A Stargardt-kór differenciáldiagnózisának modern lehetőségei. Stargardt-kór (stargardts-kór) Stuttgart-retina diagnózis dystrophia

A Stargardt-kór az egyik leggyakoribb központi örökletes makula-disztrófia, és az összes retina-dystrophia 7%-át teszi ki. A Stargardt-kór és más örökletes retina dystrophiák szakirodalomban egyértelműen leírt klinikai és szemészeti kritériumai ellenére gyakran ugyanazt a betegséget különböző orvosok írják le különböző néven, vagy éppen ellenkezőleg, a nagyon távoli formákat egyetlen fogalommá egyesítik. A szerzők 32 beteget (64 szem) vizsgáltak meg, akiknél feltételezhetően Stargardt-kór diagnosztizáltak. A differenciáldiagnózis során az esetek 31,3%-ában igazolták a diagnózist.

A Stargardt betegség differenciáldiagnózisának modern lehetőségei

A Shtargardt betegség az egyik leggyakoribb örökletes központi makula dystrophia, és az összes retina dystrophia 7%-a. A szakirodalomban jól leírt klinikai és szemészeti kritériumok ellenére Shtargardt-kór és más örökletes retina dystrophiák, gyakran ugyanaz a betegség, amelyet különböző orvosok különböző néven írnak le, vagy egy nagyon távoli forma egyetlen fogalommá egyesítik. A szerzők 32 beteget (64 szem) vizsgáltak meg, akiknél feltételezett Shtargardt betegség diagnosztizált. A differenciáldiagnózisban a diagnózist az esetek 31,3%-ában igazolták.

Az örökletes retina abiotrófiákat klinikai polimorfizmus és genetikai heterogenitás jellemzi. Jelenleg az örökletes retina abiotrófiáknak körülbelül 50 klinikai fenotípusát írták le, amelyeket több mint 100 genetikai változat képvisel. Az örökletes disztrófiák korai diagnosztizálásának problémája az orvosi és társadalmi kapcsolatokban is aktuális volt és marad is. Ennek oka az a tény, hogy az örökletes retina dystrophiák még időben történő felismerés és megfelelő kezelés mellett is korai látásromláshoz vezetnek, és ennek következtében a betegek önellátása és szociális adaptációja nehézségekbe ütközik.

A Stargardt-kór (SD) az egyik leggyakoribb központi örökletes makula-disztrófia, és az összes retina-dystrophia 7%-át teszi ki. A BS-t általában az élet első vagy második évtizedében diagnosztizálják. A betegség a központi látás élességének csökkenésével, abszolút vagy relatív központi scotoma jelenlétével és a színlátás megsértésével debütál. Fokozatosan csökken a fotopikus elektroretinográfia (ERG) frekvenciája és amplitúdója a megőrzött scotopikus ERG komponensek hátterében. Klinikailag az SP-t a fotoreceptor réteg és a retina pigment epithelium (RPE) atrófiája jellemzi a makula régióban, jellegzetes fémes fényezéssel, makula és fovealis reflexek hiányával (1. ábra).

1. ábra: Sh. 17 éves beteg bal szemének fundusa. Bal szem. Diagnózis OU: Stargardt-kór. Látás 0,8 n/a. A fiziológiai reflex gyengülése a makula területén. A változások mindkét szemen szimmetrikusak. A DNS-minták molekuláris genetikai vizsgálata során a Gly1961Glu mutációt a vegyület heterozigóta állapotban találták.

A szakirodalomban a BS kifejezéseket gyakran kombinálják és fundus flavimaculatus (FF), ezzel is hangsúlyozva az eredet feltételezett egységét. Csakúgy, mint a BS, az FF-t az élet első vagy második évtizedében diagnosztizálják. A színlátás megsértése, elsősorban a zöld és piros színek miatt, perimetriával, relatív és abszolút scotómákkal a retina hátsó pólusának vetületében. Az ERG a globális ERG b hullámának amplitúdójának csökkenését regisztrálja, a ritmikus ERG frekvenciája 2-3-szorosára csökken, a lokális ERG amplitúdó mutatói a vörösre hiányoznak, a kék és a zöld esetében csökkentek. . Az FF jellegzetes oftalmoszkópos jelei a porckorongok halánték oldali elszíneződése, az artériák enyhe szűkülete, a makula és fovealis reflexek enyhén deformálódnak, a makula lapos, a fovea rosszul differenciált, "fémes fény", pigment újraeloszlása, fehér vagy sárgásfehér mély hibák a hátsó pólus pigmenthámjában - "foltok", amelyek ugyanazon a szemfenéken belül alakban, méretben, átlátszatlanságban, sűrűségben és néha látszólagos mélységben különböznek egymástól. A különféle geometriai formák között a kerek vagy a lineáris formák domináltak.

A HS-t autoszomális recesszív típusú öröklődés jellemzi, bár egy ritkább autoszomális domináns típust is leírtak, amely nem rendelkezik fenotípusos megnyilvánulásokkal.

Asztal 1.

A Stargardt-kór genetikai változatai

Megjegyzés: AP* - autoszomális recesszív típusú öröklődés. AD** - autoszomális domináns öröklődési típus

A HD korai diagnosztizálásában jelentős szerepet játszik a molekuláris genetikai elemzés, amelynek célja a már ismert gének mutációinak felkutatása. Megállapítást nyert, hogy az ABCA4 gén mutációi vannak négy klinikailag polimorf retinális abiotrófia kialakulásának oka: BS, FF, vegyes pigment és a retina központi pigment-abiotrófiája.

Az egyes örökletes retina dystrophiák szakirodalomban egyértelműen leírt klinikai és szemészeti kritériumai ellenére gyakran ugyanazt a betegséget különböző orvosok különböző neveken írják le, vagy éppen ellenkezőleg, a nagyon távoli formákat egyetlen fogalommá egyesítik.

A BS diagnosztizálásának hibája meglehetősen gyakori jelenség a járóbeteg-ellátásban. Egyes szerzők szerint az egy év alatt vizsgált 40 betegből 12 (30%) betegnél kérdőjelezték meg a BS diagnózisát.

Az új technológiákon, például az optikai koherencia-tomográfián (OCT) alapuló képfeldolgozás közelmúltbeli fejlődése lehetővé teszi a korábban azonosítatlan struktúrák feltárását. A nagy felbontású OCT lehetővé teszi a retina rétegeinek természetes körülmények közötti állapotának differenciált felmérését és a mikroszerkezeti változások kimutatását (2. ábra).

2. ábra: 17 éves Sh. beteg bal szemének optikai koherencia tomográfiája. Diagnózis OU: Stargardt-kór. Látás 0,8 n/a. A foveában a fotoreceptorok külső szegmenseinek hibája van. A fotoreceptor réteg éles elvékonyodása. A retina elvékonyodása parafoveális. A változások mindkét szemen szimmetrikusak

A kvalitatív elemzés mellett az OCT lehetővé teszi a fovea vastagságának kvantitatív értékelését SD-ben szenvedő betegeknél. Az RPE sejtek in vivo elemzése azonban egy ideig lehetetlen volt. Ma az autofluoreszcens (AF) regisztráció in vivo információt nyújt a lipofuscin granulátum (LG) szintjéről és eloszlásáról az RPE sejtekben. Ismeretes, hogy az LH felhalmozódik az életkorral és a retina különböző örökletes és degeneratív betegségeivel is (3. ábra).

3. ábra: Autofluoreszcencia regisztrálása a 17 éves Sh. beteg bal szemében. Diagnózis OU: Stargardt-kór. Látás 0,8 n/a. Csökkent fiziológiás hipoautofluoreszcencia a makula régióban. Diffúzan szétszórt hiperautofluoreszcenciás területek a makula területén, ami az LH felhalmozódását jelzi az RPE sejtekben. A változások mindkét szemen szimmetrikusak

A diagnosztika értéke, mint tudják, a betegség legkorábbi stádiumban történő felismerésében rejlik. Például a centrális retina degeneráció jeleinek jelenlétében gyakran diagnosztizálják az SD-t, míg a hasonló klinikai megnyilvánulások számos más monogén eredetű örökletes retinabetegségre is jellemzőek, például a kúp degenerációra és a retina kezdeti fejlődési stádiumára. kúp-rúd degeneráció.

A betegség klinikai képe a vizsgálatok eredményeivel és a molekuláris genetikai elemzéssel összehasonlítva segít a helyes diagnózis felállításában.

Cél. A centrális retina dystrophiák nosológiai formáinak spektrumának elemzése beutaló alapján SD-vel diagnosztizált betegeknél, modern tanulmányok komplexumának diagnosztikai értékének értékelése, beleértve a csúcstechnológiás vizsgálatokat is.

Anyagok és metódusok. 32 beteget (64 szem) vizsgáltak meg, köztük 19 nőt és 13 férfit Stargardt-kór feltételezett diagnózisával. 27 családban fordult elő a betegség elszigetelt esete, egy családban 2 beteg testvér, egy családban pedig két generáción belül autoszomális domináns forma fordult elő. Nemzeti összetétel szerint a vizsgált csoport oroszok (79%), csecsenek (9%), lezginek (3%), örmények (3%), cigányok (3%) voltak. A beteg alsó életkora a vizsgálat időpontjában 7 év, maximum 52 év. Minden betegen klinikai és molekuláris genetikai vizsgálatok komplexumát végezték el. A klinikai vizsgálatok magukban foglalták a viszometriát, a statikus perimetriát, a színlátás vizsgálatát (Rabkin-féle polikromatikus táblázatok), a nemzetközi szabvány szerinti elektrofiziológiai vizsgálatokat, beleértve a fotopikus és scotopikus ERG regisztrálását, vegyes, villogó ERG 30 Hz-en (RETI-port/scan 21, Roland Consult). , Németország). Ezenkívül optikai koherencia tomográfiát (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin, USA), fluoreszcein angiográfiát és autofluoreszcencia regisztrálást végeztünk HRA-2 retina angiográfon (Heidelberg, Németország). Minden betegnél DNS-minták molekuláris genetikai vizsgálatát végezték el, hogy megkeressék az ABCA4 gén három leggyakoribb mutációját: Gly863Ala, Ala1038Val, Gly1961Glu.

Eredmények és vita

Kutatásunk eredménye szerint minden beteget 3 csoportba soroltunk. Az első csoportba olyan betegek kerültek (n=10, 31,3%), akiknél SD diagnózist igazoltak. A második csoportot (n=10, 31,3%) azok a betegek alkották, akiknél a klinikai vizsgálatok eredményei alapján FF-t diagnosztizáltak. A harmadik csoportba (n=12, 37,5%) más klinikai diagnózisú betegek kerültek.

Az I. vizsgált csoport tipikus szemészeti képe volt a BS-ről. Az anamnézis szerint a betegség a központi látásélesség csökkenésében nyilvánult meg átlagosan 14,5 éves korban (5-25 év). A vizsgálat időpontjában a látásélesség 0,25 (0,02-0,8) volt. Mindegyiküknek vörös és zöld színben színlátási zavara volt. Abszolút centrális scotomát 10º-ig 9 esetben regisztráltak. Normál vegyes ERG-t 7 betegnél (14 szem), szubnormális - 3 (6 szem) betegnél regisztráltak. Minden betegnek normális scotopikus ERG-je volt. Minden betegnél 129±31,2 µm-rel csökkent a retina vastagsága a foveában. Az autofluoreszcencia regisztrálásakor minden betegnél a fiziológiás hipoautofluoreszcencia csökkenését észlelték a makula régióban, ezzel egyidejűleg a patológiás növekedést, amely általában megnyúlt ovális alakú. A kóros hipoautofluoreszcencia területének értékelésekor átlagosan 1,91 mm² (0,36 és 5,43 mm² között). A 10 betegből álló I. csoportban 5 betegnél találtak mutációt az ABCA4 génben, a Gly1961Glu vegyület heterozigóta állapotban 4 betegben, az Ala1038Val egy betegben homozigóta állapotban.

A vizsgált II. csoportban az FF tipikus szemészeti képe volt. Az anamnézis szerint a betegség átlagosan 14,1 éves korban (5-30 év) minden betegnél a központi látásélesség csökkenésében nyilvánult meg. A vizsgálat időpontjában a látásélesség 0,15 (0,03-0,4) volt. Mindegyiküknek vörös és zöld színben színlátási zavara volt. Egyes esetekben 10º-tól 20-ig terjedő abszolút centrális scotómát regisztráltunk, a vegyes és scotopikus ERG minden betegnél szubnormális volt. Minden betegnél 125±21,8 µm-rel csökkent a retina vastagsága a foveában. Az autofluoreszcencia regisztrálásakor minden betegnél a fiziológiás hipoautofluoreszcencia csökkenését észlelték a makula régióban, ezzel egyidejűleg a patológiás növekedést, amely általában megnyúlt ovális alakú. A kóros hipoautofluoreszcencia területének értékelésekor átlagosan 6,6 mm² (0,47 és 24,66 mm² között). A 10 betegből álló II. csoportban a DNS minták molekuláris genetikai vizsgálata 8 betegnél mutatott ki mutációt, valamennyi mutáció összetett heterozigóta állapotban volt: Ala1038Val - 4, Gly1961Glu - 3, Gly863Ala - egy betegnél.

A III. csoportba azok a betegek kerültek, akiknél a patológia nosológiai spektrumát a 2. táblázat mutatja be.

2. táblázat.

A retina betegségek fenotípusainak megoszlása ​​és a talált mutációk a vizsgált betegekben

A III. csoportban 12 betegből 2-ben volt Ala1038Val mutáció, vegyület-heterozigóta és homozigóta állapotban. Meg kell jegyezni, hogy mindkét betegnél vegyes retina pigment abiotrófia klinikai képe volt. A harmadik csoport fennmaradó 10 betegénél a kívánt mutációt nem észlelték.

következtetéseket

1. A BS differenciáldiagnózisa során a makula terület egyéb örökletes és másodlagos elváltozásaival, a szükséges diagnosztikai eszközök teljes spektrumával, az esetek 31,3%-ában igazolták a BS diagnózisát.

2. Az optikai koherencia tomográfia és az autofluoreszcens regisztráció szükséges és fontos kiegészítése a BS diagnosztikájában végzett standard diagnosztikai vizsgálatok sorozatának, objektív tájékoztatást nyújtva a kóros folyamat szintjéről és természetéről. in vivo.

S.A. Borzenok, M.F. Shurygina, O.V. Khlebnikova, V.A. Solomin

MNTK "Szem mikrosebészet" akad. S.N. Fedorov, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

Az Orosz Orvostudományi Akadémia Orvosi Genetikai Kutatóközpontja, Moszkva

Shurygina Maria Fedorovna - az MNTK "Szem mikrosebészet" posztgraduális hallgatója, az A.I. S.N. Fedorova

Irodalom:

1. Gudzenko S.V., Khlebnikova O.V., Beklemischeva N.A. et al., az ABCA4 gén mutációi által okozott örökletes retina abiotrófiák DNS-diagnosztikája // Orvosi genetika. - 2006. - V. 5., 9. sz. - S. 37-41.

2. Khvatova A.V., Mukhai M.B. Az örökletes szemészeti patológiában szenvedő lakosság orvosi genetikai tanácsadásának alapelvei a Tver régióban // Szemészet. - 2007. - V. 4., 4. sz. - S. 55-62.

3. Kaplan J., Gerber S., Larget-Piet D. et al. A Stargardt-kór (fundus flavimaculatus) génje a kromoszóma rövid karjához illeszkedik // Nat. Közönséges petymeg. - 1993. - 1. évf. 5. - P. 308-311.

4. Zolnikova I.V., Rogatina E.V. Stargardt-dystrophia: klinika, diagnózis, kezelés // Klinikus. - 2010. - 1. sz. - S. 33-37.

5. A retina és a látóideg örökletes és veleszületett betegségei / szerk. A.M. Shamshinova. - M.: Orvostudomány, 2001. - 528 p.

6. Klien B.A., Krill A.E. Fundus Flavimaculatus // American Journal of Ophthalmology. - 1967. - 1. évf. 64. - 1. sz. - P. 3-23.

7. Krill A.E., Deutman A. A fiatalkori makuladegeneráció különböző kategóriái // Trans. Am. Optal. szoc. - 1972. - 1. évf. 70. - P. 220-245.

8. Michaelides M., Hunt D., Moore A. Az öröklött makuladystrophiák genetikája // Journal of Medical Genetics. - 2003. - 1. évf. 40.-P. 641-650.

9. Shershevskaya S.F. A primer és szekunder makuladystrophiák főbb formái (klinika, diagnózis és néhány morfológiai kérdés): szerző. dis. … Dr. med. Tudományok. - Novokuznyeck, 1970. - 30 p.

10. Shamshinova A.M. Lokális elektroretinogram a szembetegségek klinikájában: a szakdolgozat kivonata. dis. … Dr. med. Tudományok. - M., 1989. - 42 p.

11. Gerth C., Zawadzki R.J., Choi S.S. A lipofuscin felhalmozódás vizualizálása Stargardt makuladystrophiában nagy felbontású Fourier-domain optikai koherencia tomográfiával // Arch. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 125. - 575. o.

12. Delori F.C., Keihauer C., Sparrow J.R. A szemfenéki autofluoreszcencia eredete // A szemfenéki autofluoreszcencia képalkotás atlasza. - Springer, 2007. - P. 17-25.

13. Terápiás szemészet: útmutató orvosoknak / szerk. M.L. Krasznova, N.B. Shulpina. - M.: Orvostudomány, 1985. - 558 p.

- a retina örökletes betegsége, amely a makula zónájában dystrophiás elváltozásokban nyilvánul meg, és a központi látás elvesztéséhez vezet. A betegség kialakulása gyermekkorban vagy serdülőkorban következik be. A betegek centrális scotomákkal és színlátási zavarokkal jelentkeznek. A Stargardt-kór progressziója teljes vaksághoz vezet. A diagnózist oftalmoszkópia, fluoreszcein angiográfia és retina EFI segítségével végzik. A kezeléshez injekciós terápiát (vitaminok, antioxidánsok, angioprotektorok), fizioterápiát, revaszkularizációs műtéteket végeznek, valamint az autológ szövetterápia módszerét fejlesztik.

Általános információ

A Stargardt-kór másik neve - fiatalkori makuladegeneráció - a betegség lényegét tükrözi: fiatal (fiatalkori) korban kezdődik, és a makula - a vizuális analizátor receptor apparátusának - károsodása jellemzi. A betegséget Karl Stargardt német szemész a 20. század elején a szem makularégiójának veleszületett elváltozásaként írta le, amely egy családban öröklődött. A Stargardt-kór tipikus oftalmoszkópos jelei polimorfak: „a érhártya atrófiája”, „bikaszem”, „törött (kovácsolt) bronz”. A patológia patogenetikai neve - "sárga foltos retina abiotrófia" - a szemfenék területén bekövetkezett változásokat tükrözi.

1997-ben a genetikusok egy mutációt fedeztek fel az ABCR génben, amely megzavarja egy olyan fehérje termelését, amelynek energiát kellene szállítania a fotoreceptor sejtekhez. Az ATP transzporter inferioritása a retinában lévő fotoreceptorok pusztulásához vezet. A szempatológiás esetek 50%-ában az örökletes makuladegeneráció különféle típusai fordulnak elő. Ezek közül a Stargardt-kór körülbelül 7%-át teszi ki. A nosológiai formát 1:10 000 gyakorisággal diagnosztizálják, és progresszív lefolyás jellemzi. A kétoldali szempatológia fiatal korban kezdődik (6-21 éves korig), és súlyos következményekkel jár, egészen a teljes látásvesztésig. A betegségnek társadalmi jelentősége van, mert fiatal korban rokkantsághoz vezet.

A Stargardt-kór kialakulásának okai

Az öröklés nem függ a beteg és a szülők nemétől. A patológiát főként autoszomális recesszív típus közvetíti, vagyis a patológia öröklődése nem kapcsolódik a nemhez (autoszomális - nem nemi kromoszómákkal társulva), és nem mindig terjed át a jövő generációjára (recesszív öröklődés). A genetikusok legfrissebb adatai szerint egy gén patológiája a domináns típus szerint is továbbítható. A gén - az ATP transzporter fehérje szintézisének szabályozója - hibáinak domináns öröklődése esetén a betegség könnyebben halad, és ritkán vezet rokkantsághoz. A szemfenék makula makula (top) receptorsejtjei többsége működik. A domináns típusú öröklődésben szenvedő betegeknél a betegség minimális megnyilvánulásokkal halad. A betegek továbbra is munkaképesek, sőt vezethetnek járműveket is.

A makulasejtek degenerációjának fő oka az, hogy energiahiányban szenvednek. A génhiba egy hiányos fehérje szintéziséhez vezet, amely az ATP-molekulákat a makula sejtmembránján keresztül szállítja - a retina közepén, amelyben a grafikus és színes kép fókuszál. A makula területén nincsenek erek. A kúpsejteket a közeli érhártyából (choroid) származó ATP hordozó fehérjék táplálják. A fehérjék ATP-molekulákat szállítanak a membránon keresztül a kúpsejtekbe.

Normál körülmények között a fotoreceptor rodopszin elnyeli a fény fotonját, transz-retinálissá és opszinné alakul. Ezután a transz-retinális az ATP energiájának hatására, amelyet a hordozófehérjék hoznak, retinává alakul át, amely opszinnel egyesül. Így helyreáll a rodopszin. A gén mutációja során hibás hordozófehérje képződik. Ennek eredményeként a rodopszin helyreállítása megszakad, és a transz-retinális felhalmozódik. Lipofuscinná alakul, és közvetlen toxikus hatással van a kúpsejtekre.

A Stargardt-kór osztályozása

A betegség típusai a makula károsodási zónájának gyakoriságától függenek. A szemészetben a Stargardt-kór következő formáit különböztetjük meg: centrális, pericentrális, centroperifériás (vegyes). A központi formában a makula közepén lévő sejtek érintettek. Ez a központi látás elvesztésében fejeződik ki. A betegben központi scotóma alakul ki (a görög "skotos" szóból - sötétség). A központi zóna kiesik a szem elől. A páciens egy képet lát egy sötét folttal a tekintet rögzítésének pontján.

A pericentrális formát a rögzülési ponttól távol eső scotoma megjelenése jellemzi. Az ember képes összpontosítani a tekintetét, de a látómező közepén az egyik oldalon félhold formájában kieséseket észlel. Idővel a scotoma sötét gyűrű formáját ölti. A centro-perifériális forma a központból indul ki, és gyorsan terjed a perifériára. A sötét folt nő, és teljesen lefedi a látómezőt.

A Stargardt-kór tünetei

A betegség megnyilvánulása 6-7 éves korban kezdődik. Az öröklődés típusától függetlenül minden betegnek centrális scotomája van. Kedvező lefolyás esetén a scotomák relatívak: a páciens világos kontúrú tárgyakat lát, és nem különbözteti meg a gyenge színskálájú tárgyakat. Sok betegnél megsértik a színlátást a vörös-zöld diszkromázia típusában, amelyben a személy a világoszöldet sötétvörösnek látja. Ugyanakkor egyes betegek nem észlelnek változást a színek érzékelésében.

A betegség kezdeti szakaszában a perifériás látás határai nem változnak, a progresszióval a központi scotomák kitágulnak, ami teljes vaksághoz vezet. A központi látás elvesztésének megjelenésével egyidejűleg az élesség csökken. A Stargardt-kór végső stádiumában a látóideg elsorvad. A személy teljesen elveszíti látását. Más szervekben nincs változás, sem a betegség kezdeti, sem végső szakaszában.

A Stargardt-kór diagnózisa

A betegség gyermekkorban kezdődik - ez a differenciáldiagnózis egyik fő jele. Az oftalmoszkópia segítségével egy széles, csökkent pigmentáltságú gyűrűt találunk, amely körülveszi a sötét közepét. A halvány gyűrű körül a következő hiperpigmentált sejtek gyűrűje látható. A festmény a „bikaszemre” vagy a „kovácsolt bronzra” emlékeztet. A foveoláris reflex negatív. A makula eleváció nincs meghatározva. A makula vizsgálatakor különböző méretű és konfigurációjú sárgásfehér foltok figyelhetők meg. Idővel a zárványok határai elmosódnak, a foltok szürke árnyalatot kapnak, vagy teljesen eltűnnek.

A Stangardt-kórban végzett perimetria során pozitív vagy negatív (a beteg nem érzi ezeket) centrális scotomákat észlelnek. A betegség központi formájával vörös-zöld deuteranopia alakul ki. A perifériás formát nem jellemzi a színérzékelés megsértése. A térbeli kontrasztérzékenység a teljes tartományban változik: a nagyfrekvenciás régióban hiányzik (a középső régióban 6-10 fokig), a középfrekvenciás tartományban csökken.

A betegség kezdeti szakaszában a dystrophia központi formájában csökken a makula elektrográfia. További előrehaladással az elektromos potenciálokat nem rögzítik. Ha a disztrófia a középső perifériás zónában található, a kezdeti szakaszban normális elektrográfia és elektrookulográfia figyelhető meg. Ezután az elektroretinográfia kúp- és rúdkomponenseinek értékei szubnormálisra csökkennek. A betegség tünetmentes - a látásélesség és a színérzékelés károsodása nélkül. A látómező határai a normál tartományon belül vannak. A sötét adaptáció kissé csökkent.

A fluoreszcein angiográfia segítségével a „bikaszem” hátterében a hipofluoreszcencia zónái nem észlelhetők, láthatóak a kapillárisok, a „csendes” vagy a „sötét” érhártya. Az atrófiás területeken a retina pigment epitélium sejtjeinek hiperfluoreszcens területei láthatók. A szemfenék központi zónájában a szövettani vizsgálat a pigment - lipofuscin megnövekedett mennyiségét határozza meg. Hipertrófiás és sorvadt pigmenthámsejtek kombinációja létezik.

A molekuláris genetikai elemzés lehetővé teszi, hogy észrevegye a génmutációt a betegség megnyilvánulásainak megjelenése előtt. A nukleotidszubsztitúciók kimutatására valós idejű PCR-t hajtanak végre számos DNS-próba - "molekuláris jelzőfény" - segítségével. A Stargardt-kór differenciáldiagnózisát szerzett gyógyszer-indukálta dystrophiák, Kandori retina foltok, familiáris drusen, juvenilis retinoschisis, domináns progresszív fovealis, kúp, kúp-rúd és rúd-kúp dystrophia esetén végezzük.

A Stargardt-kór kezelése és prognózisa

Nincs etiológiai kezelés. Általános kiegészítő kezelésként taurin és antioxidánsok parabulbar injekcióit, értágítók (pentoxifillin, nikotinsav) és szteroid gyógyszerek bevezetését alkalmazzák. A vitaminterápiát az erek erősítésére és a vérellátás javítására (vit. B, A, C, E csoport) végezzük. A kezelés fizioterápiás módszereit mutatják be: gyógyszeres elektroforézis, ultrahang, retina lézeres stimuláció. A retina revaszkularizációjának módszerét egy izomrostok kötegének a makula területére történő átültetésével alkalmazzák. Az autológ szövetterápia patogenetikai regeneratív szemészeti technológiáját fejlesztik a páciens zsírszövetéből származó őssejtek felhasználásával.

A Stargardt-kór korai életkorban kezdődik, és gyorsan látáskárosodáshoz vezet. Ritka esetekben, domináns öröklődés esetén a látás lassan csökken. A betegeknek ajánlott egy szemorvos megfigyelése, vitaminkomplexek szedése és napszemüveg viselése.

Kellemes beszélgetni Mikhaillal: okos és olvasott, sok hobbija van, és órákig tud beszélni a legfontosabbról - az autóversenyzésről. Intelligens arc – szemüveg díszíti. Nyugodt, magabiztos 18 éves fiatalember. És annál furcsább hallgatni, amit mond.

Stargardt disztrófiája: a vaksághoz vezető út

„A látásom mindig is rossz volt. Gyerekkorom óta járok szemorvoshoz. Nyugodtan vettem, a szemüveg nem zavart. És 16 évesen kezdte észrevenni, hogy sötétben egyre rosszabbul látok. Ezen kívül néhány látókör elkezdett kiesni, szó szerint: itt látok, itt nem. Őszintén szólva féltem.

A lényeget a katonai nyilvántartási és sorozási hivatal látogatása tette fel. Az orvosi bizottság ítéletet hozott: "a retina abiotrófiája".

Otthon a szüleimmel felforgattuk az egész internetet, ismerősökön keresztül több szemész professzortól is kaptunk konzultációt, bejutottunk izraeli, németországi, USA-beli klinikákra... Ahol azt hittük, hogy az orvostudomány mindent megtehet, azt mondták, hogy nem volt remény a kezelés sikeres kimenetelére.

Nem volt más választásom, mint a vakság.”

„A Stargardt abiotrófia meglehetősen gyakori genetikai betegség. A statisztikák szerint 20 000 emberből egynél fordul elő. Így csak Oroszországban körülbelül 7000 beteg van, aki emiatt elveszíti vagy már elvesztette látását.

Sárga foltos szemfenék, ennek a szindrómának egy másik neve, általában csak serdülőkorban és korai serdülőkorban jelentkezik - 12 és 16 év között. A látásvesztés általában nagyon hirtelen következik be – Mikhail esetében a folyamat mindössze hat hónapig tartott.

Mikhail 18 évesen került be az UnikaMedbe, vagyis másfél évvel a diagnózis felállítása után. Ekkor már alig látott valamit a sötétben, voltak scotomák- látási területek elvesztése.

Korrekció nélkül a jobb szem 20%, a bal - 15% -ot látott. Az optikával történő korrekció után a jobb szem - 65%, a bal - 55%.

A folyamat fejlődésének dinamikája lehetővé tette a teljes látásvesztés feltételezését 20 éves korig.”

Stargardt elfajulása nem egy mondat

„Folytattuk a keresést, és az UnikaMed honlapján azt olvastuk, hogy Stargardt-szindrómát kezelnek! Nehéz volt elhinni, de elmentünk Moszkvába.

Már az első regeneratív terápia után kezdtem jobban látni a sötétben, javult a látásom. Olyan érzés, mintha valaki végre kimosta volna a koszos szélvédőt, ami elzárta a kilátást. Kitaláció!

Összesen három ülésen mentem keresztül eddig – most szünet van. 6 hónap elteltével újabb eljáráson kell átesni. Egyébként már visszatértem a motorsporthoz, azon belül is az éjszakai versenyekhez!”

„Természetesen Mikhail esetében nincsenek csodák és nincs fantázia.

Röviden, a regeneratív terápia egy egyedülálló autológ sejttranszplantáción alapul, amely serkenti a retina megújulását (az "auto" előtag transzplantációt jelent, amelynek sejtjeit magától az embertől veszik át, és átültetik neki).

A módszer alkalmazása szinte minden betegnél pozitív hatást mutat. A látómező kitágul, élessége javul. És ha a betegség nem genetikai eredetű vagy súlyosan elhanyagolt, mindig jelentős javulást tapasztalunk a látásélességben és a látásminőségben.

A szövődményes betegségek, mint például a Mikhail-kór, leállnak. A retina állapota és táplálkozása javul - ill. jelentősen javulés vizuális funkció.

Mikhail esetében három hónappal a regeneratív terápia első ülése után a scotomák eltűntek, és a vizuális indikátorok a következőképpen változtak:

Optika nélkül: jobb szem - 30%, bal szem - 25%

Kiválasztott optikával: jobb szem - 85%, bal szem - 75%.

Most, három kezelés után Mikhailnak még nincs szüksége további terápiára, de 6-8 hónap múlva vissza kell jönnie egy kivizsgálásra: bármennyire is varázslatosnak tűnik a módszer, még senki sem tanulta meg a gének átprogramozását, ill. Az eredmény megőrzése érdekében a kezelést rendszeresen meg kell ismételni."

Marina Jurjevna, az UnikaMed klinika főorvosa

Mikhail esete korántsem egyedi: hozzánk, az UnikaMedhez olyan emberek fordulnak meg, akiket más klinikák elutasítottak. És még a nem látás szakaszában is sokan közülük a regeneratív terápiának köszönhetően helyreállítják a látást.

Milyen az eljárás

A regeneratív terápia nem igényel kórházi tartózkodást. A sejtanyag átültetése ambulánsan, egy napon belül történik: a beteg 10-12 órát tölt a klinikán.

De ami kívülről csodának tűnik, az valójában fáradságos munka eredménye.

A transzplantátum előállítása csontvelő-mintavétellel kezdődik. Ezután különleges módon elkészítik. A sejt-előkészítési eljárás nagyon összetett. Speciális felszerelést, több vezető sejtbiológus egyidejű részvételét, valamint számos művelet precíz, egymás utáni végrehajtását igényel.

A speciális technológiával nyert anyagot betegségétől és a látószervek állapotától függően vezetik be a páciensbe.

Este a szemorvos vizsgálata után hazaengedik a következő beavatkozásig. Az eljárások közötti intervallumot egyedileg határozzák meg, de hatásuk kumulatív. És ha mondjuk három hónap telik el az első, második és harmadik eljárás között, akkor a harmadik és a negyedik között hat hónap is eltelhet. Stb.

Az eljárások között a Stargardt-kór kezelése megköveteli rendszeres dinamikus monitorozás szemésznek, hogy időben "elfoghassa" az esetleges látásvesztést.

Természetesen könnyebb a hatás elérése a betegség legkorábbi stádiumában, anélkül, hogy meg kellene várni a teljes vagy részleges látásvesztést. Ha azt veszi észre a látás romlik(különösen sötétben vagy szürkületben), ha a látómező beszűkült, ha a színek kevésbé tűnnek fényesnek, szánjon időt egy szemészre.

Egyre kevesebb a gyógyíthatatlan betegség – erre az UnikaMed klinikán minden lehetőség megvan. A regeneratív terápia nemcsak Stargardt-kórban szenvedő betegeknél mutat pozitív eredményeket, hanem a látóideg atrófiájának, a különböző természetű makuladegenerációnak és más formáknak a kezelésében is.

MEGHATÁROZÁS

A Stargardt-kór a retina makula területének degenerációja, amely PES-ben kezdődik, és 10-20 éves korban a látásélesség kétoldalú csökkenésében nyilvánul meg.

ICD-10 KÓD

H35.5 Örökletes retina dystrophiák.

OSZTÁLYOZÁS

A Stargardt-kór négy formáját különböztetjük meg a kóros folyamat lokalizációjától függően: a makula régióban, a középső periférián (fundus flavimaculatus), a paracentrális régióban, valamint egy vegyes formát a központban és a periférián lokalizálva. .

ETIOLÓGIA

Jelenleg genetikai vizsgálatok segítségével bebizonyosodott, hogy a Stargardt-kór és a sárgafoltos szemfenék ugyanannak a betegségnek a fenotípusos megnyilvánulásai, autoszomális recesszív, ritkán autoszomális domináns öröklődési formával.

A pozicionális klónozás meghatározta a Stargardt-kór ABCR-génjének fő lokuszát, amely fotoreceptorokban fejeződik ki. Az ABCR az ATP-kötő kazettás transzporter szupercsalád tagja. A Stargardt-kór autoszomális domináns öröklődési típusában meghatároztuk a mutált gének lokalizációját a 13q és 6q14 kromoszómákon; asszociációs elemzés a Stargardt-kór központi és perifériás formáinak lokusztérképezésében.

PATOGENEZIS

Az RPE-ben a lipofuscin intenzív felhalmozódása figyelhető meg. Gyengíti a lizoszómák oxidatív funkcióját, növeli az RPE sejtek pH-ját, ami a membrán integritásának megsértéséhez vezet.

KLINIKAI KÉP

A Stargardt-dystrophia központi formájával a folyamat előrehaladtával a makularégió oftalmoszkópos képe másként jelenik meg: a "törött fémtől" a "bikaszemig", "kovácsolt bronz" és az érhártya sorvadása.

A bikaszem-jelenség szemészetileg egy sötét központként látható, amelyet egy széles hipopigmentációs gyűrű vesz körül, amelyet általában egy másik hiperpigmentációs gyűrű követ. A retina erei nem változnak, az ONH halvány a temporális oldalon, ami a papillomacularis köteg idegrostjainak sorvadásával jár. A foveoláris reflex és a makula eleváció (umbo) hiányzik.

A sárgásfehér foltok jelenléte a szem hátsó pólusában a retina pigmenthámjában különböző méretű, formájú és konfigurációjú, a sárgafoltos szemfenék (fundus flavimaculatus) jellegzetessége. Idővel ezeknek a foltoknak a színe, alakja, mérete megváltozhat. A kezdetben jól körülhatárolható szélű sárgás foltok szürkévé válhatnak, homályos szegéllyel, vagy néhány év múlva eltűnhetnek.

DIAGNOSZTIKA

Anamnézis

A betegség kialakulásának időpontja (gyermek- vagy serdülőkorban) fontos szerepet játszhat a diagnózisban.

Laboratóriumi kutatás

Szövettanilag megfigyelhető a pigment mennyiségének növekedése a fundus központi zónájában, a szomszédos RPE sorvadása, a pigment epitélium atrófiájának és hipertrófiájának kombinációja. A sárga foltokat lipofuscin-szerű anyag képviseli.

Instrumentális kutatás

A perimetria minden Stargardt-kórban szenvedő betegnél különböző méretű relatív vagy abszolút centrális scotomákat tár fel, a folyamat időzítésétől és terjedésétől függően, kora gyermek- vagy serdülőkortól függően. Sárga foltos szemfenék esetén a makula régióban nem észlelhető elváltozás, a látómező nem változtatható.

A színanomália formája a legtöbb betegnél a folyamat központi lokalizációjával olyan, mint a deuteranopia, a vörös-zöld dyschromasia vagy még kifejezettebb.

Sárga foltos szemfenék esetén a színlátás nem változhat meg. A térbeli kontrasztérzékenység Stargardt disztrófiájában jelentősen megváltozik a térbeli frekvencia teljes tartományában a közeg jelentős csökkenésével és teljes hiányával a magas térfrekvenciák régiójában - "minta-kúp disztrófia". A kontrasztérzékenység (a kúprendszer be- és kikapcsolása) a retina központi régiójában 6-10 fokon belül hiányzik.

ERG és EOG. A makuláris ERG már a Stargardt-dystrophia centrális formájának kezdeti szakaszában csökken, az előrehaladott stádiumban pedig nem regisztrálódik.

A fundus flavimaculatus ganzfeld kezdeti szakaszában az ERG és az EOG a normál tartományon belül marad: az előrehaladott stádiumban az ERG kúp és rúd komponensei csökkennek, ami szubnormálissá válik, és az EOG paraméterek is megváltoznak. Az ilyen formában szenvedő betegeknek nincsenek tünetei. A látásélesség, a színlátás, a látómező a normál határokon belül van. A sötét adaptáció normális vagy kissé csökkentett lehet.

A FAG-on tipikus "bikaszem" jelenség mellett, normál háttér előtt "hiányzó" vagy gynofluoreszcencia zónák találhatók látható choriocapillárisokkal, "sötét" vagy "néma" érhártya. A makula régióban a fluoreszcencia hiányát a lipofuscin felhalmozódása magyarázza, amely védi a fluoreszceint. A hipofluoreszcens területek hiperfluoreszkálóvá válhatnak, ami az RPE atrófiás zónának felel meg.

Megkülönböztető diagnózis

A makularégió különböző degeneratív betegségeinek klinikai képének hasonlósága megnehezíti a diagnózist. A Stargardt-kór differenciáldiagnózisát familiáris drusen, fundus albipunctatus, Kandori retinafoltok, domináns progresszív fovealis dystrophia, kúp-kúp- és rúd-kúp dystrophia, juvenilis retinoschisis, vitelliform makula-dystrophia és szerzett gyógyszer okozta dystrophia esetén kell elvégezni. (pl. klorokin retinopátia).

A Stargardt-féle degeneráció a retina (macula) túlnyomóan központi elhelyezkedésének diszfunkciója. Ezt a betegséget a retina makula károsodása jellemzi, ami viszont a központi látás elvesztésével fenyeget. A makula az emberi szem retinájának központi pontja, ahol a szaruhártya által megtört sugarak fókuszálnak.

A makula az, amely lehetővé teszi számunkra, hogy tisztán lássuk a minket körülvevő tárgyakat és embereket. Az egészséges ember vizuális folyamatának sajátossága, hogy a visszavert sugarak egyértelműen a makula közepére fókuszálnak, ezt a látást száz százalékosnak nevezik. Amikor a szaruhártya által visszavert sugárnyaláb a makula előtt helyezkedik el, ezt a jelenséget rövidlátásnak, ha mögötte - hyperopia-nak nevezik. A makula egy lekerekített sík, amely szigorúan a retina közepén helyezkedik el, sárga színű.

Először a 20. század elején írt le egy olyan betegséget, amely a retina makuláris régióját érinti, egy német szemész, Karl Stargardt. A retina abiotrófiájára való genetikai hajlamot csak a 20. század végén tudták bizonyítani. A vizsgálat során kiderült, hogy a Stargardt-dystrophia oka annak a génnek a mutációja, amely a fotoreceptorok számára létfontosságú fehérjesejtek termeléséért felelős.

A retina abiotrófiájára jellemző tünetek meglehetősen fiatal korban jelentkeznek - legfeljebb 20 évig. Az első tünetek megjelenésekor rendkívül fontos a betegség időben történő diagnosztizálása és kezelése, különben az ember fiatalon fogyatékossá válik (teljesen elveszíti a látást).

A Stargardt-szindrómát recesszív öröklődési mód jellemzi. Ez azt jelenti, hogy még ha a szülők egy kórosan veszélyes gén hordozói is, gyermekük nem feltétlenül örökli azt. Ezenkívül ennek a génnek az öröklődési gyakorisága nem függ a gyermek nemétől. Viszonylag nemrégiben bebizonyosodott, hogy a Stargardt-dystrophia a domináns típus szerint is átvihető. De ebben az esetben a fogyatékosság kialakulásának esélye sokkal kisebb.

A Stargardt-dystrophia fő oka egy génmutáció, amelynek eredményeként megsértik egy olyan fehérje termelését, amely fontos funkcióval rendelkezik - energiát továbbítani a makulában található fotoreceptor sejtekhez. Ennek eredményeként az energiahiányban szenvedő sejtek sorvadni kezdenek, ami teljes látásvesztéshez vezethet.

A betegség tünetei a Stargardt-szindróma típusától függenek, amelyből kettő van. A Stargardt-féle makuladegeneráció első típusa a leggyakoribb. Ez egy olyan betegség, amelyet férfiak és nők egyaránt örökölnek. Az első tünetek megjelennek hat évesen.

A látószervek vizsgálatakor egy jellegzetes kép, az úgynevezett "bikaszem" jelenik meg: a retina pigmenthámján barna pigment felhalmozódás látható. A „bikaszem” tünet megnyilvánulása szinte minden olyan betegre jellemző, aki a Stargardt-féle makuladegeneráció első típusában szenved. Ha a betegség előrehaladtával nem alkalmaznak megfelelő kezelést, a beteg látása gyorsan romlani kezd. Először a színlátás kudarcot vall – a beteg nem látja a színeket. A Stargardt-féle degeneráció késői szakaszát a makulában található fotoreceptorok szinte teljes sorvadása jellemzi.

A Stargardt-degeneráció második típusát a betegség tüneteinek késői megnyilvánulása jellemzi, aminek következtében a betegek jóval később panaszkodnak látásproblémákra a szemésznek. A Stargardt-dystrophia második típusa nemcsak a retinát érinti, hanem a szemfenéket is, amelyen számos folt képződik.

A típusokon kívül a Stargardt-szindróma formákra is fel van osztva. A betegségnek három formája van:

1. központi.
2. pericentrális.
3. vegyes.

A központi formánál a központi látás szenved. Ezt a jelenséget központi scotomának nevezik (a „skotos” görögül „sötétséget” jelent). A betegség pericentrális formájával a perifériás látás szenved. A legveszélyesebb forma vegyes. Jellemzője a központi látás scotoma, amely fokozatosan átmegy a perifériás látásba.

Diagnosztika

Minél hamarabb fordul a beteg szemészhez a problémájával, annál könnyebb lesz olyan intézkedéseket tenni, amelyek megakadályozzák a teljes látásvesztést. Ezért már gyermekkorban kell szakember segítségét kérni, amikor a Stargardt-szindróma első jelei és tünetei még csak most kezdenek megjelenni.

A Stargardt-dystrophia páciensben történő kimutatására szolgáló diagnosztikai intézkedések komplexuma a következő típusú vizsgálatokat tartalmazza:

• oftalmoszkópia;
• kerületi vizsgálat;
• fluoreszcein angiográfia;
• szövettani vizsgálat;
• molekuláris genetikai elemzés;
• PCR diagnosztika.

Az oftalmoszkópia a szemfenék vizsgálata. Az elemzést oftalmoszkóppal végezzük. A retina abiotrófiájának kialakulásával a szemészeti vizsgálat segítségével egy alacsony pigmentáltságú gyűrűt lehet kimutatni, amelyet egy másik gyűrű keretez, amely hiperpigmentált sejteket tartalmaz. Ezt a jelenséget az ún "Bikaszem".

A perimetria célja a páciens szemének látómezőjének meghatározása. Az elemzéshez speciális készüléket használnak - a kerületet. Ezenkívül az elemzéshez a páciens különböző színű tárgyakat mutathat be, és megfigyelheti látószerveinek reakcióját azokra. Amikor a Stargardt-degeneráció tünetei megjelennek, a perimetria képes diagnosztizálni a központi skotomát.

A fluoreszcein angiográfia segíthet a retina rendellenességeinek diagnosztizálásában. A vizsgálathoz a pácienst intravénásan egy speciális gyógyszerrel, a fluoreszceinnel injektálják, amely lehetővé teszi a szem érrendszerének kiemelését. A vizsgálat eredményét speciális kamerák rögzítik. Az első kép szűrő nélkül készült.

Minden szövettani vizsgálat elsősorban a szövetek és szervek morfológiájának elemzésére irányul. A retina abiotrófiájával a szövettani vizsgálat képes kimutatni a lipofuscint a szemfenék közepén, valamint az elsorvadt és hipertrófiás pigment epiteliális sejtek észrevehető kombinációját.

A molekuláris genetikai elemzés korai alkalmazása lehetővé teszi a kórosan veszélyes génmutációk kimutatását még a Stargardt-dystrophia első jeleinek megjelenése előtt.

A PCR-diagnosztika messze a leghatékonyabb kutatási módszer az emberi szervezetre kórosan veszélyes vírusok és baktériumok DNS-ének kimutatására. Stargardt-kórban a polimeráz láncreakció képes kimutatni a nukleotidszubsztitúciókat specifikus DNS-próbák alkalmazása során.

Kezelés

Sajnos ma már lehetetlen teljesen gyógyítani egy örökletes betegséget. Ez alól a retina abiotrófiája sem kivétel. A Stargardt-kór kezelése csak segédhatásra irányulhat, vagyis a betegség tüneteinek megszüntetésére, ill. megakadályozza a teljes látásvesztést.

A Stargardt-féle makuladegeneráció kezelésére szolgáló intézkedések komplexuma a következőket tartalmazza:

1. taurin injekciók.
2. antioxidáns injekciók.
3. pentoxifillin.
4. egy nikotinsav.
5. szteroidok.
6. komplex vitaminterápia.

Ezenkívül a következő kezelési módszerek alkalmazhatók:

• gyógyászati ​​elektroforézis;
• ultrahang;
• lézeres stimuláció;
• a retina revascularisatiója.

Az orvosi elektroforézis lehetővé teszi a gyógyszerek befecskendezését a páciens bőre alá áram segítségével. Ezzel a módszerrel gyógyszereket takaríthatunk meg, mivel a gyógyszeres elektroforézis sokkal kisebb adag gyógyszert igényel a kívánt kezelési eredmény eléréséhez. Ról ről két napon belül az eljárás után a gyógyszert a szervezet teljesen szintetizálja.

A retina lézerrel történő stimulálása trofikus és reparatív hatású. A retina revaszkularizációs módszere lehetővé teszi az izomrostok átültetését a makulába.

Előrejelzés és megelőzés

A mai napig nincs hatékony módszer az örökletes betegségek megelőzésére.

A Stargardt-kór kezelésére alkalmazott terápiás intézkedések csak megállíthatják a látásvesztés folyamatát.

A retina abiotrófiával diagnosztizált betegnek rendszeresen látogassa meg a szemészt, és viseljen napszemüveget.