Az Európai Urológiai Szövetség ajánlásai. Az Európai Urológiai Szövetség ajánlásai European Association of Urology

2019. március 15-19-én Barcelonában került megrendezésre az Európai Urológiai Szövetség (EAU) 34. éves kongresszusa, amelyen több mint 120 ország orvosai vettek részt.

Az EAU Kongresszus a legnagyobb rendezvény az orvostudomány területén, amelyet évente rendeznek meg az európai és a világ urológusai közötti tapasztalatcsere céljából. Az urológusok minden évben eredeti adatokat mutatnak be, eszmét cserélnek az urológiai innovációkról, és terjesztik a bizonyítékokon alapuló orvostudomány ismereteit az urogenitális terület klinikailag és társadalmilag legjelentősebb betegségeiről. Ennek az elejét pedig 45 évvel ezelőtt rakták le. Az első EAU kongresszust 1974-ben Padovában (Olaszország) tartották, ahol mindössze 100 orvos vett részt. A 2019-es barcelonai kongresszuson mintegy 15 000 orvos vett részt a világ minden tájáról, mintegy 4500 absztraktot küldtek ki, amelyek közül mintegy 1200-at jelentés formájában hagytak jóvá.

Ezen a jelentős eseményen az Endoszkópos Urológiai és Új Technológiák Városi Központ vezető szakemberei és munkatársai vettek részt. A központ vezetője, a Szentpétervári Állami Költségvetési Egészségügyi Intézmény főorvosa St. Luke Klinikai Kórház, MD Popov Sergey Valerievich videobemutatót készített „Az intraparenchymális vese neoplazma laparoszkópos reszekciója meleg ischaemia esetén”.

A priapizmussal foglalkozó urológiai irányelvek európai szövetsége

Salonia A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimouratidis K8.

Forrás

• Urológiai Osztály, Vita-Salute San Raffaele Egyetem, Milánó, Olaszország.
• Urológiai Osztály, St. James Egyetemi Kórház, Leeds, Egyesült Királyság.
• Versailles Saint Quentin en Yvelines Egyetem, Garches, Franciaország, Neurológia-Urológia-Andrológia, Fizikai Orvosi és Rehabilitációs Osztály, Raymond Poincaré Kórház, Garches, Franciaország
• Thessaloniki Arisztotelész Egyetem, Szexuális és Reproduktív Egészségügyi Központ és 2. Urológiai Osztály, Thesszaloniki, Görögország.
• Urológiai Osztály, Sanitas La Zarzuela Kórház, Madrid, Spanyolország.
• Neuro-Urológiai Osztály, Rambam Healthcare Campus és Rappaport Orvostudományi Kar, Technion-IIT, Haifa, Israel.
• Urológiai Osztály, CHU de Charleroi, Hôpital Erasme, Brüsszel, Belgium.
• 2. Urológiai Osztály, Thesszaloniki Arisztotelész Egyetem, Thesszaloniki, Görögország. Elektronikus cím: [e-mail védett]

A priapizmust úgy definiálják, mint a pénisz erekcióját, amely a szexuális stimuláció után is fennáll, vagy nem társul hozzá. Felosztható ischaemiás (alacsony kiáramlás), artériás (nagy beáramlás) vagy időszakos (visszatérő vagy időszakos).

Cél

Útmutatók kidolgozása a priapizmus diagnosztizálására és kezelésére.

Bizonyítékbázis

Szisztematikus irodalomkutatás a priapizmus epidemiológiájáról, diagnosztizálásáról és kezeléséről. Ezen ajánlások alapjául a legtöbb bizonyítékot tartalmazó cikkeket választottuk.

A bizonyítékok szintézise

Az ischaemiás priapizmus általában idiopátiás és a leggyakoribb formája. Az artériás priapizmus általában a perineum tompa traumája után következik be. Az anamnézis a diagnózis alapja és segít meghatározni a patogenezist. A klinikai adatok megerősítésére laboratóriumi vizsgálatokat alkalmaznak.

Az ischaemiás priapizmus orvosi vészhelyzet. A beavatkozást 4-6 órán belül el kell kezdeni, beleértve a barlangos testek dekompresszióját aspirációval és szimpatomimetikumok (pl. fenilefrin) intracavernális injekciójával. A sebészi kezelés akkor javasolt, ha a konzervatív kezelés sikertelen, bár a beavatkozás megválasztása még nem egyértelmű. Hosszan tartó priapizmus esetén mérlegelni kell a protézis azonnali beültetését.

Az artériás priapizmus nem vészhelyzet. A szelektív embolizáció javasolt kezelési mód, és nagy sikerarányú. Az intermittáló priapizmust kevéssé ismerik, és a fő terápiás cél a kiújulásának megelőzése. Ez farmakológiailag elérhető, de a hatékonysági adatok korlátozottak.

következtetéseket

Ezek az irányelvek összefoglalják a priapizmussal kapcsolatos aktuális információkat. A bővített változat elérhető az Európai Urológiai Szövetség honlapján (www.uroweb.org/guidelines/).

Összefoglaló a betegek számára

A priapizmus a pénisz tartós, gyakran fájdalmas erekciója, amely több mint 4 órán keresztül tart, és nem jár szexuális stimulációval. Gyakrabban fordul elő sarlósejtes vérszegénységben szenvedő betegeknél. Ez a cikk az irodalom szisztematikus áttekintése alapján az EAU rövidített irányelveit mutatja be a priapizmussal kapcsolatban.

A priapizmust ischaemiás (alacsony kiáramlás), artériás (nagy beáramlás) vagy időszakos (visszatérő) kategóriába sorolják. Az ischaemiás priapizmus kezelését azonnal kell végezni, hogy elkerüljük a tartós merevedési zavar kockázatát. Ez nem vonatkozik az artériás priapizmusra.

Kulcsszavak

Artériás, diagnosztika, EAU alapelvek, ischaemiás, egészségjavító eljárások, priapizmus, intermittáló, kezelés.

A klinikai irányelvek kidolgozása az EAU egyik fő tevékenysége. A 2018-as ajánlások az urológiai terület nagy részét lefedik. Több mint 350 orvos vesz részt az EAU Irányelvek kidolgozásában, amelyeket a rendelkezésre álló klinikai adatok legfrissebb szisztematikus áttekintése alapján frissítenek.

Az EAU Pocket Guidelines 2018 alkalmazás gyors és egyszerű módot biztosít a 2018-as irányelvekben szereplő információk elérésére.
Az EAU Pocket Guidelines 2018 alkalmazás a következő témákat fedi le:

Nonmuscularis invazív hólyagrák
- A felső húgyúti urothelrák
- Izom-invazív és áttétes hólyagrák
- Prosztata rák
- Vesesejtes karcinóma
- hererák
- A pénisz rákja
- Neurogén férfi LUTS, beleértve a jóindulatú prosztata elzáródást (BPO)
- Vizelettartási nehézség
- Neurológia
- Férfi szexuális diszfunkció: merevedési zavarok és korai magömlés
- Priapizmus
- A pénisz görbülete
- Férfi meddőség
- Férfi hipogonadizmus
- Urológiai fertőzések
- Urolithiasis betegség
- Gyermekurológia
- Urológiai trauma
- Krónikus kismedencei fájdalom
- Veseátültetés
- Tromboprofilaxis az urológiai sebészetben

Amellett, hogy útközbeni hozzáférést biztosít a Pocket Guidelines 2018-ban található információkhoz, az alkalmazás 5 időtakarékos interaktív eszközt is tartalmaz, amelyek segítenek az Urolo Essence-nek kezelni pácienseiket. Azt:
1. EORTC kockázatkalkulátor nem izominvazív hólyagrák esetén;
2. Algoritmus az LUTS értékelésére 40 éves és idősebb férfiaknál;
3. Eszköz a vese tompa traumájának felmérésére felnőtteknél;
4. G8 Geriátriai szűrőeszköz a prosztatarák és az izom-invazív hólyagrák egészségi állapotára;
5. Kalcium-oxalát kövek diagnosztikai és terápiás algoritmusa.

Ez a szöveg az Európai Urológiai Szövetség (EAU) 2014. évi irányelveinek teljes szövegén alapul.

Az EAU csoport bizonyítékokon alapuló iránymutatásokat dolgozott ki az RCC kezelésére, hogy segítse az urológusokat e patológia kezelési módjainak értékelésében és ezen ajánlások klinikai gyakorlatban való átültetésében. Az RCC-vel kapcsolatos publikációk többnyire retrospektív jellegűek, és a legnagyobb multicentrikus tanulmányokat és más kvalitatív kontrollvizsgálatokat tartalmaznak. Az elmúlt években nagyszámú randomizált vizsgálatot végeztek, elsősorban az áttétes RCC orvosi kezelésével kapcsolatban, amelyek lehetővé tették az adatokon alapuló ajánlások megfogalmazását nagy biztonsággal.

Ahol lehetséges, az információhoz megfelelő szintű bizonyítékot (LE) és ajánlási fokozatot (SR) rendeltek (1. és 2. táblázat).

Epidemiológia és etiológia

Az RCC a nyugati országokban az összes magas incidenciájú daganat 2-3%-át teszi ki. Az elmúlt 2 évtizedben évente átlagosan 2%-kal nőtt az RCC előfordulása Európában és világszerte. 2012-ben 84 400 új RCC esetet regisztráltak az Európai Unióban, és 34 700 haláleset társult ezzel a betegséggel. Európában egészen az 1990-es évek elejéig. nőtt az RCC miatti általános halálozási arány, majd stabilizálódott vagy csökkenni kezdett.

Az RCC az összes specifikus patohistológiai és genetikai jellemzőkkel rendelkező rosszindulatú vese daganat körülbelül 90%-át teszi ki. A férfiak körében az előfordulási arány másfélszer magasabb, mint a nők körében. Az előfordulási csúcs a 60-70 éves korosztályra esik. Az etiológiai tényezők közé tartozik a dohányzás, az elhízás és a magas vérnyomás. Az első fokú rokonoknál előforduló veserák (RC) anamnézisében szintén megnőtt az RCC kialakulásának kockázata. Az étrend és a rákkeltő anyagoknak való kitettség szerepe az RP kialakulásában nem bizonyított. Az eddig ismeretlen okokból mérsékelt alkoholfogyasztás megelőző hatású lehet.

A képalkotó eljárások, például az ultrahang (ultrahang) és a számítógépes tomográfia (CT) széles körben elterjedt bevezetése a véletlenül észlelt daganatok számának növekedéséhez vezetett, amelyek általában kisebbek és alacsonyabb stádiumúak.

Tanulmányok kimutatták, hogy a dohányzás, az elhízás és az artériás magas vérnyomás megerősített rizikófaktorok (LE: 2a). A dohányzás abbahagyását és az elhízást az RCC (SR B) elsődleges megelőzésének kell tekinteni.

Diagnózis és stádium
Klinika

Sok vesetömeg tünetmentes marad a betegség későbbi szakaszaiig. Jelenleg az összes RCC eset több mint 50%-át véletlenül fedezik fel a betegek egyéb hasi betegségekre vonatkozó értékelése során (LE: 3). A klinikai tünetek klasszikus triádja (oldalfájdalom, durva hematuria és tapintható hasi tömeg) ma már ritka (6-10%), és korrelál az agresszív szövettani és előrehaladott betegséggel (LE: 3). Paraneoplasztikus szindrómák, mint például magas vérnyomás, cachexia, fogyás, láz, neuromiopátia, amiloidózis, emelkedett eritrocita ülepedési ráta (ESR), vérszegénység, kóros májműködés, policitémia és hiperkalcémia az RCC klinikai tüneteit mutató betegek 30%-ánál fordulhatnak elő (LE 4). Egyes betegeknél metasztatikus betegség tünetei is jelentkeznek, például csontfájdalom vagy tartós köhögés, valamint klinikai tünetek (LE: 3).

A hasüregben tapintható daganat, tapintható nyaki nyirokcsomók, állandó varicocele és az alsó végtagok kétoldali ödémája esetén a betegek részletesebb sugárvizsgálatot mutatnak be.

Laboratóriumi diagnosztika

A leggyakrabban mért laboratóriumi paraméterek a szérum kreatinin, glomeruláris filtrációs ráta (GFR), teljes vérkép, ESR, májfunkciós tesztek, korrigált alkalikus foszfatáz, laktát-dehidrogenáz (LDH), korrigált szérum kalcium, koagulogram és vizeletvizsgálat (LE: 4). ) . Ha a vese gyűjtőrendszerének lumenében centrális vesetömegek vannak, akkor vizeletcitológiai és esetleg felső traktus endoszkópos vizsgálatot kell végezni az uroteliális rák kizárása érdekében (LE: 4).

Külön-külön a kétoldali vesefunkciót nephroscintigraphiával kell értékelni a következő helyzetekben (LE: 2b): ha a vesefunkció károsodott, amit a szérum kreatinin-koncentráció emelkedése vagy jelentősen csökkent GFR bizonyít; ha fennáll a vesefunkció jelentős csökkenésének veszélye a kezelés során (egy vese daganata, mindkét vese daganatos elváltozása a rák örökletes formáiban).

A nephroscintigráfia olyan betegeknél is fontos, akiknél fennáll a vesefunkció jövőbeni hanyatlása olyan társbetegségek jelenléte miatt, mint a diabetes mellitus, súlyos magas vérnyomás, krónikus pyelonephritis, renovascularis betegség, nephrolithiasis vagy policisztás vesebetegség.

Sugárdiagnosztika

A vese daganatok többségét ultrahanggal vagy más okból végzett CT-vel mutatják ki (LE: 3). A képalkotó segítségével meg lehet különböztetni a szilárd és cisztás vesetömegeket. Szilárd vesetömegek esetében a rosszindulatú daganatok legfontosabb megkülönböztetési kritériuma a kontrasztfokozó jelenléte (LE: 3). Hagyományosan ultrahangot, CT-t vagy mágneses rezonancia képalkotást (MRI) használnak a vesetömegek azonosítására és jellemzésére. A kontrasztanyagos ultrahang hasznos lehet krónikus veseelégtelenségben szenvedő és kontrasztanyag-használat relatív ellenjavallatában szenvedő betegeknél, összetett cisztás daganatokban, valamint a vese perifériáján előforduló érrendszeri betegségek, például infarktus és vesekéreg nekrózis differenciáldiagnosztikájában. (LE: 3).

Képalkotás CT-vel vagy MRI-vel

A vesetömegek jellemzésére CT-t vagy MRI-t használnak, és képeket kell készíteni intravénás kontrasztanyag beadása előtt és után is a kontrasztfokozás kimutatásához. A CT-felvételeken a kontrasztot a vese neoplazmákban a Housefield skála (HU skála egységeiben) összehasonlításával határozzák meg a kontrasztinjekció előtt és után. A 15 HU kontrasztváltozás erős bizonyítéka a javulásnak (LE: 3). Rendkívül nehéz lehet megkülönböztetni az onkocitómát és a nem zsíros angiomyolipomát (AML) a rosszindulatú daganatoktól CT-n vagy MRI-n (LE: 3).

A hasi CT diagnosztizálhatja az RCC-t, és információt nyújthat az ellenoldali vese szerkezetéről és működéséről (LE: 3), a primer tumor vesén túli kiterjedéséről, a vénás rendszer érintettségéről, a regionális nyirokcsomók megnagyobbodásáról és a mellékvese állapotáról. mirigyek és máj (LE: 3). A hasi erek kontrasztanyagos CT-angiográfiája a vesék vérellátásának felmérésére szolgál (különösen vese reszekció tervezésekor).

Ha a CT-lelet határozatlan, mérlegelhető az MRI, hogy további információkat nyújtson a kontrasztjavításról, a rosszindulatú daganatok lokális terjedéséről és a vénás érintettség mértékéről (LE: 3). Az MRI kontrasztanyagra allergiás betegeknél és vesekárosodás nélküli terhes nőknél is javallott (LE: 3).

A vesearteriográfiának és a kavográfiának korlátozott javallata van, és kiegészítő diagnosztikai eszközként használják kiválasztott RCC-ben szenvedő betegeknél (LE: 3). Azoknál a betegeknél, akiknél a csökkent veseműködés legkisebb jele is jelentkezik, megfontolandó az izotóp-renográfia és a vesefunkció teljes felmérése (LE: 2a). Jelenleg a pozitronemissziós tomográfia (PET) nem a standard képalkotó módszer (LE: 3).

A mellkasi CT a legpontosabb módszer a tüdőmetasztázisok kimutatására (LE: 3). Ha nem áll rendelkezésre CT a tüdőmetasztázisok kimutatására, mellkasröntgent kell végezni. A legtöbb csont- és agymetasztázisnak valamilyen klinikai megnyilvánulása van a diagnózis idején, ezért a rutin csontváz-vizsgálatok és az agy CT-je általában nem javallt (LE: 3).

A vesék cisztás neoplazmáinak bosnyák osztályozása

A Bosniak osztályozást a vesék cisztás neoplazmáinak értékelésére használják a CT-képeken való megjelenésük alapján, hogy előre jelezzék a rosszindulatú daganatok kockázatát (3. táblázat) (LE: 3).

Vese biopszia

A vesedaganatok perkután biopsziáját gyakrabban alkalmazzák radiológiailag meghatározatlan vese daganatok szövettani megerősítésére, a betegek nyomon követésére történő kiválasztására, a diagnózis ellenőrzésére az ablatív kezelés előtt, valamint a metasztatikus RC-ben szenvedő betegek szisztémás terápiájára (LE: 3). A vesedaganat perkután biopsziája lyukasztásos biopsziával vagy finom tűs biopsziával is elvégezhető. A CT-vel vagy MRI-vel kimutatott vesedaganatok magas százaléka miatt (a kontrasztanyag felhalmozódásától függően) a preoperatív vesebiopszia nem javallt magas várható élettartamú betegeknél (LE: 4).

A legtöbb vesedaganat-biopsziát helyi érzéstelenítésben végzik (LE: 3). A daganat helyétől függően ultrahang vagy CT irányítás mellett biopsziát végzünk (LE: 2b). A biopsziához 18-as tűt használnak, amely elegendő anyagot biztosít a szövettani vizsgálathoz (LE: 2b). A daganatsejtek biopszia során történő szétterjedésének megakadályozása érdekében az utóbbit speciális kanülön keresztül kell elvégezni (koaxiális biopsziás módszer) (LE: 3). Legalább 2 szövetdarabot (teljes, >10 mm hosszú) kell beszerezni. A módszer diagnosztikus értékének növelése érdekében kerülni kell a nekrotikus szövet beszerzését is (LE: 4), amelyhez a biopsziát a perifériás zónából kell venni (LE: 2b).

A vesedaganat perkután biopsziája alacsony morbiditású. A leggyakoribb szövődmények a hematuria és a subcapsuláris vagy pararenális hematómák. Általában a vérzés klinikailag nem jelentős (0,0-1,4%), és leggyakrabban a vesére korlátozódik. A vesedaganat tűbiopsziája nagyobb diagnosztikai értékű, mivel lehetővé teszi szövettani szerkezetének és rosszindulatú daganatosságának meghatározását a finom tűs biopsziához képest (LE: 2b). A nagy tumorméret és a szilárd komponens előrejelzője a tűbiopsziának (LE: 2b). A vesebiopszia diagnosztikus értéke 78-97%, specificitása 98-100%, szenzitivitása 86-100% (LE: 2b). Ha a biopszia negatív, de a röntgenfelvételen rosszindulatú daganat gyanúja merül fel, meg kell fontolni a biopszia megismétlését vagy a műtétet (LE: 4). A daganatok differenciálódási fokának felmérése biopsziás adatok alapján nehéz feladat. Furman besorolása korlátozott (43-75%), de javítható egy egyszerűsített kétszintű rendszerrel (magas és alacsony fokozat) (LE: 2b). A biopszia alacsony diagnosztikai értékű cisztás vese daganatok esetén, és ezekben az esetekben nem javasolható szilárd komponensű hely hiányában (Ciszták bosnyák besorolása - IV) (LE: 2b). A finom tűs biopszia és a tűbiopszia kombinációja megfelelő összetett cisztás elváltozások esetén (LE: 3).

Szövettani diagnózis

A vese neoplazmák számos szövettani formát foglalnak magukban, amelyeket 2004-ben írt le a WHO, és módosította a Nemzetközi Urológiai Patológiai Társaság (ISUP) vancouveri osztályozása. Klinikai szempontból az RCC 3 fő szövettani altípusa fontos: tiszta sejt, papilláris (I. és II. típus) és kromofób (4. táblázat).

Az RCC minden szövettani altípusában a prognózis a stádiumtól és a szövettani fokozattól függően romlik (5., 6. táblázat).

2006 óta 49%-kal javult az 5 éves teljes túlélés (OS) minden egyes RCC szövettani altípus esetében, ami úgy tűnik, az RCC korai felismerésével és a tirozin-kináz inhibitorok adásával függ össze. A szarkómaszerű változások az RCC összes szövettani altípusára jellemzőek, és egyenértékűek a daganat nagyfokú rosszindulatú daganatával és agresszivitásával.

Törölje a cella RCC-t

Makroszkóposan a kapszula általában hiányzik. Egy nagy daganat infiltratív növekedéssel járhat. A vágási felület aranysárga, vérzésekkel és nekrózissal. Általában a Furman osztályozást használják. Ezt a 3p kromoszóma specifikus deléciója és a 3p25 kromoszómán található von Hippel-Lindau (VHL) gén mutációja határozza meg. A tiszta sejtes RCC-ben szenvedő betegek prognózisa rosszabb, mint a papilláris és kromofób RCC-ben szenvedőknél. Az ötéves rákspecifikus túlélés (RSV) 91%, 74%, 67% és 32% a T1, T2, T3 és T4 klinikai stádiumú betegeknél (1987 és 1998 között kezelt betegek). A tiszta sejtes RCC indolens változata multilokuláris cisztás szerkezettel rendelkezik, és az összes tiszta sejtes RCC változat 4%-át teszi ki.

Papilláris RCC

A papilláris RCC makroszkóposan lágy szerkezetű sárga vagy barna pszeudokapszulákból áll. A legmaradandóbb genetikai változások a 7. és 17. kromoszóma triszómiája és az Y kromoszóma elvesztése. A papilláris RCC heterogén, és 3 altípusból áll: 2 fő (1 és 2) és a harmadik - onkocitikus karcinóma. A tiszta sejtekhez képest a papilláris RCC-ben magasabb a szervkorlátozott daganatok aránya - klinikai stádiumú pT1-2N0M0 (74,9% vs. 62,9%), és magas az 5 éves RSV aránya (85,1% vs. 76,9%). A 2-es típusú papilláris RCC prognózisa rosszabb, mint az 1-es típusé (2,16 vs 3,28). Az exofitikus növekedés, a pszeudonekrotikus változások és a pszeudokapszulák az 1-es típusú papilláris RCC tipikus jellemzői. A pszeudokapszulák és a kiterjedt nekrotikus változások gömb alakú daganat megjelenéséhez vezetnek az extrarenalis régióban. A masszív nekrózissal járó daganatok sérülékenyek és érzékenyek a spontán szakadásra és minimális traumával járó szakadásra, amelyet retroperitoneális vérzés követ. Az 1-es típusú papilláris RCC jól fejlett pszeudokapszulája a nekrózis jelenléte ellenére sem reped. A kontrasztanyag utáni CT-felvételeken a nekrózis gócok echo-negatívnak tűnnek a daganat központi részén, körülvéve annak szövetével, amely kontrasztanyagot halmoz fel a CT-n.

Kromofób RCC

Makroszkóposan a kromofób RCC halványbarna, viszonylag egyenletes és szívós, korlátozott tömegű, kapszula nélkül. 2010-ben Fuhrman besorolása helyett egy G.P. Paner et al. Genetikailag 2, 10, 13, 17 és 21 kromoszóma elvesztésével jellemezhető. Ezt a fajta RCC-t viszonylag kedvező prognózis, 5 éves relapszusmentes túlélés (RFS) (89,3%) és RSV (93,0%), valamint 10 éves RSV (88,9%) jellemzi.

Következtetés

Sok RCC-ben szenvedő beteg még mindig olyan klinikai tünetekkel rendelkezik, mint a tapintható tömegek, hematuria, paraneoplasztikus és metasztatikus szindrómák (LE: 3). Kötelező az RCC pontos stádium meghatározása hasi és mellkasi CT-vel vagy MRI-vel (LE: 3). A CT a legérzékenyebb módszer a tüdőmetasztázisok kimutatására. CT hiányában mellkasröntgenet kell végezni. A csontváz csontjainak vizsgálata és az agy CT-je specifikus klinikai indikációk hiányában nem indokolt.

Egyre gyakrabban alkalmazzák a vesedaganat perkután biopsziáját a diagnosztikában: radiográfiailag meghatározatlan vesedaganatok szövettani igazolására, nyomon követési és ablatív kezelésre alkalmas betegek kiválasztásában, áttétes RCC (mRCC) betegek szisztémás terápiájában.

A hasi CT és a kontrasztos MRI javasolt az RCC-ben szenvedő betegek monitorozására, és egyenértékű módszerek a stádium meghatározására és a diagnózisra (SR B). A hasi CT és a kontrasztos MRI a legmegfelelőbb képalkotó módszer az RP jellemzésére és a preoperatív stádiumra (SR C). A tüdő és a mediastinalis érintettség (SR C) meghatározására mellkasi CT javasolt. A csontszcintigráfia általában nem javasolt (CP C). A vesebiopszia javasolt ablatív terápiák és szisztémás terápia előtt olyan betegeknél, akiknek nincs társbetegsége (SR C). Perkután vesebiopszia javasolt olyan betegeknél, akiknél aktív megfigyelést igényelnek (CP C), és koaxiális technikával (CP C) kell elvégezni.

Osztályozás és prognosztikai tényezők

Osztályozás

Az RCC általánosan elfogadott staging rendszere a TNM besorolás, amelyet klinikai és tudományos munkában ajánlunk. A legújabb TNM osztályozás 2010-ben jelent meg (7. táblázat). A TNM osztályozás prediktív értékét egy- és többközpontú vizsgálatok igazolták. Néhány bizonytalanság azonban továbbra is fennáll: a T1 daganatok részhalmazában a reszekció (4 cm) nem feltétlenül a legjobb megoldás lokalizált rák esetén; megkérdőjelezték a klinikai stádiumú T2 daganatok méretének jelentőségét; a TNM osztályozás 2002-es változata a vese sinus szövetébe invázióval járó daganatokat a pT3a klinikai stádiumba sorolta. A felhalmozott adatok alapján azonban feltételezhető, hogy a veseüregbe történő tumor invázió prognózisa rosszabb, mint a perirenális zsírszövetbe való behatolás prognózisa, ezért az ilyen daganatok nem szerepelhetnek a pT3a stádiumcsoportban (LE: 3); a TNM osztályozás egyes alosztályai (pT2b, pT3a, pT3c és pT4) átfedhetik egymást; megkérdőjelezték az N1-N2 alszakasz pontosságát (LE: 3); Az M kategória meghatározásához RP-ben szenvedő betegeknél alapos preoperatív műszeres vizsgálatot kell végezni, beleértve a mellkas és a has CT-vizsgálatát (LE: 4).

A prognosztikai tényezők közé tartoznak az anatómiai, szövettani, klinikai és molekuláris tényezők.

Az anatómiai tényezők közé tartozik a daganat mérete, a vénás invázió, a vese tok inváziója, a mellékvese érintettsége, a nyirokcsomók érintettsége és a távoli metasztázisok jelenléte. Ezeket a tényezőket az általánosan elfogadott TNM osztályozásban egyesítik (7., 8. táblázat).

A vesedaganatok anatómiai osztályozási rendszerének alkalmazása lehetővé teszi a szervmegtartó műtétek (CA) és az ablatív terápiák lehetséges morbiditásának objektív előrejelzését, tájékoztatást ad a kezelés tervezéséről, a betegtanácsadásról, valamint a tumorreszekciós és ablatív terápiák megfelelő összehasonlításáról. A legjobb kezelési lehetőség kiválasztásakor azonban az anatómiai szempontokat mindig a pácienssel és a sebész tapasztalatával együtt kell figyelembe venni.

A szövettani tényezők közé tartozik a Furman-féle sejtdifferenciálódás mértéke, az RCC altípus, a szarkomatoid jellemzők, a kisérinvázió, a tumor nekrózis és a gyűjtőrendszer inváziója. A Furman-féle fokozat az RCC elfogadott szövettani osztályozási rendszere. A közelmúltban felmerült, hogy az egyszerűsített 2- vagy 3-szintű Furman-besorolás ugyanolyan pontos lehet, mint a klasszikus 4-szintű séma (LE: 3).

A WHO besorolása szerint az RCC-nek 3 fő szövettani altípusa van, melyeket molekuláris szinten igazolnak genetikai és citogenetikai vizsgálatokkal (LE: 2b): tiszta sejt - 80-90%; papilláris - 10-15%; kromofób - 4-5%.

Az egyváltozós elemzés azt mutatja, hogy a kromofób rákos betegek prognózisa általában jobb, mint a papilláris vagy tiszta sejtes RCC-ben szenvedő betegeknél (LE: 3).

A papilláris rákos betegek között 2 prognosztikailag eltérő csoportot különítettek el: 1-es típus - alacsony rosszindulatú potenciállal rendelkező daganat, kromofil citoplazmával rendelkező sejtek, kedvező prognózisú és 2-es típus - magas malignus potenciállal rendelkező daganat, eozinofil citoplazmával rendelkező sejtek, nagy metasztázisra való hajlam (LE) : 3) . A 11.2 Xp transzlokációhoz kapcsolódó RP rossz prognózissal jár. Alacsony előfordulási gyakorisággal fiatal betegeknél gyanakodni kell erre a ráktípusra.

A klinikai tényezők közé tartozik a beteg általános állapota, a helyi tünetek, a cachexia mértéke, a vérszegénység súlyossága és a vérlemezkeszám (LE: 3).

Jelenleg nagyszámú molekuláris markert vizsgálnak, köztük a karbonanhidráz IX-et (CaIX), a vaszkuláris endoteliális növekedési faktort (VEGF), a hipoxiával indukálható faktort (HIF), a Ki 67-et (proliferáció), a p53-at, a PNEN-t (foszfatáz és tenzin homológ), E-cadherin, C-reaktív fehérje (CRP), oszteopontin és CD 44 (sejtadhézió) (LE: 3). A mai napig ezen markerek egyike sem tudott javulást mutatni a jelenlegi előrejelző rendszerek előrejelzéseinek pontosságában, ezért használatuk a rendszeres gyakorlatban nem javasolt.

Az elmúlt években posztoperatív prognosztikai rendszereket és nomogramokat, köztük független prognosztikai tényezők kombinációit fejlesztettek ki és teszteltek más egészségügyi központok páciensein. Ezek a rendszerek pontosabbak lehetnek, mint a TNM osztályozás vagy a Furman-osztályozás önmagában a túlélés előrejelzésére (LE: 3). A nomogramok fontos előnye, hogy képesek mérni az előrejelzés pontosságát, ami lehetővé teszi az összes új prognosztikai paraméter objektív értékelését. Számos új preoperatív nomogramot fejlesztettek ki nagy prediktív pontossággal. A leggyakoribb prediktív rendszereket a 9. táblázat mutatja be.

Következtetés

RCC-ben szenvedő betegeknél a következő paramétereket kell meghatározni a fontos prognosztikai információk biztosításához: TNM stádium, Fuhrman fokozat és WHO (2004) szövettani altípus (LE: 2).

Javasoljuk a TNM (SR B) modern osztályozását, valamint az RCC szövettani variánsokra (SR B) való felosztását. Áttétes RCC esetén prognosztikai rendszerek (SR B) alkalmazása javasolt. Az integrált prognosztikai rendszerek vagy nomogramok használata lokalizált betegség esetén nem javasolt, bár ezek a rendszerek hasznosak lehetnek a betegek klinikai vizsgálatokba való bevonásakor (SR C). A molekuláris prognosztikai markerek (CP C) használata a mindennapi gyakorlatban nem javasolt.

Egyéb vese daganatok

A részletes morfológiai vizsgálatok eredményei alapján kialakult a vesehámban előforduló daganatok jelenlegi osztályozása, amelyet a WHO 2004-ben készített monográfiája vázolt fel. Az ISUP vancouveri vese daganatok osztályozása 2013-ban közzétette a felülvizsgált kórszövettani osztályozást. Úgy tűnik, hogy ez a besorolás alkotja a WHO új osztályozását. A vese rosszindulatú daganatainak hozzávetőlegesen 85-90%-a gyakori tiszta sejtes, papilláris és kromofób típusú rák. A vesedaganatok fennmaradó 10-15%-a számos ritka sporadikus és családi karcinómát, valamint egy osztályozatlan karcinómát foglal magában.

Bellini gyűjtőrendszerű karcinóma- az RCC nagyon ritka típusa, amelyet gyakran a betegség kialakulásának késői szakaszában észlelnek. A betegek akár 40%-ának is van áttétje az első megjelenéskor, és a legtöbben az első diagnózistól számított 1-3 éven belül meghalnak. Az RSV és a tiszta sejt RCC kockázati aránya 4,49. Jelenleg a legnagyobb sorozat azt mutatja, hogy a diagnózis idején a regionális nyirokcsomókban metasztázisok a betegek 44%-ánál, távoli áttétek pedig 32%-nál voltak jelen. A túlélési arány 48% volt 5 év után és 14% 10 év után. A medián túlélés 30%, a célzott terápiára adott válasz nem volt kielégítő.

A vese medulláris karcinóma- egy pusztító rosszindulatú daganat, amely elsősorban a sarlósejtes vérszegénység miatt heterozigóta fiatal fekete embereket érint. Az elmúlt években azonban előfordultak olyan esetek, amikor ezt a betegséget fehérbetegeknél, valamint spanyoloknál is kimutatták. A betegség a gyűjtőrendszer karcinómájának egy altípusa, nagyon ritka, és a 10-20 éves fiatalok összes elsődleges vesedaganatának körülbelül 2%-át teszi ki. A betegek 95% -ánál a kezelés idején metasztázisok jelenléte figyelhető meg. A medián túlélés 5 hónap. Egyetlen műtéti beavatkozás nem elegendő, szisztémás terápia nincs meghatározva, különféle kemoterápiás sémákat alkalmaznak, a daganat sugárérzékeny.

Szarkomatoid RCC- ez egy más típusú RCC, amely nagy differenciálódási fokú rákká alakult át, de önmagában nem különül el külön szövettani változattá. Az RCC szarkomatoid változásai esetén a prognózis romlik. A szarkomatoid RCC-ből származó metasztázisok a szisztémás terápiára adott rossz válaszreakcióhoz kapcsolódnak. A szunitinib-kezelés kis számú pozitív választ eredményezett a kezelésre. A gemcitabin és a doxorubicin kombinációja választható (LE: 3, RG C).

Besorolatlan RCC egy diagnosztikai kategória, amelyet az RCC olyan típusának meghatározására használnak, amely nem rendelhető más, az RCC típusú karcinómákra jellemző kategóriákhoz.

Multilokuláris cisztás RCC- jól differenciált tiszta sejtes RCC, amely a műtéti úton eltávolított vese daganatok akár 4%-át teszi ki. A mai napig nem adtak leírást ennek a daganatnak a metasztázisairól. A bosnyák besorolás szerint a multilocularis tiszta sejtes RCC II. vagy III. típusú cisztás neoplazma. A Bosniak szerint azonos típusú daganatok azonban a vese vegyes epiteliális-stromális daganatára, cisztás nephromára vagy multilokuláris cisztára jellemzőek (mindegyik jóindulatú daganat). Sok esetben a preoperatív biopszia és az intraoperatív fagyasztott metszet vizsgálata nem ad helyes diagnózist. Szerencsére ugyanaz a szervkímélő műtéti stratégia létezik mindegyik daganat esetében (LE: 3, RG B).

Hibrid onkocitóma(kromofób RCC) a vese onkocitóma kromofób RCC sejtjeinek keverékével rendelkezik. 3 különböző klinikai és patológiás helyzetben fordulhat elő: szórványos, vese onkocitózissal vagy onkocitomatózissal társuló, vagy Burt-Hogg-Dubet szindrómában szenvedő betegeknél (a bőrön lévő hematómák és számos vese daganat jelenléte jellemzi). Rosszindulatú daganatokra vonatkozóan nem gyűjtöttek adatokat. A betegeket azonban ugyanúgy ellenőrizni kell, mint a kromofób RCC esetében.

A vesék transzlokációs karcinómái ritka daganatok, amelyek fiataloknál és csak 25%-ban fordulnak elő 40 év felett. Ez a típusú daganat 2 alcsoportból áll, amelyek a 6p21 vagy Xp11.2 kromoszómát foglalják magukban. Mindkét típus magas rosszindulatú potenciállal rendelkezik. Számos VEGF-célzott gyógyszer hatásosnak bizonyult a klinikai gyakorlatban a transzlokációs karcinóma 2 alcsoportja ellen.

Tubulocisztás RCC jellemző a férfiakra minden életkorban. Lehetséges összefüggés a papilláris RCC-vel, ami gyakran cisztás komponens (Bosnjak III vagy IV) kialakulásához vezet. A daganat bizonyos malignitási potenciállal rendelkezik, de a legtöbb esetben (90%) lassú jellegű.

Mucinosus tubuláris és orsósejtes karcinómák Henle hurkához kapcsolódik. A legtöbb mucinosus tubuláris és orsósejtes karcinóma ugyanúgy viselkedik, mint az alacsony fokú daganatok.

Végstádiumú vesebetegséghez társuló karcinóma és RCC-vel kapcsolatos szerzett cisztás betegség. A degeneratív cisztás elváltozások (szerzett vese ciszták) és az RCC gyakoribb előfordulása a végstádiumú vesebetegség tipikus jellemzői. A szerzett vese ciszták az esetek közel 50% -ában fordulnak elő dialízis alatt álló betegeknél, de az előfordulás gyakorisága a dialízis időtartamától, a nemtől (férfiaknál - 3-szor gyakrabban) és az állapotfelmérés módszerében elfogadott diagnosztikai kritériumoktól is függ. A saját vese végstádiumú betegségeinek jelenléte esetén az RCC a betegek 4% -ában található. Az RCC kialakulásának életre szóló kockázata ezeknél a betegeknél legalább 10-szer magasabb, mint az általános populációban. A szórványos RCC-vel összehasonlítva a végstádiumú vesebetegséggel és a szerzett vesecisztózissal összefüggő rák multicentrikus, kétoldalú és kevésbé agresszív, és fiatalabb betegeknél (gyakrabban férfiaknál) fordul elő. A transzplantált betegeknél kialakuló RCC kedvezőbb klinikai, kóros és funkcionális kimenetelben nyilvánul meg, mint a dialízis alatt álló betegeknél. Annak ellenére, hogy a szerzett vese cisztákban a daganatok szövettani spektruma hasonló a sporadikus RCC-éhez, a legtöbb esetben a papilláris forma dominál: szerzett cisztákkal társuló daganatokban 41-71%, míg sporadikusban. rák - 10%. A többi daganatot főleg tiszta sejtes karcinóma képviseli. A végstádiumú vesebetegséggel és szerzett cisztákkal társult RCC-t RCC-vel összefüggő cisztás betegség néven írták le. A végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél évente vesevizsgálatot kell végezni. Az ilyen betegek radikális nefrektómián (RNE) eshetnek át.

Tiszta sejtes (tubulós) papilláris RCC, vese angiomyomatózus daganat. Ez a típusú daganat a végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél fordul elő. A bejelentett esetek többsége azonban szórványos volt. A közzétett adatok lassú folyamatot jeleznek. Nem észleltek metasztázisos eseteket. A hasonló morfológiájú és immunfenotípusú, de látható simaizom-sztrómával rendelkező daganatot a vese angiomyomatózus daganatának nevezték.

A jelenléthez kapcsolódó RCC neuroblasztóma,- egy ritka típusú daganat, amely olyan embereknél fordul elő, akiknek gyermekkorukban neuroblasztómája volt. Ebben a betegcsoportban 329-szeres az RP kockázata. A daganat heterogén, és onkocitoid jellemzők jellemzik. Kialakulása mindkét nemű gyermekeknél lehetséges.

papilláris adenomák- papilláris vagy tubuláris szerkezetű, alacsony differenciálódási fokú és ≤5 mm átmérőjű daganatok. Kis méretük miatt általában véletlenül megtalálhatók a veseszövet metszeteiben a nephrectomia során.

Metanefrikus daganatok metanephric adenoma, adenofibroma és metanephric stroma tumorok. Ezek ritka jóindulatú daganatok, amelyek műtéti eltávolítást igényelnek.

A vesék epiteliális és stromális daganatai- ez 2 fajta jóindulatú vegyes mesenchymalis és epithelialis daganat (új koncepció szerint kombinálva): cisztás nephroma és vegyes epithelialis-stromalis daganatok. A képalkotó vizsgálatok azt mutatják, hogy az ilyen típusú daganatokat képviselő cisztás neoplazmák többsége Bosniak szerint a III. osztályba, ritkábban a II. vagy IV. osztályba sorolható. Mindkét típusú neoplazmát általában jóindulatúnak tekintik, és el kell távolítani.

A vesék onkocitómái- jóindulatú daganatok, amelyek az összes vese daganat 3-7%-át teszik ki. A standard diagnosztikai módszer a kórszövettani vizsgálat. Bár preoperatív diagnózis csak perkután biopsziával állítható fel, ez a módszer nem specifikus az onkocitómára, mivel sejtjei megtalálhatók a tiszta sejtes RCC-ben, a granuláris sejtes RCC-ben, a papilláris RCC eozinofil és onkocitikus változataiban (2-es típus). Egyes esetekben a megfigyelés várható taktikájához folyamodhat. Alternatív megoldás a vesereszekció és a minimálisan invazív terápia (LE: 3, RG C).

Örökletes vesedaganatok fordulhatnak elő von Hippel-Lindau szindrómában, örökletes papilláris RCC-ben, Burt-Hogg-Dube-szindrómában, veleszületett leiomyomatosisban és RCC-ben, gumós sclerosisban, intrauterin szukcinát-dehidrogenáz mutációban, nem polipózus vastagbélrák szindrómában, hyperparathyreosisban, a konstitúciós betegségben. kromoszóma, és familiáris szindrómamentes tiszta sejt RCC. A vese medulláris karcinóma is szerepelhet ebben a listában az örökletes hemoglobinopátiákkal való összefüggése miatt.

A mesenchymális daganatok közé tartoznak a különböző típusú szarkómák. Az AML kivételével viszonylag ritkák.

Az AML egy jóindulatú mesenchymális daganat, amely különböző fokú zsírszövetekből, fusiform és epithelioid simaizomsejtekből, valamint abnormálisan megvastagodott erekből áll. Az ilyen daganatok szórványosan fordulhatnak elő, és nőknél ez négyszer gyakrabban fordul elő. Gumós szklerózisban is előfordulnak, és ebben az esetben többszörösek, nagyobbak, kétoldaliak és erős vérzést okozhatnak. Az AML a műtéti úton eltávolított daganatok körülbelül 1%-áért felelős. Gyakran ultrahanggal, CT-vel vagy MRI-vel diagnosztizálják a zsírszövet jelenléte miatt. A biopszia elvégzése ritkán sikeres. A műtét előtt gyakran nehéz különbséget tenni az AML és a többnyire simaizomsejteket tartalmazó daganatok, valamint az AML és a hámdaganatok között. Az AML a szklerózis gumós nyirokcsomóiban található, de ez nem tekinthető áttétnek. Az AML-t az IVC-t és a vesevénát érintő vaszkuláris növekedés jellemzi. A nyirokcsomókat és daganatos trombust érintő AML jóindulatú. Az epithelioid AML ennek a daganatnak egy potenciálisan rosszindulatú változata. Az AML-t lassú és fokozatos növekedés (0,088 cm/év) és alacsony morbiditás jellemzi. Az AML fő szövődménye a retroperitoneális vagy a vesék gyűjtőrendszerébe történő vérzés, amely életveszélyes lehet. A vérzés egy angiogén komponens jelenlétével jár a daganatban, amelyet egyenetlenül növekvő és aneurizmális erek jellemeznek. A vérzés fő kockázati tényezői a daganat mérete, a benne lévő angiogén komponens súlyossága, valamint a gumós szklerózis jelenléte a betegben. A beavatkozás elsődleges jelzései olyan tünetek, mint a fájdalom, vérzés vagy rosszindulatú daganat gyanúja.

Az AML általában szervkímélő megközelítésekkel kezelhető, de bizonyos helyzetekben szükség lehet a vese teljes eltávolítására (LE: 3). Szelektív artériás embolizáció (SAE) és rádiófrekvenciás abláció (RFA) is alkalmazható. Míg a SAE hatékony a vérzés megállításában akut esetekben, az AML hosszú távú kezelésében való hasznossága korlátozott. Folyamatban vannak az mTOR-gátlók, valamint a szirolimusz késleltetett műtéttel kombinált klinikai vizsgálatai.

További vizsgálatok szükségesek a daganatok új szövettani változatainak természetének és lefolyásának meghatározásához: ritka, pajzsmirigyszerű follikuláris daganat, amely a follikuláris pajzsmirigyrákot utánozza; szukcinát-dehidrogenáz B mutációval kapcsolatos RCC; Az anaplasztikus limfóma kináz transzlokációjához kapcsolódó RCC.

Az egyéb vese daganatok áttekintése, jelezve a rosszindulatú daganatok lehetőségét és a kezelési javaslatokat, a 10. táblázatban található.

Következtetés

Az AML kivételével a legtöbb ilyen ritkábban előforduló vese daganat nem különböztethető meg az RCC-től a képalkotó leletek alapján, ezért ugyanúgy kezelendő, mint az RCC esetében (LE: 3). Bizonyított onkocitómánál a megfigyelés előnyben részesítendő (LE: 3). Nincs szabványosított megközelítés a ritka RCC-típusok kezelésére (LE: 3).

A >III-as bosnyák típusú cisztákat az RCC egyik változatának kell tekinteni, és ennek megfelelően kell kezelni (SR C). Ha AML-t azonosítanak, műtét, termikus abláció és SAE jöhet szóba, ha: a daganat nagy (a korábban javasolt >(3) 4 cm-es küszöb vitatható); a daganat fogamzóképes korú nőben fordul elő; a megfigyelés nem elegendő ennél a betegnél. CCA (CP C) előnyös.

A lokalizált RCC kezelése

Sebészet. Szervkímélő műtét és nephrectomia

Tanulmányok kimutatták, hogy a nyitott nephrectomia és a nyitott nephrectomia RSV-aránya összehasonlítható. Például 9,3 éves medián követési idő mellett a túlélési arány az RNE-n átesett betegek csoportjában 72,5%, a vese reszekción átesett betegek csoportjában pedig 64,4%. Lokális kiújulást 1 RNE-n átesett betegnél és 6 vesereszekción átesett betegnél jegyeztek fel.

Számos tanulmány kimutatta, hogy az RNE magas mortalitással jár. Nem volt különbség a vese reszekció és az RNE között a 4-7 cm-es SCC-s betegeknél. Nem volt különbség az OS, az RSV és a DFS tekintetében sem a laparoszkópos nephrectómián és a laparoszkópos nephrectómián átesett betegeknél, akiknek RP > 4 cm. Nem volt különbség a kórházi tartózkodás, az átlagos vérveszteség és a vérátömlesztés arányában. A vesereszekción átesett betegek életminősége jobb volt, mint az RNE-n átesett betegeknél. Az RFA, az RNE és a vese reszekció összehasonlításakor az RSV mind a 3 kezelésben 100% volt.

Az NCA előnyösebb lokalizált RCC esetén, azonban néhány lokalizált RCC-ben szenvedő betegnél a CCA számos okból nem lehetséges. Ezek az okok a következők: lokálisan előrehaladott daganatnövekedés; a reszekció végrehajtásának lehetetlensége a daganat kedvezőtlen elhelyezkedése miatt; a beteg általános állapotának jelentős romlása. Ezekben a helyzetekben az egyetlen kezelési lehetőség az RNE, amely a kezelés "arany standardja".

Nem volt különbség az 5 és 10 éves OS között a mellékvese eltávolításon átesett és nem átesett betegek között. A mellékvese eltávolítása a végrehajtás célszerűségét megerősítő radiográfiai és intraoperatív adatok megléte esetén indokolt.

A CT és az MRI nem észlel áttéteket normál méretű nyirokcsomókban. A nyirokcsomók kiterjesztett disszekciója a fő módszer állapotuk felmérésére. A retrospektív vizsgálatok azt mutatják, hogy a nyirokcsomó-disszekció indokolt magas kockázatú betegeknél (tumorméret >10 cm, klinikai stádium T3-4, magas Fuhrman-fokozat, szarkomatoid jellemzők jelenléte vagy koagulatív tumornekrózis). A túlélés magasabb azoknál a betegeknél, akiknél kevesebb pozitív nyirokcsomó (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

Az embolizálásnak nincsenek előnyei a hagyományos nefrektómiával szemben. Azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják a műtétet, vagy akiknek metasztázisok miatt fájdalmai vannak, az embolizáció csökkentheti az olyan tüneteket, mint a hematuria, az oldalfájdalom vagy a csontfájdalom. A csontokban vagy a gerincben található hipervaszkuláris metasztázisok reszekcióját megelőző embolizáció végrehajtása segít csökkenteni a műtét során bekövetkező vérveszteséget.

Következtetés

A vese reszekció onkológiai kimenetele összevethető az RNE eredményeivel (LE: 1b). A radikális vese reszekció során végzett ipszilaterális adrenalectomia nem növeli az OS-t (LE: 3). Az RNE és a nyirokcsomó disszekció kombinációja olyan betegeknél, akiknél lokalizált RP és nincs klinikai bizonyíték a nyirokcsomó-metasztázisra, nem javítja a túlélést (LE: 1b). A nyirokcsomó-disszekció elvégzése lokalizált RP-vel és megnagyobbodott nyirokcsomókkal rendelkező betegeknél stádiummeghatározási célból mérlegelhető (LE: 3). Egyes betegeknél az embolizáció palliatív lehetőségnek tekinthető (LE: 3).

A lokalizált RP-ben (SR B) szenvedő betegeknél műtéti kezelés javasolt. A CCA a T1a klinikai stádiumú (CP A) betegek számára javasolt. A T1b klinikai stádiumú betegeknél és ahol technikailag kivitelezhető, CCA-t kell végezni (SR B). A mellékvesekéreg eltávolítása nem javasolt a mellékvese betegség (SR B) klinikai tüneteinek hiányában. A nyirokcsomók disszekciója nem javasolt a nyirokcsomó érintettség (SR A) klinikai tüneteinek hiányában. Megnagyobbodott nyirokcsomók esetén a vizsgálatok szerint nyirokcsomó-disszekció végezhető stádium-meghatározás és lokális kontroll (SR C) céljából.

radikális nephrectomia

A laparoszkópos és a nyitott RNE onkológiai kimenetele hasonló. A laparoszkópos nefrektómia azonban kevesebb vérveszteséggel, rövidebb kórházi tartózkodással és rövidebb felépülési idővel jár. Nem volt különbség a vérkomponensek transzfúziójának gyakoriságában és a szövődmények kialakulásában. A műtét időtartama rövidebb volt nyitott RNE esetén. Az onkológiai eredmények a transzabdominális és retroperitoneális megközelítéssel összehasonlíthatók. Szintén nem volt különbség az 5 éves túlélésben, az RSV-ben és a DFS-ben a standard laparoszkópos nephrectómián és laparoszkópos kézi nefrektómián átesett betegek csoportjaiban. A műtét időtartama szignifikánsan rövidebb volt a 2. csoportban, míg a kórházi tartózkodás a standard laparoszkópos nephrectómián átesett betegek csoportjában. A robotos nephrectomia és a laparoszkópos nephrectomia összehasonlítását 1 prospektív kohorsz vizsgálatban végeztük. Egy évnél rövidebb medián követési idő mellett nem volt különbség a lokális recidívák és a távoli metasztázisok előfordulásában.

Vese reszekció

Nem volt különbség a DFS, az OS és a posztoperatív mortalitás között a laparoszkópos és nyílt nephrectómián átesett betegek csoportjában. Az átlagos vérveszteség kisebb volt, a műtét időtartama pedig hosszabb volt laparoszkópos nephrectomia esetén. A GFR magasabb volt laparoszkópos vese reszekciónál. Hasonló adatokat kaptunk a laparoszkópos vese reszekció transzabdominális és retroperitoneális megközelítésének összehasonlításakor. Jelenleg nincs olyan tanulmány, amely összehasonlítaná a robotikus és a laparoszkópos nefrektómiát. Kimutatták, hogy a robotos vese reszekció során a vérveszteség mennyisége kisebb, az ischaemia periódusa pedig rövidebb volt.

Következtetés

A laparoszkópos RNE morbiditása alacsony a nyílt műtéthez képest (LE: 1b). Az onkológiai eredmények a T1-2 klinikai stádiumú betegek kezelésében hasonlóak a nyitott és laparoszkópos RNE-hez (LE: 2a). A vese reszekciója történhet nyílt, laparoszkópos vagy robotos megközelítéssel (LE: 2b).

A T2 klinikai stádiumú betegek és azok számára, akik nem tudnak átesni CCA-n, laparoszkópos RNE (SR B) javasolt. Azoknál a T1 klinikai stádiumú betegeknél, akiknél vesereszekció javasolt, nem ajánlott a laparoszkópos RNE (SR A) elvégzése.

Terápiás megközelítések a sebészeti kezelés alternatívájaként

Az aktív felügyelet lehetőségét értékelő tanulmányok kimutatták, hogy a lassú növekedésű és metasztázisos RCC korlátozott számú betegnél (1-2%) fordul elő. A rövid és középtávú onkológiai eredmények azt sugallják, hogy ez a stratégia alkalmas a kis vese daganatok kezdeti monitorozására, amelyek azután kezelhetők, amint előrehaladnak. Az aktív megfigyelés MRI-t, CT-t vagy kontrasztanyagos ultrahangot foglal magában; leginkább idős és szomatikusan súlyosbodó, alacsony várható élettartamú és magas kockázatú betegek számára javasolt.

Az alternatív kezelések közé tartozik az RFA, a krioabláció, a mikrohullámú terápia és a nagy intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU) terápia. Ezen módszerek jelentős előnyei: alacsony morbiditás, ambuláns kezelés lehetősége, valamint a standard műtéti kezeléssel nem kezelhető, magas kockázatú betegek kezelése. Ezek a beavatkozások idős és szomatikusan terhelt betegeknél is elvégezhetők.

A rendelkezésre álló ablatív technikák közül az RFA-t és a krioablációt tanulmányozták a legszélesebb körben gyakorlatiságuk, szövődmények aránya és onkológiai biztonsága szempontjából. A vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy ezekben a csoportokban a relapszusok gyakorisága magasabb, mint a CCA után.

A krioabláció az RFA-hoz hasonlóan perkután vagy laparoszkópos megközelítéssel is elvégezhető. Nincsenek szignifikáns különbségek a szövődmények arányában, az operációs rendszerben, az RSV-ben és a DFS-ben, ha ezeket a kezeléseket összehasonlítjuk. A kórházi tartózkodás időtartama perkután krioabláció esetén 2,1 nap, laparoszkópos krioabláció esetén 3,5 nap volt (p<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

Az RCC minimálisan invazív kezelései, mint például a HIFU, a mikrohullámú és a lézeres abláció, jelenleg kísérleti jellegűek.

Következtetés

A műtéten átesett betegek halálozási aránya alacsonyabb a műtét nélküli betegekéhez képest. Az idős (75 év feletti) betegek indikátorainak elemzése azonban nem tárta fel ezt a mintát (LE: 3). A kis vese daganatok lassan nőnek, és a betegség progressziója ritka (LE: 3). A rendelkezésre álló adatok nem tesznek lehetővé végleges következtetéseket a krioabláció és az RFA morbiditásával és onkológiai kimenetelével kapcsolatban (LE: 3). Minimálisan invazív kezelésekkel nagyobb arányban fordult elő lokális recidíva, mint vese reszekció esetén (LE: 3).

A rendelkezésre álló adatok kevéssége miatt nem javasolhatók krioabláció és RFA (SR C). Aktív megfigyelés, krioabláció és RFA (SR C) javasolt idős, egészségi állapotú betegek és korlátozott várható élettartamú betegek számára.

RCC kezelése daganatos trombusokkal

RCC-ben szenvedő betegek IVC-ben a trombus kialakulása kedvezőtlen prognosztikai tényező. Nem metasztatikus RCC-ben szenvedő betegeknél a vese és a daganatos thrombus eltávolítása (reszekciója) javasolt (LE: 3, RG C). Létezik egy stratégia is: preoperatív szűrőbehelyezés vagy embolizáció, melynek hatékonysága jelenleg nincs meghatározva (LE: 3). A műtéti megközelítés a thrombus szintjétől és az IVC elzáródás mértékétől függ. Bebizonyosodott, hogy a daganatos thrombus elhelyezkedése nem tükrözi a daganat nyirokcsomókba való terjedésének mértékét, a pararenális szövetek invázióját vagy a távoli metasztázisok jelenlétét.

A meglévő bizonyítékok arra utalnak, hogy az öntumor antigénekkel végzett adjuváns vakcináció csökkentheti a nephrectomia utáni kiújulás kockázatát a T3 stádiumú RP-ben szenvedő betegek egy alcsoportjában, de további vizsgálatokra van szükség ennek a terápiának az OS-re gyakorolt ​​hatásáról (LE: 1b). A szunitinib, a szorafenib, a pazopanib és az everolimusz III. fázisú klinikai vizsgálatai folyamatban vannak, így nincs bizonyíték a VEGF-R-gátlókkal vagy a rapamicin (mTOR) emlős célpontjával való egyidejű alkalmazásra. Ezért a klinikai vizsgálatok keretein kívül az RP radikális sebészeti kezelését követően adjuváns terápia nem javallt (SR A).

Az mRCC (palliatív nephrectomia) sebészeti kezelése

A sebészi kezelés csak akkor vezet gyógyuláshoz, ha minden kimutatható daganatos gócot eltávolítanak. A legtöbb RCC metasztázisban szenvedő betegnél a nephrectomia palliatív jellegű, ezért további szisztémás kezelést igényel. Az elemzés kimutatta, hogy az érintett vese daganat eltávolításán átesett betegeknél jobb volt a hosszú távú túlélés. Jelenleg csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a citoreduktív nefrektómia célzott terápiákkal (sunitinib és sorafenib) kombinációban történő alkalmazásának értékéről.

Következtetés

A nephrectomia interferon-α (IFN-α) kijelölésével kombinálva javítja a túlélési arányt azoknál a metasztatikus RCC-ben szenvedő betegeknél, akiknek kielégítő általános állapota van (LE: 1a). A palliatív nephrectomia javíthatja az OS-t és késleltetheti a szisztémás terápiát (LE: 3).

A szakirodalmi elemzés kimutatta, hogy a teljes veseeltávolítás vagy a sugárkezelés RCC metasztázisok jelenlétében (tüdőben, hasnyálmirigyben, májban, agyban stb.) az OS és az RSV növekedéséhez vezet a gyógyszeres kezeléshez képest. A metasztatikus RP sugárterápiája alkalmazható olyan kiválasztott betegeknél, akiknél az agy vagy a csontok nem reszekálható tüneti elváltozásai vannak, amelyek nem reagálnak a szisztémás terápiára.

A metasztázisok teljes eltávolítása, kivéve az agyat és a csontokat, a legmegfelelőbb kezelés (LE: 3), növeli az OS-t, az RSV-t és késlelteti a szisztémás terápiát (LE: 3). Az agyi és csontmetasztázisok sugárterápiája csökkentheti a fájdalom tüneteit (LE: 3).

A metasztázisok eltávolítására vonatkozó döntést eseti alapon kell meghozni (SR C). Bizonyos esetekben az agyban és a csontokban kialakuló áttétek esetén a sztereotaxiás sugárterápia és a sztereotaxiás sugárműtét (SR S) alkalmazható a fájdalom tüneteinek enyhítésére.

Szisztémás terápia alkalmazása mRCC-ben
Kemoterápia

Annak a ténynek köszönhetően, hogy az RCC a gyűjtőrendszer proximális tubulusaiból fejlődik ki, ennek a daganatnak a sejtjei magas szintű glikoprotein P expresszióval rendelkeznek, ami a legtöbb kemoterápiás gyógyszerrel szembeni rezisztencia oka. Az egyetlen mérsékelten hatékony terápia a fluorouracil és az immungyógyszerek kombinációja. Egy prospektív, randomizált IFN-α vizsgálatban azonban az IFN-α, az interleukin (IL) -2 és a fluorouracil kombinációja ugyanolyan hatásosnak bizonyult. Így a fluorouracil és az immunterápia kombinációja hatékonysága egyenértékű az IFN-α monoterápiával (LE: 1b). A tiszta sejtes mRCC-ben szenvedő betegeknél a kemoterápia önmagában nem hatékony (SR B).

Immun terápia

Az mRCC-vel végzett randomizált vizsgálatok során az IFN-α alkalmazásának nagyobb hatékonyságát figyelték meg, mint a hormonterápiában. Az IFN-α-kezelésre adott válaszarány 6-15% volt, 25%-kal csökkent a progresszió kockázata és enyhén javult a fajlagos túlélés 3-5 hónap után. összehasonlítva ezekkel a placebóval kapott mutatókkal. Az IFN-α kezelés pozitív hatásának elérése nagy jelentőséggel bír az áttétes tiszta sejtes karcinómában, a Motzer szerinti alacsony rizikókritériumban (11. táblázat) és csak tüdőáttétek jelenlétében. Egy közelmúltbeli tanulmány kimutatta, hogy az IFN-α plusz bevacizumab első vonalbeli alkalmazása megnövelte a válaszarányt és a progresszióig eltelt időt, mint az IFN-α önmagában történő alkalmazása. Az első vonalbeli terápiaként alkalmazott célzott gyógyszerekkel (sunitinib, IFN-α kombinálva bevacizumabbal, temszirolimusz) végzett összes közelmúltbeli randomizált vizsgálat kimutatta előnyét az IFN-α-val szemben.

Az IL-2-t 1985 óta használják az mRCC kezelésére, a válaszarány 7% és 27% között mozog. Az IL-2 optimális kezelési rendjét még nem határozták meg, de a gyógyszer nagy dózisainak bolusban történő alkalmazása hozzájárul a hosszú távú (≥10 év) teljes válasz eléréséhez néhány metasztatikus RP-ben (LE) szenvedő betegnél. 1b). Az immunterápiára adott válasz csak tiszta sejtes RCC-ben szenvedő betegeknél figyelhető meg. A vakcinázással kapcsolatos kutatások folytatódnak. Az 5T4 tumorantigénnel végzett vakcinázás nem javítja a túlélést a standard első vonalbeli terápiához képest (LE: 1b).

Következtetés

Az IFN-α monoterápia rosszabb, mint a metasztatikus RCC célzott terápiája (LE: 1b). Kiválasztott esetekben (tiszta sejtes RCC, tüdőmetasztázisok) alkalmazható az IL-2 monoterápia (LE: 2). Az IL-2 terápia mellékhatásai szignifikánsan kifejezettebbek, mint az IFN-α kezelésnél (LE: 2-3). A bevacizumab és az IFN-α kombinációja hatékonyabb, mint az IFN-α alacsony és közepes kockázatú betegek kezelésében (LE: 1b). A citokinek kombinációja kiegészítő kemoterápiával vagy anélkül nem javítja az OS-t a monoterápiához képest (LE: 1b). Az IFN-α monoterápia vagy a nagy dózisú IL-2 nem javasolt az áttétes RCC (SR A) első vonalbeli terápiájaként.

Angiogenezis gátlók

A molekuláris biológia közelmúltbeli fejlődése számos új gyógyszer alkalmazásához vezetett az mRCC kezelésére (12. táblázat). Sporadikus RCC-ben a karcinogenezis során a HIF felhalmozódik a VHL gén inaktivációja miatt, ami a VEGF és a PDGF (thrombocyta növekedési faktor) túlzott expressziójához vezet, amelyek mindegyike részt vesz a neoangiogenezis stimulálásában. Ez a folyamat fontos szerepet játszik az RCC kialakulásában és progressziójában. A mai napig az USA-ban és Európában is a következő célzott gyógyszereket engedélyezték áttétes RCC kezelésére: sorafenib, sunitinib, bevacizumab IFN-α-val kombinálva, pazopanib, temsirolimus, everolimus, axitinib. Folytatódik a kutatás más új antiangiogén szerek hatékonyságáról, valamint ezek egymással és citokinekkel való kombinációiról. A tivozanib és a dovitinib a III. fázisú vizsgálatok alatt áll, és jelenleg nem engedélyezettek.

A szorafenib egy orális multikináz inhibitor, amely gátolja a szerin/treonin kináz Raf-1, B-Raf, VEGF-2 receptorok (VEGFR-2) és PDGF (PDGFR), FMS-szerű tirozin kináz-3 (FLT-3) aktivitását. és c-KIT .

A szunitinib egy orális tirozin-kináz inhibitor. Ez a gyógyszer szelektíven gátolja a PDGFR-t, a VEGFR-t, a c-KIT-et és az FLT-3-at, és daganatellenes és antiangiogén aktivitással rendelkezik.

A pazopanib egy orális angiogenezis-gátló, amely a VEGFR-t, a PDGFR-t és a c-KIT-et célozza meg.

Az axitinib egy 2. generációs orális szelektív inhibitor, amely a VEGFR-1-et, -2-t és -3-at célozza meg, minimális hatással más célpontokra.

Jelenleg más tirozin-kináz-gátlók (tivozanib és dovitinib) nem engedélyezettek a metasztatikus RP kezelésére.

A bevacizumab egy humanizált antitest, amely megköti a VEGF-A izoformáit. A bevacizumab alkalmazása 2 hetente 10 mg / kg adagban. az immunterápiára nem reagáló betegeknél hozzájárult a válaszok teljes számának (10%) és a DFS mutatóinak növekedéséhez a placebót szedő betegekhez képest. A bevacizumab alkalmazása 2 hetente 10 mg / kg adagban. betegeknél + IFN-α 9 millió egység szubkután módban 3 r./hét. hozzájárult a DFS indikátorok növekedéséhez az IFN-α monoterápiához képest a 9 millió egység szubkután adagolási rendje mellett, heti 3 r./hét.

A temszirolimusz egy specifikus mTOR-gátló. Egy vizsgálatban a nagy kockázatú metasztatikus RCC-ben szenvedő betegeket 3 csoportba sorolták az általuk szedett gyógyszertől függően: temszirolimusz, IFN-α vagy mindkettő kombinációja. A temszirolimusszal kezelt betegek csoportjában az OS 10,9 hónap volt. 7,3 hónaphoz képest. az IFN-α csoportban (p<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Az everolimusz egy orális mTOR kináz inhibitor, amelyet a VEFG TKI receptor rezisztenciára alkalmaznak. A progressziómentes túlélés mediánja 4 hónap volt. az everolimus csoportban és 1,9 hónap. a placebo csoportban (o<0,001).

A III. fázisú klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a szunitinib és a bevacizumab IFN-α-val kombinálva első vonalbeli terápiaként javallt kezeletlen, egyértelmű sejtes metasztatikus RCC-ben szenvedő, alacsony vagy közepes kockázatú betegeknél. A COMPARZ vizsgálat kimutatta, hogy a pazopanib első vonalbeli terápiaként is ajánlható. Az axitinib és a tivozanib nem engedélyezett metasztatikus RCC-ben szenvedő, kezeletlen betegek kezelésére.

Következtetés

A tirozin-kináz inhibitorok növelik a progressziómentes túlélést és/vagy az OS-t első vagy második vonalbeli terápiaként tiszta sejtes RCC-ben (LE: 1b). Az axitinib hatékonynak bizonyult a progressziómentes túlélés szempontjából, mint második vonalbeli terápia a citokin- és VEGF-célzott terápia után a szorafenibhez képest (LE: 1b). A szunitinib hatékonyabb, mint az IFN-α a kezeletlen betegeknél (LE: 1b). A bevacizumab és az IFN-α kombinációja hatékonyabb, mint az IFN-α a kezeletlen, alacsony vagy közepes kockázatú betegeknél (LE: 1b). A pazopanib jobb, mint a placebó metasztatikus RCC-ben szenvedő betegeknél és citokinterápia után (LE: 1b). A pazopanib nem rosszabb, mint a szunitinib tiszta sejtes mRCC-ben szenvedő betegeknél (LE: 1b). A temsirolimus monoterápia meghosszabbítja az OS-t az IFN-α terápiához képest a magas kockázatú mRCC-ben szenvedő betegeknél (LE: 1b). Az everolimusz meghosszabbítja a progressziómentes túlélést a kezelés sikertelensége vagy a VEGF-gátlókkal szembeni intolerancia után. Sorafenib ajánlott tiszta sejtes RCC-ben szenvedő betegeknek citokin vagy célzott terápia után (LE: 4). Az mTOR-gátlók (everolimusz és temszirolimusz) és a VEFG-célzott terápia (sunitinib vagy szorafenib) alkalmazhatók nem tiszta sejtes RCC esetén (LE: 3). A gyógyszerkombinációk hatékonysága a monoterápia hatékonyságához képest nem bizonyított (LE: 1a).

Az mRCC-ben szenvedő betegek szisztémás kezelésének célzott gyógyszerek (SR A) alkalmazásán kell alapulnia. A szunitinib és a pazopanib első vonalbeli kezelésként javasolt az előrehaladott tiszta sejt/mRCC (SR A) kezelésére. A bevacizumab + IFN-α első vonalbeli kezelésként javasolt az előrehaladott tiszta sejt/mRCC kezelésére alacsony vagy közepes kockázatú (SR A) betegeknél. A temszirolimusz első vonalbeli terápiaként javasolt magas kockázatú RCC-ben (SR A) szenvedő betegeknél. Az axitinib az mRCC második vonalbeli terápiájaként javasolt korábbi VEGFR- vagy citokinterápia (SR A) után. Az everolimusz VEGF-gátlókkal (SR A) végzett célzott terápia után tiszta sejtes RCC-ben szenvedő betegek számára javasolt. A pazopanib és a sorafenib javasolt citokinhiány esetén az axitinib (SR B) alternatívájaként. A célzott gyógyszerek egymást követő alkalmazása javasolt (SR A).

Nyomon követés nephrectomia, nephrectomia vagy RCC ablatív terápia után

A sebészi kezelést követő dinamikus követés lehetővé teszi a posztoperatív szövődmények, a veseműködés felmérését, a vesereszekció vagy ablatív kezelés utáni lokális recidívák, a kontralaterális vagy az azonos oldali vese relapszusainak kimutatását, valamint a távoli áttétek lehetőségének elemzését, aminek nagy jelentősége van. krioterápia vagy RFA során.

Jelenleg nincs konszenzus a betegek dinamikus monitorozásának szükségességéről az RCC-kezelés után. A posztoperatív szövődmények és a vese kiválasztó funkciójának értékelése anamnézis, fizikális vizsgálat, valamint a szérum kreatinin és GFR meghatározása alapján történik. Az EGFR-szintek rendszeres, hosszú ideig tartó monitorozása lehetővé teszi, hogy megnézze, romlott-e a veseműködés a műtét után, vagy még a műtét előtt is. A veseműködés és a rákmentes túlélés CCA elvégzésével optimalizálható (LE: 3). A lokális relapszusok gyakorisága alacsony (2,9%). Az ellenoldali vesében is ritka a kiújulás (1,2%). Bár a helyi kiújulás aránya ablatív technikák esetén magasabb, mint a hagyományos műtéteknél, a beteg ismételt ablatív terápiával vagy nephrectómiával mégis gyógyítható (LE: 3). A relapszus korai diagnózisa javíthatja a szisztémás terápia hatékonyságát, beleértve a klinikai vizsgálatokat is.

Intenzív radiológiai vizsgálat nem minden betegnél szükséges. A kiújulás és a metasztázis kockázatától függően célszerű differenciált monitorozási rendet alkalmazni. A prognosztikai tényezők vizsgálatának eredményei a betegek hosszú követési időszakával lehetővé teszik néhány következtetés levonását: a mellkasröntgen érzéketlen a kis áttétekre, az ultrahangnak pedig korlátai vannak; alacsony rizikójú daganatok esetén a CT-vizsgálat intervallumait meg kell határozni, figyelembe véve a sugárzás mellékhatásait (ebben az esetben MRI-vizsgálat javasolt); átlagos vagy magas kiújulási kockázat esetén a mellkas és a hasüreg CT-je a választott módszer; a nyomon követésnek ki kell terjednie a vesefunkció és a szív- és érrendszeri kockázatok klinikai értékelésére is; A PET, a PET-CT és a csontszcintigráfia nem szabványos dinamikus kontrollmódszer, tekintettel a korlátozott specificitásra és érzékenységre; Az új, hatékony kezelések elérhetőségétől függően szigorúbb posztoperatív monitorozásra és felügyeletre lehet szükség (LE: 4).

Egyes szerzők pontozási rendszereket és nomogramokat fejlesztettek ki a kiújulás, a metasztázisok és a beteg későbbi halálának valószínűségének számszerűsítésére. Ezeket a rendszereket összehasonlítottuk és validáltuk (LE: 2). A közelmúltban egy koron, tüneteken és TNM-stádiumon alapuló preoperatív prognosztikai modellt tettek közzé és validáltak (LE: 3). A kiújulás vagy az áttétek megjelenésének kockázatát, valamint a kezelés hatékonyságát figyelembe vevő dinamikus monitorozási algoritmust a 13. táblázat mutatja be.

Következtetés

A felügyelet célja a lokális recidíva vagy metasztázis kimutatása olyan stádiumban, ahol a beteg műtéttel gyógyítható. Fel kell mérni a vesefunkciót (LE: 4). A kockázati rétegezésnek a meglévő osztályozási rendszereken kell alapulnia (LE: 4).

A betegek monitorozását a kockázati tényezők és az elvégzett kezelés típusának (SR C) figyelembevételével kell elvégezni. Alacsony kockázat esetén CT/MRI használható (SR C). A közepes kockázatú csoportban a követés rendszeres időközönként CT/MRI-t tartalmaz a nomogramok (SR C) alapján történő kockázati rétegződés szerint. A magas kockázatú betegeknél a nyomon követésnek tartalmaznia kell a CT/MRI-t (SR C). A nagy RP (>7 cm) miatt CCA-n átesett betegek nyomon követését fokozni kell (SR C).

Matthias Oelke a, Alexander Bachmann b, Orëlien Descazeaud c, Mark Emberton d, Stavros Gravas e, Martin C. Michel f,

James N "Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette"

Urológiai Osztály, Hannover Medical School, Hannover, Németország; b Urológiai Osztály, Bázeli Egyetemi Kórház, Basel, Svájc: c Urológiai Osztály, Dupuytren Kórház, Limoges-i Egyetem, Limoges, Franciaország; d Sebészeti és Intervenciós Tudományok Osztálya, University College London, London, Egyesült Királyság; e Thesszáliai Egyetem Urológiai Tanszéke, Larissa, Görögország; f Farmakológiai tanszék, Johannes-Gutenberg-University, Mainz, Németország; g Akadémiai Urológiai Osztály, Aberdeeni Egyetem, Aberdeen, Egyesült Királyság; h Urológiai Osztály, Herlev Kórház, Koppenhágai Egyetem, Herlev, Dánia; i Akadémiai Orvosi Központ Urológiai Osztálya, Amszterdam Egyetem, Amszterdam, Hollandia

KEZELÉS ÉS UTASÍTÁS FÉRFIEKNEK

AZ ALSÓ HÚGYVÁNY TÜNETEIVEL, JÓindulatú prosztatahiperpláziával

MENEDZSMENT

Kulcsszavak: 5α-reduktáz gátlók, α-adrenerg receptor antagonisták, jóindulatú prosztata hiperplázia, bipoláris transzuretrális prosztata reszekció, botulinum toxin injekciók, dezmopresszin, etanol injekciók, lézeres prosztatektómia, alsó húgyúti gátló tünetek, muscarinect receptor antagonisták, észter prostatosph antagonisták , prosztata stent, prosztata transzuretrális bemetszése, prosztata transzuretrális reszekciója, transzuretrális mikrohullámú terápia, transzuretrális tűabláció

Adatgyűjtés: Számítógépes adatbázisokban kerestük a szakirodalmat, hogy megtaláljuk az 1966 és 2012.10.31 között megjelent releváns cikkeket. Az Oxford osztályozási rendszert (2001) használták az egyes cikkek bizonyítéki szintjének meghatározására, és az egyes kezelési rendek ajánlási fokozatának meghatározására.

Általánosítás: Az enyhe tünetekkel járó férfiaknál a várható kezelés megfelelő. Minden aggasztó LUTS-ban szenvedő férfinak tanácsot kell adni az életmódváltásról a terápia előtt vagy azzal egyidejűleg. A zavaró, közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ben szenvedő férfiak gyorsan reagálnak az agblockerekre. A megnagyobbodott prosztata férfiaknál, különösen a >40 ml-nél, az 5a-reduktáz gátlók (5-ARI) hatékonyak és fokozatosan csökkentik a

Megjegyzések: 1. A Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem Urológiai Tanszékének munkatársai adaptálták. A.I. Evdokimov. 2. A cikk elérhető a www.sciencedirect.com weboldalon. A folyóirat honlapja: www.europeanuroLogy.com.

LUTS és a vizelet-visszatartás lehetősége vagy a műtét szükségessége. Azoknál a betegeknél, akiknél a hólyagtünetek dominálnak, meg kell fontolni az antimuszkarin terápiát. A foszfodiészteráz 5-ös típusú gátló tadalafil gyorsan csökkentheti a LUTS-t, és hatékonysága az α1-blokkolókéhoz hasonlítható; emellett a tadalafil javítja az erekciós funkciót. Az éjszakai polyuria miatti nocturiában szenvedő férfiaknál a Desmopressin alkalmazható. Az a1-blokkolókkal és az 5-AI-val (megnagyobbodott prosztatában szenvedő férfiaknál) vagy az antimuszkarinokkal (tartós felhalmozódási tünetekkel) végzett terápia mindkét gyógyszercsoport pozitív hatásait egyesíti, és nagyobb hatékonyságot biztosít. Abszolút indikációval vagy kezelésre rezisztens LUTS-ban szenvedő férfiaknak sebészeti kezelést írnak elő jóindulatú prosztata-elzáródás miatt. Jelenleg a 30-80 ml-es prosztata térfogatú férfiak ellátásának standardja a prosztata transzuretrális reszekciója (TURP), míg a 80 ml-nél nagyobb prosztata esetén a nyílt műtét vagy a holmium lézeres transzuretrális enukleáció alkalmas. A monopoláris TURP alternatívája a bipoláris TURP és a prosztata transzuretrális bemetszése (pl.< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

Következtetések: Ez a tünetorientált útmutató gyakorlati útmutatást ad a LUTS-ban szenvedő férfiak kezelésére. A teljes verzió online elérhető (www.uroweb.org/^/rbg/12_Ma!e_LUTS_KSh).

1. Bemutatkozás

A férfiaknál az alsó húgyúti tünetek (LUTS) megjelenését hagyományosan a prosztata-megnagyobbodáshoz kötik. A folyamat magában foglalja az alábbi mechanizmusok egyikét vagy mindegyikét: szövettanilag kimutatható jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH), jóindulatú prosztata megnagyobbodás (BPE) vagy jóindulatú prosztata elzáródás (BPO). Az elmúlt évtizedben azonban megkérdőjelezték a prosztata és a LUTS patogenezise közötti ok-okozati összefüggést. Míg egyes 40 év feletti férfiaknál a prosztata megnagyobbodás hozzájárulhat a LUTS kialakulásához, más tényezők is ugyanolyan fontosak. Az 1. ábra felsorolja a LUTS számos okát. Bárki, aki LUTS-ra panaszkodik, gyakran több ilyen tényezővel is rendelkezik. A LUTS etiológiájának többtényezős megközelítése sok szakértőt arra késztetett, hogy a teljes húgyutat egyetlen funkcionális osztálynak tekintse. A LUTS patogenezisének ez a szélesebb körű, átfogó megközelítése az iránymutatás címének megváltoztatásához vezetett (hogy tükrözze a szemléletváltást) az „EAU (European Association of Urology) Irányelvek a BPO-t jelző LUTS kezelésére (BPH)” helyett. a modernebb és pontosabb címre: "European Association of Urology Guidelines urologists (EAU) az alsó húgyúti tünetekkel küzdő férfiak kezelésére és nyomon követésére jóindulatú prosztata hiperplázia miatt.

Mivel a betegek LUTS-panaszokkal fordulnak orvosukhoz, nem pedig prosztatával kapcsolatos okokkal, például BPH-val, ez a frissített iránymutatás azokra a férfiakra összpontosít, akik a hólyag kitöltésével, kiürülésével és/vagy tünetekkel kapcsolatos különféle tünetekre panaszkodnak. székletürítés után. Az útmutatóban szereplő ajánlások a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokon alapulnak. Az ilyen ajánlások azokra a 40 év feletti férfiakra vonatkoznak, akik a nem neurogén jóindulatú LUTS különböző formái miatt keresnek szakszerű ellátást, mint például a LUTS/BPO, a detrusor túlműködés/túlműködő hólyag (OAB) vagy az éjszakai polyuria. Az EAU irányelvei a neurológiai betegségek, vizelet-inkontinencia, urogenitális fertőzések, húgycsőkövek vagy alsó húgyúti rosszindulatú daganatok miatti LUTS kezelésére máshol is megjelentek.

2. Adatgyűjtés

Az ebben az útmutatóban szereplő ajánlások a PubMed/Medline, a Web of Science és a Cochrane 1966 és 2012. 10. 31. között megjelent angol nyelvű cikkek felhasználásával végzett szakirodalmi kereséseken alapulnak, beleértve a következő keresési kifejezéseket: alsó húgyúti tünetek, jóindulatú prosztata hiperplázia, detrusor-túlműködés, hiperaktív hólyag, nocturia és éjszakai polyuria különböző kezelési rendekkel kombinálva – és a következő keresési korlátozások: ember, felnőtt férfi, áttekintés, randomizált klinikai vizsgálatok, klinikai vizsgálatok és metaanalízis (1. táblázat). Minden egyes kiválasztott cikket külön elemeztek, besoroltak, és az Oxford Center for Evidence-Based Medicine besorolása alapján 2001-ben módosított osztályozási rendszer szerint osztályozták a Bizonyítéki Szintet (2a. táblázat). A konzervatív terápia, a gyógyszeres és a sebészeti terápia különféle típusaira vonatkozó alfejezetek homogén listában kerülnek bemutatásra: 1) hatásmechanizmus, 2) elérhető gyógyszerek a fő farmakokinetikai jellemzők táblázatával (ebben a cikkben a 3. táblázatban találhatók), 3) hatékonyság a tanulmányok táblázatával a legnagyobb LE-vel, 4) transzfer-

Detrusor alulműködés

Hólyag daganat

neurogén hólyag

húgyúti fertőzés

A húgycső szűkítése

Prosztatagyulladás

idegen test

Az Európai Urológusok Szövetségének (EAU) a férfiak nem neurogén LUTS-ére vonatkozó irányelvei főként a jóindulatú prosztata megnagyobbodás (BPE) vagy jóindulatú prosztata-elzáródás (BPO), a detrusor túlműködés vagy a hólyag túlműködése (OAB) és a nocturia miatt jelentkeznek. éjszakai polyuria. A férfiaknál a LUTS egyéb okait egy külön EAU-iránymutatás ismerteti.

1. táblázat: Irodalomkeresés módszertana

Adatbázisok: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/ )

angol nyelv

és biztonság, 5) gyakorlati szempontok és 6) a vonatkozó cikkekből származó ajánlások ajánlások (GR) felhasználásával az Oxford Center for Evidence-Based Medicine osztályozásából módosított osztályozási rendszer szerint (2b. táblázat). A teljes irodalmi áttekintés az összes táblázattal, ajánlásokkal és megállapításokkal elérhető online az EAU honlapján (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS-pdf); ez a cikk rövid áttekintést ad ezekről az elemzésekről, és egy táblázatban felsorolja az elemzett terápiákhoz tartozó összes LE-t és GR-t (4. táblázat).

Az irányelvek mögött álló csapat urológusokból, farmakológusból, valamint epidemiológusból és statisztikusból állt, akik az elmúlt 6 évben dolgoztak az irányelveken. Az útmutató elsősorban urológusoknak készült, de terapeuták, betegek vagy más érdeklődők is használhatják. A munkacsoport 2 évente kívánja aktualizálni a tartalmat és az ajánlásokat az adott szerkezetnek és besorolási rendszernek megfelelően.

3. Az adatok általánosítása

3.1. Konzervatív taktika

Sok LUTS-ban szenvedő férfit nem zavarnak eléggé a tünetek ahhoz, hogy elkezdjék a gyógyszeres terápiát ill

sebészeti beavatkozás. A legtöbb ilyen férfi esetében az éber várakozás néven ismert konzervatív megközelítés megfelelő. Minden LUTS-ban szenvedő férfit ki kell értékelni a terápia megkezdése előtt. Egy ilyen vizsgálat célja a LUTS súlyosságának meghatározása és a férfiak azonosítása az ún. szövődménymentes LUTS, amely nem jelent veszélyt a várható élettartamra a férfiaknál, ritkábban mutatkozik meg a bonyolult LUTS, amely befolyásolhatja a várható élettartamot. Az enyhe vagy közepesen súlyos szövődménymentes LUTS-ban szenvedő férfiak esetében, akiket nem zavarnak a tünetek, megfelelő nyomon követés. Egy ilyen módszer általában a következő összetevőket tartalmazza: oktatás, meggyőzés, életmódjavaslatok és időszakos megfigyelés, amelyek magukban foglalják:

■ a folyadékbevitel bizonyos időpontokban történő csökkentése a nem megfelelő helyzetekben (pl. éjszaka vagy nyilvános helyeken) történő vizelés gyakoriságának csökkentése érdekében;

■ a koffein vagy az alkohol fogyasztásának elkerülése vagy csökkentése, amelyek vizelethajtó és irritáló hatásúak lehetnek, ezáltal fokozzák a folyadékkiválasztást és a vizelési gyakoriságot és sürgősséget, valamint a nocturiát;

■ relaxációs technikák és kettős vizeletürítés alkalmazása;

■ a húgycső masszírozása a vizelés utáni szivárgás megelőzése érdekében;

■ az olyan figyelemelterelő technikák, mint a pénisznyomás, a légzőgyakorlatok, a perineális nyomás, valamint a gondolatok húgyhólyagról és a WC-ről való elvonására szolgáló pszichológiai technikák segíthetnek a telődési tünetek szabályozásában;

2(a) táblázat. Bizonyítéki szint és (b) ajánlási fokozat, az Oxford Center for Evidence-Based Medicine osztályozása alapján módosítva

Indoklás szintje Indoklás típusa

1a Bizonyítékok randomizált vizsgálatok metaanalíziséből

1b Bizonyíték legalább 1 randomizált vizsgálatból

2a Bizonyíték 1 jól megtervezett kontrollált vizsgálatból randomizálás nélkül

2b Legalább 1 megfelelően megtervezett más típusú „kvázi-kísérleti” vizsgálatból nyert bizonyíték

3 Jól megtervezett, nem kísérleti vizsgálatokból származó bizonyítékok, például összehasonlító vagy korrelációs vizsgálatokból és klinikai sorozatok leírásából

4 Szakértői bizottságok jelentéseiből vagy határozataiból vagy releváns elismert szakértők tapasztalataiból nyert bizonyítékok

A Jó minőségű és stabil klinikai vizsgálatokon alapul, amelyek konkrét ajánlásokat vizsgáltak, beleértve legalább 1 randomizált vizsgálatot

B Jól lefolytatott klinikai vizsgálatokon alapul, de nem tartalmazza a randomizált klinikai vizsgálatokat

■ hólyagtréning, amely arra ösztönzi a férfiakat, hogy visszafogják az érzékszervi késztetéseket, hogy növeljék a hólyagkapacitást és a vizelés közötti időt;

■ a szedett gyógyszerek áttekintése és egyes gyógyszerek szedésének vagy a húgyúti rendszerre kevésbé ható gyógyszerekkel való helyettesítésének időzítésének optimalizálása. Ezek az ajánlások különösen a diuretikumokra vonatkoznak;

■ mozgáskorlátozott vagy sérült mentális állapot esetén a szükséges segítségnyújtás;

■ székrekedés terápia.

3.2. Drog terápia

3.2.1. a-adrenerg receptorok antagonistái (a1-blokkolók)

3.2.1.1. A cselekvés mechanizmusa. Az emberi prosztata összehúzódását elsősorban, ha nem kizárólagosan, az α1A-adrenerg receptorok közvetítik. Az erekben, más nem prosztata simaizomsejtekben és a központi idegrendszerben található α1-adrenerg receptorokat az α1-blokkoló terápia során a nemkívánatos események mediátorának tekintik, és láthatóan mindhárom receptor altípus (α1A, α1B és ab) érintett fejlődésükben. Ebben a koncepcióban előnyben részesítik az a1A-szelektív blokkolókat.

3.2.1.2. Elérhető gyógyszerek. Öt típusú a1-blokkolót használnak jelenleg széles körben: alfuzozin, doxazozin, silodozin, tamszulozin és terazozin (3. táblázat). Az indoramin és a naftopidil is elérhető néhány országban, de ez az útmutató nem foglalkozik velük.

3.2.1.3. Hatékonyság. Az α1-blokkolók közvetett összehasonlítása és a korlátozott közvetlen összehasonlítások azt mutatják, hogy minden α1-blokkoló hasonló hatású megfelelő dózisokban. Bár az ilyen javulások több hétig tartanak, hogy teljes mértékben megnyilvánuljanak, a gyógyszerek szignifikánsan nagyobb hatékonyságot mutattak a placebóhoz képest már órákon vagy néhány napon belül a terápia megkezdése után. Az α1-blokkolók hasonló hatékonysággal rendelkeznek, mint az enyhe, közepes vagy súlyos LUTS-ben szenvedő betegek nemzetközi prosztata tünet-pontszámának (IPSS) pontszámának százalékos javulása. Kontrollált vizsgálatokban az α1-blokkolók általában körülbelül 30-40%-kal csökkentik az IPSS pontszámot a placebo-indukciós kezelés után, és körülbelül 20-25%-kal növelik a maximális vizeletáramlási sebességet (max). Nyílt vizsgálatokban (befutási időszak nélkül) az IPSS pontszám akár 50%-os javulását és a Qmax akár 40%-os növekedését is jelentették. Az α1-blokkolók képesek csökkenteni mind a tárolási, mind a kiürülési tüneteket. A prosztata mérete nem befolyásolta az α1-blokkolók hatékonyságát a követési vizsgálatokban< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

minden korcsoportban hasonló. Az α1-blokkolók nem csökkentik a prosztata méretét és nem akadályozzák meg az akut vizeletretenciót a hosszú távú vizsgálatok során, ezért egyes betegek sebészeti kezelést igényelnek. Azonban az IPSS pontszám csökkenése és a javulás

3. táblázat Főbb farmakokinetikai jellemzők

risztika és a gyógyszerkészítmények standard dózisai

Európában terápia céljából regisztrált patkányok

alsó húgyúti tünetek

Agonisták

a BPH jelei vagy tünetei

Alfuzosin HB 1,5 4-6 3 x 2,5 mg

Alfuzosin 3V 3 8 2 x 5 mg

Alfuzosin XL 9 11 1 x 10 mg

Doxazozin HB 2-3 20 1 x 2-8 mg

Doxazozin GITS 8-12 20 1 x 4-8 mg

Szilodozin 2,5 11-18 1 x 4-8 mg

Tamsulosin MB 6 10-13 1 x 0,4 mg

Tamsulosin OCAS 4-6 14-15 1 x 0,4 mg

Terazozin 1-2 8-14 1 x 5-10 mg

5a-reduktáz gátlók (jóindulatú betegségek kezelésére

prosztata megnagyobbodás a BPH hátterében)

Dutaszterid 1-3 3-5 hét 1 x 0,5 mg

Finasteride 2 6-8 1 x 5 mg

Antimuszkarin szerek (OAB/telődési tünetek kezelésére)

Darifenacin 7 12 1 x 7,5-15 mg

Fezoterodin 5 7 1 x 4-8 mg

Oxibutinin HB 0,5-1 2-4 3-4 x 2,5-5 mg

Oxibutinin PV 5 16 2-3x5 mg

Propiverin 2,5 13 2-3 x 15 mg

Propiverin PV 10 20 1 x 30 mg

Solifenacin 3-8 45-68 1 x 5-10 mg

Tolterodine HB 1-3 2-10 2 x 1-2 mg

Tolterodine PV 4 6-10 1 x 4 mg

Trospium HB 5 18 2 x 20 mg

Trospium PV 5 36 1 x 60 mg

vazopresszin analógok (éjszakai polyuria kezelésére)

Dezmopresszin tabletta 1-2 3 1 x 0,1-0,4 mg szájon át lefekvés előtt

Dezmopresszin, lio- 0,5-2 2,8 1 x 60-240 mcg*

filizat for toll-a nyelv alá előtt

szájon át történő bevitel (felszívódás) lefekvés előtt

5-ös típusú foszfodiészteráz gátlók (a

merevedési zavarral járó BPH jelei vagy tünetei

vagy merevedési zavar nélkül)

Tadalafil 2 (0,5-12) 17,5 1 x 5 mg

Jegyzet. BPH - jóindulatú prosztata hiperplázia; PV - kiterjesztett kiadás; GITS - gasztrointesztinális terápiás rendszer; HB - azonnali felszabadulás; LUTS - tünetek az alsó húgyutakból; MW = módosított kibocsátás; OAB - hiperaktív hólyag; OCAS, orális felszívódás ellenőrzött rendszer; SR – nyújtott kibocsátás; tmax - a maximális plazmakoncentráció elérésének ideje;

t^2 - felezési idő. * Tablettákban adagolva 0,1-0,4 mg-nak felel meg.

4. táblázat A bizonyítékok szintje és az ajánlások fokozata az alsó húgyúti tünetek kezelésére férfiaknál és a nyomon követés

Konzervatív terápia: várakozási taktika

Az enyhe tünetekkel küzdő férfiaknál az éber várakozás megfelelő.

Drog terápia

1. A közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ban szenvedő férfiaknak α-blokkoló terápiát lehet ajánlani

2. Közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ben szenvedő és megnagyobbodott prosztata (>40 ml) férfiaknak 5α-reduktáz gátló terápiát lehet ajánlani. Az 5α-reduktáz inhibitorok megakadályozhatják a betegség előrehaladását akut vizeletretencióvá és a műtét szükségességét

3. A muszkarinreceptor-antagonisták közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ban szenvedő férfiaknál alkalmazhatók, és túlsúlyban vannak a tárolási tünetek.

IVO-ban szenvedő férfiaknál - óvatosan

4. Az 5-ös típusú foszfodiészteráz inhibitorok csökkentik a közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-t (raktározás és ürítés) erekciós diszfunkcióval rendelkező vagy anélküli férfiaknál. Európában csak a tadalafilt (5 mg naponta egyszer) regisztrálták LUTS-ban szenvedő férfiak kezelésére.

5. A vazopresszin analógok a nocturia kezelésére használhatók éjszakai polyuria hátterében.

6. Zavaró, közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ban szenvedő, megnagyobbodott prosztata és csökkent Qmax esetén (férfiak, akiknél valószínű a betegség progressziója), α-blokkolóval és 5α-reduktáz inhibitorral kombinált terápia ajánlható.

7. Zavaros, közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ben szenvedő betegeknél α-blokkolóval és muszkarin antagonistával kombinált terápia alkalmazható, ha a telődési tünetek enyhülése nem elegendő egyetlen gyógyszerrel sem.

Óvatossággal kell eljárni, amikor OI-ban szenvedő férfiak kombinált terápiáját írják fel

Sebészet

1. Az M-TURP jelenleg a standard sebészeti eljárás a 30-80 ml-es prosztatamérettel és a BPH miatt zavaró, közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-sel rendelkező férfiak számára. Az M-TURP szubjektív és objektív javulást biztosít, amely felülmúlja a gyógyszeres vagy minimálisan invazív terápiákat.

A B-TURP eredményei rövid és középtávon összehasonlíthatók az M-TURP-vel A B-TURP perioperatív biztonsági profilja kedvezőbb az M-TURP-hoz képest. Preferált terápia prosztata méretű férfiak számára<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. A 80 ml-nél nagyobb prosztata méretű és a BPH miatti zavaró, közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ban szenvedő, műtéti kezelést igénylő férfiak előnyben részesített terápiája a nyitott prosztataeltávolítás vagy a holmium lézeres enukleáció.

A nyitott prosztatektómia a leginvazívabb műtéti technika, jelentős szövődményekkel.

3. A TUMT és a TUIA esetén a tünetek javulása hasonló a TURP-hoz, de ezek a módszerek alacsonyabb morbiditással és a vizeletáramlási jellemzők kevésbé javulásával járnak.

4. A HoLEP és a prosztata 532 nm-es lézeres párologtatása a TURP alternatívája a BPH-hoz társuló közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ban szenvedő férfiaknál, ami azonnali objektív és szubjektív javuláshoz vezet a TURP-hez képest

A prosztata 532 nm-es lézeres elpárologtatásával elért középtávú funkcionális eredmények hasonlóak a TURP-éhoz

A HoLEP hosszú távú funkcionális eredménye a TURP/nyílt prosztatektómiához hasonlítható A dióda lézeres műtét rövid távú objektív és szubjektív javulást eredményez

Az intraoperatív biztonság és a vérzéscsillapító tulajdonságok szempontjából a dióda- és a tuliumlézerek biztonságosak.

Az intraoperatív biztonság szempontjából az 532 nm-es lézeres párologtatás jobb, mint a TURP Azoknál a betegeknél, akik antikoagulánst kapnak, vagy akiknél magas a szív- és érrendszeri szövődmények kockázata, meg kell fontolni az 532 nm-es lézeres párologtatást.

5. A prosztata sztentek a katéterezés alternatívája azoknál a férfiaknál, akiknél a műtét ellenjavallt

6. A BPH miatt közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ben szenvedő férfiak prosztatába adott etanolos injekciója jelenleg kísérleti terápia, és csak klinikai vizsgálatok során alkalmazható.

7. A prosztatába adott BTX-injekciók a BPH miatt zavaró, közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ben szenvedő férfiaknak, illetve a vizeletretencióban szenvedő férfiaknak jelenleg kísérleti terápia, és csak klinikai vizsgálatok során szabad alkalmazni.

Nyomon követés

Az összes konzervatív, orvosi vagy operatív terápia nyomon követése empirikus adatokon vagy elméleti megfontolásokon, nem pedig bizonyítékokon alapuló tanulmányokon alapul.

Jegyzet. IVO - infravesicalis elzáródás; BPO - jóindulatú prosztata elzáródás; B-TURP - a prosztata bipoláris transzuretrális reszekciója; BTX - botulinum toxin; GR - ajánlások osztálya; HoLEP - holmium lézeres enucleation; LE - indoklás szintje; LUTS - tünetek az alsó húgyutakból; M-TURP - a prosztata monopoláris transzuretrális reszekciója; Qmzx - maximális áramlási sebesség; TYUER - lézeres vapoenukleáció túlium-itrium-alumínium-gránát alapú; TUIP - a prosztata transzuretrális disszekciója; TUMT - transzuretrális mikrohullámú terápia; TUIA - transzuretrális tűabláció; TURP - a prosztata transzuretrális reszekciója.

A Qmax csökkenése az agblokkolóval végzett kezelés során legalább 4 évig fennmarad.

3.2.1.4. hordozhatóság és biztonság. Egyes gyógyszerek tolerálhatósági profilját befolyásolhatja az alsó húgyúti szövetekben való megoszlás, egyes anyagok altípus-szelektivitása és farmakokinetikai profilja. Az agblocker-terápia leggyakoribb mellékhatásai az asthenia, szédülés és (ortosztatikus) hipotenzió. Különösen a komorbid szív- és érrendszeri betegségben szenvedő és/vagy az erekre ható gyógyszereket szedő betegek hajlamosak lehetnek az agblocker által közvetített értágulatra. Ezzel szemben a hipotenzió előfordulási gyakorisága az α1A-szelektív blokkoló szilodozin esetében hasonló a placebóhoz. Az intraoperatív "petyhüdt írisz szindrómát" csak 2005-ben fedezték fel szürkehályog műtéttel összefüggésben; tamszulozin alkalmazása esetén a kockázata a legmagasabb. Egy szisztematikus felülvizsgálat eredményei szerint az a1-blokkolók nem gyakorolnak nemkívánatos hatást a libidóra. Kismértékben pozitív hatással vannak az erekciós funkcióra, de néha változásokat okoznak az ejakulációban (azaz orgazmuskor az ondófolyadék mennyiségének csökkenése vagy hiánya). A szilodozin alkalmazásakor az ejakulációs zavarok gyakorisága a legmagasabb; azonban úgy gondolják, hogy a LUTS-terápia hatékonysága megnő a károsodott ejakulációban szenvedő betegeknél.

3.2.1.5. Gyakorlati ajánlások. Az α1-blokkolókat gyakran tekintik az LUTS-ban szenvedő férfiak első vonalbeli terápiájának, mivel hatásuk gyorsan kezdődik, hatékonyak, valamint alacsony a mellékhatások gyakorisága és súlyossága. A szürkehályog műtét előtt tájékoztatni kell a szemészt a korábbi a1-blokkolóval végzett kezelésről.

3.2.2. 5a-reduktáz inhibitorok

3.2.2.1. A cselekvés mechanizmusa. Az 5a-reduktáz inhibitorok (5-ARI) gátolják a tesztoszteron dihidrotesztoszteronná történő átalakulását a prosztata sztróma sejtjeiben az 5a-reduktáz enzim gátlásával és apoptózis beindításával a prosztata epiteliális sejtjeiben, ami a prosztata méretének körülbelül 18 28-kal való csökkenéséhez vezet. %-kal, a keringő prosztata-specifikus antigén (PSA) koncentrációja pedig 50%-kal csökken 6-12 hónap után. terápia.

3.2.2.2. Elérhető gyógyszerek. A dutaszterid és a finaszterid klinikai használatra elérhető (3. táblázat). A finaszterid csak a 2-es típusú 5a-reduktázt gátolja, míg a dutaszterid az 1-es és az 5a-reduktázt egyaránt hasonló hatékonysággal (kettős 5-ARI). A kettős gátlás klinikai előnyei azonban még nem tisztázottak.

3.2.2.3. Hatékonyság. A placebóval összehasonlítva a klinikai hatékonyságot legalább 6-12 hónapos terápia mellett figyelték meg. 2-4 éves kezelés után az 5-ARI 15-30%-kal csökkenti a LUTS-t (IPSS), 18-28%-kal csökkenti a prosztata térfogatát és 1,5-2,0 ml/s-kal növeli a Qmax-ot a BPH miatt LUTS-ban szenvedő betegeknél. Egyedi tanulmányok közvetett összehasonlításában és egy közvetlen összehasonlításban

Egy átfogó tanulmány kimutatta, hogy a dutaszterid és a finaszterid hasonló hatékonysággal rendelkeznek a LUTS kezelésében. A tünetek csökkenése a kiindulási prosztata méretétől függ, és a prosztata betegeknél nem különbözik a hatásosságban a placebótól<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы >30 ml és a betegség progressziójának fokozott kockázata azt mutatta, hogy a dutaszterid nem kevésbé hatékonyan csökkentette az LUTS-t ezekben a betegekben, mint az a1-blokkoló tamsulosin. Minél nagyobb a kezdeti prosztata térfogat (vagy szérum PSA-koncentráció), annál gyorsabban és kifejezettebben csökkenti a dutaszterid a tüneteket. 5 óra, de az a1-blokkolók nem csökkentik az akut vizeletretenció hosszú távú (>1 év) kockázatát vagy a műtét szükségességét. A Proscar hosszú távú hatékonyságát és biztonságosságát vizsgáló tanulmányban 4 év finaszterid-terápia után az akut vizeletretenció (AUR) relatív kockázata 57%-kal, a műtét kockázata pedig 55%-kal csökkent a placebóhoz képest. A Prostata Symptom Drug Therapy Study (MTOPS) vizsgálatban a finaszterid csoport szignifikánsan csökkentette az AUR és a műtét kockázatát a placebóval összehasonlítva (68% vs. 64%). A randomizált vizsgálatok és a 2 éves követés összesített elemzéséből származó adatok azt mutatták, hogy a finaszterid-terápia szignifikánsan, 57%-kal csökkentette az AUR incidenciáját, a műtét pedig 34%-kal csökkentette a placebóhoz képest mérsékelten szimptómás BPH-ban szenvedő betegeknél.

Ezenkívül a dutaszterid hatékonynak bizonyult az AUR és a BPH műtéti kockázatának csökkentésében. A 3. fázisú vizsgálatok összesített adatai az AUR (57%) és a műtét (48%) relatív kockázatának csökkenését mutatták a placebóhoz képest 2 év után. Ezenkívül ez a csökkenés 4 évig fennmaradt a vizsgálat nyílt szakaszában.

3.2.2.4. hordozhatóság és biztonság. A legjelentősebb mellékhatások a szexuális funkcióhoz kapcsolódnak, és közé tartozik a csökkent libidó, a merevedési zavar és ritkábban az ejakulációs zavarok. A szexuális diszfunkció és más nemkívánatos események gyakorisága alacsony, és a vizsgálat időtartamának növekedésével csökken. Gynecomastia (mell-megnagyobbodás, amelyet fájdalmas mellek vagy mellbimbók kísérnek) a betegek körülbelül 1-2%-ánál alakul ki.

A prosztatarák kemoprevenciójával kapcsolatos 2 fontos vizsgálat adatai alapján (a PCRT Prostate Cancer Prevention Trial és a

a prosztatarák kimutatásának csökkenése REDUCE dutaszteriddal), az 5-ARI csoportokban nagyobb a rosszul differenciált rák előfordulása a placebo csoportokhoz képest. Bár nincs bizonyíték az 5-ARI használata és az alacsony fokú prosztatarák közötti ok-okozati összefüggésre, a PSA-t rendszeresen ellenőrizni kell az 5-ARI-val kezelt férfiaknál. Az 5-ARI terápia során a PSA minden igazolt növekedését értékelni kell.

3.2.2.5. Gyakorlati ajánlások. Az 5-ARI terápia csak olyan férfiaknak ajánlható, akiknek zavaró közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ja van, és megnagyobbodott prosztata (prosztata térfogata > 40 ml) vagy emelkedett PSA (> 1,4 ng/ml). A hatás lassú megjelenése miatt az 5-ARI-k csak hosszú távú terápiára alkalmasak.

3.2.3. Muszkarin receptor antagonisták

3.2.3.1. A cselekvés mechanizmusa. A muszkarinreceptorok erősen expresszálódnak a detrusor simaizomsejteken és más sejttípusokon, mint például a nyál- és prosztata epiteliális sejtjein, a hólyag uroteliális sejtjein vagy a perifériás vagy központi idegrendszer idegsejtjein. A muszkarin receptorok gátlása csökkenti a simaizom-összehúzódásokat és a hólyagküszöböt. Az antimuszkarin hatásokat az urothelium és/vagy a központi idegrendszer is kiválthatja vagy módosíthatja.

3.2.3.2. Elérhető gyógyszerek. A következő muszkarinreceptor-antagonistákat regisztrálták az OAB/teltség tüneteinek kezelésére férfiaknál és nőknél: darifenacin, fezoterodin, oxibutinin, propiverin, szolifenacin, tolterodin és trospium-klorid (3. táblázat).

3.2.3.3. Hatékonyság. A muszkarinreceptor antagonistákat korábban főként nőkön tesztelték, mivel úgy vélték, hogy a nőknél a LUTS-t hólyag rendellenességek okozzák, ezért hólyag-specifikus gyógyszerekkel kell kezelni. 4 retrospektív elemzés készült (2 elemzés elnyújtott felszabadulású tolterodinnal, 1 elemzés 5 mg szolifenacinnal és 1 analízis 4 és 8 mg fezoterodinnal) az OAB-terápia nagy randomizált, kontrollált vizsgálataiból (RCT) nők és férfiak esetében, infravesicalis gyanúja nélkül. elzáródás (IVO); az elemzés csak a férfiak csoportját érintette. Kimutatták, hogy a tolterodin jelentősen csökkentheti a kényszerinkontinenciát, a nappali vagy 24 órás vizelési gyakoriságot, valamint a sürgősségi vizeletürítést, és javíthatja a betegek elégedettségét a terápiával a placebóhoz képest. A szolifenacin szignifikánsan javította a húgyhólyag-megfogási kérdőív átlagos pontszámát, az átlagos OAB-q pontszámot és a hólyagproblémák globális észlelését, míg a fezoterodin szignifikánsan növelte a vizelési gyakoriság és epizódok átlagos százalékos javulását

sürgősségi és sürgős inkontinencia (UUI), míg az esetek szignifikánsan nagyobb százaléka mutatott választ a terápiára, ellentétben a placebóval. A tolterodinnal végzett nyílt vizsgálatokban a nappali vizelési gyakoriság, a nocturia, a késztetéses inkontinencia és az IPSS pontszámok szignifikánsan csökkentek 12-25 hét után a kiindulási értékhez képest.

Számos tanulmány vizsgálta az antimuszkarin monoterápia hatékonyságát OI és OAB tünetekkel küzdő férfiaknál, gyenge eredménnyel. A "Tolterodin és tamszulozin alkalmazása LUTS-ban szenvedő férfiaknál, beleértve az OAB-t is: Hatékonyság és biztonság értékelése" című tanulmányban olyan betegeknél, akik tolterodint monoterápiaként kaptak, csak a késztetéses inkontinencia tekintetében volt jelentős javulás, de a sürgősség, IPSS-pontszám (teljes vs. kitöltés alskála), valamint azon betegek teljes százalékos aránya, akik a terápia előnyeiről számoltak be a placebóval összehasonlítva. További elemzések kimutatták, hogy a férfiak a PSA-koncentráció< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. hordozhatóság és biztonság. A muszkarin receptor antagonisták általában jól tolerálhatók. A placebóval összehasonlítva a következő, gyógyszerrel összefüggő mellékhatások gyakoribbak: szájszárazság (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. Gyakorlati ajánlások. Bár nem minden antimuszkarin gyógyszert teszteltek LUTS-ben és OAB-tünetekben szenvedő idősebb férfiaknál, valószínű, hogy mindegyik hasonló hatású és hasonló mellékhatásokat okoz. Még nem állnak rendelkezésre adatok a muszkarinreceptor antagonisták hatékonyságának hosszú távú vizsgálatairól LUTS-ben szenvedő férfiaknál; ezért ezeket a gyógyszereket óvatosan kell alkalmazni, és javasolt az IPSS és a maradék vizelettérfogat (PVR) rendszeres értékelése.

3.2.4. 5-ös típusú foszfodiészteráz inhibitorok

3.2.4.1. A cselekvés mechanizmusa. Az 5-ös típusú foszfodiészteráz inhibitorok (PDE5) növelik az intracelluláris ciklikus guanozin-monofoszfát koncentrációját és meghosszabbítják az aktivitási időszakot, ezáltal csökkentik a detrusor, a prosztata és a húgycső simaizmainak tónusát. Az alsó húgyutak domináns enzimei a PDE4 és a PDE5. Ezenkívül a nitrogén-monoxid és a PDE5 a vizeletürítési ciklusban is részt vehet azáltal, hogy gátolják a gerincvelő reflexióit és az idegimpulzus-átvitelt a húgycsőben, a prosztatában vagy a hólyagban. Ezen túlmenően egy hipotézist javasoltak, miszerint a PDE5-inhibitorok növelik a vérellátást és az oxigénszaturációt az alsó húgyutakban, de a PDE5-gátlók pontos hatásmechanizmusa még nem tisztázott.

3.2.4.2. Elérhető gyógyszerek. Bár Európában 3 szelektív orális PDE5-inhibitort (szildenafil, tadalafil és vardenafil) regisztráltak az erekciós zavarok kezelésére, és LUTS-ben szenvedő férfiakon is klinikai vizsgálatokon estek át, csak a tadalafilt (naponta egyszer 5 mg) regisztrálták a férfiaknál LUTS Európában (3. táblázat).

3.2.4.3. Hatékonyság. Az elmúlt néhány évben mind a 3 orális PDE5-inhibitor hatékonyságára vonatkozó randomizált klinikai vizsgálatok eredményeit publikálták. Egy közelmúltban végzett metaanalízis (3214 férfi, átlagosan 12 hetes követési idővel) kimutatta, hogy a PDE5-gátlóval végzett monoterápia jelentős javulást eredményezett az erekciós funkció nemzetközi indexében (IIEF) (+5,5) és az IPSS-ben (-2,8). ), de nem javította szignifikánsan a Qmax értéket (0,00) a placebóhoz képest.

Kimutatták, hogy 5 mg tadalafil szignifikánsan csökkenti az IPSS-t egy 22-37%-os befutási időszak után (4,7-6,6 IPSS-pontszám; IPSS-pontszám a placebóval szemben: 2,14,4). 1 hét után a tadalafil szedése során az LUTS (IPSS) jelentős csökkenését figyelték meg. terápia. A közelmúltban végzett randomizált vizsgálatok során, amelyek nem szerepelnek a fent említett metaanalízisben, először figyeltek meg statisztikailag szignifikáns Qmax-növekedést tadalafil alkalmazásakor a placebóhoz képest (+2,4 ml/s). A tadalafilnek nem volt jelentős hatása a PVR-re.

Ezenkívül α-blokkolók és PDE5-gátlók kombinációját is vizsgálták. 5 randomizált, korlátozott számú beteggel és rövid követési időszakkal végzett vizsgálat metaanalízise, ​​amelyek az α-blokkolók és PDE5-gátlók kombinációját vizsgálták (2 vizsgálat 20 mg tadalafillel, 2 vizsgálat 25 mg szildenafillel és 1 vizsgálat 20 mg vardenafil), az a1-adrenerg receptor blokkolók monoterápiájával összehasonlítva azt mutatta, hogy ez a kombináció szignifikánsan javította a Qmax-ot (+1,5 ml/s), az IPSS-t (-1,8) és az IIEF-et (+3,6) az a-blokkolóval végzett monoterápiához képest. Mivel azonban csak 5 mg tadalafilt tartanak nyilván, a PDE5-gátlók és más, a LUTS kezelésére szolgáló gyógyszerek kombinációjára vonatkozó adatok nem tekinthetők elegendőnek.

3.2.4.4. hordozhatóság és biztonság. A PDE5 gátlók leggyakrabban fejfájást, hátfájást,

szédülés és dyspepsia. A PDE5-gátlók ellenjavallt olyan betegeknél, akik nitrátot, káliumcsatorna-aktivátort, nikorandilt vagy agblokkolókat, doxazozint vagy terazozint kapnak. Ezenkívül ellenjavallt instabil anginás betegeknél, olyan betegeknél, akiknek nemrégiben volt szívinfarktusa (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2, a New York Heart Association), hipotenzió, rossz vérnyomás-kontroll, jelentős máj- vagy veseelégtelenség, vagy ha a PDE5-gátlók korábbi alkalmazása során hirtelen látásvesztéssel járó elülső ischaemiás optikai neuropátiát figyeltek meg.

H.2.4.5. gyakorlati megfontolások. Eddig csak a napi egyszeri 5 mg tadalafilt hagyták jóvá az LUTS kezelésére erekciós diszfunkcióval rendelkező vagy anélküli férfiaknál. Így a klinikai gyakorlatban csak a tadalafilt szabad LUTS-ban szenvedő férfiak kezelésére alkalmazni. A PDE5-inhibitorok hatékonyságának metaanalízise azt mutatta, hogy az alacsony testtömeg-indexű és súlyosabb LUTS-vel rendelkező fiatal férfiaknál tapasztalható a legnagyobb előny a PDE5-gátlók használatából. A tadalafil hosszú távú alkalmazásának tapasztalata LUTS-ban szenvedő betegeknél egy vizsgálatra korlátozódik, ezért nem lehet értékelni a gyógyszer hatékonyságát vagy tolerálhatóságát egy évnél hosszabb időszakra. Jelenleg korlátozott információ áll rendelkezésre a prosztata csökkentéséről, és nincs bizonyíték a betegség progressziójának lassítására.

H.2.5. Növényi készítmények: gyógynövény

A gyógynövénykészítményeket egy növény gyökeréből, magjából, virágporából, kéregéből vagy terméséből nyerik (egyedi készítmények); más készítmények 2 vagy több növény kivonatát kombinálják egy tablettában (kombinált készítmények). A legszélesebb körben használt növények: Cucurbita pepo (tökmag), Hypoxis rooperi (afrikai burgonya zöldje), Pygeum africanum (afrikai szilva kéreg), Secale cereale (rozs pollen), Serenoa repens (szinonimák: Sabal serrulata; törpe pálma bogyója, szürke pálma). -noa) és Urtica dioica (csalángyökér).

A különböző gyártók különböző extrakciós módszereket alkalmaznak, eltérő minőségi és mennyiségi jellemzőket adnak a hatóanyagoknak, vagy 2 vagy több növényi összetevőt kombinálnak egy tablettában. Ugyanazon növény különböző cégek által előállított kivonatai nem feltétlenül rendelkeznek azonos biológiai vagy klinikai hatással; ezért egy márka hatása nem terjeszthető ki más termékekre. Ráadásul ugyanannak a gyártónak akár 2 különböző sorozata is különböző koncentrációjú hatóanyagokat tartalmazhat és eltérő biológiai hatású is lehet. Így a különböző gyógynövénykivonatok farmakokinetikai tulajdonságai jelentősen eltérhetnek.

A Cochrane metaanalízis elérhető eredményei azt mutatják, hogy (1) a Pygeum africanumot szedő férfiak nagyobb valószínűséggel

a tünetek kétszer nagyobb valószínűséggel javultak (az elemzett vizsgálatokban azonban nem használtak validált kérdőíveket, például IPSS-t), (2) a Secale cereale-t szedő férfiak kétszer nagyobb valószínűséggel javultak a gyógyszer hatására, mint a placebóval, (3) Serenoa repens nem teljesített jobban a placebónál, a finaszteridnél vagy a tamszulozinnál az IPSS-pontszám javulásával mérve (a finaszteriddel vagy tamszulozinnal végzett vizsgálatokban az IPSS-pontszám hasonló javulása kezelési egyenértékűségként értelmezhető).

Az útmutató panel nem tud végleges ajánlásokat tenni a gyógynövény-gyógyszerekkel kapcsolatban a férfiak LUTS-ének kezelésére e gyógyszerek heterogenitása, az elégtelen szabályozási keretek, valamint a publikált tanulmányokkal és metaanalízisekkel kapcsolatos jelentős módszertani problémák miatt.

3.2.6. Vazopresszin analóg: Dezmopresszin

3.2.6.1. A cselekvés mechanizmusa. Az antidiuretikus hormon arginin vazopresszin (AVP) kulcsszerepet játszik a test vízháztartásának fenntartásában és a vizelettermelés szabályozásában azáltal, hogy a vese gyűjtőcsatornáiban a V2 receptorhoz kötődik. Az AVP fokozza a víz visszaszívását, valamint a vizelet ozmolalitását, valamint csökkenti a vízkiválasztást, valamint a teljes vizelettérfogatot. Az AVP használható a kiválasztott vizelet mennyiségének mérésére; az AVP azonban V1 receptor által közvetített érszűkítő/hipertenzív hatást is mutat, és nagyon rövid a szérum felezési ideje, így alkalmatlan a nocturia/polyuria nocturnus kezelésére.

3.2.6.2. Elérhető gyógyszerek. A dezmopresszin egy szintetikus AVP analóg, amely nagy affinitással rendelkezik a V2 receptorhoz és antidiuretikus tulajdonságokkal rendelkezik, de nincs jelentős affinitása a V1 receptorhoz, és nincs hipertóniás hatása. A dezmopresszint a legtöbb európai országban engedélyezték felnőtt betegek éjszakai polyuriával összefüggő nocturia kezelésére (3. táblázat). A klinikai hatások, nevezetesen a vizelet térfogatának csökkenése és a vizelet ozmolalitásának növekedése, körülbelül 8-12 óráig tartanak.

3.2.6.3. Hatékonyság. A kulcsfontosságú klinikai vizsgálatokban a Desmopressin jelentősen, körülbelül 0,6-0,8 ml/perccel (-40%) csökkentette az éjszakai vizeletürítést, körülbelül 0,8-1,3-mal (-40%) csökkentette az éjszakai vizeletürítések számát, és megnövelte az első vizelésig eltelt időt A dezmopresszin jelentősen csökkentette az éjszakai vizelet mennyiségét és az éjszakai vizelet százalékos arányát.

A rendelkezésre álló RCT-k metaanalízise kimutatta, hogy a dezmopresszin szignifikánsan csökkentette a teljes éjszakai vizeletürítést és növelte a pihentető alvást a placebóhoz képest. Ezeket az RCT-ket azonban heterogén populációban végezték, különböző dózisokkal.

3.2.6.4. hordozhatóság és biztonság. A leggyakoribb nemkívánatos események rövid távon (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

Bármilyen súlyosságú, nem feltétlenül tünetekkel járó hyponatremia a betegek 5-7,6%-ánál figyelhető meg röviddel a kezelés megkezdése után. A hyponatraemia kialakulásának kockázata férfiaknál szignifikánsan alacsonyabb, és az életkor előrehaladtával jelentősen növekszik, mivel a kiindulási szérum nátriumszintje alacsony, és a 24 órás vizelet mennyisége magasabb, a testtömeghez igazítva. A hyponatraemia kockázata a betegeknél< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. gyakorlati megfontolások. A dezmopresszint az éjszakai polyuria miatti nocturiában szenvedő betegeknek írják fel, a gyógyszert naponta egyszer, lefekvés előtt kell bevenni. Mivel az optimális dózis betegenként változik, a Desmopressin-kezelést alacsony dózissal (0,1 mg/nap) kell kezdeni, és hetente fokozatosan emelni kell a maximális hatás eléréséig. A maximális ajánlott napi adag szájon át 0,4 mg/nap. A betegeknek kerülniük kell a folyadékbevitelt legalább 1 órával a Desmopressin bevétele előtt és 8 órán keresztül az adagolás után. A szérum nátriumkoncentrációját a kezelés megkezdése utáni 3. és 7. napon, majd azt követően rendszeres időközönként ellenőrizni kell.

3.2.7. Kombinált terápia

3.2.7.1. agblokkolók 5a-reduktáz gátlókkal kombinálva. Az α1-blokkolók és az 5-ARI kombinációs alkalmazása célja a két gyógyszerosztály eltérő hatásainak kombinálása a tünetek javításában és a betegség progressziójának megelőzésében. Az MTOPS vizsgálat 4 éves adatainak elemzését, valamint az Avodart és Tamsulosin Combination Therapy (CombAT) vizsgálat 2 és 4 éves eredményeit kaptuk. Az utóbbi vizsgálatba csak az idősebb férfiakat vonták be, akiknek megnagyobbodott prosztata és magasabb a szérum PSA-koncentrációja, ezért a betegség progressziójának nagyobb kockázatának kitett férfiakat képviseli. Ellentétben a korábbi, mindössze 6-12 hónapos követési vizsgálatokkal, a hosszú távú adatok azt mutatták, hogy a kombinált terápia jobb a monoterápiánál a tünetek csökkentése és a Qmax javulása tekintetében. Az MTOPS-tanulmány megállapította, hogy a hosszú távú klinikai progresszió kockázata (főleg az IPSS növekedésével mérve) 66%-kal csökkent a kombinált terápia mellett (a placebóhoz képest), és még nagyobb mértékben csökkent a finaszterid vagy doxazozin monoterápia (34, illetve 39%). . Ezenkívül a finaszterid önmagában vagy más gyógyszerekkel kombinálva, de a doxazozinnal együtt, jelentősen csökkentette az AUR kockázatát és a BPH miatti műtét szükségességét egy 4 éves vizsgálatban. A CombAT vizsgálatban a kombinációs terápia 67,8%-kal csökkentette az AUR kockázatát.

70,6%-os a BPH-val kapcsolatos műtétek kockázata és 41,3%-os a tünetek súlyosbodásának kockázata a 4 éves tamszulozinhoz képest.

Az a1-blokkoló törlése 6-9 hónap után. A kombinált terápiát egy RCT-ben és egy nyílt multicentrikus vizsgálatban vizsgálták. Azonban ezeknek a vizsgálatoknak a fő korlátja a terápia abbahagyása utáni nyomon követés rövid időtartama volt.

A kombinált terápia során olyan nemkívánatos eseményeket figyeltek meg, amelyek mindkét gyógyszercsoportra jellemzőek. Az α1-blokkolókat 5-ARI-vel kombinálva elsősorban közepes vagy súlyos LUTS-ban szenvedő férfiaknál kell alkalmazni, akiknél fennáll a betegség progressziójának kockázata (pl. nagyobb prosztata, magasabb PSA, idősebb kor), vagy ha a beteg beleegyezik a hosszú távú kezelésbe. (> 12 hónap).

3.27.2. a1-blokkolók muszkarin receptor antagonistákkal kombinálva. Az α1-blokkolóval és egy muszkarinreceptor antagonistával kombinált terápia célja mind az α1-adrenerg receptorok, mind az M2 és M3 receptorok gátlása az alsó húgyúti traktusban, és így mindkét gyógyszercsoport hatását kiaknázza a szinergikus hatás elérése érdekében.

Számos RCT és prospektív tanulmány értékelte az α1-blokkolóval és muszkarinreceptor antagonistákkal végzett kombinációs terápia hatékonyságát mind kezdeti terápiaként OAB-ban és VRO-gyanús férfiaknál, mind pedig utókezelésként olyan férfiaknál, akiknél az α1-blokkoló-terápia ellenére tartós telődési tünetek jelentkeznek. A kombinált terápia hatékonyabban csökkentette a vizelési gyakoriságot, a nocturiát vagy az IPSS pontszámot, mint az α1-blokkoló monoterápia vagy a placebo. A kombinált terápia jelentősen csökkentette a kényszerinkontinencia és a sürgősségi epizódok számát, és javította az életminőséget (Qol). Az α1-blokkoló terápia mellett fennálló tartós LUTS szignifikánsan csökkenthető muszkarin receptor antagonista további alkalmazásával, különösen detrusor túlműködés esetén. Két szisztematikus áttekintés (a statisztikai elemzést nem mutatjuk be) az antimuszkarin gyógyszerek (beleértve a tolterodint, az oxibutinint, a propiverint, a szolifenacint, a trospiumot és a fezoterodint) a LUTS kezelésére, beleértve az OAB-t is, megerősítette, hogy a kombinációs terápia kínál jelentős előnye ennek a férfi populációnak.

A1-blokkolókkal és muszkarinreceptor antagonistákkal végzett kombinációs terápia során mindkét gyógyszercsoportra jellemző mellékhatásokat figyeltek meg. Egyes mellékhatások (pl. szájszárazság vagy az ejakuláció hiánya) fokozott gyakorisággal fordulhatnak elő, és nem magyarázhatók egyszerűen a két gyógyszer gyakoriságának összeadásával. Az α1-blokkolók és antimuszkarin szerek PVR-t mérő kombinációs vizsgálatai a PVR növekedését (de klinikailag nem szignifikáns) mutatták, és az AUR kockázata alacsony volt. A közelmúltban végzett RCT megvizsgálta a biztonságát

a maximális detrusor nyomás és a Qmax összefüggése a szolifenacinnal (6 és 9 mg) és a tamsulosinnal kombinált terápia esetén LUTS-ban és OI-ban szenvedő férfiaknál a placebóval összehasonlítva. A terápia végén a fő urodinamikai paraméterek a gyógyszerek kombinált alkalmazásával nem voltak rosszabbak, mint a placebo esetében; A Qmax nőtt a placebóhoz képest.

Az α1-blokkolóval és muszkarinreceptor antagonistákkal kezelt betegek hatékonyságának és életminőségének növekedése nagy valószínűséggel a csoporthatásoknak köszönhető. A vizsgálatok elsősorban a kitöltési tüneteket használták végpontként, rövid időtartamúak voltak, és csak olyan férfiakat vontak be, akiknek a kiinduláskor alacsony a maradék vizelet mennyisége. Így a kombinált terápia során a maradék vizelet mennyiségének mérése javasolt, hogy felmérjük annak térfogatának növekedését vagy a vizeletretenció kockázatát.

3.3■ Sebészeti kezelés

3.3.1. A prosztata transzuretrális reszekciója és transzuretrális bemetszése

3.3.1.1. A cselekvés mechanizmusa. A prosztata transzuretrális reszekciója (TURP) a prosztata átmeneti zónájában lévő szövetek reszekcióját célozza a VRO-val kapcsolatos LUTS kezelésére. A TURP-t továbbra is standard sebészeti eljárásnak tekintik a VRO-val és a prosztata méretével kapcsolatos LUTS kezelésére.< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. Hatékonyság. 1999-ben 29 RCT metaanalízisét végezték el, amely az LUTS átlagos 70,6%-os csökkenését és a Qmax átlagos 125%-os növekedését mutatta ki a TURP után. Egy 20, 2005 és 2009 között közzétett, 5 éves maximális követési idővel végzett korszerű RCT elemzésében a TURP az átlagos Qmax szignifikáns javulását (+162%) és az átlagos IPSS-pontszám jelentős csökkenését (-70%) eredményezte. , átlagos életminőségi pontszám (-69%) és átlagos maradék vizelettérfogat (-77%). Ezenkívül a TURP hosszú távú klinikai eredményt biztosít. Egy 13 éves medián követési vizsgálattal a legtöbb tünet szignifikáns és tartós javulását, valamint az urodinamikai paraméterek javulását mutatta ki a TURP után; A szubjektív és objektív kudarcok inkább a detrusor alulműködésével, semmint a VRO megismétlődésével voltak összefüggésben.

A TURP-t és a TUIP-t összehasonlító 10 rövid és hosszú távú RCT metaanalízise hasonló javulást mutatott a LUTS-ban, és kevésbé kifejezett, de nem szignifikáns javulást a Qmax-ban azoknál a TUIP-betegeknél, akiknél kicsi a prosztata, de nem volt megnagyobbodás a prosztata medián lebenyében.

6 tanulmány metaanalízise kimutatta, hogy a TUIP után gyakoribb az újraműtét szükségessége (18,4%), mint a TURP után (7,2%) (relatív kockázat 2,40).

3.3.1.3. hordozhatóság és biztonság. A perioperatív szövődmények közé tartozik az első 30 napon belüli mortalitás (0,1% a TURP után), vízmérgezési szindróma (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

A hosszú távú szövődmények közé tartozik a vizelet inkontinencia (TUIP után 1,8% és TURP után 2,2%), vizeletretenció és húgyúti fertőzés, hólyagnyak szűkület (4,7% TURP után), a húgycső szűkülete (3,8% TURP után és 4,1% TUIP után). ), retrográd ejakuláció (65,4% TURP után és 18,2% TUIP után) és erekciós diszfunkció (6,5% TURP után).

3.3.1.4- Gyakorlati megfontolások. A TURP és a TUIP hatékony elsődleges terápiaként a VR-hez társuló közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ban szenvedő férfiaknál. A TURP és a TUIP közötti választásnak elsősorban a prosztata térfogatán kell alapulnia: a prosztata térfogatán<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. A prosztata transzuretrális reszekciójának módosításai: a prosztata bipoláris reszekciója

3.3.2.1. A cselekvés mechanizmusa. A bipoláris TURP (B-TURP) nem rendelkezik a monopoláris TURP (M-TURP) fő hátrányával, azaz lehetővé teszi a művelet végrehajtását sóoldattal (SW1 0,9%). Az M-TURP rendszerekkel ellentétben a B-TURP rendszereknek nincs szükségük energiára ahhoz, hogy a páciens testén áthaladva elérjék a bőrelektródát. A bipoláris áramkör a reszekció helyén zárva van az aktív és passzív elektróda között, amely a reszekoszkóp egyetlen csatlakozójához van csatlakoztatva.

3.3.2.2. Hatékonyság és biztonság. A B-TURP az M-TURP legaktívabb és legszélesebb körben kutatott alternatívája. Egy 17 RCT-n alapuló metaanalízis kimutatta, hogy nincs klinikailag szignifikáns különbség a rövid távú (legfeljebb 12 hónapos) hatékonyságban, a húgycsőszűkület és a hólyagnyak szűkületének előfordulási gyakoriságában, de a kedvezőbb perioperatív biztonság miatt a B-TURP-t részesítik előnyben. profil (TURP szindróma megszüntetése; kevesebb vérzés, azaz kevesebb alvadási késleltetés és transzfúzió gyakorisága, rövidebb infúzió időtartama, katéterezés és esetleg kórházi kezelés). Két további, RCT-n alapuló metaanalízis is alátámasztja ezeket a következtetéseket, amelyek a vizsgálat viszonylag alacsony színvonala ellenére meglehetősen megbízhatónak tűnnek, és az eddigi legmegbízhatóbb adatokat tükrözik. Modern frissítés

A metaanalízis 16 további RCT-t azonosított, amelyeket az elmúlt 3 évben tettek közzé (33 RCT; 3601 randomizált beteg). Az összevont eredmények frissítése még nem készült el, de az RCT egyike sem támogatja külön az M-TURP-t. A középtávú, rövid távú és perioperatív szövődmények gyakorisága nem különbözött szignifikánsan a csoportok között. Az általános szexuális funkcióra, a hatékonyságra és az összes többi másodlagos mérőszámra gyakorolt ​​hatás a követés során összehasonlítható volt. Az eddig közzétett hét RCT-n több mint 12 hónapos nyomon követés volt. (18-60 hónapos tartomány), és nem mutatott különbséget az IPSS-ben és a Qmax-ban a B-TURP és az M-TURP között.

3.3.2.3. gyakorlati megfontolások. A B-TURP az M-TURP vonzó alternatívája a VRO-val összefüggő közepesen súlyos vagy súlyos LUTS-ban szenvedő betegek számára, a két terápia hatékonysága hasonló, a perioperatív szövődmények pedig alacsonyabbak a B-TURP esetében. A B-TURP javulásának időtartamáról számoltak be néhány RCT-ben, több mint 12 hónapos követéssel. A B-TURP biztonságosságára/hatékonyságára vonatkozó köztes eredmények (legfeljebb 5 év) hasonlóak az M-TURP eredményeihez. Ezen a ponton a B-TURP kiválasztását a bipoláris műtéthez szükséges felszerelés rendelkezésre állása, a sebész tapasztalata és a páciens preferenciái alapján kell megválasztani.

3.3.3. Nyílt prosztatektómia

3.3.3.1. A cselekvés mechanizmusa. A nyílt prosztatektómia a legrégebbi sebészeti kezelés a VRO-ból eredő, közepesen súlyos vagy súlyos LUTS kezelésére. A prosztataszövet eltávolítása megszünteti a BPO-t, és ezáltal csökkenti a LUTS-t.

3.3.3.2. Hatékonyság. A nyitott prostatectomia 63-86%-os LUTS-csökkenést eredményez (12,5-23,3 pont, IPSS-QoL pontszám 60-87%-os javulás, átlagos Qmax növekedés 375% (tartomány: 88-677%; abszolút értékek +16 ). 5-20,2 ml/s) és a maradék vizelet mennyiségének 86-98%-os csökkenése.A hatásosság tartós, több mint 5 éves követés után is megmarad.

3.3.3.3. hordozhatóság és biztonság. A perioperatív szövődmények közé tartozik a mortalitás (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. gyakorlati megfontolások. A nyitott prosztatektómia a leginvazívabb, de egyben a leghatékonyabb és legmegbízhatóbb kezelés is a LUTS/VRO kezelésére. Csak a holmium enukleáció mutat hasonló eredményeket, de alacsonyabb szövődményaránnyal. Endurológiai berendezés és holmium lézer hiányában a nyitott prostatectomia a választott sebészeti eljárás azon férfiak esetében, akiknek prosztata térfogata >80 ml, abszolút műtéti indikációval, vagy közepesen súlyos/súlyos, BRO-hoz társuló LUTS-ben, akiknél a gyógyszeres terápia sikertelen volt.

3.3.4. Transzuretrális mikrohullámú terápia

3.3.4.1. A cselekvés mechanizmusa. A mikrohullámú hőterápia egy intrauretrális antennán keresztül történő mikrohullámú sugárzással működik, amely felmelegíti a prosztata mirigyét, ami szövetpusztuláshoz, apoptózishoz és a-receptor denervációjához vezet, ezáltal csökkenti a BPO-t és a LUTS-t.

3.3.4.2. Hatékonyság. Bár 1 RCT összehasonlítható klinikai eredményeket mutatott 5 évvel a transzuretrális mikrohullámú terápia (TUMT) vagy TURP után, egy szisztematikus áttekintés megállapította, hogy a TUMT valamivel kevésbé hatékony a LUTS csökkentésében, mint a TURP. A TUMT összesített tüneti pontszáma 65%-kal csökkent 12 hónap után, szemben a TURP 77%-ával, ami -1,0 súlyozott átlagos különbség a TURP javára. A TURP nagyobb javulást mutatott a Qmax értékben (119%), mint a TUMT (70%), 5,08 ml/s súlyozott átlagkülönbséggel a TURP javára. Ezenkívül a TUMT a BPH-tünetek megnövekedett újrakezelésének kockázatával járt A TUMT után az IPSS-tünetek pontszáma (súlyozott átlagkülönbség -4,20) és az 1 szerinti maximális áramlási sebesség (2,30 ml/s) is javult az α-blokkolókhoz képest.

3.3.4.3. hordozhatóság és biztonság. A terápia jól tolerálható, bár a legtöbb beteg perineális kellemetlenséget és sürgős vizelést tapasztal, és fájdalomcsillapításra van szüksége a terápia előtt vagy alatt. A TURP-t és a TUMT-t összehasonlító RCT-k Cochrane szisztematikus áttekintése megállapította, hogy a katéterezési idő, a dysuria/sürgősség és a vizeletretenció szignifikánsan alacsonyabb volt TURP esetén, míg a kórházi kezelés, a hematuria, az alvadási késleltetés, a transzfúziók, a vízmérgezési szindróma és a húgycsőszűkület szignifikánsan alacsonyabb volt a TUMT-ben. . A szexuális diszfunkció előfordulási gyakorisága és a húgycső vagy a hólyagnyak szűkítése miatti újrakezelés szükségessége magasabb volt a TURP után, mint a TUMT után.

3.3.4.4. gyakorlati megfontolások. A TUMT előtt cisztoszkópiát kell végezni a prosztata mirigy középső lebenyének vagy a prosztata húgycső hosszának elégtelenségének megállapítására. Alacsony peri- és posztoperatív szövődményarányával, érzéstelenítés nélkül, a TUMT valódi ambuláns eljárás, és alternatívát jelent a társbetegségben szenvedő idős betegek, valamint azon betegek számára, akiknél az érzéstelenítés kockázatot jelent, és akiknél az invazív terápia nem alkalmas. A rossz eredményt előrejelző független kiindulási változók közé tartozik a kis prosztataméret, a közepestől a súlyos HVO-ig és az alacsony eljáráson belüli energiaigény. Az egyes eszközökre vonatkozó prediktív tényezők nem mindig alkalmazhatók más gyártók készülékeire.

3.3.5. A prosztata transzuretrális tűablációja

3.3.5.1. A cselekvés mechanizmusa. A transzuretrális tűablációs gép (TUIA) alacsony rádiófrekvenciát használ

frekvenciák a prosztatán a húgycsövön keresztül a prosztata parenchymájába szúrt tűk révén. Az energia koagulációs nekrózist indukál a prosztata átmeneti zónájában, ami a prosztata térfogatának csökkenését és a BPO csökkenését/felbontását eredményezi.

3.3.5.2. Hatékonyság. 2 randomizált vizsgálat, 2 nem randomizált protokoll és 10, az 1. csoporttal végzett, TUIA-val végzett vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy az eljárás után 1 évvel az átlagos IPSS-pontszám 50%-kal csökkent, a Qmax pedig 70%-kal javult. alapvonallal.szinttel. Egy újabb metaanalízis 35 tanulmányból (9 összehasonlító, 26 nem összehasonlító) megerősítette ezeket a megállapításokat. A TUIA szignifikánsan javította az IPSS pontszámot és a Qmax-ot az alapvonalhoz képest, de a TURP-hez képest ez a javulás 12 hónap után lényegesen alacsonyabb volt. Az átlagos különbség a TURP és a TUIA között -4,72 és 5,9 ml/s volt az IPSS pontszám és a Qmax tekintetében.

A TUIA ismételt kezelési aránya magasabb, mint a TURP esetében (esélyhányados (OR): 7,44 (2,47-2,43). A teljes újrakezelési arány a TUIA után 19,1% volt (95%-os konfidencia intervallum (CI): 18 ,7-39,7) 17 alapján nem összehasonlító vizsgálatok.

3.3.5.3. hordozhatóság és biztonság. A posztoperatív vizeletretenció átlagosan 1-3 napig tart a betegek 13-42% -ánál; 1 hét után A betegek 90-95%-a nem igényel katéterezést. A hólyag telődési tünetei gyakran az első 4-6 hétben figyelhetők meg. műtét után. A TUIA a TURP-hez képest kevesebb nemkívánatos eseményhez kapcsolódik, beleértve az enyhe hematuria, húgyúti fertőzések, szűkületek, vizelettartási zavarok, merevedési zavarok és ejakulációs rendellenességek (RR: 0,14; 95% CI: 0,05–0,41).

3.3.5.4. gyakorlati megfontolások. A TUIA eljárás egynapos beavatkozásként helyi érzéstelenítésben vagy nyugtatók alkalmazásával is elvégezhető. A TUIA nem alkalmas 75 ml-nél nagyobb prosztatára vagy izolált hólyagnyak-elzáródásra. Mivel a TUIA nem tudja hatékonyan megcélozni a prosztata középső lebenyét, nem világos, hogy az eljárás előnyös-e a nagy középső lebenyű férfiak számára.

3.4■ A páciens kiválasztása

A terápia megválasztása függ a vizsgálat eredményeitől, a terápia azon képességétől, hogy az eredményeket megváltoztatja-e, az egyes betegek preferenciáitól, valamint a hatás megjelenési sebességével, hatásosságával, mellékhatásaival, életminőségével, ill. a betegség progressziója (5. táblázat). Meg kell jegyezni, hogy a terápiás lehetőségek kombinálhatók különböző hatások elérése érdekében.

Az életmódváltás, gyógyszeres kezeléssel vagy anélkül, általában a választott terápia. A 2. ábra egy diagramot mutat be, amely szemlélteti a terápia megválasztását a bizonyítékokon alapuló orvoslás és a betegprofil elveinek megfelelően.

FRISSÍTVE

5. táblázat: Az alsó húgyúti tünetek konzervatív, gyógyszeres vagy sebészeti kezelésének főbb paramétereire gyakorolt ​​hatás megnyilvánulási aránya férfiaknál*

Kezelés A LUTS-hatás (IPSS) megjelenésének aránya Uroflowmetria Prosztata mérete Maradék vizeletmennyiség A betegség progressziója

Konzervatív és gyógyszeres terápia

Várható kezelés, életmódváltás Hónapok + (-1,3 - -5,7 pont) - - - ?

Sc-adrenerg receptor antagonisták Napok ++ (-31 - -48,2%) ++ (+1,4 - +3,2 ml/s) - -/+ (-17 - -39%) + ++ (tünetek)

5a-reduktáz inhibitorok Hónapok + (-13,3 - -38,6%) ++ (+1,4 - +2,2 ml/s) + - ++ (-15 - -28%) - +++ (vizeletvisszatartás)

Muszkarin receptor antagonisták Hetek ++ (tárolási tünetek) (-35,3-tól -54%-ig) - - + (0-tól +49 ml-ig) ?

PDE5-inhibitorok (tadalafil) Napok ++ (-17 - -37%) -/+ - -/+ (+9 - -19 ml) ?

Sc-adrenerg antagonisták plusz 5a-reduktáz inhibitorok Napok ++ (-38 - -49,7%) ++ (+2,3 - 3,8 ml/s) + - ++ (-11, 9 - -27,3%) -/+ ++ + (tünetek + vizeletvisszatartás)

SC-adrenerg antagonisták plusz muszkarin receptor antagonisták Napok ++ (-31,8 és -66,4%) ++ - ?

Sebészeti kezelés a katéter eltávolítása után

TURP-TUIP óra ++++ (-63 - -88%) ++++ (+6,9 - 22,9 ml/s) +++ ++++ ++++

Nyílt prosztatektómia óraszáma ++++ (-62 és -86%) ++++ (+7,0 és +21,4 ml/s) ++++ (-88%) ++++ (-86 és -98% között) ) ++++

TUMT hetek +++ (-40-től -87%) +++ (+2,4-8,4 ml/s) ++ (-8,1-től -33,0%) ++ (-34-től -84,1%) +++

TUIA hét +++ (45 - -56%) +++ (+4,7 - 6,5 ml/s) ++ + (-20 ml - -22%) ++

Ho1_EP/Ho1_1*P óra ++++ (-66% - -92%) ++++ (+10,9 - 23,0 ml/s) ++++ (-34 - -54% ) ++++ (- 68 - -98%) ++++

CTE/Green Laser Days +++ (-31 - -75%) +++ (+4,7 - 14,9 ml/s) +++ (-44 - -63%) +++ (-57 - -91%) +++

Dióda lézer óra +++ (-55 - -84,3%) +++ (+5,1 - 13,7 ml/s) +++ (-30,3 - -58,1%) Csökkentés a PSA szerint +++ (-58,1 -ről - 87,7%) +++

Thulium lézer: TIiUaR, TIiUaRR és TIiUER óra +++ (-63 - 85,4%) +++ (12,8 - 18,7 ml/s) +++ (-35,7 - -88 %) Csökkenés a PSA szerint +++ (- 72,4 - -94,4%) +++

Prosztata stentek Óra ++ (-10 - -19 pont) ++ (+3 - 13,1 ml/s) - +++ ?

Jegyzet. BTX - botulinum toxin; HoLEP - a prosztata enukleációja holmium lézerrel; HoLRP - a prosztata reszekciója holmium lézerrel; IPSS – Nemzetközi Prosztata Tünet Skála; KTP - zöld lézeres elpárologtatás kálium-titanil-foszfát alapú; LUTS - tünetek az alsó húgyutakból; PDE5 inhibitor - 5. típusú foszfodiészteráz inhibitor; PSA - prosztata-specifikus antigén; PVR - a maradék vizelet mennyisége; Qmax - maximális áramlási sebesség; ThuVaP - a prosztata elpárologtatása lézerrel, amely tulium - ittrium - alumínium - gránát (Tm: YAG) alapú; ThuVaRP - Tm:YAG vaporectomia; ThuVEP - Tm:YAG vapoenukleáció; TUMT - transzuretrális mikrohullámú terápia; TUIA - transzuretrális tűabláció; TUIP - a prosztata tarnurethralis disszekciója; TURP - a prosztata transzuretrális reszekciója. - Nincs befolyás. + - Könnyű befolyásolás. ++ - Mérsékelt hatás. +++ - Erős hatás, mm - Nagyon erős hatás. ? - Ismeretlen.

* Meg kell jegyezni, hogy a gyógyszeres terápiás vizsgálatok jellemzően a befutási fázis utáni adatokat használják kiindulási alapként, míg az invazív terápia nem.

Műtéti kezelésre általában csak akkor van szükség, ha a betegnek visszatérő vagy refrakter vizeletretenciója, húgyhólyag-túlcsordulás miatti vizelet-inkontinencia, visszatérő húgyúti fertőzések, hólyagkövek vagy divertikulák, BPH miatti refrakter makroszkópos haematuria vagy BPH miatti felső húgyúti tágulás, kíséretében vagy anélkül. veseelégtelenség kíséretében (abszolút műtéti indikáció, sebészeti beavatkozás szükségessége). Ezenkívül a betegek általában sebészeti kezelést igényelnek a LUTS elégtelen enyhülése vagy a maradék vizelet mennyiségének csökkenése esetén konzervatív vagy gyógyszeres terápia után (a műtét relatív indikációi). A műtéti módszer megválasztása függ a prosztata mirigy méretétől, a beteg társbetegségeitől, az érzéstelenítéstűrő képességétől, a páciens preferenciáitól, a műtéttel járó mellékhatások tolerálási hajlandóságától, a műtét meglététől.

logikai felszerelés a klinikán és a sebész tapasztalata ezen a területen. A sebészi kezelési mód kiválasztásának algoritmusát a 3. ábra mutatja.

3.5. Nyomon követés

Azokat a betegeket, akik az utánkövetést választják, 6 hónap elteltével újra kell értékelni, majd évente újra kell értékelni, kivéve, ha a tünetek súlyosbodnak, vagy a műtét abszolút indikációja nem alakul ki.

Azokat a betegeket, akik α1-blokkolókat, muszkarinreceptor-antagonistákat vagy α1-blokkolóval és 5-AM- vagy muszkarinreceptor-antagonistákkal kombinált terápiát kapnak, 4-6 hét elteltével meg kell vizsgálni. a gyógyszerek szedésének megkezdése után a terápiára adott válasz meghatározásához. Ha a beteg tünetei javulást mutatnak zavaró mellékhatások hiányában, a gyógyszeres kezelés folytatható. A betegeknek szükségük van

A terápiára vonatkozó döntés a kezdeti vizsgálat eredményétől függ (0). A betegség hiányát ("Nem") vagy jelenlétét ("Igen") körök (o) jelzik. Meg kell jegyezni, hogy a betegek preferenciái megváltoztathatják a kezelési döntéseket. PDE5 = 5-ös típusú foszfodiészteráz

Azokat a betegeket, akik reggel 5 órakor kapnak, 12 hét után meg kell vizsgálni. - 6 hónap a terápiára és a nemkívánatos eseményekre adott válasz meghatározásához. A hajnali ötkor szedő férfiakat rendszeresen ellenőrizni kell sorozatos PSA-tesztekkel, ha a várható élettartam > 10 év, és a prosztatarák diagnózisa megváltoztathatja a terápia megközelítését. 6 hónap után új kiindulási PSA szintet kell meghatározni, csak az 5-AM terápia során igazolt PSA-koncentráció emelkedést kell rögzíteni.

A Desmopressint kapó betegeknél a nátrium koncentrációját a vérben a 3. és 7. napon, valamint 1 hónap elteltével meg kell mérni. majd 3 havonta. feltéve, hogy a

a nátriumbevitel a normál tartományon belül marad. A gyógyszer adagjának emelése után újra el kell kezdenie a vizsgálati ütemtervet.

A prosztata műtét utáni betegeket 4-6 hét után meg kell vizsgálni. a katéter eltávolítása után a terápiára adott válasz és a nemkívánatos események értékeléséhez. Ha a beteg tünetei javulást mutatnak, és nincs mellékhatás, nincs szükség további vizsgálatra.

Ez a tünetorientált útmutató gyakorlati útmutatást nyújt a LUTS-ban szenvedő férfiak kezeléséhez. A teljes verzió online elérhető (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO. ^

A hivatkozások teljes listáját a szerkesztőségben kérheti.

3. ábra: Algoritmus a zavaró alsó húgyúti tünetek (LUTS) kezelésére, amely nem ellenálló az orvosi/gyógyszeres terápiára vagy abszolút műtéti indikációkra (pl. vizeletretenció, visszatérő húgyúti fertőzések, hólyagkövek vagy divertikulák, amelyek nem ellenállnak a makroszkópos hematuria vagy a tágulásnak). a felső húgyutak jóindulatú prosztata elzáródása (BPH) következtében, veseelégtelenséggel vagy anélkül)

(1) Modern standard/fő választás. Az alternatív terápiák ábécé sorrendben vannak felsorolva.

Megjegyzendő, hogy ezt a kezelési rendet a páciens érzéstelenítéstűrő képessége, a kardiovaszkuláris események kockázata és a prosztata mérete határozza meg; a műtéti módszer megválasztása azonban függ a páciens preferenciájától, a műtéttel járó mellékhatások tolerálási hajlandóságától, a sebészeti eszközök rendelkezésre állásától és a sebész szakterületi tapasztalatától is. HoLEP - a prosztata enukleációja holmium lézerrel; a lézeres elpárologtatás magában foglalja a zöld tuliummal és diódalézerekkel történő párologtatást; a lézeres enucleation magában foglalja a holmium- és túliumlézerekkel végzett enukleációt; TUIP - a prosztata transzuretrális disszekciója; TUMT - transzuretrális mikrohullámú terápia; TUIA - a prosztata transzuretrális tűs ablációja; TURP - a prosztata transzuretrális reszekciója (monopoláris vagy bipoláris)

Cialis® 5 mg

RÖVID UTASÍTÁS A CIALIS 5 MG HASZNÁLATÁRA VONATKOZÓAN

A gyógyszer kereskedelmi neve: Ciapis* Nemzetközi (nem védett) név: Tadalafil. Adagolási forma: tabletta, filmbevonat.

Farmakoterápiás csoport: Erektilis diszfunkció kezelése, PDE-5 gátló. Használati javallatok: Erektilis diszfunkció. Alsó húgyúti tünetek jóindulatú prosztata hiperpláziában szenvedő betegeknél. Erektilis diszfunkció olyan betegeknél, akiknél az alsó húgyúti tünetek jóindulatú prosztata hiperpláziával társulnak

Ellenjavallatok: Tadapafillal vagy bármely, a gyógyszer részét képező anyaggal szembeni túlérzékenység; Szerves nitrátot tartalmazó gyógyszerek szedése esetén; Alkalmazása 18 év alatti személyeknél; Szexuális aktivitás ellenjavallatok jelenléte a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél: szívinfarktus az elmúlt 90 napon belül, instabil angina pectoris, anginás roham előfordulása közösülés során, krónikus szívelégtelenség a NYHA besorolása szerint II-IV. kontrollálatlan aritmiák, artériás hipotenzió (BP kevesebb, mint 90/50 Hgmm), nem kontrollált artériás magas vérnyomás, ischaemiás stroke az elmúlt 6 hónapban; Nem artériás elülső ischaemiás optikai neuropátia miatti látásvesztés (függetlenül a PDE-5 gátlók bevitelével való kapcsolattól); Doxazozin, valamint az erekciós zavarok kezelésére szolgáló gyógyszerek egyidejű alkalmazása; Gyakran (hetente több mint 2 alkalommal) krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance kevesebb, mint 30 ml / perc); Laktázhiány, laktóz intolerancia, glükóz-galaktóz felszívódási zavar.

Adagolás és alkalmazás: Szájon át történő alkalmazásra. Cialis-t használsz? merevedési zavarok (ED) kezelésére. Gyakori szexuális tevékenységet folytató betegeknél (hetente több mint kétszer): az adagolás javasolt gyakorisága naponta egyszer, 5 mg, ugyanabban az időben,

étkezéstől függetlenül. A napi adag 2,5 mg-ra csökkenthető az egyéni érzékenységtől függően. Ritkán szexuális aktivitást (kevesebb, mint hetente kétszer) szenvedő betegeknek: a Cialis® 20 mg-os adagban történő felírása javasolt, közvetlenül a szexuális tevékenység előtt, a gyógyszer orvosi alkalmazására vonatkozó utasítások szerint. A Cialis® maximális napi adagja 20 mg. Cialis-t használsz? BPH vagy ED/BPH indikációja szerint. A Cialis® ajánlott adagja napi egyszeri alkalmazás esetén 5 mg; a gyógyszert megközelítőleg ugyanabban a napszakban kell bevenni, függetlenül a szexuális tevékenység időpontjától. A kezelés időtartamát az orvos egyénileg határozza meg. Enyhe veseelégtelenségben (kreatinin-clearance 51-80 ml/perc) és közepesen súlyos (kreatinin-clearance 31-50 ml/perc) szenvedő betegeknél az adag módosítása nem szükséges. Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

Mellékhatás: A merevedési zavarban szenvedő betegek leggyakoribb mellékhatásai a fejfájás és a dyspepsia, valamint a hátfájás, izomfájdalom, az arc kipirulása, az orrdugulás.

A leggyakoribb nemkívánatos események ED/BPH-ban szenvedő betegeknél

fejfájás és dyspepsia, végtagfájdalom, gastrooesophagealis reflux, myalgia. Kiadási forma: 2,5 mg, 5 mg filmtabletta. 14 tabletta laminált alumíniumfóliából és PVC/PE/PCTFE fóliából álló buborékfóliában. 1 vagy 2 buborékfólia a használati utasítással együtt kartondobozba kerül.

A teljes körű információért kérjük, olvassa el a Cialis!® 5 mg gyógyszer orvosi felhasználására vonatkozó utasításokat