastat.

2. Valulik vorm tüüpiliste sapiteede koolikutega. Üldises populatsioonis esineb sapikivitõbi 7-10% juhtudest. See väljendub maksa (sapiteede) koolikute äkiliselt algavate ja tavaliselt korduvate valuhoogudena. Rünnak on tavaliselt põhjustatud toitumis- või treeningvigast, mõnikord areneb see ilma nähtava põhjuseta. Maksakoolikute esinemismehhanism on kõige sagedamini seotud sapi sapi väljavoolu rikkumisega sapipõiest (tsüstilise kanali spasm, selle ummistus kivi, limaga) või sapi eritumise rikkumisega ühise sapijuha kaudu ( Oddi sulgurlihase spasm, selle ummistus kiviga, kivi läbimine ühisest sapijuhast). Kirurgiliste haiglate andmetel peetakse seda vormi sapikivitõve kõige sagedasemaks ilminguks.

3. Düspeptiline vorm. Selle sapikivitõve vormi avastamise sagedus on väga erinev (30-80%), selle avastamise tõenäosus sõltub sellest, kui hoolikalt anamneesi kogutakse. Seda vormi iseloomustab nn "parempoolse hüpohondriumi sündroom" raskustunde, ebamugavustunde kujul paremas hüpohondriumis, mis on seotud toiduga või mitte. 1/3 patsientidest kurdavad kibedust suus.

4. Muude haiguste sildi all.

stenokardia vorm. Esmakordselt kirjeldas seda koletsüstokardiaalse sündroomina 1875. aastal S.P. Botkin. Selle valuvormiga, mis tekib maksakoolikutega, levivad need südame piirkonda, kutsudes esile stenokardia rünnaku. Tavaliselt pärast koletsüstektoomiat kaovad stenokardiahood.

Pühaku kolmik. Sapikivitõve kombinatsioon diafragma songa ja käärsoole divertikuloosiga, mida kirjeldas Ch.E.M. Pühak aastal 1948. Kolmkõla komponentide patogeneetiline seos on ebaselge, võib-olla on tegemist geneetilise defektiga.

Koletsüstolitiaasi tüsistused

Äge kalkuloosne koletsüstiit. Ägeda koletsüstiidiga patsientide hulgas on 90% sapikivitõbe põdevad patsiendid. Sagedamini täheldatud eakatel. Ägeda koletsüstiidi korral tekivad patoloogilised muutused sapipõie seinas (skleroos, vereringehäired jne). Aidake kaasa selle arengule limaskesta mehaanilised kahjustused koos kividega, sapi väljavoolu rikkumine tsüstilise kanali osalise või täieliku ummistuse tõttu. Nakkus (Escherichia või Pseudomonas aeruginosa, enterokokid jt) liitub teist korda. Ultraheli abil tuvastatakse sapipõie seina kolmekihiline struktuur.

Krooniline kalkuloosne koletsüstiit on sapikivitõve kõige sagedasem tüsistus. See esineb sagedamini düspeptilise vormi kujul, sapiteede koolikud arenevad harva. Ultraheli tuvastas sapipõie seina ebaühtlane paksenemine.

Puudega sapipõis on üks sagedasemaid koletsüstolitiaasi tüsistusi. Sapipõie väljalülitamise peamiseks põhjuseks on hambakivi kiilumine selle kaela, harvem pahtli sapi (GB) tromb. Soodustav tegur on emakakaela koletsüstiit.

Sapipõie väljalangemine areneb sapijuha ummistumise tagajärjel löödud hambakivi või sapipõie trombi tõttu, millega kaasneb läbipaistva sisu kogunemine (seroosne efusioon) koos lima segunemisega põies. Samal ajal suureneb sapipõie maht ja selle sein muutub õhemaks. Palpatsioonil - suurenenud sapipõis, elastne, valutu (Courvoisier'i sümptom). Diagnoosige ultraheliga, mõnikord täiendab seda kompuutertomograafia (CT).

Sapipõie empüeem areneb invaliidistunud sapipõie taustal infektsiooni tagajärjel. Kliinilised ilmingud võivad mõnel juhul olla silutud, eriti eakatel, kuid need võivad vastata ka kõhusisesele abstsessile.

Sapipõie seina flegmon on ägeda kalkulaarse koletsüstiidi tagajärg. Sageli kaasneb erinevate fistulite moodustumine. Diagnoos põhineb kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute (ultraheli, CT) andmetel.

Sapipõie perforatsioon tekib sapipõie seina transmuraalse nekroosi tõttu suure hambakivi survevalu tagajärjel ja sellega kaasneb fistulite moodustumine.

Sapiteede fistulid moodustuvad sapipõie seina nekroosi ajal ja jagunevad:

a) biliodigestive (koletsüstoduodenaalne, koletsüstogastriline, choledochoduodenaalne jne);

b) sapiteede (koletsüstokoledohiaalne, koletsüstohepaatiline).

Bilidigestiivsete fistulite nakatumisel areneb kolangiit.

Biliaarne pankreatiit tekib sapi väljavoolu ja pankrease sekretsiooni rikkumise tagajärjel, mis tekkis kivi või BS-i väljutamisel sapipõiest või ühisest sapijuhast.

Mirizzi sündroom areneb kivikivi kiilumise tõttu sapipõie kaela ja põletikulise protsessi ilmnemise tõttu, mille tagajärjeks võib olla ühise sapijuha kokkusurumine, millele järgneb obstruktiivne kollatõbi.

Sapikividest tingitud soolesulgus on väga haruldane (1% kõigist GB perforatsiooni ja soolesulguse juhtudest). See areneb lamatise ja sellele järgneva sapipõie seina perforatsiooni tagajärjel suure hambakiviga ja selle sisenemisel peensoolde. Kivi ummistus esineb peensoole kitsamas osas, tavaliselt 30–50 cm proksimaalselt ileotsekaalklapist.

HP vähk. 90% juhtudest kaasneb sellega koletsüstolitiaas. Eriti suur risk pahaloomuliste kasvajate tekkeks esineb pikaajalise litoloogiaga (üle 10 aasta).

Koledokolitiaas

Koledokolitiaasi esinemissagedus sapikivitõve korral on 15%, eakatel ja seniilses eas - 30-35%. Põhimõtteliselt jaotatakse kahte tüüpi sapikivitõbi: jääk- ja korduv. Korduvateks loetakse hambakivid, mille moodustumine on tingitud kitsendustest, kaksteistsõrmiksoole peamise papilla (MDP) stenoosist ja võõrkehade (õmblusmaterjali) olemasolust ühises sapijuhas.

Kliiniliselt võib sapikivitõbi olla asümptomaatiline või raskete sümptomitega (kollatõbi, palavik, valu).

Transabdominaalne ultraheli võib 40–70% juhtudest tuvastada kanalikivid. See on tingitud asjaolust, et mõnel patsiendil ei ole kõhupuhituste, kõhuorganite kirurgiliste sekkumiste järgsete adhesioonide või kõhu eesseina tugeva nahaaluse rasva tõttu võimalik ühist sapijuha kogu ulatuses visualiseerida. Sellistes olukordades täiendab ultraheliuuringut endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatikograafia (ERCP). Arvesse tuleks võtta uuringu vastunäidustusi, tüsistuste võimalust, samuti alla 5 mm läbimõõduga kivide vähest esinemissagedust choledochis.

Koledokolitiaasi diagnoosimise "kuldstandardiks" tuleb pidada endoskoopilist ultraheliuuringut (EUS), mille tundlikkus on 96–99% ja spetsiifilisus 81–90%.

Biokeemilist vereanalüüsi näidatakse alaniinaminotransferaasi (ALT), aspartaataminotransferaasi (AST), aluselise fosfataasi (AP), y-glutamüültranspeptidaasi (GGTP) aktiivsuse uuringuga.

Objektiivne (füüsiline) läbivaatus

Sellel on ligikaudne diagnostiline väärtus. Ägeda koletsüstiidiga komplitseeritud sapikivitõve korral saab tuvastada positiivseid sümptomeid: Ortner (valu ilmnemine parema rannikukaare koputamisel), Zakharyin (valu esinemine palpatsioonil või löökpillidel piki kõhuseina sapipõie piirkonnas), Vasilenko (valu ilmnemine inspiratsiooni kõrgusel löökpillide ajal piki kõhu eesseina sapipõie projektsioonis), Murphy (valu ilmnemine sissehingamise kõrgusel palpatsioonil sapipõie punktis), Georgievsky - mussy või paremal -poolne phrenicuse sümptom (valu esinemine parema sternocleidomastoid lihase jalgade vahele surumisel). Sümptom Courvoisier – palpatsiooni määrab laienenud, pinges ja valulik sapijuha, mis viitab sapijuha ummistusele, mis on tingitud sapikivitõvest, pankrease kasvajast, obstruktiivsest kopsuhaigusest või muudest põhjustest, millega sageli kaasneb kollatõbi, nahasügelus.

Mackenzie, Bergmani, Jonoshi, Lapinsky punktide määramine on kliinilise tähtsusega, mis võimaldab diferentsiaaldiagnoosi teha pankrease patoloogiaga.

Laboratoorsed uurimismeetodid

Kohustuslik. Kliiniline vereanalüüs, üldine uriinianalüüs, uriini diastaas, biokeemiline vereanalüüs (üldbilirubiin ja fraktsioonid, üldvalk, glükoos, amülaas, üldkolesterool, ALT, AST, aluseline fosfataas, GGTP), veregrupp, Rh-faktor. Vereanalüüs RW, HIV, viirusmarkerite (HBsAg; anti-HCV) suhtes. Vere lipiidide spekter aterogeensuskoefitsiendi määramisega (kõrge tihedusega lipoproteiinide CHS, madala tihedusega lipoproteiinide kolesterool, triglütseriidid, fosfolipiidid), kaksteistsõrmiksoole sondeerimisel saadud sapi biokeemiline uuring (CS, sapphapped, fosfolipiidid koos selle arvutamisega -kolesterooli koefitsient ja fosfolipiidide-kolesterooli koefitsient).

Tüsistusteta sapikivitõve korral laboratoorsed parameetrid reeglina ei muutu. Pärast sapiteede koolikute rünnakut 30–40% juhtudest suureneb seerumi transaminaaside aktiivsus, 20–25% - leeliselise fosfataasi GGTP tase ja 20–45% -l bilirubiini tase. Tavaliselt 1 nädala pärast. pärast rünnakut normaliseeruvad näitajad. Kui haigust komplitseerib äge kalkuloosne koletsüstiit, täheldatakse leukotsütoosi ja ESR-i suurenemist.

Lisaks. Sapi morfomeetriline uuring (kristallograafia) polariseeriva mikroskoopia abil, et määrata sapi struktuuri tunnused. Muutused sapi morfoloogilises pildis algavad juba sapikivitõve varases staadiumis, kristallide optiline struktuur muutub sõltuvalt haiguse kestusest.

Instrumentaalsed uurimismeetodid

Transabdominaalne ultraheli on peamine diagnostiline meetod. Enamikul juhtudel tagab see sapipõie ja sapiteede kõigi osade kvaliteetse visualiseerimise. Võimaldab uurida sapipõie asukohta, kuju, selle seina paksust ja struktuuri, intraluminaalse sisu olemust, samuti nihkumist patsiendi asendi muutumisel ja lokaalse valu esinemist instrumentaalsel palpatsioonil transabdominaalse ultraheli ajal (positiivne). Murphy sonograafiline sümptom). Enamasti on uurimiseks saadaval ühise sapijuha erinevad lõigud, mis võimaldab saada teavet selle laiuse, seina seisundi, kivide, mao limaskesta ja muude patoloogiate olemasolu kohta. Meetodi tundlikkus on 37–94%, spetsiifilisus 48–100%.

Tavaliselt on sapipõiel siledad ja selged kontuurid, selle sisu on kaja-homogeenne. Kui BS-i on võimalik tuvastada: hõljuv sete väikeste osakeste kujul; sapi kihistumine horisontaalse taseme "vedelik - vedelik" moodustumisega; ehhogeense sapi trombide moodustumine, mis on nihkunud või kinnitatud sapipõie seina külge; sapi ehhogeensuse täielik suurenemine (lähenedes maksa parenhüümi ehhogeensusele) (ZZh). Tuleb arvestada, et GB raskendab täpset diagnoosimist, kuna see kas varjab väikeste ja isegi keskmise suurusega sapikivide olemasolu või "liimib" kive, muutes need raskesti visualiseeritavaks. Soovitatav on eraldada järgmised BS-vormid:

• mikrolitiaas (hüperehhoiliste osakeste suspensioon: punktiir, ühe- või mitmekordne, nihkunud, ei anna akustilist varju);
• ZZh (kaja-heterogeenne sapi koos maksa parenhüümi ehhogeensusele lähenevate alade olemasoluga, nihkunud või sapipõie seina külge kinnitatud);
• ZZh kombinatsioon mikroliitidega; samal ajal võivad mikroliidid olla samaaegselt nii GB trombi koostises kui ka GB õõnsuses.

EUS. Võimaldab kvalitatiivsemalt hinnata ekstrahepaatilisi sapiteid kogu OBD piirkonnas, et selgitada sapipõie seina patoloogiliste muutuste olemust. EUS-i kasutuselevõtt kliinilises praktikas kahtlustatava sapikivitõve korral võib oluliselt vähendada diagnostiliste ERCPde arvu. Tundmatu etioloogiaga ägeda pankreatiidiga patsientidel võimaldab EUS tuvastada või välistada pankreatiidi sapiteede etioloogiat (koledokolitiaas, BDS-i patoloogia), intraduktaalseid mutsiini tootvaid neoplaasiaid, kasvajaid, tsüstilise moodustisi, määrata nende topograafiline asukoht ja vajadusel teostada patoloogilise moodustise peennõela punktsioon.

ERCP. See on näidustatud sapikivitõve, stenoosi, ahenemise, tsüstide, polüüpide, divertikulite ja muude ühise sapijuha, samuti peamise pankrease kanali (MPD) patoloogiate tuvastamiseks. Meetodi tundlikkus koledokolitiaasi tuvastamisel on 70–80%, spetsiifilisus 80–100%. Sagedaste tüsistuste tõttu (ERCP-ga seotud pankreatiidi tekke oht) tuleks diagnostilistel eesmärkidel kasutada ERCP-d rangemate näidustuste korral. Nendel eesmärkidel on soovitatav sagedamini kasutada mitteinvasiivseid uurimismeetodeid (EUS, magnetr(MRCP)).

Esophagogastroduodenoskoopia. Võimaldab tuvastada mao ja kaksteistsõrmiksoole haigusi, mis on sapiteede patoloogia või kõhuvalu sündroomi võimalikuks põhjuseks, et diagnoosida OBD patoloogiat.

Sapipõie motoorse evakuatsioonifunktsiooni ja sapiteede sulgurlihase toonuse määramiseks on näidatud:

1. Dünaamiline ultraheli koletsüstograafia üldtunnustatud meetodil, mis seisneb sapipõie mahu mõõtmises enne ja pärast kolereetiline hommikusöök 10-minutilise intervalliga 1,5 tundi.

2. Dünaamiline hepatobiliostsintigraafia maksa sapi sekretoorse funktsiooni hindamisega radiofarmatseutilise preparaadi maksimaalse akumuleerumise ajal (maksa Tmax) ja radiofarmatseutilise preparaadi maksa poolväärtusaja (T½ maksa) järgi. , sapipõie ladestusfunktsioon radiofarmatseutilise preparaadi sapipõies maksimaalse kogunemise ajaks (maksa Tmax), sapipõie motoorsed evakuatsioonifunktsioonid vastavalt radiofarmatseutilise preparaadi poolväärtusajale sapipõiest (sapipõie T½). ) ja kolereetilise hommikusöögi varjatud aeg.

Kõhuõõne tavaline radiograafia võimaldab teil määrata ultraheliga tuvastatud kivide radiopositiivsust / negatiivsust sapipõies või sapiteedes.

Kõhuõõne multislice CT intravenoosse kontrastsusega on üks täpsemaid pildistamismeetodeid (tundlikkus - 56-90%, spetsiifilisus - 85-90%), omab eelist CT ees. Näidustatud sapipõie seina kahjustuse olemuse ja selle seose selgitamiseks ümbritsevate organitega, et välistada kasvajaprotsess.

Magnetresonantstomograafia ja MRCP võimaldavad teil saada otsest pilti sapiteede süsteemist, pankrease kanalitest, teha mittekontrastset angiograafiat ja koletsüstokolangiograafiat. Näidatud mitmete kanalisüsteemi kivide esinemisel, olenemata nende asukohast, kahtlustades intraduktaalseid kasvajaid. MRCP näitab MPG ebaregulaarset ahenemist (autoimmuunse pankreatiidi kahtlusega), kitsendusi ühises sapijuhas ja intrahepaatilistes kanalites.

Kaksteistsõrmiksoole sondeerimine, eelkõige lavastatud kromaatiline kaksteistsõrmiksoole sondeerimine (ECHD) koos sapi sekretsiooni graafilise registreerimisega, sapi stimuleeritud tunnivoolukiiruse arvutamine ning maksa sapi ja selle komponentide tunnivoolukiiruse uurimine. See võimaldab ühe uuringu raames diagnoosida sapi moodustumise, sapi sekretsiooni, sapiteede motoorika protsesside rikkumisi ning määrata ka maksa sapi kolesekretsiooni tüübid. Sapi biokeemiline uuring võimaldab teil määrata selle kvalitatiivse koostise, diagnoosida kroonilise sapiteede puudulikkuse astet. Uuringuga saab kontrollida ka litogeenset sapi ja objektistada põletiku- ja paranemisprotsesse.

Patsientide psühho-vegetatiivse seisundi määramine:

a) autonoomse närvisüsteemi uurimine (vegetatiivne toonus, autonoomne reaktiivsus ja aktiivsuse autonoomne tugi);

b) psühholoogilise seisundi uurimine (reaktiivne ärevus, isiklik ärevus ja depressioon).

4. Ravi

Konservatiivne ravi

Sapikivitõvega patsientide ravi taktikat tuleks sõltuvalt haiguse staadiumist eristada (skeem 1).

Patsientide juhtimise taktika BS staadiumis

1. Patsiendid, kellel on äsja diagnoositud BS hõljuvate hüperkajaliste osakeste kujul, kliiniliste sümptomite puudumisel vajavad dieetravi (fraktsionaalne toitumine ning kergesti seeditavate süsivesikute ja kolesterooli sisaldavate toodete kasutamise piiramine) ja dünaamilist vaatlust korduva ultraheliga pärast. 3 kuud. Säilitades BS-i, on vaja dieetravile lisada ravimite ravi.

2. Patsiendid, kellel on BS kaja-inhomogeense sapi kujul koos trombide ja BJ esinemisega, olenemata kliinilistest sümptomitest on vajalik konservatiivne ravi.

3. Kõigi BS vormide põhiravim on ursodeoksükoolhape (UDCA), mida määratakse annuses 10–15 mg/kg kehamassi kohta üks kord ööpäevas 1–3 kuu jooksul. igakuise järelkontrolliga ultraheliga. Keskmiselt ei ületa ravi kogukestus tavaliselt 3 kuud. Kui BS tekib sapipõie hüpotensiooni ja/või Oddi sulgurlihase hüpertoonilisuse taustal, on soovitatav UDCA-le lisada mebeveriinvesinikkloriidi (Duspatalin®) 200 mg 2 korda päevas. Soovitatav Duspatalin® võtmise kuur on vähemalt 30 päeva. Psühho-emotsionaalse ja/või vegetatiivse tasakaaluhäire korral - 2-merkaptobensimidasool annuses 10 mg 3 korda päevas, kuni muda täielikult kaob.

4. Konservatiivse ravi kompleks näitab elundipreparaatide - enterosaani ja hepatosani - kaasamist, kuna neil on hüpolipideemiline toime, mis mõjutab kolesterooli sünteesi hepatotsüütides ja selle imendumist soolestikus. Kombinatsioonis UDCA preparaatidega, mis normaliseerivad sapi kolloidset stabiilsust ja vähendavad kolesterooli transporti sapipõie seina, on neil erinevatel tasemetel korrigeeriv toime kolesterooli katabolismile.

Patsientide ravi taktika koletsüstolitiaasi staadiumis

Seoses laparoskoopilise koletsüstektoomia laialdase kasutuselevõtuga kliinilises praktikas on sapikivitõve konservatiivsed ravimeetodid jäänud tagaplaanile, kuid ei ole kaotanud oma tähtsust.

Suukaudne litolüütiline ravi

20–30% sapikivitõvega patsientide üldisest populatsioonist saab litolüütilist ravi. Suukaudseks litolüütiliseks raviks kasutatakse sapphappepreparaate. Nende litolüütiline toime on hästi uuritud. Chenodeoksükoolhape (CDCA) asendab sapphapete puudust sapis, pärsib kolesterooli sünteesi maksas, moodustab kolesterooliga mitselle ja lõppkokkuvõttes vähendab sapi litogeenseid omadusi. UDCA vähendab sapi kolesterooli küllastumist, pärssides selle imendumist soolestikus, pärssides sünteesi maksas ja vähendades sapi sekretsiooni. Lisaks aeglustab UDCA kolesterooli ladestumist (pikendab tuuma moodustumise aega) ja soodustab vedelkristallide teket.

1. Litolüütilise ravi näidustused

1. Kliiniline:

• sapiteede koolikute või harvaesinevate rünnakute puudumine;
• ekstrahepaatiliste sapiteede läbilaskvuse rikkumine;
• kui patsient ei nõustu koletsüstektoomiaga, et stabiliseerida kivide moodustumise protsessi.

2. Ultraheli:

• ühe hambakivi suurus ei ületa 1 cm;
• kivi homogeenne, madala ehhogeensusega struktuur;
• ümmargune või ovaalne hambakivi;
• hambakivi pind, peaaegu ühtlane või "mooruspuu" kujul; hulknurkse pinnaga kivid on välistatud;
• nõrk (halvasti märgatav) akustiline vari hambakivi taga;
• akustilise varju läbimõõt on väiksem kui hambakivi läbimõõt;
• hambakivi aeglane kukkumine koos kehaasendi muutumisega;
• mitu väikest kivi, mille kogumaht on väiksem kui 1/4 sapipõie mahust tühja kõhuga;
• sapipõie tühjendamise koefitsient (KO) ei ole väiksem kui 30–50%.

UDCA päevane annus (10–15 mg/kg) võetakse üks kord õhtul enne magamaminekut (sapipõie maksimaalse funktsionaalse puhkeaja perioodil). CDCA-d määratakse ööpäevases annuses 12–15 mg/kg. HDCA ja UDCA kombinatsioon 7–10 mg/kg/päevas on vastuvõetav.

2. Litolüütilise ravi vastunäidustused:

• pigmendikivid;
• kõrge kaltsiumisoolade sisaldusega kolesteroolikivid (CT järgi nõrgenemiskoefitsient Hounsfieldi skaalal (KOH)> 70 ühikut);
• kivid läbimõõduga üle 10 mm;
• kivid, mis täidavad rohkem kui 1/4 sapipõie mahust;
• vähendatud SFBP (KO<30%);
• sagedased sapikoolikud ajaloos (tuleb pidada suhteliseks vastunäidustuseks, kuna mõnel patsiendil litolüütilise ravi taustal sapikoolikute esinemissagedus väheneb või need kaovad üldse);
• raske rasvumine.

Litolüütilise ravi efektiivsus sõltub patsientide hoolikast valikust, ravi kestusest ja on väga erinev: sapikivitõve varajasel avastamisel on see kõrgem ja kivide lupjumisest tingitud pikaajalise kivikandmise korral oluliselt madalam. Säilitatud SFZhP korral on ravi efektiivsus suurem kui vähendatud SFZhP korral.

Ravi efektiivsust jälgitakse ultraheliga, mida tuleb teha iga 3 kuu tagant. Positiivse dünaamika puudumine 6 kuu pärast. teraapia on selle tühistamise ja kirurgilise ravi otsuse aluseks.

HDCA ravis kogeb ligikaudu 10% patsientidest kõhulahtisust ja aminotransferaasi aktiivsuse taseme tõusu, mis nõuab ravimi annuse kaotamist või vähendamist, millele järgneb selle suurendamine terapeutilisele tasemele. Sellega seoses nõuab litolüütiline ravi aminotransferaaside aktiivsuse taseme biokeemilist jälgimist iga 3 kuu järel. UDCA kasutamisel on kõrvaltoimed väga haruldased (mitte rohkem kui 2-5%). Ravile resistentsetel juhtudel suurendatakse UDCA annust 15–20 mg/kg/päevas.

Rasedus ei ole UDCA määramise vastunäidustuseks.

Enne litolüütilise ravi määramist peab arst patsienti teavitama, et:

• ravi on pikk ja kallis;
• ravi taustal võivad tekkida sapiteede koolikud, samuti vajadus kirurgilise ravi järele;
• edukas lahustumine ei välista kivide moodustumise kordumist.

Ekstrakorporaalne lööklaine litotripsia

Ekstrakorporaalne lööklaine litotripsia (ESWL) on kivide hävitamine generaatori poolt indutseeritud lööklainete abil. Teadlaste sõnul on 20% sapikivitõvega patsientidest ESWL-i näidustused. Meetodit kasutatakse praegu järgneva suukaudse litolüütilise ravi ettevalmistava etapina. Kivide purustamise tulemusena suureneb nende üldpind, mis vähendab järsult litolüütilise ravi kulgu.

1. ESWL-i näidustused:

• toimiv sapipõis (KO pärast choleretic hommikusööki vähemalt 50%);
• läbitavad sapijuhad;
• välja jäetud on nõrga akustilise varjuga kiirgust läbipaistvad kivid või kivid, võimsa akustilise varjuga kivid, mis kalduvad nende pinnalt lehvikukujuliselt;
• kivide kogumaht tühja kõhuga ei ületa 1/2 sapipõie mahust;
• kivide suurus ei ületa 3 cm ja mitte vähem kui 1 cm;
• õõnsuste moodustumise puudumine mööda lööklaine;
• koagulopaatia puudub.

2. ESWL-i vastunäidustused:

• koagulopaatia olemasolu;
• pidev antikoagulantravi;
• õõnsuse moodustumise olemasolu lööklaine käigus.

Patsientide õige valiku korral litotripsia jaoks saavutatakse kivide killustumine 90–95% juhtudest. Litotripsia loetakse edukaks, kui on võimalik saavutada kivide hävitamine läbimõõduga ≤5 mm. Mõnel juhul häirib BS kvaliteetset ESWL-i. Sellistel juhtudel on eelistatav esialgne 3-kuuline litolüütiline ravikuur, millele järgneb ESWL. Suurte kivide litotripsia korral on vaja piisavalt suurt lööklaine võimsust. Tüsistuste vältimiseks pärast suurte kivide purustamist (sapiteede ummistus paljude fragmentidega, sapikoolikud, transaminaaside aktiivsuse suurenemine, äge koletsüstiit) on soovitatav hävitada suurim neist mitmeks väikeseks, seejärel viia läbi 3-kuuline kuur. suukaudset litolüütilist ravi ja korrake ESWL-i, killustades ülejäänud kivid vajaliku läbimõõduni. Pärast ESWL-i manustatakse sapphappepreparaate samades annustes kui suukaudse litolüütilise ravi korral.

3. ESWL-i tüsistused:

• sapiteede koolikud;
• äge kalkuloosne koletsüstiit;
• hüpertransaminaseemia;
• ekstrahepaatiliste sapiteede blokaad;
• mikro- ja makrohematuuria.

Sapikivide kontaktlahustumine

Kontaktlitolüüsi korral süstitakse lahustuv aine otse sapipõide või sapiteedesse röntgeni- või ultrahelikontrolli all. Kliinilises praktikas kasutatakse mitmeid ravimeid: metüül-tertsiaarne butüüleeter (MTBE), isopropüülatsetaat, etüülpropionaat, atsetüültsüsteiin, monooktanoiin jne. Kontaktlitolüüsi kasutamise näidustused on röntgen-negatiivsed (kolesterool) sapikivid, tihedus. millest ei ületa 100 ühikut. X. Suhtelised vastunäidustused - anomaaliad sapipõie arengus, mis raskendavad protseduuri läbiviimist, suured kivid või kivid, mis hõivavad olulise osa sapipõiest. Absoluutsed vastunäidustused: puudega ZHP, rasedus.

Asümptomaatilise kivikandmisega patsientide ravi taktika

Otsus asümptomaatilise kivikandmisega patsientide kirurgilise ravi kohta tuleb teha igal üksikjuhul individuaalselt, võttes arvesse ülaltoodud konservatiivsete ravimeetodite näidustusi ja vastunäidustusi.

Tuleb meeles pidada, et asümptomaatilise kivikandmise ja varasema koletsüstektoomiaga patsientide oodatava ravi tagasilükkamine aitab ära hoida sapikivitõve tüsistusi, sealhulgas sapipõie vähki.

Patsientide ravi taktika kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi staadiumis

Antibakteriaalne ravi

Antibakteriaalne ravi on ette nähtud kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi ägenemiseks, mida kliiniliselt iseloomustab reeglina suurenenud valu paremas hüpohondriumis, sapikoolikute rünnakute sagenemine, palavik, leukotsütoos, suurenenud ESR ja ultraheli järgi - paksenemine, sapipõie kolmekihiline sein, selle kontuuride hägustumine , muda koguse suurenemine, eriti ZZh.

• Poolsünteetilised penitsilliinid: amoksitsilliin, amoksitsilliin + klavulaanhape suukaudselt 500 mg 2 korda päevas, 7–10 päeva1.
• Makroliidid: klaritromütsiin* 500 mg kaks korda päevas suu kaudu, 7–10 päeva1.
• Tsefalosporiinid: tsefasoliin, tsefotaksiim 1,0 g iga 12 tunni järel IM 7 päeva jooksul1.
• Fluorokinoloonid: tsiprofloksatsiin 250 mg 4 korda päevas suu kaudu, 7 päeva; pefloksatsiin 400 mg kaks korda päevas suu kaudu, 7 päeva1.
• Nitrofuraanid: furasolidoon 50 mg 4 korda päevas; nitroksoliin 50 mg 4 korda päevas suu kaudu, 10 päeva2.

Valusündroomi leevendamine

• Drotaverine 2% lahus 2-4 ml monoteraapiana või kombinatsioonis teiste spasmolüütikumidega või
• metamisoolnaatrium 5 ml IV tilguti, 3-5 päeva.

Pärast ägeda valu leevendamist on näidustatud üleminek selektiivsetele müotroopsetele ainetele sapipõie ja sulgurlihase sapiteede düsfunktsiooni korrigeerimiseks (mebeveriinvesinikkloriid jne). Ravi kestus on vähemalt 1 kuu.

Sapiteede talitlushäirete korrigeerimine

(Oddi hüpertooniline sulgurlihas)

Oddi sulgurlihase tooni normaliseerimiseks on eelistatav välja kirjutada selektiivsed müotroopsed spasmolüütikumid.

• Mebeveriin 200 mg sees, 1 kapsel 2 rubla päevas, 14 päeva kuni 1 kuu. või rohkem (ravi kestus ei ole piiratud) või
• gimecromon sees 200 mg 1 tablett 3 korda päevas 14 päeva või
• domperidoon sees 10 mg, 1 tablett 3 korda päevas, 14 päeva.

Asendusensüümravi

Seda kasutatakse kroonilise sapiteede pankreatiidi korral, mille kuluga kaasneb eksokriinne pankrease puudulikkus.

Praegu soovitatakse ensüümasendusraviks enterokattega mikrokapseldatud preparaate. Ravimite annused sõltuvad eksokriinse puudulikkuse astmest:

• kõhunäärme normaalse eksokriinse funktsiooniga (elastaasi testi andmed) - Creon 10 000, 1 kapsel 5 rubla / päevas;
• mõõduka eksokriinse puudulikkusega - Creon 10 000, 2 kapslit 5 rubla / päevas;
• raske eksokriinse puudulikkusega - Creon 25 000 1 kapsel 6 rubla päevas.

Üldine ravikuur on 6 kuud. ja veel.

Tabletipreparaatide ja veelgi enam sapphappeid sisaldavate ensüümpreparaatide kasutamine ensüümasendusravis ei ole näidustatud.

Kirurgia

Sellel on juhtiv koht sapikivitõvega patsientide ravis ja see kujutab endast sapipõie eemaldamist koos kividega või ainult kividega sapipõiest. Sellega seoses eristatakse järgmist tüüpi kirurgilisi sekkumisi:

• traditsiooniline (standardne, avatud) koletsüstektoomia;
• operatsioonid väikestest ligipääsudest (videolaparoskoopiline ja "avatud laparoskoopiline" koletsüstektoomia minijuurdepääsust);
• koletsüstolitotoomia.

Näidustused kirurgiliseks raviks

Koletsüstolitiaas:

• sapipõie suurte ja / või väikeste kivide olemasoluga, mis hõivavad rohkem kui 1/3 sapipõie mahust;
• sõltumata kivide suurusest, voolab sagedaste sapiteede koolikutega.

Kombinatsioonis:

• vähendatud SFZhP-ga (KO pärast koleretilist hommikusööki<30%);
• puudega ZHP-ga;
• koledokolitiaasiga.

Keeruline:

• koletsüstiit ja/või kolangiit;
• Mirizzi sündroom;
• sapipõie vesitõve või empüeemi areng;
• läbitungimine, perforatsioon, fistulid;
• sapiteede pankreatiit.

Koledokolitiaas

Koledokolitiaasiga patsientide ravi taktika ja kirurgilise ravi näidustuste küsimus otsustatakse koos kirurgiga. Sel juhul tuleks eelistada endoskoopilisi meetodeid.

Suurenenud operatsiooniriskiga rühma kuuluvad raskete kaasuvate haigustega patsiendid, näiteks:

• südame isheemiatõbi 3-4 funktsionaalklass, raske pulmonaalne südamepuudulikkus;
• suhkurtõve raske dekompenseeritud vorm;
• korrigeerimata veritsushäired.

Postkoletsüstektoomia sündroomi ennetamine

Postkoletsüstektoomia sündroomi esinemissagedus pärast operatsiooni ulatub 40–50% -ni. Selle sündroomi vältimiseks on soovitatav järgida järgmisi soovitusi:

• teha sapikivitõve operatsioon enne haiguse tüsistuste tekkimist;
• Operatsioonieelsel perioodil tuleks läbi viia patsientide igakülgne uurimine, olenemata kliiniliste sümptomite raskusastmest, et tuvastada sapiteede funktsionaalne ja orgaaniline patoloogia ning parandada rikkumisi. Diagnostika täpsuse parandamiseks kasutage laiemalt EUS-i ja ECDZ-d;
• kolesterooli koletsüstolitiaasiga patsientidel on näidustatud 1 kuu. enne operatsiooni ja 1 kuu pärast operatsiooni ravikuurid UDCA ravimitega standardannuses 10–15 mg / kg kehakaalu kohta, seejärel sõltuvalt tuvastatud sapiteede puudulikkuse astmest;
• hüperkolesteroleemia esinemisel, samuti sapikivitõve ja sapipõie kolesteroosi kombinatsioonis on näidustatud läbi viia 1 kuu. enne operatsiooni ja 1 kuu pärast operatsiooni ravikuurid UDCA ravimitega annuses 15 mg / kg kehakaalu kohta;
• korduva sapikivitõve ennetamiseks koos Oddi sulgurlihase düsfunktsiooniga (hüpertoonilisus) on näidustatud selektiivsete müotroopsete spasmolüütikumide (mebeveriinvesinikkloriid standardannuses) kasutamine 1–2 kuud;
• patsientide varajane rehabilitatsioon pärast koletsüstektoomiat spetsialiseeritud gastroenteroloogilises sanatooriumis;
• patsientide dispanservaatlus pärast koletsüstektoomiat 1 aasta jooksul.

Taastusravi

• Dieedi ja dieedi järgimine rasvaste, vürtsikute ja praetud toitude piiramisega;
• madala soolsusega ja vesinikkarbonaadi anioonide ülekaaluga mineraalvee kasutamine.

Spa ravi

1 Neid kasutatakse väljendunud ägenemise korral: valusündroom, muutused vereanalüüsides ja ehhograafilise pildi olemasolul, mis viitab sapipõie põletikulisele protsessile (sapipõie kolmekihiline sein, mis paksendab seda rohkem kui 3 mm võrra ).
2 Neid kasutatakse haiguse kerge kulgemise korral: valusündroom ei ole väljendunud, ehhograafiaga - sapipõie seina kerge paksenemine, kliiniline vereanalüüs - muutusi pole.
* Võib pikendada QT-intervalli paroksüsmaalse ventrikulaarse tahhükardia ohuga.

Sapikivitõve ravi standardid
Protokollid sapikivitõve raviks

Sapikivitõve ravi standardid
Protokollid sapikivitõve raviks

sapikivitõbi, krooniline koletsüstiit koos koletsüstektoomiaga

Profiil: kirurgiline.
Etapp: haiglasse.
Lava eesmärk: sapipõie kirurgiline eemaldamine.
Ravi kestus (päeva): 10.

ICD koodid:
K80.2 Sapipõie kivid ilma koletsüstiidita
K80 sapikivitõbi (sapikivitõbi)
K81 Koletsüstiit.

Definitsioon: Koletsüstiit on põletikuline haigus, mis põhjustab sapipõie seina kahjustusi, kivide moodustumist selles ja sapiteede motoorset toonimise häireid.

Riskitegurid: maksatsirroos, sapiteede nakkushaigused, pärilikud verehaigused (sirprakuline aneemia), vanadus, rasedad, ülekaalulisus, kolesterooli alandavad ravimid veres tõstavad tegelikult sapi kolesteroolitaset, kiire kaalulangus, sapi staas, hormoonasendusravi menopausijärgses eas naised, kes võtavad rasestumisvastaseid tablette.

Kviitung: planeeritud.

Näidustused haiglaraviks: sapipõie kivid, sagedased rünnakud.

Vajalik uuringute maht enne plaanilist haiglaravi:
1. Täielik vereanalüüs
2. Uriinianalüüs
3. Bilirubiin ja selle fraktsioonid
4. AST määratlus
5. ALT määratlus
6. Leeliselise fosfatoosi määramine
7. Üldvalgu ja valgufraktsioonide määramine
8. C-reaktiivse valgu määramine
9. Vere kolesterooli määramine
10. Vere amülaasi määramine
11. Veresuhkru määramine
12. Veregrupi määramine
13. Rh faktori määramine
14. Koprogramm
15. EKG.

Diagnostilised kriteeriumid: pidev epigastimaalne valu, mis kiirgub paremasse õlga ja abaluude vahele, mis intensiivistub ja kestab 30 minutist mitme tunnini; iiveldus ja oksendamine, röhitsemine, kõhupuhitus, vastumeelsus rasvase toidu vastu, kollakas nahk ja silmavalged, subfebriili temperatuur.

Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
1. Täielik vereanalüüs (6 parameetrit)
2. Uriinianalüüs
3. Glükoosi määramine
4. Kapillaarvere hüübimisaja määramine
5. Veregrupi ja Rh faktori määramine
6. EKG
7. Kudede histoloogiline uurimine
8. Fluorograafia
9. Mikroreaktsioon
10. HIV
11. HbsAg, HCV-vastane
12. Bilirubiini määramine
13. Kõhuõõne organite ultraheli
14. Maksa, sapipõie, kõhunäärme ultraheliuuring
15. Kaksteistsõrmiksoole sondeerimine (ECHD või muud võimalused)
16. Esophagogastroduodenoscopy
17. Kompuutertomograafia
18. Magnetresonantskolangiograafia
19. Kolestsintigraafia
20. Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia
21. Kaksteistsõrmiksoole sisu bakterioloogiline, tsütoloogiline ja biokeemiline uurimine
22. Kirurgi konsultatsioon.

Ravi taktika: Koletsüstektoomia, operatsioonisisene drenaaž Pinovski järgi ja operatsioonijärgsel perioodil ERCP PST Antibakteriaalne ravi postoperatiivsete mädaste tüsistuste ennetamiseks. Kastmed. Kui sapipõies avastatakse kive, tehakse võimalike tüsistuste vältimiseks operatsioon.

Pärast patsiendi ettevalmistamist algab operatsioon laparoskoopiaga. Kui hepatoduodenaalne tsoon on terve, tehakse operatsioon laparoskoopiliselt.

Koletsüstektoomia näidustused laparoskoopilise tehnikaga:
Krooniline kalkuloosne koletsüstiit;
Sapipõie polüübid ja kolesteroos;
äge koletsüstiit (esimese 2-3 päeva jooksul alates haiguse algusest);
Krooniline kalkuloosne koletsüstiit;
Asümptomaatiline koletsüstolitiaas (suured ja väikesed kivid).

Kui ühine sapijuha on laienenud või sisaldab hambakivi, tehakse laparotoomia ja klassikaline koletsüstektoomia. Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi antibakteriaalne ja sümptomaatiline ravi.
Erakorraline operatsioon on näidustatud peritoniidi sümptomite korral, kui sapipõis on pinges suurenenud.
Varajane koletsüstektoomia võrreldes hilinenud koletsüstektoomiaga ei oma olulist erinevust tüsistuste osas, kuid varane koletsüstektoomia vähendab haiglas viibimist 6-8 päeva võrra.

Antibakteriaalsed ravivõimalused, kasutades ühte järgmistest:
1. Tsiprofloksatsiin sees 500-750 mg 2 korda päevas 10 päeva jooksul.
2. Doksütsükliin sees või sisse/tilguti. Esimesel päeval määratakse 200 mg päevas, järgmistel päevadel 100-200 mg päevas, olenevalt haiguse tõsidusest.
Ravimi võtmise kestus on kuni 2 nädalat.
3. Erütromütsiin sees. Esimene annus on 400-600 mg, seejärel 200-400 mg iga 6 tunni järel. Ravikuur olenevalt infektsiooni raskusastmest on 7-14 päeva. Ravimit võetakse 1 tund enne sööki või 2-3 tundi pärast sööki.
4. Mükoosi raviks ja ennetamiseks pikaajalise massiivse antibiootikumravi korral itrakonasooli suukaudne lahus 400 mg / päevas 10 päeva jooksul.
5. Põletikuvastased ravimid 480-960 mg 2 korda päevas 12-tunnise intervalliga. Ravikuur on 10 päeva.
6. Tsefalosporiinid suukaudseks manustamiseks, näiteks tsefuroksiim 250-500 mg 2 korda päevas pärast sööki. Ravikuur on 10-14 päeva.

Sümptomaatiline ravimteraapia (kasutatakse vastavalt näidustustele):
1. Tsisapriid või domperidoon 10 mg 3-4 korda päevas või debrid 100-200 mg 3-4 korda päevas või meteospasmiil 1 kork. 3 korda päevas. Kursuse kestus on vähemalt 2 nädalat.
2. Hofitol 2-3 tabletti. 3 korda päevas enne sööki või allohol 2 tabletti. 3-4 korda päevas pärast sööki või muid kolereesi ja kolekineesi suurendavaid ravimeid.
Kursuse kestus on vähemalt 3-4 nädalat.
3. Polüensümaatiline preparaat, mida võetakse 3 nädala jooksul enne sööki, 1-2 annust 2-3 nädala jooksul. Ravi on võimalik korrigeerida sõltuvalt kliinilisest toimest ja kaksteistsõrmiksoole sisu uurimise tulemustest.
4. Antatsiidne ravim, mida võetakse ühe annusena 1,5-2 tundi pärast sööki.

Oluliste ravimite loetelu:
1. Trimepiridiinvesinikkloriidi süstelahus ampullides 1%, 1 ml
2. Tsefuroksiim 250 mg, 500 mg tab.
3. Naatriumkloriid 0,9% - 400ml
4. Glükoosilahus infusioonideks 5%, 10% pudelis 400 ml, 500 ml; lahus 40% ampullides 5 ml, 10 ml
5. Itrakonasooli suukaudne lahus 150 ml - 10 mg / ml.
6. Difenhüdramiini süstelahus 1% 1 ml
7. Polüvidoon 400ml, fl
8. Aminokaproonhape 5% - 100ml, fl
9. Metronidasooli lahus 5mg/ml 100ml
10. Dekstraani molekulmass umbes 35000-400 ml
11. Drotaveriini süstelahus 40 mg/2 ml
12. Tiamiini süstelahus 5% 1 ml ampullis
13. Püridoksiin 10 mg, 20 mg tab. süstelahus 1%, 5% 1 ml ampullis
14. Riboflaviin 10 mg tab.
15. Askorbiinhappe tablett 50 mg, 100 mg, 500 mg; süstelahus 5%, 10% ampullides 2 ml, 5 ml
16. Tokoferoolatsetaadi õlilahus 1 ml ampullides 5%, 10%, 30% õlilahus 50% kapslites
17. Tsefasoliini pulber süstelahuse valmistamiseks 1000 mg.

Täiendavate ravimite loetelu:
1. Plasma värskelt külmutatud 0,1 l
2. Albumiini infusioonilahus viaalis 5%, 10%, 20%

Järgmisesse etappi liikumise kriteeriumid: operatsioonihaav paraneb, valu puudub.

Sapikivitõbi (GSD) on üks levinumaid inimeste haigusi. Seedesüsteemi haiguste hulgas on see juhtiv koht, samas kui selle ravis osalevad mitte ainult gastroenteroloogid ja terapeudid, vaid ka teiste erialade arstid, sealhulgas kirurgid.

Epidemioloogilised uuringud sapikivitõve esinemissageduse kohta näitavad, et patsientide arv maailmas kahekordistub iga kümnendiga. Üldiselt avastatakse Euroopas ja teistes maailma piirkondades sapikivitõbi 10–40% erinevas vanuses elanikkonnast. Meie riigis on selle haiguse esinemissagedus 5–20%. Loode-Venemaal avastatakse sapikivitõbi (GB) keskmiselt igal viiendal naisel ja igal kümnendal mehel. Selle patoloogia märkimisväärne levimus on seotud suure hulga riskifaktorite olemasoluga, mis on viimasel ajal oluliseks muutunud. Olulisemad neist on pärilik eelsoodumus, sapiteede arengu anomaaliad, ebapiisav toitumine, ravimite kasutamine (suukaudsed kontratseptiivid, lipiidide metabolismi normaliseerivad ravimid, tseftriaksoon, sandostatiini derivaadid, nikotiinhape), metaboolse sündroomi ilmingud ( rasvumine, suhkurtõbi, düslipoproteineemia), rasedus, põletikuline soolehaigus, krooniline kõhukinnisus, füüsiline passiivsus ja teised.

Tuleb märkida, et kivide moodustumise patogeneesi veel uuritakse, kuid on teada, et kolesterooli ja sapphapete enterohepaatilise tsirkulatsiooni (EHC) mehhanismide rikkumine on võtmetähtsusega. EHC rikkumise põhjused on:

• sapi reoloogia rikkumine (selle üleküllastumine kolesterooliga koos suurenenud tuumade moodustumise ja kristallide moodustumisega);
• sapi väljavoolu rikkumine, mis on seotud sapipõie, peensoole, Oddi sulgurlihase, tavaliste pankrease ja sapiteede sulgurlihaste liikuvuse ja läbilaskvuse muutusega koos soole seina peristaltika muutusega;
• soolestiku mikrobiotsenoosi rikkumine, kuna koostise muutumise ja sapi hulga vähenemisega soolestiku luumenis muutub kaksteistsõrmiksoole sisu bakteritsiidne aktiivsus koos bakterite liigse paljunemisega niudesooles, millele järgneb varajane dekonjugatsioon. sapphapped ja kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni teke;
• seedehäired ja imendumine, kuna kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni ja suurenenud intraluminaalse rõhu taustal kanalites tekib pankrease kahjustus koos pankrease lipaasi väljavoolu vähenemisega, mis häirib rasvade emulgeerimise mehhanisme ja pankrease ensüümi ahela aktiveerimist. , luues eeldused biliaarse pankreatiidi tekkeks.

Sapikivitõve oluline ebasoodne prognostiline tegur on tõsiste tüsistuste tekkimine, mis mõjutavad haiguse kulgu. Nende hulka kuuluvad äge koletsüstiit, koledokolitiaas, obstruktiivne kollatõbi, kolangiit ja krooniline pankreatiit (CP). Lisaks põhjustab sapikivitõvega patsiendi ravimisel ebapiisavalt valitud taktika sageli operatsioonijärgsete tüsistuste ehk nn postkoletsüstektoomia sündroomi väljakujunemist, mis halvendab oluliselt nende patsientide elukvaliteeti. Nende asjaolude peamiseks põhjuseks on terapeutide ja kirurgide mittevastavus, samas kui esimestel puudub selge strateegia sapikivitõvega patsientide ravimiseks ning teised on huvitatud kõigi selle profiiliga patsientide laiaulatuslikust kirurgilisest ravist.

Vaatamata selle haiguse pikale ajaloole on ainsaks üldiselt aktsepteeritud klassifitseerimisvahendiks sapikivitõve kolmeastmeline jaotus 1) füüsikalis-keemiliseks staadiumiks, 2) asümptomaatiliseks litiaasiks ja 3) kliiniliste sümptomite ja tüsistuste staadiumiks.

See kirurgide otsesel osalusel välja töötatud klassifikatsioon ei vasta aga tervele loetelule praktilistest küsimustest, mis terapeudil selle profiiliga patsientide ravimisel tekivad, näiteks:

• kas sapikivitõve meditsiiniline ravi on vajalik; kui selline vajadus on olemas, siis milliste ravimitega ja millise profiiliga osakonna tingimustes;
• millised on medikamentoosse ravi efektiivsuse ja ebaefektiivsuse kriteeriumid;
• millised on konkreetse patsiendi kirurgilise ravi näidustused;
• kas patsienti tuleb pärast operatsiooni jälgida, millise spetsialisti juures, kui kaua ja milliste ravimitega operatsioonijärgset ravi läbi viia.

See tähendab, et praeguseks ei ole sapikivitõvega patsientide jälgimise üldtunnustatud taktikat välja töötatud.

Nagu näitab kirjanduse analüüs, on selle patoloogiaga patsientide ravimiseks ainus algoritm Euricteruse rahvusvahelised soovitused sapikivitõvega patsientide valimiseks kirurgiliseks raviks, mis võeti vastu 1997. aastal kirurgide kongressil (tabel 1).

Tabelis esitatutest. Tabelist 1 järeldub, et väga palju on sapikivitõvega patsiente, kellele kirurgiline ravi ei ole näidustatud, kuid nende jaoks pole määratud ei diagnostilist ega ravitaktikat. Seetõttu võib spetsialistide jaoks olla oluline kliiniliste diagnostiliste kriteeriumide üksikasjalik valik, mis võimaldaks jagada kõik selle patoloogiaga patsiendid rühmadesse.

Selle jaoks on kõige olulisemad tegurid, mida Euricteruse süsteemis kasutatakse kirurgilise ravi läbiviimise otsuse tegemiseks. Need sisaldavad:

• kliiniliste sümptomite esinemine (parema hüpohondriumi sündroom või sapivalu, sapiteede koolikud);
• samaaegse HP olemasolu;
• sapipõie kontraktiilse funktsiooni vähenemine;
• komplikatsioonide olemasolu.

Sapikivitõvega patsientide kliiniliste sümptomite tunnuste hindamine nõuab funktsionaalsest sapiteede häirest (FBI) tingitud parema hüpohondriumi sündroomi ja sapiteede (maksa) koolikute diferentsiaaldiagnoosi, mis põhjustab sageli raskusi isegi kvalifitseeritud spetsialistidele. Samal ajal määrab kliinilise pildi õige hindamine ja eriti koolikute arvu arvessevõtmine anamneesis suures osas ära sapikivitõvega patsiendi ravi taktika, millele järgneb konservatiivse ravi suuna valik, sfinkteropapillotoomia. või koletsüstektoomia.

Tuleb märkida, et neil kliinilistel nähtustel on põhimõtteliselt erinevad mehhanismid, nii et FBI-s on valu Oddi sulgurlihase või sapipõie lihaste kontraktiilse funktsiooni rikkumise (spasm või venitus) tagajärg, mis takistab normaalset väljavoolu. sapi ja pankrease eritised kaksteistsõrmiksoole. Kui sapiteede koolikute korral tekib see sapipõie seina mehaanilise ärrituse tõttu kivi poolt, sapipõie ummistumisest, sapipõie kaela kiilumisest, sapipõie-, maksa- või tsüstijuhast. Siiski tuleb rõhutada, et osa koolikute valust on tingitud FBI-st. Diferentsiaaldiagnostika jaoks tegid autorid ettepaneku võtta arvesse peamisi kliinilisi tunnuseid, mis on esitatud tabelis. 2.

Olles seega hinnanud sapikivitõvega patsientide kliinilist pilti, on võimalik nende edasine jagamine rühmadesse.

1. sapikivitõvega patsientide rühm peaks hõlmama patsiente, kellel pole aktiivseid kaebusi ja ilmseid kliinilisi sümptomeid. Diagnostilisteks kriteeriumiteks on sel juhul sapiteede valu puudumine, ultraheliga tuvastatud sapiteede muda (hüübed).

2. rühma kuuluvad patsiendid, kellel on sapiteede valu (epigastimaalses piirkonnas ja/või paremas hüpohondriumis, mis on iseloomulik sapiteede funktsionaalsele häirele ja düspeptilised ilmingud. Diagnostilisteks kriteeriumiteks on sel juhul sapiteede / pankrease valu esinemine, valu puudumine). sapiteede koolikud, sapiteede muda või kivide olemasolu ultraheliuuringul.Harva võib esineda ka transaminaaside ja amülaasi aktiivsuse mööduvat suurenemist, mis on seotud rünnakuga.

Erilist tähelepanu väärivad sapikivitõve ja kroonilise pankreatiidi sümptomitega patsiendid, kes kliiniliste, prognostiliste ja mis kõige tähtsam terapeutiliste omaduste tõttu moodustavad 3. rühma. Selle patsientide kategooria diagnostiliste kriteeriumide hulka kuuluvad: kõhunäärmevalu, sapikoolikute puudumine, pankreatiidi tunnuste, kivide ja/või sapiteede muda olemasolu kiiritusmeetoditega (ultraheli, CT, MRI), aktiivsuse suurenemine. lipaasi, amülaasi, elastaas-1 vähenemise ja steatorröa esinemise.

4. rühma kuuluvad sapikivitõvega patsiendid, kellel on ühe või mitme sapiteede koolikute rünnaku sümptomid, on juba kirurgilise patoloogiaga patsiendid. Diagnostilised kriteeriumid on sel juhul järgmised: ühe või mitme sapikooliku esinemine, sapikivid, võimalik mööduv kollatõbi, ALAT, ASAT, GGTP aktiivsuse suurenemine, maksakoolikutega seotud bilirubiini tase. Tuleb rõhutada vajadust sapiteede koolikute üksikasjaliku tuvastamise järele ajaloos, pärast mille ilmnemist võivad mööduda kuud ja isegi aastad.

Pärast kliiniliste rühmade määramist on sapikivitõvega patsientide ravisuunad nii üldised kui ka individuaalsed, rühmaspetsiifilised. Üldised juhised hõlmavad lähenemisviise, mis parandavad EHC protsesse ja suruvad maha kivide moodustumise mehhanismi sapipõies. Need lähenemisviisid hõlmavad järgmist:

1. mõju riskiteguritele ja kordumise teguritele;
2. sapi reoloogiliste omaduste parandamine;
3. sapipõie, peensoole motoorika normaliseerimine ja Oddi sulgurlihase, samuti tavaliste pankrease ja sapiteede sulgurlihaste avatuse taastamine;
4. soolestiku mikrofloora normaalse koostise taastamine;
5. seedimise ja imendumise protsesside normaliseerimine koos kõhunäärme funktsioneerimise taastamisega.

Mõju riskiteguritele ja kordumise teguritele

Meetmete kogum, mille eesmärk on kõrvaldada tegurid, mis soodustavad kivide moodustumist, hõlmavad litogeensete ravimite (östrogeenid, kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, lipiidide spektrit mõjutavad ravimid, somatostatiin jne) annuse kaotamist või korrigeerimist, kongestiivse sapiteede ennetamist. , sh rasedatel, sapiteede muda ravi, hormonaalne korrektsioon.

Sapikivitõvega patsientide toitumine peaks olema tasakaalustatud valkude (liha, kala, kodujuust) ja rasvade, peamiselt taimsete rasvade sisalduse osas. Seega suurendab ratsionaalne valgu ja rasva tarbimine kolaadi-kolesterooli koefitsienti ja vähendab sapi litogeensust. Taimeõlide koostisesse kuuluvad polüküllastumata rasvhapped aitavad kaasa kolesterooli metabolismi normaliseerimisele, rakumembraanide taastamisele, osalevad prostaglandiinide sünteesis ja normaliseerivad sapipõie kontraktiilset funktsiooni. Kivide tekkeriski vähendab ka pH liigse nihke happepoolele vältimine jahu- ja teraviljatoodete piiramise ning piimatoodete väljakirjutamise kaudu (kui need on talutavad). Kõrge kalorsusega ja kolesteroolirikkad toidud on välistatud. Dieedi järgimine aitab vähendada mao lihaste ja Oddi sulgurlihaste spastilise kokkutõmbumise tõenäosust, mis võib põhjustada kivide, sealhulgas väikeste (liiv) rännet.

CP väljendunud ägenemise korral määratakse patsiendile esimese kolme päeva jooksul vee kasutamisega täielik nälg. Edaspidi peaksid toidukorrad olema sagedased, osalised, välja arvatud rasvased, praetud, hapud, vürtsikad toidud, ning aitama kaasa patsiendi kehakaalu normaliseerumisele.

Sapi reoloogiliste omaduste parandamine

Praeguseks on ainus farmakoloogiline aine, millel on tõestatud toime sapi reoloogiale, ursodeoksükoolhape. Meie enda kogemus sapikivitõvega patsientide ravimisel on seotud Ursosaniga. Ursodeoksükoolhappe preparaatide kasutamise näidustuste määramisel sapikivitõve korral on oluline võtta arvesse pankreatiidi remissiooni saavutamist ja ekstrahepaatilise kolestaasi puudumist. Ravi selle ravimiga viiakse läbi seni, kuni sapi füüsikalis-keemilised ja reoloogilised omadused normaliseeruvad, mikroliitide arv sapis väheneb, edasine kivide moodustumine välditakse ja kivid lahustuvad. Arvesse võetakse ka selle täiendavat immunomoduleerivat ja hepatoprotektiivset toimet. Ursosan määratakse annuses kuni 15 mg/kg kehakaalu kohta, kogu annus võetakse üks kord õhtul, tund pärast õhtusööki või öösel. Vastuvõtmise kestus sõltub kliinilisest olukorrast, olles ligikaudu 6-12 kuud. Kõhuvalu ja düspeptiliste sündroomide korral tuleb annust tiitrida, alustades minimaalselt 250 mg-st, tund pärast õhtusööki, umbes 7-14 päeva jooksul, suurendades samasuguste ajavahemike järel annust 250 mg võrra maksimaalselt. tõhus. Sel juhul on otstarbekas katta teraapia, sh selektiivse spasmolüütikumi - Duspatalin (mebeveriin) paralleelne kasutamine.

Sapipõie, peensoole motoorika normaliseerimine ja Oddi sulgurlihase, samuti tavaliste pankrease ja sapiteede sulgurlihaste avatuse taastamine

Ravitoetus sisaldab meetmeid kõhunäärme ja sapiteede kanalite süsteemist väljavoolu korrigeerimiseks endoskoopia abil (orgaaniliste muutuste olemasolul - Oddi sulgurlihase stenoos, kaltsifikatsioonid ja kivid kanalites) ja/või abiga. ravimitest. Sel juhul on konservatiivse ravi vahendid ravimid, millel on spasmolüütiline ja eukineetiline toime.

Sageli kasutatavad mitteselektiivsed spasmolüütikumid (No-shpa, Papaverine) on ravimid, millel ei ole annusest sõltuvat toimet, millel on madal tropism sapiteede ja pankrease kanalite jaoks. Nende ravimite toimemehhanism tervikuna taandub fosfodiesteraasi inhibeerimisele või adenülaattsüklaasi aktiveerimisele, adenosiini retseptorite blokeerimisele. Nende puudused on olulised erinevused individuaalses efektiivsuses, lisaks puudub selektiivne mõju Oddi sulgurlihasele, on soovimatuid mõjusid veresoonte silelihastele, kuseteede süsteemile, seedetraktile.

Antikolinergilistel ravimitel (Buscopan, Platifillin, Metatsin) on ka spasmolüütiline toime. Antikolinergilised ravimid, mis blokeerivad sihtorganite postsünaptiliste membraanide muskariiniretseptoreid, realiseerivad oma toime, blokeerides kaltsiumikanalid, peatades kaltsiumiioonide tungimise silelihasrakkude tsütoplasmasse ja leevendades selle tulemusena lihasspasme. Siiski on nende tõhusus suhteliselt madal ja paljud kõrvaltoimed (suukuivus, uriinipeetus, tahhükardia, majutushäired jne) piiravad nende kasutamist selles patsientide kategoorias.

Eraldi selles seerias on spasmolüütikum, millel on Oddi sulgurlihase tooni normaliseeriv toime - Duspatalin (mebeverin). Ravimil on kahekordne eukineetiline toimemehhanism: silelihasrakkude Na + läbilaskvuse vähenemine, mis põhjustab antispastilist toimet ja hüpotensiooni vältimist, vähendades K + väljavoolu rakust. Samal ajal on Duspatalinil tropism kõhunäärme ja soolte kanalite silelihaste jaoks. See kõrvaldab funktsionaalse duodenostaasi, hüperperistaltika, põhjustamata hüpotensiooni ja mõjutamata kolinergilist süsteemi. Tavaliselt määratakse ravim 2 korda päevas 20 minutit enne sööki annuses 400 mg päevas kuni 8 nädala jooksul.

Soole mikrofloora normaalse koostise taastamine

Oluline osa sapikivitõve ravis on antibakteriaalne ravi. Üsna piisav nõue on antibiootikumide määramine koletsüstiidi ägenemise, samuti kaasnevate soolestiku mikrobiotsenoosi häirete korral. Empiiriliselt kasutatud 8-hüdroksükinoliini (tsiprofloksatsiini) derivaadid, mis tekitavad sekundaarse kontsentratsiooni sapiteedes, imipeneem, tsefuroksiim, tsefotaksiim, Ampiox, Sumamed, fluorokinoloonid kombinatsioonis metronidasooliga. Tseftriaksooni kasutamise piiranguks on selle võtmise ajal sapiteede muda teke. Samal ajal on mitmetel antibakteriaalsetel ravimitel (tetratsükliin, rifampitsiin, isoniasiid, amfoteritsiin B) toksiline toime pankrease atsinaarrakkudele.

Reeglina tuvastatakse kõigil sapikivitõvega patsientidel koos CP-ga erineva raskusastmega soole mikrobiotsenoosi häired, mis mõjutavad oluliselt haiguse kulgu, kõhuvalu ja düspeptiliste sündroomide taandumise kiirust. Selle korrigeerimiseks kasutatakse antibiootikumi rifaksimiini (Alfa-normix), mis ei imendu soolestikus, mida määratakse 3 korda päevas annuses 1200 mg / päevas 7 päeva jooksul.

Soole kanalisatsiooni etapp on kohustuslik kombineerida probiootikumide (sümbiootiliste mikroorganismide eluskultuurid) ja prebiootikumide (ravimid, mis ei sisalda elusaid mikroorganisme ja stimuleerivad sümbiootilise soolefloora kasvu ja aktiivsust) kasutamisega. Laktuloosil (Duphalac) on tõestatud prebiootiline toime. Dufalac on ravim, millel on kõrgeim laktuloosisisaldus ja kõige vähem lisandeid. See kuulub sünteetiliste disahhariidide hulka, mille peamine toimemehhanism on seotud nende metabolismiga käärsoolebakterite poolt lühikese ahelaga rasvhapeteks, mis täidavad olulisi füsioloogilisi funktsioone - nii lokaalseid, käärsooles kui ka süsteemseid, kogu organismi tasandil. . Kliinilised uuringud on näidanud, et Dufalacil on väljendunud prebiootilised omadused, mis realiseeruvad tänu disahhariidide bakteriaalsele kääritamisele ning bifiduse ja laktobatsillide suurenenud kasvule, samuti füsioloogilisele lahtistavale toimele.

Seedimis- ja imendumisprotsesside normaliseerimine

Sel eesmärgil kasutatakse puhverhappe antatsiide ja polüensümaatilisi preparaate. Näidustus puhverhappe antatsiidide (Maalox, Phospholugel) määramiseks sapikivitõvega patsientidele on nende võime:

• siduda orgaanilisi happeid;
• suurendada intraduodenaalset pH-d;
• seovad dekonjugeeritud sapphappeid, mis vähendab sekretoorset kõhulahtisust ja nende limaskesta kahjustavat toimet;
• vähendada antibakteriaalsete ravimite imendumist, mis suurendab nende kontsentratsiooni soolestiku luumenis, suurendab antibakteriaalset toimet ja vähendab kõrvaltoimeid.

Polüensümaatiliste ravimite näidustused on järgmised:

• kõhunäärme kahjustus kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni taustal, suurenenud intraluminaalne rõhk kanalites;
• rasvade emulgeerimise rikkumine;
• pankrease proteolüütiliste ensüümide ahela aktiveerimise rikkumine;
• toidu kokkupuuteaja rikkumine sooleseinaga peristaltika muutuste taustal.

Nende muutuste korrigeerimiseks on soovitatav kasutada kõrge lipaasisisaldusega ensüümpreparaate, mis on vastupidavad vesinikkloriidhappe, pepsiini toimele, optimaalse toimega pH 5-7 juures, maksimaalse kontaktiga mini-mikrosfääride kujul. pind Creon-tüüpi chüümiga 10 000-25 000 ühikut.

Võttes arvesse ülaltoodud lähenemisviise sapikivitõve ravile praktikas, on konkreetsetes rühmades oodata nende individualiseerimist. Need skeemid on esitatud astmelise ravi vormis, mida saab läbi viia nii samaaegselt kui ka järjestikku, sõltuvalt kliinilisest olukorrast.

1. rühm - kliiniliste sümptomiteta sapikivitõvega patsiendid

1. samm. Sapi reoloogia normaliseerimine ja kivide moodustumise vältimine: ursodeoksükoolhape (Ursosan) 8-15 mg/kg üks kord õhtul, kuni muda taandub (3-6 kuud).

2 sammu. Soole düsbioosi korrigeerimine: Duphalac 2,5-5 ml päevas 200-500 ml kuuri kohta, prebiootilise eesmärgiga.

Ärahoidmine. 1-2 korda aastas 1-3 kuud säilitusravi Ursosaniga annuses 4-6 mg / mg kehakaalu kohta päevas kombinatsioonis Duspataliniga 400 mg / päevas suu kaudu 2 annusena 20 minutit enne hommikusööki ja õhtusööki - 4 nädalaid.

2. rühm – sapikivitõvega patsiendid, kellel on sapiteede/pankrease funktsionaalse häire või sapipõie häire sümptomid

1. samm. Motoorse evakuatsiooni funktsiooni ja intraduodenaalse pH korrigeerimine:

• Duspatalin 400 mg / päevas 2 annusena 20 minutit enne sööki - 4 nädalat.
• Creon 10 000-25 000 ühikut 1 kapsel 3 korda päevas söögi alguses - 4 nädalat.
• Antatsiid, 40 minutit pärast sööki ja enne magamaminekut, kuni 4 nädalat.

• Alpha Normix 400 mg 3 korda päevas 7 päeva jooksul.
• Duphalac 2,5-5 ml päevas 200-500 ml kuuri kohta koos probiootikumiga.

3. samm. Sapi reoloogia normaliseerimine ja kivide moodustumise ennetamine: Ursosan - võetakse 250 mg / päevas (4-6 mg / kg), seejärel suurendatakse annust iganädalaselt 250 mg võrra, kuni 15 mg / kg. Ravimit võetakse üks kord õhtul, kuni muda taandub (3-6 kuud).

3. rühm - kroonilise pankreatiidi sümptomitega sapikivitõvega patsiendid

1. samm. Pankrease funktsiooni korrigeerimine:

• Omeprasool (Rabeprasool) 20-40 mg/päevas tühja kõhuga hommikul ja kell 20.00, 4-8 nädalat.
• Duspatalin 400 mg/päevas 2 annusena 20 minutit enne sööki - 8 nädalat.
• Creon 25 000-40 000 RÜ 1 kapsel 3 korda päevas söögi alguses - 8 nädalat.

2. etapp. Soole düsbioosi korrigeerimine:

• Alpha-normix 400 mg 3 korda päevas 7 päeva jooksul.
• Duphalac 2,5-5 ml päevas 200-500 ml kuuri kohta, koos probiootikumiga.

3. samm. Sapi reoloogia normaliseerimine ja kivide moodustumise ennetamine: Ursosan - 250 mg / päevas (4-6 mg / kg), millele järgneb 7-14-päevane annuse suurendamine 10-15 mg / kg kehakaalu kohta, mis kestab kuni 6 -12 kuud. Edaspidi 2 korda aastas 3 kuu jooksul või pidev säilitusravi annuses 4-6 mg / kg / päevas kombinatsioonis Duspataliniga 400 mg / päevas suu kaudu 2 annusena 20 minutit enne hommiku- ja õhtusööki esimese 4 nädala jooksul. .

4. rühm - sapikivitõvega patsiendid, kellel on ühe või mitme sapiteede koolikute rünnaku sümptomid

• Dieet – nälg, siis individuaalselt.
• Hospitaliseerimine kirurgilises haiglas, kus konservatiivne ravi viiakse läbi koos gastroenteroloogiga. Koolikute peatamisel juhitakse patsiente 3. rühmana. Kui see ei õnnestu, tehakse laparoskoopiline koletsüstektoomia. Sapikivitõve adekvaatse ravitüübi valiku määrab suuresti terapeudi (gastroenteroloogi), kirurgi ja patsiendi vastastikku kokkulepitud taktika.

Erinevate rühmade kirurgilise ravi näidustused on järgmised:

• 4. rühmas: konservatiivse ravi ebaefektiivsus, vastavalt kiireloomulistele näidustustele;
• 3. rühm: pärast kolme teraapiaetappi plaanipäraselt, kusjuures reeglina on kirurgiline ravi näidustatud ka kerge CP kliinilise pildi korral, nii suurte (üle 3 cm) riski tekitavate kividega patsientidel. lamatiste ja väikeste (alla 5 mm) kividega, mis on tingitud nende rände võimalusest. Tuleb meeles pidada, et sapipõie eemaldamine kividega ei kõrvalda täielikult tegureid, mis aitasid kaasa pankreatiidi tekkele ja progresseerumisele. Niisiis, sapi sekretsiooni häirete taustal, mis põhjustab seedimise ja toidu imendumise halvenemist (malassimilatsioon), mis on tingitud ennekõike pankrease ensüümide puudulikkusest (esmane, mis on seotud ebapiisava tootmisega ja sekundaarne nende inaktiveerimise tõttu ), võivad seejärel koletsüstektoomiaga patsientidel tekkida tõsised seedehäired;
• 2. rühmas: konservatiivse kolereetilise ravi ebaefektiivsusega, plaanipäraselt, võimalusel pärast sphincteropapillotoomiat.

Ravi oluliseks ülesandeks on sapikivitõvega patsientide terapeutiline ettevalmistamine plaaniliseks operatsiooniks, samuti nende meditsiiniline taastusravi operatsioonijärgsel perioodil. Normaalset sapi sekretsiooni ja seedimist häirivate mehhanismide olemasolu tõttu enne ja pärast sapikivitõve operatsiooni tuleks läbi viia ravi kaasaegsete minikrosfääriliste polüensümaatiliste ravimite ja eukineetilise toimega spasmolüütikumidega. Lisaks on pankreatiinide ja Duspatalini võtmine operatsioonieelsel perioodil tingitud vajadusest saavutada FBI ja CP täielik kliiniline remissioon. Samadel eesmärkidel on näidustatud soolestiku mikrobiotsenoosi seisundit korrigeerivate ainete ja ursodeoksükoolhappe preparaatide täiendav määramine. Seetõttu vajavad patsiendid, kellele on kavandatud koletsüstektoomia, ettevalmistavat (enne operatsiooni) ja edasist (pärast operatsiooni) meditsiinilist korrektsiooni. Tegelikult sisaldab preoperatiivne ettevalmistusvõimalus samu põhimõtteid ja ravimeid, mida kasutatakse plaanilises ravis:

ma lavastan

• Dieet.
• Polüensüümi preparaat (Creon 10 000-25 000 ühikut) 4-8 nädalat.
• Secretolitics, antatsiidid, 4-8 nädalat.
• Motoorse evakuatsiooni häirete korrigeerimine (Duspatalin 400 mg/päevas) 4 nädalat.

II etapp

• Bakterite dekontaminatsioon, kursus 5-14 päeva (tsiprofloksatsiin, Alfa-normix).
• Prebiootikumravi (Duphalac 200-500 ml kuuri kohta).
• probiootiline ravi.

III etapp

• Mõju sapi reoloogiale (Ursosan 15 mg/kg üks kord päevas), kui kliiniline olukord seda võimaldab, kuni 6 kuud.

Operatsioonijärgsel perioodil, alates hetkest, mil vedeliku tarbimine on lubatud, on paralleelselt ette nähtud:

• Duspatalin 400 mg/päevas suu kaudu 2 annusena 20 minutit enne sööki, 4 nädalat.
• Creon 25 000-40 000 ühikut, 3 korda päevas koos toiduga 8 nädala jooksul, seejärel 1 kapsel maksimaalse söögikorra ajal 1 kord päevas ja nõudmisel 4 nädala jooksul.
• Sekretolüütiline vastavalt näidustustele.

Toetav ravi hõlmab:

• Ursosan 4-10 mg/kg/päevas, kuurid 2 korda aastas 1-3 kuud.
• Duspatalin 400 mg / päevas - 4 nädalat.
• Duphalac 2,5-5 ml päevas 200-500 ml kuuri kohta.

Koletsüstektoomia läbinud patsientide dispanservaatlus viiakse läbi vähemalt 12 kuud ja selle eesmärk on sapikivitõve retsidiivide ja pankrease-hepatoduodenaalse süsteemi kaasuvate haiguste ennetamine ja õigeaegne diagnoosimine. Dispanservaatlus peaks hõlmama regulaarseid terapeudi läbivaatusi ja vähemalt 4 korda aastas gastroenteroloogi läbivaatust koos laboratoorsete parameetrite (ALT, ASAT, bilirubiin, aluseline fosfataas, GGTP, amülaas, lipaas) poolaasta kontrolliga, ultraheliuuringuga. kõhuõõne organid. Näidustuste kohaselt on võimalik läbi viia fibrogastrodoudenoskoopia (FGDS), MRI jne.

Kahjuks puudub siiani järjepidevus sapikivitõvega patsientide ravis. Reeglina satuvad need patsiendid kirurgilistesse haiglatesse ilma eelneva läbivaatuse ja ravimite ettevalmistamiseta, mis suurendab oluliselt nii kirurgiliste kui ka postoperatiivsete tüsistuste riski. Esimene selles loendis on nn postkoletsüstektoomia sündroomi moodustumine, mis on FBI ja CP ägenemise variant. See kehtib eriti patsientide kohta, kellel on kliinilised sümptomid enne kirurgilist ravi.

Meie kogemus ambulatoorse ja/või statsionaarse operatsiooniks spetsiaalse ettevalmistuse, sh astmelise ravi läbinud patsientide vaatlemisel, viis järeldusele, et juhul, kui sapikivitõvega patsient ei saanud preoperatiivset ravi, suurenesid kliinilised sümptomid tavaliselt pärast operatsiooni. Seisundi halvenemine pikendas operatsioonijärgset perioodi ja nõudis korduvaid arstiabipalve niipea kui võimalik pärast patsiendi kirurgilisest osakonnast välja kirjutamist. Nendes olukordades, kus selline ettevalmistus viidi läbi, oli operatsioonijärgne kulg sujuv, minimaalse arvu tüsistustega.

Seega on sapikivitõve ravi lähenemisviiside väljatöötamine jätkuvalt paljutõotav, samas kui pakutud algoritm (vt tabel "Sapikivitõve (GSD) ravimeetmete algoritm" lk 56) võimaldab mitte ainult patsientide õiget jaotamist kliinilistesse rühmadesse, kuid võttes arvesse kaasaegsete farmakoterapeutiliste ainete varajast ja tasakaalustatud kasutamist, saavutada haiguse tõhus ennetamine ja ravi, sealhulgas täielik taastusravi pärast koletsüstektoomiat.

Kirjandus

1. Maksa ja sapiteede haigused: juhend arstidele / Toim. V. T. Ivaškina. M.: M-Vesti kirjastus OÜ, 2002. 416 lk.
2. Burkov S.G. Koletsüstektoomia või postkoletsüstektoomia sündroomi tagajärgedest // Consilium medicum, gastroenteroloogia. 2004. V. 6, nr 2, lk. 24-27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Sapikivitõbi (epidemioloogia, patogenees, kliinik) // Gastroenteroloogia juhend. Kolmes köites. F. I. Komarovi ja A. L. Grebenevi peatoimetuse all. T. 2. Maksa ja sapiteede haigused. M.: Meditsiin, 1995, lk. 417-441.
4. Grigorjev P. Ya., Yakovenko A. V. Kliiniline gastroenteroloogia. M.: Meditsiiniinfo Agentuur, 2001. 693 lk.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Kolelitiaas ja koletsüstektoomia tagajärjed: diagnoosimine, ravi ja ennetamine // Raviarst. 2002, nr 6, lk. 26-32.
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Arstiabi vajadus pärast mao ja sapipõie kirurgilisi sekkumisi (kirjanduse ülevaade ja enda andmed) // Ter. arhiiv. 2004, nr 2, lk. 83-87.
7. Leishner U. Praktiline juhend sapiteede haiguste kohta. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 lk.
8. McNally P. R. Gastroenteroloogia saladused: Per. inglise keelest. M.-SPb.: Kirjastus ZAO BINOM, Nevski murre, 1998. 1023 lk.
9. Petukhov VA sapikivitõbi ja halva seedimise sündroom. M.: Vedi, 2003. 128 lk.
10. Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Kolepankreatiit. Kishinev: Shtiintsa, 1978. 234 lk.
11. Sherlock S., Dooley J. Maksa- ja sapiteede haigused: Prakt. käed: Per. inglise keelest. toim. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Moskva: Geotar Medicine, 1999. 864 lk.
12. Yakovenko E. P., Grigorjev P. I. Ekstrahepaatiliste sapiteede kroonilised haigused. Diagnoos ja ravi. Metoodiline käsiraamat arstidele. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 lk.
13. Yakovenko E. P. Intrahepaatiline kolestaas - patogeneesist ravini // Arst. 1998. nr 2 (13), lk. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatoloogia, põhimõtted ja praktika: ajalugu, morfoloogia, biokeemia, diagnostika, kliinik, teraapia. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 lk.
15. Rose S. (toim). Seedetrakti ja maksa ja sapiteede patofüsioloogia. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 lk.

S. N. Mekhtiev*, arstiteaduste doktor, professor
O. A. Mekhtieva**,meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mechnikova,
*** Püha märter Elizabethi haigla, Peterburi

VENEMAA GASTROENTROLOOGIDE TEADUSLIKKUS SAPIJUHTIAASIDE DIAGNOOSI JA RAVI KOHTA

KOOD ICD-10

Sapikivitõbi (GSD) on hepatobiliaarse süsteemi mitmefaktoriline ja mitmeastmeline haigus, mida iseloomustab teatud kliiniline pilt, sapikivitõve metabolismi häired.

1. Sapikivitõbi K 80

2. Sapipõie kivid K ​​80,1

3. Sapiteede kivid K ​​80,2

sterool ja/või bilirubiin koos sapikivide moodustumisega põies ja/või sapiteedes.

Sapikivitõbi mõjutab 10–20% täiskasvanud elanikkonnast. Naistel on haigus sagedasem. 2/3 patsientidest on kolesteroolikivid.

Kliinilised etapid:

I etapp - esialgne (prestone);

II etapp - sapikivide moodustumine;

III etapp - krooniline kalkuloosne koletsüstiit;

IV etapp - tüsistused.

1. ETIOLOOGIA

Enamikul patsientidest areneb sapikivitõbi paljude riskitegurite, sealhulgas:

1. Dieet: süsivesikute ja loomsete rasvade ülejääk, taimsete kiudude ja valkude vaene toit; madala kalorsusega dieedid, millega kaasneb kiire kehakaalu langus; dieedi rikkumine (öine söömine).

2. Põhiseaduslik: pärilikkus; hüpersteeniline põhiseaduse tüüp.

3. Meditsiiniline: diabeet; düslipoproteineemia; maksa, soolte, kõhunäärme haigused; soole düsmotiilsus; sapiteede infektsioonid; hemolüütiline aneemia; pikaajaline parenteraalne toitumine; lülisamba vigastus.

4. Farmakoloogiline: rasestumisvastased ravimid; fibraadid; diureetikumid; oktreotiid, tseftriaksoon.

5. Sotsiaal-hügieeniline: alkoholi kuritarvitamine; suitsetamine; füüsiline passiivsus.

6. Psühholoogiline: sagedased stressirohked olukorrad, konfliktid perekonnas ja (või) tööl.

7. Rasedus, naissugu, ülekaal.

2. PATOGENEES

Kolme peamise patoloogilise protsessi samaaegne esinemine - sapi üleküllastumine kolesterooliga, tuumavastaste ja pronukleatsioonifaktorite vahelise dünaamilise tasakaalu rikkumine ning sapipõie kontraktiilse funktsiooni vähenemine.

Oluliseks lüliks sapikivitõve tekkes on krooniline sapiteede puudulikkus, mis on põhjustatud sapphapete puudusest. Raskendavad tegurid on sapphapete enterohepaatilise tsirkulatsiooni rikkumine, psühho-vegetatiivne düsfunktsioon ning neuro-humoraalne reguleerimise häire ja infektsioon.

3. DIAGNOOS

Sapikivitõve diagnoos tehakse kliinilise pildi, laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite andmete (sõeluuringumeetod - transabdominaalne ultraheli) põhjal.

KLIINILISED SÜMPTOMID

KLIINILINE PILT SAPIMETA STAAPIS Sapiteede muda (BS). See termin viitab ehhograafilise uuringuga tuvastatud sapi mis tahes heterogeensusele. Selles etapis võib haigus olla asümptomaatiline, millega kaasnevad düspeptilised häired või valu, mis paikneb paremas hüpohondriumis ("parema hüpohondriumi" sündroom). KLIINILINE PILT SAPELITIAASI STAADIUMIS

1. Asümptomaatiline litiaas (sapikivitõve varjatud kulg).

Esineb 60-80%-l sapikividega patsientidest ja 10-20%-l sapiteedest. Sapikivid leitakse juhuslikult teiste haiguste uurimisel. Varjatud kivikandmise periood kestab keskmiselt 10-15 aastat.

2. Valulik vorm tüüpiliste sapiteede koolikutega. Üldises populatsioonis esineb sapikivitõbi 7-10% juhtudest. See väljendub maksa (sapiteede) koolikute äkiliselt algavate ja tavaliselt korduvate valuhoogudena. Rünnak on tavaliselt provotseeritud veast toitumises või kehalises aktiivsuses, mõnikord areneb see ilma nähtava põhjuseta.Oddi sulgurlihase spasm, selle ummistus kiviga, kivi läbimine läbi ühise sapijuha). Kirurgiliste haiglate andmetel peetakse seda vormi sapikivitõve kõige sagedasemaks ilminguks.

3. Düspeptiline vorm. Esinemissagedus on väga erinev (30-80%) ja sõltub kogutud anamneesi põhjalikkusest. Seda vormi iseloomustab nn "parema hüpohondriumi sündroom", mis on raskustunne, ebamugavustunne paremas hüpohondriumis, mis on seotud või mitteseotud söögikordadega. Kolmandik patsientidest kaebab kibeduse tunnet suus.

4. Muude haiguste sildi all.

stenokardia vorm. Esmakordselt kirjeldas seda koletsüstokardiaalse sündroomina 1875. aastal S. P. Botkin. Selle valuvormiga, mis tekib maksakoolikutega, levivad need südame piirkonda, kutsudes esile stenokardia rünnaku. Tavaliselt pärast koletsüstektoomiat kaovad stenokardiahood.

Pühaku kolmik. Kombinatsioon sapikivitõbi diafragmaalsonga ja käärsoole divertikuloosiga, mida kirjeldas Ch. E. M. Saint aastal 1948. Kolmkõla komponentide patogeneetiline seos pole selge, võib-olla on tegemist geneetilise defektiga.

KOLETÜSTOLITIAASI TÜSISTUSED

Äge kalkuloosne koletsüstiit. Ägeda koletsüstiidiga patsientide hulgas on 90% sapikivitõbe põdevad patsiendid. See esineb sagedamini eakatel. Ägeda koletsüstiidi korral tekivad patoloogilised muutused sapipõie seinas (skleroos, vereringehäired jne). See aitab kaasa selle arengule limaskesta mehaanilised kahjustused koos kividega, sapi väljavoolu rikkumine tsüstilise kanali osalise või täieliku obstruktsiooni tõttu. Nakkus (Escherichia või Pseudomonas aeruginosa, enterokokid jt) liitub teist korda. Ultraheli abil tuvastatakse sapipõie seina kolmekihiline struktuur.

Krooniline kalkuloosne koletsüstiit on sapikivitõve kõige sagedasem tüsistus. See esineb sagedamini düspeptilise vormi kujul, sapiteede koolikud arenevad harva. Ultraheli näitab sapipõie seina ebaühtlast paksenemist.

Puudega sapipõis on üks sagedasemaid koletsüstolitiaasi tüsistusi. Põhiline

Sapipõie väljalülitamise põhjuseks on hambakivi kiilumine selle kaela, harvem pahtli sapi tromb. Soodustav tegur on emakakaela koletsüstiit.

Sapipõie hüdrotseel areneb sapijuha ummistumise tagajärjel löödud hambakivi või pahtlilaadse sapi trombiga, millega kaasneb läbipaistva sisu kuhjumine põies (seroosne efusioon) koos lima segunemisega. Sel juhul suureneb sapipõie maht ja selle sein muutub õhemaks. Palpatsioonil - suurenenud sapipõis, elastne, valutu (Courvoisier'i sümptom). Diagnoosida ultraheliga, mõnikord täiendatud CT-ga.

Sapipõie empüeem areneb invaliidistunud sapipõie taustal infektsiooni tagajärjel. Kliinilisi ilminguid saab mõnel juhul tasandada, eriti eakatel, kuid need võivad vastata kõhusisesele abstsessile.

Sapipõie seina flegmon on ägeda kalkulaarse koletsüstiidi tagajärg.

Sageli kaasneb erinevate fistulite moodustumine. Diagnoos põhineb kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute (ultraheli, CT) andmetel.

Sapipõie perforatsioon tekib sapipõie seina transmuraalse nekroosi tõttu suure hambakivi survevalu tagajärjel ja sellega kaasneb fistulite moodustumine.

Sapiteede fistulid: moodustuvad sapipõie seina nekroosi ajal ja jagunevad:

a) biliodigestive (koletsüstoduodenaalne, koletsüstogastriline, choledochoduodenaalne jne)

b) sapiteede (koletsüstokoledohiaalne, koletsüstohepaatiline).

Bilidigestiivsete fistulite nakatumisel areneb kolangiit.

Sapipõie pankreatiit areneb sapi väljavoolu ja pankrease sekretsiooni rikkumise tagajärjel, mis tekib siis, kui sapipõiest või sapijuhast väljub kivi või sapiteede muda.

Mirizzi sündroom areneb kivikivi kiilumise tõttu sapipõie kaela ja sellele järgnenud põletikulise protsessi arengu tõttu, mille tagajärjel võib tekkida ühise sapijuha kokkusurumine, millele järgneb obstruktiivse kollatõve tekkimine.

Sapikividest tingitud soolesulgus on väga harv (1% kõigist sapipõie ja soolte perforatsiooni juhtudest

takistus). See areneb lamatise ja sellele järgneva sapipõie seina perforatsiooni tagajärjel suure hambakiviga ja selle sisenemise tagajärjel peensoolde. Sooleummistus kivide poolt tekib peensoole kitsamas osas, tavaliselt 30–50 cm proksimaalselt ileotsekaalklapist.

Sapipõie vähk. 90% juhtudest kaasneb sellega koletsüstolitiaas. Eriti suur risk pahaloomuliste kasvajate tekkeks esineb pikaajalise litoloogiaga (üle 10 aasta).

Koledokolitiaas

Koledokolitiaasi esinemissagedus sapikivitõve korral on 15%, eakatel ja seniilses eas - 30-35%. Põhimõtteliselt jaotatakse kahte tüüpi sapikivitõbi - jääk- ja korduv. Kive peetakse korduvateks, mille moodustumine on tingitud kitsendustest, kaksteistsõrmiksoole peamise papilla stenoosist ja võõrkehade (õmblusmaterjali) esinemisest ühises sapijuhas.

Kliiniliselt võib sapikivitõbi olla asümptomaatiline või raskete sümptomitega (kollatõbi, palavik, valusündroom).

Transabdominaalne ultraheliuuring võimaldab 40-70% juhtudest diagnoosida kanalikive. See on tingitud asjaolust, et mõnel patsiendil ei ole kõhupuhituste, kõhuorganite kirurgiliste sekkumiste järgsete adhesioonide või kõhu eesseina tugeva nahaaluse rasva tõttu võimalik ühist sapijuha kogu ulatuses visualiseerida. Sellistes olukordades täiendab ultraheliuuringut endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatikograafia (ERCP). Arvesse tuleks võtta uuringu vastunäidustusi, tüsistuste võimalust, samuti alla 5 mm läbimõõduga kivide vähest esinemissagedust choledochis.

Koledokolitiaasi diagnoosimise "kuldseks" standardiks tuleks pidada endoskoopilist ultraheliuuringut (EUS), mille tundlikkus on 96–99% ja spetsiifilisus 81–90%.

Näidatud on biokeemiline vereanalüüs ALT, AST, aluselise fosfataasi, GGTP aktiivsuse uuringuga.

EESMÄRK

(FÜÜSILINE LÄBIVAATUS

Sellel on ligikaudne diagnostiline väärtus. Ägeda koletsüstiidiga komplitseeritud sapikivitõve korral saab tuvastada positiivseid sümptomeid: Ortner (valu ilmnemine mööda paremat rannikukaarte koputamisel), Zahharyin (valu esinemine palpatsioonil või löökpillidel piki kõhuseina sapipõie piirkonnas), Vasilenko (valu ilmnemine). valu löökpillidel sissehingamise kõrgusel piki eesmist kõhuseina sapipõie projektsioonis), Murphy (valu ilmnemine sissehingamise kõrgusel palpatsioonil sapipõie punktis), George-Mussi või parempoolne phrenicus - sümptom (valu olemasolu

parema sternocleidomastoid lihase jalgade vahele vajutamisel). Courvoisier’ sümptom – suurenenud, pinges ja valulik sapipõis määratakse palpatsiooniga, mis viitab sapipõie ummistusele, mis on tingitud sapikivitõvest, kõhunäärme kasvajast, suurest kaksteistsõrmiksoole papillast (OBD) või muudest põhjustest, millega sageli kaasneb kollatõbi, naha sügelus.

Kliinilise tähtsusega on Mackenzie, Bergmani, Yonoshi, Lapinsky punktide määramine, mis võimaldavad diferentsiaaldiagnoosi teha pankrease patoloogiaga.

LABORATOORSED UURIMISMEETODID

Vajalik: kliiniline vereanalüüs, üldine uriinianalüüs, uriini diastaas, biokeemiline vereanalüüs (üldbilirubiin ja fraktsioonid, üldvalk, glükoos, amülaas, üldkolesterool, ALT, AST, aluseline fosfataas, GGTP), veregrupp, Rh-faktor. Vereanalüüs NRS, HIV, viirusmarkerite (HBsAg; anti-HCV) suhtes. Vere lipiidide spekter aterogeensuse koefitsiendi määramisega (kolesterool, HDL, LDL-C, triglütseriidid (TG), fosfolipiidid), kaksteistsõrmiksoole sondeerimisel saadud sapi biokeemiline uuring (kolesterool, sapphapped, fosfolipiidid koos kolaadisisalduse arvutamisega). kolesterooli koefitsient (CHC) ja fosfolipiidide-kolesterooli suhe (PCC).

Tüsistusteta sapikivitõve korral laboratoorsed parameetrid reeglina ei muutu. Pärast sapiteede koolikute rünnakut 30–40% juhtudest suureneb seerumi transaminaaside aktiivsus, 20–25% aluselise fosfataasi, GGTP korral, 20–45% bilirubiini tasemest. Reeglina normaliseeruvad näitajad nädal pärast rünnakut. Kui haigust komplitseerib äge kalkuloosne koletsüstiit, täheldatakse leukotsütoosi ja ESR-i suurenemist.

Lisaks:

Sapi morfomeetriline uuring (kristallograafia) polariseeriva mikroskoopia abil, et määrata sapi struktuuri tunnused. Muutused sapi morfoloogilises pildis algavad juba sapikivitõve varases staadiumis, kristallide optiline struktuur muutub sõltuvalt haiguse kestusest.

INSTRUMENTAALSED UURIMISMEETODID

Transabdominaalne ultraheli (TUS) on peamine diagnostiline meetod. Enamikul juhtudel tagab see sapipõie ja sapiteede kõigi osade kvaliteetse visualiseerimise. Võimaldab uurida sapipõie asukohta, kuju, selle seina paksust ja struktuuri, intraluminaalse sisu olemust, samuti nihkumist patsiendi asendi muutumisel ja lokaalse valu esinemist instrumentaalse palpatsiooni ajal TUS-i ajal (positiivne).

Murphy sonograafiline märk). Enamasti on uurimiseks saadaval mitmesugused ühise sapijuha lõigud, mis võimaldab saada teavet selle laiuse, seina seisukorra, kivide, sapipahtli ja muu patoloogia kohta. Meetodi tundlikkus on 37-94% ja spetsiifilisus 48-100%.

Tavaliselt on sapipõiel siledad ja selged kontuurid, selle sisu on kaja-homogeenne. Kui BS-i on võimalik tuvastada: hõljuv sete väikeste osakeste kujul; sapi kihistumine horisontaalse taseme "vedelik - vedelik" moodustumisega; ehhogeense sapi trombide moodustumine, mis on nihkunud või kinnitatud sapipõie seina külge; sapi ehhogeensuse täielik suurenemine, lähenedes maksa parenhüümile (pahtli sapi). Tuleb meeles pidada, et pahtlilaadne sapi teeb täpse diagnoosimise keeruliseks, kuna see kas varjab väikeste ja isegi keskmise suurusega sapikivide olemasolu või “kleepub kokku”, muutes nende visualiseerimise keeruliseks. Soovitatav on eraldada järgmised BS-vormid:

Mikrolitiaas (hüperkajaliste osakeste suspensioon: punktiir, ühe- või mitmekordne, nihkunud, ei anna akustilist varju);

Pahtlitaoline sapi (kaja-hemogeenne sapi, kus on maksa parenhüümi ehhogeensusele lähenevaid piirkondi, mis on nihkunud või kinnitatud sapipõie seina külge);

Pahtli sapi kombinatsioon mikroliitidega. Samal ajal võivad mikroliidid olla nii pahtli sapi trombi koostises kui ka sapipõie õõnes.

Endoskoopiline ultraheliuuring (EUS). Võimaldab kvalitatiivsemalt hinnata ekstrahepaatilisi sapijuhasid kogu OBD piirkonnas, et selgitada sapipõie seina patoloogiliste muutuste olemust. EUS-i kasutuselevõtt kliinilises praktikas kahtlustatava sapikivitõve korral võib oluliselt vähendada diagnostiliste ERCPde arvu. Tundmatu etioloogiaga ägeda pankreatiidiga patsientidel võimaldab EUS tuvastada või välistada pankreatiidi (koledokolitiaas, OBD patoloogia), intraduktaalsete mutsiini tootvate neoplaasiate (IMED, kasvajad, tsüstilised moodustised) sapiteede etioloogiat, määrata nende topograafiline asukoht ja vajadusel teha patoloogilise moodustise peennõela punktsioon (TYP).

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatikograafia (ERCP) on näidustatud sapikivitõve, stenoosi, ahenemise, tsüstide, polüüpide, divertiikulite ja muude ühise sapijuha, samuti peamise pankrease kanali (MPD) patoloogiate tuvastamiseks. Meetodi tundlikkus sapikivitõve tuvastamisel on 70 - 80%, spetsiifilisus - 80-100%. Sagedaste tüsistuste tõttu (ERCP-ga seotud pankreatiidi tekke oht) ERCP diagnostilistel eesmärkidel

tuleks kasutada rangemate näidustuste korral. Nendel eesmärkidel on soovitatav sagedamini kasutada mitteinvasiivseid uurimismeetodeid (EUS, MRCP).

Esophagogastroduodenoscopy (EGDS). Võimaldab tuvastada mao ja kaksteistsõrmiksoole haigusi, mis on sapiteede patoloogia või kõhuvalu sündroomi võimalikuks põhjuseks, et diagnoosida OBD patoloogiat.

Sapipõie motoorse evakuatsioonifunktsiooni ja sapiteede sulgurlihase toonuse määramiseks on näidatud:

1. Dünaamiline ultraheli koletsüstograafia üldtunnustatud meetodil, mis seisneb sapipõie mahu mõõtmises enne ja pärast kolereetiline hommikusööki 10-minutilise intervalliga, 1,5 tunni jooksul;

2. Dünaamiline hepatobiliaarne stsintigraafia koos maksa sapi sekretoorse funktsiooni hindamisega radiofarmatseutilise preparaadi maksimaalse akumuleerumise aja järgi (maksa Tmax), maksa sapi eritumise funktsiooniga – radiofarmatseutilise preparaadi poolestusaja järgi. maks (maksa TH), mis säilitab sapipõie funktsiooni radiofarmatseutilise preparaadi maksimaalse akumuleerumise ajaks sapipõies (Tmax GB), sapipõie motoorne evakueerimisfunktsioon - radiofarmatseutilise preparaadi poolestusaja järgi. sapipõie (TU GB) ja kolereetilise hommikusöögi varjatud aeg (LVZhZ).

Kõhuõõne tavaline radiograafia võimaldab teil määrata sapipõie või sapiteede ultraheliga tuvastatud kivide röntgenikiirguse positiivsust / negatiivsust.

Kõhuõõne multispiraalne kompuutertomograafia (MSCT) intravenoosse kontrastsusega on üks täpsemaid pildistamismeetodeid (tundlikkus - 56-90%, spetsiifilisus - 85-90%), sellel on eelis CT ees. See on näidustatud sapipõie seina kahjustuse olemuse ja selle seose ümbritsevate organitega selgitamiseks, et välistada kasvajaprotsess.

Magnetresonantstomograafia (MRI) ja magnetres(MRCP) võimaldavad teil saada vahetut pilti sapiteede süsteemist, pankrease kanalitest, teostada mittekontrastset angiograafiat ja koletsüstokolangiograafiat. Näidatud mitmete kanalisüsteemi kivide esinemisel, olenemata nende asukohast, kahtlustades intraduktaalseid kasvajaid. MRCP suudab tuvastada peamise pankrease kanali ebaregulaarset ahenemist (kui

autoimmuunse pankreatiidi korral), striktuurid koledohas ja intrahepaatilistes kanalites.

^^ Kaksteistsõrmiksoole kõla, eriti lava-

^ noe kromaatiline kaksteistsõrmiksoole kõla

1 (ECHD) sapi sekretsiooni graafilise registreerimisega,

=■= stimuleeritud tunnise sapivoolu arvutamine

¡! ja maksa sapi ja selle tunni deebeti uurimine

^ komponendid. Annab võimaluse ühe sees

^ 5 uuringut sapi moodustumise, sapi sekretsiooni, sapiteede motoorika protsesside rikkumiste diagnoosimiseks, samuti maksa sapi sekretsiooni sapikivitõve tüüpide määramiseks. Biokeemilised uuringud-¡3 § dovanie sapi võimaldab määrata selle kvaliteeti-| koostis, kroonilise * sapiteede puudulikkuse astme diagnoosimiseks. Uuring ka saan kontrollida litogeenset sapi ja ob-| aktiveerida põletiku- ja paranemisprotsesse. ^ Psühho-vegetatiivse seisundi määratluses

™ patsiendid:

° a__a) autonoomse närvisüsteemi uurimine

(vegetatiivne toonus, vegetatiivne reaktsioonivõime ja vegetatiivne aktiivsuse tugi);

b) psühholoogilise seisundi uurimine (reaktiivne ärevus, isiklik ärevus ja depressioon).

4. RAVI

4. I. KONSERVATIVNE RAVI

Sapikivitõvega patsientide ravi taktikat tuleks eristada sõltuvalt haiguse staadiumist. 4.1.1. PATSIENTIDE MAJANDAMISE TAKTIKA SAPIMETA STAAPIS

1. Patsiendid, kellel on äsja diagnoositud sapiteede muda hõljuvate hüperehooiliste osakeste kujul, kliiniliste sümptomite puudumisel nõuavad dieetravi (fraktsionaalne toitumine ning kergesti seeditavate süsivesikute ja kolesterooli sisaldavate toodete kasutamise piiramine) ja dünaamilist vaatlust. korduva ultraheliga 3 kuu pärast. Kui sapiteede muda püsib, tuleb dieetravile lisada ravimeid.

2. Patsiendid, kellel esineb sapiteede muda kaja-heterogeense sapi kujul koos trombide ja määrditaolise sapiga, sõltumata kliinilistest sümptomitest, vajavad konservatiivset ravi.

3. Kõigi BS vormide põhiravim on UDCA, mida määratakse igakuise kontroll-ultraheli abil annuses 10-15 mg/kg kehamassi kohta üks kord öösel 1-3 kuu jooksul. Keskmiselt ei ületa ravi kogukestus tavaliselt 3 kuud. Kui BS tekib sapipõie hüpotensiooni ja (või) Oddi sulgurlihase hüpertoonilisuse taustal, on soovitatav UDCA-le lisada mebeveriinvesinikkloriidi (Duspatalin) 200 mg 2 korda päevas.

I või gimecromon (Odeston) 400 mg 3 korda päevas. ™ Psühho-emotsionaalse ja (või) vegetatiivse tasakaalu rikkumine - 2-merkaptobensimidasool

(Afobasool) annuses 10 mg 3 korda päevas, kuni muda täielikult kaob. Konservatiivse ravi kompleks näitab elundipreparaatide - Enterosan ja Hepatosan - kaasamist, kuna neil on hüpolipideemiline toime, mis mõjutab kolesterooli sünteesi hepatotsüütides ja selle imendumist soolestikus. Kombinatsioonis UDCA preparaatidega, mis normaliseerivad sapi kolloidset stabiilsust ja vähendavad kolesterooli transporti sapipõie seina, on neil erinevatel tasemetel korrigeeriv toime kolesterooli katabolismile. 4.1.2. PATSIENTIDE HALDAMISE TAKTIKA KOLETÜSTOLITIAASI STAADIMIS

Seoses laparoskoopilise koletsüstektoomia laialdase kasutuselevõtuga kliinilises praktikas on sapikivitõve konservatiivsed ravimeetodid jäänud tagaplaanile, kuid ei ole kaotanud oma tähtsust. 4.1.2.1. Suukaudne litolüütiline ravi. 20–30% sapikivitõvega patsientide üldisest populatsioonist saab litolüütilist ravi. Suukaudseks litolüütiliseks raviks kasutatakse sapphappepreparaate. Sapphapete litolüütilist toimet on hästi uuritud. Chenodeoksükoolhape (CDCA) asendab sapphapete puudust sapis, pärsib kolesterooli sünteesi maksas, moodustab kolesterooliga mitselle ja lõppkokkuvõttes vähendab sapi litogeenseid omadusi. Ursodeoksükoolhape (UDCA) vähendab sapi küllastumist kolesterooliga, pärssides selle imendumist soolestikus, pärssides sünteesi maksas ja vähendades sapi sekretsiooni. Lisaks aeglustab UDCA kolesterooli sadestumist (pikendab tuumade moodustumise aega) ja soodustab vedelkristallide teket.

4.1.2.1. 1. Litolüütilise ravi näidustused.

1. Kliiniline:

sapiteede koolikute või harvaesinevate rünnakute puudumine;

Ekstrahepaatiliste sapiteede läbilaskvuse takistuse puudumine;

Kui patsient ei nõustu kivide moodustumise protsessi stabiliseerimiseks koletsüstektoomiaga.

2. Ultraheli:

Ühe hambakivi suurus ei ületa 1 cm.

Kivi homogeenne, madala ehhogeensusega struktuur.

Ümar või ovaalne hambakivi.

Arvuti pind on tasane või "mooruspuu" kujul. Hulknurkse pinnaga kivid on välistatud.

Nõrk (halvasti nähtav) akustiline vari hambakivi taga.

Akustilise varju läbimõõt on väiksem kui kivi läbimõõt.

Aeglane hambakivi langemine koos kehaasendi muutumisega.

Mitmed väikesed kivid, mille kogumaht on alla 1/4 sapipõie mahust tühja kõhuga.

Sapipõie tühjendamise koefitsient ei ole väiksem kui 30–50%.

UDCA päevane annus (10-15 mg / kg) võetakse üks kord õhtul enne magamaminekut (sapipõie maksimaalse funktsionaalse puhkeaja perioodil). HDCA on ette nähtud ööpäevases annuses 12-15 mg/kg. HDCA ja UDCA kombinatsioon on vastuvõetav 7–10 mg/kg päevas.

4.1.2.1. 2. Litolüütilise ravi vastunäidustused

pigmendikivid;

kõrge kaltsiumisoolade sisaldusega kolesteroolikivid;

(CT järgi Hounsfieldi nõrgenemiskoefitsient (KOH) > 70 ühikut);

Kivid läbimõõduga üle 10 mm;

kivid, mis täidavad rohkem kui 1/4 põie mahust;

Sapipõie vähenenud kontraktiilne funktsioon (tühjendusmäär< 30%);

Sagedased sapiteede koolikud anamneesis (tuleb pidada suhteliseks vastunäidustuseks, kuna mõnel patsiendil väheneb sapikoolikute esinemissagedus litolüütilise ravi taustal või need kaovad täielikult);

Raske rasvumine. Litolüütilise ravi efektiivsus sõltub patsientide hoolikast valikust, ravi kestusest ja on väga erinev. Litolüütilise ravi efektiivsus on kõrgem sapikivitõve varajasel avastamisel ja oluliselt madalam kivide lupjumise tõttu pikaajalise kivikandmisega patsientidel. Kui sapipõie kontraktiilne funktsioon (SFZHP) on säilinud, on ravi efektiivsus suurem kui vähenenud SFZhP korral.

Ravi efektiivsust jälgitakse ultraheliga, mida tuleb teha iga 3 kuu tagant. Positiivse dünaamika puudumine pärast 6-kuulist ravi on selle tühistamise ja kirurgilise ravi otsuse aluseks.

CDCA ravis on ligikaudu 10% patsientidest kõhulahtisus ja aminotransferaasi aktiivsuse taseme tõus, mis nõuab ravimi annuse tühistamist või vähendamist, millele järgneb selle suurendamine terapeutilisele tasemele. Sellega seoses nõuab litolüütiline ravi aminotransferaaside aktiivsuse taseme biokeemilist jälgimist iga 3 kuu järel. UDCA kasutamisel on kõrvaltoimed väga harvad (mitte rohkem kui 2-5%). Ravile resistentsetel juhtudel on soovitatav kombineerida UDCA ja CDCA või suurendada UDCA annust 15-20 mg/kg päevas.

Rasedus ei ole UDCA määramise vastunäidustuseks.

Enne litolüütilise ravi määramist peab arst patsienti teavitama, et:

Ravi on pikk ja kallis;

Ravi taustal võivad tekkida sapiteede koolikud, sealhulgas vajadus kirurgilise ravi järele;

Edukas lahustumine ei välista kivide kordumist. 4.1.2.2. Kehaväline löökpill

laine litotripsia (ESWL)

Ekstrakorporaalne lööklaine litotripsia (ESWL) - kivide hävitamine generaatori poolt indutseeritud lööklainete abil. Teadlaste sõnul on 20% sapikivitõvega patsientidest ESWL-i näidustused. Meetodit kasutatakse praegu järgneva suukaudse litolüütilise ravi ettevalmistava etapina. Kivide purustamise tulemusena suureneb nende üldpind, mis vähendab järsult litolüütilise ravi kulgu.

4.1.2.2. 1. ESWL näidustused

Toimiv sapipõis (tühjendusmäär pärast kolereetiline hommikusöök on vähemalt 50%);

Läbitavad sapijuhad;

Raadiokiirgust läbipaistvad kivid või nõrga akustilise varjuga kivid, võimsa akustilise varjuga kivid, mille pinnalt lahknevad lehvikukujulised, on välistatud;

Kivide kogumaht ei ületa tühja kõhuga sapipõie mahtu;

Kivide suurus ei ületa 3 cm ja mitte vähem kui 1,0 cm;

Õõnsuste puudumine lööklaine käigus;

Koagulopaatia puudub.

4.1.2.2. 2. ESWL-i vastunäidustused

Koagulopaatia esinemine;

pidev antikoagulantravi;

Õõnsuse moodustumise esinemine lööklaine käigus.

Patsientide õige valiku korral litotripsia jaoks saavutatakse kivide killustumine 90–95% juhtudest. Litotripsiat peetakse edukaks, kui on võimalik saavutada kivide hävitamine läbimõõduni< 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

ESWL-i tüsistused:

sapiteede koolikud;

äge kalkuloosne koletsüstiit;

hüpertrasaminaseemia;

ekstrahepaatiliste sapiteede blokeerimine,

Mikro- ja makrohematuuria.

4.1.2.3. Sapikivide kontaktlahustumine

Kontaktlitolüüsi korral süstitakse lahustuv aine röntgeni- või ultraheli juhtimisel otse sapipõide või sapiteedesse. Kliinilises praktikas kasutatakse mitmeid ravimeid: metüül-tert-butüüleeter, isopropüülatsetaat, etüülpropionaat, atsetüültsüsteiin, monooktanoiin jne. Kontaktlitolüüsi kasutamise näidustused on röntgennegatiivsed (kolesterool) sapikivid, mille tihedus ei ületa 100 ühikut. X. Suhtelised vastunäidustused - anomaaliad sapipõie arengus, mis muudavad protseduuri keeruliseks, suured kivid või kivid hõivavad olulise osa sapipõiest. Absoluutsed vastunäidustused: puudega sapipõis, rasedus.

4.1.3. Asümptomaatilise kivikandmisega patsientide ravi taktika

Otsus asümptomaatilise kivikandmisega patsientide kirurgilise ravi kohta tuleb teha igal üksikjuhul individuaalselt, võttes arvesse ülaltoodud konservatiivsete ravimeetodite näidustusi ja vastunäidustusi.

Tuleb meeles pidada, et asümptomaatiliste kivikandjatega patsientide eeldatavast ravist keeldumine ja varasema koletsüstektoomia soovitamine aitab ära hoida sapikivitõve tüsistusi, sealhulgas sapipõie vähki.

4.1.4. Kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi staadiumis patsientide tutvustamise taktika

4.1.4. 1. Antibakteriaalne ravi See on ette nähtud kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi ägenemiseks, mida kliiniliselt iseloomustab reeglina suurenenud valu paremas hüpohondriumis, sapiteede koolikute hoogude sagenemine, palavik, leukotsütoos, kiirenenud ESR ja ultraheliuuringu järgi. - sapipõie mulli paksenemine, kolmekihiline sein, selle kontuuride hägustumine, muda, eriti pahtli sapi hulga suurenemine.

Poolsünteetilised penitsilliinid: amoksitsilliin (flemoxin solutab, ospacmox) amoksitsilliin + klavulaanhape (amoksiklav, augmentiin) suu kaudu 500 mg 2 korda päevas - 7-10 päeva.

Makroliidid: klaritromütsiin (klatsiid**, fromilid) 500 mg 2 korda päevas suu kaudu - 7-10 päeva.*

Tsefalosporiinid: tsefasoliin (kefsool, nacef), tsefatoksiim (klaforaan) 1,0 g iga 12 tunni järel i / m - 7 päeva. *

Fluorokinoloonid: tsiprofloksatsiin (tsiprolet, qi-probay), 250 mg 4 korda päevas suu kaudu - 7 päeva; pefloksatsiin (abaktaal) 400 mg kaks korda päevas suukaudselt 7 päeva jooksul.*

Nitrofuraanid: furasolidoon 50 mg 4 korda päevas, nitroksoliin 50 mg 4 korda päevas suu kaudu 10 päeva jooksul.***

4.1.4.2. Valusündroomi leevendamine

Drotaveriinvesinikkloriidi (no-shpa) 2% lahus 2,0-4,0 ml monoteraapiana või kombinatsioonis teiste spasmolüütikumidega või

Metamizilnaatrium (baralgin, spazgan) 5,0 IV tilguti 3-5 päeva.

Pärast ägeda valu leevendamist on näidustatud üleminek selektiivsetele müotroopsetele ainetele sapipõie ja sulgurlihase sapiteede düsfunktsiooni korrigeerimiseks (mebeveriinvesinikkloriid jne).

4.1.4.3. Sapiteede düsfunktsioonide (Oddi sulgurlihase hüpertoonilisus) korrigeerimine

Mebeveriin (Duspatalin) 200 mg sees - 1 kapsel 2 korda päevas - 14 päeva kuni 1 kuu või kauem või

Hymecromon (Odeston) 200 mg sees - 1 tab. 3 korda päevas - 14 päeva või

Domperidoon (motilium, motilac, passage) 10 mg sees - 1 tab. 3 korda päevas - 14 päeva.

4.1.4.4. Ensüümi asendusravi Seda kasutatakse kroonilise sapiteede pankreatiidi korral, mille kulg kaasneb väline mittesekretoorne pankrease puudulikkus.

Ensüümide asendusraviks soovitatakse praegu enterokattega mikrokapseldatud preparaate (Creon 10/25/40000 IU FIP lipaas, Ermital jne). Ravimite annused sõltuvad eksokriinse puudulikkuse astmest:

Kõhunäärme normaalse eksokriinse funktsiooni korral (elastaasi testi andmed) - 1 kapsel Creoni 10 000-5 korda päevas;

Mõõduka eksokriinse puudulikkuse korral 2 kapslit Creoni 10 000-5 korda päevas;

Raske eksokriinse puudulikkusega - 1 kapsel Creoni 25000-6 korda päevas. Üldine ravikuur on 6 kuud. ja veel. Tablettide preparaatide kasutamine

ja veelgi enam, sapphappeid sisaldavad ensüümpreparaadid ei ole näidustatud ensüümasendusraviks.

* Neid kasutatakse väljendunud ägenemise korral: valusündroom, muutused vereanalüüsides ja ehhograafilise pildi olemasolul, mis viitab sapipõie põletikulisele protsessile (sapipõie 3-kihiline sein, selle paksenemine on üle 3 mm ).

** pikendab QT-intervalli paroksüsmaalse ventrikulaarse tahhükardia ohuga.

*** Neid kasutatakse kerge haiguse korral: valusündroom ei ole väljendunud, ehhograafia näitab sapipõie seina kerget paksenemist, kliinilises vereanalüüsis muutusi pole.

4.2. KIRURGIA

Sellel on juhtiv koht sapikivitõvega patsientide ravis ja see on sapipõie eemaldamine koos kividega või ainult kividega põiest. Sellega seoses eristatakse järgmist tüüpi kirurgilisi sekkumisi:

Traditsiooniline (standardne, avatud) koletsüstektoomia;

Väikeste juurdepääsude operatsioonid (videolaparoskoopiline ja "avatud laparoskoopiline" koletsüstektoomia minijuurdepääsust);

Koletsüstolitotoomia.

4.2.1. KIIRURGILISE RAVI NÄIDUSTUSED

Koletsüstolitiaasi korral:

Koletsüstolitiaas suurte ja / või väikeste sapipõie kivide esinemisega, mis hõivavad rohkem kui x / z sapipõie mahust;

Koletsüstolitiaas, olenemata kivide suurusest, mis esineb sapiteede koolikute sagedaste rünnakutega;

Koletsüstolitiaas koos sapipõie kontraktiilse funktsiooni vähenemisega (tühjenduskiirus pärast kolereetiline hommikusöök on alla 30%);

Koletsüstolitiaas, puudega sapipõie;

Koletsüstolitiaas kombinatsioonis sapikivitõvega;

Koletsüstolitiaas, mida komplitseerib koletsüstiit ja/või kolangiit;

Mirizzi sündroomiga komplitseeritud koletsüstolitiaas;

Koletsüstolitiaas, mida komplitseerib sapipõie vesitõbi või empüeem;

Koletsüstolitiaas, mida komplitseerib läbitungimine, perforatsioon, fistulid;

Koletsüstolitiaas, mida komplitseerib sapiteede pankreatiit.

Koledokolitiaasi korral:

Patsientide juhtimise taktika ja kirurgilise ravi näidustuste küsimus otsustatakse koos kirurgiga. Samal ajal tuleks koledokolitiaasi kirurgilise ravi valikul eelistada endoskoopilisi meetodeid.

Suurenenud operatsiooniriskiga rühma kuuluvad raskete kaasuvate haigustega patsiendid:

IHD 3-4 FC, raske pulmonaalne südamepuudulikkus;

Diabeedi raske dekompenseeritud vorm;

Korrigeerimatud vere hüübimishäired.

4.2.2. ÄRAHOIDMINE

POSTKOLETSISTEKTOOMILINE SÜNDROOM Postkoletsüstektoomia sündroomi (PCS) esinemissagedus pärast operatsiooni ulatub 40-50% -ni. PCES-i ennetamiseks on soovitatav järgida järgmisi soovitusi:

Sapikivitõve operatiivne sekkumine tuleks läbi viia enne haiguse tüsistuste tekkimist;

Patsientide põhjalik uurimine operatsioonieelsel perioodil, sõltumata kliiniliste sümptomite raskusastmest, et tuvastada sapiteede funktsionaalne ja orgaaniline patoloogia ning korrigeerida tuvastatud häireid. Diagnostika täpsuse parandamiseks kasutage laiemalt EUS-i ja ECDZ-d;

Kolesterooli koletsüstolitiaasiga patsientidel on näidatud ravikuur UDCA-ravimitega standardannuses 10-15 mg/kg kehakaalu kohta üks kuu enne operatsiooni ja üks kuu pärast operatsiooni ning seejärel, sõltuvalt avastatud sapiteede puudulikkuse astmest. ;

Hüperkolesteroleemia, samuti koletsüstolitiaasi ja sapipõie kolesteroosi kombinatsiooni korral on üks kuu enne operatsiooni ja üks kuu pärast operatsiooni näidustatud UDCA-ravi kursused annuses 15 mg / kg kehakaalu kohta;

Korduva sapikivitõve ennetamiseks koos Oddi sulgurlihase düsfunktsiooniga (hüpertoonilisus) on näidustatud müotroopsete spasmolüütikumide (mebeveriinvesinikkloriid standardannuses) kasutamine 1-2 kuud;

Patsientide varajane taastusravi pärast koletsüstektoomiat spetsialiseeritud gastroenteroloogilises sanatooriumis;

Patsientide dispanservaatlus pärast koletsüstektoomiat 1 aasta jooksul.

4.3. REHABILITATSIOON

Dieedi ja dieedi järgimine rasvaste, vürtsikute ja praetud toitude piiramisega;

Madala soolsusega mineraalvete kasutamine, kus on ülekaalus süsivesinikkarbonaat.

4.4. SPA HOOLDUS

Näidatud pärast edukat litolüütilist ravi seedetrakti profiiliga sanatooriumides, nagu Borjomi, Erino, Monino, Zheleznovodsk, Krainka, Truskavets. Koletsüstolitiaasi asümptomaatilise kulgemise korral tuleb sanatoorsete kuurordifaktorite kasutamisel olla ettevaatlik, sageli korduva kroonilise koletsüstiidi korral on see vastunäidustatud.

4.5. RAVI TULEMUSTE NÕUDED

Haiguse kliiniline remissioon ja laboratoorsete parameetrite normaliseerumine:

Valu ja düspeptiliste sünteedi kadumine

O^ drom;

^^ biokeemiliste parameetrite normaliseerimine

1 valu edasise ravi taktika määratlus

Jalg (litolüütiline ravi, kirurgiline

¡! ravi).

- „ 5. KOLELITIAASI ENNETAMINE

£ ё Teostatud sapikivitõve I etapis. Ravi

£ r antakse olenevalt olemasolust või puudumisest

¡3 § Sapiteede talitlushäired. Sapiteede puudumisel

| düsfunktsioonid - UDCA ööpäevases annuses 10 mg/kg

keha; sapiteede talitlushäirete korral - UDCA ööpäevases annuses 10 mg/kg kehakaalu kohta, 2-merkapto-bensimidasool 10 mg 3 korda päevas, mebeveriin 200 mg 2 korda päevas või hümekromoon 400 mg 3 korda päevas. Mõlemal juhul viiakse tervisekoolis läbi tundide tsükkel patsientidele, patsiendid registreeritakse ambulatooriumis. Ennetava teraapiana sapikivide tekke ennetamiseks on soovitav korrata ravikuure vastavalt valitud skeemidele vähemalt kord aastas. Soovitatav kursus on 30 päeva. Ravi pikendamise küsimus otsustatakse igal üksikjuhul individuaalselt, võttes arvesse kliiniliste ja labori-instrumentaalsete uuringute tulemusi.

Kui sapiteede muda tuvastatakse, on toimingute algoritm järgmine:

1. dünaamiline ultraheli koletsüstograafia, et teha kindlaks sapiteede düsfunktsioonide olemasolu (sapipõie ja Oddi sulgurlihase toon);

2. ravi vastavalt väljatöötatud skeemidele (vt punktid 4.1.1 ja 5 "sapikivide moodustumise vältimine");

3. haridus tervisekoolis;

4. ambulatooriumi registreerimine.

LÜHENDITE LOETELU

BDS - kaksteistsõrmiksoole peamine papill

BS - sapiteede muda

sapikivitõbi - sapikivitõbi

MPD - peamine pankrease kanal

kaksteistsõrmiksool - kaksteistsõrmiksool

KO - tühjendustegur

CT - kompuutertomograafia

KOH – Hounsfieldi sumbumise koefitsient

MRI - magnetresonantstomograafia

MRCP - magnetresonantskolangiopaan

kreatograafia

MSCT - multislice kompuutertomograafia

CBD - tavaline sapijuha PZh - pankreas Ultraheli - transabdominaalne ultraheli

EGDS - esophagogastroduodenoscopy

EPST - endoskoopiline papillosfinkterotoomia

ERCP - endoskoopiline retrograadne kolan-

giopankreatograafia

EUS - endosonograafia

ECHD - lavastatud kromaatiline kaksteistsõrmiksoole heli

EKSPERTID, KES VASTUSID

prof. S. A. Alekseenko (Habarovsk), MD E. V. Bystrovskaja (Moskva), MD O. S. Vasnev (Moskva), prof. Ya. M. Vakhrušev (Iževsk), prof. V. A. Galkin (Moskva), dr Pharm. n. L. V. Gladskikh (Moskva), prof. I. N. Grigorjeva (Novosibirsk), prof. V. B. Grinevich (Peterburi), prof. R. A. Ivantšenkova (Moskva), prof.

A. A. Iltšenko (Moskva), prof. L. B. Lazebnik (Moskva), prof. I. D. Loranskaja (Moskva), prof., korrespondentliige. RAMS I. V. Maev (Moskva), prof. V. A. Maksimov (Moskva), prof. O. N. Minushkin (Moskva), Ph.D. Yu N. Orlova (Moskva), prof. A. I. Paltsev (Novosibirsk), prof. R. G. Saifutdinov (Kaasan), MD E. Ya Selezneva (Moskva), prof. R. M. Filimonov (Moskva), prof.

B. V. Tsukanov (Krasnojarsk), prof. V. V. Tšernin (Tver), prof. A. L. Tšernõšev (Moskva), prof. L. A. Kharitonova (Moskva), prof. S. G. Shapovalyants (Moskva), prof. E. P. Yakovenko (Moskva).