Amit az EKG-n a QT-intervallumról, hosszának normájáról és az attól való eltérésekről tudni kell. Hosszú QT szindróma: leírása, a kezelés lehetséges okai és jellemzői A qt intervallum megnyúlása

A pszichotróp terápia negatív kardiovaszkuláris hatásainak gyakorisága nagyszabású klinikai vizsgálatok szerint eléri a 75%-ot. Az elmebetegeknél lényegesen nagyobb a hirtelen halál kockázata. Tehát egy összehasonlító vizsgálatban (Herxheimer A. és Healy D., 2002) 2-5-szörös növekedést mutattak ki a hirtelen halálozás gyakoriságában skizofrén betegeknél két másik csoporthoz (glaukómában és pikkelysömörben szenvedő betegek) képest. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (USFDA) 1,6-1,7-szeresére számolt be a hirtelen halálozás kockázatáról az összes jelenlegi (klasszikus és atípusos) antipszichotikum mellett. A pszichotróp gyógyszeres terápia során bekövetkező hirtelen halál egyik előrejelzője a hosszú QT intervallum szindróma (QTQS).

A QT-intervallum a kamrák elektromos szisztoléját tükrözi (a QRS-komplexus kezdetétől a T-hullám végéig másodpercben megadott idő). Időtartama a nemtől (nőknél hosszabb a QT), az életkortól (a QT az életkorral hosszabbodik) és a pulzusszámtól (hcc) függ (fordított arányos). A QT-intervallum objektív értékeléséhez jelenleg a korrigált (pulzusszámra korrigált) QT-intervallumot (QTc) használják, amelyet Bazett és Frederick képlete határoz meg:

A normál QTc nőknél 340-450 ms, férfiaknál 340-430 ms.

Ismeretes, hogy a QT SUI veszélyes a végzetes kamrai aritmiák és a kamrai fibrilláció kialakulására. A veleszületett SUI QT-ben a hirtelen halál kockázata megfelelő kezelés hiányában eléri a 85%-ot, míg a gyermekek 20%-a az első eszméletvesztést követő egy éven belül, több mint fele pedig élete első évtizedében hal meg.

A betegség etiopatogenezisében a vezető szerepet a szív kálium- és nátriumcsatornáit kódoló gének mutációi játsszák. Jelenleg 8 gént azonosítottak, amelyek felelősek a SUI QT klinikai megnyilvánulásaiért. Ezenkívül bebizonyosodott, hogy a SUI QT-ben szenvedő betegeknél veleszületett szimpatikus egyensúlyhiány (a szív beidegzésének aszimmetriája) van, túlsúlyban a bal oldali szimpatikus beidegzés.

A SUI QT kialakulásáért felelős gének

A betegség klinikai képét az eszméletvesztési rohamok (szinkopa) uralják, amelyek kapcsolata az érzelmi (düh, félelem, éles hangingerek) és a fizikai stressz (fizikai aktivitás, úszás, futás) fontos szerepét hangsúlyozza. szimpatikus idegrendszer a SUI QT patogenezisében.

Az eszméletvesztés időtartama átlagosan 1-2 perc, és az esetek felében epileptiform, tónusos-klónusos görcsök kísérik akaratlan vizelet- és székletürítéssel. Mivel a syncope más betegségekben is előfordulhat, az ilyen betegeket gyakran epilepsziás, hisztériás betegekként kezelik.

A syncope jellemzői a SUI QT-ben:

Általában a pszicho-érzelmi vagy fizikai stressz csúcsán fordulnak elő.
tipikus prekurzorok (hirtelen általános gyengeség, a szemek elsötétülése, szívdobogásérzés, elnehezülés a szegycsont mögött)
gyorsan, amnézia és álmosság nélkül, a tudat helyreállítása
az epilepsziás betegekre jellemző személyiségváltozások hiánya

A SUI QT syncopal állapotai a "pirouette" típusú ("torsades de pointes") (TdP) polimorf kamrai tachycardia kialakulásának köszönhetőek. A TdP-t „szívbalettnek”, „kaotikus tachycardiának”, „kamrai anarchiának”, „szívviharnak” is nevezik, ami lényegében a keringési leállás szinonimája. TdP - instabil tachycardia (az egyes rohamok során a QRS komplexek teljes száma 6 és 25-100 között van), hajlamos a visszaesésre (néhány másodperc vagy perc múlva a roham megismétlődhet) és kamrafibrillációba való átmenet (életveszélyre utal szívritmuszavarok). A QT SUI-ban szenvedő betegek hirtelen kardiogén halálának egyéb elektrofiziológiai mechanizmusai közé tartozik az elektromechanikus disszociáció és az asystolia.
A SUI QT EKG jelei.

1 A QT-intervallum egy adott pulzusszámnál a normát meghaladó, 50 ms-ot meghaladó megnyúlása, függetlenül a mögöttes okoktól, általánosan elfogadott, mint az elektromos szívizom instabilitás kedvezőtlen kritériuma.
Az Európai Gyógyszerértékelő Ügynökség Szabadalmi Gyógyszerbizottsága a QTc-intervallum időtartamának következő értelmezését kínálja

A QTc 30-60 ms-os megnövekedése új gyógyszereket szedő betegeknél felveti a gyógyszeres összefüggés gyanúját. Az 500 ms-nál hosszabb abszolút QTc-időt és a 60 ms-nál nagyobb relatív növekedést a TdP-re vonatkozó fenyegetésnek kell tekinteni.
2. A T-hullám váltakozása - a T-hullám alakjának, polaritásának, amplitúdójának változása a szívizom elektromos instabilitását jelzi.
3. A QT-intervallum varianciája - a QT-intervallum maximális és minimális értéke közötti különbség 12 szabványos EKG-elvezetésben. QTd = QTmax - QTmin, általában QTd = 20-50 ms. A QT-intervallum diszperziójának növekedése azt jelzi, hogy a szívizom készen áll az aritmogenezisre.
Az elmúlt 10-15 évben megnövekedett érdeklődés a szerzett QT SUI tanulmányozása iránt kibővítette ismereteinket az olyan külső tényezőkről, mint a különböző betegségek, anyagcserezavarok, elektrolit-egyensúlyzavar, gyógyszeragresszió, amelyek a szív ioncsatornáinak veleszületetthez hasonló diszfunkcióját okozzák. mutációk idiopátiás QT SMI-ben.

A QT-megnyúlással szorosan összefüggő klinikai állapotok és betegségek

A Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) (Centers for Disease Control and Prevention) 2001. március 2-i jelentésében közölt adatok szerint az Egyesült Államokban növekszik a hirtelen szívhalál előfordulása a fiatalok körében. Feltételezhető, hogy a növekedés lehetséges okai között a drogok fontos szerepet játszanak. A gazdaságilag fejlett országokban folyamatosan növekszik a gyógyszerfogyasztás volumene. A gyógyszerészet már régóta ugyanolyan üzletággá vált, mint bármely más. A gyógyszeripari óriáscégek átlagosan mintegy 800 millió dollárt költenek csak egy új termék kifejlesztésére, ami két nagyságrenddel magasabb, mint a legtöbb más területen. Egyértelműen negatív tendencia figyelhető meg abban, hogy a gyógyszergyárak egyre több gyógyszert forgalmaznak státuszként vagy presztízsként (életmódszerként). Az ilyen gyógyszereket nem azért szedik, mert a kezeléshez szükségesek, hanem azért, mert megfelelnek egy bizonyos életmódnak. Ezek a Viagra és versenytársai, a Cialis és a Levitra; "Xenical" (fogyókúrás eszköz), antidepresszánsok, probiotikumok, gombaellenes szerek és sok más gyógyszer.

Egy másik aggasztó tendencia a betegség terjesztése. A legnagyobb gyógyszergyárak az értékesítési piac bővítése érdekében teljesen egészséges embereket győznek meg arról, hogy betegek és orvosi kezelésre szorulnak. Folyamatosan nő a súlyos betegségek erejéig mesterségesen felfújt képzeletbeli betegségek száma. A krónikus fáradtság szindróma (menedzser szindróma), a menopauza mint betegség, a női szexuális diszfunkció, az immunhiányos állapotok, a jódhiány, a nyugtalan láb szindróma, a diszbakteriózis, az „új” fertőző betegségek egyre inkább az antidepresszánsok, immunmodulátorok, probiotikumok, hormonok értékesítésének márkáivá válnak.
A független és ellenőrizetlen gyógyszerbevitel, a polifarmácia, a kedvezőtlen gyógyszerkombinációk és a tartós gyógyszerhasználat szükségessége előfeltételeket teremt a SUI QT kialakulásához. Így a QT-intervallum kábítószer-indukálta megnyúlása, mint a hirtelen halál előrejelzője, súlyos orvosi probléma léptékűvé válik.

A legszélesebb farmakológiai csoportokba tartozó különféle gyógyszerek a QT-intervallum megnyúlásához vezethetnek.

A QT-intervallumot meghosszabbító gyógyszerek

A QT-intervallumot meghosszabbító gyógyszerek listája folyamatosan frissül.

Minden centrálisan ható gyógyszer meghosszabbítja a QT-intervallumot, gyakran klinikailag szignifikáns, ezért a pszichiátriában a gyógyszer okozta QT SUI problémája a legégetőbb.

Számos publikációban igazolták az összefüggést az antipszichotikumok (régi, klasszikus és új, atipikus) felírása és a SUI QT, TdP és a hirtelen halál között. Európában és az Egyesült Államokban számos neuroleptikum engedélyezését megtagadták vagy elhalasztották, másokat pedig leállítottak. A pimozid szedésével összefüggő 13 hirtelen megmagyarázhatatlan halálesetről szóló beszámolók után 1990-ben úgy döntöttek, hogy a napi adagot napi 20 mg-ra korlátozzák, és a kezelést EKG-kontroll mellett végezték. 1998-ban, miután megjelentek a sertindol 13 súlyos, de nem halálos aritmiával való összefüggéséről szóló adatok (36 haláleset gyanúja merült fel), Lundbeck 3 évre önként leállította a gyógyszer értékesítését. Ugyanebben az évben a tioridazin, a mesoridazin és a droperidol fekete doboz figyelmeztetést kapott a QT-intervallum megnyúlása miatt, a ziprasidon pedig félkövérrel szedve. 2000 végére, miután 21 ember felírt tioridazin szedése miatt meghalt, ez a gyógyszer a skizofrénia kezelésének második vonalbeli gyógyszerévé vált. Röviddel ezután a droperidolt a gyártók kivonták a forgalomból. Az Egyesült Királyságban az atípusos antipszichotikus ziprasidon gyógyszer késik, mert a gyógyszert szedő betegek több mint 10%-a tapasztal enyhe QT-megnyúlást.

A QT SUI-val szorosan összefüggő hirtelen haláleseteket írtak le olyan betegeknél, akik hosszú ideje triciklikus antidepresszánsokat kaptak, beleértve a betegeket. a gyógyszer felhalmozódása miatt a „lassú metabolizáló” CYP2D6 fenotípus postmortem azonosításával.

Az új ciklikus és atipikus antidepresszánsok biztonságosabbak a kardiovaszkuláris szövődmények tekintetében, mivel csak a terápiás dózisok túllépése esetén mutatják meg a QT-intervallum és a TdP megnyúlását.

A klinikai gyakorlatban széles körben használt pszichotróp gyógyszerek többsége a B osztályba tartozik (W. Haverkamp 2001 szerint), i.e. használatuk hátterében viszonylag magas a TdP kockázata.

In vitro, in vivo, metszeti és klinikai vizsgálatok szerint a görcsoldók, antipszichotikumok, szorongásoldók, hangulatstabilizátorok és antidepresszánsok képesek blokkolni a gyors HERG káliumcsatornákat, a nátriumcsatornákat (az SCN5A gén hibája miatt) és az L-típusú kalciumot. csatornákat, ezáltal a szív összes csatornájának funkcionális elégtelenségét okozza.

Ezenkívül a pszichotróp gyógyszerek jól ismert kardiovaszkuláris mellékhatásai szerepet játszanak a QT SUI kialakulásában. Számos nyugtató, antipszichotikum, lítiumkészítmény, TCA csökkenti a szívizom kontraktilitását, ami ritka esetekben pangásos szívelégtelenség kialakulásához vezethet. A ciklikus antidepresszánsok képesek felhalmozódni a szívizomban, ahol koncentrációjuk 100-szor magasabb, mint a vérplazmában. Számos pszichotróp gyógyszer gátolja a kalmodulint, ami a szívizom fehérjeszintézisének szabályozási zavarához, a szívizom szerkezeti károsodásához, valamint toxikus kardiomiopátia és szívizomgyulladás kialakulásához vezet.

Fel kell ismerni, hogy a QT-intervallum klinikailag jelentős megnyúlása a pszichotróp terápia félelmetes, de ritka szövődménye (8-10% antipszichotikumokkal). Nyilvánvalóan a veleszületett SUI QT látens, látens formájáról beszélünk, amelynek klinikai megnyilvánulásai a gyógyszeragresszió miatt következnek be. Érdekes hipotézis a gyógyszer szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatásának dózisfüggő jellege, amely szerint minden antipszichotikumnak megvan a saját küszöbdózisa, amelynek túllépése a QT-intervallum megnyúlásához vezet. Úgy gondolják, hogy a tioridazin 10 mg / nap, a pimozid - 20 mg / nap, a haloperidol - 30 mg / nap, a droperidol - 50 mg / nap, a klórpromazin - 2000 mg / nap. Feltételezték, hogy a QT-szakasz megnyúlása elektrolitzavarokkal (hipokalémia) is társulhat.

Citokróm P450: bizonyos izomerek által metabolizált gyógyszerek (Pollock B.G. és munkatársai, 1999)

A genetikailag meghatározott metabolikus fenotípusnak 4 állapota van:

o kiterjedt (gyors) metabolizálók (Extensive Metabolizers vagy gyors) - két aktív mikroszomális oxidációs enzim formájával; terápiás értelemben ezek a standard terápiás dózisú betegek.
o Köztes metabolizálók - az enzim egy aktív formájával rendelkeznek, és ennek eredményeként némileg csökkent a gyógyszer-anyagcsere
o alacsony metabolizálók vagy lassú (rossz metabolizálók vagy lassú) - nem rendelkeznek aktív enzimformákkal, aminek következtében a gyógyszer koncentrációja a vérplazmában 5-10-szeresére emelkedhet
o Ultra-kiterjedt metabolizálók – három vagy több aktív enzimformával és felgyorsult gyógyszeranyagcserével

Számos pszichotróp gyógyszer (főleg neuroleptikumok, fenotiazin-származékok) hepatotoxikus hatást fejt ki (akár kolesztatikus sárgaság kialakulásáig) a májra gyakorolt ​​összetett (fizikokémiai, autoimmun és direkt toxikus) hatás miatt, amely egyes esetekben krónikus májmá alakulhat át. károsodott enzimatikus anyagcserével járó károsodás a "rossz metabolizmus" ("rossz" anyagcsere) típusa miatt.

Ezenkívül számos neurotróp gyógyszer (nyugtatók, görcsoldók, neuroleptikumok és antidepresszánsok) gátolja a citokróm P450 rendszer mikroszomális oxidációját, elsősorban a 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7 enzimek.

Olyan gyógyszerek, amelyek blokkolják a citokróm P450 rendszer CYP 3A4 izoenzimét. (A. John Camm, 2002).

Inhibitorok 1A

2C9 inhibitorok

2C19 inhibitorok

2D6 inhibitorok

Így a szív- és érrendszeri szövődmények előfeltételei változatlan dózisú pszichotróp gyógyszer és kedvezőtlen gyógyszer-kombinációk esetén.
A pszichotróp szerek kezelésében a szív- és érrendszeri szövődmények magas egyéni kockázatú csoportját kell kijelölni.

Ezek egyidejű szív- és érrendszeri patológiában (szívbetegség, aritmiák, bradycardia percenként kevesebb, mint 50 ütés) szenvedő idős és gyermekgyógyászati ​​betegek, akiknek genetikai károsodása van a szív ioncsatornáiban (veleszületett, beleértve a látens és szerzett SUI QT-t is), elektrolit egyensúlyhiánnyal. (hipokalémia, hypocalcaemia, hypomagnesemia, hypozincemia), alacsony metabolizmussal ("rossz", "lassú" metabolizálók), az autonóm idegrendszer diszfunkciójával, súlyos máj- és veseműködési zavarokkal, egyidejűleg olyan gyógyszereket kapnak, amelyek meghosszabbítják az QT-intervallum és/vagy a citokróm P450 gátlása. Reilly (2000) tanulmányában a QT-intervallum megnyúlásának kockázati tényezőit ismerik fel:

A modern orvosnak nehéz feladatokkal kell szembenéznie a gyógyszer helyes kiválasztásában a rengeteg gyógyszer közül (Oroszországban ez 17 000 tétel!) A hatékonyság és a biztonság kritériumai szerint.

A QT-intervallum megfelelő ellenőrzése elkerüli a pszichotróp terápia súlyos kardiovaszkuláris szövődményeit.

Irodalom

1. Buckley NA és Sanders P. Az antipszichotikus gyógyszerek kardiovaszkuláris káros hatásai / Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. Brown S. A skizofrénia túlzott mortalitása, metaanalízis./ Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P és Oyebode F. Pszichotróp gyógyszerek és a szív. / Előrelépések a pszichiátriai kezelésben. 2003;9:414-423
4.Abdelmawla N és Mitchel AJ. Hirtelen szívhalál és antipszichotikus gyógyszerek. / Advances in Psychiatric Treatment 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Szívritmuszavarok és hirtelen halál antipszichotikumokat szedő betegeknél./ BMI 2002; 325:1253-1254
6. Az FDA közegészségügyi tanácsot ad ki az idős betegek viselkedési zavarainak kezelésére használt antipszichotikus gyógyszerekkel kapcsolatban (FDA vitairat) Rochvill (MD): US Food and Drug Adminstration, 2006
7 Schwartz PJ. Hosszú QT szindróma. / Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al. The Jervell and Lange-Nielsen Sundrome: természetrajz, molekuláris alapok és klinikai eredmények. / Circulation 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A., Poryadina I.I., Parmon E.V. / Veleszületett és szerzett hosszú QT intervallum szindróma (oktatási kézikönyv) Incart. St. Petersburg, 2002
10. Camm A.J. Kábítószer által kiváltott hosszú QT-szindróma / 16. kötet, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11.van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. ./ Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12 Glassman AH és Bigger JR. Antipszichotikumok: megnyúlt QTc-intervallum, torsade de pointes és hirtelen halál./ American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13.WVR megtekintése. Neu-generációs antipszichotikus gyógyszerek és a QTc-intervallum megnyúlása./ Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L et al. Az antipszichotikumok vagy antidepresszánsok használatával összefüggő hirtelen halálesetek felmérése: 49 eset Finnországban./ Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15 Ray WA, Meredith S, Thapa PB et al. Antipszichotikumok és a hirtelen szívhalál kockázata./ Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP et al. Antipszichotikumok és a hirtelen szívhalál kockázata./ Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Az atípusos antipszichotikumok terápiás alkalmazásával és túladagolásával kapcsolatos halálesetek / CNS Drugs 2003;17:307-324
18. Victor W és Wood M. Triciklikus antidepresszánsok, QT-intervallum és Torsade de Pointes./ Psychosomatics 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. A triciklikus antidepresszánsok által okozott mérgezés klinikai jellemzői, különös tekintettel az EKG-ra./ Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ et al. A triciklikus antidepresszánsok terápiás dózisainak kardiovaszkuláris hatásai gyermekeknél és serdülőknél./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Dezipraminnal kezelt gyermek újabb hirtelen halála./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Esettanulmány: két további hirtelen haláleset triciklikus antidepresszánsokkal./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA cardiotoxicitás: a legújabb./ J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Két alany halála az imipramin és a dezipramin metabolit felhalmozódása miatt a krónikus terápia során: az irodalom áttekintése és a lehetséges mechanizmusok./ J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ et al. A QT-megnyúlás és a proarrhythmia lehetősége nem antiaritmiás gyógyszerek által: klinikai és szabályozási vonatkozások. Jelentés az Európai Kardiológiai Társaság szakpolitikai konferenciájáról / Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Nátriumcsatornák blokkolása pszichotróp gyógyszerek által egyetlen quinea-pig szívizomsejtekben / Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A et al. Az olanzapin és más antipszichotikumok szívioncsatorna-blokkoló profilja. Bemutatták a 38. American College of Neuropsychopharmacology éves találkozón; Acapulco, Mexikó; 1999. december 12-16
28 Jo SH, Youm JB, Lee CO et al. A HERG humán szív K+-csatornájának blokkolása az amitriptilin antidepresszáns gyógyszerrel./ Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R./ Lítiumion mint Na+csatorna aktivitás próbája izolált patkányszívekben: többmagvú NMR vizsgálat./ NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Az atipikus tetraciklusos antidepresszáns maprotilin a szív HERG káliumcsatornáinak antagonistája./ Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31 Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. A trazodon hatása a HERGcsatorna áramára és a QT-intervallumra./ Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T et al. Rb+ kiáramlás a szív KCNQ1/nerc csatornáinak az R-L3 benzodiazepin (L-364,373) általi funkcionális aktiválása révén./ Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR et al. Kábítószer által kiváltott hosszú QT-szindróma: HERG K+ csatorna blokk és a fluoxetin és norfluoxetin által okozott fehérjeforgalom megzavarása./ Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Glassman AH. Skizofrénia, antipszichotikumok és szív- és érrendszeri betegségek./ J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. A kalmodulin nélkülözhetetlen a szív IKS-csatorna kapuzásához és összeállításához: károsodott funkció hosszú QT-mutációkban./ Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Toxikus kardiomiopátia: az antipszichotikus-antidepresszáns gyógyszerek és a kalcium hatása a szívizom fehérje lebomlására és szerkezeti integritására./ Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. QTc-intervallum eltérései és pszichotróp gyógyszeres terápia pszichiátriai betegeknél./ Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. ./ Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Gyakori CYP450 kölcsönhatások pszichiátriai gyógyszerekkel: Rövid áttekintés az alapellátó orvos számára./S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S., Lichtinghagen R., Winterstein K et al. A citokróm P450 2D6 és 2C19 polimorfizmusai és a kórházi kezelés időtartama a pszichiátriában./ Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel W.A. A pszichotróp gyógyszerekkel végzett hosszú távú kezelés hatása a citokróm P450-re: különböző mechanizmusok bevonása./ Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. Az antidepresszánsok terápiás gyógyszermonitorozása és a citokróm P450 genotipizálása az általános gyakorlatban./ J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327 43. Andreev B.V., Limankina I.N. A QT-intervallum problémája a pszichiátriai gyakorlatban / A XX. század medicina 2006; 4: 41-44

HOSSZÚ QT-SZINDRÓMA ÉS A PSZICHOFARMAKOTERÁPIA BIZTONSÁGI KÉRDÉSEI
© Limankina, I. N.
1. számú Szentpétervári Pszichiátriai Kórház névadója P. P. Kascsenko

Az a tény, hogy a gyógyszeres antiarrhythmiás terápia nem csökkenti az általános mortalitást, de még csak részben is a halálozás növekedéséhez vezet, az aritmiák paradox növekedésének kockázatára vezethető vissza – vagyis a Vaughan-Williams I. és III. osztályba tartozó anyagok proaritmiás hatására.
A CAST-vizsgálat (Cardiac Arrhytmia Supression Trial) indikatív eredményei, amelyben egy összehasonlító értékelés során feltűnően megállapították, hogy több infarktus utáni beteg halt meg a Flecainid és Encainid IC antiaritmiás szerek hatására, mint a placebóval, megerősítve a proaritmiás potenciált. nátriumcsatorna-blokkoló anyagok.
De a repolarizáló káliumcsatornák blokkolása révén ható antiarrhythmiák (III. osztály) is hordozzák a kamrai proarrhythmia kockázatát. Ezekkel az anyagcsoportokkal a korai posztdepolarizáció és a Torsade-de-Pointes tachycardiák (TdP) kerülnek előtérbe a reporlarizáció elhúzódása miatt.
A SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) vizsgálatot azért fejezték be, mert a d-sotalol (tiszta III. osztályú antiaritmiás, további béta-blokkoló aktivitás nélkül) szívinfarktuson átesett betegeknél több új aritmiát és halálozást mutatott, mint a placebónál. Még a posztinfarktuson átesett betegek amiodaronnal végzett antiarrhythmiás terápiája sem jelent előnyt a placebóhoz képest az általános mortalitás és a szívhalálozás tekintetében.
Egy ideje nemkívánatos szív- és érrendszeri hatásokat, bizonyos körülmények között nem antiaritmiás hatású anyagokat is leírtak, amelyek részben a gyártó által vagy a kormány rendeletére a forgalomból való kivonáshoz vezettek. A következőkben a szíven kívüli anyagok ezen káros mellékhatásaival fogunk részletesebben foglalkozni.

QT intervallum

A kamrai repolarizációhoz szükséges idő az EKG-n QT-intervallumként mérhető. Az elhúzódó repolarizációt a QT-intervallum megnyúlása ismeri fel.
A QT-intervallum megnyúlása egyrészt antiaritmiás hatást fejthet ki, másrészt kedvez a korai posztrepolarizációk kialakulásának, és összefügg a TdP tachycardiák előfordulásával, amelyek vagy spontán leállnak, vagy hirtelen szívhalál. A QT idő (vagy a korrigált QT idő gyakorisága (QRc)) kifejezett megnyúlása a TdP tachycardiák egyik fő jele.
QT-intervallum 350-440 ms (férfiaknál<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
A QT-megnyúlás veleszületett formái mellett (süketséggel vagy anélkül) a szerzett formák fontos klinikai szerepet játszanak. A QT-megnyúlással együtt a QT-diszperzió további növekedését írják le, amely a repolarizáció heterogenitásának mértéke.

QT megnyúlás antiarrhythmiás szerekkel

A QT-megnyúlás és a TdP-tachycardia a különböző antiarrhythmiás gyógyszerek tipikus mellékhatásai (1. táblázat). Ezek részben dózisfüggő módon és a terápia korai szakaszában jelentkeznek.
A TdP-tachycardiák túlnyomórészt csak a sinusfrekvencia-konverzió után figyelhetők meg (relatív bradycardia során), pitvarlebegés során nem. Az ilyen aritmiák gyakorisága 1% és 8% között mozog. Coplen számos, a pitvarlebegés kardioverziója utáni cianotikus ritmus elérésére vonatkozó kinidin randomizált vizsgálat metaanalízisét végezte el. A kinidin terápia magasabb mortalitással járt (2,9% vs 0,8% kontrollcsoport).
Egyes anyagok, mint például az amiodaron és a bepridil, még QT-megnyúlást is okoznak, de ritkán TdP-t. Az amiodaront még olyan betegeknél is alkalmazzák, akiknél más gyógyszerek hatására alakult ki TdP. Ez annak köszönhető, hogy az amiodaron nemcsak a K + csatornákat, hanem a Na + - és Ca ++ csatornákat, valamint a béta-adrenerg receptorokat is blokkolja, és egyúttal csökkenti a korai posztrepolarizáció és a kiváltott aritmiák kockázatát. .

Az amiodarn példájával egy másik problémára is felhívhatjuk a figyelmet. Farmakokinetikai vonatkozásról beszélünk. Az amiodaron felezési ideje 15-100 nap (átlagosan 30 nap), a deetil-amiodaron aktív metabolitjaié átlagosan 60 nap.
Mivel a kumulációs egyensúlyi állapot csaknem 5 félidő után beáll, könnyen elképzelhető, hogy az ilyen anyagokat nagyon nehéz ellenőrizni. 27 betegnél (55,4 + 2,4 év), akik 1 évig amiodaront kaptak, a kezdeti QTc-érték 453 + 7 ms volt. 9 és 12 hónap között gyorsan elérték a 479 + 9 ms-t. A betegek monitorozásának szükség szerint tartalmaznia kell a vérszinteket és az EKG-elemzést.
A Német Orvosok Társaságának Előkészületei Bizottsága már elég korán rámutatott a QT-megnyúlás veszélyére az I. és III. osztályú antiarrhythmiáknál. Ezenkívül a Cordicin fix kombinációja (160 mg Chinidin + 80 mg Verapamil) kapcsán jelezték a TdP tachyarrhythmiák és a kamrai lebegés kialakulásának kockázatát.

QT-szakasz megnyúlása "nem kardiális" gyógyszerekkel

Az IA és III osztályú antiarrhythmiák mellett néhány egyéb, nem antiarrhythmiásnak vagy „szívbetegségnek” nem minősülő gyógyszeres gyógyszer szintén QT-megnyúláshoz és TdP-tachycardiához vezethet.

Kivonások a piacról
Az elmúlt években egyes gyógyszereket mind a német, mind az amerikai piacról kivontak a súlyos szív- és érrendszeri káros hatások miatt.
Az Egyesült Államokban már 1998 elején visszahívták az antihisztamin Terfenadint (Teldane). 1999-ben az Astemizol követte Németországban és az USA-ban, miután megjelentek a súlyos szívritmuszavarok és szívmegállás első jelei - főként súlyos májműködési zavarban szenvedő és/vagy enzimgátlót szedő betegeknél.
Egy "Rote-Hand" levélben (1999. október 27.) a németországi és amerikai Glaxo Wellcome felhívta a figyelmet a Grepafloxacin visszavonására, miután - bár nagyon ritkán - QT-megnyúlást okozott súlyos aritmiák (TdP) kialakulásának kockázatával. Ezenkívül a Sertindol nevű neuroleptikumot kivonták a német piacról a súlyos szív- és érrendszeri nemkívánatos események (dózisfüggő QT-megnyúlás, hirtelen szívhalál) kockázata miatt. A Sertindolt soha nem használták az Egyesült Államokban.
2000 áprilisában Janssen kivonta a prokinetikus Cisapridot a forgalomból, miután az FDA több mint 340 kóros szívritmus-jelentést nyújtott be, és 80 haláleset történt. Ezt követően a német hatóságok a súlyos mellékhatások miatt a ciszaprid tartalmú gyógyszerek engedélyezését is visszavonták. Janssen-Cilag tiltakozott ez ellen.
Ezenkívül más QT-megnyújtó gyógyszereket is leírtak (2. táblázat), amelyeknek sokféle klinikai vonatkozása van. Ez gyakran egyéni megfigyelésekre, esetenként próbákra vagy klinikai vizsgálatokban részt vevő betegekre vonatkozott.

Antipszichotikumok
Az egyik nagyon gondosan elvégzett összehasonlító vizsgálat azt találta, hogy azok a skizofrén betegek, akik antipszichotikus gyógyszereket (klórpromazin, tioridazin, levomepromazin és haloperidol) kaptak a hagyományos dózisban (n=59), összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik nem kaptak antipszichotikumot (n= 5) és egészséges egyéneknél (n=45) a QTc-értékek és a QTc-variancia is meghosszabbodott. Ebben a vizsgálatban azonban nem figyeltek meg kamrai tachycardiát, valószínűleg más kockázati tényezők hiánya miatt.
Egy közelmúltbeli áttekintésben a kóros QTc-megnyúlást (>456 ms) különösen gyakran észlelték a Droperidollal vagy Thioridazinnal kezelt 65 év feletti betegeknél. A tioridazint és a mezoridazint (Németországban kereskedelmi forgalomban nem kapható) az FDA és a WHO különösen magas kockázatúnak minősítette.
A Droperidol IV-et főként neuroleptanalgéziára alkalmazták. A Janssen-Cilag 2001 óta gyártja. Különösen fogékonyak voltak azok a pszichiátriai sürgősségi betegek, akik parenterálisan kapták a pszichotikumaikat, és gyakran hypokalaemiát adtak.
Ezzel szemben az atípusos antipszichotikumok Risperidon, Quetiapin vagy Olanzapin által kiváltott QTc-megnyúlása nem volt szignifikáns. Még az enzimgátlókkal, például a ketokonarazollal, a fluvoxaminnal vagy a paroxetinnel való komikáció sem járt negatív hatással.

Antidepresszánsok
Különféle triciklikus antidepresszánsokkal (Clomidin, Imipramine, Desipramine, Doxepin, Nortriptylin) nemcsak túladagolásuk, hanem egyes esetekben a hagyományos terápiás dózisok alkalmazása során is leírtak nemkívánatos kardiovaszkuláris eseményeket. Hirtelen szívhalálról számoltak be a desipramin, klomipramin és imipramin után.
Egy 69 éves, súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegnél TdP tachycardia (QTc=700 ms) alakult ki a Maprotilin (50 mg/nap több éven át) szedése közben. Ebben az esetben a komorbiditás mindenképpen döntő szerepet játszott. A „szív- és érrendszeri betegségek” komorbiditás jelentőségét egyértelműen jelezni kell.
Ezzel szemben úgy tűnik, hogy a javasolt adagok mellett a fluoxetin és az amitriptilin alkalmazása után nincs QT-megnyúlás. Ezenkívül a citalopram esetében eddig nem írtak le QT-megnyúlást.

Antihisztaminok
Az egyik esetkontrollos vizsgálatban a kamrai aritmiák gyakoriságát (95%-os konfidencia intervallum) határozták meg 10 000 fő/évre vonatkoztatva, például az Astemizol 8,5 (2,8-26,5), a Cetrizin 3,6 (0 ,9-14,2) esetében. , a Loratadin esetében 1,5 (0,2-10,3) és a Terfenadinnál 1,0 (0,3-3,0). A nők valamivel fogékonyabbnak tűntek, mint a férfiak, és az 50 év feletti betegek egyértelműen jobban érintettek, mint a fiatalabbak.
A túlnyomórészt nem nyugtató hatású, 2. generációs H1 antihisztaminokra vonatkozó kockázatértékelést más szerzők is megosztották. Külön kiemelendő ezen állapotok dózisfüggősége, hiszen éppen az antihisztaminokkal végzett önkezelésnél a veszély különösen nagy, hiszen a betegeket a tünetek teljes megszűnéséig "titrálják".
Úgy tűnik, hogy az asztemizol kardiotoxicitását két fő metabolitja, a dezmetilastemozol és a norastemizol játssza.
Az anyai anyag főként a Terfenadinnal kapcsolatos szívincidensekért felelős. Ezt támasztja alá az a tény is, hogy a kardiotoxicitást fokozzák az enzimgátlók, például a makrolid antibiotikumok vagy antimikotikumok. Egészséges férfiaknál és nőknél kimutatható, hogy a QTc-értékek pozitívan korrelálhatnak a Terfenadin és a Loratadin vérszintjével. A vérszint a Nefazodon antidepresszáns gyógyszer hozzáadásával nő. Ez utóbbi a citokróm P-450-3A (CYP3A) inhibitora.
Jelenleg azonban megkérdőjelezik a fexofenadin, a tefenadin metabolitjának kardiotoxicitásának hiányát. Egy 67 éves férfinál a QTc-érték a fexofenadin (180 mg/nap) expozíció és ismételt expozíció után 532 ms volt. - 512 ms. Az alapértékek azonban kissé meghosszabbodtak (482-494 ms).
Emellett figyelemre méltóak az állatokkal kapcsolatos adatok és izolált klinikai megfigyelések, amelyek szerint még a klasszikus nyugtató hatású antihisztaminok, és mindenekelőtt a difenhidramin és nagy dózisokban még a hidrozizin is QT-megnyúlást és abnormális kamrai repolarizációt okozhatnak. A Prometazine, Pheniramin és Chlorphenamin esetében is leírták az aritmogén jellemzőket. Lehetséges, hogy fokozott odafigyeléssel az ilyen eseményeket gyakrabban lehetne azonosítani és minősíteni.

makrolid antibiotikumok
1970 és 1996 között 346 eritromicinnel összefüggő szívritmuszavart jelentettek az FDA-nak (58% nő, 32% férfi, 10% adat hiányzik). Negyvenkilenc beteg számolt be életveszélyes aritmiákról (kamrai tachycardia, TdP, kamrai lebegés) és halálozásról (33). A kockázati tényezők elsősorban a magas dózisok és az intravénás beadás volt.
Az eritromicin dózisfüggő módon meghosszabbította az akciós potenciál időtartamát, és csökkentette az akciós potenciál maximális növekedését a Purkinje rostokban. Ezek az elektrofiziológiai hatások nagyon hasonlóak a chinidinéhez.
A Clarithromycinnel 1998-ban már két incidens történt QT-megnyúlással és TdP-vel. Egészséges probandákban a QT-megnyúlás csak Cisaprid prokineticummal kombinálva volt szignifikáns.
Egy patkányokon végzett állatkísérletben kimutatták, hogy a Roxithromycin és az Azithromycin egyértelműen kisebb valószínűséggel váltott ki szívritmuszavart, mint az eritromicin vagy a klaritromicin. Emiatt a Roxithromycin-kezelést kell előnyben részesíteni.

Giráz inhibitorok
Az új fluorokinolonok közül a Grepafloxacin Glaxo Wellcome a TdP fejlesztése miatt kivonásra került a forgalomból. A Sparfloxacinról és a Moxifloxacinról is érkeztek megfelelő jelentések. A Zagam már nem szerepel a „Roten Liste 2002” listán.
A Moxifloxacin (Avalox) tekintetében is a gyártó egyértelműen jelzi a felhasználás korlátozásait és az ellenjavallatokat; a 400 mg/nap adagot nem szabad túllépni. Más proarrhythmiás gyógyszerekkel való együttadásra nem kerülhet sor. Alkalmazása nem javasolt elektrolitzavarban és/vagy bradycardiában szenvedő betegeknél.
Az Ofloxacin, Levofloxacin és Enoxacin alkalmazásával járó szívritmuszavarokról külön leírás található. A Clinafloxicin engedélyét a Gödecke (vagy Parke-Davis) gyártói visszavonták jelentős mellékhatások, köztük a QT-megnyúlás miatt.

Béta-2 adrenoreceptor agonisták
Az 1960-as években asztmás halálozási járványt jelentettek Japánban az Isoprenalin forte kapcsán. 10 évvel később ugyanezt a jelenséget észlelték a fenoterollal (aeroszolonként 200 mg) Új-Zélandon, Sasktchewanban (Kanada) és Japánban. Ennek az asszociációnak a mechanizmusai nem jól ismertek. A szív- és érrendszeri hatások azonban nem zárhatók ki.
A fenoterolt, a szalbutamolt és a terbutalint placebóval hasonlították össze 8 asztmás betegen egy kettős-vak, keresztezett vizsgálatban. A Fenoterola alkalmazása során a QT-értékek kifejezett dózisfüggő megnyúlását találták. Valamivel kisebb, de egyértelmű volt a QTc-megnyúlás a legnagyobb szalbutamol és terbutalin dózisok mellett. Majdnem azonos arányban csökkent a plazma káliumtartalma.
Az inhalációs béta-agonisták visszafogott használatával az ilyen problémák a jövőben megoldódhatnak. Az egészségügyi tisztviselők hozzáállása ehhez a jelenséghez országonként eltérő. A fenoterol nem engedélyezett az Egyesült Államokban.

Halofantin
21 egészséges proband kapott napi 500 mg halofantint 42 napon keresztül, és további 138 napon keresztül követték nyomon. Az átlagos felezési idő 7+5 nap volt. Sikerült kimutatni a QTc-intervallumok megnyúlásának koncentrációjától való egyértelmű függőséget.

Ciklofoszfamid, ketokonazol
A Cyclophosphamid nagy dózisai (1400 mg/m2 4 napig) a QT diszperziós értékek megnyúlását okozták (43,2-83,2 ms) egyes betegeknél; ugyanakkor a bal szív akut elégtelensége is jelentkezett. Lehetséges, hogy ezek az események főként akkor fordulnak elő, ha további antraciklinnel összefüggő szívelváltozások is relevánsak.
Ezenkívül a ketokonazol (200 mg 12 óra 5 napig), egy gombaellenes szer, kis, de jelentős QTc-megnyúlást okozott egészséges kísérleti személyeknél.

Vasodilatatoren
A korábban értágítóként is használt, jelenleg Németországban nem forgalmazott anyagok, mint például a Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil, dózisfüggő, inherens 1A osztályú hatást fejtenek ki, ami különösen nagy klinikai jelentőséggel bírt idős betegeknél, és TdP tachycardiát okozhat.

Szerotonin antagonisták
Ezenkívül a szerotonin antagonistákkal, Ketanserinnel és Zimedinnel végzett kezelés során a QT-idő jelentős megnyúlását és TdP-tachycardiát írtak le; és szinte mindig további kedvező tényezők (hipokalémia, bradycardia) jelenlétében. Mindkét anyagot nem forgalmazzák Németországban. Zimedint 1983-ban világszerte elhagyták.

A QT-megnyúlás és a TdP kockázati tényezői

Szexfüggőség
Általában a nőknél nagyobb a QT- és TdP-megnyúlás kockázata, mint a férfiaknál (3. táblázat).

A 346 eritromicinnel összefüggő aritmia 58%-a nő és 32%-a férfi volt (10%-nál nem álltak rendelkezésre adatok). Ezt a hatást izolált eritromicinnel perfundált nyúlszívekben igazolták.
Ezt a hatást most ismét leírták a Chinidin esetében. A résztvevő probandák közül mindenesetre a nőknél már magasabb volt a kiindulási QTc érték (407 = 7 ms), mint a férfiaknál (395 + 9 ms), a chinidin okozta megnyúlások 42 + 3 ms és 29 + 3 ms között voltak.
Kísérletileg indukált (antiarrhythmiás Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 perc) QT-hosszabbítással nőknél kimutatható volt, hogy a legnagyobb változások a menstruációs ciklus első felében (tüszőérési / proliferációs fázis) határozhatók meg.

Hirtelen halál gyermekkorban
Vannak arra utaló jelek, hogy az 1 hetes újszülötteknél a QT-szakasz megnyúlása egyértelműen összefüggésbe hozható a "hirtelen csecsemőhalál szindrómával". Az újszülöttek rutin EKG-szűrése azonban még nem javasolt.

Elektrolit változások
Az elektrolit zavarok, akár gyógyszer okozta (pl. diuretikumok), akár társbetegségek, például anyagcsere-rendellenességek, központi idegrendszeri betegségek, szívbetegségek és alultápláltság, kedvezhetnek a TdP tachycardiának. A közelmúltban pszeudohypoparathyreosis által kiváltott hypocalcaemia miatti QTc-megnyúlást írtak le egy 12 éves lánynál.
Emlékeztetni kell arra, hogy a hypokalaemiát diuretikumok (Thiazid, Furosemid), Amfotericin B i.v., kortikoszteroidok és a Laxanzien-nel való visszaélés okozhatja. A „lágyvíz-faktorként” ismert hipomagnézia. Az okok sokfélék lehetnek, például „lágy vizű” földrajzi területek, foszfátszegény növényi élelmiszerek, modern főzési módszerek, foszfáttartalmú italok, például kóla, túlzott izzadás (sport, szauna), betegségek és számos gyógyszer.

Bradycardia
A korai posztdepolarizáció kialakulásának kedvezõ bradycardiát többek között szívglikozidok vagy béta-receptor-blokkolók okozhatják. TdP-tachycardiát is leírtak antiarrhythmiás-fokozott bradycardiák (sinus bradycardia vagy AV-blokk) és köteg abláció után preoperatív tachycardiás szupravezető pitvarlebegésben szenvedő betegeknél.

A gyógyszerek túladagolása
Mivel a toxikus mellékhatások dózisfüggő módon jelentkeznek, a gyógyszertúladagolás mindig bizonyos kockázattal jár. Ennek sokrétű okai vannak: az orvos vagy a beteg teljesen gondatlan, téves túladagolása, a gyógyszerek túladagolása a korlátozott vese-, máj- és/vagy pajzsmirigy-működés dózisának meghatározásakor. Idős korban a gyakran csökkent eloszlási térfogat különleges szerepet játszik.
Az is fontos lehet, hogy sok anyag esetében vannak lassú és gyors metabolizálók. A lassú metabolizálók vannak a legnagyobb veszélyben. Ami a citokróm-P-450 izoenzimet illeti, a kaukázusi fajhoz tartozó emberek között 5-8% a lassú kiválasztódás.
Gyógyszerkölcsönhatások
Az 1990-es évek elején nyilvánvalóvá vált, hogy a terfenadin tartalmú gyógyszerek nem csak súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél ellenjavallt, hanem más gyógyszerek egyidejű alkalmazása is, mint például a ketokonazol vagy a makrolid antibiotikumok, az eritromicin, a Josamycin, a Troleandomycin, amelyek összefüggésbe hozhatók a májkárosodással. nagy kockázatú, életveszélyes kamrai aritmiák. Ezt követően ismét leírták a megfelelő eredményeket, például a QTc-megnyúlás egészséges probandáknál a cisaprid és a klaritromicin kombinációja esetén lényegesen intenzívebb volt, mint az egyes anyagok külön-külön történő alkalmazása esetén.
Az enzimgátlók közé tartoznak a különböző makrolid antibiotikumok, különösen az eritromicin, klaritromicin és troleandomicin (és fordítva, nem Rqxithromycin, Rulid), klóramfenikol, ciprofloxacin, Azol-Antmycotica, például Rivoxamin, Fluoxetin, HIV-proteáz inhibitorok. egy H2 receptor antagonista (de nem a famotidin) és a HMG-CoA reduktáz inhibitor Lovastatin, amely gátolja a CYP3A4 izoenzimet; itt a pravasztatin alternatíva lehet.
Egyre nagyobb érdeklődésre tart számot az a tény, hogy a grapefruitlé gátolja számos, a CYP3A4 által metabolizált anyag metabolizmusát, mint például a dihidropiridin-kalcium antagonisták, a ciklosporin, a midazolam, a triazolam, a terfenadin és az amiodaron. Ez komplikációkhoz is vezethet.

Következtetés
Ha a betegeknél TdP alakul ki a folyamatban lévő kezelés során, minden gyanús gyógyszert le kell állítani, és minden elektrolit-rendellenességet korrigálni kell. Ha nincs alternatív gyógyszer, de nagyon körültekintően, egyénileg kell kiválasztani az adagot, figyelembe véve a betegek komorbiditását és komikációját. A vonatkozó eseményt jelenteni kell a Német Orvosok Társaságának farmakológiai bizottságának vagy a gyógyszeriparnak.

A betegség kialakulásáért felelős géneket azonosították, a szívizomsejtek molekuláris szintű működését és klinikai megnyilvánulásait tanulmányozták. Az egyes ioncsatornák fehérjeszerkezeti elemeit kódoló gének mutációinak megfejtése lehetővé tette a genotípus és a fenotípus közötti egyértelmű kapcsolat megállapítását.

Kórélettan

A hosszú OT intervallum szindróma a kamrai kardiomiociták repolarizációs időszakának megnyúlása miatt alakul ki, ami az EKG-n az OT-intervallum megnyúlásában nyilvánul meg, és hajlamos a kamrai aritmiák előfordulására "pirouette" típusú tachycardia formájában. , kamrafibrilláció, hirtelen szívhalál. A szívizomsejtek akciós potenciálját legalább 10 ioncsatorna összehangolt munkája hozza létre (melyek főleg nátrium-, kalcium- és káliumionokat szállítanak a sejtmembránon keresztül). Ezen mechanizmusok bármelyikének (szerzett vagy genetikailag meghatározott) funkcionális rendellenességei, amelyek a depolarizációs áramok növekedéséhez vagy a repolarizációs folyamat gyengüléséhez vezetnek, a szindróma kialakulását okozhatják.

A szindróma veleszületett formája

Ennek a patológiának két örökletes formája jól tanulmányozott. A leggyakoribb a Romano-Ward-szindróma (változó penetranciájú autoszomális domináns rendellenesség, amelynek nincs más fenotípusos jellemzője) és a kevésbé gyakori Jervell-Lange-Nielsen-szindróma, egy autoszomális recesszív rendellenesség, amely süketséggel jár. A modern génosztályozás mára felváltotta ezeket a névadókat. Hat kromoszómális lókuszt (LQTS1-6) azonosítottak, amelyek hat gént kódolnak, amelyek felelősek a patológia előfordulásáért. A genetikai szindrómák mindegyikének jellegzetes klinikai megnyilvánulásai is vannak.

Kapcsolat van a veleszületett és szerzett formák között. Előfordulhat, hogy a genetikai rendellenesség hordozói nem mutatnak jellegzetes elektrokardiográfiás tüneteket, de a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszerek, például az eritromicin szedése során az ilyen embereknél torsades de pointes alakulhat ki, és hirtelen halált okozhat.

A szindróma szerzett formája

Klinikai megnyilvánulások

Az OT-intervallum megnyúlásának szindrómájának jellegzetes jele az érzelmi vagy fizikai stressz által kiváltott ismételt ájulás. Ugyanakkor megfigyelhető a piruett típusú aritmia, amelyet gyakran "rövid-hosszú-rövid" szívciklusok előznek meg. Az ilyen bradycardiával kapcsolatos jelenségek gyakrabban fordulnak elő a betegség szerzett formájában. A veleszületett forma klinikai tünetei az egyéni genetikai mutációk következményei. Sajnos a betegség első klinikai megnyilvánulása a hirtelen szívhalál lehet.

EKG. A korrigált OT intervallum időtartama több mint 460 ms, és elérheti a 600 ms-t. A T-hullám változásainak jellege alapján egy specifikus génmutáció határozható meg. A normál WC-intervallum a családtagok betegsége esetén nem zárja ki a hordozás lehetőségét. Az OT intervallum megnyúlásának mértéke változó, így ezeknél a betegeknél az OT intervallum szórása is megnövekszik.

Normál korrigált QT - EXL/(RR intervallum) = 0,38-0,46 s (9-11 kis négyzet).

Hosszú QT szindróma: kezelés

Általában az aritmiás epizódok, például a "piruett" rövid életűek, és maguktól eltűnnek. A hosszú távú, hemodinamikai zavarokat okozó epizódokat kardioverzió segítségével azonnal meg kell szüntetni. Ismétlődő rohamok vagy szívmegállás után magnézium-szulfát oldatot adunk intravénásan, majd csepegtetve, majd szükség esetén ideiglenes ingerlést végzünk (90-110-es gyakoriság). Előkészítő terápiaként izoprenalin infúziót indítanak a stimuláció előtt.

Megszerzett forma

Meg kell határozni és meg kell szüntetni a szindróma kialakulásának okait. Szükséges abbahagyni az OT meghosszabbodását okozó gyógyszerek szedését. A vérvizsgálati eredmények kézhezvétele előtt magnézium-szulfátot kell beadni. Gyorsan meg kell határozni a vérszérum káliumszintjét, a vér gázösszetételét. A káliumszint 4 mmol / l-nél kisebb csökkenése esetén annak szintjét a norma felső határára kell korrigálni. Hosszú távú kezelés általában nem szükséges, de ha a kóros állapot oka irreverzibilis szívblokk, akkor állandó pacemaker szükséges.

veleszületett forma

A legtöbb epizódot a szimpatikus idegrendszer aktivitásának éles növekedése váltja ki, ezért a kezelésnek az ilyen helyzetek megelőzésére kell irányulnia. A legelőnyösebb gyógyszerek a β-blokkolók. A propranolol csökkenti a relapszusok arányát a tünetekkel járó betegeknél. A β-blokkolók hatásának vagy intoleranciájának hiányában a szív műtéti denervációja alternatíva.

A szívstimuláció csökkenti a β-blokkolók szedése által kiváltott bradycardia tüneteit, valamint azokban a helyzetekben, amikor a szív munkájában bekövetkezett szünetek klinikai megnyilvánulásokat váltanak ki (LOT3). Veleszületett formában a pacemakereket soha nem tekintik monoterápiának. A defibrillátor beültetése csak akkor jöhet szóba, ha nagy a hirtelen szívhalál kockázata, vagy ha a betegség első megnyilvánulása hirtelen szívhalál, majd sikeres újraélesztés volt. A defibrillátor felszerelése megakadályozza a hirtelen szívhalált, de nem akadályozza meg a torsades de pointes kiújulását. A rövid epizódok ismétlődő sokkjai lehetnek
jelentősen csökkenti a betegek életminőségét. A betegek gondos kiválasztása, a β-blokkolók egyidejű kijelölése, a defibrillátorok működési módjának megválasztása segíti az ilyen betegek kezelésének sikerét.

Tünetmentes betegek

A beteg családtagjai körében végzett szűrés lehetővé teszi a hosszú QT-szindrómában szenvedő egyének azonosítását, akiknek soha nem voltak klinikai tünetei. A legtöbb beteg nem hal meg hosszú QT-szindrómában, de fennáll a halálozás kockázata (kezeletlen kezelés esetén az életre szóló kockázat 13%). Minden esetben fel kell mérni az élethosszig tartó kezelés hatékonyságának a mellékhatások esetleges kialakulásával és a hirtelen szívhalál kockázatával való arányát.

A hirtelen halál kialakulásának kockázatának meghatározása nehéz feladat, de a genetikai anomália természetének pontos ismeretében ez könnyebbé válik. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a LOT1-ben a kezelés megkezdésének szükségességét a korrigált OT-intervallum több mint 500 ms-os meghosszabbításával (férfiaknál és nőknél egyaránt); LQT2-vel - minden férfiban és nőben, akiknél a QT-intervallum több mint 500 ms-nál hosszabb; LQT3-ban – minden betegnél. Minden esetben egyéni megközelítésre van szükség.

Az EKG-elemzés még a tapasztalt orvosok számára sem mindig könnyű feladat. Mit mondhatunk a kezdő orvosokról, mert nekik meg kell fejteniük az EKG-t olyan megsértésekkel, amelyeket a tankönyvek néha csak néhány szóban említettek.

Mindazonáltal egyes betegségek EKG-jeleit, és még inkább klinikai megnyilvánulásait minden szakorvosnak ismernie kell, mivel kezelés hiányában a beteg hirtelen halálához vezethet. Ilyen betegség a hosszú QT-szindróma.

Miért felelős a QT-intervallum?

A szív pitvarainak és kamráinak minden egyes összehúzódása, amely a szívciklust biztosít, tükröződik az elektrokardiogramon. Tehát a P-hullám a kardiogramon a pitvarok összehúzódását, a QRST komplex pedig a kamrák összehúzódását tükrözi. Ugyanakkor a QT-intervallum az atrioventricularis vezetést jellemzi, vagyis az elektromos impulzus vezetését a pitvarok és a kamrák közötti kapcsolaton keresztül (az AV-csomón keresztül).

Az EKG-n látható QT-intervallum tehát az impulzus vezetését jellemzi a Purkinje-rostok mentén a kamrák falában, pontosabban azt az időt, amely alatt a szívizom elektromos gerjesztése biztosítja a kamrák szisztoléját (összehúzódását).

Normális esetben a QT-intervallum legalább 0,36 másodperc és nem több, mint 0,44 másodperc.Általában a diákok és az orvosok használják ezt a csalólapot – egy hagyományos EKG-n 50 mm/s szalagsebességgel minden kis cella (1 mm-es milliméterpapír) 0,02 másodperces időtartamnak felel meg, és minden nagy cella (beleértve öt kicsik) 0,1 másodpercnek felel meg. Más szavakkal, a QT-intervallumnak általában legalább három és fél nagy sejtnek kell lennie, és legfeljebb négy és fél nagy sejtnek kell lennie.

Tekintettel arra, hogy a QT-intervallum ideje a pulzusszámtól függ, a pontosabb számítás érdekében a korrigált QT-intervallum definícióját alkalmazzuk. Normál pulzusszámú (60-100 percenkénti) betegek esetében a Bazett-képletet használják:

QTс = QT/√RR,

Bradycardiában vagy tachycardiában szenvedő betegeknél (a pulzusszám kevesebb, mint 60, illetve több mint 100 percenként), használja a Frederick-képletet:

QTc = QT/ 3 √RR, ahol RR a két szomszédos komplex R hullámai közötti távolság.

Mi a különbség a rövid és hosszú QT és PQ intervallumok között?

Az orvostanhallgatók és a betegek néha összetéveszthetik a terminológiát. Ennek megelőzése érdekében világosan meg kell érteni, hogy mi a felelős a PQ-intervallumért, és mi a felelős a QT-intervallumért, illetve mi a különbség az intervallum lerövidítése és meghosszabbítása között. Amint már említettük, a PQ-intervallum elemzése szükséges a pitvarok és a kamrák közötti vezetés értékeléséhez, a QT-intervallum pedig az intravénás vezetés megítéléséhez.

Így, nyúlás PQ másképpen úgy is felfogható, hogy minél hosszabb az intervallum, annál hosszabb ideig halad az impulzus az atrioventricularis kapcsolaton keresztül. Teljes blokk esetén a hemodinamika jelentősen károsodhat, ami rendkívül alacsony pulzusszámmal (kevesebb, mint 20-30 percenként), valamint alacsony perctérfogattal járhat, amely nem elegendő az agy vérellátásához.

PQ intervallum lerövidítése (több) az impulzusvezetés idejének csökkenését jelenti az atrioventrikuláris kapcsolaton keresztül - minél rövidebb az intervallum, annál gyorsabban halad át az impulzus, és a szívösszehúzódások normál ritmusában az impulzusok állandó „visszaállítása” történik a pitvarokból a kamrákba. Ez a jelenség gyakrabban jellemző a Clerk-Levy-Christesco-szindrómára (CLC-szindróma) és a Wolff-Parkinson-White-szindrómára (). Ez utóbbi szindrómák szintén tele vannak paroxizmális kamrai tachycardiák kialakulásának kockázatával, amelyek szívfrekvenciája meghaladja a 200-at percenként.

QT-intervallum megnyúlása tükrözi a gerjesztés kamrákon keresztüli vezetési idejének növekedését, de az impulzus ilyen késése az újrabelépési mechanizmus (a gerjesztési hullám újrabelépésének mechanizmusa) kialakulásának előfeltételeinek kialakulásához vezet, az impulzus ugyanazon patológiás fókuszban történő ismételt keringésére vonatkozik. Az impulzuskeringés ilyen központja (hiperimpulzáció) képes paroxizmust kiváltani.

QT rövidülés jellemző az impulzus gyors átvezetésére a kamrákon keresztül, ismét paroxizmális és kamrai tachycardia előfordulásával. Ezt a szindrómát (Short QTS) először 2000-ben írták le, és a lakosság körében való előfordulása még mindig kevéssé ismert.

A hosszú QT-intervallum okai

A betegség okai jelenleg jól ismertek. A hosszú QT-szindrómának két formája van - veleszületett és szerzett tényezők miatt.

veleszületett forma ritka patológia (körülbelül 1 eset 10 ezer újszülöttből), és általában veleszületett süketséggel kombinálódik. Ezt a kardiomiociták membránján a megfelelő fehérjéket kódoló gének szerkezetének genetikai változásai okozzák. Ebben a tekintetben a membrán permeabilitása megváltozik, ami hozzájárul a sejtösszehúzódás változásához. Ennek eredményeként az elektromos gerjesztést a szokásosnál lassabban hajtják végre - a fókuszban az impulzus újra kering.

A hosszú QT-szindróma genetikailag meghatározott formáját a veleszületett siketmutizmussal kombinálva Jervell-Lange-Nielsen szindrómának, a siketmutizmussal nem kísért formát pedig Roman-Ward szindrómának nevezik.

A hosszú QT-intervallum szerzett formája oka lehet más aritmiák alapterápiájában alkalmazott mellékhatások - pitvarfibrilláció, pitvarlebegés stb. A kinidinnek és a szotalolnak (sotalex, sotahexal és más kereskedelmi nevek) általában aritmogén mellékhatásai vannak. Az antiarrhythmiás szerek szedése mellett a QT-intervallum megnyúlása előfordulhat koponyaűri vérzésekkel, alkoholmérgezéssel és másokkal is.

Hogyan nyilvánul meg klinikailag a hosszú QT szindróma?

A szindróma veleszületett formájának szimptomatológiája gyermekkorban kezd megnyilvánulni. Ha a gyermek süketnémán született, az orvosnak már joga van Jervell-Lange-Nielsen szindrómára gyanakodni. Ha a gyermek jól hall és tud hangokat kiadni (búgás, beszéd), de eszméletvesztési epizódjai vannak, gondolni kell a Roman-Ward szindrómára. Eszméletvesztés figyelhető meg sikoltozás, sírás, stressz vagy fizikai erőfeszítés során. Általában az ájulást gyors pulzus (több mint 150-200 percenként) és szapora szívverés érzése kíséri - a szív megremeg a mellkasban. Az ájulási epizódok ritkán vagy akár naponta többször is előfordulhatnak.

Ahogy öregszenek, ezek a tünetek továbbra is fennállnak, ha nem kezelik őket, és hirtelen szívhalálhoz vezethetnek.

A szerzett forma klinikai megnyilvánulásait tachycardiával járó syncope is jellemzi, és az interiktális időszakban szédülés, általános gyengeség és fáradtság jelentkezik a sinus bradycardia miatt (pulzus kevesebb, mint 50 percenként).

Hosszú QT diagnózis

A diagnózis tisztázásához elegendő egy standard EKG. Még a kamrai tachycardia paroxizmusának hiányában is láthatók a szindrómára jellemző jelek. Ezek tartalmazzák:

• A QT intervallum meghosszabbítása a Q hullám kezdetétől a T hullám végéig.
• Nagyon magas pulzusszám (150-200 vagy több), széles, deformált QRST komplexekkel, paroxizmális kamrai tachycardiával.
• Sinus bradycardia az interiktális időszakban.
• Negatív vagy lapított T-hullám, valamint az ST szegmens depressziója.

Hosszú QT-szindróma kezelése

A betegség veleszületett formáinak kezelésének taktikája magában foglalja a gyógyszeres terápia kijelölését, és a kezelés hatásának hiányában -.

Orvosi terápia béta-blokkolók (metoprolol, bisoprolol, nebivalol stb.) életkor szerinti adagolásából áll, amelyek megakadályozhatják a kamrai tachycardia rohamát. Ha rezisztencia van a terápiával szemben, a beteget bemutatják stimulátor felszerelése, amelynek a funkciója van. Vagyis a pacemaker észleli a kamrai tachycardia kezdetét, és a szív elektromos „újraindításával” segít fenntartani a normális pulzusszámot és a megfelelő perctérfogatot.

A kardioverter-defibrillátor évente aritmológus és szívsebész által végzett vizsgálatot igényel, de általában több évig is működőképes lehet, tökéletesen megelőzve a kamrai tachycardia rohamokat. A pacemakernek köszönhetően minimálisra csökken a hirtelen szívhalál kockázata, és a beteg, legyen az gyermek vagy felnőtt, a szokásos háztartási tevékenységeket végezheti anélkül, hogy félne az eszméletvesztéstől vagy a haláltól.

A megszerzett formával ez teljesen elég az antiaritmiás gyógyszer abbahagyása az antiaritmiás terápia más gyógyszerekkel történő korrekciójával.

Komplikációk és prognózis

Ennek a szindrómának a szövődményei közül természetesen meg kell említeni a kamrai tachycardia okozta hirtelen szívhalált, amiből asystole (szívmegállás) alakult át.

A kutatás szerint ennek a szindrómának a prognózisa kezelés nélkül kedvezőtlen, mivel a hosszú QT szindróma az esetek 30%-ában hirtelen szívhalált okoz. Ez az oka annak, hogy ez a szindróma fokozott figyelmet igényel a kardiológusok és aritmológusok részéről, mivel a folyamatban lévő gyógyszeres terápia hatásának hiányában az egyetlen módszer, amely meghosszabbíthatja a szindróma veleszületett formájával rendelkező gyermek életét, a pacemaker beültetése. Telepítéskor az életre és egészségre vonatkozó prognózis kedvezővé válik, mivel a várható élettartam jelentősen megnő, és minősége javul.

Videó: a hosszú QT-szindrómáról

A hosszú QT-intervallum szindróma a hirtelen szív- és érrendszeri halál egyik tényezőjeként vonzza a figyelmet, amelyet először Dessertin francia kardiológus írt le 1966-ban. Megállapítást nyert, hogy a QT-intervallum megnyúlásának veleszületett és szerzett formái halálos szívritmuszavarok előhírnökei, amelyek ólommá válnak. a hirtelen halálra.

A hosszú QT-intervallum szindróma a standard EKG-n látható hosszú QT-intervallum és életveszélyes kamrai tachycardiák (torsade de pointes – francia piruett) kombinációja. A "pirouette" típusú kamrai tachycardia paroxizmusai klinikailag szédüléssel, eszméletvesztéssel jelentkeznek, és kamrafibrillációt és hirtelen halált okozhatnak.

A Q-T intervallum a QRS-komplexum kezdete és a T-hullám vége közötti távolság az EKG-hullámformán. Az elektrofiziológia szempontjából a kamrai szívizom depolarizációs (elektromos gerjesztés a sejttöltés változásával) és az azt követő repolarizációs (elektromos töltés helyreállítása) folyamatainak összegét tükrözi. A Q-T intervallum időtartama a szívritmusától és a személy nemétől függ. Normál nőknél az OT intervallum átlagosan valamivel hosszabb, mint az azonos korú férfiaknál. Nyugalomban lévő egészséges embereknél a repolarizációs folyamatok csak csekély eltérést mutatnak, így a QT-intervallum változása minimális. A Q-T intervallum megnyúlását diagnosztizálják, ha az átlagos Q-T időtartam meghaladja a 0,44 másodpercet.

A hosszú QT-szindrómában az aritmiák két legtöbbet vizsgált mechanizmusa létezik.

• Az első a szívizom repolarizációjának intrakardiális rendellenességei, nevezetesen a szívizom fokozott érzékenysége az adrenalin, a noradrenalin és más szintetikus adrenomimetikumok aritmogén hatására. Például jól ismert a Q-T megnyúlásának ténye akut myocardialis ischaemia és miokardiális infarktus esetén.
• A második patofiziológiai mechanizmus a szimpatikus beidegzés egyensúlyhiánya (a jobb oldali szimpatikus beidegzés csökkenése a jobb csillag ganglion gyengesége vagy fejletlensége miatt) és egyéb genetikai anomáliák, különösen a veleszületett süketség hátterében. A legveszélyesebb dolog az, hogy egy személy hosszú ideig nem tudhat ilyen patológia létezéséről, és olyan gyógyszereket és azok kombinációit használja, amelyek befolyásolják a Q-T intervallumot.

GYÓGYSZEREK, AMELYEK MEGNYÚJTJÁK A Q-T INTERVALLUMOT

A Q-T intervallum megnyúlása előfordulhat olyan elektrolit-rendellenességek esetén, mint a hypokalaemia, hypocalcaemia, hypomagnesemia. Az ilyen állapotok számos tényező hatására fordulnak elő, például diuretikumok, különösen kacsdiuretikumok (furoszemid), valamint erős hashajtók hosszú távú alkalmazása esetén. Leírják a „pirouette” típusú kamrai tachycardia kialakulását a QT-intervallum meghosszabbodásának hátterében, amely halálos kimenetelű volt azoknál a nőknél, akik alacsony fehérjetartalmú diétát tartottak fogyás céljából és furoszemidet szedtek. A Q-T intervallum meghosszabbítható számos gyógyszer terápiás dózisának alkalmazásakor, különösen kinidin, novokainamid, fenotiazin-származékok stb. esetén (lásd a táblázatot). Kardiotoxikus hatású, a repolarizációs folyamatokat lassító gyógyszerekkel és anyagokkal történő mérgezés esetén a kamrák elektromos szisztolájának megnyúlása figyelhető meg. Például pachikarpin toxikus dózisokban, számos alkaloid, amelyek blokkolják az aktív iontranszportot (K +, Mg 2+)

SZÍV ÉS GYÓGYSZEREK

A közelmúltban a különböző országok, köztük az FDA (USA), Ausztrália és Kanada, valamint a hazai Állami Szakértői Központ farmakovigilanciai hatóságai felhívták az orvosok és gyógyszerészek figyelmét a jól ismert gyógyszerek szedésével járó szívritmuszavarok kialakulásának kockázatára. , különösen, ha más gyógyszerekkel kombinálják azokat a Q-T intervallumot a szívizomsejtekben meghosszabbító és ganglioblokkoló hatású gyógyszerek. Vannak olyan esetek is, amikor megnyúlik a Q-T intervallum és halálos aritmiák lépnek fel barbiturátokkal, szerves foszfortartalmú rovarirtókkal és higannyal, skorpiócsípésekkel való mérgezés esetén.

Szívritmuszavarok vagy azok veszélye esetén minden olyan gyógyszert törölni kell, amely meghosszabbíthatja a Q-T intervallumot. Szükséges a vérszérum elektrolitjainak korrekciója, különösen a kálium, a kalcium és a magnézium. Egyes esetekben ez elegendő a QT-intervallum nagyságának és szórásának normalizálásához, valamint a kamrai aritmiák megelőzéséhez.

DOMPERIDON ÉS HIRTELEN SZÍVHALÁL

2012 decemberében az Australian Health Products Regulatory Agency (TGA) közzétette a farmakoepidemiológiai vizsgálatok eredményeit, amelyek szerint a domperidon alkalmazása összefüggésbe hozható a súlyos kamrai korai szívverések vagy a hirtelen szívhalál kockázatával, különösen azoknál a betegeknél, akik napi adagban szedik a gyógyszert. 30 mg felett, és 60 év felettiek. Ezek az eredmények megerősítették a kanadai farmakovigilanciai hatóságok 2007-ben közzétett figyelmeztetéseit. Ezért szívritmuszavar, szívelégtelenség, szívkoszorúér-betegség, szívinfarktus, szívelégtelenség esetén kerülni kell a domperidont, ellenjavallatok hiányában pedig a legalacsonyabb dózis. A domperidon az OTC státusz ellenére nem alkalmazható gyermekeknél. El kell utasítani a CYP3A47 inhibitorokkal való megosztást, amelyek növelhetik annak plazmaszintjét, mint például az itrakonazol, amprenavir, atazanavir, fozamprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, szakinavir, diltiazem, verapamil, aprepitant stb. Ezen kívül a domperidon ellenjavallt más, QT-intervallumot meghosszabbító gyógyszerekkel történő egyidejű alkalmazásra.

AZITROMYCIN ÉS EGYÉB MAKROLID ANTIBIOTIKUMOK

Különös körültekintéssel kell eljárni a makrolidok, különösen az azitromicin-készítmények felírásakor is, amelyek tabletták, kapszulák, belsőleges szuszpenziók készítésére szolgáló porok és injekciós oldatokhoz való liofilizátumok formájában kaphatók. A tény az, hogy az azitromicinnel kapcsolatban 2013 márciusában az FDA tájékoztatta a szív elektromos vezetésében bekövetkező patológiás változások kialakulásának kockázatát, amelyek potenciálisan halálos aritmiákhoz vezethetnek. Nem szabad elfelejteni, hogy a kockázati csoportba azok a betegek tartoznak, akiknek a kórtörténetében QT-megnyúlás, hypokalaemia vagy hypomagnesemia, bradycardia szerepel, valamint olyan betegek, akik IA osztályú antiarrhythmiás szereket (kinidin, prokainamid) és III. osztályú (dofetilid, amiodaron, szotalol) szednek. Ezért a potenciálisan veszélyes aritmiák kialakulásának elkerülése érdekében kerülni kell ezeknek a gyógyszereknek az azitromicinnel és más makrolidokkal való együttes bevitelét. Az ilyen betegek alternatív antibiotikum-terápiájának kiválasztásakor emlékezni kell arra, hogy más makrolid gyógyszerek, valamint a fluorokinolonok a QT-intervallum megnyúlását okozhatják.

Ezért ezeknek a gyógyszereknek a felírásakor meg kell győződni az ellenjavallatok jelenlétéről és a gyógyszeres összeférhetetlenségről. Az ezeket a gyógyszereket szedő betegeknek, akiknél szívelégtelenség vagy kóros szívverés és ritmus (különösen szívdobogásérzés – tachycardia), szédülés, eszméletvesztés vagy görcsrohamok alakulnak ki, abba kell hagyniuk minden gyógyszer szedését, és azonnal orvoshoz kell fordulniuk.

Olyan gyógyszerek, amelyek meghosszabbíthatják a Q-T intervallumot