Faze i zadaci preoperativne pripreme, indikacije i kontraindikacije za operaciju. Indikacije i kontraindikacije za hirurško lečenje, izbor trajanja operacije Kontraindikacije za hirurško lečenje

VOJNO-MEDICINSKA AKADEMIJA

Zavod za vojnu traumatologiju i ortopediju

"ODOBRI"

Šef odjela

Vojna traumatologija i ortopedija

Profesor general-major medicinske službe

V. SHAPOVALOV

"___" ____________ 2003

Viši predavač Katedre za vojnu traumatologiju i ortopediju
Kandidat medicinskih nauka
pukovnik sanitetske službe N. LESKOV

PREDAVANJE #

u vojnoj traumatologiji i ortopediji

Na temu: „Plastika koštanih šupljina i defekta tkiva

sa osteomijelitisom"

za klinike, studente I i VI fakulteta

Razmotreno i odobreno na sastanku odjela

"_____" ____________ 2003

Protokol br._____

LITERATURA

a) Koristi se u pripremi teksta predavanja:

1. Akzhigitov G.N., Galeev M.A. itd. Osteomijelitis. M, 1986.

2. Ariev T.Ya., Nikitin G.D. Mišićna plastika koštanih šupljina. M, 1955.

3. Bryusov P.G., Shapovalov V.M., Artemiev A.A., Dulaev A.K., Gololobov V.G. Borba protiv povreda udova. M, 1996, str. 89-100.

4. Vovchenko V.I. Liječenje ranjenika sa prostrijelnim prijelomima femura i tibije, komplikovanih defektima. Dis. cand. med. Nauke, St. Petersburg, 1995, 246 str.

5. Gaidukov V.M. Savremene metode liječenja lažnih zglobova. Abstract doc. dis. L, 1988, 30 str.

6. Grinev M.V. Osteomijelitis. L., 1977, 152 str.

7. Dijagnoza i liječenje rana. Ed. JUG. Šapošnjikova, M., 1984.

8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. Gnojna traumatologija kostiju i zglobova, M., 1985.

9. Kurbangaleev S.M. Gnojna infekcija u operaciji. M.: Medicina. M., 1985.

10. Liječenje otvorenih fraktura kostiju i njihovih posljedica. Mater. konf. posvećena 100. rođendanu N.N. Pirogov. M., 1985.

11. Melnikova V.M. Kemoterapija infekcije rane u traumatologiji i ortopediji. M., 1975.

12. Moussa M. Plastika osteomijelitičkih šupljina nekim biološkim i sintetičkim materijalima. Dis. cand. med. nauke. L, 1977.

13. Nikitin G.D. Hronični osteomijelitis. L., 1982.

14. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. i drugo Hirurško liječenje osteomijelitisa. Sankt Peterburg, 2000.

15. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. Kostna i mišićno-koštana plastika u liječenju kroničnog osteomijelitisa i gnojnih lažnih zglobova. Sankt Peterburg, 2002.

16. Popkirov S. Purulentno-septička hirurgija. Sofija, 1977.

17. Iskustvo sovjetske medicine u Velikom otadžbinskom ratu 1941-1954. M., 1951, tom 2, str. 276-488.

18. Rane i infekcije rane. Ed. M. I. Kuzina i B. M. Kostjučenko. M.. 1990.

19. Struchkov V.I., Gostishchev V.K., Struchkov Yu.V. Vodič za gnojnu hirurgiju. M.: Medicina, 1984.

20. Tkachenko S.S. Vojna traumatologija i ortopedija. Udžbenik. M., 1977.

21. Tkachenko S.S. Transosalna osteosinteza. Uch. dodatak. Lenjingrad: VmedA im. S.M. Kirova, 1983.

22. Hronični osteomijelitis. Sat. naučnim djela Len. sanitarno-higijenski med. institut. Ed. prof. G.D. Nikitina. L., 1982, v. 143.

2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.

VIZUALNA POMAGALA

1. Multimedijalna prezentacija

ALATI ZA TEHNIČKU OBUKU

1.Računar, softver i multimedijalni softver.

Uvod

Problem osteomijelitisa u današnje vrijeme ne može se smatrati konačno riješenim. Razlozi za to su u velikoj mjeri determinirani posebnim svojstvima koštanog tkiva - njegovom krutošću, sklonošću nekrozi pri izlaganju, poremećajima cirkulacije i infekcije (formiranje koštanih sekvestra), ćelijskom strukturom (formiranje zatvorenih gnojnih žarišta, koji su sami po sebi izvor infekcije), stanje nestabilne ravnoteže u sistemu "makroorganizam-mikrobi", promjene u imunoreaktivnosti organizma.

Dugotrajan tok (godinama i desetinama godina) svih oblika hroničnog osteomijelitisa, pojava egzacerbacija nakon perioda zatišja, teških komplikacija (amiloidoza, nefrolitijaza, alergizacija organizma, deformiteti, kontrakture i ankiloze zglobova u začaranom položaj udova) - sve je to dovelo do skorog U prošlosti se osteomijelitis smatrao neizlječivom bolešću. Razvoj patologije i sistema liječenja akutnog i kroničnog osteomijelitisa od strane domaćih autora omogućio je opovrgavanje ove izjave. Uspješna primjena antibiotika u poslijeratnom periodu, uvođenje radikalne plastične kirurgije u praksu omogućilo je postizanje stabilnog oporavka kod 80-90% operisanih pacijenata.

Trenutno, zbog evolucije gnojne infekcije i promjene otpornosti ljudskog organizma na nju, dolazi do povećanja broja neuspješnih ishoda liječenja osteomijelitisa, povećanja broja kasnih relapsa bolesti i manifestacija generalizacije infekcije. Osteomijelitis, kao i druge gnojne bolesti i komplikacije, postaje društveni i sanitarni problem.

Otvoreni prijelomi i njihove štetne posljedice posljednjih decenija izazivaju sve veću pažnju hirurga, traumatologa, imunologa, mikrobiologa i doktora drugih specijalnosti. Ovo je prvenstveno posljedica pogoršanja prirode ozljeda zbog povećanja broja višestrukih i kombiniranih ozljeda, kao i visokog procenta gnojnih procesa kod pacijenata sa otvorenim prijelomima kostiju. Unatoč značajnom napretku medicine, učestalost suppurationa kod otvorenih prijeloma doseže 45%, a osteomijelitisa - od 12 do 33% (Goryachev A.N., 1985).

Značajno povećanje operativne aktivnosti u liječenju ozljeda, njihovih posljedica i ortopedskih bolesti, proširenje indikacija za unutrašnju osteosintezu, povećanje udjela starijih pacijenata među operiranima, prisutnost imunodeficijencije različite geneze kod pacijenata, olovo do povećanja broja supuracija i osteomijelitisa.

Na ovom predavanju će se razmatrati pitanja hirurškog lečenja osteomijelitisa, u zavisnosti od faze procesa rane i veličine sekundarnog koštanog defekta nastalog kao rezultat hirurškog lečenja: direktnog i poprečnog mišića, slobodnog i neslobodnog koštanog presađivanja.

Mnogi domaći i strani naučnici bavili su se pitanjima dijagnostike i liječenja gnojnog osteomijelitisa. Od posebnog značaja su bili radovi finskog hirurga M. Schultena, koji je 1897. godine prvi upotrebio plastiku mišića za lečenje koštanih šupljina kod hroničnog gnojnog osteomijelitisa, i bugarskog hirurga S. Popkirova, koji je 1958. pokazao efikasnost Hirurško liječenje koštanih šupljina kod osteomijelitisa primjenom koštane autoplastike.

Principe liječenja osteomijelitisa razvio je još 1925. godine T.P. Krasnobaev. Oni uključuju: utjecaj na tijelo kako bi se smanjila intoksikacija, normalizirala homeostaza; učinak lijeka na patogene; hirurško liječenje žarišta bolesti.

Hirurško liječenje osteomijelitisa je od odlučujućeg značaja, sve metode općeg i lokalnog djelovanja na organizam u cilju optimizacije procesa rane su samo od dodatnog značaja, sve one nisu dovoljno efikasne bez racionalne hirurške taktike.

Uz pogoršanje osteomijelitičkog procesa, prikazano je otvaranje i drenaža gnojnog žarišta, nekr - sekvestrektomija. Rekonstruktivne i plastične operacije izvode se nakon smirivanja akutne upale. Tokom operacije, radi se radikalna sekvestrektomija, što rezultira stvaranjem sekundarne koštane šupljine ili koštanog defekta u cijelom.

Otklanjanje defekta i stabilizacija kosti neophodni su uslovi za lečenje osteomijelitisa.

Operativne metode liječenja koštanog defekta kod kroničnog osteomijelitisa mogu se podijeliti u dvije glavne grupe: konzervativne i radikalne u odnosu na formiranu sekundarnu šupljinu.

Konzervativne metode uključuju izolirano lokalno liječenje antibioticima za sve oblike osteomijelitisa, primjenu trepanacije i liječenje kostiju (izravnavanje žarišta, korištenje ispuna, od kojih većina ima samo povijesni značaj).

Uz malu šupljinu (do 3 cm), može se liječiti ispod krvnog ugruška (Schede metoda), velike šupljine zahtijevaju zamjenu. Za to se u nekim slučajevima koriste brtve.

Ispune u medicini su organske i neorganske supstance koje se unose u šupljine sa čvrstim zidovima za lečenje karijesa i hroničnog osteomijelitisa. Posebnost svih vrsta ispuna je odsustvo njegovih bioloških veza sa tijelom, prvenstveno vaskularnim i nervnim. Zato je pogrešno plastičnu hirurgiju hroničnog osteomijelitisa nazivati ​​„biološkim punjenjem“.

Postoje tri vrste pečata: dizajnirane za odbacivanje ili uklanjanje u budućnosti; dizajniran za resorpciju i biopolimerne materijale.

Postoji preko 50 vrsta punjenja. Najozbiljnije studije o upotrebi ispuna sproveo je M. Moussa (1977), koji je koristio biopolimerne kompozicije koje sadrže antibiotike u liječenju kroničnog osteomijelitisa. Trenutno se lijek "Kollapan" koristi za zamjenu koštanih šupljina.

Bez obzira na materijal, sve plombe, svi sastavi su alogena biološka tkiva, koja unošenjem u koštanu šupljinu postaju strano tijelo. Time se krše osnovni principi kirurškog liječenja rana - uklanjanje, a ne unošenje stranih tijela u nju (Grinev M.V., 1977). Stoga postotak pozitivnih rezultata liječenja općenito kod različitih autora koji su koristili plombe ne prelazi 70-75%.

Savremena istraživanja ukazuju na fundamentalnu neprihvatljivost većine vrsta ispuna kada se koriste u hirurškoj praksi.

Trenutno je najprihvatljivija zamjena šupljine mišićnim ili koštanim tkivom koje opskrbljuje krvlju.

Prvobitno postojeći defekt kosti, koji je proširen nekrosekvestrektomijom i radikalnim čišćenjem, ostaje glavni problem liječenja. Ne može se izvesti samostalno, postoji mnogo mjeseci i godina, pretvarajući se u ležište hroničnog gnojnog procesa koji podržava fistule i dodatno oštećuje i uništava koštano tkivo. Takva rana nije sposobna da se samoizliječi (Ivanov V.A., 1963). Zadatak postaje još teži kada defekt kosti uzrokuje nestabilnost ili kada je njen kontinuitet prekinut.

Indikacije i kontraindikacije za hirurško liječenje

Postojanje fistule podržane koštanom šupljinom u velikoj je mjeri apsolutna indikacija za kirurško liječenje. Operacija je također potrebna za ne-fistulozne oblike osteomijelitisa, uključujući Brodiejev apsces, koji je obično gotovo asimptomatski, i površnije defekte mekog tkiva i kostiju koji se nazivaju osteomijelitis čirevi. U većini slučajeva vrlo je teško utvrditi koji je glavni razlog sprečavanja zarastanja čira ili fistule - sekvestri, granulacije, ožiljci, strana tijela ili šupljina, stoga je najispravnije i najobaveznije uklanjanje svih patoloških tkiva. koje formiraju gnojni fokus u obliku šupljine ili površinskog defekta tkiva. Pacijenti koji su bili podvrgnuti ponovljenim hirurškim intervencijama nisu se liječili samo zato što nije izvršena završna faza operacije - eliminacija nastale sekundarne šupljine ili koštanog defekta. U 46,7% slučajeva sama šupljina je glavni uzrok nezacjeljujuće fistule ili čira, u 2% slučajeva, samostalno ili nakon operacije na žarištu osteomijelitisa, fistulu podržavaju odbačeni koštani sekvestri (Nikitin G.D. et al., 2000.).

Dakle, indikacije za hirurško liječenje osteomijelitisa su:

1. Prisutnost nezacjelivih fistula ili čireva koji odgovaraju rendgenskoj slici osteomijelitisa;

2. Oblik osteomijelitisa koji se javlja s periodičnim egzacerbacijama;

3. Fistulozni oblici osteomijelitisa, potvrđeni rendgenom;

4. Retki oblici hroničnog osteomijelitisa, kompliciraju tuberkulozu, sifilis, tumore koštanog sistema.

Kontraindikacije za kirurško liječenje su identične onima prije bilo koje druge operacije. Najozbiljnija prepreka plastičnoj hirurgiji je akutna upala u ili blizu žarišta osteomijelitisa. U tim slučajevima treba prethodno primijeniti otvaranje i drenažu apscesa, proširenje fistuloznog trakta, ponekad trepanaciju kosti, uklanjanje sekvestra i antibiotsku terapiju. Privremene kontraindikacije mogu se javiti kod ekstenzivnih lezija kostiju u relativno novijim slučajevima hematogenog osteomijelitisa, gdje je lokalna dijagnoza osteomijelitisa otežana, jer granice lezije nisu određene, ili je moguć patološki prijelom zbog slabljenja kosti. U tim slučajevima preporučljivo je odgoditi operaciju za 2-3 mjeseca, kako bi se u tom periodu smirio akutni upalni proces, kost ojačala i žarište se razgraničilo.

Kontraindikacije za operaciju mogu se pojaviti iu slučajevima kada postoje tehničke poteškoće za njegovu provedbu: značajna veličina koštane šupljine s odgovarajućim nedostatkom mekih tkiva u zahvaćenom području i nemogućnošću njihovog dobivanja na drugom ekstremitetu. Zbog toga je potrebno pribjeći transplantaciji slobodnih muskulokutanih režnjeva mikrovaskularnom tehnologijom.

Indikacije i kontraindikacije za operaciju.

Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutna očitavanja Operacijom se razmatraju bolesti i stanja koja predstavljaju opasnost po život pacijenta, a koja se mogu otkloniti samo hirurški.

Apsolutne indikacije za izvođenje hitnih operacija se inače nazivaju ʼʼvitalʼʼ. Ova grupa indikacija uključuje asfiksiju, krvarenje bilo koje etiologije, akutna oboljenja trbušnih organa (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutna opstrukcija crijeva, zadavljena kila), a

gnojne hirurške bolesti (apsces, flegmon, osteomijelitis, mastitis itd.).

U elektivnoj hirurgiji indikacije za operaciju su također apsolutne. U ovom slučaju se obično izvode hitne operacije, ne odgađajući ih više od 1-2 sedmice.

Sljedeće bolesti se smatraju apsolutnim indikacijama za planiranu operaciju:

‣‣‣ maligne neoplazme (karcinom pluća, želuca, dojke, štitne žlijezde, debelog crijeva, itd.);

‣‣‣ stenoza jednjaka, izlaznog otvora želuca;

‣‣‣ opstruktivna žutica, itd.

Relativna očitavanja Operacija uključuje dvije grupe bolesti:

‣‣‣ Bolesti koje se mogu izliječiti samo hirurškim putem, ali ne ugrožavaju direktno život pacijenta (varikozne vene suhe vene donjih ekstremiteta, nestragulirane trbušne kile, benigni tumori, kolelitijaza itd.).

‣‣‣ Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u principu može provoditi i hirurški i konzervativno (ishemijska bolest srca, obliterirajuća oboljenja sudova donjih ekstremiteta, peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na temelju dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću učinkovitost kirurške ili konzervativne metode kod određenog pacijenta. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode na planski način u optimalnim uslovima.

Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.

Za apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragičnog šoka s tekućim krvarenjem), kao i akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog udesa (moždani udar). Treba napomenuti da je trenutno, ako postoje vitalne indikacije, moguće izvršiti operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu slučaju šoka nakon stabilizacije hemodinamike. Iz tog razloga, izdvajanje apsolutnih kontraindikacija trenutno nije od fundamentalnog značaja.

Relativne kontraindikacije uključiti bilo koju prateću bolest. Istovremeno, njihov uticaj na prenosivost operacije je različit. Najveću opasnost predstavlja prisustvo sledećih bolesti i stanja: Kardiovaskularni sistem: hipertenzija, koronarna bolest srca, zatajenje srca, aritmije, proširene vene, tromboza. Respiratorni sistem: pušenje, bronhijalna astma, hronični bronhitis, plućni emfizem, respiratorna insuficijencija. Bubrezi: hronični pijelonefritis i glomerulonefritis, hronična bubrežna insuficijencija, posebno sa izraženim smanjenjem glomerularne filtracije Jetra: akutni i hronični hepatitis, ciroza jetre, insuficijencija jetre Krvni sistem: anemija, leukemija, promene u koagulacionom sistemu. Gojaznost. Dijabetes.

Indikacije i kontraindikacije za operaciju. - koncept i vrste. Klasifikacija i karakteristike kategorije "Indikacije i kontraindikacije za operaciju". 2017, 2018.

Hirurške intervencije se dijele na

▪ Operacije koje spašavaju život (npr. povrede komplikovane unutrašnjim ili spoljašnjim krvarenjem; traheostomija zbog opstrukcije gornjih disajnih puteva; perikardijalna punkcija zbog tamponade srca).

▪ Hitne (hitne) operacije koje se izvode u najkraćem vremenu od trenutka povrede radi sprečavanja teških komplikacija. Radi smanjenja operativnog rizika propisana je intenzivna priprema prije operacije. Ovisno o prirodi patologije, dozvoljeni vremenski okvir od trenutka prijema u kliniku do operacije je, na primjer: - za emboliju žila ekstremiteta do 2 sata; - sa otvorenim prelomima do 2 sata. ▪ planirano

Apsolutna očitavanja na operaciju ▪ Otvorene povrede. ▪ Komplikovane frakture (oštećenje glavnih krvnih sudova i nerava). ▪ Rizik od komplikacija tokom zatvorene repozicije zbog preloma. ▪ Neefikasnost konzervativnih metoda liječenja. ▪ Interpozicija mekih tkiva. ▪ Avulzijski prijelomi.

Relativna očitavanja. Planirane intervencije nakon ozljeda i prethodnih hirurških intervencija (neophodan je prethodni ambulantni pregled pacijenta).

Na primjer: ▪ artroplastika kuka nakon subkapitalnog prijeloma kuka; ▪ uklanjanje metalnih konstrukcija.

Prilikom određivanja indikacija za hirurške intervencije treba uzeti u obzir sljedeće faktore: - dijagnozu oštećenja; - opasnost od oštećenja; - prognoza bez liječenja, uz konzervativno i hirurško liječenje; - rizik od operacije; - rizik od strane pacijenta (opšte stanje, anamneza, prateće bolesti).

Pored komplikovanih preloma i drugih po život opasnih povreda koje zahtevaju hiruršku intervenciju, moraju biti opravdane apsolutne i relativne indikacije za operaciju, a intervencija, c. od slučaja do slučaja, može se odgoditi ili ukinuti.

Apsolutne kontraindikacije:

• Teško opšte stanje pacijenta.
• Kardiovaskularna insuficijencija.
• Infektivne komplikacije na koži.
• Nedavne teške zarazne bolesti.

Relativne kontraindikacije može nastati prvenstveno zbog sljedećih faktora rizika:

• starija dob;
• prevremeno rođena beba;
• respiratorne bolesti (npr. bronhopneumonija);
• kardiovaskularni poremećaji (npr. hipertenzija koja ne reaguje, nedostatak BCC);
• oštećena bubrežna funkcija;
• metabolički poremećaji (npr. nekompenzirani dijabetes melitus);
• poremećaji zgrušavanja krvi;
• alergije, kožne bolesti;
• trudnoća.

Bez uzimanja u obzir ovih faktora rizika, sprovođenje planiranih hirurških intervencija može dovesti do ozbiljnih komplikacija!

Nakon što hirurg utvrdi indikacije za hirurško lečenje, pacijenta pregleda anesteziolog. Anesteziolog propisuje dodatne studije za dijagnosticiranje popratnih bolesti i određuje mjere za stabilizaciju poremećenih funkcija. Anesteziolog je u potpunosti odgovoran za izbor metode anestezije i provođenje anestezije (po dogovoru sa kirurgom).

Utvrđena dijagnoza karcinoma jednjaka apsolutna je indikacija za operaciju - to svi prepoznaju.

Studija literature pokazuje da je operabilnost pacijenata sa karcinomom jednjaka prilično niska i, prema različitim kirurzima, uvelike varira - od 19,5% (BV Petrovsky) do 84,4% (Adatz et al.). Prosječne brojke za operativnost u domaćoj literaturi su 47,3%. Shodno tome, otprilike polovina pacijenata je zakazana za operaciju, a drugi ne podliježe kirurškom liječenju. Koji su razlozi zbog kojih toliki broj pacijenata sa karcinomom jednjaka odbija operaciju?

Prije svega, to je odbijanje samih pacijenata od predloženog kirurškog liječenja. Gore je navedeno da postotak pacijenata koji su odbili operaciju kod raznih kirurga dostiže 30 ili više.

Drugi razlog je prisutnost kontraindikacija za hiruršku intervenciju, ovisno o stanju samog već ostarjelog organizma. Operacija resekcije jednjaka zbog karcinoma je kontraindicirana kod pacijenata sa organskim i funkcionalnim bolestima srca, komplikovanim poremećajima cirkulacije (teška distrofija miokarda, hipertenzija, arterioskleroza) i bolestima pluća (teški plućni emfizem, bilateralna tuberkuloza), unilateralna plućna tuberkuloza nije kontraindikacija, kao i pleuralne adhezije (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), iako one, bez sumnje, opterećuju i kompliciraju operaciju. Bolesti bubrega i jetre - nefrosonefritis sa upornom hematurijom, albuminurijom ili oligurijom, Botkinova bolest, ciroza - također se smatraju kontraindikacijom za kirurško liječenje karcinoma jednjaka.

Operacija resekcije jednjaka kontraindikovana je i oslabljenim pacijentima koji otežano hodaju, jako su mršavi, sve dok se ne izvedu iz ovog stanja.

Prisustvo najmanje jedne od navedenih bolesti ili stanja kod pacijenta sa karcinomom jednjaka neminovno će dovesti do njegove smrti bilo tokom operacije resekcije jednjaka, bilo u postoperativnom periodu. Stoga su kod njih radikalne operacije kontraindicirane.

Što se tiče starosti pacijenata koji se imenuju za operaciju, postoje različita mišljenja. G. A. Gomzyakov je pokazao 68-godišnjeg pacijenta operisanog zbog raka donjeg torakalnog jednjaka. Podvrgnuta je transpleuralnoj resekciji jednjaka sa jednofaznom anastomozom u grudnoj šupljini. Nakon demonstracije F. G. Uglova, S. V. Geynatsa, V. N. Sheinisa i I. M. Talmana, sugerirano je da starost sama po sebi nije kontraindikacija za operaciju. Isto mišljenje dijele i S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz i drugi.

Brojni autori (N. M. Amosov, V. I. Kazansky i dr.) smatraju da je starost preko 65-70 godina kontraindikacija za resekciju jednjaka, posebno transpleuralnom rutom. Smatramo da starije pacijente sa karcinomom jednjaka treba pažljivo zakazivati ​​za operaciju. Potrebno je uzeti u obzir sve promjene starosnog karaktera i općeg stanja pacijenta, uzeti u obzir obim predložene operacije, ovisno o lokalizaciji tumora, njegovoj prevalenci i načinu kirurškog pristupa. Bez sumnje, resekcija jednjaka zbog malog karcinoma donjeg jednjaka metodom Savinykh može se uspješno izvesti kod 65-godišnjeg pacijenta sa umjereno teškom kardiosklerozom i emfizemom, dok se resekcija jednjaka transpleuralnim pristupom u isti pacijent može završiti nepovoljno.

Treća grupa kontraindikacija je zbog samog tumora jednjaka. Svi kirurzi prepoznaju da su udaljene metastaze u mozgu, plućima, jetri, kralježnici itd. apsolutna kontraindikacija za radikalnu resekciju jednjaka. Pacijenti s karcinomom jednjaka sa udaljenim metastazama mogu se podvrgnuti samo palijativnoj operaciji. Prema Yu. E. Berezovu, Virchowova metastaza ne može poslužiti kao kontraindikacija za operaciju. Slažemo se da se u ovom slučaju može izvesti palijativna, ali ne i radikalna operacija.

Prisustvo ezofagealno-trahealne, ezofagealno-bronhijalne fistule, perforacija tumora jednjaka u medijastinum, pluća su kontraindikacija za resekciju jednjaka, kao i promjena glasa (afonija), što ukazuje na širenje tumor izvan zida jednjaka kada je lokaliziran u gornjem ili, rjeđe, u srednjem torakalnom dijelu. Operacija je kontraindicirana, prema mišljenju nekih hirurga (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva), kod pacijenata sa značajno izraženom infiltracijom medijastinuma tumorom, utvrđenom rendgenskim pregledom.

Ova grupa kontraindikacija, u zavisnosti od obima tumora jednjaka, određena je tehničkom nemogućnošću resekcije jednjaka zbog klijanja karcinoma u susjedne neresektabilne organe ili uzaludnošću operacije zbog opsežnih metastaza.

Svi ostali pacijenti koji nemaju kontraindikacije se podvrgavaju operaciji s nadom u resekciju jednjaka. Međutim, kao što se može vidjeti iz tab. 7 (vidi posljednju kolonu), resekciju jednjaka mogu izvesti ne svi operisani, već 30-76,6%, prema različitim autorima. Ovako velika razlika u datim brojkama zavisi, po našem mišljenju, ne toliko od aktivnosti i ličnih stavova hirurga, kako smatra Yu. E. Berezov, koliko od kvaliteta preoperativne dijagnostike. Ako pažljivo proučite pacijentove pritužbe, povijest razvoja njegove bolesti, podatke kliničkih i radiografskih studija, uzimajući u obzir lokalizaciju tumora, njegov opseg duž jednjaka i medijastinalnu infiltraciju, tada je kod većine pacijenata moguće za pravilno određivanje stadija raka jednjaka prije operacije. Greške su moguće uglavnom r, ali zbog neprepoznatih metastaza prije operacije ili potcjenjivanja faze procesa, koje dovode do probnih operacija.

Kada se utvrdi stadij raka jednjaka, onda su indikacije jasne. Svi pacijenti sa karcinomom jednjaka u stadijumu I i II podležu resekciji jednjaka. Što se tiče pacijenata sa III stadijumom karcinoma jednjaka, pitanje resekcije jednjaka rešavamo na sledeći način. Ako nema višestrukih metastaza u medijastinumu, u malom omentumu i duž lijeve želučane arterije, onda treba uraditi resekciju jednjaka u svim onim slučajevima kada je to tehnički moguće izvesti, tj. tumor nije izrastao u dušnik, bronhije, aorta, žile korijena pluća.

Skoro svi hirurzi se pridržavaju ove taktike, a ipak resektibilnost, odnosno broj pacijenata koji uspeju da urade resekciju jednjaka kreće se od 8,3 do 42,8% (vidi tabelu 7) u odnosu na sve primljene u bolnicu. U prosjeku, operativnost je 47,3%, resektibilnost - 25,7%. Dobijene brojke su bliske prosječnim podacima Yu. E. Berezova i M. S. Grigorieva. Stoga, trenutno, otprilike jedan od 4 pacijenta sa karcinomom jednjaka koji traže hiruršku pomoć može se podvrgnuti resekciji jednjaka.

U bolničkoj hirurškoj klinici nazvanoj po A. G. Savinykhu Tomskog medicinskog instituta, od 1955. godine, koriste se različite operacije za resekciju jednjaka kod raka, ovisno o indikacijama. Indikacije za korištenje određene metode temelje se na lokalizaciji tumora i stupnju njegovog širenja.

1. Bolesnicima sa karcinomom jednjaka I i II stadijuma, sa lokalizacijom tumora u torakalnoj regiji, vrši se resekcija jednjaka metodom Savinykh.

2. U slučaju karcinoma gornjeg i srednjeg torakalnog dijela jednjaka III stadijuma, kao i kada se tumor nalazi na granici srednjeg i donjeg dijela, resekcija jednjaka se radi po Dobromyslov-Torek-u. metodom putem desnog pristupa. U budućnosti, nakon 1-4 mjeseca, radi se retrosternalno-prefascijalna ezofagoplastika tankog crijeva.

3. U III stadijumu karcinoma jednjaka sa lokalizacijom tumora u donjem torakalnom delu, razmatramo delimičnu resekciju jednjaka kombinovanim abdomino-torakalnim pristupom sa jednofaznom ezofagealno-želudačnom ili ezofago-intestinalnom anastomozom u grudnoj šupljini, odnosno jednjaka prema Savinykh metodi.

Operacija je najvažnija faza u liječenju pacijenta. Međutim, da bi efekat operacija bio maksimalan, neophodna je odgovarajuća preoperativna priprema i kvalifikovano lečenje u postoperativnom periodu. Dakle, glavne faze liječenja hirurškog pacijenta su sljedeće:

Preoperativna priprema;

Kirurgija;

Liječenje u postoperativnom periodu.

Preoperativna priprema Svrha i ciljevi

Svrha preoperativne pripreme je smanjenje rizika od intra- i postoperativnih komplikacija.

Početak preoperativnog perioda obično se poklapa sa trenutkom prijema pacijenta u hiruršku bolnicu. Iako u rijetkim slučajevima, preoperativna priprema počinje mnogo ranije (kongenitalna patologija, prva pomoć na mjestu događaja i sl.). Ponekad, kada je pacijent hospitaliziran, planira se konzervativno liječenje, a potreba za operacijom se javlja iznenada s razvojem bilo koje komplikacije.

Stoga je ispravnije smatrati da preoperativna priprema počinje od trenutka postavljanja dijagnoze koja zahtijeva operaciju i donošenja odluke o izvođenju hirurške intervencije. Završava se isporukom pacijenta u operacijsku salu.

Cijeli preoperativni period je uslovno podijeljen u dvije faze: dijagnostički i pripremni, tokom kojih rešavaju glavne zadatke preoperativne pripreme (sl. 9-1).

Za postizanje ciljeva preoperativne pripreme, hirurg mora riješiti sljedeće zadatke:

Postavite tačnu dijagnozu osnovne bolesti, odredite indikacije za operaciju i hitnost njenog provođenja.

Rice. 9-1.Faze i zadaci preoperativne pripreme

Procijeniti stanje glavnih organa i sistema pacijentovog tijela (identificirati popratne bolesti).

Psihološki pripremiti pacijenta.

Sprovesti opštu fizičku obuku.

Izvršite specifičnu obuku prema uputama.

Direktno pripremiti pacijenta za operaciju.

Prva dva zadatka se rješavaju u fazi dijagnostike. Treći, četvrti i peti zadatak su komponente pripremne faze. Takva podjela je uvjetna, jer se pripremne mjere često provode u pozadini izvođenja dijagnostičkih tehnika.

Direktna priprema se vrši prije same operacije.

Dijagnostička faza

Zadaci dijagnostičke faze su postavljanje tačne dijagnoze osnovne bolesti i procjena stanja glavnih organa i sistema pacijentovog tijela.

Postavljanje tačne dijagnoze

Postavljanje tačne hirurške dijagnoze ključ je uspješnog ishoda kirurškog liječenja. Upravo tačna dijagnoza sa naznakom stadijuma, rasprostranjenosti procesa i njegovih karakteristika omogućava odabir optimalne vrste i obima hirurške intervencije. Ovdje ne može biti sitnica, mora se uzeti u obzir svaka karakteristika toka bolesti. U hirurgiji 21. veka gotovo sva dijagnostička pitanja moraju biti rešena pre početka operacije, a tokom intervencije se potvrđuju samo ranije poznate činjenice. Tako, i prije početka operacije, hirurg zna na kakve poteškoće može naići tokom intervencije, jasno zamišlja vrstu i karakteristike predstojeće operacije.

Mogu se navesti mnogi primjeri koji pokazuju važnost temeljitog preoperativnog pregleda. Evo samo jednog od njih.

Primjer.Pacijentu je dijagnosticiran peptički ulkus, čir lukovice dvanaesnika. Konzervativna terapija dugo vremena ne daje pozitivan učinak, indicirano je kirurško liječenje. Ali takva dijagnoza nije dovoljna za operaciju. Postoje dvije glavne vrste kirurških intervencija u liječenju peptičkog ulkusa: resekcija želuca i vagotomija. Osim toga, postoji nekoliko varijanti resekcije želuca (prema Billroth-I, prema Billroth-II, u modifikaciji Hofmeister-Finsterer, Roux, itd.) i vagotomije (stem, selektivna, proksimalna selektivna, sa različitim tipovima operacije dreniranja želuca i bez njih). Koju intervenciju odabrati za ovog pacijenta? Zavisi od mnogih dodatnih faktora, koji se moraju identifikovati tokom pregleda. Treba znati prirodu želučane sekrecije (bazalno i stimulirano, noćno lučenje), tačnu lokalizaciju čira (prednji ili stražnji zid), prisustvo ili odsustvo deformacije i suženja želudačnog izlaza, funkcionalno stanje želuca i dvanaestopalačnom crevu (ima li znakova duodenostaze) itd. Ukoliko se ovi faktori ne uzmu u obzir i neopravdano se izvrši određena intervencija, efikasnost lečenja će se značajno smanjiti. Dakle, kod pacijenta može doći do recidiva čira, damping sindroma, sindroma aferentne petlje, želučane atonije i drugih komplikacija, koje ponekad dovode pacijenta do invaliditeta i kasnije zahtijevaju složene rekonstruktivne kirurške intervencije. Samo vaganjem svih identificiranih karakteristika bolesti, možete odabrati pravu metodu kirurškog liječenja.

Prije svega, neophodna je tačna dijagnoza kako bi se riješilo pitanje hitnosti operacije i stepena potrebe za hirurškim načinom liječenja (indikacije za operaciju).

Odluka o hitnosti operacije

Nakon postavljanja dijagnoze, hirurg mora odlučiti da li je pacijentu indicirana hitna operacija. Ako se identifikuju takve indikacije, treba odmah preći na pripremnu fazu, koja u slučaju hitnih operacija traje od nekoliko minuta do 1-2 sata.

Glavne indikacije za hitnu operaciju su asfiksija, krvarenje bilo koje etiologije i akutne upalne bolesti.

Liječnik mora zapamtiti da odgađanje operacije svake minute pogoršava njen rezultat. Kod kontinuiranog krvarenja, na primjer, što se prije započne intervencija i zaustavi gubitak krvi, veća je šansa za spašavanje života pacijenta.

Istovremeno, u nekim slučajevima je neophodna kratkotrajna preoperativna priprema. Njegova priroda je usmjerena na stabilizaciju funkcija glavnih sistema tijela, prvenstveno kardiovaskularnog sistema, takav trening se provodi individualno. Na primjer, u prisutnosti gnojnog procesa kompliciranog sepsom s teškom intoksikacijom i arterijskom hipotenzijom, preporučljivo je provesti infuziju i posebnu terapiju u trajanju od 1-2 sata, a tek onda izvršiti operaciju.

U slučajevima kada, u skladu sa prirodom bolesti, nema potrebe za hitnom operacijom, vrši se odgovarajući upis u anamnezu. Zatim treba odrediti indikacije za planirano hirurško liječenje.

Indikacije za operaciju

Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutna očitavanja Operacijom se razmatraju bolesti i stanja koja predstavljaju opasnost po život pacijenta, a koja se mogu otkloniti samo hirurški.

Apsolutne indikacije za izvođenje hitnih operacija inače se nazivaju "vitalnim". Ova grupa indikacija uključuje asfiksiju, krvarenje bilo koje etiologije, akutna oboljenja trbušnih organa (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutna opstrukcija crijeva, zadavljena kila), a

gnojne hirurške bolesti (apsces, flegmon, osteomijelitis, mastitis itd.).

U elektivnoj operaciji indikacije za operaciju također mogu biti apsolutne. U ovom slučaju se obično izvode hitne operacije, ne odgađajući ih više od 1-2 sedmice.

Sljedeće bolesti se smatraju apsolutnim indikacijama za planiranu operaciju:

Maligne neoplazme (karcinom pluća, želuca, dojke, štitnjače, debelog crijeva itd.);

Stenoza jednjaka, izlaz iz želuca;

Mehanička žutica itd.

Relativna očitavanja Operacija uključuje dvije grupe bolesti:

Bolesti koje se mogu izliječiti samo operacijom, ali ne ugrožavaju direktno život pacijenta (proširene vene suhe kože donjih ekstremiteta, neozlijeđene trbušne kile, benigni tumori, kolelitijaza itd.).

Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u principu može provoditi i kirurškim i konzervativnim (ishemijska bolest srca, obliterirajuća oboljenja krvnih žila donjih ekstremiteta, peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na temelju dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću učinkovitost kirurške ili konzervativne metode kod određenog pacijenta. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode na planski način u optimalnim uslovima.

Procjena stanja glavnih organa i sistema tijela

Liječenje pacijenta, a ne bolesti, jedan je od najvažnijih principa medicine. Najtačnije je to rekao M.Ya. Mudrov: „Bolesti ne treba liječiti samo imenom, već treba liječiti samog pacijenta: njegov sastav, njegovo tijelo, njegovu snagu.” Stoga se prije operacije ni na koji način nije moguće ograničiti na proučavanje samo oštećenog sistema ili bolesnog organa. Važno je znati stanje glavnih vitalnih sistema. U ovom slučaju, radnje doktora mogu se podijeliti u četiri faze:

Preliminarna procjena;

Standardni minimalni ispit;

Dodatni pregled;

Definicija kontraindikacija za operaciju.

Preliminarna procjena

Preliminarnu procjenu vrše ljekar koji prisustvuje i anesteziolog na osnovu pritužbi, pregleda organa i sistema i podataka fizikalnog pregleda pacijenta. Istovremeno, pored klasičnih metoda pregleda (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija, određivanje granica organa), možete koristiti najjednostavnije testove za kompenzacijske sposobnosti tijela, na primjer, Stange i Genche testovi (trajanje maksimalnog zadržavanja daha pri udisanju i izdisaju). Kod kompenzacije funkcija kardiovaskularnog i respiratornog sistema, ovo trajanje treba biti najmanje 35, odnosno 20 s.

Standardni minimalni pregled

Nakon preliminarne procjene prije bilo kakve operacije, bez obzira na prateće bolesti (čak i ako ih nema), potrebno je obaviti minimalni set preoperativnih pregleda:

Klinički test krvi;

Biohemijski test krvi (ukupni proteini, bilirubin, aktivnost transaminaza, kreatinin, koncentracija šećera);

Vrijeme zgrušavanja krvi;

Krvna grupa i Rh faktor;

Opća analiza urina;

Fluorografija grudnog koša (ne više od 1 godine);

Zaključak stomatologa o sanitaciji usne šupljine;

EKG;

Pregled terapeuta;

Za žene - pregled kod ginekologa.

Nakon prijema rezultata koji se uklapaju u granice norme, operacija je moguća. Ukoliko se otkriju bilo kakva odstupanja, potrebno je utvrditi njihov uzrok, a zatim odlučiti o mogućnosti izvođenja intervencije i stepenu njene opasnosti za pacijenta.

Dodatni pregled

Dodatni pregled se provodi ako pacijent ima komorbiditete ili ako rezultati odstupaju od norme.

laboratorijska istraživanja. Dodatni pregled se vrši radi utvrđivanja potpune dijagnoze pratećih bolesti, kao i kontrole učinka tekuće preoperativne pripreme. U ovom slučaju mogu se koristiti metode različitog stepena složenosti.

Definicija kontraindikacija za operaciju

Kao rezultat provedenih studija mogu se identificirati komorbiditeti koji u jednom ili drugom stupnju mogu postati kontraindikacije za operaciju.

Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.

Za apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragičnog šoka s tekućim krvarenjem), kao i akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog udesa (moždani udar). Treba napomenuti da je trenutno, ako postoje vitalne indikacije, moguće izvršiti operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu slučaju šoka nakon stabilizacije hemodinamike. Stoga raspodjela apsolutnih kontraindikacija trenutno nije suštinski odlučujuća.

Relativne kontraindikacije uključiti bilo koju prateću bolest. Međutim, njihov utjecaj na podnošljivost operacije je različit. Najveća opasnost je prisustvo sljedećih bolesti i stanja:

Kardiovaskularni sistem: hipertenzija, koronarna bolest srca, zatajenje srca, aritmije, proširene vene, tromboza.

Respiratorni sistem: pušenje, bronhijalna astma, hronični bronhitis, plućni emfizem, respiratorna insuficijencija.

Bubrezi: hronični pijelonefritis i glomerulonefritis, hronična bubrežna insuficijencija, posebno sa izraženim smanjenjem glomerularne filtracije.

Jetra: akutni i hronični hepatitis, ciroza jetre, zatajenje jetre.

Krvni sistem: anemija, leukemija, promjene u sistemu koagulacije.

Gojaznost.

Dijabetes.

Prisustvo kontraindikacija za operaciju ne znači da se hirurška metoda ne može koristiti. Sve ovisi o omjeru indikacija i kontraindikacija. Prilikom identificiranja vitalnog i apsolutnog

indikacijama, operaciju treba izvoditi gotovo uvijek, uz određene mjere opreza. U onim situacijama kada postoje relativne indikacije i relativne kontraindikacije, problem se rješava na individualnoj osnovi. Nedavno je razvoj kirurgije, anesteziologije i reanimacije doveo do toga da se kirurška metoda koristi sve češće, uključujući i prisutnost cijelog "buketa" popratnih bolesti.

Pripremna faza

Postoje tri glavne vrste preoperativne pripreme:

Psihološki;

Opće somatske;

Poseban.

Psihološka priprema

Operacija je najvažniji događaj u životu pacijenta. Nije lako napraviti takav korak. Svaka osoba se plaši operacije, jer je manje-više svjesna mogućnosti štetnih ishoda. U tom smislu, psihološko raspoloženje pacijenta prije operacije igra važnu ulogu. Liječnik treba jasno objasniti pacijentu potrebu za hirurškom intervencijom. Trebalo bi, ne upuštajući se u tehničke detalje, govoriti o tome šta se planira uraditi, kako će pacijent živjeti i osjećati se nakon operacije, iznijeti njene moguće posljedice. Istovremeno, u svemu, naravno, treba staviti akcenat na povjerenje u povoljan ishod liječenja. Doktor mora pacijenta „zaraziti“ određenim optimizmom, učiniti ga svojim kolegom u borbi protiv bolesti i teškoća postoperativnog perioda. Veliku ulogu u psihološkoj pripremi ima moralno-psihološka klima u odjeljenju.

Za psihološku pripremu mogu se koristiti farmakološka sredstva. Ovo se posebno odnosi na emocionalno labilne pacijente. Često se koriste sedativi, sredstva za smirenje, antidepresivi.

Treba da dobijem pristanak pacijenta na operaciju. Lekari mogu da rade sve operacije samo uz pristanak pacijenta. Istovremeno, činjenicu pristanka ljekar koji prisustvuje bilježi u anamnezi - u preoperativnoj epikrizi. Osim toga, sada je potrebno da pacijent da pismeni pristanak na operaciju.

Odgovarajući obrazac, sastavljen u skladu sa svim zakonskim normama, obično se zalijepi u anamnezu.

Operacija se može obaviti i bez pristanka pacijenta ako je bez svijesti ili nesposoban, što bi trebao biti zaključak psihijatra. U takvim slučajevima podrazumijevaju operaciju prema apsolutnim indikacijama. Ako pacijent odbije operaciju kada je ona vitalna (na primjer, uz nastavak krvarenja), i umre kao rezultat ovog odbijanja, onda pravno liječnici za to nisu krivi (uz odgovarajuću registraciju odbijanja u anamnezi) . Međutim, u kirurgiji postoji neslužbeno pravilo: ako je pacijent odbio operaciju, koja je bila neophodna iz zdravstvenih razloga, onda je kriv liječnik. Zašto? Da, jer svi ljudi žele živjeti, a odbijanje operacije je zbog činjenice da doktor nije mogao pronaći pravi pristup pacijentu, pronaći prave riječi kako bi uvjerio pacijenta u potrebu hirurške intervencije.

U psihološkoj pripremi za operaciju, važna tačka je razgovor operacionog hirurga sa pacijentom pre operacije. Pacijent mora znati ko ga operiše, kome povjerava svoj život, kako bi bio siguran da je hirurg u dobrom fizičkom i emocionalnom stanju.

Odnos između hirurga i pacijentove rodbine je od velike važnosti. Oni bi trebali biti povjerljive prirode, jer bliski ljudi mogu utjecati na raspoloženje pacijenta i, osim toga, pružiti mu čisto praktičnu pomoć.

Istovremeno, ne smijemo zaboraviti da je u skladu sa zakonom moguće obavijestiti rodbinu podatke o bolesti pacijenta samo uz pristanak samog pacijenta.

Opšti somatski trening

Opšta somatska priprema se zasniva na podacima pregleda i zavisi od stanja organa i sistema pacijenta. Njen zadatak je da postigne kompenzaciju funkcija organa i sistema poremećenih kao posledica osnovnih i pratećih bolesti, kao i da stvori rezervu u njihovom funkcionisanju.

U pripremi za operaciju liječe se odgovarajuće bolesti. Dakle, u slučaju anemije moguće je provesti preoperativnu transfuziju krvi, kod arterijske hipertenzije - antihipertenzivnu terapiju, u slučaju visokog rizika od tromboembolijskih komplikacija, provodi se liječenje antiagregacijskim sredstvima i antikoagulansima, voda i elektrolit ispravlja se ravnoteža itd.

Važna točka opće somatske pripreme je prevencija endogene infekcije. To zahtijeva kompletan pregled radi utvrđivanja žarišta endogene infekcije i njihovu sanaciju u preoperativnom periodu, kao i antibiotsku profilaksu (vidi Poglavlje 2).

Posebna obuka

Posebna obuka se ne provodi za sve hirurške intervencije. Njegova nužnost povezana je s posebnim svojstvima organa na kojima se operacija izvodi, ili s posebnostima promjena u funkcijama organa na pozadini tijeka osnovne bolesti.

Primjer posebne pripreme je priprema prije operacija na debelom crijevu. Posebna priprema je u ovom slučaju neophodna kako bi se smanjila bakterijska kontaminacija crijeva i sastoji se u dijeti bez šljake, izvođenju klistira do „čiste vode“ i propisivanju antibakterijskih lijekova.

U slučaju varikozne bolesti donjih ekstremiteta, zakomplikovane nastankom trofičnog ulkusa, potrebna je posebna priprema u preoperativnom periodu, koja ima za cilj uništavanje nekrotičnih tkiva i bakterija na dnu čira, kao i smanjenje induracije tkiva i upale. promene u njima. Pacijentima se propisuje kurs obloga sa enzimima i antisepticima, fizioterapija 7-10 dana, a zatim se radi operacija.

Prije operacija gnojnih plućnih bolesti (bronhiektazija), provodi se liječenje za suzbijanje infekcije u bronhijalnom stablu, ponekad se radi terapijsko sanirajuća bronhoskopija.

Mnogo je drugih primjera upotrebe posebne pripreme pacijenata za operaciju. Proučavanje njegovih karakteristika kod različitih hirurških bolesti je predmet privatne hirurgije.

Neposredna priprema pacijenta za operaciju

Dođe trenutak kada je pitanje operacije riješeno, zakazano je za određeno vrijeme. Šta treba učiniti neposredno prije operacije kako bi se spriječile barem neke od mogućih komplikacija? Postoje osnovni principi koji se moraju poštovati (slika 9-2). Istovremeno, postoje razlike u pripremi za planirane i hitne operacije.

Rice. 9-2.Shema direktne pripreme pacijenta za operaciju

Preliminarna priprema hirurškog polja

Preliminarna priprema hirurškog polja jedan je od načina prevencije kontaktne infekcije.

Prije planirane operacije potrebno je izvršiti kompletnu sanitaciju. Da biste to učinili, uveče prije operacije, pacijent se treba istuširati ili okupati, obući čisto donje rublje; osim toga, mijenja se posteljina. Ujutro nakon operacije, medicinska sestra brije liniju kose u zoni nadolazeće operacije suhom metodom. To je neophodno, jer prisutnost dlaka uvelike otežava liječenje kože antisepticima i može doprinijeti razvoju infektivnih postoperativnih komplikacija. Brijanje bi trebalo biti obavezno na dan operacije, a ne prije. To je zbog mogućnosti razvoja infekcije u području manjih oštećenja kože (abrazije, ogrebotine) nastalih prilikom brijanja.

Kada se pripremaju za hitnu operaciju, obično su ograničeni samo na brijanje kose u području operacije. Ako je potrebno (obilna kontaminacija, prisustvo krvnih ugrušaka), može se izvršiti djelomična sanitacija.

"prazan stomak"

Sa punim želucem nakon anestezije, sadržaj iz njega može početi pasivno da teče u jednjak, ždrijelo i usnu šupljinu (regurgitacija), a odatle s disanjem ulazi u larinks, dušnik i bronhijalno stablo (aspiracija). Aspiracija može izazvati asfiksiju - začepljenje dišnih puteva, što će bez hitnih mjera dovesti do smrti pacijenta, ili najtežu komplikaciju - aspiracionu upalu pluća.

Kako bi se spriječila aspiracija prije planirane operacije, pacijentu se, nakon objašnjenja razloga, kaže da ujutro na dan operacije ne jede niti pije ni jednu kap tečnosti, a dan prije nema mnogo obilna večera u 5-6 sati uveče. Takve jednostavne mjere su obično dovoljne.

Situacija je složenija u slučaju hitne operacije. Malo je vremena za pripremu. Kako dalje? Ako pacijent tvrdi da je posljednji put jeo prije 6 sati ili više, tada u odsustvu određenih bolesti (akutna crijevna opstrukcija, peritonitis) neće biti hrane u želucu i ne treba preduzimati posebne mjere. Ako je pacijent kasnije uzimao hranu, tada je prije operacije potrebno isprati želudac debelom želučanom sondom.

Pražnjenje crijeva

Prije planirane operacije pacijentima je potrebno uraditi klistir za čišćenje, kako bi se kada se mišići opuste na operacijskom stolu

nije bilo nevoljne defekacije. Osim toga, rad crijeva je često poremećen nakon operacije, posebno ako se radi o intervenciji na trbušnim organima (razvija se pareza crijeva), a prisustvo sadržaja u debelom crijevu samo pogoršava ovu pojavu.

Prije hitnih operacija nema potrebe da se radi klistir - za to nema vremena, a ovaj zahvat je težak za pacijente koji su u kritičnom stanju. Nemoguće je napraviti klistir tijekom hitnih operacija kod akutnih bolesti trbušnih organa, jer povećanje tlaka unutar crijeva može dovesti do pucanja njegovog zida, čija mehanička čvrstoća može biti smanjena zbog upalnog procesa.

Pražnjenje bešike

Ispraznite mjehur prije bilo kakve operacije. Za to je u velikoj većini slučajeva potrebno da pacijent prije operacije samostalno mokri. Potreba za kateterizacijom mokraćne bešike je retka, uglavnom tokom hitnih operacija. To je neophodno ako je pacijentovo stanje teško, bez svijesti ili kada se izvode posebne vrste hirurških intervencija (operacija na karličnim organima).

Premedikacija

Premedikacija - uvođenje lijekova prije operacije. Potrebno je spriječiti neke komplikacije i stvoriti najbolje uvjete za anesteziju.

Premedikacija prije planirane operacije uključuje uvođenje sedativa i hipnotika noć prije operacije i uvođenje narkotičkih analgetika 30-40 minuta prije početka. Prije hitne operacije obično se daju samo narkotički analgetik i atropin.

Više detalja o premedikaciji navedeno je u Poglavlju 7.

Priprema operativnog tima

Za operaciju se ne priprema samo pacijent, već i druga strana – hirurg i ceo hirurški tim. Prije svega, potrebno je odabrati članove operativnog tima, a pored visokog profesionalizma i normalnog fizičkog stanja treba imati na umu i usklađenost u radu i psihičku kompatibilnost.

U nekim slučajevima, čak i iskusni hirurg treba da se teoretski pripremi za operaciju, zapamti neke anatomske odnose itd. Važno je pripremiti odgovarajuća tehnička sredstva: uređaje, instrumente, materijal za šavove. Ali sve je to moguće samo uz planiranu operaciju. Uvek sve treba da bude spremno za hitnu operaciju, hirurg se za to spremao ceo život.

Stepen rizika operacije

Određivanje stepena rizika od predstojeće operacije za život pacijenta je obavezno. Ovo je neophodno za stvarnu procjenu situacije, određivanje prognoze. Na stepen rizika od anestezije i operacije utiču mnogi faktori: starost pacijenta, njegovo fizičko stanje, priroda osnovne bolesti, prisustvo i vrsta pratećih bolesti, trauma i trajanje operacije, kvalifikacije hirurga. i anesteziolog, način anestezije, nivo pružanja hirurške i anestetičke usluge.

U inostranstvu se obično koristi klasifikacija Američkog društva anesteziologa (ASA), prema kojoj se stepen rizika određuje na sledeći način.

Planirana operacija

I stepen rizika - praktično zdravi pacijenti.

II stepen rizika - blage bolesti bez funkcionalnog oštećenja.

III stepen rizika - teške bolesti sa disfunkcijom.

IV stepen rizika - ozbiljne bolesti, u kombinaciji sa operacijom ili bez nje, ugrožavaju život pacijenta.

V stepen rizika - možete očekivati ​​smrt pacijenta u roku od 24 sata nakon operacije ili bez nje (umirući).

hitna operacija

VI stepen rizika - pacijenti 1.-2. kategorije, operisani po hitnom postupku.

VII stepen rizika - pacijenti 3-5 kategorije, operisani po hitnom postupku.

Prikazana ASA klasifikacija je zgodna, ali se zasniva samo na težini početnog stanja pacijenta.

Klasifikacija stepena rizika operacije i anestezije koju preporučuje Moskovsko društvo anesteziologa i reanimatora (1989) čini se najpotpunijom i najjasnijom (Tabela 9-1). Ova klasifikacija ima dvije prednosti. Prvo, procjenjuje kako opće stanje pacijenta tako i obim i prirodu hirurške procedure.

Tabela 9-1.Klasifikacija stepena rizika operacije i anestezije

intervencija, kao i vrsta anestezije. Drugo, obezbjeđuje objektivan sistem bodovanja.

Među hirurzima i anesteziolozima postoji mišljenje da pravilna preoperativna priprema može smanjiti rizik od operacije i anestezije za jedan stepen. S obzirom da je vjerovatnoća

razvoj ozbiljnih komplikacija (sve do smrti) progresivno raste sa povećanjem stepena operativnog rizika, što još jednom naglašava važnost kvalifikovane preoperativne pripreme.

Preoperativna epikriza

Sve radnje lekara u preoperativnom periodu treba da se ogledaju u preoperativnoj epikrizi – jednom od najvažnijih dokumenata u istoriji bolesti.

Preoperativnu epikrizu treba sastaviti na način da su indikacije i kontraindikacije za operaciju, potreba za njenom izvođenjem, adekvatnost preoperativne pripreme i optimalan izbor i vrste operacije i načina anestezije potpuno jasni. . Takav dokument je neophodan kako bi se prilikom ponovljenog sintetičkog pregleda rezultata kliničkog pregleda, za svakog doktora koji čita anamnezu, i za samog ljekara, jasno ukazale indikacije i kontraindikacije za operaciju; poteškoće koje mogu nastati u njegovoj implementaciji; karakteristike toka postoperativnog perioda i druge važne tačke. Preoperativna epikriza odražava stepen spremnosti pacijenta za operaciju i kvalitet preoperativne pripreme.

Preoperativna epikriza sadrži sljedeće dijelove:

Motivirana dijagnoza;

Indikacije za operaciju;

Kontraindikacije za operaciju;

Operativni plan;

Vrsta anestezije;

Stepen rizika od operacije i anestezije;

Krvna grupa i Rh faktor;

Pristanak pacijenta na operaciju;

Sastav hirurškog tima.

Radi jasnoće, ispod je izvod iz istorije bolesti sa preoperativnom epikrizom.

Pacijent P., star 57 godina, pripremljen je za operaciju 3. februara 2005. godine, sa dijagnozom lijevostrane stečene kose reducibilne ingvinalne kile. Dijagnoza je postavljena na osnovu:

Pacijent se žali na bol u lijevoj ingvinalnoj regiji i pojavu izbočine ovdje pri najmanjem fizičkom naporu, izbočina nestaje u mirovanju;

Podaci iz anamneze: prvi put se izbočina pojavila prije 4 godine nakon dizanja tegova, od tada su se dogodile tri epizode kršenja (posljednja - prije mjesec dana);

Podaci objektivnog pregleda: u lijevoj ingvinalnoj regiji nalazi se izbočina dimenzija 4x5 cm, meko-elastične konzistencije, slobodno reducibilna u trbušnu šupljinu, smještena lateralno od sjemene vrpce, vanjski ingvinalni prsten je umjereno proširen (do 2 cm).

Dijagnoza je relativna indikacija za operaciju. Od pratećih bolesti konstatovana je hipertenzija II stepena (u anamnezi porast krvnog pritiska do 220/100 mm Hg).

S obzirom na visok rizik od ponovnog zahvatanja kile, potrebno je izvršiti planiranu operaciju. Na klinici je sproveden kurs antihipertenzivne terapije (pritisak stabilizovan na 150-160/100 mm Hg).

Planira se radikalna operacija lijevostrane ingvinalne kile Lichtenstein metodom u lokalnoj anesteziji s elementima neuroleptanalgezije.

Stepen rizika od operacije i anestezije - II. Krvna grupa 0(I) Rh(+) pozitivna. Dobivena je saglasnost pacijenta.

Operater: Hirurg...

asistent - ...

Ljekar koji prisustvuje (potpis)

Operacija

Opće odredbe Istorijat

Arheološka istraživanja ukazuju da su se hirurške operacije izvodile i prije naše ere. Štoviše, neki pacijenti su se tada oporavili nakon kraniotomije, uklanjanja kamenca iz mjehura, amputacija.

Kao i sve nauke, hirurgija je oživjela u renesansi, kada su se, počevši od radova Andreasa Vesaliusa, počela ubrzano razvijati operativna tehnika. Međutim, savremeni izgled operacione sale, atributi hirurške intervencije formirali su se krajem 19. veka nakon pojave asepse sa antiseptikom i razvoja anesteziologije.

Značajke hirurške metode liječenja

Operacija u hirurgiji je najvažniji događaj i za pacijenta i za hirurga. U suštini, izvođenje hirurgije je ono što razlikuje hirurške specijalnosti od drugih. Tokom operacije, kirurg, otkrivši oboljeli organ, može direktno provjeriti prisutnost patoloških promjena uz pomoć vida i dodira i prilično brzo izvršiti značajnu korekciju uočenih povreda. Pokazalo se da je proces liječenja izuzetno koncentrisan na ovaj najvažniji događaj - hiruršku operaciju. Pacijent je bolestan od akutnog upala slijepog crijeva: kirurg izvodi laparotomiju (otvara trbušnu šupljinu) i uklanja slijepo crijevo, radikalno liječeći bolest. Kod pacijenta je krvarenje neposredna prijetnja životu: kirurg previja oštećenu žilu - i ništa ne prijeti životu pacijenta. Operacija izgleda kao magija, i vrlo stvarna: uklanja se oboljeli organ, zaustavlja se krvarenje itd.

Trenutno je prilično teško dati jasnu definiciju hirurške operacije. Čini se da je sljedeće najopštije.

Operacija - mehaničko djelovanje na organe i tkiva, obično praćeno njihovim odvajanjem kako bi se oboljeli organ otkrio i na njemu izvršile terapijske ili dijagnostičke manipulacije.

Ova definicija se prvenstveno odnosi na "obične", otvorene operacije. Nešto odvojeno su takve posebne intervencije kao što su endovaskularne, endoskopske itd.

Glavne vrste hirurških intervencija

Postoji veliki izbor hirurških intervencija. Njihovi glavni tipovi i tipovi prikazani su u nastavku u klasifikacijama prema određenim kriterijima.

Klasifikacija po hitnosti

U skladu sa ovom klasifikacijom, razlikuju se hitne, planske i hitne operacije.

hitne operacije

Hitne operacije se nazivaju operacije koje se izvode gotovo odmah nakon postavljanja dijagnoze, jer kasne nekoliko sati ili

čak i nekoliko minuta direktno ugrožava život pacijenta ili naglo pogoršava prognozu. Obično se smatra neophodnim da se hitna operacija izvede u roku od 2 sata od trenutka kada pacijent uđe u bolnicu.

Hitne operacije izvodi dežurna hirurška ekipa u bilo koje doba dana. Hirurška služba bolnice treba uvijek biti spremna za to.

Posebnost hitnih operacija je da postojeća opasnost po život pacijenta ne dozvoljava potpuni pregled i potpunu pripremu. Svrha hitne operacije je prvenstveno spašavanje života pacijenta u sadašnjem trenutku, a ne mora nužno dovesti do potpunog oporavka pacijenta.

Glavne indikacije za hitne operacije su krvarenje bilo koje etiologije i asfiksija. Ovdje minutno kašnjenje može dovesti do smrti pacijenta.

Najčešća indikacija za hitnu operaciju je akutni upalni proces u trbušnoj šupljini (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu, zadavljena hernija, akutna crijevna opstrukcija). Kod ovakvih bolesti nema neposredne prijetnje životu pacijenta nekoliko minuta, međutim, što se operacija izvrši kasnije, to su rezultati liječenja znatno lošiji. To je zbog progresije endotoksikoze i mogućnosti razvoja u bilo kojem trenutku najtežih komplikacija, prvenstveno peritonitisa, koji naglo pogoršava prognozu. U takvim slučajevima je prihvatljiva kratkotrajna preoperativna priprema za otklanjanje štetnih faktora (korekcija hemodinamike, ravnoteža vode i elektrolita).

Indikacija za hitnu operaciju su sve vrste akutnih kirurških infekcija (apsces, flegmona, gangrena), koje su također povezane s napredovanjem intoksikacije, rizikom od razvoja sepse i drugih komplikacija u prisustvu nesaniziranog gnojnog žarišta.

Planirane operacije

Planirane operacije se nazivaju operacijama, o čijem vremenu ishod liječenja praktički ne ovisi. Prije ovakvih intervencija, pacijent se podvrgava kompletnom pregledu, operacija se izvodi na najpovoljnijoj pozadini u nedostatku kontraindikacija iz drugih organa i sistema, au prisustvu popratnih bolesti - nakon postizanja faze remisije kao rezultat odgovarajućeg preoperativna priprema. Ove

operacije se izvode u jutarnjim satima, dan i vrijeme operacije se unaprijed određuju, izvode ih najiskusniji hirurzi u ovoj oblasti. Izborne operacije uključuju radikalne operacije kile (ne zadavljene), proširenih vena, kolelitijaze, nekompliciranog čira na želucu i mnogih drugih.

Hitne operacije

Hitne operacije zauzimaju srednju poziciju između hitnih i planiranih. Po hirurškim atributima bliži su planiranim, jer se izvode u toku dana, a nakon adekvatnog pregleda i neophodne preoperativne pripreme provode ih specijalisti iz ove oblasti. Odnosno, hirurške intervencije se izvode po takozvanom "planskom redosledu". Međutim, za razliku od elektivnih operacija, takve intervencije se ne mogu odlagati na duži vremenski period, jer to postupno može dovesti do smrti pacijenta ili značajno smanjiti vjerojatnost oporavka.

Hitne operacije se obično rade u roku od 1-7 dana od trenutka dolaska pacijenta ili dijagnosticiranja bolesti.

Dakle, pacijent sa zaustavljenim želučanim krvarenjem može biti operisan narednog dana nakon prijema zbog opasnosti od ponovnog krvarenja.

Intervencija opstruktivne žutice ne može se dugo odlagati, jer postupno dovodi do razvoja nepovratnih promjena u tijelu pacijenta. U takvim slučajevima, intervencija se obično izvodi u roku od 3-4 dana nakon potpunog pregleda (utvrđivanje uzroka poremećaja odljeva žuči, isključivanje virusnog hepatitisa itd.).

U hitne operacije spadaju operacije malignih novotvorina (obično u roku od 5-7 dana od dana prijema, nakon potrebnog pregleda). Dugotrajno odgađanje može dovesti do nemogućnosti izvođenja punopravne operacije zbog napredovanja procesa (pojava metastaza, rast tumora vitalnih organa itd.).

Klasifikacija prema namjeni

Prema svrsi izvođenja, sve operacije se dijele u dvije grupe: dijagnostičke i terapijske.

Dijagnostičke operacije

Svrha dijagnostičkih operacija je razjasniti dijagnozu, odrediti fazu procesa. Dijagnostičkim operacijama se pribjegava samo u slučajevima kada klinički pregled dodatnim metodama ne omogućava tačnu dijagnozu, a liječnik ne može isključiti prisutnost ozbiljne bolesti kod pacijenta, čija se taktika liječenja razlikuje od terapije koja se provodi.

Dijagnostičke operacije uključuju različite vrste biopsija, posebne dijagnostičke intervencije i tradicionalne kirurške operacije u dijagnostičke svrhe.

Biopsija.Hirurg prilikom biopsije uzima dio organa (neoplazme) za naknadni histološki pregled radi postavljanja ispravne dijagnoze. Postoje tri vrste biopsije:

1. Eksciziona biopsija. Cijela formacija se uklanja. Najinformativniji je, u nekim slučajevima može imati i terapeutski učinak. Najčešće se koristi ekscizija limfnog čvora (otkrivaju etiologiju procesa: specifična ili nespecifična upala, limfogranulomatoza, tumorske metastaze itd.); ekscizija tvorbe mliječne žlijezde (za postavljanje morfološke dijagnoze) - istovremeno se, ako se otkrije maligna izraslina, odmah nakon biopsije radi medicinska operacija, a ako se nađe benigni tumor, sama inicijalna operacija je terapeutske prirode. Postoje i drugi klinički primjeri.

2. Inciziona biopsija. Za histološki pregled izrezuje se dio formacije (organa). Na primjer, tokom operacije otkrivena je uvećana, gusta gušterača, koja podsjeća na sliku kako njegove maligne lezije tako i indurativnog kroničnog pankreatitisa. Taktike hirurga kod ovih bolesti su različite. Da bi se razjasnila dijagnoza, moguće je izrezati dio žlijezde za hitan morfološki pregled i, u skladu s njegovim rezultatima, odabrati specifičnu metodu liječenja. Metoda incizione biopsije može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi ulkusa i karcinoma želuca, trofičnih ulkusa i specifičnih lezija te u mnogim drugim situacijama. Najpotpunija ekscizija mjesta organa na granici patološki izmijenjenog i normalnog tkiva. Ovo se posebno odnosi na dijagnostiku malignih neoplazmi.

3. Biopsija iglom. Ispravnije je ovu manipulaciju pripisati ne operacijama, već invazivnim metodama istraživanja. Izvodi se perkutana punkcija organa (formacija), nakon čega ostaje u igli

mikrokolona, ​​koja se sastoji od ćelija i tkiva, nanosi se na staklo i šalje na histološki pregled, moguće je i citološko ispitivanje punktata. Metoda se koristi za dijagnostiku bolesti mliječne i štitne žlijezde, kao i jetre, bubrega, krvnog sistema (sternalna punkcija) itd. Ova metoda biopsije je najmanje tačna, ali najjednostavnija i najbezopasnija za pacijenta.

Posebne dijagnostičke intervencije. Ova grupa dijagnostičkih operacija obuhvata endoskopske preglede: laparo- i torakoskopija (endoskopski pregledi kroz prirodne otvore - fibroezofagogastroskopija, cistoskopija, bronhoskopija - spadaju u posebne metode istraživanja).

Onkološkom bolesniku se može uraditi laparo ili torakoskopija kako bi se razjasnila faza procesa (prisustvo ili odsustvo karcinomatoze seroznih membrana, metastaza). Ove posebne intervencije mogu se obaviti u hitnim slučajevima ako se sumnja na unutrašnje krvarenje, prisustvo upalnog procesa u odgovarajućoj šupljini.

Tradicionalne hirurške operacije u dijagnostičke svrhe. Takve operacije se provode u slučajevima kada pregled ne omogućava postavljanje tačne dijagnoze. Najčešće izvođena dijagnostička laparotomija, postaje posljednji dijagnostički korak. Takve operacije se mogu izvoditi i na planskoj i na hitnoj osnovi.

Ponekad operacije za neoplazme postaju dijagnostičke. To se događa ako se tokom revizije organa tokom operacije utvrdi da faza patološkog procesa ne dopušta izvođenje potrebnog volumena operacije. Planirana medicinska operacija postaje dijagnostička (precizira se faza procesa).

Primjer.Pacijentu je zakazana ekstirpacija (vađenje) želuca zbog raka. Nakon laparotomije nađene su više metastaza u jetri. Izvođenje ekstirpacije želuca smatra se neprikladnim. Trbuh je zašiven. Operacija je postala dijagnostička (utvrđen je IV stadijum malignog procesa).

Razvojem hirurgije, unapređenjem metoda za dopunski pregled pacijenata, sve se manje obavljaju tradicionalne hirurške intervencije u svrhu dijagnostike.

Medicinske operacije

Medicinske operacije se rade u cilju poboljšanja stanja pacijenta. Ovisno o njihovom utjecaju na patološki proces

dodijeliti radikalne, palijativne i simptomatske medicinske operacije.

radikalne operacije. Radikalne operacije nazivaju se operacije koje se izvode s ciljem izlječenja bolesti. Takvih operacija u hirurgiji ima mnogo.

Primjer 1Pacijent ima akutnu upalu slijepog crijeva: kirurg radi apendektomiju (odstranjuje slijepo crijevo) i na taj način izliječi pacijenta (slika 9-3).

Primjer 2Pacijent ima stečenu reducibilnu pupčanu kilu. Kirurg uklanja herniju: sadržaj hernijalne vrećice se reducira u trbušnu šupljinu, hernijalna vreća se izrezuje i hernijalni otvor se popravlja. Nakon takve operacije, pacijent se izliječi od kile (takva je operacija u Rusiji nazvana "radikalna operacija pupčane kile").

Primjer 3Pacijent ima karcinom želuca, nema udaljenih metastaza: u skladu sa svim onkološkim principima, radi se subtotalna resekcija želuca sa uklanjanjem velikog i malog omentuma, u cilju potpunog izlječenja pacijenta.

Palijativne operacije. Palijativna hirurgija ima za cilj poboljšanje stanja pacijenta, ali ne i njegovo izlečenje od bolesti. Najčešće se takve operacije izvode na oboljelima od raka, kada je nemoguće radikalno ukloniti tumor, ali se stanje pacijenta može poboljšati otklanjanjem niza komplikacija.

Primjer 1Pacijent ima maligni tumor glave pankreasa sa klijanjem hepatoduodenalnog ligamenta, kompliciranog opstruktivnom žuticom (zbog kompresije zajedničkog žučnog kanala) i razvojem duodenalne opstrukcije

Rice. 9-3.Tipična apendektomija: a - mobilizacija slijepog crijeva; b - uklanjanje procesa; c - uranjanje panja

(zbog klijanja crijeva tumorom). Zbog rasprostranjenosti procesa ne može se izvesti radikalna operacija. Međutim, moguće je olakšati stanje pacijenta uklanjanjem najtežih sindroma za njega: opstruktivne žutice i crijevne opstrukcije. Radi se palijativna operacija: holedohojejunostomija i gastrojejunostomija (stvaraju se vještačke premosnice za prolaz žuči i hrane). U ovom slučaju, glavna bolest - tumor gušterače - nije eliminirana.

Primjer 2Pacijent ima rak želuca sa udaljenim metastazama u jetri. Velika veličina tumora je uzrok intoksikacije i čestih krvarenja. Pacijent se operiše: radi se palijativna resekcija želuca, uklanja se tumor, što značajno poboljšava stanje pacijenta, ali operacija nije usmjerena na izlječenje onkološke bolesti, jer ostaju više metastaza, pa se operacija smatra palijativnom. .

Da li su potrebne palijativne operacije koje ne izliječe pacijenta od osnovne bolesti? - Naravno da. To je zbog sljedećih okolnosti:

Palijativne operacije produžavaju životni vijek pacijenta;

Palijativne intervencije poboljšavaju kvalitet života;

Nakon palijativne operacije, konzervativno liječenje može biti efikasnije;

Postoji mogućnost novih metoda koje mogu izliječiti neriješenu osnovnu bolest;

Postoji mogućnost greške u dijagnozi, a pacijent nakon palijativne operacije može se gotovo potpuno oporaviti.

Posljednja odredba zahtijeva neke komentare. U sjećanju svakog kirurga postoji nekoliko slučajeva kada su nakon palijativnih operacija pacijenti živjeli dugi niz godina. Takve situacije su neobjašnjive i neshvatljive, ali se dešavaju. Mnogo godina nakon operacije, vidjevši živog i zdravog pacijenta, hirurg shvata da je svojevremeno pogrešio u glavnoj dijagnozi, i zahvaljuje Bogu što se odlučio na tada palijativnu intervenciju, zahvaljujući kojoj je uspeo da spase ljudski život.

simptomatske operacije. Općenito, simptomatske operacije nalikuju palijativnim, ali, za razliku od potonjih, nemaju za cilj poboljšanje stanja pacijenta u cjelini, već uklanjanje jednog specifičnog simptoma.

Primjer.Pacijent ima rak želuca, želučano krvarenje iz tumora. Izvođenje radikalne ili palijativne resekcije je nemoguće (tumor raste u gušteraču i korijen mezenterija). Hirurg izvodi simptomatsku operaciju: previjanje želučanih sudova koji opskrbljuju tumor krvlju kako bi se zaustavilo krvarenje.

Jednostepene, višestepene i ponovljene operacije

Hirurške intervencije mogu biti jedno- i višestepene (dvo-, trostepene), kao i ponovljene.

Pojedinačne operacije

Simultane operacije se nazivaju operacije kod kojih se odmah u jednoj intervenciji izvodi nekoliko uzastopnih faza, a cilj je potpuni oporavak i rehabilitacija pacijenta. Najčešće se izvode takve operacije u kirurgiji, a primjeri mogu biti apendektomija, holecistektomija, resekcija želuca, mastektomija, resekcija štitne žlijezde. U nekim slučajevima se u jednoj fazi izvode prilično složene hirurške intervencije.

Primjer.Pacijent ima rak jednjaka. Hirurg vrši uklanjanje jednjaka (Torek operacija), nakon čega izvodi plastičnu operaciju jednjaka sa tankim crijevom (Ru-Herzen-Yudin operacija).

Višemomentne operacije

Jednokratne operacije su svakako poželjnije, ali se u nekim slučajevima njihovo izvođenje mora podijeliti u zasebne faze. Ovo može biti zbog tri glavna razloga:

Ozbiljnost stanja pacijenta;

Nedostatak neophodnih objektivnih uslova;

Nedovoljna kvalifikacija hirurga.

Ozbiljnost stanja pacijenta. U nekim slučajevima, početno stanje pacijenta ne dopušta mu da izdrži složenu, dugu i traumatičnu operaciju u jednoj fazi, ili je rizik od njenih komplikacija kod takvog pacijenta mnogo veći nego inače.

Primjer.Pacijent ima karcinom jednjaka sa teškom disfagijom, što je dovelo do razvoja oštre iscrpljenosti tijela. Neće izdržati složenu operaciju u jednom koraku (pogledajte gornji primjer). Pacijent se podvrgava sličnoj intervenciji, ali u tri faze, vremenski razdvojene.

Nametanje gastrostome (za ishranu i normalizaciju općeg stanja).

Nakon 1 mjeseca uklanja se jednjak sa tumorom (Torek operacija), nakon čega se hrana nastavlja kroz gastrostomu.

5-6 mjeseci nakon druge faze radi se plastična operacija jednjaka sa tankim crijevom (Ru-Herzen-Yudin operacija).

Nedostatak neophodnih objektivnih uslova. U nekim slučajevima, implementacija svih faza odjednom je ograničena prirodom glavnog procesa, njegovim komplikacijama ili tehničkim karakteristikama metode.

Primjer 1Pacijent ima karcinom sigmoidnog kolona sa razvojem akutne crijevne opstrukcije i peritonitisa. Nemoguće je odmah ukloniti tumor i obnoviti prohodnost crijeva, jer se promjer aduktivnog i eferentnog crijeva značajno razlikuje, a posebno je velika vjerojatnost razvoja teške komplikacije - neuspjeha šavova anastomoze. U takvim slučajevima moguće je izvesti klasičnu Schlofferovu operaciju u tri momenta.

Nametanje cekostomije sa sanitacijom i drenažom trbušne šupljine radi otklanjanja crijevne opstrukcije i peritonitisa.

Resekcija sigmoidnog kolona tumorom, koja kulminira stvaranjem sigmo-sigmoanastomoze (2-4 sedmice nakon prve faze).

Zatvaranje cekostome (2-4 sedmice nakon druge faze). Primjer 2 Najupečatljiviji primjer implementacije višestepenosti

plastična kirurgija kože može poslužiti kao "hodaća" stabljika prema V.P. Filatova (vidi Poglavlje 14), njegova implementacija u jednoj fazi je tehnički nemoguća.

Nedovoljna kvalifikacija hirurga. U nekim slučajevima, kvalifikacija operativnog hirurga mu omogućava da pouzdano izvede samo prvu fazu liječenja, a složenije faze mogu kasnije izvesti drugi specijalisti.

Primjer.Pacijent ima veliki čir na želucu sa perforacijom. Prikazana je resekcija želuca, ali hirurg ne poznaje tehniku ​​ove operacije. On zašije čir, spašavajući pacijenta od komplikacije - teškog peritonitisa, ali ne liječi peptički ulkus. Nakon oporavka, pacijent se rutinski podvrgava resekciji želuca u specijaliziranoj ustanovi.

Reoperacije

Ponovljene operacije su one koje se izvode ponovo na istom organu zbog iste patologije. Reoperacije koje se izvode u neposrednom ili ranom postoperativnom periodu

da, obično imaju prefiks “re” u nazivu: relaparotomija, retorakotomija, itd. Mogu se planirati ponovljene operacije (planirana relaparotomija za sanaciju trbušne šupljine s difuznim gnojnim peritonitisom) i prisilne - s razvojem komplikacija (relaparotomija s neuspjehom gastroenteroanastomoze nakon resekcije želuca, s krvarenjem u ranom postoperativnom razdoblju).

Kombinovane i kombinovane operacije

Savremeni razvoj hirurgije omogućava značajno proširenje opsega hirurških intervencija. Kombinovane i kombinovane operacije postale su norma hirurške aktivnosti.

Kombinovane operacije

Kombinovane (simultane) su operacije koje se rade istovremeno na dva ili više organa za dvije ili više različitih bolesti. U ovom slučaju, operacije se mogu izvoditi i iz jednog i iz različitih pristupa.

Apsolutna prednost ovakvih operacija: za jednu hospitalizaciju, jednu operaciju, jednu anesteziju, pacijent se izliječi od nekoliko patoloških procesa odjednom. Međutim, treba uzeti u obzir blagi porast invazivnosti intervencije, što može biti neprihvatljivo za pacijente s komorbiditetom.

Primjer 1Pacijent ima kolelitijazu i čir na želucu. Izvodi se kombinirana operacija: holecistektomija i resekcija želuca izvode se istovremeno iz jednog pristupa.

Primjer 2Pacijent ima proširene vene safenih vena donjih ekstremiteta i nodularnu netoksičnu strumu. Radi se kombinovana operacija: Babcock-Narat flebektomija i resekcija štitaste žlezde.

Kombinovane operacije

Kombinovane operacije nazivaju se operacije u kojima se radi liječenja jedne bolesti radi intervencija na više organa.

Primjer.Pacijentica ima rak dojke. Uradite radikalnu mastektomiju i uklanjanje jajnika kako biste promijenili hormonsku pozadinu.

Klasifikacija operacija prema stepenu infekcije

Klasifikacija prema stepenu infekcije važna je kako za određivanje prognoze gnojnih komplikacija, tako i za određivanje načina završetka operacije i načina antibiotske profilakse. Sve operacije su uslovno podeljene u četiri stepena infekcije.

Čiste (aseptične) operacije

Ove operacije uključuju planirane primarne operacije bez otvaranja lumena unutarnjih organa (na primjer, radikalna operacija kile, uklanjanje proširenih vena, resekcija štitne žlijezde).

Učestalost infektivnih komplikacija je 1-2% (u daljem tekstu, prema Yu.M. Lopukhin i V.S. Saveliev, 1997).

Operacije s vjerovatnom infekcijom (uslovno aseptične)

U ovu kategoriju spadaju operacije s otvaranjem lumena organa u kojima je moguća prisutnost mikroorganizama (planirana kolecistektomija, ekstirpacija maternice, flebektomija u području prethodnog tromboflebitisa), ponovljene operacije sa mogućom uspavanom infekcijom (cijeljenje prethodnih rana sekundarnom namjerom).

Učestalost infektivnih komplikacija je 5-10%.

Operacije sa visokim rizikom od infekcije (uslovno zaražene)

Takve operacije uključuju intervencije kod kojih je kontakt sa mikroflorom značajniji (planirana hemikolonektomija, apendektomija kod flegmonoznog apendicitisa, holecistektomija kod flegmonoznog ili gangrenoznog kolecistitisa).

Učestalost infektivnih komplikacija je 10-20%.

Operacije s vrlo visokim rizikom od infekcije (zaražene)

Takve operacije uključuju operacije gnojnog peritonitisa, empijema pleure, perforacije ili oštećenja debelog crijeva, otvaranja apendikularnog ili subdijafragmatičnog apscesa itd. (vidi sliku 9-3).

Učestalost infektivnih komplikacija je više od 50%.

Tipične i netipične operacije

U hirurgiji postoje tipične (standardne) operacije koje se izvode za određene bolesti. Na primjer, amputacija ekstremiteta u donjoj trećini bedra, tipična resekcija dvije trećine želuca u liječenju peptičkog ulkusa, tipična hemikolonektomija. Međutim, u nekim slučajevima kirurg mora primijeniti određene kreativne sposobnosti kako bi modificirao standardne tehnike tijekom operacije u vezi s utvrđenim karakteristikama patološkog procesa. Na primjer, tijekom resekcije želuca, zatvorite duodenalni panj na nestandardan način zbog niske lokacije ulkusa ili proširite volumen hemikolonektomije zbog širenja rasta tumora duž mezenterija crijeva. Atipične operacije se retko izvode i obično ukazuju na visoku kreativnost i veštinu hirurga.

Specijalne operacije

Razvoj hirurgije doveo je do pojave minimalno invazivne hirurgije. Ovdje u operacijama, za razliku od tradicionalnih intervencija, nema tipične disekcije tkiva, velike površine rane ili izlaganja oštećenog organa; osim toga, koriste posebnu tehničku metodu za izvođenje operacije. Takve hirurške intervencije nazivaju se posebnim. To uključuje mikrohirurške, endoskopske i endovaskularne operacije. Navedene vrste trenutno se smatraju glavnim, iako postoje i kriohirurgija, laserska hirurgija itd. U bliskoj budućnosti tehnološki napredak će nesumnjivo dovesti do razvoja novih vrsta specijalnih hirurških intervencija.

Mikrohirurške operacije

Operacije se izvode pod povećanjem od 3 do 40 puta pomoću lupe ili operativnog mikroskopa. Za njihovu implementaciju koriste se specijalni mikrohirurški instrumenti i najtanji niti (10/0-2/0). Intervencije traju dovoljno dugo (do 10-12 sati). Korištenje mikrohirurške metode omogućava replantaciju prstiju i šaka, vraćanje prohodnosti najmanjih krvnih žila i izvođenje operacija na limfnim žilama i živcima.

Endoskopske operacije

Intervencije se izvode pomoću optičkih instrumenata – endoskopa. Dakle, fmožete ukloniti polip iz želuca, secirati Vaterovu bradavicu i ukloniti kamenac iz zajedničkog žučnog kanala s opstruktivnom žuticom; tijekom bronhoskopije - mehanički ili laserom za uklanjanje malih tumora dušnika i bronhija; tokom cistoskopije - ukloniti kamenac iz mokraćne bešike ili terminalnog uretera, izvršiti resekciju adenoma prostate.

Trenutno se široko koriste intervencije koje se izvode uz pomoć endovideo tehnologije: laparoskopske i torakoskopske operacije. Ne prate ih velike hirurške rane, pacijenti se brzo oporavljaju nakon tretmana, a postoperativne komplikacije, kako iz rane tako i iz opće prirode, izuzetno su rijetke. Uz pomoć video kamere i specijalnih instrumenata moguće je izvesti laparoskopsku holecistektomiju, resekciju dijela crijeva, uklanjanje ciste na jajniku, šivanje perforiranog čira na želucu i mnoge druge operacije. Posebnost endoskopskih operacija je njihova mala traumatizacija.

Endovaskularne operacije

To su intravaskularne operacije koje se izvode pod rendgenskom kontrolom. Uz pomoć punkcije, najčešće femoralne arterije, u vaskularni sistem se uvode posebni kateteri i instrumenti, koji u prisustvu precizne hirurške rane omogućavaju embolizaciju određene arterije, proširenje stenotičnog dijela žile. , pa čak i valvularna plastika. Kao i endoskopske, takve operacije karakteriziraju manje traume od tradicionalnih kirurških intervencija.

Faze hirurške intervencije

Hirurška operacija se sastoji od tri faze:

Operativni pristup.

Operativni prijem.

Završetak operacije.

Izuzetak su posebne minimalno invazivne operacije (endoskopske i endovaskularne), koje nisu u potpunosti okarakterizirane uobičajenim kirurškim atributima.

Online pristup Svrha

Online pristup je dizajniran tako da otkrije zahvaćeni organ i stvori potrebne uvjete za izvođenje planiranih manipulacija.

Treba imati na umu da se pristup određenom organu može uvelike olakšati davanjem pacijentu posebnog položaja na operacionom stolu (Sl. 9-4). Ovome treba posvetiti značajnu pažnju.

zahtjevi za online pristup

Pristup je važna tačka operacije. Njegova implementacija ponekad traje mnogo više vremena od operativnog prijema. Glavni zahtjevi za online pristup su sljedeći.

Pristup mora biti dovoljno širok da omogući zgodan operativni prijem. Kirurg mora dovoljno izložiti organ da pouzdano izvodi osnovne manipulacije pod vizualnom kontrolom. Smanjenje pristupa nikada ne bi trebalo postići po cijenu smanjenja sigurnosti intervencije. To dobro znaju iskusni hirurzi koji su se susreli sa ozbiljnim komplikacijama (princip „veliki hirurg – veliki rez“).

Pristup mora biti nežan. Prilikom obavljanja pristupa, kirurg mora imati na umu da ozljeda uzrokovana ovim mora biti

Rice. 9-4.Različiti položaji pacijenta na operacionom stolu: a - tokom operacija na perineumu; b - tokom operacija na organima vrata; c - tokom operacija na bubrezima i organima retroperitonealnog prostora

Rice. 9-5.Vrste longitudinalnih, poprečnih i kosih laparotomija: 1 - gornja medijana; 2 - paramedijalni; 3 - transrektalno; 4 - pararektalno; 5 - duž polumjesečne linije; 6 - bočni transmuskularni; 7 - donja sredina; 8 - parakostalni (subkostalni); 9 - gornji poprečni; 10 - gornji bočni dio sa promjenjivim smjerom; 11 - donji poprečni; 12 - srednji donji bočni dio sa promjenjivim smjerom; 13 - Pfannenstiel presjek

minimum mogućih. Zbog potrebe kombinovanja ovih odredbi, postoji prilično veliki izbor pristupa za izvođenje hirurških intervencija. Posebno impresivan je broj predloženih pristupa za izvođenje operacija na trbušnim organima. Neki od njih su prikazani na sl. 9-5.

Štedljiv pristup je jedna od prednosti endovideohirurških operacija, kada se uvođenje laparoskopa i instrumenata u trbušnu šupljinu vrši kroz punkcije u trbušnom zidu.

Trenutno je broj mogućih pristupa sveden na minimum. Za svaku operaciju postoji tipičan pristup i jedna ili dvije opcije u slučaju da se koristi tipičan pristup

nemoguće (grubi ožiljci nakon prethodnih operacija, deformacije i sl.).

Pristup mora biti anatomski. Prilikom izvođenja pristupa potrebno je voditi računa o anatomskim odnosima i pokušati oštetiti što manje formacija, krvnih žila i nerava. Time se ubrzava pristup i smanjuje broj postoperativnih komplikacija. Dakle, unatoč činjenici da je žučna kesa mnogo bliža kada se pristupa u desnom hipohondriju, trenutno se rijetko koristi, jer je u ovom slučaju potrebno proći kroz sve mišićne slojeve prednjeg trbušnog zida, oštećujući žile i živce. Prilikom izvođenja gornje srednje laparotomije secira se samo koža, potkožno tkivo i bijela linija trbuha, koji su praktično bez živaca i krvnih žila, što ovaj pristup čini metodom izbora za operacije svih organa gornjeg dijela. trbušne šupljine, uključujući žučnu kesu. U nekim slučajevima je važna lokacija pristupa u odnosu na Langerove linije.

Pristup mora biti fiziološki. Prilikom obavljanja pristupa, kirurg mora imati na umu da naknadno formirani ožiljak ne smije ometati pokrete. To se posebno odnosi na operacije na udovima i zglobovima.

Pristup mora biti kozmetički. Ovaj zahtjev trenutno još uvijek nije općenito prihvaćen. Međutim, pod jednakim uvjetima, rez treba napraviti na najmanje uočljivim mjestima, duž prirodnih nabora. Primjer ovakvog pristupa je dominantna upotreba poprečne Pfannenstiel laparotomije u operacijama na karličnim organima.

Operativni prijem

Operativni prijem je glavna faza operacije, tokom koje se provodi neophodan dijagnostički ili terapijski učinak. Prije nego što pređe direktno na njegovu provedbu, kirurg vrši reviziju rane kako bi potvrdio dijagnozu i u slučaju neočekivanih hirurških nalaza.

Prema vrsti izvršenog terapijskog učinka, razlikuje se nekoliko vrsta kirurškog prijema:

Uklanjanje organa ili patološkog fokusa;

Uklanjanje dijela organa;

Obnavljanje prekinutih veza.

Uklanjanje organa ili patološkog fokusa

Takve operacije se obično nazivaju "ektomija": apendektomija, holecistektomija, gastrektomija, splenektomija, strumektomija (uklanjanje gušavosti), ehinokoktomija (uklanjanje ehinokokne ciste) itd.

Uklanjanje dijela organa

Takve operacije se nazivaju "resekcija": resekcija želuca, resekcija jetre, resekcija jajnika, resekcija štitne žlijezde.

Treba napomenuti da se svi odstranjeni organi i njihova resecirana područja moraju poslati na planski histološki pregled. Nakon vađenja organa ili njihove resekcije potrebno je obnoviti prolaz hrane, krvi, žuči. Ovaj dio operacije obično je duži od samog uklanjanja i zahtijeva pažljivo izvođenje.

Obnavljanje prekinutih veza

U nekim operacijama hirurg ne uklanja ništa. Takve intervencije se ponekad nazivaju restaurativnim, a ako je potrebno korigirati prethodno umjetno stvorene strukture - rekonstruktivnim.

Ova grupa operacija uključuje različite vrste protetika i vaskularnog bajpasa, nametanje biliodigestivnih anastomoza u slučaju opstruktivne žutice, plastike otvora jednjaka dijafragme, plastike ingvinalnog kanala u slučaju hernije, nefropeksije u slučaju nefroptoze, plastike uretera u slučaju njegove stenoze itd.

Završetak operacije

Završetku operacije treba posvetiti ne manje pažnje nego prve dvije faze. Na kraju operacije potrebno je, koliko je to moguće, vratiti integritet tkiva narušenog pristupom. U ovom slučaju potrebno je koristiti optimalne metode povezivanja tkiva, određene vrste šavnog materijala, kako bi se osigurala pouzdanost, brzo zacjeljivanje, funkcionalni i kozmetički učinak (sl. 9-6).

Prije nego što pređe direktno na šivanje rane, hirurg mora kontrolisati hemostazu, postaviti kontrolne drenove prema posebnim indikacijama, te prilikom abdominalnih intervencija provjeriti broj utrošenih salveta, kuglica i hirurških instrumenata (obično to radi operisana sestra).

Slika 9-6.Sloj po sloj šivanje rane nakon apendektomije

U zavisnosti od prirode operacije, a pre svega od njenog tipa prema stepenu infekcije, hirurg mora izabrati jednu od opcija za završetak operacije:

Čvrsto šivanje rane sloj po sloj (ponekad posebnim kozmetičkim šavom);

Šivanje rane sloj po sloj drenažom;

Djelomično šivanje tamponima lijevo;

Šivanje rane sa mogućnošću ponovljenih planiranih revizija;

Ostavljajući ranu nezašivenu, otvorenu.

Tok postoperativnog perioda uvelike ovisi o tome koliko pravilno kirurg odabere metodu za završetak operacije.

Velike intraoperativne komplikacije

Glavne intraoperativne komplikacije uključuju krvarenje i oštećenje organa.

Krvarenje

Prevencija krvarenja na operacionom stolu je sledeća:

Dobro poznavanje topografske anatomije u oblasti intervencije.

Dovoljan pristup za rad pod vizuelnom kontrolom.

Operacija u "suvoj rani" (pažljivo sušenje tokom intervencije, zaustavljanje minimalnog krvarenja, zbog čega je teško razlikovati formacije u rani).

Korištenje adekvatnih metoda hemostaze (sa žilama vidljivim oku, dati prednost mehaničkim metodama zaustavljanja krvarenja - podvezivanje i šivanje).

Oštećenje organa

Da bi se spriječilo intraoperativno oštećenje organa, treba se pridržavati istih principa kao i kod prevencije krvarenja. Osim toga, neophodan je pažljiv, pažljiv odnos prema tkivima.

Važno je uočiti oštećenja nastala na operacionom stolu i adekvatno ih otkloniti. Najopasnije povrede se ne prepoznaju tokom operacije.

Intraoperativna prevencija infektivnih komplikacija

Prevencija infektivnih postoperativnih komplikacija uglavnom se provodi na operacijskom stolu. Pored najstrožeg poštivanja asepse, potrebno je obratiti pažnju na sljedeća pravila.

Pouzdana hemostaza

Sa akumulacijom čak i male količine krvi u šupljini rane, povećava se učestalost postoperativnih komplikacija, što je povezano s brzom reprodukcijom mikroorganizama u dobrom hranjivom mediju.

Adekvatna drenaža

Nakupljanje bilo koje tekućine u hirurškoj rani značajno povećava rizik od infektivnih komplikacija.

Pažljivo rukovanje tkaninama

Kompresija tkiva instrumentima, njihovo prekomjerno rastezanje, suze dovode do stvaranja velikog broja nekrotičnih tkiva u rani, koja služe kao supstrat za razvoj infekcije.

Zamjena alata i čišćenje ruku nakon zaraženih faza

Ova mjera služi za sprječavanje kontaktne i implantacijske infekcije. Izvodi se nakon završetka kontakta s kožom, šivanja šupljina, završetka faza povezanih s otvaranjem lumena unutarnjih organa.

Ograničenje patološkog fokusa i evakuacija eksudata

Neke operacije uključuju kontakt sa zaraženim organom, patološkim žarištem. Ograničite kontakt sa

nego druge tkanine. Da biste to učinili, na primjer, upaljeno slijepo crijevo je umotano u salvetu. Anus se prilikom ekstirpacije rektuma preliminarno šije tašničnim šavom. Prilikom formiranja interintestinalnih anastomoza, prije otvaranja unutrašnjeg lumena, slobodna trbušna šupljina pažljivo se ograničava salvetama. Aktivna vakuum sukcija se koristi za uklanjanje gnojnog eksudata ili sadržaja koji teče iz lumena unutrašnjih organa.

Osim patoloških žarišta, oni nužno ograničavaju kožu, jer, unatoč ponovljenoj obradi, može postati izvor mikroflore.

Liječenje rane tokom operacije antiseptičkim rastvorima

U nekim slučajevima, sluznica se tretira antisepticima, u prisustvu eksudata, trbušna šupljina se ispere otopinom nitrofurala, rane se tretiraju povidon-jodom prije šivanja.

Antibiotska profilaksa

Da bi se smanjio rizik od infektivnih postoperativnih komplikacija, potrebno je da tokom operacije krvna plazma pacijenta sadrži baktericidnu koncentraciju antibiotika. Nastavak primjene antibiotika u budućnosti ovisi o stepenu infekcije.

Postoperativni period Značaj i glavna svrha

Vrijednost postoperativnog perioda je prilično velika. U ovom trenutku pacijentu je potrebna maksimalna pažnja i njega. U tom trenutku se pojavljuju svi nedostaci u preoperativnoj pripremi i samoj operaciji u vidu komplikacija.

Osnovni cilj postoperativnog perioda je promicanje procesa regeneracije i adaptacije koji se odvijaju u tijelu pacijenta, kao i prevencija, pravovremeno prepoznavanje i rješavanje nastalih komplikacija.

Postoperativni period počinje završetkom hirurške intervencije i završava se potpunim oporavkom pacijenta ili stjecanjem trajnog invaliditeta. Nažalost, ne vode sve operacije do potpunog oporavka. Ako a

amputiran je ud, odstranjena je mliječna žlijezda, uklonjen želudac itd., osoba je u velikoj mjeri ograničena u svojim sposobnostima, tada je nemoguće govoriti o njegovom potpunom oporavku čak i uz povoljan rezultat same operacije. U takvim slučajevima, kraj postoperativnog perioda nastupa kada se proces rane završi, a stanje svih tjelesnih sistema se stabilizuje.

Fiziološke faze

U postoperativnom periodu dolazi do fizioloških promjena u tijelu pacijenta, obično podijeljenih u tri faze: kataboličku, obrnuti razvoj i anaboličku.

katabolička faza

Katabolička faza obično traje 5-7 dana. Njegova težina ovisi o težini preoperativnog stanja pacijenta i traumatičnoj prirodi izvedene intervencije. U tijelu se intenzivira katabolizam – brza isporuka potrebne energije i plastičnih materijala. Istovremeno se primjećuje aktivacija simpatoadrenalnog sistema, povećava se protok kateholamina, glukokortikoida i aldosterona u krv. Neurohumoralni procesi dovode do promjene vaskularnog tonusa, što u konačnici uzrokuje poremećaj mikrocirkulacije i redoks procese u tkivima. Nastaje acidoza tkiva, zbog hipoksije prevladava anaerobna glikoliza.

Kataboličku fazu karakterizira povećana razgradnja proteina, što smanjuje ne samo sadržaj proteina u mišićima i vezivnom tkivu, već i proteine ​​enzima. Gubitak proteina je veoma značajan i kod ozbiljnih operacija se kreće do 30-40 g dnevno.

Tok kataboličke faze značajno se pogoršava dodavanjem ranih postoperativnih komplikacija (krvarenje, upala, upala pluća).

Faza regresije

Ova faza postaje prijelazna iz kataboličke u anaboličku. Njegovo trajanje je 3-5 dana. Smanjuje se aktivnost simpatoadrenalnog sistema. Metabolizam proteina je normalizovan, što se manifestuje pozitivnim balansom dušika. Istovremeno, razgradnja proteina se nastavlja, ali se bilježi i povećanje njihove sinteze. Rastuća sinteza

glikogena i masti. Postepeno, anabolički procesi počinju da prevladavaju nad kataboličkim.

Anabolička faza

Anaboličku fazu karakterizira aktivna obnova funkcija poremećenih u kataboličkoj fazi. Aktivira se parasimpatički nervni sistem, povećava se aktivnost hormona rasta i androgena, naglo se povećava sinteza proteina i masti, obnavljaju se zalihe glikogena. Zbog ovih promjena napreduju reparativni procesi, rast i razvoj vezivnog tkiva. Završetak anaboličke faze odgovara potpunom oporavku organizma nakon operacije. To se obično dešava nakon otprilike 3-4 sedmice.

Clinical Stages

U klinici se postoperativni period konvencionalno dijeli na tri dijela:

Rano - 3-5 dana;

Kasno - 2-3 sedmice;

Daljinski (rehabilitacija) - obično od 3 sedmice do 2-3 mjeseca.

Karakteristike toka kasnih i udaljenih faza postoperativnog perioda u potpunosti zavise od prirode osnovne bolesti, što je predmet privatne hirurgije.

Rani postoperativni period je vrijeme kada je tijelo pacijenta prvenstveno pogođeno hirurškom traumom, djelovanjem anestezije i prisilnim položajem pacijenta. U suštini, tok ranog postoperativnog perioda je tipičan i ne zavisi posebno od vrste operacije i prirode osnovne bolesti.

Generalno, rani postoperativni period odgovara kataboličkoj fazi postoperativnog perioda, a kasni anaboličkoj.

Karakteristike ranog postoperativnog perioda

Rani postoperativni period može biti nekompliciran i komplikovan.

Nekomplikovani postoperativni period

U nekompliciranom postoperativnom periodu dolazi do niza promjena u funkcionisanju glavnih organa i sistema u tijelu.

stablo. To je zbog utjecaja faktora kao što su psihički stres, anestezija, bol u području kirurške rane, prisutnost nekroze i ozlijeđenih tkiva u području operacije, prisilni položaj pacijenta, hipotermija i poremećaji u ishrani.

U normalnom, nekomplikovanom toku postoperativnog perioda, reaktivne promene koje se javljaju u organizmu obično su umereno izražene i traju 2-3 dana. Istovremeno se bilježi groznica do 37,0-37,5 ° C. Posmatrajte inhibiciju procesa u centralnom nervnom sistemu. Sastav periferne krvi se mijenja: umjerena leukocitoza, anemija i trombocitopenija, povećava se viskozitet krvi.

Glavni zadaci u nekompliciranom postoperativnom periodu: korekcija promjena u tijelu, kontrola funkcionalnog stanja glavnih organa i sistema; preduzimanje mjera za sprječavanje mogućih komplikacija.

Intenzivna nega u nekomplikovanom postoperativnom periodu je sledeća:

Borba protiv bolova;

Obnavljanje funkcija kardiovaskularnog sistema i mikrocirkulacije;

Prevencija i liječenje respiratorne insuficijencije;

Korekcija ravnoteže vode i elektrolita;

Terapija detoksikacije;

Uravnoteženu ishranu;

Kontrola funkcija ekskretornog sistema.

Zaustavimo se detaljnije na načinima rješavanja boli, budući da su ostale mjere dio anesteziologa-reanimacije.

Za smanjenje sindroma boli koriste se i vrlo jednostavne i prilično složene procedure.

Zauzimanje pravog položaja u krevetu

Potrebno je maksimalno opustiti mišiće u području hirurške rane. Nakon operacija na organima trbušne i torakalne šupljine, za to se koristi Fowlerov polusjedeći položaj: uzglavlje kreveta se podiže za 50 cm, donji udovi su savijeni u zglobovima kuka i koljena (ugao je oko 120?).

Nositi zavoj

Nošenje zavoja značajno smanjuje bol u rani, posebno pri kretanju i kašljanju.

Upotreba narkotičkih analgetika

Neophodan je u prva 2-3 dana nakon obimnih abdominalnih operacija. Koriste se trimeperidin, morfin + narkotin + papaverin + kodein + tebain, morfin.

Upotreba nenarkotičkih analgetika

Neophodan je u prva 2-3 dana nakon manjih operacija i počevši od 3 dana nakon traumatskih intervencija. Koriste se injekcije metamizol natrijuma. Moguće je koristiti tablete.

Upotreba sedativa

Omogućava vam da povećate prag osjetljivosti na bol. diazepam, itd.

Epiduralna anestezija

Važna metoda ublažavanja bolova u ranom postoperativnom periodu pri operacijama na trbušnim organima, jer pored metode ublažavanja bola, služi kao moćno sredstvo za prevenciju i liječenje postoperativne intestinalne pareze.

Komplikovani postoperativni period

Komplikacije koje se mogu javiti u ranom postoperativnom periodu dijele se prema organima i sistemima u kojima se javljaju. Često su komplikacije posljedica prisutnosti komorbiditeta kod pacijenta. Shema (sl. 9-7) prikazuje najčešće komplikacije u ranom postoperativnom periodu.

Tri glavna faktora doprinose razvoju komplikacija:

Prisutnost postoperativne rane;

prisilni položaj;

Utjecaj hirurške traume i anestezije.

Glavne komplikacije ranog postoperativnog perioda

Najčešće i najopasnije komplikacije u ranom postoperativnom periodu su komplikacije iz rane, kardiovaskularnog, respiratornog, probavnog i mokraćnog sistema, kao i nastanak dekubitusa.

Rice. 9-7.Komplikacije ranog postoperativnog perioda (po organima i sistemima)

Komplikacije od rane

U ranom postoperativnom periodu sa strane rane moguće su sljedeće komplikacije:

krvarenje;

Razvoj infekcije;

Divergencija šavova.

Osim toga, prisutnost rane je povezana sa sindromom boli, koji se manifestira u prvim satima i danima nakon operacije.

Krvarenje

Krvarenje je najteža komplikacija, koja ponekad prijeti životu pacijenta i zahtijeva drugu operaciju. Prevencija krvarenja se uglavnom provodi tokom operacije. U postoperativnom periodu, kako bi se spriječilo krvarenje, na ranu se stavlja led ili tovar pijeska. Za pravovremenu dijagnozu pratiti puls, krvni pritisak, crvenu krvnu sliku. Krvarenje nakon operacije može biti tri vrste:

Vanjski (u hirurškoj rani dolazi do krvarenja, zbog čega se zavoj smoči);

Krvarenje kroz drenažu (krv počinje da teče kroz drenažu ostavljenu u rani ili nekoj vrsti šupljine);

Unutrašnja krvarenja (krv teče u unutrašnje šupljine tela bez ulaska u spoljašnju sredinu), dijagnoza unutrašnjeg krvarenja je posebno teška i zasniva se na posebnim simptomima i znacima.

Razvoj infekcije

Na operacionom stolu postavljeni su temelji za prevenciju infekcije rane. Nakon operacije treba pratiti normalan rad drenaža, jer nakupljanje neevakuirane tekućine može postati dobro leglo mikroorganizama i uzrokovati proces gnojenja. Osim toga, potrebno je provoditi prevenciju sekundarne infekcije. Zbog toga se pacijenti moraju zaviti sljedeći dan nakon operacije kako bi se uklonio zavojni materijal koji je uvijek vlažan sa zdravom iscjedakom iz rane, rubovi rane tretirani antiseptikom i nanijeti zaštitni aseptični zavoj. Nakon toga zavoj se mijenja svaka 3-4 dana ili, prema indikacijama, češće (zavoj se smočio, ogulio i sl.).

Divergencija šavova

Divergencija šavova je posebno opasna nakon operacija na trbušnoj šupljini. Ovo stanje se zove eventration. Može biti povezano s tehničkim pogreškama u šivanju rane, kao i sa značajnim povećanjem intraabdominalnog tlaka (s parezom crijeva, peritonitisom, upalom pluća sa teškim sindromom kašlja) ili razvojem infekcije u rani. Za prevenciju divergencije šavova tokom ponovljenih operacija i visokog rizika od razvoja

Rice. 9-8. Ušivanje rane prednjeg trbušnog zida na cijevima

Ova komplikacija se koristi za šivanje rane prednjeg trbušnog zida pomoću dugmadi ili cijevi (sl. 9-8).

Komplikacije kardiovaskularnog sistema

U postoperativnom periodu može doći do infarkta miokarda, aritmija i akutnog kardiovaskularnog zatajenja. Razvoj ovih komplikacija obično je povezan s popratnim bolestima, pa njihova prevencija u velikoj mjeri ovisi o liječenju prateće patologije.

Važno pitanje je prevencija tromboembolijskih komplikacija, od kojih je najčešća plućna embolija – teška komplikacija, jedan od čestih uzroka smrti u ranom postoperativnom periodu.

Do razvoja tromboze nakon operacije dolazi zbog usporavanja protoka krvi (posebno u venama donjih ekstremiteta i male karlice), povećanja viskoziteta krvi, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, nestabilne hemodinamike i aktivacije koagulacijski sistem zbog intraoperativnog oštećenja tkiva. Rizik od plućne embolije posebno je visok kod starijih gojaznih pacijenata sa pratećom patologijom kardiovaskularnog sistema, prisustvom proširenih vena donjih ekstremiteta i tromboflebitisom u anamnezi.

Principi prevencije tromboembolijskih komplikacija:

Rana aktivacija pacijenata;

Utjecaj na mogući izvor (na primjer, liječenje tromboflebitisa);

Osiguravanje stabilne hemodinamike;

Korekcija ravnoteže vode i elektrolita sa tendencijom hemodilucije;

Upotreba antiagregacijskih sredstava i drugih sredstava koja poboljšavaju reološka svojstva krvi;

Upotreba antikoagulansa (npr. heparin natrijum, nadroparin kalcijum, enoksaparin natrijum) kod pacijenata sa povećanim rizikom od tromboembolijskih komplikacija.

Komplikacije iz respiratornog sistema

Pored razvoja najteže komplikacije - akutnog respiratornog zatajenja, povezane prvenstveno s posljedicama anestezije, veliku pažnju treba posvetiti prevenciji postoperativne pneumonije - jednog od najčešćih uzroka smrti pacijenata u postoperativnom periodu.

Principi prevencije:

Rana aktivacija pacijenata;

Antibiotska profilaksa;

Adekvatan položaj u krevetu;

Vježbe disanja, posturalna drenaža;

Ukapljivanje sputuma i upotreba ekspektoransa;

Sanacija traheobronhalnog stabla kod teško oboljelih (putem endotrahealne cijevi sa produženom mehaničkom ventilacijom ili putem posebno primijenjene mikrotraheostomije sa spontanim disanjem);

Senf žbuke, banke;

Masaža, fizioterapija.

Komplikacije iz probavnog sistema

Razvoj neuspjeha šava anastomoze i peritonitisa nakon operacije obično je povezan s tehničkim karakteristikama operacije i stanjem želuca ili crijeva zbog osnovne bolesti, što je predmet razmatranja u privatnoj hirurgiji.

Nakon operacija na organima trbušne šupljine, u ovoj ili drugoj mjeri, moguć je razvoj paralitičke opstrukcije (crijevna pareza). Pareza crijeva značajno remeti procese probave. Povećanje intraabdominalnog pritiska dovodi do visokog stajanja dijafragme, poremećene ventilacije pluća i srčane aktivnosti. Osim toga, dolazi do preraspodjele tekućine u tijelu, apsorpcije toksičnih tvari iz lumena crijeva.

U toku operacije postavljaju se temelji za prevenciju crijevne pareze (pažljiv odnos prema tkivima, minimalna infekcija).

trbušne šupljine, pažljiva hemostaza, novokainska blokada korijena mezenterika na kraju intervencije).

Principi prevencije i kontrole crijevne pareze nakon operacije:

Rana aktivacija pacijenata;

Racionalna prehrana;

Drenaža želuca;

Epiduralna blokada (ili pararenalna blokada novokainom);

Uvođenje cijevi za odvod plina;

Hipertonični klistir;

Primjena stimulansa motiliteta (npr. hipertonični fiziološki rastvor, neostigmin metil sulfat);

Fizioterapeutske procedure (dijadinamička terapija).

Komplikacije urinarnog sistema

U postoperativnom periodu moguć je razvoj akutnog zatajenja bubrega, poremećene funkcije bubrega zbog neadekvatne sistemske hemodinamike, te pojave upalnih bolesti (pijelonefritis, cistitis, uretritis i dr.). Nakon operacije potrebno je pažljivo pratiti diurezu, i to ne samo tokom dana, već i diurezu po satu.

Razvoj upalnih i nekih drugih komplikacija olakšava zadržavanje mokraće, što se često opaža nakon operacije. Poremećaj mokrenja, koji ponekad dovodi do akutne retencije mokraće, je refleksne prirode i nastaje kao rezultat reakcije na bol u rani, refleksne napetosti trbušnih mišića i djelovanja anestezije.

U slučaju kršenja mokrenja, najprije se poduzimaju jednostavne mjere: pacijentu se dozvoljava da ustane, može se odvesti u toalet kako bi se povratilo stanje poznato činu mokrenja, daju se analgetici i antispazmodici, stavlja se topli jastučić za grijanje. postavljen na suprapubičnu regiju. Uz neefikasnost ovih mjera, potrebno je provesti kateterizaciju mjehura.

Ako pacijent ne može mokriti, potrebno je pustiti urin kateterom najmanje jednom u 12 sati.Prilikom kateterizacije moraju se pažljivo pridržavati aseptičkih pravila. U slučajevima kada je stanje pacijenata teško i potrebno je stalno praćenje diureze, kateter se ostavlja u bešici sve vreme ranog postoperativnog perioda.

racionalni period. Istovremeno, mjehur se pere dva puta dnevno antiseptikom (nitrofuralom) kako bi se spriječila uzlazna infekcija.

Prevencija i liječenje dekubitusa

Proležanke - aseptična nekroza kože i dubljih tkiva zbog poremećene mikrocirkulacije zbog njihove dugotrajne kompresije.

Nakon kirurškog zahvata obično se formiraju čirevi od proleža kod teških starijih pacijenata koji su dugo bili u prisilnom položaju (ležeći na leđima).

Najčešće se čirevi javljaju na sakrumu, u predjelu ​lopatica, na potiljku, na stražnjoj strani lakatnog zgloba i na petama. Upravo u tim područjima koštano tkivo se nalazi prilično blizu i dolazi do izražene kompresije kože i potkožnog tkiva.

Prevencija

Prevencija dekubitusa se sastoji od sljedećih aktivnosti:

Rana aktivacija (ako je moguće, stavite, sjedite pacijente ili se barem okrenite s jedne na drugu stranu);

Čista suha posteljina;

Gumeni krugovi (postavljaju se u području najčešćih lokalizacija dekubitusa radi promjene prirode pritiska na tkivo);

Antidekubitusni dušek (madrac sa konstantno promenljivim pritiskom u odvojenim delovima);

Masaža;

Tretman kože antisepticima.

Faze razvoja

Postoje tri faze u razvoju čireva od proleća:

Stadij ishemije: tkiva postaju bleda, osetljivost je poremećena.

Faza površinske nekroze: pojavljuje se oteklina, hiperemija, u središtu se formiraju područja nekroze crne ili smeđe boje.

Stadij gnojne fuzije: pridruži se infekcija, napreduju upalne promjene, pojavljuje se gnojni iscjedak, proces se širi duboko u, do oštećenja mišića i kostiju.

Tretman

U liječenju dekubitusa neophodno je pridržavati se svih mjera prevencije, jer su one, u jednoj ili drugoj mjeri, usmjerene na otklanjanje etiološkog faktora.

Lokalno liječenje dekubitusa ovisi o fazi procesa.

Stadij ishemije - koža se tretira alkoholom kamfora koji izaziva vazodilataciju i poboljšava protok krvi u koži.

Stadij površinske nekroze - zahvaćeno područje tretira se 5% otopinom kalijevog permanganata ili 1% alkoholnom otopinom briljantno zelene boje. Ove supstance imaju efekat tamnjenja, stvaraju krastu koja sprečava spajanje infekcije.

Stadij gnojne fuzije - liječenje se provodi po principu liječenja gnojne rane. Treba napomenuti da je mnogo lakše spriječiti čireve od deka nego ih liječiti.