Ápolási kártya a beteg számára. Fekvőbeteg ápolási kártya (oktatási) Fekvőbeteg ápolási anamnézis kitöltve

Az egészségügyi intézmény neve BMU KOKB

Az átvétel dátuma és időpontja 2014.03.01 17.20.

Ág nak nekkardiológia osztályon №5

Gyógyszer intolerancia Nem

Múltbeli betegségek: Botkin-kór, tuberkulózis, szexuális úton terjedő betegségek, diabetes mellitus és mások Nem

TELJES NÉV. Kozlov Nyikolaj Petrovics

Kor 63 éves

Állandó tartózkodási: Kurszk régió, Kurszk kerület, Anahino település, st. Lesznaja, 1

Munkavégzés helye, szakma, beosztás nyugdíjas

Sürgősségi telefon tel. 26-45-01

Rendezte a kurszki régió poliklinikája

Klinikai diagnózis Hipertóniás betegség, II színpad

Diák Grigorjeva Irina Andreevna Csoport 3 m/s

II. Elsődleges ápolói vizsgalap

Panaszok arról fejfájás az occipitalis régióban, hányás, szédülés, legyek a szemek előtt.

Zavart igények:

Kiemel.

Kerülje el a veszélyt.

Egészségesnek lenni.

Mozog.

Munka.

Pihenjen és szocializálódjon.

Beteg problémák:

Igazi:

Magas vérnyomás.

Szédülés, villogó legyek a szemek előtt.

1. Tachycardia.

   Csökkent étvágy.

   Csökkent munkaképesség.

   A betegséggel, annak szövődményeivel és azok megelőzésével kapcsolatos ismeretek hiánya.

   Az étrenddel kapcsolatos ismeretek hiánya.

Kiemelten fontos:

Fejfájás az occipitalis régióban, amely a vérnyomás emelkedésével jár.

Magas vérnyomás.

Lehetséges:

Elromlás veszélye.

A szövődmények magas kockázata (hipertóniás krízis, látásromlás, akut miokardiális infarktus, agyi stroke, akut veseelégtelenség).

TELJES NÉV.:

Kor: 21

Lakóhely:

Munkavégzés helye:

Családi állapot hajadon

Kórházi felvétel időpontja:

Kurátori idő:

Rendezte: mentővel bevitték

A beutaló intézmény diagnózisa: Akut vakbélgyulladás.

Diagnózis a felvételkor: akut vakbélgyulladás.

Klinikai diagnózis: Akut hurutos vakbélgyulladás

Panaszok

Belépéskor: a beteg panaszkodott állandó sajgó fájdalomra a jobb csípőtájban, mérsékelt intenzitásra, hányingerre, gyengeségre.

A gondozás időpontjában: fájdalompanaszok a jobb csípőrégióban alacsony intenzitású kötés alatt.

Anamnesis morbi

Március 25-én reggel óta tartja magát betegnek, amikor az epigasztrikus régióban fájdalom jelentkezett, majd hányinger és gyengeség. A fájdalom a páciens elmondása szerint közepes intenzitású, sajgó, az egész epigasztrikus régióban szétterjedt, egyértelmű lokalizáció nélkül, állandó. A betegnél a fájdalom és hányinger mellett étvágytalanság is kialakult, amivel kapcsolatban nem akart reggelizni. A fájdalom nem múlt el, és idővel (13-15 órával) a jobb csípőrégióba költözött. Délután 4 órára a beteg állandó, időszakosan görcsölő fájdalmat észlelt a hasban, túlnyomórészt a jobb csípőrégióban, hányinger és gyengeség továbbra is fennállt, ugyanakkor hidegrázás jelentkezett.

A beteg állapotának 20 óra 30 perckor bekövetkezett romlása miatt a beteg mentőt hívott, amelyet a diagnózis tisztázására és a kezelés lefolytatására az 1. számú Városi Klinikai Kórházba szállítottak.

Anamnesis vitae

1981-ben született Rogozikha faluban, Pavlovsky kerületben, gyermekként állandó lakóhelyre költözött Barnaul városába, ahol a mai napig él. Gyermekkorában ritkán szenvedett gyulladásos betegségektől. 11 osztályt végzett a középiskolában. 18 évesen belépett a BUI-ba, ahol jelenleg is tanul

A páciens elmondása szerint nem szenved a gyomor-bélrendszer és más szervek krónikus betegségeiben.

A hemotranszfúziókat és a nagyobb műtéteket tagadja. A tuberkulózis, a vírusos hepatitis, a szexuális úton terjedő betegségek tagadják. Az allergológiai anamnézis nem terhelt.

Nincsenek rossz szokások. A meggyőződés tagad.

Jelenleg a szociális életkörülmények kielégítőek, kényelmes lakásban él szüleivel.

status praesens communis

A beteg általános állapota kielégítő, tudata tiszta. A beteg helyzete az ágyban szabad. Az arckifejezés nyugodt, a viselkedés normális, az érzelmek visszafogottak. Helyes a testtartás, megfelelő a fizikum. A beteg mérsékelt táplálkozása. Az alkotmány normosztén. A beteg magassága 177 cm, súlya 78 kg.

Bőr, perifériás nyirokcsomók és nyálkahártyák:

Normál színű, hőmérsékletű és páratartalmú rétegek. A bőr turgora nem csökken. A bőr alatti zsír mérsékelten kifejeződik. A szájnyálkahártya halvány rózsaszínű, kóros elváltozást nem észleltek. A perifériás nyirokcsomók nem növekednek.

Vázizom rendszer:

Az izomrendszer általános fejlődése normális, az izomtónus nem csökken. Az izmok tapintása során nincs fájdalom, sorvadást és pecséteket nem észleltek. Koppintáskor nincsenek csontdeformitások és fájdalom. Az ízületek konfigurációja nem változik.

Légzőrendszer:

Légzési frekvencia 16 légzés percenként, ritmikus légzés. Az orrlégzés nem nehéz. A hang nem tompa. A mellkas alakja normális, mindkét fél szimmetrikus, egyformán részt vesznek a légzésben.

A mellkas tapintása során a bőr hőmérséklete a szimmetrikus területeken azonos, a fájdalom nem észlelhető. Az ellenállás nem nő, a hangremegés egyenletes.

Összehasonlító ütőhangszerek esetén az ütőhangszerek hangjának tompulása nem figyelhető meg.

Topográfiai ütőhangszerekkel:

a tüdő tetejének állómagassága jobb oldalon 3 cm, bal oldalon 4 cm

margószélesség Krenig jobb 6 cm, bal 6 cm

a tüdő szélének határai és mobilitása a normál határokon belül.

Auscultatory: hólyagos légzés minden ponton hallható.

A szív- és érrendszer:

Pulzusa 74 ütés percenként, ritmikus. A csúcsütést a midclavicularis vonaltól 1,5 cm-re mediálisan az 5. bordaközben tapintjuk.

A szív viszonylagos tompaságának határai

Jobb IV. bordaközben a szegycsont jobb szélétől 1,5 cm-re, balra, az V bordaközi térben balra, 1,5 cm-re mediálisan a midclavicularis vonaltól Felső A III bordaközben balra a parasternális vonal mentén

A szív abszolút tompaságának határai

Jobb A szegycsont bal széle a IV bordaközben Balra 3 cm-re mediálisan a midclavicularis vonaltól az V bordaközben Felső A szegycsont bal szélén a IV bordaközben

Az érköteg szélessége a szélesség mentén nem haladja meg a szegycsont széleit.

Auszkultációs: a ritmus megfelelő, a szívhangok tiszták, a hangerő minden ponton normális.

Pulzusszám 74 ütés/perc, vérnyomás 120/80 Hgmm. Művészet.

Húgyúti rendszer:

Az ágyéki régió vizsgálata nem mutatott ki ödémát és duzzanatot. Mély tapintással a vesék nem tapinthatók. A koppintás tünete negatív. A hólyag tapintása fájdalommentes. A vizelés fájdalommentes, rendszeres, napi 3-5 alkalommal.

Neuroendokrin rendszer:

A beteg tudata tiszta. Az érzékenység nem változott. A férfi típus másodlagos szexuális jellemzői. A pajzsmirigy nem megnagyobbodott, tapintásra fájdalommentes.

status localis

A felvételkor: a nyelv nedves, a has nem duzzadt, hashártya irritáció tünetei nincsenek, fájdalom a jobb csípőtájban.

Az ellenőrzés időpontjában: A szájüreg vizsgálatakor: a nyelv nedves, rózsaszín, plakkmentes, a mandulák nem megnagyobbodtak, a palatinus ívek változatlanok. A száj nyálkahártyája nedves rózsaszín tiszta. Az íny gyulladás nélkül, nem vérzik. A nyelési aktus nem zavart.

A has vizsgálata: a has bőre normál színű, a has szimmetrikus, részt vesz a légzésben, látható dudorokat nem találtunk. A jobb csípőrégióban kötés látható, száraz.

Tapintásra: a bőr mérsékelten nedves, turgora és rugalmassága nem változik, a szimmetrikus területeken a hőmérséklet azonos, nem emelkedik. A bőr alatti zsír mérsékelten kifejeződik, a kóros formációk nem mutatkoznak meg. Az elülső hasfal izmai között nincs eltérés. Az izomtónus normális, minden izomcsoportnál azonos. A peritoneális irritáció tünetei negatívak.

A máj mély tapintásával a máj alsó széle nem jön ki a sűrű rugalmas konzisztenciájú bordaív széle alól, fájdalommentesen. Az epehólyag tapintásra fájdalommentes. Az Orter tünete negatív.

A máj ütőmérete Kurlov szerint: 8/9/10 cm.

A lép fájdalommentes, normál méretű és lokalizációjú.

Pekutorno: a hasüregben lévő szabad folyadék nincs meghatározva. A fluktuációs tünet negatív. A hasüregben nem találtak gázt.

Auscultatory: a bélperisztaltika zaja.

Előzetes diagnózis

A beteg panaszai alapján a jobb csípőtájban állandóan sajgó fájdalom, mérsékelt intenzitás, hányinger, gyengeség feltételezhető, hogy az emésztőrendszer érintett a kóros folyamatban. Tekintettel a fájdalom lokalizációjára, feltételezhető, hogy a folyamat a hasüregben, a jobb csípőfossában található.

A betegség anamnéziséből ismert, hogy a betegség első tünetei március 25-én reggel jelentkeztek, ugyanazon a napon a beteg állapotának romlása arra kényszerítette, hogy orvoshoz forduljon. Ez arra enged következtetni, hogy a folyamat akut. A páciens elmondása szerint kezdetben fájdalom volt az epigasztrikus régióban, hányinger, gyengeség. A fájdalom nem múlt el, és végül a jobb csípőrégióba költözött. 17 órára a beteg állandó, időszakosan görcsös, mérsékelt intenzitású hasi fájdalmat észlelt, dominánsan a jobb csípőrégióban. Ezek a jelek a Kocher-féle fájdalomelmozdulási tünet jelenlétét jelzik.

Az általános állapotból ismert, hogy a beteg állapotának súlyossága nem fenyegető. Az emésztőszerveken kívül más szervrendszerekből származó patológiákat nem észleltek, ami megerősíti az alapbetegség szövődményeinek hiányát.

A lokális állapotból a következők ismeretesek: a has nem duzzadt, peritoneális irritáció tünetei nincsenek, tapintásra helyi fájdalom a jobb csípőtájban. Ezek az adatok is megerősítik azt a feltételezést, hogy a kóros folyamat a jobb csípőgödörben lokalizálódik, anélkül, hogy a parietális peritoneum részt vesz a kóros folyamatban.

Így a fentiek alapján előzetes diagnózis állítható fel: akut hurutos vakbélgyulladás.

További vizsgálati módszerek

Terv:

v Teljes vérkép

v Vizeletvizsgálat

v Diagnosztikai laparoszkópia

Eredmények:

Hemoglobin 155 g/l

Leukociták 7,8x10 9 /l

Hematokrit 0,46

• Teljes vérkép 03/25/03:

Hemoglobin 150 g/l

Vörösvérsejtek 4,5×10¹²/l

ESR 26 mm/h

Vérlemezkék 300x10 /l

Leukociták 16,1x10 /l

• Teljes vérkép 03.04.31-től:

Hemoglobin 150 g/l

Vörösvérsejtek 4,5×10¹²/l

ESR 25 mm/h

Vérlemezkék 300x10 /l

Leukociták 6,6x10 / l

• A vizelet általános klinikai elemzése 03.03.25-től:

Mennyiség: 240 ml

Sűrűség: 1017 mg/l

Sárga szín

Átlátszóság: teljes

Fehérje: negatív

Hámsejtek: egyetlen.

Sók: oxalátok

• A vizelet általános klinikai elemzése 03.04.31-től:

Mennyiség: 240 ml

Sűrűség: 1017 mg/l

Sárga szín

Átlátszóság: teljes

Fehérje: negatív

Leukociták: 2 sejt. látókörben

Vörösvérsejtek: 0 sejt. látókörben

Hámsejtek: egyetlen.

Slime: neg

Sók: neg

• Diagnosztikai laparoszkópia 03.03.25-től (22:40):

Helyi érzéstelenítésben végzett vizsgálat Sol Novocaini 0,5% - 100 ml. A has száraz. A függelék mediálisan helyezkedik el, közepesen hiperémiás, sűrű, feszült. Egyéb funkciók nélkül.

Következtetés: akut vakbélgyulladás

• Biopsziás tájékoztató 25.03.2003:

Az elküldött anyag leírása: függelék, hossza 11 cm, átmérője 0,6 cm

Klinikai adatok: vakbélgyulladás klinika

Működés dátuma: 03/25/03

Klinikai diagnózis: hurutos vakbélgyulladás

Patológiai diagnózis: hurutos vakbélgyulladás

Esetkezelési terv

1. Sürgősségi sebészeti kezelés

v Premedikáció: műtét előtt 30 perccel Sol Promedoli 2%-10 ml IM

v Vakbélműtét

1. Posztoperatív időszak

v Az első napon két nap: ágynyugalom, 4-es számú diéta, gyógyszeres érzéstelenítés (Analgin, Diphenhydramine)

v A következő napokban: szabad kúra, a hasfal izomfeszültségének korlátozásával, általános diéta, rendszeres kötéscsere, sebkezelés

v Varratok eltávolítása a 7. napon

Működési protokoll:

23:00 Aszeptikus körülmények között, helyi érzéstelenítésben Novocainnal (Sol Novocaini 0,5% -300,0), Volkovich-Dyakonov hozzáférésével a hasüreget rétegesen nyitottuk. A vakbél kupoláját a vakbél aljával a sebbe viszik be. A vakbél bélhártyáját fokozatosan szorították, vágták, varrták és bekötözték. Tipikus vakbélműtétet végeztek, a csonkot tasakba merítve és Z-alakú varrással. Vérzéscsillapítás - száraz. A medencében - száraz. A sebet rétegesen összevarrják, és aszeptikus kötést alkalmaznak.

Bruttó minta: kb. 11 cm hosszú, legfeljebb 0,6 cm átmérőjű függelék injektált erekkel.

Klinikai diagnózis

Az előzetes diagnózist további kutatási módszerek eredményei erősítik meg.

A KLA-ban megnövekedett leukocitatartalom, a leukocita képlet balra tolódása, ami akut gyulladásos folyamatot jelez. A laparoszkópia akut vakbélgyulladást mutatott ki.

Hogy. a végső diagnózis a következő lesz: akut hurutos vakbélgyulladás.

Az alapbetegség etiológiája és patogenezise

Az okok.

1. Akadály különböző etiológiák:

a) székletkövek;

c) daganatok

d) kanyaró - a kanyaró vírus trópusi a vakbél nyirokcsomóihoz, ami megnagyobbodásukhoz és a vakbél lumenének bezárásához vezet;

2. Későbbi fertőzés(vetési gyakoriság szerint):

a) Bacteroides fragilis (és más anaerobok)

b) Escherichia coli (magában véve, legrosszabb esetben hurutos vakbélgyulladást okoz)

Patogenezis.

A vakbél lumenének elzáródása után szekréciós funkciója továbbra is működik. A szekréció kiáramlásának hiánya miatt az intraappendicularis nyomás idővel növekszik. A vakbél perifériás vérellátása megzavarodik, ischaemia és nekróziszónák alakulnak ki. A vakbélfal ischaemiás és nekrotikus területei nem képesek specifikus és nem specifikus védelmi funkciót ellátni, és megfertőződnek anaerob flóra.

Napló

Szubjektíven a beteg jól érzi magát. Enyhe fájdalomra panaszkodik a kötés alatt. A tudat tiszta, a pozíció aktív. Testhőmérséklet 36,7. A pulzus normális, a pulzusszám 76 ütés. min. Az auskultáció során a szívhangok ritmikusak, nem tompák. BP 120/80. A tüdőben hólyagos légzés, ütéssel, tiszta pulmonalis hang. Légzési frekvencia 16 percenként.

Status localis: Szájüreg vizsgálatakor: a nyelv nedves, rózsaszín, plakkmentes. A has vizsgálata: a has bőre normál színű, a has szimmetrikus, részt vesz a légzésben, látható dudorokat nem találtunk. A jobb csípőrégióban kötés látható, száraz. Tapintásra: a bőr mérsékelten nedves, turgora és rugalmassága nem változik, a szimmetrikus területeken a hőmérséklet azonos, nem emelkedik. A bőr alatti zsír mérsékelten kifejeződik, a kóros formációk nem mutatkoznak meg. Az elülső hasfal izmai között nincs eltérés. Az izomtónus normális, minden izomcsoportnál azonos. A peritoneális irritáció tünetei negatívak. A máj mély tapintásával a máj alsó széle nem jön ki a sűrű rugalmas konzisztenciájú bordaív széle alól, fájdalommentesen. Az epehólyag tapintásra fájdalommentes. Az Orter tünete negatív. Auscultatory: a bélperisztaltika zaja.

Szubjektíven a beteg jól érzi magát. Nem tesz panaszt. A tudat tiszta, a pozíció aktív. Testhőmérséklet 36,5. A pulzus normális, a pulzusszám 70 ütés. min. Az auskultáció során a szívhangok ritmikusak, nem tompák. BP 120/80. A tüdőben hólyagos légzés, ütéssel, tiszta pulmonalis hang. Légzési frekvencia 17 percenként.

A vizelés fájdalommentes. A megivott folyadék mennyisége megfelel a kiválasztott vizelet mennyiségének.

Szubjektíven a beteg jól érzi magát. Nem tesz panaszt. A tudat tiszta, aktív. Testhőmérséklet 36,8. A pulzus normális, a pulzusszám 74 ütés. min. Az auskultáció során a szívhangok ritmikusak, nem tompák. Kr. u. 115/80. A tüdőben hólyagos légzés, ütéssel, tiszta pulmonalis hang. Légzési frekvencia 16 percenként.

Status localis: Szájüreg vizsgálatakor: a nyelv nedves, rózsaszín, plakkmentes. A has vizsgálata: a has bőre normál színű, a has szimmetrikus, részt vesz a légzésben, látható dudorokat nem találtunk. A jobb csípőrégióban - száraz kötést. Tapintásra: a bőr mérsékelten nedves, turgora és rugalmassága nem változik, a szimmetrikus területeken a hőmérséklet azonos, nem emelkedik. A bőr alatti zsír mérsékelten kifejeződik, a kóros formációk nem mutatkoznak meg. Az elülső hasfal izmai között nincs eltérés. A máj mély tapintásával a máj alsó széle nem jön ki a sűrű rugalmas konzisztenciájú bordaív széle alól, fájdalommentesen. Az epehólyag tapintásra fájdalommentes. Auscultatory: a bélperisztaltika zaja.

Szubjektíven a beteg jól érzi magát. Nem tesz panaszt. A tudat tiszta, aktív. Testhőmérséklet 36,6. A pulzus normális, a pulzusszám 74 ütés. min. Az auskultáció során a szívhangok ritmikusak, nem tompák. Kr. u. 115/80. A tüdőben hólyagos légzés, ütéssel, tiszta pulmonalis hang. Légzési frekvencia 16 percenként.

Status localis: Szájüreg vizsgálatakor: a nyelv nedves, rózsaszín, plakkmentes. A has vizsgálata: a has bőre normál színű, a has szimmetrikus, részt vesz a légzésben, látható dudorokat nem találtunk. A jobb csípőrégióban - száraz kötést. Tapintásra: a bőr mérsékelten nedves, turgora és rugalmassága nem változik, a szimmetrikus területeken a hőmérséklet azonos, nem emelkedik. A bőr alatti zsír mérsékelten kifejeződik, a kóros formációk nem mutatkoznak meg. Az elülső hasfal izmai között nincs eltérés. A máj mély tapintásával a máj alsó széle nem jön ki a sűrű rugalmas konzisztenciájú bordaív széle alól, fájdalommentesen. Az epehólyag tapintásra fájdalommentes. Auscultatory: a bélperisztaltika zaja.

A húgyúti szervekben nincsenek kóros rendellenességek.

A beteg életének prognózisa kedvező, mert. posztoperatív szövődmények kialakulása az egyszerű vakbélgyulladás utáni vakbélműtét után rendkívül ritka. A megfigyelés és a kórházi kezelés során a beteg állapotának egyértelműen pozitív dinamikája volt, ami ismét kedvező prognózist jelez.

A beteg munkaképességére vonatkozó prognózis is kedvező. Ez megerősíti az összes létfontosságú szervrendszer biztonságát és a beteg azon képességét, hogy a műtét után 1 hónappal befejezze a szülési tevékenységet.

Epicrisis

Kolosov DV 21 éves beteg az 1. számú Városi Klinikai Kórház 1. számú sebészeti osztályán 2003. március 25. és 2003. április 1. között került kórházba; 2003. március 25-én került mentővel a kórházba.

Fő diagnózis: akut hurutos vakbélgyulladás

Heveny vakbélgyulladás gyanújával került a kórházba.

Felvételekor fájdalomra panaszkodott a jobb csípőtájban, hányingerre és általános gyengeségre. Az objektív vizsgálat során kiderült: a nyelv nedves, a has nem duzzadt, hashártya irritációra utaló tünetek nem jelentkeznek, fájdalom a jobb csípőtájban. Más szervrendszerekben kóros eltérést nem találtak. Pulzus 76 bpm, BP 125/80 Hgmm. A kiegészítő vizsgálat feltárta:

• Teljes vérkép 03/25/03:

Hemoglobin 155 g/l

Leukociták 7,8x10 9 /l

Hematokrit 0,46

Mennyiség: 240 ml

Sűrűség: 1017 mg/l

Sárga szín

Átlátszóság: teljes

Fehérje: negatív

Leukociták: 2 sejt. látókörben

Vörösvérsejtek: 0 sejt. látókörben

Hámsejtek: egyetlen.

Kórházi tartózkodása alatt a következő kezelésben részesült:

1. számú művelet 2003. március 25-én 22:40-kor: diagnosztikai videolaparoszkópia

2. számú műtét 2003.03.25-től 23:20-tól: vakbélműtét

A kezelés teljes körűen megtörtént, a posztoperatív időszak eseménytelen volt. A varratokat eltávolították. A műtéti seb elsődleges szándékkal gyógyult. A kezelés után a beteg állapota javult. Nem volt panasz, tárgyilagosan: nem észleltek eltérést a szervrendszerektől. Klinikai gyógyulás következett be.

Kiürítéskor:

• Teljes vérkép 03.03.31-én:

Hemoglobin 150 g/l

Vörösvérsejtek 4,5×10¹²/l

ESR 25 mm/h

Vérlemezkék 300x10 /l

Leukociták 16,1x10 /l

• A vizelet általános klinikai elemzése 03.02.26-tól:

Mennyiség: 240 ml

Sűrűség: 1017 mg/l

Sárga szín

Átlátszóság: teljes

Fehérje: neg

Leukociták: 2 sejt. látókörben

Vörösvérsejtek: 0 sejt. látókörben

Hámsejtek: egyetlen.

Slime: neg

• Ø A fizikai aktivitás korlátozása, amelyet az elülső hasfal izmainak feszültsége kísér 1 hónapig.
• Rendelői regisztráció a sebésznél a lakóhelyen

Hivatkozások

1. Nikitin Yu.P. "Mindent a betegellátásért", Moszkva, 1999
2. Kuzin M I "Sebészeti betegségek", Moszkva, M, 1986
3. Anyag az internetről: www.corncoolio.narod.ru

Ez a kórtörténet a műtét akkor

OSZTÁLY: Endokrinológiai F.I.O. Sivkova Irina Viktorovna

KOR: 14 éves

CÍM: Gorshechnoye falu, Kurszk régió, st. Lenina 5, apt. 12 iskola № 1,8-6 osztály

A BETEG BEJELENTŐJE: poliklinika orvosa

ORVOSI DIAGNÓZIS: Diabetes mellitus, inzulinfüggő,

precomatos állapot

ÁPOLÁSI PROBLÉMÁK:

1. Fokozott szomjúság

2. Hasi fájdalom

3. Hányás, acetonszaggal

4. Laboratóriumi vizsgálatok során - megnövekedett kecsketartalom a vérben

5. Gyakori vizelés

Adatgyűjtés a

belépés

Fejfájás, szájszárazság, fokozott szomjúság, hányás panaszai.

Kórtörténet

A lány 8 éves kora óta beteg. Gyakori SZD-ben, tüdőgyulladásban szenvedett. Aztán kezdett észrevenni, hogy kiszárad a szája, sok folyadékot ivott, és időnként acetonszag volt a szájából. Utoljára 1994 őszén kezelték kórházban – inzulint kapott. A felvétel idején a lánynak magas vércukorszintje volt - 19,5 mmol/l és 4,5% cukor volt a vizeletben.

Az élet anamnézise

Egy legfeljebb 8 éves lány egészséges gyermekként nőtt fel. A családban és a rokonok körében nincs e betegségben szenvedő beteg. Fertőzésektől bárányhimlőben szenvedett.

Objektív vizsgálat

Vizsgálatkor: állapota súlyos, tudata tiszta, t = 36,7 C. Ágyban a testhelyzet önkényes, kommunikációkor kontaktus. A mellkas megfelelő formájú, a bőr száraz, hiperémiás. Bevonatos nyelv. Ps = 100 percenként. aritmiás vérnyomás -120/70, légzésszám 18 / perc. A szék anyám szerint rendes, díszített.

A vizeletürítés napi 6-szorosára nőtt. A felvételi laboratóriumi adatokban: vércukor 19,5 mmol/l, vizelet 4,5% cukor.

Pszichológiai vizsgálat

A lány jól tájékozódik a környezetében. A kórházi felvétel nem okozott negatív érzelmeket. Szívesen beszélget a nővérrel, válaszol a kérdésekre.

Szociológiai felmérés

10 éves öccse van. A fiú egészséges. A lány otthon tanul. Otthon - normális, virágzó légkör, a lány kellő figyelmet kap a szüleitől. Magánházban lakik.

Ápolási problémák:

1. általános gyengeség, időszakos hányás.

2. fejfájás

3. szájszárazság

4. fokozott szomjúság

5. magas cukorszint jelenléte a vérben és a vizeletben

Ápolási problémák

1. magas cukorszint jelenléte a vérben és a vizeletben

2. általános gyengeség,

4. fejfájás

5. szájszárazság

6. fokozott szomjúság

7. az önkiszolgáló képesség hiánya

8. gyakori vizelés

gondozási terv

1. Alacsonyabb vér- és vizeletcukorszint

2. Hagyja abba a hányást

3. Fény a fejében

4. Szüntesse meg a szájszárazság érzését

5. Hozzon létre egy kényelmes állapotot

A terv végrehajtása

1. Hozzon létre egy kényelmes pozíciót a lánynak az ágyban.

Kérje meg a gyerekeket az osztályon, hogy segítőkészek és figyelmesek legyenek a beteggel, ne zajongassanak az osztályon.

2. Segítség a hányásban

3. Az orvos által előírt módon fecskendezze be az előírt inzulinadagot.

5. A helyiség napi szellőztetése

6. Az éjjeliszekrény állapotának figyelése

7. A 9. számú lapok betartásának ellenőrzése

8. Hozza le a hajót

Gondozási terv végrehajtása 13:30

1. A lány 2 ágyas könnyű osztályon került kórházba.

2. 13:30-kor 4 BD-t adtak be az orvos által előírt módon. inzulin

szubkután

3. A kamra szellőztetett, kvarcozott.

4. Egy lány kap egy tablettát fejfájásra.

5. Ismét hányást észleltek - medencét adtak, a szájat kiöblítették

vizet és forralt vizet adott inni.

6. Kérést küldtek a konyhába a 9-es számú asztalra.

17:30-kor 2 egység inzulint adtunk be szubkután.

Eredményértékelés

A lány állapota javult: megszűnt a fejfájás, megszűnt a hányás

Ápolási problémák

1. Általános gyengeség

2. Laboratóriumi adatok megtartják a magas cukrot

vér és vizelet.

gondozási terv

1. Szellőztesse ki a helyiséget

2. Ellenőrizze az éjjeliszekrényt

3. Ellenőrizze a csomagot az otthoni transzferrel

4. Beszélj a lánnyal a 9-es számú diéta szükségességéről, és mondd el, mi az

5. Kövesse az orvos következtetését

6. Felkészülés a kutatásra

A terv végrehajtása

1. Kiszellőztette a szobát

2. Ellenőrizte az éjjeliszekrény állapotát

3. Az átutalással ellenőrizte a csomag tartalmát (volt

karamell édességeket foglaltak le, hogy anyának adják)

4. Beszélgetett

5. Bevezette az óra inzulin

6. Felkészítette a lányt vér- és vizeletvizsgálatra

Eredményértékelés

A lány viszonylag jobban érzi magát - a fejfájás megszűnt, nem volt hányás, egyedül jár WC-re. A vizelés ritkább lett. A lány jó kapcsolatban van lakótársával. Szívesen beszél a nővérrel. A laboratóriumi adatok szerint a cukorszint a vérben és a vizeletben is kissé csökkent, de magas szinten marad.

Ápolási problémák

Változások a vizelet- és vérvizsgálatokban (laboratóriumi)

gondozási terv

1. Napi tevékenységek

2. Az orvos által előírt inzulin beadása

3. A beteg felkészítése szemorvosi vizsgálatra és EKG-ra.

A GYÓGYSZEREK HATÁSÁNAK ÉRTÉKELÉSE

ÁLLAMI KÖLTSÉGVETÉSI FELSŐOKTATÁSI INTÉZMÉNY

SZIBÉRIAI ÁLLAMI ORVOSI EGYETEM

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma

"ORVOSI-GYÓGYSZERÉSZETI FŐiskola"

ÁPOLÁSI ESETTÖRTÉNET.

(kiképzés)

„Ápolás a gyermekgyógyászatban”

Ápolási diagnózis: fájdalom az epigasztrikus régióban, étvágytalanság (gyomorégés), a betegség kimenetelével kapcsolatos szorongás (félelem), gyengeség.

Előadó - Nikolaeva A.S gr.81-02

A tanárnő ellenőrizte - Romanyuk. ÉS ÉN

Tomszk-2013

A beteg neve: Timofejev Jevgenyij Alekszandrovics

Padló: férj. kor:13 éves

Cím Tomszk, Proletarskaya u. 7

átvétel dátuma: 05,06,2013

kibocsátás dátuma:---

ágyban töltött napok:

szülők (név, életkor, munkahely):

Anya: Timofeeva Nadezhda Petrovna, 38 éves, háziasszony.

Apa: Timofejev Alekszandr Szemenovics, 40 éves, buldózervezető.

Panaszok: felvételkor- fájdalom az epigasztrikus régióban, amely 30 perccel a bőséges és zsíros étkezés után jelentkezik. A fájdalom több órán át tart, és a jobb hypochondriumba sugárzik. A fájdalom enyhítésére a beteg önállóan no-shpu-t, almagelt és smectát vett be, a fájdalom 40 percig csökkent, majd ismét erősödött. Állandó hányinger, gyomorégés, levegőtől való böfögés, keserűség a szájban, az elfogyasztott étel hányása. A megkönnyebbülés hányása és a fájdalom csökkentése nem hozott.

jelenleg: fájdalom az epigasztrikus régióban, gyomorégés, étvágytalanság, szorongás a betegség kimenetelétől (félelem), gyengeség.

Kórtörténet

Mikor kezdődött: A páciens elmondása szerint ezeket a gyomor-bélrendszeri panaszokat (epigasztriumi fájdalom, hányinger, gyomorégés, böfögés) figyelték meg az elmúlt 2 évben. Sokszor ettem folyami halat.

Hogyan kezdődött: Ez a betegség akutan kezdődött. Egy nehéz étkezés után súlyos epigasztrikus fájdalom jelentkezett, amelyet hányinger, böfögés, gyomorégés és gyengeség kísért. Egyetlen hányás sem hozott megkönnyebbülést.

Hogy ment: 3 napon belül otthon volt a gyerek, ezek a panaszok nem csökkentek. Hányás még 2 alkalommal jelentkezett. A fájdalom enyhítésére smecta-t, no-shpu-t vett. Ezek a gyógyszerek csak 30-40 percig segítettek, majd a fájdalom ismét erősödött. a beteg a körzeti gyermekorvoshoz fordult, és a Szibériai Állami Orvostudományi Egyetem klinikáira utalták be a gyermekosztályra krónikus opisthorchiasis, exacerbációs fázis, klinikailag kifejezett forma diagnózisával.