Liječenje disfunkcije bilijarnog trakta kod djece. Patologija bilijarnog trakta: bilijarna diskinezija. Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika

A.A. Ilchenko

Centralni istraživački institut za gastroenterologiju, Moskva.

U posljednjoj deceniji, kako u Rusiji, tako iu inostranstvu, uprkos određenim uspjesima u terapiji povezanim s pojavom na farmaceutskom tržištu novih efikasnih lijekova za korekciju funkcionalnih poremećaja probavnog sistema, nije došlo do smanjenja broja funkcionalnih bolesti. bilijarnog sistema. Prevalencija funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta, prema različitim procjenama, kreće se od 12% do 58%. Štaviše, kod žena se javljaju 2-3 puta češće nego kod muškaraca.

Funkcionalne poremećaje žučnog mjehura i sfinkternog aparata bilijarnog trakta karakterizira spontanost i raznovrsnost kliničkih manifestacija, trajanje tijeka i složenost dijagnoze, što u konačnici dovodi do visoke privlačnosti pacijenata za medicinsku pomoć. Istovremeno, duga i neuspješna potraga za somatskim ili neurološkim oboljenjem doprinosi nastanku hipohondrije, depresivnih poremećaja i pogoršava zdravstveno stanje pacijenta. Kasna dijagnoza i neadekvatna terapija mogu značajno narušiti kvalitet života ovakvih pacijenata, formirati kod pacijenata čvrsto mišljenje o prisutnosti teške i neizlječive bolesti, te natjerati pacijente na dugotrajnu dijetu.

Dugotrajni bolni sindrom koji pacijentu sistematski donosi patnju može uzrokovati depresivne poremećaje. Depresija koja se pridružuje bolu pogoršava toleranciju na bol, pojačava je i jedan je od faktora koji doprinose njenoj kroničnosti. Trenutno se funkcionalne bolesti bilijarnog trakta obično smatraju manifestacijom opće neuroze. Međutim, to ne isključuje mogućnost njihove pojave kao viscero-visceralnih refleksa, uzrokovanih kako patologijom organa za varenje, tako i bolestima drugih organa i sistema.

S kliničkog gledišta, funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta su od posebnog interesa, jer doprinose nastanku i napredovanju niza organskih bolesti. Prije svega, to se odnosi na patologiju povezanu s dodavanjem upalnog procesa u bilijarnom traktu i kršenjem koloidnih svojstava žuči, što u konačnici može zahtijevati korištenje kirurških metoda liječenja.

Disfunkcije bilijarnog trakta su jedan od bitnih faktora koji su uključeni u formiranje bilijarne litogeneze, posebno u njenim početnim fazama. U tom smislu, rana dijagnoza i adekvatno liječenje funkcionalnih poremećaja žučne kese i sfinkternog aparata bilijarnog trakta važan su klinički zadatak.

Trenutno, u skladu sa Rimskim konsenzusom (Rim, 1999), funkcionalne bolesti digestivnog trakta se obično definišu kao kompleksi kliničkih simptoma koji se stalno ili periodično javljaju iz različitih organa digestivnog sistema, neobjašnjivih strukturnim ili biohemijskim razlozima.

U odnosu na bilijarni trakt, funkcionalne bolesti bilijarnog trakta mogu se definirati kao kompleks kliničkih simptoma koji su nastali kao posljedica motoričkih disfunkcija žučne kese i sfinkternog aparata bilijarnog trakta.

Bez obzira na etiologiju disfunkcije, osnovni cilj terapije funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta je uspostavljanje normalnih tokova žuči u ekstrahepatičnom bilijarnom traktu i pravovremeno odlivanje žuči u duodenum.

U većini slučajeva, pacijenti s disfunkcijom bilijarnog sistema mogu se liječiti ambulantno. Međutim, uz polimorfizam pritužbi, konfliktne situacije kod kuće ili na poslu, poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi sa drugim bolestima bilijarnog sistema, koje zahtijevaju primjenu složenih metoda istraživanja, preporučljiva je hospitalizacija u terapijskoj bolnici u trajanju od 10-14 dana. .

U prisustvu neurotičnih poremećaja indicirana je upotreba sedativa ili tonika, lijekova koji normaliziraju san. Važno je kontaktirati liječnika sa pacijentom uz objašnjenje uzroka bolesti i mogućih načina njihovog otklanjanja. Po potrebi se zakazuje konsultacija sa psihoterapeutom.

Dijetoterapija zauzima značajno mjesto u liječenju pacijenata sa funkcionalnim oboljenjima bilijarnog sistema, jer pravilna ishrana, uzimajući u obzir prirodu motoričkih poremećaja, doprinosi bržoj rehabilitaciji pacijenata i poboljšava kvalitet života. Preporučuje se ishrana sa čestim obrocima malih količina hrane (5-6 obroka dnevno), što dovodi do redovnog pražnjenja žučne kese, normalizuje pritisak u duktalnom sistemu bilijarnog trakta i duodenuma. Pacijentima je dozvoljen kasni obrok neposredno prije spavanja.

Alkoholna pića, gazirana voda, dimljena, masna i pržena hrana, kao i začini su isključeni iz prehrane, jer mogu izazvati grč Oddijevog sfinktera. U prehrani je potrebno voditi računa o utjecaju pojedinih nutrijenata na motoričku funkciju žučne kese i bilijarnog trakta. Dakle, s hiperkinetičkim tipom disfunkcije, proizvodi koji stimuliraju kontrakcije žučne kese trebaju biti oštro ograničeni - životinjske masti, biljna ulja, bogata juha od mesa, ribe, gljiva. Prikazana je upotreba proizvoda koji sadrže magnezijum koji smanjuje tonus glatkih mišića (heljda, proso, pšenične mekinje, kupus). Isključena je ili ograničena upotreba žumanjaka, muffina, krema, orašastih plodova, jake kafe i čaja.

S hipokinetičkim tipom disfunkcije žučne kese, pacijenti obično podnose slabe mesne juhe, riblju juhu, vrhnje, kiselo vrhnje, biljna ulja, meko kuhana jaja. Biljno ulje se propisuje po jednu kašičicu 2-3 puta dnevno pola sata pre jela 2-3 nedelje. Za prevenciju zatvora preporučuje se upotreba namirnica koje pospješuju rad crijeva (mrkva, cvekla, bundeva, tikvice, začinsko bilje, lubenice, dinje, suhe šljive, suhe kajsije, narandže, kruške, med). Mekinje imaju izražen uticaj na pokretljivost bilijarnog trakta.

Bilijarna disfunkcija može biti praćena psihoemocionalnim poremećajima, znakovima endogene depresije. U zavisnosti od psihoemocionalnih, neurovegetativnih poremećaja, različito se koriste lekovi koji normalizuju psihosomatski status: adaptogeni, sedativi, sredstva za smirenje, antidepresivi, neuroleptici, blokatori ganglija, fizioterapija, fizioterapijske vežbe itd. U poslednjih nekoliko godina, antidepresivi se sve više koriste za korekciju. visceralna hiperalgezija kod funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja i poremećaja motorno-evakuacijske funkcije žučne kese. Među antipsihoticima, sulpirid zaslužuje pažnju. Lijek, zbog blokade dopaminskih D2 receptora, ima antiemetički i normalizirajući učinak na motilitet gastrointestinalnog trakta. S oprezom se propisuje starijim osobama, jer ova kategorija pacijenata često ima povećanu osjetljivost na sulpirid.

Kliničke manifestacije u disfunkcijama bilijarnog trakta uzrokovane su i kršenjem humoralne i nervne regulacije u simpatičkom i parasimpatičkom dijelu autonomnog nervnog sistema. Za korekciju autonomne regulacije koriste se različiti vegetotropni preparati. U praktičnom smislu, imenovanje -blokatora (propranolol i dr.), koji imaju mješovito (periferno i, u manjoj mjeri, centralno) djelovanje, lijekova centralnog i perifernog -adrenergičkog blokirajućeg djelovanja (piroksan), kao i kao kombinovani lekovi sa antiholinergičkim i  -adrenergičkim blokatorskim delovanjem (beloid, belataminal, belaspon). Ganglioblokatori (gangleron i dr.) se mogu koristiti za sekundarnu bilijarnu disfunkciju kod bolesnika s kroničnim holecistitisom s razvojem desnostranog reaktivnog vegetativnog sindroma zbog kronične iritacije simpatičkih struktura autonomnog nervnog sistema, kao i kod pojave raznih viscerosa. -visceralne patološke reflekse, posebno s holecisto-kardijalnim sindromom i refleksnom anginom pektoris.

Kod autonomnih poremećaja, praćenih znacima povećane neuromuskularne ekscitabilnosti, indicirano je imenovanje mineralnih korektora (preparati koji sadrže kalcij, magnezij, vitamin D2). Djelotvorne su akupunktura, laserska terapija, hidroterapija, sesije hipnoze, posebni kompleksi fizioterapijskih vježbi i vježbi disanja.

Kod disfunkcije uzrokovane povećanjem tonusa sfinktera bilijarnog sustava koriste se antispazmodici. Kao antispazmodici koriste se i neselektivni (metacin, platifilin, baralgin itd.) i selektivni M1 antiholinergici (gastrocepin). Međutim, treba imati na umu da se prilikom uzimanja ove grupe lijekova mogu uočiti brojne nuspojave: suha usta, retencija mokraće, zamagljen vid, tahikardija, zatvor, pospanost. Kombinacija relativno niske terapijske efikasnosti ove grupe lijekova sa širokim spektrom nuspojava ograničava njihovu primjenu, posebno u liječenju Oddijeve disfunkcije sfinktera. Od miotropnih antispazmodika koriste se drotaverin, benciklan, mebeverin, otilonija citrat, trimebutin ili gimekromon, koji ima selektivno antispazmodičko djelovanje na Oddijev sfinkter. Potonji se propisuje pola sata prije jela, 200-400 mg (tabela 1-2) 3 puta dnevno. Tok tretmana je 1-3 sedmice. Zbog koleretskog djelovanja lijeka, uz njegovu produženu primjenu, može se razviti proljev.

Lijekovi navedenih grupa imaju uglavnom antispazmodični učinak i ne utječu na prirodu patoloških promjena u jetri.

U tom smislu, Gepabene zaslužuje pažnju - kombinovani preparat biljnog porijekla, koji se sastoji od ekstrakta isparenja i ekstrakta plodova čička. Gepabene se uzima nakon jela po 1 kapsulu 3 puta dnevno. Doza se može povećati do 6 kapsula dnevno (2 kapsule 3 puta dnevno). Za noćne bolove možete uzeti i 1 kapsulu prije spavanja.

Lijek je indiciran kako za primarnu disfunkciju sfinkternog aparata i žučne kese, tako i za funkcionalne poremećaje koji prate patologiju jetre - masnu degeneraciju jetre, kronični hepatitis i cirozu jetre. Lijek je indiciran za disfunkciju Oddijevog sfinktera, koja se razvila nakon kolecistektomije i praćena je bilijarnom insuficijencijom I-II težine.

Nedavne studije su pokazale da se Gepabene može uspješno koristiti kod osoba s kroničnim kolecistitisom i raznim oblicima bilijarnog mulja, čije stvaranje je olakšano funkcionalnim poremećajima žučne kese i sfinkternog aparata bilijarnog trakta.

U slučaju disfunkcije žučne kese uzrokovane hipomotornom diskinezijom, za povećanje kontraktilne funkcije, primjenjuju se prokinetici 10-14 dana: domperidon 5-10 mg dnevno 3 puta dnevno 30 minuta prije jela ili metoklopramid 5-10 mg dnevno. Kao holecistokinetički agensi, rastvor magnezijum sulfata 10-25%, 1-2 kašike 3 puta dnevno ili rastvor sorbitola 10%, 50-100 ml 2-3 puta dnevno, 30 minuta pre jela ili 1 sat posle jela , se koristi.

Pozitivan učinak imaju sredstva koja smanjuju duodenalnu hipertenziju i normaliziraju procese probave u tankom crijevu. U prisustvu mikrobne kontaminacije, imenovanje doksiciklina 0,1 g 2 puta, tetraciklina 0,25 g 4 puta, furozolidona 0,1 g 3 puta, nifuroksazida 0,2 g 4 puta, intetrixa 1 kap. 4 puta u roku od 1-2 sedmice. Nakon antibiotske terapije, dvonedeljni kurs probiotika (bifiform i dr.) i prebiotika - Hilak-forte 40-60 kapi 3 puta dnevno pre ili tokom obroka (nakon poboljšanja stanja dnevna doza se može smanjiti za 2 puta) je neophodno.

Fizioterapeutske procedure koje se propisuju u periodu smirivanja egzacerbacije efikasno nadopunjuju terapiju lijekovima. Prikazane su termičke procedure (parafin, ozokerit), kao i UHF, UHF-terapija, ultrazvuk. Koriste se različite metode refleksologije (terapija iglom i laserom). U liječenju autonomnih poremećaja u osnovi patoloških poremećaja u bilijarnom sistemu, praćenih povećanom emocionalnom ekscitabilnosti i labilnosti, razdražljivošću, pojavom anksioznosti, straha, iscrpljenosti nervnog sistema, efikasnost akupunkture i laserske punkcije je gotovo ista. Za pacijente sa povećanom razdražljivošću i emocionalnom nestabilnošću, laserska punkcija je prihvatljivija, zbog bezbolnosti zahvata.

Glavni kriteriji za procjenu učinkovitosti terapijskih mjera za funkcionalne poremećaje bilijarnog trakta:

Ublažavanje kliničkih simptoma;

Obnavljanje motoričke funkcije žučne kese;

Obnavljanje tonusa sfinkternog aparata bilijarnog trakta;

Vraćanje pritiska u duodenumu.

Lijekovi različitog, a ponekad i kombiniranog mehanizma djelovanja, omogućavaju odabir adekvatnije terapije koja može značajno poboljšati dobrobit i kvalitetu života pacijenata s funkcionalnim poremećajima bilijarnog trakta.

književnost:
1. Ilchenko A.A., Orlova Yu.N. Gepabene primjena u bolesnika s kroničnim kolecistitisom. Materijali 3. Ruskog naučnog foruma "Sankt Peterburg - Gastro-2001". Gastro bilten br. 2-3. 2001, str.39.
2. Vikhrova T.V. Bilijarni mulj i njegov klinički značaj. Diss. cand. med. nauke. M.: 2003. 115 str.
3. Nemcov L.M. Dismotilitet žučne kese u bilijarnoj patologiji (kliničke i patofiziološke karakteristike i korekcija). Vitebsk: VSMU, 2004. 183 str.
4. Maev I.V., Samsonov A.A., Salova L.M. i drugo Dijagnostika i liječenje bolesti žučnih puteva. Tutorial. M.: GOU VUNMTs MZ RF, 2003. 96 str.
5. Ilchenko A.A. Holelitijaza. M.: "Anacharsis", 2004. 200 str.
6. Mertz H., Fass R., Kodner A., et al. Utjecaj amitriptilinija na simptome, san i visceralnu percepciju kod pacijenata s funkcionalnom dispepsijom. Am. J. Gastroenterol.-1998. -Vol.93. -p.237-243.
7. Fioramonti J., Bueno L. Centralno djelujući agensi i visceralna osjetljivost. crijeva. - 2002. - Vol.51 (Suppl 1). str. 91-95.

AA. Ilčenko, Centralni istraživački institut za gastroenterologiju, Moskva

Bliska anatomska i funkcionalna povezanost organa za varenje, s jedne strane, uzrokuje široku rasprostranjenost funkcionalnih poremećaja u raznim bolestima, uključujući i bilijarnu patologiju, s druge strane, uzrok je raznolikosti kliničkih simptoma, koji u određenim situacijama može stvoriti značajne dijagnostičke poteškoće.

Prema najnovijoj međunarodnoj klasifikaciji, umjesto pojma "funkcionalne bolesti bilijarnog trakta" (Rimski konsenzus, 1999.) koristi se izraz " disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta". Bez obzira na etiologiju, razlikuju se dvije vrste poremećaja: disfunkcija žučne kese i disfunkcija Oddijevog sfinktera. U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), u rubrici K82.8 uključena je "Diskinezija cističnog kanala ili žučne kese" , i naslov K83.4 - "grč Oddijevog sfinktera.

Priroda funkcionalnih poremećaja i raznolikost kliničkih simptoma povezani su kako sa složenošću anatomske strukture ovog dijela probavnog sustava, tako i sa značajkama neurohumoralne regulacije.

Bilijarni trakt je složen sistem izlučivanja žuči, uključujući široku mrežu malih intrahepatičnih žučnih kanala, većih ekstrahepatičnih kanala, koji naknadno formiraju desni i lijevi jetreni kanal, a potonji se spajaju u zajednički jetreni kanal.

Žučna kesa sa Lutkensovim sfinkterom i cističnim kanalom je izuzetno važna anatomska struktura koja ima vodeću ulogu u formiranju funkcionalne i organske patologije ovog dela bilijarnog trakta. Kao rezultat spajanja zajedničkog jetrenog kanala u cistični nastaje zajednički žučni kanal koji završava bilijarno-pankreasnom ampulom sa Oddijevim sfinkterom. Potonji se sastoji od sfinktera zajedničkog žučnog kanala, sfinktera kanala pankreasa i zajedničkog sfinktera ampule (Westphal sfinkter).

Proces stvaranja žuči teče kontinuirano, a dnevni protok žuči u prosjeku iznosi 800-1500 ml, a do protoka žuči dolazi samo za vrijeme obroka. Stoga je očigledna važna uloga žučne kese i cijelog sfinkternog aparata bilijarnog trakta u osiguravanju normalnog funkcioniranja probavnih procesa.

Prilikom svakog obroka žučna kesa se kontrahuje 1-2 puta, dok žuč ulazi u lumen tankog creva, gde zajedno sa drugim enzimima učestvuje u varenju. Žučna kesa na prazan želudac sadrži oko 30 - 80 ml koncentrirane žuči, ali sa stagnacijom, njena količina može značajno porasti. To je zbog činjenice da zid žučne kese sadrži elastična vlakna, a kod žučne hipertenzije njegov volumen može doseći 100-150 ml. Kod žena žučna kesa u stanju funkcionalnog mirovanja ima nešto veći volumen nego kod muškaraca, ali se brže skuplja. S godinama se kontraktilna funkcija žučne kese smanjuje.

Regulacija motoričke aktivnosti bilijarnog sistema uključuje parasimpatičke i simpatičke podjele autonomnog nervnog sistema, kao i endokrinog sistema, koji obezbeđuju sinhronizovani redosled kontrakcije i opuštanja žučne kese i sfinkternog aparata. Gastrointestinalni hormoni (holecistokinin-pankreozimin, gastrin, sekretin, motilin, glukagon) imaju vodeću ulogu u regulaciji procesa bilijarnog sistema; crijeva, u manjoj mjeri u sluzokoži jejunuma i ileuma. CCK-PZ takođe stimuliše sekretornu funkciju pankreasa. Zajedno sa kontrakcijom žučne kese, CCK-PZ pomaže opuštanju Oddijevog sfinktera. Ima mali učinak na mišićna vlakna zajedničkog žučnog kanala. Kod zdrave osobe CCK-PZ dovodi do smanjenja volumena žučne kese za 30-80% (hrana bogata mastima smanjuje volumen žučne kese i do 80%). Razne hirurške intervencije (holecistektomija, vagotomija, resekcija želuca) uzrokuju značajnu disfunkciju bilijarnog sistema.

Normalno, žuč ulazi u crijeva samo tokom varenja. To je osigurano rezervoarskom funkcijom žučne kese i njenim ritmičkim kontrakcijama uz dosljedno opuštanje Lutkensovih i Oddijevih sfinktera. Opuštanje žučne kese je praćeno zatvaranjem Oddijevog sfinktera.

Poremećaji sinkroniciteta u radu žučnog mjehura i sfinkternog aparata leže u osnovi disfunkcije bilijarnog trakta i uzrok su nastanka kliničkih simptoma.

Disfunkcije bilijarnog trakta, ovisno o uzroku koji ih je uzrokovao, dijele se na primarne i sekundarne. Primarna disfunkcija žučne kese i Oddijevog sfinktera, koja se javlja nezavisno, relativno je rijetka - u prosjeku 10 - 15% slučajeva.

Mnogo češće su popratni simptom drugih bolesti probavnog sistema: gušterače, želuca i dvanaestopalačnog crijeva ili crijeva.

Sekundarne disfunkcije bilijarnog trakta može se primijetiti kod hormonalnih poremećaja, liječenja somatostatinom, sindroma predmenstrualne napetosti, trudnoće, sistemskih bolesti: dijabetesa, glutenske enteropatije, hepatitisa i ciroze jetre, miotonije, kao i u prisustvu upale i žučnih kamenaca.

Treba napomenuti da je disfunkcija bilijarnog trakta jedan od obaveznih faktora koji su uključeni u formiranje bilijarne litogeneze, posebno u njenim početnim fazama.

Vodeću ulogu u nastanku disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta imaju psihoemocionalni faktori: psihoemocionalno preopterećenje, stresne situacije. Disfunkcija žučne kese i Oddijevog sfinktera može biti manifestacija opće neuroze.

Neravnoteža između proizvodnje holecistokinina, sekretina i drugih neuropeptida ima određeni učinak na kontraktilnu funkciju žučne kese i sfinkternog aparata. Neadekvatno stvaranje tiroidina, oksitocina, kortikosteroida i polnih hormona također dovodi do smanjenja mišićnog tonusa žučne kese i funkcionalnih poremećaja sfinkternog aparata.

Nakon holecistektomije u 70 - 80% slučajeva uočavaju se različiti motorički poremećaji bilijarnog trakta. Većinu pacijenata koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji karakterizira insuficijencija Oddijevog sfinktera s kontinuiranim protokom žuči u lumen duodenuma; njegov grč se ređe primećuje.

Nakon vagotomije u prvih 6 mjeseci. postoji izražena hipotenzija bilijarnog trakta, žučne kese i Oddijevog sfinktera. Resekcija želuca uz isključenje dijela želuca i dvanaestopalačnog crijeva iz čina probave uzrokuje sekretorne i motorno-evakuacijske poremećaje zbog smanjenja proizvodnje hormona, uključujući CCK-PZ, motilin. Nastali funkcionalni poremećaji mogu postati trajni i, u prisustvu litogene žuči, doprinijeti brzom stvaranju žučnih kamenaca.

Klinika

Disfunkcije bilijarnog sistema nalaze se uglavnom kod žena, uglavnom mladih, neuhranjenih, astenične tjelesne građe, emocionalno labilne psihe.

Klinički simptomi se sastoje od lokalnih i općih simptoma. Opšte stanje se, po pravilu, ne menja.

Kod hiperkinetičkog oblika disfunkcije žučne kese i/ili hipertoničnog oblika disfunkcije Oddijevog sfinktera, povremeno se javljaju koliki bolovi u desnom hipohondriju koji zrače u leđa, ispod desne lopatice, u desno rame, rjeđe u epigastričnu regiju, srce. Bolovi se pojačavaju pri dubokom udahu, kratkotrajno i obično se javljaju nakon greške u ishrani, hladnih napitaka, fizičke aktivnosti, stresnih situacija, ponekad i noću. U nekim slučajevima uzrok boli nije moguće utvrditi.

Uobičajeni simptomi uključuju razdražljivost, umor, znojenje, glavobolje, tahikardiju i druge neurotične simptome.

Kod hipokinetičkih i hipotoničnih disfunkcija bilijarnog trakta, pojavljuju se tupi bolovi u desnom hipohondrijumu, osjećaj pritiska, punoće, koji se pogoršavaju nakon jela, kada je torzo nagnut. Uobičajeni simptomi su dispeptički poremećaji u vidu mučnine, gorčine u ustima, kao i nadutosti i zatvora. Palpacijom se može otkriti umjerena bol u projekciji žučne kese (presjek vanjskog ruba desnog mišića rectus abdominis sa donjim rubom jetre).

Treba napomenuti da se primarne disfunkcije bilijarnog trakta mogu javiti s neizraženim simptomima, a sekundarne disfunkcije žučne kese ili Oddijevog sfinktera obično imaju kliničke znakove osnovne bolesti.

Dijagnostika

Dijagnoza disfunkcije žučne kese i Oddijevog sfinktera zasniva se na gore navedenim kliničkim simptomima, ultrazvučnim podacima i drugim istraživačkim metodama.

Polimorfizam kliničkih simptoma disfunkcije bilijarnog trakta je toliko izražen, posebno kod osoba kod kojih prevladavaju neurotični simptomi, da dijagnoza bolesti može biti prilično težak problem. U takvim slučajevima dijagnoza se postavlja na osnovu isključenja drugih bolesti žučne kese i bilijarnog trakta.

Dijagnostički testovi za bolesti bilijarnog trakta mogu se podijeliti u 2 grupe: skrining i razjašnjavanje.

Metode skrininga:

funkcionalni testovi jetre, enzimi pankreasa u krvi i urinu;
ultrazvučni pregled (ultrazvuk);
ezofagogastroduodenoskopija.

Metode dorade:

Ultrazvuk s procjenom funkcionalnog stanja žučne kese i Oddijevog sfinktera;
endoskopska ultrazvuk;
endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) s intraholedohealnom manometrijom;
dinamička holescintigrafija;
testovi na droge sa holecistokininom ili morfijumom.

Kod pacijenata sa primarnom disfunkcijom žučne kese, funkcionalni testovi jetre, sadržaj enzima pankreasa u krvi i urinu, kao i podaci endoskopije nemaju značajna odstupanja od norme. Kod disfunkcije Oddijevog sfinktera tokom ili ubrzo nakon napada, može doći do prolaznog povećanja aktivnosti aminotransferaza i nivoa enzima pankreasa. U slučaju funkcionalnih poremećaja žučne kese i sfinkternog aparata bilijarnog trakta, koji su posljedica patoloških promjena u jetri, razina i priroda poremećaja testova funkcije jetre ovisi o osnovnoj bolesti.

Jedno od vodećih mjesta u dijagnostici disfunkcija bilijarnog trakta zauzima ultrazvuk. Da bi se razjasnila priroda diskinetičkih poremećaja žučne kese uz pomoć ultrazvuka, njegov volumen se ispituje na prazan želudac i nakon koleretskog doručka. Motorno-evakuaciona funkcija žučne kese smatra se normalnom ako se njen volumen do 30. - 40. minute smanji za 1/3-1/2 prvobitne. Kao koleretički doručak koristi se 20 g sorbitola sa 100 ml vode ili intravenska primjena holecistokinina u dozi od 20 mg/kg.

Treba napomenuti da ultrazvuk nije uvijek dovoljno informativna metoda za procjenu funkcionalnog stanja duktalnog sistema i sfinkternog aparata. Gornja granica normale za prečnik zajedničkog žučnog kanala je 0,6 cm, ali obično zajednički žučni kanal ima mnogo manji prečnik - u proseku 0,28 ± 0,12 cm. Kod 95% pacijenata prečnik normalnog žučnog kanala kanala je 0,4 cm ili manje. Zbog nadutosti, izraženog potkožnog masnog tkiva, zajednički žučni kanal nije uvijek vizualiziran ili fragmentiran.

Vjeruje se da se s disfunkcijom Oddijevog sfinktera (njegova paradoksalna reakcija ili produženi spazam) nakon koleretskog doručka povećava promjer zajedničkog žučnog kanala. Međutim, treba napomenuti složenost takve interpretacije zbog malog promjera zajedničkog žučnog kanala, budući da manje fluktuacije u njegovom promjeru mogu biti izuzetno teško otkriti.

Za diferencijalna dijagnoza između disfunkcije Oddijevog sfinktera i mehaničke opstrukcije u distalnom dijelu zajedničkog žučnog kanala koristi se ERCP. Indirektni znakovi povećanja tonusa Oddijevog sfinktera su promjer zajedničkog žučnog kanala veći od 10 mm i kašnjenje kontrastnog sredstva u njemu duže od 45 minuta. Disfunkcija kanala pankreasa dokazuje se ekspanzijom potonjeg za više od 5 mm i usporavanjem evakuacije kontrastnog sredstva iz njegovog lumena. Međutim, u nekim slučajevima, ERCP je tehnički neizvodljiv; osim toga, povezan je s izlaganjem zračenju i nuspojavama zbog reakcije na uvođenje kontrastnog sredstva.

Direktna manometrija Oddijevog sfinktera omogućava procjenu prisutnosti bilijarne hipertenzije, njen stupanj i odlučivanje o preporučljivosti sfinkterotomije. Manometrijski pregled se vrši pomoću posebne sonde koja se ubacuje tokom perkutane transhepatične kanulacije zajedničkog žučnog kanala ili najčešće tokom ERCP. Međutim, ova metoda još nije u širokoj upotrebi u kliničkoj praksi.

Posljednjih godina, za proučavanje funkcionalnog stanja bilijarnog sistema, široko se koristi metoda dinamičke holescintigrafije, zasnovana na selektivnoj apsorpciji iz krvi hepatocitima i izlučivanju 99m Tc-obilježenih radiofarmaka (RRP) iz krvi. Vrijednost metode je u mogućnosti kontinuiranog dugotrajnog praćenja procesa radiofarmaceutske redistribucije u hepatobilijarnom sistemu u fiziološkim uslovima, što omogućava indirektnu procjenu funkcionalnog stanja hepatocita, kvantificiranje evakuacijskog kapaciteta žučne kese, i takođe identifikuju poremećaje odliva žuči povezane sa mehaničkom opstrukcijom u bilijarnom sistemu i spazmom Oddijevog sfinktera.

Tretman

U većini slučajeva, pacijenti s disfunkcijom bilijarnog sistema mogu se liječiti ambulantno. Međutim, uz polimorfizam tegoba, konfliktne situacije kod kuće ili na poslu, poteškoće u provođenju diferencijalne dijagnoze s drugim bolestima bilijarnog sistema, preporučljiva je hospitalizacija u terapijskoj bolnici u trajanju od 10-14 dana.

U prisustvu neurotičnih poremećaja indicirani su sedativi ili tonici, lijekovi koji normaliziraju san.

dijeta terapija zauzima značajno mjesto u liječenju pacijenata sa disfunkcijom bilijarnog sistema. Opšti princip dijete je ishrana sa čestim obrocima malih količina hrane (5-6 obroka dnevno), što doprinosi redovnom pražnjenju žučne kese i duktalnog sistema. Alkoholna pića, gazirana voda, dimljena, masna i pržena hrana i začini su isključeni iz prehrane, jer mogu izazvati grč Oddijevog sfinktera. U prehrani se uzima u obzir utjecaj pojedinih nutrijenata na normalizaciju motoričke funkcije žučne kese i bilijarnog trakta. Dakle, s hiperkinetičkim tipom disfunkcije, proizvodi koji potiču kontrakciju žučne kese trebaju biti oštro ograničeni: životinjske masti, biljna ulja, bogato meso, riba, juhe od gljiva.

Kod hipotenzije žučne kese, pacijenti obično podnose slabe mesne juhe, riblju juhu, vrhnje, kiselo vrhnje, biljna ulja, meko kuhana jaja. Biljno ulje se propisuje po jednu kašičicu 2-3 puta dnevno pola sata pre jela 2-3 nedelje. Za prevenciju zatvora preporučuju se proizvodi koji pospješuju rad crijeva (mrkva, bundeva, tikvice, začinsko bilje, lubenice, dinje, suhe šljive, suhe kajsije, narandže, kruške, med). Mekinje imaju izražen uticaj na pokretljivost bilijarnog trakta.

Uz disfunkciju uzrokovanu povećanjem tonusa sfinktera bilijarnog sistema, propisuju se antispazmodici, neselektivni (metacin, platifilin, baralgin itd.) Selektivni M1-holinergički blokatori (gastrocepin). Međutim, prilikom uzimanja ove grupe lijekova može se uočiti niz nuspojava: suha usta, retencija mokraće, zamagljen vid, tahikardija, zatvor, pospanost. Kombinacija prilično niske efikasnosti sa širokim spektrom nuspojava ograničava upotrebu ove grupe lijekova za Oddijevu disfunkciju sfinktera. Od miotropnih antispazmodika koriste se drotaverin (no-shpa, no-shpa forte), benziklan (galidor), mebeverin (duspatalin), otilonijum citrat (meteospasmil), trimebutin (debridat).

Trenutno se lijek široko koristi u kliničkoj praksi. hymecromon(odeston), koji ima selektivno antispazmodičko djelovanje na Oddijev sfinkter i sfinkter žučne kese. Odeston se propisuje pola sata prije jela, 200-400 mg (1-2 tablete) 3 puta dnevno. Tok tretmana je 1-3 sedmice. Kod duže upotrebe može se razviti dijareja.

Lijekovi ovih grupa uglavnom imaju antispazmodični učinak i ne utječu na prirodu patoloških promjena u jetri.

U tom smislu, pažnju zaslužuje lijek hepabene - kombinirani pripravak biljnog porijekla, koji se sastoji od ekstrakta para i ekstrakta plodova čička.

Ekstrakt farmaceutskih para, koji sadrži alkaloid fumarin, ima koleretsko djelovanje, normalizira protok izlučene žuči i smanjuje tonus Oddijevog sfinktera.

Ekstrakt ploda čička sadrži silimarin, grupu flavoidnih jedinjenja koja uključuje izomere: silibinin, silidijanin i silikristin. Silimarin ima hepatoprotektivno djelovanje: veže slobodne radikale u tkivu jetre, djeluje antioksidativno na stabilizaciju membrane, stimulira sintezu proteina, pospješuje regeneraciju hepatocita, čime normalizira funkciju jetre kod različitih akutnih i kroničnih bolesti i funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta.

Gepabene se uzima nakon jela po 1 kapsulu 3 puta dnevno. Doza se može povećati do 6 kapsula dnevno (2 kapsule 3 puta dnevno). Kod noćnih bolova preporučljivo je uzeti dodatnu 1 kapsulu prije spavanja.

Gepabene je indiciran za primarnu disfunkciju sfinkternog aparata i žučne kese i za funkcionalne poremećaje koji prate patologiju jetre: masna jetra, kronični hepatitis i ciroza jetre.

Lijek se propisuje za sindrom postholecistektomije, praćen disfunkcijom Oddijevog sfinktera i |ili bilijarnom insuficijencijom I-II stupnja.

Nedavne studije su pokazale da se hepabene može davati osobama sa različitim oblicima bilijarnog mulja, koji se javljaju nezavisno i razvijaju u pozadini holesteroze žučne kese. Unutar 7-14 mjeseci bol i dispeptički sindrom prestaju kod većine pacijenata, a liječenjem od 1 do 2 mjeseca. u 60 - 100% slučajeva žučni mulj nestaje. Sličan učinak je posljedica, s jedne strane, sposobnosti lijeka da normalizira rad sfinkternog aparata bilijarnog trakta, as druge strane, utjecaja na litogena svojstva žuči kao rezultat poboljšanja funkcija hepatocita.

Studije sprovedene na Centralnom istraživačkom institutu za gastroenterologiju (Yu.N. Orlova) otkrile su da se nakon dve nedelje uzimanja hepabena 1 kapsula 3 puta dnevno kod 75% pacijenata sa hipokinezijom žučne kese, frakcija izbacivanja povećala u proseku za 6,7 ml.

U slučaju disfunkcije žučne kese uzrokovane hipomotornom diskinezijom, prokinetici se koriste za povećanje kontraktilne funkcije 10-14 dana: ciprazid - 5-10 mg 3 puta dnevno ili domperidon - 5-10 mg dnevno 3 puta dnevno u trajanju od 30 minuta. prije jela ili metoklopramid - 5-10 mg dnevno. Kao holecistokinetički agens koristi se 10-25% rastvor magnezijum sulfata, 1-2 kašike 3 puta dnevno ili 10% rastvor sorbitola, 50-100 ml 2-3 puta dnevno u trajanju od 30 minuta. prije jela ili 1 sat poslije jela.

Dakle, korištenje modernih metoda za dijagnosticiranje disfunkcije bilijarnog trakta, uzimajući u obzir kliničke značajke tijeka bolesti, omogućava većini pacijenata da pravovremeno i precizno dijagnosticiraju ovu patologiju.

Pojava efikasnih lijekova s različitim, a ponekad i kombiniranim mehanizmima djelovanja omogućava odabir adekvatne terapije i time značajno poboljšanje dobrobiti i kvalitete života pacijenata s funkcionalnim poremećajima bilijarnog trakta.

Bibliografija

Bisset R., Khan A. Diferencijalna dijagnoza ultrazvukom abdomena: Per. sa engleskog / Ed. S.I. Pimanova - M.: Medicinska literatura, 2001. - 272 str.
Zlatkina A.R. Liječenje hroničnih bolesti probavnog sistema. - M.: Medicina, 1994. - 335 str.
Ilchenko A.A., Orlova Yu.N. Gepabene primjena u bolesnika s kroničnim kolecistitisom. Materijali 3. Ross. naučnim Forum "Sankt Peterburg - Gastro-2001" // Gastrobulletin. - 2001.- br. 2 - 3.- Str.39.
Ilchenko A.A., Shibaeva L.O., Khodarev N.N. i dr. Vrijednost dinamičke holescintigrafije kod kolelitijaze // Ross. gastroenterol. časopis - 2000. - N2. - C.13-20.
Klimov P.K. Peptidi i probavni sistem - L.: Medicina, 1983. - 273 str.
Vodič za gastroenterologiju V.2. Ed. F.I.Komarova. - M.: Medicina, - 1995.
Funkcionalne bolesti crijeva i žučnih puteva: pitanja klasifikacije i terapije. Međunarodni bilten: Gastroenterologija. - 2001.- br. 5. - Str.1 - 4.
Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Hronične bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Dijagnoza i liječenje. /Method. priručnik za ljekare - M.: Medpraktika-M, 2001. - 31 str.
Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegserkrankungen. - Bremen, 1999. 134.

To je prvenstveno zbog poteškoća u razumijevanju pojma "funkcionalna patologija" kao takvog, njegove diskutabilnosti, nepostojanja zajedničkih kliničkih i dijagnostičkih kriterija, te terapijskih pristupa.

Trenutno se pod disfunkcijama bilijarnog trakta podrazumijevaju poremećaji motorno-evakuacijske funkcije žučne kese, žučnih kanala i tonusa Oddijevog sfinktera, što dovodi do stagnacije žuči.

Često se disfunkcija bilijarnog trakta javlja kod djece s višestrukim žarištima sekundarne infekcije, s helmintičkom invazijom, nakon virusnog hepatitisa, dizenterije, s nepravilnom dnevnom rutinom (sjedeći način života, prekomjeran rad u školi), poremećenom ishranom (neredovnom ili rijetkom). obroci u dugim intervalima), rezultat su neuroze, prisilnog hranjenja, konfliktnih situacija u školi, porodici.

Disfunkcije bilijarnog trakta prema međunarodnoj klasifikaciji podijeljene su u dvije vrste: disfunkcija žučne kese i disfunkcija Oddijevog sfinktera. Postoje primarne i sekundarne disfunkcije bilijarnog trakta.

Primarne bilijarne disfunkcije obuhvataju bolesti zasnovane na funkcionalnim poremećajima bilijarnog sistema na osnovu poremećaja neurohumoralnih regulacionih mehanizama koji uzrokuju kršenje odliva žuči i/ili sekreta pankreasa u duodenum u odsustvu organskih opstrukcija.

Sekundarne diskinezije bilijarnog trakta kombinuju se sa organskim promenama u žučnoj kesi, Oddijevom sfinkteru ili se refleksno javljaju kod različitih bolesti trbušnih organa.

Postoji nekoliko varijanti kršenja motoričke aktivnosti žučne kese i sfinkternog aparata bilijarnog trakta: hipotonična, hipertonična i hiperkinetička. Kod djece kod kojih prevladava tonus simpatičkog nervnog sistema češće se uočavaju hipomotoričke disfunkcije bilijarnog trakta, uz dominaciju parasimpatičkih hipermotoričkih disfunkcija. Međutim, treba napomenuti da, s obzirom na osobenost fiziologije žučne kese, odnosno nemogućnost određivanja njenog početnog volumena zbog stalne reapsorpcije vode iz žučne kese, ova podjela ima veći klinički značaj. Pacijenti imaju sindrom boli koji nastaje zbog rastezanja stijenke žučne kese, što doprinosi prekomjernom oslobađanju acetilholina, što značajno smanjuje stvaranje holecistokinina u duodenumu. To usporava kontraktilnu funkciju žučne kese.

Najpreciznija metoda u smislu razlikovanja različitih oblika bilijarne disfunkcije je dinamička hepatobilijarna scintigrafija, kojom se mogu dijagnosticirati inicijalne funkcionalne promjene u bilijarnom traktu, refluks u žučne kanale i utvrditi nefunkcionisanje žučne kese. Međutim, kod djece je primjena ove metode moguća tek od 12. godine. Jedno od vodećih mjesta u dijagnostici patologije bilijarnog trakta zauzima ultrazvuk (sonografija). Omogućava vam da odredite lokaciju i oblik žučne kese, njene vanjske konture, stanje zida žučne kese, intravezikalne patološke strukture (pregrade, kamenci, polipi itd.), Odredite stanje žučnih kanala, kao i jetra, gušterača, slezena, identificirati oštećenu žučnu kesu i njene uzroke. Metoda se može primijeniti na dijete bilo koje dobi i praktički nema kontraindikacija. Istaknuto mjesto u dijagnostici patologije bilijarnog trakta zauzima holecistografija (oralna i intravenska). Trenutno se, zbog invazivnosti i teške podnošljivosti metode, frakcijsko duodenalno sondiranje koristi relativno rijetko, što omogućava dijagnosticiranje diskinetičkih poremećaja organa bilijarnog trakta.

S obzirom na navedeno, diferencirana terapija bilijarnih disfunkcija predstavlja velike poteškoće. Poznato je da je uslov za normalno funkcionisanje ćelija jetre, a time i čitavog hepatobilijarnog sistema, apsolutni integritet membrana i fiziološka struktura ćelijskih organela. Stabilizacija staničnih membrana osigurava fiziološko lučenje žuči, a obnavljanje međućelijskih veza normalizira njen odljev. Stoga je cilj ovog rada bio razviti optimalne režime liječenja bilijarne disfunkcije primjenom suvremenog multifunkcionalnog lijeka hepabena.

materijali i metode

Pod našim nadzorom bilo je 130 djece od 4 do 14 godina sa bilijarnom disfunkcijom: 30 djece od 4 do 7 godina, 50 djece od 7 do 10 godina, 50 djece preko 10 godina.

Dijagnoza je postavljena na osnovu rezultata kliničkog pregleda pacijenata, laboratorijskih (koprogram, biohemijski test krvi) i instrumentalnih metoda istraživanja (ultrazvučni pregled jetre, žučne kese, gušterače). Bolesnici su imali prateće bolesti probavnog sistema (gastritis, duodenitis, peptički ulkus, funkcionalni poremećaji crijeva).

Rezultati istraživanja

Hipertenzivni oblik disfunkcije dijagnosticiran je kod 90 djece (69,2%), od čega su 63 slučaja (70,0%) bila mlađa od 10 godina. Hipotonični oblik je utvrđen kod 40 djece (30,8%), od čega je 23 djece (57,5%) starije od 10 godina. Infleksije žučne kese utvrđene su kod 41 djeteta (31,5%). Znaci upale u žučnoj kesi dijagnosticirani su u 21 slučaju (16,2%), od čega je 13 djece (61,9%) starije od 10 godina.

Klinički, poremećaji bilijarnog trakta kod djece mlađe od 7 godina bili su praćeni smanjenjem apetita, poremećenom stolicom (uglavnom zatvorom), epizodnom mučninom. 22 djece ove grupe imalo je bolove u abdomenu, uglavnom paroksizmalne prirode, po pravilu, nakon jela. Kod 20 djece ove grupe (66,7%) ultrazvukom su utvrđene promjene na gušterači (njeno povećanje, umjerena heterogenost ehostrukture, pojava neutralne masti). Kod 11 djece ove grupe uočene su funkcionalne promjene u kardiovaskularnom sistemu, praćene prigušenim srčanim tonovima, blagim funkcionalnim sistolnim šumom i sniženjem krvnog tlaka. Na elektrokardiogramu (EKG) uočeno je povećanje broja otkucaja srca, skraćenje PQ intervala, smanjenje voltaže, u 5. i 6. grudnim odvodima, T talas je bio visok, šiljast, a P talas nizak u II standardni vod.

Dobijeni podaci govore u prilog sindromu autonomne disfunkcije, nasuprot kojeg se javljaju manifestacije disfunkcije bilijarnog trakta. Istovremeno, prevlast vagotonije prati hiperkinetički oblik disfunkcije bilijarnog trakta. Kod hipotoničnog oblika disfunkcije žučne kese, bolovi su češće bili tupe prirode i dugotrajni.

Kod djece starije od 10 godina, na pozadini autonomne disfunkcije, 13 slučajeva (26,0%) imalo je upalne promjene u žučnoj kesi, a 5 izražene fibrofokalne promjene u pankreasu prema ultrazvučnim podacima, velika količina neutralne masti, jodofilna flora, i sapun u koprogramu. Odnosno, kod djece od 7 do 10 godina, u pozadini bilijarne disfunkcije, povećava se rizik od razvoja upalnih promjena u žučnoj kesi, dijagnosticiranih ultrazvukom kao zadebljanje njenog zida, pojava sedimenta u šupljini.

Provedena istraživanja pokazuju da je formiranje disfunkcije bilijarnog trakta kod djece usko povezano sa težinom i trajanjem sindroma autonomne disfunkcije i manifestuje se u vidu funkcionalnih poremećaja u predškolskom uzrastu, napreduje u ranom školskom periodu, te u dobi od preko 10 godina često se registruje kao hronična bolest.

Sveobuhvatno liječenje u dnevnoj bolnici uključivalo je korekciju autonomne disfunkcije: ograničavanje emocionalnog i fizičkog stresa, izvođenje kurseva fizioterapijskih vježbi, fizioterapije, masaže okovratne zone, vodenih postupaka (kontrastni tuš, umirujuće kupke s eteričnim uljima ljekovitog bilja). Provedeni povremeni tečajevi koleretske terapije: izmjena koleretskih lijekova i dekocija koleretskih biljaka. Prema indikacijama, rađeni su povremeni kursevi enzimske terapije, miotropni antispazmodici (duspatalin).

U liječenju hiperkinetičkog oblika bilijarne disfunkcije korišćeni su sedativi i antispazmodici (Duspatalin, Noshpa).

Kada se ultrazvukom ili kolecistografijom otkriju pregibi, suženja žučne kese, propisani su antispazmodici u ponovljenim kursevima od 10-14 dana mjesečno tokom 34 mjeseca. Ubuduće, prema indikacijama, kurs po kvartalu. Tubaž nije prikazan. Terapija vježbanjem propisuje se nakon uklanjanja fenomena egzacerbacije.

Kod hipotoničnih oblika disfunkcije bilijarnog trakta, Tubage prema Demyanovu korišćen je 23 puta nedeljno (za kurs od 1012 procedura), u kombinaciji sa unosom koleretika 2 nedelje mesečno tokom šest meseci, terapijsko fizičko vaspitanje tonika tip s postupnim povećanjem opterećenja, fizioterapiju, vitamine.

Proučavali smo učinak lijeka hepabena na funkciju stvaranja žuči i lučenja žuči kod bilijarnih disfunkcija kod djece. Lijek je primilo 40 pacijenata iz studijske grupe u dobi od 6 do 14 godina, koji pate od disfunkcije bilijarnog trakta.

Ovisno o dobi, hepabene je davan u dozi od 1 kap. x 2 puta (djeca od 6 do 10 godina) do 1 kap. x 3 puta (djeca starija od 10 godina) nakon jela 10-14 dana. Analizom dobijenih podataka otkriveno je sljedeće: sindrom boli je nestao 3-4. dana od početka uzimanja lijeka; normalizacija stolice sa sklonošću ka zatvoru uočena je 5-6 dana od početka uzimanja lijeka; kod 21 dece od 30 (70%) sa smanjenim apetitom - poboljšan apetit do kraja 1. nedelje lečenja; u koprogramu je uočen nestanak masnih kiselina kod 16 djece od 24 (66,7%), gdje je konstatovan njihov sadržaj od umjerenih do velikih količina; neutralna masnoća u izmetu smanjena je od umjerene i visoke do zanemarljive u 18 od 26 (69,2%); smanjila se veličina jetre kod sve djece (34 bolesnika) koja su u trenutku prijema imala povećanje od 1,5 do 3,0 cm ispod ruba obalnog luka; smanjenje veličine uvećane žučne kese zabilježeno je kod 25 djece od 32 (78,1%) koja su imala povećanje u trenutku prijema; prisustvo sedimenta u žučnoj kesi konstatovano je kod 12 pacijenata, nakon 2 sedmice od početka liječenja zabilježen je njegov nestanak kod 3 djece (25,0%), što zahtijeva nastavak liječenja; nivo ukupnog bilirubina je smanjen sa 14,8±3,8 µmol/l na 7,5±2,3 µmol/l; nivo direktnog bilirubina se smanjio sa 3,5±1,2 µmol/l do njegovog potpunog nestanka; nivo ALT se smanjio sa 25±5,0 IU/l na 17,0±2,0 IU/l.

Diskusija

Rezultati istraživanja pokazuju da kod djece sa bilijarnom disfunkcijom tokom liječenja uključivanjem lijeka gepabene u terapijski kompleks dolazi do kliničkog poboljšanja toka bolesti, praćenog smanjenjem boli, normalizacijom stolice, poboljšanjem apetit i smanjenje veličine jetre. Rezultati laboratorijskih studija pokazali su poboljšanje pokazatelja koprograma u vidu smanjenja količine neutralnih masti i masnih kiselina, smanjenje nivoa bilirubina i ALT u biohemijskim testovima krvi; smanjenje veličine žučne kese na ultrazvuku u 78,1% slučajeva, au nekim slučajevima i nestanak sedimenta u žučnoj kesi (u 25% slučajeva).

Djeca su tokom liječenja dobro podnijela lijek hepabene, nisu nađene alergijske reakcije i nuspojave. Međutim, ne preporučuje se pacijentima sa Wilsonovom bolešću kao hepatoprotektivno sredstvo zbog nakupljanja bakra u mlečnom čičku, koji je sastavni deo leka.

Tako se biljni preparat hepabene može preporučiti za lečenje bilijarne disfunkcije kod dece kao koleretik, antispazmodik i hepatoprotektivni agens.

književnost:

1. Antropov Yu.F. Neurotična depresija kod male djece. Dječija gastroenterologija 2001. Zbornik materijala 8. konferencije Aktualni problemi abdominalne patologije kod djece. Od 2934.

2. Dijagnostički programi za različite bolesti i fiziološke norme djetetovog organizma. (Baranov A.A., Shilyaev R.R., Chemodanov V.V., Baklushin A.E., Bezmaternykh N.A., Lomoskov V.A., Fadeeva O.Yu., Kopilova E.B.) Ivanovo, 1997., str. 83.

3. Međunarodni bilten: Gastroenterologija. 2001. br. 5

4. Neudakhin E.V. Patogenetska uloga kronične stresne reakcije u nastanku abdominalne patologije kod djece. Dječija gastroenterologija 2001. Zbornik materijala 8. konferencije Aktualni problemi abdominalne patologije kod djece. Od 1012.

5. Ursova N.I. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta u djece: kriteriji za dijagnozu i korekciju Consilum. Application Pediatrics, 2002, br. 1, str. 2324

6. Beckingham I. J. BMJ 2001; 322:9194.

7. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. at al. Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta i pankreasa.//Gut. 1999 Vol. 45 (Suppl. 2). P. 1148 1154.

8. Crawford JM, Gollan JL. Transcelularni transport organskih anjona u hepatocitima: još je dug put. Hepatology 1991; 14:192.

9 Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Prikaz slučaja: hepatolitijaza povezana s anomalnom bilijarnom anatomijom i vaskularnom kompresijom. H.P.B. Surg. 1991; 3:129.

10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Prisustvo autonomne neuropatije je loš prognostički pokazatelj kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću jetre. Hepatology 1996; 23:471.

11. Health and Policy Committee, American. College of Physicians. Kako proučavati žučnu kesu. Ann. Intern. Med. 1988; 109:752.

12. Hofmann A.F. Sekrecija žučne kiseline, protok žuči i lučenje žučnih lipida kod ljudi. Hepatologi. 1990; 12; 17S

13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Uloga holecistokinina i holinergičkog sistema u crijevnoj stimulaciji kontrakcije žučne kese kod čovjeka. J. Hepatology. 1990; 11:261.

14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Enterični nervni sistem ii. Fiziologija i patofiziolog žučne kese. Dig. Dis. sci. 1989; 34:284..;

15. Meier PJ. Sekretorni polaritet žučne soli hepatocita. J. Hepatol. 1989; 9:124.

16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. funkcija mukoze ljudske žučne kese. Gastroenterology 1990; 99:1452.

Zdravlje djece

Catad_tema Bolesti jetre i žučnih puteva - članci

Dijagnoza bilijarnih disfunkcija u poliklinici i njihova korekcija

A.A. Ilchenko
Centralni istraživački institut za gastroenterologiju, Moskva

Klinički značaj funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta.

S kliničkog gledišta, bilijarne disfunkcije (BD) su od posebnog interesa, jer neblagovremena dijagnoza ili njihova neadekvatna korekcija dovodi do nastanka i progresije niza organskih bolesti. Tako, na primjer, S. Oddi regulira protok žuči i pankreasnog soka u duodenum, sprječava refluks crijevnog sadržaja u zajedničke žučne i pankreasne kanale. Ovaj sfinkter održava pritisak u bilijarnom sistemu za punjenje žučne kese. U slučaju insuficijencije sa Oddi stvara uvjete za nastanak upalnog procesa u bilijarnom traktu, koji u konačnici može zahtijevati korištenje kirurškog liječenja.

BD su jedan od obaveznih faktora uključenih u formiranje bilijarne litogeneze, posebno u njenim početnim fazama. Stoga je otkrivanje bilijarnog mulja u žučnoj kesi jedan od indirektnih znakova prisustva funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta.

S obzirom na činjenicu da je proces stvaranja žuči kontinuiran (prosječni dnevni protok žuči je 500 - 1200 ml), a dotok žuči u dvanaestopalačno crijevo se dešava samo za vrijeme obroka, značaj usklađenog djelovanja žučne kese koja vrši funkcija rezervoara, a sfinkterni aparat postaje očigledan.bilijarnog trakta, obezbeđujući pravovremeno i u potrebnoj količini žuči u creva.

Povreda koordinisanog rada žučne kese i sfinkternog aparata bilijarnog trakta može biti popraćena promjenom normalnog protoka žuči unutar bilijarnog trakta. Disfunkcija S. Oddija i bilijarno-pankreasni refluksi su u osnovi razvoja bilijarnog pankreatitisa, a pankreato-bilijarnog refluksa - enzimskog holecistitisa, a prema novijim podacima i raka žučne kese.

Diskoordinacija u radu žučne kese i sfinkternog aparata bilijarnog trakta (SABT) jedan je od razloga za nastanak bilijarne insuficijencije, jer kršenje odliva žuči zbog funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta (FNBT) dovodi do neblagovremenog i nedovoljan protok žuči u duodenum.

S obzirom na fiziološki značaj žuči, od kojih je glavno njeno učešće u lipolizi, nedovoljan unos žuči dovodi do poremećaja probavnih procesa. Osim toga, žuč ima snažna baktericidna svojstva, pa egzokrino zatajenje jetre u kombinaciji sa c.Oddi disfunkcijom može doprinijeti razvoju sindroma bakterijskog prekomjernog rasta u tankom crijevu, što također pogoršava probavu.

U tom smislu, rana dijagnoza i adekvatna terapija FNBT-a su važan klinički zadatak polikliničkog doktora.

Klinika

Funkcionalne poremećaje žučne kese i SABT karakterizira spontanost i raznovrsnost kliničkih manifestacija, trajanje tijeka, složenost dijagnoze, što u konačnici dovodi do visoke privlačnosti pacijenata za medicinsku pomoć. Istovremeno, duga i neuspješna potraga za somatskim ili neurološkim oboljenjem doprinosi nastanku hipohondrije, depresivnih poremećaja i pogoršava zdravstveno stanje pacijenta. Kasna dijagnoza i neadekvatna terapija mogu značajno narušiti kvalitet života ovakvih pacijenata, formirati kod pacijenata čvrsto mišljenje o prisutnosti teške i neizlječive bolesti, te natjerati pacijente na dugotrajnu dijetu.

Dugotrajni bolni sindrom koji pacijentu sistematski donosi patnju može uzrokovati depresivne poremećaje. Depresija koja se pridružuje bolu pogoršava toleranciju na bol, pojačava je i jedan je od faktora koji doprinose njenoj kroničnosti. To, s jedne strane, uzrokuje široku rasprostranjenost FNBT-a, as druge strane, uzrok je polimorfizma kliničkih simptoma, što otežava provođenje diferencijalne dijagnoze.

BD se javlja uglavnom kod žena, uglavnom mladih, pothranjenih, astenične tjelesne građe, emocionalno labilne psihe.

Klinički simptomi se sastoje od lokalnih i općih simptoma. Opće stanje pacijenata, u pravilu, ne trpi. Međutim, treba napomenuti da se FNBT često javlja u pozadini promijenjenog neurološkog ili mentalnog statusa. Kod takvih pacijenata često se otkrivaju takozvani somatovegetativni poremećaji, neuroze i depresije. Pacijenti se žale na glavobolju, razdražljivost, loš san, slabost.

S obzirom na činjenicu da je u 85-90% baza podataka sekundarno, neophodno je pažljivo uzimanje anamneze, što vam često omogućava da shvatite uzrok bilijarne disfunkcije.

Često se funkcionalni poremećaji žučne kese i bilijarnog trakta otkrivaju u pozadini drugih bolesti probavnog sustava (kronični gastritis, duodenitis, kronični pankreatitis, sindrom iritabilnog crijeva). Odnos između morfoloških promjena na sluznici gastroduodenalne zone, citoarhitektonike I-ćelija koje proizvode holecistokinin, sjetve Helicobacter pylori i stanje pokretljivosti žučne kese kod pacijenata sa duodenalnim ulkusom.

Kod većine pacijenata koji su bili podvrgnuti kolecistektomiji, disfunkcija c. Oddi u vidu pojačanog tona. To doprinosi razvoju bilijarne hipertenzije, čiji je indirektni znak proširenje zajedničkog žučnog kanala, što se ponekad naziva i "mjehuriće" zajedničkog žučnog kanala.

Nakon vagotomije u prvih šest mjeseci dolazi do izražene hipotenzije bilijarnog trakta, žučne kese i Oddija. Resekcija želuca uz isključenje dijela želuca i duodenuma iz čina probave uzrokuje sekretorne i motorno-evakuacijske poremećaje zbog smanjenja proizvodnje hormona, uključujući holecistokinin, motilin. Nastali funkcionalni poremećaji su trajni i u prisustvu litogene žuči doprinose brzom stvaranju žučnih kamenaca.

BD je često jedna od manifestacija kombinovanih refluksnih poremećaja gornjeg probavnog trakta. Kod takvih bolesnika se otkriva duodenalna hipertenzija, koja je uzrok duodeno-bilijarnog refluksa i duodenalno-gastričnog refluksa. Kontaminacija bilijarnog stabla u pravilu je praćena živopisnim kliničkim manifestacijama, leukocitozom i ubrzanim ESR. Hipomotorna disfunkcija duodenuma sa formiranjem duodenostaze praćena je smanjenjem nivoa gastrointestinalnih hormona, uključujući holecistokinin, što pogoršava tok bolesti.

Hormonske disfunkcije štitne žlijezde, nadbubrežne žlijezde i drugih endokrinih žlijezda igraju značajnu ulogu u nastanku motoričkih poremećaja žučne kese i SAGS-a. Pacijenti sa dijabetes melitusom razvijaju sekundarnu hipotenziju žučne kese, koja se naziva dijabetički neurogeni sindrom žučne kese. Razvoj disfunkcije žučne kese povezan je s dijabetičkom neuropatijom, kao i direktnim djelovanjem hiperglikemije na pokretljivost žučne kese. Povećanje nivoa progesterona takođe utiče na osetljivost žučne kese i masti na holecistokinin. Ova činjenica u određenoj mjeri objašnjava prevlast žena među pacijentima sa bilijarnom patologijom i disfunkcijama bilijarnog trakta, posebno.

Sekundarne disfunkcije bilijarnog trakta mogu se uočiti i kod diencefalnih poremećaja, desnostrane nefroptoze, liječenja hormonskih poremećaja somatostatinom, predmenstrualnog i menopauzalnog sindroma, trudnoće, gojaznosti, sistemskih bolesti, poremećaja metabolizma kalcija itd.

Kliničke manifestacije uzrokovane direktno FNBT zavise od njihove prirode i dominantne lokalizacije. Međutim, treba napomenuti da se primarne disfunkcije bilijarnog trakta mogu javiti s neizraženim simptomima, a sekundarne disfunkcije žučne kese ili Oddi obično imaju kliniku osnovne bolesti.

Disfunkcije žučne kese

Klinički simptomi disfunkcije žučne kese određeni su prirodom motoričkih poremećaja i manifestiraju se u obliku sindroma boli različitog stupnja. Bol je u pravilu povezana s unosom hrane i javlja se na vrhuncu probave i nastaje zbog kršenja pražnjenja žučne kese. Međutim, u nekim slučajevima mogu se pojaviti iu interdigestivnom razdoblju zbog kršenja njegovog punjenja.

Disfunkcija žučne kese po hiperkinetičkom tipu

Češće se javlja u pozadini stresnih situacija, hroničnog psihoemocionalnog preopterećenja, grešaka u prehrani (začinjena, masna, pržena hrana), jakih pića (čaj, kafa), kao i kod pušača duhana.

Kod hiperkinetičkog oblika disfunkcije žučne kese u desnom hipohondriju periodično se javljaju bolovi nalik kolicima sa zračenjem u leđa, ispod desne lopatice, desno rame, rjeđe u epigastričnu regiju, srce, a pojačavaju se uz duboku inspiraciju. Bolovi su kratkotrajni i obično se javljaju odmah nakon greške u ishrani, hladnih napitaka, vježbanja, stresa, ponekad i noću. U nekim slučajevima uzrok boli nije moguće utvrditi.

Uobičajeni simptomi uključuju emocionalnu labilnost, razdražljivost, umor, znojenje, glavobolje, poremećaj sna, tahikardiju i druge neurotične simptome. Ponekad se javlja kratkotrajno crvenilo kože lica, vrata. Karakterističan je uporni crveni dermografizam. Tjelesna temperatura ne raste.

Kod površinske palpacije na visini napada javlja se blagi bol u desnom hipohondrijumu, kod dubokog - jaka bol u projekciji žučne kese. Nema simptoma peritonealne iritacije. Jetra nije uvećana. Simptomi Ortnera, Murphyja, Mussyja su negativni.

Bol prestaje sama od sebe ili nestaje, u pravilu, nakon jedne doze antispazmodika, sedativa.

Disfunkcija žučne kese po hipokinetičkom tipu

Uzroci primarne disfunkcije žučne kese prema hipokinetičkom tipu su: smanjenje osjetljivosti glatkih mišića žučne kese na neurohumoralnu stimulaciju, povećanje otpora cističnog kanala kao posljedica poremećene prohodnosti ili motoričke diskordinacije između žučna kesa i c, Lutkens, anatomske karakteristike strukture izlaznog preseka i vrata žučne kese (uvećana Hartmanova kesa, izdužen i vijugav vrat žučne kese, izražen Heisterov spiralni zalistak), koji ometaju oticanje žuči iz nje, urođene patologija glatkih mišićnih ćelija žučne kese, Oddijev spazam, nepravilna prehrana i sjedilački način života.

Uzroci sekundarne disfunkcije žučne kese prema hipokinetičkom tipu su: upalne bolesti žučne kese (akutni i kronični holecistitis), holecistoza (difuzna adenomiomatoza, ksantogranulomatozni holecistitis, limfoplazmacitna bolest žučne kese, lipofilijatna bolest i dr. , hepatitis, ciroza jetre), želudac i duodenum (kronični gastritis sa smanjenom sekretornom funkcijom, kronični duodenitis, peptički ulkus s lokalizacijom u dvanaestopalačnom crijevu), gušterača (kronični pankreatitis sa endokrinom disfunkcijom), bolesti praćene poremećenim metabolizmom holesterola i holesterola , holesteroza žučne kese), bolesti crijeva (celijakija, Crohnova bolest), hirurške intervencije (vagotomija, resekcija želuca i dvanaestopalačnog crijeva, opsežna resekcija tankog crijeva), dugotrajno pridržavanje stroge dijete, neredovno uzimanje hrane produženo intervali, endokrine bolesti (hipotireoza, dijabetes melitus), visoki nivoi estrogena u krvi (trudnoća, uzimanje kontraceptivnih lijekova, druga faza menstrualnog ciklusa), dugotrajna terapija miotropnim antispazmodicima i somatostatinom, sistemske bolesti (sistemski eritematozni lupus , skleroderma) i drugi uzroci.

Kod hipokinetičke i hipotoničke disfunkcije žučne kese, primjećuju se tupi bolovi u desnom hipohondrijumu, osjećaj pritiska, punoće, koji se pogoršavaju naginjanjem tijela naprijed. Ponekad se javlja iradijacija bola u leđima, ispod desne lopatice. Bol se pojačava na pozadini uzimanja hrane i grešaka u prehrani (začinjena, masna, pržena, brašna hrana).

Česti simptomi su dispeptični poremećaji u vidu mučnine, gorčine u ustima, kao i nadimanje, zatvor.

Žene su češće bolesne, sa viškom kilograma. Opšte stanje obično ne trpi, tjelesna temperatura je normalna.

Palpacijom se može otkriti umjerena bol u projekciji žučne kese (presjek vanjskog ruba desnog mišića rectus abdominis sa donjim rubom jetre), ponekad se palpira dno uvećane žučne kese.

Stanje se poboljšava nakon uzimanja holecistokinetika, duodenalnog sondiranja, "slijepih" sonda.

Disfunkcija Oddijevog sfinktera

Disfunkcija Oddijevog sfinktera (DSO) može biti uzrokovana samo mišićnom diskinezijom sfinktera ili u kombinaciji s njegovim organskim promjenama u obliku stenozirajućeg papilitisa. DSO je rijedak u izolaciji i obično je povezan s hipokinetičkom disfunkcijom žučne kese. U kliničkoj praksi je češći hipertonus s. Oddi. Razvoj, koji se obično zasniva na psihogenim uticajima (emocionalno prenaprezanje, stres i sl.), ostvaruje se kroz povećanje tonusa vagusnog živca, usled čega je otežan odliv žuči i soka pankreasa, procesi varenja su otežani. poremećen.

DSO je čest atribut takozvanog postholecistektomskog sindroma (PCS).

Na DSO se može posumnjati u prisustvu bola u epigastričnoj regiji ili desnom hipohondrijumu sa zračenjem ispod desne lopatice ili u lijevom hipohondrijumu. Ponekad su bolovi šindre prirode sa zračenjem u leđa. Bol je obično povezan s jelom, ali se može pojaviti i noću, praćen mučninom, povraćanjem. Sumnja postaje opravdanija ako se isključe drugi razlozi koji objašnjavaju postojeće kliničke simptome, prvenstveno prisustvo idiopatskog rekurentnog pankreatitisa kod pacijenta. Glavnom kliničkom manifestacijom DSO smatraju se ponavljajući napadi jakog ili umjerenog bola koji traju više od 20 minuta, koji se ponavljaju najmanje 3 mjeseca. Ovisno o razlikama u kliničkoj slici, razlikuju se 3 tipa DSO: žučne, pankreasne i mješovite. Kliničke manifestacije disfunkcije dijelom su uzrokovane pankreas-holedohal-cističnim ili holedoho-pankreatičnim refluksima koji se razvijaju uz Oddijev hipertonus.

Za bilijarnog tipa karakterizira bol u epigastrijumu ili desnom hipohondrijumu sa zračenjem u leđa ili desnu lopaticu. Javlja se češće od tipa pankreasa. Ovisno o tome da li je DSO karakteriziran samo bolom ili su u kombinaciji s drugim promjenama potvrđenim laboratorijskim ili instrumentalnim metodama istraživanja, razlikuju se tri opcije kod bilijarnog tipa disfunkcije:

Opcija 1 - napad boli u kombinaciji sa sljedećim simptomima:

porast AST i/ili alkalne fosfataze dva ili više puta uz 2-struku studiju;
odloženo izlučivanje kontrastnog sredstva tokom ERCP (više od 45 minuta);
proširenje zajedničkog žučnog kanala više od 12 mm.
povećanje aktivnosti serumske amilaze i/ili lipaze 1,5-2 puta veće od normalnog;
proširenje kanala pankreasa prema ERCP u glavi pankreasa preko 6 mm, u tijelu - preko 5 mm;
vrijeme uklanjanja kontrasta iz duktalnog sistema pankreasa u ležećem položaju prelazi 9 minuta u odnosu na normu;

Opcija 2 - napad boli u kombinaciji s jednim ili dva od gore navedenih simptoma.

Opcija 3 - samo napad boli u tipu "pankreasa".

At mješoviti tip bolovi su uglavnom lokalizirani u epigastrijumu ili su pojasaste prirode i mogu se kombinirati s drugim znacima karakterističnim za različite varijante bilijarnog i pankreasnog tipa DSO.

DSO, nastao ili pogoršan u vezi sa kolecistektomijom, može biti praćen drugim kliničkim simptomima zbog bilijarne insuficijencije (nedovoljnog i haotičnog protoka žuči u duodenum), smanjenja baktericidnog sadržaja duodenalnog sadržaja i, s tim u vezi, povećanje mikrobnog zasijavanja duodenuma.

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika

Polimorfizam kliničkih simptoma FNBT-a je toliko izražen, posebno kod osoba kod kojih dominiraju neurotični simptomi, da je dijagnoza ove bolesti na osnovu pritužbi, anamneze i podataka objektivnog pregleda često prilično težak zadatak. U većini slučajeva dijagnoza se postavlja na temelju isključivanja drugih bolesti žučne kese i bilijarnog trakta uz uključivanje različitih laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja.

Dijagnostički testovi za FNBT mogu se podijeliti u dvije grupe: skrining i pojašnjenje.

metode skrininga.

Funkcionalni testovi jetre (određivanje nivoa ALT, AST, GGTP, alkalne fosfataze), enzima pankreasa u krvi i urinu;
Transabdominalni ultrazvuk abdominalnih organa;
Ezofagogastroduodenoskopija sa ciljanim pregledom Vaterove papile.

metode razjašnjavanja.

Ultrazvuk s procjenom funkcionalnog stanja žučne kese i Oddijevog sfinktera;
Endoskopska ultrazvuk;
ERCP sa intraholedohealnom manometrijom;
Dinamička holescintigrafija;
Stupanj kromatskog duodenalnog sondiranja.
Testovi na droge sa holecistokininom ili morfijumom.

Po potrebi se koriste i druge metode laboratorijske i instrumentalne dijagnostike.

U poliklinici je u pravilu dovoljna upotreba skrining metoda istraživanja. U dijagnozi pomaže etapirano kromatsko duodenalno sondiranje (ECHD), koje daje dovoljno informacija o pokretljivosti bilijarnog trakta i koje se može provesti u ambulantnim uvjetima.

U bolesnika s primarnom disfunkcijom žučne kese, klinički test krvi, testovi funkcije jetre, sadržaj enzima gušterače u krvi i urinu, te endoskopski podaci, u pravilu, nemaju značajna odstupanja od norme. Kod DSO, tokom ili nakon napada, bilježi se prolazno povećanje nivoa transaminaza i enzima pankreasa. Kod funkcionalnih poremećaja žučne kese i SABT, koji su rezultat patoloških promjena u jetri, razina i priroda poremećaja testova funkcije jetre ovisi o osnovnoj bolesti.

Među instrumentalnim metodama istraživanja, vodeće mjesto u dijagnostici BD zauzima ultrazvučna metoda istraživanja. Transabdominalni ultrazvuk(TUS) vam omogućava da proučavate lokaciju i oblik žučne kese, debljinu i strukturu njegovih zidova, prirodu intraluminalnog sadržaja. Uz FNBT, žučna kesa se obično dobro vizualizira, njene konture su jasne, debljina stijenke ne prelazi 2,5-3 mm, a sadržaj je eho-homogen.

Da bi se razjasnila priroda funkcionalnih poremećaja žučnog mjehura uz pomoć ultrazvuka, njegov volumen se ispituje na prazan želudac i nakon koleretskog doručka. Motorno-evakuaciona funkcija žučne kese smatra se normalnom ako se njen volumen smanjio za 30-40 minuta za? i više od originala, a omjer pražnjenja je 50-70%.

Procjena kontraktilne funkcije žučne kese ne može se provoditi odvojeno od procjene Oddijevog funkcionalnog stanja, budući da hipertoničnost potonjeg može stvoriti značajnu prepreku pražnjenju mjehura, što utječe na rezultate studije.

Indirektni znaci hipertonusa kod Oddija su produženje trajanja latentnog perioda (više od 10 minuta nakon uzimanja koleretskog doručka) i povećanje prečnika zajedničkog žučnog kanala za više od 1 mm, kao i prestanak pražnjenje žučne kese nakon 10-15 minuta u kombinaciji s povećanjem lumena zajedničkog žučnog kanala.

Široka dostupnost TUS-a, odsustvo izlaganja zračenju, kontraindikacije i dovoljno visoka ponovljivost rezultata daju ovoj metodi neosporne prednosti u ambulantnoj praksi. Nesumnjiva prednost metode je mogućnost objektivne procjene efikasnosti FNBT terapije.

Dakle, dijagnoza primarne FNBT treba da se zasniva na isključivanju organske patologije, a sekundarne disfunkcije na identifikaciji uzroka koji je objašnjavaju. Treba napomenuti da za dijagnozu i primarne i sekundarne BD često nije dovoljno koristiti samo jednu metodu. S tim u vezi, da bi se razjasnila dijagnoza, treba koristiti najinformativnije metode za ovu patologiju i, ako je potrebno, provesti dodatni pregled prema dijagnostičkom konceptu.

Dijagnoza primarne disfunkcije žučne kese i/ili DSO postavlja se na osnovu detaljnog pregleda i isključivanja drugih bolesti funkcionalnog ili organskog porijekla, koje mogu biti praćene funkcionalnim poremećajima bilijarnog trakta.

Dijagnoza primarne disfunkcije bilijarnog trakta je legitimna ako se identificiraju sljedeći glavni kriteriji za ovu patologiju:

Kliničkom slikom dominiraju neurotični simptomi.
Bol češće izaziva ne opterećenje hranom, već psihoemocionalno preopterećenje, stres.
Bol je kratkotrajan i može nestati nakon uzimanja sedativa.
Pri palpaciji u desnom hipohondriju postoji slaba bol, nema zaštitne napetosti mišića, negativni simptomi Ortnera, Mussyja, Murphyja.
Bol nije praćen porastom tjelesne temperature, promjenama u kliničkim pretragama krvi i urina, u biohemijskoj analizi žuči nema znakova diskolije, a mikroskopija žučnog sedimenta duodenuma ne otkriva znakove upale.
Prema TUS-u nema promjena na zidu žučne kese, njena debljina na prazan želudac ne prelazi 3 mm, sadržaj mjehura je ehohomogen ili sa prisustvom bilijarnog mulja. U proučavanju kontraktilne funkcije žučne kese otkrivaju se poremećaji pokretljivosti žučne kese (parametri koji karakteriziraju ejekcijsku frakciju i koeficijent pražnjenja su izvan normalnog raspona).
Prema TUS-u i drugim istraživačkim metodama za razjašnjavanje, nema znakova organske opstrukcije koja ometa protok žuči. Prema ECHD-u, otkrivaju se odstupanja od normalnih pokazatelja (posebno u drugoj i četvrtoj fazi studije).
Kliničkim pregledom nije utvrđena druga funkcionalna ili organska patologija koja bi mogla objasniti prisustvo disfunkcije bilijarnog trakta.

Preciznost dijagnosticiranja prirode funkcionalnih poremećaja je od fundamentalnog značaja, jer određuje izbor taktike liječenja, količinu konzervativne terapije ili kirurške intervencije, kao i prognozu bolesti.

Tretman

Glavni cilj terapije za FNBT je obnavljanje odljeva žuči i pankreasnog soka u duodenum.

Dijetoterapija zauzima značajno mjesto u liječenju pacijenata sa FNBT, jer pravilna prehrana, uzimajući u obzir prirodu motoričkih poremećaja, doprinosi bržoj rehabilitaciji pacijenata i poboljšava kvalitetu života. Preporučuje se ishrana sa čestim obrocima malih količina hrane (5-6 obroka dnevno), što doprinosi redovnom pražnjenju žučne kese, normalizuje pritisak u duktalnom sistemu bilijarnog trakta i duodenuma.

Alkoholna pića, gazirana voda, dimljena, masna i pržena hrana, kao i začini su isključeni iz prehrane, zbog činjenice da mogu izazvati grč kod Oddija. U prehrani je potrebno voditi računa o utjecaju pojedinih nutrijenata na motoričku funkciju žučne kese i bilijarnog trakta. Dakle, s hiperkinetičkim tipom disfunkcije, proizvodi koji stimuliraju kontrakcije žučne kese trebaju biti oštro ograničeni - životinjske masti, biljna ulja, bogata juha od mesa, ribe, gljiva. Prikazana je upotreba proizvoda koji sadrže magnezijum koji smanjuje tonus glatkih mišića (heljda, proso, pšenične mekinje, kupus). Isključena je ili ograničena upotreba žumanjaka, muffina, krema, orašastih plodova, jake kafe i čaja.

Od miotropnih antispazmodika, drotaverin (no-shpa, no-shpa forte) se široko koristi u polikliničkoj praksi, međutim, ovaj lijek, kao i drugi miotropni antispazmodici - benziklan (halidor), otilonijum citrat (meteospasmil), trimebutin (debridat) ne koriste imaju selektivni efekat na SABT.

S tim u vezi, pažnju zaslužuje mebeverin (Duspatalin), koji je uvršten u Federalne smjernice za upotrebu lijekova (formularni sistem) 2009. kao lijek izbora u liječenju IBS-a. Međutim, domaće studije (Minushkin O.N., Saveliev V.S., Ilchenko A.A.) pokazale su da ovaj lijek također ima selektivni učinak na SABT i obnavlja poremećeni protok žuči. Prema M.A. Butov i dr. Nakon terapije Duspatalinom, kod svih pacijenata sa Oddi disfunkcijom došlo je do smanjenja vremena latentnog pražnjenja žučne kese, indeksa sekretornog pritiska jetre i indeksa rezidualnog holestatskog pritiska.

Tijek liječenja mebeverinom za bilijarnu disfunkciju obično je 2-4 tjedna s dnevnom dozom od 200 mg 2 puta dnevno. Kod hiperkinetičke disfunkcije žučne kese i s.Oddija, kao i kod normokinetičke disfunkcije žučne kese i hiperkinetičke disfunkcije s.Oddija, indikovana je primjena mebeverina 200 mg 2 puta dnevno tokom 4 sedmice. Efikasnost ove terapije dostiže 70-100%.

Nedavne studije su pokazale da kod pacijenata sa bilijarnom disfunkcijom i bilijarnim muljem, kombinacija mebeverina 200 mg 2 puta dnevno sa ursodeoksiholnom kiselinom 10 mg/kg tokom dva meseca eliminacijom disfunkcije s. Oddi i vraćanjem kontraktilne funkcije žučne kese dovodi do smanjenja broja pacijenata sa diskordinacijom sfinktera Lutkensa, Mirizzija i Oddija sa 50% na 5%, ublažavanja bola i simptoma bilijarne dispepsije kod svih pacijenata i eliminacije bilijarnog mulja u 95% slučajeva.

Hymecromon (Odeston) se koristi u liječenju pacijenata sa BD, koji ima selektivno antispazmodičko djelovanje na Oddija. Hymecromon se propisuje pola sata prije jela, 200-400 mg (tabela 1-2) 3 puta dnevno. Tok tretmana je 1-3 sedmice. Treba napomenuti da lijek ima koleretski učinak, pa se uz produženu upotrebu može razviti proljev. Iz tog razloga, treba ga koristiti s oprezom kod pacijenata sa PCES.

Kao holecistokinetički agensi, rastvor magnezijum sulfata 10-25%, 1-2 kašike 3 puta dnevno ili rastvor sorbitola 10%, 50-100 ml 2-3 puta dnevno, 30 minuta pre jela ili 1 sat posle jela , se koristi. Sa hipokinetičkom disfunkcijom žučne kese u kombinaciji sa hiperkinetičkim DSO - Motilak 10 mg 3 puta dnevno tokom 4 nedelje.

Pozitivan učinak imaju sredstva koja smanjuju duodenalnu hipertenziju i normaliziraju procese probave u tankom crijevu. U prisustvu mikrobne kontaminacije, imenovanje doksiciklina 0,1 g 2 puta, tetraciklina 0,25 g 4 puta, furozolidona 0,1 g 3 puta, nifuroksazida (ersefurila) 0,2 g 4 puta, intetrixa 1 kap. 4 puta u roku od 1-2 sedmice. Nakon antibiotske terapije neophodna je dvonedeljna kura probiotika (bifiform i dr.) i prebiotika (Duphalak ili Hilak-forte).

Fizioterapeutske procedure efikasno nadopunjuju terapiju lijekovima. Prikazani su termalni postupci (parafin, ozokerit), UHF, UHF-terapija, ultrazvuk na području projekcije jetre i desnog hipohondrija, kao i imenovanje raznih kupki. Koriste se različite metode refleksologije (terapija iglom i laserom). Za pacijente sa povećanom razdražljivošću i emocionalnom nestabilnošću, laserska punkcija je prihvatljivija, zbog bezbolnosti zahvata.

Diskutira se o efikasnosti upotrebe botulinum toksina, koji je snažan inhibitor oslobađanja acetilholina, u DSO.

Glavni kriteriji za procjenu učinkovitosti terapijskih mjera za funkcionalne poremećaje bilijarnog trakta:

Ublažavanje kliničkih simptoma;
Obnavljanje motoričke funkcije žučne kese;
Obnavljanje tonusa sfinkternog aparata bilijarnog trakta;
Vraćanje pritiska u duodenumu.

Dakle, korištenje modernih metoda za dijagnosticiranje disfunkcije bilijarnog trakta, uzimajući u obzir kliničke karakteristike tijeka bolesti, trenutno omogućava pravovremeno i precizno dijagnosticiranje ove patologije kod većine pacijenata. Moderna paleta lijekova omogućava odabir adekvatne terapije koja može značajno poboljšati dobrobit i kvalitetu života pacijenata sa funkcionalnim poremećajima bilijarnog trakta.

Književnost

Ilchenko A.A. Bolesti žučne kese i žučnih puteva. "Anacharsis", 2006, 450 str.
Butov M.A., Shelukhina S.V., Ardatova V.B. O pitanju farmakoterapije disfunkcije bilijarnog trakta. Sažeci 5. kongresa Naučnog društva gastroenterologa Rusije, 3-6 februara 2005, Moskva, str. 330-332.
Delyukina O.V. Motorne disfunkcije bilijarnog trakta i karakteristike biohemijskog sastava žuči u bilijarnom mulju, metode za njihovu korekciju. Kandidat medicinskih nauka dis. Moskva, 2007, 132 str.

Kompleks kliničkih simptoma koji se razvijaju kao rezultat motoričke disfunkcije žučne kese (GB), žučnih kanala i sfinktera uz istovremeni funkcionalni odgovor jetre, što dovodi ili do korekcije žučnih poremećaja, ili do njihovog pogoršanja i konsolidacije , što rezultira kroničnom bilijarnom insuficijencijom, što dovodi do kršenja probave - može se smatrati bilijarno-hepatičnom disfunkcijom.

Ovaj ili sličan koncept trebao bi zamijeniti koncept "bilijarne disfunkcije", budući da je prilično teško izolirati i zamisliti odvojeno funkcioniranje bilijarnog trakta i jetre. Ovaj koncept je svojevremeno izolovan od patologije jetre kako bi privukao pažnju, ubrzao proučavanje i odredio vodeće terapijske pristupe "žučnoj patologiji". Sadašnje vrijeme karakterizira obrnuti proces koji ima za cilj vraćanje patologije bilijarnog trakta u patologiju jetre, a ovaj proces se sasvim jasno vidi.

Drugi, ne manje važan aspekt ovog problema je blizak anatomski i funkcionalni odnos organa za varenje, koji determiniše široku rasprostranjenost funkcionalnih bilijarno-hepatičnih poremećaja u različitim bolestima gastrointestinalnog trakta. To stvara različite kliničke manifestacije, često otežava dijagnosticiranje cjelokupnog kompleksa simptoma i stvara poteškoće u liječenju, prisiljavajući izbor lijeka koji djeluje na cijeli kompleks simptoma ili adekvatne farmakološke kombinacije.

Fiziologija i patofiziologija bilijarnog trakta

Početna karika bilijarnog sistema su međućelijski žučni kanalići formirani od bilijarnih polova dva ili više susjednih hepatocita. Žučni kanali nemaju svoj zid, to su citoplazmatske membrane hepatocita. Međućelijski žučni kanali, spajajući se jedni s drugima na periferiji jetrenog lobula, formiraju veće perilobularne žučne kanale (holangiole, terminalne duktule, Hernigove tubule), koje imaju bazalnu membranu.

Prolazeći kroz terminalnu ploču hepatocita, u periportalnoj zoni, holangioli se ulijevaju u interlobularne žučne kanale (vode, holange). Interlobularni kanali su obloženi kuboidnim epitelom koji leži na bazalnoj membrani. Kanali anastomiraju jedan s drugim, povećavaju se i postaju veliki septalni kanali obloženi visokim prizmatičnim epitelnim stanicama. Počevši od ovog nivoa, postoji i sloj glatkih mišićnih vlakana u kanalima. Ovo je nivo kanala sa kojeg počinje inervacija i drugi regulatorni uticaji, što se može razumeti kada se govori o regulatornoj prirodi motiliteta bilijarnog stabla. Interlobularni kanali, spajajući se jedni s drugima, formiraju velike jetrene kanale (lobar), koji napuštaju jetru i formiraju zajednički jetreni kanal, koji se nastavlja u zajednički žučni kanal (CBD). Njegov početak je spoj jetrenog kanala sa cističnim kanalom. CBD se dijeli na supraduodenalni, retroduodenalni, retropankreasni, intrapankreasni i intramuralni odjel.

Distalni dio zajedničkog žučnog kanala prolazi kroz debljinu glave pankreasa i kanal se otvara na stražnjem zidu descendentnog duodenuma 2-10 cm ispod pilorusa. Prema različitim autorima, širina kanala varira u određenim granicama: obična žuč (OJ) - od 2 do 4 mm; jetrena - od 0,4 do 1,6 mm; cistična - od 1,5 do 3,2 mm. Prema rendgenskim podacima, širina CBD-a je od 2 do 9 mm; prema ultrazvuku - sa prisustvom žučne kese (GB) od 2 do 6 mm, bez žučne kese - od 4 do 10 mm. Kapacitet žučne kese kreće se od 30 do 70 ml. Na mjestu prijelaza žučne kese u cistični kanal, mišićna vlakna imaju kružni smjer, formirajući sfinkter kanala žučne kese (Lütkens). Motornu inervaciju provode simpatički i parasimpatički nervni sistem. Nervni pleksusi su prisutni u svim slojevima bilijarnog sistema. Osjetljiva vlakna žučne kese mogu primijetiti samo istezanje. Lučenje žuči je kontinuirano tokom dana sa određenim fluktuacijama. Dnevno se sintetiše od 0,5 do 2,0 litara žuči. Smjer toka žuči određen je interakcijom sekrecije jetre, ritmičkom aktivnošću sfinktera terminalnog zajedničkog žučnog kanala, sfinktera žučne kese, zaliska cističnog kanala, kao i apsorpcionom funkcijom sluzokože. žučne kese i svih kanala, što stvara gradijente pritiska koji potiču žuč. Iz jetrenih i zajedničkog žučnog kanala žuč ulazi u žučnu kesu u trenutku zatvaranja Oddijevog sfinktera (ima ključnu ulogu u stvaranju gradijenta pritiska). Izvan probave, Odijev sfinkter se povremeno zatvara i mali dijelovi žuči cijelo vrijeme ulaze u duodenum. Nakon završetka probavne faze, žuč ulazi u žučnu kesu tri ili više sati. Većina istraživača smatra da ekstrahepatični žučni kanali nikada ne miruju, a njihova aktivna peristaltika se razmatra sa stanovišta regulacije žučnog toka. Tonus duodenuma i intraluminalni pritisak takođe aktivno utiču na izlaz (protok) žuči. Motorički odgovor žučne kese i Oddijevog sfinktera u velikoj mjeri ovisi o količini i kvaliteti hrane, kao i o emocionalnim utjecajima.

Mišići Oddijevog sfinktera su nezavisni od mišića duodenuma. Odijev sfinkter se sastoji od:

sam sfinkter B.D.S. (Westphal sphincter), koji omogućava odvajanje kanala od duodenuma
pravilan sfinkter zajedničkog žučnog kanala;
sfinktera pankreasnog kanala.

Rad svih odjeljenja bilijarnog sistema je striktno usklađen. Ovu koordinaciju osigurava nervna i humoralna regulacija. Regulatorni utjecaji endogenih opioidnih peptida još uvijek nisu sasvim jasni. Po svoj prilici, oni obavljaju istu funkciju kao i autonomni nervni sistem, jer je normalno funkcionisanje bilo kog sistema obezbeđeno dupliranjem regulatornih faktora. Osnovni princip čitavog regulatornog sistema je samoregulacija na više nivoa (uključujući lokalno proizvedene hormone i biološki aktivne supstance).

Regulatorna komponenta je vrlo složena u fiziološkim uslovima i nije u potpunosti jasna u različitim patologijama ovog sistema.

Žučna kesa obavlja 3 različite funkcije:

nakupljanje i koncentracija žuči u probavnom periodu;
apsorpcija vode i elektrolita;
kontrakcija kojom se žuč u dijelovima isporučuje u duodenum tokom varenja.

Žučna kesa deluje kao regulator pritiska žuči u celom bilijarnom sistemu. Posjedujući snažan prijem, refleksno regulira proces stvaranja žuči u jetri. Dakle, s povećanjem pritiska u bilijarnom traktu iznad 300 mm vodenog stupca, stvaranje žuči naglo se smanjuje, a kada se žučna kesa isprazni, proces stvaranja žuči se povećava. U nedostatku žučne kese (holecistektomija, onemogućena „nefunkcionalna žučna kesa“) i porastu pritiska u jetrenim kanalima usporava se proces stvaranja žuči.

Žučna kesa i Odijev sfinkter - njihov odnos se zasniva na "međusobno konjugovanoj" (recipročnoj) inervaciji:

Odijev sfinkter je kontrahiran → mišići žučne kese su opušteni i puni se žuči;
Odijev sfinkter je opušten → žučna kesa se skuplja i žuč teče u crevo;
postoji i sinergija u radu Odijevih i Lutkensovih sfinktera;
u nedostatku žučne kese, tendencija disfunkcije Oddijevog sfinktera ostaje trajna. Regulatorni utjecaj u ovoj situaciji vrši pritisak u zajedničkom žučnom kanalu i duodenumu, tk. to je konačna karika koja formira gradijent pritiska.

Dakle, glavni mehanizmi za regulaciju kretanja žuči su samoregulacija (lokalna i opšta), međusobno povezani rad žučne kese i Odijevog sfinktera, gradijent pritiska na svim nivoima bilijarnog stabla i pritisak u dvanaestopalačnom crevu - koji osiguravaju normalno stvaranje žuči, lučenje, koncentraciju žuči i njeno kretanje kroz bilijarne puteve.

Enterohepatična cirkulacija žuči

Tranzit žučnih soli kroz jetru zavisi od njihovog ulaska iz tankog crijeva. Enterohepatičnu cirkulaciju obavljaju dvije vrste aktivnog tranzita (u jetri i terminalnom ileumu) i dvije mehaničke pumpe (žučna kesa i tanko crijevo). Ograničenja ovog sistema su: taloženje žuči u žučnoj kesi, gde se većina žučnih kiselina taloži između obroka, i prolaz kroz tanko crevo. Dakle, prisustvo žučne kese je takođe važan faktor u regulaciji enterohepatične cirkulacije žuči, kao i normalnom funkcionisanju tankog creva, ne samo u smislu probave i apsorpcije, već i u smislu njegove motoričke aktivnosti.

Klasifikacija funkcionalnih poremećaja bilijarnog sistema, kliničke varijante disfunkcije, dijagnostički pristupi

Prema najnovijoj međunarodnoj klasifikaciji, umjesto pojma "funkcionalne bolesti bilijarnog trakta" (Rimski konsenzus II, 1999.), usvojen je termin "disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta". Bez obzira na etiologiju, obično se dijele na dvije vrste:

disfunkcija žučne kese;
Odijeva disfunkcija sfinktera.

U najnovijoj Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB-10), pod rubrikom K82.8, izdvajaju se samo „diskinezija žučne kese i cističnog kanala“ i pod rubrikom K83.4 – „grč Odijevog sfinktera“.

Regulacija motoričke aktivnosti bilijarnog sistema uključuje parasimpatičku i simpatičku diviziju autonomnog nervnog sistema, endokrinog sistema i endogenih opioidnih peptida, koji obezbeđuju sinhronizovanu sekvencu kontrakcije i opuštanja žučne kese i sfinkternog aparata.

Pokazalo se da umjerena iritacija vagusnog živca uzrokuje koordiniranu aktivnost žučne kese i sfinktera, a jaka iritacija uzrokuje spastičnu kontrakciju uz odlaganje evakuacije žuči. Iritacija simpatičkog živca pomaže opuštanju žučne kese. Od gastrointestinalnih hormona najveći učinak ima holecistokinin – pankreazimin (CCK-PZ), koji uz kontrakciju žučne kese pomaže opuštanju Oddijevog sfinktera. Stimulator proizvodnje CCK-PZ je masna hrana, a aktivator nervnih regulatornih uticaja je gradijent pritiska i njegove promene.

Jedan od glavnih uzroka poremećaja ritmičke aktivnosti bilijarnog sistema nisu patološki procesi u njemu, već upalni procesi u jetri koji dovode do poremećene sinteze žuči, primjetnog smanjenja (promjene) tlaka u duktalnom sistemu i žučnoj kesi, a to dovodi do stalne spastične kontrakcije Oddijevog sfinktera.

Različite hirurške intervencije (holecistektomija, vagotomija, resekcija želuca) takođe dovode do značajne disfunkcije bilijarnog sistema. Formiranje žuči je neprekidan proces, ali dotok žuči u crijeva se događa samo tokom probave. To se osigurava rezervnom funkcijom žučne kese i njenim ritmičkim kontrakcijama s posljedičnim opuštanjem Lutkensovih i Oddijevih sfinktera.

Postoje primarni i sekundarni disfunkcionalni poremećaji. Primarni može biti povezan s primarnim smanjenjem mišićne mase žučne kese i Oddijevog sfinktera i sa smanjenjem osjetljivosti receptorskog aparata na neurohumoralnu stimulaciju. Takva kršenja su rijetka i u prosjeku ih iznosi 10-15%. Najveći deo ove grupe poremećaja su pacijenti sa poremećenom osetljivošću receptora. Mali broj receptora može biti genetski određen i stečen kao rezultat upalnih, degenerativnih i metaboličkih poremećaja.

Sekundarni disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta mogu se uočiti:

s hormonskim poremećajima (trudnoća, predmenstrualni sindrom, dijabetes melitus, patologija štitne žlijezde i paratireoidnih žlijezda, kao i oni stimulirani hormonskom terapijom - posebno kada se koristi somatostatin, itd.);
s patologijom jetre (akutni i kronični hepatitis, ciroza jetre);
s resekcijom crijeva i želuca (tanak, brži kod distalne resekcije i deblji - češće kod lijevostrane kolektomije; kod distalne resekcije želuca - jer se smanjuje proizvodnja holecistokinina);
sa sistemskim bolestima;
holecistektomija;
oblici lijekova (lijekovi koji utiču na kontraktilnost mišića i mijenjaju intraluminalni tlak);
bolesti želuca i pankreasa.

Treba napomenuti da prisustvo ovih bolesti ne znači stabilan otkaz regulacionih sistema i percepcionog aparata, već različit stepen poremećaja BS u različitim fazama i periodima toka bolesti. To određuje „talasne“ poremećaje, sve do perioda prilično duge stabilnosti, ali uz „lagano“ povlačenje ovog sistema iz postignute ravnoteže. Istovremeno, psihoemocionalno preopterećenje, stresne situacije i opće neuroze su od velike važnosti. Za apsolutnu većinu pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji, karakteristična je insuficijencija Oddijevog sfinktera, s kontinuiranim protokom žuči, rjeđe se primjećuje njegov grč. Drugi najčešći uzrok žučnih poremećaja je distalna resekcija želuca, koja dovodi do slabljenja hormonske regulacije i hipotenzije žučne kese (istovremeno smo ustanovili - Khokhlova S.Yu., 1996, da se razvija hipotenzija žučne kese kod 67% operisanih pacijenata sa naknadnim stvaranjem kamena u žučnoj kesi u narednih 5 godina kod 40% pacijenata).

Klasifikacija disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta prikazana je u tabeli br. 1.

Tabela broj 1.

Klasifikacija disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta.

1. Po lokalizaciji:

A. Disfunkcija žučne kese

B. Disfunkcija Oddijevog sfinktera

2. Po etiologiji:

A. Primarni

B. Sekundarni

3. Po funkcionalnom stanju:

A. Hiperfunkcija

B. Hipofunkcija

Radi lakše percepcije i na osnovu praktičnih svrha, u klasifikaciji su prikazani jednosmjerni poremećaji, iako su u praksi češće složeni, ali s prevladavanjem jedne od komponenti.

Kliničke manifestacije ovih poremećaja su dobro poznate. Kod hiperkinetičkih poremećaja javljaju se koliki bolovi različitog intenziteta, bez ozračivanja ili sa zračenjem u desnu, stražnju, ponekad i lijevu polovinu trbuha (uz zahvaćenost duktalnog sistema pankreasa). Kod hipokinezije javljaju se tupi bolovi u desnom hipohondrijumu, osjećaj pritiska, pucanja, koji se povećavaju s promjenom položaja tijela i s povećanjem intraabdominalnog tlaka, što mijenja gradijent pritiska za protok žuči. Uobičajene manifestacije različitih oblika disfunkcije su: gorčina u ustima, nadutost, "nestabilna stolica".

Dakle, centralni simptom disfunkcije žučne kese je „bilijarni“ tip bola, a jedina objektivna karakteristika (koju ultrazvuk može da registruje) je odloženo pražnjenje žučne kese ili njena povećana veličina. Dostupne dijagnostičke metode ne objašnjavaju uzrok ove disfunkcije (može ih biti nekoliko, a među njima značajno mjesto zauzima smanjenje osjetljivosti percepcionog aparata žučnog mjehura). Dijagnostički kriterijumi za disfunkciju žučne kese su epizode jakog ili upornog bola lokalizovanog u epigastriju ili desnom gornjem kvadrantu abdomena, koje karakteriše:

epizode koje traju 30 minuta ili više;
razvoj najmanje jednom u prethodnih 12 mjeseci;
trajne prirode, što smanjuje dnevnu aktivnost pacijenata i zahtijeva konsultaciju s liječnikom;
prisutnost disfunkcije pražnjenja žučne kese.
nedostatak dokaza o organskoj patologiji.

Veoma važan objektivni simptom poremećene pokretljivosti žučne kese je ultrazvučni fenomen „mulja“ (precipitacije), koji se, prema našim podacima, može predstaviti u dve varijante: a) difuzno; b) parijetalni. Parietalna varijanta, ovisno o kliničkoj situaciji, može se okarakterizirati kao "upalna" ili bez upale, ali tada su elementi sedimenta koji je formiraju prilično veliki. Osim toga, potrebno je analizirati cjelokupni kompleks kliničkih simptoma - mučnina, povraćanje, zračenje, provocirajući faktori (hrana, njena priroda, emocije).

Što se tiče disfunkcije Oddijevog sfinktera, postoje 4 njegove vrste (3 vrste bilijarne disfunkcije i 1 tip - disfunkcija pankreasa). Dijagnostički kriterijumi su - napad bola "bilijarnog" tipa i 3 laboratorijska i instrumentalna znaka:

porast nivoa AST i/ili alkalne fosfataze dva ili više puta sa 2-strukim određivanjem;
usporavanje izlučivanja kontrastnog sredstva tokom endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (više od 45 minuta);
proširenje zajedničkog žučnog kanala više od 12 mm.

Ovi simptomi se fiksiraju tokom napada.

Ι tip disfunkcije karakteriše bol, praćen sva tri laboratorijska i instrumentalna znaka;

ΙΙ tip disfunkcije karakteriše bol i 1-2 laboratorijsko-instrumentalna znaka;

ΙΙΙ tip - karakteriše ga samo napad bola. Bolesnici ove grupe imaju samo tipične bolove, bez objektivnih poremećaja.

ΙΥ tip (pankreasni) - karakteriše ga bol "pankreasa" i povećanje nivoa amilaze ili lipaze. Međutim, uz blagi bol, hiperenzimemija može izostati.

U slučajevima kada endoskopska retrogradna kolangiografija omogućava da se isključi odsustvo patologije strikture, prikazana je monometrija bilijarnog i pankreasnog sfinktera. Ova stanja se generalno definišu kao Oddijev sfinkter (SSO) hipertenzija, koja može imati ozbiljne posledice na funkcionisanje pankreato-bilijarnog sistema (pa 60% pacijenata sa delimičnom bilijarnom opstrukcijom ima povišen bazalni CO pritisak u zajedničkom žučnom kanalu).

Svjetski kongres gastroenterologa (Bangkok 2002) utvrdio je da medicina zasnovana na dokazima ne zahtijeva konsenzus, već dokaze. Tamo je također navedeno da sfinkter Oddijeve disfunkcije ne treba pripisivati jasno definiranim bolestima, već stanjima s promjenjivim odnosom “disfunkcija-simptom”. Osim toga, naglašeno je da je poremećeno pražnjenje žučne kese dobro poznato kao posljedica upalne ozljede, mehaničke opstrukcije ili autonomne denervacije. U nedostatku ovih stanja, nije sasvim jasno da li se odloženo pražnjenje žučne kese može smatrati zasebnim kliničkim problemom (nozološki oblik). Dakle, općenito, pitanje žučne disfunkcije je daleko od konačnog rješenja cijelog problema.

Dakle, svi dijagnostički testovi za bolesti bilijarnog trakta mogu se podijeliti u dvije grupe:

skrining,
specificirajući.

Metode skrininga:

testovi funkcije jetre, određivanje enzima pankreasa u krvi i urinu;
ultrazvučni pregled (ultrazvuk);
ezofagogastroduodenoskopija sa obaveznim pregledom OBD i peripapilarne zone.

Metode dorade:

Ultrazvuk s procjenom funkcionalnog stanja žučne kese i Oddijevog sfinktera; Koristimo ultrazvuk za pacijente nakon holecistektomije. Suština tehnike je sljedeća:
- tražimo i određujemo promjer CBD-a na prazan želudac;
- zatim se vrši opterećenje hranom: 20 g putera, sira, slatkog čaja - 6,5 g šećera, bijelog kruha .;
- Ultrazvučni pregled 30 minuta nakon vježbanja, pretraga i određivanje CBD-a.

Interpretacija rezultata.

Proširenje CBD-a nakon vježbanja ukazuje ili na spazam Oddijevog sfinktera ili na organsku stenozu.
Smanjenje promjera CBD-a ukazuje na normalno funkcioniranje SO.
Odsustvo fluktuacija u promjeru CBD-a nakon punjenja hranom može ukazivati na SO hipotenziju ili SO zjapeće zbog procesa prianjanja.

Praćenje stanja prečnika CBD može se nastaviti sat vremena, a rezultati se ili povećavaju (organski) ili postaju dinamični (funkcionalna priroda kliničke situacije).

Endoskopska ultrazvuk;
Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) s intraholedohealnom manometrijom;
dinamička holecistografija;
testovi na lekove sa holecistokininom ili morfijumom Mnogi aspekti (uključujući dijagnostičku i diferencijalnu dijagnostiku funkcionalnih i organskih patologija) zahtevaju dalje proučavanje. Međutim, gore navedene studije su dovoljna osnova za postavljanje dijagnoze disfunkcije bilijarnog sistema i omogućavaju vam da formirate adekvatan pristup liječenju.

Principi liječenja disfunkcionalnih bilijarnih poremećaja

Osnovni cilj liječenja bolesnika s disfunkcionalnim poremećajima bilijarnog trakta je vraćanje tonusa i normalnog funkcionisanja sfinkternog sistema, vraćanje normalnog protoka žuči i pankreasnog sekreta kroz bilijarne i pankreasne kanale.

S tim u vezi, ciljevi liječenja ovih poremećaja su:

Oporavak, a ako je nemoguće nadoknaditi proizvodnju žuči kod kronične bilijarne insuficijencije, što se podrazumijeva kao smanjenje količine žuči i žučnih kiselina koje ulaze u crijevo 1 sat nakon uvođenja podražaja. Nakon kolecistektomije, gotovo sigurno se razvija disfunkcija Oddijevog sfinktera, jer je žučna kesa isključena iz sistema normalnog funkcionisanja bilijarnog sistema. S tim u vezi, gubitak žučnih kiselina se razvija sa razvojem hronične bilijarne insuficijencije (CBN). Razvija se i kod kršenja enterohepatične cirkulacije žučnih kiselina (zbog upalnih procesa u tankom crijevu, zbog distalne resekcije tankog crijeva, zbog resekcije debelog crijeva - uglavnom lijevog dijela). CBN podržava ne samo probavne poremećaje, već i disfunkcionalne poremećaje. Suština ovog poremećaja je sljedeća, osim slobodnih žučnih kiselina, žuč sadrži konjugate žučnih kiselina, a to su površinski aktivne tvari (surfaktanti) koje smanjuju površinsku napetost na granici tekućina-mast. Upravo ovo svojstvo žuči omogućava stvaranje fino dispergirane masne emulzije i pripremu masti za djelovanje pankreasne lipaze, tj. za dalju hidrolizu masti. Osim toga, žučne kiseline ne samo da emulgiraju masti, već i ubrzavaju apsorpciju masnih kiselina i monoglicerida u tankom crijevu. Kao rezultat CBI, poremećena je hidroliza masti i njihova apsorpcija, povećava se gubitak masti (steatoreja), poremećena je sinteza vitamina topivih u mastima, a u nedostatku kompenzacijskih mjera nadoknade dolazi do probavnih smetnji. otežano.
Povećana kontraktilna funkcija žučne kese (sa njenom insuficijencijom).
Smanjena kontraktilna funkcija žučne kese (sa njenom hiperfunkcijom).
Obnavljanje tonusa sfinkternog sistema.
Obnavljanje pritiska u duodenumu i crijevima (o čemu ovisi adekvatan gradijent tlaka u bilijarnom traktu).

Metode liječenja

1. Do sada je dijetoterapija imala značajnu ulogu u sistemu terapijskih mjera. Njegov opšti princip je ishrana sa čestim obrocima male količine hrane (5-6 obroka dnevno), koja doprinosi normalizaciji pritiska u duodenumu, stimuliše hormonsku vezu u regulaciji bilijarnog motiliteta, reguliše pražnjenje žučne kese i duktalnog sistema. Alkoholna pića, gazirana voda, dimljena, masna i pržena hrana, začini su isključeni iz prehrane, jer mogu izazvati grč Oddijevog sfinktera. U prehrani se uzima u obzir utjecaj pojedinih nutrijenata na normalizaciju motoričke funkcije žučne kese, sfinktera i bilijarnog trakta. Dakle, s hiperkinetičkim tipom disfunkcije, treba oštro ograničiti proizvode koji potiču kontrakciju žučne kese - životinjske masti, biljna ulja, bogate juhe od mesa, ribe i gljiva. Kod hipotenzije žučne kese, pacijenti u pravilu podnose slabe mesne i riblje juhe, vrhnje, kiselo vrhnje, biljna ulja i meko kuhana jaja. Biljno ulje se propisuje po kašičici 2-3 puta dnevno 30 minuta prije jela 2-3 sedmice. Za ublažavanje zatvora preporučuju se jela koja pospješuju rad crijeva (mrkva, bundeva, tikvice, začinsko bilje, lubenice, dinje, suhe šljive, suhe kajsije, narandže, med). Ovo je posebno važno zbog činjenice da crijevo koje normalno funkcionira osigurava normalan intraabdominalni tlak i normalan prolaz žuči u duodenum. Upotreba mekinja (sa dovoljnom količinom vode) neophodna je ne samo (i ne toliko) za adekvatnu funkciju crijeva, već i za održavanje pokretljivosti bilijarnog trakta, posebno žučne kese u prisustvu "mulja" u to.

2. Od lijekova koji utiču na motoričku funkciju gastrointestinalnog trakta, kod disfunkcionalnih bilijarnih poremećaja, koristite:

antiholinergički lijekovi;
nitrati;
miotropni antispazmodici;
crijevni hormoni (CCK, glukagon);
koleretici;
holekinetika.

Antiholinergici - smanjujući koncentraciju intracelularnih jona kalcija, dovode do opuštanja mišića. Intenzitet opuštanja zavisi od početnog tonusa parasimpatičkog nervnog sistema, ali pri upotrebi lekova ove grupe primećuje se širok spektar neželjenih efekata: suha usta, otežano mokrenje, oštećenje vida, što u velikoj meri ograničava njihovu upotrebu. Mogu se koristiti za zaustavljanje napada.

Nitrati (nitroglicerin, nitrosorbid) - uzrokuju opuštanje glatkih mišića zbog stvaranja NO slobodnih radikala u njima, koji doprinose povećanju sadržaja cGMP. Njihova upotreba je, međutim, praćena razvojem izraženih kardiovaskularnih efekata i drugih nuspojava. Osim toga, razvoj tolerancije čini nitrate nepogodnim za dugotrajnu terapiju. Njihova upotreba se može preporučiti kao početna faza ublažavanja napada, a zakazivanje kursa može biti opravdano u slučaju kombinacije koronarne arterijske bolesti i bilijarne disfunkcije (međusobno provocirajući i podržavajući "kliničku situaciju").

Miotropni antispazmodici:

blokatori kalcijumskih kanala (podijeljeni na neselektivne i selektivne). Neselektivni blokatori kalcijumskih kanala mogu opustiti glatke mišiće, uklj. i bilijarnog trakta, ali ovaj efekat zahteva upotrebu visokih doza, što praktično isključuje njihovu upotrebu zbog izraženih kardiovaskularnih efekata. Selektivni blokatori kalcijumovih kanala (panaverijum bromid, etilonijum bromid) deluju pretežno na nivou debelog creva, gde se uglavnom metabolišu. Oko 5-10% doze ovih lijekova koji ulaze u krvotok i metaboliziraju se u jetri može djelovati na nivou bilijarnog trakta – normalizirajući žučnu kesu. Međutim, nema sigurnosti u njihov direktan učinak na bilijarni trakt. Možda je njihov učinak povezan s normalizacijom debelog crijeva, smanjenjem intraabdominalnog tlaka i obnavljanjem gradijenta tlaka, koji normalizira protok žuči. Njihova upotreba je indikovana kod pacijenata sa diskinetičkim poremećajima debelog creva (IBS) i istovremenom disfunkcijom bilijarnog trakta;
blokator natrijumovih kanala - Duspatalin (mebeverin hidrohlorid). Po hemijskoj strukturi derivat je metoksibenzamina. Duspatalin blokira natrijumske kanale ćelijske membrane, pa je ulazak jona natrijuma u ćeliju, a samim tim i kalcijuma, nemoguć, dok je sila mišićne kontrakcije značajno smanjena. Osim toga, lijek blokira nadopunjavanje depoa kalcijuma iz ekstracelularnog prostora, čime se ograničava oslobađanje kalijuma iz ćelije i sprečava razvoj hipotenzije. Lijek se velikim dijelom metabolizira u crijevnom zidu, a djelomično u jetri, izlučuje se urinom, a kumulacija se ne opaža. Duspatalin pruža efikasan antispazmodični učinak, brzo ublažava simptome hipertenzivnih poremećaja bilijarnog trakta - bol u desnom hipohondrijumu, mučninu, nadutost. Koristili smo lijek kod pacijenata sa disfunkcijom bilijarnog trakta i zabilježili njegovu efikasnost nakon 2 sedmice liječenja kod 90% pacijenata. Efikasnost je procjenjivana ne samo prema kliničkim podacima, već i prema promjenama kontraktilnosti žučne kese i Oddijevog sfinktera (prema ultrazvučnim podacima). Smatramo da je mehanizam djelovanja dvostruki: direktan - kroz djelovanje na mišićni tonus i indirektan - kroz smanjenje intraintestinalnog tlaka uz "olakšavanje" pražnjenja žuči pri promjeni gradijenta pritiska (ovi podaci potvrđuju rezultati koristeći lijek u klinici V.T. Ivashkin - 2003. i Institutu za gastroenterologiju, Ilchenko A.A., 2003.).
miotropni antispazmodici sa kombinovanim mehanizmom delovanja.

U liječenju hipofunkcije žučne kese koriste se lijekovi koji pojačavaju njegovu pokretljivost. U tu svrhu mogu se koristiti koleretici, koji uključuju preparate koji sadrže žuč i žučne kiseline (alohol, dehidroholna kiselina, liobil, holenzim); sintetički preparati (oksamid, hidroksimetilnikotinamid, cikvalon), neki biljni preparati (hofitol, flamin, holagogum, kukuruzne stigme, itd.), kao i holekinetici, kao što su magnezijum sulfat, maslinovo ulje i druga ulja, sorbitol, ksilitol, holosasa itd. Preparati koji stimulišu kolerezu ili sadrže žučne kiseline, istovremeno vrše funkciju nadoknade hronične bilijarne insuficijencije, obnavljajući poremećenu probavu masti.

Mogu se koristiti i lijekovi sa prokinetičkim efektom (npr. domperidon, trimebutin). Selektivni blokatori kalcijumskih kanala (pinaverijum bromid, otilonijum bromid) i miotropni antispazmodici (mebeverin) se takođe mogu pripisati ovoj grupi. Treba imati na umu da je učinak ovih lijekova uglavnom indirektan (ili se smanjuje ton Oddijevog sfinktera, ili pritisak u crijevima i duodenumu). Učinak uvijek ovisi o dozi, tako da je potreban odabir efikasne doze. Ponekad se, u nedostatku učinka, mogu koristiti lijekovi koji smanjuju upalu i visceralnu hiperalgeziju (nesteroidni protuupalni lijekovi, triciklički antidepresivi u malim dozama). Očigledno, zadržava svoju važnost u liječenju hipokinezije žučne kese i kolecistektomije. Međutim, o pitanju kirurškog liječenja treba odlučiti vrlo pažljivo, jer su indikacije za kolecistektomiju u ovoj situaciji relativne, a konačni rezultat uvijek nepredvidiv.

Izbor lijeka je vrlo važan, ako ne i glavni problem. To posebno ovisi o potrebnoj brzini postizanja efekta. Ako bi učinak trebao biti brz, onda je bolje koristiti holekinetiku (bitna je i doza lijeka), a ako brzina početka efekta nije od najveće važnosti, prednost treba dati "koji sadrži žuč". "droge. U slučajevima kada je potrebno i protuupalno djelovanje, izbor treba napraviti u korist sintetičkih lijekova, ali tijek liječenja treba biti dug. U prisustvu prateće patologije jetre, bilijarne disfunkcije i kronične bilijarne insuficijencije, lijek izbora je hofitol, koji djeluje protektivno, holeretično, a time i normalizira motoričke poremećaje. Naši podaci potvrđuju njegovu visoku efikasnost i, osim toga, djeluje na snižavanje razine kolesterola, pri čemu ne blokira njegovu sintezu, već povećava metabolizam i sintezu žučnih kiselina; u prisustvu kamenaca u žučnoj kesi lek izbora je odeston, kao i kod pacijenata nakon holecistektomije.

Neki pristupi liječenju bilijarne disfunkcije Oddijevog sfinktera:

kada se ustanovi disfunkcija tipa Ι, indikovana je papilosfinkterotomija;
sa II-III tipovima - moguće je koristiti terapiju lijekovima;
treba imati na umu da hormoni (CCK, glukagon) mogu samo privremeno smanjiti ton Oddijevog sfinktera; nitrati takođe pružaju vrlo kratko dejstvo;
botulinum toksin je snažan inhibitor oslobađanja acetilholina. Prilikom primjene ovog lijeka u obliku injekcija u Oddijev sfinkter, smanjuje se njegov tonik, protok žuči i kliničko stanje pacijenta se poboljšava, ali je odgovor na liječenje prolazan;
kod disfunkcije tipa IV standardna terapija je operativna sfinkteroplastika i litoplastika pankreasa (liječenje se provodi samo u fazi odsustva komplikacija).

Zaključak

Tako se u posljednje vrijeme pažnja skreće na funkcionalne poremećaje gastrointestinalnog trakta općenito, a posebno žučnog sistema. To je zbog činjenice da upravo funkcionalni poremećaji dovode do boli i drugih kliničkih manifestacija koje umanjuju kvalitetu života, kao i činjenice da aktivno liječenje funkcionalnih poremećaja ostavlja nadu u njihovo izlječenje i eliminira ili odgađa formiranje organske patologije. Trenutno se optimiziraju dijagnostički pristupi poremećajima bilijarnog sistema, a arsenal lijekova koji se koriste za njihovo liječenje se širi. Ovo pruža mogućnost odabira najefikasnijeg i najsigurnijeg lijeka ili kombinacije lijekova ovisno o patogenetskim karakteristikama određenog poremećaja.

Hronični pankreatitis (Algoritam dijagnoze i taktike liječenja)