Методы оценки сократительной активности матки. Регистрация сократительной деятельности матки. Наружная гистерография. Многоканальная наружная гистерография. Формула Хасина

А. Методы регистрации сократительной деятельности матки:

Наружная гистерография (пневматические, гидравлические, механо- и фотоэлектрические приборы с датчиками механической активности).

Внутренняя гистерография (радиотелеметрия, баллонометрия с датчиками регистрации внутриматочного давления).

Электрогистерография (непрямая и прямая).

При этом оцениваются следующие показатели:

1. Тонус матки - в норме 8-10 мм.рт.ст. и повышается по мере развития родового процесса, во II периоде он возрастает в 2 раза по сравнению с I-м, в III-м - снижается до исходного уровня.

2. Интенсивность схваток - увеличивается по мере развития родов и в норме в I периоде колеблется от 30 до 50 мм.рт.ст., во II - она уменьшается, но учитывая присоединение сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги), достигает 90-100 мм.рт.ст. Сразу после рождения плода объем матки уменьшается и сила ее сокращений резко возрастает: внутриматочное давление повышается до 70-80 мм.рт.ст., интрамиометральное до 250-300, что способствует отделению последа.

3. Продолжительность схваток по мере прогрессирования родовой деятельности возрастает: в I периоде с 60 до 100 сек, во II - она равна 90 сек.

4. Интервал между схватками в процессе развития родового акта уменьшается от 10-15 мин в начале родов, до 60 сек в конце I периода, во II периоде - около 40 сек. В норме происходит 3-5 схваток за 10 мин.

5. Маточная активность - определяется на основании комплексной математической оценки длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 минут). Наибольшее распространение получила оценка в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме активность матки по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150-300 ЕМ.

Нормальное сокращение матки в родах идет по типу “тройного нисходящего градиента”, при этом волна распространяется сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью.

При физиологических родах отмечается доминанта дна, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. Родовая деятельность наиболее эффективна при доминанте дна , мень­ше - при доминанте тела и неэффективна при доминанте нижнего сегмента.

Б. Методы определения состояния плода:

Кардиотокография :

1. 
   анализ сердечной деятельности: регистрация изменений интервалов между отдельными циклами, одновременно сокращения матки и движения плода, ведущий метод оценки состояния плода в антенатальном периоде. Во время беременности - непрямая КТГ - определение базального ритма (средняя величина за 10 мин). Типы вариабельности БР – монотонный с низкой амплитудой; слегка ундулирующий ; ундулирующий; сальтаторный. Система оценки КТГ: N- 8-10 баллов, начальные признаки нарушения ЖД плода – 5-7; серьезные нарушения – ниже 4;
2. 
   оценка реактивности плода (изменение сердечной деятельности в ответ на функц.пробы): нестрессовый тест (реакция ССС в ответ на его движения), окситоцин-тест (стрессовый)- в ответ на сокращение матки; стимуляция сосков, звукостимуляция, атропин-тест.

Фонокардиограмма – микрофон на точку наилучшего прослушивания сердечных тонов. ФКГ+ЭКГ – расчет продолжительности фаз серд.цикла.

Эхография (УЗИ) – динамическое наблюдение плода; установление беременности и оценка развития ее в ранние сроки; оценка жизнедеятельности эмбриона (соr-тоны, двигательная активность); состояние плаценты (локализация, толщина, структура).

Биофизический профиль плода – оценка функционального состояния плода. Параметры: дыхательные движения плода , двигательная активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Критерии оценки: N – 12-8 бал; сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений – 7-6; выраженная внутриутробная гипоксия и высокий риск развития осложнений.

Допплерометрия кровотока системы мать-плацента-плод – информативность, неинвазивность, безопасность на протяжении всей беременности. Качественный анализ кривых скоростей кр.тока (сиастолическое соотношение, пульсационный индекс, индекс резистенции) – оценка тяжести нарушений гемодинамики плода. Допплерэхокардиография - диагностика врожденных пороков с-ца. Цветное допплеркартирование – диагностика сосудист.патологии (ретроплацентарное кр.течение, сосудистые нарушения плаценты, обвитие пуповины, пороки с-ца) – ранняя диаг-ка акушерских осложнений с формированием плацентарной недостаточности.

УЗИ-определение кол-ва околоплодных вод: маловодие, многоводие по индексу амниотической жидкости. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря (хр.гипоксия, перенашивание, изосерологическая несовместимость крови матери и ребенка.

Амниоцентез – получение околоплодных вод для Б/Х, гормонального, иммунологического, цитологического, и генетического исследований (состояние плода, степень его зрелости).
1.Клинико-фармакологическая характеристика веществ применяемых в регуляции родов

В связи с преимущественным действием выделяют следующие группы веществ, симулирующих миометрий:

• 
  средства, повышающие ритмические сокращения и тонус миометрия;
• 
  средства, повышающие преимущественно тонус миометрия.

Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации.

Роды — это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода. до сих пор еще недостаточно изучены. Поэтому поиски и накопление фактического материала по изучению причин возникновения родовой деятельности продолжаются до сих пор.

Прежде всего, роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты . В ее формировании принимают участие нервные центры и исполнительные органы. Это как первый взмах дирижерской палочкой, которого ждет весь оркестр, после которого все инструменты слаженно и гармонично начинают звучать. В роли «инструментов» этого сложного «оркестра» выступают: нервные центры и исполнительные органы, половые гормоны, воздействующие на различные образования центральной и периферической нервной системы, рецепторы матки, воспринимающие раздражения от плодного яйца. Еще за 1-1,5 недели до наступления родов значительно возрастает электрическая активность головного мозга.

Плодное яйцо раздражает рецепторы матки, что через сложную систему гормональных, нервных и гуморальных факторов вызывает повышение тонуса матки. Матка начинает сокращаться. Внутриматочное давление и величина плода также оказывают влияние на сократительную функцию матки. Некоторые гормоны (окситоцин, например) накапливаются в течение всей беременности, чтобы в определенный момент, достигнув нужного количества, принять участие в запуске процесса родов. Хотя стоит сказать, что в этом процессе большее или меньшее участие принимают все гормоны организма.

Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период.

Предвестники родов — это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение «слизистой» пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др.

Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Возникает непосредственно перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно переходят в регулярные схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется водитель ритма. Его функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки.

Регулярные схватки свидетельствуют о начавшихся родах. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей, а после родов — родильницей. Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняющих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов — плода. Процесс родов происходит главным образом благодаря сократительной деятельности матки — схваткам.

Схватки — это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса — потуги .

Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненностью. В начале родов схватка продолжается 5-10 секунд, достигая 60 секунд и более к концу родов. Паузы между схватками в начале родов — 15-20 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 2-3-х минут. Тонус и силу сокращения матки определяют пальпаторно: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки.

Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки.

Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом . Различают 3 фазы его развития: начало и нарастание сокращения матки; максимальный тонус миометрия; расслабление мышечного напряжения. Методы наружной и внутренней гистерографии при неосложненных родах позволили установить физиологические параметры сокращений матки. Сократительная деятельность матки характеризуется особенностями — тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где заложен «пейсмейкер» (водитель ритма мышечной активности миометрия в виде ганглиев вегетативной нервной системы) и оттуда постепенно распространяется вниз до нижнего сегмента матки (первый градиент); при этом уменьшается сила и продолжительность сокращения (второй и третий градиенты). Самые сильные и продолжительные сокращения матки наблюдают в дне матки (доминанта дна).

Второе — реципрокность, т.е. взаимосвязь сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и увеличению степени раскрытия шейки матки. В физиологических условиях правая и левая половины матки во время схватки сокращаются одновременно и координировано — координированность сокращений по горизонтали. Тройной нисходящий градиент, доминанта дна матки и реципрокность называют координированностью сокращений по вертикали.

Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта — контракция, и смещение мышечных волокон и пластов по отношению друг к другу — ретракция. Во время паузы контракция устраняется полностью, а ретракция частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция — растяжение) и формирование и истончение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки, раскрытие канала шейки матки, плотное облегание плодного яйца стенками матки и изгнание плодного яйца.

При неосложненных родах все механизмы работают четко и слаженно, результатом их работы является наступление родов и сами роды.

С ократительная активность матки во время родов характеризуется тонусом, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью.

Для оценки сократительной деятельности матки во время родового акта используют обычный пальпаторный контроль и объективную регистрацию со-кращений матки с помощью специальной аппаратуры.

При пальпаторном контроле рукой, расположенной в области верхних отделов матки, оценивают продолжительность, силу и частоту схваток. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой по-ловин матки, необходимо проводить пальпацию этих отделов матки одновре-менно обеими руками. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента матки дает возможность определить более интенсивные и длительные сокращения дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом.

Среди объективных методов регистрации сократительной деятельности мат-ки выделяют методы наружной и внутренней гистерографии (токографии).

Наружную гистерографию (токографию) можно проводить с использова-нием датчиков регистрации механической активности (пневматические, гид-равлические, механо- и фотоэлектрические приборы) и с применением элект-рических датчиков (непрямая электрогистерография с передней брюшной стенки, реогистерография). Эти методы асептичны и безопасны. Однако на показатели наружной гистерографии влияют толщина подкожной жировой клетчатки, напряжение мышц передней брюшной стенки, правильность нало-жения датчиков.

Внутренняя гистерографии (токография) проводится с использованием дат-чиков регистрации давления (радиотелеметрия, баллонометрия, измерение дав-ления в сосудах пуповины во время III периода родов и др.), с применением электрических датчиков. Для наблюдения за динамикой раскрытия шейки мат-ки можно следить с помощью цервикодилатометрии.

Внутреннюю гистерографию проводят трансцервикально и трансабдоми-нально. При внутренней гистерографии получают более точные данные о сум-марном давлении в полости матки, на основании которого судят о тонусе матки и о характере схваток. Однако при использовании этих методов суще-ствует опасность инфицирования и вскрытия плодного пузыря. При наружной и внутренней гистерографии роженица должна находиться в вынужденном положении.

Метод радиотелеметрии имеет ряд преимуществ перед другими способами, так как регистрация сокращений происходит на расстоянии посредством радио-связи, чем обеспечивается свобода поведения роженицы. В полость матки через цервикальный канал вводится миниатюрная радиостанция, (экстраамниально — при целых водах, интраамниально — при излившихся) (рис. 53).

В практическом акушерстве наибольшее распространение получил метод на-ружной гистерографии в силу простоты применения и достаточной точности результата. Имеет своих приверженцев и внутренняя радиотелеметрия, которая чаще используется в научных целях.

Для оценки маточной активности наиболее широкое распространение получи-ли предложенные Н. Alvares и R. Caldeyro-Barcia (1952) единицы Монтевидео (ЕМ). ЕМ определяют путем умножения силы сокращений матки (в мм рт. ст.) на число схваток за 10 мин.

Сократительная деятельность матки (СДМ) в родах характеризуется следую-щими основными показателями: тонусом, силой (интенсивностью) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью и частотой схваток и наличием потуг во II периоде родов.

Внутриматочное давление изменяется в процессе родового акта: 6—8 мм рт. ст.— в I периоде родов; 20—25 мм рт. ст.— во II периоде; в III периоде тонус матки резко снижается и почти равен тонусу матки в начале I периода родов.

Маточная активность возрастает по мере прогрессирования родов от 120— 150 до 200-250 ЕМ.

Схватка в начале I периода при нормальном течении родового акта продолжа-ется 60—90 с, в конце I периода 100—120 с, а в период изгнания около 90 с. Не следует забывать, что продолжительность схватки, определяемая пальпаторно, примерно вдвое короче, чем при аппаратном измерении, ибо пальпация является менее чувствительным методом. Интервал между схватками постепенно сокраща-ется и составляет около 60 с в I периоде родов, 35—40 с в конце II периода.

Рис. 53. Схематическое изображение радиотелеметрического метода регистрации

внутриматочного давления (а) и графическое изображение взаимоотношения между

клиническими данными и результатами записи внутриматочного давления (б)

Сила схваток нарастает в I периоде родов от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов сила схваток несколько снижается, но в связи с присоединением потуг она достигает 90—100 мм рт. ст.
Для оценки сократительной деятельности матки используется коэффициент асимметрии. Уменьшение его сопровождается увеличением мощности маточных со-кращений. Этот коэффициент определяют двумя способами: 1) отношение продол-жительности фазы сокращения к продолжительности фазы расслабления; 2) отно-шение продолжительности фазы сокращений к длительности схватки. Коэффициент асимметрии в I периоде родов составляет 0,4—0,45, а во II периоде — 0,35.
Изучение сократительной деятельности матки в III периоде показало, что мат-ка продолжает ритмически сокращаться, но частота сокращений ниже, чем во

II периоде родов, а интенсивность их значительно больше. В последовом периоде, по данным радиотелеметрии, различают 3 фазы: I фаза начинается после рождения плода и продолжается до появления первых клинических и радиотелеметрических признаков отделения плаценты; II фаза начинается с появлением первых призна-ков отделения плаценты и продолжается до ее полного отделения от стенок матки;

III фаза — от полного отделения плаценты до рождения последа. Тонус матки до отделения плаценты почти равен тонусу матки в I периоде родов, а после отделения плаценты возрастает почти в 2 раза. Интенсивность схваток в III периоде родов значительно выше, чем в I и II периодах. Метод радиотелеметрии дает возможность прогнозировать объем кровопотери в после-довом и раннем послеродовом периодах. При нарастании тонуса матки в после-довом периоде кровопотеря будет минимальной, при снижении тонуса кровопо-теря резко увеличивается.Основные параметры сократительной деятельности матки представлены в табл. 10.

Таблица 10

Основные параметры сократительной деятельности матки в разлигные периоды физиологигеских родов

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены". Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определя­ется затылок плода.

Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких ). Уход за рожени­цей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор пер-манганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.

В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состо­янием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.

Контроль за общим состоянием роженицы . При оценке состояния роже­ницы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны роженицы, систематически исследуют пульс и измеряют АД. Необходимо также следить за мочеиспусканием и опорожнением пря­мой кишки. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа. Переполнение мочевого пузыря может возникнуть в связи с его атонией и отсутствием позывов к мочеиспусканию, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лонному сочленению головкой плода. Для того чтобы избежать этого, роженице предлагают мочиться самостоятельно каждые 2-3 ч; если самостоятельное мочеиспускание невозможно, то при­бегают к катетеризации. В периоде раскрытия шейки матки проводится обезболивание.

Оценка сократительной способности матки . При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмич­ностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через не­которое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними - увеличенной. Более объективно судить о сократительной деятель­ности матки можно с помощью гистерографии, реографии или радиотеле­метрии.

Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информа­цию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.

Для более точного количественного измерения силы сокращения матки используют внутреннюю гистерографию (то ко граф и ю) -оп­ределение давления в полости матки с помощью вводимых в нее специаль­ных датчиков. Внутриматочное давление косвенно, но достаточно точно позволяет оценивать как интенсивность (или силу) сокращения матки во время схваток, так и степень расслабления маточной мускулатуры между схватками.

При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в пер­вом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.

Тонус матки , определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт.ст.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.

Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшает­ся, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.

Для оценки маточной активности предложено множество методов, ос­нованных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной актив­ности в единицах Монтевидео (ЕМ). Единицы Монтевидео представляют собой произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 мин. В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и составляет 150-300 ЕМ. Для оценки сократительной деятель­ности матки используются также Александрийские единицы (величина еди­ницы Монтевидео, умноженная на длительность схватки).

Для оценки сократительной деятельности матки можно использовать компьютерную технику, которая дает возможность получать постоянную информацию о сократительной активности матки с учетом многих ее пара­метров. При этом можно судить об отклонениях в характере родовой дея­тельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.

Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить партографию (partus - роды), т.е. графическое изображе­ние течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократи­тельной способности миометрия, резистентности шейки матки и комби­нации их.

Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. Круглые связки матки при физиологических родах напрягаются равномерно с обеих сторон. Контракционное кольцо при физиологических родах определяется в виде слабо выраженной поперечно идущей бороздки. По высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением можно ориентировочно судить о степени раскрытия шейки матки (признак Шатца-Унтербергера). По мере раскрытия шейки матки контракционное кольцо смещается все выше и выше над лонным сочленением: при стоянии кольца на 2 пальца выше лонного сочленения зев открыт на 4 см, при стоянии на 3 пальца зев открыт приблизительно на 6 см, высота стояния на 4-5 пальцев над лонным сочленением соответствует полному раскрытию маточного зева.

Одним из важных моментов в ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сер­дечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту при выслушивании.

По месту наилучшего выслушивания сердцебиения плода можно пред­положить позицию, предлежание плода, многоплодную беременность, а также разгибательный вариант предлежания головки плода.

Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.

Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от анте­натальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нор­мальном состоянии плода базальный ритм частоты его сердцебиений сохра­няется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120-160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от пред­лежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьи­рует и составляет 6-10 в минуту, а их частота - до 6 в минуту. Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является наиболее благопри­ятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода (рис. 5.21). При неосложненном течении родов и физиологическом состоя­нии плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда акцелераций составляет 15-25 в минуту.

Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и про­межности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентар­ной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение - на маловодие, дряблость - на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отно­шению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, встав­лении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).

Если предлежащая часть расположена высоко над входом в таз и недо­статочно достижима для пальцев, находящихся во влагалище, то в таких случаях второй рукой исследующего надавливают через брюшную стенку на предлежащую часть, приближая ее ко входу в малый таз и делая ее, таким образом, доступной для исследования через влагалище. Если распознавание опознавательных пунктов на предлежащей части затруднено (большая ро­довая опухоль, сильная конфигурация головки, пороки развития) или неяс­но предлежание, производят исследование "полурукой" (четырьмя пальца­ми) или всей рукой, смазанной стерильным вазелином.

При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.).

На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям таза.

Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

Головка, располагающаяся над входом малого таза, подвижна, свободно перемещается при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании головка не препят­ствует ощупыванию безымянных линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и лонного сочленения.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки - ниже плоскости входа в таз. При применении четвертого приема наружного акушерского исследования концы пальцев сходятся, а основания ладоней расходятся. При влагалищном исследовании крестцовая впадина свободна, к мысу можно "подойти" лишь согнутым пальцем (если мыс достижим). Внутренняя поверхность лонного сочленения доступна исследованию.

Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз. При наружном акушерском исследовании, проводимом четвертым приемом, ладони расположены либо параллельно, либо концы пальцев расходятся. При влагалищном исследовании обнаруживается, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим, седалищные ости легко прощупываются.

Если головка располагается в широкой части малого таза, то плоскость, проходящая через большой сегмент головки, со­впадает с плоскостью широкой части таза. При влагалищном исследовании определяют, что головка наибольшей окружностью находится в плоскости широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Сво­бодно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, т.е. определяются опознавательные точки узкой части полости малого таза.

Если головка располагается в узкой части малого таза, то плоскость большого сегмента головки совпадает с плоскостью узкой части таза. Головка над входом в таз не прощупывается. При влагалищном исследовании обнаруживается, что верхние две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения прикрыты головкой плода, седалищные ости достигаются с трудом.

Головка в выходе малого таза - плоскость большого сегмента головки плода находится в выходе таза. Крестцовая впадина полностью заполнена головкой, седалищные ости не определяются.

Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плос­костям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие "уровней" малого таза. Выделяют следующие уровни:

1) плоскость , проходящая через седалищные ости, - уровень 0;

2) плоскости , проходящие на 1, 2 и 3 см выше уровня 0, обозначают соответ­ственно как уровни - 1, -2, -3;

3) плоскости , расположенные на 1, 2 и 3 см ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При уровне +3 предлежащая часть расположена на промежности.

Помимо месторасположения головки, при влагалищном исследовании определяют характер выделений из влагалища - количество, цвет, запах (после выведения из влагалища пальцев).

Ответственный момент родов - разрыв плодного пузыря и излитие око­лоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смаз­ки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, при­месь крови - на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологи­ческие процессы.

После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После ус­тановления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д.

В период раскрытия применяется обезболивание родов .

Информация неполная? Попробуйте поиск от Google .

Диагностика аномалий родовой деятельности может быть осуществлена путем анализа клинических симптомов или с помощью графического изображения раскрытия маточного зева в родах в виде партограмм. Другой путь улучшения диагностики родовой деятельности - изучение сократительной деятельности матки объективными методами: наружной и внутренней гистерографией. Широкое распространение в свое время получили наружные гистерографы с пневмодатчиками, однако, более совершенными являются гистерографы с применением тензодатчиков, так как они проще в употреблении, безынерционны.

Метод внутренней гистерографии основан на регистрации внутриматочного давления (ВМД). Еще в 1870 г. отечественный ученый Н. Ф. Толочинов предложил манометр, вмонтированный в цилиндрическое влагалищное зеркало. Манометр подводился к плодному пузырю и измерял величину внутриматочного давления.

Трансцервикальный метод регистрации внутриматочного давления с помощью полиэтиленового катетера предложили Williams, Stallworthy (1982). Он получил широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом.

Одним из вариантов внутренней гистерографии является метод радиотелеметрии, сущность которой состоит в том, что в полость матки вводят миниатюрную радиостанцию, которая регистрирует внутриматочное давление, преобразуя его в радиоволны, регистрируемые в виде кривых на специальном аппарате.

Разработан аппарат и метод двухканальной внутренней гистерографии. Регистрация внутриматочного давления по двум каналам стала возможной благодаря обнаружению ранее неизвестной зависимости саморегуляции матки в процессе родов. Во время схваток образуется зона повышенного внутриматочного давления в области нижнего сегмента матки за счет возникновения функциональной гидродинамической полости, ограниченной нижним сегментом матки, головкой и плечиком плода.

Представляют интерес исследования сократительной деятельности матки (СДМ) с помощью одновременной регистрации внутриматочного давления и наружной гистерографии. Сокращения матки начинаются раньше, чем нарастает внутриматочное давление. При этом в первом периоде родов повышение внутриматочного давления происходит позже, чем сокращения всех отделов матки, в среднем на 9,4 ± 1,5 с.

Сравнительный анализ методов наружной и внутренней гистерографии показал, что последний имеет рад преимуществ, так как позволяет регистрировать базальный (основной) тонус матки, что особенно важно в диагностике гипо- и гипердинамических типов сократительной деятельности матки.

Главная трудность диагностики нарушений сократительной деятельности матки заключается в определении наиболее информативных показателей. Рад исследователей рекомендуют проводить анализ сократительной деятельности матки по 15-20 параметрам. Однако анализ этих показателей требует большой затраты времени и применения ЭВМ.

С целью количественной оценки сократительной деятельности матки по данным наружной и внутренней гистерографии некоторые исследователи предложили различные методы: математический анализ гистерограмм, оценку эффективности родовой деятельности по импульсному давлению, т. е. произведению среднего значения давления и времени его действия, единицы Монтевидео, Александрийскую единицу, активную планиметрическую единицу и т. д.

Многоканальная наружная гистерография. Для более детального изучения сократительной деятельности матки в родах применяется многоканальная наружная гистерография. Применялась пятиканальная гистерография с расположением датчиков в области дна и тела матки справа и слева к нижнему сегменту матки по средней линии. В дальнейшем был разработан электронный гистерограф с механофотоэлектронным преобразователем. За последние годы сконструирован динамоутерограф - ДУ-3 трехканальный с чернильной записью. В аппарате использованы современные тензометрические датчики. Прибор надежен в работе, портативен.

Анализ гистерограмм:

• наружная гистерограмма в большей степени свидетельствует о динамике объема матки и ее оболочки в месте стояния датчика, чем о величине напряжения маточной оболочки;
• в матке во время родовой схватки можно четко выделить 3 гидродинамические системы:
  • полость и оболочка тела матки;
  • полость и оболочка нижнего сегмента;
  • полость сосудистых депо матки, которые оказывают влияние на амплитуду наружных и внутренних гистерограмм;
• патологическая родовая схватка отличается от физиологической не столько абсолютной величиной напряжения миометрия во время его сокращения, сколько нарушением порядка изменения объемов различных отделов матки, что ведет к нарушению механизма превращения энергии изометрического напряжения миометрия во внешнюю работу по изменению тканей шейки матки;
• поскольку наружные и внутренние гистерограммы имеют принципиально отличную физическую природу, применение одних и тех же методов их анализа и интерпретации некорректно по отношению к основным физическим законам, действующим в сокращающейся во время родов матке.

Несмотря на наличие разноречивых данных о сократительной деятельности матки, дальнейшее изучение качественной и количественной характеристик сократительной деятельности матки поможет выявить такие информативные показатели ее нарушений, которые могут быть использованы для ее диагностики.