Krvarenje u porođajnom i postporođajnom periodu. Krvarenje. Krvarenje u ranom postporođajnom periodu. krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Samo 14% porođaja protekne bez komplikacija. Jedna od patologija postporođajnog perioda je postporođajno krvarenje. Mnogo je razloga za ovu komplikaciju. To mogu biti i bolesti majke i komplikacije trudnoće. Postoje i postporođajna krvarenja.

Rano postporođajno krvarenje

Rano postporođajno krvarenje je krvarenje koje se javlja u prva 2 sata nakon rođenja posteljice. Brzina gubitka krvi u ranom postporođajnom periodu ne smije prelaziti 400 ml ili 0,5% tjelesne težine žene. Ako gubitak krvi prelazi navedene brojke, onda govore o patološkom krvarenju, ali ako je 1 posto ili više, onda to ukazuje na masivno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti povezani s bolešću majke, komplikacijama trudnoće i/ili porođaja. To uključuje:

• dug i težak porođaj;
• stimulacija kontrakcija oksitocinom;
• preopterećenje materice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodna trudnoća);
• starost žene (preko 30 godina);
• bolesti krvi;
• brzi porođaj;
• upotreba lekova protiv bolova tokom porođaja;
• (na primjer, strah od operacije);
• gusto pričvršćivanje ili povećanje posteljice;
• zadržavanje dijela placente u materici;
• i/ili ruptura mekih tkiva porođajnog kanala;
• malformacije materice, ožiljak na materici, miomatozni čvorovi.

Klinika za rano poslijeporođajno krvarenje

Rano postporođajno krvarenje u pravilu se javlja kao hipotonično ili atonično (sa izuzetkom povreda porođajnog kanala).

Hipotonična krvarenja

Ovo krvarenje karakterizira brz i masivan gubitak krvi, kada puerperal izgubi 1 litar krvi ili više za nekoliko minuta. U nekim slučajevima, gubitak krvi se javlja u talasima, naizmjenično između dobre kontrakcije maternice i bez krvarenja, te iznenadnog opuštanja i mlohavosti maternice s pojačanim krvarenjem.

Atonsko krvarenje

Krvarenje koje nastaje kao rezultat neliječenog hipotonskog krvarenja ili neadekvatne terapije potonjeg. Maternica potpuno gubi kontraktilnost i ne reagira na iritanse (pinceta, vanjska masaža materice) i terapijske mjere (Kuvelerova materica). Atonsko krvarenje je obilno po prirodi i može dovesti do smrti puerperala.

Terapijske mjere za rano poslijeporođajno krvarenje

Atonično krvarenje zahtijeva hitnu operaciju (ekstirpaciju maternice ili ligaciju unutrašnjih ilijačnih arterija).

Kasno postporođajno krvarenje

Kasno postporođajno krvarenje je krvarenje koje se javlja 2 sata nakon porođaja i kasnije (ali ne duže od 6 sedmica). Maternica nakon porođaja je opsežna površina rane koja krvari prva 2 do 3 dana, zatim iscjedak postaje sanozan, a potom serozan (lohije). Lochia traje 6 do 8 sedmica. U prve 2 nedelje postporođajnog perioda materica se aktivno kontrahuje, pa za 10-12 dana nestaje iza materice (tj. ne može se palpirati kroz prednji trbušni zid) i bimanualnim pregledom dostiže veličine koje odgovara 9-10 sedmici trudnoće. Ovaj proces se naziva involucija materice. Istovremeno sa kontrakcijom materice formira se i cervikalni kanal.

Uzroci kasnog postporođajnog krvarenja

Glavni uzroci kasnog postporođajnog krvarenja uključuju:

• zadržavanje dijelova placente i/ili membrana fetusa;
• poremećaji zgrušavanja krvi;
• subinvolucija materice;
• krvni ugrušci u šupljini maternice sa zatvorenim cervikalnim kanalom (carski rez);
• endometritis.

Klinika kasnog postporođajnog krvarenja

Krvarenje u kasnom postporođajnom periodu počinje iznenada. Često je vrlo masivna i dovodi do oštre puerperalne anemije, pa čak i do hemoragijskog šoka. Kasno postporođajno krvarenje treba razlikovati od pojačanog krvarenja tokom dojenja (maternica počinje da se skuplja zbog povećane proizvodnje oksitocina). Karakterističan znak kasnog krvarenja je pojačano mrlje jarko crvene boje ili mijenjanje jastučića češće od svaka 2 sata.

Liječenje kasnog postporođajnog krvarenja

U slučaju kasnog postporođajnog krvarenja, ako je moguće, treba uraditi ultrazvuk karličnih organa. Na ultrazvuku se utvrđuje maternica, veća je od propisane, prisustvo krvnih ugrušaka i/ili ostataka membrana i posteljice, proširenje šupljine.

Kod kasnog postporođajnog krvarenja neophodna je kiretaža šupljine materice, iako se broj autora ne pridržava ove taktike (poremećena je leukocitna osovina u šupljini maternice i oštećeni su joj zidovi, što kasnije može dovesti do širenja infekcije izvan materice ili). Nakon hirurškog zaustavljanja krvarenja, nastavlja se kompleksna hemostatska terapija uvođenjem redukcijskih i hemostatskih sredstava, nadoknadom cirkulirajuće krvi, transfuzijom krvi i plazme, te antibioticima.

Krvarenje u porođaju (u trećoj fazi porođaja) iu ranim postporođajnim periodima može nastati kao rezultat kršenja procesa odvajanja posteljice i alokacije posteljice, smanjenja kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatskih ozljeda porođajnog kanala, poremećaja u sistemu hemokoagulacije.

Fiziološki prihvatljivim tokom porođaja se smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više kvalificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi - 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja zbog takvog stanja maternice, u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reaguje na snagu podražaja na mehanička, fizička i lekovita dejstva. U tom slučaju mogu postojati periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je rezultat potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromišićnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. Istovremeno, miometrijum nije u stanju da obezbedi dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uslovnom, jer medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o kakvom se krvarenju radi, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja, razvoj DIC-a.

Šta provocira / Uzroci krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati neočekivanim, jer se u svakom specifičnom kliničkom opažanju identificiraju određeni faktori rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorijalni tip placentacije predodređuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utiče negativno na stanje puerperala.

Nakon odvajanja posteljice, otvara se ogromno, obilno vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentarno mjesto, što stvara stvarni rizik od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama placentnog mjesta.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom periodu doprinosi kompresiji, uvrtanju i povlačenju spiralnih arterija u mišić. Istovremeno počinje proces tromboze, čiji razvoj olakšava aktivacija faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecaj elemenata fetalnog jajeta na proces hemokoagulacije.

Na početku formiranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se otkidaju i ispiru krvotokom uz razvoj hipotenzije maternice. Pouzdana hemostaza se postiže 2-3 sata nakon što se formiraju gusti, elastični fibrinski trombi, čvrsto povezani sa zidom žila i zatvaraju svoje defekte, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenja tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih tromba, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija.

Stoga, izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

• Postporođajni poremećaji hemostaze

Poremećaji u sistemu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegovo produženo zadržavanje u maternici, preeklampsija, prerano odvajanje posteljice).

Poremećaji kontraktilnosti miometrijuma, koji dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezani su s različitim uzrocima i mogu se javiti kako prije početka porođaja, tako i tijekom porođaja.

Osim toga, svi faktori rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se uvjetno podijeliti u četiri grupe.

• Faktori zbog karakteristika socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Faktori uzrokovani premorbidnom pozadinom trudnice.
• Faktori zbog posebnosti toka i komplikacija ove trudnoće.
• Faktori povezani sa tokom i komplikacijama ovih porođaja.

Stoga se preduvjetima za smanjenje tonusa maternice i prije početka porođaja može smatrati sljedeće:

• Starost od 30 godina i više je najugroženija hipotenzijom maternice, posebno za nerođačke žene.
• Nastanku postporođajnog krvarenja kod studentica doprinose veliki psihički stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet porođaja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja bilježi jednako često kao i kod višerotkinja.
• Poremećaj funkcije nervnog sistema, vaskularnog tonusa, endokrinog balansa, homeostaze vode i soli (edem miometrijuma) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisustvo ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sistema; bolesti bubrega, jetre , bolesti štitne žlijezde, šećerni dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma masti itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisustvo ožiljka na maternici ), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (fibroidi materice).
• Insuficijencija neuromišićnog aparata maternice na pozadini infantilizma, anomalije u razvoju maternice, hipofunkcija jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPI, prijeteći pobačaj, prezentacija ili niska lokacija posteljice. Teški oblici kasne preeklampsije uvijek su praćeni hipoproteinemijom, povećanjem propusnosti vaskularnog zida, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutrašnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s preeklampsijom uzrok smrti kod 36% porođajnica.
• Prenaprezanje materice zbog velikog fetusa, višeplodna trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrijuma, koji nastaju ili se pogoršavaju tokom porođaja, su sljedeći.

Smanjenje neuromišićnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivna radna aktivnost (brz i brz porođaj);
• neusklađenost radne aktivnosti;
• produženi tok porođaja (slabost porođajne aktivnosti);
• neracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa materice, ne utječe značajno na tonus donjeg segmenta materice i brzo se uništava oksitocinazom. U tom smislu, da bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebno je njeno dugotrajno intravensko kapanje.

Dugotrajna upotreba oksitocina za indukciju porođaja i stimulaciju porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njenom atonom i daljnjom otpornošću na sredstva koja stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulativno dejstvo oksitocina je manje izraženo kod višeporođaja i porodilja starijih od 30 godina. U isto vrijeme, zabilježena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetesom i patologijom diencefalne regije.

Operativna dostava. Učestalost hipotoničnih krvarenja nakon operativnog porođaja je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog porođaja. U ovom slučaju hipotonično krvarenje nakon operativnog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su izazvale operativni porođaj (slab porođaj, previjanje posteljice, preeklampsija, somatske bolesti, klinički uska karlica, anomalije porođaja);
• faktori stresa u vezi sa operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porođaj ne samo da povećava rizik od hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za nastanak hemoragijskog šoka.

Poraz neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u vaskularni sistem maternice tromboplastičnih tvari s elementima fetalnog jajeta (posteljica, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivnog procesa (horioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionske tekućine, horioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može imati izbrisani, abortivni karakter i manifestuje se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Upotreba lijekova tijekom porođaja koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja u pravilu ne uzima u obzir njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U periodu poslije porođaja i ranom postporođajnom periodu, smanjenje funkcije miometrija pod drugim gore navedenim okolnostima može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno zbrinjavanje porođaja i ranog postporođajnog perioda;
• gusto pričvršćivanje ili povećanje posteljice;
• kašnjenje u materničkoj šupljini dijelova posteljice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko gore navedenih razloga. Tada krvarenje poprima najstrašniji karakter.

Pored navedenih faktora rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica, kako u prenatalnoj ambulanti tako iu porodilištu.

Treba razmotriti kompliciranje preduslova u porođaju za razvoj hipotoničnog krvarenja:

• neusklađenost radne aktivnosti (više od 1/4 opažanja);
• slabost porođajne aktivnosti (do 1/5 opažanja);
• faktori koji dovode do preopterećenja maternice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodne trudnoće) - do 1/3 opažanja;
• visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% slučajeva).

Mišljenje o neizbježnosti smrti kod akušerskog krvarenja je duboko pogrešno. U svakom slučaju postoji niz taktičkih grešaka koje se mogu spriječiti povezane s nedovoljnom opservacijom i neblagovremenom i neadekvatnom terapijom. Glavne greške koje dovode do smrti pacijenata od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nekompletan pregled;
• potcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• zakašnjelo i neadekvatno nadoknađivanje gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda za zaustavljanje krvarenja (često više puta), i kao rezultat - zakašnjela operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje tehnike operacije (dugotrajna operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Hipotonično ili atonično krvarenje se u pravilu razvija u prisustvu određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

Histološki pregled preparata maternice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, u gotovo svim slučajevima postoje znaci akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrijuma, prisustvo oštro proširenih krvnih sudova koji zjape, odsustvo krvnih zrnaca u njima, ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju preparata (47,7%) otkriveno je patološko urastanje horionskih resica. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne ćelije korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje horionskih elemenata koji su strani mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških istraživanja ukazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalna, a krvarenje je bilo moguće spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog upravljanja porođajem, produžena porođajna stimulacija se ponavlja

ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža "maternice na šaku" među mišićnim vlaknima, postoji veliki broj eritrocita sa elementima hemoragične impregnacije, višestruke mikrosuze zida materice, što smanjuje kontraktilnost miometrijuma.

Horioamnionitis ili endomiometritis tokom porođaja, koji se nalazi u 1/3 posmatranja, izuzetno nepovoljno utiče na kontraktilnost materice. Među pogrešno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu uočava se obilna limfocitna infiltracija.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijalnog tkiva. Konstantnost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti materice. Ove promjene najčešće su rezultat anamneze akušerskih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti, preeklampsije, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Posljedično, često je inferiorna kontraktilna funkcija maternice posljedica morfoloških poremećaja miometrija, koji su nastali kao posljedica prenesenih upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u nekoliko slučajeva dolazi do hipotoničnog krvarenja zbog organskih bolesti maternice - višestrukih fibroida, opsežne endometrioze.

Simptomi krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Krvarenje nakon toga

Hipotenzija maternice često počinje već u periodu nakon porođaja, koji istovremeno ima duži tok. Najčešće, u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa, nema intenzivnih kontrakcija materice. Eksternim pregledom materica je mlohava. Gornja granica mu je na nivou pupka ili mnogo više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije materice uz njenu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uslove za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom periodu dolazi ako dođe do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se luči u malim porcijama, često sa ugrušcima. Kada se placenta odvoji, prvi dijelovi krvi se nakupljaju u šupljini maternice i u vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i vagini često može stvoriti lažan utisak da nema krvarenja, zbog čega se kasno može pristupiti odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima, krvarenje u periodu poslije porođaja može biti posljedica retencije odvojene posteljice zbog povrede njenog dijela u rogu maternice ili grča grlića materice.

Spazam grlića materice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog odjeljenja nervnog pleksusa zdjelice kao odgovora na traumu porođajnog kanala. Prisutnost placente u šupljini maternice uz normalnu ekscitabilnost njenog neuromišićnog aparata dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka za oslobađanje poroda zbog grča grlića maternice, dolazi do krvarenja. Uklanjanje spazma cerviksa moguće je upotrebom antispazmodičkih lijekova, nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. U suprotnom, ručno vađenje posteljice sa revizijom postporođajne materice treba obaviti pod anestezijom.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su posljedica nerazumnih i grubih manipulacija maternicom prilikom preranog pokušaja oslobađanja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog abnormalnog vezanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrijuma koji se mijenja tokom trudnoće i sastoji se od bazalnog (nalazi se ispod implantiranog fetalnog jajeta), kapsularnog (prekriva fetalno jaje) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu materice) sekcije.

Decidua basalis podijeljena je na kompaktne i spužvaste slojeve. Bazalna ploča posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže horionu i citotrofoblastu resica. Odvojene resice horiona (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje su fiksirane. Fiziološkim odvajanjem posteljice ona se odvaja od zida materice u nivou sunđerastog sloja.

Do kršenja odvajanja posteljice najčešće dolazi zbog njenog gustog pričvršćenja ili prirasta, au rjeđim slučajevima urastanja i klijanja. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua, odnosno njegovom djelomičnom ili potpunom odsustvu.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodni upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrijuma nakon hirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice kod prethodnih porođaja).

Moguća je i implantacija fetalnog jajeta u oblastima sa fiziološkom hipotrofijom endometrijuma (u prevlaci i grliću materice). Vjerojatnost patološkog vezanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (maternični septum), kao i u prisustvu submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do gustog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada su horionske resice čvrsto srasle s patološki izmijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalnog decidua, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Razlikovati djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezivanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćenje posteljice (placenta adhaerens totalis) - na cijelom području placentnog mjesta.

Narasla posteljica (placenta accreta) nastaje zbog djelomičnog ili potpunog odsustva spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometrijumu. U ovom slučaju, horionske resice su direktno uz mišićnu membranu ili ponekad prodiru u njenu debljinu. Postoje djelomični prirastak placente (placenta accreta partialis) i potpuni prirast (placenta accreta totalis).

Mnogo su rjeđe takve strašne komplikacije kao što je urastanje resica (placenta increta), kada horionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, i klijanje (placenta percreta) resica u miometrij do znatne dubine, do visceralnog peritoneuma.

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja zavisi od stepena i prirode (potpune ili djelomične) povrede posteljice.

Uz djelomično gusto pričvršćenje posteljice i uz djelomičnu akreciju posteljice zbog njenog fragmentarnog i neravnomjernog odvajanja, uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stepen krvarenja zavisi od narušavanja kontraktilne funkcije materice na mestu vezivanja posteljice, jer se deo miometrijuma u projekciji nerazdvojenih delova posteljice i u okolnim delovima materice ne kontrahuje. u odgovarajućoj mjeri, koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stepen slabljenja kontrakcije uveliko varira, što određuje kliniku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan mjesta vezanja posteljice obično se održava na dovoljnom nivou, zbog čega krvarenje relativno dugo može biti beznačajno. Kod nekih porodilja, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

Sa potpunim gustim pričvršćivanjem posteljice i potpunim povećanjem posteljice i izostankom njenog nasilnog odvajanja od zida maternice, ne dolazi do krvarenja, jer nije narušen integritet interviloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika vezanja placente moguća je samo prilikom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćenja posteljice u tubalnom kutu dvoroge i udvojene materice.

Kod gustog pričvršćenja posteljice u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve režnjeve posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju priraslog placente, pri pokušaju njenog ručnog odvajanja dolazi do obilnog krvarenja. Posteljica je otkinuta u komadima, nije potpuno odvojena od zida materice, dio režnjeva posteljice ostaje na zidu materice. Brzo razvijajuće atonično krvarenje, hemoragični šok, DIC. U tom slučaju moguće je samo uklanjanje maternice da se zaustavi krvarenje. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i klijanja resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini materice

U jednoj izvedbi, postporođajno krvarenje, koje počinje, u pravilu, odmah nakon oslobađanja posteljice, može biti posljedica kašnjenja njenih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti placentni lobuli, dijelovi membrane koji sprečavaju normalnu kontrakciju materice. Razlog kašnjenja dijelova porođaja najčešće je djelomično srastanje posteljice, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Temeljnim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkriva defekt u tkivima posteljice, membrane, prisutnost rastrganih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice indikacija je za hitan ručni pregled postporođajne maternice uz uklanjanje njenog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja sa defektom posteljice, jer će se ono kasnije svakako pojaviti.

Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog mjesta.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu

U većini zapažanja u ranom postporođajnom periodu krvarenje počinje kao hipotonično, a tek kasnije se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atoničnog krvarenja od hipotoničnog krvarenja je djelotvornost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno nedostatak učinka od njihove primjene. Međutim, takav kriterij ne omogućava uvijek razjašnjavanje stupnja kršenja kontraktilne aktivnosti maternice, jer neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica teškog kršenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći faktor u brojnim bolestima. slučajevima.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu često su rezultat stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu.

Opcija 1:

• krvarenje od samog početka je obilno, praćeno velikim gubitkom krvi;
• maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• brzo napredujuća hipovolemija;
• hemoragični šok i DIC se razvijaju;
• promjene u vitalnim organima porođaja postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• javlja se ponovljeno krvarenje (krv se oslobađa u porcijama od 150-250 ml), koje se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice sa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
• dolazi do privremene adaptacije puerperala na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje u granicama normale, postoji bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, s velikim gubitkom krvi (1000 ml ili više) duže vrijeme, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi s ovim stanjem nego s brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada je kolaps može se brže razvijati i dolazi do smrti.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne zavisi samo od intenziteta i trajanja krvarenja, već i od opšteg početnog stanja. Ako su snage puerperalnog tijela iscrpljene, a reaktivnost tijela smanjena, onda čak i neznatni višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati tešku kliničku sliku ako je već došlo do početnog smanjenja BCC ( anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sistema, poremećeni metabolizam masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, kršenja kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istovremeno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadijumu krvarenje se značajno povećava, stanje porodilje se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka se brzo povećavaju i pridružuje se DIC sindrom koji ubrzo dolazi u fazu hipokoagulacije.

Shodno tome se mijenjaju pokazatelji hemokoagulacionog sistema, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje broj trombocita, koncentraciju fibrinogena, aktivnost faktora VIII;
• povećana potrošnja protrombina i trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se fibrin i produkti razgradnje fibrinogena.

Uz blagu početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta.

U slučaju teške hipotenzije materice i primarnih poremećaja u sistemu hemokoagulacije u kombinaciji sa DIC-om, trajanje krvarenja se shodno tome povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije materica je mekana, mlohava, slabo definisanih kontura. Dno materice dopire do ksifoidnog nastavka. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog mjesta, to je obilniji gubitak krvi tokom atonije. Vrlo brzo se razvija hemoragični šok čije su komplikacije (višeorgansko zatajenje) uzrok smrti.

Patološkim anatomskim pregledom otkrivaju se akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u predelu karlice, edem, pletora i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promene u jetri i bubrezima.

Diferencijalnu dijagnozu krvarenja u hipotenziji maternice treba provesti s traumatskim ozljedama tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju će se uočiti krvarenje (različitog intenziteta) kod guste, dobro kontrahirane materice. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala otkrivaju se pregledom uz pomoć ogledala i na odgovarajući način otklanjaju uz odgovarajuću anesteziju.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Praćenje krvarenja

• Neophodno je pridržavati se isčekivano-aktivne taktike održavanja postporođajnog perioda.
• Fiziološko trajanje naredne menstruacije ne bi trebalo da prelazi 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerovatnoća spontanog odvajanja posteljice se smanjuje na 2-3%, a mogućnost krvarenja se dramatično povećava.
• U trenutku erupcije glavice porodilji se intravenozno ubrizgava 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% rastvora glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajnu (unutar 2-3 sata) normotoničnu kontrakciju maternice. U savremenom akušerstvu, metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tokom porođaja. Vrijeme njegovog uvođenja treba da se poklopi s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna injekcija metilergometrina za sprečavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka vremenskog faktora, jer se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Izvršite kateterizaciju mokraćne bešike. U ovom slučaju često dolazi do povećanja kontrakcije maternice, praćene odvajanjem posteljice i oslobađanjem posteljice.
• Intravenski kap po kap počnite ubrizgavati 0,5 ml metilergometrina zajedno sa 2,5 IU oksitocina u 400 ml 5% rastvora glukoze.
• Istovremeno se započinje infuziona terapija kako bi se na adekvatan način nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja posteljice.
• Kada se pojave znaci odvajanja posteljice, posteljica se izoluje jednom od poznatih metoda (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Neprihvatljivo je ponavljati i više puta koristiti vanjske metode izlučivanja placente, jer to dovodi do izraženog kršenja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba upotreba takvih tehnika može dovesti do everzije maternice, praćene teškim šokom.

• U nedostatku znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili u nedostatku efekta primjene vanjskih metoda za vađenje posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i izvaditi placenta. Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja posteljice indikacija je za ovu proceduru, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledaju se unutrašnji zidovi materice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i odvajanje posteljice, čak i bez velikog gubitka krvi (prosječan gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja BCC-a u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znaci priraslog placente, pokušaje ručnog odvajanja treba odmah prekinuti. Jedini tretman za ovu patologiju je histerektomija.
• Ako se ton maternice nakon manipulacije ne vrati, dodatno se primjenjuju uterotonični agensi. Nakon kontrakcije materice, ruka se izvlači iz šupljine materice.
• U postoperativnom periodu prati se stanje tonusa materice i nastavlja davanje uterotonika.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Glavni znak koji određuje ishod porođaja s postporođajnim hipotoničnim krvarenjem je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - do UZ opažanja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% slučajeva gubitak krvi je od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnih krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

• najbrže moguće zaustavljanje krvarenja;
• sprečavanje velikog gubitka krvi;
• obnavljanje BCC deficita;
• sprečavanje pada krvnog pritiska ispod kritičnog nivoa.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog redoslijeda i etapa poduzimanja mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je shema ograničena na ovu fazu.

Prva faza. Ako je gubitak krvi premašio 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje, spriječiti veći gubitak krvi;
• obezbijediti adekvatnu infuzionu terapiju u smislu vremena i volumena;
• za precizno evidentiranje gubitka krvi;
• da se ne dozvoli manjak nadoknade za gubitak krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja

• Pražnjenje bešike kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 sekundi nakon 1 minute (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog dotoka tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice se izvodi na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid se dlanom desne ruke prekriva dno maternice i izvode se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njenu kontrakciju uklanjaju se blagim pritiskom na dno materice i masaža se nastavlja sve dok se maternica potpuno ne smanji i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta sa intervalom od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija glavnih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
• Intravenska injekcija kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i reakcijom organizma.
• Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice. Nakon obrade spoljašnjih genitalija porodilja i ruku hirurga, pod opštom anestezijom, sa rukom ubačenom u šupljinu materice, pregledaju se njeni zidovi kako bi se isključila trauma i odloženi ostaci posteljice; uklanjanje krvnih ugrušaka, posebno parijetalnih, sprječavajući kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova materice; treba isključiti malformaciju ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na sistem hemostaze. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

U ručnoj studiji radi se biološki test kontraktilnosti, u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako dođe do efikasne kontrakcije koju doktor osjeti rukom, rezultat tretmana se smatra pozitivnim.

Efikasnost ručnog pregleda postporođajne materice značajno je smanjena u zavisnosti od povećanja trajanja perioda hipotenzije materice i obima gubitka krvi. Stoga je ovu operaciju preporučljivo izvesti u ranoj fazi hipotoničnih krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak efekta primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne materice ima još jednu važnu prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje rupture materice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnog krvarenja.

• Pregled porođajnog kanala i šivanje svih ruptura grlića maternice, zidova vagine i perineuma, ako ih ima. Katgutni poprečni šav se postavlja na stražnji zid grlića maternice blizu unutrašnjeg osa.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml 10% rastvora glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijum glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaze 200 mg.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut prilikom prve primjene.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja, neprikladne su i nedovoljno utemeljene metode liječenja kao što su nametanje stezaljki na parametre za kompresiju žila materice, stezanje bočnih dijelova materice, tamponada materice itd. spadaju u patogenetski opravdane metode liječenja i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova primjena dovodi do gubitka vremena i zakašnjele upotrebe zaista potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanju gubitka krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovo nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• kako bi se izbjegao nedostatak nadoknade za gubitak krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• U debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad uterusa ubrizgava se 5 mg prostina E2 ili prostenona, koji podstiče dugotrajnu efektivnu kontrakciju materice.
• Intravenozno se ubrizgava 5 mg prostina F2a, razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da produžena i masovna upotreba uterotoničnih sredstava može biti neefikasna s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok materica") ne reagira na primijenjene uterotonične supstance zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija se provodi brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se komponente krvi, onkotički aktivni lijekovi koji zamjenjuju plazmu (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebali biste rasporediti operacijsku salu, pripremiti donore i biti spremni za hitnu abdominoplastiku. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Kod obnovljenog BCC-a indikovana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1 B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP-a i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opće stanje puerpera, što se manifestira u obliku uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treću stadijum, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Karakteristika ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice dok se ne razvije hipokoagulacija;
• sprečavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Aktivnosti treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

Kod nezaustavljenog krvarenja intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje operacija abdomena pod endotrahealnom anestezijom.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju. Ovaj obim operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurške intervencije, posebno na pozadini DIC-a, vrši se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupan gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
• Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod pacijenata sa krvarenjem s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva faza. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na siguran nivo).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija materice sa jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, glavni principi borbe protiv hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

• sve aktivnosti započeti što je prije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo poštujte redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve tekuće terapijske mjere trebale bi biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki, itd.);
• primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
• koristite samo intravensku metodu davanja lijekova, jer je u tim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
• pravovremeno riješiti pitanje kirurške intervencije: operaciju treba izvesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava puerperalnu od smrti;
• spriječiti sniženje krvnog tlaka ispod kritične razine na duže vrijeme, što može dovesti do nepovratnih promjena na vitalnim organima (kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada je potrebno podvezati glavne žile koje hrane ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti se na anatomske značajke strukture onih područja u kojima će se izvršiti podvezivanje krvnih žila. Prije svega, treba se zadržati na vezivanju glavne žile koja opskrbljuje krvlju genitalije žene, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta na nivou LIV pršljena dijeli se na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutrašnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba, zajednička ilijačna arterija se dijeli na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju i tanju, unutrašnju ilijačnu arteriju. Zatim se unutrašnja ilijačna arterija okomito spušta do sredine duž posterolateralnog zida zdjelične šupljine i, došavši do velikog išijadičnog foramena, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze: unutrašnja pudendalna arterija, uterina arterija, umbilikalna arterija, donja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koja snabdijeva krvlju karlične organe. Od zadnje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: ilijačno-lumbalna, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju zidove i mišiće male karlice.

Podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je maternična arterija oštećena tokom hipotoničnog krvarenja, rupture materice ili produžene ekstirpacije materice sa dodacima. Za određivanje lokacije prolaza unutarnje ilijačne arterije koristi se ogrtač. Približno 30 mm od nje, graničnu liniju preseca unutrašnja ilijačna arterija, koja se spušta u šupljinu male karlice sa ureterom duž sakroilijakalnog zgloba. Za podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije secira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorija prema dolje i van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, spuštajući se duž nje, mjesto njene podjele na vanjsku i nalaze se unutrašnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se od vrha do dna i od spolja ka unutra lagana vrpca uretera, koja se lako prepoznaje po ružičastoj boji, sposobnosti kontrakcije (peristaltike) pri dodiru i karakterističnog pucketanja pri iskliznuću iz prstiju. . Mokraćovod se povlači medijalno, a unutrašnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, veže se catgut ili lavsan ligaturom, koja se tupom Deschamp-ovom iglom dovodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba ubaciti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutrašnja ilijačna vena, koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Poželjno je nanošenje ligature na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne ligira cijela unutrašnja ilijačna arterija, već samo njena prednja grana, ali je njena izolacija i provlačenje ispod nje tehnički mnogo teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon dovođenja ligature ispod unutrašnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga, ljekar koji prisustvuje operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsacija, onda se unutrašnja ilijačna arterija steže i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se veže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora odvezati i ponovo tražiti unutrašnju ilijačnu arteriju.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije nastaje zbog funkcioniranja tri para anastomoza:

• između ilijačno-lumbalnih arterija koje se protežu od zadnjeg trupa unutrašnje ilijačne arterije i lumbalnih arterija koje se granaju od trbušne aorte;
• između lateralne i srednje sakralne arterije (prva polazi od stražnjeg stabla unutrašnje ilijačne arterije, a druga je neuparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je grana unutrašnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja potiče iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutrašnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcionišu, obezbeđujući dovoljan dotok krvi u maternicu. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutrašnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućava jednostrano podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njenih sudova na jednoj strani. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) smatraju da kada se veže unutrašnja ilijačna arterija, krv ulazi u njen lumen kroz anastomoze ilijačno-lumbalne i lateralne sakralne arterije, u kojima se tok krvi obrće. Nakon podvezivanja unutrašnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i po svojim karakteristikama se približava venskoj. U postoperativnom periodu, sistem anastomoza obezbeđuje adekvatnu opskrbu materice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj naredne trudnoće.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon hirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija. Prilikom prijavljivanja trudnice u antenatalnu ambulantu potrebno je identificirati rizičnu grupu za mogućnost krvarenja.

Kompletan pregled treba obaviti savremenim instrumentalnim (ultrazvuk, dopler, ultrazvučna funkcionalna procena stanja fetoplacentarnog sistema, CTG) i laboratorijskim metodama istraživanja, kao i konsultovanje trudnica sa srodnim specijalistima.

Tokom trudnoće potrebno je nastojati da se očuva fiziološki tok gestacionog procesa.

Kod žena s rizikom od razvoja krvarenja preventivne mjere na ambulantnoj osnovi sastoje se u organiziranju racionalnog režima odmora i prehrane, provođenju wellness procedura usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom toku trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda. Ne treba zanemariti ni metod fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porođaj.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njegovog tijeka, moguća kršenja se identificiraju i otklanjaju na vrijeme.

Sve rizične grupe trudnica za nastanak postporođajnog krvarenja za provođenje završne faze sveobuhvatne prenatalne pripreme 2-3 sedmice prije porođaja treba hospitalizirati u bolnici gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja i odgovarajući dodatni pregled provodi se trudnica.

Tokom pregleda se procjenjuje stanje fetoplacentarnog kompleksa. Uz pomoć ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se lokacija posteljice, njena struktura i veličina. Ozbiljnu pažnju uoči porođaja zaslužuje procjena stanja pacijentovog sistema hemostaze. Komponente krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za planirano izvođenje carskog reza.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje abnormalnosti porođaja i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu porođaja, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć preparata prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja uz pouzdanu procjenu akušerske situacije, optimalnu regulaciju porođaja, adekvatnu anesteziju (dugotrajni bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju materice).

Sva porođaja treba obaviti pod nadzorom srca.

U procesu vođenja porođaja kroz prirodni porođajni kanal potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• podudaranje veličine prezentovanog dijela fetusa i zdjelice majke;
• napredovanje prezentovanog dela fetusa u skladu sa ravnima karlice u različitim fazama porođaja;
• stanje fetusa.

Ukoliko dođe do anomalija porođajne aktivnosti, treba ih blagovremeno otkloniti, a ako nema efekta, problem riješiti u korist operativnog porođaja prema relevantnim indikacijama po hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom ljekara i medicinskog osoblja.

Pravilno zbrinjavanje poslijeporođajnog i postporođajnog perioda uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenozno se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon što se beba rodi, bešika se prazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentkinje u ranom postporođajnom periodu.

Kada se pojave prvi znaci krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se etabliranja mjera za suzbijanje krvarenja. Važan faktor u pružanju efikasne nege za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodela funkcionalnih odgovornosti među svim medicinskim osobljem na akušerskom odeljenju. Sve akušerske ustanove treba da imaju dovoljne zalihe krvnih komponenti i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju.

Koje ljekare treba kontaktirati ako imate krvarenje u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Brineš li se zbog nečega? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, toku bolesti i ishrani nakon nje? Ili vam je potrebna inspekcija? Možeš zakažite termin kod doktora- klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji ljekari će vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći u prepoznavanju bolesti po simptomima, posavjetovati vas i pružiti potrebnu pomoć i postaviti dijagnozu. takođe možete pozovite doktora kod kuće. Klinika Eurolaboratorija otvorena za vas 24 sata.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefon naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Sekretar klinike će izabrati pogodan dan i sat za Vaš posjet ljekaru. Naše koordinate i pravci su naznačeni

Predavanje 8

KRVARENJE U NAKNADNIM I RANIM

POROĐAJ

1. Krvarenje u porođajnom periodu.

2. Krvarenje u ranom postporođajnom periodu.

3. Patogeneza krvarenja.

4. Terapija.

5. Književnost.

U modernom akušerstvu, krvarenje ostaje jedan od glavnih uzroka smrti majki. Oni ne samo da kompliciraju tijek trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja, već i dovode do razvoja neuroendokrinih patologija u kasnom periodu života žene.

Svake godine 127.000 žena umire od krvarenja širom svijeta. Ovo čini 25% ukupne smrtnosti majki. U Rusiji je krvarenje vodeći uzrok smrti pacijenata i čini 42% smrtnih slučajeva povezanih s trudnoćom, porođajem i postporođajnim periodom. Istovremeno, u 25% slučajeva krvarenje je jedini uzrok nepovoljnog ishoda trudnoće.

Uzroci smrtnosti:

zakašnjela neadekvatna hemostaza;

Pogrešna taktika infuzije i transfuzije;

Kršenje faza i redoslijeda akušerske njege.

Fiziološki nastalu trudnoću nikada ne prati krvarenje. Istovremeno, hemohorijalni tip ljudske placentacije predodređuje određenu količinu gubitka krvi u trećoj fazi porođaja. Razmotrite mehanizam normalne placentacije.

Oplođeno jaje ulazi u materničnu šupljinu u fazi morule, okruženo sa svih strana trofoblastom. Ćelije trofoblasta imaju sposobnost da luče proteolitički enzim, zbog čega se fetalno jaje, u kontaktu sa sluznicom maternice, veže za nju, otapa podložna područja decidualnog tkiva, a do nidacije dolazi u roku od 2 dana. Nidacijom se povećavaju proteolitička svojstva citotrofoblasta. Uništavanje decidua 9. dana ontogeneze dovodi do stvaranja lakuna koje sadrže majčinu krv koja se izlijeva iz uništenih žila. Od 12-13 dana počinje urastanje vezivnog tkiva u primarne resice, a zatim i u krvne žile. Nastaju sekundarne, a zatim tercijarne resice. Izmjena plinova i opskrba nutrijentima fetusu ovisit će o pravilnom formiranju resica. Formira se glavni organ trudnoće - posteljica. Njegova glavna anatomska i fiziološka jedinica je placenton. Njegovi sastavni dijelovi su kotilidon i curuncle. Kotilidon- ovo je plodni dio placentona, sastoji se od resice stabljike sa brojnim granama u kojima se nalaze plodne posude. Njihova glavna masa je lokalizirana u površinskom – kompaktnom sloju endometrija, gdje slobodno plivaju u međuviloznim prostorima ispunjenim majčinom krvlju. Kako bi se osigurala fiksacija posteljice za zid materice, postoje "sidrene" resice koje prodiru u dublji - spužvasti sloj endometrija. Oni su mnogo manji od glavnih resica i upravo se one pokidaju u procesu odvajanja posteljice od zida maternice u periodu poslije porođaja. Labavi spužvasti sloj lako se pomiče uz naglo smanjenje šupljine maternice, dok broj otvorenih sidrenih resica nije velik, što smanjuje gubitak krvi. U normalnoj placentaciji, horionske resice nikada ne prodiru u bazalni sloj endometrijuma. Iz ovog sloja endometrijum će se ponovo roditi u budućnosti.

Dakle, normalna placentacija garantuje ženi u budućnosti normalno funkcionisanje najvažnijeg organa - maternice.

Sa majčinske površine, svaki kotiledon odgovara određenom dijelu decidua - curuncle. Na njegovom dnu otvara se spiralna arterija koja opskrbljuje lakunu krvlju. One su međusobno odvojene nepotpunim pregradama - septama. Tako se komuniciraju šupljine međuviloznih prostora - curuncles. Ukupan broj spiralnih arterija dostiže 150-200. Od formiranja posteljice, spiralne arterije koje se približavaju interviloznom prostoru, pod uticajem trofoblasta, gube svoje mišićne elemente i gube sposobnost vazokonstrikcije, ne reagujući na sve vazopresore. Lumen im se povećava sa 50 na 200 mikrona, a do kraja trudnoće i do 1000 mikrona. Ova pojava se naziva "fiziološka denervacija materice" Ovaj mehanizam je neophodan za održavanje opskrbe krvlju placente na konstantnom optimalnom nivou. Sa povećanjem sistemskog pritiska, dotok krvi u placentu se ne smanjuje.

Proces invazije trofoblasta završava se do 20. sedmice trudnoće. Do tog vremena, uteroplacentarni krug sadrži 500-700 ml krvi, fetalno-placentalni krug sadrži 200-250 ml.

Tokom fiziološkog toka trudnoće, sistem materica-placenta-fetus je zatvoren. Krv majke i fetusa se ne miješaju i ne izlijevaju se. Krvarenje se javlja samo u slučaju kršenja veze između posteljice i zida maternice, normalno se javlja u trećoj fazi porođaja, kada se volumen maternice naglo smanjuje. Placentna platforma se ne smanjuje tokom trudnoće i porođaja. Nakon izbacivanja fetusa i izlijevanja stražnjih voda, intrauterini tlak naglo opada. Na malom području placentnog mjesta unutar spužvastog sloja, sidrene resice pucaju, a krvarenje počinje iz otkrivenih spiralnih arterija. Izloženo je područje placente, što je vaskularizirana površina rane. U ovu zonu otvara se 150-200 spiralnih arterija čiji krajnji dijelovi nemaju mišićni zid i stvaraju opasnost od velikog gubitka krvi. U ovom trenutku počinje djelovati mehanizam miotamponade. Snažne kontrakcije mišićnih slojeva maternice dovode do mehaničkog preklapanja ušća krvarenja. U tom slučaju spiralne arterije se uvijaju i uvlače u debljinu mišića maternice.

U drugoj fazi se ostvaruje mehanizam trombotamponade. Sastoji se od intenzivnog stvaranja ugrušaka u stegnutim spiralnim arterijama. Proces zgrušavanja krvi u području placentnog mjesta osigurava velika količina tkivnog tromboplastina koji nastaje tijekom abrupcije posteljice. Brzina stvaranja ugrušaka u ovom slučaju premašuje brzinu stvaranja tromba u sistemskoj cirkulaciji za 10-12 puta.

Dakle, u postporođajnom periodu hemostaza se u prvoj fazi sprovodi efikasnom miotamponadom, koja zavisi od kontrakcije i retrakcije miometrijskih vlakana, i punopravnom trombotamponadom, što je moguće u normalnom stanju hemostaznog sistema puerperalnog .

Za konačno formiranje gustog tromba i njegovu relativno pouzdanu fiksaciju na zidu krvne žile potrebno je 2 sata. S tim u vezi, trajanje ranog postporođajnog perioda, tokom kojeg postoji opasnost od krvarenja, određuje se ovim vremenskim periodom.

U normalnom toku sukcesijskog perioda, volumen izgubljene krvi jednak je volumenu interviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml. Uzimajući u obzir stvaranje tromba posteljice, volumen vanjskog gubitka krvi je 250-300 ml i ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene. Ovaj volumen ne utječe na stanje puerperala, u vezi s kojim postoji koncept "fiziološkog gubitka krvi" u akušerstvu.

Ovo je normalan mehanizam placentacije i toka porođaja i ranog postporođajnog perioda. Kod mehanizama placentacije - vodeći simptom je krvarenje.

Povrede mehanizma placentacije

Razlozi za kršenje mehanizma placentacije su patološke promjene u endometriju koje su se dogodile prije trudnoće:

1. Hronični upalni procesi u endometrijumu (akutni ili hronični endomiometritis).

2. Distrofične promjene u miometriju koje su rezultat čestih pobačaja, pobačaja sa kiretažom zidova šupljine materice, posebno komplikovane naknadnim upalnim komplikacijama.

3. Distrofične promjene u miometriju u višeporođajnih žena.

4. Inferiornost endometrijuma kod infantilizma.

5. Promjene u endometriju trudnica sa fibroidima materice, posebno sa submukoznom lokalizacijom čvorova

6. Inferiornost endometrijuma sa anomalijama u razvoju materice.

Krvarenje u postporođajnom periodu

Kršenje procesa odvajanja placente

Čvrsto vezanje posteljice

Prava placentna acreta

Hipotonično stanje materice

Položaj placente u jednom od uglova maternice

Ruptura materice, meki porođajni kanal

Ø Povreda odvojene posteljice

Ø DIC

Ø Neracionalno vođenje porođajnog perioda (izvlačenje pupčane vrpce - izvrtanje materice, neblagovremena upotreba uterotonika).

S promjenama u endometriju, čija je suština stanjivanje ili potpuni odsutnost spužvastog sloja, moguće su četiri opcije za patološko pričvršćivanje posteljice.

1. Placentaadhaerens- Lažna rotacija posteljice. Javlja se u slučaju oštrog stanjivanja spužvastog sloja endometrijuma. Odvajanje posteljice moguće je samo mehaničkim uništavanjem resica unutar kompaktnog sloja. Sidrene resice prodiru u bazalni sloj i lokalizirane su blizu mišićnog sloja. Posteljica se, takoreći, "lijepi" za zid maternice, a izostanak spužvastog sloja dovodi do činjenice da nakon pražnjenja materice nema narušavanja veze između posteljice i zida materice. .

2. Placentaaccraeta - prava rotacija posteljice. U potpunom odsustvu spužvastog sloja endometrija, horionske resice, koje izbijaju iz bazalnog sloja, prodiru u mišićno tkivo. U ovom slučaju ne dolazi do uništenja miometrija, ali je ručno odvajanje posteljice od zida maternice nemoguće.

3. Placentaincraeta – dublja invazija horionskih resica, praćena njihovim prodiranjem u debljinu miometrija uz destrukciju mišićnih vlakana.Javlja se uz potpunu atrofiju endometrija, kao rezultat teške septičke postporođajne, post-abortusne komplikacije, kao i defekta endometrijuma koji ima nastale tokom hirurških intervencija na materici. Istovremeno, bazalni sloj endometrija gubi sposobnost proizvodnje antienzima, koji inače sprječavaju prodiranje korionskih resica dublje od spužvastog sloja. Pokušaj odvajanja takve posteljice dovodi do velike traume endometrijuma i fatalnog krvarenja. Jedini način da se zaustavi je uklanjanje organa zajedno sa uraslom posteljicom.

4. Placentapercraeta- rijetke, horionske resice klijaju zid materice do seroznog omotača i uništavaju ga. Resice su otkrivene i počinje obilno intraabdominalno krvarenje. Takva patologija je moguća kada je posteljica pričvršćena u predjelu ožiljka, gdje je endometrij u potpunosti odsutan, a miometrij gotovo da nije izražen, ili kada se jajna stanica nalazi u rudimentarnom rogu maternice.

Ako dođe do kršenja vezivanja posteljice u nekom dijelu placentnog mjesta, to je djelomično abnormalno pričvršćivanje posteljice. Nakon rođenja fetusa počinju normalni procesi odvajanja placente u nepromijenjenim područjima, što je praćeno gubitkom krvi. Ono je veće, što je veća površina izloženog placentnog područja. Posteljica se spušta na neodvojeno, abnormalno pričvršćeno područje, ne dozvoljava kontrakciju materice i nema znakova odvajanja posteljice. Odsustvo miotamponade dovodi do krvarenja u odsustvu znakova odvajanja posteljice. Ovo je naknadno krvarenje, metoda zaustavljanja je operacija ručnog odvajanja i odstranjivanja posteljice. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji. Operacija ne traje duže od 1-2 minute, ali zahtijeva brzo uvođenje pacijenta u stanje anestezije, jer. sve se dešava u pozadini nezaustavljenog krvarenja. Tokom operacije moguće je odrediti vrstu patologije placentacije i dubinu invazije resica u zid maternice. Sa Pl adharensom, posteljica se lako odvaja od zida materice, jer. radite unutar funkcionalnog sloja endometrijuma. Kod Pl accraeta nije moguće odvojiti placentu u ovom području – dijelovi tkiva vise sa zida materice, a krvarenje se pojačava i počinje poprimati karakter obilnog. Sa Pl incraeta, pokušaji uklanjanja placentnog tkiva dovode do stvaranja defekata, niša u mišićima maternice, krvarenje postaje prijeteće. Kod djelimičnog gustog pričvršćenja posteljice ne treba ustrajati u pokušaju odvajanja nerazdvajajućih dijelova posteljice i prijeći na hirurške metode liječenja. Nikada ne treba pokušavati da se izoluje posteljica u odsustvu znakova odvajanja posteljice u uslovima naknadnog krvarenja.

Klinička slika u slučajevima potpunog gustog pričvršćenja posteljice je izuzetno rijetka. U periodu sukcesije nema narušavanja integriteta interviloznih prostora, nema znakova odvajanja posteljice i krvarenja. U ovoj situaciji, vrijeme čekanja je 30 minuta. Ako za to vrijeme nema znakova odvajanja placente, nema krvarenja, dijagnoza potpunog gustog pričvršćenja posteljice postaje očigledna. Taktika - aktivno odvajanje posteljice i alokacija posteljice. Vrsta anomalije placentacije utvrđuje se tokom operacije. U ovom slučaju gubitak krvi je veći od fiziološkog, jer. do razdvajanja dolazi unutar kompaktnog sloja.

KRVARENJE U NAKNADNOM PERIODU.

ZADRŽAVANJE DETETA I NJEGOVIH DELOVA U MATERNIČNOJ ŠUPLJINI

Krvarenje koje se javlja nakon rođenja fetusa naziva se krvarenje u periodu poslije porođaja. Javlja se kada mjesto djeteta ili njegovi dijelovi kasne. S fiziološkim tokom perioda sukcesije, maternica nakon rođenja fetusa smanjuje se u volumenu i naglo se skuplja, mjesto placente se smanjuje u veličini i postaje manje od veličine posteljice. Prilikom naknadnih kontrakcija dolazi do povlačenja mišićnih slojeva maternice u području placentnog mjesta, zbog čega dolazi do rupture spužvastog sloja decidua. Proces odvajanja posteljice direktno je povezan sa snagom i trajanjem procesa retrakcije. Maksimalno trajanje perioda praćenja obično nije duže od 30 minuta.

Postporođajno krvarenje.

Prema vremenu nastanka dijele se na rane - nastaju u prva 2 sata nakon porođaja i kasne - nakon ovog vremena i do 42. dana nakon porođaja.

Rano postporođajno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti:

a. hipo- i atonija materice

b. povreda porođajnog kanala

in. koagulopatija.

Hipotenzija materice- ovo je stanje u kojem je tonus i kontraktilnost maternice naglo smanjen. Pod uticajem mera i sredstava koja stimulišu kontraktilnu aktivnost materice dolazi do kontrakcije mišića materice, iako često jačina kontraktilne reakcije ne odgovara jačini udara.

Atonija materice- ovo je stanje u kojem stimulansi materice nemaju nikakav uticaj na nju. Neuromišićni aparat maternice je u stanju paralize. Atonija materice je rijetka, ali uzrokuje masivno krvarenje.

Uzroci hipotenzije materice u ranom postporođajnom periodu. Mišićno vlakno gubi sposobnost normalnog kontrakcije u tri slučaja:

1. Pretjerano natezanje: to je olakšano polihidramniom, višeplodnim trudnoćama i prisustvom velikog fetusa.

2. Pretjeran zamor mišićnih vlakana. Ovakva situacija se uočava tokom dugog toka porođajnog akta, uz neracionalnu upotrebu velikih doza tonomotornih lijekova, uz brz i brz porođaj, uslijed čega dolazi do iscrpljenosti. Podsjećam da se post treba uzeti u obzir kod prvorotkinja koje traju kraće od 6 sati, kod višeporođaja - manje od 4 sata. Porođaj se smatra brzim ako traje manje od 4 sata za prva, odnosno manje od 2 sata za višeporođaj.

3. Mišić gubi sposobnost normalne kontrakcije u slučaju strukturnih promjena cicatricijalne, upalne ili degenerativne prirode. Preneseni akutni i kronični upalni procesi zahvaćeni miometrijom, ožiljci maternice različitog porijekla, fibroidi maternice, brojne i česte kiretaže zidova šupljine materice, kod višeporođaja i sa kratkim razmacima između porođaja, kod porodilja sa manifestacijama infantilizma, anomalija u razvoju genitalnih organa.

Vodeći sindrom je krvarenje, u nedostatku bilo kakvih pritužbi. Objektivni pregled otkriva smanjenje tonusa maternice, utvrđeno palpacijom kroz prednji trbušni zid, blago povećanje zbog nakupljanja ugrušaka i tekuće krvi u njenoj šupljini. Vanjsko krvarenje, u pravilu, ne odgovara volumenu gubitka krvi. Prilikom masiranja maternice kroz prednji trbušni zid izlijeva se tečna tamna krv sa ugrušcima. Opća simptomatologija ovisi o nedostatku BCC-a. Sa smanjenjem za više od 15%, počinju manifestacije hemoragijskog šoka.

Postoje dvije kliničke varijante ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja:

1. Krvarenje od samog početka je obilno, ponekad mlazno. Maternica je mlohava, atonična, učinak tekućih terapijskih mjera je kratkotrajan.

2. Početni gubitak krvi je mali. Maternica se povremeno opušta, gubitak krvi se postepeno povećava. Krv se gubi u malim porcijama - po 150-200 ml, u porcijama, što omogućava tijelu puerperala da se prilagodi u određenom vremenskom periodu. Ova opcija je opasna jer relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje pacijenta dezorijentira doktora, što može dovesti do neadekvatne terapije. U određenom stadiju krvarenje počinje naglo da se povećava, stanje se naglo pogoršava i DIC počinje brzo da se razvija.

Diferencijalna dijagnoza hipotonično krvarenje se provodi s traumatskim ozljedama porođajnog kanala. Za razliku od hipotoničnog krvarenja kod traume porođajnog kanala, maternica je gusta, dobro redukovana. Pregledom cerviksa i vagine uz pomoć ogledala, ručnim pregledom zidova maternične šupljine potvrđuje se dijagnoza rupture mekih tkiva porođajnog kanala i krvarenja iz njih.

Postoje 4 glavne grupe metoda za suzbijanje krvarenja u ranom postporođajnom periodu.

1. Metode koje imaju za cilj obnavljanje i održavanje kontraktilne aktivnosti materice uključuju:

Upotreba oksitotičkih lijekova (oksitocin), lijekova za ergot (ergotal, ergotamin, metilergometrin itd.). Ova grupa lijekova daje brzu, moćnu, ali prilično kratkotrajnu kontrakciju mišića maternice.

Masaža materice kroz prednji trbušni zid. Ovu manipulaciju treba provoditi dozirano, pažljivo, bez pretjerano grubog i dugotrajnog izlaganja, što može dovesti do refluksa tromboplastičnih tvari u krvotok majke i dovesti do razvoja DIC-a.

Prehlada u donjem delu stomaka. Dugotrajna iritacija na hladnoću refleksno održava tonus mišića maternice.

2. Mehanička iritacija refleksnih zona vaginalnih svodova i grlića materice:

Tamponada stražnjeg vaginalnog forniksa s etrom.

Elektrotonizacija materice, vrši se uz prisustvo opreme.

Navedeni refleksni učinci na maternicu izvode se kao dodatne, pomoćne metode koje nadopunjuju glavne, a provode se tek nakon ručnog pregleda zidova šupljine maternice.

Operacija ručnog pregleda zidova šupljine maternice odnosi se na metode refleksnog djelovanja na mišić maternice. Ovo je glavna metoda koju treba izvesti odmah nakon niza konzervativnih mjera.

Zadaci koji se rješavaju tokom operacije ručnog pregleda šupljine materice:

n isključivanje traume materice (potpuna i nepotpuna ruptura). U tom slučaju hitno prelaze na kirurške metode za zaustavljanje krvarenja.

n uklanjanje ostataka fetalnog jajeta koji se zadržavaju u šupljini materice (režnjici posteljice, membrane).

n uklanjanje krvnih ugrušaka koji su se nakupili u šupljini materice.

Završna faza operacije je masaža maternice na šaci, koja kombinuje mehaničke i refleksne metode uticaja na maternicu.

3. Mehaničke metode.

Pogledajte ručno pritiskanje aorte.

Stezanje parametara prema Baksheevu.

Trenutno se koristi kao privremena mjera za kupovinu vremena u pripremi za hirurške metode kontrole krvarenja.

4. Hirurške operativne metode. To uključuje:

n stezanje i podvezivanje glavnih krvnih sudova. Njima se pribjegava u slučajevima tehničkih poteškoća prilikom izvođenja carskog reza.

n histerektomija - amputacija i ekstirpacija materice. Ozbiljne, onesposobljavajuće operacije, ali, nažalost, jedine ispravne mjere sa masivnim krvarenjem, koje omogućavaju pouzdanu hemostazu. U ovom slučaju, izbor volumena operacije je individualan i ovisi o akušerskoj patologiji koja je uzrokovala krvarenje i stanju pacijenta.

Supravaginalna amputacija materice moguća je kod hipotoničnog krvarenja, kao i kod pravih rotacija posteljice sa visoko lociranim placentnim mjestom. U tim slučajevima, ovaj volumen vam omogućava da uklonite izvor krvarenja i osigurate pouzdanu hemostazu. Međutim, kada je DIC sindrom nastao kao rezultat masivnog gubitka krvi, opseg operacije treba proširiti na jednostavnu ekstirpaciju maternice bez dodataka uz dodatnu dvostruku drenažu trbušne šupljine.

Ekstirpacija materice bez dodataka indikovana je u slučajevima cervikalno-istmusne lokacije posteljice sa masivnim krvarenjem, sa PONRP, Kuvelerovom maternicom sa znacima DIC-a, kao i kod bilo kakvog masivnog gubitka krvi praćenog DIC-om.

Umjetnost oblačenja Iliaca interna. Ova metoda se preporučuje kao samostalna, prethodna ili čak zamjenska histerektomija. Ova metoda se preporučuje kao završna faza u borbi protiv krvarenja kod uznapredovalog DIC-a nakon histerektomije i nedostatka dovoljne hemostaze.

Kod svakog krvarenja uspjeh tekućih mjera za zaustavljanje krvarenja ovisi o pravovremenoj i racionalnoj infuzijsko-transfuzijskoj terapiji.

LIJEČENJE

Liječenje hipotoničnog krvarenja je složeno. Počinje bez odlaganja, istovremeno se poduzimaju mjere za zaustavljanje krvarenja i nadoknadu gubitka krvi. Terapijske manipulacije treba započeti konzervativnim, ako su neučinkovite, odmah prijeći na kirurške metode, do ablacije i uklanjanja maternice. Sve manipulacije i mjere za zaustavljanje krvarenja treba provoditi po strogo definiranom redoslijedu bez prekida i imati za cilj povećanje tonusa i kontraktilnosti maternice.

Sistem za suzbijanje hipotoničnih krvarenja uključuje tri faze.

prva faza: Gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine, u prosjeku 401-600 ml.

Glavni zadatak prve faze je zaustaviti krvarenje, spriječiti veliki gubitak krvi, spriječiti nedostatak nadoknade gubitka krvi, održati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka, jednak 0,5-1,0, 100% kompenzacije.

Aktivnosti prve faze kontrola krvarenja je kako slijedi:

1) pražnjenje bešike kateterom, terapeutska dozirana masaža materice kroz trbušni zid u trajanju od 20-30 sekundi. nakon 1 min., lokalna hipotermija (led na želucu), intravenska primjena kristaloida (fiziološki rastvori, koncentrirani rastvori glukoze);

2) istovremena intravenska primjena metilergometrina i oksitocina, po 0,5 ml. u jednom špricu, nakon čega slijedi ukapanje ovih lijekova u istoj dozi brzinom od 35-40' kap. u min. u roku od 30-40 minuta;

3) ručni pregled materice radi utvrđivanja integriteta njenih zidova, uklanjanja parijetalnih krvnih ugrušaka, obavljanja dvoručne masaže materice;

4) pregled porođajnog kanala, šivanje praznina;

5) intravenozno davanje vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml. 40% rastvor glukoze, 12-15 jedinica insulina (supkutano), 10 ml. 5% rastvor askorbinske kiseline, 10 ml. rastvor kalcijum glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidrohlorid.

U nedostatku efekta, povjerenja u prestanak krvarenja, kao i u slučaju gubitka krvi od 500 ml, treba pristupiti transfuziji krvi.

Ako krvarenje nije prestalo ili se nastavilo u jajniku, odmah se prelazi na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Uz nastavak krvarenja preći na treću fazu.

Treća faza: prekoračenje gubitka krvi mase tijelo tj. 1001-1500 ml.

Glavni zadaci treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja: uklanjanje maternice prije razvoja hipokoagulacija, upozorenje o manjku kompenzacije gubitak krvi više od 500 ml., očuvanje volumnog omjera ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka: 1, pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamika. Nadoknada za gubitak krvi za 200 .

Aktivnosti treće faze .

Za nekontrolisano krvarenje, intubacija anestezija mehaničkom ventilacijom, abdominalna hirurgija, privremeno zaustavljanje krvarenja radi normalizacije hemodinamski i koagulacija indikatori (nametanje stezaljki na uglove maternice, baze širokih ligamenata, isthmic dio jajovoda, vlastiti ligamenti jajnika i okrugli ligamenti materice).

Izbor volumena operacije (amputacija ili ekstirpacija materice) određen je tempom, trajanjem, zapreminom gubitak krvi stanje sistema hemostaza. Sa razvojem DIC treba uraditi samo histerektomiju.

Ne preporučujem primjenu pozicije Trendelenburg,što drastično narušava ventilaciju i funkciju pluća srdačno- vaskularni sistem, ponovljeni ručni pregled i vyskab pouringšupljina maternice, terminalna repozicija, istovremena primjena velikih količina lijekova tonomotor akcije.

Tamponada maternice i šav prema Lositskaya, kao metode borbe protiv postporođajnog krvarenja, povučeni su iz arene sredstava kao opasan i obmanjujući liječnik o pravoj vrijednosti gubitak krvi i tonus materice veze, sa kojom se operativna intervencija kasni.

Patogeneza hemoragičnog šoka

Vodeće mjesto u razvoju teškog šoka pripada disproporciji između BCC i kapaciteta vaskularnog korita.

Nedostatak BCC-a dovodi do smanjenja venskog povratka i srčanog minutnog volumena. Signal iz valyumoreceptora desne pretklijetke ulazi u vazomotorni centar i dovodi do oslobađanja kateholamina. Periferni vazospazam se javlja uglavnom u venskom dijelu žila, jer. u ovom sistemu se nalazi 60-70% krvi.

Preraspodjela krvi. U puerperalnoj se to provodi zbog oslobađanja krvi iz uterusa u krvotok, koji sadrži do 500 ml krvi.

Preraspodjela tekućine i prijelaz ekstravaskularne tekućine u krvotok je autohemodilucija. Ovaj mehanizam nadoknađuje gubitak krvi do 20% BCC.

U slučajevima kada gubitak krvi prelazi 20% BCC-a, tijelo nije u stanju obnoviti usklađenost BCC-a i vaskularnog korita na račun njegovih rezervi. Gubitak krvi prelazi u dekompenziranu fazu i dolazi do centralizacije cirkulacije krvi. Da bi se povećao venski povratak, otvaraju se arteriovenski šantovi, a krv, zaobilazeći kapilare, ulazi u venski sistem. Ova vrsta opskrbe krvlju je moguća za organe i sisteme: kožu, s/c vlakna, mišiće, crijeva i bubrege. To podrazumijeva smanjenje kapilarne perfuzije i hipoksiju tkiva ovih organa. Volumen venskog povratka se malo povećava, ali kako bi se osigurao adekvatan minutni volumen, tijelo je prisiljeno povećati broj otkucaja srca - u klinici, uz blagi pad sistoličkog krvnog tlaka s povećanom dijastoličkom tahikardijom. Udarni volumen se povećava, zaostala krv u ventrikulima srca smanjuje se na minimum.

Tijelo ne može dugo raditi u takvom ritmu i dolazi do hipoksije tkiva u organima i tkivima. Otkriva se mreža dodatnih kapilara. Volumen vaskularnog kreveta naglo se povećava s nedostatkom BCC. Nastala neusklađenost dovodi do pada krvnog pritiska na kritične vrednosti, pri čemu perfuzija tkiva u organima i sistemima praktično prestaje. U ovim uslovima, perfuzija se održava u vitalnim organima. Sa smanjenjem krvnog tlaka u velikim žilama na 0, održava se protok krvi u mozgu i koronarnim arterijama.

U uvjetima sekundarnog smanjenja BCC-a i niskog krvnog tlaka zbog naglog smanjenja udarnog volumena u kapilarnoj mreži, javlja se "sindrom mulja" ("ološ"). Vezivanje formiranih elemenata nastaje stvaranjem mikrougrušaka i trombozom mikrovaskulature. Pojava fibrina u krvotoku aktivira sistem fibrinolize - plazminogen se pretvara u plazmin, koji razbija fibrinske niti. Prohodnost krvnih žila se obnavlja, ali iznova i iznova formirani ugrušci, apsorbirajući faktore krvi, dovode koagulacijski sistem krvi do iscrpljenosti. Agresivni plazmin, ne pronalazeći dovoljnu količinu fibrina, počinje razgrađivati ​​fibrinogen - zajedno s proizvodima razgradnje fibrina u perifernoj krvi pojavljuju se produkti razgradnje fibrinogena. DIC ulazi u fazu hipokoagulacije. Praktično bez faktora zgrušavanja, krv gubi sposobnost zgrušavanja. U klinici dolazi do krvarenja krvlju koja se ne zgrušava, što u pozadini višestrukog zatajenja organa dovodi tijelo do smrti.

Dijagnoza akušerskog hemoragičnog šoka treba se temeljiti na jasnim i pristupačnim kriterijima koji bi nam omogućili da uhvatimo trenutak kada se relativno lako reverzibilna situacija dekompenzira i približava nepovratnoj. Za to moraju biti ispunjena dva uslova:

n gubitak krvi treba utvrditi što je moguće preciznije i pouzdanije

n mora postojati objektivna individualna procjena odgovora datog pacijenta na dati gubitak krvi.

Kombinacija ove dvije komponente omogućit će odabir ispravnog algoritma djelovanja za zaustavljanje krvarenja i izradu optimalnog programa infuzijsko-transfuzijske terapije.

U akušerskoj praksi, precizno određivanje gubitka krvi je od velike važnosti. To je zbog činjenice da svaki porođaj prati gubitak krvi, a krvarenje je naglo, obilno i zahtijeva brzu i ispravnu akciju.

Kao rezultat brojnih studija, razvijeni su prosječni volumeni gubitka krvi u različitim opstetričkim situacijama. (slajd)

U slučaju porođaja kroz prirodni porođajni kanal, vizualna metoda za procjenu gubitka krvi pomoću mjernih posuda. Ova metoda, čak i za iskusne stručnjake, daje 30% grešaka.

Određivanje gubitka krvi pomoću hematokrita predstavljenog Mooreovim formulama: U ovoj formuli je moguće koristiti drugi pokazatelj umjesto hematokrita - sadržaj hemoglobina, prave vrijednosti ovih parametara postaju stvarne tek 2-3 dana nakon što se krv potpuno razrijedi .

Nelsonova formula se zasniva na hematokritu. Pouzdan je u 96% slučajeva, ali informativan tek nakon 24 sata. Potrebno je znati početni hematokrit.

Postoji međuzavisnost između gustine krvi, hematokrita i gubitka krvi (slajd)

Prilikom utvrđivanja intraoperativnog gubitka krvi koristi se gravimetrijska metoda koja uključuje vaganje kirurškog materijala. Njegova tačnost ovisi o intenzitetu natapanja operativnog rublja krvlju. Greška je unutar 15%.

U akušerskoj praksi najprihvatljivija vizualna metoda i Libovljeva formula. Postoji određeni odnos između tjelesne težine i BCC. Za žene, BCC je 1/6 tjelesne težine. Smatra se da fiziološki gubitak krvi iznosi 0,5% tjelesne težine. Ova formula je primjenjiva na gotovo sve trudnice, osim pacijenata koji su gojazni i imaju teške oblike gestoze. Gubitak krvi od 0,6-0,8 odnosi se na patološki kompenzirani, 0,9-1,0 - na patološki dekompenzirani i više od 1% - na masivni. Međutim, takva procjena je primjenjiva samo u kombinaciji s kliničkim podacima, koji se temelje na procjeni znakova i simptoma razvoja hemoragičnog šoka pomoću indikatora krvnog tlaka, pulsa, hematokrita i izračunavanja Altgowerovog indeksa.

Altgowerov indeks je omjer broja otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. Normalno, ne prelazi 0,5.

Uspješnost mjera za suzbijanje krvarenja je posljedica blagovremenosti i potpunosti mjera za obnavljanje miotamponade i obezbjeđenja hemostaze, ali i blagovremenosti i dobro osmišljenog programa infuziono-transfuzijske terapije. Tri glavne komponente:

1. zapremina infuzije

2. sastav infuzionog medija

3. brzina infuzije.

Volumen infuzije određuje se zapreminom zabilježenog gubitka krvi. Uz gubitak krvi od 0,6-0,8% tjelesne težine (do 20% BCC), trebao bi biti 160% volumena gubitka krvi. Na 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Kod masivnog gubitka krvi - više od 1% tjelesne težine (više od 40% BCC) - 250-250%.

Sastav medijuma za infuziju postaje složeniji kako se povećava gubitak krvi. Sa 20% manjkom BCC, koloida i kristaloida u omjeru 1:1, krv se ne transfuzira. Kod 25-40% BCC - 30-50% gubitka krvi je krv i njeni preparati, ostalo su koloidi: kristaloidi - 1:1. Uz gubitak krvi od više od 40% BCC - 60% - krv, omjer krvi: FFP - 1: 3, ostatak - kristaloidi.

Brzina infuzije zavisi od veličine sistolnog krvnog pritiska. Kada je krvni pritisak manji od 70 mm Hg. Art. - 300 ml / min, sa indikatorima od 70-100 mm Hg - 150 ml / min, zatim - uobičajena brzina infuzije pod kontrolom CVP.

Prevencija krvarenja u postporođajnom periodu

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponovljenog pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija preeklampsije i komplikacija trudnoće.

3. Pravilno vođenje porođaja: kompetentna procjena akušerske situacije, optimalna regulacija porođajne aktivnosti. Anestezija porođaja i pravovremeno rješavanje pitanja operativnog porođaja.

4. Profilaktička primjena uterotonika od trenutka umetanja glave, pažljivo praćenje u postporođajnom periodu. Posebno u prva 2 sata nakon porođaja.

Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led u donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža materice. Pažljivo evidentiranje izgubljene krvi i procjena općeg stanja puerperala.

1. Akušerstvo / ur. G.M. Savelyeva. - M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologija / Ed. G.M. Savelieva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Porodništvo. Pogl. 1, 2, 3 / Ed. V.E. Radžinski.-M., 2005.

4. Akušerstvo od deset nastavnika / Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktične vještine u akušerstvu i ginekologiji / L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Neoperativna ginekologija.-M., 2003

1. Bohman Ya.V. Vodič za onkoginekologiju.-SPb., 2002
2. Praktični vodič za akušera-ginekologa / Yu.V. Tsvelev i drugi - Sankt Peterburg, 2001
3. Praktična ginekologija: (Klinička predavanja) / Ed. IN AND. Kulakov i V.N. Prilepskaya.-M., 2002
4. Vodič za praktične vježbe iz ginekologije / Ed. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrazvučni pregled u ranoj trudnoći.-M., 2002
6. Vodič za endokrinu ginekologiju / Ed. JEDI. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Postporođajno krvarenje se definiše kao gubitak više od 500 ml krvi kroz prirodni porođajni kanal.

Normalno je kod carskog reza više, pa se kod takvih pacijenata postporođajnim krvarenjem smatra gubitak više od 1000 ml krvi. Prekomjeran gubitak krvi obično se javlja u ranom postporođajnom periodu, ali se može postepeno povećati tokom prvog dana. U rijetkim slučajevima bilježi se odgođeno, počevši od prvog dana nakon rođenja. Ponekad je rezultat subinvolucije materice, rupture krasta placentnog mjesta ili retencije fragmenata posteljice, odvojenih nekoliko dana nakon rođenja. Postporođajno krvarenje komplikuje 4% porođaja.

Uzroci krvarenja nakon porođaja

Najveći dio krvi dolazi iz spiralnih arteriola miometrija i decidualnih vena, koje su prethodno hranile i drenirale intervillousni prostor posteljice. Kako kontrakcije djelomično prazne materice uzrokuju odvajanje posteljice, krvarenje se nastavlja sve dok se muskulatura maternice ne skupi oko krvnih sudova poput fiziološke anatomske ligature. Nemogućnost kontrakcije materice nakon odvajanja posteljice (atonija materice) dovodi do masivnog postporođajnog krvarenja iz placentnog mjesta.

Etiologija postporođajnog krvarenja

1. Atonija materice.
2. Povrede porođajnog kanala.
3. Zadržavanje dijelova placente.
4. Niska vezanost posteljice.
5. Everzija materice.
6. Poremećaji zgrušavanja krvi.
7. Prerano odvajanje posteljice.
8. Embolija amnionske tečnosti.
9. Prisustvo mrtvog fetusa u materici.
10. Kongenitalna koagulopatija

Atonija materice

Većina postporođajnih krvarenja povezana je sa atonijom materice (15-80% slučajeva).

Faktori predispozicije za postporođajnu atoniju materice

• Distenzija materice.
• Višeplodna trudnoća.
• Polyhydramnios.
• Veliko voće.
• Produženi porođaj.
• Rodostimulacija.
• Veliki broj porođaja u istoriji (pet ili više).
• Brzi porod (trajanje kraće od 3 sata).
• Imenovanje magnezijum sulfata za liječenje.
• Chorioamnionitis.
• Upotreba halogeniranih anestetika.
• materice.

Povrede porođajnog kanala

Povreda tokom porođaja drugi je najčešći uzrok krvarenja u postporođajnom periodu. Teške rupture cerviksa i vagine mogu nastati spontano, ali su češće povezane s upotrebom pinceta, vakuum ekstraktora. Vaskularni krevet tokom trudnoće je pretrpan, pa krvarenje može biti obilno. Najčešće su pokidani tetivni centar međice, periuretralna zona i tkiva koja se nalaze u predjelu ishijalnih bodlji duž stražnjih bočnih zidova vagine. Cerviks može puknuti pod oba bočna ugla uz brzu dilataciju u prvoj fazi porođaja. Ponekad dolazi do ruptura tijela materice. Nepažljivo širenje reza na strane tokom carskog reza u donjem segmentu materice može oštetiti uzlazne grane arterija maternice. Kada se širi prema dolje, mogu se oštetiti cervikalne grane arterije maternice.

Zadržavanje tkiva placente

Otprilike svaka druga pacijentica sa odloženim postporođajnim krvarenjem tokom kiretaže materice velikom kiretom otkrije ostatke placentnog tkiva. Krvarenje počinje zbog činjenice da se maternica ne može normalno kontrahirati oko preostalog tkiva posteljice.

Niska lokacija posteljice

Nizak položaj posteljice predisponira postporođajnom krvarenju, budući da je u donjem segmentu materice relativno malo mišića. Stoga je teško zaustaviti krvarenje iz placentnog mjesta. U takvim slučajevima, pregled porođajnog kanala, kateterizacija mokraćne bešike i primena uterotoničnih sredstava kao što su pitocin, metilergometrin ili PG obično su dovoljni u takvim slučajevima. Ako se krvarenje nastavi, preporučuje se operacija.

Poremećaj zgrušavanja krvi

Perinatalni poremećaji krvarenja su faktor visokog rizika za krvarenje, ali su na sreću prilično rijetki.

Pacijenti s trombotičkom trombocitopenijom pate od rijetkog sindroma nepoznate etiologije, uključujući trombocitopenijsku purpuru, mikroangiopatsku hemolitičku, intermitentne prolazne neurološke poremećaje i groznicu. Tokom trudnoće, bolest je obično fatalna. Embolija amnionske tekućine je rijetka, ali stopa mortaliteta za ovu komplikaciju je 80%. Klinička slika uključuje fulminantnu konzumnu koagulopatiju, pojačan bronhospazam i vazomotorni kolaps. Polazna tačka je prodiranje u vaskularni krevet značajne količine amnionske tekućine nakon rupture fetalne bešike tokom brzog ili ubrzanog porođaja. Mala količina tečnosti može ući u krvotok uz prerano odvajanje normalne posteljice. Koagulopatiju potrošnje tada pokreće tromboplastin sadržan u amnionskoj tekućini. Kod idiopatske trombocitopenične purpure trombociti su nefunkcionalni ili imaju kratak životni vijek. Kao rezultat, razvija se trombocitopenija i sklonost krvarenju. Cirkulirajuća antitrombocitna IgG antitijela prolaze kroz placentu i uzrokuju trombocitopeniju kod fetusa i novorođenčeta. von Willebrandova bolest je nasljedna koagulopatija koju karakterizira produženo vrijeme krvarenja zbog nedostatka faktora VIII. Tokom trudnoće kod takvih pacijentica, sklonost krvarenju se smanjuje kako se povećava nivo faktora VIII u krvi. U postporođajnom periodu njegova koncentracija se smanjuje i postoji opasnost od odgođenog krvarenja.

Everzija materice

Inverzija materice se javlja u trećoj fazi porođaja. Učestalost njegovog pojavljivanja je 1: 20 000. Neposredno po završetku izgnanstva materica je u stanju blage atonije, cerviks je otvoren, a posteljica se još nije odvojila. Nepravilno liječenje treće menstruacije može dovesti do jatrogene inverzije materice. Maternica može ispasti nesposobnim pritiskom na dno materice dok se povlači za pupčanu vrpcu dok se posteljica potpuno ne odvoji (naročito ako se nalazi na dnu). Fundus maternice prolazi kroz vaginu i uzrokuje kontrakciju mišića perineuma, što može biti praćeno dubokim vazovagalnim odgovorom. Nastala vazodilatacija povećava krvarenje i rizik od hipovolemijskog šoka. Ako je posteljica potpuno ili djelomično odvojena, atonija maternice može dovesti do obilnog krvarenja, koje je dio vazovagalnog šoka.

lekarska greška

Okultno postporođajno krvarenje može biti uzrokovano nepravilnim šivanjem nakon epiziotomije. Ako prvi šav postavljen pod gornjim kutom rane ne poravna rubove rane sa kontrahiranim arteriolama, krvarenje se može nastaviti, što rezultira hematomom koji se širi prema retroperitonealnom prostoru. Tada se razvija šok bez znakova vanjskog krvarenja. Hematom mekog tkiva (obično vulva) može nastati čak i bez laceracija ili epiziotomije na porođaju i dovesti do povećanog gubitka krvi.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja nakon porođaja

Utvrđivanje uzroka postporođajnog krvarenja zahtijeva sistematski pristup. Za dijagnosticiranje atonije materice potrebno je palpirati njeno dno kroz trbušni zid. Zatim, kako bi se otkrile suze i krvarenje, pažljivo se pregleda porođajni kanal. Prilikom pregleda male karlice potrebno je isključiti everziju materice i karlične hematome. Ako se u ovoj fazi ne utvrdi uzrok, radi se ručni pregled maternice (po potrebi u općoj anesteziji). Prsti desne ruke su presavijeni i ubačeni kroz otvoreni grlić materice u matericu. Unutrašnja površina maternice se pažljivo opipa radi otkrivanja odgođenih ostataka placentnog tkiva, rupture zida ili djelomične everzije maternice. Ako se uzrok postporođajnog krvarenja ne može utvrditi ručnim pregledom, može biti koagulopatija.

Liječenje postporođajnog krvarenja i opstetričkog šoka

Prvo pravilo uspješne taktike je odabir pacijentica s visokim rizikom od razvoja postporođajnog krvarenja i provođenje preventivnih mjera tokom porođaja s ciljem smanjenja vjerovatnoće smrti majke. U prisustvu faktora koji predisponiraju za PPH (uključujući anamnezu PPH), potrebno je obaviti skrining na anemiju i atipična antitijela kako bi se omogućilo prikupljanje krvi za određenu vrstu. Intravensku krv kroz kateter velikog otvora treba započeti prije porođaja, a uzorak krvi čuvati u laboratoriji radi provjere da li je potrebna tipizacija krvi.

Tokom dijagnostičke potrage za uzrokom krvarenja, neophodno je pratiti glavne pokazatelje stanja tijela. Treba pripremiti i testirati nekoliko doza krvi, kao i kristaloidne otopine (na primjer, rastvor natrijum hlorida ili rastvor kompleksa natrijum hlorida) koji se koriste za održavanje volumena cirkulišuće ​​krvi. Volumen primijenjene fiziološke otopine trebao bi biti tri puta veći od gubitka krvi.

Liječenje atonije materice

Ako je uzrok postporođajnog krvarenja atonija maternice, preporučuje se brza intravenska primjena razrijeđene otopine oksitocina (40-80 jedinica po 1 litri fiziološke otopine) za povećanje tonusa materice.

Ako atonija perzistira i nastavi se krvarenje iz placentnog mjesta u pozadini infuzije oksitocina, intramuskularno se daje ergonovin maleat ili metilergometrin u dozi od 0,2 mg. Upotreba preparata od ergota za arterijsku hipertenziju je kontraindicirana, jer imaju vazopresorski učinak, zbog čega krvni tlak može porasti do opasnih vrijednosti.

U borbi protiv postporođajnog krvarenja uzrokovanog atonijom materice, primjena intramuskularno primijenjenih analoga PGF2a smatra se visoko učinkovitom. Analog 15-metil-PGF2a (hemabat) ima izraženiji uterotonični efekat i traje duže od svog prethodnika. Uterotonični učinak kada se primjenjuje intramuskularno u dozi od 0,25 mg javlja se nakon 20 minuta, dok kada se primjenjuje u miometrijum - nakon 4 minute.

U nedostatku efekta liječenja vrši se i bimanualna kompresija tijela materice. Iako se tamponada šupljine materice ne koristi široko, ponekad ova intervencija može zaustaviti postporođajno krvarenje i izbjeći operaciju. Osim toga, razvijen je balon kateter velikog volumena koji obavlja istu funkciju i omogućava dalju kontrolu krvarenja.

Ako se krvarenje nastavi, ali je stanje pacijentkinje stabilno, ona se odvodi na vaskularni odjel, gdje će radiolozi postaviti angiokateter u arterije maternice i kroz njega ubrizgati trombogeni materijal koji će kontrolirati protok krvi i krvarenje.

Posljednja faza pomoći kod neefikasnosti prethodnih mjera je hirurška intervencija. Ako pacijentkinja ne planira ponovno rađanje, s teškom postporođajnom krvarenjem na pozadini atonije maternice, radi se supracervikalna ili totalna histerektomija. Ako je žena zainteresirana za održavanje reproduktivne funkcije, arterije maternice u blizini maternice se povezuju kako bi se smanjio pulsni pritisak. Ova procedura je efikasnija u kontroli krvarenja iz placentnog mesta, a tehnika je jednostavnija od tehnike ligacije ilijačne arterije.

Liječenje traume porođajnog kanala

Ako je postporođajno krvarenje povezano s traumom porođajnog kanala, preporučuje se hirurška intervencija. Prilikom šivanja ruptura, prvi šav treba postaviti iznad gornjeg ugla rupture kako bi se uhvatile sve krvareće arteriole. Popravka vaginalnih suza zahtijeva dobro osvjetljenje i izlaganje suze spekulumima: tkivo treba uhvatiti i poravnati bez mrtvog prostora. Pouzdana hemostaza osigurava kontinuirani šav. Cervikalne suze se šivaju samo uz aktivno krvarenje iz njih. Kod velikih, raširenih hematoma porođajnog kanala potrebna je kirurška intervencija za evakuaciju krvnih ugrušaka, traženje krvnih žila koje zahtijevaju podvezivanje i osiguranje hemostaze. Stabilni hematomi podliježu opservaciji i konzervativnom liječenju. Retroperitonealni hematom se obično formira u karlici. Ako se krvarenje ne može zaustaviti vaginalnim pristupom, vrši se i bilateralna ligacija ilijačnih arterija.

Intraoperativno oštećenje ascendentne grane uteralne arterije prilikom ekstrakcije fetusa sa rezom materice u donjem segmentu sprečava se nanošenjem ligaturnog šava kroz miometrijum i široki ligament ispod nivoa reza. Kada dođe do rupture materice, u pravilu se radi totalna abdominalna histerektomija (šivaju se samo manji nedostaci).

Liječenje zaostalih dijelova posteljice

Ako se posteljica ne odvoji sama, odvaja se ručno. Kod obilnog krvarenja odmah se vrši ručno odvajanje posteljice. U drugim slučajevima, nezavisno razdvajanje se očekuje u roku od pola sata. Postupak se izvodi u općoj anesteziji. Ručno odvajanje posteljice ili njenih ostataka treba završiti struganjem materice velikom kiretom.

Liječenje inverzije materice

Kod everzije materice akcija mora biti brza. Pacijent razvija šok, koji zahtijeva hitnu dopunu BCC-a intravenskom primjenom kristaloida. Morate odmah nazvati. Kada je bolesnica stabilna, uklanja se djelomično odvojena posteljica i pokušava se reducirati maternica: skupljeni prsti stavljaju se u fundus, a maternica se reducira kroz vaginu duž ose porođajnog kanala. Ako ga nije moguće postaviti, sljedeći pokušaj se provodi nakon intravenske primjene nitroglicerina u dozi od 100 mcg ili pod intravenskom anestezijom (za opuštanje mišića maternice). Nakon repozicije i prije vađenja ruke iz maternice, započinje se infuzija razrijeđenog rastvora oksitocina. Rijetko smanjenje maternice nije moguće i radi se kirurški zahvat. Okomiti rez se pravi kroz zadnju usnu grlića materice kako bi se secirao kontrakcijski prsten i dno se ubacuje u trbušnu šupljinu. Vrat se zatim šije.

Liječenje embolije amnionskom tekućinom

Podrška disanju, kontrola šoka i nadoknada faktora zgrušavanja krvi čine osnovu njege embolije amnionske tekućine. Ova vrsta embolije zahtijeva hitnu kardiopulmonalnu reanimaciju umjetnom ventilacijom pluća, brzu nadopunu vaskularnog kreveta otopinama elektrolita, pozitivnu inotropnu podršku srčanoj aktivnosti, kateterizaciju mokraćne bešike (za kontrolu diureze), nadoknadu manjka eritrocita eritrocitnom masom i eritrocitnom masom. koagulopatija uvođenjem trombocitne mase, fibrinogena i drugih komponenti krvi.

Liječenje koagulopatije

Ako je krvarenje nakon porođaja povezano sa koagulopatijom, ovaj specifični poremećaj se eliminiše infuzijom odgovarajućih krvnih produkata navedenih u tabeli. 10-1. Kod trombocitopenije se preporučuje infuzija trombocitne mase; kod von Willebrandove bolesti preporučuje se koncentrat faktora VIII ili krioprecipitat.

Infuzija eritrocita nakon masivnog krvarenja propisana je kako bi se popunio broj crvenih krvnih zrnaca koji je dovoljan za isporuku kisika u tkiva. Stoga je procjenu nadoknade gubitka krvi najbolje uraditi na osnovu znakova gladovanja kiseonikom, a ne na osnovu koncentracije hemoglobina. Sa sadržajem hemoglobina od oko 60-80 g/l nema značajnih fizioloških poremećaja (hematokrit - 18-24%). Jedna doza eritrocitne mase povećava koncentraciju hemoglobina za 10 g/l (hematokrit - za 3-4%).

Povećana nadoknada gubitka krvi (potpuna nadoknada cirkulišućeg volumena krvi za 24 sata) može biti praćena trombocitopenijom, produženjem protrombinskog vremena i hipofibrinogenemijom. Trombocitopenija je najčešći poremećaj, a transfuzija trombocita se često započinje nakon završetka transfuzije eritrocita ako se otkrije nizak broj trombocita. Uz produženje protrombinskog vremena i hipofibrinogenemiju, primjenjuje se svježe smrznuta plazma.

Krvarenje u porođaju i ranom postporođajnom periodu

Šta je krvarenje u porođajnom i ranom postporođajnom periodu -

Krvarenje u porođaju (u trećoj fazi porođaja) iu ranim postporođajnim periodima može nastati kao rezultat kršenja procesa odvajanja posteljice i alokacije posteljice, smanjenja kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatskih ozljeda porođajnog kanala, poremećaja u sistemu hemokoagulacije.

Fiziološki prihvatljivim tokom porođaja se smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više kvalificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi - 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja zbog takvog stanja maternice, u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reaguje na snagu podražaja na mehanička, fizička i lekovita dejstva. U tom slučaju mogu postojati periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je rezultat potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromišićnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. Istovremeno, miometrijum nije u stanju da obezbedi dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uslovnom, jer medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o kakvom se krvarenju radi, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja, razvoj DIC-a.

Šta provocira / Uzroci krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati neočekivanim, jer se u svakom specifičnom kliničkom opažanju identificiraju određeni faktori rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorijalni tip placentacije predodređuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utiče negativno na stanje puerperala.

Nakon odvajanja posteljice, otvara se ogromno, obilno vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentarno mjesto, što stvara stvarni rizik od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama placentnog mjesta.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom periodu doprinosi kompresiji, uvrtanju i povlačenju spiralnih arterija u mišić. Istovremeno počinje proces tromboze, čiji razvoj olakšava aktivacija faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecaj elemenata fetalnog jajeta na proces hemokoagulacije.

Na početku formiranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se otkidaju i ispiru krvotokom uz razvoj hipotenzije maternice. Pouzdana hemostaza se postiže 2-3 sata nakon što se formiraju gusti, elastični fibrinski trombi, čvrsto povezani sa zidom žila i zatvaraju svoje defekte, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenja tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih tromba, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija.

Stoga, izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

• Postporođajni poremećaji hemostaze

Poremećaji u sistemu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegovo produženo zadržavanje u maternici, preeklampsija, prerano odvajanje posteljice).

Poremećaji kontraktilnosti miometrijuma, koji dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezani su s različitim uzrocima i mogu se javiti kako prije početka porođaja, tako i tijekom porođaja.

Osim toga, svi faktori rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se uvjetno podijeliti u četiri grupe.

• Faktori zbog karakteristika socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Faktori uzrokovani premorbidnom pozadinom trudnice.
• Faktori zbog posebnosti toka i komplikacija ove trudnoće.
• Faktori povezani sa tokom i komplikacijama ovih porođaja.

Stoga se preduvjetima za smanjenje tonusa maternice i prije početka porođaja može smatrati sljedeće:

• Starost od 30 godina i više je najugroženija hipotenzijom maternice, posebno za nerođačke žene.
• Nastanku postporođajnog krvarenja kod studentica doprinose veliki psihički stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet porođaja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja bilježi jednako često kao i kod višerotkinja.
• Poremećaj funkcije nervnog sistema, vaskularnog tonusa, endokrinog balansa, homeostaze vode i soli (edem miometrijuma) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisustvo ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sistema; bolesti bubrega, jetre , bolesti štitne žlijezde, šećerni dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma masti itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisustvo ožiljka na maternici ), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (fibroidi materice).
• Insuficijencija neuromišićnog aparata maternice na pozadini infantilizma, anomalije u razvoju maternice, hipofunkcija jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPI, prijeteći pobačaj, prezentacija ili niska lokacija posteljice. Teški oblici kasne preeklampsije uvijek su praćeni hipoproteinemijom, povećanjem propusnosti vaskularnog zida, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutrašnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s preeklampsijom uzrok smrti kod 36% porođajnica.
• Prenaprezanje materice zbog velikog fetusa, višeplodna trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrijuma, koji nastaju ili se pogoršavaju tokom porođaja, su sljedeći.

Smanjenje neuromišićnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivna radna aktivnost (brz i brz porođaj);
• neusklađenost radne aktivnosti;
• produženi tok porođaja (slabost porođajne aktivnosti);
• neracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa materice, ne utječe značajno na tonus donjeg segmenta materice i brzo se uništava oksitocinazom. U tom smislu, da bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebno je njeno dugotrajno intravensko kapanje.

Dugotrajna upotreba oksitocina za indukciju porođaja i stimulaciju porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njenom atonom i daljnjom otpornošću na sredstva koja stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulativno dejstvo oksitocina je manje izraženo kod višeporođaja i porodilja starijih od 30 godina. U isto vrijeme, zabilježena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetesom i patologijom diencefalne regije.

Operativna dostava. Učestalost hipotoničnih krvarenja nakon operativnog porođaja je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog porođaja. U ovom slučaju hipotonično krvarenje nakon operativnog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su izazvale operativni porođaj (slab porođaj, previjanje posteljice, preeklampsija, somatske bolesti, klinički uska karlica, anomalije porođaja);
• faktori stresa u vezi sa operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porođaj ne samo da povećava rizik od hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za nastanak hemoragijskog šoka.

Poraz neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u vaskularni sistem maternice tromboplastičnih tvari s elementima fetalnog jajeta (posteljica, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivnog procesa (horioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionske tekućine, horioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može imati izbrisani, abortivni karakter i manifestuje se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Upotreba lijekova tijekom porođaja koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja u pravilu ne uzima u obzir njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U periodu poslije porođaja i ranom postporođajnom periodu, smanjenje funkcije miometrija pod drugim gore navedenim okolnostima može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno zbrinjavanje porođaja i ranog postporođajnog perioda;
• gusto pričvršćivanje ili povećanje posteljice;
• kašnjenje u materničkoj šupljini dijelova posteljice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko gore navedenih razloga. Tada krvarenje poprima najstrašniji karakter.

Pored navedenih faktora rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica, kako u prenatalnoj ambulanti tako iu porodilištu.

Treba razmotriti kompliciranje preduslova u porođaju za razvoj hipotoničnog krvarenja:

• neusklađenost radne aktivnosti (više od 1/4 opažanja);
• slabost porođajne aktivnosti (do 1/5 opažanja);
• faktori koji dovode do preopterećenja maternice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodne trudnoće) - do 1/3 opažanja;
• visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% slučajeva).

Mišljenje o neizbježnosti smrti kod akušerskog krvarenja je duboko pogrešno. U svakom slučaju postoji niz taktičkih grešaka koje se mogu spriječiti povezane s nedovoljnom opservacijom i neblagovremenom i neadekvatnom terapijom. Glavne greške koje dovode do smrti pacijenata od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nekompletan pregled;
• potcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• zakašnjelo i neadekvatno nadoknađivanje gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda za zaustavljanje krvarenja (često više puta), i kao rezultat - zakašnjela operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje tehnike operacije (dugotrajna operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Hipotonično ili atonično krvarenje se u pravilu razvija u prisustvu određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

Histološki pregled preparata maternice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, u gotovo svim slučajevima postoje znaci akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrijuma, prisustvo oštro proširenih krvnih sudova koji zjape, odsustvo krvnih zrnaca u njima, ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju preparata (47,7%) otkriveno je patološko urastanje horionskih resica. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne ćelije korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje horionskih elemenata koji su strani mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških istraživanja ukazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalna, a krvarenje je bilo moguće spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog upravljanja porođajem, produžena porođajna stimulacija se ponavlja

ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža "maternice na šaku" među mišićnim vlaknima, postoji veliki broj eritrocita sa elementima hemoragične impregnacije, višestruke mikrosuze zida materice, što smanjuje kontraktilnost miometrijuma.

Horioamnionitis ili endomiometritis tokom porođaja, koji se nalazi u 1/3 posmatranja, izuzetno nepovoljno utiče na kontraktilnost materice. Među pogrešno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu uočava se obilna limfocitna infiltracija.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijalnog tkiva. Konstantnost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti materice. Ove promjene najčešće su rezultat anamneze akušerskih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti, preeklampsije, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Posljedično, često je inferiorna kontraktilna funkcija maternice posljedica morfoloških poremećaja miometrija, koji su nastali kao posljedica prenesenih upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u nekoliko slučajeva dolazi do hipotoničnog krvarenja zbog organskih bolesti maternice - višestrukih fibroida, opsežne endometrioze.

Simptomi krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Krvarenje nakon toga

Hipotenzija maternice često počinje već u periodu nakon porođaja, koji istovremeno ima duži tok. Najčešće, u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa, nema intenzivnih kontrakcija materice. Eksternim pregledom materica je mlohava. Gornja granica mu je na nivou pupka ili mnogo više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije materice uz njenu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uslove za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom periodu dolazi ako dođe do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se luči u malim porcijama, često sa ugrušcima. Kada se placenta odvoji, prvi dijelovi krvi se nakupljaju u šupljini maternice i u vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i vagini često može stvoriti lažan utisak da nema krvarenja, zbog čega se kasno može pristupiti odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima, krvarenje u periodu poslije porođaja može biti posljedica retencije odvojene posteljice zbog povrede njenog dijela u rogu maternice ili grča grlića materice.

Spazam grlića materice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog odjeljenja nervnog pleksusa zdjelice kao odgovora na traumu porođajnog kanala. Prisutnost placente u šupljini maternice uz normalnu ekscitabilnost njenog neuromišićnog aparata dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka za oslobađanje poroda zbog grča grlića maternice, dolazi do krvarenja. Uklanjanje spazma cerviksa moguće je upotrebom antispazmodičkih lijekova, nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. U suprotnom, ručno vađenje posteljice sa revizijom postporođajne materice treba obaviti pod anestezijom.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su posljedica nerazumnih i grubih manipulacija maternicom prilikom preranog pokušaja oslobađanja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog abnormalnog vezanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrijuma koji se mijenja tokom trudnoće i sastoji se od bazalnog (nalazi se ispod implantiranog fetalnog jajeta), kapsularnog (prekriva fetalno jaje) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu materice) sekcije.

Decidua basalis podijeljena je na kompaktne i spužvaste slojeve. Bazalna ploča posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže horionu i citotrofoblastu resica. Odvojene resice horiona (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje su fiksirane. Fiziološkim odvajanjem posteljice ona se odvaja od zida materice u nivou sunđerastog sloja.

Do kršenja odvajanja posteljice najčešće dolazi zbog njenog gustog pričvršćenja ili prirasta, au rjeđim slučajevima urastanja i klijanja. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua, odnosno njegovom djelomičnom ili potpunom odsustvu.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodni upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrijuma nakon hirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice kod prethodnih porođaja).

Moguća je i implantacija fetalnog jajeta u oblastima sa fiziološkom hipotrofijom endometrijuma (u prevlaci i grliću materice). Vjerojatnost patološkog vezanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (maternični septum), kao i u prisustvu submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do gustog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada su horionske resice čvrsto srasle s patološki izmijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalnog decidua, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Razlikovati djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezivanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćenje posteljice (placenta adhaerens totalis) - na cijelom području placentnog mjesta.

Narasla posteljica (placenta accreta) nastaje zbog djelomičnog ili potpunog odsustva spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometrijumu. U ovom slučaju, horionske resice su direktno uz mišićnu membranu ili ponekad prodiru u njenu debljinu. Postoje djelomični prirastak placente (placenta accreta partialis) i potpuni prirast (placenta accreta totalis).

Mnogo su rjeđe takve strašne komplikacije kao što je urastanje resica (placenta increta), kada horionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, i klijanje (placenta percreta) resica u miometrij do znatne dubine, do visceralnog peritoneuma.

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja zavisi od stepena i prirode (potpune ili djelomične) povrede posteljice.

Uz djelomično gusto pričvršćenje posteljice i uz djelomičnu akreciju posteljice zbog njenog fragmentarnog i neravnomjernog odvajanja, uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stepen krvarenja zavisi od narušavanja kontraktilne funkcije materice na mestu vezivanja posteljice, jer se deo miometrijuma u projekciji nerazdvojenih delova posteljice i u okolnim delovima materice ne kontrahuje. u odgovarajućoj mjeri, koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stepen slabljenja kontrakcije uveliko varira, što određuje kliniku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan mjesta vezanja posteljice obično se održava na dovoljnom nivou, zbog čega krvarenje relativno dugo može biti beznačajno. Kod nekih porodilja, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

Sa potpunim gustim pričvršćivanjem posteljice i potpunim povećanjem posteljice i izostankom njenog nasilnog odvajanja od zida maternice, ne dolazi do krvarenja, jer nije narušen integritet interviloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika vezanja placente moguća je samo prilikom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćenja posteljice u tubalnom kutu dvoroge i udvojene materice.

Kod gustog pričvršćenja posteljice u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve režnjeve posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju priraslog placente, pri pokušaju njenog ručnog odvajanja dolazi do obilnog krvarenja. Posteljica je otkinuta u komadima, nije potpuno odvojena od zida materice, dio režnjeva posteljice ostaje na zidu materice. Brzo razvijajuće atonično krvarenje, hemoragični šok, DIC. U tom slučaju moguće je samo uklanjanje maternice da se zaustavi krvarenje. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i klijanja resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini materice

U jednoj izvedbi, postporođajno krvarenje, koje počinje, u pravilu, odmah nakon oslobađanja posteljice, može biti posljedica kašnjenja njenih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti placentni lobuli, dijelovi membrane koji sprečavaju normalnu kontrakciju materice. Razlog kašnjenja dijelova porođaja najčešće je djelomično srastanje posteljice, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Temeljnim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkriva defekt u tkivima posteljice, membrane, prisutnost rastrganih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice indikacija je za hitan ručni pregled postporođajne maternice uz uklanjanje njenog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja sa defektom posteljice, jer će se ono kasnije svakako pojaviti.

Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog mjesta.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu

U većini zapažanja u ranom postporođajnom periodu krvarenje počinje kao hipotonično, a tek kasnije se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atoničnog krvarenja od hipotoničnog krvarenja je djelotvornost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno nedostatak učinka od njihove primjene. Međutim, takav kriterij ne omogućava uvijek razjašnjavanje stupnja kršenja kontraktilne aktivnosti maternice, jer neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica teškog kršenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći faktor u brojnim bolestima. slučajevima.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu često su rezultat stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu.

Opcija 1:

• krvarenje od samog početka je obilno, praćeno velikim gubitkom krvi;
• maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• brzo napredujuća hipovolemija;
• hemoragični šok i DIC se razvijaju;
• promjene u vitalnim organima porođaja postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• javlja se ponovljeno krvarenje (krv se oslobađa u porcijama od 150-250 ml), koje se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice sa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
• dolazi do privremene adaptacije puerperala na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje u granicama normale, postoji bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, s velikim gubitkom krvi (1000 ml ili više) duže vrijeme, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi s ovim stanjem nego s brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada je kolaps može se brže razvijati i dolazi do smrti.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne zavisi samo od intenziteta i trajanja krvarenja, već i od opšteg početnog stanja. Ako su snage puerperalnog tijela iscrpljene, a reaktivnost tijela smanjena, onda čak i neznatni višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati tešku kliničku sliku ako je već došlo do početnog smanjenja BCC ( anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sistema, poremećeni metabolizam masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, kršenja kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istovremeno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadijumu krvarenje se značajno povećava, stanje porodilje se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka se brzo povećavaju i pridružuje se DIC sindrom koji ubrzo dolazi u fazu hipokoagulacije.

Shodno tome se mijenjaju pokazatelji hemokoagulacionog sistema, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje broj trombocita, koncentraciju fibrinogena, aktivnost faktora VIII;
• povećana potrošnja protrombina i trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se fibrin i produkti razgradnje fibrinogena.

Uz blagu početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta.

U slučaju teške hipotenzije materice i primarnih poremećaja u sistemu hemokoagulacije u kombinaciji sa DIC-om, trajanje krvarenja se shodno tome povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije materica je mekana, mlohava, slabo definisanih kontura. Dno materice dopire do ksifoidnog nastavka. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog mjesta, to je obilniji gubitak krvi tokom atonije. Vrlo brzo se razvija hemoragični šok čije su komplikacije (višeorgansko zatajenje) uzrok smrti.

Patološkim anatomskim pregledom otkrivaju se akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u predelu karlice, edem, pletora i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promene u jetri i bubrezima.

Diferencijalnu dijagnozu krvarenja u hipotenziji maternice treba provesti s traumatskim ozljedama tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju će se uočiti krvarenje (različitog intenziteta) kod guste, dobro kontrahirane materice. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala otkrivaju se pregledom uz pomoć ogledala i na odgovarajući način otklanjaju uz odgovarajuću anesteziju.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Praćenje krvarenja

• Neophodno je pridržavati se isčekivano-aktivne taktike održavanja postporođajnog perioda.
• Fiziološko trajanje naredne menstruacije ne bi trebalo da prelazi 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerovatnoća spontanog odvajanja posteljice se smanjuje na 2-3%, a mogućnost krvarenja se dramatično povećava.
• U trenutku erupcije glavice porodilji se intravenozno ubrizgava 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% rastvora glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajnu (unutar 2-3 sata) normotoničnu kontrakciju maternice. U savremenom akušerstvu, metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tokom porođaja. Vrijeme njegovog uvođenja treba da se poklopi s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna injekcija metilergometrina za sprečavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka vremenskog faktora, jer se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Izvršite kateterizaciju mokraćne bešike. U ovom slučaju često dolazi do povećanja kontrakcije maternice, praćene odvajanjem posteljice i oslobađanjem posteljice.
• Intravenski kap po kap počnite ubrizgavati 0,5 ml metilergometrina zajedno sa 2,5 IU oksitocina u 400 ml 5% rastvora glukoze.
• Istovremeno se započinje infuziona terapija kako bi se na adekvatan način nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja posteljice.
• Kada se pojave znaci odvajanja posteljice, posteljica se izoluje jednom od poznatih metoda (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Neprihvatljivo je ponavljati i više puta koristiti vanjske metode izlučivanja placente, jer to dovodi do izraženog kršenja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba upotreba takvih tehnika može dovesti do everzije maternice, praćene teškim šokom.

• U nedostatku znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili u nedostatku efekta primjene vanjskih metoda za vađenje posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i izvaditi placenta. Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja posteljice indikacija je za ovu proceduru, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledaju se unutrašnji zidovi materice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i odvajanje posteljice, čak i bez velikog gubitka krvi (prosječan gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja BCC-a u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znaci priraslog placente, pokušaje ručnog odvajanja treba odmah prekinuti. Jedini tretman za ovu patologiju je histerektomija.
• Ako se ton maternice nakon manipulacije ne vrati, dodatno se primjenjuju uterotonični agensi. Nakon kontrakcije materice, ruka se izvlači iz šupljine materice.
• U postoperativnom periodu prati se stanje tonusa materice i nastavlja davanje uterotonika.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Glavni znak koji određuje ishod porođaja s postporođajnim hipotoničnim krvarenjem je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - do UZ opažanja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% slučajeva gubitak krvi je od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnih krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

• najbrže moguće zaustavljanje krvarenja;
• sprečavanje velikog gubitka krvi;
• obnavljanje BCC deficita;
• sprečavanje pada krvnog pritiska ispod kritičnog nivoa.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog redoslijeda i etapa poduzimanja mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je shema ograničena na ovu fazu.

Prva faza. Ako je gubitak krvi premašio 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje, spriječiti veći gubitak krvi;
• obezbijediti adekvatnu infuzionu terapiju u smislu vremena i volumena;
• za precizno evidentiranje gubitka krvi;
• da se ne dozvoli manjak nadoknade za gubitak krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja

• Pražnjenje bešike kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 sekundi nakon 1 minute (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog dotoka tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice se izvodi na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid se dlanom desne ruke prekriva dno maternice i izvode se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njenu kontrakciju uklanjaju se blagim pritiskom na dno materice i masaža se nastavlja sve dok se maternica potpuno ne smanji i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta sa intervalom od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija glavnih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
• Intravenska injekcija kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i reakcijom organizma.
• Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice. Nakon obrade spoljašnjih genitalija porodilja i ruku hirurga, pod opštom anestezijom, sa rukom ubačenom u šupljinu materice, pregledaju se njeni zidovi kako bi se isključila trauma i odloženi ostaci posteljice; uklanjanje krvnih ugrušaka, posebno parijetalnih, sprječavajući kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova materice; treba isključiti malformaciju ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na sistem hemostaze. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

U ručnoj studiji radi se biološki test kontraktilnosti, u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako dođe do efikasne kontrakcije koju doktor osjeti rukom, rezultat tretmana se smatra pozitivnim.

Efikasnost ručnog pregleda postporođajne materice značajno je smanjena u zavisnosti od povećanja trajanja perioda hipotenzije materice i obima gubitka krvi. Stoga je ovu operaciju preporučljivo izvesti u ranoj fazi hipotoničnih krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak efekta primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne materice ima još jednu važnu prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje rupture materice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnog krvarenja.

• Pregled porođajnog kanala i šivanje svih ruptura grlića maternice, zidova vagine i perineuma, ako ih ima. Katgutni poprečni šav se postavlja na stražnji zid grlića maternice blizu unutrašnjeg osa.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml 10% rastvora glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijum glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaze 200 mg.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut prilikom prve primjene.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja, neprikladne su i nedovoljno utemeljene metode liječenja kao što su nametanje stezaljki na parametre za kompresiju žila materice, stezanje bočnih dijelova materice, tamponada materice itd. spadaju u patogenetski opravdane metode liječenja i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova primjena dovodi do gubitka vremena i zakašnjele upotrebe zaista potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanju gubitka krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovo nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• kako bi se izbjegao nedostatak nadoknade za gubitak krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• U debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad uterusa ubrizgava se 5 mg prostina E2 ili prostenona, koji podstiče dugotrajnu efektivnu kontrakciju materice.
• Intravenozno se ubrizgava 5 mg prostina F2a, razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da produžena i masovna upotreba uterotoničnih sredstava može biti neefikasna s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok materica") ne reagira na primijenjene uterotonične supstance zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija se provodi brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se komponente krvi, onkotički aktivni lijekovi koji zamjenjuju plazmu (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebali biste rasporediti operacijsku salu, pripremiti donore i biti spremni za hitnu abdominoplastiku. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Kod obnovljenog BCC-a indikovana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1 B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP-a i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opće stanje puerpera, što se manifestira u obliku uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treću stadijum, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Karakteristika ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice dok se ne razvije hipokoagulacija;
• sprečavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Aktivnosti treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

Kod nezaustavljenog krvarenja intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje operacija abdomena pod endotrahealnom anestezijom.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju. Ovaj obim operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurške intervencije, posebno na pozadini DIC-a, vrši se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupan gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
• Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod pacijenata sa krvarenjem s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva faza. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na siguran nivo).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija materice sa jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, glavni principi borbe protiv hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

• sve aktivnosti započeti što je prije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo poštujte redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve tekuće terapijske mjere trebale bi biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki, itd.);
• primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
• koristite samo intravensku metodu davanja lijekova, jer je u tim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
• pravovremeno riješiti pitanje kirurške intervencije: operaciju treba izvesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava puerperalnu od smrti;
• spriječiti sniženje krvnog tlaka ispod kritične razine na duže vrijeme, što može dovesti do nepovratnih promjena na vitalnim organima (kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada je potrebno podvezati glavne žile koje hrane ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti se na anatomske značajke strukture onih područja u kojima će se izvršiti podvezivanje krvnih žila. Prije svega, treba se zadržati na vezivanju glavne žile koja opskrbljuje krvlju genitalije žene, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta na nivou LIV pršljena dijeli se na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutrašnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba, zajednička ilijačna arterija se dijeli na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju i tanju, unutrašnju ilijačnu arteriju. Zatim se unutrašnja ilijačna arterija okomito spušta do sredine duž posterolateralnog zida zdjelične šupljine i, došavši do velikog išijadičnog foramena, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze: unutrašnja pudendalna arterija, uterina arterija, umbilikalna arterija, donja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koja snabdijeva krvlju karlične organe. Od zadnje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: ilijačno-lumbalna, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju zidove i mišiće male karlice.

Podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je maternična arterija oštećena tokom hipotoničnog krvarenja, rupture materice ili produžene ekstirpacije materice sa dodacima. Za određivanje lokacije prolaza unutarnje ilijačne arterije koristi se ogrtač. Približno 30 mm od nje, graničnu liniju preseca unutrašnja ilijačna arterija, koja se spušta u šupljinu male karlice sa ureterom duž sakroilijakalnog zgloba. Za podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije secira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorija prema dolje i van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, spuštajući se duž nje, mjesto njene podjele na vanjsku i nalaze se unutrašnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se od vrha do dna i od spolja ka unutra lagana vrpca uretera, koja se lako prepoznaje po ružičastoj boji, sposobnosti kontrakcije (peristaltike) pri dodiru i karakterističnog pucketanja pri iskliznuću iz prstiju. . Mokraćovod se povlači medijalno, a unutrašnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, veže se catgut ili lavsan ligaturom, koja se tupom Deschamp-ovom iglom dovodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba ubaciti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutrašnja ilijačna vena, koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Poželjno je nanošenje ligature na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne ligira cijela unutrašnja ilijačna arterija, već samo njena prednja grana, ali je njena izolacija i provlačenje ispod nje tehnički mnogo teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon dovođenja ligature ispod unutrašnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga, ljekar koji prisustvuje operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsacija, onda se unutrašnja ilijačna arterija steže i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se veže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora odvezati i ponovo tražiti unutrašnju ilijačnu arteriju.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije nastaje zbog funkcioniranja tri para anastomoza:

• između ilijačno-lumbalnih arterija koje se protežu od zadnjeg trupa unutrašnje ilijačne arterije i lumbalnih arterija koje se granaju od trbušne aorte;
• između lateralne i srednje sakralne arterije (prva polazi od stražnjeg stabla unutrašnje ilijačne arterije, a druga je neuparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je grana unutrašnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja potiče iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutrašnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcionišu, obezbeđujući dovoljan dotok krvi u maternicu. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutrašnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućava jednostrano podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njenih sudova na jednoj strani. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) smatraju da kada se veže unutrašnja ilijačna arterija, krv ulazi u njen lumen kroz anastomoze ilijačno-lumbalne i lateralne sakralne arterije, u kojima se tok krvi obrće. Nakon podvezivanja unutrašnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i po svojim karakteristikama se približava venskoj. U postoperativnom periodu, sistem anastomoza obezbeđuje adekvatnu opskrbu materice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj naredne trudnoće.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon hirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija. Prilikom prijavljivanja trudnice u antenatalnu ambulantu potrebno je identificirati rizičnu grupu za mogućnost krvarenja.

Kompletan pregled treba obaviti savremenim instrumentalnim (ultrazvuk, dopler, ultrazvučna funkcionalna procena stanja fetoplacentarnog sistema, CTG) i laboratorijskim metodama istraživanja, kao i konsultovanje trudnica sa srodnim specijalistima.

Tokom trudnoće potrebno je nastojati da se očuva fiziološki tok gestacionog procesa.

Kod žena s rizikom od razvoja krvarenja preventivne mjere na ambulantnoj osnovi sastoje se u organiziranju racionalnog režima odmora i prehrane, provođenju wellness procedura usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom toku trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda. Ne treba zanemariti ni metod fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porođaj.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njegovog tijeka, moguća kršenja se identificiraju i otklanjaju na vrijeme.

Sve rizične grupe trudnica za nastanak postporođajnog krvarenja za provođenje završne faze sveobuhvatne prenatalne pripreme 2-3 sedmice prije porođaja treba hospitalizirati u bolnici gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja i odgovarajući dodatni pregled provodi se trudnica.

Tokom pregleda se procjenjuje stanje fetoplacentarnog kompleksa. Uz pomoć ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se lokacija posteljice, njena struktura i veličina. Ozbiljnu pažnju uoči porođaja zaslužuje procjena stanja pacijentovog sistema hemostaze. Komponente krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za planirano izvođenje carskog reza.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje abnormalnosti porođaja i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu porođaja, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć preparata prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja uz pouzdanu procjenu akušerske situacije, optimalnu regulaciju porođaja, adekvatnu anesteziju (dugotrajni bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju materice).

Sva porođaja treba obaviti pod nadzorom srca.

U procesu vođenja porođaja kroz prirodni porođajni kanal potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• podudaranje veličine prezentovanog dijela fetusa i zdjelice majke;
• napredovanje prezentovanog dela fetusa u skladu sa ravnima karlice u različitim fazama porođaja;
• stanje fetusa.

Ukoliko dođe do anomalija porođajne aktivnosti, treba ih blagovremeno otkloniti, a ako nema efekta, problem riješiti u korist operativnog porođaja prema relevantnim indikacijama po hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom ljekara i medicinskog osoblja.

Pravilno zbrinjavanje poslijeporođajnog i postporođajnog perioda uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenozno se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon što se beba rodi, bešika se prazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentkinje u ranom postporođajnom periodu.

Kada se pojave prvi znaci krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se etabliranja mjera za suzbijanje krvarenja. Važan faktor u pružanju efikasne nege za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodela funkcionalnih odgovornosti među svim medicinskim osobljem na akušerskom odeljenju. Sve akušerske ustanove treba da imaju dovoljne zalihe krvnih komponenti i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju.

Koje ljekare treba kontaktirati ako imate krvarenje u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Brineš li se zbog nečega? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, toku bolesti i ishrani nakon nje? Ili vam je potrebna inspekcija? Možeš zakažite termin kod doktora- klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji ljekari će vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći u prepoznavanju bolesti po simptomima, posavjetovati vas i pružiti potrebnu pomoć i postaviti dijagnozu. takođe možete pozovite doktora kod kuće. Klinika Eurolaboratorija otvorena za vas 24 sata.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefon naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Sekretar klinike će izabrati pogodan dan i sat za Vaš posjet ljekaru. Naše koordinate i pravci su naznačeni