Разрывы после родов: последствия, как долго заживают, лечение. Как долго заживают разрывы после родов

В большинстве случаев происходит разрыв вульвы в области клитора (как правило, сопровождается сильным кровотечением) и малых половых губ. Они представляют собой маленькие трещины и надрывы мягких тканей. Лечение заключается в наложении швов на рану (кетгуговых непрерывных или отдельных швов) с использованием местной инфильтрационной анестезии.

Разрывы влагалища
Анатомически влагалище делится на три трети: верхнюю, среднюю и нижнюю. Если разрыв локализуется в нижней трети влагалища, то в большинстве случаев он переходит на область промежности. В том случае, если разрыв пришелся на верхнюю треть влагалища, он может повлечь за собой разрыв свода влагалища и даже шейки матки. Средняя треть влагалища обладает хорошей способностью к растяжению, поэтому разрывы в этой области встречаются значительно реже, чем в других областях.
Повреждение стенки влагалища сопровождается кровотечением. Возможны также подслизистые разрывы, которые протекают с образованием гематомы, размер которой зависит от калибра поврежденного сосуда. Образовавшиеся гематомы необходимо вскрыть и опорожнить, а поверхностные разрывы зашить непрерывными (или отдельными) кетгутовыми швами.

Разрывы промежности
В процессе продвижения плода по родовому каналу его предлежащая часть оказывает все возрастающее давление на мышцы тазового дна и промежность.

Признаками угрозы разрыва промежности являются: цианоз (синюшность) мягких тканей, так как в момент давления головки плода на ткани промежности наблюдается нарушение оттока венозной крови; блеск тканей промежности вследствие отека; побледнение кожного покрова промежности, возникающее из-за пережатия артериальных сосудов.
Глубина разрывов промежности может быть различной, в зависимости от этого выделяют три степени разрыва мягких тканей.
Разрывы первой степени представляют собой разрывы кожного покрова в области задней спайки промежности. Иногда может захватываться и нижняя треть влагалища.
Разрывы второй степени - это повреждение, наряду с кожей и слизистой оболочкой нижней трети влагалища, еще и мышц тазового дна (в частности, мышцы, приподнимающей задний проход).
Разрывы третьей степени считаются серьезным осложнением родов и могут привести к инвалидизации женщины (в случае несвоевременной медицинской помощи). Наряду с перечисленными тканями происходит разрыв сфинктера прямой кишки, а иногда и части слизистой оболочки кишечника.
Довольно редко встречается такой вид разрыва промежности, при котором кожные покровы не повреждены, но все же имеются глубокие разрывы мягких тканей.
Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении целостности тканей. Вначале необходимо наложить шов на верхний угол разрыва, после чего накладывают 2- 4 шва (чаще всего кетгутовых). После этого стенку влагалища восстанавливают путем наложения отдельных узловых швов, а затем восстанавливают кожный покров промежности, накладывая косметический (подкожный) шов.
При разрывах промежности третьей степени необходимо восстановить стенку прямой кишки и сфинктер.

Разрывы матки
Разрывы шейки матки. Так же, как и разрывы промежности, в зависимости от того, на какую глубину повреждены мягкие ткани, выделяют три степени разрывов шейки матки.
Первая степень разрыва - это повреждение шейки матки, чаше всего одно- или двухстороннее, на протяжении от 1,5 до 2 см.

Вторая степень разрыва ставится в том случае, если разрыв оканчивается, не-дойдя до свода влагалища 1 см.
Разрыв третьей степени считается тяжелым осложнением родов и характеризуется переходом разрыва шейки матки на ее нижний сегмент.
Разрывы, длина которых не превышает 1 см, как правило, протекают без последствий, в то время как разрывы большей протяженности и глубины сопровождаются кровотечением. С целью выявления разрывов мягких тканей шейки матки необходимо проводить осмотр на зеркалах всем родившим женщинам не позднее чём через 2 ч после родов (в том случае, если имеется кровотечение, осмотр необходимо проводить сразу же после отделения и выделения последа).
Лечение разрывов шейки матки заключается в восстановлении целостности ее тканей путем наложения на рану однорядного или двухрядного шва.
Разрывов мягких тканей родовых путей можно избежать, если адекватно и своевременно обезболивать роды, применять спазмолитические препараты, препятствовать преждевременным потугам, а также аккуратно применять токолитические препараты (например, окситоцин). Кроме того, разрывы мягких тканей можно предупредить путем своевременно проведенного рассечения промежности (эпизиотомия - рассечение тканей в сторону и перинеотомия - рассечение тканей по средней линии), поскольку рана с ровными краями рубцуется намного быстрее, чем рана с рваными краями.
Разрывы матки. Под разрывами матки подразумевают нарушение целостности ткани матки, возникающее во время беременности или в процессе родов.
В зависимости от локализации разрывы различают: в дне матки; в теле матки; в нижнем маточном сегменте; а также отрыв матки от сводов влагалища (встречается крайне редко).

В зависимости от причины происхождения различают:

1. самопроизвольные разрывы матки, развивающиеся, как правило, вследствие наличия препятствия для рождения плода (механические разрывы), структурной недостаточности ткани маточной стенки (гистопатические разрывы) или же при сочетании этих причинных факторов;
2. насильственные - те разрывы матки, которые развиваются как следствие любого вмешательства извне (например, при акушерском вмешательстве во время родов или беременности).

Клиническая классификация разрывов матки включает в себя такие понятия, как:

1. угтюжающий разрыв матки;
2. начавшийся разрыв матки;
3. совершившийся разрыв матки.

Помимо этого, по времени происхождения принято дифференцировать разрывы, свершившиеся во время родов, и разрывы, произошедшие в течение беременности.
В настоящее время считается, что нельзя исключать влияние на появление и развитие разрывов матки как механического, так и гистопатического факторов. Поэтому механические препятствия считаются фактором, предрасполагающим к разрывам, а гистопатический фактор-непосредственно провоцирующий.
Угрожающий разрыв матки развивается в том случае, если имеется перерастяжение нижнего маточного сегмента. При этом родовая деятельность становится более интенсивной, схватки становятся судорожного характера, а паузы между ними сокращаются. Женщина кричит от боли, зрачки расширены, кожные покровы и видимые слизистые оболочки - сухие, наблюдается учащение пульса (до 120 уд./мин), отмечается затруднение мочеиспускания.
На уровне пупка (реже немного выше) формируется контракционное кольцо - граница между слишком сильно растянутым нижним маточным сегментом и сокращающимся телом матки (матка в форме песочных часов). Кроме того, наружные половые органы отекают. Из-за нарушения кровоснабжения плаценты развивается гипоксия (кислородное голодание) плода, что нередко приводит к его внутриутробной гибели.
Из-за растяжения тканей матки и покрывающей ее брюшины возникают такие рефлекторные явления, как рвота, тошнота, головокружение и т. д. В том случае, если в развитии разрыва матки наибольшую роль играет гистопатический (тканевой) компонент, преобладают такие симптомы, как слабость родовой деятельности или ее дискоординация.
В случае развития начавшегося разрыва матки начинается появление симптомов эректильного (фазы возбуждения) шока (например, роженица начинает громко кричать, ведет себя беспокойно, испытывает чувство страха). Схватки становятся судорожными, миометрий не расслабляется в паузах. Кровянистые выделения, как правило, отсутствуют, но их наличие свидетельствует о начале разрыва матки. Помимо этого, в стенке матки начинает формироваться гематома (кровоизлияние) вследствие разрыва сосудов. Это сопровождается нарастанием тошноты, рвоты, головокружения и общего недомогания, матка находится в состоянии повышенного тонуса, а также нарастают симптомы гипоксии плода (изменения сердцебиения плода: урежение частоты сердечных сокращений до 100 ударов в минуту, а также кратковременные децелерации (урежения) до 70 ударов в минуту).
Совершившийся разрыв матки характеризуется такими признаками, как резкая, невыносимая боль на высоте одной из схваток, полное прекращение родовой деятельности, все симптомы торпидной стадии (заторможенности) шока (бледность кожных покровов, западение глаз, учащение пульса, неглубокое дыхание, потеря сознания вплоть до комы) и внутреннее кровотечение. Если в патогенезе разрыва матки ведущим компонентом была несостоятельность тканей матки, то имеется вероятность того, что ребенок самопроизвольно родится через естественные родовые пути в случае развития свершившегося разрыва матки. Это возможно благодаря тому, что все симптомы развиваются медленнее, что способствует продвижению плода по родовым путям.
Помимо предложенной классификации, существует деление разрывов матки на полные (встречаются намного чаще) и неполные. При развитии полного разрыва матки плод вместе с последом оказываются в брюшной полости, что сопровождается гибелью плода. Немного в стороне от плода можно пропальпировать хорошо сократившуюся матку, а все части плода хорошо определяются при пальпации или становятся видны. Излитие крови в брюшную полость характеризуется появлением симптомов раздражения брюшины.
Неполный разрыв матки встречается намного реже и характеризуется тем, что в рыхлой клетчатке таза, а также между листками связки матки формируется гематома. Этот процесс сопровождается резкими болями внизу живота с различной иррадиацией. Из-за того, что после родов матка хорошо сокращается, а в процессе родов кровотечения может не быть, неполный разрыв матки иногда сложно определить; довольно часто бывает, что через 2-3 дня после родов у родильницы появляются такие симптомы, как артериальная гипотония, гипертермия тела, метеоризм и т. д. Помогает уточнить диагноз неполного разрыва матки УЗ-исследование.
В том случае, если разрыв матки начался во время беременности, необходимо срочно принять решение о родоразрешении путем операции кесарева сечения, а в случае развития этого осложнения в родах нужно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. При развитии свершившегося разрыва матки наряду с операцией по извлечению плода необходимо применять противошоковые препараты. Показанием к экстирпации (удалению) матки является формирование обширных разрывов, сопровождающихся размозжением тканей.
При развитии неполного разрыва матки на поврежденные сосуды накладывают лигатуры, жидкую кровь удаляют, осуществляют гемостаз и накладывают швы на рану.

Ранние и поздние послеродовые кровотечения

В подавляющем большинстве стран мира акушерские кровотечения стоят на первом месте среди причин женской смертности, а также одной из основных проблем практического акушерства.
В процессе родов кровотечением принято считать потерю крови более 10% от объема циркулирующей крови (приблизительно 500-550 мл), при родоразрешении путем операции кесарева сечения допустимой считается кровопотеря около 1 ООО мл крови.
Массивным кровотечением принято считать потерю женщиной свыше 25-30% общего объема циркулирующей крови (приблизительно 1250 мл).
Массивные кровотечения в настоящее время возникают из-за целого ряда причин и наиболее частой их комбинации.
Наследственные и приобретенные дефекты системы гемостаза (свертывания крови) могут явиться причиной кровотечения, развивающегося как во время беременности, так и в родах или раннем послеродовом периоде. При отсутствии специфических мер профилактики дефекты системы гемостаза могут привести к массивной кровопотере.
Одним из главных факторов, который влияет на увеличение частоты акушерских кровотечений, в настоящий момент считается более частое применение абдоминального родоразрешения.

Большинство массивных кровотечений возникает как следствие эмболии плодными водами, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или как осложнение тяжелого гестоза.
На настоящий момент выделяют беременных групп высокого риска развития кровотечения во время родов. К этой группе относятся: женщины с заболеваниями крови (лейкозами, анемиями, тромбоцитопениями), женщины с миомой, аномалиями развития матки, предлежанием плаценты, гестозом, аутоиммунными нарушениями, многоплодной беременностью, а также женщины с варикозным расширением маточных вен, конечностей и гемангиомами органов малого таза, которым планируется родоразрешение оперативным путем.

Особенности акушерских кровотечений:

1. возникают внезапно и отличаются массивностью;
2. кровотечения сопровождаются страданием плода, что требует немедленного родоразрешения, не дожидаясь стабилизации состояния женщины и нормализации гемодинамических показателей;
3. кровопотеря довольно часто сопровождается сильным болевым синдромом, что приводит к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов;
4. акушерские кровотечения сопровождаются быстрым дефицитом ОЦК (объема циркулирующей крови), нарушением функции сердечно-сосудистой системы и развитием анемической и циркуляторной гипоксии (кислородного голодания).

В результате кровотечения формируется резкое несоответствие между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла, что приводит к развитию тканевой гипоксии. Гипоксия влечет за собой поражение почек, печени, центральной нервной системы, надпочечников и т. д. Кроме того, формируется нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия и ферментных процессов.
Причинами возникновения кровотечений могут быть различные патологии беременности, родов или наличие заболеваний органов и систем у женщины.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты - это такое расположение плаценты, при котором она полностью или частично закрывает область внутреннего зева матки.

Как правило, предлежание плаценты развивается при наличии атрофических или дистрофических изменений в эндометрии, что чаще всего встречается после абортов или воспалительных заболеваний. Кроме того, причинами предлежания плаценты могут быть аномалия развития матки, ее деформация или опухоль, неполноценность плодного яйца. У повторнородящих предлежание плаценты встречается в 4-5 раз чаще, чем у первородящих.

Принята следующая классификация предлежания плаценты:

1. полное предлежание плаценты, когда плацента полностью закрывает внутренний маточный зев;
2. частичное предлежание плаценты - в том случае, когда внутренний зев лишь отчасти прикрыт плацентой;
3. краевое предлежание плаценты - характеризуется тем, что край плаценты и край внутреннего зева совпадают;
4. низкое предлежание плаценты сопровождается имплантацией плаценты в нижний сегмент матки, в то время как нижний край плаценты внутреннего зева все же не достигает.

В результате отслойки плаценты от стенки матки (в связи с формированием нижнего сегмента к концу беременности) главным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Главной особенностью кровотечения является то, что оно абсолютно безболезненно. Кроме того, оно внезапное, наружное и повторяющееся.
Наблюдаются снижение артериального давления, железо-дефицитная анемия и дефицит объема циркулирующей крови. Очень часто предлежание плаценты осложняется слабостью родовой деятельности, поперечным или косым положением плода, тазовыми предлежаниями плода, недонашиванием плода, а также нарушением течения послеродового периода, так как плацента может врастать.

Врастание плаценты

Наиболее объективным методом диагностики этого вида осложнения является УЗИ, а влагалищное исследование допускается лишь в стационаре при наличии операционной. Косвенными признаками предлежания плаценты являются: поперечное или косое положение плода, высокое стояние предлежащей части плода над входом в малый таз и пастозность сводов влагалища.

В том случае, когда незначительное кровотечение начинается при недоношенной беременности, необходимо назначить женщине строгий постельный режим, токолитические и спазмолитические препараты, а также препараты для лечения анемии и улучшения маточно-плацентарного кровотока.
Повторяющиеся кровопотери объемом до 200 мл или же одномоментная кровопотеря свыше 250 мл, плотное предлежание плаценты или же наличие хронических заболеваний органов и систем являются показаниями к операции кесарева сечения. Причем операция проводится вне зависимости от срока беременности и состояния плода.
В родах показаниями к кесареву сечению являются: полное предлежание плаценты, неполное предлежание плаценты в сочетании с продолжающейся кровопотерей, косое или поперечное положение плода, крупный плод, гипоксия плода или же анатомически узкий таз.
Консервативное ведение родов после амниотомии (рассечение плодного пузыря) возможно при неполном предлежании плаценты в том случае, если развивается хорошая родовая деятельность, затылочное предлежание плода и координированная сократительная деятельность матки.
Амниотомия производится при раскрытии шейки матки на 5-6 см, предварительно вводятся спазмолитические средства. Необходима готовность к ручному отделению и выделению последа с контролем матки для своевременного выявления приращения плаценты и диагностики гипотонии или разрыва нижнего сегмента матки сразу после введения средств, повышающих тонус матки, для профилактики гипотонического кровотечения.
В том случае, если кровотечение продолжается, показаны лапаротомия и экстирпация матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

ПОНРП - это патологическое состояние, характеризующееся отслойкой плаценты до рождения плода, т. е. в течение беременности или на протяжении первого или второго периода родов. Отслойка плаценты может быть полной, частичной, прогрессирующей, непрогрессирующей, легкой и тяжелой форм.

Главной причиной развития ПОНРП является гестоз, особенно в сочетании с экстрагенитальными заболеваниями (гипертонической болезнью, пиелонефритом, сахарным диабетом). В родах причинами преждевременной отслойки могут быть дискоординированная родовая деятельность, быстрое излитие околоплодных вод, рождение первого ребенка двойни, хронический миометрит, преждевременное старение плаценты. Как правило, преждевременной отслойке плаценты предшествует резкое нарушение маточно-плацентарного кровообращения. В результате ухудшения кровотока в плаценте снижается эластичность сосудистой стенки, повышается ее проницаемость, в результате чего артериолы и капилляры разрываются. Разрыв сосудов приводит к формированию микрогематом (кровоизлияний), которые постепенно сливаются и нарушают базальную пластинку децидуальной ткани, образуя при этом ретроплацентарную (заплацентарную) гематому. На клиническое течение ПОНРП влияют степень отслойки и тяжесть сопутствующей патологии. ПОНРП чаще встречается у первобеременных. Главным симптомом ПОНРП является кровотечение, которое в отличие от предлежания плаценты сопровождается сильными болями. Кровотечение может быть внутренним, наружным и комбинированным (что зависит от локализации гематомы). Наиболее опасным принято считать внутреннее кровотечение. Если гематома формируется в центре плаценты, то наружного кровотечения может и не быть (или же оно появляется позже). В том случае, если плацента отслаивается по периферии, формируется наружное кровотечение.
Боль считается вторым важным признаком ПОНРП. Вначале боль локализуется в той части матки, где произошла отслойка плаценты, и постепенно распространяется на остальные отделы. После этого возникают внезапные боли в животе распирающего характера. Состояние женщины резко ухудшается, дыхание и сердцебиение учащаются, артериальное давление падает, кожные покровы становятся бледными. Матка иногда асимметрично приходит в состояние гипертонуса, быстро нарастают картина геморрагического шока, а также симптомы внутриутробной гипоксии плода. Если плацента отслоилась до одной трети, плод находится в состоянии гипоксии, в случае большего отслоения плаценты (более одной трети) плод, как правило, погибает.

При более легком течении наблюдаются несильные боли в животе, повышение тонуса матки (вследствие формирования ретроплацентарной гематомы) и ее болезненность при пальпации в месте отслойки плаценты. Наружное кровотечение может отсутствовать, а отслойка незначительной доли плаценты не всегда диагностируется.
Наибольшую диагностическую ценность имеет УЗИ.
Лечение ПОНРП оперативное.

Кровотечения в связи с плотным прикреплением или приращением плаценты

При физиологически протекающих родах отделение плаценты происходит в результате падения внутриматочного давления, активного сокращения матки, включая и область ретроплацентарной площадки. В том случае, если нарушаются физиологические процессы отделения и выделения последа, кровопотеря, как правило, увеличивается. Вмешательства с целью выделения последа показаны при кровопотере свыше 250 мл, а также в том случае, когда послед задерживается в матке свыше 30 мин.
Плотное прикрепление плаценты к стенке матки происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки. Плотное прикрепление плаценты встречается в 1% случаев, чаще наблюдается частичное прикрепление.
Приращение плаценты - это результат частичного или полного отсутствия губчатого слоя в децидуальной оболочке, в результате чего ворсины хориона могут проникать в миометрий на различную глубину.
Развитию плотного приращения и прикрепления плаценты способствуют: имплантация плодного яйца на участках с гипотрофированным эндометрием (внутренняя оболочка матки) например в области шейки матки или перешейка; атрофия эндометрия из-за оперативных вмешательств, например ручного отделения плаценты при предыдущих родах, наличия рубца на матке; а также патологические изменения в матке (вследствие перенесенного воспаления внутренней оболочки матки - эндометрита).
Клинические проявления плотного прикрепления и приращения плаценты характеризуются нарушением процесса отделения плаценты в третьем периоде родов, естественно, признаки отделения последа при этом отсутствуют.

При частичном прикреплении и приращении плаценты развивается кровотечение. При ручном отделении плотно прикрепленная плацента с небольшим затруднением все же отделяется от стенки матки на всем протяжении.
При отсутствии кровотечения и признаков отделения последа в течение 30 мин, а также после безуспешного применения утеротонических средств (окситоцина, простенона) в течение 10 мин необходимо прибегнуть к ручному отделению и выделению последа.
Неполное приращение плаценты (в отличие от полного приращения) всегда сопровождается кровотечением. Необходимо помнить о том, что у женщин с приращением плаценты может произойти разрыв матки, обусловленный истончением ее стенки. Грубое обращение с маткой, особенно при попытке удалить плаценту по частям в случае ее приращения, приводит к массивному кровотечению, геморрагическому шоку и развитию ДВС-синдрома.

Гипотонические и атонические маточные кровотечения

Ранние послеродовые маточные кровотечения в подавляющем большинстве случаев обусловлены нарушением сократительной деятельности матки (ее гипо- или атоническим состоянием).

Причины гипо- и атонических кровотечений:

1. различные нарушения миометрия (дистрофические, рубцовые, воспалительные), предшествующие роды и аборты (особенно осложненного характера), операции на матке;
2. перерастяжение матки, возникающее по причине крупного плода или многоводной, многоплодной беременности;
3. недостаточность нервно-мышечного аппарата матки (различные генетические факторы, гормональная гиперфункция яичников);
4. истощение нервно-мышечного аппарата матки из-за чрезмерно интенсивной родовой деятельности, длительного родового акта, бесконтрольного введения окситоцина или его аналогов и т. п.;
5. снижение сократительной способности матки из-за предлежания плаценты, плотного ее прикрепления, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В большинстве случаев кровотечение появляется в первые минуты после раннего послеродового периода, кровопотеря при этом достаточно массивная. Матка дряблая, атоничная. С увеличением объема кровопотери быстро нарастают явления ДВС-синдрома (см. в предыдущей главе). Если вовремя не остановить кровотечение, то развиваются необратимые изменения во внутренних органах и родильницы погибают от геморрагического шока и острой кровопотери. При правильном лечении кровотечение останавливается в течение 15-30 мин.

Чтобы остановить кровотечение, используют следующие консервативные методы:

1. ручное и инструментальное исследование полости матки;
2. инъекции гитеротонических препаратов;
3. наружный массаж матки;
4. электростимуляцию матки.

Оперативные методы остановки кровотечения: ампутация или экстирпация матки, перевязка магистральных сосудов и т. п.
Вообще лечение акушерских кровотечений направлено на остановку кровотечения, нормализацию гемодинамики (кровообращения) и коррекцию нарушений гемостаза (свертываемости крови). Если консервативные методы лечения являются эффективными, то их эффект заметен сразу; в том случае, если эффекта не наблюдается, дальнейшее их применение ведет лишь к потере времени.
Если матка хорошо сократилась и кровотечение остановлено, то можно наложить поперечный шов на заднюю губу шей -ки матки (для закрепления эффекта).
Сразу после ручного обследования полости матки обязательно производят восстановление половых путей и ушивание каждого разрыва.
При продолжающемся кровотечении при кровопотере свыше 1 ООО мл следует удалить матку до того, как разовьется гапокоагуляция, возместить кровопотерю, компенсировать нарушенные функции дыхания и почек и стабилизировать гемодинамику.
Если консервативные методы остановки кровотечения оказываются неэффективными, следует выбрать метод радикального вмешательства.
В России наибольшее предпочтение отдается радикальным операциям - экстирпации и ампутации матки.

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами - это патологический процесс, в основе которого лежит попадание околоплодной жидкости в материнский кровоток и закупорка кровеносных сосудов матери различной локализации (в почках, легких, сердце, головном мозге и др.). Чаще всего это встречается во время раннего вскрытия плодного пузыря, особенно в том случае, если разрыв произошел высоко. Однако даже при своевременном вскрытии пузыря может произойти занос околоплодной жидкости в материнский кровоток (например, через плацентарные синусы, а также сквозь дефекты в плацентарной ткани или через травмированные сосуды шейки матки). Иногда эмболия может развиться во время преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты сквозь пространство между ворсинками или же во время кесарева сечения через сосуды поврежденных участков матки. Несмотря на многообразие факторов, способствующих развитию этой патологии, обязательным условием является стойкое повышение внутриматочного давления до величин, значительно превышающих давление между ворсинами. Это условие наблюдается при бурной родовой деятельности, стремительных родах с сильными потугами и схватками, при ригидности шейки "матки или переношенной беременности.
Клиническая картина эмболии околоплодными водами характеризуется острым началом в первом или втором периоде родов. Стремительно развиваются шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, легочная недостаточность, артериальное давление резко падает на фоне повышенного центрального венозного давления. Частота сердечных сокращений уменьшается, дыхательные движения становятся все более редкими, отмечается спутанность сознания, а в случае тяжелого течения развиваются судороги, могут появиться отек легких и кардиогенный шок. Иногда данное осложнение заканчивается летальным исходом от сердечно-дыхательной недостаточности.
Главной причиной развития шока при эмболии околоплодными водами является раздражение специфических рецепторных образований на внутренней стенке сосудов. Раздражение происходит за счет образования небольших сгустков крови, отложения фибриновых нитей и пр.
Шок можно считать первой стадией развивающегося защитного тромбогеморрагического синдрома, и если летальный исход не наступает в первые минуты от начала шока, то через несколько часов развивается тяжелейшее маточное кровотечение (поскольку кровь теряет способность к свертыванию). Состояние женщины прогрессивно ухудшается.
Терапия направлена на восстановление дыхательной функции, сердечно-сосудистой и коагуляционной систем. Используются искусственная вентиляция легких и инфузионная терапия. Необходимо провести быстрое родоразрещение. При развитии массивного маточного кровотечения прибегают к экстирпации матки.

Даже при удачно выношенной беременности женщину может подстерегать опасность возникновения осложнений во время родов. К сожалению, разрывы после родов встречаются у довольно большого процента женщин. Причем, согласно статистическим данным, вероятность их появления у женщин старше 30 лет рожающих впервые значительно увеличивается.

Повреждения во время родов могут быть как наружные, так и внутренние. И, если первые просто зашиваются после завершения родов, то вторые могут приводить к трагическим последствиям и требуют крайне оперативного хирургического вмешательства.

В процессе родов наиболее сильно подвержены разрыву:

• промежность,
• влагалище,
• шейка матки,
• матка.

Узнаем подробнее про разрывы после родов, какую опасность для организма роженицы они представляют и каким образом их можно минимизировать.

Разрывы промежности

Данный тип повреждений встречается наиболее часто. Причем, такие осложнения характерны как для первородящих беременных, так и для женщин, ранее уже рожавших.

Среди основных факторов, приводящих к указанному повреждению, врачи выделяют следующие:

• большие размеры ребенка,
• неэластичная (или ригидная) промежность, наличие рубцов,
• большое расстояние между задним проходом и влагалищем,
• тазовое предлежание плода, неправильное расположение головки ребенка,
• развитые мышцы промежности (например, у спортсменок),
• возникновение отека во время затяжного процесса родов,
• наличие воспалительных процессов в половых органах,
• невыполнение роженицей рекомендаций акушера и врача в процессе родов, неправильные потуги.

Разрыв промежности происходит во время наибольшего давления на нее, то есть при прорезывании головки ребенка наружу. Предпосылки к возникновению надрыва очень легко определяются визуально, так как кожа в этой области становится синюшной, затем бледнеет. В таком случае акушерке лучше провести надрез промежности, так как разрезанные ткани срастаются значительно быстрее, чем разорванные. Кроме того, после сращивания разреза получается гладкий и ровный рубец.

Надрез, выполняемый акушеркой, может выполняться методом перинеотомии или эпизиотомии. Первый вариант является более физиологичным и результативным, второй – более безопасным, так как исключает возможность повреждения ануса во время проведения разреза.

Степень повреждения промежности определяется протяженностью надрыва:

• 1 степень – повреждается слизистая влагалища и половые губы, при этом мышечные ткани остаются целыми,
• 2 степень – повреждается мышечная ткань влагалища и промежности,
• 3 степень – повреждается анус и, возможно, прямая кишка.

Ответственность контрацепции после родов

Возможны ситуации, когда гинеколог, принимающий роды, сделает надрез промежности вне зависимости от наличия угрозы разрыва. Предпосылками для такого решения врача могут быть разнообразные.

• Неправильное предлежание плода. Крупная головка ребенка может вызвать затруднение родов, если плод неудачно расположен.
• Преждевременные роды. Если ребенок еще не готов к появлению на свет, то эпизиотомия промежности снимет излишнее давление на его головку.
• Оперативное вмешательство, например, извлечение ребенка методом вакуум – экстракции.
• Прочие медицинские показания, вынуждающие ускорить второй период родов. К ним относится внутриутробная гипоксия плода, когда возникает опасность здоровью и жизни малыша, ряд соматических заболеваний роженицы, например, порок сердца и другие.

• Разрывы промежности сопровождаются кровотечением, поэтому моментально диагностируются врачом. Сразу после родов доктор зашивает надрывы кетгутовыми или лавсановыми нитками под местной или общей (в зависимости от степени повреждения) анестезией. Очень важно, чтобы шов был выполнен аккуратно и качественно. Не зашитые надрывы при заживании образуют грубый плотный рубец, который приносит женщине проблемы при последующих родах и в половой жизни. Некорректное ушивание может привести к опущению влагалища и матки, что потребует впоследствии хирургического вмешательства для устранения этих проблем.
• До снятия швов раны ежедневно обрабатывают раствором 5 % — й марганцовки или зеленкой. В случае вероятного инфицирования или при высокой степени повреждений врач может назначить дополнительный курс антибиотиков. Примерно через 5 дней после родов швы снимаются. Для уменьшения болевых ощущений назначаются специальные препараты, а для устранения отечности практикуется применение пакетов со льдом, прикладываемых к поврежденной области.
• При наличии разрывов промежности врачи разрешают роженице вставать уже через день после родов, но сидеть можно будет не раньше, чем через две недели. Малыша можно будет кормить лежа или стоя возле опоры.
• При повреждениях третьей степени роженица должна будет на протяжении недели придерживаться специальной диеты, так как в этот период стул должен отсутствовать. Разрешается употреблять в пищу бульон, пить соки, чай. Через неделю после родов можно сходить по — большому, но желательно делать это, предварительно приняв слабительное, так как тужиться еще будет нельзя.
• На протяжении двух недель необходимо повышенное внимание к гигиене промежности. После каждого посещения туалета следует промывать ее теплой водой, можно с марганцовкой. Затем кожу следует хорошо просушить, так как рана не должна быть влажной.

Как и чем спасаться от зубной боли при грудном вскармливании

Разрыв влагалища

Данный тип внутренних повреждений не возникает самостоятельно. Такие осложнения могут быть следствием и сопровождать разрывы промежности или матки.

Разрывы шейки матки

Данный тип повреждений обычно происходит на начальном этапе движения плода и чаще всего по вине самой женщины. Если роженица не выполняет рекомендации акушерки и начинает тужиться тогда, когда шейка матки еще полностью не раскрылась, то головка плода усиленно давит на еще не раскрывшуюся шейку, приводя к очень болезненным ощущениям. Внутреннее давление на мочевой пузырь и прямую кишку вызывает рефлекторное желание потужиться, чтобы избавиться от боли. Однако такие действия могут вызвать разрыв шейки и травмирование малыша.

Для того, чтобы избежать неоправданной высокой нагрузки на шейку матки, роженице следует терпеть болевые схватки и при этом не тужиться до тех пор, пока шейка не откроется до нужного размера.

Обычно это происходит в течение 15-20 минут, после чего акушер дает соответствующую команду.

Повреждения шейки также классифицируются по величине надрыва:

• 1 степень – шейка разорвана не больше, чем на 2 см,
• 2 степень – шейка надорвана больше, чем на 2 см, но разрыв не затрагивает влагалище,
• 3 степень – разрыв затрагивает своды влагалища.

Разрыв шейки сопровождается внутренним послеродовым кровотечением, а при сильном повреждении кровь может накапливаться в околоматочной клетчатке. Так как болевые окончания в шейке матки не расположены, то ее ушивание проводится без обезболивания путем накладывания несъемных швов. Незашитый разрыв может привести к развитию эрозии, выворота шейки, цервицита.

Разрывы матки

Этот вид повреждений случается во время родов наименее часто, и это хорошо, так как его последствия могут быть очень трагическими. В подавляющем большинстве случаев разрыв матки приводит к смерти ребенка и серьезно угрожает жизни роженицы.

После родов врач обнаружил у ребенка гематому на голове и не проводит лечение

Причинами возникновения такого осложнения врачи называют:

• большие размеры плода, его неправильное положение, препятствующее родоразрешению,
• механические препятствия родам, например, узкий таз,
• плохое состояние маточного рубца после предыдущего кесарева сечения.

Разрыв матки проявляется сильными болевыми ощущениями в ее нижнем сегменте, не проходящими даже после окончания схваток (в перерывах между ними). Если врач при осмотре роженицы диагностирует значительное перерастяжение нижнего отдела матки, то надежду на благополучный исход в данной ситуации даст только экстренное хирургическое вмешательство.

Если же своевременно не будет проведено кесарево сечение, то на фоне острой боли у роженицы разовьется внутреннее кровотечение, а ребенок в течение нескольких минут погибнет от острой внутриутробной гипоксии.

Для того, чтобы избежать неприятных осложнений, связанных с внутренними или наружными повреждениями, женщине следует постараться максимально заранее подготовиться к процессу родов. Ежедневный массаж промежности поможет сделать ее более эластичной. Комплекс специальных упражнений позволит растянуть мышцы и связки. Важно подготовиться к родам психологически. Статистика говорит о том, что стресс, перенесенный из-за осложнений во время первых родов, повышает риск их повторения во время последующих родов. Поэтому, если у женщины есть боязнь и какие-либо сомнения – ей следует пообщаться на эту тему с лечащим врачом или психологом, чтобы избавиться от страха. И, разумеется, во время родов необходимо тщательно выполнять все рекомендации врача и акушера, чтобы минимизировать вероятность возникновения травм у роженицы и малыша.

Во время родов нередко разрывается промежность, шейка матки или половые губы. Женщина испытает сильную боль, может открыться кровотечение, что впоследствии усложнит процесс выхождения малыша на свет. Важно, чтобы при этом присутствовал врач или акушерка.

Внутренние разрывы при родах: как их получают

Как бы все хорошо не складывалось на протяжении всего срока вынашивания ребенка, это не гарантирует, что не возникнет каких-то сюрпризов в процессе родов. Рожающую женщину на кресле могут подстерегать разные осложнения.

Внутренние разрывы – это разрывы шейки матки и стенок влагалища. Это может быть связано с преждевременными потугами, в этот период женщине нужно всеми усилиями сдерживаться и не тужиться. При потугах шейка матки находится под колоссальным давлением и если она еще недостаточно раскрыта и давление превышает порог, то внутренние ткани рвутся в буквальном смысле.

Также разрывы могут быть связаны с физиологией или размерами плода. По тем же причинам возникают и разрывы стенок влагалища. В процессе всей этой, безусловно, самой болезненной процедуры, женщина может и не заметить разрывы.

Задача доктора заключается в тщательном осмотре и накладывании швов на поврежденные участки. Как правило, это саморассасывающиеся швы, что облегчает процесс заживления.

Главная задача после подобных травм – соблюдение полной гигиены, а также отсутствие нагрузок на пораженную область.

Это включает в себя:

• Довольно длительное воздержание от секса, 1-2 месяца;
• Любые нагрузки на область живота (спорт, подъем тяжелых сумок и даже запор);
• Не делать резких движений, особенно в первые недели.

Для профилактики осложнений после зашивания и предотвращения воспаления, врачи могут назначить прием антибактериальных препаратов. Нужно помнить, если женщина собирается кормить малыша грудью, принимать лекарства следует с осторожностью.

Причины разрыва промежности после родов

Роды не всегда проходят гладко: иногда ребенок лежит слишком низко, он слишком крупный или ткани влагалища недостаточно эластичные, что приводит к травмированию промежности. Если промежность выпячивается, меняет свой цвет и начинает отекать – это угроза ее разрыва.

Это осложнение во время родоразрешения считается самым распространенным – 35% женщин (особенно при первых родах) сталкиваются с разрывом промежности.

Помимо основных причин, которые могут привести к разрыву промежности, можно также выделить второстепенные факторы. К ним можно отнести: стремительные роды, зарубцевание тканей после предыдущих разрывов (для повторно родящих), некорректное оказание помощи при потугах.

Чаще всего разрывы происходят в момент выхождения головки ребенка через промежность. Малыш, точнее его голова, двигается по родовому каналу и начинает пережимать вены, находящиеся в нем. Движение крови становится затруднительным, сопротивление обескровленных тканей промежности увеличивается, что приводит к разрыву.

Виды разрывов:

• Самопроизвольные – происходят во время родов без какого-либо вмешательства;
• Насильственные – могут быть спровоцированы определенным действием персонала или вмешательством в ход родов.

При осложненных родах разрывы могут поразить сначала влагалище, а затем перейти на промежность роженицы. При разрывах часто открывается кровотечение, что усугубляется, если беременная страдает варикозом.

Разрывы после родов: профилактика и лечение

Избежать разрывов можно, внимательно наблюдая за процессом родов. При первых намеках на вероятность разрыва, врач, принимающий роды, принимает решение о хирургическом вмешательстве. С целью профилактики разрывов проводится эпизиотомия, то есть хирургический разрез промежности.

Показания к эпизиотомии:

• Вероятность разрыва промежности;
• Зеленые воды;
• Перенашиваемая беременность;
• Тазовое предлежание малыша;
• Роды, начавшиеся раньше времени;
• Кислородное голодание у ребенка.

Процедура разреза промежности происходит во время потуги и при рассечении кожи не применяется обезболивание. После того, как малыш благополучно вышел, женщине накладывают швы. Если разрывалось влагалище, то мышцу зашивают специальными нитками, которые спустя время рассосутся самостоятельно. На коже делают шов нитками, которые нужно убрать через 5 суток.

Места соединения тканей могут воспаляться и напухать, поэтому женщине не рекомендуется садиться около 8-10 суток, за исключением унитаза.

Если наружный шов покраснел, из него выделятся жидкость, нужно незамедлительно обратиться к врачу за оказанием первой помощи.

Как долго рассасываются внутренние швы на шейке матки

Внутренние швы делают с помощью саморассасывающихся нитей. Такие нити изготовлены из кишечника овец или крупного рогатого скота. Они применяются для зашивания матки после кесарева или шейки при разрывах во время родов. Считается, что для полного рассасывания необходимо 90 суток. Отпадание нитей может произойти и раньше, кусочки могут быть заметны на белье, но все же не стоит нарушать предписанные доктором сроки и соблюдения правил.

В первые пару недель после операции по зашиванию разрезов (разрывов) женщина испытывает дискомфорт, это нормально. В промежности может возникать подергивание, пульсация, ноющие болевые ощущения. Но если эти ощущения продолжаются и позже, то следует незамедлительно обратиться к врачу.

Повод обратиться в больницу:

• Тяжесть в области матки и влагалища;
• Непрекращающаяся боль;
• Гнойные выделения;
• Температура.

Родившей женщине с внутренними швами нужно не только следить за гигиеной промежности, но и проводить обработку швов заживляющей мазью и обеззараживающими препаратами – хлоргексидин, раствор марганцовки.

Как получают разрывы при родах (видео)

Несоблюдение гигиены и предписанных врачом правил может привести к тому, что наложенные после родов швы могут разойтись. Если места соединения тканей болят, воспаляются и выделяется жидкость, нужно срочно обратиться к врачу за рекомендациями по лечению.

Разрывы при родах происходят довольно часто. Они встречаются у каждой третьей роженицы. Чаще это происходит у женщин, рожающих первенца после тридцати. Разрывы могут быть как внутренними, так и наружными. В месте, где произошел разрыв, появляется болезненная гематома, кровоточит, появляется припухлость.

Причины разрывов после родов

• при воспалительных и половых инфекционных заболеваниях они становятся менее эластичными;
• предыдущие роды сопровождались разрывами, оставшиеся зарубцевавшиеся шрамы не растягиваются и могут разорваться вновь;
• непрофессионализм персонала или неправильные действия роженицы при родах.

Лечение разрывов после родов

Швы, не требующие удаления шовного материала, накладывают в районе шейки матки или влагалища. Швы из лавсана или кетгута накладывают на разрывы промежности, их снимают перед тем, как женщине предстоит выписка. Все время пребывания в роддоме швы обрабатывают антисептиками или слабым раствором марганца, если дополнительно выявлена бактериальная инфекция, то врач назначает антибиотики.

Период заживания разрывов после родов

После посещения туалетной комнаты требуется проводить гигиенические процедуры, направляя струю теплой воды спереди назад. Затем кожу промакивают мягкой тканью. Прокладки необходимо менять часто, не реже одного раза в час. При незначительных разрывах и небольших швах затягивание ран происходит в течение двух недель, швы чаще всего снимают перед выпиской из роддома, а все неприятные ощущения прекращаются уже через неделю.

Чтобы снять боль, врач может назначить анальгетики, а также выписывает заживляющие мази, а также кремы, которые позволяют быстро избавиться от рубцов.
Врач-физиотерапевт оценит состояние мышц тазового дна и расскажет, какие вам можно выполнять упражнения, чтобы укрепить их. Эти мышцы позволяют женщине контролировать мочеиспускание и опорожнение кишечника, поэтому пренебрегать упражнениями не стоит, так вы избежите проблем в этой области. Упражнения также помогут ускорить заживание, нормализуя кровообращение в области разрывов. Мышцы тазового дна обычно восстанавливаются приблизительно спустя полгода после родов. Если все это время выполнять укрепляющие упражнения, ткань в месте разрыва останется эластичной, а рубцы пройдут практически без следа.

Спустя месяц-полтора после родов обязательно покажитесь гинекологу, чтобы он смог удостовериться, что процесс восстановления происходит без отклонений. На приеме у врача вы можете задать ему интересующие вас вопросы. Если рубец не разгладился, болезненный, то врач научит вас самостоятельно делать массаж промежности, это поможет вернуть эластичность коже в месте разрывов.

Врач же сможет дать вам рекомендации относительно того, в какое время можно возобновить половую жизнь. Тревога женщины, прошедшей через роды, сопровождающиеся разрывами, понятна и естественна. Обсудите ваши переживания с мужем, попросите его не торопить вас, уделив достаточно времени предварительным ласкам перед сексом. Главное - женщина должна почувствовать готовность к возобновлению половой жизни.

Несмотря на все трудности, с которыми сталкивается женщина во время беременности и родов, появление на свет малыша – одно из самых ярких и счастливых событий, затмевающее собой все негативные воспоминания, в том числе и травмы родовых путей.

Как долго заживают разрывы после родов – часто интересуются молодые мамочки, ведь хочется как можно скорее вернуться к привычному образу жизни, например, заниматься спортом и возобновить половую жизнь. Рассмотрим, какие бывают травмы родовых путей, и сколько времени необходимо для их полного восстановления.

Почему возникают разрывы после родов?

В последние месяцы беременности запускаются механизмы тщательной подготовки к прохождению плода по родовым путям. В это время увеличивается выработка гормона релаксина, отвечающего за податливость и эластичность связок. Высокий уровень эстрогенов обеспечивает подготовку мягких тканей: шейка матки приобретает эластичность и растяжимость, стенки влагалища набухают и становятся мягкими, мышцы промежности растягиваются. Все эти меры направлены на то, чтобы облегчить прохождение плода по родовому каналу, тем самым снизив травматизм мягких тканей.

Следующие факторы повышают риск появления разрывов во время родов:

• Возраст старше 35 лет (снижение эластичности тканей)
• Занятия профессиональным спортом (повышается упругость мышц промежности)
• Крупный плод
• Разгибательные вставления головки
• Аномалии предлежания плода
• Применение инструментов для родовспоможения (вакуум-экстрактор, акушерские щипцы)
• Неправильные действия врача или акушерки в потугах

Шейка матки - как долго заживают разрывы после родов?

К травматизации шейки матки зачастую приводит наличие рубцовых изменений, воспаления, например, эрозии либо если ткани не подготовлены к родам, что бывает при гормональных нарушениях, аномальное течение родов, инфантильная матка и т.д. Время, в течение которого заживают разрывы на шейке матки после родов, зависит от степени ее повреждения. Когда во время послеродового осмотра врач диагностирует повреждение шеечной части матки, на что указывает появление алой крови, в области разрывов накладывают хирургические саморассасывающиеся швы. Как правило, особо ухода за этими швами не требуется, а полное их заживление наступает примерно спустя 3-5 недель.

Влагалище - как долго заживают разрывы после родов?

Повреждение тканей влагалища встречается чаще при стремительных родах, крупном ребенке, узком влагалище, плохой эластичности тканей, долгом стоянии головки в одной плоскости. Заживают разрывы во влагалище после родов через 4-6 недель при обширном повреждении с переходом на своды, и около 3 недель при незначительных ссадинах после ушивания.

ВАЖНО! При нарушении целостности мягких тканей в большинстве случаев назначают антибактериальную терапию с целью профилактики септических осложнений в послеродовом периоде.

Промежность - как долго заживают разрывы после родов?

Промежностью в акушерском понимании считается участок между наружными половыми губами и анальным отверстием. Ее повреждение происходит в том случае, когда ткани сдавливаются или перерастягиваются, что приводит к нарушению питания и появлению первых признаков грядущего разрыва: развитие венозного застоя, сдавление артерий и побледнение кожи в области промежности. В этот момент врач должен произвести хирургический разрез – эпизиотомию, который поможет избежать ее самопроизвольного разрыва с формированием рваной раны, плохо поддающейся лечению. Заживают разрывы в области промежности после родов также как и внутренние швы – в зависимости от степени повреждения мягких тканей. Например, если разрыв задел только кожу, на восстановление необходимо около двух недель, а когда вовлекается прямая кишка, то в такой ситуации требуется проведение сложной операции по ее восстановлению с участием хирургической бригады. В этом случае на заживление может потребоваться от двух месяцев.

Как помочь зажить разрывам после родов?

Для того чтобы избежать таких осложнений, как нагноение и расхождение швов, следует выполнять некоторые рекомендации в послеродовое время.

• Тщательно следить за гигиеной (подмывание после туалета, смена гигиенических прокладок раз в 2-3 часа);
• Обрабатывать наружные швы (используют слабый раствор марганцовки, бетадин, бриллиантовую зелень и т.д.);
• Ограничить физические нагрузки (не носить тяжести, не заниматься спортом первые 1,5 месяца);
• Носить свободное нижнее белье из натуральных тканей;
• При наружных швах в области промежности нельзя напрягать промежность в течение первых 10 дней (избегать запоров, сидеть только на боку).

Как долго заживают разрывы после родов - целиком зависит от соблюдения женщиной врачебных рекомендаций. При появлении выделений с неприятных запахом, увеличении кровянистых выделений в объеме, расхождении наружных швов следует немедленно обратиться за медицинской помощью.