A COX-gátlók 2 hatásmechanizmusa. Új generációs nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID): áttekintés. A glükokortikoidok adagolási formái

A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek gyógyítására gyógyszereket, fizioterápiát és diétát alkalmaznak. Kezdetben a gyulladásos folyamat megállítására, a fájdalom enyhítésére nem szteroid gyulladáscsökkentő elemeket (NSAID) használnak.

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek nem képesek gyógyítani a reumás ízületi gyulladást, nem javítják az életminőséget, nem engedik, hogy a betegség az egész szervezetben terjedjen, új ízületeket érintve. A szervezet felkészítése az alapterápiára.

A gyulladásgátló gyógyszerek két típusra oszthatók: ciklooxigenáz inhibitorok, COX-1, COX-2. A COX-1 csoportba tartozó készítmények általános hatást fejtenek ki a szervezetre, gyulladást okoznak, és nagy a mellékhatások listája. A COX-2 csoportba tartozó gyógyszerek a gyógyszerek új generációját képviselik, amelyek lokálisan hatnak, és kevésbé negatív következményekkel járnak az adagolás során.

COX-1 gátlók

Az ebbe a csoportba tartozó gyulladáscsökkentő gyógyszerek negatív hatással vannak a porcszövetre. Megbirkózni a tünetek megszüntetésével rheumatoid arthritisben. Ezek a gyógyszerek a következők:

COX-2 inhibitorok

A csoport a gyulladáscsökkentő, nem szteroid gyógyszerekből áll, a tünetek megszüntetésének minőségét tekintve, meghaladva a COX-1 inhibitorokat. A csoportba tartozó gyógyszerek problémákat okozhatnak a beteg szív- és érrendszerének munkájában. Az inhibitorok csoportjába tartozó gyógyszerek:

A szulfazalint jó gyulladáscsökkentő anyagnak tekintik. Az NSAID szedésének hatása a rendszeres használat kezdetétől számított 1,5 hónap elteltével jelentkezik. Az adagot az orvos határozza meg, a betegség klinikai képe alapján.

Felírási alapelvek

A fő elv, amely az orvost az NSAID-ok felírásakor a beteg betegségének klinikai képe alapján vezérli, a gyógyszer toxicitásának mértéke. A toxicitás gyakori megnyilvánulása a gyomor-bél traktus rendellenességei, beleértve az irritációt, az égő érzést és a böfögést. A szisztematikus irritációk eróziót, gyomorfekélyt, gyomorvérzést váltanak ki. Kezdetben nem szteroid elemeket választanak ki, a legrövidebb idővel a teljes asszimilációhoz, a hatóanyag szervezetből való eltávolításához. Ez alapján az orvos által felírt első szer a sorozatból: diclofenac, ibuprofen, movalis, ketoprofen.

A következő gyógyszerek a sorban a picroxicam, ketorolac, indometacin a szervezetből való teljes kiürülés hosszabb ideje miatt. Az indometacin képes kiváltani a mentális zavarok megjelenését közép-, előrehaladott korú emberekben. Ezeket a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket fiatal betegeknek írják fel, anélkül, hogy a májban, a vesében, a gyomor-bélrendszerben és a szív- és érrendszerben egészségügyi problémák merülnének fel. Ebben az esetben az NSAID-ok szedésének mellékhatásainak valószínűsége nullára csökken.

A következő alapelv, amely alapján egy gyógyszert felírnak, a hatékonyság egy adott beteg számára. Próba és hiba alapján határozzák meg, hogy mely nem szteroid gyógyszerek hatásosak. Mindegyik gyógyszert 7 napos időtartamra írják fel a betegnek, amely alatt a beteg érzései szerint értékeli a javulás mértékét a bevétel után.

Szelektív gyulladáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása

A szelektív típusú nem szteroid anyagok tulajdonságaiban különböznek a többi NSAID-től. A fő különbség az anyag kiváló toleranciája, a mellékhatások ritka megnyilvánulása a hatékony fájdalomcsillapítással, a gyulladásos folyamat megszüntetésével kombinálva. Más NSAID-okkal ellentétben, amelyek a beadás során szelektívek, nem váltják ki a gyomor és a belek irritációját.

Szükség esetén szelektív nem szteroid elemek - Movalis, Celebrex, orvos felügyelete mellett, több évig szedhetők.

A helyesen megválasztott gyógyászati ​​elemek gyors hatást fejtenek ki a szedési folyamatban, a kezelést tanfolyamokon kell folytatni a kezelési időszak alatt, egészen a teljes remisszió állapotáig.

Számos gyógyszer létezik, amelyek célja a páciens állapotának javítása, a fájdalom megszüntetése, a gyulladásos folyamat leállítása a rheumatoid arthritisben. Minden betegnek sajátos tulajdonságai vannak a testnek, lehetetlen olyan kezelési rendet felállítani a tünetekre, amely a NSAID-ok pontos elemeit jelzi a terápia számára. A gyógyászati ​​összetevők kiválasztását orvos végzi.

EL. Nasonov
Reumatológiai Osztály MMA őket. ŐKET. Sechenov.

Összegzés

Bemutatjuk a szelektív COX-2 inhibitorok modern elméletét.

Leírják a meloxicam farmakodinámiás tulajdonságait és COX-2-szelektivitását. A movalis használatának biztonságosságát és a porcra gyakorolt ​​negatív hatás hiányát igazolták. Kulcsszavak: szelektív COX-2 gátlók, movalis.

Leírják a COX-2 inhibitorok szelektivitását és a Meloxicam farmakodinámiás jellemzőit, COX-2 szelektivitását a modern nézeteket. A Movalis alkalmazásának biztonságossága és a porcokra gyakorolt ​​hatása validált.

Kulcsszavak: szelektív inhibitorok, COX-2. Movalis.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket (NSAID) rendkívül széles körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban. Nem túlzás azt állítani, hogy nemcsak a reumás, hanem sok más belső szervi betegség esetén is a legfontosabb "tüneti" gyógymódok közé tartoznak. Valójában a fájdalmat és a lázat, amelyek az emberi betegségek rendkívül széles skálájának vezető tünetei, mind a gyulladásos, mind a nem gyulladásos természetűek, a leghatékonyabban az NSAID-okkal szabályozhatók. Nyilvánvaló, hogy a fájdalom és a gyulladás gyógyszeres kezelésének minden aspektusa még messze nem merült ki az NSAID-ok használatával. Ezek a gyógyszerek, mint "tüneti" gyógyszerek, sok esetben nem befolyásolják a kórélettani folyamatok mögött meghúzódó alapvető patogenetikai mechanizmusokat. Ennek ellenére az elmúlt években nem annyira a hatékonyabb, hanem a biztonságosabb NSAID-ok létrehozása volt a hangsúly. Valójában az NSAID-t szedő betegek 34-46%-ánál általában csak a gyomor-bélrendszeri mellékhatások alakulnak ki, és 15%-uk vezethet súlyos, potenciálisan végzetes szövődményekhez (perforációk, fekélyek és vérzés).

Az NSAID-ok hatásmechanizmusának tanulmányozása és ennek alapján biztonságos gyógyszerek létrehozása szempontjából az elmúlt 10 év különösen eredményes volt. Ez nagyrészt a ciklooxigenáz (COX) két izoformájának felfedezésének köszönhető, amely enzim a prosztaglandinok (PT) arachidonsavból történő képződését szabályozza. Korábban kimutatták, hogy a COX az NSAID-ok fő molekuláris célpontja! A COX-1 egy strukturális („háztartási”) enzim funkcionális aktivitásával rendelkezik, a legtöbb sejtben expresszálódik, és szabályozza a sejtek normális (fiziológiás) funkcionális aktivitásának biztosításában szerepet játszó PG-k termelését.A COX 9 a legtöbb szövetben általában hiányzik expressziója azonban jelentős.növekszik a gyulladás hátterében, főként a „pro-inflammatorikus” citokinek hatására és „gyulladásgátló” mediátorok (kortizol) és citokinek (interleukin-4) elnyomják. gátolják a COX-2-t, míg a leggyakoribb mellékhatások (gasztrointesztinális traktus, vesekárosodás, vérlemezke-aggregáció károsodása) - a COX-1 aktivitás visszaszorításával... Valóban, a "standard" NSAID-ok közül a gyógyszerek szelektívebbek a COX-ra -2, mint a COX-1, 3-4-szer kisebb valószínűséggel okoz gyomor-bélrendszeri szövődményeket út, mint a kevésbé szelektívek.

A meloxicam (Movalis, Boehringer Ingelheim) vizsgálata során különösen meggyőző eredmények születtek. Ez a gyógyszer ugyanazokkal a farmakodinámiás tulajdonságokkal rendelkezik, mint az NSAID osztály klasszikus tagjai, de nagyobb szelektivitással rendelkezik a COX-2 iránt in vitro és in vivo. A meloxicam hatásosságára és biztonságosságára vonatkozó adatokat a korábbi publikációk részletesen bemutatják. Ezért ez a cikk csak összefoglalja a meloxicam tanulmányozásával kapcsolatos legújabb tanulmányok eredményeit az NSAID-ok COX-függő hatásairól szóló jelenlegi tanítások fényében.

COX szelektivitás

A 90-es évek közepén az NSAID-ok COX-szelektivitásának tanulmányozására különféle módszereket fejlesztettek ki, amelyek tisztított vagy rekombináns enzimek, tenyésztett sejtek, amelyek egyik vagy másik COX izoenzimet expresszálnak alapkörülmények között (COX-1) és LPS-sel történő stimuláción alapultak. vagy IL-1 (COX-2), végül pedig a nem frakcionált sejteket alkalmazó módszerek különféle módosításai (ún. teljes vér módszer). Ez utóbbit tartják az egyik legmegfelelőbb módszernek az NSAID-ok COX-szelektivitásának értékelésére. Hamar kiderült azonban, hogy a kísérleti körülményektől (inkubálási idő, induktorok, PG meghatározására szolgáló módszerek stb.) függően az NSAID-ok COX izoformáival szembeni szelektivitása jelentősen eltér (1. táblázat). Ez megnehezíti a különböző NSAID-ok COX-1 és COX-2 szelektivitásának helyes értékelését. Azonban a meloxicam magas COX-2-szelektivitását a "standard" NSAID-okhoz képest szinte minden létező módszerrel kimutatták, beleértve a közelmúltban kifejlesztetteket is, amelyek teljes vér in vitro és in vivo felhasználásán alapulnak. Fontos, hogy a teljes vér módszere szerint a meloxicam ugyanolyan szelektív a COX-2-re, mint a Celebrex, amely a specifikus COX-2-gátlók csoportjába tartozik.

Asztal 1
Az NSAID-ok és a meloxicam (Movalis) COX-2/COX-1 gátlásának fluktuációi különböző módszerek szerint.

Különösen érdekesek azok az adatok, amelyek szerint a meloxikám nagyobb szelektivitást mutat a COX-2-vel szemben nem csak a standard tesztrendszerekben, hanem akkor is, ha szervspecifikus sejtcélpontokat használnak, mint például a gyomornyálkahártya sejtjei és a vérlemezkék (COX-1), a porcsejtek és a synoviocyták. (COX-2) (2. táblázat).

2. táblázat
Új módszerek a meloxicam (Movalis) COX-szelektivitásának vizsgálatára.

Biztonság

A fő kontrollos vizsgálatokból származó adatokat, amelyek a meloxicam hasonló hatékonyságát, de nagyobb biztonságát mutatják a diklofenakhoz, piroxicamhoz és naproxenhez képest, részben a 3. táblázat foglalja össze.

3. táblázat
A meloxicam (Movalis) toleranciája a gasztrointesztinális mellékhatásokkal kapcsolatban a placebóval és a "standard NSAID-okkal" összehasonlítva RA, OA és AS esetén 13, 20].

* p > 0,05 placebóhoz képest;
** R<0,02 по сравнению с мелоксикамом;
#R<0,01 по сравнению с плацебо.

Ismeretes, hogy NSAID-ok indukálódnak, a mellékhatásokat 3 fő típusra osztják: tüneti (hasi fájdalom, hányinger, dyspepsia stb.); a gyomor-bélrendszer nyálkahártyájának endoszkópos vagy röntgenvizsgálattal kimutatott károsodása, valamint súlyos szövődmények (perforált fekélyek és gyomorvérzés). Ugyanakkor gyakran nehéz összehasonlítani a klinikai és endoszkópos vizsgálatok eredményeit. Így például az NSAID-kezelés során végzett endoszkópos vizsgálat során nagyon gyakran (a betegek körülbelül 80% -ánál) észlelnek fekélyeket, de a fekélyes hibák általában kisebbek, mint azok, amelyek szövődményekhez vezetnek, és legtöbb esetben spontán heg . Ezen túlmenően a nem szteroid gyulladáscsökkentők kezelése során endoszkópos vizsgálat során észlelt gyomor-bél traktus fekélyes elváltozása természetének prognosztikai értéke a súlyos szövődmények kialakulásával kapcsolatban további vizsgálatokat igényel. Ezért az NSAID-ok gasztroenterológiai biztonságosságának helyes megítéléséhez mindenekelőtt a súlyos szövődmények valós gyakoriságára vonatkozó adatokra van szükség.

Ezért alapvető fontosságúak a meloxicam 10 randomizált, kontrollált vizsgálatának metaanalízisének eredményei, amelyekben több mint 20 000 beteg vett részt. Megállapítást nyert, hogy a meloxicam-kezelés hátterében (a "szokásos" NSAID-okhoz képest) alacsonyabb az összes fenti gasztroenterológiai mellékhatás előfordulása, beleértve a súlyos szövődményeket is (4. táblázat). A farmakoepidemiológiai adatok előzetes elemzése azt is kimutatta, hogy a meloxicam alkalmazása jelentősen csökkentheti a súlyos szövődmények előfordulását azoknál a betegeknél, akiknél az NSAID-ok által kiváltott mellékhatások kockázati tényezői vannak (5. táblázat).

A probléma másik fontos aspektusa az NSAID-ok biztonságos sebészeti alkalmazásához kapcsolódik. Nemrég kimutatták, hogy a meloxicam (15 mg/nap) alkalmazása csökkentheti a vérveszteséget (átlagosan 17,1%-kal) az ortopédiai műtétek során. Így a csípőműtét előtt meloxicammal kezelt betegeknél (n=104) a műtét alatti vérveszteség átlagosan 354±166 ml volt, és szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az 50 mg/nap dózisú diklofenak-kezelés során (n=134, 427±224). ml) és nabumeton 2000 mg/nap dózisban (n=156, 4061209 ml) (p<0,05).

6. tábla4
Kontrollált vizsgálatok metaanalízisének eredményei a gasztroenterológiai mellékhatások (GAS) előfordulásával összehasonlítva a "standard" NSAID-okkal (diclofenac, piroxicam, naproxen)

5. táblázat
A meloxicam farmakoepidemiológiai vizsgálatainak eredményei olyan betegeknél, akiknél magas a gyomor-bélrendszeri szövődmények kockázata

*R<0,01;
**R<0,001

Hatás a porcokra

Ismeretes, hogy egyes NSAID-ok negatív hatással vannak az osteoarthritisben szenvedő betegek porcszövetére azáltal, hogy stimulálják a gyulladást elősegítő citokinek szintézisét vagy elnyomják a proteoglikán szintézisét a porcsejtek által. A közelmúltban bizonyítékokat szereztek arra vonatkozóan, hogy a meloxicam terápiás koncentrációban, az indometacintól eltérően, nem fokozza a gyulladást elősegítő citokin interleukin (IL)-1 szintézisét porcsejtek tenyészetében, és nincs gátló hatása a proteoglikán képződésére. . Így a meloxicam, sok más NSAID-vel ellentétben, "kondrosemleges" gyógyszernek tekinthető. Ez a tulajdonság nem kis jelentőségű lehet az osteoarthritisben szenvedő betegeknél történő alkalmazásának lehetőségei szempontjából.

Összegzésképpen hangsúlyozni kell, hogy jelenleg a meloxicam joggal tekinthető "az egyik "legsikeresebb" új NSAID-nek. A világ szinte minden fejlett országában regisztrálva van, több mint 30 millió beteg szedi. Ezt meghatározza hatékonyság és nagyobb biztonság a "szokványos" NSAID-okhoz képest, nemcsak a gyomor-bél traktusból származó mellékhatások, hanem a károsodott veseműködés, a vérlemezke-aggregáció és a porcra gyakorolt ​​negatív hatások tekintetében is.

IRODALOM
1. Nasonov E.L., Tsvetkova E.S., Tov N.L. A ciklooxigenáz-2 szelektív inhibitorai: új kilátások az emberi betegségek kezelésében. Ter. archívum, 1998, 5 8-14.
2. Nasonov E.L. A ciklooxigenáz (COX)-2 specifikus inhibitorai, megoldott és megoldatlan problémák. Klin, pharmakol. i terap., 2000, 1, 57-64.
3. Nasonov E.L. Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (Alkalmazási perspektívák az orvostudományban). M., 2000, 262.
4. Blanco F.J., Guitian R., Moreno J. és munkatársai. A gyulladáscsökkentő gyógyszerek hatása a COX-1 és COX-2 aktivitásra az emberi ízületi kondrocitákban. J. RheumatoL, 26, 1366-1373 (1999).
5. Brooks P., Emery P., Evans J. E. és munkatársai. A ciklooxigenáz-l és a ciklooxigenáz-2 differenciális gátlásának klinikai jelentőségének értelmezése. RheumatoL, 1999, 38, 779-788.
6. DuBois R.N., Abramson S.B., Crofford L. és munkatársai. Ciklooxigenáz a biológiában és az orvostudományban. FASEB J., 12, 1063-1073 (1998).
7. Feldman M., McMachon A.T. A ciklooxigenáz-2-inhibitorok hasonló előnyökkel járnak, mint a hagyományos nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, és kisebb a gyomor- és bélrendszeri toxicitásuk? Ann. Gyakornok. Med., 2000, 132, 134-143.
8. Hawkey C.J. COX-2 inhibitorok. Lancet, 1999, 353, 307-314.
9. Kaplan-Machlis B., Klostermeyer B.S. A ciklooxigenáz-2 inhibitorok: biztonság és hatékonyság. Ann. Pharmacotherapy, 1999, 33, 979-988.
10. Knijff-Dulmer E.A. Koerts J., Olthuis F.M.F.G., van de Laar M.A.F.J. A meloxikán és a naproxen hatása a vérlemezkék működésére és a tromboxánra rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. Ann. Reum. Dis., 2000, 5, suppl.l, 156 (POS-385).
11. Meijer de A., Vollaard H., de Metz M. és társai. A 15 mg/nap meloxicam egészséges önkénteseknél kíméli a vérlemezkék funkcióját. Clin. Pharm. Ther., 1999, 66, 425-430.
12. Panara M.R., Renda G., Sciulli M.G. et al. A vérlemezke ciklooxogenáz-1 és a monocita ciklooxigenáz-2 dózisfüggő gátlása meloxicammal egészséges alanyokban. J.PharmacoI.Exp. Ther.7 1999, 290, 276-280.
13. Rainsford K.D., Ying C., Smith F.C. A meloxicam hatása más NSAID-okkal összehasonlítva a porc proteoglikán metabolizmusára, a szinoviális prosztaglandin E2-re és az inter-leukin 1, 6, 8 termelésére humán és pocin explantátumokban szervtenyészetben. J Pharm. Pharmacol., 49, 991-998 (1997)].
14. Rainsford K.D., Skerry T.M., Chindemi P. és munkatársai. Az NSAID-ok, a meloxicam és az indomethacm hatása a porc proteoglikán szintézisére és a kalcium-pirofoszfát kristályokra adott ízületi válaszokra kutyákban. Veter. Reseach Comm., 1999, 23, 101-113.
15. Schoenfeld P. A meloxicam gastrointestinalis biztonsági profilja: a randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise és szisztematikus áttekintése. Am. J. Med., 107(6A), 48S-54S (1999).
16. Stappendell R., Dirksen R., Weber E.W.G., Bugter M.L.T. A COX szelektív NSAID "S mellékhatásai ortopédiai műtét után. Ann. Rheum. Dis., 2000, 59, suppl.l, 60 (OP-104).
17. Tavares l.A. A meloxicam, az indometacin vagy az NS-398 hatása a friss emberi gyomornyálkahártya eikosunoid szintézisére. Aliment, Rharmacoi. Ther., 2000, 14, 783-799.
18 Van Hecken A., Schwartz J.I., Depre M. et al. Rol e-coxib, meloxicam, diclofenac, ibuprofen és naproxen COX-2 és COX-1 összehasonlító gátló hatása egészséges önkéntesekben. J. Clin. Pharmacol., 2000, 40, 1109-1120.
)9. Warner T., Giulianpo F., Voinovic I. és társai. A nem szteroid gyógyszerek ciklooxigenáz-1-re szelektívek, nem pedig ciklo-oxigenáz-2, humán gasztrointesztinális toxicitással járnak: teljes in vitro elemzés. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 1999, 96, 7563-7568.
20. Yocum D., Fleischmann R., Dalgin P. és mtsai. A meloxicam biztonságossága és hatékonysága az osteoarmritis kezelésében. Boltív. Gyakornok. Med., 2000, 160, 2947-2954.

Az idézethez: Nasonov E.L. A nem szteroid gyulladáscsökkentők és a ciklooxigenáz-2 gátlók alkalmazása a XXI. század elején // RMJ. 2003. 7. sz. S. 375

RAMS Reumatológiai Intézet, Moszkva

P Több mint 30 év telt el azóta, hogy a Jone Vane vezette kutatócsoport felfedezte a nem szteroid gyulladáscsökkentő („aszpirinszerű”) gyógyszerek (NSAID) alapvető hatásmechanizmusát. A ciklooxigenáz (COX) enzim aktivitásának reverzibilis gátlásával jár, amely a prosztaglandinok (PG) szintézisét szabályozza – a gyulladás, fájdalom és láz fontos közvetítői. Ez lehetővé tette az új NSAID-ok céltudatos szintézisének elindítását. Jelenleg ezek a gyógyszerek joggal a klinikai gyakorlatban használt legnépszerűbb gyógyszerek közé tartoznak. 20 év után új nagy lépést tettek a gyulladáscsökkentő terápia fejlesztése felé: a COX két izoformájának – a COX-1-nek és a COX-2-nek a felfedezése. Ezeknek az izoenzimeknek a szintézisét különböző gének szabályozzák, molekulaszerkezetükben eltérőek és funkcionális aktivitásuk is eltérő (bár részben átfedő), ami tükrözi a PG „fiziológiai” és „patológiai” hatásainak megvalósításában betöltött eltérő szerepüket. A COX izoformáinak felfedezése nemcsak elméleti, hanem gyakorlati jelentőséggel is bírt. Először is lehetővé tette a „standard” NSAID-ok hatékonyságának és toxicitásának (elsősorban gasztroenterológiai) okainak magyarázatát, amely elsősorban mindkét COX izoforma aktivitásának elnyomásával függ össze. Másodszor, kísérleti indoklással szolgált az "új" NSAID-ok, az úgynevezett (szelektív vagy specifikus) COX-2 inhibitorok kifejlesztéséhez, amelyek alacsonyabb gasztroenterológiai toxicitást mutatnak, mint a "szokványos" NSAID-ok. A vizsgálatok során részben megfejtésre került az „egyszerű” fájdalomcsillapító paracetamol hatásmechanizmusa, melynek alkalmazási pontja egy másik COX izoforma (COX-3) volt, amely túlnyomórészt az agykéreg sejtjeiben lokalizálódik. Ez lehetővé tette a nem kábító hatású fájdalomcsillapítók osztályozását nem kémiai tulajdonságaik, hanem farmakológiai (COX-függő) hatásmechanizmusuk alapján (1. táblázat). Meg kell jegyezni, hogy néhány, a COX-2-vel szemben nagyobb szelektivitással rendelkező NSAID-t (meloxicam) a 80-as évek közepén, a COX izoformáinak felfedezése előtt fejlesztettek ki. Az újabb gyógyszerek (az úgynevezett coxibok) szintézise a COX szerkezeti és funkcionális heterogenitására vonatkozó adatokon alapul.

Számos nagyszabású kontrollos vizsgálat eredménye (amelyek megfelelnek az A kategóriás "bizonyítékon alapuló gyógyszer" kritériumainak), valamint a COX-2 gátlók klinikai gyakorlatban történő alkalmazásában szerzett széles körű tapasztalat azt jelzi, hogy a fő feladat a COX-2 gátlók fejlesztése a gasztroenterológiai toxicitás csökkentését szolgálja, nagyon sikeresen megoldva:

• a legtöbb esetben a COX-2 gátlók hatékonysága nem alacsonyabb a "standard" NSAID-eknél, mind akut (elsődleges dysmenorrhoea, "műtéti" fájdalom stb.), mind krónikus (osteoarthritis, rheumatoid arthritis) fájdalom esetén;
• A COX-2 gátlók kisebb valószínűséggel okoznak súlyos (kórházi kezelést igénylő) gasztrointesztinális mellékhatásokat (vérzés, perforáció, elzáródás), mint a „szokványos” NSAID-ok.

Korábbi publikációinkban és más szerzők anyagaiban részletesen megvizsgáljuk az NSAID-terápia modern szabványait. Az NSAID-ok és különösen a COX-2 gátlók klinikai alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok azonban gyorsan bővülnek és javulnak. A kiadvány célja, hogy felhívja az orvosok figyelmét néhány új irányzatra és ajánlásra az NSAID-ok ésszerű alkalmazását illetően az orvostudományban.

Az NSAID kezelés általános elvei jól ismert. Az NSAID kiválasztásakor figyelembe kell venni:

• a mellékhatások kockázati tényezőinek jelenléte (és természete);
• egyidejű betegségek jelenléte;
• az NSAID-ok kompatibilitása más gyógyszerekkel.

A kezelés során a mellékhatások gondos klinikai és laboratóriumi ellenőrzése szükséges:

Alaptanulmány -

Teljes vérkép, kreatinin, aszpartát aminotranszferáz, alanin aminotranszferáz.

Kockázati tényezők jelenlétében - H. pylori fertőzés jelenlétének vizsgálata, gasztroszkópia.

Klinikai vizsgálat -

"Fekete" széklet, dyspepsia, hányinger/hányás, hasi fájdalom, duzzanat, légzési nehézség.

Laboratóriumi vizsgálat -

Teljes vérkép évente egyszer. Májvizsgálatok, kreatinin (szükség szerint).

Megjegyzés: a diklofenak kezelésében az aszpartát-aminotranszferáz és az alanin-aminotranszferáz szintjét 8 hét elteltével kell meghatározni. a kezelés megkezdése után. Angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók együttes alkalmazása esetén a szérum kreatinint 3 hetente kell meghatározni.

A kezelést a legkevésbé "toxikus" NSAID-okkal (diclofenac, aceclofenac, ketoprofen és különösen az ibuprofen) kell kezdeni.<1200 мг/сут). Поскольку побочные эффекты НПВП имеют зависимый от дозы характер, необходимо стремиться к назначению минимальной, но эффективной дозы. Частота случаев побочных реакций на фоне НПВП у пациентов старше 65 лет представлена в таблице 2.

• szükség esetén a "standard" NSAID-ok hosszú távú alkalmazása az ajánlott maximális dózisokban;
• a 65 évnél idősebb betegek életkora;
• fekélyes szövődmények jelenléte a történelemben;
• olyan gyógyszerek szedése, amelyek növelik a szövődmények kockázatát (glükokortikoidok, antikoagulánsok);
• súlyos társbetegségek jelenléte.

Nyilvánvaló, hogy idővel a COX-2-gátlók kijelölésére vonatkozó javallatok csak bővülni fognak.

A gyomor-bél traktus fekélyes elváltozásainak kialakulásával ideális esetben az NSAID-okat le kell állítani, ami növeli a fekélyellenes terápia hatékonyságát és csökkenti a fekélyes eróziós folyamat megismétlődésének kockázatát. Enyhe fájdalomban szenvedő betegeknél megpróbálhat áttérni paracetamolra. Hatékony dózisban (körülbelül 4 g / nap) azonban a paracetamol nem biztonságos a gyomor-bél traktusból és más szervekből származó szövődmények kialakulásának szempontjából. Mérsékelt/erős fájdalomban szenvedő betegeknél, akiknél a paracetamolról nem ismert, hogy hatásos, a diklofenak és a misoprostol kombinációjának alkalmazása, és különösen a COX-2 gátlók alkalmazása, amelyek, mint már említettük, hatékonyságukat tekintve nem rosszabbak a "standard"-nál. NSAID-ok, indokoltabb. Széles körben tanulmányozzák a fekélyellenes terápia optimális taktikájának megválasztásának kérdését. Jelenleg nem kétséges, hogy a választott gyógyszerek azok protonpumpa-gátlók , amely szinte teljesen felváltotta a H2-hisztamin receptor blokkolókat (az alacsony hatékonyság miatt) és a misoprostolt (a rossz tolerálhatóság miatt) (3. táblázat). Ezen túlmenően, a jelenlegi ajánlások szerint azoknál a betegeknél, akik először kezdték el szedni az NSAID-t, eradikáció H. pylori segít csökkenteni a fekélyes vérzés kockázatát a további kezelés során. A fekélyes vérzés megismétlődésének nagyon magas kockázatával rendelkező betegek kezelésének taktikájának kérdése továbbra is megoldatlan. A közelmúltban ezeknél a betegeknél a celekoxib-kezelés ugyanolyan hatékonynak bizonyult az ismétlődő gyomorvérzés megelőzésében, mint az omeprazol-kezelés a diklofenak-kezelés alatt. Ezeknél a betegeknél azonban továbbra is meglehetősen magas volt az újravérzés kockázata (4,9%, illetve 6,4%) a kezelést követő 6 hónapon belül. Ebből két alapvetően fontos következtetést vonhatunk le. Először is, a COX-2-gátlók nagyobb biztonságáról a "szokványos" NSAID-okhoz képest, még azoknál a betegeknél is, akiknél fennáll a súlyos gasztrointesztinális mellékhatások kockázata. Másodszor, arról, hogy a COX-2-gátlók nem képesek teljesen kiküszöbölni a súlyos szövődmények kockázatát a betegek bizonyos kategóriájában. Feltételezhető, hogy ezeknél a betegeknél a legoptimálisabb terápia a COX-2-gátlók és protonpumpa-gátlók együttes alkalmazása lesz, de nem ismert, hogy ez a stratégia teljesen kiküszöböli-e a súlyos gasztroenterológiai szövődmények kockázatát.

Az NSAID-k kardiovaszkuláris biztonságosságának problémája különösen releváns reumás betegségekben, amelyekben a szisztémás gyulladásos folyamat az érrendszeri balesetek (szívinfarktus és stroke) fokozott kockázatával jár, függetlenül az atherothrombosis „klasszikus” kockázati tényezőitől. A vizsgálat eredményeivel összefüggésben megnőtt a figyelem erre a problémára ÉLETERŐ (Viox Gastrointestinal Outcomes Research), amelynek elemzése a COX-2 gátló, rofekoxibbal kezelt rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél magasabb incidenciát mutatott ki szívizominfarktusban (0,5%), mint a "standard" NSAID-vel (naproxen) (0,1%). p<0,05) . Кроме того, было описано развитие тромбозов у 4 пациентов, страдающих системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом, получавших целекоксиб . На основании мета-анализа результатов клинических испытаний рофекоксиба и целекоксиба было высказано предположение, что тромбоз является класс-специфическим побочным эффектом ингибиторов ЦОГ-2 . Теоретическим обоснованием для этого послужили данные о том, что ингибиторы ЦОГ-2 подавляют ЦОГ-2 зависимый синтез простациклина (PGI 1) клетками сосудистого эндотелия, но не влияют на продукцию тромбоцитарного тромбоксана (TxA 2) . Предполагается, что это может приводить к нарушению баланса между синтезом «протромбогенных» (тромбоксан) и «антитромбогенных» (простациклин) простагландинов в сторону преобладания первых, а следовательно, к увеличению риска тромбозов. Это послужило основанием для дискуссии о том, насколько «положительные» (с точки зрения снижения риска желудочных кровотечений) свойства ингибиторов ЦОГ-2 перевешивают «отрицательные», связанные с увеличением риска тромботических осложнений , и основанием для ужесточения требований к клиническим испытаниям новых ингибиторов ЦОГ-2. По современным стандартам необходимо доказать не только «гастроэнтерологическую», но и «кардиоваскулярную» безопасность соответствующих препаратов. К счастью, анализ очень большого числа исследований позволил установить, что риск тромбозов на фоне приема ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам и др.) такой же, как при приеме плацебо или большинства «стандартных» НПВП, за исключением напроксена (именно этот препарат и применялся в исследовании VIGOR) . Предполагается, что на самом деле речь идет не об увеличении риска тромбозов на фоне приема ингибиторов ЦОГ-2, а об «аспириноподобном» действии напроксена . Действительно, напроксен в большей степени (и что самое главное - более длительно) подавляет синтез тромбоксана и аггрегацию тромбоцитов по сравнению с другими НПВП, а риск кардиоваскулярных осложнений на фоне лечения рофекоксибом не отличался от плацебо и НПВП, но был выше, чем у напроксена . Однако, по данным других авторов, прием НПВП (включая напроксен) не оказывает влияния на риск развития тромбозов . Таким образом, вопрос о том, какова связь между приемом НПВП и риском кардиоваскулярных осложнений, остается открытым.

Ennek a problémának egy másik, gyakorlati szempontból nem kevésbé fontos aspektusa is ehhez kapcsolódik NSAID-ok és acetilszalicilsav kombinált alkalmazása . Nyilvánvaló, hogy az ilyen terápia iránti igény nagyon nagy lehet, tekintettel az NSAID-ok fő "fogyasztói" betegek idős korára, valamint a gyulladásos reumás betegségekben szenvedő betegek szív- és érrendszeri baleseteinek magas kockázatára. Mivel az acetilszalicilsav kis dózisú bevétele önmagában is súlyos szövődmények kialakulását okozhatja a gyomor-bél traktusból, természetes kérdés, hogy melyek a COX-2-gátlók valódi előnyei a "szokványos" NSAID-okkal szemben olyan betegeknél, akik kis dózisú acetilszalicilsav szedésére kényszerülnek. sav. Valóban, a kutatások szerint OSZTÁLY a súlyos gasztroenterológiai mellékhatások gyakoriságának szignifikáns csökkenése a celekoxib-kezelés során (a "nem szelektív" NSAID-okhoz képest) csak azoknál a betegeknél tapasztalható, akik nem kaptak alacsony dózisú acetilszalicilsavat. A celekoxib kísérleti eredményeinek közelmúltbeli metaanalízise azonban egyértelmű tendenciát mutat mind a tüneti mellékhatások, mind a súlyos GI-szövődmények csökkenésének irányába a COX-2 gátlókkal a „standard” NSAID-okhoz képest. Az alacsony dózisú acetilszalicilsavval kezelt betegeknél a súlyos gyomor-bélrendszeri szövődmények incidenciája 51%-kal kisebb volt celekoxibbal, mint NSAID-okkal.

Az NSAID-ok kiválasztásakor figyelembe kell venni, hogy egyesek (például ibuprofen és indometacin) képesek megszüntetni az alacsony dózisú acetilszalicilsav "antitrombotikus" hatását, míg mások (ketoprofen, diklofenak), valamint A "szelektív" COX-2 inhibitorok nem mutatják ezt a hatást. A közelmúltban azt találták, hogy az ibuprofén szedése közben megnő a szív- és érrendszeri balesetek kockázata más NSAID-ok szedéséhez képest. Ezért azoknak a betegeknek, akiknél kardiovaszkuláris kockázati tényezők állnak fenn, miközben NSAID-t szednek (függetlenül a COX-szelektivitásuktól), alacsony dózisú acetilszalicilsavat kell adni. Az alacsony dózisú acetilszalicilsavat szedő betegek legoptimálisabb gyógyszerei valószínűleg a COX-2 gátlók.

A tüdő patológiája

A bronchiális asztmában szenvedő betegek körülbelül 10-20%-a túlérzékeny az acetilszalicilsavra és az NSAID-okra, ami az asztma súlyos exacerbációjában nyilvánul meg. Ezt a patológiát korábban "aszpirinérzékeny bronchiális asztmának" nevezték, ma pedig "aszpirin által kiváltott légúti betegség" (aszpirin által kiváltott légúti betegség). Megállapítást nyert, hogy a COX-2 gátlók (nimesulid, meloxicam, celecoxib, rofekoxib) nem mutatnak keresztreakciót az acetilszalicilsavval és az NSAID-okkal az asztma exacerbációjának indukálása tekintetében, és a választott gyógyszerek ebben a betegcsoportban.

Törések javítása

A közelmúltban végzett vizsgálatok azt találták, hogy a "standard" NSAID-ok és a COX-2 gátlók egyaránt negatívan hatnak a törések konszolidációjára laboratóriumi állatokban. Ez felhívta a figyelmet a racionális fájdalomcsillapítás problémájára és a csontváztörésekben szenvedő betegekre, beleértve a csontritkulás okozta töréseket is. Rendkívül szűkösek a klinikai adatok az NSAID-k csontváztörések gyógyulására gyakorolt ​​hatásáról. Az előzetes eredmények azt mutatják, hogy a "standard" NSAID-k negatív hatással vannak a csigolyatörések gyógyulására, és ezek hiánya a COX-2-gátlókban. Amíg további bizonyítékok nem állnak rendelkezésre, továbbra is javasolni kell az NSAID-ok fájdalomcsillapításra történő alkalmazásának lehetőség szerinti korlátozását csonttöréses betegeknél.

Összegzésképpen hangsúlyozni kell, hogy az NSAID-ok kezelése továbbra is nehéz részét képezi az emberi betegségek farmakoterápiájának. A COX-2 gátlók megjelenése egyrészt biztonságosabbá tette a kezelést, másrészt az NSAID-ok gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító terápiájának számos új szempontjára hívta fel a figyelmet (4. táblázat). Reméljük, hogy a bemutatott adatok lehetővé teszik az orvosok számára, hogy szakképzettebb segítséget nyújtsanak a különböző természetű fájdalmakkal küzdő betegeknek, és elkerüljék azokat a hibákat, amelyek a betegek egészségére, sőt életére nézve nemkívánatos következményekkel járhatnak.

a) irreverzibilis COX-gátlók

1. Pr-ny szalicilsav – szalicilátok:acetilszalicilsav (aszpirin), lizin-acetilszalicilát

b) reverzibilis COX-gátlók

2. Pirazolidinek:Fenilbutazon (butadion), analgin

3. Indometacin (Metindol), Sulindac (Clinoril), Etodolac (Elderin)

4. Diklofenak-nátrium (Voltaren, Ortofen), kálium (Rapten-Rapid)

5. Oxycams:Piroxicam (Felden), lornoxicam (Xefocam), meloxicam (Movalis)

II. szelektív COX-2 inhibitorok

1. Szulfonamidcsoportot tartalmazó S-va:nimesulid, celekoxib

Tevékenység és kémiai szerkezet szerint

Savszármazékok:

kifejezett gyulladáscsökkentő hatással:

Szalicilátok: Acetilszalicilsav, lizin-monoacetil-szalicilát, diflunizal (Dolobit), metil-szalicilát

Pirazolidinek: Fenilbutazon (butadion)

Az indolecetsav származékai: Indometacin (Metindol), Sulindac (Clinoril), Etodolac (Elderin)

A fenil-ecetsav származékai: Diklofenak-nátrium (Voltaren, Ortofen), kálium (Rapten-Rapid)

Oxycams: Piroxicam (Felden), lornoxicam (Xefocam), meloxicam (Movalis)

Mérsékelt gyulladáscsökkentő hatással

Propionsav származékok: Ibuprofen (Brufen, Nurofen), Naproxen (Naprosyn), Ketoprofen

Antranilsav származékok: Mefenaminsav, flufenaminsav

NSAID-ok kifejezett gyulladáscsökkentő hatással Nem savas származékok

Alkanonok: Nabumeton (Relafen)

Szulfonamid származékok: Nimesulid (Nimesil, Nise), Celekoxib (Celebrex), Rofekoxib (Viox)

Gyenge gyulladáscsökkentő hatású NSAID = fájdalomcsillapító-lázcsillapító

Pirazolonok: Metamizol ( Analgin),aminofenazon ( Amidopirin)

Para-aminofenol (anilin) ​​származékok: Fenacetin, Acetaminofen ( Paracetamol, perfalgan, panadol, efferalgan, calpol)

A heteroaril-ecetsav származékai: Ketorolac (Ketorol), Tolmetin

A cselekvés mechanizmusa nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek(NSAID) a COX kompetitív gátlásával jár. A COX nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek általi blokkolása az E 2 és 1 2 prosztaglandinok szintézisének megzavarásához és három fő hatás kialakulásához vezet:

Gyulladáscsökkentő;

fájdalomcsillapító;

Lázcsillapító.

d-I mechanizmus:

Gyulladáscsökkentő:

A PgE termelés visszaszorítása 2 és a COX 2 gátlásával összefüggő PgI2 (alacsony dózisokban);

A neutrofilek gátlása a kapcsolódó G-proteinre gyakorolt ​​hatással (nagy dózisok esetén)

A gyulladásos mediátorok képződésének és inaktiválódásának csökkentése;

A lipidperoxidáció gátlása

A lizoszómális membránok stabilizálása (amely megakadályozza a lizoszómális enzimek felszabadulását és megakadályozza a sejtszerkezetek károsodását);

· A makroerg vegyületek képződési folyamatainak gátlása az oxidatív foszforilációs folyamatokban (a gyulladásos folyamat energiaellátásának megsértése);

A kemokin szekréció elnyomása

A sejtadhéziós molekulák szintézisének és expressziójának, és ennek megfelelően a leukociták mozgásszervi funkciójának elnyomása;

A neutrofilek adhéziójának gátlása és a receptorokkal való kölcsönhatás (a gyulladásos mediátorok felszabadulása zavart, a szintézis gátlása);

Fájdalomcsillapító hatás (mérsékelt adagokban 20-40 perc elteltével)

Periféria alkatrész:

Csökkentse a receptorok számát, stabilizálja a membránokat

A receptorok fájdalomérzékenységi küszöbének növekedése;

A proteolitikus enzimek aktivitásának csökkenése

· A váladékozás korlátozása (5-7 nap elteltével), a fájdalomvégződések összenyomódásának csökkenésével zárt üregekben (ízületek, izmok, periodontium, agyhártya).

Központi

· A Pg-E 2 képződésének csökkentése a gerincvelő és az agy struktúráiban, amelyek részt vesznek a fájdalom lefolyásában és érzékelésében;

Gátolja a COX-2 és a PGE szintézist a központi idegrendszerben, ahol részt vesz a fájdalom vezetésében és érzékelésében

Csökkentse a hiperalgéziát a következők következtében: a PG és a prosztaciklin szintézisének gátlása, amelyek fokozzák az irritációt. IL-1, TNF-α, hisztamin, szerotonin, bradikinin és neurokininek fájdalomreceptorokra gyakorolt ​​hatása.

Megsérti a fájdalomimpulzusok vezetését a gerincvelő vezetési útvonalai mentén, gátolja a talamusz oldalsó magjait.

Stimulálja az endorfinok felszabadulását, és ezáltal fokozza a periaqueduktális szürkeállomány gátló hatását a nociceptív impulzusok átvitelére

Lázcsillapító hatás (20-40 perc után)

1. Gátolja az endogén pirogének szintézisét a periférián (IL-1) Mon/Mf-ben

2. A COX gátlásával csökkentik a PG-E 1 és PG-F 2, a HA és a szerotonin szintézisét a központi idegrendszerben

A hipotalamusz preoptikus régiójának neuronjaiban a hőtermelési és hőátadási központok egyensúlyának helyreállítása.

Tágítja a bőr ereit és fokozza az izzadást

Az energiatermelés gátlása a gyulladás fókuszában

A gyulladás hátterében álló biokémiai reakciók nagy energiaigényesek: gyulladásos mediátorok szintézise, ​​kemotaxis, fagocitózis, kötőszöveti proliferáció

Az NSAID-ok megzavarják az ATP szintézist (elnyomják a glikolízist és az aerob oxidációt, szétválasztják az OP-t)

Az NSAID-ok hatása a proliferációs folyamatokra

Az NSAID-ok gátolják a kötőszövet képződését (kollagénszintézist):

1. Csökkentse a fibroblasztok aktivitását

2. Megsérti a burjánzó folyamatok energiaellátását

A legnagyobb antiproliferatív hatással rendelkeznek: indometacin, diklofenak-nátrium, aceclofenac, piroxicam, lornoxicam, meloxicam

A TxA 2 /PgI 2 antiaggregációs hatása

· A vérlemezkékben a COX 1 gátlásával gátolják az endogén proaggregáns tromboxán szintézisét.

A szelektív COX 2 gátlóknak nincs antiaggregációs hatása.

NSAID-ok immunotróp hatása: gátolja a transzkripciós faktor (NF-kB) aktiválódását a T-limfocitákban

Gátolja a citokinek (IL-1,6,8, interferon-β, TNF-α), a rheumatoid faktor, a komplement és az adhéziós molekulák szintézisét

Csökkentse az általános immunológiai reaktivitást

Gátolja az antigénekkel szembeni specifikus reakciókat

NSAID-ok javallatai: Akut reumás. betegségek- köszvény, pszeudo-fallagra, osteoarthritis súlyosbodása . Chron. reumás betegségek- rheumatoid arthritis, spondyloarthropathia, osteoarthritis . Akut, nem reumás betegségek- sérülések, hátfájás, posztoperatív fájdalom, vesekólika, dysmenorrhoea, migrén stb. Egyéb betegségek - mellhártyagyulladás, szívburokgyulladás, erythema nodosum, vastagbél polipózis; megelőzés - trombózis, vastagbélrák.

Acetilszalicilsav- a szalicilsav származéka, visszafordíthatatlanul blokkolja a COX-ot az enzim aktív központjának acetilezése miatt. Jelentősen nagyobb affinitása van a COX-1-hez, mint a COX-2-hez. DE fájdalomcsillapító, lázcsillapító, gyulladáscsökkentő, aggregációgátló.

1. Gátolja a ciklooxigenázt (COX-1 és COX-2) és irreverzibilisen gátolja az arachidonsav metabolizmus ciklooxigenáz útját, blokkolja a PG (PGA 2, PGD 2, PGF 2alfa, PGE 1, PGE 2 stb.) és a tromboxán szintézisét . Csökkenti a hiperémiát, a váladékozást, a kapilláris permeabilitást, a hialuronidáz aktivitást, korlátozza a gyulladásos folyamat energiaellátását az ATP termelés gátlásával.

2. Befolyásolja a szubkortikális hőszabályozási és fájdalomérzékenységi központokat. A PG (főleg PGE 1) tartalmának csökkenése a hőszabályozás központjában a testhőmérséklet csökkenéséhez vezet a bőrerek tágulása és a fokozott izzadás miatt.

3. A fájdalomcsillapító hatás a fájdalomérzékenységi központokra gyakorolt ​​hatásnak, valamint a perifériás gyulladáscsökkentő hatásnak és a szalicilátok azon képességének köszönhető, hogy csökkentik a bradikinin algogén hatását.

4. A trombociták tromboxán A 2 tartalmának csökkenése az aggregáció visszafordíthatatlan elnyomásához vezet, némileg kitágítja az ereket. A thrombocyta-aggregációt gátló hatás egyetlen adag bevétele után 7 napig fennáll. Számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a thrombocyta-adhézió jelentős gátlása érhető el 30 mg-os dózisig. Növeli a plazma fibrinolitikus aktivitását és csökkenti a K-vitamin-függő véralvadási faktorok (II, VII, IX, X) koncentrációját. Serkenti a húgysav kiválasztódását, mivel a vese tubulusaiban felszívódása zavart szenved.

5. F/kinetika: Az acetilszalicilsav T 1/2-e nem több, mint 15-20 perc. A szervezetben kering (75-90%-ban az albuminnak köszönhetően), és szalicilsav-anion formájában oszlik el a szövetekben. A Cmax körülbelül 2 óra múlva érhető el. Az acetilszalicilsav gyakorlatilag nem kötődik a vérplazmafehérjékhez. A májban végbemenő biotranszformáció során metabolitok képződnek, amelyek számos szövetben és a vizeletben megtalálhatók. A szalicilátok kiválasztása főként aktív szekrécióval történik a vese tubulusaiban változatlan formában és metabolitok formájában.

6. Alkalmazás: hatékony thrombocyta-aggregáció gátló szer napi 100-150 mg-os dózisban koszorúér-trombózis megelőzésére koszorúér-betegségben, ischaemiás stroke megelőzésére. Akut és krónikus reumás betegségek kezelése; neuralgia, izomfájdalom, ízületi fájdalom.

Ellenjavallatok: Túlérzékenység, pl. "aszpirin" triád, "aszpirin" asztma; hemorrhagiás diathesis (hemofília, von Willebrand-kór, telangiectasia), aorta aneurizma, szívelégtelenség, a gyomor-bél traktus akut és visszatérő erozív és fekélyes betegségei, gyomor-bélrendszeri vérzés, akut vese- vagy májelégtelenség, kezdeti hypoprotrombinemia, K-vitamin-hiány thrombocytopeniás purpura, glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiánya, terhesség (I. és III. trimeszter), szoptatás, 15 év alatti gyermekek és serdülők, ha lázcsillapítóként alkalmazzák (a Reye-szindróma kockázata vírusos betegségek miatt lázas gyermekeknél).

8. Az acetilszalicilsav specifikus mellékhatásai a a gyomornyálkahártya irritációja és fekélyesedése, hörgőgörcs - aszpirin asztma. A bronchospasmust az arachidonsav metabolizmus lipoxigenáz útvonalának aktiválása okozza.

9. Mérgezés: fejfájás, fülzúgás, látászavarok, mentális zavarok; hányinger, hányás, hasmenés, epigasztrikus fájdalom; légúti alkalózis vagy metabolikus acidózis.

Diklofenak-nátrium - a fenil-ecetsav származéka. A gyógyszer az egyik leggyakrabban használt gyulladáscsökkentő gyógyszer, amely kifejezett fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatással rendelkezik. Kifejezett fájdalomcsillapító tulajdonságokkal, lázcsillapító hatással rendelkezik. Alacsony toxikus aktivitással rendelkezik.

Lornoxicam egy nem szelektív COX-gátló. Kifejezett fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatása van. A lázcsillapító hatás csak nagy adagok bevétele esetén jelentkezik.

Válogatás nélkül gátolja a ciklooxigenázt (COX-1 és COX-2). Csökkenti a PG, leukotriének termelődését, befolyásolja a gyomornyálkahártyát, a vérlemezkék működését és a vese véráramlását. Gátolja a reaktív oxigénfajták, a kinin rendszer felszabadulását.

Főleg a gyulladásos válasz exudatív és proliferatív fázisát érinti. Ha rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknek adják be, kifejezett fájdalomcsillapító hatást fejt ki, csökkenti a reggeli merevség időtartamát, a Richie ízületi indexet, a gyulladt és fájdalmas ízületek számát; egyes betegeknél csökkenti az ESR-t.

Javallatok: fájdalomcsillapító gyulladásos folyamatokra: osteoarthritis, rheumatoid arthritis) + műtét utáni időszak + daganatokkal járó fájdalom. Naponta 2-3 alkalommal lépj be. Szájon át bevéve gyorsan és teljesen felszívódik, biohasznosulása megközelíti a 100%-ot. A C max eléréséhez szükséges idő körülbelül 2 óra (i / m adagolással - 15 perc). A plazmában szinte az összes fehérjékhez kötődik. A májban hidroxilálódik, és farmakológiailag inaktív metabolittá alakul. T1 / 2 - 4 óra Az adag körülbelül 30%-a a vizelettel ürül, főként metabolitok formájában, a többi - epével.A mellékhatások közül meg kell jegyezni a gyomor-bél traktus gyakori reakcióit.

Ibuprofen - fenilpropionsav, amelyet gyulladás okozta fájdalom kezelésére használnak.

farmakológiai hatás .

Nem szelektíven gátolja a COX-1-et és a COX-2-t, csökkenti a PG szintézisét. A gyulladáscsökkentő hatás a vaszkuláris permeabilitás csökkenésével, a mikrocirkuláció javulásával, a gyulladásos mediátorok (PG, kininek, LT) sejtekből történő felszabadulásának csökkenésével és a gyulladásos folyamat energiaellátásának elnyomásával jár.

A fájdalomcsillapító hatás a gyulladás intenzitásának csökkenésének, a bradikinin termelés csökkenésének és algogenitásának köszönhető. Rheumatoid arthritisben főként a gyulladásos válasz exudatív és részben proliferatív komponenseit érinti, gyors és kifejezett fájdalomcsillapító hatása van, csökkenti az ízületi duzzanatot, reggeli merevséget és mozgáskorlátozottságot.

A diencephalon hőszabályozó központjainak ingerlékenységének csökkenése lázcsillapító hatást eredményez. A lázcsillapító hatás súlyossága a kezdeti testhőmérséklettől és dózistól függ. Egyszeri adaggal a hatás akár 8 óráig tart.Primer dysmenorrhoea esetén csökkenti az intrauterin nyomást és a méhösszehúzódások gyakoriságát. Reverzibilisen gátolja a vérlemezke-aggregációt.

Mivel a PG-k késleltetik a ductus arteriosus bezáródását a születés után, úgy gondolják, hogy a COX-szuppresszió az ibuprofén fő hatásmechanizmusa IV. alkalmazás nyitott ductus arteriosusban szenvedő újszülötteknél.

A gyulladáscsökkentőhöz képest fájdalomcsillapító hatás kisebb adagok felírásakor alakul ki. Fájdalom-szindrómában a gyógyszer hatásának kezdete 0,5 óra elteltével jelentkezik, a maximális hatás 2-4 óra múlva, a hatás időtartama 4-6 óra A gyógyszer szájon át szedve jól és gyorsan felszívódik, behatol. jól az ízületi folyadékba, ahol koncentrációja magasabb értéket ér el, mint a vérplazmában. t 2 óra.

Az ibuprofent az NSAID-ok összes tipikus mellékhatása jellemzi, miközben (különösen az Egyesült Államokban) biztonságosabbnak tartják, mint a diklofenakot és az indometacint.

A gyógyszer ellenjavallt az angioödéma kockázata esetén, bronchospasticus szindrómával.

A celekoxib egy szelektív COX-2 inhibitor. Főleg a gyulladás fókuszában képződő enzim aktivitását gátolja.

farmakológiai hatás- gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, lázcsillapító.

Szelektíven gátolja a COX-2-t és blokkolja a gyulladást elősegítő PG-k képződését. Terápiás koncentrációban nem gátolja a COX-1-et. Egészséges önkénteseken végzett klinikai vizsgálatokban a celekoxib 800 mg-ig terjedő egyszeri adagokban és 7 napon keresztül, naponta kétszer 600 mg-os többszöri adagokban (az ajánlott terápiás dózisok felett) nem csökkentette a vérlemezke-aggregációt és nem növelte a vérzési időt. A PGE 2 szintézis elnyomása folyadékretencióhoz vezethet a Henle-hurok vastag felszálló szegmensében és esetleg a nefron más távoli részein történő fokozott reabszorpció miatt. A PGE 2 gátolja a víz visszaszívódását a gyűjtőcsatornákban az antidiuretikus hormon működésének megzavarásával.

A Tc nem befolyásolja az aggregációt, mert A COX-2 nem képződik a vérlemezkékben. Talált aktivitást a vastag- és végbél daganatainak és polipózisának megelőzésére.

Lenyelve gyorsan felszívódik, a C max kb. 3 óra múlva éri el.A különösen zsírban gazdag ételek fogyasztása lelassítja a felszívódást. A plazmafehérjékhez való kötődés mértéke 97%. Az egyensúlyi koncentrációt az 5. napra érjük el. A szövetekben egyenletesen oszlik el, áthatol a BBB-n. A májban biotranszformálódik, főleg a citokróm P450 CYP2C9 izoenzimének részvételével. T 1/2 - 8-12 óra, teljes clearance - 500 ml / perc. Inaktív metabolitok formájában választódik ki, főként a gyomor-bél traktuson keresztül, kis mennyiségű (kevesebb, mint 1%) változatlan celekoxib található a vizeletben.

Javallatok: Rheumatoid arthritis, osteoarthritis, spondylitis ankylopoetica, arthritis psoriatica.

Az NSAID-ok mellékhatásai

Karateev A.E. (Állami Reumatológiai Kutatóintézet, RAMS, Moszkva)

Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)- egyedülálló gyógyszerosztály, amely a terápiás hatások széles skáláját, a könnyű használatot és a viszonylag alacsony költséget ötvözi. Az NSAID-okat terápiás és profilaktikus célokra a betegségek és kóros állapotok igen széles körében alkalmazzák, a klinikai gyakorlatban és a mindennapi életben leggyakrabban használt gyógyszercsoport. Sajnos az NSAID-ok alkalmazását nemkívánatos hatásaik korlátozzák, elsősorban a gyomor-bél traktusban (GIT) e gyógyszerek szedésével összefüggő kóros elváltozások kialakulása. Ebben a problémában a központi helyet az úgynevezett NSAID-ok által kiváltott gasztropátia kapja – a felső gyomor-bél traktus elváltozásai, amelyekre jellemző a nyálkahártya károsodásának kialakulása (erózió, fekélyek és ezek szövődményei). Az igen komoly egészségügyi és társadalmi problémát jelentő NSAID-ok által kiváltott gasztropátia megelőzésének módjainak keresése a tudományos kutatások egyik kiemelt területévé vált az elmúlt években.

Az NSAID-ok új osztályának – a ciklooxigenáz 2 (COX-2) szelektív gátlóinak – létrehozása új irányt nyitott az NSAID-ok által kiváltott gasztropathia lakossági megelőzésében. Jelenleg bebizonyosodott, hogy a súlyos gastroduodenális szövődmények (a felső gyomor-bél traktus fekélye, gyomor-bélrendszeri vérzés (GI) és fekélyperforáció) lényegesen ritkábban fordulnak elő szelektív COX-2-gátlók szedése esetén, mint a „klasszikus” NSAID-ok alkalmazásakor. Ugyanakkor ezeknek a gyógyszereknek a gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatása kielégítő volt, és összehasonlítható a "klasszikus" NSAID-okéval. , amely lehetővé teszi a szelektív COX-2 gátlók széles körű alkalmazását a klinikai gyakorlatban.

A szelektív COX-2 gátlók alkalmazásának legfontosabb területe az NSAID-ok által kiváltott gasztropátia kialakulásának ún. Ismeretes, hogy a „klasszikus” NSAID-ok olyan betegeknél történő alkalmazása, akiknek a kórtörténetében a felső gyomor-bél traktus nyálkahártyájának fekélye vagy többszörös eróziója (ME) szerepel, jelentősen megnöveli e patológia és az olyan veszélyes szövődmények kiújulásának kockázatát, mint a perforáció és a gyomor-bélrendszeri betegségek. traktus. Ez a betegcsoport, amely a hosszú távú NSAID-kezelés indikációival rendelkező betegek 15-20%-át teszi ki, a legnehezebb a megfelelő gyulladáscsökkentő terápia kiválasztása szempontjából.

Ugyanakkor nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a szelektív COX-2-gátlók alkalmazása olyan betegeknél, akiknek anamnézisében fekély szerepel, biztonságosabb lenne, mint a klasszikus NSAID-ok alkalmazása. Ezzel a kérdéssel csak egy tanulmány készült, amelyet a bizonyítékokon alapuló orvoslás szabványai szerint végeztek, és amely a specifikus COX-2-gátlók (celekoxib) gastroduodenális toleranciájának vizsgálatára irányul olyan betegeknél, akiknél nagy a kockázata a súlyos gastroduodenális szövődmények kialakulásának. Ez F. Chan és munkatársai tanulmánya. (2002) , amely a gyomor-bélrendszeri vérzés kiújulásának gyakoriságát hasonlította össze azoknál a reumás betegségekben szenvedő betegeknél, akiknél ez a szövődmény szerepelt 6 hónapos celekoxib 400 mg/nap vagy 100 mg/nap diklofenak és 20 mg/nap omeprazol kombinációja után. A kiújulás aránya a főcsoportban 4,9%, a kontrollcsoportban 6,4% volt (a különbség nem szignifikáns).

Hazánkban továbbra is nagyon súlyos a helyzet az NSAID-ok által kiváltott gastropathia megelőzésével. Nem fejlesztették ki a gyógyszerek nemkívánatos hatásainak monitorozásának gyakorlatát, nem rendszeresítették az NSAID-ok biztonságos kezelésének megközelítéseit, és nincsenek egyértelmű ajánlások a szelektív és specifikus COX-2 gátlók klinikai gyakorlatban történő alkalmazására vonatkozóan. Ezért érdekesnek és időszerűnek tűnik a szelektív COX-2-gátlók gastroduodenális toleranciájának vizsgálata olyan betegeknél, akiknek anamnézisében fekély szerepel.

Ehhez a vizsgálathoz a nimesulidet választottuk (Nimesil; Berlin Chemie). Ez a gyógyszer a szelektív COX-2 gátlók csoportjának tipikus képviselője, Oroszországban széles körben használják, stabil gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatással rendelkezik, valamint jó a gastroduodenális tolerancia profilja. A Nimesil (oldható) adagolási formája jelentősen csökkentheti a felső gyomor-bél traktus nyálkahártyájával való érintkezés idejét, és bizonyos mértékig csökkentheti az érintkezési károsodások kialakulásának kockázatát.

Cél A jelen vizsgálat a nimesulid biztonságosságának értékeléséből állt olyan reumás betegségben szenvedő betegeknél, akiknek anamnézisében a gyomor és/vagy a nyombél nyálkahártyájának fekélye vagy ME-je szerepel (DU).

Anyagok és metódusok

A vizsgálati csoport 42 krónikus reumás betegségben szenvedő, 22 és 73 év közötti betegből állt, akik hosszú ideig (legalább 6 hónapig) szedtek NSAID-t.

Bevételi kritériumok a következők voltak: a kórelőzményben (endoszkópia szerint) a vizsgálat megkezdése előtt legfeljebb 6 hónapon belül gyomor- vagy nyombélfekélyek vagy ME (n>10), amelyek jelentős mértékben NSAID szedése közben jelentkeztek, és az NSAID-ok szedésének folytatásának szükségessége legalább 3 hónapig.

Kizárási kritériumok a következők voltak: nyílt fekély jelenléte vagy a felső gyomor-bél traktus 5-nél több eróziója a vizsgálatba való belépéskor, súlyos funkcionális károsodás, súlyos társbetegség, gyomor-bélrendszeri vérzés a kórtörténetben (az elmúlt 12 hónapban) vagy a fekély perforációja, allergiás reakció a vizsgált gyógyszerekre, és a jelenlegi felhasználás a protonpumpa-gátlók (PPI-k) vagy a misoprostol vizsgálatába való bevonása.

A vizsgálatba bevont betegeket véletlenszerűen 2 csoportra osztották. A betegek kulcsfontosságú demográfiai adatait itt mutatjuk be Asztal 1. Közülük a középkorú és idős nők domináltak, többnyire rheumatoid arthritisben (RA) és osteoarthritisben (OA) szenvedő betegek. A betegek túlnyomó többsége mindkét csoportban a vizsgálatba való felvétel időpontjában diklofenakot szedett, körülbelül egyharmaduk glükokortikoszteroidokat (GCS) kapott napi 5-15 mg dózisban és citotoxikus gyógyszereket (főleg metotrexátot). Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a demográfiai mutatókban és az alapbetegség terápia jellegében a vizsgálati csoportokba tartozó betegek körében.

A gasztrointesztinális traktus kezdeti patológiáját a vizsgált csoportokban a 3. táblázat mutatja be. A gyomorban lokalizált fekélyek voltak túlsúlyban, ami általánosságban megfelel az NSAID-ok által kiváltott gastropathia populációszerkezetének. Ritkábban fordult elő a nyombélfekély vagy a gyomornyálkahártya ME-je. A vizsgálati csoportokban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a fekélyes anamnézis természetében.

Az 1. csoportba tartozó betegek nimesulidet 200 mg/nap dózisban kaptak 2 adagra, a 2. csoportba tartozó betegek 100 mg/nap diklofenakot. A különböző adagolási formákban alkalmazott vizsgálati gyógyszerek megfelelőbb összehasonlítása és az NSAID-ok kontakthatásának kizárása érdekében a kontrollcsoportban a diklofenakot napi kétszer 50 mg-os kúpok formájában írták fel. Az 1. és 2. csoportba tartozó betegek szükség esetén (gastralgia és dyspepsia esetén) antacidokat (naponta legfeljebb 4 alkalommal) szedtek. A 2. csoportban minden betegnek napi 150 mg ranitidint írtak fel.

Az EGDS-t a vizsgálat megkezdése előtt és 12 héttel azután végezték el. Az első EGDS-en vagy ME jelenlétében standard fekélyellenes terápiát (omeprazol 40 mg/nap 2-4 héten keresztül) végeztünk, majd az EGDS által igazolt fekélyes hegesedést követően a betegeket bevontuk a vizsgálati programba.

Az NSAID-ok biztonságosságát az ismételt endoszkópia (12 hét után) adatai alapján értékelték, az NSAID-ok által kiváltott gastropathia relapszusainak gyakorisága szerint. Az NSAID-ok által kiváltott gasztropátia kiújulásának tekintették a fekélyek (a nyálkahártya legalább 0,5 cm-es, jól látható mélységű lokális károsodása) és a gyomor- vagy nyombélnyálkahártya ME újbóli kimutatását. .

Ezenkívül értékelték a gyomor-bél traktusból származó szubjektív érzések dinamikáját (gastralgia és dyspepsia). Egyes betegeknél súlyos gastralgia és dyspepsia esetén az EGDS-t a tervezett időpont előtt végezték el.

A kapott adatok matematikai feldolgozása standard statisztikai programokkal történt. A csoportok közötti különbségek statisztikai szignifikanciáját Student-féle t-próbával, c2-vel és Fisher-féle egzakt teszttel értékeltük.

Kutatási eredmények

1. Az 1. csoportba tartozó 18 betegnél ismételt EGDS-t végeztünk. 2 beteg a tervezett időpont előtt - a vizsgálat kezdetétől számított 6, illetve 10 hét elteltével. 3 betegnél a Nimesil szedésének korai szakaszában (kevesebb, mint 2 héttel a vizsgálat kezdetétől számított) megszakítása miatt endoszkópiát nem végeztek, 1 beteg kiesett a megfigyelésből (a kontroll időpontokban nem jelent meg a vizsgálatban) .
2. A 2. csoportba tartozó 18 betegnél ismételt EGDS-t végeztünk 1 beteg a tervezett időpont előtt, a vizsgálat kezdetétől számított 6 hét elteltével. 2 beteg esett ki a megfigyelésből (kontrollidőszakban nem jelent meg a vizsgálatban).
3. A gyomorfekély kiújulását az 1. csoportba tartozó 1 betegnél (5,6%) észlelték. Az NSAID-ok által kiváltott fekélyek és eróziók visszaesését a 2. csoportba tartozó 6 betegnél (33,3%) regisztrálták: 4 betegnél gyomorfekély, 1 ME és 1 nyombélfekély volt (p = 0,0424; ábra).
4. Gastralgia és dyspepsia jelenlétét az 1. csoportba tartozó 19 betegből 7-nél (36,8%) és a 2. csoport 18 betegéből 4-nél (22,2%; p = 0,0539), a 2. csoportba tartozó 1 betegnél pedig súlyos gastralgia okozta korai lefolyást. EGDS.
5. A Nimesil terápiás hatását 8 beteg értékelte "jónak" (38,1%), "kielégítőnek" - 9 (42,9%), "nem kielégítőnek" - 4 (19,0%), és 2 betegnél a nem kielégítő hatás a a terápia megszakítását okozhatják a korai szakaszban. Az értékelést az 1. csoportba tartozó 21 betegen végezték el.
6. A diklofenak terápiás hatását 7 beteg (36,8%) "jónak", 10 (52,6%) "kielégítőnek", 2 betegnek "nem kielégítőnek" (10,5%) értékelte. Az értékelést a 2. csoportba tartozó 19 betegen végezték el.
7. Az 1. és 2. csoportba tartozó betegeknél előforduló (nem eróziós és fekélyes elváltozások előfordulásával összefüggő) mellékhatásokat az alábbi táblázat mutatja be. 4. táblázat. Leggyakrabban a betegeknél jelentkeztek dyspeptikus tünetek, az 1. csoportba tartozó betegeknél gyakrabban (statisztikailag nem szignifikáns), mint a 2. csoportban.

Az eredmények megvitatása

A Nimesil napi 200 mg-os adagja 3 hónapon át történő szedése során az NSAID-ok által kiváltott fekélyek és ME-relapszusok szignifikánsan és szignifikánsan ritkábban fordultak elő, mint a diklofenak 100 mg/nap kúpok formájában történő alkalmazásakor. Így (tudásunk szerint) hazai vizsgálatban először sikerült megbízható adatokat szerezni a szelektív COX-2 gátlók alkalmazásának lehetőségéről olyan betegeknél, akiknél nagy a kockázata az NSAID-ok által kiváltott gyomorbántalmak kialakulásának. Természetesen a vizsgált csoportok kis mérete, a viszonylag rövid megfigyelési időszak és a vizsgálat nyitottsága nem teszi lehetővé, hogy globális következtetéseket vonjunk le a szelektív COX-2 gátlók széles körű alkalmazásának kilátásairól olyan betegeknél, akiknek anamnézisük van. a fekélyektől. Tanulmányunk ugyanakkor "kiindulópontként" szolgálhat a témával kapcsolatos hosszabb távú, többközpontú vizsgálatokhoz.

A gyomorfekély kiújulását csak 1 betegnél figyelték meg, akik nimesulidot szedtek. Ez a tény ismét megerősíti, hogy a szelektív és specifikus COX-2 gátlók alkalmazása jelentősen csökkenti, de nem szünteti meg teljesen a súlyos gastroduodenális szövődmények kialakulásának kockázatát. Így az egyik legnagyobb vizsgálatban (MELISSA) kimutatott súlyos gastroduodenális szövődmények gyakorisága a meloxicam és a diklofenak szedése közben nem tért el szignifikánsan (5, illetve 7 eset). Kimutattuk a fekélyek kialakulásának lehetőségét meloxicamot szedő betegeknél , meg kell jegyezni, hogy legtöbbjüknek fekélytörténete volt. A celekoxib és az aszpirin thrombocyta-aggregációt gátló dózisainak kombinációja jelentősen növeli a gastroduodenális szövődmények kialakulásának kockázatát, ami egyenlővé teszi e patológia kialakulásának kockázatát a "klasszikus" NSAID-ok (CLASS) szedése közben.

Megjegyzendő, hogy a megfelelő gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító terápia szempontjából a gastropathia súlyos kockázati tényezőivel rendelkező betegek csoportja tűnik a legnehezebbnek. Erre a csoportra összpontosul számos, az NSAID-ok által kiváltott gasztropátia problémájával foglalkozó kutatócsoport figyelme. .

A relapszusok előfordulása a kontrollcsoportban lévő betegek egyharmadánál teljesen természetesnek tűnik. Tehát egy, az Egyesült Államokban végzett nagy speciális tanulmány szerint az NSAID-ok szedésével összefüggő gyomorfekély visszaesése még gyakrabban - az esetek 49% -ában alakult ki. . A kontrollcsoport az Oroszországban nagyon elterjedt taktikát utánozza, amikor olyan reumás betegeket kezelnek, akiknek az anamnézisében NSAID-ok által kiváltott gasztropátia szerepel. A gyertyatartó formák használata, amint azt korábban bemutattuk és ez a munka megerősítette, nem kerüli el a fekélyek és a felső gyomor-bél traktus ME kiújulását. Az NSAID-ok által kiváltott gasztropátia patogenezisében az NSAID-ok nyálkahártyára gyakorolt ​​szisztémás negatív hatása a vezető szerepet, míg a dyspeptikus jelenségek kialakulásáért inkább a kontakthatás a felelős. A ranitidint még mindig széles körben alkalmazzák az orosz orvosok a felső gyomor-bél traktus NSAID-okkal összefüggő patológiájára, viszonylag alacsony költsége és jó tolerálhatósága miatt. Kétségtelen azonban, hogy ez a gyógyszer jelenleg nem tekinthető hatékony profilaktikusnak az NSAID-ok által kiváltott fekélyek és gyomoreróziók visszaesése ellen. .

Egy speciális megbeszélés szükségessé teszi a fekélyek és eróziók kiújulásával nem összefüggő mellékhatások viszonylag nagy gyakoriságát, amelyek a Nimesil-t szedő betegeknél fordultak elő, összehasonlítva a kontrollcsoportban lévő betegekkel. Ez mindenekelőtt annak a ténynek köszönhető, hogy szinte minden beteg hosszú ideig (legalább 6 hónapig) szedett diklofenakot a vizsgálat megkezdése előtt. Ezért, amikor a diklofenakot kúpban írták fel olyan betegeknek, akik korábban szájon át szedték ezt a gyógyszert, és elég jól tolerálták, nehéz volt bármilyen mellékhatásra számítani. Ezenkívül a gyógyszer kúp formájának H2-blokkolóval kombinációban történő alkalmazása lehetővé tette a dyspepsia gyakoriságának és súlyosságának jelentős csökkentését a kontrollcsoportban lévő betegeknél. Megjegyzendő, hogy a szelektív COX-2 gátlók (például meloxicam) és a "klasszikus" NSAID-ok tolerálhatóságára vonatkozó legismertebb összehasonlító vizsgálatok nem mutattak ki szignifikáns különbséget a dyspepsia gyakoriságában ezek alkalmazása során. Így a gastralgia és a dyspepsia előfordulása a meloxicamot szedő betegeknél 13%, a diklofenakot szedő betegeknél pedig 19% volt (MELISSA). . A súlyos dyspeptikus tünetek a celekoxib szedése során előforduló leggyakoribb szövődmények közé tartoznak. A CLASS tanulmányban a gyomor-bélrendszeri tünetek összesített incidenciája celekoxib szedése közben 29,9% volt (a kontrollcsoportban - 35,6%). A betegek 8,0%-ánál (a kontrollcsoportban 10,1%) szubjektív tünetek okozták a gyógyszer szedését. A vizsgálatokba bevont betegek közül csak nagyszámú tette statisztikailag szignifikánsnak a különbségeket e gyógyszerek szubjektív toleranciájában (a „klasszikus” NSAID-okhoz képest).

A főcsoport 2 betegének tartós vérnyomás-emelkedése teljesen természetes, mivel hosszú ideig artériás magas vérnyomásban szenvedtek, és megfelelő vérnyomáscsökkentő kezelésben részesültek. Általánosságban elmondható, hogy az artériás magas vérnyomás az NSAID-ok meglehetősen gyakori és tipikus nemkívánatos hatása, valószínűleg a veseerekre gyakorolt ​​negatív hatás miatt. Tehát F. Chan et al. a nephropathia megnyilvánulásai (amelyek közé tartozott az artériás magas vérnyomás, ödéma és károsodott vesefunkció) a celekoxib szedése alatt a betegek 24,3%-ánál fordultak elő. Nyilvánvalóan figyelembe kell venni az ilyen nemkívánatos események kialakulásának lehetőségét, amikor a nimesulidot artériás hipertóniában szenvedő betegeknek írják fel.

Figyelembe kell venni egy betegnél a látásélesség csökkenése előfordulását, figyelembe véve több társbetegségét (artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus, zöldhályog, szürkehályog). Kétségtelen, hogy egy ilyen szövődmény nem járhat együtt a Nimesil bevitelével, azonban időrendileg egybeesett a vizsgálat időpontjával, ezért mellékhatásként kell besorolni. Meg kell jegyezni, hogy a csökkent látásélesség epizódjai is a lehetséges, bár viszonylag ritka, nem specifikus mellékhatások közé tartoznak, amelyek NSAID-ok szedése közben jelentkeznek.

A Nimesil szedése során fellépő mellékhatások viszonylag magas gyakoriságát a vizsgálati csoport jellemzői határozzák meg, amelybe olyan súlyos krónikus ízületi patológiában szenvedő betegek is beletartoztak, akik reumaellenes gyógyszerek komplexét kapták. Mindazonáltal a vizsgálat fő célja megvalósulni látszik, hiszen a reumatológiai gyakorlatban az NSAID-ok alkalmazásának fő problémája éppen a fekélyek vagy ME kialakulásával összefüggő súlyos gastroduodenalis szövődmények.

következtetéseket

A Nimesil biztonságosabb gyógyszernek tekinthető, mint a „klasszikus” nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek a súlyos gyomor-nyombélrendszeri szövődmények kialakulásával kapcsolatban olyan reumás betegeknél, akiknek anamnézisében fekély szerepel. A kapott adatok lehetővé teszik számunkra, hogy a Nimesil-t tekintsük a választott gyógyszernek, ha folytatni kell az NSAID-ok szedését olyan betegeknél, akiknek a kórelőzményében NSAID okozta gastropathia szerepel.

A szelektív COX-2 gátlók (Nimesil) alkalmazásának javallatai

• Általános jelzés

  gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító terápia szükségessége.

• További jelzések

  első találkozáskor

  1. gyomorfekély vagy nyombélfekély anamnézisében;
  2. további kockázati tényezők jelenléte az NSAID-ok által kiváltott gasztropátia kialakulásához (65 év feletti életkor, súlyos komorbiditás - koszorúér-betegség, diabetes mellitus stb., nagy dózisú kortikoszteroidok, antikoagulánsok, vérlemezke-gátló aszpirin adagok egyidejű bevételének szükségessége) );
  3. dyspeptikus jelenségek jelenléte fekélytörténet ("nem fekélyes dyspepsia") és gastrooesophagealis reflux hiányában.

  másodlagos időpontban(olyan betegeknél, akik hosszú ideje nem szelektív COX-2-gátlókat szednek):

  1. a kórelőzményben szereplő NSAID-ok által kiváltott gyomornyálkahártya vagy nyombélfekély vagy ME;
  2. fejlődés a diszpeptikus szindróma nem-szelektív COX-2-gátlóinak szedésének hátterében, a nyálkahártya eróziós és fekélyes elváltozásainak hiányában („NSAID-asszociált dyspepsia”).

Megjegyzés: A szelektív COX-2-gátlók (Nimesil) szedése közben a fekélyellenes gyógyszerekkel történő további gyógyszeres profilaxis felírásának szükségességét egyénileg kell eldönteni, a gastropathia kockázati tényezőinek kombinációja esetén.

Irodalom

1. Nasonov E. L. A ciklooxigenáz-2 és a gyulladás specifikus inhibitorai: a Celebrex gyógyszer alkalmazásának kilátásai // Ross. reumatol. - 1999. - 4. sz. - S. 2-11.
2. Nasonov E. L., Karateev A. E. Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek használatával kapcsolatos gyomorelváltozások (1. rész) // Klin. édesem. - 2000. - 3. sz. - S. 4-10; (2. rész) // Klin. édesem. - 2000. - 4. sz. - S. 4-9.
3. Tsvetkova E. S. Movalis osteoarthritisben // Ter. archívum. - 1999. - 11. sz. - S. 48-50.
4. Hawkey C, Kahan A, Steinbruck K és társai. A meloxicam gasztrointesztinális tolerálhatósága összehasonlította a diklofenakot osteoarthritises betegekben. Nemzetközi MELISSA Tanulmányi Csoport. Meloxicam nagyszabású nemzetközi tanulmány biztonsági értékelése. Br J Rheumatol 1998;37:1142.
5. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL és mások. Gasztrointesztinális toxicitás a celekoxibbal szemben a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel osteoartritis és rheumatoid arthritis esetén. A CLASS vizsgálat: Randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA 2000;284:1247-55.
6. Chan F, Hung L, Suen B. Celecoxib versus diklofenak és omeprazol a visszatérő fekélyvérzés kockázatának csökkentésében ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél. N Engl J Med 2002;347:2104-10.
7. Karateev A. E., Muravyov Yu. V., Aseeva E. M. A gyomor- és nyombélfekélyek előfordulása meloxicammal kezelt betegeknél (esetismertetés) // Vrach. - 2002. - 1. sz. - S. 34-36.
8. Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR. et al. Fekélymegelőzés a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek hosszú távú használóinál: egy kettős vak, randomizált, multicentrikus, aktív és placebo-kontrollos vizsgálat eredménye a misoprostol és a lansoprazol között. Arch Intern Med 2002;162:169-75.
9. Steen KSS, Lems WF, Aertsen J és mtsai. Klinikailag megnyilvánuló fekélyek és szövődményeik előfordulása rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. Ann. Rheum Dis 2001;60:443-7.

• A fájdalomcsillapítók alkalmazásának elvei akut és krónikus fájdalom esetén

  Osipova N.A., Petrova V.V., Abuzarova Guzel Rafailovna

• Nem szteroid gyulladásgátló szerek: a szív- és érrendszeri biztonság kérdései

  Yu. A. Karpov, T. Yu. Kulikova

• Tüneti fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő terápia reumás betegségekben

  A. E. Karateev, NIIR RAMS, Moszkva

• Absztrakt: az etorikoxib és a diklofenak terápiás hatékonyságának és tolerálhatóságának összehasonlító értékelése az osteoarthritis kezelésében

  E. B. Grishchenko – Ph.D. Tudományok, MGMSU

• A migrén és kezelése

  Kadykov A.S., Shakhparonova N.V.

• Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek a hátfájás kezelésére
• Cervikogén fejfájás: diagnózis és terápia

  O.V. Vorobyeva, Idegbetegségek Osztálya, FPPOV GOU VPO MMA névadója I. M. Sechenov

• Diklofenak-nátrium (Voltaren): az "arany standard" a nem szelektív gyulladáscsökkentő gyógyszerek között

  V.A. Nasonova, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának reumatológus főorvosa, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, professzor

• NEUROGÉN FÁJDALOMSZINDRÓMÁK Ibuprofen a neurogén fájdalom szindrómák kezelésében

  G. R. Tabeeva, Idegbetegségek Osztálya, FPPOV, Moszkvai Orvosi Akadémia. I. M. Sechenov

• Az osteoarthritis elleni küzdelem új módszerei

  Az orvostudományok doktora, az Ízületi Patológiai Tudományos és Gyakorlati Központ igazgatója, Vladimir Pimonov, Galina Labzina

• A meloxicam a választott gyógyszer az osteoarthritis kezelésében

  Balabanova R.M., Egorova O.N.

• Az NSAID-ok alkalmazásának lehetősége gasztrointesztinális és kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél

  Karateev A.E.

• Hátfájás

  Kudakova A.M., Levin Ya.I.

• Élet Vioks után

  Daria Poljakova

• A kéz alagút szindrómái

  Golubev V.L., Merkulova D.M., Orlova O.R., Danilov A.B., Idegbetegségek Osztálya, I. M. Sechenovról elnevezett FPPOV MMA

• NSAID-ok által kiváltott gyomor-nyombélfekély, amelyet vérzés bonyolít

  Evseev A.M.

• Fájdalomterápia. Hogyan lehet elkerülni a komplikációkat?

  Danilov A.B., Idegbetegségek Osztálya FPPOV MMA őket. I. M. Sechenov

• A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek hatékonysága a klinikai gyakorlatban

  Chichasova N.V., I.M. után elnevezett MMA. Sechenov

• A nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek használatának fő kérdései, amelyek a szakembereket érintik

  N.V. Chichasova

• Az osteoarthritis kezelése: különböző gyulladáscsökkentő gyógyszerek hatása a porcszövetre

  N.V. Chichasova

• Nem szteroid gyulladásgátló szerek: kezelésbiztonsági kérdések

  E.L. Nasonov, Reumatológiai Osztály, FPPO, Moszkvai Orvosi Akadémia. ŐKET. Sechenov

• Az akut vertebrogén fájdalom szindróma kezelése

  STB. Kamcsatnov, Neurológiai és Idegsebészeti Osztály, Orosz Állami Orvosi Egyetem, Moszkva

• Hátfájás: kezelés és megelőzés
• A celekoxib alkalmazása a reumatológiában, kardiológiában, neurológiában és onkológiában

  A.E. Karateev, MD, Reumatológiai Intézet, Orosz Orvostudományi Akadémia, Moszkva

• A nem szteroid gyulladáscsökkentők máj- és gasztrotoxicitása: lehetséges metszéspontok

  M.A. Evseev, MD, MMA, I.M. Sechenov

• A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel történő kezelés lehetősége a gastroduodenális zóna erozív és fekélyes elváltozásaiban szenvedő betegeknél

  M.A. Evseev, GOU VPO Moszkvai Orvosi Akadémia. I. M. Sechenov; A.M. Verenok, a Moszkvai Egészségügyi Minisztérium 2. számú Kórháza háborús veteránok számára

• Hogyan lehet elkerülni a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulását a fájdalom kezelésében?

  A.E. Karateev, E.L. Nasonov, Orosz Orvostudományi Akadémia Reumatológiai Intézete

• Hátfájás diagnosztizálása és kezelése posztmenopauzás nőknél

  T.T. Batysheva, G.Ya. Schwartz, Rehabilitációs Klinika No. 7, Moszkva

• Az osteoarthritis modern terápiája

  V.V. Badokin

• A celekoxib a ciklooxigenáz-2 első specifikus inhibitora

  E.L. Nasonov

• NSAID által kiváltott enteropathia: epidemiológia, patogenezis és klinikai lefolyás

  Evseev M.A., Kruglyansky Yu.M., I.M.-ről elnevezett MMA. Sechenov

• Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazása aneszteziológiában és újraélesztésben

  Burov N.E.

• Narkotikus fájdalomcsillapítók alkalmazása krónikus, nem rákos fájdalom kezelésében

  Ananyeva L.P.

• Fájdalomcsillapítók alkalmazása a fájdalom kezelésére gyermekeknél

  Elaster J. J. Wood, Charles Verde, Javille f. Setna, Children's Hospital, Boston, Harvard Medical School, Boston, USA

• A nem szteroid gyulladáscsökkentőkről

  V.S. Shukhov, az orvostudományok doktora, professzor

• Fájdalom. Klinikai irányelvek különböző fájdalomszindrómákkal küzdő betegek kezelésére

  Shukhov V.S., Egészségügyi Világszervezet

• Az NSAID-ok ésszerű megválasztása komorbiditásban: ízületi betegségek és magas vérnyomás

  ŐKET. Marusenko, az orvostudomány kandidátusa, N.N. Vezikova, az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens, V.K. Ignatiev, az orvostudományok doktora, professzor, Petrozsényi Egyetem, Kórházi Terápiás Osztály